b.Kegiatan pelatihan : ............................................................. /permagangan *) Melampirkan profil P4S (identitas dan kegiatan P4S secara rinci dan dilengkapi dengan foto kegiatan di P4S) Mengetahui, Ketua P4S, (................................................) (..........................................) UPTD/Bapeluh FORM 1 (Diisi oleh calon P4S berprestasi) REKOMENDASI Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : ................................................................................. NIP : ................................................................................. Jabatan : ................................................................................. Instansi : Bakorluh/Bapeluh/Dinas ........................................ Alamat : ................................................................................. ................................................................................. Telepon/Fax : ................................................................................. Menerangkan bahwa: Nama P4S : ................................................................................. Klasifikasi : Pemula/Madya/Utama Tahun ......... Nama pengelola : ................................................................................ Alamat : ................................................................................. .................................................................................. Mempunyai usaha tani unggulan.......................................... yang dijadikan contoh oleh petani di sekitarnya. Demikian disampaikan untuk dapat menjadi bahan pertimbangan dalam penilaian P4S berprestasi tahun ................... ....................., ................ 2014 ................................................ NIP: FORM 2 (Diisi oleh Bakorluh/Bapeluh/Dinas) KEANGGOTAAN P4S DALAM FORUM KOMUNIKASI/ ASOSIASI P4S Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : ..................................................................................... Jabatan : ............................... FK P4S Nasional/Provinsi .......... Alamat : ..................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... Menerangkan bahwa: Nama P4S : .................................................................................... Klasifikasi : Pemula/Madya/Utama Tahun ............ Nama pengelola : .................................................................................. Alamat : .................................................................................. ................................................................................... ................................................................................... Telah menjadi anggota FK P4S Nasional/Provinsi........................................ sejak tahun ...................... ........................, .................. 2014 Ketua/Sekretaris FK P4S Nasional/ Provinsi......................................... ..................................................... Nama lengkap FORM 3 (Diisi oleh FK Nasional/Provinsi) INSTRUMEN PENILAIAN P4S BERPRESTASI No Komponen Sub Komponen Indikator Penilaian Penilaian Skor Bobot Nilai Total Nilai I Sarana Prasarana Proses Pembelajaran (10 %) A. Peningkatan fasilitas praktek selama 3 tahun terakhir baik dilihat dari aspek kepemilikan, jumlah dan mutunya (contohnya lahan, kandang, alat -alat pengolahan hasil, green house, rumah kompos, alsintan, bengkel kerja, laboratorium) 1 Menurun 1-3 1,67 2 Tetap 4-6 3 Meningkat 7-10 B. Peningkatan fasilitas ruang belajar selama 3 tahun terakhir baik dilihat dari aspek kepemilikan, jumlah dan mutunya (tersedia kursi, meja, penerangan/lampu, ventilasi) 1 Menurun 1-3 1,67 2 Tetap 4-6 3 Meningkat 7-10 C. Peningkatan fasilitas sarana belajar/alat bantu belajar selama 3 tahun terakhir baik dilihat dari aspek kepemilikan, jumlah dan mutunya (projector/LCD, white board/papan tulis/peta singkap, sound system, alat peraga/slide, TV, radio/tape/VCD player) 1 Menurun 1-3 1,67 2 Tetap 4-6 3 Meningkat 7-10 D. Peningkatan fasilitas kesekretariatan selama 3 tahun terakhir baik dilihat dari aspek kepemilikan, jumlah dan mutunya (ruangan, meja kursi, filling cabinet, komputer/laptop/ mesin ketik, buku tamu) 1 Menurun 1-3 1,67 2 Tetap 4-6 FORM 4 (Diisi oleh tim penilai daerah) No Komponen Sub Komponen Indikator Penilaian Penilaian Skor Bobot Nilai Total Nilai 3 Meningkat 7-10 E. Peningkatan fasilitas perpustakaan selama 3 tahun terakhir baik dilihat dari aspek kepemilikan, jumlah dan mutunya (ruangan, rak buku/lemari, meja kursi, katalog, jumlah dan jenis buku) 1 Menurun 1-3 1,67 2 Tetap 4-6 3 Meningkat 7-10 F. Peningkatan fasilitas pemondokan peserta selama 3 tahun terakhir baik dilihat dari aspek kepemilikan, jumlah dan mutunya (tempat tidur, kasur, lemari, penerangan, MCK, cermin dan meja belajar) 1 Menurun 1-3 1,67 2 Tetap 4-6 3 Meningkat 7-10 Total Nilai Komponen II Kelembagaan (sesuai Permentan 03/Permentan/ PP.410/1/2010) (20 %) A. Struktur organisasi 1 Menurun 1-3 3,33 2 Tetap 4-6 3 Meningkat 7-10 B. Uraian tugas pengurus 1 Ada, tidak tertulis 1-3 3,33 2 Ada, tertulis, kurang lengkap 4-6 3 Ada, tertulis, lengkap 7-10 C. AD/ART 1 Tidak ada 1-3 3,33 2 Dalam proses 4-6 No Komponen Sub Komponen Indikator Penilaian Penilaian Skor Bobot Nilai Total Nilai 3 Ada 7-10 D. Badan hukum 1 Tidak ada 1-3 3,33 2 Dalam proses 4-6 3 Ada 7-10 E. Manajemen 1 Pelaksanaan tidak sesuai dengan uraian tugas 1-3 3,33 2 Pelaksanaan kurang sesuai dengan uraian tugas 4-6 3 Pelaksanaan sesuai dengan uraian tugas 7-10 F. Kepemimpinan 1 Tidak mampu menggerakkan organisasi 1-3 3,33 2 Kurang mampu menggerakkan organisasi 4-6 3 Mampu menggerakkan organisasi 7-10 Total Nilai Komponen III Penyelenggaraan Pelatihan / Permagangan (30%) A. Paket pelatihan/ permagangan [kurikulum (materi, pola, waktu, metoda) & biaya] 1 Tidak ada 1-3 6 2 Ada, kurang lengkap 4-6 3 Ada & lengkap 7-10 B. Pelaksanaan (pendaftaran peserta, panduan, ATK peserta, bahan ajar, bahan praktek, evaluasi awal 1 Tidak ada 1-3 6 2 Ada, kurang lengkap 4-6 No Komponen Sub Komponen Indikator Penilaian Penilaian Skor Bobot Nilai Total Nilai dan evaluasi akhir peserta, RTL peserta, evaluasi penyelenggaraan) 3 Ada & lengkap 7-10 C. Jenis pelatihan / permagangan di P4S 1 Diklat yang tidak terkait dengan sektor pertanian 1-3 6 2 Diklat pertanian bukan unggulan P4S 4-6 3 Diklat teknologi unggulan P4S 7-10 D. Sumber dana 1 APBN / APBD 1-3 6 2 Swasta 4-6 3 Swadana 7-10 E. Intensitas pelatihan /permagangan 1 < 5 kali setahun 1-3 6 2 5 - 10 kali setahun 4-6 3 > 10 kali setahun 7-10 Total Nilai Komponen IV Ketenagaan (15%) A. Pengembangan SDM (mengikuti latihan/magang atau belajar sendiri di bidang manajemen, kewirausahaan, metodologi dan teknis pertanian) 1 Tidak pernah 1-3 7,5 2 Pernah, tapi sebagian 4-6 3 Pernah dan seluruhnya 7-10 B. Ketersediaan Fasilitator/Instruktur diklat unggulan P4S 1 Semua dari luar P4S 1-3 7,5 2 Sebagian dari luar P4S 4-6 3 Semua dari P4S 7-10 Total Nilai Komponen No Komponen Sub Komponen Indikator Penilaian Penilaian Skor Bobot Nilai Total Nilai V Pengembangan Usaha Agribisnis (25%) A. Skala/omzet usaha per tahun selama 3 tahun terakhir 1 < Rp. 300 juta 1-3 5 2 Rp. 300 Juta - Rp. 2,5 M 4-6 3 > Rp. 2,5 M 7-10 B. Produk usaha 1 Produk unggulan 1-3 5 2 Produk unggulan dengan kemasan 4-6 3 Produk akhir bernilai tambah tinggi 7-10 C. Teknologi Yang diterapkan 1 Teknologi yang sudah ada 1-3 5 2 Memodifikasi teknologi yang sudah ada 4-6 3 Teknologi yang ditemukan sendiri 7-10 D. Jaringan pemasaran 1 Desa / Kecamatan 1-3 5 2 Kabupaten / Provinsi 4-6 3 Antar Provinsi / Luar Negeri 7-10 E. Kemitraan (intensitas, mutu kemitraan dan skala kemitraan) 1 Kemitraan informal (tanpa MoU tertulis) 1-3 5 2 Kemitraan semi formal (ada MoU tanpa Notaris) 4-6 3 Kemitraan formal (ada MoU/kontrak di hadapan Notaris) 7-10 Total Nilai Komponen *) Catatan : Agar dilengkapi dengan data informasi tentang:
1.Banyaknya kunjungan ke P4S;
2.Adanya penghargaan yang diterima P4S;
3.Kerjasama dengan perguruan tinggi/litbang/swasta. MANFAAT KEBERADAAN P4S Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : .................................................................................... Kelompok Tani : .................................................................................... Jabatan : .................................................................................... Alamat : .................................................................................... .................................................................................... Menyatakan bahwa: P4S : ..................................................................................... Klasifikasi : Pemula/Madya/Utama Tahun ............ Nama pengelola : ..................................................................................... Alamat : ..................................................................................... ..................................................................................... Telah memberikan manfaat terhadap pengembangan pertanian di daerah sekitar P4S dengan rincian No. Uraian Nilai Sangat Puas