Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Sumatera Utara. Diuadangka* di Medan pada tanggal 22 April2A22 GUBERNUR SUMATERA UTARA rtd EDY RAHMAYADI trd AFIFI LUBIS BERiTA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2A22 NOMOR lq 35 I A. I\/TEIID A NI DE'D AT!'I TD A \I lJr-l'Ivl,l II\f-II\ I l-rI\f1 .t Ll l\f\l\ NOMOR TANGGAL GUBER},IUR SUMATERA UTARA 19 TAHUN 2022 22 APRIL 2A22 T,qTA CARA PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN EANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH A. CONTOH FORMAT USULAN/PROPOSAL HrBAH KO P O RGAI{iSASI i LEiviBAGA Nomor: Lamp.:1{satu} berkas Perihal : Permohonan Hibah ]/enaAa Yth GUBERNUR SUMATERA UTARA di Befsariia ini karni datarig meriiCIhdn kepada Bapaia Gtibernur Suniat€ra !!ar", _ kiranya d1pat diberikan bantuan dalam bentuk hibah berupa (Uang/barang)untr-rk menunjqng pelaksanaan kegiatan tugas dan fungsi kami sebagai Lernb aga"/ Organisas i / P emenr:tal.an sehingga dapat berjafaq secara optimal dan berperan aktif dalam percepatan pembanguaan dan pelaksanaan tugas-tugas Pemerintahan di daerah. Hibah di.maksud akan dipergunakan untuk kegiatan: b C d dst Berkaitan dengan hal tersebut, karni mengharapkan kiranya berkenan untuk dapat membantu kami dalam bentuk pemberian hibah (Uang sebesar Rp. .. "....... I Barang dengan jenis..... ..... senilai Rp........ Sebagai bahan pertimbangan Bapak kami sampaikan proposal p ei-iiio I^r oii ai-r hib ah dimaksud b e se rta lamp iraii n_y a . Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon (Kepala Ormasf LSMf Perorangan) B. CONTOH FORMAT USULAN/PROPOSAL HIBAH S i STEi\,iATii(A PRO PO SAL PERMOHONAN HiBAH BAB I. PENDAHULUAN BAB II. RENCANA PEMANFAATAN HIBAH BAB iii. WAKTU DAi'i LOIGSI HIBAH BAts VI. JENIS HItsAH YANG DIUSULKAN BAB Vi. NILAI HIBAH DAN RKA BELANJA HIBAH BAB VII. PENUTUP LAivI PI RAIII. PEI.{U i\i JA I{ G C. CONTOH FORMAT HASIL EVALUASI ATAS USULAN/PROPOSAL HIBAH DALAM BENTUK UANG HASIL AVALUASI ATAS USLJI,AN/PROPOSAL HIBAH DALAM BENTUK UANG No.' ,,1'l ' ,.:NAhdA'CAL0N, , : DFLTTNTTT A UTD trII r Ir11 -l]zfi.llvlf1. n ll)f1fl ''. rf r 3 '- r.:,..4.,,.,: ' ]- 2. *).
4.dst KEPALA PERANGKAT DAERAH .{JEAIASI. r TdfIT A LT
l.(3uLflrt JI}MLAH I ,,:.t::i. I .,.:r ::].'r BESARANI NILAI HiBAii YAI{G DIREKOMENDASI 2 5 D. CONTOH FORMAT HASIL EVALUASI ATAS USULANIPROPOSAL HIBAH DALAM BENTUK BARANG HASIL EVALUASI ATAS USULAN/FRCPOSAL HIBAH DALAM BENTUK BARANG N.O',. REKOI\i{ENDASI .}ML UNJT . JML Rp. 1' a J , '5,.r. . 16., 1 2 .) 4 KEPALA PERANGKAT DAERAH......, I\IAI\/fA T\AT r\I\I i!n1vlr-! Ur1!\/it PENERIMA HIBAH U ATAN U-SULAI\T IT TI\ /TT A IJu u avali aa i : '{J$[f : , + E. CONTOH FORMAT LAMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR TENTANG PENJABARAN APBD TAHUN ANGGARAN ...."... DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASi HIBAH YANG DITERIMA GUBERNUR SUIvIATERA UTARA, ttd NO NAMA PENERIMA ALAMAT PENERIMA JUMLAH (Rp) 1 2 a J 4 1. , J. 4. Dst. F. CONTOH FORMAT NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH DALAM BENTUK UANG NASKAH PER.IAN.JIAN HIBAH DAERAH DALAM BENTUK UANG Pada hari ini tanggal .. bulan tahun ..........ya.,g bertanda tansan cii bawah ini: L ltl-ama NIP Pangkat Jabatan instansi A 1^* ^+fllarrrilL Yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Sumatera Utara yaxg selanjutnya disebut PIHAK KESATU. IL Nama No KTP Alamat Rumah Jabatan dalam Organisasi Alamat Lembaga Yang bertindak untuk dal atas nama. ...... (ya3rasan/Lembaga) yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentr-ra-n seba-gai berikut :