DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Asahan No. 14 Tahun 2014

Nomor: 14
Tahun: 2014
Ditetapkan: 15 Desember 2014
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 7

Lembaga terkait

Ringkasan

Beberapa ketentuan yang diubah dalam Peraturan Daerah Kabupaten Asahan Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum, sebagai berikut : 1. Ketentuan Pasal 2 ayat (1) huruf b dihapus, 2. Ketentuan Lampiran, mengenai retribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) H. Abdul Manan Simatupang Kisaran, 3. Ditambah 1 (satu) ketentuan Lampiran, yakni Lampiran II, 4. Diantara Pasal 14 dan Pasal 15 disisipkan 1 (satu) Pasal yakni Pasal 14 A baru, 5. Ketentuan BAB IV dihapus, 6. Ketentuan Pasal 175 ayat (4) dihapus, 7. Ketentuan Pasal 191 huruf b dihapus, 8. Ketentuan Pasal 196 dihapus.

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa untuk meningkatkan pelayanan pada Rumah Sakit Umum H. Abdul Manan Simatupang Kisaran perlu segera dilakukan penyesuaian tarif layanan dengan

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Asahan Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum;

c.bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan, terdapat perubahan pengaturan mengenai dokumen kependudukan dan pencatatan sipil;
d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Asahan Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum; PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN SEKRETARIAT DAERAH Jalan Jenderal Sudirman No.5 Telepon 41928 K I S A R A N – 2 1 2 1 6 2 Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
1. 2.Undang-Undang Darurat Nomor 7 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1092);
2. 3.Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
3. 4.Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
4. 5.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 232, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5475);
5. 6.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
6. 7.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
7. 8.Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589); 3
8. 9.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
9. 10.Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
10. 11.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 Tentang Tata Cara Pemberian Dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
11. 12.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
12. 13.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);
13. 14.Peraturan Daerah Kabupaten Asahan Nomor 7 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Asahan (Lembaran Daerah Kabupaten Asahan Tahun 2008 Nomor 7);
14. 15.Peraturan Daerah Kabupaten Asahan Nomor 19 Tahun 2008 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Asahan Tahun 2008 Nomor 19);
15. 16.Peraturan Daerah Kabupaten Asahan Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Asahan Tahun 2011 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Asahan Nomor 8); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN ASAHAN dan BUPATI ASAHAN 4 MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN ASAHAN NOMOR 12 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Asahan Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Asahan Tahun 2011 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Asahan Nomor 8) diubah sebagai berikut :
16. 1.Ketentuan Pasal 2 ayat (1) huruf b dihapus, sehingga Pasal 2 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 2

(1)Jenis retribusi dalam Peraturan Daerah ini terdiri atas :
1. a.Retribusi Pelayanan Kesehatan;
2. b.Dihapus;
3. c.Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;
4. d.Retribusi Pelayanan Pasar;
5. e.Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
6. f.Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran;
7. g.Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus; dan
8. h.Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.
(2)Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk Golongan Retribusi Jasa Umum.

2.Ketentuan Lampiran, mengenai retribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) H. Abdul Manan Simatupang Kisaran, diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
3.Ditambah 1 (satu) ketentuan Lampiran, yakni Lampiran II mengenai pengelompokan tindakan medis operaatif, sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. 5
4.Diantara Pasal 14 dan Pasal 15 disisipkan 1 (satu) Pasal yakni Pasal 14 A baru, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 14

A Ketentuan lebih lanjut mengenai pembagian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I Peraturan Daerah ini, diatur dengan Peraturan Direktur.

5.Ketentuan BAB IV dihapus.
6.Ketentuan Pasal 175 ayat (4) dihapus, sehingga Pasal 175 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 175

(1)Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi Jasa Umum ditetapkan dengan meperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
(2)Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasional dan pemeriharaan, biaya bunga, dan biaya modal.
(3)Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.
(4)Dihapus.

7.Ketentuan Pasal 191 huruf b dihapus, sehingga Pasal 191 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 191

Pembinaan dan pengawasan terhadap :

a.Retribusi Pelayanan Kesehatan dilaksanakan oleh Rumah Sakit Umum Daerah dan instansi yang membidangi kesehatan;
b.Dihapus;
c.Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum dilaksanakan oleh instansi yang membidangi perhubungan;
d.Retribusi Pelayanan Pasar dilaksanakan oleh instansi yang membidangi pengelolaan pasar;
e.Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dilaksanakan oleh instansi yang membidangi perhubungan; 6
f.Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran dilaksanakan oleh instansi yang membidangi penanganan bencana dan/atau perlindungan masyarakat;
g.Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus dilaksanakan oleh instansi yang membidangi kebersihan; dan
h.Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dilaksanakan oleh instansi yang membidangi telekomunikasi dan/atau perhubungan.
1. 8.Ketentuan Pasal 196 dihapus. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Asahan. Ditetapkan di Kisaran pada tanggal 15 Desember 2014 BUPATI ASAHAN, dto TAUFAN GAMA SIMATUPANG Diundangkan di Kisaran pada tanggal 15 Desember 2014 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN ASAHAN dto S O F Y A N LEMBARAN DAERAH KABUPATEN ASAHAN TAHUN 2014 NOMOR 14 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN ASAHAN : (2/2014) 7 PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN ASAHAN NOMOR 14 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN ASAHAN NOMOR 12 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM I. PENJELASAN UMUM. Peraturan Daerah Kabupaten Asahan Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum ditetapkan sebagai Peraturan Daerah sejak tanggal 30 Desember 2011, artinya sudah genap berusia 2 (dua) tahun. Bahwa sehubungan dengan penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) pada Rumah Sakit Umum Daerah H. Abdul Manan Simatupang Kisaran dengan status Bad an Layanan Umum Daerah (BLUD) secara penuh mulai Tahun Anggaran 2014, maka untuk meningkatkan pelayanan pada Rumah Sakit Umum H. Abdul Manan Simatupang Kisaran perlu dilakukan penyesuaian terhadap tarif layanan secara keseluruhan terutama pada Kelas III yang merupakan jenis golongan Retribusi Pelayanan Kesehatan yang termasuk dalam Perda Kab. Asahan Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum. Penyesuaian tarif perlu dilakukan kerena tarif yang berlaku saat ini sudah tidak sesuai lagi dengan kondisi yang ada dan kurang mendukung pengembangan Rumah Sakit Umum H. Abdul Manan Simatupang Kisaran. Adapun materi perubahan terhadap retribusi pelayanan kesehatan yang termasuk dalam Perda Kab. Asahan Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum Retribusi Pelayanan Kesehatan, yaitu :
2. 1.Perubahan lampiran sepanjang mengenai Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) H. Abdul Manan Simatupang Kisaran, sebagai berikut :
a.penyesuaian tarif layanan terutama pada Kelas III untuk menyesuaikan dengan indeks harga dan perkembangan ekonomi saat ini;
b.penyesuaian keterangan pada lampiran yang seharusnya 1 x kunjungan, 1 x periksa, per pasien, per 1 x tindakan, per hari, per mayat, per 1 x perjalanan, atau sebaliknya disesuaikan dengan jenis pelayanannya.
c.penambahan item objek retribusi pelayanan kesehatan akibat dari penambahan fasilitas layanan di RSUD H. Abdul Manan Simatupang, yaitu jenis layanan :
d.penambahan lampiran yaitu Lampiran II tentang Pengelompokan Tindakan Medis Operaatif; 8
1. 2.Penyisipan 1 (satu) Pasal baru diantara Pasal 14 dan Pasal 15, disisipkan 1 (satu) Pasal, yakni Pasal 14A sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 14

A Pembagian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I Peraturan Daerah ini diatur lebih lanjut dengan peraturan Direktur. Dapat dijelaskan bahwa secara umum kenaikan tarif jasa pelayanan dan jasa sarana prasarana rata-rata berkisar 40 persen. Pertimbangan utama kenaikan adalah berdasarkan perhitungan unit cost atau biaya yang harus dikeluarkan rumah sakit dalam memberikan pelayanan. Dalam memperkirakan kenaikan tarif juga telah dilakukan perbandingan dengan tarif pelayanan yang berlaku di Kabupaten / Kota terdekat lain yang memiliki Kelas Rumah Sakit yang hampir sama dengan RSUD H. Abdul Manan Simatupang Kisaran yaitu RSUD Tanjung Balai dan RSUD Rantau Prapat, termasuk dengan melihat tariff layanan RSUD Dr. Pirngadi Medan sebagai rumah yang berkelas lebih tinggi dari RSUD H. Abdul Manan Simatupang Kisaran. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Cukup jelas Pasal II Cukup jelas TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN ASAHAN NOMOR 10 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN ASAHAN NOMOR : 14 TAHUN 2014 TENTANG : RETRIBUSI JASA UMUM Jasa Jasa Sarana Pelayanan A RAWAT JALAN I. POLIKLINIK UMUM 9.000 6.000 15.000 1x kunjungan II. POLIKLINIK SPESIALIS 13.200 8.800 22.000 1x kunjungan III. PEMERIKSAAN POLIKLINIK UMUM

1.Pemeriksaan pasien asuransi / jasaraharja - 50,000 50,000 per pasien
2.Pemeriksaan pasien Visum - 50,000 50,000 per pasien IV. TINDAKAN DI POLIKLINIK SPESIALIS MATA
1.Refraksi kacamata 8.400 5.600 14.000 per pasien
2.Ektrasi benda Asing Mata / 1 mata 42.000 28.000 70.000 per 1x tindakan
3.Epilasi Mata / 1 mata 42.000 28.000 70.000 per 1x tindakan
4.Ganti Verband 7.350 4.900 12.250 per 1x tindakan V. TINDAKAN DI POLIKLINIK SPESIALIS THT
1.Ektraksi Benda Asing THT 42.000 28.000 70.000 per 1x tindakan
2.Bilas Serumen/ OMP 25.200 16.800 42.000 per 1x tindakan
3.Spooling Suction Hidung/telinga 42.000 28.000 70.000 per 1x tindakan
4.Extraksi Granulasi Hidung/telinga 12.600 8.400 21.000 per 1x tindakan
5.Biopsi Telinga/ paking epilis 84.000 56.000 140.000 per 1x tindakan
6.Ekplorasi/ Ektirpasi Benda Asing 42.000 28.000 70.000 per 1x tindakan
7.Ektrasi Benda Asing Hidung 42.000 28.000 70.000 per 1x tindakan
8.Ektrasi Benda Asing Telinga 42.000 28.000 70.000 per 1x tindakan
9.Ektrasi Serumen 25.200 16.800 42.000 per 1x tindakan
10.Suction telinga /hidung 16.800 11.200 28.000 per 1x tindakan
11.Aspirasi OT Haematona 126.000 84.000 210.000 per 1x tindakan
12.Tampon Anterior Hidung 84.000 56.000 140.000 per 1x tindakan
13.Tampon Posterior Hidung 168.000 112.000 280.000 per 1x tindakan
14.Tindik Telinga 42.000 28.000 70.000 per 1x tindakan
15.Ekstraksi Benda Asing Tenggorok 120.000 80.000 200.000 per 1x tindakan
16.Ekstraksi Benda Asing Tenggorok dengan Laringoskop 207.000 138.000 345.000 per 1x tindakan
17.Ekstraksi Keratosis dengan Penyulit + Bius Lokal 105.600 70.400 176.000 per 1x tindakan
18.Kaustik Hidung / Tenggorok 55.200 36.800 92.000 per 1x tindakan VI. TINDAKAN DI POLIKLINIK SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
1.Biopsi Cervix 300.000 200.000 500.000 per 1x tindakan
2.Pasang Ring pesarium / Cuci Ring 90.000 60.000 150.000 per 1x tindakan
3.Punksi cavum Douglas 90.000 60.000 150.000 per 1x tindakan
4.Ganti Verban 6.000 4.000 10.000 per 1x tindakan
5.Pemasangan / Removal IUD 90.000 60.000 150.000 per 1x tindakan
6.Pemasangan Implan / Removal Implan 90.000 60.000 150.000 per 1x tindakan
7.Penyuntikan KB 7.200 4.800 12.000 per 1x tindakan VII. TINDAKAN DI POLIKLINIK SPESIALIS ANAK
1.Injeksi Imunisasi 13.800 9.200 23.000 per pasien
2.Mantoux test 30.000 20.000 50.000 per pasien NO Jenis Pelayanan Jumlah Keterangan PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN ASAHAN NOMOR 12 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP KELAS III DAN PENUNJANG DIAGNOSTIK SERTA PELAYANAN PENUNJANG LAINNNYA PADA RSUD H. ABDUL MANAN SIMATUPANG KISARAN Page 1
3.Klisma 6.000 4.000 10.000 per 1 x tindakan
4.Ganti Verband Post op 6.000 4.000 10.000 per 1 x tindakan VIII. TINDAKAN DI POLIKLINIK SPESIALIS PARU
1.Rehabilitasi Paru 36.000 24.000 60.000 per 1 x tindakan
2.VCT / CST (HIV) 15.000 10.000 25.000 per 1 x tindakan IX. TINDAKAN DI POLIKLINIK GIGI
1.Premedikasi 9.000 6.000 15.000 per 1x tindakan
2.Pencabutan gigi biasa 16.800 11.200 28.000 per 1x tindakan
3.Pencabutan gigi dgn suntikan 25.200 16.800 42.000 per 1x tindakan
4.Pencabutan gigi dgn ratur radix 33.600 22.400 56.000 per 1x tindakan
5.Incisi Abses gigi 16.800 11.200 28.000 per 1x tindakan
6.Penambalan sementara 16.800 11.200 28.000 per 1x tindakan
7.Penambalan permanen (AF) 33.600 22.400 56.000 per 1x tindakan
8.Pembersihan karang gigi per Regio 16.800 11.200 28.000 per 1x tindakan
9.Grinding per Regio 16.800 11.200 28.000 per 1x tindakan
10.Perawatan gingiviti 16.800 11.200 28.000 per 1x tindakan
11.Penambalan (LC) 37.800 25.200 63.000 per 1x tindakan
12.Pengambilan tumor jinak gingiva 168.000 112.000 280.000 per 1x tindakan
13.Pengambilan M3 terpendam 168.000 112.000 280.000 per 1x tindakan
14.Scalling 60.000 40.000 100.000 per 1x tindakan X. TINDAKAN DI POLIKLINIK SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN
1.Tindakan Laser

a.Melasma (Hyperpegmentasi) 252.000 168.000 420.000 per 1x tindakan
b.Nevus Pegmnentasi) 252.000 168.000 420.000 per 1x tindakan
c.Skintag 252.000 168.000 420.000 per 1x tindakan
d.Efelids 252.000 168.000 420.000 per 1x tindakan
e.Sicatric (Parut) 252.000 168.000 420.000 per 1x tindakan
f.Birth Mark 210.000 140.000 350.000 per 1x tindakan
1. 2.Tindakan Couter (Electro Desicasie)
a.Condyloma Accuminata 252.000 168.000 420.000 per 1x tindakan
b.Verruca Vugaris 168.000 112.000 280.000 per 1x tindakan
c.Skintag 168.000 112.000 280.000 per 1x tindakan
d.Nevus Pigmentosus 168.000 112.000 280.000 per 1x tindakan
e.Clavus/Callus 168.000 112.000 280.000 per 1x tindakan
f.Nevus Unius Laterlis 252.000 168.000 420.000 per 1x tindakan
1. 3.Tindakan Curet Skin Moluscum Contagiosum 168.000 112.000 280.000 per 1x tindakan
2. 4.Tindakan Injeksi Kenacort
a.Keloid 63.000 42.000 105.000 per 1x tindakan
b.Alopesia Areata 84.000 56.000 140.000 per 1x tindakan
1. 5.Tindakan Incisi Carbuncle/Absces 54.600 36.400 91.000 per 1x tindakan
2. 6.Tindakan Minor Surgery
a.Ekcisi (Lipome Antherome) 168.000 112.000 280.000 per 1x tindakan
b.Ekcisi Clavus/callus 126.000 84.000 210.000 per 1x tindakan
c.Ektracsie kuku 100.800 67.200 168.000 per 1x tindakan
d.Xantelasma 420.000 280.000 700.000 per 1x tindakan
e.Shaving ( Liken amyloidosis ) 168.000 112.000 280.000 per 1x tindakan XI. INSTALASI GAWAT DARURAT
1. 1.Pemeriksaan oleh Dokter Umum 16.800 11.200 28.000 per pasien Page 2
2. 2.Pemeriksaan oleh Dokter Spesialis 25.200 16.800 42.000 per pasien
3. 3.Sewa kamar /Observasi 37.800 25.200 63.000 per pasien Tindakan
a.Hecting s/d 5 jahitan 16.800 11.200 28.000 per pasien
b.Hecting > 5 jahitan tiap jahitan ditambah 4.200 2.800 7.000 per pasien
c.Tindakan medik tanpa jahitan 15.120 10.080 25.200 per pasien
d.Kumbah lambung 75.600 50.400 126.000 per pasien
e.Pasang infuse 8.400 5.600 14.000 per pasien
f.Pasang catheter 16.800 11.200 28.000 per pasien
g.Pasang spalk 16.800 11.200 28.000 per pasien
h.Pasang NGT 16.800 11.200 28.000 per pasien
i.Ganti Verband 13.440 8.960 22.400 per pasien
j.Sirkumsisi 135.600 90.400 226.000 per pasien
k.Insisi 42.000 28.000 70.000 per pasien
l.Angkat Corpus Alineum 67.200 44.800 112.000 per 1x tindakan
m.Angkat Corpus Alineum dengan tindakan khusus 105.000 70.000 175.000 per 1x tindakan
n.Vena sectie 84.000 56.000 140.000 per 1x tindakan
o.Suction pump 12.600 8.400 21.000 1 x periksa
p.Nabulizier 42.000 28.000 70.000 per 1x tindakan
q.Ekstraksi Kuku 100.800 67.200 168.000 per 1x tindakan
r.Resusitasi 120.000 80.000 200.000 per pasien
s.Pasang Gips 50.000 100.000 150.000 per pasien
t.Amputasi di Jari 90.000 60.000 150.000 per pasien
u.Anterior Tampon Hidung 30.000 20.000 50.000 per pasien
v.Eksisi :
1. 1.Clavus 108.000 72.000 180.000 per 1x tindakan
2. 2.Lipoma 108.000 72.000 180.000 per 1x tindakan
3. 3.Cyste 108.000 72.000 180.000 per 1x tindakan
4. 4.Pemeriksaan mayat
a.Mayat biasa /Normal 48.000 32.000 80.000 per mayat
b.Mayat dengan luka terbuka/dengan jahitan 93.000 62.000 155.000 per mayat
c.Mayat membusuk /Hancur 174.000 116.000 290.000 per mayat
d.Autopsi 204.000 136.000 340.000 per mayat
1. 5.Pemasangan Oksigen 5.000 1.500 6.500 per jam B RAWAT INAP I. KELAS III 24.000 16.000 40.000 per hari
2. 1.Tindakan Dikamar Bersalin (VK)
a.Partus Normal 204.000 136.000 340.000 per pasien
b.Partus degan penyulit (pervagina) 372.000 248.000 620.000 per pasien
d.Curettage 282.000 188.000 470.000 per pasien
e.Pemasangan Laminaria 45.000 30.000 75.000 per pasien
a.Operasi Kecil 267.000 178.000 445.000 per pasien
b.Operasi Sedang 633.000 422.000 1.055.000 per pasien
c.Operasi Besar 1.011.000 674.000 1.685.000 per pasien
d.Operasi Khusus (Hysterectomi) 1.320.000 880.000 2.200.000 per pasien III. INSTALASI KBU
a.Operasi Kecil 267.000 178.000 445.000 per pasien
b.Operasi Sedang 633.000 422.000 1.055.000 per pasien
c.Operasi Besar 939.000 626.000 1.565.000 per pasien
d.Operasi Khusus 1.320.000 880.000 2.200.000 per pasien IV. I C U / NICU / PICU 210.000 140.000 350.000 perhari V. Ruang Perinatologi 36.000 24.000 60.000 perhari II. INSTALASI KBK Page 3 VI. Tindakan di Rawat Inap
1. 1.Klisma 6.300 4.200 10.500 per pasien
2. 2.Pasang infus/Transfusi 6.300 4.200 10.500 per pasien
3. 3.Venasectle 10.920 7.280 18.200 per pasien
4. 4.Resusitasi 6.720 4.480 11.200 per pasien
5. 5.Isap lender 6.720 4.480 11.200 per pasien
6. 6.Maag Slag 12.600 8.400 21.000 per pasien
7. 7.Ganti verband 7.350 4.900 12.250 per pasien
8. 8.Aspiratie/fungtie 63.000 42.000 105.000 per pasien
9. 9.Nebulizer 42.000 28.000 70.000 per 1x tindakan
10. 10.Memasang Cateter 10.500 7.000 17.500 per pasien
11. 11.Pemberian Injeksi 2.100 1.400 3.500 per pasien
12. 12.Pasang NGT 10.500 7.000 17.500 per pasien
13. 13.Mencuci Luka Ganggren 10.500 7.000 17.500 per pasien 14 . Memberikan diet pasien melalui sonde 10.500 7.000 17.500 per pasien 15 . Suction 4.200 2.800 7.000 per pasien
14. 16.Memandikan pasien 10.500 7.000 17.500 per pasien
15. 17.Vulva Hygiene 2.100 1.400 3.500 per pasien
16. 18.Shosten 2.100 1.400 3.500 per pasien
17. 19.Umbilikal 10.500 7.000 17.500 per pasien
18. 20.Mengganti tali pusat bayi 2.100 1.400 3.500 per pasien
19. 21.Pasang Wing Ring 2.100 1.400 3.500 per pasien
20. 22.Pasang Buli-buli Panas 2.100 1.400 3.500 per pasien
21. 23.RJP 10.500 7.000 17.500 per pasien
22. 24.Maag Spuling 10.500 7.000 17.500 per pasien
23. 25.Persiapan pasien SC/Laparatomi 10.500 7.000 17.500 per pasien
24. 26.Perawatan Pasien Meninggal 6.900 4.600 11.500 per pasien
25. 27.Aff Gips 25.000 50.000 75.000 per pasien
26. 28.Pemasangan Ventilator 20.700 13.800 34.500 per pasien
27. 29.Perawatan Metode Kangguru 6.900 4.600 11.500 per pasien
28. 30.Perawatan Bayi di Inkubator 13.800 9.200 23.000 per pasien
29. 32.Light Teraphy 30.000 20.000 50.000 per pasien
30. 33.Pemasangan OGT 10.350 6.900 17.250 per pasien
31. 34.Imunisasi HB 0 1.380 920 2.300 per pasien
32. 35.Perawatan Tali Pusat 1.380 920 2.300 per pasien
33. 36.Memandikan Bayi 10.350 6.900 17.250 per pasien
34. 37.Pemasangan Syringe Pump 18.000 12.000 30.000 per pasien
35. 38.Pulse Oxymetri 27.600 18.400 46.000 per pasien
36. 39.Pemasangan CPAP 69.000 46.000 115.000 per pasien
37. 40.Bronchoscopy dengan local anastesi 330.000 220.000 550.000 per 1x tindakan 41 .Bronchoscopy dengan general anastesi 546.000 364.000 910.000 per 1x tindakan
38. 42.Pemasangan WSD 450.000 300.000 750.000 per pasien
39. 43.Pemasangan Oksigen 5.000 1.500 6.500 per jam VII. Penunjang Diagnostik
40. 1.Radiologi (Non Kontras)
a.Schedel AP/L 45.000 30.000 75.000 per 1 x tindakan
b.Mastoid AP/L 45.000 30.000 75.000 per 1 x tindakan
c.OS Nasal AP/L 45.000 30.000 75.000 per 1 x tindakan
d.Sinus Paranasal AP/L 36.000 24.000 60.000 per 1 x tindakan
e.Temporo mandibula joint AP/L 45.000 30.000 75.000 per 1 x tindakan
f.Mandibula AP/L 45.000 30.000 75.000 per 1 x tindakan
g.Sella Tursika L 27.000 18.000 45.000 per 1 x tindakan
h.Cervicalis AP/L 45.000 30.000 75.000 per 1 x tindakan
i.Thoraco lumbal AP/L 48.000 32.000 80.000 per 1 x tindakan Page 4
j.Lumbo sacral AP/L 54.000 36.000 90.000 per 1 x tindakan
k.Coccygeus AP/L 42.000 28.000 70.000 per 1 x tindakan
l.Pelvic AP 36.000 24.000 60.000 per 1 x tindakan
m.Coxae AP 36.000 24.000 60.000 per 1 x tindakan
n.Thorax PA 36.000 24.000 60.000 per 1 x tindakan
o.Abdomen/BNO/Plain Abdomen AP 42.000 28.000 70.000 per 1 x tindakan
p.Blass 30.000 20.000 50.000 per 1 x tindakan
q.Clavicula AP 30.000 20.000 50.000 per 1 x tindakan
r.Shoulder joint AP 30.000 20.000 50.000 per 1 x tindakan
s.Scapula AP 30.000 20.000 50.000 per 1 x tindakan
t.Upper Extremitas B141 - Humerus/brachium AP/L 27.000 18.000 45.000 per 1 x tindakan - Art.Cubiti AP/L 30.000 20.000 50.000 per 1 x tindakan - Ante brachium AP/L 30.000 20.000 50.000 per 1 x tindakan - Wrist joini AP/L 30.000 20.000 50.000 per 1 x tindakan - Manus Apioblique 30.000 20.000 50.000 per 1 x tindakan - Manus digiti I, II, III, IV,& V AP/L 30.000 20.000 50.000 per 1 x tindakan
u.Lower Extremitas - Femur AP/L 39.000 26.000 65.000 per 1 x tindakan - Genu AP/L 36.000 24.000 60.000 per 1 x tindakan - Cruris AP/L 36.000 24.000 60.000 per 1 x tindakan - Pedis Adiobligus 33.000 22.000 55.000 per 1 x tindakan - Ankle join AP/L 33.000 22.000 55.000 per 1 x tindakan
v.Pelvimetric 30.000 20.000 50.000 per 1 x tindakan
w.Foto gigi 39.000 26.000 65.000 per 1 x tindakan - Foto BNO +ivp 450.000 300.000 750.000 per 1 x tindakan - Foto MDF(Maag Duedenal Foto) 330.000 220.000 550.000 per 1 x tindakan - Foto Appendik 330.000 220.000 550.000 per 1 x tindakan
x.Foto Mamografi 150.000 100.000 250.000 per 1 x tindakan
y.CT Scan - Head CT Non Contras 450.000 300.000 750.000 per 1 x tindakan - Head CT Contras IV 840.000 560.000 1.400.000 per 1 x tindakan - Orbita CT Non Contras 450.000 300.000 750.000 per 1 x tindakan - Orbita CT Contras IV 840.000 560.000 1.400.000 per 1 x tindakan - Nasopharynx CT Non Contras 450.000 300.000 750.000 per 1 x tindakan - Nasopharynx CT Contras IV 840.000 560.000 1.400.000 per 1 x tindakan - Sinus Paranasal CT Non Contras 450.000 300.000 750.000 per 1 x tindakan - Sinus Paranasal CT Contras IV 840.000 560.000 1.400.000 per 1 x tindakan - Temporal CT Non Contras 450.000 300.000 750.000 per 1 x tindakan - Temporal CT Contras IV 840.000 560.000 1.400.000 per 1 x tindakan - Thyroid CT Non Contras 450.000 300.000 750.000 per 1 x tindakan - Thyroid CT Contras IV 840.000 560.000 1.400.000 per 1 x tindakan - Thorax CT Non Contras 510.000 340.000 850.000 per 1 x tindakan - Thorax CT Contras IV 900.000 600.000 1.500.000 per 1 x tindakan - Upper Abd. CT Contras Oral 780.000 520.000 1.300.000 per 1 x tindakan - Lower Abd. CT Contas Oral 780.000 520.000 1.300.000 per 1 x tindakan - Whole Abd. CT Contras Oral 780.000 520.000 1.300.000 per 1 x tindakan - Upper Abd. CT Contras IV 780.000 520.000 1.300.000 per 1 x tindakan - Lower Abd. CT Contras IV 780.000 520.000 1.300.000 per 1 x tindakan - Whole Abd. CT Contras IV 780.000 520.000 1.300.000 per 1 x tindakan - Vertebral CT 450.000 300.000 750.000 per 1 x tindakan - Extremitas CT 450.000 300.000 750.000 per 1 x tindakan Page 5 - Extremitas CT Contras 780.000 520.000 1.300.000 per 1 x tindakan
1. 2.ELEKTROMEDIK
a.Colonoscopy dengan biopsi 336.000 224.000 560.000 per 1 x tindakan
b.Polipektomy 252.000 168.000 420.000 per 1 x tindakan
c.Colonoscopy tanpa biopsi 252.000 168.000 420.000 per 1 x tindakan
d.Gastroskopi dengan biopsi 300.000 200.000 500.000 per 1 x tindakan
e.Gastroskopi tanpa biopsi 210.000 140.000 350.000 per 1 x tindakan
f.- U S G 2 Dimensi 50.400 33.600 84.000 per 1 x tindakan - USG 4 Dimensi 180.000 120.000 300.000 per 1 x tindakan
g.E K G 10.500 7.000 17.500 per 1 x tindakan
h.K T G (kardio topo grafie) 63.000 42.000 105.000 per 1 x tindakan
i.Endoscopy THT 168.000 112.000 280.000 per 1 x tindakan
j.Spirometri 135.000 90.000 225.000 per 1 x tindakan
k.Biopsi Nasofaring dengan Endoskopi 450.000 300.000 750.000 per 1 x tindakan
l.E E G 180.000 120.000 300.000 per 1 x tindakan
m.T C D 180.000 120.000 300.000 per 1 x tindakan
1. 3.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK KHUSUS
a.Haemodialisis 500.000 150.000 650.000 per 1 x tindakan a.1. Pemasangan Cimino 1.680.000 1.120.000 2.800.000 per 1 x tindakan a.2. Operasi Double Lumen (CAPD) 1.680.000 1.120.000 2.800.000 per 1 x tindakan
b.Skleoterapi 420.000 280.000 700.000 per pasien
1. 4.Defibrilator 50.400 33.600 84.000 per pasien
2. 5.Monitor Jantung 21.000 14.000 35.000 per pasien
3. 6.Laboratorium :
a.Hematology - Darah Rutin (HB, Leucosit, LED) 10.500 7.000 17.500 1 x periksa - Hitung Jenis Leukosit 12.000 8.000 20.000 1 x periksa - Morfologi Darah Tepi 12.000 8.000 20.000 1 x periksa - Reticulosit Count 7.500 5.000 12.500 1 x periksa - Hematology Analizer 21.000 14.000 35.000 1 x periksa
b.Tes Koagulasi - Masa Pendarahan 4.500 3.000 7.500 1 x periksa - Masa Pembekuan 4.500 3.000 7.500 1 x periksa - Retraksi Bekuan 4.500 3.000 7.500 1 x periksa - Rumpel Leed 4.500 3.000 7.500 1 x periksa - Resestensi Osmatik 7.200 4.800 12.000 1 x periksa - Fibrik Indek 9.300 6.200 15.500 1 x periksa - Masa Protombin 9.300 6.200 15.500 1 x periksa - Plasma Protombin 9.300 6.200 15.500 1 x periksa - Serum Protombin 9.300 6.200 15.500 1 x periksa - PT. IK 9.300 6.200 15.500 1 x periksa - Trombotus 9.300 6.200 15.500 1 x periksa - Screnity Tes PTA, PTC, AHP 36.540 24.360 60.900 1 x periksa - Golongan Darah 7.500 5.000 12.500 1 x periksa - Cross Matchy 9.300 6.200 15.500 1 x periksa - RH Factor (Anti D) 9.300 6.200 15.500 1 x periksa - Coomb test 9.300 6.200 15.500 1 x periksa
c.Pemeriksaan Hb Abnormal : Pemeriksaan Spectros kopis Hb - Met Hb, Feel Hb 16.800 11.200 28.000 1 x periksa - Serum Iron 42.000 28.000 70.000 1 x periksa - Total Iron Binding 47.040 31.360 78.400 1 x periksa Page 6 - Easinopil Count 21.000 14.000 35.000 1 x periksa
1. 1.Anti Dengue Igb - Igm (Anti Dengue) 105.000 70.000 175.000 1 x periksa
2. 2.Elektrolit - Natrium 36.000 24.000 60.000 1 x periksa - Kalium 36.000 24.000 60.000 1 x periksa - Clorida 36.000 24.000 60.000 1 x periksa - Calsium 36.000 24.000 60.000 1 x periksa - Magnesium 36.000 24.000 60.000 1 x periksa
3. 3.Analisa Gas Darah 90.000 60.000 150.000 1 x periksa
4. 4.Narkotest - Amfetamin 22.500 15.000 37.500 1 x periksa - THC 22.500 15.000 37.500 1 x periksa - Morfin 22.500 15.000 37.500 1 x periksa - Kokain 22.500 15.000 37.500 1 x periksa
5. 5.Immuno- Elysansey (Elisa) - TSH 105.000 70.000 175.000 1 x periksa - T4 105.000 70.000 175.000 1 x periksa - T3 105.000 70.000 175.000 1 x periksa
6. 6.Proteinuri 24 jam 42.000 28.000 70.000 1 x periksa
d.Parasit Darah - Malaria (Plasmodium) 10.500 7.000 17.500 1 x periksa - Filaria (Microfilaria) 10.500 7.000 17.500 1 x periksa
e.Patologi Klinik : - Fungsi tulang sumsum 21.000 14.000 35.000 1 x periksa - Menilac BMP 21.000 14.000 35.000 1 x periksa - PAPS Smear 21.000 14.000 35.000 1 x periksa - Patologi Anatomi jaringan Stain 21.000 14.000 35.000 1 x periksa - Emesentrin Stain 8.400 5.600 14.000 1 x periksa
f.Urine : - Urine Lengkap (Protein urobin, Red, Bill, Sedimen) 10.500 7.000 17.500 1 x periksa - P H 6.000 4.000 10.000 1 x periksa - Berat Jenis 6.000 4.000 10.000 1 x periksa - Protein 6.000 4.000 10.000 1 x periksa - Reduksi 6.000 4.000 10.000 1 x periksa - Urobilinogen 6.000 4.000 10.000 1 x periksa - Billirubin 6.000 4.000 10.000 1 x periksa - Sedimen 6.000 4.000 10.000 1 x periksa - Pemeriksaan Esbach 9.000 6.000 15.000 1 x periksa - Faeses Rutin 9.000 6.000 15.000 1 x periksa - Keton Urine 10.500 7.000 17.500 1 x periksa - Benzidin test 21.000 14.000 35.000 1 x periksa - Urine Analizer 15.000 10.000 25.000 1 x periksa
g.Bakteriologi (Pewarnaan) : - Batang Tanah Asam 15.000 10.000 25.000 1 x periksa - Kerokan Kulit (KOH) 10.800 7.200 18.000 1 x periksa - Gram Stain 15.000 10.000 25.000 1 x periksa
h.Tes Kehamilan & Kemandulan : - Plano test/ Gruindek test 10.500 7.000 17.500 1 x periksa - Plano test Titrasi 30.000 20.000 50.000 1 x periksa - Analisa Sperma 12.000 8.000 20.000 1 x periksa
i.Serologi : Page 7 - VDLR 18.000 12.000 30.000 1 x periksa - Paul Beuneng 18.000 12.000 30.000 1 x periksa - TPHA 18.000 12.000 30.000 1 x periksa - Widal 18.000 12.000 30.000 1 x periksa - ASTO 18.000 12.000 30.000 1 x periksa - RF 18.000 12.000 30.000 1 x periksa - Creaktif protein 18.000 12.000 30.000 1 x periksa LFT - Serum Bilirubin 10.500 7.000 17.500 1 x periksa - Sublimit Tirase 10.500 7.000 17.500 1 x periksa - Thimol Turbiditi test 10.500 7.000 17.500 1 x periksa - Alkalin Phosphatase 10.500 7.000 17.500 1 x periksa - SGOT 10.500 7.000 17.500 1 x periksa - SGPT 10.500 7.000 17.500 1 x periksa - Total Protein 10.500 7.000 17.500 1 x periksa - Albumin 12.000 8.000 20.000 1 x periksa - Globulin 12.000 8.000 20.000 1 x periksa - Elektroporea 21.000 14.000 35.000 1 x periksa - Gamma GT 18.000 12.000 30.000 1 x periksa - HBS. Ag 18.000 12.000 30.000 1 x periksa - Anti HBS. Ag 18.000 12.000 30.000 1 x periksa
j.Faal Ginjal : - Ureum 10.500 7.000 17.500 1 x periksa - Ureum clarencen 10.500 7.000 17.500 1 x periksa - Creatinin 10.500 7.000 17.500 1 x periksa - Uric Acid 10.500 7.000 17.500 1 x periksa - Creatinin Clarencen 10.500 7.000 17.500 1 x periksa - Analisa batu 10.500 7.000 17.500 1 x periksa
k.Profil Lemak : - Total Cholesterol 10.500 7.000 17.500 1 x periksa - HDL Cholesterol 10.500 7.000 17.500 1 x periksa - LDL Cholesterol 10.500 7.000 17.500 1 x periksa - TG 10.500 7.000 17.500 1 x periksa
l.Test Karbohidrat/ Gula : - Gula darah ad Random 10.500 7.000 17.500 1 x periksa
m.Instalasi Rehabilitasi Medis - Traction Lumbalsever 29.400 19.600 49.000 per 1x tindakan - Traction Servical 29.400 19.600 49.000 per 1x tindakan - Exercise Therapi 29.400 19.600 49.000 per 1x tindakan - Fibrator 29.400 19.600 49.000 per 1x tindakan - Tens 29.400 19.600 49.000 per 1x tindakan - Electrapi 29.400 19.600 49.000 per 1x tindakan - Heating 29.400 19.600 49.000 per 1x tindakan - Brain Map 168.000 112.000 280.000 per 1x tindakan - Microwave Diathermy 45.000 30.000 75.000 per 1 x tindakan - Shotwave Diathermy 45.000 30.000 75.000 per 1 x tindakan - Pooley Exercise 12.000 8.000 20.000 per 1 x tindakan - Parallel Bar 12.000 8.000 20.000 per 1 x tindakan - Wal Bar 12.000 8.000 20.000 per 1 x tindakan - Massage 21.000 14.000 35.000 per 1 x tindakan
n.Instalasi Gizi - Asupan Gizi Ke Pasien Rawat Inap 7.500 5.000 12.500 per pasien Page 8
o.Instalasi farmasi - Resep racikan (pulvis, cairan, dll) 6.000 4.000 10.000 per pasien
1. 7.Pemeriksaan Kesehatan dalam Rangka Pemberian Surat Keterangan
2. 1.SK.Berbadan Sehat - 5.000 5.000 per pasien
3. 2.SK.Kelahiran - 5.000 5.000 per pasien
4. 3.SK.Sakit/Opname/ Hamil dll - 5.000 5.000 per pasien
5. 4.SK.Asuransi - 28.000 28.000 per pasien
6. 5.SK.Visum et Repertum - 35.000 35.000 per pasien
7. 8.Lain-lain
8. 1.Pemeriksaan dokter untuk pasien baru 10.000 15.000 15.000 per 1x kunjungan di rawat inap dalam jam kerja
9. 2.Pemeriksaan dokter untuk pasien baru 20.000 25.000 25.000 per 1x kunjungan di rawat inap di luar jam kerja
10. 3.Konsultasi Gizi - 15.000 15.000 per pasien
11. 4.Konsul dokter Spesialis - 40.000 40.000 per pasien
12. 5.Pendampingan Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Lain - 120.000 120.000 per pasien
13. 6.Perawat Pendamping Rujukan ke Fasilitas Kesehatan Tersier 195.000 130.000 325.000 per 1x perjalanan C Pemulasaraan Jenazah Penyimpanan Jenazah 100,000 50.000 150.000 Per Jenazah D Alat Kesehatan / Obat-obatan tertentu yang disediakan oleh RSUD
14. 1.Venflon
15. 2.Abocath
16. 3.Infus set dewasa
17. 4.Infus set anak
18. 5.Wing Nald
19. 6.Folley Bag Cateter
20. 7.Cairan infus
21. 8.NGT E Ambulance
22. 1.Dalam Kota Kisaran1. Dalam Kota Kisaran 75.000 per 1x perjalanan
23. 2.Dalam Kabupaten (ditambah BBM Rp 3000 per-Km PP)2. Luar Kota Dalam Kabupaten 125,000 ditambah Rp 3.000/Km Pulang-Pergi per 1x perjalanan
24. 3.Di luar Kabupaten (ditambah BBM Rp 3000 per-Km PP)3. Luar Kota Luar Kabupaten per 1x perjalanan * Tarif Ambulan pada Peraturan Daerah ini berdasarkan harga BBM tahun 2014. Apabila terjadi kenaikan harga BBM, maka tarif ambulan disesuaikan kenaikkannya sesuai persentase kenaikan harga BBM. * Jasa sarana dan jasa pelayanan untuk ambulan ditetapkan oleh Direktur dengan ketentuan jasa sarana minimal 56% dan jasa pelayanan maksimal 44 %. BUPATI ASAHAN, TAUFAN GAMA SIMATUPANG -sda- -sda- -sda- -sda- dto -sda- 150,000 ditambah Rp 2.500/Km Pulang-Pergi (Dikenakan tarif sesuai dengan harga pembelian Rumah Sakit) -sda- -sda- Page 9 1 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH DAERAH KABUPATEN ASAHAN NOMOR 14 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN ASAHAN NOMOR 12 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM PENGELOMPOKAN TINDAKAN MEDIS OPERAATIF Tindakan medis operatif dibagi kedalam 4 (empat) kelompok sebagai berikut :
25. 1.Operasi Kecil
26. 2.Operasi Sedang
27. 3.Operasi Besar
28. 4.Operasi Khusus Operasi Kecil NO BAGIAN BEDAH NO JENIS OPERASI I II III IV V SMF Gigi dan Mulut SMF Obgyn / Kebidanan SMF Mata SMF THT SMF Bedah umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 1 2 3 4 5 6 Alveolectomi Apek Reseksi (gigi) Enucleatie Kista Exochliasi Extirpasi tumor Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy Incisi Mucocele Marsupialisasi ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen dengan narkose Operculectomy Pencabutan gigi dengan komplikasi Penutupan oroantral fistula Suquestractomy dengan narkose Cone Biopsi / Konisasi / LETZ Extirpasi Kista Bartholin Extirpasi Miom Geburt Drainase Pus pada Tuboovarial Abses dengan Punksi Douglasi Kuretase / Dilatasi kuretasi dengan narkose Laparotomy Percobaan Marsupialisasi Abses Bartholin Repair perineum grade III – IV pasca persalinan Sirklase Tindakan manual plasenta Tubaplasty Tubektomi Vasektomi Eksisi tumor adneksa kecil Foto koagulasi laser Gonioplasty Goniotomi Laser indotomi perifer Repair ruptur palpebra simple Reposisi IOL Reposisi iris RetCam + narcose Yag Laser Biopsi telinga Irigasi sinus/DAWO Eksisi soft tissue tumor < 3cm
29. 1.Limpoma
30. 2.Ateroma
31. 3.Ganglion
32. 4.Nail extraction Insisi abses (anestesi local) Pemasangan kateter metal Hecting luka Circumsisi Banddage 2 Operasi Sedang NO BAGIAN BEDAH NO JENIS OPERASI I II III IV V IV SMF Gigi dan mulut SMF Obgyn/ kebidanan SMF Mata SMF THT SMF Bedah Umum SMF Bedah Paru 1 2 3 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Extirpasi plunging ranula Reposisi fixatie (Compucate) Tindakan blok resectie Eksisi kista thyroglosus Operasi manchester fortegil Anterior/posterior sklerotomi Biopsi tumor orbita Chalazion/ Hordeulum Eksisi tumor adneksa sedang Goniotomi Koreksi extropion/entropion Koreksi symblepharon Parasentesa Pterigium + CLG Pthisis bulbi (graft mukosa bibir) Repair ruptur palpebra transkanal Tindakan congenital fornix plastic Tindakan cyclodiatermi Trabekulektomi Beloque tampon dalam narkose Biopsi tumor hidung, lidah, nasopharing, THT Eksplorasi kista branchial Eksplorasi kista duktus tiroglosus Eksplorasi kista tiroid Eksplorasi Nasofaring Ekstirpasi papiloma Ekstirpasi polip Ethmoidektomi (intranasal) Insisional biopsy kelenjar leher Laringfisure Operasi laringoskopi biopsi Pemasangan pilar implant/ samnoplasty Pemasangan pipa shepard Pemasangan T tube Pembukaan lubang hidung THT Regional flap Septum reseksi Skin grafting tidak luas THT Tracheostomi Turbinektomi Apendiktomi Herniotomi/ Herniorepair Hidrokel Vesikolithiasis Roposisi dislokasi Eksisi soft tissue tumor (anestesi umum) Amputasi digiti Lumpektomi (eksisi FAM) Biopsy Ca mamme Eksisi mamaria aberantes WSD Eksisi keloid Release kontrakt Bronkoscopi dengan general anestesi Pemasangan WSD 3 Operasi Besar NO BAGIAN BEDAH NO JENIS OPERASI I II III IV V SMF Gigi dan Mulut SMF Obgyn / kebidanan SMF Mata SMF THT SMF Bedah Umum 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 1 2 3 4 5 Arthroplasty Condylotomi mandibula Reposisi fraktur rahang simple Resectie rahang Ekstipasi adenomiosis Myomectomy
33. 1.Myomectomy multiple
34. 2.Myomectomy + kromotubasi Kistektomi :
35. 1.Kistektomi bilateral
36. 2.Kistektomi + Miomektomi + kromotubasi
37. 3.Kistektomi + kromotubasi
38. 4.Kistektomi + miomektomi Operasi tumor jinak ovarium Seksio sesaria (Sectio Caesaria) Ekstropionsikatriks / entropion dengan laser Kapsulektomi posterior Keratoplastie lameral Koreksi strabismus 1-2 otot Operasi katarak ICCE / ECCE Orbitotomi anterior Repair ruptur korneosklera Ruptur palpebrae moderate Scleral buckling Adenoidektomi Cadwell luc anthrostomi Eksplorasi abses parafaringeal Eksplorasi abses mandibula Eksplorasi abses multiple THT Ekstirpasi preaurikuler fistel THT Ekstirpasi tumor jinak kelenjar liur THT Ekslorasi kista broncialis Ekstirpasi tumor jinak sinonasal, oral activity Faringotomi Frontoethmoidektomi (ekstranasal) Eksisi Ca laring dengan laser Hemiglosektomi THT Labiopalatoplasty bilateral Labioplasty unilateral Lagasi a. Karptis interna Maksilektomi partialis Mandibulektomi parsial THT Parotidektomi partialis Regional flap tidak luas THT Rekonstruksi fraktur rahang THT Rekonstruksi kontraktur kompleks RF dasar lidah THT Somnoplasty Septoplasty Septoplasty e.c trauma hidung Tracheostomi dengan penyulit Tindakan pharyngeal flap Tiroidektomi THT Tonsilo adenoidectomi Tonsilektomi Turbinoplasty Wide eksisi tumor tonsil, orofaring Laparatomi peritonitis AI APP perforasi Trauma abdomen Splenektomi Hepatoraphi Hernia inkaserata/ Strangulata 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Kolostomi Mastektomi Orchidektomi Amputasi extremitas Rekonstruksi trauma maksilofacial Tiroid Laparatomi eksplorasi AFF plate (kondisional) Refair tendo Labioplasti Operasi Khusus NO BAGIAN BEDAH NO JENIS OPERASI I II III SMF Obgyn SMF THT SMF Mata 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 Histerektomi total dan salpingo ooforektomi bilateral/Histerektomi total dan salphingo oofprektomi sinistra Histerektomi total + kistektomi bilateral Histerektomi total dan salpingo ooforektomi sinistra + kistektomi Histerektomi total subtotal + salpingo ooforektomi dextra Histerektomi total dan salpingo ooforektomi bilatreal + apendiktomi +biopsi polip vulva Histerectomy Trans Vaginal / Trans Abdominal et SOB Laparoskopy Operatif + Histereskopi BSEF / FESS 1 : mini BSEF / FESS 2 : mini + maksila/etmoid Forehead flap THT Konkoplasti Lobuloplasty (1 telinga/ 2 telinga) Laringoskopi dengan ekstirpasi Mastodektomi sederhana Miringoplasty Meatoplasty Otoplasty THT Panendoskopi (eksplorasi NF, laringoskop, esofagoskop, bronkoskopi dgn biopsi) Pemasangan grommel dengan narkose (diluar alkes grommet) Revisi parut THT Rinoplasty THT Sinuscopi/sinoscopi dengan tindakan Eksenterasi Orbitotomi anterior Scleral buckling BUPATI ASAHAN, dto TAUFAN GAMA SIMATUPANG

Isi peraturan

Teks7PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Asahan No. 14 Tahun 2014

Lembaga terkait

Ringkasan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 2

Pasal 14

Pasal 175

Pasal 191

Pasal 14

Peraturan turunan (2)

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Asahan Nomor 2 Tahun 2020

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Asahan Nomor 2 Tahun 2020

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 2

Pasal 14

Pasal 175

Pasal 191

Pasal 14

Peraturan turunan (2)

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Asahan Nomor 2 Tahun 2020

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Asahan Nomor 2 Tahun 2020