menetapkan Peraturan Bupati tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 65 Tahun 2024 tentang Rincian Klasifikasi Jenis Pelayanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah R.A.A. lokronegoro; c i 17 2 Mengingat: 1. 2. 3. 4. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; Undang-Undang Nomor t3 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42); Undan5Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang Pemerintahan Daerah (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang- Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856); Peraturan Bupati Purworejo Nomor 65 Tahun 2024 tentang Rincian Klasifikasi Jenis Pelayanan Kesehatan Pada Badan la.yanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah R.A.A. Tjokronegoro (Berita Daerah Kabupaten Purworejo Tahun 2024 Nomor 65 Seri E Nomor 56); MEMUTUSKAN: MenetapKan: PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 65 TAHUN 2024 TENTANG RINCIAN KLASIFIKASI JENIS PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH R.A.A. TJOKRONEGORO. Pasal I Ketentuan Lampiran dalam Peraturan Bupati Nomor 65 Tahun 2024 tentang Rincian Klasifikasi Jenis Pelayanan Kesehatan Pada Badan layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah R.A.A Tjokronegoro (Berita Daerah Kabupaten Purworejo Tahun 2O24 Nomor 65 Seri E Nomor 56), diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. Pasal II Peraturan Bupati diundangkan. ini mulai berlaku pada tanggal ,h J Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Purworejo. Ditetapkan di Purworejo pada tanggal ( BUPATI PU RFro,(l STUTI Diundangkan di Purworejo pada tanggal 7Pj . SEKRETARI PATEN PURWOREJO, f
n.ecHrrano KURNTAwAN KADIR BERITA DAERAH KABUPATEN PURWORLIO TAHUN NOMOR SERI NOMOR YULI ,t 4 Juni 2025 4 Juni 2025 2025 17 15E 4 LAMPIRAN PRATURAN BUPATI PURWOREJO NOMOR TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 65 TAHUN 2024 TENTANG RINCIAN KLASIFIKASI JENIS PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH R.A.A. TJOKRONEGORO RINCIAN KLASIFIKASI JENIS PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH R.A.A. TJOKRONEGORO A. PELAYANAN MEDIS: Pelayanan Tindakan Medik Operatif
a.Tindakan Medik Operatif Bedah Umum 1 NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS 1 Eksisi Dengan LA Z Pla.stg Kontrakhr Appendictomy Abdominopeineal Resection 2 Eksterpasi T\rmor Dengan LA Biopsi Ekstirpasi Insisi Condglectomg Abdominoplastg 3 Eksterpasi Tumor Jinak Dengan LA (Lipoma, Ateroma dlll Biopsi Scalen Diuertianlectomg Bilo dig e stiu e Shunting 4 Ekstraksi Kuku Biopsi Tumor Drainage Internal Brea,st Con seruing Treatment 5 Insisi Dengan LA Eksisi Dengan Ga Eksisi Mammae Accesoia Bg Pass Arlei Femoralis /h 17 5 6 Jahit Luka Eksterpasi Tumor Uretra Di.stal Eksisi Tato/Keloid + Skin Grafi Cholesistektomg 7 Meatotomi Dengan LA Ekstirpasi Kista Atheroma Eksisi T\rmor Jinak Splenektomg Diseskr Inguinal 8 Sirkumsisi Dengan LA Ekstirpasi Lipoma Extirpasi Hemangioma Duplex Eksisi Tumor Dinding Dada + Rekontruksi 9 Sistoskopi Dengan LA Ekstraksi Corpus Alienum Extirpasi Hemangioma Simple Embolectomg + Amputasi 10 Sistostomi Tertutup Dengan LA Ekterpasi Dengan GA Herniorepair Residif End Arterectomi 11 Vasektomi Dengan LA Water Sealed Drainoge (WSD) / Torakostomi Intermandibular uirin (Idut-Imu) / Archbar + incapacity for work (Ifw) Endorectal Pulltrough (Soaue) 12 Vena seksi Intermandibular uirin (Idw-Imu) / Archbar Inserse Double J Ureter Cateter Farqtarter Amputation t3 Amputasi Simple Dengan LA Insisi Dengan GA Labioplastg Bilateral Free Flap l4 Dilatasi Pfumosis Irigasi / Hidrokelectomg Liposttction > 500 Ml Hemiglosectomy Dan Diseksi Leher 15 Eksisi Simple Dengan LA Liposttction < 5OO Ml Lobectomg Kelenjar Sub Mandibula Hemimoxglectomy l6 Eksterpasi Simple Dengan LA Lumpectomg Nefrelctomi Simple Hgmenopla.stg l7 Ektraksi Peluru Dan Sejenisnya Dengan LA Mestotomi Dengan GA Open Prostatectomi I sthmo lob e cto mg Thy roid 18 Insisi Simple Dengan LA Neurorapi 1 Nenus O r chide kt o mi Bilate r al Laparatomi Residif t9 Akses Hemodialisa (HD Catl\ Pemasangan DC / Ureter Cateter Orchidektomi Ertended Laparoskopi Appendektomy 20 Paracintesi.s (Purqsi Ascites) PLnryngoplastg Orchidopeksi Palatoplastg Laparoskopi Cholesi.stetomi 2t Remouol Of Implant Rekontruksi Kukrt (Roze r Pla.stu) Laparoskopi Hernia h 6 22 Reposisi Fraktur Dengan GA Partial Cgstektomi Lobectomi / Pneumectomt 23 Sirklase (Prolap Rech) Partial Glosectomg Mammopla.stg 24 Sirkumsisi Dengan GA Potong Sfrzmp Mandibulectomg 25 Splinting Aff Ureter Cateter Rekontruksi Bat-Ear Modifikasi Radikal Ma.stectomu 26 Sgndactilg Simple Rekontruksi Rahang Modifrkasi Radikal lVeck Dissedion 27 Tenoraphy 1 Tendon Release Kontraktur + FLII Thickness SkinGrafi (F"TSG) / Flap Muscle Grozp Eksisi 2a Eksterpasi Dengan GA Reseksi Ana.stomosis Urethraf Ureter Nephrektomi 29 Aff ruD Dengan GA Reseksi Anatomose Gaster /Usus Halus/ Colon UretrolitLntomi 30 Busino.si Reseksi Aneuri.sma Arten Uretrostomi 31 Reseksi Costa / Window Parotidectomg 32 Reseksi Rahang Perctttaneus N e p hrolitotrip si (PC N L ) 33 Slrunting, Drainage Intenra Psarp (Postero Sagital Anorektoplasfu) 34 Simpatektomi Simple Radical Prostatektomi 35 Simple Ma.stectomg Radical Mastektomi 36 Strippin4 Duplex / Komplex Radical Neprectomi 37 Stipping Simple Rekonstruksi Telinga 38 Sub Total Lobectomg Thyroid Rekontruksi Tangan (Tenorophg, Neuror -ophg, Anastomosel A 7 39 Subkutan MastectomA Rekuntruksi Rahang ( V as ctilarize d B o ne Grafi 40 Sg nd actilg C o mple x + Fts g (RtIl Thickness Skin Grafi) Replantasi 4l Tenoraphg > 1 Nenus Reseksi Aneurbme Aorta Abdominalis 42 Tenoraphg > 1 Tendon Reseksi Aneurisme Aorta A b do minalis Sup r are nal 43 Thorakotomi Partial Nefrektomg 44 Undescended Testis (UDT) Reseksi Hepar 45 Wi.de Ekcisi Tumor Kulit Reseksi T\rmor Mediastinum 46 Wide Eksi.si + Fttll Thickness Skin Grafi (FTSG)/ FIap Reseksi Tumor Oesophagus 47 Tenoraphg 1 Tendon Retropeitoneal Lymphadenektomi 48 Pasang Grps dengan GA Rhinopla.sfu 49 Hernioraphg Single Sup e rfi sial Parotide kto mi 50 Herniotomi Sgmp atectomi & Amputasi 5l Labio plastg U nilate r al Reseksi - Anastomose Gaster /Usus Halus / Colon 52 Open Si.stostomi Tlnracotomi + Decortikasi 53 Orchidektomi Single Splentektomi 54 Polgdactilg Total / Near Totalthyroidectomu \ 8 55 Sectio Alta Ureterolitlatomi, Pg elolitLtotomi Simple 56 Simple Appendictomy Urethropla.stg 57 Skin Graf Luka Bakar Uretroplastic 58 Trachestomg Uretrotomi Intema - Saches 59 Explorasi Testis Vaginopla.sfu 60 Eksisi Luas Adhesiolisi.s 61 Varicocelektomg He morroidecto mi Sirkuler 62 Stiping Vena Vari.ses Tenoraphy lebih dari 1 Tendon 63 Amputasi Minor Ttwracoto mi + Decoftikasi 64 Debride ment Eksisional Luas Hemicolektomg 65 Limfadenectomg Open Reduction Internal Fixation (ORIF) Costa 66 Trombektomg Open Reduction Internal Fixation (ORIF) Maxilofacial 67 Vanektomg Recontntksi Facial 68 Suqtesrectomg Amputasi Mayor 69 Shtm pla.stg La.ser He morlnidectomg 70 Rekonstruksi mql union frakitr Endouenous Ablation (EFLA) 7t Rekon struksi sendi mayor Op e n R e ductio n I nte rnal Frxatron (ORIF) 72 Kapsulektomi Gastrostomi, Ileostomi, Kolostomi l 9 73 Managemen Ngei Hemi Nefrektomi 74 Pain Block H emorroide cto mi Simp el 75 Hernio Repoir Komplikasi 76 Hernio Repair Bilateral 77 Istmolobektomi 78 Iaparatomi -Eksplorasi 79 Nephrostomi Permanen 80 Laser Hemaroidectomg 81 Si.sbunk Prosedur 82 Repair vaskuler 83 .Exsplorasi vaskuler 84 Hemoroid ttal-har 85 Hemio plastg 86 Cliping Costa 87 Palomo-Varikokel 88 Hidrokelectomi 89 Art e io u e nou s S Latnt (A V Stant) 90 Chordectomg 91 CLardectomg + Turuteling ^ l0 b.Tindakan Medik Operatif Urologi NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS 1 Biopsi Prostat Biopsi Testis Amputasi Penis Augmenta.si Bnli 2 Sirkumsisi Dengan LA Eksisi Plaque (Pegronie Dieses) EturiedPenis Biopsi Ginjal Terbuka 3 Vasektomi Dengan LA Businasi Du e rtiqtle ct o my Uret ra Biualue N efrolitotomg 4 Sistostomi Perkutan Dorsumsrsi Chordectomg 5 Eksisi Webbed Penis Duertihtlektomg Buli 6 Insisi Abses Epispadia 7 Insisi Abses Skortum Evakuasi CIot Per Endoscopg 8 Inguinal Orchidectomg Exte nde d Pg e lolitoto mg 9 Orchide ctomg Ligasi Tinggi Hemi Nefroktomy 10 Nefreldomi Simple Insersi DJ Stent ll Open Prostatectomi Insersi Taencklaff Kateter Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) t2 Open Sistostomi Dengan Penyulit insersi Ureter Kateter 13 Operasi Fournier Gangren Joltarsson 2 t4 Operasi Sistokel Litolapaksi Batu 15 Operasi Urachus / Uracfuts Persi.sten Litotripsi Batu a ll 16 Orchidectomy Extended Lgmphadenektomg t7 Johansson I Maskulinisasi 18 Orchidectomg Subcapsuler Nefrouretterektomg 19 Orcghklopexg Neobla.dder 20 Pyelolitotomg Simple Open Prostaktektomg Dan Sectio Alta Evakuasi Batu 2t Repair Buli TYauma Operasi Adrenal 22 Repair Penis Tlauma Operasi Priapismus ( Winter Sfutnt Proce dur) 23 Spermatokelektomg Orchido p e xg (TorsioTe sti.s ) 24 Uretrolitotomg Ertracorporeal Shock Waue Litlrctripsy (ESWL) 25 Va.soepididimostomA Partial Cgstectomy 26 Vo.soua,sostomg Partial Nefroldomg 27 Nefrolttotomi Perantaneous N e p hro litLtot om.U ( PC N L) 28 Sectio Alta Prosedur Breaker 29 Open Si.stostomi Psoa.s Hitch/ Boari Flat 30 Pgelocalicotomg 31 Pyelopla.sti 32 Radical Nefreldomg 33 Radical Si.stektomg 34 Railoading Rupture Urethra ) t2 35 Reimplanta.si Urether 36 Rekontruksi Penis 37 Rekontruksi Trauma Buli 38 Remouel Dl Stent 39 Renopeksi 40 Repair Fi.stel Vesicouogina 4t Repair Fi.shtl Urethra 42 Reseksi Anastomosa Urether 43 Retrograde Pg elo g raphg (RPG) 44 Szstoscopy 45 SlirLg Urethra 46 Tindakan Per Laparoscopg 47 Tra nsurethral hl.rlision of tle Prostate (TUIPI 48 Transurethral r e s e ctio n of bladder tumor (TURBT) 49 Tlansurethral Re section of tlrc Prostate (TURP) 50 Tra ns Urethro Urethero Cutaneostomg (TUUC) 51 Unroofing Kista Ginjal 52 Ureterolgsi-s 53 Uretropla.sfu A l3 54 Uretroscopg 55 Uretrotomg Interna / Sasche 56 Ureteroscopg (URS) 57 Vaikokel Palomof Cara [,ain 58 Hidrokelektomi
c.Tindakan Medik O tif Ortho NO SEDANG BESAR KHUSUS I Forequarter AmputasiPelepasan Gips KECIL Amputasi Jari Amputasi Ekstremitas 2 R ele o,se Plantar Facitis Bilateral / Manajemen Pain Angkat Implant Sederhana Angkat Implant Kompleks Amputasi Hind Quarter 3 Arthroplasfu Biopsi T\rmor Tulang Dan Sof Trssue Arthrodesis Sendi 4 Debrid.e ment Infeksi Sendi Arthr o s cop g Diagnostik Arthroscopg Debridement/ Rekonstruksi 5 Debridement Fraktur Terbuka Bone Grafi Koreksi Scoliosr.s 6 Debidement Jaringan Nekrosis Ringan Debidement Lesi Tulang Belakang Koreksi Spondilitis Laminectomg + Stabilisasi T\,rIang Belakang Debridement Osteomgelitis Ringan Debri.dement O ste o my e liti.s/ Jarin gan Nekrosis Luas 8 N erueplo.sfu / N e nt eraphg Kompleks Eksisi Keloid DebidementPada O ste oarthriti.s ( OA) Sendi Lutut l I 14 9 GrafiKulit/Flap Dekk Kulit Dan Subkutis E,ksisi / Kuretase T\tmor Tulang Dan SoTt Tlssue Open Frakhtr Kompleks (Acetabulum Tulang Belakang Pelur.s) 10 Koreksi Sgndactilg Dan Polidactily Sederhana Grafi /Flap Defek Mttscttlo Fascia Cutan Open Reduksi Dislokasi l,ama 11 Reduksi Tertutup +Aplikasi Gips/Bidai Fraktur/ Dislokasi Unilateral Koreksi Sgnlactilg Dan Polidactily Kompleks Open Reduction Intental Fixation (O RIF) / Fraktur Multiple/Kompleks l2 Koreksi Terbuka Congenital Talipes huinouants (CTEV) Rekonstruksi Tangan 13 N ent epla.stg / N eru eraphg Sederhana Rekonstruksi / Stabilisasi Patella l4 Op e n Re duction Internal Fixation (ORIF)/Oref Fraktur Sederhana Relea.se Carpal Tunnel Sgndrome 15 Osteotomi Koreksi Replantasi / Mic ro surgery 16 Reduksi Terbuka Dislokasi Sendi Dengan Atau Tanpa Fiksasi Internal Revtsi Arthroplastg t7 Reduksi Tertutup +Aplikasi Gips/Dislokasi Multiple/ Bilateral Spinal Osteotomg 18 Reduksi Tertutup Tulang Belakang Tend.ont ransfer Kompleks t9 Rekonstruksi Jari Tenoraphg/ Tenoplastg Kompleks A 15 20 Rekonstruksi Terbuka Soit ftssue Sendi Arthroscopg Debidement / Rekonstruksi 2t Release Kontraktur Tangan Acromiopla.stg 22 Release Kontrkatur Sendi Mayor Repair Capsul Fa.sia 23 Release Trigger Hnger/ De'Enraein Multiple Lesi Cliping Costa 24 Revisi Amputasi HemiartLoplastg 25 Sgnouecktomy Sendi /Menisektomi Terbuka Sendi Lutut Osteotomi 26 Tendon Transfer Sederhana Total Knee Replacment 27 Tenoraphg Multiple/ Tenoplo.stg Sederhana Total Hip Replacment 28 Rekonstruksi Jari
d.Tindakan Medik O ratif Obstetic dan Ginekolo NO BESAR KHUSUSKECIL SEDANG 1 Histerektomi Vaginal Aff Implant Sederhana Dengan LA Aspira.si Vaanm Manual (AVM) Hi.sterektomi Perabdominal 2 Lapara.scopg Kehamilan Ektopik Tergangqu (KET) Biopsi Ceruik Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) 3 laparoscopg OperatifBiopsi. Endometium Kolporali Anterior/ Posterior 4 L,aparatomi - Eksplorasi Operasi Wteirtheim Biopsi Keganasan A t6 5 Eksterpasi / Marsupialisasi Kista Bartholini Mgomektomi Operasi T\tmor Ganas Kandungan 6 Eksterpasi Kondiloma Operasi Septum Vagina Operasi Tumor Jinak Ovarium Elektrokauter/ Konisasi Salfirryoooforektomi/ Kistektomi Operasi Fishtla Ggnekologi.s 8 Hematokelektomi Sectio Caesaia(SCl Peineoplastg 9 Hidrofitba.si Ligasi Arteria Uterina Radikal Histerektomi 10 Historiografi Persalinan Dengan Spinal Anestesi Re - Secfio Caesaria (SCl 11 Histeroskopi Panoramic Amniotomi Rekanalisasi Tlzba L2 Insisi Himen Imp e rforatus Laparascopy Steril Metode Operasi Wanita (MOw) Reposisi Fi-stel Tuba 13 Kuretase Sectio Caesaia (SC) Dan Metode Operasi Wanita (MOW) t4 Kuretase Diagnostik / Terapeutik Sectio Caesaria (SCl Dengan Komplikasi l5 Laparoscopg AffruD Sectio Caesaria (SC) Gemelly/Kembar 16 Lap aro s copg Diagnostik Sectio Caesaia (SC) Histerektomi t7 Lap aro scopg Sferilisasi Tuba Uteropla.stg 18 Operasi Plastik Perineum Vaginopla.stg t9 Operasi Sterilisasi Metode Operasi Wanita (MOw) Colporrhaphg /{ 17 20 Pemuntiran Polip /Muoma C,eburt Lap aras copg Kistektomi 2l Pungsi Canrum Dougla.s 22 Pungsi Cgsta Ouaium 23 Pungsi Hidramnion 24 Reposisi Inversio Uteri 25 Ruptur Perinei Total Deraiat 4 26 Sirkla.se Ceruiks Inkompeten 27 Cureta,se Emergencg 28 Enukleasi Vulua
e.Tindakan Medik eratif THT NO KHUSUSKECIL SEDANG BESAR I Dekompresi Nerrrus Fasialis Biopsi Tumor THT Dengan LA Ab ses Paro/ Retrophaing Angiofibroma 2 Fess Dekanulasi Tanpa Penyulit Abses Septum Nasi Antrostomi Infeior Bilateral 3 Antrostomi Media Bilateral Fess Frontali.s & SfenoidEksplorasi Canrum Na.si Adeniodektomi 4 Concla ecto mi Bilate ral MastoidektomiEvakuasi Corpal THT Dengan LA Antral Windou 5 Evakuasi Kolesteatom Antrostomi Sinus Maxilaris Calduell- Luc (CWL) Neck Di.ssedion 6 Eualata,si Cerumen BelloqueTampon Eksplorasi Abses l,eher Dalam Palatoplastg 7 ParotidektomiKaustik Konka Biopsi T\rmor Eksplorasi Fisfiila Pre Auilotla 4 l8 8 Parasentesa/ Miringotomi Dengan LA Dekanulasi Dengan Penyulit Ethmoidektomi Eksternal Rekonstruksi Faring & Palafitm 9 Eksplorasi Cavu m Tlmpani hhmoidekto mi Intrana.s al Bilateral Rhinoplasti Eksternal 10 Ekstraksi Polip Duplek Fess I Sinus Mo-xilaris 7!mpanopla.stg 1l Es ofag o s kop i / L aing o s co pi Fess Sinus Maxilaris Kanan Kiri Fi.shilektomi t2 Mhmoide kt o mi Intr anas al Hemimaxilektomi 13 Evakuasi Corpal dgn GA Labiinthektomi t4 Granulektomi Telinga Iningektomi 15 Insisi Abses Mastoid/Telinga Maksilektomi t6 Miringotomi Dengan GA Mandihia Facial Surgery t7 Othematoma Mini Fess 18 Polip Multiple Canrum Nasi Operasi Sinus l9 Pungsi/ Irigasi Sinus Operasi Tumor THT 20 Rekonstruksi Lainq/Esofo.qus Polipektomi Bilateral 2t Repair Lobulus Telinga Rekonstruksi Fraktur THT Komplek 22 Reposisi Fraktur Hidung Tertutup Rekonstruksi Hidung 23 Reposisi Hidung Terbuka Rhinopla.sti 24 Reposisi Hidung Tertutup Rhinotomi Laterali.s 25 Sub /.uksasi Kon ko Nasale Timpanopla.sti a 19 26 Timfanoskopi Tonsilektomi 27 Trakheostomi Torsilo Adenoidektomi 2a Insisi Abses Sephtm R e s eksi/ Koreksi 29 Biopsi Kecil / I[as ofaring Tumor TelingalCatrum Timpani 30 C o ncho e cto mi U nilat e r al
f.Tindakan Medik tif Mata NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS Descicio l,entis Ablatio Retina1 Biopsi Adneksa Biopsi 2 Cantorafi DermoidTumor Eksenterasi Orbita Anti Glaukoma Dengan Slamting/Value Eksterpa-si Pteriggum Dengan Graf/ Flap D acry ocg sto rhino o sto mi3 Debridement Ulkus Kornea Desci.sio Katarakta Sekunderia Ekstraksi Ca Oksalat Ecko kle a-s i C halo.zion Ekstraksi Corpal Intra Orbita & Oculer Fakoemul.sifikasi + Pasarry lol 4 Enukliasi Bulbi Plastik Rekonstruksi5 Ekstraksi Lithiasi-s Eksterpasi T\.rmor 6 Probing Nasolakrimalis Ekstraksi Corpal Eviserasio Bulbi Ptosis Rekonstruksi Katarak Ekstraksi & Implantasi knsa (Ekek + Iol) 7 Tarsorafi Semi Permanen Ekstraksi Corpus Sklerotomi Terapi la.ser/ Lasik/ L,aser/ Plk Katarak Ekstraksi Double / Triple Prosedur Vitrektomi8 Ekstraksi Katarak Laser Foto Koagulasi9 Ekstraksi Naerrus Phncoemulsification 10 Enuklea.si Bulbi Orbitotomi Blepharoplastg Reposisi Auulsel1 Flap Conjunctiva Iridektomi Strabi-smus Koreksit2 h 20 t3 Iridektomi Basal/ Perifer Sektoral Trabelwlektomi t4 Jahit Kornea Ekek + Implementasi IOL 15 Jahit Sklera Dengan Iris Eksisi Ekek Tanpa IOL 16 Koreksi Ekstropion Rekonsiliasi Canalis l,akrimalis t7 Parasentesi.s Repair Bulbi / Rekonstruksi 18 Posteior Sklerotomi Repair Bulbi Palpebra l9 Pteriggum Ekstraksi Tanpa Flap/Graf Repair CorrLea 20 Siclo Diatermi Sics Dengan Implantasi IoI 2l Siclocryo Cauter Trabehtlektomi Glaucoma 22 Siklo dialis a.si P o sterior Sklerolek P alp ebr a / A trulsi C analis 23 Sklerotomi 24 S kle roto mi C g clo diali.s a 25 Tarsorafi Permanen 26 Tarsotomi Sbl 27 Tahtase Cornea 2A Iridectomi Glaukoma 29 Eksterpasi Granula 30 Ekstraksi Corpal Tanpa Komplikasi 3l Jahitan Luka Kecil Palpebra A 21 32 Kista Conjunctiua 33 Lipoma Kecil (Mata) 34 Naetrus Conjunctiua 35 Op Pinguianla 36 Tumor Jinak Kecil Coniunctiua 37 Tumor Palpebra < O,5 Cm Tindakan Medik O ratif Bedah G dan Mulut NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS I Eksisi Tumor Jinak Rongqa Mulut Biopsi lncrsi Tumor Jinak Rongga Mulut Besar Ankilektomi Rongga Mulut Bedah, Ortognatik Debridement Pada Kelainan Oral Dan Maksilofa.sial Beral Bedah Periodontik2 Eksterpasi Tumor Jinak Eksplorasi Sinus Maksilaris Pada Kasus Dens And Radix In Antro Pencabutan Gigi Pasien Compromi.sed Biopsi Incisi l,esi Rongga Mulut Suspect Keganasan 3 Fiksasi Archbar Glosektomi 4 Odontektomi Simple Dengan LA Odontektomi Ringan Dredging T\rmor Rongga Mulut Gnatoplasti 5 Eksisi T\rmor Rongga Mulut Labioplasti 6 Enukleasi Kista Rongga MuIut Maksilektomi Dengan Rekonstruksi Fi.shiektomi Rongga Mulut Dan Mak silofasial 7 Mandibulektomi Dengan Rekonstruksi 8 Fre ne kto mi Rongga Mulut Multipel Odotektomi Inci.si Draina.se Abses Rongga Mulut & Mak silofo"sial E kstra Ora-l Berat 9 Oste o di.straksi Rongga Mulut & Maksilofasial n 22 10 Mandibulektomi I Maksi- lektomiTanpa Rekonstruksi Palatopla.sti 11 Marsupialisasi Kista Rongga Mulut Refrakturing Dan Rekonstruksi Fraktur Maksila & Mandibula t2 Marsupialisasi Ranula Dasar Mulut Reposisi Dan Flksasi Frakhtr Maksila/ Mandibula Dengan Suspensi l3 Operasi Odontektomi Reposisi Dan Fiksasi Frakitr P anfasial D en gan Orif t4 Recounturing & D e ko rtikas i P ada M aksila Mandibula Sialadenektomi l5 Reposisi & Fiksa.si Arch Bar Kompleks Fraktur Maksila Mandihtla Closed Reduction Odontektomi dengan Penyulit l6 Sequesterektomi Rongga Mulut & Maksilofasial Odontektomi Multiple Dengan GA t7 Tonts Remoual Rongga Mulut Oif Mandibula 18 Ve stibuloplastr Rongga Mulut Onf Maxila 19 Odontektomi Sedang Alueolektomi 20 Odontektomi Simple Dengan GA A 23
h.Tindakan Medik Operatif Jantung dan Pembuluh Darah Tindakan Medik Operatif OnkologiI NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS 1 Kateterisasi Jantung 2 Percutaneuts Coronary Inte ru ention (PCJI Simple I Kompleks 3 Peicardiosentesis NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS I PAYUDARA 1 Biopsi Insisi KeciI Biopsi Insisi Sedang Core Biopsg Dengan GuidingUSG Diseksi Aksila 2 Biopsi Eksisi Eksisi Besar Brea.st Con seruing Surgery /Eksisiluas + Di.seksiaksila) 3 Core Biopsg Tanpa Guiding USG Eksisi Luas Ma-stektomi Radikal Modifika.si (Mrm) 4 Eksisi Sedang Mastektomi Simpel Mastektomi Radikal Modifikasi (Mrm) + Skin Grafr (Stsg/F'tsg) 5 Mo.stektomi Sttbhttan O ofore kto mi Bilate r al P e r l,aparotomg Ma-stektomi Radikal Modifikasi (Mrm) + Rekonstruksi Dengan l,atissimus Dorsi Flap (Ld. Flo.p) 6 Ma.stektomi Radikal Modifiko.si (Mrm) + A 24 Rekonstruksi Dengan Tla nsuerse Recfus Abdominis Mus cttloctttaneous Flap (Tram Flapl 7 Mastektomi Radikal Modifika.si (Mnn) + Rekonstruksi Dengan Torako Abdominal Flap (Ta Flap) 8 Mommoplastg / Ma.stopexg 9 Oofo re kto mi Bilate r al P e r Laparoscopg 10 Pemasangan Ch.emoport II TIROID I Trakeostomi Besar Isthmolobektomi Per Endoskopik (Toetua) 2 Eksisi Kista Dukttts Tiroglosus Sedang Isthmolobektomi Terbuka T otal Tiroidektomiek-ten si + Rekonstruksi Dengan Flap Lokal 3 Tiroidektomi Subtotal TotaT Tiroidektomi + Diseksi Leher 4 N e ar T otal Tiroidekto mi Radical Neck Dbsedion (RND) 5 Total Tiroidektomi Modified Radical Neck Di.ssection (MRND) 6 DebulkingTumor RND Kanan/Kiri + MRND Kanan/Kiri 7 Completion (R eop e rasi) Modified Radical Neck l 25 Dbsection (MRND) Bilateral 8 Eksisi Kista Duktus Iirogloszs Besar III KELENJAR LIUR I Parotidekto mi Sup e rf i.sial Parotide ktomi Sup erfisial + Flap Lokal 2 Eksisi Kelenjar Liur Submandibular ParotidektomiTotal 3 Parotidektomi Radikal 4 Parotidektomi Radikal Ekstensi 5 Parotidektomi Total + Modified Radical Neck Dissection (MRND) 6 Parotidektomi Total + Supraomohgoid Neck Di.ssection (Selectiue Neck Dissection) IV RONGGA MULUT, MAKSILA & MANDIBULA I Biopsi Insisi Sedang Biopsi Insisi Besar Mandibulektomi + Rekonstruksi Dengan N on- V a.s culariz e d B o ne Graft 2 Maksile ktomi ( + Prote s a) Mandibulektomi + Rekon-struksi Dengan Vascularized Bone Grafi A 26 3 Mandibulektomi + Plate Rekonstruksi Commando (Combined Mandibulotomg + Radical Neck Di.ssection) + Rekonstruksi Dengan Mus cttlo cttt ane ou s Fl ap ) TUMOR JARINGAN LUNAK 1 Biopsi Insisi Eksisi Luas Besar Eksisi Luas Khusus 2 Amputasi Digiti Manus/Pedis Amputasi Aboue Knee (Amputasi Transfemoral) Eksisi Luas + Flap 3 Amputasi Belou Knee (Amputasi Tibiofibular) Hemipeluectomg 4 Amputasi Aboue Elbout /Amputasi Tra ruslrume ral) 5 Amputasi Belou Elbout /Amputasi Transradioulnar) KULIT 1 Biopsi Insisi Ekszsiluas + Rekonstruksi Dengan Flap Besar Eksi.silua.s + Rekonstruksi Dengan Flap Khusus 2 Eksislluas + Rekonstntksi Dengan Skrn Graf Besar .Eksisiluas + Rekonstntkst Dengan Skin Grafi Khusus 3 Eksisi Luas Melanoma + Drbeksi IrWuinal &
j.Tindakan Medik Operatif Kulit dan Kelamin
k.Tindakan Medik O ratif Anestesiol dan Tera 27 i Intensif A NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS 1 Biopsi .Rznch Wajah Eksisi Skin Blister Grafring Wajah- Diameter l-5 Cm Jumlah, 1-5 Bh Eksisi Skin Blister Grafiing Wajah-Besar- Diameter >5 Cm Jumlah 6- 1obh 2 Biopsi -&.rnch Non Wajah Rekonstruksi/ Bedah Flap < 2,5 Cm Rekonstruksi/ Bedah Flap Besar > 2,5 Cm 3 Eksisi Dengan LA 4 Eksterpasi Dengan LA 5 Insisi Dengan LA NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS 1 Insersi HD CATH 2 In-s e r si C e ntr al V e nous Catheter (CYCI 3 Insersi Kateter Mohaker 4 Insersi Kateter STYAN Ganz 28
2.Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif
a.Tindakan Medik Non Operatif Bedah
b.Tindakan Medik Non Operatif Urologi c Tindakan Medik Non Operatif Bedah Orthopedi NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS I Eksterpasi Kuku Pasang Gips Mandibula Dengan LA 2 Pelepasan Gips Splinting dan Reposisi 3 Spalk, Ransel Verban Reposisi mandibula 4 Hecting Aff Reposisi shoulder joint 5 Nekrotomg Simple 6 Aspira.si Hematome Pasang Tampon NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS 1 Kalibrasi Uretlva Uroflotumeti Ehrcina.si Urethra Ganti Kateter N efro stomg 2 Re mo u al Ur ethe r Kateter NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS 1 Spalk, Ran sel Verban Aplikasi Gips/Bidai Injeksi Tendon/ Ehrsa Multiple/ Bilateral 2 Injeksi Tendonf Bursa Sederhana Koreksi Tertutup CTEV Bilateral A 29 3 Koreksi Tertutup CTEV Unilateral Reduksi Tertutup Fraktur/ Dislokasi dengan LA 4 Rele a.se Kontraktur J ari / Trigger Finger/ Tlatmb Sederhana Pasang Gips Dengan GA 5 Pasang Barthon Sling Mandibula dengan LA 6 Pasang Gips 7 Splinting dan Reposisi
d.Tindakan Medik Non ratif Obstetri dan Ginekolo KHUSUSNO KECIL SEDANG BESAR Yisum h Reperfitm Obstetric I Digital Plasenta AffPesarium Pendampingan Operasi Paris Bracht2 Kontrol Pesarium Angkat IUD BlockLokal 3 Pemeriksaan Ginekologi Epi.siotomi Partus Manual AidAngkat KB Susuk Simple 4 Kompresi Bimanual Eksterna Vacum Ekstro,ksiVaginal Touclrcr (YTl Balon Kateter 5 Pasang Tampon Vagina Kompresi Bimanual Interna Biopsi Simple Dengan LA 6 Cardiotocography (CTG) Ma,ssage Utents 7 Digital Aborhs Resusitasi Jantung Paru 8 Eksplorasi Sisa Plasenta Kompresi Bimanual Eksternal 9 Hidrotuba.si Simple lo Induksi Balon Kateter 11 Kolposkopi t2 Kuldosintesi.s ) 30 13 Manual Plo,senta t4 Manual Retersio PIa.senta 15 Pasang Implant 16 Pasang IUD t7 Pasang Pesarium r8 Punksi Dougla.s 19 Punksi Hidramnion 20 Robekan Peineum Gra.de 3-4 21 Tampon Uterus 22 AffruD 23 AffTampon Vagina oleh SPOG 24 Monitoring preeklamsi / eklamsi 2 iam/hari
e.Tindakan Medik Non O Pen akit Saraf KHUSUSNO KECIL SEDANG BESAR Block Saraf Peifer Lumbal htngsi Ele dr o e nce p halo g r ap hg (EEG) 1 Diagnostik Tes I nj e ksi Spinal Ep idur al Elelctro Mgoneuro Grafi (EMNG} 2 Memori Tes Injeksi SarafTepi Pungsi Cairan Sendi Injeksi Tendon/Bursa Multiple/ Bilateral Tla ns Cranial Dopler (TCD) 3 Token Tes 4 Injeksi Tendon/Bursa Sederhana ) 3l
f.Tindakan Medik Non Operatif Penyakit Dalam
g.Tindakan Medik Non Operatif Anak NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS 1 Eledrocardiog ram (ECGI Pemeriksaan Ankle Brakhial Index (ABII Defib rillator (DC) Shock Bone Marrow htnksi (BMP) 2 Ele ctro c ardio gram ( E CG) Monitor htnktie Acites Endotracheal TLbe Colonoskopi 3 Tindakan Heparinisasi Perawatan Kaki Diabetes Oesophago Gastroduoderwskopi 4 Tindakan Ventilasi Mesin Rectosigmoidoskopi 5 Lumbal Pungsi Trea.dmill Diagnosis 6 Tindakan Thrombolitik NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS I Fototerapi CAT/CLAMS (Caput Scale) Lumbal Pungsi Bone Marout htnctie (BMP) 2 Mantoux Test Continuous Positiue Ainaau Pressure (CPAP) Pemberian Surfaktan 3 Ele ctro cardio gra m ( E C G) Monitor Denuer Test Tindakan Ventilasi Mesin 4 Test Daya Dengar /Daya Lihat Pasang Infus lntraosseus Tindakan Thrombolitik 5 Punksi Acites Resusitasi Neonates 6 Test Gangguan Perilaku (Autisme, GPPH) Pasang Infus Umbilical 7 Vena Sectie l 32 8 Tindakan Heparinisasi 9 Konsultasi Gizi Anak 10 Konsultasi Laktasi 11 Konseling Tumbuh Kembang Anak
h.Tindakan Medik Non Operatif Paru NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS 1 Aff Water Seal Drainage {YSD) htnktie Pleura Diag no stik Punktie Pleura Evakuatif 2 Nebuliz,er Re Heachting Water Seal Drainage (WSDI Inisie Emphysema Subcutis 3 Pasang Cotinos Suction Pleura Reposisi Water Seal Drainage (WSDI Pemasangan Water Seal Drainage (WSD) ( Ihoraco Centesi.sl Dengan LA 4 Pemeriksaan Arus Puncak Ekspirasi (APE) Spooling Water Seal Drainage (WSDI Pleurodesi.s 5 Pengambilan Sampel Swab Uji Provokasi Bronchus Tra ns Thoracal Biopsg (TTB) 6 Pasang Drain Subcttti.s Spirometri Spirometri CPX 8 Spirometri Portable Dgn Uji Brorukodelator tl 33 1 Tindakan Medik Non O ratif Kulit dan Kelamin NO KECIL KHUSUSSEDANG BESAR 1 Chromameter Cryo N2 Cair, KondilomaChemo *rgery Podophgllin Bedah Listrik Kondiloma 2 Ekstraksi Komedo Fototerapi Narrow Band - Utra Violet Chemo Surgery Peeling AHA / GA Cryo N2 Cair, Non Kondiloma 3 Injeksi Acne Fototerapi Targeted Nb- Uub Chemo Surgery TCAA Bedah Listrik / Electro F'rtlgura.si 4 Injeksi Knacort Patch Test Dennabra.si Swab Uretra 5 Injeksi Pemutih Suab VaginaReui.si Subcision(6-9 Titik) Dermaroller 6 Kerokan Kuku EksisiSkin Prick Test Palet C (Menggunakan 19 Reagen) Pemeriksaan ginekologi 7 Kerokan Kulit Suab Discar Le siDksudat Perawatal luka infeksi Insisi 8 Kerokan Rambut Enuklea-siSuab Discar Lesi Vesikel 9 Reuisi Subcrsion ( 1 -STitik) Suab Fomiks Platelet-Rich Plasma (PRP) to Skin Prbk ?est Non Paket (Menggunakan 6 Bahan Dari Pasien) Plasma Rich Fibnn (PRF)Sutab Kulitr ll Skin Prick ?est Paket A (Menggunakan 6 Reagen) PodofilinSuab Pap-Smear t2 Menggunakan 11 Reagen) Skin Prick Test Paket B ( Asam Tikloroasetat (TCA) Suab Seruiks 13 Injeksi Sifiliis Pemeriksaan dengan Lampu Wood l4 Skint test Hecting l5 Hecting aff Perawatan luka non infeksi t6 Fototerapg h 34
j.Tindakan Medik Non Operatif Jantung dan Pembuluh Darah NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS 1 EIe dro c ardio g r am (E CGI Pemeriksaan ABI Fibrinolitik klncardiografi doppler color 2 Ele dr o c ardio gr am (ECGI Monitor Rehabilitasi Jantung Fase 1 Resusitasi Jantung Paru (RJP) Angiografi Peifer 3 Rehabilitasi Jantung Fase 2 Tlansantaneous Pacing (TCP) Dople r V a.s anle r Pe rifer 4 Lung Utra.sannd Holter Monitoring 5 Pacemaker Eksternal Dobutamin Stress .Echo (DSE} 6 Uji Jalan 6 Menit Dopler Carotis 7 Rapid Digitali.sa.si ktacardiografi Dengan Etuble Test 8 Antikoagulansia Intrauena futacardiografi Tran* Tlnraks 9 Antikoagulansia Subloian Treadmill Testl Uji Latih Beban Jantung 10 R e galasi Hip ertensi Kri sis USG Arteia Carotis l1 Bedside Venodilator/ Va.sopre ssor htmp Pemasangan Vena Dalam l2 Tindakan Heparinisasi Pemasangan Arterial Line l3 Pemasangan blood pressure monitoring 14 Ventilasi Mekanik 15 Pasang ET 16 Kontrol Aritmia Maligna I 35 t7 Kardioversi Elektrik Aritmia Maligna l8 Kardioversi Farmakologik t9 Defibrilasi dgn Anastesi 20 Kardioversi Elektrik
k.Tindakan Medik Non Operatif Anestesiologi dan Terapi Intensif NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS 1 I nhtb a.si En dot r acle al Pasang Cateter Suan Ga nz Pasang HD Cath Detoksikasi Cepat Opiat 2 AffHD Cath Pasang Cateter CVP Ventilator Mekanik USG Fast 3 Pasang Cateter Mahokar Resutasi Jantung Paru Pemasangan Arterial Line 4 Terapi Oksigen Sederhana Lung Recnitment Pemasangan Vena dalam 5 Settirrg Ventilator High Flow oxAgen T?erapy Tapping Blood 6 Manajemen Pacu (Post Anesthesia Care Unit) Niu Management Detoksifikasi Obat 7 Pemasangan Blood Presure Monitoring Intubasi Pasien Kritis 8 Irsersi Intraosseus Access Pemasangan Percutaneus Dilatatio nal Trache o sto mg (PDT) 9 Bed.side l0 Pemasangan N Catheter dengan USG h 36 L Tindakan Medik Non Operatif Kesehatan Jiwa
m.Tindakan Medik Non Operatif Onkologi NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS 1 Injeksi Intramuskular (IM) Konsultasi/ Konseling (Minimal 30 Menit) Test Sehat Mental Dengan Test MMPI Bioneurofed Back 2 Pemeriksaan Dan Penapisan Kasus Napsa MECTA Dengan Anestesr 3 Psikoterapi Anak MECTA Dengan Anestesi 4 Psikoterapi Transaksi Analisis TYanscranial Magnetic Sfimulafion (TMS) 5 Psikotherapi Cognitif Vi.*tm ET Reperfiim Psikiatikum 6 Psikotherapi Keluarga Test Sehat Mental Dengan Test MMPI Khusus 7 Psikotherapi Perilaku Ele dro ko ntrul.srf ( ECT) 8 Psikotherapi Psikodinamik 9 Psikotherapi Suportif t0 Test Sehat Mental NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS I Terapi Hormon Kemoterapi 2 Imunoterapi Radioterapi ,l 37 3 Terapi Target (Trasfinu.mabl 4 T er api Bi.splnsptnnate (Zolendronic Acid & Seienisnya)
n.Tindakan Medik Non Operatif THT NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS 1 Ekstraksi / Irigasi Serumen Pasang Tampon THT Cuci Kanul Trakeostomi Pada Mucous Plug Audiotory Stady State Response (ASSR) 2 Ganti Verban Drain AffTampon THT-KL Eksterpasi Granuloma Simple Brainstem Acocade Rensponsif Audiometry (BERRA) 3 Spooling Hidung Simple Eksterpasi Kolestoma Graru ektomi Dengan LA Canalith Repositional Tlerpu {CRTI 4 Spooling T elinga Simple Eksterpasi Papiloma Simple Irigasi Sinus Dari Ostium Alamiah Ekstraksi Benda Asing Faring Dengan Endoskopi 5 Tes Berbisik Ekstraksi Benda Asing Mulut Reposisi OS Na.sale Endoskopi Telinga 6 Tes Fungsi Penghidung Evakuasi/ Suctron Cerumen Irigasi Sinus 7 Irigasi telinga Insisi Abses Septum Nasi Simple Mikroskopi Telinga Luar 8 lnsisi Abses THT Simple Miringioplasti I'emak/ Patch Mingioplasti 9 Kaustik Faring Nasoendoskopi 10 Kaustik Hidung Epistaksis Nasofaingoskopi Rigid/ Fleksibel ,| 38 l1 Pasang Atau Ganti Sten LainS Nasolaringoskopi Fleksibel 12 htnksi Hematom Telinga Simple dengan LA Oto Acottstb Emlission (oAE) 13 Punksi Siruts Mo-rilari.s Simple Pasang Tampon Posterior Hidung l4 Evakuasi Corpat THT Tanpa Anestesi Skin Prick Test 15 Euakua.si Corpal Trakeoskopi 16 Ve stibular R e hab ilitatio n Tlerapy t7 Reposzsi TM Joint
o.Tindakan Medik non O tif Bedah G dan Mulut NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS Buka Flksa-si Arch Bar / Rahang 1 Debridemen Buka Fiksasi Alveolektomi 2 Fi.stulektomgIrpas Jahit Ganti Verban Ekstra Ora-l Bedah Endodontik Kuretase ksi Periapikal Rong4a Mulut 3 Pemasangan T}aksi Ela.stik Biopsi Pungsi 4 Ganti Drain Abses Rongga Mulut MeatotomiGingiuektomi Penanganan Dry Socket5 I*pas Drain Intra Oral 6 Pencabutan Dengan Penyulit / Komplikasi Pengangkatan Korpus Alienum A 39 8 Penjahitan Pada Kasus Emergency Perdarahan & Vulruts 9 Reposi.si / Fiksasi Sederhana 10 Reposisi TM Joint 11 Frenedomg t2 Alueoleldomi
p.Tindakan Medis Non Operatif Mata NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS 1 Refraldo met e r/ Ke r ato me t er Amotio Corpal Coniun4tiua T\rmor Kecil Jinak Simple Exclocleasi Chalazion 2 Slit Lamp Amotiolithia.sis FVrduskopi 3 Biometri (ukur 1O L) Clwla.zion / Hordeolum Simple Amatio Cotpal Contea 4 Pengukuran pH mata Ekstraksi Ca Oxalat Simple Re korvstntksi Palp ebra 5 Schirmer test Epilasi Bulu Mata Repair Kontea 6 Neuts Simple Probbing 8 Koreksi Refraksi 9 Tonometri 10 Tonometi Non Kontak 11 Injeksi Intrauitreal t 40 I2 Cuci prothesa 13 Irigasi mata l4 Exterpa.si Granuloma Simple . Tindakan Medis Non O ratif Umum SEDANG BESARNO KECIL KHUSUS Buka Flksasi Ganti Drain Abses Rongga Mulut Buka Flksasi Arch Bar I Rahang (Khusus) I Debridemen Penambalan Gla.ss Ionomer 1-2 mm Gigi Permanen Penambalan Glass Ionomer > 2mm Gigi Permanen 2 Penambalan Glass Ionomer 1-2 Gigi Decidui Penambalan Komposit Teknik Veneer Penambalan Komposit Kecil per Gigi Penamba-lan Komposit Besar per Gigi Perawatan Capping Reposisi TM Joint3 Ganti Verban Ekstra Oral Pengangkatan Korpus Alienum 4 Deuitalisa.si htlpa Transplantasi Gigi Replantasi / Periodontal Scalling Sedang Pe riodo ntal Sc alling Ber at Jacket Croun All Porcelain 5 Periodontal Scalling Ringan Penambahan 1 Cengkram Pada Reparasi Basis Akrilik Gigi Tiruan Sebagian l,epasan Akrilik ( Satu Gigi + 335i"1 6 Gigi Sulung Aplikasi Fluor Per Regio Jacket Croun Porcelain Flt-si Metal Penambahan I Gigi Pada Reparasi Basis Akrilik Gigi Tiruan Sebagian l,epasan Talplast ( Satu Gigi + ga"i"1 Kureta.s e lc si Periapikal Rongga Mulut 7 Gigi Sulung htlp Capping Penambahan 1 Gigi Pada Reparasi Ba.si.s Valpla.st Gigi Tiruan Sebagian kpasan Akrilik (Satu Gigi + g6si*1 8 Kontrol Pemakaian Protesa 3 Hari Pencabutan Dengan Penyulit / Komplikasi Penambahan Gigi Selanj utnya (Akrilik) Per Gisl Lepas Drain Intra Oral9 l,epas Jahit Penjahitan Pada Kasus Emergencg Perdarahan & Vulnus n 4l 10 Mencetak Rahang atas dan rahang bawah Penambahan Gigi Selaniutnya (K1) Per Gisi Jacket Crown Acrylic Fi-sfiiektomg 11 Pembuatan Bite Rim Dan Pengukuran Tinggi Gigitan Untuk Pembuatan Protesa Penambahan Gigi Selanj u tnya (V alpla.st)P er Gigi Pasak Retensi Gingiuektomi t2 Ht & Fissure Sealant Per GiCl Peiodontik Occlusal Adiustment Per Gigi FYenectomg r3 Try In Pemasangan Gigi Untuk Pembuatan Protesa Reparasi Ba.si.s Valplast Reposisi / Fiksasi Sederhana l4 lnsersi Protesa Dan Tlial Okltlsi Sterilisasi Saluran Akar r5 Gigi Sulung Pencabutan Dengan Anestesi Topikal Reparasi Basis Akrilik 16 Obfirasi Mumifika.si Insersi Crown All Porcelain t7 Insersi Jacket Croun Acrylic 18 In sersi Croun Porcelain F\tsi Metal 19 Gigi Sulung Pencabutan Dengan Anestesi Infiltrasi 20 hipektomi 2t Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar 22 Penanganan Dry Socket 23 Obfirasi Saluran Akar i 42 24 Trepana.si hipa 25 Preparasi Saluran Akar 26 Prepara.si F\tlI Crown Metal 27 Preparasi Jacket Crown Acrulic 28 Preparasi Jacket Croun All Porcelain 29 Pre p ara-si J acket C ro u n Porcelain FVsi Metal
r.Tindakan Medis Non eratif Ortodonti NO BESARKECIL SEDANG KHUSUS I Pencetakan Gigi Orllndontic per Rahang Ortlndontic Fixed Appliances Rebond Buccal TLbe l*pas Orthodontic Fked Appliarrces Rebonding Buccal Tube Hilang Orthodontic Fixed Appliances Aplikasi Asam Etsa per Regio 2 Ortlado ntic luting Gla.s s Ionomer 1-2 Gigi Decidui Ortlndontic Fixed Appliances Rebonding Braces Hilang O riho do ntic Pemasan gan Buccal / Molar Band Per Gigt Orthodontic Fixed Appliances Aplikasi Bonding per Regio 3 Pemasangan Crimpable C/T Hook per Gigi Orthodontb Fixed Appliances Rebonding Bracketl*pas Orthodontic Fixed Ekspansi Kontrol Periodik braket konvensional Kontrol Periodik orthodonti perrnanen bracket self lighating 4 Orthodontic Fked Appliances Ganti Kawat per Rahang Orthodontic Fked Appliances Rebonding Braces Hilang Orthodontic Fixed Appliarrce s Aktiu asi dan Kontrol Berat per Rahang Orthodo ntic Pemasangan Cimpable Hook per Gigi 5 Penambalan Glass Ionomer l-2 mm Desidui Orthodo ntic Konsultasi Orthodontic dan Rujukan Tanpa Pengukuran Konsultasi, Pengukuran, dan Identifikasi Profil Orihodontb Orthodontic Fixed Appliance s Aktiu asi dan Kontrol per Rahang Pasien Luar h 43 6 Trepanasi pulpa per saluran akar Orthodontic Pemasan gan Ehrccal / Lingual Button Per Gigi Orthodontic Fixed Appliance s Aktiu asi dan Kontrol Berat per Rahang Ortho do ntic Pe mas ang an Ehtccal / Molar Tibe Per Regio 7 Relaksasi dan Mgofungsional Tterapg Orthodontic Fixed Appliances Aktivasi dan Kontrol Sedang per Rahang Peiodontics scalling berat per rahang 8 Tambal Glassionomer Ringan gigi sulung Penambalan GIC >2mm Gigi dewasa 9 Penambalan GIC l-2 mm Gigi dewasa Orthodo ntic Scaling Gigl Orthodontic Remouable Appliance s Reparasi per Rahang 10 Pencabutan Gigi Persistensi dengan LA Penambalan Komposit Sinar Ringan Penambalan komposit sinar sedang 1l Pencabutan Gigi Sulung dengan Anestesi Infiltra.si / P e r si.ste rs i Orthodontic Pencabutan GigT Orthodontic Mlndontic Fked Appliances Aktivasi dan Kontrol per Rahang Pasien Luar t2 Sfenh.rsasi Saluran Akar per Saluran Akar Mhodontic Pencabutan Gigi Persrisfen si Anestesi Infiltro.si 13 Orthodontic Peninggi Gigitan Mladontb Fixed Appliances Orthodo ntb Konsultasi, Pengukuran, dan Identifrkasi Profil Orthodontic l4 Orthodontic Fked Ekspan-si Kontrol Periodik Ortho do ntic D e b o nding / Pelepasan Alat Orihodontic per Rahang 15 Ortho do ntic R elaks a.si dan Mgofungsianal Therapg O rtln do ntic Pe mas ang an Ehrccal / Lingual Button Orthodontic Per Gigi kasus Windowing 4 44 t6 O rtho do ntic Pencabu tan Gigi Persistensi Anestesi l,okal Orthodo ntic luting Gla.ss Ionomer > 2mm Gigi Permanen t7 Orilndontic Pemasangan Cimpable C / T Hook per Gigi 18 Mhodontic luting Gla.s s Ionomer l-2 mm Gigi Permanen
s.Tindakan Medik Non Operatif Estetika Ortodonti NO KECIL A KECIL B SEDANG BESAR KHUSUS CANGGIH 1 Alat Orthodontic l,epasan / Ekspansi per Rahang Orthodontic Fixed Appliances Pemasangan Braclcet Kasus Ringan per Rahang Orthodontic Fixed Appliances Pemasangan Bracket Kasus Sedang per Rahang Orttndontic Fixed Appliances Pemasangan Bracket Kasus Berat perRahang lJat Mtodontic Fked Appliances Pemasangan Bracket Self Ligating per Rahang 2 Alat Orthodontic Retainer Busur Labial Per Rahalg Mhodonticfixed Apptianrce Ekspansi Per Rahang Orlhodontic Fked Appliances Pindah / Transfer Dokter Orlhodontic Fixed. Appliances Self Ltgatirq Pindah / Transfer Dokter 3 Space Maintainer per Rahang Space Maintaner dengan Elemen glgl Pemasargan Buccal / Lingual Ehttton Per Gigi kasus Windowing 4 Mhodontic Remouable Appliances Piat Mlndontic Mgolurrysional i 45 5 Aktivasi dan Kontrol per Rahang Debonding/ Pelepasan Alat Orthodontic per Rahang 6 Mhodontic Remouable Appliarrces Reparasi per Rahang 7 Penambalan Komposit Teknik Veneer per grFn 8 Peiodontics Scalling dengan komplikasi periodontiti.s berat 9 Pencabutan dengan penyulit/komp likasi
t.Tindakan Medik O Estetika Ortodonti NO KECIL A KECIL B SEDANG BESAR KHUSUS CANGGIH 1 Frenectomg Ortodonti Open Flap GigT Impaksi Open Windout Gigi Impaksi Ringan Open Windotu Gigi lmpaksi Sedang Open Windout Gigi Impaksi Berat 2 Gingiuectomg ^ 46 B. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
1.anan Laboratorium SEDANG BESARKECIL KHUSUSNO Albumin Analisa Darah 18 Parameter Whole Blood Clotting Test (2OwBCT) I Glukosa Darah Stik Asam Urat Anti- *reptolysin O (Asto) Semi Kuantitatif 2 Tes Kehamilan Anti Nuclear Antibodg Immunofluo rescence (ANA IF) Calcium Benzi.dine Test 3 Anti Nuclear Antibodg (ANA) Test Clalesterol Bilintbin Direk Analisa Sperma4 Creatine Kinase- Mgocardial Band(Ckmbl (Actiuitul BilirubinTotal Angka Parasit Malaria5 Fosfatase Alkali Creatinin Anti Virus Hepatitis A (HAV)Total 6 C-Reactiue Potein (CRP) Kuantitatif GammaGlobulin Tla nsferase 7 Anti Hepatitis B surface antibodg (HBSI /KuantitatifTiter Glukosa Elektrolit (Na,K,Cl) 8 Anti Virus Hepatitis C {HCV)Total Golongan Darah + RH Faecec Rutin 9 Actiuated Partial Thrombopla,stin Time (APTT) HDL Ctnlesterol Fecal Occttlt Blood Test (FOBT) 10 Beta Human Ctarionic Gonadotropin (HCGI IGG Dan IGM Dengue Hemoglobin AIC (HBAlc) BGA (Blood Gas Analizer)l1 Ion Calcium Hepatiti.s B arface antigen(HbSAg) Rapid t2 BTA (l"epra) / Tuberkulosis (TB) LDL Cholesterol IGM Salmonella/Tibex RF 13 Cancer Antigen (CA) 125 a 47 l4 Napsa Amphetamine (AMP) Laju Endap Darah Canrcer Antigen (CA) 153 l5 Napsa Benzodiazepin (BZOI Malaria Rapid Cluster of Differentiation 4 (CD 4) 16 Napsa Cocain (COC) N o n- Stnrchtr al Pr otein 1 (NSI) Carcinoe mbry onic Antigen (CEA) t7 Napsa Methamphetamine (MET) Pemeriksaan Basil Tahan Asam (BTA) Lepra CKMB (MASS) 18 Napsa Morphrne (MOR) Pengecatan Basil Tahan Asam (BTA) D - DIMER 19 Nap*. Tetra Hydro Cannabinol(THCI Kalium Hidroksida ( Pengecatan Jamur/ Koh Elektrolit 20 Pemeriksaan Antibodg Trombosit Pengecatan Natif Feritin 2l Protein Total Rapid Test Antibody Filaria 22 Retilotlosit RF Semi Kuantitatif Free triiodothgronine (FT3) 23 Rleumatoid Factor (RF) Kualitatif Saturasi Tranferin Free Thgroire (Fl 4l 24 SerumGlutamic Oxaloacetic Tran samina.se (SGOT) Serum Iron / SI Hemoglobin(Hbl Eleldroforesa 25 Sentm Glutamic Pgruuic Tran-samina.se (SGPT) Syphili.s Antibodi High Performance Liqtid Chro matog raphy (HbA I C) /HPLC 26 Trigli.serid.a Total lron Birding Capacitu (TlBCl Hepatiti.s B e-Antigen (!Be Ag) 27 Tteponema Pallidum H ae mag g lutination A s s ay (TPHA) Eledr o cle milumine s ce nce Immunoassag (HbSAg) Ellisa 2a Ureum Ele dr o clw milumine s ce nce Immunoa.ssag (HbSAg) Metode ECLIA A 48 29 Urin 1O Parameter/ Urin Rutin HIV (Ellisa) 30 Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) Kualitatif/Igm TP HIV Rapid 31 Widal High Sensitiurfy (HS) High Sensitiuitg C- Reactiue Protein (CRPI 32 High Sensitiu#y (HS) Troponin I 33 IGM ANTI HAV 34 IGM ANTI HCV 35 Interferon Gamma Relea.se Assay (IGRA) 36 Indek Morfologi BTA lepra 37 Index Bakteri BTA L,epra 38 Kultur Mikrobiologi 39 Kultur Sensitivitas Mikro 40 Leptospira 4t Malaia Mikros kopis 42 Masa Pembekuan 43 Masa Perdarahan 44 Morfologi Darah Tepi 45 N -te rminal Pro hormone of Brain Natiuretic Peptide (NT PRO BNP) n 49 46 Polgm.erase clwin reaction (PCR)I Real Time Polgmera.se Chain Reaction (RT-PCR) 47 Pemeriksaan Narkoba 6 Parameter 48 Pengecatan BTA TB 49 Pengecatan Giemsa 50 Pengecatan Gram 51 Platelet-Rich Pla.sma (PRPI/Fibrin Glue 52 Prostate Specific Antigen (PSA) 53 Prothrombin Time (YYfl f International N ormalize d Raho (INR) 54 Suab Antigen (Rapid Test Antigen) 55 Triiodothgronine (T 3l 56 Tiroksin (T 4l 57 Tes Cepat Molekuler (TCM) Sarcov-2 58 Tes Cepat Molekuler (TCM)TB 59 Troponin I 60 TroponinT 61 Thgroid Stimulatirq Hormone (TSHI 62 Thgroid Stimulating (TSHs)Hormone Sensitiue ,i 50
2.Pelayanan Radiologi/ Radiodiagnostik
a.Pelayanan Radiologi,/Radiodiagnostik Umum NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS I AbdomenAnak Abdomen 2 Posisi Abdomen 3 Posisi Antegrad e Pgelo Graphg Kontras 2 Babg Gram Abdomen Dewasa Ateria Ani Appendicogram 3 Blass Nier Ouerzicht (BNO) Anak Ankle Joint Dertra Bone Surueg Bipolar Ureterografg 4 Bla.ss Nier Ouerzicht (BNO) Dewasa Ankle Joint Sini.stra Cranium 3 Posisi Bla.ss Nier Ouenbht (BNO)IVP 5 Clavianla Dertra Antebrachium Dextra Peluis Sonde Colon Inloop 6 Clavinila Sinistra Antebrachium Sinistra Tharakolumbal 4 Posisi Colon Inloop Bagi 7 Tharax Calcaneus Dertra Tlarax Cito Bed Cor Analisa 8 Tlarox Lateral Calcaneu.s Sinistra TMJ Cystografi 9 Ceruikal USG Appendic Fishtlografi lo Cranium I Posisi USG Axrla Dextra HSG 1l Cranium 2 Posisi USG Axrla Sini.stra Long Bone t2 Cntris Dertra USG Colli Lopografi l3 Cruris Sinistra USG Eksfremita-s Lopografi Kontras l4 Cubiti Dertra USG Hepar Oesofogografi 15 Atbiti Sini.stra USG Inguinal Dextra OMD Bayi 16 Dental Peiapical USG Inguinal Sini.stra OMD Dewasa t7 Elbou Joint Dertra USG Kepala Print 3D l8 Dlbont Joint Sinistra USG Louter Abdomen Uretrocgstografi n 51 t9 Femur Dextra USG Mamae Dextra Uretrografi 20 Femur Sinrstra USG Mamae Sinistro USG 2t Genu Dertra USG Obsgyn USG 4 Demensi 22 Gerut Sini.stra USG Peluis USG Arteri Ertremitas Superior Dextra Vena 23 Hip Joint Dertra USG Perianal USG Arfen Extremitas Superior Sinistra Vena 24 Hip Joint Sini.stra USG Punggung USG Colli Dopler 25 Humei Dertra USG Tlnrax USG Extremitas lnfeior Dertra Oesofoaoqrafi 26 Humeri Srnistra USG Tj,roid U SG Extremita.s Inferior Sini.stra 27 Mandibulla USG Upper Abdomen USG Ertremitos Superior Dextra 28 Manus Dextra USG Urologi USG bdremita.s Supeior Sini.stra 29 Manus Sini.stra USG Vena Supeior Dextra USG Kepala Dopler 30 Mastoid USG Venu Superior Sini.stra USG Mamae Dopler Dextra 31 Maxilla Utei Sonde USG Mamae Dopler Sinistra 32 Nasal Vertebra TTnrocolumb al 3 posisi USG Shoulder 33 Panoramik Vertebrae Ceruical S/ D Sacntm 4 Posisi USG Sof Tlssue 34 Pedis Dextra USG lesris 35 Pedis Sini.stra USG Transuagina 36 Pelui-s USG Tgroid. DopLer n 52 37 Rontgen Scapula USG Vena Extremito.s Inferior Dertra Arteri 38 Stnulder Joint Dertra USG Vena Ertremitas Inferior Sinistra Arteri 39 Slnulder J oint Sini.stra 40 Sofi Trsate Leler 4l SPN 42 Thorax 2 Posisi 43 Vertebrae Ceruical 4 Posisi 44 V erteb rae Lumb o s ac ral 2 Posisi 45 V erteb rae Tho rac olumb al 2 Posisi 46 Vertebraethoracal 47 Wri.st Joint Dextra
b.Pelayanan Radiodiagnostik Khusus (CT-Scan) NO KATEGORI I KATEGORI II KATEGORI III 1 CT-Scan Kepala CT- Scan Brain Bone CTA Peripheral Upper Limb. Dertra 2 CT-Scan lrher CT-Scan Abdomen Atas Non Kontras CTA Peiplrcral Upper Limb. Sinisfra 3 CT-Scan Mastoid CT-Scan Abdomen Bawah Non Kontras CTA .Run Off Pertpheral Lower Dertra 4 CT-Scan No.sopharyng Non Kontras CT-Scan Abdomen NonKontras CTA Run Off PeripLeral Lower St-.nistra I 53 5 CT-Scan Spine CT-Scan Colon Kontras CT-Scan Abdomen Atas Kontras 6 CT-Scan SPN Non Kontras CT-Scan Ekstremitas CT-Scan Abdomen Bawah Kontras 7 CT-Scan Ekstremitas 3 D CT-Scan Thorax Kontras 8 CT-Scan Kepala Kontras CT-Scan Urologi Kontras 9 CT-Scan Mastoid Kontras 10 CT- Scan N a.sopharyng Kontras l1 CT-ScanRekam/3D t2 CT-Scan SPN Kontras l3 CT-Scan Thorax l4 CT-Scan Urolosi 15 CT- Scan Vertebrae
3.Pela anan Di ostik Elektromedik KHUSUSNO KECIL SEDANG BESAR EcLacardiografi1 BERA (Brain Euoked Response Auditory) 2 Elektroensefalografi (EEG} ECT (Electro Conanlsi Therapg Eleldro Mgoneuro Grafi (EMNG) 3 Brain Mappirry Tlans Cranial Dopler (TCD) 4 5 TTeadmill Diagnosi"s A 54
4.Pe anan Darah
5.Pelayanan Rehabilitasi Medik
a.Pelayanan FisioteraPi SEDANG BESAR KHUSUSNO KECIL Phlebotomi Cross Macth1 Glukosa Darah Stik Packed Red Cells (PRC) Pengambilan Darah Arteri 2 Tlombo Concentrate Phlebotomiterapeutik3 Indirect Coomb's Test (rcr) 4 Dired Coomb's Test (DCr) 5 NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS 1 Cold Pock Contirntous Po.ssiue Motion (CPM) Set Chest Therapg Dan Poshtral Drainage 2 Electrical Stimulasi Cryotherapg Latihan Ketahanan Kardiopulmonal 3 Finger Ladder Exerci.se Latihan Koordinasi Dan Ketrampilan Motorik 4 InfraRed Konsultasi/ Konseling (Minimal 3O Menit) Manual Lgmph Drainage Vodder (MLDV) 5 Micro Waue Dathermg (MWD) Magneto Tterapg Pool Theropg 6 Muscle Test Manipulasi Terapi L^atihan L,ain ( Skoliosr.s, Oste oporosis, Koreksi Poshtr'1 7 Parafin Bath Ma.ssage n 55 8 Pulle Senam Hamil 9 Quadicep Bench Senam Kelompok to Sepeda Statis Senam Stroke 11 Shnrt Wave Diatlrcrmg (swD) Shock Wave Therapy t2 Slnuldenuheel Spirometrg 13 Treadmill Exercise Terapi l.aser l4 Terapi Utrauiolet 15 Traksi Ceruical 16 Traksi Lumbal t7 Uji Fleksibilitas & Lingkup Gerak Sendi 18 Uji Keseimbangan Statis Dan Dinamis 19 Uji Kontrol Postur 20 Ultra Sound (US)
b.Pe anan Ortotik Prostetik SEDANG BESAR KHUSUSNO KECIL A/o Dewasa Hkafo DewasaI Dennis Brown Splint Donnrt Heel Ortrosr"s Ceruical Collar Ristd. 2 HKAFO Anak-Anak Protestik Sendi BahuEdial Arc Support Jaket Penyangga Patah Tlrlang Belakang (TISO Kulit) 3 Kafo Dewasa Protestik Atas Siku Jaket Penyangga Patah T\rlang Belakang (TLSO Polietilen/Pe) 4 t 56 5 Jaket Penyangga Patah Tulang Belakang (Corset LSO Elastik) Protestik Bawah Lutut Protestik Tepat Siku 6 Jaket Penyangga Patah Tulang Belakang (LSO Kulit) Protestik Bawah Siku Protestik Sendi Panggul 7 Jaket Penyangga Patah Tulang Belakang (LSO PE) Protestik Pergelangan Tangan Protestik Atas Lutut 8 Knee Decker Reparasi Protestik Sedang Protestik Tepat Lutut 9 Orthosi.s Cock UP Splint Dinamik Reparasi Protestik Besar 10 Orthosis Cock Up Splint Static 11 Orthrosis Shoulder St tpport t2 Ortrosis MSO (Mounstein Scoliosis Mhrosis) 13 Protestik Clapart t4 Protestik Jari 15 Protestik Pergelangan Kaki 16 Reparasi Orthrosis t7 Reparasi Protestik Kecil i 57
c.Pelayanan Okupasiterapi NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS 1 Alat-Alat Adaptive 2 Energi Konsewatif 3 Latihan Gangguan Komisi & Persepsi 4 latihan Koordinasi Dan Motorik 5 L,atihan Perawatan Diri (Self Carel & ADL 6 Latihan Produktifitas 7 kisure 8 Proper Bodg Mechnnic (PMB) 9 Rehabilitasi Paliatif 10 Rehabilitasi Pre Vokasional Dan Rehabilitasi Okupasi l1 Remedial Therapy t2 Tatalaksana Kesulitan Makan Pada Anak 13 Terapi Gangguan Somato Sensori / Vestibular l4 Terapi Kognitif Perilaku 15 Terapi Perilaku A 58
d.Pelayanan Terapi Wicara NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS 1 Tatalaksana Aural Rehabilitasi 2 Tatalaksana Bahasa Reseptif dan Ekspresif 3 Tatalaksana dan Bahasa Non Verbal 4 Tatalaksana Gangguan Proses Berbahasa Tidak Spesifik 5 Tatalaksana Gangguan Proses Bicara 6 Tatalaksana Gangguan Proses Fungsi Pasca Laingektomi 7 Tatalaksana Keterlambatan Bicara 8 Tatalaksana Orofacial 9 Tatalaksana Percephtal Processing 10 Terapi Gangguan Bahasa/Memori tl Terapi Gangguan Kelancaran Irama t2 Terapi Gangguan Menelan l3 Terapi Gangguan Suara t4 Terapi Gangguan Wicara/Artikulasi ^ 59
6.Pelayanan Konsultasi Khusus
a.Rehabilitasi Menta-l NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS I Alat-Alat Apadtif 2 Energi Konservasif 3 L,atihan Kognisi Dan Persepsi 4 Latihan Koordinasi Dan Motorik 5 Work Simplication 6 Latihan Produktifitas 7 l,ei.sure 8 Proper Bodg Mekanik (PMB) 9 Rehab. Pre Vokasional Dan Rehab. Okupasional 10 Rehabilitasi Paliatif 11 Tatalaksana Gangguan Proses Berbahasa Tidak Spesifrk t2 Tatalaksana Gangguan Proses Bicara t3 Tatalaksana Gangguan Proses Fungsi Pasca Laringektomi l4 Tatalaksana Kesulitan Makan Pada Anak t 60 15 Tatalaksana Keterlambatan Bicara 16 Terapi Gangguan Bahasa/Memori t7 Terapi Gangguan Kelancaran Irama 18 Terapi Gangguan Menelan t9 Terapi Gangguan Somato Sensori/Vestibular 20 Terapi Gangguan Suara 2l Terapi Gangguan Wicara/Artikulasi 22 Terapi Perkembangan 23 Terapi Sensori Integrasi
b.Pelayanan Konseling lain-lain (Psikologi) NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS 1 Konsultasi/ Konseling Dasar: < 30 Menit Konsultasi / Konseling Sedang (30-6O menit) Konsultasi/ Konseling Kompleks (>60-90 menit) Tes Kesiapan Masuk Sekolah Dasar 2 Asesmen Psikologi Dasar Psikotes Sedang Psikotes Kompleks Tes Penjurusan SMA/Kuliah 3 Psikotes Sederhana Culfitre Fair Intelligence ?est (CFIT) Group Therapy (Terapi Kelompok) Pemeriksaan sebagai syarat masuk SLB 4 Aduanced Progressiue Matrices (APMI Intellige nz Strukf.tr Te st (IST) Psikoedukasi Kompleks 5 Colored Progressiue Matrices (CPMI Kraepelin Terapi Anak Kompleks 6 *.andard Progressiue Mafnces (SPM) Pauli Psikoterapi Kompleks t 61 7 Rothuell Miller Intere st Blank (RMIB) Psikoterapi Sedang Familg Therapg 8 S:ixte e n Pe r s onalitg F acto r Questionnaire (16 PF) Psikoedukasi Sedang Couple Therapg 9 Edward Personalitg Prefererrce Sch-edule (EPPS) Terapi Anak Sedang Pemeriksaan Bakat dan Minat 10 Papi Kostick Vineland Social Matuitg Scale (VSMS) Stanford Binet 1l Saks Sentence Completian Test (SSCT) Nijmeegse Schoolbekwaamheidstest (NST} WAIS t2 Forer Sentence Completion lest (FSCT) Visite Psikolog > 3O menit Wechsler Intelligerrce Scale for Children (WISC) 13 Warlegg Zeichen Test HPP Panjang Wechsler Presclnol and Primary Scale of Intelliqence (WPPSD l4 Beck Depression Inuentory (BDII Rorsch.ach 15 Beck Anxietg Inuentory (BAI) Thematb Apperception Test (TAT) 16 Children's Depression Inuentory (CDll Computer Assi-ste d Test (cAT) t7 Bender Gestalt t8 Psikoterapi Dasar 19 Terapi Relaksasi 20 Psikoedukasi Dasar 2l Terapi Anak Dasar 22 Tes Gralis (DAP) 23 Tes Gralis (BAUM) i 62 24 Tes Grafis (HTP) 25 Tes Gralis (Dragon) 26 Visite Psikolog < 30 menit 27 HPP Pendek
7.Pelayanan Penunjang Medik l,ainnya/ Pelayanan Asuhan Keperawatan/ Kebidanan NO KECIL SEDANG BESAR KHUSUS 1 Isap lendir Resusitasi Cairan Fototerapi Per Hari DC Shock/Defibrilator 2 Aff Drain Bimbingan Rohani Intubasi EndotracLrc aI Pemasangan ET 3 Blader Training Extuba.si Pasang Continous Positif Air Presure (CPAP) Perawatan Ga no o ren / Ucrts Dab ete s 4 Brea.st Care He chting Perineum Grade t-2 Pasang Neopaff Perawatan Luka Bakar >Sff/o 5 Cukur Rambut Kepala (Jiwa) Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Penatalaksanaan Shock Pasang Endotrakheal 'lLbe (El 6 Distraksi/Relaksasi Kangoroo Methode Care (KMC) Selama Dirawat Perawatan Luka Infeksi Pemberian Sitostatika Dreasing Infuse Kompresi Bimanual Interna (KBI) Hechting Perineum Grd 3-4 Irigasi BPH/hari 8 Fiksasi Fisik (Jiwa) Lauemen Observasi > 6 Jam 9 Injeksi/Hari Maag Spooling/Bilas [,ambung Pasang Infus Umbilikal 10 Konseling Trauma Nebulizer Resusitasi Intra Utei 1l Lepas Kateter (DC) Observasi Persalinan Dengan Penyulit (Per 24 Jam) .l 63 t2 l,epas Tampon (Diruang Berbeda Saat Pemasangan) Pasang High Flou Nasal Canule 13 Managemen Marah Pasang Inlus Pump t4 Manajemen laktasi (1 X Dalam Perawatan) Pasang Intra Vena (N') Cateter 15 Monitor CVP 16 Pasang Mayo Pasang Ikteter (DC) t7 Pasang Seruical Coll.ar Pasang Ngt 18 Pemasangan T Ece Ventilator Pasang Sginge Pump 19 Pemasangan Tranfusi Darah Pemasangan ECG Monitor 20 Pemasangan Warm Blanket (1 KaIi) Pemasangan OGT 2t Pemasangn Kasur Dikubitus Pengambilan Sample Darah Arteri 22 Pemberian Obat Per Rectal/ Vaginal Pijat Oksitosin 23 Penanganan Resiko Bunuh Diri Perawatan luka non infeksi 24 Perawatan Bayi Dalam Inkubator/Hari (Maksimal 10 Kali) Fiksasi 25 Perawatan Trakeostomi Tibe Hgpnotherapg 26 Perawatan Traksi Manual Retensio Sisa Plasenta 27 Perawatan WSD/Hari Monitoring CPAP / Tiap Hari a 64 28 Range Of Motian (ROM) / Hari Nutrise Pan Enteral 29 Rehabilitasi Kognitif Observasi < 6 Jam 30 Scorsteen Observasi Balance Cairan 31 Senam Nifas Observasi Perdarahan 32 Sonde Fooding (Maksimal l0 X Selama Masa Perawatan) Pasang Infus 33 Spoolirry Vesica Urinaia Pasang Oksigen Kompleks NRM 34 Terapi Aktivitas Kelompok I Kali Per Episode Keperawatan) Pemasangan Sgringe Pump 35 Terapi Perilaku (la.tihan A) Pijat Bayi 36 Terapi Realitas Perawatan CVC/ hari 37 Voginal Toucher M o nito ring trarr.s fusi / han 38 Vulua Hygiene Perawatan HD Cath/ hari 39 Monitor Sgring pump Pengambilan Darah perifer/hari 40 Monitor Infu.s pump Pasang Scrotal Stpport 4l Perawatan luka steril Monitoring Pungsi 42 A//Tampon Vagina Iigasi VU (Vesica Uinaria) 43 Edukasi Keperawatan Deuelopmental care/ Perawatan BBLR 44 Kontrol Pesarium 45 Monitor Ventilator/Hari 46 Oral Hggiene ) 65 47 Pasang Oksigen Nasal Kanul 48 Pengambilan Darah Vena 49 Penggunaan Kasur Anti Dikubitus/Hari (Maksimal 7 Hari) 50 Perawatan Chepal Hematome 51 Skin Tesf 52 Tindik 53 Skrining Penyakit Jantung Bawaan 54 Irigasi mata 55 Spoeling kateter / spoeling blaa.st 56 Spoeling kateter / spoeling mao.g 57 AffCVC 58 Af infus 59 Pemasangan condom chateter 60 Skeren 6l Obseruasi D-lJ (Denyut Jantung Janin) 62 Cross incici YULI t BUPATI PU oRF^ro,d- rt TUTI