DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Lombok Timur Nomor 1 Tahun 2016

Nomor: 1
Tahun: 2016
Ditetapkan: 7 Maret 2016
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 8

Lembaga terkait

Ringkasan

Di antara angka 10 dan angka 11 Pasal 1 disisipkan 1 (satu) angka yakni angka 10a; Ketentuan ayat (1) dan ayat (2) Pasal 6 diubah, di antara ayat (2) dan ayat (3) disisipkan 2 (dua) ayat yakni ayat (2a) dan ayat (2b), serta ditambah 3 (tiga) ayat yakni ayat (4), ayat (5) dan ayat (6); Di antara ayat (2) dan ayat (3) Pasal 8 disisipkan 4 (empat) ayat yakni ayat (2a), ayat (2b), ayat (2c) dan ayat (2d), Pasal 8 ayat (3) dan ayat (4) digabung menjadi 1 (satu) ayat yakni ayat (3); Ketentuan Pasal 10 diubah; Ketentuan Pasal 11 ayat (1), ayat (2) dan ayat (3) diubah.

Isi peraturan

Menimbang

a.bahwa retribusi daerah merupakan salah satu sumber pendapatan daerah untuk membiayai pelaksanaan pembangunan dan penyelenggaraan pemerintahan di daerah, namun masih terdapat beberapa potensi retribusi daerah dari jenis retribusi pelayanan kesehatan, khususnya di Puskesmas yang tidak bisa dipungut karena belum diatur dalam peraturan daerah yang mengatur mengenai retribusi pelayanan kesehatan, sehingga perlu dilakukan penambahan obyek retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmast j,
b.bahwa dalam rangka menjamin transparansi dan akuntabilitas pelaksanaan penggunaan hasil pungutan retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Polindes, perlu pengaturan mengenai persentase penggunaannya; v
c.bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Golongan Jasa Umum, sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan keadaan, sehingga perlu diubah; i/
d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Golongan Jasa Umum; ./

Mengingat

1.Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; i/
2.Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655); / Mengingat
3.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851); ,,.
4.Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); ,,.
5.Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); ..
6.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); /
7.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 ten tang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); r:
8.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); ,,.
9.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); r
10.Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5601); ,
11.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); .,,,,
12.Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4090); /
13.Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 199); /
14.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan; ,,,,
15.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32); ,,,,
16.Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 2 Tahun 2008 ten tang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Kabupaten Lombok Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Timur Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor l); ,,--
17.Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 7 Tahun 2009 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah di Kabupaten Lombok Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Timur Tahun 2009 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kabu paten Lombok Timur Nomor 4) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2009 tentang Pokok- pokok Pengelolaan Keuangan Daerah di Kabupaten Lombok Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Timur Tahun 2015 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 6); / Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :
1.Daerah Otonom yang selanjutnya disebut Daerah adalah kesatuan masyarakat hukum yang mempunyai batas-batas wilayah yang berwenang mengatur dan mengurus urusan pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat menurut prakarsa sendiri berdasarkan aspirasi masyarakat dalam sistem Negara Kesatuan Republik Indonesia. ,.,
2.Daerah adalah Kabupaten Lombok Timur. ,...
3.Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan Tugas Pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. ,,-, Pasal 1 sebagai berikut: Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Golongan Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Timur Tahun 2010 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 4), diubah sebagai berikut: ./
1.Di antara angka 10 dan angka 11 Pasal 1 disisipkan 1 (satu) angka yakni angka lOa sehingga Pasal 1 berbunyi Dengan Persetujuan Bersama DEWANPERWAKILANRAKYATDAERAHKABUPATENLOMBOKTIMUR dan BUPATILOMBOKTIMUR

Menetapkan

MEMUTUSKAN: PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURANDAERAHNOMOR 11 TAHUN2010 TENTANG RETRIBUSI GOLONGANJASA UMUM ./ Menetapkan

18.Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Golongan Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Timur Tahun 2010 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 4); r:
10.Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/ atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.j, lOa. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja pada Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan pemerintah daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/ atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.>:
11.Badan adalah sekumpulan orang dan/ atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN),atau badan usaha milik daerah (BUMD)dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap. r: LombokTimur.
4.Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah. ;
5.Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Lombok Timur. ,,,,.-
6.Bupati adalah Bupati Lombok Timur. _,
7.Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. /
8.Peraturan Daerah adalah peraturan perundang- undangan yang dibentuk oleh DPRD Kabupaten Lombok Timur dengan persetujuan bersama Bupati Lombok Timur. r:
9.Peraturan Kepala Daerah adalah Peraturan Bupati serta pengawasan penyetorannya. dari penghimpunan data objek dan subjek pajak, penentuan besarnya pajak yang terutang sampai kegiatan penagihan pajak kepada Wajib Retribusi berupa bunga dan/atau denda. /
20.Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai
18.Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan kelebihan retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang. ,,,-
19.Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/ atau sanksi administratif 13.Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. /
14.Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.
15.Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan. ,,,
16.Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Kepala Daerah. »: 1 7. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang. /dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
12.Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat ( 1) Hasil pungutan retribusi pelayanan kesehatan non BLUD di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Polindes, seluruhnya disetor ke kas daerah. /

(2)Seluruh hasil pungutan retribusi pelayanan kesehatan non BLUD di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Polindes, dikembalikan ke Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Polindes / Polinkel r' (2a) Hasil pungutan retribusi pelayanan kesehatan non BLUDbagi pasien umum di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Polindes/Polinkel sebagaimana dimaksud pada ayat (2) penggunaannya ditentukan sebagai berikut: .,,
1. a.paling tinggi 40 % (empat puluh perseratus) dialokasikan untukjasa pelayanan; dan ,,
2. b.paling rendah 60 % (enam puluh perseratus) dialokasikan untuk belanja pemeliharaan dan/ atau belanja modal terbatas untuk Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Polindes / Polinkel. /'

Pasal 6

2.Ketentuan ayat (1) dan ayat (2) Pasal 6 diubah, di antara ayat (2) dan ayat (3) disisipkan 2 (dua) ayat yakni ayat (2a) dan ayat (2b), serta ditambah 3 (tiga) ayat yakni ayat

(4), ayat (5) dan ayat (6) sehingga Pasal 6 berbunyi sebagai berikut: /

21.Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/ atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah dan/ a tau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah. I""
22.Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya. -:

(1)Hasil pungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sak.it, seluruhnya disetor ke Kas Daerah . .,,,-
(2)Seluruh hasil pungutan Retribusi pelayanan kesehatan di RSUD, dikembalikan ke RSUD yang bersangkutan. .,, (2a) RSUD yang sudah ditetapkan menjadi BLUD diberikan kewenangan untuk mengelola keuangan secara langsung sesuai peraturan yang berlaku. /

Pasal 8

3.Di antara ayat (2) dan ayat (3) Pasal 8 disisipkan 4 (empat) ayat yakni ayat (2a), ayat (2b), ayat (2c) dan ayat (2d), Pasal 8 ayat (3) dan ayat (4) digabung menjadi 1 (satu) ayat yakni ayat (3), sehingga Pasal 8 berbunyi se bagai beriku t : / Penyelenggara Jaminan Sosial untuk tindakan persalinannya dikenakan retribusi dengan besaran sebagaimana tercantum dalam lampiran I dan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan . .,_..

(3)Pelaksanaan penggunaan hasil pungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan. ,,,
(4)Ketentuan lebih lanjut mengenai penyesuaian dan besaran tarif retribusi pada pelayanan kesehatan non BLUD di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Polindes/Polinkel, ditetapkan dengan Peraturan Bupati. /
(5)Ketentuan lebih lanjut mengenai kewenangan Puskesmas BLUD untuk menyesuaikan pola tarif, diatur dengan Peraturan Bupati. ,,...,
(6)Pola tarif yang akan digunakan oleh Dinas Kesehatan untuk Puskesmas BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (5) ditetapkan dengan Peraturan Bupati selanjutnya ditindaklanjuti dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan. ,,- menggunakan Kartu Badanyang(2b) Pasien ( 1) Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, Direktur RSUD BLUD berwenang mengadakan kerjasama dengan pihak ketiga. ~
(2)Pengaturan manajemen RSUD BLUD akan diatur lebih lanjut oleh Direktur RSUD BLUD atas persetujuan Bupati. r:
(3)Ketentuan lebih lanjut mengenai petunjuk teknis dan tata laksana pelayanan kesehatan di RSUD BLUD diatur dengan Keputusan Direktur RSUD BLUD.

Pasal 11

sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut:

5.Ketentuan Pasal 11 ayat (1), ayat (2) dan ayat (3) diubah, Direktur BLUD. Penyelenggaraan kelas-kelas dan ruang perawatan pada RSUD BLUD diatur dan ditetapkan dengan Keputusan r

Pasal 10

(2b)RSUD BLUD yang belum menyesuaikan tarif pelayanan, dapat menggunakan pola tarif yang masih berlaku. / (2c) RSUD yang sudah ditetapkan menjadi BLUD diberikan kewenangan menyesuaikan pola tarif yang diatur dengan Peraturan Bupativ ;
(2d)Pola tarif yang diusulkan oleh RSUD BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (2c) ditetapkan dengan Peraturan Bupati selanjutnya ditindaklanjuti dengan peraturan Direktur Rumah Sakit. ,,
(3)Pelaksanaan pembagian penerimaan pungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Keputusan Direktur RSUD, dengan pembagian sebagai berikut: .,,.
1. a.65 % (enam puluh lima perseratus) untuk biaya operasional; dan ,,,
2. b.35 % (tiga puluh lima perseratus) untuk jasa medik/ pelayanan. '
  1. 4.Ketentuan Pasal 10 diubah, sehingga Pasal 10 berbunyi sebagai berikut: r: Peraturan Daerah ini.
  2. 14.Ketentuan dalam lampiran VIII diubah, sehingga lampiran VIII berbunyi sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
  3. 12.Ketentuan dalam lampiran III dihapus. r:
  4. 13.Ketentuan dalam lampiran V diubah, sehingga lampiran V berbunyi sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. r:
  5. 11.Ketentuan dalam lampiran II diubah, sehingga lampiran II berbunyi sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. ,,, ( 1) Hasil pungutan retribusi pelayanan pasar seluruhnya disetor ke kas daerah. v
(2)Dari hasil pungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) dikembalikan untuk pengelolaan pasar berupa biaya operasional untuk petugas pemungut, petugas kebersihan, biaya pengamanan, penertiban dan biaya pemeliharaan ringan sebesar 25% (dua puluh lima perseratus) dari hasil pungutan hasil pasar . ./
(3)Pelaksanaan pembagian biaya operasional pengelolaan pasar diatur dengan Keputusan Bupati>

10.Ketentuan dalam lampiran I diubah, sehingga lampiran I berbunyi sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. ./
6.Pasal 15 dihapus. ./
7.Pasal 16 dihapus . ./
8.Pasal 17 dihapus. r"
9.Di antara Pasal 23 dan Pasal 24 disisipkan 1 (satu) Pasal yakni Pasal (23A)yang berbunyi sebagai berikut: v

Pasal 23A

Kadis/Kabag Pcngolah PARAF KOORDIN \ SI Asisten/1/11/111 KabagHukum NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR PROVINS! NUSA TENGGARA BARAT: 20/2015 ./ LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2016 NO MOR 1 _,. Diundangkan di Selong pada tanggal 7 Maret 2016 r SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LOMBO IMUR, " ~MOCH.ALI BIN DACHLAN / Ditetapkan di Selong pada tanggal 7 Maret 2016 I BUPATI LOMBOK TIMUR, iJ( ~ef....o.12- Pasal II Peraturan Daerah mi mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Timur. ,,... Terbentuknya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah telah memperjelas kewenangan pemungutan pajak daerah dan retribusi daerah antara pemerintah pusat pan pemerintah daerah. Sumber daya yang menjadi potensi daerah hanya bisa dipungut oleh daerah berdasarkan jenis pajak daerah dan retribusi yang telah ditetapkan. .,,, Terhadap potensi sumber daya daerah yang telah ditetapkan sebagai obyek pajak dan retribusi daerah, terdapat kewenangan bagi daerah untuk menetapkan jenisnya berdasarkan pelayanan yang diberikan. Retribusi Golongan Jasa Umum adalah salah satu jenis retribusi daerah yang diharapkan dapat menjadi sumber pendanaan bagi pembangunan daerah akan tetapi belum bisa dikelola secara optimal karena pemungutan retribusi Golongan Jasa Umum yang diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nonor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Golongan Jasa Umum tidak sesuai lagi dengan kondisi pelayanan, peraturan perundang-undangan dan perkembangan perekonomian Kabupaten Lombok Timur . ./ Dalam perkembangannya, bahwa Retribusi Jasa Umum yang diatur dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Golongan Jasa Umum sudah tidak sesuai lagi dengan kondisi pelayanan, peraturan perundang-undangan, indeks harga, dan perkembangan perekonomian Kabupaten Lombok Timur. Selain itu, bahwa masih terdapat beberapa potensi retribusi daerah dari jenis retribusi pelayanan kesehatan, khususnya di Puskesmas yang tidak bisa dipungut retribusinya karena belum diatur dalam Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2010, sehingga perlu dilakukan penambahan obyek retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Polindes. Berdasarkan hal terse but maka perlu dilakukan perubahan dan/ atau penyesuaian terhadap obyek dan tarif retribusi sebagai dasar pemungutan retribusi daerah . .,,- Perubahan Peraturan Daerah Retribusi Jasa Umum termasuk didalamnya tarif retribusi sebagaimana tersebut di atas adalah sesuai dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Pasal 155 yang menyatakan bahwa tarif retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali yang dilaksanakan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian. c-: I. UMUM PENJELASAN ATAS v- PERATURANDAERAHKABUPATENLOMBOKTIMUR NOMOR 1 TAHUN2016 "' TENT ANG ,,... PERUBAHANATASPERATURANDAERAHNOMOR11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSIGOLONGANJASA UMUM ,, TAMBAHANLEMBARANDAERAHKABUPATENLOMBOKTIMURNOMOR 1 Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. Pasal I II. PASALDEMIPASAL Administrasi Kependudukan.

d.Perubahan tarif retribusi pelayanan pasar;
e.Perubahan tarif retribusi pelayanan persampahan; dan
f.Perubahan tarif retribusi penyediaan dan/ a tau penyedotan kakus; dan --
g.Dihapusnya Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil sebagai tindak lanjut dari amanat Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang tarif retribusi pelayanan telah ditetapkan menjadi
a.Penambahan beberapa jenis kegiatan pelayanan kesehatan, khususnya di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, dan Polindes yang dikenakan retribusi. Sebab dalam Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2010 jenis kegiatan pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, dan Polindes ter eebtrt bdum diatur, sc hirigga tidak dapat dikcnakan rctr-ib'uai; ,,.,
b.Perubahan tarif retribusi dan pengaturan proporsi penggunaan pembagian hasil pungutan atas retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, dan Polindes; /
c.Penambahan pengaturan mengenai pola kesehatan di RSUD, khususnya RSUD yang BLUD; Retribusi Jasa Umum ini meliputi: Adapun materi perubahan dalam Rancangan Peraturan Daerah tentang
1. 1.Sirkumsisi 75.000
2. 2.Ekstraksi kuku 30.000
3. 3.Ekstraksi clavus 50.000
4. 4.Ekstraksi corpus alienum non operatif 30.000
5. 5.Ekstraksi corpus alienum mata 30.000
6. 6.Ekstraksi corpus alienum telinga 30.000
7. 7.Ekstraksi lipoma 75.000
8. 8.Ekstraksi serumen 20.000
9. 9.Incisi abses 25.000
10. 10.lncisi atheroma 75.000
11. 11.Inieksi keloid 10.000
12. 2.TINDAKAN MEDIKOPERAS! KECIL NO. JENIS PELAYANAN TARIFRETRIBUSI (Rp)
13. 1.Pemeriksaan Kes. Umum Rawat Jalan 5.000
14. 2.Pemeriksaan Kesehatan Umum/Keterangan Sehat 10.000
15. 3.Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji 75.000
16. 4.Pemeriksaan untuk keterangan kematian 50.000
17. 5.Rawat Luka a.Rawat Luka Ringan <; I'", 10.000 b.Rawat Luka Besar I ~·, ·~ '\ 25.000 c.Rawat Iuka combutio<30% .....~~ <, \; ... 20.000 ' \ •• t. d.Rawat Luka ganggren ~ \} 20.000~, .. ,
18. 6.Hecting ~ \. , \ ,· a.Hecting 1-5 simpul ' :, <II>_,.., "·.... 20.000.- b.Hecting >5simpul ' - L --~::--. V..I'." _,\ f '· 40.000 d c.Angkat jahitan \"\ I\ /A~,/) ' 10.000
19. 7.Nebulizer ) I e L _.,., ~ \ 20.000- .. I
20. 8.Pasang Kateter tl \ i \ 15.000 '
21. 9.Lepas Kateter \ : 10.000\ I I ;
22. 10.Pasang spalk I r-" ' 25.000
23. 11.Qorill Plasty (Dawir) ... · ~ 25.000! ·,/_1 , - - /1
24. 12.Spoling \ - .,./ 10.000
25. 13.Tampon epistaxis ringan I ,,..>-''\/ 5.000
26. 14.Tampon epistaxis sedang ~"- / 10.000
27. 15.Tindik Telinga ------ 10.000
28. 16.Pasang Sande I 20.000
29. 17.Konsultasi dan Konseling Gizi 10.000
30. 18.Refraksi mata 15.000
31. 19.Pemeriksaan bu ta warna 10.000
32. 20.Memasukkan Obat lewat dubur 5.000
33. 21.Visum et repertum korban hidup/Pemeriksaan luar 20.000 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRI~USI GOLONGAN JASA UMUM TARIF RETRIBUSI PELAYANANKESEHATAN I. TARIF RETRIBUSI PELAYANANKESEHATANTINGKATPERTAMANON BLUE> A. PELAYANAN RAWATJALAN PADA FASILITASKESEHATAN TINGKAT PERTAMA NONBLUD
34. 1.PELAYANANPENGOBATANUMUM J,fl'lflW NVCT IDH) NVJ.VH3S3)1 NVNVAV'13d '£ ~~/OOO'OS 1r. "BAU:Jn}{1.Idq ~H) - ~~/OOO'OSl \' I . 'I / ',' ~trel.fE?.I/-em-eμdd ~10 - 'r ~ \V/1 ~ u-es-eddy uanrn ~~ traranqtrraj '6~ !i ~~/ooo·os1 ·' £W Amopd:iuopo u-e:inq-eoudd '8v, ~~/ooo·s1 \.-- • TBJI1dOJ, u-e~udp u-e:inq-eoudd "l ~~/000'09 T),~"... ., ....,__ ~~":- :J13.Idq UB:Jnq-e::>Udd ·::, ~~/OOO'St, ' ,,:·~" ',.:,.;,·' ~u-epds u-e:inq-eoudd ·q ~~/000·0£ ··\..\,· ' tre~U!.I tnn nq"BOUdd '"B (V1) !S~:JS'euy T"B001 tre~Udp tramqaouaj ·g ~~/000'0£ uomos JlD d-e:idJ, trerednmj, 'P ~~/OOO'OZ (lB}{mS) .1dmouo1s-e10 d13:JdJ, tramdumj, ·o ~~/000·09 (.IBU!S / .Ids-e1)l1sodmoJ d1:qdJ, treradumj, ·q ~~looo·oi (m-e~TBWV) d-e:idJ, treredumj, ·-e dl:?ldJ,U"Bl"BdUinJ, ·s ~~/ooo·s1 (.xdq::>:Jdl.tl 2g1oud~n3) U113dJOJd!PN ·::, ~~/ooo·s1 (.Idl{Oldl.tl28 W)IHJ) 13dJnd !S13Sffi.ldlS ·q ~~/ooo·s1 (.Idl{Oldl.tl trapuasrv) -edynd !SBS!IBl~AdG ·-e "B.I"BlUdllidS U"B:J"BdUinJ, ·v ~~/ooo·sg .ldTBos o!llos -e.r.nn - ~~/OOO'Ov TBiltreW - ~!D '.zhre.re)I trel{1S.ldqUldd '£ ~~/OOO"OI sosqv /u-e~u-ep-e.Idd u-e:i-eqo~Udd ·i ooos !~!D U"B"BS}{!.ldilldd ·1 (dN) 1snqμp~ J!.113.L NVNV XV13d SIN3r ON ax NVG Vl)I NVNVX\1'13:d t, ooos mopuo)I H)I tretreABPd ] OOO"S Tid H)I tretreAl:f(dd ·d ooos trejdnrj JO.I:J.UO)I- 000"0£ :iu-e1dm1 s-ed;;n- oooos ltreJdm1 ~treS"Bd- (1SB}ffidIDO}{ ndtrej] ltre{dIDI ·p ooos Gill JO.I'.J.UO)I- ooosz Gill S"Bdd'j- 000"£('.; Gill ~treS"Bd- (1SB}{TidWO}{ -edtrel) Gill ·::, 000"01 8)l }{!lUilS ·q ooos !S}{npo.IddN !S"BlJilSUO)I ·-e ax tretre.Al:f(dd •t, 000·01 (l"Bl~S"B uresv IBilS!A UO!:JOddsu1) V AI tre"BS}{!.IdWdd .d oooos .I"BdUIS d"Bd !SBS}{!.tl ·::, ooo·s SBF,N wu tretreA1'?Jdd ·q 000·01 ~ U!:JUB~Udd UOIBJ J.J, !SBS!UilUIJ - ooos .> l.fE?}{!tre.Id ~UITdSUO)I - A~ -~ l.fE?}[!U1'?.Id traraqos d)I •-e / '?' ~ .nqj u-e:i-eqdSd)I u-etreA"BJdd "£ 000·01 -.I/ (SdJ, dd) UBTIW"Bqd)I SdJ, U"B13S}{1.IdUldd ·z 000·01 ::1 (d.I"BJ T"Bl"BN dlUV)treJ!ID"Bqd}{ tre"B"BS}{!.IdUldd . I (fill) tsnq!Jl;}'M_JU13J, / :"J ),' ~T:V...NViV~3cLSIN3.C 'ONL , NO JENIS PELAYANAN Tarif Retribusi (Rp) /, . PEMERIKSAANHEMATOLOGI - -~ - r .' ., !
35. 1.Pemeriksaan Darah Lengkap - I -- - I 40.000 /'J ·.·· - --- - Haemoglobin (I=IB) i '/L 5.000 I -- -~ - Haematokrit / 5.000 ~. - Leukosit (White Blood Cell/WBC) ) 5.000 - Trombosit (Platelet count) .s-: 5.000 - Eritrosit (Red Blood Cell/RBC) 5.000 - LED atau Eritrocyte Sedimentation Rate (ESR) 5.000 - Pemeriksaan PCV 5.000 - Pemeriksaan Diff Count 5.000
36. 2.Pemeriksaan Widal 20.000
37. 3.Pemeriksaan Golongan Darah 8.000 PEMERIKSAANURINALISA 1 Pemeriksaan Urine Lengkap 25.000 - Pemeriksaan Reduksi 5.000 - Pemeriksaan Albumin 5.000 - Pemeriksaan Urobulin Urine 5.000 - Pemeriksaan Bilirubin Urine 5.000 - Pemeriksaan Sedimen 5.000 2 Pemeriksaan Tes Kehamilan(Stik) 10.000 3 Pemeriksaan Tes Narkoba 200.000
38. 3.PELAYANANLABORATORIUMKESEHATAN 40.0006 Resusitasi untuk bayi aspiksia 35.000 4 Persalinan dengan vacuum 3 Pengeluaran Plasenta Manual 800.002 Curretage NO JENIS PELAYANAN 600.00 5 Persalinan dengan BPJS Tarif Retribusi (Rp) 1 Pelayanan Persalinan Normal (fisiologis)
39. 2.PELAYANANPERSALINANDAN PONED NO. JENIS PELAYANAN Tarif Retribusi (Rp)
40. 1.Biaya Rawat Inap/hari rawat 35.00(
41. 2.Oksigen 2 liter per menit/jam 5.000
42. 3.Visite Dokter Umum: 15.000
43. 4.Asuhan Keperawatan pasien umum 10.000 B. PELAYANANRAWATINAP DANPERSALINAN
44. 1.PELAYANANRAWATINAP NO. JENIS PELAYANAN Tarif Retribusi (Rp)
45. 1.ECG/NST 50.000
46. 2.USG Abdomen 50.000
47. 3.USG Obstetri 40.000
48. 4.Thorax PA 40.000
49. 5.Dopler 10.000
50. 5.PELAYANANPEMERIKSAAN RADIOLOGI DAN ELEKTROMEDIK PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK
51. 1.Pemeriksaan Cholesterol 25.000
52. 2.Pemeriksaan Trigliserida 25.000
53. 3.Pemeriksaan LDL 10.000
54. 4.Pemeriksaan HDL 10.000
55. 5.Pemeriksaan Asam Urat 25.000
56. 6.Pemeriksaan Gula Darah 15.000
57. 7.Pemeriksaan Gula Darah Cair 15.000
58. 8.Pemeriksaan Ureum - 20.000
59. 9.Pemeriksaan Creatinin 20.000
60. 10.Pemeriksaan SGOT 25.000
61. 11.Bilirubin 25.000
62. 12.Pemeriksaan SGPT 25.000 PEMERIKSAAN LAINNYA
63. 1.Pemeriksaan HbsAg 25.000 :--... ...,,,_
64. 2.Pemeriksaan Anti Hbs ·- ~ .:U. 30.000 \ •) ~· \
65. 3.Pemeriksaan Malaria ~ - " 15.000 • '1/\
66. 4.Pemeriksaan Feases "~---...:..-..... \\\ \ 15.000
67. 5.Pemeriksaan BTA (3Xpx@ 15.000) ... ' >'• \ 45.000...... ;, ~ J
68. 6.Pemeriksaan VDRL - l ~ ~~~\ '( ~ I 25.000 - I
69. 7.Pemeriksaan HIV AIDS ,v; j I I 250.000 ' I I
70. 8.Pemeriksaan IGG/IGM t ,......._ ,~·.). ' 170.000 i
71. 9.Pewarnaan Gram ) 15.000 PEMERIKSAANKIMIA KESEHATAN ' I/ f /l .,. -
72. 1.Air limbah industri I /, ·::......,· 250.000 .... \ I I j /1
73. 2.Air limbah hotel "\. I I L',,/' / 150.000 ,,., \
74. 3.Air limbah Rumah Sakit I _.,,.,..,.'..-".V 150.000 . .......
75. 4.Air limbah domistik -=~ -~ / 150.000 '-
76. 5.Pemandian umum ---- 100.000 PEMERIKSAANMIKROBIOWGI SANITASI
77. 1.Airminum 45.000
78. 2.Air bersih/Sumur 45.000
79. 3.Air Kolam renang 75.000
80. 4.Air isi ulang 45.000
81. 5.Air badan air 90.000
82. 6.Produk air minum kemasan minuman ringan/ sari buah 130.000
83. 7.Coklat/kopi bubuk 40.000
84. 8.Es batu 60.000
85. 9.Es Krim 40.000
86. 10.Susu segar 80.000
87. 11.Makanan (kecap, saus,bumbu) 100.000
88. 12.Makanan khusus kaleng ifl0.000 Jarak JASA Bahan NO PUSKESMAS RETRI- JUMLAH (Km) PELA YANAN BUSI Bakar TOTAL Minyak 1 Puskesmas Selong-RSU Selong 1 15.00( 15.000 20.000 50.000 2 Puskesmas Denggen-RSU Selong 2 20.000 20.000 25.000 65.000 3 Puskesmas Lbh Haji-RSU Selong 10 30.000 30.000 35.000 95.000 4 Puskesmas Korleko-RSU Selong 15 40.000 40.000 45.000 125.000 5 Puskesmas Sakra-RSU Selong 12 35.000 35.000 37.000 107.000 6 Puskesmas Terara-RSU Selong 22 55.000 55.000 60.000 170.000 7 Puskesmas Mt. Betok-RSU Selong 25 60.000 60.000 60.000 180.000 8 Puskesmas Lepak-RSU Selong 25 60.000 60.000 65.000 185.000 9 Puskesmas Aikmel-RSU Selong 14 40.000 40.000 50.000 130.000 10 Puskesmas Kalijaga-RSU Selong 18 45.000 45.000 55.000 145.000 - 11 Puskesmas Lenek-RSU Selong 12 35.000 35.000 37.000 107.000
89. 5.TARIFTRANSPORTASI(AMBULANCE) 15.0002. Pijat Bayi TARIF (Rp.) NO JENIS PELAYANAN 15.0001. Pengobatan dengan Batra/Tradisional
90. 4.PELAYANANBATRA KIMIA MAKANAN/MINUMAN
91. 1.t?rotein 20.000
92. 2.~mak 15.000
93. 3.IKarbohidrat 15.000
94. 4.IFosfor 15.000
95. 5.Logam metoda AAS - Bc:.:ii .35.000 - Seng 35.000 - Timbal 35.000 - Merkuri/ air raksa 35.000
96. 6.IPemanis ( 1 jenis) - Benzoat 20.000 - Sakarin 20.000
97. 7.IPengawet ( 1 jenis) - Benzoat 20.000 - Salisilat ,~,·\,,.,_ 20.000 IZat warna ( 1 jenis) I )"' ·- \J 8. ' - ·~ \.;,_ Minyak nabati ,/' ' ., 20.000- ·, •'. . Minyak mineral/kualitatif l •\ ~ j 20.000 - - Bilangan asam , , < r:::;"'I ' 10.000 Kadar air \. ' ',< l'l \ 10.000 - II - Bilangan penyabunan \ ·/ ['--\i) I I I 10.000 Usap alat ---- 1--" 20.000- j Usap dubur \' .,~., 20.000 - , ' I - I: NO JENIS PELAYANAN - TARIF ( Rp)
98. 1.Tarif Pelayanan Rawat Jalan/ Regi.strasi - ·"/
a.RawatJalan Umum ;..~-\. ~ 10.000
b.Rawat J alan Spesialis _L_____........-~-- ,;, 25.000
c.Rawat jalan IGD .> 15.000
1. 2.Paket Pelayanan IGD 70.000 3 Tarif Recovery Room I Ruang Pemulihan 125.000
2. 3.Paket Pelayanan Rawat Inap
a.Rawat Inap Istimewa;
1. 1.Vip Dane Rahil 350.000
2. 2.Vip 250.000
3. 3.ICU I hari 2.036.000
4. 4.HCU/NICU /PICU 188.000
b.Rawat Inap Ruang Perawatan biasa ;
1. 1.Kelas 1 165.000
2. 2.Kelas II 127.000
3. 3.Kelas III 96.000
4. 4.Pemeriksaan untuk keterangan kematian 75.000
5. 5.Medical Check Up lengkap 545.000
6. 6.Pemeriksaan Narkoba 200.000 7 Konsultasi Spesialis ;
a.Rawat Inap 40.000
b.Rawat J alan 25.000 rr. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SA.KIT NON BLUD
1. 1.PELAYANANTINGKATLANJUTANRSUD 12 Puskesmas Suela-RSU Selong 26 62.000 62.000 70.000 194.000 13 Puskesmas Sembalun-RSU Selong 50 80.000 80.000 120.000 280.000 14 Puskesmas Belanting-RSU Selong 74 80.000 80.000 150.000 310.000 15 Puskesmas Sambelia-RSU Selong 60 80.000 80.000 130.000 290.000 16 Puskesmas Lb Lombok-RSU Selong 30 70.000 70.000 80.000 220.000 17 Puskesmas Batuyang-RSU Selong 25 60.000 60.000 70.000 190.000 18 Puskesmas Wanasaba-RSU Selong 22 55.000 55.000 60.000 170.000 19 Puskesmas Masbagik-RSU Selong 11 32.000 32.000 35.000 99.000 20 Puskesmas Ld Nangka-RSU Selong 16 42.000 42.000 47.000 131.000 21 Puskesmas Pringgasela-RSU Selong 15 40.000 40.000 45.000 125.000 22 Puskesmas Ds Lekong-RSU Selong 6 25.000 25.000 30.000 80.000 23 Puskesmas Krongkong-RSU Selong 7 27.000 27.000 32.000 86.000 24 Puskesmas Kotaraja-RSU Selong 25 60.000 60.000 65.000 185.000 25 Puskesmas Sikur-RSU Selong 25 60.000 60.000 65.000 185.000 26 Puskesmas Keruak-RSU Selong 25 60.000 60.000 65.000 185.000 27 Puskesmas Sukaraja-RSU Selong 32 72.000 72.000 75.000 219.000 28 Puskesmas Jerowaru-RSU Selong 30 \ 70.000 70.000 80.000 220.000 29 Puskesmas Rensing-RSU Selong 20 50.000 50.000 55.000 155.000 Untuk Jasa Pelayanan dan retribusi/ 10 Km 30 Puskesmas-ke Mataram dikalikan Rp. 20.000 dan untuk biaya BBM/ 10 Km dikalikan Rp.25.000 Pengantaran jenazah dari Untuk Jasa Pelayanan dan retribusi/ 10 Km 31 dikalikan Rp. 20.000 dan untuk biaya BBM/ 10 Puskesmas ke tempat tujuan Km dikalikan Rp.25.000. NO JENIS PELAYANAN JASA JASA TARIF SARANA PELAYANAN GIGI DAN MULUT A. UMUM 1 Dry socket gigi 26,180 11,220 37,400 2 Lepas arch bar 52,360 22,440 74,800 3 Lepa5kawat5plinting 62,178 26,648 88,825 4 Lepas K-Wire 68,723 29,453 98,175 5 Lepas PD Cekat 68,723 29,453 98,175 6 Mumifikasi 26,180 11,220 37,400 7 Occlusal grinding 29,453 12,623 42,075 8 Pembersihan karang gigi manual/ ultrasonic 1/2 rahang 27,519 11,794 39,313 9 Pembersihan karang gigi manual/ ultrasonic 1 rahang 55,633 23,843 79,475 10 Pencabutan gigi permanen 55,633 23,843 79,475 11 Pencabutan gigi permanen ( komplikasi) 68,723 29,453 98,175 12 Pencabu tan gigi permanen dengan topical anestesi 29 453 12,623 42,075 13 Penca.bUtah glgi SUlUfig ' ·:~ 29,453 12,623 42,075I 14 Penghentian perdarahan '.,. ,, 49,088 21,038 70,125 15 Perawatan pulpa / ,.. , L 26,180 11,220 37,400,. ' 16 Perforasi akar \ A< 1--.,_:< 16,363 7,013 23,375 17 Solux gigi , ~ L l.) 16,363 7,013 23,375 ' 18 Tambahan tetap compocite /11'.."vi 65,450 2S,050 9~,500 19 Tambahan tetap amalgam ---- L,,-' 42,543 18,233 60,775 20 Tambahan tetap fuji \\ 42,543 18,233 60,775 21 Trepanasi pulpa , I 29,453 12,623 42,075 B. BEDAH MULUT 1 Alveolectomy ,--_,, 196,350 84,150 280,500 2 Curettage Gizi 39,270 16,830 56,100 3 Enukleaai/Marsupialisasi Kista Gigi : , 196,350 84,150 280,500 4 Extirpasi Epulis ,_________. 104,720 44,880 149,600- 5 Extirpasi Mucocele '-"" ---- 104,720 44,880 149,600 6 Fiksasi arch bar ( per rahang ) I 245,438 105,188 350,625 7 Fiksasi non arch bar ( per rahang ) 140,718 60,308 201,025 8 Gingivectomv 66,450 28,050 93,500 9 Jahit mukosa mulut 49,088 21,038 70,125 10 Odontectomv 163,625 70,125 233,750 11 Opperculectomy 85,085 36,465 121,550 12 Reposisi dislokasi mandibular 19,635 8,415 28,050 13 Reposisi zizi 75,268 32,258 107,525 C. KONSERVASI 1 Endo Konvensional
2. 1.Multi Visit:
a.Preparasi dan Sterilisasi 39,270 16,830 56,100
b.Penzisian 39,270 16,830 56,100
1. 2.One Visit 75,268 32,258 107,525 2 Sterilisasi Kalsium Hidroksida 22,908 9,818 32,725 3 Endo Konvensional dengan Komplikasi
2. 2.PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
3. 1.Multi Visit:
a.Preparasi dan Sterilisasi 42,543 18,233 60,775
b.Penzisian 39,270 16,830 56,100
1. 2.One Visit 42,543 18,233 60,775 4 Aspeksifikasi dengan Bahan Kalsium Hidroksida
2. 1.Aspeksifikasi 1 55,633 23,843 79,475
3. 2.Asnek_sifikasi2 55. 633 2_3_,843 79.475 5 Pasak
4. 1.Prefabricated 71,995 30,855 102,850
5. 2.Lab / Fabricated 157,080 67,320 224,400 6 Core Build Up 78,540 33,660 112,200 7 Restorasi
6. 1.Inlay 271,618 116,408 388,025
7. 2.Onlay 271,618 116,408 388,025
8. 3.Crown 219,258 93,968 313,225 8 Bedah Endodontik Apeks Reseksi, hemiseksi, bicuspidisasi 363,248 155,678 518,925 9 Bleaching \ r- ......
9. 1.Eksterna ( per satu kali aplikasi ) ' 481,058 206,168 687,225
10. 2.Interna ( per satu kali aplikasi) 183,260 78,540 261,800 10 Aplikasi Fluor 124,355 53,295 177,650 11 Pasang Implant Satu Gigi ' ..--i r-.... J·. 4,614,225 1,977,525 6,591,750 D. ESTETIK '/'-('JV/·\ 1 Pembuatan Gigi tiruan lengkap '7A r...."'7 r II
a.Cetak 1 ' ~ (_j L--: "< 65,450 28,050 93,500
b.Cetak 2 98 175 42,fil5_ 11:0 '>50
c.Galangan Malam 58,905 25,245 84,150
d.Pemasangan Gigi Tiruan '· t - 49,088 21,038 70,125
e.Sendok cetak perorangan L ! i'~A - - - - ... 49,088 21,038 70,125
f.Susun dan packing ~ ~· = 654,500 280,500 935,000 2 Pembuatan GigiTiruan, sebagian lepasan untuk 1 (satu) zizi beserta Cetak :
a.Cetak rahang dan pembuatan anasir 1 gigi 98,175 42,075 140,250
b.Pemasangan gigi tiruan 39,270 16,830 56,100
c.Penambahan anasir gigi selanjutnya (pergigi) 39,270 16,830 56,100 3 Tindakan
a.Aktivasi alat ortho lepasan 19,635 8,415 28,050
b.Cetak anatomis 49,088 21,038 70,125
c.Cetak dengan elastomer 98,175 42,075 140,250
d.Insersi alat ortho lepasan dengan ekspansi rahang 65,450 28,050 93,500
e.Insersi alat ortho lepasan tanpa ekspansi rahang 65,450 28,050 93,500 f Insersi mahkota akrilik 45,815 19,635 65,450
g.Insersi mahkota porselen 45,815 19,635 65,450
h.Kuretase per gigi 39,270 16,830 56,100
i.Penambahan anasir gigi Paket Valplast saddle > 1 zizi 32,725 14,025 46,750
j.Penambahan anasir gigi Paket Valplast bilateral 45,815 19,635 65,450 A TINDAKANSEDERHANA JASA JASA TARIF SARA.NA LAYANAN 1 Thorax PA - ,; ' 58,000 37,700 20,300 ' ......r-; 2 Thorax PA I Lat - .» I 86,000 55,900 30,100 .•' ' 3 Vert Cervical AP \ <'"°If 58,000 37,700 20,300 \ I ·.... '\I ., 4 Vert Cervical AP /Lat \, ,,\ //1 ~ 86,000 55,900 30,100 c l 5 Vert Cervical AP /Lat I Oblq 115,000 74,750 40,250 6 Vert Thoracal AP I Lat L ·~ 74,000 48,100 25,900 '· 7 Thoraco Lumba! AP I lat 86,000 55,900 30,100 8 Lumbo sacral Ap I lat <, I 86,000 55,900 30,100 9 coccyx AP I Lat ·- 58,000 37,700 20,300 10 BNO / BOF / abdomen 58,000 37,700 20,300 11 Pelvis AP 60,000 39,000 21,000 12 Humerus Dextra I Sinistra AP I Lat 84,000 54,600 29,400 13 Manus Dextra I Sinistra AP I Oblq 84,000 54,600 29,400 14 Cubiti Dextra I Sinistra I Lat 84,000 54,600 29,400 15 shoulder AP 56,000 36,400 19,600 16 Antibrachii Dextra I Sinistra AP I Lat 84,000 54,600 29,400 17 clavicula AP 56,000 36,400 19,600 18 Cruris Dextra I Sinistra AP I Lat 84,000 54,600 29,400
1. 3.PELAYANANPEMERIKSAAN RADIOLOGI
k.Reparasiortholepasan 29,453 12,623 42,075
1. 1.Valpast saddle 1 gigi tan pa cetak 261 800 112,200 374,000
m.Valpast bilateral 2 gigi tanpa cetak 359,975 154,275 514,250 E. ORTHODONTI 1 Fixed Orthodontic Appliance 2,275,666 975,666 3,256,666 2 Bracket Lepas 52,500 22,500 75,000 3 Kontrol 52,500 22,500 75,000 4 Removable Ortho / rahang 525,000 225,000 750,000 5 Retainer Fix 525,000 225,000 750,000 6 Retainer Removable 525,000 225,000 750,000 7 Bracket Hilang 52,500 22,500 75,000 8 Tam.ball Model 128,800 55,200 184,000 9 Kontrol Lepasan 26,250 11,250 37,500 19 Pedis Dextra / Sinistra AP/ Lat 84,000 54,600 29,400 20 Femur Dextra I Sinistra AP I Lat 84,000 54,600 29,400 21 Genu Dextra / Sinistra AP / AP 84,000 54,600 29,400 22 HIP ioint dextra I sinistra AP I Lat 65,000 42 250 22,750 23 patella dextra I sinistra AP I Lat 84,000 54,600 29,400 24 calcaneus AP I Lat 84,000 54,600 29,400 25 skull AP I lat 84,000 54,600 29,400 26 town position 84,000 54,600 29,400 27 rhese position 84,000 54,600 29,400 28 mastoid 84,000 54,600 29,400 29 temporo mandibular joint /IA 84,000 54,600 29,400 30 mandibula AP I Lat /} '-- 84,000 54,600 29,400 31 Basic Cranii 'l ( 56,000 36,400 19,600 t ' \' 32 Gizi )l ,----._: 42,000 27,300 14,700 B TINDAKANSEDANG \\ 1 BNO 3 Posisi .,, "[ 117,000 76,050 40,950 2 Bone Survey ~~ I 54,000 35,100 18,900 3 Panoramic <» ''"· i 69,000 44,850 24,150 <, - - 4 Mammozrafi • 147,000 95,550 51,450 I 5 Pelvimetri 147,000 95,550 51,450 6 Invertogram 90,000 58,500 31,500 c TINDAKANCANGGIH - - 1 IVP 268,000 174,200 93,800 2 Colon in Loop 177,000 115,050 61,950 3 uretrografi 139,000 90,350 48,650 4 cystografi 139,000 90,350 48,650 5 uretrocystografi 230,000 149,500 80,500 6 OMD 177,000 115,050 61,950 NO JENIS PEMERIKSAAN/TINDAKAN TARIF JASA JASA SARANA PELAYANAN Darah rutin (hb, leukosit, LED, 1 trombosit) 45,000 29,250 15,750 2 Golongan darah 10,000 6,500 3,500 3 Cloting time (CT) 5,000 3,250 1,750 4 Bleeding Time (BT) 5,000 3,250 1,750 5 Malaria 14,000 9,100 4,900 6 Urine Lengkap 14,000 9,100 4,900 7 Widal 24,000 15,600 8,400
1. 4.PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM 7 Appendicografi 139,000 90,350 48,650 8 Fistulozrafi 139,000 90,350 48,650 9 Oestofagografi 139,000 90,350 48,650 10 HSG 177,000 115.050 61,950 11 USG Abdomen Atas 134,000 87,100 46,900 12 USG Abdomen Bawah 134,000 87,100 46,900 13 USG kepala 142,000 92,300 49,700 14 USG kandungan 128,000 83,200 44,800 15 USG Thyroid 128,000 83,200 44,800 16 CT-Scan kepala r 602,000 391,300 210,700 l 17 CT-Scan kepala dengan kontras 1,162,000 755,300 406,700 18 CT- Scan servical t. 602,000 391,300 210,700 19 CT- Scan Thorax I~· 922,000 599,300 322,700I 20 CT- Scan Thorax dengan kontras 1,802,000 1, 171,300 630,700 21 CT- Scan Abdomen I \ 1,422,000 924,300 497,700 - ~ 22 CT- Scan Abdomen dengan kontras 2,742,000 1,782,300 959,700 23 CT- Scan Extriminas Atas I 862,000 560,300 301,700 I 24 CT-Scan Extriminas Bawah 862,000 560,300 301,700 8 Pewarnaan gram 14,000 9,100 4,900 9 Jamur 14,000 9,100 4,900 10 Pewarnaan BTA 14,000 9,100 4,900 11 Feses Lenzkao 14,000 9,100 4,900 12 PPT 17,000 11,050 5,950 13 VDRL 27,000 17,550 9,450 14 Anti HBS 27,000 17,550 9,450 15 HBsAg strip 27,000 17,550 9,450 16 HBsAg Elisa 24,000 15,600 8,400 17 HIV • ' 42,000 27,300 14,700 ), 18 Narkoba : Amphetamirr/ AMP ,.-:/ 60,000 39,000 21,000 » 19 Narkoba : Falium /BZO I I J 60,000 39,000 21,000 , ~.SJ l 20 Narkoba : Morphin / Mor 60,000 39,000 21,000 \ / 21 Narkoba : Ganja J THC 60,000 39,000 21,000 22 Anti HBS Donzue igG-igM \ 189,000 122,850 66,150 23 Gula Darah I' ' I 16,000 10,400 5,600 t ' 24 Cholestrol total -, ....~ ... I 30,000 19,500 10,500 ~~ "-~ I 25 Trigliserida ......._ 30,000 19,500 10,500 ·- 26 HDL- kolestrol 30,000 19,500 10,500 27 LDL- kolestrol 30,000 19,500 10,500 28 Asam urat 30,000 19,500 10,500 29 Ureum 22,000 14,300 7,700 30 Creatinin 22,000 14,300 7,700 31 total protein 13,000 8,450 4,550 32 Albumin 13,000 8,450 4,550 33 Globulin 15,000 9,750 5,250 34 SGOT 20,000 13,000 7,000 35 SGPT 20,000 13,000 7,000 36 alkali fosfat 250,000 162,500 87,500 37 bilirubin direk 15,000 9,750 5,250 38 bilirubin total 15,000 9,750 5,250 39 cairan otak 85,000 55,250 29,750 40 cairan pleura/ acutest 85,000 55,250 29,750 41 sputum lx 14,000 9,100 4,900 42 sputum 3x serial, cairan sikatan, asp 41,000 26,650 14,350 43 mantoux test 167,000 108,550 58,450 44 Elektrolit 150,000 97,500 52,500 45 TSH I \, 120,000 78,000 42,000 l.) ,)- )A",, 46 T3 \ , ''"' 120,000 78,000 42,000 - ,f.' 47 T4 _.,, - L 120,000 78,000 42,000 lt '·,~ l 48 FT3 I 125,000 81,250 43,750 \1 \, 49 FT4 \ 10,000 6,500 3,500 50 troponin -T I \~I 110,000 71,500 38,500 ~ - 51 CK-MB t, ,,,,- ' 70,000 45,500 24,500 52 AFP ~- ~· I 245,000 159,250 85,750 53 CA 19-9 '<. 390,000 253,500 136,500 54 CA 153 395,000 256,750 138,250 55 CA 125 405,000 263,250 141,750 56 CA 12-4 420,000 273,000 147,000 57 CEA 281,000 182,650 . 98,350 58 PSA 306,000 198,900 107,100 59 HBsAg II 105,000 68,250 36,750 60 anti hbs 210,000 136,500 73,500 61 anti hbc 202,000 131,300 70,700 62 anti hbc igm 215,000 139,750 75,250 63 anti HAV 231,000 150,150 80,850
2. 5.TARIF TRANSPORTASI I AMBULANCE) NO NAMA KECAMATAN JARAK (KM) JASA JASA BBM TARIF SARAN A PELAYANAN I KECAMATAN SELONG Selong - pancor 2 KM 11,310 6,090 3,000 20,400 Selong - kelayu 2 KM 11,310 3,959 3,000 20,400 Selong - tanjung 8 KM 45,240 24,360 12,000 81,600 Selong - labuhan haji 10 KM 56,550 30,450 15,000 102,000 Selong - PD .gandor 10 KM 56,550 30,450 15,000 102,000 Selong - teros 8 KM 45,240 24,360 12,000 81,600 Selong - korleko 5 KM 28,275 15,225 7,500 51,000 Se long - dasan geres 15 KM 84,825 45,675 22,500 153,000 Selong - ijobalit 12 KM 67,860 36,540 18,000 122,400 Selong - sepolong 12 KM 67,860 36,540 18,000 122,400 64 anti HAV izm 231,000 150,150 80,850 65 Hbeag 240,000 156,000 84,000 66 anti hbe 300,000 195,000 105,000 67 HCV 261,000 169,650 91,350 68 toxo izz 204,000 132,600 71,400 69 toxo izm 204,000 132,600 71,400 70 rubella izm 315,000 204,750 110,250 71 rubella igg 315,000 204,750 110,250 72 cmv izm 195,000 126,750 68,250 73 cmv igg - I 195,000 126,750 68,250 •· 74 LH ,/A' 174,000 113, 100 60,900 N' 75 FSH ~ - 175;000 113,750 61,250 76 HCG + Bl ( 114,000 74,100 39,900 \ \,,; 77 Free b HCG 1 - 367,000 238,550 128,450 \\ 78 PT 155,000 100,750 54,250 ' I --- 79 APIT .... I 124,000 80,600 43,400 ~~ ' 80 Calsium (CA) ~- I 30,000 19,500 10,500 t, ~ I 81 Phosphate 30,000 19,500 10,500.... --'c... 82 HBAlC 106,000 68,900 37,100 009'582 OOO'lv 092'58 OvE'8St lf\1)1 82 lnWnJa)f - 8uo1as 009'582 OOO'lv 092'58 OvE'8St lf\1)1 82 8u,pe84od - 8uo1as 009'vE2 oos'es SEO'OL sso'ost lf\1)1 sz ueded · )198 - 8uo1as oovszs ooo'sv ovv'L6 096'081 lf\1)1 lE 8ueJede1s - 8uo1as 009'L8E OOO'LS otzstt 068'vt2 lf\1)1 8E e1ans - 8uo1as oos'9v£ ooo'ts 0£S'£0t ozz'zst lf\1)1 vE n8e1e:i.uns - 8uo1as 002'592 00016£ Olt16L OEO'Lvt lf\1)1 92 )f !e:i.,de - 8uo1as 000190£ ooc'se OSE't6 OS9'69t lf\1)1 OE eAeqe88U!Jd - 8uo1as '1A'19'199N1Hd N'11 '111\1'1J3>1 A 002'E9t ooovz Oll18v 08v'o6 ll\l)I 91 e)f8UeN · 01 - 8uo1as 008'2vt 000'12 oss'zv Oll16L lf\1)1 vt >f !Sa>f - 8uo1as ooe'szr oos'sz S9L'tS Sfl'96 lf\1)1 zt ue8uepe8uad - 8uo1as ooo'zot ooo'st osvos OSS'9S ll\l)I Ot 8undwaJ - 8uo1as OOO'ESt OOS'll SL9'Sv S28'v8 lf\1)1 St e1as "Hd - 8uo1as 008'2vt 000'12 0£9'lv Oll16L lf\1)1 vt :i.pnf - 8uo1as oos'zet 000'12 0£9'lv Oll16L lf\1)1 vt Ja8uep - 8uo1as 009'2Et 005'6! S8S'6E StS'EL lf\1)1 fl 8uo:i.ow>joed - 8uo1as oozzrt OOS'9t S6v'EE , soz'zs lf\1)1 tr (1) >t!8eqsew - 8uo1as oozztr OOS'9t S6v'EE I soz'zs lf\1)1 tr (S) >118eqsew - 8uo1as oozztt OOS'9t S6v'EE SOl1l9 lf\1)1 rt (n) >t!8eqsew - 8uo1as 'I I >I 19'19S'111\1 N'11 '111\1'1J3>1 Al oovtz oos'ot sts'tz S8S'6E lf\1)1 L )f 08ua:> - 8uo1as ooo'zot ooo'st osvos I OSS'9S LJ\J)I 01 8unAed >118eq - 8uo1as 008'!6 OOS'fl sov'zz I S68'0S lf\1)1 6 [ue] ue - 8uo1as ooe'zzt 000'8! OvS'9E 098'L9 ll\l)I Z1 i e8e1eJns - 8uo1as 000'20! ooo'st osv'os OSS'9S lf\1)1 01 ueqeqa:i. - 8uo1as ooe:tz oos'ot srs'rz S8S'6E lf\1)1 L 8UO)f8UoJa)f - 8uo1as oovzzr 000'8! OvS'9E 098'L9 lf\1)1 Z1 Jo88ue:i.as - 8uo1as 000'201 ooo'st osvos oss'ss lf\1)1 Ot )f ruue] - 8uo1as 008'!6 OOS'Et sovzz S68'0S lf\1)1 6 ereuieped - 8uo1as 002'!9 00016 OL2'8t OE6'EE ll\l)I 9 8uo)f a1 · usa - 8uo1as oozrs 000'6 OL2'8t OE6'EE lf\1)1 9 eunwe)f ns - 8uo1as '111nwV>1ns N'11'111\1'1J3>1 Ill 008'vv2 000'9£ 080'EL ozzssr lf\1)1 vz Suel!>i - 8uo1as 009'S8Z ooo'zv 092'58 Ov£'8St ll\l)I 8Z )f !8e1as - 8uo1as oos'e-z 000'9£ 080'£L OZL'Sfl ll\l>I 172'. )1(88uar - 8uo1as 009'vEZ oosvs SEO'OL sso'ost lf\1)1 EZ 8ueJnf· Hd - 8uo1as 009'vEl oosvs SEO'OL S90'0H lf\1)1 El ,pepeJns - 8uo1as oozvtz oos'ts Sv6'E9 SSL'8H lf\1)1 tz euepe)f ns - 8uo1as 008'vv2 000'9E 080'EL ozz'sst ll\l)I vz 8ueJeJ - 8uo1as 009'S8'l 0001lt' 09l'S8 Ot'E'8S1 V\J)I 8l 8uotues - Buojes oovszz oos'ov StZ'28 S89'2St ll\l)I LZ ueuad - 8uo1as ooo'ssz OOS'LE SZ!'9L SLE'tti[ V\J)I sz xoiaq lll\l - 8uo1as ooe'ezz OOO'EE 066'99 otv'vn lf\1)1 Zl eJeJa:i, - 8uo1as '1H'1H31 N'11'111\1'1J3>1 II JASA NO JENIS PEMERIKSAAN/TINDAKAN TARIF JASASARANA PELA YANAN A SEDER HANA 16,000 10,400 5,600 1 lnfraphil B KECIL - - 1 Blader training 20,000 13,000 7,000 2 Latihan gerak sendiri (ROM EXC) 20,000 3,000 7,000 3 Manual manipulasi 20,000 13,000 7,000
3. 5.TARIF PELAYANANREHABILITASI MEDIK Catatan : 1. khusus diluar Pulau Lombok Tarif tersebut belum termasuk ongkos penyeberangan.
4. 2.Nilai BBM sewaktu-waktu berubah sesuai dengan kenaikan harga dari pemerintah. selong - BT . Yang 29 KM 163,995 88,305 43,500 295,800 selong - LB . Lombok 39 KM 220,545 118,755 58,500 397,800 selong - sapit 42 KM 237,510 127,890 63,000 428,400 selong - prigi 38 KM 214,890 115,710 57,000 387,600 salong - katangga 33 KM 186,615 100,485 49,500 336,600 selong - sebau 35 KM 197,925 106,575 52,500 357,000 VI KECAMATAN SAKRA Selong - Sakra 12· KM 67,860 36,540 18,000 122,400 selong- rumbuk 10 KM 56,550 30,450 15,000 102,000 selong - rencing 20 KM 113,100 60,900 30,000 204,000 selong - pengkelakmas 26 KM 147,030 79,170 39,000 265,200 selong - kabar 15 KM 84,825 45,675 22,500 153,000 selong - MT . Tangi 21 KM 118,755 63,945 31,500 214,200 selong - sukarara 26 KM 147,030 79,170 39,000 265,200 selong - surabaya 24 KM 135,720 73,080 36,000 244,800 selong - keselet 10 KM 56,550 30,450 15,000 102,000 selong - lepak 25 KM 141,375 76,125 37,500 255,000 selong - GN . Rajak 19 KM 107,445 ', 57,855 28,500 193,800 selong - swangi 17 KM 96,135 ' 51,765 25,500 173,400 selong - gelanggang 24 KM 135,720 73,080 36,000 244,800 selong - menceh t 24 KM 135,720 73,080 36,000 244,800 selong - lenting 25 KM 141,375 76,125 37,500 255,000 selong - gereneng I 20 KM 113,100 I 60,900 30,000 204,000 selong - songak 8 KM 45,240 24,360 12,000 81,600 Selong - Praya . 36 KM 203,580 109,620 54,000 367,200 Selong - Mataram so KM 282,750 152,250 75,000 510,000 Selong - Kab. Sumbawa Ba rat 150 KM 848,250 456,750 225,000 1,530,000 Selong _ Kabupaten Sumbawa I 250 KM ,413,750 761,250 375,000 2,550,000 Selong - Kabupaten Dompu 300 KM 1,696,500 913,500 450,000 3,060,000 Selong - Kota Bima 350 KM 1,979,250 1,065,750 525,000 3,570,000 Selong - Kabupaten Bima 400 KM 2,262,000 1,218,000 600,000 4,080,000 Selong - Denpasar Bali 250 KM 1,413,750 761,250 375,000 2,550,000 NO JENIS PELAYANAN TARIF JASASARANA JASA PELAYANAN 1 ENDOSKOPI 350,000 245,000 105,000 2 KOLONOSKOPI 1,250,000 875,000 375,000
5. 10.TARIF ENDOSKOPI NO JENIS PEMERIKSAAN/TINDAKAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN 1 Perawatan jenazah 57,000 37,050 19,950 2 konservasi jenazah - -
a.dengan pendinginan 170,000 110,500 59,500
b.tanpa pendinginan 45,000 29,250 15,750 3 surat keterangan sebab kematian 192,000 134,400 57,600
a.tanpa bedah mayat 192,000 134,400 57,600
b.bedah mayat 315,000 220,500 94,500
1. 9.TARIF TINDAKANJENAZAH NO JENIS PEMERIKSAAN/TINDAKAN TARIF JASASARANA JASA PELAYANAN 1 Tanpa penyulit (Normal) ~ ........ 375,000 262,500 112,500 2 dengan penyulit c ~-c - -
a.var vaginan (drip, forcep, vacum) ._.,""" - 635,000 444,500 190,500
b.per abnomen 1,875,000 1,312,500 562,500 3 CTG val monitor 50,000 35,000 15,000
1. 8.TARIF TINDAKANPERSALINAN . E E \ NO JENIS PEMERIKSAAN/TINDAKAN TARIF JASASARANA JASA PELAYANAN 1 Ultrasonografi (USG) .. ' 74,000 48,100 25,900 Elektrokardiografi (EKG) ' _I ' - 2 r - 38,000 24,700 13,300 7 ARIF EL KTROM DIK NO JENIS PEMERIKSAAN/TINDAKAN TARIF JASASARANA JASA PELAYANAN .... 1 Paket tindakan kecil "'-.. 150,000 97,500 52,500 2 paket tindakan sedang '~ ~ I 1,900,000 1,235,000 665,000 3 paket tindakan besar I ,.. L.. 2,360,000 1,534,000 826,000.....-·""' ,r 4 paket tindakan khusus \/ \' I~ 2,900,000 1,885,000 1,015,000't I
2. 6.TARIF TINDAKANMEDIK OPERATIF 4 Massege I fibrator 20,000 13,000 7,000 5 Senam hamil 20,000 13,000 7,000 c SEDANG - - 1 Latihan stroke 23,000 14,950 8,050 2 Electrikal Stimulasi 23,000 14,950 8,050 3 Postural Drainase 23,000 14,950 8,050 4 Infra red ( 6 lampu ) 23,000 14,950 8,050 5 Terapl pada anak keterbatasan 23,000 14,950 8,050 D BESAR - - 1 shortwave Dithermy 25,000 16,250 8,750 2 Microwave Dithermy 25,000 16,250 8,750 3 electrical traksi 25,000 16,250 8,750 4 ultra sound 25,000 16,250 8,750 5 Nebulizer 22,000 14,300 7,700 6 parafin bath 25,000 16,250 8,750 Ka<lis/Kahag Pcngolah KabagHukum Asistcn/I/11/111 PARAF KOORDINASI ~ MOCH. ALI BIN DACHLAN ;(- •BUPATI LOMBOK TIMUR, ,f ~~"--- NO TIN DAKAN TARIF JASA JASA SARAN A PELAYANAN 65% 35% I LAYANAN UMUM a Tes Kecerdasan Bakat dan Minat 75,000 48,750 26,250 ' I ::--.... b Tes CPM / SPM ( Tes IQ Klasika) """ 40,000 26,000 14,000 \. I .... Tes Kepribadian ' " 60,000 39,000 21,000c ,_ d Konsultasi, Konseling atau Psikoterapi ( lndividu ) - 25,000 16,250 8,750 e Konseling Pasien Pre Operasi ( OK Mayor ) Per pasien 35,000 22,750 12,250 II LAYANAN SISWA / MAHASISWA I a Tes Kecerdasan Klasikal I siswa '\ ~) 15,000 9,750 5,250 b Penjurusan ( Bakat minat ) I siswa - ·., 25,000 16,250 8,750 111 LAYANAN ORGANISASI \ a Rekruitmen, Mutasi, Seleksi dan Promosi Karyawan/orang 100,000 65,000 35,000 b Training Motivasi I Pelatihan SOM I orang I 150,000 97,500 52,500 ..... ' ~
3. 12.TARIF LAYANAN PSIKOLOGI KET: Pasien Cito ditambah 25 % dari Tarif JASA RS DAN JASAMEDIS NO KELAS PERAWATAN BHP PELAYANAN TARIF 1 Kelas Ill 603.850 325.150 929.000 2 KELAS II 664.235 357.665 1.021.900 3 KELAS I 759.629 394.431 1.124.090 4 VIP 803.675 432.774 1.236.499 5 DANE RAHIL/DR 884.097 476.051 1.360.148 6 RAWAT JALAN 664.235 357.665 1.021.900
4. 11.TARIF HEMODIALISA Rp.10.000,-/bulan Rp.20.000,-/bulan Rp.50.000,-/bulan 1) Jumlah kamar kurang dari 5 kamar 2) Jumlah kamardari 6 s/d 9 kamar 3) Jumlah kamar lebih dari 10 kamar
e.Kost-kosan : Rp.50.000,-/buland. Apartemen
c.Perumahan Elite Rp.10.000,-/bulan Rp.20.000,-/bulan
b.Rumah tinggal luas bangunan diatas 45 m2 Rp.7.000,-/bulana. Rumah tinggal luas bangunan dibawah 45 m-'

(5)FASILITAS TRANSPORTASI
1. a.Pelabuhan Barang dan Penyeberangan Laut Rp.300.000,-/ container/ angkutan
2. b.Terminal Rp.300.000,-/ container/ angkutan
(6)PERUMAHAN/ PERMUKIMAN PERKOTAAN / PELAYANANDENGAN RODA 3 DAN DUMTRUK Rp.300.000,-/ container/ angkutan Rp.300.000,-/ container/ angkutan Rp.50.000,-/bulan Rp.300.000,-/ container/ angkutan Rp.300.000,-/ container/ angkutan Rp.50.000,-/bulan Rp.50.000,-/bulan Rp.25.000,-/bulan
(4)FASILITAS KESEHATAN
1. a.Rumah Sakit
2. b.Puskesmas (rawat inap)
3. c.Puskesmas Pembantu
4. d.Polindes,Poskeswan
5. e.Klinik/Rumah Bersalin, Medical Center
6. f.Praktek Dokter
7. g.Apotik
8. h.TokoObat/ Jamu Tidal{ Dikenakan Tarif
(3)FASILITAS PERIBADATAN KEAGAMAANDAN SOSIAL Rp.100.000,-/bulan Rp.50.000,-/bulan Rp.25.000,-/bulan Rp.100.000,-/bulan
(2)FASILITAS PENDIDIKAN
1. a.Perguruan Tinggi Swasta
2. b.SD,SMP,SMU Sederajat Lainnya
3. c.Playgroup, TK
4. d.Lembaga Bimbingan Belajar /Kursus Tidal{ Dikenakan'I'arif TAR IFOBYEK RETRIBUSI ( 1) FASILITAS UMUM Taman Kota, Ruas J alan Sampah Dedaunan Pinggir J alan TARIF RETRIBUSI PELAYANANPERSAMPAHAN LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI GOLONGAN JASA UMUM Rp.100.000,-/bulan Rp.25.000,-/bulan Rp.50.000,-/bulan Rp.10.000,-/bulan Rp.20.000,-/bulan Rp.250.000,-/bulan Rp.150.000,-/bulan Rp.150.000,-/bulan Rp.250.000,-/bulan Rp.150.000,-/bulan Rp.150.000,-/bulan Rp.1.000,-/hari/bangunan lapak Rp. 500,-/hari/bangunan lapak Rp.150.000,-/bulan Rp.150.000,-/bulan Rp.150.000,-/bulan Rp.100.000,-/bulan Rp.50.000,-/bulan Rp.100.000,-/bulan Rp.300.000,-/ container/ angkutan Rp.150.000,-/bulan Rp.150.000,-/bulan Rp.150.000,-/bulan Rp. 75.000,-/bulan Rp. 50.000,-/bulan Rp. 25.000,-/bulan Rp.150.000,-/bulan Rp.100.000,-/bulan Rp.300.000,-/ container/ angkutan Rp.300.000 ,- /container/ angku tan Rp.300.000,-/ container/ angkutan Rp.300.000,-/ container/ angkutan Rp.300.000,-/ container/ angkutan Rp.300. 000 ,- /container/ angku tan Rp.300.000,-/ container/ angkutan
(10)FASILITASPERDAGANGANDANJASA
1. a.Pasar / Los Pasar
2. b.Lapak Pasar Permanen/Temporer
3. c.Dealer Mobil, Dealer Motor
4. d.Showroom Mobil
5. e.Bengkel/Toko Sperpat Mobil
6. f.Bengkel/Toko Sprepat Motor
7. g.Bengkel Las,Cat,Ketok Magic
8. h.Restoran, Rumah Makan,Toko Grosir Dan Sejenisnya
  1. 1.Warung
9. j.Lesehan
10. k.Kios, I. Toko
11. m.Supermarket Swalayan. Mall.Trade Center
12. n.Mini Market,Pertokoan besar
13. o.Penginapan/Wisma/Hotel Melati
14. p.Hotel,Motel
15. q.Cafe
16. r.Diskotik
(9)FASILITASPERGUDANGAN/DISTRIBUTOR
1. a.Kawasan Perkotaan Selong
2. b.Luar Perkotaan Selong
(8)PERKANTORANBUMNDANSWASTA
1. a.BUMN, BUMD
2. b.Perbankan, Finansial
3. c.Provider, Telekomunikasi
4. d.Jasa Kontraktor
5. e.Koperasi
6. f.Kantor Partai, LSMyang Sejenis
(7)PERKANTORANPEMERINTAHAN:
1. a.Kawasan Perkotaan Selong
2. b.Luar Perkotaan Selong Suralaga, Pringgasela) 2) Zona Dua (Kec.Terara, Sikur, Montong Gatling) 3) ZonaTiga (Kec.Sakra,Sakra Barat, SakraTimur) 4) ZonaEmpat( Kee. Keruak, dan Jerowaru) 5) Zona Lima ( Kec.Aikmel, dan Wanasaba) 6) ZonaEnam (Kec.Pringabaya, Suela) 7) ZonaTujuh (Kee. Sambelia, dan Sembalun)
3. f.Jasa Pengangkutan Sampah Perumahan pemukiman Pedesaan: 1) ZonaSatu (Kec.Sukamulia,Masbagik Kadis/Kabag Pcngolah KabagHukum Asistcn/l/II/lll ~ MOCH. ALI BIN DACHLAN PARAF KOORDINASI ~'BUPATILOMBOKTIMUR, ( ~ cJ-#./), e... - Rp. 25.000,- / m3 Rp.50.000,-/ m3 Rp. 3.000/hari Rp. 4.000/hari Rp.150.000 /hari/truck Rp.300.000,-/ container/ angkutan Rp.25.000,-/bulan Rp. 75.000,-/bulan
(11)TARIF INDUSTRI:
1. a.Industri Kecil
2. b.Industri Menengah
3. c.Industri Besar
(12)TARIF KHUSUS LOKASIKHUSUS:
1. a.Pedagang Kaki Lima/Informal - Gerobak/ Lapak Temporer - Gerobak/Lapak Permanen - Acara Tertentu Temporer
2. b.Pengangkutan sampah tertentu - Sampah Bekas Tebangan, Pemangkasan Pohon, Ranting dan dedaunan bersumber dari Masyarakat dengan volume lebih dari 1 m3 - Sampah Bongkaran Atau Bekas Bangunan Rp. 2.000,- / hari Rp. 4.ooo,- I hari Rp. 2.000,- / hari Rp. 10.000,- / hari Rp.100.000,- / hari Rp. 1.000,- / hari Rp. 2.000,- / hari Rp. 1.000,- / hari Rp. 5.ooo,- / hari Rp. 50.000,- / hari B. SEWA RUKO / TOKO : Besaran tarif mengacu pada Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2010 tentang Retribusi Jasa Usaha Obyek Pemakaian Kekayaan Daerah Rp. 1.000,- /m2/hari Rp. 500,- /m2/hari Rp. 3.000,- /hari Rp. 2.000,- /hari Rp. 5.000,- /hari Rp. 3.000,- /hari Rp. 1.000,- /m2/hari Rp. 500,- /m2 /hari • Pasar Kelas A • Pasar Kelas B
  1. 4.Toko/Ruko/Kios Milik Pihak Ketiga {Sewa Tanah): • Pasar Kelas A • Pasar Kelas B
  2. 5.Lingkungan Pasar Radius (400 m) : • Pasar Kelas A :
3. a.Toko
4. b.Super Market
5. c.Rumah Makan
6. d.Mobil Box
7. e.Bazar/Promosi Produk Komersial • Pasar Kelas B : a.Toko
8. b.Super Market
9. c.Rumah Makan
10. d.Mobil Box
11. e.Bazar/ Promosi Produk Komersial KARCIS PELAYANANPASAR:
  1. 1.Loss, Emper dan Halaman Pasar: • Pasar Kelas A • Pasar Kelas B
  2. 2.Toko/Kios Milik Pemerintah Daerah: • Pasar Kelas A • Pasar Kelas B
  3. 3.Ruko Milik Pemerintah Daerah BESARNYA TARIF (Rp)JENIS BANGUNAN / TEMPAT / FASILITAS TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR LAMPIRAN V PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI GOLONGAN JASA UMUM Kadis/Kabag Pengolah Kabag Hukum Ash,tcn/1/11/I I I PARAF KOORDINASI ~ MOCH. ALI BIN DACHLAN /~·BUPATI LOMBOK TIMUR, ( ~~"o ... _ Rp. 7.000,- / m2 Rp. 4.000,- / m2 Rp. 10.000,- / m2 Rp. 3.ooo,- / m2 Rp. 5.ooo,- / m2 Rp. 5.ooo,- / m2 Rp. 1.000,- / m2 Rp. 2.000,- / m2 C. REKOMENDASI HAK PAKAI TEMPAT DASARAN:
  4. 1.Pasar Kelas A : • Penerbitan Pertama Kali (Baru) • Daftar Ulang • Perpanjangan
  5. 2.Pasar Kelas B : • Penerbitan Pertama Kali (Baru) • Daftar Ulang • Perpanjangan D.BALIK NAMA REKOMENDASI HAK PAKAI TEMPAT DASARAN :
  6. 1.Pasar Kelas A
  7. 2.Pasar Kelas B Kadis/Kabag Pengolah Kabag llukum ,\sbtcn/1/11/111 ~ MOCH. ALI BIN DACHLAN ftBuPATI LOMBOK TIMUR, r ~A.l;.12A..._ Rp.450.000 Rp.450.000 Rp.450.000 Rp.500.000 Rp.500.000 Rp.350.000 Rp.500.000 Rp.350.000 Rp.300.000 (Kee Pringgabaya, Kee Sambelia, Kee Sembalun ZonaEnam Rp.300.000 Rp.300.000 Rp.300.000 Rp.300.000 ZonaEmpat ( Kee. Keruak, Kee J erowaru) Zona Tiga (Kee.Sakra, Kee SakraBarat, Kee.Sakra Timur) (Kee. T erara, Kee Sikur, Kee. Montong Gatling) Zona Dua Rp.200.000 Rp.250.000 Rp.250.000 Rp.300.000 Rp.300.000 Perwnahan Perkantoran Perdagangan/ Perusahaan/ Pelabuhan Jasa Hotel Zona Satu (Kee. Selong, Kee Labuan Haji Kee Sukamulia, Kee Masbagik, Kee Suralaga) TARIFUNTUK SATU KALI PENYEDOTANZONA TARIF RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS LAMPIRAN VIII PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI GO LONGAN JASA

Isi peraturan

Teks8PDFHirarki

Memuat teks peraturan…