menetapkan Peraturan Gubernur tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Nomor 43 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemungutan Dan Besaran Tarif Jasa Layanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Pada Rumah Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin Padang ; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 19 Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi dan Riau sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran 2 Negara Nomor 1646) ;
2.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 ) ;
3.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072 ) ;
4.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679 ) ;
5.Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5601 ) ;
6.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578 ) ;
7.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 ;
8.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah ;
9.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan ;
10.Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor 35 Tahun 2009 tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah ;
11.Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor 43 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemungutan dan Besaran Tarif Jasa Layanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin Padang. 3 MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR NOMOR 43 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PEMUNGUTAN DAN BESARAN TARIF JASA LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG. Pasal I Ketentuan dalam Lampiran IV angka VIII Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor 43 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemungutan dan Besaran Tarif Jasa Layanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Jiwa Prof. HB Saanin Padang ( Berita Daerah Provinsi Sumatera Barat Nomor 43 ), diubah sehingga berbunyi sebagaimana tercantum pada Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini. Pasal II Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Sumatera Barat Ditetapkan di Padang pada tanggal 10 Juli 2017 GUBERNUR SUMATERA BARAT, dto IRWAN PRAYITNO Diundangkan di Padang pada tanggal 10 Juli 2017 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT dto ALI ASMAR BERITA DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT TAHUN 2017 NOMOR : 60 4 LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR SUMATERA BARAT NOMOR : TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN DAN TARIF JASA LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG A. SURAT KETETAPAN JASA LAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT RSJ PROF. HB. SAANIN PADANG SURAT KETETAPAN JASA LAYANAN KESEHATAN NO. LEMBAR 1 PENERIMA LAYANAN I. IDENTITAS WAJIB PENERIMA LAYANAN KESEHATAN/PASIEN
1.NAMA :
2.JENIS KELAMIN :
3.UMUR/TANGGAL LAHIR :
4.ALAMAT :
5.TANGGAL MASUK :
6.TANGGAL KELUAR : II. NOTA PERHITUNGAN NO PEMERIKSAAN/PERAWATAN/ TINDAKAN JENIS FREKWENSI JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH ( Rp) TOTAL Terbilang : ( ………………………………………………………………………………………) III. LEGALISASI PEMBAYARAN …………………, ………………………..2016 YANG MENERIMA BENDAHARA PENERIMA/KASIR (……………………………..) 5 B. Karcis : PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT RSJ HB SAANIN PADANG NO………………………….. TARIF JASA YANKES Pergub Nomor .. Tahun 2016 Nama Penerima Layanan/Pasien : Alamat : Observasi : Berlaku untuk 1 x kunjungan Pemungut PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT RSJ HB SAANIN PADANG NO………………………….. TARIF JASA YANKES Pergub Nomor .. Tahun 2016 Nama Penerima Layanan/Pasien : Alamat : Observasi : Berlaku untuk 1 x kunjungan Pasien PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT RSJ HB SAANIN PADANG NO………………………….. TARIF JASA YANKES Pergub Nomor .. Tahun 2016 Nama Penerima Layanan/ Pasien : Alamat : Observasi : Berlaku untuk 1 x kunjungan Dokter/Tenaga Medis GUBERNUR SUMATERA BARAT, IRWAN PRAYITNO 6 7