2.Dokter penanggung jawab pasien rawat inap Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan pelayanan Definisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai penanggung jawab Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Rekam medik Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat inap
3.Ketersediaan pelayanan raw at inap Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah sakit Definisi Operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan tirah baringdi rumah sakit. Untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tsb. Frekuensi Pengumpulan Data 3 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jenis - jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif) Denominator Tidak ada Sumber Data Register rawat inap Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah (kecuali rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tsb) Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat inap
4.Jam visite dokter spesialis Judul Jam visite dokter spesialis Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiaphari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggungj awabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan Periode Analisa Tiap tiga bulan Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvey Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey Sumber Data Survey Standar 100 % Penanggung jawab Pe ngu mpu lan data Kepala Instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu
5.Kejadian infeksi pasca operasi Judul Kejadian infeksi pasca operasi Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar Judul Kejadian infeksi pasca operasi Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan Periode Analisa tiap bulan Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis Standar <1 ,5 % Penanggung jawab Pengum- pulan data Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu
6.Angka kejadian infeksi nosocomial Judul Angka kejadian infeksi nosokomial Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan Periode Analisa tiap tiga bulan Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Survei, laporan infeksi nosokomial Standar <1,5 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu
7.Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan Periode Analisa tiap bulan Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala instalasi rawat inap
8.Kematian Pasien > 48 Jam Judul Kematian Pasien >48 Jam Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif Definisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jamsetelah pasien rawat inap masuk rumah sakit Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 1 bulan Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Rekam Medis Standar < 0,24 % < 2,4/1000 (internasional) (NDR < 25/ 1000, Indonesia) Penanggung jawab Pengumpulan data Ketua komite mutu/tim mutu
9.Kejadian pulang paksa Judul Kejadian pulang paksa Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelumdiputuskan boleh pulang oleh dokter Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan Judul Kejadian pulang paksa Sumber Data Rekam Medis Standar < 5 % Penanggung jawab Pengumpulan data Ketua komite mutu/tim mutu
10.Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber Data Survei Standar > 90 % Penanggung jawab Pe ngu mpu lan data Ketua komite mutu/tim mutu
11.Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Judul Pasien rawat Inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Dimensi Mutu Akses, efisiensi Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat Inap bagi pasein tuberkulosis dengan strategi DOTS Definisi Operasional Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan nasional Frekuensi Pengumpulan Data Tiap tiga bulan Periode Analisa Tiap tiga bulan Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalamwaktu tiga bulan Judul Pasien rawat Inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat inap
12.Kegiatan penegakan diagnosis Tuberculosis (TB) Judul Penegakan kegiatan TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Definisi operasional Penegakan diagnosis pasti T melalui pemeriksaan mikroskopis padapasien rawat inap. Frekuensi pengumpulan data 3 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB dalam 3 minggu Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB dalam 3 bulan Sumber data Rekam medik Standar 60% Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat inap
13.Kegiatan pencaitatan dan pelaporan Tuberculosis (TB) di RS Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberculosis (TB) di RS Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS Definisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat inapke RS. Frekuensi pengumpulan data 3 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat inap yang dicatat dan dilaporkan Denominator Seluruh kasus TB rawat inap di RS Sumber data Rekam medik Standar 60% Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan II. PELAYANAN RAW AT JALAN
1.Pemberi pelayanan di klinik spesialis Judul Pemberi pelayanan di klinik spesialis Dimensi Mutu Kompetensi tehnis Judul Pemberi pelayanan di klinik spesialis Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten Definisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit yang dilayani olehdokter spesialis (untuk rumah sakit pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan special privilege yang diberikan) Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu satu bulan Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat jalan
2.Ketersediaan pelayanan rawat jalan Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalan Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus ada di rumah sakit Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan di rumah sakit. Ketersediaan pelayanan rawat jalan untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi dari rumah sakit tsb. Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jenis - jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif) Denominator Tidak ada Sumber Data Register rawat jalan Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat jalan
3.Buka pelayanan sesuai ketentuan Judul Buka pelayanan sesuai ketentuan Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di rumah sakit Definisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis jam buka 08.00 s.d. 13.00 setiap hari kerja kecuali jum'at Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalamsatu bulan Sumber Data Register rawat jalan Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat jalan 4. Waktu tunggu di Rawat Jalan Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap rumah sakityang mudah dan cepat diakses oleh pasien Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayanioleh dokter spesialis Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey Sumber Data Survey Pasien rawat jalan Standar <60 me nit Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat jalan/komite mutu/tim mutu
5.Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang perse psi pelanggan terhadap pelayanan yangdiberikan Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvey Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50) Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan Sumber Data Survey Standar > 90 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat jalan /tim mutu/panitia mutu
6.Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Judul Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Dimensi Mutu Akses, eflsiensi Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasein tuberkulosis dengan strategi DOTS Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan nasional Frekuensi Pengumpulan Data Tiap tiga bulan Periode Analisa Tiap tiga bulan Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalamwaktu tiga bulan Sumber Data Register rawat jalan, register TB 03 UPK Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat jalan
7.Kegiatan penegalcan diagnosis Tuberculosis (TB) Judul Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Definisi operasional Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat jalan Frekuensi pengumpulan data 3 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam 3 bulan Judul Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3 bulan Sumber data Rekam medik Standar 60% Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
8.Kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) di RS Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) di RS Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS Definisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawatjalan ke RS. Frekuensi pengumpulan data 3 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan Denominator Seluruh kasus TB rawat jalan di RS Sumber data Rekam medik Standar 60% Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan PELAYANAN GAWAT DARURAT
1.Kemampuan menangani lifesaving anak dan dewasa Judul Kemampuan menangani life saving di Gawat darurat Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan Pelayanan Gawat Darurat Definisi Operasional Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway, Breath, Circulation Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat Darurat Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving di Unit Gawat Darurat Sumber Data Rekam Medik di Gawat Darurat Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat
2.Jam buka pelayanan gawat darurat Judul Jam buka pelayanan Gawat darurat Dimensi Mutu Keterjangkauan Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di Judul Jam buka pelayanan Gawat darurat setiap Rumah Sakit Definisi Operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama24 jam penuh. Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan Denominator Jumlah hari dalam satu bulan Sumber Data Laporan Bulanan Standar 24 Jam Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat
3.Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS / PPGD / GELS / ALS Judul Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS Dimensi Mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang ke gawat daruratan Definisi Operasional Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan BLS / PPGD / GELS / ALS Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS / PPGD / GELS / ALS Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan Sumber Data Kepegawaian Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
4.Ketersediaan tim penanggulanagan bencana Judul Ketersediaan tim penanggulanagan bencana Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan bencana Definisi Operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit dengan tujuan untuk penanggulangan akibat bencana yang mungkin terjadi sewaktu - waktu Judul Ketersediaan tim penanggulanagan bencana Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah Tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit Denominator Tidak ada S umber Data Instalasi gawat darurat Standar satu tim Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
5.Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan pasien dilayanisejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (5 menit) Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejakkedatanagan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50) Sumber Data Sample Standar < 5 menit terlayani setelah pasien datang Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
6.Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat Dimensi Mutu Ke ny amanan Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yangdi berikan Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n = 50) Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat Sumber Data Survey Standar > 70 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
7.Kematian Pasien < 24 jam di Gawat Darurat Judul Kematian Pasien < 24 jam di Gawat Darurat Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi Operasional Kematian < 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan Periode Analisa Tiga bulan Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode < 24 jam sejak pasien datang Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat Sumber Data Rekam Medik Standar < 2 perseribu Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat
8.Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka Judul Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat Definisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan Frekuensi Pengumpula nData Tiga bulan Periode Analisa Tiga bulan Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat Sumber Data Survei Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat IV. PELAYANAN INTENSIVE CARE UNIT
1.Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam__ Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam Dimensi mutu Efektifitas Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif Deflnisi operasional Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan. Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan. Sumber data Rekam medis Standar < 3% Komite mudik/mutuPenanggung jawab
2.Pemberi pelayanan unit intensif Judul Pemberi pelayanan unit intensif Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU / setara yang melayani pelayanan perawatan intensif Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif Sumber data Kepegawaian Standar 100% Penanggung jawab Komite medik/mutu PELAYANAN BEDAH SENTRAL
1.Waktu tunggu operasi elektif Judul Waktu tunggu operasi elektif Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah Judul Waktu tunggu operasi elektif Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yangdioperasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis Standar < 2 hari Penanggung jawab Ketua instalasi bedah sentral
2.Kejadian kematian dimeja operasi Judul Kejadian kematian dimeja operasi Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulianterhadap keselamatan pasien Definisi Operasional Kematian dimeja operasi adalah kematian yang teijadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan dan sentinel event Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar < 1 % Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
3.Tidak adanya ke adian operasi salah sisi Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Definisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan dan sentinel event Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
4.Tidak adanya kejadian operasi salah orang Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orangyang salah Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan dan sentinel event Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
5.Tidak adanya kejadian sal ah tindakan pada operasi Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah ditetapkan Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan dan sentinel event Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
6.Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan dan sentinel event Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang me ngalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis PELAYANAN ANEJ
1.Komplikasi ans penempatan endo 3TESI istesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah tracheal tube Judul Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung Definisi Operasional Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan dan sentinel event Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasianastesi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Judul Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube Sumber Data Rekam medis Standar < 6 % Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis PELAYANAN LABORATORIUM
1.Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi. Frekuensi pe ngu mpu lan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium dengan hasil < 140 menit dalam satu bulan Denominator Jumlah keseluruhan pemeriksaan laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut. Sumber data Survey Standar 100 % Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
2.Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenagaahli untuk memastikan ketepatan diagnosis. Definisi operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah hasil lab. yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan. Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan Sumber data Register di instalasi laboratorium Standar 100% Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium
3.Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangijumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut Sumber data Rekam medis Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
4.Kepuasan pelanggan Judul Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Survei Standar > 80 % Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium VIII. PELAYANAN RADIOLOGI
1.Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien difoto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan. Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut. Sumber data rekam medis Standar <180 menit Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi
2.Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan Dimensi mutu Kompetensi tehnis Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahliuntuk memastikan ketepatan diagnosis Definisi operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan. Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan. Sumber data Register di Instalasi Radiologi Standar 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi
3.Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen Definisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca Frekuensi pengumpulan 1 bulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan Sumber data Register radiology Standar < 2 % Penanggung jawab Kepala instalasi Radiologi
4.Kepuasan pelanggan Judul Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan radiology Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Survei Standar > 80 % Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
1.Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan. Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan. Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan. Frekuensi pengumpulan data 3 bulan Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 3 bulan Sumber data Rekam medis Standar < 50% Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
2.Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik Dime n si mutu Keselamatan dan kenyamanan Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik Definisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangijumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan. Denominator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan Sumber data Rekam medis Standar 100 % Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitas Medik
3.Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Ke nyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitas medik. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Survei Standar >80 % Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitas Medik PELAYANAN FARMASI l.a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey dalamsatu bulan Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut. Sumber data Survey Standar <30menit Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi l.b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut. Sumber data Survey Standar <60 menit Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
2.Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi : Salah dalam memberikan jenis obat Salah dalam memberikan dosis Salah orang Salah jumlah Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasienyang mengalami kesalahan pemberian obat Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
3.Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber data Survey Standar >80% Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
4.Penulisan resep sesuai formularium Judul Penulisan resep sesuai formularium Dimensi mutu Efisiensi Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam satu bulan. Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan (n minimal 50) Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi PELAYANAN GIZI
1.Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan. Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei Sumber data Survey Standar >90% Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
2.Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Dimensi mutu Efektifitas dan efisien Tujuan Tergambarnya efektifitas dan e fisiensi pelayanan instalasi gizi Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit) Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan Sumber data Survey Standar <20% Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
3.Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Dimensi mutu Keamanan, efisien Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Definisi operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenisdiet. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet. Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap XII. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
1.Kejadian kematian ibu karena persalinan Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan. Deflnisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis. Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, pre- eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu : Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati Oedem tungkai Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong. Partus lama adalah. Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan Periode analisis Tiap tiga bulan Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia/ eklampsia dan sepsis. Sumber data Rekam medis rumah sakit Standar Pendarahan <1% pre-eklampsia s 30%, sepsis < 0,2% Penanggung jawab Komite medik
2.Pemberi pelayanan persalinan normal Judul Pemberi pelayanan persalinan normal Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten Deflnisi operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp,OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Judul Pemberi pelayanan persalinan normal Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan yang memberikan pertolongan persalinan normal. Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal. Sumber data Kepegawaian Standar 100% Penanggung jawab Komite mutu
3.Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp,OG, dengan dokter umum dan bidan (perawat yang terlatih). Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum, bidan dan perawat terlatih. Denominator Tidak ada Sumber data Kepegawaian dan rekam medis Standar Tersedia 1 tim Ponek Penanggung jawab Komite mutu
4.Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter Sp,OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi. Denominator Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan tindakan operasi Sumber data Kepegawaian Standar 100% Penanggung jawab Komite mutu
5.Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani Sumber data Rekam medis Standar 100% Penanggung jawab Komite medik/Komite mutu
6.Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi danefisien. Definisi operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baikelektif maupun emergensi. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan Sumber data Rekam medis Standar < 20% Penanggung jawab Komite mutu 7.a Keluarga Berencana Judul Keluarga Berencana Mantap Dimensi mutu Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantap Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan Definisi operasional Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi yang aman dan sederhana pada alat reproduksi manusia dengan tujuan menghentikan fertilitas oleh tenaga yang kompeten Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jenis pelayanan KB mantap Denominator Jumlah peserta KB Sumber data Rekam medik dan laporan KB rumah sakit Standar 100% Penanggung jawab Direktur Pelayanan Medik Judul Keluarga Berencana Mantap pengumpulan data 7.b Konseling KB Mantap Judul Keluarga Berencana Mantap Dimensi mutu Ketersediaan kontrasepsi mantap Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan Definisi operasional Proses konsultasi antara pasien dengan bidan terlatih untuk mendapatkan pilihan pelayanan KB mantap yang sesuai dengan pilihan status kesehatan pasien. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah konseling layanan KB mantap Denominator Jumlah peserta KB mantap Sumber data Laporan unit layanan KB Standar 100% Penanggung jawab pengumpulan data Direktur Pelayanan Medik
8.Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan Pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan persalinan. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam pro sen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Survei Standar > 80% Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu PELAYANAN REKAM MEDIS
1.Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik. Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan. Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik.
2.Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien danmendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan. Definisi operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan. Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik
3.Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baruatau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas (<15 menit). Frekuensi pengumpulan data tiap bulan Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat jalan yang diamati Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama. Standar Rerata <10 menit Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis
4.Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien. Frekuensi pengumpulan data tiap bulan Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat inap yang diamati Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat inap Standar Rerata <15 menit Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis XIV. PELAYANAN PSRS
1.Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan. Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan Sumber data Catatan laporan kerusakan alat Standar > 80 % Penanggung jawab Kepala IPRS
2.Ketepatan waktu pemeliharaan alat Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat Definisi operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan Sumber data Register pemeliharaan alat Standar 100% Penanggung jawab Kepala IPRS
3.Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi. Judul Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi. Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium Judul Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi. Definisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) Frekuensi pe ngu mpu lan data 1 tahun Periode analisis 1 tahun Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam satu tahun Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun Sumber data Buku register Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium PELAYANAN LAUNDRY
1.Tidak adanya kejadian linen yang hilang Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry Definisi operasional Tidak ada Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 1 bulan Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu tahun Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling terse but Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry
2.Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry Definisi operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 1 bulan Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu Denominator Jumlah hari dalam satu bulan Sumber data Survey Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry PELAYANAN AMBULANCE/KERETA JENAZAH
1.Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah Judul Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang membutuhkan. Definisi operasional Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan waktu penyediaan ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga pasien Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan Periode analisis Tiga bulan sekali Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu bulan Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut Sumber data Instalasi gawat darurat Standar 24 jam Penanggung jawab Penanggungiawab ambulance/ kereta jenazah
2.Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit Judul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance /kereta jenazah Definisi operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/ kereta jenazah. Maksimal 30 menit Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah penyediaan ambulance /kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu bulan Sumber data Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah Standar 100% Penanggung jawab Penanggungjawab ambulance/ kereta jenazah XVII. PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah. Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang diamatidalam satu bulan Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan Sumber data Hasil pengamatan Standar < 2 jam Penanggung jawab Kepala instalasi pemulasaraan jenazah XVIII. PELAYANAN TRANSFUSI DARAH L Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi Judul Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi Dimensi mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan darah. Definisi operasional Cukup jelas Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan bank darah
2.Kejadian reaksi transfusi Judul Kejadian reaksi transfusi Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah. Judul Kejadian reaksi transfusi Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan Sumber data Rekam medis Standar <0,01% Penanggung jawab Kepala UTD PENGELOLAAN LIMBAH
1.Baku mutu limbah cair Judul Baku mutu limbah cair Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit Defmisi operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator : BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter PH : 6-9 Frekuensi pengumpulan data 3 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu. Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair. Sumber data Hasil pemeriksaan Standar 100% Penanggung jawab Kepala IPRS
2.Pengolahan lim aah padat berbahaya sesuai dengan aturan Judul Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit Judul Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan Defmisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain :
1.Sisa jarum suntik
2.Sisa ampul
3.Kasa bekas
4.Sisajaringan Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan danpedoman yang berlaku Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur operasional yang diamati Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati Sumber data Hasil pengamatan Standar 100% Penanggung jawab Kepala IPRS / Kepala K3 RS ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
1.Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumahsakit Definisi operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masing- masing Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan Sumber data Notulen rapat Standar 100% Penanggung jawab Direktur rumah sakit
2.Kelengkapan la]poran akuntabilitas kinerja Judul Kelengkapan la poran akuntabilitas kinerja Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan. Definisi operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk mempertanggungj awabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator- indikator yang adapada SPM (Standar Pelayanan Minimal), indikator-indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit dan indikator-indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah. Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali. Frekuensi pengumpulan data 1 tahun Periode analisis 3 tahun Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahun Sumber data Bagian Tata Usaha Standar 100% Penanggung jawab Direktur
3.Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai. Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober Frekuensi pengumpulan data 1 tahun Periode analisis 1 tahun Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun. Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun. Sumber data Sub bagian kepegawaian Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat Standar 100% Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha
4.Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai Definisi operasional Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai peraturankepegawaian yang berlaku (UU No. 8/ 1974, UU No. 43/ 1999) Frekuensi pengumpulan data Satu tahun Periode analisis Satu tahun Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkatdalam satu tahun. Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun. Sumber data Sub bagian kepegawaian Standar 100% Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha
5.Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun Judul Kaiyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun. Frekuensi pe ngu mpu lan data Satu tahun Periode analisis Satu tahun Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun Denominator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit Sumber data Sub bagian kepegawaian Standar >60% Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha
6.Cost Recovery Judul Cost recovery Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan Sumber data Sub bagian kepegawaian Standar >40% Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan
7.Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit Definisi operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya Frekuensi pengumpulan data Tiga bulan Periode analisis Tiga bulan Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan Sumber data Sub bagian kepegawaian Standar 100% Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan
8.Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap Definisi operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telahdiberikan. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien. Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan Periode analisis Tiap tiga bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yangdiamati dalam satu bulan Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan Sumber data Hasil pengamatan Standar <2 jam Penanggung jawab
9.Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu (tanggal 15 bulan berikutnya) Dimensi mutu Efektivitas, Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan karyawan. Definisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan. Frekuensi pengumpulan data Tiap 6 bulan Periode analisis Tiap 6 bulan Numerator Jumlah bulan pemberian insentif tepat waktu Denominator 6 Sumber data Catatan di bagian keuangan Standar 100% Penanggung jawab
1.Tim PPI Judul Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakantugas-tugas Tim PPI Definisi operasional Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan danpelatihan dasar dan lanjut PPI Frekuensi pengumpulan data Tiap 3 bulan Periode analisis Tiap 1 bulan Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih Denominator Jumlah anggota Tim PPI Sumber data Kepegawaian Standar 75% Judul Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih Penanggung jawab Ketua Komite PPI
2.Koordinasi APD Judul Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri) Dimensi mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS Definisi operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun Frekuensi pengumpulan data Setiap hari Periode analisis 1 bulan Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD Denominator Jumlah instalasi di rumah sakit Sumber data Survey Standar 75% Penanggung jawab Tim PPI
3.Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit Dimensi mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS Definisi operasional Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS, minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK) Frekuensi pe ngu mpu lan data Setiap hari Periode analisis 1 bulan Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan Denominator Jumlah instalasi yang tersedia Sumber data Survey Standar 75% Penanggung jawab Tim PPI RS BUPATI MAJALENGKA, ttd EMAN SUHERMAN