DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Labuhan Batu Utara No. 3 Tahun 2014

Nomor: 3
Tahun: 2014
Ditetapkan: 30 April 2014
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 1

Lembaga terkait

Pemerintah Kota Batu

regulasi_utama

Ringkasan

Dalam Perda ini merubah beberapa ketentuan dalam Perda Nomor 28 Tahun 2011 dan menghapus ketentuan Pasal 33.

Isi peraturan

Menetapkan

MEMUTUSKAN : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR 28 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Menetapkan Pasal I Beberapa Ketentuan Dalam Peraturan Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Nomor 28 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan on i/ T T V vi etin T T r i OA 1 1 M

1.Ketentuan Lampiran I dan Lampiran II sebagaimana dimaksud Pasal 23 ayat (1) diubah sebagaimana tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
2.Ketentuan Lampiran III sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2) diubah, sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
3.Ketentuan Pasal 33 dihapus. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan Penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara. Ditetapkan di Aek Kanopan pada tanggal 3> b 2014 BUPATI LABUHANBATU UTARA, dto, KHARUDDIN SYAH Diundangkan di Aek Kanopan pada tanggal <30 2014 SEKRETARIS DAERAH, EDI SAMPWRNA RAMBEY LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA TAHUN 2014 NOMOR ^ LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR : 3 TAHUN 2014 TENTANG : PERUBAHAN PERATURAN KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR 28 TAHUN 2011 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN ATAS DAERAH RETRIBUSI RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS, PUSHESMAS PEMBANTU, PUSKESMAS KELILING DAN BALAI PENGOBATAN KABUPATEN LABUHANBATU UTARA MACAM KEGIATAN BESAR BIAYA KETERANGANNo (Rp) 2 31 4 I Pelayanan Kesehatan Umum Pemeriksaan, Perawatan dengan Pengobatan umum 4.500 Tindakan Khusus :
1.heeting/jahitan 1-3 simpul selebihnya per simpul
2.perawatan luka
3.operasi kecil
4.khitan II 10.000 4.500 15.000 50.000 Pelayanan Gigi :
1.berobat
2.tindakan khusus dikenakan retribusi tambahan :

a.pencabutan gigi, permanen
b.pencabutan gigi sulung
1. 3.pembersihan karang gigi : 4. tumpotan amalgam ; 5. perawatan pulpa (phulpitis) ; 6. pembedahan ; 7. pencabutan komplikasi/fraktur : 8. pengobatan / tindakan molar 3 III 4.000 15.000 10.000 20.000 20.000 15.000 20.000 30.000 40.000 Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per elemen Per tindakan IV Persalinan :
2. 1.persalinan normal
3. 2.perawatan bayi
4. 3.persalinan di luar puskesmas oleh bidan puskesmas pada jam kerja 300.000 20.000 300.000 Per kelahiran Rawat Inap Pasien Umum :
5. 1.kamar dan makan
6. 2.kamar tersendiri dan makan
7. 3.kamar vip dan makan
8. 4.pemeriksaan Dokter / Visite V 25.000 40.000 60.000 10.000 Per hari Per hari Per hari Per hari Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas :
9. 1.pemeriksaan tinja (faeses) makro/ mikro VI 15.000
10. 3.pemeriksaan air seni sebagian
a.albumin
b.reduksi
c.urobilin
d.bilirubin
e.sidement
f.tes kehamilan 15.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 15.000
1. 4.Pemeriksaan Darah :
a.darah lengkap
b.haemoglobin
c.leocosty
d.hitung differensial
e.BBS
f.erytrocyt
g.trombocyt
h.golongan darah
i.malaria ( tetes tebal ) 15.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000
1. 5.Kimia Darah
a.bilirubin
b.cholestrol
c.BSN
d.glucose 2 jam PP
e.SGOT
f.SGPT
g.TTT
h.protein
i.aric acid
j.groos
k.tes fall hati
l.serum ceatrin
m.alkali phosfatase
n.calsium
o.trigliserid
p.PCV 8.000 8.000 8.000 12.500 12.500 12.500 8.000 8.000 8.000 8.000 15.000 12.500 12.500 12.500 12.500 15.000
1. 6.Bacteriologis :
a.GO
b.B T A
c.kusta 12.500 8.000 8.000
1. 7.Pemeriksaan dengan alat canggih :
a.B C G
b.USG Abdomen
c.USG Obstetri
d.thorax PA (RadioIogi) 12.500 40.000 40.000 25.000 Pemakaian Mobil Puskesmas :
a.Di dalam wilayah kerja Puskesmas (PP) VII 100.000 200.000 2.000 - daerah biasa daerah sulit
b.Keluar wilayah keija Puskesmas selebihnya setiap Km (PP) VIII Lain-lain :
a.Visum 30.000 40.000V. Luka - V. Mayat
b.Pemeriksaan kesehatan dalam rangka pemberian Surat Keterangan Sehat : 15.000 IX Pemeriksaan Laboratorium Dinas Kesehatan Daerah :
1. 1.Kualitas Air (Bakteriologi)
a.Bakteriologi sample air minum
b.Bakteriologi sample air bersih
c.Bakteriologi pemandian umum
d.Bakteriologi sample kolam renang
e.Bakteriologi sample air badan air 50.000 35.000 40.000 40.000 50.000
1. 2.Kualitas Air (Kimia) :
a.Bakteriologi sample air minum
b.Bakteriologi sample air bersih
c.Bakteriologi pemandian umum
d.Bakteriologi sample kolam renang
e.Bakteriologi sample air badan air
f.Bakteriologi sample air limbah 250.000 200.000 100.000 100.000 200.000 300.000
1. 3.Pemeriksaan Kualitas Tanah :
a.Terhadap telur cacing
b.Terhadap residu pestisida 35.000 120.000
1. 4.Pemeriksaan sample makanan / minuman :
a.Bakteriologi sample makanan / minuman
b.Kimia Makanan / Minuman : - Pengawet - Pewama - Pemanis - Kadar Gula - Kadar Abu - Kadar Air 60.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000
1. 5.Pemeriksaan Kualitas Udara :
a.Kebisingan sesaat
b.Kebisingan 24 jam
c.Debu terenda 80.000 150.000 100.000 BUPATI LABUHANBATU UTARA dto, KHARUDDIN SYAH LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR : ^ TAHUN 2014 TENTANG : PERUBAHAN PERATURAN KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR 28 TAHUN 2011 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN ATAS DAERAH RETRIBUSI RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIF NO RAWAT JALAN (Rp) IRpl(RP) UGD 8.000 7.000 15.0001. 2 . POLI GIGI DAN MULUT 8.000 7.000 15.000
1. 3.POLI SPESIALIS 10.000 20.000 30.000 A. INSTALASI GAWAT DARURAT JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIF JENIS PELAYANANNo (Rp) (Rp)(Rp) Hecting > 4 (peijahitan dihitung/ 1 hecting) 1. 2.000 3.500 5.500 Perawatan luka ringan2. 8.500 6.500 15.000
2. 3.14.000 11.000Perawatan luka sedang 25.000 Extraksi kuku4. 12.000 13.000 25.000 Extraksi benda asing pada hidung dan telinga 5. 9.000 11.000 20.000 Kumbah lambung6. 15.000 25.000 40.000 Pasang tampon di hidung dan telinga 7. 9.500 10.500 20.000 Tindakan incisi abses8. 11.000 14.000 25.000 Pasang spalk9. 7.000 8.000 15.000
3. 10.Pasang kateter dewasa 5.000 5.000 10.000 Pasang infus dewasa1 1. 2.000 3.000 5.000
4. 12.Pasang infus anak bayi 4.000 6.000 10.000 Visum hidup13. 20.000 30.000 50.000 80.000 Visum mayat 120.00014. 200.000 Hecting mayat/ hecting15. 5.600 4.400 10.000 Thorax drainage16. 25.000 35.000 60.000 Combustio ringan- sedang 10.000 20.000
5. 17.30.000 Wound Toilet 15.00018. 10.000 25.000 Suction19. 10.000 15.000 25.000 Pasang Gip20. 10.000 15.000 25.000 Buka Gip 10.000 15.000 25.00021.
6. 22.Klisma 5.000 15.000 20.000 Circumsisi23. 30.000 45.000 75.000 Conti \MrKonrl c; non i n nnn 1 nnno A Buka kateter27. 3.500 4.500 8.000
7. 28.Cooling spooling 30.000 45.000 75.000 Pemeriksaan kesehatan rangka Surat
8. 29.10.000 25.000 35.000 dalam pemberian Keterangan Berbadan Sehat, Surat Keterangan Asuransi, Surat Keterangan Rahaija, dan Kesehatan Jasa Kir B. RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP POLIKLINIK ANAK DAN RUANG RAWAT INAP ANAK JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIF NO JENIS PELYANAN (Rp) (Rp) (Rp) Imunisasi 2.500 5.000 7.5001. 2 . 20.000 15.000 35.000Mantoux test Injeksi obat obatan 5.000 10.0003. 15.000 Tindakan insisi abses4. 35.000 30.000 65.000
9. 5.Lumbal Punctie 40.000 50.000 90.000
10. 6.Pasang kateter anak 15.000 25.000 40.000 Pasang NGT Anak / Bayi7. 15.000 25.000 40.000 Rawat Ventilator / CPAP8. 160.000 140.000 300.000 Tindakan Intubasi9. 950.000 1.200.000 2.150.000 Infusion pump/ syringe pump 26.000 60.00010. 34.000 Monitoring/ pulse oxymetri 26.000 60.00034.0001 1. Pasang infus vena secti Pasang infus intra 60.000 90.000 150.00012.
11. 13.90.000 100.000 190.000 oseos Pasang infus pada anak/ bayi 31.500 23.500 55.00014. Nebulizer 80.00015. 45.000 125.000 Resusitasi 35.000 95.00016. 60.000 Isap lendir 3.5004.500 8.00017. Ganti verband tali 3.000 2.000 5.00018. pusat 45.00019. Extubasi 30.000 75.000 Suction / washing 17.000 13.000 30.00020 . Setting ventilator/ CPAP 56.00044.000 100.00021. 18.000Schorsthen 22.000 40.00022. DC Shock 84.000 66.000 150.00022. 44.000 100.000Blue light therapy 56.00023. Tranfusi darah 18.000 30.00012 ,00024. 75.000 75.000 150.000EKG25. 40.000 15.000 55.00026. Neo Pump Keterangan : Jasa Pelayanan Anastesi (Rp) TarifNo (RP) 1 . Tindakan Intubasi 850.000
12. 2.Extubasi 25.000 POLIKLINIK PENYAKIT DALAM DAN RUANG RAWAT INAP PENYAKIT DALAM JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF NO JENIS PELAYANAN (Rp) (Rp) ( Rp) Imunisasi Dewasa 10.000 15.000 25.0001. / 9.0002. Ganti Verban 11.000 20.000 Injeksi obat-obtan3. 5.000 10.000 15.000 Nekrotomi 15.000 20.0004. 35.000 Incisi5. 7.500 13.500 20.000
13. 6.PasangThorax drainage 25.000 35.000 60.000
14. 7.Buka Thorax Drainage 15.000 20.0005.000 80.0008. Pungsi cairan 35.200 44.800 Biopsi aspirasi jarum halus 9. 22.000 28.000 50.000 65.00010. Pleurodesis 28.600 36.400
15. 11.Bronkoskopi 132.000 168.000 300.000 Spirometri 22.000 28.000 50.00012. Biopsi Pleura 26.400 33.600 60.00013. Nebulizer 17.600 22.400 40.00014. Penyuntikan intra artikuler 15. 39.200 70.00030.800 Artrosentesis 30.800 39.200 70.00016 . Biopsi ginjal 35.200 44.800 80.00017 .
16. 18.Transfusi darah 15.400 19.600 35.000
17. 19.Flebotomi 19.800 25.200 45.000
18. 20.Pemasangan nutricath 19.800 25.200 45.000 Tes tempel (pacth test) 45.000 45.000 90.00021. Tes tusuk (skin prick test) 22. 45.000 45.000 90.000 Skleroterapi dan ligasi23. 400.000176.000 224.000vanses esopagus Skleroterapi haemoroid 176.000 224.000 400.00024 . 200.000110.000 90.00025. Businasi 500.000220.000 280.00026. Kolonoscopi Pemasangan selang nasogastritik 27. 15.000 25.00010.000
19. 28.Eso gastro duodenoskopi 400.000224.000176.000 Biopsi aspirasi jarum halus 29. 50.00022.000 28.000 80.00044.800Parasintesis Abdomen 35.20030. 60.00034.00026.00031. EKG POLIKLINIK KEBIDANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIF NO JENIS PELAYANAN (Rp) (Rp)(Rp) Visum Perkosaan 100.000 130.00030.0001 . 2 . USG 20.000 50.000 70.000 Pemeriksaan Kehamilan rangka pemberian Surat Cuti Melahirkan 10.000 20.000 30.0003. dalam 130.000Buka/ Pasang IUD 30.000 100.0004 . Buka/ Pasang Inflan 30.000 100.000 130.0005. 30.000 70.000 100.000Biopsi Serviks6. POLIKLINIK BEDAH DAN RUANG RAWAT INAP BEDAH JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF JENIS PELAYANANNO (Rp) (Rp) (Rp) 5.000 15.000 20.000Pemasanagan Bidai1. 35.00015.000 20.0002. Pemasangan gyps 10.000Pemasangan neck kollar 5.000 5.0003. Pemasangan bed side monitor 10.000 10.000 20.0004. 50.000 65.00015.0005. Pemasangan ETT intubasi 6.000 15.000Pemasangan ransel verban 9.0006. 25.00017.000Pemasangan Nebulizer 8.0007. 25.00017.000Debridement kecil 8.0008. 35.00023.000Debridement sedang 12.0009 . 40.00024.000Primer heading 16.00010. 24.000 40.000Cross incisi 16.00011. 25.000Blaas puncti 8.000 17.00012. 15.000 20.000 35.000Reposisi sendi13. 30.000 50.00020.000Kumbah lambung14 . 20.00011.000Explorasi corpus alienum 9.00015. 16.000 25.0009.00016 . Pemasangan NGT 10.000 15.0005.00017. Pemasangan Kateter 18.000 30.00012.000Transfusi darah18. 6.000 10.0004.000Suction19. Bedah minor Khusus {yang tidak dikeijakan dikamar operasi) seperti Lipoma, Ateroma 20. 150.000 250.000100.000 POLIKLINIK GIGI DAN MULUT JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF NO JENIS PELAYANAN (Rp) (Rp) (Rp) Pemeriksaan 11.500 8.500 20.0001. Pencabutan Gigi2. Normal/ permanen /Susu2 . 1 20.000 15.000 35.000 Mesio angular2.2 40.000 35.000 75.000 Impacted2.3 56.000 44.000 100.000 Imbeded2.4 135.000 105.000 240.000 Gigi crowded2.5 95.000 75.000 170.000
20. 3.Penambalan Penambalan sementara3.1 20.000 15.000 35.000 3.2 Penambalan permanen 25.000 20.000 45.000 Odontektomi 65.000 55.0004. 120.000
21. 5.Alveolotomi 40.000 30.000 70.000 Eksisi, biopsi6. 45.000 35.000 80.000 Fraktur dental sederhana tanpa komplikasi
22. 7.80.000 70.000 150.000
23. 8.Scaling 32.000 28.000 60.000
24. 9.Prothesa Partial 55.000 45.000 100.000 10.1 Full prothesa 80.000 70.000 150.000 Partial rahang atas/ bawah 10.2 47.000 38.000 85.000 Incisi abces1 1. 45.000 55.000 100.000 Tindakan Operatip12. Operatip kista12.1 30.000 170.000 200.000 Operatip Mucocell12.2 30.000 120.000 150.000 Operatip Ranula12.3 30.000 120.000 150.000 12.4 Operatip Gingvectomy 30.000 120.000 150.000 12.5 Apex Resetle 30.000 120.000 150.000
25. 13.Osteomyelitis 45.000 55.000 100.000 Kuretase Ginggiva14. 35.000 40.000 75.000
26. 15.Foto Rontgen Panoramic 15.000 20.000 35.000
27. 16.Fixatie satu rahang 40.000 160.000 200.000 POLIKLINIK REHABILITASI MEDIK/ FISIOTERAFY JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN TARIF NO JENIS PELAYANAN (Rp) (Rp) Latihan fisi exc.massage1 . 23.500 16.500 40.000 Aktinoterapi IR2. 15.000 10.000 25.000 Elektroterapi 10.0003. 15.000 25.000 Breathing exercise4. 24.000 16.000 40.000
28. 5.Okupasi Terapi 5.1 Snow Room 42.000 28.000 70.000 Sensori Integrasi5.2 36.000 24.000 60.000 Latihan Aktivitas 24.0005.3 36.000 60.000 Proper relaksasi 36.000 24.000 60.0005.4 Intervensi &persepsi 48.000 32.000 80.0006.
29. 7.Terapi Wicara Pungsi menelan16.00040.0007.324.000 8.Retraksi22.00018.000 40.000 9.Pemanasan infrared10.000 5.00015.000 Gelombang Ultrasound8.00010.12.000 20.000 C.TARIF RUANGANRAWATINAP JASAPELAYANAN /VISITE DOKTER SPESIALIS(Rp) TARIFRUANGANJASA SARANA(Rp) NO RUANGAN (Rp) KelasIII20.000 10.000 30.0001. KelasII2.30.00025.000 55.000 KelasI35.0003.40.00075.000 60.000 50.000 110.0004.VIP 70.000 150.0005.ICU80.000 150.0006.R.NICU80.00070.000 R.Perinatologi35.000 75.0007.40.000 TARIF VISITEDOKTERUMUMDANKONSULTASIANTARSPESIALIS VISITEDOKTER UMUM KONSULTASI ANTARSPESIALIS RUANGAN (Rp) (Rp) 20.0005.000KelasIII 30.00015.000KelasII 40.00020.000KelasI 60.00030.000VIP 75.00040.000ICU 75.00040.000NICU /PICU TARIFPEMAKAIANOKSIGEN TARIF(Rp)/LITERRUANGANNO 251.KelasIII 30KelasII2. 35KelasI3.
30. 404.VIP 505.ICU 506.NICU/ PICU TINDAKAN KEBIDANAN
a.PERSALINAN NORMAL JASAPELAYANAN/ JASA MEDIS RUANGAN JASA SARANA DOKTER UMUM (Rp) NO DOKTER SPESIALIS 560.000150.000Kelas III 100.0001. 700.000150.000 175.000Kelas II2. 200.000 900.000200.0003. Kelas I 1.100.000250.000250.000VIP4. Ketentuan : 1.Tariftersebuttidaktermasuk obat-obatan,bahan habispakai,pemeriksaan penunjangmedik,pelayanan rehabilitasimedik. 2.Tariftersebut adalahtarifpadajamdinas,diluarjamdinasdikenakan biaya tambahan20%. 3.Tarifjasapelayanantambahanuntukjamdiluardinastidakdikenakankepada masyarakatyangdirawat dikelasIII. 4.Tarifuntuk kelasIIItermasukobat-obatan,bahan habispakai,pemeriksaan penunjangmedik,pelayanan rehabilitasimedik. b.PERSALINANPATOLOGIS JASAPELAYANAN/JASAMEDIS RUANGANJASA SARANA NODOKTERUMUM DOKTERSPESLALIS (Rp) 1.KelasIII150.000 200.000650.000 2.KelasII200.000250.000800.000 3.KelasI250.000 300.000900.000 4.VIP300.000350.000 1.000.000 Yangtermasukdalam kategori persalinanpatologisadalah sebagaiberikut: 1.ManualAid{persalinan letak sungsang) 2.EkstraksiVacum
1. 3.Persalinan dengan manual plasenta 4.Persalinan dengan penyulit{misalnya;pre Eklamsidanlain-lain) 5.Persalinandenganepisiotomy,ruptureperineum,tingkatIIkeatas,robekan cerviks. 6.Persalinangemeli(kembar) 7.Persalinan dengan distocia bahu. Ketentuan :
2. 1.Tariftersebut tidak termasuk obat-obatan,bahan habis pakai,pemeriksaan penunjang medik,pelayanan rehabilitasi medik. 2.Tariftersebut adalahtarif pada jam dinas,diluar jamdinas dikenakan biaya tambahan 20%. 3.Tarifjasa pelayanan tambahan untuk jam diluar dinas tidak dikenakan kepada masyarakatyang dirawat dikelasIII. TINDAKAN KURETAGE JASAPELAYANAN/JASA MEDISRUANGAN JASA SARANA NO DOKTERUMUM DOKTER SPESIALIS (Rp) 560.000100.000 150.000KelasIII1. 700.000150.000 200.000KelasII2. 900.000250.000Kelas I 200.0003. 300.000 1.000.000250.0004. VIP 1~iian • 1.Tariftersebuttidaktermasuk obat-obatan,bahanhabispakai,pemeriksaan penunjangmedik,pelayanan rehabilitasimedik. 2.Tariftersebutadalahtarifpadajamdinas,diluarjam dinas dikenakanbiaya tambahan20%. 3.Tarifjasapelayanantambahanuntukjam diluardinastidakdikenakan kepadamasyarakatyang dirawat dikelasIII. BUPATI LABUHANBATUUTARA dto, KHARUDDIN SYAH LAMPIRAN III : PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR : 1 TENTANG : PERUBAHAN TAHUN 2014 ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR 28 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RESTR1BUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA I. PENUNJANG DIAGNOSTIK A. INSTALASI LABORATORIUM JASA PELAYANAN TARIFJASA SARANA JENIS PELAYANANNO (Rp) (Rp) (Rp) Darah rutin 22.500 17.500 40.0001. 24.000 55.000Darah lengkap 31.0002. Hapusan malaria 11.000 9.000 20.0003. Morfologi darah tepi 15.00010.000 25.0004. Urine rutin5. 11.000 9.000 20.000 Sedimen urin6. 11.000 20.0009.000
3. 7.Feses rutin 11.000 9.000 20.000
4. 8.SGOT 22.500 17.500 40.000
5. 9.SGPT 22.500 17.500 40.000 Alkali Phosfatase10. 22.500 17.500 40.000 HbsAg 48.000 37.0001 1. 85.000 Anti Hbs12. 48.000 37.000 85.000 Billirubin total13. 22.500 17.500 40.000 Billirubi direct 22.50014. 17.500 40.000 Protein total15. 22.500 17.500 40.000 Albumin16. 17.000 13.000 30.000 Globulin17. 17.000 13.000 30.000
6. 18.Ureum 22.500 17.500 40.000 Creatinin19. 22.500 17.500 40.000
7. 20.Asam Urat 14.000 11.000 25.000 Cholesterol total21. 28.000 22.000 50.000 Trigliserida22. 28.000 22.000 50.000
8. 23.HDL-C 28.000 22.000 50.000
9. 24.LDL-C 28.000 22.000 50.000 Kadar gula darah ( KGD) ad / puasa/ 2j pp 25. 8.500 6.500 15.000 Kerokan kulit (KQH ) 11.000 9.000 20.00026. 28.000 22.000 50.000Kalium27. Natrium 28.000 22.000 50.00028. 22.000Clorida 28.000 50.00029. 6.500Golongan darah 8.500 15.00030. 9.000Test kehamilan 11.000 20.00031. Widal test 22.500 17.500 40.00032. 22.000 50.000Analisa gas darah 28.00033. Crossmatch16.00035.00036.19.000 150.000350.00037.BoneMarrowFunction (BMP)500.000 38.28.00022.00050.000Gamma-GT 17.00013.00039.Filariasis30.000 80.00040.Narkoba3jenis95.000175.000 31.000IgMHAV39.00070.00041. 90.00042.HCV110.000200.000 AntiHCV110.00090.000200.00043. 90.000Prostat(PSA)110.000200.00044. 11.000 9.00020.00045.SputumBTA 46.35.000 40.000 75.000PAPSSmear 50.000T380.000 130.00047. 50.00048.T480.000130.000 85.000 65.000150.00049.TSH AnalisaSperma25.000 50.000 75.00050. 60.00090.000150.000Pemeriksaan kesehatan dalam pemberian Keterangan Narkoba 51. rangka Surat Bebas Ketentuan: 1.Tariftersebut adalahuntuk pemeriksaanlaboratorium kelasIII. 2.Tarifpemeriksaan laboratoriumuntuk kelasIIlebihbesar 20% darikelasIII 3.Tarifpemeriksaanlaboratorium untuk kelasIlebih besar25%dari kelasIII 4.Tarifpemeriksaan laboratoriumuntukVIPlebihbesar 30%dari kelasIII 5.Pemeriksaan laboratoriumyang belumadadilaboratoriumRSUD AekKanopan akan dirujukke laboratorium yanglebih lengkap dengan biayasesuaiharga ketentuanlaboratorium yang dirujuk. B.INSTALASI RADIOLOGI JASA PELAYANAN TARIFJANA SARANA JENISPELAYANANNO (Rp)(Rp) (Rp) 50.00017.500CervicalAP/ Lat32.5001. 20.000 50.00030.0002.ThoraxPA 28.000 22.000 50.000FemurAP/ lat3. 22.000 50.00028.000CrurisAP/ Lat4. 26.500 60.00033.500SchedelleAP/LAT5. 45.00020.00025.000BNO6. 45.00018.000Clavicula AP27.0007. 27.000 65.00038.000Lumbo sacralAP/ LAT8. 18.000 45.00027.000Pelvis AP/ Lat9. 18.000 45.00027.000HumerusAP/ Lat10. 35.000 20.000 55.000Genu AP/ Lat11. 50.00030.000 20.000Ankle AP/ Lat12. 30.000 15.000 45.000Manus AP/ Lat13. 50.00032.000 18.000Pedis AP/ Lat14. 42.500 22.500 65.000Thoracal AP/ Lat15. Ketentuan : 1.Tariftersebut adalahuntukpemeriksaanRadiologikelasIII. 2.TarifpemeriksaanRadiologiuntukkelasIIlebihbesar20%dari kelasIII 3.TarifpemeriksaanRadiologiuntukkelasIlebihbesar 25%darikelasIII 4.TarifpemeriksaanRadiologiuntukVIPlebihbesar30%darikelasIII 5.PemeriksaanRadiologi yangbelumadadilaboratoriumRSUD AekKanopan akan dirujukkelaboratorium yang lebihlengkapdenganbiaya sesuai harga ketentuanRadiologiyangdirujuk. A.INSTALASIFARMASI JASA PELAYANAN JASA SARANA NOJENISPELYANAN (Rp) (Rp) PemberianObat 85 % DariHET15%DariHET1. Pemberiancairaninfus2.80% DariHET20% DariHET Ketentuan : 1.Jasapelayananyangdilakukan dibagian farmasiadalah tindakanpembung kusan obat,memberikan obat kepada pasien sesuai permintaanresep-resep dokter. 2.Pemberian Cairanolehbagian farmasiadalah berupatindakan pendistribusian cairaninfuskeruangan rawatinap sesuai permintaan dokter. 3.JasaPelayananuntukBagian Farmasi untuk pemberian obat-obatan adalah 15%dari hargaeceran tertinggi,untukpendistribusian cairan 20%dari harga eceran tertinggi. II.TINDAKANMEDIS A.TINDAKANOPERATIF BEDAH JASA INSTRUMEN JASA PELAYANAN JASA ANESTESI JASA SARANA TARIF NOJENISTINDAKAN (Rp) (Rp) (Rp)(Rp) (Rp) 1.KelasIII Terencana 70.000100.000 300.000 470.000OperasiKecil 150.000 125.000250.000 450.000 975.000Operasi sedang 650.000 200.000 175.000400.000 1.425.000Operasi Besar 250.000 200.000950.000450.000 1.850.000Operasi Khusus 70.000300.000100.000 470.000 Vena sectie KelasIII Tidak Terencana/cyto 2. 70.000 470.000Operasi Kecil 100.000 300.000 150.000540.000 180.000Operasi sedang 300.000 1.170.000 210.000480.000 780.000 240.000Operasi Besar 1.710.000 240.0001.140.000 300.000540.000 2.220.000Operasi Khusus 70.000 470.000300.000100.000Vena tie 650.000Qperasi Kecil 150.000 400.000 100.000 550.000 180.000 150.000Qperasi Sedang 350.000 1.230.000 350.000 300.000Qperasi Besar 500.000 1.250.000 2.400.000 Qperasi Khusus 1.550.000 400.000 350.000550.000 2.850.000 400.000 100.000 650.000Vena sectie 150.000
10. 4.Kelas II Tidak terencana/Cyto 650.000Qperasi kecil 150.000 400.000 100.000 216.000 180.000 1.476.000Qperasi Sedang 420.000 660.000 1.500.000 420.000 360.000 2.880.000Qperasi Besar 600.000 480.000 420.000 3.420.000Qperasi Khusus 660.000 1.860.000 100.000 650.000Vena sectie 150.000 400.000
11. 5.Kelas I Terencana Qperasi Kecil 200.000 500.000 150.000 850.000 200.000Qperasi sedang 375.000 900.000 230.000 1.705.000 350.000 2.705.000Qperasi Besar 525.000 1.450.000 380.000 Qperasi Khusus 575.000 1.750.000 450.000 400.000 3.175.000 Vena sectie 200.000 500.000 150.000 850.000 Kelas I Tidak terencana/Cyto 6. Qperasi Kecil 200.000 500.000 150.000 850.000 Qperasi sedang 450.000 1.080.000 276.000 240.000 2.046.000 Qperasi Besar 630.000 1.740.000 456.000 420.000 3.246.000 Qperasi Khusus 690.000 2.100.000 540.000 480.000 3.810.000 Vena sectie 150.000200.000 150.000 850.000
12. 7.VIP terencana Qperasi Kecil 250.000 650.000 200.000 1.100.000 Qperasi Sedang 400.000 1.050.000 250.000 225.000 1.925.000 Qperasi Besar 550.000 1.650.000 400.000 375.000 2.975.000 Qperasi Khusus 600.000 1.950.000 475.000 450.000 3.475.000 V I P Tidak terencana/ cyto 8. Qperasi kecil 250.000 650.000 200.000 1.100.000 Qperasi Sedang 480.000 1.260.000 300.000 270.000 2.310.000 Qperasi Besar 660.000 1.980.000 480.000 450.000 3.570.000 Qperasi Khusus 720.000 2.340.000 570.000 540.000 4.170.000 Ketentuan :
13. 1.Operasi kecil yang dikeijakan di kamar operasi adalah . - Tumor jinak (ateroma, lipoma, dan lain-lain ) Debridemen - Reposisi fraktur tertutup/ dislokasi sederhana.
14. 2.Operasi sedang meliputi : Hernia, hidrokel,verikokel Apendisitis, infiltrate batu buli-buli, penyakit pembuluh darah perifer bibir sumbing, kelainan tangan bawaan. luka bakar diatas 10 % tanpa operasi. Dislokasi sendi, bahu, siku, pergelangan, tangan, interphalanx, panggul, tumit, simfisis, rahang.
15. 3.Operasi besar meliputi : - Kelainan bawaan ditulang wajah, jaringan lunak wajah, neuro fibroma, dan lain-lain. Tumor:tiroid,mammae,rahang,paru-paru,pembuluhdarah intra abdominal,retroperitonium, mediastinum. Semua jenistumorganas Semuajenistraumayangtidaktermasukdalamkelompoktindakansedang. B.TINDAKANOPERATIFOBGYN JASAMEDIS JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN NO TARIF OPERATORANESTESI (Rp) I.OPERASI KECIL KelasIII140.000 100.000400.000 160.000 800.000 KelasII200.000 250.000150.000 600.000 1.200.000 KelasI280.000 200.000 800.000 320.000 1.600.000 VIP350.000 250.0001.000.000 400.0002.000.000 II.OPERASI SEDANG KelasIII300.000 250.000 650.000 300.000 1.500.000 950.000 380.0002.100.000KelasII420.000 350.000 1.250.000 500.000 2.800.000KelasI600.000 450.000 3.600.0001.550.000 680.000VIP820.000 550.000 OPERASI BESAR III. 400.000 2.300.000400.000 1.000.000KelasIII400.000 1.400.000 560.000 3.000.000KelasII540.000 500.000 1.800.000 720.000 3.800.000680.000 600.000KelasI 2.200.000880.000 4.600.000700.000820.000VIP IV. OPERASI KHUSUS 1.500.000 600.0003.300.000500.000 700.000KelasIII 4.300.0002.000.000 800.000700.000800.000KelasII 2.500.000 1.000.000 5.200.000KelasI800.000 900.000 3.000.000 1.200.0006.100.000900.0001.000.000VIP Keterangan: Biaya operasi emergency dikenakan biayatambahan 25%dari operasielektif(yang direncanakan). Keterangan: Tindakan Operatif Bedah Obstetrigynecology(Obgyn) 1.Operasi keciladalah meliputi : -Kista bartolini,Ekstirpasi polip, Biopsi endometrium,Ekstirpasimyoma geburt.
16. 2.Operasi sedang meliputi : -Myomektomi,Kulporapi,Tubektomi,Sectioak caesar 3.Operasi Besar meliputi: Kista Ovarium, Laparotomi KET, Sectio + Tubektomi, Reperasi Pistel, Reperasi Tuba.
17. 4.Operasi Khusus Melipuiti : - Histerektomi (abdominal ovar vaginal), Laparotomi Keganasan Ginekology, laparotomi dengan perlengketan. JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIF NO JENIS PELAYANAN (Rp) (RP) (Rp)
l.PEMAKAIAN AMBULANCE Dalam Kota Kabupaten 50.000 Daerah Biasa 3.000/ km 70% 30% 100% (PP) Daerah Sulit 5.000/ km (PP) BUPATI LABUHANBATU UTARA dto, KHARUDDIN SYAH t

Isi peraturan

Teks1PDFHirarki

Memuat teks peraturan…