KETENTUAN PENUTUP BABIX Biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan Peraturan Gubernur ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi. Pasa! 19 PEMBIAYAAN
a.Pejabat/ pegawai Pemerintah Provinsi:
1.mengisi formulir laporan penerimaan gratifikasi;
2.menyerahkan forrnulir laporan penerimaan gratifikasi yang telah dilengkapi dengan dokumen-dokumen terkait maksimal 7 (tujuh) hari kerja kepada UPG;
b.Gubernur: menerima la.poran rekapitulasi penerimaan gratifikasi setiap bulan dari Ketua UPG. c.UPG:
1.menerima formulir laporan penerimaan gratifikasi dari pejabat/pegawai Pemerintah Provinsi beserta bukti dokumen terkait, terdiri dari: a) foto/dokumentasi hadiah/gratifikasi; b) jotocopy surat perintah tugas untuk mengikuti kegiatan seminar, pelatihan/diklat (jika ada); c) bentuk penerimaan dan pemberian hadiah/gratifikasi; d) identitas pegawai yang diduga menerima (nama lengkap dan unit kerja); e) dugaan pihak yang memberikan hadiah/gratifikasi (pernyataan tertulis); f) rentang waktu dan lokasi terjadinya penerimaan (pemyataan tertulis); g) dokumen lainnya sesuai dengan kondisi penerimaan hadiahj gratifikasi (jika ada);
2.mencatat formulir penerimaan dan pemberian hadiahj gratifikasi kedalam register laporan penerimaan;
3.memeriksa formulir laporan penerimaan hadiah/gratifikasi yang telah diisi dengan lengkap dan benar, serta melakukan verifikasi atas kelengkapan dokumen-dokumen terkait, apabila formulir tidak lengkap dapat meminta kepada Pelapor dokumen tambahan lainnya;
4.memberikan stempel lengkap serta paraf pada laporan gratifikasi, apabila formulir laporan teJah diisi dengan lengkap dan benar;
5.proses penerimaan dan penelitian dokumen formulir Japoran dari penerima dan pernberi hadiah/ gratifikasi maksimal 2 (dua) hari kerja. PROSEDUR DAN MEKANISME PENGELOLAAN GRATIFIKASI PERATURAN GUBERNUR SUMATERA SELATAN NOMOR ,5 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN PENGENDALIAN GRATIFlKASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN. LAMPIRANI II. Reviewatas pelaporan oleh UPG:
a.memeriksa, memilah dan menganalisa laporan penerimaan dan pemberian hadiahj gratifikasi;
b.memberikan rekomendasi apakah laporan tersebut diproses oleh UPG atau KPK;
c.apabila berdasarkan hasil analisa proses pelaporan menjadi kewenangan KPK, maka UPG meneruskan hasil laporan penerimaan dan pemberian hadiahj gratifikasi kepada KPK;
d.apabila berdasarkan hasil analisa proses pelaporan menjadi kewenangan Pemerintah Provinsi, maka UPG melanjutkan proses analisa pelaporan. Ill. Penyerahan penanganan pelaporan hadiahj gratifikasi ke KPK:
a.UPG mengisi formulir penyerahan penanganan pelaporan beserta dokumen pendukung;
b.UPG menyerahkan .rekapitulasi formulir penyerahan penanganan beserta dokumen pendukung kepada Sekretaris Daerah untuk ditandatangani;
c.UPG mengirimkan rekapitulasi formulir yang telah ditandatangani beserta dokumen pendukung kepada pihak KPK. IV.Analisis penentuan dan pemanfaatan gratifikasi:
a.UPG menganalisis laporan yang telah mendapat rekomendasi menjadi tanggungjawab Pemerintah Provinsi dengan menggunakan ketentuan etika dan aturan pengendalian gratifikasi sebagai dasar analisis;
b.UPG menentukan pihak yang berhak menerima hadiahj gratifikasi, apakah instansi atau penerima beserta tata cara pernanfaatan atas objek hadiah/gratifikasi yang dilaporkan;
c.UPG memberikan rekomendasi pihak yang berhak menenma hadiah/gratifikasi, apakah instansi atau penerima dan tata cara pemanfaatan objek hadiahj'gratifikasi kepada Sekretaris Daerah;
d.Sekretaris Daerah menerima hasil rekomendasi dari UPG, memeriksa kebenaran analisa laporan, memberikan persetujuan dan menandatangani apabila basil rekomendasi telah sesuai dengan ketentuan; e_ UPG menerima kembali keputusan rekomendasi pihak penerima hadiah Zgratifikasi apakah instansi atau penerima untuk kemudian disampaikan kepada pihak yang berhak memanfaatkan objek gratifikasi;
f.UPG melaksanakan keputusan rekomendasi apabila hasil penentuan pemanfaatan objek gratifikasi menjadi hak instansi, maka hasil pemanfaatan akan dilakukan proses pemanfaatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan atau dikembalikan, apabila hasil penentuanpemanfaatan objek gratifikasi menjadi hak penerima, maka ·UPG meneruskan hasil penentuan pemanfaatan objek gratifikasi kepada penerimajpelapor dan melakukan monitoring atas tindak lanjut penentuan pemanfaatan tersebut. _2 _ . LEXNOERDIN GUBERNURSUMATERASELATAN, V. Rekapitulasi penanganan dan tindak lanjut gratifikasi:
a.UPG mernbuat surat pengantar rekapitulasi penerimaan laporan gratifikasi, proses pelaporan dan perkembangan tidak lanjut atas penentuan pemanfaatan gratifikasi di Pemerintah Provinsi ke KPK;
b.UPG menyerahkan surat pengantar ke KPK dan rekapituiasi beserta dokumen pendukung kepada Gubernur melalui Sekretaris Daerah;
c.Bekretaris Daerah menerima hasil rekapitulasi atas penanganan pelaporan dan perkembangan tindak lanjut penentuan pernanfaatan beserta dokumen pendukung, memeriksa dan memastikan bahwa hasil rekapitulasi telah dibuat dengan benar, membubuhkan paraf pada surat pengantar ke KPK dan menandatangani hasil rekapitulasi, dan meneruskan kepada Gubemur surat pengantar rekapitulasi atas penanganan laporan gratifikasi dan perkembangan tindak lanjut atas penentuan pemanfaatan gratifikasi beserta dokumen pendukung untuk ditandatangani dan disampaikan ke KPK;
d.UPG mengirimkan surat pengantar dan hasil rekapitulasi yang telah ditandatangani oleh Gubemur dan Sekretaris Daerah kepada pihak KPK;
e.UPGmengarsipkan fotocopu surat pengantar dan hasil rekapitulasi. GUBERNUR SUMATERA SELATAN, dto H. ALEX NOERDIN Nama Pekerjaan dan Jabatan. AJamat/TeIepon / Faks /Email Hubungandengan Pemberi DATAPEMBERI Jenis Penerirnaan Harga/ Nilai Kode Peristiwa Ternpat dan Kode Uraian Nominal/ Penerimaan Tanggal Taksiran Penerimaan c=J I I Lainnva : DATA PENERlMAA!ll GRATlFlKABI Nama Lengkap : Tempat & Tgl Lahir : I No.KTP(NIK): Jabatan/Pangkat/ : Golongan Uraian Jnetan si : a.Nama Instansi : (Kementerianj Lembagaj BUMN/BUMD/Pemerintah b.Unit EseIonI/II/lII/N /Unit Kerja : DaerahjDllJ Alamat Kantor : Kode Pos : Kel/Desa I Kecamatan I Kab/Kota I Provinsi Alaroat Rumah : Kode Pos : .KeI/Desa --r Kecamatan I Kab/Kota I Provinai Alamat pengirim surat *J : o Rumah To Kantor ') siWhkan pilih dan beri tanda III Alarnat e-mail : PIN BB/WA Nomor Telepon : Rumah T Kantor ScIuler • DATAPELAPOR/PENERIMA LAPORAN PENERIMAANGRATIFIKASI FORMULIR 1 LAMPIRAN II PERATUT<ANGUBERNUR SUMATERA SELATAN NOMOR 35' TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN PENGENDAtTAN GRATIFIKASI DI LlNGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN. , , ( ) . 20.. Pelapcr, Laporan Gratiflkasi ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya.Apabite ada yang sengaja tidak saya Iaporkan atau saya laporkan kepada Komisi Pemberantasan Kcrupsi secara tidak benar, maka says bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan saya bersedla memberikan ketcrangan selanjutnya. Alasan Pemberian Kronologipenerimaan Dokumen yang dilampirkano Tidal<ada o Ada, yaitu ........................... Catalan tambahan (bila perlu) ALASAN DAN KRONOLOGI ( Nama PeJapor} TandaTangan Oenganini Japoran penoJakan peneli.rnaan gratifikasi ini disampaikan. (tempat) (tanggal/bulan/tahunpelaporan) TempatPenerim Gedung/ Lantai aan / Ruangan/Bl ok/RT/RW Kel/Kec/Kota WaktuPenerim Pukul/Hari aan Tanggal/Bm / Thn UraianKegiata Dalam Promosi Kedinasan Seremonial Lainnya n (penerimaan Kegiatan dalam rangka) Uraian Kegiatan UraianPenerima Bentuk an Gratifikasi yang Ditolak Jumlah/ Kuantitas Nilai Gratifikaai RP. Kelengkapan 1- Surat Tugas / Surat Perintah PeIjalanan Oinas Ada/ Dokumen Tidak*1 Pendukung 2. SuratUndanganDinas Ada.! Tidak"I
3.Bukti Penolakan Penerimaan lainnya Ada/ Tidak"I 4. Ada/ ....................................................... Tidak*) 5. Ada/ ....................................................... Tidak*1 Jika ya, sebutkan anggararr/ rekeningbiayayangctibebankan: Akomodasi Ya ..................................................................................................... Biaya (khusus ..................................................................................................... peneli.maan ..................................................................................................... dalam Tidak ..................................................................................................... kedinasan) I I I I URAIAN PENOLAKANPENERIMAANGRATIFlKASI NamaPemberi J abatan / Pekeljaan Alamat HubunganPemberi dengan Pegawai dan PenyelenggaraNegara / Instansi/Lembaga NomorKontak HP: I 'J'eJp(ext): I EmaiJ: DATAPEMBERI telahsayaOengan iru merryatnpa.ikarrbe.hwa menolakpenerimaanGratifikasidari: NamaPelapor / Peneri UnitKeda/ Jabatan Gol/NlK Gol: I NIK: NomorKontak HP: I TeJp{ext}: I Email: DATAPELAPOR LAPORANPENOLAKANPENERIMAANGRATIFlKASI DATAPELAPOR FORMULIR 2 ( NamaPelapor) Denganini laporan penolakan peneri.J:naan gratifikasi ini disampaikan. (tempat) (tanggal / bulan/ tahunpelaporan) Tanda Tangan TempatPenerim Oed ung/ Lantai aan / Ruangan / BI ok/RT/RW Kell Kec/Kota WaktuPenerim PukuI/Hari €lao TanggaJ/Bln/ TIUl. UraianKegiat:a Dalam Prornoat Kedinasan Seremonial Lainnya n (penerimaan Kegiatan daJam rangka) Uraian Kegiatan UraianPenerima an Bentuk Gratifikasi yang Ditolak Jumlah/Kuan titas Nilai Oratifikasi RP. Kelerigkapan 1. SUrat T'ugas / Surat Perintah PerjaJanan Dinas Ada / Dokumen 'Ndak OJ Pendukung 2. SuratUndanganDinas Ada/ Tidal<OJ
3.Bukti Penolakan Penerimaan lainnya Ada / Tidak *) 4. Ada/ ....................................................... Tidal<OJ S. Ada/ ....................................................... Tidal<*j Akomodasi Ya Jika ya, sebutkan anggaran/ rekeningbiayayang dibebankan : Biaya (khusus ..................................................................................................... penerimaan Tidal< ..................................................................................................... daJam ..................................................................................................... kedinasan) I I I I URAlAN PENOLAKANPENERIMAAN GRATIFlKASI NamaPemberi J €lbat an / Pelcerja.arr Alamat Hubungan Pegawai dan Penyelenggara Mitra Kerja Bukan NonPNS Negara: Hubungan Penerima PNS PenyediaBarang dan dengan Pegawaidan Jasa ~ Penyelenggara Negara/ Golongan Penerima Korporasi Instansi Pemerintah Instansi/ Lernbaga Perorangan Lainnya_................. No. Kont.ak No.HP: Telp. Email : DATAPENERIMA NamaPelanor tPeneri UnitKeri a I J abatan Ool/NIK Gol: TNIK: NomorKontak HP: I Telo (extl: I Email: DATAPELAPOR LAPORAN PEMBERIAN GRATIFlKASI FORMULIR 3 ( NamaPelapor) Demikian laporan perrnlntaan gratifikasi ini disrunpaikan. (tempat) (tanggalj bulanj tahunpelaporan) Tanda Tangan Gedung/Lantai TempatPermint / RuanganjBI aan Gratifikasi ok/RT/RW . Kel/Kec/Kota Pukul/Hari WaktuPerm.into Tanggal/Bln/ an Gratifikasi Thn UraianKegiata DaJam Prornoai, Kedinasan Scrcmonial IAinnya n (perrnintaan Kegiatan dalam rangka) Uraian Kegiatan Jenis Bentuk Gratifikasi Perrnintaan Diminta Nilai Gratifikasi Rp. Kelengkapan 1. Proposal pengaj uari pemberian gratifikasi dari Ada/ Dokumen nenerima "jrl"It'*' Pendukung 2. SuratUndangankepada penerirna gratlfikaai Ada / TirlAIt'*\
3.Bukti Penganggaran pemberian gratifikasi Ada / 't';"" ,,' *\
4.Surat penunjukan sebagai wakil instansi yang Ada / sah sebagai penerima ....atifikasi Tidal<*1
5.Bukti penggUnaan pemberian gratilIkasi / tanda Ada/ terima. I ';;., . Tirl"It'*'
6.o ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Ada / T;rl,,',' *' URAlAN PERMINTAAN GRATIFIKASI NamaPeminta JabatartjPeke~aan Alamat Hubungan Pegawaidan MitraKerja Bukan NonPNS PenyelengganlNegar a: Hubungan Penerima PNS PenyediaBarangdan dengan Pegawai dan Jasa PenyelenggaraNcgara/ Golongan Penerima lnstansi/ Lembaga : Korporasi Instansi Pemerintah Perorangan IAinnya No.Kontak No.HP: Telp. email : ..." DATAPEMINTA DenganlID menyampaikan laporan oenmntaan Gratifikasi yang bersl(at oemerasan danl atau oemaksaan dari: NamaPelaoorLPenerl UnitKeda/ Jabatan Gol/NIK Gol: I NIK: NomorKontak HP: I TelD(extl: I Email: DATAPELAPOR LAPORAN PERMINTAAN GRATIFIKASI FORMULIR 4 ·5· ( Nama Je1as ) UNIT PENGENDALIORATIFlKASI, Dernikiankami sampaikan, terima kasih . . n IlD ra Pelapor/ . Bentukj Tempat Peminta Hubungan Jerns Kegiatan Permintaan Oratifi- Peminta Gratifikasi Oalam Tindak No kasi Rangka Lanjut Permintaan Waktu Golongan Permintaan Permintaan Jabatan Peminta Nilai (RP.) 4 Perm! ta G tlfika.1 . e Pelapor/ Bentuk/ Kegiatan Tempat Pemberi Hubungan Jerns dalam rangka Pemberian Oratifi- Penerima Gratifikasi pemberian Pernbertan No kaS! sah/tidak Anggaran sah Waktu Jabatan Golongan NUai (RP.) pembiayaan Pemberian Penerima oemberian
2.PenoJakan Penerimaan G1'atiflkasi/ FaaUitaa Pelaporj Bentukj Tempat ?enolak Hubungan Jenis Penolakan Oratifi- Pemberi Gratifikasi Keglatandalam rangka No kas; penerimaanyang clitolak Waktu Jabatan Pekeljaan NlIw (RP.J Penolakan - Tempat Penerima Hubungan Bentukj KegiatEU'ldalam Penetapan Jerns rangka Penerimaan jPelapor Pemberi Gratiflkasi penerimaan pemilikan No Penangan TIndal< Waktu Penerimaan Jabatan Pekerjaan Nila! (RP.) pelaporan lanjut penerimaan !pemanfaatan 1 Penerimaan SesuaidenganPedomanPengendalianGratifikasi, denganinikarrti sampaikanlaporanrekapitulasidantindaklanjutpelaporanpene,-imaan, penolakail, pembcrian dan permintaan gratifikasi, yaitu sebagaiberikut: Biasa 1 (satu) berkas Laporan penanganan dan tindak lanjut pelaporan penerimaan, penolakan, pemberian danpenninlaan gratiflkasi. Sekretaris Daerah Provinsi Sumatera Selatan Unit Pengendali Gratifikasi Kepada Dari Tanggal Nomor SiCat Lampiran Perihal NOTA DINAS FORMULm 5 ( Nama Jelas ) UNIT PENGENDALI GRATIFlKASJ, Pelopor f'emberi f'emberian Tanggal TanggQI Jenis/ Nilai No. Bentuk EA•• Rei Nama Jabatnn NIWUI Jabatan Nama Jabatan f'enerimaan Pelnporan Penerimaan RD LEMBAR PENYERAHAN PENANGANAN ATAS LAPORAN GRATIFlKASI UNIT PENGENDALI GRATlFIKASI KE~ADAJ!;OMISI PEMBERANTASAN KORUPSI FORMULIR 6 ·7· ( Nama Jelas ) UNIT P&NOENDALI ORATIFIKASI, PeIapor Pemberi Pembcrian Tanggal T8IlIl3AI Jenis/ Nil... No. Bentuk Eq. Ref Nama Jabatan Nama Jabatan Nama Jab8tM Penerimaan PeIapor8ll Penerimaan R" LEMBAR REKAPITULASl PENANGANAN DAN TINDAK LANJUT PELAPORAN GRATIFIKASI UNIT PENGENDALI GRATIFIKASI KEPADA KOMISl PEMBERANTASAN KORUPSI FORMULIR 7 .1 GUBERNUR SUMATERA SELATAN, Dernikian laporan program pengendalian gratifikasi periode bulan ini kami sampaikan sebagai bagian dad upaya efektivitas pelaksanaan program pengendalian gratifikasi di inspektorat ProvinsiSumatera Selatan. No. Uraian Pengendalian Gratlfikasl Check List Pernyataan 1 Ketentuan pada Pedoman Pengendalian Gratifikasi khususnya OVa mengenai larangan penerimaan gratifikasi telah disampaikan secara lisan ataupun tertulis kepada auditee dan stakeholder lainnya dalam DTidaksetiap proses auditj'pemeriksaan pada periode bulan ini 2 Terdapat penerimaan gratifikasi yang bersifat tidak resmi dalam bentuk uang, barang, fasilitas, ataupun penerimaan gratifikasi yang DYa berslfat kedinasan daJam bentuk jamuan makan pada saat proses audit/ pemeriksaan di lingkungan internal SKPD/ Instansi/ Lembaga oTidak pada periode bulan ini 3 Atas terjadinya penerimaan gratifikasi telah dilaporkan kepada Unit DYaPengendali Gratifikasi paling larnbat 7(tujuh) hari kerja sejak gratifikasi diterima (diisijika terdapat penerimaan. gratifikasi) DTidak 4 Telah terjadi penolakan penerimaan gratifikasi, terkait proses DYapemeriksaanj'audit di lingkungan internal SKPD/lnstansi/Lembaga dan atas penolakan tersebut telah dilaporkan kepada Unit Pengendati Gratifikasi. DTidak Sesuai dengan Pedoman Pengendalian Gratifikasi, pada proses auditj pemeriksaan di lingkungan Pemerintah ProvinsiSumatera Selatan, dengan ini menyatakan sebagai berikut : DIVISI : AUDITI INSPEKTORAT PROVINSI SUMATERA SELATAN PERIODE : LAPORAN PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI FORMULIR 8 GUBERNUR SUMATERA SELATAN, dto H. ALEX NOERDIN