menetapkan Peraturan Gubernur tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Nomor 44 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemungutan dan Besaran Tarif Layanan pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman ; 1 Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 19 Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi dan Riau sebagai Undang-Undang ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1646 ) ;
2.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 ) ;
3.Undang- Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072 ) ;
4.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587 ), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679 ) ;
5.Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan ( Lembaran Negara republic Indonesia tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5601 ) ;
6.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 2 Nomor 4578 ) ;
7.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 ;
8.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah ;
9.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan ;
10.Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor 35 Tahun 2009 tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah ;
11.Peraturan Gubernur Nomor 44 Tahun 2016 tentang tata Cara Pemungutan dan Besaran Tarif Jasa Layanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Daerah Pariaman ; Menetapkan : MEMUTUSKAN : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR NOMOR 44 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PEMUNGUTAN DAN BESARAN TARIF JASA LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARIAMAN. 3 Pasal I Beberapa ketentuan dalam Lampiran IV Peraturan Gubernur Nomor 44 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemungutan Dan Besaran Tarif Jasa Layanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Pariaman, yang mengatur Tarif Jasa Layanan Instalasi Penunjang dan Layanan Non Kesehatan lainnya diubah sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini. Pasal II Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Sumatera Barat. Ditetapkan di Padang pada tanggal 30 Agustus 2018 GUBERNUR SUMATERA BARAT, Ttd IRWAN PRAYITNO Diundangkan di Padang pada tanggal 30 Agustus 2018 Pj. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT Ttd NASIR AHMAD BERITA DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT TAHUN 2018 NOMOR 46 4 LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT NOMOR : TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN DAN TARIF JASA LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARIAMAN A. SURAT KETETAPAN JASA LAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT RSUD PARIAMAN SURAT KETETAPAN JASA LAYANAN KESEHATAN NO. LEMBAR 1 PENERIMA LAYANAN I. IDENTITAS WAJIB PENERIMA LAYANAN KESEHATAN/PASIEN
1.NAMA :
2.JENIS KELAMIN :
3.UMUR/TANGGAL LAHIR :
4.ALAMAT :
5.TANGGAL MASUK :
6.TANGGAL KELUAR : II. NOTA PERHITUNGAN NO PEMERIKSAAN/PERAWATAN/ TINDAKAN JENIS FREKWENSI JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH ( Rp) TOTAL Terbilang : ( ………………………………………………………………………………………) III. LEGALISASI PEMBAYARAN …………………, ………………………..2016 YANG MENERIMA BENDAHARA PENERIMA/KASIR (……………………………..) 5 B. Karcis : PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT RSUD……………………. NO………………………….. TARIF JASA YANKES Pergub Nomor .. Tahun 2016 Nama Penerima Layanan/Pasien : Alamat : Observasi : Berlaku untuk 1 x kunjungan Pemungut PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT RSUD……………………. NO………………………….. TARIF JASA YANKES Pergub Nomor .. Tahun 2016 Nama Penerima Layanan/Pasien : Alamat : Observasi : Berlaku untuk 1 x kunjungan Pasien PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT RSUD……………………. NO………………………….. TARIF JASA YANKES Pergub Nomor .. Tahun 2016 Nama Penerima Layanan/ Pasien : Alamat : Observasi : Berlaku untuk 1 x kunjungan Dokter/Tenaga Medis GUBERNUR SUMATERA BARAT, IRWAN PRAYITNO