a.penghapusan beberapa uraian/rincian objek retribusi;
b.penambahan uraian/rincian objek retribusi yang baru; dan
c.perubahan tarif atas beberapa objek retribusi. Dalam Raperda ini, yang akan ditambah dan dihapus ialah beberapa uraian atau rincian objek retribusi pelayanan kesehatan dalam Lampiran I Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2011, bukan penambahan atau penghapusan 13 (tiga belas) objek retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (1) Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2011. Penghapusan dan penambahan uraian objek retribusi pelayanan kesehatan dilakukan untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan standar pelayanan kesehatan dan didasarkan pada jenis pelayanan kesehatan yang diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Tarif Kesehatan Dalam Penyelenggaran Program Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Tarif Kesehatan Dalam Penyelenggaran Program Jaminan Kesehatan. Di samping itu, sebagian besar perubahan yang dilakukan merupakan perubahan terhadap tarif retribusi atau peninjauan tarif retribusi atas objek retribusi pelayanan 8 kesehatan yang telah tercantum dalam Lampiran Perda Nomor 4 Tahun 2011. Untuk menentukan jenis beserta objek Retribusi Daerah harus diatur dengan Peraturan Daerah. Hal ini sebagaimana diatur dalam Pasal 149 ayat (3) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 bahwa “Rincian jenis objek dari setiap Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 110 ayat (1), Pasal 127, dan Pasal 141 diatur dalam Peraturan Daerah yang bersangkutan”. Pengaturan dengan Peraturan Daerah ini karena penentuan mengenai jenis dan rincian objek dari Retribusi Daerah berkaitan dengan penarikan atas sebagian kekayaan masyarakat yang termasuk dalam objek retribusi dan merupakan bagian dari penerimaan daerah. Oleh karena itu, pemungutan retribusi daerah ini harus diatur dengan Paraturan Daerah sebagai produk hukum yang harus disetujui bersama antara Dewan Perwakilan Rakyat Daerah bersama dengan Pemerintah Daerah. Berdasarkan atas penjelasan di atas, berarti terhadap penambahan objek Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Labkesda yang akan diatur dalam Perubahan Lampiran Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor 4 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum, sudah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Bahkan jika didasarkan pada Pasal 155 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009, maka Pemerintah Daerah Kabupaten Gresik sebenarnya tergolong terlambat dalam melakukan peninjauan tarif retribusi, karena seharusnya peninjauan tersebut wajib dilakukan paling lama 3 (tiga) tahun. Perubahan objek dan tarif retribusi pelayanan kesehatan yang tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II Peraturan Daerah ini dapat dirinci sebagai berikut:
a.35 uraian/rincian objek retribusi yang dihapus;
b.5 uraian/rincian objek retribusi baru;
c.67 uraian/rincian objek retribusi yang tarifnya berubah; dan
d.pemisahan antara biaya sarana dan biaya jasa pelayanan. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas 9 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN GRESIK NOMOR 2 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN GRESIK NOMOR 4 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM TARIF PELAYANAN KESEHATAN NON SUBSIDI DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK A. PELAYANAN RAWAT JALAN
1.PELAYANAN PENGOBATAN UMUM NO. JENIS PELAYANAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF RETRIBUSI (Rp) SARANA PELAYANAN
1.Pemeriksaan oleh dokter spesialis Jasa konsultasi dokter spesialis (on call) 5.000 20.000 25.000 Jasa konsultasi dokter spesialis (on site) 10.000 40.000 50.000
2.Perawatan luka bakar sampai grade II 15.000 15.000 30.000
3.Hecting :
a.1 – 5 20.000 15.000 35.000
b.6 – 10 25.000 25.000 50.000
4.Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Haji (belum termasuk pemeriksaan penunjang) 20.000 55.000 75.000
5.Pemeriksaan Kesehatan (surat keterangan sehat) untuk pekerja (belum termasuk pemeriksaan penunjang) 5.000 15.000 20.000
6.Oxygen :
a.1 Jam pertama 5.000 5.000 10.000
b.Setiap penambahan 1 jam berikutnya 5.000 - 5.000
7.Konsultasi Gizi 5.000 5.000 10.000
8.Konsultasi di Klinik VCT 5.000 15.000 20.000
2.PELAYANAN PENGOBATAN GIGI DAN MULUT NO. JENIS PELAYANAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF RETRIBUSI (Rp) SARANA PELAYANAN 1. Pencabutan gigi dengan penyulit (Hypercementosis/fraktur akar / Premolar/ Molar/ Mesiodent dll) 10.000 20.000 30.000
2.Pembersihan karang gigi per regio 10.000 15.000 25.000
3.Perawatan endodontia (saluran akar):
a.Mummifikasi 5.000 5.000 10.000
b.Pulpektomi 5.000 5.000 10.000
c.Perawatan saluran akar berkala 5.000 5.000 10.000
d.Pengisian saluran akar 5.000 5.000 10.000 10
4.Operasi geraham ke tiga miring 50.000 250.000 300.000
5.Perawatan post operasi/ dry socket 5.000 5.000 10.000
6.Operculectomy 10.000 15.000 25.000
7.Incisi abses 10.000 15.000 25.000 8. Tumpatan komposit gigi sulung / gigi permanen 35.000 35.000 70.000
3.PELAYANAN PENGOBATAN KIA DAN KB NO. JENIS PELAYANAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF RETRIBUSI (Rp) SARANA PELAYANAN
1.Tindakan Persalinan Fisiologis
a.Bidan 450.000 250.000 700.000
b.Dokter Poned 450.000 500.000 950.000
2.Pap smear 25.000 100.000 125.000
3.Pemeriksaan IVA 10.000 15.000 25.000
4.Pengobatan Cryo 150.000 100.000 250.000
5.Tindakan pasang implant 30.000 70.000 100.000
6.Tindakan angkat implant 30.000 70.000 100.000
7.Tindakan pasang IUD 30.000 70.000 100.000
8.Tindakan lepas IUD 30.000 70.000 100.000 9. Perawatan CONDYLOMA dengan Tinctur Podhopylin 5.000 10.000 15.000 10. Pelayanan bayi baru lahir dengan penyulit /hari 20.000 30.000 50.000 11. Tindakan perdarahan pasca persalinan (pemberian infus dan injeksi oksitosin) 100.000 75.000 175.000
12.Tindakan curettage 100.000 100.000 200.000
13.Tindakan Placenta Manual 100.000 100.000 200.000
14.Tindakan Persalinan Patologis (VE, FE) 300.000 350.000 650.000
15.Tindakan Repair Jalan Lahir 100.000 100.000 200.000
16.Tindakan Marsupialisasi Bartholin 25.000 25.000 50.000 17. Pelayanan bayi baru lahir tanpa penyulit /hari 25.000 25.000 50.000 B. PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM NO. JENIS PELAYANAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF RETRIBUSI (Rp) SARANA PELAYANAN
1.Golongan Darah 5.000 5.000 10.000
2.Serologi :
a.H Bs Ag 25.000 5.000 30.000
b.Widal 12.000 5.000 17.000
c.Pemeriksaan HIV 95.000 5.000 100.000
3.Darah Lengkap ( Hematologi Analiser ) (18 Parameter : WBC, HGB, RBC, PLT, HTC, MCV, PCT, PDW, LYM%, MON%, GRA%, and WBC, RBC, PLT Histogram) 30.000 10.000 40.000 11
4.Pemeriksaan Gula Darah
a.Glukosa Darah Puasa / BSN 10.000 5.000 15.000
b.Glukosa Darah PP 10.000 5.000 15.000
c.Glukosa Darah Sewaktu 10.000 5.000 15.000
5.Analisis Lemak
a.Chalesterol Total 15.000 5.000 20.000
b.Chalesterol L D L 15.000 5.000 20.000
c.Chalesterol H D L 15.000 5.000 20.000
d.Trigliserida 15.000 5.000 20.000
6.Fungsi Hati:
a.Bilirubin Total 15.000 5.000 20.000
b.Bilirubin Direk 15.000 5.000 20.000
c.SGOT 12.000 5.000 17.000
d.SGPT 12.000 5.000 17.000
e.Phospatase Alkali 15.000 5.000 20.000
7.Fungsi Ginjal :
a.Creatine / Serum Creatinin 12.000 5.000 17.000
b.Ureum / BUN 12.000 5.000 17.000
c.Uric Acid 12.000 5.000 17.000
8.Tes Kehamilan 8.000 2.000 10.000 C. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK NO. JENIS PELAYANAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF RETRIBUSI (Rp) SARANA PELAYANAN TINDAKAN MEDIK OPERATIF
1.BEDAH UMUM :
a.Minor surgery : Lipoma, Ganglion, Ateroma, Clavus, Ektraksi Kuku, Hordiolum, Abses, Kelloid 25.000 25.000 50.000
b.Tindik bukan bayi 5.000 10.000 15.000
c.Vena Seksi 25.000 15.000 40.000
2.TINDAKAN MEDIS OPERATIF UROLOGI
a.Pemasangan Chateter 5.000 10.000 15.000
b.Sirkumsisi / Sunat 100.000 50.000 150.000
3.TINDAKAN MEDIS OPERATIF THT
a.Repair Dawir 30.000 20.000 50.000
b.Ekstraksi Corpus Alienum / Serumen 10.000 10.000 20.000 TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
1.Pasang Gyps tanpa reposisi 30.000 20.000 50.000
2.Pasang Gyps dengan reposisi 30.000 25.000 55.000
3.Pemasangan Bidal Spalk 20.000 10.000 30.000
4.Pasang Ransel Verband 20.000 10.000 30.000
5.Pasang Fiksasi dada 20.000 10.000 30.000
6.Pasang Elastis Bandage - 10.000 10.000
7.Lepas Gyps 10.000 20.000 30.000
8.Tindakan dengan Nebulizer / kali 5.000 5.000 10.000
9.Atropinisasi / hari 50.000 50.000 100.000 12
10.Perawatan Decubitus / Gangren per hari 10.000 20.000 30.000
11.Memasukan obat per rectal 5.000 5.000 10.000
12.Refraksi 5.000 10,000 15.000 D. PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL NO. JENIS PELAYANAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF RETRIBUSI (Rp) SARANA PELAYANAN
1.Akupunktur 15.000 10.000 25.000
2.Akupresure 5.000 20.000 25.000
3.Pijat bayi 5.000 10.000 15.000 E. PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP NO. JENIS PELAYANAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF RETRIBUSI (Rp) SARANA PELAYANAN
1.Rawat Inap Kelas 3 Per hari
a.Makan 45.000 5.000 50.000
b.Visite dokter 5.000 25.000 30.000
c.Jasa sarana 75.000 5.000 80.000
d.Jasa perawat 5.000 15.000 20.000
2.Rawat Inap di atas kelas 3 Per hari
a.Makan 65.000 5.000 70.000
b.Visite dokter 5.000 25.000 30.000
c.Jasa sarana 85.000 5.000 90.000
d.Jasa perawat 5.000 15.000 20.000
3.Visite dokter spesialis 10.000 40.000 50.000 F. PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI DAN ELEKTROMEDIK NO. JENIS PELAYANAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF RETRIBUSI (Rp) SARANA PELAYANAN
1.EKG ( Elektro Kardio Grafi ) 15.000 15.000 30.000
2.FOTO TORAX 50.000 25.000 75.000
3.PEMERIKSAAN SONOGRAFI
a.USG ( Utra Sono Grafi ) 40.000 10.000 50.000
b.Doppler 5.000 10.000 15.000
c.Color Doppler 40.000 10.000 50.000 G. PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH DAN MEDICO LEGAL NO. JENIS PELAYANAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF RETRIBUSI (Rp) SARANA PELAYANAN
1.Visum dengan pemeriksaan luar 5.000 20.000 25.000
2.Perawatan Jenasah dengan kasus tertentu ( HIV dll ) 200.000 100.000 300.000 13 H. PELAYANAN AMBULANCE DAN RUJUKAN KESEHATAN NO. JENIS PELAYANAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF RETRIBUSI (Rp) SARANA PELAYANAN I 1. Rute perjalanan (/ Km )
a.Rute I ( Kota / 10 Km ) Puskesmas Alun-alun, Nelayan, Industri, Kebomas, Gending, Manyar, Sukomulyo
b.Rute II ( 15 Km ) Puskesmas Sembayat, Bungah, Cerme, Duduk Sampeyan, Dadapkuning
c.Rute III ( 20 Km ) Puskesmas Benjeng, Metatu, Menganti, Kepatihan
d.Rute IV ( 25 Km ) Puskesmas Sidayu, Kedamean, Karang Andong
e.Rute V ( 30 Km ) Puskesmas Dukun, Balong Panggang
f.Rute VI ( 40 Km ) Puskesmas Panceng, Mentaras, Driyorejo, Wringin Anom, Kesamben Kulon, Slempit, Ujung Pangkah, Sekapuk, Dapet 10.000
2.Jasa Pendamping
a.Dokter 100.000
b.Perawat / Bidan 50.000
c.Sopir 30.000 II 1. Rute Khusus Pulau Bawean( / km) 15.000 Rute Khusus Pulau Bawean Max 25 Km
2.Pelayanan Rujukan dari Pulau Bawean ke Gresik
a.Dokter 500.000
b.Perawat / Bidan 250.000
c.Jasa Sarana - Pasang Tabung O2 untuk 3m3 selama3 jam Rp50.000 - Cairan Infus 1 flas Rp20.000 - Handshcoon 1 biji Rp 5.000 - Masker 1 biji Rp 5.000 - Underpad Rp10.000 - Kassa Steril+betadin+plester hypafix Rp10.000 100.000 BUPATI GRESIK, Dr. Ir. H. SAMBARI HALIM RADIANTO, S.T., M.Si 14 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN GRESIK NOMOR 2 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN GRESIK NOMOR 4 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK A. LAB LINGKUNGAN
1.AIR BERSIH NO. JENIS PEMERIKSAAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF RETRIBUSI (Rp) SARANA PELAYANAN 1 Fisika - Jumlah zat pada terlarut (TDS) 11.000 6.000 17.000 2 Kimia - Besi 21.000 15.000 36.000 - Flourida 32.000 15.000 48.000 - Nitrat 38.000 20.000 58.000 - Sulfat 23.000 16.000 39.000 - Kesadahan 127.000 30.000 157.000 - Mangan 25.000 20.000 45.000
2.AIR MINUM NO. JENIS PEMERIKSAAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF RETRIBUSI (Rp) SARANA PELAYANAN 1 Fisika - Jumlah zat pada terlarut (TDS) 11.000 6.000 17.000 2 Kimia - Besi 21.000 15.000 36.000 - Flourida 32.000 15.000 48.000 - Nitrat 38.000 20.000 58.000 - Sulfat 23.000 16.000 39.000 - Kesadahan 127.000 30.000 157.000 - Mangan 25.000 20.000 45.000 15
3.LIMBAH CAIR RUMAH SAKIT NO. JENIS PEMERIKSAAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF RETRIBUSI (Rp) SARANA PELAYANAN 1 Kimia - COD 70.000 40.000 110.000 B. LAB KLINIK
1.RECTAL SWAB NO. JENIS PEMERIKSAAN KOMPONEN JASA (Rp) TARIF RETRIBUSISARANA PELAYANAN - E. Coli patogen 75.000 50.000 125.000 - Salmonella 75.000 50.000 125.000 - Staphylococcus aureus 55.000 30.000 85.000 - Vibrio cholera 45.000 40.000 85.000 - Shigella 45.000 40.000 85.000 BUPATI GRESIK, Dr. Ir. H. SAMBARI HALIM RADIANTO, S.T., M.Si