DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Labuhan Batu Utara Nomor 7 Tahun 2017

Nomor: 7
Tahun: 2017
Ditetapkan: 20 Desember 2017
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 2

Lembaga terkait

Pemerintah Kota Batu

regulasi_utama

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Nomor 28 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang–Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang–Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
3.Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kabupaten Labuhanbatu Utara di Provinsi... SALINAN 2 Provinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4869);
4.Undang–Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
5.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
7.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
8.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
9.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
10.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun... 3 Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
11.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
12.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1287); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA dan BUPATI LABUHANBATU UTARA MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR 28 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. Pasal I Ketentuan dalam Lampiran I dan Lampiran II Peraturan Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Nomor 28 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Tahun 2011 Nomor 29 Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Nomor 30) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Nomor 3 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Nomor 28 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Tahun 2014 Nomor 4 Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Nomor 72) diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum... tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II yang 4 merupakan bagian tidak terpisahkan dalam Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara. Disahkan di Aek Kanopan pada tanggal Desember 2017 BUPATI LABUHANBATU UTARA, dto, KHARUDDIN SYAH Diundangkan di Aek Kanopan pada tanggal 20 Desember 2017 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA, dto, AHMAD FUAD LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA TAHUN 2017 NOMOR 8 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA, PROVINSI SUMATERA UTARA : ( 7/212/2017) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, ZAHIDA HAFANI Nip. 19761124 200502 200 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR 7 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAHKABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR 28 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
1.Pemeriksaan dan pengobatan umum/gigi 10.000 10.000 20.000
2.Hecting 1- 3 simpul selebihnya per simpul 10.000 10.000 20.000
3.Skin test 5.000 5.000 10.000
4.Resusitasi 5.000 10.000 15.000
5.Pemasangan Oksigen 5.000 5.000 10.000
6.Buka hecting per hecting 2.000 2.000 4.000
7.Perawatan luka ringan dan sedang 5.000 5.000 10.000
8.Perawatan luka berat 15.000 15.000 30.000
9.Luka bakar ringan-sedang 20.000 20.000 40.000
10.Ganti perban 5.000 5.000 10.000
11.Ganti perban tali pusat 5.000 5.000 10.000
12.Incisi abses 15.000 15.000 30.000
13.Pasang kateter dewasa 15.000 15.000 30.000
14.Pasang katerter anak 15.000 15.000 30.000
15.Buka kateter 5.000 5.000 10.000
16.Pasang infus dewasa 5.000 5.000 10.000
17.Pasang infus anak dan bayi 15.000 15.000 30.000
18.Visum hidup 25.000 50.000 75.000
19.Visum mayat 50.000 100.000 150.000
20.Visum pemerkosaan 15.000 15.000 30.000
21.Hecting mayat per hecting 3.000 3.000 6.000
22.Circumsisi 50.000 100.000 150.000
23.Extraksi kuku 25.000 25.000 50.000
24.Extraksi benda asing pada hidung dan telinga 25.000 50.000 75.000
25.Imunisasi 2.000 2.000 4.000
26.Imunisasi dewasa 10.000 10.000 20.000
27.Pasang NGT bayi-anak 15.000 25.000 40.000 28 Pasang NGT Dewasa 5.000 5.000 10.000
29.Rectal Taucher 5.000 5.000 10.000
30.Refaksi... 2
30.Refraksi 5.000 5.000 10.000
31.Tindik 5.000 5.000 10.000
32.Debridement kecil-sedang 10.000 10.000 20.000
33.Pencabutan gigi permanen dan sulung 15.000 30.000 45.000
34.Pembersihan karang gigi 10.000 20.000 30.000
35.Tindakan operatif gigi 10.000 40.000 50.000
36.Tumpatan amalgam 5.000 10.000 15.000
37.Incisi Abses gigi 5.000 10.000 15.000
38.Persalinan normal 50.000 550.000 600.000
39.Persalinan dengan komplikasi 100.000 650.000 750.000
40.Persalinan Kembar 100.000 750.000 850.000
41.Denda persalinan diluar faskes (dirumah) oleh bidan 2.000.000 - 2.000.000
42.Perawatan bayi 10.000 10.000 20.000
43.Pemeriksaan kehamilan ANC 10.000 10.000 20.000
44.Pemeriksaan PNC 10.000 10.000 20.000
45.Buka/pasang IUD 20.000 20.000 40.000
46.Buka/pasang inflan 20.000 20.000 40.000
47.Pemeriksaan IVA 5.000 10.000 15.000
48.Jahit Luka Perineum 20.000 30.000 50.000
49.Pemeriksaan kehamilan dalam rangka pemberian surat cuti melahirkan 10.000 10.000 20.000
50.Pemeriksaan kesehatan dalam rangka pemberian surat keterangan berbadan sehat, surat keterangan asuransi, surat keterangan jasa raharja dan KIR kesehatan 10.000 10.000 20.000
51.Bedah minor khusus seperti lipoma, ateroma 50.000 50.000 100.000
52.Cooling spooling 10.000 30.000 40.000
53.Kumbah lambung 10.000 40.000 50.000
54.Rawat inap pasien

a.Kamar 10.000 10.000 20.000
b.Makan 70.000 70.000
c.Visite dokter 5.000 20.000 25.000
1. 55.Pemeriksaan tinja makro/mikro 10.000 10.000 20.000
2. 56.Pemeriksaan air seni:
a.Albumin 10.000 5.000 15.000
b.Reduksi 10.000 5.000 15.000
c.Urobilin 10.000 5.000 15.000
d.Bilirubin 10.000 5.000 15.000
e.Sedimen 10.000 5.000 15.000
f.Tes kehamilan 10.000 5.000 15.000
1. 57.Pemeriksaan Darah:
a.Darah Lengkap 10.000 10.000 20.000
b.Haemoglobin 10.000 10.000 20.000
c.Leocosty 10.000 10.000 20.000
d.hitung... 3
d.Hitung Differensial 10.000 10.000 20.000
e.BBS 10.000 10.000 20.000
f.Erytrocyt 10.000 10.000 20.000
g.Trombocyt 10.000 10.000 20.000
h.Golongan Darah 10.000 10.000 20.000 I Malaria (Tetes Tebal) 10.000 10.000 20.000
1. 58.Kimia Darah:
a.Bilirubin 15.000 10.000 25.000
b.Cholestrol 15.000 10.000 25.000
c.BSN 15.000 10.000 25.000
d.Glucose 2 jam PP 15.000 10.000 25.000
e.SGOT 15.000 10.000 25.000
f.SGPT 15.000 10.000 25.000
g.TTT 15.000 10.000 25.000
h.Protein 15.000 10.000 25.000
i.Uric Acid 15.000 10.000 25.000
j.Tess Fall Hati 15.000 10.000 25.000
k.Serum Creatinin 15.000 10.000 25.000
l.Alkali Phosfatase 15.000 10.000 25.000
m.Calsium 15.000 10.000 25.000
n.Trigliserid 15.000 10.000 25.000
1. 59.Bacteriologis:
a.GO 20.000 10.000 30.000
b.BTA 10.000 15.000 25.000
c.Kusta 10.000 15.000 25.000
1. 60.Pemakaian mobil puskesmas:
a.didalam wilayah kerja puskesmas biasa (PP) 150.000 100.000 250.000
b.didalam wilayah kerja puskesmas sulit (PP) 200.000 100.000 300.000
c.keluar wilayah kerja puskesmas selebihnya setiap KM (PP) 5.000 200.000 205.000 61. Pemeriksaan sampel makanan/minuman:
a.Arsenik 35.000 20.000 55.000
m.Total... 4
b.Borak 35.000 20.000 55.000
c.Formalin 35.000 20.000 55.000
d.Mercury (Hg) 35.000 20.000 55.000
e.Kuning metanil 35.000 20.000 55.000
f.Nitrate/nitrite 35.000 20.000 55.000
g.Lead/Plumbum (PB) 35.000 20.000 55.000
h.Rhodamin B 35.000 20.000 55.000
i.Siklamat 35.000 20.000 55.000
j.Pestisida 100.000 25.000 125.000
k.E-coli 40.000 20.000 60.000
l.Coliform 35.000 20.000 55.000
m.Total microba 40.000 20.000 60.000
n.Xema test pork 35.000 20.000 55.000
1. 62.Pemeriksaan Kimia Air (Sampel Air Minum, Air Bersih, Kolam Renang, Limbah, dan Badan Air):
a.Amonia 45.000 10.000 55.000
b.Aluminium 35.000 10.000 45.000
c.Besi 35.000 10.000 45.000
d.Flourida 35.000 10.000 45.000
e.Kesdahan sbg CaCo3 30.000 10.000 40.000
f.Klorida 45.000 10.000 55.000
g.Kromium, Valensi 30.000 10.000 40.000
h.Mangan 35.000 10.000 45.000
i.Nitrat 30.000 10.000 40.000
j.Nitrite 30.000 10.000 40.000
k.Seng 35.000 10.000 45.000
l.Sulfat 25.000 10.000 35.000
m.Tembaga 20.000 10.000 30.000
n.Sisa Clor 25.000 10.000 35.000
o.PH 15.000 10.000 25.000 Total Paket Pemeriksaan Kimia Air 375.000 75.000 450.000
1. 63.Pemeriksaan Sample Bakteriologi Air:
a.Bakteriologi Air Minum 50.000 20.000 70.000
b.Bakteriologi Air Bersih 35.000 20.000 55.000 c. Bakteriologi Pemandian Umum 40.000 15.000 55.000
d.Bakteriologi Kolam Renang 40.000 15.000 55.000
e.Bakteriologi Badan Air 50.000 15.000 65.000 BUPATI LABUHANBATU UTARA, dto, KHARUDDIN SYAH Salinan sesuai dengan aslinya 5 KEPALA BAGIANHUKUM, KEPALA BAGIAN HUKUM, 1 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR 7 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR 28 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN KABUPATEN LABUHANBATU UTARA A. IINSTALASI GAWAT DARURAT NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
1. 1.Hecting > 4 (perjahitan dihitung/1 hecting) 8.500 10.000 1
2. 2.Perawatan luka ringan 17.000 15.500 3
3. 3.Perawatan luka sedang 19.000 18.000 3
4. 4.Extraksi kuku 40.000 50.000 9
5. 5.Extraksi benda asing pada hidung dan telinga 72.000 75.000 14
6. 6.Kumbah lambung 150.000 250.000 40
7. 7.Pasang tampon di hidung dan telinga 19.000 20.000 3
8. 8.Tindakan incisi abses 22.000 25.000 4
9. 9.Pasang spalk 24.000 25.000 4
10. 10.Pasang kateter dewasa 25.000 25.000 5
11. 11.Pasang infus dewasa 9.000 10.000 1
12. 12.Pasang infus anak bayi 22.000 25.000 4
13. 13.Visum hidup 90.000 100.000 19
14. 14.Visum mayat 200.000 250.000 45
15. 15.Hecting mayat/hecting 11.500 10.000 2
16. 16.Thorax drainage 250.000 300.000 55
17. 17.Combustio ringan-sedang 40.000 50.000 9
18. 18.Wound Toilet 15.000 25.000 4
19. 19.Suction 20.000 30.000 5
20. 20.Pasang Gip 95.000 100.000 19
21. 21.Buka Gip 95.000 100.000 19
22. 22.Klisma 95.000 100.000 19
23. 23.Circumsisi 200.000 300.000 50
24. 24.Ganti Verband 15.000 20.000 3
25. 25.Buka Hecting perhecting 5.000 5000 1
26. 26.Transfusi darah 15.400 19.600 3
27. 27.Buka kateter 3.500 4.500
28. 28.Cooling spooling 30.000 45.000 7
29. 29.Perawatan jenazah 200.000 300.000 50
30. 30.Pemeriksaan mayat 30.1 Mayat biasa/normal 60.000 90.000 15
31. 30.1 Mayat… 2 30.2 Mayat dengan luka terbuka/dengan jahitan 100.000 150.000 25 30.3 Mayat membusuk/hancur 200.000 300.000 50 30.4 Rekonstruksi mayat 1.000.000 1.000.000 2.00
32. 31.Pemberian formalin 400.000 500.000 90
33. 32.Hecting > 4/hecting 2.000 3.500
34. 33.Perawatan luka berat 15.000 25.000 4
35. 34.Incisi abses sedang 20.000 50.000 7
36. 35.Incisi abses besar 45.000 75.000 12
37. 36.Combustio berat 45.000 75.000 12
38. 37.Nebulizer 60.000 50.000 11
39. 38.EKG 110.000 100.000 21
40. 39.NGT dewasa 27.000 25.000 5
41. 40.NGT anak/bayi 37.000 35.000 7
42. 41.TindakanKGD Cyto 20.000 20.000 4
43. 42.Rectal Tuse 20.000 30.000 5
44. 43.Dokter penguji tersendiri 40.000 60.000 10 44.1 Pemeriksaan Kesehatan oleh Dokter Spesialis dalam rangka pemberian keterangan kepada CPNS, Calon Pejabat Negara dan Pejabat Negara 50.000 100.000 15 44.2 Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan CPNS Calon Pejabat Negara dan Pejabat Negara 30.000 20.000 5
45. 45.Pemeriksaan kesehatan dalam rangka pemberian Surat Keterangan Berbadan Sehat, Surat Keterangan Asuransi, Surat Keterangan Jasa Raharja, dan Kir Kesehatan 20.000 30.000 5
46. 46.Biaya administrasi 30.000 20.000 5 B. RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP POLIKLINIK ANAK DAN RUANG RAWAT INAP ANAK NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
47. 1.Imunisasi 50.000 100.000 15
48. 2.Mantoux test 1.000.000 150.000 1.15
49. 3.Injeksi obat-obatan 5.000 10.000 1
50. 4.Tindakan insisi abses 22.000 25.000 4
51. 5.Lumbal punctie 50.000 150.000 20
52. 6.Pasang kateter anak 30.000 75.000 10
53. 7.Pasang NGT anak/bayi 30.000 75.000 10
54. 8.Rawat Ventilator/CPAP 160.000 140.000 30
55. 6.Pasang… 3
56. 9.Tindakan Intubasi 950.000 1.200.000 2.15
57. 10.Infusion pump/syringe pump 34.000 26.000 6
58. 11.Monitoring/pulse oxymetri 50.000 150.000 20
59. 12.Pasang infus vena secti 150.000 400.000 55
60. 13.Pasang infus intra oseos 100.000 150.000 25
61. 14.Pasang infus pada anak/bayi 31.500 23.500 5
62. 15.Nebulizer 45.000 80.000 12
63. 16.Resusitasi 60.000 100.000 16
64. 17.Isap lendir 10.000 10.000 2
65. 18.Ganti verband tali pusat 3.000 5.000
66. 19.Extubasi 30.000 45.000 7
67. 20.Suction/washing 17.000 13.000 3
68. 21.Setting ventilator/CPAP 44.000 56.000 10
69. 22.Schorsthen 50.000 80.000 13
70. 23.DC Shock 84.000 66.000 15
71. 24.Blue light therapy 56.000 100.000 15
72. 25.Transfusi darah 50.000 100.000 15
73. 26.EKG 75.000 75.000 15
74. 27.Neo Pump 40.000 75.000 11
75. 28.Nekrotomi 80.000 45.000 12
76. 29.Perawatan Luka 20.000 50.000 7
77. 30.Ekstraksi Benda Asing pada Hidung 50.000 150.000 20
78. 31.Pasang Tampon 10.000 20.000 3
79. 32.Pasang Kateter 20.000 50.000 7
80. 33.Klisma 35.000 75.000 11
81. 34.Cirkumsisi 50.000 250.000 30
82. 35.Ganti Verban 5.000 10.000 1
83. 36.Buka Hecting 5.000 10.000 1
84. 37.Pasang Thorax Drainage 75.000 250.000 32
85. 38.Buka Thorax Drainage 70.000 150.000 22
86. 39.Spirometri 22.000 33.000 5
87. 40.Skin Prick Test 350.000 150.000 50
88. 41.Wound Toilet 10.000 15.000 2 Keterangan : NO JASA PELAYANAN ANASTESI (RP) TARIF (RP)
89. 1.Tindakan Intubasi 850.000
90. 2.Extubasi 25.000 C. POLIKLINIK PENYAKIT DALAM DAN RUANG RAWAT INAP PENYAKIT DALAM NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
91. 1.Imunisasi Dewasa 10.000 15.000 2
92. 2.Ganti Verban 11.000 9.000 2Imunisasi… 4
93. 3.Injeksi obat-obtan 5.000 10.000 1
94. 4.Nekrotomi 15.000 20.000 3
95. 5.USG Abdomen 20.000 50.000 7
96. 6.Skleroterapi Varises Esopagus 176.000 324.000 50
97. 7.Skleroterapi ligasi Varises Esopagus 176.000 324.000 50
98. 8.Pungsi cairan Pleura 35.200 44.800 8
99. 9.Biopsi aspirasi jarum halus 22.000 28.000 5
100. 10.Biopsi Pleura 26.400 33.600 6
101. 11.Nebulizer 17.600 22.400 4
102. 12.Penyuntikan intra artikuler 30.800 39.200 7
103. 13.Transfusi darah 15.400 19.600 3
104. 14.Flebotomi 19.800 25.200 4
105. 15.Pemasangan nutricath 19.800 25.200 4
106. 16.Kolonoscopi 550.000 300.000 85
107. 17.Kolonoscopi + biopsi 750.000 500.000 1.25
108. 18.Kolonoscopi + Polippeptomi 750.000 500.000 1.25
109. 19.Kolonoscopi + Polippeptomi + Biopsi 900.000 600.000 1.50
110. 20.Skleroterapi haemoroid 176.000 224.000 40
111. 21.Businasi 110.000 90.000 20
112. 22.Pemasangan selang nasogastritik 10.000 15.000 2
113. 23.Eso gastro duodenoskopi 480.000 320.000 80
114. 24.Eso gastro duodenoskopi + biopsi 720.000 480.000 1.20
115. 25.Parasintesis Abdomen 35.200 44.800 8
116. 26.EKG 26.000 34.000 6
117. 27.Heomodialisa 490.000 210.000 70 D. POLIKLINIK PARU DAN RUANG RAWAT INAP PARU NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
118. 1.Nebulizer 17.600 22.400 4
119. 2.Peak Flow Metri 40.000 50.000 9
120. 3.Spirometri 40.000 50.000 9
121. 4.Aspirasi/Pungsi Cairan Pleura 120.000 150.000 27
122. 5.Pemasangan Thorax Drainage/WSD 250.000 400.000 65
123. 6.Buka Thorax Drainage/WSD 15.000 50.000 6
124. 7.USG Thorax 20.000 50.000 7
125. 5.Pemasangan… 5
126. 8.Mantoex Test 1.000.000 150.000 1.15
127. 9.Six Minute Walk Test 25.000 50.000 7
128. 10.Biopsi Pleura 26.400 33.600 6
129. 11.Pleura desis 200.000 250.000 45
130. 12.Transthoracal Meedle Aspiration TTNA) 220.000 250.000 47
131. 13.Bronkoscopi 400.000 750.000 1.15
132. 14.Transfusi darah 15.400 19.600 3
133. 15.Spoeling rongga pleura 90.000 110.000 20 E. POLIKLINIK OBGYN NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
134. 1.Visum Perkosaan 30.000 100.000 13
135. 2.USG 3 Dimensi 20.000 50.000 7
136. 3.USG 4 Dimensi 100.000 150.000 25
137. 4.Pemeriksaan Kehamilan dalam rangka pemberian Surat Cuti Melahirkan 10.000 20.000 3
138. 5.Buka IUD 100.000 150.000 25 Pasang IUD 30.000 70.000 10
139. 6.Buka Inplan 100.000 150.000 25 Pasang Inplan 30.000 70.000 10
140. 7.Biopsi Serviks 30.000 70.000 10
141. 8.Inspekulo 30.000 70.000 10
142. 9.GV 15.000 25.000 4 F. POLIKLINIK BEDAH DAN RUANG RAWAT INAP BEDAH NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
143. 1.Pemasangan Bidai 50.000 100.000 15
144. 2.Pemasangan gyps 150.000 200.000 35
145. 3.Pemasangan neck kollar 50.000 100.000 15
146. 4.Pemasangan bed side monitor 10.000 10.000 2
147. 5.Pemasangan ETT intubasi 15.000 50.000 6
148. 6.Pemasangan ransel verban 90.000 100.000 19
149. 7.Pemasangan Nebulizer 8.000 17.000 2
150. 8.Debridement Kecil 150.000 250.000 40
151. 9.Debridement sedang 250.000 500.000 75
152. 10.Primer heacting 16.000 24.000 4
153. 11.Cross incisi 16.000 24.000 4
154. 12.Blaas puncti 8.000 17.000 2
155. 13.Reposisi sendi 15.000 20.000 3
156. 14.Kumbah lambung 20.000 30.000 5
157. 15.Explorasi corpus alienum 90.000 200.000 29
158. 16.Pemasangan NGT 9.000 16.000 2
159. 17.Pemasangan Kateter 5.000 10.000 1
160. 18.Transfusi darah 15.400 19.600 3
161. 19.Suction 4.000 6.000 1
162. 12.Blaas... 6
163. 20.Bedah minor Khusus (yang tidak dikerjakan dikamar operasi) seperti Lipoma, Ateroma 250.000 500.000 75 G. POLIKLINIK GIGI DAN MULUT NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
164. 1.Premedikasi 10.000 20.000 3
165. 2.Pencabutan Gigi 2.1 Pencabutan Gigi Susu 15.000 35.000 5 2.2 Pencabutan Gigi Tetap 25.000 50.000 7 2.3 Impacted 100.000 200.000 30 2.4 Imbeded 130.000 220.000 35 2.5 Gigi crowded 70.000 100.000 17
166. 3.Penambalan 3.1 Penambalan sementara 25.000 35.000 6 3.2 Penambalan permanen 40.000 80.000 12
167. 4.Odontektomi ringan 100.000 200.000 30
168. 5.Odontektomi silit 120.000 230.000 35
169. 6.Alveolotomi 80.000 100.000 18
170. 7.Eksisi, biopsi 45.000 75.000 12
171. 8.Fraktur dental sederhana tanpa komplikasi 70.000 100.000 17
172. 9.Scaling 50.000 100.000 15
173. 10.Prothesa Partial/gigi 50.000 150.000 20
174. 11.Full prothesa/rahang 900.000 1.100.000 2.00
175. 12.Incisi abces 45.000 75.000 12
176. 13.Tindakan Operatip 13.1 Operatip kista/regio gigi 150.000 250.000 40 13.2 Operatip Mucocle 150.000 250.000 40 13.3 Operatip Ranula 150.000 250.000 40 13.5 Apex Resetle 120.000 230.000 35
177. 14.Kuretase Gingiva 45.000 55.000 10
178. 15.Foto Rontgen Panoramic 80.000 120.000 20
179. 16.Foto Rontgen Periapikalis 45.000 55.000 10 H. POLIKLINIK REHABILITASI MEDIK/FISIOTERAPY NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
180. 1.Latihan fisik exc.massage 23.500 16.500 4
181. 2.Aktinoterapi IR 15.000 10.000 2
182. 3.Elektroterapi 15.000 10.000 2
183. 4.Breathing exercise 24.000 16.000 4
184. 5.Okupasi Terapi 5.1 Snow Room 42.000 28.000 7 H. POLIKLINIK... 7 5.2 Sensori Integrasi 36.000 24.000 6 5.3 Latihan Aktivitas 36.000 24.000 6 5.4 Proper relaksasi 36.000 24.000 6
185. 6.Intervensi & persepsi 48.000 32.000 8
186. 7.Terapi Wicara 7.1 Fungsi Bicara 24.000 16.000 4 7.2 Fungsi Bahasa/laku 24.000 16.000 4 7.3 Fungsi menelan 24.000 16.000 4
187. 8.Retraksi 22.000 18.000 4
188. 9.Pemanasan infra red 10.000 5.000 1
189. 10.Gelombang Ultrasound 12.000 8.000 2 I. POLIKLINIK THT A. TELINGA NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN TAR (Rp TINDAKAN MEDIS TINDAKAN ANASTESI
190. 1.Tampon telinga/tampon burowi 12.500 12.500 - 2
191. 2.Spoling telinga/irigasi telinga 15.000 15.000 3
192. 3.Extraksi cerumen obturans 20.000 14.000 6.000 4
193. 4.Extraksi corpus alienum 25.000 17.500 7.500 5
194. 5.Kaustik jaringan granulasi 20.000 14.000 6.000 4
195. 6.Insisi abses liang telinga 25.000 17.500 7.500 5
196. 7.Toilet telinga + Zat 12.500 12.500 - 2
197. 8.Parasintesis/miringotomi 30.000 21.000 9.000 6
198. 9.Exterpasi granuloma liang telinga 25.000 17.500 7.500 5
199. 10.Katerisa tuba eustactius 20.000 20.000 - 4
200. 11.Toilet telinga 12.500 12.500 - 2
201. 12.Test Pendengaran (Garpu Tala) 12.500 12.500 - 2 B. HIDUNG NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN TAR (Rp TINDAKAN MEDIS TINDAKAN ANASTESI
202. 1.Tampon hidung sementara/ toilet hidung 15.000 15.000 - 3
203. 2.Tampon Boorzalf/tampon tetap 40.000 28.000 12.000 8
204. 3.Spolling Sinus maxillaries 42.500 29.750 12.750 8 B. HIDUNG... 8
205. 4.Extraksi corpus alienum hidung 30.000 21.000 9.000 6
206. 5.Inisis abses septum nasi 40.000 28.000 12.000 8 C. TENGGOROK NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN TAR (Rp TINDAKAN MEDIS TINDAKAN ANASTESI
207. 1.Kaustik jaringan granulasi 20.000 14.000 6.000 4
208. 2.Extraksi corpus alienum tenggorok (Ketulangan) 40.000 28.000 12.000 8
209. 3.Aspirasi abses perinatologi/ insisi abses 47.500 33.250 14.250 9
210. 4.Explorasi tenggorok 12.500 12.500 - 2 D. LARING NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN TAR (Rp TINDAKAN MEDIS TINDAKAN ANASTESI
211. 1.Explorasi tenggorok 12.500 12.500 - 2
212. 2.Biopsi 60.000 42.000 18.000 12
213. 3.Ganti verban 12.500 12.500 - 2
214. 4.Aff hecting 7.500 7.500 - 1 J. TINDAKAN DIRUANG ICU NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
215. 1.Intubasi ETT 350.000 150.000 50
216. 2.Pemasangan Ventilator/hari 420.000 180.000 60
217. 3.Monitoring EKG, PO2, NIBP/hari 70.000 30.000 10
218. 4.Resutasi Jantung 210.000 90.000 30
219. 5.Setting Ventilator 140.000 60.000 20
220. 6.Infusion Pump/hari 35.000 15.000 5
221. 7.Visite Dokter ICU 105.000 45.000 15 K. JASA SARANA/TARIF RUANGAN RAWAT INAP NO RUANGAN TARIF RUANGAN (Rp)
222. 1.Kelas III 10
223. 2.Kelas II 20
224. 3.Kelas I 30
225. 4.VIP 45 K. JASA ... 9
226. 5.ICU 75
227. 6.R.NICU 75
228. 7.R.Perinatologi 75 L. JASA PELAYANAN/TARIF VISITE DOKTER UMUM DAN VISIT/KONSULTASI DOKTER SPESIALIS/ANTAR SPESIALIS RUANGAN VISIT DOKTER UMUM (Rp) VISIT/KONSULTASI DOKT SPESIALIS (Rp) Kelas III 20.000 35.000 Kelas II 30.000 45.000 Kelas I 40.000 55.000 VIP 50.000 65.000 ICU 60.000 80.000 NICU/PICU 60.000 80.000 M. TARIF PEMAKAIAN OKSIGEN NO RUANGAN TARIF (Rp)/ LITER
229. 1.Kelas III 25
230. 2.Kelas II 30
231. 3.Kelas I 35
232. 4.VIP 40
233. 5.ICU 50
234. 6.NICU/PICU 50 N. TINDAKAN KEBIDANAN
a.PERSALINAN NORMAL NO RUANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN/JASA MEDIS DOKTER UMUM (Rp) DOKTER SPES (Rp)
1. 1.Kelas III 100.000 100.000 60
2. 2.Kelas II 150.000 175.000 80
3. 3.Kelas I 200.000 200.000 90
4. 4.VIP 250.000 250.000 1.10 Ketentuan :
5. 1.tarif tersebut tidak termasuk obat-obatan, bahan habis pakai, pemeriksaan penunjan medik, pelayanan rehabilitasi medik.
6. 2.tarif tersebut adalah tarif pada jam dinas, diluar jam dinas dikenakan biaya tambaha 20%.
7. 3.tarif jasa pelayanan tambahan untuk jam diluar dinas tidak dikenakan kepada masyarakat yang dirawat di kelas III.
8. 4.tarif untuk kelas III termasuk obat-obatan, bahan habis pakai, pemeriksaan penunjan medik, pelayanan rehabilitasi medik. penunjang... 10
b.PERSALINAN PATOLOGIS NO RUANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN/JASA MEDIS DOKTER UMUM (Rp) DOKTER SPESIA (Rp)
1. 1.Kelas III 150.000 150.000 70
2. 2.Kelas II 200.000 250.000 1.00
3. 3.Kelas I 250.000 300.000 1.10
4. 4.VIP 300.000 350.000 1.20 Yang termasuk dalam kategori persalinan patologis adalah sebagai berikut :
5. 1.manual aid (persalinan letak sungsang).
6. 2.ekstraksi vacum.
7. 3.persalinan dengan manual plasenta.
8. 4.persalinan dengan penyulit (misalnya : pre eklamsi dan lain-lain).
9. 5.persalinan dengan episiotomy, rupture perineum, tingkat II ke atas, robekan cerviks
10. 6.persalinan gemeli (kembar).
11. 7.persalinan dengan distocia bahu. Ketentuan :
12. 1.tarif tersebut tidak termasuk obat-obatan, bahan habis pakai, pemeriksaan penunja medik, pelayanan rehabilitasi medik.
13. 2.tarif tersebut adalah tarif pada jam dinas, diluar jam dinas dikenakan biaya tambah 20%.
14. 3.tarif jasa pelayanan tambahan untuk jam diluar dinas tidak dikenakan kepada masyarakat yang dirawat dikelas III.
c.TINDAKAN KURETAGE NO RUANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN/JASA MEDIS DOKTER UMUM (Rp) DOKTER SPESIA (Rp)
1. 1.Kelas III 100.000 100.000 80
2. 2.Kelas II 150.000 200.000 90
3. 3.Kelas I 200.000 250.000 95
4. 4.VIP 250.000 300.000 1.10 Ketentuan :
5. 1.tarif tersebut tidak termasuk obat-obatan, bahan habis pakai, pemeriksaan penunja medik, pelayanan rehabilitasi medik.
6. 2.tarif tersebut adalah tarif pada jam dinas, diluar jam dinas dikenakan biaya tambah 20%.
7. 3.tarif jasa pelayanan tambahan untuk jam diluar dinas tidak dikenakan kepada masyarakat yang dirawat dikelas III.
8. 4.pada hari libur nasional tarif jasa pelayanan ditambahkan 50% dari tarif normal. O. PENUNJANG DIAGNOSTIK I. INSTALASI LABORATORIUM NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp)
9. 1.Darah rutin 30.000 25.000 Kepada... 11
10. 2.Darah lengkap 35.000 25.000
11. 3.Hapusan malaria 25.000 50.000
12. 4.Morfologi darah tepi 25.000 50.000
13. 5.Urine rutin 15.000 25.000
14. 6.Sedimen urin 10.000 25.000
15. 7.Feses rutin 15.000 20.000
16. 8.SGOT 25.000 20.000
17. 9.SGPT 25.000 20.000
18. 10.Alkali Phosfatase 25.000 20.000
19. 11.HbsAg 60.000 50.000
20. 12.Anti Hbs 60.000 40.000
21. 13.Billirubin total 25.000 20.000
22. 14.Billirubi direct 25.000 20.000
23. 15.Protein total 20.000 25.000
24. 16.Albumin 30.000 25.000
25. 17.Globulin 50.000 60.000
26. 18.Ureum 25.000 20.000
27. 19.Creatinin 25.000 30.000
28. 20.Asam Urat 20.000 25.000
29. 21.Cholesterol total 28.000 22.000
30. 22.Trigliserida 28.000 22.000
31. 23.HDL-C 50.000 40.000
32. 24.LDL-C 50.000 45.000
33. 25.Kadar gula darah (KGD) ad/puasa/2j pp 8.500 6.500
34. 26.Kerokan kulit (KOH) 100.000 100.000
35. 27.Kalium 55.000 60.000
36. 28.Natrium 55.000 60.000
37. 29.Clorida 55.000 60.000
38. 30.Golongan darah 15.000 20.000
39. 31.Test kehamilan 11.000 9.000
40. 32.Widal test 20.000 25.000
41. 33.Analisa gas darah 50.000 60.000
42. 34.IgG/IgM Dengue 56.000 44.000
43. 35.IgG/IgM Chikungunya 56.000 44.000
44. 36.Crossmatch 20.000 30.000
45. 37.Bone Marrow Function (BMP) 150.000 350.000
46. 38.Gamma-GT 50.000 75.000
47. 39.Filariasis 20.000 25.000
48. 40.IgM HAV 56.000 44.000
49. 41.HCV 110.000 90.000
50. 42.Anti HCV 110.000 90.000
51. 43.Prostat (PSA ) 110.000 90.000
52. 44.Sputum BTA 15.000 25.000
53. 45.PAPS Smear 35.000 40.000
54. 46.T3 90.000 110.000
55. 47.T4 90.000 110.000
56. 48.TSH 85.000 65.000
57. 49.Analisa Sperma 25.000 150.000
58. 50.Pemeriksaan Narkoba dan Surat Keterangan Bebas Narkoba 195.000 130.000 12
59. 51.IgG/IgM Thyfoid 60.000 85.000
60. 52.Alpha feto protein 240.000 100.000
61. 53.PT 90.000 110.000
62. 54.Aptt 90.000 110.000
63. 55.Cal elektrolit 60.000 90.000
64. 56.Calsium Darah Total 110.000 90.000
65. 57.Free T3 130.000 110.000
66. 58.Free T4 130.000 110.000
67. 59.Tumor Masker 130.000 110.000
68. 60.NS-1-Dengue 150.000 100.000
69. 61.HVA 75.000 85.000
70. 62.Anti HVA 80.000 75.000
71. 63.Darah Segar 150.000 200.000
72. 64.Fresh Frozen Plasma 150.000 200.000
73. 65.PRC Tranfusi 150.000 200.000
74. 66.HbA1C 100.000 150.000
75. 67.D-Dimer 100.000 200.000
76. 68.ASTO 50.000 100.000
77. 69.Rheumatoid Factor 50.000 75.000
78. 70.Analisa Cairan Paru 100.000 200.000
79. 71.Analisa Cairan Otak 100.000 200.000
80. 72.Troponim I, atau T 75.000 95.000
81. 73.Pemeriksaan Jaringan (PA) 100.000 300.000
82. 74.HbsAg. Immun 100.000 115.000
83. 75.Hep.A Immun 115.000 115.000
84. 76.Hep.B Immun 115.000 115.000
85. 77.Pemeriksaan Immun IgE Allergy 110.000 120.000
86. 78.Pemeriksaan Immun IgM 110.000 120.000
87. 79.Calsium elektrolit 80.000 70.000
88. 80.Calsium darah 60.000 55.000
89. 81.Magnesium elektrolit 75.000 75.000
90. 82.Pewarna Gram
91. 83.Aput Vagina 30.000 50.000
92. 84.GO 30.000 50.000
93. 85.Apus Mata 30.000 50.000
94. 86.BT (Bleding Time) 10.000 30.000
95. 87.CT (Cloting Time) 10.000 30.000
96. 88.Tubex TF 150.000 50.000
97. 89.LED (Laju Endap Darah) 25.000 25.000
98. 90.VDRL 25.000 50.000 91 TPHA 25.000 50.000
99. 84.G 13 II. INSTALASI RADIOLOGI NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp)
100. 1.Cervical AP/Lat 60.000 40.000
101. 2.Thorax PA 50.000 40.000
102. 3.Femur AP/ lat 55.000 45.000
103. 4.Cruris AP/Lat 55.000 45.000
104. 5.Schedelle AP/LAT 65.000 85.000
105. 6.BNO 50.000 40.000
106. 7.Clavicula AP 52.000 38.000
107. 8.Lumbo sacral AP/LAT 80.000 100.000
108. 9.Pelvis AP/Lat 80.000 100.000
109. 10.Humerus AP/Lat 57.000 43.000
110. 11.Genu AP/Lat 65.000 55.000
111. 12.Ankle AP/Lat 62.000 48.000
112. 13.Manus AP/Lat 60.000 40.000
113. 14.Pedis AP/Lat 60.000 40.000
114. 15.Thoracal AP/Lat 80.000 100.000
115. 16.CT-Scan Thorax Polos 700.000 900.000
116. 17.USG Abdomen 40.000 80.000
117. 18.Antebrachi 57.000 43.000
118. 19.Elbowjoint AP/Lat 57.000 43.000
119. 20.Wrist Joint AP/Lat 60.000 40.000
120. 21.Sinus Paranasal Watters/Lat 65.000 85.000
121. 22.Sholder Joint AP 60.000 40.000
122. 23.Mastoid (Schuller’s) 75.000 85.000
123. 24.Hip Joint AP/Lat 70.000 50.000
124. 25.Appendix Lat 155.000 95.000
125. 26.Thorax Lat 60.000 50.000
126. 27.Thoraco Lumbal AP/Lat 80.000 100.000
127. 28.Lumbal AP/Lat 80.000 100.000
128. 29.Abdomen 3 Posisi 220.000 260.000
129. 30.CT-Scan Schedelle Polos 400.000 800.000
130. 31.CT-Scan Abdomen 900.000 1.300.000 III. INSTALASI FARMASI NO JENIS PELYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (R
131. 1.Pemberian Obat 85 % Dari HET 15 % Dari HET
132. 2.Pemberian cairan infus 80% Dari HET 20 % Dari HET Ketentuan :
133. 1.Pemberia 14
134. 1.jasa pelayanan yang dilakukan di bagian farmasi adalah tindakan pembungkusan memberikan obat kepada pasien sesuai permintaan resep-resep dokter.
135. 2.pemberian cairan oleh bagian farmasi adalah berupa tindakan pendistribusian ca keruangan rawat inap sesuai permintaan dokter
136. 3.jasa pelayanan untuk bagian farmasi untuk pemberian obat-obat adalah 15% dar eceran tertinggi, untuk pendistribusian cairan 20% dari harga eceran tertinggi. P. INSTALASI MATA I. Tarif Poli A. Tarif Pemeriksaan NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp)
137. 1.Pemeriksaan Rutin 25.000 25.000
138. 2.Pemeriksaan Katarak 50.000 50.000
139. 3.Pemeriksaan Retina 50.000 50.000
140. 4.Pemeriksaan Glaucoma 50.000 50.000
141. 5.Pemeriksaan Trauma 50.000 50.000
142. 6.Pemeriksaan Lainnya 50.000 50.000
143. 7.Pemeriksaan KGD 10.000 10.000
144. 8.Fisioterapi Mata 25.000 25.000
145. 9.Manitol 225.000 225.000
146. 10.Protesa 7.500 7.500 B. Tarif Laser NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp)
147. 1.Laser Retina/mata 1.750.000 1.750.000
148. 2.YAG Laser 1.000.000 1.000.000
149. 3.Laser TCP + General Anastesi/mata + 500.000 2.000.000 2.000.000
150. 4.Cryopexy/mata 2.250.000 2.250.000
151. 5.Laser Iridectomy/mata 1.750.000 1.750.000
152. 6.Laser ROP/mata 1.750.000 1.750.000
153. 7.Laser SLT 1.750.000 1.750.000 II. Tarif Tindakan Kamar Bedah A. Tarif Injeksi NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp)
154. 1.Injeksi Sub Tenon Cenacort 1.000.000 1.000.000
155. 2.Injeksi Vancomicen 1.750.000 1.750.000
156. 3.Injeksi Avastin 1.750.000 1.750.000
157. 4.Injeksi Lucentis 5.500.000 5.500.000
158. 5.Injeksi Eyelea 7.250.000 7.250.000
159. 6.Injeksi Ceftacidine 1.750.000 1.750.000
160. 7.Injeksi Vancomicen + Ceftacidine 2.250.000 2.250.000
161. 1.Injek 15 B. Tarif Operasi Kecil dan Sedang NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp)
162. 1.Insisi Hordeolum 875.000 875.000
163. 2.Insisi Chalazion 875.000 875.000
164. 3.Eksisi Granuloma Pyogenikum (Konjungtiva) 1.225.000 1.225.000
165. 4.Eksisi Granuloma Palpebra 1.400.000 1.400.000
166. 5.Eksisi Atheroma 1.400.000 1.400.000
167. 6.Eksisi Papiloma 1.400.000 1.400.000
168. 7.Eksisi Biopsi 1.400.000 1.400.000
169. 8.Eksisi Nevus Konjungtiva 1.225.000 1.225.000
170. 9.Eksisi Nevus Palpebra 1.400.000 1.400.000
171. 10.Ekstirpasi Kista 1.400.000 1.400.000
172. 11.Rekontruksi + Eksisi Tumor 3.325.000 3.325.000
173. 12.Eksisi Tumor 2.000.000 2.000.000 13. Lyphoma Konjungtiva/Kista Dermoid 2.625.000 2.625.000
174. 14.Eksisi Verucae Palpebra 1.400.000 1.400.000
175. 15.Insisi Abses Palpebra 875.000 875.000
176. 16.Amnion 1.250.000 1.250.000
177. 17.Eksisi Milioma 1.100.000 1.100.000
178. 18.Rekontruksi Palpebra 2.625.000 2.625.000
179. 19.Hecting Kornea/Sklera 1.750.000 1.750.000
180. 20.Hecting Palpebra Superior /Inferior 1.400.000 1.400.000
181. 21.Hecting Palpebra Superior & Inferior 2.275.000 2.275.000
182. 22.Hecting Palpera with Skin Graff 3.325.000 3.325.000
183. 23.Hecting Konjungtiva 1.225.000 1.225.000
184. 24.Xanthelasma 2.000.000 2.000.000
185. 25.Blepharoplasty Superior 3.250.000 3.250.000
186. 26.Blepharoplasty Inferior 2.500.000 2.500.000
187. 27.Ptosis + Facia Lata 3.325.000 3.325.000
188. 28.Strabismus 6.500.000 6.500.000
189. 29.Ekstirpasi Pterygium + MMC 1.125.000 1.125.000
190. 30.Ekstirpasi Pterygium Duplex + MMC 2.000.000 2.000.000
191. 31.Eks Pterygium dengan Amnion Graff 2.000.000 2.000.000
192. 32.Flap Konjungtiva 2.000.000 2.000.000
193. 33.Flap Konjungtiva dengan Amnion Graff 2.250.000 2.250.000
194. 34.Parasintesa + I/A 1.750.000 1.750.000
195. 35.Eviscerasi + Eye Ball 2.250.000 2.250.000
196. 36.Eviscerasi + CLK 3.250.000 3.250.000
197. 37.Enukleasi 2.750.000 2.750.000
198. 38.Reparasi Kanalis Lakrimalis 3.325.000 3.325.000
199. 39.Scraping Kornea 1.225.000 1.225.000
200. 40.Forniks Dangkal 2.500.000 2.500.000 Duplex... 16
201. 41.Ekstraksi Lithiasi/Concreation 250.000 250.000
202. 42.Probing + General anastesi 2.000.000 2.000.000
203. 43.Ekstirpasi Corpus Alienum General anastesi 925.000 925.000
204. 44.Aff Hecting + General anastesi 925.000 925.000
205. 45.Pemeriksaan Diagnostik + General anastesi 750.000 750.000 1 P
206. 46.Ekstirpasi Corpus Alinem di kamar Bedah 500.000 500.000 C. Tarif Operasi katarak dan Bedah Refraktif NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp)
207. 1.Phaco Paket I 2.500.000 2.500.000
208. 2.Phaco Paket II 3.500.000 3.500.000
209. 3.Eksplantasi IOL 3.500.000 3.500.000
210. 4.Implantasi Sekunder IOL (Post/Ant) 3.500.000 3.500.000
211. 5.Implantasi IOL Sklera Fiksasi 3.500.000 3.500.000
212. 6.Aspirasi Massa Lensa 3.500.000 3.500.000
213. 7.Lensektomy 3.500.000 3.500.000
214. 8.Phaco Tanpa IOL/ICCE 2.500.000 2.500.000
215. 9.CTR High Myopia 500.000 500.000
216. 10.General Anastesi 1.250.000 1.250.000 D. Tindakan Operasi Retina NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp)
217. 1.Vitrectomy + General Anastesi 15.250.000 15.250.000
218. 2.Silicone Oil Removal + General Anastesi 7.250.000 7.250.000
219. 3.Pneumoretinopexy + Laser 5.250.000 5.250.000
220. 4.Vitrectomy Anterior 3.500.000 3.500.000 E. Tindakan Operasi Glaucoma NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp)
221. 1.Trabeculectomy Murni 3.250.000 3.250.000
222. 2.Mini Express Shunt 7.750.000 7.750.000
223. 3.Trabeculectomy + Trabekulotomy 3.750.000 3.750.000
224. 4.Phaco + Trabekulotomy 1.750.000 1.750.000 3
225. 5.Tarif Emergency 115.000 115.000 Q. TINDAKAN MEDIS I. TINDAKAN OPERATIF BEDAH NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA
226. 1.Vitrectom 17 (Rp) INSTRU-MEN (Rp) OPERA-TOR (Rp) JASA ANESTESI (Rp)
227. 1.Kelas III Terencana Operasi Kecil 1.000.000 1.000.000 300.000 200.000 Operasi sedang 1.500.000 1.500.000 450.000 300.000 Operasi Besar 1.750.000 1.750.000 525.000 350.000 Operasi Khusus 2.000.000 2.000.000 600.000 400.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
228. 2.Kelas III Tidak Terencana/ Cyto Operasi Kecil 1.250.000 1.250.000 375.000 250.000 Operasi sedang 2.250.000 2.250.000 675.000 450.000 Operasi Besar 2.500.000 2.500.000 750.000 500.000 Operasi Khusus 2.750.000 2.750.000 825.000 550.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
229. 3.Kelas II Terencana Operasi Kecil 1.250.000 1.250.000 375.000 250.000 Operasi Sedang 2.250.000 2.250.000 675.000 450.000 Operasi Besar 2.500.000 2.500.000 750.000 500.000 Operasi Khusus 2.750.000 2.750.000 825.000 550.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
230. 4.Kelas II Tidak terencana/ Cyto Operasi kecil 1.500.000 1.500.000 450.000 300.000 Operasi Sedang 2.500.000 2.500.000 750.000 500.000 Operasi Besar 2.750.000 2.750.000 825.000 550.000
231. 3.Kel 18 Operasi Khusus 3.000.000 3.000.000 900.000 600.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
232. 5.Kelas I Terencana Operasi Kecil 1.500.000 1.500.000 450.000 300.000 Operasi sedang 2.500.000 2.500.000 750.000 500.000 Operasi Besar 2.750.000 2.750.000 825.000 550.000 Operasi Khusus 3.000.000 3.000.000 900.000 600.000 Vena sectie 200.000 500.000 100.000
233. 6.Kelas I Tidak terencana/ Cyto Operasi Kecil 1.750.000 1.750.000 525.000 350.000 Operasi sedang 2.750.000 2.750.000 825.000 550.000 Operasi Besar 3.000.000 3.000.000 900.000 600.000 Operasi Khusus 3.250.000 3.250.000 975.000 650.000 Vena sectie 200.000 500.000 - 100.000
234. 7.VIP terencana/ cyto Operasi kecil 1.750.000 1.750.000 525.000 350.000 Operasi Sedang 2.750.000 2.750.000 825.000 550.000 Operasi Besar 3.000.000 3.000.000 900.000 600.000 Operasi Khusus 3.250.000 3.250.000 975.000 650.000
235. 8.VIP Tidak terencana/ cyto Operasi kecil 2.000.000 2.000.000 600.000 400.000 Operasi Sedang 3.000.000 3.000.000 900.000 600.000 Operasi Besar 3.250.000 3.250.000 975.000 650.000 Operasi Khusus 3.500.000 3.500.000 1.050.000 700.000
236. 1.OPERASI KECIL - Tumor jinak. - Kista ateroma. Oper 19 - Limpoma. - Pemanasan bidai. - Pemanasan gifs ½ (bekslep).
237. 2.OPERASI SEDANG - Reposisi fraktur. - Debriment. - Hidrocel. - Faricel. - APP akut. - Batu guli. - Kelainan. - Bibir sumbing. - Luka bakar > 10%. - Dislokasi sendi. - Pemasangan gips (serikuler gips).
238. 3.OPERASI BESAR - Laparatomi (APP perporasi infiltrate, TB peritorial tanpa ada reseksi usus) - Semua tumor jenis ganas. - Tumor didaerah mammae, tiroid, muka.
239. 4.OPERASI KHUSUS - Operasi reseksi usus. - Semua operasi yang diluar sedang dan besar. II. TINDAKAN OPERATIF OBGYN NO JENIS PELAYA-NAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN JASA INSTRU- MEN (Rp) OPERA-TOR (Rp) ANESTESI (Rp)
240. 1.Operasi Kecil (terencana) Kelas III 1.000.000 1.000.000 400.000 325.000 Kelas II 1.250.000 1.250.000 600.000 350.000 Kelas I 1.500.000 1.500.000 800.000 375.000 VIP 1.750.000 1.750.000 1.000.000 400.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
241. 2.Operasi Sedang (Terencana) Kelas III 1.500.000 2.000.000 650.000 350.000 Kelas II 2.250.000 2.250.000 950.000 375.000 Kelas I 2.500.000 2.500.000 1.250.000 400.000 VIP 2.750.000 2.750.000 1.550.000 425.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
242. 3.Operasi Besar (Terencana) Kelas III 1.750.000 2.000.000 1.000.000 375.000 Kelas II 2.500.000 2.500.000 1.400.000 400.000 Kelas I 2.750.000 2.750.000 1.800.000 425.000 K 20 VIP 3.000.000 3.000.000 2.200.000 475.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
243. 4.Operasi Khusus (Terencana) Kelas III 1.500.000 1.500.000 650.000 400.000 Kelas II 2.750.000 2.750.000 950.000 425.000 Kelas I 3.000.000 3.000.000 1.250.000 450.000 VIP 3.250.000 3.250.000 1.550.000 475.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
244. 5.Operasi Kecil (Tidak Terencana) Kelas III 1.250.000 1.250.000 400.000 350.000 Kelas II 1.500.000 1.500.000 600.000 375.000 Kelas I 1.750.000 1.750.000 800.000 400.000 VIP 2.000.000 2.000.000 1.000.000 425.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
245. 6.Operasi Sedang ( Tidak Terencana) Kelas III 2.250.000 2.250.000 650.000 375.000 Kelas II 2.500.000 2.500.000 950.000 400.000 Kelas I 2.750.000 2.750.000 1.250.000 425.000 VIP 3.000.000 3.000.000 1.550.000 450.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
246. 7.Operasi Besar (Tidak Terencana) Kelas III 2.500.000 2.500.000 1.000.000 400.000 Kelas II 2.750.000 2.750.000 1.400.000 425.000 Kelas I 3.000.000 3.000.000 1.800.000 450.000 VIP 3.250.000 3.250.000 2.200.000 475.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
247. 8.Operasi Khusus (Tidak Terencana) Kelas III 2.750.000 2.750.000 825.000 400.000 Kelas II 3.000.000 3.000.000 900.000 425.000 Kelas I 3.250.000 3.250.000 925.000 450.000 VIP 3.500.000 3.500.000 1.050.000 475.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000 Keterangan : Biaya operasi emergency dikenakan biaya tambahan 25% dari operasi elektif (yang Keterangan : Tindakan operatif bedah obstetrigynecology (obgyn)
248. 1.operasi kecil adalah meliputi : Repair Premium, Episiotomi Luas, Ekstirpasi Polip Cerviks, dll.
249. 2.operasi sedang meliputi : Ekstirpasi Kista Bartolini, Kistektomi Simple, Cauterisasi Condiloma, dll.
250. 3.operasi besar meliputi : SC, SC Berulang (repeat), Laparatomi, Histerektomi Total, Subtotal, Kistektomi deng Salfigooferektomi dan lain-lain, Repair Ruptur Perineum total, SC + Kontap. Kel 21
251. 4.operasi khusus meliputi : - Trans Vaginal Histerektomi, Kolpokipi Anterior + Posterior, Tubektomi Min lain. R. TARIF MOBIL AMBULANCE I. DALAM KOTA AEK KANOPAN JASA SUPIR JASA PERAWAT PENDAMPING 100.000 22% dari tarif 18% dari tarif II. DALAM KAB.LABUHANBATU UTARA JASA SUPIR JASA PERAWAT PENDAMPING 5.000,-/KM/PP 22% dari tarif 18% dari tarif DI LUAR KAB.LABUHANBATU UTARA 7.000,-/KM/PP 22% dari tarif 18% dari tarif S. TARIF MOBIL JENAZAH I. DALAM KOTA AEK KANOPAN JASA SUPIR JASA PERAWAT PENDAMPING 150.000 22% dari tarif 18% dari tarif II. DALAM KAB.LABUHANBATU UTARA JASA SUPIR JASA PERAWAT PENDAMPING 5.000,-/KM/PP 22% dari tarif 18% dari tarif DI LUAR KAB.LABUHANBATU UTARA 7.000,-/KM/PP 22% dari tarif 18% dari tarif BUPATI LABUHANBATU UTARA, dto, KHARUDDIN SYAH Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, II. Dalam...

Isi peraturan

Teks2PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu

Menetapkan

2.Undang–Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab Undang–Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
3.Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kabupaten Labuhanbatu Utara di Provinsi... SALINAN 2 Provinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4869);
4.Undang–Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
5.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
7.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
8.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
9.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
10.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun... 3 Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
11.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
12.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1287); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA dan BUPATI LABUHANBATU UTARA MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR 28 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. Pasal I Ketentuan dalam Lampiran I dan Lampiran II Peraturan Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Nomor 28 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Tahun 2011 Nomor 29 Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Nomor 30) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Nomor 3 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Nomor 28 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Tahun 2014 Nomor 4 Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara Nomor 72) diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum... tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II yang 4 merupakan bagian tidak terpisahkan dalam Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Labuhanbatu Utara. Disahkan di Aek Kanopan pada tanggal Desember 2017 BUPATI LABUHANBATU UTARA, dto, KHARUDDIN SYAH Diundangkan di Aek Kanopan pada tanggal 20 Desember 2017 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA, dto, AHMAD FUAD LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA TAHUN 2017 NOMOR 8 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA, PROVINSI SUMATERA UTARA : ( 7/212/2017) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, ZAHIDA HAFANI Nip. 19761124 200502 200 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR 7 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAHKABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR 28 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
1.Pemeriksaan dan pengobatan umum/gigi 10.000 10.000 20.000
2.Hecting 1- 3 simpul selebihnya per simpul 10.000 10.000 20.000
3.Skin test 5.000 5.000 10.000
4.Resusitasi 5.000 10.000 15.000
5.Pemasangan Oksigen 5.000 5.000 10.000
6.Buka hecting per hecting 2.000 2.000 4.000
7.Perawatan luka ringan dan sedang 5.000 5.000 10.000
8.Perawatan luka berat 15.000 15.000 30.000
9.Luka bakar ringan-sedang 20.000 20.000 40.000
10.Ganti perban 5.000 5.000 10.000
11.Ganti perban tali pusat 5.000 5.000 10.000
12.Incisi abses 15.000 15.000 30.000
13.Pasang kateter dewasa 15.000 15.000 30.000
14.Pasang katerter anak 15.000 15.000 30.000
15.Buka kateter 5.000 5.000 10.000
16.Pasang infus dewasa 5.000 5.000 10.000
17.Pasang infus anak dan bayi 15.000 15.000 30.000
18.Visum hidup 25.000 50.000 75.000
19.Visum mayat 50.000 100.000 150.000
20.Visum pemerkosaan 15.000 15.000 30.000
21.Hecting mayat per hecting 3.000 3.000 6.000
22.Circumsisi 50.000 100.000 150.000
23.Extraksi kuku 25.000 25.000 50.000
24.Extraksi benda asing pada hidung dan telinga 25.000 50.000 75.000
25.Imunisasi 2.000 2.000 4.000
26.Imunisasi dewasa 10.000 10.000 20.000
27.Pasang NGT bayi-anak 15.000 25.000 40.000 28 Pasang NGT Dewasa 5.000 5.000 10.000
29.Rectal Taucher 5.000 5.000 10.000
30.Refaksi... 2
30.Refraksi 5.000 5.000 10.000
31.Tindik 5.000 5.000 10.000
32.Debridement kecil-sedang 10.000 10.000 20.000
33.Pencabutan gigi permanen dan sulung 15.000 30.000 45.000
34.Pembersihan karang gigi 10.000 20.000 30.000
35.Tindakan operatif gigi 10.000 40.000 50.000
36.Tumpatan amalgam 5.000 10.000 15.000
37.Incisi Abses gigi 5.000 10.000 15.000
38.Persalinan normal 50.000 550.000 600.000
39.Persalinan dengan komplikasi 100.000 650.000 750.000
40.Persalinan Kembar 100.000 750.000 850.000
41.Denda persalinan diluar faskes (dirumah) oleh bidan 2.000.000 - 2.000.000
42.Perawatan bayi 10.000 10.000 20.000
43.Pemeriksaan kehamilan ANC 10.000 10.000 20.000
44.Pemeriksaan PNC 10.000 10.000 20.000
45.Buka/pasang IUD 20.000 20.000 40.000
46.Buka/pasang inflan 20.000 20.000 40.000
47.Pemeriksaan IVA 5.000 10.000 15.000
48.Jahit Luka Perineum 20.000 30.000 50.000
49.Pemeriksaan kehamilan dalam rangka pemberian surat cuti melahirkan 10.000 10.000 20.000
50.Pemeriksaan kesehatan dalam rangka pemberian surat keterangan berbadan sehat, surat keterangan asuransi, surat keterangan jasa raharja dan KIR kesehatan 10.000 10.000 20.000
51.Bedah minor khusus seperti lipoma, ateroma 50.000 50.000 100.000
52.Cooling spooling 10.000 30.000 40.000
53.Kumbah lambung 10.000 40.000 50.000
54.Rawat inap pasien

a.Kamar 10.000 10.000 20.000
b.Makan 70.000 70.000
c.Visite dokter 5.000 20.000 25.000
1. 55.Pemeriksaan tinja makro/mikro 10.000 10.000 20.000
2. 56.Pemeriksaan air seni:
a.Albumin 10.000 5.000 15.000
b.Reduksi 10.000 5.000 15.000
c.Urobilin 10.000 5.000 15.000
d.Bilirubin 10.000 5.000 15.000
e.Sedimen 10.000 5.000 15.000
f.Tes kehamilan 10.000 5.000 15.000
1. 57.Pemeriksaan Darah:
a.Darah Lengkap 10.000 10.000 20.000
b.Haemoglobin 10.000 10.000 20.000
c.Leocosty 10.000 10.000 20.000
d.hitung... 3
d.Hitung Differensial 10.000 10.000 20.000
e.BBS 10.000 10.000 20.000
f.Erytrocyt 10.000 10.000 20.000
g.Trombocyt 10.000 10.000 20.000
h.Golongan Darah 10.000 10.000 20.000 I Malaria (Tetes Tebal) 10.000 10.000 20.000
1. 58.Kimia Darah:
a.Bilirubin 15.000 10.000 25.000
b.Cholestrol 15.000 10.000 25.000
c.BSN 15.000 10.000 25.000
d.Glucose 2 jam PP 15.000 10.000 25.000
e.SGOT 15.000 10.000 25.000
f.SGPT 15.000 10.000 25.000
g.TTT 15.000 10.000 25.000
h.Protein 15.000 10.000 25.000
i.Uric Acid 15.000 10.000 25.000
j.Tess Fall Hati 15.000 10.000 25.000
k.Serum Creatinin 15.000 10.000 25.000
l.Alkali Phosfatase 15.000 10.000 25.000
m.Calsium 15.000 10.000 25.000
n.Trigliserid 15.000 10.000 25.000
1. 59.Bacteriologis:
a.GO 20.000 10.000 30.000
b.BTA 10.000 15.000 25.000
c.Kusta 10.000 15.000 25.000
1. 60.Pemakaian mobil puskesmas:
a.didalam wilayah kerja puskesmas biasa (PP) 150.000 100.000 250.000
b.didalam wilayah kerja puskesmas sulit (PP) 200.000 100.000 300.000
c.keluar wilayah kerja puskesmas selebihnya setiap KM (PP) 5.000 200.000 205.000 61. Pemeriksaan sampel makanan/minuman:
a.Arsenik 35.000 20.000 55.000
m.Total... 4
b.Borak 35.000 20.000 55.000
c.Formalin 35.000 20.000 55.000
d.Mercury (Hg) 35.000 20.000 55.000
e.Kuning metanil 35.000 20.000 55.000
f.Nitrate/nitrite 35.000 20.000 55.000
g.Lead/Plumbum (PB) 35.000 20.000 55.000
h.Rhodamin B 35.000 20.000 55.000
i.Siklamat 35.000 20.000 55.000
j.Pestisida 100.000 25.000 125.000
k.E-coli 40.000 20.000 60.000
l.Coliform 35.000 20.000 55.000
m.Total microba 40.000 20.000 60.000
n.Xema test pork 35.000 20.000 55.000
1. 62.Pemeriksaan Kimia Air (Sampel Air Minum, Air Bersih, Kolam Renang, Limbah, dan Badan Air):
a.Amonia 45.000 10.000 55.000
b.Aluminium 35.000 10.000 45.000
c.Besi 35.000 10.000 45.000
d.Flourida 35.000 10.000 45.000
e.Kesdahan sbg CaCo3 30.000 10.000 40.000
f.Klorida 45.000 10.000 55.000
g.Kromium, Valensi 30.000 10.000 40.000
h.Mangan 35.000 10.000 45.000
i.Nitrat 30.000 10.000 40.000
j.Nitrite 30.000 10.000 40.000
k.Seng 35.000 10.000 45.000
l.Sulfat 25.000 10.000 35.000
m.Tembaga 20.000 10.000 30.000
n.Sisa Clor 25.000 10.000 35.000
o.PH 15.000 10.000 25.000 Total Paket Pemeriksaan Kimia Air 375.000 75.000 450.000
1. 63.Pemeriksaan Sample Bakteriologi Air:
a.Bakteriologi Air Minum 50.000 20.000 70.000
b.Bakteriologi Air Bersih 35.000 20.000 55.000 c. Bakteriologi Pemandian Umum 40.000 15.000 55.000
d.Bakteriologi Kolam Renang 40.000 15.000 55.000
e.Bakteriologi Badan Air 50.000 15.000 65.000 BUPATI LABUHANBATU UTARA, dto, KHARUDDIN SYAH Salinan sesuai dengan aslinya 5 KEPALA BAGIANHUKUM, KEPALA BAGIAN HUKUM, 1 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR 7 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA NOMOR 28 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN KABUPATEN LABUHANBATU UTARA A. IINSTALASI GAWAT DARURAT NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
1. 1.Hecting > 4 (perjahitan dihitung/1 hecting) 8.500 10.000 1
2. 2.Perawatan luka ringan 17.000 15.500 3
3. 3.Perawatan luka sedang 19.000 18.000 3
4. 4.Extraksi kuku 40.000 50.000 9
5. 5.Extraksi benda asing pada hidung dan telinga 72.000 75.000 14
6. 6.Kumbah lambung 150.000 250.000 40
7. 7.Pasang tampon di hidung dan telinga 19.000 20.000 3
8. 8.Tindakan incisi abses 22.000 25.000 4
9. 9.Pasang spalk 24.000 25.000 4
10. 10.Pasang kateter dewasa 25.000 25.000 5
11. 11.Pasang infus dewasa 9.000 10.000 1
12. 12.Pasang infus anak bayi 22.000 25.000 4
13. 13.Visum hidup 90.000 100.000 19
14. 14.Visum mayat 200.000 250.000 45
15. 15.Hecting mayat/hecting 11.500 10.000 2
16. 16.Thorax drainage 250.000 300.000 55
17. 17.Combustio ringan-sedang 40.000 50.000 9
18. 18.Wound Toilet 15.000 25.000 4
19. 19.Suction 20.000 30.000 5
20. 20.Pasang Gip 95.000 100.000 19
21. 21.Buka Gip 95.000 100.000 19
22. 22.Klisma 95.000 100.000 19
23. 23.Circumsisi 200.000 300.000 50
24. 24.Ganti Verband 15.000 20.000 3
25. 25.Buka Hecting perhecting 5.000 5000 1
26. 26.Transfusi darah 15.400 19.600 3
27. 27.Buka kateter 3.500 4.500
28. 28.Cooling spooling 30.000 45.000 7
29. 29.Perawatan jenazah 200.000 300.000 50
30. 30.Pemeriksaan mayat 30.1 Mayat biasa/normal 60.000 90.000 15
31. 30.1 Mayat… 2 30.2 Mayat dengan luka terbuka/dengan jahitan 100.000 150.000 25 30.3 Mayat membusuk/hancur 200.000 300.000 50 30.4 Rekonstruksi mayat 1.000.000 1.000.000 2.00
32. 31.Pemberian formalin 400.000 500.000 90
33. 32.Hecting > 4/hecting 2.000 3.500
34. 33.Perawatan luka berat 15.000 25.000 4
35. 34.Incisi abses sedang 20.000 50.000 7
36. 35.Incisi abses besar 45.000 75.000 12
37. 36.Combustio berat 45.000 75.000 12
38. 37.Nebulizer 60.000 50.000 11
39. 38.EKG 110.000 100.000 21
40. 39.NGT dewasa 27.000 25.000 5
41. 40.NGT anak/bayi 37.000 35.000 7
42. 41.TindakanKGD Cyto 20.000 20.000 4
43. 42.Rectal Tuse 20.000 30.000 5
44. 43.Dokter penguji tersendiri 40.000 60.000 10 44.1 Pemeriksaan Kesehatan oleh Dokter Spesialis dalam rangka pemberian keterangan kepada CPNS, Calon Pejabat Negara dan Pejabat Negara 50.000 100.000 15 44.2 Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan CPNS Calon Pejabat Negara dan Pejabat Negara 30.000 20.000 5
45. 45.Pemeriksaan kesehatan dalam rangka pemberian Surat Keterangan Berbadan Sehat, Surat Keterangan Asuransi, Surat Keterangan Jasa Raharja, dan Kir Kesehatan 20.000 30.000 5
46. 46.Biaya administrasi 30.000 20.000 5 B. RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP POLIKLINIK ANAK DAN RUANG RAWAT INAP ANAK NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
47. 1.Imunisasi 50.000 100.000 15
48. 2.Mantoux test 1.000.000 150.000 1.15
49. 3.Injeksi obat-obatan 5.000 10.000 1
50. 4.Tindakan insisi abses 22.000 25.000 4
51. 5.Lumbal punctie 50.000 150.000 20
52. 6.Pasang kateter anak 30.000 75.000 10
53. 7.Pasang NGT anak/bayi 30.000 75.000 10
54. 8.Rawat Ventilator/CPAP 160.000 140.000 30
55. 6.Pasang… 3
56. 9.Tindakan Intubasi 950.000 1.200.000 2.15
57. 10.Infusion pump/syringe pump 34.000 26.000 6
58. 11.Monitoring/pulse oxymetri 50.000 150.000 20
59. 12.Pasang infus vena secti 150.000 400.000 55
60. 13.Pasang infus intra oseos 100.000 150.000 25
61. 14.Pasang infus pada anak/bayi 31.500 23.500 5
62. 15.Nebulizer 45.000 80.000 12
63. 16.Resusitasi 60.000 100.000 16
64. 17.Isap lendir 10.000 10.000 2
65. 18.Ganti verband tali pusat 3.000 5.000
66. 19.Extubasi 30.000 45.000 7
67. 20.Suction/washing 17.000 13.000 3
68. 21.Setting ventilator/CPAP 44.000 56.000 10
69. 22.Schorsthen 50.000 80.000 13
70. 23.DC Shock 84.000 66.000 15
71. 24.Blue light therapy 56.000 100.000 15
72. 25.Transfusi darah 50.000 100.000 15
73. 26.EKG 75.000 75.000 15
74. 27.Neo Pump 40.000 75.000 11
75. 28.Nekrotomi 80.000 45.000 12
76. 29.Perawatan Luka 20.000 50.000 7
77. 30.Ekstraksi Benda Asing pada Hidung 50.000 150.000 20
78. 31.Pasang Tampon 10.000 20.000 3
79. 32.Pasang Kateter 20.000 50.000 7
80. 33.Klisma 35.000 75.000 11
81. 34.Cirkumsisi 50.000 250.000 30
82. 35.Ganti Verban 5.000 10.000 1
83. 36.Buka Hecting 5.000 10.000 1
84. 37.Pasang Thorax Drainage 75.000 250.000 32
85. 38.Buka Thorax Drainage 70.000 150.000 22
86. 39.Spirometri 22.000 33.000 5
87. 40.Skin Prick Test 350.000 150.000 50
88. 41.Wound Toilet 10.000 15.000 2 Keterangan : NO JASA PELAYANAN ANASTESI (RP) TARIF (RP)
89. 1.Tindakan Intubasi 850.000
90. 2.Extubasi 25.000 C. POLIKLINIK PENYAKIT DALAM DAN RUANG RAWAT INAP PENYAKIT DALAM NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
91. 1.Imunisasi Dewasa 10.000 15.000 2
92. 2.Ganti Verban 11.000 9.000 2Imunisasi… 4
93. 3.Injeksi obat-obtan 5.000 10.000 1
94. 4.Nekrotomi 15.000 20.000 3
95. 5.USG Abdomen 20.000 50.000 7
96. 6.Skleroterapi Varises Esopagus 176.000 324.000 50
97. 7.Skleroterapi ligasi Varises Esopagus 176.000 324.000 50
98. 8.Pungsi cairan Pleura 35.200 44.800 8
99. 9.Biopsi aspirasi jarum halus 22.000 28.000 5
100. 10.Biopsi Pleura 26.400 33.600 6
101. 11.Nebulizer 17.600 22.400 4
102. 12.Penyuntikan intra artikuler 30.800 39.200 7
103. 13.Transfusi darah 15.400 19.600 3
104. 14.Flebotomi 19.800 25.200 4
105. 15.Pemasangan nutricath 19.800 25.200 4
106. 16.Kolonoscopi 550.000 300.000 85
107. 17.Kolonoscopi + biopsi 750.000 500.000 1.25
108. 18.Kolonoscopi + Polippeptomi 750.000 500.000 1.25
109. 19.Kolonoscopi + Polippeptomi + Biopsi 900.000 600.000 1.50
110. 20.Skleroterapi haemoroid 176.000 224.000 40
111. 21.Businasi 110.000 90.000 20
112. 22.Pemasangan selang nasogastritik 10.000 15.000 2
113. 23.Eso gastro duodenoskopi 480.000 320.000 80
114. 24.Eso gastro duodenoskopi + biopsi 720.000 480.000 1.20
115. 25.Parasintesis Abdomen 35.200 44.800 8
116. 26.EKG 26.000 34.000 6
117. 27.Heomodialisa 490.000 210.000 70 D. POLIKLINIK PARU DAN RUANG RAWAT INAP PARU NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
118. 1.Nebulizer 17.600 22.400 4
119. 2.Peak Flow Metri 40.000 50.000 9
120. 3.Spirometri 40.000 50.000 9
121. 4.Aspirasi/Pungsi Cairan Pleura 120.000 150.000 27
122. 5.Pemasangan Thorax Drainage/WSD 250.000 400.000 65
123. 6.Buka Thorax Drainage/WSD 15.000 50.000 6
124. 7.USG Thorax 20.000 50.000 7
125. 5.Pemasangan… 5
126. 8.Mantoex Test 1.000.000 150.000 1.15
127. 9.Six Minute Walk Test 25.000 50.000 7
128. 10.Biopsi Pleura 26.400 33.600 6
129. 11.Pleura desis 200.000 250.000 45
130. 12.Transthoracal Meedle Aspiration TTNA) 220.000 250.000 47
131. 13.Bronkoscopi 400.000 750.000 1.15
132. 14.Transfusi darah 15.400 19.600 3
133. 15.Spoeling rongga pleura 90.000 110.000 20 E. POLIKLINIK OBGYN NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
134. 1.Visum Perkosaan 30.000 100.000 13
135. 2.USG 3 Dimensi 20.000 50.000 7
136. 3.USG 4 Dimensi 100.000 150.000 25
137. 4.Pemeriksaan Kehamilan dalam rangka pemberian Surat Cuti Melahirkan 10.000 20.000 3
138. 5.Buka IUD 100.000 150.000 25 Pasang IUD 30.000 70.000 10
139. 6.Buka Inplan 100.000 150.000 25 Pasang Inplan 30.000 70.000 10
140. 7.Biopsi Serviks 30.000 70.000 10
141. 8.Inspekulo 30.000 70.000 10
142. 9.GV 15.000 25.000 4 F. POLIKLINIK BEDAH DAN RUANG RAWAT INAP BEDAH NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
143. 1.Pemasangan Bidai 50.000 100.000 15
144. 2.Pemasangan gyps 150.000 200.000 35
145. 3.Pemasangan neck kollar 50.000 100.000 15
146. 4.Pemasangan bed side monitor 10.000 10.000 2
147. 5.Pemasangan ETT intubasi 15.000 50.000 6
148. 6.Pemasangan ransel verban 90.000 100.000 19
149. 7.Pemasangan Nebulizer 8.000 17.000 2
150. 8.Debridement Kecil 150.000 250.000 40
151. 9.Debridement sedang 250.000 500.000 75
152. 10.Primer heacting 16.000 24.000 4
153. 11.Cross incisi 16.000 24.000 4
154. 12.Blaas puncti 8.000 17.000 2
155. 13.Reposisi sendi 15.000 20.000 3
156. 14.Kumbah lambung 20.000 30.000 5
157. 15.Explorasi corpus alienum 90.000 200.000 29
158. 16.Pemasangan NGT 9.000 16.000 2
159. 17.Pemasangan Kateter 5.000 10.000 1
160. 18.Transfusi darah 15.400 19.600 3
161. 19.Suction 4.000 6.000 1
162. 12.Blaas... 6
163. 20.Bedah minor Khusus (yang tidak dikerjakan dikamar operasi) seperti Lipoma, Ateroma 250.000 500.000 75 G. POLIKLINIK GIGI DAN MULUT NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
164. 1.Premedikasi 10.000 20.000 3
165. 2.Pencabutan Gigi 2.1 Pencabutan Gigi Susu 15.000 35.000 5 2.2 Pencabutan Gigi Tetap 25.000 50.000 7 2.3 Impacted 100.000 200.000 30 2.4 Imbeded 130.000 220.000 35 2.5 Gigi crowded 70.000 100.000 17
166. 3.Penambalan 3.1 Penambalan sementara 25.000 35.000 6 3.2 Penambalan permanen 40.000 80.000 12
167. 4.Odontektomi ringan 100.000 200.000 30
168. 5.Odontektomi silit 120.000 230.000 35
169. 6.Alveolotomi 80.000 100.000 18
170. 7.Eksisi, biopsi 45.000 75.000 12
171. 8.Fraktur dental sederhana tanpa komplikasi 70.000 100.000 17
172. 9.Scaling 50.000 100.000 15
173. 10.Prothesa Partial/gigi 50.000 150.000 20
174. 11.Full prothesa/rahang 900.000 1.100.000 2.00
175. 12.Incisi abces 45.000 75.000 12
176. 13.Tindakan Operatip 13.1 Operatip kista/regio gigi 150.000 250.000 40 13.2 Operatip Mucocle 150.000 250.000 40 13.3 Operatip Ranula 150.000 250.000 40 13.5 Apex Resetle 120.000 230.000 35
177. 14.Kuretase Gingiva 45.000 55.000 10
178. 15.Foto Rontgen Panoramic 80.000 120.000 20
179. 16.Foto Rontgen Periapikalis 45.000 55.000 10 H. POLIKLINIK REHABILITASI MEDIK/FISIOTERAPY NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
180. 1.Latihan fisik exc.massage 23.500 16.500 4
181. 2.Aktinoterapi IR 15.000 10.000 2
182. 3.Elektroterapi 15.000 10.000 2
183. 4.Breathing exercise 24.000 16.000 4
184. 5.Okupasi Terapi 5.1 Snow Room 42.000 28.000 7 H. POLIKLINIK... 7 5.2 Sensori Integrasi 36.000 24.000 6 5.3 Latihan Aktivitas 36.000 24.000 6 5.4 Proper relaksasi 36.000 24.000 6
185. 6.Intervensi & persepsi 48.000 32.000 8
186. 7.Terapi Wicara 7.1 Fungsi Bicara 24.000 16.000 4 7.2 Fungsi Bahasa/laku 24.000 16.000 4 7.3 Fungsi menelan 24.000 16.000 4
187. 8.Retraksi 22.000 18.000 4
188. 9.Pemanasan infra red 10.000 5.000 1
189. 10.Gelombang Ultrasound 12.000 8.000 2 I. POLIKLINIK THT A. TELINGA NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN TAR (Rp TINDAKAN MEDIS TINDAKAN ANASTESI
190. 1.Tampon telinga/tampon burowi 12.500 12.500 - 2
191. 2.Spoling telinga/irigasi telinga 15.000 15.000 3
192. 3.Extraksi cerumen obturans 20.000 14.000 6.000 4
193. 4.Extraksi corpus alienum 25.000 17.500 7.500 5
194. 5.Kaustik jaringan granulasi 20.000 14.000 6.000 4
195. 6.Insisi abses liang telinga 25.000 17.500 7.500 5
196. 7.Toilet telinga + Zat 12.500 12.500 - 2
197. 8.Parasintesis/miringotomi 30.000 21.000 9.000 6
198. 9.Exterpasi granuloma liang telinga 25.000 17.500 7.500 5
199. 10.Katerisa tuba eustactius 20.000 20.000 - 4
200. 11.Toilet telinga 12.500 12.500 - 2
201. 12.Test Pendengaran (Garpu Tala) 12.500 12.500 - 2 B. HIDUNG NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN TAR (Rp TINDAKAN MEDIS TINDAKAN ANASTESI
202. 1.Tampon hidung sementara/ toilet hidung 15.000 15.000 - 3
203. 2.Tampon Boorzalf/tampon tetap 40.000 28.000 12.000 8
204. 3.Spolling Sinus maxillaries 42.500 29.750 12.750 8 B. HIDUNG... 8
205. 4.Extraksi corpus alienum hidung 30.000 21.000 9.000 6
206. 5.Inisis abses septum nasi 40.000 28.000 12.000 8 C. TENGGOROK NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN TAR (Rp TINDAKAN MEDIS TINDAKAN ANASTESI
207. 1.Kaustik jaringan granulasi 20.000 14.000 6.000 4
208. 2.Extraksi corpus alienum tenggorok (Ketulangan) 40.000 28.000 12.000 8
209. 3.Aspirasi abses perinatologi/ insisi abses 47.500 33.250 14.250 9
210. 4.Explorasi tenggorok 12.500 12.500 - 2 D. LARING NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN TAR (Rp TINDAKAN MEDIS TINDAKAN ANASTESI
211. 1.Explorasi tenggorok 12.500 12.500 - 2
212. 2.Biopsi 60.000 42.000 18.000 12
213. 3.Ganti verban 12.500 12.500 - 2
214. 4.Aff hecting 7.500 7.500 - 1 J. TINDAKAN DIRUANG ICU NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
215. 1.Intubasi ETT 350.000 150.000 50
216. 2.Pemasangan Ventilator/hari 420.000 180.000 60
217. 3.Monitoring EKG, PO2, NIBP/hari 70.000 30.000 10
218. 4.Resutasi Jantung 210.000 90.000 30
219. 5.Setting Ventilator 140.000 60.000 20
220. 6.Infusion Pump/hari 35.000 15.000 5
221. 7.Visite Dokter ICU 105.000 45.000 15 K. JASA SARANA/TARIF RUANGAN RAWAT INAP NO RUANGAN TARIF RUANGAN (Rp)
222. 1.Kelas III 10
223. 2.Kelas II 20
224. 3.Kelas I 30
225. 4.VIP 45 K. JASA ... 9
226. 5.ICU 75
227. 6.R.NICU 75
228. 7.R.Perinatologi 75 L. JASA PELAYANAN/TARIF VISITE DOKTER UMUM DAN VISIT/KONSULTASI DOKTER SPESIALIS/ANTAR SPESIALIS RUANGAN VISIT DOKTER UMUM (Rp) VISIT/KONSULTASI DOKT SPESIALIS (Rp) Kelas III 20.000 35.000 Kelas II 30.000 45.000 Kelas I 40.000 55.000 VIP 50.000 65.000 ICU 60.000 80.000 NICU/PICU 60.000 80.000 M. TARIF PEMAKAIAN OKSIGEN NO RUANGAN TARIF (Rp)/ LITER
229. 1.Kelas III 25
230. 2.Kelas II 30
231. 3.Kelas I 35
232. 4.VIP 40
233. 5.ICU 50
234. 6.NICU/PICU 50 N. TINDAKAN KEBIDANAN
a.PERSALINAN NORMAL NO RUANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN/JASA MEDIS DOKTER UMUM (Rp) DOKTER SPES (Rp)
1. 1.Kelas III 100.000 100.000 60
2. 2.Kelas II 150.000 175.000 80
3. 3.Kelas I 200.000 200.000 90
4. 4.VIP 250.000 250.000 1.10 Ketentuan :
5. 1.tarif tersebut tidak termasuk obat-obatan, bahan habis pakai, pemeriksaan penunjan medik, pelayanan rehabilitasi medik.
6. 2.tarif tersebut adalah tarif pada jam dinas, diluar jam dinas dikenakan biaya tambaha 20%.
7. 3.tarif jasa pelayanan tambahan untuk jam diluar dinas tidak dikenakan kepada masyarakat yang dirawat di kelas III.
8. 4.tarif untuk kelas III termasuk obat-obatan, bahan habis pakai, pemeriksaan penunjan medik, pelayanan rehabilitasi medik. penunjang... 10
b.PERSALINAN PATOLOGIS NO RUANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN/JASA MEDIS DOKTER UMUM (Rp) DOKTER SPESIA (Rp)
1. 1.Kelas III 150.000 150.000 70
2. 2.Kelas II 200.000 250.000 1.00
3. 3.Kelas I 250.000 300.000 1.10
4. 4.VIP 300.000 350.000 1.20 Yang termasuk dalam kategori persalinan patologis adalah sebagai berikut :
5. 1.manual aid (persalinan letak sungsang).
6. 2.ekstraksi vacum.
7. 3.persalinan dengan manual plasenta.
8. 4.persalinan dengan penyulit (misalnya : pre eklamsi dan lain-lain).
9. 5.persalinan dengan episiotomy, rupture perineum, tingkat II ke atas, robekan cerviks
10. 6.persalinan gemeli (kembar).
11. 7.persalinan dengan distocia bahu. Ketentuan :
12. 1.tarif tersebut tidak termasuk obat-obatan, bahan habis pakai, pemeriksaan penunja medik, pelayanan rehabilitasi medik.
13. 2.tarif tersebut adalah tarif pada jam dinas, diluar jam dinas dikenakan biaya tambah 20%.
14. 3.tarif jasa pelayanan tambahan untuk jam diluar dinas tidak dikenakan kepada masyarakat yang dirawat dikelas III.
c.TINDAKAN KURETAGE NO RUANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN/JASA MEDIS DOKTER UMUM (Rp) DOKTER SPESIA (Rp)
1. 1.Kelas III 100.000 100.000 80
2. 2.Kelas II 150.000 200.000 90
3. 3.Kelas I 200.000 250.000 95
4. 4.VIP 250.000 300.000 1.10 Ketentuan :
5. 1.tarif tersebut tidak termasuk obat-obatan, bahan habis pakai, pemeriksaan penunja medik, pelayanan rehabilitasi medik.
6. 2.tarif tersebut adalah tarif pada jam dinas, diluar jam dinas dikenakan biaya tambah 20%.
7. 3.tarif jasa pelayanan tambahan untuk jam diluar dinas tidak dikenakan kepada masyarakat yang dirawat dikelas III.
8. 4.pada hari libur nasional tarif jasa pelayanan ditambahkan 50% dari tarif normal. O. PENUNJANG DIAGNOSTIK I. INSTALASI LABORATORIUM NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp)
9. 1.Darah rutin 30.000 25.000 Kepada... 11
10. 2.Darah lengkap 35.000 25.000
11. 3.Hapusan malaria 25.000 50.000
12. 4.Morfologi darah tepi 25.000 50.000
13. 5.Urine rutin 15.000 25.000
14. 6.Sedimen urin 10.000 25.000
15. 7.Feses rutin 15.000 20.000
16. 8.SGOT 25.000 20.000
17. 9.SGPT 25.000 20.000
18. 10.Alkali Phosfatase 25.000 20.000
19. 11.HbsAg 60.000 50.000
20. 12.Anti Hbs 60.000 40.000
21. 13.Billirubin total 25.000 20.000
22. 14.Billirubi direct 25.000 20.000
23. 15.Protein total 20.000 25.000
24. 16.Albumin 30.000 25.000
25. 17.Globulin 50.000 60.000
26. 18.Ureum 25.000 20.000
27. 19.Creatinin 25.000 30.000
28. 20.Asam Urat 20.000 25.000
29. 21.Cholesterol total 28.000 22.000
30. 22.Trigliserida 28.000 22.000
31. 23.HDL-C 50.000 40.000
32. 24.LDL-C 50.000 45.000
33. 25.Kadar gula darah (KGD) ad/puasa/2j pp 8.500 6.500
34. 26.Kerokan kulit (KOH) 100.000 100.000
35. 27.Kalium 55.000 60.000
36. 28.Natrium 55.000 60.000
37. 29.Clorida 55.000 60.000
38. 30.Golongan darah 15.000 20.000
39. 31.Test kehamilan 11.000 9.000
40. 32.Widal test 20.000 25.000
41. 33.Analisa gas darah 50.000 60.000
42. 34.IgG/IgM Dengue 56.000 44.000
43. 35.IgG/IgM Chikungunya 56.000 44.000
44. 36.Crossmatch 20.000 30.000
45. 37.Bone Marrow Function (BMP) 150.000 350.000
46. 38.Gamma-GT 50.000 75.000
47. 39.Filariasis 20.000 25.000
48. 40.IgM HAV 56.000 44.000
49. 41.HCV 110.000 90.000
50. 42.Anti HCV 110.000 90.000
51. 43.Prostat (PSA ) 110.000 90.000
52. 44.Sputum BTA 15.000 25.000
53. 45.PAPS Smear 35.000 40.000
54. 46.T3 90.000 110.000
55. 47.T4 90.000 110.000
56. 48.TSH 85.000 65.000
57. 49.Analisa Sperma 25.000 150.000
58. 50.Pemeriksaan Narkoba dan Surat Keterangan Bebas Narkoba 195.000 130.000 12
59. 51.IgG/IgM Thyfoid 60.000 85.000
60. 52.Alpha feto protein 240.000 100.000
61. 53.PT 90.000 110.000
62. 54.Aptt 90.000 110.000
63. 55.Cal elektrolit 60.000 90.000
64. 56.Calsium Darah Total 110.000 90.000
65. 57.Free T3 130.000 110.000
66. 58.Free T4 130.000 110.000
67. 59.Tumor Masker 130.000 110.000
68. 60.NS-1-Dengue 150.000 100.000
69. 61.HVA 75.000 85.000
70. 62.Anti HVA 80.000 75.000
71. 63.Darah Segar 150.000 200.000
72. 64.Fresh Frozen Plasma 150.000 200.000
73. 65.PRC Tranfusi 150.000 200.000
74. 66.HbA1C 100.000 150.000
75. 67.D-Dimer 100.000 200.000
76. 68.ASTO 50.000 100.000
77. 69.Rheumatoid Factor 50.000 75.000
78. 70.Analisa Cairan Paru 100.000 200.000
79. 71.Analisa Cairan Otak 100.000 200.000
80. 72.Troponim I, atau T 75.000 95.000
81. 73.Pemeriksaan Jaringan (PA) 100.000 300.000
82. 74.HbsAg. Immun 100.000 115.000
83. 75.Hep.A Immun 115.000 115.000
84. 76.Hep.B Immun 115.000 115.000
85. 77.Pemeriksaan Immun IgE Allergy 110.000 120.000
86. 78.Pemeriksaan Immun IgM 110.000 120.000
87. 79.Calsium elektrolit 80.000 70.000
88. 80.Calsium darah 60.000 55.000
89. 81.Magnesium elektrolit 75.000 75.000
90. 82.Pewarna Gram
91. 83.Aput Vagina 30.000 50.000
92. 84.GO 30.000 50.000
93. 85.Apus Mata 30.000 50.000
94. 86.BT (Bleding Time) 10.000 30.000
95. 87.CT (Cloting Time) 10.000 30.000
96. 88.Tubex TF 150.000 50.000
97. 89.LED (Laju Endap Darah) 25.000 25.000
98. 90.VDRL 25.000 50.000 91 TPHA 25.000 50.000
99. 84.G 13 II. INSTALASI RADIOLOGI NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp)
100. 1.Cervical AP/Lat 60.000 40.000
101. 2.Thorax PA 50.000 40.000
102. 3.Femur AP/ lat 55.000 45.000
103. 4.Cruris AP/Lat 55.000 45.000
104. 5.Schedelle AP/LAT 65.000 85.000
105. 6.BNO 50.000 40.000
106. 7.Clavicula AP 52.000 38.000
107. 8.Lumbo sacral AP/LAT 80.000 100.000
108. 9.Pelvis AP/Lat 80.000 100.000
109. 10.Humerus AP/Lat 57.000 43.000
110. 11.Genu AP/Lat 65.000 55.000
111. 12.Ankle AP/Lat 62.000 48.000
112. 13.Manus AP/Lat 60.000 40.000
113. 14.Pedis AP/Lat 60.000 40.000
114. 15.Thoracal AP/Lat 80.000 100.000
115. 16.CT-Scan Thorax Polos 700.000 900.000
116. 17.USG Abdomen 40.000 80.000
117. 18.Antebrachi 57.000 43.000
118. 19.Elbowjoint AP/Lat 57.000 43.000
119. 20.Wrist Joint AP/Lat 60.000 40.000
120. 21.Sinus Paranasal Watters/Lat 65.000 85.000
121. 22.Sholder Joint AP 60.000 40.000
122. 23.Mastoid (Schuller’s) 75.000 85.000
123. 24.Hip Joint AP/Lat 70.000 50.000
124. 25.Appendix Lat 155.000 95.000
125. 26.Thorax Lat 60.000 50.000
126. 27.Thoraco Lumbal AP/Lat 80.000 100.000
127. 28.Lumbal AP/Lat 80.000 100.000
128. 29.Abdomen 3 Posisi 220.000 260.000
129. 30.CT-Scan Schedelle Polos 400.000 800.000
130. 31.CT-Scan Abdomen 900.000 1.300.000 III. INSTALASI FARMASI NO JENIS PELYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (R
131. 1.Pemberian Obat 85 % Dari HET 15 % Dari HET
132. 2.Pemberian cairan infus 80% Dari HET 20 % Dari HET Ketentuan :
133. 1.Pemberia 14
134. 1.jasa pelayanan yang dilakukan di bagian farmasi adalah tindakan pembungkusan memberikan obat kepada pasien sesuai permintaan resep-resep dokter.
135. 2.pemberian cairan oleh bagian farmasi adalah berupa tindakan pendistribusian ca keruangan rawat inap sesuai permintaan dokter
136. 3.jasa pelayanan untuk bagian farmasi untuk pemberian obat-obat adalah 15% dar eceran tertinggi, untuk pendistribusian cairan 20% dari harga eceran tertinggi. P. INSTALASI MATA I. Tarif Poli A. Tarif Pemeriksaan NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp)
137. 1.Pemeriksaan Rutin 25.000 25.000
138. 2.Pemeriksaan Katarak 50.000 50.000
139. 3.Pemeriksaan Retina 50.000 50.000
140. 4.Pemeriksaan Glaucoma 50.000 50.000
141. 5.Pemeriksaan Trauma 50.000 50.000
142. 6.Pemeriksaan Lainnya 50.000 50.000
143. 7.Pemeriksaan KGD 10.000 10.000
144. 8.Fisioterapi Mata 25.000 25.000
145. 9.Manitol 225.000 225.000
146. 10.Protesa 7.500 7.500 B. Tarif Laser NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp)
147. 1.Laser Retina/mata 1.750.000 1.750.000
148. 2.YAG Laser 1.000.000 1.000.000
149. 3.Laser TCP + General Anastesi/mata + 500.000 2.000.000 2.000.000
150. 4.Cryopexy/mata 2.250.000 2.250.000
151. 5.Laser Iridectomy/mata 1.750.000 1.750.000
152. 6.Laser ROP/mata 1.750.000 1.750.000
153. 7.Laser SLT 1.750.000 1.750.000 II. Tarif Tindakan Kamar Bedah A. Tarif Injeksi NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp)
154. 1.Injeksi Sub Tenon Cenacort 1.000.000 1.000.000
155. 2.Injeksi Vancomicen 1.750.000 1.750.000
156. 3.Injeksi Avastin 1.750.000 1.750.000
157. 4.Injeksi Lucentis 5.500.000 5.500.000
158. 5.Injeksi Eyelea 7.250.000 7.250.000
159. 6.Injeksi Ceftacidine 1.750.000 1.750.000
160. 7.Injeksi Vancomicen + Ceftacidine 2.250.000 2.250.000
161. 1.Injek 15 B. Tarif Operasi Kecil dan Sedang NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp)
162. 1.Insisi Hordeolum 875.000 875.000
163. 2.Insisi Chalazion 875.000 875.000
164. 3.Eksisi Granuloma Pyogenikum (Konjungtiva) 1.225.000 1.225.000
165. 4.Eksisi Granuloma Palpebra 1.400.000 1.400.000
166. 5.Eksisi Atheroma 1.400.000 1.400.000
167. 6.Eksisi Papiloma 1.400.000 1.400.000
168. 7.Eksisi Biopsi 1.400.000 1.400.000
169. 8.Eksisi Nevus Konjungtiva 1.225.000 1.225.000
170. 9.Eksisi Nevus Palpebra 1.400.000 1.400.000
171. 10.Ekstirpasi Kista 1.400.000 1.400.000
172. 11.Rekontruksi + Eksisi Tumor 3.325.000 3.325.000
173. 12.Eksisi Tumor 2.000.000 2.000.000 13. Lyphoma Konjungtiva/Kista Dermoid 2.625.000 2.625.000
174. 14.Eksisi Verucae Palpebra 1.400.000 1.400.000
175. 15.Insisi Abses Palpebra 875.000 875.000
176. 16.Amnion 1.250.000 1.250.000
177. 17.Eksisi Milioma 1.100.000 1.100.000
178. 18.Rekontruksi Palpebra 2.625.000 2.625.000
179. 19.Hecting Kornea/Sklera 1.750.000 1.750.000
180. 20.Hecting Palpebra Superior /Inferior 1.400.000 1.400.000
181. 21.Hecting Palpebra Superior & Inferior 2.275.000 2.275.000
182. 22.Hecting Palpera with Skin Graff 3.325.000 3.325.000
183. 23.Hecting Konjungtiva 1.225.000 1.225.000
184. 24.Xanthelasma 2.000.000 2.000.000
185. 25.Blepharoplasty Superior 3.250.000 3.250.000
186. 26.Blepharoplasty Inferior 2.500.000 2.500.000
187. 27.Ptosis + Facia Lata 3.325.000 3.325.000
188. 28.Strabismus 6.500.000 6.500.000
189. 29.Ekstirpasi Pterygium + MMC 1.125.000 1.125.000
190. 30.Ekstirpasi Pterygium Duplex + MMC 2.000.000 2.000.000
191. 31.Eks Pterygium dengan Amnion Graff 2.000.000 2.000.000
192. 32.Flap Konjungtiva 2.000.000 2.000.000
193. 33.Flap Konjungtiva dengan Amnion Graff 2.250.000 2.250.000
194. 34.Parasintesa + I/A 1.750.000 1.750.000
195. 35.Eviscerasi + Eye Ball 2.250.000 2.250.000
196. 36.Eviscerasi + CLK 3.250.000 3.250.000
197. 37.Enukleasi 2.750.000 2.750.000
198. 38.Reparasi Kanalis Lakrimalis 3.325.000 3.325.000
199. 39.Scraping Kornea 1.225.000 1.225.000
200. 40.Forniks Dangkal 2.500.000 2.500.000 Duplex... 16
201. 41.Ekstraksi Lithiasi/Concreation 250.000 250.000
202. 42.Probing + General anastesi 2.000.000 2.000.000
203. 43.Ekstirpasi Corpus Alienum General anastesi 925.000 925.000
204. 44.Aff Hecting + General anastesi 925.000 925.000
205. 45.Pemeriksaan Diagnostik + General anastesi 750.000 750.000 1 P
206. 46.Ekstirpasi Corpus Alinem di kamar Bedah 500.000 500.000 C. Tarif Operasi katarak dan Bedah Refraktif NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp)
207. 1.Phaco Paket I 2.500.000 2.500.000
208. 2.Phaco Paket II 3.500.000 3.500.000
209. 3.Eksplantasi IOL 3.500.000 3.500.000
210. 4.Implantasi Sekunder IOL (Post/Ant) 3.500.000 3.500.000
211. 5.Implantasi IOL Sklera Fiksasi 3.500.000 3.500.000
212. 6.Aspirasi Massa Lensa 3.500.000 3.500.000
213. 7.Lensektomy 3.500.000 3.500.000
214. 8.Phaco Tanpa IOL/ICCE 2.500.000 2.500.000
215. 9.CTR High Myopia 500.000 500.000
216. 10.General Anastesi 1.250.000 1.250.000 D. Tindakan Operasi Retina NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp)
217. 1.Vitrectomy + General Anastesi 15.250.000 15.250.000
218. 2.Silicone Oil Removal + General Anastesi 7.250.000 7.250.000
219. 3.Pneumoretinopexy + Laser 5.250.000 5.250.000
220. 4.Vitrectomy Anterior 3.500.000 3.500.000 E. Tindakan Operasi Glaucoma NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp)
221. 1.Trabeculectomy Murni 3.250.000 3.250.000
222. 2.Mini Express Shunt 7.750.000 7.750.000
223. 3.Trabeculectomy + Trabekulotomy 3.750.000 3.750.000
224. 4.Phaco + Trabekulotomy 1.750.000 1.750.000 3
225. 5.Tarif Emergency 115.000 115.000 Q. TINDAKAN MEDIS I. TINDAKAN OPERATIF BEDAH NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA
226. 1.Vitrectom 17 (Rp) INSTRU-MEN (Rp) OPERA-TOR (Rp) JASA ANESTESI (Rp)
227. 1.Kelas III Terencana Operasi Kecil 1.000.000 1.000.000 300.000 200.000 Operasi sedang 1.500.000 1.500.000 450.000 300.000 Operasi Besar 1.750.000 1.750.000 525.000 350.000 Operasi Khusus 2.000.000 2.000.000 600.000 400.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
228. 2.Kelas III Tidak Terencana/ Cyto Operasi Kecil 1.250.000 1.250.000 375.000 250.000 Operasi sedang 2.250.000 2.250.000 675.000 450.000 Operasi Besar 2.500.000 2.500.000 750.000 500.000 Operasi Khusus 2.750.000 2.750.000 825.000 550.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
229. 3.Kelas II Terencana Operasi Kecil 1.250.000 1.250.000 375.000 250.000 Operasi Sedang 2.250.000 2.250.000 675.000 450.000 Operasi Besar 2.500.000 2.500.000 750.000 500.000 Operasi Khusus 2.750.000 2.750.000 825.000 550.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
230. 4.Kelas II Tidak terencana/ Cyto Operasi kecil 1.500.000 1.500.000 450.000 300.000 Operasi Sedang 2.500.000 2.500.000 750.000 500.000 Operasi Besar 2.750.000 2.750.000 825.000 550.000
231. 3.Kel 18 Operasi Khusus 3.000.000 3.000.000 900.000 600.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
232. 5.Kelas I Terencana Operasi Kecil 1.500.000 1.500.000 450.000 300.000 Operasi sedang 2.500.000 2.500.000 750.000 500.000 Operasi Besar 2.750.000 2.750.000 825.000 550.000 Operasi Khusus 3.000.000 3.000.000 900.000 600.000 Vena sectie 200.000 500.000 100.000
233. 6.Kelas I Tidak terencana/ Cyto Operasi Kecil 1.750.000 1.750.000 525.000 350.000 Operasi sedang 2.750.000 2.750.000 825.000 550.000 Operasi Besar 3.000.000 3.000.000 900.000 600.000 Operasi Khusus 3.250.000 3.250.000 975.000 650.000 Vena sectie 200.000 500.000 - 100.000
234. 7.VIP terencana/ cyto Operasi kecil 1.750.000 1.750.000 525.000 350.000 Operasi Sedang 2.750.000 2.750.000 825.000 550.000 Operasi Besar 3.000.000 3.000.000 900.000 600.000 Operasi Khusus 3.250.000 3.250.000 975.000 650.000
235. 8.VIP Tidak terencana/ cyto Operasi kecil 2.000.000 2.000.000 600.000 400.000 Operasi Sedang 3.000.000 3.000.000 900.000 600.000 Operasi Besar 3.250.000 3.250.000 975.000 650.000 Operasi Khusus 3.500.000 3.500.000 1.050.000 700.000
236. 1.OPERASI KECIL - Tumor jinak. - Kista ateroma. Oper 19 - Limpoma. - Pemanasan bidai. - Pemanasan gifs ½ (bekslep).
237. 2.OPERASI SEDANG - Reposisi fraktur. - Debriment. - Hidrocel. - Faricel. - APP akut. - Batu guli. - Kelainan. - Bibir sumbing. - Luka bakar > 10%. - Dislokasi sendi. - Pemasangan gips (serikuler gips).
238. 3.OPERASI BESAR - Laparatomi (APP perporasi infiltrate, TB peritorial tanpa ada reseksi usus) - Semua tumor jenis ganas. - Tumor didaerah mammae, tiroid, muka.
239. 4.OPERASI KHUSUS - Operasi reseksi usus. - Semua operasi yang diluar sedang dan besar. II. TINDAKAN OPERATIF OBGYN NO JENIS PELAYA-NAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN JASA INSTRU- MEN (Rp) OPERA-TOR (Rp) ANESTESI (Rp)
240. 1.Operasi Kecil (terencana) Kelas III 1.000.000 1.000.000 400.000 325.000 Kelas II 1.250.000 1.250.000 600.000 350.000 Kelas I 1.500.000 1.500.000 800.000 375.000 VIP 1.750.000 1.750.000 1.000.000 400.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
241. 2.Operasi Sedang (Terencana) Kelas III 1.500.000 2.000.000 650.000 350.000 Kelas II 2.250.000 2.250.000 950.000 375.000 Kelas I 2.500.000 2.500.000 1.250.000 400.000 VIP 2.750.000 2.750.000 1.550.000 425.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
242. 3.Operasi Besar (Terencana) Kelas III 1.750.000 2.000.000 1.000.000 375.000 Kelas II 2.500.000 2.500.000 1.400.000 400.000 Kelas I 2.750.000 2.750.000 1.800.000 425.000 K 20 VIP 3.000.000 3.000.000 2.200.000 475.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
243. 4.Operasi Khusus (Terencana) Kelas III 1.500.000 1.500.000 650.000 400.000 Kelas II 2.750.000 2.750.000 950.000 425.000 Kelas I 3.000.000 3.000.000 1.250.000 450.000 VIP 3.250.000 3.250.000 1.550.000 475.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
244. 5.Operasi Kecil (Tidak Terencana) Kelas III 1.250.000 1.250.000 400.000 350.000 Kelas II 1.500.000 1.500.000 600.000 375.000 Kelas I 1.750.000 1.750.000 800.000 400.000 VIP 2.000.000 2.000.000 1.000.000 425.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
245. 6.Operasi Sedang ( Tidak Terencana) Kelas III 2.250.000 2.250.000 650.000 375.000 Kelas II 2.500.000 2.500.000 950.000 400.000 Kelas I 2.750.000 2.750.000 1.250.000 425.000 VIP 3.000.000 3.000.000 1.550.000 450.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
246. 7.Operasi Besar (Tidak Terencana) Kelas III 2.500.000 2.500.000 1.000.000 400.000 Kelas II 2.750.000 2.750.000 1.400.000 425.000 Kelas I 3.000.000 3.000.000 1.800.000 450.000 VIP 3.250.000 3.250.000 2.200.000 475.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000
247. 8.Operasi Khusus (Tidak Terencana) Kelas III 2.750.000 2.750.000 825.000 400.000 Kelas II 3.000.000 3.000.000 900.000 425.000 Kelas I 3.250.000 3.250.000 925.000 450.000 VIP 3.500.000 3.500.000 1.050.000 475.000 Vena sectie 150.000 400.000 - 80.000 Keterangan : Biaya operasi emergency dikenakan biaya tambahan 25% dari operasi elektif (yang Keterangan : Tindakan operatif bedah obstetrigynecology (obgyn)
248. 1.operasi kecil adalah meliputi : Repair Premium, Episiotomi Luas, Ekstirpasi Polip Cerviks, dll.
249. 2.operasi sedang meliputi : Ekstirpasi Kista Bartolini, Kistektomi Simple, Cauterisasi Condiloma, dll.
250. 3.operasi besar meliputi : SC, SC Berulang (repeat), Laparatomi, Histerektomi Total, Subtotal, Kistektomi deng Salfigooferektomi dan lain-lain, Repair Ruptur Perineum total, SC + Kontap. Kel 21
251. 4.operasi khusus meliputi : - Trans Vaginal Histerektomi, Kolpokipi Anterior + Posterior, Tubektomi Min lain. R. TARIF MOBIL AMBULANCE I. DALAM KOTA AEK KANOPAN JASA SUPIR JASA PERAWAT PENDAMPING 100.000 22% dari tarif 18% dari tarif II. DALAM KAB.LABUHANBATU UTARA JASA SUPIR JASA PERAWAT PENDAMPING 5.000,-/KM/PP 22% dari tarif 18% dari tarif DI LUAR KAB.LABUHANBATU UTARA 7.000,-/KM/PP 22% dari tarif 18% dari tarif S. TARIF MOBIL JENAZAH I. DALAM KOTA AEK KANOPAN JASA SUPIR JASA PERAWAT PENDAMPING 150.000 22% dari tarif 18% dari tarif II. DALAM KAB.LABUHANBATU UTARA JASA SUPIR JASA PERAWAT PENDAMPING 5.000,-/KM/PP 22% dari tarif 18% dari tarif DI LUAR KAB.LABUHANBATU UTARA 7.000,-/KM/PP 22% dari tarif 18% dari tarif BUPATI LABUHANBATU UTARA, dto, KHARUDDIN SYAH Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, II. Dalam...