Peraturan Bupati ·ni mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya1 memerintahkan pengundangan Peraturan Bupan ini dengan penempatannya daiam Senta Daerah Kabupaten Ac-eh Barat Daya. Diundangkan di Blangpid1e Ditetapka11 di Blangpidie pada tanggal 17 0e~-6e,-- 2021 M /2 ,Jwr;1,,.-c,Z,t., ~~ 14•1:-~ H {t,uPATI ACJrn BAf<AT Dllih\,ci I ~ -----AKMAL IBRAHIM _,, pada tanggal ..:z.c, , ))e;_,;f'"_,;;f;z./i,.,:,f 2021 M l ,{, ,~(i:;i/>',;~.,_..f.,,,.-_;f_, , ,fti.--',,c~(: l 443 H l Plt. SEKRETARIS DAERAH f t KABUPATEN ACEH BARAT DAYA, ;1- SALM-1\N LFARISI BERITA DAER.AH KABUPATEN ACEH BAR~T DAYA TAHUN 2021 NOMOR 6o Nomor Lampiran Lampiran T : Peraturan Bupatl Aceh Barat Daya r-.Iomor 60 Tahun 2021 Tanggal /7 ',&~ 2021 M ,~ <.i.M#:'4~;.,f~::~,,t,.I~ 1· 1-13 H FORMAT CONTOH KOPGAMPONG SURi\T PERMOHONAN TRA~SFER ..... ....... .. ..... , ....... .. ....2021 Yang Terhormat, Perihal : Permohonan Transfer Bapak Bupatl Aceh Barat Daya cq. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Kabupaten Aceh Barat Da~a di- Blangpidie Dengan hormat, Mengingat telah ditampung usulan proposal kami dalam APBK Tahun Anggaran 2021. dan sesua1 dengan maksud Peraturan Bupati Aceh Barat Daya Nomor ..... Tahun 2021 tanggal ..... 2021 tentang Penetapan dan Penyaluran Belanja Banruan Keuangan Khusus Kepada Gampong Alue Sungai Pinang Kecamatan Jeumpa Kabupaten Aceh Barat Daya Tahun Anggaran 202 l. dengan ini kami mengajukan permohonan transfer .. ... sebesar Rp ................... (dengan huruf). Sebagai bahan pertimbangan, benkut kam1 lampirkan dokumen transfer sebagai beriku t :
1.Peraturan Keuchik tentang APBG 2021; 2 . Kv\itansi Tanda Terima:
3.Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak.
4.Foto Copy rekening koran Kas Gampong. .-::.. Rencana _.1\nggaran 81a,a (RAB}:
6.Rekomendasi dari Camat:
7.Surat Pengantar dari Kepala DPMP.+ Demikian disampaikan terima kasih. KEUCHIK ....... . (Namaj AKMAL IBRAHIM Nomor No. Rek Tahun :2021 Lampiran 1I FORMAT CONTOH As 1 i Kedua Ketiga Keen:tpat TANDA PENERIMAAN SUDAH TERIM.-\ DARJ : Bendahara Pengeluaran P,::j.;1bat Pengelola Keuangan Kabupaten : (dengan huruf)~JANG BANYAKNYA Yi\lTU : Pembayaran lunas belanJa bantuan keuangan khusus Tahap kepada Gampong .... dalam. rangka (sesuai lampiran I) sesuai dengan Peratu.ran Bupati Aceh Barat Daya Nomor .... Tahun .... tanggal .... dibebankan pada Pos Belanja Bantuan Keuangan DPA-PP.KKAceh Barat Daya. 1'erbilang: Rp ....................... . Barang 2 / Pekerjaan yang dimaksud telah Diterima / cliselenggarakan dengan sempu ma Pada tanggal 2021 Diketahui: Pejabat Pengguna Anggaran SALMAN ALFARISLS'I Pembina Tk.I /NIP.19711023 200112 l 001 Blangpidie, Yang Menerima, Nama Pekerjaan Aiamat yang terang : Keuchik. ...... . . Lunas dibayar Bendahara Pengeluaran PPKK, Pangkat/NIP..... . Lampiran lII : Peraturan Bupati Aceh Barat Daya Nomor 60 'T'.:"Lhun ::!1f•J Tanggal !7 "-..lYe(e~ 2021 M l.E , _1ul'1~ .1,,--..J,i,€ -1-ll} I-1 '-.,./ FORMAT CONTOH KOPGAMPONG SURAT PERNYATl\AN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan dibav. ah ini : Nama Jabatan Alamat Dengan ini 1ncn.yatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sebagai penerima dana belanja bantuan keuangan khusus Tahun .'\.nggaran 2021 akan bertangungjawab Mutlak terhadap Pen&:,aunaan dana tersebut sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang ber1aku. Apabila dikemudian hari d1ketahui terjadi penyimpangan dalam Pengunaan Dana Bantuan Keuangan ini sehingga kemudian menimbulkan kerugian Negara, maka kami bersedia menganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Aceh Barat Daya serta bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan) ang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagarmana mestinn~a. ······••<0••··· .............. 2021 Yang Membuat Pemyataan Keuchik ........ , (Nam.a} fruPAT! A~YA,Cf) ----AKMAL IBRAHIM Nomor Lam.piran Lampiran lV · Peraturan Bupati Aceh Barat Daya Nomor £ 0 Tahun 2021 TanggaJ 17 ..,o,xe~ 2021 M /3 , jU#1.t/~Aw.-re 1.:-14:, H '--' FORMAT CONTOH KOPCAMAT ·················· ... , .... ....... ... 2021 Perihal : Rekomendas1 Kepada Yth, cq. Bapak Bupati Aceh Barat Daya
1.KepaJa Badan Pengelolaan Keuangan Kabupaten Aceh Barat Daya
2.Dinas Dinas Masyarakat, Penduduk Dan Perempuan d1- Blanqpiiiie Pemberdayaan Pengendalian Pemberdayaan
1.Menindaklanjuti surat dari Keuchik .... .. .... Nomor ........... tanggal .......... perihal ......... .
2.Memperhatikan angka 1 cliatas setelah melakukan evaluasi terhadap bahan yang dlsampaikan dan memberikan rekomendasi untuk pencairan belanJa bantuan keuangan khusus Tahun Anggaran 2021 kepada Gampong ......... untuk penggunaan (sesuai dengan Lampiran J)
3.Demikian kami sampaikan untuk dapat diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku. CAMAT ... .... . (Nama) PUPATr ~DAYA6i ---AKMAL IBRAHIM Lamoiran \ . Peraturan Eup:iti. Aceh Bo..raJ Daya. Nomor ,6 0 Tahun 2021 Tanggal /7 VJ*~ 202 J. rvr /3 -,~ut/lJ~ A.,1~/! 4'1._-:l H {J' t'/W'~·'· I J •. FORMAT CONTOH KOP DINAS PEMBERDAYAA.N MASYAR.\KAT. PENGENDALIAN PENDUDUK DAN PEMBERDAYAAN PE~EMPUAN ~'-l'omor Lampiran ··················· · ., ... ........... ?02 1 Perihal : Pengantar Kepada Yth. Bapak Bupati Aceh Barat Daya cq. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Kabupaten Aceh Barat Da_,a di- Blanqpidie
1.Bah"a sehubungan dengan telah leng.kapnya dokumen P~nyaluran Belanja Bantuan Keuangan Khusus. sebagai berikut:
a.Peraturan Keuchik ten tang APBG;
b.Surat Perm.ohonan Transfer;
c.Kwitansi Tanda Tenma:
d.Surat Pernyataan Tanggung Ja\\ab Mutlak;
e.Foto Col)\ rekening koran Kas Gampong;
f.Rencana Anggaran Bia.ya (RAB);
g.Rekomendasi dari Camat; dan
2.Bersama ini kami sarnpaikan dokumen pencairan bantuan keuangan khusus kepada Gampong Pf'nggunaan (sesuai dengan Lampiran I) . belanja untuk 3 Derrukian kam1 sampaikan untuk dapat diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku. l~EPALA PEMBERDAYAAN MASYARAK.L\.T 1 PENGENDALlAN PENDUDUK D~NPEMBERDAYAANPEREMPUAN (Nama) fBUPATI A~AYA,d") AKMAL IBRAHIM