2.Paket II (Kecil) Umum :
1.Nasogastrik Tube 11.000 16.500 2 7 .SOU
2.Resusitasi Jantung Paru 11.000 16.500 27.^00 i
3.Aspirasi Cairan Lambung / Duodenum 11.000 16.500 27.506 Bedah : 1 1. Eksisi Keloid < 3 cm 11.000 16.500 27.500
2.Ekstirpasi kista Ateroma/ Lipoma/ Ganglion < 2 11.000 lb.500 27 SOU
3.Ekstraksi Ku ku 1 1.000 lb.500 2.
4.Jahit Luka 4 sampai dengan 8 cm 11.000 16.500 > 5500
5.Injeksi Kenacort /Ganglion 11.000 16.500 J, ,.>OU
6.Ekstraksi Corpus Alenium 11.000 16.500 27 .SOO Gigi dan Mulut :
1.Perawatan Saluran Akar Gigi & Pulpa per kunj 11.000 16.500 27.500
2.Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung 11.000 16.500 27.500
3.Pulpotomi 11.000 16.500 27.500
4.Pencabutan Gigi Tetap 11.000 16.500 r. son
5.Tambahan Amalgam / Silikat /ART 11.000 16.500 :500 Obstetrik Ginekologi dan Kebidanan :
1.Pasang Implant 100.000 150.000 2.V) 000
2.Angkat Implant 30.000 45.000 7 ->.000
3.Angkat / Pasang Implant 120.000 180.000 300.000
4.Pasang IUD 100.000 150.000 250.000
5.Angkat IUD 30.000 45.000 7S.OOO
6.Angkat / Pasang IUD 120.000 180.000 300 000
7.Suntik KB 6.000 9.000 15.000
8.KB Pil 4.000 6 000 !O.O( »0 Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) :
1.Beleg Tampon 11.000 16.500 27.500
2.Ekstirpasi Corpus Alineum 11.000 16.500 27 500
3.Cuci Sinus (Perawatan) 11.000 16.500 27.500
4.Punksi Hematoma Telinga 11.000 16.500 27.500
5.Irigasi Telinga / Cerumen Telinga 11.000 16.500 27.500
6.Lobulaplasti 1 Telinga 11.000 i 6.500 27.500
7.Nebulizer / Inhalasi 11.000 16.500 2 ...n)O
8.Parasentese Telinga 11.000 16 500 2» >OU
9.Pengobatan epistaksis 11.000 16.500 27 500
10.Reposisi Trauma Hidung Sederhana ) 1 .000 16.500 27.500
3.Paket III (Sedang) Bedah :
1.Eksisi Keloid > 5 cm 26.000 39.000 65.000 1
2.Ekstirpasi kista Ateroma / Lipoma / Ganglion 26.000 39.000 bS.000 1 .. 3 Jahit I uka > 8 cm 26.000 39.000 6.; ooo
4.Sirkumsisi / Sunat Jo.000 39.OOO (> O(«l
5.Elektrokauter 26.000 39.000 o.rOW Gigi dan Mulut :
1.Insist /Kuretase Intra Oral 26.000 39.000 63.000
2.Pencabutan Gigi Tetap dengan Komplikasi 26.000 39.000 65.001)
3.Pembersihan Karang Gigi per rahang 26.000 39.000 65.000 1
4.Pengisian Saluran Akar Gigi Tetap 26.000 39.000 6S.000 1
5.Tambalan Sinas per sisi 26.000 39 000 6 >000
6.Reposisi Dislokasi Sendi Mandibula 26.000 39.000 65 000 1
7.Operculectomi 26.000 39.000 b.i 001) Obstetrik Ginekologi dan Kebidanan :
1.Abses / Kista Bartolini 26.000 39.000 65.000 1
2.Punksi kavum Douglasi 26.000 39.000 6...000
3.Resusitasi BBL 26.000 3<1 000 . .
4.Pemeriksaan IVA 20.000 30.000 50.000 NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN TAR1F RETR1BUSI KETERANGAN
5.Pemeriksaan Papsmear 60.000 90.000 J5O 000 1 ._ J Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) : . J
1.Cryosurgery 26.000 39.000 on.000 ' i
2.Lobulaplasti2 Telinga 26.000 39.000 On.000 !
3.Punksi / Insisi 26.000 39.000 65.000
4.Biopsi Kecil 26.000 39.000 tri,000 Rehabilitasi Medik : Fisioterapi dengan alat (4 kali tindakan) 26.000 39.000 65.000
4.Paket IV (Besar) . rn ..... i Bedah : Vasektomi 100.000 150.000 250.000 . - Gigi dan Mulut :
1.Mucocele 100.000 150.000 250.000
2.Alveolectomi per regio 100.000 150.000 250.000
3.Odontectomy dengan lokal anestesi 100.000 150.000 230.000 Obstetrik Ginekologi dan kebidanan : Placenta Manual 100.000 150 000 250.000 B. TINDAKAN MEDIS OPERATIF (ANASTESI UMUM DAN LUMBAL) Obstetrik Ginekologi dan kebidanan : Kuretase 300.000 450.000 750.000 VII. PELAYANAN PERSALINAN A. Paket Persalinan Normal 240.000 360.000 000.000 - - -H B. Paket Persalinan dengan penyulit (Pervaginam) 300.000 450.000 750.000 VIII. PELAYANAN MEDICO LEGAL A. Visum et repertum dan Keterangan Medis 8.000 12.000 20.000 B. Keterangan Medis Khusus Asuransi 10.000 1 1.000 2n OOO ._ . _ C. Kir Kesehatan 4.000 9.000 10.000 .. D. Pembuatan Kartu Calon Pengantin (Catin) 6.000 9.000 15 000 IX. PELAYANAN AMBULANCE / PUSKESMAS KELILING A. Dalam wilayah kerja Puskesmas 30.000 20.000 30.000 B. Luar wilayah Puskesmas 4.200 2.800 7.000 Ori fi - X. PELAYANAN LAINNYA A. Konseling kesehatan 2.000 3.000 3 000 Konst!- ’..<•>(11.'' • '-lif . konwl :• . . ' KeschHbi.. . ’ iii.ir klmik sam'iasi <i.i; lain Li ?■ •• mini dCUgoU piOgnUH 1 penden f r, tn d [nnskrsn B. Paket Pemeriksaan Haji 60.000 90.000 150.000 1 . ! Pakt-; pr .ir: iksaan hap hudit; dan !pt IUCI lk'.<i(Hl I’ iMr. Darah 1 r’.gkap. «GbS. Vina ".eni’kap dir. B. PELAYANAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN DI LABORATORIUM KESEHATAN KABUPATEN I. HEMATOLOGI
1.Hemoglobin, penetapan kadar 9.000 6.000 1 5.000 NO. JENIS PELAYANAN JA.SA SARANA JASA PELAYANAN TARE RETRIBUSI KETER ANGAN
2.Leukosit, hitungjumlah 9.000 6.000 15.900
3.Trombosit, hitungjumlah 9.000 6.000 1^.000
4.Eritrosit, hitung jumlah 9.000 6.000 15.000
5.Eusinofil, hitungjumlah 9.000 6.000 1 7 000
6.Hematokrit, penetapan nilai 9.000 6.000 15.000
7.Leukosit, hitung jenis 9.000 6.000 15.000
8.Laju Endap Darah (LED) 9.000 6.000 ooo —
9.Golongan Darah 6.000 4.000 iO 000 II. KIMIA KLINIK
1.Asam Urat 12.000 8.000 20.000
2.Bilirubin Total 9.000 6.000 15.000
3.Bilirubin Direct/Indirect 9.000 6.000 15.000
4.Globulin 9.000 6.000 15.000
5.Kreatinin 9.000 6.000 15 000
6.Albumin 9.000 6.000 ] - ooo
7.Protein Total 7.500 5.000 1 2 .>(H )
8.Gula Darah Sewaktu 9.000 6.000 15.000
9.Kolesterol HDL 12.000 8.000 20.000
10.Kolesterol LDL 12.000 8.000 20 000
11.Kolesterol Total 12.000 8.000 20.000 " 12. Trigliserida 15.000 10.000 2n.000 .3. Alkali Phospate 9.000 6 000 15.000
14.Cholinestrase 60.000 40.000 100 000
15.Gamma GT 9.000 6 000 IS 000
16.SGOT 12.000 8.000 20.000
17.SGPT 12.000 8.000 20.000
18.LDH / Laktat Hidrogenase 19.500 13.000 3.1 >00
19.Magnesium 19.500 13.000 32..->00
20.Kalium 19.500 13.000 32.500
21.Kalsium 19.500 13.000 32 500
22.Klorida 19.500 13.000 32.500 —
23.Natrium 19.500 13.000 32 S00
24.Hb Glikosilat / HbAcl 29.100 19.400 48.500
25.Analisis Batu Ginjal 43.500 29 000 7/ 500
26.Analisis Sperma 25.500 17.000 12.500 III. MIKROBIOLOGI 1 -,.000 —
1.TBC (Sewaktu) 9.000 6.000
2.Kusta 10.500 7.000 17.500
3.Identiflkasi kuman 10.500 7.000 17.500
4.Identifikasi jamur 10.500 7.000 17.500
5.Kuitur (identifikasi udara) 16.500 1 1 .600 27 S00 —6. Kultur (identifikasi makanan/minuman) 28.500 19.000 1 '>00
7.Kuitur & Sensitivity Test 49.500 33.000 82 >00 H —
8.MPN Coliform (Air) 27.000 18.000 45000
9.MPN Coliform coli Tinja (Air) 54.000 36.000 <)O.()()<»
10.Angka Kuman (Klinis) 33.000 22.000 55.000 ..
11.Angka Kuman (Makanan/Minuman) 33.000 22.000 S.xOOf
12.Angka Kuman Udara 24.000 16.000 40.000 . . ..
13.Pewarnaan Gram 10.500 7.000 17.500
14.Pewarnaan GO 10.500 7.000 17 500 — —
15.Pewarnaan Jamur 10.500 7.000 17 .>OO IV. IMUNOSEROLOGI l_
1.Rhematoid Factor / RF 16.500 11.000 2/.500 |
2.Widal Test /Typhoid 22.500 15 000 .L . >OU
3.Plasmodium ssp 19.500 13.000
4.Leptosira 19.500 13.000 32.500 ; 111
5.VDRL 30.000 20.000 50.000
6.VDRL (Aglutinasi) 30.000 20.000 SO 000
7.TPHA 43.500 29.000 72. ,00
8.HBsAg 30.000 20.000 .->O 000
9.HBeAg 43.500 29.000 72. -. -
10.Anti HBs 30.000 20,000 NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN 1 TAR1F RETRIBUSI 1 KETERANGAN
11.Dengue 90.000 60.000 1 ISO 00G •
12.Cikungunya 90.000 60 000 150.000 1 1
13.Rubella IgG 102.000 68.000 170.000 :
14.Rubella IgM 75.000 50.000 1 r.uoo 1 -J
15.Toxoplasma, Anti Toxo IgG 75.000 50.000 125.000 ! 1Toxoplasma, Anti Toxo IgM 75.000 50.000 1 2.5.000 j HCV. Anti HCV 24.000 16.000 40.000
18.HIV (AIDS) 105.000 70.000 17.5 000 1 i 19. HIV (AIDS) Rapid 18.000 12.000 30.000
20.Anti HAV 30.000 20.000 50.000
21.IgM Anti HAV 30.000 20.000 50.000
22.FT3 84.000 56.000 1I0.O00 i 23. FT4 84.000 56.000 140.000
24.TSH 66.000 44.000 1 >0.000
25.T3 66.000 44.000 1 10.000
26.T4 66.000 44.000 1 10.000
27.AFP 75.000 50.000 125000
28.CEA 120.000 80 000 2(10 OOP
29.CA 125 114.000 76.000 190.000
30.CRP 18.000 12.000 30.000 j 31 PSA 90.000 60.000 130.000 J. URINALISA J
1.Urine Rutin (5 Parameter) 36.000 24.000 60.000 .. _ 1
2.Urme Lengkap (10 Parameter) 60.000 40000 100.000
3.Glukosa (urine/reduksi) 4.500 3.000 7 500 j
4.Tes Kehamilan 6.000 4.000 10 (»00 .. . i - VI. TOKSIKOLOGI
1.Analgesik, Antipiretik, Anti reumatik 66.000 44 000 1 |O OGG
2.Antidepresi 66.000 44.000 1 10 000 -I
3.Antihistamin 66.000 44.000 1 10.000
4.Antiseptik saluran kemib 56.000 44.000 1 10.000 - 1
5.Kardiovaskuler 66.000 44.000 1 10.000
6.Golongan Opiat Morphin, Heroin 72.000 48.000 1 20.000 .... i
7.Gol Ganja 72.000 48.000 120.000 - i
8.Gol Cocain 72.000 48.000 ' /<<.000
9.Gol Metadon 72.000 48.000 120.000
10.Aflatoksin 66.000 44.000 1 10.000
11.Okratoksin 66.000 44.000 I 10.000
12.Asam Bangkrek 66.000 44 000 1 10 000 - . j
13.Toksalbumin 66.000 44.000 110 000 1 14, 15. Toksollavin Gol Karbamat 66.000 66.000 44.000 44.000 1 10.000^ 110.000 ‘ — J
16.Gol Organo phosphat 66.000 44.000 1 lo.OOG
17.Gol Organo Clorine 132.000 88.000 220 POO I — •
18.Anti Koagulasi 66.000 44.000 i 10.000 VII. KIMIA KESEHATAN
1.Bau 15.000 10.000 2o OOP
2.Rasa 15.000 10.000 25.000
3.Suhu 15.000 10.000 2o.U0U i
4.Warna 15.000 10.000 25.000 1 ..
5.Kekeruhan 15.000 10.000 2.5.000
6.pH 6.000 4:000 10 000
7.TDS 6.000 4.000 10,000
8.Aluminium 22.500 15.000 37.300 i
9.Arsen 42.000 28.000 70.000 10. 11. Barium Besi 42.000 22.500 28.000 15.000 M
12.Boron 22.500 15.000 37.500
13.Kadmium 42.000 28.000 7O.G( /0
14.Kesadahan 16.500 11 000 27.500
15.Kobalt 16.500 11.000 2 / . i v V ;
16.Jumlah Krom 16.500 1 1 .000 _ J. ”»0;ƒ » NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN TAR1F RETRIBUSI KETERANGAN
17.Mangan 16.500 1 1 .000 27.500
18.Natrium 42.000 28.000 70 000
19.Nikel 42.000 28.000 ;o.ooo
20.Perak 42.000 28.000 70 000
21.Raksa 42.000 28.000 70.000
22.Selenium 42.000 28.000 70 000
23.Seng 42.000 28.000 70.000
24.Tembaga 42.000 28.000 70.000
25.Timah 42.000 28.000 70.000
26.Timbal 42.000 28.000 70.000 L . ; -
27.Asam Borat 42.000 28.000 70.000 i
28.Fluor 24.000 16 000 40.000 i 29. Fosfat 27.000 18.000 45.000 |30. COD 36.000 24.000 60.000 Nl. BOD 36.000 24.000 60.000 —32. Chlor Bebas 12.000 8.000 20.000
33.Klorida 15.000 10.000 25.000 1
34.Nitrat 30.000 20.000 50 000
35.Nitrit 18.000 12.000 30.000 ; — i-
36.Sianida 33.000 22.000 55 000
37.Sisa Chlor 12.000 8.000 JG.OOn i
38.Sulfat 21.000 14.000 35.000 ó9. Sulfida 16.500 11.000 27.dOO
40.KMnO4 16.500 11.000 27.500 Hi- Fenol 42.000 28.000 /<•000 1 1 42. Formalin, Formaldehid 16.500 11.000 27,.100 [
43.Zat Pemanis 66.000 44.000 1 10.000 1
44.Zat Pengawet 66.000 44.000 1 1 0.000
45.Zat Pewama 66.000 44.000 1 10.000 1 1 BUPATI LAMPUNG TIMUR CHUSNUNIA