DokumenPeraturan Gubernur (Pergub)Berlaku

Peraturan Gubernur (PERGUB) Provinsi Papua Barat Nomor 2 Tahun 2022

Nomor: 2
Tahun: 2022
Ditetapkan: 1 Maret 2022
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 2

Lembaga terkait

Ringkasan

Peraturan Gubernur ini mengatur mengenai tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Papua Barat.

Isi peraturan

Pasal 11

(1)Pcrnimpin BLUD mclaksanakan pungutan Tarif Layanan pacta BLUD RSUD Provinsi.
(2)Pimimpin BLUD dilarang melakukan punguian sclaln dari obyek Tarif Layanan yang diatur dalam peraturan gubemur ini. BABIV PF:LAI\SANAAN
1. d.lembaga profesi.
(6)Tarif Layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (I), diatur dengan peraturan gubernur.

Pasal 10

(1)Pernimpin Menyusun Tarif Layanan RLUD dengan mempertimbangkan aspek kontiunuitas, pengcmbangan layanan, kebutuhan, daya beli masyarakat, asas kcadilan dan kepatuhan dan kornpetisi yangs schat dalam penetapan bcsaran Tarif Layanan yang dikcnakan kepada masyarakat serta baras wakru penetapan tarif.
(2)Pernirnpinmcngusulkan Tarif Layanan BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Gubcrnu r.
(3)Usulan Tarif Layanan scbagaimuna dimaksud pada ayat (2) berupa usulan Tarif Layanan baru darr/atau usulan perubahan Tarif Layanan.
(4)Usulan Tarif Layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan secara keseluruhan per unit layanan.
(5)Penyusunan Tarif Layanan HLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (2), pcmimpin dapat mcmbentuk tim yang kcanggotaannya berasal dari:
1. a.perangkat daerah yang membidangi kegiatan BLUD;
2. b.pcrangkat daerah yang mernbidangi pengelolaan kcuangan HLUD;
3. c.unsur perguruantinggl;
4. a.nilai nominal uang dan/atau;
5. b.persentasi atas harga patokan, indcks harga, kurs, pendapatan kotor zbersih dan/atau pcnjualan kotorjbersih.
(2)PoJatarif scbagaimanadimaksud daJam Pasal 7 ayat (2) mcrupakan pcnyusunan tarif layanan dalarn beniuk formula. -fl- Dr. BERlTA DAERAH PROVINS! PAPUA BARAT TAHUN 2022 NOMOR 2 CAP/TID NATANJEL D. MANDACAN SgKRETARIS DAERAH PROVINSI PAPUA BARNr .. Diundangkan di Manokwari pada tanggaI 1 Maret 2022 DOMINGGUS MANDACAN CAP/TID GUBERNUR PAPUA BARAT Ditetapkan di Manokwari pada tanggal 1 Maret 2022 Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dalarn Berita Daerah Provinsi Papua Barat. BABVI KETENTUAN PENUTUP Pasal 9 PasaI12 Pembinaan dan pengawasan Tarif Layanan BLUD RSUD Provinsi dilaksanakan oleh perangkat daerah yang membidangi urusan pemerintahan di bidang keuangan dan kesehatan, BAS V PEMBINAAN DAN PENGAWASAN JASA JASA PELAVANAN JUMLAH - NO JENlS LAYANAN SARANA TARIF (Rp) (Rp) (Rol - ~ ...

1.Konsehng Pre-Test ~().()()(),()() 30.000,00 50.000,00 -
2.Konseling Post-Test 20.000,00 30.000,00 50.000,00
3.Konseling Lanjutan 20.000,00 30.000,00 SO.OOO,OO
4.Administrasi 6.000,00 9.000,00 15.000,00 B. Rincian Besaran Tarif Rawat Jalan Klinik Voluntary Conseling Testing (VCT) Keterangan: djk == dalam jam kerja: ljk == luar jam kerja JASA JASA JUMLAH NAN SARANA PELAYANAN TARIF R R R) 6.000,00 9.000,00 15.000,00 Doktcr 16.000,00 24.000,00 40.000,00 Dokter 1-l.000,OO 21.000,00 35.000,00 Doktr-r 18.000,00 27.000,00 45.000,00 30.000,00 45.000,00 75.000,00 36.000,00 39.000,00 80.000,00 '--. NO. JENIS LAVA

l.Administrasi Konsultasi 2. Umum KonsuItasi 3. Gigi/djk Konsultasi 4. Gigi/Jjk Konsultasi 5. Spcsialis/ djk Konsultasi 6. Spesialia/Ijk - I. Layanan Mcdis A. Rincian besaran Tarif Rllw::It.Ialan scbagai berikut: STRUKTUI~i)AN BESARANTARIF LAVANAN BADAN LAYANAN UMUM I)AEI~Il RUMAII SAKI'!' UMUM OAERAH PROVINsr PAPUABARAT LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR PAPUA HARAT NOMOI.( 2 TAHUN 2022 T~':NTANG TARIF LAYANAN OADAN LAYANAN UMUM DARRAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI PAPUABARAT
e.Ext
f.Pasan
g.Exis
1. 5.Tindak abs
d.lrici <2 c gan
c.Jah ring
b.Affh jahi
c.Inje test
1. 3.Raw spalk scdc
2. 4.Tindak fl. Exti alie
b.Ext! ater
1. 2.Tindak
a.Raw luka
1. 3.T'indak
a.Raw bak
b.Pas cale
c.Pas
1. 1.Tindak NO JE - - JASA JASA JUMGAH NIS LAYANAN SARANA PRLAYANAN TARIF' (Rp) (Rp) L&?l_ an Sederhana at luka an/tanpa jahitan ccting < 10 18.000,00 27.000,00 45.000,00 tan ksi dengan skin an Kecil -at Iuka infcksi, -- 26.000,00 3C).000,00 65.000,00 post operasi an Sedang at luka DM, luka 32.000,00 48.000,00 80.000,00 ar, 100/0 ang kateter / Aff 32.000,00 48.()00,00 80.000,00 tel' ang jReposisi 32.000,00 48.000,00 80.000,00 rhana an Bcsar - rpasi corpus 60.000,00 ()O.OOO,OO 150.000,00 num rpasi kista om, lipoma, 60.000,00 90.000,00 150.000,00 glion <2crn - - - it 1uka robek 60.000,00 90.000,00 150.000,00 .m - :>1 es/hematorn 60.000,00 90.000,00 150.000,00 -~.--- raksi kuku 60.000,00 <)0.000,00 150.000,00 , ggips 60.000,00 90.000,00 IS0.000,00 si klavus 60.000,00 90.000,00 I 150.000,00 an Khu sus _ C. Rincian Besaran Tarif Tindakan Mcdik Pasien Rawat .ralan _2- K JASA JASA JUMLAH JENIS LAYANAN SARANA PELAYANAN TARIF ---- (Rp) (Igll (Rp) efraksi 30.000,00 45.000,00 75.000,00 etinoscopy - 1-100.000,00 150.000,00 250.000,00 lit lamp exam 28.000,00 42.000,00 70.000,00 phtnalmoscopy 48.000,00 72.000,00 120.000,00 onometri Sciot 48.000,00 72.000,00 120.000,00 onioscopy 48.000,00 72.000,00 120.000,00 ampimetn 60.000,00 90.000,00 150.000,00 -_.- - -c::- - shihara Test 24.000,00 36.000,00 60.000,00 - kstraksi Corpus Alicnum 60.000,00 90.000,00 150.000,00 ornea/Coniunctiva r pooling Bola Mata 24.000,00 36.000,00 60.000,00 pilasi 36.000,00 :::>4.000,00 90.000,00 ondase Canalis - acrimalis 100.000,00 150.000,00 250.000,00 - jeksi 480.000,00 720.000,00 1.200.000,00 tralesi/ Su bconjunctiva jeksi 560.000,00 840.000,00 1.400.000,00 travitreal/ Subtenon -- eratornetri 46.000,00 69.000,00 115.000,0015. K
2. 14.In In
3. 10.S
4. 11.E
5. 12.S L
6. 13.In In E 9.
7. 8.Is
8. 7.K
9. 6.(1
10. 5.'r
11. 1.R
12. 2.R
13. 3.S
14. 4.0 NO. D. Rincian TarifTindakan Mcdik Pasion Kliri ik Mata
f.Tindik telin
a.Extirpasi aterom ganglion >2
b.Jahit luka em di palpe
c.IIecting kos
d.Pemasangan Implant/ Aff
e.Pemasangan IUD ~ JASA-'- - JASA - - JUMLAH ANAN SARANA PELAYANAN TARJF (Rp) (Rp) (Rp) kista lipoma, 100.000,00 150.000,00 250.000,00 em robek > 2 bra 200.000,00 300.000,00 500.000,00 mctik 200.000,00 300.000,00 500.000,00 - - Implant 200.000,00 300.000,00 500.000,00 IUD/AfT 200.000,00 300.000,00 500.000,00 ga 50.000,00 100.000,00 150.000,00 .. NO JENIS LAY JASA SARANA (Rp) L Injcksi Keloid JENIS LAYANANNO - JUMLAH TARIF (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) :-t-:~=::-=-=~--:- --- 60.000,00 90.000,00 150.000,00 E. Kincian TarifTindakan Mcdik Pasien Klinik Kulit dan Kelamin '16. Biornetri 56.000,00 84.000,00 140.000,00 -_ 575.000,00-17. Parasentesis COA 230.000,00 345.000,00 Uf -. - 920.000,00 1.380.000,00 2.300.000,00Laser Fotokoagulasi
1. 19.Laser YAG 800.000,00 1.200.000,00 2.000,00.000,00 -_ 140.000,6020. usn Mata 210.000,00 350.000,00
2. 21.Oandagc Contact Lens 40.000,00 60.000,00 100.000,00 -- -
3. 22.Affhecting 1-10jahitan 48.000,00 72.000,00 120.000,00
4. 23.Affheeling> 1°jahitan 72.000,00- 108.000,06- 180.000,00
5. 24.Annel Test 92.000,00 138.000,00 230.000,00
6. 25.Automated Refracto Meter 12.000,00 18.000,00 30.000,00
7. 26.Check Up Mala (Isihara & 60.000,00 90.000,00 150.000,00 Stereoskopik Test) 27. - - EksoftalmomeLri 12.000,00 18.000,00 30.000,00
8. 28.Fitting Contact Lens 120.000,00 180.000,00 300.000,00 -29. Flourcscin Test 20.000,00 30.000,00 50.000,00 -
9. 30.Follow-up Lcnsa Korrtak 80.000,00 120.000,00 200.000,00 ~. Pcmeriksaan KOH 14.000,00 21.000,00 35.000,0031. _'. --
10. 32.Laser lridotomy Perifer 920.000,00 1.380.000,00 2.300.000,00 _
11. 33.Laser Trabeculoplasty _,60.000,00 840.000,00 lAOO.OOO,OO -_ --
12. 34.LowVision Assesment 154.000,00 231.000,00 385.000,00 Non Contact - ."7" ~
13. 35.Tonometri 20.00(),()() 30.000,00 50.000,00 (NT)
14. 36.Orthoptic Evaluation 140.000,00 210.000,00 350.000,00 37: Schimcr Test 24.000,00 36.000,00 60.000,00 ~ Scraping / _ cornea pengambilan utk sediaan 100.000,00 ISO.OOO,OO 250.000,00 apus -
15. 39.Streak Retinoscopy 100.000,00 150.000,00 250.000,00 1-40. Worth Pour Dot Test I 40.000,00 60.000,00 100.000,00 (WFDT) NO I JASA SARANA JASA JUMLAH JENIS LAYANAN PELAYANAN TARIF (Rp) (Rp) (Rp)
16. 1.Irigasi Nasal
17. 2.Wound Cteansinq
18. 3.Chemical Cauter '1- . Pencabuian Tampon 120.000,00 [80.000,00 300.000,00 Hidung 5. Replacement Nasal Packing
19. 6.Rhinoscopy
20. 7.Pasang Tampon anterior 8. Kontrol Epistaksis 60.000,00 90.000,00 lSO.OOO,no Sederhana
21. 9.Ekstraksi Krusta Ozena 200.000,00 ~00.000,00 500.000,00 -
22. 10.Ekstraksi Corpus Alienum Transilumination Of 120.000,00 180.000,00 300.000.~~ 11. Sinus --
23. 12.Pasang Tampon Bellocq 140.000,00 210.000,00 350.000,00 F. Rincian tarif tindakan dan pemeriksaan hidung dengan anastesl lokal:
24. 8.Eksisi B
25. 9.Ekstirp
26. 10.Ekstirp
27. 11.Ekstirp
b.Lcsi
a.Lesi
1. 7.Elctric
2. 5.Nekroto
3. 6.TCA/Ti 25% da I
4. 3.lncisi Fu
5. 4.Bersihk Bersih
h.lesi
a.lesi
1. 2.Ekskol Contan iasi Moloscum - - - giosum: 51O .- 108.000,00 162.000,00 270.000,00 ~ 10 108.000,00 270.000,00 450.000,00 runkel/ Abses 88.000,00 132.000,00 220.000,00 an Luka/ Ulkus - 60.000,00 90.000,00 150.000,00 my Luka /Ulkus 60.000,00 150.000,00 250.000,00 ncture Podofilin n TCA 50% 180.000,00 270.000,00 450.000,00 Cauter: Infcksius 170.000,00 255.000,00 '12::>.000,00 Non lnfeksius 190.000,00 285.000,00 475.000,00 iopsi 192.000,00 288.000,00 480.000,00 asi Tumor Kulit :~OO.OOO,OO 450.000,00 750.000,00 asi Kondiloma 300.000,00 450.000,00 7:>0.000,00 asi Nevus 192.000,00 I 288.000,00 480.000,00 ·5· 78 s s 4 1a 24 6 10 5 us er J NAN SA Jl ASA ,JASA JUMLAH RANA PELAYANAN TARIF ~) (Ro) (Rp) 0.000,00 75.000,00 125.000,00 0.000,00 150.000,00 250.000,00 - 4.000,00 126.000,00 210.000,00 0.000.00 360.000,00 600.000,00 8.000,00 72.000,00 120.000,00 0.000,00 1.170.000,00 1.950.000,00 NO. JENIS LAYA .
2. 1.Chemical Caut ,__ - i-
3. 2.Pharingoscopy 3. Ekstraksi Corp Alienum 'I. Ekstraksi Tonsilohtiasis 5. Laringoscopy Indirckta
4. 6.Biopsi Tonsil 7. Apusan Tenzzorokan 8. Drainase Angir Ludwig 9. Drainase Abse PeritonsiJ 10. Drainase Abse Parafaring 11. Drainase Absc Retrofaring
g.Rincian tarif tindakan dan pcmcriksaan pacta tenggorokan dengan anastcsi Iokal: 1.620.000,001.080.000,00 Rescksi idung 120.000,0072.000,0048.000,00 6110.000,00 1.600.000,00960.000,00 ate'_-I g ks idung 750.000,00450.000,00300.000,00 2.700.000,00 - h- tral dung
1. 13.Electric Cauter .-
2. 14.Drainase abses Hi
3. 15.Nasoendoscopy
4. 16.Nasooharingoseop:v 17. Irigasi Antrium (An Washing) It1. Sinoscopy 19. CWL (Caldwell Luq OQeralion 20. Reposisi fi'rakt~r H (tertutup) 2l. Polipcktomi simple
5. 22.Biopsi pada Hidun
6. 23.Medialisasi Turbin
7. 24.Turbinectomy
8. 25.Apusan Hidung - 26. Reposisi Fraktur II (terbuka] I-- - -- 27. SMR (Submukosa Septum) - JASA SARANA JASA JUMLAH NO JENlS LAYANAN PELAYANAN TARlF' (Rp) (Rp) (Rp) ..
9. 1.lrigasi Telinga
10. 2.Wound Cleansing -
11. 3.Chemical Cauter 4. Pencabutan Tampon Telinga 60.000,00 90.000,00 150.000,00
12. 5.Otoscopy
13. 6.'res Bisik
14. 7.'res Oarpu Talla 8. Tes Kcseirnbangan Sederhana _..-
15. 9.Ekstraksi Serumcn 1-. Ekstraksi Telinga
16. 10.HO.OOO 120.000,00 200.000,00 Corpus Alienum 11. Pasang Tampon Telinga 1'2. Drainase Abscs Telin"'a -
17. 13.Fitting Hearing Aid 108.000,00 162.000,00 270.000,00 14. Clinical Vestibular Function Tes - - 15. Ekstirpasi Granuloma Telinga
18. 16.Miringo Bridge 160.000,00 240.000,00 400.000,00
19. 17.Biopsi Pada Telinga - -
20. 18.Apusan Telinga '18.000,00 72.000,00 120.000,00 '_' 1<). Video Otoscopy 140.000,00 2.10.000,00 350.000,00 :.10. Audio Metri 21. Ekstirpasi Tumor Telinza _ 4~16.000,00 654.000,00 1.090.000,00 22. Eksisi Sinus! Fistel Preaurikular -r- -
21. 23.Mastoidektomy Simpel 1.080.000,00 1.620.000,00 2.700.000,00
h.Rincian tarif tindakan dan Pcrncriksaan pada Telinga dcngan anastesi LokaJ: Pasicn akan membayar tambahan .iasa Konsultasi Spesialis di Instalasi Rawat Darurat Rp75.000,00 di dalarnjam kerja serta Rp80.000,OO di luar jam kerja unluk satu -enis s esialisasi. Konsul OokterUmum 20.000,00 30.000,00 50.000,00 Pasien akan menibayar tambahan jasa Konsultasi Gigi di lntalasi R=-a-'-1,1a-t--\ Darurat sebesar Rp~S.OOO,OOdi dalam jam kerja, serta Rp45.000,OO di luar jam kerja. JENIS LAYANAN JASA JASA JUMLAH SAAANA PELAYANAN TARIF f (Rp) (RI~ __ ~ __ -=R~__~ Adrninistrasi 8.000,00 12.000,00 20.000,00 -----------+--------~-- +---
k.Rincian Besaran tarif rawat darurat sebagai berikut: ,JASA JASA JUMLAH NO JENIS LAYANAN SARANA PELAYANAN TARIF RP R _jRp) Eletroltncephalographi 260.000,00 390.000,00 650.000,00
1. 1.(EEG) s.d s.d s.d 600.000,00 900.000,00 1.500.000,00
j.Rincian tarif tindakan dan Perneriksaan pada Perneriksaan Syaraf (Neurologi): ,)ASA SARANA JASA JUMLAH NO JENIS LAYANAN (Rp) PELAYANAN TARIF ___ ._{Rp) 1-... .lRp) 1.520.000,00 2.280.000,00 3.800.000,00 I. Tonsilektomi s.d s.d s.d 1.800.000,00 2.700.000,00 4.50o_.000,00 1.800.000,00 2.700.000,00 4.500.000,00
1. 2.Miringotomi 1.100.000,00 2.100.000,00 3.500.000,00
2. 3.JrigasiSinus Tindakan Rawat !nap lainnya yang dilakukan di kamar operasi : - - 840.000,00 1.260.000,00 2.100.000,00
3. 4.Tindakan sedang s.d s.d s.d L400.00~00 2.100.000,00 3.500.000,00 1.700.000,00 2.550.000,O() 4.250.00,00
4. 5.Tindakan Besar s.d s.d s.d 2.000.000,00 3.000.000 5.000.000,0~ Tindakan Khusus 2.2000.000,00 3.300.000,00 5.500.000,00 6. 1 s.d s.d s.d 2.400.000,00 3.600.00000 6.000.000,00 Tindakan Khusus 2.600.000,00 3.900.000,00 6.500.000,00 7. 2 s.d s.d s.d 7.72::>.000,00 _ 5.150.000,00 12.875.000,00 '-
i.Rincian tarif tindakan dan pemeriksaan Tenggorok (TilT) dcngan Anastesi Umum: 40.000,00 10jahitan 60.000,00 posisi JUMLAH- N TARII<' tRpl 150.000,00 - 100.000,on 90.000,00 60.000,00 ,]ASA- PELAYANA (Rpl AKAN ~JASA __L~~~NA(Rp) -=R:':in-an: NO. JENIS TIND
1. 1.Tindakan Medik Pasang spalk/re sederhana -- .Jahit lu ka 1 s.d (Lx tindakall) Overhecting --
m.Rincian besaran tarif tindakan medik Bedah [dalam paket] adalah sebagai hcrikul: JASA JASA JUMLAH No •.J ENIS TINDAKAN SARANA PELAYANAN TARIF' _tRp) (Rp). _ (Rp) 1. Tindakan Medik Non Operatif Sederhana:
a.Pemasangan 02 14.000,00 21.000,00 35.000,00
h.Rawat Luka tanpa 14.000,00 21.000,00 35.000,00 juhitanjringan I--
c.Skin le~tJtcs alergi 8.000,00 12.000,00 20.000,00 2. Tindakan medik non operatif Keci!: -
a.Penanganan 80.000,00 120.000,00 200.000,00 enistaksis
b.Cabut Jahilan 20.000.00 300000,00 I - 50.000,00
1. 3.TIn""'o modik 000 opratl{...... ' ~
a.Perawatan ~uka 30.000 00 45.000,00 75.000,00 -- dengan Jahltan '
b.Cabutjahitan >10 . 30.000,00 45.000,00 75.000,00
c.P~sangNOT 30.000,00 4:>.00000 75.000,00 ._
d.Pasang Infus 30.000,00 4S.000,00 75.000,00
r.Pasang Katetcr/ Aff 30.000,00 45.000,00 75.000,00 Kateter
f.Pemberian suntikan 30.000,00 45.000,00 75.000,00 1-5 kali !lx tindakan) ,
g.Supra_pubic puncture 40.000,00 60.000,00 100.000,00
h.Tentarnen suicide/kumbah 60.000,00 90.000,00 150.000,00 r- lambung
i.Fungsi asites biasa 40.000,00 _60.000,pO lOO.OOO,OO -
j.Suction 30.000,00 45.000,00 75.00000 -4. k, Transfusi darah 30.000,00 45.000,00 75.000,00 Tindakan Dledik nOD operatif Khusus:
a.Nebulizer 40.000,00 60.000,00 100.000,00
b.Syringe pump 30.000.00 45.000,00 7S.000,0Q__ -
c.Infus pump 30.000,00 45.000,00 75.000,00
1. 1.Rincian Bcsaran tarif tindakan mcdik non operatif raw at darurat sebagai berikut: ·9· 50.000,00Kelas III1- L... NO. O.Rineian Tarif Visite Dokter dan 'l'cnaga Kesehatan Lainnya scbagai berikut: "fONAGA IillS.HATAN I JENIS LAYANAN DORTER LAINNYA ________________+- (R_p_)__ ~-- (R~_ 35.000,00 JUMLAH JENIS TINDAKAN TARIF - (Rp) -- kelas JII 120.000,00 . Kclas II 200.000,00 Kclas I 270.000,00 VII' 550.000,00 Pavilion 1.200.000,00 HCU/ICCU / PICUjNICU IICU 400.000,00 5. 2. 3. 4. 1. NO.
n.Rincian Bcsar'an Tarif rawar Inap sebagai berikut: usus (paket): verSi)! ~ j 300_000,00 I 450.000,00 750.00~,oo 300.000,00 I 450.000,00 750.000,00 h hila dokter jaga IOD konsul kc dokter Spesialis D hanya mendapatkan jasa konsultasi dokter jaga 200.000,00 300.000,00 500.000,00 150.000,00 250.000,00100.000,00 40.000,00 60.000,00 100.000,00 40.000,00 60.000,00 100.000,00 ~---~----~--~------~ likasi 2em at: a nak ang: - Drainase luks I- - - Corpus alienum
1. 2.Tindakau Medik Sed - lnsisi drainase abscs/hematorn - Eksisi abses - Eksplorasi luka - Fungsi pleura - Extirpasi tumor ji diameter <2 em - Nail ckstraksi ~. Tindakan Medik Ber - Liqasi arteri / ven - Rawat luka bakar < 10'%tanpa komp - Jahit luka sobck > pada palpebra - Hecting kosmetik - Dilatasi firnosis - Luka bakar > 100/0 ;--- -
2. 4.Tindakan Medik Kh - DC Shock (Cardio - RJP - Intu basi I- Vena Seetie 1-5. - Untuk tindakan beda maka dokter jaga 10 Rp50.000,00 f. d c a b T h f. e c b d 1> a K [ JASA SARANA JASA JUMCA" TAR'F I JENIS 1'1NOAKAN PELAYANAN (Rp) (Rp) (Rp) elaa IU: indakan Sederhana: Skin Test 1 s.d 4x l2.000,00 18.000,00 30.000.00 ( Ixtindakan] i- Rawat Luka Tanpa .Jahitan 14.000,00 21.000,00 35.000,00 1 s.d 2x (Ix tindakan) Perawaran Luka Bakar <J(1Y<,1s.d 2x (Ix 20.000,00 30.000,00 ~O.OOO,OO tindakan] - Aff Drainage/ AIr Tampon 14.000.00 21.000.00 35.000.00 lDdakan Kecil: Injeksi 1 :;,<.1 15x [Ix 16.000.00 24.000.00 40.000,(XJ Tindakan) Pasang lnfus 1 s.d 3x(lx - 1(>.000.00 24.000.00 40.000.00 Tindakan) -- Transfusi Darah 1 s.d 16.000.00 24.000,00 40.UUO.OO 2~ 1x Tindakanl Suction 1 s.d 3x (1" 12.000,00 18.000,00 :'10.000,00 'Tindakan) Perawatan Luka lnfeksi 1 - - s.d 2x !lxTindakanl 211.000,00 42.000,00 70.000,00 Perawatan Lujca l)()st Operasi 1 s.d 2" (tx 16.000.00 24.000,00 40.000.00 Tindakan) - Perawatan Luka dengan Jahitan < 20x [Ix 20.000.00 30.000,00 50.000.00 Tindakan) - - - Hecting 1 s.d LOx [Ix 20.000,00 30.000.00 50.000.00 Tindakan) indakan Sedang: I I Resu sitaai 8a)'1. '10.000.00 60.000.00 100.000.00 - Pasang Sonde 32.000.00 48.000.00 80.000.00 Hitlung/Penduga L_;unULulg Pasang Maag Selang 30.()OO,()0 45.000,00 75.000,00 Pasang Kateter/ AIr Katetcr 18.000.00 27.000,00 45.000,00 Perawatan Luka Bakar > 1<1'/01 s.d 2x (Ix 30.000.00 45.000,00 75.000.00 Tindakan) -I- -- Nebul.izt>r 20.000.00 30.000,00 50.000,00 -- las n indakan Sederhana: 35.000,00 -J Skin test 1 s.d 4 [Ix 14.000.00 2 1.000,00 TincJakanl
3. 2.T (:I,
4. 1.T NO Ke I--t __ I. T
p.Rincian Besaran Tarif .Jasa Pclayanan Tindakan Perawatan pacta Ruang Rawat Inap sebagai berikut: CUjNICUj ilion P as I as n 75.000,00 50.000,00 100.000,00 60.000,00 150.000,00 75.000,00 250.000,00 150.000,00 leu 150.000,00 75.000,00
1. 2.Kel I-
2. 3.Kel'
3. 4.VI
4. 5.Pav
5. 6.HCU/ICCUjPI
c.Perawn <10%
b.Raw" I s.d
d.Pasan
e.Pasan f--f-
1. 2.Tindakan
2. 9.Injek 'l'indak
b.Pasan Tindak
c.Trans 2x(lx
d.Sucti (!xTin
e.Peraw 1>;.d I. Tindakan
a.Skin Tindal
e.Peraw >lO% Tindak
f.Nebu Kelas I
d.Pasai ('. Pas31
a.Resusi
b.Pasar HidUl
f.Per'aw Opera Tindak
g.Peraw Jahit
e.Perawa s.d 2x
d.SU(:(j IXI'in I-_+_Tinda
c.Trans 2x Ix
e.Pasan -!-- Tindakan
a.Injek Tirida
h.Pasan
c.Perav <10% Tindak
d.Lepas JASASARANA JASA JUMlAH JART!" ,NIS TINDAKAN P§LAYANAN (Rp) (Rp) (Rp) t Luka ranpa jahitan - 2" (1x Tindakan] 16.000.00 24.000,00 40.000,00 "alan Iuka bakar 1 s.d 2x [Ix 22.000,00 33.000.00 55.000,00 ani ) selang Drain 16.000.00 24.000,00 40.000.00 - sf t.epas Kateter 10.000.00 15,000.00 25.000,00 Kedl: '" I ".d I!; x [t x 20.000.00 ;)0.000,00 50.000,00 kan] . g 1111\1",1 s.d 3" [Ix 20.000,00 30.000.00 50.000.00 kan) -- fusl Daruh 1 s.d 20.000.00 30.000.00 50.000,00 Tindakan) on I s.d 3x 20.000.00 30.000.00 50.000,00 dakanl tall Luka Tnfeksi 1 32.000,00 48.000.00 80.000,00 : 11x Tindakan) ainn Luk... Post ssi 1 s.d ?x [l x 24.000,00 36.000,00 60.000.00 -an) atan Luka dengan 24.000,00 36.000,00 60.000.00 an <20x (Ix 'I'indakan) - ng I s.d LOx 28.000.00 42.000,00 70.000.00 dakanl Sedana:: tas Rayi 50.000.00 75.000.00 125.000,00 '8 Sonde 4(J.000.00 60.000.00 100.000.00 19jpenduga ~am!>unp. - 18 M~ Selang 32.000.00 48.000.00 80.000,00 18 Katerer 36.000,00 54.000,00 90.000,00 aran Luka Bakar -- I s.d 2-"(lx 36.000.00 54.000,00 90.000,00 an) IVA'r 30.000.00 45.000.00 75.000,00 -- Sederhana: - kat 1 s.d 4 [Ix 16.000.00 24.000,00 40.000,00 (II'-!) t Luka tanpajahit:m 20.000.00 30.000.00 50.000,00 2" (Ix Tindakan) • Ian luka bakar 24.000.00 36.000.00 60.000.00 1 s.d 2 ( Ix Tindakanl g dan lepas drain 20.000.00 30.000,00 50.000,00 g dan I..pas kateter 20.000.00 30.000,00 50.000,00 - KecU: si J s.d JSx(lx - on) 24.000.00 36.000,00 60.000,00 g Infus I s.d 3x (Ix - an) . 24.000.00 36.000,00 60.000,00 ·rusi Darah 1 s.d 24.000.00 36.000,00 60.000.00 . Tindakan) on I s.d 3x 36.000.00 54.000.00 90.000,00 dakan) atan Luka Infeksi 36.000.00 54.000.00 C)O.OOO,OO 2x [Ix Tindakanl - . 12· NO ,IE JASA SARANA JASA JUMLAH TARIF KAN PELAYANAN (Rp) (Rp) ~.!.1 st :lO.OOO.OO 45.000,00 75.000,00 ngan :10.000.00 45.000.00 75.000.00 Uldakan) x 32.000,00 4S.000,OO SO.OOO,OO _. . 60.000.00 90.(l()o.OO 1:;0.000.00_ mbuna 40.000.00 60.000.00 100.000,00 -,- 'lg 40.000.00 60.000,00 _ l00.00U,00 40.000,00 60.000,00 100.000,00 akar -10.000,00 60.000,00 100.000.00 40.000,00 60.000,00 100.000,00 . . x lS.000,00 27.000,00 45.000,00 ahitan I 22.000.00 33.000.00 55.000.00 Jakanj aT< 26.000.00 39.000,00 65.000.00 dakanl x 28.000,00 42.000.00 70.000,00 . 3 x (1 x 28.000.00 42.000,00 70.000.00 .d2x 28.000,00 42.000.00 70.000.00 x 28.000.00 42.000.00 70.000.00 eksi 1 4-1.000.00 66.000,00 110.000,00 an) - st x 40.000,00 60.000,00 100.000,00 - 19<Ul 4().000.00 60.000,00 100.000.00 x 40.000.00 bO.OOO.OO 100.000,00 60.000.00 'l0.000.00 150.000,00 ngj 44.000.00 66.000,00 110.000.00 . 52.000.00 78.000,00 130.000,00 _ 44.000.00 66.000.00 110.000,00 akar> 44.000.00 66.000,00 110.000.00 . 50.000.00 75.000,00 125.000,00 660.000,00 990.000.00 1.650.000,00 NO JENIS TINDA .
f.PerawaranL~a'po' OperelI;; 1s.d 2x (Ix Tindakan)
g.Perawaian Luka de ,Jahitan <20x (Ix T
h.Heeling I s.d lOx (1 Tindakan) :I. Tindakan Sedang:
a.Rcsusi tas Huyi U. Pasang Sonde HidungLPcnduga La C. Pasang Maag seiar
d.Pasang Kateter ~.Perawatan Luka B > 10";', 1 s.d 2x{lx TindakanL
f.Nebulizer Kel.... VIP r-- Tindakan Slodorhana:L - Skin "..81 I s.d 4 (1a. TindftknnJ.
b.Rawat luka tanpa j' s.d 2 x (1 x Tindaka
c.Perawatan luka bak 10"/0 I s.d 2 (1 XTin
1. 2.Tindakan KeeU:
a.Injeksi I s.d IS x (1 Tindakanl
b.Pasang Infus 1 s.d Tindakanl
c.Transfusi Darah 1 s (1 x TindakanJ
d.Suction t s.d 3 x (1 Tindakall!
e.Perawatan LukaInf s.d 2 x (1 x T'indaks
f.Perawatan Luka Po. Operasi 1 s.d 2 x (1 1'indalmn)
g.Perawatnn Iuka del .lahitan < 20x (I X Tindakan]
h.Hecting I s.d 10 (1 . Tindakan)
1. 3.Tindakan Sedang:
a.R~su~--irns;Hayi -
b.Pasang Sonde Hidu Penduga Lambung
c.Pasang MoogSlang r--
d.Pasang Cateter
e.Perawatan Luka B 10%! s.d 2x(1 x Tindakan)
f.Nebuliser
1. 4.Tindakan aesar:
a.Manual Placenta ·13· JASA SARANA JASA JUMIAH TARIF NO JENIS TINDAKAN PELAYi\tlAN (Rp) (Rp) ___ (Rp) Pavilion - -
l.Tindakan Sederhana:
a.Skin test I s.d 4 (1 x ,16.000.00 54.000.00 90.000,00 Tindakan) I- -
b.Rawat luka tanpa jahitan 1 44.000.00 66.000.00 110.000.00 - s.d 2 x (1 x Tindak",nl
c.PeT'''W'"an IIIka bakar < 1O"/., I s.d :1 [I x Tindakanl 52.000.00 78.000.00 130.000.00
1. 2.Tindakan KeeU,
a.Injeksi 1 s.d 15 x (I x 56.000.00 81.000.00 140.000,00 TUldalw.nl
b.Pasang Infu.s 1s.d 3 x (1 x 56.000.00 84.000.00 140.000.00 TUldakrut) -
c.Transfusi Darah I s.d 2 x 56,000.00 84.000.00 140,000.00 11 x'l'indakan)
d.Suction 1 s.d 3 x (1 x 56,000.00 84,000.00 140,000.00 c- Tindakanl
e.Pcrawatan l.uka lnfeksi 1 88,000.00 132.000.00 220,000.00 s.d 2 x (J x Tindakan)
f.Perawatan Luka Post - Operasi 1 s.d 2 x (J x 80,OOO.O() J 20,000.00 200,000.00 Tinclakan}
g.Perawatan luka deng-dn Jahitan < 20x [I x 80,000.00 120,000.00 200,000.00 Tindakan)
h.Her-ting 1 s.d 10 (1 x 80.000.00 120,000.00 200,000.00 I- Tindakan]
1. 3.Tindakan Sedang: -
a.f{e::;usitasi Day; 120,000.00 180,000.00 300,000.00...._
b.Pasang Sonde Hidungj' 88.000.00 132,000.00 220,000.00 I- Penclugtl Lambunn
c.Pasang Maag Slang 104.000.00 156.000.00 260,000.00
d.Pasang Catcter 88.000.00 132.000.00 220,000.00
e.Perawatan Luka Bakar > HJ'/.,I ::;.<1 :I x (1 x 88.000.(X) 132.000.00 220.000.00 Tindakan) - 250,000.00 _f. Nebuliz..r 100,000.00 150,000.00
1. 4.Tindakan Besar: -
d.M.U1Uru Placenta 1.320.000.00 1,980,000.00 3,300,000.00 r- - HCU I ICCU I PICU I NICU I ICU -- - -- I. Tindakan Sederhana:
a.Skill I<'sl I s.d 4 (1 x 20.000,00 30.000.00 50.000,00 'Tindakarn --
h.Rawal luka tanpa jahiran 1 22.000.00 33.000.00 55.000,00 s.d ? x (l x Tindakanl -
c.Perawatan Iuka bakar -c 28.000.00 42.000.00 70.000.00 10",{,I - 2 {I X Tindakan) -
1. 2.Tindakan Kocil: lnjeksi 1 s.d 15 x [J x - a 30.000.00 45.000.00 75.000,00 TindakM)
b.Pasang Infus 1 s.d 3 x (i x 30.000.00 45.000.00 75.000.00 Tindakan] ('. Tranfusi Darah 1 s.d 1 x (1 30.000.00 45.000,00 75.000,00 x Tiridaknn] -
d.Sucrion 1s.d 3 x (1 x 30.000.00 45.000.00 75.000.00 -. Tllldak"n) • 14· .IAS PELAYA (Rp NO JENIS JASA LAYANAN SARANA (Rp) , T. 1ob.000,OO r. Operatif s.c! Sederhan 372.000,00 a - A JASAMEDIK JUMLAH NAN SPESlAUS I SPESIALIS TARW BEDAH ANESTESI ) IRpj IlW) (Rp) - .00 200.000,00 100.000,00 715.000,00 s.rl s.d s.d 1.60S.00U.() .00 450.000.00 ??5.000,OO 0 249.000 s.n 5SR.OOO
q.Rincian besaran tarif tindakan medik operatif umum sebagai berikut: -- - JASABARANA .JASA .IUMl..'I.fITARW NO JF.NIS TINDAKAN PELAYANAN (Rp) - (Rp) .._._J~!'!.
c.Pcrawatan Luka Infeksi 1 'IB.OOO,OO '12.000,00 120.000,00 s.d 2 x (I x Tindakan]
f.Perawatan Luka Post Operasi 1 s.d 2 x (1 x 50.000.00 75.000.00 125.000,00 Tindakan)
g.Perawaran Luka dengan Jahitan <2Ox (I x 50.000.00 75.000.00 125.000,00 Tindaknnl -
h.Hecting 1 s.d 10 x (1 x 44.000.00 66.000,O() 110.000,00 Till~lakan)
1. 3.'rindakan Sedang: f- -
a.Resurasi Bayi 60.000.00 YO.UOO.OO IS0.000,OO
b.Pasang Soude Hidung! 44.000.00 66.000.00 110.000,00 Penduga Lambung -- - - -
c.Pasang Maag Slang 56.000.00 84.000,00 140.000.00
d.Pasang Catcter 48.000,00 72.000.00 120.000.00 Perawatan Luka Bakar --- e. >10% 1 s.d 2 (1 x 44.000,00 66.000.00 110.OOO.no Tindflkfln)
f.Sewn Alol Monitor (1 x 24 60.000.00 90.000,00 150.000,00 jam)
g.Sew" I\lal Syringe Pump (I 88.000.00 I32.0UO.00 220.000,00 X 24 iam) -
h.Sewa Alat Infus Pump (I X 44,OO().()O 66.000,00 1l0.(){)O,00 24 jam) 1- Sewa Alnt Ventilator (I x 120.000.00 180.000.00 300.000.00 24 jam) J. 1 X Penggunaan Alat 8.000,00 12.000.00 20.000,00 Elektroda ._ .-
k.I x Penggunaan Nat EKG 44.000.00 66.000.00 110.000,00 _ L ) x Penggunaan Alat Gluko - - Tesl 16.000,00 24.000,00 40.000,00 Observasi dengan Alat - IlL 50.000.00 75.000.00 125.000.00 Monitor tJ X 24 jam)
n.Obscrvasi tanpa Alat 40.000,00 60.000,00 100.000.00 Monitor (1 x 24 jam)
o.Tindakan Irrtervensd 80.000,OU I:.1U.UOO.OO 200.000,00 ResusitMi Jantung Pam f--- -
p.Tindakan Pemasangan 140.000,00 210.000,00 :lSO.OOO.OO Endhorrnkheal Tube
q.Nebulizer (I x 24 jam) 60.000.0U 90.000,00 150.000,00 T. Observasi dengan 90.000.00 135.000.00 225.000,00 Ventilator I:·' Observasi dengan Syringe 32.000.00 48.000.00 80.000.00 S;aSidcngan Infus 32.000.00 48.000,00 80.000,00 . IS- 2.300.000,00 7.500.000.00 250.000,00 nOO.OOO.OO 1.400.000,00 1.700.000,00 1.400.000,00 3.500.000,00 1.500.000.00 4.000.000.00 I.OOO.OUO,OO2.500.000,00 1.000.000,00 2.500.000.00 800,OUO,00 2.000.000,00 600.000.00250.000,00 640.00000 800.000,00 600.000,00 1.500.000,00 2.000.000.00 250.000,00 JUMLAH TARIF R ,JRNIS JASA ,JASA NO. LAYANAN SAAANA PEI~"YANAN (Rp) (Rp) Kuretase
1. 1.Chalazion / 140.000,00 ~IO.OOO.OO ~ hordeolum f-2. Eksisi Pterglum 344,000.00 516.00Q,00 3. Rekontmksi 480.000,00 720.000.00 palpebral 4. !<;ksisi Kista 140.000,00 210.000,00 I- K()nju.!'~ 5. .JAnit Iaserasi 480,000,00 720,000,00 komca - - I- Jahit Iaserasi 6, kornea dan 600,000.00 900.000,00 I- reposisi iris Eksrraksi korpus 7. alienurn kornea + 600.000,00 900.000,00 Jahit lascrasi komca Ekstraksi korpus alienum komca >
2. 8.Jahit Laserasi ) .000.000,00 ) .SOO.OOO.OO Kornea+ ekstraksi katarak Ekstraksi kararak
3. 9.(Small incision 840.000,00 1.260.000,00 cataract surgery)"
4. 10.Trabeculektomi 840.000,00 1.260.000.00 11. Ekstraksi ka tarak 1.120.000,00 1.680.000,00 '+ trabekulektomi Pernasangan Kil, . - 12. sekunder " 140.000,00 210.000,00
5. 13.Fekoemulsifikasi 3.000.000,00 2.200.000.00
r.Rincian Tindakan Operatif Khusus Mata adalah sebagai berikut: JASAMEDIK SPESIAUS R ° o o ° o o 1.785.000.0 500.000,00 250.000,00 0 s.d s.d s.d 800.000,00 400,000,00 2.860.000,0 0 1.UUU.UUU,U 3.570,000,0 0 Soo.OOO,OO 0 s.d s.d s.d 1.500.000.0 750.000,00 5,350.000.0 0 0 1.750.000,0 875.000,00 6.250.000,0 0 0 s.d s.d s.d 2.500.00U.O 1.250.000,0 8.925.000,0 0 0 0 3.000.000,0 1.500.000.0 10.700.000,0 0 0 0 s.d s.d s.d 3.500.000,0 1.750.000,0 12.475.000,0 ° 0 0 o 00 T. 414.000,00 621.000.
1. 2.Operatif s.d s.d KcciJ 664.000.00 996.000.0 828.000.00 1.242.000, T. 0
2. 3.Operatif s.d s.d 1.240.000,0 Scdang 0 1.860.000. 0 1.450.000,0 2.175.000, T. 0 0
3. 4.Opcratif s.d s.d Resar 2.020.000.0 :l.I05.000. 0 0 ~.7?0.000. T. 2.4~0.000,OO 0
4. 5.Operatif s.d s.d Khusus 2.8\10.000,00 4.335.000. 0 320.000,00 480.000,O:~0+ 800.000,00 320.000,00 480.000.00 800.000,00 320,000.00 __ 480.000.00 SOO.OOO.OO 360,000.00:+- 540.000,00 900.000,OQ. 320.000.00 4S0.000.00 SOO.OOO,OO 400.000,00 I 000.000,00 I l.OOO.OOO,oo .000.00 .000,00 .000,00 .000,00 .000,00 0.000,00 360.000,00 600 0.000.00 360.000,00 600 o, 000,00 .)(;0.000.00 (;00 (J.OOO.OO 600.000,00 1.000 --- 3(10.00000 6000.000.00 24 ?4 :014 40 24 ,JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH TARIF (Rpl JASA Si\RO\NA (Rp) NO. JEN1S LAYANAN J_
5. 1.TIND MED KHUSUS KLS II a 'Thorachoainte.sia -
h.Parasintesis e-. .t\.rlh.oshltt!'SIS
d.Cardiosintesis f' . ~'leboto,n.Y 2. TIND MED KHUSUS KLS I _. "'. Thorachosintesis b Pam,,;ntl'sis C'. Arrhosintesis d Cardiosintesis f'. Flebotomv _ 3. TIND MED KHUSUS VIP - fl. Thorachoslntesis I
u.Rincian Tindakan Medik Khusus sebagai berikut: KHUSUS,,---, __ 132.000.00 19S.DOO.00 3~,OOO.00 160.000,00 240.000.00 400.000,00 180'°tlQ,_0(j 270.000.00 450.000.00 240.000,00 360.'000,00 600.000,00 260.000,00 390.000,00 650.000,00 200.000.00 I 300.000.00 :>00.OC)O.00 240.000,00 I 360.000.00 bOO.OOO.OO ?80.ooo.00 . 420.000.00 700.000.00 320.000.00 I 480.000.00 SOO. 000.00 ~4Q.000,oO 900.000.00460.000.00 ESAR 94.000,()o 132.000.0 Ib~.ooo.()O ?OO.OOO.O 58.000,0 0 87.000,00 145.000,00 141.000.00 235.000.00 0 198.000.00 330.000.00 246.000.00 410.000.00 01 300.000,00 soo.ooo.oo DANG 120.000,00 180.00000 300.000.00 KECIL~_--r__ ___ t-_--:40:::.~OOC2)'~OO;;_t_ 60.000,00 100.000.00 60.000.00 YO.OOO.OO 150.000.00 88.000,-,-,0",0,,+ 132.00-"-0"'.0'70+- ""22.0.000,00 104.000,00 I 156.000,00 260.000.00 JASA JASA JUMLAJi SARANA PELAYANAN TARIF (RpJ (Rp) (Rp) NNO. JENIS I.I\YANA! 1- TIN MED NON-OP a Kel:ls III -
b.Kelas II f-
c.Kelas I
d.VIP
e.Pavilion
1. 2.TIN MED NON-OP SE
a.Kelas 111
b.Kelas 11
c.Kelas 1
d.VIP - Pavilion f-3. e. TIN MED NON-OP B a Kelas III
b.Kelas II
c.Kelas I
d.VIP
e.Pavilion
1. 4.TIN MED NON-OP a Kelas 1II
b.Kelas II
c.Kelas 1
d.VIP
e.Pavilion
t.Rincian Besaran tarif tindakan medik non operatif senaga; berikut: o o o 00
1. 1.K
2. 2.K
3. 3.\11
4. 4.Pa NO. JASA JASA JASA MI>D1K JENIS SPESJALIS SPESIALIS JUMLAH LAYANAN SARANA PELAYANAN MATA ANESTESI 'I'AJ{IJ~' (Rp) (Rp) (Rp) _.(gE) tRp) elas III 900.000,00 1.350.000,00 1.SOO.000 ,00 750.000,00 4.5()O,OOO,0 elas I 1.180.000,00 1.770,000,00 1.700.DOO,OO 850.000,00 5.500.000.0 P 1.200.000.00 1.800.000.00 2.000.000,00 1.500.000,00 6.500.000,0 vilion I 2.200.000,00 1.800.000.00 2.000.000.00 1.500.000.00 7.500.000.
s.Tindakan Operatif Khusus Mllta dengan Anestesi Urnurn: I!lL_ n dengan TINDA NO. OIAONOSTl .-. LAIN
1. 1.eTC;
2. 2."Oiopsi
3. 3.Hidrotu basi
4. 4.Mikro Curet
5. 5.Knoterapi
6. 6.IVA
7. 7.Ekstir_pasi Po
8. 8.Ekstraksi [lJ Anestesi
x.Rindan Besaran Tarif Tindakan Obsgyn: KAN .JASA ~---- JUMLAH Kj T(O;AAPI SARANA JASA PRI.AYANAN TARU,' (Rp) R NYA tRp)._ . ......,.."."...".,,,.,,....,-=+ __ ~"'=_ .... _... 120.000.00 180.000,00 300.000.00 240.000.00 360.000.00 600.000.00 ___ -t ...:3~2"_'0,"'.000.00 480.000.00 800.000.00 240.000.00 360.000,00 600.000.00 -f __ ---=2:...:470.000.00 360.000.00 600.000.00 40.000.00 60.000,00 100.000.00 1.800.000.00 I 2.700.000 4.500.000.00 1.800.00U,UO 2.700.000,00 4.500.000,00 •Jasa Pelayanan diluar Jam kerja ditarnbah 300/0; JASA JASA JUMLAH NO. JENt$ LAYANAN SAAANA PELAYANAN TARII' -- (Rp) -- (Rp) (Rp)
1. 1.PERSALINAN NORMAL - a Kclas III 320.()OO.00 480.000.00 800.000,00 - -
b.Kelns II 4()O.000.00 600.0()O.00 1.000.000.00 480.000,00 - c Kelas I 720.000.00 1.200.000.00 -
d.VIP 600.000.00 900.000.00 1.500.000.00 <'. Pavilion 680.000.00 1.020.000.00 1.700.000.00
1. 2.PERSALINAN ABNORMAL (PAKET CURATAGE/VAKUM/ FORCEPS) ;t_ Dilatasi dan 640.000.00 960.000,00 1.600.000.00 Curatag .. b Kuret Abortus l.690.000,00 2.400.000,00 4.000·900,00 <'. Kuret Pasca 1.600.000,00 2.400.000.00 4.000.000,00 Peraalii ian
d.Parrus E. Vakurn 3.200.000,00 4.800.000.00 8.000.000.00 <' . Partus F.::) I"orceps 4.0()0.0()O,OO 6.000.000.00 10.000.000.0Q__
u.Rincian Bcsaran tarif Pelayanan pcrsalinan Normal dan Abnormal scbagai berikut: 100.OQO.00 125.000,00 150.000.0U _~2::-00.()00,00 250.000.00 JUMLAH TARl!" _(gm.. __ JAS!\. .JASA NO. JENIS LAYANAN SAAANA PELiWANAN !Rp) (Rol
1. 1.T. ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG)
a.K...las III 40.000.00 bO.OOO,OO I
b.Kelas II 50.000,00 75.000.00
c.Kelas I bO.OOO.OO 90.0UO.00
d.VIP 80.000,00 120.000.00
c.Pavilion 100.000,00 150.000,00 V. Rincian Bcsaran tarif Tindakan Elektrokardiografl (EKO) pasat ini adalah sebagai berikut:
h.Paraxintests 400.000,00 I 6(l0.OOO,OO 1.000.000.00
v.Arthosint esis 400.000,00 600.000.00 1.000.000.lQ.Q..
d.Cardiosintesis 460.000,00 690.000..,00 1. 150.000.00
r.Flebotornv 400.000,00 000.000,00 l.000.000,00
1. 4.TIND MED KHUSUS PAVILION 'L Thorachosintesis 480.000,00 720.000.00 1.200. OOOll_(l h Pa!asintcsis 480.000.00 720.000,00 1.200.000,00 L Arthosintesis 480.000,00 720.000.00 1.200.000.00_.
n.Cardiosintcsis 540.000,00 810.000.00 1.350.000_,_OQ_
r.Fleootomy 480.000.00 '120.000.00 1.?OO.()OO.oo ·1R· JASA JASA JUMLAH NO. .)ENlS PEMERIKSAAN SARANA PELAYANAN TARIF ffi12l___ .. (Rol (Rol_.
1. 1.Hematololil,i Klinik ... 100.000:00 - --
a.Hematoiogi Rt!_tin 40.000,00 60.000,00
b.Hematolozi Lcngkap 48.000,00 72.000,00 120.000,00
c.Apusan Darah Tepi 50.000,00 75.000,00 12S.000,00 (Morfologi Darah Tepi)
d.DDRfMalarial 15.000,00 15.000,00 30.000!._OO
e.Glikolisis Hb (HbA Icl 80.000,00 120.000,00 200.000,00
f.LED/BBS 8.000,00 12.000,00 20.000,00
g.Evaluasi Surnsum Tulang 100.000,00 150.000,00 250.000,00
h.SelLE 20.000,00 30-,900,00 50.000,00 -
i.Sel Sezary 20.000,00 30.000,00 ::>0.000,00
1. 2.Hematolog! Lain -~--..
a.RUm.I!.\e_!A'z1eTes 10.000,00 15.000,00 25.000,00

(20)rtincian besaran tarif petayanan pcnunjang Patologi KEnik adalah sebagai berikut: r+ -_. .Jasa Medik No Jenis Jasa .Jasa Spesialis Spesialis Spesi"lis Tarif Sarana Pelayanan Layanan (Rp) (Rp) Bedah Anestesi Anak (Rp) f--::-:-:.l&?L __ . _ ._lliPl_.__.,- 1--_illpL._. T. 166.000,0 249.000,0 200.000.0 100.000,0 715.000,00 Operatif 0 0 0 0 s.d 1. Sederha s.d s.d ,;.<1 ,;.<1 - 1.605.000, 372.000,0 558.000,0 450.000.0 225.000,0 na 0 ° 0 0 00 414.000,0 1-:- 500.000.0 250.000.0 .... _-;:-;:- 621.000.0 1.785.000, T. 0 () 0 0 00

2.Operatif s.d s.d s.d s.d - s.d Kecil 664.000,0 996.000,0 800.000.0 400.000.0 2.860.000. 0 0 0 0 00 828.000,0 J .242.00U. I.UUU.OUU, 500.000,0 300.000,0 3.R70.000, T. 0 00 00 0 0
3.Operatif s.d s.<l s.d s.d s.d 00 s.d Sedang 1.240.000, 1.860.000. 1.500.000, 750.000,0 450.000,0 5.800.000 OU 00 00 _= 0 .2 1.450.000, 2.175.000, 1.750.000, 875.000,0 525.000,0 6:775.000, T. 00 00 00 0 0 00
4.Operatif s.d s.d s.d s.d s.d s.d Besar 2.020.000. 3.105.000. 2.500.000. l.250.000, 750.000,0 9.625.000, 00 00 00 00 0 00 2.480.000, 3.720.000, 3.000.000, 1.500.000, 900.000,0 11.600000 T. 00 00 00 00 0 ,00
5.Opcratif s.d s.d s.d s.d s.d s.d Khusus 2.890.000. 4.335.000. 3.500.000, 1.750.000, l.050.000, 13.525.000 00 00 00 00 00 ,00 -

y.Rincian Besaran Tarif Pclayanan Opcralif Kasus Obsgyn sebagai berikut: Pertolongan Persalinan melalui findakan Medik Operatif dan Non-Operatif Kebidanan seperti Vacum, Forcef, Bcdah Caesar dengan janin ymlg masih hidup dikenakan tarnbahan ')",*1 Tindakan Medik Spesialis Anak sebesar 30 % (tiga puluh persen) dati Jasa PelayananTindakau Medik Spesialis Bedah terse,,-,b~u~t,-- __J 4.500.000.00Kist.a Bartholini/ l 1.800.000,00 I 2.700.000,00 l Gardner . 9. I JASA JASA JUMLAH NO. JENTS PEMERlKSAAN SARANA PELAYANAN TARJF (Ro} (Rp) IRp) -
1. 3.Kimia Klinik --
a.Albumin 20.000,00 30.00000 50.000,00_
h.Alkali Phosfatase 20.000,00 30.000,00 50.000,00
c.Asarn Urat 16.000,00 24.000,00 40.000,00 - <.I. Hilirubin Direk 16.q_0_(),00 24.000,00 40.000,00
e.Bilirubin Total 16.000,00 24.000,00 40.000,00
f.Fe (Besi] 20.000,00 30.000,00 50.000,00
g.GammaGT 20.000,00 30.000,00 50.000,00
h.Globulin 16.000,00 24.000,00 40.000,00
i.Gula Darah Sewaktu 16.000,00 24.000,00 40.000,00 j, Gluko~ darah PP 2 J m 16.000,00 24.000,00_ 40.000,00
k.Glokosa Darah Puasa 16.000,00 24.000,00 40.000,0.0. . I. Kolcstcrol HDL 20.0~,00 30.000,00 50.000,00 ITI. Kolesterol LDL 20.000,00 30.000,00 50.009,00 --
n.Ko!esterol Tot.al 20.000,00 :~O.OOO,OO 50.000,00
o.Krcatinin 16.000,00 24.0q_0,00 40.00_~
p.Kreatinin klirens 20.000,00 30.000,00 50.000,00
q.Protein Total 20.000,00 30.000,00 50.000,00
r.SGOTLASAT 16.000,00 24.000,00 40.000,00 -
s.SGPTLALAT 16.000,00 24.000,00 40.000,00
t.TIBC {Total Iron Ilinding 20.000,00 30.000,00 50.000,00 Capacity}
u.Trigliserida 20.000,00 30.000,00 50.000,00
v.Ureum 16.000,90 24.000,00 40.000,00
w.Transfcrin 20.000,00 30.000,00 50.000,00 --
1. 4.Cardiae Marker
a.CK - Me RO.OOO,OO 120.000,00 200.000,00
b.CRP 80.000,00 120.000,00 200.000,00
c.Myoglobin SO.OOO,OO 120.0()O,OO 200.000,00
d.Troponin T lOO.OOO,OO J50.0QO,00 250.0O_2~ t-
e.D. Dimer 170.000,00 255.000,00 425.000,00
f.NT PRO BNP 80.000,00 120.000,00 200.000,00 i- - ~. Tumor Marker
a.Alfa Feto Protein (AFP) 110.000,00 165.000,00 275.000,00
b.Ca 125 110.000,00 16S.000,OO 27S.000,o<?
1. 6.Imunolo&i/Serologi Klinik Fl. Anti HIV (Kuantitatif) 10.000,00 60.000,00 100.000.00 COMBO --
b.HT3SAg 20.000,00 30.000,00 50.000,00 lKuali tatif LKroma togra n1 r .- Co. Anti HBS Ag/J-ji:js Ab 20.000,00 :~O.OOO,OO SO.OOO,OO (Kualitatif / Kromalografij
d.Anti HCV 20.000,00 30.000,00 50.000,00 (Kualita!_ifL Krornatografi}
e.Anti HIV [Ku alitatif] 20.000,00 30.000,00 50.000,00
f.HI)S Ag _(KlIantitatiQ 40.000,00 60.000,00 100.000,00
g.HBS Ab{Kuantitatig 40.000,00 60.000,00 100.000,00 '- - ·20· ,IASA ... JASA JUMLAH NO. JENIS PEMEr~IKSAAN SARANA PELAYANAN Ti\R1F' (Rpl (Rp) (Rp) -
h.Anti HCV(Kuantitatiq 40.000,00 60.000,00 100.000,00
1. 1.TP lKuantitati1) 40.000,00 60.000,00 100.000,OQ_
j.Anti Rubella IgO 90.000,00 135.000,00 225.000,~
k.Anti Rubella IgM 90~000,oo 135.000,00 225.000,00 I. Anti Toxopla.sma IgG 90.000,00 135.000,00 22ti.OOO,OO
m.Anti Toxoplasma III.M 90.000,00 135.000,00 225.000,00
n.Asro (KUalitatil) 20.000,00 30.000,00 !:i0.000,QQ_
o.Dengue IgG/.!gM 52.000,00 78.000,00 130.000,00 !--
p.NSI Ag Dengue 52.000,00 78.000,00 130.000,00 Q. Golongan Darah+Kartu 1?'.OO_O,OO 18.000,00 30.000,00 1'. uco/re« Kch_ami!an 12.000,00 J 8.00(),00 30.000,00 - I--
s.Salmonella 1.Ir?!!i IgG/lgM _ I- 52.000,00 78.000,00 130.000.00 - J:: Rernatoid Fa ktor (KU:'llitat-if) :.1.0.000,00 30.000.00 50.000.00
u.VDRLLTPHA 24.000,00 36.000,00 60.000.00 ~
v.Sifilis (KromatografiJ 24.000.00 36.000.00 60.000,00
w.Tubex 80.000.00 120.000,00 200.000,09_
x.Widal (Typhi dan Paratl}ypi) 40.000.00 60.000.00 100.000,00
y.Feritin 40.000.00 60.000,00 100.00~ 1-7. Urillali_si
a.Urine Lengkap (Scdimen) 24.000,00 36.000.00 60.000.00 -
1. 8.Feces
a.Darah Samar 20.000.00 30.000,00 50.000,00
b.Feces Rutin 20.000,00 :30.000,00 50.000,00
1. 9.Analisa Gas Darah & Elektrolit
a.Paket (Gas darah + Elcktrolitj 80.000.00 120.000,00 200.000,00 -h. 125.000,00Elektrolit 50.000-,-00 75.000,00 --
c.Analisis Gas narah 50.000,00 75.000,00 12:>.000.00
1. 10.Hemostasis/Koapasi
a.Per Item Pemeriksaan:
b.AP'M' 40.000.00 nO.OOO,OO 100.000,00
c.AT (Waktu Pendarahan) 8.000,00 12.000,00 20.000.00 1-- J!. CT (Waktu l?ckuan) 8.000.00 12.000.00 20.000.00
c.PT (prothrobim Time) 40.000.00 60.000,00 100.000.00
f.Fi brinogcn 40.000.00 60.000.00 100.000.00 II. Hormon .-
a.FT 3 40.000,00 I- 60.000.00 100.00~
b.PT4 40.000,00 60.000,00 100.000,00
c.T 3 40.000,00 60.000,00 100.000,00 I--
d.TSII 40.000.00 60.000,00 100.000.00
e.T4 40.000.00 60.000.00 100.000,00 Test RCipidAntigen Covid-19 43.600.00 - 65.400.00 109.000.0012.
1. 13.Tcs: Rapid Antibodi Covid-19 4'0.000,00 60.000,00 100.000,00
2. 14.Porneriksaan PCR Covid-19 158.000,00 237.000.00 3<)5..900j?~
3. 15.Pcmeriksaan'rCM Covid-19 158-,000,00 237.000,09 395.000,00 50.000,00 75.000,00 125.000,00 6().OO~J.20 90.000,00 150.000,()0 60.QOO,00 90.000,00 150.000,00 60.000.00 90.000,00 !_t;;O.OOO,OO 12.000,00 18.00000 30.000,00 60.000,00 90.000,00 150.000,00 24.000,00 36.000,00 60.000,00 24.000.00 36.000,00 60.000,00 -- 24.000,00 36.000,00 60.000,00 24.000,00 36.000,00 60.000,00 50.000,00 75.000,00 125.000,00 24.000,00 36.000,00 60.000.00 260.000,00 390.000,00 650.000,00 - NO. Tindakan Diagnostik/Terapi Jasa Jasa Tarif Lainnya Sarana Pelayanan I. THORAX 60.000 90.000 150.000 - -
4. 2.BNO 160.000 120.000 280.000 -
5. 3.BNO 3 POSISI I- 160.000 240.000 400.000
6. 4.PELVIS 80000 120.000 200.000
7. 5.KEPALA At' ( LAT 120.000 180.000 300.000- -
8. 6.SINUS PARANASALIS 140.000 210.000 350.000
9. 7.MANDIBULA PA/LAT 120.000 180.000 300.00~_ .~ OS NASAL 60.000 90.000 150.00~
10. 9.ORBITA PALLAT 120.000 180.000 300.009_
11. 10.BASIS CRANII AP/TOWNES 120.000 180.000 _ 300.000 II. CERVICAL AP/LAT (OBLIK I 240.000 360.000 600.000
12. 12.MASTOID KILKA 120.000 180.000 300.000
13. 13.LEHERAP/LAT 120.000_ 180.000 300.0.90
14. 14.TV t<:KrH.THORACL AP/ LAT 120.000 180.000 300.000
15. 15.V.THORCOLUMBAL AP/LAT 120.000 180.000 300.000 --
16. 16.LUMBAL AP/LAT 120.000 180.000 300.000
17. 17.LUMBOSACRALAP/LAT 1-120.000 180.000 300.000
18. 18.COXIGEUS AP/LAT 120.000 lOR.OOO 228.000
19. 19.I3AHU 60.000 90.000 150.000 -20. - CI.AVICULA 60.000 90.000 150.000
20. 21.HUMr;~US APLLAT 120.000 180.000 300.000
21. 22.SIKU AP/LAT 120.000 180.000 300.000
22. 23.ANTEBRACHII AP/LAT 120.000 180.000 300.000 JASA PELAYANAN R JASA SARANA R
w.Rincian besaran tarif pelayanan pcnunjang radiodiagnostik adalah sebagai berikut: JUMLAH TARlF R ·22· ksi en NO. JENIS PEMERlKSMN - -
1. 16.LaiD-laiD
a.Anallsa Sperma
h.Analisa cairan Otak --
c.Analisa cairan Pleura
d.Analisa cairan Sendi 1'. Pewarnaan Jamur/KOH
f.Narkoba Multi 5/6
g.Pewarnaan Gram -
h.Pewarnaan HTA
i.Pewarnaan Albert
j.Pewarnaan BTA,TB/llans
k.Analisa Sperrna
l.Swab Vagina
m.Tindakan BMP/Pun S':!msum Tulang Jasa pclayanan dan jasa medis ditambah 30% ~.. -:---~ untuk Patologi Klinik secara Cito (cepat)

(1)Instalasi Farmasi bertugas untuk menyediakan obat, barang farrnasi, alat- alar Kesehatan dan bahan medis habis pakai untuk pasien dan untuk lnstalasi Farmasi Barga .Jual (dari HNS + PPN) Harga Jual (dart HNS + untuk pasienyperusahaan yang PPN) untuk pasicn umum kerja sama dengan RSUD dan peserta JKN Provinsl ~--4---------~~~-------~ Maks: 30% - 400/0_-'-___ 50% _' Jenis No. P 1 e ayanan -1. Farmasi
1. z.Bcsarnya Tarif Pelayanan Penunjang Logistik di Instalasi Farmasi, adalah scbcsar maksimal sebagai berikut: -- r I No. Tindakan Diagnostik/Terapi Jasa Jasa Talif Lainnya Sarana Pelayanan ~.1. WRIST .JOINT APjLAT 120.000 - 180.000 300.000
  1. 25.MANUS AfVOBLIK I- 120.000 180.000 ~OO.OOO
  2. 26.PEMUR APLLAT 120.000 180.000 300.000_
  3. 27.GENU APjLAT 120.000 180.000 300.000
  4. 28.CRUI~ISAPfLAT I- 120.000 180.000 300.000
  5. 29.ANKLE ,JOINT AP/ LAT 120.000 180.000 300.000
  6. 30.PEIJIS APLOBLIK 120.000 180.000 300.000 31.:_ POTO GIGI 42.000 63.000 105.000
  7. 32.i-pANORAMIC 120.000 180.000 300.000
  8. 33.CEPALOME.,lRl 120.000 180.000 300.000
  9. 34.USG ABDOMEN 280.000 420.000 700.000 3S. USG MAMMAE 320.000 480.000 800.000 ~6. USGTESTIS 280.000 420.000 700.000
  10. 37.USG SMALL PART 200.000 300.000 soo.ooo
  11. 38.USG DOPPLER rl.20.000 480.000 800.000
  12. 39.CT-SCAN KEPALA 1-~...9.000 720.000 1.200.000
  13. 40.CT-SCAN LAINNYA 600.000 900.000 1.500.000
  14. 41.RNO-IVP + [{ONTRAS 600.000 900.000 1.500.000
  15. 42.URETROCYSTOGRAFI~ 270.000 405.000 675.000 KONTRAS
  16. 43.OESOFAGOGRAFI ~ 210.000 315.000 525.000 KONTRAS
  17. 44.OMD + KONTRAS 600.000 900.000 1.500.000 4S. MIJ + KONTRAS 600.000 900.000 l.SOO.~~
  18. 46.HSG + KONTRAS 600.000 900.000 1.500.000
  19. 47.COLON IN LOOP + KONTRAS 600.000 900.000 1.500.000 't8. KPG + KONTl<A::5 320.000 480.000 800.000 -
  20. 49.COR I\NAl-ISA + KONTi<AS 210.000 31S.000 525.0?~
  21. 50.CT-SCAN KEPALA + KONTRAS 1.200.000 1.800.000 3.000.000
  22. 51.CT-SCAN LAINNYA + 10400.000 2.100.000 3.500.000 KONTRAS - .-
  23. 52.CT-SCAN CALCIUM SCORING 600.000 900.000 1.500.000 -53. CT-SCAN CARDIAC + 2.000.000 3.000.000 5.000.000 KONTl<AS .Jasa pelayanan dan jasa medis untuk Radiodiagnostik sccara Cito L.. [cepat]diluar jam kcria ditarnbah 300/0 _ ·23· JASA JASA JUMLAH" NO. JENIS PELAYANAN SARANA Pr-;LAYANAN TARti<' ____ lBEl (~D) (Rp)
  24. 1.REHAB MEDIC KECIL - --
2. u.Infra Phil/ Infra Red 30.000,00 45.000.00 75.000.00
3. b.Fibrator Terapr/ Tcrapl Latihan I-- - -
  1. 2.REHAB MEDIK SEDANG
4. a.Infra Phil /IRR
5. b.Fibrator Terapi 40.000,00 60.000.00 100.000,00
6. c.Tcrapi Latihan
  1. 3.REHAB KEDIK BESAR I
7. b.Jasa Pelayanan
(3)Jenis tindakan rehabilitasi mcdik pasal ini adalah sebagai berikut: H. .iasa Saran a (I) Tarif Rehabllitasi Medik ditetapkan bcrdasarkan Tarif kelas pcrawatannya;
(2)Komponen tarif pelayanan Rehabilitasi Mcdik meJiputi: Retribusi Pclayanan Rehahilitasi Medik
(1)Instalasi Qizi bertugas menyediakan makanan dan minuman untuk pasicn rawat inap [pcmbiayaan ini sudah termasuk dalam tarif rawat inap] sesuai dengan kebutuhan gizinya serta menyediakan rnakanan untuk petugas Rurnah Sakit; (~JTugas tambahan lain InstaJasi Gizi yakni: hcrtugas untuk mclaksanakan pelayanan dengan rnenyediakan dan rnenjual makanan dan minuman yang dibutuhkan sebagai makanan tam bahan pasien, keluarga pasien dan masyarakat;
(3)Bcsarnya iarif PelayananGizi untuk makanan yang dijual sesuai harga yang ditctapkan oleh rumah sakit. Instalasi Gizi .Jasa cmbalage pada pasien umum rcscp obat menjadi Rp. SOO/Item dan obat racikan Rp. 3000/Jt~m .Jasa embalage pada pasicn pcrusahaan yang mclakukan Perjanjian Kcrja Barna dengan pihak RSUD Provinsi rnaupun Instalasi Farmasi RflUD Provinsi, embalagenya menglkuti embalage pasien umum. instalasi-instalasi lainnya, sesuai kebutuhan untuk melaksanakan pclayanan;
(2)Jasa embalage yaitu jasa pclayanan yang di ambil atas pelayanan pada instalasi farmasi: - 2+- 80,00 429.120,00 715.200,00 280,00 1.699.920,00 2.833.200,00 -1 286.0 ~33. - SACRAL ORTOTIC (SPINAL ORTOTIC) 234.240,00 351.36(),00 585.600,00 176.160,00 264.240,00 440.400,00 (KOMPONEN DALAM Nl!lGERI) 265.200 ,00 -=3..:..97;":.::.;80::.;:O..:.:,,O:.;:.0--f---,6:..::6:.::.3;.;:..0~00::.!.,O::. +--=::.29"-.4.:..:.240,00 441.360,00 735.600,00 265.200,00 397.BOO,OO 663.000,00 ~--+-------~--~------~----l f-__:.8.6.400,OO 129.600,00 216.000,00 228.480,00 342.720,00 571.200,00 1 1 2 YlK -. A$ASARANA JASA JUMLAH PELAYANAN TARlF (Rp) (Rp\ [Rp] OMPONEN DALAM NEGERIt - .337.120,00 3.505.680,00 5.842.800,00 - .753.920,00 2.630.880,00 4.384.800,00 .331.520,00 1.997.280,00 3.328.800,00 3.135.360 4.703.040,00 7.838.400,00 3.13:>.360 3.561.600,00 6.696.960,00 - 2.435.040 3.652.560,00 6.087.600,00 ... 2.807.040 4.210.560,00 7.017.600,00 704.64() 1.056.960,00 1.761.600,00 1.261.920 1.892.880,00 3.154.800,00 2.755.200 4.132.800,00 6.888.000,00 675.360 1.013.040,00 1.688.400,00 286.080 429.120,00 715.200,00 NO JENIS PELAYANANDANALAT 1 PROSTETIC UPPER EXTREMIT
1. a.Above Knee [Ukuran L)
2. b.Above Knee [Ukuran S)
3. c.Socket Above Knee
4. d.Knee Disarticulation
5. e.Below Conventsional
6. f.Relow Knee conventional (bahan komponcn Kombina~
7. g.Below Knee PTB (bahan Kombinasil
8. h.Socket Above Knee
9. i.Symc (Ll .I. Syme [bahan komponcn I- kombinasil
10. k.Chop part I. Pylon r-2 ORTOTIC UPPER EXTREMITY
11. a.Hand splint (Cock up)
12. b.Hand splint (oynanlig_
13. c.Hand splint (Resting)
14. d.Splint jari -
15. c.Rest splint kornbinasi
16. f.Dynamic splint kombinasi
17. g.Cock up splint kombinasi 3 CERVICAL-THORACO-LUMBO- (KOMPONENDALAMNEGEm)
18. a.Rigid collar hard
19. b.Somi brace aa. Rincian besaran tarif protesa dalarn tabel berikut ini sudah termasuk jenis tindakan, dan harga alat per ekstrcmitas dengan perincian scbagai berikut: pi/CUr-dpul 156 scr =-----1 api __ -l H tpi pi/Curapul 6 JASA JASA JUMLAH ARANA PELAYANAN TARIF (Rp) (Rv! (Rv) 0.000,00 90.000,00 150.000,00 .000,00 234.000,00 390.000,00 AN S NO. JENIS PELA VAN
20. a.Ultra Violet Terapi
21. b.Interterensi /Teus Ten
22. c.Ultra Sound Tcra Tera~i L Lasser teEal?i
23. d.l'eraEi Latihan
  1. 4.REHAB MEDIK CANGGI }1. Ultra Violet Terapi/ La
24. b.Inrcrfcrcnsi/ Tens rer
25. c.Traksi !;;Iektronik
26. d.Ultra Sound Tern - - Terapij Lascr Terapi
27. c.Insostesien
28. f.Tempi Latihan 190.000,00 190.000,00 603.900,00 -----
29. p.Short leg brace (AFO) plant~r stop dewasa
30. q.AFO spring type 241.560,00 __.!. Orthophaedic shoes (S)__ -J.____:1.::2.::.0.:.,:0-=0.::.0!::,0-=0+__ ",,;1.,;:8.::0;,,;:.0:..:00..:.!..:,0:..:0+__ ....:3::,.:0:..:0..:.,:.0:..:0:..:0,,!:,0:
31. s.Orthophaedic shoc_s....(L.....!.)_-I-__ 143.000,00 214.500,00 357.500,00
32. t.Calceneus pad (vischoheel) 76.000.00 114.000,00 190.000,00 I-__+-,u.:..;.,Arch support (removable:) -I. 7=:6-".0-0-'0,'-0.,..0+----1-14.-.OOO,00
33. v.Metatarsal pad 76.000,00 114.0~O,00 362.340,00 481.200,00 802.000,00 802.000,00 455.500,00 210.000,00 358.000,00 320.800,00 320.800,00 182.200,00 143.200,00 84.000,00 .I. Knee brace I---~--- ----------- I--__~k.:.... .,;;;K;,:.n,-e~esu e,ort cOl'se~t----1- I. Knee pad (sabuk]
34. m.Raek slap k;,:.aki=·-:--:-:-:- l
35. n.Short leg braec..l.(:a.:...n_a_k....!.'l+
36. o.Short leg brace (dcwasa)
37. g.Long leg brace + pelvic _ band+ischial WB _t-:-:h.:.,_.Long leg brace + ischial WB
38. i.Long leg brace (KAFO) 481.200.00 273.300,00 214.800,00 f 204.000.00 1.497.000,00 599.600,00 81.600,00 239.840.00 598.800,00 _724.000.00 832.600.00 2.113.000,00 596.000,00
39. e.Milwau kcc Brace (scoliosis) plastic
40. c.TLSO body jacket (bahan I----I-cJ,?laSlic)
41. d.Milwaukee Brace (scoliosis) orthoplast 442.000.00 845.200,00 238.400,00 126.000,00 122.400,00 359.760.00 898.200,00 108.600.00 1.267.800,00 357.600,00 5.740.800,00 2.115.520,00 2.296.320,00 4
42. f.Boston brace (scoliosis) h 1 2.580.000.00 3.870.000.00 6.450.000.00 ort <p ast
43. g.Hip spica orthoplast 1.552.320,00 2.328.480,00 3.880.800,00 --~4---------~~ h.8oftcollar 118.464,00 177.696,00 296.160,00 --~--~------~_ 1--__ +-=-i._Semirigid collar 132.000,00 198.000,00 _ 330.000,00 I---+-;J;.:.... _T.L80 Taylor brac.:;"e_:--_+-_2_85.600,00 _ 428.4....:0....:.0:..:,,0....:.0+-__ 7_14.:.000,00
44. k.iIyper extent ion braee (jewett) 282.672,00 424.008.00 706.680,00 t---+-l.~T:::..LS:::-O::=C':-o-r-set 212.832.00 319.248.00 532.080.00
45. m.TI-SO (Knight) __ -+_..:..50:..:8:..:..:.8:..:0..:..0:.;.:,,0....:.0t-___;_;7...:..63:..:.2.:_OO~.:.,0:..:0:....j-___;_;.:.;.:,00=-1
46. n.LlIm.bal brace 279.840,00 "119760,00 699600,00
47. o.Lurnbo sacral (LS) Corset 124.800,00 1.87200,00 312.000,00 I--__,r-:
48. p.Pelvis band (sabuk) 96.000,00 144000,00 240.000,00
49. q.Philiadevia 428.880,00 643.320.00 1.072.200,00 ---t"':;;rL.."':S:-omibrace 570.000,00 855.000,00 1.425.000,00 ORTH+B77:C880TIC LOWER EXTREMITY_l~omPOl1eD Dalam Nelter!}_ -,- 1--_-1-8. Long leg brace (KAFOJ 3.703.000,00 5.554.500,00 9.257.500,00 I--_+-b~. Short leg brace (APO) 1.433.000,00 2.149.500,00 3.582.500,00
50. c.APO orthopast (anak) 187.120,00 280.680.00 467.800,00
51. d.AFO Plastik L 285.200,00 427.800,00 713.000,00 I---t-= -
52. e.AFO P(astik S 176.8:_:0:..:0....:.,0:_:0+2::_6:..:S:..:..2::_0:_:0"".0::...0=+-
53. f.Denis Brown Splint orthopast 4.651.800.00 3.173.280,00 5.288.800,00 3.444.480.00 1.860.720.00 NO JENIS PELAYANANDAN ALAT JASASARANA (Rp) ----.- --,:-:-::-;---._ ,JASA ,JUMLAH pr<:LAYANAN TARlF (Rp) (Rp) ~~--~----~~_- 2:191.080.00
54. b.Jasa Pelayanan Retribusi pelayanan medik gigi
(1)Tarif pelayanan medik gigi rawat jalan disesuaikan dcngan besarnya tarif petayanan rawat jalan.
(2)Tarif pelayanan medik gigi rawat jalan dalam pasal ini tidak termasuk obat- obatan, tindakan medik tindakan medik gigi, pcnunjang medik, pelayanan rehabilitasi medik dan jasa .konsultasi antar spesialis medik dan jasa konsultasi aruar spesialts yang apabita ada, dibayar terpisah oleh pasien.
(3)Komponendan besaran tarittindakan medik gigi meliputi:
1. a..Jasa sarana JASASARANA .JASA .JUMLAH TARIF No JENIS LAYANAN (Rp) PELAYANAN (Rp) fBp) --- - 1 Prostetic Upper and Lower Extremity ,--- -- _. ._- Reparasi Besar 1.000.000,00 1._500.000,00 2.500.000,00 a. 1.800.000}~.o 2.700.000,00 4.500.000,00 --..- --------
2. b.Reparasi Sedang 400.000,00 600.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 l.SOO.OOO,OO 2.500.000,00 Peparasi Sederhana 100.000,00 lSO.OOO,OO 250.000,00 c. 400,000,00 600,000,00 1.000,000,00 2 Ortotic Upper and Lower Reparasi sederhana 280.000,00 420.000,00 700.000,00 a. :~60.000,OO 540.000,00 90O.000,00 I-
3. b.Reparasi sedang 200.000,00 300.000,00 500.000,00 . -- 280.000,00 420.000,00 700.000,00 Reparasi sederhana 60.0°°1°° 90.000,00 ISO.OOO,OO c. 200.000,00 300.000,00 SOO.OOO,OO bb. Rincian tarif reparasi prothesa: - .. JASASARANA JASA JUMLAH NO JENIS PELAYANAN DAN Al,AT PELAYANAN TARIF (I~p) (Rol lR.I21~." - .. -
4. w.Corrective sandal (insert. lS6.200,OO 234.300,00 390.500,00 shoes)
5. x.Denis brown splint shoes 180.400,00 270.600,00 451.000,00 I-
6. y.Spring steel 290.400,00 435.600,00 726.000,00
7. z.lnsol per 1 em 50.000,00 75.000,00 125.000,00 aa.Out soul per 1 em 50.000,00 75.000,00 125.000,00 i- bb. Sub culf 73.200,00 109.800,00 183.000,00 -- 5 PROSTETIC UPPER EXTREMITY (Komponen Dalam Negeri)
8. a.Above Elbow 3.266.000,00 4.899.000,00 8.165.000,00
9. h.Elbow Dtsarticulanon 2.630.000,00 3.945.000,00 6.575.000,00
10. c.Below Elbow 1.741.920,00 2.612.880,00 4.354.800,00
11. d.Wrist Disarticulation 1.426.240,00 2.139.360,00 3.565.600,00
12. e.Pingel' 1.0?'6.320,00 1.539.480,00 2.565.800,00 JASA SARANA JASA No JENIS TINDAKAN PELAYANAN JUMLAHTARIF (Rp) (Rp) -- - 1 OPERATIF
13. a.Pencabutan Gigi [ Anak - Tanpa Injeksi 40.000,00 60.000,00 100.000,00 - Dengan Injeksi 60.000,00 90.000,00 150.000,00- Dcwasa - Pencabutan Biasa r 80.000,00 120.000,00 200.000,00 .- - Pencabutan Oigidengan 140.000,00 210.000,00 350.000,00 Komplikasi
14. b.Odontektomi -- - Partial 600.000,00 900.000,00 1.500.000,00 - Totalis 1.000.000,00 1.500.000,00 2.500.000,00
15. c.Alveolektomi per region 60.000,00 900.000,00 960.000,00 f-.
16. d.Gingivektomi per region 60.000,00 900.000,00 960.000,00
17. e.Incisi Abses - Ekatra oral 80.000,00 120.000,00 200.000,00 - - Intra oral 60.00~,.?0 90.000,00 150.000,00
18. f.Hcacting (per 1jahitan) 40.000,00 60.000,00 100.000,00
19. g.Incisi Mucocalc (per 1 80.000,00 120.000,00 200.000,00 mucoca It:) B KONSERVATIF
20. a.Tumpatan Glass Ionorncr - - Kccil i 40.000,00 60.000,00 100.000,00 - Sedang 60.000,00 90.000,00 150.000,00-l r ._ Besar 80.000,00 120.000,00 200.000,00-
21. b.Tumpatan Amalgam - - - Kecil 60.000,00 90.000,00 150.000,00 - Sedang 80.000,00_ 120.000,00 200.000,00 1-- ---- - Besar 100.000,00 lSO.OOO,OO 250.000,00 Tumpatan Komposit _. c. - Keeil 80.000,00 120.000,00 200.000,00 - Sedang 100.000,00 150.000,00 250.000,00 - Besar 120.000,00 180.000,00 300.000,09_
22. d.Tumpatan Sernentura 20.000,00 30.000,00 50.000,00
23. e.Aplikasi - Eugenol 20.000,00 30.000,00 50.000,00 -- -- - Pulp Capping 40.000,00 60.000,00 100.000,00 - -
24. f.Perawatan Saluran Akar (PSI\) cc. Rincian besaran tarif tindakan medik gigi operatif dan non opcratif pasal ini adalah: (II) Tarif tindakan medik gigi opcratif ditcntukan sarna dengan tarif tindakan medik operatif/non-operatif berdasarkan kategori besar kecilnya tindakan scrta kelas perawatan pasien, - 2fl- JASA SARANA JASA JUMLAH No JENIS PAKET PELAYANAN TARIF (Rp) (Rp) (Rpl. 1 Paket Rutin ~ntukSurat Keterangan Kesehatan)
25. a.Pcmcriksaan Fisik [Tensi, Nadi, Berat Badan , TB, 6.000,00 9.000,00 15.000,00 Visus, Buta Warna, I"ungsi Pcndengaran]
26. b.Administrasi 6.000,00 9.000,00 15.000,00 2 Paket Sederhana
27. a.Pcmcriksaan Fisik (Tensi, I I Nadil + Riwavat Kesehatan 12.000,00 I 18.000,00 30.000,00 - Darah Lengkap 24.000,00 36.000,00 60.000,00 dd. Rincian be saran paket perneriksaan untuk Medical Check Up scbagai berikut: JASA r ,JASA SARANA No JENIS TINDAKAN (Rp) PELAYANAN JUMLAH TARlF (Ro) - Preparasi saluran akar 40.000,00 60.000,00 100.000,00 - obat saluran akar + 40.000,00 irigasij visit 60.000,00 100.000,00 -3
28. g.l'repanasijdebr~dcmcnt 30.000,00 45.000,00 75.000,00 TINDAKAN KHUSUS - -
29. a.Scallin~ rahang utas dan rahang bawah r .- - Manual 80.000,00 120.000,00 200.000,00 Elcktrik 160.000,00 - - 240.000,00 400.000,00_. Aplikasi obat topical- 20.000,00 30.000,00 50.000,00 pada ulser - r- - Up heacting/buka 40.000,00 100.000,00 jahitan 60.000,00 4 PEMBUATAN PROTESA
30. a.AkrUik - 1 Gigi Pertama 200.000,00 300.000,00 500.000,00- - 2-38erikut 160.000,00 240.000,00 400.000!OO- - - 4-10 gigi 140.000,00 210.000,00 350.000,0~ - 11 gigi - full 10400.000,00 2.100.000,00 3.500.000,00 f-b. Valplast - 1 Gigi Pertama 400.000,00 600.000,00 1.000.000,00,_. 2-3 Gigi Berikul - 280.000,00 420.000,00 700.000,Q~- I- 4-6 Gigi Berikut 160.000,00 240.000,00 400.000,00 - 6-14 Gigi Beriku t 120.000,00 180.000,00 300.000,00 5 CROWN (Per Gigi) .'-.
31. a.Akrilik I 600.000,00 900.000,00 I.SOO.OOO,oO - - U. Porcelen 1.100.000,00 1.650.000,00 2.750.000,00 _6_ BRIDGE (Per Gigi) <1. Akrilik 520.000,00 780.000,00 1.300.000,00
32. b.Porcelen 1.000.000,00 1.500.000,00 2.500.000,00 ·30- JASASARANA JASA JUMLAH No JENIS PAKE! PELAYANAN TARTT" (Rp) _l!.<pJ. (Rp)_ --
33. b.Kimia Darah _ SGOT 12.000,00 18.000,00 30.000,00 _ SGPT 12.000,00 18.000,00 30.000,00 _ ODS 12.000,00 11:1.000,00 30.000!_00 _ Ureum 12.000.00 18.00000 30.000,00 --- - Creatinin 12.000,00 18.000,00 30.000,00 Cholesterol l_E.OO(),OO 24.000,00 40.000,00 HDL Ie.ooo.oo 24.000,00 LDL 16.000,00 24.000,00 - Trigliserida 16.000,00 24.000,00 - Aric Acid 12.000,00 18.000,00 - II BSAg 20.000,00 30.000,00 50.000,00 - HIV 40.000,00 60.000,00 100.000,0~ - Narkoba 60.000~00 90.000,00 150.000,00 Urin Lcngkap 12.000,00 18.000,00 30.000,00 C. I<ad iQC!ia_gnosti k - EKG _L SO.OOO!OO 75.000.00 125.000,00 - Rontgen Thorax PA 80.000,00 120.000,00 200.000.00
34. d.Mala - Tcs Buta Warna 24.000,00 36.000,00 60.000,00 (Ishihara Test
35. e.Administrasi 6.000,00 9.000,00,00 15.000,00
36. f.Konsultasi per Doktor 75.000,00 C. Paket Lengkap (Eksekutif)
37. a.Pemeriksan Fisik (Tcnsi, 16.000,00 24.000,00 30.000,00 Nadi] + ISiw§.Y<it Kesehatan
38. b.Darah Len ka 24.000,00 36.00000 60.000,00
39. c.Kirnia Darah ---- - SGOT 14.400,00 21.600,00 36.000,00 SePT 14.400,00 21.600,00 36.000,00 - GDS 12.400,00 18.600,00 31.000,00 - UreuTTI 1-1.-100,00 21.600,00 36.000,00 - Creatinin 14.400,00 21.600,00 36.000,00 - - Cholesterol 16.000,00 24.000,00 40.000,00 IIDL .-f- 16.000,00 24.000,00 40.000,00- - LDL 16.000,00 24.000,00 40.000,00 - Trigliserida 16.000,00 24.000,00 40.000,00 - Aric Acid 14.400,00 21.600,00 36.000,00 - HBSAg 20.000,00 30.000,00 50.000,00 - HIV 40.000,00 60.000,00 100·Q90,00 - Narkoba 60.000,00 90.000,00 150.000,00 - Urin Lcngka 16.800,00 25.200,00 42.000,00
40. d.Radiodiagnostik - EKG 50.000,00 75.000,00 125.000,00 I - Rontgen Thorax PA RO.OOO,OO 120.000,00 200.000,00 . - THT Audiornctri 300.000,00 I
(1)Pelayanan Ambulance dipergunakan untuk kepentingan pertolongan kegawat daruratan medik, evakuasi, rujukan pasien dad tempat tinggal kc RS atau dari RS ke Rumah Saki! lain berkaitan dcngan pclayanan mcdik,
(2)Komponcn Tarif Pelayanan Ambulance meJiputi:
1. a.Jasa Sarana Transportasi Ambulance
2. b.Jasa Pelayanan (Jasa Transportasi)
(3)Bcseran Tarif Pelayanan Ambulance sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) ditetapkan di dalam Kota Manokwari (radius 10 km) sebesar Rp200.000,00 dan diluar kota Manokwari (radius > 10 km) sebesar Rp400.000,OO Retribusi Pelayanan Ambulance, Mobil .Jenazah Dan Pemakaian Oksigen (O~) h.• Iasa Pelayanan
(3)Rincian besaran komponen tarif Mediko Legal adalah scbagai berikut:
(4)Tarifpcngcmbangan pclayanan Mediko Legallainnya ditetapkan bcrdasarkan kcputusan Direktur. (I) Pclayanan Mediko Legal bcrupa Visum et Repertum dan Otopsi hanya diberikan atas permintaan tertulis dari yang berwajib sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang bcrlaku.
(2)Komponen tarif pelayanan Mediko Legal tcrdiri dari: H. .Jasa Sarana Retrihusi Pelayanan Mediko Legal

1.Besarnya komponen tatif Pelayanan Pcmeriksaan Kesehatan ditcntukan scsuai dengan tarif perneriksaan masing-masmg jenis pelayanan.
2.Tarif pcngcmbaogan Pelayanan Pemeriksaan Kcschatan (General Medical Check Up) lainnya, ditetapkan dengan keputusan Dircktur.
3.Scmua hasil pcndapatan dari kegiatan yang dilaksanakan oleh Tim Kesehatan diluar RSUD Proviosi, scluruhnya disetor ke Kas ~SUL) Provinsi. f. e. - ,JASASARANA JASA JUMLAH I JENIS PAKET (Rp) Pr.;LAYANAN TARfF I (l~p) (RO) . Spirometti l 250.000,00 Treadmill + ReG (Relum 340.000,00 510.000,00 8S0.000,00 termasuk expertise dr] Mata Tes Buta Warna I 24.000,00 36.000,00 00.000,00 (Ishihara Testl Adrninistrasi 6.000,00 9.000,00 IS.000,00 Konsultasi per Dokter ~O.OOO,OO 45.000,00 75.000,00 ·31 . NO

b.Jasa Pelayanan

(3)Pcuyuupanan jcnazah ~t.CI:S pcruriut.aau Pcucgak llukum dibebaskan dari segala pungutan biava.
(4)Penyimpanan jenazah diijinkan paling lama 3 x 24 jam
(5)Rincian biaya tarif perawatan jcnazah & mobil jenazah adalnh sehagai bcrikut:
(1)Tarif retribusi pcrawatan jcnazah diientukan berdasarkan unit cost;
(2)Komponen tarif perawatan jenazah mcliputi:
1. a..Jasa Sarana Rctribusi Perawatan .Jenazah - LUAR KOTA-DALAM KOTA No JENIS LAYANAN «IOKM) (>lOkm) (Rp) (Rpl J Ambulance Tanpa Dokter 200.000,00 400.000,00 2 Ambulance dengan Dokter 250.000,00 500.000,00 3 Ambulance + Doktor + Oksigen untuk 450.000,00 hOO.OOO,Oo Tabung Ukuran Keeil (per saw tabung] - Ambulance + Dokter + Oksigen untuk 4 Tabung Ukuran Besar (Per satu 500.000,00 750.000,00 Tabung) 5 Mobil .Jenazah 200.000,00 400.000,00 ee. Rincian Besaran tarif pelayanan Ambulance, Mobil .Jcnazah dan pcrnakaian Oksigcn adalah sebagai berikut:
2. b.Jasa Pclayanan
(6)Bcsaran Tarif Pelayanan Mobil .Jenazah scbagai yang dimaksud daiam ayat
(1)pasal ini ditentukan sebagaimana terlampir dalam petunjuk teknis surat Kepurusan ini.
(7)Bcsaran tarif transportasi mobil jcnazahj ambulance yang digunakan akan diatur dan ditcntukan kcmudian dengan Surat Keputusan Direkrur.
(4)Besaran dan komponen Tarif Mobil .Jenazahdengan hitungan biaya per jam yang ditetapkan sebesar Rp75.000,00 per jam, dalam Kabupatcn Manokwari perhitungan paling rendah :3 (tiga) Jam sekali penggunaan.
(5)Komponen Tarif Pelayanan Mobil .Jcnazah meliputi:
1. a..Jasa Saran a - :\2 - Kantong Oarah Triple (Trip Bag) Kantong Darah Single (!:-lin B 3 1 JENIS LAYANANNo IT. Rincian biaya tarif pelayanan transfusi darah adalah sebagai berikut: 2.000.000,001.200.000,00 1.000.000,00600.000,00 800.000,00 400.000,00 300.000,00 500.000,00200.000,00 500.000,00300.000,00 3.000.000,001.800.000,00 3.000.000,001.800.000,00 Pcndinginan di Kulkas/...::h~a!..!ri_ Visum Jenazah Tanpa Luka-luka Ringan Visum .Jenazan Luka Ringan - Luka Berat Pcmbedahan Jenazah/Otopsi .Jenazah Balk (Tanpa Luka- lukaLLecet I Ringanl Pembedahan .Jenazah/Otopsi .Jenazah Rusak (Dcngan Luka Sedang - Luka 1~3r.~.r!!:atl~__ -+. Pengawetan .Jenazah (Terrnasuk Cairan, RMHP dan Formalinl Penitipan .Jenazah [Tanpa Pendin 'inl Ihari Jahit Luka Sederhana ~1_1-l-.!.::(d:;:ib::::a::.:w:._::ah50 jah itan) .1ahit Lu ka Sedang (diat~s 50 iahitanl Jahil Luka Besar (l~eposisi+Jahit tuka/Iuka patah tidak bcratura~n~ll:_ --,- _ 200.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00 800.000,00 Kantong Darah Double (Do I3ag) JASA JASA TARIF SARANA PELAYANAN (Rnl JRpJ (Rp) - gl(~ 145.000,00 215.000,00 360.000,00 ublc 165.000,00 245.000,00 410.000,00 - - Ie 175.000,00 260.000,00 435.000,00 2.000.000,001.200.000,00 200.000,00120.000,00 1'10.000,00 380.000,00240.000,00 80.000,00 I JASA SARANA JASA JUMLAH I (Rp) PELAYANAN TARIF -+__ ~{IR=~pL-l_~-,-l!.(l~m _ 160.000,00 240.000,00 400.000,00 1.400.000,00 2.100.000,00 3.500.000,00 ----~----~----~. 200.000,00 300.000,00 500.000,00 IOO.OOO,OO 150.000,00 250.000,00 ·33- 13 12 10 8 7 5 3 4 2 1 Pemulasaran Jenazah Peti ,Jena7AU1 ~--+ -------- Mcmandikan .Jenazah JEN)S LAYANANNo , JASA SARANA JA8A JUMLAH No JRNIS LAYANAN (Rp) PELAYANAN TARJF _JRpl._ (Rp)--_._._ ...._._, 1 Asesmen psikiatri awal 80.000,00 120.000,00 200.000,00 Pemeriksaan psikiatri 2 tambahan (MMSE,BOI, 40.000,00 60.000,00 100.000,00 PANSS, HAMO,YMRS) 3 Psikoterapi singkat (sesi) 52.000,00 78.000,00 130.000,00 4 Psikoterapi 1engkap (sesi) 80.000,00 120.000,00 200.000,00 5 Psikoterapi keluarga [sesi] 60.000,00 90.000,00 150.000,00 6 Psikotcrapi suportif (scsi) 52.000,00 7S.000,00 130.000,00 7j Hipnoterapi 120.000,00 180.000,00 300.000,00 {{ Fiksasi mekanik (hari] 60.000,00 90.000,00 150.000,00 - - ll. Rincian Tarif Pelayanan Kesehatan Jiwa adalah scbagai berikut: .- , JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH No. JENIS LAYANAN TARIF (Rp) (Rp) fRp} 1 Tindakan Kecil 40.000,00 60.000,00 100:000,00 2 Tindakan Sedang 80.000,00 120.000,00 2()().()()(),()() , 3 Tindakan Besar 120.000,00 lS().O()(),()() 300.000,00 - hh. Rincian Tarif Pelayanan Akupuntur adalah scbagai berikut: - JASA -_..__. •JASA JUMLAH No JENIS LAYANAN SARANA PELAVANAN TARIF fREl_ (Rp) _(Rj:» 1 Akomodasi 1:10.000,00 120.000:,00 200.000,00 2 Visite Ookter 70,000,00 3 Inkubator/ Hari 20.Q_()O,OO -- 30.0QQ,OO 50.000,00 r-' 4 Syringe Pumpj'Hari 20.000,00 30.()00,00 50.000,00 5 Saturasi/llari 4.000,00 6.000,00 10.000,00 6 WarmerjHari 10.000,00 15.000,00 25.000,00 7 Ambu I3ag/ l_!.'~kai 4.000,00 6.000,00 10.000,00 8 Pemasangan 40.000,00 60.000,00 100.000,00 CPAP/ lxtindakan q Pernasangan Neo 20.000,00 30.000,00 50.000,00 Puff/lxtindakan 10 Pernasangan Intu basi 195.000,00 155.000,00 3S0.000~OO 11 Blue Light Therapy [Foto 8.000,00 12.000,00 20.000,00 Terapi/Jam) 12 Breast Care 1xlindakan 50.000,00 20.000,00 I- 70.000,00 13 Pcmasangan CPAP/,Jam 10.000,00 15.000,O~00Q'OO 14 Pernasangan NeoPull/Jam 6.000,00 9.000,00 J 5.000,00 gg. Rincian tarif pelayanan pcrinatologi adalah sebagai berikut: No JENIS K JASA JASA JUMLAH !';GIATAN SARANA PELAYANAN TARIP (Rp) (RQ) (Rp) /Kg 12.000,00 18.000,00 30.000,00Sampah Medis Il. KornponenTarif Pernbakaran Sampah Mcdis adalah sebagai bcrikut: No : JENIS KRGJATAN TARIF I---L.' ~ _ _ -,-___ (Rp) 1 Sewa Ruang Pertemuan Lantai Dua/hari _. ---=-::c 500.000,00 2 SewaTempat Usaha/tahun 30.000.000,00 3 SewaTcmpat untuk Me-sinI\TM/tahun 1-----::8:-.0=-=0:-00.000,001 4 Sewu Ruang Kantor !m)/tahun 1.000.000,00 kk, Komponen Tarif sewa Gedung adalah sebagai berikut: --- ~' .JENISKEOIATAN TARIB' R Praktck Mahasiswa D3/Sedcrajat/Bulan 130.000,00 2 Praktek Mahasiswa D4/SI/Se<ierajat/Bulan 175.000,00 3 Praktck Mahasiswa Si/keiompok (Untuk Bimbingan 80.000,00 Kelompok) 4 Penelirian untuk Karya Tulis IImiahjSkripsijOrangjPtlkct 150.000,00 5 Penelitian untuk 'l'hesis/Dlscrtasr/Paket 300.000,00 6 Magang Karyawan/ Karyawati/ Ilari / Kegiatan 15.000,00 Magang Karyawan/Karyawati/Hari/Himbingan Kelompok 100.000,00 jj. Rincian Tarif Pendidikan dan Pclarihan adalah sebagai bcrikut: 16 les MMPI ahan sesi] __--I- (sesi) nak ri) NAN - JASA SARANA JASA JUMLAH (Rp) PELAYANIIN _(gp 40.000,00 50.00n,00 100.000,00 150.000,00 - - 110.000,00 165,000,00 80.000,00 120.000,00 200.000,00 100,000,00 150.000,00 250.000,00 60,000,00 90,000,00 150.00-0,00 40.000,00 60,000,00 100.000,00 140.000,00 210.000,00 350.000,00 sesi] - No ,JENISLAYII 9 Fiksast kimia (ha 10 Terapi Keluarga ( 11 Terapi Kelornpok 12 Terapi Perilaku A (scsi) 1~ Terapi Okupasi (, 1<1 Konseling pernik 15 Tes IQ - " CAP/TID DOMINGGUS MANDACAN CUBERNUR PAPUA BARAT I I Sewa Mannequinjbuah 500.000,00 mm. Komponen Tarif Penggunaan Mannequin adalah sebagai berikut: [ NOr -- JENIS KEGIATAN TARIF/HARI _ ~ (RQ)

Isi peraturan

Teks2PDFHirarki

Memuat teks peraturan…