Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Kabupaten Mempawah. pengundangan Berita Daerah Diundangkan di Merr iwah rads tags1 ..0-/.95 SLKRETARIS DAER KABUPATC! MEMPAWAH U A L KAUPATEN SIEMPAWAH z / . 2 2. . ±owoR . . . .. ( 9. . . Ditetapkan di pada tanggal \ BUPATI Mempawah 8 - s - 2023 EMPAwAH.Uy LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI MEMPAWAH NOMOR I8 TAHUN 2023 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER RUBIN! MEMPAWAH TAHUN 2023 - 2027 STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD dr. RUBIN! MEMPAWAH NO JENIS STANDAR PELAYANAN MINIMAL PELAYANAN JUDUL STANDAR 1 2 3 4
a.Kemampuan Menangani Life Saving Di Gawat Darurat Judul Kemampuan menangani Life saving di unit gawat darurat Dimensi mutu Kompetensi tehnis, keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan gawat darurat Definisi operasional Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan airways, breathing, circulation. Frekuensi updating setiap 1 bulan sekali Judul Periode dilakukan setiap tiga bulan analisa Numerator Jumlah kumulatif pas1en yang mendapatkan pertolongan life saving di Gawat Darurat Denumerator Jumlah seluruh pas1en yang membutuhkan pelayanan lafe saving di Gawat Darurat Standar 1 0 0 % Sumber data Rekam Medik di gawat darurat Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat pengumpul data
b.Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat Judul Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat Dimensi mutu Keterjangkauan Tujuan Tersedianya pelayanan Gawat Darurat 24 jam Definisi operasional Jam buka pelayanan Gawat Darurat adalah waktu yang tersedia di pelayanan Gawat Darurat kepada masyarakat yaitu selama 24 Jam penuh Frekuensi updating Setiap 1 bulan Judul Periode dilakukan Setiap tiga bulan analisa Numerator Jumlah kumulatif jam buka Gawat Darurat dalam 1 bulan Denumerator Jumlah hari dalam 1 bulan Standar 100 % Sumber data Laporan Bulanan Penanggung jawab Kepala instalasi Gawat Darurat pengumpul data
c.Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan Yang Bersertifikat BCLS/PPGD/ATLS/ACLS Judul Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BCLS / PPGD / ATLS / ACLS yang masih berlaku Dimensi mutu Kompetensi Tehnis Tujuan Tersedianya pelayanan kegawat daruratan oleh pemberi pelayanan yang bersertifikat dan kompeten di bidang kegawatdaruratan Definisi Operasional Tenaga kompeten di unit gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan BCLS / PPGD / ATLS / ACLS Frekuensi updating Setiap bulan Judul Periode dilakukan Setiap 3 bulan sekali analisa Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/PPGD/ACLS/BTLS Denumerator Jumlah seluruh tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan Standar 100 % Sumber data Kepegawaian RSUD dr. Rubini Mempawah Penanggung jawab Kepala subbag kepegawaian pengumpul data Judul Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Unit Gawat Darurat Dimensi mutu Kesinambungan dan Keselamatan Pasien Tujuan Terselenggaranya pelayanan di unit gawat darurat yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah waktu yang diperlukan sejak pas1en datang hingga mendapatkan pelayanan dokter Frekuensi updating Setiap 1 bulan Judul Periode dilakukan Setiap 3 bulan analisa Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang disampling secara acak hingga pasien dilavanai oleh dokter Denum erator Jumlah seluruh pasien yang disampling (n minimal= 50) Standar < 5 menit terlayani setelah pas1en datang Sumber data Sample Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat pengumpul data RSUD dr. Rubini Mempawah
d.Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Unit Gawat Darurat
e.Kepuasan Pelanggan Pada Pelayanan Gawat Darurat Judul Kepuasan Pelanggan Pada Pelavanan Gawat Darurat Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya pelayanan Gawat Darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelavanan vang diberikan Frekuensi Updating Setiap 1 Bulan Judul Periode Dilakukan Setiap 3 Bulan Analisa Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat darurat yang di survev Denumerator Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang disurvey (n minimal= 50 Standart 280 % Sumber Data Survey Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat pengumpul data
f.Kematian Pasien s 24 Jam Di Unit Gawat Darurat Judul Kematian Pasien s 24 Jam Di Gawat Darurat Dimensi Mutu Keselamatan dan Kompetensi Tehnis Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang efektif dan mampu menyelamatkan pas1en gawat darurat Definisi Operasional Kematian s 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang Frekuensi Updating Setiap 3 Bulan Judul Periode Dilakukan Setiap 3 Bulan Analisa Numerator Jumlah pas1en yang meninggal dalam periode < 24 jam sejak pasien datang Denumerator Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang ditangani di gawat darurat Standar < 2 perseribu Sumber data nume- Rekam Medik rator dan denumerator Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat pengumpul data
g.Tidak Adanya Keharusan Untuk Membayar Uang Muka Judul Tidak Adanya Keharusan Untuk Membayar Uang Muka Dimensi mutu Akses dan Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu memberikan pertolongan segera pada pasien gawat darurat Definisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jam1nan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan Frekuensi updating Setiap 3 bulan Judul Periode dilakukan Setiap 3 bulan analisa Numerator Jumlah pas1en yang tidak membavar uang muka Denumerator Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat Standart 100% Sumber data Survey Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat pengumpul data
2.PELAYANAN RAWAT JALAN
a.Pemberi Pelayanan Di Klinik Spesialis Judul Dokter Pemberi Pelayanan Di Klinik Spesialis Dimensi mutu Kompetensi tehknis Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga dokter spesialis yang kompeten Definisi operasional Klinik Spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan dirumah sakit yang dilayani oleh dokter spesialis. Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam satu bulan Denumerator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis Standar 100 % Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
b.Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan Judul Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis pelayanana rawat jalan spesialis yang minimal harus ada dirumah sakit Definisi operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan dirumah sakit Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik vang ada kualitatif Denumerator Tidak ada Sumber data Register rawat jalan Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah Penanggungjawab Kepala instalasi rawat jalan Judul Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialis pada hari kerja disetiap rumah sakit Definisi operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesua1 ketentuan dalam satu bulan Denumerator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan Sumber data Register rawat jalan Standar 100% Penanggungjawab Kepala instalasi rawat jalan
c.Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan
d.Waktu Tunggu Di Rawat Jalan Judul Waktu Tunggu Di Rawat Jalan Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh oasien. Definisi operasional Waktu tungggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh petugas atau diperiksa oleh dokter spesialis di rawat ialan Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat ialan vane: disurvev Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan vang survev Sumber data SIMRS Standar < 120 menit Penangeungiawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
e.Kepuasan Pelanggan Rawat Jalan Judul Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvey Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan vang disurvev (minimal n=50) Sumber data Survey Standar 2> 80% Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
f.Pasien Rawat Jalan Tuberklosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS Judul Pasien Rawat Jalan Tuberklosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS Dimensi mutu Akses, efesiensi Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberklosis dengan strategi DOTS Definisi operasional Pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberklosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberklosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberklosis nasional. Penegakan diagnose tuberklosis dan follow up pengobatan Tuberklosis harus melalui pemeriksaaan Mikroskopis, pengobatan menggunakan paduan obat anti Tuberklosis yang sesuai dengan standar penanggulangan Tuberklosis nasional dan semua pas1en yang diobati di evaluasi secara kohort sesua1 dengan penanggulangan Tuberklosis nasional. Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan dengan Tuberklosis yang ditangani dengan startegi DOTS Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan Tuberklosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan Sumber data Register rawat jalan, Register TB 03 UPK Standar 100% Penanggungjawab Kepala instalasi rawat jalan TCM ikTub kl, M 1 I . Pak Dieneg; an 1agnos1s er OSlS e.a;u1 emen saan Judul Penegakan Diagnosis TB Melalui Pemeriksaan TCM Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan TCM Definisi operasional Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan TCM pada pasien rawat jalan Frekwensi Tiap 3 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan TCM di rumah sakit dalam waktu tiga bulan Denumerator Jumlah penegakan diagnosis TB di rumah sakit dalam tiga bulan Sumber data Laporan I Register TB /Rekam medik Standar 100% Penanggungjawab Penanggung jawab Poli DOTS
g.p sPelavanan kesehatan orans dengan resiko terinfeksi HIV AID Judul Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi HIV AIDS Dimensi mutu Akses dan efisensi Tujuan : Terlaksananya pelayanan kesehatan orang yang berisiko terinfeksi HIV AIDS Definisi operasional Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang dengan risiko terinfeksi HIV sesuai standar meliputi: 1) Edukasi perilaku berisiko 2) Skrining Orang dengan risiko terinfeksi virus HIV yaitu: 1) Ibu hamil 2) Pasien TBC 3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS) 4) Penjaja seks 5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki (LSL) 6) Transgender /W aria 7) Pengguna napza suntik (penasun) 8) Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP) 3) Terapi Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV yang mendapatkan pelayanan sesua1 standar dalam kurun waktu tertentu. Denumerator Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV di layanan rawat ialan dan rawat inap rumah sakit. Sumber data Laporan HIV / Rekam medis Standar 100% Penanggungjawab Penanggung Jawab Poli VCT h. Pelayanan Balita Stunting Dan Wasting Yang dilayani di RS Judul Intervensi Balita Stunting Dan Wasting Yang dilayani di RS Dimensi mutu Akses dan Berorientasi pasien Tujuan Menurunkan prevalensi stunting dan wasting di rumah sakit J. akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara terpadu dengan pendekatan Multidisiplin vang bekeria secara Interdisiplin Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah pasien lanjut usia yang mendapatkan pelayanan geriatri di rumah sakit. Oenumerator Jumlah pasien lanjut usia yang mendapatkan pelayanan sesuai standar di rumah sakit. Sumber data Laporan Geriatri / Rekam medis Standar 100% Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
3.PELAYANAN RAWAT INAP
a.Pemberi Pelayanan Rawat Inap Judul Pemberi Pelayanan Rawat Inap Oimensi mutu Kompetensi tehknis Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten Oefinisi operasional Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten (minimal D3) Frekuensi updating tiap 1 bulan Judul Periode dilakukan tiap 3 bulan analisa Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai ketentuan Oenumerator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap Standar a. Ookter umum dan spesialis
b.Perawat minimal D3 Sumber data Kepegawaian Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap pengumpul data
b.Dokter Penanggungjawab Pasien Rawat Inap Judul Dokter Penanggungjawab Pasien Rawat Inap Dimensi mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan nelavanan Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan pelavanan Definisi operasional Penanggungjawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien Frekuensi updating Tiap 1 bulan Judul Periode dilakukan Tiap 3 bulan analisa Numerator Jumlah pasien dalam 1 bulan yang mempunya1 dokter sebagai penanggung iawab Denumerator Jumlah seluruh pas1en rawat map dalam 1 bulan Standar 100 % Sumber data Rekam Medik Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap pengumpul data
c.Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap Judul Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat 1nap yang minimal harus ada di rumah sakit Definisi operasional Pelayanan rawat map adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan kepada pasien tirah baring di rumah sakit Frekuensi updating Tiap 3 bulan Judul Periode dilakukan tiap 3 bulan analisa Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat map spesialistik (kualitatif) Denumerator Tidak ada Standar 100% (Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan Bedah(kecuali rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tsbl Sumber data Instalasi Rawat Inap Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap pengumpul data
d.Jam Visite Dokter Spesialis Judul Jam Visite Dokter Spesialis Dimensi mutu Akses Dan Kesinambungan Pelavanan Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelavanan Definisi operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiaphari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 Frekuensi updating Tiap bulan Judul Periode dilakukan Tiap 3 Bulan analisa Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvev Denumerator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey Standar 2 80% Sumber data Survey Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap pengumpul data
e.Kejadian Infeksi Paska Operasi Judul Kejadian Infeksi Paska Operasi Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan paska operasi Definisi operasional Infeksi paska operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori Iuka sayatan bersih yang dilaksanakan dirumah sakit dan ditandai dengan rasa panas (kalor), kemerahan (rubor), pengerasan (tumor) dan keluamya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3x 24 iam. Frekuensi updating Tiap 1 bulan Judul Periode dilakukan tiap 3 bulan analisa Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi paska operasi dalam 1 bulan Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam 1 bulan Standar < 1% Sumber data Rekammedik Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap / Tim PP! pengumpul data
f.Angka Kejadian Infeksi Nosokomial Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial Dimensi mutu Keselamatan Pasien Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial dirumah sakit Definisi operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis dan infeksi luka operasi Frekuensi updating Tiap 1 bulan Judul Periode dilakukan tiap 3 bulan analisa Numerator Jumlah pasien rawat map yang terkena infeksi nosokomial dalam 1 bulan Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat map dalam 1 bulan Standar < 1% Sumber data Instalasi Rawat Inap Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap / Tim PP! pengumpul data
g.Kematian pasien > 48 jam Judul Kematian pasien lebih dari 48 jam Dimensi mutu Keselamatan Pasien Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif Definisi operasional Kematian pasien lebih dari 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap di rumah sakit Frekuensi updating Tiap 1 bulan Judul Periode dilakukan Tiap 1 bulan analisa Numerator Jumlah kejadian kematian pas1en rawat inap lebih dari 48 jam dalam 1 bulan Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan Standar < 0,25% Sumber data Rekam Medis Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap pengumpul data
h.Kejadian pulang paksa Judul Kejadian Pulang Paksa Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya penilaian pas1en terhadap efektifitas pelavanan Definisi operasional Pulang paksa atau pulang atas permintaan pas1en atau keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter Frekuensi updating Tiap 1 bulan Judul Periode dilakukan tiap 3 bulan analisa Numerator Jumlah pasien rawat map yang pulang paksa dalam 1 bulan Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan Standar < 5% Sumber data Rekam medis Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap pengumpul data
1.Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan / Kematian Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian. Frekuensi updating Tiap 1 bulan Judul Periode dilakukan Tiap 3 bulan analisa Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pas1en yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian Denumerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut Standar 100 % Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap pengumpul data
j.Bed Occupancy Rate (BOR) Judul Bed Occupancy Rate - BOR Dimensi mutu Efisien Tujuan Mendapatkan gambaran pemanfaatan tempat tidur pas1en rawat inap Definisi Operasional Bed Occupancy Rate adalah persentase pemanfaatan tempat tidur dalam periode waktu tertentu Frekuensi updating Tiap 1 bulan Judul Periode dilakukan Tiap 3 bulan analisa Numerator Jumlah hari perawatan rumah sakit pada satuan waktu tertentu Denumerator Jumlah tempat tidur yang tersedia di tiap bangsal rawat inap x Jumlah hari pada satuan waktu tertentu Standar > 6 0 % Sumber data Rekam Medik Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap pengumpul data
k.Average Length Of Stay Judul Average Length Of Stay - Av LOS (hari) Dimensi mutu Efisien Tujuan Untuk mengetahui rata-rata jumlah hari perawatan pasien Definisi Operasional Average Length Of Stay adalah angka yang menunjukkan rata-rata lamanva pasien dirawat. Frekuensi updating Tiap 1 bulan Judul Periode dilakukan Tiap 3 bulan analisa Numerator Jumlah lama hari dirawatnya seorang pasien Denumerator Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Standar < 5S h ar i Sumber data Rekam Medik Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat lnap pengumpul data
1.Bed Turn Over-BTO Judul Bed Tum Over - BTO (kali ) Dimensi mutu Efisien Tujuan Untuk mengetahui frekuensi penggunaan tempat tidur oleh pasien Definisi Operasional Bed Tum Over adalah frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu. Frekuensi updating 1 bulan Judul Periode dilakukan 3 bulan analisa Numerator Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Denumerator Jumlah tempat tidur Standar 40 -50 kali Sumber data Rekam Medik Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap pengumpul data Judul Tum Over Interval - TOI (hari) Dimensi mutu Efisien Tujuan Untuk mengetahui rerata tempat tidur yang tidak ditern pati pas1en dari saat terisi pasien ke saat terisi pasien berikutnva Definisi Operasional Tum Over Interval adalah rata-rata tempat tidur yang tidak ditempati pasien dari saat terisi nasien ke saat
m.Tum Over Interval (TOI) terisi pasien berikutnya Frekuensi updating 1 bulan Judul Periode dilakukan 3 bulan analisa Numerator (Jumlah tempat tidur x Periode) - Hari perawatan) Denumerator Jumlah pasien keluar (hidup + mati) Standar < 3 hari Sumber data Rekarn Medik Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap pengumpul data
n.Pasien Rawat Inap Yang Dirujuk Judul Prosentase pasien rawat inap yang di rujuk Dimensi mutu kesinarnbungan pelayanan Tujuan Untuk mengetahui kesiapan pelayanan rawat inap Definisi Operasional Prosentase pasien rawat inap yang dirujuk ke rumah sakit lain Frekuensi updating 1 bulan Judul Periode dilakukan 3 bulan analisa Numerator Jumlah pas1en rawat 1nap yang dirujuk pada periode waktu tertentu Denumerator Total pasien rawat inap pada periode waktu tertentu Standar < 5 % Sumber data Rekam Medik Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap pengumpul data
o.Pasien Yang Memperoleh Infomasi Pre-Operatif Judul Prosentasi pas1en yg memperoleh informasi pre-operatif Dimensi mutu Technical competence Tujuan Untuk mengetahui kewajiban dokter dalarn memberikan penjelasan pada pasien yang akan dilakukan operasi Definisi Operasional Prosentasi pas1en yg memperoleh informasi pre-operatif Frekuensi updating Tiap 1 bulan Judul Periode dilakukan Tiap 3 bulan analisa Numerator Jumlah pasien yang menerima informasi pre-operatif Denumerator Jumlah pas1en yang dijadualkan untuk mendapatkan tindakan operatif Standar 100 % Sumber data Instalasi Rawat Inap Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat !nap pengumpul data
p.Kepuasan Pelanggan Rawat !nap Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya perseps1 pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyatan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap Frekuensi updating Tiap 1 bulan Judul Periode dilakukan tiap 3 bulan analisa Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvey (dalam Prosen) Denumerator Jumlah total pasien yang disurvey (n minimal =50) Standar > 80% Sumber data Instalasi Rawat !nap Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap pengumpul data
4.PELAYANAN PASIEN MISKIN
a.Jumlah Pasien Miskin Yang Dirawat Judul Jumlah Pasien Miskin Yang Dirawat yang dijamin dengan sistem JKN Dimensi mutu Efisien Tujuan Untuk mengetahui jumlah pasien miskin/tidak mampu yang seharusnya dirawat. Definisi Operasional Jumlah pasien miskin yang dirawat adalah jumlah pasien miskin yang seharusnya mendapatkan perawatan di bangsal. Frekuensi updating 1 bulan Judul Periode dilakukan 3 bulan analisa Numerator Jumlah pasien miskin yang dirawat Denumerator Jumlah pas1en miskin yang seharusnva dirawat Standar 100 % Sumber data Rekam Medik, pengelola JKN Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap pengumpul data
5.PELAYANAN BEDAH SENTRAL
a.Waktu Tunggu Operasi Elektif Judul Waktu Tunggu Operasi Elektif Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan oelavanan, efesiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah Definisi operasional Waktu tunggu operas1 adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai saat operasi dilakukan Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh psien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut Sumber data Rekam medik Standar < 2 hari - Penanggungjawab Kepala unstalasi bedah sentral
b.Kejadian Kematian Di Meja Operasi Judul Kejadian Kematian Di Meja Operasi Dimensi mutu Keselamatan, Efektifitas. Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pas1en Definisi operasional Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di meja operasi pada saat operasi berlangsung yang tidak diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan Frekwensi Tiap bulan dan sentinel event pengumpulan data Periode analisis Tiap bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pas1en yang meninggal di meia operasi dalam satu bulan Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan Sumber data Rekam medik, Laporan keselamatan pasien Standar < 1 % Penanggungjawab Kepala instalasi bedah Sentral/ Komite Medik
c.Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi Judul Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Definisi operasional Kejadian operas1 salah SlSl adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya diopersi . . kanan,$1SI temyata yang dilakukan operas1 adalah pada sisi kiri atau sebaliknva Frekwensi 1 bulan dan sentinel event pengumpulan data Periode analisis 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan di kurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber data Rekam medis, Laporan keselamatan pasien Standar 1 0 0 % Penanggungjawab Kepala Instalasi Bedah Sentral/Komite Medik
d.Tidak Ada Kejadian Operasi Salah Orang Judul Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Definisi operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang vang salah Frekwensi 1 bulan dan sentinel event pengumpulan data Periode analisis 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang diopeasi dalam waktu satu bulan di kurangi jumlah pasien salah orang dalam waktu satu bulan Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber data Rekam medis, Laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggungjawab Kepala Instalasi Bedah Sentral/Komite Medik
e.Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi Judul Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarkannya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operas1 dengan rencana yang ditetapkan Definisi operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pas1en mengalami tindakan operasi yang tidak sesua1 dengan yang direncanakan Frekwensi 1 bulan dan sentinel event pengumpulan data Periode analisis 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang diopeasi dalam satu bulan di kurangi jumlah pasien yang mengalami sala tindakan operasi dalam satu bulan Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber data Rekam medis, Laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggungjawab Kepala Instalasi Bedah Sentral/Komite Medik as1en e e peras1 Judul Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh Pasien Setelah Operasi Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam melaksanakan tindakan operasi Definisi operasional Kejadian tertinggalnya benda asmg adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahan Frekwensi 1 bulan dan sentinel event pengumpulan data Periode analisis 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang diopeasi dalam satu bulan di kurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asmg dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber data Rekam medis, Laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggungjawab Kepala Instalasi Bedah Sentral/Komite Medik
f.Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh P S t l ah O enempatan Endotracheal Tube Judul Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi Dan Salah Penempatan Endotracheal Tube Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien selama proses pembedahan Definisi operasional Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube
g.Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anetesi Dan Salah p Frekwensi 1 bulan dan sentinel event pengumpulan data Periode analisis 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulan Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber data Rekam medik Standar < 5 % Penanggungjawab Kepala Instalasi Bedah Sentral/Komite Medik
6.PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
a.Pemberi Pelayanan Persalinan Normal Judul Pemberian Pelayanan Persalinan Normal Dimensi mutu Kompetensi tehnis Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga vang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter spesialis obstetri ginekologi, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan. Frekwensi Setiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Setiap 3 bulan Numerator Jumlah tenaga dokter spesialis kebidanan, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan yang memberikan pertolongan oersalinan normal . Denumerator Jumlah seluruh tenaga yang memberikan pertolongan persalinan normal. Sumber data Kepegawaian Standar 100 % (Dokter spesialis Obgyn, dokter umum dan bidan D III Penanggungjawab Komite Mutu
b.Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit Judul Pemberian Pelayanan Persalinan Dengan Penvulit Dimensi mutu Kompetensi Tehnis Tujuan Teredianya pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah dokter spesialis obstetri ginekologi, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan terlatih. Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi partus lama, ketuban pecah dini, kelainan letak janin, berat badan lahir diperkirakan kurang dari 2500 gr, kelainan panggul, perdarahan antepartum, eklampsia dan preeklampsia, tali pusat menumbung. Frekwensi Setiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Setiap 3 bulan Numerator Jumlah persalinan dengan penyulit yang ditolong oleh dokter spesialis dan dokter umum dan bidan terlatih Denumerator Jumlah seluruh persalinan dengan penvulit Sumber data Kepegawaian dan rekam medik Standar 100% (Dokter spesialis Kebidanan (Sp.OG) Penanggungjawab Kepala instalasi kebidanan
c.Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi Judul Pemberian Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi. Dimensi mutu Kompetensi Tehnis Tujuan Teredianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga vang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operas1 adalah dokter spesialis obstetri ginekologi, dokter spesialis anak, dan dokter spesialis anastesi Frekwensi Setiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Setiap 3 bulan Numerator Jumlah tenaga dokter spesialis kandungan, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi yang memberikan pertolongan persalianan dengan tindakan operasi Denumerator Jumlah seluruh dokter yang memberikan pelayanan persalianan dengan tindakan operasi Sumber data Kepegawaian dan rekam medik Standar 100 % (Dokter kandungan, dokter spesialis anak ) Penanggungjawab Komite medik
d.Kemampuan Menangani BBLR 1500gr - 2500gr Judul Kemampuan Menangani BBLR 1500 gr - 2500gr Dimensi mutu Efektifiats dan keselamatan Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR . Definisi operasional BBLR adalah bayi yang baru lahir dengan berat badan antara 1500g 2500g. Frekwensi satu bulan pengumpulan data Periode analisis Tiga bulan Numerator Jumlah BBLR 1500gr - 2500gr yang berhasil ditangani. Denumerator Jumlah seluruh BBLR 1500gr - 2500gr yang ditangani Sumber data Rekam medik Standar 90% Penanggungjawab Komite Mutu
e.Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria Judul Pertolongan Persalianan Melalui Sectio Caesaria Dimensi mutu Efektifitas I Efesiensi Dan Keselamatan Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efesien Definisi operasional Sectio caesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi Frekwensi Setiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Setiap 3 bulan Numerator Jumlah persalinan dengan sectio caesaria dalam 1 bulan. Denumerator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan Sumber data Rekam Medik Standar < 25% Penanggungjawab Komite Medik
f.Konseling Keluarga Berencana Mantap Judul Konseling Keluarga Berencana Mantap Dimensi mutu Ketersediaan kontrasepsi mantap Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan Definisi operasional Proses konsultasi antara pas1en dengan bidan terlatih untuk mendapatkan pilihan pelayanan KB mantap yang sesuai dengan pilihan status kesehatan pasien. Frekwensi Setiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Setiap 3 bulan Numerator Jumlah konseling layanan KB mantap Denumerator Jumlah peserta KB mantap Sumber data Laporan unit layanan KB Standar 100% Penanggungjawab Pj. PKBRS
g.Tidak Adanya Kematian Ibu Karena Persalinan Judul Tidak adanya Kematian Ibu Karena Persalinan Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Mengetahui Mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus persalinan Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre eklamsia, eklampsia, partus lama, anemia berat dan sepsis dan penyulit lainnva. Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas. Pre eklampsia dan elamsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, pre eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu : • Tekanan darah sistolik 160 mmhg dan diastolic 1 1 0 mmhg • Protein urea 5 g/24 jam pada pemeriksaan kualitatif • Edema tungkai Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Anemia Berat adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari Hb < 7 gr%. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh penolong. Frekwensi Tiap satu bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap tiga bulan Numerator Jumlah kematian ibu bersalin Denumerator Jumlah ibu bersalin di rumah sakit. Sumber data Rekam medik Standar 100 % Penanggungjawab Komite Mutu Lahiital P d B ' BS kr " · H; ti id Ke ayanan r1ming 1po1ro1 ongen1 a a ay1 aru 1r Judul Pelayanan Skrining Hipotiroid Kongenital Pada Bavi Baru Lahir Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Mengetahui Mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan skrining hipotiroid kongenital pada bayi baru lahir. Definisi operasional Skrining Hipotiroid Kongenital adalah Skrining yang dilakukan pada bayi baru lahir untuk memilah bayi yang menderita Hipotiroid Kongenital (HK) dan bayi yang bukan penderita
h.Pe l untuk menjar1mg apabila ada risiko kelainan dalam tumbuh kembang anak. Skrining Hipotiroid Kongenital dilakukan dengan pengambilan sampel darah pada tumit bayi yang berusia minimal 48 sampai 72 jam dan maksimal 2 minggu oleh tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan pemberi layanan Kesehatan Ibu dan Anak (baik FKTP maupun FKRTL), sebagai bagian dari pelayanan neonatal esensial. Darah diambil sebanyak 2-3 tetes dari tumit bayi kemudian diperiksa di laboratorium. Apabila hasilnya positif, bayi harus segera diobati sebelum usianya 1 bulan agar terhindar dari kecacatan, gangguan tumbuh kembang, keterbelakangan mental dan kognitif. Frekwensi Tiap satu bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap tiga bulan Numerator Jumlah bayi yang dilakukan skrining hipotiroid kongenital. Denumerator Jumlah bayi yang lahir di rumah sakit oada satu periode tertentu. Sumber data Rekam medik, Laporan SHK Standar 1 0 0 % Penanggungjawab Komite Medik
1.Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan Pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pasein terhadap mutu pelavanan persalinan Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pemyataan puas oleh pelanggan terhadao oelayanan persalinan Frekwensi Setiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Setiap 3 bulan Numerator Jumlah Kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvey (dalam prosen) Denumerator Jumlah total pasien yang disurvey (n = 50) Sumber data Survey Standar 2> 80% Penanggungjawab Kepala Ruangan Kebidanan
7.PELAYANAN INTENSIF
a.Rata-Rata Pasein Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam Judul Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama <72 Jam Dimensi mutu Efektifitas Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif Definisi operasional Pasein kembali ke perawatan Intensif dari ruang rawat inap dengan kasus vans sama dalam waktu < 72 iam Frekwensi Setiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Setiap 3 bulan Numerator Jumlah pasein yang kembali ke perawatan Intensife dengan kasus vang sama < 72 jam dalam 1 bulan Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat Intensif dalam 1 bulan Sumber data Rekam medik Standar < 3% Penanggungjawab Kepala Instalasi Perawatan Intensive
b.Pemberi Pelayanan Unit Intensive Judul Pemberian Pelayanan Unit Intensive Dimensi mutu Kompetensi tehnis Tujuan Tersedianya pelayanan intensive oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan Intensive adalah dokter spesialis Penyakit Dalam dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, minimal Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU, ICCU, PICU/NICU. Frekwensi Setiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Setiap 3 bulan Numerator Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam dan dokter spesialis sesua1 dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat minimal perawat mahir ICU, ICCU, PICU/NICU. Denumerator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif Sumber data Kepegawaian Standar 100% (Dokter spesialis Penyakit Dalam, dokter spesialis sesuai dengan kasus terkait, minimal perawat D3 mahir ICU, !CCU, PICU/NICU.I Penanggungjawab Kepala Instalasi Perawatan Intensive
8.PELAYANAN RADIOLOGI
a.Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax Dimensi mutu Efektivitas I Efesiensi, Kesinambungan Pelavanan Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Radiologi Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax adalah tenggang waktu mulai pasien dilakukan foto thorax sampai menerima hasil yang sudah diekspertisi. Frekwensi Setiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Setiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax dalam 1 bulan Denumerator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut. Sumber data Rekam medik Standar < 1 j am Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi
b.Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen Judul Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen Dimensi mutu Efektifitas, Efesiensi Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efesiensi pelavanan Rontgen Definisi operasional Kegagalan pelayanan Rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca. Frekwensi Setiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Setiap 3 bulan Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan. Sumber data Buku Register Radiologi Standar < 2 % Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi
c.Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan Pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pasemn terhadap mutu pelayanan radiologi Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelavanan radiologi Frekwensi satu bulan pengumpulan data Periode analisis Tiga bulan Numerator Jumlah pasien yang disurvey yng menyatakan puas Denumerator Jumlah total pasien yang disurvey (n = 50) Sumber data Survey Standar > 80% Penanggungjawab Tim mutu
9.PELAYANAN LABORATORIUM
a.Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Cito Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Cito Dimensi mutu Efektifitas/ efesiensi, kesinambungan pelavanan Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium cito, waktu tunggu hasil pelayanan pemeriksaan laboratorium cito adalah tenggang waktu mulai pengambilan sampel diterima petugas laboratorium cito hingga pemeriksaan selesai dikeriakan. Frekwensi Setiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Setiap 6 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan pemeriksan laboratorium cito yang disurvey dalam 1 bulan Denumerator Jumlah total pasien yang diperiksa dilaboratorium dan disurvey (n = 50) dalam bulan tersebut. Sumber data Survey Standar < 120 menit Penanggungjawab Kepala instalasi laboratorium
b.Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksan Laboratorium Judul Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksan Laboratorium Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan Laboratorium Klinik. Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium klinik adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang. Frekwensi Setiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Setiap 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium klinik dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam 1 bulan Denumerator Jumlah pas1en yang diperiksa laboratorium klinik dalam 1 bulan Sumber data Rekam medik Standar 100% Penanggungjawab
c.Kepuasan Pelanggan Kepala instalasi laboratorium Judul Kepuasan Pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya perseps1 pas1en terhadap mutu pelayanan laboratorium Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pemyataan puas oleh pelanggan terhadap pelavanan laboratorium Frekwensi Setiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Setiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvey yang menyatakan puas (dalam prosen) Denumerator Jumlah total pasien yang disurvey (n = 50) Sumber data Survey Standar 2> 80% Penanggungjawab Komite mutu
10.Pelayanan Administrasi Dan Mangemen
a.Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat Direksi Judul Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat Direksi Dimensi mutu Efektifitas Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di Rumah Sakit . Definisi operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesual dengan permasalahan pada bidang masing-masing. Frekwensi Setiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Setiap 3 bulan Numerator Hasil keputusan yang ditindaklanjuti dalam 1 bulan Denumerator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam 1 bulan Sumber data Notulen rapat Standar 100% Penanggungjawab Direktur
b.Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja Judul Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kineria Dimensi mutu Efektifitas, Efesiensi Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam menunjukkan akuntabilitas kinerja pelavanan. Definisi operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk mempertanggung jawabkan keberhasilan I kegagalan pelaksanaan m1s1 organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggung-jawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat capaian Judul- Judul yang ada pada SPM (Standar Pelayanan Minimal), Judul-Judul kinerjan pada rencana strategik bisnis rumah sakit dan Judul-Judul lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah. Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3 bulan sekali. Frekwensi Setiap 1 tahun pengumpulan data Periode analisis Setiap 1 tahun Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan dalam 1 tahun Denumerator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnva disusun dalam 1 tahun Sumber data Bidang Perencanaan Standar 100% Penanggungjawab Direktur
c.Ketepatan Waktu Pengusulan Naik Pangkat. Judul Ketepatan waktu pengusulan naik pangkat Dimensi mutu Efektifitas, Efesiensi Dan Kenyamanan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai. Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober. Frekwensi Setiap 1 tahun pengumpulan data Periode analisis Setiap 1 tahun Numerator Jumlah pegawa1 yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun. Denumerator Jumlah seluruh pegawa1 yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun Sumber data Sub Bagian Kepegawaian Standar 100% Penanggungjawab Kepala Bagian Tata Usaha
d.Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala. Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala Dimensi mutu Efektifitas, Kenyamanan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai. Definisi operasional Usulan Kenaikan berkala adalah Kenaikan gaji berkala secara periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2015 tentang Perubahan Ketujuh Belas Atas Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil) Frekwensi Setiap 1 tahun pengumpulan data Periode analisis Setiap 1 tahun Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala tepat waktu dalam satu tahun. Denumerator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenaikan gaji berkala dalam satu tahun. Sumber data Sub Bagian Kepegawaian Standar 100% Penanggungjawab Kepala Bagian Tata Usaha Judul Karyawan Yang Mendapatkan Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun Dimensi mutu Kompetensi Tehnis Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia. Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi pegawai yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam pertahun Frekwensi Setiap 1 tahun pengumpulan data Periode analisis Setiap 1 tahun Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 iam pertahun Denumerator Jumlah seluruh karyawan Rumah Sakit Sumber data Bidang pendidikan dan sumberdaya manus1a (SDM) rumah sakit dan
e.Karyawan Yang Mendapatkan Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun
f.Cost Recovery Judul Cost Recovery Dimensi mutu Efesiensi, Efektifitas Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan Rumah Sakit Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah perbelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu. Frekwensi Setiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Setiap 3 bulan Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Denumerator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan Sumber data Laporan Sub Bagian Perencanaan Standar 2> 40% Penanggungjawab Kepala Sub Bag Perencanaan Keuangan awa nap. Judul Ketepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap. Dimensi mutu Efektifitas, Kenyamanan Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap Definisi operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap ialah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampa1 dengan informasi tagihan diterima oleh pasien. Frekwensi Setiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Setiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan Denumerator Jumlah total pasien rawat inap yang dimati dalam 1 bulan Sumber data Hasil Pengamatan Standar < 3 j a m Penanggungjawab Bagian Kasir
g.Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien R t I Sesuai(Insentif)ImbalanPemberianWaktu Wak Ketepatan K kesepa atan tu Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif TPP) sesual kesepakatan waktu Dimensi mutu Efektifitas h. Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan pegawai Definisi operasional Insentif adalah Imbalan TPP yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan realisasi pendapatan dan kineria vang dicapai dalam 1 bulan Frekwensi Tiap 6 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 6 bulan Numerator Jumlah bulan dengan keterlambatan pemberian intensif Denumerator 6 (enam bulan) sesua1 periode analisis Sumber data Catatan di bagian anggaran dan pembendaharaan Standar 100% Penanggungjawab Bendahara Gaji/TP 1 1. PELAYANAN FARMASI
a.Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi Dimensi mutu Efektifitas, Kesinambungan Pelayanan, Efesiensi Tujuan Tergambarnya Kecepatan Pelayanan Farmasi Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat iadi. Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pas1en yang disurvev dalam satu bulan Denumerator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut Sumber data Survey Standar < 30 menit Penanggungjawab Kepala Instalasi farmasi
b.Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Dimensi mutu Efektifi tas, Kesinambungan Pelayanan, Efesiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan. Frekwensi pengumpulan Tiap 1 bulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pas1en yang disurvey dalam satu bulan Denumerator Jumlah pas1en yang disurvey dalam bulan tersebut Sumber data Survey Standar < 6 0 menit Penanggungjawab Kepala lnstalasi Farmasi
c.Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Dalam Pemberian Obat Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Dalam Pemberian Obat Dimensi mutu Keselamatan dan Kenyamanan Tujuan Terjaminnya pelayanan pemberian obat yang aman dan mengutamakan keselamatan Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah suatu kesalahan pemberin obat kepada pasien, yang dapat meliputi:
1.Salah dalam memberikan jenis obat
2.Salah dalam memberikan dosis
3.Salah orang
4.Salah iumlah Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pas1en instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat Denumerator Jumlah seluruh pas1en instalasi farmasi vang disurvev Sumber data Survey Standar > 90% Penanggungjawab Kepala Instalasi farmasi Judul Penulisan Resep Sesuai Formularium Dimensi mutu Efisiensi Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat vang digunakan di rumah sakit Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam satu bulan Denumerator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan (n minimal 50) Sumber data Survey Standar 100% Penanggungjawab Kepala Instalasi farmasi
d.Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium
e.Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan Pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya perseps1 pelanggan terhadap pelavanan farmasi Definisi operasional Kepuasaan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelavanan farmasi Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvey (dalam persen) Denumerator Jumlah total pasien yang disurvey (n minimal 50) Sumber data Survey Standar >80% Penanggungjawab Kepala Instalasi farmasi e ayanan Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 72 Jam Setelah Selesai Pelavanan Dimensi mutu Kesinambungan Pelayanan Dan Keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab PPA (Profesional Pemberi Asuhan) dalam kclengkapan pelayanan rckam medik Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh PPA dalam waktu 72 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan (medis, g1z1, keperawatan, farmasi) tindak lanjut dan resume. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) adalah mereka yang secara langsung memberikan asuhan kepada pasien, antara lain dokter, perawat, bidan, ahli g1z1, apoteker, psikolog klinis, fisioterapis dsb. Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan vang diisi lengkap. Denum era tor Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan. Sumber data Survey Standar 100% Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medik/ Kepala Instalasi Rawat Inap
12.PELAYANAN REKAM MEDIK
a.Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 72 Jam Setelah Selesai P l ang e as Judul Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dokter untuk memberikan informasi kepada pas1en dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medis yang akan dilakukan Definisi operasional Informed consent adalah persetujuan vang diberikan pasein / keluarga
b.Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi y J I pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah pas1en yang mendapat tindakan yang disurvey dan mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam satu bulan. Denumerator Jumlah pas1en yang mendapat tindakan yang disurvey dalam satu bulan. Sumber data Survey Standar 100% Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medik
c.Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelavanan Rawat Jalan Dimensi mutu Efektifitas, Kenyamanan Dan Efesien Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan Definisi operasional Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen rekam medik pasien baru atau pas1en lama yang digunakan pada perawatan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik adalah waktu mulai pasien mendaftar sampa1 rekam medik disediakan/ ditemukan oleh petugas. Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik sampel rawat jalan yang diamati. Denumerator Total sampel penyediaan rekam medik yang diamati (N tidak kurang dari 100) Sumber data Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/ diruang rekam medik untuk pasien lama. Standar < 10 menit Penanggungjawab Kepala Bagian Rekam Medik
13.PELAYANAN GIZI
a.Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Pada Pasien Judul Ketepatan Waktu Pemberian Makan Pada Pasien Dimensi mutu Efektifitas, Akses Dan Kenyamanan Tujuan Tergambarnya efektifi tas pelayanan instalasi gizi Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan pada pa1sen adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesua1 dengan jadwal yang telah ditentukan Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah pas1en rawat map yang disurvey yang mendapatkan makanan tepat waktu dalam satu bulan Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat map yang disurvei Sumber data Survey Standar > 90% Penanggungjawab Kepala instalasi gizi
b.Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien Judul Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien Dimensi mutu Efektifitas dan Efesien Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efesiensi pelavanan instalasi gizi Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak termakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit) Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif pors1 s1sa makanan dari pasien yang disurvey dalam satu bulan Denumerator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan Sumber data Survey Standar < 30% Penanggungjawab Kepala Instalasi Gizi
c.Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet Judul Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet Dimensi mutu Keamanan dan Efesiensi Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efesiensi pelavanan instalasi gizi Definisi operasional Kesalahan dalam pemberian diet adalah kesalahan dalam memberikan ienis diet Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet Denumerator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam satu bulan Sumber data Survey Standar > 95% Penanggungjawab Kepala instalasi gizi
d.Jumlah Konsultasi Gizi Rawat Inap Yang Terlayani Judul Jumlah Konsultasi Gizi Rawat Inap Yang Terlavani Dimensi mutu Kesinambungan Pelayanan Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan Instalasi Gizi Definisi operasional Jumlah konsultasi g1Z rawat inap yang terlayani adalah jumlah pasien rawat map yang memerlukan pelayanan konsultasi gizi yang dapat dilayani oleh petugas pada periode waktu tertentu Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah permintaan konsultasi gizi rawat 1nap pada periode waktu tertentu Denumerator Jumlah seluruh permintaan konsultasi g121 rawat 1nap pada periode waktu tertentu Sumber data Blanko permintaan konsultasi g12I rawat inap Standar > 90% Penanggungjawab Kepala Instalasi Gizi
14.PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
a.Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Judul Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Dimensi mutu Efektifitas, Efesiensi dan Kesinambungan Pelayanan Tujuan Tergambarnya kecepataan dan ketanggapan dalam menangani kerusakan alat Definisi operasional Kecepatan waktu menanggap kerusakan alat adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampa1 dengan petugas datang melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 1 jam harus sudah ditanggapi. Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang dari atau sama dengan l jam dalam satu bulan Denumerator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan Sumber data Catatan laporan kerusakan alat Standar > 80% Penanggungjawab Kepala IPRS
b.Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Judul Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Dimensi mutu Efektifitas, Efesiensi dan Kesinambungan Pelavanan Tujuan Tergambarnya kecepataan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat Definisi operasional Ketepatan waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode pemeliharaan/ service untuk tiap-tiap alat sesua1 dengan ketentuan yang berlaku Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah alat yang dilakukan peme liharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan. Denumerator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan Sumber data Register Pemeliharaan Alat Standar 100% Penanggungjawab Kepala IPRS engan etentuan 1 1as1 Judul Peralatan Alat Kesehatan Yang Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai Dengan Ketentuan Kalibrasi Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Tergambamya akurasi alat kesehatan untuk pelayanan. Definisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan atau lembaga lainnya yang berkompeten. Frekwensi Tiap 1 tahun pengumpulan data Periode analisis Tiap 1 tahun Numerator Jumlah seluruh alat kesehatan yang dikalibrasi tepat waktu dalam 1 tahun Denumerator Jumlah alat kesehatan yang seharusnya dikalibrasi dalam 1 tahun Sumber data Buku Register pemeliharaan alat dan kalibrasi Standar 100% Penanggungjawab Kabid Penunjang / Kepala IPRS
c.Peralatan Alat Kesehatan Yang Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai D K Kalib
15.PELAYANAN TRANSFUSI DARAH
a.Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi Judul Pemenuhan Kebutuhan Darah bagi Setiap Pelayanan Tranfusi. Dimensi mutu Keselamatan dan kesinambungan pelavanan. Tujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah sakit dalam menvediakan kebutuhan darah. Definisi operasional Cukup Jelas Frekwensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan Denumerator Jumlahg seluruh permintaan darah dalam 1 bulan Sumber data Survei Standar 100% Penanggung jawab Yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan Bank Darah RS
b.Kejadian Reaksi Tranfusi Judul Kejadian reaksi tranfusi Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada BDRS Definisi operasional Reaksi Transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah. Frekwensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam 1 bulan Denumerator Jumlah seluruh pas1en yang mendapat tranfusi dalam satu 1 bulan Sumber data Rekam Medis Standar < 0,01% Penanggung jawab Penanggung Jawab BDRS
16.PELAYANAN SANITASI RUMAH SAKIT
a.Baku Mutu Limbah Cair Judul Baku Mutu Limbah Cair Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit Definisi operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah ca1r yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolelir dan diukur dengan indikator: BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/It COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/It TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/It P H : 6 - 9 Frekwensi Tiap 3 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Hasil pemeriksaan laboratorium limbah cair rumah sakit yang sesuai baku mutu Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah car Sumber data Hasil pemeriksaan Standar 100% Penanggungjawab Kepala Sanitasi Rumah Sakit
b.Pengelolaan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan Aturan Judul Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan Aturan Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit Definisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan yang mengandung bahan- bahan tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan atau dapat mencederai, antara lain:
1.Sisa jarum suntik
2.Sisa ampul
3.Kasa bekas
4.Sisa jaringan Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman vang berlaku. Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur operasional yang diamati Denumerator Jumlah total proses pengolahan limbah padat vang diamati Sumber data Hasil pengamatan Standar 100% Penanggungjawab Kepala sanitasi rumah sakit/ IPCN rumah sakit
17.PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
a.Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang Direncanakan Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan Dimensi mutu kesinam bungan pelayanan dan efektifitas Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesua1 yang direncanakan Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pas1en tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi vang direncakan Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 1 bulan Denumerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan Sumber data Rekam Medik Standar < 50 % Penanggungjawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
b.Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik Definisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesua1 dengan rencanan asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi medik. Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan Denumerator Jumlah seluruh pas1en yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan Sumber data Rekam Medik Standar 100 % Penanggungjawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
c.Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan Pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya perseps1 pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelavanan rehabilitasi Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denumerator Jumlah total pas1en yang disurvei (minimal 50) Sumber data Survei Standar 2> 80 % Penanggungjawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
18.PELAYANAN AMBULANCE / KERETA JENAZAH
a.Waktu Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah Judul Waktu Pelayanan Ambulance/ Kereta Jenazah Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/ kereta jenazah yang dapat di akses setiap waktu oleh pasien/ keluarga pasien yang membutuhkan. Definisi operasional . Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan waktu penyediaan ambulance I kereta jenazah untuk kebutuhan pasien / keluarga pasien Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu bulan Denumerator Jumlah hari dalam bulan tersebut Sumber data Buku register pemakaian ambulance Standar 24jam Penanggungjawab Kasubag Umum /Koordinator sop1r ambulance
b.Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance / Mobil Jenazah Di Rumah Sakit Judul Kecepatan memberikan Pelayanan Ambulance I Mobil Jenazah Di Rumah Sakit Dimensi mutu Kenyamanan, Keselamatan Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pas1en akan ambulance I mobil jenazah Definisi operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance / mobil jenazah di rumah sakit adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance / mobil jenazah diajukan oleh pas1en /keluarga pas1en di rumah sakit sampa1 tersedianya ambulance I mobil jenazah. Maksimal 30 menit. Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah penyediaan ambulance I mobil jenazah < 30 menit dalam satu bulan Denumerator Jumlah seluruh permintaan pemakaian ambulance I mobil ienazah Sumber data Buku Register Pemakaian Ambulance Standar 100% Penanggungjawab Kasubag Umum / Koordinator Sopir Ambulance
19.PEMULASARAN JENAZAH
a.Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaran Jenazah Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaran ienazah Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pas1en akan pemulasaran ienazah Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai pas1en dinyatakan meninggal sampa1 dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas Frekwensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaran jenazah pas1en yang diamati dalam satu bulan. Denumerator Total pasien yang diamati dalam satu bulan Sumber data Hasil pengamatan Standar < 2 j a m Penanggungjawab Kepala Instalasi Pemulasaran Jenazah
20.PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
a.Tersedianya Anggota Tim PPI RS Yang Terlatih Judul Tersedianya Anggota Tim PPI RS Yang Terlatih Dimensi mutu Kompetensi Tehknis Tujuan Tersedianya anggota tim PPI RS yang kompeten untuk melaksanakan tugas-tugas tim PPI RS Definisi operasional TIM PP! RS adalah anggota tim PP! yang telah mendapatkan pelatihan dan mengikuti pendidikan dasar dan laniut PP!. Frekwensi Tiap 3 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 1 tahun Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih Denumerator Jumlah seluruh anggota Tim PP! RS Sumber data Komite PP! RS Standar 2> 7 5 % Penanggungjawab Ketua komite PP! RS
b.Ketersediaan Alat Pelindung Diri Judul Ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD) Dimensi mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan penguniung. Tujuan Tersedianya APD disetiap ruangan dan instalasi. Definisi operasional Alat Perlindungan Diri adalah alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun. Frekwensi Setiap hari pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah instalasi atau ruangan yang telah tersedia APD Denumerator Jumlah seluruh instalasi atau ruangan di Rumah Sakit Sumber data Survei Standar 100 % Penanggungjawab Tim PP! RS 2 1. PELAYANAN LAUNDRY
a.Tidak adanya kejadian linen yang hilang Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry