Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Aceh. Ditetapkan di Banda Aceh pada tanggal, 2017 1438 |euserwur ACEH ZAINI ABDULLAH Diundangkan di Banda Aceh pada tanggal, na 2017 Ko iku 143 Ay 1 SEKRETARIS DAERAH ACEH, DERMAWAN BERITA DAERAH ACEH TAHUN 2017 NOMOR Boju—n Kenangan Kpsl Puba Jayu.dca LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR ACEH NOMOR “. TAHUN 2017 TENTANG PENETAPAN DAN PENYALURAN BELANJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA KABUPATEN PIDIE JAYA TAHUN ANGGARAN 2017. FORMAT CONTOH KOP BUPATI PIDIE JAYA SURAT PERMOHONAN TRANSFER Nomor : » 2017 Lampiran :1 (satu) berkas Kepada Yth, Perihal : Permohonan Transfer Bapak Gubernur Aceh c.g. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Aceh di- Banda Aceh Dengan hormat, Mengingat telah ditampung usulan proposal kami dalam APBA Tahun Anggaran 2017 dan sesuai dengan maksud Peraturan Gubernur Aceh Nomor ... Tahun 2017 tanggal 2017 tentang Penetapan dan Penyaluran Belanja Bantuan Keuangan kepada Kabupaten Pidie Jaya Tahun Anggaran 2017, dengan ini kami mengajukan permohonan transfer sebesar Rp (dengan huruf). Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan dokumen transfer sebagai berikut :
a.Peraturan Bupati Pidie Jaya tentang Penjabaran APBK Tahun Anggaran 2017 dan/atau Peraturan Bupati Pidie Jaya tentang Perubahan Penjabaran APBK Tahun Anggaran 2017,
b.Kwitansi Tanda Terima, Berita Acara Serah Terima,
d.Surat Pernyataan,
e.Salinan rekening koran Kas Umum Kabupaten Pidie Jaya. Demikian dan terima kasih. BUPATI PIDIE JAYA (Materai 6.000) (Nama Lengkap) AJ. Kenangan Kpd Prba Jayu daa 2 LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR ACEH NOMOR “. TAHUN 2017 TENTANG PENETAPAN DAN PENYALURAN BELANJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA KABUPATEN PIDIE JAYA TAHUN ANGGARAN 2017, Sudah terima dari Uang Banyaknya YAITU Setuju dibayar Pengguna Anggaran FORMAT CONTOH NO. : ASLI M.A. :5.1.7.02.02 KEDUA Tahun : 2017 KETIGA KEEMPAT TANDA PENERIMAAN Bendahara Pengeluaran Pejabat Pengelola Keuangan Aceh (PPKA) XXXXVNXXYXXXNNYXXA Bantuan Keuangan kepada dalam rangka (sesuai Pasal 2 ayat
(2)) Peraturan Gubernur Aceh Nomor : Tahun tanggal dibebankan pada Pos Belanja Bantuan Keuangan DPA Pejabat Pengelola Keuangan Aceh Tahun Anggaran 2017 Pejabat Pengelola Keuangan Aceh, Jamaluddin, SE, M.Si.Ak Pembina Utama Muda Yang Menerima NIP. 19750701 199903 1 002 Materai 6000 (Nama : Pekerjaan : Bupati Pidic Jaya Terbilang Rp. XXXXXXXXXXXX Alamat yang terang 2 . 0g... Barang /pekerjaan yang dimaksud telah diterima/ Lunas Dibayar Diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal Bendahara Pengeluaran PPKA Pengurus barang “/ pekerjaan Agustinarni,SE( ) NIP. 19730804 200112 2 001 Note : Jumlah uang disesuaikan dengan bantuan yang diterima (xx) A92 YA"Surameran-tprt£ Hantuna Keuangan Kpd Pia Jaya dor »- VA LAMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR ACEH NOMOR” TAHUN 2017 TENTANG PENETAPAN DAN PENYALURAN BELANJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA KABUPATEN PIDIE JAYA TAHUN ANGGARAN 2017. FORMAT CONTOH BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN KEUANGAN Pada hari ini tanggal bulan tahun yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Nama : Agustinarni, SE Nip : 19730804 200112 2 001 Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pejabat Pengelolaan Keuangan Aceh (PPKA) Dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA
2.Nama : Jabatan : Bupati Pidie Jaya Alamat : Dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA Pihak pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerima dari pihak Pertama berupa pembayaran Bantuan Keuangan kepada Kabupaten Pidie Jaya dalam rangka (sesuai Pasal 2 ayat (1)) yang di bebankan pada Pos Belanja Bantuan Keuangan DPA Pejabat Pengelola Keuangan Aceh Tahun Anggaran 2017 sesuai dengan Peraturan Gubernur Aceh Nomor : Tahun , tanggal sebesar Rp Ra | rupiah) akan dipergunakan dan dipertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan. Demikian berita acara serah terima bantuan keuangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Bendahara Pengeluaran PPKA, Materai 6000 Lengka Agustinarni, SE (Nama Lengkap) NIP. 19730804 200112 2 001 Mengetahui, Kepala Badan Pengelolaan a Keuangan Aceh, JAMALUDDIN, SE, M.Si. Ak Pembina Utama Muda NIP. 19750701 199903 1 002 LAMPIRAN IV PERATURAN GUBERNUR ACEH NOMOR - TAHUN 2017 TENTANG PENETAPAN DAN PENYALURAN BELANJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA KABUPATEN PIDIE JAYA TAHUN ANGGARAN 2017. FORMAT CONTOH SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : (Nama Lengkap) Pekerjaan : Bupati Pidie Jaya Alamat
1.Telah menerima dari Pemerintah Aceh berupa pembayaran Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya dalam rangka (sesuai Pasal 2 ayat (2)) yang dibebankan pada Pos Belanja Bantuan Keuangan DPA Pejabat Pengelola Keuangan Aceh Tahun Anggaran 2017 sesuai dengan Peraturan Gubernur Aceh Nomor ...... Tahun , tanggal sebesar Rp ( rupiah).
2.Pertanggungjawaban pelaksanaan program dan kegiatan baik berupa fisik maupun keuangan menjadi tanggung jawab mutlak penerima bantuan.
3.Pertanggungjawaban dimaksud akan kami sampaikan kepada Gubernur Aceh cg. Badan Pengelolaan Keuangan Aceh.
4.Dokumen Pertanggungjawaban disimpan dan dipergunakan oleh penerima bantuan keuangan selaku obyek pemeriksaan.
5.Apabila tidak mempertanggungjawabkan atas penggunaan dana bantuan tersebut, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
6.Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. , BUPATI PIDIE JAYA Materai 6000 (Nama Lengkap) h,Gg" PerwsurumAper'P Bantuan KenanganXp Pidu Jaya doca LAMPIRAN V PERATURAN GUBERNUR ACEH NOMOR “. TAHUN 2017 TENTANG PENETAPAN DAN PENYALURAN BELANJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA KABUPATEN PIDIE JAYA TAHUN ANGGARAN 2017. FORMAT CONTOH k susernur ACEH, Ny Lea ZAINI ABDULLAH L,: Termturos dpniV' Banman Keuangan Kpd Pie Jaya docx Surat Tanda Telah Terima Transfer (ST4) Telah terima dari Bendahara Umum Aceh Sejumlah Rp. Terbilang rupiah Untuk Keperluan Pembayaran bantuan keuangan dalam rangka (Pasal 2 ayat (2)) Dengan Rincian JENIS ANGGARAN DANA BANTUAN KEUANGAN JUMLAH Diterima Tanggal DANA BANTUAN KEUANGAN Rp Tgl SUB JUMLAH PENYALURAN DANA BANTUAN KEUANGAN Rp - Dana tersebut telah diterima pada Rekening Kas Daerah sebagai berikut : Nomor Rekening Nama Rekening : Kas Umum Daerah Nama Bank : Bank Aceh Syariah Cabang , Bendahara Umum Daerah (BUD) Kab. Pidie Jaya (Materai 6.000) Nama Lengkap NIP t