MEMUTUSKAN: Menetapkan: PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 19 TAHUN 2014 TENTANG PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2014 tentang Pemungutan dan Penghitungan Suara di Tempat Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014, diubah sebagai berikut:
a.Model C PPWP sebagai Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS dalam Pemilu Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014;
b.Model C1 PPWP Berhologram sebagai Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara di TPS dalam Pemilu Presiden dan Wakil Presiden 2014;
c.Lampiran Model C1 PPWP Berhologram merupakan catatan hasil penghitungan perolehan suara sah;
d.Model C1 PPWP Plano Berhologram merupakan catatan hasil penghitungan perolehan suara di TPS dalam Pemilu Presiden dan Wakil Presiden;
e.Model C2 PPWP merupakan catatan kejadian khusus dan/atau keberatan saksi dalam pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS dalam Pemilu Presiden dan Wakil Presiden 2014;
f.Model C3 PPWP merupakan surat pernyataan pendamping Pemilih;
g.Model C4 PPWP merupakan surat pengantar penyampaian . . . penyampaian berita acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara di TPS dari KPPS kepada PPS;
h.Model C5 PPWP merupakan tanda terima penyampaian Berita Acara Pemungutan dan Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara di TPS kepada Saksi dan PPL;
i.Model C6 PPWP merupakan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Pemilih;
j.Model C7 PPWP merupakan Daftar Hadir Pemilih di TPS dalam Pemilu Presiden dan Wakil Presiden;
k.Model A.3-PPWP merupakan Daftar Pemilih Tetap dalam Pemilu Presiden dan Wakil Presiden;
l.Model A.4-PPWP merupakan Daftar Pemilih Tetap Tambahan dalam Pemilu Presiden dan Wakil Presiden;
m.Model A.5-PPWP merupakan surat keterangan pindah memilih di TPS lain; m1. Model A.Khusus PPWP untuk nama-nama Pemilih yang telah memenuhi syarat sebagai Pemilih berdasarkan undang-undang tetapi tidak memiliki identitas kependudukan dan/atau memiliki identitas kependudukan tetapi tidak terdaftar dalam Daftar Pemilih Sementara (DPS), Daftar Pemilih Sementara Hasil Perbaikan (DPSHP), Daftar Pemilih Tetap (DPT), atau Daftar Pemilih Tambahan (DPTb);
n.Model A.T.Khusus PPWP untuk mencatat nama-nama Pemilih yang memberikan suara menggunakan KTP atau Identitas Lain atau paspor pada hari dan tanggal Pemungutan Suara.”
2.Ketentuan angka 1 dan angka 2 huruf c Pasal 6 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut: “Pasal 6 Pemilih yang berhak memberikan suara di TPS, adalah:
a.Pemilih yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap di TPS yang bersangkutan (Model A.3-PPWP);
b.Pemilih yang terdaftar dalam DPTb (Model A.4-PPWP);
c.Pemilih yang tidak terdaftar dalam DPT dan DPTb yang meliputi:
1.Pemilih khusus yang terdaftar dalam DPK (Model A.Khusus PPWP);
2.Pemilih khusus tambahan yang terdaftar dalam DPKTb . . . DPKTb (Model A.T.Khusus PPWP).”
3.Ketentuan ayat (3) Pasal 9 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut: “Pasal 9
(1)Ketua KPPS melaksanakan rapat Pemungutan Suara pada hari dan tanggal Pemungutan Suara.
(2)Rapat Pemungutan Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dimulai pada waktu yang ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2).
(3)Saksi yang hadir pada rapat Pemungutan Suara dilarang mengenakan atau membawa atribut yang memuat nomor, nama, foto Pasangan Calon dan simbol/gambar Partai Politik serta wajib membawa surat tugas/mandat dari Pasangan Calon atau ketua dan sekretaris Tim Kampanye provinsi/kabupaten/kota.
(4)Jumlah saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) paling banyak 2 (dua) orang untuk setiap Pasangan Calon, dengan ketentuan hanya 1 (satu) orang yang diperbolehkan berada di dalam TPS dalam satu waktu.
(4a)Saksi yang tidak sedang bertugas di dalam TPS, dapat meneruskan saksi yang bertugas di dalam TPS dengan terlebih dahulu melaporkan kepada Ketua KPPS.
(5)Dalam hal rapat Pemungutan Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) belum ada Saksi atau Pemilih yang hadir, rapat ditunda sampai dengan adanya Saksi atau Pemilih yang hadir, paling lama 30 (tiga puluh) menit.
(6)Apabila Saksi atau Pemilih belum hadir, rapat Pemungutan Suara dibuka dan dilanjutkan dengan Pemungutan Suara.
(7)Saksi yang hadir berhak menerima:
a.salinan DPT;
b.salinan DPTb;
c.salinan DPK;
d.salinan DPKTb;
e.salinan Berita Acara;
f.salinan sertifikat dan lampiran hasil Penghitungan Suara; dan
g.salinan . . .
g.salinan catatan kejadian khusus dan keberatan saksi.
(8)Dalam hal Pasangan Calon tidak menghadirkan Saksi pada rapat Pemungutan Suara, Pasangan Calon dapat meminta kepada PPS formulir Model C PPWP, Model C1 PPWP dan lampiran Model C1 PPWP.
(9)KPPS menyerahkan dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (7) kepada PPS.
(10)Pasangan Calon dapat menugaskan Saksi untuk mengambil dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (6) menempuh mekanisme sebagai berikut:
a.Dapat diambil sampai dengan berakhirnya pelaksanaan rekapitulasi hasil Penghitungan Suara di kelurahan tempat PPS yang bersangkutan;
b.Saksi membawa surat tugas/mandat dari Tim Kampanye tingkat kabupaten/kota;
c.PPS membuat tanda terima penyerahan dokumen.”
9.Ketentuan ayat (1) Pasal 36 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut: “Pasal 36
(1)Apabila Pemilih tidak terdaftar dalam DPT, DPTb, dan DPK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c angka 2, dan akan memberikan hak pilihnya menggunakan KTP atau Identitas Lain atau Paspor, Anggota KPPS Keempat mencatat identitas Pemilih pada KTP atau Identitas Lain atau Paspor tersebut ke dalam formulir Model A.T.Khusus PPWP.
(2)Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1), memberikan suara 1 (satu) jam sebelum waktu Pemungutan Suara di TPS berakhir.
(3)KPPS memberikan Surat Suara kepada Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1), apabila Surat Suara masih tersedia.
(4)Dalam hal Surat Suara di TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (3) telah habis, Pemilih yang bersangkutan diarahkan untuk memberikan suara di TPS lain yang terdekat.”
1.Mengumumkan DPT, DPTb, dan DPK dan memberikan salinannya kepada saksi dan pengawas pemilu lapangan yang hadir.
2.Pengucapan sumpah/janji Anggota KPPS, dipandu oleh Ketua KPPS.
3.Membuka kotak suara dan mengeluarkan seluruh isi kotak suara.
4.Mengidentifikasi dan menghitung jenis dan jumlah dokumen serta peralatan pemungutan dan penghitungan suara.
5.Memeriksa dan menandatangani surat suara yang akan digunakan oleh pemilih.
6.Memberikan penjelasan kepada pemilih mengenai proses dan tata cara pemberian suara di TPS. B. PENGHITUNGAN SUARA DI TPS Penghitungan suara dimulai pukul 13.00 waktu setempat dengan melakukan kegiatan :
1.Menghitung dan mencatat jumlah Pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan Daftar Pemilih Tetap, Daftar Pemilih Tambahan dan Daftar Pemilih Khusus serta Daftar Pemilih Khusus Tambahan/Pemilih menggunakan KTP atau identitas lain atau paspor.
2.Menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai.
3.Menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang dikembalikan oleh Pemilih karena rusak atau salah dalam cara memberikan suara.
4.Menghitung dan mencatat sisa surat suara cadangan.
5.Menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan yang berisi surat suara sah dan surat suara tidak sah. C. LAMPIRAN BERITA ACARA Berita Acara (Model C PPWP) ini dilampiri :
1.Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara di TPS dalam Pemilu Presiden dan Wakil Presiden dan lampirannya (Model C1 PPWP).
2.Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi dalam Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS dalam Pemilu Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014 (Model C2 PPWP)
3.Surat Pernyataan Pendamping Pemilih (Model C3 PPWP).
4.Tanda Terima Penyampaian Model C PPWP dan Model C1 PPWP kepada Saksi Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden dan PPL (Model C5 PPWP).
5.Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Pemilih (Model C6 PPWP) atau Surat Keterangan Pindah Memilih di TPS lain (Model A-5 PPWP). MODEL C PPWP 2
6.Salinan Daftar Pemilih Tetap (Model A.3 PPWP), Salinan Daftar Pemilih Tambahan (Model A-4 PPWP), Salinan Daftar Pemilih Khusus (Model A.Khusus PPWP), dan Salinan Daftar Pemilih Khusus Tambahan (Model A.T Khusus PPWP). D. PENJELASAN PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN LAMPIRANNYA :
1.Model C PPWP dan seluruh lampirannya sebanyak 1 (satu) rangkap di dalam kotak suara, disampaikan kepada PPS untuk digunakan rekapitulasi tingkat kelurahan/desa atau nama lain.
2.Model C1 PPWP dan lampirannya sebanyak 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPS untuk keperluan pengumuman di kantor PPS.
3.Model C1 PPWP dan lampirannya disampaikan kepada Pengawas Pemilu Lapangan dan Saksi Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden masing-masing sebanyak 1 (satu) rangkap.
4.Model C1 PPWP dan lampirannya disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota masing- masing sebanyak 1 (satu) rangkap. *) Coret yang tidak perlu KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA No. Jabatan Nama Lengkap Tanda tangan
1.Ketua 1.
2.Anggota 2.
3.Anggota 3.
4.Anggota 4.
5.Anggota 5.
6.Anggota 6.
7.Anggota 7. SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN No. Nama Lengkap Saksi Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden Tanda tangan 1 H. PRABOWO SUBIANTO – Ir. H.M. HATTA RAJASA .................... 2 Ir. H. JOKO WIDODO – Drs. H.M. JUSUF KALLA ………… ........... MODEL C PPWP Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor………………………………….. Desa/Kelurahan *) : …………………………………………….. Kecamatan : …………………………………………….. : …………………………………………….. Provinsi : …………………………………………….. I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH NO. 1 A. B. II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA 1 1 2 3 4 1 1 2 3 NO 1 2 3 4 5 6 7 *) Coret yang tidak perlu SERTIFIKAT HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILU PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 Kabupaten/Kota*) URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH Keterangan : LOGO HOLOGRAM
1.Pengguna hak pilih dalam DPT
2.Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
3.Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK)
4.Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP atau identitas lain atau paspor
5.Jumlah Pemilih (1+2+3+4) 2 III. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH NO. 3 4
1.Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT) PENGGUNA HAK PILIH DATA PEMILIH 5
2.Pengguna hak pilih dalam (DPTb)/Pemilih dari TPS lain
3.Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK)
4.Pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb)/pengguna KTP atau identitas lain atau paspor
5.Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3+4) NO. JUMLAHURAIAN ANGGOTA KPPS ANGGOTA KPPS NAMA LENGKAP Nama Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden ANGGOTA KPPS NO URUT PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN ANGGOTA KPPS TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN Jumlah Suara Tidak Sah ANGGOTA KPPS ANGGOTA KPPS JABATAN NAMA LENGKAP TANDA TANGAN 3 JUMLAH 3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1+2) 2 2 Jumlah surat suara yang digunakan Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2% (2 + 3 + 4) URAIAN Jumlah surat suara yang tidak terpakai Nama Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos Jumlah Suara Sah Seluruh Calon Presiden dan Wakil Presiden KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA KPPS MODEL C1 PPWP LOGO HOLOGRAM TPS : Nomor…....…………………….. Desa/Kelurahan *) : ……………………………… Kecamatan : …………………………………… Kabupaten/Kota*) : ……………………………… Provinsi : …………………………………… 1 2 NO 1 2 3 4 5 6 7 NO URUT 1 2 *) Coret yang tidak perlu SUARA SAH SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN Keterangan : Nama Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden ANGGOTA KPPS ANGGOTA KPPS Nama Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden ANGGOTA KPPS ANGGOTA KPPS ANGGOTA KPPS ANGGOTA KPPS JUMLAH SELURUH SUARA TIDAK SAH KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA JABATAN NAMA LENGKAP KETUA KPPS TANDA TANGAN TANDA TANGANNAMA LENGKAP IV. RINCIAN PEROLEHAN SUARA SAH (diisi berdasarkan data Model C1 PPWP Plano) NOMOR URUT DAN NAMA PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN JUMLAH SELURUH SUARA SAH LAMPIRAN MODEL C1 PPWP Tempat Pemungutan Suara (TPS) Nomor……………………………….. Desa/Kelurahan *) ……………………………………………………. Kecamatan ………………………………………………………… Kabupaten/Kota *) ………………………………………………………………………. Provinsi …………………………………………………………….. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH 1 2 3 No. 1 2 3 4 5 6 7 No. 1 2 PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN Tanda Tangan
7.……………………….. Nama Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden Nomor Urut 2 ………………………. NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN Nama Lengkap Anggota 5. ……………………….. Nama Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden Nomor Urut 1 ………………………. Anggota 6. ………………………. Anggota Anggota 3. ……………………….. Anggota 4. ………………………. Ketua 1. ……………………….. Anggota 2. ………………………. Jumlah Suara Tidak Sah (ditulis dengan huruf) Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (ditulis dengan huruf) KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA Jabatan Nama Lengkap Tanda Tangan SUARA TIDAK SAH (ditulis dengan huruf) Jumlah Seluruh Suara Sah (ditulis dengan huruf) (ditulis dengan huruf) JUMLAH SELURUH SUARA SAH PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN (ditulis dengan huruf) CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILU PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 Rincian Perolehan Suara Jumlah Tiap Baris Jumlah ……………………………………………….., 9 Juli 2014 (ditulis dengan huruf) MODEL C1 PPWP PLANO …………………………, .............. 2014 KPPS, KETUA ………………………………………… Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor..................... Desa/Kelurahan *) : ............................ Kecamatan : ......…………………… Kabupaten/Kota *) : …...……………….. Provinsi : ..…………………………………………………………………………… Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut **) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN …………………………………………….. *) Coret yang tidak perlu Keterangan :
1.Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPPS;
2.Apabila terdapat Keberatan Saksi, dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dari Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden dan Ketua KPPS pada hari pemungutan suara. MODEL C2 PPWP CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILU PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : …………………………………………………..……… Tanggal/Bulan/Tahun Lahir : …………………………………………………..……… A l a m at : ………………………………………………………..… Atas permintaan pemilih N a m a : ….……………..................................................... Nomor Urut DPT/DPTb/DPK *) : ................TPS : Nomor .................................... Desa/Kelurahan *) : ........................................................................ Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara pada Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014 dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih yang bersangkutan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum. ……………………., ............ 2014 Yang Membuat Pernyataan (………………………………..) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu. MODEL C3 PPWP Mengetahui Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (.......................................) SURAT PENGANTAR Perihal : Penyampaian Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara di TPS. ---------------------------------- Bersama ini disampaikan dokumen dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di : Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ..………… Desa/Kelurahan *) : ..…............…….… Kecamatan : ……………….…………………… Kabupaten/Kota *) : …...................................... Provinsi : …………………………….……………......……………………………............…………...……. Dokumen dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di tempat pemungutan suara, terdiri dari : 1 Model C PPWP Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS Dalam Pemilu Presiden dan Wakil Presiden. Model C1 PPWP Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara di TPS dalam Pemilu Presiden dan Wakil Presiden. Lampiran Model C1 PPWP Rincian Perolehan Suara Sah Pasangan Calon Dalam Pemilu Presiden dan Wakil Presiden 2 Model C1 PPWP Plano Catatan Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS Dalam Pemilu Presiden dan Wakil Presiden. 3 Model C2 PPWP Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi dalam Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS dalam Pemilu Presiden dan Wakil Presiden. 4 Model C3 PPWP Surat Pernyataan Pendamping Pemilih. 5 Model C5 PPWP Tanda Terima Penyampaian Model C dan Model C1 kepada Saksi Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden dan PPL. 6 Model C6 PPWP Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Pemilih. 7 Model C7 PPWP Daftar Hadir Pemilih di TPS 8 Model A.3 PPWP Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT). 9 Model A.4 PPWP Salinan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb). 10 Model A.Khusus PPWP Salinan Daftar Pemilih Khusus (DPK). Kepada Yth. Ketua PPS ………....…….… di - …………………………………….. MODEL C4 PPWP A. 2 11 Model A.5 PPWP Surat Keterangan Pindah Memilih di TPS lain. 12 Model A.T Khusus PPWP Daftar Pemilih Khusus Tambahan (DPKTb) Bagi Pemilih Yang Memberikan di TPS Menggunakan KTP atau identitas lain atau paspor. B. Surat suara Pemilu Presiden dan Wakil Presiden yang digunakan, tidak terpakai, surat suara cadangan yang digunakan untuk mengganti surat suara yang rusak/salah coblos dan sisa surat suara cadangan. C. Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf A, surat suara sebagaimana dimaksud pada huruf B, serta alat kelengkapan TPS dan kelengkapan administrasi dimasukkan ke dalam kotak suara dalam keadaan tersegel. YANG MENYERAHKAN, KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA ……………………………………… Nama Lengkap …………………….., ……………………. 2014 YANG MENERIMA, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA ……………………………………… Nama Lengkap *) Coret yang tidak perlu; Keterangan : Formulir C4 PPWP dicopy sebanyak 1 (satu) lembar untuk arsip KPPS TANDA TERIMA PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TPS DALAM PEMILU PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 TPS : Nomor ....................................... DESA / KELURAHAN *) : .................................................. KECAMATAN : .................................................. KABUPATEN/KOTA *) : .................................................. PROVINSI : .................................................. No N a m a Saksi dari Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden/PPL Tanda tangan 1 ………………... Nama Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden ………………………... 2 ………………... Nama Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden ………………... 3 ………………... Pengawas Pemilu Lapangan ………………………... ............................ , .............2014 Yang Menyerahkan Ketua KPPS (……………………………..) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu MODEL C5 PPWP Bersama ini diberitahukan bahwa Komisi Pemilihan Umum mengundang Saudara/i ……...................................... (L/P *) No. Urut dalam DPT/DPTb/DPK *) : ………., NIK/Identitas lain ………………………………… untuk memberikan suara pada Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden yang akan dilaksanakan pada : H a r i/Tanggal : Rabu/ 9 Juli 2014 Pukul : 07.00 s/d 13.00 Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ......... Desa/ Kelurahan ………...…… Alamat : …….……………............................................. ……………………., ………………… 2014 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA K E T U A (………………………………..) Catatan : Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara. -------------------------------------------------------- gunting disini---------------------------------------------------------------- Yang menyerahkan Yang Menerima Nama Pemilih : ....................(L/P*) No. DPT : .................... Diterima Tgl. …….……….. (………………………………….) (……………………………….) Nama Jelas Nama Jelas Bersama ini diberitahukan bahwa Komisi Pemilihan Umum mengundang Saudara ……..................................... (L/P *) No. Urut dalam DPT/DPTb/DPK *) : ………., NIK/Identitas lain ………………………………… untuk memberikan suara pada Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden yang akan dilaksanakan pada : H a r i/Tanggal : Rabu/ 9 Juli 2014 Pukul : 07.00 s/d 13.00 Tempat Pemungutan Suara : Nomor .......... Desa/Kelurahan ………...…… Alamat : …….……………............................................. ……….……………., ………………… 2014 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA K E T U A (………………………………..) Catatan : Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara. -------------------------------------------------------- gunting disini------------------------------------------------------ Yang menyerahkan Yang Menerima Nama Pemilih : ....................(L/P*) No. DPT : .................... Diterima Tgl. …….……….. (………………………………….) (……………………………….) Nama Jelas Nama Jelas MODEL C6 PPWPSURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH MODEL C6 PPWP Tata cara pemberian suara - Coblos pada nomor urut atau foto atau nama calon Presiden dan Wakil Presiden Tata cara pemberian suara - Coblos pada nomor urut atau foto atau nama calon Presiden dan Wakil Presiden DAFTAR HADIR PEMILIH DI TPS DALAM PEMILU PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014 Nomor TPS : ............................. Kelurahan/Desa : ............................. Kecamatan : ............................. Kabupaten/Kota : ............................. Provinsi : ............................. No No Urut Jenis kelamin Nama Keterangan DPT DPTb DPK DPKTb Lk Pr JUMLAH MODEL C7 PPWP Halaman 1