1.Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
2.Salinan IUPK tahap kegiatan Operasi Produksi Mineral logam yang masih berlaku;
3.Daftar susunan Direksi dan Komisaris yang dilengkapi dengan identitas dan NPWP;
4.Daftar pemegang saham sampai dengan penerima manfaat akhir (beneficial ownership);
5.RKAB yang telah disetujui;
6.Report of Analysis (RoA) atau Certificate of Analysis (CoA) produk Pengolahan Mineral logam yang telah memenuhi batasan minimum Pengolahan yang diterbitkan 3 (tiga) bulan terakhir dari surveyor independen;
7.Dalam hal pembangunan fasilitas Pemurnian dilakukan melalui kerja sama, dibuktikan melalui salinan akta pendirian dan/atau akta perubahan anggaran dasar dari pemegang izin kegiatan usaha Pengolahan dan/atau Pemurnian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum yang membuktikan kepemilikan saham pemegang IUPK tahap kegiatan Operasi Produksi pada pemegang izin kegiatan usaha Pengolahan dan/atau Pemurnian;
8.Laporan verifikasi penyelesaian pembangunan fisik fasilitas Pemurnian Mineral logam di dalam negeri oleh Verifikator Independen yang menyatakan fasilitas Pemurnian Mineral logam telah beroperasi yang dilengkapi dengan surat pernyataan dari verifikator independen bahwa fasilitas Pemurnian Mineral logam telah beroperasi;
9.Surat pernyataan dari pemegang IUPK tahap kegiatan Operasi Produksi Mineral logam yang menyatakan telah terjadi keadaan kahar dan mengakibatkan fasilitas Pemurnian Mineral logam yang telah selesai dibangun tidak dapat beroperasi;
10.Dokumen dari instansi/pihak lain yang berkepentingan yang mendukung surat pernyataan terjadinya keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada angka 9;
11.Rencana penyelesaian perbaikan fasilitas Pemurnian Mineral logam akibat keadaan kahar;
12.Laporan mutakhir estimasi cadangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
13.Surat pernyataan keabsahan dokumen persyaratan rekomendasi ekspor. C. FORMAT SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN REKOMENDASI EKSPOR (KOP SURAT PERUSAHAAN) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Dengan ini menyatakan:
1.Semua dokumen yang diserahkan oleh [Perusahaan/Pemegang Izin*] yang berkaitan dengan persyaratan untuk mendapatkan rekomendasi persetujuan ekspor Mineral logam hasil Pengolahan akibat keadaan kahar, termasuk teknologi, spesifikasi, gambar, sampel, dan data lainnya yang terkait, adalah benar dan mengacu kepada prinsip-prinsip rekayasa dan/atau praktik industri serta tidak bertentangan dengan hukum.
2.Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa setiap atau suatu pernyataan yang diberikan berkaitan dengan persyaratan untuk mendapatkan rekomendasi persetujuan ekspor Mineral logam hasil akibat keadaan kahar terbukti tidak benar atau menyimpang dari prinsip rekayasa dan/atau praktik industri, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. Pemohon, (…) Nama lengkap, materai, tanda tangan, Jabatan, Cap Perusahaan Keterangan: *) diisi sesuai nama perusahaan/pemegang izin Perseorangan Perseorangan Perseorangan PT JKLPerseorangan PerseoranganPerseorangan Perseorangan PT ABCPT DEFPT GHIPerseorangan PerseoranganPerseorangan PT 111PT 222PT 333Perseorangan PerseoranganPerseorangan Perseorangan PT ZZZ (Pemegang Saham) PT YYY (Pemegang Saham) PT XXX (Pemegang Saham) PT … (Perusahaan Pemohon) D. FORMAT BAGAN BENEFICIAL OWNERSHIP E. FORMAT SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI EKSPOR (KOP SURAT PERUSAHAAN) Nomor : Tanggal... Lampiran : Hal : Permohonan Rekomendasi Ekspor Akibat Keadaan Kahar Yang terhormat Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral di Tempat Kami yang bertanda tangan di bawah ini untuk dan atas nama ... (Perusahaan/Pemegang Izin*), dengan ini kami menyampaikan permohonan rekomendasi ekspor akibat keadaan kahar, dengan rincian sebagai berikut: No Jenis Komoditas Mineral Logam **) Asal Komoditas Prov./ Kab./Kota Nomor pos tarif/ HS Perkiraan Kualitas Batasan Minimum Pengolahan (%) Perkiraan Jumlah Ekspor (Wet Ton) Perkiraan Harga US$/Wet Ton Pelabuhan Muat yang terdaftar di Ditjen Perla Negara Tujuan Ekspor Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen yang berkaitan dengan permohonan dimaksud, yaitu:
1.Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
2.Salinan IUPK tahap kegiatan Operasi Produksi Mineral logam yang masih berlaku;
3.Daftar susunan Direksi dan Komisaris yang dilengkapi dengan identitas dan NPWP;
4.Daftar pemegang saham sampai dengan penerima manfaat akhir (beneficial ownership);
5.RKAB yang telah disetujui;
6.Report of Analysis (RoA) atau Certificate of Analysis (CoA) produk Pengolahan Mineral logam yang telah memenuhi batasan minimum Pengolahan yang diterbitkan 3 (tiga) bulan terakhir dari surveyor independen;
7.Dalam hal pembangunan fasilitas Pemurnian dilakukan melalui kerja sama, dibuktikan melalui salinan akta pendirian dan/atau akta perubahan anggaran dasar dari pemegang izin kegiatan usaha Pengolahan dan/atau Pemurnian yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum yang membuktikan kepemilikan saham pemegang IUPK tahap kegiatan Operasi Produksi pada pemegang izin kegiatan usaha Pengolahan dan/atau Pemurnian;
8.Laporan verifikasi penyelesaian pembangunan fisik fasilitas Pemurnian Mineral logam di dalam negeri oleh Verifikator Independen yang menyatakan fasilitas Pemurnian Mineral logam telah beroperasi yang dilengkapi dengan surat pernyataan dari verifikator independen bahwa fasilitas Pemurnian Mineral logam telah beroperasi;
9.Surat pernyataan dari pemegang IUPK tahap kegiatan Operasi Produksi Mineral logam yang menyatakan telah terjadi keadaan kahar dan mengakibatkan fasilitas Pemurnian Mineral logam yang telah selesai dibangun tidak dapat beroperasi;
10.Dokumen dari instansi/pihak lain yang berkepentingan yang mendukung surat pernyataan terjadinya keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada angka 9;
11.Rencana penyelesaian perbaikan fasilitas Pemurnian Mineral logam akibat keadaan kahar;
12.Laporan mutakhir estimasi cadangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
13.Surat pernyataan keabsahan dokumen persyaratan rekomendasi ekspor. Jika keterangan dan dokumen yang kami sampaikan terbukti tidak benar, kami menyatakan bersedia menerima segala sanksi hukum terhadap diri pribadi maupun perusahaan. Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak Menteri kami ucapkan terima kasih. Pemohon, (…) Nama lengkap, materai, tanda tangan, Jabatan, Cap perusahaan Tembusan :
1.Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
2.Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral
3.Direktur Jenderal Perdagangan Luar Negeri
4.Direktur Ekspor Produk Industri dan Pertambangan F. PENENTUAN JUMLAH TERTENTU DALAM REKOMENDASI EKSPOR MINERAL LOGAM HASIL PENGOLAHAN AKIBAT KEADAAN KAHAR No. Kriteria Pemegang IUPK Tahap Operasi Produksi Jumlah Ekspor
1.Produk Hasil Pengolahan Mineral Logam telah selesai membangun fasilitas Pemurnian sendiri atau telah selesai bekerja sama membangun fasilitas Pemurnian.