Tarif Opsen BBNKB ditetapkan sebesar 664 (enam puluh enam persen) dihitung dari besaran Pajak Terutang.
a.Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) NO RINCIAN PELAYANAN TARIF tao) SATUAN 1 Pelayanan Medis A | Visite dan Pelayanan Konsultasi
1.Kelas III
a.Rawat Inap 80.000 | Perhari
b.Makan Pasien 50.000 | perhari
2.Oksigen Pemakaian Oksigen 200 | Per Liter
3.Visite Dokter per pasien per kunjungan 25.000 | Per Kunjungan
4.NVisite Dokter Spesialis 40.000 | Per Kunjungan
5.Biaya Pemeriksaan Dokter / Unit gawat 25.000 | Per Kunjungan darurat
6.Biaya Pemeriksaan Rawat Jalan 10.000 | Per Kunjungan
7.Observasi Pasien lebih dari 2 jam 30.000 | Per kunjungan
8.Pelayanan Home Care
a.Home Care oleh Dokter 100.000 | Per Kunjungan
b.Home Care oleh Paramedis 80.000 | Per Kunjungan
9.Pelayanan P3K Pelayanan Dokter 150.000 | Per shift/Maks 8 Jam Pelayanan Paramedis 125.000 | Pershift/ maks 8Jam Jasa Sopir 100.000 | Pershift/maks 8Jam Operasional Ambulans 100.000 | Pershift/ maks 8 jam B | Tindakan Medis Operatif ( TMO)
1.Operatif minor, Meliputi:
a.Debridement Luka 20.000 | Per Tindakan
b.Debridement Luka Rabies 25.000 | Per Tindakan
c.Jahit Luka 1 s/d 5 Jahitan 30.000 | Per Tindakan
d.Lebih dari 5 jahitan, tiap jahitan 5.000 | Per Tindakan ditambah
e.Sunatan Pria 500.000 j Per Tindakan
f.Tindakan Operasi Kecil 100.000 | Per Tindakan — £ Tindakan Operasi Sedang 200.000 | Per Tindakan
h.Insisi Abses 50.000 | Per Tindakan
i.Pengambilan Corpus alienum 30.000 | Per Tindakan
j.Pengambilan Corpus Alienum 50.000 | Per Tindakan dengan Penyulit
k.Pemasangan Kateter 25.000 | Per Tindakan
1.Pembukaan Kateter 15.000 | Per Tindakan
m.Pemasangan Infus (IVFD) 50.000 | Per Tindakan
n.Cabut Kuku 50.000 | Per Tindakan
o.Pengambilan Papsmear dan Fiksasi 125.000 | Per Tindakan p- Pemasangan Nebulizer 30.000 j Per Tindakan
g.Insisi Hordeolum 100.000 j Per Tindakan
r.Irigasi Mata 15.000 j Per Tindakan
2.Tindakan Medik Spesialis Kamar Operasi
a.Tindakan Operasi Kecil 250.000 j Per Tindakan
b.Tindakan Operasi Sedang 900.000 | Per Tindakan Cc. Tindakan Operasi Besar 1.150.000 | Per Tindakan (Tt 6 USULAN NO RINCIAN PELAYANAN TARIF (Rp) SATUAN €C | Tindakan Non Operatif
1.Lepasjahitan 1 s/d 5 Jahitan 5.000 | Per Tindakan
2.Lepas jahitan lebih dari 5 jahitan, tiap 1.000 | Per Tindakan jahitan ditambah
3.Perawatan Luka 10.000 | Per Tindakan
4.Perawatan luka Gangren 50.000 | Per Tindakan
5.Tindik Telinga 50.000 | Per Tindakan
6.Tindakan pasang Bidai /Spalak 50.000 | Per Tindakan Dewasa
7.Tindakan Bidai/ Spalak Anak 25.000 | Per Tindakan
8.Perawatan Luka Bakar Ringan 30.000 | Per Tindakan
9.Ekstaraksi serumen 50.000 | Per Tindakan 10.Pemeriksaan Kehamilan dengan Fetal 25.000 | Per Tindakan Dopler 11.Tindakan Pemberian ABU dan ATS 200.000 | Per Tindakan 12.Tindakan Pemberian Tetagam 250.000 | Per Tindakan 13.Suntik 10.000 | Per Tindakan 14. Fisioterapi 25.000
a.BTL Ultra Sound Theraphy 52.000 j Per Tindakan
b.Infra Red 52.000 | Per Tindakan
c.Tens 35.000 | Per Tindakan
d.Lumbar traction device premium 55.000 | Per Tindakan
e.Latihan fisik 25.000 | Per Tindakan
f.Latiham fisik dengan alat 25.000 | Per Tindakan
g.Masage 45.000 | Per Tindakan 15.Akupresure 50.000 | Per Tindakan 16.Akupuntur 50.000 | Per Tindakan 17.Pijit Bayi 50.000 | Per Tindakan 18.Terapi Upaya Berhenti merokok 50.000 I Per Tindakan 19.Tindakan Pemberian Obat Supposturia 10.000 | Per Tindakan D | Persalinan
1.Persalinan Normal Oleh Dokter 1000.000 ! Per Tindakan
2.Persalinan Normal Oleh Bidan 900.000 | Per Tindakan
3.Pertolongan persalinan dengan penyulit
a.Biaya pertolongan Persalinan 1.200.000 | Per Tindakan
b.Biaya Perawatan bayi perhari 50.000 | Per hari
4.Manual Plasenta 500.000 | Per Tindakan E | Medical Chek-Up
1.Medical Chek Up ASN
a.Pemeriksaan Dokter Umum 10.000 | Per Tindakan
b.Pemeriksaan Gigi 10.000 | Per Tindakan Cc. Pemeriksaan mata 15.000 | Per Tindakan
d.Pemeriksaan THT 15.000 | Per Tindakan
e.Pemeriksaan Jantung/Paru 15.000 | Per Tindakan
i.Pemeriksaan laboratorium Klinik 6D.000 j Per Tindakan
g.Pemeriksaan Rongent Thorak 60.000 | Per Tindakan
h.Pemeriksaan EKG 40.000 | Per Tindakan
2.General Medical Chek -UP
a.Pemeriksaan Dokter Umum 10.000 | Per Tindakan
b.Pemeriksaan Gigi 10.000 | Per Tindakan Cc. Pemeriksaan mata 15.000 | Per Tindakan
d.Pemeriksaan THT 15.000 | Per Tindakan
e.Pemeriksaan jantung/ Paru 15.000 | Per Tindakan
f.Pemeriksaan Kandungan 15.000 | Per Tindakan
g.Pemeriksaan Kelainan Bedah 15.000 | Per Tindakan
h.Pemeriksaan Laboratorium Klinik 130.000 | Per Tindakan
i.Pemeriksaan Rongent 60.000 | Per Tindakan j- Pemeriksaan EKG 40.000 | Per Tindakan F | Pelayanan Medikolegal
1.Visum et Repertum Kecelakaan Per Tindakan
2.Visum et Repertum kematian Per Tindakan F tr 7 USULAN NO RINCIAN PELAYANAN TARIF (Rp) SATUAN
3.Visum et Repertum Kekerasan 100.000 | Per Tindakan
2.Pelayanan Penunjang Medik A | Pelayanan Laboratorium
1.Darah
a.Darah Rutin ( HB, Leucosit, 60.000 | Per Tindakan Trombosit, HT, hitung jenis Leucosit)
b.Golongan darah 15.000 | Per Tindakan
c.Hemoglobin ( HB) 10.000 | Per Tindakan
d.Malaria 10.000 | Per Tindakan
e.Gula darah 25.000 | Per Tindakan
f.'HBAIC 180.000 | Per Tindakan
g.Hitung Leucosit 10.000 | Per Tindakan
h.Hitung Eritrosit 10.000 | Per Tindakan
i.Laju endap Darah ( LED) 15.000 | Per Tindakan j- Hitung Jenis Leucosit 10.000 | Per Tindakan
k.Hematokrit 10.000 | Per Tindakan
1.Trombesit 20.000 j Per Tindakan
m.Widal 45.000 | Per Tindakan
n.Asam Urat 25.900 | Per Tindakan
o.Kholesterol total 30.000 | Per Tindakan p-. Kholesterol LDL 60.000 | Per Tindakan
g.Kholesterol HDL 45.000 |) Per Tindakan Tr. 'HBSAg 40.000 | Per Tindakan
s.SGOT 15.000 j Per Tindakan
t.'SGPT 15.000 | Per Tindakan
u.Natrium 40.000 | Per Tindakan
v.Kalium 40.000 j Per Tindakan
w.Trislyserida 50.000 | Per Tindakan
x.Filaria 15.000 | Per Tindakan
y.Parasitologi 15.000 | Per Tindakan
z.Narkoba 360.000 | Per Tindakan aa. HIV/AIDS 70.000 | Per Tindakan bb. Rapid Test Antibody 150.000 | Per Tindakan cc. Ureum 50.000 | Per Tindakan dd. Kreatinin 40.000 | Per Tindakan ee. Anti Dengue IgG/IgM 50.000 | Per Tindakan
2.Urine
a.Urine Rutin ( protein, bilirubin, 25.000 | Per Tindakan reduksi, sedimen)
b.Test kehamilan 25.000 | Per Tindakan
c.Protein Urine 10.000 | Per Tindakan
d.Glukosa Urine 10.000 | Per Tindakan
e.Bilirubin Urine 10.000 | Per Tindakan
f.'Sedimen 10.000 | Per Tindakan
g.Reduksi 10.000 | Per Tindakan
h.Narkoba 100.000 | Per Tindakan
3.Tinja ( Per item) 10.000 j Per Tindakan
4.Dahak ( pemeriksaan bateri Tahan 12.500 | Per Tindakan asam/ BTA)
5.Lain-lain:
a.Pemeriksaan gonorhoe 30.000 | Per Tindakan
b.Pemeriksaan cairan vagina 25.000 | Per Tindakan
c.IVA 25.000 | Per Tindakan
d.Mantoux test 125.000 | Per Tindakan
e.Krioterapi 250.000 | Per Tindakan f 'Swab PCR 1.500.000 | Per Tindakan
g.Rapid antigen 275.000 | Per Tindakan
6.Elektromedik:
1.Pemeriksaan Ultrasonografi ( USG) 100.000 | Per Tindakan
2.Pemeriksaan elektro kardiografi 40.000 | Per Tindakan 8 (Tt USULAN RINCIAN PELAYANAN TARIF (Rp) SATUAN (EKG)
3.Pemeriksaan Radiologi ( Rongent)
a.Pemeriksaan radiologi sedang 25.000 | Per Tindakan
b.Pemeriksaan radiologi Besar 50.000 | Per Tindakan
c.RO Thorak/RO Ekstremitas 90.000 | Per Tindakan atas/bawah
d.Rontgen Panoramic gigi 200.000 | Per Tindakan
e.Rongent periapikal gigi 100.000 | Per Tindakan
4.Treadmill 350.000 | Per Tindakan
5.Audiometri 50.000 | Per Tindakan
6.Spirometri 50.000 j Per Tindakan Pelayanan gizi
1.Konsultasi Gizi 5.000 | Per Kunjungan
2.Konsultasi Kesling 5.000 | Per Kunjungan
3.Konsultasi KB 5.000 | Per Kunjungan
4.Konsultasi KIA 5.000 | Per Kunjungan
5.Konsultasi Obat 5.000 | Per Kunjungan
65.Konsultasi Asman 5.000 | Per Kunjungan Pemulasaran jenazah
1.Perawatan Mayat kecelakaan 350.000 | Per tindakan
2.Perawatan mayat tenggelam 400.000 | Per tindakan
3.Perawatan mayat “Pemberian Formalin 500.000 | Per tindakan
4.Penyimpanan sementara per hari 50.000 | Per hari
5.Pemeriksaan awal jenazah 25.000 | Per tindakan
6.Penanganan awal jenazah 20.000 | Per tindakan Pelayanan Penunjang Medis Lainnya / Ambulan:
1.Jarak 10 KM pertama 100.000 | Per Km
2.Setiap Kilometer berikutnya 8.000 | Per Km
3.Mobil Jenazah/ Ambulan luar kota 8.000 | Per Km luar Kabupaten
4.Mobil Jenazah/ Ambulan luar kota luar 12.000 | Per Km Provinsi Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan Pelayanan Asuhan Keperawatan
1.Tindakan Medik 15.000 | Per tindakan2. Perawatan Gigi dan Mulut :
a.Tumpatan sementara 35.000 | Per tindakanbd. Pengobatan Pulpa/abses 20.000 | Per tindakanc. Pencabutan Gigi Susu 35.000 | Per tindakand. Pencabutan Gigi tetap 50.000 | Per tindakane. Pencabutan Gigi dengan komplikasi 100.000 | Per tindakanf. Insisi abses Kecil 20.000 | Per tindakan
g.Insisi Abses Besar 40.000 | Per tindakanh. Pengobatan Periodental 30.000 | Per tindakani. Pembersihan Karang Gigi Manual 100.000 | Per tindakan
j.Pembersihan karang gigi dengan 150.000 | Per tindakanalat khusus
k.Penambalan gigi tetap dengan 50.000 | Per tindakan Amalgam/ Silikat 1. Penambalan gigi tetap dengan glass 75.000 j Per tindakanionomer
m.Perawatan Saluran akar 50.000 | Per tindakann. Pengisian saluran akar 50.000 | Per tindakan0. Penambalan sinar anterior 100.000 | Per tindakanp. Penambalan sinar posterior 100.000 | Per tindakan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1.Operatif Minor, meliputi: a. Pemasangan Implan 100.000 | Per tindakanb. Pencabutan Impian 125.000 | Per tindakan NO 9
b.Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah 1) Pelayanan Medik Dan Penunjang Medik a) Pelayanan Medis 1) Pemeriksaan dan Pelayanan Konsultasi, 2) Visite dan Pelayanan Konsultasi, a) Tarif (Rp) Visite dan Konsultasi DokterSpesialis b)Tarif (Rp) Visite DokterJaga c) Tarif (Rp) Visite Dokter Jaga d) Tarif (Rp) Akomodasi Kamar Rawat Inap No Rincian Pelayanan Akomodasi Paket Diet Tarif (Rp)ar 1 Kelas III 155.100 35.000 190.100 2 Kelas II 184.300 40.000 224.300 3 Kelas I 209.400 55.000 264.300 4 VIP 335.000 65.000 400.000 5 Perinatologi dengan Incubator 176.200 - 176.200 6 Perinatologi Tanpa Incubator 126.700 - 126.700 7 Ruang isolasi Tekanan Negatif 186.800 88.200 275.000 8 Ruang isolasi Tanpa Tekanan 149.500 74.800 224.300 Negatif 9 Kelas Paviliun 606.800 153.600 760.400 10 HCU 235.000 65.000 300.000 11 ICU/PICU/NICU 606.800 119.400 726.200 2) Pelayanan Penunjang Medik a) Pelayanan laboratorium b) Pelayanan unit transfuse darah (DTH) c) Pelayanan Radiodiagnostik 1) Radiografi Tanpa Kontras 2) Pelayanan Diagnostik Elektromedis No Rincian Pelayanan | Tarif (Rp) 1 | Refraksi 272.900 2 | Audiometri 335.100 3 | Tympanometri 371.900 4 |EKG 66.100 5 | Pemeriksaan EEG 500.000 6 | Pemeriksaan EMG 400.000 7 | Pemeriksaan NCV 400.000 8 | Pemeriksaan MoCA INA 270.000 USULAN NO RINCIAN PELAYANAN TARIF (Rp) SATUAN
c.Vasektomi 350.000 | Per tindakan
2.Non Operatif, meliputi :
a.Pemasangan/Pencabutan IUD 100.000 | Per tindakan
b.Kontrol IUD 30.000 | Per tindakan
c.Pelayanan Suntikan KB 25.000 | Per tindakan 4 Pelayanan penunjang Ekspertise Kesehatan:
1.Ekspertise kesehatan Pelajar 10.000 | Per Kunjungan
2.Ekspertise Kesehatan untuk pekerjaan 15.000 | Per Kunjungan
3.Ekspertise Kesehatan Calon Haji 50.000 | Per Kunjungan
4.Ekspertise Kelahiran 20.000 | Per Kunjungan
5.Ekspertise Buta Warna 10.000 | Per Kunjungan
6.Ekspertise Umum 20.000 | Per Kunjungan
7.Ekspertise Calon pengantin 10.000 | Per Kunjungan
c.Pelayanan Kesehatan Laboratorium Kesehatan Daerah/Laboratorium Kesehatan Masyarakat No Rincian Pelayanan Penaode Tarif Satuan A LABORATORIUM KLINIK I | SEROLOGI 1 | IGM 120.000 | per pemeriksaan 2 | IGM anti HAV 108.000 | per pemeriksaan 3 | HBs Ag Kuantitatif 150.000 | per pemeriksaan 4 | HBs Ag Kualitatif 60.000 | per pemeriksaan 5 | HBs Ab Kuantitatif 150.000 | per pemeriksaan 6 | HBs Ab Kualitatif 65.000 | per pemeriksaan 7 | Anti HBs kuantitatif 210.000 | per pemeriksaan 8 | Anti HBs kualitatif 85.000 | per pemeriksaan 9 | Anti HBc 100.000 | per pemeriksaan 10 | HBV 1.000.000 | per pemeriksaan 11 | HCV 1.000.000 | per pemeriksaan 12 | Anti Hbc Ab 275.000 | per pemeriksaan 13 | Hbe Ag 310.000 | per pemeriksaan 14 | Anti Hbe 310.000 | per pemeriksaan 15 | Anti HCV kuantitatif 500.000 | per pemeriksaan 16 | Anti HCV Kualitatif 125.000 | per pemeriksaan 17 | CA 1-25 265.000 | per pemeriksaan 18 | CA 15-3 265.000 | per pemeriksaan 19 | CA 19-9 265.000 | per pemeriksaan 20 | CEA 250.000 | per pemeriksaan 21 | AFP 310.000 | per pemeriksaan 22 | PSA 250.000 | per pemeriksaan 23 | ASTO 70.000 | per pemeriksaan 24 | Rf Kuantitatif ( Rose Waaler ) 100.000 ! per pemeriksaan 25 | Rf Kualitatif 50.000 | per pemeriksaan 26 | CRP Kuantitatif 100.000 | per pemeriksaan 27 | CRP Kualitatif 50.000 | per pemeriksaan 28 | Anti HIV Anti HIV Kualitatif ( konfirmasi ) 210.000 | per pemeriksaan Anti HIV Kuantitatif 305.000 | per pemeriksaan Anti HIV Kualitatif skrining 70.000 | per pemeriksaan 29 | HIV 1.000.000 per pemeriksaan 30 | MTB 1.000.000 | per pemeriksaan 31 | TPHA 100.000 | per pemeriksaan 32 |) VDRL 60.000 j per pemeriksaan 33 | T3 170.000 | per pemeriksaan | sa | Ta 170.000 | per pemeriksaan (Tt No Rincian Pelayanan Tarif (Rp) 9 | Doppler 1 Tungkai 360.000 10 | Doppler 2 Tungkai 400.000 11 | Echocardiogram 480.000 12 | Echocardiogram TEE 576.000 13 | Streptokinase 800.000 14 | Uji Fungsi Paru 545.600 11 " Metode Tarif Satuan No Rincian Pelayanan Pemeriksaan 35 | TSH 170.000 | per pemeriksaan 36 T3 225.000 | per pemeriksaan 37 | FT4 225.000 | perpemeriksaan 38 | Anti Toxoplasma IgM 150.000 | perpemeriksaan 39 | Anti Toxoplasma 1gG 150.000 | per pemeriksaan 40 | Anti Rubella IgG 150.000 | per pemeriksaan 41 | Anti Rubella IgM 150.000 | per pemeriksaan 42 | Anti CMV IgG 150.000 | perpemeriksaan 43 | Anti CMV IgM 150.000 | per pemeriksaan 44 | Anti HSV 1IgG 150.000 | per pemeriksaan 45 | Anti HSV IgM 150.000 | per pemeriksaan 46 | Widal 45.000 | perpemeriksaan 47 | TUBEX Test 200.000 | perpemeriksaan 48 | NS-1 150.000 | per pemeriksaan 49 | TPSA 220.000 | per pemeriksaan 50 | Digoxin 370.000 | per pemeriksaan 51 | Feritin 270.000 | per pemeriksaan 52 | Chikungunya IgM 175.000 | per pemeriksaan 53 | Salmonella IgM 205.000 | per pemeriksaan 54 | Testosteron 105.000 | per pemeriksaan 55 | Progesteron 250.000 | per pemeriksaan 56 j LH 160.000 | per pemeriksaan57 | FSH 160.000 T pemeriksaan58 | Estradiol 160.000 | per pemeriksaan59 | Prolactin 170.000 | per pemeriksaan60 | Anti HBC Total II 200.000 | per pemeriksaan61 | Beta HCG 200.000 |) per pemeriksaan62 | HIV DUO 175.000 | per pemeriksaan63 | CD 4 dan CD 8 1.775.000 | per pemeriksaansa | c»4 300.000 | per pemeriksaan 65 Anti SARS Cov-2 (Rapid Anti |bodi) 150.000 |per pemeriksaan 66 Anti SARS Cov-2 (Rapid Anti |gen) 250.000 | per pemeriksaan67 | Anti SARS Cov-2 (PCR) 1.500.000 | per pemeriksaan68 | Test Procaicitoning (PCT) 200.000 | per pemeriksaan UH | BAKTERIOLOGI 1 | Kultur 250.000 per pemeriksaan2 | Sensitiviti 250.000 | per pemeriksaan3 | Gaal Kultur/ Salmonella 250.000 | per pemeriksaan4 | Pewarnaan gram/Smear 150.000 | perpemeriksaan5 | Pewarnaan Diptheri 250.000 | per pemeriksaan6 | Pewarnaan BTA Sputum/Kusta 35.000 | per pemeriksaan7 | Kultur BTA 250.000 | per pemeriksaan8 |! Resisten SIRE 120.000 per pemeriksaan9 | Kultur Urine 230.000 per pemeriksaan Metode No Rincian Pelayanan Pemeriksaan Tarif Satuan 10 | Kultur Darah 230.000 | perpemeriksaan 11 | Kultur Jamur 120.000 | perpemeriksaan 12 | MO Umum 210.000 | per pemeriksaan 13 | Anaerob 275.000 per pemeriksaan 14 | MO Perdetik 1 Titik (Automatic) 250.000 | per pemeriksaan 15 | Jamur Per 1 Titik 120.000 | per pemeriksaan 16 | Resisten MO 100.000 | per pemeriksaan 17 | Resisten Darah 100.000 | per pemeriksaan 18 | Resisten Urine 100.000 | per pemeriksaan 19 | Resisten GO 100.000 | per pemeriksaan 20 | Resisten Anaeraob 105.000 | per pemeriksaan 21 | Resisten Tabung 100.000 | per pemeriksaan 22 | Resisten TBC 175.000 | per pemeriksaan 23 | Rectal Swab 80.000 | per pemeriksaan 1 | PARASITOLOGI 1 | Trikomonas 20.000 | perpemeriksaan 2 | Candida ( Mikroskopis) 20.000 | per pemeriksaan 3 | Candida ( Biakan) 100.000 | per pemeriksaan 4 | Filaria 30.000 | per pemeriksaan 5 | Malaria 30.000 | per pemeriksaan 6 | Tes Rutin (Feses) Makroskopis (Konsistensi, per pemeriksaan Warna, Bau, Sisa makanan dan zat asing darah) 50.000 Mikroskopis (Amuba, Telur per pemeriksaan cacing, Eritrosit, Lekosit) 50.000 7 | Darah samar 25.000 | per pemeriksaan 8 | Swab vagina 25.000 | per pemeriksaan 9 | C. Diftheri 45.000 | per pemeriksaan 10 aya Tum/ Harsen @ 1 25.000 per pemeriksaan 11 | Preparat GO 25.000 per pemeriksaan 12 | Preparat Jamur 25.000 per pemeriksaan 13 | Preparat Gram 25.000 per pemeriksaan 14 | Preparat Clue Cell 25.000 per pemeriksaan IV | KIMIA KLINIK 1 | Cholesterol Total 50.000 | per pemeriksaan 2 | HDL 50.000 | per pemeriksaan 3 | LDL 60.000 | per pemeriksaan 4 | LDH 35.000 | per pemeriksaan 5 | Trigliserida 50.000 | per pemeriksaan 6 | SGOT 25.000 | per pemeriksaan 7 | SGPT 25.000 | per pemeriksaan 8 | Gamma GT 65.000 | per pemeriksaan 9 | Bilirubin Total 40.000 | per pemeriksaan 10 | Bilirubin Direk 40.000 | per pemeriksaan 11 | Bilirubin Indirek 40.000 | per pemeriksaan 1 (T Metode No Rincian Pelayanan Pemeriksaan Tarif Satuan 12 | Gula Darah — Puasa 25.000 | per pemeriksaan - 2 jam PP 25.000 | per pemeriksaan - Sewaktu 25.000 | per pemeriksaan 13 | Ureum 40.000 | per pemeriksaan 14 | Kreatinin 30.000 | per pemeriksaan 15 | Asam Urat 25.000 | per pemeriksaan 16 | Total Protein 35.000 | per pemeriksaan 17 | Albumin 35.000 | per pemeriksaan 18 | Globulin 35.000 | per pemeriksaan 19 | Alkali Posfat 100.000 | per pemeriksaan 20 | Kalsium 50.000 | per pemeriksaan 21 | Natrium 40.000 | per pemeriksaan 22 | Kalium 40.000 | per pemeriksaan 23 | CK Nac 50.000 | per pemeriksaan 24 | CK MB 95.000 | per pemeriksaan 25 | Khlorida 50.000 | per pemeriksaan 26 | Cholinesterase 100.000 j per pemeriksaan 27 | Analisa batu ginjal 100.000 | per pemeriksaan 28 | HbA1C 180.000 j per pemeriksaan 29 | Creatinin Cleareance Test 50.000 | per pemeriksaan 30 | CPK 75.000 | per pemeriksaan 31 | Magnesium 45.000 | per pemeriksaan 32 | Lypase 100.000 | per pemeriksaan 33 | Amilase 100.000 | per pemeriksaan 34 | Iron 70.000 | per pemeriksaan 35 | TIBC 65.000 | per pemeriksaan 37 | BSN 25.000 | per pemeriksaan 38 | BSPP 30.000 | per pemeriksaan Oral Glucosa Tolerance Test A | ocrp 65.000 | ber pemeriksaan V | HEMATOLOGI Darah Rutin (6 Parameter) 1 | (Hb,Leukosit,Eritrosit,Trombosi t,Hematokrit, LED) 65.000 | per pemeriksaan Darah Lengkap 2 (Hb,Leukosit,Eritrosit,Trombosi t,Hematokrit,Retikculosit,Difco unt ,MCV, MCH,MCHC) 75.000 | per pemeriksaan Darah Rutin (4 Parameter) 3 Hb/ Leukosit,Eritrosit/Trombosi t/Hematokrit/MCV/MCH/MCH C) 60.000 | per pemeriksaan 4 | LED 20.000 | per pemeriksaan 5 | Retikulosit 55.000 | per pemeriksaan 6 | Waktu Perdarahan 10.000 per pemeriksaan 7 | Waktu Pembekuan 10.000 per pemeriksaan 8 Rumpel Leede 10.000 per pemeriksaan 36 I BSS 25.000 meriksa 39 | BSN # BSPP (Roti) 50.000 emeriksaan 40 | BSN # BSPP (Nasi) 50.000 meriksaan 1 Ox Ix Metode No Rincian Pelayanan Pemeriksaan Tarif Satuan 9 | Retraksi Bekuan 10.000 | per pemeriksaan 10 | PTT 65.000 | per pemeriksaan 11 | APTT 80.000 |per pemeriksaan 12 | Sel LE 25.000 | per pemeriksaan 13 | Rh Faktor 15.000 | perpemeriksaan 14 | Golongan Darah 20.000 | per pemeriksaan 15 | Gambaran Sel Darah Tepi 65.000 | perpemeriksaan 17 | Limposit Plasma Biru 125.000 | per pemeriksaan 18 | Morfologi Sel ( Blood Film) 125.000 | per pemeriksaan 19 | Jumlah Eosinofil 20.000 | per pemeriksaan 20 | Mauntoux Test 125.900 | per pemeriksaan 21 | Fibrinogen 140.000 | per pemeriksaan 22 | D-dimer 182.000 | perpemeriksaan 23 | INR PT 100.000 | per pemeriksaan 24 | Elektroforesa Hb 375.000 | per pemeriksaan 25 | Elektroforesa Protein 185.000 |perpemeriksaan VI | URINALISA 1 | Urine Lengkap 50.000 | per pemeriksaan 2 | Test Kehamilan 25.000 | per pemeriksaan 3 | Analisis Sperma 150.000 | per pemeriksaan 4 Protein Semi Kwantitatif (Esbach) 35.000 j per pemeriksaan 5 | Protein Urin (Bence Jones ) 75.000 | per pemeriksaan 6 | Na, K, CI (Urine) 100.000 | per pemeriksaan 7 | Cairan Pleura 100.000 | per pemeriksaan 8 | Liguor Cerebro Spinal 105.000 | perpemeriksaan 9 | Cairan Pericardium 135.000 | per pemeriksaan 10 | Cairan Sendi 50.000 | perpemeriksaan 11 | Cairan Ascites 105.000 | perpemeriksaan 12 | Mikroalbuminuria Immunokrom atografi 185.000 | per pemeriksaan vii BAHAN ADIKTIF DAN DOPING NAPZA) 1 Kol, Canabinoides (Ganja) Rapid 40.000 ber pemeriksaan 2 Ce)Kap noides (Ganja) 180.000 perpemeriksaan 3 | Gol. Opiat (Morfin) Rapid Test 40.000 | per pemeriksaan 4 | Gol. Opiat (Morfin) GC/KLT 180.000 | perpemeriksaan 5 BeneranRapid Test 40.000 per pemeriksaan 6 aan GC /KLT 180.000 perpemeriksaan 7 BaniTer Mridin (iazepam) 40.000 per pemeriksaan 8 etaKe ain(agepasa) 180.000 per pemeriksaan 9 | Gol. Cocain Rapid Test 40.000 | per pemeriksaan 10 | Gol. Cocain GC/KLT 180.000 per pemeriksaan rp bi tx Metode No Rincian Pelayanan Pemeriksaan Tarif Satuan Gol. Methampetamine Rapid 11 Test 40.000 per pemeriksaan 13 | Gol. Ketemine Rapid Test 40.000 | per pemeriksaan 14 | Gol. Ketemine GC/KLT 180.000 | per pemeriksaan 15 | Gol. Barbiturat Rapid Test 40.000 | per pemeriksaan B LABORATORIUM KESMAS 1 AIR a. | Fisika 1 | Suhu Thermometer 5.000 | per pemeriksaan 2 | Rasa Organoliptik 5.000 | per pemeriksaan 3 | Bau Organoliptik 5.000 | per pemeriksaan 4 | Warna Kolorimetri 5.000 | per pemeriksaan 5 | Kekeruhan/ Turbidity Turbidymeter 10.000 | per pemeriksaan 6 | Benda Terapung Mikroskopis 10.000 | per pemeriksaan 7 | Daya Hantar Listrik / DHL / Konduktiviti 15.000 Conditinti per pemeriksaan 8 | Kejernihan Visual 5.000 | per pemeriksaan 9 | Lapisan Minyak Gravimetri 35.000 | per pemeriksaan 10 | Zat Tersuspensi / TSS Garvimetri 25.000 | per pemeriksaan 11 | Zat Padat Terlarut (TDS) Garvimetri 15.000 | per pemeriksaan 12 | Zat Terendap Garvimetri 15.000 | per pemeriksaan
b.| Kimia b.1 | An Organik Logam
1.Spectrofotomet 1 | Aluminium (Al) er 30.000 per pemeriksaan AAS 75.000 per pemeriksaan 2 | Antimon (Sb) Spectrofotomet 30.000o er 1 per pemeriksaan Spectrofotomet 3j Arsen (As) pe er 30.060 per pemeriksaan AAS 85.000 per pemeriksaan
0.Spectrofotomet 4 | Salinitas er 30.000 per pemeriksaan Spectrofotomet 5 | Seng (Zn) pe er 30.000 per pemeriksaan AAS 75.000 | per pemeriksaan Sodium Absorbtion Perhitungan 25.000 | per pemeriksaan 7 | Strontium (Sr) Bpectrofotomet 30.000 | be pemeriksaan AAS 75.000 | per pemeriksaan 8 | Tembaga (Cu) Bpectrofotomet 30.000 | ser pemeriksaan AAS 75.000 per pemeriksaan 9 | Nikel Spectrofotomet 30.000 | ser pemeriksaan AAS 75.000 | per pemeriksaan 10 | Timbal (Pb) Spectrofotometer 30.000 | per pemeriksaan AAS 85.000 | per pemeriksaan 11 | Barium (Ba) AAS 75.000 | per pemeriksaan 12 | Gol Methampetamine GC/KLT 180.000 meriksa r n 6 Metode No Rincian Pelayanan Pemeriksaan Tarif Satuan 12 | Besi (Fe) Spectrofotometer 30.000 | per pemeriksaan AAS 75.000 | per pemeriksaan 13 | Kadmium Spectrofotometer 30.000 | per pemeriksaan AAS 85.000 | per pemeriksaan Spectrofotomet 15 | Kobal (Co) er 30.000 per pemeriksaan 16 | Krom Jumlah Spectrofotomet 30.000 er per pemeriksaan AAS 75.000 | per pemeriksaan . Spectrofotomet 17 | Krom Valensi 6 er 30.000 per pemeriksaan 18 | Mangan (Mn) Spectrofotomet 30.000 er per pemeriksaan 19 | Natrium (Na) Spectrofotomet 30.000 er per pemeriksaan AAS 75.000 | per pemeriksaan Spectrofotomet 20 | Perak (Ag) er 30.000 per pemeriksaan 21 | Raksa (Hgj Spectrofotomet 30.000 er per pemeriksaan AAS 85.000 per pemeriksaan 22 | Residual Sodium Carbonat Perhitungan 30.000 | per pemeriksaan 23 | Selenium (Se) Spectrofotomet 30.000 er per pemeriksaan Spectrofotomet 24 | Timah er 30.000 per pemeriksaan . Spectrofotomet 25 | Calsium (Ca) er 30.000 per pemeriksaan AAS 75.000 | per pemeriksaan Spectrofotomet 26 | Uranil (UV) er 30.000 per pemeriksaan Spectrofotomet 27 | Silika (Si) er 30.000 per pemeriksaan AAS 75.000 | per pemeriksaan Spectrofotomet 28 | Magnesium (Mg) er 30.000 per pemeriksaan 29 | Lithium (Li Spectrofotomet 30.000 er per pemeriksaan AAS 75.000 | per pemeriksaan b.2 | An Organik Non Logam 1 | Amoniak Bebas Spectrofotomet 30.000 er per pemeriksaan Gas Analyzer 95.000 | per pemeriksaan 2 | Asam Borat Spectrofotometer 30.000 | per pemeriksaan 3 | Belerang Dioksida (SO2) Spectrofotometer 30.000 | per pemeriksaan Gas Analyzer 95.000 | per pemeriksaan 4 | Boron Spectrofotometer 30.000 | per pemeriksaan AAS 75.000 per pemeriksaan 14 | Kesadahan Titrimetri | 30.000 meriksaan AAS 75.000 meriksaan AAS 85.000 meriksaan AAS 75.000 emeriksaan AAS 75.000 meriksaan AAS 75.000 meriksa AAS 75.000 emeriksa AAS 75.000 meriksa IT Metode No Rincian Pelayanan Pemeriksaan Tarif Satuan 5 | CO2 agresif Trimetri 25.000 | per pemeriksaan 6 | Ph pH Meter 25.000 per pemeriksaan . Spectrofotomet 7 | Fluorida er 30.000 per pemeriksaan Spectrofotomet 8 | Phosfat er 30.000 per pemeriksaan . Spectrofotomet 9 | Karbon Monoksida er 30.000 per pemeriksaan MDIR 130.000 | per pemeriksaan 10 | Kesadahan Trimetri 25.000 | per pemeriksaan 11 | BOD Trimetri 25.000 | per pemeriksaan 12 | COD Trimetri 25.000 | per pemeriksaan 13 | Khlor Bebas Trimetri 25.000 | per pemeriksaan Kolorimetri 20.000 per pemeriksaan 14 | Klorida Trimetri 35.000 per pemeriksaan , Spectrofotomet 15 | Nitrat (NO3) er 30.000 per pemeriksaan TaSpectrofotomet 16 | Nitrit (NO2) er 30.000 per pemeriksaan . Spectrofotomet 17 | Oksidan (O3) er 30.000 per pemeriksaan Gas Analyzer 95.000 | per pemeriksaan 18 | Oksidan Nitrogen (Nox) Spectrofotomet 30.000 | er nemneriksaan Gas Analyzer 95.000 | per pemeriksaan 19 | Oksigen Terabsorbsi Trimetri 15.000 | per pemeriksaan Polentrimetri 30.000 per pemeriksaan 20 | Oksigen Terlarut Trimetri 15.000 | per pemeriksaan Polentrimetri 30.000 | per pemeriksaan 21 | Sianida Spectrofotomet 30.000 er per pemeriksaan Ion Selektif 30.000 | per pemeriksaan 22 | Sisa Khlor Kolorimetri 25.000 | per pemeriksaan Trimetri 25.000 per pemeriksaan 23 | Sulfat Spectrofotomet 30.000 | er per pemeriksaan 24 | Suifida Sebagai H2S Spectrofotomet 30.000 er per pemeriksaan 25 | Angka KMnO4 Spectrofotomet 30.000 er per pemeriksaan 26 | Fenol Spectrofotomet 30.000 er perpemeriksaan c. | Bakteriologi 1 | Angka kuman/TPC Biakan 30.000 | per pemeriksaan me: Biakan Tb 2 | MPN Coli Tinja Ganda 55.000 per pemeriksaan 3 | MPN Coli rutin Biakan Tb 35.000 Ganda per pemeriksaan 4 | Botol sampel 10.000 | per pemeriksaan II. |MAKANAN DAN MINUMAN A | Kimia 1 | Borax 50.000 per pemeriksaan TT Metode No Rincian Pelayanan Pemeriksaan Tarif Satuan 2 | Rhodamin B 50.000 | per pemeriksaan 3 | Formalin 50.000 | per pemeriksaan 4 | Metyl Yellow 50.000 | per pemeriksaan 5 | Mathanil Blue 50.000 | per pemeriksaan 6 | Benzoat 50.000 | per pemeriksaan 7 | Sakarin 50.000 | per pemeriksaan 8 | Siklamat 50.000 | per pemeriksaan Paket Industri Rumah Tangga (4 , 9 Parameter) 180.000 per pemeriksaan B | Bakteriologi 1 Pemeriksaan makanan/minuman E. Coli Biakan 35.000 per pemeriksaan Vibria cholera Biakan 25.000 | per pemeriksaan Salmonella/ Shigella Biakan 25.000 | per pemeriksaan Enterococcus/ Pseudomonas Biakan 25.000 j per pemeriksaan Kapang/Jamur Biakan 25.000 | per pemeriksaan Stapylococcus aureus Biakan 20.000 | per pemeriksaan ALT Biakan 20.000 per pemeriksaan MPN Coliform Biakan 35.000 per pemeriksaan 2 Bahan aditif makanan 50.000 berbahaya/parameter " per pemeriksaan HI. | UDARA: 1 | Ambient : NDIR COa. Gas CO Analyzer 200.000 per pemeriksaan
b.Gas Metan - HC GC - FID 200.000 per pemeriksaan
c.Gas NO Cherzihumines 150.000 sence per pemeriksaan
d.Gas NO2 Chemilumines 150.000 sence per pemeriksaan . Ta Chemiluminese. Gas Oksidan - 03 sence 150.000 per pemeriksaan
f.Gas SO2 Chemilumines 150.000 Sence per pemeriksaan
g.Gas Sox Chemilumines 150.000 sence per pemeriksaan - - Gravimetri /h. Debu - TSP - PM10 HVAS 150.000 per pemerik 2 | Meteorologi : Auto Mobila. Arah Angin Unit 50.000 per pemeriksaan Auto Mobilb. Kecepatan Angin Unit 50.000 per pemerik Auto Mobilc. Suhu Unit 70.000 per pemeriksaan Auto Mobild. Kelembaban Unit 70.000 per pemeriksaan
e.Radiasi Matahari Auto Mobil Unit 70.000 | per pemeriksaan 3 | Kebisingan : Sound Levela. Kebisingan Lingkungan Meter 150.000 per pemeriksaan W Metode No Rincian Pelayanan Pemeriksaan Tarif Satuan
b.Vibrasi Lingkungan Sound Level 300.000 | “ex nemmeriksaan IV. | PESTISIDA : 1 | Golongan Karbamat :
a.BPMC KLT / GC 200.000 | per pemeriksaan
b.Karborit KLT / GC 200.000 | per pemeriksaan
c.Propoksur KLT / GC 200.000 per pemeriksaan 2 | Golongan Organo Phosfat :
a.Diazinon KLT / GC 200.000 | per pemeriksaan
b.Fenitrotion KLT / GC 200.000 | per pemeriksaan C. Fention KLT / GC 200.000 | per pemeriksaan
d.Fentoal KLT / GC 200.000 | per pemeriksaan
e.Malation KLT / GC 200.000 | per pemeriksaan 3 | Golongan Organo Khlorin :
a.DDT KLT / GC 200.000 | per pemeriksaan
b.Aldrin KLT / GC 200.000 | per pemeriksaan
c.Dieldrin KLT / GC 200.000 | per pemeriksaan
d.Endo Sulfan KLT / GC 200.000 | per pemeriksaan
e.Klordan KLT / GC 200.000 | per pemeriksaan
f.Endrin KLT / GC 200.000 | per pemeriksaan 4 | Golongan Organo Phosfat :
a.5 Parameter KLT / GC 241.000 | per pemeriksaan
b.6 - 10 Parameter KLT / GC 450.000 | per pemeriksaan
c.11 - 15 Parameter KLT / GC 600.000 | per pemeriksaan V. | Alat 1 | Usap Alat E. Coli Biakan 25.000 | per pemeriksaan Vibria cholera Biakan 25.000 | per pemeriksaan Salmonelia/ Shigelia Biakan 25.000 | per pemeriksaan Enterococcus/ Pseudomonas Biakan 25.000 | per pemeriksaan Kapang/Jamur Biakan 25.000 | per pemeriksaan Stapylococcus aureus Biakan 25.000 | per pemeriksaan ALT Biakan 25.000 | per pemeriksaan D. | PAKET NON LABORATORIUM I. | Pemeriksaan Uji Kesehatan 1 | EKG 90.000 | per pemeriksaan 2 RO.Thorax/RO Ektremitas Atas/Bawah 135.000 | per pemeriksaan 3 | USG Abdomen 100.009 | per pemeriksaan 4 | IVA 25.000 | per pemeriksaan 5 | Pap Smear 200.000 | per pemeriksaan 6 | Treadmill 350.000 | per pemeriksaan 7 | Pemeriksaan Dokter Pemeriksaan dokter umum 30.000 | per pemeriksaan Pemeriksaan dokter Spesialis 70.000 | per pemeriksaan Pemeriksaan dokter Gigi 50.000 | per pemeriksaan 8 | Refraksi Mata 40.000 | per pemeriksaan Metode No Rincian Pelayanan Pemeriksaan Tarif Satuan II. | Pelayanan Penunjang 1 | Ekspertise Kesehatan 50.000 | perpemeriksaan 2 Tarif Konsultasi Dokter | Spesialis 50.000 per pasien 4 | Audiometri 100.000 | per pemeriksaan 5 | Spirometri 100.000 | per pemeriksaan P4 RMASRAYA (BUPAT S is CI RAMADHANI ng LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA NOMOR ... TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN DAERAH NOMOR ATAS PERATURAN 1 TAHUN 2024 TENTANG DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA I. PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA II. TEMPAT PELELANGAN IKAN, HASIL BUMI DAN HASIL HUTAN III. PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
1.Tempat khusus parkir pada tempat rekreasi/objek wisata, fasilitas olahraga dan fasilitas lainnya sebagai berikut: No. Rincian Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1. | Kendaraan bermotor 4.000,-/1 (satu) | Sepeda motor dan roda dua kali parkir sejenisnya 2. | Kendaraan bermotor 6.000,-/1 (satu) | Mobil dan roda empat kali parkir sejenisnya 3. | Kendaraan bermotor 10.000,-/1 (satuj)| Truk dan roda enam kali parkir sejenisnya
2.Tempat khusus parkir pada area pasar, area Rumah Sakit / Puskesmas milik Pemerintah Daerah, sebagai berikut : No.| Rincian Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
1.Kendaraan bermotor | 3.000/1 (satu) kali Sepeda motor dan roda dua parkir sejenisnya 5.000 Per Hari
2.Kendaraan bermotor 5.000/1 (satu) kali parkir Mobil dan sejenisnya roda empat 10.000 Per Hari
3.| Kendaraan bermotor 10.000/1 kali parkir Truk dan sejenisnya roda enam 15.000 per hari. 4 Roda enam ke atas 12.000 atau 20.000
3.Tempat khusus parkir tempat rekreasi/objek wisata, dan fasilitas olahraga yang menggunakan portal/perhitungan waktu di Pasar adalah sebagai berikut:
4.Tempat Khusus Parkir kegiatan Insidentil keramaian/event No.| Rincian Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 | Roda dua 5.000 | Per 1 kali parkir 2 | Roda empat 10.000 | Per 1 kali parkir 3 | Roda enam keatas 15.000 ! Per 1 kali parkir IV. ATAU VILA V VI. VII RETRIBUSI PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN ATAU PESANGGRAHAN . PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN TERNAK PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA . HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH A. Produksi Usaha Daerah di UPT. Alat Berat dan Perbekalan (ALKAL) pada Dinas PUPR (t B. Produksi Usaha Daerah UPT. Sarana Penyediaan Air Minum (SPAM) pada Dinas PUPR dan Dinas Perumahan, Kawasan Pemukiman, Dan Pertanahan (Rp/Meter Kubik (M3)No | Kelompok Pelanggan 0-10 T1-20 51.30 53 1 | Sosial 0 2.000 3.500 4.300 2 | Rumah Tangga 0 2.000 3.600 4.400 3 | Instansi Pemerintah 0 2.000 3.700 4.500 4 | Niaga - 2.100 3.800 4.600 5 | Industri - - 4.000 5.000 6 | Tangki Air 50.000,-/M3, lebih dari 10 Km ditambah 5.000/Km 7 |Abodemen/ Beban 19.500.-/Bulan PA ATI DPARMASRAYA MADHANI