Layanan BPJS

Negara bertanggung jawab menyelenggarakan jaminan kesehatan karena kesehatan merupakan hak asasi manusia dan kebutuhan publik yang tidak sepenuhnya dapat diserahkan kepada mekanisme pasar. Pasal 28H ayat (1) dan Pasal 34 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 mengamanatkan negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat. Melalui asuransi sosial, risiko biaya sakit yang besar dikumpulkan bersama sehingga warga tidak menanggung sendiri beban pengobatan yang dapat menghabiskan tabungan dan mendorong kemiskinan.

Jika layanan BPJS gagal atau tidak berjalan efektif, warga berisiko menanggung biaya kesehatan secara langsung atau out-of-pocket yang tinggi, terutama untuk penyakit katastropik seperti jantung, kanker, stroke, dan gagal ginjal. Akses layanan menjadi tidak merata antara daerah kaya dan daerah terpencil, sementara rumah sakit dan puskesmas dapat mengalami keterlambatan pembayaran atau kekurangan biaya operasional. Kegagalan program juga menurunkan kepercayaan publik terhadap jaminan sosial negara dan memperlebar ketimpangan derajat kesehatan antarwilayah dan antarkelompok pendapatan.

Dasar hukum utama program ini adalah Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, serta Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Kementerian Kesehatan berperan sebagai regulator teknis yang menetapkan kebijakan kesehatan, standar pelayanan, tarif, dan pengawasan mutu. BPJS Kesehatan sebagai badan penyelenggara mengelola pendaftaran peserta, pemungutan iuran, kontrak dengan fasilitas kesehatan, dan pemrosesan klaim.

Program ini bekerja dengan mengumpulkan iuran peserta ke dalam dana jaminan sosial kesehatan, lalu membayar fasilitas kesehatan melalui mekanisme yang diatur. Puskesmas, klinik, dan dokter keluarga sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama dibayar secara kapitasi berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar. Rumah sakit dibayar berdasarkan kasus menggunakan tarif Indonesian Case Base Groups atau INA-CBG untuk layanan rawat jalan dan rawat inap. Layanan non-kapitasi tertentu di fasilitas kesehatan tingkat pertama, seperti ambulans, persalinan, dan pemantauan penyakit kronis, dibayar dengan mekanisme fee-for-service.

Secara operasional, peserta pekerja formal membayar iuran sebesar 5 persen dari upah, terdiri dari 4 persen pemberi kerja dan 1 persen pekerja. Peserta mandiri membayar iuran bulanan menurut kelas perawatan, dengan Kelas III sebesar Rp35.000, Kelas II Rp100.000, dan Kelas I Rp150.000, sementara peserta Penerima Bantuan Iuran dibiayai APBN atau APBD. Pendaftaran dapat dilakukan melalui kantor cabang BPJS Kesehatan, aplikasi Mobile JKN, perusahaan atau instansi, dan pemerintah daerah bagi penduduk miskin. Peserta memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama, dan layanan darurat dapat diakses di fasilitas kesehatan mana pun.

Warga menerima manfaat dengan mendaftar sebagai peserta, membayar iuran secara rutin, memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama, lalu berobat ke fasilitas tersebut saat sakit. Jika memerlukan layanan spesialis atau rawat inap, peserta dirujuk secara berjenjang ke rumah sakit yang bekerja sama. Peserta cukup menunjukkan identitas dan status kepesertaan, sedangkan biaya layanan yang dijamin dibayar langsung oleh BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan. Jika iuran menunggak, kepesertaan dapat dinonaktifkan sementara dan dapat diaktifkan kembali setelah tunggakan diselesaikan sesuai ketentuan yang berlaku.