a.informasi rencana tata ruang wilayah
b.bantuan teknis pengadaan lahan
c.percepatan pengadaan lahan - Pemberian advokasi:
a.layanan konsultasi usaha
b.fasilitasi pengaduan dan penyelesaian malpraktik administrasi usaha - Percepatan pernberian perizinan. '/" Adapun jenis insentif/kemudahan penanarnan modal yang karni rnohorrkan ,) adalah sebagai berikut:
1.lnsentif: - Pengurangan pajak . - Pengurangan retribusi ~. - Pembebasan retribusi !';~ .. Telp : ............................................................................ . ,- .........................................................................Alamat Lokasi Perusahaan ...... Telp ~I .................................... , . .......................................................................Nama Pirnpinan Alamat Pimpinan I Bersama ini kami mengajukan permohonan insentif/kemudahan penanarnan': modal dengan data - data sebagai berikut: '\ :i·' Nama Perusahaan : ; . Alamat Perusahaan . ....................................... ; Telp <1 Dengan hormat, Palembang 'r· di Kepada Yth. Gubernur Sumatera Selatan c.q, Kepala Badan Prornosi dan " Perizinan Penanarnan Modal" Daerah Provinsi Sumatcra ,- Selatan : 1 (satu) berkas : Permohonan Insentif/ Kemudahan Penanaman Modal Nomor Lampiran Perihal ----------------------------------------------------------------~ FORMAT PERMOHONAN INSENTIF/KEMUDAHAN PENANAMAN MODAL BAGI PENANAM MODAL BARU Ul LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR SUMSEL NOMOR 57 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN.:. INSENTIF DAN PEMBERIAN KEMUDAHAN PENANAMAN MODAL ". ::,' " H. ALEX NOERDIN GUBERNUR SUMATERA SELATAN, Catata" " LiTtgkxuiJe"js jnsentif/ kemudahan pena"aman modal yang dimo/.ofl Pemohon, ...., , 20 .. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1.fotokopiKTP/ldentitas diri yang sah;
2.profil perusahaan, berisi: visi, misi, lingkup usaha, legalitas perusahaan, susunan direksi dan manajemen perusahaan, dan fotokopi dokumen legaJitasperusahaan;
3.neraca perusahaan 2 (dua.) tahun terakhir dan perhitungan rugi laba perusahaan 2 (dua) tahun terakhir;
4.perkembangan usaha yang berisi kapasitas usaha dan pemasaran produk per tahun untuk waktu 2 (dua) tahun terakhir;
5.lingkup usaha yang berisi jenis dan kapasitas usaha sekarang dan yang akan diperluas;
6.surat kuasa bermeterai cukup (jika permohonan diwakilkan);dan
7.fotokopi KTP/Identitas diri yang sah penerima kuasa (jika permohonan diwakiJkan). GUBERNUR SUMATERA SELATAN, dto H. ALEX NOERDIN Ii· Adapun jenis insentif/kemudahan penanarnan modal y',ing karui rnohonkan adalah sebagai berikut: . /,
1.Insentif: - Pengurangan pajak . - Pengurangan retribusi . - Pembebasanretribusi .
2.Kemudahan: - Penyediaan informasi lahan atau lokasi:
a.informasi rencana tata ruang wiJayah
b.bantuantekrrispengadaanlahan
c.percepatan pengadaan lahan - Pemberian advokasi:
a.layanan konsultasi usaha
b.fasilitasi pengaduan dan penyelesaian malpraktik adrninistrasi usaha P ta beri ..- ercepa n pem enan perlZlnan . :':::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::';r~1'~'.'.'.'.'.'.'.'.'''.'.'.'.'.'.'.'.':: ............................................. Telp . , AJamatLokasi Perusahaan Nama Pimpinan Alamat Pimpinan ............................................. Tclp . Bersarna ini kami mengajukan permohonan insentif/kcmudahan penanarnan modal dengan data - data sebagai berikut: Nama Perusahaan . Alamat Perusahaan . Dengan hormat, Palembang di Daerah Provinsi Sumatcra Selatan Kepada Yth. Gubernur Surnatera Sclatan c.q. KepaJaBadan Promosi dan Perizinan Penanaman Modal 1 (satu) berkas Permohonan Insentif/Kemudahan Penanaman Modal Nomor Lampiran Perihal FORMAT PERMOHONANlNSENTIF/KEMUDAHAN PENANAMANMODAL BAGI PENANAMMODAL YANG AKAN MELAKUKAN PERLUASANUSAHA' LAMPlRAN II: PERATURAN GUBERNUR SUMSEL NOMOR 51 TAHUN 2015 TENTANG FBDOMAN PEMBERJAN INSENTIF DAN PEMBERIAN KEMUDAHAN PENANAMANMODAL Catalan: Linqkar: jenis inseflti// kemudahari penanamafl modal yang dimohon: Pemohon, . , 20 . Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini karni lampirkan :
1.fotokopi KTP/ ldentitas diri yang sah:
2.prom perusahaan, berisi: visi, misi, lingkup us aha, legalitas perusahaan, susunan direksi dan manajemen perusabaan dan fotokopi dokumen legalitas perusahaan;
3.surat kuasa bermaterai cukup (jika permohonan diwakilkan); dan
4.fotokopi KTP/ldentitas diri yang sah penerima kuasa (jika permohonan diwakilkan). GUBERNUR SUMATERA SELATAN, dto H. ALEX NOERDIN Nama .. PangkatjGol. : . NIP . Sekretaris Daerah, Frekuensi insentif/kemudahan diberikan sebanyak .. Jangka waktu insentifj'kemudahan diberikan selama .. Palembang, . Ketua Tim Verifikasi dan Penilaian Pemberian Insentif dan Pernberian Kemudahan Penanarnan Modal Provinsi Surnatera Seiatan untuk mendapatkan insentif/kemudahan penanaman modal yang terdiri dad: a . b . c , : . ........................................... Telp . ...............................................................................AJamat Lokasi Perusahaan ............................................................................... ........................................... Tclp 1•• ............................................................................. ,. ........................................... Tclp . II;' ! Nama Pirnpinan AJamat Pimpinan ............................................................................ , Nama Perusahaan Alarnat Perusahaan Berdasarkan Hasil Penilaian sebagaimana terIampir dalam Rekornendasi ini, Tim Verifikasi dan Penilaian Pernberian Insentif dan Pemberian Kemudahan Penanaman Modal di Provinsi Sumatera Selatan memberikan rekomendasi kepada : REKOMENDASI NOMOR: . Alaroat Sekretariat : Badan Promosi dan Perizinan Penanaman Modal Daerah Provinsi Surnatera Selatan Jalan Jenderal Sudirman No.90 KM4.5 Palernbang, Kode Pos 30128 Telp. (0711) 411007. Fax. (0711) 411199. Email: Bp3md@sumse1prov.go.id TIM VERIFIKASl DAN PENlLAlAN PEMBERIAN INSENTIF DAN PEMBERIAN KEMUOJ\HAN PENANAMAN MODAL DI PROVINSI SUMATERA SEtATAN FORMAT REKOMENDASI TIM VERIFIKASI DAN PENILAIAN LAMPlRAN III : PERATURAN GUBERNUR SUMSE1' NOMOR 57 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN INSENTIF DAN PEMBERIAN KEMUDAHAN PENANAMAN MODAL, ........................................ Telp . · .AJarnatLokasiPerusahaan ............................. , ,' Telp .. · I· . · ··'·······························~L······..··········· .Nama Pimpinan Alamat Pimpinan ........................................ Telp .. · . · .Nama Perusahaan Alamat Perusahaan c . b + •••••••••••••••••••••••••••••• , ••••• Kemudahan yang dimohonkan: a , : , .. c . b . : a ,.lnsentif yang dimohonkan : Pembcrian Insentif /Pc:mberian Kemudahan Penanaman Modal No. Pendaftaran Tanggal Pendaftaran Jenis Layanan HASlL PENlLAlAN Alamat Sekretariat : Badan Promosi dan Perizinan Penanaman Modal Daerah Provinsi Sumatera Selatan JaJan Jenderal Sudirrnan No. 90 KM4.5 Palernbang, Kode Pos 30128 Telp. (0711) 411007, Fax. (0711) 411199, Email: Bp3md@sumselprov.go.id TIM VERlFIKASI DAN PENILAIAN PEMBERIAN rNSENTIF DAN PEMBERIAN KEMUDAHAN PENANAMAN MODAL PROVlNSr SUMATERA SELATAN . .,. LAMPlRAN REKOMENDASI NOMOR: . . , dokumen AI'lDALnamun tidak 2 melakukan daur ulang limbah- nya (Produksi Bersih)
c.Penanam Modal merniliki 3 dokumen Ar~r1DALdan me- lakukan daur, ulang Iimbahnya (Produksi Bersih) ., " Berkelanjutan prinsip keseimbangan dan keadilan, serta pernanfaatan sumber daya (aJam)dan taat pada rencana tata ruang yang telah ditetapkan memiliki 1a. Penanam Modal tidak mcmiliki dokumen AMLIJ1L
b.Penanam Modal Berwawasan Lingkungan dan
3.Badan Usahaj Penanam Modalyang rnenerapkan prinsip- 3 2
a.Ada penycrapan tenaga kcrja lokal 0 - 40 % dibandingkan tenaga kerja luar
b.Ada penyerapan tenaga kerja lokal 41 - 60 % dibandingkan tenaga kerja luar
c.Ada penyerapan tenaga kerja lokal 61 - JOO% dibandingkan tenaga kerja luar Penggunaan tenaga kerja lokal yang dibutuhkan/ dipekerjakan dalam usahanya Penyerapan Tenaga Kerja Lokal 2. -~ 1 rupiah)
c.Nilai invcstasi lebih dari Rp. 3 5.000.000.000,- (lima milyar rupiah) 2 Besarnya investasi yang akan diinvestasikan dalam pembukaan usaha atau perluasan usaha
1.Besaran Investasi 4 I 5 ......__;:'---l
a.Nilai investasi Rp. 500.000.000,- I 1 (lima ratus juta rupiah) sarnpai dengan Rp. 3.000.000.000,- (tiga milyar rupiah)
b.Nilai investasi lebih dari Rp. 3.000.000.000,- (tiga milyar rupiah) sampai dengan Rp. 5.000.000.000,- (lima rnilyar 31 2 PARAMETER*)INDIKATORVARIABELNO.
1.VARIABELPENlLAlAN ;' . ., ,), 5 ."', ::
a.Usaha pcnanarn modal bukan jcnis usaha baru ;lan tidak mcmiliki keterkaitan kegiatan usaha yang Iuas (keterkaitan kedepan dan kebelakang) dan tidak mendukung pengembangan Produk Unggulan Daerah (PUD) pemerintah daerah maupun kepada masyarakat
b.Transfer teknologi kepada pemerintah 2 daerah dan rriasyarakat dilakukan dengan dukungan dana APBD '1
5.Merupakan Industri Pioner PenanamModalyang membuka jenis usaha baru yang memiliki keterkaitan kegiatan usaha yang luas, memberi nilai tarnbah dan memperhitungkan eksternalitas yang terjadi, memperkenalkan teknologi baru, serta memiliki nilai strategis dalam mendukung pengembangan produk unggulan daerah Alih Teknologi memberikan kesempatan kepada pemerintah daerah dan rnasyarakat dalam meningkatkan pengetahuan dan penerapan teknologi yang digunakan oleh penanam modal 21
b.Usaha penanam modal adalah jenis 2 usaha baru yang memiliki keterkaitan kegiatan usaha yang Juas (keterkaitan kedepan dan kebelakang) tapi tidak mendukung pengembangan Produk Unggulan Daerah (PUD) I
c.Usaha penanarn modal adalah jenis I 3 usaha baru yang.rnerniliki keterkaitan I kegiatan usaha yang luas ~ [keterkaitan kedepan dan kebelakang] II : dan mendukung pengembangan I', Produk UnggulariDaerah (PUD) 1 " I '! ., L__L L- L- ~;.:' . J._
c.Transfer teknoJ(,i'gikepada pemerintah 3 \1 daerah dan masyarakat dilakukan .. dengan pernbiayaan penuh dad ". penanam modal,I:. -+-------+---------+--------:.:'.------.--~-.-.--..-- Penanarn Modal yang a. Belum ada transfer teknologi kepada 1 43
4.Melakukan , " , '. dengan RTRW, masuk dalarn , dokumen P,IPD/RPJMD/ Rcnstra SKPD namun tidak berlokusi di kawasan stratcgis cepat lumbuh .
c.Usaha Pcnanarn Modal scsuai 3 dengan RTRWdan masuk dalarn dokumen P,JPO I RPJMD/ Rcnstn~ I SKPD I'
a.Belum ada kontribusi dana CSI~-+1,--)-1 ,,
b.Kontribusi dana CSR kurang I 2 dari 2%/tahun dari keuntungan I: bersihnya. I' ! ,
c.Kontribusi dana CSR lebih dar; I, 3 2%/tahun dari keuntungan bersihnya
a.Usaha Pcnan am Modal dengan RTRW namun rnasuk daJ")IDdokumen , RPJMD/Renstra SKPD
b.Usaha Pcnanam Modal L.__-L ...l- -'-- --'._;:__ sesuaill 1 tidak'! PJPD/;I 'I '.! sesuai 2 Penanam Modal yang usahanya berada dan/ntau sesuai dengan RTRW,RPJPD, RPJMD, dan kawasan strategis cepat tumbuh
8.Kontribusi Penanam modal terhadap rnelaksanakan Peningkatan penyaluran dana Pelayanan Publik dari program tanggung jawab social (Corporate Social Responsibility ,(CSR) secara rutin
a.Penanam Modal belurn me-! I lakukan I kernitraan secara I fungsional
b.Penanam Modal rnelakukan ke- 2 mitraan secara fungsional dalam bidang produksi saja ,i
c.Penanarn modal melakukan ke-.I 3 mitraan secara fungsionaJ dalarn II bidang produksi dan pernasaran :1 hasil Melakukan kernitraan dengan pengusaha mikro dan kecil
6.Bennitra dengan Usaha Mikro dan Kecil (UMK) 1 2 I 543 Kriteria sesuai dengan peruntukannya (skala prioritas tinggi) 7. Penanam modal dapat memberikan dampak terhadap peningkatan pendapatan rata-rata masyarakat di sekitar lokasi usaha sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh masyarakat Kontribusi Terhadap Peningkatan Pendapatan Masyarakat 11. usahanya menycrtakan pem bangunan Fasos dan Fasurn
b.Penanam modal yang dalam 2 usahanya mcnycrtakan pem bangunan Fasos dan Fasum memperolch dukungan dans APSD i
c.Penanam . modal yang clalarn'l 3 usahanya menyertakan pern- I bangunan. Fasos dan Pasum ,I -+-~-l
a.Tingkat rata-rata pendapatan ] 1 karyawan per bulannya di.1 .' i bawah UMK (I
b.Tingkat rata-rata pcndapatanl 2 ; karyawan , per bulannya sama: dengan Ul\.1K I
c.Tingkat rata-rata pendapatan! 3 karyawan per bulannya diatas ] i UMK I L__--L. -l...._-'-- -'- .__ ..__ ._._.L.:_ 2 5 I
10.Bidang Usaha Penanam Modal yang a. Penanam modal yang dalam 1 Pembangunan mendukung lnfrastruktur pemerintah provinsi dalam penyediaan C. Rasio total biaya bahan baku 3 dari surnber lokal yang di gunakan terhadap total ke butuhan bahan baku lebih dan' 30% 10% - 30%.
a.Rasio total biaya bahan baku dari surnber lokal yang digunakan tcrhadap total kebutuhan bahan baku kurang dari 10°1., I
b.Rasio total biaya bahan baku dari sumber lokal yang di gunakan terhadap total ke butuhan bahan baku antara 4 Penanam modal menggunakan bahan baku lokal lebih besar dibandingkan bahan baku yang diambil dari luar daerah yang digunakan dalam kegiatan usahanya Penggunaan Sumberdaya Lokal 9. 321 I, I ,: .. 2 SKOR NILAI i
c.Penanam modal menggunakan 3 barang modal, mesin atau I perala tan produksi dengan] kandungan lokal Iebih dari 50% I: 50% t, ngernbangan Daerah (PUD) ~~~----~----~~~--~----+-~----~~~~-~---.--~
14.Menggunakan Kegiatan usahanya a. Penanam modal belum meng- J Barang Modal, menggunakan gunakan barang modal, mesin II Mesin atau barang modal atau peralaran oroduksi dengan I Peralatan dengan (bahan/kandungan kandungan lokal I Kandungan Lokal lokal), mesin, atau b. Penanam modal menggunakan·i 2 peralatan yang barang modal, mesin atau'l diproduksi di peralatan I produksi dengan\ daJam negeri kandungan ",lokal kurang dari terpeneil Perbatasan mengembangkan kegiatan usahanya eli daerah yang aksesibilitasnya masih sangat terbatas, daerah marginal, dan,' atau perbatasan ~~77~--~----~~~----~----I--~~--~~~--~~--·--~~
13.Melaksanakan Kegiatan usahanya a. Tidak ada kegiatan Litbang dan J Penelitian, bergerak eli bidang inovasi dalam peningkatan nilai , Pengembangan penelitian dan tambah Produk UngguJan Daerah dan Inovasi pengembangan, (PUD) ,. inovasi teknologi b. Ada kegiatan Litbang dan inovasi 2 , dalam mengeJoJa namun tidak terkait dengars potensi daerah pengembangan Produk Unggulan Daerah (PUD)
c.Ada kegialan Litbang dan inovasi 3 dan terkaiL crat dcngan pe Produk Unggulan Daerah Terpencil, yang bersedia dan Tertinggal atau mampu r-"::--T----;:----,-----::----,--------,--------.---r-=__. 1 2 3 4 5 , .
12.Berlokasi di Penanarn modal a. Lokasi proses produksi dad I penanam modal berada di puset wilayah atau pinggiran
b.Lokasi proses produksi dar penanam modal berada di dacrah tertinggal atau perbatasan
c.Lokasi proses produksi dar: penanam modal berada di daerah: Nama . Pangkat/Gol. .. NIP .. Ketua Tim Verifikasi, Palernbang, . III. JENIS PEMBERIAN INSENTIF DAN KEMUDAHAN PENANAMAN MODAL Insentif/kemudahan yang diberikan terdiri dari : a . b . Frekuensi insentif/kemudahan diberikan sebanyak .. Jangka waktu insentif/kemudahan diberikan selama .. Prioritas II. SKALA PRIORITAS Skor Nilai . GUBERNUR SUMATERA SELATAN, dto H. ALEX NOERDIN ., *) ben tanda X pada angka di depannya, ;.r. : i I. : I . , '.'1 ...__ . Nama Badan Usaha , ._._- Bidang Usaha .. -----" &._---_.._- ..~. Jumlah Tenaga Kerja "~ Tetap t· Jenis Insentif yang l. Diperoleh 2.
3.._ .Jenis Kemudahan yang l. , Diperoleh 2. 3. ',., Nilai Omzet Penjualan Omzet penjualan/nilai transaksi usaha Sebelum dan Sesudah sebelum diberikan insentif: B,P................. ,. Diperoleh Insentif Omzet penjualarr/rulai tri?;.l1saksiusaha setelah diberikan insentif: RQ.......:~............. Penggunaanlnsentif 1. Pembelian Bahan Bakll *)
2.Restrukturisasi Mesin l'l'roduksi *) .
3.?eningkatan Kesejahteraan Karyawan *)
4.Penarnbahan Biaya Promosi Produk *) - . . *)
0.Lrunnya. .................... ................... .
1.LAPORANPENGGUNAANINSENTIF/KEMUDAHAN PENANAMANMODAl.. Bersama ini karni Japorkan penggunaan insenLif dan kemudahan penanaman modal yang telah diberikan sebagai berikut: Dengan hormat, Palernbang di Kepada Yth. , Gubernur Sui3'ultera SeJatan c.q. Kepala Badan Promosi dan . ~ Perizinan Penanaman Modal .i Daerah f'cC'vinsi Sumatera Selatan r ' 1 (satu) berkas Laporan Penggunaan Insentif dan Kemudahan Penanaman Modal Nomor Lampiran Perihal -------------------.,.-"--------,_.- FORMAT LAPORANPENGGUNAANINSENTIF DAN KEMUDAHAN PENANAMANMODAL LAMPIRANIV : PERATURANGUBERNUR SUMSEL NOMOR 57 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN PEMBERlAN INSENTIF DAN PEMBERlAN KEMUDAHANPENANAMANMODAL 'f'"
b.Bidang usaha lainnya (diversifikasi) yang akan dikerjakan sctelah memperoleh insen tif: - Bidang perdagangan (sebutkan) , . - Bidangjasa [sebutkan] ,' . - Bidang pengolahan (sebutkan) . ." -_.- -_ .....- Tabun Volume Produksi Volume Pcnjualan ---- ._-- 1 .. 2 -- 3 " .."-~
a.Target produksi dan penjuaJan produk 3 tahun ke depannya sctclah diperoleh insentif
3.RENCANAKEGIATANUSAHA -_ --~BIDANGSUMBER DAYAMANUSIA ----_.- Peningkatan Jumlah Karyawan yang mengikuti pelatiban Kapasitas karyawan khusus sebelum memperoleh inscntif ....... i:': OfaT,lg_ melalui pelatihan Jumlah Karyawan yang mengikuti pclatihan tematik khusus sesudah rnemperoleh insentif ........... orang Peningkatan Jumlah Karyawan yang mengikuti pelatihan umum Kapasitas Karyawan sebelum mernperoleh insentif ............ orang Melalui Pelatihan Jumlah Karyawan yang rnengikuti pelatihan umurn Umum sesudah memperoleh insentif .............. orang BIDANGPRODUKsr Volume produk yang dipasarkan scbelum meml2eroleh insentif ......................... -- Volume produk yang dipasarkan sesudah rnemperolch insentif ......................... ,l__ BIDANG Volume produk yang dipasarkan sebelum diperoleh PEMASARAN insentif - Orientasi pasar dalam 1 Provinsi ................... - Oricntasi pasar Iuar Provmsi ......................... " Volume produk yang dipasairkan sesudah diperoleh insentif - Orientasi pasar dalam 1 Provinsi ................... - Orientasi pasar luar Provinsi ........................ ---
2.PENGELOLAANUSAHA -, " . Pelapor, ....................... , 20 .
c.Peningkatan kapasitas mesin/ perala tan produk setelah diperoleh insentif [beri tanda X) - Melalui perbaikan mesirr/peralatan - Melalui penggantian sebagian mesin/peralatan GUBERNUR SUMATERA SELATAN, dto H. ALEX NOERDIN