Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan, Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengund Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita E Kabupaten Mempawah, Diundangkan di M^nipawah pada langgal SEKRETARIS DAEfRAH KABUPATEN MEMPAWAH BERIT/Iji^RAH KABU^ftTEN MEMPAWAH tahun. nomor ...73. Ditetapkan di Mempawj pada tanggal - K - 20 llEMPAWAH^'BUPATI, LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI MEMPAWAH NOMOR TAHUN 2019 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN SURAT HAK PENEMPATAN DAN KARTU TANDA PENGENAL PEDAGANG PASAR MILIK PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH SURAT PERMOHONAN Kepada Yth Kepala Dinas Permdustrian, Perdagangan dan Tenaga Keija Kabupaten Mempawah .20. di- Mempawah Dengan hormat, Melalui surat permohonan ini, saya : Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat Nomor Telpon/HP Dengan ini saya mengajukan permohonan (* PERPANJANGAN / BARU ) penggunaan tempat Kios/Los yang berada di Pasar untuk saya gunakan sebagai usaha ( ) Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini saya lampirkan ;
1.Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 2(dua) lembar.
2.Foto copy Kartu Keluarga (KK) sebanyak 2(dua) lembar.
3.Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar.
4.Surat Pemyataan Kesanggupan Mentaati Peraturan yang ada.
5.Surat Rekomendasi dari Pengelola / Ketua Pasar atau Petugas Retribusi Daerah. Demikian Surat Pennohonan ini saya buat, atas perhatiaimya saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, Pemohon Keterangan: (*) coret salah satu * BUPATIMEMPAWAH, Oiundangkan di K^^mpawah pada tanggal.. SEKRETARIS O^RAH KABUPATEN MEMPAWAH ISllhAiL BERtyA OA^AH kAuPATEN MEMPAWAH TAHUm NXiMOR '• • n 'V, V- . v-i LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI MEMPAWAH NOMOR TAHUN 2019 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN SURAT HAK PENEMPATAN DAN KARTU TANDA PENGENAL PEDAGANG PASAR MILIK PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH SURAT JAWABAN PERMOHONAN 20.. Kepada Yth di- Tempat Memperhatikan permohonan saudara tanggal Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat Nomor Telpon/HP Dengan ini kami (* Menyetujui/tidak menyetujui ) permohonan (* PERPANJANGAN/BARU ) penggunaan tempat Kios/Los yang berada di Pasar untuk digunakan sebagai usaha dengan pertimbangan: Demikian Surat Jawaban Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan keijasamanya diucapkan terima kasih. Kepala Dinas, Keterangan: (*) coret salah satu NIP. BUPATI MEMPAWAH, Diundangkan di Me^pawah pada tanggal SEKRETARIS DAEf^H KABUPATEN MEMPAWAH BERITA TAHUN A BUPATEN MEMPAWAH NOMOR. LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI MEMPAWAH NOMOR TAHUN 2019 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN SURA1 PENEMPATAN DAN KARTU ' PENGENAL PEDAGANG PASAR PEMERINTAH KABUPATEN MEMP SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat Nomor Telpon/HP Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk mematuhi segala peraturg ketentuan baik yang ada di komplek/lingkungan Pasar maupun Pemerintah Kabupaten Mempawah. Apabila dikemudian bar meianggar aturan maupun ketentuan yang telah ditetapkan, maka saya b untuk menerima sanksi yang berlaku. Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya ( kesadaran penuh tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang membuat pemyataan, Oiundangkan di/Mempawah pada langgaly SEKRETARIS QAERAH KABUPATEN MEMPAWAH BER|4 l^RAH KABUPATEN MEMPAWAH TAHUN^. NOMOR, BUPATI MEMPAWAH, LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI MEMPAWAH NOMOR TAHUN 2019 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN SURAT HAK PENEMPATAN DAN KARTU TANDA PENGENAL PEDAGANG PASAR MILIK PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH KOP DINAS/INSTANSI SURAT HAK PENEMPATAN PASAR Nomor: KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN DAN TENAGA KERJA KABUPATEN MEMPAWAH Dengan ini menetapkan dan memberik izin Penempatan .... di Pasar kepada:
a.Nama
b.Tempat tanggal lahir
c.Jenis Kelamin
d.Peketjaan
e.Alamat
f.Nomor Kios/Los
g.Jenis Usaha Untuk dan atas namanya sendiri, dengan ketentuan sebagal berikut;