5.Surat Keterangan dari Camat atau sebutan lain/Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain mengenai kepemilikan kantor tetap provinsi disertai salinan bukti kepemilikan atau sewa atau pinjam*) Ada / Tidak Ada MS/TMS
6.Surat Keterangan dari Pengurus Pusat Partai Politik tentang Penyertaan Keterwakilan Perempuan setiap kepengurusan partai politik (Model F3-Parpol) Ada / Tidak Ada MS/TMS
7.Surat Keterangan tentang Pendaftaran Nama, Lambang, dan Tanda Gambar Partai Politik dari Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia. Ada / Tidak Ada MS/TMS
9.Nama dan Tanda Gambar Partai Politik yang akan digunakan dalam Pemilihan Umum Tahun 2014 ukuran 10 x 10 cm berwarna sebanyak 5 (lima) lembar. Ada / Tidak Ada MS/TMS
10.Nomor rekening atas nama partai Politik dan Rekening Dana Kampanye Pemilu atas nama Partai Politik Ada / Tidak Ada MS/TMS
11.Salinan Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART) Partai Politik. Ada / Tidak Ada MS/TMS Jakarta , ……………………… KOMISI PEMILIHAN UMUM
1.…………………………………………….. (Ketua) …………………………
2.…………………………………………….. (Anggota) …………………………
3.…………………………………………….. (Anggota) …………………………
4.…………………………………………….. (Anggota) …………………………
5.…………………………………………….. (Anggota) …………………………
6.…………………………………………….. (Anggota) …………………………
7.…………………………………………….. (Anggota) ………………………… BERITA ACARA VERIFIKASI FAKTUAL/VERIFIKASI FAKTUAL HASIL PERBAIKAN*) PENGURUS DAN ANGGOTA PARTAI POLITIK TINGKAT KABUPATEN/KOTA NOMOR :…………………………. Pada hari ini ………………… tanggal ………………… bulan ………………… Tahun ……… Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*) …………………. telah melakukan verifikasi secara faktual terhadap:
1.Pengurus Partai Politik ………………….
2.Keterwakilan perempuan sekurang-kurangnya 30% pada kepengurusan tingkat kabupaten/kota*);
3.Domisili kantor tetap DPC Partai …………………. beserta bukti kepemilikan kantor tetap.
4.Keanggotaan Partai …………………. tingkat kabupaten/kota*). Berdasarkan hasil verifikasi faktual, KPU Kabupaten/Kota*) …………………. memutuskan:
1.Nama-nama dalam susunan pengurus DPC Partai …………………. sesuai/tidak sesuai *)
2.Keterwakilan perempuan pada pengurus DPC Partai …………………. sesuai/tidak sesuai *)
3.Domisili kantor tetap DPC Partai ………………….sesuai/ tidak sesuai *) serta bukti kepemilikan kantor tetap sesuai/tidak sesuai *) dengan kedudukan/ alamat kantor tetap.
4.Hasil verifikasi faktual keanggotaan Partai …………………memenuhi/tidak memenuhi *) tingkat kabupaten/kota*). Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap disampaikan kepada:
1.Satu rangkap untuk partai politik calon Peserta Pemilu;
2.Satu rangkap untuk KPU;
3.Satu rangkap untuk KPU Provinsi; dan
4.Satu rangkap untuk Panwaslu Kabupaten/Kota. Dibuat di …………………………. pada tanggal ……………………. KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA ……………
1.…………………………………………….. (Ketua) …………………………
2.…………………………………………….. (Anggota) …………………………
3.…………………………………………….. (Anggota) …………………………
4.…………………………………………….. (Anggota) …………………………
5.…………………………………………….. (Anggota) ………………………… *) Coret yang tidak diperlukan. Model F8-Parpol CONTOH PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA *) ………………………………………… KECAMATAN …………………………. KELURAHAN/DESA ………………… SURAT KETERANGAN NOMOR : ………………………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ………………………………………..……………. Jabatan : Camat/Lurah/Kepala Desa *) ………………..................................... Kecamatan ……………………………………....................................... Kabupaten/Kota*)………………Provinsi …………………………… Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Partai …………………………………………………...... Tingkat Pusat/Provinsi/Kabupaten/Kota *) ……………………………………………………………………memiliki kantor tetap, dengan rincian :
1.Luas tanah dan bangunan : Luas tanah ……………….m2 Luas bangunan ………………… m2
2.Status kepemilikan : milik partai/milik pribadi pengurus/sewa *)
3.Keadaan bangunan : permanen/semi permanen *)
4.Alamat : …………………………………………………………. ………………………………………………………… Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya ……………, ………………………… (Camat/Lurah/Kepala Desa *) ……………………………………. *) Coret yang tidak diperlukan. Model F11-Parpol SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.Nama : ...................................................................................................
2.Nomor KTP/NIK *) : ...................................................................................................
3.Umur : ...................................................................................................
4.Jenis Kelamin : ...................................................................................................
5.Pekerjaan : ...................................................................................................
6.Alamat : ................................................................................................... ................................................................................................... dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan anggota partai ............................................................................................. *) Dibuat di …………………..……………………. pada tanggal …………………………………..... Yang membuat pernyataan (.............................................................) Model F12-Parpol LAMPIRAN III PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 12 TAHUN 2012 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 8 TAHUN 2012 TENTANG PENDAFTARAN, VERIFIKASI DAN PENETAPAN PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI, DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA PENGAMBILAN/PENCUPLIKAN SAMPEL Pengambilan atau pencuplikan sampel dilakukan dengan menggunakan software Microsoft Excel. Langkah-langkah untuk mengeluarkan angka acak dari program tersebut adalah sebagai berikut:
1.Buka file Excel, dan letakkan kursor pada salah satu cell
2.Pada papan rumus/formula ketik rumus berikut: RUMUS =RAND()*angka populasi yang dikehendaki Misalnya akan diambil sampel dari angka populasi 2.000, maka ditulis sebagai berikut: RUMUS =RAND()*2000
3.Dari angka yang terdapat dalam cell, tarik cell kedalam beberapa kolom dan baris untuk diketahui angka acak yang keluar. Dalam menarik cell yang sudah ada angkanya tersebut pastikan lebih dari 10% dari populasi yang akan diambil. Misalnya pada contoh di atas populasi adalah 2.000 dan yang akan diambil adalah 10% dari populasi, yaitu 200, maka angka yang akan dimunculkan didalam program harus lebih dari 200.