DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Banyuwangi Nomor 3 Tahun 2025

Nomor: 3
Tahun: 2025
Ditetapkan: 20 Agustus 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 12

Lembaga terkait

Ringkasan

peraturan ini mengatur mengenai perubahan atas peraturan daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 1 Tahun 2024 tentang pajak daerah dan retribusi daerah.

Isi peraturan

Teks12PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa dalam rangka mendukung iklim usaha dan mengurangi beban Wajib Pajak perlu menyesuaikan tarif pajak daerah;
c.bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, khususnya terhadap tarif pajak daerah dan retribusi daerah dipandang sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan sehingga perlu dilakukan perubahan;
d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c perlu membentuk peraturan daerah tentang perubahan atas peraturan daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 1 Tahun 2024 tentang pajak daerah dan retribusi daerah. Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

Mengingat

2.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
3.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757); Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 2
4.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881);
5.Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Banyuwangi Tahun 2024 Nomor 1). Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI Dan BUPATI BANYUWANGI

Menetapkan

MEMUTUSKAN: Menetapkan: PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 1 Tahun 2024 Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Banyuwangi Tahun 2024 Nomor 1) diubah sebagai berikut:

1.Ketentuan pasal 3 ayat (1) diubah, sehingga pasal 3 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 3

(1)Jenis Pajak yang dipungut oleh daerah terdiri atas:
1. a.PBB-P2;
2. b.BPHTB;
3. c.PBJT atas:
  1. 1.Makanan dan/atau Minuman;
  2. 2.Tenaga Listrik;
  3. 3.Jasa Perhotelan;
  4. 4.Jasa Parkir; dan
  5. 5.Jasa Kesenian dan Hiburan;
4. d.Pajak Reklame;
5. e.PAT;
6. f.Pajak MBLB;
7. g.Opsen PKB; dan
8. h.Opsen BBNKB.
(2)Jenis Pajak yang tidak dipungut adalah Pajak Sarang Burung Walet. Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 3

2.Ketentuan pasal 19 ayat (2) diubah, sehingga pasal 19 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 19

(1)Penjualan dan/atau penyerahan Makanan dan/atau Minuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf a meliputi Makanan dan/atau Minuman yang disediakan oleh:
1. a.Restoran yang paling sedikit menyediakan layanan penyajian Makanan dan/atau Minuman berupa meja, kursi, dan/atau peralatan makan dan minum;
2. b.Pelayanan yang disediakan restoran sebagaimana dimaksud pada huruf a meliputi penjualan makanan dan atau minuman yang dikonsumsi oleh pembeli baik di tempat pelayanan maupun di tempat lain.
3. c.penyedia jasa boga atau katering yang melakukan:
  1. 1.proses penyediaan bahan baku dan bahan setengah jadi, pembuatan, penyimpanan, serta penyajian berdasarkan pesanan;
  2. 2.penyajian di lokasi yang diinginkan oleh pemesan dan berbeda dengan lokasi dimana proses pembuatan dan penyimpanan dilakukan; dan
  3. 3.penyajian dilakukan dengan atau tanpa peralatan dan petugasnya.
(2)Yang dikecualikan dari objek PBJT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penyerahan Makanan dan/atau Minuman:
1. a.dengan peredaran usaha yang nilai omset penjualannya kurang dari Rp. 5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan;
2. b.dilakukan oleh toko swalayan dan sejenisnya yang tidak semata-mata menjual Makanan dan/atau Minuman;
3. c.dilakukan oleh pabrik Makanan dan/atau Minuman; atau
4. d.disediakan oleh penyedia fasilitas yang kegiatan usaha utamanya menyediakan pelayanan jasa menunggu pesawat (lounge) pada bandar udara.
  1. 3.Ketentuan Pasal 26 diubah, sehingga Pasal 26 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 26

Tarif PBJT terdiri dari :

a.Tarif PBJT atas Makanan dan/atau Minuman;
b.Tarif PBJT atas tenaga listrik;
c.Tarif PBJT atas Jasa Perhotelan;
d.Tarif PBJT atas Jasa Parkir;
e.Tarif PBJT atas Jasa Kesenian dan Hiburan;
1. 4.Ketentuan Pasal 31 ayat (2) diubah dan ayat (3) dihapus, sehingga Pasal 31 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 31

(1)Besarnya tarif PBJT atas Jasa Kesenian dan Hiburan sebagaimana dalam Pasal 26 huruf e sebesar 10% (sepuluh persen) ditetapkan sebagai berikut: Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 4
1. a.tontonan film atau bentuk tontonan audio visual lainnya yang dipertontonkan secara langsung di suatu lokasi tertentu;
2. b.pergelaran kesenian, musik, tari, dan/atau busana;
3. c.kontes kecantikan;
4. d.kontes binaraga;
5. e.pameran;
6. f.pertunjukan sirkus, akrobat, dan sulap;
7. g.pacuan kuda dan perlombaan kendaraan bermotor;
8. h.permainan ketangkasan;
9. i.olahraga permainan dengan menggunakan tempat/ruang dan/atau peralatan dan perlengkapan untuk olahraga dan kebugaran;
10. j.rekreasi wahana air, wahana ekologi, wahana pendidikan, wahana budaya, wahana salju, wahana permainan, pemancingan, agrowisata, dan kebun binatang; dan
11. k.panti pijat dan pijat refleksi; dan
12. l.diskotek, karaoke, kelab malam, bar, dan mandi uap/spa.
(2)Khusus tarif PBJT atas jasa kesenian dan hiburan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf l ditetapkan sebagai berikut :
1. a.diskotek dikenakan pajak sebesar 75% (tujuh puluh lima persen);
2. b.karaoke dikenakan pajak sebesar 40% (empat puluh persen);
3. c.kelab malam dikenakan pajak sebesar 75% (tujuh puluh lima persen);
4. d.bar dikenakan pajak sebesar 40 % (empat puluh persen); dan
5. e.mandi uap/spa dikenakan pajak sebesar 40 % (empat puluh persen).
(3)dihapus

5.Ketentuan Pasal 33 ayat (3) diubah, sehingga Pasal 33 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 33

(1)Objek Pajak Reklame adalah semua penyelenggaraan reklame.
(2)Rincian Obyek Pajak Reklame sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
1. a.reklame papan/billboard/videotron/megatron;
2. b.reklame kain;
3. c.reklame melekat/stiker;
4. d.reklame selebaran;
5. e.reklame berjalan, termasuk pada kendaraan;
6. f.reklame udara;
7. g.reklame apung;
8. h.reklame film/slider, dan
9. i.reklame peragaan
(3)Yang dikecualikan sebagai objek pajak reklame:
1. a.penyelenggaraan Reklame melalui internet, televisi, radio, warta harian, warta mingguan, warta bulanan, dan sejenisnya;
2. b.label/merek produk yang melekat pada barang yang diperdagangkan, yang berfungsi untuk membedakan dari produk sejenis lainnya;
3. c.nama pengenal usaha atau profesi yang dipasang melekat pada bangunan dan/atau di dalam area tempat usaha atau profesi yang jenis, ukuran, bentuk, dan bahan Reklamenya diatur dalam Peraturan Bupati dengan berpedoman pada ketentuan yang mengatur tentang nama pengenal usaha atau profesi tersebut; Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 5
4. d.Reklame yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah; dan
5. e.Reklame yang diselenggarakan dalam rangka kegiatan politik, sosial, dan keagamaan yang tidak disertai dengan iklan komersial.
  1. 6.Ketentuan Pasal 41 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 41

Besarnya Tarif PAT ditetapkan sebesar 10% (sepuluh persen).

7.Ketentuan Pasal 44 ditambahkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (3) sehingga Pasal 44 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 44

(1)Subjek Pajak MBLB adalah orang pribadi atau Badan yang dapat mengambil MBLB.
(2)Wajib Pajak MBLB adalah orang pribadi atau Badan yang mengambil MBLB.
(3)Kegiatan pengambilan MBLB yang dilakukan oleh orang pribadi/badan baik memiliki izin atau belum memiliki izin yang memenuhi kriteria sebagai objek pajak MBLB berdasarkan Undang-Undang maka orang pribadi/badan tersebut ditetapkan sebagai wajib pajak MBLB.

8.Ketentuan Pasal 62 ayat (2) diubah, sehingga Pasal 62 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 62

(1)Pelayanan Kebersihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 60 ayat (1) huruf b, meliputi :
1. a.pengambilan atau pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi pembuangan sementara;
2. b.pengangkutan sampah dari sumbernya dan/ atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi pembuangan akhir sampah atau pengolahan atau pemusnahan akhir sampah;
3. c.penyediaan lokasi pembuangan atau pengolahan atau pemusnahan akhir sampah
4. d.penyediaan dan/ atau penyedotan kakus; dan
5. e.pengolahan limbah cair rumah tangga, perkantoran, dan industri.
(2)Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial, perkantoran pemerintah, dan tempat umum lainnya.

9.Ketentuan Pasal 75 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 75

(1)Penyediaan Tempat Khusus Parkir diluar badan jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 72 ayat (1) huruf c adalah penyediaan dan pelayanan pada Tempat Khusus Parkir yang disediakan, dimiliki dan/atau dikelola Pemerintah Daerah.
(2)Lokasi tempat khusus parkir diluar badan jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Bupati. Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 6

10.Ketentuan Rincian Tarif Retribusi Jasa Umum dalam Lampiran I diubah menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
11.Ketentuan Rincian Tarif Retribusi Jasa Usaha dalam Lampiran II diubah menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
12.Ketentuan Rincian Tarif Retribusi Perizinan Tertentu dalam Lampiran III diubah menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
13.Peraturan Bupati mengenai Penyesuaian Tarif Retribusi yang ditetapkan sebelum Peraturan Daerah ini berlaku, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada saat diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Banyuwangi. Ditetapkan di Banyuwangi pada tanggal 20 Agustus 2025 BUPATI BANYUWANGI, ttd IPUK FIESTIANDANI AZWAR ANAS Diundangkan di Banyuwangi pada tanggal 20 Agustus 2025 Plh. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI, ttd GUNTUR PRIAMBODO LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI TAHUN 2025 NOMOR 3 NOMOR REGISTER 138-3/2025 Salinan sesuai dengan aslinya a.n SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat u.b KEPALA BAGIAN HUKUM AANG MUSLIMIN S, SH,.MH Pembina Tingkat I (IV/b) NIP. 197710062002121004 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR 3 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH RETRIBUSI JASA UMUM I. TARIF PELAYANAN KESEHATAN A. TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS I. TARIF PELAYANAN KESEHATAN NO URAIAN JENIS PELAYANAN BESARAN TARIF RETRIBUSI (Rp)
1.PELAYANAN UMUM 1.1 Konsultasi Sanitasi/Gizi/Laktasi 15.000 1.2 Pemeriksaan Kesehatan Umum 20.000
2.PELAYANAN TINDAKAN MEDIK 2.1 TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF (TMNO) 2.1.1 TMNO - Sederhana 2.1.1.1 Injeksi IM/IV/SC/IC 20.000 2.1.1.2 Skin Test/Tes alergi 20.000 2.1.1.3 Pemberian obat suppositoria 20.000 2.1.1.4 Pemberian/Pemasangan oksigen 15.000 2.1.1.5 Pasang mayo tube 20.000 2.1.1.6 Lepas infus 20.000 2.1.1.7 Lepas kateter 20.000 2.1.1.8 Lepas Naso Gastric tube (NGT) 20.000 2.1.1.9 Darm buis 20.000 2.1.1.10 Rectal Toucher 20.000 2.1.1.11 Vaginal Toucher 20.000 2.1.2 TMNO - Kecil 2.1.2.1 Pasang tampon telinga 25.000 2.1.2.2 Pasang tensokrep 25.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 2 2.1.2.3 Perawatan tali pusat 25.000 2.1.2.4 Tindik 25.000 2.1.2.5 Pengambilan sampel darah 25.000 2.1.2.6 Pengambilan secret/bahan pemeriksaan IMS 30.000 2.1.2.7 Tes buta warna 22.500 2.1.2.8 Pasang infuse 35.000 2.1.2.9 Pasang tampon nasal 35.000 2.1.2.10 Pasang Naso Gastric tube (NGT) 35.000 2.1.2.11 Evakuasi serumen 35.000 2.1.2.12 Pengambilan corpus alienum pada hidung 35.000 2.1.2.13 Pengambilan corpus alienum pada telinga 35.000 2.1.2.14 Section lendir/darah 35.000 2.1.2.15 Cross Incisi 50.000 2.1.2.16 Rawat luka superfisial 50.000 2.1.2.17 Angkat jahitan < 10 cm 35.000 2.1.2.18 Rawat luka Ekscoriasi 50.000 2.1.2.19 Pengukuran Tekanan Intra Okuler 35.000 2.1.2.20 Pemeriksaan visus mata 35.000 2.1.2.21 Lepas kateter dengan penyulit 35.000 2.1.2.22 Angkat jahitan > 10 cm 50.000 2.1.2.23 Kontrol IUD 50.000 2.1.2.24 Pasang kateter tanpa penyulit 55.000 2.1.2.25 Rawat luka bakar < 10% 100.000 2.1.2.26 Jahit luka grade I dan II <5 cm (selain mata danwajah) 55.000 2.1.3 TMNO – Sedang 2.1.3.1 Pasang ransel verban 55.000 2.1.3.2 Bedside monitor < 24 jam 70.000 2.1.3.3 Ekstraksi kuku 70.000 2.1.3.4 Dilatasi phimosis 80.000 2.1.3.5 Pasang spalk bawah lutut 85.000 2.1.3.6 Pasang spalk lengan bawah 85.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 3 2.1.3.7 Rawat luka bakar > 10% 150.000 2.1.3.8 Rawat luka kotor/gangren 100.000 2.1.3.9 Jahit luka grade I dan II 5 10 cm (selain matadan wajah) 110.000 2.1.3.10 Pasang spalk lengan atas dan bawah 110.000 2.1.3.11 Jahit luka dan debridement grade III < 5 cm (selain mata dan wajah) 120.000 2.1.3.12 Bedside monitor per 24 jam (dan kelipatannya) 110.000 2.1.3.13 Lepas gips 110.000 2.1.3.14 Debrideman fraktur terbuka dengan pemasangan spalk 150.000 2.1.3.15 Jahit luka grade I dan II >10 cm (selain mata danwajah) 210.000 2.1.3.16 Jahit luka dan debridement grade III 5 – 10 cm(selain mata dan wajah) 225.000 2.1.3.17 Pasang gips bawah siku 150.000 2.1.3.18 Pasang gips U slap 150.000 2.1.3.19 Pasang gips back slap 150.000 2.1.3.20 Pasang gips atas siku 187.500 2.1.3.21 Pasang gips bawah lutut 225.000 2.1.3.22 Pasang gips atas lutut 300.000 2.2 TMNO - KEBIDANAN 2.2.1 Pemeriksaan Calon Pengantin (jadi satu dg pxkshtan) 20.000 2.2.2 Vagina Smear / Pap Smear 200.000 2.2.3 Pemeriksaan IVA 40.000 2.2.4 Terapi krio untuk kasus pemeriksaan IVA Positif 225.000 2.2.5 Persalinan Normal (harus ada dokter) 1.000.000 2.2.6 Pelayanan persalinan per vag dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED (menginap 2 hari) 1.250.000 2.2.6 Pelayanan persalinan per vag dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED (menginap 3hari) 1.500.000 2.2.7 Manual Placenta 262.500 2.2.8 Penanganan HPP 400.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 4 2.2.9 Suntik KB 25.000 2.2.10 Pemasangan IUD 150.000 2.2.11 Kontrol IUD 60.000 2.2.12 Pelepasan IUD 150.000 2.2.13 Pemasangan Implant 150.000 2.2.14 Pelepasan Implant 150.000 2.2.15 KB MOP / Vasektomi 525.000 2.2.16 Penanganan Komplikasi KB 187.500 2.2.17 Pelayanan ANC Dikerjakan oleh Bidan 60.000 Pelayanan ANC Dikerjakan oleh Dokter (Tanpa USG) 80.000 Pelayanan ANC Dikerjakan oleh Dokter Dilengkapi dengan Pemeriksaan USG Dasar 140.000 2.3 TINDAKAN MEDIK OPERATIF (TMO) KECIL 2.3.1 Insisi furunkle/abscess 45.000 2.3.2 Insisi abscess Bartholini 150.000 2.3.3 Eksisi/eksterpasi tumor jinak < 5 cm dengan lokalanestesi (vibroma/lipoma/clavus/ naevus/atheroma/keloid) 150.000 2.3.4 Vena sectie 202.500 2.3.5 Sirkumsisi biasa dengan local 750.000 2.4 PELAYANAN MEDIK GIGI – MULUT 2.4.1 Scaling per rahang 250.000 2.4.2 Ekstraksi/pencabutan gigi : 2.4.2.1 Gigi anak tanpa komplikasi 50.000 2.4.2.2 Gigi anak tanpa dengan komplikasi 75.000 2.4.2.3 Gigi permanen tanpa komplikasi 150.000 2.4.2.4 Gigi permanen dengan komplikasi 200.000 2.4.2.5 Operasi gigi miring 750.000 2.4.3 Konservasi/Penambalan: 2.4.3.1 Tumpatan gigi sementara 75.000 2.4.3.2 Tumpatan gigi composit 200.000 2.4.3.3 Tumpatan gigi composit/ART 150.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 5 2.4.4 Perawatan/Devitalisasi Pulpa per kunjungan 100.000 2.4.5 Insisi abses per regio 50.000 2.4.6 Perawatan gigi gangrene per kunjungan 50.000 2.4.7 Operculectomy dan koreksi 200.000 2.4.8 Curretage gigi mulut 100.000 2.4.9 Stomatitis 30.000 2.4.10 Ekstraksi protesa 150.000 3, PELAYANAN KEGAWATDARURATAN 3.1Kegawatdaruratan Umum 3.1.1 Pemeriksaan Kesehatan Umum Gawat Darurat 37.500 3.1.2 Nebulizer (1 jam pertama dan kelipatannya) 60.000 3.1.3 Resusitasi anak/dewasa 90.000 3.1.4 Resusitasi neonatus/bayi 825.000 4, PEMAKAIAN GAS MEDIK 4.1 Pemberian oksigen per liter pemakaian per jam 30.000 5, PELAYANAN PENUNJANG MEDIK 5.1 PEMERIKSAAN PATOLOGI KLINIK 5.1.1 Pemeriksaan Laboratorium Klinik Sederhana 5.1.1.1 Pemeriksaan Darah 5.1.1.1.1 Haemoglobin sahli 15.000 5.1.1.1.2 Hitung jumlah trombhosit langsung 15.000 5.1.1.1.3 Darah Lengkap dengan Hematologi analyser 75.000 5.1.1.1.4 Analisa Sel Darah Tepi 37.500 5.1.1.1.5 Hitung jumlah Erythrosit langsung 15.000 5.1.1.1.6 Hitung jumlah Lekosit langsung 15.000 5.1.1.1.7 LED Wintrobe 15.000 5.1.1.1.8 Golongan darah ABO 20.000 5.1.1.1.9 Darah Rutin Secara Manual 42.000 5.1.1.2 Pemeriksaan Urine 5.1.1.2.1 Protein urine 15.000 5.1.1.2.2 Gula Urine 15.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 6 5.1.1.2.3 Sedimen Urine 20.000 5.1.1.2.4 Urine Lengkap 40.000 5.1.1.2.5 Billirubin Urine 15.000 5.1.1.2.6 Urobilin Urine 15.000 5.1.1.2.7 Keton Urine 15.000 5.1.1.3 Tes Kehamilan Rapid 20.000 5.1.1.4 Pengambilan bahan Pemeriksaan vagina Smear 75.000 5.1.1.5 Tes Serologi 5.1.1.5.1 RPR 30.000 5.1.1.5.2 Tes Widal slide 40.000 5.1.1.6 Tes Gula Darah 5.1.1.6.1 Gula darah puasa,Rapid- Hexokinase 22.500 5.1.1.6.2 Gula darah 2 jam PP,Rapid- Hexokinase 22.500 5.1.1.6.3 Gula darah sewaktu,Rapid- Hexokinase 22.500 5.1.1.7 Faal Hati : 5.1.1.7.1 Albumin, BCP 25.000 5.1.1.7.2 Hitung Globulin 30.000 5.1.1.7.3 Billirubin Direk, DCA 25.000 5.1.1.7.4 Billirubin Indirek, DCA 25.000 5.1.1.7.5 SGOT, IFCC 370C 25.000 5.1.1.7.6 SGPT, IFCC 370C 25.000 5.1.1.7.7 Total Protein 25.000 5.1.1.7.8 Alkhali Phosphatase IFCC 300C 25.000 5.1.1.7.9 Gamma GT, IFCC 370C 25.000 5.1.1.8 Lab.Lemak 5.1.1.8.1 Cholesterol Total, DCA 40.000 5.1.1.8.2 Trigliserida,GPO-PAP 45.000 5.1.1.8.3 LDL Cholesterol, DCA 35.000 5.1.1.8.4 HDL Cholesterol, DCA 45.000 5.1.1.9 Faal Ginjal 5.1.1.9.1 Urea GLDH 35.000 5.1.1.9.2 Kreatinin Jaffe tanpa Deprot 35.000 5.1.1.9.3 Uric Acid Uricase 30.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 7 5.1.2 Pemeriksaan Mikrobiologi 5.1.2.1 Test HIV Per Jenis Alat 5.1.2.1.1 Reagen HIV 1 105.000 5.1.2.1.2 Reagen HIV 2 97.500 5.1.2.1.3 Reagen HIV 3 97.500 5.1.2.2 Tes Sypilis TPHA Rapid Tes 52.500 5.1.2.3 Candida/ Jamur basah 27.000 5.1.2.4 GO langsung 27.000 5.1.2.5 Trichomonas basah 27.000 5.1.2.6 Sniff Tess/ Tes bau 27.000 5.1.2.7 PH tes (Tes Keasaman vagina) 27.000 5.1.2.8 Hapusan sputum (Per Slide) 21.000 5.1.2.9 TB Tes (Tuberkulin) 160.500 5.1.2.10 Faeces Tes 21.000 5.1.2.11 Malaria Rapid 21.000 5.1.2.12 Filaria kwalitatif 21.000 5.1.2.13 Mikroskopis Leprae 25.000 5.1.2.14 Tes DHF 103.500 5.1.2.15 Tes HbSAg 25.000 5.2 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK DAN RADIOLOGI 5.2.1 Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik 5.2.1.1 Elektrokardiografi / EKG 82.500 5.2.1.2 Ultrasonografi (USG) Obstetri Terbatas 100.500 5.2.2 Pemeriksaan Radiologi 5.2.2.1 Kepala/Ekstremitas Atas 82.500 5.2.2.2 Vertebra / Thorax / Ekstremitas Bawah /Abdomen 105.000
6.PELAYANAN KESEHATAN LAIN- LAIN 6.1` PENGUJIAN KESEHATAN 6.1.1 Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga KerjaUmum, Pelajar dan Mahasiswa 20.000 6.1.2 Pemeriksaan Kesehatan keperluan lainnya yangtidak termasuk dalam point 1 15.000 6.1.4 Surat Keterangan Tingkat Stres/ HRV (dengan dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu) 50.000 6.1.5 Pemeriksaan kesehatan karyawan/karyawatiperusahaan swasta (HRV) 75.000 6.1.6 Pemeriksaan kesehatan haji di puskesmas 52.500 6.1.7 Kelas Menyusui 100.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 8 6.2 PEMERIKSAAN VISUM 6.2.1 Pemeriksaan Visum Luar 75.000 6.2.2 Pelayanan perawatan jenazah 105.000 6.2.3 Pelayanan perawatan jenazah abnormal 205.000 6.3 PELAYANAN KESEHATAN JIWA, NAZA, PSIKOTEST DAN JASA KONSULTASI 6.3.1 Intervensi krisis tindakan medik untuk kenyamanan, keamanan, keselamatan pasien danlingkungan melalui viksasi kimiawi dan atau fisik dengan observasi intensif 180.000 6.3.2 Detoksifikasi NAZA (Narkotika, Alkohol dan Zat Adiktif) tanpa anestesi dan subtitusi (Metadon, Subutex dan sejenisnya melalui viksasi kimiawi danatau fisik dengan observasi intensif pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 217.500 6.3.3 Tindakan Psikofarmaka (penegakan diagnosa , terapi, konsultasi psikiatrik) 112.500 6.3.4 Psikoterapi (observasi, konseling, pengembangan psikososial : terapi aktifitas kelompok, terapispiritual dan atau terapi kerja) 56.250 6.3.5 Test IQ (Intelgency Question) Kecerdasan 90.000 6.3.6 Test Bakat /Kemampuan khusus 150.000 6.3.7 Test Jurusan pendidikan 60.000 6.3.8 Test seleksi pekerjaan 225.000 6.3.9 Psikoterapi Autisme 150.000 6.3.10 Test MMPI (Minnesota Multiple Parsonality Inventory) 375.000 6.3.11 Test NAPZA (1 parameter) 67.500 6.4 JASA KONSULTASI JIWA 6.4.1 Observasi Psikologi 60.000 6.4.2 Konseling Psikologi 90.000 6.4.3 Konsultasi Psikiatri 60.000 6.5 PELAYANAN TELEMEDICINE 6.5.1 Konsul Telemedicine 100.000 6.6 PELAYANAN PENDIDIKAN, PELATIHAN, PENELITIAN 6.6.1 Peraktik Klinik/Praktik Lapangan (Per-Bulan) 200.000
7.RAWAT KUNJUNGAN DAN RUJUKAN SPESIMEN LABORAT MEDIS DAN AIR SERTA MAKANAN/MINUMAN 7.1 Home visit/home care 60.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 9 7.2 Rujukan Spesimen 60.000 II. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP PADA PUSKESMAS RAWAT INAP NO KELAS PERAWATAN 1 AKOMODASI 300.000 NO URAIAN TARIF KETERANGAN 1 Layanan Kesehatan Tradisional Rp 100.000,- Yankes Primer Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 10 B. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RSUD BLAMBANGAN KABUPATEN BANYUWANGI A. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RSUD BLAMBANGAN KABUPATEN BANYUWANGI I. TARIF PEMERIKSAAN AWAL POLIKLINIK, IGD, DAN RAWAT INAP No. URAIAN TARIF
1.PEMERIKSAAN PASIEN POLIKLINIK SPESIALIS / SUB SPESIALIS 97.500
2.PEMERIKSAAN PASIEN POLIKLINIK UMUM 65.000
3.PEMERIKSAAN TRIAGE PASIEN GAWAT DARURAT 40.000
4.PEMERIKSAAN AWAL PASIEN RAWAT INAP 65.000
5.POLIKLINIK EKSEKUTIF SPESIALIS 180.000
6.POLIKLINIK EKSEKUTIF SUB SEPESIALIS / KONSULTAN 230.000 II. A. TARIF KAMAR RAWAT INAP No. URAIAN TARIF KAMAR
1.Ruang KELAS III 130.000
2.PERINATOLOGI 130.000
3.Ruang KELAS II 195.000
4.Ruang KELAS I 325.000
5.Ruang VIP 950.000
6.Ruang VVIP 1.100.000
7.ICU / ICCU / PICU / NICU 580.000
8.HCU / INTERMEDIATE 325.000 B. TARIF NUTRISI RAWAT INAP No. URAIAN TARIF NUTRISI
1.Ruang KELAS III 70.000
2.PERINATOLOGI 70.000
3.Ruang KELAS II 80.000
4.Ruang KELAS I 100.000
5.Ruang VIP 150.000
6.Ruang VVIP 150.000
7.ICU / ICCU / PICU / NICU 100.000
8.HCU / INTERMEDIATE 80.000 III. TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE) No. URAIAN TARIF
1.< 12 JAM 260.000
2.>12 - 24 JAM 468.000 IV. TARIF PELAYANAN KONSULTASI No. URAIAN TARIF
1.KONSULTASI DOKTER IGD 52.000
2.KONSULTASI DOKTER SPESIALIS JIWA Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 11 No. URAIAN TARIF - Psikoterapi I (waktu 0-30 menit) 45.500 - Psikoterapi II (waktu 30-60menit) 91.000 - Psikoterapi III (waktu > 60menit) 169.000
3.KONSULTASI atau KONSELING GIZI 32.000 V. TARIF PELAYANAN HEMODIALISA No. JENIS TINDAKAN TARIF
1.Hemodialisa dengan Hollow Fiber Baru 1.506.700
2.Hemodialisa dengan Hollow Fiber Reuse 1.376.700 VI. TARIF PELAYANAN PERAWATAN RUMAH (HOME CARE) No. URAIAN TARIF
1.Pelayanan rawat rumah (Home Care) 500.000 VII. TARIF PELAYANAN ANDROLOGI No. JENIS TINDAKAN TARIF
1.INSEMINASI 5.070.000
2.PENANGANAN PROPISMUS 2.535.000 VIII. TARIF PELAYANAN POLIKLINIK VCT – CST No. JENIS TINDAKAN TARIF
1.Konseling Pre Test dan Post Test 65.000
2.Konseling Adherensi CST 65.000 IX. TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN ENDOSKOPI (SUDAH TERMASUK BMHP) X. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF TERENCANA NO PRODUK LAYANAN TARIF REGULER REGULER Cito NON REGULER NON REGULER Cito 1 Adeno Tonsilectomy (ATE) 3.003.000 3.903.900 5.148.000 6.692.400 2 Amputasi above elbow/ below elbow/ metacaal/ metatarsal 2.366.000 3.075.800 4.056.000 5.272.800 No. JENIS PEMERIKSAAN KELAS TARIF
1.ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPI ( EGD ) REGULER 1.105.000 NON REGULER 1.560.000
2.EGD + LIGASI VARISES ESOFAGUS ( LVE DENGAN AESCULAP ) Karet MBL Pasien membeli sendiri REGULER 1.430.000 NON REGULER 1.950.000
3.EGD + LIGASI VARISES ESOFAGUS ( LVE DENGAN VENTILE ) REGULER 1.365.000 NON REGULER 1.820.000
4.EGD + BIOPSI REGULER 1.430.000 NON REGULER 1.950.000
5.COLONOSKOPI REGULER 1.690.000 NON REGULER 2.340.000
6.COLONOSKOPI + BIOPSI REGULER 1.852.500 NON REGULER 2.535.000
7.COLONOSKOPI + EKSTRAKSI BENDA ASING REGULER 1.950.000 NON REGULER 2.600.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 12 3 Amputasi above knee/ below knee 2.730.000 3.549.000 4.680.000 6.084.000 4 Amputasi forequarter/ hindquarter/ Syme 4.550.000 5.915.000 7.800.000 10.140.000 5 Amputasi Lisfranc/ Chopart 3.094.000 4.022.200 5.304.000 6.895.200 6 Amputasi phalang manus/ pedis dengan LA (Local Anaesthesia) 910.000 1.183.000 1.560.000 2.028.000 7 Amputasi phalang manus/ pedis GA (General Anaesthesia) 1.456.000 1.892.800 2.496.000 3.244.800 8 Anuscopy Biopsi dengan LA (Local Anaesthesia) 455.000 591.500 780.000 1.014.000 9 Anuscopy Biopsi dengan GA (General Anaesthesia) 637.000 828.100 1.092.000 1.419.600 10 Appendiktomi 2.925.000 3.802.500 4.680.000 6.084.000 11 Appendiktomi dan drainage appendikceal abses/ Drainage of appendiceal abscess 3.094.000 4.022.200 5.304.000 6.895.200 12 Arthrodesis pantalar/ sholuder 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 13 Arthrodesis Ankle/talocrural/ wrist 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 14 Arthrodesis hip/ genu/ triple/ subtalar/ elbow 3.640.000 4.732.000 6.240.000 8.112.000 15 Arthrodesis phalang manus/ pedis/ metacaal/ metatarsal 1.638.000 2.129.400 2.808.000 3.650.400 16 Angkat pen dengan LA (Local Anaesthesia) 728.000 946.400 1.248.000 1.622.400 17 Angkat pen / plate/ screw dengan GA (General Anaesthesia) 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 18 Anoplasty dengan general anestesi 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 19 Anterior/ posterior skleretomi 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 20 Aspirasi Katarak Sekunder 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 21 Atresia ani letak rendah/anoplasty 2.275.000 2.957.500 3.900.000 5.070.000 22 Bilateral Cystectomi/ Sectio secarea + MOW 3.822.000 4.968.600 6.552.000 8.517.600 23 Bilateral orchidectomy 3.094.000 4.022.200 5.304.000 6.895.200 24 Bone graft iliac/ Allograft/ xenograft/ fibular bone graft 2.457.000 3.194.100 4.212.000 5.475.600 25 Batu ginjal dengan general anestesi 4.732.000 6.151.600 8.112.000 10.545.600 26 batu ureter/ pyelum dengan GA 4.823.000 6.269.900 8.268.000 10.748.400 27 Biopsi dengan general anestesi 2.457.000 3.194.100 4.212.000 5.475.600 28 Biopsi dengan lokal anestesi 273.000 354.900 468.000 608.400 29 Businasi dengan lokal anestesi 409.500 532.350 702.000 912.600 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 13 30 Cholesistectomy 3.640.000 4.732.000 6.240.000 8.112.000 31 Circumsisi dengan GA (General Anaesthesia) 1.820.000 2.366.000 3.120.000 4.056.000 32 Circumsisi dengan LA (Lokal Anaesthesia) 1.183.000 1.537.900 2.028.000 2.636.400 33 Closed drainage abses hepair 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 34 Closed tenotomy Achiles (Achilotenotomy)/ Repair tendon 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 35 Complete thyroidectomy/ total tiroidectomy 3.640.000 4.732.000 6.240.000 8.112.000 36 Cous alienum mata dengan LA 546.000 709.800 936.000 1.216.800 37 Criptorchismus 3.640.000 4.732.000 6.240.000 8.112.000 38 Condylectomy / gatarthroplasty 3.367.000 4.377.100 5.772.000 7.503.600 39 Cross Incisi dengan lokal anestesi 546.000 709.800 936.000 1.216.800 40 Cyste conjunctiva Palpebra dengan LA (Local Anaesthesia) 546.000 709.800 936.000 1.216.800 41 Debridement coxitis TB/ gonitis TB/ arhtritis TB ankle/ incisi & drainage septic arthritis 3.185.000 4.140.500 5.460.000 7.098.000 42 Debridement osteomyelitis/ Debridement open fracture/ Excisional debridement of wound infection or burn 3.185.000 4.140.500 5.460.000 7.098.000 43 Dilatasi uretra/ bouginasi caterisasi 910.000 1.183.000 1.560.000 2.028.000 44 Disartikulasi ankle 3.276.000 4.258.800 5.616.000 7.300.800 45 Disartikulasi Shoulder/ elbow/ knee/ hip 3.640.000 4.732.000 6.240.000 8.112.000 46 Disartikulasi wrist 2.730.000 3.549.000 4.680.000 6.084.000 47 Disisi Aspirasi Katarak 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 48 Drainage periureteral, abdominal abses/ Open Drainage abses 3.094.000 4.022.200 5.304.000 6.895.200 49 Debridemen fraktur terbuka dengan pemasangan eksternal fixal 4.368.000 5.678.400 7.488.000 9.734.400 50 Debridemen luka dengan general anestesi 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 51 Echocleasi herdeolum dengan LA (Local Anaesthesia) 728.000 946.400 1.248.000 1.622.400 52 Echocleasi herdeolum dengan GA 2.730.000 3.549.000 4.680.000 6.084.000 53 Eksentrasi orbita 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 54 Eksisi/ eksteasi Fibroma dengan lokal anestesi 546.000 709.800 936.000 1.216.800 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 14 55 Eksisi clavus dengan lokal anestesi 546.000 709.800 936.000 1.216.800 56 Eksisi/ eksteasi ganglion dengan lokal anestesi 546.000 709.800 936.000 1.216.800 57 Eksisi/ eksteasi lipoma dengan lokal anestesi 546.000 709.800 936.000 1.216.800 58 Eksisi/ eksteasi atheroma dengan lokal anestesi 546.000 709.800 936.000 1.216.800 59 Eksisi calazion 728.000 946.400 1.248.000 1.622.400 60 Eksisi ductus thyroglosus/ kista tyroid/ struma/ subtotal tyroidectomy/ Unilateral 3.276.000 4.258.800 5.616.000 7.300.800 61 Eksisi fibro adenoma mama (fam)/ Local Excision of lesion of breast 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 62 Eksisi fibro sarcomamae mama 3.640.000 4.732.000 6.240.000 8.112.000 63 Eksisi ginecomasti/ Other unilateral subcutaneous 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 64 Eksisi hemangioma 2.184.000 2.839.200 3.744.000 4.867.200 65 Eksisi hemangioma komplek 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 66 Eksisi kelenjar inguinal/ Excision of inguinal lymph node 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 67 Eksisi kelenjar liur/ Excision of lesion of salivary gland/ Excision or destruction of lesion or tissue of tounge / partial glossectomy/ other operations on mouth and face 3.458.000 4.495.400 5.928.000 7.706.400 68 Eksisi keloid dengan GA (General Anaesthesia) 2.184.000 2.839.200 3.744.000 4.867.200 69 Eksisi keloid <5cm/ nevus dengan LA (Local Anaesthesia) 728.000 946.400 1.248.000 1.622.400 70 Eksisi keloid >5cm/ nevus dengan LA (Local Anaesthesia) 910.000 1.183.000 1.560.000 2.028.000 71 Eksisi mamae aberan bilateral 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 72 Eksisi mamae aberan unilateral 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 73 Eksisi soft tissue tumor 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 74 Eksisi tumor kel.submandibula/ Excision of lesion of salivary gland/ Cystaradicular 3.276.000 4.258.800 5.616.000 7.300.800 75 Eksisi tumor kelenjar leher 3.276.000 4.258.800 5.616.000 7.300.800 76 Eksisi tumor multiple/ Excision or destruction of 3.276.000 4.258.800 5.616.000 7.300.800 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 15 lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue 77 Eksisi tumor/ Fibro Adenoma Mamae/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin and subcutaneous tissue Unilateral dengan GA 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 78 Eksisi tumor/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin and subcutaneous tissue Bilateral dengan GA 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 79 Eksisi tumor/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin and subcutaneous tissue dengan LA 1.274.000 1.656.200 2.184.000 2.839.200 80 Eksternal fiksasi pelvis/ wrist 2.730.000 3.549.000 4.680.000 6.084.000 81 Eksternal fiksasi tulang panjang 4.459.000 5.796.700 7.644.000 9.937.200 82 Ekstiasi cysta bartolin dengan lokal anestesi 728.000 946.400 1.248.000 1.622.400 83 Eksteasi cysta bartolin dengan GA 2.730.000 3.549.000 4.680.000 6.084.000 84 Eksteasi polip portio dengan GA 2.730.000 3.549.000 4.680.000 6.084.000 85 Eksteasi myoma geborn dengan GA 2.730.000 3.549.000 4.680.000 6.084.000 86 Ekstiasi Granuloma dngan GA 1.092.000 1.419.600 1.872.000 2.433.600 87 Ekstiasi Granuloma konjuctiva dengan lokal anestesi 728.000 946.400 1.248.000 1.622.400 88 Ekstiasi Lithiasis 546.000 709.800 936.000 1.216.800 89 Ekstiasi Pterigyum + Jahit 1.092.000 1.419.600 1.872.000 2.433.600 90 Ekstiasi tumor + Rekontruksi 2.457.000 3.194.100 4.212.000 5.475.600 91 Ekstiasi tumor/ Kista/ Nevus - biopsi 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 92 Ekstraksi Katarak pasang IOL dengan LA 2.184.000 2.839.200 3.744.000 4.867.200 93 Ekstraksi Katarak pasang IOL dengan GA 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 94 Enuclease/ Eviscerasi orbita 2.730.000 3.549.000 4.680.000 6.084.000 95 Exstraksi polip nasi 2.639.000 3.430.700 4.524.000 5.881.200 96 Extiasi pteregium dengan lokal anestesi 546.000 709.800 936.000 1.216.800 97 Extraksi polip recti 1.729.000 2.247.700 2.964.000 3.853.200 98 Flap Konjungtiva 1.729.000 2.247.700 2.964.000 3.853.200 99 Fraktur dentoalveolar 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 100 Fraktur dentoalveolar + Fraktur mandibula 3.640.000 4.732.000 6.240.000 8.112.000 101 Fraktur mandibula segmental 3.276.000 4.258.800 5.616.000 7.300.800 102 Fraktur Maxilla LF I 3.276.000 4.258.800 5.616.000 7.300.800 103 Fraktur Maxilla LF II - III 3.640.000 4.732.000 6.240.000 8.112.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 16 104 Faktur nasal (tampon + butterfly plaster) 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 105 Fraktur nasal + ORIF 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 106 Ganglion cai tarsal/ Manus dengan GA (General Anaesthesia) 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 107 Ganglion poplitea 2.093.000 2.720.900 3.588.000 4.664.400 108 Haemorroidectomi/ Procedures on homorrhoids Non Circulair 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 109 Haemorroidectomi/ Procedures on homorrhoids Circulair 3.094.000 4.022.200 5.304.000 6.895.200 110 Hemiarthroplasty (AMP, Bipolar) 3.458.000 4.495.400 5.928.000 7.706.400 111 Hemiarthroplasty (AMP, Bipolar) complicated 4.823.000 6.269.900 8.268.000 10.748.400 112 Hemicolectomy/ Open and other right hemicolectomy/ Open and other left hemicolectomy/ Other and unspecified partial excision of lage intestine/ Open and other sigmoidectomy 4.004.000 5.205.200 6.864.000 8.923.200 113 Hernioraphi with protese/ Other and open repair of direct inguinal hernia with graft or prothesis/ Other and open repair of indirect inguinal hernia with graft or prothesis/ Unilateral repair of femoral hernia with graft or prothesis 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 114 Herniotomi hernioraphi anostomosis/ Other and open bilateral repair of direct inguinal hernia/ Other and open bilateral repair of indirect inguinal hernia/ Other and open bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect/ Other and open bi 3.276.000 4.258.800 5.616.000 7.300.800 115 Herniotomi Unilateral/ Other and open repair of direct inguinal hernia/ Other and open repair of indirect inguinal hernia/ Other Bilateral femoral herniorrhaph 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 116 Herniotomi Bilateral/ Other and open repair of direct inguinal hernia/ Other and 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 17 open repair of indirect inguinal hernia/ Other Bilateral femoral herniorrhap 117 Herniotomi pada anak 2.457.000 3.194.100 4.212.000 5.475.600 118 Hidrocel, varikokel 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 119 Hirschprung's/ colostomy pada hirsprung's 3.185.000 4.140.500 5.460.000 7.098.000 120 Hymenorapi 1.820.000 2.366.000 3.120.000 4.056.000 121 Colostomy pada anak 2.730.000 3.549.000 4.680.000 6.084.000 122 Incisi abses dengan GA (General Anaesthesia)/ Explorasi cous alienum dengan penyulit 2.730.000 3.549.000 4.680.000 6.084.000 124 Incisi abces dengan LA (Local Anaesthesia)/ Vena Sectie/ Explorasi cous alienum simple 546.000 709.800 936.000 1.216.800 125 Incisi Hymen Imperforate dengan LA 728.000 946.400 1.248.000 1.622.400 126 Incisi Hymen Imperforate dengan GA 1.274.000 1.656.200 2.184.000 2.839.200 127 Internal bleeding 4.004.000 5.205.200 6.864.000 8.923.200 128 Internal fiksasi fraktur acetabulum 5.096.000 6.624.800 8.736.000 11.356.800 129 Internal fiksasi fraktur acetabulum complicated 6.752.200 8.777.860 11.575.200 15.047.760 130 Internal fiksasi fraktur caalia 2.802.800 3.643.640 4.804.800 6.246.240 131 Internal fiksasi fraktur clavikula 3.822.000 4.968.600 6.552.000 8.517.600 132 Internal fiksasi fraktur clavikula complicated 4.713.800 6.127.940 8.080.800 10.505.040 133 Internal fiksasi fraktur collum femur 4.586.400 5.962.320 7.862.400 10.221.120 134 Internal fiksasi fraktur collum femur complicated 5.605.600 7.287.280 9.609.600 12.492.480 135 Internal fiksasi fraktur costae 5.096.000 6.624.800 8.736.000 11.356.800 136 Internal fiksasi fraktur femur dengan DHS complicated 5.096.000 6.624.800 8.736.000 11.356.800 137 Internal fiksasi fraktur femur dengan ABP 4.713.800 6.127.940 8.080.800 10.505.040 138 Internal fiksasi fraktur femur dengan ABP complicated 4.968.600 6.459.180 8.517.600 11.072.880 139 Internal fiksasi fraktur femur dengan K wire 2.802.800 3.643.640 4.804.800 6.246.240 140 Internal fiksasi fraktur femur dengan K wire complicated 4.968.600 6.459.180 8.517.600 11.072.880 141 Internal fiksasi fraktur femur dengan nail 2.930.200 3.809.260 5.023.200 6.530.160 142 Internal fiksasi fraktur femur dengan plate &/ screw 3.694.600 4.802.980 6.333.600 8.233.680 143 Internal fiksasi fraktur femur dengan Plate &/ screw complicated 5.096.000 6.624.800 8.736.000 11.356.800 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 18 144 Internal fiksasi fraktur femur dengan DHS 4.713.800 6.127.940 8.080.800 10.505.040 145 Internal fiksasi fraktur fibula 3.567.200 4.637.360 6.115.200 7.949.760 146 Internal fiksasi fraktur fibula complication 4.841.200 6.293.560 8.299.200 10.788.960 147 Internal fiksasi fraktur humerus 3.822.000 4.968.600 6.552.000 8.517.600 148 Internal fiksasi fraktur humerus complicated 5.096.000 6.624.800 8.736.000 11.356.800 149 Internal fiksasi fraktur mandibula 4.076.800 5.299.840 6.988.800 9.085.440 150 Internal fiksasi fraktur maxila 4.459.000 5.796.700 7.644.000 9.937.200 151 Internal fiksasi fraktur metacaal 2.802.800 3.643.640 4.804.800 6.246.240 152 Internal fiksasi fraktur Metacaal complicated 3.439.800 4.471.740 5.896.800 7.665.840 153 Internal fiksasi fraktur olecranon 3.694.600 4.802.980 6.333.600 8.233.680 154 Internal fiksasi fraktur olecranon complicated 4.968.600 6.459.180 8.517.600 11.072.880 155 Internal fiksasi fraktur Patella 3.567.200 4.637.360 6.115.200 7.949.760 156 Internal fiksasi fraktur Patella complicated 4.841.200 6.293.560 8.299.200 10.788.960 157 Internal fiksasi fraktur pelvis 4.713.800 6.127.940 8.080.800 10.505.040 158 Internal fiksasi fraktur pelvis complicated 6.242.600 8.115.380 10.701.600 13.912.080 159 Internal fiksasi fraktur Phalang 3.694.600 4.802.980 6.333.600 8.233.680 160 Internal fiksasi fraktur Phalang complicated 4.586.400 5.962.320 7.862.400 10.221.120 161 Internal fiksasi fraktur radius 2.802.800 3.643.640 4.804.800 6.246.240 162 Internal fiksasi fraktur radius complicated 4.968.600 6.459.180 8.517.600 11.072.880 163 Internal fiksasi fraktur radius ulna 3.567.200 4.637.360 6.115.200 7.949.760 164 Internal fiksasi fraktur radius ulna complicated 5.096.000 6.624.800 8.736.000 11.356.800 165 Internal fiksasi fraktur scapula 2.930.200 3.809.260 5.023.200 6.530.160 166 Internal fiksasi fraktur scapula complicated 4.968.600 6.459.180 8.517.600 11.072.880 167 Internal fiksasi fraktur symphisis pubis 2.802.800 3.643.640 4.804.800 6.246.240 168 Internal fiksasi fraktur symphisis pubis complicated 5.032.300 6.541.990 8.626.800 11.214.840 169 Internal fiksasi fraktur tibia 3.567.200 4.637.360 6.115.200 7.949.760 170 Internal fiksasi fraktur tibia complicated 4.713.800 6.127.940 8.080.800 10.505.040 171 Internal fiksasi fraktur tibia fibula/ repair tendon fleksor/ ekstensor pedis/ manus multiple 3.694.600 4.802.980 6.333.600 8.233.680 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 19 172 Internal fiksasi fraktur tibia plateau 4.331.600 5.631.080 7.425.600 9.653.280 173 Internal fiksasi fraktur tibia plateau complicated 5.350.800 6.956.040 9.172.800 11.924.640 174 Internal fiksasi fraktur ulna 3.567.200 4.637.360 6.115.200 7.949.760 175 Internal fiksasi fraktur ulna complicated 4.968.600 6.459.180 8.517.600 11.072.880 176 Invaginasi 3.822.000 4.968.600 6.552.000 8.517.600 177 Iridektomi/ Vitrektomi 1.911.000 2.484.300 3.276.000 4.258.800 178 Irigasi sinus dengan LA (Local Anaesthesia) 546.000 709.800 936.000 1.216.800 179 Irigasi sinus dengan GA (General Anaesthesia) 1.547.000 2.011.100 2.652.000 3.447.600 180 Jahit Lid Margin 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 181 Jahit luka diwajah/ Suture of laceration of lip/ Suture of laceration of palate/ Suture of laceration of other part of mouth dengan GA (General Anaesthesia) 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 182 Jahit luka diwajah/ Suture of laceration of lip/ Suture of laceration of palate/ Suture of laceration of other part of mouth dengan LA (Local Anaesthesia) 591.500 768.950 1.014.000 1.318.200 183 Jahit Palpebra Kecil 500.500 650.650 858.000 1.115.400 184 Kanalisasi lakrimal 2.457.000 3.194.100 4.212.000 5.475.600 185 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) 3.822.000 4.968.600 6.552.000 8.517.600 186 Labio genatopalatoschisis/ Palatoplasty 3.458.000 4.495.400 5.928.000 7.706.400 187 Labioplasti/ Repair of cleft lip 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 188 Laminoplasty/ laminectomy/ Debridement TB tulang belakang/ Spinal fusion Discectomy/ desectomy/ tanpa instrumentasi 5.005.000 6.506.500 8.580.000 11.154.000 189 Laminoplasty/ laminectomy/ Debridement TB tulang belakang dengan instrumentasi/ Spinal fusion 7.280.000 9.464.000 12.480.000 16.224.000 190 Laparatomi pada anak 3.822.000 4.968.600 6.552.000 8.517.600 191 Laparatomy eksplorasi karena trauma tumpul/ tajam/ Internal bleeding 4.186.000 5.441.800 7.176.000 9.328.800 192 Laparatomy peritonitis 4.004.000 5.205.200 6.864.000 8.923.200 193 Laparatomy tumor abdomen diluar usus/ laparatomy dengan colostomy 4.004.000 5.205.200 6.864.000 8.923.200 194 Laparatomy tumor usus reseksi sambung usus 4.186.000 5.441.800 7.176.000 9.328.800 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 20 195 Mandibulektomie partial dengan rekontruksi ( Reseksi Mandibula ) 4.277.000 5.560.100 7.332.000 9.531.600 196 Maksilektomie partialis 4.004.000 5.205.200 6.864.000 8.923.200 197 Miles prosedur/ Anterior resection of rectum with synchronous colostomy 7.280.000 9.464.000 12.480.000 16.224.000 198 Miomectomi 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 199 MOW laparascopic 1.638.000 2.129.400 2.808.000 3.650.400 200 MOW mini lap 1.365.000 1.774.500 2.340.000 3.042.000 201 Nefrektomi/ Pyelotomy/ Complete Nephrectomy 5.005.000 6.506.500 8.580.000 11.154.000 202 Odontectomy 3.822.000 4.968.600 6.552.000 8.517.600 203 Open biopsi/ Excision of the bone/ Pemasangan body jacket 2.002.000 2.602.600 3.432.000 4.461.600 204 Operasi avulsi PCL/ ACL 4.004.000 5.205.200 6.864.000 8.923.200 205 Operculectomy/ Odontectomy (Germinectomy) 3.822.000 4.968.600 6.552.000 8.517.600 206 Orchidectomi + Orchidopexy contra lateral/ Repair of testis 3.549.000 4.613.700 6.084.000 7.909.200 207 Orchidopeksi/ Unilateral orchidectomy 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 208 Osteotomy 3.367.000 4.377.100 5.772.000 7.503.600 209 Other reconstruction of the toe 2.275.000 2.957.500 3.900.000 5.070.000 210 Other reconstructive procedure of the shoulder/ Bristow 4.095.000 5.323.500 7.020.000 9.126.000 211 Pancreatectomy 5.915.000 7.689.500 10.140.000 13.182.000 212 Parasintese camera anterior/ incisi cornea dengan LA (Local Anaesthesia) 455.000 591.500 780.000 1.014.000 213 Pemasangan skeletal traksi 455.000 591.500 780.000 1.014.000 214 Pemasangan WSD 910.000 1.183.000 1.560.000 2.028.000 215 Pelepasan eksternal fiksasi dengan LA (Local Anaesthesia) 1.183.000 1.537.900 2.028.000 2.636.400 216 Pelepasan eksternal fiksasi dengan GA (General Anaesthesia) 2.002.000 2.602.600 3.432.000 4.461.600 217 Pencabutan gigi dengan komplikasi dengan LA 273.000 354.900 468.000 608.400 218 Pengambilan implant ABP 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 219 Pengambilan implant DHS 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 220 Pengambilan implant pelvis 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 221 Pengambilan implant tulang belakang 3.276.000 4.258.800 5.616.000 7.300.800 222 Pengambilan intramedulary nail (femur, tibia) 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 21 223 Pengambilan K Wire dengan LA/ injeksi intraartikuler 682.500 887.250 1.170.000 1.521.000 224 Pengambilan plate tulang panjang, termasuk implant symphisis pubis complicat 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 225 Pengambilan plate tulang panjang, termasuk implant symphisis pubis/ K Wire dengan GA (General Anaesthesia) 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 226 Pengelolaan simple mandibula maksila (reposisi/ wirring) dengan GA 3.276.000 4.258.800 5.616.000 7.300.800 227 Penutupan stoma/ Closure of stuma of small intestine/ Closure of stoma of large intestine 3.458.000 4.495.400 5.928.000 7.706.400 228 Perianal fistulotomi/ fistulectomy 3.094.000 4.022.200 5.304.000 6.895.200 229 Phaco and aspiration of catarac 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 230 Potong colostomy 546.000 709.800 936.000 1.216.800 231 Pungsi 273.000 354.900 468.000 608.400 232 Rawat luka Nekrose 591.500 768.950 1.014.000 1.318.200 233 Rawat luka bakar 227.500 295.750 390.000 507.000 234 Re hechting dengan LA (Local Anaesthesia) 364.000 473.200 624.000 811.200 235 Re hechting dengan GA pada burst abdomen 2.275.000 2.957.500 3.900.000 5.070.000 236 Recontruksi palpebra/ Blepharoplasty 2.366.000 3.075.800 4.056.000 5.272.800 237 Reduksi macrodactili 1.911.000 2.484.300 3.276.000 4.258.800 238 Rekonstruksi bunion 2.366.000 3.075.800 4.056.000 5.272.800 239 Rekonstruksi CTEV 4.368.000 5.678.400 7.488.000 9.734.400 240 Rekonstruksi polidaktili/ sindaktili 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 241 Rekontruksi digiti 2.366.000 3.075.800 4.056.000 5.272.800 242 Rekontruksi prolap iris 1.911.000 2.484.300 3.276.000 4.258.800 243 Rekonstruksi Vesika 3.640.000 4.732.000 6.240.000 8.112.000 244 Release de Quervain tenosynovitis/ triger finger dengan LA (Local Anaesthesia) 1.456.000 1.892.800 2.496.000 3.244.800 245 Release Kontraktur luas 4.004.000 5.205.200 6.864.000 8.923.200 246 Release torticolis 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 247 Release kontraktur/ Relaxation of scar or web contracture of skin/ fasciotomy 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 248 Repair anus 3.731.000 4.850.300 6.396.000 8.314.800 249 Repair hypospadia/ Repair of hypospadias or epispadias 5.915.000 7.689.500 10.140.000 13.182.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 22 250 Repair laserasi konjungtiva/ kornea/ sclera 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 251 Repair recto vaginal fistula 5.460.000 7.098.000 9.360.000 12.168.000 252 Repair tendon achiles 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 253 Repair tendon achiles complicated 3.458.000 4.495.400 5.928.000 7.706.400 254 Repair tendon fleksor/ ekstensor pedis/ manus (1 tendon) 2.184.000 2.839.200 3.744.000 4.867.200 255 Repair tendon patella 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 256 Repair tendon patella complicated 3.549.000 4.613.700 6.084.000 7.909.200 257 Repair Total/ sub total perianal ruptur 4.004.000 5.205.200 6.864.000 8.923.200 258 Repair Total/ sub total perianal ruptur late/ old 5.005.000 6.506.500 8.580.000 11.154.000 259 Repair trauma hepar 4.186.000 5.441.800 7.176.000 9.328.800 260 Repair uracus 3.458.000 4.495.400 5.928.000 7.706.400 261 Reposisi cornea 1.911.000 2.484.300 3.276.000 4.258.800 262 Reposisi inversio uteri dengan GA 728.000 946.400 1.248.000 1.622.400 263 Reposisi tertutup fraktur dan imobilisasi plaster cast/ gip dengan GA (General Anaesthesia) 1.638.000 2.129.400 2.808.000 3.650.400 264 Reposisi tertutup fraktur dan imobilisasi plaster cast/ gip dengan LA (Local Anaesthesia) 1.001.000 1.301.300 1.716.000 2.230.800 265 Revisi ruptur gaster/ other gastroenterostomy 4.732.000 6.151.600 8.112.000 10.545.600 266 Salphingo ooverectomy Bilateral/ perlekatan 3.913.000 5.086.900 6.708.000 8.720.400 267 Salphingo ooverectomy Unilateral 3.731.000 4.850.300 6.396.000 8.314.800 268 Secondari repair ephisiotomi 1.456.000 1.892.800 2.496.000 3.244.800 269 Sectio alta/ Other cystotomy ( batu buli - buli ) 3.458.000 4.495.400 5.928.000 7.706.400 270 Sectio sesaria 3.731.000 4.850.300 6.396.000 8.314.800 271 Sectio Sesaria pada Gemmely/ Sectio sesaria + miomektomi/ Sectio Sesaria + Sistektotomi/ sectio sesaria + ovarektomi 4.186.000 5.441.800 7.176.000 9.328.800 272 Sequestrectomy/ Saucerization 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 273 Skin graf : Free skin graft/ Free skin graft not otherwise specified/ Full-tickness skin graft to other sites/ Skin graff flap sederhana 3.276.000 4.258.800 5.616.000 7.300.800 274 Supra vaginal histrectomy 4.095.000 5.323.500 7.020.000 9.126.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 23 275 Suprapubic prostatectomi/ Suprapubic prostatectomy/ Transurethral prostatectomy/ Retropubic prostatectomy (BHP) 4.004.000 5.205.200 6.864.000 8.923.200 276 Tendon achiles lengthening/ adductor tenotomy off the hip osteoclasis/ other tendon lengthening 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 277 Tendon transfer for stabilization of patella 4.368.000 5.678.400 7.488.000 9.734.400 278 Tonsilektomi 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 279 Tracheostomy dengan LA 1.001.000 1.301.300 1.716.000 2.230.800 280 Tubektomie 2.730.000 3.549.000 4.680.000 6.084.000 281 Unilateral extended simple mastectomy/ Unilateral radical mastectomy/ Modified radical mastectomy 4.823.000 6.269.900 8.268.000 10.748.400 282 Uretero litotomi 3.549.000 4.613.700 6.084.000 7.909.200 283 Vaginal histrectomy 5.460.000 7.098.000 9.360.000 12.168.000 284 Vasectomi 2.548.000 3.312.400 4.368.000 5.678.400 285 Vena Sectie dengan LA 409.500 532.350 702.000 912.600 286 Vulvektomie dengan GA 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 287 Curetage abortus incomplet 1.006.200 1.308.060 1.859.520 2.417.376 288 Curatage dead conceptus/Blighted ovum/menometrorargia/miss ed abortion 1.612.293 2.095.981 2.974.140 3.866.382 289 Curetage Molahidatidosa 2.218.450 2.883.985 4.091.568 5.319.038 XI. TARIF ANESTESI TINDAKAN MEDIS OPERATIF TERENCANA No. PRODUK LAYANAN TARIF REGULER REGULER Cito NON REGULER NON REGULER Cito 1 Adeno Tonsilectomy (ATE) 1.201.200 1.561.560 2.059.200 2.676.960 2 Amputasi above elbow/ below elbow/ metacaal/ metatarsal 946.400 1.230.320 1.622.400 2.109.120 3 Amputasi above knee/ below knee 1.092.000 1.419.600 1.872.000 2.433.600 4 Amputasi forequarter/ hindquarter/ Syme 1.820.000 2.366.000 3.120.000 4.056.000 5 Amputasi Lisfranc/ Chopart 1.237.600 1.608.880 2.121.600 2.758.080 6 Amputasi phalang manus/ pedis dengan LA (Local Anaesthesia) 364.000 473.200 624.000 811.200 7 Amputasi phalang manus/ pedis GA (General Anaesthesia) 582.400 757.120 998.400 1.297.920 8 Anuscopy Biopsi dengan LA (Local Anaesthesia) 182.000 236.600 312.000 405.600 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 24 9 Anuscopy Biopsi dengan GA (General Anaesthesia) 254.800 331.240 436.800 567.840 10 Appendiktomi 1.170.000 1.521.000 1.872.000 2.433.600 11 Appendiktomi dan drainage appendikceal abses/ Drainage of appendiceal abscess 1.237.600 1.608.880 2.121.600 2.758.080 12 Arthrodesis pantalar/ sholuder 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 13 Arthrodesis Ankle/talocrural/ wrist 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 14 Arthrodesis hip/ genu/ triple/ subtalar/ elbow 1.456.000 1.892.800 2.496.000 3.244.800 15 Arthrodesis phalang manus/ pedis/ metacaal/ metatarsal 655.200 851.760 1.123.200 1.460.160 16 Angkat pen dengan LA (Local Anaesthesia) 291.200 378.560 499.200 648.960 17 Angkat pen / plate/ screw dengan GA (General Anaesthesia) 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 18 Anoplasty dengan general anestesi 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 19 Anterior/ posterior skleretomi 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 20 Aspirasi Katarak Sekunder 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 21 Atresia ani letak rendah/ anoplasty 910.000 1.183.000 1.560.000 2.028.000 22 Bilateral Cystectomi/ Sectio secarea + MOW 1.528.800 1.987.440 2.620.800 3.407.040 23 Bilateral orchidectomy 1.237.600 1.608.880 2.121.600 2.758.080 24 Bone graft iliac/ Allograft/ xenograft/ fibular bone graft 982.800 1.277.640 1.684.800 2.190.240 25 Batu ginjal dengan general anestesi 1.892.800 2.460.640 3.244.800 4.218.240 26 batu ureter/ pyelum dengan GA 1.929.200 2.507.960 3.307.200 4.299.360 27 Biopsi dengan general anestesi 982.800 1.277.640 1.684.800 2.190.240 28 Biopsi dengan lokal anestesi 109.200 141.960 187.200 243.360 29 Businasi dengan lokal anestesi 163.800 212.940 280.800 365.040 30 Cholesistectomy 1.456.000 1.892.800 2.496.000 3.244.800 31 Circumsisi dengan GA (General Anaesthesia) 728.000 946.400 1.248.000 1.622.400 32 Circumsisi dengan LA (Lokal Anaesthesia) 473.200 615.160 811.200 1.054.560 33 Closed drainage abses hepair 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 34 Closed tenotomy Achiles (Achilotenotomy)/ Repair tendon 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 35 Complete thyroidectomy/ total tiroidectomy 1.456.000 1.892.800 2.496.000 3.244.800 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 25 36 Cous alienum mata dengan LA 218.400 283.920 374.400 486.720 37 Criptorchismus 1.456.000 1.892.800 2.496.000 3.244.800 38 Condylectomy / gatarthroplasty 1.346.800 1.750.840 2.308.800 3.001.440 39 Cross Incisi dengan lokal anestesi 218.400 283.920 374.400 486.720 40 Cyste conjunctiva Palpebra dengan LA (Local Anaesthesia) 218.400 283.920 374.400 486.720 41 Debridement coxitis TB/ gonitis TB/ arhtritis TB ankle/ incisi & drainage septic arthritis 1.274.000 1.656.200 2.184.000 2.839.200 42 Debridement osteomyelitis/ Debridement open fracture/ Excisional debridement of wound infection or burn 1.274.000 1.656.200 2.184.000 2.839.200 43 Dilatasi uretra/ bouginasi caterisasi 364.000 473.200 624.000 811.200 44 Disartikulasi ankle 1.310.400 1.703.520 2.246.400 2.920.320 45 Disartikulasi Shoulder/ elbow/ knee/ hip 1.456.000 1.892.800 2.496.000 3.244.800 46 Disartikulasi wrist 1.092.000 1.419.600 1.872.000 2.433.600 47 Disisi Aspirasi Katarak 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 48 Drainage periureteral, abdominal abses/ Open Drainage abses 1.237.600 1.608.880 2.121.600 2.758.080 49 Debridemen fraktur terbuka dengan pemasangan eksternal fixal 1.747.200 2.271.360 2.995.200 3.893.760 50 Debridemen luka dengan general anestesi 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 51 Echocleasi herdeolum dengan LA (Local Anaesthesia) 291.200 378.560 499.200 648.960 52 Echocleasi herdeolum dengan GA 1.092.000 1.419.600 1.872.000 2.433.600 53 Eksentrasi orbita 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 54 Eksisi/ eksteasi Fibroma dengan lokal anestesi 218.400 283.920 374.400 486.720 55 Eksisi clavus dengan lokal anestesi 218.400 283.920 374.400 486.720 56 Eksisi/ eksteasi ganglion dengan lokal anestesi 218.400 283.920 374.400 486.720 57 Eksisi/ eksteasi lipoma dengan lokal anestesi 218.400 283.920 374.400 486.720 58 Eksisi/ eksteasi atheroma dengan lokal anestesi 218.400 283.920 374.400 486.720 59 Eksisi calazion 291.200 378.560 499.200 648.960 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 26 60 Eksisi ductus thyroglosus/ kista tyroid/ struma/ subtotal tyroidectomy/ Unilateral 1.310.400 1.703.520 2.246.400 2.920.320 61 Eksisi fibro adenoma mama (fam)/ Local Excision of lesion of breast 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 62 Eksisi fibro sarcomamae mama 1.456.000 1.892.800 2.496.000 3.244.800 63 Eksisi ginecomasti/ Other unilateral subcutaneous 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 64 Eksisi hemangioma 873.600 1.135.680 1.497.600 1.946.880 65 Eksisi hemangioma komplek 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 66 Eksisi kelenjar inguinal/ Excision of inguinal lymph node 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 67 Eksisi kelenjar liur/ Excision of lesion of salivary gland/ Excision or destruction of lesion or tissue of tounge / partial glossectomy/ other operations on mouth and face 1.383.200 1.798.160 2.371.200 3.082.560 68 Eksisi keloid dengan GA (General Anaesthesia) 873.600 1.135.680 1.497.600 1.946.880 69 Eksisi keloid <5cm/ nevus dengan LA (Local Anaesthesia) 291.200 378.560 499.200 648.960 70 Eksisi keloid >5cm/ nevus dengan LA (Local Anaesthesia) 364.000 473.200 624.000 811.200 71 Eksisi mamae aberan bilateral 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 72 Eksisi mamae aberan unilateral 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 73 Eksisi soft tissue tumor 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 74 Eksisi tumor kel.submandibula/ Excision of lesion of salivary gland/ Cystaradicular 1.310.400 1.703.520 2.246.400 2.920.320 75 Eksisi tumor kelenjar leher 1.310.400 1.703.520 2.246.400 2.920.320 76 Eksisi tumor multiple/ Excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue 1.310.400 1.703.520 2.246.400 2.920.320 77 Eksisi tumor/ Fibro Adenoma Mamae/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin and subcutaneous tissue Unilateral dengan GA 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 78 Eksisi tumor/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin and subcutaneous tissue Bilateral dengan GA 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 27 79 Eksisi tumor/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin and subcutaneous tissue dengan LA 509.600 662.480 873.600 1.135.680 80 Eksternal fiksasi pelvis/ wrist 1.092.000 1.419.600 1.872.000 2.433.600 81 Eksternal fiksasi tulang panjang 1.783.600 2.318.680 3.057.600 3.974.880 82 Ekstiasi cysta bartolin dengan lokal anestesi 291.200 378.560 499.200 648.960 83 Eksteasi cysta bartolin dengan GA 1.092.000 1.419.600 1.872.000 2.433.600 84 Eksteasi polip portio dengan GA 1.092.000 1.419.600 1.872.000 2.433.600 85 Eksteasi myoma geborn dengan GA 1.092.000 1.419.600 1.872.000 2.433.600 86 Ekstiasi Granuloma dngan GA 436.800 567.840 748.800 973.440 87 Ekstiasi Granuloma konjuctiva dengan lokal anestesi 291.200 378.560 499.200 648.960 88 Ekstiasi Lithiasis 218.400 283.920 374.400 486.720 89 Ekstiasi Pterigyum + Jahit 436.800 567.840 748.800 973.440 90 Ekstiasi tumor + Rekontruksi 982.800 1.277.640 1.684.800 2.190.240 91 Ekstiasi tumor/ Kista/ Nevus - biopsi 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 92 Ekstraksi Katarak pasang IOL dengan LA 873.600 1.135.680 1.497.600 1.946.880 93 Ekstraksi Katarak pasang IOL dengan GA 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 94 Enuclease/ Eviscerasi orbita 1.092.000 1.419.600 1.872.000 2.433.600 95 Exstraksi polip nasi 1.055.600 1.372.280 1.809.600 2.352.480 96 Extiasi pteregium dengan lokal anestesi 218.400 283.920 374.400 486.720 97 Extraksi polip recti 691.600 899.080 1.185.600 1.541.280 98 Flap Konjungtiva 691.600 899.080 1.185.600 1.541.280 99 Fraktur dentoalveolar 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 100 Fraktur dentoalveolar + Fraktur mandibula 1.456.000 1.892.800 2.496.000 3.244.800 101 Fraktur mandibula segmental 1.310.400 1.703.520 2.246.400 2.920.320 102 Fraktur Maxilla LF I 1.310.400 1.703.520 2.246.400 2.920.320 103 Fraktur Maxilla LF II - III 1.456.000 1.892.800 2.496.000 3.244.800 104 Faktur nasal (tampon + butterfly plaster) 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 105 Fraktur nasal + ORIF 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 106 Ganglion cai tarsal/ Manus dengan GA (General Anaesthesia) 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 107 Ganglion poplitea 837.200 1.088.360 1.435.200 1.865.760 108 Haemorroidectomi/ Procedures on homorrhoids Non Circulair 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 28 109 Haemorroidectomi/ Procedures on homorrhoids Circulair 1.237.600 1.608.880 2.121.600 2.758.080 110 Hemiarthroplasty (AMP, Bipolar) 1.383.200 1.798.160 2.371.200 3.082.560 111 Hemiarthroplasty (AMP, Bipolar) complicated 1.929.200 2.507.960 3.307.200 4.299.360 112 Hemicolectomy/ Open and other right hemicolectomy/ Open and other left hemicolectomy/ Other and unspecified partial excision of lage intestine/ Open and other sigmoidectomy 1.601.600 2.082.080 2.745.600 3.569.280 113 Hernioraphi with protese/ Other and open repair of direct inguinal hernia with graft or prothesis/ Other and open repair of indirect inguinal hernia with graft or prothesis/ Unilateral repair of femoral hernia with graft or prothesis 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 114 Herniotomi hernioraphi anostomosis/ Other and open bilateral repair of direct inguinal hernia/ Other and open bilateral repair of indirect inguinal hernia/ Other and open bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect/ Other and open bi 1.310.400 1.703.520 2.246.400 2.920.320 115 Herniotomi Unilateral/ Other and open repair of direct inguinal hernia/ Other and open repair of indirect inguinal hernia/ Other Bilateral femoral herniorrhaph 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 116 Herniotomi Bilateral/ Other and open repair of direct inguinal hernia/ Other and open repair of indirect inguinal hernia/ Other Bilateral femoral herniorrhap 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 117 Herniotomi pada anak 982.800 1.277.640 1.684.800 2.190.240 118 Hidrocel, varikokel 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 119 Hirschprung's/ colostomy pada hirsprung's 1.274.000 1.656.200 2.184.000 2.839.200 120 Hymenorapi 728.000 946.400 1.248.000 1.622.400 121 Colostomy pada anak 1.092.000 1.419.600 1.872.000 2.433.600 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 29 122 Incisi abses dengan GA (General Anaesthesia)/ Explorasi cous alienum dengan penyulit 1.092.000 1.419.600 1.872.000 2.433.600 124 Incisi abces dengan LA (Local Anaesthesia)/ Vena Sectie/ Explorasi cous alienum simple 218.400 283.920 374.400 486.720 125 Incisi Hymen Imperforate dengan LA 291.200 378.560 499.200 648.960 126 Incisi Hymen Imperforate dengan GA 509.600 662.480 873.600 1.135.680 127 Internal bleeding 1.601.600 2.082.080 2.745.600 3.569.280 128 Internal fiksasi fraktur acetabulum 2.038.400 2.649.920 3.494.400 4.542.720 129 Internal fiksasi fraktur acetabulum complicated 2.700.880 3.511.144 4.630.080 6.019.104 130 Internal fiksasi fraktur caalia 1.121.120 1.457.456 1.921.920 2.498.496 131 Internal fiksasi fraktur clavikula 1.528.800 1.987.440 2.620.800 3.407.040 132 Internal fiksasi fraktur clavikula complicated 1.885.520 2.451.176 3.232.320 4.202.016 133 Internal fiksasi fraktur collum femur 1.834.560 2.384.928 3.144.960 4.088.448 134 Internal fiksasi fraktur collum femur complicated 2.242.240 2.914.912 3.843.840 4.996.992 135 Internal fiksasi fraktur costae 2.038.400 2.649.920 3.494.400 4.542.720 136 Internal fiksasi fraktur femur dengan DHS complicated 2.038.400 2.649.920 3.494.400 4.542.720 137 Internal fiksasi fraktur femur dengan ABP 1.885.520 2.451.176 3.232.320 4.202.016 138 Internal fiksasi fraktur femur dengan ABP complicated 1.987.440 2.583.672 3.407.040 4.429.152 139 Internal fiksasi fraktur femur dengan K wire 1.121.120 1.457.456 1.921.920 2.498.496 140 Internal fiksasi fraktur femur dengan K wire complicated 1.987.440 2.583.672 3.407.040 4.429.152 141 Internal fiksasi fraktur femur dengan nail 1.172.080 1.523.704 2.009.280 2.612.064 142 Internal fiksasi fraktur femur dengan plate &/ screw 1.477.840 1.921.192 2.533.440 3.293.472 143 Internal fiksasi fraktur femur dengan Plate &/ screw complicated 2.038.400 2.649.920 3.494.400 4.542.720 144 Internal fiksasi fraktur femur dengan DHS 1.885.520 2.451.176 3.232.320 4.202.016 145 Internal fiksasi fraktur fibula 1.426.880 1.854.944 2.446.080 3.179.904 146 Internal fiksasi fraktur fibula complication 1.936.480 2.517.424 3.319.680 4.315.584 147 Internal fiksasi fraktur humerus 1.528.800 1.987.440 2.620.800 3.407.040 148 Internal fiksasi fraktur humerus complicated 2.038.400 2.649.920 3.494.400 4.542.720 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 30 149 Internal fiksasi fraktur mandibula 1.630.720 2.119.936 2.795.520 3.634.176 150 Internal fiksasi fraktur maxila 1.783.600 2.318.680 3.057.600 3.974.880 151 Internal fiksasi fraktur metacaal 1.121.120 1.457.456 1.921.920 2.498.496 152 Internal fiksasi fraktur Metacaal complicated 1.375.920 1.788.696 2.358.720 3.066.336 153 Internal fiksasi fraktur olecranon 1.477.840 1.921.192 2.533.440 3.293.472 154 Internal fiksasi fraktur olecranon complicated 1.987.440 2.583.672 3.407.040 4.429.152 155 Internal fiksasi fraktur Patella 1.426.880 1.854.944 2.446.080 3.179.904 156 Internal fiksasi fraktur Patella complicated 1.936.480 2.517.424 3.319.680 4.315.584 157 Internal fiksasi fraktur pelvis 1.885.520 2.451.176 3.232.320 4.202.016 158 Internal fiksasi fraktur pelvis complicated 2.497.040 3.246.152 4.280.640 5.564.832 159 Internal fiksasi fraktur Phalang 1.477.840 1.921.192 2.533.440 3.293.472 160 Internal fiksasi fraktur Phalang complicated 1.834.560 2.384.928 3.144.960 4.088.448 161 Internal fiksasi fraktur radius 1.121.120 1.457.456 1.921.920 2.498.496 162 Internal fiksasi fraktur radius complicated 1.987.440 2.583.672 3.407.040 4.429.152 163 Internal fiksasi fraktur radius ulna 1.426.880 1.854.944 2.446.080 3.179.904 164 Internal fiksasi fraktur radius ulna complicated 2.038.400 2.649.920 3.494.400 4.542.720 165 Internal fiksasi fraktur scapula 1.172.080 1.523.704 2.009.280 2.612.064 166 Internal fiksasi fraktur scapula complicated 1.987.440 2.583.672 3.407.040 4.429.152 167 Internal fiksasi fraktur symphisis pubis 1.121.120 1.457.456 1.921.920 2.498.496 168 Internal fiksasi fraktur symphisis pubis complicated 2.012.920 2.616.796 3.450.720 4.485.936 169 Internal fiksasi fraktur tibia 1.426.880 1.854.944 2.446.080 3.179.904 170 Internal fiksasi fraktur tibia complicated 1.885.520 2.451.176 3.232.320 4.202.016 171 Internal fiksasi fraktur tibia fibula/ repair tendon fleksor/ ekstensor pedis/ manus multiple 1.477.840 1.921.192 2.533.440 3.293.472 172 Internal fiksasi fraktur tibia plateau 1.732.640 2.252.432 2.970.240 3.861.312 173 Internal fiksasi fraktur tibia plateau complicated 2.140.320 2.782.416 3.669.120 4.769.856 174 Internal fiksasi fraktur ulna 1.426.880 1.854.944 2.446.080 3.179.904 175 Internal fiksasi fraktur ulna complicated 1.987.440 2.583.672 3.407.040 4.429.152 176 Invaginasi 1.528.800 1.987.440 2.620.800 3.407.040 177 Iridektomi/ Vitrektomi 764.400 993.720 1.310.400 1.703.520 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 31 178 Irigasi sinus dengan LA (Local Anaesthesia) 218.400 283.920 374.400 486.720 179 Irigasi sinus dengan GA (General Anaesthesia) 618.800 804.440 1.060.800 1.379.040 180 Jahit Lid Margin 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 181 Jahit luka diwajah/ Suture of laceration of lip/ Suture of laceration of palate/ Suture of laceration of other part of mouth dengan GA (General Anaesthesia) 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 182 Jahit luka diwajah/ Suture of laceration of lip/ Suture of laceration of palate/ Suture of laceration of other part of mouth dengan LA (Local Anaesthesia) 236.600 307.580 405.600 527.280 183 Jahit Palpebra Kecil 200.200 260.260 343.200 446.160 184 Kanalisasi lakrimal 982.800 1.277.640 1.684.800 2.190.240 185 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) 1.528.800 1.987.440 2.620.800 3.407.040 186 Labio genatopalatoschisis/ Palatoplasty 1.383.200 1.798.160 2.371.200 3.082.560 187 Labioplasti/ Repair of cleft lip 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 188 Laminoplasty/ laminectomy/ Debridement TB tulang belakang/ Spinal fusion Discectomy/ desectomy/ tanpa instrumentasi 2.002.000 2.602.600 3.432.000 4.461.600 189 Laminoplasty/ laminectomy/ Debridement TB tulang belakang dengan instrumentasi/ Spinal fusion 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 190 Laparatomi pada anak 1.528.800 1.987.440 2.620.800 3.407.040 191 Laparatomy eksplorasi karena trauma tumpul/ tajam/ Internal bleeding 1.674.400 2.176.720 2.870.400 3.731.520 192 Laparatomy peritonitis 1.601.600 2.082.080 2.745.600 3.569.280 193 Laparatomy tumor abdomen diluar usus/ laparatomy dengan colostomy 1.601.600 2.082.080 2.745.600 3.569.280 194 Laparatomy tumor usus reseksi sambung usus 1.674.400 2.176.720 2.870.400 3.731.520 195 Mandibulektomie partial dengan rekontruksi ( Reseksi Mandibula ) 1.710.800 2.224.040 2.932.800 3.812.640 196 Maksilektomie partialis 1.601.600 2.082.080 2.745.600 3.569.280 197 Miles prosedur/ Anterior resection of rectum with synchronous colostomy 2.912.000 3.785.600 4.992.000 6.489.600 198 Miomectomi 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 199 MOW laparascopic 655.200 851.760 1.123.200 1.460.160 200 MOW mini lap 546.000 709.800 936.000 1.216.800 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 32 201 Nefrektomi/ Pyelotomy/ Complete Nephrectomy 2.002.000 2.602.600 3.432.000 4.461.600 202 Odontectomy 1.528.800 1.987.440 2.620.800 3.407.040 203 Open biopsi/ Excision of the bone/ Pemasangan body jacket 800.800 1.041.040 1.372.800 1.784.640 204 Operasi avulsi PCL/ ACL 1.601.600 2.082.080 2.745.600 3.569.280 205 Operculectomy/ Odontectomy (Germinectomy) 1.528.800 1.987.440 2.620.800 3.407.040 206 Orchidectomi + Orchidopexy contra lateral/ Repair of testis 1.419.600 1.845.480 2.433.600 3.163.680 207 Orchidopeksi/ Unilateral orchidectomy 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 208 Osteotomy 1.346.800 1.750.840 2.308.800 3.001.440 209 Other reconstruction of the toe 910.000 1.183.000 1.560.000 2.028.000 210 Other reconstructive procedure of the shoulder/ Bristow 1.638.000 2.129.400 2.808.000 3.650.400 211 Pancreatectomy 2.366.000 3.075.800 4.056.000 5.272.800 212 Parasintese camera anterior/ incisi cornea dengan LA (Local Anaesthesia) 182.000 236.600 312.000 405.600 213 Pemasangan skeletal traksi 182.000 236.600 312.000 405.600 214 Pemasangan WSD 364.000 473.200 624.000 811.200 215 Pelepasan eksternal fiksasi dengan LA (Local Anaesthesia) 473.200 615.160 811.200 1.054.560 216 Pelepasan eksternal fiksasi dengan GA (General Anaesthesia) 800.800 1.041.040 1.372.800 1.784.640 217 Pencabutan gigi dengan komplikasi dengan LA 109.200 141.960 187.200 243.360 218 Pengambilan implant ABP 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 219 Pengambilan implant DHS 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 220 Pengambilan implant pelvis 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 221 Pengambilan implant tulang belakang 1.310.400 1.703.520 2.246.400 2.920.320 222 Pengambilan intramedulary nail (femur, tibia) 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 223 Pengambilan K Wire dengan LA/ injeksi intraartikuler 273.000 354.900 468.000 608.400 224 Pengambilan plate tulang panjang, termasuk implant symphisis pubis complicat 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 225 Pengambilan plate tulang panjang, termasuk implant symphisis pubis/ K Wire dengan GA (General Anaesthesia) 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 33 226 Pengelolaan simple mandibula maksila (reposisi/ wirring) dengan GA 1.310.400 1.703.520 2.246.400 2.920.320 227 Penutupan stoma/ Closure of stuma of small intestine/ Closure of stoma of large intestine 1.383.200 1.798.160 2.371.200 3.082.560 228 Perianal fistulotomi/ fistulectomy 1.237.600 1.608.880 2.121.600 2.758.080 229 Phaco and aspiration of catarac 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 230 Potong colostomy 218.400 283.920 374.400 486.720 231 Pungsi 109.200 141.960 187.200 243.360 232 Rawat luka Nekrose 236.600 307.580 405.600 527.280 233 Rawat luka bakar 91.000 118.300 156.000 202.800 234 Re hechting dengan LA (Local Anaesthesia) 145.600 189.280 249.600 324.480 235 Re hechting dengan GA pada burst abdomen 910.000 1.183.000 1.560.000 2.028.000 236 Recontruksi palpebra/ Blepharoplasty 946.400 1.230.320 1.622.400 2.109.120 237 Reduksi macrodactili 764.400 993.720 1.310.400 1.703.520 238 Rekonstruksi bunion 946.400 1.230.320 1.622.400 2.109.120 239 Rekonstruksi CTEV 1.747.200 2.271.360 2.995.200 3.893.760 240 Rekonstruksi polidaktili/ sindaktili 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 241 Rekontruksi digiti 946.400 1.230.320 1.622.400 2.109.120 242 Rekontruksi prolap iris 764.400 993.720 1.310.400 1.703.520 243 Rekonstruksi Vesika 1.456.000 1.892.800 2.496.000 3.244.800 244 Release de Quervain tenosynovitis/ triger finger dengan LA (Local Anaesthesia) 582.400 757.120 998.400 1.297.920 245 Release Kontraktur luas 1.601.600 2.082.080 2.745.600 3.569.280 246 Release torticolis 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 247 Release kontraktur/ Relaxation of scar or web contracture of skin/ fasciotomy 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 248 Repair anus 1.492.400 1.940.120 2.558.400 3.325.920 249 Repair hypospadia/ Repair of hypospadias or epispadias 2.366.000 3.075.800 4.056.000 5.272.800 250 Repair laserasi konjungtiva/ kornea/ sclera 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 251 Repair recto vaginal fistula 2.184.000 2.839.200 3.744.000 4.867.200 252 Repair tendon achiles 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 253 Repair tendon achiles complicated 1.383.200 1.798.160 2.371.200 3.082.560 254 Repair tendon fleksor/ ekstensor pedis/ manus (1 tendon) 873.600 1.135.680 1.497.600 1.946.880 255 Repair tendon patella 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 34 256 Repair tendon patella complicated 1.419.600 1.845.480 2.433.600 3.163.680 257 Repair Total/ sub total perianal ruptur 1.601.600 2.082.080 2.745.600 3.569.280 258 Repair Total/ sub total perianal ruptur late/ old 2.002.000 2.602.600 3.432.000 4.461.600 259 Repair trauma hepar 1.674.400 2.176.720 2.870.400 3.731.520 260 Repair uracus 1.383.200 1.798.160 2.371.200 3.082.560 261 Reposisi cornea 764.400 993.720 1.310.400 1.703.520 262 Reposisi inversio uteri dengan GA 291.200 378.560 499.200 648.960 263 Reposisi tertutup fraktur dan imobilisasi plaster cast/ gip dengan GA (General Anaesthesia) 655.200 851.760 1.123.200 1.460.160 264 Reposisi tertutup fraktur dan imobilisasi plaster cast/ gip dengan LA (Local Anaesthesia) 400.400 520.520 686.400 892.320 265 Revisi ruptur gaster/ other gastroenterostomy 1.892.800 2.460.640 3.244.800 4.218.240 266 Salphingo ooverectomy Bilateral/ perlekatan 1.565.200 2.034.760 2.683.200 3.488.160 267 Salphingo ooverectomy Unilateral 1.492.400 1.940.120 2.558.400 3.325.920 268 Secondari repair ephisiotomi 582.400 757.120 998.400 1.297.920 269 Sectio alta/ Other cystotomy ( batu buli - buli ) 1.383.200 1.798.160 2.371.200 3.082.560 270 Sectio sesaria 1.492.400 1.940.120 2.558.400 3.325.920 271 Sectio Sesaria pada Gemmely/ Sectio sesaria + miomektomi/ Sectio Sesaria + Sistektotomi/ sectio sesaria + ovarektomi 1.674.400 2.176.720 2.870.400 3.731.520 272 Sequestrectomy/ Saucerization 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 273 Skin graf : Free skin graft/ Free skin graft not otherwise specified/ Full-tickness skin graft to other sites/ Skin graff flap sederhana 1.310.400 1.703.520 2.246.400 2.920.320 274 Supra vaginal histrectomy 1.638.000 2.129.400 2.808.000 3.650.400 275 Suprapubic prostatectomi/ Suprapubic prostatectomy/ Transurethral prostatectomy/ Retropubic prostatectomy (BHP) 1.601.600 2.082.080 2.745.600 3.569.280 276 Tendon achiles lengthening/ adductor tenotomy off the hip osteoclasis/ other tendon lengthening 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 277 Tendon transfer for stabilization of patella 1.747.200 2.271.360 2.995.200 3.893.760 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 35 278 Tonsilektomi 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 279 Tracheostomy dengan LA 400.400 520.520 686.400 892.320 280 Tubektomie 1.092.000 1.419.600 1.872.000 2.433.600 281 Unilateral extended simple mastectomy/ Unilateral radical mastectomy/ Modified radical mastectomy 1.929.200 2.507.960 3.307.200 4.299.360 282 Uretero litotomi 1.419.600 1.845.480 2.433.600 3.163.680 283 Vaginal histrectomy 2.184.000 2.839.200 3.744.000 4.867.200 284 Vasectomi 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 285 Vena Sectie dengan LA 163.800 212.940 280.800 365.040 286 Vulvektomie dengan GA 1.164.800 1.514.240 1.996.800 2.595.840 287 Curetage abortus incomplet 402.480 523.224 743.808 966.950 288 Curatage dead conceptus/Blighted ovum/menometrorargia/miss ed abortion 644.917 838.392 1.189.656 1.546.553 289 Curetage Molahidatidosa 887.380 1.153.594 1.636.627 2.127.615 XII. TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS ORTHOPEDI & TRAUMATOLOGI No. PRODUK LAYANAN TARIF REGULER REGULER Cito NON REGULER NON REGULER Cito HAND 1 Jari, extra digit, amputasi 4.255.000 5.531.500 8.128.900 10.567.570 2 Jari, various lesions, Ray amputasi (single) 4.255.000 5.531.500 8.128.900 10.567.570 3 Jari, various lesions, amputasi (multiple) 4.255.000 5.531.500 8.128.900 10.567.570 4 Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi 5.635.000 7.325.500 10.765.300 13.994.890 5 Jari, various, amputation (single) ** 2.300.000 2.990.000 4.394.000 5.712.200 6 Angkat K-Wire with anestesia regional 4.255.000 5.531.500 8.128.900 10.567.570 7 Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 8 Nerve, Various Lesions, biopsy 4.715.000 6.129.500 9.007.700 11.710.010 9 Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy 5.405.000 7.026.500 10.325.900 13.423.670 10 Jari, injury, debridement 5.635.000 7.325.500 10.765.300 13.994.890 11 Jari, crush injuries (complex) wound debridement 5.635.000 7.325.500 10.765.300 13.994.890 12 Jari, crush injury (simple), wound debridement 5.635.000 7.325.500 10.765.300 13.994.890 13 Jari, macrodactyly, debulking 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 14 Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome 5.750.000 7.475.000 10.985.000 14.280.500 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 36 No. PRODUK LAYANAN TARIF REGULER REGULER Cito NON REGULER NON REGULER Cito (other), Decompression (unilateral) 15 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression (bilateral) 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 16 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression with nerve transportation/ endoneurolysis 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 17 Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple), drainage 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 18 Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 19 Jari, superficial infection, drainage 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 20 Jari, deep infection, drainage 5.635.000 7.325.500 10.765.300 13.994.890 21 Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage 5.635.000 7.325.500 10.765.300 13.994.890 22 Jari, jaringan lunak tumor, excision 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 23 Jari, wart/com/naevus, excision 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 24 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular synovitis, excision 5.635.000 7.325.500 10.765.300 13.994.890 25 Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/small bursa, excision 5.635.000 7.325.500 10.765.300 13.994.890 26 Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 27 Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 28 Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division) 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 29 Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free full thickness graft 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 30 Nerve defect, peripheral graft 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 31 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft 7.923.500 10.300.550 15.137.330 19.678.529 32 Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single) 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 37 No. PRODUK LAYANAN TARIF REGULER REGULER Cito NON REGULER NON REGULER Cito 33 Jari, ring construction (single), koreksi 6.785.000 8.820.500 12.962.300 16.850.990 34 Thumb, Deformitas, Koreksi 7.130.000 9.269.000 13.621.400 17.707.820 35 Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi 7.130.000 9.269.000 13.621.400 17.707.820 36 Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi 7.130.000 9.269.000 13.621.400 17.707.820 37 Jari, deformities, koreksi 7.130.000 9.269.000 13.621.400 17.707.820 38 Jari, Syndactyly (single) koreksi 6.785.000 8.820.500 12.962.300 16.850.990 39 Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (division) 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 40 Thumb, paralysis, oppnens plasty 9.200.000 11.960.000 17.576.000 22.848.800 41 Jari, deformities, osteotomy 9.200.000 11.960.000 17.576.000 22.848.800 42 Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment, pulley rekonstruksi 9.200.000 11.960.000 17.576.000 22.848.800 43 Caus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna * 9.269.000 12.049.700 17.707.820 23.020.166 44 Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna (multiple) * 9.269.000 12.049.700 17.707.820 23.020.166 45 Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation (single) 8.671.000 11.272.300 16.565.380 21.534.994 46 Jari, deformities, major reconstruction procedure 9.200.000 11.960.000 17.576.000 22.848.800 47 Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi 8.855.000 11.511.500 16.916.900 21.991.970 48 Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi 9.200.000 11.960.000 17.576.000 22.848.800 49 Caus, delayed/non union, rekonstruksi 9.200.000 11.960.000 17.576.000 22.848.800 50 Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release (unilateral) 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 51 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral), Release 5.750.000 7.475.000 10.985.000 14.280.500 52 Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple), Release 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 53 Nerve (ekstremitas atas), caal tunnel syndorme, release (bilateral with 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 38 No. PRODUK LAYANAN TARIF REGULER REGULER Cito NON REGULER NON REGULER Cito 54 Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release (bilateral with endoneurolysis) 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 55 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral), release 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 56 Jari, syndactyly (multiple) 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 57 Elbow, tennis elbow, release 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 58 Jari, deformity, instrinsic muscle release 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 59 Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release 5.750.000 7.475.000 10.985.000 14.280.500 60 Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 61 Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal 5.635.000 7.325.500 10.765.300 13.994.890 62 Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular Bundle 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 63 Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single) 8.820.500 11.466.650 16.850.990 21.906.287 64 Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple) 9.269.000 12.049.700 17.707.820 23.020.166 65 Nail bed, Laceration, repair (single) 6.785.000 8.820.500 12.962.300 16.850.990 66 Artery, large, injury, repair with grafting 9.269.000 12.049.700 17.707.820 23.020.166 67 Nerve digital, injury, primary repair 7.130.000 9.269.000 13.621.400 17.707.820 68 Kulit dan Jaringan subkutis, laceration ( superficial ) of more than 7 cm , repair 7.130.000 9.269.000 13.621.400 17.707.820 69 Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) 9.200.000 11.960.000 17.576.000 22.848.800 70 Nail Bed, Laceration, Repair (multiple) 8.165.000 10.614.500 15.598.700 20.278.310 71 Nerve digital, Injury, microsurgical (single) 9.200.000 11.960.000 17.576.000 22.848.800 72 Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single) 9.200.000 11.960.000 17.576.000 22.848.800 73 Nerve various lesions, primary/ secondary suture 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 39 No. PRODUK LAYANAN TARIF REGULER REGULER Cito NON REGULER NON REGULER Cito 74 Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 75 Replantasi 11.615.000 15.099.500 22.189.700 28.846.610 76 Jari/Digit, Stump, Revision 9.200.000 11.960.000 17.576.000 22.848.800 77 Jari, Scar, Revision Osteotomy 9.200.000 11.960.000 17.576.000 22.848.800 78 Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single) 5.750.000 7.475.000 10.985.000 14.280.500 79 Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis (multiple) 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 80 Tendon (wkstremitas atas) , contracture, tenotomy 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 81 Jari, Trauma, Terminalisation (single) 5.750.000 7.475.000 10.985.000 14.280.500 82 Jari, trauma, terminalisation (multiple) 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 83 Jari, deformity, instrinsic muscle transfer 9.200.000 11.960.000 17.576.000 22.848.800 84 Nerve ulnar, entrapment, transposition 6.095.000 7.923.500 11.644.100 15.137.330 SPINE 85 Plaster application of the spine 6.600.000 8.580.000 8.788.000 11.424.400 86 Facet Block Multilevel 11.055.000 14.371.500 14.719.900 19.135.870 87 Facet Block (1 level) 10.395.000 13.513.500 13.841.100 17.993.430 88 Foraminal Block Multilevel 11.055.000 14.371.500 14.719.900 19.135.870 89 Foraminal Block (1 level) 10.395.000 13.513.500 13.841.100 17.993.430 90 Manipulation & Reduction of simple fracture and dislocation with general Anaesthesia 11.055.000 14.371.500 14.719.900 19.135.870 91 Biopsy Vertebra (1 level) * 9.570.000 12.441.000 12.742.600 16.565.380 92 Anterior Cervical Coectomy + Fusion (ACCF) * 13.695.000 17.803.500 18.235.100 23.705.630 93 Anterior cervcal discetomy + Fusion (ACDF) * 13.695.000 17.803.500 18.235.100 23.705.630 94 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/Instrumentation. 25.525.500 33.183.150 33.987.590 44.183.867 95 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/Instrumentation. 25.525.500 33.183.150 33.987.590 44.183.867 96 Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery * 19.635.000 25.525.500 26.144.300 33.987.590 97 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis* 19.635.000 25.525.500 26.144.300 33.987.590 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 40 No. PRODUK LAYANAN TARIF REGULER REGULER Cito NON REGULER NON REGULER Cito 98 Scoliosis kurva lebih dari 70o Corrective Surgery * 22.605.000 29.386.500 30.098.900 39.128.570 99 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 m * 22.605.000 29.386.500 30.098.900 39.128.570 100 Mayor desloughing, wound debridement of the spine * 13.695.000 17.803.500 18.235.100 23.705.630 101 Debridement and anterior fusion in TB Spine * 13.695.000 17.803.500 18.235.100 23.705.630 102 Total Disc Replacement (Multilevel) * 13.695.000 17.803.500 18.235.100 23.705.630 103 Discograph (1 level) * 10.395.000 13.513.500 13.841.100 17.993.430 104 Discograph Multilevel * 11.055.000 14.371.500 14.719.900 19.135.870 105 Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus * 13.695.000 17.803.500 18.235.100 23.705.630 106 Micro endoscopic Disectomy (1 level) * 13.695.000 17.803.500 18.235.100 23.705.630 107 Microscopic Disectomy (1 Level) 13.695.000 17.803.500 18.235.100 23.705.630 108 Open Disectomy Multilevel * 13.695.000 17.803.500 18.235.100 23.705.630 109 Posterolateral Fusion * 13.695.000 17.803.500 18.235.100 23.705.630 110 Alar transverse fusion * 13.695.000 17.803.500 18.235.100 23.705.630 111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis * 13.695.000 17.803.500 18.235.100 23.705.630 112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization * 13.695.000 17.803.500 18.235.100 23.705.630 113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization 13.695.000 17.803.500 18.235.100 23.705.630 114 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization * 13.696.370 17.805.280 18.236.923 23.708.000 115 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture * 13.695.000 17.803.500 18.235.100 23.705.630 116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation * 13.695.000 17.803.500 18.235.100 23.705.630 117 Posterior Cervical Fusion * 13.695.000 17.803.500 18.235.100 23.705.630 118 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) * 14.371.500 18.682.950 19.135.870 24.876.631 KNEE 119 Arthroscopy Debridement Knee 10.230.000 13.299.000 13.621.400 17.707.820 120 Arthroscopy Diagnostic Shoulder 11.715.000 15.229.500 15.598.700 20.278.310 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 41 No. PRODUK LAYANAN TARIF REGULER REGULER Cito NON REGULER NON REGULER Cito 121 Arthroscopy Remove Loose Body 10.230.000 13.299.000 13.621.400 17.707.820 122 Arthroscopy Debridement Shoulder 11.715.000 15.229.500 15.598.700 20.278.310 123 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy 11.715.000 15.229.500 15.598.700 20.278.310 124 Arthroscopy Meniscus Repair 10.230.000 13.299.000 13.621.400 17.707.820 125 Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee 11.715.000 15.229.500 15.598.700 20.278.310 126 Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder 11.055.000 14.371.500 14.719.900 19.135.870 127 Arthroscopy Diagnostic 10.230.000 13.299.000 13.621.400 17.707.820 128 Open Knee Debridement 8.085.000 10.510.500 10.765.300 13.994.890 129 Shoulder Hemiarthroplasty 15.229.500 19.798.350 20.278.310 26.361.803 130 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 10.230.000 13.299.000 13.621.400 17.707.820 131 Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction 10.230.000 13.299.000 13.621.400 17.707.820 132 Lateral Collateral Ligament Reconstruction 10.230.000 13.299.000 13.621.400 17.707.820 133 Medial Collateral Ligament Reconstruction 10.230.000 13.299.000 13.621.400 17.707.820 134 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI 11.715.000 15.229.500 15.598.700 20.278.310 135 Revisi Total knee replacement 16.087.500 20.913.750 21.420.750 27.846.975 136 Revisi Total Shoulder replacement 15.229.500 19.798.350 20.278.310 26.361.803 137 Total Knee Replacement 13.299.000 17.288.700 17.707.820 23.020.166 138 Total Shoulder Replacement 13.299.000 17.288.700 17.707.820 23.020.166 ONCOLOGI 139 Ray Amputation Jari 6.600.000 8.580.000 8.788.000 20.278.310 140 Open Biopsy : Soft Tissue 9.570.000 12.441.000 12.742.600 17.707.820 141 Open Biopsy Bone Tumor 8.085.000 10.510.500 10.765.300 20.278.310 142 Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft) 9.240.000 12.012.000 12.303.200 20.278.310 143 Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor 15.180.000 19.734.000 20.212.400 17.707.820 144 Wide excision Soft Tisue Sarcoma/ 13.695.000 17.803.500 18.235.100 20.278.310 145 Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) 8.085.000 10.510.500 10.765.300 19.135.870 146 Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease 18.018.000 23.423.400 23.991.240 17.707.820 147 Hemipelvectomy 19.734.000 25.654.200 26.276.120 13.994.890 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 42 No. PRODUK LAYANAN TARIF REGULER REGULER Cito NON REGULER NON REGULER Cito 148 Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma 10.725.000 13.942.500 14.280.500 26.361.803 149 Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor 8.745.000 11.368.500 11.644.100 17.707.820 150 Forequarter amputation 15.180.000 19.734.000 20.212.400 17.707.820 151 Limb salvage Surgery Tahap 1 15.180.000 19.734.000 20.212.400 17.707.820 152 Limb salvage Surgery Tahap 2 15.180.000 19.734.000 20.212.400 17.707.820 153 Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan fibular transfer/hemiartroplasty 15.180.000 19.734.000 20.212.400 20.278.310 154 Limb salvage Surgery : Tumor Resection only 15.180.000 19.734.000 20.212.400 27.846.975 155 Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction 15.180.000 19.734.000 20.212.400 26.361.803 156 Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis 15.180.000 19.734.000 20.212.400 23.020.166 157 ORIF : MBD 13.860.000 18.018.000 18.454.800 23.020.166 158 Total Patellectomy dan rekonstruksi 13.299.000 17.288.700 17.707.820 17.707.820 PAEDIATRIC 159 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 8.745.000 11.368.500 11.644.100 11.424.400 160 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur 7.920.000 10.296.000 10.545.600 16.565.380 161 Koreksi curly toe 8.745.000 11.368.500 11.644.100 13.994.890 162 Koreksi overriding toe polidactily 8.745.000 11.368.500 11.644.100 15.994.160 163 Koreksi syrdactyly kaki 8.745.000 11.368.500 11.644.100 26.276.120 164 Debridement fraktur terbuka pada anak 7.920.000 10.296.000 10.545.600 23.705.630 165 Nekrotomy 7.920.000 10.296.000 10.545.600 13.994.890 166 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy 8.745.000 11.368.500 11.644.100 31.188.612 167 Skin Graft 8.745.000 11.368.500 11.644.100 34.158.956 168 Percutaneous Tendon Tenotomy 8.745.000 11.368.500 11.644.100 18.564.650 169 Open Achilles Tendon Lengthening 8.745.000 11.368.500 11.644.100 15.137.330 170 Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH 11.368.500 14.779.050 15.137.330 26.276.120 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 43 No. PRODUK LAYANAN TARIF REGULER REGULER Cito NON REGULER NON REGULER Cito 171 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak 7.920.000 10.296.000 10.545.600 26.276.120 172 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili 8.745.000 11.368.500 11.644.100 26.276.120 173 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE 8.745.000 11.368.500 11.644.100 26.276.120 174 Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina Bifida, Torticollis 8.745.000 11.368.500 11.644.100 26.276.120 175 Posteromedial soft tissue release CTEV 8.745.000 11.368.500 11.644.100 26.276.120 176 Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada Anak 8.745.000 11.368.500 11.644.100 26.276.120 177 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 8.745.000 11.368.500 11.644.100 23.991.240 178 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak 11.368.500 14.779.050 15.137.330 23.020.166 179 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits 8.745.000 11.368.500 11.644.100 11.424.400 180 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak 14.157.000 18.404.100 18.850.260 16.565.380 181 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak 10.890.000 14.157.000 14.500.200 13.994.890 182 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak 14.157.000 18.404.100 18.850.260 15.994.160 183 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV 14.157.000 18.404.100 18.850.260 26.276.120 184 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus 10.890.000 14.157.000 14.500.200 23.705.630 185 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder 16.665.000 21.664.500 22.189.700 13.994.890 186 Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis ) 15.345.000 19.948.500 20.432.100 31.188.612 187 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul 19.635.000 25.525.500 26.144.300 34.158.956 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 44 No. PRODUK LAYANAN TARIF REGULER REGULER Cito NON REGULER NON REGULER Cito 188 Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty 18.315.000 23.809.500 24.386.700 18.564.650 189 Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy 12.210.000 15.873.000 16.257.800 15.137.330 190 Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral condyle) 16.665.000 21.664.500 22.189.700 26.276.120 191 Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur) 16.665.000 21.664.500 22.189.700 26.276.120 192 Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus 16.665.000 21.664.500 22.189.700 26.276.120 TRAUMA 193 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty 16.087.500 20.913.750 21.420.750 27.846.975 194 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement 8.085.000 10.510.500 10.765.300 13.994.890 195 Nekrotik Tissue - Debridement 8.085.000 10.510.500 10.765.300 13.994.890 196 Jaringan Granulasi - STSG 8.085.000 10.510.500 10.765.300 13.994.890 197 Non Union = Bone graft 10.230.000 13.299.000 13.621.400 17.707.820 198 Fraktur collum femur pada orang tua 11.715.000 15.229.500 15.598.700 20.278.310 199 Fraktur intertrochanter femur pada orang tua 11.715.000 15.229.500 15.598.700 20.278.310 200 Joint Stiffness - Liberation 10.890.000 14.157.000 14.500.200 18.850.260 201 Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORIF & Removal Implant > 1 10.230.000 13.299.000 13.621.400 17.707.820 202 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) 8.085.000 10.510.500 10.765.300 13.994.890 203 Open Fraktur shaft tibia grade 3 13.299.000 17.288.700 17.707.820 23.020.166 204 Open Fraktur shaft femur grade 3 13.299.000 17.288.700 17.707.820 23.020.166 205 Open Fraktur shaft radius grade 3 13.299.000 17.288.700 17.707.820 23.020.166 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 45 No. PRODUK LAYANAN TARIF REGULER REGULER Cito NON REGULER NON REGULER Cito 206 Open Fraktur shaft ulna grade 3 13.299.000 17.288.700 17.707.820 23.020.166 207 Open Fraktur shaft humerus grade 3 13.299.000 17.288.700 17.707.820 23.020.166 208 Osteomyelitis 10.230.000 13.299.000 13.621.400 17.707.820 209 Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ORIF Fracture Pelvic Simple 13.299.000 17.288.700 17.707.820 23.020.166 210 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus) 10.230.000 13.299.000 13.621.400 17.707.820 211 Closed Fraktur shaft tibia 8.085.000 10.510.500 10.765.300 13.994.890 212 Closed Fraktur distal tibia 10.230.000 13.299.000 13.621.400 17.707.820 213 Closed Fraktur shaft femur * 4.620.000 6.006.000 6.151.600 7.997.080 214 Closed Fraktur shaft radius 8.085.000 10.510.500 10.765.300 13.994.890 215 Closed Fraktur shaft ulna 8.085.000 10.510.500 10.765.300 13.994.890 216 Closed Fraktur shaft humerus * 4.620.000 6.006.000 6.151.600 7.997.080 217 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) 11.055.000 14.371.500 14.719.900 19.135.870 218 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 10.510.500 13.663.650 13.994.890 18.193.357 219 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 10.510.500 13.663.650 13.994.890 18.193.357 220 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 10.510.500 13.663.650 13.994.890 18.193.357 221 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2 10.510.500 13.663.650 13.994.890 18.193.357 222 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 11.904.750 15.476.175 17.151.355 22.296.762 223 Fraktur Acetabulum & Pelvic - ORIF Acetabulum & Pelvic 13.299.000 17.288.700 17.707.820 23.020.166 224 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) 9.570.000 12.441.000 12.742.600 16.565.380 225 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular 9.570.000 12.441.000 12.742.600 16.565.380 226 Closed Fraktur supracondylar femur 9.570.000 12.441.000 12.742.600 16.565.380 227 Closed Fraktur intercondylar femur 9.570.000 12.441.000 12.742.600 16.565.380 228 Fraktur collum femur pada anak muda (<60) 9.157.500 11.904.750 12.193.350 15.851.355 229 Fraktur subtrochanter femur pada anak muda (<60) 9.157.500 11.904.750 12.193.350 15.851.355 230 Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60) 9.157.500 11.904.750 12.193.350 15.851.355 231 Fraktur galeazi 9.157.500 11.904.750 12.193.350 15.851.355 232 Fraktur montegia 9.157.500 11.904.750 12.193.350 15.851.355 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 46 No. PRODUK LAYANAN TARIF REGULER REGULER Cito NON REGULER NON REGULER Cito 233 Fraktur neck humerus pada anak muda (<60) 9.157.500 11.904.750 12.193.350 15.851.355 234 Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) 11.715.000 15.229.500 15.598.700 20.278.310 235 Instability Joint Infection (TR.05) 10.230.000 13.299.000 13.621.400 17.707.820 236 Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport 10.230.000 13.299.000 13.621.400 17.707.820 237 Neglected Case - Bone Reconstruction 11.715.000 15.229.500 15.598.700 20.278.310 238 Kompartemen Otot 8.085.000 10.510.500 10.765.300 13.994.890 239 Acute Ankle joint dislocation 8.085.000 10.510.500 10.765.300 13.994.890 240 Acute Knee joint dislocation 8.085.000 10.510.500 10.765.300 13.994.890 241 Acute Hip joint dislocation 8.085.000 10.510.500 10.765.300 13.994.890 242 Acute elbow joint dislocation 8.085.000 10.510.500 10.765.300 13.994.890 243 Acute glenohumeral joint dislocation * 2.310.000 3.003.000 3.075.800 3.998.540 244 Orif Clavicula 11.904.750 15.476.175 15.851.355 20.606.762 245 Atroscopy Diagnostic 15.229.500 19.798.350 20.278.310 26.361.803 246 Orif Ankle/Calcaneus 13.299.000 17.288.700 17.707.820 23.020.166 XIII. TARIF MEDIS OPERATIF TERENCANA (OBGYN) No. PRODUK LAYANAN TARIF REGULER REGULER Cito NON REGULER NON REGULER Cito 1 SC dengan bekas SC 7.312.760 9.506.588 12.536.160 16.297.008 2 SC Histerektomi tanpa plasenta akreta 9.140.950 11.883.235 15.670.200 20.371.260 3 SC Histerektomi dengan plasenta akreta 15.670.200 20.371.260 26.863.200 34.922.160 XIV. TARIF UMUM UROLOGI KLASIFIKSASI GOLONGAN OPERASI UROLOGI No. PRODUK LAYANAN TARIF REGULER REGULER Cito NON REGULER NON REGULER Cito 1 RPG 8.007.000 10.409.100 14.507.000 18.859.100 2 Urethral dilatation 8.007.000 10.409.100 15.507.000 20.159.100 3 Urethroscopy 9.091.000 11.818.300 15.591.000 20.268.300 4 DJ stent insertion 9.091.000 11.818.300 15.591.000 20.268.300 DJ Stent removal 9.091.000 11.818.300 15.591.000 20.268.300 DJ Stent Replacement 9.091.000 11.818.300 15.591.000 20.268.300 5 Cystoscopy 9.091.000 11.818.300 15.591.000 20.268.300 6 PER (Primary Endoscopic Realignment) 10.048.000 13.062.400 16.548.000 21.512.400 7 Circumsision 6.857.000 8.914.100 13.357.000 17.364.100 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 47 8 Vasectomy 9.249.000 12.023.700 15.479.000 20.122.700 10 Insisi & Drainage Abses Renal/ Retroperitonial 13.832.900 17.982.770 20.454.100 26.590.330 11 Insisi Drainage & Debridement Abses Scrotum/ Penis 9.995.800 12.994.540 16.722.700 21.739.510 12 Trocart cystostomy 10.087.500 13.113.750 15.368.200 19.978.660 13 Open cystostomy 10.775.300 14.007.890 16.118.500 20.954.050 14 Repair bladder rupture 10.775.300 14.007.890 16.118.500 20.954.050 15 Dorsal Meatotomi/ Urethrolitotomy 10.087.500 13.113.750 15.368.200 19.978.660 16 Open prostatectomy 12.126.950 15.765.035 18.593.000 24.170.900 17 Partial penectomy/ Total Penectomy/ Biopsi Penis 11.314.400 14.708.720 17.706.600 23.018.580 18 Eksisi plaque fibroma penis/ Silikonoma Penis 11.314.400 14.708.720 17.706.600 23.018.580 19 Hydrocelectomy trans-scrotal/ trans-inguinal 10.727.450 13.945.685 16.066.300 20.886.190 20 Shunting cavernosa 11.314.400 14.708.720 17.706.600 23.018.580 21 Repair penis Trauma 11.314.400 14.708.720 17.706.600 23.018.580 22 Excision of webbed penis 11.314.400 14.708.720 17.706.600 23.018.580 23 Varicocelectomy 10.727.450 13.945.685 16.066.300 20.886.190 24 Spermatocelectomy 10.727.450 13.945.685 16.066.300 20.886.190 25 Repair Trauma Scrotum 9.995.800 12.994.540 15.722.700 20.439.510 26 Release torsio testis 10.727.450 13.945.685 16.066.300 20.886.190 27 Orchidopexy trans-inguinal/ trans-scrotal 10.727.450 13.945.685 16.066.300 20.886.190 28 Orchidectomy trans-inguinal/ trans-scrotal 10.727.450 13.945.685 16.066.300 20.886.190 29 Unroofing cyst 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 30 Pyelolithotomy 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 31 Extended pyelolithotomy 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 32 Nephrolitotomy 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 33 PCNL 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 34 Nephrectomy 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 35 Correction Horshoe Kidney 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 36 Radical nephrectomy 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 37 Partial nephrectomy 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 38 Nephroureterectomy 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 39 Nephropexy 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 40 Pyeloplasty 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 41 Renoraphy 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 42 Open Nephrostomy 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 43 Percutaneous nephrostomy (PNS) 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 44 Ureterolithotomy proximal 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 45 Ureterolithotomy distal 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 46 End to End anastomose ureter satu sisi/ Unilateral 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 47 End to End anastomose ureter dua sisi/ Bilateral 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 48 Collins knife 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 48 49 UCN (Ureterocutaneostomi) satu sisi/ Unilateral 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 50 UCN (Ureterocutaneostomi) dua sisi/ Bilateral 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 51 Tailoring ureter 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 52 Neoimplantasi ureter satu sisi/ Unilateral 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 53 Neoimplantasi ureter dua sisi/ Bilateral 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 54 Diverticulectomy 13.832.900 17.982.770 20.454.100 26.590.330 55 Vesicolithotomy 15.531.700 20.191.210 22.307.300 28.999.490 56 Vesicolitotripsi 15.531.700 20.191.210 22.307.300 28.999.490 57 Repair fistulae nefrocutaneus 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 58 Repair fistulae ureterocutaneus 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 59 Repair fistulae urethrocutaneus 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 60 TURP 15.213.900 19.778.070 23.960.600 31.148.780 61 Subcapsular orchidectomy 7.899.200 10.268.960 14.171.400 18.422.820 62 URS satu sisi/ unilateral URS 12.004.900 15.606.370 18.721.800 24.338.340 64 URS dua sisi/ bilateral URS 14.161.650 18.410.145 19.721.800 25.638.340 66 URS satu sisi/ unilateral URS dengan DJ Stent 15.213.900 19.778.070 23.960.600 31.148.780 68 URS dua sisi/ bilateral URS dengan DJ Stent 18.357.900 23.865.270 24.721.800 32.138.340 70 Cystoscopy + blood clot evacuation 15.213.900 19.778.070 23.960.600 31.148.780 71 Cystoscopy + biopsy buli 15.213.900 19.778.070 23.960.600 31.148.780 72 TURB 15.213.900 19.778.070 23.960.600 31.148.780 73 Sachse 15.213.900 19.778.070 23.960.600 31.148.780 74 End to End anastomose urethra 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 75 Urethroplasty 15.213.900 19.778.070 23.960.600 31.148.780 77 Meatoplasty 15.213.900 19.778.070 23.960.600 31.148.780 78 RIRS satu sisi + DJ stent 13.122.000 17.058.600 24.454.100 31.790.330 79 RIRS dua sisi + DJ stent 21.746.400 28.270.320 29.344.920 38.148.396 80 HOLEP 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 81 THULEP 18.122.000 23.558.600 24.454.100 31.790.330 82 Chordectomy 15.213.900 19.778.070 23.960.600 31.148.780 83 Chordectomy + Urethroplasty 21.746.400 28.270.320 29.344.920 38.148.396 84 ECIRS 26.095.680 33.924.384 35.213.904 45.778.075 85 Laparascopic CAPD 21.746.400 28.270.320 29.344.920 38.148.396 86 Laparascopic Ureterolitotomy 26.095.680 33.924.384 35.213.904 45.778.075 87 Laparascopic Unroofing cyst 26.095.680 33.924.384 35.213.904 45.778.075 88 Laparascopic UDT 26.095.680 33.924.384 35.213.904 45.778.075 89 Laparascopic Nefrectomy 31.314.816 40.709.261 42.256.685 54.933.691 90 Radical Sistektomi 31.314.816 40.709.261 42.256.685 54.933.691 XV. TARIF TINDAKAN PACHO & LAPARASCOPY No. TINDAKAN TARIF 1 Pacho 8.200.000 2 Laparascopie 20.833.333 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 49 XVI. TARIF RAWAT PEMULIHAN (RECOVERY ROOM/RR) No. KATEGORI TINDAKAN JUMLAH 1 Recovery Room 150.000 XVII. A. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT No. JENIS TINDAKAN TARIF REGULER REGULER Cito NON REGULER NON REGULER Cito 1 TINDAKAN MEDIS OPERATIF KECIL I
1.Pencabutan Gigi Miring Sederhana
2.Insisi Epulis 764.400 993.720 1.310.400 1.703.520 2 TINDAKAN MEDIS OPERATIF KECIL II
1.Operasi Gigi (odontectomy) 1.019.200 1.324.960 1.747.200 2.271.360 3 TINDAKAN MEDIS OPERATIF SEDANG I
1.Fixsasi Sederhana Fraktur Rahang 2.038.400 2.649.920 3.494.400 4.542.720 4 TINDAKAN MEDIS OPERATIF SEDANG II 4.095.000 5.323.500 6.552.000 8.517.600 5 TINDAKAN MEDIS OPERATIF BESAR I 6.752.200 8.777.860 11.575.200 15.047.760 6 TINDAKAN MEDIS OPERATIF BESAR II 7.134.400 9.274.720 12.230.400 15.899.520 7 TINDAKAN MEDIS OPERATIF KHUSUS I 7.847.840 10.202.192 13.452.400 17.488.120 8 TINDAKAN MEDIS OPERATIF KHUSUS II 9.453.080 12.289.004 16.205.280 21.066.864 B. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT No. KELAS PERAWATAN TARIF 1 TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF KECIL
1.Angkat jahitan
2.Pencabutan gigi sulung dengan topical anastesi
3.Perawatan peradangan / irigasi
4.Terapi abses dengan solux 110.500 2 TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF SEDANG I
1.Curetage post pencabutan
2.Devitalisasi Pulpae
3.Perawatan oklusi
4.Surgical exposure
5.Tumpatan glassionnomer 1 bidang 130.000 3 TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF SEDANG II 195.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 50
1.Acces Opening (Open Born) + Irigation
2.Fissure sealent
3.Kontrol dengan sanitasi lesi
4.Pasak
5.Pembersihan karang gigi per rahang
6.Pencabutan gigi permanent
7.Pencabutan gigi sulung dengan local anastesi
8.Resementasi
9.Rilief of pain
10.Sialometri
11.Tumpatan composite 1 bidang
12.Aff Tumpatan Kecil Amalga/composite
13.Temporary Crown 4 TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF BESAR I
1.Debridement
2.Incisi abses intraoral
3.Oral health care
4.Oral swab
5.Pembersihan karang gigi full rahang
6.Pencabutan gigi permanent dengan komplikasi
7.Pengambilan jaringan dengan incisional biopsy
8.Perawatan medical comprosmised (anak berkebutuhan khusus)
9.Perawatan saluran akar 1/2 SA (per 1x kunjungan)
10.Probing of salivary ducts
11.Prosedur diagnostic pada kelenjar / ducts saliva
12.Pulp capping
13.Pulpatomy
14.Pulpektomy
15.Topical Aplikasi flouride
16.Tumpatan composite II bidang / lebih
17.Tumpatan glassionomere II bidang / lebih
18.Dressing (CA OH)
19.AFF Tumpatan Besar (Amalgam / Composite) 390.000 5 TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF BESAR II
1.Core Build Up
2.Eksterpasi mucocele traumatic
3.Frenektomy
4.Insisi abses extra oral
5.Pengambilan jaringan dengan excisional biopsy
6.Pengambilan jaringan dengan punch biopsy
7.Tumpatan sandwich
8.Venner Direct
9.Perawatan Saluran Akar 3/4/5 SA Per 1x Kunjungan 650.000 6 TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF KHUSUS I
1.Eksterpasi mucocele
2.Odontectomy
3.Apeksifikasi 910.000 7 TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF KHUSUS II
1.Impactie Total 1.300.000 8 TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF KHUSUS III 1.690.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 51
1.One Visite Endodontic 1/2 SA 9 TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF KHUSUS IV
1.Veneer Direct (Adoro)
2.One Visite Endodontic 3/4/5 SA
3.Crown Adoro 2.080.000 XVIII. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF NO PEMERIKSAAN TARIF REGULER NON REGULER 1 TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF KECIL 1
1.LEPAS TAMPON HIDUNG /GIGI/ ANUS/ TELINGA
2.LEPAS DOWER CATETER (DC)
3.CHEST FISIOTERAPI
4.MEMBERI MAKAN LEWAT SONDE
5.LEPAS NGT / OGT
6.KOMPRES DINGIN/HANGAT
7.MEMBERIKAN OBAT SUBLINGUAL
8.MEMBERIKAN OBAT ORAL
9.LEPAS INFUS
10.LEPAS OPA/NPA
11.MEMBERIKAN OBAT SUPPOSITORIA
12.MEMBERIKAN OBAT TETES MATA/TETES TELINGA
13.MEMASANG TAMPON ANUS
14.MEMASANG TAMPON HIDUNG ANTERIOR
15.PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
16.PASANG OKSIGEN NASAL
17.INJEKSI IV MELALUI SELANG INFUS
18.OTOSCOPI
19.PEMERIKSAAN GDA STIK
20.PENGAMBILAN SAMPLE DARAH VENA
21.RECTAL TOUCHER
22.TRANSPORTASI
23.PERAWATAN SKIN TRACTION
24.SKIRENT
25.PASANG OPA/NPA
26.SPOOLING KATETER /HARI
27.KONSELING KEPERAWATAN
28.PASANG CONDOM KATETER
29.MEMBERI SALEP KULIT/MATA
30.SAMPLING DAHAK
31.PEMASANGAN URINE COLECTOR
32.PENGUKURAN ANTROPOMETRI
33.SATURASI OKSIGEN
34.MASSAGE BAYI
35.PASANG SPALK
36.PASANG LINGKAR ABDOMEN
37.MELEPAS INFUS ATAU NEUFLON BAYI
38.BERI OBAT VIA INFUS (DRIP)
39.ORAL HYGIENE
40.PEMERIKSAAN TTV
41.RAWAT LUKA OP >5 CM
42.RAWAT TALI PUSAT
43.LEPAS DRAINAGE
44.PASANG MAYOTUBE
45.RAWAT LUKA DENGAN JAHITAN <10
46.SKINTEST
47.PASANG PLASTER FIXATIE
48.GANTI BALUTAN
49.PASANG RANGSEL VERBAN
50.PEMANTAUAN PEMBERIAN TPN
51.DOUGLAS PUNCTIE
52.ANTENATAL CARE 32.110 47.320 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 52
53.PASANG TENSOCREPE DAN ARM SLING
54.RAWAT LUKA POST OP ATRESIA ANI
55.RAWAT LUKA POST OP COLOSTOMY
56.SECTION LENDIR ATAU DARAH
57.PEMBERIAN CTC TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF KECIL 2
1.PERAWATAN PASIEN MENINGGAL
2.PASANG INFUS / VENFLON
3.PASANG INFUS PUMP
4.PASANG SYRINGE PUMP
5.PASANG OKSIGEN MASKER
6.LAVEMENT
7.PERAWATAN LUKA (1-5 CM)
8.MELAKUKAN KOREKSI ELETROLIT
9.PERAWATAN LUKA JAHIT
10.NEBULIZER
11.TERMINASI DENGAN PEMBERIAN CTC ATAU 6 JAM
12.TRANSFUSI DARAH
13.PERAWATAN LUKA DEKUBITUS GRADE 1
14.PERAWATAN LUKA KOTOR (1-5CM)
15.INJEKSI IM/IV/SC/IC
16.PASANG TAMPON VAGINA
17.MEMBERSIHKAN PREPUTIUM
18.RESTRAIN
19.MENYEKA DAN MEMANDIKAN BAYI
20.PERAWATAN BAYI IUFD
21.DARM BUIS
22.EXPLORASI VAGINA
23.REGULASI CEPAT INSULIN
24.ANTE NATAL CARE (ANC)
25.TERMOREGULASI BAYI
26.PASANG NEUFLON BAYI
27.SAMPLING DARAH
28.INSPEKULO
29.PASANG DRAINAGE
30.PERAWATAN LUKA BERSIH
31.PROOF PUNCTIE PLEURA
32.PEMANTAUAN CVP / EVD / PICC / CVC
33.PEMANTAUAN NIV
34.SAMPLING KULTUR DAHAK MELALUI ETT
35.SAMPLING KULTUR DARAH
36.INJEKSI ANTIDOTE
37.RAWAT TALI PUSAT INFEKSIUS
38.VAGINA TOUCHER
39.VULVA HYGIENE
40.SKREENING STATUS GIZI ANAK
41.INJEKSI TETAGRAM
42.LEPAS DOBLELUMEN
43.KOMPRES HIDUNG
44.PEMERIKSAAN UNTUK PENERBITAN SURAT KETERANGAN KESEHATAN SMF NEUROLOGI
45.PSIKOTERAPI 0 - 30 MENIT
46.BEBAT UMBILIKAL
47.RAWAT TALPUS INFEKSIUS
48.INJEKSI KOATE
49.PASANG NPA
50.PASANG RANSEL VERBAND
51.PASANG RECTAL TUBE ATAU PROCTOSCOPY
52.RAWAT LUKA ATAU GANTI BALUT MATA
53.RAWAT LUKA BAKAR < 10 %
54.PASANG OGT / NGT 45.630 62.530 2 TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF SEDANG 1
1.PERAWATAN LUKA (>10CM) 59.150 79.430 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 53
2.PEMASANGAN NGT + DEKOMPRESI
3.MELAKUKAN RJP
4.RAWAT LUKA DEKUBITUS GRADE 2
5.PERAWATAN LUKA KOTOR + NECROTOMY ( 5-10 CM )
6.LEPAS CVC
7.SUCTION
8.LEPAS DRAIN
9.PERAWATAN LUKA KOTOR ( 6-10CM)
10.PEMASANGAN DOWER CATETER TANPA PENYULIT
11.INJEKSI SITOSTATIKA
12.LEPAS DOWER CATETER DENGAN PENYULIT
13.LEPAS BALON TAMPON UTERUS
14.KONSELING KB
15.PERAWATAN PAYUDARA
16.IRIGASI VAGINA / LAMBUNG
17.LEPAS MAYOTUBE
18.AFF AKSES VENA DALAM
19.AFF ARTERIAL LINE
20.AFF EPIDURAL KATETER CONTINUE
21.AFF KATETER BLOCK SYARAF PERIFER
22.PEMANTAUAN INOTROPIK / HEMODINAMIK
23.AFF KATETER VENA CENTRAL
24.PENGGUNAAN INCUBATOR TRANSPORT
25.MELEPAS UMBILICAL CATETER
26.PERAWATAN BAYI DENGAN GASTROSCIZIS
27.PERAWATAN BAYI DENGAN OMPHALOCEL
28.METODE KANGGURU
29.PEMBERIAN INOTROPIK / HEMODINAMIK
30.IMUNISASI
31.INJEKSI FORMULA TERAPI
32.ANGKAT JAHITAN <10 CM
33.EKSTRAKSI CERUMEN 1 TELINGA
34.INJEKSI KENACORT THT
35.KOMPRES 2 HIDUNG
36.LEPAS TAMPON 2 HIDUNG
37.LEPAS TAMPON 2 TELINGA
38.PASANG TAMPON HIDUNG ANTERIOR BILATERAL
39.PASANG TAMPON 1 TELINGA
40.PARASINTESIS / MIRINGOTOMI
41.RAWAT LUKA < 10 CM
42.SPOOLLING / IRIGASI 1 TELINGA
43.SUCTION 1 TELINGA
44.SUCTION 1 HIDUNG
45.TES BISIK / SUARA
46.TES PENALA / GARPU TALA
47.OBSERVASI PSIKOLOGI
48.PROOF PUNCTIE ABDOMEN / PUNCTIE ASCITES
49.PEMERIKSAAN EKG
50.SLIIT LAMP
51.FUNDUSCOPY 1 MATA (OD/S)
52.TONOMETRI 1 MATA (OD/S)
53.PENGAMBILAN SECRET
54.HIPERCAUTER
55.IRIGASI TELINGA SEDANG
56.PASANG DOWER CATETER ( DC ) TANPA PENYULIT
57.PENGOBATAN EPISTAKSIS
58.RAWAT LUKA AV SHUNT ATAU DOBLELUMENT
59.RAWAT LUKA BERSIH
60.RAWAT LUKA DENGAN JAHITAN < 10 CM
61.RAWAT LUKA DENGAN GIGITAN BINATANG
62.REPOSISI FR TERTUTUP ATAU DISLOKASI SENDI DAN PASANG GIPS
63.REPOSISI TRAUMA HIDUNG SEDERHANA TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF SEDANG 2 96.330 126.750 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 54
1.KUMBAH LAMBUNG
2.PERAWATAN LUKA KOTOR + NECROTOMY( > 10 CM )
3.DOOPLER
4.PENGAMBILAN SAMPLE DARAH ARTERI
5.LEPAS WSD
6.BED SIDE MONITOR
7.PASANG INFUS DENGAN PENYULIT
8.BLAST PUNGSI
9.MANTOUX TEST
10.KONSELOR ASI DAN MENYUSUI
11.MENYEKA DAN MEMANDIKAN PASIEN DEWASA
12.KONSELING PSIKOLOGI
13.JUNCTION RISEE
14.PEMASANGAN THREE WAY
15.RAWAT LUKA OP >10 CM
16.PEMBERIAN TPN
17.JAHIT LUKA GRADE I DAN II 5-10
18.JAHIT LUKA PERINIUM GRADE 2
19.MARSUPIALISASI
20.RAWAT LUKA DENGAN JAHITAN >10
21.RAWAT LUKA CVC
22.SPOOLING DRAINAGE
23.MATRAS DECUBITUS
24.PEMBERIAN SURFACTAN
25.MELEPAS ETT / EKSTUBASI
26.SUCTION NEONATUS DENGAN VENTILATOR
27.PEMASANGAN NGT PEDIATRI
28.PENGUKURAN BIA
29.LEPAS IUD
30.LEPAS KB IMPLANT
31.INJEKSI KELOID
32.INJEKSI VARISES
33.INJEKSI KELOID (+ OBAT) <2 CM
34.ANGKAT JAHITAN MATA <10 CM
35.ANGKAT JAHITAN > 10 CM
36.EKSTRAKSI CERUMEN 2 TELINGA
37.EKSTRAKSI CORPUS ALENIUM TELINGA
38.EKSTRAKSI CORPUS ALENIUM HIDUNG
39.EKSTRAKSI CORPUS ALENIUM MULUT
40.EKSTRAKSI CORPUS ALENIUM TONSIL-FARING
41.PASANG TAMPON 2 TELINGA
42.RAWAT LUKA > 10 CM
43.SPOOLLING / IRIGASI 2 TELINGA
44.SUCTION 2 TELINGA
45.SUCTION 2 HIDUNG
46.PEMERIKSAAN NEUROBEHAVIOUR
47.PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
48.PSIKOTERAPI 30 - 60 MENIT
49.VER PSYCHIATRICUM
50.FUNDUSCOPY 2 MATA (OD/S)
51.TONOMETRI 2 MATA (OD/S)
52.REFRAKSI DENGAN ARK
53.CROSS INSISI
54.JAHIT LUKA GRADE 1 & 2 < 10 CM (SELAIN MATA/WAJAH)
55.PASANG ETT
56.PASANG TAMPON NASAL / TELINGA
57.PASANG WSD
58.RAWAT LUKA BAKAR > 10 %
59.RAWAT LUKA DENGAN JAHITAN > 10 CM 3 TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF BESAR 1
1.PERAWATAN COLOSTOMY
2.RAWAT LUKA DEKUBITUS GRADE 3
3.PERAWATAN LUKA GANGREN GRADE 3 138.580 180.830 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 55
4.PERAWATAN PAYUDARA DENGAN PENYULIT
5.RJPO
6.PERAWATAN ANEURISMA (AVESAN)
7.INJEKSI KELOID (+ OBAT) >2 CM
8.EPILASI BULU MATA
9.EKSTRAKSI CERUMEN DENGAN PENYULIT
10.EKSTRAKSI CORPUS ALENIUM TELINGA DENGAN PENYULIT
11.EKSTRAKSI CORPUS ALENIUM HIDUNG DENGAN PENYULIT
12.EKSTRAKSI CORPUS ALENIUM TONSIL-FARING, MULUT DENGAN PENYULIT
13.PASANG TAMPON BELLOQUE / TAMPON HIDUNG POSTERIOR UNILATERAL
14.PENERBITAN SURAT OLEH DOKTER SPESIALIS PSIKIATRI
15.PSIKOTERAPI >60 MENIT
16.LEPAS IMPLAT TANPA PENYULIT
17.ANGKAT IUD TANPA PENYULIT
18.DEBRIDEMENT FRAKTUR TERBUKA DGN SPALK
19.EVAKUASI CERUMEN
20.JAHIT LUKA > 10 CM
21.JAHIT LUKA GRADE 1 & 2 > 10 CM (SELAIN MATA/WAJAH)
22.NAIL EKSTRAKSI
23.PENGAMBILAN CORPUS ALIENUM PADA HIDUNG / TELINGA
24.PENGAMBILAN CORPUS ALIENUM SELAIN HIDUNG / TELINGA
25.RAWAT LUKA BAKAR > 45%
26.KONSULTASI PSIKOLOGI
27.PSIKOTERAPI
28.TES MINAT BAKAT
29.TES IQ
30.TES JURUSAN PENDIDIKAN
31.KONSELING RUANGAN TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF BESAR 2
1.RAWAT LUKA DEKUBITUS GRADE 4
2.FOTOTERAPI
3.INTRA ARTERIAL LINE INSERTION
4.PASANG AKSES VENA DALAM
5.REPOSISI SENDI/MANDIBULA TANPA ANESTESI
6.PERAWATAN LUKA COMBUSITO
7.IRIGASI MATA
8.INJEKSI INTRATIMPANI
9.AUDIOMETRI
10.DEKANULASI/PENUTUPAN LUBANG TRAKEOSTOMI
11.PASANG TAMPON BELLOQUE / TAMPON HIDUNG POSTERIOR BILATERAL
12.TRIAL PUNKSI
13.INDUKSI SPUTUM
14.PEMASANGAN GIPS
15.JAHIT LUKA DAN DEBRIDEMEN GRADE III
16.NST
17.RESUSITASI ANAK DAN DEWASA
18.ANGKAT JAHITAN MATA >10 CM 197.730 253.500 4 TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF KHUSUS 1
1.PEMASANGAN DOWER KATETER DG PENYULIT/SPANNER
2.PASANG IUD
3.SEDASI DI LUAR KAMAR OPERASI
4.DIGITAL PLACENTA
5.PLACENTA MANUAL 239.980 316.030 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 56
6.FOTOTERAPI 360
7.PEMANTAUAN PASIEN DENGAN VENTILATOR
8.RESUSITASI BAYI
9.LEPAS IUD DENGAN PENYULIT
10.DC SHOCK
11.SKREENING TUMBUH KEMBANG ANAK
12.LEPAS KB IMPLANT DENGAN PENYULIT
13.LEPAS DC DENGAN USG GUIDING
14.BEDAH KIMIA TCA
15.EXHOLIASIS
16.ANEL TEST DEWASA / ANAK
17.LITHIASIS
18.EKSTRAKSI CHOLESTEATOMA MAE TELINGA / GRANULEKTOMI
19.INSISI ABSES / PERICONDRITIS
20.PASANG NGT DENGAN ENDOKOPI
21.ENDOSKOPI TELINGA
22.FLEXIBLE ENDOSCOPIC EVALUATION OF SWALLOWING (FEES)
23.NASOENDOSKOPI
24.NASOLARINGOSKOPI
25.NASOFARINGOSKOPI
26.TELELARINGOSKOPI FLEXIBEL
27.USG TRANSVAGINAL
28.INJEKSI STREPTOKINASE
29.BYOPSI MULUT RAHIM
30.LEPAS IMPLAN DENGAN PENYULIT
31.ANGKAT IUD DENGAN PENYULIT
32.USG 3D
33.COATER HIDUNG
34.IRIGASI SINUS MAXILARIS
35.JAHIT CONJUNGTIVA
36.JAHIT LUKA PALPEBRA ATAU AREA WAJAH DAN KEPALA
37.PENANGANAN HPP TANPA KURET
38.SELEKSI PEKERJAAN
39.KONTROL PENDARAHAN
40.KONTROL NYERI
41.DRAINAGE ABSES
42.EKSTRAKSI GIGI TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF KHUSUS 2
1.RAWAT LUKA COMBUSTIO AKUT < 25%
2.SPOOLING CATETER MANUAL
3.PERTOLONGAN BAYI BARU LAHIR
4.CTG
5.CPAP
6.TRANSFUSI TUKAR
7.JAHIT PORTIO
8.JAHIT PERINIIUM (SUB TOTAL ATAU TOTAL RUPTUR)
9.PASANG ATAU ANGKAT TAMPON UTERUS / BALON
10.USG ANAK / BAYI
11.HFNC
12.PEMAKAIAN T PIECE RESUSITATOR
13.PEMASANGAN UMBILICAL CATETER
14.BEDAH LISTRIK
15.USG MATA
16.BIOMETRI
17.BIOPSI TUMOR LA
18.BIOPSI TUMOR HIDUNG DENGAN LA
19.BIOPSI TUMOR TELINGA DENGAN LA
20.BIOPSI MULUT RAHIM
21.BIOPSI MULUT RAHIM
22.KARDIOVERSI 434.330 561.080 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 57
23.USG 4 DIMENSI
24.PARTUS GEMELI
25.JAHIT TENDON
26.EKSTRASI GRAM
27.PENANGANAN TRAUMA (MUKOSA MULUT, GIGI GOYANG, FRAKTUR GIGI, FRAKTUR RAHANG)
28.DEBRIDEMEN LUKA, JARINGAN NEKROTIK, INFEKSI JAMUR
29.ORAL HYGINE CARE (PASIEN TIDAK SASDAR/TIRAH BARING)
30.PERAWATAN ULSER
31.SCALING
32.RELIEF OF PAIN
33.DERITALISASI PULPA
34.ACCES OPENING
35.AFF TUMPATAN BESAR (AMALGAM/COMPOSITE)
36.AAF TUMPATAN KECIL (AMALGAM/COMPOSITE) TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF KHUSUS 3
1.RAWAT LUKA COMBUSTIO AKUT 25-36%
2.RAWAT LUKA COMBUSTIO AKUT 36-50%
3.RAWAT LUKA COMBUSTIO AKUT ≥ 75%
4.INTUBASI ENDOTRACHEAL DILUAR KAMAR OPERASI
5.INTUBASI PEDIATRIC / NEONATUS
6.COOLING THERAPHY/HIPOTERMIA THERAPHY
7.AFF TPM
8.SKIN REJUVE
9.ACNE TREATMENT
10.HAIR REMOVAL
11.VASCULAR LASION
12.UROFLOWMETRI
13.URODINAMIK
14.DOPLER KAROTIS
15.DOPLER EKSTRIMITAS BAWAH
16.DOPLER EKSTRIMITAS ATAS
17.EEG
18.BLANKET WARMER HANGAT / DINGIN
19.INSISI CHALAZION
20.INSISI HORDEOLUM
21.INSISI CYSTA PALPEBRAE
22.PELEPASAN PROTESA, BRACKET
23.PERBAIKAN PROTESA, BRACKET
24.PROTESA SEMENTARA
25.BIOPSI INSISI
26.BIOPSI EKSISI
27.BIOPSI PUCH
28.USG FETOMATERNAL 604.500 790.400 TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF KHUSUS 4
1.PASANG CVC
2.PASANG PICC
3.VENTILATOR
4.VENTILATOR TRANSPORT
5.PERCUTANEUS DILATED TRACHEOSTOMI (PDT)
6.PASANG NIV
7.PERAWATAN SALURAN AKAR 1/2 SA
8.DRESSING (Ca OH)
9.PERAWATAN SALURAN AKAR 3/4/5 SA 1.609.920 2.074.800 XIX. TARIF PELAYANAN KEBIDANAN JENIS TINDAKAN TARIF REGULER NON REGULER A. TARIF PERSALINAN NORMAL PERSALINAN NORMAL OLEH : Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 58 JENIS TINDAKAN TARIF REGULER NON REGULER - DOKTER SPESIALIS 1.882.230 2.321.630 - DOKTER UMUM/ASISTEN 1.714.920 2.154.320 - BIDAN 1.600.000 2.039.400 B. TARIF PERSALINAN DENGAN TINDAKAN (Sungsang, Gemeli, Vacum Ekstraksi, Forcep) TINDAKAN OLEH : - DOKTER SPESIALIS 2.673.150 3.518.150 - DOKTER UMUM/ASISTEN 2.250.650 3.095.650 - BIDAN 1.828.150 2.673.150 No. KATEGORI TINDAKAN JUMLAH 1 Room Charge Verlos Kamer (VK) 237.085 XX. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM No. JENIS PEMERIKSAAN TARIF REGULER NON REGULER
1.PEMERIKSAAN PATOLOGI KLINIK 1 DL (DARAH LENGKAP) 3 DIFF. 71.500 78.000 2 DL (DARAH LENGKAP) 5 DIFF. 104.000 110.500 3 DIFFERENTIAL COUNTING 45.500 52.000 4 HITUNG RETIKULOSIT 45.500 52.000 5 LED 32.500 39.000 6 BT (BLEEDING TIME) 32.500 39.000 7 CT (CLOTTING TIME) 32.500 39.000 8 GOLONGAN DARAH ABO 39.000 45.500 9 GOLONGAN DARAH ABO + RHESUS 52.000 58.500 10 LE CELL 84.500 91.000 11 HDT (HAPUSAN DARAH TEPI) 162.500 195.000 12 GLUKOSA DARAH PUASA 32.500 39.000 13 GLUKOSA DARAH 2 JAM PP 32.500 39.000 14 GLUKOSA DARAH RAPID 32.500 39.000 15 GLUKOSA DARAH SEWAKTU 32.500 39.000 16 TTGO (TEST TOLERANCE GLUKOSA ORAL) 32.500 39.000 17 RFT (TES FUNGSI GINJAL) 143.000 162.500 18 BUN 45.500 52.000 19 CREATININ 45.500 52.000 20 URIC ACID 52.000 58.500 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 59 No. JENIS PEMERIKSAAN TARIF REGULER NON REGULER 21 UL (URINE LENGKAP) 45.500 52.000 22 PROTEIN URINE 26.000 32.500 23 REDUKSI URINE 26.000 32.500 24 TES RIVALTA 39.000 45.500 25 TOTAL PROTEIN 39.000 45.500 26 ALBUMIN 39.000 45.500 27 GLOBULIN (SAJA) 71.500 84.500 28 PROFIL LIPID 208.000 234.000 29 CHOLESTEROL TOTAL 52.000 58.500 30 HDL CHOLESTEROL 52.000 58.500 31 LDL CHOLESTEROL 52.000 58.500 32 TRIGLISERIDA 52.000 58.500 33 ANALISA GAS DARAH+ELEKTROLI T 507.000 520.000 34 LFT (TES FUNGSI HATI) 247.000 299.000 35 BILIRUBIN TOTAL 45.500 58.500 36 BILIRUBIN DIREK 58.500 71.500 37 SGOT 45.500 52.000 38 SGPT 45.500 52.000 39 ALP (ALKALINE PHOSPHATASE) 52.000 65.000 40 ANALISA SPERMA 110.500 123.500 41 GO STAINING (PENGECATAN GO) 52.000 65.000 42 BTA STAINING (PENGECATAN BTA) 52.000 65.000 43 GRAM STAINING (PENGECATAN GRAM) 52.000 65.000 44 FL (FAECES LENGKAP) 52.000 65.000 45 WIDAL SLIDE 45.500 52.000 46 TPHA (RAPID TEST) 45.500 52.000 47 VDRL 71.500 84.500 48 MALARIA (MIKROSKOPIS) 71.500 84.500 49 MALARIA (RAPID TEST) 91.000 104.000 50 SEKRET VAGINA/URETHRA 71.500 84.500 51 HBsAg (RAPID TEST) 52.000 58.500 52 HBsAb (RAPID TEST) 55.900 62.400 53 HBsAg (ELISA) 208.000 221.000 54 PP TEST 39.000 45.500 55 NARKOBA 1 PARAMETER 65.000 71.500 56 NARKOBA 3 PARAMETER 195.000 201.500 57 NARKOBA 5 PARAMETER 318.500 325.000 58 NARKOBA 6 357.500 364.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 60 No. JENIS PEMERIKSAAN TARIF REGULER NON REGULER PARAMETER 59 TSH 318.500 325.000 60 T-3 292.500 299.000 61 T-4 292.500 299.000 62 FT 4 344.500 351.000 63 ANTI HIV RAPID TEST (REAGEN 1) 91.000 104.000 64 ANTI HIV RAPID TEST (REAGEN 1/2/3) 260.000 286.000 65 ANTI HIV (ELISA) 208.000 221.000 66 HEMOGLOBIN (RAPID TEST) 52.000 58.500 67 ANTI HCV (RAPID TEST) 71.500 78.000 68 NS1 ANTI DENGUE (RAPID TEST) 195.000 208.000 69 Ig G/Ig M ANTI DENGUE (RAPID TEST) 195.000 208.000 70 Ig M SALMONELLA (RAPID TEST) 299.000 331.500 71 FAAL KOAGULASI (PT+PPT) 130.000 143.000 72 APTT 65.000 71.500 73 PPT 65.000 71.500 74 INR 65.000 71.500 75 BMA (BONE MARROW ASPIRATION) 1.495.000 1.820.000 76 HbA1c 299.000 305.500 77 C KUANTITATIF 234.000 260.000
2.PEMERIKSAAN PATOLOGI UMUM TARIF TINDAKAN FNAB NO TINDAKAN REGULER NON REGULER 1 FNAB ≤ 5 691.600 760.500 2 FNAB > 5 760.500 830.700 3 FNAB CT Guiding 1.911.000 2.388.100 4 FNAB Slide kering 409.500 546.000 5 FNAB USG Guiding 1.228.500 1.501.500 6 PAP Smear (terima slide) 149.500 162.500 7 Sitologi Cairan (1 btl spesimen) 136.500 205.400 8 Sitologi Cairan (2 btl spesimen) 300.300 340.600 9 Sotologi Cairan (3 btl spesimen) 436.800 478.400 10 HistoPA kecil (1 slide) 409.500 520.000 11 HistoPA sedang (2-3 slide) 548.600 686.400 12 HistoPA besar (4-5 slide) 822.900 933.400 13 HistoPA khusus (6-9 slide) 959.400 1.068.600 14 HistoPA khusus (> 10 slide) 1.097.200 1.206.400 JARINGAN KHUSUS 15 Jaringan Tulang Onkalk 477.100 520.000 16 Biopsi Esophagus/ Gaster/ Colon 1 477.100 520.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 61 Organ 17 Biopsi Esophagus/ Gaster/ Colon 2 546.000 585.000 Organ 18 Biopsi hati. ginjal. otak. sumsum tulang 546.000 585.000 XXI. TARIF TINDAKAN REHABILITASI MEDIS/FISIOTERAPI No. JENIS TINDAKAN TARIF REGULER NON REGULER
1.TINDAKAN REHABILITASI MEDIS KECIL
1.INFRA RED (IR)
2.EXERCISE (EXC)
3.SHOULDAR WEEL
4.BESICEL STATIK
5.HEND CULE 57.200 65.650
2.TINDAKAN REHABILITASI MEDIS SEDANG
1.MWD
2.TENS
3.FARADISASI
4.SWD
5.US 65.000 73.450
3.TINDAKAN REHABILITASI MEDIS BESAR
1.TRAKSI
2.USD
3.VIBRATOR
4.TREADMILL 73.450 81.250 XXII. TARIF PEMULASARAAN/PERAWATAN JENAZAH NO JENIS TINDAKAN JUMLAH 1 Formalin Jenazah / Pengawetan Jenazah 1.200.000 2 perawatan Jenazah Dengan Penyakit Menular 850.000 3 perawatan Jenazah Kecelakaan ( jahitan luka) 700.000 4 Perawatan Jenazah Muslim (Lengkap) 800.000 5 Perawatan Jenazah Non Muslim 750.000 6 Perawatan Jenazah Sudah Membusuk 850.000 7 Ambil Jenazah Di TKP 400.000 8 Perawatan Jenazah Bayi/Anak-Anak 450.000 9 Penyimpanan jenazah 350.000 10 Pemeriksaan luar 350.000 XXIII. TARIF PELAYANAN MEDIKO LEGAL No. JENIS PEMERIKSAAN TARIF A. VISUM ET REPERTUM 1 VISUM ET REPERTUM HIDUP 84.500 2 VISUM ET REPERTUM MATI 84.500 No. JENIS LAYANAN JUMLAH B. PEMERIKSAAN KESEHATAN UMUM/GENERAL (DOKTER PENGUJI TERSENDIRI) Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 62 1 LAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN UNTUK ASURANSI 130.000 2 LAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KHUSUS (JIWA / ROHANI) 416.000 XXIV. TARIF PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS (PINDAH KE LAYANAN UMUM) No. KLASIFIKASI JUMLAH 1 Berat 1 Kg. 78.000 XXV. TARIF GAS MEDIK HARGA JAMPER KONSUMSI PER MENIT/LITER 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1.716 3.432 5.148 6.864 8.580 10.296 8.580 13.728 15.444 17.160 2 3.432 6.864 10.296 13.728 17.160 20.592 17.160 27.456 30.888 34.320 3 5.148 10.296 15.444 20.592 25.740 30.888 25.740 41.184 46.332 51.480 4 6.864 13.728 20.592 27.456 34.320 41.184 34.320 54.912 61.776 68.640 5 8.580 17.160 25.740 34.320 42.900 51.480 42.900 68.640 77.220 85.800 6 10.296 20.592 30.888 41.184 51.480 61.776 51.480 82.368 92.664 102.960 7 12.012 24.024 36.036 48.048 60.060 72.072 60.060 96.096 108.108 120.120 8 13.728 27.456 41.184 54.912 68.640 82.368 68.640 109.824 123.552 137.280 9 15.444 30.888 46.332 61.776 77.220 92.664 77.220 123.552 138.996 154.440 10 17.160 34.320 51.480 68.640 85.800 102.960 85.800 137.280 154.440 171.600 11 18.876 37.752 56.628 75.504 94.380 113.256 94.380 151.008 169.884 188.760 12 20.592 41.184 61.776 82.368 102.960 123.552 102.960 164.736 185.328 205.920 13 22.308 44.616 66.924 89.232 111.540 133.848 111.540 178.464 200.772 223.080 14 24.024 48.048 72.072 96.096 120.120 144.144 120.120 192.192 216.216 240.240 15 25.740 51.480 77.220 102.960 128.700 154.440 128.700 205.920 231.660 257.400 16 27.456 54.912 82.368 109.824 137.280 164.736 137.280 219.648 247.104 274.560 17 29.172 58.344 87.516 116.688 145.860 175.032 145.860 233.376 262.548 291.720 18 30.888 61.776 92.664 123.552 154.440 185.328 154.440 247.104 277.992 308.880 19 32.604 65.208 97.812 130.416 163.020 195.624 163.020 260.832 293.436 326.040 20 34.320 68.640 102.960 137.280 171.600 205.920 171.600 274.560 308.880 343.200 21 36.036 72.072 108.108 144.144 180.180 216.216 180.180 288.288 324.324 360.360 22 37.752 75.504 113.256 151.008 188.760 226.512 188.760 302.016 339.768 377.520 23 39.468 78.936 118.404 157.872 197.340 236.808 197.340 315.744 355.212 394.680 24 41.184 82.368 123.552 164.736 205.920 247.104 205.920 329.472 370.656 411.840 XXVI. TARIF LABORATORIUM TERKAIT PEMERIKSAAN PARAMETER BARU NO URAIAN REGULER NON REGULER 1 BGA + Laktat 340.000 425.000 2 IgG SARS COV-2 (CLIA) 150.000 225.000 3 Igm SARS COV-2 (CLIA) 125.000 200.000 4 High-Sensitivity (HS) Troponin 390.000 450.000 5 Rapid Antigen SARS CoV-2 225.000 300.000 6 PCR dan SWAB 900.000 1.125.000 7 PCR CITO – Rujukan tanpa SWAB 1.000.000 1.200.000 8 PCR CITO dan SWAB 1.170.000 1.250.000 9 PCR Reguler 275.000 325.000 10 Rapid Antigen SARS-COV-2 99.000 125.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 63 NO URAIAN REGULER NON REGULER 11 Elektrolit 5 Parameter (Na. K. CI. Ca. Mg) 180.000 245.000 XXVII. TARIF TINDAKAN BEDAH SARAF No. URAIAN TARIF TARIF Cyto Operasi 1 Khusus 1 bedah saraf 20.000.000 26.000.000 2 Khusus 2 bedah saraf 40.000.000 52.000.000 3 Khusus 3 bedah saraf 60.000.000 78.000.000 Endovaskular 1 Neurocath 1 9.000.000 11.700.000 2 Neurocath 2 13.000.000 16.900.000 3 Neurocath 3 62.000.000 80.600.000 XXVIII. DAFTAR JENIS OPERASI BEDAH SARAF No. KLASIFIKASI OPERASI JENIS OPERASI 1 Khusus 1 bedah saraf Intervensi pain managemen Release CTS Lumbal drainage ICP monitor Debridement degloving 2 Khusus 2 bedah saraf Trepanasi evakuasi EDH Trepanasi evakuasi SDH Trepanasi evakuasi ICH trauma Trepanasi fracture impresi Trepanasi evakuasi ICH stroke Boor hole drainage SDH kronis VP-shunt/CP-shunt/VA-shunt Extra Ventricular Drainage (EVD) Excisi cele Cranioplasty Cranio Evakuasi Abses cerebri Craniotomy dekompresi Suboccipital dekompresi syringomyelia 3 Khusus 3 bedah saraf Excisi tumor cerebri Excisi tumor spinal Clipping aneurysma Excisi AVM Microdisectomy Instrumentasi Spine (pedicle screw/lateral mass screw/fusi) Laminoplasty Rekonstruksi craniofacial Bypass Microvascular Decompresy (MVD) Laminectomy Spine Suboccipital dekompresi syringomyelia Stereotactic surgery Deep brain stimulation Endoscopi Ventrikel Tiga Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 64 No. KLASIFIKASI OPERASI JENIS OPERASI Endoscopi Endonasal Transspenoidal Hypophysectomy Endoscopi Irigasi ventrikel Endoscopi Spine Endoscopi evacuasi ICH Neurotransfer perifer 4 Neurocath 1 DSA/TFCA/TRCA lokal 5 Neurocath 2 DSA/TFCA/TRCA dengan general anestesi 6 Neurocath 3 Stenting dengan general anestesi Coiling dengan general anestesi Embolisasi dengan general anestesi Flowdiverter dengan general anestesi Trombectomy dengan general anestesi XXIX. TARIF TINDAKAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI NO URAIAN TARIF KET 1 Histopatologi Anatomi 35.000 /Slide 2 Papsmear 35.000 /Pasien 3 Sitologi 35.000 /Pasien XXX. TARIF TINDAKAN KULTUR DAN TES KEPEKAAN ANTIBIOTIK OTOMATIK No. KULTUR & TES KEPEKAAN ANTIBIOTIK (TKA) TARIF REGULER NON REGULER
1.Darah dan Cairan Tubuh Lainnya 467.500 552.500
2.Sputum / Dahak 467.500 552.500
3.Pus / Luka 467.500 552.500
4.Urine 467.500 552.500
5.Faeces 467.500 552.500
6.Jaringan / sampel lainnya 467.500 552.500 XXXI. TARIF TINDAKAN CATHLAB NEURO NO URAIAN TARIF TARIF Cito 1 DSA CEREBRAL 12.000.000 15.600.000 2 DSA CEREBRAL DENGAN GENERAL ANASTESI 15.000.000 19.500.000 3 IV TROMBOLISIS 9.500.000 12.350.000 4 INTRAARTERIAL TROMBOLISIS 16.800.000 21.840.000 5 KOILING ANEURISMA INTRAKRANIAL 70.000.000 91.000.000 6 KOILING ANEURISMA INTRAKRANIAL WITH FD 273.000.000 354.900.000 7 EMBOLISASI AVM 70.000.000 91.000.000 8 EMBOLISASI CCF 75.600.000 98.280.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 65 9 EMBOLISASI TUMOR 70.000.000 91.000.000 10 TROMBEKTOMI MEKANIK 95.900.000 124.670.000 11 CAROTID STENT 90.000.000 117.000.000 XXXII. TARIF TINDAKAN CATHLAB CARDIO NO URAIAN TARIF TARIF Cito 1 Elektro kardiografi 105.000 136.500 2 Vaskular Screeming (ABI) 518.700 674.310 3 Echocardiografi pediatrik 1.500.000 1.950.000 4 Echocardiografi Dewasa 1.200.000 1.560.000 5 Treadmill Test 1.200.000 1.560.000 6 Dopler karotis 700.000 910.000 7 Dopler ekstrimitas Bawah 800.000 1.040.000 8 Dopler ekstrimitas Atas 800.000 1.040.000 9 Trombolitik 1.250.000 1.625.000 10 Defibrilasi 450.000 585.000 11 Kardioversi 450.000 585.000 12 Critical Echocardiografi 1.400.000 1.820.000 13 Angiografi / Coronary angiografi 10.500.000 13.650.000 14 Arteriografi 10.500.000 13.650.000 15 Fractional Flow Reserve (FFR) 61.000.000 79.300.000 16 Perikardiosintesis 7.500.000 9.750.000 17 POBA 32.500.000 42.250.000 18 PTCA 1 Stent 57.600.000 74.880.000 19 PTCA 2 Stent 86.400.000 112.320.000 20 PTCA 3 Stent 106.200.000 138.060.000 21 Repair Temporary Pace Maker (TPM) 1.200.000 1.560.000 22 Pemasangan Temporary Pace Maker (TPM) 9.000.000 11.700.000 23 Pacu Jantung Permanen (PPM 1 Chamber) 47.000.000 61.100.000 24 EVLA dengan General Anastesi 38.125.000 49.562.500 25 EVLA dengan Lokal Anastesi 35.125.000 45.662.500 XXXIII. TARIF KONSUL DOKTER SPESIALIS NO URAIAN TARIF 1 Konsul Dokter Spesialis 75.000 XXXIV. TARIF TINDAKAN ESWL Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 66 NO URAIAN TARIF 1 ESWL 14.600.000 XXXV. TARIF BANK DARAH NO URAIAN TARIF 1 Darah (per kantong) 490.000 2 Crossmatch 135.000 XXXVI. TARIF PELAYANAN KEFARMASIAN No. JENIS TINDAKAN TARIF 1 Resep Obat Jadi Per R/ 5.000 2 Resep Obat Racikan <30 10.000 3 Resep Obat Racikan 30-60 15.000 4 Resep Obat Racikan >60 22.500 5 Penghantaran Obat 19.000 6 ODDD per pasien per hari 37.500 7 UDD per hari 75.000 8 Farmasi Klinis Rawat Inap (Rekonsiliasi Obat. Telaah Resep. Pemantauan TerapTerapi Obat. MESO) Per Pasien 37.500 9 Farmasi Klinis Rawat Jalan (Telaah Resep. Penelusuran Riwayat Penggunaan Obat. MESO) Per Pasien 15.000 10 Pusat Informasi Obat 50.000 11 Konseling Apoteker 25.000 12 Pendampingan Minum Obat Telefarmasi 50.000 13 Visite Apoteker Per pasien Per hari 40.000 14 Visite Apoteker Khusus (VVIP) Per pasien Per hari 100.000 15 Penghantaran Obat Iter BPJS 50.000 16 Pelayanan Pemberian Obat Oral dan Suppositoria per obat 50.000 17 Handling Aseptik per campuran 52.500 18 Handling Sitotoksik dan TPN per obat 125.000 19 Produksi Farmasi Per Produk 25.000 20 Paket BMHP paket sederhana 5.000 21 Paket BMHP paket Cathlab 250.000 22 Paket BMHP paket Operasi 187.500 23 Paket BMHP paket Hemodialisa 125.000 24 Obat TBRO/Program Khusus per pasien 25.000 25 Home Pharmacy Care/Paliatif 187.500 26 Pelayanan Trombolisis 525.000 XXXVII. TARIF TINDAKAN TBC (TUBERCULOSIS) NO TINDAKAN TARIF 1 SPIROMETRI 162.500 XXXVIII. TARIF PELAYANAN RADIOLOGI Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 67 No. JENIS PEMERIKSAAN TARIF
1.CT SCAN 1 Kepala Tanpa Kontras (Paranasal. mastoid. CBCT Panoramic) 1.600.000 2 Kepala Dengan Kontras 1.900.000 3 Vertebrae Tanpa Kontras (Cervical. Thoracal. LumboSacral) 1.600.000 4 Vertebrae Dengan Kontras (Cervical. Thoracal. LumboSacral) 2.150.000 5 Thorax Tanpa Kontras 1.700.000 6 Thorax Dengan Kontras (HRCT) 2.500.000 7 Abdomen Tanpa Kontras (Pelvic) 2.250.000 8 Abdomen Dengan Kontras (Pelvic) 2.650.000 9 Extremitas Tanpa Kontras (Femur. Cruris. Anteb. Shoulder. Genu. dll) 1.600.000 10 Extremitas Dengan Kontras (Femur. Cruris. Anteb. Shoulder. Genu. dll) 2.150.000 11 Cor Biopsi 2.800.000 12 Stonografi 2.600.000 13 Angiografi (Carotis. kepala. ekstrimitas. kepala perfusi) 3.600.000 14 Cardiac (Calcium score. angio cardiac) 3.500.000
2.USG 15 Superficial (Mammae. Thyroid. dll) 350.000 16 Non Superficial (Abdomen Atas. Bawah) 450.000 17 Vasculer extremitas atas bawah 900.000 18 Guiding FNAB 600.000 19 Doppler Vasculer 1.400.000
3.KONVENSIONAL Thorax (AP/Lat/1/2 duduk.RLD) 150.000 Extrimitas atas : 20 Elbow. Cubiti Ap/Lat 160.000 21 Wrist Ap/Lat 22 Antebrachii Ap/Lat 23 Manus Ap/Lat 24 Humeri Ap/Lat 25 Clavicula 26 Shoulder Exo-Endo 27 Scapula Ap/Lat Extrimitas bawah : 28 Ankle Ap/Lat 160.000 29 Calcaneus Ap/Lat 30 Pedis Ap/Lat 31 Genu Ap/Lat 32 Femur Ap/Lat 33 Cruris Ap/Lat
4.Abdomen 34 Baby Gram 200.000 35 Abdomen (AP/Lat./1/2 duduk) 36 Pelvis Ap/ Coxae Ap 37 HIP Joint 38 LLD
5.Vertebrae 2 posisi 39 Col. Vert. Lumbo Sacral 2 Posisi 300.000 40 Col. Vert. Thoraco Lumbal 2 Posisi Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 68 No. JENIS PEMERIKSAAN TARIF 41 Col. Vert. Cervical 2 posisi 42 Col. Vert. Thoracal 2 Posisi 43 Sacrum 44 Faringografi Lunak/Colli Soft Tissue (Leher)
6.Vertebrae 3 posisi 45 Col. Vert. Lumbo Sacral 3 Posisi 350.000 46 Col. Vert. Thoraco Lumbal 3 Posisi 47 Col. Vert. Cervical 3 posisi 48 Col. Vert. Thoracal 3 Posisi
7.Kepala 49 Skull Ap/Lat 320.000 50 Mastoid. Orbita. Nasal. Waters. Mandibula. Maxilla 51 TMJ
8.Panoramic 225.000
9.Mammografi 900.000
10.Wangen Stein Rice (WSR) 350.000
11.Knee chest 350.000
12.Survey Tulang 1.120.000
13.Posisi Bending/Scoliosis series 650.000
14.Dengan kontras 52 Urethrografi/Urethrocystografi/Cystografi/Bipolar Urethrografi 1.050.000 53 Faringo-Laringografi 54 Osofagografi 55 UGI Study 56 IVP 1.650.000 57 Colon in Loop 1.125.000 58 Lopografi 1.700.000 59 HSG 1.230.000 Pasien cyto dan bukan cyto yg dilakukan tindakan foto rontgen dan USG di ruang selain radiologi + 30 % dari tarif Pasien dg pendampingan anastesi yg merupakan jasa anastesi + 30% dari tarif XXXIX. TARIF PELAYANAN TINDAKAN ANASTESI 1 TARIF TINDAKAN ANESTESI JUMLAH a.Pasang / insersi kateter vena sentral (CVC) 2.100.000

b.Pasang / Arterial Line Insertion 1.808.400
c.Pasang Kateter Swan Ganz 4.000.000
d.Pasang dan maintenance epidural kateter 2.000.000
e.Pasang dan maintenance kateter intratekal/Lumbal drain 2.432.020
f.Percutaneus dilated tracheostomy (PDT) 2.700.000
g.Intubasi endotracheal tube diluar kamar operasi 850.000
h.Pemeriksaan transesophageal echocardiografi di kamar operasi 3.650.000
i.Aff vena kateter vena sentral (CVC) 91.100
j.Aff Arterial Line 91.100
k.Aff epidural kateter 91.100
l.Aff kateter intratekal/Lumbar drain 91.100
m.Dekanulasi PDT 91.100 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 69
n.Jasa Pendampingan Pasien Dengan Ambulan Dalam Kota 600.000
o.Jasa Pendampingan Pasien Dengan Ambulan Luar Kota (Per 24 jam) Dalam Negeri 2.750.000 2 TARIF MANAGEMENT NYERI ANESTESI JUMLAH
a.Pre Op / persiapan sebelum tindakan Operasi 32.500 TINDAKAN UNTUK PENANGANAN NYERI AKUT
1. 1.Penanganan Nyeri Pasca Bedah dan Trauma
a.Pemasangan Epidural Catheter Continue 2.100.000
b.Pemasangan Intrathecal Catheter Continue 2.432.020
c.Pemasangan Kateter Blok Saraf Perifer 2.100.000
d.Patient Controlled Analgesia System 2.100.000
1. 2.Penanganan Nyeri Persalinan
a.Epidural Labor Analgesia 2.100.000
b.Intrathecal Labor Analgesia 2.432.020 TINDAKAN UNTUK PENANGANAN NYERI KRONIK DAN KANKER
1. 1.Tindakan Poli
a.Injeksi Triger Point Miofasial dengan USG 500.000
b.Transcutaneus Electric Nerve Stimulation 500.000
c.Manipulasi Fascia 500.000
d.Glucopuncture 500.000
e.Transnasal Spenopalatine Ganglion Block (swab) 500.000
f.Injeksi Saraf Perifer dengan USG 800.000
g.Injeksi Ekstremitas Atas (tangan. lengan. wrist. elbow. bahu) dengan USG 500.000
h.Injeksi Ekstremitas Bawah (kaki. paha. tungkai. ankle. lutut) dengan USG 500.000
i.Injeksi Kepala. Leher dengan USG 800.000
j.Injeksi Dada. Perut dengan USG 800.000
k.Injeksi Punggung. Pinggang dengan USG 800.000
1. 2.Kategori Tindakan Rawat Inap
a.Injeksi Epidural : Intralaminer. Transforaminal. dan Caudal tanpa C-ARM 2.100.000
b.Injeksi Epidural : Intralaminer. Transforaminal. dan Caudal dengan C-ARM 4.500.000
c.Injeksi Sendi Facet dengan C-ARM 4.500.000
d.Injeksi Saraf Medial Branch dengan C-ARM 4.500.000
e.Injeksi Sacro-Iliaca dengan C-ARM 4.500.000
f.Injeksi Saraf Ganglion : ganglion stellate. impar. sphenopalatine dengan C-ARM 4.750.000
g.Injeksi Saraf Simpatis Lumbar dan Thorakal dengan C-ARM 4.750.000
h.Injeksi Saraf Rami Communicans dengan C-ARM 4.750.000
i.Injeksi Saraf Trigeminal dengan C-ARM 4.750.000
j.Radio Frequency Ablation pada Saraf Perifer dengan USG 2.100.000
k.Radio Frequency Ablation pada Saraf Perifer dengan C-ARM 6.000.000
l.Radio Frequency Ablation DRG dengan C-Arm 6.000.000
m.Radio Frequency Ablation Medial Branch dengan C-Arm 6.000.000
n.Radio Frequency Ablation Rami Communicans dengan C-Arm 6.000.000
o.Radio Frequency Ablation Saraf Simpatis (Lumbar. Thorakal. Superior Hypogastric) dengan C-Arm 6.500.000
p.Radio Frequency Ablation Ganglion (Stellate. Sphenopalatine. Celiac. Splanchnic. Impar. Trigeminal) dengan C-Arm 6.500.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 70
q.Radio Frequency Ablation SI joint (Palisade Technique) dengan C-Arm 6.500.000
r.Spinal Cord Stimulation (SCS) 13.650.000
s.Intra Discal Electrothermal Therapy (PLDD. YesDisc. DiscFx) 16.650.000
t.Epidurolisis dengan Racz Catheter 13.650.000
u.Epiduroskopi 16.650.000
v.Vertebroplasty/Kyphoplasty 16.650.000 XL. TARIF PELAYANAN TINDAKAN BEDAH UMUM NO JENIS TINDAKAN TARIF REGULER REGULER Cito NON REGULER NON REGULER Cito 1 Appendiktomi trans Mc Burney 6.125.000 7.962.500 10.500.000 13.650.000 2 Amputasi atas lutut (AKA) 7.600.000 9.880.000 13.050.000 16.965.000 3 Amputasi bawah Ankle 5.850.000 7.605.000 10.050.000 13.065.000 4 Amputasi bawah lutut (BKA) 6.425.000 8.352.500 11.050.000 14.365.000 5 Amputasi digiti manus/pedis 4.550.000 5.915.000 7.800.000 10.140.000 6 AV shunt 4.675.000 6.077.500 8.040.000 10.452.000 7 Eksisi mammae aksesoria 4.100.000 5.330.000 7.050.000 9.165.000 8 Hemitiroidektomi 7.922.000 10.298.600 13.566.000 17.635.800 9 Hemoroidektomi modifikasi Whitehead 7.775.000 10.107.500 13.350.000 17.355.000 10 Hemoroidektomi simple 6.425.000 8.352.500 11.050.000 14.365.000 11 Hemoroidektomi dengan stappler 8.750.000 11.375.000 15.000.000 19.500.000 12 Herniarepair anak 5.725.000 7.442.500 9.850.000 12.805.000 13 Herniarepair unilateral tanpa implant mesh 5.950.000 7.735.000 10.200.000 13.260.000 14 Herniarepair unilateral dengan implant mesh 6.775.000 8.807.500 11.650.000 15.145.000 15 Herniarepair bilateral tanpa implant mesh 6.775.000 8.807.500 11.650.000 15.145.000 16 Herniarepair bilateral dengan implant mesh 7.600.000 9.880.000 13.050.000 16.965.000 17 Herniarepair bilateral dengan TEP 8.475.000 11.017.500 14.550.000 18.915.000 18 Insersi chest tube + WSD 3.500.000 4.550.000 6.000.000 7.800.000 19 Insersi HD cath (double lumen) 3.500.000 4.550.000 6.000.000 7.800.000 20 Kolesistektomi trans Kocher 7.700.000 10.010.000 13.200.000 17.160.000 21 Laparotomi abses periapendikulair 6.550.000 8.515.000 11.250.000 14.625.000 22 Laparotomi abses hepar 6.550.000 8.515.000 11.250.000 14.625.000 23 Laparotomi eksplorasi gastrostomi/jejunostomi/ileos tomi/kolostomi 8.525.000 11.082.500 14.650.000 19.045.000 24 Laparotomi Eksplorasi general peritonitis 8.525.000 11.082.500 14.650.000 19.045.000 25 Laparotomi eksplorasi kolektomi 8.725.000 11.342.500 15.250.000 19.825.000 26 Laparotomi eksplorasi reseksi anastomosis 8.875.000 11.537.500 15.250.000 19.825.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 71 27 Laparotomi eksplorasi trauma abdomen 8.875.000 11.537.500 15.250.000 19.825.000 28 Laparotomi eksplorasi milking procedure 8.350.000 10.855.000 13.650.000 17.745.000 29 Lumpektomi FAM/FCD 6.116.250 7.951.125 10.473.750 13.615.875 30 Mastektomi subkutan 7.572.500 9.844.250 12.967.500 16.857.750 31 Mastektomi radikal modifikasior 9.320.000 12.116.000 15.960.000 20.748.000 32 ORIF mandibula simple 7.600.000 9.880.000 13.050.000 16.965.000 33 ORIF mandibula kompleks 8.625.000 11.212.500 15.000.000 19.500.000 34 ORIF maxilla simple 7.600.000 9.880.000 13.050.000 16.965.000 35 ORIF maxilla kompleks 8.625.000 11.212.500 15.000.000 19.500.000 36 Pasang IDW/IMW/Archbar 6.425.000 8.352.500 11.025.000 14.332.500 37 Prosedur PILA hemoroid 4.675.000 6.077.500 8.025.000 10.432.500 38 Prosedur sistrunk 5.825.000 7.572.500 9.975.000 12.967.500 39 Repair fistel perianal 7.175.000 9.327.500 12.300.000 15.990.000 40 Subtotal/Neer Total/Total Tiroidektomi 9.320.000 12.116.000 15.960.000 20.748.000 41 Tandur kulit (ST/FT) 7.600.000 9.880.000 13.050.000 16.965.000 42 Trakeostomi + evakuasi sekret 4.100.000 5.330.000 7.050.000 9.165.000 43 Vein cutdown 1.650.000 2.145.000 2.850.000 3.705.000 44 Drainase abses hepar Perkutan 4.660.000 6.058.000 7.980.000 10.374.000 45 Eksisi tumor jinak 5.825.000 7.572.500 9.975.000 12.967.500 46 Flap kutaneus 6.990.000 9.087.000 11.970.000 15.561.000 47 Flap muskulokutaneus 7.572.500 9.844.250 12.967.500 16.857.750 48 Nekrotomi fasial 5.242.500 6.815.250 8.977.500 11.670.750 49 Trakeostomi dilatasi Perkutan 4.660.000 6.058.000 7.980.000 10.374.000 50 Laser Hemoroid 11.650.000 15.145.000 19.950.000 25.935.000 51 Laser Fistula perianal 12.815.000 16.659.500 21.945.000 28.528.500 52 Eksplorasi koal dengan C- arm 17.475.000 22.717.500 29.925.000 38.902.500 53 Laparoskopi simpleks 24.232.000 31.501.600 41.496.000 53.944.800 54 Laparoskopi kompleks 29.125.000 37.862.500 49.875.000 64.837.500 XLI. TARIF VISITE DOKTER RAWAT INAP NO Tarif Dokter Visite Dokter Sub Spesialis Dokter Spesialis Dokter Umum 1 Kelas I 85.000 70.000 65.000 2 Kelas II 80.000 65.000 52.000 3 HCU 80.000 65.000 52.000 4 Kelas III 70.000 45.000 39.000 5 PERINATOLOGI 70.000 45.000 39.000 6 Ruang ICCU, ICU, NICU, PICU 260.000 130.000 110.000 7 Ruang VIP 120.000 110.000 100.000 8 Ruang VVIP 350.000 250.000 150.000 XLII. TARIF KONSUL BY PHONE DOKTER DI RAWAT INAP Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 72 NO Tarif Dokter Visite Dokter Sub Spesialis Dokter Spesialis Dokter Umum 1 KONSUL BY PHONE 52.000 39.000 35.000 XLIII. TARIF PAKET TINDAKAN PERSALINAN SECTIO (SC) VIP NO JENIS TINDAKAN TARIF TARIF Cito 1 TINDAKAN PERSALINAN SECTIO (SC) VIP 18.147.310 23.591.503 2 TINDAKAN PERSALINAN SECTIO (SC) VIP SRIKANDI 20.710.260 26.923.338 XLIV. TARIF LABORATORIUM TERKAIT PEMERIKSAAN PARAMETER BARU NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 FOBT (Faecal Occult Blood Test) 110.000 XLV. TARIF TINDAKAN CATHLAB RADIOLOGI NO URAIAN TARIF TARIF Cito 1 ARTERIOGRAFI PERIFER 10.500.000 13.650.000 2 ANGIOPLASTY PERIFER 30.000.000 39.000.000 3 STENT 1 PERIFER 57.600.000 74.880.000 4 STENT 2 PERIFER 86.400.000 112.320.000 5 EMBOLISASI 65.000.000 84.500.000 6 EMBOLISASI COILING 70.000.000 91.000.000 7 TACE 28.000.000 36.400.00 8 TACE dengan General Anastesi 31.000.000 13.650.000 XLVI. TARIF MEDIS OPERATIF TERENCANA SMF : BEDAH ONKOLOGI NO JENIS TINDAKAN TARIF REGULER REGULER Cito NON REGULER NON REGULER Cito 1 Biopsi insisi simpel (LA) 9.504.792 12.356.230 19.009.584 24.712.459 2 Biopsi insisi dengan GA 10.560.880 13.729.144 21.121.760 27.458.288 3 Biopsi eksisi simpel 9.504.792 12.356.230 19.009.854 24.712.810 4 Biopsi eksisi kompleks 10.560.880 13.729.144 21.121.760 27.458.288 5 Eksisi luas simpel (ukuran. jumlah dan lokasi) 10.560.880 13.729.144 21.121.760 27.458.288 6 Eksisi luas kompleks (ukuran. jumlah dan lokasi) 11.616.968 15.102.058 23.233.936 30.204.117 7 Eksisi luas + rekonstruksi simpel 11.616.968 15.102.058 23.233.936 30.204.117 8 Eksisi luas + rekonstruksi kompleks 13.940.362 18.122.471 27.880.723 36.244.940 9 Limfadenektomi simpel (ukuran dan jumlah) 10.560.880 13.729.144 21.121.760 27.458.288 10 Limfadenektomi kompleks (ukuran dan jumlah) 11.616.968 15.102.058 23.233.936 30.204.117 11 Diseksi aksila 11.616.968 15.102.058 23.233.936 30.204.117 12 Diseksi inguinal 11.616.968 15.102.058 23.233.936 30.204.117 13 Tumor jinak mamma simpel (ukuran dan jumlah) 9.504.792 12.356.230 19.009.584 24.712.459 14 Tumor jinak mamma kompleks (ukuran dan jumlah) 10.455.271 13.591.852 20.910.542 27.183.705 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 73 15 Breast conserving surgery (BCS) dengan glandular flap 11.616.968 15.102.058 23.233.936 30.204.117 16 Breast conserving surgery (BCS) dengan pedicled atau free flap (DIEP. LICAP. LD. TRAM flap. dsb) 13.940.362 18.122.471 27.880.723 36.244.940 17 Simple mastectomy (SM) 11.616.968 15.102.058 23.233.936 30.204.117 18 Modified radical mastectomy (MRM) 12.778.665 16.612.265 25.557.330 33.224.529 19 Mastektomi + rekonstruksi 13.940.362 18.122.471 27.880.723 36.244.940 20 Isthmolobektomi 10.560.880 13.729.144 21.121.760 27.458.288 21 Near/subtotal tiroidektomi 11.616.968 15.102.058 23.233.936 30.204.117 22 Total tiroidektomi 11.616.968 15.102.058 23.233.936 30.204.117 23 Total tiroidektomi + RND unilateral 12.778.665 16.612.265 25.557.330 33.224.529 24 Total tiroidektomi + RND bilateral 13.940.362 18.122.471 27.880.723 36.244.940 25 Tiroidektomi reoperatif 11.616.968 15.102.058 23.233.936 30.204.117 26 Hemiglosektomi 10.560.880 13.729.144 21.121.760 27.458.288 27 Hemiglosektomi + RND unilateral 12.778.665 16.612.265 25.557.330 33.224.529 28 Hemiglosektomi + RND bilateral 13.940.362 18.122.471 27.880.723 36.244.940 29 Lobektomi submandibula 10.560.880 13.729.144 21.121.760 27.458.288 30 Parotidektomi superfisial + preservasi n. VII 11.616.968 15.102.058 23.233.936 30.204.117 31 Total parotidektomi + preservasi n. VII 11.616.968 15.102.058 23.233.936 30.204.117 32 Total parotidektomi + RND 13.940.362 18.122.471 27.880.723 36.244.940 33 Mandibulektomi + rekonstruksi 12.778.665 16.612.265 25.557.330 33.224.529 34 Maksilektomi simpel 12.778.665 16.612.265 25.557.330 33.224.529 Catatan: *Tarif Pelayanan Hemodialisis Cyto adalah Tarif Tindakan normal ditambah . 200.000 ( Dua Ratus Ribu Rupiah ) untuk setiap kali tindakan dan berlaku bagi semua pasien baik pasien umum maupun dengan penjamin. **Tarif Pelayanan tindakan Operatif maupun Non Operatif yang menggunakan alkes CARM ditambah 700.000 untuk setiap kali tindakan. ***Penggunaan tarif reguler : pelayanan rawat jalan, pelayanan rawat inap kelas 3 dan 2, pelayanan UGD. ****Penggunaan tarif non reguler : poli eksekutif, pelayanan rawat inap kelas 1, VIP, VVIP, dan Intensif. Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 74 of 59 74 C. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RSUD GENTENG TARIF RETRIBUSI JASA UMUM - PELAYANAN KESEHATAN I TARIF PEMERIKSAAN AWAL IGD, RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP NO URAIAN TARIF 1 Pemeriksaan Pasien Poliklinik 25.000 2 Pemeriksaan Pasien Poliklinik Eksekutif 100.000 3 Pemeriksaan Pasien Poliklinik Program Terapi Rumatan Metadon (PTRM) 10.000 4 Pemeriksaan Triage Pasien Rawat Darurat 30.000 5 Pemeriksaan Dokter Umum IGD 78.000 6 Pemeriksaan Awal Pasien Rawat Inap 50.000 II TARIF RAWAT INAP NO URAIAN TARIF 1 Ruang Rawat Kelas III 125.000 2 Ruang Rawat Kelas II 190.000 3 Ruang Rawat Kelas I 320.000 4 Ruang Rawat VIP 495.000 5 Ruang Rawat VVIP 770.000 III TARIF RAWAT INTENSIF NO URAIAN TARIF 1 Ruang ICU / ICCU 450.000 2 Ruang NICU / PICU (Perinatologi) 250.000 3 Ruang HCU / Intermediate 200.000 IV TARIF NUTRISI RAWAT INAP NO URAIAN TARIF 1 Nutrisi Pasien Kelas III 70.000 2 Nutrisi Pasien Kelas II 80.000 3 Nutrisi Pasien Kelas I 100.000 4 Nutrisi Pasien VIP 145.000 5 Nutrisi Pasien VVIP 150.000 6 Nutrisi Pasien ICU / ICCU 100.000 7 Nutrisi Pasien NICU / PICU (Perinatologi) 100.000 8 Nutrisi Pasien HCU / Intermediate 80.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 75 of 59 75 V TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE) TARIFNO URAIAN 1 One Day Care < 12 Jam 200.000 2 One Day Care > 12 Jam s/d 24 jam 360.000 VI TARIF PELAYANAN KONSULTASI NO URAIAN TARIF 1 Konsultasi Dokter Spesialis 30.000 2 Konsultasi Dokter Spesialis Jiwa - Psikoterapi I (waktu 0 - 30 menit) 35.000 3 Konsultasi Dokter Spesialis Jiwa - Psikoterapi II (waktu 30 - 60 menit) 70.000 4 Konsultasi Dokter Spesialis Jiwa - Psikoterapi III (waktu > 60 menit) 130.000 5 Konsultasi Gizi di Poliklinik 20.000 6 Konseling Asuhan Gizi 20.000 VII TARIF PELAYANAN HEMODIALISA NO URAIAN TARIF 1 Hemodialisa dengan Hollwo Fiber Baru 1.275.000 2 Hemodialisa dengan Hollwo Fiber Reuse 1.165.000 3 Hemodialisa dengan Hollwo Fiber Baru dg cyto 1.475.000 4 Hemodialisa dengan Hollwo Fiber Reuse dg cyto 1.365.000 VIII TARIF PELAYANAN PERAWATAN RUMAH (HOME CARE ) NO URAIAN TARIF 1 Pelayanan rawat rumah (Home Care) 120.000 IX TARIF PELAYANAN ANDROLOGI NO URAIAN TARIF 1 Inseminasi 3.900.000 2 Penanganan Propismus 1.950.000 X TARIF PELAYANAN VCT - CST NO URAIAN TARIF 1 Konseling Pre Test dan Post Test 35.000 2 Konseling Adherensi CST 25.000 3 Konseling di ruang rawat inap 30.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 76 of 59 76 A. RAWAT JALAN 1 Tes Kecerdasan (IQ) 83.000 2 Tes Bakat Minat 83.000 3 Tes Kepribadian 83.000 4 Tes Kognitif - Humanistik (Seleksi Pekerjaan) 165.000 5 Psikoterapi 83.000 6 Observasi Psikologi 55.000 7 Konseling Psikologi - Rawat Jalan 77.000 8 Konsultasi Psikologi (Humanistik) 55.000 B. RAWAT INAP 1 Konseling Psikologi - Rawat Inap 110.000 TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN ENDOSKOPI NO URAIAN TARIF TARIF NON REGULER REGULER 1 Esofago Gastro Duodenoskopi ( EGD ) 1.053.000 1.404.000 2 EGD + Ligasi Varises Esofagus ( LVE dg Aesculap ) tdk termasuk Karet MBL 1.345.500 1.462.500 3 EGD + Ligasi Varises Esofagus ( LVE dg Ventile ) 1.287.000 1.404.000 4 EGD + Biopsi 1.345.500 1.462.500 5 Colonoskopi 1.638.000 1.872.000 6 Colonoskopi + Biopsi 1.755.000 2.047.500 7 Colonoskopi + Ekstraksi Benda Asing 1.872.000 2.106.000 XI TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI NO URAIAN TARIF XII XIII TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF (TMO) A. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF (TMO) TERENCANA NO URAIAN TARIF REGULER TARIF NON REGULER 1 Adeno Tonsilectomy (ATE) 10.388.000 14.544.000 2 Amputasi above elbow/ below elbow/ metacarpal/ metatarsal 6.530.000 9.795.000 3 Amputasi above knee/ below knee 6.530.000 9.795.000 4 Amputasi forequarter/ hindquarter/ Syme 6.900.000 10.385.000 5 Amputasi Lisfranc/ Chopart 6.530.000 9.795.000 6 Amputasi phalang manus/ pedis dengan LA (Local Anaesthesia) 3.360.000 5.040.000 7 Amputasi phalang manus/ pedis GA (General Anaesthesia) 3.696.000 5.544.000 8 Anuscopy Biopsi dengan LA (Local Anaesthesia) 1.972.000 2.956.000 9 Anuscopy Biopsi dengan GA (General Anaesthesia) 3.696.000 5.544.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 77 of 59 77 10 Appendiktomi 3.696.000 5.544.000 11 Appendiktomi dan drainage appendikceal abses/ Drainage of appendiceal abscess 3.696.000 5.544.000 12 Arthrodesis pantalar/ sholuder 6.530.000 9.795.000 13 Arthrodesis Ankle/talocrural/ wrist 6.530.000 9.795.000 14 Arthrodesis hip/ genu/ triple/ subtalar/ elbow 6.900.000 10.385.000 15 Arthrodesis phalang manus/ pedis/ metacarpal/ metatarsal 6.530.000 9.795.000 16 Angkat pen dengan LA (Local Anaesthesia) 3.696.000 5.544.000 17 Angkat pen / plate/ screw dengan GA (General Anaesthesia) 3.696.000 5.544.000 18 Anoplasty dengan general anestesi 3.696.000 5.544.000 19 Anterior/ posterior skleretomi 6.900.000 10.385.000 20 Aspirasi Katarak Sekunder 6.530.000 9.795.000 21 Atresia ani letak rendah/ anoplasty 3.696.000 5.544.000 22 Bilateral Cystectomi/ Sectio secarea + MOW 6.900.000 10.385.000 23 Bilateral orchidectomy 6.900.000 10.385.000 24 Bone graft iliac/ Allograft/ xenograft/ fibular bone graft 6.900.000 10.385.000 25 Batu ginjal dengan general anestesi 17.057.000 22.009.000 26 batu ureter/ pyelum dengan GA 17.057.000 22.009.000 27 Biopsi dengan general anestesi 1.972.000 2.956.000 28 Biopsi dengan lokal anestesi 959.000 1.479.000 29 Businasi dengan lokal anestesi 959.000 1.479.000 30 Cholesistectomy 6.900.000 10.385.000 31 Circumsisi dengan GA (General Anaesthesia) 3.696.000 5.544.000 32 Circumsisi dengan LA (Lokal Anaesthesia) 1.972.000 2.956.000 33 Closed drainage abses hepair 6.530.000 9.795.000 34 Closed tenotomy Achiles (Achilotenotomy)/ Repair tendon 6.530.000 9.795.000 35 Complete thyroidectomy/ total tiroidectomy 6.900.000 10.385.000 36 Corpus alienum mata dengan LA 6.900.000 10.385.000 37 Criptorchismus 6.530.000 9.795.000 38 Condylectomy / gatarthroplasty 6.900.000 10.385.000 39 Cross Incisi dengan lokal anestesi 740.000 1.109.000 40 Cyste conjunctiva Palpebra dengan LA (Local Anaesthesia) 6.900.000 10.385.000 41 Debridement coxitis TB/ gonitis TB/ arhtritis TB ankle/ incisi & drainage septic arthritis 6.530.000 9.795.000 42 Debridement osteomyelitis/ Debridement open fracture/ Excisional debridement of wound infection or burn 6.530.000 9.795.000 43 Dilatasi uretra/ bouginasi caterisasi 7.657.000 13.957.000 44 Disartikulasi ankle 3.696.000 5.544.000 45 Disartikulasi Shoulder/ elbow/ knee/ hip 6.900.000 10.385.000 46 Disartikulasi wrist 6.530.000 9.795.000 47 Disisi Aspirasi Katarak 6.900.000 10.385.000 48 Drainage periureteral, abdominal abses/ Open Drainage abses 6.900.000 10.385.000 49 Debridemen fraktur terbuka dengan pemasangan eksternal fixal 6.900.000 10.385.000 50 Debridemen luka dengan general anestesi 6.530.000 9.795.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 78 of 59 78 51 Echocleasi herdeolum dengan LA (Local Anaesthesia) 6.530.000 9.795.000 52 Echocleasi herdeolum dengan GA 6.530.000 9.795.000 53 Eksentrasi orbita 6.900.000 10.385.000 54 Eksisi/ eksterpasi Fibroma dengan lokal anestesi 3.696.000 5.544.000 55 Eksisi clavus dengan lokal anestesi 3.696.000 5.544.000 56 Eksisi/ eksterpasi ganglion dengan lokal anestesi 1.972.000 2.956.000 57 Eksisi/ eksterpasi lipoma dengan lokal anestesi 1.972.000 2.956.000 58 Eksisi/ eksterpasi atheroma dengan lokal anestesi 1.972.000 2.956.000 59 Eksisi calazion 6.530.000 9.795.000 60 Eksisi ductus thyroglosus/ kista tyroid/ struma/ subtotal tyroidectomy/ Unilateral 6.900.000 10.385.000 61 Eksisi fibro adenoma mama (fam)/ Local Excision of lesion of breast 3.696.000 5.544.000 62 Eksisi fibro sarcomamae mama 6.900.000 10.385.000 63 Eksisi ginecomasti/ Other unilateral subcutaneous 6.530.000 9.795.000 64 Eksisi hemangioma 3.696.000 5.544.000 65 Eksisi hemangioma komplek 3.696.000 5.544.000 66 Eksisi kelenjar inguinal/ Excision of inguinal lymph node 3.696.000 5.544.000 67 Eksisi kelenjar liur/ Excision of lesion of salivary gland/ Excision or destruction of lesion or tissue of tounge / partial glossectomy/ other operations on mouth and face 6.530.000 9.795.000 68 Eksisi keloid dengan GA (General Anaesthesia) 3.696.000 5.544.000 69 Eksisi keloid < 5cm / nevus dengan LA (Local Anaesthesia) 1.972.000 2.956.000 70 Eksisi keloid > 5cm / nevus dengan LA (Local Anaesthesia) 1.972.000 2.956.000 71 Eksisi mamae aberan bilateral 6.530.000 9.795.000 72 Eksisi mamae aberan unilateral 3.696.000 5.544.000 73 Eksisi soft tissue tumor 3.696.000 5.544.000 74 Eksisi tumor kel.submandibula/ Excision of lesion of salivary gland/ Cystaradicular 6.530.000 9.795.000 75 Eksisi tumor kelenjar leher 6.530.000 9.795.000 76 Eksisi tumor multiple/ Excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue 6.530.000 9.795.000 77 Eksisi tumor/ Fibro Adenoma Mamae/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin and subcutaneous tissue Unilateral dg General Anaesthesi (GA) 3.696.000 5.544.000 78 Eksisi tumor/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin and subcutaneous tissue Bilateral dengan GA 3.696.000 5.544.000 79 Eksisi tumor/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin and subcutaneous tissue dengan LA 1.972.000 2.956.000 80 Eksternal fiksasi pelvis/ wrist 6.900.000 10.385.000 81 Eksternal fiksasi tulang panjang 6.900.000 10.385.000 82 Eksterpasi cysta bartolin dengan lokal anestesi 1.972.000 2.956.000 83 Eksterpasi cysta bartolin dengan GA 3.696.000 5.544.000 84 Eksterpasi polip portio dengan GA 3.696.000 5.544.000 85 Eksterpasi myoma geborn dengan GA 3.696.000 5.544.000 86 Eksterpasi Granuloma dngan GA 3.696.000 5.544.000 87 Eksterpasi Granuloma konjuctiva dengan lokal anestesi 6.900.000 10.385.000 88 Eksterpasi Lithiasis 6.530.000 9.795.000 89 Eksterpasi Pterigyum + Jahit 6.530.000 9.795.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 79 of 59 79 90 Eksterpasi pteregium dengan lokal anestesi 6.530.000 9.795.000 91 Eksterpasi tumor + Rekontruksi 7.590.000 11.383.000 92 Eksterpasi tumor/ Kista/ Nevus - biopsi 3.696.000 5.544.000 93 Ekstraksi Katarak pasang IOL dengan LA 6.900.000 10.385.000 94 Ekstraksi Katarak pasang IOL dengan GA 6.900.000 10.385.000 95 Ekstraksi polip nasi 3.696.000 5.544.000 96 Ekstraksi polip recti 3.696.000 5.544.000 97 Enuclease/ Eviscerasi orbita 6.900.000 10.385.000 98 Flap Konjungtiva 6.900.000 10.385.000 99 Fraktur dentoalveolar 6.530.000 9.795.000 100 Fraktur dentoalveolar + Fraktur mandibula 6.900.000 10.385.000 101 Fraktur mandibula segmental 6.530.000 9.795.000 102 Fraktur Maxilla LF I 6.530.000 9.795.000 103 Fraktur Maxilla LF II - III 6.530.000 9.795.000 104 Fraktur nasal (tampon + butterfly plaster) 3.696.000 5.544.000 105 Fraktur nasal + ORIF 6.530.000 9.795.000 106 Ganglion carpi tarsal/ Manus dengan GA (General Anaesthesia) 3.696.000 5.544.000 107 Ganglion poplitea 3.696.000 5.544.000 108 Haemorroidectomi/ Procedures on homorrhoids Non Circulair 3.696.000 5.544.000 109 Haemorroidectomi/ Procedures on homorrhoids Circulair 6.530.000 9.795.000 110 Hemiarthroplasty (AMP, Bipolar) 7.590.000 11.383.000 111 Hemiarthroplasty (AMP, Bipolar) complicated 9.142.000 13.713.000 112 Hemicolectomy / Open and other right hemicolectomy / Open and other left hemicolectomy / Other and unspecified partial excision of lage intestine/ Open and other sigmoidectomy 7.590.000 11.383.000 113 Hernioraphi with protese/ Other and open repair of direct inguinal hernia with graft or prothesis/ Other and open repair of indirect inguinal hernia with graft or prothesis/ Unilateral repair of femoral hernia with graft or prothesis 3.696.000 5.544.000 114 Herniotomi hernioraphi anostomosis/ Other and open bilateral repair of direct inguinal hernia/ Other and open bilateral repair of indirect inguinal hernia/ Other and open bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect/ Other and open bi 6.530.000 9.795.000 115 Herniotomi Unilatera / Other and open repair of direct inguinal hernia / Other and open repair of indirect inguinal hernia / Other Bilateral femoral herniorrhaph 3.696.000 5.544.000 116 Herniotomi Bilateral / Other and open repair of direct inguinal hernia / Other and open repair of indirect inguinal hernia / Other Bilateral femoral herniorrhap 6.530.000 9.795.000 117 Herniotomi pada anak 3.696.000 5.544.000 118 Hidrokel, varikokel 3.696.000 5.544.000 119 Hirschprung's / colostomy pada hirsprung's 6.900.000 10.349.000 120 Hymenorapi 3.696.000 5.544.000 121 Colostomy pada anak 6.900.000 10.349.000 122 Incisi abses dengan GA (General Anaesthesia) / Explorasi corpus alienum dengan penyulit 3.696.000 5.544.000 123 Incisi abces dengan LA (Local Anaesthesia)/ Vena Sectie/ Explorasi corpus alienum simple 1.972.000 2.957.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 80 of 59 80 124 Incisi Hymen Imperforate dengan LA 1.972.000 2.957.000 125 Incisi Hymen Imperforate dengan GA 3.696.000 5.544.000 126 Internal bleeding 6.900.000 10.349.000 127 Internal fiksasi fraktur acetabulum 7.590.000 11.383.000 128 Internal fiksasi fraktur acetabulum complicated 9.142.000 13.713.000 129 Internal fiksasi fraktur carpalia 6.530.000 9.795.000 130 Internal fiksasi fraktur clavikula 6.530.000 9.795.000 131 Internal fiksasi fraktur clavikula complicated 6.900.000 10.349.000 132 Internal fiksasi fraktur collum femur 7.590.000 11.383.000 133 Internal fiksasi fraktur collum femur complicated 9.142.000 13.713.000 134 Internal fiksasi fraktur costae 6.900.000 10.349.000 135 Internal fiksasi fraktur femur dengan DHS complicated 6.900.000 10.349.000 136 Internal fiksasi fraktur femur dengan ABP 6.900.000 10.349.000 137 Internal fiksasi fraktur femur dengan ABP complicated 7.590.000 11.383.000 138 Internal fiksasi fraktur femur dengan K wire 3.696.000 5.544.000 139 Internal fiksasi fraktur femur dengan K wire complicated 6.530.000 9.795.000 140 Internal fiksasi fraktur femur dengan nail 6.530.000 9.795.000 141 Internal fiksasi fraktur femur dengan plate &/ screw 6.900.000 10.349.000 142 Internal fiksasi fraktur femur dengan Plate &/ screw complicated 7.590.000 11.383.000 143 Internal fiksasi fraktur femur dengan DHS 7.590.000 11.383.000 144 Internal fiksasi fraktur fibula 6.530.000 9.795.000 145 Internal fiksasi fraktur fibula complication 6.900.000 10.349.000 146 Internal fiksasi fraktur humerus 6.530.000 9.795.000 147 Internal fiksasi fraktur humerus complicated 6.900.000 10.349.000 148 Internal fiksasi fraktur mandibula 6.530.000 9.795.000 149 Internal fiksasi fraktur maxila 6.530.000 9.795.000 150 Internal fiksasi fraktur metacarpal 6.530.000 9.795.000 151 Internal fiksasi fraktur Metacarpal complicated 6.900.000 10.349.000 152 Internal fiksasi fraktur olecranon 6.530.000 9.795.000 153 Internal fiksasi fraktur olecranon complicated 6.900.000 10.349.000 154 Internal fiksasi fraktur Patella 6.530.000 9.795.000 155 Internal fiksasi fraktur Patella complicated 6.900.000 10.349.000 156 Internal fiksasi fraktur pelvis 6.900.000 10.349.000 157 Internal fiksasi fraktur pelvis complicated 7.590.000 11.383.000 158 Internal fiksasi fraktur Phalang 3.696.000 5.544.000 159 Internal fiksasi fraktur Phalang complicated 6.530.000 9.795.000 160 Internal fiksasi fraktur radius 3.696.000 5.544.000 161 Internal fiksasi fraktur radius complicated 6.530.000 9.795.000 162 Internal fiksasi fraktur radius ulna 3.696.000 5.544.000 163 Internal fiksasi fraktur radius ulna complicated 6.530.000 9.795.000 164 Internal fiksasi fraktur scapula 3.696.000 5.544.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 81 of 59 81 165 Internal fiksasi fraktur scapula complicated 6.530.000 9.795.000 166 Internal fiksasi fraktur symphisis pubis 3.696.000 5.544.000 167 Internal fiksasi fraktur symphisis pubis complicated 6.530.000 9.795.000 168 Internal fiksasi fraktur tibia 6.530.000 9.795.000 169 Internal fiksasi fraktur tibia complicated 6.900.000 10.349.000 170 Internal fiksasi fraktur tibia fibula/ repair tendon fleksor/ ekstensor pedis/ manus multiple 6.900.000 10.349.000 171 Internal fiksasi fraktur tibia plateau 6.530.000 9.795.000 172 Internal fiksasi fraktur tibia plateau complicated 6.900.000 10.349.000 173 Internal fiksasi fraktur ulna 3.696.000 5.544.000 174 Internal fiksasi fraktur ulna complicated 6.530.000 9.795.000 175 Invaginasi 6.900.000 10.349.000 176 Iridektomi/ Vitrektomi 6.530.000 9.795.000 177 Irigasi sinus dengan LA (Local Anaesthesia) 1.972.000 2.957.000 178 Irigasi sinus dengan GA (General Anaesthesia) 3.696.000 5.544.000 179 Jahit Lid Margin 6.530.000 9.795.000 180 Jahit luka di wajah / Suture of laceration of lip / Suture of laceration of palate/ Suture of laceration of other part of mouth dg GA (General Anaesthesia) 3.696.000 5.544.000 181 Jahit luka diwajah / Suture of laceration of lip/ Suture of laceration of palate / Suture of laceration of other part of mouth dg LA (Local Anaesthesia) 1.972.000 2.957.000 182 Jahit Palpebra Kecil 3.696.000 5.544.000 183 Kanalisasi lakrimal 6.900.000 10.349.000 184 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) 6.900.000 10.349.000 185 Labio genatopalatoschisis/ Palatoplasty 7.590.000 11.383.000 186 Labioplasti/ Repair of cleft lip 7.590.000 11.383.000 187 Laminoplasty / laminectomy / Debridement TB tulang belakang / Spinal fusion Discectomy / desectomy / tanpa instrumentasi 6.900.000 10.349.000 188 Laminoplasty / laminectomy / Debridement TB tulang belakang dengan instrumentasi / Spinal fusion 9.142.000 13.713.000 189 Laparatomi pada anak 6.900.000 10.349.000 190 Laparatomy eksplorasi karena trauma tumpul/ tajam/ Internal bleeding 6.900.000 10.349.000 191 Laparatomy peritonitis 6.900.000 10.349.000 192 Laparatomy tumor abdomen diluar usus/ laparatomy dengan colostomy 6.900.000 10.349.000 193 Laparatomy tumor usus reseksi sambung usus 6.900.000 10.349.000 194 Mandibulektomie partial dengan rekontruksi ( Reseksi Mandibula ) 6.900.000 10.349.000 195 Maksilektomie partialis 6.900.000 10.349.000 196 Miles prosedur/ Anterior resection of rectum with synchronous colostomy 7.590.000 11.383.000 197 Miomectomi 6.900.000 10.349.000 198 MOW laparascopic 6.900.000 10.349.000 199 MOW mini lap 3.696.000 5.544.000 200 Nefrektomi/ Pyelotomy/ Complete Nephrectomy 17.057.000 22.009.000 201 Odontectomy 6.900.000 10.349.000 202 Open biopsi/ Excision of the bone/ Pemasangan body jacket 3.696.000 5.544.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 82 of 59 82 203 Operasi avulsi PCL/ ACL 7.590.000 11.383.000 204 Operculectomy / Odontectomy (Germinectomy) 7.590.000 11.383.000 205 Orchidectomi + Orchidopexy contra lateral/ Repair of testis 9.960.000 14.460.000 206 Orchidopeksi/ Unilateral orchidectomy 9.960.000 14.460.000 207 Osteotomy 3.696.000 5.544.000 208 Other reconstruction of the toe 6.900.000 10.349.000 209 Other reconstructive procedure of the shoulder/ Bristow 6.900.000 10.349.000 210 Pancreatectomy 6.900.000 10.349.000 211 Parasintese camera anterior/ incisi cornea dengan LA (Local Anaesthesia) 6.530.000 9.795.000 212 Pemasangan skeletal traksi 1.972.000 2.957.000 213 Pemasangan WSD 1.972.000 2.957.000 214 Pelepasan eksternal fiksasi dengan LA (Local Anaesthesia) 1.972.000 2.957.000 215 Pelepasan eksternal fiksasi dengan GA (General Anaesthesia) 3.696.000 5.544.000 216 Pencabutan gigi dengan komplikasi dengan LA 3.696.000 5.544.000 217 Pengambilan implant ABP 6.530.000 9.795.000 218 Pengambilan implant DHS 6.530.000 9.795.000 219 Pengambilan implant pelvis 6.530.000 9.795.000 220 Pengambilan implant tulang belakang 6.900.000 10.349.000 221 Pengambilan intramedulary nail (femur, tibia) 6.530.000 9.795.000 222 Pengambilan K Wire dengan LA/ injeksi intraartikuler 1.972.000 2.957.000 223 Pengambilan plate tulang panjang, termasuk implant symphisis pubis complicat 6.530.000 9.795.000 224 Pengambilan plate tulang panjang, termasuk implant symphisis pubis/ K Wire dengan GA (General Anaesthesia) 6.530.000 9.795.000 225 Pengelolaan simple mandibula maksila (reposisi/ wirring) dengan GA 6.530.000 9.795.000 226 Penutupan stoma/ Closure of stuma of small intestine/ Closure of stoma of large intestine 6.530.000 9.795.000 227 Perianal fistulotomi/ fistulectomy 3.696.000 5.544.000 228 Phaco and aspiration of catarac 7.380.000 7.380.000 229 Potong colostomy 6.900.000 10.349.000 230 Pungsi 1.972.000 2.957.000 231 Rawat luka Nekrose 3.696.000 5.544.000 232 Rawat luka bakar 3.696.000 5.544.000 233 Re hechting dengan LA (Local Anaesthesia) 1.972.000 2.957.000 234 Re hechting dengan GA pada burst abdomen 3.696.000 5.544.000 235 Recontruksi palpebra/ Blepharoplasty 6.530.000 9.795.000 236 Reduksi macrodactili 6.530.000 9.795.000 237 Rekonstruksi bunion 3.696.000 5.544.000 238 Rekonstruksi CTEV 6.530.000 9.795.000 239 Rekonstruksi polidaktili/ sindaktili 6.530.000 9.795.000 240 Rekontruksi digiti 6.530.000 9.795.000 241 Rekontruksi prolap iris 6.530.000 9.795.000 242 Rekonstruksi Vesika 13.009.000 18.409.000 243 Release de Quervain tenosynovitis/ triger finger dengan LA (Local Anaesthesia) 1.972.000 2.957.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 83 of 59 83 244 Release Kontraktur luas 6.530.000 9.795.000 245 Release torticolis 6.530.000 9.795.000 246 Release kontraktur/ Relaxation of scar or web contracture of skin/ fasciotomy 6.530.000 9.795.000 247 Repair anus 6.900.000 10.349.000 248 Repair hypospadia/ Repair of hypospadias or epispadias 10.536.000 15.936.000 249 Repair laserasi konjungtiva/ kornea/ sclera 2.621.000 3.932.000 250 Repair recto vaginal fistula 6.900.000 10.385.000 251 Repair tendon achiles 6.530.000 9.795.000 252 Repair tendon achiles complicated 6.900.000 10.385.000 253 Repair tendon fleksor/ ekstensor pedis/ manus (1 tendon) 3.696.000 5.544.000 254 Repair tendon patella 6.530.000 9.795.000 255 Repair tendon patella complicated 6.900.000 10.385.000 256 Repair Total/ sub total perianal ruptur 6.530.000 9.795.000 257 Repair Total/ sub total perianal ruptur late/ old 6.900.000 10.385.000 258 Repair trauma hepar 6.900.000 10.385.000 259 Repair uracus 6.530.000 9.795.000 260 Reposisi cornea 6.530.000 9.795.000 261 Reposisi inversio uteri dengan GA 3.696.000 5.544.000 262 Reposisi tertutup fraktur dan imobilisasi plaster cast/ gip dengan GA (General Anaesthesia) 3.696.000 5.544.000 263 Reposisi tertutup fraktur dan imobilisasi plaster cast/ gip dengan LA (Local Anaesthesia) 1.972.000 2.956.000 264 Revisi ruptur gaster/ other gastroenterostomy 6.900.000 10.385.000 265 Salphingo ooverectomy Bilateral/ perlekatan 6.900.000 10.385.000 266 Salphingo ooverectomy Unilateral 6.900.000 10.385.000 267 Secondari repair ephisiotomi 3.696.000 5.544.000 268 Sectio alta/ Other cystotomy ( batu buli - buli ) 14.677.000 20.077.000 269 Sectio sesaria 6.900.000 10.385.000 270 Sectio Cesaria pada Gemmely / Sectio Cesaria + miomektomi / Sectio Cesaria + Sistektotomi / Sectio Cesaria + ovarektomi 6.900.000 10.385.000 271 Sequestrectomy / Saucerization 3.696.000 5.544.000 272 Skin Graft : Free skin graft / Free skin graft not otherwise specified / Full-tickness skin graft to other sites / Skin graff flap sederhana 6.530.000 9.795.000 273 Supra vaginal histrectomy 6.900.000 10.385.000 274 Suprapubic prostatectomi / Suprapubic prostatectomy / Transurethral prostatectomy / Retropubic prostatectomy (BHP) 11.334.000 16.734.000 275 Tendon achiles lengthening/ adductor tenotomy off the hip osteoclasis/ other tendon lengthening 6.530.000 9.795.000 276 Tendon transfer for stabilization of patella 6.900.000 10.385.000 277 Tonsilektomi 6.900.000 10.385.000 278 Tracheostomy dengan LA 1.972.000 2.956.000 279 Tubektomie 3.696.000 5.544.000 280 Unilateral extended simple mastectomy/ Unilateral radical mastectomy/ Modified radical mastectomy 6.900.000 10.385.000 281 Uretero litotomi 17.057.000 22.009.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 84 of 59 84 282 Vaginal histrectomy 6.900.000 10.385.000 283 Vasectomi 3.696.000 5.544.000 284 Vena Sectie dengan LA 1.972.000 2.956.000 285 Vulvektomie dengan GA 3.696.000 5.544.000 286 Curetage abortus incomplet 1.972.000 2.956.000 287 Curatage dead conceptus/Blighted ovum/menometrorargia/missed abortion 1.972.000 2.956.000 288 Curetage Molahidatidosa 1.972.000 2.956.000 289 CDL / Catheter Double Lumen 1.972.000 2.956.000 290 AV Shunt 6.530.000 9.795.000 291 RIRS / Retrograde Intrarenal Surgery Unilateral 14.365.000 21.565.000 292 RIRS / Retrograde Intrarenal Surgery Bilateral 16.850.000 22.250.000 293 RIRS dengan Pemasangan DJ Stent 16.850.000 22.250.000 294 Laparascopy Renal 14.365.000 21.565.000 295 Radical Cystectomy 17.057.000 22.009.000 296 Bedah Syaraf Tipe I - Debridement degloving 11.800.000 17.175.000 297 Bedah Syaraf Tipe I - ICP monitor 11.800.000 17.175.000 298 Bedah Syaraf Tipe I - Intervensi pain managemen 11.800.000 17.175.000 299 Bedah Syaraf Tipe I - Lumbal drainage 11.800.000 17.175.000 300 Bedah Syaraf Tipe I - Release CTS 11.800.000 17.175.000 301 Bedah Syaraf Tipe II - Boor hole drainage SDH kronis 12.875.000 18.250.000 302 Bedah Syaraf Tipe II - Cranio Evakuasi Abses cerebri 12.875.000 18.250.000 303 Bedah Syaraf Tipe II - Cranioplasty 12.875.000 18.250.000 304 Bedah Syaraf Tipe II - Craniotomy dekompresi 12.875.000 18.250.000 305 Bedah Syaraf Tipe II - Excisi cele 12.875.000 18.250.000 306 Bedah Syaraf Tipe II - Extra Ventricular Drainage (EVD) 12.875.000 18.250.000 307 Bedah Syaraf Tipe II - Suboccipital dekompresi syringomyelia 12.875.000 18.250.000 308 Bedah Syaraf Tipe II - Trepanasi evakuasi EDH 12.875.000 18.250.000 309 Bedah Syaraf Tipe II - Trepanasi evakuasi ICH stroke 12.875.000 18.250.000 310 Bedah Syaraf Tipe II - Trepanasi evakuasi ICH trauma 12.875.000 18.250.000 311 Bedah Syaraf Tipe II - Trepanasi evakuasi SDH 12.875.000 18.250.000 312 Bedah Syaraf Tipe II - Trepanasi fracture impresi 12.875.000 18.250.000 313 Bedah Syaraf Tipe II - VP-shunt/CP-shunt/VA-shunt 12.875.000 18.250.000 314 Bedah Syaraf Tipe III - Bypass 13.950.000 19.525.000 315 Bedah Syaraf Tipe III - Clipping aneurysma 13.950.000 19.525.000 316 Bedah Syaraf Tipe III - Deep brain stimulation 13.950.000 19.525.000 317 Bedah Syaraf Tipe III - Endoscopi Endonasal Transspenoidal Hypophysectomy 13.950.000 19.525.000 318 Bedah Syaraf Tipe III - Endoscopi evacuasi ICH 13.950.000 19.525.000 319 Bedah Syaraf Tipe III - Endoscopi Irigasi ventrikel 13.950.000 19.525.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 85 of 59 85 13.505.000 18.908.000 8.489.000 12.734.000 8.489.000 12.734.000 8.970.000 13.501.000 8.489.000 12.734.000 4.368.000 6.552.000 4.805.000 7.208.000 2.564.000 3.843.000 4.805.000 7.208.000 4.805.000 7.208.000 4.805.000 7.208.000 8.489.000 12.734.000 8.489.000 12.734.000 8.970.000 13.501.000 8.489.000 12.734.000 4.805.000 7.208.000 4.805.000 7.208.000 4.805.000 7.208.000 8.970.000 13.501.000 8.489.000 12.734.000 4.805.000 7.208.000 320 Bedah Syaraf Tipe III - Endoscopi Spine 13.950.000 19.525.000 321 Bedah Syaraf Tipe III - Endoscopi Ventrikel Tiga 13.950.000 19.525.000 322 Bedah Syaraf Tipe III - Excisi AVM 13.950.000 19.525.000 323 Bedah Syaraf Tipe III - Excisi tumor cerebri 13.950.000 19.525.000 324 Bedah Syaraf Tipe III - Excisi tumor spinal 13.950.000 19.525.000 325 Bedah Syaraf Tipe III - Instrumentasi Spine (pedicle screw/lateral mass screw/fusi) 13.950.000 19.525.000 326 Bedah Syaraf Tipe III - Laminectomy Spine 13.950.000 19.525.000 327 Bedah Syaraf Tipe III - Laminoplasty 13.950.000 19.525.000 328 Bedah Syaraf Tipe III - Microdisectomy 13.950.000 19.525.000 329 Bedah Syaraf Tipe III - Microvascular Decompresy (MVD) 13.950.000 19.525.000 330 Bedah Syaraf Tipe III - Neurotransfer perifer 13.950.000 19.525.000 331 Bedah Syaraf Tipe III - Rekonstruksi craniofacial 13.950.000 19.525.000 332 Bedah Syaraf Tipe III - Stereotactic surgery 13.950.000 19.525.000 333 Bedah Syaraf Tipe III - Suboccipital dekompresi syringomyelia 13.950.000 19.525.000 B. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF (TMO) CYTO NO URAIAN TARIF NON REGULER 1 Adeno Tonsilectomy (ATE) -cyto 2 Amputasi above elbow/ below elbow/ metacarpal/ metatarsal -cyto 3 Amputasi above knee/ below knee -cyto 4 Amputasi forequarter/ hindquarter/ Syme -cyto 5 Amputasi Lisfranc/ Chopart -cyto 6 Amputasi phalang manus/ pedis dengan LA (Local Anaesthesia) -cyto 7 Amputasi phalang manus/ pedis GA (General Anaesthesia) -cyto 8 Anuscopy Biopsi dengan LA (Local Anaesthesia) -cyto 9 Anuscopy Biopsi dengan GA (General Anaesthesia) -cyto 10 Appendiktomi -cyto 11 Appendiktomi dan drainage appendikceal abses/ Drainage of appendiceal abscess -cyto 12 Arthrodesis pantalar/ sholuder -cyto 13 Arthrodesis Ankle/talocrural/ wrist -cyto 14 Arthrodesis hip/ genu/ triple/ subtalar/ elbow -cyto 15 Arthrodesis phalang manus/ pedis/ metacarpal/ metatarsal -cyto 16 Angkat pen dengan LA (Local Anaesthesia) -cyto 17 Angkat pen / plate/ screw dengan GA (General Anaesthesia) -cyto 18 Anoplasty dengan general anestesi -cyto 19 Anterior/ posterior skleretomi -cyto 20 Aspirasi Katarak Sekunder -cyto 21 Atresia ani letak rendah/ anoplasty -cyto TARIF REGULER Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 86 of 59 86 22 Bilateral Cystectomi/ Sectio secarea + MOW -cyto 8.970.000 13.501.000 23 Bilateral orchidectomy -cyto 8.970.000 13.501.000 24 Bone graft iliac/ Allograft/ xenograft/ fibular bone graft -cyto 8.970.000 13.501.000 25 Batu ginjal dengan general anestesi -cyto 22.175.000 28.612.000 26 batu ureter/ pyelum dengan GA -cyto 22.175.000 28.612.000 27 Biopsi dengan general anestesi -cyto 2.564.000 3.843.000 28 Biopsi dengan lokal anestesi -cyto 1.247.000 1.923.000 29 Businasi dengan lokal anestesi -cyto 1.247.000 1.923.000 30 Cholesistectomy -cyto 8.970.000 13.501.000 31 Circumsisi dengan GA (General Anaesthesia) -cyto 4.805.000 7.208.000 32 Circumsisi dengan LA (Lokal Anaesthesia) -cyto 2.564.000 3.843.000 33 Closed drainage abses hepair -cyto 8.489.000 12.734.000 34 Closed tenotomy Achiles (Achilotenotomy)/ Repair tendon -cyto 8.489.000 12.734.000 35 Complete thyroidectomy/ total tiroidectomy -cyto 8.970.000 13.501.000 36 Corpus alienum mata dengan LA -cyto 8.970.000 13.501.000 37 Criptorchismus -cyto 8.489.000 12.734.000 38 Condylectomy / gatarthroplasty -cyto 8.970.000 13.501.000 39 Cross Incisi dengan lokal anestesi -cyto 962.000 1.442.000 40 Cyste conjunctiva Palpebra dengan LA (Local Anaesthesia) -cyto 8.970.000 13.501.000 41 Debridement coxitis TB/ gonitis TB/ arhtritis TB ankle/ incisi & drainage septic arthritis -cyto 8.489.000 12.734.000 42 Debridement osteomyelitis/ Debridement open fracture/ Excisional debridement of wound infection or burn -cyto 8.489.000 12.734.000 43 Dilatasi uretra/ bouginasi caterisasi -cyto 9.955.000 18.145.000 44 Disartikulasi ankle -cyto 4.805.000 7.208.000 45 Disartikulasi Shoulder/ elbow/ knee/ hip -cyto 8.970.000 13.501.000 46 Disartikulasi wrist -cyto 8.489.000 12.734.000 47 Disisi Aspirasi Katarak -cyto 8.970.000 13.501.000 48 Drainage periureteral, abdominal abses/ Open Drainage abses -cyto 8.970.000 13.501.000 49 Debridemen fraktur terbuka dengan pemasangan eksternal fixal -cyto 8.970.000 13.501.000 50 Debridemen luka dengan general anestesi -cyto 8.489.000 12.734.000 51 Echocleasi herdeolum dengan LA (Local Anaesthesia) -cyto 8.489.000 12.734.000 52 Echocleasi herdeolum dengan GA -cyto 8.489.000 12.734.000 53 Eksentrasi orbita -cyto 8.970.000 13.501.000 54 Eksisi/ eksterpasi Fibroma dengan lokal anestesi -cyto 4.805.000 7.208.000 55 Eksisi clavus dengan lokal anestesi -cyto 4.805.000 7.208.000 56 Eksisi/ eksterpasi ganglion dengan lokal anestesi -cyto 2.564.000 3.843.000 57 Eksisi/ eksterpasi lipoma dengan lokal anestesi -cyto 2.564.000 3.843.000 58 Eksisi/ eksterpasi atheroma dengan lokal anestesi -cyto 2.564.000 3.843.000 59 Eksisi calazion -cyto 8.489.000 12.734.000 60 Eksisi ductus thyroglosus/ kista tyroid/ struma/ subtotal tyroidectomy/ Unilateral -cyto 8.970.000 13.501.000 61 Eksisi fibro adenoma mama (fam)/ Local Excision of lesion of breast -cyto 4.805.000 7.208.000 62 Eksisi fibro sarcomamae mama -cyto 8.970.000 13.501.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 87 of 59 87 63 Eksisi ginecomasti/ Other unilateral subcutaneous -cyto 8.489.000 12.734.000 64 Eksisi hemangioma -cyto 4.805.000 7.208.000 65 Eksisi hemangioma komplek -cyto 4.805.000 7.208.000 66 Eksisi kelenjar inguinal/ Excision of inguinal lymph node -cyto 4.805.000 7.208.000 67 Eksisi kelenjar liur/ Excision of lesion of salivary gland/ Excision or destruction of lesion or tissue of tounge / partial glossectomy/ other operations on mouth and face -cyto 8.489.000 12.734.000 68 Eksisi keloid dengan GA (General Anaesthesia) -cyto 4.805.000 7.208.000 69 Eksisi keloid < 5cm / nevus dengan LA (Local Anaesthesia) -cyto 2.564.000 3.843.000 70 Eksisi keloid > 5cm / nevus dengan LA (Local Anaesthesia) -cyto 2.564.000 3.843.000 71 Eksisi mamae aberan bilateral -cyto 8.489.000 12.734.000 72 Eksisi mamae aberan unilateral -cyto 4.805.000 7.208.000 73 Eksisi soft tissue tumor -cyto 4.805.000 7.208.000 74 Eksisi tumor kel.submandibula/ Excision of lesion of salivary gland/ Cystaradicular -cyto 8.489.000 12.734.000 75 Eksisi tumor kelenjar leher -cyto 8.489.000 12.734.000 76 Eksisi tumor multiple/ Excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue -cyto 8.489.000 12.734.000 77 Eksisi tumor/ Fibro Adenoma Mamae/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin and subcutaneous tissue Unilateral dg General Anaesthesi (GA) -cyto 4.805.000 7.208.000 78 Eksisi tumor/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin and subcutaneous tissue Bilateral dengan GA -cyto 4.805.000 7.208.000 79 Eksisi tumor/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin and subcutaneous tissue dengan LA -cyto 2.564.000 3.843.000 80 Eksternal fiksasi pelvis/ wrist -cyto 8.970.000 13.501.000 81 Eksternal fiksasi tulang panjang -cyto 8.970.000 13.501.000 82 Eksterpasi cysta bartolin dengan lokal anestesi -cyto 2.564.000 3.843.000 83 Eksterpasi cysta bartolin dengan GA -cyto 4.805.000 7.208.000 84 Eksterpasi polip portio dengan GA -cyto 4.805.000 7.208.000 85 Eksterpasi myoma geborn dengan GA -cyto 4.805.000 7.208.000 86 Eksterpasi Granuloma dngan GA -cyto 4.805.000 7.208.000 87 Eksterpasi Granuloma konjuctiva dengan lokal anestesi -cyto 8.970.000 13.501.000 88 Eksterpasi Lithiasis -cyto 8.489.000 12.734.000 89 Eksterpasi Pterigyum + Jahit -cyto 8.489.000 12.734.000 90 Eksterpasi pteregium dengan lokal anestesi -cyto 8.489.000 12.734.000 91 Eksterpasi tumor + Rekontruksi -cyto 9.867.000 14.798.000 92 Eksterpasi tumor/ Kista/ Nevus - biopsi -cyto 4.805.000 7.208.000 93 Ekstraksi Katarak pasang IOL dengan LA -cyto 8.970.000 13.501.000 94 Ekstraksi Katarak pasang IOL dengan GA -cyto 8.970.000 13.501.000 95 Ekstraksi polip nasi -cyto 4.805.000 7.208.000 96 Ekstraksi polip recti -cyto 4.805.000 7.208.000 97 Enuclease/ Eviscerasi orbita -cyto 8.970.000 13.501.000 98 Flap Konjungtiva -cyto 8.970.000 13.501.000 99 Fraktur dentoalveolar -cyto 8.489.000 12.734.000 100 Fraktur dentoalveolar + Fraktur mandibula -cyto 8.970.000 13.501.000 101 Fraktur mandibula segmental -cyto 8.489.000 12.734.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 88 of 59 88 102 Fraktur Maxilla LF I -cyto 8.489.000 12.734.000 103 Fraktur Maxilla LF II - III -cyto 8.489.000 12.734.000 104 Fraktur nasal (tampon + butterfly plaster) -cyto 4.805.000 7.208.000 105 Fraktur nasal + ORIF -cyto 8.489.000 12.734.000 106 Ganglion carpi tarsal/ Manus dengan GA (General Anaesthesia) -cyto 4.805.000 7.208.000 107 Ganglion poplitea -cyto 4.805.000 7.208.000 108 Haemorroidectomi/ Procedures on homorrhoids Non Circulair -cyto 4.805.000 7.208.000 109 Haemorroidectomi/ Procedures on homorrhoids Circulair -cyto 8.489.000 12.734.000 110 Hemiarthroplasty (AMP, Bipolar) -cyto 9.867.000 14.798.000 111 Hemiarthroplasty (AMP, Bipolar) complicated -cyto 11.885.000 17.827.000 112 Hemicolectomy / Open and other right hemicolectomy / Open and other left hemicolectomy / Other and unspecified partial excision of lage intestine/ Open and other sigmoidectomy -cyto 9.867.000 14.798.000 113 Hernioraphi with protese/ Other and open repair of direct inguinal hernia with graft or prothesis/ Other and open repair of indirect inguinal hernia with graft or prothesis/ Unilateral repair of femoral hernia with graft or prothesis -cyto 4.805.000 7.208.000 114 Herniotomi hernioraphi anostomosis/ Other and open bilateral repair of direct inguinal hernia/ Other and open bilateral repair of indirect inguinal hernia/ Other and open bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect/ Other and open bi -cyto 8.489.000 12.734.000 115 Herniotomi Unilatera / Other and open repair of direct inguinal hernia / Other and open repair of indirect inguinal hernia / Other Bilateral femoral herniorrhaph -cyto 4.805.000 7.208.000 116 Herniotomi Bilateral / Other and open repair of direct inguinal hernia / Other and open repair of indirect inguinal hernia / Other Bilateral femoral herniorrhap -cyto 8.489.000 12.734.000 117 Herniotomi pada anak -cyto 4.805.000 7.208.000 118 Hidrokel, varikokel -cyto 4.805.000 7.208.000 119 Hirschprung's / colostomy pada hirsprung's -cyto 8.970.000 13.454.000 120 Hymenorapi -cyto 4.805.000 7.208.000 121 Colostomy pada anak -cyto 8.970.000 13.454.000 122 Incisi abses dengan GA (General Anaesthesia) / Explorasi corpus alienum dengan penyulit -cyto 4.805.000 7.208.000 123 Incisi abces dengan LA (Local Anaesthesia)/ Vena Sectie/ Explorasi corpus alienum simple -cyto 2.564.000 3.845.000 124 Incisi Hymen Imperforate dengan LA -cyto 2.564.000 3.845.000 125 Incisi Hymen Imperforate dengan GA -cyto 4.805.000 7.208.000 126 Internal bleeding -cyto 8.970.000 13.454.000 127 Internal fiksasi fraktur acetabulum -cyto 9.867.000 14.798.000 128 Internal fiksasi fraktur acetabulum complicated -cyto 11.885.000 17.827.000 129 Internal fiksasi fraktur carpalia -cyto 8.489.000 12.734.000 130 Internal fiksasi fraktur clavikula -cyto 8.489.000 12.734.000 131 Internal fiksasi fraktur clavikula complicated -cyto 8.970.000 13.454.000 132 Internal fiksasi fraktur collum femur -cyto 9.867.000 14.798.000 133 Internal fiksasi fraktur collum femur complicated -cyto 11.885.000 17.827.000 134 Internal fiksasi fraktur costae -cyto 8.970.000 13.454.000 135 Internal fiksasi fraktur femur dengan DHS complicated -cyto 8.970.000 13.454.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 89 of 59 89 136 Internal fiksasi fraktur femur dengan ABP -cyto 8.970.000 13.454.000 137 Internal fiksasi fraktur femur dengan ABP complicated -cyto 9.867.000 14.798.000 138 Internal fiksasi fraktur femur dengan K wire -cyto 4.805.000 7.208.000 139 Internal fiksasi fraktur femur dengan K wire complicated -cyto 8.489.000 12.734.000 140 Internal fiksasi fraktur femur dengan nail -cyto 8.489.000 12.734.000 141 Internal fiksasi fraktur femur dengan plate &/ screw -cyto 8.970.000 13.454.000 142 Internal fiksasi fraktur femur dengan Plate &/ screw complicated -cyto 9.867.000 14.798.000 143 Internal fiksasi fraktur femur dengan DHS -cyto 9.867.000 14.798.000 144 Internal fiksasi fraktur fibula -cyto 8.489.000 12.734.000 145 Internal fiksasi fraktur fibula complication -cyto 8.970.000 13.454.000 146 Internal fiksasi fraktur humerus -cyto 8.489.000 12.734.000 147 Internal fiksasi fraktur humerus complicated -cyto 8.970.000 13.454.000 148 Internal fiksasi fraktur mandibula -cyto 8.489.000 12.734.000 149 Internal fiksasi fraktur maxila -cyto 8.489.000 12.734.000 150 Internal fiksasi fraktur metacarpal -cyto 8.489.000 12.734.000 151 Internal fiksasi fraktur Metacarpal complicated -cyto 8.970.000 13.454.000 152 Internal fiksasi fraktur olecranon -cyto 8.489.000 12.734.000 153 Internal fiksasi fraktur olecranon complicated -cyto 8.970.000 13.454.000 154 Internal fiksasi fraktur Patella -cyto 8.489.000 12.734.000 155 Internal fiksasi fraktur Patella complicated -cyto 8.970.000 13.454.000 156 Internal fiksasi fraktur pelvis -cyto 8.970.000 13.454.000 157 Internal fiksasi fraktur pelvis complicated -cyto 9.867.000 14.798.000 158 Internal fiksasi fraktur Phalang -cyto 4.805.000 7.208.000 159 Internal fiksasi fraktur Phalang complicated -cyto 8.489.000 12.734.000 160 Internal fiksasi fraktur radius -cyto 4.805.000 7.208.000 161 Internal fiksasi fraktur radius complicated -cyto 8.489.000 12.734.000 162 Internal fiksasi fraktur radius ulna -cyto 4.805.000 7.208.000 163 Internal fiksasi fraktur radius ulna complicated -cyto 8.489.000 12.734.000 164 Internal fiksasi fraktur scapula -cyto 4.805.000 7.208.000 165 Internal fiksasi fraktur scapula complicated -cyto 8.489.000 12.734.000 166 Internal fiksasi fraktur symphisis pubis -cyto 4.805.000 7.208.000 167 Internal fiksasi fraktur symphisis pubis complicated -cyto 8.489.000 12.734.000 168 Internal fiksasi fraktur tibia -cyto 8.489.000 12.734.000 169 Internal fiksasi fraktur tibia complicated -cyto 8.970.000 13.454.000 170 Internal fiksasi fraktur tibia fibula/ repair tendon fleksor/ ekstensor pedis/ manus multiple -cyto 8.970.000 13.454.000 171 Internal fiksasi fraktur tibia plateau -cyto 8.489.000 12.734.000 172 Internal fiksasi fraktur tibia plateau complicated -cyto 8.970.000 13.454.000 173 Internal fiksasi fraktur ulna -cyto 4.805.000 7.208.000 174 Internal fiksasi fraktur ulna complicated -cyto 8.489.000 12.734.000 175 Invaginasi -cyto 8.970.000 13.454.000 176 Iridektomi/ Vitrektomi -cyto 8.489.000 12.734.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 90 of 59 90 177 Irigasi sinus dengan LA (Local Anaesthesia) -cyto 2.564.000 3.845.000 178 Irigasi sinus dengan GA (General Anaesthesia) -cyto 4.805.000 7.208.000 179 Jahit Lid Margin -cyto 8.489.000 12.734.000 180 Jahit luka di wajah / Suture of laceration of lip / Suture of laceration of palate/ Suture of laceration of other part of mouth dg GA (General Anaesthesia) -cyto 4.805.000 7.208.000 181 Jahit luka diwajah / Suture of laceration of lip/ Suture of laceration of palate / Suture of laceration of other part of mouth dg LA (Local Anaesthesia) -cyto 2.564.000 3.845.000 182 Jahit Palpebra Kecil -cyto 4.805.000 7.208.000 183 Kanalisasi lakrimal -cyto 8.970.000 13.454.000 184 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) -cyto 8.970.000 13.454.000 185 Labio genatopalatoschisis/ Palatoplasty -cyto 9.867.000 14.798.000 186 Labioplasti/ Repair of cleft lip -cyto 9.867.000 14.798.000 187 Laminoplasty / laminectomy / Debridement TB tulang belakang / Spinal fusion Discectomy / desectomy / tanpa instrumentasi -cyto 8.970.000 13.454.000 188 Laminoplasty / laminectomy / Debridement TB tulang belakang dengan instrumentasi / Spinal fusion -cyto 11.885.000 17.827.000 189 Laparatomi pada anak -cyto 8.970.000 13.454.000 190 Laparatomy eksplorasi karena trauma tumpul/ tajam/ Internal bleeding -cyto 8.970.000 13.454.000 191 Laparatomy peritonitis -cyto 8.970.000 13.454.000 192 Laparatomy tumor abdomen diluar usus/ laparatomy dengan colostomy -cyto 8.970.000 13.454.000 193 Laparatomy tumor usus reseksi sambung usus -cyto 8.970.000 13.454.000 194 Mandibulektomie partial dengan rekontruksi ( Reseksi Mandibula ) -cyto 8.970.000 13.454.000 195 Maksilektomie partialis -cyto 8.970.000 13.454.000 196 Miles prosedur/ Anterior resection of rectum with synchronous colostomy -cyto 9.867.000 14.798.000 197 Miomectomi -cyto 8.970.000 13.454.000 198 MOW laparascopic -cyto 8.970.000 13.454.000 199 MOW mini lap -cyto 4.805.000 7.208.000 200 Nefrektomi/ Pyelotomy/ Complete Nephrectomy -cyto 22.175.000 28.612.000 201 Odontectomy -cyto 8.970.000 13.454.000 202 Open biopsi/ Excision of the bone/ Pemasangan body jacket -cyto 4.805.000 7.208.000 203 Operasi avulsi PCL/ ACL -cyto 9.867.000 14.798.000 204 Operculectomy / Odontectomy (Germinectomy) -cyto 9.867.000 14.798.000 205 Orchidectomi + Orchidopexy contra lateral/ Repair of testis -cyto 12.948.000 18.798.000 206 Orchidopeksi/ Unilateral orchidectomy -cyto 12.948.000 18.798.000 207 Osteotomy -cyto 4.805.000 7.208.000 208 Other reconstruction of the toe -cyto 8.970.000 13.454.000 209 Other reconstructive procedure of the shoulder/ Bristow -cyto 8.970.000 13.454.000 210 Pancreatectomy -cyto 8.970.000 13.454.000 211 Parasintese camera anterior/ incisi cornea dengan LA (Local Anaesthesia) -cyto 8.489.000 12.734.000 212 Pemasangan skeletal traksi -cyto 2.564.000 3.845.000 213 Pemasangan WSD -cyto 2.564.000 3.845.000 214 Pelepasan eksternal fiksasi dengan LA (Local Anaesthesia) -cyto 2.564.000 3.845.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 91 of 59 91 215 Pelepasan eksternal fiksasi dengan GA (General Anaesthesia) -cyto 4.805.000 7.208.000 216 Pencabutan gigi dengan komplikasi dengan LA -cyto 4.805.000 7.208.000 217 Pengambilan implant ABP -cyto 8.489.000 12.734.000 218 Pengambilan implant DHS -cyto 8.489.000 12.734.000 219 Pengambilan implant pelvis -cyto 8.489.000 12.734.000 220 Pengambilan implant tulang belakang -cyto 8.970.000 13.454.000 221 Pengambilan intramedulary nail (femur, tibia) -cyto 8.489.000 12.734.000 222 Pengambilan K Wire dengan LA/ injeksi intraartikuler -cyto 2.564.000 3.845.000 223 Pengambilan plate tulang panjang, termasuk implant symphisis pubis complicat -cyto 8.489.000 12.734.000 224 Pengambilan plate tulang panjang, termasuk implant symphisis pubis/ K Wire dengan GA (General Anaesthesia) -cyto 8.489.000 12.734.000 225 Pengelolaan simple mandibula maksila (reposisi/ wirring) dengan GA -cyto 8.489.000 12.734.000 226 Penutupan stoma/ Closure of stuma of small intestine/ Closure of stoma of large intestine -cyto 8.489.000 12.734.000 227 Perianal fistulotomi/ fistulectomy -cyto 4.805.000 7.208.000 228 Phaco and aspiration of catarac -cyto 9.594.000 9.594.000 229 Potong colostomy -cyto 8.970.000 13.454.000 230 Pungsi -cyto 2.564.000 3.845.000 231 Rawat luka Nekrose -cyto 4.805.000 7.208.000 232 Rawat luka bakar -cyto 4.805.000 7.208.000 233 Re hechting dengan LA (Local Anaesthesia) -cyto 2.564.000 3.845.000 234 Re hechting dengan GA pada burst abdomen -cyto 4.805.000 7.208.000 235 Recontruksi palpebra/ Blepharoplasty -cyto 8.489.000 12.734.000 236 Reduksi macrodactili -cyto 8.489.000 12.734.000 237 Rekonstruksi bunion -cyto 4.805.000 7.208.000 238 Rekonstruksi CTEV -cyto 8.489.000 12.734.000 239 Rekonstruksi polidaktili/ sindaktili -cyto 8.489.000 12.734.000 240 Rekontruksi digiti -cyto 8.489.000 12.734.000 241 Rekontruksi prolap iris -cyto 8.489.000 12.734.000 242 Rekonstruksi Vesika -cyto 16.912.000 23.932.000 243 Release de Quervain tenosynovitis/ triger finger dengan LA (Local Anaesthesia) -cyto 2.564.000 3.845.000 244 Release Kontraktur luas -cyto 8.489.000 12.734.000 245 Release torticolis -cyto 8.489.000 12.734.000 246 Release kontraktur/ Relaxation of scar or web contracture of skin/ fasciotomy -cyto 8.489.000 12.734.000 247 Repair anus -cyto 8.970.000 13.454.000 248 Repair hypospadia/ Repair of hypospadias or epispadias -cyto 13.697.000 20.717.000 249 Repair laserasi konjungtiva/ kornea/ sclera -cyto 3.408.000 5.112.000 250 Repair recto vaginal fistula -cyto 8.970.000 13.501.000 251 Repair tendon achiles -cyto 8.489.000 12.734.000 252 Repair tendon achiles complicated -cyto 8.970.000 13.501.000 253 Repair tendon fleksor/ ekstensor pedis/ manus (1 tendon) -cyto 4.805.000 7.208.000 254 Repair tendon patella -cyto 8.489.000 12.734.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 92 of 59 92 255 Repair tendon patella complicated -cyto 8.970.000 13.501.000 256 Repair Total/ sub total perianal ruptur -cyto 8.489.000 12.734.000 257 Repair Total/ sub total perianal ruptur late/ old -cyto 8.970.000 13.501.000 258 Repair trauma hepar -cyto 8.970.000 13.501.000 259 Repair uracus -cyto 8.489.000 12.734.000 260 Reposisi cornea -cyto 8.489.000 12.734.000 261 Reposisi inversio uteri dengan GA -cyto 4.805.000 7.208.000 262 Reposisi tertutup fraktur dan imobilisasi plaster cast/ gip dengan GA (General Anaesthesia) -cyto 4.805.000 7.208.000 263 Reposisi tertutup fraktur dan imobilisasi plaster cast/ gip dengan LA (Local Anaesthesia) -cyto 2.564.000 3.843.000 264 Revisi ruptur gaster/ other gastroenterostomy -cyto 8.970.000 13.501.000 265 Salphingo ooverectomy Bilateral/ perlekatan -cyto 8.970.000 13.501.000 266 Salphingo ooverectomy Unilateral -cyto 8.970.000 13.501.000 267 Secondari repair ephisiotomi -cyto 4.805.000 7.208.000 268 Sectio alta/ Other cystotomy ( batu buli - buli ) -cyto 19.081.000 26.101.000 269 Sectio sesaria -cyto 8.970.000 13.501.000 270 Sectio Cesaria pada Gemmely / Sectio Cesaria + miomektomi / Sectio Cesaria + Sistektotomi / Sectio Cesaria + ovarektomi -cyto 8.970.000 13.501.000 271 Sequestrectomy / Saucerization -cyto 4.805.000 7.208.000 272 Skin Graft : Free skin graft / Free skin graft not otherwise specified / Full-tickness skin graft to other sites / Skin graff flap sederhana -cyto 8.489.000 12.734.000 273 Supra vaginal histrectomy -cyto 8.970.000 13.501.000 274 Suprapubic prostatectomi / Suprapubic prostatectomy / Transurethral prostatectomy / Retropubic prostatectomy (BHP) - cyto 14.735.000 21.755.000 275 Tendon achiles lengthening/ adductor tenotomy off the hip osteoclasis/ other tendon lengthening -cyto 8.489.000 12.734.000 276 Tendon transfer for stabilization of patella -cyto 8.970.000 13.501.000 277 Tonsilektomi -cyto 8.970.000 13.501.000 278 Tracheostomy dengan LA -cyto 2.564.000 3.843.000 279 Tubektomie -cyto 4.805.000 7.208.000 280 Unilateral extended simple mastectomy/ Unilateral radical mastectomy/ Modified radical mastectomy -cyto 8.970.000 13.501.000 281 Uretero litotomi -cyto 22.175.000 28.612.000 282 Vaginal histrectomy -cyto 8.970.000 13.501.000 283 Vasectomi -cyto 4.805.000 7.208.000 284 Vena Sectie dengan LA -cyto 2.564.000 3.843.000 285 Vulvektomie dengan GA -cyto 4.805.000 7.208.000 286 Curetage abortus incomplet -cyto 2.564.000 3.843.000 287 Curatage dead conceptus/Blighted ovum/menometrorargia/missed abortion -cyto 2.564.000 3.843.000 288 Curetage Molahidatidosa -cyto 2.564.000 3.843.000 289 CDL / Catheter Double Lumen -cyto 2.564.000 3.843.000 290 AV Shunt -cyto 8.489.000 12.734.000 291 RIRS / Retrograde Intrarenal Surgery Unilateral -cyto 18.675.000 28.035.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 93 of 59 93 292 RIRS / Retrograde Intrarenal Surgery Bilateral -cyto 21.905.000 28.925.000 293 RIRS dengan Pemasangan DJ Stent -cyto 21.905.000 28.925.000 294 Laparascopy Renal -cyto 18.675.000 28.035.000 295 Radical Cystectomy -cyto 22.175.000 28.612.000 296 Bedah Syaraf Tipe I - Debridement degloving -cyto 15.340.000 22.328.000 297 Bedah Syaraf Tipe I - ICP monitor -cyto 15.340.000 22.328.000 298 Bedah Syaraf Tipe I - Intervensi pain managemen -cyto 15.340.000 22.328.000 299 Bedah Syaraf Tipe I - Lumbal drainage -cyto 15.340.000 22.328.000 300 Bedah Syaraf Tipe I - Release CTS -cyto 15.340.000 22.328.000 301 Bedah Syaraf Tipe II - Boor hole drainage SDH kronis -cyto 16.738.000 23.725.000 302 Bedah Syaraf Tipe II - Cranio Evakuasi Abses cerebri -cyto 16.738.000 23.725.000 303 Bedah Syaraf Tipe II - Cranioplasty -cyto 16.738.000 23.725.000 304 Bedah Syaraf Tipe II - Craniotomy dekompresi -cyto 16.738.000 23.725.000 305 Bedah Syaraf Tipe II - Excisi cele -cyto 16.738.000 23.725.000 306 Bedah Syaraf Tipe II - Extra Ventricular Drainage (EVD) -cyto 16.738.000 23.725.000 307 Bedah Syaraf Tipe II - Suboccipital dekompresi syringomyelia -cyto 16.738.000 23.725.000 308 Bedah Syaraf Tipe II - Trepanasi evakuasi EDH -cyto 16.738.000 23.725.000 309 Bedah Syaraf Tipe II - Trepanasi evakuasi ICH stroke -cyto 16.738.000 23.725.000 310 Bedah Syaraf Tipe II - Trepanasi evakuasi ICH trauma -cyto 16.738.000 23.725.000 311 Bedah Syaraf Tipe II - Trepanasi evakuasi SDH -cyto 16.738.000 23.725.000 312 Bedah Syaraf Tipe II - Trepanasi fracture impresi -cyto 16.738.000 23.725.000 313 Bedah Syaraf Tipe II - VP-shunt/CP-shunt/VA-shunt -cyto 16.738.000 23.725.000 314 Bedah Syaraf Tipe III - Bypass -cyto 18.135.000 25.383.000 315 Bedah Syaraf Tipe III - Clipping aneurysma -cyto 18.135.000 25.383.000 316 Bedah Syaraf Tipe III - Deep brain stimulation -cyto 18.135.000 25.383.000 317 Bedah Syaraf Tipe III - Endoscopi Endonasal Transspenoidal Hypophysectomy -cyto 18.135.000 25.383.000 318 Bedah Syaraf Tipe III - Endoscopi evacuasi ICH -cyto 18.135.000 25.383.000 319 Bedah Syaraf Tipe III - Endoscopi Irigasi ventrikel -cyto 18.135.000 25.383.000 320 Bedah Syaraf Tipe III - Endoscopi Spine -cyto 18.135.000 25.383.000 321 Bedah Syaraf Tipe III - Endoscopi Ventrikel Tiga -cyto 18.135.000 25.383.000 322 Bedah Syaraf Tipe III - Excisi AVM -cyto 18.135.000 25.383.000 323 Bedah Syaraf Tipe III - Excisi tumor cerebri -cyto 18.135.000 25.383.000 324 Bedah Syaraf Tipe III - Excisi tumor spinal -cyto 18.135.000 25.383.000 325 Bedah Syaraf Tipe III - Instrumentasi Spine (pedicle screw/lateral mass screw/fusi) -cyto 18.135.000 25.383.000 326 Bedah Syaraf Tipe III - Laminectomy Spine -cyto 18.135.000 25.383.000 327 Bedah Syaraf Tipe III - Laminoplasty -cyto 18.135.000 25.383.000 328 Bedah Syaraf Tipe III - Microdisectomy -cyto 18.135.000 25.383.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 94 of 59 94 329 Bedah Syaraf Tipe III - Microvascular Decompresy (MVD) -cyto 18.135.000 25.383.000 330 Bedah Syaraf Tipe III - Neurotransfer perifer -cyto 18.135.000 25.383.000 331 Bedah Syaraf Tipe III - Rekonstruksi craniofacial -cyto 18.135.000 25.383.000 332 Bedah Syaraf Tipe III - Stereotactic surgery -cyto 18.135.000 25.383.000 333 Bedah Syaraf Tipe III - Suboccipital dekompresi syringomyelia -cyto 18.135.000 25.383.000 C. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF (TMO) TERENCANA - SMF: BEDAH ORTHOPEDI & TRAUMATOLOGI NO URAIAN TARIF REGULER TARIF NON REGULER 1 Angkat K-Wire with anestesia regional 4.329.000 7.317.000 2 Artery, large, injury, repair with grafting 7.254.000 12.260.000 3 Carpus, delayed/non union, rekonstruksi 9.360.000 15.819.000 4 Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna * 7.254.000 12.260.000 5 Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bonyfragment 6.201.000 10.480.000 6 Elbow, tennis elbow, release 6.201.000 10.480.000 7 Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation (single) 6.786.000 11.469.000 8 Jari, crush injuries (complex) wound debridement 5.733.000 9.689.000 9 Jari, crush injury (simple), wound debridement 5.733.000 9.689.000 10 Jari, deep infection, drainage 5.733.000 9.689.000 11 Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi 9.360.000 15.819.000 12 Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi 9.009.000 15.226.000 13 Jari, deformities, koreksi 7.254.000 12.260.000 14 Jari, deformities, major reconstruction procedure 9.360.000 15.819.000 15 Jari, deformities, osteotomy 9.360.000 15.819.000 16 Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation 6.201.000 10.480.000 17 Jari, deformity, instrinsic muscle release 6.201.000 10.480.000 18 Jari, deformity, instrinsic muscle transfer 9.360.000 15.819.000 19 Jari, extra digit, amputasi 4.329.000 7.317.000 20 Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular Bundle 6.201.000 10.480.000 21 Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna (multiple) * 7.254.000 12.260.000 22 Jari, injury, debridement 5.733.000 9.689.000 23 Jari, jaringan lunak tumor, excision 6.201.000 10.480.000 24 Jari, macrodactyly, debulking 6.201.000 10.480.000 25 Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi 5.733.000 9.689.000 26 Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi 7.254.000 12.260.000 27 Jari, ring construction (single), koreksi 6.903.000 11.667.000 28 Jari, Scar, Revision Osteotomy 9.360.000 15.819.000 29 Jari, superficial infection, drainage 6.201.000 10.480.000 30 Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi 7.254.000 12.260.000 31 Jari, syndactyly (multiple) 6.201.000 10.480.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 95 of 59 95 32 Jari, Syndactyly (single) koreksi 6.903.000 11.667.000 33 Jari, trauma, terminalisation (multiple) 6.201.000 10.480.000 34 Jari, Trauma, Terminalisation (single) 5.850.000 9.887.000 35 Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle 6.201.000 10.480.000 36 Jari, various lesions, amputasi (multiple) 4.329.000 7.317.000 37 Jari, various lesions, Ray amputasi (single) 4.329.000 7.317.000 38 Jari, various, amputation (single) ** 2.340.000 3.955.000 39 Jari, wart/com/naevus, excision 6.201.000 10.480.000 40 Jari/Digit, Stump, Revision 9.360.000 15.819.000 41 Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage 5.733.000 9.689.000 42 Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free full thickness graft 6.201.000 10.480.000 43 Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division) 6.201.000 10.480.000 44 Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (division) 6.201.000 10.480.000 45 Kulit dan Jaringan subkutis, laceration ( superficial ) ofmore than 7 cm , repair 7.254.000 12.260.000 46 Nail Bed, Laceration, Repair (multiple) 8.307.000 14.039.000 47 Nail bed, Laceration, repair (single) 6.903.000 11.667.000 48 Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme,release (bilateral with 6.201.000 10.480.000 49 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression (bilateral) 6.201.000 10.480.000 50 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression with nerve transportation/ endoneurolysis 6.201.000 10.480.000 51 Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other), Decompression (unilateral) 5.850.000 9.887.000 52 Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release (bilateral with endoneurolysis) 6.201.000 10.480.000 53 Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome,Release (unilateral) 6.201.000 10.480.000 54 Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical,repair (single) 9.360.000 15.819.000 55 Nerve defect, peripheral graft 6.201.000 10.480.000 56 Nerve digital, Injury, microsurgical (single) 9.360.000 15.819.000 57 Nerve digital, injury, primary repair 7.254.000 12.260.000 58 Nerve ulnar, entrapment, transposition 6.201.000 10.480.000 59 Nerve various lesions, primary/ secondary suture 6.201.000 10.480.000 60 Nerve, Various Lesions, biopsy 4.797.000 8.107.000 61 Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) 9.360.000 15.819.000 62 Replantasi 11.817.000 19.971.000 63 Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal 5.733.000 9.689.000 64 Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy 5.499.000 9.294.000 65 Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty 6.201.000 10.480.000 66 Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis 6.201.000 10.480.000 67 Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment,pulley rekonstruksi 9.360.000 15.819.000 68 Tendon (wkstremitas atas) , contracture, tenotomy 6.201.000 10.480.000 69 Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/smallbursa, excision 5.733.000 9.689.000 70 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral), release 6.201.000 10.480.000 71 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's(unilateral), Release 5.850.000 9.887.000 72 Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple), drainage 6.201.000 10.480.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 96 of 59 96 73 Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple), Release 6.201.000 10.480.000 74 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular synovitis, excision 5.733.000 9.689.000 75 Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage 6.201.000 10.480.000 76 Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single)release 5.850.000 9.887.000 77 Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple) 7.254.000 12.260.000 78 Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single) 6.903.000 11.667.000 79 Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis(single) 5.850.000 9.887.000 80 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft 6.201.000 10.480.000 81 Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis(multiple) 6.201.000 10.480.000 82 Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single) 6.201.000 10.480.000 83 Thumb, Deformitas, Koreksi 7.254.000 12.260.000 84 Thumb, paralysis, oppnens plasty 9.360.000 15.819.000 SPINE 85 Alar transverse fusion * 9.711.000 16.412.000 86 Anterior cervcal discetomy + Fusion (ACDF) * 9.711.000 16.412.000 87 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) * 9.711.000 16.412.000 88 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/Instrumentation. 13.923.000 23.530.000 89 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease withStabilization/Instrumentation. 13.923.000 23.530.000 90 Biopsy Vertebra (1 level) * 6.786.000 11.469.000 91 Debridement and anterior fusion in TB Spine * 9.711.000 16.412.000 92 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization * 9.712.000 16.414.000 93 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis +Stabilization * 9.711.000 16.412.000 94 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization 9.711.000 16.412.000 95 Discograph (1 level) * 7.371.000 12.457.000 96 Discograph Multilevel * 7.839.000 13.248.000 97 Facet Block (1 level) 7.371.000 12.457.000 98 Facet Block Multilevel 7.839.000 13.248.000 99 Foraminal Block (1 level) 7.371.000 12.457.000 100 Foraminal Block Multilevel 7.839.000 13.248.000 101 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis * 9.711.000 16.412.000 102 Manipulation & Reduction of simple fracture anddislocation with general Anaesthesia 7.839.000 13.248.000 103 Mayor desloughing, wound debridement of the spine * 9.711.000 16.412.000 104 Micro endoscopic Disectomy (1 level) * 9.711.000 16.412.000 105 Microscopic Disectomy (1 Level) 9.711.000 16.412.000 106 Open Disectomy Multilevel * 9.711.000 16.412.000 107 Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus * 9.711.000 16.412.000 108 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture * 9.711.000 16.412.000 109 Plaster application of the spine 4.680.000 7.910.000 110 Posterior Cervical Fusion * 9.711.000 16.412.000 111 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posteriorstabilisation * 9.711.000 16.412.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 97 of 59 97 112 Posterolateral Fusion * 9.711.000 16.412.000 113 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) * 7.839.000 13.248.000 114 Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery * 13.923.000 23.530.000 115 Scoliosis kurva lebih dari 70o Corrective Surgery * 16.029.000 27.090.000 116 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis denganforward gaze kurang dari 3 m * 16.029.000 27.090.000 117 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis* 13.923.000 23.530.000 118 Total Disc Replacement (Multilevel) * 9.711.000 16.412.000 KNEE 119 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 7.254.000 12.260.000 120 Arthroscopy Debridement Knee 7.254.000 12.260.000 121 Arthroscopy Debridement Shoulder 8.307.000 14.039.000 122 Arthroscopy Diagnostic 7.254.000 12.260.000 123 Arthroscopy Diagnostic Shoulder 8.307.000 14.039.000 124 Arthroscopy Meniscus Repair 7.254.000 12.260.000 125 Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee 8.307.000 14.039.000 126 Arthroscopy Remove Loose Body 7.254.000 12.260.000 127 Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder 7.839.000 13.248.000 128 Lateral Collateral Ligament Reconstruction 7.254.000 12.260.000 129 Medial Collateral Ligament Reconstruction 7.254.000 12.260.000 130 Open Knee Debridement 5.733.000 9.689.000 131 Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction 7.254.000 12.260.000 132 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI 8.307.000 14.039.000 133 Revisi Total knee replacement 8.775.000 14.830.000 134 Revisi Total Shoulder replacement 8.307.000 14.039.000 135 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy 8.307.000 14.039.000 136 Shoulder Hemiarthroplasty 8.307.000 14.039.000 137 Total Knee Replacement 7.254.000 12.260.000 138 Total Shoulder Replacement 7.254.000 12.260.000 ONKOLOGI 139 Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) 5.733.000 9.689.000 140 Forequarter amputation 10.764.000 18.192.000 141 Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease 9.828.000 16.610.000 142 Hemipelvectomy 10.764.000 18.192.000 143 Limb ablation : above /below knee amputation BoneTumor 6.201.000 10.480.000 144 Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma 7.605.000 12.853.000 145 Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan fibular transfer/hemiartroplasty 10.764.000 18.192.000 146 Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction 10.764.000 18.192.000 147 Limb salvage Surgery : Tumor Resection only 10.764.000 18.192.000 148 Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis 10.764.000 18.192.000 149 Limb salvage Surgery Tahap 1 10.764.000 18.192.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 98 of 59 98 159 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega)pada kasus panggul 13.923.000 23.530.000 160 Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triplearthrodesis ) 10.881.000 18.389.000 161 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 6.201.000 10.480.000 162 Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral condyle) 11.817.000 19.971.000 163 Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunio fraktur) n 19.971.000 164 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak 5.616.000 9.492.000 165 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 6.201.000 10.480.000 166 Debridement fraktur terbuka pada anak 5.616.000 9.492.000 167 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits 6.201.000 10.480.000 168 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder 11.817.000 19.971.000 169 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE 6.201.000 10.480.000 170 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy 6.201.000 10.480.000 171 Koreksi curly toe 6.201.000 10.480.000 172 Koreksi overriding toe polidactily 6.201.000 10.480.000 173 Koreksi syrdactyly kaki 6.201.000 10.480.000 174 Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus 11.817.000 19.971.000 175 Nekrotomy 5.616.000 9.492.000 176 Open Achilles Tendon Lengthening 6.201.000 10.480.000 177 Open Reduction dislokasi panggul denganAcetabuloplasty dan Femoral Osteomy 8.658.000 14.633.000 178 Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty 12.987.000 21.949.000 179 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus 7.722.000 13.051.000 180 Percutaneous Tendon Tenotomy 6.201.000 10.480.000 181 Posteromedial soft tissue release CTEV 6.201.000 10.480.000 182 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV 7.722.000 13.051.000 183 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulangpanjang pada anak 7.722.000 13.051.000 184 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak 7.722.000 13.051.000 185 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecualifraktur femur 5.616.000 9.492.000 186 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak 6.201.000 10.480.000 187 Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH 6.201.000 10.480.000 150 Limb salvage Surgery Tahap 2 10.764.000 18.192.000 151 Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor 10.764.000 18.192.000 152 Open Biopsy : Soft Tissue 6.786.000 11.469.000 153 Open Biopsy Bone Tumor 5.733.000 9.689.000 154 ORIF MBD 9.828.000 16.610.000 155 Ray Amputation Jari 4.680.000 7.910.000 156 Total Patellectomy dan rekonstruksi 7.254.000 12.260.000 157 Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft) 6.552.000 11.073.000 158 Wide excision Soft Tisue Sarcoma/ 9.711.000 16.412.000 PAEDIATRIC 11.817.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 99 of 59 99 188 Skin Graft 6.201.000 10.480.000 189 Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada Anak 6.201.000 10.480.000 190 Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy,Arthrogryposis, Spina Bifida, Torticollis 6.201.000 10.480.000 191 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili 6.201.000 10.480.000 192 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasusNeuromuskular anak 7.722.000 13.051.000 TRAUMA 193 Acute Ankle joint dislocation 5.733.000 9.689.000 194 Acute elbow joint dislocation 5.733.000 9.689.000 195 Acute glenohumeral joint dislocation * 1.638.000 2.769.000 196 Acute Hip joint dislocation 5.733.000 9.689.000 197 Acute Knee joint dislocation 5.733.000 9.689.000 198 Closed Fraktur distal tibia 7.254.000 12.260.000 199 Closed Fraktur intercondylar femur 6.786.000 11.469.000 200 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular 6.786.000 11.469.000 201 Closed Fraktur shaft femur * 3.276.000 5.537.000 202 Closed Fraktur shaft humerus * 3.276.000 5.537.000 203 Closed Fraktur shaft radius 5.733.000 9.689.000 204 Closed Fraktur shaft tibia 5.733.000 9.689.000 205 Closed Fraktur shaft ulna 5.733.000 9.689.000 206 Closed Fraktur supracondylar femur 6.786.000 11.469.000 207 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) 6.786.000 11.469.000 208 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus) 7.254.000 12.260.000 209 Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ORIFFracture Pelvic Simple 7.254.000 12.260.000 210 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic 6.786.000 11.469.000 211 Fraktur collum femur pada anak muda (<60) 6.494.000 10.975.000 212 Fraktur collum femur pada orang tua 8.307.000 14.039.000 213 Fraktur galeazi 6.494.000 10.975.000 214 Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60) 6.494.000 10.975.000 215 Fraktur intertrochanter femur pada orang tua 8.307.000 14.039.000 216 Fraktur montegia 6.494.000 10.975.000 217 Fraktur neck humerus pada anak muda (<60) 6.494.000 10.975.000 218 Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) 8.307.000 14.039.000 219 Fraktur subtrochanter femur pada anak muda (<60) 6.494.000 10.975.000 220 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) 7.839.000 13.248.000 221 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & ImplatRemoval (Long Bone) 5.733.000 9.689.000 222 Instability Joint Infection (TR.05) 7.254.000 12.260.000 223 Jaringan Granulasi - STSG 5.733.000 9.689.000 224 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty 8.775.000 14.830.000 225 Joint Stiffness - Liberation 7.722.000 13.051.000 226 Kompartemen Otot 5.733.000 9.689.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 100 of 59 100 227 Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport 7.254.000 12.260.000 228 Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORIF & Removal Implant > 1 7.254.000 12.260.000 229 Neglected Case - Bone Reconstruction 8.307.000 14.039.000 230 Nekrotik Tissue - Debridement 5.733.000 9.689.000 231 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement 5.733.000 9.689.000 232 Non Union = Bone graft 7.254.000 12.260.000 233 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 5.733.000 9.689.000 234 Open Fraktur shaft femur grade 3 7.254.000 12.260.000 235 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 6.494.000 10.975.000 236 Open Fraktur shaft humerus grade 3 7.254.000 12.260.000 237 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 5.733.000 9.689.000 238 Open Fraktur shaft radius grade 3 7.254.000 12.260.000 239 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 5.733.000 9.689.000 240 Open Fraktur shaft tibia grade 3 7.254.000 12.260.000 241 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2 5.733.000 9.689.000 242 Open Fraktur shaft ulna grade 3 7.254.000 12.260.000 243 Osteomyelitis 7.254.000 12.260.000 D. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF (TMO) CYTO - SMF: BEDAH ORTHOPEDI & TRAUMATOLOGI NO URAIAN TARIF REGULER TARIF NON REGULER 1 Angkat K-Wire with anestesia regional -cyto 5.628.000 9.513.000 2 Artery, large, injury, repair with grafting -cyto 9.431.000 15.938.000 3 Carpus, delayed/non union, rekonstruksi -cyto 12.168.000 20.565.000 4 Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna * -cyto 9.431.000 15.938.000 5 Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bonyfragment -cyto 8.062.000 13.624.000 6 Elbow, tennis elbow, release -cyto 8.062.000 13.624.000 7 Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation (single) -cyto 8.822.000 14.910.000 8 Jari, crush injuries (complex) wound debridement -cyto 7.453.000 12.596.000 9 Jari, crush injury (simple), wound debridement -cyto 7.453.000 12.596.000 10 Jari, deep infection, drainage -cyto 7.453.000 12.596.000 11 Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi -cyto 12.168.000 20.565.000 12 Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi -cyto 11.712.000 19.794.000 13 Jari, deformities, koreksi -cyto 9.431.000 15.938.000 14 Jari, deformities, major reconstruction procedure -cyto 12.168.000 20.565.000 15 Jari, deformities, osteotomy -cyto 12.168.000 20.565.000 16 Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation -cyto 8.062.000 13.624.000 17 Jari, deformity, instrinsic muscle release -cyto 8.062.000 13.624.000 18 Jari, deformity, instrinsic muscle transfer -cyto 12.168.000 20.565.000 19 Jari, extra digit, amputasi -cyto 5.628.000 9.513.000 20 Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular Bundle -cyto 8.062.000 13.624.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 101 of 59 101 21 Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna (multiple) * -cyto 9.431.000 15.938.000 22 Jari, injury, debridement -cyto 7.453.000 12.596.000 23 Jari, jaringan lunak tumor, excision -cyto 8.062.000 13.624.000 24 Jari, macrodactyly, debulking -cyto 8.062.000 13.624.000 25 Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi -cyto 7.453.000 12.596.000 26 Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi -cyto 9.431.000 15.938.000 27 Jari, ring construction (single), koreksi -cyto 8.974.000 15.168.000 28 Jari, Scar, Revision Osteotomy -cyto 12.168.000 20.565.000 29 Jari, superficial infection, drainage -cyto 8.062.000 13.624.000 30 Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi -cyto 9.431.000 15.938.000 31 Jari, syndactyly (multiple) -cyto 8.062.000 13.624.000 32 Jari, Syndactyly (single) koreksi -cyto 8.974.000 15.168.000 33 Jari, trauma, terminalisation (multiple) -cyto 8.062.000 13.624.000 34 Jari, Trauma, Terminalisation (single) -cyto 7.605.000 12.854.000 35 Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle -cyto 8.062.000 13.624.000 36 Jari, various lesions, amputasi (multiple) -cyto 5.628.000 9.513.000 37 Jari, various lesions, Ray amputasi (single) -cyto 5.628.000 9.513.000 38 Jari, various, amputation (single) ** -cyto 3.042.000 5.142.000 39 Jari, wart/com/naevus, excision -cyto 8.062.000 13.624.000 40 Jari/Digit, Stump, Revision -cyto 12.168.000 20.565.000 41 Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage -cyto 7.453.000 12.596.000 42 Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free full thickness graft -cyto 8.062.000 13.624.000 43 Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division) -cyto 8.062.000 13.624.000 44 Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (division) -cyto 8.062.000 13.624.000 45 Kulit dan Jaringan subkutis, laceration ( superficial ) ofmore than 7 cm , repair -cyto 9.431.000 15.938.000 46 Nail Bed, Laceration, Repair (multiple) -cyto 10.800.000 18.251.000 47 Nail bed, Laceration, repair (single) -cyto 8.974.000 15.168.000 48 Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme,release (bilateral with -cyto 8.062.000 13.624.000 49 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression (bilateral) -cyto 8.062.000 13.624.000 50 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression with nerve transportation/ endoneurolysis -cyto 8.062.000 13.624.000 51 Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other), Decompression (unilateral) -cyto 7.605.000 12.854.000 52 Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release (bilateral with endoneurolysis) -cyto 8.062.000 13.624.000 53 Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome,Release (unilateral) -cyto 8.062.000 13.624.000 54 Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical,repair (single) -cyto 12.168.000 20.565.000 55 Nerve defect, peripheral graft -cyto 8.062.000 13.624.000 56 Nerve digital, Injury, microsurgical (single) -cyto 12.168.000 20.565.000 57 Nerve digital, injury, primary repair -cyto 9.431.000 15.938.000 58 Nerve ulnar, entrapment, transposition -cyto 8.062.000 13.624.000 59 Nerve various lesions, primary/ secondary suture -cyto 8.062.000 13.624.000 60 Nerve, Various Lesions, biopsy -cyto 6.237.000 10.540.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 102 of 59 102 61 Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) -cyto 12.168.000 20.565.000 62 Replantasi -cyto 15.363.000 25.963.000 63 Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal -cyto 7.453.000 12.596.000 64 Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy -cyto 7.149.000 12.083.000 65 Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty -cyto 8.062.000 13.624.000 66 Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis -cyto 8.062.000 13.624.000 67 Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment,pulley rekonstruksi -cyto 12.168.000 20.565.000 68 Tendon (wkstremitas atas) , contracture, tenotomy -cyto 8.062.000 13.624.000 69 Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/smallbursa, excision -cyto 7.453.000 12.596.000 70 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral), release -cyto 8.062.000 13.624.000 71 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's(unilateral), Release -cyto 7.605.000 12.854.000 72 Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple), drainage -cyto 8.062.000 13.624.000 73 Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple), Release -cyto 8.062.000 13.624.000 74 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular synovitis, excision -cyto 7.453.000 12.596.000 75 Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage -cyto 8.062.000 13.624.000 76 Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single)release -cyto 7.605.000 12.854.000 77 Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple) -cyto 9.431.000 15.938.000 78 Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single) -cyto 8.974.000 15.168.000 79 Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis(single) -cyto 7.605.000 12.854.000 80 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft -cyto 8.062.000 13.624.000 81 Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis(multiple) -cyto 8.062.000 13.624.000 82 Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single) -cyto 8.062.000 13.624.000 83 Thumb, Deformitas, Koreksi -cyto 9.431.000 15.938.000 84 Thumb, paralysis, oppnens plasty -cyto 12.168.000 20.565.000 SPINE 85 Alar transverse fusion * -cyto 12.625.000 21.336.000 86 Anterior cervcal discetomy + Fusion (ACDF) * -cyto 12.625.000 21.336.000 87 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) * -cyto 12.625.000 21.336.000 88 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/Instrumentation. -cyto 18.100.000 30.589.000 89 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease withStabilization/Instrumentation. -cyto 18.100.000 30.589.000 90 Biopsy Vertebra (1 level) * -cyto 8.822.000 14.910.000 91 Debridement and anterior fusion in TB Spine * -cyto 12.625.000 21.336.000 92 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization * -cyto 12.626.000 21.339.000 93 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis +Stabilization * -cyto 12.625.000 21.336.000 94 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization -cyto 12.625.000 21.336.000 95 Discograph (1 level) * -cyto 9.583.000 16.195.000 96 Discograph Multilevel * -cyto 10.191.000 17.223.000 97 Facet Block (1 level) -cyto 9.583.000 16.195.000 98 Facet Block Multilevel -cyto 10.191.000 17.223.000 99 Foraminal Block (1 level) -cyto 9.583.000 16.195.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 103 of 59 103 100 Foraminal Block Multilevel -cyto 10.191.000 17.223.000 101 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis * -cyto 12.625.000 21.336.000 102 Manipulation & Reduction of simple fracture anddislocation with general Anaesthesia -cyto 10.191.000 17.223.000 103 Mayor desloughing, wound debridement of the spine * -cyto 12.625.000 21.336.000 104 Micro endoscopic Disectomy (1 level) * -cyto 12.625.000 21.336.000 105 Microscopic Disectomy (1 Level) -cyto 12.625.000 21.336.000 106 Open Disectomy Multilevel * -cyto 12.625.000 21.336.000 107 Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus * -cyto 12.625.000 21.336.000 108 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture * -cyto 12.625.000 21.336.000 109 Plaster application of the spine -cyto 6.084.000 10.283.000 110 Posterior Cervical Fusion * -cyto 12.625.000 21.336.000 111 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posteriorstabilisation * -cyto 12.625.000 21.336.000 112 Posterolateral Fusion * -cyto 12.625.000 21.336.000 113 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) * -cyto 10.191.000 17.223.000 114 Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery * -cyto 18.100.000 30.589.000 115 Scoliosis kurva lebih dari 70o Corrective Surgery * -cyto 20.838.000 35.217.000 116 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis denganforward gaze kurang dari 3 m * -cyto 20.838.000 35.217.000 117 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis* -cyto 18.100.000 30.589.000 118 Total Disc Replacement (Multilevel) * -cyto 12.625.000 21.336.000 KNEE 119 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction -cyto 9.431.000 15.938.000 120 Arthroscopy Debridement Knee -cyto 9.431.000 15.938.000 121 Arthroscopy Debridement Shoulder -cyto 10.800.000 18.251.000 122 Arthroscopy Diagnostic -cyto 9.431.000 15.938.000 123 Arthroscopy Diagnostic Shoulder -cyto 10.800.000 18.251.000 124 Arthroscopy Meniscus Repair -cyto 9.431.000 15.938.000 125 Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee -cyto 10.800.000 18.251.000 126 Arthroscopy Remove Loose Body -cyto 9.431.000 15.938.000 127 Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder -cyto 10.191.000 17.223.000 128 Lateral Collateral Ligament Reconstruction -cyto 9.431.000 15.938.000 129 Medial Collateral Ligament Reconstruction -cyto 9.431.000 15.938.000 130 Open Knee Debridement -cyto 7.453.000 12.596.000 131 Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction -cyto 9.431.000 15.938.000 132 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI -cyto 10.800.000 18.251.000 133 Revisi Total knee replacement -cyto 11.408.000 19.279.000 134 Revisi Total Shoulder replacement -cyto 10.800.000 18.251.000 135 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy -cyto 10.800.000 18.251.000 136 Shoulder Hemiarthroplasty -cyto 10.800.000 18.251.000 137 Total Knee Replacement -cyto 9.431.000 15.938.000 138 Total Shoulder Replacement -cyto 9.431.000 15.938.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 104 of 59 104 ONKOLOGI 139 Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) -cyto 7.453.000 12.596.000 140 Forequarter amputation -cyto 13.994.000 23.650.000 141 Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease -cyto 12.777.000 21.593.000 142 Hemipelvectomy -cyto 13.994.000 23.650.000 143 Limb ablation : above /below knee amputation BoneTumor -cyto 8.062.000 13.624.000 144 Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma -cyto 9.887.000 16.709.000 145 Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan fibular transfer/hemiartroplasty -cyto 13.994.000 23.650.000 146 Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction -cyto 13.994.000 23.650.000 147 Limb salvage Surgery : Tumor Resection only -cyto 13.994.000 23.650.000 148 Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis -cyto 13.994.000 23.650.000 149 Limb salvage Surgery Tahap 1 -cyto 13.994.000 23.650.000 150 Limb salvage Surgery Tahap 2 -cyto 13.994.000 23.650.000 151 Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor -cyto 13.994.000 23.650.000 152 Open Biopsy : Soft Tissue -cyto 8.822.000 14.910.000 153 Open Biopsy Bone Tumor -cyto 7.453.000 12.596.000 154 ORIF MBD -cyto 12.777.000 21.593.000 155 Ray Amputation Jari -cyto 6.084.000 10.283.000 156 Total Patellectomy dan rekonstruksi -cyto 9.431.000 15.938.000 157 Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft) -cyto 8.518.000 14.395.000 158 Wide excision Soft Tisue Sarcoma/ -cyto 12.625.000 21.336.000 PAEDIATRIC 159 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega)pada kasus panggul -cyto 18.100.000 30.589.000 160 Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triplearthrodesis ) -cyto 14.146.000 23.906.000 161 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition -cyto 8.062.000 13.624.000 162 Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral condyle) -cyto 15.363.000 25.963.000 163 Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur) -cyto 15.363.000 25.963.000 164 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak -cyto 7.301.000 12.340.000 165 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi -cyto 8.062.000 13.624.000 166 Debridement fraktur terbuka pada anak -cyto 7.301.000 12.340.000 167 Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits -cyto 8.062.000 13.624.000 168 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder -cyto 15.363.000 25.963.000 169 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE -cyto 8.062.000 13.624.000 170 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy -cyto 8.062.000 13.624.000 171 Koreksi curly toe -cyto 8.062.000 13.624.000 172 Koreksi overriding toe polidactily -cyto 8.062.000 13.624.000 173 Koreksi syrdactyly kaki -cyto 8.062.000 13.624.000 174 Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus -cyto 15.363.000 25.963.000 175 Nekrotomy -cyto 7.301.000 12.340.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 105 of 59 105 176 Open Achilles Tendon Lengthening -cyto 8.062.000 13.624.000 177 Open Reduction dislokasi panggul denganAcetabuloplasty dan Femoral Osteomy -cyto 11.256.000 19.023.000 178 Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty -cyto 16.884.000 28.534.000 179 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus -cyto 10.039.000 16.967.000 180 Percutaneous Tendon Tenotomy -cyto 8.062.000 13.624.000 181 Posteromedial soft tissue release CTEV -cyto 8.062.000 13.624.000 182 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV -cyto 10.039.000 16.967.000 183 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulangpanjang pada anak -cyto 10.039.000 16.967.000 184 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak -cyto 10.039.000 16.967.000 185 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecualifraktur femur -cyto 7.301.000 12.340.000 186 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak -cyto 8.062.000 13.624.000 187 Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH -cyto 8.062.000 13.624.000 188 Skin Graft -cyto 8.062.000 13.624.000 189 Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada Anak -cyto 8.062.000 13.624.000 190 Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy,Arthrogryposis, Spina Bifida, Torticollis -cyto 8.062.000 13.624.000 191 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili -cyto 8.062.000 13.624.000 192 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasusNeuromuskular anak -cyto 10.039.000 16.967.000 TRAUMA 193 Acute Ankle joint dislocation -cyto 7.453.000 12.596.000 194 Acute elbow joint dislocation -cyto 7.453.000 12.596.000 195 Acute glenohumeral joint dislocation * -cyto 2.130.000 3.600.000 196 Acute Hip joint dislocation -cyto 7.453.000 12.596.000 197 Acute Knee joint dislocation -cyto 7.453.000 12.596.000 198 Closed Fraktur distal tibia -cyto 9.431.000 15.938.000 199 Closed Fraktur intercondylar femur -cyto 8.822.000 14.910.000 200 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular -cyto 8.822.000 14.910.000 201 Closed Fraktur shaft femur * -cyto 4.259.000 7.199.000 202 Closed Fraktur shaft humerus * -cyto 4.259.000 7.199.000 203 Closed Fraktur shaft radius -cyto 7.453.000 12.596.000 204 Closed Fraktur shaft tibia -cyto 7.453.000 12.596.000 205 Closed Fraktur shaft ulna -cyto 7.453.000 12.596.000 206 Closed Fraktur supracondylar femur -cyto 8.822.000 14.910.000 207 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) -cyto 8.822.000 14.910.000 208 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus) -cyto 9.431.000 15.938.000 209 Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ORIFFracture Pelvic Simple -cyto 9.431.000 15.938.000 210 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic -cyto 8.822.000 14.910.000 211 Fraktur collum femur pada anak muda (<60) -cyto 8.443.000 14.268.000 212 Fraktur collum femur pada orang tua -cyto 10.800.000 18.251.000 213 Fraktur galeazi -cyto 8.443.000 14.268.000 214 Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60) -cyto 8.443.000 14.268.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 106 of 59 106 215 Fraktur intertrochanter femur pada orang tua -cyto 10.800.000 18.251.000 216 Fraktur montegia -cyto 8.443.000 14.268.000 217 Fraktur neck humerus pada anak muda (<60) -cyto 8.443.000 14.268.000 218 Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) -cyto 10.800.000 18.251.000 219 Fraktur subtrochanter femur pada anak muda (<60) -cyto 8.443.000 14.268.000 220 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) -cyto 10.191.000 17.223.000 221 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & ImplatRemoval (Long Bone) -cyto 7.453.000 12.596.000 222 Instability Joint Infection (TR.05) -cyto 9.431.000 15.938.000 223 Jaringan Granulasi - STSG -cyto 7.453.000 12.596.000 224 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty -cyto 11.408.000 19.279.000 225 Joint Stiffness - Liberation -cyto 10.039.000 16.967.000 226 Kompartemen Otot -cyto 7.453.000 12.596.000 227 Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport -cyto 9.431.000 15.938.000 228 Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORIF & Removal Implant > 1 -cyto 9.431.000 15.938.000 229 Neglected Case - Bone Reconstruction -cyto 10.800.000 18.251.000 230 Nekrotik Tissue - Debridement -cyto 7.453.000 12.596.000 231 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement -cyto 7.453.000 12.596.000 232 Non Union = Bone graft -cyto 9.431.000 15.938.000 233 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 -cyto 7.453.000 12.596.000 234 Open Fraktur shaft femur grade 3 -cyto 9.431.000 15.938.000 235 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 -cyto 8.443.000 14.268.000 236 Open Fraktur shaft humerus grade 3 -cyto 9.431.000 15.938.000 237 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 -cyto 7.453.000 12.596.000 238 Open Fraktur shaft radius grade 3 -cyto 9.431.000 15.938.000 239 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 -cyto 7.453.000 12.596.000 240 Open Fraktur shaft tibia grade 3 -cyto 9.431.000 15.938.000 241 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2 -cyto 7.453.000 12.596.000 242 Open Fraktur shaft ulna grade 3 -cyto 9.431.000 15.938.000 243 Osteomyelitis -cyto 9.431.000 15.938.000 E. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF (TMO) TERENCANA - SMF: BEDAH ONKOLOGI NO URAIAN TARIF REGULER TARIF NON REGULER 1 Biopsi eksisi kompleks 1.800.000 3.150.000 2 Biopsi eksisi simpel 720.000 1.800.000 3 Biopsi insisi dengan GA 1.800.000 3.150.000 4 Biopsi insisi simpel 720.000 1.800.000 5 Eksisi luas + rekonstruksi 7.200.000 10.800.000 6 Eksisi luas + rekonstruksi simpel 6.750.000 9.000.000 7 Eksisi luas kompleks (ukuran, jumlah dan lokasi) 5.400.000 7.200.000 8 Eksisi luas simpel (ukuran, jumlah dan lokasi) 2.700.000 4.050.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 107 of 59 107 9 Hemiglosektomi 5.400.000 7.200.000 10 Hemiglosektomi + RND unilateral 6.750.000 9.000.000 11 Isthmolobektomi 4.050.000 4.950.000 12 Limfadenektomi kompleks (ukuran dan jumlah) 2.700.000 4.050.000 13 Limfadenektomi simpel (ukuran dan jumlah) 1.800.000 3.150.000 14 Lobektomi submandibula 5.400.000 7.200.000 15 Maksilektomi simpel 6.750.000 9.000.000 16 Mandibulektomi 6.750.000 9.000.000 17 Mastektomi + rekonstruksi 7.200.000 10.800.000 18 Mastektomi simpel 4.050.000 4.950.000 19 Modified radical mastectomy (MRM) 5.400.000 7.200.000 20 Near/subtotal tiroidektomi 5.400.000 7.200.000 21 Parotidektomi superfisial + preservasi n. VII 6.750.000 9.000.000 22 Tiroidektomi reoperatif 5.400.000 7.200.000 23 Total parotidektomi + preservasi n. VII 7.200.000 10.800.000 24 Total parotidektomi + RND 7.200.000 10.800.000 25 Total tiroidektomi 5.400.000 7.200.000 26 Total tiroidektomi + RND unilateral 6.750.000 9.000.000 27 Total tiroidektomi + RND/limfadenektomi bilateral 7.200.000 10.800.000 28 Tumor jinak mamma kompleks (ukuran dan jumlah) 2.700.000 4.050.000 29 Tumor jinak mamma simpel (ukuran dan jumlah) 1.800.000 3.150.000 F. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF (TMO) CYTO - SMF: BEDAH ONKOLOGI NO URAIAN TARIF REGULER TARIF NON REGULER 1 Biopsi eksisi kompleks -cyto 2.340.000 4.095.000 2 Biopsi eksisi simpel -cyto 936.000 2.340.000 3 Biopsi insisi dengan GA -cyto 2.340.000 4.095.000 4 Biopsi insisi simpel -cyto 936.000 2.340.000 5 Eksisi luas + rekonstruksi -cyto 9.360.000 14.040.000 6 Eksisi luas + rekonstruksi simpel -cyto 8.775.000 11.700.000 7 Eksisi luas kompleks (ukuran, jumlah dan lokasi) -cyto 7.020.000 9.360.000 8 Eksisi luas simpel (ukuran, jumlah dan lokasi) -cyto 3.510.000 5.265.000 9 Hemiglosektomi -cyto 7.020.000 9.360.000 10 Hemiglosektomi + RND unilateral -cyto 8.775.000 11.700.000 11 Isthmolobektomi -cyto 5.265.000 6.435.000 12 Limfadenektomi kompleks (ukuran dan jumlah) -cyto 3.510.000 5.265.000 13 Limfadenektomi simpel (ukuran dan jumlah) -cyto 2.340.000 4.095.000 14 Lobektomi submandibula -cyto 7.020.000 9.360.000 15 Maksilektomi simpel -cyto 8.775.000 11.700.000 16 Mandibulektomi -cyto 8.775.000 11.700.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 108 of 59 108 17 Mastektomi + rekonstruksi -cyto 9.360.000 14.040.000 18 Mastektomi simpel -cyto 5.265.000 6.435.000 19 Modified radical mastectomy (MRM) -cyto 7.020.000 9.360.000 20 Near/subtotal tiroidektomi -cyto 7.020.000 9.360.000 21 Parotidektomi superfisial + preservasi n. VII -cyto 8.775.000 11.700.000 22 Tiroidektomi reoperatif -cyto 7.020.000 9.360.000 23 Total parotidektomi + preservasi n. VII -cyto 9.360.000 14.040.000 24 Total parotidektomi + RND -cyto 9.360.000 14.040.000 25 Total tiroidektomi -cyto 7.020.000 9.360.000 26 Total tiroidektomi + RND unilateral -cyto 8.775.000 11.700.000 27 Total tiroidektomi + RND/limfadenektomi bilateral -cyto 9.360.000 14.040.000 28 Tumor jinak mamma kompleks (ukuran dan jumlah) -cyto 3.510.000 5.265.000 29 Tumor jinak mamma simpel (ukuran dan jumlah) -cyto 2.340.000 4.095.000 G. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF (TMO) TERENCANA - SMF: BEDAH UROLOGI NO URAIAN TARIF REGULER TARIF NON REGULER 1 Circumsision 6.622.000 12.022.000 2 Collins knife 17.057.000 22.009.000 3 Correction Horshoe Kidney 17.057.000 22.009.000 4 Cystoscopy 8.632.000 14.032.000 5 Cystoscopy + biopsy buli 14.365.000 21.565.000 6 Cystoscopy + blood clot evacuation 14.365.000 21.565.000 7 Diverticulectomy 13.009.000 18.409.000 8 DJ stent insertion 8.632.000 14.032.000 9 DJ Stent removal 8.632.000 14.032.000 10 DJ Stent Replacement 8.632.000 14.032.000 11 Dorsal Meatotomi/Urethrolitotomy 9.332.000 13.832.000 12 Eksisi plaque fibroma penis/Silikonoma Penis 10.536.000 15.936.000 13 End to End anastomose ureter dua sisi/ Bilateral 17.057.000 22.009.000 14 End to End anastomose ureter satu sisi/ Unilateral 17.057.000 22.009.000 15 End to End anastomose urethra 17.057.000 22.009.000 16 Excision of webbed penis 10.536.000 15.936.000 17 Extended pyelolithotomy 17.057.000 22.009.000 18 Hydrocelectomy trans-scrotal/trans-inguinal 9.960.000 14.460.000 19 Insisi & Drainage Abses Renal/ Retroperitonial 13.009.000 18.409.000 20 Insisi Drainage & Debridement Abses Scrotum/ Penis 9.651.000 15.051.000 21 Meatoplasty 14.365.000 21.565.000 22 Neoimplantasi ureter dua sisi/Bilateral 17.057.000 22.009.000 23 Neoimplantasi ureter satu sisi/ Unilateral 17.057.000 22.009.000 24 Nephrectomy 17.057.000 22.009.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 109 of 59 109 25 Nephrolitotomy 17.057.000 22.009.000 26 Nephropexy 17.057.000 22.009.000 27 Nephroureterectomy 17.057.000 22.009.000 28 Open cystostomy 10.007.000 14.507.000 29 Open Nephrostomy 17.057.000 22.009.000 30 Open prostatectomy 11.334.000 16.734.000 31 Orchidectomy trans-inguinal/ trans-scrotal 9.960.000 14.460.000 32 Orchidopexy trans-inguinal/ trans-scrotal 9.960.000 14.460.000 33 Partial nephrectomy 17.057.000 22.009.000 34 Partial penectomy/ Total Penectomy/ Biopsi Penis 10.536.000 15.936.000 35 PCNL 17.057.000 22.009.000 36 PER (Primary Endoscopic Realignment) 9.494.000 14.894.000 37 Percutaneous nephrostomy (PNS) 17.057.000 22.009.000 38 Pyelolithotomy 17.057.000 22.009.000 39 Pyeloplasty 17.057.000 22.009.000 40 Radical nephrectomy 17.057.000 22.009.000 41 Release torsio testis 9.960.000 14.460.000 42 Renoraphy 17.057.000 22.009.000 43 Repair bladder rupture 10.007.000 14.507.000 44 Repair fistulae nefrocutaneus 17.057.000 22.009.000 45 Repair fistulae urethrocutaneus 17.057.000 22.009.000 46 Repair penis Trauma 10.536.000 15.936.000 47 Repair Trauma Scrotum 9.651.000 14.151.000 48 RPG 7.657.000 13.057.000 49 Sachse 14.365.000 21.565.000 50 Shunting cavernosa 10.536.000 15.936.000 51 Spermatocelectomy 9.960.000 14.460.000 52 Subcapsular orchidectomy 7.355.000 12.755.000 53 Tailoring ureter 17.057.000 22.009.000 54 Trocart cystostomy 9.332.000 13.832.000 55 TURB 14.365.000 21.565.000 56 TURP 14.365.000 21.565.000 57 UCN (Ureterocutaneostomi) dua sisi/ Bilateral 17.057.000 22.009.000 58 UCN (Ureterocutaneostomi) satu sisi/ Unilateral 17.057.000 22.009.000 59 Unroofing cyst 17.057.000 22.009.000 60 Ureterolithotomy distal 17.057.000 22.009.000 61 Ureterolithotomy proximal 17.057.000 22.009.000 62 Urethral dilatation 7.657.000 13.957.000 63 Urethroplasty 14.365.000 21.565.000 64 Urethroscopy 8.632.000 14.032.000 65 URS dua sisi/ bilateral URS 13.250.000 17.750.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 110 of 59 110 66 URS dua sisi/ bilateral URSdengan DJ Stent 16.850.000 22.250.000 67 URS satu sisi/ unilateral URS 11.450.000 16.850.000 68 URS satu sisi/ unilateral URSdengan DJ Stent 14.365.000 21.565.000 69 Varicocelectomy 9.960.000 14.460.000 70 Vasectomy 8.775.000 13.932.000 71 Vesicolithotomy 14.677.000 20.077.000 72 Vesicolitotripsi 14.677.000 20.077.000 H. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF (TMO) CYTO - SMF: BEDAH UROLOGI NO URAIAN TARIF REGULER TARIF NON REGULER 1 Circumsision -cyto 8.609.000 15.629.000 2 Collins knife -cyto 22.175.000 28.612.000 3 Correction Horshoe Kidney -cyto 22.175.000 28.612.000 4 Cystoscopy -cyto 11.222.000 18.242.000 5 Cystoscopy + biopsy buli -cyto 18.675.000 28.035.000 6 Cystoscopy + blood clot evacuation -cyto 18.675.000 28.035.000 7 Diverticulectomy -cyto 16.912.000 23.932.000 8 DJ stent insertion -cyto 11.222.000 18.242.000 9 DJ Stent removal -cyto 11.222.000 18.242.000 10 DJ Stent Replacement -cyto 11.222.000 18.242.000 11 Dorsal Meatotomi/Urethrolitotomy -cyto 12.132.000 17.982.000 12 Eksisi plaque fibroma penis/Silikonoma Penis -cyto 13.697.000 20.717.000 13 End to End anastomose ureter dua sisi/ Bilateral -cyto 22.175.000 28.612.000 14 End to End anastomose ureter satu sisi/ Unilateral -cyto 22.175.000 28.612.000 15 End to End anastomose urethra -cyto 22.175.000 28.612.000 16 Excision of webbed penis -cyto 13.697.000 20.717.000 17 Extended pyelolithotomy -cyto 22.175.000 28.612.000 18 Hydrocelectomy trans-scrotal/trans-inguinal -cyto 12.948.000 18.798.000 19 Insisi & Drainage Abses Renal/ Retroperitonial -cyto 16.912.000 23.932.000 20 Insisi Drainage & Debridement Abses Scrotum/ Penis -cyto 12.547.000 19.567.000 21 Meatoplasty -cyto 18.675.000 28.035.000 22 Neoimplantasi ureter dua sisi/Bilateral -cyto 22.175.000 28.612.000 23 Neoimplantasi ureter satu sisi/ Unilateral -cyto 22.175.000 28.612.000 24 Nephrectomy -cyto 22.175.000 28.612.000 25 Nephrolitotomy -cyto 22.175.000 28.612.000 26 Nephropexy -cyto 22.175.000 28.612.000 27 Nephroureterectomy -cyto 22.175.000 28.612.000 28 Open cystostomy -cyto 13.010.000 18.860.000 29 Open Nephrostomy -cyto 22.175.000 28.612.000 30 Open prostatectomy -cyto 14.735.000 21.755.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 111 of 59 111 31 Orchidectomy trans-inguinal/ trans-scrotal -cyto 12.948.000 18.798.000 32 Orchidopexy trans-inguinal/ trans-scrotal -cyto 12.948.000 18.798.000 33 Partial nephrectomy -cyto 22.175.000 28.612.000 34 Partial penectomy/ Total Penectomy/ Biopsi Penis -cyto 13.697.000 20.717.000 35 PCNL -cyto 22.175.000 28.612.000 36 PER (Primary Endoscopic Realignment) -cyto 12.343.000 19.363.000 37 Percutaneous nephrostomy (PNS) -cyto 22.175.000 28.612.000 38 Pyelolithotomy -cyto 22.175.000 28.612.000 39 Pyeloplasty -cyto 22.175.000 28.612.000 40 Radical nephrectomy -cyto 22.175.000 28.612.000 41 Release torsio testis -cyto 12.948.000 18.798.000 42 Renoraphy -cyto 22.175.000 28.612.000 43 Repair bladder rupture -cyto 13.010.000 18.860.000 44 Repair fistulae nefrocutaneus -cyto 22.175.000 28.612.000 45 Repair fistulae urethrocutaneus -cyto 22.175.000 28.612.000 46 Repair penis Trauma -cyto 13.697.000 20.717.000 47 Repair Trauma Scrotum -cyto 12.547.000 18.397.000 48 RPG -cyto 9.955.000 16.975.000 49 Sachse -cyto 18.675.000 28.035.000 50 Shunting cavernosa -cyto 13.697.000 20.717.000 51 Spermatocelectomy -cyto 12.948.000 18.798.000 52 Subcapsular orchidectomy -cyto 9.562.000 16.582.000 53 Tailoring ureter -cyto 22.175.000 28.612.000 54 Trocart cystostomy -cyto 12.132.000 17.982.000 55 TURB -cyto 18.675.000 28.035.000 56 TURP -cyto 18.675.000 28.035.000 57 UCN (Ureterocutaneostomi) dua sisi/ Bilateral -cyto 22.175.000 28.612.000 58 UCN (Ureterocutaneostomi) satu sisi/ Unilateral -cyto 22.175.000 28.612.000 59 Unroofing cyst -cyto 22.175.000 28.612.000 60 Ureterolithotomy distal -cyto 22.175.000 28.612.000 61 Ureterolithotomy proximal -cyto 22.175.000 28.612.000 62 Urethral dilatation -cyto 9.955.000 18.145.000 63 Urethroplasty -cyto 18.675.000 28.035.000 64 Urethroscopy -cyto 11.222.000 18.242.000 65 URS dua sisi/ bilateral URS -cyto 17.225.000 23.075.000 66 URS dua sisi/ bilateral URSdengan DJ Stent -cyto 21.905.000 28.925.000 67 URS satu sisi/ unilateral URS -cyto 14.885.000 21.905.000 68 URS satu sisi/ unilateral URSdengan DJ Stent -cyto 18.675.000 28.035.000 69 Varicocelectomy -cyto 12.948.000 18.798.000 70 Vasectomy -cyto 11.408.000 18.112.000 71 Vesicolithotomy -cyto 19.081.000 26.101.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 112 of 59 112 28 29 72 Vesicolitotripsi -cyto 19.081.000 26.101.000 I. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF (TMO) TERENCANA - SMF: BEDAH MULUT NO URAIAN TARIF NON REGULER 1 Bone , Tumor (benign), <3 cm with/without bone grafting with General Anesthesi 15.327.000 22.991.000 2 Bone , Tumor (benign), >3 cm with/without bone grafting with General Anesthesi 19.196.000 28.794.000 3 Bone defect/deformity, augmentation (autogenous)/regeneration with General Anesthesi 10.910.000 16.365.000 4 Closed Reduction of Temporomandibular Dislocation with General Anesthesi 8.261.000 12.392.000 5 Condylotomy TMJ with General Anesthesi 15.957.000 23.936.000 6 Excision of Submandibular Gland or various lesions with Biopsy with General Anesthesi 14.154.000 21.231.000 7 Incision and Drainage of Abcess or Cellulitis with General Anesthesi 7.871.000 11.807.000 8 Lip, Mucous Cyst/Mucocele, Removal with General Anesthesi 6.472.000 9.708.000 9 Mandible Fracture (comminuted), Open Reduction and Fixation with General Anesthesi 22.134.000 33.201.000 10 Mandible Fracture, Closed Reduction and Fixation with General Anesthesi 13.117.000 19.676.000 11 Mandible Fracture, Open Reduction and Fixation with General Anesthesi 19.196.000 28.794.000 12 Marginal Resection Tumor Mandible or Maxilla with Bone Graft with General Anesthesi 24.916.000 37.374.000 13 Maxilla Fracture - Lefort I, Closed Reduction and Fixation with General Anesthesi 15.327.000 22.991.000 14 Maxilla Fracture - Lefort I, Open Reduction and fixation with General Anesthesi 22.134.000 33.201.000 15 Mucous Cyst/Ranula of Floor of Mouth, Excision with/without Biopsy with General Anesthesi 10.910.000 16.365.000 16 Multiple Extraction (multiple rooted) with General Anesthesi 12.026.000 18.039.000 17 Multiple Extraction (single rooted) with General Anesthesi 10.910.000 16.365.000 18 Odontectomy (2 or 3) Partially Erupted/unerupted with General Anesthesi 14.154.000 21.231.000 19 Odontectomy (4 or more) Partially Erupted/unerupted with General Anesthesi 16.682.000 25.023.000 20 Odontogenic Cyst (10mm or smaller) Enucleation Mandible or Maxilla with General Anesthesi 10.910.000 16.365.000 21 Odontogenic Cyst (11mm - 20mm) Enucleation Mandible or Maxilla with General Anesthesi 12.026.000 18.039.000 22 Odontogenic Cyst (20mm or larger) Enucleation Mandible or Maxilla with General Anesthesi 15.327.000 22.991.000 23 Odontogenic Cyst Marsupialization Mandible or Maxilla with General Anesthesi 9.552.000 14.328.000 24 Open Method multiple teeth with General Anesthesi 12.026.000 18.039.000 25 Open/closed reduction of Alveolar Fracture Mandible or Maxilla with General Anesthesi 9.552.000 14.328.000 26 Oro-antral Fistula, Removal of Tooth/Roots in Antrum and Closure with General Anesthesi 13.117.000 19.676.000 27 Partial Excision tongue or various lesion with General Anesthesi 12.026.000 18.039.000 Periodontium (within 1 quadrant), Soft tissue defect/deformity, gingivoplasty with autogenous soft/hard tissue graft with General Anesthesi 9.552.000 14.328.000 Periodontium (within 2 quadrant), Soft tissue defect/deformity, gingivoplasty with autogenous soft/hard tissue graft with General Anesthesi 12.026.000 18.039.000 30 Removal of Plates or Wires Maxilla or Mandible with General Anesthesi 13.117.000 19.676.000 31 Segmental Resection Tumor Mandible or Maxilla with Bone Graft with General Anesthesi 24.916.000 37.374.000 32 Surgical exposure (2 or more) with General Anesthesi 9.552.000 14.328.000 33 Surgical Exposure and Bonding for traction and assisted (2 or 3) with General Anesthesi 14.154.000 21.231.000 34 Surgical Exposure and Bonding for traction and assisted (4 or more) with General Anesthesi 15.327.000 22.991.000 TARIF REGULER Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 113 of 59 113 28 29 35 Tongue Tie, Revision with General Anesthesi 6.472.000 9.708.000 J. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF (TMO) CYTO - SMF: BEDAH MULUT NO URAIAN TARIF REGULER TARIF NON REGULER 1 Bone , Tumor (benign), <3 cm with/without bone grafting with General Anesthesi -cyto 19.926.000 29.889.000 2 Bone , Tumor (benign), >3 cm with/without bone grafting with General Anesthesi -cyto 24.955.000 37.433.000 3 Bone defect/deformity, augmentation (autogenous)/regeneration with General Anesthesi -cyto 14.183.000 21.275.000 4 Closed Reduction of Temporomandibular Dislocation with General Anesthesi -cyto 10.740.000 16.110.000 5 Condylotomy TMJ with General Anesthesi -cyto 20.745.000 31.117.000 6 Excision of Submandibular Gland or various lesions with Biopsy with General Anesthesi -cyto 18.401.000 27.601.000 7 Incision and Drainage of Abcess or Cellulitis with General Anesthesi -cyto 10.233.000 15.350.000 8 Lip, Mucous Cyst/Mucocele, Removal with General Anesthesi -cyto 8.414.000 12.621.000 9 Mandible Fracture (comminuted), Open Reduction and Fixation with General Anesthesi -cyto 28.775.000 43.162.000 10 Mandible Fracture, Closed Reduction and Fixation with General Anesthesi -cyto 17.053.000 25.579.000 11 Mandible Fracture, Open Reduction and Fixation with General Anesthesi -cyto 24.955.000 37.433.000 12 Marginal Resection Tumor Mandible or Maxilla with Bone Graft with General Anesthesi -cyto 32.391.000 48.587.000 13 Maxilla Fracture - Lefort I, Closed Reduction and Fixation with General Anesthesi -cyto 19.926.000 29.889.000 14 Maxilla Fracture - Lefort I, Open Reduction and fixation with General Anesthesi -cyto 28.775.000 43.162.000 15 Mucous Cyst/Ranula of Floor of Mouth, Excision with/without Biopsy with General Anesthesi -cyto 14.183.000 21.275.000 16 Multiple Extraction (multiple rooted) with General Anesthesi -cyto 15.634.000 23.451.000 17 Multiple Extraction (single rooted) with General Anesthesi -cyto 14.183.000 21.275.000 18 Odontectomy (2 or 3) Partially Erupted/unerupted with General Anesthesi -cyto 18.401.000 27.601.000 19 Odontectomy (4 or more) Partially Erupted/unerupted with General Anesthesi -cyto 21.687.000 32.530.000 20 Odontogenic Cyst (10mm or smaller) Enucleation Mandible or Maxilla with General Anesthesi -cyto 14.183.000 21.275.000 21 Odontogenic Cyst (11mm - 20mm) Enucleation Mandible or Maxilla with General Anesthesi -cyto 15.634.000 23.451.000 22 Odontogenic Cyst (20mm or larger) Enucleation Mandible or Maxilla with General Anesthesi -cyto 19.926.000 29.889.000 23 Odontogenic Cyst Marsupialization Mandible or Maxilla with General Anesthesi -cyto 12.418.000 18.627.000 24 Open Method multiple teeth with General Anesthesi -cyto 15.634.000 23.451.000 25 Open/closed reduction of Alveolar Fracture Mandible or Maxilla with General Anesthesi -cyto 12.418.000 18.627.000 26 Oro-antral Fistula, Removal of Tooth/Roots in Antrum and Closure with General Anesthesi -cyto 17.053.000 25.579.000 27 Partial Excision tongue or various lesion with General Anesthesi -cyto 15.634.000 23.451.000 Periodontium (within 1 quadrant), Soft tissue defect/deformity, gingivoplasty with autogenous soft/hard tissue graft with General Anesthesi -cyto 12.418.000 18.627.000 Periodontium (within 2 quadrant), Soft tissue defect/deformity, gingivoplasty with autogenous soft/hard tissue graft with General Anesthesi -cyto 15.634.000 23.451.000 30 Removal of Plates or Wires Maxilla or Mandible with General Anesthesi -cyto 17.053.000 25.579.000 31 Segmental Resection Tumor Mandible or Maxilla with Bone Graft with General Anesthesi -cyto 32.391.000 48.587.000 32 Surgical exposure (2 or more) with General Anesthesi -cyto 12.418.000 18.627.000 33 Surgical Exposure and Bonding for traction and assisted (2 or 3) with General Anesthesi -cyto 18.401.000 27.601.000 34 Surgical Exposure and Bonding for traction and assisted (4 or more) with General Anesthesi -cyto 19.926.000 29.889.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 114 of 59 114 35 Tongue Tie, Revision with General Anesthesi -cyto 8.414.000 12.621.000 XIV TARIF RAWAT PEMULIHAN (RECOVERY ROOM/RR) NO URAIAN TARIF 1 Pelayanan di Recovery Room (RR) 140.000 XV A. TARIF PELAYANAN GIGI DAN MULUT (TMNO oleh Dokter Gigi) NO URAIAN TARIF 1 Aff hecting - gigi umum 85.000 2 Calplus + Tumpatan sementara 130.000 3 Desensitizing per gigi 111.000 4 Devitalisasi pulpa (Arsen) + TS 85.000 5 Dry socket curettage 130.000 6 Extirpasi + Irigasi 85.000 7 Fissure sealant per gigi 234.000 8 Hecting 130.000 9 Incisi abses intra oral 111.000 10 Occlusal grinding 1 gigi 85.000 11 Open bur + extirpasi + irigasi 111.000 12 Open bur + irigasi 85.000 13 Pembersihan karang gigi (RA-RB) 200.000 14 Pembersihan karang gigi 1 rahang 100.000 15 Pembersihan karang gigi 1 regio 85.000 16 Pencabutan gigi geraham bungsu 234.000 17 Pencabutan gigi miring sederhana 325.000 18 Pencabutan gigi permanen 195.000 19 Pencabutan gigi permanen dengan komplikasi 234.000 20 Pencabutan gigi sulung dengan lokal anestesi 130.000 21 Pencabutan gigi sulung dengan topikal anestesi 111.000 22 Perawatan peradangan (irigasi) 85.000 23 Pulp capping (Liner, GIC, TS) 156.000 24 Relief of pain (eugenol) + Tumpatan sementara 85.000 25 Relief of pain dengan injeksi anestesi 111.000 26 Tumpatan composite 195.000 27 Tumpatan Glass Ionomer Cement 156.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 115 of 59 115 B. TARIF PELAYANAN SPESIALIS GIGI - KONSERVASI GIGI (ENDODONSI) NO URAIAN TARIF 1 Relief of pain (Eugenol, TS) 111.000 2 Devitalisasi pulpa (Arsen, Pulperyl, TS) 111.000 3 Pulp capping (Liner, GIC, TS) 234.000 4 Accses opening (Open bur) 111.000 5 Aff tumpatan besar (Amalgam, Composite) 156.000 6 Aff tumpatan kecil (Amalgam, Composite) 111.000 7 Tumpatan composite 1 bidang 234.000 8 Tumpatan composite 2 / 3 bidang 390.000 9 Tumpatan GIC 1 bidang 195.000 10 Veneer direct 520.000 11 Veneer direct (Adoro) 1.820.000 12 Tumpatan Sandwich 455.000 13 Resementasi 195.000 14 Dressing (CaOH) 130.000 15 Perawatan saluran akar 1/2 SA (4x kunjungan, tdk dg foto) 1.300.000 16 Perawatan saluran akar 1/2 SA - Per kunjungan Px (1x) 325.000 17 Perawatan saluran akar 3/4/5 SA (4x kunjungan, tdk dg foto) 1.560.000 18 Perawatan saluran akar 3/4/5 SA - Per kunjungan Px (1x) 390.000 19 One visit endodontic 1/2 SA (tidak dengan foto) 1.560.000 20 One visit endodontic 3/4/5 SA 1.820.000 21 Pasak 195.000 22 Core build Up 390.000 23 Temporary crown 111.000 24 Crown Adoro 1.625.000 25 Apeksifikasi 650.000 26 Acces Opening 300.000 27 Panjang Akar 300.000 28 Glipath 300.000 29 Dressing (Calpluss) 300.000 C. TARIF PELAYANAN SPESIALIS GIGI - PERIODONSI NO URAIAN TARIF 1 Aff hecting - periodonsia 170.000 2 Desensitizing per gigi 130.000 3 Devitalisasi pulpa (Arsen) + TS 120.000 4 Dry socket curettage 195.000 5 Extirpasi pulpa + Irigasi 120.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 116 of 59 116 6 Flap debridement 7 Hecting 8 Incisi abses intra oral 9 Incisi/extirpasi mucocele 10 Kuretase gingiva per gigi 11 Laser aphtous ulcer 12 Laser desensitizing per gigi 13 Laser excisi epulis/fibroma 14 Laser excisi gingival polip 15 Laser excisi pulpa polip 16 Laser frenotomy 17 Laser gingivectomy per gigi 18 Laser gingivectomy per regio 19 Laser hemostasis 20 Laser operculectomy 21 Laser perio pocket per regio 22 Laser surgical exposure per gigi 23 Occlusal adjusment RA RB 24 Occlusal grinding 1 gigi 25 Open bur + extirpasi pulpa + irigasi 26 Open bur + irigasi 27 Pembersihan karang gigi 1 regio 28 Pembersihan karang gigi per rahang 29 Pembersihan karang gigi RA RB 30 Pencabutan gigi geraham bungsu - Periodonsi 31 Pencabutan gigi miring sederhana 32 Pencabutan gigi permanen 33 Pencabutan gigi permanen dengan komplikasi 34 Pencabutan gigi sulung dengan lokal anestesi 35 Pencabutan gigi sulung dengan topikal anestesi 36 Perawatan peradangan (irigasi) 37 Relief of pain (eugenol) + Tumpatan sementara 38 Relief of pain dengan injeksi anestesi 39 Replantasi - Periodonsi 40 Splinting dengan Kawat 41 Splinting fiber per gigi 42 Tumpatan composite 1 bidang 43 Tumpatan composite 2 / 3 bidang 44 Tumpatan GIC 1 bidang 1.300.000 170.000 500.000 1.560.000 325.000 325.000 325.000 650.000 325.000 325.000 1.500.000 325.000 520.000 325.000 650.000 325.000 390.000 520.000 120.000 140.000 120.000 120.000 150.000 300.000 390.000 700.000 300.000 500.000 200.000 150.000 120.000 120.000 140.000 900.000 300.000 360.000 300.000 390.000 200.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 117 of 59 117 D. TARIF PELAYANAN SPESIALIS GIGI - BEDAH MULUT NO URAIAN TARIF 1 Aff Jahitan 170.000 2 Alveolektomy 1.200.000 3 Bikuspidasi / Hemiseksi 1.200.000 4 Biopsi Insisi 542.000 5 Debridement 332.000 6 Dislokasi Sendi Mandibula dengan manual 717.000 7 Eksisi Tumor jinak Gingiva besar 1.500.000 8 Eksisi tumor Jinak Gingiva Kecil 1.400.000 9 Ekstirpasi Odontoma / Osteoma / Torus (per regio) 820.000 10 Ekstraksi Biasa 300.000 11 Ekstraksi dengan Komplikasi 1.000.000 12 Ekstraksi Gigi Sulung Topikal 150.000 13 Ekstraksi Gigi Sulung dengan Lokal Anestesi 200.000 14 Enukleasi Kista 1.200.000 15 Fraktur Rahang Reduksi Tertutup + IMW (per rahang) 2.210.000 16 Frenotomy 1.500.000 17 Gingivectomy (per regio) 650.000 18 Insisi Abses Ekstra / Intra Oral 500.000 19 Kauter - Bedah Mulut 506.000 20 Kista jaringan lunak dengan marsupialisasi 1.350.000 21 Kista kecil / mukokel 1.344.000 22 Kontrol arch bar 250.000 23 Kontrol rawat luka 300.000 24 Kontrol splinting 400.000 25 Lepas Splinting 150.000 26 Marsupialisasi kista 600.000 27 Obturator 1.140.000 28 Obturator Lengkap 1 Rahang - Bedah Mulut 1.770.000 29 Odontectomi Berat 3.500.000 30 Odontectomi Ringan - Bedah Mulut 2.500.000 31 Operkulektomi - Bedah Mulut 650.000 32 Pelepasan arch bar / bracket dengan lokal anestesi 250.000 33 Pemasangan splinting arch bar / bracket per kuadran 400.000 34 Penanganan dislokasi sendi Temporomandibular Joint Syndrome (TMJ) kronis dengan gradual arch bar per kuadran / chin 1.500.000 35 Penanganan pendarahan gusi tanpa operasi 500.000 36 Penegakan diagnosis di bidang bedah mulut 150.000 37 Penutupan fistula oro antral dengan obturator 500.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 118 of 59 118 38 Penutupan perforasi sinus maksilaris; Fistula oroantral 630.000 39 Perawatan Berkala (kontrol) - Bedah Mulut 360.000 40 Replantasi - Bedah Mulut 900.000 41 Splinting dengan Kawat (per gigi) 300.000 42 Splinting dengan Komposit Fiber (per gigi) 360.000 43 Tindakan manajemen nyeri - gigi mulut 300.000 XVI TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF (TMNO) RAWAT INAP NO URAIAN TARIF NON REGULER 1 Acitees Punksi 397.000 597.000 2 Aff IUD Tampak Benang 57.000 84.000 3 Angkat Jahitan <10 33.000 51.000 4 Asuhan Keperawatan 45.000 66.000 5 Biopsi Mulut Rahim 121.000 193.000 6 Blaas Pungsi 90.000 135.000 7 Blaas Spuling Dengan Penyulit 90.000 135.000 8 Bulektomy Kecil 57.000 84.000 9 CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) 225.000 335.000 10 CTC / Pervag (per vaginam) 45.000 66.000 11 Cukur Bulu Mata 33.000 51.000 12 DC Shock (Direct Current Shock) 397.000 597.000 13 Digital 397.000 597.000 14 Doppler 57.000 84.000 15 Douglas Pungsi 180.000 270.000 16 Drip Syiring Pump 57.000 84.000 17 ECG (Electro Cardio Graphy) 90.000 135.000 18 Eksplorasi Sisa Jaringan Plasenta 90.000 135.000 19 Epilasi 33.000 51.000 20 Ekstraksi IUD Tidak Tampak Benang 121.000 193.000 21 Ekstraksi Stramulasi/ Mae 57.000 84.000 22 Fisioterapi Dada 45.000 66.000 23 Foto Therapi 90.000 135.000 24 Hecting < 10 jahitan 57.000 84.000 25 Hecting > 10 jahitan 90.000 135.000 26 Hecting Ruptur Perinium 121.000 193.000 27 Hecting Perinium Sub Totalis 180.000 270.000 28 Hecting Ruptur Servik 397.000 597.000 29 Hecting Ruptur Total Perinial 397.000 597.000 30 Hemi Spica 180.000 270.000 31 Imunisasi 45.000 66.000 TARIF REGULER Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 119 of 59 119 32 Infusion Pump 57.000 84.000 33 Injeksi IM / IV / SC / IC 45.000 66.000 34 Injeksi IV Lewat Selang Infus 33.000 51.000 35 Injeksi Keloid 57.000 84.000 36 Injeksi Varises 57.000 84.000 37 Insersi IUD 90.000 135.000 38 Insici Abces Septum Nasi 121.000 193.000 39 Inspekulo 57.000 84.000 40 Irigasi Mata/Telinga 45.000 66.000 41 Jaundis Meter 57.000 84.000 42 Kaustik 57.000 84.000 43 Kemo Terapi 397.000 597.000 44 KIE (Komunikasi, Informasi, dan Edukasi) 45.000 66.000 45 Kontrol IUD 45.000 66.000 46 Laringoskop 33.000 51.000 47 Lepas CDL 225.000 335.000 48 Lepas Drainase 45.000 66.000 49 Lepas Gips - sedang 90.000 135.000 50 Lepas Gips - kecil 45.000 66.000 51 Lepas Tampon Rektal 45.000 66.000 52 Lepas Tampon Uterus 57.000 84.000 53 Lepas Tampon Vagina 45.000 66.000 54 Manual Plasenta 397.000 597.000 55 Melepas Cateter 33.000 51.000 56 Melepas Infus 33.000 51.000 57 Melepas NGT (Naso Gastric Tube) 33.000 51.000 58 Melepas Tampon Biopsi 33.000 51.000 59 Memandikan Bayi 45.000 66.000 60 Memandikan Pasien Tidak Sadar 57.000 84.000 61 Memasang Infuse 57.000 84.000 62 Memasang Mayo Tube 45.000 66.000 63 Memberi Kompres Hangat/Dingin 33.000 51.000 64 Memberi Makan / Obat Personde 33.000 51.000 65 Memberikan Obat Oral / Sub Lingual 33.000 51.000 66 Memberikan Obat Salep Pada Mata 33.000 51.000 67 Memberikan Obat Supositoria 33.000 51.000 68 Memberikan Salep Pada Kulit 33.000 51.000 69 Memberikan Tetes Mata 33.000 51.000 70 Mengeluarkan Benda Asing dengan Penyulit 57.000 84.000 71 Mengeluarkan Benda Asing tanpa Penyulit 45.000 66.000 72 Mengeluarkan Serumen dengan Penyulit 57.000 84.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 120 of 59 120 73 Mengeluarkan Serumen tanpa Penyulit 45.000 66.000 74 Menghitung Tetesan Rehidrasi+ Observasi 33.000 51.000 75 Mengukur Tekanan Intra Okuler 45.000 66.000 76 Mengukur Urin Tampung 33.000 51.000 77 Menyeka Pasien 33.000 51.000 78 Merawat Jenajah 57.000 84.000 79 Merawat Tali Pusat 33.000 51.000 80 Minerva Gyp 397.000 597.000 81 Nebulizer 45.000 66.000 82 Nekrotomy 90.000 135.000 83 NST (Non Stress Test) 90.000 135.000 84 Obat Per Infuse / Drip 33.000 51.000 85 Oral Higiene 45.000 66.000 86 Oxitoxin Drip 45.000 66.000 87 Oxymetri 33.000 51.000 88 Pasang / Aff Tampon Hidung 33.000 51.000 89 Pasang / Lepas Oksigen 33.000 51.000 90 Pasang Bagslab 121.000 193.000 91 Pasang Bidai 33.000 51.000 92 Pasang Busi 57.000 84.000 93 Pasang Collar Neck 45.000 66.000 94 Pasang Darm Buis 33.000 51.000 95 Pasang Drainase 90.000 135.000 96 Pasang ETT 225.000 335.000 97 Pasang Gelang / Aff Gelang 33.000 51.000 98 Pasang Gips U Slab 180.000 270.000 99 Pasang Gips Atas Lutut /Llc 180.000 270.000 100 Pasang Gips Bawah Siku 121.000 193.000 101 Pasang Gips Sepatu 180.000 270.000 102 Pasang Gips Body Jaket 397.000 597.000 103 Pasang Infus Anak / Bayi 90.000 135.000 104 Pasang Infus Dengan Penyulit 90.000 135.000 105 Pasang Inspekulo 33.000 51.000 106 Pasang Kondom Kateter 180.000 270.000 107 Pasang Monitor / 24 Jam 90.000 135.000 108 Pasang NGT Bayi 45.000 66.000 109 Pasang Ngt Dewasa 57.000 84.000 110 Pasang Ransel Verband 57.000 84.000 111 Pasang Skeletal Traksi 90.000 135.000 112 Pasang Skin Traksi 90.000 135.000 113 Pasang Spalk Bawah Lutut 57.000 84.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 121 of 59 121 114 Pasang Spalk Lengan Atas Dan Bawah 57.000 84.000 115 Pasang Tampon Pada Ekpistaksis 121.000 193.000 116 Pasang Tampon Telinga 57.000 84.000 117 Pasang Tampon Vagina 90.000 135.000 118 Pasang Uterus Tampon 180.000 270.000 119 Pasang Voley Cateter 57.000 84.000 120 Pasang/Lepas Inplant 121.000 193.000 121 Pasang/Lepas Pesarium 45.000 66.000 122 Pemberian Obat Sitosstatika 90.000 135.000 123 Pengambilan Darah Arteri 90.000 135.000 124 Pengambilan Sampel Darah 57.000 84.000 125 Pengiriman Sediaan PA 33.000 51.000 126 Perawatan Cateter Tetap 33.000 51.000 127 Perawatan CDL 45.000 66.000 128 Perawatan Incubator / Infant Warmer 57.000 84.000 129 Perawatan Ventilator 1.083.000 1.596.000 130 Bronchial Washing / Toilet 160.000 234.000 131 Pasang CVC 415.000 608.000 132 Perawatan WSD 90.000 135.000 133 Plebotomi 397.000 597.000 134 PMK (Perawatan Metode Kangguru) 45.000 66.000 135 Proef Pungsi 225.000 335.000 136 Pungsi Acites 225.000 335.000 137 Pungsi Pleura 397.000 597.000 138 Pungsi Hematoma 57.000 84.000 139 Rawat Luka / Ganti Balut Mata 33.000 51.000 140 Rawat Luka Bakar < 10 % 90.000 135.000 141 Rawat Luka Bakar Lebih 45% 121.000 193.000 142 Rawat Luka Dengan Jahitan >10 45.000 66.000 143 Rawat Luka Dgn Jahitan >10 57.000 84.000 144 Rawat Luka Gangrene Kecil 57.000 84.000 145 Rawat Luka Gangrene Sedang /Besar 90.000 135.000 146 Rawat Luka Gigitan Binatang 45.000 66.000 147 Rawat Luka Kotor / Gangrene/ Debridement 90.000 135.000 148 Rawat Luka Post Colostomy 57.000 84.000 149 Rektal Tuse 33.000 51.000 150 Resusitasi BBL di Ruang Operasi (OK) 225.000 335.000 151 Resusitasi BBL di VK / Ruangan 90.000 135.000 152 RJP (Resusitasi Jantung Paru) 180.000 270.000 153 SHK (Skrining Hipotiroid Kongenital) 57.000 84.000 154 Skintest / Test Alergi 45.000 66.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Page 122 of 59 122 155 Skiren 33.000 51.000 156 Suction Lendir/Darah 45.000 66.000 157 Suction Telinga, Hidung 33.000 51.000 158 T-Pice Resusitator 121.000 193.000 159 Lepas Tampon Condom Kateter 57.000 84.000 160 TCA Kaustik 225.000 335.000 161 Thorako Sintesis Pada Pneumothorak 90.000 135.000 162 Tranfusi Bayi /Anak 90.000 157.000 163 Tranfusi Blood Warmer 57.000 98.000 164 Tranfusi Tukar 225.000 365.000 165 Pemeriksaan Tanda-tanda Vital (TTV) 33.000 60.000 166 Vaginat Toucher 57.000 98.000 167 Visus Mata 33.000 98.000 168 Vulva Higiene 57.000 98.000 XVII TARIF PELAYANAN KEBIDANAN NO URAIAN TARIF NON REGULER 1 Persalinan Normal oleh Dokter Spesialis 975.000 1.383.000 2 Persalinan Normal oleh Dokter Umum / Asisten 808.000 1.196.000 3 Persalinan Normal oleh Bidan 818.000 1.072.000 4 Persalinan dg Tindakan oleh Dokter Spesialis 1.869.000 2.617.000 5 Persalinan dg Tindakan oleh Dokter Umum / Asisten 1.401.000 2.149.000 6 Persalinan dg Tindakan oleh Bidan 935.000 1.682.000 7 Room Charge Verlos Kamer (VK) 238.000 238.000 Keterangan: Persalinan dg Tindakan meliputi Sungsang, Gemeli, Vacuum, Ekstraksi, Forcep. XVIII TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM A PEMERIKSAAN PATOLOGI KLINIK NO URAIAN TARIF NON REGULER 1 Albumin 35.000 44.000 2 Analisa Gas Darah 437.000 551.000 3 Analisa Sperma 159.000 200.000 4 Anti HBs (Rapid Test) 67.000 84.000 5 Anti HCV (Rapid Test) 67.000 84.000 6 Anti HIV (Rapid Test) - REAGEN 1 67.000 84.000 7 Anti HIV (Rapid Test) - REAGEN 1/2/3 210.000 265.000 8 APTT 67.000 84.000 9 Apus Darah Tepi 159.000 200.000 TARIF REGULER TARIF REGULER Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 123 10 Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) untuk Dropping Darah dengan Uji Silang Serasi (CrossMatch) di Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) 550.000 550.000 11 Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) untuk Pengambilan Daerah dengan Uji Silang Serasi (CrossMatch) di Unit Donor Darah (UDD) 490.000 490.000 12 Bilirubin Direct 46.000 58.000 13 Bilirubin Indirect 46.000 58.000 14 Bilirubin Total 46.000 58.000 15 Bone Marrow Aspiration 1.150.000 1.521.000 16 BT (Bleeding Time) 23.000 29.000 17 BTA Staining(Pengecatan BTA) 101.000 127.000 18 BUN 46.000 58.000 19 Cardiac Marker 329.000 415.000 20 CD4 (Pemeriksaan HIV) 259.000 327.000 21 Cholesterol Total 46.000 58.000 22 Creatinin 46.000 58.000 23 Cross Match (Uji Silang Serasi) 120.000 120.000 24 CT (Clotting Time) 23.000 29.000 25 Dengue (Dengue NS1+Ab Combo) Rapid Test 159.000 200.000 26 DL (Darah Lengkap) 5 DIFF. 67.000 84.000 27 ELEKTROLIT (Na, K, Cl) 159.000 200.000 28 FL (FAECES LENGKAP) 35.000 44.000 29 FT 4 259.000 327.000 30 Globulin 67.000 84.000 31 Glukosa Darah (POCT - Point of Care Testing) 23.000 29.000 32 Glukosa Darah 2 Jam PP 35.000 44.000 33 Glukosa Darah Puasa 35.000 44.000 34 Glukosa Darah Sewaktu 35.000 44.000 35 Golongan Daerah A/B/O 23.000 29.000 36 Golongan Darah Rhesus 23.000 29.000 37 Gram Staining (Pengecatan Gram) 67.000 84.000 38 HbA1c 210.000 265.000 39 HBsAg (Rapid Test) 67.000 84.000 40 HDL Cholesterol 67.000 84.000 41 IgM Anti HAV 67.000 84.000 42 INR 67.000 84.000 43 Kultur & Tes Kepekaan Antibiotik sampel Dahak 518.000 653.000 44 Kultur & Tes Kepekaan Antibiotik sampel Darah 518.000 653.000 45 Kultur & Tes Kepekaan Antibiotik sampel Feses 518.000 653.000 46 Kultur & Tes Kepekaan Antibiotik sampel Pus 518.000 653.000 47 Kultur & Tes Kepekaan Antibiotik sampel Urine 518.000 653.000 48 LDL Cholesterol 67.000 84.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 124 B PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI TARIF NON REGULER NO URAIAN 1 a SITOLOGI FNAB ≤ 5 cm 681.000 749.000 b FNAB > 5 cm 749.000 818.000 c FNAB Slide Kering 404.000 538.000 d FNAB CT Guiding 1.882.000 2.352.000 e FNAB USG Guiding 1.210.000 1.479.000 f PAP Smear (terima slide) 186.000 212.000 g Sitologi Cairan 200.000 300.000 a Histo PA Kecil (1 slide) 404.000 512.000 b Histo PA Sedang (2-3 slide) 541.000 676.000 c Histo PA Besar (4-5 slide) 811.000 920.000 49 LED (Laju Endap Darah) 23.000 29.000 50 Malaria (Mikroskopis) 67.000 84.000 51 Malaria (Rapid Test) 101.000 127.000 52 Narkoba 3 Parameter 101.000 127.000 53 Narkoba 6 Parameter 259.000 327.000 54 PSA ( Prostat Specific Antigen) 259.000 327.000 55 PT 67.000 84.000 56 RPR 67.000 84.000 57 Sekret Vagina / Urethra 67.000 84.000 58 SGOT 46.000 58.000 59 SGPT 46.000 58.000 60 T-3 259.000 327.000 61 T-4 259.000 327.000 62 Tes Kehamilan 23.000 29.000 63 Total Protein 35.000 44.000 64 TPHA (Rapid Test) 67.000 84.000 65 Trigliserida 46.000 58.000 66 Troponin T 259.000 327.000 67 TSH 259.000 327.000 68 TTGO (Test Tolerance Glukosa Oral) 35.000 44.000 69 UL (Urine Lengkap) 35.000 44.000 70 Uric Acid 46.000 58.000 71 Visum 101.000 127.000 72 Widal Slide 35.000 44.000 2 HISTOPATOLOGI TARIF REGULER Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 125 d Histo PA Besar (6-9 slide) 945.000 1.053.000 e Histo PA Khusus (> 10 slide) 1.081.000 1.188.000 3 JARINGAN KHUSUS a Jaringan Tulang Onkalk 470.000 512.000 b Biopsi Esophagus / Gaster/ Colon 1 organ 470.000 512.000 c Biopsi Esophagus / Gaster/ Colon 2 organ 538.000 576.000 d Biopsi hati, ginjal, otak, Sumsum tulang 538.000 576.000 4 VRIES COUPE (POTONG BEKU) a Vries coupe 975.000 1.268.000 b Konsultasi & Pemeriksaan Fisik oleh dokter spesialis PA 125.000 200.000 5 TINDAKAN PEMBUATAN SEDIAAN & PENGECATAN a Pembuatan sediaan histopatologi (per slide) 50.000 62.000 b Pengecatan Papaniculaou (per slide) 50.000 62.000 c Pengecatan Sitologi (per slide) 50.000 62.000 d Pengecatan Histokimia (per slide) 50.000 62.000 XIX TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI NO URAIAN TARIF REGULER TARIF NON REGULER 1 Abdomen / Blass Nier Overzicht (BNO) / BOF (pemeriksaan radiografi abdomen) 200.000 270.000 2 AN Ratio 170.000 250.000 3 Ankle 125.000 200.000 4 Antebrakhi 125.000 200.000 5 Atresia Ani 285.000 360.000 6 Baby Gram 400.000 400.000 7 BOF / LLD (Left lateral decubitus) 285.000 360.000 8 Bone Survey 950.000 1.100.000 9 Calcaneus 125.000 200.000 10 Cervical 2 Posisi 200.000 270.000 11 Cervical AP / Lat / Oblig D/S 285.000 360.000 12 Cistografi 625.000 700.000 13 Clavicula 125.000 200.000 14 Cruris 170.000 250.000 15 CT Scan - Abdomen dengan Kontras (IVP - intra Vena Pyelography) 2.600.000 2.800.000 16 CT Scan - Abdomen tanpa Kontras (Urology) 2.000.000 2.200.000 17 CT Scan - Cervical dengan Kontras 1.600.000 1.800.000 18 CT Scan - Cervical tanpa Kontras 1.200.000 1.400.000 19 CT Scan - Kepala tanpa Kontras 1.200.000 1.400.000 20 CT Scan - Kepala dengan Kontras 1.600.000 1.800.000 21 CT Scan - Pelvis dan Ekstremitas dengan Kontras 2.400.000 2.600.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 126 22 CT Scan - Pelvis dan Ekstremitas tanpa Kontras 1.800.000 2.000.000 23 CT Scan - Spine dengan Kontras 2.200.000 2.400.000 24 CT Scan - Spine tanpa Kontras 1.400.000 1.600.000 25 CT Scan - Thorax dengan Kontras 2.400.000 2.600.000 26 CT Scan - Thorax tanpa Kontras 1.800.000 2.000.000 27 Eishler 285.000 360.000 28 Elbow / siku 125.000 200.000 29 Femur 170.000 250.000 30 Genu / patela / lutut 125.000 200.000 31 Gigi periapical / dental 125.000 200.000 32 Hip Joint 170.000 250.000 33 HSG (Histerosalpingografi) 625.000 700.000 34 Humerus 125.000 200.000 35 IVP (Intravenous Pyelografi) 625.000 700.000 36 Konsul Bacaan Foto 100.000 100.000 37 Lumbo Sacral AP / Lat 2 Posisi 285.000 360.000 38 Lumbosakral 1 Posisi 200.000 270.000 39 Mandibula 1 posisi 170.000 250.000 40 Mandibula 2 Posisi 200.000 270.000 41 Manus / tangan 125.000 200.000 42 Nasal Lateral 170.000 250.000 43 Panoramic 200.000 270.000 44 Pedis / ankle 125.000 200.000 45 Pelvis / Sacrum 170.000 250.000 46 Schuler 285.000 360.000 47 Scoliosis View 950.000 1.100.000 48 Semua Posisi Inlet Outlet 285.000 360.000 49 Servikal AP 1 posisi 170.000 250.000 50 Shoulder 125.000 200.000 51 Skull AP (antero posterior) 170.000 250.000 52 Skull AP / Lat 2 Posisi 200.000 270.000 53 Thoracal AP / Lat 2 Posisi 285.000 360.000 54 Thorakolumbal AP 1 Posisi 200.000 270.000 55 Thorax AP / LAT 200.000 270.000 56 Thorax AP / Oblique 200.000 270.000 57 Thorax AP / PA 170.000 250.000 58 Tindakan Foto di Ruangan 400.000 400.000 59 TMJ 2 Posisi 285.000 360.000 60 Top Lordotic 200.000 270.000 61 USG 450.000 525.000 62 USG - dengan Tindakan 625.000 700.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 127 63 USG - tanpa Cetak 125.000 200.000 64 USG 4 Dimensi 330.000 405.000 65 V Thoracial 1 Posisi 200.000 270.000 66 Vertebrae 4 Posisi 950.000 1.100.000 67 View 285.000 360.000 68 Waters 285.000 360.000 69 Wrist / pergelangan tangan 125.000 200.000 XX TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN ELECTRO ENCEPHALO GRAPHY (EEG) NO URAIAN TARIF NON REGULER 1 Electro Encephalo Graphy (EEG) 550.000 575.000 XXI TARIF TINDAKAN REHABILITASI MEDIS / FISIOTERAPI NO URAIAN TARIF NON REGULER 1 Cervical 63.000 77.000 2 ES (electrical stimulation) 49.000 63.000 3 Exercise (Latihan Gerak) 49.000 63.000 4 IR (Infra Red) 55.000 70.000 5 Lumbal 63.000 77.000 6 MED 55.000 70.000 7 MWD (Medium Wave Diathermy) 55.000 70.000 8 Nebulizer 49.000 63.000 9 SWD (Short Wave Diathermy) 55.000 70.000 10 TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) 49.000 63.000 11 Traksi 63.000 77.000 12 USD (Ultra Sound Diathermy) 63.000 77.000 XXII TARIF PELAYANAN KEFARMASIAN NO URAIAN TARIF 1 Resep / obat jadi 4.000 2 Resep / obat racikan 8.000 3 KIE (Konsultasi Informasi Edukasi) 5.000 4 ODDD (One Day Dose Dispensing) 30.000 5 Pelayanan Paket BMHP Tindakan per paket sederhana (Set Resep Kamar Operasi / Unit Dialisis) 4.000 6 Konseling/ PIO (Pelayanan Informasi Obat) 18.000 7 IV admixture 40.000 8 Handling sitostatika 100.000 9 Jasa Pelayanan UDD per hari 60.000 TARIF REGULER TARIF REGULER Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 128 10 Jasa Visite Apoteker Per pasien Per hari Pelayanan Farmasi Klinis Rawat Inap (Rekonsiliasi Obat, Telaah Resep, Pemantauan TerapTerapi Obat, MESO) Per Pasien 11 Pelayanan Produksi Farmasi Per Produk 12 Pelayanan Paket BMHP Tindakan per paket Cathlab 13 Pelayanan Paket BMHP Tindakan per paket Operasi 14 Pelayanan Home Pharmacy Care/Pengobatan Paliatif 15 Hantaran Obat 1 Perawatan Jenazah 350.000 2 Penyimpanan Jenazah 260.000 3 Konservasi Jenazah 280.000 4 Bedah Mayat 800.000 5 Pemeriksaan Jenazah di Luar 260.000 6 Otopsi di Luar Rumah Sakit (TKP) 1.500.000 7 Pengawetan Jenazah (Formalin) 1.209.000 TARIF PELAYANAN MEDIKO LEGAL VISUM ET REPERTUM NO URAIAN TARIF 1 Visum Et Repertum (VER) Hidup 65.000 2 Visum Et Repertum (VER) Mati 65.000 70.000 20.000 200.000 150.000 150.000 10.000 XXIII TARIF PEMULASARAN / PERAWATAN JENAZAH NO URAIAN TARIF XXIV XXV TARIF PELAYANAN GAS MEDIS NO URAIAN TARIF HARGA JAMPER KONSUMSI PER MENIT / LITER 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000 9,000 10,000 2 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 14,000 16,000 18,000 20,000 3 3,000 6,000 9,000 12,000 15,000 18,000 21,000 24,000 27,000 30,000 4 4,000 8,000 12,000 16,000 20,000 24,000 28,000 32,000 36,000 40,000 5 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000 40,000 45,000 50,000 6 6,000 12,000 18,000 24,000 30,000 36,000 42,000 48,000 54,000 60,000 7 7,000 14,000 21,000 28,000 35,000 42,000 49,000 56,000 63,000 70,000 8 8,000 16,000 24,000 32,000 40,000 48,000 56,000 64,000 72,000 80,000 9 9,000 18,000 27,000 36,000 45,000 54,000 63,000 72,000 81,000 90,000 10 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90,000 100,000 11 11,000 22,000 33,000 44,000 55,000 66,000 77,000 88,000 99,000 110,000 12 12,000 24,000 36,000 48,000 60,000 72,000 84,000 96,000 108,000 120,000 13 13,000 26,000 39,000 52,000 65,000 78,000 91,000 104,000 117,000 130,000 14 14,000 28,000 42,000 56,000 70,000 84,000 98,000 112,000 126,000 140,000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 129 B POLIKLINIK FISIOTERAPI 1 Akupunktur dg Jarum 1 - 20 bh 2 Akupunktur dg Jarum 21 - 40 bh 3 Akupunktur dg Jarum > 40 bh 4 Exersice, fisioterapi latihan gerak C POLIKLINIK KULIT & KELAMIN 1 Rawat Luka Kotor + Ganti Balutan 2 Rawat Luka + Angkat Jahitan + Ganti Balutan 3 Injeksi IC + IM 4 Elektrocauter Kecil (uk < 1 cm/soliter) 5 Elektrocauter Kecil (uk <1 - 3 cm/soliter) 6 Elektrocauter Kecil, Multiple (jumlah < 5) 7 Elektrocauter Sedang (uk 1 - 3 cm, jumlah 5 - 10) 8 Elektrocauter Besar (uk > 3 cm, multiple) 9 Injeksi Keloid Kecil (uk < 1 cm/soliter) 10 Injeksi Keloid Sedang (uk 1 - 3 cm/soliter) 11 Injeksi Keloid Sedang (uk 1 - 3 cm/soliter, jumlah 2 - 5) 12 Injeksi Keloid Besar (uk > 3 cm/soliter, jumlah < 5) 13 Injeksi Keloid Besar (uk > 3 cm/soliter, jumlah > 5) 14 Bedah Kimia / TCA Kaustik Soliter 15 Bedah Kimia / TCA Kaustik Multiple 16 Biopsi Kulit / Punch Biopsi 17 Eksisi STT (soft Tumor Tissue) dengan LA 18 TheraBeam Slim (foto terapi) < 5 titik 19 TheraBeam Slim (foto terapi) 5 - 10 titik 20 TheraBeam Slim (foto terapi) > 10 titik 15 15,000 30,000 45,000 60,000 75,000 90,000 105,000 120,000 135,000 150,000 16 16,000 32,000 48,000 64,000 80,000 96,000 112,000 128,000 144,000 160,000 17 17,000 34,000 51,000 68,000 85,000 102,000 119,000 136,000 153,000 170,000 18 18,000 36,000 54,000 72,000 90,000 108,000 126,000 144,000 162,000 180,000 XXVI TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN NO URAIAN TARIF A POLIKLINIK NYERI 1 USG tanpa Cetak 110.000 2 Fluoroterapi 78.000 3 Jasa Konsultasi Spesialis 28.000 123.000 134.000 150.000 50.000 35.000 35.000 35.000 78.000 113.000 163.000 192.000 357.000 78.000 113.000 122.000 192.000 357.000 192.000 357.000 357.000 667.000 46.000 78.000 113.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 130 D POLIKLINIK JANTUNG 1 Echocardiography 2 Holter 3 Treadmill E POLIKLINIK ANAK 1 Konseling Status Gizi Pasien Baru 2 Konseling Status Gizi Lanjutan 3 Stimulasi Tumbuh Kembang F POLIKLINIK BEDAH 1 Ekstraksi Kuku dg Anestesi Lokal 2 Insisi dg Anestesi Lokal 3 Re-heacting dg Anestesi Lokal 4 Eksisi STT (soft Tumor Tissue) dengan LA G POLIKLINIK PARU 1 Spirometri 2 Punctie Pleura 3 Punctie Percobaan 4 USG Paru H POLIKLINIK TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN (THT) 1 Biopsi 2 Biopsi Nasoparing 3 Irigasi telinga 4 Audiometri 5 Pasang tampon nasal / hidung 6 Pasang tampon telinga 7 Pemberian Tetes Hidung 8 Pasang Tampon Hidung (Bukan Epistaxis) 9 Perawatan Epistaxis Pasang Tampon 10 Ekstraksi Corpus Alieneum (Mengeluarkan Benda Asing) - Tanpa Penyulit 11 Ekstraksi Corpus Alieneum (Mengeluarkan Benda Asing) - Dengan Penyulit 12 Ekstraksi Serumen - Tanpa Penyulit 13 Ekstraksi Serumen - Dengan Penyulit 14 Kaustik 15 Incisi Absces Septum Nasi 16 Incisi Absces Peritonsil 17 Punctie Absces Peritonsil 18 Punctie Othematom - Gips Daun Telinga 19 Test Alergi 363.000 363.000 633.000 39.000 28.000 83.000 349.000 349.000 317.200 667.000 192.000 357.000 78.000 193.000 212.000 192.000 192.000 163.000 163.000 163.000 23.000 35.000 113.000 35.000 46.000 43.000 55.000 46.000 154.000 192.000 192.000 192.000 192.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 131 I POLIKLINIK TB/DOTS 1 Injeksi IC 2 Injeksi IM / IV 3 EKG 4 Konseling Awal Pengobatan 5 Konseling Pasien Drop Out Pengobatan 6 Nebulizer - TB/DOTS 7 Trial Punksi - TB/DOTS 8 Pengambilan Sampel Darah - TB/DOTS 9 Spirometri 10 Induksi Sputum J POLIKLINIK UROLOGI 1 ESWL K POLIKLINIK MATA 1 Pacho 2 Laparascopie L POLIKLINIK MEDICAL CHECK UP (MCU) 1 Vaksin Meningitis 2 Vaksin Polio (IPV) 3 Vaksin Influensa 4 Vaksin Meningitis + Polio 5 Vaksin Meningitis + Polio + Influenza 6 Vaksin Meningitis + Influenza 3 Strain 7 Vaksin Meningitis + Influenza 4 Strain 8 Vaksin Yellow Fever 9 Vaksin Rabies (VAR) 10 Vaksin Measles, Mumps, Rubella (MMR) 11 Vaksin Tifoid 12 Vaksin Varicella 13 Vaksin Hepatitis A 14 Vaksin Hepatitis B 15 Vaksin Pneumokokus 16 Vaksin Rotavirus 17 Vaksin Japanese Encephalitis 18 Vaksin Herpes Zoster 19 Vaksin Dengue 20 Vaksin Difteria (DT/TD) 21 Vaksin Tetanus (TT) 22 Vaksin Kolera 104.000 32.536 96.000 60.000 60.000 48.000 150.000 36.000 130.000 160.000 3.750.000 7.380.000 16.666.666 295.000 200.000 270.000 475.000 675.000 505.000 625.000 360.000 300.000 300.000 260.000 600.000 450.000 200.000 620.000 330.000 475.000 1.825.000 1.200.000 130.000 155.000 365.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 132 M POLIKLINIK MCU (PAKET KHUSUS KERJASAMA DENGAN PT. BSI) 1 Paket Silver - Cek Darah Lengkap; Thorax Foto; ECG 2 Paket Gold - Cek Darah Lengkap; Thorax Foto; ECG; Treadmill Test 3 Paket Platinum - Cek Darah Lengkap; Thorax Foto; ECG; Treadmill Test; Echo 679.000 1.254.000 1.584.000 CATATAN TARIF PELAYANAN: 1 TMO atau TMNO yang menggunakan C-ARM dikenakan tambahan biaya Rp. 500.000 per pemakaian. 2 Tarif Reguler digunakan untuk Pelayanan IGD, Pelayanan Rawat Jalan (Poliklinik), Pelayanan Rawat Inap Kelas 3 dan Kelas 2. 3 Tarif Non-Reguler digunakan untuk Pelayanan Poliklinik Eksekutif, Pelayanan Rawat Inap Kelas 1, VIP, VIIP, Intensif. Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 133 II. PELAYANAN KEBERSIHAN
1. 1.TARIF PELAYANAN BLUD PENGELOLAAN PERSAMPAHAN KABUPATEN BANYUWANGI A. TARIF RUMAH TANGGA No. JENIS TARIF SATUAN 1 Pemrosesan sampah di TPS/TPS3R/TPST dan pengangkutan sampah ke TPA Rumah Tinggal Kelas Miskin (Daya listrik 450 VA) 3.000 Rp./Rumah/bulan Kelas Bawah (Daya listrik 450 VA) Rp. 10.000 Rp./Rumah/bulan Kelas Menengah (Daya listrik 900 - 2200 VA) Rp. 13.000 Rp./Rumah/bulan Kelas Atas (Daya listrik ≥ 3500 VA) Rp. 16.000 Rp./Rumah/bulan 2 Pengumpulan dan pengangkutan sampah dari sumber ke TPA Rumah Tinggal Kelas Miskin (Daya listrik 450 VA) 5.000 Rp./Rumah/bulan Kelas Bawah (Daya listrik 450 VA) Rp. 16.000 Rp./Rumah/bulan Kelas Menengah (Daya listrik 900 - 2200 VA) Rp. 24.000 Rp./Rumah/bulan Kelas Atas (Daya listrik ≥ 3500 VA) Rp. 30.000 Rp./Rumah/bulan 3 Residu Pengelolaan Sampah Rumah Tangga (Pengelola / Operator) Residu Sampah di kirim oleh Badan Usaha Milik Desa (BUMDES)/KSM ke TPS/TPS3R Rp.150 Rp./Kg Residu Sampah diambil di TPS/TPS3R milik Desa / KSM oleh BLUD UPT Pengelolaan Persampahan akan ditambahkan sesuai jarak dengan formula (Rp.X +Rp.150) menjadi sebagai berikut : Jarak 1 – 5 km (Rp.51 + Rp. 150) Rp.201,- Rp./Kg Jarak 6 – 10 km (Rp.65 + Rp. 150) Rp.215,- Rp./Kg Jarak 11 – 15 km (Rp.80+ Rp. 150) Rp.230,- Rp./Kg Jarak 16 – 20 km (Rp.95 + Rp. 150) Rp.245,- Rp./Kg Jarak 21 – 25 km (Rp.122 + Rp. 150) Rp.272,- Rp./Kg Jarak 26 – 30 km (Rp.154 + Rp. 150) Rp.304, Rp./Kg Jarak 31 – 40 km (Rp.208 + Rp. 150) Rp.358, Rp./Kg Jarak 41 – 50 km (Rp.242 + Rp. 150) Rp.392, Rp./Kg B. RETRIBUSI SAMPAH SEKOLAH/UNIVERSITAS/PESANTREN No Jarak Lokasi Sumber Sampah ke TPS3R/TPST/TPS/TPA Tarif Dasar (Rp/kg) 1 0-15 Km Rp 350 2 16 Km – 20 Km Rp 600 3 21 Km – 30 Km Rp 700 4 31 Km – 40 Km Rp 900 5 41 Km – 50 Km Rp 1.100 6 51 Km – 60 Km Rp 1.300 7 > 60 Km Rp 1.600 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 134 Faktor Pengali Non Rumah Tangga: No Jenis Kelas Faktor KETERANGAN 1 Sekolah Penjelasan mengenai perhitungan tarif non-rumah tangga adalah:
2. 1.Tarif non rumah tangga di perhitungkan berdasarkan tarif dasar yang dibagi berdasarkan pengelola Lembaga Pendidikan tersebut.
3. 2.Perhitungan tarif non rumah tangga Pondok Pesantren diawali dengan mengetahui jumlah santri yang menginap, sehingga muncul klasifikasi kecil, menengah dan besar.
4. 3.Tarif dasar tersebut nantinya akan di kalikan dengan faktor pada tiap jenis non rumah tangga untuk mendapatkan tarif final Rp./Kg.
5. 4.Tarif perbulan adalah Rp./Kg dikalikan dengan jumlah berat sampah yang diangkut selama satu bulan layanan. Penjelasan teknis dalam pelaksanaan pengangkutan sampah non-rumah tangga akan diatur lebih lanjut di dalam Peraturan Bupati
a.Negeri Dikelola oleh Pemerintah 1
b.Swasta Dikelola oleh Swasta 1.1 2 Universitas
a.Negeri Dikelola oleh Pemerintah 1
b.Swasta Dikelola oleh Swasta 1.1 3 Pondok Pesantren
a.Kecil 0 - 50 santri inap 1
b.Menengah 51 - 100 santri inap 1.05
c.Besar 101 - 200 santri inap 1.1 C. TARIF NON RUMAH TANGGA Jarak Lokasi Sumber Sampah ke TPS3R/TPST/TPS/TPA Tarif Dasar Layanan (Rp./kg) KETERANGAN 0-15 Km Rp. 750 Penjelasan mengenai perhitungan tarif non-rumah tangga adalah:
1. 1.Tarif non rumah tangga di perhitungkan berdasarkan faktor jenis non rumah tangga melalui tarif dasar yang dibagi berdasarkan jarak.
2. 2.Perhitungan tarif non rumah tangga diawali dengan mengetahui jarak antara sumber sampah dengan lokasi pengolahan sampah untuk mendapatkan tarif dasar layanan.
3. 3.Tarif dasar tersebut nantinya akan di kalikan dengan faktor pada tiap jenis non rumah tangga untuk mendapatkan tarif final Rp./Kg.
4. 4.Tarif perbulan adalah Rp./Kg dikalikan dengan jumlah berat sampah yang diangkut selama satu bulan layanan.
5. 5.Penjelasan teknis dalam pelaksanaan pengangkutan sampah non-rumah tangga akan diatur lebih lanjut di dalam Peraturan Bupati. 16 Km – 20 Km Rp. 1.000 21 Km – 30 Km Rp. 1.100 31 Km – 40 Km Rp. 1.300 41 Km – 50 Km Rp. 1.500 51 Km – 60 Km Rp. 1.700 > 60 Km Rp. 2.000 Faktor Pengali jenis non rumah tangga No. JENIS KELAS FAKTOR KETERANGAN 1 Café. Resto. Rumah makan
a.Kecil kapasitas orang <50 1 Penjelasan mengenai perhitungan tarif non-rumah tangga adalah:
1. 1.Tarif non rumah tangga
b.Menengah kapasitas orang 51-200 1.1-1.2 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 135 No. JENIS KELAS FAKTOR KETERANGAN
c.Besar kapasitas orang > 200 1.3-1.5 jenis ini di perhitungkan berdasarkan kapasitas orang (jumlah kursi, kamar, karyawan, luas dan kecil besarnya suatu usaha) yang dilayani.
1. 2.Perhitungan tarif non rumah tangga diawali dengan mengetahui jarak antara sumber sampah dengan lokasi pengolahan sampah untuk mendapatkan tarif dasar layanan.
2. 3.Tarif dasar tersebut nantinya akan di kalikan dengan faktor pada tiap jenis non rumah tangga untuk mendapatkan tarif final Rp./Kg.
3. 4.Tarif perbulan adalah Rp./Kg dikalikan dengan jumlah berat sampah yang diangkut selama satu bulan layanan. Penjelasan teknis dalam pelaksanaan pengangkutan sampah non-rumah tangga akan diatur lebih lanjut di dalam Peraturan Bupati. 2 Hotel/Homestay/Penginapan/Hotel
a.Kecil < 40 kamar 1
b.Menengah 40-100 kamar 1-1.2
c.Besar > 100 kamar 1.3-1.5 3 Warung/Toko/Ruko
a.Kecil < 36 m2 1
b.Menengah 36 s/d 54 m2 1.1-1.2
c.Besar > 54 m2 1.3-1.5 4 Retail Modern
a.Kecil ≤ 100 m2 1.1
b.Menengah 101 s/d 300 m2 1.2-1.3
c.Besar > 300 m2 1.4-1.5 5 Kantor
a.Kecil ≤ 15 karyawan 1
b.Menengah 16 - 30 karyawan 1.1-1.2
c.Besar >30 karyawan 1.3-1.5 6 Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik
a.Kecil 0 - 50 tempat tidur 1
b.Menengah 51 - 100 tempat tidur 1.1-1.2
c.Besar >100 tempat tidur 1.3-1.5 7 Industri/Pabrik
a.Kecil < 20 karyawan 1
b.Menengah 20 - 99 karyawan 1.1-1.2
c.Besar > 100 karyawan 1.3-1.5 8 Bioskop, Salon, SPBU, Bengkel, Gudang, Tempat Cuci Kendaraan, Pom Bensin
a.Kecil Luas bangunan >36 m3 1
b.Sedang Luas bangunan >50 m2 1.1-1.2
c.Besar Luas bangunan >70 m2 1.2-1.3 9 Tempat Wisata
a.Lokal Daerah Dikelola oleh PokMas dan sejenisnya 1
b.Swasta Dikelola oleh Swasta 1.3-1.5 10 Acara/Kegiatan khusus/ Kegiatan lain-lain
a.Masyarakat Kegiatan yang dilakukan oleh masyarakat local 1
b.Swasta Kegiatan yang di lakukan oleh swasta 1.3-1.5 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 136 D. TARIF JASA KEBERSIHAN TOKO KIOS,BEDAK DILINGKUNGAN PASAR & TERMINAL No JENIS USAHA Tarif 1 Toko Besar (> 50 m2) 1.000/hari 2 Toko Kecil (> 36 m2) 1.000/hari 3 Warung,Kios,Bedak (<36 m2) 600/hari
1. 2.PELAYANAN PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS JENIS TARIF WILAYAH 1 WILAYAH 2 WILAYAH 3 SATUAN KETERANGAN BIAYA PENYEDOTAN LIMBAH KAKUS/TINJA: Rumah Tangga 250.000,00 350.000,00 550.000,00 rit Biaya tersebut tidak termasuk Biaya Pembongkaran Kantor Pemerintah, Lembaga Pendidikan, Lembaga Sosial, serta Sejenisnya 350.000,00 450.000,00 650.000,00 rit Kantor Swasta, Toko, Rumah Sakit dan Tempat Usaha Lainnya 600.000,00 700.000,00 900.000,00 rit BIAYA PEMBUANGAN LIMBAH KAKUS/TINJA 25.000,00 M3 Penjelasan Pembagian Wilayah :
2. 1.Wilayah I meliputi :
a.Kecamatan Banyuwangi;
b.Kecamatan Giri;
c.Kecamatan Glagah;
d.Kecamatan Kabat;dan
e.Kecamatan kalipuro.
1. 2.Wilayah II meliputi :
a.Kecamatan Wongsorejo;
b.Kecamatan Licin;
c.Kecamatan Rogojampi;
d.Kecamatan Blimbingsari;
e.Kecamatan Srono;
f.Kecamatan Muncar;
g.Kecamatan Cluring;
h.Kecamatan Singojuruh;
i.Kecamatan Songgon; dan
j.Kecamatan Temuguruh.
1. 3.Wilayah III meliputi :
a.Kecamatan Purwoharjo;
b.Kecamatan Tegaldlimo;
c.Kecamatan Bangorejo;
d.Kecamatan Pesanggaran;
e.Kecamatan Siliragung;
f.Kecamatan Genteng;
g.Kecamatan Sempu;
h.Kecamatan Gambiran;
i.Kecamatan Glenmore; dan
j.Kecamatan Kalibaru. Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 137
1. 3.RETRIBUSI PENGGUNAAN MCK DI LINGKUNGAN PASAR (Per orang/sekali penggunaan) No JENIS FASILITAS PASAR KELAS 1 2 3 1 Mandi Rp. 1.000 Rp. 1.000 Rp. 1.000 2 Buang Air Besar Rp. 1.000 Rp. 1.000 Rp. 1.000 3 Buang Air Kecil Rp. 1.000 Rp. 1.000 Rp. 1.000 *Keterangan
2. 1.Pasar Kelas I adalah Pasar yang mempunyai pendapatan rata-rata perbulan minimal Rp 25.000.000,00 dengan jumlah pedagang lebih dari 500 pedagang dan lokasi pasar berada di Jalan Provinsi/Kabupaten.
3. 2.Pasar Kelas II adalah Pasar yang mempunyai pendapatan rata-rata perbulan antara Rp 10.000.000,00 dengan jumlah pedagang dibawah 500 pedagang dan lokasi pasar berada di Jalan Kabupaten.
4. 3.Pasar Kelas III adalah Pasar yang mempunyai pendapatan rata-rata perbulan dibawah Rp 10.000.000,00 dengan jumlah pedagang dibawah 100 pedagang dan lokasi pasar berada di Jalan Kabupaten/desa.
5. 4.PEMANFAATAN TOILET No URAIAN TARIF 1 Pemanfaatan Toilet per pengguna Rp.2.000,00 III. PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM No. JENIS KEGIATAN BESARNYA RETRIBUSI RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM 1 Kendaraan dengan JBB. 3.500 Kg keatas ( Bus,Truk dan alat Berat lainnya) Rp.7.000,00/sekali parkir 2 Kendaraan dengan JBB. 3.500 Kg kebawah (Jeep, Mini Bus Truck, Colt Station wagon sedan dan kendaraan sejenisnya ) Rp.5.000,00/sekali parkir 3 Sepeda Motor Roda 2 dan Roda 3 Rp.2.000,00/sekali parkir 4 Parkir Berlangganan
a.Kendaraan Bermotor Roda 2 (dua) dan Roda 3 Rp.35.000,00/tahun
b.Kendaraan Bermotor Roda 4 (empat) Rp.70.000,00/tahun No. JENIS KEGIATAN BESARNYA RETRIBUSI RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM KENDARAAN NOPOL LUAR KABUPATEN BANYUWANGI 1 Kendaraan dengan JBB. 3.500 Kg keatas ( Bus,Truk dan alat Berat lainnya) Rp.7.000,00/sekali parkir 2 Kendaraan dengan JBB. 3.500 Kg kebawah (Jeep, Mini Bus Truck, Colt Station wagon sedan dan kendaraan sejenisnya ) Rp.5.000,00/sekali parkir 3 Sepeda Motor Roda 2 dan Roda 3 Rp.2.000,00/sekali parkir IV. TARIF PELAYANAN PASAR
1. 1.RETRIBUSI PEMAKAIAN FASILITAS/METER/HARI No JENIS FASILITAS PASAR KELAS 1 2 3 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 138 1 Toko, Kios, Los Daging /Ikan Rp. 700 Rp. 600 Rp. 500 2 Penggunaan Los Rp. 600 Rp. 500 Rp. 400 3 Pengguna Pelataran Rp. 500 Rp. 400 Rp. 300 *Keterangan
2. 1.Pasar Kelas I adalah Pasar yang mempunyai pendapatan rata-rata perbulan minimal Rp 25.000.000,00 dengan jumlah pedagang lebih dari 500 pedagang dan lokasi pasar berada di Jalan Provinsi/Kabupaten.
3. 2.Pasar Kelas II adalah Pasar yang mempunyai pendapatan rata-rata perbulan antara Rp 10.000.000,00 dengan jumlah pedagang dibawah 500 pedagang dan lokasi pasar berada di Jalan Kabupaten.
4. 3.Pasar Kelas III adalah Pasar yang mempunyai pendapatan rata-rata perbulan dibawah Rp 10.000.000,00 dengan jumlah pedagang dibawah 100 pedagang dan lokasi pasar berada di Jalan Kabupaten/desa.
5. 2.RETRIBUSI PASAR HEWAN No JENIS USAHA TARIF 1 Ternak Besar (Sapi, kerbau, kuda) Rp. 3.500/ M² 2 Ternak Kecil (Kambing, Domba dan sejenisnya) Rp. 3.500/ M² IPUK FIESTIANDANI AZWAR ANAS BUPATI BANYUWANGI, Ttd. Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 139 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR 3 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH RETRIBUSI JASA USAHA I. PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN, DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA A. PEMAKAIAN FASILITAS PASAR DAERAH/METER/HARI No JENIS FASILITAS PASAR KELAS 1 2 3 1 Toko Menghadap Keluar Rp. 1.200 Rp. 900 Rp. 700 2 Toko Menghadap Ke Dalam Rp. 1.100 Rp. 800 Rp. 700 Keterangan
6. 1.Pasar Kelas I adalah Pasar yang mempunyai pendapatan rata-rata perbulan minimal Rp 25.000.000,00 dengan jumlah pedagang lebih dari 500 pedagang dan lokasi pasar berada di Jalan Provinsi/Kabupaten.
7. 2.Pasar Kelas II adalah Pasar yang mempunyai pendapatan rata-rata perbulan antara Rp 10.000.000,00 dengan jumlah pedagang dibawah 500 pedagang dan lokasi pasar berada di Jalan Kabupaten.
8. 3.Pasar Kelas III adalah Pasar yang mempunyai pendapatan rata-rata perbulan dibawah Rp 10.000.000,00 dengan jumlah pedagang dibawah 100 pedagang dan lokasi pasar berada di Jalan Kabupaten/desa. B. PEMAKAIAN KIOS DI TERMINAL NO JENIS FASILITAS TARIF SATUAN
9. 1.Pemakaian kios Rp. 650 / M² /per hari -
10. 2.Pemakaian tanah/lahan Rp. 500 / M² /per hari - C. PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA PADA DINAS PERIKANAN No Jenis Tarif 1 Penggunaan los/ bangunan semi permanen Rp. 7.000/m2/bulan 2 pengggunaan kios/ bangunan permanen Rp. 10.000/m2/bulan 3 Penggunaan kolam ikan semi permanen Rp. 850 / m2/ bulan 4 Penggunaan kolam ikan permanen Rp. 2.500 / m2/ bulan II. PENYEDIAAN TEMPAT PELELANGAN IKAN, TERNAK, HASIL BUMI, DAN HASIL HUTAN TERMASUK FASILITAS LAINNYA DALAM LINGKUNGAN TEMPAT PELELANGAN TARIF PENYEDIAAN TEMPAT PELELANGAN IKAN
a.Retribusi bongkar ikan oleh kapal/perahu (diganti jasa tambat) Retribusi bongkar ikan oleh kapal/perahu (diganti jasa tambat) No Uraian Tarif 1 Retribusi Bongkar Ikan dari Kapal 11 GT – 20 GT Rp. 10.000,-/aktivitas 2 Retribusi Bongkar Ikan dari Kapal 21 GT – 30 GT Rp. 15.000,-/aktivitas
b.Jasa Timbang Semua ikan hasil tangkapan nelayan yang didaratkan dan dijual melalui Tempat Pelelangan Ikan wajib menggunakan jasa timbang yang difasilitasi oleh TPI dan dikenakan retribusi jasa timbang dengan tarif sebagai berikut : Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 140 No Uraian Tarif Keterangan 1 Jasa timbang dengan timbangan duduk Rp. 2.000,- / keranjang Per sekali timbang 2 Jasa timbang dengan timbangan jalan (melewati jembatan timbang) Rp. 500.000,- / aktivitas
c.Pelayanan Jasa Tambat/Labuh untuk kapal perikanan dengan ukuran: 1) Jasa tambat untuk kapal perikanan dengan ukuran : a) 6 – 30 GT Rp500,00 per meter panjang kapal per 1/4 etmal; b) 31 – 100 GT Rp750,00 per meter panjang kapal per 1/4 etmal; c) Diatas 100 GT Rp1.000,00 per meter panjang kapal per 1/4 etmal;dan d) Kapal Asing Rp5.000,00 per per meter panjang kapal per 1/4 etmal. 2) Jasa labuh kapal perikanan dengan ukuran : a) 6 – 30 GT Rp4.000,00 per meter panjang kapal per 1/4 etmal; b) 31 – 100 GT Rp500,00 per meter panjang kapal per 1/4 etmal; c) Diatas 100 GT Rp750,00 per meter panjang kapal per 1/4 etmal;dan d) Kapal Asing Rp3.000,00 per per meter panjang kapal per 1/4 etmal. 3) Jasa tambat/labuh kapal non perikanan dengan ukuran : a) 6 – 9 meter Rp1.000,00 per meter per hari; b) 10 – 30 meter Rp2.000,00 per meter per hari; c) 31 – 100 meter Rp3.000,00 per meter per hari;dan d) Diatas 100 meter Rp4.000,00 per meter per hari. 4) Jasa tambat/labuh kapal wisata bahari : a) 0 – 5 meter Rp10.000,00 sekali tambat; dan b) 6 – 9 meter Rp20.000,00 sekali tambat. 5) Jasa tambat/labuh kapal asing Rp10.000,00 per meter Panjang kapal per hari; 6) Jasa tambat/labuh SPOB (Self Propelled Oil Barge) Rp40,00 per liter solar terjual.100 GT Rp750,00 per meter panjang kapal per 1/4 etmal; Keterangan : per 1/4 etmal = per 6 jam III. TARIF PENYEDIAAN TEMPAT PARKIR KHUSUS DI LUAR BADAN JALAN No. JENIS KENDARAAN TARIF Tarif/kendaraan/hari (kurang dari 12 jam) Menginap (12 jam) 1 Jenis Kendaraan Bermotor
1. 1.Roda 2 dan Roda 3 Rp.2.000,- Rp. 5.000,-
2. 2.Bus Kecil, Mobil Pribadi dan Pick up Rp. 5.000,- Rp. 15.000,-
3. 3.Truck dan Bus Besar Rp. 15.000,- Rp. 30.000,-
4. 4.Truck diatas 2 Sumbu Rp. 20.000,- Rp. 40.000,- No. JENIS KENDARAAN TARIF KETERANGAN 2 Jenis Kendaraan Bermotor
5. 1.Roda 2 Rp. 2.000,00/kendaraan Parkir Area Gor & Lapangan Barat Stadion Diponegoro
6. 2.Roda 4 Rp. 5.000,00/kendaraan Parkir Area Gor & Lapangan Barat Stadion Diponegoro
7. 3.Truck dan Bus Besar Rp. 10.000,00/kendaraan Parkir Area Gor & Lapangan Barat Stadion Diponegoro *) Pemerintah Daerah dapat menyediakan tempat khusus parkir untuk kegiatan tertentu pada lokasi tertentu yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 141
8. 3.Pas Masuk Kendaraan Bermotor Kawasan Tempat Pelelangan Ikan
a.Tarif Pas Harian No Uraian Tarif Keterangan 1 Pas masuk TPI untuk kendaraan bermotor roda 2 (dua) Rp. 1.000,- Tarif berlaku untuk sekali masuk per kendaraan2 Pas masuk TPI untuk kendaraan bermotor roda 3 (tiga) Rp. 2.000,- 3 Pas masuk TPI untuk kendaraan bermotor roda 4 (empat) Rp. 3.000,- 4 Pas masuk TPI untuk kendaraan bermotor roda 6 (enam) Rp. 8.000,-
b.Tarif Pas Berlangganan No Uraian Tarif Keterangan 1 Pas masuk TPI untuk kendaraan bermotor roda 2 (dua) Rp. 25.000,- Tarif langganan berlaku per kendaraan perbulan 2 Pas masuk TPI untuk kendaraan bermotor roda 3 (tiga) Rp. 45.000,- 3 Pas masuk TPI untuk kendaraan bermotor roda 4 (empat) Rp. 65.000,- 4 Pas masuk TPI untuk kendaraan bermotor roda 6 (enam) Rp. 100.000,- IV. PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN/PESANGGRAHAN/VILA
1. 1.TARIF FASILITAS RUMAH SINGGAH No URAIAN JUMLAH 1 1 (satu) orang/hari 6.500/per bed
2. 2.PENGINAPAN DORMITORY
3. 3.WISMA BLAMBANGAN DI SURABAYA NO ITEM TARIF KETERANGAN 1 Sewa Kamar - Komersial 150.000,- per kamar/malam - Non Komersial *) 75.000,- per kamar/malam *) Dikenakan tarif Non Komersial dalam hal untuk Kepentingan daerah/kegiatan yang membawa nama Kabupaten Banyuwangi *) Tarif Parkir Menyesuaikan tarif retribusi parkir khusus oleh Dishub V. PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN TERNAK NO OBJEK RETRIBUSI BESARNYA TARIF
4. 1.Pemakaian kamar dormitory Rp. 75.000,-/bed/hari NO OBJEK RETRIBUSI BESARNYA TARIF
5. 1.Sapi/Kerbau/Kuda
a.Jantan Rp. 40.000,- / ekor
b.Betina Rp. 50.000,- / ekor
1. 2.Kambing/Domba
a.Jantan Rp. 5.000,- / ekor
b.Betina Rp. 7.000,- / ekor
1. 3.Unggas (ayam, itik dan angsa) Rp. 200,- / ekor Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 142 VI. PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA
2. 1.PELAYANAN TEMPAT REKREASI DAN PARIWISATA No. URAIAN TARIF TARIF MASUK KAWASAN REKREASI DESA WISATA OSING DAN PULAU TABUHAN
3. 1.Tiket Masuk Hari Biasa (Winus) Rp. 7.500,-/Org
4. 2.Tiket Masuk Hari Libur (Winus) Rp. 10.000,-/Org
5. 3.Tiket Masuk Mancanegara (Wisman) Rp 20.000,-/Org TARIF MASUK KAWASAN REKREASI GRAND WATUDODOL(GWD) DAN PANTAI MUSTIKA No. URAIAN TARIF TIKET MASUK ASURANSI
6. 1.Tiket Masuk Hari Biasa (Winus) Rp. 7.250,-/Org Rp. 250,-/Org
7. 2.Tiket Masuk Hari Libur (Winus) Rp. 9.750,-/Org Rp. 250,-/Org
8. 3.Tiket Masuk Mancanegara (Wisman) Rp 19.750,-/Org Rp 250,-/Org No. URAIAN TARIF PUSAT INFORMASI GEOLOGI IJEN GEOPARK
9. 1.Tiket masuk pelajar Rp. 5.000,- /Org
10. 2.Tiket masuk umum Rp.10.000,- /Org
11. 3.Tiket Masuk Mancanegara Rp. 20.000,-/Org MUSEUM BLAMBANGAN 1 Pelajar Rp 5.000,- /Org 2 Umum Rp 7.500,- /Org 3 Mancanegara Rp 20.000,- /Org TANDA MASUK DAN KARCIS MASUK KAWASAN KONSERVASI YANG DIKELOLA OLEH DINAS PERIKANAN
a.Karcis masuk harian di Kawasan Konservasi untuk wisatawan domestik Rp20.000 per orang per hari, wisatawan mancanegara Rp50.000 per orang per hari.
b.Karcis masuk tahunan di Kawasan Konservasi untuk wisatawan domestik Rp250.000 per orang per tahun, wisatawan mancanegara Rp500.000 per orang per tahun.
c.Pemanfaatan Kapal sebesar Rp100.000 per kapal per jam.
d.Tanda masuk Kawasan Konservasi untuk penelitian, komersial, dan pendidikan : 1) Penelitian Warga Negara Indonesia : 2) s.d. 1 bulan, per orang per penelitian Rp100.000 3) >1 bulan s.d. 3 bulan, per orang per penelitian Rp150.000 4) >3 bulan s.d. 6 bulan, per orang per penelitian Rp200.000
e.Penelitian oleh Warga Negara Asing : 1) s.d. 1 bulan, per orang per penelitian Rp200.000 2) >1 bulan s.d. 3 bulan, per orang per penelitian Rp500.000 3) >3 bulan s.d. 6 bulan, per orang per penelitian Rp800.000
f.Kapal Penelitian/Ekspedisi berbendera Indonesia, per kapal per hari Rp500.000;
g.Kapal Penelitian/Ekspedisi berbendera Asing, per kapal per hari Rp1.000.000;
h.Kapal untuk kunjungan/survei oleh Institusi Pendidikan Indonesia, per orang per hari Rp10.000;
i.Kapal untuk kunjungan/survei oleh Institusi Pendidikan Asing, per orang per hari Rp25.000;
j.Kapal untuk kegiatan paket wisata diving/snorkling termasuk BBM dan ABK Rp500.000,00 Per 3 jam;
k.Kapal untuk kegiatan paket wisata susur pantai termasuk BBM dan ABK Rp500.000,00 Per trip;
l.Kapal untuk Kegiatan penelitian/pendidikan termasuk BBM dan ABK Rp350.000,00 Per trip;
m.Kapal untuk kegiatan paket wisata termasuk ABK, tidak termasuk BBM Rp200.000,00 per 6 jam;
n.Pemandu snorkeling maksimal 3 jam Rp75.000,00 per sesi;dan
o.Pemandu selam maksimal 3 jam Rp150.000,00 per sesi. Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 143 TARIF TIKET EDUKASI LINGKUNGAN OLEH DINAS LINGKUNGAN HIDUP No Uraian Tarif 1 Umum Rp. 10.000,- per orang 2 Mancanegara Rp. 20.000,- per orang
1. 2.PELAYANAN TEMPAT OLAHRAGA A. PENGGUNAAN GELANGGANG OLAHRAGA TAWANG ALUN BANYUWANGI No. URAIAN 1 Untuk Pertandingan / Kegiatan Olahraga Di Gedung GOR Tawang Alun :
a.Siang Hari: - Komersial Dari Pukul 07.00 WIB – 17.00 Wib Sebesar Rp. 2.000.000 Atau Rp. 200.000 / Jam - Non Komersial / Latihan Sebesar Rp. 100.000 / Jam
b.Malam Hari: - Komersial Dari Pukul 18.00 – 24.00 WIB Sebesar Rp. 3.000.000 Atau 500.000 / Jam - Non Komersial / Latihan Sebesar Rp. Rp. 200.000 / Jam
c.Overtime / Perpanjangan Waktu Sebesar Rp. 100.000 / Jam Dari Tarif Untuk Pemakaian Malam Hari 2 Untuk Pertandingan/Latihan Di Lapangan Tenis Tawang Alun : I. Lapangan Tenis In Door 1) Siang Hari: A) Komersial - 3 Lapangan Mulai Pukul 07.00 – 17.00 WIB Sebesar Rp. 3.000.000,- - 1 Lapangan Mulai Pukul 07.00 – 17.00 WIB Sebesar Rp. 1.000.000,- - 1 Lapangan Diantara Pukul 07.00 – 17.00 WIB Sebesar Rp.100.000,- / Jam B) Non Komersial - 3 Lapangan Mulai Pukul 07.00 – 17.00 WIB Sebesar Rp.2.250.000,- - 1 Lapangan Mulai Pukul 07.00 – 17.00 WIB Sebesar Rp. 750.000,- - 1 Lapangan Diantara Pukul 07.00 – 17.00 WIB Sebesar Rp.75.000,- / Jam C) Latihan - 1 Lapangan Diantara Pukul 07.00 – 17.00 WIB Sebesar Rp. 50.000/ Jam 2) Malam Hari: A ) Komersial - 3 Lapangan Mulai Pukul 18.00 – 24.00 WIB Sebesar Rp. 2.700.000,- - 1 Lapangan Mulai Pukul 18.00 – 24.00 WIB Sebesar Rp. 900.000,- - 1 Lapangan Diantara Pukul 18.00 – 24.00 WIB Sebesar Rp.150.000,- / Jam B) Non Komersial - 3 Lapangan Mulai Pukul 18.00 – 24.00 WIB Sebesar Rp.1.800.000,- - 1 Lapangan Mulai Pukul 18.00 – 24.00 WIB Sebesar Rp. 600.000,- - 1 Lapangan Diantara Pukul 18.00 – 24.00 WIB Sebesar Rp. 100.000,- / Jam C) Latihan - 1 Lapangan Diantara Pukul 18.00 – 22.00 WIB Sebesar Rp. 75.000,- / Jam II. LAPANGAN TENIS OUT DOOR 1) Siang Hari : A) Komersial - 3 Lapangan Mulai Pukul 07.00 – 17.00 WIB Sebesar Rp. 2.250.000,- - 1 Lapangan Mulai Pukul 07.00 – 17.00 WIB Sebesar Rp. 750.000,- - 1 Lapangan Diantara Pukul 07.00 – 17.00 WIB Sebesar Rp.75.000,- / Jam B) Non Komersial - 3 Lapangan Mulai Pukul 07.00 – 17.00 WIB Sebesar Rp.1.500.000,- Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 144 - 1 Lapangan Mulai Pukul 07.00 – 17.00 WIB Sebesar Rp. 500.000,- - 1 Lapangan Diantara Pukul 07.00 – 17.00 WIB Sebesar Rp.50.000,- / Jam C) Latihan - 1 Lapangan Diantara Pukul 07.00 – 17.00 WIB Sebesar Rp. 20.000,- / Jam 2) Malam Hari: A) Komersial - 3 Lapangan Mulai Pukul 18.00 – 24.00 WIB Sebesar Rp. 1.800.000,- - 1 Lapangan Mulai Pukul 18.00 – 24.00 WIB Sebesar Rp. 600.000,- - 1 Lapangan Diantara Pukul 18.00 – 24.00 WIB Sebesar Rp. 100.000,- / Jam B) Non Komersial - 3 Lapangan Mulai Pukul 18.00 – 24.00 WIB Sebesar Rp. 1.350.000,- - 1 Lapangan Mulai Pukul 18.00 – 24.00 WIB Sebesar Rp. 450.000 - 1 Lapangan Diantara Pukul 18.00 – 24.00 WIB Sebesar Rp.75.000,- / Jam C) Latihan - 1 Lapangan Diantara Pukul 18.00 – 22.00 WIB Sebesar Rp.50.000,- / Jam III. Overtime / Perpanjangan Waktu Sebesar Rp. 50.000,00 Perjam Dari Pemakaian Malam Hari 3 Lapangan Atletik Tawang Alun : A. Untuk Kegiatan Yang Dikomersialkan Sebesar Rp.5.000.000,00 Per Hari. B. Untuk Kegiatan Yang Digunakan Oleh Badan/BUMN/BUMD Sebesar Rp.2.000.000,00 Per Hari C. Sarana Panjat Tebing yang Bersifat Komersial Dikenakan Retribusi Sebesar Rp.2.500.000,00 per hari D. Penginapan Di Kamar Lapangan Atletik Sebesar Rp.75.000,00/Hari/Orang. 4 Kolam Renang Tawang Alun : A. Tarif Masuk Anak – Anak Usia Tiga Sampai Dengan Tiga Belas Tahun Sebesar Rp.2.500,00. B. Tarif Masuk Umum/Dewasa Sebesar Rp.5.000,00. C. Untuk Pertandingan Senin – Jum’at Sebesar Rp.1.000.000,00 Per Hari. D. Untuk Pertandingan Sabtu – Minggu Sebesar Rp.1.500.000,00 Per Hari. 5 Untuk keperluan pemusatan latihan/training center yang di lakukan oleh Pemerintah daerah atau yang dikerjasamakan dengan pihak ke tiga dibebaskan/gratis. 6 Pedagang asongan : A. Hari Biasa Rp.7.500,00./hari B. Hari libur Rp.10.000,00./hari B. STADION DIPONEGORO 1) STADION UTAMA NO. SARANA PRASARANA PENGGUNA WAKTU TARIF KETERANGAN
1. 1.Lapangan Sepak Bola Stadion Utama / Sebelah Timur 1 Lapangan Sepak Bola Stadion Utama (Per Hari Pemakaian) Komersil 06.00 – 22.00 Rp. 10.000.000,00 per pemakaian ( Untuk pemakaian malam biaya lampu genset dibebankan kepada pemohon/pemakai sarana ) Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 145 NO. SARANA PRASARANA PENGGUNA WAKTU TARIF KETERANGAN Non Komersil 06.00 – 22.00 Rp.5.000.000,00 per pemakaian ( Untuk pemakaian malam biaya lampu genset dibebankan kepada pemohon/pemakai sarana ) 2 Lapangan Sepak Bola Stadion Utama (per jam pemakaian) Komersial (Pagi/Sore) 06.00-18.00 Rp.1.000.000,00 per jam (Malam) 18.00-22.00 Rp.2.500.000,00 per jam ( Untuk pemakaian malam biaya lampu genset dibebankan kepada pemohon/pemakai sarana ) Non Komersial (Keagamaan, Pertandingan Amatir, Sosial) (Pagi/Sore) 06.00- 18.00 Rp.500.000,00 per jam (Malam) 18.00-22.00 Rp.1.000.000,00 per jam ( Untuk pemakaian malam biaya lampu genset dibebankan kepada pemohon/pemakai sarana ) 3 Lapangan Sepak Bola Stadion Utama Latihan kegiatan olahraga Senin- Minggu 06.00- 18.00 Senin-Minggu 18.00- 22.00 Rp.300.000,00 per jam Rp.500.000,00 per jam ( Untuk pemakaian malam biaya lampu genset dibebankan kepada pemohon/pemakai sarana ) 2) TANAH LAPANGAN BARAT STADION DIPONEGORO/LAPANGAN SEPAK BOLA SEBELAH BARAT No SARANA PRASARANA PENGGUNA WAKTU TARIF KETERANGAN Tanah lapangan barat stadion diponegoro/lapangan sepak bola sebelah barat . Untuk keperluan Latihan sepak bola dan kegiatan Latihan Olahraga lainnya pukul 06.00 – 18.00 Rp. 150.000/ jam yang tidak dikomersialkan Untuk kegiatan Olahraga mulai pukul 06.00 – 18.00 Rp. 2.400.000 / hari bersifat komersial C. PENGGUNAAN SIRKUIT BMX MUNCAR NO SARANA PRASARANA PENGGUNA WAKTU TARIF KETERANGAN 1 Untuk Kegiatan Yang Di Komersia lkan Dimulai Dari Pukul 07.00 Wib – 18.00 Wib Rp.5.000.000 2 Untuk Kegiatan Yang Tidak Di Komersialkan / Latihan Penduduk Kabupaten Banyuwangi Harian Bulanan Rp 5.000/sepeda Rp 125.000/sepeda Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 146 NO SARANA PRASARANA PENGGUNA WAKTU TARIF KETERANGAN Penduduk Luar Kabupaten Banyuwangi Harian Bulanan Rp 10.000/sepeda Rp 250.000/sepeda 3 Untuk Kegiatan yang tidak di komersilkan / Latihan Mancanegara / Luar Negeri Per 2 Jam Rp. 2.500.000,- Untuk Biaya Medis sebesar Rp 1.200.000 / per 2 Jam di bayarkan langsung kepada petugas medis di tempat 4 Pedagang Asongan Hari Biasa Rp.7.500/hari Hari Libur Rp.7.500/hari VII. PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH A) RETRIBUSI PRODUK PENJUALAN HASIL USAHA PERIKANAN DI BALAI USAHA PERIKANAN/BALAI BENIH IKAN **Retribusi produk penjualan hasil usaha perikanan pihak ketiga yang dititipkan di Balai Usaha Perikanan / Balai Benih Ikan Pihak ketiga yang menitipkan produk hasil usaha perikanan berupa ikan atau ikan konsumsi. B) RUMAH SAKIT HEWAN No JENIS PELAYANAN JENIS HEWAN KATEGORI TARIF 1 Pelayanan medis Non Operatif Anjing a. <5 kg Rp. 40.000
b.5 - 10 kg Rp. 50.000
c.> 10 kg Rp. 70.000 Kucing a. <3 kg Rp. 35.000
b.> 3kg Rp. 40.000 Burung Per ekor Rp. 20.000
a.< 2kg Rp. 25.000 Unggas b. > 2kg Rp. 35.000 Sapi Per ekor Rp. 60.000 Kuda Per ekor Rp. 80.000 Kambing Per ekor Rp. 40.000 Satwa Eksostis a. < 3 kg Rp. 40.000
b.> 3kg Rp. 50.000 2 Euthanasia Anjing / Kucing
a.<3 kg Rp. 400.000
b.> 3kg Rp. 500.000 Hewan kecil a. 1 expose 1film Rp. 100.000 NO JENIS IKAN UKURAN DAN HARGA (Rp.) 1-2CM/ EKOR 2-3CM/ EKOR 3-4CM/ EKOR 4-5CM/ EKOR 5-6CM/ EKOR 6-7CM/ EKOR 7-9CM/ EKOR fingerling 10-15CM/ EKOR gelondongan 15-20CM/ EKOR Konsumsi/ kg 1 Tombro (Mas) 50 75 150 250 400 600 900 1.500 2.500 35.000 2 Tawes 50 75 125 200 350 500 750 1.200 2.000 25.000 3 Nilai Merah 50 75 125 200 350 500 750 1.200 2.000 25.000 4 Nilai Hitam 50 75 125 200 350 500 750 1.200 2.000 25.000 5 Lele Dumbo 50 75 100 150 200 250 300 750 1.500 20.000 6 Lele Lokal 50 75 150 250 400 600 1.000 1.500 2.500 35.000 7 Gurame 250 500 1.000 1.500 1.750 2.000 2.250 3.000 4.500 40.000 8 Wader 50 100 200 350 500 650 800 - - 75.000 9 Nilem 50 100 200 350 500 650 800 - - 75.000 10 Koi 50 100 250 500 1.000 2.000 5.000 10.000 20.000 - Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 147 No JENIS PELAYANAN JENIS HEWAN KATEGORI TARIF 3 X-ray
b.2 expose 1 film Rp. 150.000 4 USG Hewan Kecil Per ekor Rp. 50.000 5 Nebulisasi Hewan Kecil Per ekor Rp. 75.000 6 Climas Hewan Kecil Per ekor Rp. 25.000 7 Treatmennt Telinga kuku,kulit,mata Hewan Kecil Per ekor Rp. 15.000 8 Treatmennt Vulnus Hewan Kecil
a.Diameter <5cm Rp. 30.000
b.Diameter >5cn Rp. 50.000 9 Scraping Kulit Hewan Kecil Per ekor Rp. 5.000 10 Pertolongan Kelahiran Hewan Kecil Per ekor anak Rp. 30.000 11 Oksigen Hewan Kecil Per ekor Rp. 10.000 12 pemanasan Gipsona/Tensocrip Hewan Kecil Per ekor Rp. 150.000 13 Jahit Luka denga Anestasi Lokal Hewan Kecil Anjing/ Kucing
a.<5kg Rp. 30.000
b.5 - 15 kg Rp. 50.000
c.> 15 kg Rp. 75.000 14 Jahit Luka Anestasi Umum Hewan kecil Anjing/ Kucihg
a.<5 kg Rp. 60.000
b.5 - 15 kg Rp. 120.000
c.> 15 kg Rp. 200.000 15 Enuclatio Bulbi Anjing/ / Kucing
a.<5kg Rp. 400.000
b.5 - 15 kg Rp. 500.000
c.> 15 kg Rp. 700.000 16 Amputasi Anjing / Kucing
a.< 5 kg Rp. 500.000
b.5 - 15 kg Rp. 600.000
c.> 15 kg Rp. 700.000 17 Kastrasi Anjing / Kucing
a.< 5 kg Rp. 250.000
b.5 - 15 kg Rp. 750.000
c.> 15 kg Rp. 500.000 18 Eksisi Gland Heder Anjing / Kucing
a.< 5 kg Rp. 300.000
b.5 - 15 kg Rp. 400.000
c.>15 kg Rp. 600.000 19 Othematome Unileteral Anjing / Kucing
a.< 5 kg Rp. 300.000
b.5 - 15 kg Rp. 400.000
c.>15 kg Rp. 500.000 20 Dental Scaling Anjing / Kucing
a.<5 kg Rp. 300.000
b.5 - 15 kg Rp. 400.000
c.>15 kg Rp. 500.000 21 Ekstrasi Gigi a. Anjing Per gigi Rp. 150.000
b.Kucing kelinci Per gigi Rp. 100.000 22 Ovariohisterectomy (OH) Kucing
a.<3 kg Rp. 350.000
b.>3kg Rp. 450.000 Anjing a. <5 kg Rp. 350.000
b.>5kg Rp. 750.000 23 Eksisi Tumor Kecil Anjing / Kucing
a.< 5kg Rp. 900.000
b.5 - 15 kg Rp. 400.000
c.>15 kg Rp. 500.000 24 Eksisi Tumor Besar Anjing / Kucing
a.<5 kg Rp. 500.000
b.5 - 15 kg Rp. 750.000
c.> 15kg Rp. 1.000.000 25 Reposisi Prolaps Rektum/ Uteri Anjing / Kucing
a.< 5 kg Rp. 100.000
b.5 -15 kg Rp. 150.000
c.>15 kg Rp. 200.000 26 Colopexy Kucing
a.< 3 kg Rp. 350.000
b.> 3 kg Rp. 450.000
a.< 5 kg Rp. 450.000
b.5 - 15 kg Rp. 750.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 148 No JENIS PELAYANAN JENIS HEWAN KATEGORI TARIF Anjing c. > 15 kg Rp. 1.000.000 27 Hernia Perinal Kucing
a.< 3 kg Rp. 350.000
b.> 3 kg Rp. 450.000 Anjing
a.< 5 kg Rp. 450.000
b.5 - 15 kg Rp. 750.000
c.> 15 kg Rp. 1.000.000 28 Hernia Inguinalisi Kucing
a.< 3 kg Rp. 350.000
b.> 3 kg Rp. 400.000 Anjing
a.< 5 kg Rp. 450.000
b.5 - 15 kg Rp. 750.000
c.> 15 kg Rp. 1.000.000 29 Hernia Umbilicalis Kucing
a.< 3 kg Rp. 250.000
b.>3 kg Rp. 350.000 Anjing a. < 5 kg Rp. 350.000
b.5 – 15 kg Rp. 400.000
c.>15 kg Rp. 450.000 30 Koreksi Enteropion/Ecteropion Kucing
a.< 3 kg Rp. 350.000
b.> 3 kg Rp. 450.000 Anjing
a.< 5 kg Rp. 450.000
b.5 - 15 kg Rp. 750.000
c.> 15 kg Rp. 1.000.000 31 Pyometra, Maserasi Fetus Mumifikasi Fetus Aborsi Kucing
a.< 3 kg Rp. 450.000
b.> 3 kg Rp. 500.000 Anjing
a.< 5 kg Rp. 450.000
b.5 - 15 kg Rp. 750.000
c.> 15 kg Rp. 1.000.000 32 Caesar Kucing
a.< 3 kg Rp. 450.000
b.> 3 kg Rp. 500.000 Anjing
a.< 5 kg Rp. 900.000
b.5 - 15 kg Rp. 1.200.000
c.> 15 kg Rp. 1.500.000 33 Fraktur (tanpa plat, pin, ware) Kucing
a.< 3 kg Rp. 450.000
b.> 3 kg Rp. 500.000 Anjing
a.< 5 kg Rp. 500.000
b.5 - 15 kg Rp. 850.000
c.> 15 kg Rp. 1.000.000 33 Amputasi Extremitas Kucing
a.<3 kg Rp. 450.000
b.> 3 kg Rp. 500.000 Anjing
a.< 5 kg Rp. 500.000
b.5 - 15 kg Rp. 580.000
c.15 kg Rp. 1.000.000 34 Operasi Gastrointestinal Kucing
a.< 3 kg Rp. 450.000
b.> 3 kg Rp. 500.000 Anjing
a.< 5kg Rp. 500.000
b.5 -15 kg Rp. 850.000
c.> 15 kg Rp. 1.000.000 35 Opersai Tract Urogenital Kucing / Anjing
a.< 5 kg Rp. 900.000
b.5 - 15 kg Rp. 1.000.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 149 No JENIS PELAYANAN JENIS HEWAN KATEGORI TARIF
c.>15 kg Rp. 1.200.000 36 Reposisi Luksasio Anjing / kucing
a.< 5 kg Rp. 500.000
b.5 - 15 kg Rp. 600.000
c.> 15 kg Rp. 700.000 37 Katheterisasi Anjing / Kucing
a.< 5 kg Rp. 150.000
b.5 - 15 kg Rp. 200.000
c.> 15 kg Rp. 250.000 38 Opaname / Rawat Inap Hewan Kecil
a.< 5 kg Rp. 50.000
b.5 - 10 kg Rp. 60.000
c.15 - 15 kg Rp. 70.000
d.15 - 20 kg Rp. 80.000
e.20 - 25 kg Rp. 90.000
f.> 25 kg Rp. 100.000 39 House Call ambulance - a. < 10 km Rp. 100.000
b.10 - 25 km Rp. 150.000
c.25 - 50 km Rp. 300.000 40 Grooming Sehat Bulu Pendek Anjing/kucing/ kelinci
a.< 5 kg Rp. 35.000
b.5 - 10 kg Rp. 45.000
c.10 -15 kg Rp. 65.000
d.15 - 20 kg Rp. 75.000
e.>20 kg Rp. 90.000 41 Grooming Sehat Bulu Panjang Anjing/ kucing/kelinci
a.< 5 kg Rp. 40.000
b.5 - 10 kg Rp. 50.000
c.10 -15 kg Rp. 70.000
d.15 - 20 kg Rp. 80.000
e.> 20 kg Rp. 100.000 42 Grooming Bulu Perawatan Pendek Anjing/kucing/kelinci
a.< 5 kg Rp. 40.000
b.5 - 10 kg Rp. 50.000
c.10 -15 kg Rp. 70.000 43 Grooming Perawatan Bulu Panjang Anjing/kucing/kelinci
a.< 5 kg Rp. 45.000
b.5 - 15 kg Rp. 55.000
c.10 -15 kg Rp. 75.000
d.15 - 20 kg Rp. 85.000
e.> 20 kg Rp. 100.000 44 Cukur Bulu Anjing/kucing
a.< 5 kg Rp. 70.000
b.5 - 15 kg Rp. 90.000
c.> 15 kg Rp. 110.000 45 Penitipan Hewan Kesayangan Hewan Kecil
a.< 5 kg Rp. 35.000
b.5 - 10 kg Rp. 40.000
c.10 -15 kg Rp. 50.000
d.15 - 20 kg Rp. 60.000
e.20 - 25 kg Rp. 70.000
f.> 25 kg Rp. 80.000 46 Pelayanan Lab RSH (Uji Parasit darah) Hewan Kecil Ulas darah / per stempel Rp. 20.000 47 Pelayanan Lab RSH (Pemeriksaan ektoparasit) Hewan Kecil Metode natif per stempel Rp. 5.000 48 Pelayanan Lab RSH (Pemeriksaan endoparasit) Hewan Kecil Metode natif per stempel Rp. 5.000 49 Pelayanan Lab RSH (Pemeriksaan endoparasit) Hewan Kecil Metode apung perstempel Rp. 10.000 50 Pelayanan Lab RSH ( Pemeriksaan Urin) Anjing / Kucing Metode natif per stempel Rp. 5.000 51 Urinalisis Anjing / Kucing Per stempel Rp. 40.000 52 Hematology lengkap Anjing / Kucing Per stempel Rp. 80.000 II. Laboratorium Kesehatan Hewan dan Kesehatan Masyarakat Veteriner Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 150 No JENIS PELAYANAN JENIS HEWAN KATEGORI TARIF 1 Pengujian Parasister (Parasit Darah) Uggas Hewan Kecil/Besar
a.Hematokrit Rp. 5.000
b.Ulas darah Rp. 5.000 2 Pengujian Parasister ( Parasit Gastrointestinal ) Unggas Natif Rp. 5.000 Hewan Kecil / besar Natif Rp. 6.000 3 Pengujian Parasister (ektoparasit) Unggas Natif Rp. 6.000 Hewan Kecil / besar 4 Pengujian Serologis Unggas Uji HI Rp. 4.000 Hewan Kecil / besar Uji RBT Rp. 5.000 5 Pengujian Patologi Unggas Bedah bangkai Rp. 35.000 Hewan Kecil / besar Rp. 40.000 Hewan besar Rp. 60.000 Kepala/ ekor Rp. 15.000 6 Pengujian Susu - a. Berat jenis Rp. 5.000
b.Susu lengkap Rp. 10.000 7 Pengujian daging - a. Organoleptik Rp. 5.000
b.Rapid Pemalsuan daging babi Rp. 300.000
c.Pembukan Rp. 20.000
d.Boraks Rp. 20.000
e.Formalin Rp. 20.000 C) PELAYANAN LABORATORIUM LINGKUNGAN No. PARAMETER TARIF SATUAN FISIKA 1 Suhu Rp.12.000,00 Per sampel 2 DHL Rp.15.000,00 Per sampel 3 Zat Padat Tersuspensi Total (TSS) Rp.40.000,00 Per sampel 4 Zat Padat Terlarut Total (TDS) Rp.40.000,00 Per sampel 5 Warna Rp.25.500,00 Per sampel 6 Kekeruhan Rp.25.000,00 Per sampel 7 Salinitas Rp.15.000,00 Per sampel 8 Bau Rp.10.000,00 Per sampel 9 Rasa Rp.10.000,00 Per sampel 10 Kecerahan Rp.15.000,00 Per sampel 11 Zat Terapung Rp.11.000,00 Per sampel 12 Zat Terendap Rp.11.000,00 Per sampel 13 VSS Rp.44.000,00 Per sampel 14 FSS Rp.44.000,00 Per sampel 15 Kejernihan Rp.11.000,00 Per sampel 16 Asiditas Rp.11.000,00 Per sampel 17 Alkalinitas Rp.11.000,00 Per sampel 18 Debit Rp.50.000,00 Per sampel 19 TS Rp.80.000,00 Per sampel 20 FDS Rp.80.000,00 Per sampel 21 VDS Rp.80.000,00 Per sampel KIMIA 1 pH Rp.15.000,00 Per sampel 2 BOD Rp.90.000,00 Per sampel 3 COD Rp.103.500,00 Per sampel 4 DO Rp.34.000,00 Per sampel 5 Minyak Lemak Rp.95.000,00 Per sampel 6 Kromium (Cr) AAS-Flame Rp.65.000,00 Per sampel Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 151 No. PARAMETER TARIF SATUAN 7 Tembaga (Cu)-AAS-Flame Rp.65.000,00 Per sampel 8 Besi (Fe) AAS-Flame Rp.65.000,00 Per sampel 9 Mangan (Mn) AAS-Flame Rp.65.000,00 Per sampel 10 Kadmium (Cd) AAS-Flame Rp.65.000,00 Per sampel 11 Timbal (Pb) AAS-Flame Rp.65.000,00 Per sampel 12 Seng (Zn) AAS-Flame Rp.65.000,00 Per sampel 13 Nikel (Ni) AAS-Flame Rp.65.000,00 Per sampel 14 Perak (Ag) AAS-Flame Rp.65.000,00 Per sampel 15 Kobalt(Co) AAS-Flame Rp.65.000,00 Per sampel 16 Emas (Au) AAS-Flame Rp.65.000,00 Per sampel 17 Besi (Fe) AAS-Flame Rp.120.000,00 Per sampel 18 Kromium (Cr) AAS-Flame Rp.120.000,00 Per sampel 19 Tembaga (Cu)-AAS-Flame Rp.120.000,00 Per sampel 20 Mangan (Mn) AAS-Flame Rp.120.000,00 Per sampel 21 Kadmium (Cd) AAS-Flame Rp.120.000,00 Per sampel 22 Timbal (Pb) AAS-Flame Rp.120.000,00 Per sampel 23 Seng (Zn) AAS-Flame Rp.120.000,00 Per sampel 24 Nikel (Ni) AAS-Flame Rp.120.000,00 Per sampel 25 Kobalt(Co) AAS-Flame Rp.120.000,00 Per sampel 26 Perak (Ag) AAS-Flame Rp.120.000,00 Per sampel 27 Emas (Au) AAS-Flame Rp.120.000,00 Per sampel 28 Destruksi logam Rp.100.000,00 Per sampel 29 Ekstraksi logam Rp.50.000,00 Per sampel 30 Air raksa/merkuri (Hg) Rp.111.000,00 Per sampel 31 Nitrit (NO2-N) Rp.40.000,00 Per sampel 32 Nitrat (NO3-N) Rp.31.000,00 Per sampel 33 Nitrat (NO3-N) Reduksi Cadmium Rp.60.000,00 Per sampel 34 Flourida (F-) Rp.86.000,00 Per sampel 35 Sulfida (H2S) titrimetri Rp.53.000,00 Per sampel 36 Sulfida (H2s) biru metilen/spektro Rp.100.000,00 Per sampel 37 Sianida (CN-) test-kit Rp.75.000,00 Per sampel 38 Sianida (CN-) spektrofotometri Rp.110.000,00 Per sampel 39 Krom Valensi VI (Cr6) Rp.78.000,00 Per sampel 40 Sisa Klor (Cl2)test-kit Rp.25.500,00 Per sampel 41 Sisa Klor (Cl2) DPD Rp.65.000,00 Per sampel 42 Ammonia (NH3-N) total Rp.55.000,00 Per sampel 43 Ammonia (NH3-N) total Rp.55.000,00 Per sampel 44 Sulfat (so4) Rp.53.000,00 Per sampel 45 Klorida (Cl-) Rp.40.000,00 Per sampel 46 Orthophospate (PO4) Rp.78.000,00 Per sampel 47 Phospat (PO4-P) TOTAL Rp.78.000,00 Per sampel 48 Deterjen/surfaktan/MBAS Rp.140.000,00 Per sampel 49 Fenol test-kit Rp.93.000,00 Per sampel 50 Kesadahan total Rp.55.000,00 Per sampel 51 Permanganat Rp.60.000,00 Per sampel 52 Alumunium Rp.123.000,00 Per sampel 53 Arsen Rp.60.000,00 Per sampel 54 Barium Rp.123.000,00 Per sampel 55 Boron Rp.60.000,00 Per sampel 56 Natrium Rp.123.000,00 Per sampel 57 Selenium Rp.93.000,00 Per sampel 58 Antimoni Rp.65.000,00 Per sampel 59 Bromida Rp.50.000,00 Per sampel 60 Magnesium Rp.50.000,00 Per sampel 61 Timah/Timah putih Rp.60.000,00 Per sampel 62 Titanium Rp.60.000,00 Per sampel 63 Kalium Rp.60.000,00 Per sampel 64 Kalsium Rp.60.000,00 Per sampel Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 152 No. PARAMETER TARIF SATUAN 65 N-total (kjeldhal) Rp.85.000,00 Per sampel 66 DOC(Dissolved Oranic Carbon) Rp.160.000,00 Per sampel 67 TOC( Total Organic Carbon) Rp.160.000,00 Per sampel 68 TCLP(Toxicity characteristic Leaching Prosedure) Rp.840.000,00 Per sampel 69 Aromatic Hydrocarbon GC-MS Rp.1.155.000,00 Per sampel 70 Benzene GC Rp.1.250.000,00 Per sampel 71 Kadar Abu Metode Gravimetrik Rp.36.500,00 Per sampel 72 Kadar Air Metode Gravimetrik Rp.36.500,00 Per sampel BIOLOGI 1 E.Coli MPN Rp.150.000,00 Per sampel 2 Total Coliform MPN Rp.150.000,00 Per sampel 3 Total Coliform / Coli tinja MPN Rp.150.000,00 Per sampel 4 E.Coli CFU Rp.150.000,00 Per sampel 5 Total Coliform CFU Rp.150.000,00 Per sampel 6 Total Coliform / Coli tinja CFU Rp.150.000,00 Per sampel 7 Benthos Rp.450.000,00 Per sampel 8 Plankton Rp.450.000,00 Per sampel 9 Salmonella Rp.168.000,00 Per sampel 10 Klorofil a Rp.210.000,00 Per sampel 11 Nekton Rp.110.000,00 Per sampel UDARA 1 NO2 ambien Griess-Saltzman Rp.224.000,00 Per sampel 2 SO2 ambien Parasosanilin Rp.195.000,00 Per sampel 3 O3 ambien NBKI Rp.220.000,00 Per sampel 4 H2S ambien biru metilen Rp.250.000,00 Per sampel 5 NH3 ambien Biru Indofenol Rp.220.000,00 Per sampel 6 TSP/debu 1 jam Rp.220.000,00 Per sampel 7 TSP/debu 24 jam Rp.1.100.000,00 Per sampel 8 PM 10 Rp.1.100.000,00 Per sampel 9 PM 2.5 Rp.1.100.000,00 Per sampel 10 CO ambien Rp.250.000,00 Per sampel 11 CO ambien NDIR Rp.250.000,00 Per sampel 12 CO2 ambien infra merah Rp.263.000,00 Per sampel 13 Hidrokarbon ambien GC-FID Rp.231.000,00 Per sampel 14 Timbal ambien Rp.400.000,00 Per sampel 15 O2 ambien infra merah Rp.224.000,00 Per sampel 16 Kecepatan angin Rp.150.000,00 Per sampel 17 Suhu & kelembapan Rp.245.000,00 Per sampel 18 NO2 passive sampler Rp.220.000,00 Per sampel 19 SO2 passive sampler Rp.250.000,00 Per sampel 20 Partikulat Rp.1.650.000,00 Per sampel 21 SOx emisi Rp.700.000,00 Per sampel 22 NOx emisi Rp.700.000,00 Per sampel 23 NH3 emisi Biru Indofenol Rp.300.000,00 Per sampel 24 H2S emisi Biru Metilen Rp.450.000,00 Per sampel 25 HCL emisi Merkuri Thiosianat Rp.300.000,00 Per sampel 26 HF emisi Lanthanum Alizarin Rp.350.000,00 Per sampel 27 CO emisi Rp.600.000,00 Per sampel 28 CO2 emisi Rp.600.000,00 Per sampel 29 O2 emisi Rp.600.000,00 Per sampel 30 Hidrokarbon emisi Rp.600.000,00 Per sampel 31 Hidrokarbon emisi GC-FID Rp.1.200.000,00 Per sampel 32 Laju air Gas Rp.105.000,00 Per sampel 33 kadar air Gravimatik Rp.236.250,00 Per sampel 34 timbal emisi Rp.100.000,00 Per sampel 35 Opasitas Rp.500.000,00 Per sampel Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 153 No. PARAMETER TARIF SATUAN UDARA AMBIEN 1 Kebauan / Odor Meter Rp.85.000,00 Per Contoh 2 Hidrogen Klorida Rp.200.000,00 Per Contoh 3 Hidrocarbon Non Metan (NMHC) Rp.300.000,00 Per Contoh 4 Intensitas Cahaya Rp.200.000,00 Per Contoh UDARA EMISI 1 Emisi Gas Kendaraan Bermotor Roda 2 Rp.30.000,00 Per Contoh 2 Emisi Gas Kendaraan Bermotor Roda 4-6 Rp.100.000,00 Per Contoh 3 Emisi Gas Kendaraan Bermotor Roda > 6 Rp.300.000,00 Per Contoh TANAH 1 pH H2O Rp.25.000,00 Per Contoh 2 pH KCI Rp.25.000,00 Per Contoh 3 Tekstur Rp.100.000,00 Per Contoh 4 Pirit Rp.100.000,00 Per Contoh 5 Bahan Organik Rp.40.000,00 Per Contoh 6 Bahan Organik (perhitungan dari C- organik) Rp.25.000,00 Per Contoh 8 Karbon (C) Organik Rp.85.000,00 Per Contoh 9 Kalium Dioksida (K2O) Total (HCI 25%) Rp.100.000,00 Per Contoh 12 Kadar Sulfur (S) Rp.100.000,00 Per Contoh 13 Aluminium dapat ditukar (Al-dd) Rp.50.000,00 Per Contoh 15 Kejenuhan Basa Rp.150.000,00 Per Contoh 16 Kapasitas Tukar Kation (KTK) Rp.50.000,00 Per Contoh 19 Kejenuhan Al (Al+H) Rp.10.000,00 Per Contoh 21 DHL Rp.25.000,00 Per Contoh 22 Logam dalam tanah (Per Parameter Logam) (Per Parameter Logam) Rp.120.000,00 Per Contoh 24 Milem Rp.130.000,00 Per Contoh 25 Nitrogen Rp.100.000,00 Per Contoh 26 P-PotensiaI (P2O5) Rp.100.000,00 Per Contoh 27 K-PotensiaI (K2O) Rp.100.000,00 Per Contoh 28 Destruksi Tanah Rp.100.000,00 Per Contoh 1 Indeks Pencemaran Rp.100.000,00 Per hitung 2 Daya Tampung Beban Pencemaran Rp.1000.000,00 Per hitung 3 Debit Run Off / Air Limpasan Hujan Rp.500.000,00 Per hitung 4 Tiitik Koordinat Rp.50.000,00 Per titik LAIN-LAIN 1 Kebisingan 1 jam Rp.138.000,00 Per sampel 2 Kebisingan 24 jam Rp.650.000,00 Per sampel 3 Vibrasi/Getaran Rp.138.000,00 Per sampel 4 Lux Rp.78.000,00 Per sampel D) PEMAKAIAN JASA LABORATORIUM JALAN No. JENIS LAYANAN BESARAN TARIF TERIBUSI KETERANGAN a 1. Penyondiran ringan 250.000,00
1. 2.DCP 50.000,00 per titik
2. 3.Benklemen beam 25.000,00 per titik
3. 4.Test Pit (CBR) Lapangan 80.000,00
4. 5.Kepadatan Lapangan (Sound Cane) 32.000,00 per titik
5. 6.Pemboran Mesin Tanah 55.000,00
6. 7.Pemboran Mesin Batu 65.000,00
7. 8.CBR Lapangan 55.000,00 per titik
8. 9.Kadar air dengan karkit (alat speady) 30.000,00 per uji Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 154 No. JENIS LAYANAN BESARAN TARIF TERIBUSI KETERANGAN b Pengujian Beton/Test Benda Uji Beton
9. 1.Kuat tekanan kubus 9.000,00 per uji
10. 2.Kuat tekanan cylinder 11.000,00 per uji
11. 3.Kuat tekanan dengan hamer tes 4.000,00 per titik
12. 4.Core boning beton 290.000,00 per uji c Pengujian penetrasi (Aspal keras)
13. 1.Penetrasi 25.000,00 per uji
14. 2.Titik lembek 16.000,00 per uji
15. 3.Daktalitas 18.000,00 per uji
16. 4.Titik Nyala 18.000,00 per uji
17. 5.Berat Jenis 14.000,00 per uji
18. 6.Perekatan Aspal terhadap agregat 19.000,00 per uji
19. 7.Kehilangan berat 25.000,00 per uji
20. 8.Penetrasi setelah kehilangan berat 25.000,00 per uji
21. 9.Vis kositas 30.000,00 per uji
22. 10.Kelarutan 160.000,00 per uji d Pengujian aspal beton
23. 1.Ekstrasi 45.000,00 per uji
24. 2.Core Drill 50.000,00 per uji
25. 3.Berat isi campuran 13.000,00 per uji
26. 4.Iji Basah dan kering campuran tanah dan semen 35.000,00 per uji e Pengujian Kualitas Tanah dan Bahan/Analisa Ayakan
27. 1.Kadar Air 9.000,00 per uji
28. 2.Berat jenis 17.000,00 per uji
29. 3.Atter berg LL / PL / PI 25.000,00 per uji
30. 4.Analisa saringan 16.000,00 per uji
31. 5.Pemadatan standart 45.000,00 per uji
32. 6.Pemadatan Modifield 60.000,00 per uji
33. 7.CBR Standart 4.000,00 per uji
34. 8.CBR Modifield 64.000,00 per uji
35. 9.Kuat geser langsung 30.000,00 per uji
36. 10.Kuat tekan bebas 30.000,00 per uji
37. 11.Kelulusan air (tekan konstan) 35.000,00 per uji
38. 12.Konsolidasi tanah satu dimensi 60.000,00 per uji
39. 13.Sumur Uji / Parit uji 355.000,00 per meter
40. 14.Klasifikasi tanah untuk konstruksi jalan raya 25.000,00 per uji E) LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH BANYUWANGI NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
41. 1.BIDANG MIKROBIOLOGI 1,1 Biakan Urine dan Uji Resistensi 895.000 1,2 Difteri 1.2.1 Hapusan neisser 23.000 1.2.3 Kultur difteri 265.000 1,3 Mycobacterium tuberculose 1.3.1 Direct smear per sampel 23.000 1.3.2 Genexpert MTB / RIF Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 155 1.3.3 Kulture M tbc 495.000 1,4 Mycobacterium leprae 1.4.1 Direct smear per titik 23.000 1,5 ID anti Salmonella sp 55.000 Biakan empedu 1.5.1 Widal Slide 895.000 1.5.2 Tes Widal slide 50.000 1,6 Swab Vagina / Swab Urethra 1.6.1 Candida indirect smear 38.000 1.6.2 Indirect smear Trichomonas 38.000 1,7 Gonococcus 1.7.1 Indirek smear 38.000 1,8 Mikroskopis Jamur 1.8.1 Hapusan Jamur dari Kulit 38.000 1,9 Mikroskopis Tinja 23.000 1,10 Konsentrasi Tinja / tanah 38.000 1,11 Crossceck mikroskopis Malaria 23.000 1,12 Cacing mikro Filaria 38.000 1,13 Paket Lab IMS 105.000 1,14 Pengambilan sampel kesehatan masyarakat 38.000 II. BIDANG PATOLOGI / HEMATOLOGI 2,1 Darah Rutin 75.000 2,2 Hemoglobin cyanmeth 15.000 2,3 Thrombosit indirek 23.000 2,4 Golongan Darah Rhesus 23.000 2,5 Eosinophil 15.000 2,6 Masa perdarahan = BT (Blooding Time) 23.000 2,7 Masa Pembekuan=CT (Clotting Time) 23.000 2,8 PCV (Packet Cell Volume) 23.000 2,9 LED (Laju Endap Darah) westegren 23.000 2,10 Hitung Retikulosit 23.000 2,11 Angka Lekosit 23.000 2,12 Differential Counting / Diff Count 23.000 2,13 Analisa Sel Darah Tepi 38.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 156 2,14 Angka Erythrosit 23.000 2,15 PPT (Plasma Protrombin Time) 38.000 2,16 APTT (Activated Partial Protrombin Time) 38.000 2,17 MCV (Mean Curpuscular Volume) 23.000 2,18 MCHC (Mean Curpuscular Hemoglobin Concentration) 23.000 2,19 MCH (Mean Cell Hemoglobin) 23.000 III. PATOLOGIANATOMI 3,1 PAP SMEAR (Papaniculou Test) 200.000 IV. PATOLOGIKLINIK 4,1 VDRL (Veneral Desease Research Laboratory) 42.000 4,2 TPHA mikro elisa 63.000 4,3 Anti HBs Aglutinasi (Anti Hepatitis B Surface) 63.000 4,4 HBs Ag Aglutinasi (Hepatitis B Surface) 63.000 4,5 Anti HBs Mikro ELISA (Anti Hepatitis B Surface) 147.000 4,6 HBs Ag Mikro ELISA (Hepatitis B Surface) 147.000 4,7 DHF Aglutinasi (Dengue Haemorrhagic Fever ) 242.000 4,8 Anti HIV Aglutinasi (Anti Human Immunodefisiensy Virus) per jenis alat 116.000 4,9 Anti HIV Mikro ELISA (Anti Human Immunodefisiensy Virus) 147.000 4,10 tes CD 4 452.000 4,11 Tes Kehamilan latek aglutinasi 23.000 4,12 Rose Waller / Rhematoid Factor 53.000 4,13 T3 (Tri Iodo thyroxin) 158.000 4,14 T4 (Tertra Iodo Thyroxin) 158.000 4,15 TSH (Thyroid Stimulating Hormone) 210.000 4,16 FT3 (Free Tri Iodo thyroxin) 231.000 4,17 FT4 (Free Tertra Iodo Thyroxin) 231.000 4,18 Rubella Ig M (Immunoglobulin M) 273.000 4,19 Rubella Ig G (Immunoglobulin G) 210.000 4,20 Anti Toxoplasma Ig G (Immunoglobulin G) 179.000 4,21 Anti Toxoplasma Ig M (Immunoglobulin M) 179.000 4,22 Anti HCV (Hepatitis C Virus) 305.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 157 4,23 Vaksin Influenza 375.000 4,24 Vaksin Pneumococus 450.000 4,25 TB Test (Tuberculose Test) 95.000 4,26 Malaria Test Aglutinasi 84.000 4,27 Dengue Test (Mikro ELISA) 263.000 4,28 Chikungunya Tes (Rapid) 210.000 4,29 Total Iron Binding Capacity (TIBC) 137.000 4,30 Serum Iron 98.000 4,31 Unsaturated Iron Binding Capacity (UIBC) 74.000 4,32 Ferritin 174.000 4,33 Transferrin 198.000 4,34 vaksin HPV (1 dosis) 1.000.000 4,34 MikroAlbumin 135.000 V. BIDANG BIOMOLEKULER- 5,1 PCR Covid-19 275.000 5,2 PCR Hepatitis A 900.000 5,3 PCR Hepatitis B 900.000 5,4 PCR Hepatitis C 900.000 5,5 PCR H1N1 / H5N1 1.250.000 5,6 PCR M. Tb (LPA) 1.500.000 5,7 PCR MRSA 900.000 5,8 PCR Deteksi Toksin Dipteri 850.000 5,9 Uji Endotoksin Metode Kualitatif 2.700.000 5,10 Uji Endotoksin Metode Kuantitatif 4.750.000 5,11 Rapid Tes Covid19 Antigen 80.000 5,12 Rapid Tes Covid19 Antibodi 50.000 5,13 Viral Load HIV 1.200.000 5,14 PCR Campak / Rubella 1.300.000 5,16 Pengambilan sampel air di luar gedung 25.000 5,17 Pengambilan sampel darah Vena di Luar Gedung 25.000 5,18 Pengambilan sampel darah Kapiler di Luar Gedung 15.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 158 5,19 Pengambilan sampel swab alat & bahan kesehatan di Luar Gedung 125.000 5,20 Pengambilan sampel swab sekret & Jaringan tubuh di Luar Gedung 200.000 VI. BIDANG KIMIA KLINIK 6,1 Urine Rutin 45.000 6,2 Sedimen 15.000 6,3 Gamma GT IFCC 370C 32.000 6,4 Albumin BCB 23.000 6,5 Globulin BCB 23.000 6,6 Total Protein Biuret 30.000 6,7 Billirubin konjugasi 23.000 6,8 Billirubin unkonjugasi 23.000 6,9 SGOT (Serum Glutamil Oxaloacetic Transaminase ) IFCC 37 0C 32.000 6,10 SGPT (Serum Glutamil Piruvic Transaminase ) IFCC 37 0C 32.000 6,11 Alkhali Phospatase IFCC 37 0C 38.000 6,12 BUN (Blood Urea Nitrogen ) barthelot 38.000 6,13 Kreatinin Jaffe deprot 38.000 6,14 Asam Urat enzimatik 30.000 6,15 LDL Cholesterol (Low Desinty Lipopretein) CHOD- PAP 32.000 6,16 HDL Cholesterol (High Desinty Lipoprotein) CHOD- PAP 42.000 6,17 Total Cholesterol CHOD PAP 39.000 6,18 Trigliserida enzimatik 42.000 6,19 Serum Elektrolit A ( Na, K, Cl ) 105.000 6,20 Serum Elektrolit B ( Na, K, Cl, P, Ca ) 158.000 6,21 Phosphor (P) 23.000 6,22 Kalsium (Ca) 23.000 6,23 Kalium (K) 32.000 6,24 Natrium (Na) 32.000 6,25 Khlorida (Cl) 32.000 6,26 Analisa Sperma 63.000 6,27 BSN / GDP GOD-PAP 32.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 159 6,28 Gula Darah 2 Jam PP GOD PAP 32.000 6,29 Hb A1 C 368.000 6,29 Reduksi II 7.500 6,30 Keton 7.500 6,31 Colinesterase 42.000 6,32 Analisa LCS (Liquid Cerebro Spinal ) Cairan Otak 6.32.1 Total Protein 21.000 6.32.2 Glukosa 21.000 6.32.3 None 21.000 6.32.4 Pandy 21.000 6,33 LDH (Lactate Dehidrogenase ) 53.000 VII. ANALISA TOKSIKOLOGI PADA SPESIMEN MANUSIA 7,1 Narkotika gol Opiat, dengan sampel urine 68.000 7,2 Narkotika gol Cocain, dengan sampel urine 68.000 7,3 Narkotika gol Cannabinoids, dengan sampel urine 68.000 7,4 Psikotropika Amphetamine, dengan sampel urine 68.000 7,5 Psikotropika Meth Amphetamine, dengan sampel urine 68.000 7,6 Psikotropika Benzodiazepines, dengan sampelurine 68.000 7,7 Psikotropika Barbiturates, dengan sampel urine 68.000 Uji Kadar Debu Dalam Ruangan I. BIDANG MIKROBIOLOGI SANITASI 1 Air Bersih / Air Baku 157.500 2 Air Minum dan tes Resistensi 451.500 3 Air Kolam Renang 451.500 4 ALT (Angka Lempeng Total) 75.000 5 Produk Air Minum dalam Kemasan dan tes Resistensi 777.000 6 Minuman Ringan / Saribuah dan tes Resistensi 777.000 7 Es (Es Krim, Es Batu, Coklat, Kopi Bubuk) dan tes Resistensi 777.000 8 Es Batu dan tes Resistensi 451.500 9 Susu Bubuk dan tes Resistensi 777.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 160 10 Susu Segar dan tes Resistensi 777.000 11 Bahan Baku Makanan dan tes Resistensi 777.000 12 Makanan Siap Saji dan tes Resistensi 777.000 13 Usap Alat / Tangan 168.000 14 Usap Dubur Penjamah Makanan dan tes 777.000 15 Air Limbah 525.000 16 Fenol Koefisien 420.000 17 Kultur E.Coli (Escherechia coli) & Tes Resistensi 411.000 18 Kultur Salmonella sp dan tes Resistensi 411.000 19 Kultur Clostridium botulinum dan tes Resistensi 411.000 20 Kultur Pseudomonas aeroginosa dan tes Resistensi 411.000 22 Kultur Vibrio cholera dan tes Resistensi 411.000 23 Kultur Staphylococcus sp dan tes Resistensi 411.000 24 Kultur Streptococcus sp dan tes Resistensi 411.000 25 Kultur Shigela dan tes Resistensi 411.000 26 Kultur bakteri per spesies dan tes Resistensi 411.000 27 Total jumlah bakteri metode enzimatik per titik 375.000 28 Bakteri Sanitasi pada makanan dan minuman 567.000 29 Uji Kadar Debu Dalam Ruangan 220.000 30 Uji Suhu & Kelembapan 245.000 II. KIMIA KESEHATAN 1 Air Raksa (Hg) 187.500 2 Aluminium (Al) 94.500 3 Arsen (As) 187.500 4 Barium (Ba) 94.500 5 Besi (Fe) 94.500 6 Kadmium (Cd) 187.500 7 Kromium Total (Cr) 94.500 8 Mangan (Mn) 94.500 9 Natrium (Na) 94.500 10 Perak (Ag) 187.500 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 161 11 Selenium (Se) 94.500 12 Seng (Zn) 94.500 13 Tembaga (Cu) 94.500 14 Timbal (Pb) 187.500 15 Timah Putih (Sn) 94.000 16 Sianida (CN) 187.500 17 Nikel (Ni) 94.500 18 Cobalt (Co) 94.500 19 Kalium (K) 94.500 20 Kalsium (Ca) 94.500 21 Flourida (F) 52.500 22 Kromium 6+ (Cr6+) 52.500 23 Nitrate (NO3) 52.500 24 Nitrite (NO2) 52.500 25 Ammonia (NH3) 52.500 26 Sisa Khlor (CL2) 52.500 27 Zat Organik 52.500 28 Sulfat (SO4) 52.500 29 Sulfida (S2-) 52.500 30 Detergen / MBAS 187.500 31 Phosphate (PO4) 52.500 32 Silikat (Si O2) 52.500 33 Kesadahan 52.500 34 Alkalinitas 52.500 35 Klorida(Cl-) 52.500 36 BOD (Biological Oxygen Demand) 112.500 37 DO (Dissolved Oxygen Demand) 112.500 38 Minyak dan Lemak 112.500 39 COD (Chemical Oxygen Demand) 112.500 40 Phenol total 75.000 41 Oil (Minyak) 112.500 42 Salinitas 75.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 162 43 Grease 187.500 44 Pestisida 187.500 45 PCB ( Poly Chionated Biphenyl ) 187.500 46 PAH ( Poly Aromathic Hidrocarbon ) 187.500 47 Kualitas Udara ( (INDOOR AIR QUALITY : SUHU, PH,CO2,CO,NO2,SO2,NH3,H2S) 1.155.000 48 Dust sampler meter per titik 315.000 49 Kebisingan Per titik 187.500 50 Pencahayaan Per titik 187.500 51 PB dalam Darah 472.500 52 Merkuri dalam Darah 472.500 53 Kandungan logam dalam darah 892.500 54 Kandungan logam dalam urine 892.500 III. ANALISA MAKANAN / MINUMAN / BAHAN LAIN 1 Air Raksa (Hg) 94.500 2 Aluminium (Al) 94.500 3 Arsen (As) 94.500 4 Barium (Ba) 94.500 5 Besi (Fe) 94.500 6 Kadmium (Cd) 94.500 7 Kromium Total (Cr) 94.500 8 Mangan (Mn) 94.500 9 Natrium (Na) 94.500 10 Perak (Ag) 94.500 11 Selenium (Se) 94.500 12 Seng (Zn) 94.500 13 Tembaga (Cu) 94.500 14 Timbal (Pb) 94.500 15 Timah Putih (Sn) 94.500 16 Sianida (CN) 94.500 17 Nikel (Ni) 94.500 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 163 18 Cobalt (Co) 94.500 19 Kalium (K) 94.500 20 Kalsium (Ca) 94.500 21 Sulfida (S2-) 52.500 22 Phosphate (PO4) 52.500 23 Kadar Lemak 63.000 24 Kadar Protein 63.000 25 Karbohidrate 73.500 26 Siklamat Kuantitatif 105.000 27 Siklamat Kualitatif 75.000 28 Sakarin Kuantitatif 105.000 29 Sakarin Kualitatif 75.000 30 Benzoat Kuantitatif 105.000 31 Benzoat Kualitatif 75.000 32 Borax 75.000 33 Formalin 75.000 34 Rhodamin 75.000 35 Methyl Yellow 75.000 36 Bismuth 50.000 IV. ANALISA PRODUK HALAL 1 Produk dalam positif list /produk dengan proses/material sederhana 2.900.000 2 Pangan olahan, produk kimiawi, produk mikrobial 6.400.000 3 Flavour dan Fragrance 7.650.000 4 Produk Rekayasa Genetika 5.400.000 5 Obat, kosmetik, produk biologi 5.850.000 6 Gelatin 7.900.000 7 Restoran/ Katering/ Kantin 3.650.000 V. ANALISA KIMIA KESEHATAN 1 Paket Air Higiene dan Sanitasi 592.500 2 Paket Air Minum 840.000 3 Paket Air Limbah Industri 840.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 164 4 Paket Air Limbah Rumah Sakit 525.000 5 Paket Air Hemodilisa 210.000 6 Paket Air Limbah Rumah Tangga 315.000 7 Paket Air Limbah Hotel / Restoran 525.000 8 Paket Air Kolam Renang 315.000 9 Kimia Air Bersih Lengkap 592.500 10 Kimia Air Bersih Terbatas 388.500 11 Pemeriksaan Air Limbah Lengkap 525.000 12 Pemeriksaan Air Limbah Terbatas 315.000 VI. ANALISA FISIKA 1 Bau 15.000 2 TDS (Total Dissolved Solids) 15.000 3 Kekeruhan 15.000 4 Suhu 15.000 5 Warna 15.000 6 TSS (Total Suspended Solid) 15.000 7 DHL (Daya Hantar Listrik) 15.000 8 Derajat keasaman ( Ph ) 15.000 VII. ANALISA TOKSIKOLOGI PESTISIDA 1 Golongan Organoklorin 157.500 2 Golongan Organofosfat 157.500 3 Golongan Karbamat 157.500 4 Golongan Organoklorin / Inject 630.000 5 Golongan Organofosfat / Inject 630.000 6 Golongan Karbamat / Inject 630.000 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 165 F) TARIF LAYANAN MAKANAN DIET RSUD BLAMBANGAN No Paket Diet HARGA 1x makan MENU SEIMBANG 1 Makanan Biasa Dewasa (±580 Kkal) 25.000 2 Makanan Biasa Anak > 9 th (±560 Kkal) 25.000 3 Makanan Anak 7-9 th (±400 Kkal) 20.000 4 Makanan Anak < 7 th (±260 Kkal) 15.000 5 Makanan Lunak (±485 Kkal) 25.000 6 Makanan Saring (±430 Kkal) 20.000 DIET SEHAT/PENURUNAN BB 1 Diet Energi Rendah (±350 kkal) 25.000 2 Diet Energi Rendah (±485 kkal) 30.000 DIET KHUSUS 1 Diet Lambung/Rendah serat (±450 kkal) 20.000 2 Diet Vegan (±500 Kkal) 25.000 3 Diet Alergi (±550 Kkal) 30.000 4 Diet Jantung/RL/Hati/RG (±530 Kkal) 25.000 5 Diet HD (±525 Kkal) 25.000 6 Diet Rprot/Rpurin (±450 Kkal) 22.500 7 Diet DM B 1500 kkal (±490 Kkal) 25.000 8 Diet DM B1 1500 kkal (±490 Kkal) 30.000 8 Diet DM B 2100 kkal (±650 Kkal) 30.000 9 Diet DM Ginjal 1500 kkal (±470kkal) 25.000 10 Makanan MLP/Blenderized (±200 kkal) non susu 12.500 VIII. TARIF PEMANFAATAN ASET DAERAH I. TANAH No. JENIS RETRIBUSI KELAS TARIF SATUAN KETERANGAN A Pemakaian lahan yang dimiliki Pemerintah Daerah: Sawah KELAS I Rp.920.000,00 Ha/bulan Lebih dari 2 (dua) kali panen dalam 1 tahun, terdapat jaringan irigasi Kelas II Rp.750.000,00 Ha/bulan 2 (dua) kali panen dalam 1 tahun, terdapat jaringan irigasi Kelas III Rp.625.000,00 Ha/bulan 1 (satu) kali panen dalam 1 tahun, tidak terdapat jaringan irigasi Kebun/Pekarangan KELAS I Rp. 300.000,00 Ha/bulan; komoditas perkebunan panen lebih dari 1 (satu) kali dalam 1 tahun Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 166 No. JENIS RETRIBUSI KELAS TARIF SATUAN KETERANGAN Kelas II Rp. 250.000,00 Ha/bulan; komoditas perkebunan panen 1 (satu) kali per tahun Kelas III RP. 175.000,00 Ha/bulan; Pekarangan, tanpa tanaman komodinas B Pemakaian Tanah Pengairan/Stren KELAS I Rp 270.000 perbulan/per 1ha Berdekatan dengan akses jalan dan mata air atau sumber air radius 0 s/d 100 m Kelas II Rp 200.000 perbulan/per 1ha Berdekatan dengan akses jalan dan mata air atau sumber air radius 100 s/d 200 m Kelas III Rp 110.000 perbulan/per 1ha Berdekatan dengan akses jalan dan mata air atau sumber air radius 200 s/d lebih dari 300 m C Tanah Dinas perikanan Rp. 3.000 m2/ bulan D Sewa Tanah untuk Jaringan Utilitas dan sejenisnya Sewa Tanah untuk Bangunan Jaringan Utilitas (Tiang Fiber Optik atau sejenisnya) Rp. 200.000,- Per m 2 / tahun ▪ Luas sewa < 1 m 2 dihitung 1 m 2 ▪ Luas sewa > 1 m 2 dan < 2 m 2 dihitung 2 m 2 , dst ▪ Luas sewa untuk tiang 1 titik dihitung 1 m 2 Sewa Tanah untuk Bangunan Mainhole (Bak Kontrol), Box Panel Rp. 1.000.000,- Per m 2 / tahun ▪ Luas sewa < 1 m 2 dihitung 1 m 2 ▪ Luas sewa > 1 m 2 dan < 2 m 2 dihitung 2 m 2 , dst Sewa Tanah untuk Galian Tanah (Kabel, Pipa, dan sejenisnya) Rp. 3.000,- Per m / tahun Sewa tanah dihitung panjangnya utilitas. E. Pelayanan Pemakaian/pemanfaatan tanah bagi usaha mikro (PKL) NO URAIAN SATUAN TARIF KETERANGAN 1 0 s/d 4 M2 Rp. 5.000,- /hari 2 4,01 s/d 8 M2 Rp. 10.000,- /hari 3 8,01 s/d 15 M2 Rp. 15.000,- /hari 4 15 M2 ke atas Rp. 20.000,- /hari F. TANAH LAPANGAN BARAT STADION DIPONEGORO/LAPANGAN SEPAK BOLA SEBELAH BARAT No PENGGUNAAN WAKTU TARIF KETERANGAN Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 167 1 Untuk Keperluan Rapat - Rapat Dan Atau Pertemuan Yang Diselenggarakan Oleh Partai Politik Dan Organisasi Massa dan Kegiatan lainnya. Rp.500.000,00 (Lima Ratus Ribu Rupiah) Sehari 2 Untuk Keperluan Pertunjukan Hiburan Musik Band Dll Rp.5.000.000,00 (Lima Juta Rupiah) Sehari Yang Dikomersil kan II. BANGUNAN No GOLONGAN TARIF SATUAN A RUMAH DINAS YANG DISEWAKAN 1 Di Lingkungan Sekretariat Daerah B Rp.500.000.00 tiap bulan C Rp.300.000.00 tiap bulan D Rp.200.000.00 tiap bulan 2 LINGKUNGAN PEJABAT PENATAUSAHAAN BARANG MILIK DAERAH I 500.000 Unit/Bulan II 350.000 Unit/Bulan III 250.000 Unit/Bulan 3 Lingkungan Dinas Pendidikan D1 (kepala sekolah SD,SMP,SMA) Rp. 120.000 tiap bulan D2 (Guru SD,SMP,SMA) Rp. 120.000 tiap bulan D3 (Penjaga sekolah) Rp. 100.000 tiap bulan 4 C. Lingkungan Dinas PU Pengairan Rp.100.000,00 tiap bulan 5 LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN B1 Rp.200.000.00 tiap bulan B2 Rp.200.000.00 tiap bulan B3 Rp.200.000.00 tiap bulan C1 Rp.175.000.00 tiap bulan C2 Rp.175.000.00 tiap bulan C3 Rp.175.000.00 tiap bulan D1 Rp.100.000.00 tiap bulan D2 Rp.100.000.00 tiap bulan D3 Rp.100.000.00 tiap bulan Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 168 B. PENGGUNAAN BANGUNAN PADA DINAS PERIKANAN No Jenis Tarif 1 Sewa kamar di Balai Usaha Perikanan Rp. 10.000/orang/hari 2 Sewa kamar di Balai Usaha Perikanan Rp. 200.000/orang/bulan C. PEMAKAIAN GEDUNG WANITA No ITEM TARIF Satuan 1 Pertunjukan Non Komersial Rp.2.500.000,- Hari 2 Pertunjukan Komersial Rp.5.500.000,- Hari 3 Resepsi Rp. 4.500.000,- Hari 4 Listrik Sound System Rp. 350.000,- Sekali Kegiatan 5 Ruang terbuka teras Gedung Wanita Rp. 300.000,- Sekali Kegiatan 6 Kursi Utama/VIP Rp. 100.000,- Set 7 Kursi Biasa Verneke Rp. 2.000,- Buah 8 Meja Rp. 15.000,- Buah D. RUSUNAWA NO JENIS HUNIAN TARIF SATUAN 1 Hunian Lantai 1 Rp. 300.000 Per-hunian / Bulan 2 Hunian Lantai 2 Rp. 250.000 Per-hunian / Bulan 3 Hunian Lantai 3 Rp. 225.000 Per-hunian / Bulan 4 Hunian Lantai 4 Rp. 200.000 Per-hunian / Bulan 5 Hunian Lantai 5 Rp. 170.000 Per-hunian / Bulan 6 Non Hunian Rp. 300.000 Per-Unit / Bulan E. PEMAKAIAN GEDUNG JUANG DAN GESIBU BLAMBANGAN No URAIAN TARIF SATUAN 1 Pemakaian Gedung Juang 45 Rp. Komersil 2.000.000 Per hari 2 Pemakaian Gedung Juang 45 Non Komersil 1.000.000 Per hari 3 Pemakaian Gedung Juang 45 untuk Pendidikan 750.000 Per hari 4 Pemakaian Gesibu Blambangan Komersil 3.000.000 Per hari 5 Pemakaian Gesibu Blambangan Rp. Non Komersil 1.000.000 Per hari 6 Listrik Siang Gesibu Blambangan 400.000 Per hari 7 Listrik malam Gesibu Blambangan 600.000 Per hari F. PEMAKAIAN GEDUNG DIKLAT ASN LICIN No Aset Tarif Keteragan 1 Gedung Aula - Komersil 1.000.000 Per Hari - Non Komersil 500.000 2 Gedung aula + Fasilitas lengkap (100 kursi vernekel, meja) 1.500.000 Per Hari 3 Rumah penginapan biasa 250.000 Per Hari - 3 kamar tidur - 1 kamar tidur - Kapasitas 7 orang 4 Rumah penginapan VIP 350.000 Per Malam Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 169 - 3 Kamar tidur - 1 kamar tidur - Kapasitas 6 orang 5 Ruang kelas kecil 100.000 Per Hari 6 Ruang kelas besar 200.000 Per Hari 7 Kamar asrama 150.000 Per kamar/Malam - Kapasitas 3 orang/kamar 8 Kursi vernakel 1.500 Per Kursi 9 Sound sistem - Aula 200.000 Per Kegiatan/Hari - Kelas 100.000 10 Meja panjang 10.000 Per meja G. TANAH LAPANGAN BARAT STADION DIPONEGORO /LAPANGAN SEPAK BOLA SEBELAH BARAT Pemakaian Untuk Keperluan Pertunjukan / Hiburan Musik Band Dll Yang Dikomersialkan, dikenakan tarif sebesar Rp. 5.000.000,00/Hari H. RUANG TERBUKA / TERAS STADION DIPONEGORO, TERAS GOR INDOOR, LAPANGAN ATLETIK Penggunaan Ruang Terbuka / Teras Stadion Diponegoro, Teras Gor Indoor, Lapangan Atletik dikenakan tarif sebesar Rp. 1.000.000 / Hari I. TARIF PEMANFAATAN ASET - RSUD GENTENG III. PERALATAN DAN MESIN A. PEMAKAIAN ALAT BERAT No. JENIS TARIF KETERANGAN 1 Mesin Gilas Kapasitas 6-8 Ton Rp.450.000 • Tarif tersebut tidak termasuk biaya operator dan BBM • Biaya operator dan BBM menjadi tanggung jawab pihak pemakai • Tarif tersebut dalam waktu pemakaian 8 jam / 1 hari. 2 Mini Excavator JCB 8050 RTS Rp.325.000 3 Truck Self Loader Rp.850.000 4 Jack Hammer Rp.56.000 5 Dump Truck Rp.400.000 B. TARIF PEMAKAIAN AMBULANCE/PUSKESMAS KELILING /MOBIL JENAZAH DAN PELAYANAN PPGD
42. 1.Ambulan Transport (Pendampingan Layanan Kesehatan Masyarakat) Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 170 1.1 Jarak < 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM a. 1. medis = Rp. 64500 b. 1 paramedis = Rp. 45.000 + Rp. 2.000 per Km Jarak
c.3 1 Non Nakes = Rp. 30.000 Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan) 1.2 Jarak > 5 Km dari Puskesmas 10 liter BBM + 1 ltr BBM per 2 km jarak (4 km pp)
a.1. medis = Rp. 64500 b. 1 paramedis = Rp. 45.000 + Rp. 2.000 per Km Jarak
c.3 1 Non Nakes = Rp. 30.000 Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)
1. 2.Ambulan Rujukan - - 2.1 Jarak < 5 Km dari Puskesmas 10 ltrBBM a. 1 medis = Rp64.500 Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelaya nan)b. 1 paramedis = Rp.45.000
c.1 non nakes = Rp. 30.000 2.2 Jarak > 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM + 1 ltr BBM per 2 km jarak (4 km pp)
a.1 medis = Rp. 64.500 + Rp. 2.500 per Km jarak Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelaya nan)
b.1 paramedis = Rp. 45.000 + Rp. 2.000 per Km jarak - - 3 Pelayanan PPGD (Pertolongan Pertama GawatDarurat - - 3.1 Jarak < 5 km Pelayanan PPGD per 8 jam 10 lt BBM Rp.600,000 Jml BBM & JP (jasa pelayanan) 3.2 Jarak > 5 km Pelayanan PPGD per 8 jam 10 ltr + 1 ltr BBM per 2 km jarak (4 km pp) Rp.600,000 Jml BBM & JP (jasa pelayanan) 4 AMBULANCE TRANSPORT PENJEMPUTAN PASIEN GANGGUAN JIWA (GADUH GELISAH) 4.1 Ambulance Transport Penjemputan Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 171 4.1.1 Jarak < 5 km dari PKM Licin 10 ltr BBM a. 1 org Perawat = RP 300.000 Jml JS (jasa sarana) dan JP Jasa Pelayanan -
b.2 org Pengamanan = RP 500.000 4.1.2 Jarak > 5 km dari PKM Licin 10 ltr + 1 ltr BBM per 2 km jarak (4 km pp)
a.1 org Perawat = RP 300.000 Jml JS (jasa sarana) dan JP Jasa Pelayanan -
b.2 org Pengamanan = RP 500.000 *) KETERANGAN : TARIF DIATAS DILUAR TARIF PENYEBRANGAN PELABUHAN DAN TARIF TOL C. TARIF AMBULANCE RSUD BLAMBANGAN No. TUJUAN TARIF BBM JUMLAH SOPIR PERAWAT DOKTER A. TARIF AMBULANCE JENAZAH (TANPA PENDAMPINGAN TEMAGA MEDIS) 1 5 KM JARAK MINIMAL (10 km) 45.500 52.000 84.500 1 L BBM TARIF + Jarak PP x 1 L BBM 2 > 5 km 45.500 + 1.300/km 52.000 + 1950/ km 84.500 + 2.600/km Jarak PP (1:8) BBM TARIF + JS Jarak Minimal+ per 2 km setara 1 L BBM B. TARIF AMBULANCE EMERGENCY DENGAN TENAGA MEDIS 1 5KM JARAK MINIMAL (10 km) 58.500 78.000 110.500 1 L BBM 1.5 x JARAK x 1 L BBM + TARIF 2 > 5 km 58.500 + 1.950/km 78.000 + 2.600/ km 110.500 + 3250/km Jarak PP (1:8) BBM JS Jarak Minimal Emergency + per 2 km setara 1 L BBM + TARIF * Tarif tersebut diatas belum termasuk Biaya Kapal Penyebrangan (Pulang Pergi) sesuai Tarif ASDP Yang berlaku Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 172 D. TARIF AMBULANCE RSUD GENTENG IPUK FIESTIANDANI AZWAR ANAS BUPATI BANYUWANGI, Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Ttd. 173 LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR 3 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH RETRIBUSI PERIJINAN TERTENTU TARIF PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG
a.Perhitungan Retribusi Bangunan Gedung Retribusi dikenakan kepada pemohon PBG oleh Pemerintah Daerah atas layanan pemeriksaan pemenuhan standar teknis, penerbitan PBG, inspeksi bangunan gedung, penerbitan SLF dan SBKBG, serta pencetakan plakat SLF Rumus perhitungan retribusi Nilai Retribusi (Nr) : LLt x (Ilo X SHST) X It X lbg LLt : ∑ (LLi + LBi) Lt : If x ∑ (bp x Ip) x Fm Llt : Luas Total Lantai SHST : Standar Harga Satuan Tertinggi, atau yang sebelum Peraturan Pemerintah ini dikenal dengan HSBGN (Harga Satuan Bangunan Gedung Negara) Ilo : Indeks Lokalitas, yang merupakan persentase pengali terhadap SHST yang ditetapkan oleh pemerintah daerah, dengan nilai paling tinggi 0,5%. It : Indeks Terintegrasi Ibg : Indeks BG Terbangun LLi : Luas Lantai ke-i LBi : Luas Basemen ke-i If : Indeks Fungsi bp : bobot parameter Ip : Indeks parameter Fm : Faktor kepemilikan Keterangan :
a.SHST yang dipakai dalam perhitungan retribusi merupakan SHST untuk Bangunan Gedung negara sederhana. SHST ini digunakan untuk perhitungan retribusi seluruh Bangunan Gedung (milik pemerintah dan bukan milik pemerintah).
b.Bagi Pemerintah Daerah yang telah menetapkan HSBGN, dapat langsung menggunakan nilai tersebut sebagai SHST.
c.SHST dihitung menggunakan aplikasi Perhitungan Standar Barga Satuan Tertinggi yang disediakan oleh Kementerian PUPR dan dapat diunduh di SIMBG.pu.go.id. Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 174 STANDAR HARGA SATUAN TERTINGGI TAHUN ANGGARAN 2025
1. 1.Harga Satuan Pembangunan Gedung Negara dan Gedung Kantor (dalam rupiah/m 2 bangunan) GEDUNG NEGARA DAN GEDUNG KANTOR Gedung Tidak Sederhana Gedung Sederhana Rp. 6.680.000,00 Rp. 5.220.000,00
2. 2.Harga Satuan Pembangunan Rumah Negara (dalam rupiah/m 2 bangunan) RUMAH NEGARA Rumah Tipe A Rumah Tipe B Rumah Tipe C, D, E Rp. 6.510.000,00 Rp. 5.320.000,00 Rp. 4.620.000,00
3. 3.Harga Satuan Pembangunan Pagar Gedung Negara dan Pagar Gedung Kantor (dalam rupiah/m 2 bangunan) PAGAR GEDUNG NEGARA DAN PAGAR GEDUNG KANTOR Pagar Depan Pagar Belakang Pagar Samping BT: T. 1,50 M T. 3 M T. 2 M Rp. 2.840.000,00 Rp. 2.120.000,00 Rp. 1.410.000,00
4. 4.Harga Satuan Pembangunan Pagar Rumah Negara (dalam rupiah/m 2 bangunan) PAGAR RUMAH NEGARA Pagar Depan Pagar Belakang Pagar Samping BT: T. 1,50 M T. 3 M T. 2 M Rp. 2.390.000,00 Rp. 2.020.000,00 Rp. 1.350.000,00 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 175 TABEL I INDEKS LOKALITAS (IIo) FUNGSI BANGUNAN KETERANGAN Indeks Lokalitas Jalan Nasional Arteri- kolektor Jalan Provinsi kolektor Jalan Kabupaten/ desa Lokal Primer- Lingkungan Primer Jalan Kabupaten/desa Lokal Sekunder- Lingkungan Sekunder-Gang Hunian Sederhana 0,5 0,5 0,5 0,4 Tidak Sederhana 0,5 0,5 0,5 0,4 Usaha Mikro 0,4 0,4 0,4 0,3 Non Mikro 0,5 0,5 0,5 0,5 Sosial Budaya PAUD s/d SLTA 0,1 0,1 0,1 0,1 Perguruan tinggi 0,2 0,2 0,2 0,2 PONPES dan sekolah pesantren setara dengan PAUD s/d SLTA 0.1 0.1 0.1 0.1 PONPES dan sekolah pesantren setara dengan Perguruan Tinggi 0.2 0.2 0.2 0.2 Panti (Jompo, Asuhan, Derma) 0.1 0.1 0.1 0.1 Sosial Budaya 0,3 0,3 0,3 0,3 Khusus 0,5 0,5 0,5 0,5 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 176 TABEL II INDEKS TERINTEGRASI (It) FUNGSI INDEKS FUNGSI (If) KLASIFIKASI BOBOT PARAMETER (bp) PARAMETER INDEKS PARAMETER (Ip) Usaha 0,7 Kompleksitas 0,3 a. Sederhana
b.Tidak Sederhana 1 2 Usaha (UMKM) 0,5 Permanensi 0,2 a. Non Permanen
b.Permanen 1 2 Hunian
a.<100 m2 dan <2 lantai 0,15 Ketinggian 0,5 *) Mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai *) Mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantaib. >100 m2 dan >2 lantai 0,17 Keagamaan 0 Fungsi Khusus 1 Sosial Budaya 0,3 Faktor kepemilikan (Fm) a. negara
b.perorangan/badan usaha 0 1 Ganda / Campuran
a.Luas <500 m2 dan <2 lantai 0,6
b.Luas >500 m2 dan > 2 lantai 0,8 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 177 TABEL III INDEKS BG TERBANGUN (Ibg) JENIS PEMBANGUNAN INDEKS BG TERBANGUN Bangunan Gedung Baru 1 Rehabilitasi/ Renovasi BG
a.Sedang 0,45 X 50% = 0,225
b.Berat 0,65 X 50% = 0,325 Pelestarian / Pemugaran
a.Pratama 0,65 X 50% = 0,325
b.Madya 0,45 X 50% = 0,225
c.Utama 0,30 X 50% = 0,150 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 178 TABEL IV KOEFISIEN JUMLAH LANTAI Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai Basemen 3 lapis + (n) 1,393 + 0,1 (n) Basemen 3 lapis 1,393 Basemen 2 lapis 1,299 Basemen 1 lapis 1,197 1 1 2 1,090 3 1,120 4 1,135 5 1,162 6 1,197 7 1,236 8 1,265 9 1,299 10 1,333 11 1,364 12 1,393 13 1,420 14 1,445 15 1,468 16 1,489 17 1,508 18 1,525 19 1,541 20 1,556 21 1,570 22 1,584 23 1,597 24 1,610 25 1,622 26 1,634 27 1,645 28 1,656 29 1,666 30 1,676 31 1,686 32 1,695 33 1,704 34 1,713 35 1,722 36 1,730 37 1,738 38 1,746 39 1,754 40 1,761 41 1,768 42 1,775 43 1,782 44 1,789 45 1,795 46 1,801 47 1,807 48 1,813 49 1,818 Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai 50 1,823 51 1,828 52 1,833 53 1,837 54 1,841 55 1,845 56 1,849 57 1,853 58 1,856 59 1,859 60 1,862 60+(n) 1,862+ 0,003 (n) Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 179 Keterangan : • Untuk basemen disebut Koefisien jumlah lapis; • Untuk lantai disebut Koefisien jumlah lantai; • Koefisien jumlah lantai/ lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis basemen pada bangunan gedung. • Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya. • Diatas 60 lantai, koefisien ditambahkan 0,003 setiap lantainya. ( LLi ∑(L : i 𝑥 𝐾𝐿)) + ∑ (LBi 𝑥 KB)) (∑ LLi + ∑ LBI) Luas Lantai ke-i KL : Koefisien jumlah lantai LBi : Luas Basemen ke-i KBi : Koefisien Jumlah lapis Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 180
b.Contoh Penetapan Indeks PenghitunganBesarnya Retribusi Bangunan Gedung
1. 1.Fungsi hunian Rumah Indeks 0,3 x 1 = 0,3 Kompleksitas : Sederhana tinggal Fungsi O,2O x2,OO = 0,40 Permanensi : Permanen 0,15 0,50 x 1,00 = 0,50 Ketinggian : 1 lantai ∑ (bp x lp) 1,2 Kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,15 x 1,2 x 1 = 0,18
2. 2.Fungsi Keagamaan Masjid Indeks 0,3 x 2,00 = 0,60 Kompleksitas : Tidak sederhana Fungsi O,2O x 2,OO = 0,40 Permanensi : Permanen 0,0 0,50 x 1,090 = 0,545 Ketinggian : 2 lantai ∑ (bp x lp) 1,545 Kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0 x 1,545 x 1 = 0,0
3. 3.Fungsi Usaha Mall Indeks 0,3 x 2,00 = 0,60 Kompleksitas : Tidak sederhana Fungsi O,2O x 2,OO = 0,40 Permanensi : Permanen 1 0,50 x 1,265 = 0,6325 Ketinggian : 8 lantai ∑ (bp x lp) 1,6325 Kepemilikan : Badan Usaha Faktor Kepemilikan (perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 1 x 1,6325 x 1 = 1,6325 Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 181
c.Contoh Perhitungan Retribusi dengan Studi Kasus
1. 1.Studi kasus rumah tinggal baru tipe 36 di Kota Denpasar Data Bangunan Fungsi : Hunian Luas Bangunan (Llt) : 36 m2 Ketinggian : 1 lantai Lokasi : Kota Denpasar Kepemilikan : pribadi SHST BG Sederhana : Rp.5.17O.OOO,- Indeks Lokalitas : nilai paling tinggi O,5% Rumah Tinggal Indeks 0,3 x 1 = 0,30 Kompleksitas : sederhana Fungsi O,2O x 2,OO = 0,40 Permanensi : Permanen 0,15 0,50 x 1,00 = 0,50 Ketinggian : 1 lantai ∑ (bp x lp) 1,2 Kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,15 x 1,2 x 1 = 0,18 Cara Hitung : Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (lt) x Indeks BG Terbangun : 36 x (0.5% x Rp.5.170.000,-) x 0.18 x 1 : Rp.167.5O8,- Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 182
2. 2.Studi kasus gedung restoran baru di Kota Denpasar Data Bangunan Fungsi : Usaha Luas Bangunan (Llt) : 738 m2 Ketinggian : 3 lantai Lokasi : Kota Denpasar Kepemilikan : Pribadi SHST BG Sederhana : Rp.5.17O.OOO,- Indeks Lokalitas : nilai paling tinggi O,5% Restoran Indeks 0,3 x 2 = 0,60 Kompleksitas : Tidak sederhana Fungsi O,2O x 2,OO = 0,40 Permanensi : Permanen 0,7 0,50 x 1,12 = 0,56 Ketinggian : 3 lantai ∑ (bp x lp) 1,56 Kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,7 x 1,56 x 1 = 1,092 Cara Hitung : Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (lt) x Indeks BG Terbangun : 738 x (0.5% x Rp.5.170.000,-) x 1,092 x 1 : Rp.20.832.411,-
d.Perhitungan Retribusi Prasarana BG 𝐕 𝐱 𝐈 𝐱 𝐈𝐛𝐠 𝐱 𝐇𝐒𝐩𝐛𝐠 Keterangan : V = Volume I = Indeks prasarana Bangunan Gedung Ibg = Indeks BG Terbangun HSpbg = Harga satuan retribusi prasarana Bangunan Gedung Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 183 TABEL V INDEKS PRASARANA BANGUNAN GEDUNG NO JENIS PRASARANA BANGUNAN SATUAN INDEKS PEMBANGU NAN BARU RUSAK BERAT / PEKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG RUSAK SEDANG / PERKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEGUNG Indeks Indeks Indeks 1 2 3 4 5 6 7
1. 1.Konstruksi pembatas / penahan / pengaman Pagar m1 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Tanggul/ retaining wall m1 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Turap batas Kaveling / persil m1 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
2. 2.Konstruksi penanda masuk lokasi Gapura m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Gerbang m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
3. 3.Konstruksi perkerasan Jalan m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Lapangan upacara m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Lapangan olahraga terbuka m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
4. 4.Konstruksi perkerasan aspal, beton m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
5. 5.Konstruksi perkerasan grassblock m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
6. 6.Konstruksi penghubun g Jembatan m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Box culvert 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
7. 7.Konstruksi penghubun g (jembatan antar gedung) m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
8. 8.Konstruksi penghubung (Jembatan penyebranga n orang/baran g) m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
9. 9.Konstruksi penghubun g (Jembatan bawah tanah/under pass) m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
10. 10.Konstruksi kolam/ reservoir Kolam renang m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Kolam pengolahan air m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 184 NO JENIS PRASARANA BANGUNAN SATUAN INDEKS PEMBANGU NAN BARU RUSAK BERAT / PEKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG RUSAK SEDANG / PERKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEGUNG Indeks Indeks Indeks 1 2 3 4 5 6 7 bawah tanah reservoir di bawah tanah
11. 11.Konstruksi septic tank, sumur resapan m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
12. 12.Konstruksi menara Menara reservoir Per 5 m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Cerobong Per 5 m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
13. 13.Konstruksi menara air Per 5 m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
14. 14.Konstruksi monumen Tugu Unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Patung Unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Di dalam persil Unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Di luar persil Unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
15. 15.Konstruksi instalasi/ gardu listrik lnstalasi listrik Unit (luas maksi mum 10 m2), apabil a unit lebih dari 10 m2 dikena kan biaya tamba han per m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Instalasi telepon / komunikasi Unit (luas maksi mum 10 m2), apabil a unit lebih dari 10m2 dikena kan biaya 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 185 NO JENIS PRASARANA BANGUNAN SATUAN INDEKS PEMBANGU NAN BARU RUSAK BERAT / PEKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG RUSAK SEDANG / PERKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEGUNG Indeks Indeks Indeks 1 2 3 4 5 6 7 tamba han per m2 Instalasi pengolahan Unit (luas maksi mum 10 m2), apabil a unit lebih dari 10 m2 dikena kan biaya tamba han per m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
16. 16.Konstruksi reklame / papan nama Billboard papan iklan Unit dan penam bahan nya 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Papan nama (berdiri sendiri atau berupa tembok pagar) Unit dan penam bahan nya 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
17. 17.Fondasi mesin (diluar bangunan) Unit mesin 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
18. 18.Konstruksi menara televisi Unit (tinggi maksi mal 100 m, selebi hnya dihitu ng kelipat annya) 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 186 NO JENIS PRASARANA BANGUNAN SATUAN INDEKS PEMBANGU NAN BARU RUSAK BERAT / PEKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG RUSAK SEDANG / PERKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEGUNG Indeks Indeks Indeks 1 2 3 4 5 6 7
19. 19.Konstruksi antena radio 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% 1) Standing tower dengan konstruksi 3-4 kaki: Ketinggian 25-50 m 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Ketinggian 51- 75 m 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Ketinggian 76- 100 m 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Ketinggian 101- 125 m 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Ketinggian 126- 150 m 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Ketinggian diatas 150 m 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% 2) Sistem guy wire/ bentang kawat: Ketinggian 0-50 m 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Ketinggian 51- 75 m 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Ketinggian 76- 100 m 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Ketinggian diatas 100 m 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
20. 20.Konstruksi antena (tower telekomunik asi) Menara bersama a) Ketinggian kurang dari 25 m unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% b) Ketinggian 25- 50 m unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% c) Ketinggian diatas 50m unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Menara mandiri a) Ketinggian kurang dari 25 m unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% b) Ketinggian 25- 50 m unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% c) Ketinggian diatas 50 m unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
21. 21.Tangki tanam bahan bakar unit 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
22. 22.Pekerjaan drainase 1) Saluran ml 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) 187 NO JENIS PRASARANA BANGUNAN SATUAN INDEKS PEMBANGU NAN BARU RUSAK BERAT / PEKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG RUSAK SEDANG / PERKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEGUNG Indeks Indeks Indeks 1 2 3 4 5 6 7 (dalam persil) 2) Kolam tampung m2 1,00 0,65 x50% 0,45 x50%
23. 23.Konstruksi penyimpan an/silo m3 1,00 0,65 x50% 0,45 x50% Keterangan: RB = Rusak Berat RS = Rusak Sedang\ Jenis konstruksi bangunan lainnya yang termasuk prasarana bangunan gedung ditetapkan oleh pemerintah
e.Retribusi layanan lainnya TABEL VI Retribusi Layanan Lainnya URAIAN Satuan Harga per satuan Pencetakan plakat Sertifikat Laik Fungsi (SLF) Unit Rp. 250.000 TARIF PENGGUNAAN TENAGA KERJA ASING No URAIAN TARIF KETERANGAN 1 Tarif Retribusi Perizinan Tertentu penggunaan TKA US$100 (seratus dollar Amerika Serikat) per jabatan, per orang dan per bulan. IPUK FIESTIANDANI AZWAR ANAS BUPATI BANYUWANGI, Ttd. Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE) Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)