DokumenPeraturan Menteri (Permen)Dicabut

Peraturan Menteri Pertanian Nomor 14/Permentan/KR.050/4/2016 Tahun 2016

Nomor: 14/Permentan/KR.050/4/2016
Tahun: 2016
Ditetapkan: 11 April 2016
Status: Dicabut
Pasal terindeks: 8

Lembaga terkait

Kementerian Pertanian

aturan_pelaksanaan

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa dengan adanya perkembangan di bidang perkarantinaan dan keamanan hayati nabati serta perkembangan ilmu pengetahuan, Keputusan Menteri Pertanian Nomor 3237/Kpts/ HK.060/9/2009 sudah tidak sesuai lagi dan perlu ditinjau kembali;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b serta untuk melaksanakan ketentuan Pasal 76 ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2002 tentang Karantina Tumbuhan, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Menteri Pertanian tentang Bentuk dan Jenis Dokumen Tindakan Karantina Tumbuhan dan Pengawasan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan, dan Tumbuhan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 56, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3482);

2.Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2012 tentang Pangan (Lembaran Negara Tahun 2012 Nomor 227, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5360);
3.Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2002 tentang Karantina Tumbuhan (Lembaran Negara Tahun 2002 Nomor 35, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4196);
4.Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2004 tentang Keamanan, Mutu, dan Gizi Pangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4424);
5.Keputusan Presiden Nomor 2 Tahun 1977 tentang Mengesahkan “International Plant Protection Convention” Yang Telah Ditandatangani Oleh Delegasi Pemerintah Republik Indonesia di Roma (Lembaran Negara Tahun 1977 Nomor 8) sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Presiden Nomor 45 Tahun 1990 tentang Pengesahan Revised Text of The International Plant Protection Convention (Lembaran Negara Tahun 1990 Nomor 69);
6.Keputusan Presiden Nomor 121/P Tahun 2014 tentang Pembentukan Kementerian dan Pengangkatan Menteri Kabinet Kerja Periode Tahun 2014-2019;
7.Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasi Kementerian Negara (Lembaran Negara Tahun 2015 Nomor 8);
8.Peraturan Presiden Nomor 45 Tahun 2015 tentang Kementerian Pertanian (Lembaran Negara Tahun 2015 Nomor 85);
9.Peraturan Menteri Pertanian Nomor 22/Permentan/ OT.140/4/2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Karantina Pertanian;
10.Peraturan Menteri Pertanian Nomor 09/Permentan/ OT.140/2/2009 tentang Persyaratan dan Tatacara Tindakan Karantina Tumbuhan Terhadap Pemasukan Media Pembawa Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina Ke Dalam Wilayah Negara Republik Indonesia (Berita Negara Tahun 2009 Nomor 35);
11.Peraturan Menteri Pertanian Nomor 11/Permentan/ OT.140/2/2009 tentang Persyaratan dan Tata Cara Tindakan Karantina Tumbuhan Terhadap Pengeluaran dan Pemasukan Media Pembawa Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina Dari Suatu Area Lain Di Dalam Wilayah Negara Republik Indonesia (Berita Negara Tahun 2009 Nomor 36);
12.Peraturan Menteri Pertanian Nomor 12/Permentan/ OT.140/2/2009 tentang Persyaratan dan Tata Cara Tindakan Karantina Tumbuhan Terhadap Pemasukan Kemasan Kayu Ke Dalam Wilayah Negara Republik Indonesia (Berita Negara Tahun 2009 Nomor 37);
13.Peraturan Menteri Pertanian Nomor 94/Permentan/ OT.140/12/2012 tentang Tempat Pemasukan Dan Pengeluaran Media Pembawa Penyakit Hewan Karantina Dan Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina (Berita Negara Tahun 2011 Nomor 7) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor 44/Permentan/OT.140/3/2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Pertanian Nomor 94/Permentan/OT.140/12/2011 tentang Tempat Pemasukan Dan Pengeluaran Media Pembawa Penyakit Hewan Karantina Dan Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina (Berita Negara Tahun 2014 Nomor 428);
14.Peraturan Menteri Pertanian Nomor 04/Permentan/ PP.340/2/2015 tentang Pengawasan Keamanan Pangan Terhadap Pemasukan dan Pengeluaran Pangan Segar Asal Tumbuhan (Berita Negara Tahun 2015 Nomor 121);
15.Peraturan Menteri Pertanian Nomor 12/Permentan/ OT.140/3/2015 tentang Tindakan Karantina Hewan dan Tumbuhan Terhadap Pemasukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina dan Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina di Tempat Pemeriksaan Karantina (Berita Negara Tahun 2015 Nomor 484);
16.Peraturan Menteri Pertanian Nomor 43/Permentan/ OT.010/8/2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pertanian (Berita Negara Tahun 2015 Nomor 1243); MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN MENTERI PERTANIAN TENTANG BENTUK DAN JENIS DOKUMEN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN DAN PENGAWASAN KEAMANAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN.

Pasal 1

(1)Jenis dokumen karantina tumbuhan dan keamanan pangan segar asal tumbuhan, terdiri atas:
1. a.Dokumen utama (KT);
2. b.Surat Pemberitahuan (SP); dan
3. c.Dokumen Pendukung (DP).
(2)Dokumen utama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, terdiri atas:
1. a.Surat Keterangan Transit (KT-1);
2. b.Surat Persetujuan Pelaksanaan Tindakan Karantina Tumbuhan/Pengawasan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT) (KT-2);
3. c.Persetujuan Bongkar Muatan Alat Angkut (KT-3);
4. d.Fumigation Certificate (KT-4);
5. e.Sertifikat Fumigasi (KT-5);
6. f.Certificate Of Disinfestation/Disinfection (KT-6);
7. g.Sertifikat Perlakuan (KT-7);
8. h.Surat Penahanan (KT-8);
9. i.Sertifikat Pelepasan Karantina Tumbuhan/ Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT) (KT-9);
10. j.Phytosanitary Certificate (KT-10);
11. k.Phytosanitary Certificate For Re-Export (KT-11);
12. l.Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area (KT-12);
13. m.Surat Penolakan (KT-13); dan
14. n.Berita Acara Pemusnahan (KT-14).
(3)Surat Pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)huruf b, terdiri atas:
1. a.Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT) (SP-1);
2. b.Laporan Kedatangan Alat Angkut (SP-2);
3. c.Surat Pemberitahuan Untuk Melengkapi Dokumen Persyaratan Karantina Tumbuhan dan/atau Pengawasan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT) (SP-3);
4. d.Surat Pemberitahuan Tindakan Perlakuan (SP-4); dan
5. e.Surat Pemberitahuan Tindakan Karantina Tumbuhan (SP-5).
(4)Dokumen Pendukung sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)huruf c, terdiri atas:
1. a.Surat Tugas (DP-1);
2. b.Laporan Hasil Pemeriksaan Administratif (DP-2);
3. c.Laporan Pengambilan Contoh Media Pembawa/Kemasan Kayu (DP-3);
4. d.Berita Acara Serah Terima (DP-4);
5. e.Laporan Hasil Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan Media Pembawa/Kemasan Kayu/ Pemeriksaan Identitas dan Pengujian Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT) (DP-5);
6. f.Laporan Pelaksanaan Pengasingan dan Pengamatan Media Pembawa (DP-6);
7. g.Laporan Pelaksanaan/Pengawasan Perlakuan Media Pembawa/Kemasan Kayu (DP-7);
8. h.Laporan Pelaksanaan Penahanan Media Pembawa/Kemasan Kayu/Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT) (DP-8);
9. i.Berita Acara Penolakan (DP-9);
10. j.Surat Perintah Pemusnahan (DP-10);
11. k.Laporan Hasil Pemeriksaan Alat Angkut (DP-11);
12. l.Laporan Hasil Pengawasan Bongkar Muatan Alat Angkut (DP-12);
13. m.Laporan Pelaksanaan/Pengawasan Pelaksanaan Perlakuan Terhadap Alat Angkut (DP-13);
14. n.Stiker Periksa Karantina Tumbuhan (DP-14);
15. o.Segel Karantina Tumbuhan (DP-15);
16. p.Notification of Non-Compliance (DP-16);
17. q.Kuitansi (DP-17); dan
18. r.Laporan Hasil Pengawasan Lalu Lintas Media Pembawa/Kemasan Kayu/Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT) (DP-18).

Pasal 2

(1)Bentuk dokumen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
(2)Penerbitan dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)dapat dilakukan secara elektronik atau manual.

Pasal 3

Dokumen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 diisi sesuai dengan Pedoman Penggunaan Dokumen Tindakan Karantina Tumbuhan dan Pengawasan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 4

Bentuk dan Jenis Dokumen Tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan yang telah diterbitkan berdasarkan Keputusan Menteri Pertanian Nomor 3237/Kpts/HK.060/9/2009 tentang Bentuk dan Jenis Dokumen Tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan dan Keputusan Menteri Pertanian Nomor 3964/Kpts/ HK.060/12/2009 tentang Bentuk dan Jenis Dokumen Pendukung Tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan tetap berlaku 6 (enam) bulan terhitung sejak Peraturan Menteri ini diundangkan.

Pasal 5

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:

a.Keputusan Menteri Pertanian Nomor 3237/Kpts/ HK.060/9/2009 tentang Bentuk dan Jenis Dokumen Tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan; dan
b.Keputusan Menteri Pertanian Nomor 3964/Kpts/ HK.060/12/2009 tentang Bentuk dan Jenis Dokumen Pendukung Tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 6

Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 11 April 2016 MENTERI PERTANIAN ttd. AMRAN SULAIMAN Diundangkan di Jakarta pada tanggal 13 April 2016 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA ttd. WIDODO EKATJAHJANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 564 LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 14/Permentan/KR.050/4/2016 TANGGAL : 11 April 2016 BENTUK DAN JENIS DOKUMEN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN DAN PENGAWASAN KEAMANAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN No. JENIS BENTUK

1.Surat Keterangan Transit. KT-1
2.Surat Persetujuan Pelaksanaan Tindakan Karantina Tumbuhan/Pengawasan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT). KT -2
3.Persetujuan Bongkar Muatan Alat Angkut. KT -3
4.Fumigation Certificate. KT -4
5.Sertifikat Fumigasi. KT -5
6.Certificate of Disinfestation/Disinfection. KT -6
7.Sertifikat Perlakuan. KT -7
8.Surat Penahanan. KT -8
9.Sertifikat Pelepasan Karantina Tumbuhan/ Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT). KT -9
10.Phytosanitary Certificate. KT -10
11.Phytosanitary Certificate for Re-Export. KT -11
12.Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area. KT -12
13.Surat Penolakan. KT -13
14.Berita Acara Pemusnahan. KT-14
15.Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT). SP-1
16.Laporan Kedatangan Alat Angkut. SP -2
17.Surat Pemberitahuan Untuk Melengkapi Dokumen Persyaratan Karantina Tumbuhan dan/atau Pengawasan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT). SP -3
18.Surat Pemberitahuan Tindakan Perlakuan. SP -4
19.Surat Pemberitahuan Tindakan Karantina Tumbuhan. SP -5
20.Surat Tugas. DP-1
21.Laporan Hasil Pemeriksaan Administratif. DP-2
22.Laporan Pengambilan Contoh Media Pembawa/ Kemasan Kayu. DP-3
23.Berita Acara Serah Terima. DP-4
24.Laporan Hasil Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan Media Pembawa/Kemasan Kayu/Pemeriksaan Identitas dan Pengujian Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT). DP-5
25.Laporan Pelaksanaan Pengasingan Dan Pengamatan Media Pembawa. DP-6
26.Laporan Pelaksanaan/Pengawasan Perlakuan Media Pembawa/Kemasan Kayu. DP-7
27.Laporan Pelaksanaan Penahanan Media Pembawa/Kemasan Kayu/Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT). DP-8
28.Berita Acara Penolakan. DP-9
29.Surat Perintah Pemusnahan. DP-10
30.Laporan Hasil Pemeriksaan Alat Angkut. DP-11
31.Laporan Hasil Pengawasan Bongkar Muatan Alat Angkut. DP-12
32.Laporan Pelaksanaan/Pengawasan Pelaksanaan Perlakuan Terhadap Alat Angkut. DP-13
33.Stiker Periksa Karantina Tumbuhan. DP-14
34.Segel Karantina Tumbuhan. DP-15
35.Notification of Non-Compliance. DP-16
36.Kuitansi. DP-17
37.Laporan Hasil Pengawasan Lalu lintas Media Pembawa/Kemasan Kayu/Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT). DP-18 MENTERI PERTANIAN ttd. AMRAN SULAIMAN LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 14/Permentan/KR.050/4/2016 TANGGAL : 11 April 2016 PEDOMAN PENGGUNAAN DOKUMEN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN DAN PENGAWASAN KEAMANAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN
1.KT-1. SURAT KETERANGAN TRANSIT Jenis Formulir : KT-1 (SURAT KETERANGAN TRANSIT). Penggunaan : Untuk memberitahukan kepada Unit Pelaksana Teknis (UPT) Karantina Pertanian di pelabuhan/bandara tujuan bahwa media pembawa/kemasan kayu/Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT) beserta pembungkusnya telah transit di pelabuhan/bandara tersebut dalam pengirimannya ke tempat tujuan. Penerbitan KT-1 dilakukan apabila custom clearance dilaksanakan di tempat transit media pembawa/kemasan kayu/PSAT. Penerbit : UPT Karantina Pertanian tempat transit media pembawa. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan PSAT. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Surat Keterangan Transit Media Pembawa/ Kemasan Kayu/ PSAT. Isian Transit di Pelabuhan/ Bandara Diisi sesuai dengan nama pelabuhan/bandara tempat transit media pembawa/kemasan kayu/ PSAT tersebut. 1 Nama umum/dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan Jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa. 5 Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek yang tertera pada pembungkus media pembawa/kemasan kayu/ PSAT. 6 Jumlah dan Nomor Peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa/kemasan kayu/ PSAT. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa/kemasan kayu/ PSAT.
9.Tujuan pemasukan Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara dan tempat pengeluaran di negara asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran di negara asal media pembawa. 11 Tempat Transit Diisi sesuai dengan nama negara/area dan pelabuhan laut/udara tempat transit. 12 Lokasi media pembawa selama transit Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan media pembawakemasan kayu/PSAT selama transit. 13 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). 14 Tanggal kedatangan di tempat transit Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun kedatangan di tempat transit. 15 SIP: Nomor, Tanggal Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal, bulan, dan tahun SIP Menteri Pertanian yang menyertai (khusus untuk benih tanaman). 16 PC: Nomor, Tanggal Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal, bulan, dan tahun PC yang menyertai (khusus untuk tumbuhan dan bagian-bagian tumbuhan). 17 Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area Diisi dengan nomor, tanggal, bulan, dan tahun pada Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area (KT-12). 18 Jenis dan nama alat angkut yang akan digunakan Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang akan digunakan (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). 19 Area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan area tujuan dan tempat pemasukan. 20 Tanggal pengiriman ke area tujuan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun pengiriman media pembawa dari pelabuhan/ bandara tempat transit. Penandatangan di Pelabuhan/Bandara Transit Ditandatangani oleh Kepala UPT Karantina Pertanian dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT Karantina Pertanian. Media pembawa/kemasan kayu/PSAT tersebut di atas telah dilaporkan dan diserah terimakan kepada kami di Pelabuhan ... tanggal.... Diisi sesuai dengan nama Pelabuhan/Bandara tujuan pada tanggal, bulan, dan tahun pelaporan dan penyerahan media pembawa/kemasan kayu/PSAT di pelabuhan/ bandara tujuan. Penandatangan di Pelabuhan/Bandara Tujuan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan yang diberi wewenang dan dilengkapi stempel UPT atau Wilayah Kerja (Wilker) UPT yang bersangkutan.
2.KT-2. SURAT PERSETUJUAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN/PENGAWASAN KEAMANAN PSAT Jenis Formulir : KT-2 (SURAT PERSETUJUAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN/PENGAWASAN KEAMANAN PSAT). Penggunaan : Untuk memberitahukan bahwa terhadap media pembawa/kemasan kayu/PSAT beserta pembungkusnya dapat dilakukan tindakan karantina tumbuhan di dalam dan di luar tempat pemasukan/ pengeluaran yang telah ditetapkan oleh Menteri Pertanian. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan PSAT. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa/ PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Isian Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/Pengeluaran/ Transit Media Pembawa/ PSAT (SP-1) Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan Pengeluaran/Transit Media Pembawa/PSAT (SP-1). 1 Nama umum/dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa/kemasan kayu/PSAT tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/kemasan media pembawa. 5 Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/ merek pada pembungkus/ kemasan media pembawa. 6 Jumlah dan Nomor Peti Kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, diperdagangkan bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/ area tujuan dan tempat pemasukan media pembawa/ kemasan kayu/ PSAT. 12 Tempat/area produksi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan lokasi/area produksi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 13 Lokasi/media pembawa/kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan tempat keberadaan media pembawa/ kemasan kayu/PSAT yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 14 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 15 Tanggal berangkat/tiba dari tempat pengeluaran/ pemasukan Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu keberangkatan/ kedatangan alat angkut dari tempat pengeluaran/ pemasukan. akan dilaksanakan tindakan karantina tumbuhan/pengawasan keamanan PSAT:

a.Di Tempat Pemasukan/ Pengeluaran Diisi sesuai dengan nama tempat pemasukan/pengeluaran
b.Di Luar Tempat Pemasukan/Pengeluaran Diisi sesuai dengan nama Instalasi/tempat yang akan digunakan sebagai tempat pelaksanaan tindakan karantina/pengawasan keamanan PSAT. Contoh: Laboratorium Balai Besar Uji Standar Karantina Pertanian, gudang pemilik. Alamat Diisi sesuai dengan alamat lengkap tempat pelaksanaan tindakan karantina terhadap media pembawa (jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). Pilihan tempat pelaksanaan tindakan karantina: Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala UPT Karantina Pertanian dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT Karantina Pertanian. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat.
1. 3.KT-3. PERSETUJUAN BONGKAR MUATAN ALAT ANGKUT Jenis Formulir : KT-3 (PERSETUJUAN BONGKAR MUATAN ALAT ANGKUT). Penggunaan : Untuk memberitahukan kepada pemilik/ agen alat angkut bahwa terhadap muatan yang dibawa dapat dibongkar dari alat angkut. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pemilik/agen alat angkut. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan PSAT. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik/agen kapal baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. I. IDENTITAS ALAT ANGKUT 1 Jenis alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara. 2 Nama alat angkut Diisi sesuai dengan nama alat angkut (Garuda, MV.Mutiara). 3 Nomor pelayaran Diisi sesuai dengan nomor pelayaran (voyage) atau penerbangan (flight). 4 Bendera/kebangsaan Diisi sesuai dengan kode panggilan alat angkut yang bersangkutan. 5 Tipe alat angkut Diisi sesuai dengan tipe alat angkut: penumpang/kombi/ kargo/lainnya. 6 Waktu kedatangan tanggal.... jam...... Diisi sesuai dengan jam, hari, tanggal, bulan dan tahun kedatangan alat angkut. 7 Pelabuhan asal/singgah terakhir Diisi sesuai dengan pelabuhan asal/transit terakhir. 8 Pelabuhan tujuan/singgah berikutnya Diisi sesuai dengan pelabuhan tujuan/singgah berikutnya 9 Perkiraan waktu keberangkatan tanggal.... jam..... Diisi sesuai dengan perkiraan jam, hari, tanggal, bulan dan tahun keberangkatan alat angkut. II. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT) 1 Nama/Jenis Diisi sesuai dengan nama umum/dagang media pembawa/kemasan kayu/ PSAT dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah media pembawa/kemasan kayu/PSAT dan dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 3 Negara/area asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 4 Tempat Penyimpanan Diisi sesuai dengan tempat penyimpanan media pembawa/kemasan kayu/ PSAT pada alat angkut (palka, bagasi). 5 Pemilik Diisi sesuai dengan pemilik media pembawa/kemasan kayu/PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. III. PERHATIAN UNTUK AGEN Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala UPT Karantina Pertanian dilengkapi nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat. Catatan: Laporan Kedatangan Alat Angkut No. ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Kedatangan Alat Angkut (SP-2) yang ditindaklanjuti.
2. 4.KT-4. FUMIGATION CERTIFICATE Jenis Formulir : KT-4 (FUMIGATION CERTIFICATE) Penggunaan : Untuk menyatakan perlakuan fumigasi yang telah dilakukan oleh Petugas Karantina Tumbuhan terhadap media pembawa yang akan dikirim ke suatu negara. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan yang ditugaskan sesuai surat tugas yang diterbitkan. Ditujukan Kepada : National Plant Protection Organization (NPPO) di negara tujuan. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen persyaratan yang menyertai. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan PSAT. I. ARTICLE DETAILS Common name/HS code Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. Botanical name*) Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). Quantity declared Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). Distinguishing marks Diisi sesuai dengan tanda/ merek pada pembungkus media pembawa. Consignment Link Diisi sesuai dengan cara pemuatan media pembawa di atas alat angkut (kontainer). Country of origin Diisi sesuai dengan nama negara asal media pembawa. Port of Loading Diisi sesuai dengan nama pelabuhan tempat media pembawa di muat. Country of destination Diisi sesuai dengan nama negara tujuan media pembawa. Declared point of entry Diisi sesuai dengan nama tempat pemasukan media pembawa. Container number Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). Name and address of consignor/exporter/shipper Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim/ eksportir/pelayaran media pembawa. Declared Name and address of consignee/buyer/notified party Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima/ pembeli media pembawa. II. TREATMENT DETAILS Name of fumigant Diisi sesuai dengan jenis pestisida/ fumigan yang digunakan. Date of fumigation Diisi sesuai dengan tanggal akhir pelaksanaan perlakuan. Place of fumigation Diisi sesuai dengan nama tempat dilaksanakannya fumigasi. Dosage Diisi sesuai dengan dosis. Exposure period Diisi sesuai dengan lamanya pemaparan. Minimum air temperature enclosure Diisi sesuai dengan temperatur ruangan. Commodity temperature Diisi sesuai dengan temperatur media pembawa. Name and address of operator Diisi sesui dengan nama dan alamat fumigator yang melaksanakan fumigasi. Fumigation carried out under gas tight enclosure/sheet Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. Fumigation performed in a container Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. III. WRAPPING AND TIMBER Has the commodity been fumigated prior to lacquering, varnishing, painting or wrapping? Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. Has plastic wrapping been used in the consignment? Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. If yes, has the consignment been fumigated prior to plastic wrapping? Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. Or has the plastic wrapping been slashed, opened, or perforated in accordance with Wrapping and Perforation Standard? Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. Is the timber in this consignment less than 200 mm thick in one dimension correctly spaced every 200 mm in height? Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. IV. ADDITIONAL DECLARATION Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan Place of issue: Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Date: Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Name of authorized officer: Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. Penandatangan Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar dan ditandatangani oleh Petugas Karantina Tumbuhan yang diberi wewenang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
3. 5.KT-5. SERTIFIKAT FUMIGASI Jenis Formulir : KT-5 (SERTIFIKAT FUMIGASI) Penggunaan : Untuk menyatakan perlakuan fumigasi yang telah dilakukan oleh Petugas Karantina Tumbuhan terhadap media pembawa yang akan dikirim ke suatu area di dalam wilayah Negara Ditujukan Kepada : UPT Karantina Pertanian di area tujuan. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen persyaratan yang menyertai. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan PSAT. I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA Nama umum/dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. Nama Ilmiah*) Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). Jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). Tanda-tanda Khusus Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. Keterangan lain Diisi sesuai dengan cara pemuatan media pembawa di atas alat angkut (kontainer). Negara asal Diisi sesuai dengan nama negara asal media pembawa. Pelabuhan bongkar muat Diisi sesuai dengan nama pelabuhan tempat media pembawa di muat. Negara tujuan Diisi sesuai dengan nama negara tujuan media pembawa. Tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama tempat pemasukan media pembawa. Nomor kontainer Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). Nama dan alamat pengirim/eksportir Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim/eksportir/ pelayaran media pembawa. Nama dan alamat penerima/pembeli**) Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima/pembeli media pembawa. II. KETERANGAN TENTANG PERLAKUAN Nama fumigan Diisi sesuai dengan jenis pestisida/fumigan yang digunakan. Tanggal fumigasi Diisi sesuai dengan tanggal akhir pelaksanaan perlakuan. Tempat fumigasi Diisi sesuai dengan nama tempat dilaksanakannya fumigasi. Dosis Diisi sesuai dengan dosis. Masa pemaparan Diisi sesuai dengan lamanya pemaparan. Suhu minimum Diisi sesuai dengan temperatur ruangan. Suhu media pembawa Diisi sesuai dengan temperatur media pembawa. Nama dan alamat fumigator Diisi sesui dengan nama dan alamat fumigator yang melaksanakan fumigasi. Fumigasi dilakukan di ruangan yang kedap gas Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. Fumigasi dilakukan di dalam kontainer Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. III. PEMBUNGKUS DAN ARTIKEL KAYU Apakah komoditas di fumigasi sebelum di lapisi vernish atau cat atau dibungkus? Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. Apakah menggunakan pembungkus plastik? Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. Jika ya, apakah fumigasi dilakukan sebelum dibungkus dengan plastik? Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. Atau apakah plastik pembungkusnya disobek, dibuka atau dilubangi sesuai dengan standar fumigasi? Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. Apakah ada artikel kayu yang ketebalannya lebih dari 200 mm dalam satu dimensi dan tumpukannya diberi ruang setiap ketinggian 200 mm? Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. IV. KETERANGAN TAMBAHAN Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan. Diterbitkan di............................. Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Pada tanggal.............................. Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Petugas Karantina Tumbuhan, Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. ........................................... Penandatangan Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar dan ditandatangani oleh Petugas Karantina Tumbuhan yang diberi wewenang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
4. 6.KT-6. CERTIFICATE OF DISINFESTATION/DISINFECTION Jenis Formulir : KT-6 (CERTIFICATE OF DISINFESTATION/ DISINFECTION). Penggunaan : Untuk menyatakan perlakuan yang telah dilakukan oleh Petugas Karantina Tumbuhan terhadap media pembawa yang akan dikirim ke suatu negara. Ditujukan Kepada : NPPO di negara tujuan. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen persyaratan yang menyertai. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. I. ARTICLE DETAILS Common name/HS code Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. Botanical name Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). Quantity declared Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). Distinguishing marks Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. Consignment link Diisi sesuai dengan bentuk dari muatan media pembawa. Country of origin Diisi sesuai dengan nama area asal media pembawa. Port of loading Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat media pembawa dimuat. Country of destination Diisi sesuai dengan nama negara tujuan. Declared point of entry Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan media pembawa. Container number Diisi sesuai dengan informasi mengenai nomor kontainer bila memungkinkan. Name and address of consignor/exporter/shipper Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. Declared Name and address of Diisi sesuai dengan nama dan consignee/buyer/notified party alamat penerima media pembawa. II. TREATMENT DETAILS Disinfestation/disinfection method Diisi sesuai dengan cara/metode perlakuan yang akan digunakan. Date of disinfestation/ disinfection Diisi sesuai dengan tanggal akhir pelaksanaan perlakuan. Place of disinfestation/disinfection Diisi sesuai dengan nama tempat dilaksanakannya fumigasi. Chemical Diisi sesuai dengan jenis pestisida yang digunakan bila memungkinkan. Dosage Diisi sesuai dengan dosis yang diberikan pada saat pelaksanaan perlakuan. Name and address of operator Diisi sesuai dengan alamat lengkap pelaksana perlakuan (jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). Others Diisi sesuai dengan keterangan lainnya yang diperlukan. III. ADDITIONAL INFORMATION Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan Place of issue Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT setempat. Name of authorized officer Diisi sesuai dengan nama UPT setempat. Date Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Signature Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar dan ditandatangan oleh Petugas Karantina Tumbuhan yang diberi wewenang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
5. 7.KT-7. SERTIFIKAT PERLAKUAN Jenis Formulir : KT-7 (SERTIFIKAT PERLAKUAN) Penggunaan : Untuk menyatakan perlakuan yang telah dilakukan oleh Petugas Karantina Tumbuhan terhadap media pembawa/ komoditas lain yang akan dibawa/dikirim dari suatu area ke area lain di dalam wilayah Negara Republik Indonesia. Ditujukan Kepada : UPT Karantina Pertanian di area tujuan. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen persyaratan yang menyertai. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA Nama umum/dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). Jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). Tanda-tanda Khusus Diisi sesuai dengan tanda/ merek pada pembungkus media pembawa. Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). Area asal Diisi sesuai dengan nama area asal media pembawa. Area tujuan Diisi sesuai dengan nama negara tujuan. Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. II. KETERANGAN TENTANG PERLAKUAN Metode perlakuan Diisi sesuai dengan cara/metode perlakuan yang akan digunakan. Tanggal perlakuan Diisi sesuai dengan tanggal akhir pelaksanaan perlakuan. Tempat perlakuan Diisi sesuai dengan nama tempat dilaksanakannya fumigasi. Jenis pestisida/bahan yang digunakan Diisi sesuai dengan jenis pestisida yang digunakan. Konsentrasi/Dosis Diisi sesuai dengan dosis yang diberikan pada saat pelaksanaan perlakuan. Nama dan alamat pelaksana perlakuan Diisi sesuai dengan alamat lengkap pelaksana perlakuan (jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). III. KETERANGAN TAMBAHAN Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan Diterbitkan di... Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT setempat. Pada Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan Sertifikat. Petugas Karantina Tumbuhan, .......................................... Diisi sesuai dengan nama UPT setempat. Penandatangan Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar Petugas Karantina Tumbuhan yang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
6. 8.KT-8. SURAT PENAHANAN Jenis Formulir : KT-8 (SURAT PENAHANAN) Penggunaan : Untuk memberitahukan bahwa terhadap media pembawa/kemasan kayu/PSAT beserta pembungkusnya dilakukan tindakan penahanan. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pemilik media pembawa/kemasan kayu/PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa/kemasan kayu/PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Pengisian Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa (SP-1) Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/PSAT (SP-1). I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/PSAT 1 Nama umum/dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan Jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/kemasan media pembawa/PSAT. 5 Tanda/merek pada pembungkus Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa/PSAT. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. 9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara /area tujuan dan tempat pemasukan media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 12 Tempat/area produksi media pembawa/PSAT Diisi sesuai dengan nama tempat/area dimana media pembawa/PSAT diproduksi. 13 Lokasi media pembawa/PSAT Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan media pembawa/ PSAT yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 14 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 15 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu keberangkatan alat angkut. 16 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan alat angkut. II. ALASAN PENAHANAN Diisi sesuai dengan alasan dalam kolom hasil pemeriksaan dan rekomendasi Laporan Hasil Pemeriksaan Administratif (DP-2). III. TEMPAT PENAHANAN Nama Tempat dan alamat Diisi sesuai dengan alamat lengkap tempat penahanan (Instalasi milik Badan Karantina Pertanian, Instalasi milik pihak ketiga, atau di luar Instalasi, jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). Penandatangan Ditandatangani oleh Petugas Karantina Tumbuhan yang diberi wewenang dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat.
7. 9.KT-9. SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA TUMBUHAN/KEAMANAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT) Jenis Formulir : KT-9 (SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA TUMBUHAN/KEAMANAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT)). Penggunaan : Untuk membebaskan media pembawa/ kemasan kayu/PSAT yang dimasukkan dari luar negeri dan antar area. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pemilik media pembawa/kemasan kayu/ PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan UPT Karantina Pertanian setempat. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan PSAT. Isian 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa/kemasan kayu/PSAT tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus media pembawa/kemasan kayu/ PSAT. 5 Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 9 Tujuan pemasukan Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Tempat/area produksi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan tempat/area dimana media pembawa/ kemasan kayu/PSAT diproduksi. 12 Jenis dan Nama Alat Angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 13 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun pada waktu kedatangan alat angkut. 14 Nomor dan Tanggal Dokumen Persyaratan
a.Phytosanitary Certificate Diisi dengan nomor dan tanggal, bulan, dan tahun pada Phytosanitary Certificate yang menyertai media pembawa/ kemasan kayu/PSAT yang bersangkutan dari Negara asal.
b.SIP dari Menteri Pertanian/Kehutanan Diisi dengan nomor dan tanggal, bulan, dan tahun pada SIP dari Menteri Pertanian/menteri yang menyelenggarakan urusan di bidang kehutanan yang menyertai (khusus untuk benih tanaman).
c.Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area (KT-12) Diisi dengan nomor, tanggal, bulan, dan tahun pada Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area (KT-12).
d.Sertifikat/Dokumen Keamanan PSAT Diisi dengan nomor dan tanggal, bulan, dan tahun pada Sertifikat/ Dokumen Keamanan PSAT yang menyertai.
e.Keterangan PSAT Diisi dengan nomor, tanggal, bulan, dan tahun pada Surat Keterangan PSAT yang menyertai.
f.Lainnya Diisi dengan nomor dan tanggal, bulan dan tahun sesuai dengan dokumen lainnya yang diperlukan antara lain: Invoice, Bill of Loading, Air WB, Packing List, Certificate of Origin, CITES, Packing declaration. KETERANGAN TAMBAHAN Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan PERLAKUAN
1. 1.Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal akhir pelaksanaan perlakuan.
2. 2.Jenis Perlakuan Diisi sesuai dengan jenis perlakuan yang akan digunakan.
3. 3.Jenis Pestisida/Bahan Yang Digunakan Diisi sesuai dengan jenis pestisida yang digunakan.
4. 4.Konsentrasi/Dosis Diisi sesuai dengan dosis yang diberikan pada saat pelaksanaan perlakuan.
5. 5.Durasi dan temperatur Diisi sesuai dengan durasi dan temperatur pada saat pelaksanaan perlakuan.
6. 6.Informasi Tambahan Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan. Diterbitkan di... Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Pada Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan Sertifikat. Petugas Karantina Tumbuhan, ............................................. Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. Penandatangan Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar Petugas Karantina Tumbuhan yang diberi wewenang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
7. 10.KT-10. PHYTOSANITARY CERTIFICATE Jenis Formulir : KT- 10 (PHYTOSANITARY CERTIFICATE) Penggunaan : Digunakan menyatakan kesehatan media pembawa yang akan dikirim ke negara lain, setelah dilakukan tindakan karantina tumbuhan. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : NPPO negara tujuan. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. To Plant Protection/ Quarantine Organization of ... Diisi dengan nama negara tujuan dalam bahasa internasional. I. DESCRIPTION OF CONSIGMENT Name and address of exporter Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim (eksportir) media pembawa. Decared name and address of consignee Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. Number and description of packages Diisi sesuai dengan jumlah dan jenis kemasan media pembawa. Distinguishing marks Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. Place of Origin Diisi sesuai dengan nama area asal media pembawa. Declared mean of conveyance Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). Declared point of entry Diisi sesuai dengan nama pelabuhan tujuan. Name of produce and quantity declared Diisi sesuai dengan jumlah nama umum/dagang media pembawa dalam bahasa internasional. Botanical name of plants Diisi dengan serta nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut. II. ADDITIONAL DECLARATION Diisi sesuai dengan informasi persyaratan tambahan yang telah ditentukan. III. DISINFESTATION AND/OR DISINFECTION TREATMENT Date Diisi sesuai dengan tanggal akhir pelaksanaan perlakuan. Treatment Diisi sesuai dengan jenis perlakuan Chemical Diisi sesuai dengan bahan aktif kimiawi yang dipergunakan dalam perlakuan. Duration and Temperature Diisi sesuai dengan periode waktu lamanya perlakuan. Concentration Diisi sesuai dengan konsentrasi bahan kimia yang diberikan. Additional information Diisi sesuai dengan informasi lain yang diperlukan Place of issue Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Name of authorized officer Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. Date Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Signature Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar dan ditandatangani oleh Petugas Karantina Tumbuhan yang berwenang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. ATTACHMENT PHYTOSANITARY CERTIFICATE Jenis Formulir : ATTACHMENT PHYTOSANITARY CERTIFICATE. Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan isian uraian yang tidak tercantum dalam Phytosanitary Certificate Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : NPPO negara tujuan. Pejabat Yang berwenang menandatangani : Petugas Karantina Tumbuhan. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Attachment PC No….Date……… Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal PC. Place of issue : Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Name of authorized officer Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. Date Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Signature Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar dan ditandatangani oleh Petugas Karantina Tumbuhan yang berwenang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
8. 11.KT-11. PHYTOSANITARY FOR RE-EXPORT. Jenis Formulir : KT-11 (PHYTOSANITARY FOR RE-EXPORT). Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan kesehatan media pembawa yang akan dikirim ke negara lain, setelah dilakukan tindakan karantina tumbuhan ketika transit di suatu tempat pemasukan di wilayah Negara Republik Indonesia. Penerbit : UPT Karantina Pertanian di tempat transit media pembawa. Ditujukan Kepada : NPPO negara tujuan. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. To Plant Protection/ Quarantine Organization of ... Diisi dengan nama negara tujuan dalam bahasa internasional. I. DESCRIPTION OF CONSIGMENT Name and address of exporter Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim (eksportir) media pembawa. Decared name and address of consignee Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. Number and description of packages Diisi sesuai dengan jumlah dan jenis kemasan media pembawa. Distinguishing marks Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. Place of Origin Diisi sesuai dengan nama area asal media pembawa. Declared mean of conveyance Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). Declared point of entry Diisi sesuai dengan nama pelabuhan tujuan. Name of produce and quantity declared Diisi sesuai dengan jumlah nama umum/dagang media pembawa dalam bahasa internasional. Botanical name of plant Diisi dengan serta nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut. Imported into Indonesia from … Diisi dengan nama negara asal. Covered by Phytosanitary Certificate No Diisi dengan nomor Phytosanitary Certificate dari Negara asal. original  Beri tanda  apabila PCnya asli. certified true copy  Beri tanda  apabila PCnya salinan asli. that they are packed  Beri tanda  apabila komoditasnya dikemas. repacked  Beri tanda  apabila komoditasnya dilakukan pengemasan ulang. in original  Beri tanda  apabila kemasannya asli tidak diganti. new  Beri tanda  apabila kemasannya baru. container  Beri tanda  apabila kemasannya kontainer. based on the original phytosanitary certificate  Beri tanda  apabila pernyataan keseatnnya hanya berdasarkan PC dari negara asal. and additional inspection  Beri tanda  apabila dilakukan pemeriksaan ulang. II. ADDITIONAL DECLARATION Diisi sesuai dengan persyaratan tambahan yang ditentukan oleh negara tujuan. III. DISINFESTATION AND/OR DISINFECTION TREATMENT Date Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun ditandatanganinya Phytosanitary For Re-Export. Treatment Diisi sesuai dengan jenis perlakuan. Chemical (Active Ingredient) Diisi sesuai dengan jenis pestisida/fumigan yang digunakan. Duration and Temperature Diisi sesuai dengan periode waktu dan temperatur ruangan pada saat pelaksanaan perlakuan. Concentration Diisi sesuai dengan dosis yang digunakan. Additional information Diisi sesuai dengan informasi lain yang diperlukan. Place of issue Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Date Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Name of authorized officer Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. Signature Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar dan ditandatangani oleh Petugas Karantina Tumbuhan yang berwenang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
9. 12.KT-12. SERTIFIKAT KESEHATAN TUMBUHAN ANTAR AREA Jenis Formulir : KT-12 (SERTIFIKAT KESEHATAN TUMBUHAN ANTAR AREA). Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan kesehatan media pembawa yang akan dikirim dari suatu area ke area di pulau yang lain di dalam wilayah Negara Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang Menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan UPT Karantina Pertanian setempat. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan PSAT. Isian 1 Nama umum/dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa. 5 Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus/kemasan. media pembawa. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa.
10. 9.Tujuan pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama area tujuan dan tempat pemasukan media pembawa. 12 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 13 Tanggal berangkat Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan atau keberangkatan alat angkut. KETERANGAN TAMBAHAN Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan PERLAKUAN
11. 1.Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal akhir pelaksanaan perlakuan.
12. 2.Jenis perlakuan Diisi sesuai dengan jenis perlakuan yang akan digunakan.
13. 3.Jenis pestisida/bahan yang digunakan Diisi sesuai dengan jenis pestisida yang digunakan.
14. 4.Konsentrasi/dosis Diisi sesuai dengan dosis yang diberikan pada saat pelaksanaan perlakuan.
15. 5.Durasi dan temperatur Diisi sesuai dengan durasi dan temperatur pada saat pelaksanaan perlakuan.
16. 6.Informasi tambahan Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan. Diterbitkan di... Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Pada Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan Sertifikat. Petugas Karantina Tumbuhan, ............................................... Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. Penandatangan Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar Petugas Karantina Tumbuhan dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
17. 13.KT – 13. SURAT PENOLAKAN Jenis Formulir : KT-13 (SURAT PENOLAKAN) Penggunaan : Untuk memberitahukan bahwa terhadap media pembawa/kemasan kayu/PSAT beserta pembungkusnya dilakukan tindakan penolakan. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan PSAT. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa/kemasan kayu/PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Isian Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa/ Kemasan Kayu/PSAT (SP-1). Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/PSAT (SP-1). I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT 1 Nama umum/dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa. 5 Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus/kemasan media pembawa. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. 9 Tujuan pemasukan Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan tempat pemasukan. 12 Tempat/area produksi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan tempat/area dimana media pembawa/ kemasan kayu/PSAT diproduksi. 13 Lokasi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 14 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 15 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu keberangkatan alat angkut dari negara/area asal. 16 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan alat angkut. II. ALASAN PENOLAKAN Diisi sesuai dengan alasan dalam kolom hasil pemeriksaan dan rekomendasi Laporan Hasil Pemeriksaan Administratif (DP-2), dan keterangan hasil pemeriksaan dan rekomendasi pada Laporan Hasil Pelaksanaan/Pengawasan Pemeriksaan Fisik/ Kesehatan Media Pembawa/Kemasan Kayu/PSAT (DP-5). Sehubungan dengan itu, Saudara diwajibkan untuk Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. Diterbitkan di... Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Pada Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan Sertifikat. Petugas Karantina Tumbuhan, .......................................... Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. Penandatangan Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar Petugas Karantina Tumbuhan yang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat.
18. 14.KT-14. BERITA ACARA PEMUSNAHAN Jenis Formulir : KT-14 (BERITA ACARA PEMUSNAHAN) Penggunaan : Sebagai bukti bahwa terhadap media pembawa/kemasan kayu/PSAT beserta pembungkusnya telah dilakukan pemusnahan. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan PSAT. Waktu dan tempat dilaksanakannya pemusnahan Diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan, tahun, dan tempat pemusnahan media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa/ kemasan kayu/PSAT dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 5 Tanda/merek pada pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek yang tertera pada pembungkus/ kemasan media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan tempat pemasukan. 12 Tempat/area produksi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan tempat/area dimana media pembawa/kemasan kayu/PSAT diproduksi. 13 Lokasi media pembawa/kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan media pembawa/ kemasan kayu/PSAT yang akan musnahkan. 14 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 15 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan alat angkut. 16 Surat Perintah Pemusnahan No .... Tanggal ...... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal penerbitan Surat Perintah Pemusnahan. 17 Tempat pemusnahan Diisi sesuai dengan tempat pelaksanaan pemusnahan. 18 Cara pemusnahan Diisi sesuai dengan metode pemusnahan yang telah dilaksanakan. Dibuat di Diisi sesuai dengan tempat ditandatanganinya Berita Acara Pemusnahan. Pada tanggal Diisi sesuai dengan tanggal ditandatanganinya Berita Acara Pemusnahan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan yang diberi wewenang dan dilengkapi stempel UPT Karantina Pertanian atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan sesuai dengan Surat Tugas (DP-1). Turut menyaksikan Diisi sesuai dengan nama, alamat, jabatan/pekerjaan dan tanda tangan para pihak yang menjadi saksi pelaksanaan pemusnahan media pembawa/kemasan kayu/PSAT.
19. 15.SP-1. LAPORAN PEMASUKAN/PENGELUARAN/TRANSIT MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT) Jenis Formulir : SP-1. (LAPORAN PEMASUKAN/ PENGELUARAN/ TRANSIT MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT). Penggunaan : Untuk melaporkan media pembawa, komoditas lain dan PSAT yang di impor, di ekspor, transit atau dikirim antar-area. Pembuat : Pemilik media pembawa/kemasan kayu/PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan UPT Karantina Pertanian setempat, minimal 2 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan agenda pemilik Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu melapor Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nama Diisi nama pemilik media pembawa/kemasan kayu/PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Alamat Diisi sesuai dengan alamat lengkap pemilik termasuk nomor telepon, faksimili, dan email (jika ada). I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan Jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan, ekor). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa. 5 Tanda/merek pada pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus/kemasan media pembawa/PSAT. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa kemasan kayu/PSAT. 9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan tempat pemasukan. 12 Lokasi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan media pembawa/ kemasan kayu/PSAT yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 13 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 14 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu keberangkatan alat angkut. 15 Tanggal tiba di tempat pemasukan Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan alat angkut. 16 Tanggal rencana keberangkatan dari tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan tanggal rencana keberangkatan alat angkut dari tempat pengeluaran. II. DOKUMEN KELENGKAPAN 1 Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar-Area/ Phytosanitary Certificate Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan sesuai dengan Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area/ Phytosanitary Certificate yang menyertainya (coret yang tidak perlu). 2 Surat Izin Pemasukan/ Pengeluaran dari Menteri Pertanian Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan sesuai dengan Surat Izin Pemasukan/ Pengeluaran dari Menteri Pertanian yang menyertainya (coret yang tidak perlu). 3 Keterangan PSAT (Prior Notice) Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan sesuai Keterangan PSAT untuk rencana pemasukan komoditas PSAT. 4 Dokumen keamanan PSAT/Certificate of Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan sesuai Analysis (CoA) Sertifikat/Dokumen Keamanan PSAT/Certificate of Analysis (CoA). 5 Dokumen lainnya Diisi sesuai dengan dokumen lainnya yang diperlukan antara lain: Invoice, Bill of Loading,Air WB, Packing List,Certificate of Origin, CITES, Packing declaration, SIP dari menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kehutanan dan mencantumkan tanda  pada kotak di sebelah kanan. II. PERMOHONAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN TERHADAP MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/ PENGAWASAN KEAMANAN PSAT DI LUAR TEMPAT PEMASUKAN/PENGELUARAN. 1 Nama dan Alamat tempat pelaksanaan tindakan karantina tumbuhan Diisi sesuai dengan nama dan alamat tempat pelaksanaan tindakan karantina tumbuhan terhadap media pembawa/ kemasan kayu/keamanan PSAT. 2 Tanggal dan Waktu Pemeriksaan Diisi sesuai dengan tanggal dan waktu pemeriksaan media pembawa kemasan kayu/PSAT. 3 Keterangan lainnya Diisi sesuai dengan kebutuhan, antara lain orang yang dapat dihubungi. III. PERNYATAAN Merupakan pernyataan dari pemilik yang berisi:
a.Keterangan yang diberikan oleh pemilik adalah benar;
b.Pemilik bersedia menanggung segala akibat dan biaya yang timbul apabila terhadap media pembawa/kemasan kayu/PSAT tersebut dikenakan tindakan karantina/ pengawasan keamanan PSAT; dan
c.Pemilik tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pemerintah Republik Indonesia cq. Badan Karantina Pertanian atas segala akibat dari tindakan karantina/pengawasan keamanan PSAT yang dikenakan terhadap media pembawa/kemasan kayu/PSAT tersebut di atas;
d.Pemilik tidak akan membuka atau memindahtempatkan media pembawa/kemasan kayu/PSAT tersebut tanpa seizin Petugas Karantina Tumbuhan. Penandatangan Mencantumkan nama jelas dan ditandatangani oleh Pemilik media pembawa/kemasan kayu/PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik dan stempel perusahaan (apabila memungkinkan).
1. 16.SP-2. LAPORAN KEDATANGAN ALAT ANGKUT Jenis Formulir : SP-2 (LAPORAN KEDATANGAN ALAT ANGKUT) Penggunaan : Untuk melaporkan kedatangan atau transit alat angkut di tempat pemasukan. Pembuat : Pemilik alat angkut baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan UPT Karantina Pertanian setempat, minimal 2 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan agenda surat pemilik. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun pada waktu melapor. Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nama Diisi nama pemilik alat angkut baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Alamat Diisi sesuai dengan alamat lengkap pemilik termasuk nomor telepon, faksimili, dan email. I. IDENTITAS ALAT ANGKUT 1 Jenis alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara. 2 Nama alat angkut Diisi sesuai dengan nama alat angkut (Garuda, MV.Mutiara). 3 Kode panggilan Diisi sesuai dengan kode panggilan alat angkut yang bersangkutan. 4 Nomor pelayaran/ penerbangan Diisi sesuai dengan nomor pelayaran (voyage) atau penerbangan (flight). 5 Bendera/ kebangsaan Diisi sesuai dengan bendera negara tempat alat angkut terdaftar. 6 Tipe alat angkut: Diisi sesuai dengan tipe alat angkut. 7 Perkiraan waktu kedatangan tanggal.... jam ..... Diisi sesuai dengan perkiraan jam, hari, tanggal, bulan dan tahun kedatangan alat angkut. 8 Berat kotor Diisi sesuai dengan berat kotor alat angkut. 9 Berat bersih Diisi sesuai dengan berat bersih alat angkut. 10 Pelabuhan/ bandara asal/singgah terakhir Diisi sesuai dengan pelabuhan/ bandara asal dan transit terakhir. 11 Pelabuhan/ bandara tujuan/singgah berikutnya Diisi sesuai dengan pelabuhan/ bandara tujuan dan transit berikutnya. 12 Perkiraan waktu keberangkatan tanggal.... jam ..... Diisi sesuai dengan perkiraan jam, hari, tanggal, bulan dan tahun keberangkatan alat angkut. II. DOKUMEN ALAT ANGKUT Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. IV. PERNYATAAN Merupakan pernyataan dari pemilik yang berisi:
a.Keterangan yang diberikan oleh pemilik mengenai alat angkut adalah benar.
b.Pemilik bersedia menyediakan segala keperluan untuk tindakan karantina tumbuhan terhadap alat angkut tersebut di atas.
c.Pemilik tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pemerintah Republik Indonesia c/q Badan Karantina Pertanian atas segala risiko yang timbul sebagai akibat dari tindakan karantina tumbuhan yang dilakukan terhadap alat angkut yang bersangkutan.
d.Pemilik tidak akan membongkar muatan alat angkut tersebut sebelum mendapat izin dari Petugas Karantina Tumbuhan. Penandatangan Mencantumkan nama lengkap dan ditandatangani oleh Pemilik/agen alat angkut baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik/agen dan stempel perusahaan.
1. 17.SP-3. SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MELENGKAPI DOKUMEN PERSYARATAN KARANTINA TUMBUHAN DAN/ATAU PENGAWASAN KEAMANAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT). Jenis Formulir : SP-3. (SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MELENGKAPI DOKUMEN PERSYARATAN KARANTINA TUMBUHAN DAN/ATAU PENGAWASAN KEAMANAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT)). Penggunaan : Untuk memberitahukan bahwa terhadap media pembawa/kemasan kayu/PSAT yang bersangkutan tidak bisa diperoses lebih lanjut karena belum dilengkapi dokumen yang dipersyaratkan. Pemberitahuan tersebut dilakukan berdasarkan rekomendasi dalam Laporan Hasil Pemeriksaan Administratif (DP-2). Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pemilik media pembawa/kemasan kayu/PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa/kemasan kayu/PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Isian Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa/PSAT (SP-1) Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/ PSAT (SP-1). 1 Nama umum/dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan Jumlah Bentuk diuraikan berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa. 5 Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek yang tertera pada pembungkus/ kemasan media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan tempat pemasukan. 12 Tempat/area produksi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan nama tempat area produksi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 13 Lokasi media pembawa/ Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan media kemasan kayu/PSAT pembawa/kemasan kayu/PSAT (nama gudang, jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). 14 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). 15 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu/rencana kedatangan alat angkut. 16 Tanggal tiba di tempat pemasukan Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu/rencana tiba alat angkut. 17 Tanggal rencana keberangkatan di tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu/rencana keberangkatan alat angkut. DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN 1 Phytosanitary Certificate/ Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri apabila Phytosanitary Certificate atau Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area atau tidak disertakan untuk barang kiriman berupa tumbuhan dan bagian- bagian tumbuhan. 2 Surat Izin Pemasukan/ Pengeluaran dari Menteri Pertanian Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri apabila Surat Izin Pemasukan/Pengeluaran dari Menteri Pertanian tidak di sertakan khusus untuk barang kiriman berupa benih. 3 Keterangan PSAT (prior notice) Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri apabila Surat Izin Keterangan PSAT (prior notice) tidak di sertakan. 4 Sertifikat /dokumen keamanan PSAT/ Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri apabila Sertifikat Certificate of Analysis (CoA) /Dokumen keamanan PSAT/ Certificate of Analysis (CoA) tidak di sertakan. 5 Dokumen lainnya Diisi sesuai dengan dokumen persyaratkan lainnya antara lain: Invoice, Bill of Loading, Air WB, Packing List, Certificate of Origin, CITES, Packing declaration, SIP Menteri Kehutanan dan mencantumkan tanda  pada kotak di sebelah kiri. Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala atau pejabat yang diberi kuasa olehnya, dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit*) media pembawa/kemasan kayu/pangan segar asal tumbuhan (PSAT) Nomor ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/PSAT (SP-1) yang ditindak lanjuti.
2. 18.SP-4. SURAT PEMBERITAHUAN TINDAKAN PERLAKUAN Jenis Formulir : SP-4. (SURAT PEMBERITAHUAN TINDAKAN PERLAKUAN). Penggunaan : Untuk memeberitahukan kepada pemilik bahwa terhadap media pembawa/kemasan kayu/PSAT miliknya akan dilakukan tindakan perlakuan sebagai tindak lanjut:
3. 1.Laporan pemasukan/pengeluaran/ transit media pembawa/kemasan kayu/PSAT (SP-1);
4. 2.Laporan hasil pelaksanaan pemeriksaan kesehatan media pembawa/kemasan kayu/pemeriksaan identitas dan pengujian keamanan pangan segar asal tumbuhan (PSAT) (DP-5); dan
5. 3.Laporan hasil pelaksanaan/ pengawasan pengasingan dan pengamatan media pembawa/kemasan kayu/PSAT (DP-6). Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa/kemasan kayu/PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Isian Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa/ Kemasan Kayu/PSAT (SP- 1) Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/ PSAT (SP-1). I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa/kemasan kayu/PSAT tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 5 Tanda/merek pada pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa/ kemasan kayu/PSAT.
6. 9.Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan tempat pemasukan. 12 Lokasi Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 13 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 14 Tanggal tiba/ berangkat Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan atau keberangkatan alat angkut. 15 Tempat perlakuan: diatas alat angkut/ setelah diturunkan dari alat angkut di lokasi Diisi sesuai dengan Lokasi media pembawa/kemasan kayu/PSAT di atas alat angkut/setelah diturunkan dari alat angkut. II. ALASAN DILAKSANAKANNYA TINDAKAN PERLAKUAN Diisi sesuai dengan alasan dalam kolom keterangan hasil pemeriksaan/pengamatan dan rekomendasi pada Laporan Hasil Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan Media Pembawa/Kemasan Kayu/Pemeriksaan Identitas dan Pengujian PSAT (DP-5), atau Laporan Hasil Pelaksanaan/Pengawasan Pengasingan Dan Pengamatan Media Pembawa (DP-6). III. KETERANGAN TENTANG PERLAKUAN 1 Metode perlakuan/ Jenis Perlakuan Diisi sesuai dengan metode/jenis perlakuan yang akan digunakan. 2 Dosis/konsentrasi Diisi sesuai dengan dosis/ konsentrasi yang digunakan. Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala atau pejabat yang diberi kuasa olehnya, dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT Karantina Pertanian atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit media pembawa/kemasan kayu/pangan segar asal tumbuhan (PSAT) Nomor ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/ PSAT (SP-1) yang ditindak lanjuti.
7. 19.SP-5. SURAT PEMBERITAHUAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN Jenis Formulir : SP-5 (SURAT PEMBERITAHUAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN) Penggunaan : Untuk memberitahukan bahwa terhadap komoditas yang bersangkutan tidak dikenakan tindakan karantina tumbuhan. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Isian Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa/ Kemasan Kayu/PSAT (SP-1) Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/ PSAT (SP-1). 1 Nama umum/ dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diuraikan berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa. 5 Tanda/merek pada pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek yang tertera pada pembungkus/ kemasan media pembawa. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa.
8. 9.Tujuan pemasukan/ Diisi sesuai dengan peruntukannya pengeluaran antara lain untuk konsumsi/perdagangan. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan tempat pemasukan. 12 Lokasi Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan PSAT (nama gudang, jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). 13 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). 14 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu/rencana kedatangan alat angkut. 15 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu/rencana tiba alat angkut. Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala atau pejabat yang diberi kuasa olehnya, dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat.
9. 20.DP-1. SURAT TUGAS Jenis Formulir : DP-1 (SURAT TUGAS) Penggunaan : Untuk memberi penugasan kepada Petugas Karantina Tumbuhan dalam menindaklanjuti:
10. 1.Laporan Pemasukan/Pengeluaran/ Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/PSAT (SP-1), dan Laporan Kedatangan Alat Angkut (SP-2);
11. 2.Surat Persetujuan Pelaksanaan Tindakan Karantina Tumbuhan/ Pengawasan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT) (KT-2);
12. 3.Surat Pemberitahuan Tindakan Perlakuan (SP-4);
13. 4.Laporan Hasil Pelaksanaan/ Pengawasan Pelaksanaan Perlakuan Terhadap Alat Angkut (DP-13);
14. 5.Surat Penahanan (KT-8);
15. 6.Surat Penolakan (KT-13);
16. 7.Surat Perintah Pemusnahan (DP-10); dan/atau
17. 8.Persetujuan Bongkar Muatan Alat Angkut (KT-3). Pembuat : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Petugas Karantina Tumbuhan lingkup UPT Karantina Pertanian setempat. Pejabat Yang berwenang menandatangani : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen Laporan/Surat Pemberitahuan/Surat Persetujuan/ Surat Perintah dan surat lainnya sesuai dengan tujuan penugasan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penugasan. Ditujukan Kepada Sdr ... Diisi nama lengkap Petugas Karantina Tumbuhan dan jabatannya. Lokasi Di ... Diisi sesuai dengan lokasi UPT Karantina Tumbuhan setempat. Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa/ Kemasan Kayu/PSAT Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada SP-1 yang menyertai. Nomor dan tanggal Surat Pemberitahuan Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera dokumen yang menyertai. Kegiatan yang ditugaskan Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan kegiatan yang ditugaskan. Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala atau pejabat yang diberi kuasa olehnya, dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
18. 21.DP-2. LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF Jenis Formulir : DP-2. (LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF) Penggunaan : Sebagai laporan atas hasil pemeriksaan terhadap kelengkapan, kebenaran isi, dan keabsahan dokumen persyaratan Karantina Tumbuhan/ Keamanan PSAT sebagai bahan pengambilan keputusan oleh Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen persyaratan yang menyertai. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal selesainya pemeriksaan Kepada Yth Diisi dengan Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lokasi Di ... Diisi sesuai dengan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan tanggal Surat Tugas Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). I. HASIL PEMERIKSAAN Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan hasil pemeriksaan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. II. REKOMENDASI Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan hasil pemeriksaan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran media pembawa No. ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/ PSAT (SP-1) yang ditindak lanjuti.
19. 22.DP-3. LAPORAN PENGAMBILAN CONTOH MEDIA PEMBAWA/ KEMASAN KAYU. Jenis Formulir : DP-3. (LAPORAN PENGAMBILAN CONTOH MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU). Penggunaan : Sebagai laporan atas hasil pelaksanaan pengambilan contoh media pembawa/ kemasan kayu sebagai bahan pengambilan keputusan oleh Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang Menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen persyaratan yang menyertai. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal selesainya pengambilan contoh. Nomor dan tanggal Surat Tugas Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). I. KETERANGAN MEDIA PEMBAWA 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. 4 Jumlah Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 5 Tanda/merek pada pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merk pada pembungkus/kemasan media pembawa. 6 Nama dan alamat pemilik Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa. 7 Lokasi media pembawa Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. II. PELAKSANAAN PENGAMBILAN CONTOH/SAMPEL 1 Metode pengambilan contoh/sampel Diisi sesuai dengan metode pengambilan contoh/sampel yang digunakan. 2 Jumlah contoh/ sampel Diisi sesuai dengan jumlah contoh/sampel yang diambil. 3 Nomor kontainer Diisi sesuai dengan nomor kontainer yang digunakan. 4 Tanggal pengambilan contoh/sampel Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan pengambilan contoh/sampel. 5 Nama contoh/ sampel Diisi sesuai dengan nama contoh/sampel yang diambil. 6 Kondisi contoh/ sampel Diisi sesuai dengan kondisi fisik contoh/sampel (contoh: rusak, baik, basah, gejala). 7 Keterangan Diisi sesuai dengan keterangan lainnya yang diperlukan Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT yang bersangkutan sesuai dengan Surat Tugas (DP-1). Tanda tangan, nama lengkap pemilik/kuasa media pembawa. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media pembawa/ kemasan kayu/ pangan segar asal tumbuhan (PSAT) No. ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/PSAT (SP-1) yang ditindaklanjuti.
20. 23.DP-4. BERITA ACARA SERAH TERIMA Jenis Formulir : DP-4. (BERITA ACARA SERAH TERIMA) Penggunaan : Digunakan sebagai bukti penyerahan wewenang dan tanggung jawab dari UPT Karantina Pertanian yang menangani media pembawa ditempat pemasukan kepada UPT Karantina Pertanian yang akan melaksanakan tindakan karantina selanjutnya atas media pembawa tersebut. Pejabat Yang Berwenang menandatangani : Petugas Karantina Tumbuhan yang ditugaskan sesuai Surat Tugas yang diterbitkan UPT Karantina Pertanian yang menangani media pembawa ditempat pemasukan dan Petugas Karantina Tumbuhan pada UPT Karantina Pertanian yang akan melaksanakan tindakan karantina selanjutnya atas media pembawa tersebut. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen yang menyertai terdiri atas SP-1, DP-1, DP-2, KT-2, beserta dokumen persyaratan lainnya. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Waktu serah terima Diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan, tahun, dan jam ditandatanganinya Berita Acara serah terima. Tempat pelaksanaan serah terima Diisi sesuai dengan tempat dan alamat ditandatanganinya Berita Acara serah terima. I Nama, NIP, Jabatan, dan Unit Kerja Petugas Karantina Tumbuhan Yang Menyerahkan Diisi dengan nama, NIP, dan Jabatan Petugas Karantina Tumbuhan, serta UPT Karantina Pertanian yang menangani media pembawa ditempat pemasukan. II Nama, NIP, Jabatan, dan Unit Kerja Petugas Karantina Tumbuhan Yang Diisi dengan nama, NIP, dan Jabatan Petugas Karantina Tumbuhan, serta UPT Karantina Pertanian yang yang akan melaksanakan tindakan Menerima karantina selanjutnya atas media pembawa tersebut. 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. 4 Jumlah Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 5 Tanda/merek pada pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus/kemasan media pembawa. 6 Nama dan alamat pemilik Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. 7 Kondisi Diisi sesuai dengan kondisi fisik media pembawa pada saat serah terima. 8 Laporan pemasukan/ pengeluaran/ transit media pembawa nomor .... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran media pembawa (SP-1) yang ditindak lanjuti. Penandatangan Petugas Karantina Tumbuhan yang ditugaskan sesuai Surat Tugas yang diterbitkan UPT Karantina Pertanian yang menangani media pembawa ditempat pemasukan dan Kepala UPT serta Petugas Karantina Tumbuhan pada UPT Karantina Pertanian yang akan melaksanakan tindakan karantina selanjutnya atas media pembawa tersebut. Dan mengetahui Kepala UPT Karantina Pertanian tempat pelaksanaan serah terima.
21. 24.DP-5. LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PEMERIKSAAN KESEHATAN MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PEMERIKSAAN IDENTITAS DAN PENGUJIAN KEAMANAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT). Jenis Formulir : LAPORAN HASIL PELAKSANAAN/ PEMERIKSAAN KESEHATAN MEDIA PEMBAWA /PEMERIKSAAN IDENTITAS DAN PENGUJIAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT). Penggunaan : Sebagai laporan atas hasil pengawasan atas pemeriksaan atau laporan hasil pelaksanaan pemeriksaan terhadap media pembawa secara visual di lapangan dan atau secara laboratoris sebagai bahan rekomendasi untuk tindakan karantina selanjutnya. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen yang menyertai terdiri atas SP- 1,DP-1, DP-2, KT-2, beserta dokumen persyaratan lainnya. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal selesainya pemeriksaan. Kepada Yth Diisi dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan Tanggal Surat Tugas Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). I. KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN A Media Pembawa Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. Metode pengambilan contoh Diisi sesuai dengan metode pengambilan contoh yang dilakukan. Tanggal pemeriksaan Diisi sesuai dengan tanggal dilaksanakannya pemeriksaan. Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah sampel yang diambil. Kebenaran jenis Diisi sesuai dengan jenis sampel/contoh yang diambil. Pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan jenis pembungkus/kemasan yang digunakan. Busuk/rusak Diisi sesuai dengan kondisi sampel/contoh yang busuk/rusak. Pemenuhan persyaratan teknis Diisi sesuai dengan persyaratan teknis yang diperlukan. B Pemeriksaan OPTK/OPTP/OPT OPTK/OPTP/OPT sasaran Diisi sesuai dengan lampiran Peraturan Menteri Pertanian Nomor 51/Permentan/KR.010/9/2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Pertanian Nomor 93/Permentan/OT.140/12/2011 tentang Jenis Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina atau yang disyaratkan oleh negara tujuan. OPTK/OPTP/OPT temuan Diisi sesuai dengan OPTK/OPTP/ OPT yang ditemukan pada saat pemeriksaan. Metode pemeriksaan Diisi sesuai dengan metode pemeriksaan yang dilakukan. C Pengujian PSAT Target cemaran Diisi sesuai dengan target cemaran yang telah ditentukan. Hasil pengujian Diisi sesuai dengan hasil pengujian yang telah dilakukan. Metode pengujian Diisi sesuai dengan metode pengujian yang dilakukan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT yang bersangkutan. Kesimpulan Diisi dengan penjelasan mengenai kesimpulan dari hasil pemeriksaan terhadap OPTK/OPTP/OPT dan PSAT. II. REKOMENDASI Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan hasil pemeriksaan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran media pembawa No. ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/ PSAT (SP-1) yang ditindak lanjuti. 25.DP-6 LAPORAN PELAKSANAAN PENGASINGAN DAN PENGAMATAN MEDIA PEMBAWA. Jenis Formulir : DP-6. (LAPORAN PELAKSANAAN PENGASINGAN DAN PENGAMATAN MEDIA PEMBAWA). Penggunaan : Sebagai laporan hasil pengawasan atas pelaksanaan pengasingan dan pengamatan atau laporan hasil pelaksanaan pengasingan dan pengamatan terhadap media pembawa yang dikenakan tindakan pengamatan dalam pengasingan sebagai bahan rekomendasi untuk tindakan karantina selanjutnya. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen yang menyertai terdiri atas SP-1 dan DP-1 beserta dokumen persyaratan lainnya. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal selesainya pemeriksaan. Kepada Yth Diisi dengan Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lokasi Di ... Diisi sesuai dengan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan tanggal Surat Tugas Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). I. KETERANGAN TENTANG PENGASINGAN DAN PENGAMATAN 1 Jenis dan jumlah media pembawa Diisi dengan nama umum, nama ilmiah, dan bentuk media pembawa (benih) Contoh: Jagung, Zea mays, berbentuk biji. Jumlah dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 2 Pengasingan dan pengamatan dilakukan di ............ Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan status tempat yang digunakan. 3 Nama tempat dan alamat Diisi sesuai dengan alamat lengkap tempat pelaksanaan pengamatan dan pengasingan media pembawa. 4 Fasilitas tempat pengasingan Diisi sesuai dengan fasilitas yang tersedia di tempat pelaksanaan pengamatan dan pengasingan. 5 OPTK sasaran Diisi sesuai dengan Lampiran Peraturan Menteri Pertanian Nomor 51/Permentan/KR.010/9/2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Pertanian Nomor 93/Permentan/OT.140/12/2011 tentang Jenis Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina yaitu OPTK yang proses deteksinya membutuhkan waktu, tempat, kondisi serta, sarana khusus. 6 Lamanya pengasingan dan pengamatan .... hari (tanggal....s/d ....) Diisi dengan periode waktu sesuai dengan lamanya pelaksanaan pengasingan dan pengamatan. 7 Jumlah tanaman/ luas area tanaman yang diamati ... pohon/pot/m2 Diisi sesuai dengan jumlah tanaman dan luas pertanaman yang diamati. Contoh: 100 pohon, 100 pot, 30 m2. 8 Pengamatan ke .. tanggal ....... Diisi sesuai dengan urutan tahapan pengamatan dan tanggal pengamatan yang dilakukan. Contoh: Pengamatan ke-1, tanggal 20 Maret 2015. 9 Hasil Pengamatan: a Gejala serangan Diisi sesuai dengan gejala serangan OPT/OPTK yang ditemukan. Contoh: layu, klorosis. b OPTK/OPT yang ditemukan Diisi sesuai dengan OPT/OPTK yang ditemukan selama pelaksanaan pengamatan dan pengasingan terhadap media pembawa tersebut baik hasil pengamatan di lokasi maupun hasil pengujian di laboratorium. c Perubahan kondisi media pembawa selama dalam pengasingan dan pengamatan Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan hasil pengamatan dalam pengasingan dan mencantumkan prosentasenya (%). II. REKOMENDASI Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan hasil pengasingan dan pengamatan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan yang bersangkutan sesuai Surat Tugas. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran media pembawa No. ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/ PSAT (SP-1) yang ditindak lanjuti.
22. 26.DP-7. LAPORAN PELAKSANAAN/PENGAWASAN PERLAKUAN MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU Jenis Formulir : DP-7 (LAPORAN PELAKSANAAN/ PENGAWASAN PERLAKUAN MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU. Penggunaan : Sebagai laporan atas hasil pelaksanaan atau pengawasan perlakuan media pembawa/kemasan kayu sebagai bahan pengambilan keputusan oleh Kepala UPT Pertanian setempat. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal selesainya pemeriksaan. Kepada Yth Diisi dengan Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lokasi Di ... Diisi sesuai dengan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan tanggal Surat Tugas Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/ KEMASAN KAYU
23. 1.Nama umum/dagang/ kode HS. Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing.
24. 2.Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan).
25. 3.Bentuk dan jumlah Bentuk diuraikan berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan).
26. 4.Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/kemasan media pembawa/kemasan kayu.
27. 5.Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa/kemasan kayu.
28. 6.Jumlah dan nomor peti Diisi sesuai dengan jumlah dan kemas nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan).
29. 7.Keterangan lain Diisi sesuai dengan keterangan lain yang diperlukan tentang media pembawa. II. KETERANGAN TENTANG PERLAKUAN
30. 1.Alasan perlakuan Diisi sesuai dengan alasan dalam kolom keterangan hasil pemeriksaan/ pengamatan dan rekomendasi pada Laporan hasil pelaksanaan/pengawasan/ pemeriksaan fisik/kesehatan media pembawa (DP-5), atau Laporan hasil pelaksanaan/ pengawasan pengasingan dan pengamatan media pembawa (DP-6).
31. 2.Metode perlakuan Diisi sesuai dengan Metode perlakuan yang akan digunakan.
32. 3.Jenis Pestisida Yang Digunakan Diisi sesuai dengan jenis pestisida/fumigan yang digunakan.
33. 4.Dosis/Konsentrasi Diisi sesuai dengan dosis yang digunakan.
34. 5.Temperatur Diisi sesuai dengan temperatur ruangan pada saat pelaksanaan perlakuan.
35. 6.Lama Perlakuan Diisi sesuai dengan lamanya pelaksanaan perlakuan.
36. 7.Tempat dan Alamat Pelaksanaan Perlakuan Diisi sesuai dengan alamat lengkap tempat pelaksanaan perlakuan (Instalasi milik Badan Karantina Pertanian, Instalasi milik pihak ketiga, atau di luar Instalasi, jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten).
37. 8.Tanggal dilaksanakannya Perlakuan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan perlakuan.
38. 9.Nama dan Alamat Pelaksana Perlakuan Diisi sesuai dengan nama dan alamat lengkap pelaksana perlakuan (Badan Usaha, perorangan, jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten).
39. 10.Hasil Perlakuan Diisi dengan tanda  pada kotak pilihan yang sesuai.
40. 11.Lain-lain Diisi sesuai dengan keterangan lainnya yang diperlukan. III. REKOMENDASI**) Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan hasil pelaksanaan/pengawasan perlakuan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan sesuai dengan Surat Tugas (DP- 1). Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran media pembawa No. ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit Media Pembawa/ emasan Kayu/PSAT (SP-1) yang ditindaklanjuti.
41. 27.DP-8. LAPORAN PELAKSANAAN PENAHANAN MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT). Jenis Formulir : DP-8. LAPORAN PELAKSANAAN PENAHANAN MEDIA PEMBAWA/ KEMASAN KAYU/PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT). Penggunaan : Sebagai laporan atas pelaksanaan penahanan terhadap media pembawa/kemasan kayu untuk bahan rekomendasi tindakan karantina tumbuhan selanjutnya. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Pejabat Yang : Pejabat Karantina Tumbuhan. Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal berakhirnya penahanan. Kepada Yth Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan Tanggal Surat Tugas Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). 1 Nama umum/dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diuraikan berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 5 Nama dan alamat Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik pemilik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. 6 Negara/area asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal media pembawa. 7 Alasan penahanan Diisi sesuai dengan alasan dilakukannya penahanan. 8 Masa penahanan Diisi sesuai dengan lamanya waktu mulai dilakukan penahanan sampai dengan berakhirnya penahanan. 9 Nama tempat dan alamat Diisi sesuai dengan nama tempat dan alamat penahanan. 10 Kondisi lingkungan Diisi sesuai dengan kondisi lingkungan di tempat penahanan. 11 Tindakan pengamanan Diisi dengan tanda  pada kotak pilihan yang sesuai. 12 Kondisi media pembawa selama dalam penahanan Diisi sesuai dengan kondisi media pembawa selama dalam penahanan. 13 Dokumen persyaratan dapat dipenuhi dalam waktu 14 hari Diisi dengan tanda  pada kotak pilihan yang sesuai. REKOMENDASI Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran media pembawa Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit No. ... tanggal ... Media Pembawa/Kemasan Kayu/ PSAT (SP-1) yang ditindak lanjuti.
42. 28.DP-9. BERITA ACARA PENOLAKAN Jenis Formulir : DP-9. (BERITA ACARA PENOLAKAN) Penggunaan : Sebagai bukti bahwa terhadap media pembawa beserta pembungkusnya telah dilakukan pengiriman kembali ke negara/ area asal atau negara/area lain. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Waktu dan tempat dilaksanakannya pengiriman kembali Diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan, tahun, dan tempat pengiriman kembali media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Jenis bahan pembungkus Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus media pembawa. 5 Tanda/merek pada pembungkus Diisi sesuai dengan tanda/merek yang tertera pada pembungkus media pembawa. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. 9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area dan pelabuhan asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa. 11 Tanggal kedatangan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun tibanya media pembawa. 12 Tempat/area produksi media pembawa/kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan tempat/area dimana media pembawa/kemasan kayu/PSAT diproduksi. 13 Lokasi media pembawa/kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan lokasi pada saat media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 14 Surat penolakan No... Tanggal ...... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal penerbitan Surat Penolakan. 15 Negara/area tujuan Diisi sesuai dengan negara/area tujuan pengiriman kembali. 16 Tempat pemasukan di negara/area tujuan Diisi sesuai dengan tempat pemasukan di negara/area tujuan pengiriman kembali. 17 Jenis dan nama alat angkut yang digunakan Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). Dibuat di Diisi sesuai dengan tempat ditandatanganinya Berita Acara Penolakan. Pada tanggal Diisi sesuai dengan tanggal ditandatanganinya Berita Acara Penolakan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Pihak yang Menyaksikan: Diisi sesuai dengan nama, alamat, jabatan/pekerjaan dan tanda tangan para pihak yang menjadi saksi pelaksanaan pengiriman kembali media pembawa/ kemasan kayu/PSAT.
43. 29.DP-10. SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN Jenis Formulir : DP-10 (SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN). Penggunaan : Untuk memberitahukan bahwa terhadap media pembawa beserta pembungkusnya dilakukan tindakan pemusnahan. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Pengisian Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa/ Kemasan Kayu/PSAT (SP- 1). Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/ PSAT (SP-1). 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah media pembawa/ kemasan kayu/PSAT Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus media pembawa. 5 Tanda/merek pada pembungkus Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa.
44. 9.Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area dan pelabuhan asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa. 11 Negara/area dan pelabuhan tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan pelabuhan laut/udara tujuan media pembawa. 12 Tempat/area produksi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan tempat/area produksi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 13 Lokasi media pembawa/kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 14 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 15 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu keberangkatan alat angkut. 16 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan alat angkut. II. ALASAN PEMUSNAHAN Diisi sesuai dengan alasan dalam kolom hasil pemeriksaan dan rekomendasi Laporan hasil pemeriksaan fisik kesehatan media pembawa/PSAT (DP-5), atau Laporan Hasil pelaksanaan/pengawasan pengasingan dan pengamatan media pembawa (DP-6), Setelah ditolak dengan Surat penolakan (KT-13) sampai batas waktu yang ditentukan (14 hari) media pembawa tersebut belum dikeluarkan dari wilayah Negara Republik Indonesia atau dari area tujuan. Diterbitkan di Diisi sesuai dengan tempat ditandatanganinya Surat Perintah Pemusnahan. Pada tanggal Diisi sesuai dengan tanggal diterbitkannya Surat Perintah Pemusnahan. Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala UPT Karantina Pertanian dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat.
45. 30.DP-11. LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ALAT ANGKUT Jenis Formulir : DP-11 (LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ALAT ANGKUT). Penggunaan : Sebagai laporan atas hasil pelaksanaan pemeriksaan terhadap alat angkut. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat dan Nakhoda/Kapten Alat Angkut yang bersangkutan. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan laporan. I. ALASAN PEMERIKSAAN ALAT ANGKUT (REASON OF CARRIER (VESSEL/AIRCRAFT) INSPECTION) Diisi sesuai dengan alasan dilakukannya pemeriksaan alat angkut. II. IDENTITAS ALAT ANGKUT (IDENTITY OF CARRIER) 1 Jenis Alat Angkut Type of Carrier Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara. 2 Nama Alat Angkut Name of Carrier Diisi sesuai dengan nama alat angkut (contoh: Garuda, MV. Mutiara). 3 No. Pelayaran/ Penerbangan Voyage/Flight No: Diisi sesuai dengan nomor pelayaran/penerbangan (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). 4 Kode Panggilan Call sign Diisi sesuai dengan kode panggilan alat angkut yang bersangkutan. 5 Bendera/ Kebangsaan Flag/Nationality Diisi sesuai dengan bendera negara tempat alat angkut terdaftar. 6 Waktu Kedatangan Time of Arrival Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun kedatangan alat angkut di Pelabuhan/Bandara. 7 Berat Kotor Gross Weight Diisi sesuai dengan berat bruto alat angkut. 8 Berat Kotor Net Weight Diisi sesuai dengan berat netto alat angkut. 9 Pelabuhan/ bandara Asal/Singgah Terakhir Port/Airport of Diisi sesuai dengan pelabuhan/ bandara asal dan transit terakhir. Origin/Last Call 10 Pelabuhan/Bandara Asal/Singgah Berikutnya Port/Airport of Destination/Next Call Diisi sesuai dengan pelabuhan/ bandara tujuan dan transit berikutnya. 11 Perkiraan Waktu Keberangkatan Estimated Time of Departure Diisi sesuai dengan perkiraan jam, hari, tanggal, bulan dan tahun keberangkatan alat angkut. 12 Agen Agent Diisi sesuai dengan nama agen pelayaran/penerbangan alat angkut yang bersangkutan. III. HASIL PEMERIKSAAN Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. IV. MEDIA PEMBAWA YANG DIMUAT (QUARANTINABLE ARTICLE) Nama Media Pembawa Name of Articles Diisi sesuai dengan nama umum/dagang media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. Jumlah Quantity Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). Asal Media Pembawa Origin Diisi sesuai dengan nama negara /area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa. Lokasi penyimpanan Location of Storage Diisi sesuai dengan tempat penyimpanan media pembawa pada alat angkut (palka, bagasi). Pemilik Owners Diisi sesuai dengan Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. V. PERHATIAN UNTUK NAKHODA/KAPTEN (NOTICES FOR THE MASTER/CAPTAIN) Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. VI. REKOMENDASI UNTUK PIMIPINAN UPT Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Mengetahui Tanda tangan, nama lengkap, nakhoda/kapten alat angkut yang bersangkutan.
46. 31.DP-12. LAPORAN HASIL PENGAWASAN BONGKAR MUATAN ALAT ANGKUT Jenis Formulir : DP-12 (LAPORAN HASIL PENGAWASAN BONGKAR MUATAN ALAT ANGKUT) Penggunaan : Sebagai laporan hasil pengawasan bongkar muatan alat angkut. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan laporan. Kepada Yth Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan Tanggal Surat Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal, bulan, dan tahun yang Tugas tertera pada Surat Tugas (DP-1). I.ALAT ANGKUT 1 Jenis Alat Angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara. 2 Nama Alat Angkut Diisi sesuai dengan nama alat angkut (contoh: Garuda, MV. Mutiara). 3 No. Pelayaran/ Penerbangan Diisi sesuai dengan nomor pelayaran/penerbangan (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). 4 Bendera/Kebangsaan Diisi sesuai dengan bendera negara tempat alat angkut terdaftar. 5 Waktu Kedatangan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun kedatangan/ keberangkatan alat angkut di pelabuhan/bandara. 6 Lokasi Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan alat angkut media pembawa.
47. 7.Agen Diisi sesuai dengan nama dan alamat agen pelayaran/ penerbangan. II.KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT) Nama/Jenis Diisi sesuai dengan nama umum/dagang media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah media pembawa dan dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). Asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa. Pemilik Diisi sesuai dengan Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. III. HASIL PENGAWASAN BONGKAR MUATAN Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. IV. REKOMENDASI Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Catatan: Laporan Kedatangan Alat Angkt No. ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Kedatangan Alat Angkut (SP-2) yang ditindak lanjuti 32.DP-13. LAPORAN PELAKSANAAN/PENGAWASAN PELAKSANAAN*) PERLAKUAN TERHADAP ALAT ANGKUT. Jenis Formulir : DP-13 (LAPORAN PELAKSANAAN/ PENGAWASAN PELAKSANAAN*) PERLAKUAN TERHADAP ALAT ANGKUT). Penggunaan : Sebagai laporan atas hasil pelaksanaan/pengawasan pelaksanaan perlakuan terhadap alat angkut. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan laporan. Kepada Yth Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan Tanggal Surat Tugas Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal, bulan, dan tahun yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). I. IDENTITAS ALAT ANGKUT 1 Jenis alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara. 2 Nama alat angkut Diisi sesuai dengan nama alat angkut (Garuda, MV.Mutiara). 3 Nomor pelayaran/ penerbangan Diisi sesuai dengan nomor pelayaran (voyage) atau penerbangan (flight). 4 Kode panggilan Diisi sesuai dengan kode panggilan alat angkut yang bersangkutan. 5 Bendera/ kebangsaan Diisi sesuai dengan bendera negara tempat alat angkut terdaftar. 6 Tipe Alat Angkut Diisi sesuai dengan tipe alat angkut. 7 Waktu kedatangan tanggal.... jam.... Diisi sesuai dengan jam, hari, tanggal, bulan dan tahun kedatangan alat angkut. 8 Berat kotor Diisi sesuai dengan berat kotor (bruto) alat angkut.
48. 9.Berat bersih Diisi sesuai dengan berat bersih (netto) alat angkut. 10 Pelabuhan/bandara asal/singgah terakhir Diisi sesuai dengan pelabuhan/ bandara asal dan transit terakhir. 11 Pelabuhan/bandara tujuan/singgah berikutnya Diisi sesuai dengan pelabuhan/ bandara tujuan dan transit berikutnya. 12 Perkiraan waktu keberangkatan tanggal.... jam ..... Diisi sesuai dengan perkiraan jam, hari, tanggal, bulan dan tahun keberangkatan alat angkut. II. KETERANGAN TENTANG PERLAKUAN 1 Alasan perlakuan Diisi sesuai dengan. alasan dilaksanakan perlakuan. 2 Metode perlakuan Diisi sesuai dengan cara/metode perlakuan yang akan digunakan. 3 Jenis pestisida/bahan yang digunakan Diisi sesuai dengan jenis pestisida/fumigan yang digunakan. 4 Dosis/Konsentrasi Diisi sesuai dengan dosis yang digunakan. 5 Temperatur Diisi sesuai dengan temperatur untuk perlakuan. 6 Lama Perlakuan Diisi sesuai dengan masa periode perlakuan. 7 Tempat pelaksanaan perlakuan Diisi sesuai dengan tempat pelaksanaan perlakuan. 8 Tanggal dilaksanakannya perlakuan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan perlakuan. 9 Nama dan alamat pelaksana perlakuan Diisi sesuai dengan nama dan alamat lengkap pelaksana perlakuan (Badan Usaha, perorangan, jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). 10 Hasil perlakuan Diisi sesuai dengan hasil perlakuan. 11 Lain-lain Diisi sesuai dengan keterangan lainnya yang diperlukan. III. REKOMENDASI Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Catatan: Laporan kedatangan alat angkut no. ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Kedatangan Alat Angkut (SP-2) yang ditindaklanjuti.
49. 33.DP-14. STIKER PERIKSA KARANTINA TUMBUHAN. Jenis Formulir : DP-14. (STIKER PERIKSA KARANTINA TUMBUHAN). Penggunaan : Sebagai bukti/tanda bahwa terhadap komoditi yang ada pada pembungkus/ kontainer telah diperiksa oleh Petugas Karantina Tumbuhan dan telah dilepas/ dibebaskan. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan urutan nomor seri stiker yang dipergunakan pada UPT Karantina Pertanian setempat. Paraf Diisi sesuai dengan paraf Petugas Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun stiker tersebut dipasang/ ditempel. Balai Besar/Balai/Stasiun Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian Karantina Pertanian setempat. LEMBAR ARSIP Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun Stiker Periksa Karantina Tumbuhan tersebut dipasang/ditempel. Balai Besar/Balai/Stasiun Karantina Pertanian Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan tanggal Surat Tugas Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). Nama umum/dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam bahasa Indonesia dan atau bahasa asing. Jumlah Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). Nomor Kontainer Diisi sesuai dengan nomor kontainer yang digunakan Lokasi Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. Nama Alamat Pemilik Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa. ALASAN PENGGUNAAN STIKER Diisi sesuai dengan alasan Penggunaan Stiker Periksa Karantina Tumbuhan Nomor Seri/Stiker Diisi sesuai dengan urutan nomor seri stiker yang dipergunakan pada UPT Karantina Pertanian setempat. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun stiker tersebut dipasang/ditempel. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT yang bersangkutan sesuai dengan Surat Tugas (DP-1).
50. 34.DP-15. SEGEL KARANTINA TUMBUHAN Jenis Formulir : DP-15. (SEGEL KARANTINA TUMBUHAN) Penggunaan : Sebagai bukti/tanda bahwa suatu komoditas berada di bawah pengawasan Petugas Karantina Tumbuhan untuk keperluan pengawalan, penolakan, pemusnahan, penahanan. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun segel Karantina Tumbuhan tersebut dipasang/ditempel. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. LEMBAR ARSIP Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun segel Karantina Tumbuhan tersebut dipasang/ditempel. Balai Besar/Balai/Stasiun Karantina Pertanian Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. DIKENAKAN PENYEGELAN TERHADAP 1 Nama umum/dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah media pembawa dan dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan ). 3 Nomor kontainer Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 4 Lokasi Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan alat angkut media pembawa. 5 Nama dan alamat pemilik Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. ALASAN PENYEGELAN Diisi sesuai dengan alasan yang ditetapkan berdasarkan hasil tindakan karantina sebelumnya terhadap komoditas dimaksud. Nomor Seri Segel Diisi sesuai dengan urutan nomor seri segel yang dipergunakan pada UPT Karantina Pertanian setempat. Tanggal penyegelan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun segel tersebut dipasang/ditempel. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
51. 35.DP-16. NOTIFICATION OF NON-COMPLIANCE Jenis Formulir : DP-16. (NOTIFICATION OF NON-COMPLIANCE) Penggunaan : Untuk memberitahukan kepada NPPO negara asal media pembawa apabila terdapat ketidaksesuaian atas persyaratan karantina tumbuhan di wilayah Negara Republik Indonesia. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Negara/area asal media pembawa/ pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat negara/area asal media pembawa/ pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Isian Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/Pengeluaran/ Transit Media Pembawa/ Kemasan Kayu/PSAT (SP- 1) Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/ PSAT (SP-1). I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA 1 Name and type of the product Diisi sesuai dengan nama umum/dagang media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Quanttity declared Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 3 Botanical name of plant(s) Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 4 Number and description of packages Diisi sesuai dengan nomor dan bahan yang digunakan sebagai pembungkus. 5 Distinguishing marks Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. 6 Place of origin Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 7 Consignor Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Consignee Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa.
52. 9.Type and number of accompanying document(s) Diisi sesuai dengan model dan nomor dokumen yang menyertainya. 10 Port export Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa. 11 Poin of entry Diisi sesuai dengan nama negara/ area tujuan dan pelabuhan laut/udara tujuan media pembawa. 12 Mode and No. of transport Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). NATURE OF NON-COMPLIANCE Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai, dengan temuan ketidak sesuain atas pemasukan Media Pembawa, pada kotak nomor 2 diisi sesuai dengan ketidak sesuaian persyaratan administratif dan validitas dokumen, pada kotak 4, disebutkan juga alasan lain tentang ketidaksesuaian seperti: busuk, rusak. DISPOSITION OF THE CONSIGNMENT Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai, kolom details diisi dengan dosis perlakuan yang dilakukan terhadap media pembawa di tempat pemasukan. Place of issue Diisi sesuai dengan tempat ditandatanganinya Notification Of Non- Compliance. Name of Authorized Officer Diisi sesuai dengan nama lengkap Kepala atau pejabat yang diberi kuasa olehnya. Date Diisi sesuai dengan tanggal ditandatanganinya Notification Of Non- Compliance. Stamp of Organization Diisi sesuai dengan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala atau pejabat yang diberi kuasa olehnya, dilengkapi nama lengkap dan NIP.
53. 36.DP-17. KUITANSI Jenis Formulir : DP-17 (KUITANSI) Penggunaan : Sebagai bukti kepada Kepala UPT Karantina Pertanian setempat dan pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik bahwa kewajiban pembayaran jasa tindakan karantina telah selesai dibayar. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian, Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik atau pihak yang berkepentingan. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. 1 Telah diterima dari.. Diisi sesuai dengan pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa yang melakukan pembayaran/ transaksi. 2 Bertempat di... Diisi sesuai dengan tempat pembayaran/ transaksi dilakukan. 3 Uang sejumlah Diisi sesuai dengan jumlah uang yang diterima oleh Bendaharawan Penerima. 4 Untuk pembayaran biaya jasa tindakan karantina ...... Diisi sesuai dengan jumlah dan nama media pembawa atau jenis alat angkut yang dikenakan tindakan karantina. 5 Model formulir, nomor dan tanggal.... Diisi sesuai dengan model formulir yang dipergunakan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal, bulan serta tahun penerbitan formulir. 6 Jasa Tindakan Karantina/Penggunaan Sarana. Diisi sesuai dengan tindakan karantina/penggunaan sarana. 7 Biaya satuan (Rp) Diisi sesuai biaya satuan jasa tindakan karantina/penggunaan sarana. 8 Jml/Vol Diisi sesuai dengan jumlah media pembawa dan dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 9 Total (Rp) Diisi berdasarkan hasil perkalian Biaya satuan (Rp) dan Jml/Vol 10 Jumlah Keseluruhan (Rp) Diisi berdasarkan total biaya yang dibayarkan. Tempat Diisi sesuai dengan nama kota tempat ditandatanganinya kwitansi. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun ditandatanganinya kwitansi Penandatangan Ditandatangani oleh Bendaharawan Penerima atau orang yang diberi kuasa olehnya, dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
54. 37.DP-18. LAPORAN HASIL PENGAWASAN LALU LINTAS MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT). Jenis Formulir : DP-18. LAPORAN HASIL PENGAWASAN LALU LINTAS MEDIA PEMBAWA/ KEMASAN KAYU/PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT). Penggunaan : Sebagai laporan atas hasil pengawasan lalulintas terhadap media pembawa/ kemasan kayu/pangan segar asal tumbuhan (PSAT) sebagai bahan rekomendasi untuk tindakan karantina selanjutnya. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal selesainya pengawasan lalulintas Kepada Yth.: Diisi dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/ KEMASAN KAYU/PSAT 1 Nama umum/ dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan Jumlah media pembawa/ kemasan kayu/PSAT Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan, ekor). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa. 5 Tanda/merek pada pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus/kemasan media pembawa. 6 Jumlah komoditas dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah komoditas dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa kemasan kayu/PSAT. 9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/ area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa/kemasan kayu/ PSAT. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/ area tujuan dan pelabuhan laut/ udara tujuan media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 12 Lokasi media pembawa/kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan media pembawa/ kemasan kayu/PSAT yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 13 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 14 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu keberangkatan alat angkut. 15 Tanggal tiba di tempat pemasukan Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan alat angkut. II. DOKUMEN KELENGKAPAN 1 Phytosanitary Certificate/ Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar-Area Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan Phytosanitary Certificate/Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar-Area yang menyertainya (coret yang tidak perlu). 2 Surat Izin Pemasukan/ Pengeluaran dari Menteri Pertanian Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan Surat Izin Pemasukan/Pengeluaran dari Menteri Pertanian yang menyertainya (coret yang tidak perlu). 3 Keterangan PSAT (prior notice) Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai Keterangan PSAT untuk Rencana Pemasukan (Import) Komoditas PSAT. 4 Sertifikat/dokumen keamanan PSAT Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai Sertifikat/ Dokumen Keamanan PSAT. 5 Dokumen lainnya Diisi sesuai dengan dokumen lainnya yang diperlukan antara lain: Invoice, Bill of Loading, Air WB, Packing List, Certificate of Origin, CITES, Packing declaration, SIP dari menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kehutanan dan mencantumkan tanda  pada kotak di sebelah kanan. III. TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN TERHADAP MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PENGAWASAN KEAMANAN PSAT Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. IV. ALASAN Diisi alasan sebagai dasar dilakukannya tindakan karantina tumbuhan terhadap media pembawa/kemasan kayu/ pengawasan keamanan PSAT. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT yang bersangkutan. Catatan: Laporan Kedatangan Alat Angkut Nomor ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Kedatangan Alat Angkut (SP-2) yang ditindaklanjuti. MENTERI PERTANIAN ttd. AMRAN SULAIMAN

Isi peraturan

Teks8PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa dengan adanya perkembangan di bidang perkarantinaan dan keamanan hayati nabati serta perkembangan ilmu pengetahuan, Keputusan Menteri Pertanian Nomor 3237/Kpts/ HK.060/9/2009 sudah tidak sesuai lagi dan perlu ditinjau kembali;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b serta untuk melaksanakan ketentuan Pasal 76 ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2002 tentang Karantina Tumbuhan, perlu

Menetapkan

2.Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2012 tentang Pangan (Lembaran Negara Tahun 2012 Nomor 227, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5360);
3.Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2002 tentang Karantina Tumbuhan (Lembaran Negara Tahun 2002 Nomor 35, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4196);
4.Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2004 tentang Keamanan, Mutu, dan Gizi Pangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4424);
5.Keputusan Presiden Nomor 2 Tahun 1977 tentang Mengesahkan “International Plant Protection Convention” Yang Telah Ditandatangani Oleh Delegasi Pemerintah Republik Indonesia di Roma (Lembaran Negara Tahun 1977 Nomor 8) sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Presiden Nomor 45 Tahun 1990 tentang Pengesahan Revised Text of The International Plant Protection Convention (Lembaran Negara Tahun 1990 Nomor 69);
6.Keputusan Presiden Nomor 121/P Tahun 2014 tentang Pembentukan Kementerian dan Pengangkatan Menteri Kabinet Kerja Periode Tahun 2014-2019;
7.Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasi Kementerian Negara (Lembaran Negara Tahun 2015 Nomor 8);
8.Peraturan Presiden Nomor 45 Tahun 2015 tentang Kementerian Pertanian (Lembaran Negara Tahun 2015 Nomor 85);
9.Peraturan Menteri Pertanian Nomor 22/Permentan/ OT.140/4/2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Karantina Pertanian;
10.Peraturan Menteri Pertanian Nomor 09/Permentan/ OT.140/2/2009 tentang Persyaratan dan Tatacara Tindakan Karantina Tumbuhan Terhadap Pemasukan Media Pembawa Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina Ke Dalam Wilayah Negara Republik Indonesia (Berita Negara Tahun 2009 Nomor 35);
11.Peraturan Menteri Pertanian Nomor 11/Permentan/ OT.140/2/2009 tentang Persyaratan dan Tata Cara Tindakan Karantina Tumbuhan Terhadap Pengeluaran dan Pemasukan Media Pembawa Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina Dari Suatu Area Lain Di Dalam Wilayah Negara Republik Indonesia (Berita Negara Tahun 2009 Nomor 36);
12.Peraturan Menteri Pertanian Nomor 12/Permentan/ OT.140/2/2009 tentang Persyaratan dan Tata Cara Tindakan Karantina Tumbuhan Terhadap Pemasukan Kemasan Kayu Ke Dalam Wilayah Negara Republik Indonesia (Berita Negara Tahun 2009 Nomor 37);
13.Peraturan Menteri Pertanian Nomor 94/Permentan/ OT.140/12/2012 tentang Tempat Pemasukan Dan Pengeluaran Media Pembawa Penyakit Hewan Karantina Dan Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina (Berita Negara Tahun 2011 Nomor 7) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor 44/Permentan/OT.140/3/2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Pertanian Nomor 94/Permentan/OT.140/12/2011 tentang Tempat Pemasukan Dan Pengeluaran Media Pembawa Penyakit Hewan Karantina Dan Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina (Berita Negara Tahun 2014 Nomor 428);
14.Peraturan Menteri Pertanian Nomor 04/Permentan/ PP.340/2/2015 tentang Pengawasan Keamanan Pangan Terhadap Pemasukan dan Pengeluaran Pangan Segar Asal Tumbuhan (Berita Negara Tahun 2015 Nomor 121);
15.Peraturan Menteri Pertanian Nomor 12/Permentan/ OT.140/3/2015 tentang Tindakan Karantina Hewan dan Tumbuhan Terhadap Pemasukan Media Pembawa Hama Penyakit Hewan Karantina dan Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina di Tempat Pemeriksaan Karantina (Berita Negara Tahun 2015 Nomor 484);
16.Peraturan Menteri Pertanian Nomor 43/Permentan/ OT.010/8/2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pertanian (Berita Negara Tahun 2015 Nomor 1243); MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN MENTERI PERTANIAN TENTANG BENTUK DAN JENIS DOKUMEN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN DAN PENGAWASAN KEAMANAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN.

Pasal 1

(1)Jenis dokumen karantina tumbuhan dan keamanan pangan segar asal tumbuhan, terdiri atas:
1. a.Dokumen utama (KT);
2. b.Surat Pemberitahuan (SP); dan
3. c.Dokumen Pendukung (DP).
(2)Dokumen utama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, terdiri atas:
1. a.Surat Keterangan Transit (KT-1);
2. b.Surat Persetujuan Pelaksanaan Tindakan Karantina Tumbuhan/Pengawasan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT) (KT-2);
3. c.Persetujuan Bongkar Muatan Alat Angkut (KT-3);
4. d.Fumigation Certificate (KT-4);
5. e.Sertifikat Fumigasi (KT-5);
6. f.Certificate Of Disinfestation/Disinfection (KT-6);
7. g.Sertifikat Perlakuan (KT-7);
8. h.Surat Penahanan (KT-8);
9. i.Sertifikat Pelepasan Karantina Tumbuhan/ Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT) (KT-9);
10. j.Phytosanitary Certificate (KT-10);
11. k.Phytosanitary Certificate For Re-Export (KT-11);
12. l.Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area (KT-12);
13. m.Surat Penolakan (KT-13); dan
14. n.Berita Acara Pemusnahan (KT-14).
(3)Surat Pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)huruf b, terdiri atas:
1. a.Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT) (SP-1);
2. b.Laporan Kedatangan Alat Angkut (SP-2);
3. c.Surat Pemberitahuan Untuk Melengkapi Dokumen Persyaratan Karantina Tumbuhan dan/atau Pengawasan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT) (SP-3);
4. d.Surat Pemberitahuan Tindakan Perlakuan (SP-4); dan
5. e.Surat Pemberitahuan Tindakan Karantina Tumbuhan (SP-5).
(4)Dokumen Pendukung sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)huruf c, terdiri atas:
1. a.Surat Tugas (DP-1);
2. b.Laporan Hasil Pemeriksaan Administratif (DP-2);
3. c.Laporan Pengambilan Contoh Media Pembawa/Kemasan Kayu (DP-3);
4. d.Berita Acara Serah Terima (DP-4);
5. e.Laporan Hasil Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan Media Pembawa/Kemasan Kayu/ Pemeriksaan Identitas dan Pengujian Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT) (DP-5);
6. f.Laporan Pelaksanaan Pengasingan dan Pengamatan Media Pembawa (DP-6);
7. g.Laporan Pelaksanaan/Pengawasan Perlakuan Media Pembawa/Kemasan Kayu (DP-7);
8. h.Laporan Pelaksanaan Penahanan Media Pembawa/Kemasan Kayu/Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT) (DP-8);
9. i.Berita Acara Penolakan (DP-9);
10. j.Surat Perintah Pemusnahan (DP-10);
11. k.Laporan Hasil Pemeriksaan Alat Angkut (DP-11);
12. l.Laporan Hasil Pengawasan Bongkar Muatan Alat Angkut (DP-12);
13. m.Laporan Pelaksanaan/Pengawasan Pelaksanaan Perlakuan Terhadap Alat Angkut (DP-13);
14. n.Stiker Periksa Karantina Tumbuhan (DP-14);
15. o.Segel Karantina Tumbuhan (DP-15);
16. p.Notification of Non-Compliance (DP-16);
17. q.Kuitansi (DP-17); dan
18. r.Laporan Hasil Pengawasan Lalu Lintas Media Pembawa/Kemasan Kayu/Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT) (DP-18).

Pasal 2

(1)Bentuk dokumen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
(2)Penerbitan dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)dapat dilakukan secara elektronik atau manual.

Pasal 3

Pasal 4

Pasal 5

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:

a.Keputusan Menteri Pertanian Nomor 3237/Kpts/ HK.060/9/2009 tentang Bentuk dan Jenis Dokumen Tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan; dan
b.Keputusan Menteri Pertanian Nomor 3964/Kpts/ HK.060/12/2009 tentang Bentuk dan Jenis Dokumen Pendukung Tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 6

1.Surat Keterangan Transit. KT-1
2.Surat Persetujuan Pelaksanaan Tindakan Karantina Tumbuhan/Pengawasan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT). KT -2
3.Persetujuan Bongkar Muatan Alat Angkut. KT -3
4.Fumigation Certificate. KT -4
5.Sertifikat Fumigasi. KT -5
6.Certificate of Disinfestation/Disinfection. KT -6
7.Sertifikat Perlakuan. KT -7
8.Surat Penahanan. KT -8
9.Sertifikat Pelepasan Karantina Tumbuhan/ Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT). KT -9
10.Phytosanitary Certificate. KT -10
11.Phytosanitary Certificate for Re-Export. KT -11
12.Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area. KT -12
13.Surat Penolakan. KT -13
14.Berita Acara Pemusnahan. KT-14
15.Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT). SP-1
16.Laporan Kedatangan Alat Angkut. SP -2
17.Surat Pemberitahuan Untuk Melengkapi Dokumen Persyaratan Karantina Tumbuhan dan/atau Pengawasan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT). SP -3
18.Surat Pemberitahuan Tindakan Perlakuan. SP -4
19.Surat Pemberitahuan Tindakan Karantina Tumbuhan. SP -5
20.Surat Tugas. DP-1
21.Laporan Hasil Pemeriksaan Administratif. DP-2
22.Laporan Pengambilan Contoh Media Pembawa/ Kemasan Kayu. DP-3
23.Berita Acara Serah Terima. DP-4
24.Laporan Hasil Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan Media Pembawa/Kemasan Kayu/Pemeriksaan Identitas dan Pengujian Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT). DP-5
25.Laporan Pelaksanaan Pengasingan Dan Pengamatan Media Pembawa. DP-6
26.Laporan Pelaksanaan/Pengawasan Perlakuan Media Pembawa/Kemasan Kayu. DP-7
27.Laporan Pelaksanaan Penahanan Media Pembawa/Kemasan Kayu/Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT). DP-8
28.Berita Acara Penolakan. DP-9
29.Surat Perintah Pemusnahan. DP-10
30.Laporan Hasil Pemeriksaan Alat Angkut. DP-11
31.Laporan Hasil Pengawasan Bongkar Muatan Alat Angkut. DP-12
32.Laporan Pelaksanaan/Pengawasan Pelaksanaan Perlakuan Terhadap Alat Angkut. DP-13
33.Stiker Periksa Karantina Tumbuhan. DP-14
34.Segel Karantina Tumbuhan. DP-15
35.Notification of Non-Compliance. DP-16
36.Kuitansi. DP-17
37.Laporan Hasil Pengawasan Lalu lintas Media Pembawa/Kemasan Kayu/Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT). DP-18 MENTERI PERTANIAN ttd. AMRAN SULAIMAN LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 14/Permentan/KR.050/4/2016 TANGGAL : 11 April 2016 PEDOMAN PENGGUNAAN DOKUMEN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN DAN PENGAWASAN KEAMANAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN
1.KT-1. SURAT KETERANGAN TRANSIT Jenis Formulir : KT-1 (SURAT KETERANGAN TRANSIT). Penggunaan : Untuk memberitahukan kepada Unit Pelaksana Teknis (UPT) Karantina Pertanian di pelabuhan/bandara tujuan bahwa media pembawa/kemasan kayu/Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT) beserta pembungkusnya telah transit di pelabuhan/bandara tersebut dalam pengirimannya ke tempat tujuan. Penerbitan KT-1 dilakukan apabila custom clearance dilaksanakan di tempat transit media pembawa/kemasan kayu/PSAT. Penerbit : UPT Karantina Pertanian tempat transit media pembawa. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan PSAT. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Surat Keterangan Transit Media Pembawa/ Kemasan Kayu/ PSAT. Isian Transit di Pelabuhan/ Bandara Diisi sesuai dengan nama pelabuhan/bandara tempat transit media pembawa/kemasan kayu/ PSAT tersebut. 1 Nama umum/dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan Jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa. 5 Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek yang tertera pada pembungkus media pembawa/kemasan kayu/ PSAT. 6 Jumlah dan Nomor Peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa/kemasan kayu/ PSAT. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa/kemasan kayu/ PSAT.
9.Tujuan pemasukan Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara dan tempat pengeluaran di negara asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran di negara asal media pembawa. 11 Tempat Transit Diisi sesuai dengan nama negara/area dan pelabuhan laut/udara tempat transit. 12 Lokasi media pembawa selama transit Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan media pembawakemasan kayu/PSAT selama transit. 13 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). 14 Tanggal kedatangan di tempat transit Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun kedatangan di tempat transit. 15 SIP: Nomor, Tanggal Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal, bulan, dan tahun SIP Menteri Pertanian yang menyertai (khusus untuk benih tanaman). 16 PC: Nomor, Tanggal Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal, bulan, dan tahun PC yang menyertai (khusus untuk tumbuhan dan bagian-bagian tumbuhan). 17 Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area Diisi dengan nomor, tanggal, bulan, dan tahun pada Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area (KT-12). 18 Jenis dan nama alat angkut yang akan digunakan Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut yang akan digunakan (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). 19 Area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan area tujuan dan tempat pemasukan. 20 Tanggal pengiriman ke area tujuan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun pengiriman media pembawa dari pelabuhan/ bandara tempat transit. Penandatangan di Pelabuhan/Bandara Transit Ditandatangani oleh Kepala UPT Karantina Pertanian dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT Karantina Pertanian. Media pembawa/kemasan kayu/PSAT tersebut di atas telah dilaporkan dan diserah terimakan kepada kami di Pelabuhan ... tanggal.... Diisi sesuai dengan nama Pelabuhan/Bandara tujuan pada tanggal, bulan, dan tahun pelaporan dan penyerahan media pembawa/kemasan kayu/PSAT di pelabuhan/ bandara tujuan. Penandatangan di Pelabuhan/Bandara Tujuan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan yang diberi wewenang dan dilengkapi stempel UPT atau Wilayah Kerja (Wilker) UPT yang bersangkutan.
2.KT-2. SURAT PERSETUJUAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN/PENGAWASAN KEAMANAN PSAT Jenis Formulir : KT-2 (SURAT PERSETUJUAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN/PENGAWASAN KEAMANAN PSAT). Penggunaan : Untuk memberitahukan bahwa terhadap media pembawa/kemasan kayu/PSAT beserta pembungkusnya dapat dilakukan tindakan karantina tumbuhan di dalam dan di luar tempat pemasukan/ pengeluaran yang telah ditetapkan oleh Menteri Pertanian. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan PSAT. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa/ PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Isian Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/Pengeluaran/ Transit Media Pembawa/ PSAT (SP-1) Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan Pengeluaran/Transit Media Pembawa/PSAT (SP-1). 1 Nama umum/dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa/kemasan kayu/PSAT tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/kemasan media pembawa. 5 Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/ merek pada pembungkus/ kemasan media pembawa. 6 Jumlah dan Nomor Peti Kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, diperdagangkan bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/ area tujuan dan tempat pemasukan media pembawa/ kemasan kayu/ PSAT. 12 Tempat/area produksi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan lokasi/area produksi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 13 Lokasi/media pembawa/kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan tempat keberadaan media pembawa/ kemasan kayu/PSAT yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 14 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 15 Tanggal berangkat/tiba dari tempat pengeluaran/ pemasukan Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu keberangkatan/ kedatangan alat angkut dari tempat pengeluaran/ pemasukan. akan dilaksanakan tindakan karantina tumbuhan/pengawasan keamanan PSAT:

a.Di Tempat Pemasukan/ Pengeluaran Diisi sesuai dengan nama tempat pemasukan/pengeluaran
b.Di Luar Tempat Pemasukan/Pengeluaran Diisi sesuai dengan nama Instalasi/tempat yang akan digunakan sebagai tempat pelaksanaan tindakan karantina/pengawasan keamanan PSAT. Contoh: Laboratorium Balai Besar Uji Standar Karantina Pertanian, gudang pemilik. Alamat Diisi sesuai dengan alamat lengkap tempat pelaksanaan tindakan karantina terhadap media pembawa (jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). Pilihan tempat pelaksanaan tindakan karantina: Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala UPT Karantina Pertanian dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT Karantina Pertanian. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat.
1. 3.KT-3. PERSETUJUAN BONGKAR MUATAN ALAT ANGKUT Jenis Formulir : KT-3 (PERSETUJUAN BONGKAR MUATAN ALAT ANGKUT). Penggunaan : Untuk memberitahukan kepada pemilik/ agen alat angkut bahwa terhadap muatan yang dibawa dapat dibongkar dari alat angkut. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pemilik/agen alat angkut. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan PSAT. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik/agen kapal baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. I. IDENTITAS ALAT ANGKUT 1 Jenis alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara. 2 Nama alat angkut Diisi sesuai dengan nama alat angkut (Garuda, MV.Mutiara). 3 Nomor pelayaran Diisi sesuai dengan nomor pelayaran (voyage) atau penerbangan (flight). 4 Bendera/kebangsaan Diisi sesuai dengan kode panggilan alat angkut yang bersangkutan. 5 Tipe alat angkut Diisi sesuai dengan tipe alat angkut: penumpang/kombi/ kargo/lainnya. 6 Waktu kedatangan tanggal.... jam...... Diisi sesuai dengan jam, hari, tanggal, bulan dan tahun kedatangan alat angkut. 7 Pelabuhan asal/singgah terakhir Diisi sesuai dengan pelabuhan asal/transit terakhir. 8 Pelabuhan tujuan/singgah berikutnya Diisi sesuai dengan pelabuhan tujuan/singgah berikutnya 9 Perkiraan waktu keberangkatan tanggal.... jam..... Diisi sesuai dengan perkiraan jam, hari, tanggal, bulan dan tahun keberangkatan alat angkut. II. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT) 1 Nama/Jenis Diisi sesuai dengan nama umum/dagang media pembawa/kemasan kayu/ PSAT dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah media pembawa/kemasan kayu/PSAT dan dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 3 Negara/area asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 4 Tempat Penyimpanan Diisi sesuai dengan tempat penyimpanan media pembawa/kemasan kayu/ PSAT pada alat angkut (palka, bagasi). 5 Pemilik Diisi sesuai dengan pemilik media pembawa/kemasan kayu/PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. III. PERHATIAN UNTUK AGEN Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala UPT Karantina Pertanian dilengkapi nama lengkap, NIP, dan stempel UPT Karantina Pertanian. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat. Catatan: Laporan Kedatangan Alat Angkut No. ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Kedatangan Alat Angkut (SP-2) yang ditindaklanjuti.
2. 4.KT-4. FUMIGATION CERTIFICATE Jenis Formulir : KT-4 (FUMIGATION CERTIFICATE) Penggunaan : Untuk menyatakan perlakuan fumigasi yang telah dilakukan oleh Petugas Karantina Tumbuhan terhadap media pembawa yang akan dikirim ke suatu negara. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan yang ditugaskan sesuai surat tugas yang diterbitkan. Ditujukan Kepada : National Plant Protection Organization (NPPO) di negara tujuan. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen persyaratan yang menyertai. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan PSAT. I. ARTICLE DETAILS Common name/HS code Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. Botanical name*) Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). Quantity declared Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). Distinguishing marks Diisi sesuai dengan tanda/ merek pada pembungkus media pembawa. Consignment Link Diisi sesuai dengan cara pemuatan media pembawa di atas alat angkut (kontainer). Country of origin Diisi sesuai dengan nama negara asal media pembawa. Port of Loading Diisi sesuai dengan nama pelabuhan tempat media pembawa di muat. Country of destination Diisi sesuai dengan nama negara tujuan media pembawa. Declared point of entry Diisi sesuai dengan nama tempat pemasukan media pembawa. Container number Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). Name and address of consignor/exporter/shipper Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim/ eksportir/pelayaran media pembawa. Declared Name and address of consignee/buyer/notified party Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima/ pembeli media pembawa. II. TREATMENT DETAILS Name of fumigant Diisi sesuai dengan jenis pestisida/ fumigan yang digunakan. Date of fumigation Diisi sesuai dengan tanggal akhir pelaksanaan perlakuan. Place of fumigation Diisi sesuai dengan nama tempat dilaksanakannya fumigasi. Dosage Diisi sesuai dengan dosis. Exposure period Diisi sesuai dengan lamanya pemaparan. Minimum air temperature enclosure Diisi sesuai dengan temperatur ruangan. Commodity temperature Diisi sesuai dengan temperatur media pembawa. Name and address of operator Diisi sesui dengan nama dan alamat fumigator yang melaksanakan fumigasi. Fumigation carried out under gas tight enclosure/sheet Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. Fumigation performed in a container Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. III. WRAPPING AND TIMBER Has the commodity been fumigated prior to lacquering, varnishing, painting or wrapping? Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. Has plastic wrapping been used in the consignment? Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. If yes, has the consignment been fumigated prior to plastic wrapping? Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. Or has the plastic wrapping been slashed, opened, or perforated in accordance with Wrapping and Perforation Standard? Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. Is the timber in this consignment less than 200 mm thick in one dimension correctly spaced every 200 mm in height? Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. IV. ADDITIONAL DECLARATION Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan Place of issue: Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Date: Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Name of authorized officer: Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. Penandatangan Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar dan ditandatangani oleh Petugas Karantina Tumbuhan yang diberi wewenang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
3. 5.KT-5. SERTIFIKAT FUMIGASI Jenis Formulir : KT-5 (SERTIFIKAT FUMIGASI) Penggunaan : Untuk menyatakan perlakuan fumigasi yang telah dilakukan oleh Petugas Karantina Tumbuhan terhadap media pembawa yang akan dikirim ke suatu area di dalam wilayah Negara Ditujukan Kepada : UPT Karantina Pertanian di area tujuan. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen persyaratan yang menyertai. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan PSAT. I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA Nama umum/dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. Nama Ilmiah*) Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). Jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). Tanda-tanda Khusus Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. Keterangan lain Diisi sesuai dengan cara pemuatan media pembawa di atas alat angkut (kontainer). Negara asal Diisi sesuai dengan nama negara asal media pembawa. Pelabuhan bongkar muat Diisi sesuai dengan nama pelabuhan tempat media pembawa di muat. Negara tujuan Diisi sesuai dengan nama negara tujuan media pembawa. Tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama tempat pemasukan media pembawa. Nomor kontainer Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). Nama dan alamat pengirim/eksportir Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim/eksportir/ pelayaran media pembawa. Nama dan alamat penerima/pembeli**) Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima/pembeli media pembawa. II. KETERANGAN TENTANG PERLAKUAN Nama fumigan Diisi sesuai dengan jenis pestisida/fumigan yang digunakan. Tanggal fumigasi Diisi sesuai dengan tanggal akhir pelaksanaan perlakuan. Tempat fumigasi Diisi sesuai dengan nama tempat dilaksanakannya fumigasi. Dosis Diisi sesuai dengan dosis. Masa pemaparan Diisi sesuai dengan lamanya pemaparan. Suhu minimum Diisi sesuai dengan temperatur ruangan. Suhu media pembawa Diisi sesuai dengan temperatur media pembawa. Nama dan alamat fumigator Diisi sesui dengan nama dan alamat fumigator yang melaksanakan fumigasi. Fumigasi dilakukan di ruangan yang kedap gas Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. Fumigasi dilakukan di dalam kontainer Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. III. PEMBUNGKUS DAN ARTIKEL KAYU Apakah komoditas di fumigasi sebelum di lapisi vernish atau cat atau dibungkus? Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. Apakah menggunakan pembungkus plastik? Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. Jika ya, apakah fumigasi dilakukan sebelum dibungkus dengan plastik? Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. Atau apakah plastik pembungkusnya disobek, dibuka atau dilubangi sesuai dengan standar fumigasi? Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. Apakah ada artikel kayu yang ketebalannya lebih dari 200 mm dalam satu dimensi dan tumpukannya diberi ruang setiap ketinggian 200 mm? Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. IV. KETERANGAN TAMBAHAN Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan. Diterbitkan di............................. Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Pada tanggal.............................. Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Petugas Karantina Tumbuhan, Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. ........................................... Penandatangan Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar dan ditandatangani oleh Petugas Karantina Tumbuhan yang diberi wewenang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
4. 6.KT-6. CERTIFICATE OF DISINFESTATION/DISINFECTION Jenis Formulir : KT-6 (CERTIFICATE OF DISINFESTATION/ DISINFECTION). Penggunaan : Untuk menyatakan perlakuan yang telah dilakukan oleh Petugas Karantina Tumbuhan terhadap media pembawa yang akan dikirim ke suatu negara. Ditujukan Kepada : NPPO di negara tujuan. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen persyaratan yang menyertai. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. I. ARTICLE DETAILS Common name/HS code Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. Botanical name Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). Quantity declared Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). Distinguishing marks Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. Consignment link Diisi sesuai dengan bentuk dari muatan media pembawa. Country of origin Diisi sesuai dengan nama area asal media pembawa. Port of loading Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat media pembawa dimuat. Country of destination Diisi sesuai dengan nama negara tujuan. Declared point of entry Diisi sesuai dengan pelabuhan tempat pemasukan media pembawa. Container number Diisi sesuai dengan informasi mengenai nomor kontainer bila memungkinkan. Name and address of consignor/exporter/shipper Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. Declared Name and address of Diisi sesuai dengan nama dan consignee/buyer/notified party alamat penerima media pembawa. II. TREATMENT DETAILS Disinfestation/disinfection method Diisi sesuai dengan cara/metode perlakuan yang akan digunakan. Date of disinfestation/ disinfection Diisi sesuai dengan tanggal akhir pelaksanaan perlakuan. Place of disinfestation/disinfection Diisi sesuai dengan nama tempat dilaksanakannya fumigasi. Chemical Diisi sesuai dengan jenis pestisida yang digunakan bila memungkinkan. Dosage Diisi sesuai dengan dosis yang diberikan pada saat pelaksanaan perlakuan. Name and address of operator Diisi sesuai dengan alamat lengkap pelaksana perlakuan (jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). Others Diisi sesuai dengan keterangan lainnya yang diperlukan. III. ADDITIONAL INFORMATION Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan Place of issue Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT setempat. Name of authorized officer Diisi sesuai dengan nama UPT setempat. Date Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Signature Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar dan ditandatangan oleh Petugas Karantina Tumbuhan yang diberi wewenang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
5. 7.KT-7. SERTIFIKAT PERLAKUAN Jenis Formulir : KT-7 (SERTIFIKAT PERLAKUAN) Penggunaan : Untuk menyatakan perlakuan yang telah dilakukan oleh Petugas Karantina Tumbuhan terhadap media pembawa/ komoditas lain yang akan dibawa/dikirim dari suatu area ke area lain di dalam wilayah Negara Republik Indonesia. Ditujukan Kepada : UPT Karantina Pertanian di area tujuan. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen persyaratan yang menyertai. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA Nama umum/dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). Jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). Tanda-tanda Khusus Diisi sesuai dengan tanda/ merek pada pembungkus media pembawa. Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). Area asal Diisi sesuai dengan nama area asal media pembawa. Area tujuan Diisi sesuai dengan nama negara tujuan. Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. II. KETERANGAN TENTANG PERLAKUAN Metode perlakuan Diisi sesuai dengan cara/metode perlakuan yang akan digunakan. Tanggal perlakuan Diisi sesuai dengan tanggal akhir pelaksanaan perlakuan. Tempat perlakuan Diisi sesuai dengan nama tempat dilaksanakannya fumigasi. Jenis pestisida/bahan yang digunakan Diisi sesuai dengan jenis pestisida yang digunakan. Konsentrasi/Dosis Diisi sesuai dengan dosis yang diberikan pada saat pelaksanaan perlakuan. Nama dan alamat pelaksana perlakuan Diisi sesuai dengan alamat lengkap pelaksana perlakuan (jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). III. KETERANGAN TAMBAHAN Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan Diterbitkan di... Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT setempat. Pada Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan Sertifikat. Petugas Karantina Tumbuhan, .......................................... Diisi sesuai dengan nama UPT setempat. Penandatangan Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar Petugas Karantina Tumbuhan yang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
6. 8.KT-8. SURAT PENAHANAN Jenis Formulir : KT-8 (SURAT PENAHANAN) Penggunaan : Untuk memberitahukan bahwa terhadap media pembawa/kemasan kayu/PSAT beserta pembungkusnya dilakukan tindakan penahanan. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pemilik media pembawa/kemasan kayu/PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa/kemasan kayu/PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Pengisian Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa (SP-1) Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/PSAT (SP-1). I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/PSAT 1 Nama umum/dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan Jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/kemasan media pembawa/PSAT. 5 Tanda/merek pada pembungkus Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa/PSAT. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. 9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara /area tujuan dan tempat pemasukan media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 12 Tempat/area produksi media pembawa/PSAT Diisi sesuai dengan nama tempat/area dimana media pembawa/PSAT diproduksi. 13 Lokasi media pembawa/PSAT Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan media pembawa/ PSAT yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 14 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 15 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu keberangkatan alat angkut. 16 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan alat angkut. II. ALASAN PENAHANAN Diisi sesuai dengan alasan dalam kolom hasil pemeriksaan dan rekomendasi Laporan Hasil Pemeriksaan Administratif (DP-2). III. TEMPAT PENAHANAN Nama Tempat dan alamat Diisi sesuai dengan alamat lengkap tempat penahanan (Instalasi milik Badan Karantina Pertanian, Instalasi milik pihak ketiga, atau di luar Instalasi, jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). Penandatangan Ditandatangani oleh Petugas Karantina Tumbuhan yang diberi wewenang dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat.
7. 9.KT-9. SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA TUMBUHAN/KEAMANAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT) Jenis Formulir : KT-9 (SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA TUMBUHAN/KEAMANAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT)). Penggunaan : Untuk membebaskan media pembawa/ kemasan kayu/PSAT yang dimasukkan dari luar negeri dan antar area. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pemilik media pembawa/kemasan kayu/ PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan UPT Karantina Pertanian setempat. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan PSAT. Isian 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa/kemasan kayu/PSAT tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus media pembawa/kemasan kayu/ PSAT. 5 Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 9 Tujuan pemasukan Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Tempat/area produksi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan tempat/area dimana media pembawa/ kemasan kayu/PSAT diproduksi. 12 Jenis dan Nama Alat Angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 13 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun pada waktu kedatangan alat angkut. 14 Nomor dan Tanggal Dokumen Persyaratan
a.Phytosanitary Certificate Diisi dengan nomor dan tanggal, bulan, dan tahun pada Phytosanitary Certificate yang menyertai media pembawa/ kemasan kayu/PSAT yang bersangkutan dari Negara asal.
b.SIP dari Menteri Pertanian/Kehutanan Diisi dengan nomor dan tanggal, bulan, dan tahun pada SIP dari Menteri Pertanian/menteri yang menyelenggarakan urusan di bidang kehutanan yang menyertai (khusus untuk benih tanaman).
c.Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area (KT-12) Diisi dengan nomor, tanggal, bulan, dan tahun pada Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area (KT-12).
d.Sertifikat/Dokumen Keamanan PSAT Diisi dengan nomor dan tanggal, bulan, dan tahun pada Sertifikat/ Dokumen Keamanan PSAT yang menyertai.
e.Keterangan PSAT Diisi dengan nomor, tanggal, bulan, dan tahun pada Surat Keterangan PSAT yang menyertai.
f.Lainnya Diisi dengan nomor dan tanggal, bulan dan tahun sesuai dengan dokumen lainnya yang diperlukan antara lain: Invoice, Bill of Loading, Air WB, Packing List, Certificate of Origin, CITES, Packing declaration. KETERANGAN TAMBAHAN Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan PERLAKUAN
1. 1.Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal akhir pelaksanaan perlakuan.
2. 2.Jenis Perlakuan Diisi sesuai dengan jenis perlakuan yang akan digunakan.
3. 3.Jenis Pestisida/Bahan Yang Digunakan Diisi sesuai dengan jenis pestisida yang digunakan.
4. 4.Konsentrasi/Dosis Diisi sesuai dengan dosis yang diberikan pada saat pelaksanaan perlakuan.
5. 5.Durasi dan temperatur Diisi sesuai dengan durasi dan temperatur pada saat pelaksanaan perlakuan.
6. 6.Informasi Tambahan Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan. Diterbitkan di... Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Pada Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan Sertifikat. Petugas Karantina Tumbuhan, ............................................. Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. Penandatangan Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar Petugas Karantina Tumbuhan yang diberi wewenang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
7. 10.KT-10. PHYTOSANITARY CERTIFICATE Jenis Formulir : KT- 10 (PHYTOSANITARY CERTIFICATE) Penggunaan : Digunakan menyatakan kesehatan media pembawa yang akan dikirim ke negara lain, setelah dilakukan tindakan karantina tumbuhan. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : NPPO negara tujuan. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. To Plant Protection/ Quarantine Organization of ... Diisi dengan nama negara tujuan dalam bahasa internasional. I. DESCRIPTION OF CONSIGMENT Name and address of exporter Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim (eksportir) media pembawa. Decared name and address of consignee Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. Number and description of packages Diisi sesuai dengan jumlah dan jenis kemasan media pembawa. Distinguishing marks Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. Place of Origin Diisi sesuai dengan nama area asal media pembawa. Declared mean of conveyance Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). Declared point of entry Diisi sesuai dengan nama pelabuhan tujuan. Name of produce and quantity declared Diisi sesuai dengan jumlah nama umum/dagang media pembawa dalam bahasa internasional. Botanical name of plants Diisi dengan serta nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut. II. ADDITIONAL DECLARATION Diisi sesuai dengan informasi persyaratan tambahan yang telah ditentukan. III. DISINFESTATION AND/OR DISINFECTION TREATMENT Date Diisi sesuai dengan tanggal akhir pelaksanaan perlakuan. Treatment Diisi sesuai dengan jenis perlakuan Chemical Diisi sesuai dengan bahan aktif kimiawi yang dipergunakan dalam perlakuan. Duration and Temperature Diisi sesuai dengan periode waktu lamanya perlakuan. Concentration Diisi sesuai dengan konsentrasi bahan kimia yang diberikan. Additional information Diisi sesuai dengan informasi lain yang diperlukan Place of issue Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Name of authorized officer Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. Date Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Signature Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar dan ditandatangani oleh Petugas Karantina Tumbuhan yang berwenang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. ATTACHMENT PHYTOSANITARY CERTIFICATE Jenis Formulir : ATTACHMENT PHYTOSANITARY CERTIFICATE. Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan isian uraian yang tidak tercantum dalam Phytosanitary Certificate Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : NPPO negara tujuan. Pejabat Yang berwenang menandatangani : Petugas Karantina Tumbuhan. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Attachment PC No….Date……… Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal PC. Place of issue : Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Name of authorized officer Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. Date Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Signature Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar dan ditandatangani oleh Petugas Karantina Tumbuhan yang berwenang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
8. 11.KT-11. PHYTOSANITARY FOR RE-EXPORT. Jenis Formulir : KT-11 (PHYTOSANITARY FOR RE-EXPORT). Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan kesehatan media pembawa yang akan dikirim ke negara lain, setelah dilakukan tindakan karantina tumbuhan ketika transit di suatu tempat pemasukan di wilayah Negara Republik Indonesia. Penerbit : UPT Karantina Pertanian di tempat transit media pembawa. Ditujukan Kepada : NPPO negara tujuan. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. To Plant Protection/ Quarantine Organization of ... Diisi dengan nama negara tujuan dalam bahasa internasional. I. DESCRIPTION OF CONSIGMENT Name and address of exporter Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim (eksportir) media pembawa. Decared name and address of consignee Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. Number and description of packages Diisi sesuai dengan jumlah dan jenis kemasan media pembawa. Distinguishing marks Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. Place of Origin Diisi sesuai dengan nama area asal media pembawa. Declared mean of conveyance Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). Declared point of entry Diisi sesuai dengan nama pelabuhan tujuan. Name of produce and quantity declared Diisi sesuai dengan jumlah nama umum/dagang media pembawa dalam bahasa internasional. Botanical name of plant Diisi dengan serta nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut. Imported into Indonesia from … Diisi dengan nama negara asal. Covered by Phytosanitary Certificate No Diisi dengan nomor Phytosanitary Certificate dari Negara asal. original  Beri tanda  apabila PCnya asli. certified true copy  Beri tanda  apabila PCnya salinan asli. that they are packed  Beri tanda  apabila komoditasnya dikemas. repacked  Beri tanda  apabila komoditasnya dilakukan pengemasan ulang. in original  Beri tanda  apabila kemasannya asli tidak diganti. new  Beri tanda  apabila kemasannya baru. container  Beri tanda  apabila kemasannya kontainer. based on the original phytosanitary certificate  Beri tanda  apabila pernyataan keseatnnya hanya berdasarkan PC dari negara asal. and additional inspection  Beri tanda  apabila dilakukan pemeriksaan ulang. II. ADDITIONAL DECLARATION Diisi sesuai dengan persyaratan tambahan yang ditentukan oleh negara tujuan. III. DISINFESTATION AND/OR DISINFECTION TREATMENT Date Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun ditandatanganinya Phytosanitary For Re-Export. Treatment Diisi sesuai dengan jenis perlakuan. Chemical (Active Ingredient) Diisi sesuai dengan jenis pestisida/fumigan yang digunakan. Duration and Temperature Diisi sesuai dengan periode waktu dan temperatur ruangan pada saat pelaksanaan perlakuan. Concentration Diisi sesuai dengan dosis yang digunakan. Additional information Diisi sesuai dengan informasi lain yang diperlukan. Place of issue Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Date Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Name of authorized officer Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. Signature Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar dan ditandatangani oleh Petugas Karantina Tumbuhan yang berwenang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
9. 12.KT-12. SERTIFIKAT KESEHATAN TUMBUHAN ANTAR AREA Jenis Formulir : KT-12 (SERTIFIKAT KESEHATAN TUMBUHAN ANTAR AREA). Penggunaan : Digunakan untuk menyatakan kesehatan media pembawa yang akan dikirim dari suatu area ke area di pulau yang lain di dalam wilayah Negara Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang Menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan UPT Karantina Pertanian setempat. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan PSAT. Isian 1 Nama umum/dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa. 5 Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus/kemasan. media pembawa. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa.
10. 9.Tujuan pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama area tujuan dan tempat pemasukan media pembawa. 12 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 13 Tanggal berangkat Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan atau keberangkatan alat angkut. KETERANGAN TAMBAHAN Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan PERLAKUAN
11. 1.Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal akhir pelaksanaan perlakuan.
12. 2.Jenis perlakuan Diisi sesuai dengan jenis perlakuan yang akan digunakan.
13. 3.Jenis pestisida/bahan yang digunakan Diisi sesuai dengan jenis pestisida yang digunakan.
14. 4.Konsentrasi/dosis Diisi sesuai dengan dosis yang diberikan pada saat pelaksanaan perlakuan.
15. 5.Durasi dan temperatur Diisi sesuai dengan durasi dan temperatur pada saat pelaksanaan perlakuan.
16. 6.Informasi tambahan Diisi sesuai dengan informasi yang diperlukan. Diterbitkan di... Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Pada Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan Sertifikat. Petugas Karantina Tumbuhan, ............................................... Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. Penandatangan Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar Petugas Karantina Tumbuhan dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
17. 13.KT – 13. SURAT PENOLAKAN Jenis Formulir : KT-13 (SURAT PENOLAKAN) Penggunaan : Untuk memberitahukan bahwa terhadap media pembawa/kemasan kayu/PSAT beserta pembungkusnya dilakukan tindakan penolakan. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan PSAT. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa/kemasan kayu/PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Isian Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa/ Kemasan Kayu/PSAT (SP-1). Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/PSAT (SP-1). I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT 1 Nama umum/dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa. 5 Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus/kemasan media pembawa. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. 9 Tujuan pemasukan Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan tempat pemasukan. 12 Tempat/area produksi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan tempat/area dimana media pembawa/ kemasan kayu/PSAT diproduksi. 13 Lokasi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 14 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 15 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu keberangkatan alat angkut dari negara/area asal. 16 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan alat angkut. II. ALASAN PENOLAKAN Diisi sesuai dengan alasan dalam kolom hasil pemeriksaan dan rekomendasi Laporan Hasil Pemeriksaan Administratif (DP-2), dan keterangan hasil pemeriksaan dan rekomendasi pada Laporan Hasil Pelaksanaan/Pengawasan Pemeriksaan Fisik/ Kesehatan Media Pembawa/Kemasan Kayu/PSAT (DP-5). Sehubungan dengan itu, Saudara diwajibkan untuk Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. Diterbitkan di... Diisi sesuai dengan kota lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Pada Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan Sertifikat. Petugas Karantina Tumbuhan, .......................................... Diisi sesuai dengan nama UPT Karantina Pertanian setempat. Penandatangan Mencantumkan nama lengkap tanpa gelar Petugas Karantina Tumbuhan yang dilengkapi stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat.
18. 14.KT-14. BERITA ACARA PEMUSNAHAN Jenis Formulir : KT-14 (BERITA ACARA PEMUSNAHAN) Penggunaan : Sebagai bukti bahwa terhadap media pembawa/kemasan kayu/PSAT beserta pembungkusnya telah dilakukan pemusnahan. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan dan Keamanan PSAT. Waktu dan tempat dilaksanakannya pemusnahan Diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan, tahun, dan tempat pemusnahan media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa/ kemasan kayu/PSAT dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 5 Tanda/merek pada pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek yang tertera pada pembungkus/ kemasan media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan tempat pemasukan. 12 Tempat/area produksi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan tempat/area dimana media pembawa/kemasan kayu/PSAT diproduksi. 13 Lokasi media pembawa/kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan media pembawa/ kemasan kayu/PSAT yang akan musnahkan. 14 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 15 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan alat angkut. 16 Surat Perintah Pemusnahan No .... Tanggal ...... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal penerbitan Surat Perintah Pemusnahan. 17 Tempat pemusnahan Diisi sesuai dengan tempat pelaksanaan pemusnahan. 18 Cara pemusnahan Diisi sesuai dengan metode pemusnahan yang telah dilaksanakan. Dibuat di Diisi sesuai dengan tempat ditandatanganinya Berita Acara Pemusnahan. Pada tanggal Diisi sesuai dengan tanggal ditandatanganinya Berita Acara Pemusnahan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan yang diberi wewenang dan dilengkapi stempel UPT Karantina Pertanian atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan sesuai dengan Surat Tugas (DP-1). Turut menyaksikan Diisi sesuai dengan nama, alamat, jabatan/pekerjaan dan tanda tangan para pihak yang menjadi saksi pelaksanaan pemusnahan media pembawa/kemasan kayu/PSAT.
19. 15.SP-1. LAPORAN PEMASUKAN/PENGELUARAN/TRANSIT MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT) Jenis Formulir : SP-1. (LAPORAN PEMASUKAN/ PENGELUARAN/ TRANSIT MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT). Penggunaan : Untuk melaporkan media pembawa, komoditas lain dan PSAT yang di impor, di ekspor, transit atau dikirim antar-area. Pembuat : Pemilik media pembawa/kemasan kayu/PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan UPT Karantina Pertanian setempat, minimal 2 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan agenda pemilik Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu melapor Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nama Diisi nama pemilik media pembawa/kemasan kayu/PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Alamat Diisi sesuai dengan alamat lengkap pemilik termasuk nomor telepon, faksimili, dan email (jika ada). I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan Jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan, ekor). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa. 5 Tanda/merek pada pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus/kemasan media pembawa/PSAT. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa kemasan kayu/PSAT. 9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan tempat pemasukan. 12 Lokasi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan media pembawa/ kemasan kayu/PSAT yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 13 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 14 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu keberangkatan alat angkut. 15 Tanggal tiba di tempat pemasukan Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan alat angkut. 16 Tanggal rencana keberangkatan dari tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan tanggal rencana keberangkatan alat angkut dari tempat pengeluaran. II. DOKUMEN KELENGKAPAN 1 Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar-Area/ Phytosanitary Certificate Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan sesuai dengan Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area/ Phytosanitary Certificate yang menyertainya (coret yang tidak perlu). 2 Surat Izin Pemasukan/ Pengeluaran dari Menteri Pertanian Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan sesuai dengan Surat Izin Pemasukan/ Pengeluaran dari Menteri Pertanian yang menyertainya (coret yang tidak perlu). 3 Keterangan PSAT (Prior Notice) Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan sesuai Keterangan PSAT untuk rencana pemasukan komoditas PSAT. 4 Dokumen keamanan PSAT/Certificate of Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan sesuai Analysis (CoA) Sertifikat/Dokumen Keamanan PSAT/Certificate of Analysis (CoA). 5 Dokumen lainnya Diisi sesuai dengan dokumen lainnya yang diperlukan antara lain: Invoice, Bill of Loading,Air WB, Packing List,Certificate of Origin, CITES, Packing declaration, SIP dari menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kehutanan dan mencantumkan tanda  pada kotak di sebelah kanan. II. PERMOHONAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN TERHADAP MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/ PENGAWASAN KEAMANAN PSAT DI LUAR TEMPAT PEMASUKAN/PENGELUARAN. 1 Nama dan Alamat tempat pelaksanaan tindakan karantina tumbuhan Diisi sesuai dengan nama dan alamat tempat pelaksanaan tindakan karantina tumbuhan terhadap media pembawa/ kemasan kayu/keamanan PSAT. 2 Tanggal dan Waktu Pemeriksaan Diisi sesuai dengan tanggal dan waktu pemeriksaan media pembawa kemasan kayu/PSAT. 3 Keterangan lainnya Diisi sesuai dengan kebutuhan, antara lain orang yang dapat dihubungi. III. PERNYATAAN Merupakan pernyataan dari pemilik yang berisi:
a.Keterangan yang diberikan oleh pemilik adalah benar;
b.Pemilik bersedia menanggung segala akibat dan biaya yang timbul apabila terhadap media pembawa/kemasan kayu/PSAT tersebut dikenakan tindakan karantina/ pengawasan keamanan PSAT; dan
c.Pemilik tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pemerintah Republik Indonesia cq. Badan Karantina Pertanian atas segala akibat dari tindakan karantina/pengawasan keamanan PSAT yang dikenakan terhadap media pembawa/kemasan kayu/PSAT tersebut di atas;
d.Pemilik tidak akan membuka atau memindahtempatkan media pembawa/kemasan kayu/PSAT tersebut tanpa seizin Petugas Karantina Tumbuhan. Penandatangan Mencantumkan nama jelas dan ditandatangani oleh Pemilik media pembawa/kemasan kayu/PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik dan stempel perusahaan (apabila memungkinkan).
1. 16.SP-2. LAPORAN KEDATANGAN ALAT ANGKUT Jenis Formulir : SP-2 (LAPORAN KEDATANGAN ALAT ANGKUT) Penggunaan : Untuk melaporkan kedatangan atau transit alat angkut di tempat pemasukan. Pembuat : Pemilik alat angkut baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan UPT Karantina Pertanian setempat, minimal 2 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan agenda surat pemilik. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun pada waktu melapor. Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nama Diisi nama pemilik alat angkut baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Alamat Diisi sesuai dengan alamat lengkap pemilik termasuk nomor telepon, faksimili, dan email. I. IDENTITAS ALAT ANGKUT 1 Jenis alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara. 2 Nama alat angkut Diisi sesuai dengan nama alat angkut (Garuda, MV.Mutiara). 3 Kode panggilan Diisi sesuai dengan kode panggilan alat angkut yang bersangkutan. 4 Nomor pelayaran/ penerbangan Diisi sesuai dengan nomor pelayaran (voyage) atau penerbangan (flight). 5 Bendera/ kebangsaan Diisi sesuai dengan bendera negara tempat alat angkut terdaftar. 6 Tipe alat angkut: Diisi sesuai dengan tipe alat angkut. 7 Perkiraan waktu kedatangan tanggal.... jam ..... Diisi sesuai dengan perkiraan jam, hari, tanggal, bulan dan tahun kedatangan alat angkut. 8 Berat kotor Diisi sesuai dengan berat kotor alat angkut. 9 Berat bersih Diisi sesuai dengan berat bersih alat angkut. 10 Pelabuhan/ bandara asal/singgah terakhir Diisi sesuai dengan pelabuhan/ bandara asal dan transit terakhir. 11 Pelabuhan/ bandara tujuan/singgah berikutnya Diisi sesuai dengan pelabuhan/ bandara tujuan dan transit berikutnya. 12 Perkiraan waktu keberangkatan tanggal.... jam ..... Diisi sesuai dengan perkiraan jam, hari, tanggal, bulan dan tahun keberangkatan alat angkut. II. DOKUMEN ALAT ANGKUT Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kanan yang sesuai. IV. PERNYATAAN Merupakan pernyataan dari pemilik yang berisi:
a.Keterangan yang diberikan oleh pemilik mengenai alat angkut adalah benar.
b.Pemilik bersedia menyediakan segala keperluan untuk tindakan karantina tumbuhan terhadap alat angkut tersebut di atas.
c.Pemilik tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pemerintah Republik Indonesia c/q Badan Karantina Pertanian atas segala risiko yang timbul sebagai akibat dari tindakan karantina tumbuhan yang dilakukan terhadap alat angkut yang bersangkutan.
d.Pemilik tidak akan membongkar muatan alat angkut tersebut sebelum mendapat izin dari Petugas Karantina Tumbuhan. Penandatangan Mencantumkan nama lengkap dan ditandatangani oleh Pemilik/agen alat angkut baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik/agen dan stempel perusahaan.
1. 17.SP-3. SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MELENGKAPI DOKUMEN PERSYARATAN KARANTINA TUMBUHAN DAN/ATAU PENGAWASAN KEAMANAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT). Jenis Formulir : SP-3. (SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MELENGKAPI DOKUMEN PERSYARATAN KARANTINA TUMBUHAN DAN/ATAU PENGAWASAN KEAMANAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT)). Penggunaan : Untuk memberitahukan bahwa terhadap media pembawa/kemasan kayu/PSAT yang bersangkutan tidak bisa diperoses lebih lanjut karena belum dilengkapi dokumen yang dipersyaratkan. Pemberitahuan tersebut dilakukan berdasarkan rekomendasi dalam Laporan Hasil Pemeriksaan Administratif (DP-2). Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pemilik media pembawa/kemasan kayu/PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa/kemasan kayu/PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Isian Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa/PSAT (SP-1) Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/ PSAT (SP-1). 1 Nama umum/dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan Jumlah Bentuk diuraikan berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa. 5 Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek yang tertera pada pembungkus/ kemasan media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan tempat pemasukan. 12 Tempat/area produksi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan nama tempat area produksi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 13 Lokasi media pembawa/ Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan media kemasan kayu/PSAT pembawa/kemasan kayu/PSAT (nama gudang, jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). 14 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). 15 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu/rencana kedatangan alat angkut. 16 Tanggal tiba di tempat pemasukan Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu/rencana tiba alat angkut. 17 Tanggal rencana keberangkatan di tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu/rencana keberangkatan alat angkut. DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN 1 Phytosanitary Certificate/ Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri apabila Phytosanitary Certificate atau Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area atau tidak disertakan untuk barang kiriman berupa tumbuhan dan bagian- bagian tumbuhan. 2 Surat Izin Pemasukan/ Pengeluaran dari Menteri Pertanian Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri apabila Surat Izin Pemasukan/Pengeluaran dari Menteri Pertanian tidak di sertakan khusus untuk barang kiriman berupa benih. 3 Keterangan PSAT (prior notice) Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri apabila Surat Izin Keterangan PSAT (prior notice) tidak di sertakan. 4 Sertifikat /dokumen keamanan PSAT/ Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri apabila Sertifikat Certificate of Analysis (CoA) /Dokumen keamanan PSAT/ Certificate of Analysis (CoA) tidak di sertakan. 5 Dokumen lainnya Diisi sesuai dengan dokumen persyaratkan lainnya antara lain: Invoice, Bill of Loading, Air WB, Packing List, Certificate of Origin, CITES, Packing declaration, SIP Menteri Kehutanan dan mencantumkan tanda  pada kotak di sebelah kiri. Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala atau pejabat yang diberi kuasa olehnya, dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit*) media pembawa/kemasan kayu/pangan segar asal tumbuhan (PSAT) Nomor ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/PSAT (SP-1) yang ditindak lanjuti.
2. 18.SP-4. SURAT PEMBERITAHUAN TINDAKAN PERLAKUAN Jenis Formulir : SP-4. (SURAT PEMBERITAHUAN TINDAKAN PERLAKUAN). Penggunaan : Untuk memeberitahukan kepada pemilik bahwa terhadap media pembawa/kemasan kayu/PSAT miliknya akan dilakukan tindakan perlakuan sebagai tindak lanjut:
3. 1.Laporan pemasukan/pengeluaran/ transit media pembawa/kemasan kayu/PSAT (SP-1);
4. 2.Laporan hasil pelaksanaan pemeriksaan kesehatan media pembawa/kemasan kayu/pemeriksaan identitas dan pengujian keamanan pangan segar asal tumbuhan (PSAT) (DP-5); dan
5. 3.Laporan hasil pelaksanaan/ pengawasan pengasingan dan pengamatan media pembawa/kemasan kayu/PSAT (DP-6). Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan. Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa/kemasan kayu/PSAT baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Isian Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa/ Kemasan Kayu/PSAT (SP- 1) Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/ PSAT (SP-1). I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PSAT 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa/kemasan kayu/PSAT tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 5 Tanda/merek pada pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa/ kemasan kayu/PSAT.
6. 9.Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan tempat pemasukan. 12 Lokasi Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 13 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 14 Tanggal tiba/ berangkat Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan atau keberangkatan alat angkut. 15 Tempat perlakuan: diatas alat angkut/ setelah diturunkan dari alat angkut di lokasi Diisi sesuai dengan Lokasi media pembawa/kemasan kayu/PSAT di atas alat angkut/setelah diturunkan dari alat angkut. II. ALASAN DILAKSANAKANNYA TINDAKAN PERLAKUAN Diisi sesuai dengan alasan dalam kolom keterangan hasil pemeriksaan/pengamatan dan rekomendasi pada Laporan Hasil Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan Media Pembawa/Kemasan Kayu/Pemeriksaan Identitas dan Pengujian PSAT (DP-5), atau Laporan Hasil Pelaksanaan/Pengawasan Pengasingan Dan Pengamatan Media Pembawa (DP-6). III. KETERANGAN TENTANG PERLAKUAN 1 Metode perlakuan/ Jenis Perlakuan Diisi sesuai dengan metode/jenis perlakuan yang akan digunakan. 2 Dosis/konsentrasi Diisi sesuai dengan dosis/ konsentrasi yang digunakan. Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala atau pejabat yang diberi kuasa olehnya, dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT Karantina Pertanian atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit media pembawa/kemasan kayu/pangan segar asal tumbuhan (PSAT) Nomor ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/ PSAT (SP-1) yang ditindak lanjuti.
7. 19.SP-5. SURAT PEMBERITAHUAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN Jenis Formulir : SP-5 (SURAT PEMBERITAHUAN TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN) Penggunaan : Untuk memberitahukan bahwa terhadap komoditas yang bersangkutan tidak dikenakan tindakan karantina tumbuhan. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Isian Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa/ Kemasan Kayu/PSAT (SP-1) Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/ PSAT (SP-1). 1 Nama umum/ dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diuraikan berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa. 5 Tanda/merek pada pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek yang tertera pada pembungkus/ kemasan media pembawa. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa.
8. 9.Tujuan pemasukan/ Diisi sesuai dengan peruntukannya pengeluaran antara lain untuk konsumsi/perdagangan. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan tempat pengeluaran media pembawa. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan tempat pemasukan. 12 Lokasi Diisi sesuai dengan alamat lengkap keberadaan PSAT (nama gudang, jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). 13 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). 14 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu/rencana kedatangan alat angkut. 15 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu/rencana tiba alat angkut. Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala atau pejabat yang diberi kuasa olehnya, dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat.
9. 20.DP-1. SURAT TUGAS Jenis Formulir : DP-1 (SURAT TUGAS) Penggunaan : Untuk memberi penugasan kepada Petugas Karantina Tumbuhan dalam menindaklanjuti:
10. 1.Laporan Pemasukan/Pengeluaran/ Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/PSAT (SP-1), dan Laporan Kedatangan Alat Angkut (SP-2);
11. 2.Surat Persetujuan Pelaksanaan Tindakan Karantina Tumbuhan/ Pengawasan Keamanan Pangan Segar Asal Tumbuhan (PSAT) (KT-2);
12. 3.Surat Pemberitahuan Tindakan Perlakuan (SP-4);
13. 4.Laporan Hasil Pelaksanaan/ Pengawasan Pelaksanaan Perlakuan Terhadap Alat Angkut (DP-13);
14. 5.Surat Penahanan (KT-8);
15. 6.Surat Penolakan (KT-13);
16. 7.Surat Perintah Pemusnahan (DP-10); dan/atau
17. 8.Persetujuan Bongkar Muatan Alat Angkut (KT-3). Pembuat : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Petugas Karantina Tumbuhan lingkup UPT Karantina Pertanian setempat. Pejabat Yang berwenang menandatangani : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen Laporan/Surat Pemberitahuan/Surat Persetujuan/ Surat Perintah dan surat lainnya sesuai dengan tujuan penugasan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penugasan. Ditujukan Kepada Sdr ... Diisi nama lengkap Petugas Karantina Tumbuhan dan jabatannya. Lokasi Di ... Diisi sesuai dengan lokasi UPT Karantina Tumbuhan setempat. Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa/ Kemasan Kayu/PSAT Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada SP-1 yang menyertai. Nomor dan tanggal Surat Pemberitahuan Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera dokumen yang menyertai. Kegiatan yang ditugaskan Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan kegiatan yang ditugaskan. Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala atau pejabat yang diberi kuasa olehnya, dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
18. 21.DP-2. LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF Jenis Formulir : DP-2. (LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRATIF) Penggunaan : Sebagai laporan atas hasil pemeriksaan terhadap kelengkapan, kebenaran isi, dan keabsahan dokumen persyaratan Karantina Tumbuhan/ Keamanan PSAT sebagai bahan pengambilan keputusan oleh Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen persyaratan yang menyertai. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal selesainya pemeriksaan Kepada Yth Diisi dengan Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lokasi Di ... Diisi sesuai dengan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan tanggal Surat Tugas Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). I. HASIL PEMERIKSAAN Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan hasil pemeriksaan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. II. REKOMENDASI Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan hasil pemeriksaan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran media pembawa No. ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/ PSAT (SP-1) yang ditindak lanjuti.
19. 22.DP-3. LAPORAN PENGAMBILAN CONTOH MEDIA PEMBAWA/ KEMASAN KAYU. Jenis Formulir : DP-3. (LAPORAN PENGAMBILAN CONTOH MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU). Penggunaan : Sebagai laporan atas hasil pelaksanaan pengambilan contoh media pembawa/ kemasan kayu sebagai bahan pengambilan keputusan oleh Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang Menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen persyaratan yang menyertai. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal selesainya pengambilan contoh. Nomor dan tanggal Surat Tugas Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). I. KETERANGAN MEDIA PEMBAWA 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. 4 Jumlah Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 5 Tanda/merek pada pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merk pada pembungkus/kemasan media pembawa. 6 Nama dan alamat pemilik Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa. 7 Lokasi media pembawa Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. II. PELAKSANAAN PENGAMBILAN CONTOH/SAMPEL 1 Metode pengambilan contoh/sampel Diisi sesuai dengan metode pengambilan contoh/sampel yang digunakan. 2 Jumlah contoh/ sampel Diisi sesuai dengan jumlah contoh/sampel yang diambil. 3 Nomor kontainer Diisi sesuai dengan nomor kontainer yang digunakan. 4 Tanggal pengambilan contoh/sampel Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan pengambilan contoh/sampel. 5 Nama contoh/ sampel Diisi sesuai dengan nama contoh/sampel yang diambil. 6 Kondisi contoh/ sampel Diisi sesuai dengan kondisi fisik contoh/sampel (contoh: rusak, baik, basah, gejala). 7 Keterangan Diisi sesuai dengan keterangan lainnya yang diperlukan Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT yang bersangkutan sesuai dengan Surat Tugas (DP-1). Tanda tangan, nama lengkap pemilik/kuasa media pembawa. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media pembawa/ kemasan kayu/ pangan segar asal tumbuhan (PSAT) No. ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/PSAT (SP-1) yang ditindaklanjuti.
20. 23.DP-4. BERITA ACARA SERAH TERIMA Jenis Formulir : DP-4. (BERITA ACARA SERAH TERIMA) Penggunaan : Digunakan sebagai bukti penyerahan wewenang dan tanggung jawab dari UPT Karantina Pertanian yang menangani media pembawa ditempat pemasukan kepada UPT Karantina Pertanian yang akan melaksanakan tindakan karantina selanjutnya atas media pembawa tersebut. Pejabat Yang Berwenang menandatangani : Petugas Karantina Tumbuhan yang ditugaskan sesuai Surat Tugas yang diterbitkan UPT Karantina Pertanian yang menangani media pembawa ditempat pemasukan dan Petugas Karantina Tumbuhan pada UPT Karantina Pertanian yang akan melaksanakan tindakan karantina selanjutnya atas media pembawa tersebut. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen yang menyertai terdiri atas SP-1, DP-1, DP-2, KT-2, beserta dokumen persyaratan lainnya. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Waktu serah terima Diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan, tahun, dan jam ditandatanganinya Berita Acara serah terima. Tempat pelaksanaan serah terima Diisi sesuai dengan tempat dan alamat ditandatanganinya Berita Acara serah terima. I Nama, NIP, Jabatan, dan Unit Kerja Petugas Karantina Tumbuhan Yang Menyerahkan Diisi dengan nama, NIP, dan Jabatan Petugas Karantina Tumbuhan, serta UPT Karantina Pertanian yang menangani media pembawa ditempat pemasukan. II Nama, NIP, Jabatan, dan Unit Kerja Petugas Karantina Tumbuhan Yang Diisi dengan nama, NIP, dan Jabatan Petugas Karantina Tumbuhan, serta UPT Karantina Pertanian yang yang akan melaksanakan tindakan Menerima karantina selanjutnya atas media pembawa tersebut. 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. 4 Jumlah Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 5 Tanda/merek pada pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus/kemasan media pembawa. 6 Nama dan alamat pemilik Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. 7 Kondisi Diisi sesuai dengan kondisi fisik media pembawa pada saat serah terima. 8 Laporan pemasukan/ pengeluaran/ transit media pembawa nomor .... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran media pembawa (SP-1) yang ditindak lanjuti. Penandatangan Petugas Karantina Tumbuhan yang ditugaskan sesuai Surat Tugas yang diterbitkan UPT Karantina Pertanian yang menangani media pembawa ditempat pemasukan dan Kepala UPT serta Petugas Karantina Tumbuhan pada UPT Karantina Pertanian yang akan melaksanakan tindakan karantina selanjutnya atas media pembawa tersebut. Dan mengetahui Kepala UPT Karantina Pertanian tempat pelaksanaan serah terima.
21. 24.DP-5. LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PEMERIKSAAN KESEHATAN MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PEMERIKSAAN IDENTITAS DAN PENGUJIAN KEAMANAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT). Jenis Formulir : LAPORAN HASIL PELAKSANAAN/ PEMERIKSAAN KESEHATAN MEDIA PEMBAWA /PEMERIKSAAN IDENTITAS DAN PENGUJIAN PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT). Penggunaan : Sebagai laporan atas hasil pengawasan atas pemeriksaan atau laporan hasil pelaksanaan pemeriksaan terhadap media pembawa secara visual di lapangan dan atau secara laboratoris sebagai bahan rekomendasi untuk tindakan karantina selanjutnya. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen yang menyertai terdiri atas SP- 1,DP-1, DP-2, KT-2, beserta dokumen persyaratan lainnya. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal selesainya pemeriksaan. Kepada Yth Diisi dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan Tanggal Surat Tugas Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). I. KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN A Media Pembawa Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. Metode pengambilan contoh Diisi sesuai dengan metode pengambilan contoh yang dilakukan. Tanggal pemeriksaan Diisi sesuai dengan tanggal dilaksanakannya pemeriksaan. Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah sampel yang diambil. Kebenaran jenis Diisi sesuai dengan jenis sampel/contoh yang diambil. Pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan jenis pembungkus/kemasan yang digunakan. Busuk/rusak Diisi sesuai dengan kondisi sampel/contoh yang busuk/rusak. Pemenuhan persyaratan teknis Diisi sesuai dengan persyaratan teknis yang diperlukan. B Pemeriksaan OPTK/OPTP/OPT OPTK/OPTP/OPT sasaran Diisi sesuai dengan lampiran Peraturan Menteri Pertanian Nomor 51/Permentan/KR.010/9/2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Pertanian Nomor 93/Permentan/OT.140/12/2011 tentang Jenis Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina atau yang disyaratkan oleh negara tujuan. OPTK/OPTP/OPT temuan Diisi sesuai dengan OPTK/OPTP/ OPT yang ditemukan pada saat pemeriksaan. Metode pemeriksaan Diisi sesuai dengan metode pemeriksaan yang dilakukan. C Pengujian PSAT Target cemaran Diisi sesuai dengan target cemaran yang telah ditentukan. Hasil pengujian Diisi sesuai dengan hasil pengujian yang telah dilakukan. Metode pengujian Diisi sesuai dengan metode pengujian yang dilakukan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT yang bersangkutan. Kesimpulan Diisi dengan penjelasan mengenai kesimpulan dari hasil pemeriksaan terhadap OPTK/OPTP/OPT dan PSAT. II. REKOMENDASI Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan hasil pemeriksaan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran media pembawa No. ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/ PSAT (SP-1) yang ditindak lanjuti. 25.DP-6 LAPORAN PELAKSANAAN PENGASINGAN DAN PENGAMATAN MEDIA PEMBAWA. Jenis Formulir : DP-6. (LAPORAN PELAKSANAAN PENGASINGAN DAN PENGAMATAN MEDIA PEMBAWA). Penggunaan : Sebagai laporan hasil pengawasan atas pelaksanaan pengasingan dan pengamatan atau laporan hasil pelaksanaan pengasingan dan pengamatan terhadap media pembawa yang dikenakan tindakan pengamatan dalam pengasingan sebagai bahan rekomendasi untuk tindakan karantina selanjutnya. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. Lampiran : Berupa dokumen yang menyertai terdiri atas SP-1 dan DP-1 beserta dokumen persyaratan lainnya. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal selesainya pemeriksaan. Kepada Yth Diisi dengan Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lokasi Di ... Diisi sesuai dengan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan tanggal Surat Tugas Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). I. KETERANGAN TENTANG PENGASINGAN DAN PENGAMATAN 1 Jenis dan jumlah media pembawa Diisi dengan nama umum, nama ilmiah, dan bentuk media pembawa (benih) Contoh: Jagung, Zea mays, berbentuk biji. Jumlah dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 2 Pengasingan dan pengamatan dilakukan di ............ Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan status tempat yang digunakan. 3 Nama tempat dan alamat Diisi sesuai dengan alamat lengkap tempat pelaksanaan pengamatan dan pengasingan media pembawa. 4 Fasilitas tempat pengasingan Diisi sesuai dengan fasilitas yang tersedia di tempat pelaksanaan pengamatan dan pengasingan. 5 OPTK sasaran Diisi sesuai dengan Lampiran Peraturan Menteri Pertanian Nomor 51/Permentan/KR.010/9/2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Pertanian Nomor 93/Permentan/OT.140/12/2011 tentang Jenis Organisme Pengganggu Tumbuhan Karantina yaitu OPTK yang proses deteksinya membutuhkan waktu, tempat, kondisi serta, sarana khusus. 6 Lamanya pengasingan dan pengamatan .... hari (tanggal....s/d ....) Diisi dengan periode waktu sesuai dengan lamanya pelaksanaan pengasingan dan pengamatan. 7 Jumlah tanaman/ luas area tanaman yang diamati ... pohon/pot/m2 Diisi sesuai dengan jumlah tanaman dan luas pertanaman yang diamati. Contoh: 100 pohon, 100 pot, 30 m2. 8 Pengamatan ke .. tanggal ....... Diisi sesuai dengan urutan tahapan pengamatan dan tanggal pengamatan yang dilakukan. Contoh: Pengamatan ke-1, tanggal 20 Maret 2015. 9 Hasil Pengamatan: a Gejala serangan Diisi sesuai dengan gejala serangan OPT/OPTK yang ditemukan. Contoh: layu, klorosis. b OPTK/OPT yang ditemukan Diisi sesuai dengan OPT/OPTK yang ditemukan selama pelaksanaan pengamatan dan pengasingan terhadap media pembawa tersebut baik hasil pengamatan di lokasi maupun hasil pengujian di laboratorium. c Perubahan kondisi media pembawa selama dalam pengasingan dan pengamatan Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan hasil pengamatan dalam pengasingan dan mencantumkan prosentasenya (%). II. REKOMENDASI Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan hasil pengasingan dan pengamatan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan yang bersangkutan sesuai Surat Tugas. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran media pembawa No. ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/ PSAT (SP-1) yang ditindak lanjuti.
22. 26.DP-7. LAPORAN PELAKSANAAN/PENGAWASAN PERLAKUAN MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU Jenis Formulir : DP-7 (LAPORAN PELAKSANAAN/ PENGAWASAN PERLAKUAN MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU. Penggunaan : Sebagai laporan atas hasil pelaksanaan atau pengawasan perlakuan media pembawa/kemasan kayu sebagai bahan pengambilan keputusan oleh Kepala UPT Pertanian setempat. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Pejabat Yang : Petugas Karantina Tumbuhan. Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal selesainya pemeriksaan. Kepada Yth Diisi dengan Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lokasi Di ... Diisi sesuai dengan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan tanggal Surat Tugas Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/ KEMASAN KAYU
23. 1.Nama umum/dagang/ kode HS. Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing.
24. 2.Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan).
25. 3.Bentuk dan jumlah Bentuk diuraikan berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan).
26. 4.Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/kemasan media pembawa/kemasan kayu.
27. 5.Tanda/merek pada pembungkus/kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa/kemasan kayu.
28. 6.Jumlah dan nomor peti Diisi sesuai dengan jumlah dan kemas nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan).
29. 7.Keterangan lain Diisi sesuai dengan keterangan lain yang diperlukan tentang media pembawa. II. KETERANGAN TENTANG PERLAKUAN
30. 1.Alasan perlakuan Diisi sesuai dengan alasan dalam kolom keterangan hasil pemeriksaan/ pengamatan dan rekomendasi pada Laporan hasil pelaksanaan/pengawasan/ pemeriksaan fisik/kesehatan media pembawa (DP-5), atau Laporan hasil pelaksanaan/ pengawasan pengasingan dan pengamatan media pembawa (DP-6).
31. 2.Metode perlakuan Diisi sesuai dengan Metode perlakuan yang akan digunakan.
32. 3.Jenis Pestisida Yang Digunakan Diisi sesuai dengan jenis pestisida/fumigan yang digunakan.
33. 4.Dosis/Konsentrasi Diisi sesuai dengan dosis yang digunakan.
34. 5.Temperatur Diisi sesuai dengan temperatur ruangan pada saat pelaksanaan perlakuan.
35. 6.Lama Perlakuan Diisi sesuai dengan lamanya pelaksanaan perlakuan.
36. 7.Tempat dan Alamat Pelaksanaan Perlakuan Diisi sesuai dengan alamat lengkap tempat pelaksanaan perlakuan (Instalasi milik Badan Karantina Pertanian, Instalasi milik pihak ketiga, atau di luar Instalasi, jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten).
37. 8.Tanggal dilaksanakannya Perlakuan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan perlakuan.
38. 9.Nama dan Alamat Pelaksana Perlakuan Diisi sesuai dengan nama dan alamat lengkap pelaksana perlakuan (Badan Usaha, perorangan, jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten).
39. 10.Hasil Perlakuan Diisi dengan tanda  pada kotak pilihan yang sesuai.
40. 11.Lain-lain Diisi sesuai dengan keterangan lainnya yang diperlukan. III. REKOMENDASI**) Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan hasil pelaksanaan/pengawasan perlakuan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan sesuai dengan Surat Tugas (DP- 1). Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran media pembawa No. ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/Transit Media Pembawa/ emasan Kayu/PSAT (SP-1) yang ditindaklanjuti.
41. 27.DP-8. LAPORAN PELAKSANAAN PENAHANAN MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT). Jenis Formulir : DP-8. LAPORAN PELAKSANAAN PENAHANAN MEDIA PEMBAWA/ KEMASAN KAYU/PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT). Penggunaan : Sebagai laporan atas pelaksanaan penahanan terhadap media pembawa/kemasan kayu untuk bahan rekomendasi tindakan karantina tumbuhan selanjutnya. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Pejabat Yang : Pejabat Karantina Tumbuhan. Berwenang menandatangani Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal berakhirnya penahanan. Kepada Yth Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan Tanggal Surat Tugas Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). 1 Nama umum/dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diuraikan berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 5 Nama dan alamat Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik pemilik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. 6 Negara/area asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal media pembawa. 7 Alasan penahanan Diisi sesuai dengan alasan dilakukannya penahanan. 8 Masa penahanan Diisi sesuai dengan lamanya waktu mulai dilakukan penahanan sampai dengan berakhirnya penahanan. 9 Nama tempat dan alamat Diisi sesuai dengan nama tempat dan alamat penahanan. 10 Kondisi lingkungan Diisi sesuai dengan kondisi lingkungan di tempat penahanan. 11 Tindakan pengamanan Diisi dengan tanda  pada kotak pilihan yang sesuai. 12 Kondisi media pembawa selama dalam penahanan Diisi sesuai dengan kondisi media pembawa selama dalam penahanan. 13 Dokumen persyaratan dapat dipenuhi dalam waktu 14 hari Diisi dengan tanda  pada kotak pilihan yang sesuai. REKOMENDASI Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Catatan: Laporan Pemasukan/ Pengeluaran media pembawa Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit No. ... tanggal ... Media Pembawa/Kemasan Kayu/ PSAT (SP-1) yang ditindak lanjuti.
42. 28.DP-9. BERITA ACARA PENOLAKAN Jenis Formulir : DP-9. (BERITA ACARA PENOLAKAN) Penggunaan : Sebagai bukti bahwa terhadap media pembawa beserta pembungkusnya telah dilakukan pengiriman kembali ke negara/ area asal atau negara/area lain. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Waktu dan tempat dilaksanakannya pengiriman kembali Diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan, tahun, dan tempat pengiriman kembali media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Jenis bahan pembungkus Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus media pembawa. 5 Tanda/merek pada pembungkus Diisi sesuai dengan tanda/merek yang tertera pada pembungkus media pembawa. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa. 9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area dan pelabuhan asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa. 11 Tanggal kedatangan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun tibanya media pembawa. 12 Tempat/area produksi media pembawa/kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan tempat/area dimana media pembawa/kemasan kayu/PSAT diproduksi. 13 Lokasi media pembawa/kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan lokasi pada saat media pembawa/kemasan kayu/PSAT. 14 Surat penolakan No... Tanggal ...... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal penerbitan Surat Penolakan. 15 Negara/area tujuan Diisi sesuai dengan negara/area tujuan pengiriman kembali. 16 Tempat pemasukan di negara/area tujuan Diisi sesuai dengan tempat pemasukan di negara/area tujuan pengiriman kembali. 17 Jenis dan nama alat angkut yang digunakan Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama dan nomor alat angkut (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). Dibuat di Diisi sesuai dengan tempat ditandatanganinya Berita Acara Penolakan. Pada tanggal Diisi sesuai dengan tanggal ditandatanganinya Berita Acara Penolakan. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Pihak yang Menyaksikan: Diisi sesuai dengan nama, alamat, jabatan/pekerjaan dan tanda tangan para pihak yang menjadi saksi pelaksanaan pengiriman kembali media pembawa/ kemasan kayu/PSAT.
43. 29.DP-10. SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN Jenis Formulir : DP-10 (SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN). Penggunaan : Untuk memberitahukan bahwa terhadap media pembawa beserta pembungkusnya dilakukan tindakan pemusnahan. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Pengisian Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/ Pengeluaran/ Transit Media Pembawa/ Kemasan Kayu/PSAT (SP- 1). Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/ PSAT (SP-1). 1 Nama umum/ dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/ dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan jumlah media pembawa/ kemasan kayu/PSAT Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 4 Bahan pembungkus Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus media pembawa. 5 Tanda/merek pada pembungkus Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. 6 Jumlah dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa.
44. 9.Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area dan pelabuhan asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa. 11 Negara/area dan pelabuhan tujuan Diisi sesuai dengan nama negara/area tujuan dan pelabuhan laut/udara tujuan media pembawa. 12 Tempat/area produksi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan tempat/area produksi media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 13 Lokasi media pembawa/kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 14 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 15 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu keberangkatan alat angkut. 16 Tanggal tiba Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan alat angkut. II. ALASAN PEMUSNAHAN Diisi sesuai dengan alasan dalam kolom hasil pemeriksaan dan rekomendasi Laporan hasil pemeriksaan fisik kesehatan media pembawa/PSAT (DP-5), atau Laporan Hasil pelaksanaan/pengawasan pengasingan dan pengamatan media pembawa (DP-6), Setelah ditolak dengan Surat penolakan (KT-13) sampai batas waktu yang ditentukan (14 hari) media pembawa tersebut belum dikeluarkan dari wilayah Negara Republik Indonesia atau dari area tujuan. Diterbitkan di Diisi sesuai dengan tempat ditandatanganinya Surat Perintah Pemusnahan. Pada tanggal Diisi sesuai dengan tanggal diterbitkannya Surat Perintah Pemusnahan. Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala UPT Karantina Pertanian dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Tembusan: Diisi sesuai dengan lokasi instansi terkait setempat.
45. 30.DP-11. LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ALAT ANGKUT Jenis Formulir : DP-11 (LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ALAT ANGKUT). Penggunaan : Sebagai laporan atas hasil pelaksanaan pemeriksaan terhadap alat angkut. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat dan Nakhoda/Kapten Alat Angkut yang bersangkutan. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan laporan. I. ALASAN PEMERIKSAAN ALAT ANGKUT (REASON OF CARRIER (VESSEL/AIRCRAFT) INSPECTION) Diisi sesuai dengan alasan dilakukannya pemeriksaan alat angkut. II. IDENTITAS ALAT ANGKUT (IDENTITY OF CARRIER) 1 Jenis Alat Angkut Type of Carrier Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara. 2 Nama Alat Angkut Name of Carrier Diisi sesuai dengan nama alat angkut (contoh: Garuda, MV. Mutiara). 3 No. Pelayaran/ Penerbangan Voyage/Flight No: Diisi sesuai dengan nomor pelayaran/penerbangan (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). 4 Kode Panggilan Call sign Diisi sesuai dengan kode panggilan alat angkut yang bersangkutan. 5 Bendera/ Kebangsaan Flag/Nationality Diisi sesuai dengan bendera negara tempat alat angkut terdaftar. 6 Waktu Kedatangan Time of Arrival Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun kedatangan alat angkut di Pelabuhan/Bandara. 7 Berat Kotor Gross Weight Diisi sesuai dengan berat bruto alat angkut. 8 Berat Kotor Net Weight Diisi sesuai dengan berat netto alat angkut. 9 Pelabuhan/ bandara Asal/Singgah Terakhir Port/Airport of Diisi sesuai dengan pelabuhan/ bandara asal dan transit terakhir. Origin/Last Call 10 Pelabuhan/Bandara Asal/Singgah Berikutnya Port/Airport of Destination/Next Call Diisi sesuai dengan pelabuhan/ bandara tujuan dan transit berikutnya. 11 Perkiraan Waktu Keberangkatan Estimated Time of Departure Diisi sesuai dengan perkiraan jam, hari, tanggal, bulan dan tahun keberangkatan alat angkut. 12 Agen Agent Diisi sesuai dengan nama agen pelayaran/penerbangan alat angkut yang bersangkutan. III. HASIL PEMERIKSAAN Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. IV. MEDIA PEMBAWA YANG DIMUAT (QUARANTINABLE ARTICLE) Nama Media Pembawa Name of Articles Diisi sesuai dengan nama umum/dagang media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. Jumlah Quantity Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). Asal Media Pembawa Origin Diisi sesuai dengan nama negara /area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa. Lokasi penyimpanan Location of Storage Diisi sesuai dengan tempat penyimpanan media pembawa pada alat angkut (palka, bagasi). Pemilik Owners Diisi sesuai dengan Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. V. PERHATIAN UNTUK NAKHODA/KAPTEN (NOTICES FOR THE MASTER/CAPTAIN) Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. VI. REKOMENDASI UNTUK PIMIPINAN UPT Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Mengetahui Tanda tangan, nama lengkap, nakhoda/kapten alat angkut yang bersangkutan.
46. 31.DP-12. LAPORAN HASIL PENGAWASAN BONGKAR MUATAN ALAT ANGKUT Jenis Formulir : DP-12 (LAPORAN HASIL PENGAWASAN BONGKAR MUATAN ALAT ANGKUT) Penggunaan : Sebagai laporan hasil pengawasan bongkar muatan alat angkut. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan laporan. Kepada Yth Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan Tanggal Surat Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal, bulan, dan tahun yang Tugas tertera pada Surat Tugas (DP-1). I.ALAT ANGKUT 1 Jenis Alat Angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara. 2 Nama Alat Angkut Diisi sesuai dengan nama alat angkut (contoh: Garuda, MV. Mutiara). 3 No. Pelayaran/ Penerbangan Diisi sesuai dengan nomor pelayaran/penerbangan (contoh: Garuda flight 105, Mutiara voyage 106). 4 Bendera/Kebangsaan Diisi sesuai dengan bendera negara tempat alat angkut terdaftar. 5 Waktu Kedatangan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun kedatangan/ keberangkatan alat angkut di pelabuhan/bandara. 6 Lokasi Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan alat angkut media pembawa.
47. 7.Agen Diisi sesuai dengan nama dan alamat agen pelayaran/ penerbangan. II.KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT) Nama/Jenis Diisi sesuai dengan nama umum/dagang media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah media pembawa dan dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). Asal Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa. Pemilik Diisi sesuai dengan Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. III. HASIL PENGAWASAN BONGKAR MUATAN Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. IV. REKOMENDASI Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Catatan: Laporan Kedatangan Alat Angkt No. ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Kedatangan Alat Angkut (SP-2) yang ditindak lanjuti 32.DP-13. LAPORAN PELAKSANAAN/PENGAWASAN PELAKSANAAN*) PERLAKUAN TERHADAP ALAT ANGKUT. Jenis Formulir : DP-13 (LAPORAN PELAKSANAAN/ PENGAWASAN PELAKSANAAN*) PERLAKUAN TERHADAP ALAT ANGKUT). Penggunaan : Sebagai laporan atas hasil pelaksanaan/pengawasan pelaksanaan perlakuan terhadap alat angkut. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun penerbitan laporan. Kepada Yth Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan Tanggal Surat Tugas Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal, bulan, dan tahun yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). I. IDENTITAS ALAT ANGKUT 1 Jenis alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara. 2 Nama alat angkut Diisi sesuai dengan nama alat angkut (Garuda, MV.Mutiara). 3 Nomor pelayaran/ penerbangan Diisi sesuai dengan nomor pelayaran (voyage) atau penerbangan (flight). 4 Kode panggilan Diisi sesuai dengan kode panggilan alat angkut yang bersangkutan. 5 Bendera/ kebangsaan Diisi sesuai dengan bendera negara tempat alat angkut terdaftar. 6 Tipe Alat Angkut Diisi sesuai dengan tipe alat angkut. 7 Waktu kedatangan tanggal.... jam.... Diisi sesuai dengan jam, hari, tanggal, bulan dan tahun kedatangan alat angkut. 8 Berat kotor Diisi sesuai dengan berat kotor (bruto) alat angkut.
48. 9.Berat bersih Diisi sesuai dengan berat bersih (netto) alat angkut. 10 Pelabuhan/bandara asal/singgah terakhir Diisi sesuai dengan pelabuhan/ bandara asal dan transit terakhir. 11 Pelabuhan/bandara tujuan/singgah berikutnya Diisi sesuai dengan pelabuhan/ bandara tujuan dan transit berikutnya. 12 Perkiraan waktu keberangkatan tanggal.... jam ..... Diisi sesuai dengan perkiraan jam, hari, tanggal, bulan dan tahun keberangkatan alat angkut. II. KETERANGAN TENTANG PERLAKUAN 1 Alasan perlakuan Diisi sesuai dengan. alasan dilaksanakan perlakuan. 2 Metode perlakuan Diisi sesuai dengan cara/metode perlakuan yang akan digunakan. 3 Jenis pestisida/bahan yang digunakan Diisi sesuai dengan jenis pestisida/fumigan yang digunakan. 4 Dosis/Konsentrasi Diisi sesuai dengan dosis yang digunakan. 5 Temperatur Diisi sesuai dengan temperatur untuk perlakuan. 6 Lama Perlakuan Diisi sesuai dengan masa periode perlakuan. 7 Tempat pelaksanaan perlakuan Diisi sesuai dengan tempat pelaksanaan perlakuan. 8 Tanggal dilaksanakannya perlakuan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan perlakuan. 9 Nama dan alamat pelaksana perlakuan Diisi sesuai dengan nama dan alamat lengkap pelaksana perlakuan (Badan Usaha, perorangan, jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kabupaten). 10 Hasil perlakuan Diisi sesuai dengan hasil perlakuan. 11 Lain-lain Diisi sesuai dengan keterangan lainnya yang diperlukan. III. REKOMENDASI Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. Catatan: Laporan kedatangan alat angkut no. ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Kedatangan Alat Angkut (SP-2) yang ditindaklanjuti.
49. 33.DP-14. STIKER PERIKSA KARANTINA TUMBUHAN. Jenis Formulir : DP-14. (STIKER PERIKSA KARANTINA TUMBUHAN). Penggunaan : Sebagai bukti/tanda bahwa terhadap komoditi yang ada pada pembungkus/ kontainer telah diperiksa oleh Petugas Karantina Tumbuhan dan telah dilepas/ dibebaskan. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan urutan nomor seri stiker yang dipergunakan pada UPT Karantina Pertanian setempat. Paraf Diisi sesuai dengan paraf Petugas Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun stiker tersebut dipasang/ ditempel. Balai Besar/Balai/Stasiun Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian Karantina Pertanian setempat. LEMBAR ARSIP Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun Stiker Periksa Karantina Tumbuhan tersebut dipasang/ditempel. Balai Besar/Balai/Stasiun Karantina Pertanian Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. Nomor dan tanggal Surat Tugas Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Surat Tugas (DP-1). Nama umum/dagang/kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam bahasa Indonesia dan atau bahasa asing. Jumlah Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). Nomor Kontainer Diisi sesuai dengan nomor kontainer yang digunakan Lokasi Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. Nama Alamat Pemilik Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa. ALASAN PENGGUNAAN STIKER Diisi sesuai dengan alasan Penggunaan Stiker Periksa Karantina Tumbuhan Nomor Seri/Stiker Diisi sesuai dengan urutan nomor seri stiker yang dipergunakan pada UPT Karantina Pertanian setempat. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun stiker tersebut dipasang/ditempel. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT yang bersangkutan sesuai dengan Surat Tugas (DP-1).
50. 34.DP-15. SEGEL KARANTINA TUMBUHAN Jenis Formulir : DP-15. (SEGEL KARANTINA TUMBUHAN) Penggunaan : Sebagai bukti/tanda bahwa suatu komoditas berada di bawah pengawasan Petugas Karantina Tumbuhan untuk keperluan pengawalan, penolakan, pemusnahan, penahanan. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun segel Karantina Tumbuhan tersebut dipasang/ditempel. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan. LEMBAR ARSIP Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun segel Karantina Tumbuhan tersebut dipasang/ditempel. Balai Besar/Balai/Stasiun Karantina Pertanian Diisi sesuai dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. DIKENAKAN PENYEGELAN TERHADAP 1 Nama umum/dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Jumlah Diisi sesuai dengan jumlah media pembawa dan dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan ). 3 Nomor kontainer Diisi sesuai dengan jumlah dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 4 Lokasi Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan alat angkut media pembawa. 5 Nama dan alamat pemilik Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. ALASAN PENYEGELAN Diisi sesuai dengan alasan yang ditetapkan berdasarkan hasil tindakan karantina sebelumnya terhadap komoditas dimaksud. Nomor Seri Segel Diisi sesuai dengan urutan nomor seri segel yang dipergunakan pada UPT Karantina Pertanian setempat. Tanggal penyegelan Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun segel tersebut dipasang/ditempel. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
51. 35.DP-16. NOTIFICATION OF NON-COMPLIANCE Jenis Formulir : DP-16. (NOTIFICATION OF NON-COMPLIANCE) Penggunaan : Untuk memberitahukan kepada NPPO negara asal media pembawa apabila terdapat ketidaksesuaian atas persyaratan karantina tumbuhan di wilayah Negara Republik Indonesia. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Negara/area asal media pembawa/ pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal penerbitan Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat negara/area asal media pembawa/ pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. Isian Nomor dan tanggal Laporan Pemasukan/Pengeluaran/ Transit Media Pembawa/ Kemasan Kayu/PSAT (SP- 1) Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Pemasukan/Pengeluaran/Transit Media Pembawa/Kemasan Kayu/ PSAT (SP-1). I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA 1 Name and type of the product Diisi sesuai dengan nama umum/dagang media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Quanttity declared Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 3 Botanical name of plant(s) Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 4 Number and description of packages Diisi sesuai dengan nomor dan bahan yang digunakan sebagai pembungkus. 5 Distinguishing marks Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus media pembawa. 6 Place of origin Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan media pembawa yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 7 Consignor Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa. 8 Consignee Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa.
52. 9.Type and number of accompanying document(s) Diisi sesuai dengan model dan nomor dokumen yang menyertainya. 10 Port export Diisi sesuai dengan nama negara/area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa. 11 Poin of entry Diisi sesuai dengan nama negara/ area tujuan dan pelabuhan laut/udara tujuan media pembawa. 12 Mode and No. of transport Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). NATURE OF NON-COMPLIANCE Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai, dengan temuan ketidak sesuain atas pemasukan Media Pembawa, pada kotak nomor 2 diisi sesuai dengan ketidak sesuaian persyaratan administratif dan validitas dokumen, pada kotak 4, disebutkan juga alasan lain tentang ketidaksesuaian seperti: busuk, rusak. DISPOSITION OF THE CONSIGNMENT Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai, kolom details diisi dengan dosis perlakuan yang dilakukan terhadap media pembawa di tempat pemasukan. Place of issue Diisi sesuai dengan tempat ditandatanganinya Notification Of Non- Compliance. Name of Authorized Officer Diisi sesuai dengan nama lengkap Kepala atau pejabat yang diberi kuasa olehnya. Date Diisi sesuai dengan tanggal ditandatanganinya Notification Of Non- Compliance. Stamp of Organization Diisi sesuai dengan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan Penandatangan Ditandatangani oleh Kepala atau pejabat yang diberi kuasa olehnya, dilengkapi nama lengkap dan NIP.
53. 36.DP-17. KUITANSI Jenis Formulir : DP-17 (KUITANSI) Penggunaan : Sebagai bukti kepada Kepala UPT Karantina Pertanian setempat dan pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik bahwa kewajiban pembayaran jasa tindakan karantina telah selesai dibayar. Penerbit : UPT Karantina Pertanian setempat. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian, Pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa oleh pemilik atau pihak yang berkepentingan. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan, minimal 4 rangkap. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Alamat yang dituju Diisi sesuai dengan nama dan alamat pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa. 1 Telah diterima dari.. Diisi sesuai dengan pemilik media pembawa baik perorangan maupun Badan Hukum, atau yang diberi kuasa yang melakukan pembayaran/ transaksi. 2 Bertempat di... Diisi sesuai dengan tempat pembayaran/ transaksi dilakukan. 3 Uang sejumlah Diisi sesuai dengan jumlah uang yang diterima oleh Bendaharawan Penerima. 4 Untuk pembayaran biaya jasa tindakan karantina ...... Diisi sesuai dengan jumlah dan nama media pembawa atau jenis alat angkut yang dikenakan tindakan karantina. 5 Model formulir, nomor dan tanggal.... Diisi sesuai dengan model formulir yang dipergunakan, dilengkapi dengan nomor dan tanggal, bulan serta tahun penerbitan formulir. 6 Jasa Tindakan Karantina/Penggunaan Sarana. Diisi sesuai dengan tindakan karantina/penggunaan sarana. 7 Biaya satuan (Rp) Diisi sesuai biaya satuan jasa tindakan karantina/penggunaan sarana. 8 Jml/Vol Diisi sesuai dengan jumlah media pembawa dan dijelaskan sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan). 9 Total (Rp) Diisi berdasarkan hasil perkalian Biaya satuan (Rp) dan Jml/Vol 10 Jumlah Keseluruhan (Rp) Diisi berdasarkan total biaya yang dibayarkan. Tempat Diisi sesuai dengan nama kota tempat ditandatanganinya kwitansi. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun ditandatanganinya kwitansi Penandatangan Ditandatangani oleh Bendaharawan Penerima atau orang yang diberi kuasa olehnya, dilengkapi nama lengkap, NIP dan stempel UPT atau Wilker UPT Karantina Pertanian yang bersangkutan.
54. 37.DP-18. LAPORAN HASIL PENGAWASAN LALU LINTAS MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT). Jenis Formulir : DP-18. LAPORAN HASIL PENGAWASAN LALU LINTAS MEDIA PEMBAWA/ KEMASAN KAYU/PANGAN SEGAR ASAL TUMBUHAN (PSAT). Penggunaan : Sebagai laporan atas hasil pengawasan lalulintas terhadap media pembawa/ kemasan kayu/pangan segar asal tumbuhan (PSAT) sebagai bahan rekomendasi untuk tindakan karantina selanjutnya. Pembuat : Petugas Karantina Tumbuhan. Ditujukan Kepada : Kepala UPT Karantina Pertanian setempat. Lembar Dokumen : Sesuai dengan kebutuhan. TATA CARA PENGISIAN Nomor Diisi sesuai dengan petunjuk penomoran dan pengkodean dokumen tindakan Karantina Tumbuhan. Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal selesainya pengawasan lalulintas Kepada Yth.: Diisi dengan nama dan lokasi UPT Karantina Pertanian setempat. I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA/ KEMASAN KAYU/PSAT 1 Nama umum/ dagang/ kode HS Diisi sesuai dengan nama umum/dagang/kode HS media pembawa dalam Bahasa Indonesia dan/atau bahasa asing. 2 Nama Ilmiah Diisi sesuai dengan nama ilmiah atau nama latin media pembawa tersebut (bila memungkinkan). 3 Bentuk dan Jumlah media pembawa/ kemasan kayu/PSAT Bentuk diisi berdasarkan klasifikasi bentuk media pembawa antara lain: biji, batang, umbi, buah, pohon, akar, kulit, rimpang, daun, serbuk, bubuk, plantlet, bunga. Jumlah diisi sesuai dengan satuan ukuran kuantitas (antara lain m3, kg, batang, kemasan, ekor). 4 Bahan pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan bahan yang digunakan sebagai pembungkus/ kemasan media pembawa. 5 Tanda/merek pada pembungkus/ kemasan Diisi sesuai dengan tanda/merek pada pembungkus/kemasan media pembawa. 6 Jumlah komoditas dan nomor peti kemas Diisi sesuai dengan jumlah komoditas dan nomor masing-masing peti kemas yang digunakan (bila memungkinkan). 7 Nama dan alamat pengirim Diisi sesuai dengan nama dan alamat pengirim media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 8 Nama dan alamat penerima Diisi sesuai dengan nama dan alamat penerima media pembawa kemasan kayu/PSAT. 9 Tujuan pemasukan/ pengeluaran Diisi sesuai dengan peruntukannya antara lain untuk ditanam (benih), konsumsi, bahan baku industri, pengendalian hayati, dan penelitian. 10 Negara/area asal dan tempat pengeluaran Diisi sesuai dengan nama negara/ area asal dan pelabuhan laut/udara asal media pembawa/kemasan kayu/ PSAT. 11 Negara/area tujuan dan tempat pemasukan Diisi sesuai dengan nama negara/ area tujuan dan pelabuhan laut/ udara tujuan media pembawa/ kemasan kayu/PSAT. 12 Lokasi media pembawa/kemasan kayu/PSAT Diisi sesuai dengan lokasi keberadaan media pembawa/ kemasan kayu/PSAT yang akan dimasukan, dikeluarkan, atau transit. 13 Jenis dan nama alat angkut Diisi sesuai dengan jenis angkutan darat, laut dan udara serta dilengkapi dengan nama alat angkut, nomor penerbangan (flight), atau nomor pelayaran (voyage). 14 Tanggal berangkat dari negara/area asal Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu keberangkatan alat angkut. 15 Tanggal tiba di tempat pemasukan Diisi sesuai dengan tanggal pada waktu kedatangan alat angkut. II. DOKUMEN KELENGKAPAN 1 Phytosanitary Certificate/ Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar-Area Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan Phytosanitary Certificate/Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar-Area yang menyertainya (coret yang tidak perlu). 2 Surat Izin Pemasukan/ Pengeluaran dari Menteri Pertanian Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai dengan Surat Izin Pemasukan/Pengeluaran dari Menteri Pertanian yang menyertainya (coret yang tidak perlu). 3 Keterangan PSAT (prior notice) Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai Keterangan PSAT untuk Rencana Pemasukan (Import) Komoditas PSAT. 4 Sertifikat/dokumen keamanan PSAT Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri sesuai Sertifikat/ Dokumen Keamanan PSAT. 5 Dokumen lainnya Diisi sesuai dengan dokumen lainnya yang diperlukan antara lain: Invoice, Bill of Loading, Air WB, Packing List, Certificate of Origin, CITES, Packing declaration, SIP dari menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kehutanan dan mencantumkan tanda  pada kotak di sebelah kanan. III. TINDAKAN KARANTINA TUMBUHAN TERHADAP MEDIA PEMBAWA/KEMASAN KAYU/PENGAWASAN KEAMANAN PSAT Diisi dengan tanda  pada kotak di sebelah kiri yang sesuai. IV. ALASAN Diisi alasan sebagai dasar dilakukannya tindakan karantina tumbuhan terhadap media pembawa/kemasan kayu/ pengawasan keamanan PSAT. Penandatangan Tanda tangan, nama lengkap, NIP Petugas Karantina Tumbuhan dan stempel UPT atau Wilker UPT yang bersangkutan. Catatan: Laporan Kedatangan Alat Angkut Nomor ... tanggal ... Diisi sesuai dengan nomor dan tanggal yang tertera pada Laporan Kedatangan Alat Angkut (SP-2) yang ditindaklanjuti. MENTERI PERTANIAN ttd. AMRAN SULAIMAN