Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Gowa. Ditetapkan di Sungguminasa pada tanggal 21 :t.eaier 2111 BUPATI GOWA, �ANYI Diundangkan di Sungguminasa pada tanggal 2i :leaeaier 211 i BERITA DAERAH KABUPATEN GOWA TAHUN 2t1i .ll0ll01l 5, - ,-,, LAMPffiAN PERATURAN BUPATIGOWA NOMOR TAHUN TENTANG MEKANISME PENDANAAN TANGGAP DARURA T BEN CANA YANG BERSUMBER DARI BELANJA TIDAK TERDUGA Format Surat Pernyataan Tanggap Darurat Bencana BUPATIGOWA SURAT PERNYATAAN TANGGAP DARURAT BENCANA NOMOR• Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Dengan ini berdasarkan hasil kaji cepat dari Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten Gowa menyatakan bahwa • .......... *) ... *) Dst
x.Untuk melaksanakan pasal 21 ayat (1) huruf b.jo pasal 23 ayat (2) Peraturan Pernerintah Nomor • 21 Tahun 2008 tentang Penyelenggaraan Penanggulangan Bencana, Bupati Gowa menetapkan Status Tanggap Darurat Bencana.
y.Status keadaan darurat sebagaimana ditetapkan pada butir a, berlaku selama hari, sejak tanggal Sampai dengan . Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di . pada tanggal . BUPATI GOWA, Nama : . *) menerangkan keadaan bencana dan dampaknya a . b Format Rencana Kebutuhan Belanja RENCANA KEBUTUHAN BELANJA TANGGAP DARURAT BENCANA KABUPATEN GOWA PROVINS! SULAWESI SELATAN KABUPATEN GOWA No. Jenis kebutuhan Perkiraan Kebutuhan Dana (Rp.) Sungguminasa, . KEPALAPELAKSANABADANPENANGGULANGAN BENCANA DAERAH KABUP ATEN GOW A, NAMA NIP 10 Format Kwitansi Pertanggungjawaban KWITANSI Sudah terirna dari Uang sebesar Terbilang :I Rp. Untuk Pembayaran: Dana Tanggap Darurat Bencana Tanggal.; . Bendahara Pengeluaran BPBD Nama NIP · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · Yang Menerima (*) Nama NJP . (*) Pejabat yang diberikan kuasa untuk menerirna dana tanggap darurat bencana Format Berita Acara Serah terima Peralatao clan Logistik BERITA ACARA SERAH1ERIMAPERAIATAN DAN LOGTSilK Nomor:. Pada hari lni di bawah ini: Nam a Jabatan: Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama Jabatan: Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA . yang bertanda tangan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal . Dengan ini PIHAK PERT AMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari P!HAK PERTAMA bantuan berupa peraJatanilogistik sebagai berikut: No. PeraJatan dan Logistik Jumlah Keteranzan I 2 '.) 4 Untuk operasional tanggap darurat bencana .. . . . . . .. .. . . . di . PIHAK PERTAMA ( .. . ) PlHAKKEDUA ( . . . . . . . . . . . ) Format Rekapitulasi Belanja Barang REKAPITUIASI BELANJA BARANG Waktu Jwnlah No. Jenis Barang Volume Harga Satuan Pembelian (Rp.) l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8 9. 10. Penanggung Jawab, Nama . NlP . 13 Format Rekapitulasi Bantuan dalam Bentuk Barang REKAPITULASI BANTU AN DALAM BENTUK BARANG Tanggal: .. .. . .. . .. . .. . . s/d ••..•••...•••.••. No. Tanggal Jenis Barang Penvaluran Penerima Volume Nilai (Ro) Jumlah .. (tempat), (tanggal, bulan, tahun) Yang menyerahkan Pembawa Barang Bantuan Yang Menerima Barang ( ) (. . ) (. ······················ ) Penanggung Jawab, Nama .. NIP . 14 Format Rekapitulasi Bantuan dalam Bentuk Jasa REKAPITULASI BANTUAN DALAM BENTUK JASA Tanggal: •.•.....•..•.......•..•.•••.•.••••. aid ••.••••.•••••.•••.••.••.•.••.•.•••.••.•. No. Tanggal Jenis Jasa Penyahu-an Penerima Volwne Nilai (Ro) Jumlah .. (tempat), (tanggal, bulan, tahun) Yang menyerahkan Pembawa Barang Yang Menerima Bantuan Jasa Bantuan ( ) ( .... · · · · · · ) (........ .. .) Penanggung Jawab, Nama . NIP. 15 Format Penerima Honorarium /Uang Lelah RINOAN PENERIMA HONORARIUM/ UANGLELAH Periode Waktu Jenis Barang/jasa Penerima No Nama-Narna Nilai yang Tanda Tangan Keterangan Penerima Diterima (Rp) .. (tempat) (tanggal, bulan, tahun) Yang Menyerabkan Bantuan Nama. NIP . 16 Format Rekapitulasi Penyaluran Dana Tanggap Darurat yang Bersumber dari Belanja Tidak Terduga REKAPITULASI PENY AL URAN BELANJA TIDAK TERDUGA Tanggal Bencana Tern pat BANTU AN NO. TANGGAL KETERANGAN BARANG JASA LAIN-LAIN I TOTAL DANA Tempat . . . , tanggal Penanggungjawab Nama . NIP · · · · · · · · · · · · · · · · · · BUP ATI GOWA, ADNAN PURICHTA ICHSAN YL 16 Format Rekapitulasi Penyaluran Dana Tanggap Darurat yang Bersumber dari Belanja Tidak Terduga REKAPITULASI PENYALURAN BELANJA TIDAK TERDUGA Tanggal Bencana Tern pat NO. I TANGGAL BANTU AN KETERANGAN BARANG JASA LAIN-LAIN I TOTAL DANA I ' Tempat. .. , tanggal . Penanggungjawab Nama . NIP . BUPATI GOWA,