DokumenPeraturan Gubernur (Pergub)Dicabut

Peraturan Gubernur (PERGUB) Provinsi Lampung Nomor 41 Tahun 2016

Nomor: 41
Tahun: 2016
Status: Dicabut
Pasal terindeks: 2

Lembaga terkait

Ringkasan

Tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Lampung Nomor 10 Tahun 2015 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat, Kelas Ii, Kelas Khusus, Kelas I, Kelas Utama (Vip), Dan Eksekutif (Vvip) Pada Rsud Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung

Isi peraturan

Menimbang

a.bahwa dengan telah ditetapkannya Peraturan Gubernur Lampung Nomor 10 Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat, Kelas II, Kelas Khusus, Kelas I, Kelas Utama (VIP) dan Eksekutif (WIP) pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung;
b.bahwa dalam rangka mendukung peningkatan kualitas pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, telah mempunyai alat Magnetic Resonance Imaging (MRI), dan berdasarkan Pers.turan Gubernur Lampung Nomor 10 Tahun 2015' terhadap tarif pelayanan tindakan Magnetic Resonance Imaging (MRI) belum diatur dalam Peraturan Gubernur dirr.aksud;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b tersebut di atas, perlu merubah Peraturan Gubernur Lampung Nomor 10 Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat, Kelas II, Kelas Khusus, Kelas I, Kelas Utama (VIP) dan Eksekutif (WIP) pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung dan

Menetapkan

menetapkannya dengan Peraturan Gubernur Lampung;

1.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; .(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144);
2.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153);
3.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589); , ., Memperhatikan Menetapkan
4.Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Tahun 2005 No. 48 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);
5.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
6.Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nornor 4585);
7.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.
8.Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor KEP/26/M.PAN/2/2004 tentang Petunjuk Teknis Transparansi dan Akuntabilitas Dalam Penyelenggaraan Pelayanan Publik.
9.Peraturan Daerah Provinsi Lampung Nomor 13 Tahun 2009 tentang Pembentukan, Organisasi dan Tatakerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Provinsi Lampung sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Provinsi Lampung Nomor 3 Tahun 2014;
10.Peraturan Daerah Provinsi Lampung Nomor 1 Tahun 2011 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr.H.Abdul Moeloek Provinsi Lampung;
1.Peraturan' Gubernur Lampung Nomor 10 Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat, Kelas II, Kelas Khusus, Kelas I, Utama (VIP) dan Eksekutif (WIP) pacta Rumah Sakit Umum Daerah Dr.H.Abdul Moeloek Provinsi Lampung;
2.Peraturan Gubernur Lampung Nomor 45 Tahun 2009 tentang Pola Tata kelola RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung;
3.Keputusan Gubernur Lampung Nomor G/q05/B.V/HK/2009 tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Dr.H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung sebagai Instansi Pemerintah Daerah Provinsi Lampung yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD); MEMUTUSKAN: PERATURAN GUBERNUR LAMPUNG TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR LAMPUNG NOMOR 10 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN, INSTALASI GAWAT DARURAT, KELAS II, KELAS KHUSUS, KELAS I, KELAS UTAMA (VIP) DAN EKSEKUTIF (WIP) PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Gubernur Lampung Nomor 10 Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat, Kelas II, Kelas Khusus, Kelas I, Kelas Utama (VIP) dan Eksekutif (WIP) pada Rumah Sak.t Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung (Berita Daerah Provinsi Lampung Tahun 2015 Nomor 10), diubah sebagai berikut: '\
1.Ketentuan Lampiran I angka 1. 1. 13.5.BESAR ditambahkan 1 (satu) angka yaitu 1.1. 13.5a. 1. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan angka 1.1.13.10 Super Khusus I ditambahkan 1 (satu) angka yaitu: 1.1..13.10. 1 Magnetic Resonance Imaging (MRI) sehingga Lampiran I angka1. 1. 13.5a. 1. dan angka 1.1 .. 13.10. 1 sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Gubernur ini.
2.Ketentuan Pasal 20 ayat (1) angka 1 ditambah 1 (satu) huruf yaitu huruf e. 1, dan angka 2 ditambah 1 (satu] yaitu huruf d. 1 sehingga Pasal 20 selengkapnya berbunyi sebagai berikut: Pasa120

(1)Pelayanan Radiodiagnostik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 huruf c, meliputi:

1.Pemeriksaan tanpa kontras:

a.Sederhana;
b.Keei1;
c.Sedang I;
d.Sedang II;
e.Besar; dan e.I Canggih.
1. 2.Pemeriksaan dengan kontras:
a.Canggih;
b.Khusus I;
c.Khusus II;
d.Super Khusus; dan a.i Super Khusus I.

(2)Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), yang meemrlukan tenaga ahli pendamping dikenakan tambahan jasa konsultasi medis sesuai dengan kelas perawatan.
(3)Untuk jasa pelayanan ekspertise radio diagnostik hanya dikenakan pada tindakan radiologi yang dilakukan diluar RSUDAM tetapi memerlukan pembacaan hasil radio diagnostik yang dilakukan radiologi.
(4)Besarnya tarif pelayanan disesuaikan dengan pengelompokkan jenis tindakan yang dilakukan. Pasal II Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Lampung. Ditetapkan di Telukbetung padatanggal 2016 GUBERNUR LAMPUNG, Diundangkan di Te1ukbetung padatanggal 2016 Pj. SEKRETARIS DAERAH OVINSI LAMPUNG, Ir. S TONO MM Pembi Utama Madya NIP. 195 728 198602 1 002 BERITA DAERAH PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2016 NOMOR . " LAMPIRAN I : PERATURAN GUBERNUR LAMPUNG NOMOR TAHUN 2016 TANGGAL : 2016 DAFTAR JENIS, FASILITAS DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG PADA INSTALASI RAWAT JALAN Jasa Jasa No JENIS PELAVANAN Tarif Ket Sarana RS Pelayanan 1 2 3 4 5 6 I PEMERIKSAAN RAWATJALAN 1.1.1 Pemeriksaan Dokter Umum 16.000 16.000 1.1.2 Pemeriksaan Dokter Spesialis dengan rujukan 35.000 35.000 1.1.3 Konsultasi antar Spesialis 35.000 35.000 1.1.4 Konsultasi Dokter Spesialis Konsultan / Sub Spesialis 50.000 50,000 ,- Konsultasi Ahli 24.000 24.0001.1.5 1.1.6 Kartu tanda pasien RSAM 10.000 10.000 1.1.7 Rekam Medik 10.000 5.000 15.000 1,1.8 Konselling yang dilakukan konselor 10.000 10.000 1.1.9 TINOAKAN MEOIK NON OPERATIF (TMNO) TERENCANA 01 POU KUNIK 1.1.9.1 SEDERHANA 19.000 39.125 58.125 Semua Poli 1.1.9.1.1 Alergi Test / Skin Test i 1.1.9.1.2 IVFD ( dewasa / tanpa penyullt) ,--- 1.1.9.1.3 Wound Toilet < 5 em \. Poli Anak 1.1.9.1.4 Tes Daya Lihat 1.1.9.1.5 Tes Daya dengar Poli Bedah Umum 1.1.9.1.6 Oxygennisasi 1.1.9.1.7 Schoorsten Poli Gigi dan Mulut 1.1.9.1.8 Cabut Drain + kontrol 1.1.9.1.9 Kontrol Post Tindakan 1.1.9.1.10 Tambalan Sementara - 1.1.9.1.11 Trepanasi/Open Bor / Ginding , (, 1 2 3 4 5 6 Pali Kebidanan dan Kandungan 1.9.1.12 Injeksi Depoprogestin / Kontrasepsi 1.9.1.13 Antenatal Care (ANC ) / Post Natal Care PoIi Mata 1.1.9.1.14 Pemeriksaan fluresensi / fistel tes 1.1.9.1.15 Pemeriksaan funduskopi direk 1.1.9.1.16 pemeriksaan Intraocular kontak/ non kontak 1.1.9.1.17 Pemeriksaan slit lamp 1.1.9.1.18 Permeriksaan refraktometri 1.1.9.2 KECIL 1 47.600 78.250 125.850 Semua Pali ..1.9.2.1 Angkatjahitan I aft hecting < 10 Jahitan 1.1.9.2.2 IVFD ( bayi / balita / dengan penyulit) 1.1.9.2.3 Wound Toilet 5 - 15 cm . Pol; Anak 1.1.9.2.4 Autisme 1.1.9.2.5 DDTK 1.1.9.2.6 Mental Emosional 1.1.9.2.7 Pemeriksaan Hiperaktif 1.1.9.2.8 Permainan terapeutik Pol; Bedah Orthopedi ,I...-, .1.9.2.9 Buka K Wire Poli BEDAH PLASTlK REKONSTRUKSI ESTmK 1.1.9.2.10 Angkat tampon hidung 1.1.9.2.11 Pasang collar and cuff 1.1.9.2.12 Pasang nostril retainer 1.1.9.2.13 Perawatan kateter uretroplasty Poli BEDAH UMUM " 1.1.9.2.14 Buick pungsi (pungsi perut' 1.1.9.2.15 Exterpasi kuku 1.1.9.2.16 l'Jasogastrik tube/NGT (untuk semua ruangan) 1.1.9.2.17 Perawatan Luka Combustio c 30% 1.1.9.2.18 Perawatan colostomy · " 1 2 3 4 5 6 Poli BEDAH UROLOGI 1.1.9.2.19 Katerisasi (Dower) 1.1.9.2.20 Rectal! uretra busi. Poli KEBIDANAN DAN KANOUNGAN 1.1.9.2.21 Wound Toilet < 10 em 1.1.9.2.22 Aplikasi Obat topical eroslrn serviks I condyloma , PoliMATA , 1.1.9.2.23 Epilasi bulu mata ::,. 1.1.9.2.24 Gonioskopi 1.1.9.2.25 Pemeriksaan biometri 1.1.9.2.26 Pemeriksaan Kampimetri 1.1.9.2.27 Pemeriksaan Keratometri 1.1.9.2.28 Retinometri 1.1.9.2.29 Spooling / irigasi konjungtive,sklera,kornea Poli PENYAKITOALAM 1.1.9.2.30 Aspirasi eairan duodenum 1.1.9.2.31 Aspirasi eairan lambung 1.1.9.2.32 Maag carling Poli THT 1.1.9.2.33 Irigasi + eksplorasi CAE 1.1.9.3 KECILD 66.700 153.000 219.700 SemuaPoli 1.1.9.3.1 Aff kateter uretroplasty 1.1.9.3.2 Blass Pungsi 1.1.9.3.3 Lumbal pungsi 1.1.9.3.4 Wound Toilet ~ 15 em PoliAnak 1.1.9.3.5 Denver II 1.1.9.3.6 Mental Emosional 1.1.9.3.7 Psikoterapi 1.1.9.3.8 Stimulasi Tumbuh Kembang 1.1.9.3.9 Terapi perilaku 1.1.9.3.10 Tes Baum 1.1.9.3.11 Tes Intelegensi Umum 1.1.9.3.12 Tes Intelegensia WI 1.1.9.3.13 Tes Kesiapan Sekolah 1.1.9.3.14 Tes Neuropsikologis 1.1.9.3.15 Tes Rorseaeh 1.1.9.3.16 Tes Stanford Binet r: 1 2 3 4 5 6 Poli Bedah Orthopedi 1.1.9.3.17 Perawatan Luka Bakar 30% - 60% 1.1.9.3.18 Reposisi fraktur tertrutup dan fiksasi tanpa narcose. 1.1.9.3.19 Reposisi fraktur tertrutup fisaksi tanpa narcose Pol! Bedsh Plastik Rekonstruksi Estetik 1 1.1.9.3.20 Assessment Rekonstruksi 1.1.9.3.21 Breast sizing 1 1.1.9.3.22 Ganti karet arch barr 1.1.9.3.23 Ganti tampon hidung 1.1.9.3.24 Injeksi antibiotika sub eschar (kllsis) 1.1.9.3.25 Injeksi skleroting agent 1.1.9.3.26 Injeksi triamcinolone ?' 1.1.9.3.27 Splinting hidung 1.1.9.3.28 Srapping biopsi I 1.1.9.3.29 Tes patensi hipernasal i / 1.1.9.3.30 Tes patensi neouretra '. , Po!;Gig; dan Mu!ut " 1.1.9.3.31 Buka wiring/ splinting setiap rahang 1.1.9.3.32 (abut gigi susu dengan anestesi 1.1.9.3.33 Pengisian saluran akar Po!i Ku!it Ke!amin 1.1.9.3.34 Alergi Tes/patch Tes 1.1.9.3.35 Nekrotomi -1.1.9.4 SEDANG I 105.000 180.000 285.000 Semua Poli 1.1.9.4.1 Angkatjahitan / aft hecting ~ 10 jahitan 1 Po!iMata 1.1.9.4.2 Tes Inteligensi Weschler Intelegensi 1.1.9.4.3 Tes Stanford Binet Intelegensi 1.1.~.4.4 Tes Rorscach Pol; Bedah Anak 1.1.9.4.5 Rectal touche 1.1.9.4.6 Perawatan Hipospodia Po!i Bedah Orthopedi 1.1.9.4.7 Reposisi fraktur tertrutup dengan pemasangan gips tanpa narcose 1.1.9.4.8 Buka gips 1 2 3 4 5 6 Pol; Bedah i/mum 1.1.9.4.9 Gastric Lavage / Kumbah Lambung 1.1.9.4.10 Perawatan luka Combustio > 60% 1.1.9.4.11 Rawat luka dengan indoxy dressy - 1.1.9.4.12 Rawat luka ringan 1.1.9.4.13 Wound Toilet luka StepenJohnson Pol; Gigi dan Mulut 1.1.9.4.14 Cabut Gigi Posterior 1.1.9.4.15 Scaling per-Regio 1.1.9.4.16 Tambal sinar I Poli Kulit kelamin 1.1.9.4.17 Ganti Verban/Wound toilet '"1.1.9.4.18 Injeksi Kenacort/ Ganglion ( 1- 5 lesi ) 1.1.9.4.19 Podophylin 25% 1-5 lesi Poli met» 1.1.9.4.20 Pemeriksaan foto fundus 1.1.9.4.21 Pemeriksaan OCT Pol; THT 1.1.9.4.22 Aff tampon 1.1.9.4.23 NGT Poli Bedah Plastik Rekonstruksi Estetik 1.1.9.4.24 Assessment Bedah Kosmetik 1.1.9.4.25 Assessment Cephalometry ,1.1.9.4.26 VAC terapi .' 1.1.9.5 SEDANG n 'r 172.000 300.000 472.000 Poli Bedah Anak , 1.1.9.5.1 Businasi Poll Bedah Plastik Rekonstruksl Estetik 1.1.9.5.2 Assessment Virginitas 1.1.9.5.3 Biomatik lipometri 1.1.9.5.4 Cetak hidung , 1.1.9.5.5 Rawat luka bakar raw surface < 10% 1.1.9.5.6 Tes patensi velofaringeal Poll Bedah Umum 1..19.5.7 Rawat luka sedang / komplikata Poll Bedah Vrologi 1.1.9.5.8 Injeksi sitostatika (Zoladex) 1.1.9.5.9 Meatotomi ... extractie batu uretra · " 1 2 3 4 5 6 Poli Gigi dan Mulut 1.1.9.5.10 Cabut Gigi dengan komplikasi 1.1.9.5.11 Dasar Protese gigi 1.1.9.5.12 Inlay, uplay. rebase 1.1.9.5.13 Reposisi sendi mandibula Poli Kshidanan dan Kandungan 1.1.9.5.14 Insersi IUD 1.1.9.5.15 Staging Ca Cerviks Poli Kulit dan Kelamin 1.1.9.5.16 Injeksi Kenacort/ Ganglion ( >5 lesi ) PoliMata 1.1.9.5.17 Fotokoagulasi laser ~ 1.1.9.5.18 Laser iridektomi perifer - 1.1.9.5.19 Laser kapsulotomi posterior 1.1.9.5.20 Pemeriksaan USG Poli Jantung 1.1.9.5.21 Pungsi cairan pericard 1.1.9.6 BESAR t Poli Beclah Plastik Rekonstruksi Estetik 476.000 669.500 1.145.500 1.1.9.6.1 Rawat luka bakar raw surface 10· 15 % 1.1.9.6.2 Reposisi dislokasi TMJ habitual Poli Gigi dan Mulut 1.1.9.6.3 Jacket crown acrylic -- 1.1.9.6.4 Obturator - feeding plate 1.1.9.6.5 Alat ortodontik lepasan 1.1.9.6.6 Splin occlusal, night Guard Poli Kulit dan Kelamin 1.1.9.6.7 Waxing 1.1.9.7 KHUSUSI 469.500 980.800 1.450.300 Poli Gigi clan Mulut 1.1.9.7.1 Frame denture/rahanq 1.1.9.7.2 Protese Mata. 1.1.9.7.3 Protese ortodontik! Rahang. I / Poli Kulit clan Kelamin ., 1..19.7.4 Infus Anti Aging ( per kal' datang) 1.1.9.8 KHUSUS It 800.000 2.400.000 3.200.000 Poli Jantung 1.1.9.8.1 Perikardiocentesis · '. ·7· 1 2 3 4 5 6 Poli Gigi dan Mulut 1.1.9.8.2 Alat cekat orthodontic/ rahang Poli Kulit dan Kelamin 1.1.9.8.3 Sotok wajah 1.1.9.8.4 Filler Bibir 1.1.9.8.5 Filler Dagu 1.1.9.8.6 Filler Hidung 1.1.9.8.7 Filler Lipat Hidung 1.1.9.8.8 Filler Mata 'f 1.1.9.8.9 Filler Pipi 1.1.9.8.10 Thread facelift 1.1.10 TINDAKAN MEDIK OPERATIF (TMO) TERENCANA DI POll KlINIK ..... L.1.10.1 KECIL I 33.320 33.475 66.795 Poli Bedeh Plastik Rekonstruksi Estetik 1.1.10.1.1 Angkat drain Poli Bedah Umum 1.1.10.1.2 Kombustio kurang dari 10% tanpa komplikasi Poli Gigi dan Mulut 1.1.10.1.3 (abut gigi susu 1.1.10.1.4 Tambalan Silikat Kelas I PoliMata 1.,;..:8.1.5 Ekstirpasi corpus alienum konjungtive.sklera.kornea sederhana 1.1.10.1.6 Ekstirpasi litiasis I 1.1.10.2 KEClllI 66.640 66.950 133.590 Poli Kulit dan Kelamin 1.1.10.2.1 Kaustik Poli Gigi dan Mulut 1.1.10.2.2 Penjahitan luka 1 - 3 jahitan 1.1.10.2.3 Puntie 1.1.10.2.4 Tambalan Silikat Kelas II 1.1.10.2.5 Tambalan tetap amalgam Kelas I PoliMata 1.1.10.2.6 Ganuloma konjungtiva 1.1.10.2.7 Kantorafi 1.1.10.2.8 Nevus pigmentosis verucca vulgaris 1.1.10.2.9 Probing ductus nasolacrimalis 1.1.10.2.10 Torsirafi 1.1.10.2.11 Tarsotomi 1.1.10.2.12 Tatuase cornea · , 1 2 3 4 5 6 1.1.10.3 SEDANG I 114.240 107.120 221.360 Semua Poli 1.1.10.3.1 Nekrotomi Poli Kulit dan Kelamin 1.1.10.3.2 Chemical surgery TCAA 80% ( 1-5 lesi) 1.1.10.3.3 Condiloma Accuminata ( 1- 3 lesi) 1.1.10.3.4 Enukleasi (1 - 5 lesi) 1.1.10.3.5 Keratosis Seboroika ( 1- 5 lesi ) 1.1.10.3.6 Milia ( 1 - 5 lesi ) 1.1.10.3.7 Moluscum Contangiosum ( 1- 5 lesi ) 1.1.10.3.8 Radio Frekwensi SkinTag ( 1 - 5 lesi) 1.1.10.3.9 Syringoma ( 1 - 5 lesi ) '" 1.1.10.3.10 Trepanasi 1.1.10.3.11 Veruka Vulgaris ( 1- 5 lesi ) Poli Bedah Umum 1.1.10.3.12 Jahit luka dengan anestesi local 5 s.d 8 jahitan 1.1.10.2.13 Debridement luka tanpa Ar astesi , 1,1,10.2.14 Jahit luka ls.d 4 jahitan '. 1.1.10.2.15 Insisi/eksis i Poli Gigi dan Mulut 1.1.10.3.16 Cabut gigi anterior 1.1.10.3.17 Curetage 1.1.10.3.18 Tambalan Silikat Kelas II .J.1.10.3.19 Tambalan tetap amalgam Kelas II 1.1.10.3.20 Wiring 1 -2 gigi Pol; Kebidanan dan Kandungan 1.1.10.3.20 Pasang Implant 1.1.10.3.21 Aff Implant / IUD Pol; Mata 1.1.10.3.22 Hordeulum / Khalazion 1.1.10.3.23 Xanthelasma .. Pol; THT 1.1.10.3.24 Parasentesa. 1.1.10.3.25 Pungsi/ insisi I Biopsi kedl Poli Bedah Plastik Rekonstruksi Estetik 1.1.10.3.26 Drainase seroma skin grafting 1.1.10.3.27 Lepas splint DNL 1.1.10.3.28 Perawatan mikrografting 1 2 3 4 5 6 1.1.10.4 SEDANG U 228.480 200.850 429.330 SemuaPoli 1 1.1.10.4.1 Insisi Abses + drainage Poli Kulit dan Kelamin 1.1.10.4.2 Bedah skapel 1.1.10.4.3 Clavus i.: ]04.4 Eksterpasi Neurofibroma 1.1.10.4.5 Enukleasi (>5 lesi) 1.1.10.4.6 Granuloma 1.1.10.4.7 Hemangioma 1.1.10.4.8 Keratosis Seboroika ( > 5 lesi ) 1.1.10.4.9 Milia ( > 5 lesi ) I 1.1.10.4.10 Moluscum Contangiosum ( > 5 lesi ) 1.1.10.4.11 Radio Frekwensi SkinTag ( > 5 lesi) 1.1.10.4.12 Rouzer Piasty 1.1.10.4.13 Syringoma ( > 5 lesi ) 1.1.10.4.14 veruka Vulgaris ( > 5 lesi ) Poli Bedah Plastik Rekonstruksi Estetik 1 1.1.10.4.15 Back siap / force siap 1.1.10.4.16 Couterisasi kompleks 1.1.10.4.17 Couterisasi sederhana 1.1.10.4.18 Ear piercing pascalobulasty 1.1.10.4.19 Eksisional biopsy 1.1.10.4.20 Fulgurasi J.1.10.4.21 Insisional biopsy I 1.1.10.4.22 Rouzerplasty sederhana Pol; Bedah Umum 1 1i 1.1.10.4.23 Amputasi jari dgn.anestesIlocal 1.1.10.4.24 Eksisional biopsy , 1.1.10.4.25 Ektirpasi Atheroma 1.1.10.4.26 Ektirpasi Calvus 1.1.10.4.27 Ektirpasi Fibrioma 11.1.10.4.28 Ektirpasi Hemangioma 1.1.10.4.29 Ektirpasi Kista jaringan Keras 1.1.10.4.30 Ektirpasi Kista jaringan Lunak 1.1.10.4.31 Ektirpasi Koloid 1.1.10.4.32 Ektirpasi Lipoma 1.1.10.4.33 Explorasi dan Exterpasi Corpus alienum superficial 1.1.10.4.34 Incisional biopsy 1 1 2 3 4 5 6 i -~- 1.1.10.4.35 Insisi abces 1.1.10.4.36 MiniWSD 1.1.10.4.37 Sirkumsisi/ sunat Poli Kulit dan Kelamin 1.1.10.4.38 Chemical surgery TCAA 80% ( .5 lesi) 1.1.10.4.39 Condiloma Accuminata ( >3 lesi) Poli Gigi dan Kulit 1.1.10.4.40 Debridemen luas 1.1.10.4.41 Ekterpasi kista jaringan keras 1.1.10.4.42 Ekterpasi kista jaringan lunak 1.1.10.4.43 Eksisional Biopsi 1.1.10.4.44 Frenektomi - 1.1.10.4.45 Ginggivektomi per - regio 1.1.10.4.46 Splinting per rahang 1.1.10.4.47 Squestrektomi ~ 1.1.10.4.48 Tambal Sinar Kelas II 1.1.10.5 BESAR 469.500 803.400 1.272.900 Poli Kulit dan kelamin 1.1.10.5.1 Bedah Kimia 1.1.10.5.2 Eksisi Xanthelasma 1.1.10.5.3 Exterpatie kista Epidermoid 1.1.10.5.4 Exterpatie Lipoma/ganglion <2cm 1.1.10.5.5 Atrofi Scar - 1.1.10.5.6 Bedah Laser Kosmetik 1.1.10.5.7 Tumor Jinak Wajah ( 1- 5 lesi) 1.1.10.5.8 Teleangiektasis 1.1.10.5.9 Tumor Jinak Wajah ( ~ 5 lesi) Poli Bedah Plastik Rekonstruksi Estetik 1.1.10.5.10 Eksisi / ekstirpasi besar 1.1.10.5.11 Eksisi / ekstirpasi ringan 1.1.10.5.12 Eksisi / ekstirpasi sedang 1.1.10.5.13 Evakuasi - drainase hematom 1.1.10.5.14 Jahit luka sekunder 1.1.10.5.15 Tarsorapphy PoliTHT \ 1.1.10.5.16 Perikondritis " 1 2 3 4 5 6 Poli Gigi dan Mulut 1.1.10.5.17 Apekreseksi 1.1.10.5.18 Flap Gingiva 1.1.10.5.19 Masupia lisasi kista 1.1.10.5.20 Odontektomi 1.1.10.5.21 Reposisi fraktur tertutup PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 1.1.11 PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK 12.000 8.000 20.00') 1.1.11.1 Sederhana 1.1.11.1.1 Indeks eritrosit (MCV,MCIi,MCHC) 1.1.11.1.2 LED , 1.1.11.1.3 Glukosa .~ 1.1.11.2 Kedl 20.500 12.500 33.000 1.1.11.2.1 Creatinin 1.1.11.2.2 CT/BT 1.1.11.2.3 Faeces lengkap 1.1.11.2.4 Hitung sel/pararneter 1.1.11.2.5 Tes Kehamilan 1.1.11.2.6 Trikomonas I 1.1.11.2.7 Urine Lengkap 1.1.11.2.8 Albumin 1.1.11.2.9 Alkali Phosfatase (ALP) 1.1.11.2.10 Asam urat ,1.1.11.2.11 Bilirubin Direk 1.1.11.2.12 Bilirubin Total 1.1.11.2.13 KOH/NaCI/Jamur 1.1.11.2.14 Pemeriksaan KOH 1.1.11.2.15 Pengecatan Gram 1.1.11.2.16 Pewarnaan Tinta India 1.1.11.2.17 Protein Total 1.1.11.2.18 SGOT 1.1.11.2.19 SGPT 1.1.11.2.20 Trigl iserida 1.1.11.2.21 Urea 1.1.11.2.22 Nonne/Pandy 1.1.11.2.23 Rivalta Test 1 2 3 4 5 6 1.1.11.3 Sedang 54.000 16.000 70.000 1.1.11.3.1 BTA 1.1.11.3.2 Kolesterol Total 1.1.11.3.3 Protein Esbach 1.1.11.3.4 GammaGT 1.1.11.3.5 Golongan Darah-Rhesus 1.1.11.3.6 Hb/Ht/Trombosit 1.1.11.3.7 HDL 1.1.11.3.8 Sekret vagina 1.1.11.3.9 Visum 1.1.11.3.10 Anti HBs 1.1.11.3.11 Anti HCV ; 1.1.11.3.12 ASTQ 1.1.11.3.13 Analisa Cairan Pleura 1.1.11.3.14 Calsium 1.1.11.3.15 Chlorida 1.1.11.3.16 CRP 1.1.11.3.17 Darah Lengkap + Diff + LED 1.1.11.3.18 Filaria , i 1.1.11.3.19 HbH inklusi , 1.1.11.3.20 HbsAg rapid 1.1.11.3.21 Kalium 1.1.11.3.22 Sel LE 1.1.11.3.23 Malaria 1.1.11.3.24 Natrium 1.1.11.3.25 Pewarnaan Difteri 1.1.11.3.26 Retikulosit 1.1.11.3.27 Rheumatoid factor 1.1.11.3.28 TLC (Jumlah Iimfosit absolut 1.1.11.3.29 TPHA 1.1.11.3.30 VDRL 1.1.11.3.31 Widal 1.1.11.3.32 Narkoba / parameter 1.1.1:.~ Besar 75.500 19.500 95.000 1.1.11.4.1 CKMB 1.1.11.4.2 CK-Nac 1.1.11.4.3 Creatini Clearance 1.1.11.4.4 Elektrolit urine/parameter , " 1 2 3 4 5 6 1.1.11.4.5 LDH 1.1.11.4.6 LDL 1.1.11.4.7 Serum Iron 1.1.11.4.8 TIBC 1.1.11.4.9 UIBC 1.1.11.5. Canggih 85.000 25.000 110.000 1.1.11.5.1 Anti HBs titer 1 1.1.11.5.2 aPTI 1.1.11.5.3 D-Dimer 1.1.11.5.4 Morfologi darah Tepi 1.1.11.5.5 HbsAg Titer 1.1.11.5.6 INR /""" 1.1.11.5.7 PT 1 1.1.11.5.8 T3 1.1.11.5.9 T4 1.1.11.5.10 Troponin lIT 1.1.11.5.11 TSH 1.1.11.5.12 Amilase 1.1.11.6 Khususl 181.000 45.000 226.000 1.1.11.6.1 AFP 1.1.11.6.2 Anti HIV 1.1.11.6.3 Analisa LCS 1.1.11.6.4 CD4 1.1.11.6.5 CEA 1.1.11.6.6 Dengue Fever IgG/IgM 1.1.11.6.7 FT3 1.1.11.6.8 FT4 1.1.11.6.9 hsCRP 1.1.11.6.10 Lipase '. 1.1.11.6.11 NS-1 Ag 1.1.11.6.12 Osmolalitas urine \ 1.1.11.6.13 Feritin 1.1.11.6.14 Fibrinogen 1.1.11.6.15 HBA1c 1.1.11.6.16 IgM Anti Salmonella 1.1.11.7 KhususO 240.000 60.000 300.000 1.1.11.7.1 D-Dimer kuantitatif 1.1.11.7.2 Analisa Gas Darah 1.1.11.7.3 Anti HAVIgM 1 2 3 4 5 6 1.1.11.7.4 Anti HCV kuantitatif 1.1.11.7.5 Anti Rubella IgG 1.1.11.7.6 Anti Rubella IgM " 1.1.11.7.7 Anti Toksoplasma IgG 1.1.11.7.8 Anti Toksoplasma IgM 1.1.11.7.9 Aspirasi Sumsum Tulang 1.1.11.7.10 Morfologi Sumsum Tulang 1.1.11.7.11 Kultur Resistensi 1.1.11.7.12 PSA 1.1.11.7.13 Troponin Til kuantitatif 1.1.11.7.14 Analisa Hemoglobin 1.1.11.7.15 Agregasi Trombosit 1.1.11.8 KhususU/ 350.000 100.000 450.000 1.1.11.8.1 Anti HAVTotal 1.1.11.8.2 Ca 153 1.1.11.8.3 Ca 125 1.1.11.8.4 B-HCG kuantitatif 1.1.11.9 Super Khusus 1.~ 11 9.1 HIVviral Load 900.000 150.000 1.050.000 PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI 1.1.12 ANATOMI 1.1.12.1 Sederhana 18.000 12.000 30.000 1.1.12.1.1 Pelunasan khusus histokimia 1.1.12.2 Kecil 66.000 44.000 110.000 1.1.12.2.1 Pap Smear Slide 1.1.12.3 Sedang 120.000 80.000 200.000 r , Sitologi Serial / cairan..1.12.3.1 1.1.12.3.2 Jaringan Biopsi Kecll 1.1.12.3.3 Pap Smear dengan tindakan 1.1.12.3.4 Pembuatan slide unstained 1.1.12.3.5 Sikatan / Sputum 3x 1.1.12.4 Besar 210.000 140.000 350.000 Jaringan Biopsi Kedl Khusus C/ Gaster / Kolon / Ginjal 1.1.12.4.1 / Hati 1.1.12.4.2 Jaringan Operasi Sedang 1.1.12.5 Canggih 360.000 240.000 600.000 1.1.12.5.1 Jaringan Operasi Besar 1.1.12.5.2 Pulasan Khusus IHC / 1 antibodi 1.1.12.6 Khususl 240.000 400.000 640.000 Pemeriksaan Biopsi Aspirasi Jarum Halus (FNAB) & 1.1.12.6.3 Deep ( Tulang , Abdomen, Thorax) 1.1.12.7 KhususU 660.000 440.000 1.100.000 j ( 1.1.12.7.4 Paket IHC Marker Breast Can,cer/Limpoma · , , J 1 2 3 4 5 6 1.1.12.8 Khusus111 660.000 600.000 1.260.000 1.1.12.8.1 Vries Coup / Potong Beku Besar 1.1.13 PEMER[KSAAN RADIO DIAGNOSTIK 1.1.13.1 SEDERHANA (Semua Poli) 33.000 22.000 55.000 Pemeriksaan Tanpa Kontras 1.1.13.1.1 Expertise dokter Spesialis Radiologi 11.000 11.000 1.1.13.1.2 Fotodental biasa 1.1.13.2 sea: 65.500 45.500 111.000 1.1.13.2.1 Expertise dokter Spesialis Radiologi 22.750 22.750 1.1.13.2.2 Abdomen 1.1.13.2.3 Amxillary Sinus/ Water View 1.1.13.2.4 Ankle 1.1.13.2.5 Antebrachi 1.1.13.2.6 BNO '-- Cephalometri lateral. 1.1.13.2.7 Cephalometri PA. " 1.1.13.2.8 1.1.13.2.9 Clavicula 1.1.13.2.10 Cocygis 1.1.13.2.11 Cruris 1.1.13.2.12 Eisler 1.1.13.2.13 Elbow Joint 1.1.13.2.14 Femur 1.1.13.2.15 Genu 1.1.13.2.16 Humerus 1.1.13.2.17 Kepala 1.1.13.2.18 Manus ".1.13.2.19 Matoid, Sinus. 1.1.13.2.20 PA projection Kepala 1.1.13.2.21 Pedis 1.1.'1,j.2.22 Pelvis 1.1.13.2.23 Sendi bahu/Shoulder Joint 1.1.13.2.24 Sinus / waters 'view 1.1.13.2.25 Thorax 1.1.13.2.26 Veterbra Thoracal 1.1.13.2.27 Veterbrae cervical 1.1.13.2.28 Veterbrae lumbal 1.1.13.2.29 Wrist Joint 1.1.13.3 SEOANGI 120.000 160.000 280.000 1.1.13.3.1 Expertise dokter Spesialis Radiologi 80.000 80.000 1.1.13.3.2 USG 2 D 'f • 15· 1 2 3 4 5 G 1,1.12.8 KhususlO 660.000 600.000 1.260.000 1,1.12.8.1 Vries Coup / Potong Beku Besar 1.1.13 PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK 1.1.13.1 SEDERHANA (Semua Poli) 33.000 22.000 55.000 Pemeriksaan Tanpa Kontras 1.1.13.1.1 Expertise dokter Spesialis Radiologi 11.000 11.000 1.1.13.1.2 Fotodental biasa 1.1.13.2 KECIL 65.500 45.500 111.000 1.1.13.2,1 Expertise dokter Spesialis Radiologi 22.750 22.750 1.1.13.2.2 Abdomen 1.1.13.2.3 Amxillary Sinus/ Water View 1.1.13.2.4 Ankle 1.1.13.2.5 Antebrachi 1.1.13.2.6 BNO '- " 1.1.13.2.7 Cephalometri Lateral. Cephalometri PA. . 1.1.13.2.8 1.1.13.2.9 Clavicula 1.1.13.2.10 Cocygis 1.1,13.2.11 Cruris 1.1.13.2.12 Eisler 1.1.13.2.13 Elbow Joint 1.1.13.2.14 Femur 1.1,13.2.15 Genu 1.1.13.2.16 Humerus 1,1,13,2.17 Kepala 1.1.13.2.18 Manus L--~.1.13.2.19 Matoid, Sinus. 1.1.13.2.20 PA projection Kepala 1.1.13.2.21 Pedis 1.1,'1 ~.2.22 Pelvis 1.1.13.2.23 Sendi bahu/Shoulder Joint 1,1.13.2.24 Sinus / waters 'view 1.1.13.2.25 Thorax 1.1,13.2.26 Veterbra Thoracal 1.1.13.2,27 Veterbrae cervical 1,1.13.2.28 Veterbrae lumbal 1.1.13.2,29 Wrist Joint 1.1.13.3 SEOANGI 120.000 160.000 280.000 1.1.13.3.1 Expertise dokter Spesialis Radiologi 80.000 80.000 1.1.13.3.2 USG 2 D , I 1 2 3 4 5 6 1.1.13.4 SEDANGD 225.000 225.000 450.000 f-- .. 1.1.13.4.1 Expertise dokter Spesialis Radiologi 112.500 112.500 1.1.13.4.2 C-ARM 1.1.13.4.3 Foto Panoramic Gigi 1.1.13.4.4 Mamografi 1.1.13.4.5 TMJ Imaging Open and Closed 1.1.13.4.6 USG 3 D /4 D 1.1.13.4.7 USG Transvaginal 1.1.13.5 BESAR 397.000 300.000 697.000 1.1.13.5.1 Expertise dokter Spesialis Radiologi 150.000 150.000 1.1.13.5.2 Appedicogram Bone Survey A ( kepala, cervical, Thoracal, lumbal, 1.1.13.5.3 pelvis& thorax) Bone Survey B ( Extermitas atas dan bawah, ·1.1.13.5.4 ekstermitas kanan & kiri, Thorak) 1.1.13.5.5 Colon Bayi 1.1.13.5.6 Cor Analysa 1.1.13.5.7 CT Scan Tanpa Kontras Kepala 1.1.13.5.8 CT Scan Tanpa Kontras Leher 1.1.13.5.9 CT Scan Tanpa Kontras Mastoid 1.1.13.5.10 (T Scan Tanpa Kontras Nosopharing . 1.1.13.5.11 CT Scan Tanpa Kontras Orbita 1.1.13.5.12 CT Scan Tanpa Kontras Sellatursila 1.1.13.5.13 CT Scan Tanpa Kontras Slnus , ~. 1.1.13.5.14 Lambung 1.1.13.5.15 Oesophagus -, 1.1.13.5a Canggih 1.1.13.5a.1 MRI (Magnetic Resonance Imaging) 1.650.000 1.100.000 2.750.000 Pemeriksaan dengan kontras 1.1.13.6 CANGGIH 499.000 350.000 849.000 1.1.13.6.1 Expertise dokter Spesialis Radiologi 175.000 175.000 1.1.13.6.2 RPG 1.1.13.6.3 Cholesistografi 1.1.13.6.4 Cystografi 1.1.13.6.5 Fistulografi 1.1.13.6.6 HSG 1.1.13.6.7 Lopografi Bayi 1.1.13.6.8 MCU 1.1.13.6.9 RPG 1.1.13.6.10 Sialografi 1.1.13.6.11 Urethrografi 1.1.13.6.12 Wangesten PostOp 1 . • "- - 17· 1 2 3 4 5 6 1.1.13.7 KHUSUSI 570.000 400.000 970.000 1.1.13.7.1 Expertise dokter Spesialis Radiologi 200.000 200.000 1.1.13.7.2 Arteriografi 1.1.13.7.3 Barium Follow Through 1.1.13.7.4 Colon In Loop Dewasa 1.1.13.7.5 CT Scan Tanpa Kontras Abdomen 1.1.13.7.6 CT Scan Tanpa Kontras Extremitas 1.1.13.7.7 CT Scan Tanpa Kontras verterbrae Cervical 1.1.13.7.8 CT Scan Tanpa Kontras verterbrae Lumbal 1.1.13.7.9 CT Scan Tanpa Kontras verterbrae thoracal 1.1.13.7.10 CT Scan Tanpa Kontras Whole Abdomen 1:1.~:'.7.11 CT Scan Tanpa Kontras Thorax 1.1.13.7.12 ERCP 1.1.13.7.13 Intra Venus Pyelografi (lVP) '-. Myelografi 1.1.13.7.14 1.1.13.7.15 Fluoroskopi 1.1.13.7.16 Rekonstruksi CT Scan 1.1.13.7.17 USG Vaskuler Extremitas Atas 1.1.13.7.18 USG Vaskuler Extremitas Bawah 1.1.13.7.19 USG Vaskuler Doppler Carotis 1.1.13.8 KHUSUSO lL1.000 450.000 1.171.000 CTScan dengan Kontras: 1.1.13.8.1 Expertise dokter Spesialis Radiologi 225.000 225.000 1.1.13.8.2 CT Scan Kontras Extremitas 1.1.13.8.3 CT Scan Kontras Mastoid 1.1.13.8.4 CT Scan Kontras Nasoparing 1--". 1;13.8.5 CT Scan Kontras Orbita 1.1.13.8.6 CT Scan Kontras Sella 1.1.13.8.7 CT Scan Kontras Sinus 1.1.13.9 SUPERKHUSUS 1.801.875 600.625 2.402.500 1.1.13.9.1 Expertise dokter Spesialis Radiologi 300.315 300.315 1.1.13.9.2 CT Scan Kontras Abdomen Atas/bawah 1.1.13.9.3 CT Scan Kontras Angio CT Scan Kontras Cervical / 1.1.13.9.4 " 1.1.13.9.5 CT Scan Kontras Lumbal " 1.1.13.9.6 CT Scan Kontras Myelogra'i , 1.1.13.9.7 CT Scan Kontras Thoracal 1.1.13.9.8 CT Scan Kontras Thorax 1.1.13.9.9 CT Scan Kontras Whole Abdomen 1.1.13.10 Super Khusus I 1.1.13.10.1 MRJ (Magnetic Resonance Imaging) 2.100.000 1.400.000 3.500.000 1 2 3 4 5 6 1.1.14 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEOIK (POE) 1.1.14.1 Sederhana 33.475 26.780 60.255 1.1.14.1.1 Peak flowmeter 1.1.14.1.2 Pemeriksaan Visus 1.1.14.1.3 Step' s master test Test Basal Metabolisme (Biv1R) - ..- 1.1.14.1.4 1.1.14.1.5 Tiap Jenis Tes Gizi (Antroimetrl dll). 1.1.14.2 Kedl 46.865 40.170 87.035 1.1.14.2.1 Audiometri 1.1.14.2.2 Test Kulit untuk Hipersensitif 1.1.14.2.3 Test Kulit untuk Susestibilitas 1.1.14.2.4 Tonometri mata. 1.1.14.3 Sedang 126.000 130.000 256.000 1.1.14.3.1 Audiogram dan Speech Audiometri ". Fungsi pendengaran 1.1.14.3.2 1.1.14.3.3 Impendance audiometric 1.1.14.3.4 lampu wood 1.1.14.3.5 Phonocardiografi 1.1.14.3.6 Proetz Displacement 1.1.14.3.7 Siprometri 1.1.14.3.8 Sound Spectograph.

1.:.~~.3.9 Spasmofili 1.1.14.3.10 Vectorcardiografi. 1.1.14.4 Besar 200.000 180.000 380.000 1.1.14.4.1 Brochodilator Test 1.1.14.4.2 Elektro Enselografi Rutin "1.1.14.4.3 Elektro Enselografi Sleep Derivasi 1.1.14.4.4 Elektro Enselografi Sleep Induksi 1.1.14.5 Canggih 397.800 300.000 697.800 1.1.14.5.1 Echocardiografi Dewasa 1.1.14.5.2 Esofagus dan Laringoskopi 1.1.14.5.3 Test Fungsi Paru 1.1.14.5.4 Treadmill 1.1.14.6 Khususl 428.480 450.000 878.480 1.1.14.6.1 Ankle Brachial Index (ABI) 1.1.14.6.2 Blink refleks 1.1.14.6.3 BMP 1.1.14.6.4 Brainstem Auditory Evoked Potential 1.1.14.6.5 Cognitive Evokes Response Potential (P300) 1.1.14.6.6 Dilatasi Striktur Esofagus (Savary) 1.1.14.6.7 Echocardiografi Pediatric 1.1.14.6.8 EMG Elementari Single Fiber dengan jarum , .. 1 2 3 4 5 6 1.1.14.6.9 EMG Elementari Single Fiber tanpa jarum 1.1.14.6.10 Endoscopy anak 1.1.14.6.11 Esophagogastroduodenoskopi 1.1.14.6.12 FMD ( Flow Madiated Dilatation) 1.1.14.6.13 Holter Monitoring 1.1.14.6.14 Kecepatan Hantar Saraf 1.1.14.6.15 Kecepatan Hantar Saraf & F Wafe / H Refleks 1.1.14.6.16 Repetitive Nerve Stimulation 1.1.14.6.17 Skleroterapi Hemoroid 1.1.14.6.18 Somato Sensory Evoked Potential 1.1.14.6.19 Sympathetic Skin Response (SSR) 1.1.14.6.20 Visual Evoked Potential 1.1.14.7 KhususU 502.125 950.000 1.452.125 1.1.14.7.1 Bronchoscopy 1.1.14.7.2 Laparoskopi 1.1.14.7.3 Monitoring fibrinolitik / th: ombolitik r 1.1.14.7.4 Sfingterotomi 'f 1.1.14.7.5 Sfingterotomi dengan Periasanqan Stent 1.1.14.7.6 Sfingterotomi+Ekstraksi batu dengan Iigator 1.1.14.7.7 Sfingterotomi+Ekstraksi batu tanpa ligator 1.1.14.7.8 Skleroterapi Varises Esofagus (STE) 1.1.14.7.9 Test Provokasi. 1.1.14.8 Super Khusus J 2.708.160 1.125.000 3.833.160 1.1.14.8.1 Ekstraksi benda asing di SCBA 1.1.14.8.2 Ekstraksi benda asing di SCBB --, Pemasangan NJT 1.1.14.8.3 1.1.14.9 Super Khusus II 4.557.760 2.010.600 6.568.360 1.1.14.9.1 ERCP + Sphincterotomi 1.1.14.9.2 ERCP Diagnostik 1.1.14.9.3 EUS Diagnostik -.1..! ~_14. 9.4 EUS Terapeutik 1.1.14.10 Super Khusus ID 8.741.120 3.856.200 12.597.320 1.1.14.10.1 ERCP + Sphincterotomi + ~kstraksi batu sederhana ERCP +Sphincterotomi + Ekstraksi batu sulit (inc 1.1.14.10.2 Iithotri ptor) 1.1.14.10.3 ERCP + Sphincterotomi + Stent PEMERIKSAAN REHABIlfTASI MEDIK 1.1.15 - 1.1.15.1 Kecil 10.000 30.000 40.000 1.1.15.1.1 Beam Balance Exercise 1.1.15.1.2 CPM 1.1.15.1.3 ter.cerebrat Palsy ( 1 Th 1 2 3 4 5 6 1.1.15.1.4 Latihan Fisik 1.1.15.1.5 Paralel Bar Exercise 1.1.15.1.6 Peak Flow Meter I
1.;;.~ S.1.7 Peak Flow Meter ; 1.1.15.1.8 Pengukuran Boston Brace. 1.1.15.1.9 Pengukuran Prothese BL 1.1.15.1.10 Pengukuran Tongkat 1.1.15.1.11 Sepeda Statik Exercise 1.1.15.1.12 ShoulderWheel Exercise 1.1.15.1.13 Standing Table Exercise 1.1.15.1.14 Tilting Table Exercise 1.1.15.1.15 Wall BarExercise 1.1.15.2 Sedang 15.000 45.000 60.000 1.1.15.2.1 Audiometri ~ Bladder Training 1.1.15.2.2 1.1.15.2.3 Electrical Stimulation 1.1.15.2.4 ErgocydeVolmax 1.1.15.2.5 Exercise Therapy 1.1.15.2.6 Hidroterapi 1.1.15.2.7 Infra red radiation 1.1.15.2.8 Inhalasi I Nabulizer 1.1.15.2.9 Interferential Current 1.1.15.2.10 Kombinasi US - ES 1.1.15.2.11 Lat,Delayed Motorik > 1 Th 1.1.15.2.12 Lat.Cerebral Palsy> lth 1.1.15.2.13 Latihan bahasa I, , .1.15.2.14 Latihan bicara 1.1.15.2.15 Latihan Fisik "- 1.1.15.2.16 Latihan Menelan 1.1.15.2.17 Massage • Micro Wave Diathermy . 1.1.15.2.18 1.1.15.2.19 Parafin Bath 1.1.15.2.20 Pelayanan sostal Medilc 1.1.15.2.21 Pengukuran Prothese ALIAS I 1.1.15.2.22 Pengukuran Prothese B5 1.1.15.2.23 Pengukuran TL50 Brace 1.1.15.2.24 Psikoterapi 1.1.15.2.25 Short Wave Diathermy 1.1.15.2.26 Terapi Wicara 1.1.15.2.27 Test Bakat Dan Minat 1.1.15.2.28 Test Baum, DAM, DAP,HTP 1.1.15.2.29 Test Classical 1 2 3 4 5 6 1.1.15.2.30 Traksi Cervical 1.1.15.2.31 Traksi Lumbal 1.1.15.2.32 Ultra Sonic Therapy 1.1.15.2.33 Ultra Violet Radiation 1.1.15.3 Besar 55.000 75.000 130.000 1.1.15.3.1 Biofeetback EMG 1.1.15.3.2 Frostig Test 1.1.15.3.3 Latihan Konsentrasi 1.1.15.3.4 Latihan Motorik Halus 1.1.15.3.5 Latihan Sensori Integrasi 1.1.15.3.6 Manipulation Therapy 1.1.15.3.7 Pengukuran Long Leg Brace 1.1.15.3.8 Pengukuran Prothese AL 1.1.15.3.9 Pengukuran Prothese AS 1.1.15.3.10 Sprirometri Computer 1.1.15.3.11 Test Bender Gestalt 1.1.15.3.12 Test CAT/TAT 1.1.15.3.13 Test Inventori 1.1.15.3.14 Test IQ Individual 1.1.15.3.15 Test Neuro Psikologi 1.1.15.3.16 Test Rorschach GUBERNUR LAMPUNG, M. RI

Isi peraturan

Teks2PDFHirarki

Memuat teks peraturan…