Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Pasuruan. TELAH DITELITI Pejabat Tanggal Paraf Sekretaris Daerah _.> • Asisten PKR 0 Plt. Kepala BPKPD If-� Kabag. Hukum / Sekretaris BPKPD {IIt\ Kabid. P4 �· Kabid. P3 � Diundangkan di Pasuruan pada tanggal 24 Januari 2025 SEKRETARIS DAERAH, ttd. Ditetapkan di Pasuruan pada tanggal 24 Januari 2025 Pj. BUPATI PASURUAN, ttd. NURKHOLIS YUDHA TRIWIDYA SASONGKO BERITA DAERAH KABUPATEN PASURUAN TAHUN 2025 NOMOR 7 LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI PASURUAN NOMOR 7 TAHUN 2025 TANGGAL: 24 JANUARI 2025 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor : •·····•·•·••·•••··••····•••••·•• Yang bertandatangan di bawah ini: Nama NIK Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat Dengan ini menyatakan bahwa:
1.saya benar-benar berprofesi/bekerja sebagai .................................... . dengan penghasilan perbulan Rp.......................................................
2.Permohonan pembebasan BPHTB ini diajukan untuk kepemilikan rumah pertama. Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenar-bena:rnya untuk dipergunakan sebagai persyaratan permohonan pembebasan BPHTB bagi MBR dan apabila pemyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlalru dan segala akiba.t yang timbul dari surat pemyataan ini menjadi tanggung jawab saya. ....······· ........... ' .................................. Yang Menyatakan Materai 10.000 (........................................) Mengetahui KetuaRW KetuaRT ( ...............................) ···••···········••·········· ...} Kepala Desa /Lurah .................. . ( ··················.....................) TELAH DITELm Pj. BUPATI PASURUAN, ttd. Pejabat Tanggal p raf Sekretaris Daerah . ,. Asisten PKR Plt. Kepala BPKPD At.- Kabag. Hukum , Sekretaris BPKPD ' � Kabid. P4 • Kabid. P3 l: NURKHOLIS-