DokumenPeraturan Gubernur (Pergub)Berlaku

Peraturan Gubernur (Pergub) Provinsi Papua Nomor 26 Tahun 2022

Nomor: 26
Tahun: 2022
Ditetapkan: 24 Mei 2022
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 7

Lembaga terkait

Ringkasan

Pada Peraturan Gubernur Provinsi Papua ini diatur tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Abepura.

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Gubernur Papua tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Abepura; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1969 tentang Pembentukan Propinsi Otonom Irian Barat dan Kabupaten-kabupaten Otonom di Propinsi Irian Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1969 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2907);

2.Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus Bagi Provinsi Papua (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 135, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4151) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2021 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 Tentang Otonomi Khusus Bagi Provinsi Papua (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 155, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6697);
3.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2387) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2021 tentang Harmonisasi Peraturan Perpajakan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6736);
4.Undang-Undang ……./2
4.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
5.Undang-undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
6.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2022 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 Tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6801);
7.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
8.Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
9.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
10.Peraturan Pemerintah Nomor 106 Tahun 2021 tentang Kewenangan dan Kelembagaan Pelaksanaan Kebijakan Otonomi Khusus Provinsi Papua (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021, Nomor 238 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6730);
11.Peraturan Pemerintah Nomor 107 Tahun 2021 tentang Penerimaan, Pengelolaan, Pengawasan dan Rencana Induk Percepatan Pembangunan Dalam Rangka Pelaksanaan Otonomi Khusus Provinsi Papua (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021, Nomor 239 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6731);
12.Peraturan ………/3
12.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 157);
13.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213); MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA.

BAB I

PENDAHULUAN A. Latar Belakang RSUD Abepura ditetapkan sebagai Badan Layanan Umum Daerah, sesuai Keputusan Gubernur Papua Nomor 188.4/389/Tahun 2014 tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Abepura Provinsi Papua sebagai Badan Layanan Umum Daerah. Penetapan RSUD Abepura dengan status BLUD, ditindaklanjuti dengan diterbitkannya Peraturan Gubernur tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) RSUD Abepura, sebagai suatu perangkat perundangan yang dimaksudkan agar pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah dapat dilaksanakan secara tertib, efektif, efisien, transparan, dan bertanggungjawab dengan memperhatikan asas kepatutan dan kemanfaatan bagi masyarakat.

Pasal 1

Dalam Peraturan Gubernur ini, yang dimaksud dengan :

1.Daerah adalah Provinsi Papua.
2.Pemerintah Provinsi adalah Pemerintah Provinsi Papua.
3.Pemerintah Daerah adalah Gubernur Papua beserta perangkat daerah dan unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
4.Gubernur ialah Gubernur Papua.
5.Satuan Kerja Perangkat Daerah, yang selanjutnya disingkat SKPD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Papua.
6.Badan Layanan Umum Daerah, yang selanjutnya disingkat BLUD adalah sistem yang diterapkan oleh unit pelaksana teknis dinas/badan daerah dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat yang mempunyai fleksibilitas dalam pola pengelolaan keuangan sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan daerah pada umumnya.
7.Rumah Sakit Umum Daerah Abepura, yang selanjutnya disebut RSUD Abepura adalah Rumah Sakit Umum Daerah Abepura Milik Pemerintah Provinsi Papua.
8.Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Abepura, yang selanjutnya disebut BLUD RSUD Abepura adalah Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Abepura Milik Pemerintah Provinsi.
9.Pemimpin BLUD RSUD Abepura, yang selanjutnya disebut Direktur ialah Direktur BLUD RSUD Abepura yang diangkat oleh Gubernur.
10.Fleksibilitas adalah keleluasaan dalam pola pengelolaan keuangan dengan menerapkan praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan layanan kepada masyarakat tanpa mencari keuntungan dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa.
11.Praktek Bisnis Yang Sehat adalah penyelenggaraan fungsi organisasi berdasarkan kaidah-kaidah manajemen yang baik dalam rangka dalam rangka pemberian layanan yang bermutu, berkesinambungan dan berdaya saing.
12.Rencana Bisnis dan Anggaran, yang selanjutnya disingkat RBA adalah dokumen rencana anggaran tahunan BLUD RSUD Abepura, yang disusun dan disajikan sebagai bahan penyusunan rencana kerja dan anggaran SKPD.
13.Dokumen ……../4
13.Dokumen Pelaksanaan Anggaran, yang selanjutnya disingkat DPA adalah dokumen yang memuat pendapatan, belanja dan pembiayaan yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan anggaran.
14.Rekening Kas BLUD RSUD Abepura adalah tempat penyimpanan uang BLUD RSUD Abepura pada bank yang ditunjuk oleh Gubernur.
15.Dewan Pengawas BLUD RSUD Abepura yang selanjutnya disebut Dewan Pengawas adalah organ yang bertugas melakukan pengawasan terhadap pengelolaan BLUD RSUD Abepura.
16.Tarif Layanan adalah imbalan atas barang dan/atau jasa yang diberikan oleh BLUD RSUD Abepura termasuk imbal hasil yang wajar dari investasi dana, dapat bertujuan untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit layanan.
17.Pejabat Pengelola Keuangan Daerah, yang selanjutnya disingkat PPKD adalah Kepala SKPD yang mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai bendahara umum daerah.
18.Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan Daerah adalah unit pelaksana teknis yang melaksanakan kegiatan teknis operasional dan/atau kegiatan teknis penunjang tertentu selaku kuasa pengguna anggaran/kuasa pengguna barang.
19.Pejabat Pengelola BLUD RSUD Abepura adalah pejabat yang bertanggungjawab terhadap kinerja operasional BLUD RSUD Abepura terdiri atas Pimpinan, Pejabat Keuangan, dan Pejabat Teknis yang sebutannya disesuaikan dengan nomenklatur yang berlaku pada BLUD RSUD Abepura.
20.Pimpinan BLUD RSUD Abepura adalah pejabat pengelola BLUD RSUD Abepura yang bertugas sebagai penanggungjawab umum operasional dan keuangan BLUD RSUD Abepura.
21.Pejabat Keuangan BLUD RSUD Abepura adalah pengelola BLUD RSUD Abepura yang mempunyai fungsi sebagai penanggung jawab keuangan.
22.Pejabat Teknis BLUD RSUD Abepura adalah pengelola BLUD RSUD Abepura yang mempunyai fungsi sebagai penanggung jawab kegiatan teknis operasional dan pelayanan dibidangnya.
23.Dokumen Bisnis dan Anggaran, yang selanjutnya disingkat DBA adalah dokumen yang telah ditandatangani oleh Pemimpin BLUD RSUD Abepura setelah menyesuaikan RBA berdasarkan hasil evaluasi Tim Anggaran Pemerintah Daerah dan menjadi dasar pelaksanaan anggaran yang bersumber dari dana BLUD RSUD Abepura.
24.Dokumen Bisnis dan Anggaran Perubahan, yang selanjutnya disingkat DBAP adalah dokumen yang sudah ditandatangani oleh Direktur setelah menyesuaikan RBA Perubahan berdasarkan hasil evaluasi Tim Anggaran Pemerintah Daerah dan menjadi dasar pelaksanaan anggaran yang bersumber dari dana BLUD RSUD Abepura.
25.Surat Permintaan Pencairan Dana, yang selanjutnya disebut SPPD adalah dokumen yang terbitkan oleh Bendahara BLUD RSUD Abepura untuk mengajukan permintaan pembayaran yang bersumber dari dana BLUD RSUD Abepura.
26.Surat Otorisasi Pencairan Dana, yang selanjutnya disebut SOPD adalah dokumen persetujuan pencairan dana BLUD RSUD Abepura yang ditandatangani oleh Direktur.
27.Surat Pencairan Dana, yang selanjutnya disingkat SPD adalah dokumen yang diterbitkan oleh Pejabat Keuangan untuk mencairkan dana BLUD RSUD Abepura dari bank yang digunakan sebagai pembayaran atau diberikan kepada pihak ketiga. BAB ……../5

BAB II

PROSEDUR PENERIMAAN KAS Prosedur Penerimaan Kas adalah serangkaian proses mulai penerimaan kas di kasir, pencatatan, pengikhtisaran, sampai dengan pertanggungjawaban penerimaan kas atas pendapatan. Prosedur penerimaan kas ditetapkan dengan tujuan untuk memastikan bahwa semua penerimaan kas telah dicatat dengan benar dan lengkap sesuai dengan peraturan/tarif yang berlaku, diklasifikasikan secara tepat serta untuk memperoleh keyakinan yang memadai atas keamanan fisik uang kas itu sendiri. Prosedur penerimaan kas yang baik dapat menghasilkan informasi yang terpercaya dan cukup memadai untuk melakukan evaluasi guna meningkatkan pelayanan rumah sakit terhadap masyarakat.

Pasal 2

Pedoman Pengelolaan Keuangan BLUD RSUD Abepura merupakan pedoman bagi Pejabat Pengelola BLUD RSUD Abepura Dalam melaksanakan pengelolaan keuangan.

Pasal 3

(1)BLUD RSUD Abepura bertujuan untuk memberikan layanan umum yang :
1. a.efektif, merupakan pencapaian hasil program dengan target yang telah ditetapkan, yaitu dengan cara membandingkan keluaran dengan hasil;
2. b.efisien, merupakan pencapaian keluaran yang maksimum dengan masukan tertentu atau penggunaan masukan terendah untuk mencapai keluaran tertentu;
3. c.ekonomis, merupakan pemerolehan masukan dengan kualitas dan kuantitas tertentu pada tingkat harga yang terendah;
4. d.transparan, merupakan prinsip keterbukaan yang memungkinkan masyarakat untuk mengetahui dan mendapat akses informasi;
5. e.bertanggung jawab, meripakan perwujudan kewajiban seseorang untuk mempertanggungjawabkan pengelolaan dan pengendalian sumber daya dan pelaksanaan kebijakan yang dipercayakan kepadanya dalam rangka pencapaian tujuan yang telah ditetapkan;
6. f.membantu pencapaian tujuan pemerintah daerah yang pengelolaannya dilakukan berdasarkan kewenangan yang didelegasikan oleh Gubernur.
(2)Pejabat pengelola BLUD RSUD Abepura bertanggung jawab atas pelaksanaan pemberian layanan umum terutama pada aspek manfaat yang dihasilkan.
(3)BLUD RSUD Abepura merupakan :
1. a.kekayaan daerah yang tidak dipisahkan dari pemerintah daerah; dan
2. b.pengelolaan keuangan daerah.

Pasal 4

(1)Ruang Lingkup Pedoman Pengelolaan Keuangan BLUD RSUD Abepura, dengan sistematika sebagai berikut :
1. a.Pendahuluan, yang terdiri dari Latar Belakang, Tujuan dan Sistematika Penyusunan dan Metodologi Penyusunan;
2. b.Prosedur Penerimaan Kas, yang terdiri dari Fungsi Yang Terkait, Bukti Transaksi Yang Digunakan, Buku-Buku Yang Digunakan, Prosedur Pengelolaan dan Laporan Pertanggungjawaban;
3. c.Prosedur Pengeluaran Kas, yang terdiri dari Fungsi Yang Terkait, Bukti Transaksi Yang Digunakan, Buku-Buku Yang Digunakan dan Prosedur Pengelolaan;
4. d.Prosedur Penerimaan Utang dan Piutang, yang terdiri dari Prosedur Utang dan Prosedur Piutang;
5. e.Prosedur Pengelolaan Persediaan, yang terdiri dari Prosedur Pengelolaan dan Barang Inventaris dan Persediaan Besi atau Buffer Stock; dan
6. f.Prosedur Penutupan Kas, yang terdiri dari Opname Kas, Rekonsiliasi Bank, Opname Piutang, Opname Persediaan, Penyesuaian Biaya Akrual, Penyesuaian Pendapatan Akrual, dan Opname Fisik Aktiva Tetap.
(2)Pedoman Pengelolaan Keuangan BLUD RSUD Abepura sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.
(3)Formulir ………./6 Y. DE EK HEGEMUR, SH., MH NIP. 1 661202 198603 1 002 Salin n sesuai dengan aslinya K PALA BIRO HUKUM,
(3)Formulir Pengelolaan Keuangan BLUD RSUD Abepura, terdiri dari :
1. a.Formulir Pengelolaan Penerimaan Pendapatan, yang terdiri dari Tanda Bukti Pembayaran, Surat Tanda Setoran, Rincian Pendapatan, BKU Penerimaan, Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Penerimaan (Laporan Ringkasan Pendapatan), dan Surat Pernyataan Tanggungjawab;
2. b.Formulir Pengelolaan Pengeluaran Kas, yang terdiri dari Pengelolaan Uang Persediaan, Pengelolaan Ganti Uang (GU), Pengelolaan Pembayaran Langsung (LS), dan Pertanggungjawaban Pengeluaran Kas/Belanja;
3. c.Pengelolaan Penerimaan dan Pengeluaran Oleh Pejabat Keuangan, yang terdiri dari Formulir Penerimaan Oleh Pejabat Keuangan, Formulir Surat Permintaan Pencairan Dana Pejabat Keuangan (Surat-PPD PK), Formulir Surat Otorisasi Pencairan Dana Pejabat Keuangan (Surat-OPD PK), dan Formulir Surat Pencairan Dana Pejabat Keuangan (SPDPK);
4. d.Penatausahaan Piutang, yang terdiri dari Dokumen Penetapan Piutang, Kartu Piutang, Laporan Rincian Saldo Piutang, Laporan Saldo Piutang, dan Laporan Mutasi Piutang; dan
5. e.Pengelolaan Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan (SP3BP) dan Surat Pengesahan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan (SP2BP), yang terdiri dari Dokumen SPTJ, Dokumen Rekapitulasi PBP, Formulir SP3BP dan Formulir SP2BP.
(4)Formulir Pengelolaan Keuangan BLUD RSUD Abepura sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

Pasal 5

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Papua. Ditetapkan di Jayapura pada tanggal 24 Mei 2022 GUBERNUR PAPUA, CAP/TTD LUKAS ENEMBE, SIP, MH Diundangkan di Jayapura Pada tanggal 25 Mei 2022 Sekretaris Daerah Provinsi Papua CAP/TTD Dr. RIDWAN M. RUMASUKUN, SE., MM BERITA DAERAH PROVINSI PAPUA TAHUN 2022 NOMOR 26 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, Y. DEREK HEGEMUR, SH., MH NIP. 19661202 198603 1 002 Lampiran I : Peraturan Gubernur Papua Nomor : 26 Tahun 2022 Tanggal : 24 Mei 2022 Sebagai pelaksanaan ketentuan Peraturan Gubernur, Direktur RSUD Abepura perlu menetapkan suatu pedoman pengelolaan. Pedoman Pengelolaan ini berlaku/diterapkan untuk seluruh penerimaan dan pengeluaran yang sumber dananya berasal dari jasa layanan, hibah tidak terikat, hasil kerjasama dengan pihak lain, dan lain-lain pendapatan BLUD yang sah. Sedangkan pengelolaan untuk penerimaan dan pengeluaran yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, mengacu pada Peraturan Gubernur tentang Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah Bagi Pengelola Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah di Lingkungan Pemerintah Daerah. Dalam pedoman pengelolaan ini belum diatur mengenai pengelolaan investasi dan ekuitas dana. B. Tujuan dan Sistematika Penyusunan Pengelolaan ditetapkan dalam rangka mewujudkan tertib administrasi dan tertib pelaksanaan serta pengendalian intern yang baik atas transaksi-transaksi keuangan maupun non keuangan rumah sakit. Pengelolaan ditetapkan untuk memastikan bahwa setiap langkah-langkah kerja dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan kebijakan yang berlaku dan prinsip-prinsip bisnis yang sehat. Pengelolaan tersebut meliputi :

1.Prosedur Penerimaan Kas Prosedur penerimaan kas adalah serangkaian proses mulai dari penerimaan kas di kasir, pencatatan, pengikhtisaran, sampai dengan pertanggungjawaban penerimaan kas atas pendapatan. Uraian lebih lanjut disajikan pada Bab II.
2.Prosedur Pengeluaran Kas Prosedur pengeluaran kas meliputi serangkaian proses mulai dari pengajuan surat permintaan pembayaran, pembayaran, pencatatan, pengikhtisaran, sampai dengan pertanggungjawaban pengeluaran kas atas belanja. Uraian lebih lanjut disajikan pada Bab III.
3.Prosedur Utang dan Piutang Prosedur Utang merupakan serangkaian proses mulai terjadinya utang sampai dengan pembayarannya. Prosedur Piutang merupakan serangkaian proses penetapan piutang sampai dengan penyelesaiannya. Uraian lebih lanjut disajikan pada Bab IV.
4.Prosedur Pengelolaan Persediaan dan Inventaris Dalam rangka memenuhi kebutuhan operasional rumah sakit diperlukan pengadaan barang, baik untuk persediaan maupun inventaris. Pengadaan barang dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Selanjutnya barang-barang tersebut perlu dikelola secara tertib dengan tidak mengabaikan pengendalian internalnya. Uraian lebih lanjut disajikan pada Bab V. C. Metodologi Penyusunan Pedoman Pengelolaan RSUD Abepura ini disusun dengan metodologi sebagai berikut :
1.Pengumpulan data tentang prosedur yang sudah dilakukan dalam pelaksanaan kegiatan operasional RSUD, yang meliputi dokumen Prosedur Tetap (Protap), Struktur Organisasi, Formulir, dan Buku Catatan.
2.Wawancara dengan petugas yang terlibat dalam setiap prosedur.
3.Identifikasi kekurangan sehubungan dengan prosedur tetap (protap) yang sudah diaplikasikan dan menetapkan langkah-langkah perbaikannya.
4.Membuat bagan arus berdasarkan dokumen, hasil wawancara, dan protap yang sudah diperbaiki.
5.Membuat uraian penjelasan dan langkah-langkah yang harus dilaksanakan sesuai dengan bagan arus di atas.
6.Melakukan perbaikan terhadap hal-hal yang masih menjadi kelemahan.
7.Mempertimbangkan ketersediaan tenaga pelaksana dan fasilitas pendukung yang tersedia. Untuk memenuhi tujuan tersebut, prosedur penerimaan kas dirancang dengan semaksimal mungkin menerapkan prinsip-prinsip pengendalian intern yang baik dan handal dengan melibatkan semua fungsi yang terkait dan menggunakan dokumen/bukti transaksi sebagai berikut : A. Fungsi yang Terkait Fungsi yang terkait pada prosedur pengelolaan penerimaan kas pada RSUD Abepura, antara lain :
1.Pemimpin BLUD.
2.Pejabat Keuangan.
3.Kepala Sub Bagian Akuntansi dan Keuangan.
4.Bendahara Penerimaan.
5.Kasir. B. Bukti Transaksi Yang Digunakan Bukti transaksi yang digunakan dalam prosedur penerimaan kas mencakup :
1.Surat Tanda Bukti Pembayaran (TBP) atau bukti lain yang sah.
2.Surat Bukti Setoran.
3.Surat Tanda Setor (STS).
4.Bukti transfer.
5.Nota kredit bank. C. Buku-Buku yang digunakan Buku yang digunakan dalam prosedur penerimaan kas:
1.Laporan Rincian Pendapatan.
2.Buku Kas Umum (BKU) Penerimaan.
3.Buku Pembantu Rincian Obyek Penerimaan.
4.Register STS.
5.Rekapitulasi Penerimaan Harian. D. Prosedur Pengelolaan Prosedur pengelolaan penerimaan kas ini diterapkan untuk seluruh penghasilan dari instalasi/unit penghasil RSUD yang mencakup dua prosedur utama pengelolaan penerimaan kas sebagai berikut :
1.Penerimaan Kas dari Pendapatan Langsung
2.Penerimaan Kas dari Piutang Pendapatan RSUD Abepura berasal dari pendapatan layanan kesehatan pasien, antara lain pendapatan layanan kesehatan, pendapatan layanan farmasi, dan pendapatan instalasi, serta pendapatan lainnya, antara lain medical check up, sewa kantin, sewa bangunan, dan lain-lain, yang pembayarannya dapat dilakukan secara tunai kepada kasir. Secara umum atas seluruh jenis pendapatan tersebut. Penerimaan BLUD tidak boleh langsung digunakan untuk membiayai pengeluaran BLUD. Penerimaan BLUD disetorkan ke rekening BLUD pada bank pemerintah yang ditunjuk dengan SK Bupati. Setoran penerimaan kas dilakukan paling lambat hari kerja berikutnya. Untuk BLUD yang terkendala geografis dan tidak terdapat kantor cabang/ cabang pembantu bank penyimpan kas BLUD sehingga melebihi batas waktu penyetoran akan diatur dengan peraturan Pimpinan BLUD terkait. Jika bendahara penerimaan berhalangan maka:

a.apabila melebihi tiga hari sampai paling lama 1 bulan wajib memberikan surat kuasa kepada pejabat yang ditunjuk untuk melaksanakan tugasnya dengan diketahui pemimpin BLUD.
b.apabila melebihi satu bulan sampai paling lama tiga bulan harus ditunjuk bendahara penerimaan sementara dan diadakan berita acara serah terima.
c.apabila sesudah tiga bulan belum juga dapat melaksanakan tugas, maka dianggap yang bersangkutan telah mengundurkan diri atau berhenti sebagai bendahara penerimaan dan segera diusulkan penggantinya.
d.apabila berhalangan tetap atau dimutasikan, bendahara yang baru harus sudah ditetapkan paling lambat 10 hari kerja setelah usulan diterima.
e.sebelum bendahara yang baru ditetapkan oleh pemimpin BLUD semua tugas tugas pengelolaan keuangan dilakukan oleh pejabat keuangan. Rincian atas prosedur pengelolaan penerimaan kas tersebut adalah sebagai berikut :
1. 1.Penerimaan Kas dari Pendapatan Langsung Pendapatan langsung RSUD Abepura berasal dari pendapatan layanan kesehatan pasien, antara lain pendapatan layanan kesehatan, pendapatan layanan farmasi, dan pendapatan instalasi, serta pendapatan lainnya, antara lain medical check up, sewa kantin, sewa bangunan, dan lain-lain, yang pembayarannya dapat dilakukan secara tunai kepada kasir maupun transfer ke Bank RSUD Abepura. Secara umum atas seluruh jenis pendapatan tersebut, pengelolaan penerimaannya sebagai berikut :
a.Pasien/Pihak Ketiga membayar jasa layanan/jasa lainnya, yang meliputi karcis pendaftaran, biaya tindakan, biaya pelayanan obat, biaya sewa, atau biaya jasa lainnya di kasir/Bank.
b.Kasir membuat TBP/kuitansi sebanyak empat rangkap, lembar pertama diberikan kepada pasien/pihak ketiga, lembar kedua untuk diarsipkan di ruangan/poli/instalasi penghasil dimana pasien/pihak ketiga telah mendapatkan layanan, lembar ketiga untuk diarsipkan Bendahara Penerimaan sebagai dasar melakukan rekapitulasi penerimaan kas harian, dan lembar keempat untuk Bagian Akuntansi sebagai data pendukung dalam menjurnal penerimaan.
c.Kasir menerima uang sesuai dengan kuitansi lembar ketiga yang diterimanya, lalu disetor ke Bendahara Penerimaan dan dibuatkan Surat Bukti Setor yang dilampiri rekapitulasi penerimaan per kasir. Bendahara Penerimaan membukukan seluruh penerimaan hari itu pada Buku Register Penerimaan (rincian Penerimaan), Buku Pembantu Penerimaan (rekap penerimaan per ruangan/poli), dan membuat Rekapitulasi Penerimaan Harian, serta menyiapkan Surat Tanda Setoran (STS).
d.Rekapitulasi Penerimaan dibuat rangkap tiga, lembar pertama dikirimkan ke Sub Bagian Keuangan dan Program sebagai bahan penyusunan Laporan Bulanan dan Triwulanan, lembar kedua untuk Bagian Akuntansi, sedang lembar ketiga rekap penerimaan diarsipkan untuk digunakan sebagai dasar pembuatan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Penerimaan.
e.Untuk uang yang diterima di kasir, Bendahara Penerimaan menyiapkan STS rangkap empat, dan menyetorkan uang tersebut ke Rekening BLUD disertai STS/Slip Setoran Bank, serta dicatat di Register STS.
f.Bendahara Penerima menyetor seluruh penerimaan kas ke Bank Rekening BLUD, paling lambat 1 (satu) hari kerja setelah penerimaan uang kas tersebut. STS dan/atau Slip setoran yang telah diotorisasi Bank, diterima kembali oleh Bendahara Penerimaan untuk digunakan sebagai bukti pembukuan.
g.Apabila pasien/pihak ketiga langsung membayar ke Bank (rekening BLUD), Bendahara Penerimaan meminta bukti setornya dan di akhir hari mencetak Rekening Koran Bank untuk di-cross check.
h.STS yang telah diotorisasi Bank, baik yang disetor oleh Bendahara Penerimaan maupun oleh pasien/pihak ketiga langsung, lembar pertama dan kedua diarsipkan oleh Bendahara Penerimaan, lembar ketiga untuk Bagian Akuntansi, sedangkan lembar keempat diarsipkan Bank.
i.Berdasarkan rekapitulasi penerimaan harian lembar pertama yang diterimanya, Sub Bagian Keuangan dan Program membuat laporan bulanan dan triwulanan masing-masing dua rangkap. Setelah disetujui Direktur RSUD Abepura, satu set laporan bulanan dan triwulan dikirimkan ke PPKD, sedangkan satu set dijadikan arsip.
j.Berdasarkan kuitansi pembayaran lembar keempat dan STS lembar ketiga, Bagian Akuntansi melakukan prosedur akuntansi yang menghasilkan laporan penerimaan. Bagian Akuntansi kemudian melakukan pengujian kebenaran penerimaan harian bendahara penerimaan dengan cara membandingkan Laporan Penerimaan yang dihasilkannya dengan Rekapitulasi Penerimaan Harian lembar kedua yang diterima dari Bendahara Penerimaan. Apabila tidak terdapat petugas verifikasi, tugas verifikasi dilaksanakan oleh Kepala Sub Bagian Keuangan dan Program.
1. 2.Penerimaan Kas dari Piutang Penerimaan kas dari piutang terdiri atas penerimaan klaim Piutang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), Piutang Kartu Papua Sehat (KPS), dan Piutang Pasien Umum. 2.1. Penerimaan Kas dari Piutang BPJS
a.Pasien mendatangi kasir di loket dan menunjukkan kartu peserta BPJS, lalu diterbitkan Surat Eligibilitas Peserta (SEP). Kemudian pasien dilayani sesuai dengan pelayanan yang dibutuhkan.
b.Kasir membuat “Dokumen Kuitansi Tagihan Pasien/Rincian Pembayaran” atas jasa layanan kesehatan dan diserahkan ke Bagian Rekam Medis untuk dibuatkan resume medik, kemudian di-input ke sistem aplikasi BPJS (INA-CBGs) oleh Tim Pengelola BPJS RSUD Abepura. Setelah satu bulan pelayanan, softcopydatabase aplikasi BPJS (dalam bentuk format file TXT) yang berisi klaim atas jasa layanan kesehatan BPJS diserahkan kepada Verifikator BPJS.
c.Verifikatur BPJS melakukan purifikasi (penyaringan) atas database aplikasi, untuk mengecek bila terdapat kesalahan input data peserta BPJS. Kemudian Verifikatur BPJS menginformasikan hasil purifikasi beserta database aplikasi kepada Tim Pengelola BPJS RSUD Abepura.
d.Tim Pengelola BPJS RSUD Abepura melakukan perbaikan atas database aplikasi BPJS (Kesalahan Pengetikan No. SEP, tanggal, dan sebagainya), lalu menyerahkan kembali database aplikasi hasil perbaikan tersebut kepada Verifikatur BPJS untuk dipurifikasi ulang. Tim Pengelola BPJS RSUD Abepura memiliki beberapa kali kesempatan perbaikan, untuk memastikan data peserta yang akan diklaim telah ter-input dengan benar.
e.Setelah dilakukan purifikasi tahap akhir oleh Verifikatur BPJS, maka Direktur RSUD Abepura membuat Surat Pernyataan Lanjut Proses Verifikasi, yang ditandatangani oleh Direktur RSUD Abepura, Verifikatur BPJS, dan Ketua Tim Pengelola BPJS RSUD Abepura.
f.Verifikatur BPJS melakukan verifikasi atas database aplikasi yang telah dipurifikasi, lalu menerbitkan laporan rekap FPK (rekapan klaim), laporan umpan balik hasil verifikasi (rincian klaim), dan kuitansi pembayaran klaim yang sejumlah dengan pengajuan klaim pada laporan rekap FPK maupun laporan umpan balik. Seluruh dokumen tersebut dibuat 2 rangkap, rangkap pertama kepada Tim Pengelola BPJS RSUD Abepura, rangkap kedua kepada Bagian Akuntansi.
g.Tim Pengelola BPJS RSUD Abepura mengecek seluruh dokumen rangkap pertama, lalu mencatatnya dalam Buku Pengendali Piutang BPJS, selanjutnya menjadi bahan evaluasi penagihan klaim berikutnya. Kemudian seluruh dokumen tersebut diteruskan kepada Direktur RSUD Abepura.
h.Bagian Akuntansi mengecek seluruh dokumen rangkap dua, yang kemudian digunakan sebagai dasar untuk pengakuan dan pencatatan Piutang BPJS. Setelah dilakukan pencatatan, seluruh dokumen tersebut diserahkan kepada Bendahara Penerimaan untuk digunakan sebagai pendukung verifikasi saat pencairan klaim tagihan.
i.Direktur RSUD Abepura mengecek seluruh dokumen rangkap pertama, yaitu laporan rekap FPK, laporan umpan balik hasil verifikasi, dan kuitansi pembayaran, bila sudah sesuai, maka Direktur RSUD Abepura menandatangani seluruh dokumen tersebut, dan menerbitkan Surat Pengantar Klaim Pasien BPJS. Seluruh dokumen tersebut diserahkan kembali kepada Verifikatur BPJS.
j.Verifikatur BPJS mengirim laporan rekap FPK, laporan umpan balik hasil verifikasi, kuitansi pembayaran, dan Surat Pengantar Klaim Pasien BPJS kepada BPJS Kesehatan Cabang Jayapura sebagai pengajuan tagihan klaim piutang BPJS yang diajukan oleh RSUD Abepura.
k.BPJS Kesehatan Cabang Jayapura melakukan verifikasi atas seluruh dokumen pendukung pengajuan tagihan klaim piutang BPJS yang diajukan oleh RSUD Abepura. Setelah disetujui, maka ditransfer dana sesuai pengajuan tagihan klaim ke rekening Bendahara Penerimaan RSUD Abepura.
l.Bendahara Penerimaan, mencetak rekening koran, lalu melakukan verifikasi antara jumlah uang yang diterimanya di rekening Bendahara Penerimaan RSUD Abepura dengan laporan rekap FPK, laporan umpan balik hasil verifikasi, dan kuitansi pembayaran yang diterimanya. Bila sudah sesuai, dicatat dalam Buku Kas Umum Penerimaan dan seluruh dokumen tersebut diteruskan kepada Bagian Akuntansi.
m.Bagian Akuntansi melakukan verifikasi atas seluruh dokumen tersebut, lalu masuk pada prosedur akuntansi sebagaimana penerimaan kas dari piutang termasuk jurnal koreksi bila terdapat selisih antara jumlah piutang BPJS yang ditagihkan dengan yang telah transfer. Prosedur penerimaan kas dari Piutang BPJS tersebut di atas berdasarkan Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2014 dari Kementerian Kesehatan RI. 2.2. Penerimaan Kas dari Piutang Pasien Umum (Pasien Kerja Sama, Peserta Jamsostek, dan Pasien Umum lainnya)
a.Berdasarkan data tagihan dari kasir Bendahara Penerimaan membuat dokumen “Tagihan Klaim” atas jasa layanan kesehatan ke PT Jamsostek/Ikatan Kerja Sama/pasien umum. Bagi pasien peserta Jamsostek dilampiri dengan fotokopi Kartu Pemeliharaan Kesehatan, resume medik, bukti penggunaan obat, dan form-form yang telah diisi di rumah sakit. Sedangkan bagi pasien Ikatan Kerja Sama (IKS) dan pasien umum dilampiri dengan resume medik dan bukti pemakaian obat.
b.Pasien/perusahaan melunasi utangnya dengan melakukan pembayaran melalui kasir/Bank.
c.Apabila transaksi secara tunai, kasir menerbitkan kuitansi penerimaan uang rangkap empat. Lembar pertama untuk pasien, lembar kedua untuk diarsipkan di ruangan/poli/ instalasi penghasil dimana pasien telah mendapatkan layanan, lembar ketiga untuk Bendahara Penerimaan, dan lembar keempat untuk Bagian Akuntansi (petugas akuntansi dan verifikasi). Selanjutnya kasir menyetorkan uang yang telah diterima ke Bendahara Penerimaan.
d.Kuitansi lembar kedua oleh Bidang Pelayanan/Pembantu Bendahara Penerimaan dicatat dalam Buku Pengendali Piutang Pasien Umum.
e.Namun apabila transaksi melalui Bank RSUD, di akhir hari bendahara penerimaan menerima salinan rekening koran dari Bank RSUD. Selanjutnya dicocokkan dengan kuitansi lembar kedua, apabila telah sesuai dicatat bagaimana penerimaan kas tunai biasa.
f.Kuitansi lembar kedua dicatat oleh Bendahara Penerimaan sebagaimana prosedur pencatatan penerimaan kas tunai biasa.
g.Kuitansi lembar ketiga dicatat oleh Bagian Akuntansi dengan prosedur pencatatan sebagaimana penerimaan kas tunai biasa.
h.Bendahara Penerimaan menyetorkan uang yang diterimanya dengan prosedur pencatatan sebagaimana penerimaan kas tunai biasa. E. Laporan Pertanggungjawaban Berdasarkan rekapitulasi penerimaan harian, Bendahara Penerimaan membuat laporan pertanggungjawaban administratif dan fungsional secara periodik.
1. 1.Laporan pertanggungjawaban administratif diserahkan kepada Pengguna Anggaran melalui PPK RSUD dilampiri dengan:
a.Buku Penerimaan dan Penyetoran yang telah ditutup pada akhir bulan berkenaan.
b.Register STS.
c.Bukti penerimaan yang sah dan lengkap.
d.Pertanggungjawaban bendahara penerimaan pembantu (bila ada).
e.Tembusan STS Nihil.
1. 2.Laporan pertanggungjawaban fungsional dikirim ke PPKD dengan dilampiri :
a.Buku Penerimaan dan Penyetoran yang telah ditutup pada akhir bulan berkenaan.
b.Register STS.
c.Laporan Pendapatan BLUD.
d.Surat Pernyataan Tanggung Jawab (SPTJ).
e.STS Nihil. Langkah-langkah dalam membuat dan menyampaikan pertanggungjawaban administratif maupun fungsional bendahara penerimaan adalah sebagai berikut:
1. 1.Bendahara Penerimaan menyiapkan laporan penutupan Buku Penerimaan dan Penyetoran.
2. 2.Bendahara Penerimaan melakukan rekapitulasi jumlah-jumlah penerimaan dan item terkait lainnya berdasarkan Buku Penerimaan dan Penyetoran dan Buku Pembantu Rincian Obyek untuk mendapatkan nilai penerimaan per rincian obyek.
3. 3.Bendahara Penerimaan menyiapkan STS Nihil.
4. 4.Bukti Penerimaan yang sah beserta Buku Penerimaan dan Penyetoran dan Laporan Penutupan Kas diberikan ke PPK RSUD Abepura untuk dilakukan verifikasi.
5. 5.Setelah mendapatkan verifikasi, Pengguna Anggaran menandatangani sebagai bentuk pengesahan. A. Fungsi yang terkait Fungsi yang terkait pada sistem dan prosedur pengeluaran kas pada RSUD Abepura, antara lain:
6. 1.Pemimpin BLUD
7. 2.Pejabat Keuangan
8. 3.Pejabat Teknis
9. 4.Kepala Sub Bagian Keuangan
10. 5.Bendahara Pengeluaran B. Bukti transaksi yang digunakan Bukti transaksi yang digunakan dalam prosedur pengeluaran kas mencakup:
11. 1.SK Penetapan Besaran UP
12. 2.Surat Pengajuan Pencairan Dana (S-PPD) UP/GU/LS
13. 3.Surat Otorisasi Pencairan Dana (S-OPD) UP/GU/LS
14. 4.Surat Pencairan Dana (S-PD) UP/GU/LS
15. 5.Bilyet Giro (B/G)
16. 6.Nota Debit Bank
17. 7.Rekapitulasi Transaksi Harian
18. 8.Bukti Pengeluaran Kas yang Sah
19. 9.Surat Permintaan dan Kuitansi Panjar C. Buku-Buku Yang Digunakan Buku yang digunakan dalam prosedur pengeluaran kas:
20. 1.Register S-PPD
21. 2.Register S-OPD
22. 3.Register S-PD
23. 4.Buku Kas Umum (BKU) Pengeluaran
24. 5.Buku Pembantu Simpanan Bank
25. 6.Buku Pembantu Kas Tunai
26. 7.Buku Pembantu Pajak
27. 8.Buku Pembantu Panjar
28. 9.Buku Rekapitulasi Rincian Obyek Pengeluaran D. Prosedur Pengelolaan Prosedur pengeluaran kas yang tercakup dalam pedoman pengelolaan ini, mencakup empat prosedur pengeluaran kas sebagai berikut:
29. 1.Prosedur Pengelolaan Pengisian Uang Persediaan (UP)
30. 2.Prosedur Pengelolaan Kas Kecil Dana Swadana
31. 3.Prosedur Pembelanjaan dengan Mekanisme Pembebanan Langsung (LS)
32. 4.Prosedur Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Dana Swadana Rincian atas prosedur pengelolaan pengeluaran kas tersebut adalah sebagai berikut :
33. 1.Prosedur Pengelolaan Pengisian Uang Persediaan (UP) Uang Persediaan merupakan uang muka kerja yang dikuasai oleh bendahara pengeluaran yang dapat dimintakan penggantiannya (revolving). Uang Persediaan digunakan untuk keperluan membiayai kegiatan operasional sehari-hari BLUD dan membiayai pengeluaran yang tidak dapat dilakukan dengan mekanisme LS. Secara sederhana, perhitungan besaran Uang Persediaan diawali dengan mengidentifikasi kelompok, jenis, objek ataupun rincian objek belanja dalam DBA. Selanjutnya jumlah nilai secara keseluruhan dari DBA dikurangi dengan nilai yang dibayarkan melalui LS, sisanya akan dibiayai dengan menggunakan mekanisme uang persediaan. Kemudian dilakukan proyeksi berapa kali bendahara pengeluaran BLUD akan melakukan SPJ. Jika 12 kali, maka jumlah tadi dibagi 12. Perhitungan besaran Uang Persediaan menggunakan pendekatan rumus dibawah ini: Besaran Uang Persediaan = (Rencana Pembayaran Dengan UP/GU) /

(12)Prosedur dalam pengelolaan pengisian Uang Persediaan (UP) adalah sebagai berikut : 1) Pada awal tahun anggaran, Pemimpin BLUD menerbitkan Surat Keputusan (SK) Pemimpin BLUD tentang penetapan besaran UP BLUD berdasarkan Rencana Pembayaran dengan UP di DBA. 2) Berdasarkan SK Pemimpin BLUD, Bendahara Pengeluaran menyusun S-PPD UP berdasarkan SK Pemimpin BLUD tentang penetapan besaran UP BLUD, kemudian menyerahkan kepada Pejabat Keuangan dengan dilampiri dengan salinan SK Pemimpin BLUD tentang Penetapan Besaran UP BLUD dan lampiran lain yang diperlukan. 3) Pejabat Keuangan melakukan verifikasi atas S-PPD UP berdasarkan lampirannya. 4) Apabila terdapat kesalahan pada S-PPD UP, Pejabat Keuangan menyusun Surat Penolakan S-PPD UP untuk disetujui oleh Pemimpin BLUD. 5) Surat Penolakan Peneribitan S-PPD UP yang telah disetujui oleh Pemimpin BLUD dan S-PPD UP dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran untuk memperbaiki S-PPD UP dan menyerahkan kembali ke Pejabat Keuangan paling lama 1 (satu) hari sejak S-PPD UP dikembalikan. 6) Pejabat Keuangan menyusun draft S-OPD UP dan menyerahkan ke Pemimpin BLUD untuk disetujui. S-OPD UP terbit paling lama 2 (dua) hari sejak S-PPD UP terbit. 12 Desember Pembayaran belanja barang/jasa sampai dengan Rp 5.000.000,00 (lima ju ta rupiah). 7) Pemimpin BLUD mereviu dan menyetujui draft S-OPD UP dan dikembalikan kepada Pejabat Keuangan sebagai dasar penerbitan S-PD UP. 8) Pejabat Keuangan menerbitkan S-PD UP dan menyerahkan kepada Pemimpin BLUD untuk disahkan. S-OPD UP terbit paling lama 2 (dua) hari sejak S-OPD UP terbit. 9) Pemimpin BLUD menyerahkan S-PD UP kepada Pejabat Keuangan untuk pencairan dana di Bank. 10) Bank mencairkan dana sesuai dengan nominal yang tertera pada S-PD UP dan menyerahkan dana tersebut beserta S-PD UP yang sudah terotorisasi dan nota debet/bilyet giro (B/G) kepada Bendahara Pengeluaran. 11) Bendara Pengeluaran mencatat penerimaan dana UP dari bank pada Buku Kas Umum Bendahara Pengeluaran sesuai dengan S-PD UP, mencatat S-PPD UP pada Register S-PPD UP dan mengarsipkannya. 12) Pejabat Keuangan mencatat S-OPD UP pada Register S-OPD, Surat Penolakan S-PPD UP pada Register Surat Penolakan S-PPD, serta S- PD UP pada Register S-PD. 13) Pejabat Keuangan menyerahkan Register S-OPD, Register Surat Penolakan S-PPD serta Register S-PD secara berkala kepada Pemimpin BLUD untuk disahkan

2.Pengelolaan Ganti Uang Pengelolaan Ganti Uang (GU) adalah pengelolaan pengajuan untuk permintaan pengganti uang persediaan oleh bendahara pengeluaran atas transaksi yang tidak dapat dilakukan dengan pembayaran Iangsung. Saat uang persedian telah digunakan, bendahara pengeluaran dapat mengajukan S-PPD GU dengan sejumlah Surat Pertanggungjawaban (SPJ) penggunaan uang persediaan pada periode waktu tertentu. Belanja yang dapat dibayarkan secara tunai adalah: - Pembayaran belanja untuk perjalanan dinas, - Pembayaran belanja honorarium /jasa kepada masyarakat dan pihak lain di luar pemerintah daerah, - Pembayaran untuk melaksanakan putusan pengadilan, - Pembayaran untuk keperluan penanganan bencana alam/ force mayor - Pembayaran belanja barang/jasa sampai dengan Rp 5.000.000,00 (lima juta rupiah). Terkait dengan pelaksanaan pertangungjawaban metode Ganti Uang terdapat dua mekanisme, yaitu: - SPJ GU menggunakan panjar. - SPJ GU tanpa menggunakan panjar. Untuk peng-SPJ-an GU dengan panjar, Pejabat Teknis atau pelaksana kegiatan menyerahkan Rekapitulasi Transaksi Harian beserta bukti-bukti pendukungnya, termasuk juga penyerahan sisa panjar yang sudah tidak dipergunakan kepada Bendahara Pengeluaran, sedangkan yang tidak menggunakan panjar menyerahkan Rekapitulasi Transaksi Harian beserta bukti-bukti pendukungnya kepada Bendahara Pengeluaran. Pengajuan GU terakhir dilakukan paling lambat tanggal 12 Desember tahun berjalan. Langkah-langkah pengelolaan ganti uang diuraikan sebagai berikut :
1.Pengelolaan Ganti Uang Tanpa Panjar 1) Pejabat Teknis/pelaksana kegiatan yang telah membelanjakan dana UP/GU menyusun SPJ berdasarkan bukti pengeluaran dan kuitansi atau dokumen lainnya yang dapat dipersamakan dari pihak ketiga yang lengkap dan sah dan menyerahkan kepada Bendahara Pengeluaran. 2) Bendahara Pengeluaran melakukan verifikasi SPJ berdasarkan bukti pengeluaran yang sah, apabila terdapat kesalahan atau ketidaksesuaian dengan peraturan yang berlaku, SPJ dikembalikan kepada Pejabat Teknis/pelaksana kegiatan untuk diperbaiki dan diserahkan kembali hasil perbaikan SPJ tersebut. 3) Bendahara Pengeluaran mencatat pengeluaran kas sesuai dengan SPJ yang telah terverifikasi pada Buku Kas Umum Bendahara Pengeluaran, Buku Pembantu Pajak, Buku Rekapitulasi Rincian Obyek Pengeluaran dan Rekapitulasi Transaksi Harian. 4) Bendahara menyusun Laporan Pertanggungjawaban UP/GU dan S-PPD GU berdasarkan Rekapitulasi Transaksi Harian selama periode tertentu dan menyerahkan kepada Pejabat Keuangan disertai dengan: a) Laporan Pertanggungjawaban UP/GU, b) salinan DBA/Anggaran Kas BLUD, c) SPJ dan dokumen kelengkapannya, dan d) lampiran lain yang diperlukan. 5) Pejabat Keuangan melakukan verifikasi atas S-PPD GU berdasarkan lampirannya. 6) Apabila terdapat kesalahan pada S-PPD GU, Pejabat Keuangan menyusun Surat Penolakan S-PPD GU untuk disetujui oleh Pemimpin BLUD. 7) Surat Penolakan Peneribitan S-PPD GU yang telah disetujui oleh Pemimpin BLUD dan S-PPD GU dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran untuk memperbaiki S-PPD GU dan menyerahkan kembali ke Pejabat Keuangan paling lama 1 (satu) hari sejak S- PPD GU dikembalikan. 8) Pejabat Keuangan menyusun draft S-OPD GU dan menyerahkan ke Pemimpin BLUD untuk disetujui. S-OPD GU terbit paling lama 2 (dua) hari sejak S-PPD GU terbit. 9) Pemimpin BLUD mereviu dan menyetujui draft S-OPD GU dan dikembalikan kepada Pejabat Keuangan sebagai dasar penerbitan S- PD GU. 10) Pejabat Keuangan menerbitkan S-PD GU dan menyerahkan kepada Pemimpin BLUD untuk disahkan. S-OPD GU terbit paling lama 2 (dua) hari sejak S-OPD GU terbit. 11) Pemimpin BLUD menyerahkan S-PD GU kepada Pejabat Keuangan untuk pencairan dana di Bank. 12) Bank mencairkan dana sesuai dengan nominal yang tertera pada S-PD GU dan menyerahkan dana tersebut beserta S-PD GU yang sudah terotorisasi dan nota debet/ bilyet giro (B/G) kepada Bendahara Pengeluaran. 13) Bendara Pengeluaran mencatat penerimaan dana UP dari bank pada Buku Kas Umum Bendahara Pengeluaran sesuai dengan S-PD GU, mencatat S-PPD GU pada Register S-PPD GU dan mengarsipkannya. 14) Pejabat Keuangan mencatat S-OPD GU pada Register S-OPD, Surat Penolakan S-PPD GU pada Register Surat Penolakan S-PPD, serta S-PD GU pada Register S-PD. 15) Pejabat Keuangan menyerahkan Register S-OPD, Register Surat Penolakan S-PPD serta Register S-PD secara berkala kepada Pemimpin BLUD untuk disahkan.
2.Pengelolaan Ganti Uang Dengan Panjar 1) Dalam hal Pejabat Teknis/pelaksana kegiatan butuh uang panjar, Pejabat Teknis/pelaksana kegiatan mengajukan permintaan uang panjar kepada Pejabat Keuangan dengan menggunakan formulir Permintaan Panjar. 2) Pejabat Keuangan mereviu formulir Permintaan Panjar. Apabila terdapat kekeliruan, Pejabat Keuangan menyerahkan kembali formulir tersebut kepada Pejabat Teknis/pelaksana kegiatan untuk diperbaiki dan diserahkan kembali. 3) Pejabat Keuangan mengesahkan formulir Permintaan Uang Panjar dan menyerahkan kepada Bendahara Pengeluaran untuk menyerahkan dana sesuai dengan jumlah pada formulir tersebut. 4) Bendahara Pengeluaran mencatat pengeluaran uang panjar pada Buku Kas Umum Bendahara Pengeluaran dan Buku Pembantu Panjar. 5) Pejabat Teknis/pelaksana kegiatan yang telah membelanjakan uang panjar dan UP/GU menyusun SPJ berdasarkan bukti pengeluaran dan kuitansi atau dokumen lainnya yang dapat dipersamakan dari pihak ketiga yang lengkap dan sah dan menyerahkan kepada Bendahara Pengeluaran beserta sisa uang panjar apabila ada. 6) Bendahara Pengeluaran melakukan verifikasi SPJ berdasarkan bukti pengeluaran yang sah, apabila terdapat kesalahan atau ketidaksesuaian dengan peraturan yang berlaku, SPJ dikembalikan kepada Pejabat Teknis/pelaksana kegiatan untuk diperbaiki dan diserahkan kembali hasil perbaikan SPJ tersebut. 7) Bendahara Pengeluaran mencatat pengeluaran kas sesuai dengan SPJ yang telah terverifikasi pada Buku Kas Umum Bendahara Pengeluaran, Buku Pembantu Pajak, Buku Rekapitulasi Rincian Obyek Pengeluaran dan Rekapitulasi Transaksi Harian. 8) Bendahara menyusun Laporan Pertanggungjawaban UP/GU dan S- PPD GU berdasarkan Rekapitulasi Transaksi Harian selama periode tertentu dan menyerahkan kepada Pejabat Keuangan disertai dengan : a) Laporan Pertanggungjawaban UP/GU, b) salinan DBA/Anggaran Kas BLUD, c) SPJ dan dokumen kelengkapannya, dan d) lampiran lain yang diperlukan. 9) Pejabat Keuangan melakukan verifikasi atas S-PPD GU berdasarkan lampirannya. 10) Apabila terdapat kesalahan pada S-PPD GU, Pejabat Keuangan menyusun Surat Penolakan S-PPD GU untuk disetujui oleh Pemimpin BLUD. 11) Surat Penolakan Peneribitan S-PPD GU yang telah disetujui oleh Pemimpin BLUD dan S-PPD GU dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran untuk memperbaiki S-PPD GU dan menyerahkan kembali ke Pejabat Keuangan paling lama 1 (satu) hari sejak S- PPD GU dikembalikan. 12) Pejabat Keuangan menyusun draft S-OPD GU dan menyerahkan ke Pemimpin BLUD untuk disetujui. S-OPD GU terbit paling lama 2 (dua) hari sejak S-PPD GU terbit. 13) Pemimpin BLUD mereviu dan menyetujui draft S-OPD GU dan dikembalikan kepada Pejabat Keuangan sebagai dasar penerbitan S-PD GU. 14) Pejabat Keuangan menerbitkan S-PD GU dan menyerahkan kepada Pemimpin BLUD untuk disahkan. S-OPD GU terbit paling lama 2 (dua) hari sejak S-OPD GU terbit. 15) Pemimpin BLUD menyerahkan S-PD GU kepada Pejabat Keuangan untuk pencairan dana di Bank. 16) Bank mencairkan dana sesuai dengan nominal yang tertera pada S-PD GU dan menyerahkan dana tersebut beserta S-PD GU yang sudah terotorisasi dan nota debet/ bilyet giro (B/G) kepada Bendahara Pengeluaran. 17) Bendara Pengeluaran mencatat penerimaan dana UP dari bank pada Buku Kas Umum Bendahara Pengeluaran sesuai dengan S- PD GU, mencatat S-PPD GU pada Register S-PPD GU dan mengarsipkannya. 18) Pejabat Keuangan mencatat S-OPD GU pada Register S-OPD, Surat Penolakan S-PPD GU pada Register Surat Penolakan S-PPD, serta S-PD GU pada Register S-PD. 19) Pejabat Keuangan menyerahkan Register S-OPD, Register Surat Penolakan S-PPD serta Register S-PD secara berkala kepada Pemimpin BLUD untuk disahkan.
3.Pengelolaan Pembayaran Langsung (LS) Pembayaran langsung (LS) adalah pembayaran yang dilakukan secara langsung dari rekening kas BLUD. Pembayaran yang dapat dilakukan secara langsung dari kas BLUD adalah transaksi non tunai meliputi: - Belanja pegawai - Belanja barang/jasa (Kecuali yang dilakukan pembayaran secara tunai) - Belanja modal Bukti pemindahbukuan bendahara pengeluaran dipergunakan sebagai dokumen pertanggungjawaban keuangan bendahara. Biaya pemindahbukuan ditanggung oleh penerima. Dokumen - dokumen yang harus dilampirkan dalam pengajuan pembayaran langsung adalah:

a.Belanja Pegawai Gaji karyawan BLUD - Daftar penerimaan gaji/non Gaji BLUD (honor, lembur, upah tenaga lainnya) - Daftar penerimaan uang - Daftar hadir - Surat Tugas - Surat Keputusan Kepala Dinas terkait Keterangan: K 1 : Honorarium Kegiatan K2 : Pengadaan Barang/Pembelian barang s.d 100 juta K3 : Pengadaan Barang/Jasa 100 Juta s.d 500 juta K 4 : e-purchasinq LKPP K5 : Pengadaan barang/jasa di atas Rp 500 juta K6 : Pembayaran Jasa Pelayanan
b.Belanja Barang/Jasa No Kelengkapan Dokumen Pencairan Kegiatan K1 K2 K3 K4 K5 K6 1 SPK v 2 Surat Pesanan v 3 Kontrak v 4 Kuitansi/Nota v v v v 5 SPMK v 6 BAST v v v 7 BA Penyelesaian v v v 8 Permohonan Pembayaran Pihak Ketiga v v v 9 Daftar Penerimaan Honor v v 10 SK Tim/Panitia v 11 Daftar Hadir v 12 Undangan v 13 Materi v 14 SK Perhitungan Jaspel v Keterangan: K1 : Honorarium Kegiatan K2 : Pengadaan Barang/Pembelian barang s.d 100 juta K3 : Pengadaan Barang/Jasa 100 Juta s.d 500 juta K4 : e-purchasing LKPP K5 : Pengadaan barang/jasa di atas Rp 500 juta K6 : Pembayaran Jasa Pelayanan Kegiatan yang belum diatur dokumen kelengkapan pembayarannya, dapat diatur tersendiri oleh Pemimpin BLUD
c.Belanja Modal No Kelengkapan Dok Pencairan Kegiatan K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 1 SPK v v 2 Surat Pesanan v 3 Kontrak v v 4 Kuitansi/Nota v v v v v v v 5 SPMK v 6 BAST v v v v v v v 7 BA Penyelesaian v v v v v v 8 Permohonan Pembayaran Pihak Ketiga v v v v v v Keterangan: Kl: Pengadaanjasa s.d 100 juta K2: Pengadaan jasa 100 juta s.d 500 juta K3: Pengadaan jasa di atas 500 juta K4: Pengadaan barang s.d 100 juta KS: Pengadaan barang 100 juta s.d 500 juta K6: Pengadaan barang di atas 500 juta K7: Pengadaan barang melalui e-purchasinq LKPP 9 Jaminan Pemeliharaan/ kartu garansi v v v 10 Foto dokumentasi v v v v Keterangan: K1: Pengadaan jasa s.d 100 juta K2: Pengadaan jasa 100 juta s.d 500 juta K3: Pengadaan jasa di atas 500 juta K4: Pengadaan barang s.d 100 juta K5: Pengadaan barang 100 juta s.d 500 juta K6: Pengadaan barang di atas 500 juta K7: Pengadaan barang melalui e-purchasing LKPP Pengadaan barang/jasa untuk Belanja Modal dengan penyedia perorangan kelengkapan dokumen pembayarannya hanya melampirkan kuitansi/nota, bukti pengiriman/penerimaan dan foto dokumentasi. Batas akhir pengajuan pembayaran langsung dari pejabat teknis ke bendahara pengeluaran paling lambat tanggal 15 Desember, kecuali untuk kegiatan yang dilaksanakan sampai dengan akhir tahun anggaran. Kegiatan yang menurut sifatnya harus dilaksanakan pada akhir tahun diatur lebih lanjut oleh Pemimpin BLUD. Pengajuan pembayaran terakhir yang dilengkapi dengan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dan Kesanggupan menyelesaikan Pelaksanaan Tugas sampai dengan Akhir Tahun dari penyedia barang/jasa. Penerbitan S-PD LS merupakan salah satu hal yang penting terkait dengan pengelolaan pengeluaran, yang dimulai dengan S-PPD LS. S- PPD LS dapat terbit jika : 1) pengeluaran yang diminta tidak melebihi pagu anggaran yang tersedia, dan 2) didukung dengan kelengkapan dokumen sesuai ketentuan. 3.1. Pihak-Pihak Terkait
a.Pemimpin BLUD Dalam kegiatan ini Pemimpin BLUD memiliki kewenangan: 1) Melakukan reviu atas draft S-OPD LS dan S-PD LS. 2) Menyetujui draft S-OPD LS. 3) Menandatangani Surat Penolakan atas S-PPD LS yang tidak sesuai dan/atau tidak lengkap. 4) Menyerahkan S-OPD LS yang telah disetujui kepada Pejabat Keuangan untuk menerbitkan S-PD LS. 5) Menyerahkan Surat Penolakan kepada Pejabat Keuangan untuk diarsipkan. 6) Menyetujui S-PD LS yang telah dibuat oleh Pejabat Keuangan. 7) Menyerahkan S-PD LS yang telah disetujui kepada Pejabat Keuangan.
b.Pejabat Keuangan Dalam kegiatan ini Pejabat Keuangan memiliki tugas : 1) Menerima S-PPD LS dari Bendahara Pengeluaran beserta lampirannya. 2) Melakukan verifikasi atas S-PPD LS berdasarkan lampirannya. 3) Menyusun draft S-OPD LS dan/atau Surat Penolakan Penerbitan S-PPD LS. 4) Menyerahkan draft S-OPD LS dan/atau Surat Penolakan Penerbitan S-PPD LS kepada Pemimpin BLUD. 5) Mengembalikan S-PPD LS yang ditolak kepada Bendahara Pengeluaran untuk diperbaiki. 6) Menyusun S-PD LS berdasarkan S-OPD LS yang telah disetujui oleh Pemimpin BLUD. 7) Menyerahkan S-PD LS yang telah disetujui oleh Pemimpin BLUD kepada bank untuk melakukan pencairan dana BLUD. 8) Melakukan pengisian Register S-OPD, Register Surat Penolakan Penerbitan S-PPD dan Register S-PD secara berkala. 9) Mengarsipkan S-OPD LS, Surat Penolakan Penerbitan S-PPD LS, dan S-PD LS.
c.Pejabat Teknis Dalam kegiatan ini Pejabat Teknis memiliki tugas: 1) Mempersiapkan kelengkapaan SPJ LS berupa dokumen - dokumen yang harus dilampirkan sebagaimana disebut sebelumnya. 2) Menyerahkan kelengkapaan SPJ LS kepada Bendahara Pengeluaran beserta kelengkapannya. 3) Memperbaiki kelengkapaan SPJ LS yang dikembalikan oleh Bendahara Pengeluaran dan menyerahkan kembali perbaikannya.
d.Bendahara Pengeluaran Dalam kegiatan ini Bendahara Pengeluaran memiliki tugas: 1) Menerima SPJ LS dari Pejabat Teknis beserta dokumen kelengkapannya. 2) Melakukan reviu SPJ LS berdasarkan dokumen kelengkapannya. 3) Mengembalikan SPJ LS kepada Pejabat Teknis untuk diperbaiki apabila tidak lengkap dan/atau terjadi kesalahan. 4) Menyampaikan S-PPD LS kepada Pejabat Keuangan dilampiri dengan :
a.salinan DBA/Anggaran Kas BLUD,
b.SPJ dan dokumen kelengkapannya, dan
c.lampiran lain yang diperlukan. 5) Memperbaiki S-PPD LS yang dikembalikan Pejabat Keuangan dan menyerahkan kembali perbaikannya. 6) Menerima salinan S-PD LS dan bukti transfer bank. 7) Melakukan pengisian Register S-PPD secara berkala. 8) Melakukan pengisian Buku Kas Umum Bendahara Pengeluaran. 9) Mengarsipkan S-PPD LS.
e.Bank Dalam kegiatan ini Bank memiliki tugas: 1) Menerima S-PD LS yang telah ditandatangani lengkap oleh Pemimpin BLUD dan Pejabat Keuangan. 2) Mentransfer uang kepada bendahara pengeluaran/pihak ketiga sesuai rekening tujuan dan jumlah yang tertera dalam S-PD LS. 3) Menyerahkan S-PD LS yang telah dilakukan pencairan dana BLUD kepada Pejabat Keuangan untuk diarsipkan.
1. 4.Prosedur Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Dana Swadana
a.Pertanggungjawaban Administratif Pertanggungjawaban administratif dibuat oleh bendahara pengeluaran dan disampaikan kepada Pemimpin BLUD paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya. Pertanggungjawaban administratif tersebut berupa Laporan Pertanggungjawaban (SPJ) yang menggambarkan jumlah anggaran, realisasi, dan sisa pagu anggaran baik secara kumulatif maupun per kegiatan. Pertanggungjawaban administratif berupa LPJ dilampiri dengan:
a.Buku Kas Umum.
b.Laporan Penutupan Kas.
c.Laporan Pengeluaran Biaya BLUD. Pertanggungjawaban administratif pada bulan terakhir tahun anggaran disampaikan paling lambat pada hari kerja terakhir bulan tersebut. Pertanggungjawaban tersebut harus dilampiri bukti sisa uang persediaan yang ada di Bendahara Pengeluaran berupa Berita Acara Penutupan Kas dan rekening koran dengan tanggal yang sama. Langkah-langkah dalam membuat dan menyampaikan SPJ bendahara pengeluaran adalah sebagai berikut : 1) Bendahara Pengeluaran bersama atasan langsungnya melakukan penutupan kas dan membuat Berita Acara Penutupan Kas yang diketahui oleh PPK-RS dan atau Pengguna Anggaran. 2) Bendahara Pengeluaran menyiapkan laporan penutupan kas. 3) Bendahara Pengeluaran melakukan rekapitulasi jumlah-jumlah belanja dan item terkait lainnya berdasarkan BKU dan Buku Pembantu Rincian Obyek untuk mendapatkan nilai belanja per rincian obyek. 4) Dokumen SPJ beserta BKU dan laporan penutupan kas diberikan kepada PPK RSUD Jayapura untuk dilakukan verifikasi. 5) Setelah mendapatkan verifikasi, Pengguna Anggaran menandatangani sebagai bentuk pengesahan. A. Prosedur Utang Prosedur Utang merupakan serangkaian proses sejak terjadinya utang sampai dengan pembayarannya.
1. 1.Prosedur Pengakuan Utang
a.Pihak ketiga/supplier menagih dengan menyerahkan surat tagihan, faktur definitif, berita acara penerimaan barang, dan dokumen pendukung lainnya rangkap dua kepada Sub Bagian Perbendaharaan.
b.Sub Bagian Perbendaharaan meng-approve dan menyerahkan dokumen lembar pertama kepada PPTK atau pengguna barang. Dokumen lembar kedua menjadi dasar pencatatan utang di buku bantu utang dan penjurnalan.
1. 2.Prosedur Pembayaran Utang
a.Menjelang utang tersebut jatuh tempo, PPTK mengajukan Nota Dinas pembayaran utang berikut dokumen pendukungnya dan menyerahkannya kepada bendahara pengeluaran.
b.Apabila dokumen tersebut belum mendapat approve Sub Bagian Perbendaharaan, maka dokumen dikembalikan kepada PPTK/pengguna barang untuk dimintakan approve tersebut. Untuk dokumen yang telah mendapat approve Sub Bagian Perbendaharaan, Bendahara pengeluaran mencatatnya di buku bantu utang sesuai urutan masuknya dan dicatat tanggal jatuh temponya. Bendahara pengeluaran melakukan verifikasi kesesuaian nota dinas pembayaran utang tersebut dengan DPA/anggarannya, apabila sesuai mengajukannya kepada PA untuk diotorisasi.
c.Nota dinas pembayaran utang yang telah diotorisasi PA, diserahkan ke Bendahara Pengeluaran untuk dibuatkan kuitansi berikut ceknya, dan dimintakan tanda tangan PA. Selanjutnya kuitansi dan cek tersebut diserahkan kepada pihak ketiga/supplier. Pertinggal kuitansi dibukukan di buku kas umum kemudian diarsipkan sebagai bahan pertanggungjawaban pengeluaran bendahara pengeluaran.
d.Tembusan kuitansi diserahkan kepada Sub Bagian Perbendaharaan dan dijadikan dasar untuk dibukukan di buku bantu utang dan penjurnalan sebagai pelunasan utang. Bagan arus dokumen prosedur terlampir (Lampiran 8). B. Prosedur Piutang Prosedur Piutang merupakan serangkaian proses penetapan piutang sampai dengan penyelesaiannya. Prosedur Piutang meliputi:
1. 1.Prosedur Pengakuan Piutang 1.1. Prosedur Pengakuan Piutang BPJS
i.Pasien mendatangi kasir di loket dan menunjukkan kartu peserta BPJS, lalu diterbitkan Surat Eligibilitas Peserta (SEP). Kemudian pasien dilayani sesuai dengan pelayanan yang dibutuhkan. Lampiran 8 REKANAN Penagihan blm ya tdk ada Ada BAGAN ARUS PROSEDUR PENCATATAN UTANG BAG UMUM/TIM PENGADAAN/PENERIMA/GUDANG PENGGUNA BARANG/PPTK BAGIAN AKUNTANSI BENDAHARA PENGELUARAN Pesanan PembelianSP/Kontrak Pembelian Surat Jalan 2 Surat Jalan 1 Faktur Sementara 1 Faktur Sementara 2 Barang Barang SP/Kontrak Pembelian Buku Penerimaan Kartu Stock Faktur ditolak brg/faktur Ditolak Pesanan Barang Pesanan Barang Faktur = SP/kontrak Faktur = barang BA Peneri maan brg Faktur Sementara Barang tdk ya tdk Surat Tagihan + BA Penerimaan Barang + Faktur Definitif 1 BA Peneri maan brg BA Peneri maan brg Urut Surat Tagihan + BA Penerimaan Barang + Faktur Definitif 2 Surat Tagihan + BA Penerimaan + Faktur Definitif 1 2 Surat Tagihan + BA Penerimaan Barang + Faktur Definitif 2 Jurnal Buku Besar LK Appr oval Surat Tagihan + BA Penerimaan + Faktur Definitif 1 2 Buku Bantu Utang Nota Dinas dan Kelengkapannya Buku Bantu Utang (Urut masuk dicatat JatuhTempo) Nota Dinas dan Kelengkapannya Kuitansi/SPM 1 Kuitansi/SPM 2 Kuitansi/SPM 1 Cek. (Rp) Cek. (Rp) Barang J.T JT cek appr. Buku Kas Umum saat jatuh tempo ya
j.Kasir membuat “Dokumen Kuitansi Tagihan Pasien/ Rincian Pembayaran” atas jasa layanan kesehatan dan diserahkan ke Bagian Rekam Medis untuk dibuatkan resume medik, kemudian di-input ke sistem aplikasi BPJS (INA-CBGs) oleh Tim Pengelola BPJS Kesehatan RSUD Jayapura. Setelah satu bulan pelayanan, softcopydatabase aplikasi BPJS (dalam bentuk format file TXT) yang berisi klaim atas jasa layanan kesehatan BPJS diserahkan kepada Verifikatur BPJS.
k.Verifikatur BPJS melakukan purifikasi (penyaringan) atas database aplikasi, untuk mengecek bila terdapat kesalahan input data peserta BPJS. Kemudian Verifikatur BPJS menginformasikan hasil purifikasi beserta database aplikasi kepada Tim Pengelola BPJS Kesehatan RSUD Abepura.
l.Tim Pengelola BPJS Kesehatan RSUD Abepura melakukan perbaikan atas database aplikasi BPJS (Kesalahan Pengetikan No. SEP, tanggal dan sebagainya), lalu menyerahkan kembali database aplikasi hasil perbaikan tersebut kepada Verifikatur BPJS untuk dipurifikasi ulang. Tim Pengelola BPJS Kesehatan RSUD Abepura memiliki beberapa kali kesempatan perbaikan, untuk memastikan data peserta yang akan diklaim telah ter-input dengan benar.
m.Setelah dilakukan purifikasi tahap akhir oleh Verifikatur BPJS, maka Direktur RSUD Abepura membuat Surat Pernyataan Lanjut Proses Verifikasi, yang ditandatangani oleh Direktur RSUD Abepura, Verifikatur BPJS, dan Ketua Tim Pengelola BPJS RSUD Abepura.
n.Verifikatur BPJS melakukan verifikasi atas database aplikasi yang telah dipurifikasi, lalu menerbitkan laporan rekap FPK (rekapan klaim), laporan umpan balik hasil verifikasi (rincian klaim), dan kuitansi pembayaran klaim yang sejumlah dengan pengajuan klaim pada laporan rekap FPK maupun laporan umpan balik. Seluruh dokumen tersebut dibuat 2 rangkap, rangkap pertama kepada Tim Pengelola BPJS RSUD Abepura, rangkap kedua kepada Sub Bagian Akuntansi.
o.Tim Pengelola BPJS RSUD Abepura mengecek seluruh dokumen rangkap pertama, lalu mencatatnya dalam Buku Pengendali Piutang BPJS, selanjutnya menjadi bahan evaluasi penagihan klaim berikutnya. Kemudian seluruh dokumen tersebut diteruskan kepada Direktur RSUD Abepura.
p.Sub Bagian Akuntansi mengecek seluruh dokumen rangkap dua, yang kemudian digunakan sebagai dasar untuk pengakuan dan pencatatan Piutang BPJS. Setelah dilakukan pencatatan, seluruh dokumen tersebut diserahkan kepada Bendahara Penerimaan untuk digunakan sebagai pendukung verifikasi saat pencairan klaim tagihan. u LJUU LJ u LJ u Bagan arus dokumen prosedur terlampir (Lampiran 9). Lampiran 9 BAGAN ARUS PROSEDUR PENGAKUAN DAN PENCATATAN PIUTANG BPJS KASIR BIDANG PELAYANAN/ TIM BPJS VERIFIKATUR BPJS DIREKTUR RSUD BAGIAN AKUNTANSI BENDAHARA PENERIMA Dokumen Kuitansi Tagihan Pasien Mulai Dokumen Kuitansi Tagihan Pasien Proses input dalam aplikasi INA-CBGs SOFTCOPY TAGIHAN /KLAIM SOFTCOPY TAGIHAN /KLAIM PURIFIKASI SOFTCOPY TAGIHAN /KLAIM Perbaikan Database Disetujui Surat Pernyataan Lanjut Proses Verifikasi SOFTCOPY TAGIHAN /KLAIM Surat Pernyataan Lanjut Proses Verifikasi VERI FIKASI Rekap FPK 1 Kuitansi Pembayaran Klaim 1 Laporan Umpan Balik 1 Rekap FPK 2 Kuitansi Pembayaran Klaim 2 Laporan Umpan Balik 2 Rekap FPK 2 Kuitansi Pembayaran Klaim 2 Laporan Umpan Balik 2 I nput Jurnal Piutang Rekap FPK 2 Kuitansi Pembayaran Klaim 2 Laporan Umpan Balik 2 Rekap FPK 1 Kuitansi Pembayaran Klaim 1 Laporan Umpan Balik 1 Catat di Buku Pengendali Piutang BPJS Rekap FPK 1 Kuitansi Pembayaran Klaim 1 Laporan Umpan Balik 1 SELESAI Rekap FPK 1 Kuitansi Pembayaran Klaim 1 Laporan Umpan Balik 1 Surat Pengantar Klaim Tanda TanganSurat Pengantar Klaim Proses Penagihan BPJS T i, i, ~ ' I i~ i' ' l I l 1.2. Prosedur Pengakuan Piutang KPS
a.Pengelola KPS Provinsi Papua (Dinas Kesehatan Provinsi Papua) mentransfer sejumlah uang yang merupakan perkiraan kebutuhan klaim KPS dalam 1 (satu) periode (1 tahun) ke rekening Bendahara Umum Daerah Provinsi Papua dan diklasifikasikan sebagai hibah/Bantuan Sosial.
b.Tim KPS RSUD Abepura melakukan klaim KPS/pengajuan dana melalui mekanisme GU/TU kepada BUD atas klaim: 1) Pasien yang tidak dapat ditangani di RSUD Abepura dan harus dirujuk ke Rumah Sakit Regional. 2) Penggunaan bahan bakar ambulans atau kendaraan pengantar pasien.
c.Tim KPS RSUD Abepura melakukan klaim KPS/pengajuan dana melalui mekanisme LS (menggunakan kontrak pengadaan) kepada BUD atas klaim : 1) Pembelian bahan makanan pasien 2) Pembelian obat 3) Pembelian Alkes & Lab BHP 4) Alat & Peralatan kebersihan 5) ATK
d.Saat pengajuan SPP/SPM diajukan ke BUD, Sub Bagian Akuntansi menggunakannya sebagai dasar untuk pengakuan dan pencatatan Piutang KPS.
e.Setelah jasa rujukan pasien KPS atau pembelian kebutuhan rumah sakit dilakukan, kasir membuat Dokumen Kuitansi Tagihan Pasien/Rincian Pembayaran rangkap empat dan diserahkan ke Sub Bagian Perbendaharaan untuk diverifikasi.
f.Dokumen Kuitansi Tagihan rangkap empat tersebut diajukan ke Direktur RSUD untuk mendapat persetujuan/tanda tangan.
g.Tembusan Dokumen Kuitansi Tagihan lembar ketiga oleh Sub Bagian Akuntansi digunakan sebagai dasar untuk pengakuan dan pencatatan Piutang KPS.
h.Tembusan Dokumen Kuitansi Tagihan lembar keempat digunakan oleh Tim KPS RSUD sebagai dasar pencatatan dalam Buku Pengendalian Piutang KPS. Bagan arus dokumen prosedur terlampir (Lampiran 10).
a.Setelah pelayanan kesehatan diberikan oleh Instalasi Layanan (rawat inap, rawat jalan, penunjang, dan unit lainnya) kasir membuat dokumen/kuitansi tagihan pasien dan diserahkan ke Instalasi Rekam Medik untuk dibuatkan dokumen “Resume Medik”.
b.Berdasarkan data tagihan dari Rekam Medik, Bendahara Penerimaan membuat dokumen “Tagihan Klaim” atas jasa layanan kesehatan rangkap tiga ke PT Jamsostek/IKS/pasien umum. Bagi pasien peserta Jamsostek dilampiri dengan fotokopi Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK), resume medik, bukti penggunaan obat, dan form-form yang telah diisi di rumah sakit. Sedangkan bagi pasien IKS dan pasien umum dilampiri dengan resume medik dan bukti pemakaian obat.
c.Dokumen Tagihan Klaim yang telah lengkap diserahkan ke Sub Bagian Keuangan untuk direviu dan dimintakan tanda tangan direktur RSUD.
d.Lembar pertama Dokumen Tagihan Klaim dikirim kepada PT Jamsostek/IKS/pasien umum, lembar kedua dikembalikan ke Bendahara Penerimaan untuk dicatat dalam Buku Pengendalian Piutang PT Jamsostek/IKS/pasien umum, dan lembar ketiga tetap disimpan di Sub Bagian Keuangan serta dicatat dan diakui sebagai Piutang PT Jamsostek/IKS/pasien umum. Bagan arus dokumen prosedur terlampir (Lampiran 11). Lampiran 11 BAGAN ARUS PROSEDUR PENGAKUAN PIUTANG PASIEN UMUM/PASIEN KERJA SAMA PT. JAMSOSTEK /IKS/UMUM DIREKTUR RSUD BAGIAN AKUNTANSI BENDAHARA PENERIMAAN REKAM MEDIS KASIR INSTALASI PELAYANAN dokumen pendukung (foto copy KPK, Kuitansi, form-form lainya) Dokumen pendukung Dokumen Tagihan Klaim 3 PELAYANAN KESEHATAN Pembuatan "resume medik" Tagihan Klaim PT Jamsostek/ IKS/ umum 1 Tagihan Pasien PT Jamsostek/ IKS/Umum AA Dokumen Tagihan Klaim 2 Tagihan Klaim PT Jamsostek/ IKS/Umum 1 Dokumen Tagihan Klaim PT Jamsostek/ IKS/Umum3 Dokumen Tagihan Klaim PT Jamsostek/ IKS/Umum2 Tagihan Klaim PT Jamsostek/ IKS/Umum1 Tagihan Klaim PT Jamsostek/ IKS/ Umum 2 Tagihan Klaim PT Jamsostek/I KS/Umum 3 A A INPUT JURNAL SELESAI Dicatat dalam Buku Pengendalian Piutang PT JAMSOSTEK/IK S/Pasien Umum SELESAI RESUME MEDIK
1. 2.Prosedur Penerimaan Piutang Prosedur Penerimaan Piutang BPJS, KPS, dan Pasien Umum (Pasien Kerja Sama, Peserta Jamsostek, dan Pasien Umum lainnya) lihat prosedur penerimaan piutang pada sub bab 2. Penerimaan Kas. Ketersediaan persediaan baik persediaan farmasi maupun keperluan perkantoran dalam jumlah yang cukup memadai mutlak diperlukan agar kegiatan operasional RSUD dapat berjalan secara optimal. Tingkat ketersediaan persediaan dalam jumlah yang cukup dipengaruhi oleh tingkat pemakaiannya. Prediksi tingkat penggunaan obat dan alat kesehatan diperlukan untuk menghitung jumlah rata-rata pengadaan yang harus dilakukan untuk suatu periode tertentu. Pengadaan obat dan alat kesehatan dilakukan dengan mempertimbangkan kondisi kesehatan masyarakat setempat misalnya adanya pergantian musim, bencana alam, wabah penyakit, dan lain-lain. B. Persediaan Besi atau Buffer Stock Persediaan Besi atau Buffer Stock menunjukkan jumlah persediaan minimal yang harus selalu tersedia, agar RSUD dapat melaksanakan kegiatan operasionalnya dengan normal. Jumlah atau besarnya persediaan besi untuk masing-masing jenis obat dan alat kesehatan berbeda. Hal ini diperlukan sebagai suatu peringatan bahwa suatu jenis obat dan alat kesehatan harus segera diadakan apabila sisa persediaan sudah mendekati atau mencapai persediaan besi. Besarnya persediaan besi harus dapat mencukupi kebutuhan dalam kurun waktu sejak dilakukan pemesanan, misalnya obat, sampai dengan obat diterima dan siap didistribusikan di gudang. RSUD Abepura menerapkan prosedur pengelolaan logistik/farmasi yang terdiri dari prosedur pengadaan, pengelolaan, dan pencatatannya. A. Prosedur Pengadaan Persediaan Pakai Habis, Obat, dan Barang Inventaris (Sumber Dana dari APBD dan Swadana)
2. 1.Tujuan Prosedur Menciptakan keseragaman dalam penerapan pengadaan Barang Inventaris dan Persediaan.
3. 2.Praktik Yang sehat
a.Adanya pemisahan antara petugas pengadaan Barang Inventaris dan Persediaan dengan petugas yang melakukan pemeriksaan barang.
b.Tidak diperbolehkan dalam seluruh tahapan kegiatan hanya ditangani oleh satu orang.
c.Adanya prosedur pengadaan yang sehat dan bersaing serta tidak diskriminatif dengan mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum serta Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. Di dalam Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2012 Pasal 20 ayat (2) kewenangan pengadaan barang/jasa BLUD berdasar jenjang nilainya diatur dengan Peraturan Gubernur.
d.Pencatatan yang mutakhir terhadap barang-barang inventaris dan persediaan, contohnya: Inventaris Bahan Bangunan dan persediaan obat-obatan kefarmasian.
1. 3.Pengendalian Intern
a.Seluruh pengeluaran dalam rangka pengadaan barang jasa (PBJ), hendaknya diikuti dengan dokumen dan diotorisasi pejabat yang berwenang, dicatat, dan atau dijurnal setiap hari kerja.
b.Terselenggaranya pencatatan terhadap aset yang berasal dari hibah yang rusak, hilang, dan dipindahtangankan serta kapitalisasi aset.
1. 4.Prosedur yang diterapkan
a.Masing-masing poli/ruangan/bagian yang membutuhkan persediaan dan barang inventaris mengisi Formulir Permintaan/Pemeliharaan Barang sebanyak dua lembar, lembar pertama warna putih, lembar kedua warna merah yang ditandatangani oleh masing-masing kepala ruangan/poli/ bagian ditujukan kepada Kepala Bagian Umum dan Humas.
b.Kedua Formulir Permintaan Barang dikirimkan kepada Bagian Umum dan Humas cq. Sub Bagian Umum untuk dicatat dan diteruskan kepada Bendahara Barang. Apabila barang yang diminta tersedia di gudang, Bendahara Barang langsung menyerahkan kepada peminta disertai pembuatan bukti pendistribusian barang (lihat Prosedur Pengadaan Persediaan Habis Pakai, Obat, dan Inventaris).
c.Apabila barang yang diminta tidak tersedia di gudang, kedua Formulir Permintaan Barang tersebut dikirim kembali kepada Bagian Umum dan Humas cq. Sub Bagian Umum untuk dicatat dan diverifikasi dengan cara melakukan crosscheck dengan anggaran yang masih tersedia. Jika anggaran tersedia maka kedua formulir permintaan yang telah diverifikasi diteruskan kepada Pengguna Anggaran (PA) untuk disetujui. Yang bertindak sebagai Pengguna Anggaran (PA) adalah Direktur RSUD. Selanjutnya lembar pertama (putih) diteruskan kepada Panitia Pengadaan dan lembar kedua (merah) sebagai arsip di Sub Bagian Umum. Apabila anggaran tahun berjalan telah habis, Kepala Sub Bagian Umum memasukkannya pada anggaran perubahan atau tahun berikutnya.
d.Berdasarkan Formulir Permintaan Barang yang telah disetujui oleh Pengguna Anggaran (PA), Pejabat Pengadaan Barang Rumah Sakit melakukan pengadaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
e.Untuk pengadaan barang dengan pembelian langsung, formulir permintaan barang yang telah disetujui oleh PA selanjutnya dikirim kepada Supplier/Rekanan. Dokumen pembelian dibuat rangkap dua, lembar pertama warna putih dan lembar kedua warna merah, yang memuat spesifikasi barang yang diminta, tembusan disampaikan kepada Tim Pemeriksa dan Penerima Barang (sesuai dengan SK Direktur RSUD Abepura).
f.Supplier mengirimkan barang yang diminta beserta faktur kepada tim pemeriksa dan penerima barang, yang selanjutnya mengecek barang yang datang dan membandingkan dengan kontrak/SPK atau dengan dokumen pembelian.
g.Tim Pemeriksa dan Penerima Barang memeriksa kebenaran barang dan membandingkannya dengan spesifikasi barang seperti tertera pada dokumen pembelian. Pemeriksaan barang umumnya meliputi: Ketepatan jumlah, volume, kualitas, spesifikasi barang, serta ketepatan waktu.
h.Apabila barang telah sesuai dengan dokumen pembelian, Tim Pemeriksa dan Penerima Barang menandatangani Faktur Pembelian dan membuat Berita Acara Serah Terima Barang serta menyerahkan barang tersebut kepada Bendahara Barang (Gudang) beserta dokumen pembeliannya. Selanjutnya bendahara barang mencatat pengadaan barang tersebut pada buku barang masuk dan kartu stok.
i.Namun, jika barang yang dikirim tidak sesuai dengan spesifikasi barang pada dokumen pembelian, Tim Pemeriksa dan Penerima Barang dapat menolak dan mengembalikan barang yang dikirim ke supplier atau menerima setelah dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
j.Apabila barang langsung didistribusikan, Bendahara Barang mendistribusikan ke poli/ruangan/bagian. Atas pendistribusian ini, Bendahara Barang membuat Bukti Pengeluaran Barang. Namun jika barang perlu disimpan, Bendahara Barang menyimpan di gudang. Bendahara barang mencatat mutasi barang pada Kartu Barang dan Kartu Persediaan Gudang sesuai jenis barang.
k.Dokumen pembelian terdiri dari Kuitansi, Faktur Pembelian, Permintaan Penawaran Barang, Penawaran Barang, SPK/Kontrak, Berita Acara Pemeriksaan Barang, Berita Acara Serah Terima Barang, dan lain-lain. Dokumen Pembelian dibuat rangkap dua/dua set dengan distribusi sebagai berikut: 1) Satu set arsip Sub Bagian Perbendaharaan 2) Set kedua untuk arsip Sub Bagian Umum.
l.Sub Bagian Perbendaharaan melakukan verifikasi terhadap dokumen pembelian dan membandingkannya dengan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA).
m.Dokumen Pembelian selanjutnya dikirimkan kepada bendahara pengeluaran untuk dibuatkan Surat Permintaan Pembayaran (SPP). Surat Permintaan Pembayaran (SPP) dan Dokumen Pembelian diajukan kepada PPK, setelah disetujui, SPP disampaikan kepada Pengguna Anggaran (PA) untuk diotorisasi.
n.Surat Permintaan Pembayaran (SPP) yang telah didukung dengan Dokumen Pembelian yang lengkap dan handal, selanjutnya Pengguna Anggaran (PA) menerbitkan SPM.
o.SPM yang telah ditandatangani Pengguna Anggaran dikirim kembali ke Bendahara Pengeluaran untuk diterbitkan cek atau dibayarkan uang tunai kepada supplier dan dibuatkan kuitansi.
p.Berdasarkan kuitansi tersebut Bendahara Pengeluaran mengadministrasikan pengeluaran kas tersebut pada Buku Kas Umum Pengeluaran. Buku Kas Umum Pengeluaran berisi tentang uraian pengeluaran, nomor rekening atau kode barang, dan jumlah rupiah dibayarkan.
q.Berdasarkan Dokumen Pembelian yang diterimanya, Sub Bagian Akuntansi dan Verifikasi mencatat dan menjurnal di Buku Utang, Buku Biaya, dan Buku Aktiva Tetap serta menjurnal pada Buku Pengeluaran Kas jika cek telah dicairkan. Bagan arus dokumen prosedur terlampir (Lampiran 12). Lampiran 12 tidak tidak ya PPK RSUD ya BAGAN ALUR PROSEDUR PERSEDIAAN HABIS PAKAI, OBAT, DAN INVENTARIS POLI/RUANG/BAGIAN SUB BAGIAN UMUM PENGGUNA ANGGARAN (DIREKTUR) PANITIA PENGADAAN SUPPLIER TIM PEMERIKSA BARANG BENDAHARA BARANG SUBBAG PERBENDAHARA AN & SUBBAG AKUNTANSI DAN VERIFIKASI BENDAHARA PENGELUARAN MULAI Formulir Permintaan/ Pemeliharaan barang Formulir Permintaan/ Pemeliharaan barang Formulir Permintaan/ Pemeliharaa n barang Formulir Permintaan/ Pemeliharaan barang A Formulir Permintaan/ Pemeliharaa n barang Formulir Permintaan/ Pemeliharaan barang Formulir Permintaan/ Pemeliharaan barang Formulir Permintaan/ Pemeliharaan barang tersedia anggar an? dianggarkan dalam perubahan atau tahun berikutnya Formulir Permintaan/ Pemeliharaan barang Formulir Permintaan/ Pemeliharaan barang (approved) Formulir Permintaan/ Pemeliharaan barang (approved) Formulir Permintaan/ Pemeliharaan barang (approved) Dokumen Pengadaan dgn spesifikasi barang Dokumen Pengadaan dgn spesifikasi barang Dokumen Pengadaan dgn spesifikasi barang Formulir Permintaan/ Pemeliharaan barang (approved) Barang Barang faktur Barang Barang faktur B A S T (jika telah sesuai) Dokumen Pengadaan dgn spesifikasi barang Barang Barang Barang Barang bukti pendistribu sian barang jika tdk langsung didistribusikan dicatat dalam Kartu Barang dan Kartu Persediaan Gudang Dokumen Pengadaan dgn spesifikasi barang v erifikasi dgn DPA Dokumen Pengadaan dgn spesifikasi barang SPP Dokumen Pengadaan dgn spesifikasi barang SPP SPP SPM cek atau pembukuan dlm BKU jurnal cek atau tersedia di gudang ? bukti pendistribusian barang SPM B. Pengadaan Barang dengan Usulan Cito (Mendesak) Pengadaan barang dengan usulan Cito diajukan atas permintaan barang, baik inventaris, alat tulis kantor, obat, maupun peralatan medis habis pakai yang segera harus dipenuhi agar operasional rumah sakit dan pelayanan rumah sakit kepada masyarakat tidak terganggu. Biasanya pengadaan barang dengan usulan cito diajukan atas permintaan barang berupa obat dan alkes BHP. Hal ini wajar karena pemenuhan dengan segera atas jenis barang yang diperlukan tersebut berkaitan erat dengan keselamatan jiwa dan kesehatan pasien. Semakin lama waktu yang diperlukan untuk memenuhi barang dimaksud, risiko tidak tertolongnya jiwa pasien akan semakin besar pula. Kalau ini dibiarkan terjadi dapat berujung pada rendahnya penilaian kinerja rumah sakit dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Kebijakan pengadaan barang dengan usulan cito ini sejalan dengan salah satu harapan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kesehatan yang cepat, mudah, bermutu, terjangkau, penuh perhatian, serta keramahan kepada masyarakat. Karena kebutuhan akan barang tersebut bersifat tidak dapat ditunda, maka pengadaannya harus dilakukan pada kesempatan pertama, walaupun di luar jam kerja sekalipun. Agar kebutuhan barang dengan usulan cito ini dapat dipenuhi secepatnya, diperlukan persyaratan yang mendukung di antaranya:
1. 1.Adanya pegawai (Sumber Daya Manusia) yang mempunyai etos kerja yang tinggi dan komitmen yang tidak diragukan lagi demi kemandirian dan kemajuan rumah sakit,
2. 2.Terciptanya lingkungan kerja yang harmonis serta kesejahteraan karyawan yang memadai. Agar realisasi pengadaan dapat berjalan secara cepat, maka untuk obat dan alat kesehatan habis pakai, pengadaannya langsung dilakukan oleh Instalasi Farmasi. Setelah pengadaan barang direalisasikan, tahap berikutnya yang juga sangat penting adalah pemenuhan prosedur pengadaan barang. Dengan kata lain, pemenuhan barang dengan usulan cito dilakukan tanpa meninggalkan kaidah-kaidah atau prosedur yang telah ditetapkan. Prosedur pengadaan barang usulan cito tetap dilaksanakan sebagaimana pengadaan barang dan bahan lainnya. Prosedur pengadaan barang dengan usulan cito tidak berbeda dengan prosedur barang lainnya yaitu dimulai dari penyampaian Formulir Permintaan barang dari unit pengguna yaitu poli, ruangan, atau bagian lainnya kepada Sub Bagian Umum cq. Pengurus dan Penyimpan Barang. Formulir Permintaan Barang diberi cap ”Cito” oleh pihak pengguna untuk memberitahukan kepada Sub Bagian Umum cq. Pengurus dan Penyimpan Barang serta bidang-bidang terkait lainnya bahwa permintaan barang atau obat yang tertera bersifat mendesak, segera, dan sangat urgen. Prosedur rinci selanjutnya sama dengan Prosedur Pengadaan Logistik dan Farmasi seperti telah diuraikan pada halaman sebelumnya. Semua proses pengadaan barang dan jasa tetap berpedoman pada Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. Dalam rangka kelancaran pelaksanaan kegiatan operasional, RSUD Abepura melaksanakan pengadaan barang inventaris berupa Alat Medis dan Non Medis, farmasi berupa obat-obatan dan peralatan medis habis pakai sesuai kebijakan yang berlaku sesuai prinsip efisiensi, efektifitas, ekonomis, dan kemanfaatan (outcome) bagi pengguna. Pengadaan barang juga berpegang pada ”empat tepat” yaitu tepat sasaran, tepat jumlah, tepat waktu, dan tepat mutu. C. Prosedur Permintaan Barang Farmasi, ATK, Barang Inventaris, Makanan, dan Bahan Mentah
3. 1.Tujuan Prosedur Menciptakan keseragaman dalam penerapan perlakuan pengeluaran akomodasi dengan belanja swadana.
4. 2.Praktik yang sehat
a.Adanya pemisahan fungsi terhadap pengelola yang menangani penerimaan barang, pencatatan, penyimpanan, dan pendistribusian alat tulis kantor, dan untuk menu makanan dengan petugas yang memeriksa kualitas makanan (quality control).
b.Tidak diperbolehkan dalam satu tahapan kegiatan hanya ditangani oleh satu orang.
c.Makan minum yang disiapkan oleh Pihak Ketiga maupun oleh pihak rumah sakit sendiri hendaknya dijaga kualitasnya.
d.Quality control atas pelayanan gizi diperketat dalam rangka memenuhi kualitas pelayanan terhadap pasien.
1. 3.Pengendalian Intern
a.Seluruh pengeluaran akomodasi, hendaknya diikuti dengan dokumen dan diotorisasi pejabat yang berwenang, dicatat dan/atau dijurnal setiap hari kerja.
b.Membuat pembukuan untuk ATK dan bahan habis pakai, bahan makan basah dan kering secara perpetual inventory yang menggambarkan bahan masuk, keluar, dan saldo barang.
c.Melakukan inventarisasi fisik secara berkala dan mencocokkan dengan kartu stok barang dan membuat berita acara stock opname secara lengkap.
d.Secara rutin (bulanan/triwulanan/semesteran/tahunan) harus membuat laporan dan ditandatangani oleh atasan langsung.
e.Adanya pengawasan melekat dari atasan langsung.
1. 4.Prosedur yang diterapkan 4.1. Prosedur Permintaan Barang Farmasi, Alkes BHP Prosedur Permintaan Barang Farmasi dan Alkes BHP (Obat-Obatan dan Alkes Bahan Habis Pakai) kepada Kepala Instalasi Farmasi/ Gudang Farmasi dan Gudang Alkes BHP pencatatannya adalah sebagai berikut :
a.Poli/ruang/bagian yang membutuhkan (User) mengisi Formulir Permintaan Barang (Obat dan Alkes BHP) sebanyak 2 lembar, ditandatangani oleh petugas yang meminta dan diketahui oleh Kepala Ruangan.
b.Kedua Formulir Permintaan Barang tersebut dikirimkan ke Bendahara Obat/Bendahara Alkes BHP, untuk diverifikasi apakah obat yang diminta tersedia di gudang dan dilihat juga pada Kartu Barang dan Kartu Persediaan.
c.Bendahara Barang melakukan verifikasi dan menyetujui formulir permintaan barang dan menulis jumlah barang yang diberikan di kolom ”disetujui/diberikan” pada Formulir Permintaan yang telah ditandatangani Kepala Ruang. Formulir lembar 1 yang telah diverifikasi selanjutnya diserahkan ke petugas gudang obat/petugas gudang alkes BHP. Formulir lembar 2 diarsipkan oleh bendahara obat/bendahara alkes BHP.
d.Petugas Gudang Farmasi dan Petugas Gudang Alkes BHP menyerahkan obat dan Alkes BHP yang diminta kepada Pengguna Barang.
e.Petugas Gudang Farmasi dan Petugas Gudang Alkes BHP membuat rekapitulasi bukti permintaan barang (obat dan Alkes BHP) dalam formulir Bukti Pemindahan Barang/Bukti Barang Keluar per hari dan ditandatangani oleh Bendahara Barang (Pengurus barang) atau atasan langsung petugas gudang farmasi/atasan langsung petugas gudang alkes BHP. Formulir dibuat rangkap 2, lembar kedua diarsipkan oleh bendahara obat dan alkes BHP.
f.Petugas gudang farmasi dan petugas gudang alkes BHP mencatat barang yang telah dikeluarkan pada: 1) Buku Perencanaan Obat dan Alat Kesehatan Pakai Habis 2) Kartu Barang 3) Kartu Persediaan 4) Buku Barang Bagan arus dokumen prosedur terlampir (Lampiran 13). Lampiran 13 BAGAN ALUR PROSEDUR PENGADAAN PERSEDIAAN PAKAI HABIS, OBAT, DAN BARANG INVENTARIS POLI/RUANG/BAGIAN BENDAHARA OBAT DAN ALAT MEDIS HABIS PAKAI GUDANG OBAT/GUDANG ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI MULAI Perse diaan Inv ent aris SELESAI Diverifikasi Formulir Permintaan Persediaan dan Inv entaris ditt Kep Ruang disetujui Bendahara barang Persed iaan Inv ent aris ditandatangani:
1. 1.Petugas Gudang
2. 2.Atasan Langsung (Pengurus/Bendahara Barang) Dicatat Buku Persedia an Kartu Persedia an Kartu Barang SELESAI menyiapkan Persediaan dan Inventaris rmulir Permintaan Persediaan dan Inv entaris 2 FFormulir Permintaan Persediaan dan Inv entaris ditandatangani Kep Ruang/ins Formulir Permintaan Persediaan dan Inv entaris ditt Kep Ruang A Formulir Permintaan Persediaan dan Inv entaris ditt Kep Ruang disetujui Bendahara barang Formulir Bukti Barang Keluar Formulir Bukti Barang Keluar A Formulir Permintaan Persediaan dan Inv entaris ditt Kep Ruang Formulir Permintaan Persediaan dan Inv entaris Formulir Permintaan Persediaan dan Inv entaris ditandatangani Kep Ruang/ins Formulir Permintaan Persediaan dan Inv entaris ditt Kep Ruang disetujui Bendahara barang Formulir Bukti Barang Keluar 4.2. Prosedur Permintaan Barang Alat Tulis Kantor (ATK) ke Bendahara Barang Non Medis
a.Poli/ruang/bagian yang membutuhkan (User) mengisi Formulir Surat Permintaan Barang alat tulis kantor sebanyak dua lembar. Formulir ditandatangani oleh petugas yang meminta dan diketahui/disetujui oleh kepala poli/ruang/bagian yang bersangkutan.
b.Kedua Formulir Surat Permintaan Barang dikirimkan ke Bendahara Barang Non Medis untuk diverifikasi dan dilihat apakah barang yang diminta tersedia di Gudang.
c.Apabila persediaan barang ada, Bendahara Barang meneruskan kepada Petugas gudang ATK untuk memberikan barang (ATK) sesuai dengan Formulir Surat Permintaan Barang.
d.Petugas Gudang setiap hari membuat rekapitulasi Formulir Surat Permintaan Barang dan Formulir Bukti Pengeluaran Barang (Bukti Pemindahan Barang/Bukti Barang Keluar). Formulir Bukti Pengeluaran Barang ditandatangani oleh petugas gudang dan diketahui/disetujui oleh Bendahara Barang Non Medis. Formulir Bukti Pengeluaran Barang dibuat rangkap dua, tembusan diarsipkan oleh Bendahara Barang ATK (Non Medis).
e.Bendahara Barang Non Medis mencatat barang yang keluar pada: 1) Buku Induk Pengadaan Non Medis 2) Buku Barang Pakai Habis 3) Kartu Persediaan 4) Kartu Barang Bagan arus dokumen prosedur terlampir (Lampiran 14). Lampiran 14 BAGAN ALUR PROSEDUR PERMINTAAN BARANG ALAT TULIS KANTOR DAN BARANG NON MEDIS POLI/RUANG/BAGIAN BENDAHARA ATK/BARANG NON MEDIS GUDANG ATK/BARANG NON MEDIS MULAI ATK/ BNM SELESAI Diverifikasi Formulir Permintaan ATK/barang non medis ditt Kep Ruang disetujui Bendahara barang ATK/ BNM menyiapkan ATK/ barang non medis ditandatangani:
1. 1.Petugas Gudang
2. 2.Atasan Langsung (Pengurus/ Bendahara Barang) Dicatat Buku Persediaan Kartu Persediaan Kartu Barang SELESAI Formulir Permintaan ATK/barang non medis (BNM) Formulir Permintaan ATK/Barang Non medis ditandatangani Kep Ruang/ins Formulir Permintaan Obat dan AKHP ditt Kep Ruang Formulir Permintaan Obat dan AKHP ditt Kep Ruang disetujui Bendahara barang A Formulir Bukti Barang Keluar Formulir Bukti Barang Keluar A Formulir Permintaan ATK/barang non medis (BNM) Formulir Permintaan ATK/Barang Non medis ditandatangani Kep Ruang/ins Formulir Permintaan Obat dan AKHP ditt Kep Ruang Formulir Permintaan Obat dan AKHP ditt Kep Ruang disetujui Bendahara barang Formulir Bukti Barang Keluar 4.3. Prosedur Permintaan Barang Inventaris Barang Inventaris disebut juga dengan Aktiva Tetap (Alat Kesehatan dan Rumah Tangga Lainnya). Barang Inventaris/Aktiva Tetap adalah aset berwujud yang pada umumnya mempunyai masa manfaat lebih dari dua belas bulan, digunakan dalam kegiatan operasional organisasi/pemerintahan dan dimanfaatkan untuk kepentingan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Pemilikan Aset Tetap pada umumnya diperoleh melalui pembelian dan pembangunan. Namun aset tetap juga dapat diperoleh karena adanya dropping dari pemerintah pusat maupun daerah, hibah, tukar menukar aset, dan lain lain. Apabila kepemilikan aset tetap diperoleh melalui pembelian atau pembangunan yang didanai dari APBN atau APBD, maka prosedur pengadaannya harus patuh pada peraturan yang berlaku yaitu Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
a.Apabila kepemilikan aset diperoleh melalui pembangunan, maka pada saat pembangunan aset atau satu tahapan pembangunan aset selesai dikerjakan, dibuatlah Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan. Berita Acara ini sekurang-kurangnya ditandatangani oleh Rekanan Pelaksana, Konsultan Pengawas, dan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) selaku wakil pihak Rumah Sakit.
b.Apabila kepemilikan aset diperoleh melalui pembelian, prosedur permintaan barang inventaris (alat kedokteran/kesehatan dan rumah tangga lainnya), sesuai dengan prosedur pengadaan persediaan dan barang inventarissebagaimana telah diuraikan pada halaman sebelumnya.
c.Setelah barang diterima oleh tim pemeriksa/penerima barang, selanjutnya barang diserahterimakan kepada Bendahara Barang Medis atau Bendahara Barang Non Medis sesuai jenis barangnya cq. Petugas gudang yang bersangkutan.
d.Bendahara Barang Inventaris, baik Barang Medis maupun Non Medis berkoordinasi dengan petugas gudang untuk mendistribusikan barang sesuai permintaan kepada pengguna yaitu poli/ruangan/bagian yang bersangkutan.
e.Bendahara Barang Medis atau Non Medis mengisi Formulir Bukti Pengeluaran Barang Inventaris. Formulir Bukti Pengeluaran Barang Inventaris ditandatangani oleh pengguna, petugas gudang barang inventaris, bendahara barang (Pengurus Barang), dan atasan langsung Bendahara Barang.
f.Berdasarkan Formulir Bukti Pengeluaran Barang tersebut, Bendahara Barang Inventaris, baik Barang Medis maupun Non Medis mencatat pada Buku Barang Inventaris.
g.Kopi Berita Acara Penyelesaian Pelaksanaan Pekerjaan dan Berita Acara Serah Terima Barang (untuk aktiva tetap yang cara perolehannya melalui pembangunan) diserahkan kepada Sub Bagian Perbendaharaan dan Sub Bagian Perencanaan dan Anggaran.
h.Berita Acara Penyelesaian Pelaksanaan Pekerjaan dan Berita Acara Serah Terima Barang yang telah lunas dibayar digunakan Sub Bagian Akuntansi dan Verifikasi untuk melakukan penjurnalan dan mencatatnya pada Buku Besar dan Buku Besar Pembantu. Bagan arus dokumen prosedur terlampir (Lampiran 15). Lampiran 15 tidak ya BAGAN ARUS PROSEDUR PERMINTAAN BARANG INVENTARIS/AKTIVA TETAP ASET DARI PEMBANGUNAN ASET DARI PEMBELIAN BENDAHARA BARANG INVENTARIS
1. 1.Rekanan
2. 2.Pengawas
3. 3.KPA Dokumen Pembelian Barang Berita Acara Serah Terima Barang Barang Medis Barang Non Medis ditandatangani :
4. 1.Pengguna
5. 2.Bend. Barang
6. 3.Kasubag U, S&P Formulir Bukti Pengeluaran Barang dicatat Buku Inventaris BAST Barang BA Penyelesaian Pekerjaan Jurnal Buku Pembantu Buku Besar SELESAI Baran g Medis Baran g Non Medis SELESAI Bangunan 4.4. Prosedur Permintaan Makanan Untuk Pasien Rawat Inap dan Pegawai
a.Setiap hari petugas Instalasi Rawat Inap mengirimkan Daftar Permintaan Makanan Pasien yang dituangkan dalam Bon Permintaan Makanan Pasien rangkap dua. Asli (lembar 1) dikirimkan kepada Instalasi Gizi dan tembusan (lembar2) untuk arsip di instalasi masing-masing. Permintaan makanan untuk masing-masing instalasi rawat inap tersebut didasarkan atas jumlah pasien, macam makanan, jenis diet, dan kelas perawatan.
b.Sedangkan jenis makanan yang akan dibuat terdiri dari: nasi, bubur kasar, bubur halus, dan makanan cair.
c.Sub Bagian Umum membuat Daftar Permintaan Makanan Pegawai (apabila ada/diperlukan).
d.Berdasarkan Bon Permintaan Makanan Pasien dari Instalasi- Instalasi Rawat Inap dan Daftar Permintaan Makanan Pegawai, petugas Instalasi Gizi membuat Daftar Permintaan Makanan, yang berisi jumlah kebutuhan bahan makanan per hari yang diperoleh dari jumlah pasien per diet dikalikan standar kelas masing-masing ruang rawat inap untuk diajukan kepada Kepala Instalasi Gizi.
e.Berdasarkan Daftar Permintaan Makanan Pasien dan bon permintaan makanan yang disetujui Kepala Instalasi Gizi tersebut, Kepala Instalasi Gizi memerintahkan petugas dapur untuk menyediakan makanan sesuai dengan permintaan tersebut.
f.Pihak dapur/katering mengolah dan menyediakan makanan yang dipesan sesuai Daftar Permintaan Makanan Pasien/Pegawai. Sebelum didistribusikan, petugas instalasi gizi melakukan pemeriksaan dan uji cita rasa. Apabila telah sesuai dengan standar yang ditetapkan, makanan akan dikirimkan ke masing-masing ruangan dan apabila tidak memenuhi standar maka makanan tidak dibagikan ke ruangan.
g.Makanan dikirimkan kepada instalasi rawat inap (masing-masing ruangan) disertai dengan bon permintaan makanan pasien per ruangan. Bon tersebut ditandatangani oleh petugas ruang atau ahli gizi masing-masing ruangan yang menerima sebagai tanda terima makanan. Petugas Penerima Rawat Inap selanjutnya menyajikan makanan kepada pasien.
h.Bon permintaan makanan yang sudah ditandatangani oleh petugas ruangan yang menerima makanan dikembalikan ke instalasi gizi.
i.Berdasarkan bon permintaan makanan yang sudah ditandatangani oleh petugas ruangan tersebut, setiap bulan kepala instalasi gizi membuat Laporan Bulanan Instalasi Gizi. Laporan berisi tentang jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan makanan, pelayanan konsultasi, penerimaan dan pemakaian bahan makanan untuk pasien maupun pegawai, dan biaya makan pasien. Bagan arus dokumen prosedur terlampir (Lampiran 16). Lampiran 16 Tidak Ya BAGAN ARUS PROSEDUR PENYELENGGARAAN MAKAN BAGI PASIEN RAWAT INAP DAN PEGAWAI INSTALASI RAWAT INAP/PEGAWAI KATERING/DAPUR INSTALASI GIZI MULAI Daft ar permint aan makan pasien Daft ar permint aan makan pasien Daft ar permint aan makan pegaw ai Bon Permintaan Makanan Bon Permintaan Makanan
1. 1.jumlah pasien
2. 2.macam makanan
3. 3.jenis diet
4. 4.kelas perawatan A Makanan disajikan SELESAI Daftar Permintaan Makanan Mengolah Makanan Makanan Siap saji Makanan tidak disajikan Makanan disajikan SELESAI sesua i? Uji cita rasa Bon Permintaa n Makanan Daftar Permintaan Makanan Laporan Bulanan SELESAI Daft ar permint aan makan pasien 4.5. Prosedur Pembelian Langsung Bahan Mentah untuk Instalasi Gizi
a.Instalasi gizi secara berkala membuat surat pesanan bahan kering dan bahan basah untuk keperluan periode berikutnya, yang dilakukan secara periodik. Surat pesanan bahan dibuat rangkap dua dan disetujui oleh Kepala Seksi Pelayanan Penunjang (atasan langsung Instalasi Gizi). Asli (lembar 1) warna putih dikirim ke Rekanan dan tembusan (tembusan warna merah) untuk arsip di instalasi gizi.
b.Surat pesanan ditujukan ke rekanan. Rekanan menyiapkan bahan yang akan dikirim sesuai jenis bahan sekaligus menyiapkan nota pengiriman bahan. Nota pengiriman bahan dibuat dua rangkap (warna biru dan biru muda). Barang dan Nota Pengiriman dikirim ke instalasi gizi.
c.Barang yang datang dengan disertai nota pengiriman tersebut diberikan ke instalasi gizi dan ditandatangani oleh petugas instalasi gizi yang menerima barang. Tembusan nota pengiriman dikembalikan ke rekanan sebagai bukti barang telah diterima. Nota-nota tersebut berfungsi juga sebagai surat jalan sekaligus berita acara serah terima barang.
d.Bahan disimpan di dapur.
e.Rekapitulasi nota pengiriman bahan disampaikan ke bendahara pengeluaran.
f.Atas dasar Rekapitulasi nota pengiriman bahan makan tersebut, bendahara pengeluaran membuat dokumen pengantar SPJ yang terdiri dari: form rincian pembelian langsung, surat pembelian langsung, SPP, dan kuitansi.
g.Dokumen pengantar SPJ disahkan KPA kemudian tagihan oleh rekanan dapat dibayar. Bagan arus dokumen prosedur terlampir (Lampiran 17). Lampiran 17 BAGAN ARUS PROSEDUR PEMBELIAN LANGSUNG BAHAN MENTAH INSTALASI GIZI INSTALASI GIZI REKANAN BENDAHARA PENGELUARAN MULAI Surat Pesanan Bahan Surat Pesanan Bahan A Nota Pengiriman Bahan bahan kering bahan basah bahan kering Surat Pesanan Bahan Nota Pengiriman Bahan bahan kering bahan basah Tempat simpan bahan basah Nota Pengiriman Bahan Kuitansi SPP Rincian Pembelian Langsung Surat Pembelian Langsung Dokumen Pengiriman SPJ Pengesaha n SPJ SELESAI Nota Pengiriman Bahan ditandatangani Tempat simpan bahan kering Nota Pengiriman Bahan Untuk menjamin kewajaran pembukuan, harus dilakukan inventarisasi atas semua aktiva dan kewajiban RSUD Abepura setiap tahun. Hasil inventarisasi tersebut dipergunakan sebagai bahan pendukung laporan keuangan RSUD Abepura periode yang bersangkutan. Guna tertibnya pelaksanaan inventarisasi tersebut, maka perlu ditetapkan prosedur inventarisasi sebagai berikut : A. Opname Kas Terhadap kas per 31 Desember dilakukan opname fisik kas. Saldo kas yang harus diperhatikan adalah saldo hasil kas opname. Hasil opname kas dituangkan ke dalam sebuah berita acara pemeriksaan kas. Sebelum dilakukan opname kas, saldo kas kecil (apabila ada) per 31 Desember harus disetor ke kas besar, kemudian pada tanggal 1 Januari tahun berikutnya kas kecil diisi kembali sesuai dengan ketentuan. Contoh berita acara pemeriksaan kas : BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS Pada hari.............. tanggal .................................. telah kami lakukan pemeriksaan kas dengan hasil sebagai berikut : Jumlah transaksi s/d bulan ................ - Jumlah Penerimaan s/d tanggal ...... Rp .......................... - Jumlah Pengeluaran s/d tanggal ...... Rp .......................... Saldo Buku Rp .......................... Saldo kas: Terdiri atas:
1. 1.Uang Kertas: Pecahan Rp 100.000,00 ........ lembar Rp ............... Pecahan Rp 50.000,00 ........ lembar Rp ............... Pecahan Rp 20.000,00 ........ lembar Rp ............... Pecahan Rp 10.000,00 ........ lembar Rp ............... Pecahan Rp 5.000,00 ........ lembar Rp ............... Pecahan Rp 1.000,00 ........ lembar Rp ............... Pecahan Rp 500,00 ........ lembar Rp ...............
2. 2.Uang Logam: Pecahan Rp 1.000,00 ........ keping Rp ............... Pecahan Rp 500,00 ........ keping Rp ............... Pecahan Rp 200,00 ........ keping Rp ............... Pecahan Rp 100,00 ........ keping Rp ............... Pecahan Rp 50,00 ........ keping Rp ............... Pecahan Rp 25,00 ........ keping Rp ...............
3. 3.Kertas berharga dan bagian kas, seperti Wesel, cek, saldo bank, materai dsb. Rp …............ JUMLAH Rp …............ Perbedaan Positif / Negatif Rp …............
4. 4.Penjelasan perbedaan baik positif maupun negatif: ….............................................................................................................. Bendahara (tanda tangan) Nama lengkap NIP Merauke, ….................... Kepala Sub Bagian Perbendaharaan (tanda tangan) Nama lengkap NIP Catatan : kalau bendaharawan adalah sekaligus kepala bagian perencanaan dan keuangan, maka yang tandatangan di kanan adalah Direktur. B. Rekonsiliasi Bank Penyimpanan uang yang dikelola bendahara adalah dalam bentuk Giro, yaitu simpanan di bank yang dapat sewaktu-waktu diambil atau digunakan dengan menggunakan cek atau perintah transfer. Nomor cek yang tercetak harus dicatat dan dibukukan ke dalam pembukuan bendahara. Bank tempat rekening bendahara berada akan menerbitkan rekening koran pada setiap akhir bulan. Rekening koran ini memuat semua transaksi yang menyangkut rekening bendahara di bank tersebut. Secara singkat laporan tersebut memuat:
5. 1.saldo awal bulan
6. 2.transaksi penarikan cek (pengurangan)
7. 3.transaksi penyetoran (penambahan)
8. 4.transaksi jasa dan administrasi bank (pengurangan)
9. 5.transaksi jasa giro (penambahan)
10. 6.Saldo akhir bulan Laporan ini harus diteliti dan dicocokkan dengan pembukuan bendaharawan apakah saldo laporan tersebut sudah sesuai dengan catatan saldo pada pembukuan bendaharawan. Proses pencocokan ini disebut Rekonsiliasi Bank yang harus dilaporkan kepada pihak bank dan unit yang bertanggungjawab atas pembukuan. Rekonsiliasi bank akan memperoleh saldo bank yang benar per 31 Desember, sehingga saldo bank yang dipergunakan sebagai angka laporan keuangan adalah saldo bank menurut hasil rekonsiliasi antara pembukuan RSUD Abepura dengan rekening koran bank. Terdapat dua penyebab pokok terjadinya perbedaan antara saldo laporan bank dengan saldo bendaharawan, yaitu:
11. 1.Transaksi yang sudah dicatat oleh bendaharawan tetapi belum dicatat oleh bank, antara lain:
a.Cek yang masih belum diuangkan di bank oleh penerima cek (outstanding cheque)
b.Setoran dalam perjalanan, yaitu setoran yang sudah dibukukan oleh bendaharawan tetapi belum dibukukan oleh bank (deposit in transit)
c.Setoran yang sudah disetor dan dibukukan oleh bendaharawan tetapi bank memasukkan ke rekening lain (salah posting)
1. 2.Transaksi yang nampak di laporan bank tetapi belum dicatat dalam pembukuan bendaharawan, antara lain:
a.Biaya administrasi dan jasa bank yang dibebankan kepada bendaharawan yang baru diketahui setelah bendaharawan menerima laporan bank
b.Pendebetan karena cek yang diterima bendaharawan dari pihak ketiga dan disetor ke bank ternyata kosong (tidak ada dananya)
c.Adanya setoran untuk pihak lain yang masuk ke rekening bendaharawan (salah posting) Langkah kerja/prosedur pembuatan rekonsiliasi bank:
1. 1.Siapkan kertas kerja rekonsiliasi dengan format sebagai berikut: RSUD Abepura Rekonsiliasi bank per .......... I. Saldo menurut bendaharawan per ..... xxx I.a Tambah: xxx I.b Kurang: xxx xxx Saldo menurut bendaharawan yang telah disesuaikan xxx II. Saldo menurut Laporan bank per ..... xxx II.a Tambah: xxx II.b Kurang: xxx xxx Saldo menurut bank yang telah disesuaikan xxx Jayapura, ........................ (ditandatangani oleh penyusun) Jumlah Saldo menurut bendaharawan yang telah disesuaikan harus sama dengan Saldo menurut bank yang telah disesuaikan.
2. 2.Bandingkan setoran-setoran yang tercantum dalam laporan bank dengan setoran-setoran yang tercantum dalam pembukuan bendaharawan. Catat setoran yang tidak cocok jumlahnya dan/atau setoran-setoran yang belum dicatat oleh bank.
3. 3.Buat daftar cek yang telah diuangkan di bank menurut nomor cek dan bandingkan dengan buku jurnal pengeluaran bendaharawan. Beri tanda pada buku jurnal bendaharawan atas pengeluaran yang belum nampak pada laporan bank. Cek yang sudah dibukukan pada buku jurnal bendaharawan tetapi belum nampak pada laporan bank berarti cek tersebut masih belum diuangkan oleh penerima cek.
4. 4.Kurangkan saldo menurut pembukuan bendaharawan atas semua pendebetan bank (biaya administrasi dll.) yang tercantum dalam laporan bank.
5. 5.Tambahkan saldo menurut pembukuan bendaharawan atas semua pengkreditan bank (setoran pihak ketiga, jasa giro, dll.) yang tercantum pada laporan bank.
6. 6.Periksa apakah ada cek dalam perjalanan menurut rekonsiliasi bank akhir bulan lalu yang masih juga belum diuangkan pada bulan ini. Jika ada, maka cek tersebut dimasukkan ke dalam cek yang masih dalam perjalanan (peredaran).
7. 7.Periksa bahwa setoran dalam perjalanan pada laporan bank akhir bulan lalu sudah dimasukkan (dikreditkan) dalam laporan bank.
8. 8.Buatlah rekonsiliasi bank sesuai format pada butir 1 diatas.
9. 9.Buatlah jurnal atas pendebetan (penambahan=I.a) dan pengkreditan (pengurangan=I.b) atas rekening bendaharawan yang tercantum dalam laporan bank tetapi belum dicatat pada pembukuan bendaharawan dengan jurnal sbb:
a.Penambahan Kas ........... Pada ........(rek lawan) .............
b.Pengurangan ..........(rek lawan) ........... Pada Kas ............. C. Opname Piutang Setiap akhir tahun dilakukan inventarisasi terhadap piutang dengan melakukan konfirmasi kepada semua debitur. Piutang dikelompokkan berdasarkan umur piutang untuk menentukan besarnya Cadangan penghapusan piutang. Konfirmasi piutang dapat menggunakan saldo per 1 Januari. Setelah sesuai antara saldo pembukuan dengan hasil konfirmasi, maka saldo tersebut harus ditambah dan dikurangi dengan mutasi bulan sepanjang tahun sebelumnya untuk memperoleh saldo per 31 Desember. D. Opname Persediaan D.1. Persediaan Barang Pakai Habis (BPH) Setiap akhir tahun dilakukan opname fisik terhadap Barang Pakai Habis. Saldo akhir hasil opname fisik dimasukkan dalam persediaan di Neraca dan biaya dikoreksi sebesar nilai persediaan tersebut. Jurnal penyesuaiannya sebagai berikut: Debet : Persediaan Barang Pakai Habis Kredit : Biaya Barang Pakai Habis Pada awal tahun dilakukan jurnal balik dengan jurnal: Debet : Biaya Barang Pakai Habis Kredit : Persediaan Barang Pakai Pakai D.2. Persediaan Obat Setiap akhir tahun dilakukan opname fisik terhadap persediaan obat. Saldo akhir hasil opname fisik dimasukkan dalam persediaan di Neraca dan biaya dikoreksi sebesar nilai persediaan tersebut. Jurnal penyesuaiannya sebagai berikut: Debet : Persediaan obat Kredit : Biaya obat Pada awal tahun dilakukan jurnal balik dengan jurnal: Debet : Biaya obat Kredit : Persediaan obat D.3. Persediaan Alat Kesehatan Setiap akhir tahun dilakukan opname fisik terhadap persediaan Alat Kesehatan. Saldo akhir hasil opname fisik dimasukkan dalam persediaan di Neraca dan biaya dikoreksi sebesar nilai persediaan tersebut. Jurnal penyesuaiannya sebagai berikut: Debet : Persediaan Alat Kesehatan Kredit : Biaya Alat Kesehatan Pada awal tahun dilakukan jurnal balik dengan jurnal Debet : Biaya Alat Kesehatan Kredit : Persediaan Alat Kesehatan Apabila di dalam hasil stock opname persediaan terdapat selisih kurang persediaan, maka selisih tersebut untuk sementara dibebankan kepada petugas gudang/bendaharawan barang dan harus dibuatkan “surat pernyataan pertanggungjawaban”atas selisih kurang tersebut. Selisih tersebut selanjutnya diteliti penyebabnya, setelah itu ditetapkan perlakuan yang sebenarnya atas selisih tersebut. Apabila di dalam hasil stock opname persediaan terdapat selisih lebih persediaan, maka harus dilakukan penelitian dan dikoreksi seperlunya sehingga diperoleh saldo yang benar. E. Penyesuaian Biaya Akrual Jurnal Penyesuaian diperlukan dalam hal biaya atau prakiraan biaya yang timbul atas barang dan jasa yang sampai dengan tanggal 31 Desember telah diterima dan digunakan sebagian atau seluruhnya, namun pada akhir tahun belum dilakukan pembayaran. E.1. Pembelian Persediaan Biaya akrual atas pembelian persediaan harus sudah diyakini bahwa barang tersebut telah benar-benar diterima dengan didukung berita acara penerimaan barang yang telah ditandatangani oleh penerima dan belum pernah dimintakan/dilaksanakan pembayarannya. Daftar biaya akrual persediaan No No & Tgl Srt Pesanan Nama Suplier Bukti Peneri- maan Barang (No &Tgl) Kode Rekening Jumlah Akrual Jumlah Jayapura, ........................ (ditandatangani oleh penyusun) E.2. Jasa/kontrak Biaya akrual atas jasa/kontrak yang dananya bersumber dari APBD atau fungsional RS (tidak termasuk proyek yang berasal dari APBN atau hibah) sampai dengan 31 Desember telah selesai sebagian atau seluruhnya yang didukung berita acara penyelesaian pekerjaan dan belum pernah dimintakan/dilaksanakan pembayarannya. Proyek yang berasal dari dana APBN atau hibah, dicatat ke laporan keuangan RSUD apabila telah ada penyerahan ke RSUD. Daftar biaya Jasa/kontrak No No/Tgl Kontrak Nama Kontrak-tor Uraian Pekerja-an Nilai Kontra k Pembayaran yang telah dilaksanakan % Penyelesaian % Jumlah Jumlah Akrual Jumlah Jayapura, ........................ (ditandatangani oleh penyusun) Dilampiri copy kontrak dan berita acara penyelesaian pekerjaan s/d 31 Desember. E.3. Lain-lain Biaya akrual atas biaya yang menjadi beban anggaran tahun ini, tetapi belum dilakukan pembayarannya, misalnya: biaya telepon/ telex, biaya listrik, biaya air, biaya gas, dan lain-lain. Daftar biaya Lain-lain No Keterangan Biaya Nama Suplier Kode Rekening Jumlah Akrual Jumlah Jayapura, ........................ (ditandatangani oleh penyusun) Untuk memudahkan pencatatan di tahun berikutnya, perlu dibuatkan Rekapitulasi Daftar biaya akrual dengan format sebagai berikut: Rekapitulasi Daftar Biaya Akrual No No & Tgl Jurnal Penyesuaian Kode rekening Nama Rekening D/ K Jumlah Keterangan Jayapura , ........................ (ditandatangani oleh penyusun) Jurnal penyesuaiannya melalui Jurnal Umum sebagai berikut: Debet : Persediaan ....... Biaya.................. Kredit : Utang Belanja...... Pada saat pembayaran di tahun berikutnya, dilakukan jurnal balik: Debet : Utang Belanja...... Kredit : Kas/Bank F. Penyesuaian Pendapatan Akrual Pendapatan pada akhir tahun dipisahkan antara pendapatan yang menjadi hak tahun ini dengan tahun berikutnya. Pendapatan tahun berikutnya yang telah diterima tahun ini dilakukan jurnal penyesuaian sebagai berikut: Debet : Pendapatan............................. Kredit : Pendapatan diterima dimuka... Y. DE EK HEGEMUR, SH., MH NIP. 1 661202 198603 1 002 Salinan scsuai dengan aslinya K PALA BIRO HUKUM, Pada awal tahun berikutnya dilakukan jurnal balik sebagai berikut: Debet : Pendapatan diterima dimuka... Kredit : Pendapatan............................. G. Opname Fisik Aktiva Tetap Setiap akhir tahun dilakukan opname fisik atas Aktiva Tetap, kemudian dibuatkan daftar aktiva yang menjadi pendukung angka laporan keuangan. Terhadap aktiva yang tidak ditemukan saat opname diberi catatan untuk ditelusuri lebih lanjut. Sedangkan terhadap aktiva yang rusak dan tidak dapat dipakai dibuatkan daftar tersendiri dan dilakukan koreksi pembukuan dengan jurnal sebagai berikut: Debet : Aktiva Lain-lain Debet : Akumulasi Penyusutan..... Kredit : Aktiva Tetap.......... Teliti kembali apakah seluruh dokumen kapitalisasi telah dibuat semua dan telah dicatat ke dalam laporan keuangan. GUBERNUR PAPUA, CAP/TTD LUKAS ENEMBE, SIP, MH Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, 63 Pedoman Pengelolaan Keuangan RSUD Abepura Lampiran II : Peraturan Gubernur Papua Nomor : 26 Tahun 2022 Tanggal : 24 Mei 2022 FORMULIR PENGELOLAAN KEUANGAN BLUD
1. 1.Formulir Pengelolaan Penerimaan Pendapatan
a.Tanda Bukti Pembayaran PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA <ALAMAT> TANDA BUKTI PEMBAYARAN NO BUKTI : ………………………….(1) Tanggal: …………………….(2) Masuk Ke: Kas di Bendahara Penerimaan BLUD Diterima dari: …………………….(3) Diterima Sejumlah: …………………….(4) Terbilang: …………………….(5) Untuk Keperluan: …………………….(6) …………… , ………..(11) Diterima Oleh Bendahara Penerimaan (12) (Nama Lengkap) (13) NIP Kode Rekening Keterangan Nominal

(7)(8) (9) Total ………………….(10) 65 Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi nomor bukti pembayaran
(2)Diisi tanggal pembayaran
(3)Diisi pihak yang melakukan pembayaran
(4)Diisi jumlah pembayaran
(5)Diisi terbilang sesuai pembayaran
(6)Diisi tujuan dari pembayaran
(7)Diisi kode rekening
(8)Diisi jenis jasa layanan pasien umum rawat jalan
(9)Diisi nominal dari setiap jenis jasa layanan pasien umum rawat jalan
(10)Diisi total nominal jenis jasa layanan pasien umum rawat jalan
(11)Diisi tempat dan tanggal di terbitkannya surat bukti pembayaran
(12)Diisi jabatan yang berwenang
(13)Diisi nama Pejabat Keuangan diikuti dengan NIP 66
1. b.Surat Tanda Setoran PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA <ALAMAT> Surat Tanda Setoran STS No : ………………… (1)Bank: Rekening Kas Umum BLUD No. Rekening: ………………(2) Harap diterima uang sebesar: ………………….(3) (dengan huruf): ………………….(4) Nama Penyetor: ………………….(5) Uraian: ………………….(6) Dengan rincian sebagai berikut : No Kode Rekening Uraian Rincian Jumlah(Rp) 1 (7) (8) (9) 2 3 4 5 JUMLAH (10) Uang tersebut diterima pada tanggal : ....................(11) …………. , …………. (12) BENDAHARA PENERIMAAN Nama Lengkap (13) NIP 67 Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi nomor surat tanda setoran (STS)
(2)Diisi nomor rekening
(3)Diisi nominal yang diterima
(4)Diisi terbilang sesuai nominal yang diterima
(5)Diisi nama penyetor
(6)Diisi keterangan sumber pendapatan
(7)Diisi kode rekening
(8)Diisi jenis pendapatan
(9)Diisi jumlah tiap jenis pendapatan
(10)Diisi total dari tiap jenis pendapatan
(11)Diisi tanggal penerimaan
(12)Diisi tempat dan tanggal diterbitkannya STS
(13)Nama lengkap bendahara penerimaan diikuti dengan NIP 68
1. c.Rincian Pendapatan PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA <ALAMAT> LAPORAN RINCIAN PENDAPATAN …………………..(1) No Uraian Anggaran dalam DPA Realisasi s/d Bulan lalu Realisasi Bulan Ini Realisasi s/d Bulan Ini Lebih/ Kurang % 1 2 3 4 5 6 7 = (3-5) 8 = (6/3) x 100 1 Jasa Layanan (2) (3) (4) (5) (6) (7)
(8)2 Hibah 3 Hasil Kerja Sama
(9)4 Lain-lain pendapatan BLUD yang sah JUMLAH (10) (11) (12) (13) (14) (15) …………. , …………. (16) PEMIMPIN BLUD Nama Lengkap (17) NIP 69 Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi dengan periode pelaporan
(2)Diisi jumlah Anggaran dalam DPA sesuai jasa layanan, hibah, hasil kerja sama dan pendapatan BLUD lainnya yang sah
(3)Diisi jumlah Realisasi s/d Bulan lalu sesuai jasa layanan, hibah, hasil kerja sama dan pendapatan BLUD lainnya yang sah
(4)Diisi jumlah Realisasi Bulan ini sesuai jasa layanan, hibah, hasil kerja sama dan pendapatan BLUD lainnya yang sah
(5)Diisi jumlah Realisasi s/d Bulan ini sesuai jasa layanan, hibah, hasil kerja sama dan pendapatan BLUD lainnya yang sah
(6)Diisi dengan hasil pengurangan dari Angaran dalam DPA dan Realisasi s/d Bulan ini
(7)Diisi dengan persentase realisasi
(8)Diisi dengan kode rekening sesuai jenis pendapatan
(9)Diisi dengan kode rekening sesuai jenis Pendapatan Hasil Kejasama
(10)Diisi total dari semua Anggaran dalam DPA
(11)Diisi total dari semua Realisasi s/d Bulan lalu
(12)Diisi total dari semua Realisasi Bulan ini
(13)Diisi total dari semua Realisasi s/d Bulan ini
(14)Diisi dengan hasil pengurangan dari total Anngaran dalam DPA dan total Realisasi s/d Bulan ini
(15)Diisi dengan persentase realisasi
(16)Diisi tempat dan tanggal pembuatan laporan
(17)Diisi Nama Lengkap Pemimpin BLUD diikuti dengan NIP 70
1. d.BKU Penerimaan PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA <ALAMAT> Tahun Anggaran: … … … … … . . ( 1 ) Periode: ……………..(2) BUKU KAS UMUM PENERIMAAN DAN PENYETORAN BLUD BENDAHARA PENERIMAAN BLUD RSUD ABEPURA No Penerimaan Penyetoran Ket No. Bukti Transaksi Tgl Cara Pemb ayara n Kode Rekeni ng Uraian Jumlah No. STS Tgl Jumlah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Saldo Awal 0.00 1
(3)(4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) 2 3 Jumlah (13) Total Pendapatan Periode Ini …………………(14) Kas dan bank di bendahara penerimaan periode ini ………………..(15) (dua ratus enam puluh lima juta tiga ratus tiga belas ribu tujuh ratus rupiah) 71 Terdiri Dari: Saldo Bank: …………………..(16) Kas di Bendahara Penerimaan: …………………..(17) Jumlah Penerimaan: …………………..(18) Jumlah yang Disetorkan: …………………..(19) Sisa Kas: …………………..(20) Pada hari ini tanggal …………….(21), buku penerimaan dan penyetoran di tutup oleh kami dan terdapat saldo kas sebesar …………………..(22) (terbilang) Terdiri Dari: Tunai: …………………..(23) Saldo Bank: …………………..(24) Lainnya: …………………..(25) PEJABAT PENGELOLAAN KEUANGAN Nama Lengkap (27) NIP …………… , …………. (26) BENDAHARA PENERIMAAN Nama Lengkap (29) NIP PEMIMPIN BLUD Nama Lengkap (28) NIP 72 Cara Pengisian Formulir
(1)Diisi tahun anggaran BKU Penerimaan dan Penyetoran BLUD
(2)Diisi periode BKU Penerimaan dan Penyetoran BLUD
(3)Diisi nomor bukti transaksi
(4)Diisi tanggal transaksi
(5)Diisi cara pembayaran transaksi
(6)Diisi kode rekening
(7)Diisi jenis pendapatan
(8)Diisi jumlah nominal penerimaan tiap jenis pendapatan
(9)Diisi nomor STS
(10)Diisi tanggal sesuai STS
(11)Diisi jumlah penyetoran
(12)Diisi dengan jenis pendapatan dari jasa pelayanan
(13)Diisi total dari jumlah penerimaan
(14)Diisi total pendapatan
(15)Diisi total kas dan bank di bendahara penerimaan diikuti terbilang
(16)Diisi jumlah saldo bank
(17)Diisi jumlah kas di bendahara penerimaan
(18)Diisi jumlah penerimaan
(19)Diisi jumlah yang disetorkan
(20)Diisi jumlah sisa kas
(21)Diisi tanggal penerimaan dan penyetoran
(22)Diisi jumlah saldo kas dengan terbilang
(23)Diisi jumlah kas di bendahara penerimaan
(24)Diisi jumlah saldo bank
(25)Diisi jumlah penerimaan lainnya
(26)Diisi tempat dan tanggal diterbitkannya BKU
(27)Diisi nama lengkap pejabat pengelolaan keuangan diikuti NIP
(28)Diisi nama lengkap pemimpin BLUD diikuti NIP
(29)Diisi nama lengkap bendahara penerimaan diikuti NIP 73
1. e.Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Penerimaan (Laporan Ringkasan Pendapatan) RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir RKA - SKPDPEMERINTAH PROVINSI PAPUA Tahun Anggaran 2022 Urusan Pemerintahan: Organisasi: Rincian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening Uraian Rincian Penghitungan Jumlah(Rp) Volume Satuan Tarif/Harga 1 2 3 4 5 6=(3x5) 4 Pendapatan Daerah (1) (2) (3) (4) 4.1 Pendapatan Asli Daerah (PAD) 4.1.04 Lain-Lain PAD yang sah 4.1.04.16 Pendapatan BLUD 4.1.04.16.01 Pendapatan BLUD 4.1.04.16.01.001 Pendapatan BLUD Jumlah (5) ………….,tanggal …………(6) :: diisi jabatan :: (7) :: diisi nama :: (8) NIP :: diisi nip :: Keterangan : .................... (9) Tanggal Pembahasan : .................... (10) Catatan Hasil Pembahasan :
  1. 1..................... (11) 2. dst. Tim Anggaran Pemerintah Daerah : .......................(12) No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan 1 2 I I 74 dst. 75 Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi volume setiap pendapatan
(2)Diisi satuan setiap pendapatan
(3)Diisi tarif/harga setiap pendapatan
(4)Diisi jumlah dari setiap pendapatan (volume x tarif//harga)
(5)Diisi total dari semua pendapatan
(6)Diisi tempat dan tanggal pembuatan dokumen
(7)Diisi jabatan yang berwenang
(8)Diisi nama lengkap pejabat yang berwenang diikuti dengan NIP
(9)Diisi keterangan perihal dokumen
(10)Diisi tanggal pembahasan
(11)Diisi catatan hasil pembahasan
(12)Diisi siapa yang menjadi tim anggaran pemerintah daerah 76
1. f.Surat Pernyataan Tanggung Jawab NIP............................................ PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ) Sehubungan dengan pengeluaran biaya BLUD …………. Triwulan………. Tahun………… yang berasal dari pendapatan: Jasa Layanan, Hibah, Hasil Kerja Sama, dan Pendapatan lain-lain yang sah, adalah tanggung jawab kami. Pengeluaran tersebut di atas telah dilaksanakan dan dikelola berdasarkan sistem pengendalian intern yang memadai dalam kerangka pelaksanaan DPA, dan dibukukan sesuai dengan Standar Akuntansi yang berlaku pada BLUD dan bukti-bukti pengeluaran ada pada kami. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk mendapatkan pengesahan pengeluaran biaya BLUD …………………… Jayapura,……………………,………………. Pemimpin BLUD RSUD Abepura ....................................... 77
  1. 5.Formulir Pengelolaan Pengeluaran Kas 5.1. Pengelolaan Uang Persediaan (UP)
2. a.Formulir SPPD-UP PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA <ALAMAT> SURAT PERNYATAAN PENCAIRAN DANA UANG PERSEDIAAN (SURAT-PPD-UP) NOMOR: … … … … … … … ( 1 ) Berdasarkan Keputusan Pemimpin BLUD Nomor ……………..(2), Tanggal………….(3), tentang Penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk BLUD, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pencairan Dana Uang Persediaan sejumlah ……………….(4) Terbilang: …………………(5) Nama dan Nomor Rekening Bank: …………………(6) …………… , ………….(7) BENDAHARA PENGELUARAN (Tanda Tangan) (Nama Lengkap)(8) NIP Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi Nomor Surat Pernyataan Pencairan Dana Uang Persediaan
(2)Diisi Nomor Surat Keputusan Pimpinan BLUD
(3)Diisi tanggal penetapan Surat PPD-UP
(4)Diisi jumlah dana sesuai PPD-UP
(5)Diisi jumlah dana terbilang
(6)Diisi nama dan nomor rekening bank
(7)Diisi tempat dan tanggal diterbitkannya Surat PPD-UP
(8)Diisi nama Bendahara Pengeluaran diikuti dengan NIP 78 I I I I I I I I I I I I I I 79
1. b.Formulir SOPD-UP PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA <ALAMAT> …….. , ………..(16) PEJABAT KEUANGAN (Nama Lengkap) (17) NIP PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SURAT OTORISASI PENCAIRANDANA (OPD) UP Nomor : … … … … . ( 1 ) Nomor DBA : ……………..(2) Tanggal DBA Nomor PPD Tanggal PPD : ……………..(3) : ……………..(4) : ……………..(5) Dari Tahun Anggaran : Pemimpin BLUD : ……………..(6) BLUD : RSUD ABEPURA Bank/Pos: Rekening Penerimaan Hendaklah mencairkan/memindah bukukan dari Bank Rekening NomorUang Sebesar: ……………..(7) (terbilang) Kepada NPWP No. Rekening Uraian : Bendahara Pengeluaran BLUD : ……………..(8) : ……………..(9) : ……………..(10) No Kode Rekening Uraian Jumlah 1 Pemindah Bukuan Kas/Bank di Bendahara Pengeluaran …………..(11) Total …………..(12) Potongan – potongan No Uraian Jumlah Keterangan - - Jumlah 0.00 Informasi : Potongan pajak tidak mengurangi jumlah pembayaran OPD No Uraian Jumlah Keterangan - - Jumlah 0.00 OPD yang dibayarkan Jumlah yang diminta …………..(13) Jumlah potongan …………..(14) Jumlah yang dibayarkan …………..(15) (terbilang) 80 Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi Nomor Surat Otorisasi Pencairan Dana (OPD) UP
(2)Diisi Nomor DBA
(3)Diisi Tanggal DBA
(4)Diisi Nomor PPD
(5)Diisi Tanggal PPD
(6)Diisi tahun anggaran
(7)Diisi jumlah dana pencairan diikuti terbilang
(8)Diisi nomor NPWP Bendahara Pengeluaran BLUD
(9)Diisi nomor rekening
(10)Diisi keterangan dana sesuai Surat OPD-UP
(11)Diisi jumlah dana pencairan sesuai Surat OPD-UP
(12)Diisi total dana pencairan sesuai Surat OPD-UP
(13)Diisi jumlah yang diminta
(14)Diisi jumlah potongan
(15)Diisi jumlah yang dibayarkan diikuti terbilang
(16)Diisi tempat dan tanggal diterbitkannya Surat OPD-UP
(17)Diisi nama Pejabat Keuangan diikuti dengan NIP I I I I I I I I I I I I I I 81
1. c.Formulir SPD-UP PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA <ALAMAT> PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SURAT PENCAIRAN DANA (SURAT-PD) UP Nomor : …………..(1) Nomor DBA : …………………. (2) Tanggal DBA Nomor OPD Tanggal OPD : …………………. (3) : …………………. (4) : …………………. (5) Dari Tahun Anggaran : Pemimpin BLUD : ……………. (6) BLUD : RSUD Abepura Bank/Pos: Bendahara Penerimaan Hendaklah mencairkan/memindah bukukan dari Bank Rekening NomorUang Sebesar: …………………. (7) (terbilang) Kepada NPWP No. Rekening Uraian : Bendahara Pengeluaran BLUD : …………………. (8) : …………………. (9) : …………………. (10) No Kode Rekening Uraian Jumlah 1 Pemindah Bukuan Kas/Bank di Bendahara Pengeluaran …………. (11) Total …………. (12) Potongan – potongan No Uraian Jumlah Keterangan - - Jumlah 0.00 Informasi : Potongan pajak tidak mengurangi jumlah pembayaran PD No Uraian Jumlah Keterangan - - Jumlah 0.00 Surat-PD yang dibayarkan Jumlah yang diminta …………. (13) Jumlah potongan …………. (14) Jumlah yang dibayarkan …………. (15) (terbilang) ……………… ,…… ………( 16) :: diisi jabatan :: (17) (Nama Lengkap) (18) NIP 82 83 Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi Nomor Surat Pencairan Dana (Surat-PD) UP
(2)Diisi Nomor DBA
(3)Diisi Tanggal DBA
(4)Diisi Nomor OPD
(5)Diisi Tanggal OPD
(6)Diisi tahun anggaran
(7)Diisi jumlah dana pencairan diikuti terbilang
(8)Diisi nomor NPWP Bendahara Pengeluaran BLUD
(9)Diisi nomor rekening
(10)Diisi keterangan dana sesuai (Surat-PD) UP
(11)Diisi jumlah dana pencairan sesuai Surat (Surat-PD) UP
(12)Diisi total dana pencairan sesuai Surat (Surat-PD) UP
(13)Diisi jumlah yang diminta
(14)Diisi jumlah potongan
(15)Diisi jumlah yang dibayarkan diikuti terbilang
(16)Diisi tempat dan tanggal diterbitkannya Surat (Surat-PD) UP
(17)Diisi jabatan
(18)Diisi nama Pejabat Keuangan diikuti dengan NIP 84 5.2. Pengelolaan Ganti Uang
1. a.Panjar RSUD ABEPURA PERMINTAAN PANJAR Nomor: ............... (1) Tahun Anggaran: ............... (2) Unit Layanan : ............... (3) Setuju untuk diberikan panjar dan diperintahkan kepada Bendahara Pengeluaran untuk memberikan panjar kepada Pejabat Teknis sebesar Rp....... (terbilang) dengan rincian sebagai berikut: No. Rekening Anggaran (Rp) Jumlah Realisasi (Rp) Sisa Anggaran (Rp)Kode Uraian
(4)(5) (6) (7) (8) (9) Jumlah (10) Panjar yang diminta (11) Pejabat Keuangan Ttd (...............) (13) NIP ........................., ................ (12) Pemohon/Pejabat Teknis ttd (................) (14) NIP 85 Cara Pengisian Formulir:
(1)Diisi nomor Surat Pengajuan Panjar
(2)Diisi Tahun Anggaran yang bersangkutan
(3)Diisi unit layanan yang mengajukan panjar
(4)Diisi nomor urut
(5)Diisi Kode Rekening sesuai RBA
(6)Diisi Uraian Rekening
(7)Diisi Anggaran atas Kegiatan yang bersangkutan sesuai RBA
(8)Diisi realisasi sampai dengan SPJ terakhir
(9)Diisi sisa anggaran yang belum direalisasikan (8-7)
(10)Diisi jumlah Sisa Anggaran
(11)Diisi jumlah total panjar yang diminta (pastikan nilai lebih kecil daripada nomor
(10))
(12)Diisi tempat dan tanggal dibuatnya surat pengajuan
(13)Diisi nama jelas Pejabat Keuangan diikuti NIP
(14)Diisi dengan Nama Pemohon/Pejabat Teknis diikuti dengan NIP 86 RSUD ABEPURA KUITANSI PANJAR Nomor : …………… (1) Tanggal: …………… (2) Diserahkan kepada : ……………………. (3) Sejumlah : Rp ……………………………. (4) (terbilang: ………………………………………) Nomor/Tanggal Permintaan Panjar : …………………………………. (5) Keterangan : …………………………………. (6) Diterima oleh, ttd (Nama) (9) NIP. …….., ……………. (7) Bendahara Pengeluaran, ttd (Nama) (8) NIP. Cara Pengisian Formulir:
(1)Diisi nomor kuitansi
(2)Diisi Tanggal kuitansi
(3)Diisi Nama Penerima Uang Panjar
(4)Diisi besarnya uang panjar yang diberikan diikuti terbilang
(5)Diisi nomor dan tanggal surat permintaan panjar
(6)Diisi keterangan jika ada/perlu
(7)Diisi tempat dan tanggal dibuatnya kuitansi
(8)Diisi nama terang Bendahara Pengeluaran diikuti NIP 87
(9)Diisi nama terang Penerima Panjar diikuti NIP 88
1. b.SPPD GU PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RSUD ABEPURA SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA GANTI UANG PERSEDIAAN (SURAT - PPD GU) NOMOR : ………………….(1) RINGKASAN KEGIATAN Ringkasan DBA/DBAP Jumlah Dana DBA/DBAP(I) …………………..(2) Ringkasan Anggaran Kas No Anggaran Kas Jumlah 1 Triwulan 1 (3) 2 Triwulan 2 3 Triwulan 3 4 Triwulan 4 Jumlah(II) (4) Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan dan triwulan sebelumnya(I - II) (5) Ringkasan Belanja Belanja UP/GU (6) Belanja LS (7) Jumlah(III) (8) Sisa Anggaran Kas Triwulan bersangkutan yang belum di belanjakan (II - III) (9) ……………., (10) BENDAHARA PENGELUARAN Nama Lengkap (11) NIP 89 Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi nomor Surat PPD-GU
(2)Diisi jumlah dana DBA/DBAP
(3)Diisi jumlah kas ditiap triwulan
(4)Diisi jumlah kas dari ke-4 triwulan
(5)Diisi sisa dana diluar anggaran kas berkenaan dan triwulan sebelumnya
(6)Diisi jumlah belanja UP/GU
(7)Diisi jumlah belanja LS
(8)Diisi jumlah dari belanja UP/GU dan Belanja LS
(9)Diisi sisa anggaran kastriwulan bersangkutan yang belum dibelanjakan
(10)Diisi tempat dan tanggal diterbitkannya Surat PPD-GU
(11)Diisi Nama Lengkap Bendahara Pengeluaran diikuti dengan NIP 90
1. c.SOPD GU PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA <ALAMAT> PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SURAT OTORISASI PENCAIRAN DANA (OPD) GU Nomor : …………………(1) Nomor DBA : ………………..(2) Tanggal DBA Nomor PPD Tanggal PPD : ………………..(3) : ………………..(4) : ………………..(5) Dari Tahun Anggaran : Pemimpin BLUD : …………..(6) BLUD : RSUD ABEPURA Bank/Pos: Rekening Penerimaan Hendaklah mencairkan/memindah bukukan dari Bank Rekening Nomor ………(7) Uang Sebesar: ………………..(8) (Terbilang) Kepada NPWP No. Rekening Uraian : Bendahara Pengeluaran BLUD : ………………..(9) : ………………..(10) : ………………..(11) No Kode Rekening Uraian Jumlah 1 (12) (13) (14) 2 3 4 5 Total (15) Potongan – potongan No Uraian Jumlah Keterangan - - Jumlah 0.00 Informasi : Potongan pajak tidak mengurangi jumlah pembayaran OPD No Uraian Jumlah Keterangan 1 Utang PPH 21 (16) 2 Utang PPH 22 3 Utang PPH 23 4 Utang PPN Informasi : Potongan pajak tidak mengurangi jumlah pembayaran OPD No Uraian Jumlah Keterangan 5 Utang Pajak Daerah (17) 6 Utang PPh pasal 4 ayat 2 Jumlah (18) OPD yang dibayarkan Jumlah yang diminta ………………..(19) Jumlah potongan ………………..(20) Jumlah yang dibayarkan ………………..(21) (Terbilang) …………. , ………. (22) PEJABAT KEUANGAN 91 Nama Lengkap (23) NIP 92 Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi Nomor Surat Otorisasi Pencairan Dana (OPD) GU
(2)Diisi Nomor DBA
(3)Diisi Tanggal DBA
(4)Diisi Nomor PPD
(5)Diisi Tanggal PPD
(6)Diisi tahun anggaran
(7)Diisi nomor rekening bank
(8)Diisi jumlah dana pencairan diikuti terbilang
(9)Diisi nomor NPWP Bendahara Pengeluaran BLUD
(10)Diisi nomor rekening
(11)Diisi keterangan dana sesuai bulan dan tahun anggaran
(12)Diisi kode rekening
(13)Diisi uraian jenis-jenis belanja
(14)Diisi jumlah tiap jenis belanja
(15)Diisi total dari semua jenis belanja
(16)Diisi jumlah tiap Utang PPH dan PPN
(17)Diisi jumlah Utang Pajak Daerah dan PPH
(18)Diisi total Utang Pajak Daerah dan PPH
(19)Diisi jumlah yang diminta
(20)Diisi jumlah potongan
(21)Diisi jumlah yang dibayarkan diikuti terbilang
(22)Diisi tempat dan tanggal diterbitkannya Surat OPD-GU
(23)Diisi nama Pejabat Keuangan diikuti dengan NIP 93
1. d.SPD GU PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA <ALAMAT> PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SURAT PENCAIRAN DANA (SURAT-PD) GU Nomor : ………………….(1) Nomor DBA : ………………….(2) Tanggal DBA Nomor OPD Tanggal OPD : ………………….(3) : ………………….(4) : ………………….(5) Dari Tahun Anggaran : Pemimpin BLUD : ………………….(6) BLUD : RSUD Abepura Bank/Pos: Bendahara Penerimaan Hendaklah mencairkan/memindah bukukan dari Bank Rekening Nomor…………….(7) Uang Sebesar: ………………….(8) (Terbilang) Kepada NPWP No. Rekening Uraian : Bendahara Pengeluaran BLUD : ………………….(9) : ………………….(10) : ………………….(11) No Kode Rekening Uraian Jumlah 1 (12) (13) (14) 2 3 4 5 Total (15) Potongan – potongan No Uraian Jumlah Keterangan - - Jumlah 0.00 Informasi : Potongan pajak tidak mengurangi jumlah pembayaran PD No Uraian Jumlah Keterangan 1 1. Utang PPH 21 (16) 2 2. Utang PPH 22 3 3. Utang PPH 23 4 4. Utang PPN Informasi : Potongan pajak tidak mengurangi jumlah pembayaran PD No Uraian Jumlah Keterangan 5 5. Utang Pajak Daerah (17) 6 6. Utang PPh pasal 4 ayat 2 Jumlah (18) Surat-PD yang dibayarkan Jumlah yang diminta ………………..(19) Jumlah potongan ………………..(20) Jumlah yang dibayarkan ………………..(21) (terbilang) …………. , ………. (22) 94 :: diisi jabatan :: (23) Nama Lengka (24) NIP Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi Nomor Surat Pencairan Dana (Surat-PD) GU
(2)Diisi Nomor DBA
(3)Diisi Tanggal DBA
(4)Diisi Nomor OPD
(5)Diisi Tanggal OPD
(6)Diisi tahun anggaran
(7)Diisi nomor rekening bank
(8)Diisi jumlah dana pencairan diikuti terbilang
(9)Diisi nomor NPWP Bendahara Pengeluaran BLUD
(10)Diisi nomor rekening
(11)Diisi keterangan dana sesuai bulan dan tahun anggaran
(12)Diisi kode rekening
(13)Diisi uraian jenis-jenis belanja
(14)Diisi jumlah tiap jenis belanja
(15)Diisi total dari semua jenis belanja
(16)Diisi jumlah tiap Utang PPH dan PPN
(17)Diisi jumlah Utang Pajak Daerah dan PPH
(18)Diisi total Utang Pajak Daerah dan PPH
(19)Diisi jumlah yang diminta
(20)Diisi jumlah potongan
(21)Diisi jumlah yang dibayarkan diikuti terbilang
(22)Diisi tempat dan tanggal diterbitkannya (Surat-PD) GU
(23)Diisi jabatan yang berwenang
(24)Diisi nama Pejabat Keuangan diikuti dengan NIP 95 5.3. Pengelolaan Pembayaran Langsung (LS)
1. a.Dokumen SPPD LS PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA <ALAMAT> SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG (SURAT-PPD LS) NOMOR …………………….(1) RINGKASAN KEGIATAN Program Kegiatan Sub Kegiatan Nomor dan Tanggal DBA/DBAP Nama Perusahaan Bentuk Perusahaan Alamat Perusahaan Nama Pimpinan Perusahaan Nama dan Nomor Rekening Bank Nomor Kontrak Kegiatan Lanjutan Waktu Pelaksanaan Kegiatan Deskripsi Pekerjaan : : : : : : : : : : : : : 01 - PROGRAM PELAYANAN TATA KELOLA PEMERINTAHAN 01.01 - Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD 01.01.01 - Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD ………………..(2) ………………..(3) ………………..(4) ………………..(5) ………………..(6) ………………..(7) ………………..(8) ………………..(9) ………………..(10) ………………..(11) Ringkasan DBA/DBAP Jumlah Dana DBA/DBAP (I) (12) Ringkasan Anggaran Kas No Anggaran Kas Jumlah 1 Triwulan 1 (13) 2 Triwulan 2 3 Triwulan 3 4 Triwulan 4 Jumlah (II) (14) Sisa dana diluar anggaran kas berkenaan dan triwulan sebelumnya(I - II) (15) ……………., …………….(16) :: diisi jabatan :: (17) :: diisi nama ::(18) :: diisi nip:: 96 Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi nomor Surat PPD LS
(2)Diisi nomor dan tanggal DBA/DBAP
(3)Diisi nama perusahaan
(4)Diisi bentuk perusahaan
(5)Diisi alamat perusahaan
(6)Diisi nama pimpinan perusahaan
(7)Diisi nama dan nomor rekening bank
(8)Diisi nomor kontak
(9)Diisi kegiatan lanjutan
(10)Diisi waktu pelasanaan kegiatan
(11)Diisi tentang deskripsi pekerjaan
(12)Diisi jumlah dana DBA/DBAP
(13)Diisi jumlah kas ditiap triwulan
(14)Diisi total kas dari ke-4 triwulan
(15)Diisi sisa dana diluar anggaran kas berkenaan dan triwulan sebelumnya
(16)Diisi jumlah belanja UP/GU
(17)Diisi jumlah belanja LS
(18)Diisi jumlah dari belanja UP/GU dan Belanja LS I I 97
1. c.Dokumen SOPD LS PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA <ALAMAT> PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SURAT OTORISASI PENCAIRANDANA (OPD) LS Nomor : ………………(1) Nomor DBA : ……………….(2) Tanggal DBA Nomor PPD Tanggal PPD : ……………….(3) : ……………….(4) : ……………….(5) Dari Tahun Anggaran : Pemimpin BLUD : ……………(6) BLUD : RSUD ABEPURA Bank/Pos: Rekening Penerimaan Hendaklah mencairkan/memindah bukukan dari Bank Rekening Nomor. …………….(7) Uang Sebesar: ……………….(8) (terbilang) Kepada NPWP No. Rekening Uraian : ……………….(9) : ……………….(10) : ……………….(11) : ……………….(12) No Kode Rekening Uraian Jumlah 1 (13) (14) (15) Total (16) Potongan – potongan No Uraian Jumlah Keterangan - - Jumlah 0.00 Informasi : Potongan pajak tidak mengurangi jumlah pembayaran OPD No Uraian Jumlah Keterangan 1 Utang PPH 21 (17) 2 Utang PPH 22 3 Utang PPH 23 4 Utang PPN 5 Utang Pajak Daerah 6 Utang PPh pasal 4 ayat 2 Jumlah (18) OPD yang dibayarkan Jumlah yang diminta ……………….(19) Jumlah potongan ……………….(20) Jumlah yang dibayarkan ……………….(21) (terbilang) …………, …………..(22) PEJABAT KEUANGAN Nama Lengkap (23) NIP 98 99 Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi Nomor Surat Otorisasi Pencairan Dana (OPD) LS
(2)Diisi Nomor DBA
(3)Diisi Tanggal DBA
(4)Diisi Nomor PPD
(5)Diisi Tanggal PPD
(6)Diisi tahun anggaran
(7)Diisi nomor rekening bank
(8)Diisi jumlah dana pencairan diikuti terbilang
(9)Diisi nama jabatan yang bertanggung jawab
(10)Diisi nomor NPWP
(11)Diisi nomor rekening
(12)Diisi keterangan dana sesuai bulan dan tahun anggaran
(13)Diisi kode rekening
(14)Diisi uraian jenis-jenis belanja
(15)Diisi jumlah tiap jenis belanja
(16)Diisi total dari semua jenis belanja
(17)Diisi jumlah tiap jenis Utang
(18)Diisi total semua jenis Utang
(19)Diisi jumlah yang diminta
(20)Diisi jumlah potongan
(21)Diisi jumlah yang dibayarkan diikuti terbilang
(22)Diisi tempat dan tanggal diterbitkannya Surat OPD-LS
(23)Diisi nama Pejabat Keuangan diikuti dengan NIP I I 100
1. d.Dokumen SPD LS PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA <ALAMAT> PEMERINTAH PROVINSI PAPUA SURAT PENCAIRAN DANA (SURAT-PD) LS Nomor : …………..(1) Nomor DBA : … … … … ( 2 ) Tanggal DBA Nomor OPD Tanggal OPD : … … … … ( 3 ) : … … … … ( 4 ) : … … … … ( 5 ) Dari Tahun Anggaran : Pemimpin BLUD : … … … … ( 6 ) BLUD : RSUD Abepura Bank/Pos: Bendahara Penerimaan Hendaklah mencairkan/memindah bukukan dari Bank Rekening Nomor. … … … … ( 7 ) Uang Sebesar: … … … … ( 8 ) (terbilang) Kepada NPWP No. Rekening Uraian : Bendahara Pengeluaran BLUD : … … … … ( 9 ) : … … … … ( 1 0 ) : … … … … ( 1 1 ) No Kode Rekening Uraian Jumlah 1 (12) (13) (14) Total (15) Potongan – potongan No Uraian Jumlah Keterangan - - Jumlah 0.00 Informasi : Potongan pajak tidak mengurangi jumlah pembayaran PD No Uraian Jumlah Keterangan 1 1. Utang PPH 21 (16) 2 2. Utang PPH 22 3 3. Utang PPH 23 4 4. Utang PPN 5 5. Utang Pajak Daerah 6 6. Utang PPh pasal 4 ayat 2 Jumlah (17) Surat-PD yang dibayarkan Jumlah yang diminta … … … … ( 1 8 ) Jumlah potongan … … … … ( 1 9 ) Jumlah yang dibayarkan … … … … ( 2 0 ) (terbilang) …………. , ………. (21) :: diisi jabatan :: (22) :: diisi nama :: (23) :: diisi nip :: 101 Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi Nomor Surat Pencairan Dana (Surat-PD) LS
(2)Diisi Nomor DBA
(3)Diisi Tanggal DBA
(4)Diisi Nomor OPD
(5)Diisi Tanggal OPD
(6)Diisi tahun anggaran
(7)Diisi nomor rekening bank
(8)Diisi jumlah dana pencairan diikuti terbilang
(9)Diisi nomor NPWP Bendahara Pengeluaran BLUD
(10)Diisi nomor rekening
(11)Diisi keterangan jenis belanja
(12)Diisi kode rekening
(13)Diisi uraian jenis-jenis belanja
(14)Diisi jumlah tiap jenis belanja
(15)Diisi total dari semua jenis belanja
(16)Diisi jumlah tiap jenis Utang
(17)Diisi total semua jenis Utang
(18)Diisi jumlah yang diminta
(19)Diisi jumlah potongan
(20)Diisi jumlah yang dibayarkan diikuti terbilang
(21)Diisi tempat dan tanggal diterbitkannya (Surat-PD) LS
(22)Diisi nama jabatan yang berwenang
(23)Diisi nama Pejabat yang berwenang diikuti dengan NIP 102 5.4. Pertanggungjawaaban Pengeluaran Kas/Belanja
1. a.Kwitansi/Bukti Pembayaran PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA <ALAMAT> No: …………….(1) Tanggal: …………….(2) KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN Sudah terima dari: Bendahara Pengeluaran BLUD RSUD ABEPURA Diterima Sejumlah: ……………….(3) Terbilang: ……………….(4) Untuk Pembayaran: ………………..(5) Mengetahui :Lunas diBayar :…………, ………….(6) Bendahara Pengeluaran :: diisi nama :: (7) :: diisi nip :: Barang/Kegiatan telah diterima/ dilaksanakan denganbaik Potongan Pajak : Utang PPH 21:……………(8) Telah dibukukan pada akunanggaran pejabat keuangan Bendahara Pengeluaran :: diisi nama :: (9) :: diisi nip :: Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi dengan nomor kwitansi/bukti pembayaran
(2)Diisi dengan tanggal kwitansi/bukti pembayaran
(3)Diisi dengan jumlah pembayaran
(4)Diisi dengan terbilang sesuai jumlah pembayaran
(5)Diisi dengan jenis pembayaran
(6)Diisi tempat dan tanggal kwitansi dibuat
(7)Diisi dengan nama lengkap Bendahara Pengeluaran diikuti dengan NIP
(8)Diisi jumlah potongan pajak
(9)Diisi dengan nama Pemimpin BLUD diikuti dengan NIP 103
1. b.BKU Pengeluaran PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA <ALAMAT> BUKU KAS UMUM PENGELUARAN BLUD ……………………………………..(1) No Tanggal Rekening Nomor Uraian Memo Penerimaan Pengeluaran Saldo Akhir Saldo Awal 0.00 1
(2)(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 2 3 4 JUMLAH PERIODE INI (10) (11) JUMLAH S.D PERIODE LALU (12) (13) JUMLAH S.D PERIODE INI (14) (15) 104 SISA AKHIR PERIODE INI (16) Total Belanja Periode Ini:………………………………………..(17) Kas dan bank di Bendahara Pengeluaran ………………………………………..(18) ( Terbilang ) Terdiri dari: Tunai: ………………………………… ……..(19) Saldo Bank: ………………………………… ……..(20) Panjar: ………………………………… …….. (21) Pajak: ………………………………… …….. (22) ………………. ,…………………..(23) PEMIMPIN BLUD BENDAHARA PENGELUARAN Nama Lengkap (25) Nama Lengkap (24) NIP NIP 105 Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi dengan periode pelaporan
(2)Diisi dengan tanggal pengeluaran
(3)Diisi dengan nomor rekening pengeluaran
(4)Diisi nomor surat
(5)Diisi dengan keterangan jenis dana pengeluaran
(6)Diisi dengan memo sesuai jenis dana pengeluaran
(7)Diisi dengan jumlah dana penerimaan
(8)Diisi dengan jumlah dana pengeluaran
(9)Diisi dengan jumlah saldo akhir
(10)Diisi dengan jumlah penerimaan diperiode ini
(11)Diisi dengan jumlah pengeluaran diperiode ini
(12)Diisi dengan jumlah penerimaan sampai dengan periode lalu
(13)Diisi dengan jumlah pengeluaran sampai dengan periode lalu
(14)Diisi dengan jumlah penerimaan sampai dengan periode ini
(15)Diisi dengan jumlah pengeluaran sampai dengan periode ini
(16)Diisi dengan jumlah saldo akhir periode ini
(17)Diisi dengan total belanja periode ini
(18)Diisi dengan jumlah kas dan bank di Bendahara Pengeluaran diikuti dengan terbilang
(19)Diisi dengan jumlah pengeluaran yang dibayar tunai
(20)Diisi dengan jumlah saldo bank
(21)Diisi dengan jumlah panajr
(22)Diisi dengan jumlah pajak
(23)Diisi tempat dan tanggal pelaporan dibuat
(24)Diisi nama lengkap Pemimpin BLUD disertai dengan NIP
(25)Diisi nama lengkap Bendahara Pengeluaran disertai dengan NIP
1. c.SPJ Bendahara pengeluaran PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA <ALAMAT> LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ) BENDAHARA PENGELUARAN BLUD (SPJ BELANJA) RSUD ABEPURA Pemimpin BLUD : …………..(1) Bendahara Pengeluaran BLUD : ………..(2) …………..(3) Program : :: Semuanya :: Kegiatan : :: Semuanya :: Sub Kegiatan : :: Semuanya :: Kode Rekening Uraian Jumlah Anggaran SPJ - LS Pegawai SPJ - LS Barjas, Modal & Pembiayaan SPJ - UP/GU Jumlah SPJ (LS+UP/GU) s.d. Bulan Ini Sisa Anggaran s.d Bulan lalu Bulan ini s.d Bulan ini s.d Bulan lalu Bulan ini s.d Bulan ini s.d Bulan lalu Bulan ini s.d Bulan ini 1 2 3 4 5 6(4+5) 7 8 9(7+8) 10 11 12 (10+11) 13 (6+9+12) 14 (3-13)
(4)(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) 01 - PROGRAM PELAYANAN TATA KELOLAPEMERINTAHAN 01.01 - Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD 01.01.01 - Kegiatan Pelayanan KesehatanBLUD 02 - PROGRAM PENUNJANG URUSANPEMERINTAH DAERAH 02.01 - Kegiatan Penunjang Urusan Pemerintah Daerah 02.01.01 - Penyediaan Gaji dan Tunjangan ASN Belanja Barang Jasa APBD JUMLAH Penerimaan - SP2D/SPD - Potongan Pajak
1. a.Utang PPH 21
2. b.Utang PPH 22
3. c.Utang PPH 23
4. d.Utang PPN
5. e.Utang Pajak Daerah
6. f.Utang PPh pasal 4 ayat 2 - Lain-lain Jumlah Penerimaan Pengeluaran - SPJ (LS + UP/GU) - Potongan Pajak
7. a.Utang PPH 21
8. b.Utang PPH 22
9. c.Utang PPH 23
10. d.Utang PPN
11. e.Utang Pajak Daerah
12. f.Utang PPh pasal 4 ayat 2 - Lain-lain Jumlah Pengeluaran Saldo Kas Jumlah Setoran Saldo Akhir Menyetujui ………… , …………… (18) PEJABAT KEUANGAN PEMIMPIN BLUD BENDAHARA PENGELUARAN Nama Lengkap (19) Nama Lengkap (20) Nama Lengkap (21) NIP NIP NIP Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi nama Pemimpin BLUD
(2)Diisi nama Bendahara Pengeluaran BLUD
(3)Diisi dengan periode pembuatan laporan
(4)Diisi kode rekening
(5)Diisi uraian Belanja Jasa/Bahan
(6)Diisi Jumlah anggaran di tiap jenis belanja
(7)Diisi jumlah SPJ-LS Pegawai s/d bulan lalu
(8)Diisi jumlah SPJ-LS Pegawai bulan ini
(9)Diisi jumlah SPJ-LS Pegawai s/d bulan ini
(10)Diisi jumlah SPJ-LS Berjas, Modal & Pembiayaan s/d bulan lalu
(11)Diisi jumlah SPJ-LS Berjas, Modal & Pembiayaan bulan ini
(12)Diisi jumlah SPJ-LS Berjas, Modal & Pembiayaan s/d bulan ini
(13)Diisi jumlah SPJ-LS UP-GU s/d bulan lalu
(14)Diisi jumlah SPJ-LS UP-GU bulan ini
(15)Diisi jumlah SPJ-LS UP-GU s/d bulan ini
(16)Diisi jumlah SPJ (LS+UP/GU) s/d Bulan ini
(17)Diisi jumlah sisa Anggaran (jumlah anggaran-jumlah SPJ)
(18)Diisi tempat dan tanggal pembuatan LPJ
(19)Diisi Nama Lengkap Pejabat Keuangan diikuti dengan NIP
(20)Diisi Nama Lengkap Pemimpin BLUD diikuti dengan NIP
(21)Diisi Nama Lengkap Bendahara Pengeluaran diikuti dengan NIP
1. d.Penutupan Kas Akhir Bulan Kepada Yth. …………………………………… …………………………………… Di Tempat A. Kas di Bendahara Pengeluaran A1 Saldo aw al bulan tanggal …………. Rp A2 Jumlah penerimaan Rp A3 Jumlah pengeluaran Rp A4 Saldo akhir bulan tanggal Rp B. Kas di Bendahara Pengeluaran Pembantu B1 Saldo aw al bulan tanggal …………. Rp B2 Jumlah penerimaan Rp B3 Jumlah pengeluaran Rp B4 Saldo akhir bulan tanggal Rp C. Rekapitulasi posisi kas di Bendahara Pengeluaran C1 Saldo di Kas Tunai C2 Saldo di Bank C3 Saldo Total …………………………,…………………. Bendahara Pengeluaran Tanda tangan (Nama jelas) NI P. Saldo akhir bulan tanggal ………………… terdiri dari saldo di kas tunai sebesar Rp…………………….. Dan saldo di bank sebesar Rp…………………….. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA LAPORAN PENUTUPAN KAS BULANAN Bulan……………………….Tahun ………………………… Dengan memperhatikan Peraturan Gubernur Papua No ……………Tahun ……….. mengenai Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah, bersama ini kami sampaikan Laporan Penutupan Kas Bulanan yang terdapat di bendahara pengeluaran SKPD …………………… adalah sejumlah Rp........................ dengan perincian sebagai berikut: Saldo akhir bulan tanggal ………………… terdiri dari saldo di kas tunai sebesar Rp…………………….. Dan saldo di bank sebesar Rp……………………..
  1. 6.Pengelolaan Penerimaan Dan Pengeluaran oleh Pejabat Keuangan
2. a.Formulir Penerimaan oleh Pejabat Keuangan PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA <ALAMAT> LAPORAN PENERIMAAN PEMBIAYAAN BLUD Uraian: Dana SILPA Kode Rek: ……………….(3) Nominal: ……………….(4) Memo: ……………….(5) …………, ………….(6) :: diisi jabatan :: (7) :: diisi nama :: (8) :: diisi nip :: Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi dengan nomor laporan
(2)Diisi dengan tanggal pembuatan laporan
(3)Diisi dengan kode rekening
(4)Diisi dengan jumlah nominal sesuai kode rekening
(5)Diisi dengan memo
(6)Diisi tempat dan tanggal pembuatan lapoaran
(7)Diisi nama jabatan yang berwenang
(8)Diisi nama pejabat yang berwenang diikuti dengan NIP -- -.. - -flO) -- No I I( .. -.. I - -• I 0.1.2..o:t.o, om I -1111 r"" _......,.,.... ..... ,.... ·- __,,..........,..,,.. SURAT P£NIIHTUM PEHCAIRAH DANA PEJA8AT KEUAHCIAII (SURAT.l'f'O PIC) - =-(1) AINCIAH AOICANA POIGGUIIAAH =~-- - -----(10) SURAT PERlllfTAAH PEHCAllAH OAHA PEJABAT KEUAHGAN (SUL\T.l'f'O PIC) -=---(1) RINGKASAN KEGIAT AH ,..._ Oln.,....,. D&A.'C&AP ----12! ,.._,T .... ~.........,_ ---Pl AWT--., ............ P ....,_, ----(4) ,,__.....,._T~~ --('> Pu:sc:q:4iii.lt ,.._a.. ....... ~-- ·---(6J_....... ' --· (7) -- --(1) fingbsM OBA.10BAP .bluh0.....0BAOBAP (I) I !Ip. {11) I Ringbun-Kas No _... -• T-• .... 2 T-2 .... • T,-a,.:t .... • T-• .... - (I) Oa Si:tl..,_._..,...bsbeftenlMdlnriMllln11!1bell ,• .,, ~-1) Ri,gbwl fliutobi..JW PUii04qJWI .... - ~ Olli ... _.. ... r-~,... ...... -.,....(1 .., OJJ
1. b.Formulir Surat Permintaan Pencairan Dana Pejabat Keuangan (Surat-PPD PK) Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi Nomor Surat Permintaan Pencairan Dana pembiayaan/Pejabat Keuangan (PPD PK)
(2)Diisi Nomor dan tanggal DBA
(3)Diisi nama penerima pengeluaran pembiayaan
(4)Diisi Alamat penerima pengeluaran pembiayaan
(5)Diisi Nama pimpinan tertuju pengeluaran pembiayaan
(6)Diisi Nama dan nomor rekening bank penerima pembiayaan
(7)Diisi nomor kontak penerima pembiayaan
(8)Diisi deskripisi pembiayaan
(9)Diisi jumlah yang diminta
(10)Diisi tanggal diterbitkan Surat PPD-PK 01 R.sTl.l :: :: .. olnlp:: Ml IKA, ··-•-·· {14} :: .. o!Jalmlillll :: OPD y.ong db;i.)"li:k.m .Jlumloh l""rg dlm-.r-1 Jiu m Loh pc!l "'9"fl Jlumloh ya,rg dlb;i:.,;,-n RIJO D.00 0.00 ,o..oo o..oo' 0..00.2 Ulilllll PJ'H22 D..00 f'ia IIJl;a&an Jumlatl 111.JlQI KAlaJfBJ:](IBlllIl'ill I IH.a&an I I··-·-·-·- .. -·-·-·-·- 1131II-·-··---fin II IL_llllBIEln ---110) -·-· 1111 R.-"'111\j li!il'S llmllm BLUD ~ NPINP r¥l>. Rek<*'g Lilfuk 8"r&'l'tls B.tnlirJP'CI~ Fl5mng Pellel'lm.li.'ln Hel"ld;JJ<lah ""'"""1r1,a11/rmm*1clah blfflJIGlll d\311 B;:inl< Relte<*'g Ncmar ··-·~ IS) L.J;Jng &,t>e,;;:ir : -·---· 00 f'ernlmJ*l BWD -·- .. -·-·-· 121 r..k:lmcrDBA Tl>ngg DBA r..mmcr~PiK T""![I OF D Pi st.LID _,_[l) ---14) ~-~[~ ---l~l ---!1'J SU!ffl.T OliOfllSASI PEtfCAIR'AN DANA1[01i'D) PK Noo111r; -·-·-·-· (1) PBERlrfTAlfl KABl!JPAlENM KA
1. c.Formulir Surat Otorisasi Pencairan Dana Pejabat Keuangan(Surat-OPD PK) PEMERINTAH PROVINSI PAPUA Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi Nomor Surat Otorisasi Pencairan Dana pembiayaan/Pejabat Keuangan (SOPD PK)
(2)Diisi tahun anggaran
(3)Diisi Nomor DBA
(4)Diisi Tanggal DBA
(5)Diisi Nomor SOPD PK
(6)Diisi Tanggal SOPD PK
(7)Diisi nama BLUD
(8)Diisi nomor rekening BLUD
(9)Diisi jumlah uang yang diminta
(10)Diisi Nama dan nomor rekening bank penerima pembiayaan
(11)Diisi jenis pengeluaran pembiayaan
(12)Diisi kode rekening
(13)Diisi uraian jenis pengeluaran pembiayaan
(14)Diisi tanggal diterbitkan SOPD PK ::~ni31'Ril:: = <11s1 nip :: MIMIKA,-,-·-· 113) :=dl51J;,'t:"1;,n :: Str.,'t•PD JOll!J dba>j1,"11'.kl111 ~rnlilll !Jf"'l3 dlm_,1.1 ~rnlall pdtll01!J,1n ~ll11"'11!'"1'1,1 <111>:ur,,rt".an ,IUJOJIJmlllih ,o.oa ll.00' 10 . .001. Ul311Q F<PH 2:1 'P!ICI 'l..lflllln JUITIIIUl ::Z ~- Ul"'1Q F<PH 22 OJIO'I """''.a,:,qanII Jumlal:I!111:1 I ,._....11n ITomi III Jumlal:IUIBllll:1IIP!l1:1 I i:una 11 ··-·-'[110} ~ NPWP r>ll>..Roloortng unruk B.>nl<Jf'tlo H<!l""ld;iklilll rno,ro:,;i1,1,.,..;,,~n:a,c1.1.11 bufwlcm d,i~ B;,nt; Roi«!-8 NCl11<lr ,- .. -·-·-·-·-· CB} 1..13ng S..l>es : -·-·-· llij F<ornlraffn BWD ,_u_,_,_ - ,[:2] D.3rl Ta,t,..,Angg;.,r l\bmcr OBA Tangg DS.O. r..bmcrOPD Tang'3 Of'D Bil.LID ···-·(11 ··-·(41 ··-·(!ii ··-·(til .. -, (11 SURAT PENCAfiAN DANA jSURA'lf.PIJ} PK Nomor : -·-·-· IO PEM:RllflAlil KABUPA1ENMMKA
1. d.Formulir Surat Pencairan Dana Pejabat Keuangan (SPD PK) PEMERINTAH PROVINSI PAPUA Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi Nomor Surat Pencairan Dana pembiayaan/Pejabat Keuangan (SPD PK)
(2)Diisi tahun anggaran
(3)Diisi Nomor DBA
(4)Diisi Tanggal DBA
(5)Diisi Nomor SOPD PK
(6)Diisi Tanggal SOPD PK
(7)Diisi nama BLUD
(8)Diisi nomor rekening BLUD
(9)Diisi jumlah uang yang diminta
(10)Diisi jenis pengeluaran pembiayaan
(11)Diisi kode rekening
(12)Diisi uraian jenis pengeluaran pembiayaan
(13)Diisi tanggal diterbitkan SOPD PK

7.Penatusahaan Piutang

a.Dokumen Penetepan Piutang RSUD ABEPURA PENETAPAN PIUTANG Nomor: …………… (1) Berdasarkan nota tagihan nomor …….(2) tanggal …… (3) terlampir, dan surat pernyataan yang bersangkutan, disetujui piutang atas nama ……. (4) Alamat……. (5) sebesar Rp ….. (6) (terbilang …..). …………………….., …………………. (7) Pemimpin BLUD ………………. (8) NIP Cara Pengisian Formulir:

(1)Diisi dengan nomor Surat Penetapan Piutang
(2)Diisi dengan nomor nota tagihan dari unit layanan
(3)Diisi dengan tanggal nota tagihan dari unit layanan
(4)Diisi dengan nama debitur
(5)Diisi dengan alamat debitur
(6)Diisi dengan jumlah yang disetujui menjadi piutang
(7)Diisi dengan tempat dan tanggal ditetapkannya piutang
(8)Diisi dengan nama PA/KPA diikuti dengan NIP.
1. b.Kartu Piutang RSUD ABEPURA KARTU PIUTANG Nomor: ..................(1) Nama: ..................(2) RM: ..................(3) Jenis Piutang: ..................(4) Halaman: …………. No. Bukti Penetapan Pembayaran Penghapusan Saldo Nomor Tanggal Uraian
(5)(6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)= (9-10-11) 1 2 3 4 Total Cara Pengisian Formulir:
(1)Diisi dengan Nomor Kartu Piutang
(2)Diisi dengan nama Debitur
(3)Diisi dengan nomor RM
(4)Diisi dengan jenis piutang
(5)Diisi dengan nomor urut.
(6)Diisi dengan nomor bukti
(7)Diisi dengan tanggal bukti
(8)Diisi dengan uraian transaksi
(9)Diisi dengan nilai piutang yang ditetapkan
(10)Diisi dengan nomor bukti nilai piutang yang dibayar debitur
(11)Diisi dengan nilai piutang yang dihapus
(12)Diisi dengan saldo akhir piutang
1. c.Laporan Rincian Saldo Piutang RSUD ABEPURA LAPORAN RINCIAN SALDO PIUTANG Nomor ……………………. (1) Jenis Piutang: Jasa Layanan Umum (2) Posisi Piutang: …………….. (3) No. RM Nama Pasi en Piutang Pembayaran Penghapusan Saldo
(3)(4) (5) (6) (7) (8) (9)= (6-7-8) ………….., ……………….. (10) Bendahara Penerima Ttd Nama….. (11) NIP ………….. Cara Pengisian Formulir:
(1)Diisi dengan Nomor Laporan
(2)Diisi dengan Jenis Piutang
(3)Diisi dengan Posisi Pelaporan Piutang
(4)Diisi dengan nomor urut
(5)Diisi dengan nama pasien
(6)Diisi dengan jumlah piutang
(7)Diisi dengan jumlah pembayaran
(8)Diisi dengan jumlah penghapusan
(9)Diisi dengan saldo piutang.
(10)Diisi dengan tempat dan tanggal dibuatnya laporan.
(11)Diisi dengan nama Bendahara Penerima diikuti dengan NIP di bawah nama.
1. d.Laporan Saldo Piutang RSUD ABEPURA LAPORAN SALDO PIUTANG PER ………………………………………… (1) Nomor ……………………. (2) No. Jenis Piutang Jumlah Piutang Pembayaran Penghapusan Saldo
(3)(4) (5) (6) (7) (8) ………….., ……………….. (9) Bendahara Penerima Ttd Nama….. (10) NIP ………….. Cara Pengisian Formulir:
(1)Diisi dengan posisi pelaporan piutang
(2)Diisi dengan nomor laporan
(3)Diisi dengan nomor urut
(4)Diisi dengan jenis piutang
(5)Diisi dengan jumlah piutang
(6)Diisi dengan jumlah piutang yang dibayar
(7)Diisi dengan jumlah piutang yang dihapus
(8)Diisi dengan saldo piutang
(9)Diisi dengan tempat dan tanggal dibuatnya laporan
(10)Diisi dengan nama Bendahara Penerima dan dibawah nama diisi NIP
1. e.Laporan Mutasi Piutang RSUD ABEPURA LAPORAN MUTASI PIUTANG Periode …………………………. (1) Jenis Piutang Saldo Awal Saldo Periode Sebelumnya Periode ini Saldo s.d Periode ini Saldo AkhirPenetapan Pembayaran Penghapusan Saldo Awal Pembayaran Penghapusan Penetapan Pembayaran Penghapusan
(2)(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) Pejabat Keuangan Ttd Nama (16) NIP …………….., ……………………….. (14) Bendahara Penerimaan Ttd Nama (15) NIP Pejabat Keuangan Ttd Nama (17) NIP Cara Pengisian Formulir:
(1)Diisi dengan periode pelaporan
(2)Diisi dengan jenis piutang
(3)Diisi dengan saldo awal piutang
(4)Diisi dengan penetapan piutang periode sebelumnya
(5)Diisi dengan pembayaran piutang periode sebelumnya
(6)Diisi dengan penghapusan piutang periode sebelumnya
(7)Diisi dengan penetapan piutang periode pelaporan
(8)Diisi dengan pembayaran piutang periode pelaporan
(9)Diisi dengan penghapusan piutang periode pelaporan
(10)Diisi dengan penetapan piutang s.d periode pelaporan
(11)Diisi dengan pembayaran piutang s.d periode pelaporan
(12)Diisi dengan penghapusan piutang s.d periode pelaporan
(13)Diisi dengan saldo akhir
(14)Diisi dengan tempat dan tanggal dibuatnya laporan
(15)Diisi dengan nama Bendahara Penerimaan dan di bawah nama ditulis NIP
(16)Diisi dengan nama Pejabat Keuangan dan di bawah nama ditulis NIP
(17)Diisi dengan nama Pemimpin BLUD dan di bawah nama ditulis NIP

8.Pengelolaan Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan (SP3BP) dan Surat Pengesahan Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan (SP2BP)

a.Dokumen SPTJ PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA <ALAMAT> SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENDAPATAN NOMOR .....................................(1)
1. 1.Nama Badan Layanan Umum Daerah: RSUD ABEPURA
2. 2.Kode Organisasi: …………………(2)
3. 3.Nomor / tanggal DPA SKPD: …………………(3)
4. 4.Kegiatan: BLUD Yang bertandatangan dibawah ini, Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima serta pembiayaan, yang dananya bersumber dari Jasa Layanan, Hibah, Hasil Kerja Sama dan lain - lain pendapatan BLUD yang sah dan digunakan langsung sebesar ……………(4) ……………(5) (Laporan realisasi pendapatan, belanja dan pendapatan terlampir). Bukti-bukti pendapatan, belanja dan pembiayaan di atas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut dengan penggantian sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk mendapatkan pengesahan realisasi pendapatan belanja dan pembiayaan. ………….., ……….. (6) PEMIMPIN BLUD Nama Lengkap (7) NIP Cara Pengisian Formulir :

(1)Diisi nomor surat pernyataan tanggung jawab pendapatan
(2)Diisi kode organisasi
(3)Diisi nomor/tanggal DPA SKPD
(4)Diisi jumlah pendapatan sesuai LRA
(5)Diisi dengan periode dan tahun anggaran pendapatan
(6)Diisit tempat dan tanggal diterbitkannya surar pernataan tanggung jawab pendapatan
(7)Diisi nama lengkap Pemimpin BLUD diikuti dengan NIP
1. b.Dokumen Rekapitulasi PBP PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA <ALAMAT> LAPORAN PENDAPATAN, BELANJA, DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN………..(1) No Uraian Jumlah (Rp) Bertambah / (berkurang) %Anggaran dalam DPA Realisasi s/d Bulan Lalu Realisasi Bulan Ini Realisasi s/d Bulan Ini 1 2 3 4 5 6 7 = (3 - 5) 8 = (6/3) x 100 PENDAPATAN (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1 Jasa Layanan 2 Hibah 3 Hasil Kerja Sama 4 Lain-lain pendapatan BLUD yang sah JUMLAH PENDAPATAN (8) (9) (10) (11) (12) (13) BELANJA 1 Belanja Operasi Belanja Barang Dan Jasa 2 Belanja Modal Belanja Modal Peralatan dan Mesin Belanja Modal Gedung dan Bangunan JUMLAH BELANJA
(14)(15) (16) (17) (18) (19) SURPLUS/DEFISIT PEMBIAYAAN 1 PENERIMAAN PEMBIAYAAN JUMLAH PENERIMAAN PEMBIAYAAN
(20)(21) (22) (23) (24) (25) 2 PENGELUARAN PEMBIAYAAN JUMLAH PENGELUARAN PEMBIAYAAN
(26)(27) (28) (29) (30) (31) PEMBIAYAAN NETTO JUMLAH
(32)(33) (34) (35) (36) (37) SiLPA JUMLAH
(38)(39) (40) (41) (42) (43) …………. , …………. (44) PEMIMPIN BLUD Nama Lengkap (45) NIP Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi dengan periode pelaporan
(2)Diisi jumlah Anggaran dalam DPA sesuai Pendapatan,Belanja dan Pembiayaan
(3)Diisi jumlah Realisasi s/d Bulan lalu sesuai Pendapatan,Belanja dan Pembiayaan
(4)Diisi jumlah Realisasi Bulan ini sesuai Pendapatan,Belanja dan Pembiayaan
(5)Diisi jumlah Realisasi s/d Bulan ini sesuai Pendapatan,Belanja dan Pembiayaan
(6)Diisi dengan hasil pengurangan dari Anggaran dalam DPA dan Realisasi s/d Bulan ini
(7)Diisi dengan persentase
(8)Diisi jumlah seluruh pendapatan sesuai Anggaran dalam DPA
(9)Diisi jumlah seluruh pendapatan sesuai Realisasi s/d Bulan lalu
(10)Diisi jumlah seluruh pendapatan sesuai Realisasi Bulan ini
(11)Diisi jumlah seluruh pendapatan sesuai Realisasi s/d Bulan ini
(12)Diisi dengan hasil pengurangan dari jumlah pendapatan Anggaran dalam DPA dan jumlah pendapatan Realisasi s/d Bulan ini
(13)Diisi dengan persentase
(14)Diisi jumlah seluruh Belanja sesuai Anggaran dalam DPA
(15)Diisi jumlah seluruh Belanja sesuai Realisasi s/d Bulan lalu
(16)Diisi jumlah seluruh Belanja sesuai Realisasi Bulan ini
(17)Diisi jumlah seluruh Belanja sesuai Realisasi s/d Bulan ini
(18)Diisi dengan hasil pengurangan dari jumlah Belanja Anggaran dalam DPA dan jumlah Belanja Realisasi s/d Bulan ini
(19)Diisi dengan persentase
(20)Diisi jumlah seluruh Penerimaan Pembiayaan sesuai Anggaran dalam DPA
(21)Diisi jumlah seluruh Penerimaan Pembiayaan sesuai Realisasi s/d Bulan lalu
(22)Diisi jumlah seluruh Penerimaan Pembiayaan sesuai Realisasi Bulan ini
(23)Diisi jumlah seluruh Penerimaan Pembiayaan sesuai Realisasi s/d Bulan ini
(24)Diisi dengan hasil pengurangan dari jumlah Penerimaan Pembiayaan Anggaran dalam DPA dan jumlah Penerimaan Pembiayaan Realisasi s/d Bulan ini
(25)Diisi dengan persentase
(26)Diisi jumlah seluruh Pengeluaran Pembiayaan sesuai Anggaran dalam DPA
(27)Diisi jumlah seluruh Pengeluaran Pembiayaan sesuai Realisasi s/d Bulan lalu
(28)Diisi jumlah seluruh Pengeluaran Pembiayaan sesuai Realisasi Bulan ini
(29)Diisi jumlah seluruh Pengeluaran Pembiayaan sesuai Realisasi s/d Bulan ini
(30)Diisi dengan hasil pengurangan dari jumlah Pengeluaran Pembiayaan Anggaran dalam DPA dan jumlah Pengeluaran Pembiayaan Realisasi s/d Bulan ini
(31)Diisi dengan persentase
(32)Diisi jumlah seluruh Pembiayaan Netto sesuai Anggaran dalam DPA
(33)Diisi jumlah seluruh Pembiayaan Netto sesuai Realisasi s/d Bulan lalu
(34)Diisi jumlah seluruh Pembiayaan Netto sesuai Realisasi Bulan ini
(35)Diisi jumlah seluruh Pembiayaan Netto sesuai Realisasi s/d Bulan ini
(36)Diisi dengan hasil pengurangan dari jumlah Pembiayaan Netto Anggaran dalam DPA dan jumlah Pembiayaan Netto Realisasi s/d Bulan ini 129
(37)Diisi dengan persentase
(38)Diisi jumlah SiLPA sesuai Aggaran dalam DPA
(39)Diisi jumlah SiLPA sesuai Realisasi s/d Bulan lalu
(40)Diisi jumlah SiLPA sesuai Realisasi Bulan ini
(41)Diisi jumlah SiLPA sesuai Realisasi s/d Bulan ini
(42)Diisi dengan hasil pengurangan dari jumlah SiLPA Anggaran dalam DPA dan jumlah SiLPA Realisasi s/d Bulan ini
(43)Diisi dengan persentase
(44)Diisi tempat dan tanggal pembuatan laporan
(45)Diisi Nama Lengkap Pemimpin BLUD diikuti dengan NIP 130
1. c.Formulir SP3BP Bentuk format dokumen terkait yang dipergunakan berkenaan dengan pelaksanaan pengelolaan SP3BP adalah sebagai berikut : PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA <ALAMAT> SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAANBADAN LAYANAN UMUM DAERAH Tanggal :.............(1) Nomor : .......................(2) Direktur RSUD Abepura memohon kepada : Bendahara Umum Daerah selaku PPKD Agar mengesahkan dan membukukan pendapatan, belanja dan pembiayaan sejumlah :
  1. 1.Saldo Awal: …………….(3)
  2. 2.Pendapatan : …………….(4)
  3. 3.Belanja: …………….(5)
  4. 4.Saldo Akhir: …………….(6) Untuk Bulan :Tahun Anggaran : Dasar Pengesahan : Urusan Organisasi Nama BLUD - Urusan Wajib Kesehatan RSUD Abepura Program , Kegiatan , Pendapatan Belanja Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
(7)(8) (10) (11) Jumlah Belanja (12) Jumlah Pendapatan (9) Penerimaan Pembiayaan Pengeluaran Pembiayaan Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
(13)(14) (16) (17) Jumlah Penerimaan Pembiayaan (15) Jumlah Pengeluaran Pembiayaan (18) ……………, ………….(19) DIREKTUR RSUD ABEPURA Nama Lengkap (20) NIP LOGO 131 Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi tanggal surat pembuatan SP3B
(2)Diisi nomor surat SP3B
(3)Diisi dengan jumlah saldo awal
(4)Diisi jumlah pendapatan
(5)Diisi jumlah belanja
(6)Diisi saldo akhir
(7)Diisi kode rekening pendapatan
(8)Diisi jumlah tiap jenis pendapatan
(9)Diisi total semua jenis pendapatan
(10)Diisi kode rekening balanja
(11)Diisi jumlah tiap jenis belanja
(12)Diisi total semua jenis belanja
(13)Diisi kode rekening penerimaan pembiayaan
(14)Diisi jumlah tiap jenis penerimaan pembiayaan
(15)Diisi total semua jenis penerimaan pembiayaan
(16)Diisi kode rekening pengeluaran pembiayaan
(17)Diisi jumlah tiap jenis pengeluaran pembiayaan
(18)Diisi total semua jenis pegeluaran pembiayaan
(19)Diisi tempat dan tanggal pembuatan surat
(20)Diisi Nama Lengkap Direktur RSUD Abepura diikuti dengan NIP 132
1. d.Formulir SP2BP Bentuk format dokumen terkait yang dipergunakan berkenaan dengan pelaksanaan pengelolaan SP2BP adalah sebagai berikut : PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RSUD ABEPURA SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN BLUD Nama : …………………. (7) BUD/Kuasa BUD Tanggal : …………………. (8) Nomor : …………………. (9) Tahun Anggaran : …………………. (8) Nomor : ……………. (3) Tanggal : ……………. (4) Kode BLUD : ……………. (5) Nama BLUD : ……………. (6) Telah disahkan Pendapatan dan Belanja sejumlah: Saldo Awal : ……………………….. (11) Pendapatan : ……………………….. (12) Belanja : ……………………….. (13) Saldo Akhir : ……………………….. (14) Telah disahkan Pembiayaan sejumlah: Penerimaan Pembiayaan : ……………………….. (15) Pengeluaran Pembiayaan : ……………………….. (16) ……………., …………….. (17) ……………………………… (18) Ttd (…………………………….) NIP ……………………….. Y. DE EK HEGEMUR, SH., MH NIP. 1 661202 198603 1 002 Salman scsuai dengan aslinya K PALA BIRO HUKUM, 133 Cara Pengisian Formulir :
(1)Diisi nama Provinsi/ Kabupaten/ Kota;
(2)Diisi unit pelaksana teknis dinas/badan daerah;
(3)Diisi nomor SP2BP BLUD
(4)Diisi tanggal SP2BP BLUD
(5)Diisi kode unit pelaksana teknis Dinas/Badan Daerah;
(6)Diisi nama unit pelaksana teknis Dinas/Badan Daerah;
(7)Diisi nama BUD/Kuasa BUD;
(8)Diisi tanggal penerbitan SP2BP;
(9)Diisi nomor penerbitan SP2BP;
(10)Diisi tahun anggaran penerbitan SP2BP;
(11)Diisi jumlah saldo awal yang tercantum dalam SP3BP BLUD
(12)Diisi jumlah Pendapatan yang tercantum dalam SP3BP BLUD
(13)Diisi jumlah Belanja yang tercantum dalam SP3BP BLUD
(14)Diisi jumlah saldo akhir yang tercantum dalam SP3BP BLUD
(15)Diisi jumlah penerimaan pembiayaan yang tercantum dalam SP3BP BLUD
(16)Diisi jumlah pengeluaran pembiayaan yang tercantum dalam SP3BP BLUD
(17)Diisi tempat tanggal bulan dan tahun
(18)Diisi nama jabatan BUD/Kuasa BUD GUBERNUR PAPUA, CAP/TTD LUKAS ENEMBE, SIP, MH Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM, Y. DEREK HEGEMUR, SH., MH NIP. 19661202 198603 1 002

Isi peraturan

Teks7PDFHirarki

Memuat teks peraturan…