Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, Peraturan Gubemur Nomor 31 Tahun 2014 tentang Bantuan Keuangan kepada Partai Politik [Berita Daerah Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2014 Nomor 31) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. BAB VITI KETENTUANPENUTUP Pasal 16 GUBERNUR SUMATERA SELATAN, dto H. ALEX NOERDIN SEKRETARIS DAERAH PROVINSI SUMATERA SELATAN, dto H. MUKTI SULAIMAN '1l I:"J ~ -'"'J c Z ~ ~~ ~~ ~~ E~ ~~ ~Ill E::~ rC: ~~ {;jz~r (iJ~ ~~~~ ~c: >O'"'J~_:>- ~::uc:: ..,z ~~ g! ~- ~ .. 0 ~~ c::: ... §i >0- 8~ Z I:"J l:;j'"'J::U .j:>)- c::>-~ ~ >::1: ~ zj§2UJ >tvC: zo~ '1l f;jU;~ 0 '1l I:"J r E; ~::j - > ::<: UJ '1l I:"J > ~ ::u ~ -e ~ 0 ~ ~ ;.: ,_. .... z,_. 0 10 00 -..J 0- (J1 .j:> (.0 IV ,_. 0 ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~e!. e!. e!. e!. III iif ~ ( 0 0 0 0 ~ ~ z E- O) i 0 '" ~. !:T. ~ 8 0' 8 III 0' § Z [ ~ [ e: § III ~. r OQ ~ z ::5' § s !5: :>- z 5' UJ ~ 0 ~ ~ l ~. '@ f5' f 5' .!!. ~ c, I 0 ~ ~ ~ Il<l ::s ::s g- III til 0' e- O) s i [ ~ ~ en '0 ~ ~ iii' " iil $ 0 !!J. ~ ~ ::0 ~ III ~ ~ ;3 ~ ~ ~ ~ III .::I. e c: ~ I c; 0 '"'J ~ § ~ -:g ::<: § ~ ~ - rJ2 ~ -..j IV (J1 IV 0- .... ..... ..... ,_. (J1 0- (J1 ~ ~ (J1 .... 0 0 (.0 :I> ~I 0 .... ~ IV ~ t ~ <t -.j ~ (.0 ~ IV ~ .... ,_. .... \() .... tv .j:> 00 (.0 0- (.0 (.., ~ .... ~ ~ .... ~ tv (;, ~ io ~ ~ U1 .j:> (.0 IV (.0 10 10 -..l .j:> .j:> (J1 (.0 .... 0- 0- 00 (J1 tv 0 0 -.j 0 III UJ ~ ~ ~ ~'t) U1 (/1 U1 ~ (J1 s ~ s ~ ~ U1 U1 -t9 0 0 0 0 0 0 ::0 .j:> .j:> .j:> .j:> .j:> .j:> .j:> .j:> .j:> .j:> .j:> .j:> c, c: E:: ;it ~ ::I: tv ::I: III 0 ,_. .... tv tv ,_. IV W .... .... .... §2 ~(.0 00 .j:> 0 0 .... 10 -.j ~ ~ U1 .j:> 0 0 (J1 0- 0 -..j 00 0- 00 tv ~ '"'J 00 W IV ~ (.., ~ io (.0 '" s» i0 00 ~ .... '" ~ ..... 0 -o -..l (.0 W 0- tv (J1 .... .j:> .j:> tv -.j 0- -o -o U1 10 00 (J1 (.0 0 io -.j U1 0- .... tv ~ tv 00 '1l U1 .... 0- t 0 U1 00 '" 00 0- 00 0 I:"J tv tv .j:> .j:> tv 0 00 0 0 00 0 ::0 ::I: ::j c z ~ ~ ~ III ..... ~~ '" ,_. .... ..... .... IV tv .... .... .... 't) c: 10 0- tv 00 0- !X> !" (.0 -o tv (.0 .... -~ i0 '" .... ~ '" ..... &l s io 0 .... io (.0 10 0 10 ~ 0- (.0 00 ~ ~ .j:> -..l .... IV .... .... 00 \() 0 U1 tv 0 io io 00 ~ (.., tv io ..~ io ::0 10 tv IV .... \() 10 \() 0- .j:> 00 -.j 0 0- 0- IV IV IV 0- 0 .j:> 0 0 ..0 ~ IV .... io ~ .j:> 00 0 tv io IV (.0 (.0 § -..j IV I~III I:"J II ~ ~ ::u (;, UJ 0 •.j:> c , E:: -e ~ '" "' i!! ~ ~UJ I:"J r ~ ~ B. BERITA ACARA VERIFIKASI ( )( ) SEKRETARISKETUA DPD/DPW .. PARTAl .. ........., . Demikian surat pemyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestiny Yangbertanda tangan di bawah ini,
1.Nama Jabatan : Ketua Alamat
2.Nama Jabatan : Sekretaris Alarnat Dengan ini menyatakan bahwa :
1.Kamibertanggungjawab secara forrnildan materill dalam penggunaan anggaran bantuan keuangan partai politlk.
2.Kami bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan apabila memberikan keterangan yang tidak benar terhadap kelengkapan administrasi bantuan dana partai politikTahun Anggaran .... yang kami sampaikan. SURAT PERNYATMN A. FORMAT SURAT PERNYATMN BANTUAN KEUANGAN PARTAI POLITIK CONTOH FORMAT SURAT PERNYATMN, BERITA ACARA VERIFlKASI, BERITA ACARA SERAH TERIMA, DAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN KEUANGAN PARTAI POLITIK LAMPlRAN II PERATURAN GUBERNUR SUMATERA SELATAN NOMOR : 16 TAHUN 2015 TENTANG BANTUAN KEUANGAN KEPADA PARTAI POLITIK ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3.Anggota
4.Anggota 5 , Anggota 6 ,................................. Anggota
7.Anggota
1.Ketua ( ) 2 Sekretaris ( ) TIM VERIFIKASI KELENGKAPANADMINISTRASI BANTUANKEUANGANKEPADA PARTAIPOLITIK Dernikian Berita Acara Hasil Verifikasi Kelengkapan Administrasi Bantuan Keuangan kepada Partai ..... ini, dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Berdasarkan hasil Veriflkasi Kelengkapan Administrasi Bantuan Keuangan kepada Partai Politik, Tim menyatakan bahwa Partai telah memenuhi persyaratan untuk mendapatkan bantuan keuangan dari Pemerintah Daerah ..... yang didasarkan pada hasil perolehan suara pada Partai Politik yang mendapatkan kursi di DPRD Provinsi pada Pemilihan Umum Tahun . sebanyak suara sah X Rp =Rp .. Pada hari ini tanggal bulan Tahun , Tim Verifikasi Kelengkapan Administrasi Bantuan Keuangan kepada Partai Politik yang dibentuk berdasarkan Gubernur Nomor Tahun tanggal , telah melaksanakan verifikasi persyaratan administrasi bantuan keuangan Partai Politik tahun yang diajukan oleh DPD/DPW . BERITA ACARAVERIFIKASI KELENGKAPANADMINISTRASI BANTUANKEUANGANKEPADA PARTAI.... ,..
8.8ERITA ACARAVERIFlKASI ( ) BENDAHARA ( )( ) PIHAK PERTAMA GUBERNUR ... PIHAK KEDUA DPD/DPW PARTAI ... KETUA Berita Acara Serah Terima ini dinyatakan sah setelah coPy Surat Perintah Membayar (SPM) Giro Bank/Burat Perintah Pencairan Dana (SP2D) dari BUD melalui rekening kas umum daerah diterima oleh DPD/DPW Partai Politik yang bersangkutan. Pada Hari ini ... Tanggal ... Bulan ... Tahun ... yang bertanda tangan dibawah ini : .
1.Gubernur ... atau pejabat yang ditunjuk atas- nama Pemerintah Provinsi ... selanjutnya disebut Pihak Pertama.
2.Ketua dan Bendahara DPD/DPW Partai .,. Provinsi ... atau sebutan lainnya selanjutnya disebut Pihak Kedua. Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Pertarna menyerahkan Bantuan Keuanga.n Partai Politik Tahun ... kepada DPD/DPW Partai ... Provinsi ... sejumlah Rp .... (...) dan Pihak Kedua menerima Bantuan Keuangan tersebut dari Kuasa Bendahara Umum Negara, KPPN ... melalui Rekening Bank DPD/DPW Partai ... Provinsl ... BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUANKEUANGANPARTAIPOLITIK NOMOR: . C. BERITA ACARASERAH TERIMA DPD/DPW PARTAITINGKATPROVINSI , '= OERDIN GUBERNUR SUMATERA SELATAN, ( J( ) BENDAHARA UMUM / BENDAHARA, Mengetahui : KETUA UMUM / KETUA, NO JENIS PENGELUARAN JENIS VOLUME REALISASI KETERANG KEGIATAN KEGIATAN (Rp) AN 1 2 3 4 5 6 A PENDIDlKAN POLITIK
a.Seminar;
b.Lokakarya;
c.Dialog interaktif;
d.Sarasehan; dan
e.Workshop. B OPERASIONAL SEKRETARIAT
1.Administrasi Umum
a.Keperluan ATK
b.Rapat Internal Sekretariat
c.Transport dalarn rangka mendukung kegiatan operasional Sekretariat
2.Langganan Daya dan Jasa
a.Telepon dan Listrik
b.AirMinum
c.Jasa Pos dan Giro
d.Surat menvurat
3.Pemeliharaan Data dan Arsip
4.Pemeliharaan Peralatan Kantor C SALDO Rp................ Laporan pertanggungjawaban penerimaan dan pengeluaran bantuan keuangan partai politik sebesar Rp , yang telah diperiksa Badan Pemeriksa Keuangan pada tanggal ...bulan tahun sebagai berikut: LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN KEUANGAN PARTAI POLITIK . TAHUN ANGGARAN . D.LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN KEUANGAN PARTAJPOLITIK GUBERNUR SUMATERA SELATAN, dto H. ALEX NOERDIN