7.Jam visite dokter spesialis Judul Jam visite dokter spesialis Dimensi mutu Akses, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan Defenisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvei Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei Sumber Data Survei Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Komite mutu
8.Angka kejadian infeksi nosokomial Judul Angka kejadian infeksi nosokomial Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Mengetahui hasil pengenalian infeksi nosokomial rumah sakit Defenisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat dirumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Survei, laporan infeksi nosokomial Standar ≤ 1,5% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi rawat inap/ Komite PPI/ Komite mutu.
9.Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Defenisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, dikamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian 11 Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 1 bulan Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi rawat inap/Komite Mutu
10.Kematian pasien > 48 jam Judul Kematian pasien > 48 jam Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap dirumah sakit yang aman dan efektif Defenisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam seteleh pasien rawat inap masuk rumah sakit Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 1 bulan Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis Standar ≤0.24% ≤2.4/1000 (internasional) (NDR ≤25/1000, Indonesia) Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat inap/Komite Mutu
11.Kejadian pulang paksa Judul Kejadian pulang paksa Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit Defenisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh oleh dokter Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis Standar ≤ 5% Penanggung Jawab Pengumpulan data Ka. Instalasi Rawat Inap/Komite mutu 12
12.Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap Defenisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n= minimal 50) Sumber Data Survei Standar ≥ 90% Penanggung Jawab Pengumpulan data Komite Mutu
13.Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Judul Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Dimensi mutu Akses, efisiensi Tujuan terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis dengan strategi DOTS Defenisi Operasional Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberkulosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberkulosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievakuasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan nasional Frekuensi Pengumpulan Data 3 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi rawat inap
14.Tidak adanya kematian pasien gangguan jiwa karena bunuh diri Judul Tidak adanya kematian pasien gangguan jiwa karena bunuh diri Dimensi mutu Keselamatan 13 Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa yang aman dan efektif Defenisi Operasional Kematian pasien jiwa karena bunuh diri adalah kematian yang terjadi pada pasien gangguan jiwa karena perawatan rawat inap yang tidak baik Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 1 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan dikurangi jumlah kejadian kematian pasien gangguan jiwa bunuh diri dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Komite Mutu/ Ka. Instalasi Rawat Inap
15.Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa tidak kembali dalam perawatan dalam waktu ≤ 1 bulan Judul Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa tidak kemabali dalam perawatan dalam waktu ≤ 1 bulan Dimensi mutu Efektifitas, kompetensi tehnis Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa yang efektif Defenisi Operasional Lamanya waktu pasien gangguan jiwa yang sudah dipulangkan tidak kembali keperawatan di rumah sakit jiwa Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 6 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien gangguan yang dipulangkan dalam 1 bulan dikurangi jumlah kejadian pasien gangguan jiwa yang kembali dirawat dalam waktu ≤ 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang gangguan jiwa yang dipulangkan dalam 1 bulan Sumber Data Rekam medis Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Komite Mutu/ Ka. Instalasi Rawat Inap
16.Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa Judul Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa Dimensi mutu Efektifitas, kompetensi teknis Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap dirumah sakit jiwa yang efektif Defenisi Operasional Lamanya waktu perawatan pasien gangguan jiwa di rumah sakit jiwa Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 6 bulan Numerator Jumlah rata-rata perawatan pasien gangguan jiwa 6 minggu 14 Denominator Tidak ada Sumber Data Rekam medis Standar ≤ 6 minggu Penanggung Jawab Pengumpulan data Komite mutu IV. RADIOLOGI
1.Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Defenisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut Sumber Data Rekam medis Standar ≤ 3 jam Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi radiologi/ Komite Mutu
2.Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis. Defenisi Operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta. Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan Sumber Data Register di instalasi radiologi Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi radiologi/ Komite Mutu 15
3.Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Judul Kejadian kegalalan pelayanan rontgen Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen Defenisi Operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah foto yang rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan Sumber Data Register radiologi Standar ≤ 2% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi radiologi/ Komite Mutu
4.Kepuasan pelanggan Judul Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi Defenisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan radiologi Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n= minimal 50) Sumber Data Survei Standar ≥ 80% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi radiologi/ Komite Mutu VII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
1.Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Defenisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sampel sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan 16 Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvei dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvei dalam bulan tersebut Sumber Data Survei Standar ≤ 140 menit (manual) Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi laboratorium/ Komite Mutu
2.Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis Defenisi Operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah hasil lab yang di verifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan Sumber Data Register di instalasi laboratorium Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi laboratorium/ Komite Mutu
3.Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Defenisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut Sumber Data Rekam medis Standar 100% 17 Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi laboratorium/ Komite Mutu
4.Kepuasan pelanggan Judul Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium Defenisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang di survei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber Data Survei Standar ≥ 80% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi laboratorium/ Komite Mutu V. REHABILITASI MEDIK
1.Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan Defenisi Operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan Frekuensi Pengumpulan Data 3 bulan Periode Analisa 6 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 3 bulan Sumber Data Rekam medis Standar ≤ 50% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi rehabilitasi medik/Komite Mutu
2.Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik Defenisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan 18 yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/ atau tidak sesuai dengan pedoman/ standar pelayanan rehabilitasi medik. Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan. Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan Sumber Data Rekam medis Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi rehabilitasi medik/Komite Mutu
3.Kepuasan pelanggan Judul Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik Defenisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n=minimal 50) Sumber Data Survei Standar ≥ 80% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi rehabilitasi medik/Komite Mutu VI. FARMASI 1.a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Defenisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvei dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut Sumber Data Survei Standar ≤ 30% 19 Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi farmasi/ Komite Mutu 1.b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Defenisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvei dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut Sumber Data Survei Standar ≤ 60% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi farmasi/ Komite Mutu
2.Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat Defenisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1.Salah dalam memberikan jenis obat
2.Salah dalam memberikan dosis
3.Salah orang
4.Salah jumlah Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei Sumber Data Survei Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi farmasi/ Komite Mutu
3.Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi Defenisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan 20 Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n=minimal 50) Sumber Data Survey Standar ≥ 80% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi farmasi/ Komite Mutu
4.Penulisan resep sesuai formularium Judul Penulisan resep sesuai formularium Dimensi mutu Efisiensi Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien Defenisi Operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai formularium dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan (n=minimal 50) Sumber Data Survei Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi farmasi/ Komite Mutu VII. GIZI
1.Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi Defenisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei Sumber Data Survei Standar ≥ 90% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap/Komite Mutu
2.Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Dimensi mutu Efektifitas dan efisien 21 Tujuan Tergambarnya efetifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Defenisi Operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit) Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvei Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan Sumber Data Survei Standar ≥ 20% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap/Komite Mutu
3.Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Dimensi mutu Keamanan, efisien Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Defenisi Operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan Sumber Data Survei Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap/Komite Mutu VIII. PELAYANAN GAKIN
1.Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan Judul Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan Dimensi mutu Akses Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskin Defenisi Operasional Pasien keluarga miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu askeskin Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dalam satu bulan 22 Sumber Data Register pasien Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Direktur Rumah Sakit/Wadir Pelayanan/Komite Mutu IX. REKAM MEDIK
1.Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik Defenisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkap Denominator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan Sumber Data Survei Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi rekam medik/Komite Mutu
2.Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan Defenisi Operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/ keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan Sumber Data Survey 23 Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi rekam medis
3.Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan Defenisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru dan atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mandaftar sampai rekam medis disediakan/ ditemukan oleh petugas Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (n tidak kurang dari 100) Sumber Data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/ di ruang rekam medis untuk pasien lama Standar Rerata ≤ 10 menit Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi rekam medis/ Komite Mutu
4.Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap Defenisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat inap yang diamati Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati Sumber Data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan Standar Rerata ≤ 15 menit Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi rekam medis/ Komite Mutu 24 X. PENGOLAHAN LIMBAH
1.Baku mutu limbah cair Judul Baku mutu limbah cair Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit Defenisi Operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukir dengan indikator : BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter PH : 6-9 Frekuensi Pengumpulan Data 3 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair Sumber Data Hasil pemeriksaan Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala IPAL/ Komite Mutu
2.Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan Judul Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infekius di rumah sakit Defenisi Operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat proses pelayanan yang mengandung bahan- bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain :
1.Sisa jarum suntik
2.Sisa ampal
3.Kasa bekas
4.Sisa jaringan Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur operasional yang diamati Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati Sumber Data Hasil pengamatan 25 Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala IPAL / Kepala K3 RS/ Komite Mutu XI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
1.Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) Judul Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) Dimensi mutu Tingkat Pelayanan Rumah Sakit Tujuan mengetahui tingkat kinerja unit pelayanan secara berkala sebagai bahan untuk menetapkan kebijakan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan publik selanjutnya. Defenisi Operasional Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) adalah data dan informasi tentang tingkat kepuasan masyarakat yang diperoleh dari hasil pengukuran secara kuantitatif dan kualitatif atas pendapat masyarakat dalam memperoleh pelayanan dari aparatur penyelenggara pelayanan publik Frekuensi Pengumpulan Data Pertahun Periode Analisa 1 Tahun sekali Numerator Jumlah nilai masing-masing unsur pelayanan Denominator Jamlah responden Sumber Data Responden Standar Nilai A Penanggung Jawab Pengumpulan data Tim Survey Indeks Kepuasasn Masyarakat
2.Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi Dimensi mutu Efektifitas Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumah sakit Defenisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam 1 bulan Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan Sumber Data Notulen rapat Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Direktur Rumah Sakit/ Komite Mutu 26
3.Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja Judul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan Defenisi Operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/ kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam menvapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggung jawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah. Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali Frekuensi Pengumpulan Data 3 bulan Periode Analisa 1 tahun Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahun Sumber Data Bagian Pengkajian dan Pengembangan Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Direktur Rumah Sakit
4.Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kenyamanan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai Defenisi Operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober Frekuensi Pengumpulan Data 6 bulan Periode Analisa 1 tahun Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun Denominator Jumlah seluruh pegawai yang naik pangkat sesuai dengan periode waktu 1 Tahun Sumber Data Sub bagian kepegawaian Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala Bagian Tata Usaha/ Komite Mutu
5.Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai 27 Defenisi Operasional Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UU No. 43/1999) Frekuensi Pengumpulan Data 1 tahun Periode Analisa 1 tahun Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan gaji berkala dalam satu tahun Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan Gaji Berkala dalam satu tahun Sumber Data Sub bagian kepegawaian Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala Bagian Tata Usaha/ Komite Mutu
6.Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia Defenisi Operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun Frekuensi Pengumpulan Data 1 tahun Periode Analisa 1 tahun Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun Denominator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit Sumber Data Sub bagian Pengembangan Standar ≥ 60% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala Bagian Tata Usaha/ Bagian Pengkajian dan Pengembangan
7.Cost Recovery Judul Cost Recovery Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit Defenisi Operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu tahun Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu tahun Sumber Data Sub bagian Penerimaan dan Pengeluaran 28 Standar ≥ 40% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala Bagian Keuangan
8.Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Dimensi mutu Efektifitas Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit Defenisi Operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya Frekuensi Pengumpulan Data 3 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan Sumber Data Sub bagian kepegawaian Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan
9.Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap Defenisi Operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan Sumber Data Hasil pengamatan Standar ≤ 2 jam Penanggung Jawab Pengumpulan data
10.Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan karyawan Defenisi Operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan Frekuensi Pengumpulan Data 6 bulan Periode Analisa 6 bulan Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif Denominator 6 Sumber Data Catatan di bagian keuangan Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data
1.Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah Judul Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang membutuhkan. Defenisi Operasional Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan waktu penyediaan ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga pasien Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu bulan Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut Sumber Data Instalasi gawat darurat Standar 24 jam Penanggung Jawab Pengumpulan data Penanggung jawab ambulance/ kereta jenazah
2.Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit Judul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/ kereta jenazah di rumah sakit Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance/ kereta jenazah Defenisi Operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/ kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/ kereta jenazah diajukan oleh pasien/ keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/ kereta 30 jenazah. Minimal 30 menit Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah penyediaan ambulance/ kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/ kereta jenazah dalam satu bulan Sumber Data Catatan penggunaan ambulance/ kereta jenazah Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Penanggung jawab ambulance/ kereta jenazah XIII. PEMULASARAN JENAZAH
1.Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah Defenisi Operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan Sumber Data Hasil pengamatan Standar ≤ 2 jam Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala instalasi pemulasaran jenazah XIV. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
1.Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat Defenisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan 31 Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat Standar < 80% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala IPSRS/ Komite Mutu
2.Ketepatan waktu pemeliharaan alat Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat Defenisi Operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode pemeliharaan/ service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan Sumber Data Register pemeliharaan alat Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala IPSRS/ Komite Mutu
3.Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi Judul Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium Defenisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) Frekuensi Pengumpulan Data 1 tahun Periode Analisa 1 tahun Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang terkalibrasi tepat waktu dalam satu tahun Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun Sumber Data Register pemeliharaan alat Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala IPSRS/ Komite Mutu 32 XV. PELAYANAN LAUNDRY
1.Tidak adanya kejadian linen yang hilang Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry Defenisi Operasional Tidak ada Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 1 bulan Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu tahun Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut Sumber Data Survei Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala Unit Laundry/Komite Mutu
2.Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap Judul Ketepatan waktu pendiaan linen untuk ruang rawat inap Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry Defenisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 1 bulan Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu Denominator Jumlah hari dalam satu bulan Sumber Data Survei Standar 100% Penanggung Jawab Pengumpulan data Kepala Unit Laundry/Komite Mutu XVI. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
1.Tersedianya AnggotaTim PPI yang terlatih Judul Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih Dimensi mutu Kompentensi teknis Tujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugas-tugas Tim PPI Defenisi Operasional Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI Frekuensi Pengumpulan Data Tiap 3 bulan Periode Analisa Tiap 1 Tahun Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih Denominator Jumlah anggota Tim PPI 33 Sumber Data Kepegawaian Standar 75o/o Penanggung Jawab Pensumpulan data Ketua Komite PPI
2.Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri) Judul Tersedianya APD (Alat Pelinduns Diri) Dimensi mutu Mutu pelayanan, keamana.n pasien, petugas dan pensuniung T\riuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS Defenisi Operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atam pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun Frekuensi Pengumpulan Data Setiap hari Periode Analisa 1 bulan Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD Denominator Jumlah instalasi di rumah sakit Sumber Data Survey Standar 750h Penanggung Jawab Pengumpulan data Tim PPI RS
3.lan infeksi nosokomial di rumah sakit Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit Dimensi mutu Keamanan pasien, petugas dan penguniuns T\rjuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS Defenisi Operasional Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS, minimal 1 parameter (Phlebitis, Scabies dan ISK) Frekuensi Pengumpulan Data Setiap hari Periode Analisa 1 bulan Numerator Jumlah iastalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan Denominator Jumlah instalasi vans tersedia Sumber Data Survei Standar 75o/o Penanggung Jawab Pengurnpulan data Tim PPI RS Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BIRO HUKUM, PELAKSANA, GUBERNUR SUMATERA UTARA, rtd EDY RAHMAYADI APRILLHH'SfRBGAR Pernbina Tingkat I NrP.196qo42t 799003 2 003