DokumenPeraturan Bupati (Perbup)Berlaku

Peraturan Bupati (Perbup) Kabupaten Nganjuk Nomor 12 Tahun 2025

Nomor: 12
Tahun: 2025
Ditetapkan: 8 April 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 18

Lembaga terkait

Ringkasan

PERUBAHAN KEDUA ATAS PER,{TURAN BUPATI NGANJUK NOMOR 42 TAHUN 2023 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGAR,C,N PENDAP,\TAN DAN BELANJA DAERAH.

Isi peraturan

Menetapkan

menetapkan daftar penerima, alamat penerima dan besaran Bantuan Sosial yang direncanakan dengan berdasarkan Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD/Penjabaran Perubahan APBD. (21 Pencantuman daftar n€una penerima, alamat penerima dan besaran Bantuan Sosial yang direncanakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD/Penjabaran Perubahan APBD.

(3)Bentuk Lampiran Peraturan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Format 13 Lampiran Peraturan Bupati ini.

25.Ketentuan pasal 51 ayat (41 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 51

(1)Penetapan penerima Bantuan Sosial berupa uang atau barang didasarkan pada Peraturan Dacrah tentang APBD/Perubahan APBD dan Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD/Penjabaran Perubahan APBD.
(2)Daftar penerima Bantuan Sosial berupa uang sebagaimana dimaksud pada ayat (U, disertai besaran uang yang akan diserahkan ditetapkan dengan Keputusan Bupati / Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi.
(3)Daftar penerima Bantuan Sosial berupa barang sebagaimana dimaksud pada ayat (1), disertai jenis barang, volume dan harga satuan barang yang akan diserahka-n.
(4)Kebenaran data dan keabsahan dokumen persyaratan penerima Bantuan Sosial berupa uang atau barang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) menjadi tanggung jawab Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi.

26.Ketentuan pasal 52 ayat (1) huruf d diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 52

(1)Penerima Bantuan Sosial yang direncanakan berupa uang mengajukan surat pernohonan pencairan Bantuan Sosial kepada Bupati Cq. Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi dilengkapi dokumen administrasi, meliputi:
1. a.surat usulan pencairan Bantuan Sosial yang dilengkapi Rencana Anggaran Biaya (R B) penggunaan Bantuan Sosial yang telah disesuaikan dengan nilai besaran Bantuan Sosial yang diterima sesuai daftar nama penerima, alamat penerima dan besaran Bantuan Sosial dalam lampiran Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD atau Penjabaran Perubahan APBD;
2. b.fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/identitas penerima Bantuan Sosial;
3. c.fotckopi rekening bank yang masih aktif;
4. d.kuitansi bermeterai cukup untuk individu, keluarga dan masyarakat, serta dibubuhi cap ditandatangani oleh pimpinan dan bendahara instansi penerima Bantuan Sosial untuk iembaga non pemerintah; dan
5. e.dokumen administrasi lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2)Dokumen administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat dalam rangkap 2 (dua).
(3)Usulan pencairan Bantttan Sosial yang direncanakan berupa uang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilaksanakan secara sekaligu.s dan/atau bertahap.
(4)Terhadap penerima Bantuan Sosial yang dokumen administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dinyatakan lengkap dan sah oleh SKPD Pemberi Rekomendasi, maka Kepala SKPD Pemberi Sosial berupa uang.
(5)Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi bertanggung jawab penuh secara formal dan material atas pencairan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

27.Ketentuan Pasal 54 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 54

Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi selaku Pengguna Anggaran melakukan proses pengadaan barang sesuai DPA-SKPD atau Perubahan DPA-SKPD berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai pengadaan barang/jasa.

28.Ketentuan Pasa-l 57 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 57

Bantuan Sosial berupa uang dan Bantuan Sosial berupa barang dicatat sebagai realisasi belanja Bantuan Sosial dalam program, kegiatan dan sub kegiatan pada SKPD Pemberi Rekomendasi.

29.Ketentuan Pasal 59 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 59

Bantuan Sosial berupa uang dan barang dicatat sebagai realisasi belanja Bantuan Sosiai daiam program, kegiatan dan sub kegiatan pada SKPD Pemberi Rekomendasi.

30.Ketentuan Pasal 62 ayat (3) diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 62

(l) Penunjukan akuntan publik sebagaimana dimaksud daiam Pasai 61 ayat (1) diiakukan oieh penerima Hibah atau Bantuan Sosial dengan biaya dibebankan kepada penerima Hibah dan Bantuan Sosial berdasarkan asas kepatutan dan kewajaran.

(2)Akuntan publik sebagaimana dimaksud pada ayat {1) merupakan akuntan publik yang terdaftar pada asosiasi profesi yang sudah ditunjuk oleh Kementerian Keuangan.
(3)Hasil audit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 ayat {21 disampaikan oleh penerima Hibah atau Bantuan Sosial kepada Bupati Cq. Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah diterima laporan audit.

31.Ketentuan Lampiran diubah menjadi Lampiran I dan ketentuan Format 18, Format 2.1, Format 2.2, Format 2.3, Format 4.1, Format 4.2, Format 6, Format 7.1, Format 7.2, Format 8, Format 9, Format lO, Format 12 diubah, ditambah i (satu) Lampiran yakni Lampiran II, sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. Pasal II Peraturan Bupati diundangkan. ini mulai berlaku pada tanggal Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Nganjuk. Ditetapkan di Nganjuk pada tanggal 27 Marel 2025 BUPATI NGANJUK, MARHAEN DJUMADI Diundangkan di Nganjuk pada tanggal 8 April 2025 SEKRF,TARIS DAERAH KABUPATEN NGANJUK, Drs. NUR SOLEKAN. M.Si Pembina [-ltama Madya NrP. 19661227 r98602 1001 BERITA DAERAH KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2025 NOMOR 12 sesuai dengan aslinya BAGIAN HUKUM, SUTRI N S Si Pembina NIP. 1968050 t99202 I OOt ttd ttd LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI NGANJUK NOMOR 12 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATLTRqN BUPATI NGANJUK NOMOR 42 TAHUN 2023 TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PEI-AKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSI.AL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH DAFTAR LAMPIRAN Format Ilustrasi r r: l- ^ l^ Bantuan Sosial Keputusan Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi Tim Evaluasi Atas Usulan Hibah / Bantuan Sosial dan Tim Monitoring dan Evaluasi atas Pemberian Hibah Bantuan Sosial Bentuk Surat Penolakan Hibah / Bantuan Sosial berupa Uang dan Bar Jasa Daftar Nama Penerima, Alamat dan Besaran Alokasi Hibah crl Et,, ati atau SK a rr, rrn Pakta In tas Hibah Surat Hibah Pernyataan Talggung Jawab Penggunaan Bantuan Sosial Surat Permohonan Hibah Bantuan SosialFormat 1A Irormat 18 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Pengusul Hibah / Bantuan Sosial Format lC Hasil Penelitian KelenFormat 2.1 Berita Acara Penin auan LaForrr,at2.2 Format 2.3 Format 3 Bentuk Rekomendasi Hibah Bantuan Sosial beru a Uan Format 4. I Rekomendasi Jasa Hibah/Bantuan Sosial beruPa Bentuk Baran Format 4.2 Format 5 Permohonan Penandatanganan NPHD Hibah berupa Surat U Format 6 Naskah Pe ian Hibah Daerah beru UananFormat 7.1 Naskah ian Hibah Daerah beru JasaanFormal7.2 Format 8 Berita Acara Serah Terima Baran Jasa Format 9 Hibah Bantuan SosialLa ranFormat 10 Format 11 Sosial yang Direncanakan Ke a Individu dan atau Kelu beru a Uan Format 12 Daftar Nama Penerima, Alamat Penerima dan Besaral Alokasi Bantuan Sosial Format 13 La ran Hasil Ir{onitoFormat 14 Administrasi Usulan Kepala SKPD Bantuan dan Evaluasi 2- Format 1A SURAT PERMOHONAN PENGUSUL HIBAH/BANSOS Nomor Sifat Lampiran Hal 20.... Yth. Bupati Nganjuk Cq. Kepala SKPD (Nama SKPD Pemberi Rekomendasi) di- NGANJUK Yang bertanda tangan di bau,ah ini : Nama No. KTP/Identitas Aiamat Jabatan Nama Badan/ Lembaga/Ormas A-lamat Badan/ kmbaga/ Ormas Saya selaku Ketua/Pimpinan/Kepala (Badan/trmbaga/Ormas Pemohon Hibah/Bantuan Sosial), dengan ini mengajukan permohonan Hibah/Bantuan Sosial. Rincian Permohonan Hibah/Bansos yang saya ajukan sebagaimana terlampir dalam Proposal Hibah/ Bantuan Sosial' Demikian surat Permohonan Hibah/Bantuan Sosial ini disampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Calon Penerima Hibah/ Bantuan Sosial, (Nama Jelas) -3 Format 1B FORMAT ILUSTRASI PROPOSAL HIBAH/BANSOS Proposal Hibah / Bantuan Sosial paling kurang memuat informasi sebagai berikut:

l.Identitas dan alamat pengusul Hibah/Bantuan Sosial;
1. 2.Latar belakang Hibah/Bantuan Sosial;
2. 3.Maksud dan Tujuan penggunaan Hibah/Bantuan Sosial;
3. 4.Besaran nilai rupiah dan RAB Hibah/Bantuan Sosial (untuk Hibah/bantuan sosial berupa uang) atau nama/jenis/spesifikasi barang dan jumlah satuan/volume barang (untuk Hibah/bantuan sosial berupa barang).
4. 5.Rencana lokasi dan tanggal penggunaan Hibah/Bantuan Sosial (untuk Hibah/ bantuan sosial berupa barang); dan
5. 6.Informasi lainnya. Demikian Proposal Hibah/Bansos ini disampaikan. Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih' Calon Penerima Hibah/ Bantuan Sosial, (Nama Jelas) -4 Format lC SURAT PERI.IYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGUSUL HIBAH / BANTUAN SOSIAL KOP SURAT (PENGUSUL HIBAH/ BANTUAN SOSIAL) SURAT PERI.IYATAAN TANGGUNG JAWAB Yang bertandan tangan di bawah ini : Nama No. KTP/Identitas Alamat Jabatan Nama Badan 1 kmbaga/ Ormas Alamat Badan/Lembaga/ Ormas Saya selaku Ketua/Pimpinan/Kepala (Badan/Lembaga/organisasi Masyarakat Pemohon Hibah/Bantuan sosial), dengan ini menyatakan bahwa:
6. 1.Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data yang diajukan di dalam proposal Hibah/Bantuan Sosial untuk Tahun Anggaran dan apabila di kemudian hari ternyata ditemukan data yang tidak benar, maka Saya siap bertanggung jawab dan menanggung segala konsekuensi hukum yang timbul.
7. 2.Akan menggunakan bantuan sesuai dengan proposal dan bertanggung jawab penggunaannya secara formal dal materiil apabila mendapatkan bantuan dari Pemerintah Daerah. Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya' Nganjuk, Nama jabatan (Meterai c'ttfutp) Nama Jelas 5- Format 2. 1 HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI (Nama Badan / l,em.baga/ Ormas Penerima Hibah/ Bantuan Sosial*) TAHUN ANGGARAN NOMOR Pada hari ini tanggal bulan Tahun (.........) yang bertanda tangan di bawah ini: NO. NAMA I JABATAN DAI,AM ,Trt I r -t t1Y.r TANDA TANGAN Berdasarkan Surat Tugas Kepala SKPD (nama SKPD Pemberi Rekomendasi) Nomor ........ tanggal ......'.. bulan .......'....... tahun teiah melakukan penelitian administrasi terhadap: Nama (Badan/t embaga/Ormas) Alamat (Badan/Irmbaga/ Ormas) Dengan hasii sebagai berikut: NO. DATA ADMINISTRASI ADA TIDAK ADA A Kelengkapan Proposal Usulan Hibah Bansos 1 Identitas dan alamat sul Latar belakan 3 Maksud dan tu uan 4 Rencana Anggaran (RAB)/Rencana Kebutuhan Biaya Barang RKB Hibah Bantuan Sosial Jcnis barang/rincian Pekerjaan asa** 6 Volume, harga/rincian biaYa baran asa** 7 l,okasi emberian baran asa** B Dokumen Administrasi 1 Fotokopi Kartu (KTP)/Identitas badan, lembaga Tanda Penduduk ketua/pimPinan atau organisasi 1-^ 2 Fotokopi Alrta Notaris pendirian badan hukum Yang telah mendaPat pengesahan dari Kementerian yang membidangi urusan hukum dan hak asasi manusia atau Peraturan Gubernur atau Peraturan BuPati tentang Pembentukan organisasi/ Lembaga atau dokumen lain di KETERANGAN 3 Fotokopi surat keterangan domisili crganisasi kemasyarakatan dari Kelurahan setempat atau sebutan lainnya*) 4 Fotokopi izin operasional/ tanda daftar badan/lembaga/ormas dari instansi yang berwenang J Fotokopi sertiflrkat tanah/bukti kepemilikan tanah atau bukti perjanjian sewa/pinjam pakai bangunan/ gedung atau dokumen lain yang dipersamakan dengan masa bertaku sewa/pinjam pakai minimal 2 tahun 6 Surat pernyataan tanggung jawab penzusul bcrmaterai cukuP*) 7 Salinan rekening bank yang masih aktif atas nama, badan, lembaga atau 8 Fotokopi dokumen SK kepengurusan atau di Bantuan vang pernah diterima tahun sebelumnya apabila ada (tanda terima laporan gzungiawaban* ) -6 Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Catatan: *) disesuaikan dengan status/kedudukan kelembagaan pemohon. **) untuk hibah berupa barang/jasa Ketua Tim Evaluasi, (Nama Jelas) NIP organisasi kemasyaral<atan 9 -7 Format 2.2 BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN (Nama Badan / Lembaga / Orrnas Penerima Hibah/ Bantuan Sosial*) TAHUN ANGGARAN NOMOR Pada hari ini tanggal bulan Tahun (.........) yang bertanda tangan di bawah ini: NO. NAMA JABATAN DALAM TIM TANDA TANGAN Berdasarkan Surat Tugas Kepala SKPD (nama SKPD Pemberi Rekomendasi) Nomor ........ tanggal ......... bulan telah melakukan peninjauan lapangan terhadap: Nama (Badan/ Lembaga/ Ormas) Alamat (Badan/ f,embaga/ Ormas) Dengan hasil sebagai berikut: tahun I Fotokopi surat keterangan organisasi kemasYarakatan Kelurahan setemPat atau lainnya*) (Aslinya) domisili dari sebutan KETERANGANTIDAK SESUAI SESUAI NO. DATA ADMINISTRASI Kelengkapan Proposal Usulan Hibah Bansos A sulIdentitas dan alamat c Latar belakan Maksud dan uantu3 + Rencana Anggaran Biaya (RAB) Bantuan SosialHibah B Dokumen Administrasi Fotokopi Kartu (KTP)/ldentitas ketu Tanda Penduduk a/pimpinan badan, arakatan* Aslin atau organlsasllembaga I Fotokopi Akta Notaris Pendirian hukum yang telah mendapat pengesahan dari Kementerian Yang membidangi urusan hukum dan hak asasi manusia atau Peraturan Gubernur atau Peraturan Bupati tentang Pembentukan organisasi/Lembaga atau dokumen lain rsamakan* 2 lindi badan Fotokopi izin operasional/tanda daftar badan/ lembaga/ormas dari instansi yang berwenang (Aslinya) Fotokopi sertiflkat tanah/bukti kepemilikan tanah atau bukti perjanjian sewa/pinjam pakai bangunan/gedung atau dokumen lain yang dipersamakan dengan masa berlaku sewa/pinjam pakai minimal 2 tahun*) (Aslinya) 6 7 Surat pernyataan tanggung jawab pengu sul bermaterai cukup*) Salinan rekening bank yang masih aktif atas narna, badan, lembaga atau organisasi ke-asyqra!4!4ql:L14r!!nye) 8 Fotokopi dokumen SK kepengurusan atau di amakalt* AS Bantuan yang pernah diterima tahun sebelumnya apabila ada (tanda terima laporan pertan awaban" 5 8 Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya- Catatan: *) disesuaikan dengan status / kedudukan kelembagaan pemohon' **) untuk hibah berupa barang/jasa Pengusul Hibah/ Bantuan Sosial*) Ketua Tim Evaluasi, (Nama Jelas) (Nama Jelas) NIP 4. 9 Format 2.3 -9 KEPUTUSAN KEPALA SKPD TENTANG TIM EVALUASI USULAN HIBAH/BANTUAN SOSLqL") D,\N TIM MONITORING DAN EVALUASI ATAS PEMBERIAN HIBAH/BANTUAN sosLAl-.) SKPD (NAMA SKPD PEMBERI REKOMENDASI) TAHUN ANGGARAN ....... rlEDAr A e IZf)n (NAMA SKPD PEMBERI REKOMENDASI) Menimbang a. bahwa sebagai implementasi dari Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2O20 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah dan Peraturan Bupati Nganjuk Nomor '........ Tahun ........ tentang Pedoman Pemberi Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor ........' );
b.bahwa untuk melaksanakan penelitian atas usulan pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dan monitoring dan evaluasi atas pemberian Hibah dan Bantuan Sosial") diperlukan kerja tim;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Kepala SKPD .......... (Nama SKPD Pemberi Rekomendasi) tentang Tim Evaluasi atas Usulan Pemberian Hibah/ Bantuan Sosial*) dan Tim Monitoring dan Evaluasi atas Pemberian Hibah / Bantuan Sosial*) SKPD .."' (Nama SKPD Pemberi Rekomendasi) Tahun Anggaran ........; Mengingat 1. Undang-Undang Undang-Undang Nomor .... Tahun "" tentang Pembentukan Kabupaten Nganjuk (Lembaran Negara Tahun .... Nomor ..., Tambahan Lembaran Negara Nomor .....);
1. 2.llndang-LJndang Nomor 77 Tahun 2OO3 tentang Keuangan Negara (l,embaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan l,embaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. 3.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2OO4 tentang Perbendaharaan Negara (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan l,embaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
3. 4.Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2OO4 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (kmbaran Negara Tahun 2OO4 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Nomor 44OO); PEMERINTAH DAERAH KOP SKPD (NAMA SKPD PEMBERI REKOMENDASI) (NAMA SKPD PEMBERI REKOMENDASI) NOMOR
4. 5.Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2OO4 tentang Perimbangan Keuangan Ant€ra Pemeri.ntah Pusat dan Daerah (lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 72, Tambahan lembaran Negara Nomor 3848);
5. 6.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 2.44, Tarnbahan l,embaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (trmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. 7.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (l,embaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
7. 8.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2O2O tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2o2o Nomor 1781);
8. 9.Peraturan Bupati Nganjuk Nomor '.. Tahun ... tentang Pedoman Pemberi Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor ......) Menetapkan KESATU KEDUA Menunjuk dan mengangkat yang nama yang Lampiran Keputusan ini sebagai Tim Ev r\lonitoring HibahT'Bantuan Sosial*) SKPD tercantum dalam aluator dan Tim (Nama SKPD Pemberi Rekomendasi) Tahun Anggaran ....... Tim Evaluasi atas usulan Hibah/Bantuan Sosial") bertugas untuk:
a.Meneliti administrasi kelengkapan dan keabsahan dokumen usulan pengajuan Hibah dan Bantuan Sosial dari Calon Penerima Hibah/Bantuan Sosial*) kepada Bupati Cq. SKPD Pemberi Rekomendasi """"' sesuai dengan ketentuan Yang berlaku; tr. Melalnrkan peninjauan lapangan ke lokasi Calon Penerima Hibah dan Bantuan Sosial*);
c.Menuangkan hasil pelaksanaan penelitian administrasi dan peninjauan lapangan dalam laporan;
d.Menyampaikan laporan pelaksanaan penelitian administrasi dan peninjauan lapangan kepada Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi ....... Tim Monitoring dan Evaluasi atas pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) bertugas untuk:
a.Melakukan monitoring dan evaluasi atas pemberian Hitrah/Bantuan Sosial*) kepada Penerima Hitrah/Bantuan Sosial") sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
b.Jika dianggap perlu, melakukan peninjauan lapangan ke lokasi Penerima Hibah/ Bantuan Sosial");
c.Menuangkan hasil pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi dalam laporan; KETIGA MEMU'IUSK?N:
d.Menyampaikan laporan pelaksanaan Monitoring Evaluasi kepada Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi dan Pemberi ditetapkan KEEMPAT KELiMA KEENAM Biaya yang timbul akibat dilaksanakannya aktivitas Evaluasi atas usulan Hibah/Bantuan Sosial*) serta aktivitas Monitoring dan Evaluasi atas Pemberian Hibah/Bantuan Sosiai*) SKPD (Nama SKPD Pemberi Rekomendasi) ini dibebankan pada DPA-SKPD ..... (Nama SKPD Pemberi Rekomendasi) ahun Anggaran Keputusan Kepala SKPD....... (Nama SKPD Rekomendasi) ni berlaku rnulai sejak tanggal sampai dengan tanggal 3l Desember ....'.... Dalam melaksanakan tugasnya setiap anggota Tim Evaluator dan Tim Monitoring berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan. Ditetapkan di Nganjuk pada tanggal Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi (Nama Jelas) NiP TIM EVALUASI USULAN PEMBERIAN HIBAH/BANTUAN SOSIAL*} SKPD ........ (NAMA SKPD PEMBERT REKOMENDAST) NO. NAMA NIP JABATAN DALAM TIM Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi (Nama Jelas) NIP TIM MONITORING DAN EVALUASI PEMBERIAN HIBAH/ BANTUAN SOSIAL") SKPD ........ (NAMA SKPD PEMBEzu REKOMENDASI) NO. NAMA NIP JABATAN DAN TIM Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi (Nama Jelas) NIP *) pilih salah satu Format 3 (BENTUK SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN HIBAH/BANTUAN SOSIAL-} BERUPA UANG DAN BARANG/JASA} KOP SKPD Nomor Sifat Lampiran Hal 20 .... Penolakan Permohonan Hibah/ Bantuan Sosiai '') Kepada Yth. Pemohon Hibah/ Bantuan Sosial di- NGANJUK Sehubungan dengan permohonan pemohon Hibah/ Bantuan Sosial*) yang diajukan kepada Bupati Cq. Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi sesuai surat Nomor tanggal hal dan setelah dilakukan penelitian administrasi dan peninjauan lapangan, dengan ini disampaikan permohonan Hibah/Bantuan Sosiai sebagaimana dimaksud tidak dapat diProses. Demikian disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi (Nama Jeias) NIP Tembusan:
1. 1.Bupati Nganjuk
2. 2.Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah ") pilih salah satu Format 4. 1 (BENTUK REKOMENDASI HIBAH/BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG} KOP SKPD Nomor e:f^+ Lampiran Hal 20 .... Rekomendasi Pengusulan Hibah/ Bantuan Sosial berupa Uang *) Kepada Yth. Bupati Nganjuk Cq. Ketua TAPD Kabupaten Nganjuk Ai NGANJUK Sehubungan dengan permohonan pemohon Hibah/Bantuan Sosial*) yang diajukan kepada Bupati Cq. Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi setelah dilakukan penelitian administrasi dan peninjauan lapangan, dengan ini direkomendasikan kepada penerima Hibah/ Bantuan Sosial") sebagaimana rincian terlampir. Untuk dapat diproses lebih lanjut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar- benarnya dan saya bertanggungla'wab pcnuh atas keabsahan rekomendasi ini. Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi (Nama Jclas) NIP *) pilih salah satu DATTAR REKOMENDASI NO. NAMA ALAMAT TUJUAN DAN RENCANA KEGI.ATAN KET KEGIATAN BESARAN USULAN REKOMENDASI 1 T\riuan: Kegiatan Rp Rp Rp Rp Dst Rp Rp Total Rp Rp 2 Tujuan: Kegiatan Rp Rp Rp Rp Dst Rp Rp Total J dst. Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi (Nama Jelas) NIP Format 4.2 (BENTUK REKOMENDASI HIBAH/BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG/JASA) KOP SKPD Nomor Sifat Lampiran Hd 20 .... Rekomendasi Pengusulan Hibah/Bantuan Sosial berupa Barang/Jasa") Kepada Yth. Bupati Nganjuk Cq. Ketua TAPD Kabupaten Nganjuk di- NGANJUK Sehubungan dengan permohonan pemohon Hibah/Bantuan Sosial*) yang diajukan kepada Bupati Cq. Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi sesuai surat Nomor tanggal hai dan setelah dilakukan penelitian administrasi dan peninjauan lapangan, dengan ini direkomendasikan kepada: Nama Alamat Jenis Barang/Jasa **) Volurnc HargaBarang/Jasa :Rp.............. ( ) Untuk dapat diproses lebih lanjut sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan' Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi (Nama Jeias) AI TD *) pilih salah satu *") sesuaikan dengan jenis Hibah/Bansos (barang/jasa) Format 5 DATTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI HIBAH DITERIMA NO. NAMA PENERIMA AI.A.MAT PENERIMA NOMOR IDENTITAS PENERIMA (NIK DAN NO. KARTU KELUARGA} BESARAN HIBAH (Rp.) Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi (i.iama Jeias) NIP (SURAT PERMOHONAN PENANDATANGANAN NPHD HIBAH BERUPA UANG) Nomor Sifat Lampiran Hal 20 .... NPHD a.n Kepada Yth. Kepala SKPD (Nama SKPD Pemberi Rekomendasi) di- NGANJUK (nama pemohon Hibah) Sehubungan dengan Hibah Daerah yang diajukan, kami: Nama Alamat Nominal sebesar Permohonan Penandatanganan dengan ini disampaikan hal sebagai berikut:
l.Rencana anggaran biaya/rencana penggunaan Hibal definitif telah sesuai dengan rincian anggaran biaya/rencana penggunaan Hibah yang direkomendasikan oleh (Nama SKPD Pemberi Rekomendasi
1. 2.Draf,t Naskah Perjanjian Hibah Daerah telah sesuai dengan ketentuan tercantum dalam Peraturan Bupati Nomor Tahun tentang (Peraturan Bupati yang mengatur mengenai Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari APBD). Berkenaan hal tersebut di atas, Naskah Perjanjian Hibah Daerah telah kami tanda tangani dan mohon untuk dapat ditanda tangani oleh Kepa-la SI(PD Pemberi Rekomendasi Demikian surat permohonan penandatanganan NPHD ini disampaikan. Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih Penerima Hibah, (Nama Jelas) ). Format 6 Format 7.1 KOP PEMDA (NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH BERUPA UANG) KOP PENERIMA TENTANG PEMBERIAN HIBAH BERUPA UANG Nonnor Nomor: Pada hari ini Yang bertanda tangan di bawah ini: I Nama Dalam jabatan sebagai Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi ......... (sesuai dengan nama dan alamat SKPD); oleh karenanya sah berwenang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah, untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU. Jabatan berkantor di Jln. Dalam hal ini menjalani jabatannya sesuai surat kuasa pimpinan Instansi/Kepala Daerah yang bersangkutan (Hibah untuk Pemerintah/Pemerintah Daerah) oleh karenanya sah benrrenalg bert-indak untuk dan atas Pemerintah/Pemerintah Daerah, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Dalam hal ini menjalani jabatannya sesuai Pasal Anggaran Dasar/Akta Pendirian (Hibah untuk Kelompok Masyarakat/Organisasi Kemasyarakatan) berdasarkan akta Nomor yang dibuat di hadapan I\r^+^-:-,.11 sebagaimana telah disahkan melalui Keputusan Menteri Hukum dan HAM Nomor ......... yang dimuat dalam Berita Negara Republik Indonesia Nomor Tahun ......... tanggal dan tambahan Berita Negara Nomor Tahun.............. oleh karenanya sah berwenang NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAER,qH ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DENGAN (NAMA PENERIMA HIBAH) tanggai........ buian ....... Tahun ...'... ( bertindak untuk dan atas Kelompok MasyarakallOrganisasi / Kemasyarakatan, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. ,/ ( Bahwa masing-masing pihak bertindak dalam jabatannya scbagaimana tcrscbut di atas, sccara bcrsama sarna discbut PARA PIHAK dengan terlebih dahulu memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
2. 1.Undang-Undang Nomor .... Tahun ... tentang Pembentukan Kabupaten Nganjuk ........ (Lembaran Negara Tahun .... Nomor ...., Tambahan lrmba-ran Negara Nomor ...];
3. 2.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 20O3 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4. 3.Undang-Undang Nomor I Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (t embaran Negara Republik Indonesia Tahun 2O04 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
5. 4.Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400);
6. 5.Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2OO4 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional (tembaran Negara Tahun 2004 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4503);
7. 6.Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2OO4 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah hrsat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3848);
8. 7.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemcrintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 ter.tang Cipta Kerja Menjadi Undang- Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
9. 8.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2Ol9 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
10. 9.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2O20 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2O20 Nomor 1781);
11. 10.Peraturan Bupati Nganjuk Nomor ... Tahun ... tentang Pedoman Pemberi Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor ...... );
12. 11.Keputusan Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi ......'.. Nomor ........ Tahun ...... tentang Penetapan Penerima Hibah/Bantuan Sosial Kepada Organisasi Pemerintah/Non Pemerintah, Organisasi Kemasyarakatan, Kelompok dan Anggota Masyarakat serta Partai Politik pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran ......; Bahwa berdasarkan hal tersebut dan sesuai dengan rekomendasi (SKPD Pemberi Rekomendasi) Nornor Tangal PARA PIHAK sepakat untuk Perjanjian Hibah berupa uang, dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

.II]MT,AH DAN TTI.IUAN HTRAH (l) PIHAK KESATU memberikan Hibah berupa uang kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK (........rupiah). (.21 Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat [1] dipergunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan Hibah/Proposal yang mempakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah perjanjian Hibah Daerah ini.

(3)Penggunaan belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bertujuan untuk

Pasal 2

PENGGUNAAN

(1)PIHAK KEDUA menggunakan belanja Hibah berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal I ayat (l) sesuai dengan Rencana Penggunaan Hibah/Proposal l2l Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk:

Pasal 3

HAK DAN KtrWAJIBAN PIHAK KBDUA

(1)(21 PIHAK KEDUA menerima dana Hibah dari PIHAK I(ESATU yang disampaikan melalui rekening Bank PIHAK KEDUA apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan dana Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada pihak lain' PIHAK KEDUA menandatangani Pakta Integritas dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penggunaan Belanja Hibah. JUMLAH (Rp.)NO. PENGGUNAAN URATAN Rp1 (Uraian Belanja) Rp (Uraian Belanja) Rp Belan 20.000,00aATKR Nama Kegiatan Rp2 Nama Kegiatan RJUMLAH KESELURUHAN ru
(3)KESATU senilai Rp KEGIATAN/ Contoh: Belanja Konsumsi RP 50.00O,00 (Uraian Belanj a) Rp ...... (Uraian Belanja) RP ...... Contoh: Belanj a Konsumsi RP 50.000,00 Belania ATK Rp 20.000,00 (41 Membuat dan menyampaikan laporan penggunaan Hibah kepada Bupati Cq. Kepala SKPD Pemberi Rekornendasi yang meliputi laporan keuangan dan laporan kegiatan/ sub kegiatan paling lambat tanggal 31 Desember tahun anggaran berkenaan.
(5)Laporan keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) terhadap PIHAK KEDUA yang menerima belanja dengan nilai diatas Rp5OO.O0O.OO0,00 (lima ratus juta rupiah) wajib diaudit oleh Akuntan Publik kecuali yang telah dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional (BPK RI atau APIP).
(6)Audit sebagaimana dimaksud pada ayat (5) mencakup antara lain kesesuaian penggunaan dana dengan proposal dari kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan paling lama 2 (dua) bulan. (71 Hasil audit sebagaimana dimaksud pada ayat (6) disampaikan oleh penerima Hibah kepada Bupati Cq. Kepala SKPD Pemberi Rekomendasi paling lama 5 (lima) hari kerja setelah audit dinyatakan selesai dengan tembusan kepada Inspektur Kabupaten Nganjuk.
(8)PIHAK KEDUA selaku penerima Hibah dan objek pemeriksaan, menyimpan bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan.

Pasal 4

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU (l) (2\ PIHAK KESATU memproses pencairan Hibah berupa uang dan mentransfer ke rekening bank PIHAK KEDUA apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan dana Hibah telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA. Menunda memproses pencairan Hibah berupa uang apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan dana sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Perjanjian hibah ini berlaku terhitung sejak Naskah Perj anjian Hibah Daerah ini, sampai

Pasal 5

JANGKA WAKTU BERLAKUI{YA ditandatanganin5ra dengan kegiatan tersebut selesai.

Isi peraturan

Teks18PDFHirarki

Memuat teks peraturan…