DokumenPeraturan Gubernur (Pergub)Berlaku

Peraturan Gubernur (PERGUB) Provinsi Sumatera Utara Nomor 11 Tahun 2018

Nomor: 11
Tahun: 2018
Ditetapkan: 11 April 2018
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 11

Lembaga terkait

Isi peraturan

Menetapkan

menetapkan peraturan Gubernur tentang Pedoman pen3rusutan Arsip di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara; Undang-Undang Nomor 24 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah otonom propinsi Atjeh dan Perubahan Peraturan Pembentukan propinsi sumatera utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun lgs4 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1103); undang-undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan {Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor t52, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5O71h b. C. 2.

3.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2OL4 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OL4 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2Ol2 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2OO9 tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol2 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286); Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2016 tentang Pedoman Pen5rusutan Arsip (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 17871; Peraturan Gubernur Nomor 12 Tahun 2O16 tentang Jadwal Retensi Arsip Keuangan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara {Berita Daerah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2016 Nomor 12);
8.Peraturan Gubernur Nomor 38 Tahun 2016 tentang Susunan Organisasi Dinas-Dinas Provinsi Sumatera Utara (Berita Daerah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2OL6 Nomor 38) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Gubernur Nomor 56 Tahun 2OLT tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Gubernur Nomor 38 Tahun 2OL6 tentang Susunan Organisasi Dinas-dinas Daerah Provinsi Sumatera Utara (Berita Daerah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2017 Nomor 56); 4. 5. 6. 7. a J
9.Peraturan Gubernur Nomor 72 Tah:un 2017 tentang Jadwal Retensi Arsip Kepegawaian Pemerintah Provinsi Sumatera Utara (Berita Daerah Provinsi Sumatera Utara Tahun zAfi Nomor 72). MEMUTUSKAN: MenetApKan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PEDOMAN PENYUSUTAN ARSIP DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan:

1.Daerah adalah Provinsi Sumatera Utara.
2.Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Ralryat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas- luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Pemerintah Daerah adalah Gubernur sebagai penyelenggara urusan pemerintahan daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. Gubernur adalah Gubernur Sumatera Utara. Wakil Gubernur adalah Wakil Gubernur Sumatera Utara. Sekretaris Daerah yang selanjutnya disebut Sekdaprovsu adalah Sekretaris Daerah Provinsi Sumatera Utara. Arsip adalah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai bentuk dan media sesuai dengan perkembangan teknologi informasi dan komunikasi yang dibuat dan diterjma oleh lembaga negara, pemerintahan daerah, lembaga pendidikan, perusahaan, organisasi politik, organisasi kemasyarakatan, dan perseorangan dalam pelakoanaan kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 4 Penyusutan Arsip adalah kegiatan pengurangan jumlah arsip dengan cara pemindahan Arsip Inaktif dari unit pengolah ke unit kearsipan, pemusnahan arsip yang tidak memiliki nilai guna, dan penyerahan arsip statis kepada lembaga kearsipan. Pencipta Arsip adalah unit kerja yang mempunyai kemandirian dan otoritas dalam pelaksanaan fungsi, tugas, dan tanggung jawab di bidang pengelolaan arsip dinamis. Retensi Arsip adalah penentuan Jangka Waktu Simpan suatu arsip atas dasar nilai guna yang terkandung di dalamnya. Arsip Dinamis adalah arsip yang digunakan secara langsung dalam kegiatan Pencipta Arsip dan disimpan selama jangka waktu tertentu. Arsip Dinamis Aktif adalah arsip yang frekuensi penggunaannya tinggi dan/atau terus menerus. Arsip Dinamis Inaktif adalah arsip yang frekuensi penggunaannya telah menurun yang ditandai dengan penggunaan kurang dari 5 (lima) kali dalam setahun. Jadwal Retensi Arsip yang selanjutnya disingkat JRA adalah daftar yang berisi sekurang-kurangnya berisi jangka waktu penyimpanan atau retensi, jenis arsip, dan keterangan yang berisi rekomendasi tentang penetapan suatu jenis arsip dimusnahkan, dinilai kembali, atau dipermanenkan yang digunakan sebagai pedoman penyusutan dan penyelamatan arsip. Jangka Waktu Simpan adalah masa simpan minimal suatu jenislseri arsip pada Unit Pengolah dan/atau Unit Kearsipan. Arsip Statis adalah arsip yang dihasilkan oleh Pencipta Arsip karena memiliki nilai guna kesejarahan, telah habis retensinya, dan berketerangan dipermanenkan yang telah divsrilikasi baik secara langsung maupun tidak langsung oleh Arsip Nasional Republik Indonesia dan/atau lembaga kea"raipan. 9. 10. 11. 12. 13. L4. 15. 16. 5
17.Lembaga Kearsipan Daerah adalah perangkat daerah yang memiliki fungsi, tugas, dan tanggung jawab di bidang pengelolaan arsip statis dan pembinaan kearsipan.
18.Lembaga Kearsipan Daerah Provinsi sumatera Utara adalah Dinas Perpustakaan dan Arsip Provinsi Sumatera Utara.
19.Unit Pengolah adalah satuan kerja pada pencipta arsip yang mempunyai tugas dan tanggungiawab mengoiah semua arsip yang berkaitan dengan kegiatan penciptaan arsip dilingkungannya meliputi Bagian di sekretariat Daerah dan Sekretariat DPRD, Inspektur Pembantu di Inspektorat, Bidang di Badan/Dinas, Seksi di Kecamatan dan Kelurahan. 2A. Unit Kearsipan adalah satuan kerja pada pencipta arsip yang mempunyai tugas dan tanggungiawab dalam pengelolaan kearsipan meliputi Bagian Umum di Sekretariat Daerah dan Sekretariat DPRD, Sekretariat di Badanl Dinas, Kecamatan dan Kelurahan.

Pasal 2

Peraturan Gubernur ini dimaksudkan sebagai acuan bagi pencipta arsip dalam melaksanakan kegiatan penyusutan arsip. Peraturan Gubernur ini bertujuan untuk tercapainya efisiensi dalam pengelolaan arsip dinamis dan terselamatkannya arsiP statis.

Pasal 3

Ruang lingkup dalam Peraturan Gubernur ini meliputi:

a.pemindahan arsip inaktif;
b.pemusnahan arsiP;
c.penyerahan arsip statis.

(1)l2l
(1)

BAB II

PEMINDAHAN ARSIP

Pasal 4

Pemindahan Arsip in aktif dilaksanakan dari Unit Pengolah ke Unit Kearsipan pada Organisasi Perangkat Daerah. Pemindahan arsip inaktif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:

a.penyeleksian Arsip Inaktif;
b.penataan Arsip Inaktif yang akan dipindahkan; dan
c.pembuatan daftar Arsip Inaktif yang akan dipindahkan.
d.pembuatan Berita Acara Pemindahan Arsip Inaktif dari unit pengolah kepada unit kearsipan. Penyeleksian Arsip Inaktif sebagaimana dimaksud pada ayat {21huruf a sebagai berikut:
a.melihat JRA dengan memperhatikan pada kolom retensi aktif;
b.dalam hal retensi aktifnya telah habis atau terlampaui, maka arsip tersebut telah memasuki masa inaktif. Penataan Arsip Inaktif yang akan dipindahkan sebagaimana dimaksud pada ayat (21 huruf b dilakukan berdasarkan:
a.asas nasal usul" yaitu asas yang dilakukan untuk menjaga arsip tetap terkelola dalam satu kesatuan Pencipta Arsip Qtrouenance), tidak dicampur dengan arsip yang berasal dari Pencipta Arsip lain, sehingga arsip dapat melekat pada konteks penciptaannya;
b.asas "aturan asli" yaitu asas yang dilakukan untuk menjaga arsip tetap ditata sesuai dengan pengaturan aslinya loriginal ordef atau sesuai dengan pengaturan ketika arsip masih digunakan untuk pelaksanaan kegiatan Pencipta Arsip. (2t

(3)
(4)7 {5) Penataan Arsip Inaktif pada unit Pengolahl unit Kerja dilaksanakan melalui kegiatan :
1. a.pengaturan {isik arsiP
2. b.pengolahan informasi arsiP
3. c.pen5rusunan daftar arsip inaktif {6) Penataan arsip inaktif yang dipindahkan ke dalam boks dilaksanakan melalui tahapan pengaturan fisik arsip sebagai berikut :
4. a.menata folder/berkas yang berisi Arsip Inaktif yang akan dipindahkan yang diurutkan berdasarkan nomor urut daftar Arsip Inaktif yang dipindahkan;
5. b.menyimpan dan memasukkan folderlberkas Arsip Inaktif ke dalam boks arsiP;
6. c.memberi label boks arsip, dengan keterangan: nomor boks, nama Unit Pengolah, nomor urut arsip, dan tahun penciptaan arsiP. (71 Pembuatan daftar Arsip Inaktif sebagaimana dimaksud pada ayat {2\ huruf c adalah men5rusun daftar Arsip Inaktif yang dipindahkan dan ditandatangani oleh pimpinan Unit Pengolah dan Unit Kearsipan di lingkungan Perangkat Daerah dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Gubernur ini.
(8)Pemindahan Arsip Inaktif sebagaimana dimaksud pada ayat {2} menjadi tanggung jawab Kepala Unit Pengolah.
(9)Pemindahan Arsip Inaktif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam berita acara dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Gubernur ini.
(10)Proses pelaksanaan pemindahan Arsip Inaktif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib didokumentasikan dan menjadi bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara pemindahan Arsip Inaktif.
(11)Pemindahan Arsip Inaktif dilaksanakan selambat- lambatnya 6 (enam) bulan setelah retensi aktifnya habis/ berakhir. I I1AR TIT I

BAB III

PEMUSNAHAN ARSIP

Pasal 5

(1)Pemusnahan arsip menjadi tanggungjawab pimpinan Pencipta Arsip dan Lembaga Kearsipan Daerah. (21 Pemusnahan arsip sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan terhadap arsip :
1. a.tidak memiliki nilai guna;
2. b.telah habis retensinya dan berketerangan musnah berdasarkan JRA;
3. c.tidak ada peraturan perundang-undangan yang melarang; dan
4. d.tidak berkaitan dengan penyelesaian proses suatu perkara.
(3)Pemusnahan arsip sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan apabila ketentuan Pasal 4 ayat (1) telah terlebih dahulu dilaksanakan. (41 Pemusnahan arsip dengan retensi di bawah 10 (sepuluh) tahun ditetapkan oleh pimpinan Organisasi Perangkat Daerah (OPD) setelah mendapat pertimbangan tertulis dari Panitia Penilai Arsip dan persetujuan tertulis dari Gubernur.
(5)Pemusnahan arsip dengan retensi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun ditetapkan oleh Gubernur setelah mendapat pertimbangan tertulis dari Panitia Penilai Arsip dan persetujuan tertulis dari Kepala Arsip Nasional

Pasal 6

(1)Pemusnahan arsip dilaksanakan dengan tahapan- tahapan sebagai berikut:
1. a.pembentukan panitia penilai dan pemusnahan arsip;
2. b.penyeleksian arsip;
3. c.pembuatan daftar arsip usul musnah oleh Unit Kearsipan;
4. d.penilaian oleh panitia penilai dan pemusnahan arsip;
5. e.persetujuan dari pimpinan Pencipta Arsip; 9
6. f.penetapan arsip yang akan dimusnahkan oleh Gubernur; dan
7. g.pelaksanaaan pemusnahan arsip. (21 Panitia Penilai dan Pemusnahan Arsip terdiri dari :
8. a.Panitia Penilai Arsip yang memiliki retensi di bawah 10 (sepuluh) tahun ditetapkan oleh Pimpinan Pencipta Arsip dengan unsur sekurang-kurangnya :
  1. 1.Pimpinan Unit Kerja
  2. 2.Pimpinan Unit Pengolah
  3. 3.Arsiparis
9. b.Panitia Penilai Arsip yang memiliki retansi sekurang* kurangnya 10 (sepuluh) tahun dibentuk oleh pimpinan Lembaga Kearsipan Daerah dengan Keputusan Gubernur dengan unsur sekurang- kurangnya :
  1. 1.Pimpinan Lembaga Kearsipan Daerah
  2. 2.Pimpinan Perangkat Daerah yang arsipnya akan dimusnahkan
  3. 3.Arsiparis
(3)Panitia Penilai dan Pemusnahan Arsip sebagaimana dimaksud pada ayat {2) bertugas sebagai berikut:
1. a.melakukan seleksi terhadap arsip yang akan dimusnahkan;
2. b.membantu membuat daftar arsip usul musnah;
3. c.memverifikasi Daftar Arsip musnah dan membuat surat permohonan persetujuan musnah;
4. d.membuat konsep surat penetapan musnah;
5. e.melaksanakan pemusnahan;
6. f.membuat berita acara pemusnahan.

Pasal 7

(1)Pemusnahan arsip dilaksanakan setelah mendapatkan pertimbangan tertulis dari Panitia Penilai Arsip dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran III Peraturan Gubernur ini. (,2) Pelaksanaan pemusnahan arsip dengan memperhatikan ketentuan:
(3)10
1. a.dilakukan secara total sehingga fisik dan informasi arsip musnah dan tidak dapat dikenati dengan cara pencacahan dan/penggunaan bahan kimia dan /pembakaran;
2. b.disaksikan oleh sekurang-kurangnya 2 (dua) pejabat dari unit kerja bidang hukum dan/atau unit kerja pengawasan dari lingkungan Pencipta Arsip yang bersangkutan;
3. c.disertai penandatanganan Berita Acara yang memuat daftar arsip yang dimusnahkan. Arsip yang akan dimusnahkan dituangkan ke dalam Daftar Arsip Usul Musnah yang dibuat rangkap 2 (dua) dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV Peraturan Gubemur ini. Pelaksanaan pemusnahan arsip dituangkan dalam Berita Acara yang ditandatangani sekurang-kurangnya oleh Organisasi Perangkat Daerah yang arsipnya dimusnahkan, pimpinan Lembaga Kearsipan, dan disaksikan sekurang-kurangnya dari unit kerja bidang hukum dan unit kerja bidang pengawasan dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran V.a dan V.b Peraturan Gubernur ini. Proses pelaksanaan kegiatan pemusnahan arsip sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib didokumentasikan dan menjadi bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara Pemusnahan Arsip.

Pasal 8

Arsip yang tercipta dalam pelaksanaan kegiatan pemusnahan arsip wajib disimpan oleh pencipta Arsip dan Lembaga Kearsipan, rneliputi:

a.keputusan pembentukan panitia penilai dan pemusnahan arsip;
b.notulen rapat panitia penilai dan pemusnahan arsip;
c.surat persetujuan pemusnahan arsip; {4) (s)

(1)(21 11
1. d.surat persetujuan pemusnahan arsip dari Kepala Arsip Nasional Repubiik Indonesia untuk pemusnahan arsip yang memiliki retensi sekurang- kurangnya 1O (sepuluh) tahun;
2. e.keputusan Gubernur tentang penetapan pelaksanaan pemusnahan arsip;
3. f.berita acara pemusnahan arsip;
4. g.daftar arsip yang dimusnahkan. Pemusnahan arsip dilaksanakan sekurang-kurangnya 5 {lima) tahun sekali.

BAB IV

PENYERAHAN ARSIP STATIS

Pasal 9

Perangkat Daerah wajib menyerahkan Arsip Statis kepada Lembaga Kearsipan Daerah. Penyerahan Arsip Statis oleh pencipta Arsip kepada Lembaga Kearsipan Daerah dilakukan terhadap arsip yang:

a.memiliki nilai guna kesejarahan;
b.telah habis retensinya; dan/atau
c.berketerangan dipermanenkan sesuai JRA. Penyerahan Arsip Statis dilaksanakan dengan tahapan sebagai berikut:
a.penyeleksian arsip berdasarkan JRA oleh perangkat Daerah yang akan menyerahkan Arsip Statis;
b.pembuatan daftar arsip usul serah oleh perangkat Daerah yang akan menyerahkan arsip statis dan menyampaikan kepada Lembaga Kearsipan Daerah;
c.daftar arsip usul serah sebagaimana dimaksud pada huruf b dibuat dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI peraturan Gubernur ini;
d.lembaga Kearsipan melakukan verifikasi dan persetujuan terhadap arsip yang akan diserahkan dengan memperhatikan keutuhan dan keaslian arsip;

(1)
(2)
(3)(41
(5)
(6)l2
1. e.penetapan Arsip Statis yang akan diserahkan oleh Organisasi Perangkat Daerah kepada Lembaga Kearsipan Daerah;
2. f.pelaksanaan penyerahan Arsip Statis yang dituangkan dalam berita acara penyerahan;
3. g.berita acara penyerahan arsip sebagaimana dimaksud pada huruf f dibuat dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII Peraturan Gubernur ini. Apabila arsip yang akan diserahkan tidak asli maka dilakukan autentifikasi oleh pimpinan Pencipta Arsip. Penyerahan Arsip Statis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selambat-lambatnya 1 (satu) tahun setelah retensi inaktifnya habis. Penyerahan Arsip Statis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wqiib didokumentasikan dan menjadi bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara Penyerahan Arsip.

Pasal 10

Peraturan Gubernur ini diundangkan. mulai berlaku pada tanggal Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Sumatera Utara. Salinan Aslinya KUM, Ditetapkan di Medan pada tanggal 11 April 2018 GUBERNUR SUMATERA UTARA. ttd TENGKU ERRY NURADI Pembina Utama Muda (IVlc) NrP. 19590227 198003 1 004 pada tanggal 16 April 2018 Plt. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA, trd IBNU SRI HUTOMO BERITA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2018 NOMOR 1 1 13 LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR SUMATERA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2018 TANGGAL 11 April 2018 DAFTAR ARSIP INAKTIF YANG DIPINDAHKAN Organisasi Perangkat Daerah : Bagianllrban/Bidang/Seksi : Yang Memindahkan {Unit Pengolah) ttd Nama NIP Petunjuk Pengisian :

(1)Nomor
(2)Kode KlasifikasiArsip
(3)Jenis/Series Arsip
(4)Tahun
(5)Jumlah
(6)TingkatPerkembangan (7\ Nomor Boks
(8)Keterangan Yang Menerima (Unit Kearsipan) ttd Nama NIP Diketahui Oleh : Pimpinan Organisasi Perangkat Daerah ttd Nama NIP Berisi nomor urut jenis arsip. Berisi tanda pengenal arsip yang dapat satu dengan. masalah yang lain. Berisi jenis/ series arsip. Berisi tahun terciptanya arsip. Eerisi jumlah arsip dalam setiap jenis arsip (eksemplar / fotder / boks). Berisi tingkat perkembangan (asli/copy/ tembusan). Berisi nomor yang memuat lokasi pada boks disimpan. Berisi kekhususan arsip (kertas rapuh/berkas tidak lengkap/lampiran tidak ada). NO KODE KLASIFIKASI ARSIP JENISISERI ARSIP TAHUN JUMLAH TINGKAT PERKEMBANGAN NO BOKS KET
(1){21 (3) (4) (s) (6) (71 (8) t4 LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR SUMATERA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2018 TANGGAL 11 April 2018 BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP Nomor :............. Pada hari ini ..tanggal..............bulan..............tahun.............. yang bertandatangan dibawah ini berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemindahan arsip... sebanyak tercantum dalarn Daftar Arsip yang dipindahkan sebagaimana terlampir. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan PARA PIHAK menerima satu rangkap yang sama. Dibuat di ......(tempat), ..... (tanggal) PIHAK YANG MEMINDAHKAN PIHAK YANG MENERIMA Jahatan*) ttd Nama tanpa gelar**) NIP Jabatan*) ttd Nama tanpa gelar**) NIP Diketahui Oleh : Pimpinan Organisasi Perangkat Daerah ttd Nama NIP 15 LAMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR SUMATERA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2018 TANGGAL 11 April 2018 SURAT PERTIMBANGAN PANITIA PENII,AI ARSIP Berkenaan dengan permohonan persetujuan pemusnahan arsip di {Nama organisasi Perangkat Daerah) berdasarkan Surat (pejabat Pengirim surat) .Nomor:.. ... .tanggal dalam ini telah dilakukan penilaian dari tanggal. ..........s/d...... terhadap daftar musnah dengan menghasilkan pertimbangan: a.menyetujui usulan pemusnahan arsip sebagaimana terlampir; atau b.menyetqjui usulan pemusnahan arsip, namun ada beberapa berkas yang tertentu.. ..... sebagaimana terlampir. Demikian hasil pertimbangan panitia penilai arsip, dengan harapan permohonan pemusnahan arsip dapat ditindaklanjuti dengan cepat melalui prosedur yang telah ditetapkan. Nama kota, tanggal, bulan, tahun

1.( Ketua ) (...NIP...,.. jabatan............)
2.Anggota (...NIP...,.. jabatan............)
3.Anggota (...NIP...,...jabatan............)
4.Anggota (...NIP...,.. jabatan............)
5.Anggota (...NIP...,.. jabatan............) 16 LAMPIRAN IV PERATURAN GUBERNUR SUMATERA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2O1S TANGGAL il April 2018 DAFTAR ARSIP USUL MUSNAH NO JENIS ARSIP TAHUN JUMLAH TINGKAT PERKEMBANGAN KETERANGAN

(1)t2)
(3)(4) (s) (6) Petunjuk Pengisian :
(1)Nomor (21 Kode KlasifikasiArsip
(3)Jenis/Series Arsip
(4)Tahun {5} Jumlah
(6)TingkatPerkembangan {71 Keterangan Berisi nomor urut jenis arsip. Berisi jenis/ seri arsip. Berisi jenisl seri arsip. Berisi tahun terciptanya arsip. Berisi jumlah arsip. Berisi tingkat perkembangan {asli/ copyl tembusan) . Berisi kekhususan arsip (kertas rapuh/berkas tidak lengkap/lampiran tidak ada). t7 LAMPIRAN V PERATURAN GUBERNUR SUMATERA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2018 TANGGAL 11 April 2018 BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP YANG RETENSI SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN Nomor : ..... .. Pada hari ini, ....,tanggal..............buIan. .....tahun .....yang bertandatangan dibawah ini, berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip...... sebanyak tercantum dalam Daftar Arsip Yang Dimusnahkan terlampir. Pemusnahan arsip secara total dengan cara.. Kepala Lembaga Kearsipan Kepala Organisasi Perangkat Daerah yang arsipnya dimusnahkan Saksi-Saksi:

1.(Bagian Hukum)
2.(Inspektorat)
3.(Panitia) 18 LAMPIRAN VI PERATURAN GUBERNUR SUMATERA UTARA NOMOR ll TAHUN 2018 TANGGAL 11 April 2018 BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP YANG RETENSI DIBAWAH 10 (SEPULUH} TAHUN Nomor:............. Pada hari ini, ..,tanggal ....bulan. ...tahun.. ..yang bertandatangan dibawah ini, berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip...... sebanyak tercantum dalam Daftar Arsip Yang Dimusnahkan terlampir. Pemusnahan arsip secara total dengan cara.... Kepala Organisasi Perangkat Daerah yang arsipnya dimusnahkan Saksi-Saksi:
1.Kepala Unit Kearsipan
2.Kepala Unit Pengolah ..
3.Unit Hukum
4.Unit Pengawas Internal ..... 19 LAMPIRAN VII PERATURAN GUBERNUR SUMATERA UTARA NOMOR ll TAHUN 2018 TANGGAL 11 April 2018 DAFTAR ARSIP STATIS YANG DISERAHKAN Perangkat Daerah : Alamat : 20... Yang mengajukan Menyetujui, Pimpinan Pencipta Arsip Kepala Lembaga Kearsipan Daerah Ttd. Ttd. (Nama jelas) NIP... (Nama jelas) NIP... Petunjuk Pengisian :

(1)Nomor
(2)Kode Klasifikasi
(3)Uraian Informasi Arsip t4) Tahun t5) Jumlah
(6)Keterangan Berisi nomor urut. Berisi Kode Klasifikasi (apabila ada). Berisi uraian informasi yang terkandung dalam arsip. Berisi tahun terciptanya arsip. Berisi jumlah arsip (lembaran/ berkas). Berisi kekhususan arsip {kertas rapuh/berkas tidak lengkap/lampiran tidak ada, tingkat keaslian dan sebagainya). NO KODE KLASIFIKASI URAIAN INFORMASI ARSIP TAHUN JUMLAH ARSIP KETERANGAN
(1)(21 (3) (4) (5) {6} LAMPIRAN VIII 2A PERATURAN GUBERNUR SUMATERA UTARA NOMOR ll TAHUN 2018 TANGGAL 11 April 2018 KOP SURAT BERITA ACARA SERAH TERIMA ARSIP DARI (NAMA PENCIPTA ARSIP) KEPADA LEMBAGA KEARSIPAN ... NOMOR : KODE KLASIFIKASI/ TAHUN PEI{YERAHAN Pada hari ini, ......, tanggal ...... bulan tahun ....... bertempat di .... {nama tempat dan alamat), kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1.Nama : NIP/NIK : Jabatan : Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA bertindak untuk dan atas nama {PENCIPTA ARSIP yang menyerahkan).
2.Nama : NIP/NIK : Jabatan : Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA bertindak untuk dan atas narna Lembaga Kearsipan Daerah, telah melaksanakan serah terima arsip ..... {nama PENCIPTA ARSIP yang menyerahkan) yang memiliki nilai guna nasional seperti yang tercantum dalam daftar terlampir untuk disimpan di Lembaga Kearsipan Daerah. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan PARA PIHAK menerima satu rangkap yang mempunyai kekuatan hukum sarta. PIHAK KEDUA (Jabatan) ttd (Nama tanpa gelar) NIP PIHAK PERTAMA {Jabatan) ttd (Nama tanpa gelar) NIP GUBERNUR SUMATERA UTARA, ttd TENGKU ERRY NURADI Pembina Utama Muda (IV/c) NrP. 19590227 L98AA3 1 004

Isi peraturan

Teks11PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menetapkan

3.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2OL4 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OL4 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2Ol2 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2OO9 tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol2 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5286); Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2016 tentang Pedoman Pen5rusutan Arsip (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 17871; Peraturan Gubernur Nomor 12 Tahun 2O16 tentang Jadwal Retensi Arsip Keuangan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara {Berita Daerah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2016 Nomor 12);
8.Peraturan Gubernur Nomor 38 Tahun 2016 tentang Susunan Organisasi Dinas-Dinas Provinsi Sumatera Utara (Berita Daerah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2OL6 Nomor 38) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Gubernur Nomor 56 Tahun 2OLT tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Gubernur Nomor 38 Tahun 2OL6 tentang Susunan Organisasi Dinas-dinas Daerah Provinsi Sumatera Utara (Berita Daerah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2017 Nomor 56); 4. 5. 6. 7. a J
9.Peraturan Gubernur Nomor 72 Tah:un 2017 tentang Jadwal Retensi Arsip Kepegawaian Pemerintah Provinsi Sumatera Utara (Berita Daerah Provinsi Sumatera Utara Tahun zAfi Nomor 72). MEMUTUSKAN: MenetApKan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PEDOMAN PENYUSUTAN ARSIP DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan:

1.Daerah adalah Provinsi Sumatera Utara.
2.Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Ralryat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas- luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Pemerintah Daerah adalah Gubernur sebagai penyelenggara urusan pemerintahan daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. Gubernur adalah Gubernur Sumatera Utara. Wakil Gubernur adalah Wakil Gubernur Sumatera Utara. Sekretaris Daerah yang selanjutnya disebut Sekdaprovsu adalah Sekretaris Daerah Provinsi Sumatera Utara. Arsip adalah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai bentuk dan media sesuai dengan perkembangan teknologi informasi dan komunikasi yang dibuat dan diterjma oleh lembaga negara, pemerintahan daerah, lembaga pendidikan, perusahaan, organisasi politik, organisasi kemasyarakatan, dan perseorangan dalam pelakoanaan kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 4 Penyusutan Arsip adalah kegiatan pengurangan jumlah arsip dengan cara pemindahan Arsip Inaktif dari unit pengolah ke unit kearsipan, pemusnahan arsip yang tidak memiliki nilai guna, dan penyerahan arsip statis kepada lembaga kearsipan. Pencipta Arsip adalah unit kerja yang mempunyai kemandirian dan otoritas dalam pelaksanaan fungsi, tugas, dan tanggung jawab di bidang pengelolaan arsip dinamis. Retensi Arsip adalah penentuan Jangka Waktu Simpan suatu arsip atas dasar nilai guna yang terkandung di dalamnya. Arsip Dinamis adalah arsip yang digunakan secara langsung dalam kegiatan Pencipta Arsip dan disimpan selama jangka waktu tertentu. Arsip Dinamis Aktif adalah arsip yang frekuensi penggunaannya tinggi dan/atau terus menerus. Arsip Dinamis Inaktif adalah arsip yang frekuensi penggunaannya telah menurun yang ditandai dengan penggunaan kurang dari 5 (lima) kali dalam setahun. Jadwal Retensi Arsip yang selanjutnya disingkat JRA adalah daftar yang berisi sekurang-kurangnya berisi jangka waktu penyimpanan atau retensi, jenis arsip, dan keterangan yang berisi rekomendasi tentang penetapan suatu jenis arsip dimusnahkan, dinilai kembali, atau dipermanenkan yang digunakan sebagai pedoman penyusutan dan penyelamatan arsip. Jangka Waktu Simpan adalah masa simpan minimal suatu jenislseri arsip pada Unit Pengolah dan/atau Unit Kearsipan. Arsip Statis adalah arsip yang dihasilkan oleh Pencipta Arsip karena memiliki nilai guna kesejarahan, telah habis retensinya, dan berketerangan dipermanenkan yang telah divsrilikasi baik secara langsung maupun tidak langsung oleh Arsip Nasional Republik Indonesia dan/atau lembaga kea"raipan. 9. 10. 11. 12. 13. L4. 15. 16. 5
17.Lembaga Kearsipan Daerah adalah perangkat daerah yang memiliki fungsi, tugas, dan tanggung jawab di bidang pengelolaan arsip statis dan pembinaan kearsipan.
18.Lembaga Kearsipan Daerah Provinsi sumatera Utara adalah Dinas Perpustakaan dan Arsip Provinsi Sumatera Utara.
19.Unit Pengolah adalah satuan kerja pada pencipta arsip yang mempunyai tugas dan tanggungiawab mengoiah semua arsip yang berkaitan dengan kegiatan penciptaan arsip dilingkungannya meliputi Bagian di sekretariat Daerah dan Sekretariat DPRD, Inspektur Pembantu di Inspektorat, Bidang di Badan/Dinas, Seksi di Kecamatan dan Kelurahan. 2A. Unit Kearsipan adalah satuan kerja pada pencipta arsip yang mempunyai tugas dan tanggungiawab dalam pengelolaan kearsipan meliputi Bagian Umum di Sekretariat Daerah dan Sekretariat DPRD, Sekretariat di Badanl Dinas, Kecamatan dan Kelurahan.

Pasal 2

Pasal 3

Ruang lingkup dalam Peraturan Gubernur ini meliputi:

a.pemindahan arsip inaktif;
b.pemusnahan arsiP;
c.penyerahan arsip statis.

(1)l2l
(1)

BAB II

PEMINDAHAN ARSIP

Pasal 4

a.penyeleksian Arsip Inaktif;
b.penataan Arsip Inaktif yang akan dipindahkan; dan
c.pembuatan daftar Arsip Inaktif yang akan dipindahkan.
d.pembuatan Berita Acara Pemindahan Arsip Inaktif dari unit pengolah kepada unit kearsipan. Penyeleksian Arsip Inaktif sebagaimana dimaksud pada ayat {21huruf a sebagai berikut:
a.melihat JRA dengan memperhatikan pada kolom retensi aktif;
b.dalam hal retensi aktifnya telah habis atau terlampaui, maka arsip tersebut telah memasuki masa inaktif. Penataan Arsip Inaktif yang akan dipindahkan sebagaimana dimaksud pada ayat (21 huruf b dilakukan berdasarkan:
a.asas nasal usul" yaitu asas yang dilakukan untuk menjaga arsip tetap terkelola dalam satu kesatuan Pencipta Arsip Qtrouenance), tidak dicampur dengan arsip yang berasal dari Pencipta Arsip lain, sehingga arsip dapat melekat pada konteks penciptaannya;
b.asas "aturan asli" yaitu asas yang dilakukan untuk menjaga arsip tetap ditata sesuai dengan pengaturan aslinya loriginal ordef atau sesuai dengan pengaturan ketika arsip masih digunakan untuk pelaksanaan kegiatan Pencipta Arsip. (2t

(3)
(4)7 {5) Penataan Arsip Inaktif pada unit Pengolahl unit Kerja dilaksanakan melalui kegiatan :
1. a.pengaturan {isik arsiP
2. b.pengolahan informasi arsiP
3. c.pen5rusunan daftar arsip inaktif {6) Penataan arsip inaktif yang dipindahkan ke dalam boks dilaksanakan melalui tahapan pengaturan fisik arsip sebagai berikut :
4. a.menata folder/berkas yang berisi Arsip Inaktif yang akan dipindahkan yang diurutkan berdasarkan nomor urut daftar Arsip Inaktif yang dipindahkan;
5. b.menyimpan dan memasukkan folderlberkas Arsip Inaktif ke dalam boks arsiP;
6. c.memberi label boks arsip, dengan keterangan: nomor boks, nama Unit Pengolah, nomor urut arsip, dan tahun penciptaan arsiP. (71 Pembuatan daftar Arsip Inaktif sebagaimana dimaksud pada ayat {2\ huruf c adalah men5rusun daftar Arsip Inaktif yang dipindahkan dan ditandatangani oleh pimpinan Unit Pengolah dan Unit Kearsipan di lingkungan Perangkat Daerah dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Gubernur ini.
(8)Pemindahan Arsip Inaktif sebagaimana dimaksud pada ayat {2} menjadi tanggung jawab Kepala Unit Pengolah.
(9)Pemindahan Arsip Inaktif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam berita acara dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Gubernur ini.
(10)Proses pelaksanaan pemindahan Arsip Inaktif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib didokumentasikan dan menjadi bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara pemindahan Arsip Inaktif.
(11)Pemindahan Arsip Inaktif dilaksanakan selambat- lambatnya 6 (enam) bulan setelah retensi aktifnya habis/ berakhir. I I1AR TIT I

BAB III

PEMUSNAHAN ARSIP

Pasal 5

(1)Pemusnahan arsip menjadi tanggungjawab pimpinan Pencipta Arsip dan Lembaga Kearsipan Daerah. (21 Pemusnahan arsip sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan terhadap arsip :
1. a.tidak memiliki nilai guna;
2. b.telah habis retensinya dan berketerangan musnah berdasarkan JRA;
3. c.tidak ada peraturan perundang-undangan yang melarang; dan
4. d.tidak berkaitan dengan penyelesaian proses suatu perkara.
(3)Pemusnahan arsip sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan apabila ketentuan Pasal 4 ayat (1) telah terlebih dahulu dilaksanakan. (41 Pemusnahan arsip dengan retensi di bawah 10 (sepuluh) tahun ditetapkan oleh pimpinan Organisasi Perangkat Daerah (OPD) setelah mendapat pertimbangan tertulis dari Panitia Penilai Arsip dan persetujuan tertulis dari Gubernur.
(5)Pemusnahan arsip dengan retensi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun ditetapkan oleh Gubernur setelah mendapat pertimbangan tertulis dari Panitia Penilai Arsip dan persetujuan tertulis dari Kepala Arsip Nasional

Pasal 6

(1)Pemusnahan arsip dilaksanakan dengan tahapan- tahapan sebagai berikut:
1. a.pembentukan panitia penilai dan pemusnahan arsip;
2. b.penyeleksian arsip;
3. c.pembuatan daftar arsip usul musnah oleh Unit Kearsipan;
4. d.penilaian oleh panitia penilai dan pemusnahan arsip;
5. e.persetujuan dari pimpinan Pencipta Arsip; 9
6. f.penetapan arsip yang akan dimusnahkan oleh Gubernur; dan
7. g.pelaksanaaan pemusnahan arsip. (21 Panitia Penilai dan Pemusnahan Arsip terdiri dari :
8. a.Panitia Penilai Arsip yang memiliki retensi di bawah 10 (sepuluh) tahun ditetapkan oleh Pimpinan Pencipta Arsip dengan unsur sekurang-kurangnya :
  1. 1.Pimpinan Unit Kerja
  2. 2.Pimpinan Unit Pengolah
  3. 3.Arsiparis
9. b.Panitia Penilai Arsip yang memiliki retansi sekurang* kurangnya 10 (sepuluh) tahun dibentuk oleh pimpinan Lembaga Kearsipan Daerah dengan Keputusan Gubernur dengan unsur sekurang- kurangnya :
  1. 1.Pimpinan Lembaga Kearsipan Daerah
  2. 2.Pimpinan Perangkat Daerah yang arsipnya akan dimusnahkan
  3. 3.Arsiparis
(3)Panitia Penilai dan Pemusnahan Arsip sebagaimana dimaksud pada ayat {2) bertugas sebagai berikut:
1. a.melakukan seleksi terhadap arsip yang akan dimusnahkan;
2. b.membantu membuat daftar arsip usul musnah;
3. c.memverifikasi Daftar Arsip musnah dan membuat surat permohonan persetujuan musnah;
4. d.membuat konsep surat penetapan musnah;
5. e.melaksanakan pemusnahan;
6. f.membuat berita acara pemusnahan.

Pasal 7

(1)Pemusnahan arsip dilaksanakan setelah mendapatkan pertimbangan tertulis dari Panitia Penilai Arsip dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran III Peraturan Gubernur ini. (,2) Pelaksanaan pemusnahan arsip dengan memperhatikan ketentuan:
(3)10
1. a.dilakukan secara total sehingga fisik dan informasi arsip musnah dan tidak dapat dikenati dengan cara pencacahan dan/penggunaan bahan kimia dan /pembakaran;
2. b.disaksikan oleh sekurang-kurangnya 2 (dua) pejabat dari unit kerja bidang hukum dan/atau unit kerja pengawasan dari lingkungan Pencipta Arsip yang bersangkutan;
3. c.disertai penandatanganan Berita Acara yang memuat daftar arsip yang dimusnahkan. Arsip yang akan dimusnahkan dituangkan ke dalam Daftar Arsip Usul Musnah yang dibuat rangkap 2 (dua) dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV Peraturan Gubemur ini. Pelaksanaan pemusnahan arsip dituangkan dalam Berita Acara yang ditandatangani sekurang-kurangnya oleh Organisasi Perangkat Daerah yang arsipnya dimusnahkan, pimpinan Lembaga Kearsipan, dan disaksikan sekurang-kurangnya dari unit kerja bidang hukum dan unit kerja bidang pengawasan dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran V.a dan V.b Peraturan Gubernur ini. Proses pelaksanaan kegiatan pemusnahan arsip sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib didokumentasikan dan menjadi bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara Pemusnahan Arsip.

Pasal 8

Arsip yang tercipta dalam pelaksanaan kegiatan pemusnahan arsip wajib disimpan oleh pencipta Arsip dan Lembaga Kearsipan, rneliputi:

a.keputusan pembentukan panitia penilai dan pemusnahan arsip;
b.notulen rapat panitia penilai dan pemusnahan arsip;
c.surat persetujuan pemusnahan arsip; {4) (s)

(1)(21 11
1. d.surat persetujuan pemusnahan arsip dari Kepala Arsip Nasional Repubiik Indonesia untuk pemusnahan arsip yang memiliki retensi sekurang- kurangnya 1O (sepuluh) tahun;
2. e.keputusan Gubernur tentang penetapan pelaksanaan pemusnahan arsip;
3. f.berita acara pemusnahan arsip;
4. g.daftar arsip yang dimusnahkan. Pemusnahan arsip dilaksanakan sekurang-kurangnya 5 {lima) tahun sekali.

BAB IV

PENYERAHAN ARSIP STATIS

Pasal 9

Perangkat Daerah wajib menyerahkan Arsip Statis kepada Lembaga Kearsipan Daerah. Penyerahan Arsip Statis oleh pencipta Arsip kepada Lembaga Kearsipan Daerah dilakukan terhadap arsip yang:

a.memiliki nilai guna kesejarahan;
b.telah habis retensinya; dan/atau
c.berketerangan dipermanenkan sesuai JRA. Penyerahan Arsip Statis dilaksanakan dengan tahapan sebagai berikut:
a.penyeleksian arsip berdasarkan JRA oleh perangkat Daerah yang akan menyerahkan Arsip Statis;
b.pembuatan daftar arsip usul serah oleh perangkat Daerah yang akan menyerahkan arsip statis dan menyampaikan kepada Lembaga Kearsipan Daerah;
c.daftar arsip usul serah sebagaimana dimaksud pada huruf b dibuat dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI peraturan Gubernur ini;
d.lembaga Kearsipan melakukan verifikasi dan persetujuan terhadap arsip yang akan diserahkan dengan memperhatikan keutuhan dan keaslian arsip;

(1)
(2)
(3)(41
(5)
(6)l2
1. e.penetapan Arsip Statis yang akan diserahkan oleh Organisasi Perangkat Daerah kepada Lembaga Kearsipan Daerah;
2. f.pelaksanaan penyerahan Arsip Statis yang dituangkan dalam berita acara penyerahan;
3. g.berita acara penyerahan arsip sebagaimana dimaksud pada huruf f dibuat dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII Peraturan Gubernur ini. Apabila arsip yang akan diserahkan tidak asli maka dilakukan autentifikasi oleh pimpinan Pencipta Arsip. Penyerahan Arsip Statis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selambat-lambatnya 1 (satu) tahun setelah retensi inaktifnya habis. Penyerahan Arsip Statis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wqiib didokumentasikan dan menjadi bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara Penyerahan Arsip.

Pasal 10

(1)Nomor
(2)Kode KlasifikasiArsip
(3)Jenis/Series Arsip
(4)Tahun
(5)Jumlah
(6)TingkatPerkembangan (7\ Nomor Boks
(8)Keterangan Yang Menerima (Unit Kearsipan) ttd Nama NIP Diketahui Oleh : Pimpinan Organisasi Perangkat Daerah ttd Nama NIP Berisi nomor urut jenis arsip. Berisi tanda pengenal arsip yang dapat satu dengan. masalah yang lain. Berisi jenis/ series arsip. Berisi tahun terciptanya arsip. Eerisi jumlah arsip dalam setiap jenis arsip (eksemplar / fotder / boks). Berisi tingkat perkembangan (asli/copy/ tembusan). Berisi nomor yang memuat lokasi pada boks disimpan. Berisi kekhususan arsip (kertas rapuh/berkas tidak lengkap/lampiran tidak ada). NO KODE KLASIFIKASI ARSIP JENISISERI ARSIP TAHUN JUMLAH TINGKAT PERKEMBANGAN NO BOKS KET
(1){21 (3) (4) (s) (6) (71 (8) t4 LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR SUMATERA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2018 TANGGAL 11 April 2018 BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP Nomor :............. Pada hari ini ..tanggal..............bulan..............tahun.............. yang bertandatangan dibawah ini berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemindahan arsip... sebanyak tercantum dalarn Daftar Arsip yang dipindahkan sebagaimana terlampir. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan PARA PIHAK menerima satu rangkap yang sama. Dibuat di ......(tempat), ..... (tanggal) PIHAK YANG MEMINDAHKAN PIHAK YANG MENERIMA Jahatan*) ttd Nama tanpa gelar**) NIP Jabatan*) ttd Nama tanpa gelar**) NIP Diketahui Oleh : Pimpinan Organisasi Perangkat Daerah ttd Nama NIP 15 LAMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR SUMATERA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2018 TANGGAL 11 April 2018 SURAT PERTIMBANGAN PANITIA PENII,AI ARSIP Berkenaan dengan permohonan persetujuan pemusnahan arsip di {Nama organisasi Perangkat Daerah) berdasarkan Surat (pejabat Pengirim surat) .Nomor:.. ... .tanggal dalam ini telah dilakukan penilaian dari tanggal. ..........s/d...... terhadap daftar musnah dengan menghasilkan pertimbangan: a.menyetujui usulan pemusnahan arsip sebagaimana terlampir; atau b.menyetqjui usulan pemusnahan arsip, namun ada beberapa berkas yang tertentu.. ..... sebagaimana terlampir. Demikian hasil pertimbangan panitia penilai arsip, dengan harapan permohonan pemusnahan arsip dapat ditindaklanjuti dengan cepat melalui prosedur yang telah ditetapkan. Nama kota, tanggal, bulan, tahun

1.( Ketua ) (...NIP...,.. jabatan............)
2.Anggota (...NIP...,.. jabatan............)
3.Anggota (...NIP...,...jabatan............)
4.Anggota (...NIP...,.. jabatan............)
5.Anggota (...NIP...,.. jabatan............) 16 LAMPIRAN IV PERATURAN GUBERNUR SUMATERA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2O1S TANGGAL il April 2018 DAFTAR ARSIP USUL MUSNAH NO JENIS ARSIP TAHUN JUMLAH TINGKAT PERKEMBANGAN KETERANGAN

(1)t2)
(3)(4) (s) (6) Petunjuk Pengisian :
(1)Nomor (21 Kode KlasifikasiArsip
(3)Jenis/Series Arsip
(4)Tahun {5} Jumlah
(6)TingkatPerkembangan {71 Keterangan Berisi nomor urut jenis arsip. Berisi jenis/ seri arsip. Berisi jenisl seri arsip. Berisi tahun terciptanya arsip. Berisi jumlah arsip. Berisi tingkat perkembangan {asli/ copyl tembusan) . Berisi kekhususan arsip (kertas rapuh/berkas tidak lengkap/lampiran tidak ada). t7 LAMPIRAN V PERATURAN GUBERNUR SUMATERA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2018 TANGGAL 11 April 2018 BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP YANG RETENSI SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN Nomor : ..... .. Pada hari ini, ....,tanggal..............buIan. .....tahun .....yang bertandatangan dibawah ini, berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip...... sebanyak tercantum dalam Daftar Arsip Yang Dimusnahkan terlampir. Pemusnahan arsip secara total dengan cara.. Kepala Lembaga Kearsipan Kepala Organisasi Perangkat Daerah yang arsipnya dimusnahkan Saksi-Saksi:

1.(Bagian Hukum)
2.(Inspektorat)
3.(Panitia) 18 LAMPIRAN VI PERATURAN GUBERNUR SUMATERA UTARA NOMOR ll TAHUN 2018 TANGGAL 11 April 2018 BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP YANG RETENSI DIBAWAH 10 (SEPULUH} TAHUN Nomor:............. Pada hari ini, ..,tanggal ....bulan. ...tahun.. ..yang bertandatangan dibawah ini, berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip...... sebanyak tercantum dalam Daftar Arsip Yang Dimusnahkan terlampir. Pemusnahan arsip secara total dengan cara.... Kepala Organisasi Perangkat Daerah yang arsipnya dimusnahkan Saksi-Saksi:
1.Kepala Unit Kearsipan
2.Kepala Unit Pengolah ..
3.Unit Hukum
4.Unit Pengawas Internal ..... 19 LAMPIRAN VII PERATURAN GUBERNUR SUMATERA UTARA NOMOR ll TAHUN 2018 TANGGAL 11 April 2018 DAFTAR ARSIP STATIS YANG DISERAHKAN Perangkat Daerah : Alamat : 20... Yang mengajukan Menyetujui, Pimpinan Pencipta Arsip Kepala Lembaga Kearsipan Daerah Ttd. Ttd. (Nama jelas) NIP... (Nama jelas) NIP... Petunjuk Pengisian :

(1)Nomor
(2)Kode Klasifikasi
(3)Uraian Informasi Arsip t4) Tahun t5) Jumlah
(6)Keterangan Berisi nomor urut. Berisi Kode Klasifikasi (apabila ada). Berisi uraian informasi yang terkandung dalam arsip. Berisi tahun terciptanya arsip. Berisi jumlah arsip (lembaran/ berkas). Berisi kekhususan arsip {kertas rapuh/berkas tidak lengkap/lampiran tidak ada, tingkat keaslian dan sebagainya). NO KODE KLASIFIKASI URAIAN INFORMASI ARSIP TAHUN JUMLAH ARSIP KETERANGAN
(1)(21 (3) (4) (5) {6} LAMPIRAN VIII 2A PERATURAN GUBERNUR SUMATERA UTARA NOMOR ll TAHUN 2018 TANGGAL 11 April 2018 KOP SURAT BERITA ACARA SERAH TERIMA ARSIP DARI (NAMA PENCIPTA ARSIP) KEPADA LEMBAGA KEARSIPAN ... NOMOR : KODE KLASIFIKASI/ TAHUN PEI{YERAHAN Pada hari ini, ......, tanggal ...... bulan tahun ....... bertempat di .... {nama tempat dan alamat), kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1.Nama : NIP/NIK : Jabatan : Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA bertindak untuk dan atas nama {PENCIPTA ARSIP yang menyerahkan).
2.Nama : NIP/NIK : Jabatan : Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA bertindak untuk dan atas narna Lembaga Kearsipan Daerah, telah melaksanakan serah terima arsip ..... {nama PENCIPTA ARSIP yang menyerahkan) yang memiliki nilai guna nasional seperti yang tercantum dalam daftar terlampir untuk disimpan di Lembaga Kearsipan Daerah. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan PARA PIHAK menerima satu rangkap yang mempunyai kekuatan hukum sarta. PIHAK KEDUA (Jabatan) ttd (Nama tanpa gelar) NIP PIHAK PERTAMA {Jabatan) ttd (Nama tanpa gelar) NIP GUBERNUR SUMATERA UTARA, ttd TENGKU ERRY NURADI Pembina Utama Muda (IV/c) NrP. 19590227 L98AA3 1 004