Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Ponorogo. Ditetapkan di Ponorogo pada tarlggal 05 Januari 2026 Plt. BUPATI PONOROGO, TTD. LISDYARITA Diundangkan di Ponorogo pada tanggal 05-01 -2026 Pj. SEKRETARIS DAERAH RABUPATEN PONOROGO, TTD. AGUS SUGIARTO BERITA DAERAH RABUPATEN PONOROGO TAHUN 2026 NOMOR 4. salin_aese=§`u A:: .Ofr -~ _3 £fu§ i + . al ae_6`0 dengan aslinya IAN HUKUM &T DAERAH SO, S.H., M.H. 5 199303 1 003 LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI PONOROGO NOMOR 4 TAHUN 2026 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG UNTUK ANAK TERLANTAR, DISABILITAS TERLANTAR DAN LANJUT USIA TERLANTAR MELALUI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN 2026. URAIAN PETUNJUK TEKNIS PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG UNTUK ANAK TERLANTAR, DISABILITAS TERLANTAR DAN LANJUT USIA TERLANTAR MELALUI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN 2026 I. PENGANTAR A. PENDAHULUAN
a.Adanya persamaan persepsi antara Dinas Sosial Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak (P3A) Kabupaten Ponorogo dan Lembaga Kesejahteraan Sosial di Kabupaten Ponorogo dalam pemberian Bantuan Sosial berupa uang untuk Pemenuhan Kebutuhan Dasar Anak terlantar, Disabilitas, dan Lanjut Usia.
b.Untuk kelancaran mekanisme pemberian Bantuan Sosial berupa uang untuk pemenuhan kebutuhan dasar anak terlantar, disabilitas, lanjut usia.
c.Petunjuk teknis ini sebagai acuan dalam proses persiapan, pelaksanaan dan pelaporan Bantuan Sosial berupa uang. B. PERSYARATAN LKS SEBAGAI PENGUSUL BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG Syarat LKS sebagai lembaga pengusul bantuan sosial antara lain sebagai berikut:
1.LKS tersebut membina dan memberikan pelayanan sosial kepada anak terlantar, disabilitas atau lanjut usia;
2.LKS sudah mendapatkan surat tanda pendaftaran dari Dinas Sosial Kabupaten atau Provinsi yang masih berlaku;
3.Alamat dan sekretariat jelas serta sudah melaksanakan usaha-usaha kesejahteraan sosial;
4.Memiliki akta notaris dan SK Kemenkumham;
5.Terakreditasi minimal C dan masih berlaku; dan
6.Mempunyai anggaran dasar dan anggaran rumah tangga. C. KRITERIA PENERIMA MANFAAT BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG Kriteria penerima manfaat bantuan sosial berupa uang diutamakan binaan LKS yang berada di asuhan luar/pendampingan keluarga. Kriteria penerima manfaat bantuan sosial asuhan Luar LKS sebagai berikut :
1.Anak usia 0 sampai dengan usia kurang dari 18 tahun;
2.Lanjut usia berusia 60 tahun keatas;
3.Penyandang disabilitas mental atau fisik yang berasal dari keluarga tidak mampu;
4.Diutamakan penduduk Kabupaten Ponorogo secara identitas kependudukan dan domisili;
5.Masih berada dalam perawatan dan pembinaan orang tua atau keluarganya tetapi mengalami hambatan dalam memberikan perawatan, pendampingan dan pembinaan karena alasan kemiskinan, pendidikan, kecacatan, pengangguran serta ketidakmampuan lainnya; dan
6.Terdaftar di Data Tunggal Sosial Ekonomi Nasional (DTSEN) dan berada di Desil 1-5. D. NILAI BANTUAN SOSIAL
1.Bantuan ini akan disalurkan kepada penerima manfaat melalui Lembaga Kesejahteraan Sosial senilai Rp2.774.000,00 (dua juta tujuh ratus tujuh puluh empat ribu rupiah) setiap penerima manfaat dalam 1(satu) tahun anggaran yang akan di salurkan dalam dua tahap.
2.Bantuan Sosial berupa Uang melalui LKS diberikan berdasarkan usulan jumlah binaan di setiap LKS yang ditetapkan sebagai calon penerima setelah diverifikasi oleh Tim Evaluasi Bantuan Sosial Dinas Sosial Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten Ponorogo. E. PEMANFAATAN BANTUAN SOSIAL Bantuan sosial ini dapat dimanfaatkan untuk:
1.Pemenuhan kebutuhan dasar yaitu tambahan permakanan, tambahan gizi dan pakaian;
2.Akses terhadap pelayanan sosial dasar yaitu: peralatan sekolah untuk anak, pampers untuk lansia dan disabilitas, transport untuk menjangkau pelayanan pendidikan dan atau akses kesehatan;
3.Meningkatkan kapasitas potensi diri atau keterampilan hidup yaitu: bagi anak untuk biaya les bimbingan belajar, kursus keterampilan, dan/atau terapi peningkatan diri; dan
4.Sarana dan prasarana yaitu: perlengkapan tidur, perlengkapan ibadah dan perlengkapan kebersihan. F. PENGHENTIAN PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL Penghentian bantuan sosial dilakukan apabila:
1.Penerima manfaat berusia diatas 18 tahun;
2.Penerima manfaat telah meninggal dunia; dan/atau
3.Penerima manfaat tidak terdata di desil 1-5; G. MEKANISME PELAKSANAAN BANTUAN SOSIAL
1.Pengajuan Bantuan Sosial
a.Pelaksanaan pengajuan bantuan sosial berupa uang yang melalui Usulan LKS dapat dilakukan melalui aplikasi sistem informasi pemerintahan daerah (SIPD) dengan mengikuti tahapan dan prosedur yang ada dalam aplikasi SIPD.
b.Permohonan pengajuan ditujukan kepada Bupati Ponorogo melalui Dinas Sosial Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten Ponorogo yang dilampiri proposal usulan bantuan sosial berupa uang. Proposal tersebut harus diketahui oleh Kepala Desa/Lurah setempat dan atau pimpinan satu tingkat diatasnya dengan paling sedikit memuat: 1) Latar belakang, maksud dan tujuan; 2) Susunan kepengurusan; 3) Bentuk kegiatan dan rencana anggaran biaya; 4) Surat keterangan domisili dari Desa/Kelurahan setempat; 5) Daftar calon penerima manfaat paling sedikit memuat: a) Nama calon penerima manfaat; b) Nomor Induk Kependudukan; c) Nomor Kartu Keluarga; d) Tanggal lahir; e) Jenis Kelamin; dan f) Alamat calon penerima
2.Verifikasi /Evaluasi Usulan
a.Proposal usulan bantuan sosial berupa uang melalui usulan LKS kemudian diverifikasi/ dievaluasi keabsahan dan kelengkapan persyaratan permohonan oleh Tim Evaluasi Bantuan Sosial Dinas Sosial, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten Ponorogo dengan memperhatikan sebagai berikut: 1) Memastikan proposal telah ditanda tangani oleh pimpinan/ketua lembaga pengusul disertai nama lengkap dan stempel; 2) Memastikan keberadaan lembaga; 3) Memastikan lembaga pengusul telah memenuhi persyaratan sebagai lembaga pengusul; 4) Meminta dokumen dokumen pendukung dari Lembaga Kesejahteraan Sosial yang diperlukan sesuai kebutuhan antara lain: a) Identitas pengurus (ketua, sekretaris dan bendahara); b) Surat pernyataan tidak terjadi konflik internal yang ditanda tangani oleh ketua LKS; c) Surat pernyataan pertanggungjawaban data calon penerima manfaat dari Lembaga Kesejahteraan Sosial; d) Pakta Integritas dari Lembaga penerima Bantuan Sosial. 5) Memastikan NIK calon penerima bantuan valid dan padan dengan dukcapil; dan 6) Memastikan calon penerima bantuan sosial terdaftar dalam Data Tunggal Sosial Ekonomi Nasional (DTSEN) dan berada di desil 1- 5
b.Kepala Dinas Sosial, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak kabupaten ponorogo menyampakan hasil verifikasi berupa rekomendasi melalui Tim Anggaran Pemerintah Daerah di SIPD dimana rekomendasi tersebut berisi keterangan mengenai hal yang telah diverifikasi dan divalidasi oleh Tim Evaluasi Usulan Bantuan Sosial.
c.TAPD memberikan pertimbangan atas rekomendasi sebagaimana dimaksud pada angka 2 huruf b melalui SIPD sesuai prioritas dan kemampuan keuangan daerah.
3.Penganggaran dalam APBD
a.Rekomendasi Dinas Sosial, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten Ponorogo dan pertimbangan TAPD sebagaimana dimaksud pada angka 2 huruf b dan c, menjadi dasar pencantuman alokasi anggaran bantuan sosial berupa uang dan/atau barang dalam rancangan Kebijakan Umum Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (KUA) dan Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS).
b.Bantuan Sosial berupa uang dianggarkan dalam Rencana Kerja dan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (RKA-SKPD), dimana RKA-SKPD tersebut menjadi dasar penggunaan APBD sesuai peraturan perundang-undangan.
c.Bantuan Sosial berupa uang dianggarkan dalam kelompok belanja tidak langsung dengan jenis belanja bantuan sosial, objek dan rincian objek belanja berkenaan pada Dinas Sosial, P3A Kabupaten Ponorogo.
d.Objek belanja bantuan sosial dan rincian objek belanja bantuan sosial berupa uang melalui LKS adalah belanja bantuan sosial kepada Lembaga Non Pemerintahan.
e.Setelah mendapat persetujuan melalui proses pembahasan APBD, daftar nama, NIK, alamat penerima dan besaran Bantuan Sosial berupa uang dicantumkan dalam Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD.
f.Berdasarkan Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD sebagaimana dimaksud huruf e, Dinas Sosial, P3A Kabupaten Ponorogo menyusun Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) dan selanjutnya melakukan proses pencairan anggaran bantuan sosial berdasarkan DPA tersebut.
4.Pencairan Bantuan Sosial Proses Pencairan Bantuan Sosial berupa uang sebagai berikut:
a.Bupati menetapkan Keputusan tentang Penetapan Penerima Bantuan Sosial berupa uang sesuai dengan Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD;
b.Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud huruf a, menjadi dasar pencairan Bantuan Sosial berupa uang;
c.Berdasarkan Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud huruf a, Kepala Dinas Sosial, P3A Kabupaten Ponorogo mempunyai tugas memproses permintaan pembayaran dan pencairan bantuan sosial berupa uang sesuai peraturan perundang-undangan;
d.Dinas Sosial merekapitulasi permohonan pencairan dan mengajukan nota pencairan bansos kepada Bupati melalui Bendahara Pengeluaran Dinas Sosial, P3A Kabupaten Ponorogo dilampiri kelengkapan persyaratan sesuai peraturan perundang- undangan;
e.Dinas Sosial mengajukan Surat Perintah Membayar (SPM) Bantuan Sosial ke Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) Kabupaten Ponorogo;
f.BPKAD Kabupaten Ponorogo mengeluarkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) ke Bendahara Pengeluaran Dinas Sosial, P3A Kabupaten Ponorogo;
g.Bendahara Pengeluaran BPKAD Kabupaten Ponorogo melakukan transfer dana yang diterima kepada Bendahara Pengeluaran Dinas Sosial, P3A Kabupaten Ponorogo;
h.Bendahara Pengeluaran Dinas Sosial, P3A Kabupaten Ponorogo memberikan rekap rekening masing masing LKS kepada Bank Jatim Ponorogo untuk dilakukan penyaluran Bantuan Sosial ke masing masing rekening LKS;
i.Pencairan Bantuan Sosial berupa uang melalui LKS dilakukan dalam 2 (dua) tahap masing masing penerima manfaat mendapatkan bantuan senilai Rp2.774.000,00 (dua juta tujuh ratus tujuh puluh empat ribu rupiah) dalam 1 (satu) tahun anggaran dengan rincian Rp7.600,00 per hari selama 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari;
j.Dana Bantuan Sosial yang telah diterima LKS harus segera disalurkan kepada rekening buku tabungan masing masing penerima paling lambat 15 (lima belas) hari kerja setelah dana diterima pada rekening LKS;
k.Jika dana tersebut tidak disalurkan ke rekening penerima dalam jangka waktu yang sudah ditentukan, maka LKS tersebut mengembalikan ke Kas Daerah; dan
l.Pimpinan LKS bertanggung jawab penuh atas penyaluran dan penggunaan dana Bantuan Sosial yang diterima melalui LKS yang dipimpinnya. H. PELAPORAN DAN PERTANGGUNGGJAWABAN Ketentuan Pelaporan dan Pertanggungjawaban Bantuan Sosial melalui usulan LKS sebagai berikut:
1.LKS membuat dan mengirimkan laporan pertanggungjawaban bantuan sosial secara reguler paling lambat 1 (satu) bulan setelah bantuan sosial diterima pada setiap tahapnya dan mengirimkan laporan kepada Bupati melalui Dinas Sosial Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten Ponorogo;
2.Apabila sampai batas waktu yang telah ditentukan, LKS tersebut tidak mengirimkan laporannya maka tidak akan mendapatkan bantuan untuk tahap berikutnya;
3.Hal yang harus dipenuhi dan dilengkapi dalam laporan tersebut antara lain:
a.Surat Pernyataan telah menerima bantuan Sosial;
b.Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Penyaluran Bantuan Sosial dari Ketua LKS;
c.Rekapitulasi penyaluran bantuan sosial;
d.Fotocopy bukti penerimaan bantuan sosial di buku rekening; dan
e.Bukti penyaluran bantuan kepada penerima manfaat. I. PENGEMBALIAN BANTUAN SOSIAL UANG Pengembalian dana bantuan sosial uang dilakukan apabila pada saat penyaluran bantuan penerima manfaat bantuan tidak tersalur maka akan disetorkan kembali ke Rekening Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Ponorogo melalui Bank Jatim Cabang Ponorogo. J. MONITORING, EVALUASI, DAN PENGAWASAN
1.SKPD melakukan monitoring dan evaluasi atas pemberian bantuan sosial dengan melihat Teknis dan realisasi penyaluran bantuan sosial.
2.Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan penyaluran disampaikan kepada Bupati dengan tembusan kepada Inspektorat Kabupaten Ponorogo.
3.Pengawasan Inspektorat kabupaten ponorogo melakukan pengawasan terhadap penganggaran, pelaksaan, pertanggungjawaban dan pelaporan penyaluran bantuan sosial sesuai dengan ketentuan perundang- undangan. K. PENUTUP Dengan terbitnya Petunjuk Teknis Pemberian Bantuan Sosial Berupa Uang Untuk Anak Terlantar, Disabilitas Terlantar Dan Lanjut Usia Terlantar melalui Lembaga Kesejahteraan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2026 diharapkan dapat menjadi acuan teknis pemanfaatan bantuan, petunjuk bagi semua pihak yang berkepentingan dalam merencanakan, mengorganisasikan, melaksanakan, dan mengendalikan penyelenggaraan pelayanan kesejahteraan sosial sehingga dalam pelaksanaan penyalurannya kepada penerima manfaat tepat sasaran. II. FORMAT SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN BANTUAN SOSIAL Nomor : ………………………….. Ponorogo, ………………… Lampiran: ………………………….. Kepada Perihal : Permohonan Bantuan Sosial berupa uang Tahun ….. Yth. BUPATI PONOROGO di Jl. Aloon-aloon Utara No. 9 Ponorogo Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dalam rangka untuk.......................................................... ..................................................................................(diisi maksud dan tujuan), maka kami yang bertandatangan di bawah ini: Nama :(diisi nama Badan/Lembaga/ Organisasi) Alamat lengkap : ………………………………………… Nomor Identitas : ………………(diisi nomor NPWP) Bermaksud untuk mengajukan permohonan bantuan sosial berupa uang sebesar Rp …………………………............................ (…………..................terbilang) Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1.Rencana Kebutuhan Anggaran/ Rencana Anggaran Biaya;
2.Akta Notaris;
3.SK Kemenkumham;
4.Surat Keputusan Pembentukan;
5.AD/ ART Lembaga
6.SK Penetapan Pengurus dan Susunan Pengurus;
7.Identitas Pengurus;
8.STP/ STPU;
9.Sertifikat Akreditasi;
10.Surat Keterangan Domisili;
11.Surat Pernyataan Pertanggung Jawaban;
12.Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal;
13.Data .... (diisi klien/ anak asuh dsb.); Demikian pengajuan dari kami atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb. KOP SURAT BADAN/LEMBAGA/ ORGANISASI / INSTANSI / KELOMPOK ORANG / KELOMPOK MASYARAKAT Hormat kami, KETUA ttd.& stempel (NAMA LENGKAP) SEKRETARIS ttd. (NAMA LENGKAP) BENDAHARA ttd. (NAMA LENGKAP) Kepala Desa/ Lurah ………………………. ttd.& stempel (NAMA LENGKAP) Mengetahui, Ketua Yayasan/Pimpinan Ormas satu tingkat diatasnya ………………………. ttd.& stempel (NAMA LENGKAP) Tembusan:
1.Kepala Dinas Sosial, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kab. Ponorogo
2.Kepala Sekretariat Daerah Kabupaten Ponorogo
3.Kepala BPPKAD
4.Kepala Bapperida Kabupaten Ponorogo III. FORMAT PROPOSAL PERMOHONAN USULAN BANTUAN SOSIAL PROPOSAL PERMOHONAN USULAN BANTUAN SOSIAL I. LATAR BELAKANG (berisi uraian tentang gambaran umum mengenai fakta-fakta dan permasalahan-permasalahan yang melatarbelakangi diajukannya usulan bantuan sosial oleh calon penerima bantuan sosial) II. MAKSUD DAN TUJUAN (berisi uraian tentang maksud dan tujuan diajukannya usulan bantuan sosial oleh calon penerima bantuan sosial) III. SUSUNAN KEPENGURUSAN (berisi uraian tentang susunan pengurus dari kelompok masyarakat/ sosial non pemerintahan yang mengajukan usulan bantuan sosial) IV. DOMISILI (berisi uraian tentang keberadaan/ alamat dari kelompok masyarakat/ sosial non pemerintahan yang mengajukan usulan bantuan sosial dan nomor telepon yang dapat dihubungi sewaktu-waktu apabila dibutuhkan) V. BENTUK KEGIATAN (berisi uraian tentang kegiatan yang akan dilaksanakan oleh calon penerima bantuan sosial atau rencana penggunaan dana oleh calon penerima bantuan sosial) VI. RINCIAN KEBUTUHAN ANGGARAN/RENCANA ANGGARAN BIAYA Adapun Rincian Kebutuhan Anggaran/ Rencana Anggaran Biaya ….. (Nama Badan/Lembaga/ Organisasi / Instansi /Kelompok Orang / Kelompok Masyarakat) NO JENIS KEGIATAN JUMLAH ORANG NOMINAL BANTUAN JUMLAH BULAN JUMLAH 1 PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR ANAK ASUHAN LUAR 12 Demikian Proposal permohonan ini kami buat, atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih. KOP SURAT BADAN/LEMBAGA/ ORGANISASI / INSTANSI / KELOMPOK ORANG / KELOMPOK MASYARAKAT Hormat kami, KETUA ttd.& stempel (NAMA LENGKAP) SEKRETARIS ttd. (NAMA LENGKAP) BENDAHARA ttd. (NAMA LENGKAP) Kepala Desa/ Lurah ………………………. ttd.& stempel (NAMA LENGKAP) Mengetahui, Ketua Yayasan/Pimpinan Ormas satu tingkat diatasnya ………………………. ttd.& stempel (NAMA LENGKAP) IV. FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………………………... NIK : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Jabatan : Ketua ….. (Nama Badan/Lembaga) Bertindak untuk dan atas nama : Penanggung jawab bantuan atas nama…..(Nama Badan/Lembaga) Dalam rangka pemberian bantuan sosial dari Pemerintah Kabupaten Ponorogo, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang- undangan yang berlaku. Ponorogo, ……………………….. Penerima Bantuan Sosial, (NAMA KETUA) KOP SURAT BADAN/LEMBAGA/ ORGANISASI / INSTANSI / KELOMPOK ORANG / KELOMPOK MASYARAKAT TTD & STEMPEL BERMATERAI V. FORMAT SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………………………… NIK : ………………………………………………… Alamat : ………………………………………………… Jabatan : Ketua ….. (Nama Badan/Lembaga) Bertindak untuk dan atas nama : ….. (Nama Badan/Lembaga) Dengan ini menyatakan bahwa:
1.Jumlah Klien Asuhan Luar LKS ….. (diisi jumlah klien)
a.Laki-laki ….. (diisi jumlah klien Laki-laki)
b.Perempuan ….. (diisi jumlah klien Perempuan) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ponorogo, ……………………….. Yang membuat pernyataan, (NAMA KETUA) KOP SURAT BADAN/LEMBAGA/ ORGANISASI / INSTANSI / KELOMPOK ORANG / KELOMPOK MASYARAKAT TTD & STEMPEL BERMATERAI VI. FORMAT PAKTA INTEGRITAS PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN SOSIAL Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ….............. No. Identitas KTP : …. ............ Alamat LKS : ….............. Bertindak untuk dan atas nama : ….............. Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1.tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2.akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial ini;
3.Akan menyalurkan dana bantuan sosial sesuai dengan proposal bantuan sosial serta pelaksanaanya akan mematuhi Peraturan Bupati Ponorogo Nomor ...... Tahun 2026 tentang Petunjuk Teknis Pemberian Bantuan Sosial Uang kepada Anak Terlantar, Disabilitas Terlantar dan Lanjut Usia Terlantar melalui Lembaga Kesejahteraan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2026;
4.Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi dengan perundang-undangan yang berlaku. Ponorogo, Tanggal, Bulan, Tahun Penerima Bantuan Sosial (materai 10.000), ttd dan stempel (Nama Lengkap) KOP SURAT BADAN/LEMBAGA/ ORGANISASI / INSTANSI / KELOMPOK ORANG / KELOMPOK MASYARAKAT VII. FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN Ponorogo,…………………… Nomor : Kepada : Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Ponorogo Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Sosial Berupa Uang Tahap …. (Bulan … s.d ….) Tahun Anggaran 2026. Melalui Dinas Sosial dan P3A Kab. Ponorogo di - PONOROGO Menindaklanjuti Penerimaan Bantuan Sosial yang telah kami terima pada tanggal …………………Tahun Anggaran 2026 sejumlah Rp……………….. (terbilang) melalui rekening kami di Bank Jatim Ponorogo, untuk selanjutnya kami sampaikan Laporan Pertanggungjawaban Penerima Bantuan Sosial Tahap ……bulan ……. S.d ……. Tahun Anggaran 2026 sebesar Rp. ………………. (terbilang). Adapun laporan pertanggungjawaban penerima bantuan sosial Tahap ….bulan …… s.d ……… Tahun Anggaran 2026 meliputi:
1.Surat Pernyataan menerima bantuan sosial;
2.Pakta Integritas Penerima Bantuan Sosial;
3.Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak;
4.Rekapitulasi Laporan Pertanggungjawaban Tahap …….. Tahun Anggaran 2026;
5.Fotocopy Rekening Bank Jatim;
6.Bukti Transfer; Sehubungan dengan hal tersebut kami selaku pimpinan LKS ……………… menyampaikan terimakasih atas bantuan Bupati Ponorogo dengan iringan do’a semoga bantuan tersebut di terima oleh Allah SWT sebagai amal ibadah. Aamiin Demikian Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih. KETUA LKS…….. Ttd dan stempel (Nama Lengkap) KOP SURAT BADAN/LEMBAGA/ ORGANISASI / INSTANSI / KELOMPOK ORANG / KELOMPOK MASYARAKAT VIII. FORMAT SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA BANTUAN SOSIAL SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA BANTUAN SOSIAL Kami Yang bertanda tangan dibawah ini sebagai pengurus LKS………, Alamat LKS ………………Dengan ini menyatakan telah menerima Bantuan Sosial berupa uang bagi penerima manfaat asuhan luar LKS pada tanggal …..…bulan…….Tahun Anggaran 2026 sejumlah Rp …… ( …. Sebutkan…..) melalui rekening kami di Bank Jatim Ponorogo. Dana Bantuan Sosial tersebut kami salurkan kepada penerima manfaat dengan perincian sejumlah ………(orang) x @ Rp.1.387.000= Rp. ……….. (…sebutkan……) Apabila dikemudian hari dilakukan pemeriksaan pihak internal maupun eksternal ditemukan penyalahgunaan penyaluran bantuan sosial dan berakibat merugikan Negara maka kami bertanggungjawab secara hukum dan mengembalikan kerugian Negara sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang- Undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Ponorogo, Tanggal, Bulan, Tahun KETUA LKS…. Ttd dan stempel (Nama Lengkap) SEKRETARIS, ttd (Nama Lengkap) BENDAHARA ttd (Nama Lengkap) KOP SURAT BADAN/LEMBAGA/ ORGANISASI / INSTANSI / KELOMPOK ORANG / KELOMPOK MASYARAKAT IX. FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) NOMOR: .................................................. Nama : ……………………….(nama ketua panti) No. Identitas : ……………………….(no KTP) Alamat : ………………………..(alamat sesuai KTP) Jabatan : ………………………...Ketua Bertindak Untuk dan Atas Nama : LKS ……………….............. Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima Dana Bantuan Sosial telah menyalurkan bantuan tersebut kepada penerima manfaat serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penyaluran Dana Bantuan Sosial yang dimaksud. Adapun hasil penyaluran bantuan adalah sebagai berikut : Jumlah penerima : Jumlah tersalur : Jumlah Tidak Tersalur : Demikian Surat Penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penyalurannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Ponorogo, Tanggal, Bulan, Tahun Penerima Bantuan Sosial (materai 10.000), ttd dan stempel (Nama Lengkap) KOP SURAT BADAN/LEMBAGA/ ORGANISASI / INSTANSI / KELOMPOK ORANG / KELOMPOK MASYARAKAT X. FORMAT REKAPITULASI PENYALURAN BANTUAN SOSIAL REKAPITULASI PENYALURAN BANTUAN SOSIAL Rekapitulasi Penyaluran Dana Bantuan Sosial berupa Uang Melalui LKS……………………... Tahap …Tahun Anggaran 2026 Sebesar : Rp.…….. No Nama penerima Alamat Tersalur/tidak tersalur keterangan 1 2 3 Dst Mengetahui, Ketua TTD dan Stempel (Nama Lengkap) Ponorogo, Tanggal,Bulan,Tahun Bendahara ttd (Nama Lengkap) KOP SURAT BADAN/LEMBAGA/ ORGANISASI / INSTANSI / KELOMPOK ORANG / KELOMPOK MASYARAKAT XI. FORMAT FOTOKOPI BUKTI PENERIMAAN BANTUAN SOSIAL DI BUKU REKENING - - XII. FORMAT BUKTI PENYALURAN KEPADA PENERIMA MANFAAT BUKTI PENYALURAN NO NAMA PENERIMA BUKTI PErurALURAN/TRANSF`ER 1 ' . ,`` -*J. 2 Dst Ponorogo, Tanggal,Bulan,Tahun Mengetahui, Ketua TTD dan Stempel |Nana Lengkap) Bendahara ttd {Nana Lengkap) ------.-.-------------------------------------------oooooOOOOOooooo----------------------------------------- Pit. BUPATI PONOROGO, TTD. LISDYARITA i##p?¥ffi anRAMM N`IP '19680605 199303 1003