Form. II . . . BUPATI / WALIKOTAI ··~·····~······r.······1 . ............................... ':.~ . • -•••• ~ _. •••••••• ~ , ••• ~,. •••••••••••••• "111 ••••••••••••••••••••••••••••••••• , ••••••• ~ III ..................................' ~ . : Pencairan Bantuan l(euangan Sumber Dana Otonomi Kh'usus (.4_ ••• ·•••••••••••••••••••••••••••• ~••••••• ~ 8~piah), Rp ~_ . Kepala 8adan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Papua Barat *. Coret yang tidak periu N()rnor Rekening . Nama Rekening Nama Bank Tahap P~ncairan Sejumlah uang Terbilang Untuk keperluan Telah terlma dari Dana tersebut telah diterima ~da ,Rekening Kas Umum Daerah Pemerintah Kabupaten/Kota/Distrik/Kampung, .sebagai berikut : KWITANSI/BUKTI PENERIMAAN BANTUAN KEUANGAN NO:~...•...•.....•.••.•..••••.•..•• LEMBAR KONFI~MASI BANTUAN KEUANGAN SUMlER OANA OTONOMI KHUSUS KABUPATEN/KOTA/DISTRIK/I(ELURAHAN/KAMPUNG Fo,rn;\. I 3 Ekonomi Ke:rakyatan 2 Kesehatan Pe,ndidikan SisaDana di Rekening Kas Umum Daerah: Rp ........•..................................... Presentase Sisa Dana : Rp h •••••••••• % Realisasi Pembayaran ke Pihak Ketiga: Tahap ini : Rp ~ ~ ~ _ . Kumulatif s.d, T$hap ini : Rp , ~ ~ . Penerimaan dari Rekening Kas Umum Daerah : T-ahap J : Rp . Tahap II : Rp •....ftI ••••••••••••••••••••••••••• ,.·~ ••• 4 ••••••••• Taha'p III : R •...."".••............, " Total : Rp .....••.....................! ~••••••••••••• Yang bertandatangan di bawah ini 'Bupati/Walikota ................ menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas kebenaran Laporan Realisasi PenySrapan Bantuan Keuangan Sumber Dana Otonomi Khusus Tahun Anggaran ................•'. Tahap •........... sebagai berlkut : TAHAP 1/11/111: ( ......•....•.•.) " , LAPeJlAN REALISASI:PENYERAPAN SANTUAN IEUAN,GAN SUMBER DANA OT~OMI KHUSUS TAHUN AN6GARAN 2014 ----L___ _:_ __:____ ----- ----- •. Caret yang tidak perlu ..•....•..••' ...~.....•.••..•••.•. BUPATI/WAUKOTA .........•....., •••••••.•..•....•..... , ...••.•••....•••••..•..•... I . Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya. / 4 lnfrastruktur 5 Affirmative Actions kepada Putra- Putri P 1 41 6 (4+5) 7.(3- 6) 52 Sisa Danadi Rekeni.ngKasUmum Daerah : Rp ~ . Presentase Sisa Dana : Rp % Kumulatif s.d..Tahap ini .:Rp -: . Realisasi Penggunaan 0·00 (Distrik) : Taha'p ini : Rp ••.•........•...........~ ~..~ , . Penerimaan dari Reke.ning Kas Umum ·Daerah: Tahap I : Rp ...•.......................... !f .•••••••••••••••••••• ., ••••••• Tahap II : R ........•.•...........•.•..•...•...................•....•.... Total -:Rp !.••••••••••.••••••••••••••••••••••••••• Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Distrik .•.......~...................• menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas kebenaran taporan Realisasi Penyerapan Bantuan Keuangan Sumber Dana Otonomi Khusus Tahun Anggaran ....•..............Tahap •.••........sebagai berikut: TAHAP 1/11 I..APORAN REALISASI' PENYERAPAN BANTUAN KEUANGAN'$UMBER DANA OTONOMI KHUSUS JAHUN ANGGARAN 2014 Form. III :-,...•. ~....' , .~:---~":""..l>'~"'-""'-"'~.-.--.......,,"~~'_' ''''''~''''''''''~_~.,..-.."........ •. __~"".~ _._. _-' •.. - .•__,......._'.~ •. .._...•~_ ....._.~...-;-.,~."••~-<!"""_.*"""""""" '_.'_, ~_ "".,_....,__ '4_~ ~ ... _ __ !O • . corer yang tidak perlu ......... !.....•......•.............. . KEPALA DISTRIK .••.....•........•.•... _•.., ..•..•..•.•.....••.•..• , ...........•...................•.... Bukti ..bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga yang tercantum dalarn laporan ini, disimpan sesual dengan ketentuan yang berlaku .,. , untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungslonal, Demlklan laporan ini dibuat dengan sebenarnya . 5 4 3 2 Rp .- !•••••••••••••••••••••%Presentase Sisa Dana 1 2 3 4 5(~) 6 1 Pendidikan 2 Kesehatan 3 Ekonomi 4 Infrastruktur 5 Affirmative Action kepada putri-putri Pa ua Realisasi Pembayaran kepda Pihak Ketiga Tahap ini Rp ~ ,. Komulatif s.d. Tahap ini Rp .-...................•................................ Sisa Danadi KasUmum Daerah Rp . : Rp ..~ .Total ! Penerimaan dari Rekening Kas Umum Daerah: Tahap I : Rp .•........•.........................!'••• tI; •••••••• ~ •••••••••• Tahap II : R- .....................••....•.•••....•.•...••................ LAPORAN REALlSAS': PENYERAPAN BANTUAN KEUANGAN SUMBER DANA OTQNO,.,I KHUSUS TAHUN ANGGARAN 2014 Form. IV ----~--~-~~ ~--~- •. Coret yang tidak perlu KEPALA KELURAHAN .........•.....• , .... ~ , . Bukti-bukti realisasi pembayaran1,k~p~dapihak ketiga yang tercantum dalam laporan ini, dlsirnpan sesual (I~ngan ketentuan yang berl~kJ;J untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan ap~ra~ pengawasfungsional. Demiklan laporan ini dibuat dengansebenarnva . ...................................... " : Rp •....•......................... ,; _•• % 5 Affirmative Actions kepada Putra-Putri Pa a 4 Infrastruktur 3 Ekonomi Ke n 2 Kesehatan 1 Pendidikan Presentanse Sisa Dana Realisasi Pembayaran kepada Pihak Ketiga : Tahap ini : Rp ~ . Komulatif s.d. Tahap ini : Rp . Penerimaan dari Rekening Kas Umum Daerah : Tahap I : Rp ...•.••...................•.....•~..............•..... Tahap II : R " "........•.... .Total : Rp ........•................... !J ••••••••••••••••• CI ••••••• LAPORAN REALISASIPENYERAPAN 8ANTUAN KEUANGAN SUM8ER DANA OTONOMI KHUSUS. . TAHUN ANGGARAN 2014 Form. V L_ ~_~ _ •. Caret yang tidak perlu .............•.....•...•.•............. KEPALA KAMPUNG ••.....•...•....•.••,./ ...~.~.••......•..•....... ,....•........•..•.••••.•..•••. Bukti-bukti realisasi pernbavaran kepada pihak ketiga yang tercantum dalam laporan ini, disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan apara. pengawas fungsional. Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya . ................................. , Bupati/Walikota 1 ..........................,.•....................... *. Coret yang tidak perlu 1 2 3 4 5 6 7 8 9, 1 Bidang Pendidikan 2 Kesehatan 3 Ekonomi Ke n 4 Infrastruktu r Affirmative Action 5 kepada Putra-Putri LAPORAN AKHIK;TAMUN, 'REALISASIPROGf(AM/KEGRATAN BANTUAN KEUANGAN SUMlER DANA OTGNOMIKHUSUS TAHUN ANGGARAN 2014 Form. VI ~: ~~'';'' '" , '. *. Coret yang tidak perlu KEPALA DSITRIK .......•...••... , .••............•.......,..•.•...........•.•.•••.... ......................... lili••••••••.•••••••• 5 A/firmative Actions kepadaPutfa-Putri Pa a 4 lnfrastruktur 2 Kesehatan : ~J) ••••••••••!•••••••••••••••••••~•••••••••••••••••••••••• 1 Pendldlkan Total Penerimaan dari Rekening Kas Daerah: Tahap I : Rp ! ' ~••••4! •••• ./Tahap II : R ' . LAPORAN AkHIR TAHUN REALISASI PENVERAPAN BANTUAN KEUANGAN SUMlER DANA OTONOMI KHUSUS TAHUN ANGGARAN 2014 Form. VII *. Coret yang tidak perlu ••• 'I" •••• _ .. KEPALA KELURAHAN , ..................~ , ~.., . 3 Ekonomi Pendidikan 2 Kesehatan : R'p ••••.lII •••••••••••••••••• !.IIi! ~•••••••••••••••••••••Total Penerimaan dari Reke.ning Kas Daerah: Tahap I : Rp !••.••~~••••••••••••••••••• Tahap II : R ' ,..•.,.•............" . LAPORAN AkfllR TAHUN REALISASIPENYERAPAN SANTUAN KEUANGAN SUMBER DANA OTONOMI KHUSUS TAHUN ANGGARAN 2014 Form. vnl *. Coret yang tidak perlu .......•..•.•.....••..••••.........•.••. ~. KEPALA KElURAHAN , ....~ , . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Bid~ng Pendldikan 2 Kesehatan 3 Ekonomi Kera n 4 Infrastruktur Affirmative 5 Aqtion kepada Putra-Putri LAPORAN AKHIKTAHUN, ReA:US4$1 PROGRAM/KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN DANA OTONOMI KHUSUS TAHUN ANGGAAAN 2014 Farm. IX ... .. . , Untuk salinan yang san sesuai aslinya KEPALA BIRO ;HUKUM, CAP/TTb WAFJK WURYANTO Pembina Tk. " (.IV/b) NIP. 19570830 1982031 005 GUBERNUR PAPUA'SARAT CAP/TTD ABRAHAM O. ATURURI