Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangarl Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Sumatera Utara. Ditetapkan di Medan pada tanggal 25 April 2Ot6 P1t" GUBERNUR SUMATERA UTARA, ud TENGKU ERRY NURADI Diundangkan di Medan pada tanggal 2 Mei 2Ot6 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA, ttd HASBAN RITONGA BERITA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2016 NOMOR 16 Pembina Utama Muda llV /c\ NrP.19594227 198003 1 004 LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR SUMATERA UTARA NOMOR 16 TAHUN 2016 TANGGAL 25 APzuL 2AL6 TENTANG PETUNJUK PEI-AKSANAAN PERATURAN DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA NOMOR 4 TAHUN 2OL5 TENTANG PARTISIPASI PIHAK KEfiGA DALAM PEMBANGUNAN PROVINSI SUMATERA UTARA SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN/ KESANGGUPAN MEMBERIKAN PARTISIPASI KEPADA PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA NOMOR: ............. Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Nama
2.Jabatan
3.Alamat
4.Badan Usaha/Organisasi Sebagai wujud partisipasi aktit dan kepedulian terhadap PelaksanaanPembangunan di Provinsi Sumatera Utara, dengan ini menyatakan kesediaanlkesanggupan untuk memberikan Fartisipasi kepada Pemerintah Provinsi Sumatera Utara pada Tahun....... dalam bentuk :
a.Uang Fn
b.Barang
c.Jasa Dengan Rincianl Keterarlgan Dalam bentuk uang disetor pada Rekening Kas Umum DaerahProvinsi Sumatera Utara. Dalam Bentuk BaranglJasa *) diserahkan pada Demikian Surat Perrryataan KesediaanlKesanggupan irri dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Diketahui: Pejabat Penerima, Pemberi Partisipasi, (Na:na Lengkap / Jabataa) (Nama Lengkap / Jabatan) Keterangan Lembar I Lembar II Lembar III Lembar IV *) Coret garlg ak perlu Salinan KEP SU Pembina Utama Muda {IV/c) NrP.1959A227 198003 1 004 Asii untuk Pihak Ketiga (Pemberi Partisipasi); Untuk Penerima; Untuk SKPD; Untuk Arsip. De Aslinya Plt. GUBERNUR SUMATERA UTARA, , ttd TENGKU ERRY NURADI LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR SUMATERA UTARA NOMOR 16 TAHUN 2AL6 TANGGAL 25 APRIL 2A16 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH PRO\ilNSI SUMATERA UTARA NOMOR 4 TAHUN 2015 TENTANG PARTISIPASI PIHAK KETIGA DAI.AM PEMBANGUNAN PROVINSI SUMA?ERA UTARA BERiTA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA *} NOMOR: ............. Padahari ini ....... tanggal bulan ..... tahun , bertempat di........ Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1.Nama Jabatan AIamat Badan Usaha/ Organisasi Selanjutnya disebut PIHAK KESATU {Pemberi Partisipasi}
2.Nama NIP Jabatan Alamat Selanjutnya disehut PIHAK KEDUA {Penerima Partisipasi} Sebagai wujud partisipasi aktif dan kepedulian terhadap PelaksanaanPembangunan di Provinsi Sumatera Utara, dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan barang/jasa*) berupa kepada PIHAK KEDUA sebagai hak Pemerintah Provinsi Sumatera Utara untuk mengelola, memanfaatkan dam memelihara barang/jasa*) tersebut. Demikian Berita Acara Serah Terima F,arang/Jasa*) ini dibuat dalam rangkap 2 {dua} untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama.
1.Dari PIHAK KESATU
2.Dari PIHAK KEDUA *) Coret gang tidakperlu PiHAK KESATU, Nama Lengkap Jabatan Saksi- Saksi: PIt. GUBERNUR SUMATERA UTARA, ttd TENGKU ERRY NURADI PIFIAK KEDUA, Nama Lengkap Pangkat.... NIP..... Salinan KEP Aslinya UKUM, Pembina Utama Muda {IV/c} NrP.19s9A227 198003 1 004