DokumenPeraturan Gubernur (Pergub)Berlaku

Peraturan Gubernur (PERGUB) Provinsi Sumatera Selatan Nomor 41 Tahun 2014

Nomor: 41
Tahun: 2014
Ditetapkan: 5 November 2014
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 12

Lembaga terkait

Ringkasan

Dalam Peraturan ini diatur tentang sistem rujukan pelayanan kesehatan dengan menetapkan batasan istilah yang digunakan dalam pengaturannya. Diatur mengenai ketentuan umum, pelayanan rujukan, jenjang rujukan, syarat rujukan, kewajiban pengirim dan penerima rujukan, sistem informasi dan komunikasi rujukan, pembinaan, pengawasan, monitoring dan evaluasi, sanksi administratif, ketentuan lain-lain, penutup.

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa untuk itu diperlukan adanya pengaturan mengenai sistem rujukan peJayanan kesehatan sebagai pedoman bagi petugas kesehatan, penjamin dan masyarakat daiam melaksanakan peJayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan, kewenangan pelayanan, serta mengoptimaikan sumber daya yang dimiliki;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dirnaksud daiam huruf a dan huruf b, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Gubernur tentang Sistem Rujukan Peiayanan Kesehatan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1959 tentang Pern- bentukan Daerah Tingkat I Sumatera Seiatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 70, Tambah- an Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1814);

2.Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3821);
3.Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
4.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 ten tang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang- Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubaban atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589); GUBERNUR SUMATERA SElATAN PERATURANGUBERNURSUMATERASELATAN NOMOR 41 TAHUN2014 TENTANG SISTEMRUJUKANPELAYANANKESEHATAN DENGANRAHMATTURANYANGMAHAESA GUBERNURSUMATERASELATAN, 111"1 Menetapkan: PERATURAN GUBERNUR TENTANG SISTEM RUJUKAN PELAYANANKESEHATAN. BABI KETENTUANUMUM Pasall Dalam Peraturan Oubernur ini yang dimaksud dengan :
1.Provinsi adalah Provinsi Sumatera Selatan.
2.Gubernur adalah Oubernur Sumatera Selatan.
3.Dinas Kesehatan Provinsi adalah Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
4.Dinas Kesehatan Kabupaterr/Kota adalah Dinas Kesehatan kabupaten/kota di Sumatera Selatan.
5.Kabupatenj kota adalah kabupaten/kota di Sumatera Selatan.
6.Rujukan adalah peJimpahan wewenang dan tanggung jawab atas masalah kesehatan dan kasus-kasus penyakit yang dilakukan secara timbaJ balik vertikal maupun horizontal maupun struktural dan fungsional terhadap kasus penyakit, masaJah penyakit, atau permasaJahan kesehatan.
7.Sistem Rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab seeara timbal balik terhadap suatu kasus penyakit atau masalah kesehatan seeara vertikal atau horizontal, dalam arti dari unit yang kemampuannya kurang ke unit yang lebih mampu.
8.Rujukan kesehatan perorangan adalah rujukan kasus yang berkaitan dengan diagnosis, terapi, tindakan medik berupa pengiriman pasien, rujukan bahan pemeriksaan spesimen untuk perneriksaan laboratorium dan rujukan ilmu pengetahuan tentang penyakit.
9.Rujukan kesehatan masyarakat adaJah rujukan sarana dan logistik, rujukan tenaga dan rujukan operasional daJam upaya kesehatan masyarakat. MEMUTUSKAN:
5.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
7.Peraturan Menteri Kesehatan Nornor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 122); , -- BAB [J PELAYANAN RUJUKAN Pasal 2 Kegiatan rujukan meliputi pengiriman:

a.rujukan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih , lengkap; tA
b.rujukan berupa spesimen atau penunjang diagnostik lainnya; tl
1. 10.Rujukan spesimen atau penunjang diagnostik lainnya adalah rujukan pemeriksaan bahan yang berasal danjatau diambil dari tubuh manusia untuk tujuan diagnostik, penelitian, pengembangan pendidikan,danjatau analisis Jainnya.
2. 11.Rujukan baJik adaJah rujukan atas kasus yang dirujuk, fasilitas penerima rujukan akan merujuk balik pasien seteJah memberikan pelayanan sesuai dengan ke- butuhannya, sehingga rujukan berjaJan menurut alur yang ditetapkan.
3. 12.Jaminan Kesehatan adaJah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu.
4. 13.Gawat darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna menyelamatkan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut.
5. 14.Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan /atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun reha.bilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah, danjatau masyarakat.
6. 15.Pelayanan kesehatan tingkat pertama merupakan pelayanan kesehatan dasar yang diberikan oJeh praktik bidan, praktik dokter umurn, praktik dokter gigi, puskesmas beserta jaringannya dan klinik pratama,
7. 16.Pelayanan kesehatan tingkat kedua merupakan pelayanan kesehatan speaialistik yang dilakukan oleh praktik dokter spesialis, praktik dokter gigi spesialis, klinik utama, laboratoriurn kJinisjkesehatan kabjkota, laboratorium klinisjkesehatan swasta, rumah sakit kelas C dan rumah sakit ke1as D.
8. 17.Pelayanan kesehatan tingkat ketiga merupakan pelayanan kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh rumah sakit kelas B dan rumah sakit kelas A.
9. 18.Wilayah cakupan rujukan (wilayah rujukan regional) adalah pengaturan wilayah berdasarkan kemampuan fasilitas pelayanan kesehatan yang terstruktur untuk mempennudah akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sesuai dengan permasalahan kesehatan yang dimilikinya dengan efektif dan efisien.

Pasal 7

(1)Pemberi pelayanan kesehatan/petugas kesehatan wajib mengirimkan rujukan berupa spesimen atau penunjang diagnostik lainnya jika memerlukan pemeriksaan laboratorium, peralatan medik/teknik, dan/ atau penunjang diagnostik yang lebih tepat, mampu, dan lengkap.
(2)Spesimen atau penunjang diagnostik lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dikirim dan diperiksa dengan atau tanpa disertai pasien yang bersangkutan.
(3)Jika sebagian spesimen telah diperiksa di laboratorium pelayanan kesehatan asal, laboratorium rujukan dapat memeriksa ulang dan memberi validasi hasil pemeriksaan pertama.
(4)Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan spesimen atau penunjang diagnostik lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 wajib mengirimkan laporan hasil pemeriksaan atas spesimen atau penunjang diagnostik lainnya yang telah diperiksa ke fasilitas pelayanan kesehatan asal. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan harus merujuk kembali pasien ke fasilitas kesehatan asal rujukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 setelah memberi pelayanan kesehatan bagi pasien rujukan, Pasal 6 Pasal 3 Pemberi pelayanan kesehatan/petugas kesehatan wajib terlebih dahulu memeriksa pasien yang akan dirujuk, dan melakukan penatalaksanaan sesuai standar.

Pasal 4

Penatalaksanaan rujukan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 harus memenuhi prosedur standar :

a.merujuk pasien;
b.menerima rujukan pasien;
c.memberi rujukan balik pasien;
d.menerima rujukan balik pasien;
e.rujukan lintas batas;
f.pengelolaan pasien di ambulans; dan
g.rujukan maternal perinatal.

Pasal 5

Rujukan terhadap pasien dilakukan dalam hal:

a.fasilitas pelayanan kesehatan memastikan tidak mampu memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien berdasarkan hasil pemeriksaan awal secara fisik atau berdasarkan pemeriksaan penunjang medis; dan /atau
b.setelah memperoleh pelayanan keperawatan dan pengobatan ternyata pasien memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu.
c.rujukan bahan pemeriksaan laboratorium; danj'atau
d.rujukan pengetahuan dan keterampilan. PasaJ 12 Pemberi peJayanan kesehatan, pasien peserta jaminan, dan penjarnin pembiayaan kesehatan wajib mengikuti jenjang rujukan sebagaimana dimaksud dalam PasaJ 9 dan Pasal 10 kecuaJi dalarn I keadaan gawat darurat, bencana dan/ atau kekhususan I{. permasalahan kesehatan pasien. fl PasallO Pengiriman rujukan harus dilakukan secara berjenjang dengan ketentuan:
a.rujukan dari pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama harus dikirimkan ke pernberi pelayanan kesehatan yang setara atau pelayanan kesehatan tingkat kedua; dan
b.rujukan dari pemberi pelayanan kesehatan tingkat kedua harus dikirimkan ke pemberi peJayanan kesehatan yang setara atau tingkat ketiga pelayanan kesehatan.

BAB III

JENJANG RUJUKAN Pasal 9 Pelayanan kesehatan harus dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis dan dimulai dari pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama kecuali dalam keadaan gawat darurat.

Pasal 11

Pengiriman rujukan sebagaimana dimaksud dalarn Pasal 10 harus diutamakan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat sesuai jenjang rujukan. Pasa18

(1)Fasilitas pelayanan kesehatan dapat mengajukan permintaan rujukan pengetahuan dan keterampilan kepada rumah sakit pendidikan yang ada dalam wilayah provinsi.
(2)Rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pemberian:
1. a.bimbingan kJinis;
2. b.bimbingan teknis/alih keterampilan; dan/atau
3. c.bimbingan kesehatan masyarakat.
(3)Rujukan pengetahuan dan keterampilan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dapat dilakukan dengan cara :
1. a.dokter spesialis yang dibutuhkan melakukan bimbingan secara berkala ke rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan yang mengajukan perrnintaan rujukan pengetahuan dan keterampilan;
2. b.residen senior ditugaskan di rumah sakit kabupaten/kota atau kabupaten/kota yang belum mempunyai dokter spesialis; dan/atau
3. c.magang atau pelatihan di rumah sakit yang Iasilitas, sarana prasarana dan sumber daya manusianya lebih lengkap bagi dokter umum, bidan atau perawat dari puskesmas atau rumah sakit umum kabupatenj'kota.
(4)Dinas memfasilitasi kerja sarna tentang rujukan pengetahuan dan tenaga ahli/dokter spesialis antar fasilitas pelayanan kesehatan. Pasa! 16
(1)Penerima rujukan tidak boleh menolak pasien setelah melakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan sesuai standar merujuk pasien ke fasilitas pe)ayanan kesehatan yang sesuai kompetensi atau mengarahkan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sesuai jenjang pelayanannya jika berdasarkan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasa! 6 atau analisa atas a!asan tindakan rujukan, peJayanan medis, dan rujukan medis dalam surat rujukan sebagaimana dimaksud dalam Pasa! 13 ayat (2) huruf b dan c temyata :

Pasal 15

Pemberi pelayanan kesehatan/renaga kesehatan dilarang merujuk, menentukan tujuan rujukan atau menerima rujukan atas dasar kompensasi/imba!an dari fasilitas pelayanan kesehatan tujuan rujukan. Pasa! 14

(1)Pemberian rujukan untuk pasien jaminan kesehatan harus disertai kejelasan tentang pernbiayaan rujukan dan pembiayaan di fasilitas kesehatan tujuan rujukan.
(2)Pasien jaminan kesehatan harus dirujuk ke rumah sakit yang mengadakan kerjasama dengan penyelenggara jaminan kesehatan. BABIV SYARAT RUJUKAN Pasal 13
(1)Pembuat rujukan harus:
1. a.mempunyai kompetensi dan wewenang merujuk;
2. b.mengetahui kompetensi dan wewenang sasarari/tujuan rujukan; dan
3. c.mengetahui kondisi serta kebutuhan objek rujukan.
(2)Surat rujukan harus mencantumkan:
1. a.unit yang mempunyai tanggung jawab dalam rujukan , baik yang merujuk atau yang menerima rujukan;
2. b.alasan tindakan rujukan;
3. c.pelayanan medis dan rujukan medis yang dibutuhkan; dan
4. d.tanda tangan persetujuan pasien atau keluarga.
(3)Surat rujukan harus dilampiri:
1. a.formulir rujukan balik;
2. b.kartu jaminan kesehatan (bila ada); dan
3. c.dokumen hasil pemeriksaan penunjang yang telah elilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk.
(4)Rujukan pasien/ spesimen harus dilakukan jika:
1. a.dari hasil perneriksaan medis, sudah teridentifikasi bahwa keadaan pasien tidak dapat ditangani di fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk;
2. b.pasien memerlukan pelayanan medis spesia!is dan atau sub spesialis yang tidak tersedia elifasilitas pelayanan kesehatan semula; dan/atau
3. c.pasien memerlukan peJayanan penunjang medis lebih lengkap yang tidak terseelia eli fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk. "II' - .- BABV KEWAJIBAN PENGIRJM DAN PENERJMA RUJUKAN

Pasal 19

(l)Pengirim rujukan wajib:

a.memberi penjeJasan atau alasan kepada paslen atau keluarganya atas tindakan rujukan atau keputusan melakukan rujukan;
b.meminta konfirmasi dan memastikan kesiapan fasilitas pelayanan kesehatan tujuan rujukan;
c.membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan resume catatan medis;
d.mencatat pada register dan membuat laporan rujukan;
e.menstabilkan keadaan umum pasien dan memastikan stabilitas pasien dipertahankan selama perjalanan menuju ke tempat rujukan;
f.melakukan tindakan penanganan sesuai standar;
g.menyerahkan surat rujukan kepada pihak yang berwenang di fasilitas pelayanan kesehatan tempat rujukan melalui tenaga kesehatan yang mendampingi pasien;
h.melaksanakan ketentuan yang ada pada jaminan kesehatan dan badan penjamin kesehatan; dan
1. 1.memberi informasi mutakhir mengenai kapasitas sarana yang dirniliki seperti kapasitas karnar atau tempat tidur melalui situs jaringan yang dikelola oleh Dinas Kesehatan L Provinsi. ~ (I)Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota mempunyai kewenangan untuk melakukan monitoring dan evaluasi terhadap Iasilitas pelayanan kesehatan daJam hal pelaksanaan sistem rujukan pelayanan kesehatan.

(2)Dalam haJ diketahui adanya pengirim rujukan yang melanggar syarat sebagaimana dimaksud dalam PasaJ 12 sampai dengan PasaJ 14, Dinas Kesehatan Provinsi dapat memberikan sanksi administratif.

Pasal 17

Dalam hal belum tersedianya Iasilitas atau tempat bagi pasien yang akan dirujuk, maka Iasilitas pelayanan kesehatan yang akan merujuk wajib tetap memberikan perawatan dan menjaga stabilitas kesehatan pasien hingga memperoleh tempat rujukan kecuali sudah dalam kondisi gawat darurat.

Pasal 18

(2)Penerima rujukan wajib melaporkan rujukan yang tidak memenuhi syarat sebagairnana dimaksud pada ayat (1) kepada Dinas Kesehatan Provinsi atau Dinas Kesehatan kabupaten/ kota, atau lembaga yang menangani pengaduan pelayanan publik.
1. a.dapat dilakukan oleh fasilitas pelayanan kesehatan perujuk; atau
2. b.tidak sesuai dengan jenjang pelayanan penerima rujukan setelah dilakukan penatalaksanaan sesuai standar. ~I - - -,

Pasal 20

(1)Penerima rujukan wajib:
1. a.menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien;
2. b.mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerimaan rujukan;
3. c.membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan serta melaksanakan perawatan sesuai standar;
4. d.melaksanakan catatan medis sesuai ketentuan;
5. e.memberikan inforrnasi kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim rujukan;
6. f.membuat rujukan balik ke fasilitas peJayanan kesehatan pengmm rujukan untuk menindaklanjuti perawatan selanjutnya yang tidak memerlukan pelayanan medis atau spesialistik atau subspesialistik setelah kondisi pasien stabil; darr/atau
7. g.memberi informasi mutakhir mengenai kapasitas sarana yang dimiliki melaJui situs jaringan yang dikelola oleh Dinas Kesehatan Provinsi.
(2)Dalam hal diketahui adanya penerima rujukan yang melanggar syarat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Dinas Kesehatan Provinsidapat memberikan sanksi administratif. BABVI SISTEM INFORMASI DAN KOMUNlKASI RUJUKAN Pasal 21
(1)Dinas Kesehatan provinsi dan Dinas Kesehatan kabupaten/ kota harus mengembangkan sistem jejaring informasi dan komunikasi rujukan yang bersifat dinamis dan tersedia di semua fasilitas pelayanan kesehatan untuk rnenjamm ketepatan rujukan.
(2)Sistern jejarmg informasi dan komunikasi rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), antara lain memuat:
1. a.jenis dan kemampuan Iasilitas pelayanan kesehatan;
2. b.jenis dan kemampuan tenaga medis yang tersedia pada saat terse but; dan
(3)Dalam hal diketahui adanya pengirim rujukan yang melanggar syarat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), Dinas Kesehatan Provinsi dapat memberikan sanksi administratif.
(2)Pengirim rujukan harus memperhatikan kelengkapan perjalanan ke tempat rujukan yang meJiputi :
1. a.sarana transportasi yang digunakan wajib dilengkapi alat resusitasi, perlengkapan kegawatdaruratan (emergency kit), oksigen, dan dapat menjamin pasien sampai ke tempat rujukan tepat waktu;
2. b.pasien didampingi oleh tenaga kesehatan yang terampil dalam tindakan kegawatdaruratan, mengetahui keadaan urnum pasien dan mampu menjaga stabilitas pasien sampai tiba di tempat rujukan; dan
3. c.sarana transportasi/petugas kesehatan pendamping memiliki sarana komunikasi. '111'1 , -- .'
(1)PeIanggaran terhadap ketentuan Pasal 18 ayat (2), Pasal 19 ayat (3), dan Pasal 20 ayat (2) Peraturan Oubemur ini dapat dikenakan sanksi administratif berupa:
1. a.teguran;
2. b.pengumuman;
3. c.rekomendasi penurunan kelas kepada Menteri Kesehatan; dan/atau
4. d.pencabutan izin operasional.
(2)Pemberian sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dapat dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:
1. a.Dinas Kesehatan Provinsi dapat memberikan teguran tertulis setelah melakukan verifikasi terhadap pengirim rujukan;
2. b.teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada huruf a berisi rekomendasi tindakan yang harus dilakukan oleh penerima teguran;
3. c.pengirim rujukan sebagaimana dimaksud pada huruf a wajib memperbaiki pelayanan dan memberi laporan kepada Dinas Kesehatan Provinsi bahwa telah menindaklanjuti teguran;
4. d.laporan sebagaimana dimaksud pada huruf c harus disampaikan kepada Dinas Kesehatan Provinsipaling lama 2 (dua) rninggu sejak teguran tertulis diterima;
5. e.jika dalam waktu 2(dua) minggu sejak teguran diterima pengirim rujukan tidak menindaklanjuti teguran pertama, Dinas Kesehatan Provinsi dapat memberikan teguran kedua;
(1)Untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan indeks kepuasan masyarakat maka Dinas Kesehatan provinsi dan/atau Dinas Kesehatan kabupaten/kota meJakukan pembinaan, pengawasan, monitoring dan evaluasi penyelenggaraan sistem rujukan pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi, tugas dan wewenangmasing-rnasing.
(2)Pembinaan, pengawasan, monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melibatkan asosiasi fasilitas pelayanan kesehatan.
1. c.keberadaan tempat tidur yang kosong di semua kelas.

BAB VLL

PEMBINAAN, PENGAWASAN, MONITORING DAN EVALUASI Pasal 23

Pasal 22

Fasilitas pelayanan kesehatan wajib :

a.memperbaharui data ketersediaan fasilitas kesehatan terkait dengan rujukan; dan
b.mengakses sistem jejaring informasi dan komunikasi rujukan untuk mengetahui kondisi fasilitas pelayanan kesehatan yang akan dirujuk. · . In H. MU TI SULAIMAN BERITADAERAHPROVlNSISUMATE~ SELATAN TAHUN2014 NOMOR4- Diundangkan di Palembang pada tanggal 5 Nopember 2014 SEKRETARISDAERAH PROVlNSISU TERASELATAN, 2014 Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Sumatera Selatan.

(2)Ketentuan mengenai Penetapan Wilayah Rumah Sakit Rujukan Provinsi dan Rumah Sakit Rujukan Regional adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini. BABX PENUTUP Pasal 26
1. f.jika dalam waktu 2 (dua) minggu sejak teguran kedua diterima pengirim rujukan tidak menindaklanjuti teguran kedua, Dinas Kesehatan Provinsi dapat memberikan sanksi berupa pengumuman kepada masyarakat perihal fasilitas pelayanan kesehatan yang melanggar atau tidak memenuhi standar pelayanan;
2. g.dalam hal pelanggaran mengakibatkan kematian atau kerugian yang besar, Dinas Kesehatan Provinsi dapat mengajukan proses penjatuhan sanksi berupa pencabutan izin operasional melalui Menteri Kesehatan; dan/atau
3. h.dalam hal pihak yang melanggar adalah fasilitas pelayanan kesehatan kelas A, Dinas Kesehatan Provinsi dapat memberikan rekomendasi kepada Menteri Kesehatan tentang usul penjatuhan sanksi administratif. BABlX KETENTUANLAIN-LAIN Pasa125
(1)Ketentuan mengenai Pedoman Pelaksanaan Sistem Rujukan, Tata Cara Pelaksanaan Sistem Rujukan, Pencatatan, Pelaporan, Monitoring dan Evaluasi adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini, SEKRETARIS DAERAH PROVINSI SUMATERA SELATAN, dto H. MUKTI SULAIMAN GUBERNUR SUMATERA SELATAN, dto H. ALEX NOERDIN

3.Pengalihan pengetahuan dan keterampilan Dokter spesialis dari rumah sakit dapat melakukan kunjungan secara berkala ke fasilitas kesehatan primer atau sekunder bila ada kasus. Dokter asisten spesialis/residen senior dapat ditugaskan di rumah sakit kabupaten/kota, puskesmas yang membutuhkan, atau kabupaten yang belum mempunyai dokter spesialis berdasarkan perjanjian kerjasama antara Bupati/Walikota dengan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas yang ditunjuk. Kegiatan menambah pengetahuan dan keterampilan bagi dokter umum, bidan atau perawat dan puskesmas atau rumah sakit umum kabupateri/kota dapat berupa magang atau pelatihan di rumah sakit umum yang lebih kompeten.
2.Rujukan spesimen atau penunjang diagnostik lainnya

a.Perneriksaan: Spesimen atau pcnunjang diagnostik laJnnya yang dirujuk, dikirimkan ke laboratorium atau fasilitas penunjang diagnostik rujukan yang lebih kompeten guna mendapat pemeriksaan laboratorium di fasilitas penunjang diagnostik yang lebih kompeten.
b.Pemeriksaan Konfirmasi. Sebagian spesimen yang telah diperiksa di laboratorium puskesmas, rumah sakit atau laboratorium lainnya boleh dikonfirmasi ke laboratorium yang lebih kompeten untuk divalidasi hasil pemeriksaan pertama. A. Rincian Kegiatan
1. 1.Rujukan pasien Pengiriman pasien rujukan harus dilaksanakan sesuai dengan indikasi medis untuk perawatan dan pengobatan lebih lanjut ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih kompeten. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan harus melakukan rujukan batik pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan yang mengirim untuk mendapatkan pengawasan pengobatan dan perawatan terrnasuk rehabilitasi selanjutnya .. PEDOMAN PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN DJ PROVINSI SUMATERA SELATAN LAMPJRAN I : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA SELATAN NOMOR 4.1 TAHUN 2014 TENTANG SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN
c.Informasi rujukan spesimen dibuat oleh Iasilitas pelayanan kesehatan pengirim dengan mengisi surat rujukan spesimen, yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal, status jaminan kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan penerima, jenis/bahanyasal spesimen, nomor spesimen yang dikirirn, tanggal pengambilan spesimen, jenis pemeriksaan yang diminta, nama dan identitas pasien, serta diagnosis klinis. Informasi balasan hasil pemeriksaan bahan / spesimen yang dirujuk dibuat oleh fasilitas pelayanan kesehatan/ penunjang diagnostik penerima dan segera disampaikan pada fasiJitas pelayanan kesehatan pengirim dengan menggunakan format yang berlaku elifasiJitas pelayanan kesehatan pemeriksa
d.Informasi alih pengetahuan oleh tenaga ahli/dokter spesialis berdasarkan permintaan dari :
1. 4.Sistem Informasi Rujukan
a.lnIormasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirim dan dicatat dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke fasilitas pelayanan kesehatan tujuan rujukan, yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal dan jam pengiriman, status jaminan kesehatan yang dimiliki pasien baik pemerintah atau swasta, tujuan rujukan penerima, nama dan identitas pasien, resume hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa, tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang diagnostik, kemajuan pengobatan, nama dan tanda tangan dokter /bidan yang memberikan pelayanan serta keterangan tambahan yang dipandang perlu.
b.Informasi balasan rujukan dibuat oleh fasilitas pelayanan kesehatan yang telah merawat pasien rujukan. Surat balasan rujukan yang dikirimkan kepada fasiIitas pelayanan kesehatan pengirim pasien rujukan, memuat : nomor surat, tanggal, status jaminan kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan penerima, nama dan identitas paslen, hasil diagnosa setelah dirawat, kondisi pasien saat keluar dari perawatan dan tindak lanjut yang eliperJukan. B. Organisasi dan Pengelolaan Agar sistem rujukan ini dapat dilaksanakan secara efektifdan efisien, maka perlu diperhatikan organisasi dan pengelolaannya, harus jelas mata rantai kewenangan dan tanggung jawab dari masing-masing fasilitas pelayanan kesehatan yang terlihat di dalamnya, termasuk aturan pelaksanaan dan koordinasinya. Sistern rujukan berjenjang diwajibkan bagi peserta jaminan kesehatan. Kriteria pembagian wilayah pelayanan dalam sistem rujukan dan koordinasi antara fasilitas pelayanan kesehatan, sebagai berikut : 1.Kriteria pembagian wilayah pelayanan sistern rujukan sumber daya tenaga dan dana kesehatan yang disediakan terbatas, maka perlu diupayakan penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia secara efektifdan efisien. 1) Puskesmas atas permintaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota; dan 2) Rumah Sakit Umum Daerah atas permintaan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah. Permintaan permohonan ditujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan/ institusi pendidikan yang diketahui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaterr/Kota dengan tembusan disampaikan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan, yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal, perihal permintaan tenaga ahli dan menyebutkan jenis spesialisasinya, waktu dan tempat kehadiran jenis spesialisasi yang diminta, maksud keperluan tenaga ahli yang diinginkan dan sumber biaya atau besaran biaya yang disanggupi, selanjutnya untuk surat permintaan alih teknologi oleh tenaga ahli/ dokter spesialis. Informasi petugas yang mengirirn,merawat atau meminta tenaga ahli harus ditu1is nama jelas, asal institusi dan nornor telepon atau handphone yang bisa dihubungi pihak lain. Keterbukaan antara pihak pengirim dan penerima untuk bersedia memberikan informasi tambahan yang diperlukan masing-masing pihak melalui media komunikasi bersifat wajib untuk keselamatan pasien, spesimen dan alih pengetahuan rnedis, Pencatatan dan pelaporan sistem informasi rujukan menggunakan format terlampir yang baku untuk rumah sakit dan untuk laporan rujukan puskesrnas. Adapun alur pelaporan rujukan akan mengikuti alur pelaporan yang berlaku.
a.klasifikasi fasilitas pelayanan kesehatan Rurnah sakit umum dan khusus kelas A sebagai rujukan bagi rumah sakit umum kabupaten/kota dengan klasifikasi B, C atau D atau fasilitas pelayanan kesehatan lain, tennasuk rumah sakit TNl / Polri dan swasta di Provinsi Sumatera Selatan. Rumah sakit umum kelas B menjadi tujuan rujukan dari rumah sakit umum kelas C. Rumah sakit umum kelas C menjadi tujuan rujukan dari rumah sakit umum kelas D terdekat yang belum mempunyai spesialisasi yang ditentukan. Rumah sakit umum kelas D menjadi tujuan rujukan dari puskesmas. Untuk Kabupaten / Kota yang tidak mempunyai Rumah Sakit Umum kelas D rujukan Puskesmas dapat langsung ke Rumah Sakit Umum kelas C. J l DaJam sistem rujukan ini setiap fasilitas kesehatan mulai dari praktek swasta, k1inik pratarna, klinik utama, puskesmas pembantu, puskesrnas, dan rumah sakit akan memberikan pelayanannya kepada masyarakat sesuai dengan ketentuan wilayah dan tingkat kemampuan petugas atau sarana. Ketentuan ini dikecualikan bagi rujukan kasus gawat darurat dan bencana, sehingga pembagian wilayah pelayanan dalam sistem rujukan tidak hanya didasarkan pada batas-batas wilayah administrasi pemerintahan saja tetapi juga dengan kriteria an tara lain:
a.tingkat kompetensi atau kelengkapan fasilitas pelayanan kesehatan, misalnya fasilitas rurnah sakit sesuai dengan kelas.
b.kerjasama rumah sakit dengan institusi pendidikan.
c.keberadaan jaringan transportasi atau fasilitas pengangkutan yang digunakan ke fasilitas peJayanan kesehatan.
d.kondisi geografis wilayah Iasilitas pelayanan kesehatan.
1. 2.Koordinasi rujukan antar fasilitas pela.yanan kesehatan dalam upaya untuk memberikan pelayanan kesehatan secara merata kepada masyarakat perlu adanya koordinasi yang efektif dalam pemberian pelayanan kesehatan rujukan, Koordinasi ini dapat dicapai dengan memberikan garis kewenangan dan tanggung jawab dari masing-rnasing fasilitas pelayanan kesehatan. Pimpinan dalarn koordinasi rujukan adalah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan, Adapun rumah sakit rujukan yang tertinggi di daerah Provinsi Sumatera Selatan adalah rumah sakit kelas A (rumah sakit umum atau rumah sakit khusus).
2. 3.Alur rujukan pasien berlaku secara umum dan berjenjang, kecuali bagi rujukan kasus kegawatdaruratan, bencana atau rujukan khusus. Ada beberapa aspek yang harus diperhatikan dalam alur rujukan yaitu: Dalam prosedur merujuk dan menerima rujukan pasien ada dua pihak yang terlibat yaitu pihak yang merujuk dan pihak yang menerima rujukan dengan standar prosedur operasional sebagai berikut :
a.Standar operasional prosedur merujuk pasien 1) Prosedur Klinis : a) melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk menentukan diagnosis utama dan diagnosis banding; b) memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan Standar Operasional Prosedur (SOP); c) memutuskan unit peJayanan tujuan rujukan; d) untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan yang kompetcn di bidangnya dan mengetahui kondisi pasien; C. Tata Cara Pelaksanaan Sistem Rujukan
1. 1.Merujuk dan Menerima Rujukan Pasien Pasien yang akan dirujuk harus sudah dilakukan penatalaksanaan sesuai standar dan layak untuk dirujuk, kriteria pasien yang Jayak untuk dirujuk adalah sebagai berikut :
a.hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi di fasilitas pelayanan kesehatan;
b.hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu diatasi dari fasiJitas pelayanan kesehatan;
c.memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi perneriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan; dau/atau
d.apabiJa telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu.
b.lokasi/wilayah kabupaten/kota Berdasarkan hasil pemetaan wilayah dan tujuan rujukan masing- masing kabupaten/kota bisa berdasarkan lokasi geografis, fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih kompeten dan terdekat.
c.koordinasi unsur-unsur peJaksana teknis Unsur-unsur pelaksana teknis rujukan lain sebagai sarana tujuan rujukan yang dapat dikoordinasikan di tingkat Provinsi Surnatera Selatan, diantaranya Balai Laboratorium Kesehatan. 111 2) Prosedur Administrasi : a) dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis; b) membuat rekarn medis pasien; c) menjelaskan/memberikan informed consent persetujuan/ penolakan rujukan; d) membuat surat rujukan pasien rangkap 2, lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip; e) mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien; I] mcnyiapkan sarana transportasi; g) menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan sarana komunikasi dan memberikan informasi mengenai kondisi pasien; h) pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan ke tempat rujukan yang dituju; i) fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk rnembuat laporan;
b.Standar prosedur operasional menerima rujukan pasien 1) Prosedur Klinis : a) segera menerima dan melakukan stabilisasi/evaluasl pasien rujukan sesuai Standar Operasional Prosedur (SOP) b) setelah stabil, pasien dibawa ke ruang perawatan elektif untuk perawatan selanjutnya atau dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih kompeten (jumlah tempat tidur/ tenaga yang memilikikompetensi yang dibutuhkan) c) melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien. 2) Prosedur Administratif: a) menerima, meneliti dan roenandatangani surat rujukan pasien yang telah diterima untuk ditempelkan di kartu status pasien; e) Pasien (pada huruf d) diantar dengan kendaraan ambulans, agar petugas dan kendaraan pengantar tetap menunggu sampai pasien di 100 mendapat kepastian pelayanan, apakah akan dirujuk atau ditangani di fasilitas pelayanan kesehatan setempat; ~ Rujukan kasus yang memerlukan standar kompetensi tertentu (sub spesialis) pemberi pelayanan kesehatan tingkat I (puskesmas, dokter praktek, bidan praktek, klinik) dapat merujuk langsung ke rumah sakit rujukan yang memiliki kompetensi tersebut;

(1)sehat atau sembuh.
(2)sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan. dan perawatan setanjutnya yang dapat dilakukan di rumah sakir/puskesmaa/dokter praktekjbidan praktek/ klinik pengirim. b) Melakukan pemeriksaan Iisik dan mendiagnosis bahwa kondisi pasien sudah memungkinkan untuk keluar dari perawatan rumah sakit/puskesmas terse but dalarn keadaan : medis, diselesaikan tindakan masih memerlukan pengobatan
(2)sesudah pemeriksaan kegawatan klinis, tetapi 1) Prosedur Klinis : a) rumah sakit atau puskesmas yang menerima rujukan pasien wajib memberikan umpan balik ke rumah sakitjpuskesmasj dokter praktekjbidan praktekjklinik pengirim setelah dilakukan proses antara lain:
(1)sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat selanjutnya pasien perlu ditindaklanjuti oleh rumah sakit/ puskesmas/ dokter praktek/ bidan praktek/ klinik pengirim.
1. c.Standar Operasionat Prosedur ( SOP) Memberi Rujukan Balik Pasien b) apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima pasien sesuai aturan masing-rnasing fasilitas pelayanan kesehatan; c) mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada rekam medis dan diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi pasien; d) membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan rawat inap atau pulang paksa); e) segera memberikan informasi tentang keputusan tindakanj perawatan yang akan dilakukan kepada petugasjkeluarga pasien yang mengantar; 1) apabila tidak sanggup menangani [sesuai perlengkapan puskesmasjRS yang bersangkutan], maka harus merujuk ke RS yang lebih mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2, diisi Jengkap kemudian surat rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sarna seperti merujuk pasien; g) mencatat identitas pasien dalam buku register yg ditentukan; h) rumah sakit membuat laporan kegiatan rujukan (RL3,14) per tahun.
2. d.Standar Operasional Prosedur (SOP)Menerima Rujukan Balik Pasien 1) Prosedur Klinis : a) memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh rumah sakitj'puskesmas yang terakhir merawat pasien tersebut. b) melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan rnasyarakat dan memantau kondisi klinis pasien sampai sembuh. 2) Prosedur Administratif: Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi terse but di buku register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang bersangkutan dan memberi tanda tanggalJ jam telah ditindaklanjuti.
3. e.Standar Operasional Prosedur (SOP) rujukan pasien !intas batas persyaratan: 1) MoU antara Rumah Sakit dengan pemerintah kabupaten/kota atau pernerintah provinsi. a) rumah sakit/puskesmas yang merawat pasien berkewajiban memberi surat balasan rujukan (format terlampir ) untuk setiap pasien rujukan yang pernah diterimanya kepada rumah sakit/puskesmaa/dokter praktek/bidan praktek/klinik yang mengirim pasien yang bersangkutan. b) surat balasan rujukan dapat melalui keluarga pasien yang bersangkutan dan untuk memastikan informasi balik tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju, dianjurkan menghubungi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan seperti telepon, handphone, faksimili dan sebagainya. c) bagi rumah sakit, wajib mengisi Japoran kegiatan rujukan (RL3.14) per tahun. 2) Prosedur Admin.istrasi: c) Rumah sakit/puskesmas yang menerima rujukan pasien harus memberikan laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada rumah sakir/puskesmaa/dokter praktek/ bidan praktekJklinik pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien apabila pasien keluar dari rumah sakit/puskesmas.
(3)belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.
(4)pasien sudah meninggal. kewenangannya
(2)memberikan tindakan stabilisasi pra rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar Operasional Prosedur (SOP).
(3)memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
(4)untuk rujukan kasus yang memerlukan standar kompetensi tertentu Pemberi Pelayanan Kesehatan tersebut di atas (poskesdes /bidan praktek swasta/rumah bersalin) dapat merujuk langsung ke rumah sakit rujukan yang memiliki kompetensi PONEK. b) prosedur administrasi :
(1)dilakukan setelah pasien diberikan tindakan
(2)membuat rekam medis pasien.
(3)menjelaskan/memberikan Informed Consemt (persetujuan/ penolakan rujukan)
(4)membuat surat rujukan pasien rangkap 2 : (a) Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama t.. pasien yang bersangkutan. (b) Lembar kedua disimpan sebagai arsip. { dengansesuai untukfisikpemeriksaan kesehatan anamnesis, masalahmenentukan
1. g.Standar Operasional Prosedur (SOP)Rujukan Maternal & Neonatal 1) Poskesdes a) prosedur klinis :
(1)melakukan 2) MoU antara rumah sakit dengan pemerintah kabupaten atau pemerintah provinsi dan MoU antara rumah sakit dengan badan penyelenggara jaminan. 3) Surat Rujukan dikeluarkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (dokter praktek, bidan praktek, klinik, puskesmas, rumah sakit) berasal dari wilayah terdekat dengan tempat tinggal pasien. 4) Untuk kasus gawat darurat, kalau dirujuk oleh rumah sakit/ puskesmas tetap harus ada surat rujukan, kecuali pasien datang sendiri dalam keadaan gawat darurat.
1. f.Standar Operasional Prosedur (SOP)PengeJolaan Pasien di Ambulans 1) Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang mampu rnengawasi dan antisipasi kegawatdaruratan. 2) Di dalam ambulans tersedia sarana prasarana life saving ( sesuai kondisi pasien ). 3) Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulans dengan rumah sakit perujuk. 4) Pengoperasian mobil ambulans sesuai aturan lalu lintas. 5) Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di dalam ambulans dicatat dalam catatan perkembangan pasienj surat rujukan. 11"'
(5)mencatat identitas pasien pada bulru register rujukan pasien. 2) Puskesmas a) prosedur klinis:
(1)melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosis banding.
(2)memberikan tindakan stabilisasi pra rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar Operasional Prosedur (SOP).
(3)memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas medis/paramedis yang kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
(4)apabila pasien diantar dengan kendaraan puskesmas keliling atau arnbulans, agar petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di IGD sampai ada kepastian pasien tersebut dapat dilayani dirawat inap atau dirujuk ke fasilitas kesehatan lain.
(5)untuk rujukan kasus yang memerlukan standar kompetensi tertentu, Pemberi Pelayanan Kesehatan tersebut di atas (puskesmas non PONED/ dokter praktek swasta/klinik) dapat merujuk langsung ke Rumah Sakit Rujukan mampu PONEK. b) prosedur administratif:
(1)dilakukan setelah pasien diberikan tindakan;
(2)membuat rekam medis pasien;
(3)menjelaskan/memberikan Informed Consernt (persetujuan /penolakan rujukan);
(4)membuat surat rujukan pasien rangkap 2 : (a) lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang bersangkutan. (b) lembar kedua disimpan sebagai arsip.
(5)mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
(6)menyiapkan sarana transportasi serta rnenghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan sarana komunikasi 3) Puskesmas PONED a) menerima rujukan
(1)Prosedur KJinis: (a) segera menerima dan melakukan stabilisasi/ evaluasi I pasien rujukan sesuai Standar Operasional Prosedur (SOP). f_ In b) Merujuk
(1)Prosedur Klinis : (a) melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosis banding. (b) memberikan tindakan stabilisasi pra rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar Operasional Prosedur (SOP). (c) memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan. (d) untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas medis/paramedis yang kompeten di bidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
(2)Prosedur Administratif: (a) menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah diterima untuk ditempelkan di kartu status pasien. (b) apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima pasien sesuai aturan Puskesmas PONED. (c) mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada rekam medis dan diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi pasien. (d) membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan rawat inap atau pulang paksa]. (e) segera memberikan informasi tentang keputusan tindakanj'perawatan yang akan dilakukan kepada petugas/keluarga pasien yang mengantar.
(1)apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan Puskesmas PONED yang bersangkutan), maka harus merujuk ke RS PONEK yang lebih mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2. Kemudian surat rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sarna seperti merujuk pasien. (g) mencatat identitas pasien di buku register yang ditentukan. (b) setelah stabil, pasien dibawa ke ruang perawatan elektif untuk perawatan selanjutnya atau dirujuk ke saran a kesehatan yang lebih mampu (tempat tidur I tenaga ahli) (c) melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien. ."..
(2)Prosedur Administrasi : (a) menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah diterima untuk ditempeikan di kartu status pasien. (b)apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima pasien sesuai aturan masing- masing sarana. (e) mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada rekam medis dan diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi pasien . 4) Rumah Sakit PONEK a) menerima rujukan maternal
(1)Prosedur klinis : (a)segera menerima dan melakukan stabllisaei/evaluasi pasien rujukan sesuai Standar Operasional Prosedur (SOP). (b)setelah stabil, pasien dibawa ke ruang perawatan elektif untuk perawatan selanjutnya atau dirujuk ke sarana kesehatan yang lebih mampu (tempat tidur/tenaga ahli) (sesuai dengan l a dan 1 b) (e)melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien (e) apabiJa pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling atau ambuJans, agar petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di IGD sampai ada kepastian pasien terse but dapat dilayani di rawat inap atau dirujuk ke fasilitas kesehatan lain. (t) untuk rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu (sub spesiaJis) pemberi pelayanan kesehatan terse but di atas (puskesmas, dokter praktek, bidan praktek, klinik) dapat merujuk Jangsung ke Rumah Sakit PONEK.
(2)Prosedur Administratif : (a) dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis. (b) membuat rekarn rnedis pasien. (e) menjelaskan/memberikan Informed Consent (per- setujuan/penolakan rujukan) (d) membuat surat rujukan pasien rangkap 2 : - Jembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang bersangkutan. - lembar kedua disimpan sebagai arsip. (e) meneatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien Pemeriksaan Spesimen dan Penunjang Diagnostik lainnya dapat dirujuk apabila perneriksaannya memerlukan peralatan medikj teknik pemeriksaan laboratorium dan penunjang diagnostik yang lebih lengkap. Spesimen dapat dikirim dan diperiksa tanpa disertai pasien yang bersangkutan. Rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan spesimen terse but harus mengirimkan laporan hasil pemeriksaan spesimen yang telah diperiksanya.
1. a.prosedur standar pengiriman rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya 1) Prosedur Klinis : a) menyiapkan pasieny spesimen untuk pemeriksaan lanjutan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur. b) untuk spesimen, perlu dikemas sesuai dengan kondisi bahan yang akan dikirim dengan memperhatikan aspek sterilitas, kontaminasi penularan penyakit, keselamatan pasien dan orang lain serta kelayakan untuk jenis pemeriksaan yang diinginkan. c) memastikan bahwa pasien Zspesimen yang dikirim terse but sudah sesuai dengan kondisi yang diinginkan dan identitas yang jelas (dilengkapijam pengambilan) (d) membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan rawat inap atau pulang paksa). (e) segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan/ perawatan yang akan dilakukan kepada petugasj'keluarga pasien yang mengantar. (0 apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan rumah sakit yang bersangkutan). maka harus merujuk ke rumah sakit kelas A yang lebih mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2. Kemudian surat rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti merujuk pasien. (catatan komunikasi ke tujuan rujukan) (g) mencatat identitas pasien di buku register serta mengisi laporan tahunan pada RL.l. (h) pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan yang dituju.
  1. 2.Merujuk dan Menerima Rujukan Spesimen dan Penunjang Diagnostik Lainnya pimpinan institusi pengirim. , l tertulis kepada 2) Prosedur Administrasi : a) meneliti isi surat rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya yang diterima seeara eermat dan jelas termasuk nomor surat dan jaminan kesehatan balk pemerintah maupun swasta, informasi pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dan diagnosa semen tara serta identitas pengirim. b) apabila spesimen yang diterima tidak layak, maka spesimen tersebut dikembalikan. c) meneatat informasi yang diperlukan di buku register I arsip yang telah ditentukan masing-masing instansinya. d) memastikan kerahasiaan pasien terjamin. e) mengirimkan hasil pemeriksaan terse but seeara dengan format standar masing-masing saran a 2) Prosedur Administrasi : a) mengisi format dan surat rujukan spesimerr/penunjang diagnostik lainnya seeara eermat dan jelas termasuk nomor surat dan jaminan kesehatan baik pemerintah maupun swasta, informasi jenis spesimen/penunjang diagnostik Jainnya pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dan diagnosa semen tara serta identitas pengirirn, b) meneatat informasi yang diperlukan di buku register yang telah ditentukan masing-masing intansinya. c) mengirim surat rujukan spesimerr/penunjang ctiagnostik lainnya ke alamat tujuan dan lembar kedua disimpan sebagai arsip.
2. b.prosedur standar menerima rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya 1) Prosedur Klinis : a) menerima dan memeriksa spesimen/penunjang diagnostik lainnya sesuai dengan kondisi pasien /bahan yang diterima dengan memperhatikan aspek : sterilisasi, kontaminasi penularan penyakit, keselamatan pasien, orang lain dan kelayakan untuk pemeriksaan. b) memastikan bahwa spesimen yang diterima tersebut layak untuk ctiperiksa sesuai dengan permintaan yang diinginkan. c) mengerjakan pemeriksaan laboratoris atau patoiogis dan penunjang diagnostik lainnya dengan mutu standar dan sesuai dengan jenis dan eara pemeriksaan yang diminta oleh pengirim.
3. a.Pihak-pihak yang terlibat daJam pelaksanaan kegiatan rujukan pengetahuan dan tenaga ahli /dokter spesialis antara lain: 1) Rurnah Sakit/Puskesmas yang memerlukan bantuan tenaga ahli, misalnya Rumah Sakit Umum Kabupaten/Kota; 2) Rumah Sakit/Jnstansi Kesehatan yang rnampu mernberikan bantuan tenaga ahli , misalnya Rurnah Sakit Umum Provinsi; 3) KepaJa Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dimana Rumah Sakit/ Puskesrnas yang membutuhkan tenaga ahli terse but berada; 4) KepaJa Dinas Kesehatan Provinsi dimana Rumah Sakit yang akan memberikan bantuan tenaga ahli tersebut berada; Kegiatan rujukan pengetahuan dapat berupa kegiatan permintaan dan pengiriman dokter ahli dari berbagai bidang keahlian. Permintaan dari puskesmas melaJui KepaJa Dinas Kesehatan Kabupaterr/ Kota dan Rurnah Sakit Umum Daerah oleh Direktur Rumah Sakit yang ditujukan kepada pihak Rumah Sakit atau Dinas Kesehatan yang memang mampu menyediakan tenaga ahli yang dibutuhkan sesuai dengan Surat Permintaan Kerja.
4. c.Prosedur standar menginm balasan rujukan hasil pemeriksaan spesimen dan Penunjang diagnostik lainnya. 1) Prosedur Klinis :
5. a.memastikan bahwa perrnintaan pemeriksaan yang tertera di surat rujukan spesimerr/ penunjang diagnostik Jainnya yang diterima, telah dilakukan sesuai dengan mutu standar dan lengkap
6. b.memastikan bahwa hasil pemeriksaan bisa dipertanggung- jawabkan.
7. c.melakukan pengecekan kernbali (double check) bahwa tidak ada tertukar dan keraguan diantara beberapa spesimen. 2) Prosedur Administrasi : a) mencatat di buku register hasil perneriksaan untuk arsip. b) mengisi format laporan hasil pemeriksaan sesuai ketentuan masing-masing instansi. c) memastikan bahwa hasil pemeriksaan tersebut terjaga kerahasiaannya dan sarnpai kepada yang berhak untuk membacanya. d) mengirimkan segera laporan hasit perneriksaan kepada alamat pengirim, dan memastikan laporan tersebut diterima pihak pengirim dengan konfirmasi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan.
  1. 3.Rujukan Pengetahuan dan Tenaga Ahli/Dokter Spesialis peJaksanaannya.
8. f.membuat laporan pelaksanaan ke Dinas Kesehatan di wilayahnya dengan tembusan ke Rumah Sakit atau lnstansi yang mengirim.
9. g.bagi rumah sakit, mengisi laporan triwulan. 2) Prosedur Standar Pengiriman a) rumah sakit/Instansi kesehatan yang akan mengirimkan tenaga ahli berkonsultasi dengan pihak Dinas Kesehatan Provinsi untuk disesuaikan dengan program rujukan di Provinsi tersebut. proses danmonitoring dan evaluasie. melakukan
10. b.Ruang Jingkup rujukan pengetahuan tenaga ahli /dokter spesialis meliputi antara lain: 1) Bimbingan klinis untuk deteksi dini kasus-kasus rujukan. 2) Bimbingan klinis melakukan tindakan pra-rujukan. 3) Bimbingan klinis penanganan kasus-kasus yang masih menjadi kewenangan puskesmas melakukan Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar (PONED). 4) Bimbingan klinis untuk tindak lanjut (followup) kasus-kasus rujukan batik yang diterima oleh puskesmas, puskesmas pembantu dan polindes. 5) Kursus singkat atau penyegaran penatalaksanaan klinis kasus- kasus yang sering dijumpai di puskesmas, puskesmas pembantu dan polindes.
11. c.Standar Operasional Prosedur (SOP) rujukan pengetahuan dan tenaga ahli/dokter spesialis, adalah sebagai berikut : 1) Standar Operasional Prosedur Perrnintaan
12. a.puskesmas/rumah sakit kabupaten/kota yang memerlukan tenaga ahli membuat surat permintaan tenaga ahli.
13. b.surat permintaan ditujukan kepada dinas kesehatan kabupaten/ kota atau dinas kesehatan Provinsi Sumatera Selatan.
14. c.dinas kesehatan kabupaten/kota atau dinas kesehatan Provinsi meJanjutkan permintaan tenaga ahli tersebut ke direktur rumah sakit tujuan dan tembusan kepada kepala Star Medik Fungsional (SMF)yang dituju paling larnbat 14 hari sejak surat permintaan diterima.
15. d.mempersiapkan penerimaan, termasuk agenda, akomodasi, konsumsi dan honor atau insentif lainnya sesuai Peraturan Daerah yang bersangkutan. b) setelah ada persetujuan dari dinas kesehatan provinsi, maka rumah sakitjin stansi tersebut membuat jadwal kunjungan dan surat tugas bagi tenaga ahli yang bersangkutan sesuai permin taan. c) melakukan evaluasi dan membuat laporan pelaksanaan dan dikirim ke dinas kesehatan provinsi dan arsip. d) bagi rumah sakit, mengisi laporan triwulan.
  1. 4.Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dan Pelaporan ini merupakan bagian penting dalam sistem rujukan pelayanan kesehatan meliputi :
16. a.pencatatan Pencatatan kasus rujukan menggunakan Buku Register rujukan (terlampir) dan atau SIRS, dimana setiap pasien rujukan yang diterima dan yang akan dirujuk dicatat dalam buku register rujukan dan atau SIRS di unit pelayanan. Alur Registrasi Pasien Rujukan di Iasilitas peJayanan kesehatan sebagai berikut : 1) Pasien umum yang masuk melalui rawat jalan (Ioket - Po1ik1inik) dan UGD dicatat pada buku register pasien di rnasing-masing unit pelayanan. ApabiJa pasien di rawat, dicatat juga pada buku register rawat inap, 2) Pasien datang dengan surat rujukan dari PoskesdesjPustuj Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan Jainnya tetap dicatat pada buku register pasien di masing-rnasing unit pelayanan dan selanjutnya juga dicatat pada buku registrasi rujukan. 3) Apabila pasien telah rnendapatkan perawatan baik di UGD, Rawat Inap dan unit pelayanan lainnya yang diputuskan untuk dirujuk, maka langsung dicatat pada buku register rujukan pasien. 4) Setelah menerima surat rujukan balasan maka dicatat tanggal rujukan balik diterima pada buku register rujukan pasien (kolom balasan rujukan). 5) Pada setiap akhir bulan, semua pasien rujukan (asal rujukan, di rujuk dan rujukan balasan) dijumJahkan dan dicatat pada baris terakhir format buku register rujukan pasien dan dilaporkan sesuai dengan ketentuan.
17. b.pe\aporan 1) Secara rutin per triwulan setiap fasilitas pelayanan kesehatan melaporkan kasus rujukan kepada Dinas Kesehatan Kabupatenj Kota setempat tembusan Dinas Kesehatan Provinsi Format Laporan Kegiatan Rujukan terlampir.
18. d.monitoring dan evaluasi prosedur monitoring dan evaluasi pelaksanaan sistem rujukan pihak-pihak yang terlibat dalam sistem rujukan diwajibkan me1akukan monitoring evaluasi dengan kegiatan sebagai berikut: 1) Kewenangan Monitoring dan Evaluasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota : a) mengumpulkan data dan informasi mengenai kegiatan Pelayanan rujukan yang telah dilaksanakan di fasilitas pelayanan kesehatan. b) membuat laporan kegiatan rujukan di fasilitas pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di wilayah kabupaten/kota setempat.
19. c.rumah sakit online laporan tentang ketersediaan tempat tidur kosong dari seluruh rumah sakit secara periodik disesuaikan dengan kemampuan Rumah Sakit melalui up-load langsung ke web danj'atau email. FPKTlngkat " Kemenkes Ketlg8 ~ / -----/ Kemenkes 2) Dinas Kesehatan Kabupatenj Kota harus membuat laporan data peJayanan dan penyakit dan pasien rujukan yang dilayani di Fasilitas Pelayanan Kesehatan perseorangan tingkat Pertama (Puskesmas, Praktek Dokter, Dokter Gigi], dan Fasilitas Pelayan- an Kesehatan Tingkat Kedua (Rumah Sakit Kelas C dan 0) milik pemerintah maupun swasta dalam wilayah kabupaten/kota. 3) Dinas Kesehatan Provinsi akan menerima informasi dan Laporan dari Fasllitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Tiga ( RS Kelas B Non Pendidikan dan Kelas B Pendidikan ) milik Pemerintah dan Swasta yang berada di wilayah Provinsi Sumatera Selatan. 4) Fasilitas Pelayanan Kesehatan diharapkan melaporkan pelaksanaan kegiatan, masalah dan hambatan yang dihadapi dalam menjalankan tugas dan fungsinya daJam pelayanan. 5) Alur peJaporan Fasilitas PeJayanan Kesehatan perseorangan dalam proses penyelenggaraan sistem rujukan dapat digambarkan dalam bagan berikut ini : FPKTillflkat ~Dinkes Kab/Kota ~inkes Provlnsi "Kemenkes pertam~ Setempat ",c Setempat _£_ / ·r.~. e) menganalisa setiap Japoran kegiatan peJayanan rujukan dari fasiJitas peJayanan kesehatan di wilayah kabupaten/kota setempat. d) rnengevaluasi pelaksanaan kegiatan peJayanan rujukan di Fasilitas PeJayanan Kesehatan ill wiJiyah kabupaten/kota setempat. e) menyampaikan laporan kegiatan pelayanan rujukan ill wilayah kabupaten /kota setempat ke Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan. f) melakukan koordinasi dengan fasilitas pelayanan kesehatan setempat, guna perbaikan sistern rujukan seeara berkesinambungan. 2) Kewenangan Monitoring dan Evaluasi Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera SeJatan : a) mengumpulkan data dan informasi mengenai kegiatan pelayanan rujukan yang telah dilaksanakan di fasilitas pelayanan kesehatan. b) membuat Japoran kegiatan rujukan di fasilitas pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di wilayah Provinsi Surnatera Selatan. e) rnenganalisa setiap laporan kegiatan pelayanan rujukan dari fasilitas peJayanan kesehatan di wilayah Provinsi Surnatera SeJatan. d) mengevaluasi peJaksanaan kegiatan peJayanan rujukan di fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah Provinsi Sumatera Selatan. e) melakukan koordinasi dengan fasilitas pelayanan kesehatan setempat, gun a perbaikan sistern rujukan secara berkesinambungan 3) Kewenangan Regional RS Rujukan Provinsi : a) mencatat seluruh kegiatan pelayanan rujukan yang dilakukan di rumah sakit regional pada buku registrasi rujukan. b) membuat laporan kegiatan peJayanan rujukan yang dilakukan ill rumah sakit regional. e) menganalisa setiap laporan kegiatan peJayanan rujukan dari fasilitas pelayanan kesehatan di rumah sakit regional. d) mengevaluasi pelaksanaan kegiatan pelayanan rujukan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di rumah sakit regional. e) menyampaikan laporan kegiatan peJayanan rujukan di rurnah sakit regional ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tembusan dinas Kesehatan Provinsi Sumatera SeJatan. f) melakukan Koordinasi dengan dinas kesehatan seternpat, guna perbaikan sistem rujukan secara berkesinambungan . Noma Saryankes : FORM RUJUKAN Aslilcopy Dlrujuk oleh : Noma: Jabatan: InlliMln& facility: Talls&al meruJuk : Noma & Alamal : Emergency I rawat jalan Komunikasi VA TIDAK No telp : No Fax : telepon FasllltllS Kesebstan yang dlluju : Nama & Alomal Nama Pasion No.ldentitas Usia: lenis Kelamin LK I PR Alama! pasien Anamnesis Perneril<saan fisik Tempi diberikan Alasan merujuk Dokumen yang di sertakan Tanda tangan : Catatan unt:uk receiving facility: setelah member pelayanan kepada pasien mohon mengisi form rujukan batik berilwt ini dan ldrimkan kembali bersama pasien atau dikirim melalui suratlfax. Formulir 1. Surat Rujukan Pasien
  1. 5.FORMAT FORMULIR SISTEM RUJUKAN 4) Kewenangan Rumah Sakit Rujukan Provinsi : a) mencatat seluruh kegiatan pelayanan rujukan yang dilakukan di rumah sakit regional pada buku registrasi rujukan. b) membuat laporan kegiatan pelayanan rujukan yang diJakukan di rumah sakit provinsi. c) menganalisa setiap laporan kegiatan pelayanan rujukan dari fasilitas pelayanan kesehatan eli rumah sakit Provinsi. d) mengevaluasi pelaksanaan kegiatan peJayanan rujukan di fasilitas peJayanan kesehatan di rumah sakit provinsi. e) menyampaikan laporan kegiatan pelayanan rujukan di rumah sakit regional ke dinas kesehatan kabupaten/kota tembusan dinas kesehatan Provinsi Sumatera Selatan. f} melakukan Koordinasi dengan dinas kesehatan setempat, guna perbaikan sistem rujukan secara berkesinambungan. 1""""'- Dari PuskcsmMIPolindes/RS· . Telp/HP : .. i.a corer y&tidak perlu Dokter 1Bidnn 1Pemwat • Yang Mengirlm RujukllJl Petugas yg Menerima Rujukan Mohon kesedioan dokle<unruk mengirim sural balasan rujukan ( RlIIb) kepada komi lIpabil. penderita ini lelah sembuh 0I8Ukeluar dari perawatan dokler,AtlIS perIl.liBOnyB disampaiklm terima kasih .................................................................................................................. Pengobaran yang relah diberikan : .. Diagnosa klinis Pem Penunjaog Riwayai lbu (Kbusus Neonatal) Pem.Fisik Umur: .1..1 P •Nan\B Alumal lengl<ap Anamncsa Mohon bantunn pcrawatan dan pcngobstan selanjutnya ncnderitn : KCPildll Vlh. Ooktcr . Oi T.naaal: . Jain . No: . RIlla SURAT RUJUKAN I'ASIEN Formullr 2. Surat Rujukan Pas/en Rujuknn bllilk No.tclp : No.Fax : Nama fasilitas KesebaUln: Di balasoleh: Nama: Tanaul: ( Orang yang mengisi JabalM: Spcsialis: form ini-) Initialing (adlity Nama & AI"ITIIII Nama pasien No.Identitas TUsi.: I Jenis Kelarnin: I LK I PR Alamal Pasien ini ditcrima oleb : Pad. Tonggal ; (Nama cl Spcsialis ) Anamnesis Hasil Penclnuun Khusus Oia~nosis Tcm.l/oncrasi Obat van2 direseokan Mohon dheruskan dengan : (Obat.resep.lind~ laniulnetaWIIIWl Oirujuk balik kepada : Pad. Tanaaal : Noma: Tandn Tansan : Surat Rujukan Balik Dan Puskc:smasiPolindesIRS· . TelplHP : _ .. ii.:COrel yg ridak perlu Dokter I Bidan I Perawat • Yang Mengirim Rujukan PclugaSyg Menerima Rujukan ..................................................................................................................... ....................................... . ............._ _ .. ......", " , , " , . FolJow up yg dianjurkan Basi p35ien pulang scrnbuh. fllOhon dinaschrukan _ - _ _.._ . Untuk eeurot ke pu:llco,m.slpus,ulpolindcs ""'" : I).Sembuh 2) Rawat Jalan 3) Pulol1llPaksa 4) Meninggol S) Oirujuk ke .. Telah kcluar di Perawatan Kam] dengan alasan Urnur : ..LI p. Diagnosa Sctelah dirawat Diagnosa Klinis Saar dirujuk Namo Alamat lengkap Dengan ini disampaikan bahwa penderita yang sdr rujuk tgl; yaitu : - Pasico 8.'Surunsi Keschatan Inilln I Pasicn Umum No : . Kepada yth. Dokter/Bidan .. Oi Pesa1ajaminan Kcscbatan OPJS r-' -_.._- -_... ----- I Perlhal: Rujukan Pasien. I IOAKIN KlIJ1u =ada/tidal< • Tanggal: ..No: .. (nntulc $(fIlua pasien dtf1CM swat rujuktm) R/1/bSURATRU~PASffiN Formulir 3. Surat Rujukan Balik iii.- core! yg tidak perlu Dokter Yang Mcngirim, Dari Puskesmus!PoliodcsIRS· . TclpIHP : . Petugas yg Menerima Atas perhatiannya dlsampaikan terima kasih. Diagnosa klinis Scmentara Alamat lengkap Umur : .LIp·Nan". ldenritas penderita asal spesimcnll'enunjang Oiagnoslik loinnya : I;:~;:;':: ::::::::::::::::::::::::::::::::::= ::::::::::::=::::::::::::::: Tgi Peugambilan Spesimen : . No.Spesimen lenis/Dahan Spesimen : . Mohon Pernerlksnan bahan spesimen/pcnunjang Oiagnostik lainnya yang dikirim dengan kctcrangan sbb : t= .. .. _J Oi GAKIN Kwtu = ada/ ridak • Pcsa1ajaminan No 0............................K......... OPIS Pasicn PDsien esuransi I IUmum Keseh3lan !aian Kepada Yth. Tanggal: ..No: .. SURAT RUJUKAN SPESIMENIPENUNJANG R/2 DIAGNOSTIK LAINNYA '------' Formulir 4. Surat Rujukan Pemeriksaan Penunjang vi II) ~ .CI.J :.:¥! ·VI ::::l _; 0- Il) II) 01_ 01 II) <::Cl. ~~ o N c ~~~ '0 '"C ~.- :. '" 1l:ae ii 0< ") t: ~..~ .,.. ~~ '"c ".l:! !~ ~ s l'~ ..,. ~ .. N :.:~ g'EO ..,~ 'j3 .~~ M II c.S '" e:l J: 11 'I~ lQ~", ~ ~j lQ~<t - '" .~~ ~~ ~&! i'~ ~ ~2='" " Il ~ .... '" I~ ~~ .... 00 ~ ~~ .... !:: ~~.al'2' '0 J~ I~~L .,.. - ~~o:! .! ~ .., ... l ~.2-e '" ~2", - ~ 1! ~~L <:> e ~ .tQ ~2o'"e, ~ ~ c: co ~ ~j ~ ... e '"- e-- " E:; .... ~Ji ~ .. .;t. ~ '0 ., .. ! ce E ~ ~ 'i; .,., ~ ~ ..~ s .. ~ -~ ., ..,. "':ea= o ... ,~ Q",,,, ~ ~ :: M .. 1< ;! """;I: 16.tu; s ~0 ~ .S .Il ] 6 - .~.. ".!! R." ~ ~ -; .... :c ~ cn·= '" j II ::E I'g 2 ~ -e on " ;3 e ~ ~ '2 cc: og ~ " .1: i ~ ,~~ og 5 " ! j .... ;;; l:! :§ 2 ~ I~ ,:! 1::2 .~ 'in ... ~ <Xl is ii: I&.' 0 - -'" ,... .... .,., '0 .... 00 0- <:> - '" M .... '" ~ :z; --- ~ '" 11 !i ... ~ 's. ,;:: § ! '"~ 3 .,; E 0 .!: ""-; e ~ r .}) N, c I =O~ ~ " Iii j~~ "0 .. .,., W 1]j~~ '" il ~..e. i &0~1 = §] !! ;:!iOf ~ "03' § ~o~ '" :.I .. :; ..,)0: '"- E ;; ;: .J:> 0 .. E '" 5115 ~ <: 4) c CoIl 1: 00 .!II: ~ 1:'- a> ~.-.. " ~·L~ H:I~-= .5 0 =J .~ 0; 00 :rI '3' - 0."'= ;; .0 .. .., 0- e.¥ CI; _ - ~cS~-;; ;:s JL;L~:.;, II * 'OS on :.I! - • c • 5 ,$• .... • • z ~ s -'iii .,. ~ 'I !::! V> - , j,l '"• • &l~ • * ~ :g,.. -':;- ,5: ... c:: 0 e ~ I~ 0 .2 ~: ,ia ~ 0- ~:E 0"0 ~. ';;J~ 00 o la 18 ;; e r--.. < :s -o 5 e .,.. ::> <~ ~'" " ;z.~ ~~ ~ '60 :g M u 0c::. -~a ~~~ ~ ('I ~;z.c:: ~ 0 - - ('I M .... Of' '<) .... 00 0- 0 Z - ~ 0 i N ;..,_j :32 l~ ~ :,r:. :", :E S:;:, ~...:.0::: '" '" ~ 01_ ~~ f::~ ~ • ~ .... N • ::> 3 at: ffi ~ ~ ~ ~ ill c:: ~ ,~ ~ c:: .~ ~ ~ In ~ ~ c ~ IV ~ s:., ~ '" ~ r-, ~ .!::: I!! "5 ~ E ~... f IV Z ~ ~ .... ~ s I ~ s ~ .!Jl ~ ~ :;::: :Q ll:: ~ '~ ~ ~ ~ t: ~ !)) ,~ ~ t: ~ ..... ~ ~ 0'1 ... '3 E ~ ... ~ 1. ~ "" ., ~ - * ~'I ..". * * -.. I:l ..., ., ,~ '" ., ijr>. '" c .....:::s '~- -S CIl ..., ~I N .. - * ccci! * § ~~ ~ :5~ ..... - I:l 0 II) '~ ~'5 r>. 0 -'=0 lci! .. .. '" ~ 'E~ 00 ." ..., ., ~ r>. to ! 0:-- ;:; IC ... :::s e V'l ::> ~§ ..". <~ Zr>. ~E ~ '" 'e- ..... '50., ,~ a:* 0 Ol ... § ~OOO~ 00 E ,:; ~ N a 0 ::l f-oza: 0 -N ..... ..". V'l IC r-, 00 0- 0 Z - - ...: ~ ~ ~ CI) 0 ,~ z cO ~ I;) N s, ~ Q I;) ~ Z ...: ~ ,~ ~ c::\ ~ ,~ i s ~ CI) LIl Q;: 0.. ~ <1l Z CU ~,§ ~ ::> ~ ::> Ct! s IX ~ ~ '~ ~~ ill ::> ~ !§ ~ co c: .L'l '" ~ s: ~ ~ 00 '"c: ... ~ '3 ~ "l E t ~... ~ to ... Z < fAllS ~ IUlllUO:3N ! "~!N nql U!lISJ~Onql {i E I!WII}l nql ~ '" wnwn <Xl !Mla j IlfIIfUO:)N. ,:( RIJ!Nnq_1 i "!_nql {i Il'""H nql ~ UJnWn o !M1S ~ l\1.IU\l~N. "'J'N nql :; "'fISJ>8 nql '" t uumll nqJ '" wnlUn Q !~Q8 ~ I1l11lUO·N '" :j ~!Nnql '" "11....>8nql 1 IIUIVU "(II ~unuln 1"·0 fil I"'V-UO~N:z 2 SIJ!Nnql J "11'''''6 nql IIWUH nql l wntUn WlO ~ ImUOON SlJIN nql j lI!1t1$Jotl nq_1 IIwlJHnql wnwo i til r .! 2 J I :! Ii l! !g ! 2 .ll I i ~ §'E ~ :g Ii.5 i ~ 1 z ... '3 i ~ 5 J .1 '!2 ~ ,:( J II Ii :B~ .i! ~ !~ 6 -l! ;>;I ~ Jl Jl l c l: e- s oi '" " -d £ - N "' ... ~ ~ II • ! ~ j I -II '" ,C ,f :ll c 'li::> J '" .. '" '2 !i • ::> :z ~ '"< ~ ~ Q < ... ~ "" ~ '"3 .. ~ ~ ~ !2 d, ~N, i :c: < '"e ~ ~ 6 I :=. f- :; ~ 0 .. .. .. .. "" wnwn umwn ,t !AU8 -c § i <'§ ~ .! ..: .~ ~ex a) a) IUJUUOON: .. 1 SUJIN nql a: no. iI~ ~ IIW1lN nql Il",l;: wnwn. Jlll~~i ,,(00 c:Q ... ~~.1l]a) :a IOIUllO'N 1l :.:: sUJli'l. nql ~ ~ ~ unCGJOij ~ c! 1 nql ." IIll1UH neu ~ a: wnwn ;::I !,(U8 ex - U ~ .s 1\IIUUOON ::> ~ ~ ~ 'UJIN nql G; ~ UI~ ~! J nql 11 I!WON nql UJnWn !,(U8 ~ ~ 0 .!l IUIUUOON ~; ~ SUJ!N IIQI oil! ~",en ~.;; 1 '" ~ 1 l!mOH nql UlnUIO NO PROVINSI RSRUJUKANPROVINSI RSRUJUKAN RSSEKUNDER FASYANKESPRIMER KAB! KOTA REGIONAL 1 I~;;:;~~~I::~· ,nU,,"'N RSUD. Dr.l,,"u IRSUD. Dr.lbnu l.rM IOKUlENGKAYAP IRSK. Emaldi_ ,..- '.... 'OW :",,1\. NlUSUS ..... ...... OKU IRSK. KIlu .... , OKU ,,,,,1\.\,,~•• an "''''01 or....",., PANDAN OKU """. "u... v, ""0' ,y, OKU OKU - OKU OKU ,RS. T1< IV Dr.NQo, mIr , MUm OKU ~ iRUKAM OKU OKU OKU :JAYA OW '" OKU PKM.TANJUNGAGUNG low '- ,KUANG lOGAN IliR r- ~'DUA OKU SElATAN ; All OKU: PKM.TlGA DIHAJI IIUR S IARE OKU ,OUA KISAM OKU SElATAN ITI~ OKUSElATAN I~SUOMUI,.. OKU: - .ATAN 'PEMACA OKUSElATAN 'RAWAH .OW: ow: :RANAU OKU: ; AGUNG OKU: IllIR 'TAN '- i DANAU OKU:SElATAN IRSUO. OKU Tim/!! ,., ,ynT~ BARU OKUTlMUR OKUTlMUR :OKUTIMUR ; BESUK1 ,BENING OKUTIMUR ~ 'AGUNG OKUTIMUR :KABAU IOKUTIMUR ITUMARTA VIII OKUTIMUR ,.. ,'.Nr.:<4NEGARA 'OKUTIMUR IRSUD - OKUTIMUR... ,..""AN ,OKUTIMUR DKUTIMllR IOKUTIMUR IPKM.PI OKUTIMUR OWTlMUR IOKUTIMUR OKUTIMUR OKUTIMUR r MUlY" OKUTIMllR '- ruNG IOKUTIMUR DAFTARRUMAH SAKIT RUJUKAN PROPINSIDAN RUJUKAN REGIONAL PROVlNSISUMAT£RA SElATAN DINASKESEHATAN PERATURAH GUBERHUR SUMAT£RA SElATAN NOMOR. ••41...TAHUN 2014 TENTANGSISTEMRUJUKANPElAYANAN KESEHATAN lAMPIRAHIiPEMERII'lTAH PROPINSI SUMAT£RA SElATAH NO PROVINSI RS RUJUKAN PROVINSI RS RSSEKUNOER fASY.ANKES PRIMER KAS/KOTA 2 I;;C:;~~~ IRSUP v'.MOO' HOESIN I~~~D.~,..u. IRSUO.
20. u.Enlm ,..- lenlm 1....... ",., PANGGUNG IMUARAENIM IRSK. Emakli sonar lBULAN IMUARAENIM IRSK. xnosus Mal. ,u,' T. '''''''; RAYA IMUARAENIM IRSK. Knusus ; AGUNG IMUARAENIM ''''''',-':''9' oan MU'U, I....... , ",," WARAS IMUARA EN1M In"", NO"'~. ~., IRS 8u ~I Asam D ••• 1... " ...... ,.. - I MULY", ;ENIM IMUAAAENIM IENIM IENIM 10KMIi,... MAS IMUAAAENIM ~ IMUARAENIM IMUARAENIM IMUAAAENIM PKM. IMUAAAENIM ~ IMUARAENIM r- s U81 IpAll ~ I9AUNG IpAll ;8.o.8.o.T Ip.o.u RSUO. IPKM.AIR ITAM IPALI """U Ubi IPKM.TANAH ABANG IPAll - IPKM. IPAU IPALI 10'M IPALI PAll "- PAll 3 I~~,P , HOESIN IRSUD. Kayu Agung 5ELATivo -- PKM KUTARAYA OKI RSK. Emakli BaM' OKI """. """,,us Ma'. IpKM KEMAN lOKI RSK. Khusus IPKM SP PADANG lOKI t<"I\._~og,can Mulut PKMAWAL lOKI n,""',I\U". UL nov", PKM MUARA BURNAI lOKI PKM' OKI PKM' lOKI PKM' OKI PKMSUGIH~ lOKI PKM' 'TIMUR OKI PKM AANTAU DURIAN OKI PKM KERTA MUKTI lOKI PKM TUGU JAYA OKI IPKMI I MUlIA OKI RSUO. _ PKM S, .. •.. ,,~ OKI KayuAgung PKM PKM CENGAl OK! PKMTULUNG OKI PKM' it OKI PKMI .~~. ",II lOKI IPKMI ; III lOKI PKM PEMATAMG , ;'11 OKI PKM CAHAYA MAlii OK! PKM TUGU MULYO OKI PKM P.LAMPAM OKI IPKM . lOGAN IlIR IPKMR lOGAN 11IR IPKMKANDIS lOGAN 11IR IpKM llW.o. IOGANIUR IpKM MEKAR SARI IOG.AN IUR IPKM LE8UNG lOGAN ILIA IPKM SUNGAI KELI lOGAN 11iR IPKM SUNGAI LE8UNG lOGAN ILIA '1~' NO PROVlt~SI RS RUJUKAi'I PROVINSI RS RUJUKAN RSSEKUNOER FASYANKES PRIMER KAB/KOTA REGIONAL 4 SUMATERA RSUP Or.MOCH HOESIN SELMAN PALEMSANG RSUD. Lanni RSUD. Lanai P~M SANOAR IAYA LAflAT RSK. Emaldi Sonar ~ PKMPRUMNAS LAHAT RSII. I\nUSUI Ma", Masyarekal PKMSELAWI LAHAT RSII. I\IIuIuI Paru-Paru PKM PAGAR AGUNG LAHAT RSK. Gig! dan Mulut Palemb;lng PKM PULAU PINANG LAHAT RSK.,IIU'la Dr. Rival Abdullan PKM SUKARAMI LAHAT PKM PALEMBAJA LAHAT PKM lINGGI HARI LAHAT PKM SENABING LAHAT PKMUSILA LAHAT PKM MERAPIII LAHAT PKM BUNGA MAS LAHAT PKM BUMI LAMPUNG LAI~AT RS. Din .......... h8I.n PKM PSEKSU LAHAT Tentara Tk. IV ~lh.1 PKM TANJUNG AUR LAHAT PKM PAGAR JATI LAHAT PKM NANJUNGAN LAHAT PKM PAGAR GUNUNG LAHAT PKM TAIIIJUNG TEBAT LAHAT PKM KOTA AGUNG LAHAT PKM SAUNG NAGA LAHAT PKM WANARAYA LAHAr PKM MUAAA TIG... WI...T PKM.5ELAWI LAH...T PKM.5UKARAMI LAHAT PkM.PSEKSU LAHAT PKM.MERAPII LAHAr PKM.MUARA LAWAI LAHAT .__ PKM.PERANGAI LAHAT 5 SUMATEM RSUP Ilr.MOCH HOESIN RSUD._mah RSUD._omah SELATAN PALEMBANG PagarAlam Paga,Allm r- PKM SlDOREJO PAGARALAM RSK.Emlldl Baha, " PKM GUNUNG OEMPO PAGARAlAM IK"". "nusus Mala Masyaraket PKM PENGADONAN PAGARALAM RSK, Khuaut PaN-PaN PKM SANDAR ANGIN PAGARALAM RSK. Gigi dan Mulul PAGARALAMPalemballg PKM BUM I AGUNG ",,". I\US, ...... ~ •• , Abdullah PKM PENGARJNGAN PAGARALAM PKMBANDAR PAGARAlAM \ PKM PAJAR BULAN PAGARAlAM - PKM MUARA PAYAt<G PAGARALAM PKM SIMPANG 3 POMO PAGARALAM PKM IARAI EMPAT LAWANG PKM TANIUNG SAIIT! EMPAT LAWANG PKM MUAAA PINANG EMPAT LAWANG PKMPENDOPO EMPAT LAWANG Pt(M PADAHG ltPOHG EMPAl LAWAHG PKM NANIUNGAN EMPAT LAWANG PKM ULUMUSI EMPAT LAWANG PKM SIKAP OALAM EMPAT LAWANG '- PKM lESUNG BATU EMPAT LAWANG RSUD Teblng T .. ~ PKM.TALANG PADANG EMPAT LAWANG - Pl<M.ltBING llNGGI EMPAlLAWANG '- PKM.MUAAA SAliNG EM PAT LAWANG NO PROVINSI RS RUJUKAN PROVINSI RS RUJUKAN RS SEKUNDER FASYANKES PRIMER KAB/KOTA REGIONAL 6 SUMATERA RSUP Dr.MDCH HOESIN RSUD PAlEMBANG SELATAH PII.\.EMBANG BARVRSMH PKM.PENGUMBUK BANYUASIN RSK. Emaldi Bahar PKM.$EMUHTUl BAHYUASIN ""SK. MUS<J$ .."fJI Masyarakat PKM.BETUNG KOTA BAHYUASIN RSK, Khusus Pa(\JPoPaN PKM.TALANG JAYA BETUNG BANYUASIN "~,,. u'g' dan Mu,u, Palembang PKM.OANA MUlYA BANYUASIN "'''\. I\US18 ..... I<'VO' RSUD. AbdlAloh BiUl)'UCl:5in PKM.MEKARSARI BANYUASIN PKM.KARAHG MAHUHGGAl BAHYUASIN PKM.TElUK BETUNG BANYUASIN PKM.SUKARAJA BANYUASIN PKM.PANGKALAN BALAI BANYUASIN PKM.SEMBAWA BANYUASIN PKM.PETALING BANYUASIN r: PKMSUICAJADI BAHYUASIN PKM.GASING LAUT BANYUASIN RSU Myrl. pole'!!. .na PKM.KENTEN LAUT BANYUASIN PKM.TANJUNG LAGO BANYUASIN PKM.sUKARAME PAlEMBANG PXM.PUNl1KAYU PAI.£MBANG .... PKM.AlANGALANG lEBAR PAlEMBANG PKM.sOSlAl PAlEMBANG PKM.TALANG RATU PAlEMBANG " i '--. a.yang""ra Po~1 PKM.TALANG BETUTU PAlEMBANG PKM.SEKIP PALEMBANG PKM.BA5UKI RAHMI\T PALEMBANG RS SITI KHODIJAH{ PKM. ARIOClllAH PAlEMBANG PKM.sUNGAI BAUNG PAlEMBANG PKM. PAKIO PAlEMBANG r- PKM.SAKO PALEMBANG PKM. MULTI WAHANA PALEMBANG PKM. KENTEN LAUT PAlEMBANG RS PT .GRAHA PUSl I MEDIKA - PKM.KENTEH PALEMBANG PKM. SABOKINGKING PALEMBANG PKM. BUKrr SANGKAL PAlEMBANG PKM. KALIDONI PALEM8ANG PKM. SEI. SEUNCAH PALEMBANG NO PROVINSI RS RUJUKAN PROVINSI RSI RS SEKUNOER FASYANKES PRIMER KAS/KOlA 7 <II RSUPfl· ..."'" HOESlN IRSUD~'" IRSUD.: cc, oTA' "'" ~ IPn'll11111Uft '.'M IRSK. !'mald' Bahar \ PKM BAHAr IRSK. Khu$U$ Mala ,PKM IIIIU RSK. Khus"" ,PKlIII ,,""- ';"9' oan MUIUt IRS Pertamina _ PKM T< ""~.-; RAMAN DDAD' .. ,,"" ,PillA CAMIIAI R5•. KuSI. Dr. R'vai iPKM RKT 'DAD'" '" PKM ;KEMAlA PKM ;KUANG OGANIUft PKlIII OGAN ILiR '-;. PKM SP OGAN ILiR K(~ GAN' IR 'GAN ~ 'GAN IGAN 11iR 'P.1III PArA HAMAN lOGAN - PKM SRI OGAN 11iR PKIV lETUNG OGAN IR PKI ; SAl' lOGAN ~ IAlEMRAYA )GAN ,PK~ >GAN PKM I JAlUft 27 )KI '- PKMAIft I JAlUR 25 0.. I JEJAWI OKI ~~N OKI :~ OGAN RSUOPalembang I~~ 'Dr.. - 'MANIS IDUA IBACAAN IpKM.PlAIU lAC;UNG MUM 1M uxn MUBA - ) MIJLYO lTAHARJA !JAYA ~ IUlAMA IRS.Or. AK GANI Ip<M ''; AGUNG ILiR .MV" .... I(Untuk Pasren , T[lANG IBPJS) I JAVAl1ElANG ; SELASA IILlft ~ '- ~~~~~ I~~,o i~{ IPKM.7 UlU ~ IllS PELABUKAH .f ID..... ~~~ BARUlUI Paslen BPJS NO PROVINSI RSRUJUKAN PROVINSI RS' RSSEKUNDER FASYANKESPRIMER KA8/ KOTA 8 [~~,,::::."" IRSUP I HOESIN RSUO.S ... yu ... I..... """"&< IMUM IRS!<. Emaldi Bahar 'TOMAH IMUBA IK.... MtJSUS ... 18 I.... III A' PACEH IMUBA IRSK. Khusus IABANG IMUM I""~' ~I\l'nan MUJUI ,., ,,,.,, •• ",,.,,, < IMU8A I"':.~~~u .... VI. ",va. [RSUD. Sekayu PKM.ONTA KARYA IMUBA lDAMAl IMUBA U IMUBA IPKM.TEBING BULANG IMUBA IMUBA I AGUNG IMUBA IMUBA IMUBA IMUBA : KIJING IMUBA [RSUD. { IULIN IMUBA ,..'" ....r, KARANG IMUBALilln IMAJU IMUBA IIAY" IMUM IRSUO. Bayoog line ~ ; lENCIR IMUM IHARUM IMUBA - IPKM. IMUBA dAYA MUBA 9 [:,~::;~~"" I~~PI I HOESIN IR~~D. DV" •••• MNA'lUBUK TANIUNG .o"v,,~r-r. •• IRSK. Emakli_ I~~':".~""""Mala I..... II..... WARAS IIAII en""" ..., I RSK. Khusus ; PERIUK "_("~":'og.oon MUlU' [RSUO. S"' Ar.yoh IPKM.CITRA MEOIKA ,., <Y. ,~"',., I~~"',"u" ...... rov•• >v.OTAO. iA8A ~IPK~~~G ... IPKM MUARA BEllT! IMUSIRAWAS ,PKM MUARA KELINGI IMUSIRI>.WAS IPKM IMUSIRAWAS IPKM MUARA KAT! IMUSIRAWAS Witi'iT IMUSI RAWAS [RSUD. Dr.Soblrin IPKM MUARA' .. ,nN IMUSIRAWAS [RSUD Mu.r. 801111_ IPKM CPK IMUSIRAWAS IPKMCECAR IMUSIRAWAS IpKM IMUSIRAWAS IPKM SUNGA'BUNUT IMUS'RAWAS IPKM NGEST!BOGA IMUSI RAWAS IPKM' [MUS'RAWAS IPKMI IMUSI RAWAS IPKM KRJAYA PKMI RSUD~MuoI PI(MKlIDAPO PKM MUARA KULAM ....... -re •• - PKMNI8UNG PKM 81NGIN TeW' IPKMPAUH , J f.(GUBERNUR SUMATERA SELATAN, GUBERNUR SUMATERA SELATAN, dto H. ALEX NOERDIN

Isi peraturan

Teks12PDFHirarki

Memuat teks peraturan…