a.Surat Pernyataan Kepemilikan Rumah Pertama SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN RUMAH PERTAMA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Wajib Pajak Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan No.KTP Alamat Wajib Pajak - Desa - Kecamatan - Kabupaten No. Telepon / HP Lokasi Objek Pajak - Komplek Perumahan - Desa - Kecamatan Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa benar melakukan peralihan hak atas tanah dan bangunan untuk Kepemilikan Rumah Pertama dengan data rumah sebagai berikut: Luas Tanah Luas Rumah / Luas Bangunan Foto Rumah / : Terlampir Bangunan Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dani pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, Saya bertanggungjawab penuh sesuai ketentuan yang berlaku. , Mengetahui Kepala Desa Yang membuat pernyataan, Materai cukup
b.Surat Pernyataan Penghasilan Tetap Kategori Tidak Kawin SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN TETAP KATEGORI TIDAK KAWIN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Wajib Pajak Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan No.KTP Alamat Wajib Pajak - Desa - Kecamatan - Kabupaten No. Telepon / HP Lokasi Objek Pajak - Komplek Perumahan - Desa Kecamatan Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa jumlah seluruh penghasilan saya (gaji/tunjangan/dan penghasilan lainnya) per bulan adalah dibawah atau sama dengan Rp. 9.000.000,00 (sembilan juta rupiah) yaitu sebesar Rp. ( ) (daftar penghasilan sebagaimana terlampir). Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, Saya bertanggungjawab penuh sesuai ketentuan yang berlaku. , Mengetahui Pimpinan Instansi Tempat Bekerja Yang membuat pernyataan, Materai cukup
c.Surat Pernyataan Penghasilan Tidak Tetap Kategori Tidak Kawin SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN TIDAK TETAP KATEGORI TIDAK KAWIN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Wajib Pajak Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan No.KTP Alamat Wajib Pajak - Desa - Kecamatan - Kabupaten / Kota No. Telepon / HP Lokasi Objek Pajak - Komplek Perumahan - Desa - Kecamatan Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa jumlah seluruh penghasilan tidak tetap saya per bulan adalah rata-rata dibawah atau sama dengan Rp. 9.000.000,00 (sembilan juta rupiah) yaitu sebesar Rp. ( ) Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, Saya bertanggungjawab penuh sesuai ketentuan yang berlaku. , Mengetahui Kepala Desa Yang membuat pernyataan, Materai cukup
d.Surat Pernyataan Penggunaan Rumah SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN RUMAH KATEGORI TIDAK KAWIN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Wajib Pajak Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan No.KTP Alamat Wajib Pajak - Desa - Kecamatan - Kabupaten / Kota No. Telepon / HP Lokasi Objek Pajak - Komplek Perumahan - Desa - Kecamatan Dengan ini menyatakan akan menggunakan rumah yang diajukan ini sebagai tempat tinggal saya dan/atau keluarga serta tidak akan menyewakan/mengkontrakkan atau menggunakan untuk kegiatan komersil dan mengalihfungsikan diluar peruntukan sebagai rumah tinggal bagi MBR. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dani pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, Saya bertanggungjawab penuh sesuai ketentuan yang berlaku. , Mengetahui Pimpinan Pengembang Perumahan/Developer Yang membuat pernyataan, Materai cukup
2.SURAT PERNYATAAN MBR KATEGORI KAWIN
a.Surat Pernyataan Kepemilikan Rumah Pertama SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN RUMAH PERTAMA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Wajib Pajak Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan No.KTP Alamat Wajib Pajak - Desa - Kecamatan Kabupaten No. Telepon / HP Lokasi Objek Pajak - Komplek Perumahan Desa - Kecamatan Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa benar melakukan peralihan hak atas tanah dan bangunan untuk Kepemilikan Rumah Pertama dengan data rumah sebagai berikut: Luas Tanah Luas Rumah / Luas Bangunan Foto Rumah / : Terlampir Bangunan Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dani pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, Saya bertanggungjawab penuh sesuai ketentuan yang berlaku. , Mengetahui Kepala Desa Yang membuat pernyataan, Materai cukup
b.Surat Pernyataan Penghasilan Tetap MBR Kategori Kawin SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN TETAP KATEGORI KAWIN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Wajib Pajak Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan No.KTP Alamat Wajib Pajak - Desa - Kecamatan - Kabupaten No. Telepon / HP Lokasi Objek Pajak - Komplek Perumahan - Desa Kecamatan Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa jumlah seluruh penghasilan gabungan suami dan istri (gaji/tunjangan/dan penghasilan lainnya) per bulan adalah dibawah atau sama dengan Rp. 11.000.000,00 (sebelas juta rupiah) yaitu sebesar Rp ( ) fdaftar penghasilan sebagaimana terlampir). Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dani pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, Saya bertanggungjawab penuh sesuai ketentuan yang berlaku. , Mengetahui Pimpinan Instansi Tempat Bekerja Yang membuat pernyataan, Materai cukup
c.Surat Pernyataan Penghasilan Tidak Tetap Kategori Kawin SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN TIDAK TETAP KATEGORI KAWIN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Wajib Pajak Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan No.KTP Alamat Wajib Pajak - Desa - Kecamatan - Kabupaten No. Telepon / HP Lokasi Objek Pajak - Desa - Kecamatan Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa jumlah seluruh penghasilan tidak tetap gabungan suami istri per bulan adalah rata-rata dibawah atau sama dengan Rp. 11.000.000,00 (sebelas juta rupiah) yaitu sebesar Rp. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, Saya bertanggungjawab penuh sesuai ketentuan yang berlaku. , Mengetahui Kepala Desa Yang membuat pernyataan, Materai cukup
d.Surat Pernyataan Penggunaan Rumah SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN RUMAH KATEGORI KAWIN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Wajib Pajak Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan No.KTP Alamat Wajib Pajak - Desa - Kecamatan - Kabupaten / Kota No. Telepon / HP Lokasi Objek Pajak - Desa - Kecamatan Dengan ini menyatakan akan menggunakan rumah yang diajukan ini sebagai tempat tinggal saya dan/atau keluarga serta tidak akan menyewakan/mengkontrakkan/atau kegiatan komersil dan mengalihfungsikan diluar peruntukan sebagai rumah tinggal bagi MBR. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dani pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, Saya bertanggungjawab penuh sesuai ketentuan yang berlaku. 1 Mengetahui Pimpinan Pengembang Yang membuat pernyataan, Perumahan/ Developer Materai culcup C. CONTOH BENTUK DAN ISI BERITA ACARA PENELITIAN DOKUMEN USULAN PEMBEBASAN BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN BAGI MASYARAICAT BERPENGHASILAN RENDAH KOP BKD BERITA ACARA PENELITIAN DOKUMEN USULAN PEMBEBASAN BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN BAGI MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH NOMOR : Pada hari ini, tanggal bulan Tahun , Tim Badan Keuangan Daerah Kabupaten Sambas telah melaksanakan penelitian terhadap data Objek dan Subjek BPHTB sebagai berikut:
1.Nama Wajib Pajak
2.Alamat
3.NIK
4.Pekerjaan
5.Status : Kawin / Belum Kawin
6.Jumlah Penghasilan sebulan : Rp (Penghasilan Suami+Istri)
7.Perolehan Rumah ke
8.Nomor SHM/ HGB/ NIB
9.NOP PBB
10.Bangunan Rumah Tinggal :
a.Fungsi Utama : Rumah Tempat Tinggal/ Gedung/ Pabrik/lainnya
b.Jenis Bangunan : Permanen/Tidak Permanen
c.Tata Bangunan
d.Ukuran Bangunan
e.Nama Bangunan
f.Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) : Nomor
g.Listrik
11.Lokasi Tanah dan Bangunan
a.RT/RW
b.Dusun
c.Desa
d.Kecamatan
e.Kabupaten Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan dalam pertimbangan dalam Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan Sambas, Petugas Penelitian BKD Pemohon, Nama NIP. Jabatan Tandatangan Nama NIP. Jabatan Tandatangan materai cukup Mengetahui, Kepala Bidang Pendataan dan Penetapan BKD, Nama NIP. D. CONTOH BENTUK DAN ISI KEPUTUSAN PEMBEBASAN BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN UNTUK MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH KOP BUPATI KEPUTUSAN BUPATI SAMBAS NOMOR TENTANG PEMBEBASAN BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN BAGI MASYARAICAT BERPENGHASILAN RENDAH BUPATI SAMBAS, Membaca : Surat Pemohonan Nomor Tanggal Atas Nama Wajib Pajak Alamat Wajib Pajak Nomor Sertifikat / NIB • Nomor Objek Pajak (NOP) Menimbang Mengingat Memperhatikan : Berita Acara Hasil Penelitian .... MEMUTUSKAN: Menetapkan KESATU : Mengabulkan Permohonan Pembebasan Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah kepada Wajib Pajak sebagai berikut:
a.Nama Wajib Pajak
b.Alamat Wajib Pajak Atas Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan:
a.Objek Pajak Perolehan Hak :
b.Jenis Perolehan Hak :
c.Nomor Sertifikat / NIB :
d.Nomor Objek Pajak (NOP) :
e.Alamat Objek Pajak : KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di pada tanggal BUPATI SAMBAS, KOP BUPATI KEPUTUSAN BUPATI SAMBAS NOMOR TENTANG PENOLAKAN PEMBEBASAN BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN BAG! MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH BUPATI SAMBAS, Membaca : Surat Pemohonan Nomor Tanggal Atas Nama Wajib Pajak Alamat Wajib Pajak Nomor Sertifikat / NIB - Nomor Objek Pajak (NOP) Menimbang Mengingat Memperhatikan : Berita Acara Hashl Penelitian .... MEMUTUSKAN: Menetapkan KESATU : Menolak Permohonan Pembebasan Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah kepada Wajib Pajak sebagai berikut:
a.Nama Wajib Pajak
b.Alamat Wajib Pajak Atas Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan:
a.Objek Pajak Perolehan Hak •
b.Jenis Perolehan Hak
c.Nomor Sertifikat / NIB :
d.Nomor Objek Pajak (NOP) :
e.Alamat Objek Pajak :
f.Berhubung : KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di pada tanggal BUPATI SAMBAS, E. CONTOH BENTUK DAN ISI KEPUTUSAN PENOLAKAN PEMBEBASAN BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN UNTUK MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH BUPATI SAMBAS, TTD SATONO