DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Boyolali Nomor 18 Tahun 2020

Nomor: 18
Tahun: 2020
Ditetapkan: 2 Desember 2020
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 4

Lembaga terkait

Ringkasan

Dalam Peraturan Daerah ini terdapat beberapa perubahan dari Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 1 Tahun 2017 seperti pada ketentuan umum, Pelayanan Kesehatan, Jenis dan Tempat Pelayanan serta pada lampirannya.

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa dalam memberikan pelayanan jasa kesehatan kepada masyarakat saat ini Rumah Sakit Umum Daerah Waras Wiris Kabupaten Boyolali khususnya pelayanan Kelas III telah mengalami perkembangan baik jenis dan kualitas layanannya;
c.bahwa sesuai ketentuan Pasal 50 ayat (2) Undang- Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, telah diatur mengenai besaran tarif Pelayanan Kesehatan kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah Waras Wiris Kabupaten Boyolali dalam Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 1 Tahun 2017 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III Pada Rumah Sakit Umum Daerah Waras Wiris Kabupaten Boyolali, perlu dilakukan penyesuaian;
d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2017 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III Pada Rumah Sakit Umum Daerah Waras Wiris Kabupaten Boyolali; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945; Negara

2.Undang-Undang. /V
2.Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
3.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 146, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5065);
4.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Keija (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
5.Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);
6.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
7.Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 16 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Tahim 2016 Nomor 16, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 183) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 1 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2020 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 244);
8.Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 1 Tahun 2017 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III Pada Rumah Sakit Umum Daerah Waras Wins Kabupaten Boyolali (Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2017 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 190); Dengan............ (Dnr Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BOYOLALI dan BUPATI BOYOLALI MEMUTUSKAN: Menetapkan PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2017 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARAS WIRIS KABUPATEN BOYOLALI. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 1 Tahun 2017 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III Pada Rumah Sakit Umum Daerah Waras Wiris Kabupaten Boyolali (Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2017 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 190), diubah sebagai berikut:
1.Ketentuan Pasal 1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:

1.Daerah adalah Kabupaten Boyolali. Bupati adalah Bupati Boyolali. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintah an yang menjadi kewenangan daerah otonom. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah lembaga perwakilan rakyat Daerah yang berkedudukan sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan p>erorangan secara paripuma yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah Sakit Umum Daerah Waras Wiris Kabupaten Boyolali yang selanjutnya disebut RSUD Waras Wiris adalah Rumah Sakit Umum milik Pemerintah Daerah Kabupaten Boyolali. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah sistem yang diterapkan oleh unit pelaksana teknis dinas/badan daerah dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat yang mempunyai fleksibilitas dalam pola pengelolaan keuangan sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan daerah pada umumnya.
8.Direktur............ 2. 3. 4. 5. Ar
8.Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Waras Wins Kabupaten Boyolali yang selanjutnya disebut Direktur adalah Pimpinan BLUD RSUD Waras Wiris Kabupaten Boyolali.
9.Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan yang dilakukan oleh RSUD Waras Wiris yang ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat melalui upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif serta peningkatan deraj at kesehatan lainnya.
10.Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
11.Pola Tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan penghitungan besaran tarif rumah sakit.
12.Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III yang selanjutnya disebut Tarif adalah nilai rupiah yang ditetapkan untuk biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di rumah sakit dan dibebankan kepada pasien Kelas III.
13.Pelayanan Medis adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medis dan perawat berupa pemeriksaan, pelayanan konsultasi dan tindakan.
14.Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis, terapi, dan penunjang lainnya.
15.Rawat Jalan Reguler adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di Rumah Sakit dengan sarana dan prasarana sesuai standar.
16.Rawat Jalan Non Reguler adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di Rumah Sakit dengan sarana dan prasarana di atas standar.
17.Pelayanan Konsultasi adadah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi gizi, psikologi, dan konsultasi lainnya.
18.Pelayanan Rehabilitasi Medis adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis, dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.
19.Penjamin adalah badan hukum/orang sebagai penanggung biaya Pelayanan Kesehatan dari seseorang yang mendapat pelayanan di rumah sakit.
20.Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian akomodasi, bahan non medis, obat-obatan, bahan/alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka pelayanan medis dan pelayanan penunjang medis.
21.Jasa Pelayanan.
21.Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pemberi pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka Pelayanan Medis, Pelayanan Penunjang Medis, dan/atau pelayanan lainnya.
2.Ketentuan Pasal 5 ayat (3) diubah dan Pasal 5 ayat (5) dihapus, sehingga Pasal 5 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 5

(1)Pelayanan Kesehatan di RSUD Waras Wiris dilaksanakan oleh tenaga medis, tenaga kefarmasian, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan.
(2)Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikenakan tarif pelayanan yang dibedakan berdasarkan Jenis Pelayanan dan Tempat Pelayanan.
(3)Jenis Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri dari:
1. a.pelayanan medis:
  1. 1.pemeriksaan dan pelayanan konsultasi; a), pemeriksaan Poliklinik; b). pemeriksaan Poliklinik Sore; c). pemeriksaan Instalasi Gawat Darurat; d). visum et repertum; e). pelayanan Uji Kesehatan; f). tindakan Keperawatan; dan g). tindakan kebidanan.
  2. 2.visile dan pelayanan konsultasi; a) rawat inap; b) high care unit; c) intensive care unity d) bayi normal; dan e) bayi khusus (perina).
  3. 3.tindakan operatif: a) tindakan operatif kecil; b) tindakan operatif sedang; c) tindakan operatif besar; dan d) tindakan operatif khusus.
  4. 4.tindakan non operatif: a) penyakit dalam; b) telinga, hidung, tenggorokan; c) mata; d) kulit dan kelamin; e) kebidanan dan kandungan; f) bedah; g) anak; h) saraf...........
(4)2. h) saraf; i) penyakit paru; j) kedokteran jiwa; k) gigi; dan l) anestesi.

5.persalinan: a) persalinan normal; b) persalinan dengan tindakan pervaginam; dan c) pelayanan bayi bam lahir.

b.pelayanan penunjang medis:
1. 1.pelayanan laboratorium: a) pemeriksaan patologi klinik; b) pemeriksaan patologi anatomi; dan c) pemeriksaan mikrobiologi klinik. pelayanan radiodiagnostik; a), foto rontgent; b). ultrasonografi; dan c). computerized tomography scan. pelayanan diagnostik elektromedis; a), pelayanan diagnostik elektromedis khusus; dan b). penggunaan alat kesehatan elektromedis. pelayanan diagnostik khusus; pelayanan rehabilitasi medis: a) pelayanan rehabilitasi medis; dan b) pelayanan rehabilitasi psikososial. pelayanan darah; pelayanan farmasi klinis; pelayanan gizi; pemulasaraan jenazah: a), perawatan jenazah; dan b). penguburan jenazah.
2. 10.pelayanan penunjang medis lainnya. a), rekam medis; b). voluntry counselling and testing dan care support and treatment; c). pemakaian gas medis; d). pelayanan hemodialisa; e). pelayanan ambulans dan mobil jenazah; f). pengolahan limbah padat medis; dan g). pelayanan kerohanian. Tempat Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri dari:
a.rawatjalan:
1. 1.kamar............. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. (h-
2. 1.kamar operasi;
3. 2.kamar tindakan lainnya: a) rawat sehari; dan b) rawat siang hari.
b.rawat inap:
1. 1.ruang perawatan;
2. 2.kamar operasi;
3. 3.kamar bersalin; dan
4. 4.rawat intensif.

(5)Dihapus.

3.Kctcntuan Lampiran diubah sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2021. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali. Ditetapkan di Boyolali pada tanggal ^ Oesennber '2-o'i.o j^UPATI BOYOLALI er----- ■■ "4^^— /ySENO SAMODRO Diundangkan di Boyolali pada tanggal 2, De^c.e.m^b<s.r .gEKRETARIS DAERAH k Xb l ipa t e n b o y o l a l i. > Telah diteliti Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat Kabupaten Boyolali khususnya bagi masyarakat kurang mampu dan/atau terlantar di Daerah serta untuk mengimbangi beban pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Waras Wiris Kabupaten Boyolali dibutuhkan peran serta masyarakat, sehingga menjadi tanggung jawab bersama antara Pemerintah dan masyarakat. Saat ini tarif kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah Waras Wiris Kabupaten Boyolali diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 1 Tahun 2017 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III Pada Rumah Sakit Umum Daerah Waras Wiris Kabupaten Boyolali (Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2017 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 190). Peraturan Daerah tersebut dibentuk dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 50 ayat

(2)Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Seiring dengan perkembangan guna meningkatkan kualitas dan kuantitas layanan kesehatan kepada masyarakat, Rumah Sakit Umum Daerah Waras Wiris Kabupaten Boyolali telah teijadi penambahan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan. Selanjutnya dalam rangka memberikan payung hukum atas penambahan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan Rumah Sakit Umum Daerah Waras Wiris Kabupaten Boyolali dan penyesuaian tarif pelayanannya, maka keberadaan Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 1 Tahun 2017 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III Pada Rumah Sakit Umum Daerah Waras Wiris Kabupaten Boyolali perlu dilakukan penyesuaian. Berdasarkan hal tersebut Pemerintah Kabupaten Boyolali memandang perlu untuk menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2017 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III Pada Rumah Sakit Umum Daerah Waras Wiris Kabupaten Boyolali. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Angka 1 Cukup jelas. Angka 2 Cukup jelas. Angka 3 Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR 0-52 /V LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR TAHUN 2020 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2017 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAi III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARAS- WIRIS KABUPATEN BOYOLALI A. TARIF PELAYANAN MEDIS KELAS III RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARAS WIRIS KABUPATEN BOYOLALI

1.PEMERIKSAAN DAN PELAYANAN KONSULTASI

a.Pemeriksaan Poliklinik No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Poliklinik Umum 5.000 12.000 17.000 2 Poliklinik Gigi 5.000 12.000 17.000 3 Poliklinik Spesialis 5.000 17.000 22.000 4 Poliklinik Sub Spesialis 5.000 35.000 40.000 5 Konsul antar Dokter Spesialis - 17.000 17.000 6 Askep Rawat Jeilan - 3.500 3.500
b.Pemeriksaan Poliklinik Sore No Uraian Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Poliklinik Umum 17.000 20.000 37.000 2 Poliklinik Gigi 17.000 20.000 37.000 3 Poliklinik Spesialis 17.000 25.000 42.000 4 Poliklinik Sub Spesialis 17.000 30.000 47.000 5 Konsul antar Dokter Spesialis - 25.000 25.000 6 Askep Rawat Jalan - 5.500 5.500
c.Pemeriksaan Instalasi gawat darurat No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1. 1.Pemeriksaan Dokter IGD 20.000 20.000 40.000
2. 2.Konsul Spesialis di IGD - 25.000 25.000
3. 3.Konsul Subspesialis di IGD - 30.000 30.000
4. 4.Konsul antar Spesialis - 20.000 20.000
5. 5.Askep IGD - 12.000 12.000
d.Visumet Repertum No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1.
a.Visum hidup 6.000 19.000 25.000
b.Visum Pemeriksaan Luar Mayat 15.000 35.000 50.000
1. 2.Resume Medik (untuk asuransi) 5.000 25.000 30.000
e.Pelayanan Uji Kesehatan No Uraian Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 KIR Kesehatan umum 4000 13.000 17.000 2 KIR Haii 2000 15.000 17.000 3 KIR Sehat Jiwa 2.000 18.000 20.000 4 Medical Chek Up 2.000 18.000 20.000
f.Tindakan Keperawatan * No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1. 1.Kecil 8.000 7.000 15.000
2. 2.Sedang 10.000 11.000 21.000
3. 3.Besar 11.000 15.000 26.000
4. 4.Khusus Setting yentilator - 38.500 38.500 Hecting (>11) lebih dari 1 tempat 12.000 39.000 51.000 Perawatan Luka Bakar>50% 12.000 28.000 40.000 Infus umbilicalis 25.000 125.000 150.000 /hr No Jenis tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayan an Jumlah 1 Kecil 8.000 7.000 15.000 2 Sedang 10.000 11.000 21.000 3 Besar 11.000 15.000 26.000 KETERANGAN: *)
5. 1.TINDAKAN KEPERAWATAN
a.Tindakan keperawatan kecil: 1) Injeksi IM/IV/SC 2) Aff infus 3) Aff cateter 4) Medikasi luka kecdl 5) Necrotomi kecil 6) Pasang tampon 7) Ganti tampon 8) Jahit luka <5 9) Aff NGT 10) Pasang spalk fraktur 11) Reposisi fraktur sederhana 12) Breast care 13) Aff drain 14) Aff irigasi 15) Aff traksi 16) Bladder trainning 17) Sceren 18) Oral hygiene 19) Pasang mayo 20) Angkat jahitan < 10 21) Pengawasan transfusi/blood warmer 22) Tindakan suction 23) Spooling cateter 24) Penggunaan vein viewer 25) Penggunaan ambubag 26) Pengawasan bed side monitor 27) Penggunaan CTG 28) Penggunaan eazy move 29) Pengawasan infant warmer 30) Penggunaan infusion pump 31) Penggunaan pulse oksimetri 32) Spooling irigasi 33) Nebulizer 34) Pasang ransel verband 35) Pemasangan infus pump/syringe pump 36) Pengawasan infus pump/syringe pump 37) Memasukkan obat supositoria/pervaginain 38) Tindakan oftalmoscope 39) Tindakan otoscope
b.Tindakan Keperawatan Sedang: 1) Pasang IV Cateter/infus dewasa 2) Pasang infus anak 3) Pasang cateter/DC 4) Medikasi luka sedang 5) Necrotomi sedang 6) Jahit luka 6-15 7) Pengambilan darah arteri 8) In si si/eksisi kecil 9) Dilatasi phimosis 10) Neagle ekstraksi 11) Irigasi BPH 12) Spooling irigasi 13) Angkat jahitan 11-30 14) Tindik 15) Ambil cerumen prop tanpa penyulit 16) Proof pungsi 17) Sliding scale 18) Pengawasan balance cairan 19) Pemasangan NGT/OGT 20) Reposisi mandibular 21) Pemakaian AED 22) Pengawasan CPAP 23) Penggunaan defibrillator 24) Pengawasan fototerapi 25) Pengawasan ventilator 26) Pengawasan incubator 27) Penggunaan EKG Hh
c.Tindakan Keperawatan Besar: 1) Medikasi luka besar 2) Necrotomi besar 3) Jahit luka 15-30 4) Suprapubik pungsi 5) Lavement 6) Bilas lambung 7) Pasang ET 8) Pungsi evakuasi 9) Darm Slang 10)Amputasi jari 11) Angkat jahitan >30 12) Resusitasi I’antung paru 13) Sliding scale
1. 2.TINDAKAN KEBIDANAN **)
a.Tindakan kebidanan kecil: 1) Pemeriksaan DJJ 2) VT
b.Tindakan kebidanan sedang; 1) Observasi induksi persalinan 2) Balance cairan 3) Observasi drip MgS04
c.Tindakan kebidanan besar.
d.Tindakan kebidanan khusus.
1. 2.VISITE DAN PELAYANAN KONSULTASI No. URAIAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Rawat Inap
a.visite dokter sub spesialis - 21.000 21.000
b.visite dokter spesialis - 20.000 20.000
c.visite dokter umum per hari - 14.000 14.000
d.konsultasi pasien tatap muka - 21.000 21.000
e.konsultasi tidak langsung (bisa via phone/per kasus) 5.000 10.000 15.000
f.asuhan keperawatan - 12.500 12.500
g.asuhan Kebidanan - 12.500 12.500 2 HIGH CARE UNIT
a.visite dokter sub spesialis - 31.000 31.000
b.visite dokter spesialis - 29.000 29.000
c.visite dokter umum per hari - 21.000 21.000
d.konsultasi pasien tatap muka - 45.000 45.000
e.konsultasi tidak langsung (bisa via phone/per kasus) 5.000 10.000 15.000
f.asuhan keperawatan - 18.000 18.000
g.asuhan Kebidanan - 18.000 18.000 3 INTENSIVE CARE UNIT
a.visite dokter sub spesialis - 35.000 35.000
b.visite dokter sjjesiadis - 33.000 33.000
c.visite dokter umum per hari - 24.000 24.000
d.konsultasi pasien tatap muka - 50.000 50.000
e.konsultasi tidak langsung (bisa via phone/per kasus) 5.000 11.500 16.500
f.asuhan keperawatan - 21.000 21.000
g.asuhan Kebidanan - 21.000 21.000 4 Bayi Normal
a.visite dokter sub spesialis - 21.000 21.000
b.visite dokter spesialis - 20.000 20.000
c.visite dokter umum per hari - 14.000 14.000
d.konsultasi pasien tatap muka - 21.000 21.000
e.konsultasi tidak langsung (bisa via phone/per kasus) 5.000 10.000 15.000
f.asuhan keperawatan - 12.500 12.500
g.asuhan Kebidanan - 12.500 12.500 fW' 5 Bayi Khusus (Perina)
a.visite dokter sub spesialis - 31.000 31.000
b.visite dokter spesialis - 29.000 29.000
c.visite dokter umum per hari - 21.000 21.000
d.konsultasi pasien tatap muka - 45.000 45.000
e.konsultasi tidak langsung (bisa via phone/per kasus) 5.000 10.000 15.000
f.asuhan keperawatan - 18.000 18.000
g.asuhan Kebidanan - 18.000 18.000
1. 3.TINDAKAN OPERATIF No Uraian Jasa Sarana Dokter Operator Dokter Anestesi Asisten Operator Asisten Anestesi Jumlah 1 Tindakan Operatif Kecil 73.000 200.000 90.000 20.000 20.000 403.000 2 Tindakan Operatif Sedang 100.000 429.000 200.000 42.900 36.000 807.900 3 Tindakan Operatif Besar 150.000 620.000 290.000 85.000 65.000 1.210.000 4 Tindakan Operatif Khusus 150.000 780.000 313.000 105.000 105.000 1.453.000 Tindakan Operatif Cyto 1.5 X tindakan khusus Tindakan Operatif 2xkhusus ditambah 70%khusus 1 Tindakan Operatif 3xkhusus ditambeih 60%khusus2 Gastrokopi + Biopsi 400.000 700.000 350.000 65.000 33.000 1.548.000 Gastrokopi + LVE 800.000 925.000 410.000 92.000 41.000 2.268.000 Gastrokopi + STE 800.000 925.000 410.000 92.000 41.000 2.268.000 Colonoskopi + Biopsi 700.000 934.000 410.000 92.000 41.000 2.177.000 Colonoskopi + Polipektomi < 5 polip 700.000 986.000 450.000 98.000 46.000 2.280.000 Colonoskopi + Polipektomi >5 polip 700.000 1.030.000 500.000 103.000 50.000 2.383.000 Anoskopi + Injeksi hemoroid 57.000 250.000 125.000 25.000 12.500 469.500 Laparoskopi T^pe I 1.500.000 1.495.000 700.000 150.000 70.000 3.915.000 Laparoskopi Type II 2.000.000 1.777.000 875.000 180.000 88.000 4.920.000
2. 4.TINDAKAN NON OPERATIF No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah 1 Injeksi Intra Artikuler 52.000 75.000 127.000 2 Punksi Intra Artikuler 52.000 75.000 127.000 3 Punksi Ascites 96.000 234.000 330.000 4 Tindakan pada CAPD/pre CAPD 48.000 122.000 170.000
b.Telinga, Hidung, Tenggorokan No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah 1 Cerumen prop 12.000 18.000 30.000 2 Corpus alienum 12.000 18.000 30.000 3 Calori test 5.000 8.000 13.000 4 Caustik/ albothyl 5.000 8.000 13.000 5 Irigasi telinga 5.000 11.000 16.000 6 Tampon hidung anterior 12.000 18.000 30.000 7 Tampon hidung posterior 15.000 35.000 50.000 8 Tampon Telinga 5.000 8.000 13.000 9 Paracentesa/ aspirasi 20.000 34.000 54.000 10 FHmgsi hematom telinga 50.000 76.000 126.000 11 Water drinking test 50.000 76.000 126.000 12 Tes cukit kulit/skin prick test 50.000 76.000 126.000 13 Biopsi tumor oral cavity 75.000 191.000 266.000 14 Dekanulasi 75.000 191.000 266.000 15 Ekstirpasi tumor jinak 75.000 191.000 266.000 /?Vr No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah 16 Ekstaksi benda asing dengan penyulit 75.000 191.000 266.000 17 Ekstaksi jaringan granulasi 75.000 191.000 266.000 18 Ekstraksi kolesteatora ekstema 75.000 191.000 266.000 19 Ganti cuci canul 75.000 191.000 266.000 20 Ganti provox 75.000 191.000 266.000 21 Insisi abses (Hepatoma septum nasi / neri tonsil) 75.000 191.000 266.000 22 Inspirasi 75.000 191.000 266.000 23 Nasoendoskopi/ nasoendos-kopi dengan tindakan 75.000 191.000 266.000 24 Nasoendoskopi dengan fiber 75.000 191.000 266.000 25 Sleep nasoendsokopi 95.000 243.000 338.000 26 Irigasi hidung/ nose toilet 12.000 30.500 42.500 27 Irigasi telinga/ ear toilet 12.000 30.500 42.500 28 Tampon telinga 12.000 30.500 42.500 29 Miringotomi 30.000 110.000 140.000 30 Medikasi THT 12.000 39.500 51.500 31 Tes {jendengaran 100.000 71.500 171.500 32 Biopsi tumor 75.000 191.000 266.000
c.Mata No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah 1 Pemeriksaan Visus 15.000 10.000 25.000 2 Koreksi Visus 14.000 10.000 24.000 3 Carpus aUertum di permukaan coniungtiva/ paJp)ebra 6.000 18.000 24.000 4 Epilasi 6.000 26.000 32.000 5 Ekstraksi pseudomembran/membrane di cornea/konjungtiva 75.000 105.000 180.000 6 Lithiasis 95.000 144.000 239.000 7 Biopsi tumor kelopak mata 95.000 144.000 239.000 8 Eksisi kalazion/hordeolum 95.000 144.000 239.000 9 Eksisi granuloma 95.000 144.000 239.000 10 Eksisi pterigium bare sklera 95.000 144.000 239.000 11 Pengangkatan nervus margo pelpebra 95.000 144.000 239.000 12 Pemeriksaan tonometri non -contact 48.000 33.000 81.000 13 Pemerikscian corpus visi 6.000 17.500 23.500 14 Pemeriksaan slit lamp 15.000 11.000 26.000 15 Pemeriksaan funduscopy 6.000 17.500 23.500 16 Tes buta wama 6.000 9.000 15.000 17 Pemeriksaan USG Mata 250.000 78.500 328.500 18 Pemeriksaan biometri 50.000 40.000 90.000 19 Pemeriksaan keratometri 49.000 32.500 81.500 20 Tes anel 12.000 44.000 56.000 21 SpoeUng canaliculi lacrimzdis 12.000 179.500 191.500 22 Ekstirpasi cysta conjungtiva 12.000 161.000 173.000 23 Injeksi sub conjungtiva 12.000 17.500 29.500 24 Probing DNL 49.000 33.000 82.000 25 Auto refracto meter 49.000 33.000 82.000 26 Injeksi intra orbita 12.000 44.000 56.000 27 Pemeriksaan Optical Coherence Tomography 50.000 123.500 173.500 28 Pemeriksaan laser retina DM 300.000 155.000 455.000 29 Operasi katarak rawat jalan 600.000 1.030.000 1.630.000 30 Pemeriksaan necrotomy ulcus 95.000 152.500 247.500 31 Pemerikaisaan Binocular Vision (LUP) 18.000 8.000 26.000 /V
d.Kulit dan Kelamin No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah 1 Ektraksi komedo ringan 6.000 10.500 16.500 2 Ekstraksi komedo berat 10.000 20.000 30.000 3 Ekstraksi miUium ringan 9.000 25.000 34.000 4 Ekstraksi millium berat 15.500 51.000 66.500 5 Injeksi keloid 6.000 11.000 17.000 6 EC kosmetik keratosis ringan 21.000 50.000 71.000 7 EC kosmetik keratosis berat 37.500 100.000 137.500 8 EC acrocordon ringan 21.000 50.000 71.000 9 EC acrocordon berat 37.500 100.000 137.500 10 EC millium kelamin 40.500 100.000 140.500 11 EC condiloma ringan 32.000 21.500 53.500 12 EC condiloma berat 40.500 100.000 140.500 13 Ekstirpasi 20.000 31.000 51.000
e.Kebidanan dan Kandungan No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah 1 Ekstraksi lUD 17.000 25.000 42.000 2 Marsupialisasi Kista Bartholini 95.000 288.000 383.000 3 Pasang psarium 20.000 67.000 87.000 4 Kauter albotil/kauter podofiline 50.000 76.000 126.000 5 Hydrotubasi/ekstirpasi polip cervic tanpa anestesi 50.000 76.000 126.000 6 Micro curetage tanpa anastesi 75.000 190.000 265.000 7 Pasanga laminaria/ foUey kateter 75.000 190.000 265.000 8 Insersi lUD 14.000 16.000 30.000 9 Insersi implant 19.000 11.000 30.000 10 Ekstraksi implan 17.000 20.000 37.000 11 Pengambilan swab di cervic 20.000 16.000 36.000 12 Biopsi cervic uteri 30.000 30.000 60.000 13 Pungsi cavum douglassi 40.000 53.000 93.000 14 Kolporerioperatif 95.000 288.000 383.000 15 Mini laparatomy 95.000 288.000 383.000
f.Bedah 1) Bedah Umum No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah 1 a. Angkat K-Wire 50.000 109.000 159.000
b.Dilatasi F4iimosis 50.000 109.000 159.000
c.Nekrotomi 50.000 109.000 159.000
d.Punksi Batu 50.000 126.000 176.000 2 a. Eksisi Clavus 75.000 129.000 204.000
b.Insisi Abses 75.000 129.000 204.000
c.Eksisi Lipoma 75.000 129.000 204.000
d.Eksisi Athroma 75.000 129.000 204.000
e.Ekstraksi Kuku 75.000 124.000 199.000 3 a. Reposisi dengan Anestesi Lokal 95.000 189.000 284.000
b.Aspirasi Hemarthrosis 95.000 191.000 286.000
c.Ekstraksi Kalium OxeJat 95.000 191.000 286.000
d.Fine Nedle Aspiration Biopsi (FNAB) Guide USG 95.000 195.000 290.000 4 Aff Double Lumen 18.000 66.000 84.000 2) Bedah Qrthopedi No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah 1 Biopsy nerve, various lesions 95.000 197.500 292.500 2 Debridement nekrotik tissue 95.000 197.500 292.500 3 Debridement dan soft tisue release pada infeksi sendi 95.000 197.500 292.500 4 Debridement fraktur terbuka 95.000 197.500 292.500 5 Debridement jari. 95.000 197.500 292.500 6 Fiksasi ekstema sederhana 95.000 197.500 292.500 7 Pasang gips 12.000 106.800 118.800 8 Lepas gips 12.000 30.300 42.300 3). Bedah Urologi No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah 1 Businasi /dilatasi urethra 70.000 142.000 212.000 2 Biopsi penis 95.000 139.000 234.000 3 Insisi abses perineum 95.000 139.000 234.000 4 Insisi abses skrotum 95.000 139.000 234.000 5 Masase prostat 95.000 139.000 234.000 6 Kalibrasi uretra 95.000 283.000 378.000 7 Kauterisasi 95.000 283.000 378.000 4) Bedah Onkologi No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah 1 Aspirasi kista 95.000 202.000 297.000 2 Biopsi core 95.000 202.000 297.000 3 Biopsi Insisi dengan Lokal anestesi 95.000 202.000 297.000 4 Biopsi jarum halus 95.000 202.000 297.000 5 Ganti nefrostomi 95.000 202.000 297.000 6 Eksisi dengan lokal anestesi 95.000 288.000 383.000
g.Anak No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah 1 Dialisis Peritonial 50.000 193.000 243.000 2 BMP. Biopsi Insisi 75.000 135.000 210.000 3 Mantoux test 15.000 10.000 25.000 4 Setting CPAP - 70.000 70.000
h.Saraf No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah 1 Injeksi saraf 5.000 10.000 15.000 2 Injeksi epidural 65.000 50.000 115.000 3 Injeksi tendon 65.000 50.000 115.000 4 Injeksi intraligamen 65.000 50.000 115.000 5 Injeksi bursa 65.000 50.000 115.000
i.Penyakit Paru No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah
1. 1.Pleurodesis 76.000 50.000 126.000
2. 2.Punksi Pleura 76.000 64.000 140.000
3. 3.Spoeling Rongga Pleura 66.000 44.000 110.000
4. 4.Aspirasi Pneumotoraks 80.000 127.000 207.000
5. 5.Biopsi Pleura 90.000 203.000 293.000
6. 6.Transthoracal Needle Aspiration 90.000 203.000 293.000 -7 ftY
j.Kedokteran Jiwa No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah 1 Psikoterapi suportif 5.000 58.000 63.000 2 Psikoterapi keluarga 5.000 58.000 63.000 3 Psikoterapi logoterapi 45.000 45.000 90.000 4 Konseling 5.000 58.000 63.000 5 Psikoterapi Ranap 5.000 58.000 63.000
k.Gigi No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah 1 Pembersihan karang gigi per regio 29.000 19.000 48.000 2 Curretage per regio 17.000 21.000 38.000 3 Flouridisasi perregio 29.000 16.000 45.000 4 Pencabutan gigi susu dengan anestesi lokal 29.000 18.000 47.000 5 Pencabutan gigi susu dengan anestesi inieksi 29.000 18.000 47.000 6 Pencabutan gigi permanen dengan anestesi inieksi 30.000 66.000 96.000 7 Pencabutan gigi permanent dengan komplikasi 60.000 115.500 175.500 8 Pencabutan operasi gigi/odontectomi 85.000 117.000 202.000 9 Operculectomi 38.000 22.000 60.000 10 Fixasi gigi per rahang 48.000 77.000 125.000 11 Buka fixasi 11.000 15.000 26.000 12 Incisi mucocele 28.000 38.000 66.000 13 Incisi abses intra oral 28.000 56.000 84.000 14 Incisi abses ektra oral 28.000 29.000 57.000 15 Medikasi 13.000 10.000 23.000 16 Ganti tampon 11.000 19.000 30.000 2) Konservasi No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah 1 Tumpatan sementara 20.000 15.000 35.000 2 Tumpatan glass ionomer/ART/GI 52.000 46.000 98.000 3 Tumpatan composit /sinar kecil 60.000 46.000 106.000 4 Tumpatan composit/sinar sedang 64.000 46.000 110.000 5 Tumpatan composit /sinar besar 69.000 46.000 115.000 6 Tumpatan amalgam 52.000 45.000 97.000 7 Fissure silent per regio 43.000 17.000 60.000 8 Pengisian saluran akar 36.000 17.000 53.000 9 Pulpacapping 26.000 15.000 41.000 10 Pulpectomi perkunjungan 45.000 17.000 62.000 11 Pulpotomi perkunjungan 33.000 16.000 49.000 12 Trepanasi gigi 14.000 15.000 29.000 Ar
1. 1.Anestesi No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Pembiusan umum dan regional di luar kamar operasi/medis non operatif 7.000 263.000 270.000 2 Pelayanan intrathecal Laboon Analgesia (ILA) pada partus normal 7.000 263.000 270.000 3 Lumbal pungsi 7.000 176.000 183.000 4 Analgesia pengendali nyeri 7.000 263.000 270.000 5 Akupuntur anesthesi/analgesia 7.000 263.000 270.000 6 Epidural cateter continous 7.000 176.000 183.000 7 Periperial Nerveblock analgesia 7.000 235.000 242.000 8 Critical care ICU a, Intubasi Endotracheal 7.000 176.000 183.000
b.Pemasangan CVC 7.000 353.000 360.000
c.Pemasangan arteri line 7.000 176.000 183.000
d.Pemasangan kateter swan ganz 7.000 527.000 534.000
e.Resusitasi Jantung Paru- Cardioversi 7.000 527.000 534.000
f.Pengelolaan ventilator mekanik 7.000 527.000 534.000
g.Detoksifikasi cepat opiat 7.000 973.000 980.000
1. 5.PERSALINAN
a.Persalinan Normal No Persalinan Fisiologis Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah a Dokter spesialis 100.000 269.000 369.000 b Dokter umum 100.000 176.000 276.000 c Bidan 100.000 153.000 253.000 Ket: Biaya persalinan dikenakan hanya untuk 1 (satu) pemberi layanan No Persalinan Patologis Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah a Dokter spesialis 120.000 358.000 478.000 b Dokter umum 120.000 238.00 358.000
c.Pelayanan Bayi Bam Lahir No Resusitasi Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah a Dokter spesialis 14.000 141.000 155.000 b Tenaga terlatih 11.000 49.500 60.500 9- TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIS KELAS III RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARAS WIRIS KABUPATEN BOYOLALI
1. 1.PELAYANAN LABORATORIUM a.Pemeriksaan Patology Klinik NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Hematology analyzer 3 diff 30.000 10.000 40.000 2 Hematology analyzer 5/6 diff 40.000 10.500 50.500 3 Pp Test 8.000 6.000 14.000 4 Ct 5.000 3.000 8.000 5 Bt 4.000 3.500 7.500 6 Reticulocyt 7.500 5.000 12.500 7 Golongan Darah 6.000 4.000 10.000 8 Malaria 5.000 8.000 13.000 9 Mikrofllaria 5.500 6.000 11.500 10 Golongan darah anti D resus 6.000 4.000 10.000 11 Laju endap darah (automatik) 7.000 4.000 11.000 12 Laju endap darah (manual) 7.000 8.000 15.000 13 Limfosit plasma him 8.000 16.000 24.000 14 Differensial count 6.000 6.000 12.000 2) Pemeriksaan Kimia Darah NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
2. 1.Gxila Glukomen 15.600 4.000 19.600
3. 2.Gula diacek 15.000 4.000 19.000
4. 3.Gula Glukose Kit 3 ml 12.000 4.000 16.000
5. 4.Cholesterol 24.000 4.000 28.000
6. 5.Hdl Cholesterol 32.300 6.500 38.800
7. 6.Ldl Cholesterol 29.000 4.000 33.000
8. 7.Lipid Total 6.800 4.000 10.800
9. 8.Triglyceride 33.000 4.000 37.000
10. 9.Ureum 22.350 6.500 28.850
11. 10.Creatinin 14.000 6.500 20.500
12. 11.Uric Acid 26.000 4.000 30.000
13. 12.Bilirubin Total 18.200 5.500 23.700
14. 13.Bilirubin Direc 18.200 5.500 23.700
15. 14.Sgot 17.300 5.500 22.800
16. 15.Sgpt 17.300 5.500 22.800
17. 16.Alp 27.000 5.500 32.500
18. 17.Protein 20.000 4.000 24.000
19. 18.Albumin 16.000 4.000 20.000
20. 19.Ckmb 62.000 6.500 68.500
21. 20.Ck 40.500 6.500 47.000
22. 21.Calsium 8.000 4.500 12.500
23. 22.Blood Gas Analyzer Bg 174.300 7.000 181.300
24. 23.Blood Gas Analyzer Cc dengan metode kering 273.000 7.000 280.000
25. 24.Blood Gas Analyzer Cc dengan metode basah 257.000 7.000 264.000
26. 25.Electrolite Analyzer K. NaCl 131.000 6.000 137.000
27. 26.HbAlc 127.000 7.000 134.000 10 hr 3) Pemeriksaan Urine NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
28. 1.Urine lengkap / rutin comb / stik 11.000 8.000 19.000
29. 2.PH 10.000 5.000 15.000
30. 3.BJ 10.000 5.000 15.000
31. 4.Protein 10.000 5.000 15.000
32. 5.Glukosa 10.000 5.000 15.000
33. 6.Bilirubin 10.000 5.000 15.000
34. 7.Keton 10.000 5.000 15.000
35. 8.Nitrit 10.000 5.000 15.000
36. 9.Darah Samar 10.000 5.000 15.000
37. 10.Sedimen 10.000 5.000 15.000
38. 11.Tes Kehamilan 10.000 5.000 15.000
39. 12.Esbach 10.000 5.000 15.000 4) Pemeriksaan Serulogi/ lunologi NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
40. 1.Widal Slide 12.000 13.300 25.300
41. 2.Widal Tabung 8.200 11.000 19.200
42. 3.Asto 30.000 16.000 46.000 4 Lcs.Nonne Pandy 20.000 7.000 27.000 5 Anedisa cairan pleura 32.000 8.000 40.000 6 Pemeriksaan Narkoba (1 Item) 37.000 7.000 44.000 7 Uji Imuno Cromatografi Malaria 58.000 7.000 65.000 8 Uji Imuno Cromatografi Igm Igg Dengue 95.000 7.000 102.000 9 Sel LE 27.000 10.000 37.000 10 Analisa Batu Ginjal 82.000 7.000 89.000 11 Igm Anti Salmonella lyphi 142.000 6.000 148.000 12 Hbsag 32.000 10.000 42.000 13 Anti HIV % 65.000 10.000 75.000 14 Rivalta Test 11.000 3.500 14.500 15 Pemeriksaan Ig M anti Leptospira 101.000 9.000 110.000 16 HbeAg 229.000 10.000 239.000 17 Anti Hbe 229.000 10.000 239.000 18 Anti HAV Ig M 263.000 10.000 273.000 19 Anti Hbc Total II 299.500 10.000 309.500 20 HBV DNA 615.500 12.000 627.500 21 NS 1 Dengue 113.000 8.000 121.000 22 Pemeriksaan Ig M dan Ig G anti Covid 19 279.000 8.000 287.000 23 TCM SARS COV 2 834.000 30.000 864.000 24 Ig M/ Ig G DHF 66.000 8.000 74.000 25 HIV Rapid 16.000 8.000 24.000 5) Pemeriksaan Tinja dan Sperma No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
43. 1.Faeces. TC Eosin 2% 10.000 8.000 18.000
44. 2.Sisa pencemaan lugol 8.000 6.000 14.000
45. 3.Sperma analisa 13.000 12.000 25.000 6) Pemeriksaan Enzyme Link Flurescense Assay (ELFA) No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanem Tarif
46. 1.AFP 145.000 6.000 151.000
47. 2.HBSAG 71.000 6.000 77.000
48. 3.FT 4 127.000 6.000 133.000
49. 4.TSHS (TSH3) 111.300 6.000 117.300
50. 5.T3 110.000 6.000 116.000
51. 6.T4 110.000 6.000 116.000
52. 7.HIV Duo 149.150 6.000 155.150
53. 8.ANTI HBS 172.000 6.000 178.000 - 11 - A 7) Pem eriksaan Coagulometri No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
54. 1.APTT 94.000 4.000 98.000
55. 2.PT 72.000 4.000 76.000
56. 3.Fibrinogen 73.500 5.500 79.000 8) Pemeriksaan Reflotron No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
57. 1.Ureum 26.500 6.000 32.500
58. 2.Creatinin 28.000 6.000 34.000
59. 3.SGOT 26.500 6.000 32.500
60. 4.SGPT 26.500 6.000 32.500
61. 5.K+ 26.500 6.000 32.500 9) Lain-lain/PIebotomi No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Plebotomi 3.000 6.000 9.000 10) Tindakan Spesialistik Laboraitorium No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
62. 1.Morfologi darah Tepi 15.000 31.000 46.000
63. 2.Pembacaan BMP (sum sum tulang) 27.000 36.000 63.000 3 Pembacaan sitokimia
a.PAS 32.000 18.500 50.500
b.SBB 32.000 18.500 50.500
c.Handling Specimen TCM SARS COV 2 25.000 25.000 50.000 4 Rapid test SARS COV 2 135.000 15.000 150.000 b.Pemeriksaan Patology Anatomi No. Jenis Spesimen Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1. 1.HISTOPATOLOGI
a.Jaringan Kecd (1 Slide) 68.000 74.000 142.000
b.Jaringan Sedang (2-3 Slide) 125.000 108.000 233.000
c.Jaringan Besar (> 4 Slide) 258.000 149.000 407.000
d.Biopsi Esofagus, Gaster, Colon 1-2 Lokasi 14.500 46.500 61.000
e.Biopsi Esofagus, Gaster, Colon > 3 Lokasi 87.000 77.000 164.000
f.Biopsi Khusus (hati, ginjal, sumsum tulang, kulit) 106.000 80.000 186.000
g.Frozen Section Kecil (1-2 Slide) 196.000 173.000 369.000
h.Frozen Section Besar (> 2 Slide) 332.000 215.000 547.000
i.Processing jaringan per slide/blok parafin 59.900 8.100 68.000
j.Pemotongan ulang processing jaringan per slide/blok parafin 20.400 4.050 24.450
1. 2.SITOPATOLOGI
a.PAPSMEAR (tanpa pengambilan sampel) 14.500 46.500 61.000
b.PAPSMEAR (dengan pengambilan sampel) 23.500 98.500 122.000
c.SITOPATOLOGI SAMPEL CAIRAN 26.500 64.500 91.000
d.SITOPATOLOGI SAMPEL PREPARAT KERING TUNGGAL 12.000 66.000 78.000
e.SITOPATOLOGI SAMPEL PREPARAT KERING SERI I 35.000 71.000 106.000
f.SITOPATOLOGI SAMPEL PREPARAT KERING SERI II 54.500 79.500 134.000
g.AJH Permukaan 1-2 Lokasi 74.500 119.500 194.000
h.AJH Permukaan 2-3 Lokasi 86.000 117.000 203.000
i.AJH dg tuntunan/ "guiding" USG, CT scan per lokasi (Tarif blm ditambah tarif Radiologi) 86.000 180.000 266.000
j.AJH Deep 154.500 149.500 304.000
k.AJH dg tuntunan/ "guiding" USG, CT scan per lokasi (Tarif blm ditambah tarif Radiologi) 154.500 149.500 304.000
1. 1.SITOPATOLOGI dengan Blok Parafin 158.000 106.500 264.500
2. 3.HISTOKIMIA Histokimia per Reagent (Giemsa atau reagent lain) 19.000 49.000 68.000
3. 4.KONSULTASI
a.Dengan pembuatan slide 23.000 76.000 99.000
b.Tanpa pembuatan slide 2.000 76.000 78.000
1. 5.IMMUNOHISTOKIMIA Immunohistokimia per antibodi (ER, PR, Her2, atau antibodi lain) 121.500 94.500 216.000 fhr
c.Pemeriksaan mikrobiologi Klinik NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Gram 9.000 7.000 16.000 2 Bta 16.000 8.000 24.000 3 Neisser 8.500 7.500 16.000 4 Diplococcus 8.600 9.000 17.600 5 Diphteri 8.600 9.000 17.600
1. 2.PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total dr. Sp.Rad Radiografer
a.Foto Non Kontras 1 Satu expose 54.000 21.000 13.000 88.000 2 Dua expose 69.000 22.000 14.000 105.000 3 Tiga atau empat expose 84.000 30.000 20.000 134.000 4 Panoramic 70.000 22.000 14.000 106.000
b.Foto Cito Non Kontras 1 Satu expose 54.000 24.000 15.000 93.000 2 Dua expose 69.000 25.000 16.000 110.000 3 Tiga atau empat expose 84.000 34.500 23.000 141.500 5 Panoramic 70.000 25.000 16.000 111.000
c.Foto Kontras 1 Appendicogram 240.000 70.000 40.000 350.000 2 Intra Venous Pyelography 305.000 70.000 40.000 415.000 3 Maag Duodenum Followtrough 240.000 70.000 40.000 350.000 4 OESOFAGOGRAFI 176.000 70.000 40.000 286.000 5 Cystogram 176.000 70.000 40.000 286.000 6 Colon In Loop 176.000 70.000 40.000 286.000 7 Histero Salpingo Graphy 176.000 70.000 40.000 286.000 8 LOPOGRAFI 210.000 70.000 40.000 320.000 9 FISTULOGRAFI 176.000 70.000 40.000 286.000 10 URETEROCYSTOGRAFI 176.000 70.000 40.000 286.000
b.Ultrasonography NO JENIS PELAYANAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total dr. Sp. Rad Radiografer USG 2 Dimensi 1 UPPER-LOWER 52.000 44.000 5.000 101.000 2 UROLOGI/ 44.000 44.000 5.000 93.000 3 GINEKOLOGI 44.000 44.000 5.000 93.000 4 OBSTERI 44.000 44-000 5.000 93.000 5 USG KHUSUS 48.000 44.000 5.000 97.000 6 COLOUR DOPPLER 82.000 44.000 5.000 131.000 7 THORAX 91.000 44.000 5.000 140.000 8 ECHO CARDIOGRAPHY 91.000 44.000 5.000 140.000 USG 4 Dimensi NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL Operator Radiografer 1 OBSTETRI (Non detail scan) 170.000 90.000 10.000 270.000 2 OBSTETRI (detail scan) 190.000 120.000 14.000 324.000 0rr c .Computerized Tomography Scan NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA Jasa Pelayanan TOTAL dr. Sp. Rad Radiografer CT Scan Non Kontras 1 Abdomen 680.000 100.000 50.000 830.000 2 Thorax 680.000 100.000 50.000 830.000 3 Nasopharynk 680.000 100.000 50.000 830.000 4 Kepala 680.000 100.000 50.000 830.000 5 Vertebra 680.000 100.000 50.000 830.000 6 Muskuloskeletal 680.000 100.000 50.000 830.000 7 Ct Scan Lain-Lain
a.Head rekonstruksi 877500 100.000 50.000 1.027.500
b.Vertebra rekonstruksi 877500 100.000 50.000 1.027.500
c.Ekstremitas rekonstruksi 877500 100.000 50.000 1.027.500
d.CT Colonografi 1097500 100.000 50.000 1.247.500
e.CT Broncoscopy 1097500 100.000 50.000 1.247.500 CT Scan Kontras 1 Abdomen 710.000 110.000 60.000 880.000 2 Thorax 710.000 110.000 60.000 880.000 3 Nasopharynk 710.000 110.000 60.000 880.000 4 Kepala 710.000 110.000 60.000 880.000 5 Vertebra 710.000 110.000 60.000 880.000 6 Muskuloskeletal 710.000 110.000 60.000 880.000 7 Head Perfusion 1.298.000 130.000 70.000 1.498.000 8 angiography 1.298.000 130.000 70.000 1.498.000 3. ket: Pemeriksaan Computerized Tomography Scan belum termasuk obat kontn PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIS No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1. 1.Spyrometer 14.500 20.000 34.500
2. 2.Slit Lamp 7.500 12.500 20.000
3. 3.EEG Brain Mapping 250.000 50.000 300.000
4. 4.Non Mydiatric Retinal Camera 92.000 25.000 117.000
5. 5.Stress Test System Treadmill 84.000 25.000 109.000
6. 6.CTG 34.000 11.000 45.000
7. 7.EMG 182.000 55.000 237.000
8. 8.ECG 13.000 15.000 28.000
9. 9.BERA 182.000 55.000 237.000
10. 10.Audiometri 118.000 55.000 173.000
11. 11.Timpanometri 51.000 55.000 106.000 b Pengunaan Alat Kesehatan Elektromedis No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Tarif 1 AED 31.000 31.000 2 Ambubag 15.000 15.000 3 Bed side monitor 125.000 125.000 4 Baby Resusitator 30.000 30.000 5 Blood Warmer 11.500 11.500 6 CPAP [Continous Positive Airway Pressure) 300.000 300.000 7 CTG 26.000 26.000 8 Defibrilator 51.000 51.000 9 Eazy move 10.000 10.000 10 Fetal Doppler 14.000 14.000 11 Fototherapi 20.000 20.000 12 Infant warmer 100.000 100.000 hr No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Tarif 13 Infusion pump 13.000 13.000 14 Inkubator 100.000 100.000 15 Inkubator transport 40.000 40.000 16 Laryngoscope manual 30.000 30.000 17 Laryngoscope video 40.000 40.000 18 Matras antidekubitus 20.000 20.000 19 Nebulizer 11.000 11.000 20 NEO PUFF 55.000 55.000 21 Oftalmoscope 13.000 13.000 22 Otoscop 13.000 13.000 23 Pulse oksimetri 15.000 15.000 24 Suction pump 40.000 40.000 25 Suction pump continous 45.000 45.000 26 Syringe pump 12.000 12.000 27 Vacum ekstraktor 75.000 75.000 28 Vein viewer 80.000 80.000 29 Ventilator 350.000 350.000
12. 4.PELAYANAN DIAGNOSTIK KHUSUS No Uraian Jasa Sarana Dokter Operator Dokter Anestesi Asisten Operator Asisten Anestesi Jumlah 1 Gastroskopi 300.000 600.000 300.000 60.000 30.000 1.290.000 2 Colonostkopi 500.000 980.000 450.000 98.000 45.000 2.073.000 3 Bronkoskopi 300.000 450.000 220.000 47.000 25.000 1.042.000
13. 5.PELAYANAN REHABILITASI MEDIS a.Pelayanan Rehabilitasi Medis No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah TINDAKAN SEDANG
14. 1.Low Level Laser Therapy 15.000 45.000 60.000
15. 2.Uji Fungsi Kognisi 12.500 45.000 57.500 3. Uji Fleksibilitas dan Lingkup Gerak Sendi 12.500 45.000 57.500
16. 4.Uji Komunikasi 12.500 45.000 57.500 5. Uji Pengukuran Leg Length Disrepancy 12.500 45.000 57.500 6. Uji kemampuan fungsional dan perawatan diri 12.500 45.000 57.500 TINDAKAN BESAR
17. 1.Tapping dan strapping 20.000 50.000 70.000
18. 2.Uji sensibilitas 12.500 70.000 82.500
19. 3.Uji kontrol postur 12.500 70.000 82.500
20. 4.Uji jalan 6 menit 12.500 70.000 82.500
21. 5.Uji pola jalan 12.500 70.000 82.500
22. 6.Uji fungsi menelan 12.500 70.000 82.500
23. 7.Uji fungsi berkemih 12.500 110.000 122.500
24. 8.Uji fungsi defekasi 12.500 70.000 82.500
25. 9.Evaluasi orthosis 12.500 70.000 82.500
26. 10.Evaluasi prothesis 12.500 70.000 82.500
27. 11.Uji kekuatan otot 12.500 70.000 82.500
28. 12.Dry needling 12.500 10.000 22.500
29. 13.Spray and streeth 22.500 80.000 102.500 14. Injeksi intra artikuler. ioint.Tendon 90.000 75.000 165.000 15. Uji sensori persepsi dan praktis nada anak 12.500 80.000 92.500 - 15 Ay 2) Tindakan Fisioterapi No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Infra Red Local 5.000 8.000 13.000 2 Infra Red General 6.000 10.000 16.000 3 Electric Stimulator 8.000 9.000 17.000 4 Laser 6.000 9.000 15.000 5 Ultra Sound 8.000 9.000 17.000 6 Short Wave Diathermi 7.000 14.000 21.000 7 Micro Wave Diathermi 7.000 14.000 21.000 8 Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation 9.000 14.000 23.000 9 Traksi 15.000 14.000 29.000 10 Terapi Latihan Exercise 7.000 8.000 15.000 11 General Exercise 3.500 8.000 11.500 12 Vibrator 5.000 8.000 13.000 13 Static Bycicle 5.000 15.000 20.000 3 ) Tindakan Tempi Wicara No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Exercise artikulasi 11.000 7.500 18.500 2 Prosodi 7.000 9.000 16.000 3 Kognisi 7.000 9.000 16.000 4 Persepsi 7.000 9.000 16.000 5 Verbal 7.000 9.000 16.000 6 Gratis 7.000 9.000 16.000 7 Visual 7.000 9.000 16.000 8 Auditoria 12.000 8.000 20.000 9 Vocastim 43.000 10.000 53.000 4 ) Tindakan Okupasi Terapi No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Aktivitas Pribadi/ADL 5.000 7.000 12.000 2 Aktivitas pekeijaan/persiapan keija 5.000 7.000 12.000 3 Aktivitas rekreasi 5.000 7.000 12.000 4 Proper Body Mechanism (PBM) 5.000 7.000 12.000 5 Terapi Kognitif Persepsi 5.000 7.000 12.000 6 Sensori Integrasi 5.000 7.000 12.000 7 Akademi Trainning 5.000 7.000 12.000 8 Terapi anak dengan gangguan perilaku 5.000 7.000 12.000 9 Terapi anak dengan gangguan tumbuh kembang 5.000 7.000 12.000 10 Terapi anak dengan gangguan komunikasi 5.000 7.000 12.000 11 Terapi sensibilitas 5.000 7.000 12.000 12 Pijat Bayi 5.000 7.000 12.000 13 Snoozelen room 8.000 11.000 19.000 14 Adaptasi Alat 7.000 10.500 17.500 No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Akupuntur 21.000 13.500 34.500 - 16
b.Pelayanan rehabilitasi psikososial No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1. 1.Psikologi
a.TES INTELEGENSI 1) SPM/APM/CPM 4.000 6.000 10.000 2) WAIS 15.500 23.000 38.500 3) BINET 15.500 23.000 38.500 4) 1ST 10.000 15.000 25.000 5) CFIT 4.500 7.000 11.500 6) TKD 10.000 15.000 25.000 7) Wise 15.500 23.000 38.500 8) NST 7.500 11.000 18.500
b.TES KEPRIBADIAN 1) SSCT 8.500 12.500 21.000 2) GRAFIS 2.500 3.500 6.000 3) WARTEGG 7.000 11.000 18.000 4) EPPS 7.500 11.000 18.500 5) 16 PF 7.500 11.000 18.500 6) PAPI TEST 7.500 11.000 18.500 7) VSMS 7.500 11.000 18.500
c.TES BAKAT MINAT 1) Bakat 3.500 5.000 8.500 2) Kuder 5.500 8.000 13.500 3) RM 4.500 6.500 11.000
d.KLINIS 1) SOMATISASI 6.000 7.000 13.000 2) TMAS 6.000 7.000 13.000 3) BDI 6.000 7.000 13.000 4) NSQ 7.000 7.000 14.000 5) SKALA STRESS 6.000 7.000 13.000 6) MMPI 100.000 35.000 135.000 7) BG 5.500 4.500 10.000 8) WW 6.000 7.000 13.000 9) EYSENK 6.000 7.000 13.000
e.TES SIKAP KERJA 1) KRAEPELIN 9.000 13.000 22.000 2) PAULI 9.000 13.000 22.000 3) MSDT 7.000 7.000 14.000 2 Observasi Interview
a.Tatap muka (60mnt) 12.000 16.000 28.000
b.Visitasi 15.000 25.000 40.000 3 Psikoterapi
a.Psikoterapi sederhana (suportif terapi) 17.000 24.000 41.000
b.Psikoterapi sedang (kognitif terapi/Behavior terani / sniritual teraoi 24.000 26.000 50.000
c.Psikoterapi kompleks (psikoanalisa terapi.CBT. teraoi keluarga/teraoi kelomook 32.000 27.000 59.000
1. 6.PELAYANAN DARAH No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
2. 1.Cross Match 54.500 17.000 71.500
3. 2.Golongan Darah 5.000 6.000 11.000
4. 3.WB, PRC 7.000 22.000 29.000
5. 4.Packed Red Plasma 31.000 12.000 43.000
6. 5.Darah (per KolQ 335.000 - 335.000 Keretangan : Harga jasa sarana darah menyesuaiakan harga darah saaat itu 17- PELAYANAN FARMASI KLINIS No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah 1 Konseling Apoteker - 10.000 10.000 2 Visite Rawat Inap - 5.000 5.000 PELAYANAN GIZI No Uraian Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah 1 Konsultasi Gizi Rajal - 13.000 13.000 2 Konsultasi Gizi Ranap - 13.000 13.000 3 Asuhan gizi - 2.500 2.500 4 Pengolahan bah an makanan 43.000 10.000 53.000 5 Pengolahan bah an makanan ICU 71.000 15.000 86.000 6 Pengolahan bah an makanan HCU 71.000 15.000 86.000 7 Pengolahan bah an makanan perinatologi 43.000 10.000 53.000 8 Pengolahan bahan makanan isolasi 65.000 15.000 80.000 9 Pengolahan bahan makanan rawat sehari 31.000 10.000 41.000 10 Pengolahan bahan makanan rawat siang hari 20.000 5.000 25.000 PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH
a.Perawatan Jenazah NO. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah 1 Pemakaian Kamar Jenazah 60.000 20.000 80.000 2 Pemakaian mortuary 70.000 20.000 90.000 3 Pemakaian mortuary dari luar 70.000 30.000 100.000 4 Perawatan dan pemulasaraan jenazah
a.infeksius (perawatan dilakukan oleh 2 petugas) 700.000 200.000 900.000
b.non infeksius 100.000 120.000 220.000 5 Meeting
a.Kecil 5.000 5.000 10.000
b.Sedang 7.000 13.000 20.000
c.Besar 12.500 17.500 30.000 6 Injeksi formalin 70.000 270.000 340.000
b.Penguburan Jenazah NO. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah 1. Jenazah Umum
a.Peti jenazah 500.000 - 500.000 b.Kain Kafan 130.000 - 130.000
c.Pembuatan Liang Kubur - 200.000 200.000 2. Jenazah Khusus
a.Peti jenazah 500.000 - 500.000
b.Kain Kafan 130.000 - 130.000
c.Pembuatan liang kubur - 200.000 200.000
d.kantong jenazah 235.000 - 235.000
e.Tenaga Penguburan (dilakukan oleh 5 orang) 1.750.000 375.000 2.125.000 10 PELAYANAN PENUNJANG MEDIS LAINNYA
a.Rekam Medis No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelavanan Jumlah
1. 1.Rawat Jalan Pasien Baru 5.000 3.000 8.000
2. 2.Rawat Jalan Pasien Lama 3.000 2.000 5.000
3. 3.Rawat Inap 12.000 3.000 15.000
4. 4.Rawat Inap Bayi 20.000 30.000 50.000
5. 4.Cetak Kartu Elektronik Pasien 10.000 - 10.000 - 18 DfY
b.Voluntru Countsellinq and Testing dan Care, Support and Treatment No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Konseling Pra Tes - 8.000 8.000 2 Konseling Pasca Tes - 12.000 12.000 3 Pelayanan Dukungan - 8.000 8.000 4 Konseling ODHA 3.000 20.000 23.000 5 Pendampingan ODHA/maney'er kasus 2.000 27.000 29.000
c.Pemakaian Gas Medis No. Jenis Pelayanan Jasa Bahan 1 Pemakaian Gas Medis 02 60/liter/ menit 2 Pemakaian Gas Medis N20 800/liter /menit
d.Pelayanan Hemodialisa No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Hemodialisa 850.000 64.000 914.000 2 Hemodialisa Cyto 850.000 200.000 1.050.000
e.Pelayanan Ambulans/Mobil Jeneizah NO Tujuan Jarak (km) Jarak PP Jasa Bahan (BBM) Jasa Sarana Jasa Pelayanan TOTAL 1 Dal am kota (Andong) 6 12 13.500 12.000 13.000 38.500 2 Kecamatan Klego 10 20 22.500 20.000 20.000 62.500 3 Kecamatan Kemusu 12 24 27.000 24.000 24.000 75.000 4 Kecamatan Karanggede 16 32 36.000 32.000 32.000 100.000 5 Kecamatan wonosegoro 22 44 49.500 44.000 44.000 137.500 6 Kecamatan Simo 22 44 49.500 44.000 44.000 137.500 7 Kecamatan Sambi 28 56 63.000 56.000 56.000 175.000 8 Kecamatan Juwangi 32 64 72.000 64.000 64.000 200.000 9 Kecamatan Nogosari 32 64 72.000 64.000 64.000 200.000 10 Kecamatan Ampel 36 72 81.000 72.000 72.000 225.000 11 Kecamatan Banyudono 36 72 81.000 72.000 72.000 225.000 12 Kecamatan Teras 40 80 90.000 80.000 80.000 250.000 13 Kecamatan Ngemplak 40 80 90.000 80.000 80.000 250.000 14 Kecamatan Boyolali 41 82 92.250 82.000 82.000 256.250 15 Kecamatan Mojosongo 42 84 94.500 84.000 84.000 262.500 16 Kecamatan Sawit 42 84 94.500 84.000 84.000 262.500 17 Kecamatan Musuk 47 94 105.750 94.000 94.000 293.750 18 Kecamatan Cepogo 58 116 130.500 116.000 116.000 362.500 19 Kecamatan Selo 67 134 150.750 134.000 134.000 418.750 20 Kecamatan Gladaksari 36 72 81.000 72.000 72.000 225.000 21 Kecamatan Tam an sari 47 94 105.750 94.000 94.000 293.750 22 Kecamatan Wonosamudro 22 44 49.500 44.000 44.000 137.500 Luar Boyolali 1 Kota Surakarta 30 60 67.500 90.000 60.000 217.500 2 Kabupaten Sragen 38 76 85.500 114.000 76.000 275.500 3 Kabupaten Klaten 42 84 94.500 126.000 84.000 304.500 4 Kabupaten Sukohaijo 45 90 101.250 135.000 90.000 326.250 5 Kabupaten Wonogiri 67 134 150.750 201.000 134.000 485.750 6 Kabupaten Semarang 46 92 103.500 138.000 92.000 333.500 7 Kota Yogjakarta 81 162 182.250 243.000 162.000 587.250 8 Kota Magelang 75 150 168.750 225.000 150.000 543.750 9 Kota Semarang 78 156 175.500 234.000 156.000 565.500 9 Kecamatctn Gemolong 13 26 29.250 39.000 26.(X)0 94.250 10 Kecamatan Purwodadi 53 106 119.250 159.000 106.000 384.250 11 Kabupaten Grobogan 60 120 135.000 180.000 120.000 435.000 Keterangcai : Jasa Bahan BBM menyesuaikan harga BBM saat itu dengan perhitungan 1 liter per 8 kilometer, Jasa Sarana 1500/km, jasa pelayanan 1000/km
f.Pengolahan Limbah Padat Medis No Jenis Pelayanctn Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Pengolahan limbah padat klinis / kilogram 15.000 6.000 21.000 2 Keijasama pengolahan limbah padat daii pLheik luar - 250.000 250.000
g.Pelayanan Kerohanian No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Pelayanan Kerohetnian Pasien Beiru masuk 10.000 10.000 20.000 2 Pelayanan Kerohanian Pasien Lama - 10.000 10.000 nr C. TARIF TEMPAT PELAYANAN KELAS III RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARAS WIRIS KABUPATEN BOYOLALI 1 Rawat Jalan Tempat Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
a.Operasi Kecil 144.000 - 144.000
b.Operasi Sedang 170.000 - 170.000
c.Operasi Besar 200.000 - 200.000
d.Operasi Khusus 350.000 - 350.000
b.Kamar tindakan lainnya 1) Rawat sehari 2) Rawat siang hari 2 RAWAT INAP a ruang perawatan ^ kamar operasi
c.kamar bersalin
d.rawat intensif Uraian Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Kamar 42.000 - 42.000 Uraian Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Kamar 32.000 - 32.000 Tempat Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Kamar perawatan kelas III 42.000 - 42.000 Tempat Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
a.Operasi Kecil 144.000 - 144.000
b.Operasi Sedang 170.000 - 170.000
c.Operasi Besar 200.000 - 200.000
d.Operasi Khusus 350.000 - 350.000 Tempat Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Kamar tindakan bersalin 100.000 - 100.000 No. Uraian Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1. 1.Kamar perawatan ICU 225.000 - 225.000
2. 2.Kamar perawatan HCU 180.000 - 180.000
3. 3.Kamar perawatan Perinatologi 180.000 - 180.000
4. 4.Kamar perawatan I solasi 180.000 - 180.000 jf BUPATI BOYOLALI 7 ■------------- /\t SENO SAMODRO TeJah ditetiti

Isi peraturan

Teks4PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Boyolali Nomor 18 Tahun 2020

Lembaga terkait

Ringkasan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 1

Pasal 5

Dasar hukum (1)

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Boyolali Nomor 1 Tahun 2017

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 1

Pasal 5

Dasar hukum (1)

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Boyolali Nomor 1 Tahun 2017