DokumenPeraturan Bupati (Perbup)Berlaku

Peraturan Bupati (Perbup) Kabupaten Ogan Komering Ilir Nomor 2 Tahun 2025

Nomor: 2
Tahun: 2025
Ditetapkan: 23 Januari 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 3

Lembaga terkait

Ringkasan

Dalam peraturan ini diatur tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit di Kabupaten Ogan Komering Ilir, meliputi: Ketentuan Umum; Tujuan; Tarif Pelayanan; Penggunaan Tarif Pelayanan; Perubahan Tarif Pelayanan; Pelayanan Kesehatan Peserta Jaminan Kesehatan; Mekanisme Pembayaran; Ketentuan Lain-lain; Ketentuan Penutup.

Isi peraturan

Menimbang

a.bahwa Pelayanan Kesehatan merupakan salah satu pilar utama pembangunan nasional berkelanjutan dan Kesehatan yang baik merupakan hak dasar setiap negara;
b.bahwa Pelayanan Kesehatan merupakan salah satu Objek Retribusi Jasa Umum yang juga termasuk pelayanan diberikan oleh BLUD;
c.bahwa berdasarkan ketentuan pasal83 ayat (6)Peraturan Kementerian Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, maka tarif Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Badan Layanan Umum Daerah perlu diatur dengan Peraturan Bupati;
d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Daerah di Kabupaten Ogan Komering Ilir; Menimbang DENGANRAHMATTUHANYANGMAHAESA BUPATIOGANKOMERINGILIR, TARIFPELAYANANKESEHATAN BADANLAYANANUMUMDAERAHPADARUMAHSAKITUMUMDAERAH DI KABUPATENOGANKOMERINGILIR TENTANG PERATURANBUPATIOGANKOMERINGILIR NOMOR a. TAHUN2025 BUPATI OGAN KOMERING ILIR jdih.kaboki.go.id 2 Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Rcpublik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2023 Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 Tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara RepubJik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara RepubJik Indonesia Nomor 6856);

4.Undang-Undang Nomor 30 Tabun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara RepubJik Indonesia Nomor 5601);
5.Undang-Undang 1 Nomor Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4);
6.Undang-undang Nomor 17 Tahun 2023 tentangkesehatan (Lembaran Negara RepubJik Indonesia Tahun 2014 Nomor 105, tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6887);
7.Undang-undang Nomor 94 Tahun 2024 tentang Kabupaten Ogan Komering Ilir di Provinsi Sumatera Selatan [Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor 280, Tambahan Lebaran Negara Republik Indonesia Nomor7031);
8.Peraturan Pemerintah Nomor 23 tahun 2005 tentang PengelolaanKcuangan Badan layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502), sebagaimana telah diubah dengan peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor23 Tahun 2005 tentang PengelolaanKeuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara RepubJik.Indonesia Nomor5340); 9 Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengclolaankeuangan Daerah (LembaranNegararepublik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambaban lembaran Negararepublik Indonesia Nomor6233); Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Praduk Hukum Daerah [Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam NegeriNomar 120 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri DaJam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara RepubJik Indonesia Tabun 2018 Nomor 157); jdih.kaboki.go.id 3 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1.Kabupaten adalah Kabupaten Ogan KomeringIlir.
2.Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten Ogan KomeringIlir.
3.Bupati adaIah Bupati Ogan Komeringllir
4.Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Ogan KomeringIlir.
5.Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umwn Daer.ah Kayuagung yang selanjutnya disingkat BLUD RSUD adalah sistem diterapkan oleh unit pelaksana teknis dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering UiT dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat yang mempunyai fleksibilitas dalam pola pengelolaan keuangan sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya.
6.Rwnah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disebut RSUD Kayuagung dan RSUD Tugu jaya adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara merata dengan mengutamakan upaya penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit dalam suatu tatanan rujukan serta dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga penelitian. BABI KETENTUANUMUM PasaIl MEMUTUSKAN PERATURAN BUPAn TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATANBADANLAYANANUMUM DAERAHPADA RUMAHSAKITDr KABUPATENOGANKOMERINGILIR. Menetapkan
10.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umwn Daerah (Berita Negara Tahun 2018 Nomor 1213);
11.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional Rwnah Sakit (Berita Negara RepubJik. Indonesia Tahun 2015 Nomor 9);
12.Peraturan Daerah Nomor 9 tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan KomeringIlir tahun 2023 Nomor 9);
13.Peraturan Bupati Nomor 29 Tahun 2D22 tentang Pola Tata KelolaRumah Sakit Umwn Daerah Tugu Jaya Kabupaten Ogan Komering llir (Berita Daerah Kabupaten Ogan KomeringIlir Tahun 2022 Nomor 29);
14.Peraturan Bupati Nomor 32 Tahun 2023 tcntang Pengelolaan Badan Layanan Umwn Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kayuagung (Berita Daerah Kabupaten Ogan Komeringllir Tahun 2023 Nomor 32); jdih.kaboki.go.id 4
20.Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis, terapi dan penunjang lainnya.
7.Fleksibilitas adalah kekuasaan dalam pola pengelolaan keuangan dengan menerapkan praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan layanan kepada masyarakat tanpa mencari keuntungan dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa.
8.Praktik Bisnis yang Sehat adalah penyelenggaraan fungsi organisasi bersadarkan kaedah-kaedah manajemen yang balk dalam rangka pemberian layanan yang bermutu, berkesinambungan dan berdaya saing.
9.Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kayuagung dan Rumah Sakit Umum Daerah Tugu Jaya. 10.Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di rumah sakit. 11.Tarif Rumah Sakit adalah Imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas jasa dari kegiatan pelayanan rnaupun non pelayanan yang diberikan 'kepada pengguna jasa. 12.Tarif Layanan adalah imbalan atas barang dan/ atau jasa yang diberikan oleh Badan Layanan Umum Daerah termasuk irnbalan yang wajar dari investasi dana, dapat bertujuan untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit layanan. 13.Penggunaan Tarif Pelayanan adalah kegiatan pengelolaanyang terdiri dari biaya bahan alat kesehatan habis pakai, biaya jasa sarana dan biaya jasa pelayanan.
14.Bahan MedisHabis Pakai yang selanjutnya disingkat BMHPadalah bahan medis habis pakai yang digunakan dalam pelayanan Kesehatan. 15.Jasa pelayanan adalah. imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, perawatan, .diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, r.ehabilitasi medis, dan/ atau pelayanan lainnya serta tenaga administrasi. 16.Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima rumah sakit atas pemakaian sarana dan fasilitas rumah sakit yang digunakan langsung dalam rangka observasi, perawatan, diagnosis pengobatan dan rehabilitasi.
17.Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
18.Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan rehabilitasi medis, dan/ atau pelayan kesehatan lainnya dengan menernpati tempat tidur. 19.Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah atau menanggulangi resiko kematian atau cacat. jdih.kaboki.go.id 5
21.Pelayanan Rehabilitasi Medik. adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi medik.
22.Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penycmbuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya peneegahan penyakit gigidan mulut serta peningkatan kesehatan gigidan mulut pada pasien dirumah sakit.
23.Pelayanan Medico Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum.
24.General Medical Cheerc Up adalah pemerikasaan .atas diri seseor.anguntuk mengetahui kondisi kesehatan dengan pemeriksaan berbagai bidang spesialis, radiologi, laboraturium dan diagnostik elektromedik.
25.Pemulasaraan Jenazah adalah kegiatan meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan .oleh rumah sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses pengadilan.
26.Visum at Repertum adalah pemeriksaan kepada orang hidup maupun jenazah yang dilakukan untuk kepentingan proses peradilan dan dilakukan berdasarkan permintaan dari penyidik atau pejabat yang berwenang.
27.Laboratorium adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan dibidang hematologi, kimia klinik, mikrobiologi klinik, parasitologi.klinik, imunologi klinik, patologi anatomi badan atau bidang Jain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan perorangan terutama untuk menunjang upaya diagnosis penyakit, penyembuhan penyakit dan pemulihan 'kesehatan.
28.Unit Transfusi Darah Rumah Sakit adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan donor darah, penyediaan darah dan pendistribusian darah,
29.HCU/ICU/ICCU/NIClJ/PICU .adalah :unit pelayanan intensif yang diJakukan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan rehabilitasi medik.
30.Hemodialisa adalah unit pelayanan dialis yang dilakukan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi medik.
31.Pelayanan Medis adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medis dan perawat berupa pemeriksaan, pelayanan konsultasi dan tindakan.
32.Tindakan medis adalah tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan untuk menyembuhkan penyakit dan menyelamatkan jiwa pasien.
33.Asuhan Keperawatan/Kebidanan adalah pelayanan pasien oleh tenaga perawat/bidan. jdih.kaboki.go.id 6 Pasal 4

(1)Jenis Pelayanan Kesehatan di BLUDRSUDyang dikenakan tarif adalah sebagai berikut :
(1)Perhitungan Tarif Pelayanan Kesehatan BLUD RSUD ditentukan berdasarkan perhitungan biaya per unit layanan yang bertujuan untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya yang dikeluarkan untuk menghasilkan barangfjasa atas pelayanan yang disediakan oleh BLUD RSUDKayu Agungdan BLUDRSUDTugu Jaya.
(2)Tarif Pelayanan Kesehatan BLUD RSUD terdiri dari tarif pelayanan kesehatan RSUDKayu Agung dan RSUDTugu Jaya; BAR III TARIFPELAYANAN Pasal 3 BABII TUJUAN Pasal 2
(1)Peraturan Bupati ini bertujuan sebagai pedoman untuk:
1. a.memberikan landasan hukum dan transparansi atas pengenaan tarif pelayanan kepada masyarakat; dan
2. b.penentuan besarnya tarif berdasarkan jenis pelayanan dan tingkatan kelas.
  1. 34.Tindakan Keperawatan/Kebidanan adalah Tindakan kepera:watan dan Kebidanan terhadap pasien oleh tenaga perawat/bidan.
  2. 35.Tindakan medis Segera (Cito) adalah pemeriksaan penunjang yang harus segera dilakukan dan tidak dapat ditunda atas permintaan dokter yang akan melakukan tindakan medis cito.
  3. 36.Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat map dengan konsumsi di rumah sakit.
  4. 37.Penunjang Diagnostik adalah pelayanan untuk menunjang dalam menegakkan diagnosis.
  5. 38.Konsultasi Medisadalah konsultasi baik oleh pasien kepada tenaga medis maupun antara tenaga mews dari jenis spesialis yang berbeda dalam hal penanganan terhadap kasus penyakit.
  6. 39.Rawat bersama adalah perawatan pasien yang dilakukan secara bersama - sarna oleh berbagai dokter dari jenis spesialis yang berbeda dalam hal penanganan terhadap kasus penyakit.
  7. 40.Formularium adalah daftar obat-obatan dan .alat medis habis pakai yang disusun dan digunakan oleh dan untuk pelayanan medis rumah sakit. jdih.kaboki.go.id 7
(1)Tarif pasien di Instalasi Gawat Darurat dikelompokkan menjadi :
1. a.jasa sarana;
2. b.pemeriksaan dokter dan asuhan keperawatan/kebidanan; dan Paragr-af2 Tarlf Pelayanan Gawat Darurat Pasal 6
(1)Tarif pasien di Rawat Jalan dikclompokkan menjadi :
1. a.jasa sarana;
2. b.pemeriksaan dokter dan asuhan keperawatan/kebidanan; dan
3. c.tindakan medis dan tindakan keperawatanj'kebidanan,
(2)Dalam hal pasien membutuhkan konsultasi poli antar spesialis dikenakan tarif sesuai dengan jumlah dan jenis layanan yang diterima;
(3)Tarif pelayanan di Rawat Jalan tidak termasuk pemeriksaan radiologi dan laboratorium, biaya obat-obatan yang tercantum dalam formulariurn RSUD;
(2)Ketentuan mengenai besaran tarif pelayanan kesehatan dan non kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupatiini.
1. a.pelayanan Rawat .Jalan;
2. b.pelayanan Gawat Darurat;
3. c.pelayanan Rawat Inap;
4. d.pelayanan HCU/ICU/ICCU/NICU/PICU;
5. e.pelayanan Pemeriksaan Kesehatan;
6. f.pelayanan Penunjang Medis;
7. g.pelayanan Tindakan Medis;
8. h.pelayanan Keperawatan dan Kebidanan;
9. i.pelayanan Akupuntur;
10. j.pelayanan Jiwa;
11. k.pelayanan Tindakan Kamar Bersalin;
  1. 1.pelayanan Hemodialisa;
12. m.pelayanan Isolasi;
13. n.pelayanan Rehabilitasi Medik/Tindakan Fisioterapi;
14. o.pelayanan Tindakan Medis Gigi Dan Mulut;
15. p.pelayanan Pemulasaran Jenazah;
16. q.pelayanan Ambulance/Mobil Jenazah;
17. r.pelayanan Medico-Le9a~
18. s.pelayanan Kefarmasian;
19. t.pelayanan Unit Transfusi Darah/Bank Darah; jdih.kaboki.go.id 8
(3)Kelas perawatan rawat inap terdiri dari:
1. a.kelas standar (KelasI, Kelas II dan Kelas ill); dan
2. b.kelas superior (KelasVIPutama).
(4)Biaya perawatan pasien rawat inap dihitung mulai hari pertama masuk (setelah pukul 00.00 WIB)sampai pasien keluar dengan ketentuan apabila hari keluar sebelum pukul 00.0'0 WIB, maka kelebihan waktu tetap dihitung 1 (satu) hari.
(5)Bagi pasien yang dirawat pada ruang perawatan kurang dari 1 (satu) hari, maka pembiayaannya tetap dihitung 1 (satu) hari.
(6)Pasien yang mendapatkanjaminan sesuai kelasnya dalam keadaan penuh dapat dirawat sementara satu tingkat di atas kelasnya sampai tempat tidur sesuai kelas tersedia dan segera dipindahkan maksimal 2 .(dua)hari tanpa ditarik biaya tambahan.
(7)Pasien yang ingin dirawat di atas kelas perawatannya maka wajib menanggung selisih tarif (cost sharing) baik tarif sarana, tarif Iayanan
(2)Tarif visite dan konsultasi medik pasien rawat inap berlaku ketentuan sebagai berikut:
1. a.besaran tarif visite dibedakan sesuai dokter yang merawat, meliputi dokter umum., .dokterspesialis, danJ atau dokter .spesialistamu;
2. b.tarif konsultasi medis di tempat (onsite) dipersamakan dengan besaran tarif visite;
3. c.besaran tarif konsultasi melalui telepon (on caZijmaksimal 50% (lima puluh persen) dari tarif jasa visitase (.on site);
4. d.setiap konsultasi melalui telepon (on calQ harus sepengetahuan pasien atau keluarganya; dan
5. e.dalam hal pasien membutuhkan perawatan bersama antar spesialis dikenakan tarif sesuai dengan jumlah danjenis layanan yang diterima,
(1)Pelayanan rawat inap yang dikenakan tarif meliputi:
1. a.akomodasi (ruangan);
2. b.visite, konsul dokter spesialis maupun visite dokter umum;
3. c.asuhan keperawatanjkebidanan;
4. d.tindakan medis (dapat didelegasikan atau mandat oleh tenaga medis kepada perawat dan bidan);
5. e.tindakan keperawatan mandiri; dan
6. f.pelayanan Gizi Paragraf3 Tarif Pelayanan Rawat Inap Pa.sal7
7. c.tindakan medis dan tindakan keperawatanJkebidanan.
(2)Tarif pelayanan di Instalasi Gawat Darurat tidak termasuk pemeriksaan radiologi dan laboratorium, hiaya obat-ebatan yang tercantum dalam formularium RSUD. jdih.kaboki.go.id 9 Tarif Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Pasal 9
(1)Pemeriksaan Kesehatan adalah pemeriksaan yang dilakukan berdasarkan permintaaan pasien danf atau instansi.
(2)Jenis pelayanan pemeriksaan kesehatan terdiri dari :
1. a.Surat Keterangan Berbadan Sehat; dan
2. b.Medical Check Up.
(3)Paket pemeriksaan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)huruf b, berdasarkan jenis pemeriksaan yang diperlukan.
(1)Komponen biaya rawat map di HCUfICUfrccu fNICUfPICU
1. a.akomodasi (ruangan);
2. b.visite dan konsul dokter spesialis;
3. c.asuhan keperawatan intensif;
4. d.tindakan medis (dapat didelegasikan atau mandate oleh tenaga medis kepada perawat dan bidan); .e. tindakan keperaw.atan mandiri;.dan
5. f.pelayanan gizi
(2)Tarif pelayanan penunjang medik terpisah dari biaya akomodasi.
(3)Tarif tindakan medis dan pelayanan penunjang medik di HCUfICUfIeeD jNICUjPICU disesuaikan dengan tarif tindakan medis dan pelayanan penunjang medik di HCUJICUfICCUfNICUjPICU.
(4)Tarif Pelayanan rawat inap tidak termasuk obat-obat, BMHP dan biaya makan minum pasien dan konsultasi gizi.
(5)Apabila Pasien dirawat oleh lebih dari satu dokter pemberi layanan medis maka Tarif Layanan berdasarkan jenis layanan yang diberikan. Paragraf4 'farif Pelayanan HCUfICU/rccufNICUfPICU Pasa18 medis, BMHP dll sesuai peraturan perundang-undangan [khusus Ke1as I dan II).
(8)Tarif pelayanan penunjang meclikterpisah dari biaya akomodasi.
(9)Tarif akomodasi Bayi Baru Lahir tanpa rnasalah kesehatan tarif perawatannya disesuaikan dengan tarif tindakan yang diberikan selama perawatan.
(10)Tarif pelayanan rawat inap tidak termasuk obat-obatan, BMHP, biaya makan minum. pasien.
(11)Dalam hal rumah sakit telah menerapkan Kelas Rawat Inap Standar (KRIS)tarif ruangan KRISmenggunakan kelas II. jdih.kaboki.go.id 10
(3)Tindakan non operatif merupakan tindakan tanpa pembedahan yang dilakukan pada pelayanan rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat.
(4)Komponen tarif tindakan medis meliputi:
1. a.jasa sarana; dan
2. b.jasa pelayanan. Paragraf7 Tarif Pelayanan Tindakan Medis Pasall1
(1)Berdasarkan sifatnya pelayanan tindakan medis dibedakan menjadi:
1. a.tindakan medis segera (dto) adalah tindakan medis yang dikarenakan keadaan pasien harus segera dilakukan tindakan medis; dan
2. b.tindakan medis terencana (elektif)adalah tindakan medis yang karena keadaan pasiennya tidak memerlukan tindakan segera.
(2)Tindakan operatif merupakan tindakan pembedahan yang dilakukan di kamar operasi pada pelayanan rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat yang dibedakan atas :
1. a.tindakan operatif sedang;
2. b.tindakan operatif besar; C. tindakan operatif khusus; dan
3. d.operasi lebih dari satu tindakan.
(4)Tarif pelayanan penunjang medik pasien yang berasal dari luar RSUD, dan pihak yang berkerjasarna untuk tarif pelayanan penunjang medik disamakan dengan tarif pasien rawat inap.
(5)Tarif pelayanan penunjang medik pasien dari Instalasi Gawat Darurat ditetapkan sarna dengan tarif pemeriksaan penunjang medik sejenis pasien rawat inap.
(3)Tarif pelayanan penunjang medik pasien rawat jalan ditetapkan sarna dengan tarif pemeriksaan sejenis pasien rawat inap. Paragraf6 Tarif Pelayanan Penunjang Medis PasallO
(1)Jenis pelayanan penunjang medik terdiri dati;
1. a.laboratorium patologi anatomi;
2. b.laboratorium patologi klinik;
3. c.radiodiagnostis; dan
4. d.diagnostis khusus dan elektromedik.
(2)Komponen tarif pelayanan penunjang medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
1. a.jasa sarana;
2. b.jasa pelayanan; jdih.kaboki.go.id 11
(1)Tarif pasien di Poli Jiwa dikelompokkan menjadi:
1. a.tarif pemeriksaan dokter dan asuhan keperawatan;
2. b.tarif tindakan medis dan tindakan keperawatan; dan
(1)Tarif pasien di Poli Akupuntur dikelompokkan menjadi :
1. a.tarif pemeriksaan dokter dan asuhan keperawatan;
2. b.tarif tindakan medis dan tindakan keperawatan; dan
(2)Dalam hal pasien membutuhkan konsultasi poli antar spesialis dikenakan tarif sesuai dengan jumlah dan jcnis Iayanan yang dilerima.
(3)Tarif pelayanan di Poli Akupuntur tidak termasuk pemeriksaan radiologi. dan laboratorium, biaya obat-obatan yang tercantum dalam formularium RSUD. Paragraf9 1'arifPelayanan Akupuntur Pasal 13
(1)Pelayanan keperawatan (oleh bidan atau perawat) meliputi :
1. a.pelayanan asuhan keperawatan atau kebidanan;
2. h.tindakan keperawatan atau kebidanan; dan
3. c.pelayanan pendampingan rujukan pasien. f2} Tindakan keperawatan eebagaimana dimaksud pada ayat (I) huruf b tindakan keperawatan mandiri dan tindakan keperawatan tugas limpah/pendelegasian wewenang, tugas tim kesehatan (kaloborasi).
(3)Tindakan modis yang dilimpahkan sebagai tindakan keperawatan tugas limpah sebagaimana dimaksud ayat (2) tanggung jawab ada pada tenaga medis yang memberikan tugas limpah.
(4)Klasifikasi asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (I) huruf a, meliputi :
1. a.asuhan keperawatan dasar (minimum nursing care) untuk kategori pelayanan 1 (satu) sampai dengan jam 3 (tiga)per hari;
2. b.asuhan keperawatan parsial (partial nursing care) untuk kategori pelayanan 4 (empat) sampai dengan 6 (enam) jam per hari;
3. c.asuhan keperawatan total (total nursing care) untuk kategori pelayanan 7 (tujuh) sampai dengan 9 (sembilan) jam per hari;
4. d.asuhan keperawatan intensif (intensive nursing care) untuk kategori pelayanan lebih dart 9 (sembilan) jam per hari. Paragraf B Tarif Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan Pasal 12
(5)Pengciompokkan jenis dan nama tindakan medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan Peraturan Bupati ini. jdih.kaboki.go.id 12 (I) Komponen biaya pelayanan isolasi meliputi:
1. a.Akomodasi ( ruangan );
2. b.visite dan konsul dokter spesialis maupun dokter umum;
3. c.asuhankeperawatan;
4. d.tindakan medis (dapat didel.egasikan atau mandate oleh tenaga medis kepada perawat dan bidan);
5. e.tindakan keperawatan mandiri; dan
6. f.pe1ayanan gizi.
(2)Tarif pelayanan penunjang medik terpisah dari biaya akomodasi.
(3)Tarif tindakan medis dan tindakan keperawatan serta penunjang medik di sesuaikan dengan tarif tindakan medis dan tindakan keperawatan serta penunjang medik dipe1ayanan isolasi.
(4)Tarif pelayanan iSolasi ti,~ termasuk obat-obatan, BMHP. Paxagraf 13 'Tarif Pelayanan Isolasi Pasal 17
(1)Komponen biaya pelayanan hemodialisis meliputi:
1. a.akomodasi (ruangan);
2. b.visite dan konsul dokter spesialis maupun dokter umum;
3. c.asuhan keperawatan;
4. d.tindakan medis (dapat didelegasikan atau mandate oleh tenaga medis dan kepada perawat dan bidan); dan
5. e.tindakan keperawatan mandiri.
(2)Tarif pelayanan penunjang medik terpisah dari biaya akomodasi. (S) Tarif tindakan medis dan tindakan keperawatan serta penunjang medik disesuaikan dengan tarif tindakan medis dan tindakan keperawatan serta penunjang medik dipelayanan hemodialisis.
(1)Tindakan di kamar bersalin meliputi :
1. a.persalinan normal; dan
2. b.persalinan patologis.
(2)Dalam hal pasien membutuhkan konsultasi poli antar spesialis dikenakan tarif sesuai dengan jumlah dan jenis layanan yang diterima.
(3)Tarif pelayanan di Poli Jiwa tidak termasuk pemeriksaan radiologi dan laboratorium, biaya obat-obatan yang tercantum dalam formularium Rumah Sakit Umum Daerah Kayuagung. jdih.kaboki.go.id 13
(1)Jenis pelayanan pemulasaranjenazah terdiri dari;
1. a.pemulasaran jenazah;
2. b.konservasi jenazah (pengawetan jenazah);
3. c.penyimpanan jenazah; dan
4. d.visum et repertum jenazah.
(2)Pasien yang meninggal di ruang rawat inap j instalasi gawat darurat atau jenazah yang dibawa ke RSUD oleh aparat penegak hukum diwajibkan mengirimkanjenazah ke ruangjenazah setelah dinyatakan meninggal oleh dokter.
(3)Jenazah yang dimasukan ke dalam kamar jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (2)dapat diambil setelah mendapat izin dari Direktur atau petugas RSUDyang ditunjuk.
(4)Jenazah sebagaimana di maksud pada ayat (2) dapat dimintakan Visum et repertum dari Dokter penerima atas permintaan tertulis aparat penegak hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(5)Tarif pemulasaranjenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi kegiatan memandikan dan penyediaan kain kafan.
(6)Tarif konservasi jenazah (pengawetan jenazah} sebagaimana di maksud pada ayat (1) huruf b dihitung perhari, sedangkan dengan pendingin dihitung perjam,
(7)Tarif penyimpanan jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)huruf c dihitung perhari.
(1)Jenis pelayanan medik gigidan mulut meliputi:
1. a.konsultasi dan edukasi;
2. b.konservasi;
3. c.oral surgery;
4. d.prosthodontie protesa gigi;
5. e.orthodontie; dan
6. f.periodontie pembersihan karang gigi.
(1)-Jenis pelayanan rehabilitasi medikjtindakan fisioterapi meliputi:
1. a.tindakan fisioterapi;
2. b.tindakan terapi okupasi;
3. c.tindakan terapi wicara; dan
4. d.konsultasi dan edukasi.
(1)Jenis Pelayanan Medico-Legal yaitu pelayanan VISUmet repertum.
(2)Tarif pelayanan Visum et repertum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, dibebankan kepada pemohon.
(3)Tarif pelayanan Visum et repertum di tempat kejadian perkara meliputi dari ambulance dan pembuatan Vzsum et repertum.
(4)Permintaan VISUmet repertum. harus disertai dengan surat pengantar dad Kepolisian.

Pasal 21

(1)Komponen tarif pelayanan ambulance/mobil jenazah meliputi;
1. a.bahan habis pakai (bahan bakar minyak dan biaya toll;
2. b.jasa sarana; dan
3. c.jasa pelayanan.
(2)Tarif pelayanan ambulance/mobil jenazah ditentukan dengan memperhitungkan jarak tempuh perjalanan RSUDke lokasi pulang pergi.
(3)Tarif .ambulance/mobil jenazah dihitung dengan rnmus jarak tempuh Pulang Pergi dikali tarif yang berlaku.
(4)Dalam hal lokasi tujuan tidak terdapat dalam tabel, lokasi tujuan ditentukan dengan perkiraan jarak darr/melalui google map.
(5)Jasa operasional ambulan diberikan sebesar 60% (enam puluh persen) dari tarif, yang mencakup jasa pendamping, sopir dan biaya operasional dan diberikan secara lump sum.
(6)Penggunaan mobil ambulance dipergunakan untuk :
1. a.orang sakit atau mendapat kecelakaan;
2. b.petugas medis atau parmedis dalam tugas keperawatan; dan
3. c.masyarakat yang memerlukan bantuan.
(7)Pasien yang menggunakan mobil ambulan antar jemput untuk pemeriksaan penunjang dilakukan penambahan tarif antar jernput.
(8)Mobil Jenazah disediakan khusus pengangkutan jenazah dari tempat yang bersangkutan ke RSUDatau sebaliknya.
(8)Penyimpanan jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dan paling lama 3x24 (tiga kali dua puluh mepat) jam.
(9)Tarifpe1ayanan pemulasaranjenazah 'sampai dengan pemakaman jenazah bagi yang tidak mempunyai penjamin, maka biayanya sepenuhnya dibebankan kepada Pemerintah Daerah. jdih.kaboki.go.id 15
(2)Jasa Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a berupa biaya penanganan yang diberikan oleh pelaksana pelayanan di BLUD RSUD.
(3)Besaran Jasa Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan maksimaI sebesar 44% (empat puluh empat persen).
(1)Penggunaan tarifpelay:an.an Kesehatan BLUD RSUD meliputi :
1. a.jasa pclayanan;
2. b.jasa sarana;
3. c.BMHPdan obat; dan
4. d.makan minum. BABN PENGGUNAAN TARIF PELAYANAN Pasal 25 Paragraf20 Tarif Pelayanan Unit Transfusi Darah/Bank Darah Pasal 24 (11TarlfPelayanan Unit Transfusi Darah/Bank: Darah meliputi seleksi donor, skrining darah, cross match, penyadapan darah, dan lain-lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2)Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengikuti Keputusan Menteri Kesehatan tentang Penetapan Biaya Pengganti Pengelolaan Darah,
(1)Harga satuan obat dan BMHP ditetapkan tidak melebihi Harga Eceran Tertinggi obat yang berlaku.
(2)Obat-obatan dan BMPH tertentu yang diresepkan ke apotik untuk pasien rawat jalan tidak tcnnasuk dalam biaya peIayanan rawat jalan di poliklinik.
(3)Pengadaan dan penggunaan obat berpedomanan pada Formularium nasional dan rumah sakit yang berlaku.
(4)Pengadaan obat diluar Formularium rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (3).ditetapkan .olehDirektur RSUD atas usulan dari Tim Farmasi dan Terapi. (51 Tarif pemakaian oksigen ditetapkan berdasarkan volume pemakaian perliter /jam.
(6)Pelayanan obat-obatan dan BMHPbagi pasien rawatjalan dan rawat inap dilayani oleh Instalasi Farmasi RSUD sesuai formularium yang ditetapkan oleh Direktur RSUD. P-aragraf 19 Tarif Pclayanan Kefarmasian Pasal 23 jdih.kaboki.go.id 16
(1)Jenis dan tarif pelayanan perserta jaminan kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan diatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2)Jenis dan tarif pelayanan peserta jaminan kesehatan Perusahaan Asuransi dan pihak lainnya diatur sesuai dengan kesepakatan bersama antara Kesehatan BLUD RSUD dengan Perusabaan Asuransi dan Pihak lainnya. BABVl PELAYANAN KESEHATAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN Pasal 27
(1)Tarif pelayanan Kesehatan BLUD RSUD dapat dilakukan perubahan dengan mempertimbangkan aspek :
1. a.kontinuitas;
2. b.pengembangan layanan;
3. c.kebutuhan dan daya beli masyarakat; dan
4. d.asas keadilan dan kepatutan.
(2)Perubahan tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diusulkan oleh Direktur RSUDkepada Bupati.
(3)Perubahan tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) lebih lanjut ditetapkan dengan Peraturan Bupati, BABV PERUBAHAN TARIF PELAYANAN Pasal 26
(4)Penggunaan jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a diperuntukan bagi pelaksana pelayanan langsung dan tidak Iangsung, serta digunakan untuk pengembangan BLUD RSUD.
(5)Pengaturan besaran jasa pelayanan sebagaimana di maksud pada ayat (I) huruf a diatur oleh Direktur RSUD dan ditetapkan dengan keputusan Bupati.
(6)Jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat .(1)huruf b berupa biaya pemakaian sarana dan fasilitas BLUDRSUD.
(7)Penggunaan jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (I) huruf b diperuntukan bagi investasi, penyusutan, pemeliharaan, dan biaya operasionallainnya yang diatur oleh Direktur RSUD.
(8)BMHP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c berupa biaya pemakaian bahan medis habis pakai yang digunakan dalam pelayanan kesehatan yang diatur oleh Direktur RSUD.
(9)Direktur RSUD dapat menetapkan tarif sementara untuk jenis layanan baru yang belum ditetapkan tarifnya sebagaimana dimaksud pada ayat (I). jdih.kaboki.go.id 17
1. a.pelayanan dalam keadaan emergensi dan bencana yang meliputi banjir, gempa bumi, kebakaran, investigasi, tersambar petir dan gunung meletus;
2. b.kejadian yang diakibatkan kerusuhan/Iiuru-hara yang mengakibatkan sarana, prasarana, dan peralatan kesehatan menjadi rusak; dan
3. c.kejadian yang diakibatkan kesalahan alat/ standar prosedur operasional/ human error yang menimbulkan korban yang berupa genset meledak, boiler meledak, Central Sterile Supply Departement meledak, gas sentral bocor.
(2)Kondisiatau situasi tertentu sebagaimana dimaksud ayat (1)terdiri atas:
(1)Direktur RSUD diberikan kewenangan membebaskan sebagian atau seluruh tarif pelayanan Kesehatan BLUD RSUD terhadap pasien yang tidak mampu membayar/terlantar/kondisi tertentu dengan memperhatikan kemampuan keuangan BLUDRSUD.
(1)Pembayaran tarif pelayanan Kesehatan BLUDRSUD dilakukan setelah pasierr/pengguna barang/jasa pelayanan mendapatkan pelayanan di BLUDRSUD.
(2)Pembayaran tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarkan melalui loket pembayaran Kesehatan BLUD RSUD atau melalui bank yang telah ditunjuk secara sah atau dengan cara pembayaran lain yang berlaku.
(3)Pembayaran tarif pelayanan Kesehatan BLUDRSUDbagi peserta.jaminan kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, perusahaan asuransi, dan pihak lainnya dapat dilakukan melalui klaim secara kolektif atau sesuai dengan kesepakatan bersama antara Kesehatan BLUDRSUD dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, perusahaan asuransi dan pihak lainnya.
(4)Tanda Bukti pembayaran tarif pelayanan Kesehatan BLUDRSUDadalah berupa kwitansi atau alat bukti pembayaran sah lainnya yang dipersamakan dengan kwitansi. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Ogan Komering Ilir. BAEIX KETENTUANPENUTUP Pasal 30
(3)Tata cara pembebasan sebagian atau seluruh tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur oleh Direktur RSUD. jdih.kaboki.go.id 19 NO TINDAKAN RS JASA TARlF 1 Konsultasi 25.480 20.020 45.500 2 S _ .." I rahang 101.920 80.080 182.000 3 Ekstrasi Gigi Susu fdecidui): - - -
1. a.Topical Anestesif.gigi 35.672 28.028 63.700
2. b.Dengan Anestesi Lokal/gigi 50.960 40.040 91.000 Ekstraksi Gig!Tetap - - - 4- a. GigiAnterior/ gigi 68.796 54.054 122.850
3. b.Giro. Posterior/ rmd 96.824 76.076 172.900
4. c.Dengan Komplikasi/gigi 127.400 100.100 227.500
5. d.Incici Abses 91.728 72.072 163.800
6. e.GigiM3 {tanpa operasi)/1riRi 152.880 120.120 273.000 Endodontik (Ganti Obat) - - - 5 a. GigiAnterior 56.056 44.044 100.100
7. b.Gigi Posterior 67.340 52.-910 120.250
8. c.Obturasi / saluran akar I perawatan 63.700 50.050 113".750 syaraf Konservasi : - - - 6
9. a.Pulp Capping (Perawatan)/tambal 50.960 40.040 91.000 sementara JdRi
10. b.Penambalan Glass Lonomer 91.728 72.072 163.800 (pu,ii)Ilubang
11. c.Penambalan Komposite (gigi 152.880 120.120 273.000 tetap) /lubang
12. d.Trepanasi GigiGangren 50.960 40.040 91.000 b) Tindakan Poli Gigi dan Mulut Catatan. : Apabila ada konsultasi ke bagian -lain,jasa rumah -sakit hanJ3_ -ditarik 1 (satu) kali NO TINDAKAN RS JASA TARIF BARU 1 Pemeriksaan Dokter Umumj'DokterGigi 25.480 20.020 45.500 2 Pemeriksaan Dokter Spesialis 43.680 34.320 78.000 3 Visum Dokter Umum 40.040 31.460 71.500 4 Visum Dokter Ahli 87.360 68.640 156.000 5 Asuransi 32.760 25.740 58.500 6 KIRKesehatan 21.840 17.160 39.000 I. Tarif Pelayanan kesehatan eli Rumah Sakit Umum.Daerah Kayuagung 1) Pelayanan Tarn Rawat Jalan a) Pemeriksaan Dokter LAMPIRAN PERATURAN BUPATI OGAN KOMERING ILIR NOMOR : a, TAHUN 202? TANGGAL ::2-3 /1 0I-)1..U_~' 2025 TENTANG V TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT DI KABUAPTEN OGAN KOMERING ILIR. -__ jdih.kaboki.go.id 20 No TINDAKAN RS JASA TARIF 1 Eksterpasi Atheroma 234.416 184.184 418.600 2 Eksterpasi Clavus 234.416 184.184 418.600 3 Eksterpasi Kuku f Roser Plasti 234.416 184.184 418.600 4 Eksterpasi Ganglion 234.416 184.184 418.600 5 KeloidfTatto Kecil 262.444 206.206 468.650 6 Eksterpasi Lipoma 234.416 184.184 418.600 7 Eksterpasi Naevus 234.416 184.184 418.600 8 PasangWSD 277.732 218.218 495.950 9 Vena Sectie 211.484 166.166 377.650 10 Verucca 234.416 184.184 418.600 11 Biopsi dengan lokal anesthesi 234.416 184.184 418.600 12 Pasang Gips Sirkuler *) 247.156 194.194 441.350 13 Buka Gips Sirkuler 129.948 ] 02.102 232.050 14 Circumsisi Anak 379.652 298.298 677.950 15 Circumsisi Dewasa 496.860 390.390 887.250 16 Cross lncisi 104.468 82.082 186.550 17 ElektrocauterfBedah Listrik Besar 262.444 206.206 468.650 18 ElektrocauterfBedah Listrik Sedang 173.264 136.136 309.400 19 Elektrocauter / Bedah Listrik Kecil 104.468 82.082 186.550 20 Injeksi Kenacort pada keloid 109.564 86.086 195.650 21 Luka Bakar *') 137.592 108.108 245.700 22 Nekrotomi **) 135.044 106.106 241.150 23 Pemasangan Kateter 124.852 98.098 222.950 24 Angkat Kateter 86.632 68.068 154.700 25 Angkat Wire 206.388 162.162 368.550 26 Ransel Verband 183.456 144.144 327.600 27 Anuscopy 86.632 68.068 154.700 28 Supra Pubik Fungsi 86.632 68.068 154.700 29 Aspirasi Cairan 86.632 68.068 154.700 30 Angkat Jahitan 32.105 25.225 57.330 31 Ganti Verband 25.480 20.020 45.500 c) Tindakan Poli Bedah dan Rawat Jalan
13. e.Amputasi Vital 43.316 34.034 77.350
14. f.Amputasi Amortal 50.960 40.040 91.000 7 Jaket / Bridl!e : - - -
15. a.Akrilik / unit (*J/per gigi 407.680 320.320 728.000
16. b.Cerarnik / unit (*)/per gigi 672.672 528.528 1.201.200 Gigi Timan sebagian lepasan - - - 8 (Removable Denture) :
17. a.Akrilik (gigi pertama) 280.280 220.220 500.500
18. b.Valplast (gigi pertama) 420.420 330.330 750.750
19. c.Frame denture 19i9ipertamal 700.700 550.550 1.251.250
20. d.Gigi selanjutnya untuk valplant 70.325 55.255 125.580 9 Gigi Tiruan lengkap akrilik / rahang 1.681.680 1.321.320 3.003.000 Orthodontik : - - - 10
21. a.Removable / rahanz 840.840 660.660 1.501.500
22. b.Fixed / rahanz 1.681.680 1.321.320 3.003.000
23. c.Fixed rahang atas dan bawah 3.057.600 2.402.400 5.460.000
24. d.kontrol/ kunjungan : ganti karet 61.152 48.048 109.200 : ganti kawat/broket/buah 25.480 20.020 45.500
25. e.Retainer 1 rahang 152.880 120.120 273.000
26. f.Ganti Buccal Tube Lepas 68.796 54.054 122.850
27. g.Melepas Bracket Ortodonci / rahang 76.440 60.060 136.500 jdih.kaboki.go.id 21 NO TINDAKAN RS JASA TARIF 1 Irigasi Sinus 293.020 230.230 523.250 2 Ekstraksi Jaringan. GranuIasi 180.908 142.142 323.050 3 Ekstraksi Corpus Alenium 73.892 58.058 131.950 4 Ekstraksi Serumen 73.892 58.058 131.950 5 Belloque Tampon 112.112 88.088 200.200 6 Up Tampon 71.344 56.056 127.400 7 Incisi Retro Aurikuler Abses 84.084 66.066 150.150 8 Incisi Abses Peri Tonsiler 107.016 84.084 191.100 9 Polip Ekstraksl 333.788 262.262 596.050 10 Audiometri 40.768 32.032 72.800 11 Pemasangan gips telinga 173.264 136.136 309.400 12 Biopsi Nasopharing 150.332 118.118 268.450 13 Biopsi Lidah / Tonsil 150.332 118.118 268.450 14 DekanuIasi 150.332 118.118 268.450 15 Incici Abses Mastold 150.332 118.118 268.450 16 Incici Abses Septum 150.332 118.118 268.450 17 Angkat Tampon Hidung 93.380 73.370 166.750 18 ApusHidung 93.380 73.370 166.750 19 Apus Telinga 93.380 73.370 166.750 20 Apus Tenggorokan 93.380 73.370 166.750 21 Canalith Repositional Theraphy (CRT) 164.800 129.485 294.285 22 Closed Reduction ofTMJ Dislocation 164.800 129.485 294.285 ~3 Cuci Kanul Trakeostomi pada Mucous 93.380 73.370 166.750 Plug 24 Cud Luka (Operasi Hidung / telinga) 164.800 129.485 294.285 25 Ekstraksi / Irigasi Serumen dengan 294.285 Penyulit 164.800 129.485 26 Ekstraksi Benda Asing Hidung 164.800 129.485 294.285 27 Ekstraksi Benda Asing Mulut 164.800 129.485 294.285 28 Ekstraksi Benda Asing Telinga 164.800 129.485 294.285 29 Ekstraksi Benda Asing Tonsil-Faring 164.800 129.485 294.285 30 Irigasi Hidung 199.640 156.860 356.500 31 Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah 199.640 156.860 356.500 32 Kaustik Faring 199.640 156.860 356.500 33 Kaustik Hidung Epistaksis 199.640 156.860 356.500 ....,,-.- -...-..' ~--.... -......------ - -.-- - --_. .._ -._ - ...--.-~.......................... ....- ---- .-.. _.- . -,_." -.....-.._-.. "..... _. ...-...... _ .......... - .._. - - . 34 Muller's Manuever 164.800 129.485 294.285 35 Pasang Tampon Anterior Hidung 93.380 73.370 166.750 36 Pasang Tampon Telinga 9.3..3.80 73.370 166~750 37 Patch Test (TeJinga) 164.800 129.485 294.285 d) Tindakan Poli THT jdih.kaboki.go.id 22 NO TINDAKAN 'RS JASA TAlUF 1 Cabut & Pasang Implant 150.332 118.118 268.450 2 Cabut & Pasang IUD U9.756 !iJ4.094 213.850 3 Cabut Implant 101.920 80.080 182.000 4 Cabutilln 78.988 62.062 141.050 5 Papsmeer 78.988 62.062 141.050 6 Pasang Implant 78.988 62.062 141.050 7 PasanglUD 244.608 192.192 436.800 8 Hidroitubasi 504.504 396.396 900.900 9 Insisi Batolini/ Condiloma 387.296 304.304 691.600 .. 10 USG tanpa film 43.680 34.320 78.000 g) Tindakan Poll Kebidanan NO TINDAKAN RS JASA TARlF 1 lrigasi Meta 104.468 82.082 186.550 2 AngkatGram/ Corpus alenium 155.428 122.122 277.550 3 Incisi Hordeolum/Chalw.ion 155.428 122.122 277.550 4 Slit~np/Re~ 17.8.36 14•.014 .31..850 5 TonoMetri 22.932 18.018 40.950 6 Epilasi bulu mats 135.044 106.106 2'H.150 t) Tlndakan Poli Mata NO TINDAKAN RS JASA TAlUF 1 Echo Kardiografi 252.000 198.000 450.000 2 Treadmil'rest 252.000 198.000 450.000 3 Carotid A'rotid Doppler 152.880 120.120 273.000 4 EKG 47.600 37.400 85.000 5 SpirQtlletri 66.~~ 52,052 US.aOO 6 Bronkuscoov 224.000 176.000 400.000 e) Tindakan Poll Jantung 38 Penutupan Stoma Trakeostomi 199.640 156.860 356.500 39 Rinolaringoskopi Fleksibel/ 294.285 Tele1aJw>Skopi ~d 164.800 129.485 40 Skin Prick Test 164.800 129.485 294.285 41 Terapi Target 164.800 129.4·85 294.285 42 Tea Berbisik / Suara 164.800 J29.485 294.285 43 Tes Dix Halpilce dengan Fren.~ 164.800 129.485 294.285 44 Tes Fungsi N. VII 164.800 129.485 294.285 45 Tes FJ,mgsj Pengl;lidu 164.800 129.485 294.285 46 'l~esKeseimbangan Sederhana 164.800 129.485 294.285 - 47 Tes Penala / Garpu Tala 164.800 129.485 294.285 48 Tea Topognostik saraf Fasialis 164.800 129.485 294.285 49 Tes Vestibuler Klinis / Tea Kalori 164.800 129.485 294.285 50 Trakeoskopi Fleksibel Melalui Stoma 164.800 129.485 294.285 Trakeostomi 51 Tr;ws N.a;;:al.,Essnago:*'ppi.FJWib~ 164AiOP 129.485 .294.285 52 Vestibu1er Rehabilitation Therapy 164.800 129.485 294.285 jdih.kaboki.go.id 23 NO. TINDAKAN RS JASA TARIF 1 BedahMinor 364000 286.000 650.000 Biopsi Skalpel: 2 a. Tubuh (11esi) 205520 161.480 367.000
28. b.Wajah (11esi) 352800 277.200 630.000 3 Biopai Plong 205520 161.480 367.000 Bulektomi 4 a.Ringan 7.6160 .59.840 136.000 b.Berat 151200 118.800 270.000 Chemical peeling
29. a.CP-1 (AHA!JESNER) 250320 196.680 447.000 5
30. h.CP-2 302960 238.040 541.000 .c.TCA 494480 388.520 883.000 Chlorethyl spray untuk "creeping eruption" 6 a.Ringan 133840 105.160 239.000 b.Sedang 178640 140.360 319.000
31. c.Berat 250320 196.680 447.000 Ekstirpasi 7 a. Rinaan 302960 238.040 541.000
32. b.Berat 494480 388.520 883.000 8 Ekstraksi kuku 99680 78.320 178.000 Eksisi Komedo 9 Sederhana [NonSuntik) 89040 69.-960 159:000 Kompleks (+ Suntik) 150080 117.920 268.000 Elektrokauterisasi bedah listrik: a.Ringan 250320 196.680 447.000 10
33. h.Sedang 352800 277.200 630.000
34. c.Berat 4~0240 ;3~3.760 804.000 11 Enukleasi moluskum:
35. a.Rin~ (1-5 lesi} 151200 118.800 270.000 i) Tindakan Poli Kulit NO TINDAKAN RS JASA TARIF 1 Odontektomy 509.600 400.400 910.000 2 Mucocelle 331.240 260.260 591.500 3 Epulis 331.240 260.260 591.500 4 Alveolectomyper regie 331.240 260.260 591.500 5 Ginggivectomy 331.240 260.260 591.500 6 Operculectomy 331.240 260.260 591.500 7 Incici Abses (tumor) 305.760 240.240 546.000 8 Kemoterapi / Kali (pemberian Sitostatika) 254.800 200.200 455.000 h) Tindakan Bedah Mulut 11 USG cetak film 61.880 48.620 110.500 12 Aspirasi Pleural Effusion 109.564 86.086 195.650 13 Fungsi Lumbal 150.332 118.118 268.450 jdih.kaboki.go.id 24 b.Sedang(6-101esij 205520 161.480 367.000
36. c.Berat (> 10lesi) 299040 234.960 534.000 Injeksi keloid : 12
37. a.Ringan (1-3 suntikanl 996.8.0 7.8..32.0 17.8 ..0.00
38. b.Sedang (4-6 suntikan) 156800 123.200 280.000
39. c.Berat (> 7 suntikanl 201040 157.960 359.000 Inieksi kenacort intralesi: 13
40. a.Ringan (1-5 Iesil/] .0,.02 eel 896.0.0 7.0.40.0 16.0.0.0.0
41. h.Sedang (6-1.0 lesi)! (D.02 - .0...05 cc] 1120.00 88.000 200.0.0.0
42. c.Berat {> 1.0 lesi)!(.o,05 eel 123760 97.240 221..000 14 Insisi abses (1 buah) 138880 1.09.120 248 ..0.0.0 15 Injeksi whitening 3556.0.0 279.40.0 635.000 Kauterisasi 16 a Kecil 214480 168.520 383.0.0.0 b.Sedang 339920 267 ..08.0 607 ..00.0
43. c.Besar' 51856.0 4.07.44.0 926 ..0.0.0 Kuretase Eksisi!Echoliasi
44. a.Sederhana A 1008.00 79.200 18.0..0.0.0 17 b. Sederhana B 126.000 99.000 225 ..000
45. c.Kompleks A 165760 130.240 296 ..000
46. d.Kompleks B ;t8648.o 146.52.0 333.00.0 Eksttaksi komedo: 18 a.Ringan(1-51esU 5.096.0 4.0..04.0 91.0.0.0
47. b.Sedang (6-10 lesi) 76160 59.84.0 136..0.0.0
48. c.Berat (> 11lesi) 10.024.0 78.76.0 179..0.0.0 19 Mikrodennabrasi 40544.0 318.56.0 724 ..0.00 Nelo:otomi: 2.0 a. Ringan 1.0.024.0 78.76.0 179..0.0.0
49. b.Sedang 1512.0.0 118.8.0.0 27.0..0.0.0 21 Peeling 112.0.0.0 88 ..0.0.0 2.0.0..0.0.0 22 Peeling GANeostrata 29176.0 229.24.0 521..0.0.0 23 PeelingTCA 211120 165.880 377.0.0.0 24 Tutu! tingtura podofilin 8288.0 65.120 148 ..0.0.0 Tindakan manual 25
50. a.Ringan 156240 122.760 279:.0.0.0 b.Sedang 214480 168.520 383 ..0.0.0
51. c.Berat 3612.0.0 283.8.0.0 645 ..0.0.0 ... Tutu! Kondiloma akuminata 5.0% ~9 a. Sederhana A 1176.0.0 92.4.0.0 21.0 ..0.0.0
52. b.Kompleks 169.68.0 133.32.0 3.03 ..0.0.0 Vitamin C ion treatment 12768.0 27 (sonophoreete+Iontophoresisl 1.0.0.320 228 ..0.0.0 Ekstirpasi veruka; 28
53. a.Ringan (1-1.0 Iesil 1036.0.0 81.40.0 185 ..0.0.0
54. b.Sedang (1l-2.o lesi) 14896.0 117.04.0 266 ..0.0.0
55. c.Berat {> 2.0 Iesil 19824.0 155.76.0 354 ..0.0.0 29
56. a.Facial reguler 13384.0 1.05.16.0 239 ..0.0.0
57. b.Facial + masker neel off 16632.0 13.0.68.0 297 •.0.0.0 3D Buka tampon 8288.0 65.12.0 148 ..0.0.0 jdih.kaboki.go.id 25 NO TINDAKAN RS JASA TARIF 1 Short wave diathermy (1 areal 36400 28600 65000 2 Short wave diathermy (2 areal 61880 48620 110500 3 Shock wave therapy (1 areal 36400 28600 65000 4 Shock wave therapy (2 areal 61880 48620 110500 5 Infra red rays (1 areal 36400 28600 65000 6 Infra red ravs (2 area) 61880 48620 110500 7 Traksi lumbal / cervical 50960 40040 91000 8 Exercise rinzan 36400 28600 65000 9 Exercise berat 61880 48620 110500 10 Pemeriksaan Kfr Komnrehensif 58240 45760 104000 11 Uii Sensibilitas 36400 28600 65000 12 Uji Funzsi Koznisi 36400 28600 65000 13 Uii Funzsi Komunikasi 36400 28600 65000 14 UjiFunasi Menelan 36400 28600 65000 15 Uji Fungsi Intezrasi Sensori Motor 36400 28600 65000 16 Uji Keseimbanaan Statik & Dinamik 36400 28600 65000 17 UiiPostur Kontrol 36400 28600 65000 18 Uii Funasi Eksekusi Gerak 36400 28600 65000 19 Uii Funzsi Berkemih Rinaan 36400 28600 65000 20 Uii Funasi Defekasi 43680 34320 78000 21 Evaluasi Ortosis 36400 28600 65000 22 Evaluasi Prostesis 36400 28600 65000 23 Uii Funasi Kekuatan Otot 36400 28600 65000 24 Uji Fungsi Fleksibilitas Dan Lingkup 36400 28600 65000 Gerak Sendi 25 Uii Motorik Halus 36400 28600 65000 26 Uii Funzsi Lokomotor 36400 28600 65000 27 Uii Pola .Jalan 36400 28600 650.00 28 Uii Dekondisi 36400 28600 65000 29 Uji Kemampuan Fungsional Dan 25480 20020 45500 Perawatan 30 Uji Fungsi Kardiorespirasi Ringan (Uji 29120 22880 52000 Jalan 6 Menitl 31 Uji Fungsi Kardiorespirasi Sedang 29120 22880 52000 (Sepeda Statikl 32 Casting 36400 28600 65000 33 Massage 36400 28600 65000 34 Terapi Manioulasi 58240 45760 104000 j) Tindakan Fisioterapi 31 Inieksi imunoterani 113680 89.320 203.000 32 Tes kulit cunakit 227920 179.080 407.000 33 Cauter lokasi Konka 227920 179.080 407.000 34 Dekanulisasi 117600 92.400 210.000 35 Ext. Corpus alienum 56000 44.000 100.000 36 PRP (Platelet 1344000 1.056.000 2.400.000 Botox 37
58. a.Full face 2800000 2.200.000 5.000.000
59. b.Upper face 1456000 1.144.000 2.600.000
60. c.Lower face 1960000 1.540.000 3.500.000 jdih.kaboki.go.id 26 35 Tatalaksana Ganzzuan Menelan 43680 34320 78000 36 Recreation Terani (Senaml 36400 28600 65000 37 Terapi Edukasi 32760 25740 58500 38 Adaptasi Aktivitas Kehidupan Sehari- 25480 20020 45500 Hari 39 Rehab. Prevokasional & Okupasi 25480 20020 45500 40 Evaluasi Sepatu Koreksi 36400 28600 65000 41 Evaluasi Alat Bantu Jalan 36400 28600 65000 42 Evaluasi Kesulitan Makan Pada Anak 29120 22880 52000 43 Postural Drainaze 36400 28600 65000 44 Teraoi Dinzin (lee Massage, Cold Terapi) 29120 22880 52000 45 \ Ultrasound 36400 28600 65000 46 Tens 36400 28600 65000 47 IRR 36400 28600 65000 48 Dry Needling (Teraoi Tusuk Jarum) 29120 22880 52000 49 Latihan Linzkup Gerak Sendi 43680 34320 78000 50 Latihan Penzuatan Otot Rinaan 29120 22880 52000 51 Latihan Penguatan Otot Sedang 36400 28600 65000 52 Latihan Penguatan Otot Berat 43680 34320 78000 53 Latihan Pemafasan 43680 34320 78000 54 Latihan Kordinasi Dan Ketrampilan 29120 22880 52000 Motorik 55 Terani Latiban 36400 28600 65000 56 Traksi 36400 28600 65000 57 Latihan Ambulasi & Latihan 29120 22880 52000 Keseirnbanaan 58 Ortosis 36400 28600 65000 59 Latihan Jalan Menzzunakan Ortosis 29120 22880 52000 60 Terapi lnhalasi (Nebulizer) 36400 28600 65000 61 Parafin Bath 43680 34320 78000 62 Latihan Kardionulmonal 58240 45760 104000 63 Spray & Stretch 58240 45760 104000 64 Tapping & Strapping Rinzan 43680 34320 78000 65 Taooina & Stranoina Sedang 50960 40040 91000 66 Tannina & Stratminz Berat 58240 45760 104000 67 lnieksi IntraArtikuler Rinzan(l-3Titik) 72800 57200 130000 68 lnieksiIntra Artikuler Sedang (4-6Titik) 109200 85800 195000 69 Inieksi Intra Artikuler Berat (>6 Titik] 145600 114400 260000 70 Tatalaksana Gangguan Berbahasa 36400 28600 65000 TidakSoesifik 7] Tatalaksana Ganazuan Berbahasa 43680 34320 78000 72 Tatalaksana Ganaeuan Artikulasi 36400 28600 65000 73 Tatalaksana Keterlam batan Bicara 50960 40040 91000 Bahasa 74 Rehabilitasi Paliatif 36400 28600 65000 75 Terapi Wicara Anak 43680 34320 78000 76 Terapi Wicara Dewasa 36400 28600 65000 77 Okuoasi Terani Anak 43680 34320 78000 78 Okuoasi Terani Dewasa 36400 28600 65000 79 Sensor lntezrasi 43680 34320 78000 80 Short Wave Diathermy 43680 34320 78000 8] Electrical Stimulasi 36400 28600 65000 82 Shock Wave Therapy 58240 45760 104000 jdih.kaboki.go.id 27 NO as ~ 1 00 Ion ~ 0:., nnn 2 .....~ o:noo';n ~ aT non 3 ~ ~Jiwa "" 0"" ..nn ..n 01 non 4 observast 8.400 6.600 ,'" onnl;~~ ! I JabitLiikal 47.320 37.180 0 t I Jahit Luka 2 - 5 72.800 57.200 1:<0nnn ,Jahiti1ika6 -10 1:<' nan ~ ?'>.4nn" 8 IJabitLuka 11· 15 1o';'.l~l'In 128.70,0 ?O? son 9 1Jabit Luka 15 - 20 -Jahitan ·'1 ??'" ",on l77.32O 403.000 10 :Anak 'n " OQ,jQ 11 l7.t 2! '.41)0 12 iJari 11 , n~n 13 on no/\ ~ 14!'l_Onn 14 UP"-~ '" .,nn 1A:"ri,'- '>.')"00 15 "n 0"1'1 4" "40 ''11noo 16 ~ 04 '::'"",/\ ~ 1"0 nnn 17 Luka Bakar (1%- 9%) 25.480 20.020 45.500 18 J.uka =i9%- 18%) <>.fi dno ~ "'!'i.000 19 Luka :r18%-27%1 87.3 "" ""n 1"" non 20 ,Ira, l AsiDe' THTIMata <>.,; <I '1<>""" "''' non 21 ~ fKllkll 91.0 71.500 1,,'1 ..on 22 01 nnn 7I:5ijQ 10';') O:(\n 23 :MatalIritasi. Mata "" O<ln 45.71;0 In400n 2'1· CrossJiiciSi 72.800 57.21)0 l:<ooon 25 Wound Toilet Tanpa Jahitan (1%- 9%) ..,,, ...onl 20.020 45.500 26 lTOliet ,19%-18%1 .,_,;4nn ~ Iis non 27 27%1 I'l.'oilet· 1(18% - 65.520 51.480 117.000 28 !(>,,"~1 72.800 57.200 l:<n non 29 'ETT 72.800 57.200 1:<0000 30 "n ""n ~ l.d..<t nnn 31 Gin"c. I 87.360 "0 """ I"" onn 32 ;-jIOalkJ8ri 61.880 ~ 10.500 33 [Boalk 1 83.720 65:780 140 "l'In 34 ,~~lTr 1no onn ''';: "nr'- 10 ,n 35 ~~ "a ,.,0 .,., "~n 5~U )0 36 "'''- .em" ~ 9'r.! )0 37 EKG "'.,""nl 34.320 85.000 38 !WSD '1"''' '''''' ~ 4~!).500 39 ",= 1n" ""n "'1 OM '''~ "no 40 lIJ. 1-,.. li.;';';;; 2i.840 17.16( "Q onn 41 1R. lInn"~ 11'" ,,-on 9l.52{ 208 noo 42 ~ 0')0 ,,,n ~ 1;:0 nnn '1·3 Buka 32.760 25.740 ~R snn 44 32.760 25.740 58500 2) Pelayanan Gawat Darurat NO. .JENIS PELAYANAN as JASA TARIF 1 EIectroen.reohalo~m (EEGI 336.000 264.000 600.000 k) Pelayanan EEG 83 Laser J..ow 1-2 titik 50960 40040 91000 84 Laser Low 3-4 titik 72800 57200 130000 85 Laser Rish 1-2 titik 72800 57200 130000 86 Laser Hieh 3-4 iitik 109200 85800 195000 jdih.kaboki.go.id 28 NO TINDAKAN RS JASA TARIF 1 Su:ntik(diPoli/Ruang Perawatan) 1.529 1.201 2.730 2 Clisma 30.576 24.024 54.600 3 Cukur 30.576 24.024 54.600 4 Ganti Verband 25.480 20.020 45.500 5 Pasang Kateter 50.960 40.040 91.000 6 Up Kateter 12.740 10.010 22.750 7 PasangNGT 30.576 24.024 54.600 8 Pemasangan Infus 20.38!f- 16.016 36.!:I:00 9 Angkat Jahitan 32.105 25.225 57.330 10 ANC/PNC 10.192 8.008 18.200 11 Papsmeer 30.576 24.024 54.600 12 KontrolIUD 20.384 16.016 36.400 13 Imunisasi 20.384 16.016 36.400 14 Pemeriksaan Ginekologi 22.932 18.018 40.950 15 Sunat I Tindik 17.~36 14,,014 31.850 IUD Pasang -50.960 40.040 -91.000 16 IUD Cabut 50.960 40.040 91.000 IUDCabut I Pasang 76.440 60.060 136.500 Implant Pasang 50.960 40.040 91.000 17 Implant Cabut 48.412 38.038 86.450 Implant Cabut / Pasang 99.372 78.078 177.450 18 ERG 30.576 24.024 85.000 19 Tindakan Nebilizer I kali 21.840 17.160 39.000 20 Nekrotomi 63.700 50.050 113.750 21 Mantouxtes 56.056 44.044 100.100 22 Memberikanobat lewat anus 36.400 28.600 65.000 23 RenaamPK 21.840 17.160 39.000 b) Tindakan KeperawatanJKebidanan Sewa Visite Visite Jasa Perawatan NO KELAS Kamar dr. Ahli dr. Pelayanan Bayi *) Umum 1 VipUtama 650,000 84,500 45,500 84,500 65,000 2 Kelas I 455,000 84,500 45~500 78,000 65,000 3 Kelas II 325,000 84,500 45,500 65,000 65,000 4 Kelas ill 130,000 84,500 45,500 45,500 65,000 3) Pelayanan Rawat Jnap a) Ruang Perawatan 45 Reparasi Sirkumsisi 182.000 143.000 325.000 46 RJP Intubasi 40.040 31.460 71.500 47 RJP Tanpa Intubasi 29.120 22.880 52.000 48 Ransel Verband 91.000 71.500 162.500 49 DC Sllp~kI Cwpjpv~rsi 1.20..1:20 94..380 ,2),4.500 50 Insisi Abses < dati 10 Cm 58.240 45.760 104.000 51 Inaisi Abses > dari 10 Cm 72.800 57.200 130.000 jdih.kaboki.go.id 29 NO JENIS PELAYANAN RS JASA TARIF 1 Pemeriksaan sederhana retinometri 37.660 29.590 67.250 2 Pemeriksaan scderhana spekular 82.852 65.098 147.950 rmkroskop 3 Pemerilesaan sederhana streak 45.192 35.508 80.700 retinoscopy 4 Pemeriksaan sedang 37.660 29.590 67.250 opthalmoscopiJfunduscooi 5 Pcmeriksaan sedang opthalmoscopi 45.192 35.508 80.700 indirect c) Tindakan Dokter Ruangan 24 Spooling caterer 72.800 57.200 130.000 25 Pemberian makan lewat NGT ( per hari. J 36.400 28.600 65.000 26 Pelepasan NGT/Infus/WSD / dower 18.200 14.300 32.500 cateter I tampoon 27 Perawatan infus (per hari J 29.120 22.880 52.000 28 Pasang transfusi darah 14.560 11.440 26.000 29 Perawatan drain ( per hari J 14.560 11.440 26.000 30 Mengantar dan menjemput 14.560 11.440 26.000 pasiell/RO/EKG/Konsul dll 31 Suction saliva ( per hari. J 32.760 25.740 58.500 32 Perawatan 1:uka ( per hari J 36.'100 28.600 65.000 33 Injeksi intra artikuler 14.560 11.440 26.000 3<1- Observasi vital sign / ass per han 14.560 11.440 26.000 35 RJP 50.960 40.040 91.000 36 Pemasangan oksigen 36.400 28.600 65.000 37 Partus Normal dengan Bidan (PalretJ 408,408 519,792 928200 . 'Partus Normal dengan Bidan Gemellij 38 Kembar (PakctJ 464,464 591,136 1055600 39 Partus Normal dCQgan Doktcr (Paln.>tj 942,942 1,200,108 2,143,050 40 Partus Nonnal dengan Dokoor Gemelli/ 1,007,006 1,281,644 Kembar (PaketJ 2288,230 41 Estraksi VacumjForcep/Partus Letsu 1,022,221 1,301,009 2,323,230 42 Rcsusitasi ba,yibaru lahir 230,230 293,020 523,250 43 Placenta manual 830,830 1,057,420 1888,250 44 Periksa Dalam / 24 Jam 34,034 43,316 77,350 45 Jahitan jalan lahir dengan bidan 122,122 155,428 277550 46 Jahitan jalan 1ahir dengan dok:ter 190,190 242,060 432250 47 Hecting episiotomi llaserasasi 70,070 89,180 159,250 .. 48 Perasat Bayi I Han 11,000 14,000 25000 jdih.kaboki.go.id 30 NO JENIS PELAYANAN RS JASA TA.RIF SEDANG Jasa Dokter Operator 1.930.000 1.g_30.000 Jasa Dokter Anestesi 685.000 685.000 Jasa Penata Anestesi 205.000 205.000 Sewa Kamar Operasi 1.150.000 0 1.150.000 1 RecoveryRoom 185.000 185.000 Obat Rumatan Anastesi 1300.000 0 1300.000 Jasa Paramedis 265.000 265.000 BHPdari Rumah Sakit (ruangan) 260.000 260.000 260.000 Total 2.710.000 4.830.000 5.980.000 BESAR Jasa Dokter Operator 2.550.000 2.550.000 Jasa Dokter Anestesi 950.000 950.000 2 Jasa Penata Anestesi 290.000 290.000 Sewa Kamar Operasi 1.550.000 0 1.550.000 RecoveryRoom 250.000 250.000 e) Pelayanan Ruang Operasi NO KETERANGAN RS JASA TARIF 1 1700 liter 92.400 72.600 165.000 2 1600 liter 87.360 68.640 156.000 3 1500 liter 82.880 65.120 148.000 4 1400 liter 77.840 61.160 139.000 5 1300 liter 70.560 55.440 126.000 6 1200 liter 62.160 48.840 111.000 7 1100 liter 57.680 45.320 103.000 8 1000 liter 50.960 40.040 91.000 9 900 liter 48.160 37.840 86.000 10 800 liter 45.864 36.036 81.900 11 700 liter 43.120 33.880 77.000 12 600 liter 40.320 31.680 72.000 13- 500 liter 38.080 29.920 68.000 14 400 liter 35.280 27.720 63.000 15 300 liter 33.040 25.960 59.000 16 200 liter 30.800 24.200 55.000 17 100 liter 28.000 22.000 50.000 18 Pemakaian 02 Central 5.600 4.400 10.000,- / Jam d) Penggunaan Oksigen 6 Pemeriksaan sedang teratometri 45.192 35.508 80.700 7 Pemeriksaan sedang ocuscexi] bio metri 75.320 59.180 134.500 8 Pemeriksaan sedang ultra scan/ usa 146.874 115.401 262.275 mata 9 Pemeriksaan sedang tonometer non 67.788 53.262 121.050 kontak 10 Pemeriksaan sedang tampi metri 120.512 94.688 215.200 11 lnjeksi subkonjungtiva 90.384 71.016 161.400 12 Pemeriksaan canggihFFA ( foko fundus 489.580 384.670 874.250 anziozrafil 13 Pemeriksaan canggih OCT(ocular 282.450 221.925 504.375 computerized tomografi) 14 Pemeriksaan canggih foto fundus 128.044 100.606 228.650 15 Jasa dokter spesialis visite rawat inap 71.554 56.221 127.775 16 Slit lamp/ reflaksi 60.256 47.344 107.600 jdih.kaboki.go.id 31 NO JENIS PELAYANAN RS JASA TARIF 1 Ruang lCU/PICU/NICU (Per Hari) 650.000 - 650.000 2 Ruang BCO/ICCU / NEONATUS(Per 325.000 325.000 Hari) - 3 Penggunaan Alat Ventilator + 02 / Hari 327.600 257.400 585.000 4 Penggunaan Alat Defebrilator DC / 50.960 40.040 91.000 Tindakan 5 Visite Dokter Spesialis 117.000 117.000 6 VisiteDokter Anestesi 200.000 200.000- 7 Tindakan Keperawatan ( per hari } 195.000 195.000 4) Pelayanan HCUJICUjICCU jNICU jPICU Keterangan :
  1. 1.BHP ruangan yang di resepkan sesuai dengan pemakaian ;
  2. 2.Untuk durante operasi anasthesi umum lebih dari 2 (dua) jam maka tarif operasi ditambahkan 300 ribu per jam;
  3. 3.Obat anasthesi umum dan regional sesuai dengan tarif yang berlaku, obat anastesi seperti bupivacaine, Jarum spinal, -Propofol, Midazolam, Atracurium, Fentanyl, Rocuronium, obat analgetik(ketorolac/tramadol/ketoprofensupp/pct flash/ ibuprofen flash), ondansentron dan asam traneksamat;
  4. 4.BHP ruangan operasi (tidak termasuk benang operasi),antara lain : Kassa, Bethadine, Plester, Alkohol,Spuit, Handscon, Masker+ topi, cairan (RL, NaCl, D5 %,koloid),cairan formalin. Untuk nilai jasa tindakan emergency maka jasa dokter operator,dr anak,anastesi,penata anastesi dan paramedis ditambahkan 15% dari jasa tindakan operasi e1ektif [operasi terencana] Catatan : Obat Rumatan Anastesi Umum 1300.000 0 1300.000 Jasa Paramedis 390.000 390.000 BHP dari Rumah Sakit (ruangan) 390.000 0 390.000 T.otal 3.240.9PP 4.4~O.OPO 7.~70.000 OPERASI KHUSUS Jasa Dokter Operator 3150.000 3150.000 Jasa Dokter Anestesi 1200.000 1200.000 Jasa Penata Anestesi 390.500 390.500 Sewa Kamar Operasi L550.000 0 1550.000 3 250.000 250.000RecoveryRoom Obat Rumatan Anastesi 1300.000 0 1300.00Q Jasa Paramedis 490.000 490.000 BHP dari Rumah Sakit (ruangan) 490.000 0 490.000 Total 3.340.000 5.480.500 8.820.500 OPERASI KlWSUS DILAKUKAN LEBm DARI 1 TINDAKAN Jasa Dokter Operator 7000.000- 7000.000 Jasa Dokter Anestesi 1550.000 1550.000 Jasa Penata Anestesi 500.000 500.000 4 Sewa Kamar Operasi 1550.000 0 1550.000 RecoveryRoom 300.000 300.000 Obat Rumatan Anastesi 1300.000 0 1300.00()' Jasa Paramedis] 650.000 650.000 BHP dati Rumah Sakit (ruangan) 650.000 0 650.000 Total 3.500.000 10.000.000 13.500.000 5 Jasa Resusitasi Dokter .Anak 227.500 227.500 jdih.kaboki.go.id 32 No. dENlS PELAYANAN RS JASA TARIF 1 Akupunktur biasa + stimulator listrik + 36.400 28.600 65.000TDP .2 AktlEunktur teliIwl. 43.680 34.320 78.000 3 AkuEunktur kepala 43.680 34.320 78.000 4 Akupunktur tao!!1'!o 43.680 34.320 78.000 5 AkuPWlktUl" p=elangan tanean 43.680 34.320 78.000 6 Aauapunktur 436.800 343.200 780.000 7 Aku estetika 72.800 57.200 130.000 8 Akuounktur laser 72.800 57.200 130.000 9 Akupunktur tanam benana 145.600 114.400 260.000· 6) Pelayanan Akupuntur NO JENIS PELAYANAN RS JASA TAIUF KETERANGAN 1 Pemeriksaan MCU Sesuai dengan pcmeriksaan user Sesuai dengan 2 Pemcriksaan MCUdengan kosepakatan PKS keduabelah pihakyang bekeriasama 3 Burst Ketcrangan Sehat 21.840 17.160 39.000 01- Pemeriksas.nKesehatan 224.000 176.000 400.000Rohani 5) Pemeriksaan Kesehatan 8 Intubasi / Pemasangan 47.320 37.180 84.500 9 Pemasangan Monitor EKG + TD 123.760 97.240 221.000 10 Pemasangan CVP 214.500 214.500 11 Penggunaan alat suction 123.760 97.240 221.000 12 Penggunaan alat syringe pump 109.200 85.800 J.95.000 13 Penggunaan alat infus pump 109.200 85.800 195.000 14 Penggunaan alat AGD (Analisa Gas 182.000 143.000 325.000 Darshi IS. Pelepasan NGTJInfus/WSD / dower 18.200 14.300 32.500 cateter I tampoon 16 Pemberian diet cair via NGT 80.080 62.920 143.000 17 AffNGT 36.400 28.600 65.000 18 Pemasangan CPAP 218.400 171.600 390.000 - 19 Percutaneus Dilator Tracheostomy 2.371.600 1.863.400 4.235.000 20 Suction I hari 32.760 25.740 58.500 21 Inkubator ( per hari ) 72.800 57.200 130.000 22 Ganti verban tali pusat 25.480 20.020 45.500 23 Imunisasi. 3.2.760 25.740 58.500 24 Foto tberapi 54.600 42.900 97.500 25 Spooling infus/ cooling 19.320 15.180 34.500 26 Spooling eatcter I cooling 19.320 15.180 34.500 '27 Klisma atau scorteen 47.320 37.180 84.500 28 Neopup I 72.800 57.200 130.000 29 RJP tanpa intubasi 29.120 22.880 52.000 30 RJP intubasi 40.040 31.460 71.500 31 Metode kangguru 25.480 20.020 45.500 32 Pembcrian diet via NGT/ OGT 54.600 42.900 97.500 33 Perawatan bayi ( per hari ) 36.400 28.600 65.000 34 PssangETl' 102.648 80.652 183.300 jdih.kaboki.go.id 33 No JENIS PELAYANAN RS JASA TARIF 1 Pemeriksaan golongandarah 14.000 11.000 25.000 2 Pemeriksaan rhesus 14.000 11.000 25.000 3 Kantong darah 53.200 41.800 95.000 4 Crossmatch 14.000 11.000 25.000 . Vii saring IMLTD :
61. a.HbsAg 5 b.HCV 274.400 215.600 490.000 c.HN
62. d.Shifilis 6 Jasa 60.000 Total 720.000 8) Pelayanan Unit Transfusi Darah JASA JASA Para NO JENIS PELAYANAN PENYELENGAARA Dokter medis BHP TARIF JENAZAH Forensik JENAZAH PASIEN RS 1 Jenazah Dewasa 350.000 560.000 140.000 875.000 1.925.000 2 Jenazah anak-anak fdibawah 5 tahun) 175.000 490.000 105.000 700.000 1.470.000 JENAZAH DARI LUAR RS 1 Jenazah Dewasa 350.000 560.000 140.000 875.000 1.925.000 2 Jenazah anak-anak (dibawah 5 tahun) 175.000 490.000 105.000 700.000 1.470.000 OTOPSI JASAdr. PARAME RS TARIF UMOM DIS 3 VisumLuar Jenazah 300.000 150.000 150.000 600.000 PENGAWETANJENAZAH JASA NO JENlS PELAYANAN PENYELENGAARA RS TARIF JENAZAB JENAZAlI PASIEN RS 1 Jenazah Dewasa 277.200 352.800 630.000 2 Jenazah anak-anak (clibawah5 tahun) 138.600 176.400 315.000 JENAZAH DARI LUAR RS 1 Jenazah.Dewasa 277.200 352.800 630.000 2 Jenazah anak-anak (clibawah5 tahun) 138.600 176.400 315.000 7) Pelayanan Pemusalaran Jenazah Catatan: Tarif akupunktur tersebut belum termasuk tarif pemeriksaan dokter spesialis jdih.kaboki.go.id 34 NO JENIS PELAYANAN' 'RS JASA TARIF A KEPALA . . ' . 1 Cranium Rutin - Cranium AP/PA 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. - -Cranium Lateral 91.000. 7L50.Q 162.500. 2 Water's 91.0.0..0 71.50.0. 162.50..0 3 Schuller's (Mastoid) 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. 4 SPN Rutin - - - - Water's 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. - FBL (Face Bone Lateral) 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. - CraniumPA 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. -. '" _._ - ~-. - .- _ .. _ - .. 5 Os Nasal Rutin - - - - -Cranium PAl Axial Proiection 91.0.0.0. 71.50.0. 162~50.0. - FBL Soft Tissue Technique (Face Bone 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. Lateral) 6 . Maxilaris 91.0.0.0 71.50.0. 162:50.0. 7 Mandibula - - - - Mandibula PA 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. - Mandibula Lateral 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. 8 TMJ (Temporo Mandibula Joint) 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. 9 .Basic Cranii. 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. 1.0. Os Zvgomaticum .tAxial) 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. B THORAX - - - 1 Thorax PAlAP (SoftTissue) 91.0.0.0. 71.50.0. 162.500. 2 Thorax lateral 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. 3 Costae APIPA [Skeleton] 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. 4 Costae lateral (Skeleton) 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. 5 Cor Analisa - - - - Thorax PA 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. - Thorax LatePll Sw.~tnt 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. C DNO I ABDOMEN - - - 1 Polos BNO I Abdomen -91.000 71.50.0 162.500. 2 -ENO3 posisi - - - - BNOAP 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. - BNOAP 1/2 duduk 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. - BNOLID 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. 3 Pelvic 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. D EXTREMITAS ATAS - - - 1 Shoulder Joint APIPA 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. 2 Claviculla FA 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. 3 ScapullaAP 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. 4 Brachii / Humerus Rutin - - - - Brachii I Humerus AP 91.0'0.0. 71:50.0. 162:50.0. - Brachii I Humerus Lateral 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. 5 Elbow Joint Rutin - - - - Elbow Joint AP 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. - Elbow Joint Lateral 91.0.0.0. 71.50.0. 162.50.0. -9) Pelayanan Radiologi jdih.kaboki.go.id 35 6 Antebrachii / radius UlnaRutin - - - - Antebrachii / Radius Ulna AP 91.000 71.500 162.500 91.001.') 71.500 162.500 - Antebrachii I Radius Ulna Lateral 7 Wrist Joint Rutin - - - - Wrist Joint AP 91.000 71.500 162.500 - Wrist Joint Lateral 91.000 71.500 162.500 8 Manus Rutin - - - - Manus AP I PA "91.000 7L500 162500 - Manus Lateral 91.000 71.500 162.500 - Manus Oblique 91.000 71.500 162.500 ....... E EXTREMITAS BAWAH - - - 1 Hip iointAP 91.000 71.500 162.500 2 Femur Rutin - - - - FemurAP 91.000 71.500 1.62.500 - Femur Lateral 91.000 71.500 162.500 3 Genu Rutin -. - - - GenuAP 91.000 71.500 162.500 - Genu Lateral 91.000 71.500 162.500 4 Cruris Rutin - - - ,~ ., - - CrurisAP 91.000 71.500 162.500 - Cruris Lateral 91.000 71.500 162.500 5 Ankle Joint - - - - Anlde Joint AP 91.000 71.500 162.500 - Anlde -Joint lateral 91.000 71.500 162.500 6 Pedis Rutin - - - - PedisAP 91.000 71.500 162.500 - Pedis Lateral 91.000 71.500 162.500 - Pedis Oblique 91.000 71.500 162.500 F COLUMNA VERTEBRALIS - - - 1 Cervicalis Rutin - - - - Cervicalis AP 9LOOO 71.500 162.500 - Cervicalis Lateral 91.000 71.500 162.500 - Cervicalis Oblique 91.000 71.500 162.500 2 Thoracalis Rutin - - - - Thoracalis AP 91.000 71.500 162.500 - Thoracalis Lateral 91.000 71.500 162.500 - Thoracalis Oblique 91.000 71.500 162.500 3 Lumbalis Rutin - - - - Lumbalis AP 91.000 71.500 162.500 - Lumbalis Lateral 91.000 71.500 162.500 - Lumbalis Oblique 9LOOO 71.500 162.500 4 Os Sacrum Rutin - - - - SacrumAP 91.000 71.500 162.500 - Sacrum Lateral 91.000 71.500 162.500 5 CervicoThoracalis Rutin - - - CervicoThoracalis AP 91.000 71.500 162.500 - CervicoThoracalis Lateral 91.000 71.500 162.500 - CervicoThoracalis Oblique 91.000 71.5.00 162.500 6 Thoraco Lumbal Rutin - - - - Thoraco Lumbal AP 91.000 71.500 162.500 jdih.kaboki.go.id 36 NO JENIS PELAYANAN RS JASA T~!._. HEMATOLOGID.t\N HEMOSTASIS Darah rutin (hb, ht, leuko, trombo, eri) 65.520 51.480 117000 1 Darah lengkap (darah rutin, diff, indeks 80.080 62.920 J43000 2 eri) 3 Hemoglobin 16.744 13.156 29.900 4 Leukosit 16.744 13.156 29.900 - 5 Eritrusit 18.200 14.300 32.500 . 6 Hematokrit 18.200 l4.300 32.500 . 7 1'rQ1li~Q:;;it Hi,744 13,156 29.900. 8 MCV,MCH,MCHC 18.200 14.300 32.500. 9 . Hitung .lems 21:840 17.160 39000 10 Retikulosit 46.592 36.668 83.200 -- 11 Laju endspan dsrah 16.016 12.584 2B.600 12 Golongan ~rah 14.560 11.440 26.000 13 Golongan dsrah + rhesus 18.200 14.300 32.500 .14 Morfologi darah tepi 94.640 74.360 169.000 IS Sel J..E 116.480 91.520 2.08..0.00 16 elektroforcsis hb 414.96.0 326 ..040 7410.0.0 17 Masa pembekuan 13.104 1.0.296 23.4.00 18 Masa pendsrahan 13.1.04 10.296 23.4QQ__ 19 PT,INR 80.0BO 62.920 143.00.0 2.0 A.PI'T 87.360 68.640 156 ..000 21 D dimer 174.72.0 137.280 312.0.00 10)Pe1ayanan Laboratori:um NO JENIS PELAYANAN RS JASA TAlUF C1' - SCAN NON KONTRAS - 1 CT-SCAN KEPALA 742.560 583.440 1.326.000 2 cr SCAN LAIN-LAIN 923.194 725.366 1.648 ..560 3 CT SCAN denzan CONTRAS L036.000 814.000 1.B50.000 . . Thorru:o Lumbal Lateral 91.000 71.500 162.500 - Thoraeo Lumbal Oblique 91.000 71.500 162.500 7 Lumbo Sacral Rutin - - - • Lnmbo Sacral AP 91.000 71.500 162.500 - ~umbo Sacral Lateral 91.000 71.500 162.500 - Lumbo Sacral Oblique 91.000 71.500 162.500. 8 Coccygeus Rutin . . - - Coccygeus AP 91.000 71.500 162.500 - ccccveeus Lateral 91.000 71.500 162.500 9 RONMEN DENTAL Dental Intra Oral 84.000 66.000 150.000 . PANORAMIC 126.000 99.000 225.000 lO USG tanpa lUm 43.680 34.320 78.000 USG cetak fibn 61.880 48.620 110.500 jdih.kaboki.go.id 37 KIMIAKLINIK - 0 0 22 HbAlc 131.040 102.960 234.000 23 Gula darah sewaktu 25.480 20.020 45.500 24 Gula darah puasa 25.480 20.020 45.500 25 Gula darah 2 jam setelah puasa 25.480 20.020 45.500 26 Glukosa paCT 18.200 14.300 32.500 27 Kolesterol total 32.760 25.740 58.500 28 Trigliserida 36.400 28.600 65.000 29 HDL 36.400 28.600 65.000 30 LDL 43.680 34.320 78.000 31 Bilirubin total 29.120 22.880 52.000 32 Bilirubin direk 29.120 22.880 52.000 33 Bilirubin indirek 29.120 22.880 52.000 34 Protein total 25.480 20.020 45.500 35 Albumin 25.480 20.020 45.500 36 Globulin 25.480 20.020 45.500 37 Kreatinin 25.480 20.020 45.500 38 Ureum 25.480 20.020 45.500 39 SGOT 29.120 22.880 52.000 40 SGPT 29.120 22.880 52.000 41 Alkalin fosfatase 43.680 34.320 78.000 42 Asam urat 25.480 20.020 45.500 43 GamaGT 29.120 22.880 52.000 44 LDR 43.680 34.320 78.000 45 serum iron 54.600 42.900 97500 46 TIBC 61.880 48.620 110500 47 Ferritin 152.880 120.120 273000 48 CPK-PK lO5.560 82.940 188500 48 CK-MB 94.640 74.360 169.000 49 Troponin I 196.560 154.440 351000 50 Troponin T 254.800 200.200 455000 51 SPE 218.400 171.600 390000 52 eGFR 32.760 25.740 58500 Elektrolit 54 Kalsium total 65.520 51.480 117.000 55 Na,K,Ca 80.080 62.920 143000 56 Na, K, Ca, Cl (ion) 131.040 102.960 234000 57 kalsium ion 94.640 74.360 169000 URIN 58 Urine rutin (kimia urin] 32.760 25.740 58.500 59 Urine lengkap (kimia + sedimen) 43.680 34.320 78.000 60 Testkehamilan 25.480 20.020 45.500 61 planotes titrasi per tes 25.480 20.020 45500 62 Na,K,Clurine 87.360 68.640 156.0QO 63 protein kuantitatif 47.320 37.180 84500 FEACES - 0 0 64 Feces rutin 25.480 20.020 45.500 65 Tes Darah Samar 76.440 60.060 136500 Serologi/ lmunologi / Parasitologi. - 0 0 66 Widal (4 parameter) 43.680 34.320 78000 67 CRP 43.680 34.320 78.000 jdih.kaboki.go.id 38 68 ASTO 43.680 34.320 78.000 69 RF (rheumatoid factor) 43.680 34.320 78.000 70 HBsAg rapid 47.320 37.180 84.500 71 HBsAb rapid 47.320 37.180 84.500 72 Dengue IgG, IgM 131.040 102.960 234.000 73 anti Hlv fin rapid (skrining) 54.600 42.900 97.500 74 VDRL/RPR 43.680 34.320 78.000 75 Anti HCVrapid 47.320 37.180 84.500 76 anti hcv elisa 152.880 120.120 273.000 77 Anti HBs elisa 131.040 102.960 234.000 78 HBsAgelisa 127.400 100.100 227.500 79 AntiHAV total 203.840 160.160 364.000 80 Anti HAVIgM 203.840 160.160 364.000 81 Salmonella IgMrapid 127.400 100.100 227.500 82 tubex (thypoid) 160.160 125.840 286000 83 Dengue antigen rapid (NSl) 174.720 137.280 312.000 TPHA(trepanoma palidum hem 43.680 34.320 84 aglutination) 78.000 85 CRPkuan titatif (bsCRP) 109.200 85.800 195.000 86 HbeAg 305.760 240.240 546.000 87 Anti HbeAg 305.760 240.240 546.000 88 T3 94.640 74.360 169.000 89 FT3 174.720 137.280 312.000 90 T4 94.640 74.360 169.000 91 FT4 138.320 108.680 247.000 92 TSH 109.200 85.800 195.000 MIKROBIOLOGIDANPARASITOLOGI - 0 0 93 Malaria (manual) 26.208 20.592 46.800 94 Malaria rapid 87.360 68.640 156.000 95 BTAlx 25.480 20.020 4.5.500 96 Preparat Gram 25.480 20.020 45.500 97 Preparat Jamur 25.480 20.020 45.500 Analisa Gas Darah - 0 0 98 AGD 298.480 234.520 533.000 99 AGD+ laktat 371.280 291.720 663.000 100 Lakat POCT 50.960 40.040 91.000 Narkoba (hanya pemeriksaan) - 0 0 101 Narkoba (3 parameter) 109.200 85.800 195.000 102 narkoba per parameter 36.400 28.600 65.000 CAIRANTUBUH - 0 0 103 Cairan Pleura 127.400 100.100 227.500 104 Liquor Cerebro Spinalis 127.400 100.100 227.500 105 Cairan Ascites 127.400 100.100 227.500 106 Analisa Sperma 127.400 100.100 227.500 LAIN-LAIN - 0 0 107 rapid antigen covid 76.440 60.060 136.500 108 per covid 218.400 171.600 390.000 pengambilan swab 18.200 14.300 109 uretra/vagiria/ rnata/dll 32.500 110 Pengambilan darah arteri 12.376 9.724 22.100 111 pengambilan darah vena 8.736 6.864 15.600 jdih.kaboki.go.id 39 NO PELAYANANLABORATORIUM RS JASA TARlF PATOLOGIANATO'MI 1 Biopsi/Kuret/ Jaringan Keci1 «3 em) 313.950 246.675 560.625 2 Jaringan Sedang (3 - 9 em) 418.600 328.900 747.500 3 Jaringan Besar (> 10 em ) 544.180 427.570 971.750 4 Histerectomi. Totalis I Radical/ 669.760 526.240 1.196.000 Mastectomij Coloneetomi. 5 Jaringan Biopsi Esofagus, Gaster Colon 313.950 246.675 560.625 (1- 2 Botol). 6 Jaringan Biopsi Esofagus, Gaster Colon 359.996 282.854 642.850 (3- 4 Botol) 7 Jaringan Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, 359.996 282.854 642.850 SSTLf 8 Pap Smear Konvensional tanpa Tindakan 125.580 98.670 224.250 9 Pap Smear Konvensional dengan 209.300 164.450 373.750 Tindakan 10 Pap Smear Konvensional Liquid Base 293.020 230.230 523.250 11 Sitologi Cairan Pleura atau ascites 418.600 328.900 747.500 12 Sitologi Urine 3X Serial 418.600 328.900 747.500 13 Sitologi Sputum Serial 3X 418.600 328.900 747.500 J4 S.it9.1pgiSp1J.WmJX Sjk~tcro l84,l84 l44 ..7lp 328,.900 15 FNAC dengan Tindakan 418.600 328.900 747.500 16 FNAC Deep dengan Tindakan (Torak, 627.900 493.350 1.121.250 Abdomen, Tulang) 17 Sitologi dengan satu Pengecatan 58.604 46.046 104.650 18 Sitoiogi dengan dua Pengecatan 84.000 66.000 150.000 19 Sitologi dengan tiga Pengecatan 167.440 131.560 299.000 NO. pARAMAETER RS JASA TARIF HEMATOLOGI DAN HEMOSTASIS 1 MCV, MCR, MCRC 18.200 14.300 32.500 KIMIA KLINIK 2 RbAlc 131.040 102.960 234.000 SEROLOGI/IMUNOLOGI/PARASITOLOGI - - 3 anti mv1/11rapid (skrining) 54.600 42.900 97.500 4 VDRL/RPR 43.680 34.320 78.000 5 Anti HCV rapid 47.320 37.180 84.500 6 TPHA [trepanoma palidum hem 43.680 34.320 78.000 aglutination) MIKROBIOLOGI DAN PARASITOLOGI 7 BTA1x 25.480 20.020 45.500 .ANALISA GAS DARAH 8 AGD 298.480 234.520 533.000 9 AGD + laktat 371.280 291.720 663.000 LAIN-LAIN 10 Rapid antigen covid 76.440 60.060 136.500 10400045.76058.2401112 1Creatinin Cleareance jdih.kaboki.go.id 40 NO. TUJUAN EM RS Op_erasional TARIF 1 RUJUK Ke PALEMBANG RS Palembang 64 358.400 480;OCJO '800.000 RS Pelembang PP 64 398.400 540.000 900.000 RS Ogan llir PP 34 230.400 330.000 550.000 2 LEMPUING BumiArjo 83 464.800 697.200 1.162.000 BumiAgung 69 386.400 579.600 966.000 Bumiarjo Makmur 80 448.000 672.000 1.120.000 .Cahaya Maju 75 420.000 630.000 1.050.000 -Cahya Tani 76 425.600 638.400 1.064.000 Cahya Makmux 77 431.200 646.800 1.078.000 CahyaBumi 85 476.000 714.000 1.190.000 DabukRejo 91 509.600 764.400 1.274.000 Kepayang 66 369.600 554.400 924.000 Kutapandan 79 442AOO 663,1300 l.106.QOQ MekarJaya 62 347.200 520.800 868.000 Sindang Sari 67 375.200 562.800 938.000 13)Pela;yanan Ambulance RAWATINAP NO JENIS PELAYANAN RS JASA TARIf 36.400 28.600 65.000 1 Dokter Gizi Abli Madya Gizi. 14.560 11.440 26.000 2 RAWATJALAN NO JENIS PELAYANAN RS JASA TARIF 14.560 11.440 26.000 1 DokterGizi 7.280 5.720 13.000 2 AJ:ili Mad!!!!, Gizi 12}'Peiayanan Konsultasi Gizi JENIS PELAYANAN RS JASA TAlUF NO. 476.000 374.000 850.00'0 1 Hemodialisa (H[)l 476.000 374.000 850.000 2 Pemasangan. Double Lumen HD 11)Hemodialisa jdih.kaboki.go.id 41 SukaMulya 89 498.400 747.600 1.246.000 Sumber Malanur 75 ' 420.000 630.000 1.050:000 Sumber Agung 73 408.800 613.200 1.022.000 Tebing Suluh 77 431.200 646.800 1.078.000 TuguAgung 61 341.600 512.400 854.0.00. TuguJaya 57 319.200 478.800 798.000 TuguMulyo 72 403.200 604.800 1.008.000 Tulung Harapan 75 420.000 630.000 1.050.000 3 LEMPUINGJAYA Lempuing Indah 64 358.400 537.600 896.000 Lubuk Makmur 62 347.200 520.800 868.000 Lubuk Seberuk 55 308.000 462.000 77().000 Muara Bumai I 41 229.600 344.400 574.000 Muara Burnai II 45 252.000 378.000 630.000 MuktiSari 60 336.000 504.000 840.000 PurwoAsri 34 190.400 285.600 476.000 Rantau Durian Asli 81 453.600 680.400 1.134.000 Rantau Durian I 72 403.200 604.800 1.008.000 Rantau Durian IT 92 515.200 772.800 1.288.000 S\lka.Jay~ 79 442.400 663.600 1.106.000 SukaMaju 89 498.400 747.600 1.246.000 Sungai Belida 59 330.400 495.600 826.000 Tania Makmur 68 380.800 571.200 952.000 Tanjung Sari I 89 498.400 747.600 1.246.000 Tanjung Sari II 160 896.000 1.344.000 2.240.000 4 MESUJI JayaBakti 91 509.600 764.400 1.274.000 Kalideras 105 588.000 882.000 1.470.000 KaIya Mukti 94 526.400 789.600 1.316.000 Kembang J~ar 108 604.800 907.200 1.512.000 jdih.kaboki.go.id 42 KotaBaru 123 688.800 1.033.200 1.722.000 Makarti. Mulya 110 616.000 924.000 1.540.000' MargaBakti 103 576.800 865.200 1.442.000 MekarWangi 96 537.600 806.400 1.344.000 Pematang Kasih 107 599..200 .898.800 1.498.,000 Pematang Panggang 96 537.600 806.400 1.344.000 Sido Basuki 106 593.600 890.400 1.484.000 SukaMukti 89 498.400 747.600 1.246.000 Sumber Deras 104 582.400 873.600 1.456.000 Sungai Sodong 98 548.800 823.200 1.372.000 SuryaAdi 95 532.000 798.000 1.330.000 5 SUNGAl MENANG GadingMas 182 1.019.200 1.528.800 2.548.000 Gajah Mati 150 840.000 1.260.000 2.100.000 GajahMukti 144 806.400 1.209.600 2.016.000 GajahMulya 154 862.400 1.293.600 2.156.000 Harapan Jaya 84 470.400 705.600 1.176.000 Karangsia 106 593.600 890.400 1.484.000 Sido Mulyo 72 403.200 604.800 1.008.000 S1,lJ,1g~ Ceper 106 593.600 890.400 1.484.000 Sungai Menang 175 980.000 1.470.000 2.450.000 Sungai Tepuk 98 548.800 823.200 1.372.000 TalangJaya 79 442.400 663.600 1.106.000 Talang Makmur 1.02 .571.200 .856.800 1.428..000 6 MESUJIMAKMUR Bringin Jaya 134 750.400 1.125.600 1.876.000 BinaKarsa 1.19 666.400 999.600 1.666.000 CahyaMas 134 750.400 1.125.600 1.876.000 Cahaya Mulya 88 492.800 739.200 1.232.000 Catur Tunggal 130 728.000 1.092.000 1.820.000 jdih.kaboki.go.id 43 Gading Sari 116 649.600 974.400 1.624.000 Kampung Bam 136 761:600 1.142.400 1.904.000 KazyaJaya 134 750.400 1.125.600 1.876.000 _ Karya Usaha 126 705.600 1.058.400 1.764.000 Labuhan jaya 119 666.40.0 999_60D 1.666.00D MesujiJaya 133 744.800 1.117.200 1.862.000 MuktiKarya 114 638.400 957.600 l.596.000 Pematang Binatani 119 666.400 999.600 1.666.000 PematangJaya 124 694.400 1.041.600 1.736.000 Pematang Sari 110 616.000 924.000 1.540.000 - Pematang Sukaramah 92 515.200 772.800 1.288.000 Pemataog Sukatani 124 -694.400 1.041.600 1.736.000 Sumber Mulya 90 504.000 756.000 1.260.000 SuryaKarta 117 655.200 982.800 1.638.000 'regal Sari 98 548.800 823.200 1.372.000 7 MESUJIRAYA Balian 71 397.600 596.400 994.000 Balian Makmur 81 453.600 680.400 1.134.000 BumiMakmur 87 487.200 730.800 1.218.000 Cipt!l~.ui 70 392.000 588.000 980.000._ Dahuk Makmur 102 571.200 856.80(') 1.428.000 Embacang 94 526.400 789.600 1.316.000 Embacang Permai 86 481.600 722.400 1.204.000 GedungRejo 80 448.000 672.000 1.120.000 Kemang Indah 110 616.000 924.000 1.540.000 Kert.amukti 81 453.600 680.400 1.134.000 Mataram Jaya 77 431.200 646.800 1.078.000 MulyaJaya 77 431.200 646.800 1.078.000 R9tanMulya 78 436.800 655.200 1.092.000 Sedyo Mulyo 88 492.800 739.200 1.232.000 jdih.kaboki.go.id 44 SukaSari 74 414.400 621.600 1.036.000 Sumber Baru 74 414.400 -621.600 1.036.000 Sumbu Sari 66 369.600 554.400 924.000 8 TULUNG SELAPAN Cambai 84 470.400 705.600 1.176.000 Jerambah Rengas 71 397.600 596.400 994.000 Kayuara 81 453.600 680.400 1.134.000 .., . .. Lebung Gajah 119 666.400 999.600 1.666.000 LebungJtam 80 448.000 672.000 1.120.000 Penanggoan Duren 79 442.400 663.600 1.106.000 Penyandingan 93 520.800 781.200 1.302.000 Petaling 91 509.600 764.400 1.274.000 Simpang Tiga 108 604.800 907.200 1.512.000 Tanjung Batu. 89 498.400 747.600 1.246.000 Toman 86 481.600 722.400 1.204.000 Tulung Selapan. Ulu 87 487.200 730.800 1.218.000 Tulung Seluang 93 520.800 781.200 1.302.000 Ujung Tanjung 100 560.000 840.000 1.400.000 9 CENGAL Balam Jeruju 117 655.200 982.800 1.638.000 Cengal 150 840.000 1.260.DOO 2.100.000 Kebun Cabe 113 632.800 949.200 1.582.000 Pelimbangan 114 638.400 957.600 1.596.000 Sungai Jeruju 129 722.400 1.083.-600 1.806.000 Ta1an.gRimba 104 582.400 873.600 1.456.000 Ulak Kedondong 124 694.400 1.041.600 1.736.000 10 PEDAMARAN Desa da1am Kec Pedamaran 62.000 155.000 217.000 Bumai Timur 38 182.400 273.600 532.000 jdih.kaboki.go.id 45 SukaPulih 21 176.000 300.000 440.000 11 PEDAMARANTIMUR GaclingRaja (GaclingRejo) 60 336.000 504.000 840.000 KayuLabu 90 504.000 756.000 1.260.000 Maribaya 60 336.000 504.000 840.000 Pancawarna 65 364.000 546.000 910.000 Pulau Geronggang 59 330.400 495.600 826.000 . - , ' ., Sumber Hidup 55 308.000 462.000 770.000 Tanjung Makmur 62 347.200 520.800 868.000 12 TANJUNGLUBUK AtarBalam 24 134.400 201.600 336.000 Bumiagung 27 151.200 226.800 378.000 JambuDir 22 123.200 184.800 S08.000 Jukdadak 29 162.400 243.600 406.000 Kotabumi 27 151...200 ,2.26..800 378.000 Pengarayan 30 168.000 252.000 420.000 Pulau Gemantung 28 156.800 235.200 392.000 Pulau Gemantung Darat 25 140.000 210.000 350.000 Pulau Gemantung Ilir 22 123.200 184.800 308.000 Pulau Gemantung Ulu 25 140.000 210.000 350.000 Seritanjung 'S2 179.200 268.800 448.000 Sukamulya 25 140.000 210.000 350.000 Sukarami 27 151.200 226.800 378.000 Tanjung Baru 37 207.200 310.800 518.000 Tanjung Beringin 33 184.800 277.200 462.000 Tanjung Harapan 32 179.200 268.800 448.000 Tanjung Laga 23 128.800 193.200 322.000 Tanjung Laut 26 145.600 218.400 364.000 Tanjung Lubuk (1). Lubuk 190.400 285.600 476.000PMD) 34 Tanjung Merindu 39 218.400 327.600 546.000 jdih.kaboki.go.id 46 UlakBalam 24 134.400 201.600 336.000 UlakKapal 38 212.800 319.200 532.000 13 TELUKGELAM Desa dalam Kecamatan Teluk 300.000 440.000Gelam 27 140.000 Talang Pangeran 12 62.000 155.000 217.000 , Ulak Ketapang 13 62.000 155.000 217.000 14 KAYUAGUNG KaY!!_agungAsli Perigi Kutaraya Kedaton Sukadana Manguniava - 90.000 126.000Sidakersa 36.000 .Jua-iua Cinta Raia Tanjung Rancing Paku Celika Bulu Cawana LubukDalam Banding Anvar AnVaI' MuaraBaru. Kl,;ang Ulu Taniunz Menanz - 62.000 155.000 217.000 Taniung Lubuk. Arisan Buntal Serizeni Lama Serizeni Baru Taniung Serang Teloko 15 SJRAH.PULAUPADANG AwalTerusan 16 89.600 134.400 224.000 BatuAmpar 13 72.800 109.200 182.000 Batu Ampar Barn 13 72.800 109.200 182.000 Bclanti 30 168.000 252.000 420.000 Berkat 27 151.200 226.800 378.000 Bungin Tinggi 24 134.400 201.600 336.000 MangunJaya 23 128.800 193.200 322.000 Pantai 25 140-.000 210.000 350.000 Pematang Buluran 19 106.400 159.600 266.000 jdih.kaboki.go.id 47 Penyandingan 26 145.600 218.400 364.000 -- . Rawang Besar 19 106.400 159.600 266.00C; . Rengas Pitu 23 128.800 193.200 322.000 - Serdang Mcnang 24 134.400 201.600 336.000 Sirah Pulau Padang .21 117.600 J.76.400 294.000 Sukaraja 29 162.400 243.600 406.000 Tanjung Alai 11 61.600 92.400 154.000 Terate 22 123.200 184.800 308.000 Terusan Laut 17 95.200 142.800 238.000 Terusan Menang 20 112.000 168.000 280.000 lnakJermun 16 89.600 134.400 224.000 16 JEJAWI Airltam. 28 156.800 235.200 392.000 Batun Baru 72 403.200 604.800 1.008.000 Bubusan 25 140.000 210.000 350.000 Danau Ceper 23 128.800 193.200 322.000 Jcjawi 58 324.800 487.200 812.000 Karang Agung 34 190.400 285.600 476.000 Lingkis 38 212.800 319.200 532.000 LuQuk Ketepeng 80 448.000 672.000 1.120.000 MuaraBatun 37 207.200 310;800 518.000 Padang Bulan 40 224.000 336.000 560.000 Ped.u 53 296.800 445.200 742.000 Pematang Kijang 44 246.400 369.600 616.000 Simpang Empat 57 319.200 478.800 798.000 -- Sukadarma 50 280.000 420.000 700.000 Talang Cempedak 80 448.000 672.000 1.120.000 TanjungAJi 59 330.400 495.600 826.000 Tanjung J\.ur 44 246.400 369.600 616.000 Terusan Jawa 41 229.600 344.400 574.000 jdih.kaboki.go.id 48 Ulak Tembaga 54 302.400 453.600 756.000 17 PAMPANGAN Bangsal 42 235.200 352.800 588.000 Jermun 51 285.600 428.400 714.000 Kandis 46 257.600 .386.4,00 644.000 Kernan 35 196.000 294.000 490.000 KernanBaru 35 196.000 294.000 490.000 , Manggaris (Menggeris) 48 268.800 403.200 672.000 Pampangan 42 235.200 352.800 588.000 Pulau Layang 50 280.000 420.000 700.000 Secondong 46 257.600 386.400 644.000 Sepang 34 190.400 285.600 476.000 Serdang 48 268.800 403.200 672.000 Serimenang 48 268.800 403.200 672.000 Sri MuIya 46 257.600 386.400 644.000 Tanjung Kernang 53 296.800 445.200 742.000 Tapus 43 240.800 361.200 602.000 UlakDepati 42 235.200 352.800 588.000 UlakKemang 30 168.000 252.000 420.000 Ulak K~~g Baru 31 173.600 260.400 434.000 Ulak Pianggu 36 201.600 302.400 504.000 18 PANGKALANLAMPAM AirPedara 60 336.000 504.000 840.000 BukitBatu 67 ·375.200 562.800 938.000 Darat 64 358.400 537.600 896.000- Deling 54 302.400 453.600 756.000 Lebung Batang 59 330.400 495.600 826.000 Lirik 57 319.200 478.800 798.000 Pangkalan Lampam 54 302.400 453.600 756.000 Perigi 66 369.600 554.400 924.000 jdih.kaboki.go.id 49 Pulauan 65 364.000 546.000 910.000 Rambai 66 369.600 554.400 924.000 RimbaSamak 63 352.800 529.200 882.000 SukaDamai 61 341.600 512.400 854.000 SukaRaja 70 392.000 588.000 980.000 Sungai Bungin 69 386.400 579.600 966.000 Snnggutan 70 392.000 588.000 980.000 TalangDaya 61 341.600 512.400 854.000 KABUPATEN OGAN ILIR NO. TUJUAN KM RS BBM+SOPIR TARlF
  1. 1.MUARA KUANG Kalamnadu 41 229.600 344.400 574.000 Kasah 87 487.200 730.800 1.218.000 Kuan" Anvar 90 504.000 756.000 1.260.000 MuaraKllilrul 84 470.400 705.600. 1.17.6.000 Munasu 108 604.800 907.200 1.512.000 Na~ari 74 414.400 621.600 1.036.000 Ramakasih 42 235.200 352.800 588.000 - .•- Rantau Sialan!!: 106 593.600 890.400 1.484.000 Seri Kembana 76 425.600 638.400 1.064.000 Seri Menanti 95 532.000 798.000 1.330.000 Suka C:inta 72 403.200 604.800 1.008.000 Sukaiadi 41 229.600 344.400 574.000 Tanabane Ilir 55 308.000 462.000 770.000 . Tanabana Ulu 87 4.87.200 7.30~800 1-218,000
  2. 2.RAMBANG KUANG B . . Dalam 101 565.600 848.400 1.414.000. IbulDalam lQ6 593.600 890.400 1.484.000 Kavu Ara 117 655.200 982.800 1.638.000 Kuana Dalam Barat 100 560.000 840.000 1.400.000 jdih.kaboki.go.id 50 Kuang Dalam Timur 94 526.400 789.600 1.316.000 Lubuk Tunggal 96 537.600 806.400 1.344.000 . Suka Tangai 78 436.800 655.200 1.092.000 Sunur 66 369.600 554.400 924.000 Tambang.Rambang 71 397.600 .596..400 994.000 Tangai/Sukananti 73 408.800 613.200 1.022.000 Tanjung Bulan 61 341.600 512.400 854.000 Taniuna Miring 119 666.400 999.600 1.666.000 UlakSegara 81 453.600 680.400 1.134.000
  3. 3.LUBUKKELIAT Betung I 42 235.200 352.800 588.000 BetungII 41 229.-600 344.400 574.000 Embecang (Embacang) 49 274.400 411.600 686.000 Kasi Ra,ia (Kasih Raja) 36 201.600 302.400 504.000 Ketiau 33 184.800 277.200 462.000 Lubuk Ketiat 45 252.000 378.000 630.000 Payalen _1, [Payalingkung] 29 162.400 243.600 406.000 Talang Tengah Darat 31 173.600 260.400 434.000 Talang Tengah Laut 32 179.200 268.800 448.000 Ulak Kembahang 52 291.200 436.800 728.000
  4. 4.TANJUNGBATU Bangun Java 43 240.800 361.200 602.000 Burai 42 235.200 352.800 588.000 Limbang-Java I 37 207.200 310.-800 518.0.00 Limbang Jaya II 34 190.400 285.600 476.000 Paiar /Fajar Bulan 40 224.000 336.000 560.000 Sentul 47 263.200 394.800 658.000 Senuro Barat 55 308.000 462.000 770.000 Senuro Timur 41 229.600 344.400 574.000 Seri Bandung 46 257.600 386.400 644.000 jdih.kaboki.go.id 51 Seri Taniung 44 246.400 369.600 616.000 Tanjung Atap 27 151.200 226.800 378.000 Taniunz Atap Barat 38 212.800 319.200 532.000 Tanjung Baru Petai 44 246.400 369.600 616.000 Taniuna Batu 47 263.200 394.800 658.000 Taniung Bam Seberang 46 257.600 386.400 644.000 Tanjung Bam Timur 37 207.200 310.800 518.000 Taniunz Laut 31 173.600 260.400 434.000 Tanjung Pinang I .35 196.000 294.000 490.000 Taniung Pinang II 33 184.800 277.200 462.000 Taniuna Tambak 29 162.400 243.600 406.000 Tanjung Tambak Bam 31 173~600 260.400 434.000 s, PAYARAMAN Lubuk Bandung 55 308.000 462.000 770.000 PavaBesar 58 324.800 487.200 812.000 Payaraman Barat 53 296.800 445.200 742.000 Pa,varaman Timur 51 285.600 428.400 714.000 r---- RengasI 54 302.400 453.600 756.000 Rengas Il 61 341.600 512.400 854.000 Seri Kembana I 43 240.800 361.200 602.000 Sen Kembana II 49 274.400 411.600 686.000 Sen Kembang III 47 263.200 394.800 658.000 T..l"",....Seleman 55 308.000 462.000 770.000 ThniWil2 Lalanz 51 285.600 428.400 714.000 TebedakI 6'1 341.600 512.400 854.000 TebedakII 62 347.200 520.800 868.000
  5. 6.RANTAU ALAI Kelampaian 32 179.200 268.800 448.000 Kerta Eayang 13 72.800 109.200 182.000 Lebung Bandung 13 72.800 109.200 182.000 jdih.kaboki.go.id 52 MekarSari 23 128.800 193.200 322.000 Rantau.Alai. 13 72.800 109.200 182.000 Sanding Marga 12 67.200 100.800 168.000 Sirah Pulau Killo 25 140.000 210.000 350.000 SukamailJ (Sukamuiul 32 179.200 2.68.800 448,009 SukaMarga 14 78.400 117.600 196.000 Sukananti. 29 162.400 243.600 406.000 Sukananti Barn 28 156.800 235.200 392.000 TalangSari .8 44.800 67.200 112.000 Taniune: Mas 19 56.000 84.000 140.000
  6. 7.!{ANDIS Kecamatan Kandis 62.000 155.000 217.000
  7. 8.TANJUNG RAJA Belanti 27 151.200 226.800 378.000 J{~i4uz 120 lIZ,OOO 16~..OOO 2BP.OOO SirinJ!;Alam 20 112.000 168.000 280.000 Skoniina 20 112.000 168.000 280.000 Sridalam/Beri Dalam 15 84.000 126.000 210.000 SukaPindah 18 100.800 151.200 252.000 Talang :Balai Bam I 17 95.200 142.800 238.000 Talana Balai Barn II 15 84.000 126.000 210.000 Talane: Balm Lama 17 95.200 142.800 238.000 Tanjung, Agas 18 100.800 151.200 252.000 Taniutw: Haranan 14 78.400 117.600 196.000 Taniuna Raia 13 72.800 109.200 182.000 Taniuna Raia Barat 14 78.400 117.600 196.000 Taniung Raja Selatan 14 78.400 117.600 196.000 Taniuna Raia Timur 15 84.000 126.000 210.000 Taniune: Raia Utara 13 72.800 109.200 182.000 Taniunl!: Temiane: 22 123.200 184.800 308.000 jdih.kaboki.go.id 53 Ulak Kerbau Baru 19 106.400 159.600 266.000 Ulak Kerbau Lama 19 106.400 .159.600 266.000-
  8. 9.RANTAUPANJANG Arisan Deras 19 106.400 159.600 266.000 -Jagalano {Jagalanal 17 95.200 142•.800 238.00Q Jagaraja (Jagarajo/ Jaga 26 Raya) 145.600 218.400 364.000 Ketapang I 15 84.000 126.000 210.000 , Ketapangll 17 95.200 142.800 238.000 KotaDaro II 21 117.600 176.400 294.000 KotoDaro I 17 95.200 142.800 238.000 Rantau Panjang llir 21 117.600 176.400 294.000 Rantau Panjang Ulu 17 ,95.200 142.800 238.000 Seiangko I 21 117.600 176.400 294.000 Sejangko II 25 140.000 210.000 350.000 Sungai Rotan 25 140.000 210.000 350.000
  9. 10.SUNGAI PINANG Penvandinzan 15 84.000 126.000 210.000 PinangJaya 11 61.600 92.400 154.000 PinangMas 9 50.400 75.600 126.000 Seri Jabo Baru 15 84.000 126.000 210.000 Serijabo 12 67.200 100.800 168.000 . Sungai Pinang 11 61.600 92.400 154.000 Sungai Pinang I 10 56.000 84.000 140.000 Sungai Pinang II 10 56.000 84.000 140.000 Sungai Pinang III 10 56.000 84.000 140.000 Sungai Pinang Lagati 14 78.400 117.600 196.000 S~ngai ~~~ N~~~~ . 9 50.400 75.600 126.000_ .._ Talang Dukun 11 61.600 92.400 154.000 Taniung Serian 14 78.400 117.600 196.000 jdih.kaboki.go.id 54
  10. 11.PEMULUTAN Aurstanding 33 184.800 277.200 462.000 Babatan Saudagar 56 313.600 470.400 784.000 Harapan 60 336.000 504.000 840.000 Ibul Besar I 54 302.400 453.600 756.000 Ibul Besar n 61 341.600 512.400 854.000 Ibul Besar III 62 347.200 520.800 868.000 Kedukan Bujang 37 207.200 310.800 518.000 Lebung .Jangkar '43 240.800 361.200 602.000 MekarJaya 40 224.000 336.000 560.000 MuaraBaru 53 296.800 445.200 742.000 MuaraDua 50 280.000 420.000 7(:)0.00(:) Palu 35 196.000 294.000 490.000 Pegavut 58 324.800 487.200 812.000 Pelabuhan Dalam 59 330.400 495.600 826,QOQ. Pemulutan llir 43 240.800 361.200 602.000 Pemulutan Ulu 38 212.800 319.200 532.000 Pipa Putih 59 330.400 495.600 826.000 RawaJaya 44 246.400 369.600 616.000 Sembadak 6;3 352.800 529.200 882.000 Simpang Pelabuhan Dalam 56 313.600 470.400 784.000 . Sukarami 63 352.800 529.200 882.000 Sungai Buava 62 347.200 520.800 868.000 Sungai Rasau 46 257.600 386.400 644.000 Tanjung Pasir 45 252.000 378.000 630.000 Teluk Kecapi 59 330.400 495.600 826.000
  11. 12.PEMULUTANSELATAN Cahaya Marga 53 296.800 445.200 742.000 Harimau Tandang 31 173.600 260.400 434.000 Kapuk 29 162.400 243.600 406.000 jdih.kaboki.go.id 55 Lebak Pering 33 184.800 277.200 462.000 MajuJa,ya 30 168.000 252.000 420.000 MayaPati 29 162.400 243.600 406.000 Naikan Tembakang 24 134.400 201.600 336.000 Pematang Bangsal 32 179.200 268.800 448.000 Pematang Bungur 33 184.800 277.200 462.000 S. Lebung Ulu(S. Lembung 25 tnu) -- 140.000 210.000 350.000 Segayam 36 201.600 302.400 504.000 Sungai Keli 27 151.200 226.800 378.000 Sunzai Lebung ZS 140.000 210.000 350.000 Sungai Ondok 24 134.400 201.600 336.000 Ulak Aurstanding 31 173.600 260.400 434.000
  12. 13.PEMULUTANBARAT ArisanJava 48 268.800 403.200 672.000 Kamal 43 240.800 361.200 602.000 Pulau Negara 46 257.600 386.400 644.000 Sarang Elang 41 229.600 344.400 574.000 Seribanding (Seri Bandung] 47 263.200 394.800 658.000 Suka Merindu 41 229.600 344.400 574.000 Talang Pangeran llir 47 263.200 394.800 658.000 Talang Pangeran Ulu 48 268.800 403.200 672.000 Ulak Kembahang I 50 280.000 420.000 700.000 Ulak Kembahang II 51 285.600 428.400 714.000 Ulak Petangisan 50 280.000 420.000 700.000
  13. 14.INDRALAYA Indralava Indah 40 224.000 336.000 560.000 Indralaya MuIia 37 207.200 310.800 518.000 .. - _.- -- -- - - Indralava Rava 33 184.800 277.200 462.000 Lubuk Sakti 32 179.200 268.800 448.000 Muara Penimbuna llir 34 190.400 285.600 476.000 jdih.kaboki.go.id 56 Muara Penimbung Ulu 47 263.200 394.800 658.000 Penvandingan 50 280.000 420.000 700~000 Saka Tiaa 31 173.600 260.400 434.000 Sakatiga Seberang 33 184.800 277.200 462.000 Seiaro Sakti 34 190.400 285.600 476.00Q Sudimamnir 51 285.600 428.400 714.000 Talang Aur 49 274.400 411.600 686.000 Taniung Azuna 33 184.800 277.200 462.000 Taniuna Gelam .30 168.000 252.000 420.000 Taniung Seiaro 30 168.000 252.000 420.000 'I'aniung Seteko 35 196.000 294.000 490.000 TunasAur 49 27-4.400 411.600 686.000 Ulak Bandina 48 268.800 403.200 672.000 UlakBedil 25 140.000 210.000 350.000 Ulak Segulung 36 201.600 302.400 504.000
  14. 15.INDRALAYA UTARA Bakung 62 347.200 520.800 868.000 Lorok 47 263.200 394.800 658.000 PalemRava 40 224.000 336.000 560.000 Parit 49 274.400 411.600 686.000 Pavakabung 42 235.200 352.800 588.000 Permata Baru 40 224.000 336.000 560.000 Pulau Kabai 65 364.000 546.000 910.000 Pulau Semambu 44 246.400 369.600 616.000 Puma Java 47 263.200 394.800 658.000 Suak/Soak Batok 60 336.000 504.000 840.000 SukaMulia 51 285.600 428.400 ZI4~OOO Sungai Rambutan 54 302.400 453.600 756.000 Tanjung Barn 42 235.200 352.800 588.000 Tanjung Perina 38 212.800 319.200 532.000 jdih.kaboki.go.id 57 . Tanjung Pule 54 302.400 453.600 756.000 Timbane:an 38 212.800 319.200 532.000
  15. 16.INDRALAYASELATAN Arisan Gading 29 162.400 243.600 406.000 :e~ti 26 145,600 .218.400 364,00Q Manill" 22 123.200 184.800 308.000 . Meranj at I 37 207.200 310.800 518.000.,,,_. _, ••• "'....a' McranjatII 28 156.800 235.200 392.000 Meranjatill 25 140.000 210.000 350.000 Meraniat Ilir 27 151.200 226.800 378.000 Sukaraia Baru 22 123.200 184.800 308.000 Sukaraja !<ama 25 140.000 210.000 3§0.000 Tanjung Dayang Selatan 25 140.000 210.000 350.000 Tanjung Dayang Utara 23 128.800 193.200 322.000 1--'- Taniuna Lubuk 27 151.200 226.800 !278.000 Tebing Gerintina Selatan 27 l51.200 226.800 378.000 Tebing Gerinting Utara 27 151.200 2~6.800 378.000 KABUPATENOKU TIMUR NO. TUJUAN KM RS BBM+SOPIR TARIF
  16. 1.BELITAMG Bedilan 113 632.800 949.200 1.582.000 Gedung Reio 116 649.600 974.400 1.624.0UO. .- Gumawang 112 627.200 940.800 1.568.000 GunungMas 123 688.800 1.033.200 1.72~cQQQ_ H¥.ioWinangun 113 632.800 949.200 1.582.000 KarangK~ri 121 677.600 1.016.400 1.694.000 Mojosari 115 644.000 966.000 1.610.000 Puio Rah~vu (Pujorahayu) 116 649.600 974.400 1.624.000t-. SerbagJ!na 122 683.200 1.024.800 1.708.000 Sido Gede {Sidogede} 114 638.400 . 957.6pO 1.596.000 jdih.kaboki.go.id 58 Sido Makmur 112 627.200 940.800 1.568.000 Sido Mulyo (Sidomulyo) 118 660.800 ·991.200 1.652.000 Sido Rahayg 122 683.200 1.024.800 1.708.000 Sidodadi 117 655.200 982.800 1.638.000 Suka .Jadi (Sukaiadi] 115 t>44~OOO 99Q.OOQ 1.61Q~OQQ Sukarami 123 688.800 1.033.200 1.722.000 Suko Sari (Sukosari) 113 632.800 949.200 1.582.000 SumberSuko 120 672.000 1.008.000 1.680.000 Sumber Suko Jaya 118 660.800 991.200 1.652.000 TanjungRaya 122 683.200 1.024.800 1.'108.000 Tawang Reio 123 688.800 l.033.200 1.722.000 Tegal R~io 114 638.400 ·957.600 1.596,000 Triyoso 120 672.000 1.008.000 1.680.000
  17. 2.BELITANGII Bangun Reio 100 560.000 840.000 1.400.000 Batu Mas 93 520.800 781.200 1.302.000 DarmaBuana 90 504.000 756.000 1.260.000 Karang Java 90 504.000 756.000 1.260.000 Karang Manik 101 565.600 848.400 1.414.000 KeliR~o 86 481.600 722.400 1.204.000 Kemuning Jaya 101 565.600 848.400 1.414.000 MargoMulyo 111 621.600 932.400 1.554.000 Purworejo 87 487.200 730.800 1.218.000 Purwosari 103 576.800 865.200 1.442.000 Raman Jaya 95 532.000 798.000 1.330.000 Rejo Mulyo 84 470.400 705.600 1.176.000 Sri~~.tolo 109 610.400 915.600 1.526.000.. - - -- . . .... Srijaya 95 532.000 798.000 1.330.000 SukaJaya 97 543.200 814.800 1.358.000 Sumber Harapan 91 509.600 764.400 1.274.000 jdih.kaboki.go.id 59 Sumber Java 90 504.000 756.000 1.260.000 Sumber Rahavu 106 -593.600 890.400 1.484.000 SumberRejo 84 470.400 705.600 1.176.000 Sumber Sari 102 571.200 856.800 1.428.000 Tanjung Kemuning 97 S43.200 814.80.0 1.3.58,00Q 'I'egal Besar 97 543.200 814.800 1.358.000 Tegal Sari 92 515.200 772.800 1.288.000 Toto Rejo 81 453.600 680.400 1.134.000
  18. 3.BEUTANGill Dadi Rejo 111 621.60(') 932.400 1.554.000 Ganti Warno 112 627.200 940.800 1.568.000 , Karang Jadi 125 700.000 I.OSO.OOO 1.750.000 Karang Sari 111 621.600 932.400 1.554.000 Karya Maiu 108 604.800 907.200 1.512.000 Kutosari 115 644.000 966.000 1.610.000 Nusa Azunz 111 621.600 932.400 1.554.000 NusaBakti 115 644.000 966.000 1.610.000 NusaBali 122 683.200 1.024.800 1.708.000 Nusa Java 112 627.200 940.800 1.568.000 Nusa Maju 107 599.200 898.800 1.498.000 Nusa Rava (Nusarava) 125 700.000 1.050.000 1.750.000 Nusa Tenzzara 115 644.000 966.000 1.610.000 Nusa Tunzaal 120 672.000 1.008.000 1.680.000 Ringin. Sari 124 694.400 1.041.60.0 1.736.00.0 Senu Marga 120 672.000 1.008.000 1.680.000 SinarBali 123 688.800 1.033.200 1.722.000 Suka Negara (Sukanegara) 114 638.400 957.600 1.596.000 Sumber Reio 123 688.800 1.033.200 1.722.000 Trikarva (TriKarya] 127 711.200 1.066.800 1.778.000
  19. 4.BELITANGJAYA jdih.kaboki.go.id 60 Argomulyo (Argo Mulyo) 120 672.000 1.008.000 1.680.000 Banjar Rc:tio 130 728.000 1.092.000 1.820.000 GiriMulyo 119 666.400 999.600 1.666.000 KarsaJaya 132 739.200 1.108.800 1.848.000 Karva Makmur 138 772.800 1.159.200 1.932.000 Magugondo (Madu Gondo) 128 716.800 1.075.200 1.792.000 Margo Koyo 132 739.200 1.108.800 1.848.000 Panca Tunggal 133 744.800 1.117.200 1.862.000 Reiosari 119 666.400 999.600 1.666.000 Reiosari Jaya 144 683.200 1.024.800 1.'108.000 Sido Reio [Sidoreio] 132 739.200 1.108.800 1.848.000 Sumber Agung 127 711.200 1.066.800 1.778.000 Windusari 138 772.800 1.159.200 1.932.000
  20. 5.BELITANGMADANGRAYA Bangsa Negara 109 610.400 915.600 1.526.000 Jati Mulyo I 104 582.400 873.600 1.456.000 Karang Binangun 108 604.800 907.200 1.512.000 Karang Binangun IT 111 621.600 932.400 1.554.000 Lubuk Hario 106 593.600 890.400 1.484.000 MargaCinta 110 616.000 924.000 1.540.000 MekarJaya 103 576.800 865.200 1.442.000 PelitaJaya 111 621.600 932.400 1.554.000 RantauJaya 112 627.200 940.800 1.568.000 TanahMerah 112 627.200 940.800 1.568.000 Tebing Sari Mulya 97 543.200 814.800 1.358.000 Tugu Harum 109 610.400 915.600 1.526.000 Tugu Mulyo 112 627.200 940.800 1.568.000 TulusAyu 107 599.200 898.800 1.498.000 Yosowinanzun 1Q9 610.400 915.600 1.526.000
  21. 6.BELITANGMULYA jdih.kaboki.go.id 61 MulvaSari 105 588.000 882.000 1.470.000 101 565.600 848.400 1.414.000 Petanggan Purwodadi 99 554.400 831.600 1.386.000 Reio Sari (Rejosari} 104 582.400 873.600 1.456.000 SariGuna 109 610.400 915.600 1.526.000 Sielo Waluyo (Sidowaluvo) 107 599.200 898.800 1.498.000 Sri Mulvo 100 560.000 840.000 1.400.000 Sribudaya (Sri Budava) 101 565.600 848.400 1.414.000 Sugih Waras 106 593.600 890.400 1.484.000 Sukohario 102 571.200 856.800 1.428.000 Tulung Sari 106 593.600 890.400 1.484.000 Ulak Buntar 99 554.400 831.600 1.386.000
  22. 7.BUAYMADANG AmanJaya 132 739.200 1.108.800 1.848.000 CiptaMucla 131 733.600 1.100.400 1.834.000 Ganiar Agung 139 778.400 1.167.600 1.946.000 Kurungan Nyawa 126 705.600 1.058.400 1.764.000 Kurungan Nvawa I 140 784.000 1.176.000 1.960.000 Kurungan Nyawa II 141 789.600 1.184.400 1.974.000 Kurungan Nyawa III 140 784.000 1.176.000 1.960.000 Muda Sentosa 134 750.400 1.125.600 1.876.000 MulyoAgung 138 772.800 1.159.200 1.932.000 Pisana Java 142 795.200 1.192.800 1.988.000 Sridadi (Sri Dadi I Saridati) 142 795.200 1.192.800 1.988.000 Suka Raja [Sukaraia] 126 705.600 1.058.400 1.764.000 Sukaraja Tuba 125 700.000 1.050.000 1.750.000 Sumber Af!lln.g 140 784.000 1.176.000 1.960.000 Tanjung Bulan 136 761.600 1.142.400 1.904.000 TebatJaya 135 756.000 1.134.000 1.890.000 WavHalom 133 744.800 1.117.200 1.862.000 jdih.kaboki.go.id 62 -
  23. 8.BUAY MADANG TIMUR - Banzun Harjo 124 694.400 1.041.600 1.736.000 - Banvumas Asri 130 728.000 1.092.000 1.820.000 - Berasan Mulva 126 705.600 1.058.400 1.764.000 BukitMas 137 767.200 1.150.800 1.918.001)_ GmnukRejo 120 672.000 1.008.000 1.680.000 ,...-- Karanz Tengah 125 700.000 1.050.000 1.750.000 Kedu 128 716.800 1.075.200 1.792.000 ~edungReio 127 711.200 1.066.800 1.778.000 Kumpul Reio 126 705.600 1.058.400 1.764.000 Liman Sari (LimaDsari). 135 756.000 1.134.000 1.890.000 MetroReio 125 700.000 1.050.000 1.750.000 Penaandonan 122 683.200 1.024.800 1.708.000 Raman Agung 140 784.000 1.176.000 1.960.000 Rejo Dadi (Rejodadi) 118 660.800 991.200 1.652.000 -- _.Rowodadi 128 716.800 1.075.200 1.792.000 Srikaton ISri Katon} 128 716.800 1.075.200 1.792.000 SukaMaju 125 700.000 1.050.000 1.750.000 Sukodadi 135 756.000 1.134.000 1.890.000 Sukohario 124 694.400 1.041.600 1.736.000_- Sumber A.sri 129 722.400 1.083.600 1.806.000 Sumber Hario 140 784.000 1.176.000 1.960.000 Sumber Mulyo 133 744.800 1.117.200 1.862.000 Sumber Tani 132 739.200 1.108.800 1.848.000 Sumcdanl!: Sari 134 750.400 1.125.600 1.876.000 TambakBoyo 118 660.800 991.200 1.652.000 Tanjung .AmU1G 139 778.400 1.167.600 1.946.000 Tanjung Mas ITan' as) 134 750.400 1.125.600 1.876.000 Tanjung; Mul,Ya 133 744.800 1.117.200 1.862.000 Tanjurigsari 130 728.000 1.092.000 1.820.000 jdih.kaboki.go.id 63 Tolro Reio 117 655.200 982.800 )..638.000 BUAY PEMUKABANGSA
  24. 9.RAJA Anvar 116 649.600 974.400 1.624.000 Muncak Kabau 122 683.200 1.024.800 1.708.000 Pandan Sari II 117 655.200 982.800 1.638.000 Rawasari 117 655.200 982.800 1.638.000 - Sri Bulan 126 705.600 1.058:..100 1.764.000 Sri Bunge, 111 621.600 932.400 1.554.000 Surva Menana 118 660.800 991.200 1.652.000
  25. 10.BUAY PEMUKA PELlUNG BandaE..Jaya 130 728.000 1.092.000 1.820.000 Bantan 135 756.000 1.134.000 1.890.000 --,-- Barrtan Pelita 135 756.000 1.134.000 1.890.000 Banu Ayu (Banuayu) 136 761.600 1.142.400 1.904.000 Banu Mas [Banumasl 136 761.600 1.142.400 1.904.000 --. Nezeri Aguno 139 778.400 1.167.600 1.946.000 Nezeri Agunl1:Java 138 772.800 1.159.200 1.932.000 Negeri Pakuan 126 705.600 1.058.400 1.764.000 Pahang Asri 132 739.200 1.108.800 1.848.000 Pemetunz Besuki 136 761.600 1.142.400 1.904.000. Pulau Nezara 139 778.400 1.167.600 1.946.000 SaungDadi 137 767.200 1.150.800 1.918.000 Terantang/Trantana Saldi 145 812.000 1.218.000 2.0~9,00O
  26. 11.BUNGA MAYANG Batu Raja Bungin - Negeri Ratu 162 907.200 1.360.800 2.268.000_00 Neo'eri Ratu Barn 160 896.000 1.344.000 2.240.000 Peracak 160 896.000 1.344.000 2.240.000 Sabablioh JSabah Lioh) 166 929.600 1.394.400 2.324.000 jdih.kaboki.go.id 64 Sukabaru [Suka Baru) 171 957.600 1.436.400 2.394.000 - Tulang Bawanz 169 946.400 1.419.600 2.366.000 - Tunas Peracak 156 873.600 1.310.400 2.184.000 ..f--:-;,- •.
  27. 12.CEMPAKA Campana ~ Hulu 54 302.400 453.600 756.000 Camnanz Tie:a TIir 49 274.400 411.600 686.000 Campana Tiga Java 45 252.000 378.000 630.000 Cempaka 48 268.800 403.200 672.000 -. Gunung Batu 47 263.200 394.800 658.000 GlUlUUgJati 66 369.600 554.400 924.000 _Harisan Java 44 246.400 369.600 616.000 Kuripan 60 336.000 504.000 840.000 Maluai. Jndah (Meluai Indahl 58 324.800 487.200 812.000 Neaeri Saldi S2 291.200 436.800 728.000 Sukabumi 41 229.600 344.400 574.000 Sulwr~a 49 274.4<:!Q_ 411..600 686.000 UlalcBaru 60 336.000 504.000 840.000 .
  28. 13.JAYAPURA . Bungs. Mavang 168 940.800 1.411.200 2.352.000.. Condon!!: 166 929.600 1.394.400 2.324.0Q2.. Javapura 166 929.600 1.394.400 2.324.000 Kamb~ 158 884.800 1.327.200 2.212.000 Mendah 171 957.600 1.436.400 2.394.000 Peracak Java 168 940.800 1.411.200 2.352.000 Tumiiava 171. 957.600 1.436.400 I 2.394.000 W'J.I'Salak 164 918.400 1.377.600 ._2.296.000
  29. 14.MADANGSUKUI Jati 103 576.800 865.200 1.442.000 - Guriunz Tel'ang 110 616.000 924.000.. 1.540.000 jdih.kaboki.go.id 65 Hario Mulyo 96 537.600 806.400 1.344.000 Harjo Mulyo Jaya 95 532.000 798.000 1.330.000 Jati Sari (Jatisari) 93 520.800 781.200 1.302.000 JayaBakti 97 543.200 814.800 1.358.000 KartaMulya 87 487.200 730.800 1.218.000 Mendayun, 104 582.400 873.600 1.456.000 Mengulak 81 453.600 680.400 1.134.000 Rasuan 84 470.400 705.600 1.176.000 Rasuan Darat 87 487.200 730.800 1.218.000 SP. Kerta Mulva 100 560.000 840.000 1.400.000 Tri Dadi (Tridadi) 106 593.600 890.400 1.484.000
  30. 15.MADANGSUKUII Banbanrejo (Banban Rejo) 99 554.400 831.600 1.386.000 Dadimulyo (Dadi Mulyo) 109 610.400 915.600 1.526.000 JatiMulyaTI 126 705.600 1.058.400 1.764.000 Kalirejo 126 705.600 1.058.400 1.764.000 Karang Negara 113 632.800 949.200 1.582.000 Karta Negara (Kertanegara) 107 599.200 898.800 1.498.000 KotaNegara 98 548.800 823.200 1.372.000 Kota Negara Timur 98 548.800 823.200 1.372.000 MargoTani 102 571.200 856.800 1.428.000 Margotani II 103 576.800 865.200 1.442.000 Pandan Agung 104 582.400 873.600 1.456.000 PandanJava 119 666.400 999.600 1.666.000 RasuanBaru 102 571.200 856.800 1.428.000 RiangBandung 111 621.600 932.400 1.554.000 Riang Bandunz llir 108 604.800 907.200 1.512.000 Sri Mulyo 107 599.200 898.800 1.498.000 Srikencana {SriKencanal 106 593.600 890.400 1.484.000 Suka Negara (Sukanegara) 109 610.400 915.600 1.526.000 jdih.kaboki.go.id 66 'I'alang Giring 108 604.800 907.200 1.512.000
  31. 16.MADANGSUKU III Banding Agung 120 672.000 1.008.000 1.680.000 Batu Marta VI (Batumarta VI) 128 716.800 1.075.200 1.792.000 Batu Marta X (Batumarta X) 135 756.000 1.134.000 1.890.000 BinaAmarta 130 728.000 1.092.000 1.820.000 Karva Makmur 110 616.000 924.000 1.540.000 Marta V Java 123 688.800 1.033.200 1.722.000 Nikan 108 604.800 907.200 1.512.000 SukaDamai 112 627.200 940.800 1.568.000 Surabava 102 571.200 856.800 1.428.000 WanaBakti 119 666.400 999.600 1.666.000
  32. 17.MARTAPURA Bukit Sari 161 901.600 1.352.400 2.254.000 Dusun Martapura 159 890.400 1.335.600 2.226.000 Keromonzan 158 884.800 1.327.200 2.212.000 KotaBaru 163 912.800 1.369.200 2.282.000 Kotabaru Barat 169 946.400 1.419.600 2.366.000 Kotabaru Selatan 168 940.800 1.411.200 2.352.000 Paku Senzl 't 165 924.000 1.386.000 2.310.000 Pasar Martanura 159 890.400 1.335.600 2.226.000 Periava 156 873.600 1.310.400 2.184.000 Periava Barat 160 896.000 1.344.000 2.240.000 Sukomulvo 168 940.800 1.411.200 2.352.000 Sungai Tuba Java 167 935.200 1.402.800 2.338.000 Taniung Kemala 165 924.000 1.386.000 2.310.000 Taniuna Kemala Barat 159 890.400 1.335.600 2.226.000 Terukis Rahavu 157 879.200 1.318.800 2.198.000 Veteran Java 146 817.600 1.226.400 2.044.000 jdih.kaboki.go.id 67 ~8. $EMENDAWAI BARAT Adu Manis 63 352.800 529.200 882.000 Betuna 72 403.200 604.800 1.008.000 Betung Timur 70 392.000 588.000 980.000 ., _. .~ 102 571.200 856.800 1.428.000 . Kangkung llir 61 341.600 512.400 854.000 Menanza Besar 69 386.400 579.600 966.000 Menanza Sari 68 380.800 571.200 ~§2.000 Me~TenC!ah 95 532.000 798.000 1.330.000 Sri Tan;u.ng 80 448.000 672.000 1.120.000 SukaNegeri 100 560.000 840.000 1.400.000 - Tanj!:l.,!:!gKukuh 72 403.200 604.800 1.008.000 Taniunl!: Mas 94 526.400 789.600 1.316.000 .-
  33. 19.SEMENDAWAI SUKUTII Cahava/Cahva Nogeri 77 431.200 646.800 1.078.000 - GununltSuaih 110 616.000 924.000 1.540.000 .JavaMu.J.ia/Mulva 108 604.800 907.200 1.512.000 KarSDg_Endah 101 565.600 848.400 1.414.000 Karanc Marga 71 397.600 596.400 994.000 ~on 95 532.000 798.000 1.330.000 .-- Margo Reio (Mw:p;oreiol 107 599.200 898.800 1.498.000 Margodadi 93 520.800 78l.200 1.302.000 - Muio Rahavu 97 543.200 814.800 1.358.000 Sriwanci SO 44S.000 672.000 1.120.000 Sriwanzi Ulu 81 453.600 680.400 1.134.000 SukaMulva 85 476.000 714.000 1.190.000 Taman Azuna 109 610.400 915.600 1.526.000 Taman. Hario 107 599.200 898.800 1.498.000 Taman. Mulvo 95 532.000 798.000 1.330.000 Taraman 85 476.000 714.000 1.190.000 jdih.kaboki.go.id 68
  34. 1.Bila tujuan tidak terdapat dalam.tarif, maka Tarif dihitung me1aluijarak tempuh PP x Rp 7.000,-
  35. 2.Jarak tempuh dilihat melalui googlemap diambil rute terjauh
  36. 3.60% (Enam Puluh Persen) dari tarif digunakan untuk biaya perasional
  37. 4.Untuk rujuk ke Palembang perawat pendamping diberikan uang saku Rp 130.000,- yang diberikan secara lump sum (untuk kondisi pasien yang memerlukan dokter pendamping diberikan uang saku Rp 200.000,- yang diambil dati 40% untuk rumah sakit.
  38. 5.Tarif belum termasuk biaya tol, kecuali untuk rujuk ke Palembang Catatan. : Taraman .Java 94 526.400 789.600 1.316.000 Trimo Reio 101 565.600 848.400 1.414.000 Trimohari 0 108 604.800 907.200 1.512.000 20 SEMENDAWAlTIMUR Bawang Tikar 69 386.400 579.600 966.000 Brunai Mulia (Buruai Mulya) 77 431.200 646.800 1.078.000 Bungin-Jaya 80 448.000 672.000 1.120.000 BumaiJava 75 420.000 630.000 1.050.000 Harapan Jaya 72 403.200 604.800 1.008.000 Karang Anyar 75 420.000 630.000 1.050.000 Karang Melati. 80 448.000 672.000 1.120.000 Karang Menjangan 78 436.800 655.200 1.092.000 Karang Mulya 76 425.600 638.400 1.064.000 Karya Bakti 70 392.000 588.000 980.000 KotaMulya 78 436.800 655.200 1.092.000 Kota Tanah 85 476.000 714.000 1.190.000 Melati Agung 78 436.800 655.200 1.092.000 Melati..Java 81 453.600 680.400 1.134.000 Mulia-Java 71 397.600 596.400 994.000 Nirwana 65 364.000 546.000 910.000 Tulung Harapan 71 397.600 596.400 994.000 WanaMakmur 50 280.000 420.000 700.000 Wanasari 62 347.200 520.800 868.000 jdih.kaboki.go.id 69 NO TINDAKAN TARlF RS JASA 1 Konsultasi 35.000 19.600 15.400 2 Scaling / rahang 140.000 78.400 61.600 3 Ekstrasi Gigi Susu (decidui) : -
63. a.Topical Anestesi/ gigi 49.000 27.440 21.560
64. h.Dengan Anestesi Lokal/ gigi 70.000 39.200 30.800 4 Ekstraksi Gigi Tetap -
65. a.Gigi Anterior/ gigi 94.500 52.920 41.580
66. b.Gigi Posterior / gigi 133.000 74.480 58.520
67. c.Dengan KomplikasiJgigi 175.000 98.000 77.000
68. d.Incici Abses 126.000 70.560 55.440
69. e.Gigi M3 (tanpa operasi)/ gigi 210.000 117.600 92.400 5 Endodontik (Ganti Ohat) -
70. a.GigiAnterior 77.500 43.400 34.100
71. b.Gigi.Posterior 93.500 52.360 41.140
72. c.Obturasi / saluran akar / 49.000 perawatan syaraf 87.500 38.500 6 Konservasi : -
73. a.Pulp Capping (Perawatan)Jtambal sementara 70.000 39.200 gigi 30.800
74. b.Tindakan Poli Gigi dan Mulut NO KETERANGAN TARIF RS JASA Pemeriksaan Dokter 1 Umum/Dokter Gigi 30.000 16.800 13.200 2 Pemeriksaan Dokter Spesialis 50.000 28.000 22.000 3 Visum Dokter Umum 50.000 28.000 22.000 4 Visum Dokter Abli 100.000 56.000 44.000 5 KIRKesehatan 40.000 22.400 17.600
  1. 1.Pelayanan Tarif Rawat Jalan
75. a.Pemeriksaan Dokter II. Tarif Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Tugujaya jdih.kaboki.go.id 70 I b. Penambalan Glass Lonomer 126.000 70.560 55-440 . Itruiil/lubang
76. c.Penambalan Komposite (00 210.000 117.600 92.400 tetaE}Llubang
77. d.Trepanasi Gigi Gangren 70.000 39.200 30.800
78. e.Amputasi Vital 59.500 33.320 26.180
79. f.Amputasi Amortal 70.000 39.200 30.800 7 Jaket / Bridge : - -
80. a.Akrilik / unit 1-)/per gigi 560.000 313.600 246.400 -
81. b.Ceramik / unit ,*)/per gigi 924.500 517.720 406.780 .. Gigi Timan sebagian lepasan 8 'Removable Denture} : -
82. a.Akrilik (gigi pertama] 385.000 215.600 169.400 .. -
83. b.Valplast 19i9i pertama) 577.500 323.400 254.100
84. c.Framedenture (gigi 962.500 539.000 423.500pertama]
85. d.Gi&iselruJjutnya untuk 96.600 54.096 42.504valplaat GigiTiruanIengkap akrl.I.ik / 2.310.0 1.293.600 9 rahang 00 1.016.400 .- 10 Orthodontik : -_.
86. a.Removable / rahang 1.155.0 646.800 00 508.20Q_
87. b.Fixed / rahang 2.310.5 1.293.880 00 1.016.620
88. c.Fixed rahang atas dan 4.200.0 2.352.000 bawab. 00 1.848.000
89. d.kontrol / kunjungan: ganti 47.320 37.180karet 84.500 : ganti kawat/brok.et/buah 35.500 19.880 15.620
90. e.Retainer 1 rahang 210.500 117.880 92.620......-._ .....
91. f.Ganti. Buccal Tube Lepas 94.500 52.920 41.580 ...
92. g.Melepas Bracket Ortodonci 58.800 46.200j....!.~:!tang 105.000
93. c.Tindakan "Dolibedah Rawat Jalan NO TINDAKAN TARIF RS JASA 1 Eksterpasi Atheroma 32~.000 180.320 141.680 2 Eksterpasi Clavus 322.000 180.320 141.680 jdih.kaboki.go.id 71 Eksrerpasi Kuku / Roser 322.000 1.80.320 141.680 3 Plasti Eksterpasi Ganglion 322.000 180.320 141.680 4 Keloid/Tatro Keci1 360.500 201.880 158.620 5 Eksterpasi Lipoma 322.000 180.320 141.680 6 Eksterpasi Naevus 322.000 180.320 141.680 7 PasangWSD 381.500 213.640 167.860 8 Vena Sectie 290.500 162.680 127.820 9 10 Verucca 322.000 180.320 141.680 11 Biopsi dengan lokal anesthesi 322.000 180.320 141.680 12 Pasang Gips Sh·kuler 339.500 190.120 149.380 13 Buka Gips Sirkulcr 178.500 99.960 78.540 14 Circumsisi Anak 521.500 292.040 229.460 15 Circumsisi Dewasa 682.500 382.200 300.300 16 Cross Incisi 143.500 80.360 63.140 Elektrocauter IBedah Listrik 360.500 201.880 158.62017 Besar Elektrocanter /Bedah Listrik 133.280 104.72018 Sedang 238.000 Elektrocauter /Bedah Listrik 143.500 80.360 63.14019 Kecil 20 Injeksi Kenacort pada keloid 150.500 84.280 66.220 21 LukaBakar 189.000 105.840 83.160 22 Nekrotomi 185.500 103.880 81.620 23 Pemasangan Kateter 171.500 96.040 75.460 24 Angkat Kateter 119.000 66.640 52.360 25 AngkatWire 283.500 158.760 124.740 26 Ransel Verband 252.000 141.120 110.880 27 Anuscopy 119.000 66.640 52.360 28 Supra Pubik Fungsi 119.000 66.640 52.360 29 Aspirasi Cairan 119.000 66.640 52.360
94. d.Tindakan Poli THT NO TINDAKAN TARIF RS JASA jdih.kaboki.go.id 72 r-e-' IrigasiSinus 420.500 235.480 185.020 ~ ~ .. Ekstraksi Jal'ingan Qranulasi 248.500 139.160 109.340 3 Ekstraksi Corpus Alenium 101.500 56.840 44.660 4 Ekstraksi Serumen 101.500 56.840 44~§§.Q_ 5 Bclloque Tampon 154.000 86.240 67.760 6 Up Tampon 98.000 54.880 43.120 7 Incisi Rctro Aurikuler Abses 115.500 64.680 50.820 8 Incisi Abses Peri Tonsiler 147.000 82.320 64.680 9 Polip Ekstraksi 458.500 256.760 201.740 ~. Audiomctri 56.000 31.360 24.64Q_ 11 Pemasangan gips telinga 238.00Q,. 133.280 104.720 12 Biopsi Nasopharing 206.500 115.640 90.860 f-}3 Biopsi Lidah I Tonsil 206.5QO 115.640 90.860 14 Dekanulasi 206.500 115.640 90.860_............ _ .. 15 lncici Abses MastoId 206.500 115.640 90.860._'ON i6 Incici Abses Septum 206.500 115.640 90.860 17 Angkat Tampon Ridung 160.000 89.600 70.400 18 ApusHidung 160.000 89.600 70.400 19 Apus Telinga 160.000 89.600 70.400 20 Apus Tenggorokan .160.000 89.600 70.400 _._ Canalith Repositional 21 Theranhv ICRT) 250.000 140.000 110.000 -- Closed Reduction ofTMJ .za. Dislocation 250.000 140.000 110.000 '-Cuci Kanul Tralreostomi pada 23 Mucous Pluz 160.000 , 8~,_600 70.400 Cuci Luka (Operasi Hidung I 24 telinzal 250.000 140.000 110.0C!_Q_ Ekstraksi I Jrigasi Serumen 25 denaan Penyulit 250.000 140.000 110.000...._.. Ekstraksi Benda Asing 26 Hiduna 250.000 140.000 110.000. 27 Ekstraksi Benda Asing Mulut 250.000 140.000 110.000 Ekstraksi Benda Asing 28 Telin.ea . 250.000 140.000 110.000 Ekstraksi Benda Asing 29 Tonsil-Faring 250.000 140.000 110.000 " 30 lrigasi Hidung 356.000 199.360 156.640 jdih.kaboki.go.id 73 No Tindakan Tarif OPRASION JASA AL 1 Echo Kardiografi 245.000 137.200 107.800 2 Treadmil Test 245.000 137.200 107.800 3 Carotid Arotid Doppler 210.000 117.600 92.400 4 EKG 50.000 28.000 22.000 5 Spirometri 91.000 50.960 40.040
95. e.Tindakan Poll Jantung Irigasi Sinus dari Ostium 356.000 199.360 156.640 31 Alamiah 32 Kaustik Faring 356.000 199.360 156.640 33 Kaustik Hidung Epistaksis 356.000 199.360 156.640 34 Muller's Manuever 250.000 140.000 110.000 Pasang Tampon Anterior 160.500 89.880 70.620 35 Hidung 36 Pasang Tampon Telinga 160.500 89.880 70.620 37 Patch Test (Telinga) 250.000 140.000 110.000 Penutupan Stoma 199.360 156.64038 Trakeostomi 356.000 Rinolaringoskopi FleksibelJ 140.000 110.00039 Telelangoskopi Rigid 250.000 40 Skin Prick Test 250.000 140.000 110.000 41 Terapi Target 250.000 140.000 110.000 42 Tes Berbisik J Suara 250.000 140.000 110.000 Tes Dix Halpike dengan 43 Frenzel 250.000 140.000 110.000 44 Tes Fungsi N. VII 250.000 140.000 110.000 45 Tes Fungsi Penghidu 250.000 140.000 110.000 46 Tes Keseimbangan Sederhana 250.000 140.000 110.000 47 Tes Penala I Garpu Tala 250.000 140.000 110.000 48 Tes Topognostik saraf Fasialis 250.000 140.000 110.000 Tes Vestibuler Klinis / Tes 49 Kalori 250.000 140.000 110.000 Trakeoskopi Fleksibel Melalui 50 Stoma Trakeostomi 250.000 140.000 110.000 Trans Nasal Esofagoskopi 51 Fleksibel 250.000 140.000 110.000 Vestibuler Rehabilitation 52 Therapy 250.000 140.000 110.000 jdih.kaboki.go.id 74 PELAYANAN TARIF OPRASION JASA NO. AL Tindakan 1 BedahMinor 650.000 364.000 286.000 Biopsi Skalpel:
96. h.Tindakan Poli Kulit NO TINDAKANKEBIDANAN TARIF RS JASA 1 Cabut & Pasang Implant 206.500 115.640 90.860 2 Cabut & Pasang IUD 164.500 92.120 72.380 3 Cabut Implant 140.000 78.400 61.600 4 CabutIUD 108.500 60.760 47.740 5 Papsmeer 108.500 60.760 47.740 6 Pasang Jmplant 108.500 60.760 47.740 PasangIUD . 336.000 188.160 147.8407 8 'iFdroitubasi 693.000 388.080 304.920 9 Insisi Batolini/ Condiloma 532.000 297.920 234.080 10 USG tanpa film 80.000 44.800 35.200 11 USG cetak film 85.000 47.600 37.400 12 Aspirasi Pleural Effusion 150.500 84.280 66.220 13 Fungsi Lumbal 206.500 115.640 90.860
97. g.Tindakan Poli Kebidanan Tindakan Poli MATA TARIF RS JASA NO IrigasiMata 143.500 80.360 63.140 1 Angkat Gram/ Corpus alenium. 213.500 119.560 93.940 2 Incisi Hordeolum/ Chalazion 213.500 119.560 93.940 3 Slit Lamp /Reflaksi 245.000 137.200 107.8004 5 Tono Metri 31.500 17.640 13.860 6 Epilasi bulu mata 185.000 103.600 81.400
98. f.Tindakan Poli Mata 1350.000 1 196.000 1 154.000 16 I Bronkuscopy jdih.kaboki.go.id 75
99. a.Tubuh (11esi) 367.000 205.520 161.480 2
100. b.Wajah (llesi) 630.000 352.800 277.200 Biopsi Plong 367.000 205.520 161.480 3 Bulektomi a.Ringan 136.000 76.160 59.840 4
101. b.Berat 270.000 151.200 118.800 Chemical peeling - -
102. a.CP-l (AHAI JESNER) 447.000 250.320 196.680 5
103. b.CP-2 541.000 302.960 238.040
104. c.TCA 883.000 494.480 388.520 Chlorethyl spray untuk "creeping eruption"
105. a.Ringan 239.000 133.840 105.160 6 h.Sedang 319.000 178.640 140.360
106. c.Berat 447.000 250.320 1.96.680 Ekstirpasi a Ringan 541.000 302.960 238.040 7
107. b.Berat 883.000 494.480 388.520 8 Ekstraksi kuku 178.000 99.680 78.320 Eksisi Komedo Sederhana (Non Suntik) 159.000 89.040 69.960 9 Kompleks (+ Suntik) 268.000 150.080 117.920 Elektrokauterisasi bedah listrik: a.Ringan 447.000 250.320 196.680 10 h.Sedang 352.800 277.200630.000
108. c.Berat 804.000 450.240 353.760 EnuldeasimoluskuIn:
109. a.Ringan (1-5 lesi) 270.000 151.200 118.800 11 h. Sedang (6-10 lesi) 367.000 205.520 161.480
110. c.Berat (> 10 lesi) 534.000 299.040 234.960 Inieksi keloid:
111. a.Ringan (1-3 suntikan) 178.000 99.680 78.320 12
112. h.Sedang (4-6 suntikan) 280.000 156.800 123.200 jdih.kaboki.go.id 76
113. c.Berat (> 7 suntikan) 359.000 201.040 157.960 Inieksi kenacort intralesi:
114. a.Ringan (1-51esiJ/« 0,02 cc] 160.000 89.600 70.400 13
115. b.Sedang (6-10 lesi)/ (0,02- 200.000 112.000 88.0000,05 C9_
116. c.Berat (> 10 lesil/(0,05 ccJ 221.000 123.760 97.240 Insisi abses (1 buah) 248.000 138.880 l09.12014 15 Injeksi whitening 635.000 355.600 279.400 Kauterisasi
117. a.Kecil 383.000 214.480 168.520 16 b. Sedang 607.000 339.920 267.080
118. c.Besar 926.000 518.560 407.440 -' Kuretase Eksisi/Ecboliasi
119. a.Sederhana A 180.000 100.800 79.200 ._--
120. b.Sederhana B 225.000 126.000 99.000 17
121. c.Kompleks A 296.000 165.760 130.240
122. d.Kompleks B 333.000 _J.!!6.48.Q_ 146.52~'- - Ekstraksi komedo:
123. a.Ringan (1-5 lesi) 91.000 50.960 40.040 18 b. Sedang (6-10 lesi) 136.000 76.160 59.840~
124. c.Berat (> 11 lesi) 179.000 100.240 78.760 ..lL Mikrodermabrasi 724.000 405.440 318.560 Nekrotomi;
125. a.Ringan 179.000 lOO.240 78.760 20
126. b.Sedang 270.000 151.200 11S.800 21 Peeling 200.009 l12.000 88.000 22 Peeling GA Necstrata 521.000 291.760 229.240 23 PeelingTCA 377.000 211.120 165.:~ 24 Tutu] tingtura podofi.lin 148.000 82.880 65.120 Tindakan manual
127. a.Ringan 279.000 156.240 122.760 - 25 b.Sedang 383.000 214.480 168.520
128. c.Berat 645.000 361.200 283.800 Tutul Kondiloma akuminata 26 50% jdih.kaboki.go.id 77 No. TlNDAKAN FISIOTERAPI TARIF OPRASIQN JASA AL Short wave diathermy (1 1 areal 65.000 36.400 28.600 Short wave diathermy (2 48.6202 area) 110.500 61.880 3 Shock wave therapy (1 area) 65.000 36.400 28.600 4 Shock wave therapy (2 area) 110.500 61.880 48.620 5 Infra red rays (1 area) 65.000 36.400 28.600 6 Infra red rays (2 area) 110.500 61.880 48.620
129. i.T:indakan Fisioter
130. a.Sederhana A 210.000 117.600 92.400
131. b.Kompleks 303.000 169.680 133.320 Vitamin.C ion treatment 228.000 127.680 100.320 27 (sonophoresis+lontophOJ:esisl Ekstiroasi veruka:
132. a.Ringan (1-10 le&) 185.000 103.600 81.400 28 b. Sedang (11-20 1esi) 266.000 148.960 117.040
133. c.Berat (> 20 lesi) 354.000 198.240 155.760
134. a.Facial regular 239.000 133.840 105.160 29
135. b.Facial + masker peel off 297.000 166.320 130.680 30 Bukatampon 148.000 82.880 65.120 31 Injeksi imunoterapi 203.000 113.680 89.320 32 Tes kulit cungkit 407.000 227.920 179.080 33 Cauter lokasi Konka 407.000 227.920 179.080 34 Dekanulisasi 210.000 117.600 92.400 35 Ext. Corpus alienum 100.000 56.000 44.000 PRP (Platelet 2.400.0 1.344.00036 00 1.056.000 Botox
136. a.Full face 5.000.0 2.800.000 00 2.200.000 37 b. Upper face 2.600.0 1.456.000 00 1.144.000
137. c.Lower face 3.500.0 1.960.000 00 1.540.000 jdih.kaboki.go.id 78 Traksi Iumbalj' cervical 91.000 50.960 40.040 7 8 Exercise ringan 65.000 36.400 28.600 9 Exercise berat 110.500 61.880 48.620 Pemeriksaan Kfr 104.000 58.240 45.760 10 Komprehensif 11 Uji Sensibilitas 65.000 36.400 28.600 12 Uji Fungsi Kognisi 65.000 36.400 28.600 13 Uji Fungsi Komunikasi. 65.000 36.4QO 28.600 14 Uji Fungsi Mene1an 65.000 36.400 28.600 Uji Fungsi Integrasi Sensori 65.000 36.400 28.60015 Motor Uji Keseimbangan Statik & 65.000 36.400 28.60016 Dinamik 17 Uji Postur Kontrol 65.000 36.400 28.600 18 Uji Fungsi Eksekusi Gerale 65.000 36.400 28.600 19 Uji Fu.ng$iBcrkemih Ringan 65.000 36.400 28.600 20 Uji Fungai Defekasi 78.000 43.680 34.320 21 Evaluasi Ortosis 65.000 36.400 28.600 22 Evaluasi Prcetesis 65.000 36.400 28.600 23 Uji Fungsi Kekuatan Otot 65.000 36.400 28.600 Uji Fongsi F.I.ekslblll.tasDan 36.400 28.60024 L" _. Gerak: Sendi 65.000 25 Uji Motorik HalU8 65.000 36.400 28.600 26 Uji Fungsi Lokomotor 65.000 36.400 28.600 27 Uji Pols .Jalan 65.000 36.400 28.600 28 Uji Dekondisi 65.000 36.400 28.600 Uji K.emampuan Fungsi.onal 29 Dan Perawatan 45.500 25.480 20.020 Uji Fungsi KardiorespiIasi 30 Ringan tUii Jalan 6 MeDit) 52.000 29.120 22.880 Uji Fungsi Kardiorespirasi 31 Sedang (Sepeda Stati.k) 52.000 29.120 22.880 32 Casting 65.000 36.400 28.600 33 Massage 65.000 36.400 28.600 34 Terapi ManipuJasi 104.000 58.240 45.760 Tata1aksana Gangguan 35 Menelan 78.000 43.680 34.320 36 Recreation Terapi (Senamj 65.000 36.400 28.600 jdih.kaboki.go.id 79 Terapi Edukasi 58.500 32.760 25.740 37 Adaptasi Aktivitas Kebidupan 45.500 25.480 20.020 38 Sehari-Hari Rehab.Prevokasional & 25.480 20.020 39 Okupasi 45.500 40 Evaluasi Sepatu Koreksi 65.000 36.400 28.600 41 Evaluasi Alat Bantu Jalan 65.000 36.400 28.600 Evaluasi Kesulitan Makan 22.880 42 PadaAnak 52.000 29.120 43 Postural Drainage 65.000 36.400 28.600 Terapi Dingin (Ice 52.000 29.120 22.88044 Massage.Cold Terapi) 45 Ultrasound 65.000 36.400 28.600 46 Tens 65.000 36.400 28.600 47 JRR 65.000 36.400 28.600 Dry Needling (TerapiTusuk 29.120 22.88048 -Jarum) 52.000 49 Latihan Lingkup Gerak Sendi 78.000 43.680 34.320 Latihan Penguatan Otot 52.000 29.120 22.88050 Ringan Latihan Penguatan Otot 28.60051 Sedang 65.000 36.400 52 Latihan Penguatan Otot Berat 78.000 43.680 34.320 53 Latihan Pernafasan 78.000 43.680 34.320 Latihan Kordinasi Dan 54 Ketrampilan Motorik 52.000 29.120 22.880 55 Terapi Latihan 65.000 36.400 28.600 56 Traksi 65.000 36.400 28.600 Latihan AmbuJasi & Latihan 57 Keseimbangan 52.000 29.120 22.880 58 Ortosis 65.000 36.400 28.600 Latihan Jalan Menggunakan 59 Ortosis 52.000 29.120 22.880 60 Terapi Inhalasi (Nebulizer) 65.000 36.400 28.600 61 Parafin Bath 78.000 43.680 34.320 62 Latihan Kardiopulmonal 104.000 58.240 45.760 63 Spray & Stretch 104.000 58.240 45.760 64 Tappmg&StrappmgRingan 78.000 43.680 34.320 65 Tapping & Strapping Sedang 91.000 50.960 40.040 66 Tapping & Strappmg Berat 104.000 58.240 45.760 jdih.kaboki.go.id 80 NO TINDAKANIGD TARIF OPRASION JASA AL 1 Pemeriksaan Dokter Umum 40.000 22.400 17.600 2 Pemeriksaan Dokter Spesialis 81.000 45.360 35.640
  1. 2.PELAYANANGAWATDARURAT JENIS 'PELAYANAN TARIF OPRA$ION JASA NO. AL 1 Electroencephalogram (EEG) 600.000 336.000 264.000
138. j.Pelayanan Electroencephalogram (EEG) Injeksi Intra Artikuler Ringan 130.000 72.800 57.200 67 (1-3 Titik1 Injeksi Intra Artikuler Sedang 195.000 109.200 85.800 68 (4-6 Titik) Injeksi Intra Artikuler Berat 260.000 145.600 114.400 69 (>6 Titikl Tatalaksana Gangguan. 65.000 36.400 28.600 70 Berbahasa Tidak Spesifik Tatalaksana Gangguan. 78.000 43.680 34.320 71 Berbahasa Tatalaksana Gangguan 65.000 36.400 28.600 72 Artikulasi Tatalaksana Keterlambatan 91.000 50.960 40.04073 Bicara Bahasa Rehabilitasi. Paliatif 65.000 36.400 28.60074 75 Terapi Wicara Anak 78.000 43.680 34.320 76 Terapi Wicara Dewasa 65.000 36.400 28.600 77 Okupasi Terapi Anak 78.000 43.680 34.320 78 Okupasi. Terapi Dewasa 65.000 36.400 28.600 79 Sensor Integrasi 78.000 43.680 34.320 80 Short Wave Diathermy 78.000 43.680 34.320 81 Electrical Stimulasi 65.000 36.400 28.600 82 Shock Wave Therapy 104.000 58.240 45.760 83 Laser Low 1-2 titik 91.000 50.960 40.040 84 Laser Low 3-4 titik 130.000 72.800 57.200 85 Laser High 1-2 titik 130.000 72.800 57.200 86 Laser High 3-4 titik 195.000 109.200 85.800 jdih.kaboki.go.id 81 3 Konsul Via Phone 25.000 14.000 11.000 Observasi 15.000/ 5 jam JahitLuka 1 Jahitan 65.000 36.400 28.6006 .Jahit Luka 2 - 5 Jahitan 104.000 58.240 45.7607 Jahit Luka 6 - 10 Jahitan 180.000 100.800 79.2008 9 Jahit Luka 11 - 15 Jahitan 225 126 99 ~ 10 Jahlt Luka 15 - 20 Jahitan **) 310.000 173.600 136.400 11 Circumsisi Anak 400.000 224.000 176.000 12 Circumsisi Dewasa 450.000 252.000 198.000 13 Amputasi Jari 140.000 78.400 61.600 14 Pemasangan Kateter 110.000 61.600 48.400 15 UP Kateter 25.000 14.000 11.000 16 PasangNGT 70.000 39.200 30.800 17 Kumbah Lambung 130.000 72.800 57.200 18 LukaBakar (1%- 9%) 35.000 19.600 15.400 19 Luka Bakar (9%- 18%) 50.000 28.000 22.000 20 LukaBakar (18%- 27%) 120.000 67.200 52.800 Ekstraksi Benda Asing 50.000 28.000 22.00021 THT/Mata 22 Ekstraksi Kuku 125.000 70.000 55.000 23 Ekstirpasi Peluru 125.000 70.000 55.000 24 Spuling Mata / Iritasi Mata 80.000 44.800 35.200 25 Cross Incisi 100.000 56.000 44.000 Wound Toilet Tanpa Jahltan 35.000 19.600 15.40026 (1% 9%) Wound Toilet Tanpa Jahitan 50.000 28.000 22.00027 (9%-18%) Wound Toilet Tanpa Jahltan 90.000 50.400 39.60028 (18%- 27%) 29 Pasang GudeI. 100.000 56.000 44.000 30 Pemasangan ETT 100.000 56.000 44.000 31 Reposisi Mandibula 110.000 61.600 48.400 32 Gips SpaTh:Lengan / Tungkai 120.000 67.200 52.800 jdih.kaboki.go.id 82 NO KETERANGAN TARIF RS JASA Suntik (di Poli/Ruang 2.500 1.400 1.1001 Perawatanl 2 Clisma 42.000 23.520 18.480 b.Tindakan Keperawatan/Kebidanan Visite dr. Visite dr. NO KELAS Kamar Ahli Umum Kelas I 255.000 50.000 30.0001 Kelas II 185.000 50.000 30.0002 Kelas III 110.000 50.000 30.0003
  1. 3.PELAYANANRAWATINAP
139. a.Ruang Perawatan 33 Pasang Spalk Jari 85.000 47.600 37.400 34 Pasang Spalk Lengan 115.000 64.400 50.600 35 Pasang Spalk Tungkai 150.000 84.000 66.000 Pasang Spalk Karena 40.000 22.400 17.60036 Tindakan 37 Pasang Tampan Hidung 75.000 42.000 33.000 38 EKG 60.000 33.600 26.400 39 PasangWSD 335.000 187.600 147.400 40 Supra Simpisis Fungsi 145.000 81.200 63.800 41 Nebulizer 30.000 16.800 13.200 42 Belloque Tampon 160.000 89.600 70.400 43 Pasang Infus 40.000 22.400 17.600 44 Buka Cincin 45.000 25.200 19.800 45 Dilatasi phimosis 45.000 25.200 19.800 46 Reparasi Sirkumsisi 250.000 140.000 110.000 48 RJP 55.000 30.800 24.200 49 Ransel Verband 125.000 70.000 55.000 50 DC Shock / Cardioversi 165.000 92.400 72.600 51 Insisi Abses < dari 10 em 80.000 44.800 35.200 52 Insisi Abses > dari 10 Cm 100.000 56.000 44.000 jdih.kaboki.go.id 83 3 Cukur 42.000 23.520 18.480 4 Ganti Verband 35.000 19.600 15.400 5 Pasang Kateter 70.000 39.200 30.800 6 Up Kateter 17.500 9.800 7.700 7 PasangNGT 42.000 23.520 18.480 8 Pemasangan Infus 28.000 15.680 12.320 9 Angkat Jahitan 44.100 24.696 19.404 10 ANC/PNC 14.000 7.840 6.160 11 Papsmeer 42.000 23.520 18.480 12 Kontrol IUD 28.000 15.680 12.320 13 Imunisasi 28.000 15.680 12.320 14 Pemeriksaan Ginekologi. 31.500 17.640 13.860 15 Sunat / Tindik 24.500 13.720 10.780 16 IUD Pasang 70.000 39.200 30.800 IUD Cabut 70.000 39.200 30.800 IUD Cabut / Pasang 105.000 58.800 46.200 17 Implant Pasang 70.000 39.200 30.800 Implant Cabut 66.500 37.240 29.260 Implant Cabut / Pasang 136.500 76.440 60.060 18 EKG 50.000 28.000 22.000 19 Tindakan Nebilizer / kaIi 21.000 11.760 9.240 20 Nekrotomi 87.500 49.000 38.500 21 Mantouxtes 77.000 43.120 33.880 22 Memberikan obat lewat anus 65.000 36.400 28.600 23 RendamPK 39.000 21.840 17.160 24 Spooling cateter 130.000 72.800 57.200 Pemberian makan lewat NGT ( 36.400 28.60025 per hari) 65.000 Pelepasan 26 NGT/JnfusjWSD / dower 32.500 18.200 14.300cateter / tam:oon 27 Perawatan infus (per hari ) 52.000 29.120 22.880 jdih.kaboki.go.id 84 No JENIS PELAYANAN TARIF RS JASA Pemeriksaan sederhana 1 retinometri 67.250 37.660 29.590 Pemeriksaan sederhana 2 snekular mikroskop 147.950 82.852 65.098 Pemeriksaan sederhana streak 3 retinoscopy 80.700 45.192 35.508 C. Tindakan Dokter Ruangan No JENIS PELAYANAN TARIF RS JASA Partus Normal dengan Bidan 1 !Paketl 714.000 399.840 314.160 Partus Normal dengan Bidan 2 Gemelli/ Kembar (Paket) 812.000 454.720 357.280 Partus Normal dengan Dokter 1.648.5 3 (Paket} 00 923.160 725.340 Partus Normal dengan Dokter 1.760.5 4 Gemelli/ Kembar (Paket) 00 985.880 774.620 Estraksi 1.787.5 5 Vacwn/Forcep/Partus Letsu 00 1.001.000 786.500 6 Resusitasi bayi baru lahir 402.500 225.400 177.100 7 Placenta manual 1.452.5 813.400 00 639.100 8 Periksa Dalam / 24 Jam 59.500 33.320 26.180 Jahitanjalan lahir dengan 9 bidan 213.500 119.560 93.940 Jahitan jalan Iahir dengan 10 dokter 332.500 186.200 146.300 Hecting episiotomi / 11 laserasasi 122.500 68.600 53.900 12 Perasat Bayi / Hari 25.000 14.000 11.000 28 Pasang transfusi darah 26.000 14.560 11.440 29 Perawatan drain ( per hari ) 26.000 14.560 11.440 Mengantar dan menjemput 30 nasien/RO /EKG /Konsul dll 26.000 14.560 11.440 31 Suction. saliva ( per hari } 58.500 32.760 25.740 32 Perawatan luka {per hari I 65.000 36.400 28.600 33 Injeksi intra artikuler 26.000 14.560 11.440 Observasi vital sign / BSS per 34 hari 26.000 14.560 11.440 35 RJP 91.000 50.960 40.040 36 Pemasangan oksigen 65.000 36.400 28.600 jdih.kaboki.go.id 85 NO KETERANGAN BIAYA 1 1700 liter 127.000 2 1600 liter 120.500 3 1500 liter 114.000 4 1400 liter 107.500 5 1300 liter 97.000 6 1200 liter 86.000 7 1100 liter 79.500 8 1000 liter 70.000 9 900 liter 66.500 10 800 liter 63.000 11 700 liter 59.500 12 600 liter 56.000 13 500 liter 52.500 14 400 liter 49.000
140. d.Penggunaan Oksigen Pemeriksaan sedang 4 opthalmoscopi/funduscopi 67.250 37.660 29.590 Pemeriksaan sedang 5 opthalmoscopi indirect 80.700 45.192 35.508 Pemeriksaan sedang 6 teratometri 80.700 45.192 35.508 Pemeriksaan sedang ocuscan/ 7 bio metri 134.500 75.320 59.180 Pemeriksaan sedang ultra 8 scan/ USG mata 262.275 146.874 115.401 Pemeriksaan sedang 9 tonometer non kontak 121.050 67.788 53.262 Pemeriksaan sedang tampi 10 metri 215.200 120.512 94.688 11 Jnjeksi subkonjungtiva 161.400 90.384 71.016 Pemeriksaan canggih FFA ( 12 foko fundus angiografi] 874.250 489.580 384.670 Pemeriksaan canggih OCT 13 (ocular computerized tomografi) 504.375 282.450 221.925 Pemeriksaan canggih foto 14 fundus 228.650 128.044 100.606 Jasa dokter spesialis visite 15 rawatinap 127.775 71.554 56.221 16 Slit lamp / reflaksi 107.600 60.256 47.344 jdih.kaboki.go.id 86 NO Uraian TARlF RS JASA 1 Ruang ICU/PICU/NICU (per Hari) 500.000 280.000 220.000 Ruang HCU/ICCU / NEONATUS(Per 2 Hari) 500.000 280.000 220.000 Penggunaan Mat Ventilator + 02 / 3 Hw:i 450.000 252.000 198.000 Penggunaan Mat Defebrilator DC / 4 Tindakan 70.000 39.200 30.800 5 Visite Dokter Spesialis 90.000 50.400 39.600 6 Visite Dokter Anestesi 100.000 56.000 44.000 7 Tindakan Keperawatan ( per bar! ) 150.000 84.000 66.000 8 Intubasi / Pemasangan 65.000 36.400 28.600 9 Pemasangan Monitor EKG + TO 170.000 95.200 74.800
  1. 4.PELAYANANHCU/ICU/ICCU/NICU/PICU Catatan : Untuk:nilai jaaa tindakan emergency m.a.kajasa dokter operator.dr
141. a.anak,anastesi,penata. anastesl dan paramedis ditambahkan 15% dar!jasa tJndakan operasi e1ektif [operasi terencana] Biaya Operasi sudah te:rmasuk jasa dan
142. b.BahanHabisPakai NO JENIS PELAYANANOPERASI TARIF OPRASION JASA TERENCANA AL 1 Operasi Besar 7.670.0 4.295.200 00 3.374.800 2 Operasi Sedang 5.980.0 3.348.800 00 2.631.200 3 Jasa Resuaitasi Dokte:rAn.ak 227.500 127.400 100.100 4 Operasi Khusus 8.820.5 4.939.480 00 3.881.020 Operas:!yang dilakukan Iebm 13.500. 5 dari 1 tindakan 000 7.560.000 5.940.000
143. e.Pelayanan Ruang Operasi 15 300 liter 45.500 16 200 liter 42.000 17 100 liter 38.500 18 Pemakaian 02 Central 10.000,- I Jam jdih.kaboki.go.id 87 10 Pemasangan CVP 165.000 92.400 72.600 11 Penggunaan alat suction 221.000 123.760 97.240 12 Penggunaan alat syringe pump 195.000 109.200 85.800 13 Penggunaan alat infus pump 195.000 109.200 85.800 Ponggunaan alat AOD (Analisa Oas 325.000 182.000 143.00014 Darah] Pelepasan NGTlfuius/WSD/df/Wer 32.500 18.200 14.30016 caterer I tampoon 17 Pemasangan CPAP 390.000 218.400 171.600 18 Percutaneus Dilator Tracheostomy 4.235.000 2.371.600 1.863.400 19 Suction I hari 58.500 32.760 25.740 20 Inkubator ( per hari J 130.000 72.800 57.200 21 Ganti verban tali pusat 45.500 25.480 20.020 22 Imunisasi 58.500 32.760 25.740 - 23 Foto therapi 97.500 54.600 42.900 24 Spooling infus/ cooling 34.500 19.320 15.180 25 Spooling cateter I cooling 34.500 19.320 15.180 26 K1ismaatau scorteen 84.500 47.320 37.180 27 Neopup 130.000 72.800 57.200 28 RJP 91.000 50.960 40.040 30 Metode kangguru 45.500 25.480 20.020 31 Pemberian diet via NGTlOOT 97.500 54.600 42.900 32 Perawatan bayi ( per hari I 65.000 36.400 28.600 33 PasangETT 183.300 102.648 80.652 No. JENIS PELAYANAN TARIF RS JASA 1 Penggunaan alat suction 221.000 123.760 97.240 Penggunaan alat syringe 195.000 109.200 85.8002 l_p_um_p_ 3 Penggunaan alat infus pump 195.000 109.200 85.800 Penggunaan alatAGD (analisa 182.000 143.0004 Gas Darahl 325.000 5 Pemberian diet eair via NGT 143.000 80.080 62.920 jdih.kaboki.go.id 88 NO I KETERANGAN TARIF RS JASA JENAZAH PASIEN RS 1 Jenazah Dewasa 490.000 274.400 215.600 Jenazah anak-anak (dibawah 2 5 tahunl 245.000 137.200 107.800 JENAZAH DAR! LUAR RS TARIF RS JASA 1 Jenazah Dewasa 560.000 313.600 246.400 Jenazah anak-anak {dibawah 2 5 tahun] 315.000 176.400 138.600 NO KETERANGAN PENGAWETAN JENAZAH PASIEN TARIF RS JASA RS 1 .Jenasah Dewasa 1.855.0 00 1.038.800 816.200 Jenazah anak-anak (dibawah 1.435.0 2 5 tahun] 00 803.600 631.400 . PENGAWETAN JENAZAH DAR! TARlF RS JASA LUAR RS
  1. 6.PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH NO JENIS PELAYANAN TARIF KETERAN OPRASION JASA GAN AL Sesuai Pemeriksaan MCU dengan 1 490.000 pemeriksa an user 274.400 215.600 Sesuai dengan kesepakat Pemeriksaan MCU dengan an kedua 2 PKS belah pihakyang bekcrjasa ma - - 3 Surat Keterangan Sehat 30.000 16.800 13.200 Pemeriksaan Kcsehatan 4 Rohani 400.000 224.000 176.000
  2. 5.PEMERIKSAAN KESEHATAN 6 MINGT 65.000 36.400 28.600 7 Pemasangsn CPAP 390.000 218.400 171.600 Percutaneus Dilator 4.235.0 8 Tracheostomy 00 2.371.600 1.863.400 jdih.kaboki.go.id 89 NO JENIS PELAYANAN TARIF RS JASA A KEPALA 1 Cranium Rutin - - Cranium AP/PA 162.500 91.000 71.500 - Cranium Lateral 162.500 91.000 71.500 2 Wate:r's 162.500 91.000 71.500 3 Schuller's (Mastoid) 162.500 91.000 71.500 4 SPNRutin - - Wate:r's 162.500 91.000 71.500 - FBL (Face Bone Lateral) 162.500 91.000 71.500 - Cranium. PA 162.500 91.000 71.500 5 Os Nasal Rutin - - Cranium. PAl Axial Projection 162.500 91.000 71.500 - FBL Soft Tissue Technique 91.000 71.500I (Face Bone Lateral) 162.500 6 Maxilaris 162.500 91.000 71.500 7 Mandibula - - Mandibula PA 162.500 91.000 71.500 - Mandibula Late:ral 162.500 91.000 71.500 TMJ (Temporo Mandibula 162.500 91.000 71.5008 Join!!..
  3. 8.PELAYANANRADIOLOGI Jenazah Dewasa 1.925.0 1 00 1.078.000 847.000 Jenazah anak-anak (dibawah 1.470.0 2 5 tahun) 00 823.200 646.800 OTOPSlJENAZAH DAErrLUAR TARIF RS JASA RS Jenazah Dewasa 1.400.0 1 00 784.000 616.000 Jen.azah anak-anak (dibawah 1.100.0 2 5 tahun} 00 616.000 484.000 TARIF VISUM JENAZAH TARIF RS JASA 1 Visum Jenazsh dari Luar RS 700.000 392.000 308.000 jdih.kaboki.go.id 90 9 Basic Cranii 162.500 91.000 71.500 10 0::; Zygomaticum (Axial) 162.500 91.000 71.500 B THORAX - 1 Thorax PAl AP (Soft Tissue) 162.500 91.000 71.500 2 Thorax lateral 162.500 91.000 71.500 3 Costae APIPA (Skeleton) 162.500 91.000 71.500 4 Costae lateral (Skeleton) 162.500 91.000 71.500 5 Cor Analisa - -ThoraxPA 162.500 91.000 71.500 - Thorax Lateral Sinistra 162.500 91.000 71.500 C BNO / ABDOMEN - Polos BNO / Abdomen 162.500 91.000 71.5001 2 BNO 3 posisi - -BNOAP 162.500 91.000 71.500 - BNO AP 1/2 duduk 162.500 91.000 71.500 -BNOLLD 162.500 91.000 71.500 Pelvic 162.500 91.000 71.5003 D EXTREMITASATAS - . Shoulder JointAP/PA 162.500 91.000 71.5001 Claviculla PA 162.500 91.000 71.5002 Scapulla lIP 162.500 91.000 71.5003 4 Brachii / Humerus Rutin - Brachii / Humerus AP 162.500 91.000 71.500 - Bracbii / Humerus Lateral 162.500 91.000 71.500 5 Elbow Joint Rutin - Elbow Joint AP 162.500 91.000 71.500 - Elbow Joint Lateral 162.500 91.000 71.500 Antebrachii / radius U1na 6 Rutin - - Antebrachii I Radius Ulna 162.500 91.000 71.500AP - Antebra.chii I Radius Ulna 162.500 91.000 71.500Lateral jdih.kaboki.go.id 91 - 7 Wrist Joint Rutin 1---;"- - Wrist Joint AP 162.500 91.000 71.500 - Wrist Joint Lateral 162.500 91.000 71.500 .. . 8 Manus Rutin - - Manus AP / PA 162.500 91.000 71.500._........_.. - ....-.....~.....- --- _-..._... .~........... .........._." - Manus Lateral 162.500 91.000 71.500 Manus Oblique 162.500 91.000 71.500 E EXTREMITASBAWAH -._. HipjointAP 162.500 91.000 71.5001 2 Femur Rutin - -FemurAP 162.500 91.000 71.500 - - Femur Lateral 162.500 91.000 71.500 3 Genu Rutin - -GenuAP 162.500 91.000 71.500 - Genu Lateral 162.500 91.000 71.500. 4 Cruris Rutin -. - CrurisAP 162.500 91.000 71.500 - Cruris Lateral 162.500 91.000 71.500_. 5 Ankle Joint - - Ankle Joint AP 162.500 91.000 71.500 - Ankle Joint lateral 162.500 91.000 71.500 6 Pedis Rutin - -PedisAP 162.500 91.000 71.500 - Pedis Lateral 162.500 91.000 71.500 - Pedis Oblique 162.500 91.000 71.500 F COLUMNAVERTEBRALIS - - Cervicalis Rutin -1 ..- - Cervicalis AP 162.500 91.000 71.500 - Cervicalis Lateral 162.500 91.000 71.52Q.. - Cervicalis Oblique 162.500 91.000 71.500 jdih.kaboki.go.id 92
  4. 9.PELAYANANLABORATORIUM Thoracalis Rutin -2 - Thoracalis AP 162.500 91.000 71.S00 - Thoracalis Lateral 162.S00 91.000 71.S00 Thoracalis Oblique 162.500 91.000 71.500 Lumbalis Rutin -3 - Lumbalis AP 162.500 91.000 71.500 - Lumbalis Lateral 162.500 91.000 71.S00 - Lumbalis Oblique 162.500 91.000 71.500 4 Os Sacrum Rutin - - SacrumAP 162.500 91.000 71.500 - Sacrum Lateral 162.500 91.000 71.500 5 Cervico Thoracalis Rutin - - Cervico Thoracalis AP 162.500 91.000 71.500 - Cervico Thoracalis Lateral 162.500 91.000 71.500 - Cervico Thoracalis Oblique 162.500 91.000 71.S00 6 Thoraco Lumbal Rutin - - Thoraco Lumbal AP 162.500 91.000 71.500 - Thoraco Lumbal. Lateral. 162.500 91.000 71.500 - Thoraco Lumbal Oblique 162.500 91.000 71.500 7 Lumbo Sacral Rutin - - Lumbo Sacral AP 162.500 91.000 71.500 - Lumbo Sacral Lateral 162.500 91.000 71.500 - Lumbo Sacral Oblique 162.500 91.000 71.500 8 Coccygeus Rutin - - Coccygeus AP 162.500 91.000 71.S00 - Coccygeus Lateral 162.500 91.000 71.500 G RONTGENDENTAL Dental Intra Oral lS0.000 84.000 66.000 PANORAMIC 225.000 126.000 99.000 jdih.kaboki.go.id 93 JENIS PELAYANAN TARlF OPRASION JASA NO AL HEMATOLOGIDAN HEMOSTASIS Darah rutin (hb, ht, leuko, 95.000 53.200 41.800 1 trombo, eri) Darah lengkap (darah rutin, 110.000 61.600 48.4002 diff, indeks eri) Hemoglobin 24.000 13.440 10.5603 Leukosit 24.000 13.440 10.5604 5 Eritrosit 24.000 13.440 10.560 6 Hematokrit 24.000 13.440 10.560 7 Trombosit 24.000 13.440 10.560 8 MCV,MCH. MCHC 32.500 lS.200 14.300 9 Hitung -Jenia 39.000 21.840 17.160 10 Retikulosit 83.200 46.592 36.608 11 Laju endapan darah 24.000 13.440 10.560 12 Golongan darah 25.000 14.000 11.000 13 Golongan darah + rhesus 32.500 IS.200 14.300 14 Morfologidarah tepi 169.000 94.640 74.360 15 SelLE 20S.000 116.4S0 91.520 16 elektroforesis hb 741.000 414.960 326.040 17 Masa pembek.uan 24.000 13.440 10.560 IS Masa pendarahan 24.000 13.440 10.560 19 PT,INR 143.000 SO.OSO 62.920 20 APTT 156.000 87.360 6S.640 21 D dimer 312.000 174.720 137.2S0 KIMIA KLINIK 22 HbAlc 234.000 131.040 102.960 23 Gula darah sewaktu 45.500 25.480 20.020 24 Gula darah puasa 45.500 25.480 20.020 Gula darah 2 jam setelah 20.02025 .puasa 45.500 25.480 26 Glukosa POCT 32.500 18.200 14.300 jdih.kaboki.go.id 94 lColesterol total 58.500 32.760 25.740 27 Trigliserida 65.000 36.400 28.600 28 29 HDL 65.000 36.400 28.600 LDL 78.000 43.680 34.320 30 31 Bilirubin total 52.000 29.120 22.880 32 Bilirubin direk 52.000 29.120 22.880 33 Bilirubin mdirek 52.000 29.120 22.880 34 Protein total 45.500 25.480 20.020 35 Albumin 45.500 25.480 20.020 36 Globulin 45.500 25.480 20.020 37 Kreatinin 45.500 25.480 20.020 38 Ureum. 45.500 25.480 20.020 39 SGOT 52.000 29.120 22.880 40 SGPT 52.000 29.120 22.880 41 Alkalin fosfatase 78.000 43.680 34.320 42 Asaro urat 45.500 25.480 20.020 43 GamaGT 52.000 29.120 22.880 44 LDH 78.000 43.680 34.320 45 serum iron 97.500 54.600 42.900 46 TIBC 110.500 61.880 48.620 47 Ferritin 273.000 152.880 120.120 48 CPK-PK 188.500 105.560 82.940 48 CK-MB 169.000 94.640 74.360 49 TroponinI 351.000 196.560 154.440 50 Troponin T 455.000 254.800 200.200 51 SPE 390.000 218.400 171.600 52 Egfr 58.500 32.760 25.740 ELEKTROLIT 54 Kalsium total 117.000 65.520 51.480 55 Na,K,CL 143.000 80.080 62.920 jdih.kaboki.go.id 95 Na, K, Ca, (ion) 234.000 131.040 102.960 56 kalsiumion 169.000 94.640 74.360 57 URIN Urine rutin [kimia urin) 58.500 32.760 25.740 58 Urine lengkap (kimia + 78.000 43.680 34.320 59 sedimen] Test kehamilan 45.500 25.480 20.020 60 p1anotes titrasi per tes 45.500 25.480 20.020 61 Na,K,Clurine 156.000 87.360 68.640 62 protein kuantitatif 84.500 47.320 37.180 63 FAECES Feces rutin 45.500 25.480 20.02064 Tes Darah Samar 136.500 76.440 60.06065 Serologi./Imunologi./Parasitolog i 66 Widal (4 parameter) 78.000 43.680 34.320 67 CRP 78.000 43.680 34.320 68 ASTO 78.000 43.680 34.320 69 RF (rheumatoid factor) 78.000 43.680 34.320 70 HBsAgrapid 84.500 47.320 37.180 71 HBsAbrapid 84.500 47.320 37.180 72 Dengue IgG, IgM 234.000 131.040 102.960 73 anti HIVl/II rapid (skrining) 97.500 54.600 42.900 74 VDRL/RPR 78.000 43.680 34.320 75 Anti Rev rapid 84.500 47.320 37.180 76 anti hcv elisa 273.000 152.880 120.120 77 Anti HBs elisa 234.000 131.040 102.960 78 RBsAgelisa 227.500 127.400 100.100 79 Anti HAV total 364.000 203.840 160.160 80 Anti HAVIgM 364.000 203.840 160.160 81 Salmonella IgMrapid 227.500 127.400 100.100 82 tubex (thypoid) 286.000 160.160 125.840 jdih.kaboki.go.id 96 - Dengue antigen rapid INS1) 312.000 174.720 137.28083 TPHA (trepanoma palidnm 78.000 43.680 34.320hem agiutination)84 CRPkuantitatif (hsCRPJ 195.000 109.200 85.80085 86 HbeAg 546.000 30S.760 240.240 87 AntiHbeAg 546.000 305.760 240.240 T3 169.000 94.640_ 74.36088 89 FT3 312.000 174.720 137.280 90 T4 169.000 94.640 74.360 91 FT4 247.000 138.320 108.680 92 TSH 195.000 109.200 85.800..._._....._ .._ MIKROBIOLOGIDAN -PARASITOLOGI-_.. 93 Malaria (manual) 46.800 26.208 20.592 94 MalaTiarapid 156.000 87.360 68.640 95 BTA1x 45.S00 25.480 20.020 96 Preparat Gram 45.500 25.480 20.020 97 Preparat Jamur 4S.500 25.480 20.020 Analisa.Gas Darah - 98 AGD 533.000 298.480 234.520 99 AGD+laktat 663.000 371.280 291.720 100 LakatPOCT 91.000 50.960 40.040 NARKOBA(hanya I pemeriksaan] 101 Narkoba (3 parameter) 195.000 109.200 8S.800 102 narkoha per parameter 65.000 36.400 28.600 CAIRANTUBUH 103 Cairan Pleura 227.500 127.400 100.100 104 Liquor Cerebro Spinalis 227.500 127.400 100.100 IDS Cairan Ascites 227.500 127.400 100.l00 106 Analisa Sperma 227.500 127.400 100.100 LAIN-LAIN 107 rapid antigen covid 136.500 76.440 60.060 108 pcrcovid 390.000 218.400 171.600 jdih.kaboki.go.id 97 NO PELAYANANLABORATORIUM TARIF RS JASA PATOLOGIANATOMI Biopsi/Kurct/ Jaringan Kecil 1 «3 eml 560.625 313.950 246.675 2 Jaringan Sedang (3 - 9 em) 747.500 418.600 328.900 3 Jaringan Besar (> 10 em ) 971.750 544.180 427.570 Histerectnmi Totalis/ Radical/ 1.196.0 4 Mastectami/ Colonectomi 00 669.760 526.240 Jaringan Biopsi Esofa"aus, 5 Gaster Colon (1- 2 Botoll 560.625 313.950 246.675 Jaringan Biopsi Esofagus, 6 Gaster Colon 13- 4 BoOOll 642.850 359.996 282.854 Jaringan Biopsi Khusus (Rati, 7 Ginjal, SSTL) 642.850 359.996 282.854 Pap Smear Konvensional 8 tanpa Tindakan 224.250 125.580 98.670 Pap Smear Konvensional 9 denaan Tindakan 373.750 209.300 164.450 PARAMAETER TARIF OPRASION .JASA NO. AL HEMATOLOGIDANHEMOSTASIS 1 MCV,MCH, MCHC 32.500 18.200 14.300 KlMIAKLINIK 2 HbAlc 234.000 131.040 102.960 SEROLOGI/IMUNOLOGI/PARASITOLOGI 3 anti HIVuu rapid (skrining) 50.000 28.000 22.000 4 VDRL/RPR 50.000 28.000 22.000 5 .AntiHCVrapid 50.500 28.280 22.220 TPHA(trepanoma palidum 6 hem aglutination] 50.000 28.000 22.000 MIKROBIOLOGIDANPARASITOLOGI 7 BTA Ix 45.500 25.480 20.020 ANALISAGASDARAH 8 AGD 533.000 298.480 234.520 9 AGD +laktat 663.000 371.280 291.720 LAIN-LAIN 10 Rapid antigen covid 136.S00 76.440 60.060 pengambilan swab 18.200 14.300 109 uretta/va,_<>ina./mata/dll 32.500 110 Pengambilan darah arteri 22.100 12.376 9.724 111 pengambilan darah vena 15.600 8.736 6.864 112 Creatinin Cleareancc 104.000 58.240 45.760 jdih.kaboki.go.id 98 NO. TUJUAN KM TARIF OPRASIONAL JASA 1 RUJUK Ke PALEMBANG RS Palembang 117 1.170.000 655.200 514.800 RS Palembang PP 117 1.170.000 655.200 514.800 RS Ogan llir PP 88 880.000 492.800 387.200 2 LEMPUING
  5. 12.PELAYANANAMBULANCE NO JENIS PELAYANAN TARIF RAWAT RAWAT INAP JALAN 1 dr. Gizi 50.000 20.000 2 Ahli Madya Goo 20.000 10.000 3 BHP 5.000
  6. 11.PELAYANANKONSULTASIGIZI NO. JENIS PELAYANAN TARlF RS JASA 1 Hemodialisa (HD) 850.000 476.000 374.000 Pemasangan Double Lumen 2 HD 850.000 476.000 374.000
  7. 10.PELAYANAN HEMODELISA (hd) Pap Smear Konvensional 293.020 230.23010 Liquid Base 523.250 Sitologi. Cairan Pleura atau 418.600 328.90011 ascites 747.500 12 Sitologi. Urine 3X Serial 747.500 418.600 328.900 13 Sitologi. Sputum. Serial 3X 747.500 418.600 328.900 14 Sitologi. Sputum. IX Sikatan 328.900 184.184 144.716 15 FNAC dengan Tindakan 747.500 418.600 328.900 FNAC Deep dengan Tindakan 1.121.2 16 (Torak, Abdomen, Tulang) 50 627.900 493.350 Sitologi dengan satu 17 Pengecatan 104.650 58.604 46.046 Sitologi. dengan dua 18 Pengecatan 150.000 84.000 66.000 Sitologi dengan tiga 19 Pengecatan 299.000 167.440 131.560 jdih.kaboki.go.id 99 Bumi Arjo 36 360.000 201.600 158.400 BumiAgung 14 140.000 78.400 61.600 Bumiarjo Makmur 22 220.000 123.200 96.800 CahayaMaju 19 190.000 106.400 83.600 Cahya Tani 20 200.000 112.000 88.000 Cahya Makmur 24 240.000 134.400 105.600 CahyaBumi 30 300.000 168.000 132.000 DabukRejo 35 350.000 196.000 154.000 Kepayang 11 110.000 61.600 48.400 Kutapandan 20 200.000 112.000 88.000 Sindang Sari 12 120.000 67.200 52.800 SukaMulya 34 340.000 190.400 149.600 Sumber Makmur 69 690.000 386.400 303.600 Sumber Agung 17 170.000 95.200 74.800 rrebing Suluh 21 210.000 117.600 92.400 Tulung Harapan 12 120.000 67.200 52.800 3 LEMPUTNGJAYA Lem.puingIndah 13 130.000 72.800 57.200 Lubuk Makmur 11 110.000 61.600 48.400 MuaraBurnaiI 19 190.000 106.400 83.600 Muara Bumai II 12 120.000 67.200 52.800 PurwoAsri 25 250.000 140.000 110.000 Rantau Durian Asli 32 320.000 179.200 140.800 Rantau Durian I 20 200.000 112.000 88.000 Rantau Durian 11 38 380.000 212.800 167.200 SukaJaya 27 270.000 151.200 118.800 SukaMaju 31 310.000 173.600 136.400 lTaniaMalanur 16 160.000 89.600 70.400 tranjung Sari I 39 390.000 218.400 171.600 ~anjung Sari II 50 500.000 280.000 220.000 4 MESUJI jdih.kaboki.go.id 100 JayaBakti 36 360.000 201.600 158.400 Kalideras 50 500.000 280.000 220.000 KaryaMukti 34 340.000 190.400 149.600 KembangJajar 49 490.000 274.400 215.600 KotaBaru 58 580.000 324.800 255.200 Makarti Mulya 41 410.000 229.600 180.400 MargaBakti 49 490.000 274.400 215.600 Mekar Wangi 38 380.000 212.800 167.200 PematangKasih 50 500.000 280.000 220.000 PematangPanggang 50 500.000 280.000 220.000 SidoBasuki 52 520.000 291.200 228.800 SukaMukti. 37 370.000 207.200 162.800 Sumber Deras 49 490.000 274.400 215.600 Sungai Sodong 46 460.000 257.600 202.400 SuryaAdi 39 390.000 218.400 171.600 5 SUNGAIMENANG GajahMati 115 1.150.000 644.000 506.000 GajahMukti 121 1.210.000 677.600 532.400 GajahMulya 154 1.540.000 862.400 677.600 6 MESUJI MAKMUR Bringin Jaya 76 760.000 425.600 334.400 BinaKarsa 64 640.000 358.400 281.600 CahyaMas 64 640.000 358.400 281.600 CahayaMulya 32 320.000 179.200 140.800 Catur Tunggal 45 450.000 252.000 198.000 GadingSari 44 440.000 246.400 193.600 Kampung Baru 69 690.000 386.400 303.600 KaryaJaya 59 590.000 330.400 259.600 Karya Usaha 53 530.000 296.800 233.200 Labuhan jaya 55 550.000 308.000 242.000 MesujiJaya 91 910.000 509.600 400.400 Mukti Karya 49 490.000 274.400 215.600 PematangBinatani 57 570.000 319.200 250.800 PematangJaya 51 510.000 285.600 224.400 jdih.kaboki.go.id 102 rrul1mg Selapan Ulu 141 1.410.000 789.600 620.400 iTuhiJ:E.gSe1uang 148 1.480.000 828.800 651.200 Unl!l!:ngTanjung 155 1.550.000 868.000 682.000 9 CENGAL lBalam Jeruju 123 1.230.000 688.800 541.200 Ce:ngal 133 1.330.000 744.800 585.200 Kebun Cabe 117 1.170.000 655.200 514.800 ~ala:ng Rimba 108 1.080.000 604.800 475.200 Ulak Kedondong 128 1.280.000 716.800 563.200 10 PEDAMARAN Desa dalam Kec Pedamaran 146 1.460.000 817.600 642.400 El!I!mai Timur 38 380.000 212.800 167.200 Sua Pulih 44 440.000 246.400 193.600 11 PEDAMARANTIMUR Gading Raja (GadingRejo) 51 510.000 285.600 224.400 KayuLabu 91 910.000 509.600 400.400 Pancawarna 57 570.000 319.200 250.800 Pulau Geronggang 48 480.000 268.800 211.200 Sumber Hidup 102 1.020.000 571.200 44B.800 Tanjung Makmur 86 860.000 481.600 378.400 12 rrANJUNGLUBUK AtarBalam 59 590.000 330.400 259.600 Bumiagung 61 610.000 341.600 268.400 Jambu llir 55 550.000 30B.000 242.000 Jukdadak 110 110.000 61.600 48.400 Kotabumi 59 590.000 330.400 259.600 Pengarayan 65 650.000 364.000 286.000 Pulau Gemantung 61 610.000 341.600 268.400 Pulau Gemantung Darat 59 590.000 330.400 259.600 Pulau Gemantung llir 57 570.000 319.200 250.BOO Pulau Gemantung tne 69 690.000 386.400 303.600 Sukamulya 34 340.000 190.400 149.600 Sukarami 60 600.000 336.000 264.000 [TanjungBeringin 106 1.060.000 593.600 466.400 jdih.kaboki.go.id 101 Pematang Sari 58 580.000 324.800 255.200 Pem.atang Sukaramah 36 360.000 201.600 158.400 Pematang Sukatani 51 510.000 285.600 224.400 Sumber Mulya 34 340.000 190.400 149.600 SuryaKarta 52 520.000 291.200 228.800 Tegal Sari 43 430.000 240.800 189.200 7 MESUJIRAYA Balian 54 540.000 302.400 237.600 Balian Makmur 29 290.000 162.400 127.600 BumiMakmur 35 350.000 196.000 154.000 Ciptasari 19 190.000 106.400 83.600 Dabuk Makmur 44 440.000 246.400 193.600 Embacang 42 420.000 235.200 184.800 Embacang Permai 34 340.000 190.400 149.600 GedungRejo 32 320.000 179.200 140.800 Kemang Indah 22 220.000 123.200 96.800 Kertamukti 31 310.000 173.600 136.400 Mataram. Jaya 24 240.000 134.400 105.600 Rotan Mulya 27 270.000 151.200 118.800 Sedyo Mulyo 35 350.000 196.000 154.000 SukaSari 22 220.0,00 123.200 96.800 SumberBaru 16 160.000 89.600 70.400 Sumbu Sari 15 150.000 84.000 66.000 8 IrULUNG SELAPAN Cambai 139 1.390.000 778.400 611.600 Jerambah Rengas 125 1.250.000 700.000 550.000 Lebung Gajah 124 1.240.000 694.400 545.600 Lebung Itam 134 1.340.000 750.400 589.600 Penanggoan Duren 134 1.340.000 750.400 589.600 Penyandingan 93 930.000 520.800 409.200 Petaling 146 1.460.000 817.600 642.400 Simpang Tiga 131 1.310.000 733.600 576.400 Iranjung Batu 144 1.440.000 806.400 633.600 Toman 124 1.240.000 694.400 545.600 ' jdih.kaboki.go.id 103 ~anjung Harapan 65 650.000 364.000 286.000 Iranjung Laga. 56 560.000 313.600 246.400 Iranjung Laut 58 580.000 324.800 255.200 lI'anjung Lubuk ('11. Lubuk 56 560.000 313.600 246.400 rranjung Merindu 32 320.000 179.200 140.800 iuIakBalam 59 590.000 330.400 259.600 UlakKapal 72 720.000 403.200 316.800 13 rr'ELUK GELAM Desa dalam. Kecamatan 1'eluk 30 300.000 168.000 132.000 I....~_,. rralang Pangeran 44 440.000 246.400 193.600 Ulak Ketapang 46 460.000 257.600 202.400 15 SIRAH PULAU PADANG iAwalTerusan 71 710.000 397.600 312.400 BatuAmpar 68 680.000 380.800 299.200 Batu Ampar Baru 68 680.000 380.800 299.200 Belanti 81 810.000 453.600 356.400 Berkat 82 820.000 459.200 360.800 Bungin Tinggi. 79 790.000 442.400 347.600 MangunJaya 59 590.000 330.400 259.600 Pantai 79 790.000 442.400 347.600 Pematang Bulman 72 720.000 403.200 316.800 Penyandingan 93 930.000 520.800 409.200 Rawang Besar 73 730.000 408.800 321.200 RengasPitu 78 780.000 436.800 343.200 Serdang Menang 78 780.000 436.800 343.200 Sirah Pulau Padang 77 770.000 431.200 338.800 NO. ~UJUAN KM TARIF OPRASIONAL JAM
  8. 1.BELlTANG iBedilan 55 550.000 308.000 242.000 GedungRejo 28 280.000 156.800 123.200 Gumawang 56 560.000 313.600 246.400 GunungMas 67 670.000 375.200 294.800 jdih.kaboki.go.id 104 Harjo Winangun 58 580.000 324.800 255.200 Karang Kcmiri 66 660.000 369.600 290.400 Pujo Rahayu (Pujorahayu) 63 630.000 352.800 277.200 Serbaguna 63 630.000 352.800 277.200 _. Sido Gede (Sidogede) 58 580.000 324.800 255.200 SieloMakmur 54 540.000 302.400 237.600 Sido Mulyo (Sidomulyo) 64 640.000 358.400 281.600 - SidoRahayu 67 670.000 375.200 294.800 Sidodadi 63 630.000 352.800 277.200 Suka Jadi (Sukajadi) 60 600.000 336.000 264.000 Sukarami 67 670.000 375.200 294.800 --- __........ Suko Sari (Sukosari) 58 580.000 324.800 ~ 255.200 .._ - .•..--.- SumberSuko 65 650.000 364.000 286.000 Sumber Suko Ja;ya 63 630.000 352.800 277.200 Tanjung Raya 61 610.000 341.600 268.400 TawangRejo 68 680.000 380.800 299.200 - Tegal R'<io 56 560.000 313.600 246.400 Triyoso 65 650.000 364.000 286.000 ..-----
  9. 2.BELITANGII Bangun Rejo 39 390.000 218.400 171.600 - Batu Mas 36 360.000 201.600 158.400 DarmaBuana 35 350.000 196.000 154.000 KarangJaya 34 340.000 190.400 149.600 Karang Manik 39 390.000 218.400 171.600 _._. -- Keli Reju 31 310.000 173.600 136.400 Kemturing Ja;ya 39 390.000 218.400 171.600 Margo MuIyo 49 490.000 274.400 215.600 Purworejo 31 310.000 173.600 136.400 ._- Purwosari 46 460.000 257.600 202.400 . RamanJaya 37 370.000 207.200 162.800 Sri Bantolo 51 510.000 285.600 224.400"- .. Suka Jaya 40 400.000 224.000 176.000 Sumber Harapan 32 320.000 179.200 140.800 SumberJaya 28 280.000 156.800 123.200 jdih.kaboki.go.id 105 Sumber Rahayu 49 490.000 274.400 215.600 Bumber Rejo 28 280.000 156.800 123.200 - SumberSari 40 400.000 224.000 176.000 Tanjung Kemuning 35 350.000 196.000 154.000 TegalBesar 46 460.000 257.600 202.400 Tegal Sari 30 300.000 168.000 132.000 TotoRejo 26 260.000 145.600 114.400
  10. 3.I3ELITANGIII Dadi Rejo 50 500.000 280.000 220.000 Ganti.Warno 51 510.000 285.600 224.400 lKarang Jadi 58 580.000 324.800 255.200 KarangSari 52 520.000 291.200 228.800 KaryaMaju 48 480.000 268.800 211.200 Kutosari 60 600.000 336.000 264.000 NusaAgung 52 520.000 291.200 228.800 -- NusaBakti 56 560.000 313.600 246.400 NusaBali 56 560.000 313.600 246.400 NusaJaya 53 530.000 296.800 233.200 NusaMaju 47 470.000 263.200 206.800 Nusa Raya (Nusaraya) 63 630.000 352.800 277.200 Nusa Tenggara 56 560.000 313.600 246.400 Nusa Tunggal 60 600.000 336.000 264.000 IRingin Sari 53 530.000 296.800 233.200 SenuMarga. 56 560.000 313.600 246.400 SinarBali 57 570.000 319.200 250.800 Suka Negara (Sukanegara) 50 500.000 280.000 220.000 SumberRejo 59 590.000 330.400 259.600 a (Tri Karya) 61 610.000 341.600 268.400
  11. 4.BELlTANGJAYA Argomulyo (ArgoMulyo) 64 640.000 358.400 281.600 GiriMulyo 63 630.000 352.800 277.200 KarsaJaya 76 760.000 425.600 334.400 jdih.kaboki.go.id 106 Karya Makmur 68 680.000 380.800 299.200 .. Magugondo (Madu Gondo) 69 690.000 386.400 303.600 Margo Kayo 67 670.000 375.200 294.800 Panca Tunggal 77 770.000 431.200 338.800 R.ejosari 66 660.000 369.600 290.400 Rejosari Jaya 67 670.000 375.200 294.800 Side Rcjo (Sidorcjo) 66 660.000 369.600 290.400 Sumber Agung 72 720.000 403.200 316.800 Winciusari 71 710.000 397.600 312.400
  12. 5.BElLITANGMADANGRAYA Bangsa Negara 59 590.000 330.400 259.600 Jam Malyo I $8 580.000 324.800 2-$$.200 Karang Binangun 52 520.000 291.200 228.800 Karang Binangun II 52 520.000 291.200 228.800 Lubuk Harjo 54 540.000 302.400 237.600 MargaCinta 54 540.000 302.400 237.600 MckarJaya 67 670.000 375.200 294.800 PelitaJaya 62 620.000 347.200 272.800 RantauJaya 59 590.000 330.400 259.600 TanahMerah 65 650.000 364.000 286.000 Tebing Sari Mulya 71 710.000 397.600 312.400 -. Tugu Harum 55 550.000 308.000 242.000 TuguMulyo 61 610.000 341.600 268.400 TulusAyu 56 560.000 313.600 246.400 Yosowinangun 54 540.000 302.400 237.600
  13. 6.BELITANG MULYA MulyaSari 45 450.000 252.000 198.000 Petanggan 41 410.000 229.600 180.400 Purwodadi 38 380.000 212.800 167.200 Rejo Sari (RejosariJ 44 440.000 246.400 193.600 Sido Waluyo (SidowaluYOJ 49 490.000 274.400 215.600 jdih.kaboki.go.id 107 Sugih Waras 45 450.000 252.000 198.000 TulungSari 42 420.000 235.200 184.800 UlakBuntar 45 450.000 252.000 198.000
  14. 7.~UAYMADANG AmanJaya 73 730.000 408.800 321.200 CiptaMuda 81 810.000 453.600 356.400 Ganjar Agung 84 840.000 470.400 369.600 Kurungan Nyawa 86 860.000 481.600 378.400 Kurungan Nyawa I 92 920.000 515.200 404.800 Kurungan Nyawa II 95 950.000 532.000 418.000 -- Kurungan Nyawa ill 89 890.000 498.400 391.600 Pis.mg Jaya 92 920.000 515.200 404.800 Sridadi (Sri Dadi / Saridati) 81 810.000 453.600 356.400 Suka Raja (Sukarllia) 85 850.000 476.000 374.000 Sukaraja Tuba 85 850.000 476.000 374.000 Sumber Agung 81 810.000 453.600 356.400 Tanjung Bulan 77 770.000 431.200 338.800 -_. TebatJaya 84 840.000 470.400 369.600 WayHalam 73 730.000 408.800 321.200
  15. 8.BUAY MADANG TIMUR Bangun Harjo 68 680.000 380.800 299.200 Banyumas Asri 75 750.000 420.000 330.000 Berasan Mulya 71 710.000 397.600 312.400 Karang Tengah 69 690.000 386.400 303.600 lKedu 72 720.000 403.200 316.800 KedungRejo 71 710.000 397.600 312.400 KumpulRcjo 69 690.000 386.400 303.600 Liman Sari (Limansari) 80 800.000 448.000 352.000 Metro Rejo 70 700.000 392.000 308.000 Pengandonan 67 670.000 375.200 294.800 Raman Agung 80 800.000 448.000 352.000 Rejo Dadi (Rejodadi) 63 630.000 352.800 277.200 jdih.kaboki.go.id 108 Rowodadi 73 730.000 408.S00 321.200 Srikaton (Sri Katon) 73 730.000 40S.800 321.200 SukaMaju 75 750.000 420.000 330.000 Sukodadi SO SOO.OOO 44S.000 352.000 SumberAsri 73 730.000 40S.800 321.200 Sumber Harjo 80 800.000 448.000 352.000 Sumber Mulyo 74 740.000 414.400 325.600 SumberTani 76 760.000 425.600 334.400 Sumedang Sari 78 780.000 436.800 343.200 TambakBoyo 63 630.000 352.800 277.200 Tanjung Agung 82 820.000 459.200 360.800 Tanjung Mas (Tanjungmas) 78 780.000 436.800 343.200 Tanjung Mulya 77 770.000 431.200 338.800 Tanjungsari 75 750.000 420.000 330.000 Toko Rejo 72 720.000 403.200 316.800
  16. 9.lBUAYPEMUKABANGSARAJA Anyar 98 980.000 548.800 431.200 Muncak Kabau 86 860.000 481.600 378.400 Pandan Sari II 76 760.000 425.600 334.400 Rawasari 77 770.000 431.200 338.800 Sri Bulan 80 SOO.OOO 448.000 352.000 Sri Bunga 94 940.000 526.400 413.600 Surya Menang 79 790.000 442.400 347.600
  17. 10.BUAYPEMUKAPELruNG BandarJaya 85 850.000 476.000 374.000 Bantan 90 900.000 504.000 396.000 Bantan Pelita 98 980.000 548.800 431.200 Banu Ayu (Banuayu) 97 970.000 543.200 426.800 Banu Mas (Banumas) 98 980.000 548.800 431.200 NegeriAgung 94 940.000 526.400 413.600 Negeri Agung Jaya 93 930.000 520.800 409.200 Negeri Pakuan 100 1.000.000 560.000 440.000 PahangAsri 88 880.000 492.S00 387.200 jdih.kaboki.go.id 109 Pemetung Besuki. 91 910.000 509.600 400.400 Pulau Negara 102 1.020.000 571.200 448.800 SaungDadi 92 920.000 515.200 404.800 Terantang/Trantang Sakti 100 1.000.000 560.000 440.000
  18. 11.~U!NGAMAYANG Negeri Ratu 118 1.1S0.000 660.S00 519.200 Peracak 112 1.120.000 627.200 492.S00 Sukabaru (Suka Barn) 127 1.270.000 711.200 558.S00 TuIang Bawang 167 1.670.000 935.200 734.S00 Tunas Pcracak 112 1.120.000 627.200 492.800 .
  19. 12.CEMPAKA Campang Tiga Hulu 28 280.000 156.800 123.200 Campang Tiga llir 87 870.000 487.200 382.800 Campang Tiga Jaya 19 190.000 106.400 83.600 Cempaka 25 250.000 140.000 110.000 GunungBatu 84 840.000 470.400 369.600 GunungJati 49 490.000 274.400 215.600 Harisan Jaya 77 770.000 431.200 338.800 - Kurlpan 96 960.000 537.600 422.400 Maluai lndah (Meluai Indah) 37 370.000 207.200 162.800 Nege:riSakli 91 910.000 509.600 400.400 Sukabumi 75 750.000 420.000 330.000 Su.kar~a 82 820.000 459.200 360.800 Ulak Baru 73 730.000 408.800 321.200 --
  20. 13.JAYAPURA Bunga Mayang 126 1.260.000 705.600 554.400 Condong 120 1.200.000 672.000 528.000 Jayapura 120 1.200.000 672.000 528.000 Kambang 112 1.120.000 627.200 492.800 Mendah 125 1.250.000 700.000 550.000 . Peracak Jaya 123 1.230.000 688.800 541.200 Tumijaya 113 1.130.000 632.800 497.200 jdih.kaboki.go.id 110 Way Salak 119 1.190.000 666.400 523.600
  21. 14.MADANG SUKU I AgungJati 87 870.000 487.200 382.800 Gunung Terang 88 880.000 492.800 387.200 Harjo Mulyo 70 700.000 392.000 308.000 Harjo Mulyo Jaya 70 700.000 392.000 308.000 Jati. Sari (Jatisari) 72 720.000 403.200 316.800 JayaBakti. 61 610.000 341.600 268.400 Karta Mulya 70 700.000 392.000 308.000 Mendayun 87 870.000 487.200 382.800 Mengulak 64 640.000 358.400 281.600 Rasuan 67 670.000 375.200 294.800 Rasuan Darat 73 730.000 408.800 321.200 SP. Kerta MuIya 79 790.000 442.400 347.600 Tri Dadi (Tridadi) 89 890.000 498.400 391.600
  22. 15.MADANGSUKUII Banbanrejo (Banban Rejo) 71 710.000 397.600 312.400 Dadimulyo (Dadi Mulyo) 80 800.000 448.000 352.000 JatiMulyali 74 740.000 414.400 325.600 Kalirejo 71 710.000 397.600 312.400 Karang Negara 96 960.000 537.600 422.400 Karta Negara (Kertanegara) 90 900.000 504.000 396.000 KotaNegara 81 810.000 453.600 356.400 Kota Negara Timur 81 810.000 453.600 356.400 MargoTani 88 880.000 492.800 387.200 Pandan Agung 84 840.000 470.400 369.600 PandanJaya 75 750.000 420.000 330.000 RasuanBaru 87 870.000 487.200 382.800 Riang Bandung 94 940.000 526.400 413.600 Riang Bandung Ilir 91 910.000 509.600 400.400 Sri Mulyo 91 910.000 509.600 400.400 Srikencana (Sri Kencana) 90 900.000 504.000 396.000 jdih.kaboki.go.id 111 Suka Negara (Sukanegara) 94 940.000 526.400 413.600 Talang Giring 90 900.000 504.000 396.000
  23. 16.MADANGSUKU III Banding Agung 101 1.010.000 565.600 444.400 Batu Marta VI (Batumarta VI) 112 1.120.000 627.200 492.800 Batu Marta X (Batumarta X) 117 1.170.000 655.200 514.800 BinaAmarta 101 1.010.000 565.600 444.400 Karya Makmur 94 940.000 526.400 413.600 Nikan 91 910.000 509.600 400.400 SukaDamai 101 1.010.000 565.600 444.400 Surabaya 85 850.000 476.000 374.000
  24. 17.MARTAPURA Bukit Sari 100 1.000.000 560.000 440.000 Dusun Martapura 104 1.040.000 582.400 457.600 Keromongan 98 980.000 548.800 431.200 KotaBaru 104 1.040.000 582.400 457.600 Kotabaru Barat 109 1.090.000 610.400 479.600 Kotabaru Selatan 108 1.080.000 604.800 475.200 Paku Sengkunyit 105 1.050.000 588.000 462.000 Pasar Martapura 99 990.000 554.400 435.600 PeIjaya 95 950.000 532.000 418.000 Sukomulyo 109 1.090.000 610.400 479.600 Sungai Tuha Jaya 112 1.120.000 627.200 492.800 tranjung Kemala 106 1.060.000 593.600 466.400 Tanjung Kemala Barat 111 1.110.000 621.600 488.400 Terukis Rahayu 110 1.100.000 616.000 484.000 Veteran Jaya 114 1.140.000 638.400 501.600
  25. 18.SEMENDAWAIBARAT AduManis 66 660.000 369.600 290.400 Betung 57 570.000 319.200 250.800 Betung Timur 38 380.000 212.800 167.200 Kangkung 85 850.000 476.000 374.000 jdih.kaboki.go.id 112 \ Kangkung llir 75 750.000 420.000 330.000 Menanga Besar 60 600.000 336.000 264.000 Menanga Sari 65 650.000 364.000 286.000 Menanga Tengah 78 780.000 436.800 343.200 Sri Tanjung 24 240.000 134.400 105.600 Suka Negeri 83 830.000 464.800 365.200 Tanjung Kukuh 41 410.000 229.600 180.400 TanjungMas 77 770.000 431.200 338.800
  26. 19.SEMENDAWAISUKUm Cahaya/ Cahya Negeri 44 440.000 246.400 193.600 Gunung Sugih 48 480.000 268.800 211.200 Jaya Mulia/Mulya 30 300.000 168.000 132.000 Karang Endah 40 400.000 224.000 176.000 Karang Marga 44 440.000 246.400 193.600 Krujon 39 390.000 218.400 171.600 Margo Rejo (Margorejo) 43 430.000 240.800 189.200 Margodadi 45 450.000 252.000 198.000 MujoRahayu 48 480.000 268.800 211.200 Sriwangi. 37 370.000 207.200 162.800 Sriwangi DIu 42 420.000 235.200 184.800 SukaMulya 34 340.000 190.400 149.600 rraman Agung 49 490.000 274.400 215.600 Taman Harjo 42 420.000 235.200 184.800 Taman Mulyo 51 510.000 285.600 224.400 Taraman 30 300.000 168.000 132.000 [raraman Jaya 30 300.000 168.000 132.000 Trimo Rejo 41 410.000 229.600 180.400 [rrimoharjo 42 420.000 235.200 184.800 20 SEMENDAWAITIMUR Bawang Tikar 18 180.000 100.800 79.200 Brunai Mulia (Bumai Mulya) 22 220.000 123.200 96.800 BunginJaya 24 240.000 134.400 105.600 jdih.kaboki.go.id 113 Kepala Bagian Hukum Setda OK! 11V PARAFKOORDINASIPARAFHIERARKI Pj. Sekretaris Daerah Kab. OKI f Asisten Perekonomian dan ~ Pembangunan Direktur RSUD Kayuagung 4 • ASMARWIJAYA Pj. BUPATI OGAN KOMERING ILIR,
  27. 1.Bila tujuan tidak terdapat dalam tarif, maka tarif c1ihitungmelaluijarak tempuh PP x Rp 5.000,-
  28. 2.Jarak tempuh dilihat melalui googlemap diarnbil rute terjauh
  29. 3.Tarif belum termasuk biaya tol, kecuali untuk rujuk ke Palerobangsudah termasuk biaya tol
  30. 4.Sila lokasi tujuan tidak terlihat dalam googlemap, dapat mengambildaerah yang tidakjauh dari lokasi tujuan ditambah estimasijarak terdekat ke lokasi tujuan Catatan : BumaiJaya 19 190.000 106.400 83.600 Harapan Jaya 16 160.000 89.600 70.400 Karang Anyar 19 190.000 106.400 83.600 Karang Melati 25 250.000 140.000 110.000 Karang Menjangan 23 230.000 128.800 101.200 Karang Mulya 21 210.000 117.600 92.400 KaryaBakti 14 140.000 78.400 61.600 KotaMulya 22 220.000 123.200 96.800 Kota Tanah 30 300.000 168.000 132.000 Melati Agung 22 220.000 123.200 96.800 Melati Jaya 25 250.000 140.000 110.000 MuliaJaya 16 160.000 89.600 70.400 Nirwana 10 96.000 53.760 42.240 Tulung Harapan 16 160.000 89.600 70.400 Wanasari 6 58.000 32.480 25.520 jdih.kaboki.go.id

Isi peraturan

Teks3PDFHirarki

Memuat teks peraturan…