DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Maros No. 12 Tahun 2014

Nomor: 12
Tahun: 2014
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 5

Lembaga terkait

Pemerintah Kabupaten Maros

regulasi_utama

Ringkasan

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS NOMOR 17 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa ketentuan beberapa retribusi yang ada saat ini tidak sesuai lagi dengan dinamika perkembangan dan pertumbuhan pembangunan serta peningkatan sarana dan prasarana layanan sebagai upaya meningkatkan derajat kesehatan dan kesejahteraan masyarakat;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b di atas, maka perlu membentuk Peaturan Daerah Kabupaten Maros tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 17 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tk.II di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822);

Mengingat

2.Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3274);
3.Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1992 tentang Perumahan dan Pemukiman (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 115, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3501);
4.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
5.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4247); SALINAN | 2
6.Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 Tentang Perubahan Kedua Atas Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
7.Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan PemerintahDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
8.Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 132, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4444);
9.Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025);
10.Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3501);
11.Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
12.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
13.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
14.Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 1962 tentang Perdagangan Barang-barang dalam Pengawasan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1962 Nomor 46, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2469), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2004 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 1962 tentang Perdagangan Barang-barang dalam Pengawasan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4402); | 3
15.Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 Tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258);
16.Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3527);
17.Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1993 tentang Prasarana Lalu Lintas Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3529);
18.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
19.Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
20.Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
21.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
22.Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 1 Tahun 1989 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Maros (Lembaran Daerah Kabupaten Maros Tahun 1989 Nomor 1);
23.Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 01 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Maros Tahun 2007 Nomor 1);
24.Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 07 Tahun 2008 tentang Penetapkan Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten Maros (Lembaran Daerah Kabupaten Maros Tahun 2008 Nomor 07);
25.Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 08 Tahun 2013 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Daerah Kabupaten Maros Tahun 2013 Nomor 08). Dengan Persetujuan Bersama | 4 DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MAROS dan BUPATI MAROS

Menetapkan

MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS NOMOR 17 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 17 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Maros Tahun 2011 Nomor 17) diubah sebagai berikut :

1.Ketentuan Pasal 7 ayat (3) tetap, lampiran II Peraturan Daerah diubah sehingga Pasal 7 berbunyi :

Pasal 7

(1)Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan
(2)Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas yaitu sebagaimana tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini.
(3)Besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di RSUD yaitu sebagaimana tercantum dalam lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan peraturan daerah ini.

2.Seluruh ketentuan dalam bagian ketiga peraturan daerah ini dihapus sehingga bagian ketiga berbunyi sebagai berikut :

a.bagian ketiga dihapus;
b.paragraf 1 dihapus;
c.pasal 13 dihapus;
d.pasal 14 dihapus;
e.pasal 15 dihapus;
f.paragraf 2 dihapus;
g.pasal 16 dihapus;
h.paragraf 3 dihapus;
i.pasal 17 dihapus.
1. 3.Ketentuan Pasal 63 ayat (2) diubah dan ditambahkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (3) sehingga Pasal 63 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 63

(1)Struktur tarif di golongkan berdasarkan bentuk serta ketinggian menara telekomunikasi.
(2)Besarnya tarif retribusi adalah 2% (dua perseratus) dari nilai jual objek pajak bangunan menara telekomunikasi.
(3)Nilai jual objek pajak bangunan menara telekomunikasisebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dari nilai jual objek pajak ( NJOP ) Pajak Bumi dan Bangunan. | 5 Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Maros. Ditetapkan di Maros Pada tanggal BUPATI MAROS, TTD M. HATTA RAHMAN Diundangkan di Maros Pada tanggal SEKRETARIS DAERAH, TTD BAHARUDDIN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MAROS TAHUN 2013 NOMOR Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM & PERUNDANG-UNDANGAN AGUSTAM,S.IP,M.Si Pangkat : Pembina TK.I (IV/b) Nip : 19730820 199202 1 001 NOREG. PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS PROVINSI SULAWESI SELATAN : 9 TAHUN 2014 | 6 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS NOMOR : TANGGAL : TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS NOMOR 17 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM TARIF LAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALEWANGANG KABUPATEN MAROS I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

1.Pelayanan Poliklinik Tanpa Pemeriksaan Penunjang dan Tindakan Medik NO. URAIAN TARIF (Rp) SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Poliklinik Spesialis 5.000 5.000 30.000 40.000 2 Poliklinik Umum 5.000 5.000 20.000 30.000 3 Poliklinik Gigi 5.000 5.000 20.000 30.000 4 Poliklinik Gizi 5.000 5.000 30.000 40.000
2.Surat Keterangan NO. URAIAN TARIF (Rp) SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Visum Et Repertum di Dalam RSUD :

a.Hidup
b.Mati 20.000 20.000 25.000 25.000 75.000 100.000 120.000 145.000 2 Visum Et Repertum di Luar RSUD (Mati) 20.000 25.000 125.000 175.000 3 Calon Pengantin 7.500 7.500 15.000 30.000 II. TARIF POLIKLINIK THT NO. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Tampon Telinga 16.000 13.000 40.000 69.000 2 Tampon Burowi 16.000 13.000 40.000 69.000 3 Spooling/Irigasi telinga 5.000 5.000 50.000 60.000 4 Kausting Faring 10.000 10.000 40.000 60.000 5 Oles Anti Jamur/Anti Inflamasi 5.000 5.000 35.000 45.000 6 Parasintesis/Myringitomi 10.000 15.000 120.000 145.000 7 Tes Garpu Tala 10.000 - 50.000 60.000 8 Audiometri Nada Murni 15.000 - 100.000 115.000 9 Timpanometri 15.000 - 50.000 65.000 10 Ekstraksi Corpus Alienum Telinga 10.000 15.000 40.000 65.000 11 Ekstraksi Corpus Alienum Hidung 10.000 15.000 40.000 65.000 12 Ekstraksi Corpus Alienum Orofaring 10.000 15.000 50.000 75.000 13 Ekstraksi Corpus Alienum Laring 10.000 15.000 50.000 75.000 14 Laringoskopi indirect 10.000 10.000 40.000 60.000 | 7 15 Ekstraksi rinolith 10.000 15.000 60.000 85.000 16 Extraksi Polip Meatus Akustikus Eksterna 10.000 15.000 40.000 65.000 17 Ekstaraksi Granulasi Meatus Akustikus Eksterna 10.000 15.000 40.000 65.000 18 Kausti Telinga 5.000 10.000 35.000 50.000 19 Tampon/Sparay Hidung 5.000 10.000 35.000 50.000 20 Toilet Cavum Nasi 10.000 10.000 35.000 55.000 21 Irigasi Sinus 10.000 15.000 60.000 85.000 22 Tes Alergi ( Prick test ) 25.000 25.000 200.000 250.000 23 Hemlich Manuever - - 50.000 50.000 24 Eplay Manuever - - 120.000 120.000 25 Ekstraksi Keratosis Obturans 25.000 25.000 150.000 200.000 26 Cuci Kanul Trakeostomi 25.000 25.000 100.000 150.000 27 Tampon Boorzalf 10.000 15.000 200.000 225.000 28 Tampon Bellock 10.000 15.000 200.000 225.000 29 Aspirasi Abses 10.000 15.000 40.000 65.000 30 Insisi abses peritonsiler 10.000 15.000 40.000 65.000 31 Ganti Verban 5.000 10.000 20.000 35.000 32 Aff Heacting 6.000 9.000 15.000 30.000 33 Diagnostic Via Endoscopic Fleksibel 25.000 25.000 150.000 200.000 34 Injeksi Kortikosteroid 10.000 15.000 75.000 100.000 III. TARIF POLIKLINIK GIGIDAN MULUT NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Pemebersihan Karang Gigi
a.Sedikit 25.000 25.000 50.000 100.000
b.Banyak 37.500 37.500 750.000 150.000 2 Ekstraski / Operasi
a.Gigi sulung / Chloraetyl 12.500 12.500 25.000 50.000
b.Gigi sulung / Citiject 15.000 15.000 30.000 60.000
c.Gigi Permanenet Normal 20.000 20.000 40.000 80.000
d.Gigi Permanent Komplikasi 45.000 45.000 60.000 150.000
e.Odontektomi tanpa kompilasi 87.500 87.500 175.000 350.000
f.Odontektomi dengan komplikasi 125.000 125.000 250.000 500.000
g.Alveolectomi per kwadran 31.250 31.250 62.500 125.000
h.Insisi Abses 20.000 20.000 40.000 80.000
i.Operasi kista 30.000 30.000 40.000 100.000
j.Fraktur Rahang 60.000 60.000 80.000 200.000
k.Epulis 45.000 45.000 60.000 150.000 3 Konservasi
a.Perawatan Saluran Akar 12.500 12.500 25.000 50.000
b.Perawatan Pulpa Capping 18.750 18.750 37.500 75.000
c.Tambalan Sinar 32.500 32.500 65.000 130.000
d.Tumpatan Amalgam 37.500 37.500 75.000 150.000
e.Tumpatan Komsit / Silikat 22.500 22.500 30.000 75.000
f.Tumpatan Glass Lonomer 25.000 25.000 50.000 100.000
g.Polis tambalan 4.500 4.500 6.000 15.000 4 Pemeriksaan Kesehatan 20.000 10.000 30.000 60.000 5 Protesa
a.Satu gigi 75.000 75.000 150.000 300.000
b.Dua gigi 18.750 18.750 37.500 75.000 | 8
c.Tiga gigi 18.750 18.750 37.500 75.000
d.Empat gigi 18.750 18.750 37.500 75.000
e.Lima gigi 18.750 18.750 37.500 75.000
f.Enam gigi 18.750 18.750 37.500 75.000
g.Tujuh gigi 18.750 18.750 37.500 75.000
h.Lebih dari tujuh gigi = ½ full 18.750 18.750 37.500 75.000
i.Full Danture 187.500 187.500 750.000 1.125.000
j.Kontrol Protesa 12.500 12.500 25.000 50.000 6 Crown dan bridge
a.Acrylik per unit 125.000 125.000 250.000 500.000
b.Porcelain per unit 250.000 250.000 500.000 1.000.000 7 Prthodenthic Fixed -
a.Rahang atas / rahang bawah 600.000 600.000 800.000 2.000.000
b.Rahang atas + rahang bawah 1.000.000 1.000.000 2.000.000 4.000.000 8 Hecting 9.000 9.000 12.000 30.000 IV. TARIF POLIKLINIK PENYAKIT DALAM NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Rectal Toucher 10.000 7.000 35.000 52.000 2 Pemeriksaan EKG 27.000 12.000 26.000 65.000 3 Spirometri 10.000 5.000 75.000 90.000 4 Punksi cairan pleura 20.000 25.000 150.000 195.000 5 Punksi cairan asites 20.000 25.000 150.000 195.000 6 Parasentesis 35.000 50.000 450.000 535.000 7 Evakuasi cairan pleura 35.000 50.000 450.000 535.000 V. TARIF POLIKLINIK JIWA NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Tindakan :
a.Psikoterafi 10.000 5.000 30.000 45.000
b.Tes MMPI 20.000 5.000 80.000 105.000
c.Tes HDRS / BDI 10.000 5.000 25.000 40.000
d.Raven Tes 10.000 5.000 25.000 40.000 2 Terapi shock 50.000 75.000 125.000 250.000 3 Pelayanan Kesehatan Mental Ekstensif 60.000 90.000 150.000 300.000 4 Terapi Kelompok 40.000 60.000 100.000 200.000 5 Tes Diagnostik Kesehatan Jiwa 50.000 80.000 130.000 260.000 6 Psikoterapi Individu Akut 55.000 80.000 140.000 275.000 7 Psikoterapi Individu Non Akut 30.000 45.000 75.000 150.000 8 Pengobatan Individu Keterbelakangan Mental 30.000 40.000 70.000 140.000 9 Psikoterapi Individu Kanak- Kanak Masalah Kesehatan Mental 30.000 40.000 70.000 140.000 | 9 VI . TARIF POLIKLINIK SYARAF NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Funduskopi 10.000 15.000 25.000 50.000 2 Pemeriksaan Neurologi dasar 14.000 21.000 35.000 70.000 3 Imunisasi Var 11.000 16.500 27.500 55.000 4 Pem. Neorologi Tambahan 12.000 18.000 30.000 60.000 5 Tes sensibilitas 9.600 14.400 24.000 48.000 6 Punksi lumbal 40.000 60.000 100.000 200.000 7 Tes persipirasi 20.000 30.000 50.000 100.000 8 Pem. Fungsi luhur (tes demensia) 50.000 75.000 125.000 250.000 9 Injeksi lokal syaraf 30.000 45.000 75.000 150.000 10 EEG 90.000 135.000 225.000 450.000 11 TCD 90.000 135.000 225.000 450.000 12 Pemeriksaan nervus cranialis 12.000 18.000 30.000 60.000 13 Tes gangguan keseimbangan 9.600 14.400 24.000 48.000 14 Tes Vestibular 11.200 16.800 28.000 56.000 15 Penanganan nyeri neuropati 12.000 18.000 30.000 60.000 16 Tes Hall Pike 12.000 18.000 30.000 60.000 VII. TARIF POLIKLINIK MATA NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Refraksi 8.000 12.000 20.000 40.000 2 Slit Lamp Examination 8.000 12.000 20.000 40.000 3 Tonemetri 10.000 15.000 25.000 50.000 4 Funduscopy 15.000 22.500 37.500 75.000 5 Koreksi Kaca Mata 18.000 27.000 45.000 90.000 6 Ganti Verban 5.000 7.500 12.500 25.000 7 Epilasi Bulu Mata 10.000 15.000 25.000 50.000 8 Test Buta Warna 11.000 16.500 27.500 55.000 9 Spooling Bola Mata 6.000 9.000 15.000 30.000 10 Biometri 15.000 22.500 37.500 75.000 11 Keratometri 12.000 18.000 30.000 60.000 12 Sondage Canalculi Lacrimali/Tes Anel 13.000 19.500 32.500 65.000 13 Autorefkaratometri 14.000 21.000 35.000 70.000 14 Aff Heacting 9.000 13.500 22.500 45.000 15 USG Mata 37.000 55.500 92.500 185.000 VIII. TARIF POLIKLINIK BEDAH NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 5 6 1 Injeksi Kostikosteroid 10.000 15.000 75.000 100.000 2 Pasang Kateterurethra 7.000 10.000 18.000 35.000 3 Perawatan Luka Besar 17.600 26.400 44.000 88.000 4 Perawatan Luka Sedang 7.000 11.000 18.000 36.000 5 Perawatan luka Kecil 5.000 8.000 13.000 26.000 6 Aff Heacting 6.000 9.000 15.000 30.000 7 Pasang Tampon 12.000 18.000 30.000 60.000 | 10 8 Rectal Toucher 10.000 7.000 35.000 52.000 9 Aff Kateter 5.000 5.000 10.000 20.000 10 Sekunder Heacting 13.000 19.000 33.000 65.000 11 Eksterpasi Kecil 38.000 56.000 93.000 187.000 12 Eksterpasi Besar 124.000 186.000 300.000 610.000 13 Sirkumsisi Biasa 40.000 60.000 100.000 200.000 14 Pemberian Cloeril Etil Sedikit 8.000 12.000 20.000 40.000 15 Pemberian Cloeril Etil Banyak 16.000 23.000 39.000 78.000 16 Cross Insisi 26.000 39.000 64,000 129.000 IX. TARIF POLIKLINIK GIZI NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Jasa Konsultasi Ahli Gizi D 4 3.000 4.500 7.500 15.000 2 Jasa Konsultasi Ahli Gizi D 3 2.600 3.900 6.500 13.000 3 Jasa Konsultasi Gizi oleh dokter spesialis gizi klinik 5.000 5.000 30.000 40.000 X.TARIF POLIKLINIK NYERI NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Akupuntur 10.000 15.000 25.000 50.000 2 Akupuntur + EAP 29.000 43.500 72.500 145.000 3 Akkupuntur + EAP + Trigger Point Injeksi 87.000 130.000 218.000 435.000 4 SGB 160.000 240.000 400.000 800.000 5 Epidural Steroid 137.000 205.500 342.500 685.000 6 ILA 137.000 205.500 342.500 685.000 7 Pain Control Epidural Analgesia Continous (PCEA) 140.000 210.000 350.000 700.000 8 Pain Control Intravenous Opioid Anelgesia (PCIA) 110.000 160.000 270.000 540.000 XI. TARIF POLIKLINIK OBGYN ( KEBIDANAN ) NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Vagina Toucher ( VT ) 10.000 7.000 35.000 52.000 2 Vagina Toilet 15.000 20.000 65.000 100.000 3 Perawatan Luka Pasca Operasi/PARTUS 10.000 20.000 20.000 50.000 4 Suntik KB 5.000 3.000 8.000 16.000 5 Pasang IUD 25.000 25.000 200.000 150.000 6 Pasang Implan 25.000 25.000 150.000 125.000 7 Pencabutan Implan/KOMPLIKASI 25.000 25.000 75.000 200.000 8 Pencabutan IUD/KOMPLIKASI 25.000 25.000 100.000 250.000 9 Aff Hecting 6.000 9.000 15.000 30.000 10 Pap Smear 30.000 30.000 100.000 160.000 11 Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid 7.500 7.500 15.000 30.000 | 11 XII. TARIF POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Pemeriksaan KOH 10.000 5.000 15.000 30.000 2 Pemeriksaan non kosmetik
a.Injeksi kostikosteroid 10.000 15.000 75.000 100.000
b.Elektrokauter - Besar 140.000 70.000 140.000 350.000 -Sedang 84.000 42.000 84.000 210.000 -Kecil 44.000 22.000 44.000 110.000
c.Ektripasi/eksisi - Besar 148.000 74.000 148.000 370.000 -Kecil 88.000 44.000 88.000 220.000
d.Ennukleasi Moluscum - Besar 124.000 186.000 300.000 610.000 - Kecil 70.000 56.000 94.000 220.000
e.Biopsi - Kecil 70.000 56.000 94.000 220.000 - Sedang 124.000 186.000 300.000 610.000
f.Slit Skin Smear 4.500 7.500 13.000 25.000
g.Insisi Drainase Abses 10.000 15.000 40.000 65.000
h.Aff Hecting 6.000 9.000 15.000 30.000
i.Ganti verban /rawat luka/kompres NaCL 0,9% - Luka kecil 5.000 8.000 13.000 26.000 - Luka sedang 7.000 11.000 18.000 36.000 - Luka besar 17.600 26.400 44.000 88.000
j.Pemeriksaan genetalia - Spekulum 10.000 5.000 15.000 30.000 - Apusan NaCL 0,9%s 10.000 10.000 15.000 35.000 - Tes Acetowhite 10.000 10.000 15.000 35.000 - Tes KOH 10% ( Whiff Tes ) 10.000 10.000 15.000 35.000 - Pap Smear 30.000 30.000 100.000 160.000 - Apusan Gram 10.000 10.000 15.000 35.000 - Tzank Test 10.000 10.000 15.000 35.000
k.Pemeriksaan Genital Pria
l.Prick Test ( Tes Alergi ) 10.000 25.000 5.000 25.000 15.000 200.000 30.000 250.000
m.Patch Test/Photo- patch 25.000 25.000 200.000 250.000
n.Sirkum biasa 40.000 60.000 100.000 200.000
o.Dermabrasi kecil 44.000 66.000 110.000 220.000
p.Dermabrasi luas 72.000 108.000 180.000 360.000
q.Injeksi Intramuscular 2.000 3.000 5.000 10.000
r.Wood lamp 10.000 10.000 15.000 35.000
1. 3.Kosmetik
a.Injeksi kortikosteroid 10.000 15.000 75.000 100.000
b.Elektrokauter - Besar 90.000 70.000 150.000 350.000 - Sedang 41.000 42.000 125.000 210.000 - Kecil 31.000 22.000 75.000 110.000
c.Puncture - Besar 32.000 26.000 72.000 130.00 | 12 - Sedang 26.000 23.000 46.000 90.000 - Kecil 16.000 18.000 46.000 90.000
d.Facial - M. Bubuk 28.000 14.000 58.000 100.000 - M. Topeng 40.000 20.000 90.000 150.000
e.Peeling - AHA 35.000 50.000 145.000 215.000 - TCA 35.000 40.000 115.000 190.000 - Jessner 35.000 50.000 145.000 215.000
f.Mikrodermabrasi - Ringan 44.000 66.000 110.000 220.000 - Sedang 60.000 80.000 160.000 300.000 - Berat 72.000 108.000 180.000 360.000
g.Injeksi Vitamin C/ kolagen/antioksidan 20.000 30.000 100.000 150.000
h.Drip cocktail 30.000 40.000 180.000 250.000
i.Filler 30.000 108.000 222.000 360.000
j.Injeksi Botulinum toksin -Rejuvenation 30.000 40.000 180.000 250.000 -Bromhidrosis 30.000 40.000 180.000 250.000 -Hiperhidrosis 30.000 40.000 180.000 250.000
k.Skin Needling 72.000 108.000 180.000 250.000 XIII. TARIF PEMERIKSAAN / PENGUJIAN KESEHATAN NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Interna 5.000 5.000 30.000 40.000 2 THT 5.000 5.000 30.000 40.000 3 Mata 5.000 5.000 30.000 40.000 4 Gigi dan Mulut 5.000 5.000 20.000 30.000 5 Umum 5.000 5.000 20.000 30.000 6 Jiwa 5.000 15.000 30.000 50.000 Catatan : - Untuk Tarif Pemeriksaan Laboratorium Disesuaikan Dengan Jenis PemeriksaanYang Akan Dilakukan. - Jika ada pemeriksaan diluar paket,maka biayanya disesuaikan dengan tarif yang berlaku. XIV. TARIF KONSUL ANTAR BAGIAN NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Konsul antar bagian rawat jalan (poliklinik) 10.000 5000 25.000 40.000 2 Konsul antar bagian rawatinap selama jam kerja 10.000 5000 25.000 40.000 3 Konsul antar bagian rawat inap diluar jam kerja 10.000 5.000 40.000 55.000 | 13 XV. TARIF AKOMODASI RAWAT INAP PERHARI NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Kelas III 56.000 - 24.000 80.000 2 Kelas II 98.000 - 42.000 140.000 3 Kelas I 150.000 - 60.000 210.000 4 VIP Biasa 210.000 - 90.000 300.000 5 VIP Menengah 245.000 - 105.000 350.000 6 VIP Utama 280.000 - 120.000 400.000 7 Observasi 35.000 10.000 45.000 90.000 8 Kartu Medical Record Rawat Inap 5.000 10.000 5.000 20.000 9 Gelang identitas pasien 3.000 3.000 10 Karcis Rawat Inap 1.000 - 1.000 2.000 Catatan : - Jika ada visite dokter umum atau dokter gigi maka biayanya ditambah sebesar 30% dari jasa visite dokter ahli. - Tarif pemakaian O2 adalah 250/Liter. - Khusus Obgyn : Perawatan Bayi Normal/Fisiologis/hari 50% dari Perawatan Ibu. XVI. TARIF PERAWATAN ICU NO . JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Akomodasi per hari 100.000 - 100.000 200.000 2 Bed Side Monitor per hari 20.000 15.000 35.000 70.000 3 Saturasi 02 per hari 10.000 3.000 10.000 23.000 4 Defibrilator 45.000 65.000 100.000 210.00 5 Ventilator per hari 80.000 30.000 100.000 210.000 6 Syringe Pump per hari 30.000 5.000 20.000 55.000 7 Infus Pump per hari 30.000 5.000 20.000 55.000 8 Intubasi 40.000 35.000 75.000 150.000 9 Ekstubasi 42.000 18.000 40.000 100.000 10 CVP 60.000 30.000 90.000 180.000 11 Pemeriksaan EKG 27.300 11.700 26.000 65.000 12 Resusitasi jantung paru 50.000 30.000 80.000 160.000 13 Vena Sectie 50.000 75.000 200.000 325.000 14 Blenket 14.000 6.000 20.000 40.000 15 Pemasangan Chateter Urethra 7.000 10.000 18.000 35.000 16 Pemasangan InfusIntra Vena 7.000 11.000 18.000 36.000 17 Pemasangan TransfusiDarah 7.000 11.000 18.000 36.000 18 Injeksi 5.000 3.000 8.000 16.000 19 Spooling Catheterper Hari - 10.000 50.000 60.000 20 Aff Hecting 6.000 9.000 15.000 30.000 21 Pemasangan Naso Gastrik Tube 9.000 13.000 20.000 42.000 22 Suction ( per hari ) 10.000 5.000 10.000 25.000 23 Pemasangan 02 ( oksigen ) 5.000 2.000 8.000 15.000 | 14 24 Personal Hygiene 12.000 8.000 20.000 40.000 25 Perawatan Luka Besar 17.600 26.400 44.000 88.000 26 Perawatan luka Sedang 7.000 11.000 18.000 36.000 27 Perawatan Luka Kecil 5.000 8.000 13.000 26.000 28 Ambulatory 5.000 - 10.000 15.000 29 Huknah/ klisma 10.000 15.000 20.000 45.000 30 Aff infus 5.000 5.000 10.000 20.000 31 Aff Catheter 5.000 5.000 10.000 20.000 32 Punksi pleura 20.000 25.000 150.000 195.000 33 Tampon Vagina 12.000 18.000 30.000 60.000 34 Tampon hidung 10.000 15.000 20.000 50.000 35 Pemberian makanan melalui Naso gastrik tube (NGT)/feeding tube 3.000 5.000 8.000 16.000 36 Pemasangan Kateter Epidural 110.000 165.000 270.000 545.000 37 Pencabutan Kateter Epidural 29.000 43.500 72.500 145.000 38 Pemasangan PICC 105.000 158.000 262.000 525.000 39 Pemasangan CVC 110.000 165.000 270.000 545.000 40 Thorakosintesis Emergency 100.000 150.000 250.000 500.000 41 Crikothioidetomi 100.000 150.000 250.000 500.000 42 Intra Venous Jugularis Eksternal Infusion 110.000 165.000 270.000 545.000 43 Pain Control Epidural Anelgesia Continous 140.000 210.000 350.000 700.000 44 Pemakaian Matras Decubitus 10.000 5.000 15.000 30.000 45 Nebulizer 40.000 25.000 65.000 130.000 46 Fungsi Buli-Buli 12.000 18.000 30.000 60.000 47 Pengukuran CVP 6.000 9.000 15.000 30.000 48 Pain Control Intravenous Opioid Anelgesia Co 110.000 160.000 250.000 520.000 49 Pemasangan Onotropik Continous 110.000 160.000 250.000 520.000 50 Pemasangan Vasopressor Continous 110.000 160.000 250.000 520.000 XVII. TARIF PELAYANAN RECOVERY ROOM NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Bed Side Monitor (per hari) 20.000 15.000 35.000 70.000 2 Akomodasi (per hari) 36.000 54.000 90.000 180.000 3 Saturasi 02 (per hari) 10.000 3.000 10.000 23.000 4 Defibrilator 45.000 65.000 100.000 210.000 5 Resusitasi Kardio Pulmoner (per tindakan) 50.000 30.000 80.000 160.000 6 Syringe pump (per hari) 30.000 5.000 20.000 55,000 7 Suction 5000 10.000 10.000 25.000 8 Memasang infuse intravena 7.000 11.000 18.000 36.000 9 Memasang transfusi darah 7.000 16.000 18.000 35.000 10 Pemasangan 02 5.000 2.000 8.000 15.000 11 Pemasanagn Kateter Epidural 110.000 165.000 270.000 545.000 | 15 12 Pemasangan naso gastrik tube 9000 13.000 20.000 42.000 13 Pemasangan Kateter urethra 7.000 10.000 18.000 35.000 14 Injeksi 5000 3.000 8.000 16.000 15 Intubasi 40.000 35.000 75.000 150.000 16 Ekstubasi 42.000 18.000 40.000 100.000 17 Ambulatori 5000 - 10.000 15.000 XVIII. TARIF TINDAKAN OPERASI NO URAIAN JASA SARANA & PRASARA NA BHP JASA PELAYANAN PERAWAT SPESIALIS (OPERATOR) SPESIALIS ANASTESI PENATA ANASTE SI TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Operasi Kecil 165.000 165.000 160.000 370.000 185.000 110.000 1.155.000 2 Operasi Sedang 336.000 336.000 231.000 539.000 270.000 150.000 1.862.000 3 Operasi Besar 442000 442.000 363.000 847.000 424.000 233.000 2.751.000 4 Operasi Khusus 548.000 548.000 413.000 963.000 482.000 265.000 3.219.000 Keterangan :
1. 1.Jika operasi sito dan atau operasi yang dilakukan di luar jam kerja maka akan ada penambahan tarif sebesar 30% dari total jasa pelayanan
2. 2.Jika pada saat dilakukan operasi terdapat penyulit maka aka nada penambahan tarif sebesar 25% dari total jasa pelayanan
3. 3.Jika operasi dilakukan oleh lebih dari satu operator ( Dokter Ahli ), maka aka nada penambahan tarif operator sesuai dengan yang ditetapkan
4. 4.Apabila operasi kebidanan melibatkan dokter spesialis anak maka ada penambahan tariff sebesar 30 % dari total jasa operator ( Dokter Ahli Obgyn ) KLASIFIKASI TINDAKAN OPERASI NO. JENIS OPERASI KATEGORI KECIL SEDANG BESAR KHUSUS VASKULER 1 Cimino BESAR 2 Penyakit Pembuluh Darah Perifer BESAR 3 Simpatektomi KHUSUS 4 Solenektomi KHUSUS 5 Tumor Pembuluh Darah KHUSUS 6 Graf Vena membuat A Vistula KHUSUS NO. JENIS OPERASI KATEGORI KECIL SEDANG BESAR KHUSUS UROLOGY 1 Biopsi Prostat SEDANG 2 Biopsi Testis SEDANG 3 Meatotomi SEDANG 4 Sirkumsisi dengan fimosis SEDANG 5 Sistoscopi SEDANG 6 Sistostomi SEDANG 7 Orchidektomi Subkapsuler BESAR 8 Spermatocele BESAR | 16 9 Open Renal Biopsi BESAR 10 Ureterolysis BESAR 11 Ureterostomi BESAR 12 Drainage Periureter BESAR 13 Torsio Testis BESAR 14 Koreksi Priapismus BESAR 15 Vasografi BESAR 16 Penektomi BESAR 17 Eksisi Chordee BESAR 18 Divertikulektomi KHUSUS 19 Enukleasi kista ginjal KHUSUS 20 Fistula Uterovesika KHUSUS 21 Internal urethrotomi KHUSUS 22 Litrotipsi KHUSUS 23 Nefropexsie KHUSUS 24 Nefrostomi open KHUSUS 25 Operasi peyronie KHUSUS 26 Orchidektomi ligasi tinggi KHUSUS 27 Orchidopexi KHUSUS 28 Prostatektomi retropubik KHUSUS 29 Psoas Hiscth/ Boari Flap KHUSUS 30 Pyelolithotomi KHUSUS 31 Pyeloplasty KHUSUS 32 Rekonstruksi Blassemeck KHUSUS 33 Rekontruksi vesika KHUSUS 34 Reparasi fistulla Vesiko Vagina KHUSUS 35 Reseksi partial vesika KHUSUS 36 Reseksi Urachus KHUSUS 37 Sistoplasti Reduksi KHUSUS 38 Uretero Sigmoidostomi KHUSUS 39 Uretero Ureterostomi KHUSUS 40 Ureterocutaneostomi KHUSUS 41 Urethrektomi KHUSUS 42 Ureterolitholomi KHUSUS NO. JENIS OPERASI KATEGORI KECIL SEDANG BESAR KHUSUS SYARAF 1 Biopsi syaraf kutaneus / otot SEDANG 2 Blok syaraf tepi SEDANG 3 Punksi cairan Otak SEDANG NO. JENIS OPERASI KATEGORI KECIL SEDANG BESAR KHUSUS ONKOLOGY 1 Biopsi dalam Narkose Umum SEDANG 2 Fibro Adenoma Mammae SEDANG 3 Caldwell Luc Anthrostomi SEDANG 4 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula BESAR 5 Eksisi Kista Tiroglosus BESAR 6 Mastektomi Subkutaneus BESAR 7 Potong Falp BESAR 8 Segmetektomi BESAR 9 Tracheostomi BESAR 10 Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik KHUSUS 11 Eksisi Mamma Aberans KHUSUS 12 Hemiglosektomi KHUSUS | 17 13 Isthobektomi KHUSUS 14 Mandibulektomi marginalis KHUSUS 15 Mastektomi Partialis KHUSUS 16 Mastektomi Simpleks KHUSUS 17 Parotidektomi KHUSUS 18 Pembedahan Kompartemental KHUSUS 19 Salpingo Ophorektomi Bilateral KHUSUS 20 Tiroidektomi KHUSUS NO. JENIS OPERASI KATEGORI KECIL SEDANG BESAR KHUSUS KEBIDANAN / OBGYN 1 Eksisi / Konisasi SEDANG 2 Kuretase SEDANG 3 Tubektomi SEDANG 4 Adenolisis BESAR 5 Explorasi vagina BESAR 6 LAPARATOMI BESAR 7 Kistektomy BESAR 8 Kolpodeksis BESAR 9 Manchester Fortegil BESAR 10 Myomectomy BESAR 11 Repair fistel BESAR 12 Salpingofortektomi BESAR 13 Seksio sesaria BESAR 14 Laparatomi percobaan BESAR 15 Hysterectomi Total KHUSUS 16 Laparatomy VC KHUSUS 17 Operasi perineum KHUSUS 18 Operasi Tumor Jinak Ovarium KHUSUS 19 Reseksi Adenomiosis KHUSUS 20 Seconder Hecting Kecil KECIL NO. JENIS OPERASI KATEGORI KECIL SEDANG BESAR KHUSUS ORTHOPEDI 1 Dekompresi selubung tendon KECIL 2 Eksisi / Artroplasi sendi KECIL 3 Angkat Pen / Screw SEDANG 4 Debridement Fraktur Terbuka SEDANG 5 Fiksasi Externa sederhana (diluar alat) SEDANG 6 Fiksasi Interna sederhana (diluar alat) SEDANG 7 Ganglion Poplitea SEDANG 8 Debridement Luka SEDANG 9 Reduksi Terbuka dan Fiksasi Sederhana SEDANG 10 Amputasi transmeduar BESAR 11 Disartrikulasi BESAR 12 Fiksasi internal kompleks (tidak termasuk alat ) BESAR 13 Reposisi fraktur / dislokasi dalam narkose BESAR 14 Reduksi terbuka dengan TBW BESAR 15 Angkat implan pada acetabulum / Vertebra (tulang belakang) BESAR 16 Cangkok satu tendon plesor BESAR 17 CTEV KHUSUS | 18 18 Open reduksi Fraktur/ Dislokasi lama KHUSUS NO. JENIS OPERASI KATEGORI KECIL SEDANG BESAR KHUSUS THT 1 Extirpasi pseudokista auricular SEDANG 2 Extirpasi granulasi mae KECIL 3 Aspirasi abses septum SEDANG 4 Aspirasi abses peritonsiler SEDANG 5 Biopsy nasopharynx KECIL 6 Biopsy tumor cavum nasi KECIL 7 Biopsy tumor oropharynx SEDANG 8 Antrostomi/Inferior meatal antrostomi ( IMA ) BESAR 9 Bronchoscopy rigid BESAR 10 Eksplorasi abses parapharynk BESAR 11 Eksplorasi kista brachialis BESAR 12 Eksplorasi kista ductus tiroglossus BESAR 13 Explorasi kista tiroid BESAR 14 Etmoidektomi intranasal nopn endescopic BESAR 15 Regional flap BESAR 16 SMR ( Submukosa reseksi ) BESAR 17 Tonsilektomi/adenoidektomi BESAR 18 Polipektomi simple BESAR 19 Trakestomi BESAR 20 CWL ( cald well luc operation ) BESAR 21 Palatoplasti BESAR 22 Reposisi dan fiksasi fraktur maksilla BESAR 23 Reposisi dan fiksasi fraktur mandibular BESAR 24 LD (laryngoscopy direct biopsy) BESAR 25 Tyroidektomy/lobectomy BESAR 26 Angiofibroma nasofaring operation KHUSUS 27 Decompressi facialis KHUSUS 28 Fare head flap KHUSUS 29 Faringotomi KHUSUS 30 Laringo fisur/eksplorasi laring KHUSUS 31 Laringektomy KHUSUS 32 timpanomastoidektomi KHUSUS 33 Miringotomy KHUSUS 34 Euroktomy saraf vidian KHUSUS 35 Parotiektomi KHUSUS 36 Pharyngeal Flap KHUSUS 37 Medial meatal anstrostomi KHUSUS 38 Fess (fuctional endoscopc sinus surgery) KHUSUS 39 Pronto etmoidektomi (ekstranasal) KHUSUS 40 Rinotomi lateral KHUSUS 41 Rhinoplasty KHUSUS 42 Ekstraksi corpus alienum esophagus KHUSUS 43 Rinotomi lateral KHUSUS 44 Rhinoplasty KHUSUS 45 Ekstraksi corpus alienum esophagus KHUSUS | 19 46 Ekstraksi corpus alienum bronchus KHUSUS NO. JENIS OPERASI KATEGORI KECIL SEDANG BESAR KHUSUS DIGESTIF 1 Apendektomi Akut SEDANG 2 Fistulektomi SEDANG 3 Hemoroidektomi SEDANG 4 Herniatomi SEDANG 5 Kolostomi KHUSUS Eksplorasi koledokus KHUSUS Herniatomi Bilateral KHUSUS Kolesistektomi KHUSUS Laparatomi Eksplorasi KHUSUS Reseksi Anastomosis KHUSUS Apendektomi perforata BESAR Hernia incarcerata BESAR NO. JENIS OPERASI KATEGORI KECIL SEDANG BESAR KHUSUS
5. 1.Pemasangan infus intravena 7.000 11.000 18.000 36.000
6. 2.Injeksi 5.000 3.000 8.000 16.000
7. 3.Heacting 1–5 7.000 10.000 17.000 34.000
8. 4.Heacting lebih dari 6 13.000 20.000 33.000 66.000
9. 5.Akomodasi per hari 26.000 18.000 44.000 88.000
10. 6.Observasi pasien 6-8 19.000 13.000 31.000 63.000
11. 7.Ambulatory 5.000 - 10.000 15.000
12. 8.Pemasangan kateter uretra 7.000 10.000 18.000 35.000
13. 9.Pemasangan Naso gastrik Tube 9.000 13.000 20.000 42.000
14. 10.Kumbah lambung 23.000 34.000 57.000 114.000
15. 11.Feeding tube ( pemberian makanan melalui NGT ) 3.000 5.000 8.000 16.000
16. 12.Pemasangan Oksigen 5.000 2.000 8.000 15.000
17. 13.Pemasangan EKG 27.000 12.000 26.000 65.000
18. 14.Ektraksi corpus alenium 13.000 19.500 32.500 65.000
19. 15.Pasang spalk 12.000 17.000 29.000 58.000
20. 16.-Perawatan Luka Besar 17.600 26.400 44.000 88.000 -Perawatan Luka Sedang 7000 11.000 18.000 36.000 -Perawatan Luka Kecil 5.000 8.000 13.000 26.000
21. 17.Cross insisi 26.000 39.000 64.000 129.000
22. 18.AFF heacting 6.000 9.000 15.000 30.000
23. 19.Nebulizer 40.000 25.000 65.000 130.000
24. 20.Suction 5.000 8.000 12.000 25.000
25. 21.Pemasangan Transfusi darah 7.000 11.000 18.000 36.000
26. 22.Prosedur kecil pada anus/rectum 15.000 23.000 38.000 76.000
27. 23.Intubasi 40.000 35.000 75.000 150.000 | 22
28. 24.Blast punctie 21.000 32.000 54.000 107.000
29. 25.Resusitasi Jantung paru 50.000 30.000 80.000 160.000
30. 26.Tampon hidung 16.000 13.000 40.000 50.000
31. 27.Corpus lineum kornea 23.000 34.000 57.000 114.000
32. 28.Ekstarpasi
a.Kecil 37.000 56.000 93.000 186.000
b.Besar 124.000 185.000 309.000 618.000
1. 29.Pemberian kloril etil
a.Sedikit 8.000 12.000 20.000 40.000
b.Banyak 16.000 23.000 39.000 78.000
1. 30.Skin truction 16.000 24.000 38.000 78.000
2. 31.Skeletal trauction 15.000 23.000 38.000 76.000
3. 32.Pasang gips tanpa narkose 39.000 59.000 98.000 196.000
4. 33.Aspirasi sendi 16.000 23.000 38.000 77.000
5. 34.Long arm plester 16.000 23.000 38.000 77.000
6. 35.Short leg plester 16.000 23.000 38.000 77.000
7. 36.Long leg plester 16.000 23.000 38.000 77.000
8. 37.Punktie pleura 54.000 81.000 136000 271.000
9. 38.Pucktie peritoneum 27.000 40.000 67.000 134.000
10. 39.Blast fungsie 22.000 32.000 54.000 108.000
11. 40.Klisma / Huknah 10.000 15.000 20.000 43.000
12. 41.Dermabrasi kecil 44.000 66.000 110.000 220.000
13. 42.Dermabrasi luas 72.000 108.000 180.000 360.000
14. 43.Kardioversi 46.000 69.000 114.000 229.000
15. 44.Defibrilation 45.000 65.000 100.000 210.000
16. 45.Sirkumsisi dengan indikasi medis tertentu 100.000 150.000 250.000 500.000
17. 46.Pemasangan Endotraheal tube 5.00 20.000 33.000 66.000
18. 47.Pemberian Tetanus Toxoid 7500 .7500 15.000 30.000
19. 48.Bed side monitor 20.000 15.000 35.000 70.000
20. 49.Katerangan jasa raharja 9.000 14.000 23.000 46.000
21. 50.Layanan ambulans TGC 91.000 137.000 228.000 456.000
22. 51.Layanan ambulans PT3K 65.000 98.000 163.000 326.000
23. 52.Konsul dokter umum 5.000 5.000 20.000 30.000 XX. TARIF PELAYANAN PERAWATAN PERINATOLOGI NO. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Perawatan Bayi Normal/ Hari 50% TARIF KELAS PERAWATAN IBU 2 Perawatan Bayi Inkubator/ Hari 35.000 20.000 50.000 105.000 3 Perawatan Bayi Patologis/Hari 27.500 40.000 67.500 135.000 4 Perawatan Bayi Patologis (NICU)/ Hari 100.000 35.000 135.000 270.000 5 Tindakan Bayi Lahir Sectio 30% TINDAKAN DOKTER OBGYN 6 Pemasangan Naso gastrik Tube 9.000 13.000 20.000 42.000 7 Pemb.Makanan Personde/Hari - - 75.000 75.000 8 Foto Terapi 35.000 15.000 75.000 125.000 9 Pemasangan Infus Bayi 5.000 10.000 25.000 40.000 10 Resusitasi jantung paru 20.000 10.000 45.000 75.000 11 Vena secti 25.000 100.000 250.000 375.000 12 Perawatan Metode Kanguru (paket) 30.000 - 50.000 80.000 13 Neo PUFF 100.000 100.000 14 Suction perhari 10.000 8.000 15.000 33.000 | 23 15 Pemasangan O2 5.000 2.000 8.000 15.000 16 Injeksi 5.000 3.000 8.000 16.000 17 Pemasangan Endotraheal tube pada Neonatus 18.000 13.000 33.000 64.000 18 Perawatan Tali Pusat 5.000 5.000 15.000 25.000 19 Memandikan Bayi 5.000 2.000 10.000 17.000 20 Pijat Bayi 10.000 5.000 50.000 65.000 XXI. TARIF PELAYANAN PERAWATAN ANAK NO. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Pemasangan O2 5.000 3.000 7.000 15.000 2 Injeksi 5.000 3.000 8.000 16.000 3 Nebulizer 40.000 25.000 65.000 130.000 4 Suction( per hari ) 5.000 10.000 10.000 25.000 5 Aff Hecting 6.000 9.000 15.000 30.000 6 Pasang Kateter 7.000 10.000 18.000 35.000 7 Aff Kateter 5.000 5.000 10.000 20.000 8 Pemasangan Naso gastrik tube 9.000 13.000 20.000 42..000 9 Kumbah lambung 10.000 5.000 25.000 40.000 10 Pemasangan infus Pada Anak 7.000 11.000 18.000 36.000 11 Pasang Infus Pada Pasien Shock/Dehidrasi Berat 7.000 11.000 25.000 43.000 12 Vena seksi 50.000 75.000 200.000 32.500 13 Pemasangan Endrotracheal Tube 10.000 5.000 25.000 40.000 14 Debridemen Luka Lecet/Ringan 7.500 10.000 15.000 32.500 15 Debrideben Luka Lecet Sedang 10.000 15.000 40.000 65.000 16 Debrideben Luka Lecet Luas/Berat 20.000 30.000 65.000 115.000 17 Debrideme Luka Bakar 1-27% 10.000 20.000 40.000 70.000 18 Debridemen Luka Bakar 27 - 50% 20.000 50.000 90.000 160.000 19 Debridemen Luka Bakar> 50% 25.000 75.000 150.000 250.000 20 Debridemen Luka Infeksi 24.000 30.000 70.000 124.000 21 Perawatan Kantong Kolostomi 5.000 20.000 15.000 40.000 22 Personal hygiene 12.000 8.000 20.000 40.000 23 Infus Pump (per hari) 30.000 5.000 20.000 55.000 24 Penanganan Kejang demam 15.000 10.000 125.000 150.000 25 Tuberkulintes 15.000 20.000 70.000 105.000 26 Pemeriksaan Tumbuh Kembang 15.000 10.000 75.000 100.000 27 Rumplet test 10.000 5.000 10.000 25.000 28 Pemeriksaan Status Gizi 10.000 10.000 45.000 65.000 29 Syeringe Pump ( per hari ) 30.000 5.000 20.000 55.000 30 Infan warmer 10.000 7.000 16.000 33.000 31 Resusitasi Jantung paru 20.000 5.000 44.000 69.000 32 INK 10.000 7.000 16.000 33.000 | 24 XXII. TARIF PELAYANAN PERAWATAN OBGYN ( KEBIDANAN ) NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Persalinan pervaginam normal 50.000 75.000 300.000 425.000 2 Persalinan Patologis 75.000 100.000 500.000 675.000 3 Induksi Persalinan 75.000 75.000 600.000 750.000 4 Tindakan Kuret 75.000 100.000 350.000 525.000 5 Tindakan Kuret Dengan Penyulit 100.000 150.000 400.000 650.000 6 Pemasangan Portio 20.000 30.000 100.000 150.000 7 Pemasangan Infus intravena 7.000 11.000 18.000 36.000 8 Pemasangan Kateter urine 7.000 11.000 18.000 36.000 9 Aff Kateter 5.000 5.000 10.000 20.000 10 Aff Heachting 6.000 9.000 15.000 30.000 11 Episiotomy/heacting perineum 15.000 30.000 50.000 95.000 12 Tampon vagina 12.000 18.000 30.000 60.000 13 Ganti tampon 10.000 20.000 25.000 55.000 14 Tampon uterus 20.000 50.000 75.000 170.000 15 Hukna / klisma 10.000 15.000 20.000 45.000 16 Pemasangan Transfusi darah 7.000 10.000 18.000 35.000 17 Aff drain 10.000 10.000 15.000 35.000 18 Jahit portio 50.000 50.000 150.000 250.000 19 Jahit robekan forniks 50.000 50.000 150.000 250.000 20 Vakum ekstraksi 100.000 200.000 450.000 750.000 21 Ekstraksi forceps 100.000 200.000 450.000 750.000 22 Embriotomi 100.000 125.000 500.000 725.000 23 Manual plasenta 25.000 75.000 300.000 400.000 24 Perawatan Payudara 10.000 5.000 15.000 30.000 XXIII. TARIF PELAYANAN NON OPERATIF NO. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6
24. 1.Extravtie corpus alienum 13.000 19.500 32.500 65.000
25. 2.Tampon hidung 16.000 13.000 40.000 69.000
26. 3.Skin traction 16.000 24.000 38.000 78.000
27. 4.Pasang skeletal traction 15.000 23.000 38.000 76.000
28. 5.Pasang gips tanpa narkose 39.000 59.000 98.000 196.000
a.Fore arm slab 37.000 55.000 106.000 198.000
b.U-Slab 37.000 55.000 106.000 198.000
c.Aspirasi Sendi 16.000 23.000 38.000 77.000
d.Long arm plester 16.000 23.000 38.000 77.000
e.Short leg plester 16.000 23.000 38.000 77.000
f.Long leg plester 16.000 23.000 38.000 77.000
g.Sarmento plesters 13.000 19.000 48.000 80.000
h.Body jaket gips 13.000 19.000 48.000 80.000
i.Spica gips 10.000 16.000 30.000 56.000
j.Uip gips 13.000 19.000 48.000 80.000
k.Cabut Screw 35.000 20.000 100.000 155.000
l.Cabut K. Wire 35.000 20.000 100.000 155.000
m.Cabut Wire 35.000 20.000 100.000 155.000
n.Buka gips 20.000 50.000 75.000 145.000
1. 6.KumbahLambung 23.000 34.000 78.000 114.000
2. 7.Nebuliser 40.000 25.000 65.000 130.000 | 25
3. 8.Punctie Pleura 20.000 25.000 150.000 195.000
4. 9.Evakuasi Cairan Pleura 35.000 50.000 450.000 535.000
5. 10.Punctie Cairan asites 20.000 25.000 150.000 195.000
6. 11.Parasentesis 35.000 50.000 450.000 535.000
7. 12.Blast Punctie 22.000 33.000 55.000 110.000
8. 13.Punctie Pericaed 21.000 32.000 54.000 107.000
9. 14.Resusitasi Cardio Pulmonal 50.000 30.000 80.000 160.000
10. 16.Subdural Tab 30.000 40.000 60.000 130.000
11. 17.Tampon Belloque 16.000 15.000 200.000 225.000
12. 18.Pasang body cast 20.000 13.000 40.000 69.000
13. 19.Suntik konakort pada lesi 40.000 60.000 95.000 195.000
14. 20.Biopsi jarum 5.000 15.000 20.000 40.000
15. 21.Biopsi permukaan 25.000 35.000 55.000 115.000
16. 22.Incisi Ganed 20.000 35.000 60.000 115.000
17. 23.Corpus Alineum cornea 23.000 34.000 57.000 114.000
18. 24.Ganti verband / rawat luka
a.Luka Kecil 5.000 8.000 13.000 26.000
b.Luka sedang 7.000 11.000 18.000 36.000
c.Luka besar 17.600 26.400 44.000 88.000
1. 25.Injeksi 5.000 3.000 8.000 16.000
2. 26.Aff Hecting 6.000 9.000 15.000 30.000
3. 27.Biopsi jaringan 25.000 35.000 55.000 115.000 28 Pasang Laminaria Stift 20.000 30.000 100.000 150.000
4. 29.Induksi Persalinan 75.000 75.000 600.000 750.000
5. 30.Partus Patologis 75.000 100.000 500.000 675.000
6. 31.Partus Perpaginam Normal 50.000 75.000 300.000 425.000
7. 32.Eksterpasi Kecil 37.000 56.000 93.000 186.000
8. 33.Eksterpasi Besar 124.000 185.000 309.000 618.000
9. 34.Perawatan Bayi Incubator 35.000 20.000 50.000 105.000
10. 35.Embnotomi 100.000 125.000 500.000 725.000
11. 36.Secunder Hecting 19.000 13.000 33.000 65.000
12. 37.Pemasangan infus intravena 7.000 11.000 18.000 36.000
13. 38.Pemasangan kateter uretrha 7.000 11.000 18.000 36.000
14. 39.Pemasangan Transfusi Darah 7.000 11.000 18.000 36.000
15. 40.Perawatan Payudara 10.000 5.000 15.000 30.000
16. 41.Vaginal Toucher 5.000 10.000 20.000 35.000
17. 42.Punctie lumbal 20.000 25.000 40.000 85.000
18. 43.Vacuum Extraksi 100.000 200.000 450.000 750.000
19. 44.Manual Placenta 25.000 75.000 300.000 400.000
20. 45.Feeding tube ( pemberian makanan melalui NGT ) 3.000 5.000 8.000 16.000 46 Pemasangan naso gastrik tube (NGT) 9000 13.000 20.000 42.000
21. 47.klisma/Hukna 8.000 13.000 22.000 43.000
22. 48.Tampon Vagina 12.000 18.000 30.000 60.000
23. 49.Enukleasi sedikit 13.000 20.000 50.000 83.000
24. 50.Enukleasi Banyak 20.000 30.000 60.000 110.000
25. 51.Feeling AHA 85.000 45.000 85.000 215.000
26. 52.Dermabrasi (sedikit) 44.000 66.000 110.000 220.000
27. 53.Dermabrasi (luas) 72.000 180.000 110.000 362.000
28. 54.KOH 10.000 5.000 15.000 30.000
29. 55.BTA 4.500 7.500 8.000 20.000
30. 56.TCA tanpa Feeling 40.000 18.000 50.000 108.000
31. 57.TCA Feeling 73.000 36.500 73.000 182.500
32. 58.Inj. Intra lesi tanpa obat 3.000 4.000 6.000 13.000
33. 59.Pemberian Kloroetil(sedikit) 8.000 12.000 20.000 40.000
34. 60.Pemberian Kloeteril (banyak) 16.000 23.000 39.000 78.000
35. 61.Sirkumsisi dengan indikasi medis 100.000 150.000 250.000 500.000
36. 62.Sirkumsisi Biasa 40.000 60.000 100.000 194.000
37. 63.Aplikasi Nitrogen Cair Kecil 15.000 20.000 30.000 65.000
38. 64.Aplikasi Nitrogen Cair Besar 20.000 30.000 45.000 95.000
39. 65.Suction ( per hari ) 8.000 5.000 12.000 25.000 | 26
40. 66.Personal Hygine 12.000 8.000 20.000 40.000
41. 67.Intubasi 40.000 35.000 75.000 150.000
42. 68.Ambulatory 5.000 - 10.000 15.000 Catatan :Untuk pasien anak, bayi dan obgyn (kebidanan) terdapat beberapa tarifkhusus yang disesuaikan. XXIV. TARIF DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 1. Pembuatan Askep - - 10.000 10.000 XXV. TARIF PELAYANAN INSTALASI FARMASI NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Pelayanan Resep Rawat Jalan 2.000 1.000 12.000 15.000 2 Pelayanan Resep Rawat Inap ( per hari ) 2.000 3000 20.000 25.000 Catatan :Tarif pelayanan resep rawat inap berlaku selama pasien tersebut dirawat XXVI. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 I HEMATOLOGI
43. 1.Darah lengkap 19.000 28.000 31.000 77.500
44. 2.Haemoglobine 4.000 10.000 6.000 14.000
45. 3.Lekosit 4.000 10.000 6.000 14.000
46. 4.Eritrosit 6.000 15.000 9.000 30.000
47. 5.Thrombosit 5.000 10.000 8.000 23.000
48. 6.Hitung Jenis Lekosit 4.000 10.000 5.000 12.500
49. 7.Laju Endap Darah (LED) 4.000 10.000 6.000 14.000
50. 8.Hematokrit 4.000 10.000 6.000 14.000
51. 9.Retikulosit 4.000 10.000 6.000 14.000
52. 10.Waktu Bekuan 4.000 10.000 6.000 14.500
53. 11.Waktu Pendarahan 4.000 10.000 6.000 14.500
54. 12.Protombine Time (PT) 10.000 15.000 25.000 55.000
55. 13.APTT 10.000 15.000 25.000 55.000
56. 14.Fibrinogen 10.000 15.000 25.000 55.000
57. 15.Thrombotest Owren (TO) 11.000 16.000 18.000 44.500
58. 16.Golongan Darah ABO 5.000 13.000 13.000 25.000
59. 17.Gol. Darah rhesus 5.000 13.000 13.000 25.000
60. 18.Gambaran darah tepi 20.000 25.000 30.000 75.000
61. 19.BMP dan Evaluasi 20.000 30.000 34.000 84.000
62. 20.Rumple Leed Test 4.000 10.000 6.000 15.000
63. 21.Retraksi Bekuan 4.000 10.000 6.000 15.000 II URINALYSA
64. 1.Urine Lengkap 5.000 10.000 15.000 30.000
65. 2.Sediment urine 3.000 5.000 7.000 15.000 | 27
66. 3.Albumine 3.000 5.000 6.000 8.500
67. 4.Reduksi 3.000 5.000 6.000 8.500
68. 5.Bilirubine 3.000 5.000 6.000 8.500
69. 6.Urolobilinogen 3.000 5.000 6.000 8.500
70. 7.Protein Esbach 3.000 5.000 7.000 15.000
71. 8.Protein Bantje Jones 3.000 5.000 7.000 15.000
72. 9.PH urine 3.000 5.000 6.000 14.000
73. 10.Bj Urine 3.000 5.000 6.000 14.000 III KIMIA LENGKAP
74. 1.Glukosa 7.000 11.000 12.000 30.000
75. 2.Ureum 10.000 15.000 16.000 38.500
76. 3.Kreatinin 10.000 14.000 16.000 38.500
77. 4.Asam Urat 10.000 14.000 16.000 40.000
78. 5.Bilirubine (Total + Direk) 6.000 9.000 10.000 25.000
79. 6.SGOT 10.000 17.000 18.000 45.000
80. 7.SGPT 10.000 17.000 18.000 45.000
81. 8.Alkali Phosphatase 10.000 17.000 18.000 45.000
82. 9.Cholestrol Total 11.000 19.000 21.000 50.000
83. 10.Cholestrol HDL 12.000 22.000 23.000 57.000
84. 11.Cholestrol LDL 12.000 22.000 23.000 57.000
85. 12.Triglicerde 12.000 22.000 23.000 57.000
86. 13.Protein Total 7.000 15.000 14.000 35.000
87. 14.Albumine 7.000 11.000 12.000 30.000
88. 15.Calcium 7.000 11.000 12.000 30.000
89. 16.Serum Iron 6.000 13.000 15.000 32.500
90. 17.TIBC 6.000 13.000 15.000 32.500
91. 18.Creatine Kinase (CK) 6.000 13.000 15.000 22.500
92. 19.CK-MB 6.000 13.000 15.000 23.500
93. 20.LDH 6.000 13.000 15.000 22.500
94. 21.Gamma GT 6.000 13.000 15.000 22.500
95. 22.P. Amylase 10.000 15.000 17.000 40.500
96. 23.Elektrolit Darah per Item 18.000 28.000 31.000 75.000
97. 24.Gas Darah (ASTRUP) 18.000 28.000 31.000 71.000
98. 25.Tromonine T 15.000 23.000 26.000 64.000
99. 26.Alfa HBDH 7.000 10.000 11.000 28.000
100. 27.Cholinasterase (CHE) 7.000 10.000 11.000 28.000
101. 28.HBA 1 c 27.000 46.000 52.000 125.000
102. 29.CRP Kuantitatif 9.000 13.000 15.000 36.000
103. 30.Complement C3 13.000 20.000 22.000 55.000
104. 31.Complement C4 13.000 20.000 22.000 55.000 IV IMUNOLOGI
105. 1.Widal 6.000 9.000 10.000 25.000
106. 2.VDRL 4.000 6.000 6.000 16.000
107. 3.Test Kehamilan 6.000 9.000 10.000 25.000
108. 4.ASTO 4.000 5.000 6.000 13.000
109. 5.CRP 6.000 8.000 9.000 21.500
110. 6.Rheumatoid Fakto (RF) 10.000 25.000 25.000 60.000
111. 7.HBs Ag 10.000 25.000 25.000 60.000
112. 8.Anti Hbs 10.000 25.000 25.000 60.000
113. 9.Anti HAV IgM 13.800 20.700 23.000 57.500
114. 10.Anti HCV 15.000 22.000 24.000 60.000
115. 11.Anti HBc IgM 15.000 23.000 25.000 62.500
116. 12.Hbe Ag 19.000 28.000 30.000 75.500
117. 13.Anti Hbe 19.000 28.000 30.000 75.500
118. 14.FT 4 22.000 32.000 36.000 88.500
119. 15.TSHs 22.000 32.000 36.000 88.500
120. 16.T3 15.000 23.000 25.000 61.500
121. 17.T4 15.000 23.000 25.000 58.500
122. 18.AFP 15.000 21.000 24.000 58.500
123. 19.CEA 15.000 21.000 24.000 29.500
124. 20.PSA 16.000 24.000 27.000 66.500
125. 21.CA-125 198.000 297.000 330.000 825.000
126. 22.CA-15-3 22.000 32.000 36.000 88.500 | 28
127. 23.CA-19-9 22.000 32.000 36.000 88.500
128. 24.CA-72-4 22.000 32.000 36.000 88.500
129. 25.MCA 22.000 32.000 36.000 88.500
130. 26.Beta HCG Kuantitatif 22.000 32.000 36.000 88.500
131. 27.Ferritine Serum 22.000 32.000 36.000 88.500
132. 28.Toxoplasma IgM 22.000 32.000 36.000 88.500
133. 29.Toxoplasma IgG 15.000 23.000 25.000 61.500
134. 30.Rubella IgG 15.000 23.000 25.000 61.500
135. 31.Rubella IgM 15.000 23.000 25.000 61.500
136. 32.CMV IgG 15.000 23.000 25.000 61.500
137. 33.CMV IgM 15.000 23.000 25.000 61.500
138. 34.HSV IgG 15.000 23.000 25.000 61.500
139. 35.HSV IgM 15.000 23.000 25.000 61.500
140. 36.FSH 19.000 27.000 30.000 75.500
141. 37.LH 19.000 27.000 30.000 75.500
142. 38.Prolaktine 19.000 27.000 30.000 75.500
143. 39.Progesteron 6.000 9.000 10.000 23.500
144. 40.Oestrogen 6.000 9.000 10.000 23.500
145. 41.Testosteron 6.000 9.000 10.000 23.500
146. 42.Ig A 14.000 21.000 23.000 57.500
147. 43.Ig G 14.000 21.000 23.000 57.500
148. 44.Ig M 14.000 21.000 23.000 57.500
149. 45.Ig E Total 14.000 21.000 23.000 57.500
150. 46.ANA test 21.000 32.000 35.000 88.500
151. 47.Anti HIV 13.000 20.000 22.000 53.500
152. 48.Helicobarter Pylori 21.000 32.000 35.000 88.500
153. 49.Insuline plasma 6.000 9.000 10.000 23.500
154. 50.DHF (Ig G/Ig M) 18.000 28.000 30.000 75.500 V TEST- TEST KHUSUS
155. 1.Paket Thalassemia 21.000 32.000 36.000 88.500
156. 2.Hb. Elektriforese 21.000 32.000 36.000 88.500
157. 3.Hb A2 15.000 23.000 25.000 62.500
158. 4.Hb F 6.000 9.000 10.000 22.500
159. 5.Resistensi Osmotik 4.000 5.000 6.000 13.000
160. 6.Analisa Sperma 7.000 8.000 11.000 27.000
161. 7.Anbodi sperma 7.000 10.000 11.000 27.000
162. 8.Fruktosa Sperma 5.000 7.000 8.000 18.500
163. 9.Analisa batu / Urinariy Calculi 10.000 13.000 14.400 36.000
164. 10.Le sel 5.000 7.000 8.000 18.500
165. 11.CoombTest 5.000 7.000 8.000 16.000
166. 12.Hitung Eosinofil 5.000 7.000 8.000 9.500 VI CAIRAN TUBUH
167. 1.Rivalta 5.000 7.000 8.000 8.500
168. 2.Nonne 5.000 7.000 8.000 8.500
169. 3.Pandy 5.000 7.000 8.000 8.500
170. 4.Hitung sel 5.000 7.000 8.000 9.500
171. 5.Hitung jenis sel 5.000 7.000 8.000 9.500
172. 6.BJ 5.000 7.000 8.000 7.500
173. 7.pH 5.000 7.000 8.000 7.500
174. 8.Glukose 5.000 7.000 8.000 9.500
175. 9.Protein 5.000 7.000 8.000 8.500
176. 10.LDH 6.000 9.000 9.000 22.500 VII PEMERIKSAAN DENGAN MENGGUNAKAN KIMIA KERING
177. 1.Glukose Darah 7.000 11.000 12.000 28.500
178. 2.Ureum 7.000 10.000 9.000 22.500
179. 3.Kreatinin 7.000 10.000 9.000 22.500
180. 4.Asam urat 7.000 10.000 9.000 22.500
181. 5.SGOT 7.000 10.000 9.000 22.500
182. 6.SGPT 7.000 10.000 9.000 22.500
183. 7.Bilirubine 7.000 10.000 9.000 22.500 | 29 XXVII. TARIF PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 A. HISPATOLOGI 1 Jaringan Kecil 80.000 120.000 200.000 400.000 2 Jaringan Sedang 120.000 180.000 300.000 600.000 3 Jaringan Besar 160.000 240.000 400.000 800.000 4 Biopsi Khusus (Hati,Esofagus,Gaster,Colon, Ginjal) Biopsi 1-2 Jaringan 80.000 120.000 200.000 400.000 Biopsi 3-4 Jaringan 120.000 180.000 300.000 600.000 Biopsi lebih dari 4 jaringan 160.000 240.000 400.000 800.000 5 VC/Frozen Section 180.000 270.000 450.000 900.000 B. SIPATOLOGI 1 Slide PAP smear 30.000 45.000 75.000 150.000 2 Sitologi cairan efusi,ascites,sputum, urin 80.000 120.000 200.000 400.000 3 FNAB Superfisal 100.000 150.000 250.000 500.000 4 FNAB Deep (Guidance) 150.000 225.000 375.000 750.000 C. IMUNOPATOLOGI 1 Imunohistokimia (IHC) Per antibody 100.000 150.000 250.000 500.000 2 IHC Paket Payudara (ER/PR/Her2) 240.000 360.000 600.000 1.200.000 XXVIII. TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGI NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN TARIF 1 2 3 4 5 6 I SEDERHANA
184. 1.Gigi geligi 25.500 15.000 24.500 65.000
185. 2.Panoramic 37.000 14.000 34.000 85.000 II KECIL
186. 8.Cholerterol Total 7.000 10.000 11.000 27.000
187. 9.Trgyceride 7.000 10.000 11.000 27.000
188. 10.Creatin Kinase (CK) 8.000 12.000 13.000 33.000
189. 11.CK-MB 8.000 12.000 13.000 33.000
190. 12.LDH 8.000 12.000 13.000 33.000 VIII TEST NARKOBA
191. 1.AMP 16.800 25.200 28.000 70.000
192. 2.THC 16.800 25.200 28.000 70.000
193. 3.Narkoba 3 Parameter 33.600 55.400 61.000 150.000 IX MIKROBIOLOGI
194. 1.Sputum BTA 1 x 4.500 7.500 8.000 20.000
195. 2.Pengecatan 3.000 4.500 5.000 12.500
196. 3.Jamur 3.000 4.500 5.000 12.500
197. 4.Kultur 8.000 12.000 13.000 33.000
198. 5.Kultur dan Sensitivity test 18.000 26.000 29.000 73.000 X PARASITOLOGI
199. 1.Faeces Rutin 5.000 7.000 8.000 20.000
200. 2.Malaria 5.000 10.000 8.000 25.000
201. 3.Filaria 5.000 10.000 8.000 25.000 | 30
202. 1.Thorak 34.000 34.000 32.000 100.000
203. 2.Thorak PA+lat 68.000 68.000 64.000 200.000
204. 3.BNO 34.000 34.000 32.000 100.000
205. 4.Pelvis 34.000 34.000 32.000 100.000
206. 5.Bahu 34.000 34.000 32.000 100.000
207. 6.Smimmer Position AP 34.000 34.000 32.000 100.000
208. 7.Mortise View 34.000 34.000 32.000 100.000
209. 8.Servicel Open 34.000 34.000 32.000 100.000
210. 9.Sunrise patella 34.000 34.000 32.000 100.000
211. 10.Kepala AP + lat 34.000 34.000 32.000 100.000
212. 11.Sinus 60.000 75.000 65.000 200.000
213. 12.Ekstremitas 68.000 68.000 64.000 200.000
214. 13.Vertebra Ap+lat 68.000 68.000 64.000 200.000
215. 14.Pelvic inlet - outlet 68.000 68.000 64.000 200.000
216. 15.Obturatorium View 68.000 68.000 64.000 200.000
217. 2.USG Dopler 95.000 70.000 110.000 275.000
218. 3.USG + Mamo 105.000 90.000 130.000 325.000 CT SCAN TANPA KONTRAS
219. 1.CT scan Kepala 217.000 131.000 232.000 580.000
220. 2.CT scan tyroid 217.000 131.000 232.000 580.000
221. 3.CT scan sinus 217.000 131.000 232.000 580.000
222. 4.CT thorax 186.000 255.000 294.000 735.000
223. 5.CT abdomen upper 186.000 255.000 294.000 735.000
224. 6.CT abdomen lower 186.000 255.000 294.000 735.000
225. 7.CT abdomen full 244.000 260.000 336.000 840.000 CT DENGAN KONTRAS
226. 1.CT scan kepala 267.500 350.000 332.500 950.000
227. 2.CT scan tyroid 267.500 350.000 332.500 950.000
228. 3.CT scan sinus 267.500 350.000 332.500 950.000
229. 4.CT thorax 437.500 375.000 437.500 1.250.000
230. 5.CT abdomen upper 437.500 375.000 437.500 1.250.000
231. 6.CT abdomen lower 437.500 375.000 437.500 1.250.000
232. 7.CT abdomen full 471.500 390.000 463.500 1.325.000
233. 16.Right & Lat Bending 68.000 68.000 64.000 200.000
234. 17.Smimmer Position AP+ lat 68.000 68.000 64.000 200.000 III SEDANG
235. 1.Abd 3 posisi 102.000 102.000 96.000 300.000
236. 2.Vert AP Lat Ob 102.000 102.000 96.000 300.000
237. 3.Cor Analisa 76.000 44.000 80.000 200.000
238. 4.Esofagus 76.000 44.000 80.000 200.000 IV BESAR
239. 1.RPG 170.000 100.000 180.000 450.000
240. 2.Fistulografi 135.000 90.000 150.000 375.000
241. 3.Sialografi 170.000 100.000 180.000 450.000
242. 4.Gastrografi 135.000 90.000 150.000 375.000
243. 5.Uretrografi 170.000 100.000 180.000 450.000 V CANGGIH
244. 1.MD 140.000 100.000 160.000 400.000
245. 2.OMD 145.000 125.000 180.000 450.000
246. 3.IVP 145.000 275.000 280.000 700.000
247. 4.Colon 160.000 200.000 240.000 600.000
248. 5.Lopografi 160.000 200.000 240.000 600.000
249. 6.Dacriocystigrafi 160.000 200.000 240.000 600.000
250. 7.Myelografi 160.000 200.000 240.000 600.000
251. 8.Uretrocystografi 160.000 200.000 240.000 600.000
252. 9.Bone Survey 140.000 100.000 160.000 400.000
253. 10.Systografi 140.000 100.000 160.000 400.000
254. 11.Fibroscen 150.000 75.000 275.000 500.000
255. 12.Endoscopy 500.000 100.000 1.750.000 2.350.000 VI KHUSUS USG
256. 1.USB (BW) 75.000 30.000 70.000 175.000 | 31 CT LAIN – LAIN
257. 1.CT wajah 3 D 360.000 140.000 275.000 775.000
258. 2.CT vertebra 360.000 140.000 275.000 775.000
259. 3.CT urografi polos 330.000 255.000 315.000 900.000
260. 4.CT urografi kontras 471.500 390.000 463.500 1.325.000
261. 5.CT ekstremitas polos 360.000 140.000 275.000 775.000
262. 6.CT ekstremitas kontras 471.500 390.000 463.500 1.325.000 I SEDERHANA (tanpa bahan kontras)
263. 1.Visus / Refraksi 8.000 12.000 20.000 40.000
264. 2.Slip Lump Examination 8.000 4.000 7.000 19.000
265. 3.Tonometri 10.000 15.000 25.000 50.000
266. 4.Deptone 10.000 4.000 9.000 23.000 II KECIL
267. 1.Scharimer test 9.000 5.000 10.000 24.000
268. 2.Tree imirror guinoscopy 9.000 5.000 10.000 24.000
269. 3.Keratomeri 12.000 18.000 30.000 60.000
270. 4.Perimetri 8.000 5.000 8.000 21.000
271. 5.Fundoscopy direct 10.000 15.000 25.000 50.000
272. 6.EKG 27.000 12.000 26.000 65..000
273. 7.Timpanometer 9.000 5.000 9.000 23.000
274. 8.Audiometer 15.000 - 100.000 115.000
275. 9.Free field test 9.000 5.000 9.000 23.000
276. 10.Tone Decay 9.000 5.000 9.000 23.000
277. 11.Impedence 9.000 5.000 9.000 23.000
278. 12.Facialis parase 8.000 4.000 8.000 20.000
279. 13.Specch audio 8.000 4.000 8.000 20.000
280. 14.Pulse oxymeter 8.000 4.000 8.000 20.000
281. 15.Telemetri 9.000 4.000 9.000 22.000
282. 16.Spirometer 10.000 5.000 75.000 90.000
283. 17.Funksi Pleura 20.000 25.000 150.000 195.000
284. 18.Amnioscopy 9.000 4.000 9.000 22.000
285. 19.Pertubasi/Hydrotubasi 23.000 10.000 22.000 55.000
286. 20.USG audionominal/ transpaginal 23.000 10.000 22.000 55.000
287. 21.Kardiotografi 9.000 4.000 9.000 22.000
288. 22.Kolkoscopy indirect 9.000 4.000 9.000 22.000
289. 23.Fundoscopy indirect 10.000 15.000 25.000 50.000 III SEDANG
290. 1.USG + Doppler/vascular obsgyn 35,000 15.000 33.000 83.000
291. 2.Cardiotografy indirect NST 35,000 15.000 33.000 83.000
292. 3.Amniosintesis dgn tuntutan USG 35,000 15.000 33.000 83.000
293. 4.Amnioscopy dan Amniosintesis 35,000 15.000 33.000 83.000
294. 5.USG audionominal/ transpaginal 23.000 10.000 22.000 55.000
295. 6.Kardiotografi 9.000 4.000 9.000 22.000
296. 7.Kolkoscopy dan biopsi 9.000 4.000 9.000 22.000
297. 8.Fundoscopy indirect 9.000 4.000 9.000 22.000 IV BESAR
298. 1.EMG 36.000 15.000 34.000 85.000
299. 2.EEG 36.000 15.000 34.000 85.000
300. 3.ENG 36.000 15.000 34.000 85.000
301. 4.USG Kandungan Kertas 36.000 15.000 34.000 85.000
302. 5.USG kandungan Polaroid berwarna 56.000 24.000 54.000 134.000
303. 6.USG kandungan Polaroid tidak berwarna 58.000 25.000 55.000 138.000
304. 7.USG mata 36.000 15.000 34.000 85.000
305. 8.FHM Hidrek 20.000 10.000 19.000 49.000
306. 9.Foto fondus berwarna untuk satu pengambilan 31.000 13.000 30.000 74.000 V KHUSUS
307. 1.Treadmill 60.000 26.000 56.000 142.000
308. 2.Echo CDM 60.000 26.000 56.000 142.000
309. 3.Echo Doppler 60.000 26.000 56.000 142.000 | 32
310. 4.Transvaginal USG 80.000 35.000 76.000 191.000
311. 5.Foto Ragulasi 60.000 26.000 56.000 142.000
312. 6.Foto capsultomi anterior 70.000 30.000 70.000 170.000
313. 7.FPA 70.000 30.000 70.000 170.000
314. 8.Anscopy 70.000 30.000 70.000 170.000
315. 9.Sig anoidoscopy 70.000 30.000 70.000 170.000
316. 10.Rec anoidoscopy 70.000 30.000 70.000 170.000
317. 11.Colonoscopy 70.000 30.000 70.000 170.000
318. 12.Endoscopy 70.000 30.000 70.000 170.000
319. 13.Crytoscopy 70.000 30.000 70.000 170.000
320. 14.End agoscopy (THT) 70.000 30.000 70.000 170.000
321. 15.Bandhoscopy 70.000 30.000 70.000 170.000
322. 16.Bandopirimetri 70.000 30.000 70.000 170.000
323. 17.Thandoscopy 70.000 30.000 70.000 170.000
324. 18.URS 70.000 30.000 70.000 170.000
325. 19.Katerisasi ureter (Ki&Ka)+50% 70.000 30.000 70.000 170.000
326. 20.Umik 70.000 30.000 66.000 166.000
327. 21.Laparoscopy diagnostik 70.000 30.000 66.000 166.000
328. 22.Panendoscopy 70.000 30.000 66.000 166.000
329. 23.Hiterescopygnostik 70.000 30.000 66.000 166.000 V CANGGIH
330. 1.Laser YAG capsultomi 86.000 37.000 82.000 205.000
331. 2.Laser indotomi 98.000 42.000 94.000 234.000
332. 3.Laser trabekulo plasti 123.000 53.000 117.000 293.000
333. 4.Fundus floresin angiograf 110.000 47.000 100.000 257.000
334. 5.Laser potokoagulasi
a.Makula 147.000 63.000 140.000 350.000
b.PRP 196.000 84.000 190.000 470.000 XXIX. TARIFPELAYANAN REHABILITASI MEDIK NO. JENIS TINDAKAN TARIF JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN TOTAL 1 TINDAKAN REHABILITASI MEDIK : FISIOTERAPI
a.Sederhana 12.000 4.000 11.000 27.000
b.Sedang 14.000 5.000 12.000 31.000
c.Canggih 28.000 10.000 25.000 63.000
d.Khusus 32.000 11.000 28.000 71.000
e.Pemeriksaan (oleh tenaga fisioterapi) 12.000 4.000 11.000 27.000
1. 2.TINDAKAN REHABILITASI MEDIK : OKUPASI TERAPI
a.Sederhana 12.000 4.000 11.000 27.000
b.Sedang 22.000 8.000 19.000 49.000
c.lengkap 23.000 8.000 20.000 51.000
d.Canggih 28.000 10.000 25.000 63.000
1. 3.TINDAKAN REHABILITASI MEDIK : TERAPI PSIKOLOGI
a.Sederhana 12.000 4.000 11.000 27.000
b.Sedang 22.000 8.000 19.000 49.000
c.lengkap 23.000 8.000 20.000 51.000 4 TINDAKAN REHABILITASI MEDIK : PEELAYANAN SOSIAL MEDIK
a.Rumah sakit 22.000 8.000 19.000 49.000
b.Home visit 22.000 8.000 19.000 49.000 | 33 XXX. TARIF PELAYANAN BANK DARAH RUMAH SAKIT NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 - Croth Match 10.000 25.000 35.000 70.000 - Golongan Darah 5.000 10.000 10.000 25.000 2 Pemeriksaan Pendahuluan 5.000 10.000 10.000 25.000 3 Uji Saring 18.000 36.000 36.000 90.000 4 Golongan Darah A,B,D 5.000 12.500 12.500 25.000 5 Golongan Darah Rhesus 5.000 12.500 12.500 25.000 XXXI. TARIF PELAYANAN GIZI PERHARI NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6
1. 1.Kelas III 4.000 33.000 4.000 41.000
2. 2.Kelas II 6.000 46.000 6.000 58.000
3. 3.Kelas I 8.000 70.000 7.000 85.000
4. 4.VIP Biasa 10.000 93.000 10.000 113.000
5. 5.VIP Menengah 10.000 93.000 10.000 113.000
6. 6.VIP Utama 10.000 93.000 10.000 113.000
7. 7.ICU 6.000 46.000 6.000 58.000
8. 8.UGD 6.000 46.000 6.000 58.000 Catatan : Pelayanan Instalasi Gizi 3 (tiga) kali sehari. XXXII. TARIF PELAYANAN LOUNDRY NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Kelas III 2.000 1.000 3.000 6.000 2 Kelas II 2.000 1.000 3.000 6.000 3 Kelas I 2.000 1.000 3.000 6.000 4 VIP Biasa 2.000 1.000 3.000 6.000 5 VIP Menengah 2.000 1.000 3.000 6.000 6 VIP Utama 2.000 1.000 3.000 6.000 7 OKB 2.000 3.000 5.000 10.000 8 Rawat Jalan/UGD ( Jika Ada ) 2.000 3.000 5.000 10.000 Catatan : tarif tersebut berlaku setiap terjadi pergantian linen pasien. XXXIII. TARIF PELAYANAN KAMAR JENAZAH NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Pemulasaran Jenazah 300.000 150.000 300.000 750.000 2 Penitipan perhari 20.000 10.000 50.000 80.000 | 34 3 Pengawetan 260.000 130.000 260.000 650.000 3 Pembersihan dan merapikan jenazah 50.000 75.000 100.000 225.000 XXXIV. TARIF PELAYANAN INSENERATOR PER KG NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Pembakaran Sampah Medis 16.500 16.500 22.000 55.000 Catatan :Tarif ini berlaku jika sampah medis berasal dari luar rumah sakit XXXV. TARIF PENGAMBILAN DATADI REKAM MEDIK PER ORANG NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Kartu Identitas 2.000 3.000 5.000 10.000 2 Penelitian RM
a.Pengambilan Data Biasa Per Item 2.000 3.000 5.000 10.000
b.Pengambilan Data Kompleks Per Item 15.000 22.500 37.500 75.000
c.Penelitian BRM (per 1 BRM) 600 900 1.500 3.000 3 Prkatek Klink RM/Bagian/Minggu
a.SLTA 11.000 16.500 27.500 55.000
b.Diploma Tiga (D-III) 15.000 22.500 37.500 75.000
c.Diploma Empat/Strata 1 20.000 30.000 50.000 100.000 XXXVI. TARIF PENELITIAN PER ORANG
1. 1.Pengambilan Data Awal NO URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 SLTA / Sederajat 20.000 - 30.000 50.000 2 D-III 25.000 - 50.000 75.000 3 D-IV 30.000 - 70.000 100.000 4 S-1 25.000 - 100.000 125.000 5 S-2 45.000 - 155.000 200.000 6 S-3 50.000 - 200.000 250.000
2. 2.Penelitian NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 SLTA / Sederajat 20.000 - 30.000 50.000 2 D-III 20.000 - 55.000 75.000 3 D-IV 30.000 - 70.000 100.000 4 S-1 25.000 - 100.000 125.000 5 S-2 50.000 200.000 250’000 6 S-3 50.000 - 250.000 300.000 | 35 XXXVII. TARIF STUDI BANDING NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Studi banding 100.000 150.000 250.000 500.000 XXXVIII. TARIF PRAKTEK KLINIK PER ORANG NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 SLTA / DIPLOMA TIGA (D-III) - 1-2 Minggu 10.000 - 25.000 35.000 - 3-4 Minggu 20.000 - 55.000 75.000 2 S.1 KEPERAWATAN / Ners - 1-2 Minggu 10.000 - 40.000 50.000 - 3-4 Minggu 20.000 - 80.000 100.000 3 S.1 KESEHATAN - 1-2 Minggu 10.000 - 40.000 50.000 - 3-4 Minggu 20.000 - 80.000 100.000 4 S.1 KEDOKTERAN - 1-2 Minggu 60.000 - 140.000 200.000 - 3-4 Minggu 100.000 - 200.000 300.000 XXXIX. TARIF PRAKTEK KLINIK PER ORANG (S2 dan S3 SEDERAJAT) NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 ( S2 Sederajat ) 1-2 Minggu 40.000 60.000 100.000 200.000 3 Minggu 50.000 75.000 125.000 250.000 4 Minggu 60.000 90.000 150.000 300.000 2 (S3 Sederajat) 1-2 Minggu 50.000 75.000 125.000 250.000 3 Minggu 60.000 90.000 150.000 300.000 4 Minggu 70.000 105.000 175.000 350.000 XL. TARIF PENERBITAN SERTIFIKAT PRAKTEK KLINIK PER ORANG NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 1. SLTA Sederajat 15.000 22.500 37.500 75.000
3. 2.D III 15.000 22.500 37.500 75.000
4. 3.D IV 15.000 22.500 37.500 75.000
5. 4.S 1 15.000 22.500 37.500 75.000
6. 5.S 2& S3sss 15.000 22.500 37.500 75.000 | 36 XLI. TARIF PENERBITAN MoU DENGAN INSTITUSI DAN PERUSAHAAN NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Pembukaan MOU 100.000 150.000 250.000 500.000 2 Perpanjangan MOU 60.000 90.000 150.000 300.000 XLII. TARIF PEMAMFAATAN ASRAMA NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Mahasiswa/orang/bulan 100.000 - - 100.000 2 Peserta Penataran/orang/bulan 150.000 - - 150.000 3 Lain-lain ( Pegawai PNS dan masyarakat umum lainnya ) 150.000 - - 150.000 XLIII. TARIF PEMAKAIAN RUANG PERTEMUAN ( AULA ) NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Kuliah/Sekolah persemester 1.920.000 2.880.000 4.800.000 9.600.000 2 Seminar/Pertemuan (perhari) 50.000 75.000 125.000 250.000 XLIV. TARIF KALIBRASI ALAT - ALAT KESEHATAN NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Kalibrasi alat-alat kesehatan sederhana 25.000 10.000 15.000 50.000 2 Kalibrasi alat-alat kesehatan canggih 50.000 20.000 30.000 100.000 Catatan: tarif tersebut berlaku jika alat-alat kesehatan berasal dari luar Rumah Sakit BUPATI MAROS, M. HATTA RAHMAN

Isi peraturan

Teks5PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa ketentuan beberapa retribusi yang ada saat ini tidak sesuai lagi dengan dinamika perkembangan dan pertumbuhan pembangunan serta peningkatan sarana dan prasarana layanan sebagai upaya meningkatkan derajat kesehatan dan kesejahteraan masyarakat;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b di atas, maka perlu membentuk Peaturan Daerah Kabupaten Maros tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 17 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tk.II di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822);

Mengingat

2.Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3274);
3.Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1992 tentang Perumahan dan Pemukiman (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 115, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3501);
4.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
5.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4247); SALINAN | 2
6.Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 Tentang Perubahan Kedua Atas Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
7.Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan PemerintahDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
8.Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 132, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4444);
9.Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025);
10.Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3501);
11.Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
12.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
13.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
14.Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 1962 tentang Perdagangan Barang-barang dalam Pengawasan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1962 Nomor 46, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2469), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2004 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 1962 tentang Perdagangan Barang-barang dalam Pengawasan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4402); | 3
15.Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 Tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258);
16.Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3527);
17.Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1993 tentang Prasarana Lalu Lintas Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3529);
18.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
19.Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
20.Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
21.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
22.Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 1 Tahun 1989 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Maros (Lembaran Daerah Kabupaten Maros Tahun 1989 Nomor 1);
23.Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 01 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Maros Tahun 2007 Nomor 1);
24.Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 07 Tahun 2008 tentang Penetapkan Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten Maros (Lembaran Daerah Kabupaten Maros Tahun 2008 Nomor 07);
25.Peraturan Daerah Kabupaten Maros Nomor 08 Tahun 2013 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Daerah Kabupaten Maros Tahun 2013 Nomor 08). Dengan Persetujuan Bersama | 4 DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MAROS dan BUPATI MAROS

Menetapkan

1.Ketentuan Pasal 7 ayat (3) tetap, lampiran II Peraturan Daerah diubah sehingga Pasal 7 berbunyi :

Pasal 7

(1)Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan
(2)Besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas yaitu sebagaimana tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini.
(3)Besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di RSUD yaitu sebagaimana tercantum dalam lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan peraturan daerah ini.

2.Seluruh ketentuan dalam bagian ketiga peraturan daerah ini dihapus sehingga bagian ketiga berbunyi sebagai berikut :

a.bagian ketiga dihapus;
b.paragraf 1 dihapus;
c.pasal 13 dihapus;
d.pasal 14 dihapus;
e.pasal 15 dihapus;
f.paragraf 2 dihapus;
g.pasal 16 dihapus;
h.paragraf 3 dihapus;
i.pasal 17 dihapus.
1. 3.Ketentuan Pasal 63 ayat (2) diubah dan ditambahkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (3) sehingga Pasal 63 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 63

(1)Struktur tarif di golongkan berdasarkan bentuk serta ketinggian menara telekomunikasi.
(2)Besarnya tarif retribusi adalah 2% (dua perseratus) dari nilai jual objek pajak bangunan menara telekomunikasi.
(3)Nilai jual objek pajak bangunan menara telekomunikasisebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dari nilai jual objek pajak ( NJOP ) Pajak Bumi dan Bangunan. | 5 Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Maros. Ditetapkan di Maros Pada tanggal BUPATI MAROS, TTD M. HATTA RAHMAN Diundangkan di Maros Pada tanggal SEKRETARIS DAERAH, TTD BAHARUDDIN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MAROS TAHUN 2013 NOMOR Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM & PERUNDANG-UNDANGAN AGUSTAM,S.IP,M.Si Pangkat : Pembina TK.I (IV/b) Nip : 19730820 199202 1 001 NOREG. PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS PROVINSI SULAWESI SELATAN : 9 TAHUN 2014 | 6 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS NOMOR : TANGGAL : TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS NOMOR 17 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM TARIF LAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALEWANGANG KABUPATEN MAROS I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

1.Pelayanan Poliklinik Tanpa Pemeriksaan Penunjang dan Tindakan Medik NO. URAIAN TARIF (Rp) SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Poliklinik Spesialis 5.000 5.000 30.000 40.000 2 Poliklinik Umum 5.000 5.000 20.000 30.000 3 Poliklinik Gigi 5.000 5.000 20.000 30.000 4 Poliklinik Gizi 5.000 5.000 30.000 40.000
2.Surat Keterangan NO. URAIAN TARIF (Rp) SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Visum Et Repertum di Dalam RSUD :

a.Hidup
b.Mati 20.000 20.000 25.000 25.000 75.000 100.000 120.000 145.000 2 Visum Et Repertum di Luar RSUD (Mati) 20.000 25.000 125.000 175.000 3 Calon Pengantin 7.500 7.500 15.000 30.000 II. TARIF POLIKLINIK THT NO. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Tampon Telinga 16.000 13.000 40.000 69.000 2 Tampon Burowi 16.000 13.000 40.000 69.000 3 Spooling/Irigasi telinga 5.000 5.000 50.000 60.000 4 Kausting Faring 10.000 10.000 40.000 60.000 5 Oles Anti Jamur/Anti Inflamasi 5.000 5.000 35.000 45.000 6 Parasintesis/Myringitomi 10.000 15.000 120.000 145.000 7 Tes Garpu Tala 10.000 - 50.000 60.000 8 Audiometri Nada Murni 15.000 - 100.000 115.000 9 Timpanometri 15.000 - 50.000 65.000 10 Ekstraksi Corpus Alienum Telinga 10.000 15.000 40.000 65.000 11 Ekstraksi Corpus Alienum Hidung 10.000 15.000 40.000 65.000 12 Ekstraksi Corpus Alienum Orofaring 10.000 15.000 50.000 75.000 13 Ekstraksi Corpus Alienum Laring 10.000 15.000 50.000 75.000 14 Laringoskopi indirect 10.000 10.000 40.000 60.000 | 7 15 Ekstraksi rinolith 10.000 15.000 60.000 85.000 16 Extraksi Polip Meatus Akustikus Eksterna 10.000 15.000 40.000 65.000 17 Ekstaraksi Granulasi Meatus Akustikus Eksterna 10.000 15.000 40.000 65.000 18 Kausti Telinga 5.000 10.000 35.000 50.000 19 Tampon/Sparay Hidung 5.000 10.000 35.000 50.000 20 Toilet Cavum Nasi 10.000 10.000 35.000 55.000 21 Irigasi Sinus 10.000 15.000 60.000 85.000 22 Tes Alergi ( Prick test ) 25.000 25.000 200.000 250.000 23 Hemlich Manuever - - 50.000 50.000 24 Eplay Manuever - - 120.000 120.000 25 Ekstraksi Keratosis Obturans 25.000 25.000 150.000 200.000 26 Cuci Kanul Trakeostomi 25.000 25.000 100.000 150.000 27 Tampon Boorzalf 10.000 15.000 200.000 225.000 28 Tampon Bellock 10.000 15.000 200.000 225.000 29 Aspirasi Abses 10.000 15.000 40.000 65.000 30 Insisi abses peritonsiler 10.000 15.000 40.000 65.000 31 Ganti Verban 5.000 10.000 20.000 35.000 32 Aff Heacting 6.000 9.000 15.000 30.000 33 Diagnostic Via Endoscopic Fleksibel 25.000 25.000 150.000 200.000 34 Injeksi Kortikosteroid 10.000 15.000 75.000 100.000 III. TARIF POLIKLINIK GIGIDAN MULUT NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Pemebersihan Karang Gigi
a.Sedikit 25.000 25.000 50.000 100.000
b.Banyak 37.500 37.500 750.000 150.000 2 Ekstraski / Operasi
a.Gigi sulung / Chloraetyl 12.500 12.500 25.000 50.000
b.Gigi sulung / Citiject 15.000 15.000 30.000 60.000
c.Gigi Permanenet Normal 20.000 20.000 40.000 80.000
d.Gigi Permanent Komplikasi 45.000 45.000 60.000 150.000
e.Odontektomi tanpa kompilasi 87.500 87.500 175.000 350.000
f.Odontektomi dengan komplikasi 125.000 125.000 250.000 500.000
g.Alveolectomi per kwadran 31.250 31.250 62.500 125.000
h.Insisi Abses 20.000 20.000 40.000 80.000
i.Operasi kista 30.000 30.000 40.000 100.000
j.Fraktur Rahang 60.000 60.000 80.000 200.000
k.Epulis 45.000 45.000 60.000 150.000 3 Konservasi
a.Perawatan Saluran Akar 12.500 12.500 25.000 50.000
b.Perawatan Pulpa Capping 18.750 18.750 37.500 75.000
c.Tambalan Sinar 32.500 32.500 65.000 130.000
d.Tumpatan Amalgam 37.500 37.500 75.000 150.000
e.Tumpatan Komsit / Silikat 22.500 22.500 30.000 75.000
f.Tumpatan Glass Lonomer 25.000 25.000 50.000 100.000
g.Polis tambalan 4.500 4.500 6.000 15.000 4 Pemeriksaan Kesehatan 20.000 10.000 30.000 60.000 5 Protesa
a.Satu gigi 75.000 75.000 150.000 300.000
b.Dua gigi 18.750 18.750 37.500 75.000 | 8
c.Tiga gigi 18.750 18.750 37.500 75.000
d.Empat gigi 18.750 18.750 37.500 75.000
e.Lima gigi 18.750 18.750 37.500 75.000
f.Enam gigi 18.750 18.750 37.500 75.000
g.Tujuh gigi 18.750 18.750 37.500 75.000
h.Lebih dari tujuh gigi = ½ full 18.750 18.750 37.500 75.000
i.Full Danture 187.500 187.500 750.000 1.125.000
j.Kontrol Protesa 12.500 12.500 25.000 50.000 6 Crown dan bridge
a.Acrylik per unit 125.000 125.000 250.000 500.000
b.Porcelain per unit 250.000 250.000 500.000 1.000.000 7 Prthodenthic Fixed -
a.Rahang atas / rahang bawah 600.000 600.000 800.000 2.000.000
b.Rahang atas + rahang bawah 1.000.000 1.000.000 2.000.000 4.000.000 8 Hecting 9.000 9.000 12.000 30.000 IV. TARIF POLIKLINIK PENYAKIT DALAM NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Rectal Toucher 10.000 7.000 35.000 52.000 2 Pemeriksaan EKG 27.000 12.000 26.000 65.000 3 Spirometri 10.000 5.000 75.000 90.000 4 Punksi cairan pleura 20.000 25.000 150.000 195.000 5 Punksi cairan asites 20.000 25.000 150.000 195.000 6 Parasentesis 35.000 50.000 450.000 535.000 7 Evakuasi cairan pleura 35.000 50.000 450.000 535.000 V. TARIF POLIKLINIK JIWA NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Tindakan :
a.Psikoterafi 10.000 5.000 30.000 45.000
b.Tes MMPI 20.000 5.000 80.000 105.000
c.Tes HDRS / BDI 10.000 5.000 25.000 40.000
d.Raven Tes 10.000 5.000 25.000 40.000 2 Terapi shock 50.000 75.000 125.000 250.000 3 Pelayanan Kesehatan Mental Ekstensif 60.000 90.000 150.000 300.000 4 Terapi Kelompok 40.000 60.000 100.000 200.000 5 Tes Diagnostik Kesehatan Jiwa 50.000 80.000 130.000 260.000 6 Psikoterapi Individu Akut 55.000 80.000 140.000 275.000 7 Psikoterapi Individu Non Akut 30.000 45.000 75.000 150.000 8 Pengobatan Individu Keterbelakangan Mental 30.000 40.000 70.000 140.000 9 Psikoterapi Individu Kanak- Kanak Masalah Kesehatan Mental 30.000 40.000 70.000 140.000 | 9 VI . TARIF POLIKLINIK SYARAF NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Funduskopi 10.000 15.000 25.000 50.000 2 Pemeriksaan Neurologi dasar 14.000 21.000 35.000 70.000 3 Imunisasi Var 11.000 16.500 27.500 55.000 4 Pem. Neorologi Tambahan 12.000 18.000 30.000 60.000 5 Tes sensibilitas 9.600 14.400 24.000 48.000 6 Punksi lumbal 40.000 60.000 100.000 200.000 7 Tes persipirasi 20.000 30.000 50.000 100.000 8 Pem. Fungsi luhur (tes demensia) 50.000 75.000 125.000 250.000 9 Injeksi lokal syaraf 30.000 45.000 75.000 150.000 10 EEG 90.000 135.000 225.000 450.000 11 TCD 90.000 135.000 225.000 450.000 12 Pemeriksaan nervus cranialis 12.000 18.000 30.000 60.000 13 Tes gangguan keseimbangan 9.600 14.400 24.000 48.000 14 Tes Vestibular 11.200 16.800 28.000 56.000 15 Penanganan nyeri neuropati 12.000 18.000 30.000 60.000 16 Tes Hall Pike 12.000 18.000 30.000 60.000 VII. TARIF POLIKLINIK MATA NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Refraksi 8.000 12.000 20.000 40.000 2 Slit Lamp Examination 8.000 12.000 20.000 40.000 3 Tonemetri 10.000 15.000 25.000 50.000 4 Funduscopy 15.000 22.500 37.500 75.000 5 Koreksi Kaca Mata 18.000 27.000 45.000 90.000 6 Ganti Verban 5.000 7.500 12.500 25.000 7 Epilasi Bulu Mata 10.000 15.000 25.000 50.000 8 Test Buta Warna 11.000 16.500 27.500 55.000 9 Spooling Bola Mata 6.000 9.000 15.000 30.000 10 Biometri 15.000 22.500 37.500 75.000 11 Keratometri 12.000 18.000 30.000 60.000 12 Sondage Canalculi Lacrimali/Tes Anel 13.000 19.500 32.500 65.000 13 Autorefkaratometri 14.000 21.000 35.000 70.000 14 Aff Heacting 9.000 13.500 22.500 45.000 15 USG Mata 37.000 55.500 92.500 185.000 VIII. TARIF POLIKLINIK BEDAH NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 5 6 1 Injeksi Kostikosteroid 10.000 15.000 75.000 100.000 2 Pasang Kateterurethra 7.000 10.000 18.000 35.000 3 Perawatan Luka Besar 17.600 26.400 44.000 88.000 4 Perawatan Luka Sedang 7.000 11.000 18.000 36.000 5 Perawatan luka Kecil 5.000 8.000 13.000 26.000 6 Aff Heacting 6.000 9.000 15.000 30.000 7 Pasang Tampon 12.000 18.000 30.000 60.000 | 10 8 Rectal Toucher 10.000 7.000 35.000 52.000 9 Aff Kateter 5.000 5.000 10.000 20.000 10 Sekunder Heacting 13.000 19.000 33.000 65.000 11 Eksterpasi Kecil 38.000 56.000 93.000 187.000 12 Eksterpasi Besar 124.000 186.000 300.000 610.000 13 Sirkumsisi Biasa 40.000 60.000 100.000 200.000 14 Pemberian Cloeril Etil Sedikit 8.000 12.000 20.000 40.000 15 Pemberian Cloeril Etil Banyak 16.000 23.000 39.000 78.000 16 Cross Insisi 26.000 39.000 64,000 129.000 IX. TARIF POLIKLINIK GIZI NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Jasa Konsultasi Ahli Gizi D 4 3.000 4.500 7.500 15.000 2 Jasa Konsultasi Ahli Gizi D 3 2.600 3.900 6.500 13.000 3 Jasa Konsultasi Gizi oleh dokter spesialis gizi klinik 5.000 5.000 30.000 40.000 X.TARIF POLIKLINIK NYERI NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Akupuntur 10.000 15.000 25.000 50.000 2 Akupuntur + EAP 29.000 43.500 72.500 145.000 3 Akkupuntur + EAP + Trigger Point Injeksi 87.000 130.000 218.000 435.000 4 SGB 160.000 240.000 400.000 800.000 5 Epidural Steroid 137.000 205.500 342.500 685.000 6 ILA 137.000 205.500 342.500 685.000 7 Pain Control Epidural Analgesia Continous (PCEA) 140.000 210.000 350.000 700.000 8 Pain Control Intravenous Opioid Anelgesia (PCIA) 110.000 160.000 270.000 540.000 XI. TARIF POLIKLINIK OBGYN ( KEBIDANAN ) NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Vagina Toucher ( VT ) 10.000 7.000 35.000 52.000 2 Vagina Toilet 15.000 20.000 65.000 100.000 3 Perawatan Luka Pasca Operasi/PARTUS 10.000 20.000 20.000 50.000 4 Suntik KB 5.000 3.000 8.000 16.000 5 Pasang IUD 25.000 25.000 200.000 150.000 6 Pasang Implan 25.000 25.000 150.000 125.000 7 Pencabutan Implan/KOMPLIKASI 25.000 25.000 75.000 200.000 8 Pencabutan IUD/KOMPLIKASI 25.000 25.000 100.000 250.000 9 Aff Hecting 6.000 9.000 15.000 30.000 10 Pap Smear 30.000 30.000 100.000 160.000 11 Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid 7.500 7.500 15.000 30.000 | 11 XII. TARIF POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Pemeriksaan KOH 10.000 5.000 15.000 30.000 2 Pemeriksaan non kosmetik
a.Injeksi kostikosteroid 10.000 15.000 75.000 100.000
b.Elektrokauter - Besar 140.000 70.000 140.000 350.000 -Sedang 84.000 42.000 84.000 210.000 -Kecil 44.000 22.000 44.000 110.000
c.Ektripasi/eksisi - Besar 148.000 74.000 148.000 370.000 -Kecil 88.000 44.000 88.000 220.000
d.Ennukleasi Moluscum - Besar 124.000 186.000 300.000 610.000 - Kecil 70.000 56.000 94.000 220.000
e.Biopsi - Kecil 70.000 56.000 94.000 220.000 - Sedang 124.000 186.000 300.000 610.000
f.Slit Skin Smear 4.500 7.500 13.000 25.000
g.Insisi Drainase Abses 10.000 15.000 40.000 65.000
h.Aff Hecting 6.000 9.000 15.000 30.000
i.Ganti verban /rawat luka/kompres NaCL 0,9% - Luka kecil 5.000 8.000 13.000 26.000 - Luka sedang 7.000 11.000 18.000 36.000 - Luka besar 17.600 26.400 44.000 88.000
j.Pemeriksaan genetalia - Spekulum 10.000 5.000 15.000 30.000 - Apusan NaCL 0,9%s 10.000 10.000 15.000 35.000 - Tes Acetowhite 10.000 10.000 15.000 35.000 - Tes KOH 10% ( Whiff Tes ) 10.000 10.000 15.000 35.000 - Pap Smear 30.000 30.000 100.000 160.000 - Apusan Gram 10.000 10.000 15.000 35.000 - Tzank Test 10.000 10.000 15.000 35.000
k.Pemeriksaan Genital Pria
l.Prick Test ( Tes Alergi ) 10.000 25.000 5.000 25.000 15.000 200.000 30.000 250.000
m.Patch Test/Photo- patch 25.000 25.000 200.000 250.000
n.Sirkum biasa 40.000 60.000 100.000 200.000
o.Dermabrasi kecil 44.000 66.000 110.000 220.000
p.Dermabrasi luas 72.000 108.000 180.000 360.000
q.Injeksi Intramuscular 2.000 3.000 5.000 10.000
r.Wood lamp 10.000 10.000 15.000 35.000
1. 3.Kosmetik
a.Injeksi kortikosteroid 10.000 15.000 75.000 100.000
b.Elektrokauter - Besar 90.000 70.000 150.000 350.000 - Sedang 41.000 42.000 125.000 210.000 - Kecil 31.000 22.000 75.000 110.000
c.Puncture - Besar 32.000 26.000 72.000 130.00 | 12 - Sedang 26.000 23.000 46.000 90.000 - Kecil 16.000 18.000 46.000 90.000
d.Facial - M. Bubuk 28.000 14.000 58.000 100.000 - M. Topeng 40.000 20.000 90.000 150.000
e.Peeling - AHA 35.000 50.000 145.000 215.000 - TCA 35.000 40.000 115.000 190.000 - Jessner 35.000 50.000 145.000 215.000
f.Mikrodermabrasi - Ringan 44.000 66.000 110.000 220.000 - Sedang 60.000 80.000 160.000 300.000 - Berat 72.000 108.000 180.000 360.000
g.Injeksi Vitamin C/ kolagen/antioksidan 20.000 30.000 100.000 150.000
h.Drip cocktail 30.000 40.000 180.000 250.000
i.Filler 30.000 108.000 222.000 360.000
j.Injeksi Botulinum toksin -Rejuvenation 30.000 40.000 180.000 250.000 -Bromhidrosis 30.000 40.000 180.000 250.000 -Hiperhidrosis 30.000 40.000 180.000 250.000
k.Skin Needling 72.000 108.000 180.000 250.000 XIII. TARIF PEMERIKSAAN / PENGUJIAN KESEHATAN NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Interna 5.000 5.000 30.000 40.000 2 THT 5.000 5.000 30.000 40.000 3 Mata 5.000 5.000 30.000 40.000 4 Gigi dan Mulut 5.000 5.000 20.000 30.000 5 Umum 5.000 5.000 20.000 30.000 6 Jiwa 5.000 15.000 30.000 50.000 Catatan : - Untuk Tarif Pemeriksaan Laboratorium Disesuaikan Dengan Jenis PemeriksaanYang Akan Dilakukan. - Jika ada pemeriksaan diluar paket,maka biayanya disesuaikan dengan tarif yang berlaku. XIV. TARIF KONSUL ANTAR BAGIAN NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Konsul antar bagian rawat jalan (poliklinik) 10.000 5000 25.000 40.000 2 Konsul antar bagian rawatinap selama jam kerja 10.000 5000 25.000 40.000 3 Konsul antar bagian rawat inap diluar jam kerja 10.000 5.000 40.000 55.000 | 13 XV. TARIF AKOMODASI RAWAT INAP PERHARI NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Kelas III 56.000 - 24.000 80.000 2 Kelas II 98.000 - 42.000 140.000 3 Kelas I 150.000 - 60.000 210.000 4 VIP Biasa 210.000 - 90.000 300.000 5 VIP Menengah 245.000 - 105.000 350.000 6 VIP Utama 280.000 - 120.000 400.000 7 Observasi 35.000 10.000 45.000 90.000 8 Kartu Medical Record Rawat Inap 5.000 10.000 5.000 20.000 9 Gelang identitas pasien 3.000 3.000 10 Karcis Rawat Inap 1.000 - 1.000 2.000 Catatan : - Jika ada visite dokter umum atau dokter gigi maka biayanya ditambah sebesar 30% dari jasa visite dokter ahli. - Tarif pemakaian O2 adalah 250/Liter. - Khusus Obgyn : Perawatan Bayi Normal/Fisiologis/hari 50% dari Perawatan Ibu. XVI. TARIF PERAWATAN ICU NO . JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Akomodasi per hari 100.000 - 100.000 200.000 2 Bed Side Monitor per hari 20.000 15.000 35.000 70.000 3 Saturasi 02 per hari 10.000 3.000 10.000 23.000 4 Defibrilator 45.000 65.000 100.000 210.00 5 Ventilator per hari 80.000 30.000 100.000 210.000 6 Syringe Pump per hari 30.000 5.000 20.000 55.000 7 Infus Pump per hari 30.000 5.000 20.000 55.000 8 Intubasi 40.000 35.000 75.000 150.000 9 Ekstubasi 42.000 18.000 40.000 100.000 10 CVP 60.000 30.000 90.000 180.000 11 Pemeriksaan EKG 27.300 11.700 26.000 65.000 12 Resusitasi jantung paru 50.000 30.000 80.000 160.000 13 Vena Sectie 50.000 75.000 200.000 325.000 14 Blenket 14.000 6.000 20.000 40.000 15 Pemasangan Chateter Urethra 7.000 10.000 18.000 35.000 16 Pemasangan InfusIntra Vena 7.000 11.000 18.000 36.000 17 Pemasangan TransfusiDarah 7.000 11.000 18.000 36.000 18 Injeksi 5.000 3.000 8.000 16.000 19 Spooling Catheterper Hari - 10.000 50.000 60.000 20 Aff Hecting 6.000 9.000 15.000 30.000 21 Pemasangan Naso Gastrik Tube 9.000 13.000 20.000 42.000 22 Suction ( per hari ) 10.000 5.000 10.000 25.000 23 Pemasangan 02 ( oksigen ) 5.000 2.000 8.000 15.000 | 14 24 Personal Hygiene 12.000 8.000 20.000 40.000 25 Perawatan Luka Besar 17.600 26.400 44.000 88.000 26 Perawatan luka Sedang 7.000 11.000 18.000 36.000 27 Perawatan Luka Kecil 5.000 8.000 13.000 26.000 28 Ambulatory 5.000 - 10.000 15.000 29 Huknah/ klisma 10.000 15.000 20.000 45.000 30 Aff infus 5.000 5.000 10.000 20.000 31 Aff Catheter 5.000 5.000 10.000 20.000 32 Punksi pleura 20.000 25.000 150.000 195.000 33 Tampon Vagina 12.000 18.000 30.000 60.000 34 Tampon hidung 10.000 15.000 20.000 50.000 35 Pemberian makanan melalui Naso gastrik tube (NGT)/feeding tube 3.000 5.000 8.000 16.000 36 Pemasangan Kateter Epidural 110.000 165.000 270.000 545.000 37 Pencabutan Kateter Epidural 29.000 43.500 72.500 145.000 38 Pemasangan PICC 105.000 158.000 262.000 525.000 39 Pemasangan CVC 110.000 165.000 270.000 545.000 40 Thorakosintesis Emergency 100.000 150.000 250.000 500.000 41 Crikothioidetomi 100.000 150.000 250.000 500.000 42 Intra Venous Jugularis Eksternal Infusion 110.000 165.000 270.000 545.000 43 Pain Control Epidural Anelgesia Continous 140.000 210.000 350.000 700.000 44 Pemakaian Matras Decubitus 10.000 5.000 15.000 30.000 45 Nebulizer 40.000 25.000 65.000 130.000 46 Fungsi Buli-Buli 12.000 18.000 30.000 60.000 47 Pengukuran CVP 6.000 9.000 15.000 30.000 48 Pain Control Intravenous Opioid Anelgesia Co 110.000 160.000 250.000 520.000 49 Pemasangan Onotropik Continous 110.000 160.000 250.000 520.000 50 Pemasangan Vasopressor Continous 110.000 160.000 250.000 520.000 XVII. TARIF PELAYANAN RECOVERY ROOM NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Bed Side Monitor (per hari) 20.000 15.000 35.000 70.000 2 Akomodasi (per hari) 36.000 54.000 90.000 180.000 3 Saturasi 02 (per hari) 10.000 3.000 10.000 23.000 4 Defibrilator 45.000 65.000 100.000 210.000 5 Resusitasi Kardio Pulmoner (per tindakan) 50.000 30.000 80.000 160.000 6 Syringe pump (per hari) 30.000 5.000 20.000 55,000 7 Suction 5000 10.000 10.000 25.000 8 Memasang infuse intravena 7.000 11.000 18.000 36.000 9 Memasang transfusi darah 7.000 16.000 18.000 35.000 10 Pemasangan 02 5.000 2.000 8.000 15.000 11 Pemasanagn Kateter Epidural 110.000 165.000 270.000 545.000 | 15 12 Pemasangan naso gastrik tube 9000 13.000 20.000 42.000 13 Pemasangan Kateter urethra 7.000 10.000 18.000 35.000 14 Injeksi 5000 3.000 8.000 16.000 15 Intubasi 40.000 35.000 75.000 150.000 16 Ekstubasi 42.000 18.000 40.000 100.000 17 Ambulatori 5000 - 10.000 15.000 XVIII. TARIF TINDAKAN OPERASI NO URAIAN JASA SARANA & PRASARA NA BHP JASA PELAYANAN PERAWAT SPESIALIS (OPERATOR) SPESIALIS ANASTESI PENATA ANASTE SI TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Operasi Kecil 165.000 165.000 160.000 370.000 185.000 110.000 1.155.000 2 Operasi Sedang 336.000 336.000 231.000 539.000 270.000 150.000 1.862.000 3 Operasi Besar 442000 442.000 363.000 847.000 424.000 233.000 2.751.000 4 Operasi Khusus 548.000 548.000 413.000 963.000 482.000 265.000 3.219.000 Keterangan :
1. 1.Jika operasi sito dan atau operasi yang dilakukan di luar jam kerja maka akan ada penambahan tarif sebesar 30% dari total jasa pelayanan
2. 2.Jika pada saat dilakukan operasi terdapat penyulit maka aka nada penambahan tarif sebesar 25% dari total jasa pelayanan
3. 3.Jika operasi dilakukan oleh lebih dari satu operator ( Dokter Ahli ), maka aka nada penambahan tarif operator sesuai dengan yang ditetapkan
4. 4.Apabila operasi kebidanan melibatkan dokter spesialis anak maka ada penambahan tariff sebesar 30 % dari total jasa operator ( Dokter Ahli Obgyn ) KLASIFIKASI TINDAKAN OPERASI NO. JENIS OPERASI KATEGORI KECIL SEDANG BESAR KHUSUS VASKULER 1 Cimino BESAR 2 Penyakit Pembuluh Darah Perifer BESAR 3 Simpatektomi KHUSUS 4 Solenektomi KHUSUS 5 Tumor Pembuluh Darah KHUSUS 6 Graf Vena membuat A Vistula KHUSUS NO. JENIS OPERASI KATEGORI KECIL SEDANG BESAR KHUSUS UROLOGY 1 Biopsi Prostat SEDANG 2 Biopsi Testis SEDANG 3 Meatotomi SEDANG 4 Sirkumsisi dengan fimosis SEDANG 5 Sistoscopi SEDANG 6 Sistostomi SEDANG 7 Orchidektomi Subkapsuler BESAR 8 Spermatocele BESAR | 16 9 Open Renal Biopsi BESAR 10 Ureterolysis BESAR 11 Ureterostomi BESAR 12 Drainage Periureter BESAR 13 Torsio Testis BESAR 14 Koreksi Priapismus BESAR 15 Vasografi BESAR 16 Penektomi BESAR 17 Eksisi Chordee BESAR 18 Divertikulektomi KHUSUS 19 Enukleasi kista ginjal KHUSUS 20 Fistula Uterovesika KHUSUS 21 Internal urethrotomi KHUSUS 22 Litrotipsi KHUSUS 23 Nefropexsie KHUSUS 24 Nefrostomi open KHUSUS 25 Operasi peyronie KHUSUS 26 Orchidektomi ligasi tinggi KHUSUS 27 Orchidopexi KHUSUS 28 Prostatektomi retropubik KHUSUS 29 Psoas Hiscth/ Boari Flap KHUSUS 30 Pyelolithotomi KHUSUS 31 Pyeloplasty KHUSUS 32 Rekonstruksi Blassemeck KHUSUS 33 Rekontruksi vesika KHUSUS 34 Reparasi fistulla Vesiko Vagina KHUSUS 35 Reseksi partial vesika KHUSUS 36 Reseksi Urachus KHUSUS 37 Sistoplasti Reduksi KHUSUS 38 Uretero Sigmoidostomi KHUSUS 39 Uretero Ureterostomi KHUSUS 40 Ureterocutaneostomi KHUSUS 41 Urethrektomi KHUSUS 42 Ureterolitholomi KHUSUS NO. JENIS OPERASI KATEGORI KECIL SEDANG BESAR KHUSUS SYARAF 1 Biopsi syaraf kutaneus / otot SEDANG 2 Blok syaraf tepi SEDANG 3 Punksi cairan Otak SEDANG NO. JENIS OPERASI KATEGORI KECIL SEDANG BESAR KHUSUS ONKOLOGY 1 Biopsi dalam Narkose Umum SEDANG 2 Fibro Adenoma Mammae SEDANG 3 Caldwell Luc Anthrostomi SEDANG 4 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula BESAR 5 Eksisi Kista Tiroglosus BESAR 6 Mastektomi Subkutaneus BESAR 7 Potong Falp BESAR 8 Segmetektomi BESAR 9 Tracheostomi BESAR 10 Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik KHUSUS 11 Eksisi Mamma Aberans KHUSUS 12 Hemiglosektomi KHUSUS | 17 13 Isthobektomi KHUSUS 14 Mandibulektomi marginalis KHUSUS 15 Mastektomi Partialis KHUSUS 16 Mastektomi Simpleks KHUSUS 17 Parotidektomi KHUSUS 18 Pembedahan Kompartemental KHUSUS 19 Salpingo Ophorektomi Bilateral KHUSUS 20 Tiroidektomi KHUSUS NO. JENIS OPERASI KATEGORI KECIL SEDANG BESAR KHUSUS KEBIDANAN / OBGYN 1 Eksisi / Konisasi SEDANG 2 Kuretase SEDANG 3 Tubektomi SEDANG 4 Adenolisis BESAR 5 Explorasi vagina BESAR 6 LAPARATOMI BESAR 7 Kistektomy BESAR 8 Kolpodeksis BESAR 9 Manchester Fortegil BESAR 10 Myomectomy BESAR 11 Repair fistel BESAR 12 Salpingofortektomi BESAR 13 Seksio sesaria BESAR 14 Laparatomi percobaan BESAR 15 Hysterectomi Total KHUSUS 16 Laparatomy VC KHUSUS 17 Operasi perineum KHUSUS 18 Operasi Tumor Jinak Ovarium KHUSUS 19 Reseksi Adenomiosis KHUSUS 20 Seconder Hecting Kecil KECIL NO. JENIS OPERASI KATEGORI KECIL SEDANG BESAR KHUSUS ORTHOPEDI 1 Dekompresi selubung tendon KECIL 2 Eksisi / Artroplasi sendi KECIL 3 Angkat Pen / Screw SEDANG 4 Debridement Fraktur Terbuka SEDANG 5 Fiksasi Externa sederhana (diluar alat) SEDANG 6 Fiksasi Interna sederhana (diluar alat) SEDANG 7 Ganglion Poplitea SEDANG 8 Debridement Luka SEDANG 9 Reduksi Terbuka dan Fiksasi Sederhana SEDANG 10 Amputasi transmeduar BESAR 11 Disartrikulasi BESAR 12 Fiksasi internal kompleks (tidak termasuk alat ) BESAR 13 Reposisi fraktur / dislokasi dalam narkose BESAR 14 Reduksi terbuka dengan TBW BESAR 15 Angkat implan pada acetabulum / Vertebra (tulang belakang) BESAR 16 Cangkok satu tendon plesor BESAR 17 CTEV KHUSUS | 18 18 Open reduksi Fraktur/ Dislokasi lama KHUSUS NO. JENIS OPERASI KATEGORI KECIL SEDANG BESAR KHUSUS THT 1 Extirpasi pseudokista auricular SEDANG 2 Extirpasi granulasi mae KECIL 3 Aspirasi abses septum SEDANG 4 Aspirasi abses peritonsiler SEDANG 5 Biopsy nasopharynx KECIL 6 Biopsy tumor cavum nasi KECIL 7 Biopsy tumor oropharynx SEDANG 8 Antrostomi/Inferior meatal antrostomi ( IMA ) BESAR 9 Bronchoscopy rigid BESAR 10 Eksplorasi abses parapharynk BESAR 11 Eksplorasi kista brachialis BESAR 12 Eksplorasi kista ductus tiroglossus BESAR 13 Explorasi kista tiroid BESAR 14 Etmoidektomi intranasal nopn endescopic BESAR 15 Regional flap BESAR 16 SMR ( Submukosa reseksi ) BESAR 17 Tonsilektomi/adenoidektomi BESAR 18 Polipektomi simple BESAR 19 Trakestomi BESAR 20 CWL ( cald well luc operation ) BESAR 21 Palatoplasti BESAR 22 Reposisi dan fiksasi fraktur maksilla BESAR 23 Reposisi dan fiksasi fraktur mandibular BESAR 24 LD (laryngoscopy direct biopsy) BESAR 25 Tyroidektomy/lobectomy BESAR 26 Angiofibroma nasofaring operation KHUSUS 27 Decompressi facialis KHUSUS 28 Fare head flap KHUSUS 29 Faringotomi KHUSUS 30 Laringo fisur/eksplorasi laring KHUSUS 31 Laringektomy KHUSUS 32 timpanomastoidektomi KHUSUS 33 Miringotomy KHUSUS 34 Euroktomy saraf vidian KHUSUS 35 Parotiektomi KHUSUS 36 Pharyngeal Flap KHUSUS 37 Medial meatal anstrostomi KHUSUS 38 Fess (fuctional endoscopc sinus surgery) KHUSUS 39 Pronto etmoidektomi (ekstranasal) KHUSUS 40 Rinotomi lateral KHUSUS 41 Rhinoplasty KHUSUS 42 Ekstraksi corpus alienum esophagus KHUSUS 43 Rinotomi lateral KHUSUS 44 Rhinoplasty KHUSUS 45 Ekstraksi corpus alienum esophagus KHUSUS | 19 46 Ekstraksi corpus alienum bronchus KHUSUS NO. JENIS OPERASI KATEGORI KECIL SEDANG BESAR KHUSUS DIGESTIF 1 Apendektomi Akut SEDANG 2 Fistulektomi SEDANG 3 Hemoroidektomi SEDANG 4 Herniatomi SEDANG 5 Kolostomi KHUSUS Eksplorasi koledokus KHUSUS Herniatomi Bilateral KHUSUS Kolesistektomi KHUSUS Laparatomi Eksplorasi KHUSUS Reseksi Anastomosis KHUSUS Apendektomi perforata BESAR Hernia incarcerata BESAR NO. JENIS OPERASI KATEGORI KECIL SEDANG BESAR KHUSUS
5. 1.Pemasangan infus intravena 7.000 11.000 18.000 36.000
6. 2.Injeksi 5.000 3.000 8.000 16.000
7. 3.Heacting 1–5 7.000 10.000 17.000 34.000
8. 4.Heacting lebih dari 6 13.000 20.000 33.000 66.000
9. 5.Akomodasi per hari 26.000 18.000 44.000 88.000
10. 6.Observasi pasien 6-8 19.000 13.000 31.000 63.000
11. 7.Ambulatory 5.000 - 10.000 15.000
12. 8.Pemasangan kateter uretra 7.000 10.000 18.000 35.000
13. 9.Pemasangan Naso gastrik Tube 9.000 13.000 20.000 42.000
14. 10.Kumbah lambung 23.000 34.000 57.000 114.000
15. 11.Feeding tube ( pemberian makanan melalui NGT ) 3.000 5.000 8.000 16.000
16. 12.Pemasangan Oksigen 5.000 2.000 8.000 15.000
17. 13.Pemasangan EKG 27.000 12.000 26.000 65.000
18. 14.Ektraksi corpus alenium 13.000 19.500 32.500 65.000
19. 15.Pasang spalk 12.000 17.000 29.000 58.000
20. 16.-Perawatan Luka Besar 17.600 26.400 44.000 88.000 -Perawatan Luka Sedang 7000 11.000 18.000 36.000 -Perawatan Luka Kecil 5.000 8.000 13.000 26.000
21. 17.Cross insisi 26.000 39.000 64.000 129.000
22. 18.AFF heacting 6.000 9.000 15.000 30.000
23. 19.Nebulizer 40.000 25.000 65.000 130.000
24. 20.Suction 5.000 8.000 12.000 25.000
25. 21.Pemasangan Transfusi darah 7.000 11.000 18.000 36.000
26. 22.Prosedur kecil pada anus/rectum 15.000 23.000 38.000 76.000
27. 23.Intubasi 40.000 35.000 75.000 150.000 | 22
28. 24.Blast punctie 21.000 32.000 54.000 107.000
29. 25.Resusitasi Jantung paru 50.000 30.000 80.000 160.000
30. 26.Tampon hidung 16.000 13.000 40.000 50.000
31. 27.Corpus lineum kornea 23.000 34.000 57.000 114.000
32. 28.Ekstarpasi
a.Kecil 37.000 56.000 93.000 186.000
b.Besar 124.000 185.000 309.000 618.000
1. 29.Pemberian kloril etil
a.Sedikit 8.000 12.000 20.000 40.000
b.Banyak 16.000 23.000 39.000 78.000
1. 30.Skin truction 16.000 24.000 38.000 78.000
2. 31.Skeletal trauction 15.000 23.000 38.000 76.000
3. 32.Pasang gips tanpa narkose 39.000 59.000 98.000 196.000
4. 33.Aspirasi sendi 16.000 23.000 38.000 77.000
5. 34.Long arm plester 16.000 23.000 38.000 77.000
6. 35.Short leg plester 16.000 23.000 38.000 77.000
7. 36.Long leg plester 16.000 23.000 38.000 77.000
8. 37.Punktie pleura 54.000 81.000 136000 271.000
9. 38.Pucktie peritoneum 27.000 40.000 67.000 134.000
10. 39.Blast fungsie 22.000 32.000 54.000 108.000
11. 40.Klisma / Huknah 10.000 15.000 20.000 43.000
12. 41.Dermabrasi kecil 44.000 66.000 110.000 220.000
13. 42.Dermabrasi luas 72.000 108.000 180.000 360.000
14. 43.Kardioversi 46.000 69.000 114.000 229.000
15. 44.Defibrilation 45.000 65.000 100.000 210.000
16. 45.Sirkumsisi dengan indikasi medis tertentu 100.000 150.000 250.000 500.000
17. 46.Pemasangan Endotraheal tube 5.00 20.000 33.000 66.000
18. 47.Pemberian Tetanus Toxoid 7500 .7500 15.000 30.000
19. 48.Bed side monitor 20.000 15.000 35.000 70.000
20. 49.Katerangan jasa raharja 9.000 14.000 23.000 46.000
21. 50.Layanan ambulans TGC 91.000 137.000 228.000 456.000
22. 51.Layanan ambulans PT3K 65.000 98.000 163.000 326.000
23. 52.Konsul dokter umum 5.000 5.000 20.000 30.000 XX. TARIF PELAYANAN PERAWATAN PERINATOLOGI NO. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Perawatan Bayi Normal/ Hari 50% TARIF KELAS PERAWATAN IBU 2 Perawatan Bayi Inkubator/ Hari 35.000 20.000 50.000 105.000 3 Perawatan Bayi Patologis/Hari 27.500 40.000 67.500 135.000 4 Perawatan Bayi Patologis (NICU)/ Hari 100.000 35.000 135.000 270.000 5 Tindakan Bayi Lahir Sectio 30% TINDAKAN DOKTER OBGYN 6 Pemasangan Naso gastrik Tube 9.000 13.000 20.000 42.000 7 Pemb.Makanan Personde/Hari - - 75.000 75.000 8 Foto Terapi 35.000 15.000 75.000 125.000 9 Pemasangan Infus Bayi 5.000 10.000 25.000 40.000 10 Resusitasi jantung paru 20.000 10.000 45.000 75.000 11 Vena secti 25.000 100.000 250.000 375.000 12 Perawatan Metode Kanguru (paket) 30.000 - 50.000 80.000 13 Neo PUFF 100.000 100.000 14 Suction perhari 10.000 8.000 15.000 33.000 | 23 15 Pemasangan O2 5.000 2.000 8.000 15.000 16 Injeksi 5.000 3.000 8.000 16.000 17 Pemasangan Endotraheal tube pada Neonatus 18.000 13.000 33.000 64.000 18 Perawatan Tali Pusat 5.000 5.000 15.000 25.000 19 Memandikan Bayi 5.000 2.000 10.000 17.000 20 Pijat Bayi 10.000 5.000 50.000 65.000 XXI. TARIF PELAYANAN PERAWATAN ANAK NO. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Pemasangan O2 5.000 3.000 7.000 15.000 2 Injeksi 5.000 3.000 8.000 16.000 3 Nebulizer 40.000 25.000 65.000 130.000 4 Suction( per hari ) 5.000 10.000 10.000 25.000 5 Aff Hecting 6.000 9.000 15.000 30.000 6 Pasang Kateter 7.000 10.000 18.000 35.000 7 Aff Kateter 5.000 5.000 10.000 20.000 8 Pemasangan Naso gastrik tube 9.000 13.000 20.000 42..000 9 Kumbah lambung 10.000 5.000 25.000 40.000 10 Pemasangan infus Pada Anak 7.000 11.000 18.000 36.000 11 Pasang Infus Pada Pasien Shock/Dehidrasi Berat 7.000 11.000 25.000 43.000 12 Vena seksi 50.000 75.000 200.000 32.500 13 Pemasangan Endrotracheal Tube 10.000 5.000 25.000 40.000 14 Debridemen Luka Lecet/Ringan 7.500 10.000 15.000 32.500 15 Debrideben Luka Lecet Sedang 10.000 15.000 40.000 65.000 16 Debrideben Luka Lecet Luas/Berat 20.000 30.000 65.000 115.000 17 Debrideme Luka Bakar 1-27% 10.000 20.000 40.000 70.000 18 Debridemen Luka Bakar 27 - 50% 20.000 50.000 90.000 160.000 19 Debridemen Luka Bakar> 50% 25.000 75.000 150.000 250.000 20 Debridemen Luka Infeksi 24.000 30.000 70.000 124.000 21 Perawatan Kantong Kolostomi 5.000 20.000 15.000 40.000 22 Personal hygiene 12.000 8.000 20.000 40.000 23 Infus Pump (per hari) 30.000 5.000 20.000 55.000 24 Penanganan Kejang demam 15.000 10.000 125.000 150.000 25 Tuberkulintes 15.000 20.000 70.000 105.000 26 Pemeriksaan Tumbuh Kembang 15.000 10.000 75.000 100.000 27 Rumplet test 10.000 5.000 10.000 25.000 28 Pemeriksaan Status Gizi 10.000 10.000 45.000 65.000 29 Syeringe Pump ( per hari ) 30.000 5.000 20.000 55.000 30 Infan warmer 10.000 7.000 16.000 33.000 31 Resusitasi Jantung paru 20.000 5.000 44.000 69.000 32 INK 10.000 7.000 16.000 33.000 | 24 XXII. TARIF PELAYANAN PERAWATAN OBGYN ( KEBIDANAN ) NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Persalinan pervaginam normal 50.000 75.000 300.000 425.000 2 Persalinan Patologis 75.000 100.000 500.000 675.000 3 Induksi Persalinan 75.000 75.000 600.000 750.000 4 Tindakan Kuret 75.000 100.000 350.000 525.000 5 Tindakan Kuret Dengan Penyulit 100.000 150.000 400.000 650.000 6 Pemasangan Portio 20.000 30.000 100.000 150.000 7 Pemasangan Infus intravena 7.000 11.000 18.000 36.000 8 Pemasangan Kateter urine 7.000 11.000 18.000 36.000 9 Aff Kateter 5.000 5.000 10.000 20.000 10 Aff Heachting 6.000 9.000 15.000 30.000 11 Episiotomy/heacting perineum 15.000 30.000 50.000 95.000 12 Tampon vagina 12.000 18.000 30.000 60.000 13 Ganti tampon 10.000 20.000 25.000 55.000 14 Tampon uterus 20.000 50.000 75.000 170.000 15 Hukna / klisma 10.000 15.000 20.000 45.000 16 Pemasangan Transfusi darah 7.000 10.000 18.000 35.000 17 Aff drain 10.000 10.000 15.000 35.000 18 Jahit portio 50.000 50.000 150.000 250.000 19 Jahit robekan forniks 50.000 50.000 150.000 250.000 20 Vakum ekstraksi 100.000 200.000 450.000 750.000 21 Ekstraksi forceps 100.000 200.000 450.000 750.000 22 Embriotomi 100.000 125.000 500.000 725.000 23 Manual plasenta 25.000 75.000 300.000 400.000 24 Perawatan Payudara 10.000 5.000 15.000 30.000 XXIII. TARIF PELAYANAN NON OPERATIF NO. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6
24. 1.Extravtie corpus alienum 13.000 19.500 32.500 65.000
25. 2.Tampon hidung 16.000 13.000 40.000 69.000
26. 3.Skin traction 16.000 24.000 38.000 78.000
27. 4.Pasang skeletal traction 15.000 23.000 38.000 76.000
28. 5.Pasang gips tanpa narkose 39.000 59.000 98.000 196.000
a.Fore arm slab 37.000 55.000 106.000 198.000
b.U-Slab 37.000 55.000 106.000 198.000
c.Aspirasi Sendi 16.000 23.000 38.000 77.000
d.Long arm plester 16.000 23.000 38.000 77.000
e.Short leg plester 16.000 23.000 38.000 77.000
f.Long leg plester 16.000 23.000 38.000 77.000
g.Sarmento plesters 13.000 19.000 48.000 80.000
h.Body jaket gips 13.000 19.000 48.000 80.000
i.Spica gips 10.000 16.000 30.000 56.000
j.Uip gips 13.000 19.000 48.000 80.000
k.Cabut Screw 35.000 20.000 100.000 155.000
l.Cabut K. Wire 35.000 20.000 100.000 155.000
m.Cabut Wire 35.000 20.000 100.000 155.000
n.Buka gips 20.000 50.000 75.000 145.000
1. 6.KumbahLambung 23.000 34.000 78.000 114.000
2. 7.Nebuliser 40.000 25.000 65.000 130.000 | 25
3. 8.Punctie Pleura 20.000 25.000 150.000 195.000
4. 9.Evakuasi Cairan Pleura 35.000 50.000 450.000 535.000
5. 10.Punctie Cairan asites 20.000 25.000 150.000 195.000
6. 11.Parasentesis 35.000 50.000 450.000 535.000
7. 12.Blast Punctie 22.000 33.000 55.000 110.000
8. 13.Punctie Pericaed 21.000 32.000 54.000 107.000
9. 14.Resusitasi Cardio Pulmonal 50.000 30.000 80.000 160.000
10. 16.Subdural Tab 30.000 40.000 60.000 130.000
11. 17.Tampon Belloque 16.000 15.000 200.000 225.000
12. 18.Pasang body cast 20.000 13.000 40.000 69.000
13. 19.Suntik konakort pada lesi 40.000 60.000 95.000 195.000
14. 20.Biopsi jarum 5.000 15.000 20.000 40.000
15. 21.Biopsi permukaan 25.000 35.000 55.000 115.000
16. 22.Incisi Ganed 20.000 35.000 60.000 115.000
17. 23.Corpus Alineum cornea 23.000 34.000 57.000 114.000
18. 24.Ganti verband / rawat luka
a.Luka Kecil 5.000 8.000 13.000 26.000
b.Luka sedang 7.000 11.000 18.000 36.000
c.Luka besar 17.600 26.400 44.000 88.000
1. 25.Injeksi 5.000 3.000 8.000 16.000
2. 26.Aff Hecting 6.000 9.000 15.000 30.000
3. 27.Biopsi jaringan 25.000 35.000 55.000 115.000 28 Pasang Laminaria Stift 20.000 30.000 100.000 150.000
4. 29.Induksi Persalinan 75.000 75.000 600.000 750.000
5. 30.Partus Patologis 75.000 100.000 500.000 675.000
6. 31.Partus Perpaginam Normal 50.000 75.000 300.000 425.000
7. 32.Eksterpasi Kecil 37.000 56.000 93.000 186.000
8. 33.Eksterpasi Besar 124.000 185.000 309.000 618.000
9. 34.Perawatan Bayi Incubator 35.000 20.000 50.000 105.000
10. 35.Embnotomi 100.000 125.000 500.000 725.000
11. 36.Secunder Hecting 19.000 13.000 33.000 65.000
12. 37.Pemasangan infus intravena 7.000 11.000 18.000 36.000
13. 38.Pemasangan kateter uretrha 7.000 11.000 18.000 36.000
14. 39.Pemasangan Transfusi Darah 7.000 11.000 18.000 36.000
15. 40.Perawatan Payudara 10.000 5.000 15.000 30.000
16. 41.Vaginal Toucher 5.000 10.000 20.000 35.000
17. 42.Punctie lumbal 20.000 25.000 40.000 85.000
18. 43.Vacuum Extraksi 100.000 200.000 450.000 750.000
19. 44.Manual Placenta 25.000 75.000 300.000 400.000
20. 45.Feeding tube ( pemberian makanan melalui NGT ) 3.000 5.000 8.000 16.000 46 Pemasangan naso gastrik tube (NGT) 9000 13.000 20.000 42.000
21. 47.klisma/Hukna 8.000 13.000 22.000 43.000
22. 48.Tampon Vagina 12.000 18.000 30.000 60.000
23. 49.Enukleasi sedikit 13.000 20.000 50.000 83.000
24. 50.Enukleasi Banyak 20.000 30.000 60.000 110.000
25. 51.Feeling AHA 85.000 45.000 85.000 215.000
26. 52.Dermabrasi (sedikit) 44.000 66.000 110.000 220.000
27. 53.Dermabrasi (luas) 72.000 180.000 110.000 362.000
28. 54.KOH 10.000 5.000 15.000 30.000
29. 55.BTA 4.500 7.500 8.000 20.000
30. 56.TCA tanpa Feeling 40.000 18.000 50.000 108.000
31. 57.TCA Feeling 73.000 36.500 73.000 182.500
32. 58.Inj. Intra lesi tanpa obat 3.000 4.000 6.000 13.000
33. 59.Pemberian Kloroetil(sedikit) 8.000 12.000 20.000 40.000
34. 60.Pemberian Kloeteril (banyak) 16.000 23.000 39.000 78.000
35. 61.Sirkumsisi dengan indikasi medis 100.000 150.000 250.000 500.000
36. 62.Sirkumsisi Biasa 40.000 60.000 100.000 194.000
37. 63.Aplikasi Nitrogen Cair Kecil 15.000 20.000 30.000 65.000
38. 64.Aplikasi Nitrogen Cair Besar 20.000 30.000 45.000 95.000
39. 65.Suction ( per hari ) 8.000 5.000 12.000 25.000 | 26
40. 66.Personal Hygine 12.000 8.000 20.000 40.000
41. 67.Intubasi 40.000 35.000 75.000 150.000
42. 68.Ambulatory 5.000 - 10.000 15.000 Catatan :Untuk pasien anak, bayi dan obgyn (kebidanan) terdapat beberapa tarifkhusus yang disesuaikan. XXIV. TARIF DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 1. Pembuatan Askep - - 10.000 10.000 XXV. TARIF PELAYANAN INSTALASI FARMASI NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Pelayanan Resep Rawat Jalan 2.000 1.000 12.000 15.000 2 Pelayanan Resep Rawat Inap ( per hari ) 2.000 3000 20.000 25.000 Catatan :Tarif pelayanan resep rawat inap berlaku selama pasien tersebut dirawat XXVI. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 I HEMATOLOGI
43. 1.Darah lengkap 19.000 28.000 31.000 77.500
44. 2.Haemoglobine 4.000 10.000 6.000 14.000
45. 3.Lekosit 4.000 10.000 6.000 14.000
46. 4.Eritrosit 6.000 15.000 9.000 30.000
47. 5.Thrombosit 5.000 10.000 8.000 23.000
48. 6.Hitung Jenis Lekosit 4.000 10.000 5.000 12.500
49. 7.Laju Endap Darah (LED) 4.000 10.000 6.000 14.000
50. 8.Hematokrit 4.000 10.000 6.000 14.000
51. 9.Retikulosit 4.000 10.000 6.000 14.000
52. 10.Waktu Bekuan 4.000 10.000 6.000 14.500
53. 11.Waktu Pendarahan 4.000 10.000 6.000 14.500
54. 12.Protombine Time (PT) 10.000 15.000 25.000 55.000
55. 13.APTT 10.000 15.000 25.000 55.000
56. 14.Fibrinogen 10.000 15.000 25.000 55.000
57. 15.Thrombotest Owren (TO) 11.000 16.000 18.000 44.500
58. 16.Golongan Darah ABO 5.000 13.000 13.000 25.000
59. 17.Gol. Darah rhesus 5.000 13.000 13.000 25.000
60. 18.Gambaran darah tepi 20.000 25.000 30.000 75.000
61. 19.BMP dan Evaluasi 20.000 30.000 34.000 84.000
62. 20.Rumple Leed Test 4.000 10.000 6.000 15.000
63. 21.Retraksi Bekuan 4.000 10.000 6.000 15.000 II URINALYSA
64. 1.Urine Lengkap 5.000 10.000 15.000 30.000
65. 2.Sediment urine 3.000 5.000 7.000 15.000 | 27
66. 3.Albumine 3.000 5.000 6.000 8.500
67. 4.Reduksi 3.000 5.000 6.000 8.500
68. 5.Bilirubine 3.000 5.000 6.000 8.500
69. 6.Urolobilinogen 3.000 5.000 6.000 8.500
70. 7.Protein Esbach 3.000 5.000 7.000 15.000
71. 8.Protein Bantje Jones 3.000 5.000 7.000 15.000
72. 9.PH urine 3.000 5.000 6.000 14.000
73. 10.Bj Urine 3.000 5.000 6.000 14.000 III KIMIA LENGKAP
74. 1.Glukosa 7.000 11.000 12.000 30.000
75. 2.Ureum 10.000 15.000 16.000 38.500
76. 3.Kreatinin 10.000 14.000 16.000 38.500
77. 4.Asam Urat 10.000 14.000 16.000 40.000
78. 5.Bilirubine (Total + Direk) 6.000 9.000 10.000 25.000
79. 6.SGOT 10.000 17.000 18.000 45.000
80. 7.SGPT 10.000 17.000 18.000 45.000
81. 8.Alkali Phosphatase 10.000 17.000 18.000 45.000
82. 9.Cholestrol Total 11.000 19.000 21.000 50.000
83. 10.Cholestrol HDL 12.000 22.000 23.000 57.000
84. 11.Cholestrol LDL 12.000 22.000 23.000 57.000
85. 12.Triglicerde 12.000 22.000 23.000 57.000
86. 13.Protein Total 7.000 15.000 14.000 35.000
87. 14.Albumine 7.000 11.000 12.000 30.000
88. 15.Calcium 7.000 11.000 12.000 30.000
89. 16.Serum Iron 6.000 13.000 15.000 32.500
90. 17.TIBC 6.000 13.000 15.000 32.500
91. 18.Creatine Kinase (CK) 6.000 13.000 15.000 22.500
92. 19.CK-MB 6.000 13.000 15.000 23.500
93. 20.LDH 6.000 13.000 15.000 22.500
94. 21.Gamma GT 6.000 13.000 15.000 22.500
95. 22.P. Amylase 10.000 15.000 17.000 40.500
96. 23.Elektrolit Darah per Item 18.000 28.000 31.000 75.000
97. 24.Gas Darah (ASTRUP) 18.000 28.000 31.000 71.000
98. 25.Tromonine T 15.000 23.000 26.000 64.000
99. 26.Alfa HBDH 7.000 10.000 11.000 28.000
100. 27.Cholinasterase (CHE) 7.000 10.000 11.000 28.000
101. 28.HBA 1 c 27.000 46.000 52.000 125.000
102. 29.CRP Kuantitatif 9.000 13.000 15.000 36.000
103. 30.Complement C3 13.000 20.000 22.000 55.000
104. 31.Complement C4 13.000 20.000 22.000 55.000 IV IMUNOLOGI
105. 1.Widal 6.000 9.000 10.000 25.000
106. 2.VDRL 4.000 6.000 6.000 16.000
107. 3.Test Kehamilan 6.000 9.000 10.000 25.000
108. 4.ASTO 4.000 5.000 6.000 13.000
109. 5.CRP 6.000 8.000 9.000 21.500
110. 6.Rheumatoid Fakto (RF) 10.000 25.000 25.000 60.000
111. 7.HBs Ag 10.000 25.000 25.000 60.000
112. 8.Anti Hbs 10.000 25.000 25.000 60.000
113. 9.Anti HAV IgM 13.800 20.700 23.000 57.500
114. 10.Anti HCV 15.000 22.000 24.000 60.000
115. 11.Anti HBc IgM 15.000 23.000 25.000 62.500
116. 12.Hbe Ag 19.000 28.000 30.000 75.500
117. 13.Anti Hbe 19.000 28.000 30.000 75.500
118. 14.FT 4 22.000 32.000 36.000 88.500
119. 15.TSHs 22.000 32.000 36.000 88.500
120. 16.T3 15.000 23.000 25.000 61.500
121. 17.T4 15.000 23.000 25.000 58.500
122. 18.AFP 15.000 21.000 24.000 58.500
123. 19.CEA 15.000 21.000 24.000 29.500
124. 20.PSA 16.000 24.000 27.000 66.500
125. 21.CA-125 198.000 297.000 330.000 825.000
126. 22.CA-15-3 22.000 32.000 36.000 88.500 | 28
127. 23.CA-19-9 22.000 32.000 36.000 88.500
128. 24.CA-72-4 22.000 32.000 36.000 88.500
129. 25.MCA 22.000 32.000 36.000 88.500
130. 26.Beta HCG Kuantitatif 22.000 32.000 36.000 88.500
131. 27.Ferritine Serum 22.000 32.000 36.000 88.500
132. 28.Toxoplasma IgM 22.000 32.000 36.000 88.500
133. 29.Toxoplasma IgG 15.000 23.000 25.000 61.500
134. 30.Rubella IgG 15.000 23.000 25.000 61.500
135. 31.Rubella IgM 15.000 23.000 25.000 61.500
136. 32.CMV IgG 15.000 23.000 25.000 61.500
137. 33.CMV IgM 15.000 23.000 25.000 61.500
138. 34.HSV IgG 15.000 23.000 25.000 61.500
139. 35.HSV IgM 15.000 23.000 25.000 61.500
140. 36.FSH 19.000 27.000 30.000 75.500
141. 37.LH 19.000 27.000 30.000 75.500
142. 38.Prolaktine 19.000 27.000 30.000 75.500
143. 39.Progesteron 6.000 9.000 10.000 23.500
144. 40.Oestrogen 6.000 9.000 10.000 23.500
145. 41.Testosteron 6.000 9.000 10.000 23.500
146. 42.Ig A 14.000 21.000 23.000 57.500
147. 43.Ig G 14.000 21.000 23.000 57.500
148. 44.Ig M 14.000 21.000 23.000 57.500
149. 45.Ig E Total 14.000 21.000 23.000 57.500
150. 46.ANA test 21.000 32.000 35.000 88.500
151. 47.Anti HIV 13.000 20.000 22.000 53.500
152. 48.Helicobarter Pylori 21.000 32.000 35.000 88.500
153. 49.Insuline plasma 6.000 9.000 10.000 23.500
154. 50.DHF (Ig G/Ig M) 18.000 28.000 30.000 75.500 V TEST- TEST KHUSUS
155. 1.Paket Thalassemia 21.000 32.000 36.000 88.500
156. 2.Hb. Elektriforese 21.000 32.000 36.000 88.500
157. 3.Hb A2 15.000 23.000 25.000 62.500
158. 4.Hb F 6.000 9.000 10.000 22.500
159. 5.Resistensi Osmotik 4.000 5.000 6.000 13.000
160. 6.Analisa Sperma 7.000 8.000 11.000 27.000
161. 7.Anbodi sperma 7.000 10.000 11.000 27.000
162. 8.Fruktosa Sperma 5.000 7.000 8.000 18.500
163. 9.Analisa batu / Urinariy Calculi 10.000 13.000 14.400 36.000
164. 10.Le sel 5.000 7.000 8.000 18.500
165. 11.CoombTest 5.000 7.000 8.000 16.000
166. 12.Hitung Eosinofil 5.000 7.000 8.000 9.500 VI CAIRAN TUBUH
167. 1.Rivalta 5.000 7.000 8.000 8.500
168. 2.Nonne 5.000 7.000 8.000 8.500
169. 3.Pandy 5.000 7.000 8.000 8.500
170. 4.Hitung sel 5.000 7.000 8.000 9.500
171. 5.Hitung jenis sel 5.000 7.000 8.000 9.500
172. 6.BJ 5.000 7.000 8.000 7.500
173. 7.pH 5.000 7.000 8.000 7.500
174. 8.Glukose 5.000 7.000 8.000 9.500
175. 9.Protein 5.000 7.000 8.000 8.500
176. 10.LDH 6.000 9.000 9.000 22.500 VII PEMERIKSAAN DENGAN MENGGUNAKAN KIMIA KERING
177. 1.Glukose Darah 7.000 11.000 12.000 28.500
178. 2.Ureum 7.000 10.000 9.000 22.500
179. 3.Kreatinin 7.000 10.000 9.000 22.500
180. 4.Asam urat 7.000 10.000 9.000 22.500
181. 5.SGOT 7.000 10.000 9.000 22.500
182. 6.SGPT 7.000 10.000 9.000 22.500
183. 7.Bilirubine 7.000 10.000 9.000 22.500 | 29 XXVII. TARIF PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 A. HISPATOLOGI 1 Jaringan Kecil 80.000 120.000 200.000 400.000 2 Jaringan Sedang 120.000 180.000 300.000 600.000 3 Jaringan Besar 160.000 240.000 400.000 800.000 4 Biopsi Khusus (Hati,Esofagus,Gaster,Colon, Ginjal) Biopsi 1-2 Jaringan 80.000 120.000 200.000 400.000 Biopsi 3-4 Jaringan 120.000 180.000 300.000 600.000 Biopsi lebih dari 4 jaringan 160.000 240.000 400.000 800.000 5 VC/Frozen Section 180.000 270.000 450.000 900.000 B. SIPATOLOGI 1 Slide PAP smear 30.000 45.000 75.000 150.000 2 Sitologi cairan efusi,ascites,sputum, urin 80.000 120.000 200.000 400.000 3 FNAB Superfisal 100.000 150.000 250.000 500.000 4 FNAB Deep (Guidance) 150.000 225.000 375.000 750.000 C. IMUNOPATOLOGI 1 Imunohistokimia (IHC) Per antibody 100.000 150.000 250.000 500.000 2 IHC Paket Payudara (ER/PR/Her2) 240.000 360.000 600.000 1.200.000 XXVIII. TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGI NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN TARIF 1 2 3 4 5 6 I SEDERHANA
184. 1.Gigi geligi 25.500 15.000 24.500 65.000
185. 2.Panoramic 37.000 14.000 34.000 85.000 II KECIL
186. 8.Cholerterol Total 7.000 10.000 11.000 27.000
187. 9.Trgyceride 7.000 10.000 11.000 27.000
188. 10.Creatin Kinase (CK) 8.000 12.000 13.000 33.000
189. 11.CK-MB 8.000 12.000 13.000 33.000
190. 12.LDH 8.000 12.000 13.000 33.000 VIII TEST NARKOBA
191. 1.AMP 16.800 25.200 28.000 70.000
192. 2.THC 16.800 25.200 28.000 70.000
193. 3.Narkoba 3 Parameter 33.600 55.400 61.000 150.000 IX MIKROBIOLOGI
194. 1.Sputum BTA 1 x 4.500 7.500 8.000 20.000
195. 2.Pengecatan 3.000 4.500 5.000 12.500
196. 3.Jamur 3.000 4.500 5.000 12.500
197. 4.Kultur 8.000 12.000 13.000 33.000
198. 5.Kultur dan Sensitivity test 18.000 26.000 29.000 73.000 X PARASITOLOGI
199. 1.Faeces Rutin 5.000 7.000 8.000 20.000
200. 2.Malaria 5.000 10.000 8.000 25.000
201. 3.Filaria 5.000 10.000 8.000 25.000 | 30
202. 1.Thorak 34.000 34.000 32.000 100.000
203. 2.Thorak PA+lat 68.000 68.000 64.000 200.000
204. 3.BNO 34.000 34.000 32.000 100.000
205. 4.Pelvis 34.000 34.000 32.000 100.000
206. 5.Bahu 34.000 34.000 32.000 100.000
207. 6.Smimmer Position AP 34.000 34.000 32.000 100.000
208. 7.Mortise View 34.000 34.000 32.000 100.000
209. 8.Servicel Open 34.000 34.000 32.000 100.000
210. 9.Sunrise patella 34.000 34.000 32.000 100.000
211. 10.Kepala AP + lat 34.000 34.000 32.000 100.000
212. 11.Sinus 60.000 75.000 65.000 200.000
213. 12.Ekstremitas 68.000 68.000 64.000 200.000
214. 13.Vertebra Ap+lat 68.000 68.000 64.000 200.000
215. 14.Pelvic inlet - outlet 68.000 68.000 64.000 200.000
216. 15.Obturatorium View 68.000 68.000 64.000 200.000
217. 2.USG Dopler 95.000 70.000 110.000 275.000
218. 3.USG + Mamo 105.000 90.000 130.000 325.000 CT SCAN TANPA KONTRAS
219. 1.CT scan Kepala 217.000 131.000 232.000 580.000
220. 2.CT scan tyroid 217.000 131.000 232.000 580.000
221. 3.CT scan sinus 217.000 131.000 232.000 580.000
222. 4.CT thorax 186.000 255.000 294.000 735.000
223. 5.CT abdomen upper 186.000 255.000 294.000 735.000
224. 6.CT abdomen lower 186.000 255.000 294.000 735.000
225. 7.CT abdomen full 244.000 260.000 336.000 840.000 CT DENGAN KONTRAS
226. 1.CT scan kepala 267.500 350.000 332.500 950.000
227. 2.CT scan tyroid 267.500 350.000 332.500 950.000
228. 3.CT scan sinus 267.500 350.000 332.500 950.000
229. 4.CT thorax 437.500 375.000 437.500 1.250.000
230. 5.CT abdomen upper 437.500 375.000 437.500 1.250.000
231. 6.CT abdomen lower 437.500 375.000 437.500 1.250.000
232. 7.CT abdomen full 471.500 390.000 463.500 1.325.000
233. 16.Right & Lat Bending 68.000 68.000 64.000 200.000
234. 17.Smimmer Position AP+ lat 68.000 68.000 64.000 200.000 III SEDANG
235. 1.Abd 3 posisi 102.000 102.000 96.000 300.000
236. 2.Vert AP Lat Ob 102.000 102.000 96.000 300.000
237. 3.Cor Analisa 76.000 44.000 80.000 200.000
238. 4.Esofagus 76.000 44.000 80.000 200.000 IV BESAR
239. 1.RPG 170.000 100.000 180.000 450.000
240. 2.Fistulografi 135.000 90.000 150.000 375.000
241. 3.Sialografi 170.000 100.000 180.000 450.000
242. 4.Gastrografi 135.000 90.000 150.000 375.000
243. 5.Uretrografi 170.000 100.000 180.000 450.000 V CANGGIH
244. 1.MD 140.000 100.000 160.000 400.000
245. 2.OMD 145.000 125.000 180.000 450.000
246. 3.IVP 145.000 275.000 280.000 700.000
247. 4.Colon 160.000 200.000 240.000 600.000
248. 5.Lopografi 160.000 200.000 240.000 600.000
249. 6.Dacriocystigrafi 160.000 200.000 240.000 600.000
250. 7.Myelografi 160.000 200.000 240.000 600.000
251. 8.Uretrocystografi 160.000 200.000 240.000 600.000
252. 9.Bone Survey 140.000 100.000 160.000 400.000
253. 10.Systografi 140.000 100.000 160.000 400.000
254. 11.Fibroscen 150.000 75.000 275.000 500.000
255. 12.Endoscopy 500.000 100.000 1.750.000 2.350.000 VI KHUSUS USG
256. 1.USB (BW) 75.000 30.000 70.000 175.000 | 31 CT LAIN – LAIN
257. 1.CT wajah 3 D 360.000 140.000 275.000 775.000
258. 2.CT vertebra 360.000 140.000 275.000 775.000
259. 3.CT urografi polos 330.000 255.000 315.000 900.000
260. 4.CT urografi kontras 471.500 390.000 463.500 1.325.000
261. 5.CT ekstremitas polos 360.000 140.000 275.000 775.000
262. 6.CT ekstremitas kontras 471.500 390.000 463.500 1.325.000 I SEDERHANA (tanpa bahan kontras)
263. 1.Visus / Refraksi 8.000 12.000 20.000 40.000
264. 2.Slip Lump Examination 8.000 4.000 7.000 19.000
265. 3.Tonometri 10.000 15.000 25.000 50.000
266. 4.Deptone 10.000 4.000 9.000 23.000 II KECIL
267. 1.Scharimer test 9.000 5.000 10.000 24.000
268. 2.Tree imirror guinoscopy 9.000 5.000 10.000 24.000
269. 3.Keratomeri 12.000 18.000 30.000 60.000
270. 4.Perimetri 8.000 5.000 8.000 21.000
271. 5.Fundoscopy direct 10.000 15.000 25.000 50.000
272. 6.EKG 27.000 12.000 26.000 65..000
273. 7.Timpanometer 9.000 5.000 9.000 23.000
274. 8.Audiometer 15.000 - 100.000 115.000
275. 9.Free field test 9.000 5.000 9.000 23.000
276. 10.Tone Decay 9.000 5.000 9.000 23.000
277. 11.Impedence 9.000 5.000 9.000 23.000
278. 12.Facialis parase 8.000 4.000 8.000 20.000
279. 13.Specch audio 8.000 4.000 8.000 20.000
280. 14.Pulse oxymeter 8.000 4.000 8.000 20.000
281. 15.Telemetri 9.000 4.000 9.000 22.000
282. 16.Spirometer 10.000 5.000 75.000 90.000
283. 17.Funksi Pleura 20.000 25.000 150.000 195.000
284. 18.Amnioscopy 9.000 4.000 9.000 22.000
285. 19.Pertubasi/Hydrotubasi 23.000 10.000 22.000 55.000
286. 20.USG audionominal/ transpaginal 23.000 10.000 22.000 55.000
287. 21.Kardiotografi 9.000 4.000 9.000 22.000
288. 22.Kolkoscopy indirect 9.000 4.000 9.000 22.000
289. 23.Fundoscopy indirect 10.000 15.000 25.000 50.000 III SEDANG
290. 1.USG + Doppler/vascular obsgyn 35,000 15.000 33.000 83.000
291. 2.Cardiotografy indirect NST 35,000 15.000 33.000 83.000
292. 3.Amniosintesis dgn tuntutan USG 35,000 15.000 33.000 83.000
293. 4.Amnioscopy dan Amniosintesis 35,000 15.000 33.000 83.000
294. 5.USG audionominal/ transpaginal 23.000 10.000 22.000 55.000
295. 6.Kardiotografi 9.000 4.000 9.000 22.000
296. 7.Kolkoscopy dan biopsi 9.000 4.000 9.000 22.000
297. 8.Fundoscopy indirect 9.000 4.000 9.000 22.000 IV BESAR
298. 1.EMG 36.000 15.000 34.000 85.000
299. 2.EEG 36.000 15.000 34.000 85.000
300. 3.ENG 36.000 15.000 34.000 85.000
301. 4.USG Kandungan Kertas 36.000 15.000 34.000 85.000
302. 5.USG kandungan Polaroid berwarna 56.000 24.000 54.000 134.000
303. 6.USG kandungan Polaroid tidak berwarna 58.000 25.000 55.000 138.000
304. 7.USG mata 36.000 15.000 34.000 85.000
305. 8.FHM Hidrek 20.000 10.000 19.000 49.000
306. 9.Foto fondus berwarna untuk satu pengambilan 31.000 13.000 30.000 74.000 V KHUSUS
307. 1.Treadmill 60.000 26.000 56.000 142.000
308. 2.Echo CDM 60.000 26.000 56.000 142.000
309. 3.Echo Doppler 60.000 26.000 56.000 142.000 | 32
310. 4.Transvaginal USG 80.000 35.000 76.000 191.000
311. 5.Foto Ragulasi 60.000 26.000 56.000 142.000
312. 6.Foto capsultomi anterior 70.000 30.000 70.000 170.000
313. 7.FPA 70.000 30.000 70.000 170.000
314. 8.Anscopy 70.000 30.000 70.000 170.000
315. 9.Sig anoidoscopy 70.000 30.000 70.000 170.000
316. 10.Rec anoidoscopy 70.000 30.000 70.000 170.000
317. 11.Colonoscopy 70.000 30.000 70.000 170.000
318. 12.Endoscopy 70.000 30.000 70.000 170.000
319. 13.Crytoscopy 70.000 30.000 70.000 170.000
320. 14.End agoscopy (THT) 70.000 30.000 70.000 170.000
321. 15.Bandhoscopy 70.000 30.000 70.000 170.000
322. 16.Bandopirimetri 70.000 30.000 70.000 170.000
323. 17.Thandoscopy 70.000 30.000 70.000 170.000
324. 18.URS 70.000 30.000 70.000 170.000
325. 19.Katerisasi ureter (Ki&Ka)+50% 70.000 30.000 70.000 170.000
326. 20.Umik 70.000 30.000 66.000 166.000
327. 21.Laparoscopy diagnostik 70.000 30.000 66.000 166.000
328. 22.Panendoscopy 70.000 30.000 66.000 166.000
329. 23.Hiterescopygnostik 70.000 30.000 66.000 166.000 V CANGGIH
330. 1.Laser YAG capsultomi 86.000 37.000 82.000 205.000
331. 2.Laser indotomi 98.000 42.000 94.000 234.000
332. 3.Laser trabekulo plasti 123.000 53.000 117.000 293.000
333. 4.Fundus floresin angiograf 110.000 47.000 100.000 257.000
334. 5.Laser potokoagulasi
a.Makula 147.000 63.000 140.000 350.000
b.PRP 196.000 84.000 190.000 470.000 XXIX. TARIFPELAYANAN REHABILITASI MEDIK NO. JENIS TINDAKAN TARIF JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN TOTAL 1 TINDAKAN REHABILITASI MEDIK : FISIOTERAPI
a.Sederhana 12.000 4.000 11.000 27.000
b.Sedang 14.000 5.000 12.000 31.000
c.Canggih 28.000 10.000 25.000 63.000
d.Khusus 32.000 11.000 28.000 71.000
e.Pemeriksaan (oleh tenaga fisioterapi) 12.000 4.000 11.000 27.000
1. 2.TINDAKAN REHABILITASI MEDIK : OKUPASI TERAPI
a.Sederhana 12.000 4.000 11.000 27.000
b.Sedang 22.000 8.000 19.000 49.000
c.lengkap 23.000 8.000 20.000 51.000
d.Canggih 28.000 10.000 25.000 63.000
1. 3.TINDAKAN REHABILITASI MEDIK : TERAPI PSIKOLOGI
a.Sederhana 12.000 4.000 11.000 27.000
b.Sedang 22.000 8.000 19.000 49.000
c.lengkap 23.000 8.000 20.000 51.000 4 TINDAKAN REHABILITASI MEDIK : PEELAYANAN SOSIAL MEDIK
a.Rumah sakit 22.000 8.000 19.000 49.000
b.Home visit 22.000 8.000 19.000 49.000 | 33 XXX. TARIF PELAYANAN BANK DARAH RUMAH SAKIT NO. JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 - Croth Match 10.000 25.000 35.000 70.000 - Golongan Darah 5.000 10.000 10.000 25.000 2 Pemeriksaan Pendahuluan 5.000 10.000 10.000 25.000 3 Uji Saring 18.000 36.000 36.000 90.000 4 Golongan Darah A,B,D 5.000 12.500 12.500 25.000 5 Golongan Darah Rhesus 5.000 12.500 12.500 25.000 XXXI. TARIF PELAYANAN GIZI PERHARI NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6
1. 1.Kelas III 4.000 33.000 4.000 41.000
2. 2.Kelas II 6.000 46.000 6.000 58.000
3. 3.Kelas I 8.000 70.000 7.000 85.000
4. 4.VIP Biasa 10.000 93.000 10.000 113.000
5. 5.VIP Menengah 10.000 93.000 10.000 113.000
6. 6.VIP Utama 10.000 93.000 10.000 113.000
7. 7.ICU 6.000 46.000 6.000 58.000
8. 8.UGD 6.000 46.000 6.000 58.000 Catatan : Pelayanan Instalasi Gizi 3 (tiga) kali sehari. XXXII. TARIF PELAYANAN LOUNDRY NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Kelas III 2.000 1.000 3.000 6.000 2 Kelas II 2.000 1.000 3.000 6.000 3 Kelas I 2.000 1.000 3.000 6.000 4 VIP Biasa 2.000 1.000 3.000 6.000 5 VIP Menengah 2.000 1.000 3.000 6.000 6 VIP Utama 2.000 1.000 3.000 6.000 7 OKB 2.000 3.000 5.000 10.000 8 Rawat Jalan/UGD ( Jika Ada ) 2.000 3.000 5.000 10.000 Catatan : tarif tersebut berlaku setiap terjadi pergantian linen pasien. XXXIII. TARIF PELAYANAN KAMAR JENAZAH NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Pemulasaran Jenazah 300.000 150.000 300.000 750.000 2 Penitipan perhari 20.000 10.000 50.000 80.000 | 34 3 Pengawetan 260.000 130.000 260.000 650.000 3 Pembersihan dan merapikan jenazah 50.000 75.000 100.000 225.000 XXXIV. TARIF PELAYANAN INSENERATOR PER KG NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Pembakaran Sampah Medis 16.500 16.500 22.000 55.000 Catatan :Tarif ini berlaku jika sampah medis berasal dari luar rumah sakit XXXV. TARIF PENGAMBILAN DATADI REKAM MEDIK PER ORANG NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Kartu Identitas 2.000 3.000 5.000 10.000 2 Penelitian RM
a.Pengambilan Data Biasa Per Item 2.000 3.000 5.000 10.000
b.Pengambilan Data Kompleks Per Item 15.000 22.500 37.500 75.000
c.Penelitian BRM (per 1 BRM) 600 900 1.500 3.000 3 Prkatek Klink RM/Bagian/Minggu
a.SLTA 11.000 16.500 27.500 55.000
b.Diploma Tiga (D-III) 15.000 22.500 37.500 75.000
c.Diploma Empat/Strata 1 20.000 30.000 50.000 100.000 XXXVI. TARIF PENELITIAN PER ORANG
1. 1.Pengambilan Data Awal NO URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 SLTA / Sederajat 20.000 - 30.000 50.000 2 D-III 25.000 - 50.000 75.000 3 D-IV 30.000 - 70.000 100.000 4 S-1 25.000 - 100.000 125.000 5 S-2 45.000 - 155.000 200.000 6 S-3 50.000 - 200.000 250.000
2. 2.Penelitian NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 SLTA / Sederajat 20.000 - 30.000 50.000 2 D-III 20.000 - 55.000 75.000 3 D-IV 30.000 - 70.000 100.000 4 S-1 25.000 - 100.000 125.000 5 S-2 50.000 200.000 250’000 6 S-3 50.000 - 250.000 300.000 | 35 XXXVII. TARIF STUDI BANDING NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Studi banding 100.000 150.000 250.000 500.000 XXXVIII. TARIF PRAKTEK KLINIK PER ORANG NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 SLTA / DIPLOMA TIGA (D-III) - 1-2 Minggu 10.000 - 25.000 35.000 - 3-4 Minggu 20.000 - 55.000 75.000 2 S.1 KEPERAWATAN / Ners - 1-2 Minggu 10.000 - 40.000 50.000 - 3-4 Minggu 20.000 - 80.000 100.000 3 S.1 KESEHATAN - 1-2 Minggu 10.000 - 40.000 50.000 - 3-4 Minggu 20.000 - 80.000 100.000 4 S.1 KEDOKTERAN - 1-2 Minggu 60.000 - 140.000 200.000 - 3-4 Minggu 100.000 - 200.000 300.000 XXXIX. TARIF PRAKTEK KLINIK PER ORANG (S2 dan S3 SEDERAJAT) NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 ( S2 Sederajat ) 1-2 Minggu 40.000 60.000 100.000 200.000 3 Minggu 50.000 75.000 125.000 250.000 4 Minggu 60.000 90.000 150.000 300.000 2 (S3 Sederajat) 1-2 Minggu 50.000 75.000 125.000 250.000 3 Minggu 60.000 90.000 150.000 300.000 4 Minggu 70.000 105.000 175.000 350.000 XL. TARIF PENERBITAN SERTIFIKAT PRAKTEK KLINIK PER ORANG NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 1. SLTA Sederajat 15.000 22.500 37.500 75.000
3. 2.D III 15.000 22.500 37.500 75.000
4. 3.D IV 15.000 22.500 37.500 75.000
5. 4.S 1 15.000 22.500 37.500 75.000
6. 5.S 2& S3sss 15.000 22.500 37.500 75.000 | 36 XLI. TARIF PENERBITAN MoU DENGAN INSTITUSI DAN PERUSAHAAN NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Pembukaan MOU 100.000 150.000 250.000 500.000 2 Perpanjangan MOU 60.000 90.000 150.000 300.000 XLII. TARIF PEMAMFAATAN ASRAMA NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TOTAL 1 2 3 4 5 6 1 Mahasiswa/orang/bulan 100.000 - - 100.000 2 Peserta Penataran/orang/bulan 150.000 - - 150.000 3 Lain-lain ( Pegawai PNS dan masyarakat umum lainnya ) 150.000 - - 150.000 XLIII. TARIF PEMAKAIAN RUANG PERTEMUAN ( AULA ) NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Kuliah/Sekolah persemester 1.920.000 2.880.000 4.800.000 9.600.000 2 Seminar/Pertemuan (perhari) 50.000 75.000 125.000 250.000 XLIV. TARIF KALIBRASI ALAT - ALAT KESEHATAN NO. URAIAN TARIF (Rp) JASA SARANA & PRASARANA BHP JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 1 Kalibrasi alat-alat kesehatan sederhana 25.000 10.000 15.000 50.000 2 Kalibrasi alat-alat kesehatan canggih 50.000 20.000 30.000 100.000 Catatan: tarif tersebut berlaku jika alat-alat kesehatan berasal dari luar Rumah Sakit BUPATI MAROS, M. HATTA RAHMAN