Peraturan Gubernur iru mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubemur ini dengan penempatannya dalam Serita Daerah Provinsi Sulawesi Utara. Ditetapkan di Manado padatanggal 17 Oktober 2022 .2b.GUBERNUR SULAWESI UT OLLY DONDOKAMBEY Diundangkan di Manado pada tanggal 1 7 Oktober 2022 PRASENO HADI SERITA DAERAH PROVINS! SULAWESI UTARA TAHUN 2022 NOMOR 1 5 LAMPI RAN , PERATURAN GUBERNUR PROVINS! SULAWESI UTARA NOMOR TANGGAL TENT ANG 1 5 Tahun 2022 1 7 Oktober 2022 PENYESUAlAN TARIF TERIBUSI DAERAl-1 [. RUMAH SAKJT JIWA Prof. Dr. V. L RATUMBUYSANG PROVINS[ SULAWESI UTARA TartftR- 1 JentsPelayanan Jenfs Jasa Sarana Pelauanan Jumlah 1 Pemeriksaan Dolder a Dokter Umum/Gigi 30,000 20,000 50,000 c Dokter Spesialis 54,000 36,000 100,000 6 Psikoterapi 120,000 80,000 200,000 a Tes lntelegensia 108,000 72,000 160,000 12 Tindakan: a Supposiroria 19,800 13,200 33,000 b Suntikan TM/ TV 19,800 13,200 33,000 c Pasang/ AfJTnfusl Venpion 33,000 22,000 55,000 d Transfusi Darah 16,500 11,000 27,500 e Pasang/ Af!Kateter 33,000 22,000 55,000 f Pasang/ Ajf NGT 66,000 44,000 110,000 g Pemakaian Oksigen (per liter per menit] 120 80 200 h Elektro Cardio Gram (EKG) Marw.al 82,500 55,000 137,500 i Elektro Cardio Gram (EKG) Monitor 99,000 66,000 165,000 j Nebulizer 66,000 44,000 110,000 k ResusitasiJantungPulmuri.er 99,000 66,000 165,000 l Actifity Daily Living (ADL) 19,800 13,200 33,000 m Tneropie Aktifitas Kelompok (TAK) 33,000 22,000 55,000 n Rawat Luka - Ringan 33,000 22,000 55,000 - Sedang 49,500 33,000 82,500 - Berat 66,000 44,00q 110,000 0 Cabut Benang 13,200 8,800 22,000 p Suction 16,500 11,000 27,500 q DC Shock 66,000 44,000 110,000 r Hecting 1 sampai 5 33,000 22,000 55,000 s Hecting>5 {per jahitan) 6,600 4,400 11,000 I Psikoterapi per sesi perjam 99,000 66,000 165,000 u Relaksasi Hif)noterapi 99,000 66,000 165,000 u Lumbal Punksi 132,000 88,000 220,000 w Pu.nksicairan pleura/ sendi/ asites 132,000 88,000 220,000 x Fiksasi 33,000 22,000 55,000 y Obseruasitanda vital 33,000 22,000 55,000 z Bilas Lambung 33,000 22,000 55,000 Vlll. Rehabilitasi Medik 1 Infra Red 78,000 52,000 130,000 2 Trancutaneus Electric Nerve Stimulation 78,000 52,000 130,000 3 Laser 78,000 52,000 130,000 4 Ultra Sound Diatemi 78,000 52,000 130,000 5 Cervical Traction 78,000 52,000 130,000 6 Sepedastatik 78,000 52,000 130,000 7 Massage 78,000 52,000 130,000 8 Chest Therapy 60,000 40,000 100,000 2 9 Exercise Therapy 78,000 52,000 130,000 10 Terapi Okupasi 60,000 40,000 100,000 11 Terapi Wicara 60,000 40,000 100,000 IX. Pemeriksaan Alat-alat Canggih Elektromedik 3 ECT 168,000 112,000 280,000 X. Pelayanan Perawatan Jenazah 1 Peraiuatan jenaeah: biasa 57,000 38,000 95,000 2 Perawatanjenazah dengan resiko 132,000 88,000 220,000 3 Konseruasijenazah untuk 3 hari 750,000 500,000 1,250,000 4 Konservasijenazah untuk lebih dari 3 hari 450,000 300,000 1,500,000 5 Pengirimanjenazah 600,000 400,000 1,250,000 6 Penyimpananjenazah per hari 30,000 20,000 100,000 7 Pemulanganjenazah - sampaidengan 20 km 180,000 120,000 400,000 - sampaidengan 60 km 360,000 240,000 700,000 - s.d> 100 km 450,000 300,000 850,000 8 Paketpemakamanjenazah 3,600,000 2,400,000 6,000,000 * I Untuk konservasijenazah biaya diatas adalah biaya perawatan tidak tennasuk bahan uana dioertukarc fcairan fonnalin dll xm. Paket Jemput Pasien - sampai dengan 20 km 360,000 240,000 600,000 - sampai dengan 60 km 480,000 320,000 800,000 - s.d> 100 km 660,000 440,000 1,100,000 I • I Apabila te,jadi kenaikan tarif BBM maka tarif pelayanan ambulance akan disesuaikan dan ditetaokan denaon Keoutusan Direktur Lain-lain : I I I I. Harga obat/ alat kesehatan di instalasi apotik ditetapkan berdasarkan Keputusan Direktur, denaan baroa eceran harus febih rendah dari noraa aootik umum.
c.Paket Lenakan Pemeriksaan Laboratorium : Darah: Hb, Leukosit, trombosit,Hitung Jenis,LED, GDP, Gula darah 2 iam ...... 170,000 FunasiHati: SOOT/ SGPT.HbsAa 29.250 Funasi Ginial : Urea N Kreatinin asamurat 29,250 Lioid orolile: Cholesterol. LDL.HDL. Triatiserida 29250 BAHAN NO. KOMPONEN DAN TARIF KELAS ALAT tu KELASH KELASI UTAMA
7.Seroloaihmunoloai D. Hbs Aq I Ab (Rnha) 65.835 89.100 99.000 108.900 131 670 F.HIV 164.600 222.750 247.500 272.250 329.175
9.Analisa Gas Darah: 119,700 162,000 180,000 198,000 239,400 I PEMERIKSAAN BEBAS NARKOBA 50,000 3 III. Rum.ah Saldt Umum Daerah Tipe C Noongan Jeni.s Pelayanan Tari/ Jasa Sarana Jasa Jumlah Pelayanan /. RawatJalan
2.Pemeriksaan
a.Dokter Umum 10,000 10,000 20,000
b.Dokter Gigi /0,000 10,000 20,000
c.Dokt.er Spesialis 10,000 30,000 40,000
3.Tindakan Medik
a.Dokter Umurn 1). Kecil 20,000 20,000 40,000 2). Sedang 30,000 30,000 60,000 3). Besar 40,000 40,000 80,000 4). Khusus 46,000 46,000 92,000
b.Dokter Gigi 1). Kecil 24,000 36,000 60,000 2). Sedang 30,000 70,000 100,000 3). Besar 36,000 140,000 176,000 4). Khusus 48,000 100,000 148,000
c.Dok.I.er Spesialis 1). Kecil 30,000 72,000 102,000 2). Sedang 36,000 144,000 180,000 3). Besar 42,000 288,000 330,000 4). Khusus 48,000 432,000 480,000
4.Asuhan/1Yndakan Perawat 1). Keci.1 6,000 18,000 24,000 2). Sedang 10,000 36,000 46,000 3). Besar 14,000 54,000 68,000
5.Tindakan Dokter Spesialis Ku lit Kalamin
a.Tindakan Elektrocauter 1.) Kecil 300,000 580,000 880,000 2.) Sedang 344,000 800,000 1,144,000 3). Besar 400,000 934,000 1,334,000
6.Konsultasi
a.Dokter spesialis 60,000 60,000
b.Dokter Gig,.' spesialis 60,000 60,000
c.Psikologi 40,000 40,000
b.Herbal 40,000 40,000 4
c.Rehabilitasi 40,000 40,000
d.Bidan 40,000 40,000
111.Rawat lnap
1.Biaya Dokumen 10,000 15,000 25,000
2.Akomodasi
a.Kelas 111 70,000 70,000
b.Kelas II 120,000 120,000
c.Kelas I 180,000 180,000
d.Kelas Utama 300,000 300,000
e.Ke/as VIP 480,000 480,000
3.Pemwat ICU/ l-JCU 300,000 400,000 700,000
4.Visite Dokter
a.Dokter Umum 30,000 30,000
b.Dokter Gigi 40,000 40,000
c.Dolder Spesialis 60,000 60,000
5.Tindakan Medik 1). Kecil 20,000 50,000 70,000 2). Sedang 30,000 100,000 130,000 3). Besar 40,000 200,000 240,000 4). Khusus 50,000 300,000 350,000
6.Konsu/tasi
a.Dokter Spesialis 60,000 60,000
b.DokterGigi 40,000 40,000
c.Fisioterapi 30,000 30,000
d.Psikolog 30,000 30,000
e.Gizi 30,000 30,000
7.Asuhan Keperawatan 30,000 30,000
8.Penunggu Pasien 10,000 10,000 Ja.sa Pelayanan IV Pelayanan Operasi Jasa Sarana Jasa dr. Ja.sa dr. Bedah Anast.esi 1 Bed.ah Kecil
a.Ke/as II1 400,000 2,000,000 1,500,000
b.Kelas I1 500,000 2,200,000 1,700,000
c.Ke/as I 600,000 2,400,000 2,000,000
d.Ke/as VIP 800,000 2,500,000 2,200,000 2 Bedah Sedang
a.Kefas III 400,000 2,200,000 1,800,000
b.Kelas l/ 800,000 2,400,000 2,000,000 1,200,000 2,500,000 2,200,000 5
c.Kelas I
d.Kelas VIP 2,000,000 2,600,000 2,300,000 3 Bed.ah Besar
a.KelasIII 400,000 2,400,000 2,000,000
b.Kelas II 800,000 2,600,000 2,200,000
c.Kelas I 1,200,000 3,000,000 2,400,000
d.Kelas VIP 2,000,000 3,400,000 2,600,000 4 Bedah Khusus
a.Kelas tu 400,000 2,500,000 2,200,000
b.Kelas 11 800,000 3,000,000 2,400,000
c.Kelas I 1,200,000 3,200,000 2,500,000
d.Kefas VIP 2,000,000 3,400,000 2,600,000 Ja.sa Pelayanan VJ. Pelayanan Persalinan Ja.sa Sarona Ja.sa dr. Jasa dr. Bedah Anastesl I. Bedah Kecil
a.Kelas tu 400,000 2,000,000 1,500,000
b.Kelas I1 500,000 2,200,000 1, 700,000
c.Ke/as I 600,000 2,400,000 2,000,000
d.Kelas VIP 800,000 2,500,000 2,200,000
2.Bedah Sedang
a.Ke/as III 400,000 2,200,000 1,800,000
b.Ke/as n 800,000 2,400,000 2,000,000
c.Kelas l 1,200,000 2,500,000 2,200,000
d.Kelas VIP 2,000,000 2,600,000 2,300,000
3.Bedah Besar
a.Ke/as Ill 400,000 2,400,000 2,000,000
b.Ke/as 11 800,000 2,600,000 2,200,000
c.Kelas I 1,200,000 3,000,000 2,400,000
d.Kelas VIP 2,000,000 3,400,000 2,600,000
4.Radika/ Histerectomi
a.Ke/as Ill 400,000 2,400,000 2,000,000
b.Ke/as II 800,000 2,700,000 2,200,000
c.Kefas I 1,200,000 3,000,000 2,400,000
d.Kefas VIP 2,000,000 3,200,000 2,400,000
5.Pofiklinik Obstetri dan Gynekologi
a.Pemeriksaan Obsgin : 1). Bidan 10,000 10,000 20,000 2). Dotaer Umum 20,000 30,000 50,000 6 3). Dokter Spesialis 20,000 50,000 70,000
b.Pemeriksaan Pap Smear: 1). Bidan 10,000 20,000 30,000 2). Do/ct.er Umum 20,000 40,000 60,000 3). Dokter Spesialis 20,000 50,000 70,000
c.Pemeriksaan Secret Vagina 1). Bidan 10,000 20,000 30,000 2). Dokter Umum 20,000 40,000 60,000 3). Dokter Spesia/is 20,000 50,000 70,000
d.Actopen 1). Bidan 10,000 10,000 20,000 2). Dokter Umum 10,000 20,000 30,000 3). Dokter Spesialis 10,000 40,000 50,000
e.Pemasartgan RJD 1). Bidan 20,000 40,000 60,000 2). Dokter Umum 30,000 50,000 80,000 3). Dolder Spesialis 40,000 60,000 100,000 f Pencabutan Susuk KB 1). Bidan 40,000 80,000 120,000 2). Dolder Umum 50,000 100,000 150,000 3). Dokter Spesia/is 60,000 140,000 200,000
g.Pencabutan IUD 1). Bidan 20,000 80,000 100,000 2). Dokt.er Umum 60,000 180,000 240,000 3). Dokter Spesialis 100,000 250,000 350,000 II. Pi/ KB 1). Bidan 10,000 20,000 30,000 2). Dokter Umum 15,000 25,000 40,000 3). Dokter Spesialis 20,000 40,000 60,000
i.Suntik KB 1). Bidan 10,000 20,000 30,000 2). Dokter Umum 15,000 25,000 40,000 3). Dokter Spesia/is 20,000 40,000 60,000
j.Hidrotubasi diluar bahan I obat 1). Bidan 40,000 60,000 100,000 2). Dokt.er Umum 60,000 140,000 200,000 3). Dok--ter Spesia/is 100,000 200,000 300,000
k.Kuretase 1). Bidan 50,000 200,000 250,000 7 2). Dokt.er Umum 100,000 400,000 500,000 3). Dolder Spesia/is 200,000 800,000 1,000,000 /. Ganti Kass Luka Operasi I). Bidan 10,000 20,000 30,000 2). Dolder Umum 15,000 25,000 40,000 3). Dokt.er Spesialis 20,000 30,000 50,000
m.Cabut Benang (Perbenang) 1). Bidnn 2,000 4,000 6,000 2). Dokter Umum 6,000 11,000 17,000 3). Dotaer Spesialis 20,000 50,000 70,000
6.Tindakan Obstetri
a.Partus Bidan 1). Kefas II1 200,000 500,000 700,000 2). Ke/as II 250,000 550,000 800,000 3). Ke/as I 300,000 600,000 900,000 4). Kefas VIP 350,000 650,000 1,000,000
b.Partus Dokter Umum 1). Ke/as tu 200,000 600,000 800,000 2). Kelas fJ 250,000 650,000 900,000 3). Ke/as I 300,000 700,000 1,000,000 4). Ke/as VlP 350,000 750,000 1,100,000
c.Partus Patologis 1). Kelas m 200,000 800,000 1,000,000 2). Kelas fl 250,000 850,000 1,100,000 3). Ke/as I 300,000 900,000 1,200,000 4). Kelas VIP 350,000 1,050,000 1,400,000
d.Pemakaian Ruang VK/ Alat 1). Ke/as Ill 120,000 120,000 2). Kefas II 140,000 140,000 3). Kelas I 160,000 160,000 SJ. Ke/as VIP 200,000 200,000
e.Pemakaian Nicu 250,000 900,000 1,150,000
7.Tindakan Jahil Premium
a.Jahit Luka 130,000 30,000 160,000
b.Setiap jahitan berikutnya 60,000 15,000 75,000
c.Maag Spuling 90,000 250,000 340,000
d.Ventilator 160,000 160,000 320,000
8.Tindakan Obsgin Dokter Spesia/is
a.Partus Spontan 8 lJ. Kelas tu 100,000 700,000 800,000 2). Kelas II 200,000 900,000 1,100,000 3J. Kelas I 300,000 1,200,000 1,500,000 4J. Kelas Utama 400,000 1,400,000 1,800,000 SJ. Kefas VIP 500,000 1,900,000 2,400,000 6). Pauilium 700,000 2,500,000 3,200,000
b.Partus Letak Bokong lJ. Kefas III 100,000 900,000 1,000,000 2J. Kelas fl 200,000 1,200,000 1,400,000 3J. Kelas I 300,000 1,700,000 2,000,000 4J. Kelas Utama 500,000 2,100,000 2,600,000 SJ. Kelas VIP 600,000 2,800,000 3,400,000 6). Pauilium 800,000 3,600,000 4,400,000
c.Partus Ek.straksi Vacuum lJ. Kelas [[I 200,000 950,000 1,150,000 2J. Kelas II 300,000 1,300,000 1,600,000 3). Kelas I 400,000 1,800,000 2,200,000 4). Kelas Utama 550,000 2,250,000 2,800,000 SJ. Kelas VIP 700,000 3,000,000 3,700,000 6). Pavilium 1,000,000 4,000,000 5,000,000
d.Sectio Casearea 1 J. Kelas m 1,000,000 2,000,000 3,000,000 2). Kelas ll 1,200,000 2,200,000 3,400,000 3J. Kelas I 1,400,000 2,600,000 4,000,000 4). Kelas Utama 1,500,000 2,900,000 4,400,000 SJ. Kelas VIP 1,600,000 3,400,000 5,000,000 6). Pavilium 1,800,000 4,200,000 6,000,000
e.Histerektomi Total lJ. Kelas Ill 1,200,000 2,300,000 3,500,000 2). Kelas fl 1,300,000 2,500,000 3,800,000 3). Kelas I 1,500,000 2,900,000 4,400,000 4J. Kelas Utama 1,600,000 3,800,000 5,400,000 SJ. Kefas VIP 1,800,000 5,000,000 6,800,000 6). Pauilium 2,000,000 6,000,000 8,000,000 f Hislerekt.omi Radikal 1 J. Kelas m 1,300,000 2,400,000 3,700,000 2J. Kelas II 1,500,000 3,100,000 4,600,000 3J. Kelas I 1,800,000 4,600,000 6,400,000 4). Kelas Utama 2,000,000 5,200,000 7,200,000 9 5). Kelas VIP 2,400,000 6,200,000 8,600,000 6). Pauilium 2,600,000 7,400,000 10,000,000
g.Kehamilan Ektopik Terganggu 1). Kelas lil 1,000,000 2,000,000 3,000,000 2). Kelas II 1,200,000 2,300,000 3,500,000 3). Kelas I 1,400,000 3,200,000 4,600,000 4). Kelas Utama 1,500,000 3,500,000 5,000,000 5). Kelas VIP 1,600,000 4,000,000 5,600,000 6). Pavilium 1,800,000 5,200,000 7,000,000
h.Sten'lisasi 1/. Kelas Ill 200,000 1,000,000 1,200,000 2/. Kelas fl 300,000 1,500,000 1,800,000 3). Kelas I 400,000 1,800,000 2,200,000 4/. Kelas Utama 500,000 2,100,000 2,600,000 5/. Kelas VIP 600,000 2,400,000 3,000,000 6). Pavilium 700,000 3,300,000 4,000,000
i.Kuretase Aborsi 1). Ke/as Ill 200,000 800,000 1,000,000 2). Kelas II 300,000 1,100,000 1,400,000 3). Ke/as l 400,000 1,300,000 1,700,000 4). Kelas Utama 550,000 1,450,000 2,000,000 5). Kelas VIP 700,000 1,900,000 2,600,000 6). Pavilium 1,000,000 3,000,000 4,000,000
j.Laparatomi l}. Kelas [JJ 1,300,000 2,200,000 3,500,000 2). Kelas [I 1,500,000 2,900,000 4,400,000 3). Kelas I 1,700,000 3,700,000 5,400,000 4). Kelas Utama 1,800,000 4,200,000 6,000,000 5). Kefas VIP 2,000,000 5,000,000 7,000,000 6). Pauilium 2,200,000 5,800,000 8,000,000
k.Ekstirpasi Tumor 1). Kelas lll 200,000 1,300,000 1,500,000 2). Kelas fl 300,000 1,400,000 1,700,000 Vlll Rehabilitasi Medik/ F'isioterapi
1.RawatJalan 90,000 100,000 190,000
2.Rawat lnap
a.Kelas lll 100,000 100,000 200,000
b.Kelas n 120,000 120,000 240,000
c.Kelas I 150,000 150,000 300,000 10 d .. Ke/as Utama 200,000 200,000 400,000
e.Kelas VIP 250,000 250,000 500,000 f Pavilium 300,000 300,000 600,000 5). Pemakaian oksigen/ tangki lX. PELA YANAN LAINNYA I. Pelayanan Ambulance
a.Dalam Kota (Radius<20km) 50,000 50,000 100,000
b.Ambulance Luar Kata
1.Sampai dengan 20 km 100,000 100,000 200,000
2.20 km sampai dengan 60 km 180,000 120,000 300,000
3.60 km sampai dengan I 00 km 240,000 160,000 400,000
4.100 km sampai dengan I 50 km 390,000 260,000 650,000
5.Di alas 150 km (dalam prouinsi) 510,000 340,000 850,000 Cat: Apabila terjadi kenaikan BBM maka tarifpelayanan ambulance akan disesuaikan dun ditetapkan dengan Keputusan Direktur
2.Surat Pemeriksaan Kesehatan
a.Pendidikan 25,000 25,000
b.Pencari Pekerjaan 25,000 25,000
c.Surat ljin 25,000 25,000
d.Untuk Lain-lain Surat Keterangan 25,000 25,000
e.Mobil Jenazah J. Dalam kota pada siang hari 150,000
2.Dalam kota pada ma/am hari 250,000
3.Luar kota pada siang hari 50,000/ jam pp
4.Luar kota pada siang hari 80,000/ jam pp
3.Pemakaian Oksigen 350,000/ tanaki
4.Pemufasaran Jenazah 1). Jasa Rumah Sa/cit
a.Kelas lll 400,000 400,000
b.Kelas fl 450,000 450,000
c.Ke/as l 500,000 500,000
d.Kefas VIP 550,000 550,000 2). Jasa Pelayanan
a.Ke/as lll 150,000 150,000
b.Kefas fl 250,000 250,000
c.Ke/as l 300,000 300,000
d.Kelas VTP 350,000 350,000 3). Jumlah Tarif II
a.Kelas m 400,000 400,000
b.Kelas II 500,000 500,000
c.Kelas I 550,000 550,000
d.Kelas VIP 600,000 600,000 4). Penyimpanan Jenazah
a.Kelas llI 50,000 50,000
b.Kelas JI 100,000 100,000
c.Kelas I 150,000 150,000
d.Ke/as VIP 200,000 200,000 IV. RUMAH SAK.IT MATA PROV. SULUT NO JENIS PELAYANAN TARIF I. TINDAKAN RAWATJALAN 1 Prosedur Besar pada Mata Rp 2,656,400 2 Prosedur Sedang pada Mata Rp 1,239, 700 3 Prosedur Keci.l pada Mata Rp 708,400 4 Prosedur Besar pada Segmen Anterior Mata Rp 2,765,300 5 Prosedur Sedang pada Segmen Anterior Mata Rp 1,843,500 6 Prosedur Kecil pada Segmen Anterior Mata Rp 261,100 7 Prosedur Besar pada Segmen Posterior Mata Rp 2,995,700 B Prosedur Kecil pada Segmen Posterior Mata Rp 2,074,000 9 Prosedur Opemsi Katarak Phaco Rp 7,478,600 10 Prosedur Operasi Katarak Manual Rp 3,825,400 11 Prosedur Phot.okoagulasi dun Kemoterapi pada Retina Rp 1,077,400 12 Prosedur Laser Sedang pada Mata Rp 662.700 13 Prosedur Keci/ pada Ekstraokuler Rp 259,200 14 Prosedur Lain-Lain pada Mata Rp 216,000 15 Prosedur Diagnostik & Imaging pada Mata Rp 575,600 II. TINDAKAN RAWAT !NAP TARIF 1 KELAS3
a.Prosedur Ekstraoku/er dan Mata Ringan Rp 10,004,300
b.Prosedur Ekstraokuler dun Mata Sedang Rp 11,056,300
c.Prosedur Ekstraokuler dan Mata Berat Rp 15,035,800
d.Prosedur Lensa dan Intra Okuler Ringan Rp 7,324,100
e.Prosedur Lensa dun Intra OJ...L1.ler Sedang Rp 9,099,400 f Prosedur Lensa dan Intra Okuler Berat Rp 12, 745,100
g.lnfeksi Mata AJ....L1.t Mayor (Ringan) Rp 3,355,000
h.lrifeksi Mata Akut Mayor (Sedarig} Rp 4,552,100
i.Jnfeksi Mata Akut Mayor (Berat) Rp 8,947,400
j.Gangguan Persarafan Mata Ringar1 Rp 2,895,400
k.Gangguan Persarafan Mata Sedang Rp 3,302,800 12 I. Gangguan Persarafan Mata Berat Rp 4,729,400
m.Gangguan Mata Lain-Lain (Ringan) Rp 3,413,800
n.Gangguan Mata Lain-Lain {Sedang) Rp 4,205,000
o.Gangguan Mata Lain-Lain (Berat) Rp 7,046,800 2 KELAS2
a.Proseciur Ekstraoku/er dan Mata Ringa,i Rp 12,005,100
b.Prosedur Ekstraokuler dun Mata Sedang Rp 13,267,600
c.Prosedur Ekstraokufer dan Mata Berat Rp 18,043,000
d.Prosedur Lensa dan Intra Okuler Ringan Rp 8,788,900
e.Prosedur Lensa dan Intra Okuler Sedang Rp 10,919,300 f Prosedur Lensa dun Intra Okuter Berat Rp 15,294,100
g.lnfeksi Mata Ak.11t Mayor (Ri'ngan) Rp 4,026,100
h.lnfeksi Mata Akut Mayor (Sedang) Rp 5,462,500
i.Infeksi Mata Aleut Mayor (Berat) Rp 10,736,900 ). Gangguan Persarafan Mata Ringan Rp 3,474,500
k.Gangguan Persarafan Mata Sedang Rp 3,963,400 I. Gangguan Persarafan Mata Berat Rp 5,675,300
m.Gangguan Mata Lain-Lain (Ringan) Rp 4,096,500
n.Gangguan Mata Lain-Lain (Sedang) Rp 5,045,900
o.Gangguan Mata Lain-Lain (Berat) Rp 8,456,100 3 KELAS 1
a.Prosedur Ekstraokuler dan Mata Ringan Rp 14,006,000
b.Prosedur Ekstraokuler dan Mata Sedang Rp 15,478,900
c.Prosedur Ekstraokuler dan Mata Berat Rp 21,050,100
d.Prosedur Lensa dan Intra Ok:uler Ringan Rp 10,253,700
e.Prosedur Lensa dan Intra Okuler Sedang Rp 12, 739,200 f Prosedur Lensa dan Intra Ok:uler Berat Rp 17,843,100
g.Infeksi Mata Akut Mayor (Ringan) Rp 4,697,100
11.lnfeksi Mata Akut Mayor (Sedang) Rp 6,372,900
i.lnfeksi Mata Aleut Mayor (Berat) Rp 12,526,300
j.Gangguan Persarafan Mata Ringan Rp 4,053,600
k.Gangguan Persarafan Mata Sedanq Rp 4,624,000
l.Gangguan Persarafan Mata Berat Rp 6,621,200
m.Gangguan Mata Lain-Lain (Rfr1ga11) Rp 4,779,300 TL Gangguan Mara Lain-Lain {Sedang) Rp 5,886,900
o.Gangguan Mata Lain-Lain (Beratj Rp 9,865,500 V. RUMAH SAK.IT UMUM DAERAH TJPE B ODSK PROV. SULAWESI UTARA TARlF(Rp} NO O.&JEK RETRIBUSI SATUAN JASA JASA TOTAL SARANA PELAYANAN TARIF I TARIF RAWAT RAJ.AN A. PEMERIKSAAN. ONSULTASI
1.Dokter Spe�-ialis Per Pemerl.ksaa 60,000 115,000 175,000 Kon.-ulta.st
2.Dokter Umum Per Pemerl.ksaa 30,000 60,000 90,000 Kon.-ulta.t
3.Dokter Gigi Per Kon.-ultasi 70,000 70,000
4.Gizi Per Konsultcui 60,000 40,000 100,000
5.Psikologi Per Kon.-ultaai 15,000 15,000 30,000 B. SURAT PEMERIKSAAN KESEHATAN a). Surat Keterangan. Lalu.r Per Surat 12,000 18,000 30,000 b). Surat Keterangan di rawat Per Surat 12,000 18,000 30,000 c). Surat Keterangan Meninggal Per Surat 12,000 18,000 30,000 d). Surat Keterangan Rujukan Per Surat 12,000 18,000 30,000 e). KMS (Kartu Menuju Sehat) Per Surat 12,000 18,000 30,000 fl. Me/amar Seko/ah Per Surat 12,000 18,000 30,000 g). Melam.ar Pekerjo.an Per Surat 12,000 18,000 30,000 h). Membuat SIM Per Surat 12,000 18,000 30,000 C. PELAYANAN JENAZAH
1.Jen.azah dan' rawat in di dalam. RS
a.Perawatan Jenazah Per 'I'lndakan 150,000 200,000 350,000
b.Surat keterangan Meninggal Per Surat 12,000 18,000 30,000
2.Jenazah dari luar RS
a.Perawatan Jenazah Per 'I'lndakan 300,000 200,000 500,000
3.Pe awetan Jena:ui.h Dari Dalam. RS
a.Perawatan Jenazah PerTtndakan 150,000 200,000 350,000
b.Konseroasi Jena:ui.h Per 'I'lndakan
c.Pem.en'ksaan Dokter Per Pemerlksaan 50,000 36,000 86,000
d.Penggunaan KamarJena:ui.h Per Harl 30,000 50,000 80,000
e.Surat Keterangan Meninggal Per Surat 12,000 18,000 30,000
4.Pengawetan Jenazah Dari Luar RS (Yang Menggzmakan Kam.ar Jenazah)
a.Perawatan Jenazah PerTtndakan 300,000 200,000 500,000
b.Koneeroasi Jenazah PerTtndakan 1,100,000 500,000 1,600,000
c.Pem.eriksaan Dokter Per Pemerl.ksaan 100,000 45,000 145,000
d.Penggunaan Kamar Jenazah Per Harl. 80,000 50,000 130,000
e.Surat Keterangan. Meninggal Per Surat 12,000 18,000 30,000 JASA JASA TOTAL NO O&JBK RETRIBUSI SATTJAN SARANA PBLAYANAN TARIF
5.Pengciwetan je11=h Dari Luar RS
a.Perawatan. Jenazah PerT'lndakan 300,000 200,000 500,000
b.Konseruasi Jenazah Per Tindakan 1,100,000 500,000 1,600,000
c.Pemeriksaan Dokter Per Pemerlksaan 100,000 45,000 145,000
d.Pendampingan di Luar RS Per Pemerl.ksaan 270,000 180,000 450,000
6.Pengirimcv1 Jenazah
a.Perawatan Jenazah Per Tindakan 189,000 126,000 315,000
b.Konservasi Jenazah Per Tfndakan 756,000 504,000 1,260,000
c.Pemeriksaan Dokter Per Pemerlksaan 67,500 45,000 112,500
d.Penggunaan KamarJenazah Per Harl 32,400 21,600 54,000
e.Suml Keterangan Meninggal Per Surat 12,000 18,000 30,000
f.Sumi Keterangcm Pengawetan Jenazah Per Su.rat 12,000 8,000 20,000
g.Surat Keterangan Tidak Berpen!J(,lktt Menu/ar Per Sun2t 12.000 8,000 20,000
7.Pemeriksaan Bedah Maya.t Forensik Maya.t Dari Luar RS
a.Autopsi (di luar pem.eriksaan !Ab} Per Ttndakan 810,000 540,000 J,350,000
b.Perawatan Jenazah Per T'lndakan 189,000 126,000 315,000
c.Penggunaan Kamar Jenazah Per Hali 32,400 21,600 54,000
d.Pembuatan V1sum Per Surat 54,000 36,000 90,000
8.Pemeriksaan maya1 Forensilc Mayat Dari luar RS
a.Autopsi {di luar pemeriksaan lab} Per Tfndakan 702,000 468,000 1,170,000
b.Perawatan Jenazo.h Per Tfndakan 189,000 126,000 315,000
c.Penggunaan Kamar Jer1azah Per Harl. 32,400 21,600 54,000
d.Pembuatan Visum Per Sun:rt 54,000 36,000 90,000
9.Penyimpamin di Freezer Jenazah Per Hari 81,000 54,000 135,000 NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA JASA TOTAL SARANA PELA YANAN TARIF
c.Medlcal Cm!ck Up (MCUJ J. Paket Se dang Per Paket 800,000 520,000 J,320,000
a.Fisik 45,000 30,000 75,000
b.Foto Paru 175,000 90,000 265,000
c.EKG 75,000 50,000 125,000
d.THT 45,000 35,000 80,000
e.Mata: (Visus, Bura Wama) 55,000 35,000 90,000 f laboratorium (·Darah Ru.tin) 45,000 30,000 75,000 (· Unne Ru.tin) 45,000 30,000 75,000 (· Faeces Ru.tin) 35,000 20,000 55,000 (· Gula Darah Puasa + @jam PP) 35,000 30,000 65,000 (- Tes Fungsi Hati) 65,000 45,000 110,000 (· Tes Fungsi Giryol t-Ur, Crear, VA) 65,000 40,000 105,000 (- Lipid Profile :-Chol, HDL, LDL TG) 70,000 50,000 120,000
g.Evaluasi 45,000 35,000 80,000 m Narkoba (5 Jen.is pemeriksaan) sbb :
1.Go/ Amfer.amin. 28,080 125,000 153,080
2.Go/. Benzodiazepim 28,080 125,000 153,080
3.Gol. Gol. THL/ Marijuana. 28,080 125,000 153,080
4.Go/. Morfin 28,080 125,000 153,080
5.Gol. Cocain 28,080 125,000 153,080
n.PAP SMEAR I 18,800 562,500 681,300
o.ToxoplasmoSI (Pemen·ksaan JOG/ JGM) 191,916 330,000 521,916
p.Eua./u.asi 25,920 17,280 43,200 E. TARIF OKSIGEN 67,500 32,400 99,900 F. TARIFN20 1,900 600 2,500 NO JENIS PELAYANAN SATVAN JASASARANA JASA TOTALTARJF PELA YANAN II TARJF RAWAT DARURA.T A. PEMERIKSAAN/KONSULTASI l Dokter Spesiah"s Per Pemerlkaaanf 45,000 115,000 160,000 Konsultasf 2 Dokter Um.um Per Pemerlksaan/ 22,500 60,000 82,500 Kon.sulta.si 3 Dokter Gigi. Per Kon.sultaft 22,500 70,000 92,500 4 G;zi Per Kon.sultcut 60,000 40,000 100,000 5 Psiko/ogi Per Konfltltcut 15,000 15,000 30,000 ,_ = = -.. -H �m JENlS PJt.LA YANAN - - ro,� - - ror� ,- ,- -� - - - � - - -�=· u- � f'Jt.LA'fANAN ,_ �· Pl:lAYANAN ,_ � 1'11:.l.J.TANAN ,_ - l'&l.AYANAN ,_ � Jt.ltlJ.Y,UUN ·- TARJFRAWAT/Jr/1.P KonirultasiC110 B. �',, DokJ,t,r s,-iol•� .lotL<uhtasi 20,:JSfJ 230,000 250,250 J'l, 100 '..1'20,000 237,100 15,300 145,000 160,JOO /0,800 H0.000 150,800 '·""" 115,000 l:2<1,000 m Kon.,mllwn Cdo c Doktorr S,,.,.iuhs "" ,, komuiu..,· 20,25() 210,000 230,25() 11, /00 ""'·""" 217 100 15,300 125,000 H0,300 10,800 120,000 130,800 '·""" """" /Q<l,000 Vis11e D Dot:.wr-S,-ltms h,,, Kun m�n 20,25() 210,000 U0,250 17,100 ""'·""" 217,100 15,300 1:15,000 H0,300 10.800 120,000 130,800 '·""" """" IOf,000 '""=-wa �= =-} =-• �· •• ANIS PUA '(AJVN<I - JAM JAM - - "" JAM -- "" JAM ""' - "" - ,............ P.u..&YANAN PRA.'i'.RAJrA l'u..t'l'ANAN PRAS,4.RAll'A P.u.AYANAN -- PRAS1RANA. l'Jt.LAYANAN -- Pl«SltRANA Pl!:lJYANAN --N TINDAJLAN JO.Df![ DAN tzJtAp/ ' • TTllDAIU.N Mf.DIK IWN OP£RAnF J,fln.4ak<tlth,,. ..........
a.-rfl- JJ, Jl.dah dan la!n·la!n <:#- .,..,,ft ld:a tntnu,g d<u1 h• 115,830lOlahtto,, -- 251,000 251,000 107,730 251,000 358, 730 '""" 251,000 337,'100 81,000 251,000 332,000 72,900 «= 121,500 "I· ,.........-..,. lllko. rinf,a,t h, -�- 15'1,'l<fO "'·""" 20'f,HO HJ,6'10 "'·""" /9J,6'f0 118.800 "'·""" 16a.800 108,000 "'""" 158,000 .!15;'100 "'·""" HS,400 3f. A....U,Hol & R.....tma,ol •· SNctl•" h• 7J,359 159,309 n-- 91,080 16f,.,J9 ,.,� 91,080 56,f30 '11,080 1"7,510 67,500 91,060 '"""' 'f6,/70 '11,080 l,:J?,250 • } JJ, ·- d .... ,...... ,..,. dJ. l'<uanS/A,ff � h, 193,0SO -- "'·""" 2'13,0SO 1?9,550 "'·""" 229,550 f-t8;500 "'·""" '"'""' 135,000 "'·""" '"'""" 121,500 "'·""" 171,50(} ..,. �A,fJCaktc• h, 1113,0SO -- IJ6,620 329,670 179,550 136,620 316,170 118;500 136,620 :185,120 135,000 136,620 271,620 121,500 136,620 258, 120 h, �-� -- 193,050 SS,DOO �·- 179,550 "'""" 231,550 118;500 "'""" =.= '"""" "'""" 190,000 121,500 ssooo 176,500
31.z..e.. ...... bj, M,.,...,i -th•....., h, -M- 617,76() 501,000 1,118,76() 571,560 501,000 J,075,560 .,7,1,fOO 501,000 971,.,00 111,000 501,000 915,000 """"' 501,000 889,800 .. 2 ,.,,.,... ,,.,,.,, h, -- 231,660 "'""" 297,«,tJ 21S,-t6<J "'""" 28/,-t6() 176,'fOO "'""" 212... 00 162,000 .. .,,., '"""" 115,800 "·""" 21/,800 •h• --Jl,U,.tt -•'-9{ ---· � 8'1ctlo11 l'r,r 1'inclakan 97,297 136,620 2.13,917 90,-t9J 1,16,620 227,113 74,8"1 IJ6.620 211,.,6f 67,500 136,620 20of,IZO 61,236 136,620 /'17,8.56 7). R«....tta.i Nee..- �,Tindaknn ll9,6<J/ 91,080 2/0,681 I I l,J21 '11,080 202,iOI '12,010 '11,080 183,150 1..-,100 91,080 165,180 1S.,3JO 91,080 166,'f/(} 111lttlr,h Pln.�tilr: 7) Re/r:o,15tn,L,i 1<,l,"9" -"- 8,80.J,O&) 15.828,''80 2'1,631 560 8,187,"f80 15.828,480 :.M,015,960 6, 77/,6Q(J IJ,190,400 /9,962,000 6,156.000 10,992,000 17,1"8,000 S,5"0,fOQ !1,160,000 14,700.fOO '&ro · lnrw
a.S#rtlrm I A,tn.,rihaan r.,,..,..,,,,.,, ""'� /'f6,718 J/6,250 """' /J6,458 316,250 452,708 J 12.8(j(} 302,500 415,360 102,600 J02,500 '105, IOQ,�, f>Nn,,nbnnn 92,340 275,000 367,340 b Se<Jm,n I I Pr,r,...,.;t,,aa,,T,,nmm"'' ,. wid,tl -- 108,108 l'f3, 750 151,858 100,5"8 lfJ,750 2'1'1,2!18 8.J, 160 137,500 220,660 75,600 IJ7,500 2/J,100 68,0'IO 125,000 193,0'IOf'l,....,..,·baan " c,,,. ...... ,, J Pl'menl.sruu, r.. ,..11ca11n d .,,,,; //OS nrc,, Pet.,.,.,. 3.19,768 862,000 1,201,768 316,008 ""·""" 1,178,008 261,360 ""·""" 1,123,360 :lJ7,600 862,000 1,099,600 2/3,8'10 l'rm#'riL,aan 86:l,000 1,075,8-fO Pe,.,..,,.;. 20!l,815 28f,778 69,665 209,875 279,5f0 57,618 2'00,750 258,368 5:1,380 182,500 41,1"2 182,500.�� ,,..,,.,.ribaan 7f,!IOJ 2Jf,� 229,6"2 II CNP Pr.rohni• 120,463 258,750 379,213 112.039 258,150 370,789 92,66'1 :M1,SOO 340,/(i.f 8f,:MO 2'11,500 3:.Jl,140 75,816 225,000 300.816 Prmu,baan J an� I/Be Iola/ 1Tc,,t.,ni9 137,452 625.000 762,452 127,8-fO ms""" 752,840 105, 732 625,000 730,732 '"� m,""" 721,120 -.- 625,000 711,508 -b= 1:. win f-lCV �"""""'ti/ Pt,r.k>,i9 110,425 152,375 262,800 102,703 152,J75 255,078 84,942 145750 230,692 77,220 145,750 22:J,970 69,498 132,500 20/,998 Prmenbat>n Pri,k>'I,,, '"""' JSf,000 '160,56,f 99, 112 JSf,000 45.J,l/2 81,972 354,000 05,972 74,520 328,000 402,520 67,0611 328,000 395,068,•= Pwn,nq,,,,,, OLlJ.T3UpTah _,,__ 127,413 ess.scc 1,120,913 118,SOJ =·= 1,112,00J !18,010 =·= 1,091,510 851,100 920,000 /,OO!l,100 80,190 920,000 1,000,190 Ptm,enb.,..., , Pr,menl.snan T""''""'"' . . . . . . . . . . fl C<A ,,,,,..,.,,,;. 271,8/4 579,000 350,814 252,806 $79,000 8.Jl,806 ""·""' 579,000 788,088 190,080 579,000 769,080 171,072 579,000 750,072 A,....,rib=n Pri,J.linia 271,81'1 652,000 923.81'1 252,806 """"" !IQf,806 ""·""' 652,000 86/,088 190,080 "'""" ""·""' 171,072 605,000 776,072fl) AFP -�1w.1....·,. 305, 791 """"" 963,791 76f,f07 "'-""" 'iH2,f07 2J5,22'1 """"" 89:.J,2:M 213,8'10 "'""" 73!.1,BfO J!l2,4S6 7/8,4S6jJ. Jini, CNV/gG Pr,,,neriU,t,:Vt '"'""" I<). A11b' CMV lflN -- 305, 791 ""'·""" 1,085, 791 28",401 780,000 l,06<f,f01 235,22'1 780,000 1,015,2:M 213.8'10 722,500 936,340 192,4S6 722,500 91f,9.56 hmenkilaa11 h,Jenia 269,498 823,500 1,092,998 269,498 823,500 1,092,998 269,4!18 =·= 1,092,998 207,306 762,SOO !169,806 188,460 762,SOO '"'""' nJ J,,,.n flAV l(P" Pw,..,.n'baw, oj.A,.hll!WTOl<>I /w.Jffua 318,919 912,500 1,231,'l/9 296,617 912,500 1,209,117 2"5,322 912,500 1,157,872 223,020 8"5,000 1,068,020 200,718 845,000 l,CHS,718 F?m,,nbnan p.,..;,,,,.. 181,467 1,074,500 1,255,967 168,777 1,074,500 l,:MJ,277 139,590 /,074,500 UU4,090 ,,._ �'""" J,12/,900 I l'l,210 '"""" l,1�210p).AntiHEklgM ,,,,._,,.b,,..n �) A11fi WV (t:l,so. VitJ<t,,J Pe,J.,.,..
425.790 3:M,500 750,290 395,010 32",SOO 719,510 326, 700 32",SOO 651,200 297,000 300,500 597,500 267,300 ""'·= 567,800 h-b,.,.,., ") A"'i flSV lgG Per Jeni• 212,355 659,000 8?1,355 197,5()5 659,000 sscsos 163,350 659,000 822,350 HB,500 610,000 758,500 ,.,,.., 6/0,000 743,650,,,,,,..,.,,.,,alln v) At1b' flSV lgN Per.Jeni� 212.JSS 659,000 871,355 197,5()5 659,000 ese scs 163,JSO 659,000 1,637,700 148,!,00 610,000 758,500 /3J,650 610000 743,650 hm,rilsnw, w) Anfi 1/SV 11 lgG l'erJ.lirus 212,3.SS esa.ooo 86'f,JSS 197,505 652,000 849,505 163,350 "''""" 1,630 700 14/j,SOO ""·""" 1,505 000 13.1,650 ""·""" 737,650 p.,m,.riJ..,,w,11 4 Aflll HSV Q /gM 1i,,,r,N',U5 212,JSS 652,000 liM,.3,,;.s 197,$0.S 652,000 849,505 16.J,350 M,ooc 8/5,350 148,5()() socooo 752,500 13.J,650 soe.oooA,,r,,.nb,um 737,650 =J Anh Rubi,/la JgG f'ltr.Jen,� "21,710 '"'·""' l,IIH,129 J9S.O/Q '"'·""' 2,052,127 J26, 700 '"'·""' 9.10,JfJO 291,000 �9.000 eseooo .l(J0,718 559,000-nhaan 7b9.7//l bb} ... ,, .. lh,t,,,,/k, '9/11 An-.k.-.itt J/8,919 757,000 1,075,919 296,617 757,000 J,053,617 ::HS,J::12 757,000 J,67J,6'1'1 2:./3,020 701,500 9'1'1,520 200,718 701,500 1,528,9-16IYm,ribnan cq. "'"" Th<oplu,,IJ'l<I JgG -- J/8,919 '"""" 1,8111,838 296,617 4:/6,000 I, 775,ZJ'I '1'15,32" '"""" 671,3:12 223,020 '"""" 6'19,020 200,718 '"""' l,58J,'l.16l\,m,,n'haru, -�= 318,919 '"""' 1,074,919 296,617 '""""' 1,'115.308 2-f5,J22 rse.ooo 1,001,322 223,020 rseooo 979,020 200,718 '"'""" ddJ. 1'1111' �'"" lgM hm,rik,san,, 956;718 H} ,..,.,; t'n>mb,n QI PtrrJmi8 233,977 155,98'1 .389,961 217,615 145,076 362,691 17!l,982 119,988 299,970 16.3,620 109,08() 272,700 H7,2S8 98, 172 NS.'130P..m..,.bU<111 m "'"" n,bo,,to1oo1;,, hr,kru5 J/8,919 21:l.61:I' 531,SJ/ 296,617 197,744 4!H,J6/ 245,32:l 16.3,5'18 '108,870 22.J,OJO H8,680 371. 700 200,718 1.3.3,812 334,SJO """"m,bmm, gg) A111i Malari,, Ptrr.Jmis J/8,919 212,617 SJ/,531 296,617 197,744 4!H,36/ 245,322 16.3,5"8 408,870 223,020 148,680 371,700 200,718 133,812 334,530P,.m,:ri.ut>nn nJ. ea 175 -- 456,.170 1,207,000 1,663,370 4;/-f,456 1,207,000 1,631,456 351,0S'I 1,207,000 1,558,054 319,140 I, I 17,5()() 1,436,640 287,226 J,/17,500 l,41H,726P,,,....nq.....,, )iJ, c.. 15-3 l'o:r.h•tis 456,370 1,/96,000 1,652,370 42-f,456 1,196,000 1,620,456 351,054 1,196,000 l,5"7,054 319,140 1,107,500 1,426,640 287,226 1,/07,500 l,3!H,726 ""meribaar, U:J. Ct, 19-9 Pr, J,,,u8 i56,370 l,2"3,000 1,699,370 i'l'l,456 1,24.3,000 1,667,156 351,054 1,243,000 1,594,0S'I 319,HO 1,151,500 1,170,6'10 287,2:N, 1,151,500 J,iJ8, 726 A,menl..i,,..,,, pp} l:<ornwhol l'ff.Jef�5 4'16,332 792,35() 1,2.38,682: 415,120 79:J,350 1,207,470 30,332 792,350 1,/35,682: 312,120 689,000 1,00J,120 281,081 689,000 970,081,...,....,,t,,,,an ,.,., Femri,.., J'er,Jffij9 286,186 �,= 1.947,822 2615,452 545,000 1,906,296 :120,371 545,000 765,37'1 200,3<1'0 sos.ooo 705,3<1'0 180,306 '"'""' "-'"'P,,,,..,nbatJ/1 uJ F7:l Jiu.Jani,, 307,336 ""'·""' 2,15",IQ-f 28S,8H ""'·""" I 091,8<1'<1' 236,il2 ""'·""" 1,0<H,772 21",920 749,000 96.J,920 l!AJ,428 719,000 91'2.128Pt,,,..,,,.,.,,,,,,,, .,- - .... 339,768 698,000 1,037,768 316,008 698,000 l,OH,008 261,360 '"""" 959,360 :137,600 6"6,000 ....""' 21.3,8"0 �,ooc 859,8i0 P,,mJ!ribr,n,, -,= "'�- 212,355 625,000 837,355 197,505 625,000 8J2,505 163,JSO 625,000 788,350 1"8,SOO 579,000 727,500 1.33,650 579,000 ?12,650P,o,m..,;.b,-ann uvJ.G6PO Pf,r.h,n,,o 159,073 527,850 686,923 H7,9<f!I 527,IJS-O 675,7ff 122.36-f 527,850 650,211 111,210 459,000 570,240 100,116 459,000 559,116 r..m,nk:,aa11 :a) Hbc Ag f f:l,sa Vida:,/ --· 42", 710 "'""" l,JJ0,710 J!l5.010 .,..,., 1,301,010 J26,700 ""'""" 1,2.32,700 297,000 &19,000 1,136,000 267,300 8J9,000 t, 106,300 f'ff>ll'ril..saan .,,, � P,,,,hn,9 33!1,768 690,000 1.019,768 316,008 690,000 1,682:,957 261,360 690,000 951,360 237,600 6.39,000 876,600 213,810 639,000 852,840 Pt,""'"""""" .,,,,.,� ,.,...,. 159,073 "'·""" 668,073 117,949 529,000 676;949 122,36-f 529,000 651,36" I I 1,210 190,000 6(}/,210 100,116 490,000 590,J/6h,,u,nhnnn in). lfeuro« Spa,Jk ""°"'" l'ff.Jenis SJl,77'1 1,/21),/00 1,651,374 4!H,l:l2 l,120,100 J,6H,222 108,672 1,120,100 1,528,772 371,520 971,000 1,345,520 334,368 97'1,000 1,:.108,368N.<;E 1¥nvrihaan "') SUl>Hr L!Jfflllho-11 ,,.,,._.Jtmis 537,000 730,0,',0 179,550 SJ7,000 716,550 118,500 537,000 ""-""' '"'""" 497,000 filZOOC 121,500 4!17,000 1,22�188= ,...,,,..,.,..""" JIU,050 1Ul9J. TJ Ptrr,hni,, 237,838 497,000 731,838 221,206 197,000 718,206 182,952 '197,000 679,952 166,320 460,000 "''� 119,688 '160,000 ......P,.m,,n'k,uJw, ta} TJ Up Tat. Pr,.kt,itt 127,113 "'·""' 1,120,91.3 118,503 "'·""' J,112,003 98,010 "'·""' l,091,5/0 89,100 920,000 1,009,/00 80, l!IO 920,000 l,�190l'mnl'rit.s,mn .,.,,,, ,, ,,.,...,. 4!17,000 734,838 221,206 497,000 718,206 182,952 '197,000 679,952 166,320 i60,000 616,320 1<1'9,688 160,000 ""'"' l',,m,ribantt 237,838 9 ,1,.,,1..,a t;,.., Omrlh . . . . . . . . . . � = " . . . . . . . . ' Pt:n<rnl:.�...-m T"'""''"'' . . . . . . a). Analisa Gas Vwoh ,,.,,.,..,u. i'l'l,710 29.3,25() 717,960 J!IS,010 29.3,25() -- 3./6.700 280,SOO 607,200 297,000 .!81),500 5'1'1,500 :l67,300 '"""' 522,JOO J�m�nl:.�rum o P.-m="11<><m T'"""'"'"" I) Pr,p� Pflr.kni• 19.J,050 607,500 =·= 179,550 sor soo 787,05(} 1'18,SQO 601,500 sso.ooo 135;000 ssa.seo 697,500 """"'"1c.- U!,500 561,SOO 68-r,ooo 4). FftA8 AuJ<>ti• .H0,386 .... ooo 1,104386 2�,078 BM,000 "'·= /8.',,J28 •M= souoo 968,'fBO ,...,_,,..,,man 1,049,328 168,'fBO 151,200 =.= 1151,200 2 8,drrhmin I al no,m�nbolllll> ,-,o,11w hrJ•nt. s, OS,/). t:KO h....,,.,,._ 12J,OOO 177,05-f 3J.�16 123,000 156.516 "1,580 12J,OOO 164,580 37,800 UJ,000 160,800 ,H,020 12J,000 157,020 OLLY DONDOKAMBEY, SE . I . LAMPIRAN II : PERATURAN GUBERNUR PROVINS! SULAWESI UTARA NOMOR : 1 5 Tahun 2022 TANGGAL :17 Oktober 2022 TENT ANG PENYESUAIAN TARIF RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARNYA TARJF RETRIBUSI PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH I. Retribusi Sewa Gedung/Bangunan/Tanah Uraian Tariff Rp) 1 RumahDaemh Lokasi Dalam Dalam Kota /). Type 70 125.000/bufan 2). Type54 100.000/bulan 3). Type36 75.000/ bulan 4). Type 21 50.000/ bulan Lokasi Luar Kola /) Type 70 100.000/bulan 2). Type 54 75. 000/ bu/an 3). Type36 50.000/ bulan 4). Type 21 40.000/bulan II. Balai Pendidikan dan Pelatihan Koperasi dan UKM Sarona lnstansi Pemprou lnstansi Pemerintah lnstansi Swasta I Lainnya di/uar Pemprov Umum I. Ka mar 25.000/ Orang/ hari 35.000/ Orang/ hari 500.000/ Orang/ hari
3.Kelas/ Plus OHP 350. 000/ hari 450. 000/ hari 550.000/ hari
6.Dapur dan Fasilitas 50.000/hari 75.000/lwri 100.000/hari III. Balai Pelatihan Teknis dan Mekanisme Serta Penyuluhan Pertanian Sarana. Tartf(Rp) I. SewaAsrama 30.000/ orang/ hari
2.Sewa Dapur 30.000/hari IV. Rumah Sak.it Jiwa Prof. Dr. V. L Ratumbuysang /. Pelauanan Ambulance Tarif flml 1 Dalam kota 240.000 2 Luar kota a Samooi denaan. 20 km 240 000 b 20 km samnai denoan 60 km 480 000 c 60 km samoai denaan 100 km 600 000 d 100 km samoai denaan 150 km 900 000 e Diatas 150 km fdalam orooinsit 1 100.000
11.Paket Jemout Pasien - samoai denaan 20 km 600.000 - samnai denaan 60 km 800.000 -s.d> JOO km 1 100 000 j Apabila terjadi kenaikan tarif BBM maka tari.f pelayanan ambulance akan • disesuaikan dan ditetankan denaan Kenutusan Direktur ·- V. Objek Wisata Ta.man Hutan Raya H. V Worang Uraian Tarif (Rp) A Penggun.aan Jasa Usaha 1} Pemakaian Tempat Pert.emuan/Gazebo 1 OD.ODO/ hari 2} Pondok 150.000 I hari 4} Penggunaan asset b} Kursi Plastik 2.500/bu.ah c} Kursi Stain/es dengan sarung 25.000/buah B Penqqunaan Lahan umtuk Jasa Wisata Alam 2} Pemakaian Lahan Untuk Pariwisata Alam a} Rayon I I .000.000/ kegiatan b} Rayon II 1.000. 000/ kegiatan VI. Dinas Kesehatan Jenis Pefayanan Tarif (Rp} I. Fitnes
1.ISetiap Kunjungan 30.000
2.!Member Perbulan 150.000 VU. Dinas Pertallian dan Peternakan Sarana Tarif(Ral
1.Penggunaan a/at laboratorium untuk Pemeriksaan /dinis nemasukatt/ oenaetuaran. hewan cmtar Provinsi
a.Hewan Besar (Kambinnl/ Ekor 10.000
b.Hewan Kecil (Auam,ltikJ keluar 2.000
e.DOC, DODI ekor 25
2.Penggunaan alat /aboratorium untuk Pemeriksaanfisik Pemasukart/ oenaeiuoron: oroduk asal ternak
a.Telur/ butir 5
d.Ku lit {Savi,Kambinnl/ lembar 2.500 VIII. Laboratorium Balai Peralatan Pengujian Pengujian Mutu Konstruksi Tari/ ( Rp} - -
1.Peked_aan Lapangan
a.Pembomn tangan dan Pengambilan Sampai tanah asli 50. 000/ meter -
b.SPT 24. 000/ meter
c.Pembomn Mesin Tanah Berbatu dun Pengambilan sampel 200. 000/ meter
d.Pembomn mesin be,pasir dan Pen9.ambilan samoel 1 50. 000/ meter
e.Pemboran Mesin. Tanah Lemouna/ Trans dan Pennambilan somoet I 00.000/ meter
t.Penuondimn 250.000/titik
q.Ledutan 12.erkerasan lentur den9an Alat Benkeitman Beam 20.000/titik
2.Dinamika Tanah
a.Stand Cone 9. 000/ titik
b.DCP 5. 000/ titik
c.Cone Penatrometer Test Wo/titik
d.CBR Lananaan. On Place 15.00/titik
e.Brouetema Deam 6.000/titik
t.Plate Bearina 30.000/titik
a.Loading Test so.ooo/uu«
3.Bahan Banaunan
a.Benda Uii • 3 . 1 ). Kuat Tekan Ku bus 20.000/samnel 2). Kuat Tekan Silinder 20.000/samoel �- 3). Lentur 10.000/ sampel 4). Kuat Tekan Design Hammer Test 5.000/titik
b.Penqeboran Beton I) Penaambilan Benda Uji (beton) 70.000/samnle 2) Penqambilan Benda Uji Campuran Aspal 50.000/samnel 3). Kuat Tekan Beton lntiPemboran 8.000/sampel � 4[. Came_uran Belon seqar Stumn 8.000/samnel
c.Laboratorium Tanah � 1) Tanah I- a). Kuat Geser Lanasuna 50.000/sampel
d.Asval Kerns � 1). Panetrasi 25.000/samnel �
21.Titik lembek 17,000/samvel. 3/. Dektities 19. 000/ sampel 4). Kelarutan da/am CHCL-3 13.500/ sampel 5/. Kehilanaan Berat 24. 000/ samvel 6l. Panetrasi setelah Kehilanaan Berat 25.500/ samoel
71.Titik Nuala 18.000/ sa..!!!£!:! - � 8). Berat Jenis 14.000/samoel
e.Asval Beton 1). Eksrasi 54.000/samnel Uraian Tarlf(Rp) Netribusi oemakaian kend.araan/ alat-alal berat/ fasilitas lainnua.
1.Dump Truk 60.000/iam
z.Bak kauo Truk 40.000/jam
4.Mesin Gilas Bl 1 0 ton 80.000 limn
5.Mesin Gilas 6/ B ton 60.000/iam
6.Tandem Roller 6/ 8 125.000 / iam
7.Hand Stanoer 40.000/hari
9.Genet 30KVA 75.000/iam
11.Konwressor 15.000 /jam
13.Aspal Se.reuer 15.000/jam
15.Mobil Derek 45.000/iam
16.Trifler 10.000/bh
17.Water Tank Truck 50.000/jam
18.Excavator : · PC 100 150. 000 I iam • PC 200 200. 000 / iam ·CAT200 200. 000 I iam IX. Balai Laboratodum Kesehatan NO Uraian TARIF{Rp} I Hematoloai I Hemosta.sis 1 Darah Lenakao 75,000 2 Darah Rutin 60,000 3 Golonaon Darah (ABO & Rhesus) 25,000 4 Gambaran Darah Teoi 165,000 5 Jumlah Retikuiosit 85,000 6 SI 122,500 7 Ferrritin 207,000 8 TIBC 122,500 9 Masa Perdarahan 10,000 10 Masa Pembekuan 15,000 11 LED 20,000 12 Jumlah Eosinofil 60,000 14 G-6PD Rp 100,000 17 Se/LE Rp 50,000 u Kimta Klinik Darah 1 F'ungsi Hati a Bilirobin Total Rp 30,000 b Bifirubin Direk/ lndirek Rp 40,000 c Alkali Fosfatase Rp 30,000 d SGOT Rp 30,000 e SGPT Rp 30,000 f GGT Rp 40,000 q Protein Total Rp 30,000 h Albumin Rp 30,000 ' Globulin Rp 30,000 j Cholinesterase Rp 30,000 k Tes Ftmgsi hat:i (SOOT, SGPT, Gamma GT) Rp 70,000 2 Profil Lipid a Kolesterol Total Rp 40,000 b Kolesterol HDL Rp 60,000 c Ko/esterol LDL Rp 75,000 d Trigliserida Rp 40,000 e Kolestero/ lengkap Rp 170,000 3 Fungsi Ginjal a Ureum Rp 35,000 b Kretinin Rp 35,000 c Asam Urat Rp 40,000 d Microa./buminuria Rp 150,000 e Tes F'ungsi Girijal Rp 110,000 4 Ele/...1:rolit a Na, K, Cl Rp 195,000 b Ka/sium Rp 75,000 c Fosfor Rp 75,000 d Chlori.da Rp 75,000 e Natrium Rp 75,000 r Kalium Rp 75,000 a Magnesium Rp 75,000 5 Pu.ngsi Endokrin a Gula Darah Sewaktu Rp 25,000 b Gula Darah Puasa Rp 25,000 c Gula Darah Pu.asa + 2 Jam Post Prandial Rp 45,000 d Tes To/eransi Glukosa Rp 75,000 e HbAlc Rp 120,000 6 F'ungsi Jantunq a CK Rp 60,000 b CKMB Rp 115,000 c LDH Rp 50,000 7 Uri.nalisis a Urine Lengkap Rp 30,000 b Urine Ruti n Rp 20,000 m Mikrobiologi dan Parasitologi tu Mikrobiologt dan Parasitologi 1 Sediaan Lanqsunq (MH & TB) Rp 40,000 2 Kultur, ldentifikasi, dan Tes Se.nsitifitas TB a Kultur dan ldentifikasi TB Metode LJ (Padat) Rp 225,000 b Kultur dan Jdentifikasi TB Metode MGrr (Cair) Rp 327,000 c Test Sensitifitas TB Metode LJ (Padat) Rp 350,000 d Tesr Sensitifitas TB Metode Morr (Cair} I DST TB Rp 951,000 3 Kultur dan Identifikasi a Faeces Rp 115,000 b Apusan Tenggorokan Rp 115,000 c Apusan Hidung Rp 115,000 d Pus (Nanah) Rp 115,000 e Sekret Mata Rp 115,000 r Sekret Uretra Rp 115,000 a Se.krel Vagina Rp 115,000 h Urine Rp 115,000 i Darah Rp 115,000 ; Liquor Cerebra Spinalis Rp 115,000 k Cairan Lambung Rp 115,000 I Cairan Pleura Rp 115,000 m Kerokan Ku/it Rp 115,000 n Air {KLB) Rp 85,000 0 Makanan (KLB) Rp 85,000 p Usap A/at Makan (KLB) Rp 85,000 a Kusta Rp 115,000 4 Kultur dun Sensitivitas a Faeces Rp 250,000 b Apusan Tenggorokan Rp 250,000 c Apusan hidung Rp 250,000 d Pus (Nanah) Rp 250,000 e Sekret Mata Rp 250,000 r Sekret Uretra Rp 250,000 q Sekret Vagina Rp 250,000 h Urine Rp 250,000 ; Darah Rp 250,000 i Liquor Cerebro Spinalis Rp 250,000 k Cairan Lambung Rp 250,000 I Cairan Pleura Rp 250,000 m Kerokan Kulit Rp 250,000 5 Kultur dan Identifikasi Bakteriologi Maka rum & Rectal Swab a E Coli Rp 85,000 b AngkaKuman Rp 85,000 c MPN Rp 150,000 d Salmonella Rp 75,000 e SIIigella Rp 75,000 r Vibrio Choleme Rp 75,000 a St.aphylococcus aureus Rp 75,000 h Bacillus Cereus Rp 75,000 i Staphylococcus aureus Rp 75,000 ; Jamur Rp 75,000 k Usap A/at Makan Rp 85,000 6 Kultur dan ldentifikasi Bakteriologi Air a MPN Coli Tinja l?p 60,000 b MPN Coliform Rp 60,000 c Angka Kuman Rp 60,000 7 Parasitologi Malaria (DDR) Rp 40,000 B Bakteriologi lainnya Pengecatan Gram Rp 40,000 IV Immunoserologi l Veneral Disease Research Laboratory Test Rp 24,000 2 Treponema Pallidum Haemaglutinasi (TPHA) Rp 65,000 3 HBsAg (Rapid Test) Rp 70,000 4 Anti HCV (Rapid Test) Rp 90,000 5 Anti HN (Rapid Test) Rp 100,000 6 Test Kehamilan HCG ( Urine Test) l?p 30,000 7 Tes Wida[ 8 Parameter Rp 150,000 B NSJ Antigen DHF (Rapid Test) Rp 195,000 9 lgM Anti Salmonella Rp 250,000 10 lgG lgM Anti Dengue Rp 195,000 11 HBsAg (ELISA/ EGLIA) Rp 150,000 12 Anti HCV {ELISA/ ECLJA) Rp 210,000 13 TSHs (ELISA/ EGLIA) Rp 120,000 14 T3 (ELISA/ EGLIA) Rp 120,000 15 T4 (ELISA/ ECLIA) Rp 120,000 16 JT3 {ELISA/ EGL/A) Rp 162,000 17 JT4 {ELISA/ EGL/A) l?p 180,000 18 Anti H1V (ELISA/ EGLIA) Rp 180,000 19 Anti HBS (ELISA/ EGLIA) Rp 135,000 20 HBeAg (ELISA/ EGLIA) Rp 344,000 21 Anti HA V 1gM (ELISA/ EGL/A) Rp 312,000 22 Anti HA V 1gG (ELISA/ EGLIA) l?p 312,000 23 Anti HBc (ELISA/ EGLIA) Rp 256,000 24 Anti HBc 1gG {ELISA/ EGLIA) Rp 210,000 25 Anti HBc 1gM {ELISA/ EGLIA) Rp 210,000 26 Anti HA V (ELISA/ ECLIA) l?p 351,000 27 HBV, Anti DNA Tunggal Total {ELISA/ ECLIA) Rp 135,000 28 Anti HEV (ELISA/ EGLIA) Rp 135,000 29 Japanese B Ensephalitis Rp 100,000 30 Mononukleosis infeksiosa Rp 100,000 31 Polio Rp 100,000 32 Rabies Rp 100,000 33 Immunoglobulin Total Rp 225,000 34 lmmunoglobulin G Rp 225,000 35 lmmunoqlobulia A Rp 225,000 36 lmmunoglobulin M Rp 225,000 37 lmmunoqtobulin D Rp 225,000 38 lmmunoglobulin E Rp 225,000 39 Anti Toxopfasma lg M Rp 226,000 40 Anti Toxopfasma lg G Rp 226,000 41 Anti Rubella lg M Rp 295,000 42 Anti Rubella lg G Rp 250,000 43 AntiCMV!gM Rp 296,000 44 Anti CMV lg G Rp 232,000 45 Anti HSV 2 lg M Rp 265,000 46 Anti HSV 2 Jg G Rp 265,000 47 Anti HSV 1 lg M Rp 250,000 . 7. 48 Anti HSV 1 Jg G Rp 250,000 49 AFP Rp 400,000 50 CEA Rp 235,000 51 PSA Total Rp 315,000 52 Ca 12-5 Rp 460,000 53 Ca 15-3 Rp 460,000 54 Ca 72 - 4 Rp 460,000 55 Ca 19-9 Rp 475,000 56 RF Rp 100,000 57 CRP Rp 160,000 58 ASTO Rp 86,000 59 Rotauiru.s Rp 65,000 60 Alfafeto Protein Rp 150,000 61 Beta HCG Tes Kehamilan Rp 150,000 62 Beta HCG Tes Tumor Rp 280,000 63 Measless Rp 50,000 64 Rubella Rp 50,000 65 Cytomegalouirus Rp 50,000 66 Mump/ Parotis Rp 50,000 67 Mucin Like Carcinoma I MCA Rp 100,000 68 NSE Rp 100,000 69 Prostatic Acid Phospate Rp 125,000 70 Squamous Cefl Carcinoma {SCC} Rp 100,000 71 T/B Cell Rp 100,000 v Kim.ta Lfngkungan 1 F'isika Air a Bau Rp 15,000 b Ras a Rp 15,000 c Wama Rp 15,000 d Kekeruhan Rp 15,000 e Zat Padat Ter/arut (I'DS) Rp 25,000 f Suhu Rp 15,000 q Kecerahan/ Kejemihan Rp 15,000 h Benda Terapung Rp 15,000 i Daya Hantar Listrik Rp 15,000 i Debu Rp 25,000 k Kebisingan Rp 25,000 l Lapisan Minyak Rp 15,000 m Padatan Tersuspensi I Zat Tersuspensi Rp 25,000 n Zat Terendap Rp 15,000 2 An Organik Logam a Aluminium Rp 30,000 b Antimon Rp 25,000 c Arsen Rp 70,000 d Barium Rp 35,000 e Besi Rp 40,000 f Kadmium Rp 85,000 a Kesadahan Rp 35,000 h Koba It Rp 45,000 i Kromium Total Rp 35,000 i Kromium Vafensi 6 Rp 35,000 k Mangan Rp 25,000 1 Natrium Rp 45,000 m Nikel Rp 25,000 n Perak Rp 45,000 0 Raksa Rp 45,000 0 Residual Sodium Carbonate Rp 45,000 a Safinitas Rp 25,000 r Selenium Rp 35,000 s Seng Rp 25,000 t Sodium Absorbtion Ratio (SAR) Rp 25,000 u Srontium Rp 25,000 v Tembaga Rp 60,000 w Tima11 Rp 25,000 x Timbal Rp 85,000 ,, Arsen (SSA) Rp 50,000 z Besi (SSA) Rp 50,000 aa Barium (SSA) Rp 50,000 ab Boron {SSA) Rp 50,000 ac Kadmium (SSA) Rp 50,000 ad Kalium (SSA) Rp 50,000 ae Kalsium (SSA) Rp 50,000 a( Kromium (SSA) Rp 50,000 aa Kobalt {SSA} Rp 50,000 ah Lithium (SSA) Rp 50,000 ai Magnesium (SSA) Rp 50,000 ai Mangan (SSA) Rp 50,000 ak Natrium (SSA) Rp 50,000 al Nike/ {SSA) Rp 50,000 am Perok (SSA) Rp 50,000 an Raksa {SSA) Rp 50,000 ao Selenium (SSA) Rp 50,000 OP Zeng {SSA} Rp 50,000 aa Silikat (SSA) Rp 50,000 a, Timba/ (SSA) Rp 50,000 as Tembaga (SSA) Rp 50,000 at Uranium (SSA) Rp 50,000 3 An Organik Non Logam a Ammonia Rp 30,000 b Asam Borat I Garamnya Rp 25,000 c Sulfur Dioksida Rp 25,000 d Boron Rp 85,000 e C02 Agresif Rp 25,000 r pH Rp 40,000 a Flouri.da Rp 60,000 h Fosfat Rp 25,000 ' Kalium Klorat Rp 25,000 i Karban Monoksida Rp 25,000 k Kebasaan Rp 25,000 I co Rp 25,000 m BOD Rp 25,000 n COD Rp 25,000 0 Klor Beba.s Rp 25,000 p Klorida Rp 55,000 a Nitrat Rp 25,000 r Nitrit Rp 25,000 s Oksidan Rp 25,000 I Oksida Nitrogen Rp 25,000 u Oksigen Terabsorbsi Rp 25,000 u Oksigen Ter/arut Rp 25,000 w Sianida Rp 45,000 x Sisa Klor Rp 25,000 u Su/fat Rp 25,000 z Sulfida sebagai H2S Rp 25,000 aa Zat Pengawet, Natrium Nitrit Rp 25,000 ab Zat Pengawet, Natrium Nitrat Rp 25,000 UC Zat yang Teroksidasi dengan KMn04 Rp 25,000 4 Organik Lain a Asam Fonniat Rp 50,000 b Asam Salisilat Rp 50,000 c Benzene Rp 50,000 d Benzo fa) Pyrene Rp 50,000 e Deterqen Rp 100,000 r Dikloretan Rp 50,000 a Feno/ Rp 25,000 h Formaldehid (Fonnalin) Rp 25,000 i Heksa Klorobenzen Rp 50,000 ; Hidrokarbon Rp 50,000 k Karbon Klorofonn Ekstrak Rp 50,000 I Klorofom1 Rp 50,000 m Metil Alkohof Rp 50,000 n Minyak Bumi Rp 50,000 0 Minyak dan Lemak Rp 50,000 f) Minyak Mineral Rp 25,000 a Minyak Nabati Rp 25,000 r PCB Rp 50,000 s 2,4,6 Triklorofe,wl Rp 50,000 t 2:at Organic (KMn04 J Rp 25,000 u Zat Pemanis per Jenis Rp 25,000 u Zat Pengawet per Jen.is Rp 25,000 w Zat Pewama per Jenis Rp 25,000 5 Toksikologi a Napza - Morphin Rp 40,000 - Metamphetamin Rp 40,000 - Amphetamin Rp 40,000 -Ganja/THC Rp 40,000 - Canabis Rp 40,000 - Benzodiasepam Rp 40,000 - Narkoba 3 Panel Rp 200,000 - Nark.oba 5 Panel Rp 250,000 b Pestisida - Got. Orga,wchlon"n Rp 250,000 - Got. Organophospate Rp 250,000 - Got. Karbamat Rp 250,000 c Obat - Analgesik per Jenis Rp 50,000 - Antidepresi per Jenis Rp 50,000 - Atttiepitepsi per Jenis Rp 50,000 - Antihistamin per Jenis Rp 50,000 - IO - - Antimafaria per Jenis Rp 50,000 - Antipsikotik per Jenis Rp 50,000 - Anliseptik Saluran Kemih per Jenis Rp 50,000 - Antituberku/osis per Jenis Rp 50,000 - Kardiovasku/er per Jenis Rp 50,000 d Toksin - Aflatoksin Rp 60,000 - Asam Bongkrek Rp 60,000 - Toksaalbumin Rp 60,000 - Tok.sajlavin Rp 60,000 VI Pengujian / Kalibrasi 1 Anak 1Ymbangan Kelas F Maximal 200 mg Rp 330,000 2 Anak Timbangan Ke/as M Maximal 200 mg Rp 220,000 3 Analytical Balance Rp 165,000 4 Audiometer Rp 363,000 5 Autoclave Rp 286,000 6 Automatik Processing Film (APV} Rp 264,000 7 Bed Side Monitor I Pasien Monitor Rp 539,000 8 Blood Bank Rp 231,000 9 Blood Preassure Monitor Rp 148,500 10 Centrifuge Rp 220,000 11 Centrifuge Refrigerator Rp 385,000 12 Chamber Audiometer Rp 132,000 13 Computed Radiography (CR} I Digital Radiography (DR} Rp 550,000 14 Deep Freezer Rp 352,000 15 Defibri/ator With ECG (Electrocardiograph} Rp 275,000 16 Dejibrilator I DC Shock Rp 143,000 17 Defibrilator Monitor Rp 275,000 18 Denial Unit Rp 154,000 19 Dosimeter Saku Rp 308,000 20 ECG (Electrocardiograph Monitor) Rp 154,000 21 ECG {El.edrocardiograph Recorder} Rp 165,000 22 Electro Simulator (EST} Rp 264,000 23 Electro Surgrey Unit {ESU} I Couter Rp 319,000 24 Fetal Detector I Doppler Rp 143,000 25 Flow Meter/ Regulator Oksigen Rp 176,000 26 Freezer Laboratorium Rp 363,000 27 Grounding I Perlanahan Rp 319,000 28 Hearth Rate Monitor Rp 275,000 29 Infant wcrmer Rp 220,000 30 Infusion Pump Rp 264,000 31 lnJ....--ubator Perawatan Rp 297,000 32 lnstalasi Listrik Medis Rp 671,000 33 Laboratorium Incubator Rp 231,000 34 La.boratorium Refrigerator Rp 231,000 35 Laboratori.um Rotator Rp 132,000 36 Lampu Operasi Rp 176,000 37 light Source Rp 176,000 38 Magnetic Resonanse Imaging (MRI} Rp 2,046,000 39 Mesin Anestesi tanpa Vaporizer tanpa Ventilator Rp 209,000 40 Micropipet Fix Rp 264,000 41 Micropipet Multi Channel Rp 264,000 42 Micropipet Varia Rp 352,000 43 Oven Rp 363,000 44 Pace Maker Rp 99,000 45 Paraffin Bath Rp 231,000 46 Pengufian Thenno Luminisence Desimeter (TLD) Rp 110,000 47 Photo Theray Unit I Blue Light Rp 187,000 48 Porlable Concentrator Oksigen Rp 264,000 49 Pressure Gauge Rp 220,000 50 Pulse Oximetri (SP02 Monitor) Rp 165,000 51 Sphygmomarwmeter I Tensimeter Rp 77,000 52 Spirometer Rp 143,000 53 Sterilisator Basah Rp 187,000 54 St.erilisator Kering Rp 187,000 55 Stirer Rp 143,000 56 St.op Watch Rp 242,000 57 Suction Pump I Alat Hisap Medik Rp 132,000 58 Suction Wall I Suction Dinding Rp 88,000 59 Survey Meter Rp 484,000 60 Syringe Pump Rp 264,000 61 Thennohygrometer Analog Rp 616,000 62 Thennohygrometer Digital Rp 671,000 63 Thennometer Digital Rp 154,000 64 Thennometer Glass Rp 374,000 65 Thennometer Klinik Rp 198,000 66 Themwmeter Ruang Rp 253,000 67 Timban.gan Bayi Rp 165,000 68 Ttmbanqan Digital Rp 154,000 69 TI mer Rp 121,000 70 Traksi Rp 154,000 71 Treadmill Rp 154,000 72 Treadmill with ECG (Electrocardiograph) Cardiac Stress Test Rp 165,000 73 Ultra Sonography (USG) Rp 275,000 74 Ultra Sound Therapy {USI') Rp 198,000 75 Ultra Violet Sterilizer Rp 165,000 76 Vacum Extractor Rp 154,000 77 Vaporizer (I'anpa Gas Anaesthesi) Rp 363,000 78 Vaporizer dengan Gas Desflurane Rp 1,903,000 79 Vaporizer dengan Gas Enflurune Rp 1,903,000 80 Vaporizer dengan Gas 1-/alotan Rp 1,903,000 81 Vaporizer dengan Gas /soflurune Rp 1,903,000 82 Vaporizer denqan Gas Sevoflurune Rp 1,903,000 83 Ventilator I Continous Positive Airways Pressure (CPAP) / Respirator Rp 363,000 Rate I Ventilator Anesthesi 84 Water Bath Rp 198,000 vn Pengujian, Kalibrasi dan Proteksi Radiasi 1 Angiography Rp 1,023,000 2 er-Scan Rp 957,000 3 Dental X-Ray Rp 550,000 4 Dental X-Ray Panoramic Rp 561,000 5 Dental X-Ray Panoramic with Chepalometric Rp 561,000 6 General Purpose X-Ray Rp 946,000 7 General Purpose X-Ray with Autometic Exposure Computed (AEC) Rp 1,320,000 8 MCSX-Ray Rp 561,000 9 Mobile C-Ann X-Ray Rp 924,000 10 Mobile Unit X-Ray Rp 803,000 11 Tomography Rp 759,000 12 X-Ray Fluoroscopy (Dual F'ungsi R/ F) Rp 1,023,000 13 X-Ray Mammography Rp 836,000 vm Uji. Kesesuatan I Angiography Rp 1,963,500 2 CT-Scan Rp 2,414,500 3 Dental X-Ray Panoramic Rp 1,523,500 4 General Purpose X-Ray Rp 1,716,000 5 Mobile X-Ray Rp 1,523,500 6 X-Ray Mammography Rp 1,963,500 7 X-Ray Fluoroscopy (Dual F'ungsi RI F) Rp 3,630,000 IX Pemeriksaan lainnya / Paket 1 EKG Rp 100,000 2 X-Ray Rp 100,000 3 Pap Smear Rp 250,000 4 Poli Umum Rp 50,000 5 SK.BS {Surat+ Dokter Pemeriksa) Rp 60,000 6 Kualitas Air Mirtum (Lengkap) Rp 770,000 7 Kualitas Air Bersih (Lengkap) Rp 660,000 8 Kualitas Air Min.um (Fisika dan Kimia) Rp 595,000 9 Kualitas Air Bersih (Fisika dan Kimia) Rp 540,000 10 Kualitas Air Pemaruiian Umum (Lengkap) Rp 650,000 11 Kualitas Air Kolam Renang {Lengkap) Rp 650,000 12 Kualitas Baku Mutu Udara Ambien (Lengkap) Rp 650,000 13 Pemeriksaan Check Up Lab {SOOT, SGPT, Kolesterol Total, Kolesterol Rp 390,000 HDL, Kolestero/ LDL, Tn"gliserida, Urewn, Kreatinin, Asam Urat, GDP, Darah Lengkap & Urine Lengkap) 14 Pemeriksaan Check Up Lab CI'KI (SOOT, SGPT, Kolesterol Total, Rp 590,000 Kolesterol HDL, Kolesterol LDL, Triglisen'da, Ureum, Kreatinin, Asam Urat, GDP, Darah Lengkap, Anti HIV, Anti HBsAg, VDRL & TPHA) � GUBERNURSULAWESIUT � OLLY DONDOKAMBEY LAMPIRAN III : PERATURAN GUBERNUR PROVINS! SULAWESI UT ARA NOMOR TANGGAL TENT ANG 1 5 Tahun 2022 17 Oktober 2022 PENYESUAIAN TARlF RETRlBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PENJUALAN PRODUKSI USAHA DAERAH Benih ika.n yang dibudidayakan Jenis lkan Tar if (Rp)
1.lkan Mas Ukuran:
a.(2-3) cm per ekor 300
b.(3-5) cm per ekor 400
c.(5-8) cm per ekor 600
d.calon induk per kg 100.000
2.lkan Nila Ukuran :
a.(2-3) cm per ekor 200
b.(3-5) cm per elwr 300
c.(5-8) cm per ekor 100
d.Galon induk per paket 4.000.000
3.lkan Lele Ukuran :
a.(2-3) cm per ekor 300
b.(3-5) cm per ekor 400
c.(5-8! cm ver ekor 600
4.lkan Gurame Ukuran:
a.(2-3) cm per ekor 2.000
b.(3-5) cm per ekor 3.000
c.(5-8) cm oer ekor 4.000 Balai Pengembangan Bibit Ternak dan Benih Pertanian No Umian Tari/ (Rp) ], Benih Cair Temak Babi /S ... ,,,nna Babi1 "er dosis 50.000
2.Ternak Babi Umur 1,5 Bulan liantan/ betinal eer elwr 500.000
3.Temak Babi Umur 2 Bulan liantan/ betinaJ oer ekor 600.000
4.Ternak Babi Umur 3 Bulan liantan/ betinai ru>r elwr BOO.ODO
5.Temak Babi Umur 4 Bulan liantan/ betinaJ oer elwr 1.000.000
6.Ternak Babi Umur 5 Bulan liantan/ betina! ru>r ekor ].500.000 Temak Babi Umur 6 Bulan liantan/betinaJ cer ekor -
7.2.000.000
8.Temak Babi Umur 7 Bulan fiantan/ betiruu eer ekor 2.500.000
9.Temak Babi Umur 8 Bulan {iansan/ betinal oer ekor 3.000.000 � GUBERNUR SULAWESI UTARA/ � OLLY DONDOKAMBEY Uraian Tarif (Rp) 1 Objek Wisata Taman Rutan Raya H. V Womng B. Pengunjung Wisatawan Mancanegam 1) I Perorangan 10.000/ora,19 2 Objek Wisata Religius Bukit Kasih Kanonang a Tarif Punqutan Masuk JJ Anak-anak 10.000/orang sekali masuk 2J OrangDewasa 15.000/orang sekali masuk 3J Kendaraan Bermotor Roda Dua (2) 10.000/kendaraan sekali masuk 4J Kendaraan Roda Em pat (4) 15.000/ kendaraan sekalimasuk SJ Kendaraan Lebih Dari Roda Empat (4) 30.000/kendaraan sekalimasuk b Penggunnan Fasilitas yang ada di Bukit Kasih kanonang JJ Penggunaan WC 2.000/ orang sekali masuk 2J Penggunaan Kolam rendam 20.000/orang sekali masuk 3J Sewa Tempat Jualan 30.000/ kantin/ hari 4J Pedagang Asongan/ Fotografer/Tukang Pijit 20. 000/ oronq/ hari SJ Tempat Rend.am Kaid 10.000/pelanggan 3 Objek Wisata Sumarn Endo Dewasa/ Anak-anak 15.000/ orang Kendaracm Roda 2 (dua) 10. 000/ kendaraan Kendaraan Roda 4 {empat) 15. 000/ kendaraan Kolam renang Ukuran Besar 20. 000/ orang Ukuran Kecil 20.000/ orang : PERATURAN GUBERNUR PROVINS! SULAWESI UTARA <;;lGUBERNUR SULAWESI UTARA, OLLY DONDOKAMBEY, SE 1 5 Tahun 2022 17 Oktober 2022 PENYESUAIAN TARJF RETRIBUSI DAERAH TEMPAT REKREASI DAN OLAHRAGA NOMOR TANGGAL TENT ANG LAMP[RAN IV LAMPIRAN VIII : PERATURAN GUBERNUR PROVINS! SULAWESI UTARA NOMOR : 1 5 Tahun 2022 TANGGAL : 17 Oktober 2022 TENT ANG PENYESUAIAN TARIF TETRJBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BES ARNYA T ARIF RETRIBUSI TERMINAL UPTD Pengelolaan Pra.sarana Perhubungan Lalulinta.s clan Tarif(Rp) Angkutan Jalan
a.Angkutan Pedesaan 2.000/Hari
b.An.gkutan Perbatasan 3.000/Han·
c.An.gkutan Kota 3.000/Hari d: AKDP 4.000/Hari
e.AKAP 10.000/Hari f Mobil Pribadi/Ta.xi 3.000/Hari
g.Sepe,da Motor 2.000/Hari •• Sewa Kios 15.000/Lahnn/ M2/Bulan � GUBERNUR SULAWESI UTARAr OLLY DONDOKAMBEY