DokumenPeraturan Bupati (Perbup)Berlaku

Peraturan Bupati (Perbup) Kabupaten Bandung Nomor 54 Tahun 2025

Nomor: 54
Tahun: 2025
Ditetapkan: 28 April 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 11

Lembaga terkait

Ringkasan

Peraturan ini mengatur tentang ketentuan umum; prinsip, jenis pelayanan, indikator, standar,batas waktu pencapaian dan uraian standar pelayanan minimal; pelaksanaan; penerapan; pembinaan dan pengendalian internal; ketentuan penutup.

Isi peraturan

Menetapkan

menetapkan Peraturan Bupati tentang Standar Pelayanan Minimal Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Bedas Pacira; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 tahun 1950 tentang Pemerintahan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Djawa Barat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subang dengan mengubah Undang- Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2851);

2.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
3.Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2023 Nomor 105, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6887); SALINAN
4.Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentarig Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
5.Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 Tentang Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6178);
6.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
7.Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2024 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor 135, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6952);
8.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);
9.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781);
10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2024 tentang Standar Teknis Pemenuhan Standar Pelayanan Minimal Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor 204);
11.Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomor 3 Tahun 2016 tentang Sistem Kesehatan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Bandung Tahun 2016 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bandung Nomor 17); MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BUPATI BANDUNG TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEDAS PACIRA.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

1.Daerah Kabupaten selanjutnya disebut Daerah adalah Daerah Kabupaten Bandung.
2.Bupati adalah Bupati Bandung.
3.Pemerintah Daerah Kabupaten adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
4.Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Bupati dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dalam penyelenggaraan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah.
5.Rumah Sakit Umum Daerah Bedas Pacira yang selanjutnya disebut RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Bedas Pacira Kabupaten Bandung.
6.Dinas Kesehatan yang selanjutnya disebut Dinas adalah Perangkat Daerah yang bertugas sebagai pelaksana Urusan Pemerintahan bidang kesehatan dan Tugas Pembantuan yang diberikan kepada Daerah.
7.Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat SKPKD adalah unsur penunjang Urusan Pemerintahan pada Pemerintah Daerah yang melaksanakan Pengelolaan Keuangan Daerah.
8.Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah sistem yang diterapkan oleh unit pelaksana teknis dinas/badan daerah dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat yang mempunyai fleksibilitas dalam pola pengelolaan keuangan sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan daerah pada umumnya.
9.Direktur adalah Direktur RSUD.
10.Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKD adalah Kepala SKPKD yang mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai bendahara umum daerah.
11.Dewan Pengawas adalah organ yang bertugas melakukan pengawasan terhadap pengelolaan BLUD.
12.Satuan Pengawas Internal adalah perangkat BLUD yang bertugas melakukan pengawasan dan pengendalian internal dalam rangka membantu pimpinan BLUD untuk meningkatkan kinerja pelayanan, keuangan dan pengaruh lingkungan sosial sekitarnya (social responsibility) dalam menyelenggarakan bisnis yang sehat.
13.Rencana Bisnis dan Anggaran yang selanjutnya disingkat RBA adalah dokumen rencana anggaran tahunan BLUD yang disusun dan disajikan sebagai bahan penyusunan rencana kerja dan anggaran SKPD Rekening Kas BLUD adalah tempat penyimpanan uang BLUD pada Bank yang ditunjuk oleh Bupati.
14.Standar Pelayanan Minimal yang selanjutnya disingkat SPM adalah ketentuan mengenai Jenis dan Mutu Pelayanan Dasar yang merupakan Urusan Pemerintahan Wajib yang berhak diperoleh setiap Warga Negara secara minimal.
15.Praktek Bisnis yang Sehat adalah penyelenggaraan fungsi organisasi berdasarkan kaidah-kaidah manajemen yang baik dalam rangka pemberian layanan yang bermutu, berkesinambungan dan berdaya saing.

BAB II

PRINSIP, JENIS PELAYANAN, INDIKATOR, STANDAR, BATAS WAKTU PENCAPAIAN DAN URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

Pasal 2

(1)SPM sebagai panduan dalam perencanaan, pelaksanaan, pengendalian, pengawasan dan pertanggungjawaban penyelengaraan jenis dan mutu layanan umum yang diberikan oleh RSUD.
(2)Pelaksanaan SPM menjamin ketersediaan, keterjangkauan, pemerataan, kesetaraan, kemudahan dan kualitas layanan umum yang diberikan oleh RSUD.

Pasal 3

(1)SPM menganut prinsip:
1. a.fokus pada jenis layanan;
2. b.terukur;
3. c.dapat dicapai;
4. d.relevan dan dapat diandalkan; dan
5. e.tepat waktu.
(2)Fokus pada jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, mengutamakan kegiatan pelayanan yang menunjang terwujudnya tugas dan fungsi BLUD.
(3)Terukur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, merupakan kegiatan yang pencapaiannya dapat dinilai sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
(4)Dapat dicapai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, merupakan kegiatan nyata, dapat dihitung tingkat pencapaiannya, rasional, sesuai kemampuan dan tingkat pemanfaatannya.
(5)Relevan dan dapat diandalkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, merupakan kegiatan yang sejalan, berkaitan dan dapat dipercaya untuk menunjang tugas dan fungsi BLUD.
(6)Tepat waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e, merupakan kesesuaian jadwal dan kegiatan pelayanan yang telah ditetapkan.

Pasal 4

Jenis Pelayanan pada RSUD meliputi:

a.pelayanan gawat darurat;
b.pelayanan rawat jalan;
c.pelayanan rawat inap;
d.pelayanan bedah;
e.pelayanan persalinan dan perinatologi;
f.pelayanan intensif;
g.pelayanan radiologi;
h.pelayanan laboratorium patologi klinik;
i.pelayanan farmasi;
j.pelayanan gizi;
k.pelayanan transfusi darah;
l.pelayanan keluarga miskin;
m.pelayanan rekam medis;
n.pengeloaan limbah;
o.pelayanan administrasi dan manajemen;
p.pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit;
q.pelayanan ambulance/jenazah;
r.pelayanan pemulasaraan jenazah;
s.pelayanan laundry; dan
t.pencegahan pengendalian infeksi.

Pasal 5

Indikator, standar, batas waktu pencapaian, dan uraian SPM sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BAB III

PELAKSANAAN

Pasal 6

(1)RSUD melaksanakan pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 berdasarkan SPM.
(2)Direktur RSUD bertanggung jawab dalam penyelenggaraan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3)Penyelenggaraan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh sumber daya manusia dengan kualifikasi dan kompetensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

BAB IV

PENERAPAN

Pasal 7

Direktur RSUD menyusun RBA, target, serta upaya dan pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan berdasarkan SPM.

BAB V

PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN INTERNAL

Pasal 8

(1)Kepala Perangkat Daerah yang membidangi Kesehatan melakukan pembinaan terhadap pelaksanaan SPM di RSUD.
(2)Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
1. a.pembinaan teknis dilaksanakan oleh Dinas; dan
2. b.pembinaan keuangan dilaksanakan oleh PPKD.
(3)Pembinaan teknis sebagaimana dimaksud pada ayat
(2)huruf a berupa fasilitasi, pemberian orientasi umum, petunjuk teknis, bimbingan teknis, pendidikan dan latihan atau bantuan teknis lainnya yang mencakup:
1. a.perhitungan sumber daya dan dana yang dibutuhkan untuk mencapai SPM;
2. b.penyusunan rencana pencapaian SPM dan penetapan target tahunan pencapaian SPM;
3. c.penilaian prestasi kerja pencapaian SPM; dan
4. d.pelaporan prestasi kerja pencapaian SPM.

Pasal 9

(1)Pengendalian internal terhadap kinerja pelayanan, keuangan dan pengaruh lingkungan sosial dalam menyelenggarakan Praktek Bisnis yang Sehat dapat dilakukan oleh Satuan Pengawas Internal dan Dewan Pengawas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2)Fungsi pengendalian internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), membantu manajemen RSUD dalam hal:
1. a.pengamanan harta kekayaan;
2. b.menciptakan akurasi sistem informasi keuangan;
3. c.menciptakan efisiensi dan produktivitas; dan
4. d.mendorong dipatuhinya kebijakan manajemen dalam penerapan Praktek Bisnis yang Sehat.

Pasal 10

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bandung. Ditetapkan di Soreang pada tanggal 28 April 2025 BUPATI BANDUNG, ttd MOCHAMMAD DADANG SUPRIATNA Diundangkan di Soreang pada tanggal 28 April 2025 SEKTETARIS DAERAH KABUPATEN BANDUNG, ttd CAKRA AMIYANA BERITA DAERAH KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2025 NOMOR 54 salinan sesuai dengan aslinya LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BANDUNG NOMOR 54 TAHUN 2025 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEDAS PACIRA STANDAR PELAYANAN MINIMAL BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEDAS PACIRA I. INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD BEDAS PACIRA NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

1.Gawat Darurat 1. Kemampuan menangani Live saving anak dan Dewasa
2.Jam buka Pelayanan Gawat Darurat
3.Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat Yang masih berlaku BLS/PPGD/GELS/ALS
4.Ketersediaan tim Penanggulangan bencana
5.waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat
6.Kepuasaan Pelanggan
7.Kematian pasien
8.Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka
1.100%
2.24 Jam
3.100%
4.Satu tim
5.≤ lima menit terlayani, setelah pasien datang
6.≥ 70%
7.≤ dua per seribu (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam)
8.100%
2.Rawat Jalan 1. Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis
2.Ketersediaan Pelayanan
3.Jam buka pelayanan
1.100% Dokter Spesialis
2.a. Poli anak

b.Poli Penyakit Dalam
c.Poli Kebidanan
d.Poli Bedah
1. 3.08.00 s/d 13.00 Setiap hari kerja kecuali Jumat: NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
2. 4.Waktu tunggu di rawat jalan
3. 5.Kepuasaan Pelanggan
4. 6.a. Penegakan diagnosis TB Melalui pemeriksaan Mikroskop TB
b.Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS 08.00-11.00
1. 4.≤ 60 menit
2. 5.≥ 90%
3. 6.a. ≥ 60%
b.≤ 60%
1. 3.Rawat Inap 1. Pemberi pelayan di Rawat Inap
2. 2.Dokter penanggung jawab Pasien rawat inap
3. 3.Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
4. 4.Jam Visite Dokter Spesialis
5. 5.Kejadian infeksi pasca Operasi
6. 6.Kejadian Infeksi Nosokomial
7. 7.Tidak adanya kejadian Pasien jatuh yang Berakibat kecacatan /Kematian
8. 8.Kematian pasien ˃ 48 jam
9. 9.Kejadian pulang paksa
10. 10.Kepuasan pelanggan
11. 11.Rawap Inap TB
a.Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan Mikroskopis TB
b.Terlaksana kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit
1. 1.a. dr.umum/dr. Spesialis
b.Perawat minimal pendidikan D3
1. 2.100%
2. 3.a. Anak
b.Penyakit Dalam
c.Kebidanan
d.Bedah
1. 4.08.00 s/d 14.00 setiap hari kerja
2. 5.≤ 1,5 %
3. 6.≤ 1,5 %
4. 7.100 %
5. 8.≤ 0,24 %
6. 9.≤ 5 %
7. 10.≥ 90 %
8. 11.a. ≥ 60 %
b.≥ 60 %
1. 4.Bedah Sentral 1. Waktu tunggu operasi Elektif
2. 1.≤ 2 hari NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
3. 2.Kejadian kematian di meja Operasi
4. 3.Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
5. 4.Tidak adanya kejadian Operasi salah orang
6. 5.Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
7. 6.Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi
8. 7.Komplikasi anestesi Karena overdosis, reaksi anastesi, dan salah penempatan anestesi endotracheal tube
9. 8.Kepuasan Pelanggan
10. 2.≤ 1 %
11. 3.100 %
12. 4.100 %
13. 5.100 %
14. 6.100 %
15. 7.≤ 6 %
16. 1.≥ 80 %
17. 5.Persalinan, perinatalogi, dan KB
18. 1.Kejadian kematin ibu karena persalinan
19. 2.Pemberian pelayanan Persalinan normal
20. 3.Pemberian pelayanan persalinan dengan penyulit
21. 4.Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
22. 5.Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
23. 6.Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
24. 7.Keluarga Berencana
a.Presentase KB (vasektomi & tubektomi) yang dilakukan oleh
1. 1.a. Perdarahan ≤ 1% b.Pre-eklamsia ≤ 30%
c.Sepsis ≤ 0,2 %
1. 2.a. Dokter Sp.OG
b.Dokter umum terlatih (Asuhan Persalinan Normal)
c.Bidan
1. 3.Tim PONEK yang terlatih
2. 4.a. Dokter Sp.OG
b.Dokter Sp.A
c.Dokter Sp.An
1. 5.100 %
2. 6.≤ 20 %
3. 7.100 % NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR tenaga kompeten dr.Sp.OG, dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr. Umum terlatih
b.Presentase peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap Bidan terlatih
1. 8.Kepuasan Pelanggan 8. ≥ 80 %
2. 6.Intensif 1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
3. 2.Pemberi pelayanan Unit Intensif
4. 1.≤ 3 %
5. 2.a. Dokter Sp. Anestesi dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani
b.100% Perawat minimal D3 dengan sertifikat Perawat mahir ICU/ setara (D-IV)
1. 7.Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
2. 2.Pelaksana ekspertisi
3. 3.Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen
4. 4.Kepuasan pelanggan
5. 1.≤ 3 jam
6. 2.Dokter Sp.Rad
7. 3.Kerusakan foto ≤ 2 %
8. 4.≥ 80 %
9. 8.Laboratorium Patologi Klinik
10. 1.Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
11. 2.Pelaksama ekspertisi
12. 3.Tidak adanya kesalaham pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
13. 4.Kepuasan pelanggan
14. 1.≤ 140 menit kimia darah & darah rutin
15. 2.Dokter Sp.PK
16. 3.100%
17. 4.≥ 80 %
18. 9.Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan
a.Obat Jadi
b.Racikan
1. 2.Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian onat
2. 3.Kepuasan pelanggan
3. 4.Penulisan resep sesuai formularium
4. 1.Waktu tunggu pelayanan
a.≤ 30 menit
b.≤ 60 menit
1. 2.100%
2. 3.≥ 80%
3. 4.100%
4. 10.Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
5. 1.≥ 90% NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
6. 2.Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
7. 3.Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet
8. 2.≤ 20%
9. 3.100%
10. 11.Pelayanan Transfusi Darah
11. 1.Kejadian reaksi transfuse
12. 2.Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
13. 1.≤ 0,01%
14. 2.100%
15. 12.Pelayanan Keluarga Miskin Pelayanan terhadap pasien keluarga miskin yang datang ke Rumah Sakit pada setiap unit pelayanan 100% Terlayani
16. 13.Rekam Medis 1. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
17. 2.Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas
18. 3.Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan
19. 4.Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap
20. 1.100 %
21. 2.100 %
22. 3.≤ 10 menit
23. 4.≤ 15 menit
24. 14.Pengelolaan Limbah
25. 1.Baku mutu limbah cair
26. 2.Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan
27. 1.a. BOD < 30 mg/l
b.COD < 80 mg/l
c.TSS < 30 mg/l
d.pH 6-9
1. 2.100%
2. 15.Administrasi dan manajemen
3. 1.Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi
4. 2.Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
5. 3.Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
6. 4.Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
7. 5.Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
8. 6.Cost recovery
9. 7.Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
10. 1.100%
11. 2.100%
12. 3.100%
13. 4.100%
14. 5.≥ 60%
15. 6.≥ 40%
16. 7.100% Profil Indikator Standar Pelayanan Minimal yang mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. RSUD Bedas Pacira melakukan penyesuaian indikator dengan pelayanan Rumah Sakit kelas D, sebagai berikut : NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
17. 8.Kecepatan waku pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat ianap
18. 9.Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
19. 8.≤ 2 jam
20. 9.100%
21. 16.Pelayanan pemeliharaan sarana Rumah Sakit
22. 1.Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
23. 2.Ketepatan waktu pemeliharaan alat
24. 3.Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
25. 1.≤ 80%
26. 2.100%
27. 3.100%
28. 17.Ambulance/ Kereta Jenazah
29. 1.Waktu Pelayanan Ambulance / Kereta Jenazah
30. 2.Kecepatan memberikan pelayanan ambulance / kereta jenazah di Rumah Sakit
31. 3.Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan
32. 1.24 Jam
33. 2.≤ 230 menit
34. 3.24 Jam
35. 18.Pemulasaran Jenazah Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaran jenazah ≤ 2 jam
36. 19.Pelayanan Laundry
37. 1.Tidak adanya kejadian linen yang hilang
38. 2.Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
39. 1.100%
40. 2.100%
41. 20.Pencegahan dan Pengendalian infeksi
42. 1.Ada anggota Tim PPI yang telatih
43. 2.Tersedia APD di setiap instalasi/ departemen
44. 3.Kegiatan pencatatan dan pelaporan infesi nosokominal/ HAI (Health Care Associated Infection) di RS (min 1 parameter)
45. 1.Anggota Tim PPI yang telatih 75%
46. 2.60%
47. 3.75% A. PELAYANAN GAWAT DARURAT
48. 1.Kemampuan Menangani Lifesaving Anak dan Dewasa Judul Kemampuan menangani life saving di Gawat darurat Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan Pelayanan Gawat Darurat Definisi Operasional Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway, Breath, Circulation Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan (di minggu ke empat) Periode Analisa Tiga bulan sekali (di minggu pertama bulan selanjutnya) Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat Darurat Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving di Unit Gawat Darurat Sumber Data Rekam Medik di Gawat Darurat Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat
49. 2.Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat Judul Jam buka pelayanan Gawat darurat Dimensi Mutu Keterjangkauan Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap Rumah Sakit Definisi Operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24 jam penuh. Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan (di minggu ke empat) Periode Analisa Tiga bulan sekali (di minggu pertama bulan selanjutnya) Numerator Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan Denominator Jumlah hari dalam satu bulan Sumber Data Laporan Bulanan Standar 24 Jam Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat
50. 3.Pemberi Pelayanan Kegawat Daruratan yang Bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS Judul Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS Dimensi Mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang ke gawat daruratan Definisi Operasional Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS Frekuensi Setiap bulan (di minggu ke empat) PengumpulanData Periode Analisa Tiga bulan sekali (di minggu pertama bulan selanjutnya) Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan Sumber Data Kepegawaian Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
51. 4.Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana Judul Ketersediaan tim penanggulanagan bencana Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Kesiagaan Rumah Sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan bencana Definisi Operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di Rumah Sakit dengan tujuan untuk penanggulangan akibat bencana yang mungkin terjadi sewaktu-waktu Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan (di minggu ke empat) Periode Analisa Tiga bulan sekali (di minggu pertama bulan selanjutnya) Numerator Jumlah Tim penanggulangan bencana yang ada di Rumah Sakit Denominator Tidak ada Sumber Data Instalasi gawat darurat Standar satu tim Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
52. 5.Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (menit) Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan (di minggu ke empat) Periode Analisa Tiga bulan sekali (di minggu pertama bulan selanjutnya) Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejakkedatanagan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50) Sumber Data Sample Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
53. 6.Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang di berikan Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan (di minggu ke empat) Periode Analisa Tiga bulan sekali (di minggu pertama bulan selanjutnya) Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n = 50) Sumber Data Survey Standar ≥ 70 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
54. 7.Kematian Pasien ≤ 24 Jam di Gawat Darurat Judul Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi Operasional Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan (di minggu ke empat) Periode Analisa Tiga bulan (di minggu pertama bulan selanjutnya) Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat Sumber Data Rekam Medik Standar ≤ 2 perseribu Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat
55. 8.Tidak Adanya Keharusan untuk Membayar Uang Muka Judul Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat Definisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak Rumah Sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan (di minggu ke empat) Periode Analisa Tiga bulan (di minggu pertama bulan selanjutnya) Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat Sumber Data Survei Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat B. PELAYANAN RAWAT JALAN
56. 1.Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis Judul Pemberi pelayanan di klinik spesialis Dimensi Mutu Kompetensi tehnis Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten Definisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di Rumah Sakit yang dilayani oleh dokter spesialis (untuk Rumah Sakit pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan special privilege yang diberikan) Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode Analisa 3 bulan (di minggu pertama bulan selanjutnya) Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu satu bulan Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat jalan
57. 2.Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalan Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus ada di Rumah Sakit Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan di Rumah Sakit. Ketersediaan pelayanan rawat jalan untuk Rumah Sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi dari Rumah Sakit tsb. Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode Analisa 3 bulan (di minggu pertama bulan selanjutnya) Numerator Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif) Denominator Tidak ada Sumber Data Register rawat jalan Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat jalan
58. 3.Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan Judul Buka pelayanan sesuai ketentuan Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di Rumah Sakit Definisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis jam buka 08.00 s.d. 13.00 setiap hari kerja kecuali jum’at Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode Analisa 3 bulan (di minggu pertama bulan selanjutnya) Numerator Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalamsatu bulan Sumber Data Register rawat jalan Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat jalan
59. 4.Waktu Tunggu di Rawat Jalan Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode Analisa 3 bulan (di minggu pertama bulan selanjutnya) Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey Sumber Data Survey Pasien rawat jalan Standar ≤ 60 menit Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat jalan/komite mutu/tim mutu
60. 5.Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan (di minggu ke empat) Periode Analisa Tiga bulan sekali (di minggu pertama bulan selanjutnya) Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvey Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50) Sumber Data Survey Standar ≥ 90 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat jalan /tim mutu/panitia mutu
61. 6.a. Penegakan diagnosis Tuberculosis (TB) melalui pemeriksaan Mikroskop TB Judul Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Definisi operasional Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat jalan Frekuensi pengumpulan data 3 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam 3 bulan Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3 bulan Sumber data Rekam medik Standar 60% Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
b.Terlaksananya kegiatan Pencatatan dan pelaporan TB di RS Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) di RS Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS Definisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat jalan ke RS. Frekuensi pengumpulan data 3 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan Denominator Seluruh kasus TB rawat jalan di RS Sumber data Rekam medik Standar 60% Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan C. PELAYANAN RAWAT INAP
1. 1.Pemberi Pelayanan Rawat Inap Judul Pemberi pelayanan rawat inap Dimensi Mutu Kompetensi tehnis Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten Definisi Operasional Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat dan bidan minimal D3 dan memiliki STR Frekuensi Pengumpulan Data 6 bulan (di minggu ke empat) Periode Analisa 6 bulan (di minggu pertama bulan selanjutnya) Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan rawat inap adalah dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat dan bidan minimal D3 dan memiliki STR Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap Sumber Data Kepegawaian Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat inap
2. 2.Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap Dimensi Mutu Kompetensi teknis, kesinambungan pelayanan Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan pelayanan Definisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode Analisa 3 bulan (di minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai penanggung jawab Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Rekam medik Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat inap
3. 3.Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di Rumah Sakit Definisi Operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan Rumah Sakit yang diberikan tirah baring di Rumah Sakit. Frekuensi Pengumpulan Data 3 bulan (di minggu ke empat) Periode Analisa 3 bulan (di minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jenis – jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif) Denominator Tidak ada Sumber Data Register rawat inap Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah (kecuali Rumah Sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi Rumah Sakit tsb) Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat inap
4. 4.Jam Visite Dokter Spesialis Judul Jam visite dokter spesialis Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiaphari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan (di minggu ke empat) Periode Analisa Setiap tiga bulan (di minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvey Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey Sumber Data Survey Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu
5. 5.Kejadian Infeksi Pasca Operasi Judul Kejadian infeksi pasca operasi Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan (di minggu ke empat) Periode Analisa Setiap bulan (di minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang di operasi dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis Standar ≤ 1,5 % Penanggung jawab Pengumpulan data Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu
6. 6.Angka Kejadian Infeksi Nosokomial Judul Angka kejadian infeksi nosokomial Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial Rumah Sakit Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh pasien yang diperoleh selama dirawat di Rumah Sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan (minggu ke empat) Periode Analisa Setiap tiga bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Survei, laporan infeksi nosokomial Standar ≤ 1,5 % Penanggung jawab Pengumpulan data PPI, Kepala Rawat Inap
7. 7.Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat Kecacatan/Kematian Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan (minggu ke empat) Periode Analisa Setiap tiga bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala instalasi rawat inap
8. 8.Kematian Pasien > 48 Jam Judul Kematian Pasien > 48 Jam Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di Rumah Sakit yang aman dan efektif Definisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk Rumah Sakit Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan (minggu ke empat) Periode Analisa 1 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Rekam Medis Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia) Penanggung jawab Pengumpulan data Ketua komite mutu/tim mutu
9. 9.Kejadian Pulang Paksa Judul Kejadian pulang paksa Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan Rumah Sakit Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan (minggu ke empat) Periode Analisa 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan Sumber Data Rekam Medis Standar ≤ 5 % Penanggung jawab Pengumpulan data Ketua komite mutu/tim mutu
10. 10.Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode Analisa 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey (dalam proses) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber Data Survei Standar ≥ 90 % Penanggung jawab Pengumpulan data Ketua komite mutu/tim mutu
11. 11.Rawat Inap TB
a.Kegiatan penegakan diagnosis Tuberculosis (TB Judul Penegakan kegiatan TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Definisi operasional Penegakan diagnosis pasti T melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat inap. Frekuensi pengumpulan data 3 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB dalam 3 minggu Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB dalam 3 bulan Sumber data Rekam medik Standar 60% Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat inap
b.Kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberculosis (TB) di RS Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberculosis (TB) di RS Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS Definisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat inap ke RS. Frekuensi pengumpulan data 3 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat inap yang dicatat dan dilaporkan Denominator Seluruh kasus TB rawat inap di RS Sumber data Rekam medik Standar 60% Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan D. BEDAH SENTRAL
1. 1.Waktu Tunggu Operasi Elektif Judul Waktu tunggu operasi elektif Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan (diminggu ke empat) Periode Analisa tiap tiga bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis Standar ≤ 2 hari Penanggung jawab Ketua instalasi bedah sentral
2. 2.Kejadian Kematian Dimeja Operasi Judul Kejadian kematian dimeja operasi Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien Definisi Operasional Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan (di minggu ke empat) dan sentinel event Periode Analisa Tiap bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar ≤ 1 % Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
3. 3.Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi
4. 4.Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan (di minggu ke empat) dan sentinel event Periode Analisa 1 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
5. 5.Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Definisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan (di minggu ke empat) dan sentinel event Periode Analisa 1 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah ditetapkan Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan (di minggu ke empat) dan sentinel event Periode Analisa 1 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
6. 6.Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah Operasi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan (di minggu ke empat) dan sentinel event Periode Analisa 1 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
7. 7.Komplikasi Anastesi karena Over Dosis, Reaksi Anantesi dan Salah Penempatan Endotracheal Tube Judul Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung Definisi Operasional Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan (di minggu ke empat) dan sentinel event Periode Analisa 1 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasianastesi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Data Rekam medis Standar ≤ 6 % Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis E. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
8. 1.Kejadian Kematian Ibu karena Persalinan Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Mengetahui mutu pelayanan Rumah Sakit terhadap pelayanan persalinan. Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis. Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, pre- eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu : - Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg - Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati - Oedem tungkai Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong. Partus lama adalah fase laten lebih dari 8 jam dengan persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih bayi belum lahir, ditandai dengan dilatasi serviks dikanan garis waspada pada persalinan fase aktif. Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan (di minggu ke empat) Periode analisis Setiap tiga bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia, partus lama dan sepsis Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia ,partus lama dan sepsis. Sumber data Rekam medis Rumah Sakit Standar Pendarahan < 1% pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%, partus lama < 1 % Penanggung jawab Komite medik
9. 2.Pemberi Pelayanan Persalinan Normal Judul Pemberi pelayanan persalinan normal Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp,OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan yang memberikan pertolongan persalinan normal. Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal. Sumber data Kepegawaian Standar 100% Penanggung jawab Komite mutu
10. 3.Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Penyulit Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp,OG, dengan dokter umum dan bidan (perawat yang terlatih). Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum, bidan dan perawat terlatih. Denominator Tidak ada Sumber data Kepegawaian dan rekam medis Standar Tersedia Penanggung jawab Komite mutu
11. 4.Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Tindakan Operasi Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter Sp,OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi. Denominator Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan tindakan operasi Sumber data Kepegawaian Standar 100% Penanggung jawab Komite mutu
12. 5.Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500gr Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr- 2500 gr Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani Sumber data Rekam medis Standar 100% Penanggung jawab Komite medik/Komite mutu
13. 6.Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi Tujuan Tergambarnya pertolongan di Rumah Sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien. Definisi operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan Sumber data Rekam medis Standar ≤ 20% Penanggung jawab Komite mutu
14. 7.a. Keluarga Berencana Judul Keluarga Berencana Mantap Dimensi mutu Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantap Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan Definisi operasional Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi yang aman dan sederhana pada alat reproduksi manusia dengan tujuan menghentikan fertilitas oleh tenaga yang kompeten Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jenis pelayanan KB mantap Denominator Jumlah peserta KB Sumber data Rekam medik dan laporan KB Rumah Sakit Standar 100% Penanggung jawab pengumpulan data Kepala Seksi Pelayanan Medik
b.Konseling KB Mantap Judul Keluarga Berencana Mantap Dimensi mutu Ketersediaan kontrasepsi mantap Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan Definisi operasional Proses konsultasi antara pasien dengan bidan terlatih untuk mendapatkan pilihan pelayanan KB mantap yang sesuai dengan pilihan status kesehatan pasien. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah konseling layanan KB mantap Denominator Jumlah peserta KB mantap Sumber data Laporan unit layanan KB Standar 100% Penanggung jawab pengumpulan data Kepala Seksi Pelayanan Medik
1. 8.Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan Pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan persalinan. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Survei Standar > 80% Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu F. PELAYANAN INTENSIF
2. 1.Rata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang sama < 72 jam Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Dimensi mutu Efektifitas Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif Definisi operasional Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan. Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan. Sumber data Rekam medis Standar < 3% Penanggung jawab Komite mudik/mutu
3. 2.Pemberi Pelayanan Unit Intensif Judul Pemberi pelayanan unit intensif Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan intensif Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif Sumber data Kepegawaian Standar 100% Penanggung jawab Komite medik/mutu G. RADIOLOGI
4. 1.Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan. Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut. Sumber data rekam medis Standar < 3% Penanggung jawab Kepala instalasi radiologI
5. 2.Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan Dimensi mutu Kompetensi tehnis Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis Definisi operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan. Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan. Sumber data Register di Instalasi Radiologi Standar 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi radiologI
6. 3.Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen Definisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan Sumber data Register radiology Standar < 2 % Penanggung jawab Kepala instalasi Radiologi
7. 4.Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan radiology Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Survei Standar > 80 % Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu H. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
8. 1.Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan De nominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut. Sumber data Survey Standar < 140 menit (manual) Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
9. 2.Pelaksana Ekspertisi Hail Pemeriksaan Laboratorium Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis. Definisi Operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah hasil lab. yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan. Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan Sumber data Register di instalasi laboratorium Standar 100% Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium
10. 3.Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut Sumber data Rekam medis Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
11. 4.Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Survei Standar > 80 % Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium I. FARMASI
12. 1.a. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut. Sumber data Survey Standar <30 % Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
b.Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut. Sumber data Survey Standar <60 % Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
1. 2.Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
2. 1.Salah dalam memberikan jenis obat
3. 2.Salah dalam memberikan dosis
4. 3.Salah orang
5. 4.Salah jumlah Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
6. 3.Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber data Survey Standar >80% Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
7. 4.Penulisan Resep Sesuai Formularium Judul Penulisan resep sesuai formularium Dimensi mutu Efisiensi Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di Rumah Sakit. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam satu bulan. Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan (n minimal 50) Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi J. GIZI
8. 1.Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan. Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei Sumber data Survey Standar >90% Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
9. 2.Sisa Makanan yang tidak Termakan oleh Pasien Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Dimensi mutu Efektifitas dan efisien Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi Rumah Sakit) Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan Sumber data Survey Standar >20% Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
10. 3.Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Dimensi mutu Keamanan, efisien Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Definisi operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet. Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap K. PELAYANAN TRANSFUSI DARAH Kejadian reaksi transfusi Judul Kejadian reaksi transfusi Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan Sumber data Rekam medis Standar <0,01% Penanggung jawab Kepala UTD L. PELAYANAN KELUARGA MISKIN Pelayanan terhadap pasien keluarga miskin yang datang ke Rumah Sakit pada setiap unit pelayanan Judul Pelayanan terhadap pasien keluarga miskin yang datang ke Rumah Sakit pada setiap unit pelayanan Dimensi mutu Akses Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskin Definisi operasional Pasien Keluarga Miskin adalah pasien pemegang kartu askeskin Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dalam satu bulan. Sumber data Register pasien Standar 100% Penanggung jawab Direktur Rumah Sakit M. PELAYANAN REKAM MEDIS
11. 1.Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik. Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan. Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik
12. 2.Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan. Definisi operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan. Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik
13. 3.Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis Tiap 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 100). Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama. Standar Rerata < 10 menit Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis
14. 4.Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien. Frekuensi pengumpulan data tiap bulan (di minggu ke empat) Periode analisis Tiap 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat inap yang diamati Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan Standar Rerata < 15 menit Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis N. PENGOLAHAN LIMBAH
15. 1.Baku mutu limbah cair Judul Baku mutu limbah cair Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap keamanan limbah cair Rumah Sakit Definisi operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator : BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter PH : 6-9 Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair Rumah Sakit yang sesuai dengan baku mutu. Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair. Sumber data Hasil pemeriksaan Standar 100% Penanggung jawab Kepala IPSRS
16. 2.Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan Judul Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di Rumah Sakit Definisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain :
17. 1.Sisa jarum suntik
18. 2.Sisa ampul
19. 3.Kasa bekas
20. 4.Sisa jaringan Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur operasional yang diamati Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati Sumber data Hasil pengamatan Standar 100% Penanggung jawab Kepala IPSRS / Kepala K3 RS O. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
21. 1.Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di Rumah Sakit Definisi operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan Sumber data Notulen rapat Standar 100% Penanggung jawab Direktur Rumah Sakit
22. 2.Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja Judul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan. Definisi operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban Rumah Sakit untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator- indikator yang ada pada SPM (Standar Pelayanan Minimal), indikator-indikator kinerja pada rencana strategik bisnis Rumah Sakit dan indikator-indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah. Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali. Frekuensi pengumpulan data 1 tahun (di minggu ke empat) Periode analisis 3 tahun (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahun Sumber data Bagian Tata Usaha Standar 100% Penanggung jawab Direktur
23. 3.Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai. Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober Frekuensi pengumpulan data 1 tahun (di minggu ke empat) Periode analisis 1 tahun (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun. Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun. Sumber data Sub bagian kepegawaian Standar 100% Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha
24. 4.Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap kesejahteraan pegawai Definisi operasional Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UU No. 43/1999) Frekuensi pengumpulan data 1 tahun (di minggu ke empat) Periode analisis 1 tahun (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun. Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun. Sumber data Sub bagian kepegawaian Standar 100% Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha
25. 5.Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap kualitas sumber daya manusia Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik di Rumah Sakit ataupun di luar Rumah Sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun. Frekuensi pengumpulan data 1 tahun (di minggu ke empat) Periode analisis 1 tahun (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun Denominator Jumlah seluruh karyawan di Rumah Sakit Sumber data Sub bagian kepegawaian Standar >60% Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha
26. 6.Cost Recovery Judul Cost recovery Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di Rumah Sakit Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan Sumber data Sub bagian kepegawaian Standar >40% Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan
27. 7.Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan Rumah Sakit Definisi operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya Frekuensi pengumpulan data 3 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan Sumber data Sub bagian kepegawaian Standar 100% Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan
28. 8.Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap Definisi operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien. Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan (di minggu ke empat) Periode analisis Setiap tiga bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan Sumber data Hasil pengamatan Standar < 2 jam Penanggung jawab Bagian Keuangan
29. 9.Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu Dimensi mutu Efektivitas, Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikankesejahteraan karyawan. Definisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan. Frekuensi pengumpulan data Setiap 6 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis Setiap 6 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif Denominator 6 Sumber data Catatan di bagian keuangan Standar 100% Penanggung jawab Bagian Keuangan P. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
30. 1.Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan. Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan Sumber data Catatan laporan kerusakan alat Standar > 80 % Penanggung jawab Kepala IPSRS
31. 2.Ketepatan waktu pemeliharaan alat Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat Definisi operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan Sumber data Register pemeliharaan alat Standar 100% Penanggung jawab Kepala IPSRS
32. 3.Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi. Judul Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi. Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium Definisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) Frekuensi pengumpulan data 1 tahun (di minggu ke empat) Periode analisis 1 tahun (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam satu tahun Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun Sumber data Buku register Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium Q. PELAYANAN AMBULANCE/JENAZAH
33. 1.Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah Judul Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang membutuhkan. Definisi operasional Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan waktu penyediaan ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga pasien Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan (di minggu ke empat) Periode analisis Setiap tiga bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu bulan Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut Sumber data Instalasi gawat darurat Stadar 24 jam Penanggung jawab Bagian penunjang non medis
34. 2.Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di Rumah Sakit Judul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di Rumah Sakit Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan Tujuan Tergambarnya ketanggapan Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance/kereta jenazah Definisi operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di Rumah Sakit sampai tersedianya ambulance/kereta jenazah. Maksimal 30 menit Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu bulan Sumber data Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah Standar 100% Penanggung jawab Bagian penunjang non medis
35. 3.Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan Judul Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pelayanan ambulance Definisi operasional Waktu yang diperlukan oleh ambulance untuk dapat merespon panggilan darurat yang telah dilakukan oleh masyarakat dengan maksimal. Waktu < 15 menit Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah pelayanan ambulance yang tepat waktu dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pelayanan ambulance dalam 1 bulan Sumber data Catatan penggunaan ambulance sesuai dengan respons time Standar 100 % Penanggung jawab Bagian penunjang non medis R. PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah. Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan Sumber data Hasil pengamatan Standar < 2 jam Penanggung jawab Kepala instalasi pemulasaraan jenazah S. PELAYANAN LAUNDRY
36. 1.Tidak adanya kejadian linen yang hilang Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry Definisi operasional Tidak ada Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 1 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu tahun Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry
37. 2.Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry Definisi operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan Frekuensi pengumpulan data 1 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 1 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu Denominator Jumlah hari dalam satu bulan Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry T. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
38. 1.Tim PPI Judul Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugas-tugas Tim PPI Definisi operasional Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI Frekuensi pengumpulan data Tiap 3 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis Tiap 1 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih Denominator Jumlah anggota Tim PPI Sumber data Kepegawaian Standar 75% Penanggung jawab Ketua Komite PPI
39. 2.Koordinasi APD Judul Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri) Dimensi mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS Definisi operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun Frekuensi pengumpulan data Setiap hari Periode analisis 1 bulan (di minggu ke empat) Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD Denominator Jumlah instalasi di Rumah Sakit Sumber data Survey Standar 75% Penanggung jawab Tim PPI
40. 3.Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di Rumah Sakit Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di Rumah Sakit Dimensi mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS Definisi operasional Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS, minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK) Frekuensi pengumpulan data Setiap hari Periode analisis 1 bulan (di minggu ke empat) Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan Denominator Jumlah instalasi yang tersedia Sumber data Survey Standar 75% Penanggung jawab Tim PPI RS Keterangan : ILO : Infeksi Luka Operasi ILI : Infeksi Luka Infus VAP : Ventilator Associated Pneumonie ISK : Infeksi Saluran Kemih MASUKAN TENTANG PENATALAKSANAAN TUBERCULOSIS (TB) DI RS No. Jenis Pelayanan Indikator Standar
41. 1.Rawat jalan a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
b.Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit 60% 60%
1. 2.Rawat Inap c. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
d.Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit 60% 60% A. RAWAT JALAN
1. 1.Kegiatan penegakan diagnosis Tuberculosis (TB) Judul Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Definisi operasional Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat jalan Frekuensi pengumpulan data 3 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam 3 bulan Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3 bulan Sumber data Rekam medik Standar 60% Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
2. 2.Kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) di RS Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) di RS Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS Definisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat jalan ke RS. Frekuensi pengumpulan data 3 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan Denominator Seluruh kasus TB rawat jalan di RS Sumber data Rekam medik Standar 60% Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan B. RAWAT INAP
3. 1.Kegiatan penegakan diagnosis Tuberculosis (TB) Judul Penegakan kegiatan TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Definisi operasional Penegakan diagnosis pasti T melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat inap. Frekuensi pengumpulan data 3 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB dalam 3 minggu Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB dalam 3 bulan Sumber data Rekam medik Standar 60% Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat inap
4. 2.Kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberculosis (TB) di RS Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberculosis (TB) di RS Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS Definisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat inap ke RS. Frekuensi pengumpulan data 3 bulan (di minggu ke empat) Periode analisis 3 bulan (minggu pertama di bulan selanjutnya) Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat inap yang dicatat dan dilaporkan Denominator Seluruh kasus TB rawat inap di RS Sumber data Rekam medik Standar 60% Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan BUPATI BANDUNG, ttd MOCHAMMAD DADANG SUPRIATNA

Isi peraturan

Teks11PDFHirarki

Memuat teks peraturan…