DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Mojokerto Nomor 1 Tahun 2026

Nomor: 1
Tahun: 2026
Ditetapkan: 17 April 2026
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 8

Lembaga terkait

Ringkasan

Materi Pokok: Mengubah Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah sebagai berikut: Ketentuan ayat (2) huruf a Pasal 19 diubah, Ketentuan Pasal 79 diubah , Ketentuan ayat (2) Pasal 110 diubah, Ketentuan Lampiran I diubah, etentuan Lampiran II diubah, Ketentuan Lampiran III diubah

Isi peraturan

Teks8PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa dalam rangka mewujudkan ketaatan dan kepatuhan masyarakat dalam memenuhi kewajiban pemenuhan perpajakan dan retribusi daerah, diperlukan penyesuaian ketentuan pengaturan pajak daerah dan retribusi daerah dengan memperhatikan kebijakan fiskal nasional, perkembangan ekonomi serta kebutuhan masyarakat;
c.bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 99 ayat (5) Undang- Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah dan Pasal 128 ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, terhadap Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah perlu diubah;
d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 1 BUPATI MOJOKERTO PROVINSI JAWA TIMUR Scan Barcode Untuk Validasi Dokumen

2.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pemerintahan Daerah Kabupaten di Djawa Timur (Himpunan Peraturan Peraturan Negara Tahun 1950) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II Surabaya dengan mengubah Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kota Besar Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan Daerah Istimewa Jogyakarta (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
3.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 1 Tahun 2026 tentang Penyesuaian Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2026 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 7153);
4.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757);
5.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
6.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881);
7.Peraturan Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 3 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2023 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 1); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO dan BUPATI MOJOKERTO MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 3 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2023 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor 1) diubah sebagai berikut:
1.Ketentuan ayat (2) huruf a Pasal 19 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 19

(1)Penjualan dan/atau penyerahan makanan dan/atau minuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf a meliputi makanan dan/atau minuman yang disediakan oleh:
1. a.Restoran yang paling sedikit menyediakan layanan penyajian makanan dan/atau minuman berupa meja, kursi, dan/atau peralatan makan dan minum;
2. b.penyedia jasa boga atau katering yang melakukan:
  1. 1.proses penyediaan bahan baku dan bahan setengah jadi, pembuatan, penyimpanan, serta penyajian berdasarkan pesanan;
  2. 2.penyajian di lokasi yang diinginkan oleh pemesan dan berbeda dengan lokasi dimana proses pembuatan dan penyimpanan dilakukan; dan
  3. 3.penyajian dilakukan dengan atau tanpa peralatan dan petugasnya.
(2)Yang dikecualikan dari objek PBJT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu penyerahan makanan dan/atau minuman :
1. a.dengan peredaran usaha yang tidak melebihi Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan;
2. b.dilakukan oleh toko swalayan dan sejenisnya yang tidak semata-mata menjual makanan dan/atau minuman; atau
3. c.dilakukan oleh pabrik makanan dan/atau minuman.
  1. 2.Ketentuan Pasal 79 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 79

Pemanfaatan aset Daerah yang tidak mengganggu penyelenggaraan tugas dan fungsi organisasi Perangkat Daerah dan/atau optimalisasi aset Daerah dengan tidak mengubah status kepemilikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 72 ayat (1) huruf g termasuk pemanfaatan barang milik daerah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

3.Ketentuan ayat (2) Pasal 110 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 110

(1)Wajib Pajak yang tidak melaksanakan kewajiban pelaporan SPTPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 109 ayat (1) dapat dikenakan sanksi administratif berupa denda.
(2)Sanksi administratif berupa denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan STPD sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah) untuk setiap SPTPD.
(3)Sanksi administratif berupa denda sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak dikenakan jika Wajib Pajak mengalami keadaan kahar (force majeure) meliputi:
1. a.bencana alam;
2. b.kebakaran;
3. c.kerusuhan massal atau huru-hara;
4. d.wabah penyakit; dan/atau
5. e.keadaan lain berdasarkan pertimbangan Bupati.
  1. 4.Ketentuan Lampiran I Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
  2. 5.Ketentuan Lampiran II Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
  3. 6.Ketentuan Lampiran III Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah. Ditetapkan di Mojokerto pada tanggal BUPATI MOJOKERTO, MUHAMMAD ALBARRAA Diundangkan di Mojokerto pada tanggal SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO, TEGUH GUNARKO LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO TAHUN 2026 NOMOR NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO, PROVINSI JAWA TIMUR /47-1 2026 17 April 2026 17 April 2026 1 ttd ttd Salinan sesuai dengan aslinya Plt. KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO, BENY WINARNO, S.H., M.H. Penata Tingkat I NIP. 19821118 201001 1 009 Catatan :
  4. 1.Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik.
  5. 2.UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah". PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO NOMOR TAHUN 2026 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 3 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH I. UMUM Bahwa Pajak Daerah dan Retribusi Daerah sebagai pendapatan asli Daerah, merupakan bagian dari penyelenggaraan otonomi Daerah yang bertujuan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas penyelenggaraan pemerintah Daerah serta optimalisasi sumber daya Daerah dalam rangka turut memajukan kesejahteraan umum sebagaimana tertuang dalam Pembukaan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
  6. 1945.Pendapatan asli Daerah merupakan komponen untuk menghitung kemandirian keuangan suatu daerah dalam melaksanakan otonomi Daerah, yakni untuk mengatur dan mengurus sendiri urusan pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Dalam upaya meningkatkan kualitas layanan kepada masyarakat serta memberikan kepastian hukum dalam pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, diperlukan instrumen kebijakan yang merupakan peraturan pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi sebagai alat pembangunan dalam meningkatkan kesejahteraan di Daerah. Selain itu, dalam rangka mendukung terwujudnya ketaatan dan kepatuhan masyarakat dalam pemenuhan kewajiban perpajakannya termasuk Retribusi Daerah, perlu dilakukan penyesuaian terhadap ketentuan pengaturan mengenai Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dengan memperhatikan kebijakan fiskal nasional, perkembangan ekonomi serta kebutuhan masyarakat. Adapun penyesuaian tersebut selaras dengan ketentuan Pasal 99 ayat (5) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah serta Pasal 128 ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Penyesuaian dimaksud dilakukan dengan menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Melalui Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diharapkan dapat mengoptimalkan potensi penerimaan serta mewujudkan efisiensi dan efektivitas dalam pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Angka 1

Pasal 19

Cukup jelas. Angka 2

Pasal 79

Cukup jelas. Angka 3

Pasal 110

Cukup jelas. 1 Catatan :

1.Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik.
2.UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah". Angka 4 Cukup jelas. Angka 5 Cukup jelas. Angka 6 Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO NOMOR 1 Catatan :
1.Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik.
2.UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah". LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO NOMOR TAHUN 2026 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 3 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM I. PELAYANAN KESEHATAN A. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Prof. dr. SOEKANDAR
1.Pelayanan Kesehatan Pelayanan Gawat Darurat NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
1.Pemeriksaan oleh Dokter Umum IGD / pemeriksaan 100.000
2.Konsultasi dokter spesialis cito bed (dokter datang onsite) / konsultasi 100.000 3. Konsultasi dokter spesialis per telepon / telepon/ dokter/pasien/ hari 50.000
2.Pelayanan Rawat Inap

a.Rawat Inap Kelas III, II, I, VIP, VVIP NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
1. 1.Ruang Rawat Inap kelas III / pasien/ hari 100.000
2. 2.Ruang Rawat Inap kelas II / pasien/ hari 115.000
3. 3.Ruang Rawat Inap kelas I / pasien/ hari 160.000 4. Ruang Rawat Isolasi/ Perinatologi/ Rawat Gabung / pasien/ hari 115.000
4. 5.Ruang Rawat Inap VIP / pasien/ hari 405.000
5. 6.Ruang Rawat Inap VVIP / pasien/ hari 525.000
6. 7.Perawatan Rawat Inap / visite 100.000 8. Perawatan Rawat Inap Isolasi/ Perinatologi/ Rawat Gabung / visite 100.000 9. Perawatan Utama (Perawatan yang membutuhkan observasi khusus) / visite 250.000
7. 10.Rawat bersama per Dokter Spesialis / visite 100.000
8. 11.Konsultasi antar Dokter Spesialis / konsultasi 90.000 12. Konsultasi dokter spesialis per telepon / per telepon/ dokter/pasien/ hari 50.000 1
b.Rawat Inap Intensive Care Unit (ICU)/ Intensive Cardiac Care Unit (ICCU)/ Neonatal Intensive Care Unit (NICU)/ Pediatric Intensive Care Unit (PICU)/ High Care Unit (HCU) NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
1. 1.Ruang ICU /pasien/hari 535.000
2. 2.Ruang ICCU /pasien/hari 575.000
3. 3.Ruang NICU /pasien/hari 425.000
4. 4.Ruang PICU /pasien/hari 535.000
5. 5.Ruang Isolasi Intensive /pasien/hari 535.000
6. 6.Ruang HCU /pasien/hari 465.000
7. 7.Perawatan Intensive /visite 250.000
8. 8.Perawatan HCU /visite 125.000
9. 9.Rawat bersama per dokter spesialis (ICU, ICCU, NICU, PICU, Isolasi Intensive) /visite 250.000
10. 10.Rawat bersama per dokter spesialis (HCU) /visite 125.000
11. 11.Konsultasi antar dokter spesialis /konsultasi 90.000
12. 12.Konsultasi dokter spesialis per telepon /dokter /pasien/ hari 65.000
13. 13.Farmasi Klinis /kali 15.000
14. 14.Asuhan Gizi /kali 10.000
15. 3.Pelayanan Rawat Jalan NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 1. Pemeriksaan Dokter Umum di Poliklinik /pemeriksaan 50.000 2. Pemeriksaan Dokter Spesialis/ Sub Spesialis di Poliklinik /pemeriksaan 85.000 3. Konsultasi antar Dokter Spesialis di Poliklinik /konsultasi 65.000
16. 4.Pelayanan Poliklinik Eksekutif NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 1. Pemeriksaan Dokter Spesialis di Poliklinik Eksekutif /pemeriksaan 200.000 2. Konsultasi antar Dr. Spesialis / Poliklinik Eksekutif /konsultasi 150.000
17. 5.Hemodialisis JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) Hemodialisis / tindakan 800.000
18. 6.Pelayanan Kemoterapi JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) Kemoterapi / tindakan 950.000
19. 7.Pelayanan Gigi dan Mulut
a.Klinik Reguler NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
1. 1.Alveolectomy / regio 400.000
2. 2.Angkat Jahitan /tindakan 60.000
3. 3.Eksisi Denture Hiperplasia/ Epulis /tindakan 260.000
4. 4.Ekstraksi Gigi Susu /tindakan 100.000
5. 5.Ekstraksi Gigi Tetap /tindakan 200.000
6. 6.Ekstraksi Gigi dengan penyulit /tindakan 250.000
7. 7.Fistulectomy /tindakan 150.000
8. 8.Fisure Sealent /tindakan 100.000
9. 9.Full denture per rahang /tindakan 1.500.000 10. Gigi tiruan Sebagian lepasan, gigi pertama /tindakan 500.000 11. Gigi tiruan sebagian lepasan, Gigi selanjutnya /tindakan 250.000
10. 12.Gigi tiruan cekat akrilik per gigi /tindakan 400.000
11. 13.Gigi tiruan cekat porcelain per gigi /tindakan 1.000.000
12. 14.Host Madulation /tindakan 150.000
13. 15.Insisi Abses Extra Oral /tindakan 150.000
14. 16.Insisi Abses Intra Oral /tindakan 150.000
15. 17.Incisi Mucocele /tindakan 400.000
16. 18.Jahit Luka Robek Jaringan Lunak /tindakan 150.000 19. Kontrol Perawatan Bracket / Kawat Gigi /tindakan 150.000
17. 20.Oclusal grinding /tindakan 150.000
18. 21.Odontectomy /tindakan 1.700.000
19. 22.Open bur /tindakan 100.000 23. Oral Health Care (Perawatan Sanitasi Lesi) /tindakan 120.000
20. 24.Pengelolaan dry socket /tindakan 150.000
21. 25.Pengisian saluran akar gigi /tindakan 150.000
22. 26.Pengukuran Curah Saliva /tindakan 100.000
23. 27.Periodontal/gingival curratage /tindakan 250.000 28. Perawatan saluran akar tunggal (PSA) /tindakan 200.000 29. Perawatan Saluran akar Ganda (PSA) /tindakan 270.000
24. 30.Pulp Capping /tindakan 100.000
25. 31.Reposisi dislokasi mandibula mudah /tindakan 100.000
26. 32.Reposisi dislokasi mandibula sulit /tindakan 150.000
27. 33.Scaling/ regio /regio 75.000
28. 34.Splinting Sementara Per Gigi /gigi 150.000
29. 35.Topikal Aplikasi Fluor (RA/RB) /tindakan 155.000 36. Tumpatan Komposit klas I/III/IV/V/VI /tindakan 200.000
30. 37.Tumpatan Komposit klas II /tindakan 200.000
31. 38.Tumpatan Sementara /tindakan 100.000
32. 39.Tumpatan Tetap Gigi Permanen /tindakan 150.000
33. 40.Tumpatan Tetap Gigi Susu /tindakan 150.000
b.Poliklinik Eksekutif NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
1. 1.Aff Achbar /tindakan 700.000
2. 2.Augmentasi Tulang /tindakan 3.000.000
3. 3.Bicuspidisasi/ hemiseksi /tindakan 2.500.000 4. Bleaching /tindakan 1.500.000
4. 5.Bracket / kawat gigi per rahang /tindakan 3.000.000
5. 6.Dental Implant per unit /tindakan 12.000.000
6. 7.Fixed Aplliance Perio Ortho /tindakan 3.500.000
7. 8.Frenectomy /tindakan 2.000.000
8. 9.Full denture per rahang /tindakan 1.500.000 10. Gigi tiruan sebagian lepasan (Gigi pertama) / gigi 500.000
9. 11.Gigi tiruan cekat akrilik per gigi / gigi 400.000 12. Gigi tiruan cekat porcelain per gigi / gigi 1.500.000
10. 13.Gigi tiruan full porcelain /gigi 3.000.000
11. 14.Gingivectomy /tindakan 1.500.000
12. 15.Incisi Mucocele /tindakan 500.000
13. 16.Insersi fiber post /gigi 1.000.000 17. Inlay komposit (tidak termasuk biaya laboratorium) /tindakan 400.000 18. Inlay porcelain (tidak termasuk biaya laboratorium) /tindakan 500.000
14. 19.Koronoplasty (Occlusal Adjusment) /tindakan 500.000 20. Lips Repositioning / Penodontal Tissue Management /tindakan 2.500.000
15. 21.Mini Scrow Perio Ortho /tindakan 2.500.000
16. 22.Odontectomy /tindakan 2.210.000
17. 23.Operasi Flap /tindakan 2.500.000
18. 24.Operasi Kista Gigi /tindakan 2.500.000
19. 25.Operculectomy /tindakan 700.000
20. 26.Ostektomi - Osteoplasty /tindakan 1.500.000 27. Pengobatan Periodental / Ginggival Curetage /tindakan 800.000
21. 28.Perawatan saluran akar (PSA) ganda /tindakan 450.000 29. Perawatan saluran akar ganda (PSA) thermoplas /tindakan 550.000 30. Perawatan saluran akar tunggal (PSA) thermoplas /tindakan 300.000 31. Perawatan saluran akar (PSA) ganda one visit /tindakan 500.000 32. Perawatan saluran akar tunggal (PSA) one visit /tindakan 400.000
22. 33.Reparasi (gigi) /tindakan 300.000
23. 34.Repositioned Flap /tindakan 3.000.000
24. 35.Space Maintainer Cekat /tindakan 500.000
25. 36.Space Maintainer Lepasan /tindakan 400.000 37. Splinting / fiksasi + kawat gigi / regio /tindakan 450.000
26. 38.Splinting Tetap Per - Unit /tindakan 1.500.000
27. 8.Pelayanan Estetika NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
28. 1.Skin Analyzer /tindakan 100.000
29. 2.Peeling /tindakan 350.000 3. Keloid injeksi kecil < 1cm≤ (belum termasuk obat) /tindakan 150.000 4. Keloid injeksi sedang 1-4 cm≤ (belum termasuk obat) /tindakan 200.000
30. 5.IPL /tindakan 750.000
31. 6.Non needle mesotherapy /tindakan 750.000
32. 7.Microdermabrasi /tindakan 750.000
33. 8.Microneedling /tindakan 1.000.000
34. 9.Skinbooster injection /tindakan 1.000.000 10. Laser 1 (area kecil/ wajah, luas 1 – 10 cm≤) /tindakan 1.000.000
35. 11.Laser 2 (area sedang >10-20cm≤) /tindakan 1.500.000
36. 12.Laser 3 (area luas >20-50cm≤) /tindakan 2.000.000
37. 13.Hifu facial /tindakan 750.000
38. 14.Vaginal rejuvenating /tindakan 1.000.000
39. 15.Facial /tindakan 200.000 16. Injeksi khusus (keloid, varices, acne conglobate, lichen planus) /tindakan 55.000
40. 9.Pelayanan Rehabilitasi Medis
a.Klinik Reguler NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
1. 1.Infra Merah / tindakan 45.000
2. 2.Ultra Sound Diatermi / USD / tindakan 45.000
3. 3.Short Wave Diatermi / SWD / tindakan 47.000
4. 4.Medium Wave Diatermi / MWD / tindakan 45.000
5. 5.Traksi / tindakan 52.000
6. 6.Senam hamil / tindakan 41.000
7. 7.Terapi Exercise / tindakan 58.000
8. 8.Electric Stimulator/ ES/ TENS / tindakan 45.000
9. 9.Akupuncture penyakit / tindakan 40.000
10. 10.Akupuncture kosmetik / tindakan 58.000
11. 11.Laser (low laser) / tindakan 80.000
12. 12.Laser (high laser) / tindakan 100.000
13. 13.Quadriceps Bench / tindakan 40.000
14. 14.Elektrode Pad / tindakan 50.000
15. 15.Nebulizer / tindakan 140.000
16. 16.Static cycle / tindakan 65.000
17. 17.Arm crank/leg crank / tindakan 45.000
18. 18.Overhead pulley / tindakan 45.000
19. 19.Shoulder wheel / tindakan 45.000
20. 20.Treadmil rehab / tindakan 65.000
21. 21.Dry needling / tindakan 45.000
22. 22.Injeksi intraarticular / tindakan 100.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
23. 23.Intermitten catheterization / tindakan 150.000 24. Incentive spirometry breathing exercise / tindakan 55.000
24. 25.Lumbosacral Corset / tindakan 45.000
25. 26.TLS corset / tindakan 45.000
26. 27.Evaluasi orthosis / tindakan 90.000
27. 28.Occupational teraphy / tindakan 55.000 29. Speech therapy / tindakan 55.000
28. 30.Taping / tindakan 45.000 31 EMG biofeedback (therapy) / tindakan 45.000
29. 32.EMG NCV (diagnostik tanpa needle) / tindakan 45.000
30. 33.EMG NCV (diagnostik dengan needle) / tindakan 380.000
31. 34.TMS / tindakan 380.000
32. 35.ESWT/RSWT / tindakan 480.000
33. 36.Icing coolpack / tindakan 35.000
34. 37.Pengukuran dan Pemasangan Protesa / tindakan 45.000
35. 38.Injeksi perineural / tindakan 100.000
b.Klinik Eksekutif NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
1. 1.Infra Merah / tindakan 58.500
2. 2.Ultra Sound Diatermi / USD / tindakan 58.500
3. 3.Short Wave Diatermi / SWD / tindakan 61.100
4. 4.Medium Wave Diatermi / MWD / tindakan 58.500
5. 5.Traksi / tindakan 67.600
6. 6.Senam hamil / tindakan 53.300
7. 7.Terapi Exercise / tindakan 75.400
8. 8.Electric Stimulator/ ES/ TENS / tindakan 58.500
9. 9.Akupuncture penyakit / tindakan 52.000
10. 10.Akupuncture kosmetik / tindakan 75.400
11. 11.Laser (low laser) / tindakan 104.000
12. 12.Laser (high laser) / tindakan 130.000
13. 13.Quadriceps Bench / tindakan 52.000
14. 14.Elektrode Pad / tindakan 65.000
15. 15.Nebulizer / tindakan 182.000
16. 16.Static cycle / tindakan 84.500
17. 17.Arm crank/leg crank / tindakan 58.500
18. 18.Overhead pulley / tindakan 58.500
19. 19.Shoulder wheel / tindakan 58.500
20. 20.Treadmil rehab / tindakan 84.500
21. 21.Dry needling / tindakan 58.500
22. 22.Injeksi intraarticular / tindakan 130.000
23. 23.Intermitten catheterization / tindakan 195.000 24. Incentive spirometry breathing exercise / tindakan 71.500
24. 25.Lumbosacral Corset / tindakan 58.500
25. 26.TLS corset / tindakan 58.500
26. 27.Evaluasi orthosis / tindakan 117.000
27. 28.Occupational teraphy / tindakan 71.500 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 29. Speech therapy / tindakan 71.500
28. 30.Taping / tindakan 58.500
29. 31.EMG biofeedback (therapy) / tindakan 58.500
30. 32.EMG NCV (diagnostik tanpa needle) / tindakan 58.500
31. 33.EMG NCV (diagnostik dengan needle) / tindakan 494.000
32. 34.TMS / tindakan 494.000
33. 35.ESWT/RSWT / tindakan 624.000
34. 36.Icing coolpack / tindakan 45.500
35. 37.Pengukuran dan Pemasangan Protesa / tindakan 58.500
36. 38.Injeksi perineural / tindakan 130.000
37. 10.Pelayanan Kedokteran Jiwa
a.Klinik Reguler NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 1. Wawancara dan Evaluasi Psikiatri awal (pasien datang pertama kali) /tindakan 150.000 2. Psikoterapi Individu Awal (pasien datang pertama kali) /tindakan 125.000 3. Wawancara Kesehatan Jiwa/Rohani awal (pasien datang pertama kali) /tindakan 150.000 4. Psikoterapi Individu Lanjutan (kunjungan berikutnya) /tindakan 125.000
1. 5.Psikoterapi keluarga /tindakan 150.000 6. Pemeriksaan Kesehatan Rohani / Tes MMPI (aplikasi RS) /tindakan 250.000
2. 7.Terapi Perilaku, Okupasi, Wicara /tindakan 125.000
3. 8.Terapi Neuro feed back /tindakan 250.000
4. 9.MMSE /tindakan 250.000 10. Pemeriksaan Penyalahgunaan NAPZA /tindakan 150.000 11. Penatalaksanaan Rehabilitasi NAPZA /tindakan 150.000
5. 12.Krisis Intervensi /tindakan 150.000
6. 13.Konseling Kasus Khusus /tindakan 150.000
7. 14.Pendampingan Kasus Khusus /tindakan 150.000
8. 15.Psikoterapi pada anak /tindakan 150.000
9. 16.Supportif Verbal Psychotherapy /tindakan 125.000
10. 17.Exploratory Verbal Psychotherapy /tindakan 125.000
11. 18.Psychoanalysis /tindakan 125.000
12. 19.Cognitive Behavior Therapy /tindakan 125.000
13. 20.Marrital Therapy/Counseling /tindakan 250.000
14. 21.Terapi Kelompok /tindakan 150.000
c.Poliklinik Eksekutif NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 1. Wawancara dan Evaluasi Psikiatri awal (pasien datang pertama kali) /tindakan 195.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 2. Psikoterapi Individu Awal (pasien datang pertama kali) /tindakan 162.500 3. Wawancara Kesehatan Jiwa/Rohani awal (pasien datang pertama kali) /tindakan 195.000 4. Psikoterapi Individu Lanjutan (kunjungan berikutnya)y /tindakan 162.500
1. 5.Psikoterapi keluarga /tindakan 195.000 6. Pemeriksaan Kesehatan Rohani / Tes MMPI (aplikasi RS) /tindakan 325.000
2. 7.Terapi Perilaku, Okupasi, Wicara /tindakan 162.500
3. 8.Terapi Neuro feed back /tindakan 325.000
4. 9.MMSE /tindakan 325.000 10. Pemeriksaan Penyalahgunaan NAPZA /tindakan 195.000 11. Penatalaksanaan Rehabilitasi NAPZA /tindakan 195.000
5. 12.Krisis Intervensi /tindakan 195.000 13. Konseling Kasus Khusus /tindakan 195.000
6. 14.Pendampingan Kasus Khusus /tindakan 195.000
7. 15.Psikoterapi pada anak /tindakan 195.000
8. 16.Supportif Verbal Psychotherapy /tindakan 162.500
9. 17.Exploratory Verbal Psychotherapy /tindakan 162.500
10. 18.Psychoanalysis /tindakan 162.500
11. 19.Cognitive Behavior Therapy /tindakan 162.500
12. 20.Marrital Therapy/Counseling /tindakan 325.000
13. 21.Terapi Kelompok /tindakan 195.000
14. 11.Pelayanan Psikologi Klinik NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
15. 1.Psikology Family Therapi / tindakan 150.000
16. 2.Hipnoterapi / tindakan 300.000
17. 3.Pemeriksaan Kepribadian/NCT / tindakan 250.000
18. 4.Psikologi Psikoterapi Awal / tindakan 150.000
19. 5.Psikologi Psikoterapi Lanjutan / tindakan 110.000
20. 6.Psikotest / tindakan 110.000
21. 7.Test IO / tindakan 150.000
22. 8.Test Bakat Dan Minat / tindakan 150.000
23. 9.Test Kesehatan Mental / tindakan 200.000
24. 12.Pelayanan Medical Check Up NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 1. Pemeriksaan Narkoba - Pemeriksaan Dokter - Pemeriksaan Laboratorium /pemeriksaan 170.000 2. Pemeriksaan Kesehatan Rohani / Tes MMPI (aplikasi RS) /pemeriksaan 250.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 3. Pemeriksaan Khusus (Tato, Tindik, Varises) /pemeriksaan 85.000
25. 4.Tes Psikologi Intelegensi /pemeriksaan 125.000
26. 5.Tes Psikologi dan Kepribadian /pemeriksaan 150.000
27. 6.Medical Check Up :
28. 1.Medical Check Up Silver /paket 210.000
29. 2.Medical Check Up Gold /paket 280.000
30. 3.Medical Check Up Titanium /paket 525.000
31. 4.Medical Check Up Platinum /paket 1.075.000 7. Home Visit / Pemeriksaan Pegawai (pasien tidak bisa datang ke rumah sakit) /pemeriksaan 500.000
32. 13.Tindakan Medis
a.Tindakan Medis Operatif NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
1. 1.Operasi Kecil A: /tindakan 997.420
a.DJ stent insertion
b.DJ stent removal
c.DJ stent replacement
d.Ekstraksi Benda Asing Trakea
e.Insisi Abses Hidung / Septum
f.Insisi abses maksilofacial
g.Insisi abses payudara
h.Insisi dan Kompresi Pseudokista / Hematoma Aurikula
i.Kontrol perdarahan
j.Repair laserasi pada vagina,vulva, perineum pasca persalinan
k.Ruptur perineum grade 3 dan 4
1. 2.Operasi Kecil B: /tindakan 799.640
a.Eksplorasi manual uterus pasca Persalinan
b.Insisi Pterigium
c.Hemorhagic postpartum
d.Lepas tampon uterus atau vagina
e.Manual plasenta
f.Pemasangan tampon uterus
1. 3.Operasi Sedang A: /tindakan 2.261.700 1) Amputasi cervix atau Manchester forthegill 2) Angiography 3) Aortography 4) Apendektomi laparoskopik 5) Appendictomy 6) Arteriography 7) Biopsi cervix 8) Biopsi/eksisi/destruksi lesi di vagina dan vulva 9) Brain temperature monitoring, Includes: insertion of catheter or probe for monitoring 10) Closed [percutaneous] [needle] biopsy of cerebral meninges Burr hole approach 11) Colpocleisis 12) Drainage skrotum 13) DX R-L 14) Eksisi atau destruksi lesi di vagina 15) Eksisi septum vagina 16) Eksisi/ekstirpasi Soft Tissue Tumor 17) Ekstirpasi tumor jinak kulit/jaringan lunak lainnya 18) Evakuasi hematom pada vulva/vagina 19) Flap-rekonstruksi kulit/otot 20) Gamma Knife Radiosurgery 21) Hymenorrhapy 22) Injection of other agent into spinal canal NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 23) Injection of therapeutic substance into bursa 24) Insisi / marsupilasi kelenjar bartolin 25) Insisi drainase abses Retrofaring 26) Insisi kelenjar bartolin 27) Intracranial oxygen/ pressure monitoring, Includes: insertion of catheter or probe for monitoring 28) Intraventricular Lavage per Endoskopik 29) Kauter / LEEP / LLETZ cervix 30) Kauterisasi / LEEP / LLETZ/ Krioterapi/ Konisasi cervix 31) Konisasi serviks 32) Krioterapi cervix 33) Laparoscopically hysterectomy 34) Lisis adhesi intraluminal vagina 35) Local excision or destruction of intranasal lesion 36) Marsupialisasi bartolin 37) Operasi clitoris 38) Operasi omfalokel-siloplasti 39) Orchidopexy 40) Other injection into sympathetic nerve or ganglion 41) Other Pain Management : Facial/ Trigeminal Injection 42) Other Pain Management : Gliserol Injection 43) Other Pain Management : Occipital Injection 44) Penjahitan vulva atau perineum lama 45) Prosedur diagnosis tuba 46) Prosedur Sterotaktik : Implant Deep Brain Stimulation 47) Rektoskopi/Anuskopi/Proktoskopi 48) Release torsio 49) Repair fistula vagina lainnya 50) Repair laserasi serviks 51) Repair rektokel 52) Repair rektokel menggunakan graft atau prostesis 53) Repair sistokel 54) Repair sistokel dan rektokel 55) Repair sistokel dan rektokel menggunakan graft atau prostesis 56) Repair sistokel menggunakan graft atau prostesis 57) Suspensi dan fiksasi prolaps pada ligament sacrospinosum 58) Suspensi dan fiksasi vagina 59) Suspensi dan ligament sacrospinosum 60) Suspensi parauretra pada inkontinensia NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 61) Suspensi parauretra pada inkontinensia urin tekanan menggunakan TOT 62) Suspensi parauretra pada inkontinensia urin tekanan menggunakan TOT/TVT 63) Suspensiparauretra pada inkontinensia urin tekanan menggunakan TVT 64) Total vaginal histerektomi (TVH) 65) Transvaginal histerektomi / TVH 66) Trombolisis Intraarteri 67) Trombolisis Intrasinus 68) Trombolisis Intravena 69) Vaginal construction / neovagina 70) Vaginal construction/neovagina dengan graft 71) Vaginal reconstruction 72) Wada test
2. 4.Operasi Sedang A dengan Metode Khusus: /tindakan 2.940.210 1) Amputasi cervix atau Manchester forthegill 2) Angiography 3) Aortography 4) Apendektomi laparoskopik 5) Appendictomy 6) Arteriography 7) Biopsi cervix 8) Biopsi/eksisi/destruksi lesi di vagina dan vulva 9) Brain temperature monitoring, Includes: insertion of catheter or probe for monitoring 10) Closed [percutaneous] [needle] biopsy of cerebral meninges Burr hole approach 11) Colpocleisis 12) Drainage skrotum 13) DX R-L 14) Eksisi atau destruksi lesi di vagina 15) Eksisi septum vagina 16) Eksisi/ekstirpasi Soft Tissue Tumor 17) Ekstirpasi tumor jinak kulit/jaringan lunak lainnya 18) Evakuasi hematom pada vulva/vagina 19) Flap-rekonstruksi kulit/otot 20) Gamma Knife Radiosurgery 21) Hymenorrhapy 22) Injection of other agent into spinal canal 23) Injection of therapeutic substance into bursa 24) Insisi / marsupilasi kelenjar bartolin 25) Insisi drainase abses Retrofaring 26) Insisi kelenjar bartolin 27) Intracranial oxygen/ pressure monitoring, Includes: insertion of catheter or probe for monitoring NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 28) Intraventricular Lavage per Endoskopik 29) Kauter / LEEP / LLETZ cervix 30) Kauterisasi / LEEP / LLETZ/ Krioterapi/ Konisasi cervix 31) Konisasi serviks 32) Krioterapi cervix 33) Laparoscopically hysterectomy 34) Lisis adhesi intraluminal vagina 35) Local excision or destruction of intranasal lesion 36) Marsupialisasi bartolin 37) Operasi clitoris 38) Operasi omfalokel-siloplasti 39) Orchidopexy 40) Other injection into sympathetic nerve or ganglion 41) Other Pain Management : Facial/ Trigeminal Injection 42) Other Pain Management : Gliserol Injection 43) Other Pain Management : Occipital Injection 44) Penjahitan vulva atau perineum lama 45) Prosedur diagnosis tuba 46) Prosedur Sterotaktik : Implant Deep Brain Stimulation 47) Rektoskopi/Anuskopi/Proktoskopi 48) Release torsio 49) Repair fistula vagina lainnya 50) Repair laserasi serviks 51) Repair rektokel 52) Repair rektokel menggunakan graft atau prostesis 53) Repair sistokel 54) Repair sistokel dan rektokel 55) Repair sistokel dan rektokel menggunakan graft atau prostesis 56) Repair sistokel menggunakan graft atau prostesis 57) Suspensi dan fiksasi prolaps pada ligament sacrospinosum 58) Suspensi dan fiksasi vagina 59) Suspensi dan ligament sacrospinosum 60) Suspensi parauretra pada inkontinensia 61) Suspensi parauretra pada inkontinensia urin tekanan menggunakan TOT 62) Suspensi parauretra pada inkontinensia urin tekanan menggunakan TOT/TVT 63) Suspensiparauretra pada inkontinensia urin tekanan menggunakan TVT 64) Total vaginal histerektomi (TVH) 65) Transvaginal histerektomi / TVH NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 66) Trombolisis Intraarteri 67) Trombolisis Intrasinus 68) Trombolisis Intravena 69) Vaginal construction / neovagina 70) Vaginal construction/neovagina dengan graft 71) Vaginal reconstruction 72) Wada test
3. 5.Operasi Sedang B: /tindakan 1.699.840 1) Application of orthodontic appliance 2) Bilateral ligasi dan pemotongan tuba falopi termasuk tubektomy pomeroy 3) Biopsi Neoplasma esophagus dengan endoskopi rigid 4) Cisternal puncture Cisternal tap 5) Close Biopsi 6) Closed [percutaneous] [needle] biopsy of cranial or peripheral nerve or ganglion 7) Closed Reduction Without Internal Fixation 8) Dilatasi dan kuretase 9) Eksisi tumor jinak vagina/vulva 10) Ekstraksi benda asing Hidung dengan GA 11) Ekstraksi benda asing Telinga dengan GA 12) Evakuasi Fecaloma 13) Excision or destruction of other lesion of external ear 14) Histeroskopi 15) Histerotomi 16) Hymenektomi 17) Injection of other agent, except neurolytic 18) Injection of therapeutic substance into joint or ligament 19) Injection of therapeutic substance into temporomandibular joint. 20) Insersi CAPD open 21) Insertion of catheter into spinal canal for infusion of therapeutic or palliative substances 22) Insisi atau eksisi septum uterus 23) Insisi Drainase Abses Parafaring 24) Insisi Drainase Abses Peritonsil 25) Insuflasi tuba falopi 26) Kemoport 27) Kontrol Epistaksis dengan Kauterisasi dan Tampon 28) Kontrol Perdarahan Pasca Tonsilektomi & Adenoidektomi 29) Oklusi aorta 30) Operasi pada servix dan uterus lainnya 31) Pain Management of Spine, Neurolisis Steroid / Ablasi : Epidural Injection NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 32) Pain Management of Spine, Neurolisis Steroid / Ablasi : Medial Branch Block 33) Pain Management of Spine, Neurolisis Steroid / Ablasi : Transforaminal Injection 34) Pelepasan sinekia endometrium 35) Pemasangan TPM 36) Peripheral nerve injection, not otherwise specified 37) Polipektomi Nasal 38) Puncture of ventricular shunt tubing 39) Removal of intraluminal foreign body from nose without incision 40) Repair laserasi rectum 41) Repair/ reposisi fraktur maksila 42) Repair/ reposisi fraktur mandibula 43) Repair/ reposisi fraktur nasal 44) Repair/ reposisi fraktur zygoma 45) Reposisi inversio uterus manual 46) Reseksi Tumor Scalp 47) Rhinotomi Lateral 48) RPG (Retrograde Pyelografi) 49) Sirklase 50) Sistoskopi 51) Spinal tap (Lumbar puncture for removal of dye) 52) Vaginoscopy / kolposkopi 53) Ventriculopuncture through previously implanted catheter
4. 6.Operasi Sedang B dengan Metode Khusus: /tindakan 2.209.792 1) Application of orthodontic appliance 2) Bilateral ligasi dan pemotongan tuba falopi termasuk tubektomy pomeroy 3) Biopsi Neoplasma esophagus dengan endoskopi rigid 4) Cisternal puncture Cisternal tap 5) Close Biopsi 6) Closed [percutaneous] [needle] biopsy of cranial or peripheral nerve or ganglion 7) Closed Reduction Without Internal Fixation 8) Dilatasi dan kuretase 9) Eksisi tumor jinak vagina/vulva 10) Ekstraksi benda asing Hidung dengan GA 11) Ekstraksi benda asing Telinga dengan GA 12) Evakuasi Fecaloma 13) Excision or destruction of other lesion of external ear 14) Histeroskopi 15) Histerotomi 16) Hymenektomi 17) Injection of other agent, except neurolytic NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 18) Injection of therapeutic substance into joint or ligament 19) Injection of therapeutic substance into temporomandibular joint. 20) Insersi CAPD open 21) Insertion of catheter into spinal canal for infusion of therapeutic or palliative substances 22) Insisi atau eksisi septum uterus 23) Insisi Drainase Abses Parafaring 24) Insisi Drainase Abses Peritonsil 25) Insuflasi tuba falopi 26) Kemoport 27) Kontrol Epistaksis dengan Kauterisasi dan Tampon 28) Kontrol Perdarahan Pasca Tonsilektomi & Adenoidektomi 29) Oklusi aorta 30) Operasi pada servix dan uterus lainnya 31) Pain Management of Spine, Neurolisis Steroid / Ablasi : Epidural Injection 32) Pain Management of Spine, Neurolisis Steroid / Ablasi : Medial Branch Block 33) Pain Management of Spine, Neurolisis Steroid / Ablasi : Transforaminal Injection 34) Pelepasan sinekia endometrium 35) Pemasangan TPM 36) Peripheral nerve injection, not otherwise specified 37) Polipektomi Nasal 38) Puncture of ventricular shunt tubing 39) Removal of intraluminal foreign body from nose without incision 40) Repair laserasi rectum 41) Repair/ reposisi fraktur maksila 42) Repair/ reposisi fraktur mandibula 43) Repair/ reposisi fraktur nasal 44) Repair/ reposisi fraktur zygoma 45) Reposisi inversio uterus manual 46) Reseksi Tumor Scalp 47) Rhinotomi Lateral 48) RPG (Retrograde Pyelografi) 49) Sirklase 50) Sistoskopi 51) Spinal tap (Lumbar puncture for removal of dye) 52) Vaginoscopy / kolposkopi 53) Ventriculopuncture through previously implanted catheter NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
5. 7.Operasi Sedang C /tindakan 1.137.980 Bilateral ligasi dan pemotongan tuba falopi 1) Bilateral ligasi dan pemotongan tuba falopi termasuk tubektomy omeroy, laparoskopi 2) Bronkoskopi 3) Circumsisi 4) Destruksi / Sterilisasi tuba laparoskopi 5) Ekstraksi Benda Asing Esofagus 6) Embriotomi 7) Injection of anesthetic into peripheral nerve for analgesia 8) Injection of locally-acting therapeutic substance into other soft tissue 9) Injection of neurolytic agent into sympathetic nerve 10) Injection of steroid 11) Injection of therapeutic substance into tendon 12) Insisi Drainase Abses Wajah / Submandibula / Angina Ludovici 13) Insisi palatum 14) Insisi phlegmon dasar mulut 15) Insisi uvula 16) Kanulasi Vena Besar 17) Kontrol Epistaksis dengan Tampon Posterior 18) Kuret PA 19) Nephrostomy remove 20) Operasi lain pada organ genital wanita 21) Pain Management of Musculoskeletal and Joint: Ankle Joint Block 22) Pain Management of Musculoskeletal and Joint: Genu Joint Block 23) Pain Management of Musculoskeletal and Joint: Sacro Iliac Joint Block 24) Pain Management of Musculoskeletal and Joint: Shoulder Joint Block 25) Pain Management of Musculoskeletal and Joint: Wrist Joint Block 26) Pelepasan/Pemasangan Grommet 27) Pemasangan Traksi Cervical / dan Pemasangan Halo Vest 28) Peripheral Nerve Pain Management : Medial Nerve Block 29) Peripheral Nerve Pain Management : Radial Nerve Block 30) Peripheral Nerve Pain Management : Ulnar Nerve Block 31) Peripheral Nerve Pain Management : Unspecified 32) Puncture of nasal sinus for aspiration or lavage NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 33) Release CTS 34) Sterilisasi tuba laparoskopi 35) Suture laserasi 36) Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah (debridement, jahit, rekonstruksi) 37) Unspecified Brachial Plexus Nerve Block
6. 8.Operasi Sedang C dengan metode khusus /tindakan 1.479.374 1) Bilateral ligasi dan pemotongan tuba falopi 2) Bilateral ligasi dan pemotongan tuba falopi termasuk tubektomy omeroy, laparoskopi 3) Bronkoskopi 4) Circumsisi 5) Destruksi / Sterilisasi tuba laparoskopi 6) Ekstraksi Benda Asing Esofagus 7) Embriotomi 8) Injection of anesthetic into peripheral nerve for analgesia 9) Injection of locally-acting therapeutic substance into other soft tissue 10) Injection of neurolytic agent into sympathetic nerve 11) Injection of steroid 12) Injection of therapeutic substance into tendon 13) Insisi Drainase Abses Wajah / Submandibula / Angina Ludovici 14) Insisi palatum 15) Insisi phlegmon dasar mulut 16) Insisi uvula 17) Kanulasi Vena Besar 18) Kontrol Epistaksis dengan Tampon Posterior 19) Kuret PA 20) Nephrostomy remove 21) Operasi lain pada organ genital wanita 22) Pain Management of Musculoskeletal and Joint: Ankle Joint Block 23) Pain Management of Musculoskeletal and Joint: Genu Joint Block 24) Pain Management of Musculoskeletal and Joint: Sacro Iliac Joint Block 25) Pain Management of Musculoskeletal and Joint: Shoulder Joint Block 26) Pain Management of Musculoskeletal and Joint: Wrist Joint Block 27) Pelepasan/Pemasangan Grommet 28) Pemasangan Traksi Cervical / dan Pemasangan Halo Vest 29) Peripheral Nerve Pain Management : Medial Nerve Block 30) Peripheral Nerve Pain Management : Radial Nerve Block NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 31) Peripheral Nerve Pain Management : Ulnar Nerve Block 32) Peripheral Nerve Pain Management : Unspecified 33) Puncture of nasal sinus for aspiration or lavage 34) Release CTS 35) Sterilisasi tuba laparoskopi 36) Suture laserasi 37) Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah (debridement, jahit, rekonstruksi) 38) Unspecified Brachial Plexus Nerve Block
7. 9.Operasi Besar A: /tindakan 3.015.600 1) Adenoidectomy without tonsillectomy 2) Amputation All Site 3) Angiografi - Spinal 4) Angiografi - Spinal dengan Anestesi 5) Angiografi 4 vessel - Craniocervical 6) Angiografi 6 vessel - Craniocervical 7) Angiografi Superselektif 8) Angioplasti Intrakranial 9) Arterial occlusion - sacrifice 10) Ballon test occlusion 11) Biopsi insisional/biopsy of breast (open) 12) Biopsi Neoplasma esophagus dengan endoskopi rigid 13) Cholecystectomy 14) Coiling Aneurisma (stent-assisted atau balloon- asisted) 15) Coiling Aneurisma Kompleks 16) Coiling Aneurisma Simple 17) Debridement skrotum + penis 18) Eksisi dan masupialisasi ranula 19) Eksisi fistel/abses preauricula 20) Eksisi tumor payudara 21) Eksisi/Ekstirpasi tumor jinak parotis 22) Ekskokleasi kista rahang 23) Ekstirpasi tumor jinak mamae 24) Ekstirpasi tumor jinak parotis 25) Embolisasi Arteri Venous Fistula Kompleks 26) Embolisasi Arteri Venous Fistula Simple 27) Embolisasi brain Arteri Vena Malformation kompleks kombinasi transarterial-transvena 28) Embolisasi brain Arteri Vena Malformation kompleks transarterial 29) Embolisasi brain Arteri Vena Malformation simpel 30) Embolisasi Carotid Cavernous Fistula (CCF) Kompleks- Balloning/Coil 31) Embolisasi Carotid Cavernous Fistula (CCF) Simple - Balloning NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 32) Embolisasi Spinal Kompleks 33) Embolisasi Spinal Simpel 34) Embolisasi Tumor Kompleks 35) Embolisasi Tumor Simple 36) Ethmoidectomy 37) Etmoidektomi (FESS) advanced 38) Extracapsular Cataract Extraction (ECCE)/Small Incision Cataract Surgery) 39) Fistulektomi, Fistulotomi 40) Hemoroidectomy 41) Intra Arterial Cerebral Stem Cell 42) Kolesistektomi terbuka 43) Laparoskopik diagnostic (darurat) 44) Laparoskopik diagnostik 45) Laparotomi perforasi duodenum 46) Laparotomi perforasi gaster 47) Laparotomi perforasi ileum 48) Laparotomi perforasi kandung empedu (GB) 49) Laparotomi Peritonitis 50) Mastektomi radikal 51) Mastektomi simpleks 52) Mastektomi subkutaneus 53) Mastoidektomi canal wall down 54) Maxillectomy medial 55) Open Biopsi 56) Operasi tumor retroperitoneal 57) Other anal sphinterectomy (laser) 58) Other turbinectomy 59) Parotidektomi 60) Parotidektomi Ca Parotis 61) Reduksi Fraktur Nasal Tertutup 62) Repair fistula anoperineal 63) Repair fistula rektovagina 64) Retropubic prostatectomy 65) SC dengan ERACS 66) SC Penyulit Infeksi HIV/Hepatitis 67) Suprapubic prostatectomy 68) Thyroidectomy 69) Tonsilektomi 70) Tonsilektomi dengan Adenoidektomi 71) Torako-laparotomi 72) Trabekulektomi 73) Trombektomi
8. 10.Operasi Besar A dengan Metode Khusus: /tindakan 3.920.280 1) Adenoidectomy without tonsillectomy 2) Amputation All Site 3) Angiografi - Spinal 4) Angiografi - Spinal dengan Anestesi 5) Angiografi 4 vessel - Craniocervical 6) Angiografi 6 vessel - Craniocervical NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 7) Angiografi Superselektif 8) Angioplasti Intrakranial 9) Arterial occlusion - sacrifice 10) Ballon test occlusion 11) Biopsi insisional/biopsy of breast (open) 12) Biopsi Neoplasma esophagus dengan endoskopi rigid 13) Cholecystectomy 14) Coiling Aneurisma (stent-assisted atau balloon- asisted) 15) Coiling Aneurisma Kompleks 16) Coiling Aneurisma Simple 17) Debridement skrotum + penis 18) Eksisi dan masupialisasi ranula 19) Eksisi fistel/abses preauricula 20) Eksisi tumor payudara 21) Eksisi/Ekstirpasi tumor jinak parotis 22) Ekskokleasi kista rahang 23) Ekstirpasi tumor jinak mamae 24) Ekstirpasi tumor jinak parotis 25) Embolisasi Arteri Venous Fistula Kompleks 26) Embolisasi Arteri Venous Fistula Simple 27) Embolisasi brain Arteri Vena Malformation kompleks kombinasi transarterial-transvena 28) Embolisasi brain Arteri Vena Malformation kompleks transarterial 29) Embolisasi brain Arteri Vena Malformation simpel 30) Embolisasi Carotid Cavernous Fistula (CCF) Kompleks- Balloning/Coil 31) Embolisasi Carotid Cavernous Fistula (CCF) Simple - Balloning 32) Embolisasi Spinal Kompleks 33) Embolisasi Spinal Simpel 34) Embolisasi Tumor Kompleks 35) Embolisasi Tumor Simple 36) Ethmoidectomy 37) Etmoidektomi (FESS) advanced 38) Extracapsular Cataract Extraction (ECCE)/Small Incision Cataract Surgery) 39) Fistulektomi, Fistulotomi 40) Hemoroidectomy 41) Intra Arterial Cerebral Stem Cell 42) Kolesistektomi terbuka 43) Laparoskopik diagnostic (darurat) 44) Laparoskopik diagnostik 45) Laparotomi perforasi duodenum 46) Laparotomi perforasi gaster 47) Laparotomi perforasi ileum 48) Laparotomi perforasi kandung empedu (GB) NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 49) Laparotomi Peritonitis 50) Mastektomi radikal 51) Mastektomi simpleks 52) Mastektomi subkutaneus 53) Mastoidektomi canal wall down 54) Maxillectomy medial 55) Open Biopsi 56) Operasi tumor retroperitoneal 57) Other anal sphinterectomy (laser) 58) Other turbinectomy 59) Parotidektomi 60) Parotidektomi Ca Parotis 61) Reduksi Fraktur Nasal Tertutup 62) Repair fistula anoperineal 63) Repair fistula rektovagina 64) Retropubic prostatectomy 65) SC dengan ERACS 66) SC Penyulit Infeksi HIV/Hepatitis 67) Suprapubic prostatectomy 68) Thyroidectomy 69) Tonsilektomi 70) Tonsilektomi dengan Adenoidektomi 71) Torako-laparotomi 72) Trabekulektomi 73) Trombektomi
9. 11.Operasi Besar B: /tindakan 2.809.300
a.Debridement
b.Destruction of cranial and peripheral nerves
c.Histerotomi pada kasus mola dan suction kuret
d.Operasi A-V shunt (Brecia-Cimino)
e.SC Tanpa penyulit
f.Sectio caesarean lower segment/klasik/korporil
1. 12.Operasi Besar B dengan Metode Khusus: /tindakan 3.652.090
a.Debridement
b.Destruction of cranial and peripheral nerves
c.Histerotomi pada kasus mola dan suction kuret
d.Operasi A-V shunt (Brecia-Cimino)
e.SC Tanpa penyulit
f.Sectio caesarean lower segment/klasik/korporil
1. 13.Operasi Besar C: /tindakan 2.603.000 1) Ablasiendometrium 2) Bilateral oovorektomi 3) Bilateral oovorektomi,laparoskopi 4) Bilateral salpingektomi 5) Bilateral salpingoovorektomi 6) Bilateral salpingoovorektomi, laparoskopi 7) Biopsi kelenjar limfe 8) Biopsi KGB 9) Bursectomy 10) Diseksi radikal area groin NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 11) Eksisi atau destruksi lesi uterus 12) Eksisi higroma 13) Eksisi kelenjar limfe inguinal 14) Eksisi kelenjar limfe lain 15) Eksisi kelenjar limfe regional 16) Eksisi lesi uterus 17) Eksisi radikal kelenjar limfe iliaka 18) Eksisi radikal kelenjar limfe paraorta 19) Eksisi radikal kelenjar limfe (tidak spesifik) 20) Eksisi tumor jinak rongga mulut 21) Eksisi webbed of penis 22) Fasciotomy 23) Hemiglossectomi 24) Herniotomi (inguinal, femoral, umbilikal) 25) Herniotomi hernia femoralis dengan obstruksi 26) Herniotomi hernia femoralis tanpa obstruksi 27) Herniotomi hernia inguinalis bilateral 28) Herniotomi hernia inguinalis dengan obstruksi 29) Herniotomi hernia inguinalis tanpa obstruksi 30) Herniotomy 31) Histeroskopi dengan Biopsi 32) Histerotomi pada kasus mola 33) Injection of other agent, except neurolytic 34) Lysis adhesion of stiffness 35) Ovariandrilling 36) Parsial salpingektomi 37) Pengangkatan Benda Asing 38) Remove Implant All Of Bone 39) Repair inversionuterus kronis 40) Salpingostomi 41) SC klasik / korporil 42) Spinal Implant Removal and Revision 43) Suture tendon/ muscle 44) Tindakan diagnostik lain kelenjar limfe
2. 14.Operasi Besar C dengan Metode Khusus: /tindakan 3.383.900 1) Ablasiendometrium 2) Bilateral oovorektomi 3) Bilateral oovorektomi,laparoskopi 4) Bilateral salpingektomi 5) Bilateral salpingoovorektomi 6) Bilateral salpingoovorektomi, laparoskopi 7) Biopsi kelenjar limfe 8) Biopsi KGB 9) Bursectomy 10) Diseksi radikal area groin 11) Eksisi atau destruksi lesi uterus 12) Eksisi higroma 13) Eksisi kelenjar limfe inguinal 14) Eksisi kelenjar limfe lain NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 15) Eksisi kelenjar limfe regional 16) Eksisi lesi uterus 17) Eksisi radikal kelenjar limfe iliaka 18) Eksisi radikal kelenjar limfe paraorta 19) Eksisi radikal kelenjar limfe (tidak spesifik) 20) Eksisi tumor jinak rongga mulut 21) Eksisi webbed of penis 22) Fasciotomy 23) Hemiglossectomi 24) Herniotomi (inguinal, femoral, umbilikal) 25) Herniotomi hernia femoralis dengan obstruksi 26) Herniotomi hernia femoralis tanpa obstruksi 27) Herniotomi hernia inguinalis bilateral 28) Herniotomi hernia inguinalis dengan obstruksi 29) Herniotomi hernia inguinalis tanpa obstruksi 30) Herniotomy 31) Histeroskopi dengan Biopsi 32) Histerotomi pada kasus mola 33) Injection of other agent, except neurolytic 34) Lysis adhesion of stiffness 35) Ovariandrilling 36) Parsial salpingektomi 37) Pengangkatan Benda Asing 38) Remove Implant All Of Bone 39) Repair inversionuterus kronis 40) Salpingostomi 41) SC klasik / korporil 42) Spinal Implant Removal and Revision 43) Suture tendon/ muscle 44) Tindakan diagnostik lain kelenjar limfe
3. 15.Operasi Khusus A: /tindakan 7.078.800 1) ATL / Tenotomy / Reconstruction 2) Burrhole Drainase Subdural 3) Dekompresi Foramen Magnum 4) Drainase abses serebri 5) Eksisi hemangioma 6) Koreksi dan Rekonstruksi Deformitas Kranium 7) Koreksi Fraktur Impresi 8) Kraniektomi Dekompresi 9) Kraniektomi Dekompresi + Evakuasi Intra Cerebral Hematoma 10) Kraniektomi Dekompresi Evakuasi Hematoma 11) Kranioplasti/Rekonstruksi (Autograft / Implant) 12) Kraniotomi Eksisi Abses Serebri 13) Kraniotomi Evakuasi Hematoma 14) Kraniotomi Evakuasi Intra Cerebral Hematoma 15) Lysis of adhesions of spinal cord and nerve roots NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 16) Meniscectomy 17) Meniscus repair / Other Knee repair 18) Oklusi arteri abdominal 19) Open biopsy of cerebral meninges 20) Open Reduction Without Internal Fixation Knee/ Ankle/ Toes 21) Osteoplasty 22) Other craniectomy Debridement of skull NOS 23) Partial hip replacement 24) Pasang “T” tube saluran empedu 25) Penutupan/Repair Bocoran Likuor Serebrospinal 26) Placement of intracerebral catheter(s) via burr hole(s) Convection enhanced delivery 27) Rekonstruksi Kraniofasial (Melibatkan Rekonstruksi Supraorbital Rim) 28) Removal of catheter(s) from cranial cavity or tissue 29) Reseksi Cele Anterior / Posterior 30) Reseksi Cele Konveksitas 31) Reseksi Cele Transkranial 32) Segmental Osteoplasty (Ostectomy) of Maxilla 33) Sequestrectomy of skull 34) Shunt of Spinal Theca 35) Stereotactic placement of intracerebral catheter(s) 36) Suture artery 37) Suturectomy Simple
4. 16.Operasi Khusus A dengan metode khusus /tindakan 9.202.440 1) ATL / Tenotomy / Reconstruction 2) Burrhole Drainase Subdural 3) Dekompresi Foramen Magnum 4) Drainase abses serebri 5) Eksisi hemangioma 6) Koreksi dan Rekonstruksi Deformitas Kranium 7) Koreksi Fraktur Impresi 8) Kraniektomi Dekompresi 9) Kraniektomi Dekompresi + Evakuasi Intra Cerebral Hematoma 10) Kraniektomi Dekompresi Evakuasi Hematoma 11) Kranioplasti/Rekonstruksi (Autograft / Implant) 12) Kraniotomi Eksisi Abses Serebri 13) Kraniotomi Evakuasi Hematoma 14) Kraniotomi Evakuasi Intra Cerebral Hematoma 15) Lysis of adhesions of spinal cord and nerve roots 16) Meniscectomy 17) Meniscus repair / Other Knee repair 18) Oklusi arteri abdominal NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 19) Open biopsy of cerebral meninges 20) Open Reduction Without Internal Fixation Knee/ Ankle/ Toes 21) Osteoplasty 22) Other craniectomy Debridement of skull NOS 23) Partial hip replacement 24) Pasang “T” tube saluran empedu 25) Penutupan/Repair Bocoran Likuor Serebrospinal 26) Placement of intracerebral catheter(s) via burr hole(s) Convection enhanced delivery 27) Rekonstruksi Kraniofasial (Melibatkan Rekonstruksi Supraorbital Rim) 28) Removal of catheter(s) from cranial cavity or tissue 29) Reseksi Cele Anterior / Posterior 30) Reseksi Cele Konveksitas 31) Reseksi Cele Transkranial 32) Segmental Osteoplasty (Ostectomy) of Maxilla 33) Sequestrectomy of skull 34) Shunt of Spinal Theca 35) Stereotactic placement of intracerebral catheter(s) 36) Suture artery 37) Suturectomy Simple
5. 17.Operasi Khusus B /tindakan 6.364.810 1) Achilles Tenotomy/ Tendon Lengthening 2) Angioplasti + Stenting Carotis 3) Angioplasti + Stenting Intrakranial 4) Angioplasti Arteri Vertebralis 5) Angioplasti Carotis 6) Arthrodesis 7) Arthroscopy Procedure 8) Arthrotomy 9) Arthrotomy + Biopsy 10) Carotid Endarterectomy 11) Carotid/Vertebral Arteri Stenting 12) Carotid/Vertebral Arteri Stenting dengan Anestesi 13) Collins knife 14) Correction Horshoe Kidney 15) Corrective Osteotomy 16) Cyst - Peritoneal shunt 17) Disarticulation All Site 18) Diverticulectomy 19) E to E anastomose ureter 20) Endoscopic Fenestration with Shunt 21) EVLA 22) External Ventricular Drainage (EVD) 23) Injeksi scleroterapi NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 24) Intracranial Ventricular Shunt to Cervical CSF space 25) Intrathecal Drug Delivery 26) Laser Hemorroidoplasty 27) Mastectomy 28) Modified Radical Mastectomy (MRM) 29) Neoimplantasi ureter 30) Nephrectomy 31) Nephrolitotomy 32) Nephropexy 33) Nephrostomy 34) Nephroureterectomy 35) Neuromodulasi Spinal Cord Stimulation 36) Open reduction without internal fixation 37) Operasi invaginasi (laparotomi, milking, reseksi usus, apendektomi) 38) Operasi PSARP terbatas, anoplasty sederhana 39) ORIF Multiple Site 40) ORIF with bone graft 41) Ostectomy 42) Other Knee Repair Arthroscopy 43) Pankreatektomi (parsial dan darurat) 44) Partial nephrectomy 45) Patellar stabilization / Other division of Patella 46) PCNL 47) Pelvik eksenterasi 48) Pemasangan Intra Cerebral Pressure (ICP) Monitoring 49) Percutaneous nephrostomy 50) Pyelolithotomy 51) Pyeloplasty 52) Radical nephrectomy 53) Radikal Vaginal Trakelektomi 54) Reconstruction Arthroscopy 55) Renoraphy 56) Revisi Shunt 57) SC + histerektomi 58) Sequestrectomy with or Without Implant (All Bone) 59) Shunt Removal 60) Stripping varises, eksisi varises, ligase- komunikans 61) Subtotal abdominal histerektomi / SVH 62) Synovectomy 63) Total abdominal histerektomi / TAH 64) Total Ankle Replacement 65) Total HIP Replacement 66) Total Knee Replacement NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 67) TURP 68) Tympanoplasty 69) UCN 70) Unroofing cyst 71) Ureterolithotomy dist 72) Ureterolithotomy prox 73) URS dilatation 74) URS Lithotripsi 75) Ventricular Shunt to Other Cavity 76) Ventriculoatrial Shunt 77) Ventriculogallbladder Shunt 78) Ventriculoperitoneal Shunt (VP SHUNT) 79) Ventriculopleural Shunt 80) Ventriculovesica/Ureteral Shunt 81) Vesicolithotomy 82) Vesicolithotripsy 83) Vulvektomi radikal
6. 18.Operasi Khusus B dengan Metode Khusus: /tindakan 8.274.253 1) Achilles Tenotomy/ Tendon Lengthening 2) Angioplasti + Stenting Carotis 3) Angioplasti + Stenting Intrakranial 4) Angioplasti Arteri Vertebralis 5) Angioplasti Carotis 6) Arthrodesis 7) Arthroscopy Procedure 8) Arthrotomy 9) Arthrotomy + Biopsy 10) Carotid Endarterectomy 11) Carotid/Vertebral Arteri Stenting 12) Carotid/Vertebral Arteri Stenting dengan Anestesi 13) Collins knife 14) Correction Horshoe Kidney 15) Corrective Osteotomy 16) Cyst - Peritoneal shunt 17) Disarticulation All Site 18) Diverticulectomy 19) E to E anastomose ureter 20) Endoscopic Fenestration with Shunt 21) EVLA 22) External Ventricular Drainage (EVD) 23) Injeksi scleroterapi 24) Intracranial Ventricular Shunt to Cervical CSF space 25) Intrathecal Drug Delivery 26) Laser Hemorroidoplasty 27) Mastectomy 28) Modified Radical Mastectomy (MRM) 29) Neoimplantasi ureter 30) Nephrectomy NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 31) Nephrolitotomy 32) Nephropexy 33) Nephrostomy 34) Nephroureterectomy 35) Neuromodulasi Spinal Cord Stimulation 36) Open reduction without internal fixation 37) Operasi invaginasi (laparotomi, milking, reseksi usus, apendektomi) 38) Operasi PSARP terbatas, anoplasty sederhana 39) ORIF Multiple Site 40) ORIF with bone graft 41) Ostectomy 42) Other Knee Repair Arthroscopy 43) Pankreatektomi (parsial dan darurat) 44) Partial nephrectomy 45) Patellar stabilization / Other division of Patella 46) PCNL 47) Pelvik eksenterasi 48) Pemasangan Intra Cerebral Pressure (ICP) Monitoring 49) Percutaneous nephrostomy 50) Pyelolithotomy 51) Pyeloplasty 52) Radical nephrectomy 53) Radikal Vaginal Trakelektomi 54) Reconstruction Arthroscopy 55) Renoraphy 56) Revisi Shunt 57) SC + histerektomi 58) Sequestrectomy with or Without Implant (All Bone) 59) Shunt Removal 60) Stripping varises, eksisi varises, ligase- komunikans 61) Subtotal abdominal histerektomi / SVH 62) Synovectomy 63) Total abdominal histerektomi / TAH 64) Total Ankle Replacement 65) Total HIP Replacement 66) Total Knee Replacement 67) TURP 68) Tympanoplasty 69) UCN 70) Unroofing cyst 71) Ureterolithotomy dist 72) Ureterolithotomy prox 73) URS dilatation 74) URS Lithotripsi NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 75) Ventricular Shunt to Other Cavity 76) Ventriculoatrial Shunt 77) Ventriculogallbladder Shunt 78) Ventriculoperitoneal Shunt (VP SHUNT) 79) Ventriculopleural Shunt 80) Ventriculovesica/Ureteral Shunt 81) Vesicolithotomy 82) Vesicolithotripsy 83) Vulvektomi radikal
7. 19.Operasi Khusus C: /tindakan 4.044.500
8. 1.Ablasi endometrium
9. 2.Accessory-facial anastomosis
10. 3.Accessory-hypoglossal anastomosis
11. 4.Adhesiolisis pada ovarium dan tuba
12. 5.Adhesiolisis peritoneum
13. 6.Adhesiolisis peritoneum laparoskopi
14. 7.Anterior Cervical Corpectomy & Fusi (ACCF): Distractable Anterior Spacer, Autograft, Plate and screw
15. 8.Anterior Cervical Discectomy & Fusi (ACDF) : Cage, Plate and screw
16. 9.Anterior Cervical Diskectomy
17. 10.Arthroplasty Upper Extremity
18. 11.Biopsi peritoneum
19. 12.Biopsy of skull
20. 13.Bypass enterotomy (usus kecil dan besar)
21. 14.Caldwell Luc
22. 15.CDT (Trombolisis Terarah Kateter)
23. 16.Chordectomy
24. 17.Closed Reduction Separated Epiphysis
25. 18.Cystoscopy + biopsy
26. 19.Cystoscopy blood clot evacuation
27. 20.Debridement, amputasi gangrene diabetic
28. 21.Dilatasi Esofagus
29. 22.Discectomy Lumbal Minimal Invasive/Endoscopic
30. 23.Discectomy Lumbal Open Surgery
31. 24.Discectomy Microdiscectomy lumbal
32. 25.Discectomy Thorakal Minimal Invasive/ Endoscopic
33. 26.Discectomy Thorakal Open Surgery
34. 27.Division of capsule, tendon, ligament, muscle (all joint)
35. 28.Division of joint capsule. ligament. cartilage
36. 29.Drainage Pankreatitis
37. 30.DREZ Lesioning
38. 31.E to E anastomose urethra
39. 32.Eksisi kista bronkiogenik
40. 33.Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana payudara (breast) NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
41. 34.Eksisi plaque/fibroma
42. 35.Eksisi/Ekstirpasi ductus tiroglossus
43. 36.Eksteriorisasi usus kecil dan besar
44. 37.Ekstirpasi ductus tiroglossus
45. 38.ESWL
46. 39.Excision bone tumor
47. 40.Excision Ganglion
48. 41.External fixation
49. 42.Fiksasi internal iga
50. 43.Flap. stump plasty
51. 44.Gastrektomi (partial)
52. 45.Gastroenterostomi
53. 46.Hemicolektomi (kiri dan kanan)
54. 47.Hemikolektomi Ca colon
55. 48.Hemikolektomi Divertikel Kolon
56. 49.Hepatorafi, Hepatektomi
57. 50.Histereskopi biopsi
58. 51.Hydrocelectomy transcotal
59. 52.Hydrocelectomy transinguinal
60. 53.Hypoglossal-facial anastomosis
61. 54.Implant Vagus Nerve Stimulation
62. 55.Kistektomi
63. 56.Kolesistektomi laparoskopik
64. 57.Kurdectomy
65. 58.Laparoskopi
66. 59.Laparoskopi histerektomi radikal
67. 60.Laparoskopi Operatif
68. 61.Laparoskopi supracervical histerektomi
69. 62.Laparoskopi total abdominal histerektomi
70. 63.Laparotomi eksplorasi
71. 64.Ligasi tinggi hidrokel (hidrokelektomi)
72. 65.Lithotripsy
73. 66.Lumbal Punksi
74. 67.Marsupialisasi kista ovarium
75. 68.Marsupialisasi kista ovarium, laparoskopi
76. 69.Meatoplasty
77. 70.Microvascular Decompression
78. 71.Minimal Invasive Spine Surgery/Endoscopic Surgery Lumbal
79. 72.Minimal Invasive Spine Surgery/Endoscopic Surgery Servikal
80. 73.Minimal Invasive Spine Surgery/Endoscopic Surgery Thorakal
81. 74.Miomektomi / Eksisi lesi uterus
82. 75.Nerve repair
83. 76.Neuroplasty/Anastomosis/Explorasi Bedah Mikro Nervus Cranialis/Spinalis Perifer
84. 77.Neuroplasty/Anastomosis/Explorasi Bedah Mikro Plexus Brachialis/Lumbosacralis
85. 78.Omentektomi NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
86. 79.Oovorektomi
87. 80.Oovorektomi, laparoskopi
88. 81.Open and other Right hemicolectomy
89. 82.Open Biopsy Of Bone Tumor
90. 83.Open biopsy of cranial or peripheral nerve or ganglion
91. 84.Open biopsy of cranial or peripheral nerve or ganglion sent to haemaatologist
92. 85.Open cystostomy
93. 86.Open reduction with internal fixation
94. 87.Open sistostomi
95. 88.Operasi Hartmann
96. 89.Operasi hernia diafragmatika traumatic (abdominal approach, thoracic approach)
97. 90.Operasi hipospadia
98. 91.Operasi Miles
99. 92.Orchidectomy transinguinal
100. 93.Orchidectomy transscrotal
101. 94.ORIF Single Site
102. 95.Osteoclasis with or without Bone graft all of bone
103. 96.Other evisceration of eyeball
104. 97.Other iridectomy
105. 98.Other neuroplasty
106. 99.Other Pain Management : Ablasi Radiofrequency
107. 100.Other Pain Management : Baloon Compression
108. 101.Other repair of cornea
109. 102.Other repair of laceration of eyelid, full- thickness
110. 103.Other septoplasty
111. 104.Ovarian drilling
112. 105.Packing hepar
113. 106.Pain Management of Spine, Neurolisis Steroid / Ablasi : Facet Joint Block
114. 107.Partial penectomy
115. 108.PCI STENT BMS
116. 109.PCI STENT DES
117. 110.PCI tanpa stent
118. 111.Pelvikeksenterasi
119. 112.Pembuatan stoma (gastrostomy, ileostomy, sigmoidostomi, jejunostomy)
120. 113.Pengambilan kehamilan ektopik selain di tuba
121. 114.Penile biopsy
122. 115.Penutupan perforasi usus kecil dan besar
123. 116.Percutaneous cystostomy
124. 117.Phaecoemulsification kondisi khusus
125. 118.Plikasi ureterovesika NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
126. 119.Prosedur inversion uterus
127. 120.Radical Neck Dissection (RND) classical
128. 121.Radical prostatectomy
129. 122.Radikal Abdominal Histerektomi
130. 123.Reconstruction Of Finger Deformity (Mallet/ Boutunierre/ Swan Neck)
131. 124.Rekontruksi Cervix
132. 125.Release - reconstruction Flap
133. 126.Release Entrapment Syndrome : Dekompresi Bedah Terbuka
134. 127.Removal Tumor Saraf Tepi
135. 128.Reopen / relaparotomy
136. 129.Repair bladder rupture
137. 130.Repair fistulae
138. 131.Repair laserasi kandung kemih
139. 132.Repair laserasi kandung kemih dan uretra
140. 133.Repair laserasi uterus
141. 134.Repair of laceration involving lid margin, partial-thickness
142. 135.Repair of laceration of conjunctiva
143. 136.Repair of laceration of eyelid involving lid margin, full-thickness
144. 137.Repair Penis
145. 138.Repair Usus
146. 139.Repair uterus dan stuktur didekatnya
147. 140.Reposisi PPM
148. 141.Reseksi adenomiosis
149. 142.Reseksi Anterior Sigmoid
150. 143.Reseksi dan anastomosis usus kecil dan besar
151. 144.Reseksi mandibula
152. 145.Rotational Flap
153. 146.Roux en Y anastomosis usus kecil
154. 147.Sachse
155. 148.Salphingo oophorectomy bilateral kanker payudara
156. 149.Salpingektomi pada kehamilan tuba
157. 150.Salpingooforektomi, laparoskopi
158. 151.Salpingoovorektomi
159. 152.Salpingotomi dan salpingostomi
160. 153.SC + kistektomi / other destruction of ovary
161. 154.SC + miomektomi / other destruction of uterus
162. 155.Selioplasti
163. 156.Septoplasty endoscopic
164. 157.Shunting cavernosa
165. 158.Sigmoidektomi Ca Sigmoid
166. 159.Sistoskopi biopsi/ diagnostik
167. 160.Spermatocelectomy
168. 161.Splenektomi (total/parsial) NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
169. 162.Strumektomi (lobectomy dan thyroidectomy)
170. 163.Subcapsular orchidectomy
171. 164.Subtotal Tiroidektomi
172. 165.Suture of corneal laceration
173. 166.Suture of laceration of sclera
174. 167.Suture nerve
175. 168.Syndactily/ Polydactily/ Campodactily Reconstruction
176. 169.Tailoring ureter
177. 170.Tandur alih kulit/Skin Graft
178. 171.Tendon Graft/Lengthening
179. 172.Tendon Sheath Exploration
180. 173.Tenolysis
181. 174.Thoracal Corpectomy
182. 175.Tiroidectommy
183. 176.Tiroidektomi pada Ca
184. 177.Torakotomi (darurat)
185. 178.Total abdominal histerektomi
186. 179.Total penectomy
187. 180.Total Thyroidectomy
188. 181.Total Tiroidektomi Ca Tiroid
189. 182.Total Tiroidektomi Struma Nodosa Fase Eutiorid
190. 183.Trakeostomi dengan penyulit
191. 184.Turbinoplasty endoscopic
192. 185.TUR-BT
193. 186.Unilateral / bilateral ooforektomi
194. 187.Urethroplasty
195. 188.Urethroplasty distal
196. 189.Urethroplasty prox/creeple
197. 190.Urethrotomy
198. 191.Varicocelectomy
199. 192.Wedge reseksi ovarium
200. 193.Wedge reseksi ovarium, laparoskopi
201. 194.Wide excisi (Eksisi Radikal semua regio)
202. 20.Operasi Khusus C dengan Metode Khusus: /tindakan 5.257.850 1) Ablasi endometrium 2) Accessory-facial anastomosis 3) Accessory-hypoglossal anastomosis 4) Adhesiolisis pada ovarium dan tuba 5) Adhesiolisis peritoneum 6) Adhesiolisis peritoneum laparoskopi 7) Anterior Cervical Corpectomy & Fusi (ACCF): Distractable Anterior Spacer, Autograft, Plate and screw 8) Anterior Cervical Discectomy & Fusi (ACDF) : Cage, Plate and screw 9) Anterior Cervical Diskectomy 10) Arthroplasty Upper Extremity 11) Biopsi peritoneum NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 12) Biopsy of skull 13) Bypass enterotomy (usus kecil dan besar) 14) Caldwell Luc 15) CDT (Trombolisis Terarah Kateter) 16) Chordectomy 17) Closed Reduction Separated Epiphysis 18) Cystoscopy + biopsy 19) Cystoscopy blood clot evacuation 20) Debridement, amputasi gangrene diabetic 21) Dilatasi Esofagus 22) Discectomy Lumbal Minimal Invasive/Endoscopic 23) Discectomy Lumbal Open Surgery 24) Discectomy Microdiscectomy lumbal 25) Discectomy Thorakal Minimal Invasive/ Endoscopic 26) Discectomy Thorakal Open Surgery 27) Division of capsule, tendon, ligament, muscle (all joint) 28) Division of joint capsule. ligament. cartilage 29) Drainage Pankreatitis 30) DREZ Lesioning 31) E to E anastomose urethra 32) Eksisi kista bronkiogenik 33) Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana payudara (breast) 34) Eksisi plaque/fibroma 35) Eksisi/Ekstirpasi ductus tiroglossus 36) Eksteriorisasi usus kecil dan besar 37) Ekstirpasi ductus tiroglossus 38) ESWL 39) Excision bone tumor 40) Excision Ganglion 41) External fixation 42) Fiksasi internal iga 43) Flap. stump plasty 44) Gastrektomi (partial) 45) Gastroenterostomi 46) Hemicolektomi (kiri dan kanan) 47) Hemikolektomi Ca colon 48) Hemikolektomi Divertikel Kolon 49) Hepatorafi, Hepatektomi 50) Histereskopi biopsi 51) Hydrocelectomy transcotal 52) Hydrocelectomy transinguinal 53) Hypoglossal-facial anastomosis 54) Implant Vagus Nerve Stimulation 55) Kistektomi 56) Kolesistektomi laparoskopik 57) Kurdectomy NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 58) Laparoskopi 59) Laparoskopi histerektomi radikal 60) Laparoskopi Operatif 61) Laparoskopi supracervical histerektomi 62) Laparoskopi total abdominal histerektomi 63) Laparotomi eksplorasi 64) Ligasi tinggi hidrokel (hidrokelektomi) 65) Lithotripsy 66) Lumbal Punksi 67) Marsupialisasi kista ovarium 68) Marsupialisasi kista ovarium, laparoskopi 69) Meatoplasty 70) Microvascular Decompression 71) Minimal Invasive Spine Surgery/Endoscopic Surgery Lumbal 72) Minimal Invasive Spine Surgery/Endoscopic Surgery Servikal 73) Minimal Invasive Spine Surgery/Endoscopic Surgery Thorakal 74) Miomektomi / Eksisi lesi uterus 75) Nerve repair 76) Neuroplasty/Anastomosis/Explorasi Bedah Mikro Nervus Cranialis/Spinalis Perifer 77) Neuroplasty/Anastomosis/Explorasi Bedah Mikro Plexus Brachialis/Lumbosacralis 78) Omentektomi 79) Oovorektomi 80) Oovorektomi, laparoskopi 81) Open and other Right hemicolectomy 82) Open Biopsy Of Bone Tumor 83) Open biopsy of cranial or peripheral nerve or ganglion 84) Open biopsy of cranial or peripheral nerve or ganglion sent to haemaatologist 85) Open cystostomy 86) Open reduction with internal fixation 87) Open sistostomi 88) Operasi Hartmann 89) Operasi hernia diafragmatika traumatic (abdominal approach, thoracic approach) 90) Operasi hipospadia 91) Operasi Miles 92) Orchidectomy transinguinal 93) Orchidectomy transscrotal 94) ORIF Single Site 95) Osteoclasis with or without Bone graft all of bone 96) Other evisceration of eyeball 97) Other iridectomy 98) Other neuroplasty NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 99) Other Pain Management : Ablasi Radiofrequency 100) Other Pain Management : Baloon Compression 101) Other repair of cornea 102) Other repair of laceration of eyelid, full- thickness 103) Other septoplasty 104) Ovarian drilling 105) Packing hepar 106) Pain Management of Spine, Neurolisis Steroid / Ablasi : Facet Joint Block 107) Partial penectomy 108) PCI STENT BMS 109) PCI STENT DES 110) PCI tanpa stent 111) Pelvikeksenterasi 112) Pembuatan stoma (gastrostomy, ileostomy, sigmoidostomi, jejunostomy) 113) Pengambilan kehamilan ektopik selain di tuba 114) Penile biopsy 115) Penutupan perforasi usus kecil dan besar 116) Percutaneous cystostomy 117) Phaecoemulsification kondisi khusus 118) Plikasi ureterovesika 119) Prosedur inversion uterus 120) Radical Neck Dissection (RND) classical 121) Radical prostatectomy 122) Radikal Abdominal Histerektomi 123) Reconstruction Of Finger Deformity (Mallet/ Boutunierre/ Swan Neck) 124) Rekontruksi Cervix 125) Release - reconstruction Flap 126) Release Entrapment Syndrome : Dekompresi Bedah Terbuka 127) Removal Tumor Saraf Tepi 128) Reopen / relaparotomy 129) Repair bladder rupture 130) Repair fistulae 131) Repair laserasi kandung kemih 132) Repair laserasi kandung kemih dan uretra 133) Repair laserasi uterus 134) Repair of laceration involving lid margin, partial-thickness 135) Repair of laceration of conjunctiva 136) Repair of laceration of eyelid involving lid margin, full-thickness 137) Repair Penis 138) Repair Usus NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 139) Repair uterus dan stuktur didekatnya 140) Reposisi PPM 141) Reseksi adenomiosis 142) Reseksi Anterior Sigmoid 143) Reseksi dan anastomosis usus kecil dan besar 144) Reseksi mandibula 145) Rotational Flap 146) Roux en Y anastomosis usus kecil 147) Sachse 148) Salphingo oophorectomy bilateral kanker payudara 149) Salpingektomi pada kehamilan tuba 150) Salpingooforektomi, laparoskopi 151) Salpingoovorektomi 152) Salpingotomi dan salpingostomi 153) SC + kistektomi / other destruction of ovary 154) SC + miomektomi / other destruction of uterus 155) Selioplasti 156) Septoplasty endoscopic 157) Shunting cavernosa 158) Sigmoidektomi Ca Sigmoid 159) Sistoskopi biopsi/ diagnostik 160) Spermatocelectomy 161) Splenektomi (total/parsial) 162) Strumektomi (lobectomy dan thyroidectomy) 163) Subcapsular orchidectomy 164) Subtotal Tiroidektomi 165) Suture of corneal laceration 166) Suture of laceration of sclera 167) Suture nerve 168) Syndactily/ Polydactily/ Campodactily Reconstruction 169) Tailoring ureter 170) Tandur alih kulit/Skin Graft 171) Tendon Graft/Lengthening 172) Tendon Sheath Exploration 173) Tenolysis 174) Thoracal Corpectomy 175) Tiroidectommy 176) Tiroidektomi pada Ca 177) Torakotomi (darurat) 178) Total abdominal histerektomi 179) Total penectomy 180) Total Thyroidectomy 181) Total Tiroidektomi Ca Tiroid NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 182) Total Tiroidektomi Struma Nodosa Fase Eutiorid 183) Trakeostomi dengan penyulit 184) Turbinoplasty endoscopic 185) TUR-BT 186) Unilateral / bilateral ooforektomi 187) Urethroplasty 188) Urethroplasty distal 189) Urethroplasty prox/creeple 190) Urethrotomy 191) Varicocelectomy 192) Wedge reseksi ovarium 193) Wedge reseksi ovarium, laparoskopi 194) Wide excisi (Eksisi Radikal semua regio)
203. 21.Operasi Canggih /tindakan 7.889.000 1) Anterior - Lateral Approach Dekompresi Radiks dan Medulla Spinalis Lumbal 2) Anterior - Lateral approach Dekompresi Radiks dan Medulla Spinalis Thorakal 3) Anterior Approach Dekompresi Radiks dan Medulla Spinalis Servikal 4) Anterior Approach Dekompresi Radiks Lumbal 5) Anterior Approach Lumbal Dekompresi Radiks 6) Anterior Cervical Disc Artroplasty 7) Anterior Lumbar Copectomy and Fusion : Corpectomy Lumbar, Fusi Plate and Screw 8) Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF) 9) Chordotomy dan Myelotomy 10) Choroid plexectomy Cauterization of choroid plexus 11) Clip Feeder to Fistulous Point Microsurgery 12) Continuous Lumbal Drain 13) Debridement + sequestrectomy + external fixation 14) Decompression + Stabilization posterior + Fusion 15) Dekompresi Brainstem dan Medulla Spinalis dan Fusi Instrumentasi Occipitocervical : (Occipital plate, lateral mass screw, rod, crosslink) 16) Dekompresi dan Stablisasi Anterior Approach Bila Terdapat Instabilitas (Auto/Allo Bonegraft, Implant-spine Instrumentasi) 17) Dekompresi laminektomi konvensional 18) Dekompresi Medulla Spinalis dengan Fiksasi Atlanto-axial : Odontoid screw 19) Dekompresi Medulla Spinalis dengan Fusi Instrumentasi Atlanto-axial Esensial NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 20) Dekompresi Medulla Spinalis dengan Fusi Intrumentasi Atlanto-axial Advance/kompleks 21) Disk Arthroplasty 22) Endoscopic Fenestration without Shunt 23) Endoscopic Third Ventriculostomy (ETV) 24) Endoskopi Evakuasi Intra Cerebral Hematoma 25) Facet Screw Fixation/Fusion 26) Fusi dan Instrumentasi Lumbal Minimaly Invasive 27) Fusi dan Instrumentasi Lumbal Open Surgery 28) Fusi dan Instrumentasi Lumbosacroiliac 29) Fusi dan Instrumentasi Servikal Advance/ Kompleks Posterior Approach 30) Fusi dan Instrumentasi Servikal Esensial, Posterior Approach 31) Fusi dan Instrumetasi Thorakal : Autograft, Cage, Distractable anterior spacer, Plate and Screw 32) Fusi dan Instumentasi Pedicle Screw Lumbal: Open Surgery 33) Fusi Instrumentasi Servikal Anterior: Cage, Plate and Screw, Autograft, Distratable anterior spacer 34) Kraniotomi Bedah Mikro 35) Kraniotomi Bypass / Anastomosis Carotid - Vertebral 36) Kraniotomi Bypass / Anastomosis Superfisial Temporalis Arteri (STA) - Middle Cerebral Arteri (MCA) - Anterior Cerebral Arteri (ACA) 37) Kraniotomi Clipping Aneurisma 38) Kraniotomi Eksisi Cavernoma 39) Kraniotomi Lobektomi 40) Kraniotomi Micosurgery Epilepsy 41) Kraniotomi Removal Tumor 42) Kraniotomi Removal Tumor Mikro Kompleks 43) Kraniotomi Repair Fistula 44) Kraniotomi Reseksi Arteri Vena Malformation 45) Kraniotomi Wrapping, Coagulation, Suture Aneurisma 46) Laminektomi Foraminostomy 47) Laminektomi Oklusi Fistula Microsurgery 48) Laminektomi Removal Tumor Intradura Ekstramedulla Komplreks 49) Laminektomi Removal Tumor Intramedulla 50) Laminektomi Reseksi Arteri Vena Malformation Spinal 51) Laminektomi Servikal 52) Laminektomy Dekompresi Lumbal NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 53) Laminektomy Dekompresi Thorakal 54) Laminoplasti Servikal 55) Lumbar disk artroplasty 56) Lumbar Foraminostomy 57) Lumbosacroillac Fixation 58) Marsupialisasi/ Ekstirpasi/ Fenestrasi (Kraniotomi/ Mikroskopik/ Endoskopik) Kista Arachnoid 59) Mechanical phacofragmentation and other aspiration of cataract dengan General Anestesi 60) Mechanical phacofragmentation and other aspiration of cataract dengan Local Anastesi 61) Odontoidectomy Transoral 62) Open Neuroektomi 63) Operasi Endoskopik Kompleks 64) Operasi Endoskopik Kompleks 2 65) Operasi Spinal Deformity (Skoliosis, Kifosis, Kifoskoliosis, Lordosis) Reallignment, Dekompresi dan Fusi 66) Osteotomi, Fusi dan Instrumentasi Spinal Kompleks 67) Pemasangan PPM dual Chamber 68) Pemasangan PPM non spesifik 69) Pemasangan PPM single chamber 70) Posterior Approach Dekompresi Radiks dan Medulla Spinalis Lumbal 71) Posterior Approach Dekompresi Radiks dan Medulla Spinalis Servikal 72) Posterior Approach Dekompresi Radiks dan Medulla Spinalis Thorakal 73) Posterior dan Lateral Lumbar Interbody Fusion 74) Posterior dan Lateral Lumbar Interbody Fusion (PLIF) : Minimal Invasive 75) Posterior dan Lateral Lumbar Interbody Fusion (PLIF) : Open Surgery 76) Posterior Foraminotomy Servikal 77) Posterosagital Anorekto Vaginourethroplasty/PSARVUP 78) Prosedur Stereotaktik : Ablasi 79) Rekonstruksi Myelomeningocele 80) Rekonstruksi Spinal Meningocele 81) Rekonstruksi Tutup Defek Spina Bifida 82) Release Tethered Cord 83) Replantation 84) Reseksi Cele Endoksopik/Mikroskopik 85) Reseksi Cele Transkranial dengan Rekonstruksi Supraorbital Rim 86) Rhizotomy NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 87) Sacrectomy 88) Sacro Iliac Joint Fusion 89) Spinal Debridement 90) Stabilisasi Fusi dengan Instrumentasi Spinal Thorakal Atas 91) Stabilisasi Fusi dengan Instrumentasi Spinal Thorakal Bawah 92) Stabilisasi Posterior Approach Lumbal, Torakal, Cervical (Wiring dan Hartziel) Bila terdapat Instabilitas (Auto/Allo Bonegraft, Implant-spine Instrumentasi) 93) Suboccipital Decompression (Tonsil Lobectomy/ Dekompresi Duroplasty/Cervical Decompression) for Chiari Malformation 94) Suturectomy Endoskopik 95) Teknik Cloward 96) Torkildsen Procedure 97) Vertebroplasty Lumbal 98) Vertebroplasty Servikal 99) Vertebroplasty Thorakal 100) Anterior - Lateral Approach Dekompresi Radiks dan Medulla Spinalis Lumbal
204. 22.Operasi Canggih dengan Metode Khusus: /tindakan 10.255.700 1) Anterior - Lateral Approach Dekompresi Radiks dan Medulla Spinalis Lumbal 2) Anterior - Lateral approach Dekompresi Radiks dan Medulla Spinalis Thorakal 3) Anterior Approach Dekompresi Radiks dan Medulla Spinalis Servikal 4) Anterior Approach Dekompresi Radiks Lumbal 5) Anterior Approach Lumbal Dekompresi Radiks 6) Anterior Cervical Disc Artroplasty 7) Anterior Lumbar Copectomy and Fusion : Corpectomy Lumbar, Fusi Plate and Screw 8) Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF) 9) Chordotomy dan Myelotomy 10) Choroid plexectomy Cauterization of choroid plexus 11) Clip Feeder to Fistulous Point Microsurgery 12) Continuous Lumbal Drain 13) Debridement + sequestrectomy + external fixation 14) Decompression + Stabilization posterior + Fusion 15) Dekompresi Brainstem dan Medulla Spinalis dan Fusi Instrumentasi Occipitocervical : (Occipital plate, lateral mass screw, rod, crosslink) NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 16) Dekompresi dan Stablisasi Anterior Approach Bila Terdapat Instabilitas (Auto/Allo Bonegraft, Implant-spine Instrumentasi) 17) Dekompresi laminektomi konvensional 18) Dekompresi Medulla Spinalis dengan Fiksasi Atlanto-axial : Odontoid screw 19) Dekompresi Medulla Spinalis dengan Fusi Instrumentasi Atlanto-axial Esensial 20) Dekompresi Medulla Spinalis dengan Fusi Intrumentasi Atlanto-axial Advance/kompleks 21) Disk Arthroplasty 22) Endoscopic Fenestration without Shunt 23) Endoscopic Third Ventriculostomy (ETV) 24) Endoskopi Evakuasi Intra Cerebral Hematoma 25) Facet Screw Fixation/Fusion 26) Fusi dan Instrumentasi Lumbal Minimaly Invasive 27) Fusi dan Instrumentasi Lumbal Open Surgery 28) Fusi dan Instrumentasi Lumbosacroiliac 29) Fusi dan Instrumentasi Servikal Advance/ Kompleks Posterior Approach 30) Fusi dan Instrumentasi Servikal Esensial, Posterior Approach 31) Fusi dan Instrumetasi Thorakal : Autograft, Cage, Distractable anterior spacer, Plate and Screw 32) Fusi dan Instumentasi Pedicle Screw Lumbal: Open Surgery 33) Fusi Instrumentasi Servikal Anterior: Cage, Plate and Screw, Autograft, Distratable anterior spacer 34) Kraniotomi Bedah Mikro 35) Kraniotomi Bypass / Anastomosis Carotid - Vertebral 36) Kraniotomi Bypass / Anastomosis Superfisial Temporalis Arteri (STA) - Middle Cerebral Arteri (MCA) - Anterior Cerebral Arteri (ACA) 37) Kraniotomi Clipping Aneurisma 38) Kraniotomi Eksisi Cavernoma 39) Kraniotomi Lobektomi 40) Kraniotomi Micosurgery Epilepsy 41) Kraniotomi Removal Tumor 42) Kraniotomi Removal Tumor Mikro Kompleks 43) Kraniotomi Repair Fistula 44) Kraniotomi Reseksi Arteri Vena Malformation NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 45) Kraniotomi Wrapping, Coagulation, Suture Aneurisma 46) Laminektomi Foraminostomy 47) Laminektomi Oklusi Fistula Microsurgery 48) Laminektomi Removal Tumor Intradura Ekstramedulla Komplreks 49) Laminektomi Removal Tumor Intramedulla 50) Laminektomi Reseksi Arteri Vena Malformation Spinal 51) Laminektomi Servikal 52) Laminektomy Dekompresi Lumbal 53) Laminektomy Dekompresi Thorakal 54) Laminoplasti Servikal 55) Lumbar disk artroplasty 56) Lumbar Foraminostomy 57) Lumbosacroillac Fixation 58) Marsupialisasi/ Ekstirpasi/ Fenestrasi (Kraniotomi/ Mikroskopik/ Endoskopik) Kista Arachnoid 59) Mechanical phacofragmentation and other aspiration of cataract dengan General Anestesi 60) Mechanical phacofragmentation and other aspiration of cataract dengan Local Anastesi 61) Odontoidectomy Transoral 62) Open Neuroektomi 63) Operasi Endoskopik Kompleks 64) Operasi Endoskopik Kompleks 2 65) Operasi Spinal Deformity (Skoliosis, Kifosis, Kifoskoliosis, Lordosis) Reallignment, Dekompresi dan Fusi 66) Osteotomi, Fusi dan Instrumentasi Spinal Kompleks 67) Pemasangan PPM dual Chamber 68) Pemasangan PPM non spesifik 69) Pemasangan PPM single chamber 70) Posterior Approach Dekompresi Radiks dan Medulla Spinalis Lumbal 71) Posterior Approach Dekompresi Radiks dan Medulla Spinalis Servikal 72) Posterior Approach Dekompresi Radiks dan Medulla Spinalis Thorakal 73) Posterior dan Lateral Lumbar Interbody Fusion 74) Posterior dan Lateral Lumbar Interbody Fusion (PLIF) : Minimal Invasive 75) Posterior dan Lateral Lumbar Interbody Fusion (PLIF) : Open Surgery 76) Posterior Foraminotomy Servikal 77) Posterosagital Anorekto Vaginourethroplasty/PSARVUP NO. JENIS LAYANAN/ URAIAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 78) Prosedur Stereotaktik : Ablasi 79) Rekonstruksi Myelomeningocele 80) Rekonstruksi Spinal Meningocele 81) Rekonstruksi Tutup Defek Spina Bifida 82) Release Tethered Cord 83) Replantation 84) Reseksi Cele Endoksopik/Mikroskopik 85) Reseksi Cele Transkranial dengan Rekonstruksi Supraorbital Rim 86) Rhizotomy 87) Sacrectomy 88) Sacro Iliac Joint Fusion 89) Spinal Debridement 90) Stabilisasi Fusi dengan Instrumentasi Spinal Thorakal Atas 91) Stabilisasi Fusi dengan Instrumentasi Spinal Thorakal Bawah 92) Stabilisasi Posterior Approach Lumbal, Torakal, Cervical (Wiring dan Hartziel) Bila terdapat Instabilitas (Auto/Allo Bonegraft, Implant-spine Instrumentasi) 93) Suboccipital Decompression (Tonsil Lobectomy/ Dekompresi Duroplasty/Cervical Decompression) for Chiari Malformation 94) Suturectomy Endoskopik 95) Teknik Cloward 96) Torkildsen Procedure 97) Vertebroplasty Lumbal 98) Vertebroplasty Servikal 99) Vertebroplasty Thorakal 100) Anterior - Lateral Approach Dekompresi Radiks dan Medulla Spinalis Lumbal
205. 23.Pendampingan Operasi oleh tenaga medis: 1) Dokter Spesialis /tindakan 200.000 2) Dokter Umum /tindakan 100.000 24. Pendampingan Operasi dengan metode khusus oleh tenaga medis: 1) Dokter Spesialis /tindakan 260.000 2) Dokter Umum /tindakan 130.000
b.Tindakan Operasi Bedah Syaraf Tertentu 1) Tindakan Operasi Bedah Syaraf Tertentu NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
1. 1.Craniotomy / tindakan 19.451.944 2. Dekompresi Saraf Tepi / Release Carpal Tunel Syndrome / tindakan 10.967.943
2. 3.Disektomi Fusi / tindakan 31.591.926 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 4. Eksisi Meningocele/ Encephalocel/ Myelocele / tindakan 17.623.953
3. 5.Eksplorasi Spinal Canal / Open biopsi / tindakan 17.623.953 6. Injeksi Facet / Nerve Root Dengan Analgetik + Steroid / tindakan 10.967.943 7. Laminektomi Eksisi Tumor Spine (Tanpa Stabilisasi) / tindakan 25.521.935
4. 8.Laminoplasti / tindakan 25.521.935 9. Laminotomi Disektomi Mikrodisektomi HNP / Dekompresi Stenosis ª 1 Level / tindakan 25.521.935 10. Laminotomi Disektomi/ Mikrodisektomi HNP / Dekompresi Stenosis 1 Level / tindakan 20.623.983
5. 11.Stabilisasi Posterior / tindakan 5.449.006
6. 12.Trepanasi CVA Bleeding / tindakan 19.451.944
7. 13.Trepanasi Tumor Otak / tindakan 23.107.925
8. 14.VA Shunt /tindakan / tindakan 17.623.953
9. 15.Ventriculostomi / EVD / tindakan 17.623.953
10. 16.VP Shunt / tindakan 17.623.953 17. Cerebral Digital Subtraction Angiography (DSA) / tindakan 25.521.935
11. 18.Craniotomi/ Trepanasi Trauma (>1 Regio) / tindakan 27.991.890 19. Ventrikulostomi (EVD/ VA Shunt/ VP Shunt) (> 1 Regio) / tindakan 25.521.935 20. Craniotomi/ Trepanasi Trauma = ventrikulostomi / tindakan 25.521.935
12. 21.Eksisi Tumor + Ventrikulostomi / tindakan 29.212.882
13. 22.Cranioplasty / tindakan 19.451.944 2) Tindakan Operasi Bedah Syaraf Tertentu dengan Metode Khusus (operasi dengan kompetensi/ keahlian khusus dengan perkiraan operasi lebih dari 2 jam) NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
14. 1.Craniotomy / tindakan 25.287.527 2. Dekompresi Saraf Tepi / Release Carpal Tunel Syndrome / tindakan 14.258.326
15. 3.Disektomi Fusi / tindakan 41.069.504 4. Eksisi Meningocele/ Encephalocel/ Myelocele / tindakan 22.911.139
16. 5.Eksplorasi Spinal Canal / Open biopsi / tindakan 22.911.139 6. Injeksi Facet / Nerve Root Dengan Analgetik + Steroid / tindakan 14.258.326 7. Laminektomi Eksisi Tumor Spine (Tanpa Stabilisasi) / tindakan 33.178.515
17. 8.Laminoplasti / tindakan 33.178.515 9. Laminotomi Disektomi Mikrodisektomi HNP / Dekompresi Stenosis ª 1 Level / tindakan 33.178.515 10. Laminotomi Disektomi/ Mikrodisektomi HNP / Dekompresi Stenosis 1 Level / tindakan 26.811.178
18. 11.Stabilisasi Posterior / tindakan 7.083.707
19. 12.Trepanasi CVA Bleeding / tindakan 25.287.527 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
20. 13.Trepanasi Tumor Otak / tindakan 30.040.302
21. 14.VA Shunt /tindakan / tindakan 22.911.139
22. 15.Ventriculostomi / EVD / tindakan 22.911.139
23. 16.VP Shunt / tindakan 22.911.139 17. Cerebral Digital Subtraction Angiography (DSA) / tindakan 33.178.515
24. 18.Craniotomi/ Trepanasi Trauma (>1 Regio) / tindakan 36.389.457 19. Ventrikulostomi (EVD/ VA Shunt/ VP Shunt) (> 1 Regio) / tindakan 33.178.515 20. Craniotomi/ Trepanasi Trauma = ventrikulostomi / tindakan 33.178.515
25. 21.Eksisi Tumor + Ventrikulostomi / tindakan 37.976.746
26. 22.Cranioplasty / tindakan 25.287.527 3) Tindakan Operasi Bedah Plastik Rekontruksi Tertentu NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TOTAL (Rp.)
27. 1.Bedah Mikro, GA / tindakan 97.329.651
28. 2.Commissuroplasty / tindakan 9.139.952 3. Debridement + Skin Flap Dan Nekrotomi Dekubitus, GA / tindakan 9.139.952 4. Debridement 1 Skin Graft Luka Bakar Fase Akut < 15%,GA / tindakan 15.795.963 5. Debridement Skin Graft Luka Bakar Fase Akut >30 %,GA / tindakan 26.763.906 6. Debridement 1 Skin Graft Luka Bakar Fase Akut 15-30 %,GA / tindakan 21.865.954
29. 7.Distant Flap, GA / tindakan 9.139.952
30. 8.Eksisi Tragus Asesorius / tindakan 15.795.963 9. Faciotomy Burn Compartment Syndrome,GA / tindakan 21.935.885
31. 10.Fasciocutaneous Flap, GA / tindakan 9.139.952
32. 11.Mandibular Atau Maxillary Recontruction / tindakan 30.419.887
33. 12.Mandibular Dan Maxillary Recontruction / tindakan 54.699.851
34. 13.Orif + Orbital Wall Reconstruction / tindakan 18.209.973
35. 14.Skin Flap, GA / tindakan 9.139.952 4) Tindakan Operasi Bedah Plastik Rekontruksi Tertentu dengan Metode Khusus (Operasi dengan Kompetensi/ Keahlian Khusus dengan Perkiraan Operasi Lebih dari 2 Jam) NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
36. 1.Bedah Mikro, GA / tindakan 126.528.54 6
37. 2.Commissuroplasty / tindakan 11.881.938 3. Debridement + Skin Flap Dan Nekrotomi Dekubitus, GA / tindakan 11.881.938 4. Debridement 1 Skin Graft Luka Bakar Fase Akut < 15%,GA / tindakan 20.534.752 5. Debridement Skin Graft Luka Bakar Fase Akut >30 %,GA / tindakan 34.793.077 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 6. Debridement 1 Skin Graft Luka Bakar Fase Akut 15-30 %,GA / tindakan 28.425.740
38. 7.Distant Flap, GA / tindakan 11.881.938
39. 8.Eksisi Tragus Asesorius / tindakan 20.534.752 9. Faciotomy Burn Compartment Syndrome,GA / tindakan 28.516.651
40. 10.Fasciocutaneous Flap, GA / tindakan 11.881.938
41. 11.Mandibular Atau Maxillary Recontruction / tindakan 39.545.853
42. 12.Mandibular Dan Maxillary Recontruction / tindakan 71.109.806
43. 13.Orif + Orbital Wall Reconstruction / tindakan 23.672.965
44. 14.Skin Flap, GA / tindakan 11.881.938
c.Tarif Operasi Digestif Tertentu 1) Tarif Operasi Digestif Tertentu NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 1. Ablative Treatment (EgRfa) ForLiver Tumour / tindakan 14.623.924 2. Anastomosis Of Small Intestine ToRectal Stump (Pancolectomy) / tindakan 14.623.924
1. 3.Bilio-Enteric By Pass / tindakan 14.623.924
2. 4.Central Pancreatectomy / tindakan 14.623.924
3. 5.Choledochojejunustomy Roux N Y / tindakan 14.623.924
4. 6.Choledochoscopy (Exploration OfCBD) / tindakan 14.623.924 7. Colonoscopic Decompression OfVolvulus Or Pseudobstruction / tindakan 14.623.924 8. Colonoscopic Dilatation And /OrMetal Stent Isertion / tindakan 14.623.924 9. ColonoscopicEndomucosal Resection Of Tumour / tindakan 14.623.924 10. Cysto Jejunostomy Roux N Y Pada Kista Empedu / tindakan 12.139.982 11. Cysto Jejunostomy Roux N Y Pada Kista Pankreas / tindakan 12.139.982
5. 12.Distal Gastrectomy (D1 Node Dissection) / tindakan 14.623.924
6. 13.Distal Gastrectomy (D2 Node Dissection) / tindakan 14.623.924
7. 14.Distal Pancreatectomy / tindakan 14.623.924 15. Duodenal ExclusionProcedures/Ruptur Perforasi Duodenum / tindakan 24.279.964 16. Duodenal Preserving Pancreatectomy (Begers) / tindakan 14.623.924 17. Enucleation Of Pancreatic Endocrine Rumour / tindakan 14.623.924
8. 18.Epiphrenic Diverticulectomy / tindakan 14.623.924 19. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholaneopancreatography) / tindakan 14.623.924
9. 20.External Drainage Pseudocyst / tindakan 14.623.924
10. 21.Freys Procedure / tindakan 14.623.924
11. 22.Fundoplication / tindakan 14.623.924
12. 23.Gastric Band (Laparoscopic) / tindakan 18.209.973
13. 24.Gastric Band (Removal) / tindakan 18.209.973
14. 25.Gastric Band (Revision) / tindakan 18.209.973 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
15. 26.Gastric Tumour, Local Excision / tindakan 14.623.924 27. Hand Sewn To Anal Canal t/-Colonic Pouch / tindakan 14.623.924
16. 28.Hartmann S Resection / tindakan 14.623.924 29. Heller Procedur (Oesophageal Myotomy ) # Achlasia Esophagus / tindakan 14.623.924
17. 30.Ilcocolic Resection / tindakan 14.623.924
18. 31.Laparoscopic Cholecystectomy / tindakan 14.623.924 32. Laparoscopic Cholecystectomy+ CBD Exploration / tindakan 14.623.924
19. 33.Laparoscopic Hepatectomy / tindakan 14.623.924
20. 34.Laparoscopic Pancreatectomy / tindakan 14.623.924
21. 35.Laparoscopy Cholesistectomy / tindakan 14.623.924
22. 36.Liver Transplantation / tindakan 14.623.924
23. 37.Local Excision Duodenal Tumour / tindakan 14.623.924
24. 38.Oesophageal Myotomy + Fundoplasty / tindakan 14.623.924
25. 39.Oesophagectomy / tindakan 14.623.924
26. 40.Oesophagectomy Gastric Interposition / tindakan 14.623.924
27. 41.Oesophagectomy, Colonic Interposition / tindakan 14.623.924
28. 42.COesophagectomy, Free Jejunal Graft / tindakan 14.623.924
29. 43.Oesophagectomy, Gastric Interposition / tindakan 14.623.924
30. 44.Open And Other Left Hemicolectomy / tindakan 14.623.924
31. 45.Open And Other Right Hemicolectomy / tindakan 14.623.924
32. 46.Open Cholecystectomy + Cbd Exploration / tindakan 14.623.924
33. 47.Open Cholecystectomy + IOC / tindakan 14.623.924
34. 48.Pancreatectomy Roux N Y / tindakan 14.623.924
35. 49.Pancreatic Duct Sphincteroplasty / tindakan 14.623.924 50. Pancreatic Necrosectomy (Open/Percutaneous) / tindakan 14.623.924
36. 51.Pancreaticoduodenectomy / tindakan 14.623.924
37. 52.Pancreaticojejunostomy / tindakan 14.623.924
38. 53.Para-Oesophageal Hernia Repair / tindakan 14.623.924 54. Perineal Repair Of Rectal Prolapse (Delorme, Altemeier) / tindakan 14.623.924 55. Proximal Gastrectomy (D1 Node Dissection) / tindakan 14.623.924 56. Proximal Gastrectomy (D2 Node Dissection) / tindakan 14.623.924
39. 57.PseudocystGastrostomy /Enterostomy / tindakan 14.623.924
40. 58.Pyloric Stenosis / tindakan 12.139.982
41. 59.Resection Of Choledocal Cyst / tindakan 14.623.924
42. 60.Retroperitoneal Node Dissection / tindakan 14.623.924
43. 61.Right Hepatectomy / tindakan 14.623.924
44. 62.Roux EN Y Gastric By Pass (Laparoscopic) / tindakan 14.623.924
45. 63.Roux EN Y Gastric By Pass (Open) / tindakan 14.623.924
46. 64.Roux ENY Gastric By Pass (Revisional) / tindakan 14.623.924 65. Ruptur Gaster Gastrojejunustomy + Jejunustomy Feeding / tindakan 14.623.924
47. 66.Sigmoid Colectomy / tindakan 14.623.924
48. 67.Stapled To Anal Canal +/- ColonicPouch / tindakan 14.623.924
49. 68.Thoracotomy For Gut Interposition / tindakan 14.623.924 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
50. 69.Total / Sub Total Colectomy / tindakan 14.623.924
51. 70.Total Gastrectomy (Dl Node Dissection) / tindakan 14.623.924
52. 71.Total Gastrectomy (D2 Node Dissection ) / tindakan 14.623.924
53. 72.Total Pancreatectomy / tindakan 14.623.924 73. Transabdominal Resection Or Fixation Of Rectal Prolapse / tindakan 14.623.924
54. 74.Transduodenal Resection / tindakan 14.623.924
55. 75.Transduodenal Sphincteroplasty / tindakan 14.623.924
56. 76.Tube Gastrectomy (Laparoscopic Or Open) / tindakan 14.623.924 77. Wedge Excision Or Segmentectomy (Hepar) / tindakan 14.623.924
57. 78.Zenker'S Diverticulectomy (Open) / tindakan 14.623.924
58. 79.Achlasia Aesophagus / tindakan 14.623.924
59. 80.Anoplasty PSA (Postero Sagital Anoplasty) / tindakan 14.623.924
60. 81.LAR And To End Anastomose / tindakan 14.623.924
61. 82.LAR Dengan Colostomy / tindakan 14.623.924
62. 83.Milles Prosedur / tindakan 14.623.924 84. Ruptur Gaster Gastrojejunustomy+ Jejunustomy Feeding / tindakan 14.623.924
63. 85.Soave / tindakan 14.623.924
64. 86.Sternotomy Pada Tumor Mediastinum / tindakan 14.623.924 2) Tarif Digestif Tertentu dengan Metode Khusus (operasi dengan kompetensi/ keahlian khusus dengan perkiraan operasi lebih dari 2 jam) NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 1. Ablative Treatment (EgRfa) ForLiver Tumour / tindakan 19.011.101 2. Anastomosis Of Small Intestine ToRectal Stump (Pancolectomy) / tindakan 19.011.101
65. 3.Bilio-Enteric By Pass / tindakan 19.011.101
66. 4.Central Pancreatectomy / tindakan 19.011.101
67. 5.Choledochojejunustomy Roux N Y / tindakan 19.011.101
68. 6.Choledochoscopy (Exploration OfCBD) / tindakan 19.011.101 7. Colonoscopic Decompression Of Volvulus Or Pseudobstruction / tindakan 19.011.101 8. Colonoscopic Dilatation And /OrMetal Stent Isertion / tindakan 19.011.101 9. ColonoscopicEndomucosal Resection Of Tumour / tindakan 19.011.101 10. Cysto Jejunostomy Roux N Y Pada Kista Empedu / tindakan 15.781.977 11. Cysto Jejunostomy Roux N Y Pada Kista Pankreas / tindakan 15.781.977
69. 12.Distal Gastrectomy (D1 Node Dissection) / tindakan 19.011.101
70. 13.Distal Gastrectomy (D2 Node Dissection) / tindakan 19.011.101
71. 14.Distal Pancreatectomy / tindakan 19.011.101 15. Duodenal ExclusionProcedures/ Ruptur Perforasi Duodenum / tindakan 31.563.953 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 16. Duodenal Preserving Pancreatectomy (Begers) / tindakan 19.011.101 17. Enucleation Of Pancreatic Endocrine Rumour / tindakan 19.011.101
72. 18.Epiphrenic Diverticulectomy / tindakan 19.011.101 19. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholaneopancreatography) / tindakan 19.011.101
73. 20.External Drainage Pseudocyst / tindakan 19.011.101
74. 21.Freys Procedure / tindakan 19.011.101
75. 22.Fundoplication / tindakan 19.011.101
76. 23.Gastric Band (Laparoscopic) / tindakan 23.672.965
77. 24.Gastric Band (Removal) / tindakan 23.672.965
78. 25.Gastric Band (Revision) / tindakan 23.672.965
79. 26.Gastric Tumour, Local Excision / tindakan 19.011.101 27. Hand Sewn To Anal Canal t/-Colonic Pouch / tindakan 19.011.101
80. 28.Hartmann S Resection / tindakan 19.011.101 29. Heller Procedur (Oesophageal Myotomy)# Achlasia Esophagus / tindakan 19.011.101
81. 30.Ilcocolic Resection / tindakan 19.011.101
82. 31.Laparoscopic Cholecystectomy / tindakan 19.011.101 32. Laparoscopic Cholecystectomy + CBD Exploration / tindakan 19.011.101
83. 33.Laparoscopic Hepatectomy / tindakan 19.011.101
84. 34.Laparoscopic Pancreatectomy / tindakan 19.011.101
85. 35.Laparoscopy Cholesistectomy / tindakan 19.011.101
86. 36.Liver Transplantation / tindakan 19.011.101
87. 37.Local Excision Duodenal Tumour / tindakan 19.011.101
88. 38.Oesophageal Myotomy + Fundoplasty / tindakan 19.011.101
89. 39.Oesophagectomy / tindakan 19.011.101
90. 40.Oesophagectomy Gastric Interposition / tindakan 19.011.101
91. 41.Oesophagectomy, Colonic Interposition / tindakan 19.011.101
92. 42.COesophagectomy, Free Jejunal Graft / tindakan 19.011.101
93. 43.Oesophagectomy, Gastric Interposition / tindakan 19.011.101
94. 44.Open And Other Left Hemicolectomy / tindakan 19.011.101
95. 45.Open And Other Right Hemicolectomy / tindakan 19.011.101
96. 46.Open Cholecystectomy + Cbd Exploration / tindakan 19.011.101
97. 47.Open Cholecystectomy + IOC / tindakan 19.011.101
98. 48.Pancreatectomy Roux N Y / tindakan 19.011.101
99. 49.Pancreatic Duct Sphincteroplasty / tindakan 19.011.101 50. Pancreatic Necrosectomy (Open/Percutaneous) / tindakan 19.011.101
100. 51.Pancreaticoduodenectomy / tindakan 19.011.101
101. 52.Pancreaticojejunostomy / tindakan 19.011.101
102. 53.Para-Oesophageal Hernia Repair / tindakan 19.011.101 54. Perineal Repair Of Rectal Prolapse (Delorme, Altemeier) / tindakan 19.011.101 55. Proximal Gastrectomy (D1 Node Dissection) / tindakan 19.011.101 56. Proximal Gastrectomy (D2 Node Dissection) / tindakan 19.011.101 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
103. 57.PseudocystGastrostomy /Enterostomy / tindakan 19.011.101
104. 58.Pyloric Stenosis / tindakan 15.781.977
105. 59.Resection Of Choledocal Cyst / tindakan 19.011.101
106. 60.Retroperitoneal Node Dissection / tindakan 19.011.101
107. 61.Right Hepatectomy / tindakan 19.011.101
108. 62.Roux EN Y Gastric By Pass (Laparoscopic) / tindakan 19.011.101
109. 63.Roux EN Y Gastric By Pass (Open) / tindakan 19.011.101
110. 64.Roux ENY Gastric By Pass (Revisional) / tindakan 19.011.101 65. Ruptur Gaster Gastrojejunustomy + Jejunustomy Feeding / tindakan 19.011.101
111. 66.Sigmoid Colectomy / tindakan 19.011.101
112. 67.Stapled To Anal Canal +/- ColonicPouch / tindakan 19.011.101
113. 68.Thoracotomy For Gut Interposition / tindakan 19.011.101
114. 69.Total / Sub Total Colectomy / tindakan 19.011.101
115. 70.Total Gastrectomy (Dl Node Dissection) / tindakan 19.011.101
116. 71.Total Gastrectomy (D2 Node Dissection ) / tindakan 19.011.101
117. 72.Total Pancreatectomy / tindakan 19.011.101 73. Transabdominal Resection Or Fixation Of Rectal Prolapse / tindakan 19.011.101
118. 74.Transduodenal Resection / tindakan 19.011.101
119. 75.Transduodenal Sphincteroplasty / tindakan 19.011.101
120. 76.Tube Gastrectomy (Laparoscopic Or Open) / tindakan 19.011.101
121. 77.Wedge Excision Or Segmentectomy (Hepar) / tindakan 19.011.101
122. 78.Zenker'S Diverticulectomy (Open) / tindakan 19.011.101
123. 79.Achlasia Aesophagus / tindakan 19.011.101
124. 80.Anoplasty PSA (Postero Sagital Anoplasty) / tindakan 19.011.101
125. 81.LAR And To End Anastomose / tindakan 19.011.101
126. 82.LAR Dengan Colostomy / tindakan 19.011.101
127. 83.Milles Prosedur / tindakan 19.011.101 84. Ruptur Gaster Gastrojejunustomy+ Jejunustomy Feeding / tindakan 19.011.101
128. 85.Soave / tindakan 19.011.101
129. 86.Sternotomy Pada Tumor Mediastinum / tindakan 19.011.101
d.Tindakan Medis Non Operatif 1) Tindakan Jantung Invasif NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
1. 1.Invasif Sedang A: / tindakan 2.261.700 1) Diagnostic left to right heart catheterization 2) Pemasangan Intra Aortic Balloon Pump (IABP) 3) Pemasangan Swan-ganz
2. 2.Invasif Sedang B: / tindakan 1.699.840 1) Diagnostic coronary angiography 2) Pemasangan pacemaker temporer 3) Perikardiosintesis
3. 3.Invasif Besar A: / tindakan 3.015.600 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 1) Percutaneous Coronary Intervention (PCI) sederhana 1 stent 2) Plain Old Balloon Angioplasty (POBA) 3) Drug Eluting Balloon (DEB) 4) Angioplasti sederhana 5) Trombektomi/aspirasi thrombus
4. 4.Invasif Khusus A / tindakan 7.078.800 1) Percutaneous Coronary Intervention (PCI) kompleks 2) Pemasangan pacemaker permanen 3) Endovenous Laser Ablation (EVLA)
5. 5.Invasif Khusus B / tindakan 6.364.810 1) Percutaneous Coronary Intervention (PCI) 2 stent 2) Angioplasty dengan stent
6. 6.Invasif Canggih / tindakan 7.889.000 Percutaneous Coronary Intervention (PCI) dengan atherectomy device, imaging device (IVUS, OCT, IVL, ROTABLATOR, OAS) 2) Tindakan Jantung Invasif dengan Metode khusus (tindakan medis dengan kompetensi/ keahlian khusus) NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 1. Invasif Sedang A dengan metode khusus / tindakan 2.940.210 1) Diagnostic left to right heart catheterization 2) Pemasangan Intra Aortic Balloon Pump (IABP) 3) Pemasangan Swan-ganz 2. Invasif Sedang B dengan metode khusus / tindakan 2.209.792 1) Diagnostic coronary angiography 2) Pemasangan pacemaker temporer 3) Perikardiosintesis 3. Invasif Besar A dengan metode khusus / tindakan 3.920.280 1) Percutaneous Coronary Intervention (PCI) sederhana 1 stent 2) Plain Old Balloon Angioplasty (POBA) 3) Drug Eluting Balloon (DEB) 4) Angioplasti sederhana 5) Trombektomi/aspirasi thrombus NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 4. Invasif Khusus A dengan metode khusus / tindakan 9.202.440 1) Percutaneous Coronary Intervention (PCI) kompleks 2) Pemasangan pacemaker permanen 3) Endovenous Laser Ablation (EVLA) 5. Invasif Khusus B dengan metode khusus / tindakan 8.274.253 1) Percutaneous Coronary Intervention (PCI) 2 stent 2) Angioplasty dengan stent 6. Invasif Canggih dengan metode khusus / tindakan 10.255.700 Percutaneous Coronary Intervention (PCI) dengan atherectomy device, imaging device (IVUS, OCT, IVL, ROTABLATOR, OAS) 3) Tindakan Nyeri Invasif NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
7. 1.Invasif Kecil A / tindakan 997.420 Tindakan dengan panduan USG dan ada faktor resiko
8. 2.Invasif Kecil B / tindakan 799.640 Tindakan dengan panduan USG
9. 3.Invasif Kecil C / tindakan 528.340 Tindakan tanpa panduan USG
10. 4.Invasif Sedang A / tindakan 2.261.700 Tindakan menggunakan C Arm, dengan faktor risiko dan tindakan khusus
11. 6.Invasif Sedang B / tindakan 1.699.840 Tindakan menggunakan C Arm, dengan faktor risiko
12. 8.Invasif Sedang C / tindakan 1.137.980 Tindakan menggunakan C Arm
13. 10.Invasif Besar A / tindakan 3.015.600 Tindakan menggunakan C Arm dan Radiofrekuensi dengan tindakan khusus
14. 12.Invasif Besar B / tindakan 2.809.300 Tindakan menggunakan C Arm dan Radiofrekuensi, ada faktor risiko
15. 14.Invasif Besar C / tindakan 2.603.000 Tindakan menggunakan C Arm dan Radiofrekuensi
16. 16.Invasif Khusus A / tindakan 7.078.800 Tindakan epidurolisis, menggunakan C Arm, Radiofrekuensi dan tindakan khusus NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
17. 18.Invasif Khusus B / tindakan 6.364.810 Tindakan epidurolisis, menggunakan C Arm, Radiofrekuensi, ada faktor risiko
18. 20.Invasif Khusus C / tindakan 4.044.500 Tindakan epidurolisis, menggunakan C Arm, Radiofrekuensi 4) Tindakan Nyeri Invasif dengan Metode khusus (tindakan medis dengan kompetensi/ keahlian khusus) NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
19. 1.Invasif Kecil A / tindakan 1.296.646 Tindakan dengan panduan USG dan ada faktor resiko
20. 2.Invasif Kecil B / tindakan 1.039.532 Tindakan dengan panduan USG
21. 3.Invasif Kecil C / tindakan 686.842 Tindakan tanpa panduan USG 5. Invasif Sedang A dengan metode khusus / tindakan 2.940.210 Tindakan menggunakan C Arm, dengan faktor risiko dan tindakan khusus 7. Invasif Sedang B dengan metode khusus / tindakan 2.209.792 Tindakan menggunakan C Arm, dengan faktor risiko 9. Invasif Sedang C dengan metode khusus / tindakan 1.479.374 Tindakan menggunakan C Arm 11. Invasif Besar A dengan metode khusus / tindakan 3.920.280 Tindakan menggunakan C Arm dan Radiofrekuensi dengan tindakan khusus 13. Invasif Besar B dengan metode khusus / tindakan 3.652.090 Tindakan menggunakan C Arm dan Radiofrekuensi, ada faktor risiko 15. Invasif Besar C dengan metode khusus / tindakan 3.383.900 Tindakan menggunakan C Arm dan Radiofrekuensi 17. Invasif Khusus A dengan metode khusus / tindakan 9.202.440 Tindakan epidurolisis, menggunakan C Arm, Radiofrekuensi dan tindakan khusus 19. Invasif Khusus B dengan metode khusus / tindakan 8.274.253 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) Tindakan epidurolisis, menggunakan C Arm, Radiofrekuensi, ada faktor risiko 21. Invasif Khusus C dengan metode khusus / tindakan 5.257.850 Tindakan epidurolisis, menggunakan C Arm, Radiofrekuensi
e.Tindakan Medis Lainnya 1) Tindakan Medis Lainnya NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
1. 1.ABI/CAVI dengan VASERA /tindakan 360.000
2. 2.ABI/ CAVI sederhana /tindakan 110.000
3. 3.Adenoidectomy /tindakan 895.000
4. 4.Aff Screw 1-3 /tindakan 90.000
5. 5.Aff Tampon THT /tindakan 100.000
6. 6.Angkat Jahitan /tindakan 60.000
7. 7.Anestesi Diagnostik /tindakan 600.000
8. 8.Angkat Drainage /tindakan 30.000
9. 9.Angkat Jahitan 1 - 5 simpul /tindakan 24.000
10. 10.Angkat Jahitan 6 - 10 simpul /tindakan 39.000
11. 11.Angkat Jahitan > 10 simpul /tindakan 62.000
12. 12.Angkat jahitan kornea /tindakan 85.000 13. Angkat Kanul Trakeostomi / Dekanulasi /tindakan 150.000
13. 14.Anstephen dengan TCA /tindakan 86.000
14. 15.Anthrostomy /tindakan 200.000
15. 16.Apex reseksi /tindakan 700.000
16. 17.Apexifikasi /tindakan 300.000
17. 18.Aspirasi abses /tindakan 36.000
18. 19.Asuhan Gizi Rawat Jalan (per kali) /tindakan 10.000
19. 20.Atropinisasi /tindakan 72.000
20. 21.Audiogram /tindakan 108.000
21. 22.Audiometri nada murni /tindakan 150.000
22. 23.Bedah listrik (hyfrecauter) /tindakan 170.000
23. 24.Biopsi Endometrium /tindakan 70.000
24. 25.Biopsi Serviks /tindakan 60.000
25. 26.Biopsi Tumor THT /tindakan 120.000 27. Businasi tanpa penyulit (dengan kateter metal) /tindakan 120.000
26. 28.Cauterisasi /tindakan 130.000
27. 29.Circumsisi /tindakan 400.000
28. 30.Cut Down Vena Intraoseus /tindakan 350.000
29. 31.Cross Incisi /tindakan 55.000
30. 32.DC Shock / Defibrilasi /tindakan 200.000 33. Deteksi Tumbuh Kembang (deep interview) /tindakan 200.000
31. 34.Dilatasi fimosis /tindakan 120.000
32. 35.Disartikulasi ringan /tindakan 144.000
33. 36.Disartikulasi sedang /tindakan 204.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
34. 37.Double lumen HD /tindakan 1.250.000
35. 38.Doppler /tindakan 15.000
36. 39.Douglas-punctie /tindakan 75.000
37. 40.Echocardiography Hemodinamik /tindakan 500.000 41. Echocardiography Stress Test Farmakologi /tindakan 800.000
38. 42.Echocardiography Transoesofageal /tindakan 1.000.000
39. 43.Echocardiography /tindakan 450.000
40. 44.Eksisi Denture Hiperplasia/ Epulis /tindakan 259.200
41. 45.Ekstraksi Gigi Susu /tindakan 125.000
42. 46.Ekstraksi Gigi Tetap /tindakan 223.500
43. 47.Ekstraksi Gigi dengan penyulit /tindakan 223.500
44. 48.Eksisi biopsi diluar wajah /tindakan 187.200
45. 49.Eksisi Clavus /tindakan 96.000
46. 50.Eksisi Lipoma /tindakan 102.000
47. 51.Eksisi nevus kecil < 1cm di wajah /tindakan 129.600
48. 52.Eksisi pterygium tanpa graft /tindakan 400.000
49. 53.Ekskokleasi chalazion, hordeolum /tindakan 400.000
50. 54.Ekskokleasi granuloma > 1 cm /tindakan 216.000 55. Ekskokleasi tumor kecil < 1 cm, single, diluar wajah /tindakan 108.000 56. Ekskokleasi tumor kecil < 1 cm, single, wajah /tindakan 144.000
51. 57.Eksplorasi sisa placenta / HPP /tindakan 336.000
52. 58.Ekstirpasi mukokel /tindakan 650.000 59. Ekstirpasi tumor kulit kecil < 1 cm, multiple, diluar wajah /tindakan 172.800 60. Ekstirpasi tumor kulit kecil < 1 cm, multiple, diwajah /tindakan 246.000
53. 61.Ekstraksi / Irigasi Serumen /tindakan 120.000 62. Ekstraksi Benda Asing faring dengan endoskopi /tindakan 320.000
54. 63.Ekstraksi Benda Asing Mudah /tindakan 70.000
55. 64.Ekstraksi Benda Asing Sulit /tindakan 120.000
56. 65.Ekstraksi corpus alienum mata /tindakan 120.000
57. 66.Ekstraksi Implan /tindakan 66.000
58. 67.Ekstraksi IUD /tindakan 54.000
59. 68.Ekstraksi Kuku /tindakan 84.000
60. 69.Ekstraksi Litiaisis /tindakan 300.000
61. 70.Ekstraksi Milia /tindakan 115.000
62. 71.Ekstraksi Polip MAE /tindakan 171.000
63. 72.Electrocardiography / ECG /tindakan 50.000
64. 73.Electrodessication /tindakan 190.000
65. 74.Electroencephalography / EEG /tindakan 280.000
66. 75.Electromyography/ EMG /tindakan 400.000
67. 76.Endodontik Posterior / Anterior /tindakan 223.500
68. 77.Endoskopi /tindakan 950.000
69. 78.Endoskopi THT (Telinga-Hidung) /tindakan 200.000 79. Endoskopi (Esofagus Gastro Duodenum) diagnostic + Biopsi /tindakan 1.000.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 80. Endoskopi (Esofagus Gastro Duodenum) terapi + LVE + Corpus /tindakan 1.400.000
70. 81.Eximer lamp /tindakan 110.000
71. 82.Farmasi Klinis (per pasien) /tindakan 15.000
72. 83.Fiber Optic Bronchoscopy (FOB) /tindakan 1.600.000
73. 84.Fistulectomy /tindakan 164.900
74. 85.Fisure Sealent /tindakan 100.000
75. 86.FNAB Trans-kutan /tindakan 86.400
76. 87.FNAB Trans-torakal /tindakan 180.000
77. 88.Foto Fundus /tindakan 100.000
78. 89.Foto Terapi per 24 jam /tindakan 190.000
79. 90.Funduscopy (mata/ neuro) /tindakan 21.000 91. Gigi tiruan sebagian lepasan, Gigi selanjutnya /tindakan 150.000
80. 92.Gliserin oral /tindakan 50.400
81. 93.Gymnasium /tindakan 45.000
82. 94.Hecting cervix / portio /tindakan 300.000
83. 95.Hecting Perineum Tk I /tindakan 120.000
84. 96.Hecting Perineum Tk II /tindakan 168.000
85. 97.Hecting Perineum Tk III /tindakan 216.000
86. 98.Heparinisasi /tindakan 72.000
87. 99.Holter /tindakan 700.000
88. 100.Host Madulation /tindakan 150.000
89. 101.HFNC (IPI) /tindakan 350.000
90. 102.Imunisasi /tindakan 48.000
91. 103.Insisi Abses Extra Oral /tindakan 164.900
92. 104.Insisi Abses Intra Oral /tindakan 164.900
93. 105.Incisi Abses /tindakan 30.000
94. 106.Incisi Abses diwajah /tindakan 42.000
95. 107.Incisi Abses Intra oral /tindakan 150.000
96. 108.Incisi Othematom /tindakan 90.000
97. 109.Incisi untuk drainase /tindakan 250.000
98. 110.Induksi dengan amniotomi /tindakan 104.000
99. 111.Induksi persalinan medical /tindakan 65.000
100. 112.Induksi persalinan mekanik /tindakan 65.000
101. 113.Injeksi anti-VEGF/ RJ OK /tindakan 750.000 114. Injeksi IM/ IC/ IV/ SC/ pasang infus (per pasien) /tindakan 23.400
102. 115.Injeksi Intra Artikular /tindakan 100.000
103. 116.Injeksi intra camera /tindakan 350.000
104. 117.Injeksi intra vitreal /tindakan 750.000
105. 118.Injeksi subkonjungtiva /tindakan 60.000
106. 119.Insersi Implan /tindakan 60.000
107. 120.Insersi IUD /tindakan 52.800
108. 121.Insersi presarium /tindakan 65.000
109. 122.Intubasi endotracheal /tindakan 600.000
110. 123.Irigasi mata (maintenance)/ tindakan /tindakan 25.000
111. 124.Irigasi Serumen Obturans /tindakan 50.000
112. 125.Irigasi Sinus Maxilaris /tindakan 300.000
113. 126.IVA /tindakan 100.000
114. 127.Jahit Luka Ringan (< 5 cm) /tindakan 40.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
115. 128.Jahit Luka Sedang (5-10 cm) /tindakan 54.000
116. 129.Jahit luka Berat (> 10 cm) /tindakan 84.000
117. 130.Jahit Luka Robek Jaringan Lunak /tindakan 150.000
118. 131.Kardiotokografi (CTG) /tindakan 65.000
119. 132.Kardioversi Mekanik /tindakan 100.000
120. 133.Kaustik Faring /tindakan 140.000
121. 134.Kaustik TCA /tindakan 72.000
122. 135.Kolonoskopi Diagnostik + Biopsi /tindakan 1.440.000
123. 136.Kolonoskopi Terapeutik + Polipektomi /tindakan 1.800.000
124. 137.Kolposkopi /tindakan 120.000
125. 138.Kompresi Bimanual eksterna (KBE) /tindakan 120.000
126. 139.Kompresi Bimanual interna (KBI) /tindakan 160.000
127. 140.Kontrasepsi Suntik /tindakan 18.000 141. Kontrol Perawatan Bracket / Kawat Gigi /tindakan 150.000
128. 142.Konseling Gizi /tindakan 12.000
129. 143.Koreksi Visus /tindakan 12.500
130. 144.Krioterapi /tindakan 390.000
131. 145.Kumbah Lambung / tindakan /tindakan 39.000
132. 146.Kuretase kulit /tindakan 216.000
133. 147.Laringoskopi Direkta /tindakan 65.000
134. 148.Laringoskopi Indirekta /tindakan 30.000
135. 149.Larva migrain /tindakan 76.000
136. 150.Laser Focal /tindakan 750.000
137. 151.Laser Grid (makula) /tindakan 750.000
138. 152.Laser Iridotomi /tindakan 2.450.000
139. 153.Laser Perifer /tindakan 500.000
140. 154.Laser PRP /tindakan 500.000
141. 155.Laser Retina /tindakan 400.000
142. 156.Laser Trabekuloplasty /tindakan 2.450.000
143. 157.Laser Yag /tindakan 2.000.000
144. 158.Lavement (huknah) /tindakan 11.000
145. 159.Lepas Kateter /tindakan 25.000
146. 160.Lepas K-wire /tindakan 60.000
147. 161.Lepas presarium /tindakan 97.500
148. 162.Lepas Tampon Nasal /tindakan 35.000
149. 163.Lepas toraks drain /tindakan 60.000
150. 164.Lubrikasi /tindakan 84.000
151. 165.Mahkota jaket akrilik (belum biaya lab) /tindakan 300.000 166. Mahkota jaket porcelen (belum biaya lab) /tindakan 400.000
152. 167.Manual Placenta /tindakan 340.800 168. Monitor Hemodinamic Non Invasif / Icon per posisi /tindakan 75.000
153. 169.NCT /tindakan 50.000
154. 170.Nedlee Thoracocentesis /tindakan 260.000
155. 171.Needlee Crycothyroidectomi /tindakan 750.000
156. 172.NIV /tindakan 350.000
157. 173.Observasi di rawat inap /tindakan 70.000
158. 174.Observasi khusus /tindakan 345.000
159. 175.Oclusal grinding /tindakan 150.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
160. 176.Oksigenasi nasal buble CPAP /tindakan 110.000
161. 177.Open bur /tindakan 100.000
162. 178.Opthalmoscopy Indirect /tindakan 155.000 179. Oral Health Care (Perawatan Sanitasi Lesi) /tindakan 120.000 180. Oral Health Care (Perawatan Sanitasi Lesi) /tindakan 120.000
163. 181.Pacemaker Transkutan /tindakan 500.000
164. 182.Paket Biometri /tindakan 210.000
165. 183.Paket Epilasi /tindakan 60.000
166. 184.Paket Flouresin /tindakan 60.000
167. 185.Paket Glaucoma (Tono+SL+fundus) /tindakan 60.000
168. 186.Paket Refraksi (visus + ARK) /tindakan 60.000
169. 187.Pap Smear /tindakan 55.000
170. 188.Parasentesis mata (tanpa mikroskop) /tindakan 150.000
171. 189.Partus Fisiologis Pervaginam /tindakan 492.000
172. 190.Partus Patologis Pervaginam /tindakan 588.000
173. 191.Partus Patologis Pervaginam Gemeli /tindakan 708.000
174. 192.Partus Patologis Pervaginam Sungsang /tindakan 648.000
175. 193.Partus Pervaginam dengan Forcep /tindakan 708.000
176. 194.Partus Pervaginam dengan VE /tindakan 708.000
177. 195.Pasak fiber post /tindakan 200.000
178. 196.Pasang Back-slab /tindakan 87.000
179. 197.Pasang Bellow elbow cast /tindakan 90.000
180. 198.Pasang Bellow knee cast /tindakan 120.000
181. 199.Pasang Elastic-bandage /tindakan 47.000
182. 200.Pasang Fiksasi Dada /tindakan 21.000
183. 201.Pasang Kateter /tindakan 35.000
184. 202.Pasang laminaria /tindakan 110.000
185. 203.Pasang Long arm cast /tindakan 96.000
186. 204.Pasang Long length cast /tindakan 132.000
187. 205.Pasang NGT anak/bayi /tindakan 40.000
188. 206.Pasang NGT dewasa /tindakan 28.000
189. 207.Pasang Pesarium /tindakan 60.000
190. 208.Pasang Ransel Verband /tindakan 55.000
191. 209.Pasang Robert jones bandage /tindakan 85.000
192. 210.Pasang Spalk /tindakan 48.000
193. 211.Pasang U slab shoulder /tindakan 120.000
194. 212.PDT Percutan Dilatation Trakeostomy /tindakan 500.000
195. 213.Pemakaian Bed Side Monitor /tindakan 50.000
196. 214.Pemakaian Blanket Warmer /tindakan 50.000
197. 215.Pemakaian Blood Warmer /tindakan 50.000
198. 216.Pemakaian Infused Pump /tindakan 75.000
199. 217.Pemakaian Syringe Pump /tindakan 75.000
200. 218.Pemakaian CPAP /tindakan 100.000
201. 219.Pemakaian Incubator /tindakan 100.000
202. 220.Pemakaian Respirator /tindakan 100.000
203. 221.Pemakaian HFNC (IPI) /tindakan 250.000
204. 222.Pemakaian NIV /tindakan 250.000 223. Pemakaian ventilator anak/ dewasa (Hari ke 1) /tindakan 660.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 224. Pemakaian ventilator lanjutan anak / dewasa (Hari Ke 2 dan seterusnya) /tindakan 360.000
205. 225.Pemasangan arm sling /tindakan 20.000
206. 226.Pemasangan CVC anak /tindakan 700.000
207. 227.Pemasangan CVC dewasa /tindakan 700.000
208. 228.Sedasi dan management nyeri /tindakan 200.000
209. 229.Pemasangan HD Cath /tindakan 1.200.000 230. Pemasangan Kateter Arteri Untuk Monitoring Hemodinamik /tindakan 600.000
210. 231.Pemasangan WSD (Thorax- drainage) /tindakan 700.000
211. 232.Pemberian injeksi ic/sc /tindakan 23.400
212. 233.Pemberian injeksi im /tindakan 23.400
213. 234.Pemberian obat per supp /tindakan 10.000
214. 235.Pemberian transfusi darah /tindakan 50.000
215. 236.Pemeriksaan GDA / Gula Darah Acak /tindakan 25.000 237. Pemeriksaan lapang pandang (konfrontasi test) /tindakan 50.000
216. 238.Pemeriksaan Lensa 90D /tindakan 50.000
217. 239.Pemeriksaan OCT /tindakan 350.000 240. Pemeriksaan retina dengan indirect ophthalmoscope /tindakan 150.000
218. 241.Pemeriksaan Segmen Posterior /tindakan 135.000
219. 242.Pemeriksaan TMG Mata /tindakan 150.000
220. 243.Pemutihan eksternal /tindakan 2.000.000
221. 244.Pemutihan internal /tindakan 500.000
222. 245.Pencabutan Gigi dengan Penyulit /tindakan 150.000
223. 246.Pengambilan sample untuk BGA /tindakan 35.000 247. Pengambilan sample untuk Penegakan Diagnosa (Swab, Sitologi, Biopsi) /tindakan 80.000
224. 248.Pengangkatan Gips /tindakan 48.000
225. 249.Pengelolaan dry socket /tindakan 150.000
226. 250.Pengisian saluran akar gigi /tindakan 150.000
227. 251.Pengukuran Curah Saliva /tindakan 100.000
228. 252.Penyemenan (GIC) /tindakan 150.000
229. 253.Penyemenan dengan resin semen /tindakan 200.000
230. 254.Perawatan CVC /tindakan 100.000
231. 255.Perawatan ETT /tindakan 100.000
232. 256.Perawatan saluran akar tunggal (PSA) /tindakan 150.000
233. 257.Perawatan Trakheostomy /tindakan 100.000
234. 258.Pertubasi /tindakan 115.000
235. 259.Pleurodesis /tindakan 300.000
236. 260.Post Coital tes /tindakan 65.000
237. 261.Pulp Capping /tindakan 100.000
238. 262.Pungsi ascites /tindakan 120.000
239. 263.Pungsi Hematros Patella /tindakan 96.000
240. 264.Pungsi kandung kemih/ blas punktie /tindakan 70.000
241. 265.Pungsi pleura /tindakan 200.000
242. 266.Pungsi Vesikel/bula /tindakan 24.000
243. 267.Putar Paksi Luar /tindakan 72.000
244. 268.Rawat Colostomy /tindakan 75.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 269. Rawat Luka Kecil (luka sedalam dermis/diameter ≤ 5 cm) /tindakan 20.000 270. Rawat Luka Sedang (luka sedalam lemak atau otot/ diameter >5 cm - ≤ 15 cm) /tindakan 30.000 271. Rawat Luka Berat (luka sedalam tulang atau mengenai pembuluh darah/ > 15 cm) /tindakan 50.000
245. 272.Rawat Luka bakar Luas 0 – 10 % /tindakan 36.000
246. 273.Rawat Luka bakar Luas 11 – 30 % /tindakan 48.000
247. 274.Rawat Luka bakar Luas >30% /tindakan 60.000
248. 275.Rawat Luka cornea /tindakan 90.000
249. 276.Rawat luka gangren /tindakan 85.000
250. 277.Rawat luka WSD /tindakan 50.000
251. 278.Rectal touche (RT) /tindakan 24.000
252. 279.Regulasi cepat / seri /tindakan 25.000
253. 280.Rekonstitusi sediaan sitostatika /tindakan 100.000
254. 281.Relief of pain /tindakan 50.000
255. 282.Reposisi Deviasi Hidung Kilian /tindakan 24.000 283. Reposisi Dislokasi Antebrachii tanpa penyulit dengan gips /tindakan 90.000
256. 284.Reposisi Dislokasi Digiti tanpa penyulit /tindakan 72.000
257. 285.Reposisi dislokasi mandibula mudah /tindakan 100.000
258. 286.Reposisi dislokasi mandibula sulit /tindakan 150.000
259. 287.Reposisi Fraktur Nasal /tindakan 54.000
260. 288.Reposisi hernia dan fiksasi /tindakan 54.000
261. 289.Reposisi manual hemoroid /tindakan 54.000
262. 290.Reposisi Prolapsus/ invertio uteri /tindakan 48.000
263. 291.Reposisi WSD /tindakan 100.000
264. 292.Resusitasi BBL asfiksia berat /tindakan 160.000
265. 293.Resusitasi BBL asfiksia sedang /tindakan 90.000
266. 294.Retreatment (blm termasuk PSA) /tindakan 150.000 295. Rinolaringoskopi fleksibel / telelaringoskopi rigid /tindakan 195.000
267. 296.Rinoskopi Posterior /tindakan 36.000
268. 297.RJPO Anak / Dewasa /tindakan 120.000
269. 298.Scaling/ regio /tindakan 75.000
270. 299.Shave Excision /tindakan 360.000
271. 300.Slitlamp /tindakan 30.000
272. 301.Splinting (Komposit/ wire/ fiber) /tindakan 100.000
273. 302.Splinting Sementara Per Gigi /tindakan 150.000
274. 303.Suction per pasien (per hari) /tindakan 35.000
275. 304.Tampon Catheter /tindakan 300.000
276. 305.Tampon Efedrin Nasal /tindakan 36.000
277. 306.Tampon Epistaksis /tindakan 61.000
278. 307.Tampon utero-vaginal /tindakan 264.000
279. 308.Tampon vagina /tindakan 65.000 309. Terapi kondiloma dengan bedah listrik dan kuretase /tindakan 368.000
280. 310.Tes buta warna /tindakan 30.000
281. 311.Tes Faal Paru /tindakan 96.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
282. 312.Tes Garpu tala /tindakan 36.000
283. 313.Tes Kalori /tindakan 42.000
284. 314.Tes Keseimbangan /tindakan 42.000
285. 315.Tes Perspirasi /tindakan 42.000
286. 316.Tes Profokasi Nyeri /tindakan 40.000
287. 317.Tes Refleks /tindakan 40.000
288. 318.Thumb Spica cast /tindakan 93.000
289. 319.Timpanometri /tindakan 150.000
290. 320.Tindakan Preventif Scaling Per-regio /tindakan 155.000
291. 321.TMG /tindakan 48.000
292. 322.Tonometri (Schiotz) /tindakan 34.000
293. 323.Tonometri (Goldmann) /tindakan 50.000
294. 324.Tonometri non kontak /tindakan 50.000
295. 325.Topikal Aplikasi Fluor (RA/RB) /tindakan 155.000
296. 326.Transfusi tukar /tindakan 350.000
297. 327.Treadmill (Jantung) /tindakan 300000
298. 328.Tumpatan Komposit klas I/III/IV/V/VI /tindakan 250.000
299. 329.Tumpatan Komposit klas II /tindakan 250.000
300. 330.Tumpatan Sementara /tindakan 150.000
301. 331.Tumpatan Tetap Gigi Permanen /tindakan 250.000
302. 332.Tumpatan Tetap Gigi Susu /tindakan 100.000
303. 333.Uroflometri /tindakan 385.000 334. USG FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) /tindakan 150.000
304. 335.USG Mata /tindakan 250.000
305. 336.Vaginal/ uretral swab /tindakan 25.000
306. 337.Vena seksi oleh dokter /tindakan 350.000
307. 338.Veneer direct /tindakan 300.000
308. 339.Vitreous Tapping /tindakan 250.000
309. 340.Perawatan luka dirumah (siap ramah) a) Sedang (luka ≤ 15 cm) /tindakan 150.000 b) Berat (luka > 15 cm) /tindakan 200.000
310. 341.Pelayanan Prehospital/ Home visite /kunjung an 500.000 2) Tindakan Medis Lainnya Poliklinik Eksekutif NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
311. 1.ABI/CAVI dengan VASERA /tindakan 468.000
312. 2.ABI/ CAVI sederhana /tindakan 143.000
313. 3.Adenoidectomy /tindakan 1.163.500
314. 4.Aff Screw 1-3 /tindakan 117.000
315. 5.Aff Tampon THT /tindakan 130.000
316. 6.Angkat Jahitan /tindakan 78.000
317. 7.Anestesi Diagnostik /tindakan 780.000
318. 8.Angkat Drainage /tindakan 39.000
319. 9.Angkat Jahitan 1 - 5 simpul /tindakan 31.200
320. 10.Angkat Jahitan 6 - 10 simpul /tindakan 50.700
321. 11.Angkat Jahitan > 10 simpul /tindakan 80.600
322. 12.Angkat jahitan kornea /tindakan 110.500 13. Angkat Kanul Trakeostomi / Dekanulasi /tindakan 195.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
323. 14.Anstephen dengan TCA /tindakan 111.800
324. 15.Anthrostomy /tindakan 260.000
325. 16.Apex reseksi /tindakan 910.000
326. 17.Apexifikasi /tindakan 390.000
327. 18.Aspirasi abses /tindakan 46.800
328. 19.Asuhan Gizi Rawat Jalan (per kali) /tindakan 13.000
329. 20.Atropinisasi /tindakan 93.600
330. 21.Audiogram /tindakan 140.400
331. 22.Audiometri nada murni /tindakan 195.000
332. 23.Bedah listrik (hyfrecauter) /tindakan 221.000
333. 24.Biopsi Endometrium /tindakan 91.000
334. 25.Biopsi Serviks /tindakan 78.000
335. 26.Biopsi Tumor THT /tindakan 156.000 27. Businasi tanpa penyulit (dengan kateter metal) /tindakan 156.000
336. 28.Cauterisasi /tindakan 169.000
337. 29.Circumsisi /tindakan 520.000
338. 30.Cut Down Vena Intraoseus /tindakan 455.000
339. 31.Cross Incisi /tindakan 71.500
340. 32.DC Shock / Defibrilasi /tindakan 260.000 33. Deteksi Tumbuh Kembang (deep interview) /tindakan 260.000
341. 34.Dilatasi fimosis /tindakan 156.000
342. 35.Disartikulasi ringan /tindakan 187.200
343. 36.Disartikulasi sedang /tindakan 265.200
344. 37.Double lumen HD /tindakan 1.625.000
345. 38.Doppler /tindakan 19.500
346. 39.Douglas-punctie /tindakan 97.500
347. 40.Echocardiography Hemodinamik /tindakan 650.000 41. Echocardiography Stress Test Farmakologi /tindakan 1.040.000
348. 42.Echocardiography Transoesofageal /tindakan 1.300.000
349. 43.Echocardiography /tindakan 585.000
350. 44.Eksisi Denture Hiperplasia/ Epulis /tindakan 336.960
351. 45.Ekstraksi Gigi Susu /tindakan 162.500
352. 46.Ekstraksi Gigi Tetap /tindakan 290.550
353. 47.Ekstraksi Gigi dengan penyulit /tindakan 290.550
354. 48.Eksisi biopsi diluar wajah /tindakan 243.360
355. 49.Eksisi Clavus /tindakan 124.800
356. 50.Eksisi Lipoma /tindakan 132.600
357. 51.Eksisi nevus kecil < 1cm di wajah /tindakan 168.480
358. 52.Eksisi pterygium tanpa graft /tindakan 520.000
359. 53.Ekskokleasi chalazion, hordeolum /tindakan 520.000
360. 54.Ekskokleasi granuloma > 1 cm /tindakan 280.800 55. Ekskokleasi tumor kecil < 1 cm, single, diluar wajah /tindakan 140.400 56. Ekskokleasi tumor kecil < 1 cm, single, wajah /tindakan 187.200
361. 57.Eksplorasi sisa placenta / HPP /tindakan 436.800
362. 58.Ekstirpasi mukokel /tindakan 845.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 59. Ekstirpasi tumor kulit kecil < 1 cm, multiple, diluar wajah /tindakan 224.640 60. Ekstirpasi tumor kulit kecil < 1 cm, multiple, diwajah /tindakan 319.800
363. 61.Ekstraksi / Irigasi Serumen /tindakan 156.000 62. Ekstraksi benda asing faring dengan endoskopi /tindakan 416.000
364. 63.Ekstraksi Benda Asing Mudah /tindakan 91.000
365. 64.Ekstraksi Benda Asing Sulit /tindakan 156.000
366. 65.Ekstraksi corpus alienum mata /tindakan 156.000
367. 66.Ekstraksi Implan /tindakan 85.800
368. 67.Ekstraksi IUD /tindakan 70.200
369. 68.Ekstraksi kuku /tindakan 109.200
370. 69.Ekstraksi Litiaisis /tindakan 390.000
371. 70.Ekstraksi milia /tindakan 149.500
372. 71.Ekstraksi Polip MAE /tindakan 222.300
373. 72.Electrocardiography / ECG /tindakan 65.000
374. 73.Electrodessication /tindakan 247.000
375. 74.Electroencephalography / EEG /tindakan 364.000
376. 75.Electromyography/ EMG /tindakan 520.000
377. 76.Endodontik Posterior / Anterior /tindakan 290.550
378. 77.Endoskopi /tindakan 1.235.000
379. 78.Endoskopi THT (Telinga-Hidung) /tindakan 260.000 79. Endoskopi (Esofagus Gastro Duodenum) diagnostic + Biopsi /tindakan 1.300.000 80. Endoskopi (Esofagus Gastro Duodenum) terapi + LVE + Corpus /tindakan 1.820.000
380. 81.Eximer lamp /tindakan 143.000
381. 82.Farmasi Klinis (per pasien) /tindakan 19.500
382. 83.Fiber Optic Bronchoscopy (FOB) /tindakan 2.080.000
383. 84.Fistulectomy /tindakan 214.370
384. 85.Fisure Sealent /tindakan 130.000
385. 86.FNAB Trans-kutan /tindakan 112.320
386. 87.FNAB Trans-torakal /tindakan 234.000
387. 88.Foto Fundus /tindakan 130.000
388. 89.Foto Terapi per 24 jam /tindakan 247.000
389. 90.Funduscopy (mata/ neuro) /tindakan 27.300 91. Gigi tiruan sebagian lepasan, Gigi selanjutnya /tindakan 195.000
390. 92.Gliserin oral /tindakan 65.520
391. 93.Gymnasium /tindakan 58.500
392. 94.Hecting cervix / portio /tindakan 390.000
393. 95.Hecting Perineum Tk I /tindakan 156.000
394. 96.Hecting Perineum Tk II /tindakan 218.400
395. 97.Hecting Perineum Tk III /tindakan 280.800
396. 98.Heparinisasi /tindakan 93.600
397. 99.Holter /tindakan 910.000
398. 100.Host Madulation /tindakan 195.000
399. 101.HFNC (IPI) /tindakan 455.000
400. 102.Imunisasi /tindakan 62.400
401. 103.Insisi Abses Extra Oral /tindakan 214.370 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
402. 104.Insisi Abses Intra Oral /tindakan 214.370
403. 105.Incisi Abses /tindakan 39.000
404. 106.Incisi Abses diwajah /tindakan 54.600
405. 107.Incisi Abses Intra oral /tindakan 195.000
406. 108.Incisi Othematom /tindakan 117.000
407. 109.Incisi untuk drainase /tindakan 325.000
408. 110.Induksi dengan amniotomi /tindakan 135.200
409. 111.Induksi persalinan medical /tindakan 84.500
410. 112.Induksi persalinan mekanik /tindakan 84.500
411. 113.Injeksi anti vegf / RJ OK /tindakan 975.000 114. Injeksi IM/ IC/ IV/ SC/ pasang infus (per pasien) /tindakan 30.420
412. 115.Injeksi Intra Artikular /tindakan 130.000
413. 116.Injeksi intra camera /tindakan 455.000
414. 117.Injeksi intra vitreal /tindakan 975.000
415. 118.Injeksi subkonjungtiva /tindakan 78.000
416. 119.Insersi Implan /tindakan 78.000
417. 120.Insersi IUD /tindakan 68.640
418. 121.Insersi presarium /tindakan 84.500
419. 122.Intubasi endotracheal /tindakan 780.000
420. 123.Irigasi mata (maintenance)/ tindakan /tindakan 32.500
421. 124.Irigasi Serumen Obturans /tindakan 65.000
422. 125.Irigasi Sinus Maxilaris /tindakan 390.000
423. 126.IVA /tindakan 130.000
424. 127.Jahit Luka Ringan (< 5 cm) /tindakan 52.000
425. 128.Jahit Luka Sedang (5-10 cm) /tindakan 70.200
426. 129.Jahit luka Berat (> 10 cm) /tindakan 109.200
427. 130.Jahit Luka Robek Jaringan Lunak /tindakan 195.000
428. 131.Kardiotokografi (CTG) /tindakan 84.500
429. 132.Kardioversi Mekanik /tindakan 130.000
430. 133.Kaustik Faring /tindakan 182.000
431. 134.Kaustik TCA /tindakan 93.600
432. 135.Kolonoskopi Diagnostik + Biopsi /tindakan 1.872.000
433. 136.Kolonoskopi Terapeutik + Polipektomi /tindakan 2.340.000
434. 137.Kolposkopi /tindakan 156.000
435. 138.Kompresi Bimanual eksterna (KBE) /tindakan 156.000
436. 139.Kompresi Bimanual interna (KBI) /tindakan 208.000
437. 140.Kontrasepsi Suntik /tindakan 23.400 141. Kontrol Perawatan Bracket / Kawat Gigi /tindakan 195.000
438. 142.Konseling Gizi /tindakan 15.600
439. 143.Koreksi Visus /tindakan 16.250
440. 144.Krioterapi /tindakan 507.000
441. 145.Kumbah Lambung / tindakan /tindakan 50.700
442. 146.Kuretase kulit /tindakan 280.800
443. 147.Laringoskopi Direkta /tindakan 84.500
444. 148.Laringoskopi Indirekta /tindakan 39.000
445. 149.Larva migrain /tindakan 98.800
446. 150.Laser Focal /tindakan 975.000
447. 151.Laser Grid (makula) /tindakan 975.000
448. 152.Laser Iridotomi /tindakan 3.430.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
449. 153.Laser Perifer /tindakan 650.000
450. 154.Laser PRP /tindakan 650.000
451. 155.Laser Retina /tindakan 520.000
452. 156.Laser Trabekuloplasty /tindakan 3.430.000
453. 157.Laser Yag /tindakan 2.800.000
454. 158.Lavement (huknah) /tindakan 14.300
455. 159.Lepas Kateter /tindakan 32.500
456. 160.Lepas K-wire /tindakan 78.000
457. 161.Lepas presarium /tindakan 126.750
458. 162.Lepas Tampon Nasal /tindakan 45.500
459. 163.Lepas toraks drain /tindakan 78.000
460. 164.Lubrikasi /tindakan 109.200
461. 165.Mahkota jaket akrilik (belum biaya lab) /tindakan 390.000 166. Mahkota jaket porcelen (belum biaya lab) /tindakan 520.000
462. 167.Manual Placenta /tindakan 443.040 168. Monitor Hemodinamic Non Invasif / Icon per posisi /tindakan 97.500
463. 169.NCT /tindakan 65.000
464. 170.Needle Thoracocentesis /tindakan 338.000
465. 171.Needle Crycothyroidectomi /tindakan 975.000
466. 172.NIV /tindakan 455.000
467. 173.Observasi di rawat inap /tindakan 91.000
468. 174.Observasi khusus /tindakan 448.500
469. 175.Oclusal grinding /tindakan 195.000
470. 176.Oksigenasi nasal bubble CPAP /tindakan 143.000
471. 177.Open bur /tindakan 130.000
472. 178.Opthalmoscopy Indirect /tindakan 201.500 179. Oral Health Care (Perawatan Sanitasi Lesi) /tindakan 156.000 180. Oral Health Care (Perawatan Sanitasi Lesi) /tindakan 156.000
473. 181.Pacemaker Transkutan /tindakan 650.000
474. 182.Paket Biometri /tindakan 273.000
475. 183.Paket Epilasi /tindakan 78.000
476. 184.Paket Flouresin /tindakan 78.000
477. 185.Paket Glaucoma (Tono+SL+fundus) /tindakan 78.000
478. 186.Paket Refraksi (visus + ARK) /tindakan 78.000
479. 187.Pap Smear /tindakan 71.500
480. 188.Parasentesis mata (tanpa mikroskop) /tindakan 195.000
481. 189.Partus Fisiologis Pervaginam /tindakan 639.600
482. 190.Partus Patologis Pervaginam /tindakan 764.400
483. 191.Partus Patologis Pervaginam Gemeli /tindakan 920.400
484. 192.Partus Patologis Pervaginam Sungsang /tindakan 842.400
485. 193.Partus Pervaginam dengan Forcep /tindakan 920.400
486. 194.Partus Pervaginam dengan VE /tindakan 920.400
487. 195.Pasak fiber post /tindakan 260.000
488. 196.Pasang Back-slab /tindakan 113.100
489. 197.Pasang Bellow elbow cast /tindakan 117.000
490. 198.Pasang Bellow knee cast /tindakan 156.000
491. 199.Pasang Elastic-bandage /tindakan 61.100 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
492. 200.Pasang Fiksasi Dada /tindakan 27.300
493. 201.Pasang Kateter /tindakan 45.500
494. 202.Pasang laminaria /tindakan 143.000
495. 203.Pasang Long arm cast /tindakan 124.800
496. 204.Pasang Long length cast /tindakan 171.600
497. 205.Pasang NGT anak/bayi /tindakan 52.000
498. 206.Pasang NGT dewasa /tindakan 36.400
499. 207.Pasang Pesarium /tindakan 46.800
500. 208.Pasang Ransel Verband /tindakan 71.500
501. 209.Pasang Robert jones bandage /tindakan 110.500
502. 210.Pasang Spalk /tindakan 62.400
503. 211.Pasang U slab shoulder /tindakan 156.000
504. 212.PDT Percutan Dilatation Trakeostomy /tindakan 650.000
505. 213.Pemakaian Bed Side Monitor /tindakan 65.000
506. 214.Pemakaian Blanket Warmer /tindakan 65.000
507. 215.Pemakaian Blood Warmer /tindakan 65.000
508. 216.Pemakaian Infused Pump /tindakan 97.500
509. 217.Pemakaian Syringe Pump /tindakan 97.500
510. 218.Pemakaian CPAP /tindakan 130.000
511. 219.Pemakaian Incubator /tindakan 130.000
512. 220.Pemakaian Respirator /tindakan 130.000
513. 221.Pemakaian HFNC (IPI) /tindakan 325.000
514. 222.Pemakaian NIV /tindakan 344.500 223. Pemakaian ventilator anak / dewasa (Hari I) /tindakan 858.000 224. Pemakaian ventilator lanjutan anak / dewasa (Hari II dan seterusnya) /tindakan 468.000
515. 225.Pemasangan arm sling /tindakan 26.000
516. 226.Pemasangan CVC anak /tindakan 910.000
517. 227.Pemasangan CVC dewasa /tindakan 910.000
518. 228.Sedasi dan management nyeri /tindakan 260.000
519. 229.Pemasangan HD Cath /tindakan 1.560.000 230. Pemasangan Kateter Arteri Untuk Monitoring Hemodinamik /tindakan 780.000
520. 231.Pemasangan WSD (Thorax- drainage) /tindakan 910.000
521. 232.Pemberian injeksi ic/sc /tindakan 30.420
522. 233.Pemberian injeksi im /tindakan 30.420
523. 234.Pemberian obat per supp /tindakan 13.000
524. 235.Pemberian transfusi darah /tindakan 65.000
525. 236.Pemeriksaan GDA/ Gula Darah Acak /tindakan 32.500 237. Pemeriksaan lapang pandang (konfrontasi test) /tindakan 65.000
526. 238.Pemeriksaan Lensa 90D /tindakan 65.000
527. 239.Pemeriksaan OCT /tindakan 455.000 240. Pemeriksaan retina dengan indirect ophthalmoscope /tindakan 195.000
528. 241.Pemeriksaan Segmen Posterior /tindakan 175.500
529. 242.Pemeriksaan TMG Mata /tindakan 195.000
530. 243.Pemutihan eksternal /tindakan 2.600.000
531. 244.Pemutihan internal /tindakan 650.000
532. 245.Pencabutan Gigi dengan Penyulit /tindakan 195.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
533. 246.Pengambilan sample untuk BGA /tindakan 45.500 247. Pengambilan sample untuk Penegakan Diagnosa (Swab, Sitologi, Biopsi) /tindakan 104.000
534. 248.Pengangkatan Gips /tindakan 62.400
535. 249.Pengelolaan dry socket /tindakan 195.000
536. 250.Pengisian saluran akar gigi /tindakan 195.000
537. 251.Pengukuran Curah Saliva /tindakan 130.000
538. 252.Penyemenan (GIC) /tindakan 195.000
539. 253.Penyemenan dengan resin semen /tindakan 260.000
540. 254.Perawatan CVC /tindakan 130.000
541. 255.Perawatan ETT /tindakan 130.000
542. 256.Perawatan saluran akar tunggal (PSA) /tindakan 195.000
543. 257.Perawatan Trakheostomy /tindakan 130.000
544. 258.Pertubasi /tindakan 149.500
545. 259.Pleurodesis /tindakan 390.000
546. 260.Post Coital tes /tindakan 84.500
547. 261.Pulp Capping /tindakan 130.000
548. 262.Pungsi ascites /tindakan 156.000
549. 263.Pungsi Hematros Patella /tindakan 124.800
550. 264.Pungsi kandung kemih/ blas punktie /tindakan 91.000
551. 265.Pungsi pleura /tindakan 260.000
552. 266.Pungsi Vesikel/bula /tindakan 31.200
553. 267.Putar Paksi Luar /tindakan 93.600
554. 268.Rawat Colostomy /tindakan 97.500 269. Rawat Luka Kecil (luka sedalam dermis/diameter ≤ 5 cm) /tindakan 26.000 270. Rawat Luka Sedang (luka sedalam lemak atau otot/ diameter >5 cm - ≤ 15 cm) /tindakan 39.000 271. Rawat Luka Berat (luka sedalam tulang atau mengenai pembuluh darah/ > 15 cm) /tindakan 65.000
555. 272.Rawat Luka bakar Luas 0 – 10 % /tindakan 46.800
556. 273.Rawat Luka bakar Luas 11 – 30 % /tindakan 62.400
557. 274.Rawat Luka bakar Luas >30% /tindakan 78.000
558. 275.Rawat Luka cornea /tindakan 117.000
559. 276.Rawat luka gangren /tindakan 110.500
560. 277.Rawat luka WSD /tindakan 65.000
561. 278.Rectal touche (RT) /tindakan 31.200
562. 279.Regulasi cepat / seri /tindakan 32.500
563. 280.Rekonstitusi sediaan sitostatika /tindakan 130.000
564. 281.Relief of pain /tindakan 65.000
565. 282.Reposisi Deviasi Hidung Kilian /tindakan 31.200 283. Reposisi Dislokasi Antebrachii tanpa penyulit dengan gips /tindakan 117.000
566. 284.Reposisi Dislokasi Digiti tanpa penyulit /tindakan 93.600
567. 285.Reposisi dislokasi mandibula mudah /tindakan 130.000
568. 286.Reposisi dislokasi mandibula sulit /tindakan 195.000
569. 287.Reposisi Fraktur Nasal /tindakan 70.200
570. 288.Reposisi hernia dan fiksasi /tindakan 70.200
571. 289.Reposisi manual hemoroid /tindakan 70.200 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
572. 290.Reposisi Prolapsus/ invertio uteri /tindakan 62.400
573. 291.Reposisi WSD /tindakan 130.000
574. 292.Resusitasi BBL asfiksia berat /tindakan 208.000
575. 293.Resusitasi BBL asfiksia sedang /tindakan 117.000
576. 294.Retreatment (blm termasuk PSA) /tindakan 195.000 295. Rinolaringoskopi fleksibel / telelaringoskopi rigid /tindakan 253.500
577. 296.Rinoskopi Posterior /tindakan 46.800
578. 297.RJPO Anak / Dewasa /tindakan 156.000
579. 298.Scaling/ regio /tindakan 97.500
580. 299.Shave Excision /tindakan 468.000
581. 300.Slitlamp /tindakan 39.000
582. 301.Splinting (Komposit/ wire/ fiber) /tindakan 130.000
583. 302.Splinting Sementara Per Gigi /tindakan 195.000
584. 303.Suction per pasien (per hari) /tindakan 45.500
585. 304.Tampon Catheter /tindakan 390.000
586. 305.Tampon Efedrin Nasal /tindakan 46.800
587. 306.Tampon Epistaksis /tindakan 79.300
588. 307.Tampon utero-vaginal /tindakan 343.200
589. 308.Tampon vagina /tindakan 84.500 309. Terapi kondiloma dengan bedah listrik & kuretase /tindakan 478.400
590. 310.Tes buta warna /tindakan 39.000
591. 311.Tes Faal Paru /tindakan 124.800
592. 312.Tes Garpu tala /tindakan 46.800
593. 313.Tes Kalori /tindakan 54.600
594. 314.Tes Keseimbangan /tindakan 54.600
595. 315.Tes Perspirasi /tindakan 54.600
596. 316.Tes Profokasi Nyeri /tindakan 52.000
597. 317.Tes Refleks /tindakan 52.000
598. 318.Thumb Spica cast /tindakan 120.900
599. 319.Timpanometri /tindakan 195.000
600. 320.Tindakan Preventif Scaling Per-regio /tindakan 201.500
601. 321.TMG /tindakan 62.400
602. 322.Tonometri (Schiotz) /tindakan 44.200
603. 323.Tonometri (Goldmann) /tindakan 65.000
604. 324.Tonometri non kontak /tindakan 65.000
605. 325.Topikal Aplikasi Fluor (RA/RB) /tindakan 201.500
606. 326.Transfusi tukar /tindakan 455.000
607. 327.Treadmill (Jantung) /tindakan 390.000
608. 328.Tumpatan Komposit klas I/III/IV/V/VI /tindakan 325.000
609. 329.Tumpatan Komposit klas II /tindakan 325.000
610. 330.Tumpatan Sementara /tindakan 130.000
611. 331.Tumpatan Tetap Gigi Permanen /tindakan 195.000
612. 332.Tumpatan Tetap Gigi Susu /tindakan 130.000
613. 333.Uroflometri /tindakan 500.500 334. USG FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) /tindakan 150.000
614. 335.USG Mata /tindakan 325.000
615. 336.USG - Soft tissue/ Musculoskeletal /tindakan 455.000
616. 337.USG – Guiden /tindakan 520.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
617. 338.USG Ginekologi /tindakan 227.500
618. 339.USG Obsetri /tindakan 169.000 340. USG Vaskular arteri / vena (per regio) (jantung) /tindakan 910.000
619. 341.USG Pembuluh darah Carotis /Renalis /tindakan 910.000
620. 342.USG Kandungan 4 Dimensi /tindakan 520.000
621. 343.USG Vagina /tindakan 227.500
622. 344.Vaginal/ uretral swab /tindakan 32.500
623. 345.Vena seksi oleh dokter /tindakan 455.000
624. 346.Veneer direct /tindakan 390.000
625. 347.Vitreous Tapping /tindakan 325.000
626. 14.Pelayanan One Day Care NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
627. 1.Aff DJ stent /tindakan 375.000
628. 2.Biopsy /tindakan 650.000
629. 3.Circumsisi /tindakan 450.000 4. Curettage yang tidak sesuai kriteria rawat inap /tindakan 1.200.000 5. Eksisi soft tissue tumor yang tidak sesuai kriteria rawat inap /tindakan 520.000
630. 15.Pelayanan Penunjang
a.Laboratorium Patologi Klinik NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
1. 1.KIMIA KLINIK a) Diabetes Melitus
2. 1.Glukosa Darah Acak /pemeriksaan 25.000
3. 2.Glukosa Darah Stick /pemeriksaan 25.000
4. 3.Glukosa Darah Puasa /pemeriksaan 25.000
5. 4.Glukosa Darah 2 jam PP /pemeriksaan 25.000
6. 5.glycated albumin /pemeriksaan 250.000
7. 6.T T G O /pemeriksaan 40.000
8. 7.HbA1C /pemeriksaan 165.000 b) Tes Fungsi Hati
9. 1.APT test /pemeriksaan 100.000
10. 2.SGPT /pemeriksaan 30.000
11. 3.SGOT /pemeriksaan 30.000
12. 4.Bilirubin Direk /pemeriksaan 50.000
13. 5.Bilirubin Total /pemeriksaan 50.000
14. 6.Bilirubin Indirek /pemeriksaan 50.000
15. 7.Total Protein /pemeriksaan 25.000
16. 8.Albumin /pemeriksaan 25.000
17. 9.Globulin /pemeriksaan 40.000
18. 10.Alkali Phospatase /pemeriksaan 73.000
19. 11.Gamma-GT /pemeriksaan 65.000
20. 12.Protein Elfor (ELP) /pemeriksaan 382.000
21. 13.Cholinesterase (CHE) /pemeriksaan 138.000
22. 14.Bile acid /pemeriksaan 245.000 c) Tes Fungsi Ginjal NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
23. 1.B U N /pemeriksaan 30.000
24. 2.Creatinin /pemeriksaan 30.000
25. 3.Asam Urat /pemeriksaan 30.000
26. 4.Creatinin Clerance /pemeriksaan 134.000
27. 5.eGFR /pemeriksaan 75.000 d) Fungsi Jantung
28. 1.C K M B /pemeriksaan 146.000
29. 2.L D H /pemeriksaan 95.000
30. 3.CPK /pemeriksaan 120.000
31. 4.Homocystein /pemeriksaan 554.000
32. 5.Apo A1 /pemeriksaan 198.000
33. 6.Apo B /pemeriksaan 158.000
34. 7.Lp(a) /pemeriksaan 285.000 e) Blood Gas Analisa /pemeriksaan 480.000 f) Profil Lemak /pemeriksaan
35. 1.Total Cholesterol /pemeriksaan 27.000
36. 2.Trigliserida /pemeriksaan 27.000
37. 3.HDL – Cholesterol /pemeriksaan 33.000
38. 4.LDL – Cholesterol /pemeriksaan 33.000 g) Elektrolit /pemeriksaan
39. 1.Natrium /pemeriksaan 35.000
40. 2.Kalium /pemeriksaan 35.000
41. 3.Chlorida /pemeriksaan 35.000
42. 4.Calsium /pemeriksaan 35.000
43. 5.Magnesium /pemeriksaan 65.000
44. 6.Phosphor Anorganik /pemeriksaan 65.000
45. 2.HEMATOLOGI a) Darah Lengkap /pemeriksaan 50.000 b) LE sel /pemeriksaan 110.000 c) Reticulosit /pemeriksaan 40.000 d) Malaria /pemeriksaan 40.000 e) Hapusan Darah Tepi /pemeriksaan 90.000 f) Agregasi Trombosit /pemeriksaan 260.000 g) G6PD /pemeriksaan 441.000 h) Hb-Elektroforesa /pemeriksaan 410.000 i) Tindakan BMP /pemeriksaan 440.000 j) Interpretasi BMP /pemeriksaan 400.000 k) Laju Endap Darah (LED) /pemeriksaan 20.000
46. 3.FAAL HEMOSTASIS a) Bleeding Time (BT) /pemeriksaan 17.000 b) Cloting Time (CT) /pemeriksaan 17.000 c) PPT /pemeriksaan 95.000 d) APTT /pemeriksaan 95.000 e) Viscositas Plasma /pemeriksaan 50.000 f) Viscositas Darah /pemeriksaan 50.000 g) Fibrinogen /pemeriksaan 130.000 h) Trombotest/INR /pemeriksaan 130.000
47. 4.SEROLOGY/IMUNO LOGY a) Serology /Imunology
48. 1.Widal /pemeriksaan 30.000
49. 2.Plano test /pemeriksaan 24.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
50. 3.HBs Ag (ELISA) /pemeriksaan 395.000
51. 4.HBs Ag (Rapid) /pemeriksaan 55.000
52. 5.Ig E TOTAL /pemeriksaan 210.000
53. 6.Anti HBs (ELISA) /pemeriksaan 140.000
54. 7.Anti H C V (ELISA) /pemeriksaan 336.000
55. 8.Anti HCV (RAPID) /pemeriksaan 47.000
56. 9.Anti H A V (ELISA) /pemeriksaan 323.000
57. 10.Anti HBc /pemeriksaan 229.000
58. 11.Anti HBc Ig M /pemeriksaan 336.000
59. 12.HbeAg /pemeriksaan 375.000
60. 13.Anti Hbe /pemeriksaan 375.000
61. 14.C R P (Kwalitatif ) /pemeriksaan 190.000
62. 15.V D R L /pemeriksaan 54.000
63. 16.A S O / A S T O /pemeriksaan 168.000
64. 17.T P H A /pemeriksaan 50.000
65. 18.Toxoplasma Ig G /pemeriksaan 238.000
66. 19.Toxoplasma Ig M /pemeriksaan 238.000
67. 20.Anti Toxoplasma IHA /pemeriksaan 244.000
68. 21.Anti Toxo IgG Avidity /pemeriksaan 616.000
69. 22.Rubella Ig G /pemeriksaan 211.000
70. 23.Rubella Ig M /pemeriksaan 297.000
71. 24.Ig G + Ig M Dengue /pemeriksaan 255.000
72. 25.Ig G CMV /pemeriksaan 244.000
73. 26.Ig M CMV /pemeriksaan 331.000
74. 27.Ig G HSV 1 /pemeriksaan 797.000
75. 28.Ig M HSV 1 /pemeriksaan 242.000
76. 29.Ig G HSV 2 /pemeriksaan 244.000
77. 30.Ig M HSV 2 /pemeriksaan 242.000
78. 31.ANTI HIV /pemeriksaan 48.000
79. 32.CD 4 /pemeriksaan 48.000
80. 33.RAF/Rheuma F /pemeriksaan 116.000
81. 34.Hs CRP /pemeriksaan 225.000
82. 35.Dengue NS-1 Antigen (kuali) /pemeriksaan 404.000
83. 36.Anti Helicobacter IgG (kuali) /pemeriksaan 303.000
84. 37.Seramoeba /pemeriksaan 320.000
85. 38.Anti TB IgG /pemeriksaan 155.000
86. 39.Anti Salmonella Ig M /pemeriksaan 255.000
87. 40.SI /pemeriksaan 82.500
88. 41.TIBC /pemeriksaan 90.000
89. 42.ANA tes (EIA) /pemeriksaan 268.000 b) Hormon Tiroid
90. 1.T3 /pemeriksaan 181.000
91. 2.T4 /pemeriksaan 182.000
92. 3.T S H S /pemeriksaan 200.000
93. 4.F T 4 /pemeriksaan 230.000
94. 5.FT4 Index /pemeriksaan 290.000
95. 6.FT3 /pemeriksaan 275.000
96. 7.TBK/T Uptake /pemeriksaan 155.000
97. 8.Hs Troponin I /pemeriksaan 480.000
98. 9.D DIMER /pemeriksaan 480.000 c) Tumor Marker NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
99. 1.A F P /pemeriksaan 218.000
100. 2.C E A /pemeriksaan 210.000
101. 3.P S A /pemeriksaan 284.000
102. 4.CA – 125 /pemeriksaan 310.000
103. 5.CA 15 – 3 /pemeriksaan 419.000
104. 6.CA 19 – 9 /pemeriksaan 382.000
105. 7.Betta-HCG (Kuanti) /pemeriksaan 441.000 d) Pankreas
106. 1.Amylase /pemeriksaan 154.000
107. 2.Lipase /pemeriksaan 168.000 e) Lain-lain
108. 1.Tes narkoba 3 chanel /pemeriksaan 118.000
109. 2.Tes narkoba 6 chanel /pemeriksaan 140.000
110. 3.Tes intoksikasi alcohol /pemeriksaan 118.000
111. 4.Analisa cairan pleura /pemeriksaan 160.000
112. 5.Analisa cairan ascites /pemeriksaan 262.000
113. 6.Analisa LCS /pemeriksaan 262.000
114. 7.Analisa cairan sendi /pemeriksaan 262.000
115. 8.Mantoux test /pemeriksaan 120.000
116. 9.Analisa Sperma /pemeriksaan 262.000
117. 10.Analisa Batu Ginjal /pemeriksaan 290.000
118. 11.ACA Ig G /pemeriksaan 469.000
119. 12.ACA Ig M /pemeriksaan 574.000
120. 13.Acid Phosphatase /pemeriksaan 392.000
121. 14.Anti ds-DNA /pemeriksaan 441.000
122. 15.ICT Malaria /pemeriksaan 215.000
123. 16.ANA (IFA) /pemeriksaan 524.000
124. 17.ANA (EIA) /pemeriksaan 428.000
125. 18.Gamma Globulin /pemeriksaan 381.000
126. 19.Analisa Batu Empedu /pemeriksaan 356.000
127. 20.Rapid Test Antibody Covid 19 /pemeriksaan 150.000
128. 21.Rapid Test Antigen Covid 19 /pemeriksaan 100.000
129. 22.Swab nasofaring dan orofaring /pemeriksaan 200.000
130. 23.Real Time Polymerase Chain Reaction (RT- PCR) /pemeriksaan 550.000
131. 24.Voluntary Counseling and Testing (VCT) /pemeriksaan 72.000
132. 25.PRP / ml /pemeriksaan 60.000
133. 26.Tindakan PRP /pemeriksaan 48.000
134. 5.URINALISIS a) Urine Lengkap + Sedimen /pemeriksaan 27.000 b) Kadar As.Urat Urine /pemeriksaan 75.000 c) CCT /pemeriksaan 134.000 d) Esbach /pemeriksaan 140.000 e) Microalbumin (kuanti) /pemeriksaan 237.000
135. 6.FAECES/ PARASITOLOGI a) Faeces Lengkap /pemeriksaan 25.000 b) Benzidin /pemeriksaan 140.000 c) Clini Test (CT) /pemeriksaan 140.000 d) Floating Test (FT) /pemeriksaan 140.000
b.Laboratorium Patologi Anatomi NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
1. 1.Biopsi Organ Dalam /pemeriksaan 500.000
2. 2.Biopsi + Kerokan /pemeriksaan 500.000
3. 3.FNAB /pemeriksaan 350.000
4. 4.FNAB dengan tuntunan USG/ CT Scan /pemeriksaan 600.000
5. 5.IHC per Antibodi /pemeriksaan 420.000
6. 6.Jaringan Otopsi Kecil /pemeriksaan 400.000
7. 7.Jaringan Otopsi Sedang /pemeriksaan 550.000
8. 8.Jaringan Otopsi Besar /pemeriksaan 750.000
9. 9.Kerokan /pemeriksaan 350.000
10. 10.Kerokan Prostat /pemeriksaan 500.000
11. 11.On Calk (Jaringan Tulang/ Dekalsifikasi) /pemeriksaan 650.000
12. 12.Radikalitas /pemeriksaan 650.000
13. 13.Sediaan Patologi Anatomi kecil ≤ 3 cm /pemeriksaan 350.000 14. Sediaan Patologi Anatomi kecil > 3 cm - 10 cm /pemeriksaan 500.000
14. 15.Sediaan Patologi Anatomi kecil > 10 cm /pemeriksaan 650.000
15. 16.Sediaan Patologi Anatomi khusus /pemeriksaan 700.000
16. 17.Sitologi Pap Smear + pengambilan sample /pemeriksaan 130.000
17. 18.Sitologi Pap Smear /pemeriksaan 75.000
18. 19.Sitologi Cairan /pemeriksaan 120.000
19. 20.Vries Coupe tanpa Radikalitas /pemeriksaan 800.000
20. 21.Vries Coupe dengan Radikalitas /pemeriksaan 1.000.000
c.Laboratorium Mikobiologi Klinik NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
1. 1.Swab+pewarnaan sekret Vagina (BV) /pemeriksaan 75.000
2. 2.Pengecatan Gram /pemeriksaan 40.000
3. 3.Pengecatan Zn /pemeriksaan 40.000
4. 4.Pewarnaan KOH (jamur) /pemeriksaan 40.000
5. 5.Pewarnaan Khusus (Giemsa, Neisser) /pemeriksaan 40.000
6. 6.Preparat GO /pemeriksaan 40.000
7. 7.Preparat BTA lepra /pemeriksaan 40.000
8. 8.Preparat BTA TB /pemeriksaan 40.000
9. 9.Candida Colonization Index (CCI) /pemeriksaan 150.000
10. 10.Kultur Darah Aerob /pemeriksaan 520.000
11. 11.Kultur Darah anaerob /pemeriksaan 520.000
12. 12.Kultur Darah Areob dan Anaerob /pemeriksaan 1.040.000
13. 13.Kultur Swab Tenggorok /pemeriksaan 520.000 14. Kultur cairan steril (CSF, pleura, peritoneum, cairan sendi, dll) /pemeriksaan 520.000
14. 15.Kultur Feaces / Rectal Swab /pemeriksaan 520.000
15. 16.Kultur Gall /pemeriksaan 650.000
16. 17.Kultur Pus/ Exudat/ Jaringan /pemeriksaan 520.000 18. Kultur Pus/ Swab dasar luka/ Exudat/ Jaringan aerob & anaerob /pemeriksaan 1.040.000
17. 19.Kultur Sputum /pemeriksaan 520.000
18. 20.Kultur Swab Uretra /pemeriksaan 520.000
19. 21.Kultur Urine /pemeriksaan 520.000
20. 22.Kultur Swab Vagina /pemeriksaan 520.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
21. 23.Kultur Swab lain lain (hidung, mata, dll) /pemeriksaan 520.000
22. 24.Kultur Difteri /pemeriksaan 520.000
23. 25.Kultur Jamur /pemeriksaan 520.000
24. 26.Pemeriksaan cepat Biomolekuler/ TCM TB /pemeriksaan 475.000
d.Bank Darah NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
1. 1.Pemeriksaan Golongan darah /pemeriksaan 12.000
2. 2.Pemeriksaan Uji Silang (cross match) /pemeriksaan 60.000
3. 3.Phlebotomy Therapy /pemeriksaan 350.000
e.Radiologi NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
1. 1.FOTO POLOS 1) Skull AP /pemeriksaan 105.000 2) Skull Lat /pemeriksaan 105.000 3) Waters /pemeriksaan 105.000 4) Eisler /pemeriksaan 105.000 5) Nasal /pemeriksaan 105.000 6) Orbita kanan + kiri /pemeriksaan 180.000 7) TMJ Panoramic /pemeriksaan 200.000 8) TMJ Open Mouth /pemeriksaan 180.000 9) TMJ Close Mouth /pemeriksaan 180.000 10) Mastoid kanan + kiri /pemeriksaan 180.000 11) Mandibula AP + Lat /pemeriksaan 180.000 12) Panoramic /pemeriksaan 150.000 13) Cephalometri /pemeriksaan 200.000 14) Thorax AP /pemeriksaan 105.000 15) Thorax Lat /pemeriksaan 105.000 16) Thorax Top Lordotic /pemeriksaan 105.000 17) Thorax RLD /pemeriksaan 105.000 18) BOF /pemeriksaan 105.000 19) BOF 1/2 duduk /pemeriksaan 105.000 20) BOF LLD /pemeriksaan 105.000 21) Pelvis/ Coxae AP /pemeriksaan 105.000 22) Pelvis/ Coxae Lat /pemeriksaan 105.000 23) Cervical AP /pemeriksaan 105.000 24) Cervical Lat /pemeriksaan 105.000 25) Cervical Obq kanan /pemeriksaan 105.000 26) Cervical Obq kiri /pemeriksaan 105.000 27) Thoracolumbal AP /pemeriksaan 105.000 28) Thoracolumbal Lat /pemeriksaan 105.000 29) Thoracolumbal Obq kanan /pemeriksaan 105.000 30) Thoracolumbal Obq kiri /pemeriksaan 105.000 31) Lumbosacral AP /pemeriksaan 105.000 32) Lumbosacral Lat /pemeriksaan 105.000 33) Lumbosacral Obq kanan /pemeriksaan 105.000 34) Lumbosacral Obq kiri /pemeriksaan 105.000 35) Clavicula /pemeriksaan 105.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 36) Scapula /pemeriksaan 105.000 37) Shoulder Axial /pemeriksaan 105.000 38) Shoulder Exo & Endo Rotasi /pemeriksaan 180.000 39) Humerus AP + Lat /pemeriksaan 150.000 40) Elbow Joint /pemeriksaan 150.000 41) Antebrachii AP + Lat /pemeriksaan 180.000 42) Wrist Joint (Colless) AP + Lat /pemeriksaan 150.000 43) Manus AP + Obq /pemeriksaan 150.000 44) Hip Joint /pemeriksaan 105.000 45) Hip Joint Allar Obturator view /pemeriksaan 180.000 46) Femur AP + Lat /pemeriksaan 150.000 47) Genu/ Knee AP + Lat /pemeriksaan 150.000 48) Genu Axial /pemeriksaan 105.000 49) Cruris AP + Lat /pemeriksaan 180.000 50) Ankle AP + Lat /pemeriksaan 150.000 51) Calcaneus Axial + Lat /pemeriksaan 150.000 52) Pedis AP + Obq /pemeriksaan 150.000 53) Cito Bed Thorax (ICU) /pemeriksaan 187.500 54) Baby Gram /pemeriksaan 200.000 55) Genu Skyline /pemeriksaan 170.000 56) Lumbosacral Dynamic (Flexi Extension) /pemeriksaan 240.000 57) Mammography Bilateral /pemeriksaan 800.000 58) Mammography Dextra/Sinistra /pemeriksaan 400.000 59) Pemakaian C Arm (Per expose) /pemeriksaan 50.000 60) Sacrum AP /pemeriksaan 105.000 61) Sacrum Lateral /pemeriksaan 105.000 62) Standard Scoliosis (Bending R-L) /pemeriksaan 240.000 63) Thoracal AP /pemeriksaan 105.000 64) Thoracal Lateral /pemeriksaan 105.000 65) Print ulang Film CR (20x25), Tanpa Bacaan /pemeriksaan 15.000 66) Print ulang Film CR (26x36), Tanpa Bacaan /pemeriksaan 25.000 67) Print ulang Film CR (35x43), Tanpa Bacaan /pemeriksaan 35.000 68) Tambahan Print Film Per Lembar Multi Slice /pemeriksaan 105.000 69) Burning ulang Film Dengan CD Per CD /pemeriksaan 50.000 70) Cholangiografi/ cystografi /pemeriksaan 415.000
2. 2.FOTO KONTRAS /pemeriksaan a) UGI /pemeriksaan 500.000 b) Oesophagogram /pemeriksaan 500.000 c) Barium Followtrough /pemeriksaan 650.000 d) Appendicogram /pemeriksaan 500.000 e) Colon In Loop /pemeriksaan 600.000 f) IVP /pemeriksaan 650.000 g) Uretro-cystogram /pemeriksaan 500.000 h) Fistulografi /pemeriksaan 500.000 i) HSG /pemeriksaan 500.000 j) Lopografi /pemeriksaan 650.000 k) Antegrade/ retrograde Pyelografi /pemeriksaan 650.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) l) Cavernosografi /pemeriksaan 650.000 m) Bipolar Voiding Uretro Cystography (BVCUG) /pemeriksaan 600.000 n) Reflux Study /pemeriksaan 600.000 o) Uretro-cystogram /pemeriksaan 415.000
3. 3.CT-SCAN POLOS /pemeriksaan a) CT- Kepala Brain /pemeriksaan 800.000 b) CT- Kepala Trauma /pemeriksaan 900.000 c) CT - Kepala Leher /pemeriksaan 1.000.000 d) CT- Thorax/ CT – Cardiac /pemeriksaan 1.200.000 e) CT- Abdomen /pemeriksaan 1.200.000 f) CT- Extremitas Atas /pemeriksaan 850.000 g) CT- Extremitas Bawah /pemeriksaan 850.000 h) CT- Vertebrae Cervicalis /pemeriksaan 1.000.000 i) CT- Vertebrae Thoracalis /pemeriksaan 1.000.000 j) CT- Vertebrae Lumbalis /pemeriksaan 1.000.000 k) CT- Vertebrae Sacrum (Pelvis) /pemeriksaan 1.000.000 l) CT- Urologi /pemeriksaan 1.000.000 m) CT - Sinus Paranasalis /pemeriksaan 850.000 n) CT - Temporal Bone /pemeriksaan 850.000 o) Calcium score /pemeriksaan 750.000
4. 4.CT-SCAN KONTRAS a) CT- Kepala /pemeriksaan 1.000.000 b) CT- Abdomen /pemeriksaan 2.000.000 c) CT- Guiden /pemeriksaan 1.000.000 d) CT- Nasofaring /pemeriksaan 1.500.000 e) CT- Kepala Leher /pemeriksaan 2.000.000 f) CT - Lengan Atas /pemeriksaan 2.000.000 g) CT - Lengan Bawah /pemeriksaan 2.000.000 h) CT - Tungkai Atas /pemeriksaan 2.000.000 i) CT - Tungkai Bawah /pemeriksaan 2.000.000 j) CT- Angiografi /pemeriksaan 2.000.000 k) CT- Thorax Kontras/CT- Angiografi /pemeriksaan 2.000.000 l) CT IVU /pemeriksaan 2.000.000 m) CT Kepala perfusi /pemeriksaan 2.000.000 n) CT Colonoscopy /pemeriksaan 2.000.000
5. 5.ULTRASONOGRAFI (USG) /pemeriksaan a) USG – Kepala /pemeriksaan 200.000 b) USG – Leher /pemeriksaan 200.000 c) USG – Thyroid /pemeriksaan 250.000 d) USG – Mammae /pemeriksaan 250.000 e) USG – Thorax /pemeriksaan 250.000 f) USG – Abdomen /pemeriksaan 330.000 g) USG – Urologi /pemeriksaan 200.000 h) USG – Testis /pemeriksaan 200.000 i) USG - Soft tissue/ Musculoskeletal /pemeriksaan 350.000 j) USG - Doppler Extremitas (Per regio) /pemeriksaan 450.000 k) USG - Guiden /pemeriksaan 400.000 l) USG - Doppler Carotis /pemeriksaan 500.000 m) USG - Doppler Ginjal Bilateral /pemeriksaan 500.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) n) USG Ginekologi /pemeriksaan 175.000 o) USG Obsetri /pemeriksaan 130.000 p) USG - Coli /pemeriksaan 300.000 q) USG - Abdomen Inguinal /pemeriksaan 250.000 r) USG Vaskular arteri / vena (per regio) (jantung) /pemeriksaan 700.000 s) USG Pembuluh darah Carotis /Renalis /pemeriksaan 700.000 t) USG Kandungan 4 Dimensi /pemeriksaan 400.000 u) USG Vagina /pemeriksaan 175.000
6. 6.MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) /pemeriksaan a) MRI – Kepala /pemeriksaan 1.200.000 b) MRI – Cervical /pemeriksaan 1.200.000 c) MRI - Upper Extremity /pemeriksaan 1.200.000 d) MRI - Lower Extremity /pemeriksaan 1.200.000 e) MRI Spine – Cervical /pemeriksaan 1.200.000 f) MRI Spine – Thoracal /pemeriksaan 1.200.000 g) MRI Spine – Lumbal /pemeriksaan 1.200.000 h) MRI Wole Spine /pemeriksaan 1.200.000 i) MRI – Thorax /pemeriksaan 1.200.000 j) MRI Upper – Abdomen /pemeriksaan 1.200.000 k) MRI Lower - Abdomen (Pelvis) /pemeriksaan 1.200.000 l) MRI MRCP /pemeriksaan 1.200.000 m) MRI - Pelvis dan Hip Joint /pemeriksaan 1.200.000
7. 7.MRI KONTRAS /pemeriksaan a) MRI – Kepala /pemeriksaan 2.000.000 b) MRI - Kepala Advance /pemeriksaan 2.000.000 c) MRI – Cervical /pemeriksaan 2.000.000 d) MRI - Upper Extremity /pemeriksaan 2.000.000 e) MRI - Lower Extremity /pemeriksaan 2.000.000 f) MRI Spine – Cervical /pemeriksaan 2.000.000 g) MRI Spine – Thoracal /pemeriksaan 2.000.000 h) MRI Spine – Lumbal /pemeriksaan 2.000.000 i) MRI – Thorax /pemeriksaan 2.000.000 j) MRI Upper – Abdomen /pemeriksaan 2.000.000 k) MRI Lower - Abdomen (Pelvis) /pemeriksaan 2.000.000 l) MRI - Pelvis dan Hip Joint /pemeriksaan 2.000.000
8. 16.Pelayanan Forensik NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
9. 1.Patologi Forensik Pengambilan sampel Histopatologi/ DNA /pemeriksaan 200.000
10. 2.Sentra Visum (Pelayanan Visum Et Repertum)
a.Visum luar korban hidup /pemeriksaan 200.000
b.Visum luar korban hidup Terpadu (Tindakan di UGD dan Rawat Inap) /pemeriksaan 220.000
1. 3.Konsultasi Medikolegal Konsultasi Medikolegal /pemeriksaan 100.000
2. 4.DNA Paternity Test DNA /pemeriksaan 5.250.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
3. 5.Embalming/ Pengawetan Jenazah Pengawetan Jenazah /pemeriksaan 765.000 6 Laboratorium Forensik Sederhana 1) Pemeriksaan Toksikologi Lainnya /pemeriksaan 105.000 2) Bercak Darah Kering /pemeriksaan 105.000 3) Bercak Darah Basah /pemeriksaan 105.000 4) Bercak Darah Test Benzidine /pemeriksaan 105.000 5) Bercak Darah Test Luminol /pemeriksaan 105.000 6) Bercak Darah Test Teichnan /pemeriksaan 105.000 7) Bercak Darah Test Takayama /pemeriksaan 105.000 8) Bercak Darah Test LMG Aldrrien /pemeriksaan 105.000 9) Bercak Darah Test Phenolphithalin /pemeriksaan 105.000 10) Bercak Darah Test Pada Senjata Tajam /pemeriksaan 105.000 11) Bercak Darah Test Pada Batu Bercak Darah Test Pada Senjata Tumpul /pemeriksaan 105.000 12) Bercak Darah Test Pada Kayu /pemeriksaan 105.000 13) Test Presitipan /pemeriksaan 105.000 14) Test Golongan Darah Bahan Rambut /pemeriksaan 135.000 15) Test Golongan Darah Bahan Kuku /pemeriksaan 105.000 16) Test Golongan Darah Saliva /pemeriksaan 105.000 17) Test Golongan Darah Bahan Tulang Iga /pemeriksaan 160.000 18) Test Golongan Darah Bahan Tulang Dada /pemeriksaan 105.000 19) Test Golongan Darah Bahan Tulang Kerangka /pemeriksaan 105.000 20) Test Golongan Darah Bahan Tulang Selangka /pemeriksaan 105.000 21) Test Golongan Darah Bahan Rambut Dan Kulit Kepala Bayi /pemeriksaan 160.000 22) Test Golongan Darah Bahan Gigi Test Golongan Darah Bahan Keringat /pemeriksaan 160.000 23) Test Golongan Darah Bahan Bercak Pakaian /pemeriksaan 160.000 24) Test Golongan Darah Bahan Darah Rusak /pemeriksaan 105.000 25) Test Golongan Darah Bahan Spermatozoa /pemeriksaan 105.000 26) Test Golongan Darah Bahan Darah Kering /pemeriksaan 105.000 27) Test Cairan Analisa Sperma Bahan Rambut /pemeriksaan 105.000 28) Test Cairan Analisa Sperma Bahan Bercak Pakaian /pemeriksaan 160.000 29) Test Cairan Analisa Sperma Bahan Cairan Vagina /pemeriksaan 160.000 30) Test Cairan Analisa Swab Anus /pemeriksaan 160.000 31) Test Cairan Analisa Swab Vagina /pemeriksaan 160.000 32) Identifikasi Sisik Rambut /pemeriksaan 105.000 33) Identifikasi Rambut Mikroskopis /pemeriksaan 105.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 34) Test Apung Getah Paru /pemeriksaan 105.000 35) Test Apung Diatomea /pemeriksaan 105.000
4. 8.Wet Lab
a.Pemerikaan Racun Alkhohol Secara Kuantitatif /pemeriksaan 45.000
b.Pemerikaan Racun Alkhohol Secara Kuantitatif /pemeriksaan 35.000
c.Pemeriksaan Racun Cyanida /pemeriksaan 35.000
d.Pemeriksaan Racun Karbondioksida /pemeriksaan 25.000
e.Pemeriksaan Racun Karbondioksida /pemeriksaan 30.000
f.Pemeriksaan Racun Arsenikum /pemeriksaan 30.000
g.Pemeriksaaan Barbiturate /pemeriksaan 30.000
h.Pemeriksaan Racun Logam Berat /pemeriksaan 30.000
i.Pemeriksaan Racun Salisilat /pemeriksaan 30.000
j.Pemeriksaan Racun Fenol /pemeriksaan 30.000
k.Pemeriksaan Racun Creolin /pemeriksaan 30.000
l.Pemerikan Racun Minyak Tanah /pemeriksaan 55.000
m.Pemeriksan Racun Makanan /pemeriksaan 35.000
n.Pemeriksaan Racun Ikan Tongkol /pemeriksaan 35.000
o.Pemeriksaan Racun Singkong /pemeriksaan 35.000
p.Pemeriksaan Racun Insektisida /pemeriksaan 55.000
1. 9.PEMULASARAAN JENAZAH
a.Perawatan Jenazah 1) Perawatan jenazah/ memandi-kan /pemeriksaan 580.000 2) Perawatan jenazah/ memandi-kan (HIV/AIDS) /pemeriksaan 700.000 3) Perawatan jenazah/ memandi-kan (COVID) /pemeriksaan 800.000 4) Pemakaian kamar jenazah / hari /pemeriksaan 65.000 5) Jahit jenazah ringan /pemeriksaan 90.000 6) Jahit jenazah sedang /pemeriksaan 105.000 7) Jahit jenazah berat /pemeriksaan 135.000 8) Evakuasi jenazah di luar RSUD tanpa dokter /pemeriksaan 150.000 9) Evakuasi jenazah di luar RSUD dengan dokter /pemeriksaan 300.000 10) Sarpras Evakuasi Jenazah /pemeriksaan 300.000 11) Visum Dalam/ Otopsi/ Bedah mayat /pemeriksaan 1.000.000 12) Pelayanan Kerohanian Jenazah /pemeriksaan 150.000
b.Penyimpanan Jenazah a) Pemakaian kamar pendingin /pemeriksaan 190.000 b) Penyimpanan (Refrigerator) jenazah (per 24 jam) /pemeriksaan 310.000
1. 10.VISUM JENAZAH Visum luar jenazah /pemeriksaan 400.000
2. 17.Pelayanan Pendampingan Rujukan Pasien oleh Tenaga Kesehatan Menggunakan Ambulans NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 1 Pendampingan oleh Dokter
a.Dalam Kota /layanan 85.000
b.Luar Kota dalam Provinsi /layanan 135.000
c.Luar Kota luar Provinsi /layanan 260.000 2 Pendampingan oleh Perawat/ Bidan
a.Dalam Kota /layanan 60.000
b.Luar Kota dalam Provinsi /layanan 110.000
c.Luar Kota luar Provinsi /layanan 210.000 B. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH R.A. BASOENI
1. 1.Pelayanan Rawat Jalan NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
2. 1.PELAYANAN RAWAT JALAN UMUM 1) Pemeriksaan Dokter Umum /Pemeriksaan 30.000 2) Pelayanan Perawat /layanan 10.000
3. 2.PELAYANAN RAWAT JALAN SPESIALIS 1) Pemeriksaan Dokter Spesialis /Pemeriksaan 50.000 2) Konsultasi antar Dr. Spesialis / Poliklinik /Konsultasi 25.000 3) Pelayanan Perawat /layanan 10.000
4. 3.PELAYANAN RAWAT JALAN SUB SPESIALIS 1) Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis /Pemeriksaan 65.000 2) Konsultasi Sub. Spesialis / Poliklinik /Konsultasi 30.000 3) Pelayanan Perawat /layanan 10.000
5. 4.PELAYANAN RAWAT JALAN EKSEKUTIF 1) Pemeriksaan Dokter spesialis di poli eksekutif /Pemeriksaan 200.000 2) Pemeriksaan Dokter Sub spesialis di poli eksekutif /Pemeriksaan 250.000 3) Pelayanan Perawat Poli Eksekutif /layanan 35.500
6. 5.PELAYANAN RAWAT JALAN 1) Pelayanan Rekam Medik /layanan 10.000 2) Konsultasi Gizi/pasien (Nutrisionis) /layanan 10.000 3) Konsultasi Obat /layanan 18.000 4) Pelayanan Farmasi/Pengkajian Resep /layanan 12.000 5) Pelayanan Obat Jadi /layanan 10.000 6) Pelayanan Obat Admixture (Pencampuran Sediaan Steril) /Sediaan 25.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 7) Pelayanan Obat Racikan /resep 10.000
7. 2.Pelayanan Gawat Darurat NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
8. 1.Pelayanan Rekam Medik /layanan 10.000
9. 2.Pemeriksaan Dokter Umum /Pemeriksaan 60.000
10. 3.Observasi Maksimal 6 jam /obsevasi 70.000
11. 4.Konsultasi dokter spesialis (cyto bed/langsung ke pasien) /konsultasi 80.000
12. 5.Konsultasi dokter sub spesialis (cyto bed/langsung ke pasien) /konsultasi 87.000
13. 6.Konsultasi dokter spesialis/sub spesialis per telepon (perhari) /konsultasi 30.000
14. 7.Pelayanan Keperawatan /Layanan 36.000
15. 8.Pelayanan Farmasi dan pelayanan obat IGD /Layanan 20.000
16. 3.Pelayanan Rawat Inap NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
17. 1.Pelayanan Rekam Medik /Layanan 10.000
18. 2.Asuhan Gizi orang/hari 9.000
19. 3.Konsultasi Obat /layanan 18.000
20. 4.Pelayanan Farmasi/Pengkajian Resep /layanan 12.000
21. 5.Pelayanan Obat Jadi /layanan 10.000
22. 6.Pelayanan Obat Admixture (Pencampuran Sediaan Steril) /Sediaan 25.000
23. 7.Pelayanan Obat Racikan /layanan 10.000
24. 8.Visite Apoteker /visite 14.000
25. 9.Pelayanan Sterilisasi/Linen orang/hari 10.500
26. 10.Layanan Bimbingan Rokhani /layanan 50.000
27. 11.Layanan Kamar Kelas III /Layanan/hari 100.000
28. 12.Layanan Kamar Kelas II /Layanan/hari 135.000
29. 13.Layanan Kamar Kelas I /Layanan/hari 175.000
30. 14.Layanan Kamar VIP /Layanan/hari 400.000
31. 15.Layanan Kamar VVIP Layanan/hari 600.000
32. 16.Visite Dokter: - a) Dokter Umum /Layanan 40.000 b) Dokter Spesialis /Layanan 100.000 c) Dokter Sub Spesialis /Layanan 125.000
33. 17.Konsultasi bedsite (langsung pemeriksaan ke pasien): - a) dokter jaga /konsultasi 25.000 b) Konsultasi dokter spesialis lain /konsultasi 40.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) c) Konsultasi dokter sub spesialis lain /konsultasi 45.000
34. 18.Konsultasi Pertelpon: - a) Konsultasi dokter spesialis lain /konsultasi 17.000 b) Konsultasi dokter sub spesialis lain /konsultasi 22.000
35. 19.Layanan Keperawatan: - a) Dasar: (Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakukan sendiri,Makan dan minum dilakukan sendiri,Ambulasi dengan pengawasan,Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap shift,Pengobatan minimal, status psikologis stabil) /Layanan/hari 30.000 b) Parsial: (Kebersihan diri dibantu, makan minum dibantu,Observasi tanda-tanda vital setiap jam,Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali) /Layanan/hari 40.000 c) Total: (Segala aktifitas diberikan perawat,Posisi diatur, observasi tanda-tanda vital setiap 2 jam,Makan memerlukan NGT, terapi intra vena,Penggunaan suction,Gelisah/disorientasi) orang/hari 80.000
36. 20.RUANG PERAWATAN KHUSUS (NICU/PICU/ICU/ICCU/ISOLASI/HCU/ REHABILITASI NARKOBA ) 1) Layanan Kamar Intensif Layanan/hari 570.000 2) VISITE DOKTER: a) Dokter Umum /konsultasi 40.000 b) Dokter Spesialis /konsultasi 100.000 c) Dokter Sub Spesialis /konsultasi 125.000 3) KONSULTASI BEDSITE (langsung pemriksaan ke pasien): a) dokter jaga /konsultasi 40.000 b) Konsultasi dokter spesialis lain /konsultasi 70.000 c) Konsultasi dokter sub spesialis lain /konsultasi 80.000 4) KONSULTASI PERTELPON: - a) Konsultasi dokter spesialis /konsultasi/ hari 17.000 b) Konsultasi dokter sub spesialis /konsultasi/ hari 22.000
37. 4.Pelayanan Anaesthesi dan Reanimasi NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
38. 1.Insersi picc cavanix /tindakan 911.250
39. 2.Insersi kateter vena sentral tanpa usg /tindakan 1.215.000
40. 3.Insersi kateter vena sentral untuk hemodialisa /tindakan 1.900.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
41. 4.Intubasi endotrakheal dengan penyulit /tindakan 972.000
42. 5.Pendampingan transportasi dalam kota per jam /tindakan 163.500
43. 6.Pendampingan transportasi antar kota per jam /tindakan 237.750
44. 7.Anestesi luar ok prosedur diagnostik resiko kecil /tindakan 459.000
45. 8.Anestesi luar ok prosedur diagnostik resiko sedang /tindakan 594.000
46. 9.Anestesi luar ok prosedur diagnostik resiko besar /tindakan 1.350.000
47. 10.Anestesi luar ok prosedur intervensional resiko kecil /tindakan 759.750
48. 11.Anestesi luar ok prosedur intervensional resiko sedang /tindakan 1.063.500
49. 12.Anestesi luar ok prosedur intervensional resiko besar /tindakan 1.518.750
50. 13.Anestesi luar ok prosedur intervensional khusus /tindakan 1.822.500
51. 14.Pendampingan tindakan kemoterapi /tindakan 540.000
52. 15.Double lumen tebr insertion /tindakan 1.822.500
53. 16.Intra-arterial lineinsertion /tindakan 1.078.500
54. 17.Intracranial pressure monitor insertion /tindakan 4.556.250
55. 18.Pulmonary artery catheterinsertion / picco catheter insertion /tindakan 3.948.750
56. 5.Pelayanan Tindakan Medik NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
57. 1.Angkat Drainage/WSD /tindakan 20.000
58. 2.Angkat Jahitan /tindakan 28.000
59. 3.Aspirasi abses /tindakan 32.000
60. 4.Atropinisasi / seri /tindakan 70.000
61. 5.Blast Pungsi /tindakan 65.000
62. 6.Bronchial Washing /tindakan 70.000
63. 7.Businasi tanpa penyulit (dengan kateter metal) /tindakan 110.000
64. 8.Circumsisi /tindakan 400.000
65. 9.CPAP /tindakan 220.000
66. 10.Cross Incisi /tindakan 50.000
67. 11.DC Shock / tindakan /tindakan 160.000
68. 12.Debridemen Non Excicional /tindakan 100.000
69. 13.Defibrilasi / tindakan /tindakan 160.000
70. 14.Dilatasi fimosis /tindakan 110.000
71. 15.Disartikulasi ringan /tindakan 140.000
72. 16.Disartikulasi sedang /tindakan 200.000
73. 17.Disartikulasi berat /tindakan 350.000
74. 18.Eksisi Clavus /tindakan 90.000
75. 19.Echocardiografi /tindakan 400.000
76. 20.Eksisi Lipoma /tindakan 100.000
77. 21.Ekstirpasi corpus alienum mata mudah /tindakan 50.000
78. 22.Ekstubasi /tindakan 50.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
79. 23.Ekstirpasi corpus alienum mata sulit /tindakan 75.000
80. 24.Ekstraksi Kuku /tindakan 80.000
81. 25.Ektirpasi corpal (telinga. hidung) mudah /tindakan 35.000
82. 26.Ektirpasi corpal (telinga. hidung) sulit /tindakan 50.000
83. 27.Ektirpasi corpal kulit /tindakan 50.000
84. 28.Elektroencephalopati / EEG /tindakan 350.000
85. 29.Elektrokardiografi / EKG /tindakan 35.000
86. 30.FNAB Trans-kutan /tindakan 80.000
87. 31.FNAB Trans-torakal /tindakan 170.000
88. 32.Foto Terapi per 24 jam /tindakan 180.000
89. 33.Foto Terapi Double /jam 10.000
90. 34.Gliserin Oral /tindakan 50.000
91. 35.Heparinisasi /tindakan 70.000
92. 36.Imunisasi anak/bayi /tindakan - 1) BCG /tindakan 30.000 2) Non BCG /tindakan 25.000
93. 37.Incisi abses /tindakan 25.000
94. 38.Injeksi /tindakan 1) IM/SC/IC /tindakan 6.000 2) IV /tindakan 7.500 3) Bolus /tindakan 4.000
95. 39.Irigasi Mata /tindakan 60.000
96. 40.Jahit Luka /tindakan 1) Ringan (< 5 cm) /tindakan 35.000 2) Sedang (5-10 cm) /tindakan 50.000 3) Berat (> 10 cm) /tindakan 80.000
97. 41.Kardioversi /tindakan 100.000
98. 42.Krikotirei Doktomi /tindakan 150.000
99. 43.Kumbah lambung / GC / kali /tindakan 30.000
100. 44.Lavement ( Huknah ) /tindakan 10.000
101. 45.Lepas Drain /tindakan 10.000
102. 46.Lepas Infus /tindakan 10.000
103. 47.Lepas Kateter /tindakan 10.000
104. 48.Lepas NGT /tindakan 15.000
105. 49.Lubrikasi /tindakan 80.000
106. 50.Memandikan Pasien/per hari /tindakan 15.000
107. 51.Nebulizer /tindakan 40.000
108. 52.Nedle crycothyroiedectomi /tindakan 700.000
109. 53.Nedle Torakotomi /tindakan 30.000
110. 54.Nedle Thoracocentesis /tindakan 250.000
111. 55.Pasang Arm Sling /tindakan 50.000
112. 56.Pasang Douwer Cateter /tindakan 35.000
113. 57.Pasang Elastic-bandage /tindakan 40.000
114. 58.Pemakaian Oksigen /liter/jam 2.000
115. 59.Observasi di rawat inap /hari rawat 40.000
116. 60.Obsevasi khusus (ruang intensive) /hari rawat 150.000
117. 61.Pasang Fiksasi Dada /tindakan 20.000
118. 62.Oral Hygiene /tindakan/hari 30.000
119. 63.Pasang Head Viksasi /tindakan 20.000
120. 64.Pasang Infus /tindakan NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 1) Anak/Bayi /tindakan 25.000 2) Dewasa /tindakan 15.000 3) Intra Oseus /tindakan 100.000 4) Intra Umbilical /tindakan 100.000
121. 65.Pasang NGT / maag slang /tindakan 30.000
122. 66.Pasang OPA/NPA/OGT /tindakan 30.000
123. 67.Pasang Ransel Verband /tindakan 50.000
124. 68.Pasang Servical Corel /tindakan 20.000
125. 69.Pasang Skin Traksi /tindakan 50.000
126. 70.Pasang Syringe /infuse Pump / hari 20.000
127. 71.Pasang Spalk (trauma) pada : /tindakan 1) Tangan /tindakan 40.000 2) Kaki /tindakan 50.000
128. 72.Pasang Tranfusi Darah/perkali /tindakan 10.000
129. 73.Pelayanan Medikolegal /tindakan 40.000
130. 74.Pemakaian HIGH FLOW NASAL CANULE (HFNC) /tindakan 220.000
131. 75.Pemakaian ventilator anak / dewasa /tindakan 600.000
132. 76.Pemakaian ventilator lanjutan anak / dewasa /tindakan 350.000
133. 77.Pemasangan CVC anak /tindakan 660.000
134. 78.Pemasangan CVC dewasa /tindakan 630.000
135. 79.Pemberian obat per vaginam / rectal /tindakan 10.000
136. 80.Pemberian makan per Sonde/perhari /tindakan 8.000
137. 81.Pemeriksaan GDA / Gula Darah Acak /tindakan 15.000
138. 82.Pengambilan Sampel Darah/perkali /tindakan 12.000
139. 83.Pengambilan sampel darah BGA /tindakan 30.000
140. 84.Perawatan ETT /hari 70.000
141. 85.Pengukuran Oksimetri /tindakan 5.000
142. 86.Pungsi kandung kemih/blas punktie /tindakan 65.000
143. 87.Punksi ascites /tindakan 115.000
144. 88.Rawat Colostomy /tindakan 35.000
145. 89.Rawat luka / ganti balut per kali tindakan. /tindakan 1) Ringan (d < 10 cm) /tindakan 60.000 2) Sedang (d : 10-20 cm) /tindakan 90.000 3) Berat (d > 20 cm) /tindakan 100.000
146. 90.Rawat Luka Bakar per kali tindakan. /tindakan 1) < 10% /tindakan 48.000 2) 10-30% /tindakan 95.000 3) > 30% /tindakan 190.000
147. 91.Rawat Luka Gangren /tindakan 1) Sedang: luas luka ≤ 5 cm /tindakan 90.000 2) Berat: luas luka >5 cm /tindakan 120.000
148. 92.Rectal touche / RT /tindakan 22.000
149. 93.Regulasi cepat / seri /tindakan 25.000
150. 94.Reposisi dislokasi ektremitas /tindakan 54.000
151. 95.Reposisi dislokasi mandibula /tindakan 70.000
152. 96.Reposisi hernia dan fiksasi /tindakan 48.000
153. 97.Reposisi manual hemoroid /tindakan 60.000
154. 98.Reposisi Prolapsus uteri /tindakan 48.000
155. 99.Resusitasi BBL asfiksia sedang /tindakan 90.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
156. 100.Resusitasi BBL asfiksia berat /tindakan 150.000
157. 101.RJPO (codeblue)per kali /tindakan 110.000
158. 102.Spooling post BPH /tindakan 50.000
159. 103.Suction / hari /tindakan 17.500
160. 104.Tampon Epistaksis /tindakan 48.000
161. 105.Tes Kalori /tindakan 40.000
162. 106.Tes Mantoux / Tuberkulin /tindakan 70.000
163. 107.Tes Perspirasi /tindakan 40.000
164. 108.Transfer External /tindakan 5.000
165. 109.Transfusi tukar /tindakan 320.000
166. 110.Tread Mill /tindakan 400.000
167. 111.Vaginal Toucher / VT /tindakan 25.000
168. 112.Vena seksi /tindakan 320.000
169. 113.Washed Out /tindakan 10.000
170. 6.Pelayanan Endoskopi NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
171. 1.Gastroskopi /tindakan 900.000
172. 2.Kolonoskopi /tindakan 1.200.000
173. 3.Gastroskopi dengan Ligasi Varises Esophagus /tindakan 787.000
174. 4.Biopsi Gastroskopi /tindakan 150.000
175. 5.Biopsi Kolonoskopi /tindakan 170.000
176. 6.Gastroskopi pengambilan benda asing /tindakan 1.750.000
177. 7.Gastroskopi dengan anestesi /tindakan 2.250.000
178. 8.kolonoskopi dengan anestesi /tindakan 2.750.000
179. 7.Pelayanan Kemoterapi JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) Kemoterapi Rawat Jalan/Rawat Inap /tindakan 1.045.000
180. 8.Pelayanan Haemodialisa JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) Haemodialisa /tindakan 900.000
181. 9.Pelayanan Tindakan Medik Tht (Telinga, Hidung, Tenggorokan NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
182. 1.Laringoskopi Indirekta /tindakan 28.800
183. 2.Laringoskopi Direkta /tindakan 60.000
184. 3.Rinoskopi Posterior /tindakan 33.600
185. 4.Tes Garpu tala /tindakan 34.800
186. 5.Audiogram /tindakan 96.000
187. 6.Tampon Efedrin Nasal /tindakan 26.400
188. 7.Irigasi Serumen Obturans /tindakan 44.400
189. 8.Parasentesis ( tanpa mikroskop ) /tindakan 102.000
190. 9.Kaustik TCA /tindakan 62.400 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
191. 10.Ekstraksi Benda Asing Mudah /tindakan 45.600
192. 11.Ekstraksi Benda Asing Sulit /tindakan 69.600
193. 12.Insisi Othematoma /tindakan 84.000
194. 13.Biopsi Tumor THT /tindakan 141.000
195. 14.Tampon Epistaksis /tindakan 48.000
196. 15.Irigasi Sinus Maksilaris /tindakan 300.000
197. 16.Skin Prick Test /tindakan 600.000
198. 17.Tes kalori /tindakan 53.000
199. 18.Tes keseimbangan /tindakan 53.000
200. 19.Tes timpanometri /tindakan 195.000
201. 20.Closed Reduction Of TMJ Dislocation /tindakan 70.000
202. 21.Tes Penala/Garpu Tala /tindakan 34.800
203. 22.Tes Topognostik Saraf Fasialistes Vestibuler Klinis/Tes Kalori /tindakan 40.000
204. 23.OAE /tindakan 450.000
205. 10.Pelayanan Tindakan Medik Mata NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
206. 1.Tes buta warna /tindakan 43.000
207. 2.Koreksi Kacamata /tindakan 30.000
208. 3.Visus /tindakan 20.000
209. 4.ARK /tindakan 30.000
210. 5.Tonometri ( Schiotz ) /tindakan 30.000
211. 6.Funduscopy /tindakan 30.000
212. 7.Funduscopy Indirect /tindakan 40.000
213. 8.Paket Flouresin /tindakan 50.000
214. 9.Slitlamp /tindakan 30.000
215. 10.Paket Biometri /tindakan 250.000
216. 11.Paket Epilasi /tindakan 32.000
217. 12.ECA diluar Kornea /tindakan 60.000
218. 13.ECA kornea tanpa Penyulit /tindakan 150.000
219. 14.Injeksi subkonjungtiva /tindakan 35.000
220. 15.Rawat Luka cornea /tindakan 70.000
221. 16.Angkat jahitan kecil /tindakan 15.000
222. 17.Angkat jahitan besar /tindakan 40.000
223. 18.Angkat jahitan kornea /tindakan 60.000
224. 19.Insisi hordeolum/chalazion /tindakan 500.000
225. 20.Eksisi pterigium /tindakan 550.000
226. 21.Irigasi mata /tindakan 65.000
227. 22.TMG /tindakan 40.000
228. 23.Repair Ruptur Kornea /tindakan 3.000.000
229. 24.Repair Ruptur Palpebra /tindakan 3.000.000
230. 25.Iridektomi /tindakan 3.500.000
231. 26.Trabe kulektomi /tindakan 3.500.000
232. 27.Laser Mata/Yag Laser /tindakan 3.500.000
233. 11.Pelayanan Tindakan Medik Gigi NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
234. 1.TINDAKAN MEDIK GIGI DASAR NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 1) Foto Periapikal /tindakan 80.000 2) Insisi Intra Oral /tindakan 250.000 3) Pembukaan Wire Splint /tindakan 200.000 4) Pencabutan Gigi Sulung dengan Topical Anastesi /tindakan 150.000 5) Pencabutan Gigi Sulung Injeksi /tindakan 200.000 6) Pengobatan Dry Socket /tindakan 300.000 7) Pengobatan Pendarahan /tindakan 250.000 8) Reposisi Mandibula (Dislokasi) /tindakan 250.000 9) Splinting dengan Komposit per Gigi /tindakan 350.000 10) Eksisi Pulpa Polip/Gingiva Polip /tindakan 300.000 11) Gingival Curretage per gigi /tindakan 250.000 12) Scaling per Regio /tindakan 150.000 13) Pencabutan Gigi Permanen /tindakan 250.000 14) Pencabutan Gigi Permanen dengan penyulit /tindakan 400.000 15) Kontrol angkat jahitan /tindakan 150.000 16) Debridement /tindakan 200.000 17) Pulp Capping Direct/Indirect /tindakan 200.000 18) Pengobatan keradangan /tindakan 100.000 19) Tumpatan Sementara /tindakan 100.000 20) Bongkar tumpatan /tindakan 150.000
235. 2.TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI 1) Akses opening /tindakan 250.000 2) Apeksifikasi dengan menggunakan MTA /tindakan 1.300.000 3) Apeksifikasi SA Ganda dengan Ca(OH)2 per kunjungan /tindakan 200.000 4) Apeksifikasi SA Tunggal dengan Ca(OH)2 per kunjungan /tindakan 175.000 5) Apeksifikasi/ Regeneratif Endo /tindakan 750.000 6) Bicuspidisasi/hemiseksi per gigi /tindakan 500.000 7) Bleaching External /tindakan 2.500.000 8) Bleaching Internal /tindakan 1.000.000 9) Bleaching Internal per kunjungan /tindakan 150.000 10) Direct Veneer Composite /tindakan 750.000 11) Endodontic One Visit per akar /tindakan 500.000 12) Endodontic One Visit per akar Ganda (2) /tindakan 500.000 13) Endodontic Infection Treatment /tindakan 400.000 14) Endodontic Infection Retreatment /tindakan 500.000 15) Fissure Sealant per gigi /tindakan 350.000 16) Kunjungan ke‐1 Perawatan Saluran akar (SA Ganda) /tindakan 250.000 17) Kunjungan ke‐1 Perawatan Saluran akar (SA Tunggal) /tindakan 250.000 18) Mumifikasi Kunjungan ke‐1 /tindakan 150.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 19) Mumifikasi Kunjungan ke‐2 / ke‐ 3 /tindakan 150.000 20) Mumifikasi Kunjungan Terakhir /tindakan 175.000 21) Pemasangan Pasak Fiber /tindakan 300.000 22) Pengisian Sal Akar Ganda /tindakan 300.000 23) Pengisian Sal Akar Tunggal /tindakan 250.000 24) Perawatan Sal Akar per Kunjungan /tindakan 250.000 25) Perawatan Sal Akar dengan alat Rotary perkunjungan /tindakan 400.000 26) Pulpektomi One Visit per akar /tindakan 400.000 27) Reinsersi Mahkota /tindakan 200.000 28) Topical Aplikasi Fluor Per Rahang /tindakan 300.000 29) Tumpatan Gigi Sulung (GIC) /tindakan 300.000 30) Tumpatan GIC Besar /tindakan 350.000 31) Tumpatan GIC Sedang /tindakan 200.000 32) Tumpatan GIC Kecil /tindakan 150.000 33) Tumpatan Komposit 1.2 /tindakan 450.000 34) Tumpatan komposit 3.4.5.6 /tindakan 450.000 35) Tumpatan Komposit Besar /tindakan 450.000 36) Tumpatan Komposit Sedang /tindakan 400.000 37) Tumpatan Komposit Kecil /tindakan 350.000 38) Pemasangan Pasak tuang logam /tindakan 300.000 39) Endo Intrakanal one visit per akar gigi /tindakan 400.000 40) Restoration of Tooth By Filling /tindakan 450.000 41) Sterilisasi /tindakan 200.000 42) Pengisian Post Devitalisasi /tindakan 300.000 43) Dental relief of pain /tindakan 250.000 44) Open Bur/Devital Pulpa /tindakan 250.000 45) Apicoectomy With Root Canal Therapy Besar /tindakan 4.100.000 46) Apicoectomy With Root Canal Therapy Sedang /tindakan 3.100.000 47) Apicoectomy With Root Canal Therapy Kecil /tindakan 2.600.000 48) Apicoectomy Besar /tindakan 3.600.000 49) Apicoectomy Sedang /tindakan 2.600.000 50) Apicoectomy Kecil /tindakan 2.100.000 51) Reimplantasi Dental Kompleks/Multiple Region /tindakan 4.100.000 52) Reimplantasi Dental Simple/Single Region /tindakan 2.100.000 53) Kontrol Post Endo Surgery /tindakan 200.000 54) Prefabricated Post /tindakan 350.000 55) Fabricated Post /tindakan 450.000 56) Core Build Up /tindakan 250.000 57) Insersi Restorasi Logam/All Metal /tindakan 1.000.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 58) Insersi Restorasi All Porcelain /tindakan 3.000.000 59) Rewalling /tindakan 500.000 60) Pembongkaran mahkota PFM/all porcelen /tindakan 500.000 61) Pengambilan gutta percha per saluran akar /tindakan 400.000 62) Penutupan perforasi bifurkasi dengan MTA /tindakan 500.000
236. 3.TINDAKAN SPESIALIS BEDAH MULUT 1) Alveolectomy (Per regio) /tindakan 500.000 2) Biopsi jaringan /tindakan 400.000 3) Aff Arch Bar (Splinting) Per Rahang /tindakan 400.000 4) Eksisi Epulis /tindakan 500.000 5) Eksisi Tumor Jinak /tindakan 800.000 6) Enukleasi/Marsupialisasi Kista /tindakan 1.700.000 7) Extirpasi Mucocele /tindakan 600.000 8) Frenektomi /tindakan 2.000.000 9) Gingivectomy /tindakan 700.000 10) Insisi Abses Intra Oral /tindakan 600.000 11) Insisi Ekstra Oral /tindakan 450.000 12) Odontectomy (1 gigi) Berat /tindakan 2.500.000 13) Odontectomy (1 gigi) Sedang /tindakan 1.500.000 14) Odontectomy (1 gigi) Ringan /tindakan 1.500.000 15) Odontectomy Kasus Khusus (Caninus Mesiodens Premolar) /tindakan 2.500.000 16) Operasi Torus Besar /tindakan 1.500.000 17) Operasi Torus Kecil /tindakan 1.000.000 18) Pencabutan Gigi Permanen (Komplikasi) /tindakan 400.000 19) Pencabutan Gigi Permanen dengan Jahitan (Open Methode) /tindakan 700.000 20) Penutupan Oro antral fistula /tindakan 900.000 21) Replantasi gigi (Arch Bar) /tindakan 1.100.000 22) Splinting + wire per rahang /tindakan 1.500.000 23) Squesterectomy /tindakan 1.500.000 24) Surgical Exposure /tindakan 1.500.000 25) Operculectomy /tindakan 500.000 26) Ekstraksi Multiple dengan GA /tindakan 2.500.000 27) ODC Impaksi /tindakan 7.500.000 28) Rawat luka poli gigi (kecil) /tindakan 150.000 29) IMF (Ligatur karet) /tindakan 200.000
237. 4.TINDAKAN SPESIALIS ORTHODONSI 1) Kontrol Orto Cekat /tindakan 250.000 2) Kontrol Peranti Lepas /tindakan 150.000 3) Kontrol plat akrilik Jumping the bite /tindakan 200.000 4) Pemasangan breket baru pengganti /tindakan 250.000 5) Pemasangan buccal tube dan /tindakan 300.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) molar band pengganti 6) Pemasangan direct bonding buccal tube baru /tindakan 300.000 7) Piranti cekat rahang atas dan bawah (Kasus tanpa pencabutan) Tunai /tindakan 8.000.000 8) Piranti cekat rahang atas dan bawah (Kasus tanpa pencabutan) Uang Muka /tindakan 4.000.000 9) Piranti cekat rahang atas dan bawah (Kasus dengan pencabutan) Tunai /tindakan 9.000.000 10) Piranti cekat rahang atas dan bawah (Kasus dengan pencabutan) Uang Muka /tindakan 4.500.000 11) Piranti lepas dengan Skrup Ekspansi per rahang /tindakan 1.500.000 12) Piranti lepas tanpa Skrup Ekspansi per rahang /tindakan 1.000.000 13) Plat Akrilik Jumping the bite /tindakan 500.000 14) Retainer cekat per rahang /tindakan 1.500.000 15) retainer lepas (pasanag pertama) per rahang /tindakan 1.000.000 16) Retainer lepas (penggantian) per rahang /tindakan 1.000.000 17) Stripping fixed Ortodonti per rahang /tindakan 300.000 18) Quad Helix /tindakan 1.700.000 19) Kontrol Quad Helix per kunjungan /tindakan 200.000 20) Aktivator / Bionator /tindakan 2.000.000 21) Kontrol Aktivator / Bionator per kunjungan /tindakan 200.000 22) Face Mask /tindakan 2.000.000 23) Control Face Mask Perkunjungan /tindakan 200.000 24) Kontrol Ortho cekat dari operator lain /tindakan 500.000
238. 5.TINDAKAN SPESIALIS PROSTODONSIA 1) Cetak dengan Alginate per rahang /tindakan 150.000 2) Cetak dengan Double Impression per rahang /tindakan 300.000 3) Individual Tray per Rahang (tanpa biaya Laboratorium) /tindakan 150.000 4) Crown Veneer Pelapisan gigi anterior dengan veneer porcelain (tanpa biaya laboratorium) /tindakan 2.500.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 5) Feeding aid / plat palatal alat bantu/Obturator/Bottle feeding/PSO /tindakan 2.000.000 6) Gigi Tiruan Lengkap Lepasan Acrylic Single Denture (Tanpa Biaya Laboratorium) /tindakan 2.500.000 7) Gigi Tiruan Lengkap Lepasan Rahang Atas + Rahang Bawah (tanpa biaya Laboratorium) /tindakan 4.000.000 8) Gigi tiruan lengkap basis Metal Frame per Rahang (tanpa biaya Laboratorium) /tindakan 3.000.000 9) Gigi tiruan lepasan sementara / Immediate Denture 1 unit (tanpa biaya Laboratorium) /tindakan 1.000.000 10) Gigi tiruan sebagian lepasan Acrylic / Partial Denture + 1 gigi (tanpa biaya laboratorium) /tindakan 500.000 11) Gigi tiruan sebagian lepasan Basis Metal Frame+ 1 gigi (tanpa biaya laboratorium) /tindakan 1.500.000 12) Penambahan 1 gigi akrilik berikutnya /tindakan 100.000 13) Implant dental 1 gigi /tindakan 12.000.000 14) Inlay composite (tanpa biaya laboratorium) /tindakan 450.000 15) Inlay Logam (Tanpa biaya laboratorium) /tindakan 450.000 16) Mahkota dan Jembatan all porcelain per unit (tanpa biaya Labratorium) /tindakan 2.500.000 17) Mahkota Porcelain Fused to Metal (tanpa biaya laboratorium) /tindakan 1.000.000 18) Mahkota sementara (tanpa biaya laboratorium) /tindakan 250.000 19) Pasak tuang (tanpa biaya laboratorium) /tindakan 500.000 20) Pembuatan Piranti Peninggian gigit (Mouth Guard) /tindakan 800.000 21) Penambahan 1 gigi berikutnya /tindakan 200.000 22) Penambahan gigi selanjutnya (Maxilo Facial) /tindakan 300.000 23) Penambahan gigi tiruan tiap elemen /tindakan 200.000 24) Reparasi/Relining/Rebasing Full denture (tanpa biaya laboratorium) /tindakan 250.000 25) Reparasi/Relining/Rebasing Partial Denture (tanpa biaya Lab) /tindakan 200.000 26) Reparasi Klamer Patah per gigi /tindakan 100.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) (tanpa biaya Lab) 27) Valplast 1 gigi + plat (tanpa biaya Laboratorium) /tindakan 600.000 28) Thermosense 1 gigi + plat (tanpa biaya Laboratorium) /tindakan 800.000 29) FRS (Lucitone) 1 gigi + plt (tanpa biaya Laboratorium) /tindakan 1.000.000 30) Inlay/onlay porcelain (tanpa biaya laboratorium) /tindakan 2.000.000 31) Insersi Crown/bridge/Uplay /tindakan 600.000 32) Insersi GTL /tindakan 700.000 33) Insersi GTL immediate Dekaputasi/Ekstraksi /tindakan 550.000 34) Insersi GTSL /tindakan 350.000 35) Insersi GTSL immediate Dekaputasi/Ekstraksi /tindakan 550.000 36) Insersi Pasak dan Built Up /tindakan 450.000 37) Insersi Pasak Coping logam /tindakan 350.000 38) Insersi Maryland Bridge /tindakan 450.000 39) Insersi Veneer per gigi /tindakan 550.000 40) Mock Up /tindakan 350.000 41) Oklusal Equilibrium /tindakan 200.000 42) Pasang Coba Susunan gigi /tindakan 250.000 43) Pembongkaran Gigi Tiruan Jembatan per unit /tindakan 500.000 44) Pembongkaran Veneer/Mahkota PFM/All Porcelain per unit /tindakan 500.000 45) Penetapan gigit /tindakan 350.000 46) Pencetakan Model kerja Crown/Bridge /tindakan 550.000 47) Pencetakan Model kerja GTL /tindakan 550.000 48) Pencetakan Model kerja GTL dengan penyulit /tindakan 750.000 49) Pencetakan Model kerja All GTSL /tindakan 450.000 50) Pencetakan Model kerja Uplay /tindakan 450.000 51) Pencetakan Model kerja Veneer /tindakan 550.000 52) Pencetakan Model Awal /tindakan 150.000 53) Pencetakan Saluran Akar /tindakan 350.000 54) Pencatatan Gigit /tindakan 250.000 55) Preparasi Crown/Uplay per gigi /tindakan 350.000 56) Preparasi gigi penyangga Bridge/Splint Crown per gigi /tindakan 450.000 57) Preparasi RBCFPD per gigi /tindakan 450.000 58) Preparasi Saluran akar dan Seat per gigi /tindakan 250.000 59) Preparasi Veneer per gigi /tindakan 450.000 60) Prepostetik Multiple Ekstraksi /tindakan 4.200.000 61) Prepostetik Alveolektomi /tindakan 1.600.000 62) Prepostetik Crown Lengthening /tindakan 1.600.000 63) Prepostetik Reposisi dan Fiksasi Gigi /tindakan 4.200.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 64) Reposisi Dislokasi TMJ /tindakan 1.200.000 65) Wax Up /tindakan 250.000 66) Insersi Abutment Implan /tindakan 1.200.000 67) Insersi Endoseous Implan Body + Healing Cap Anterior /tindakan 5.200.000 68) Insersi Endoseous Implan Body + Healing Cap Posterior /tindakan 4.200.000 69) Insersi Naso Alveolar Moulding (NAM) /tindakan 1.300.000 70) Insersi Obturator/Bottle Feeding/PSO /tindakan 1.300.000 71) Insersi obturator dengan gigi tiruan /tindakan 2.200.000 72) Insersi Oklusal Splint/JIG /tindakan 450.000 73) Insersi Protesa Maksilofasial EO dan Jari /tindakan 550.000 74) Pasang Coba Malam Protesa Maksilofasial Eo dan Jari /tindakan 250.000 75) Pasang Coba Protesa hidung/telinga /tindakan 350.000 76) Pasang Coba Protesa Jari /tindakan 250.000 77) Pasang Coba Protesa Orbita /tindakan 550.000 78) Pasang Coba Protesa Sklera /tindakan 350.000 79) Pencetakan abutment level multiple /tindakan 850.000 80) Pencetakan abutment level single /tindakan 850.000 81) Pencetakan Model kerja Implan level multiple /tindakan 2.200.000 82) Pencetakan Model kerja Implan level single /tindakan 2.200.000 83) Pencetakan Model kerja Implan open tray /tindakan 3.200.000 84) Pencetakan Model kerja Maksilofasial EO dan Jari /tindakan 550.000 85) Pencetakan Model kerja NAM /tindakan 2.200.000 86) Night Guard peninggian 1 mm per Rahang (tanpa biaya Laboratorium) /tindakan 800.000 87) Night Guard peninggian 2 mm per Rahang (tanpa biaya Laboratorium) /tindakan 1.000.000
239. 6.TINDAKAN SPESIALIS ORAL MEDICINE 1) Konseling Oral Medicine /tindakan 150.000 2) Pemeriksaan Screening /tindakan 250.000 3) Pemeriksaan Sampel Hapusan Mikroba /tindakan 150.000 4) Pengambilan Sampel Sitologi /tindakan 150.000 5) Pengukuran Flow Saliva /tindakan 150.000 6) Oklusal Grinding /tindakan 150.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 7) Dressing luka /tindakan 150.000 8) Sanitasi lesi /tindakan 250.000 9) Oral Health Care /tindakan 350.000 10) Kontrol berkala oral medicine /tindakan 150.000 11) Perawatan berkala oral medicine /tindakan 200.000 12) Emergency oral medicine /tindakan 300.000
240. 7.TINDAKAN SPESIALIS PERIODONSIA 1) SRP Supragingiva Per regio /tindakan 250.000 2) SRP Subragingiva Per regio /tindakan 300.000 3) Root Planning per gigi /tindakan 250.000 4) Perio Kuretase per gigi /tindakan 250.000 5) Bone Sounding per gigi /tindakan 100.000 6) Splinting Composite Wire per gigi /tindakan 350.000 7) Splinting Fiber per gigi /tindakan 400.000 8) Reparasi splinting per gigi /tindakan 300.000 9) Perio frenektomi dengan fiberotomi /tindakan 1.100.000 10) Perio Vestibuloplasty per regio /tindakan 1.100.000 11) Perio Vestibuloplasty dengan Osteotomy per regio /tindakan 2.600.000 12) Perio Gingivectomy Kecil per regio /tindakan 850.000 13) Perio Gingivectomy sedang /tindakan 1.300.000 14) Depigmentasi Gingiva per regio /tindakan 1.600.000 15) Terapi hipersensitif dentin per gigi /tindakan 150.000 16) Terapi oklusal per gigi /tindakan 150.000 17) Circumferential Supracrestal Fiberotomy (CSF) per gigi /tindakan 1.600.000 18) Perio Crown Lengthening (tanpa Osteotomi) /tindakan 1.300.000 19) Perio Crown Lengthening (dengan Osteotomi) /tindakan 1.600.000 20) Perio Gingivoplasty per regio kecil /tindakan 1.700.000 21) Perio Gingivoplasty per regio sedang /tindakan 2.100.000 22) Surgical Eksposure Non Osteotomy /tindakan 1.800.000 23) Surgical Eksposure dengan Osteotomy /tindakan 2.200.000 24) Perio Socket Preservation dengan Pencabutan gigi /tindakan 1.600.000 25) Perio Alveolar Preservation dengan Pencabutan gigi /tindakan 2.600.000 26) Perio Alveoplasty Kecil /tindakan 1.300.000 27) Perio Alveoplasty Sedang /tindakan 2.100.000 28) Perio Alveoplasty Kecil Besar /tindakan 3.600.000 29) Perio Alveolar Ridge Augmentation dengan Graft dan Membran /tindakan 5.100.000 30) Perio Connective Tissue Graft /tindakan 2.100.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 31) Perio Gingival Graft /tindakan 3.100.000 32) Perio GBR /tindakan 3.100.000 33) Perio GBR dengan membran /tindakan 3.600.000 34) Peri GBR dengan membran dan bone graft /tindakan 4.100.000 35) Insersi Perio Miniscrew Implant /tindakan 2.500.000 36) Lepas Perio Miniscrew Implant /tindakan 600.000 37) Insersi Endosseous Implant dan Healing Screw dengan GBR per gigi /tindakan 6.100.000 38) Insersi Endosseous Implant dan Healing Screw dengan GBR Membran /tindakan 8.100.000 39) Insersi Ulang Endosseous Implant dengan GBR /tindakan 7.100.000 40) Pendalaman Vestibulum per regio /tindakan 1.700.000 41) Upperculectomy /tindakan 1.100.000 42) Pencetakan Abutment Implant /tindakan 800.000 43) Insersi Crown Implant /tindakan 1.100.000 44) Pasang coba fixed splinting /tindakan 250.000 45) Preparasi fixed splinting per gigi /tindakan 300.000 46) Reposisi dan fiksasi trauma dentoalveolar per regio /tindakan 1.100.000 47) Aplikasi PRF /tindakan 100.000 48) Perio Frenektomi dengan GA /tindakan 1.600.000 49) Perio Gingivectomy dengan GA per regio /tindakan 2.100.000 50) Perio Vestibuloplasty dengan GA /tindakan 3.100.000 51) Lepas Protesa disertai ekstraksi gigi multiple dengan GA /tindakan 3.800.000 52) Socket Preservation dengan GA /tindakan 2.100.000 53) Socket Preservation Osteotomi dengan GA /tindakan 2.600.000 54) Socket Exposure Osteotomi dengan GA /tindakan 2.600.000 55) Socket Exposure dengan GA /tindakan 2.100.000 56) GBR dengan GA /tindakan 6.100.000 57) GTR dengan GA /tindakan 7.600.000 58) Endosseus dental Implant dengan GA /tindakan 6.100.000 59) Endosseus dental Implant GTR dengan GA per gigi /tindakan 7.600.000 60) Reposisi dan fiksasi trauma dentoalveolar Multiple per regio dengan GA /tindakan 4.100.000 61) Perio Alveoplasty dengan GA /tindakan 3.600.000 62) Fixed Appliance Perio Orto /tindakan 3.500.000 63) Splinting tetap per unit /tindakan 1.500.000 64) Ostektomi - Osteoplasty /tindakan 1.500.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 65) Lips Repositioning / Penodontal Tissue Management /tindakan 2.500.000 66) Operasi flap /tindakan 2.500.000 67) Repositioned flap /tindakan 3.000.000 68) Koronoplasty ( Occlusal Adjusment ) /tindakan 500.000
241. 8.TINDAKAN SPESIALIS PEDODONSIA 1) Topical Aplikasi Fluor (TAF) /tindakan 300.000 2) Fissure Sealant /tindakan 350.000 3) Preventif Resin Restoration (PRR) /tindakan 350.000 4) Dental Health Education (DHE) /tindakan 200.000 5) Pengisian Pulpotomi Gigi Sulung /tindakan 250.000 6) Pengisian Pulpektomi Gigi Sulung /tindakan 350.000 7) Pengisian Pulpektomi Gigi Permanen /tindakan 350.000 8) Insersi Fabricated Post /tindakan 450.000 9) Insersi Acrylic Crown /tindakan 350.000 10) Ekstraksi gigi sulung dengan topical anastesi /tindakan 150.000 11) Ekstraksi gigi sulung dengan anastesi infiltrasi /tindakan 200.000 12) Space maintainer /tindakan 400.000 13) Space Regainer /tindakan 500.000 14) Pembuatan PSO /tindakan 2.000.000 15) Splinting Composit Wire (per gigi) Post Avulsi /tindakan 500.000 16) Splinting Fiber (per gigi) Post Avulsi /tindakan 700.000 17) Tumpatan Sementara Gigi Sulung /tindakan 100.000 18) Tumpatan Permanen Gigi Sulung /tindakan 200.000
242. 12.Pelayanan Tindakan Medik Kulit Kelamin NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
243. 1.Vaginal/ uretral swab /tindakan 24.000
244. 2.Larva migrain /tindakan 57.600
245. 3.Injeksi khusus (keloid, varices, acne conglobata, lichen planus) /tindakan 54.000
246. 4.Ekstraksi milia /tindakan 108.000
247. 5.Anstephen dengan TCA /tindakan 84.000
248. 6.Kuretase kulit /tindakan 210.000
249. 7.Electrodessication /tindakan 182.400
250. 8.Shave Excision /tindakan 336.000
251. 9.Pungsi Vesikel/bula /tindakan 21.600
252. 10.Insisi abses diwajah /tindakan 38.400
253. 11.Bedah listrik (hyfrecauter) /tindakan 168.000
254. 12.Ekskokleasi tumor kecil < 1 cm single di luar wajah /tindakan 102.000
255. 13.Ekskokleasi tumor kecil < 1 cm single wajah /tindakan 138.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
256. 14.Terapi kondiloma dengan bedah listrik dan kuretase /tindakan 360.000
257. 15.Ekstirpasi tumor kulit kecil < 1 cm multiple di luar wajah /tindakan 168.000
258. 16.Ekstirpasi tumor kulit kecil < 1 cm multiple di wajah /tindakan 240.000
259. 17.Ekstirpasi mukokel /tindakan 276.000
260. 18.Eksisi biopsi diluar wajah /tindakan 180.000
261. 19.Ekskokleasi granuloma > 1 cm /tindakan 210.000
262. 20.Eksisi nevus kecil < 1cm di wajah /tindakan 124.800
263. 21.Injeksi IM /tindakan 18.000
264. 13.Pelayanan Tindakan Medik Orthopedi NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
265. 1.Lepas K-wire 1-3 /tindakan 132.000
266. 2.Lepas K-wire ≥ 4 /tindakan 180.000
267. 3.Pasang Back-slab /tindakan 84.000
268. 4.Pasang Ransel Verband /tindakan 126.000
269. 5.Pasang Bellow elbow cast /tindakan 216.000
270. 6.Pasang Long arm cast /tindakan 216.000
271. 7.Pasang Bellow knee cast /tindakan 300.000
272. 8.Pasang Long length cast /tindakan 300.000
273. 9.Pasang Robert jones bandage /tindakan 78.000
274. 10.Pasang Elastic-bandage /tindakan 45.600
275. 11.Pasang U slab shoulder /tindakan 108.000
276. 12.Pengangkatan Gips sedang /tindakan 70.000
277. 13.Pengangkatan Gips berat /tindakan 100.000
278. 14.Pungsi Hematros patella /tindakan 96.000
279. 15.Thumb Spica cast /tindakan 96.000
280. 16.Injeksi Intra Artikular /tindakan 96.000
281. 17.Perbaikan Gips /tindakan 60.000
282. 14.Pelayanan Tindakan Medik Kebidanan Dan Dan Penyakit Kandungan NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
283. 1.Aspirasi Kista Gardner /tindakan 55.000
284. 2.Biopsi Endometrium /tindakan 450.000
285. 3.Biopsi Serviks /tindakan 350.000
286. 4.Dopler /tindakan 15.000
287. 5.Eksisi Kondiloma kecil /tindakan 260.000
288. 6.Ekstraksi Implan /tindakan 100.000
289. 7.Ekstraksi IUD /tindakan 100.000
290. 8.Induksi Persalinan dengan Amniotomi /tindakan 136.000
291. 9.Induksi Peralinan Medical /tindakan 85.000
292. 10.Induksi Persalinan Mekanik /tindakan 85.000
293. 11.Insersi IUD /tindakan 100.000
294. 12.Insersi Implan /tindakan 100.000
295. 13.Kontrasepsi Suntik /tindakan 25.000
296. 14.Insisi Abses Bartholini /tindakan 360.000
297. 15.Kolposkopi /tindakan 145.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
298. 16.Pap Smear /tindakan 60.000
299. 17.Pasang Pesarium /tindakan 85.000
300. 18.Pertubasi /tindakan 95.000
301. 19.Post Coital tes /tindakan 95.000
302. 20.Putar Paksi Luar /tindakan 155.000
303. 21.USG Kandungan /tindakan 60.000
304. 22.USG Vagina /tindakan 100.000
305. 23.USG Kandungan 4 Dimensi /tindakan 400.000
306. 24.Vulva Hygiene /tindakan 11.000
307. 25.Douglas-punctie /tindakan 130.000
308. 26.Eksisi Kista Bartolini /tindakan 500.000
309. 27.Tampon vagina /tindakan 55.000
310. 28.Kardiotokografi (CTG) /tindakan 60.000
311. 29.Dilatasi & Curetage /tindakan 550.000
312. 30.Curetage (Abortus Inkomplet. Menometroragi ) /tindakan 375.000
313. 31.Curetage dengan penyulit (Mola pertama. Post Partum) /tindakan 450.000
314. 32.Eksplorasi sisa placenta / HPP /tindakan 350.000
315. 33.Kompresi Bimanual interna (KBI) /tindakan 150.000
316. 34.Kompresi Bimanual eksterna (KBE) /tindakan 130.000
317. 35.Manual Placenta /tindakan 350.000
318. 36.Partus Fisiologis Pervaginam /tindakan 600.000
319. 37.Partus Patologis Pervaginam /tindakan 700.000
320. 38.Partus Patologis Pervaginam Sungsang /tindakan 800.000
321. 39.Partus Patologis Pervaginam Gemeli /tindakan 900.000
322. 40.Partus Pervaginam dengan VE /tindakan 900.000
323. 41.Partus Pervaginam dengan Forcep /tindakan 900.000
324. 42.Heacting Perineum Tk I (hanya lapisan kulit paling luar) /tindakan 120.000
325. 43.Heacting Perineum Tk II (melibatkan kulit, jaringan dan otot perineum) /tindakan 140.000
326. 44.Heacting Perineum Tk III (melibatkan kulit, otot perineum, hingga otot sfingter ani) /tindakan 200.000
327. 45.Hecting cervix / portio /tindakan 275.000
328. 46.Krioterapi /tindakan 400.000
329. 47.Tampon utero-vaginal /tindakan 250.000
330. 48.Cauter erosi cervix /tindakan 350.000
331. 49.Cauter Condyloma accuminata /tindakan 400.000
332. 50.Tampon Catheter /tindakan 300.000
333. 15.Pelayanan Tindakan Rehabilitasi Medik NO . JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
334. 1.Infra Merah /tindakan 30.000
335. 2.Ultra Sound Diatermi / USD /tindakan 45.000
336. 3.Short Wave Diatermi / SWD /tindakan 45.000
337. 4.Medium Wave Diatermi / MWD /tindakan 45.000
338. 5.Traksi /tindakan 45.000
339. 6.Senam hamil /tindakan 30.000
340. 7.Terapi Exercise /tindakan 70.000
341. 8.Electric Stimulator/ ES / TENS /tindakan 30.000
342. 9.Low Laser /tindakan 45.000
343. 10.High Laser /tindakan 60.000
344. 11.Therapi Okupasi /tindakan 40.000
345. 12.Terapi Wicara /tindakan 40.000
346. 13.Kinesiotaping /tindakan 50.000
347. 14.Injeksi Soft Tissue /tindakan 400.000
348. 15.Icing /tindakan 50.000
349. 16.Cryotherapy /tindakan 45.000
350. 17.ESWT /tindakan 400.000
351. 18.TMS /tindakan 400.000
352. 19.Exercise Assistive Berat /tindakan 40.000
353. 20.Exercise Aktif /tindakan 30.000
354. 21.Injeksi Intra Artikuler /tindakan 400.000
355. 22.Evaluasi Orthrosis /tindakan 30.000
356. 23.Evaluasi Prostesis /tindakan 30.000
357. 24.Intremitten Cathetherisation /tindakan 150.000
358. 16.Pelayanan Tindakan Pilmonologi Dan Ilmu Kedokteran Respirasi NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
359. 1.Spirometri /tindakan 460.000
360. 2.Nebulaizer paru /tindakan 115.000
361. 3.Pungsi Pleura /tindakan 595.000
362. 4.Perawatan Luka WSD /tindakan 185.000
363. 5.Skin Test /tindakan 595.000
364. 6.Peak Flow Meter /tindakan 50.000
365. 7.FOB /tindakan 1.600.000
366. 8.Fluoroscopy (tanpa Film) /tindakan 110.000
367. 9.Test Alergi/Tusuk /tindakan 190.000
368. 10.Trial Pungsi /tindakan 255.000
369. 11.Reposisi WSD /tindakan 90.000
370. 12.Melepas WSD /tindakan 60.000
371. 13.Pleurodesis /tindakan 180.000
372. 17.Pelayanan Laboratorium Klinik NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
373. 1.HEMATOLOGI 1) DARAH LENGKAP /tindakan 75.000 2) Bleeding Time (BT). Cloting Time ( CT ) /tindakan 20.000 3) PPT /tindakan 93.000 4) APPT /tindakan 93.000 5) RETICULOSIT /tindakan 30.000 6) MALARIA /tindakan 79.000 7) HAPUSAN DARAH TEPI /tindakan 90.000 8) GOLONGAN DARAH /tindakan 25.000 9) TAT (Test Agregasi Trombosit) /tindakan 580.000 10) Haemoglobin (Hb) /tindakan 20.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
374. 2.URINALISIS 1) URINE LENGKAP + SEDIMEN /tindakan 45.000
375. 3.KIMIA KLINIK DIABETES MELITUS: 1) GLUCOSA DARAH ACAK ( GDA ) /tindakan 35.000 2) GLUCOSA STICK /tindakan 35.000 3) GLUCOSA DARAH PUASA /tindakan 35.000 4) GLUCOSA DARAH 2JASA PELAYANANP /tindakan 35.000 5) T T G O /tindakan 35.000 6) HbA1C /tindakan 200.000
376. 4.TEST FUNGSI HATI 1) SGPT /tindakan 30.000 2) SGOT /tindakan 30.000 3) BILIRUBIN DIREK /tindakan 50.000 4) BILIRUBIN TOTAL /tindakan 50.000 5) BILIRUBIN INDIREK /tindakan 50.000 6) TOTAL PROTEIN /tindakan 30.000 7) ALBUMIN /tindakan 30.000 8) GLOBULIN /tindakan 29.000 9) ALKALI PHOSPATASE /tindakan 25.000 10) GAMMA - GT /tindakan 35.000
377. 5.TEST FUNGSI GINJAL - 1) B U N /tindakan 30.000 2) CREATININ /tindakan 30.000 3) ASAM URAT /tindakan 35.000 4) CREATININ CLERANCE /tindakan 30.000
378. 6.FUNGSI JANTUNG - 1) C K M B /tindakan 105.000 2) LDH /tindakan 82.000
379. 7.BLOOD GAS ANALISA /tindakan 450.000
380. 8.PROFIL LEMAK - 1) TOTAL KHOLESTEROL /tindakan 35.000 2) TRIGLISERIDA /tindakan 35.000 3) HDL - CHOLESTEROL /tindakan 40.000 4) LDL - CHOLESTEROL /tindakan 40.000
381. 9.ELEKTROLIT ( Na. K. Cl ) - 1) Na.K.Cl.Ca /tindakan 170.000 2) Calsium /tindakan 65.000
382. 10.SEROLOGI + IMUNOLOGI - 1) W I D AL /tindakan 50.000 2) PLANO TEST /tindakan 30.000 3) HBs Ag ( ELISA ) /tindakan 132.000 4) HBs Ag ( CASSEFE ) /tindakan 65.000 5) HBs Ag ( Rapid ) /tindakan 65.000 6) Ig E TOTAL /tindakan 160.000 7) Anti HBs ( ELISA ) /tindakan 155.000 8) Anti H C V (ELISA ) /tindakan 370.200 9) Anti HCV (RAPID) /tindakan 100.000 10) Anti H A V (ELISA ) /tindakan 338.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 11) C R P (Kwalitatif ) /tindakan 206.000 12) V D R L /tindakan 67.000 13) A S O / A S T O /tindakan 153.000 14) T P H A /tindakan 125.000 15) Toxoplasma Ig G. Ig M /tindakan 246.000 16) RUBELLA Ig G /tindakan 226.000 17) RUBELLA Ig M /tindakan 312.000 18) Ig G + Ig M DENGUE /tindakan 318.000 19) IgG Salmonela /tindakan 70.000 20) IgM Salmonela /tindakan 72.000 21) Anti HIV /tindakan 100.000
383. 11.HORMON - 1) T3 /tindakan 196.000 2) T4 /tindakan 196.000 3) T S H S /tindakan 196.000 4) F T 4 /tindakan 233.000 5) PROLAKTIN /tindakan 310.000 6) Cortisol /tindakan 390.000 7) Growth Hormon /tindakan 730.000 8) FSH /tindakan 310.000
384. 12.FAECES - 1) FAECES LENGKAP /tindakan 35.000 2) BENZIDIN /tindakan 155.000
385. 13.MIKROBIOLOGI - 1) SWAB VAGINA /tindakan 60.000 2) PREPARAT SPERMA /tindakan 20.000 3) Pengecatan Gram. Zn /tindakan 60.000 4) Kulture Urine /tindakan 365.000 5) Kulture Darah /tindakan 365.000 6) Kulture Pus /tindakan 365.000
386. 14.TUMOR MAKER - 1) A F P /tindakan 233.000 2) C E A /tindakan 225.000 3) P S A /tindakan 325.000 4) CA - 125 /tindakan 434.000 5) CA 15 - 3 /tindakan 397.000 6) CA 19 - 9 /tindakan 456.000 7) B-HCG /tindakan 283.000
387. 15.PANKREAS - 1) AMYLASE /tindakan 169.000 2) LIPASE /tindakan 183.000
388. 16.LAIN - LAIN - 1) NARKOBA /tindakan 170.000 2) Analisa Cairan Pleura /tindakan 120.000 3) Rapid Test Antibody Covid 19 /tindakan 75.000 4) Rapid Test Antigen Covid 19 /tindakan 95.000 5) Swab Nasofaring dan orofaring /tindakan 50.000 6) Real Time Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) /tindakan 275.000 7) Bone Marrow /tindakan 1.000.000 8) Analisa Batu Saluran Kencing /tindakan 310.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 9) Plebotomy /tindakan 15.000 10) Serebrospinalis /tindakan 300.000 11) Analisa batu empedu /tindakan 356.000 12) Analisa cairan sendi /tindakan 262.000 13) Analisa cairan acites /tindakan 262.000 14) Analisa cairan sperma /tindakan 280.000 15) Pemeriksaan Alkohol /tindakan 125.000 16) ANTI HAV RAPID (anti virus Hepatitis A) /tindakan 140.000 17) PCV(Packed Cell Volume)/HCT /tindakan 15.000 18) LED /tindakan 25.000 19) Preparat Jamur (KOH) /tindakan 31.000 20) Preparat BTA /tindakan 31.000
389. 18.Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
390. 1.Sitologi /tindakan 200.000
391. 2.Histopatologi Jaringan Besar (ukuran > 6 cm) /tindakan 650.000
392. 3.Histopatologi Jaringan Sedang (ukuran 2.5 - 6 cm) /tindakan 450.000
393. 4.Histopatologi Jaringan Kecil (ukuran 0.1 - 2.4 cm) /tindakan 300.000
394. 5.Histopatologi Jaringan dengan Perlakuan Khusus /tindakan 100.000
395. 6.Smear Konvensional /tindakan 120.000
396. 7.Smear Liquid + HPV genotype /tindakan 950.000
397. 8.HPV genotype /tindakan 550.000
398. 9.FNAB /tindakan 300.000
399. 10.FNAB Guiding dengan tuntunan USG/CT Scan /tindakan 600.000
400. 11.ER. PR. HER2 /tindakan 1.250.000
401. 12.Cish HER2 /tindakan 2.500.000
402. 13.KRAS /tindakan 2.400.000
403. 14.CD20 atau Ki67 /tindakan 550.000
404. 15.EGFR mutasi /tindakan 3.500.000
405. 16.MSI (MLHI dan MSH2) /tindakan 1.000.000
406. 17.On Calk (Jringan tulang/Dekalsifikasi) /tindakan 650.000
407. 18.Vries Coupe tanpa Radikalitas /tindakan 800.000
408. 19.Vries Coupe dengan Radikalitas /tindakan 1.000.000
409. 20.IHC Per Antibodi /tindakan 400.000
410. 19.Pelayanan Bank Darah NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
411. 1.Produk Darah /tindakan 550.000
412. 2.Darah (cross match) /tindakan 95.000
413. 3.Pemeriksaan NAT (Nucleic Acid Testing) /tindakan 322.000
414. 4.Pemeriksaan Screening antibody dan identifikasi lanjutan /tindakan 472.000
415. 5.Biaya penggantian Pengelolaan Darah (BPPD) dengan menggunakan filter /Kantong 902.000
416. 6.Biaya penggantian Pengelolaan darah (BPPD) TC Pooling 5 /Kantong 3.047.000
417. 7.Biaya Penggantian Pengelolaan Darah (BPPD) TC Pooling 6 /Kantong 3.572.000
418. 8.Biaya Penggantian Pengelolaan Darah (BPPD) PCR /Kantong 642.000
419. 20.Pelayanan Radiologi NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) A. PEMERIKSAAN X-RAY
420. 1.FOTO POLOS a) 1x ekspose /tindakan 140.000 b) 2x ekspose /tindakan 240.000 c) 3x ekspose /tindakan 320.000 d) 4x ekspose /tindakan 400.000
421. 2.Pemeriksaan Contrast a) Intravena Pyelografi ( IVP) /tindakan 650.000 b) Cystografi /tindakan 500.000 c) Uretrografi /tindakan 500.000 d) Fistulografi /tindakan 500.000 e) Colon in loop /tindakan 650.000 f) Esophagogram /tindakan 500.000 g) Upper GI study /tindakan 500.000 h) Lopografi /tindakan 650.000 i) Apendicogram /tindakan 500.000 j) Histerosalpingografi /tindakan 500.000 k) Barium Follow Through /tindakan 650.000
422. 3.Foto Panoramic /tindakan 150.000
423. 4.Cephalometri /tindakan 200.000
424. 5.Foto Mammografi /tindakan 800.000
425. 6.Cyto bed foto /tindakan 200.000
426. 7.Baca Foto Luar (Konvensional) /Bacaan 35.000
427. 8.Baca Foto Luar (CT Scan) /Bacaan 250.000
428. 9.Print Ulang Film CR (20x25)tanpa bacaan /lembar 25.000
429. 10.Print Ulang Film CR (26x36)tanpa bacaan /lembar 45.000
430. 11.Print Ulang Film CR (35x43)tanpa bacaan /lembar 55.000
431. 12.Burning Ulang Film dng CD /keping 50.000 B. PEMERIKSAAN USG
432. 1.USG Abdomen (upper-lower ) /tindakan 400.000
433. 2.USG FAST/Cito /tindakan 500.000
434. 3.USG Urologi ( Lower ) /tindakan 370.000
435. 4.USG Small Part a) USG Kepala /tindakan 400.000 b) USG Thyroid / Colli /tindakan 400.000 c) USG Mamma /tindakan 400.000 d) USG Umbilical /tindakan 400.000 e) USG Inguinal /tindakan 400.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) f) USG Scrotum /tindakan 400.000 g) USG Musculoskeletal /tindakan 400.000 h) USG superficial /tindakan 400.000 i) USG Mata /tindakan 400.000 j) USG Thorax /tindakan 400.000
436. 5.USG Doppler /tindakan 700.000
437. 6.USG Guiding /tindakan 500.000 C. PEMERIKSAAN CT SCAN
438. 1.CT Scan Polos a) Kepala /tindakan 1.000.000 b) Nasofaring /tindakan 1.000.000 c) Orbita /tindakan 1.000.000 d) Thorax /tindakan 1.150.000 e) Abdomen /tindakan 1.150.000 f) Muskuloskeletal /tindakan 1.000.000 g) CT Guiding /tindakan 1.000.000 h) CT Stonografi /tindakan 1.150.000 i) Vertebra /tindakan 1.150.000 j) Ekstremitas /tindakan 1.150.000
439. 2.CT Scan Contrast a) Kepala /tindakan 1.600.000 b) Nasofaring /tindakan 1.600.000 c) Orbita /tindakan 1.600.000 d) Thorax /tindakan 1.750.000 e) Abdomen /tindakan 1.750.000 f) Muskuloskeletal /tindakan 1.600.000 g) CT IVU Scan /tindakan 1.850.000
440. 3.Tambahan Print Film /lembar multi slice 65.000
441. 21.Pelayanan Kedokteran Jiwa NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
442. 1.Pemeriksaan dan wawancara awal (pasien datang pertama kali) /tindakan 100.000
443. 2.Pemeriksaan dan wawancara Lanjutan (kunjungan pasien selanjutnya) /tindakan 60.000
444. 3.PSIKOTHERAPI /tindakan 100.000
445. 4.PSIKOTHERAPI ANAK ANAK: /tindakan a) Play Therapy /tindakan 200.000 b) Behaviour Therapy /tindakan 100.000
446. 5.Test Minat Bakat /tindakan 150.000
447. 6.Tes MMPI /tindakan 210.000
448. 7.Test IQ /tindakan 150.000
449. 8.Therapy Trans Magnetic Stimulation (TMS) /tindakan 225.000
450. 9.Therapy Neuro Feed Back /tindakan 200.000
451. 10.Layanan Konsultasi Psikolog /tindakan 35.000
452. 11.Pendampingan kasus khusus /tindakan 150.000
453. 12.Penatalaksanaan rehabilitasi NAPZA /tindakan 150.000
454. 13.Psikology family therapi /tindakan 150.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
455. 14.Hipnoterapi /tindakan 300.000
456. 15.Pemeriksaa. Kepribadian/NCT /tindakan 150.000
457. 16.Psikotest /tindakan 110.000
458. 22.Pelayanan Kedokteran Forensik NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
459. 1.PEMERIKSAAN LUAR 1) KASUS UMUM a) Kecelakaan lalu lintas /tindakan 150.000 b) dugaan pidana penganiayaan ringan (tanpa reakronstruksi ringan) /tindakan 150.000 c) Dugaan pidanan penganiayaan sedang (dengan rekronstruksi sedang) /tindakan 200.000 d) Dengan Penganiayaan berat (dengan rekronstruksi berat) /tindakan 250.000 2) KASUS KHUSUS /tindakan a) Infanticide /tindakan 500.000 b) Kejahatan seksual /tindakan 500.000 c) Aborsi /tindakan 500.000 d) Intoksikasi /tindakan 500.000 3) DUGAAN SUDDEN DEATH /tindakan a) Sudden Natural Death /tindakan 1.000.000 b) Sudden Unnatural Death /tindakan 1.000.000 c) Undeterminate death /tindakan 1.000.000
460. 2.PEMERIKSAAN DALAM 1) KASUS UMUM a) Kecelakaan lalu lintas /tindakan 200.000 b) dugaan pidana penganiayaan ringan (tanpa reakronstruksi ringan) /tindakan 250.000 c) Dugaan pidanan penganiayaan sedang (dengan rekronstruksi sedang) /tindakan 300.000 d) Dengan Penganiayaan berat (dengan rekronstruksi berat) /tindakan 350.000 2) KASUS KHUSUS /tindakan a) Infanticide /tindakan 1.000.000 b) Kejahatan seksual /tindakan 1.000.000 c) Aborsi /tindakan 1.000.000 d) Intoksikasi /tindakan 1.000.000 e) Ekshumasi /tindakan 1.500.000
461. 23.Pelayanan Pemulasaraan Jenazah No JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
462. 1.Perawatan / memandikan jenazah pasien umum/tidak menular (sdh /tindakan 500.000 termasuk bahan perawatan jenazah)
463. 2.Perawatan / memandikan jenazah pasien menular dengan perlakukan khusus (termasuk pemakaian peti mati. desinfektan dan baju pelindung bagi petugas) /tindakan 2.500.000
464. 3.Pemakaian kamar jenazah /hari 100.000
465. 4.Pemakaian kamar pendingin /hari 200.000
466. 5.Perawatan bayi dengan IUFD /tindakan 100.000
467. 24.Pelayanan Medik Operatif NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
468. 1.OPERASI KECIL (semua jenis layanan operasi dengan local anaesthesi) Diagnosa Nama Tindakan /tindakan 600.000 Haematothorax Pasang chest tube Pneumothorax Pasang chest tube Plegmon Insisi drainage Efusi Pleura Pasang chest tube Lipoma <5cm insisi Retensi urine Catheter insertion/ replacement hidronefrosis Nephrostomy replacement Urethral stricture uroflowmetri Tanpa penyulit circumsisi
469. 2.OPERASI SEDANG: Diagnosa Nama Tindakan /tindakan 2.790.000 Abortus Inkomplit Curet Abses Debridement Airway Problem Trakeostomi Dengan Penyulit Appendictomy Debridement BO Curet Bone Ekspose Kompleks Debridemen Bone Ekspose Simple Debridemen Bone Ekspose>5 Cm (Kaki) Debridemen Bursitis Eksisi Ca Cervix Eksisi/Biopsi Condyloma acuminata Cauter Condiluman Dan Eksisi Condiluma Acuminata Hymen imperforata Incisi Hymen Imperforata Ca Cervix + HN DJ Stent Insertion Ca Cervix + HN DJ Stent Insertion Ca Mammae Biopsi Ca Prostat + ISK Prostate Biopsy Carpal Tunel syndrom Release Tendon NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) /CTS CKD Pemasangan Kateter Tenckhoff Untuk Capd CKD Pemasangan Dobel Lumen Combutio Debridement Corpus Alienum Eksplorasi Corpus Dislokasi(Shoulder) Reposisi Gips FAM Eksisi Fibroma Eksisi Fibroma Eksisi Fistel Perianal Fistulectomy Fraktur Reposisi Gips Fraktur Sistoskopi Ods Fraktur Sistoskopi Perkutan Fraktur Sistostomi Terbuka Hemangioma Skleroterapi Hemangioma Fraktur Vasogafi Fistula Fisulectomi Ganggren Pedis Debridement Ganglion Eksisi Ganglion Eksisi Hemangioma Skleroterapi Hemoroid Hemoroidectomy Hemoroid Hemoroidectomy Hernia Herniotomy Hernia Tanpa Mesh Hernia Tnp Mesh Herniotomy Hidronephrosis Or Pyonephrosis Nephrostomy Replacement (Poli) Hidronephrosis Or Pyonephrosis Nephrostomy Remove Hidronephrosis Or Pyonephrosis Nephrostomy Remove Menometrorarghi Curet/Pa Otitis media Miringotomi Mucocele Dg Ga Eksisi Oesteomyelitis Debridement Phymosis + ISK Circumsision Post Orif Aff(Tibia Fibula) Retensi Urine Cystostomy Cath Replacement (Poli) Retensi Urine Cystostomy Cath Replacement (Poli) Retensi Urine Catheter Insertion (Poli) Retensi Urine Catheter Replacement (Poli) Sellulitis Debridement NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) Stenosis Ureter + HN DJ Stent Insertion Stenosis Ureter + HN DJ Stent Removal Stenosis Ureter + HN DJ Stent Removal (Poli) Stenosis Ureter + HN DJ Stent Replacement Stenosis Ureter + HN RPG/URS Diagnostik Stenosis Ureter + HN DJ Stent Insertion Stenosis Ureter + HN DJ Stent Removal Stenosis Ureter + HN DJ Stent Replacement Stenosis Ureter + HN RPG/URS Diagnostik STT Tanpa Penyulit Eksisi Trauma Ureter DJ Stent Insertion Trauma Ureter DJ Stent Insertion Trauma Ureter DJ Stent Insertion Trauma Ureter DJ Stent Insertion Trauma Ureter DJ Stent Insertion Trauma Ureter DJ Stent Insertion Trauma Urethra Close / Open PER Tu Colon Colostomy Ulkus Debridement Urethral Stricture Urethral Dilatation Urethral Stricture Urethroscopy Vulnus Appertum Debridement
470. 3.OPERASI BESAR: Diagnosa Nama Tindakan /tindakan 4.300.000 Abses Debridement+Woun d Treatment Abses Bartolini Incisi Dan Marsupialisasi Abses mastoid Mastodektomi Abses Skrotum Drainage Skrotum Adenoid Adenoidektomi/tonsi lektomi Basalioma Besar Wide Eksisi+Flap Basalioma Wide Eksisi Eksisi Burger Disease Debridement+Woun d Treatment Ca Penis Penile Biopsy Ca Prostat + Isk Subcapsular Orchidectomy Ca Testis Orchidectomy Transinguinal Ca telinga/hidung Biopsy Chordae Hipospadia Eksisi Chordae Hipospadia Cystoma Ovarii Cystectomy NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) Degloving Debridement + skin grafe Fistula THT Fistulektomi Fraktur single (1 tulang) ORIF Ganggren Pedis Debridement+Woun d Treatment Gravida Indikasi Sc Lscs Hemangioma(Resiko Perdarahan) Eksisi Hematom Skrotum Trauma Drainage Skrotum Hernia+Mesh Herniotomy Hydrocele Congenital / Acquired Hydrocelectomy Transcotal Hydrocele Congenital / Acquired Hydrocelectomy Transinguinal KET Laparotomy Kista laring Eksisi Laserasi laring Hecting laserasi laring Lesi telinga tengah dan dalam/faring/tonsil Eksisi Otitis media Meatoplasty Rupture gendang telinga Timpanoplasti tipe 1 Ruktur Vagina Repair Vagina Ruptur Vagina Repair Vagina Sellulitis Debridement+Woun d Treatment Spermatocele Spermatocelectomy Sterilization Vasectomy (Poli) Stt Dg Penyulit Eksisi Torsio Testis Release Torsio Torsio Testis Orchidopexy Torsio Testis Orchidectomy Transscrotal Trauma Scrotum Suture Laserasi Tu parotis dengan penyulit Eksisi UDT Unil/Bilat Orchidopexy Union Patella Aff Tbw Varicocele Varicocelectomy Varicocele Eksplorasi Testis Mikrosuegery
471. 4.OPERASI KHUSUS A: Diagnosa Nama Tindakan /tindakan 5.400.000 Abses bartolinitis Incisi+marsupiliasi Abses mastoid kronis Mastoidektomi revisi/radikal NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) Colelithiasis Cholesistectomy Gangrene Debridement+amput asi Myoma Uteri Histerectomy Oesteomyelitis Debridemen Otitis media kronik Tympanoplasty revisi Otitis media kronik Operasi tuba eustachius Perforasi septum hidung Repair septum hidung Ruptur Perineum Repair Ruptur Perineum Ruptur Tendon dan Musculus Repair Tendon dan Musculus Ruptur nervous Repair Nervous Ruptur vasculer Repair Vasculer Tu Parotis Dg Penyulit Eksisi
472. 5.OPERASI KHUSUS B: Diagnosa Nama Tindakan /tindakan 5.800.000 Katarak Pacho Emulsion Myoma Uteri Laparoskopi Crush Injury Debridement+amput asi Sinusitis Trepanasi sinus Sinusitis sinusektomi Ulkus/gangren Debridemen+wound treatment
473. 6.OPERASI KHUSUS C: OPERASI KHUSUS BEDAH SYARAF:
a.Debridement /tindakan 1.481.000
b.Jahit Vulnus Kepala /tindakan 1.481.000
c.Aff Shunt /tindakan 1.900.000
d.Ventriculostomy /tindakan 1.900.000
e.ICP Monitor /tindakan 4.100.000
f.Cranioplasty Autograf /tindakan 4.100.000
g.Cranioplasty Akrilik /tindakan 4.100.000
h.Elevasi Rekonstruksi /tindakan 4.100.000
i.Vp Shunt. Shunt Head. Dan Neck /tindakan 11.100.000
j.Rekronstruksi Wajah /tindakan 13.100.000
k.Trepanasi/Craniotomy /tindakan 16.100.000
l.Eksisi Vessel Intrakranial /tindakan 16.100.000 OPERASI KHUSUS BEDAH ANAK (UMUR 6 BULAN-18 TAHUN)
a.Appendictomy /tindakan 9.350.000
b.Colostomy Atresia Ani /tindakan 9.350.000
c.Psarp Atresia Ani /tindakan 9.350.000
d.Hernia Ligasi Tinggi /tindakan 9.350.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
e.Colostomy Hirscprung /tindakan 9.350.000
f.Evacuasi Fecalom Hirscprung /tindakan 9.350.000
g.Eks Laparatomy Ileus /tindakan 9.350.000
h.Debridemen Sellulitis /tindakan 9.350.000 OPERASI KHUSUS BEDAH UMUM
a.Eks Laparatomy /tindakan 5.400.000
b.Amputasi /tindakan 5.400.000
c.Eks Lap/Reseksi /tindakan 5.400.000
d.Amputasi Digit /tindakan 5.400.000
e.Amputasi Ankle /tindakan 5.400.000
f.Amputasi Below Knee /tindakan 5.400.000
g.Amputasi Up Knee /tindakan 5.400.000
h.Hidrocel+Sirkumsisi /tindakan 4.300.000
i.Amputasi /tindakan 5.400.000
j.Total Lobectomy /tindakan 6.719.800
k.End To End /tindakan 5.400.000
l.Epispadia /tindakan 5.400.000 OPERASI KHUSUS ORTHOPEDI
a.Aff plate mudah /tindakan 2.790.000
b.Aff plate tulang besar /tindakan 4.300.000
c.Ankle /tindakan 4.300.000
d.Cf Clavicula /tindakan 4.300.000
e.Cf Colum Femur /tindakan 5.400.000
f.Cf comminutive/segemental /tindakan 5.400.000
g.Cf Coxae /tindakan 5.400.000
h.Cf Cruris Tibia Fibula /tindakan 5.400.000
i.Cf Digit (Toe) /tindakan 4.300.000
j.Cf Femur /tindakan 5.400.000
k.Cf Fibula /tindakan 4.300.000
l.Cf Greenstik (Femur) /tindakan 5.400.000
m.Cf Patella /tindakan 5.400.000 n Cf Periartikuler/Intraartikuler 1 tulang /tindakan 4.300.000
o.Cf Radius /tindakan 4.300.000
p.Cf Radius Ulna /tindakan 5.400.000
q.Cf Tibia /tindakan 4.300.000
r.Cf Ulna /tindakan 4.300.000
s.Cf Wrist Radius Dan Ulna /tindakan 5.400.000
t.Cf Wrist Radius/Ulna Saja /tindakan 4.300.000
u.Colum Humerus /tindakan 5.400.000
v.Crush Injury Digit /tindakan 5.800.000
w.Intercondiler Humerus /tindakan 4.300.000
x.Polidactil /tindakan 6.798,300
y.Supracondilerhumerus /tindakan 4.300.000
z.Tibia Plateu /tindakan 4.300.000 aa Trigger Finger /tindakan 4.300.000 OPERASI KHUSUS UROLOGI 1) Cystoscopy blood cloth evacuation ca buli /tindakan 9.350.000 2) Cystoscopy +biopsy ca buli/cystitis /tindakan 9.350.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 3) Chordectomy hipospadia /tindakan 9.350.000 4) Collins knife Stenosis ureter + HN /tindakan 9.350.000 5) Correction Horshoe Kidney /tindakan 9.350.000 6) Debridement penis/scrotum /tindakan 9.350.000 7) Diverticulectomy divertikel kandung kencing+ISK /tindakan 9.350.000 8) DJ stent insertion /tindakan 2.790.000 9) DJ stent removal /tindakan 2.790.000 10) DJ stent replacement /tindakan 2.790.000 11) Drainage Abses perirenal /tindakan 9.350.000 12) Drainage Abses retroperitoenal /tindakan 9.350.000 13) Drainage scrotum /tindakan 4.300.000 14) E to E anastomose ureter Stenosis ureter + HN/stricture ureter /tindakan 9.350.000 15) E to E anastomose ureter Trauma ureter /tindakan 9.350.000 16) Eksisi of webbed penis /tidakan 9.350.000 17) Eksisi plaque/fibroma peyrone disease /tindakan 9.350.000 18) ESWL (poli) Batu ginjal /tindakan 9.350.000 19) Extended pyelolithotomy Batu ginjal + HN /tindakan 9.350.000 20) Hidrocelectomy trancotal/transinguinal /tindakan 4.300.000 21) Kista ginjal Unroofing cyst /tindakan 9.350.000 22) Lithotripsy batu kandung kencing+ISK/batu uretra /tindakan 9.350.000 23) meatoplasty /tindakan 9.350.000 24) Neoimplantasi ureter UVJ Stenosis/VUR /tindakan 9.350.000 25) Nephrectomy Batu ginjal + HN /tindakan 9.350.000 26) Nephrectomy Trauma ginjal tumpul atau tajam /tindakan 9.350.000 27) Nephrolitotomy Batu ginjal + HN /tindakan 9.350.000 28) Nephropexy Ectopic kidney /tindakan 9.350.000 29) Nephrostomy Hidronephrosis or Pyonephrosis /tindakan 9.350.000 30) Nephrostomy remove /tindakan 2.790.000 31) Open cystostomy(retensi urine, trauma buli) /tindakan 9.350.000 32) Orchidectomy transscrotal/transinguinal /tindakan 4.300.000 33) Orchidopexy /tindakan 4.300.000 34) Nephrostomy remove hidronefrosis or pyonephrosis /tindakan 2.790.000 35) Nephroureterectomy Ca pyelum ginjal /tindakan 9.350.000 36) Partial nephrectomy Ca Ginjal /tindakan 9.350.000 37) Partial/total penectomy /tindakan 9.350.000 38) PCNL Batu ginjal + HN /tindakan 9.350.000 Penile biopsy /tindakan 4.300.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 39) PER trauma uretra /tindakan 2,790,000 40) Percutaneous nephrostomy Hidronephrosis or Pyonephrosis /tindakan 9.350.000 41) Percutaneous cystostomy retensi urine /tindakan 9.350.000 42) Prostat biopsy /tindakan 2.790.000 43) Psoas hitch/boari flap UVJ Stenosis /tindakan 9.350.000 44) Pyelolithotomy Batu ginjal + HN /tindakan 9.350.000 45) Pyeloplasty UPJ stenosis /tindakan 9.350.000 46) Radical nephrectomy Ca Ginjal /tindakan 9.350.000 47) Radical prostatectomy Ca prostat + ISK /tindakan 9.350.000 48) Radical prostatectomy Ca prostat + ISK /tindakan 9.350.000 49) Rekonstruksi penis buried penis /tindakan 9.350.000 50) Release torsio /tindakan 4.300.000 51) Renoraphy Trauma ginjal tumpul atau tajam /tindakan 9.350.000 52) Repair bladder ruptur /tindakan 9.350.000 53) Repair fistula (fistel vesicocutan,fistel vesicovaginal, fistel vesicorectal,dll) /tindakan 9.350.000 54) Repair penis /tindakan 9.350.000 Retropubic prostatectomy BPH+ISK /tindakan 9.350.000 55) RPG/URS diagnostik /tindakan 2.790.000 56) Spermatocelectomy /tindakan 4.300.000 57) Subscapular orchidectomy /tindakan 4.300.000 58) Suprapubic prostatectomy /tindakan 9.350.000 59) Suture laserasi trauma scrotum /tindakan 4.300.000 60) Sachse uretral stricture /tindakan 9.350.000 61) Shunting cavernosa priapismus /Tindakan 9.350.000 62) Tailoring ureter hydroureter /tindakan 9.350.000 63) TUR-BT ca buli /tindakan 9.350.000 64) TURP /tindakasn 9.350.000 65) UCN Ca cervix + HN /tindakan 9.350.000 66) Ureterolithotomy dist Batu ureter + HN /tindakan 9.350.000 67) Ureterolithotomy prox Batu ureter + HN /tindakan 9.350.000 68) Urethral dilatation /tindakan 2.790.000 69) urethroplasty /tindakan 9.350.000 70) Urethroplasty distal/proksimal /tindakan 9.350.000 71) urethroscopy /tindakan 2.790.000 72) Urethrotomy /tindakan 9.350.000 73) URS dilatation Stenosis ureter + HN /tindakan 9.350.000 74) URS lithotripsi Batu ureter + HN /tindakan 9.350.000 75) varicocelectomy /tindakan 4.300.000 76) Vasektomy (poli) /tindakan 4.300.000 77) Vesicolithotomy batu kandung kencing+ISK /tindakan 9.350.000
1. 25.Pelayanan Medical Check Up (MCU) NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
2. 1.Pemeriksaan Kesehatan Jasmani oleh Dokter Umum /tindakan 80.000
3. 2.Tes MMPI /tindakan 280.000
4. 3.Tes Narkoba 5 Parameter /tindakan 240.000
5. 4.Paket dasar: /paket 430.000 1) Pemeriksaan Dokter Umum 2) Tes Narkoba 3) Tes MMPI
6. 5.Paket Lanjutan 1: /paket 280.000 1) Pemeriksaan Dokter Spesialis 2) EKG 3) Laboratorium (DL. UL. BUN. SGOT/SGPT. Creatinin. Gula Darah Puasa. Gula Darah 2 jam PP)
7. 6.Paket Lanjutan 2: /paket 380.000 1) Pemeriksaan Dokter Spesialis 2) Foto Thorax 3) EKG 4) Laboratorium (DL. UL. BUN. SGOT/SGPT. Creatinin. Gula Darah Puasa. Gula Darah 2 jam PP)
8. 7.Paket Lanjutan 3: /paket 650.000 1) Pemeriksaan Dokter Spesialis Dalam 2) Foto Thorax 3) EKG 4) Laboratorium (DL. BUN Creatinin. SGOT/SGPT. Total Kholesterol. Trigliserida.GDP/2 JPP, HbSAg)
9. 8.Paket Lanjutan 4: /paket 750.000 1) Pemeriksaan Dokter Spesialis Dalam 2) Laboratorium (DL,LFT,RFT,Total Cholesterol,TG,GDP/2JPP,HbSAg,HIV) 3) EKG 4) Foto Thorax
10. 9.Paket Lanjutan 5: /paket 860.000 1) Pemeriksaan Dokter Spesialis Dalam 2) Foto Thorax 3) EKG 4) Tes Narkoba 5) MMPI 6) Laboratorium (DL. BUN Creatinin. SGOT/SGPT. Total Kholesterol. GDA. HbsAg)
11. 26.Pelayanan Pre dan Post Hospital NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
12. 1.LAYANAN PRE HOSPITAL ( Jemput pasien) /layanan 150.000
13. 2.LAYANAN POST HOSPITAL /HOMECARE (sudah termasuk biaya transport, belum termasuk AKHP/Obat) 1) Ringan: rawat luka ≤ 10 cm /layanan 150.000 2) Sedang: rawat luka < 10 – ≤15 cm /layanan 250.000 3) Berat: Rawat luka > 15 cm /layanan 350.000
14. 27.Pelayanan Pendampingan Rujukan Pasien Oleh Tenaga Kesehatan Menggunakan Ambulans: NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
15. 1.PERAWAT/BIDAN 1) Dalam Kota /layanan 60.000 2) Luar Kota Dalam Propinsi /layanan 110.000 3) Luar Kota Luar Propinsi /layanan 210.000 2 DOKTER 1) Dalam Kota /layanan 85.000 2) Luar Kota Dalam Propinsi /layanan 135.000 3) Luar Kota Luar Propinsi /layanan 260.000
16. 28.Pelayanan Estetika NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 1 Skin Analyzer /tindakan 100.000 2 Peeling Acne /tindakan 250.000 3 Peeling Brightening /tindakan 300.000 4 Peeling Rejuv /tindakan 350.000 5 Peeling Melasma /tindakan 400.000 6 Injeksi keloid kecil (1-3cm) /tindakan 100.000 7 Injeksi keloid sedang (3-5cm) /tindakan 200.000 8 Injeksi keloid besar (> 5cm) /tindakan 300.000 9 IPL /tindakan 750.000 10 Non needle mesotherapy /tindakan 350.000 11 Injeksi Acne grade 1 (1-3) /tindakan 150.000 12 Injeksi Acne grade 2 (>3) /tindakan 200.000 13 Microdermabrasi /tindakan 300.000 14 Microneedling /tindakan 900.000 15 Skin booster injection /tindakan 1.200.000 16 Subsisi Grade 1: luas lesi ≤10 cm /tindakan 350.000 17 Subsisi Grade 2: luas lesi >10 cm /tindakan 450.000 18 Bedah listrik Grade 1: ukuran ≤5cm /tindakan 300.000 19 Bedah listrik Grade 2: ukuran >5 cm -≤ 10 cm /tindakan 450.000 20 Bedah listrik Grade 3: ukuran >10cm /tindakan 600.000 21 Cross TCA /tindakan 250.000 22 Injeksi DNA Salmon /tindakan 1.800.000 23 Laser Nd Yag for flek, PIH, tatto Grade 1 : ukuran ≤5cm /tindakan 750.000 24 Laser Nd Yag for flek, PIH, tatto Grade 2 : ukuran >5 cm -≤ 10 cm /tindakan 1.000.000 25 Laser Nd Yag for flek, PIH, tatto Grade 3: ukuran >10cm /tindakan 1.500.000 26 Laser Nd Yag for Hair removal Grade 1: ukuran ≤5cm /tindakan 400.000 27 Laser Nd Yag for Hair removal Grade 2: ukuran >5 cm /tindakan 550.000 28 Hifu Facial /tindakan 750.000 29 Vaginal rejuvenating /tindakan 1.000.000 NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 30 Facial acne /tindakan 250.000 31 Facial brightening /tindakan 250.000 32 Facial Basic /tindakan 200.000 33 Botox ( 50 unit) /tindakan 2.000.000
17. 29.Pelayanan Akupunktur NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
18. 1.Pelayanan Akupunktur Gr 1 (Nyeri perut, Nyeri Haid, Sulit berkemih, Sulit menahan kemih, sulit BAB, Cegukan, dan kasus lain yang setara) /tindakan 183.600
19. 2.Pelayanan Akupunktur Gr II (gangguan tidur, Nyeri wajah, Keduten wajah, Nyeri kepala, vertigo, mudah lelah, batuk kronis, dan kasus lain yang setara) /tindakan 245.350
20. 3.Pelayanan Akupunktur Gr III (Stroke, nyeri punggung, nyeri bahu, nyeri anggota Gerak, nyeri lutut, nyeri saraf, kelemahan wajah, dan kasus lain yang setara) /tindakan 304.700
21. 4.Pelayanan Akupunktur Gr IV (Kesuburan, berhenti merokok, pelangsingan, kecantikan, stroke dengan gangguan bicara, dan kasus lain yang setara) /tindakan 385.200
22. 5.Pemasangan CDL /tindakan 1.900.000
23. 30.Pelayanan Hiperbarik Oksigen Therapy (HBOT): NO JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 1 Pasien Kunjungan Pertama /layanan 40.000 2 Pasien Kunjungan Lanjutan /layanan 35.000 3 Layanan HBOT /layanan 250.000 4 Paket Terapi HBOT 3 kali /layanan 700.000 5 Paket Terapi HBOT 5 kali /layanan 1.200.000 6 Paket Terapi HBOT 10 kali /layanan 2.400.000
24. 31.Pelayanan Vaksin Internasional: NO JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 1 Meningitis /layanan 325.000 2 Polio /layanan 199.000 3 Influenza /layanan 250.000 4 Paket Meningitis+Polio /layanan 500.000 Keterangan: Harga sudah termasuk eICV dan tes Kehamilan (vaksin meningitis) C. PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 1 Pengobatan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan dan Tempat Pelayanan Kesehatan Lainnya Dengan: a Pemeriksaan Kesehatan Umum (Dokter Umum/Dokter Gigi) /pemeriksaan 15.000 b Pemeriksaan Umum di Luar Jam Kerja /pemeriksaan 25.000 c Pemeriksaan Kesehatan Umum Dokter Spesialis /pemeriksaan 50.000 2 Tindakan Medik Umum: a Mengangkat (Ekstirpasi) Kecil ≤ 5 cm /tindakan 100.000 b Sirkumsisi /tindakan 350.000 c Sirkumsisi Dengan Cauter /tindakan 350.000 d Sirkumsisi Dengan Smart Clamp 4G /tindakan 750.000 e Tindik Daun Telinga Per Lubang (Manual) /tindakan 25.000 f Tindik Daun Telinga Dengan Alat /tindakan 60.000 g Reposisi Dawir Telinga 1 Telinga /tindakan 100.000 h Jahit Luka 1 - 5 Jahitan /tindakan 140.000 i Jahit Luka 6 - 10 Jahitan /tindakan 160.000 j Mengambil Benda Asing/Corpus Alineum/Serumen (Mata) /tindakan 60.000 k Mengambil Benda Asing/Corpus Alineum/Serumen (Telinga) /tindakan 60.000 l Tampon Epistaxis (Per Lubang) /tindakan 30.000 m Pencabutan Kuku (Per Kuku) /tindakan 100.000 n Angkat Jahitan 1 - 5 jahitan /tindakan 30.000 o Angkat Jahitan 6 - 10 Jahitan (Per Jahitan) /tindakan 5.000 p Nebulizer Asma /tindakan 50.000 q Nebulizer Mukolitik /tindakan 70.000 3 Tindakan Medis di Unit Gawat Darurat (UGD): 1) Observasi Hipertensi /tindakan 90.000 2) Observasi Reaksi Konversi /tindakan 90.000 3) Observasi Kejang /tindakan 110.000 4) Pemasangan Oksigen /tindakan 30.000 5) Pemasangan Oksigen Bayi /tindakan 30.000 6) Pemasangan Infus (Dewasa) /tindakan 40.000 7) Pemasangan Infus (Anak) /tindakan 50.000 8) Pelepasan Infus /tindakan 10.000 9) Perbaikan Infus /tindakan 15.000 10) Pemakaian Oksigen per jam /tindakan 10.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 11) Debridement Ringan /tindakan 15.000 12) Debridement/Rawat Luka Kecil /tindakan 20.000 13) Debridement/Rawat Luka Sedang hingga Besar /tindakan 30.000 14) Resusitasi/ABC Manajemen (RJP/CPR) /tindakan 75.000 15) Pemasangan Kateter /tindakan 50.000 16) Pemasangan Bidai /tindakan 75.000 17) Pemasangan Spalk Kaki /tindakan 100.000 18) Pemasangan Spalk Tangan /tindakan 60.000 19) Pemasangan Elastic Band /tindakan 45.000 20) Suction/Hisap Lendir /tindakan 35.000 21) Skin Test /tindakan 10.000 22) Pemasangan NGT /tindakan 30.000 23) Persupositoria /tindakan 10.000 24) Rectal Toucher /tindakan 10.000 25) Pengambilan Spesimen di Vagina /tindakan 25.000 26) Injeksi Keloid /tindakan 25.000 27) Perawatan Darurat Luka Bakar <10% /tindakan 80.000 28) Perawatan Darurat Luka Bakar >10% /tindakan 150.000 29) Perawatan Abses dengan insisi /tindakan 70.000 30) Injeksi /tindakan 10.000 31) Pelepasan Kateter /tindakan 20.000 32) Pemulasaran Jenazah /tindakan 250.000 33) Cross Insisi /tindakan 40.000 34) Injeksi Bisa Ular /tindakan 1.200.000 35) Injeksi Shock Anafilaktik /tindakan 10.000 36) Injeksi Anti Konfulsi /tindakan 20.000 37) EKG /tindakan 50.000 38) Observasi Cedera Otak Ringan /tindakan 110.000 39) Perawatan Luka Gangren /tindakan 25.000 40) Pemeriksaan Spirometri /tindakan 40.000 4 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut: 1) Oral Diagnostik/Konsultasi /Premedikasi /tindakan 20.000 2) Pencabutan Gigi Sulung 3) Pencabutan Gigi Sulung Dengan Anastesi Topical /tindakan 30.000 4) Pencabutan Gigi Sulung Dengan Penyulit/Anastesi Injeksi /tindakan 50.000 5) Pencabutan Gigi Tetap (Seri/Taring/Premolar 1, Premolar 2) /tindakan 50.000 6) Pencabutan Gigi Tetap Molar /tindakan 60.000 7) Pencabutan Gigi Tetap Dengan /tindakan 120.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) komplikasi 8) Pencabutan Gigi Tetap Molar 3 Biasa /tindakan 120.000 9) Pencabutan Gigi Tetap Molar 3 Miring Kelas 1A /tindakan 140.000 10) Tumpatan Gigi Sementara /tindakan 30.000 11) Tumpatan Glass Ionomer/Silikat 12) Tumpatan Glass Ionomer Cement /tindakan 50.000 13) Tumpatan Glass Ionomer Cement Besar /tindakan 70.000 14) Tumpatan Gigi Light Cure /tindakan 80.000 15) Tumpatan Komposit /tindakan 120.000 16) Tumpatan Komposit Besar /tindakan 150.000 17) Operculectomy /tindakan 80.000 18) Perawatan Saluran Akar/Perawatan Mumifikasi Per Visit /tindakan 100.000 19) Perawatan Jaringan Pulpa/Perawatan Pulp Capping /tindakan 80.000 20) Perawatan Jaringan Pulpa /tindakan 80.000 21) Pembersihan Karang Gigi Per Regio (1 Rahang = 2 Regio) /tindakan 50.000 22) Perawatan Dry Socket /tindakan 40.000 23) Incisi Abses Intraoral /tindakan 50.000 24) Pemotongan Akar Pada Perforasi Radix /tindakan 25.000 25) Root Planning /tindakan 40.000 26) Pengobatan Periodontal Pocket /tindakan 30.000 27) Jahit Luka Sobek Jaringan Lunak /tindakan 85.000 28) Gingivectomy /tindakan 75.000 29) Angkat Jahitan Intra Oral /tindakan 42.000 30) Splinting dengan Bahan Tumpatan /tindakan 130.000 31) Koreksi Oklusi /Occlusal Adjustment/Occlusal Grinding /tindakan 70.000 32) Fissure Sealant /tindakan 70.000 33) Protesis Gigi Lepasan Pertama Per Rahang (Tidak Termasuk Biaya Laboratorium Gigi) /tindakan 350.000 34) Tambahan Tiap Gigi berikutnya (Tidak Termasuk Biaya Laboratorium Gigi) /tindakan 100.000 35) Reparasi Gigi (Tidak Termasuk Biaya Laboratorium Gigi) /tindakan 135.000 36) Reparasi Gigi Tiruan Tambah /tindakan 160.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) Gigi (Tidak Termasuk Biaya Laboratorium Gigi) 37) Reparasi Gigi Tiruan Tambah Kawat (Tidak Termasuk Biaya Laboratorium Gigi) /tindakan 150.000 38) (Tidak Termasuk Biaya Laboratorium Gigi) /tindakan 135.000 39) Pemasangan Kawat Gigi Lepasan per Rahang (Tidak Termasuk Biaya Laboratorium Gigi) /tindakan 400.000 40) Kontrol Kawat Gigi Lepasan Per Rahang /tindakan 50.000 41) Reparasi Kawat Gigi Lepasan Per Rahang (Tidak Termasuk Biaya Laboratorium Gigi) /tindakan 150.000 42) Openbur /tindakan 50.000 43) Eksisi Denture/Hyperplasia/Epulis /tindakan 150.000 44) Insisi Mucocele /tindakan 120.000 45) Insisi Abses Ekstraoral /tindakan 70.000 46) Periodontal/Gingival Curettage /tindakan 50.000 5 Tindakan Medik Mata: a Visus /tindakan 15.000 b Buta warna /tindakan 15.000 c Refraksi /tindakan 25.000 d Tonometri /tindakan 20.000 e Funduskopi /tindakan 25.000 f Schimer Test /tindakan 20.000 g Fluoresin Test /tindakan 20.000 h Irigasi Bola Mata /tindakan 80.000 i Perawatan Mata (Per Mata) /tindakan 25.000 j Corpus Alienum Mata /tindakan 100.000 6 Pelayanan Laboratorium: Pemeriksaan Darah: 1) Darah Lengkap Hematologi Analyzer /pemeriksaan 80.000 2) Gula Darah /pemeriksaan 20.000 3) Haemoglobin /pemeriksaan 15.000 4) Golongan Darah /pemeriksaan 20.000 5) HIV /pemeriksaan 60.000 6) HbsAg /pemeriksaan 40.000 7) SGOT /pemeriksaan 25.000 8) SGPT /pemeriksaan 25.000 9) Bilirubin Total /pemeriksaan 20.000 10) jBilirubin Direct /pemeriksaan 20.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 11) kProtein Total /pemeriksaan 30.000 12) lAlbumin /pemeriksaan 30.000 13) mAsam Urat /pemeriksaan 20.000 14) nSerum Kreatinin /pemeriksaan 20.000 15) oKolesterol Total /pemeriksaan 25.000 16) pBUN/Ureum /pemeriksaan 20.000 17) qWidal /pemeriksaan 30.000 18) rTrigliserida /pemeriksaan 30.000 19) sVDRL /pemeriksaan 50.000 20) tSyphillis /pemeriksaan 50.000 21) uNarkoba 3 (Tiga) Parameter /pemeriksaan 150.000 22) vNarkoba 5 (Lima) Parameter /pemeriksaan 250.000 23) wPemeriksaan Urine: - Lengkap /Pemeriksaan 30.000 - Plano test /Pemeriksaan 15.000 24) Tinja/Feses (Mikroskopis) Benzodine Test /pemeriksaan 20.000 25) Ziehl Nielsen/BTA /pemeriksaan 25.000 26) Rapid Test Antigen Covid-19 /pemeriksaan 90.000 27) Swab Nasofaring dan Orofaring /pemeriksaan 50.000 28) GDA Stick /pemeriksaan 15.000 29) Kolesterol Stik /pemeriksaan 25.000 30) Asam Urat Stik /pemeriksaan 15.000 31) Hemoglobin Stik /pemeriksaan 15.000 32) Dengue igG igM /pemeriksaan 80.000 33) Dengue NS1 /pemeriksaan 100.000 34) Mantoux /pemeriksaan 50.000 35) Malaria Rapid /pemeriksaan 100.000 36) TB Rapid /pemeriksaan 100.000 37) IgG IgM Salmonella /pemeriksaan 80.000 38) LDL Cholesterol /pemeriksaan 50.000 39) HDL Cholesterol /pemeriksaan 40.000 40) Pewarnaan Gram /pemeriksaan 25.000 41) Perwarnaan Giemsa /pemeriksaan 25.000 7 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA): a Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan Anak oleh Bidan /pemeriksaan 15.000 b Pemeriksaan Kesehatan untuk Calon Pengantin /pemeriksaan 15.000 c ANC Terpadu /pemeriksaan 180.000 d Pemeriksaan MTBS /pemeriksaan 15.000 e USG Dengan Foto /pemeriksaan 70.000 f USG Tanpa Foto /pemeriksaan 30.000 g ANC Rutin /pemeriksaan 60.000 h Kunjungan nifas dan neonatus /pemeriksaan 40.000 i Perawatan luka pasca operasi /tindakan 40.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) caesar 8 Pelayanan PONED: a Pertolongan Persalinan Normal /tindakan 1.500.000 b Pertolongan Persalinan Dengan Penyulit Tanpa Alat /tindakan 1.700.000 c Tindakan Pasca Keguguran Tanpa Alat /tindakan 200.000 d Pemasangan Infus Neonatal /tindakan 200.000 e Pemberian Drip MgSO4 Pada Eklamsia /tindakan 188.000 f Observasi Kemajuan Persalinan /tindakan 250.000 g Pemeriksaan Tes Lakmus Pada Kecurigaan Ketuban Pecah Dini /pemeriksaan 30.000 h Pemasangan Kondom Kateter Pada Pendarahan Pasca Salin /tindakan 100.000 i Manual Plasenta /tindakan 250.000 j Penanganan Atonia Uteri (Medikamentosa) /tindakan 450.000 k Perawatan Bayi Normal /tindakan 75.000 l Resusitasi Bayi Baru Lahir /tindakan 150.000 m Bimanual Kompresi /tindakan 250.000 n Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal /tindakan 250.000 o Pijat Laktasi /tindakan 75.000 p Jahit Luka Perinium /tindakan 100.000 q Bladder Training /tindakan 50.000 r Pengambilan Sampel Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK) /tindakan 50.000 s Skrining Penyakit Jantung Bawaan (PJB) /tindakan 25.000 9 Pemeriksaan Kesehatan untuk Keperluan Pendidikan dan Pekerjaan (selain siswa SD, SMP, SMA, dan sederajat) Pemeriksaan Kesehatan untuk Keperluan Pendidikan dan Pekerjaan (selain siswa SD, SMP, SMA dan sederajat) /pemeriksaan 20.000 10 Otopsi/Visum et Repertum: a Visum Luar Korban Hidup /tindakan 100.000 b Visum Luar Jenazah /tindakan 150.000 11 Pelayanan Keluarga Berencana: a Pemasangan Implant /tindakan 150.000 b Melepas Implant /tindakan 125.000 c KB Suntik /tindakan 30.000 d Pemasangan IUD /tindakan 150.000 e Melepas IUD /tindakan 100.000 f Lepas-Pasang Implant /tindakan 200.000 g Lepas-Pasang IUD /tindakan 300.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) h Kontrol IUD /tindakan 30.000 i IVA /tindakan 40.000 j IVA dengan Cryo /tindakan 350.000 k Pelayanan Komplikasi KB Pasca Persalinan /tindakan 150.000 l Pengambilan Sampel HPV DNA /tindakan 50.000 12 Pelayanan Rawat Inap (Dewasa, Anak, Bayi) Per Hari: a Kamar Bangsal Per Hari /Pasien 150.000 b Kamar Non Bangsal Per Hari /Pasien 170.000 c Visite Dokter Umum /Kunjungan 25.000 13 Pelayanan dengan Ambulans dan Mobil Jenazah a Pelayanan Pendampingan Rujukan dengan Ambulans (1 Sopir + 1 Paramedis) /Kali 40.000 b Pelayanan Pendampingan Rujukan dengan Ambulans (Setiap Penambahan 1 Paramedis) /Kali 21.000 c Pelayanan Pendampingan Rujukan dengan Ambulans (Setiap Penambahan 1 Paramedis dengan Risiko Tinggi) /Kali 30.000 d Pelayanan P3K dengan Ambulans (1 Sopir + 1 Paramedis di Jam Kerja) /Kali 250.000 e Pelayanan P3K dengan Ambulans (1 Sopir + 1 Paramedis di Luar Jam Kerja) /Kali 280.000 f Pelayanan P3K dengan Ambulans (Tambahan setiap 1 Paramedis di Jam Kerja) /Kali 30.000 g Pelayanan P3K dengan Ambulans (Tambahan setiap 1 Paramedis di Luar Jam Kerja) /Kali 50.000 h Pelayanan Pengantaran dengan Mobil Jenazah /Jenazah 45.000 14 Konsultasi Gizi /Konsultasi 10.000 15 Klinik Sanitasi /Konsultasi 10.000 16 Pelayanan Kesehatan Tradisional: a Akupunktur s/d 10 Jarum /Tindakan 75.000 b Akupunktur (Tambahan Tiap Jarum) /Tindakan 20.000 c Akupresure /Tindakan 50.000 d Yoga pada Ibu Hamil /Tindakan 70.000 e Yoga pada Ibu Nifas /Tindakan 70.000 f Pijat pada Ibu Hamil /Tindakan 75.000 g Pijat Oksitosin dan Perawatan Payudara /Tindakan 70.000 h Baby/Kid Massage /Tindakan 50.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) i Baby/Kid Spa /Tindakan 60.000 j Medik Herbal /Tindakan 30.000 k Pijat Bayi Usia 0 - 1 tahun /Tindakan 25.000 l Pijat Bayi Usia > 1 tahun /Tindakan 30.000 D. Pelayanan Kesehatan Pada Laboratorium Kesehatan Daerah NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
25. 1.LABORATORIUM KLINIK DAN BIOLOGI 1.1 HEMATOLOGI
a.Darah Lengkap /pemeriksaan 80.000
b.Hitung Jumlah Retikulosit /pemeriksaan 25.000
c.Hapusan Darah /pemeriksaan 30.000
d.Pemeriksaan Malaria Tetes Tebal /pemeriksaan 25.000 Tetes Tipis /pemeriksaan 25.000
e.FH (Faal Hemostasis) - BT /pemeriksaan 20.000 - CT /pemeriksaan 20.000 - PPT /pemeriksaan 20.000 - KPTT/APTT /pemeriksaan 20.000 - Fibrinogen /pemeriksaan 25.000 - Trombotest/INR /pemeriksaan 25.000
f.Golongan Darah ABO /pemeriksaan 20.000
g.Golongan Darah Rhesus /pemeriksaan 20.000
h.LE sel /pemeriksaan 30.000
i.Eosinofil Total /pemeriksaan 30.000 1.2 KIMIA KLINIK
a.SGOT /pemeriksaan 25.000
b.SGPT /pemeriksaan 25.000
c.Albumin /pemeriksaan 30.000
d.Total Protein /pemeriksaan 30.000
e.Globulin /pemeriksaan 30.000
f.Bilirubin Direk /pemeriksaan 20.000
g.Bilirubin Indirek /pemeriksaan 20.000
h.Bilirubin Total /pemeriksaan 20.000
i.ALP /pemeriksaan 30.000
j.Gamma GT /pemeriksaan 30.000
k.Kolesterol Total /pemeriksaan 25.000
l.Trigliserida /pemeriksaan 30.000
m.Kolesterol HDL /pemeriksaan 30.000 n.Kolesterol LDL /pemeriksaan 35.000 o.BSN & 2JPP /pemeriksaan 25.000 p.Gula Darah Sewaktu /pemeriksaan 20.000 q.Urea (BUN) /pemeriksaan 20.000 r.Uric Acid (Asam Urat) /pemeriksaan 20.000 s.Kreatinin /pemeriksaan 20.000 t.Kreatinin Klirens /pemeriksaan 30.000 u.Gula Darah Stick /pemeriksaan 20.000 v.HbA1C /pemeriksaan 130.000 1.3 ELEKTROLIT NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
a.Natrium /pemeriksaan 50.000
b.Kalium /pemeriksaan 50.000
c.Klorida /pemeriksaan 50.000
d.Fosfor /pemeriksaan 50.000
e.Kalsium /pemeriksaan 50.000 1.4 MIKROBIOLOGI
a.Sputum BTA /pemeriksaan 25.000
b.Secret Vagina /pemeriksaan 25.000
c.Secret Urethra /pemeriksaan 25.000
d.Pengecatan Gram /pemeriksaan 25.000
e.Tricomonas dan Candida /pemeriksaan 25.000
f.Difteri (Hapusan) /pemeriksaan 25.000
g.Jamur (Mikroskopis) /pemeriksaan 25.000
h.Kultur Darah /pemeriksaan 395.000 - Identifikasi /pemeriksaan 205.000 - Tes Kepekaan Antibiotika /pemeriksaan 205.000
i.Kultur Urine /pemeriksaan 395.000 - Identifikasi /pemeriksaan 205.000 - Tes Kepekaan Antibiotika /pemeriksaan 205.000
j.Kultur Faeces /pemeriksaan 395.000 - Identifikasi /pemeriksaan 205.000 - Tes Kepekaan Antibiotika /pemeriksaan 205.000
k.Kultur Sputum Non TBC /pemeriksaan 395.000 - Identifikasi /pemeriksaan 205.000 - Tes Kepekaan Antibiotika /pemeriksaan 205.000
l.Kultur Jamur /pemeriksaan 395.000 - Identifikasi /pemeriksaan 205.000 - Tes Kepekaan Antibiotika /pemeriksaan 205.000
m.Kultur Gall /pemeriksaan 395.000 - Identifikasi /pemeriksaan 205.000 - Tes Kepekaan Antibiotika /pemeriksaan 205.000
n.Kultur Usap Tenggorok /pemeriksaan 395.000 - Identifikasi /pemeriksaan 205.000 - Tes Kepekaan Antibiotika /pemeriksaan 205.000
o.Kultur Usap Urethra /pemeriksaan 395.000 - Identifikasi /pemeriksaan 205.000 - Tes Kepekaan Antibiotika /pemeriksaan 205.000
p.Kultur Usap Vagina /pemeriksaan 395.000 - Identifikasi /pemeriksaan 205.000 - Tes Kepekaan Antibiotika /pemeriksaan 205.000
q.Kultur Usap Dubur /pemeriksaan 395.000 - Identifikasi (non penjamah makanan) /pemeriksaan 205.000 - Tes Kepekaan Antibiotika (non penjamah makanan) /pemeriksaan 205.000
r.Kultur Liquor /pemeriksaan 395.000 - Identifikasi /pemeriksaan 205.000 - Tes Kepekaan Antibiotika /pemeriksaan 205.000
s.Kultur Cairan sendi /pemeriksaan 395.000 - Identifikasi /pemeriksaan 205.000 - Tes Kepekaan Antibiotika /pemeriksaan 205.000
t.Kultur Cairan Ascites /pemeriksaan 395.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) - Identifikasi /pemeriksaan 205.000 - Tes Kepekaan Antibiotika /pemeriksaan 205.000
u.Kultur Cairan Pleura /pemeriksaan 395.000 - Identifikasi /pemeriksaan 205.000 - Tes Kepekaan Antibiotika /pemeriksaan 205.000
v.Kultur Pus /pemeriksaan 395.000 - Identifikasi /pemeriksaan 205.000 - Tes Kepekaan Antibiotika /pemeriksaan 205.000 1.5 HORMON - T3 /pemeriksaan 130.000 - FT3 /pemeriksaan 160.000 - T4 /pemeriksaan 120.000 - TSH-s /pemeriksaan 130.000 - TSH /pemeriksaan 130.000 - FT4 (FreeT4) /pemeriksaan 130.000 1.6 IMUNOSEROLOGI - Analisa sperma /pemeriksaan 100.000 - Planotest /pemeriksaan 20.000 - HBsAg (Stick) /pemeriksaan 40.000 - HBsAb (Stick) /pemeriksaan 40.000 - ASO (ASTO) /pemeriksaan 40.000 - CRP /pemeriksaan 50.000 - HsCRP /pemeriksaan 50.000 - RF /pemeriksaan 50.000 - VDRL /pemeriksaan 50.000 - TPHA /pemeriksaan 50.000 - Widal /pemeriksaan 30.000 - HIV dan Metode /pemeriksaan 60.000 - IgG & IgM Dengue /pemeriksaan 130.000 - Rubella IgG /pemeriksaan 150.000 - Rubella IgM /pemeriksaan 125.000 - Anti Toxoplasma IgG /pemeriksaan 120.000 - Anti Toxoplasma IgM /pemeriksaan 120.000 - MalariaI CT /pemeriksaan 55.000 - TB ICT /pemeriksaan 75.000 - Anti HBc /pemeriksaan 85.000 - IgM anti HAV /pemeriksaan 135.000 - Anti HCV /pemeriksaan 135.000 - AFP /pemeriksaan 160.000 - CEA /pemeriksaan 160.000 - PSA /pemeriksaan 140.000 - Chikungunya Rapid tes /pemeriksaan 200.000 - FSH /pemeriksaan 150.000 - LH /pemeriksaan 130.000 - Pemeriksaan HPV DNA /pemeriksaan 300.000 - Pemeriksaan TCM /pemeriksaan 300.000 1.7 TUMOR MARKER
a.Beta HCG /pemeriksaan 130.000 1.8 URINE LENGKAP
a.Urine Lengkap /pemeriksaan 25.000
b.MAU /pemeriksaan 150.000 NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) 1.9 FECES LENGKAP
a.Feces Lengkap /pemeriksaan 30.000
b.Filariasis /pemeriksaan 35.000 1.10 NARKOBATEST - Amphetamine /pemeriksaan 50.000 - Morphin /pemeriksaan 50.000 - THC /pemeriksaan 50.000 - Metamphetamine /pemeriksaan 50.000 - Coccain /pemeriksaan 50.000 - Benzodiazepines /pemeriksaan 50.000 1.11 LAIN-LAIN
a.ECG /pemeriksaan 30.000
b.Pembacaan ECG /pemeriksaan 15.000 1.12 PATOLOGI ANATOMI - Biopsi Jaringan Kecil /pemeriksaan 130.000 - Biopsi Jaringan Sedang /pemeriksaan 180.000 - Biopsi Jaringan Besar /pemeriksaan 210.000 - Sitologi Cairan Tubuh /pemeriksaan 60.000 - FNAB /pemeriksaan 160.000 - Sitologi Pap Smear /pemeriksaan 40.000 - Tindakan + Sitologi Pap Smear /pemeriksaan 70.000
1. 2.PELAYANAN PENGUJIAN KESEHATAN (MEDICAL CHECK UP) 2.1 GENERAL CHECKUP
a.Pemeriksaan Dokter /pemeriksaan 10.000
b.Laboratorium meliputi: /pemeriksaan 460.000 - Darah Lengkap - SGOT - SGPT - Kolesterol Total - Trigliserida - Kolesterol HDL - Kolesterol LDL - Urea (BUN) - Kreatinin - Uric acid - BSN& 2JPP - Urine Lengkap - HBsAg (Stick) - HBsAb (Stick)
c.Resume Medis /pemeriksaan 10.000 Total /pemeriksaan 480.000 2.2 PAKET LANJUTAN
a.Pemeriksaan Dokter /pemeriksaan 10.000
b.Laboratorium meliputi: /pemeriksaan 500.000 - Darah Lengkap - SGOT - SGPT - Kolesterol Total - Trigliserida - Kolesterol HDL - Kolesterol LDL - Urea(BUN) NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) - Kreatinin - Uricacid - BSN&2JPP - Urine Lengkap - HbsAg (Stick) - HbsAb (Stick) - ECG - Pembacaan ECG
c.Resume Medis /pemeriksaan 10.000 Total /pemeriksaan 520.000 2.3 Rapid Test Antigen Covid-19 /pemeriksaan 100.000 2.4 Real Time Polymerase Chain Reaction (RT – PCR) /pemeriksaan 300.000 2.5 Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Dokter /pemeriksaan 10.000 II. PELAYANAN KEBERSIHAN NO. JENIS PELAYANAN/ KLASIFIKASI JARAK KE TPA TARIF (Rp./ritase) 1 2 3 4
1. 1.Permukiman A. Kelas 1 <10 KM 225.000 B. Kelas 2 10 - 20 KM 250.000 C. Kelas 3 > 20 KM 275.000
2. 2.Bisnis (Pertokoan, Rumah Makan, Hotel, Tempat Rekreasi/Hiburan dan Usaha Lainnya) A. Kelas 1 <10 KM 250.000 B. Kelas 2 10 - 20 KM 275.000 C. Kelas 3 > 20 KM 300.000
3. 3.Fasilitas Masyarakat Milik Swasta/Pemerintah (Sekolah, Pasar, Rumah Sakit, Puskesmas, Kantor Pemerintah/Lembaga Lainnya) A. Kelas 1 <10 KM 225.000 B. Kelas 2 10 - 20 KM 250.000 C. Kelas 3 > 20 KM 275.000
4. 4.Industri A. Industri kecil memiliki modal usaha sampai dengan Rp.5.000.000.000 (lima miliar rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha <20 KM 350.000 >20 KM 400.000 B. Industri menengah memiliki modal usaha lebih dari Rp.5.000.000.000 (lima miliar rupiah) sampai dengan paling banyak Rp. 10.000.000.000 (sepuluh miliar rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha <20 KM 550.000 >20 KM 600.000 C. Industri besar memiliki modal usaha lebih dari Rp. 10.000.000.000 (sepuluh miliar <20 KM 650.000 >20 KM 700.000 1 2 3 4 rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha D. Kawasan Industri memiliki modal usaha lebih dari Rp. 10.000.000.000 (sepuluh miliar rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha serta memenuhi kriteria kawasan industri <20 KM 650.000 >20 KM 700.000
5. 5.Pembuangan Mandiri A. Gerobak/Roda 2 < 1 M3 25.000 B. Roda 3 1 M3 75.000 C. Roda 4 2 - 4 M3 100.000 D. Roda 6 > 4 M3 150.000 E. Jasa Pengangkutan Sampah angkutan 350.000 tambahan bahan bakar 1 liter/5 Km III. PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM IV. PELAYANAN PASAR A. Pelayanan pemakaian prasarana pasar: NO. KLASIFIKASI FASILITAS TARIF (Rp.)
6. 1.Pasar Kelas A (Pasar yang letaknya sangat strategis dengan luas area diatas 4.000 m≤ (Empat ribu meter persegi) dengan jumlah pedagang lebih dari 300 (tiga ratus) orang)
a.Los
b.Kios
c.Pelataran 1) Pedagang Lesehan Tetap 550/ m≤/hari 11.500/ m≤/bulan 500/ m≤/hari 650/ m≤/hari NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.) 1 2 3
1. 1.Parkir di Tepi Jalan Umum
a.Sepeda 1.000/Sekali Parkir
b.Sepeda Motor 2.000/Sekali Parkir
c.Mobil Penumpang dan Mobil Barang dengan JBB <3.500 Kg 3.000/Sekali Parkir 1 2 3
d.Mobil Penumpang dan Mobil Barang dengan JBB >3.500 Kg 5.000/Sekali Parkir
1. 2.Parkir Berlangganan
a.Sepeda Motor (bebas parkir selama 1 tahun) 20.000/1 Tahun
b.Mobil Penumpang dan Mobil Barang dengan JBB <3.500 Kg (bebas parkir selama 1 tahun) 30.000/1 Tahun
c.Mobil Penumpang dan Mobil Barang dengan JBB >3.500 Kg (bebas parkir selama 1 tahun) 35.000/1 Tahun NO. KLASIFIKASI FASILITAS TARIF (Rp.) 2) Pedagang Lesehan Tidak Tetap 3) Pedagang Keliling dan Musiman 1.000/hari/pedagang
1. 2.Pasar Kelas B (Pasar yang letaknya strategis dengan luas area 2.000 m2 (Dua ribu meter persegi) sampai dengan 4.000 m2 (Empat ribu meter persegi) dengan jumlah pedagang 200 (Dua ratus) sampai dengan 300 (Tiga ratus) orang
a.Los
b.Kios
c.Pelataran 1) Pedagang Lesehan Tetap 2) Pedagang Lesehan Tidak Tetap 3) Pedagang Keliling dan Musiman 450/ m≤/hari 10.500/ m≤/bulan 400/ m≤/hari 450/ m≤/hari 1.000/hari/pedagang 3 Pasar Kelas C (Pasar yang luas area dan jumlah pedagangnya di bawah Pasar kelas B)
a.Los
b.Kios
c.Pelataran 1) Pedagang Lesehan Tetap 2) Pedagang Lesehan Tidak Tetap 3) Pedagang Keliling dan Musiman 350/ m≤/hari 8.500/ m≤/bulan 300/ m≤/hari 350/ m≤/hari 1.000/hari/pedagang B. Pelayanan Pasar Hewan: NO. FASILITAS DAN PELAYANAN TARIF (Rp.)
1. 1.Penggunaan lokasi pasar hewan untuk hewan :
a.Sapi/kerbau/kuda 5.000/m≤/kedatangan (maksimal 12 jam)
b.Kambing/domba 3.000/m≤/ kedatangan (maksimal 12 jam)
1. 2.Los Pasar Hewan 1.000/m≤/hari BUPATI MOJOKERTO, MUHAMMAD ALBARRAA ttd LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO NOMOR TAHUN 2026 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 3 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA I. PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN, DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA NO. JENIS PELAYANAN/FASILITAS TARIF (Rp.) 1 2 3
2. 1.Pasar Grosir Fasilitas: Listrik berdaya 450 Watt 200.000/bulan/toko
3. 2.Pertokoan jenis Toko Fasilitas: Listrik berdaya 1.300 Watt 1.000.000/bulan/stand
4. 3.Pertokoan jenis Minimarket/Ruko Fasilitas: Listrik berdaya 2.200 Watt 1.000.000/bulan/stand
5. 4.Pertokoan jenis Supermarket/ Departemen Store Fasilitas: Listrik berdaya 2.200 Watt 1.500.000/bulan/stand
6. 5.Pertokoan jenis Hypermarket Fasilitas: Listrik berdaya 2.200 Watt 2.000.000/bulan/stand
7. 6.Gedung Komplek Petirtaan Jolotundo:
a.Kios ukuran 8 m²
b.Kios ukuran 12 m² 227.000/bulan 2.720.000/tahun 340.000/bulan 4.080.000/tahun
1. 7.Gedung di Area Objek Wisata Air Terjun Coban Canggu:
a.Kios ukuran 8 m² 147.000/bulan 1.760.000/tahun
b.Kios ukuran 9 m² 165.000/bulan 1.980.000/tahun
1. 8.Gedung di Area Objek Wisata Ubalan Water Park:
a.Kios Ukuran 8,125 m². 285.000/bulan sewa tiap kios 3.413.000/tahun
b.Kios ukuran 5 m² 167.000/bulan sewa tiap kios 2.000.000/tahun
c.Kios ukuran 4,375 m² 139.000/bulan sewa tiap kios 1.663.000/tahun
1. 9.Gedung di Area Objek Wisata Kolam Air Panas Padusan:
a.Kios Ukuran 10 m² 277.000/bulan 3.320.000/tahun
b.Kios ukuran 8 m² 222.000/bulan 2.656.000/tahun 1 1 2 3
c.Kios ukuran 30 m² 830.000/bulan 9.960.000/tahun
d.Kios ukuran 46 m² 1.273.000/bulan 15.272.000/tahun
e.Kios ukuran 12 m² 332.000/bulan 3.984.000/tahun II. PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN A. Penyediaan Tempat Khusus Parkir di Objek Wisata, Religi dan Lainnya NO. JENIS KENDARAAN TARIF (Rp.)
1. 1.Sepeda motor 2.000/Sekali Parkir
2. 2.Mobil (sedan, jeep, pick up dan sejenisnya) 5.000/Sekali Parkir
3. 3.a. Bus kecil 5.000/Sekali Parkir
b.Bus besar 15.000/Sekali Parkir
1. 4.a. Truk kecil 5.000/Sekali Parkir
b.Truk besar 15.000/Sekali Parkir B. Penyediaan Tempat Khusus Parkir di Pasar C. Penyediaan Tempat Khusus Parkir di Rumah Sakit Umum Daerah D. Penyediaan Tempat Khusus Parkir di Puskesmas III. PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN /PESENGGRAHAN /VILLA NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)
1. 1.Penginapan Jolotundo:
a.Kelas I Ukuran kamar 12 m²
b.Kelas II Ukuran kamar 8 m² 200.000/ hari per kamar 150.000/ hari per kamar
1. 2.Homestay/Penginapan 200.000/ hari per kamar NO. JENIS KENDARAAN TARIF (Rp.)
2. 1.Sepeda motor 2.000/Sekali Parkir
3. 2.Mobil (sedan, jeep, pick up dan sejenisnya) 3.000/Sekali Parkir
4. 3.a. Bus kecil 3.000/Sekali Parkir
b.Bus besar 5.000/Sekali Parkir
1. 4.a. Truk kecil 3.000/Sekali Parkir
b.Truk besar 5.000/Sekali Parkir NO. JENIS KENDARAAN TARIF (Rp.) 1 Sepeda motor 2.000/Sekali Parkir 2 Mobil (sedan, jeep, pick up dan sejenisnya) 5.000/Sekali Parkir/hari NO. JENIS KENDARAAN TARIF (Rp.) 1 Sepeda motor 2.000/Sekali Parkir 2 Mobil (sedan, jeep, pick up dan sejenisnya) 3.000/Sekali Parkir/hari IV. PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN TERNAK NO. JENIS DAN FASILITAS PELAYANAN JENIS TERNAK/DAGING TARIF (Rp.) 1 Layanan fasilitas pemotongan hewan Termasuk layanan pemeriksaan kesehatan sebelum (antemortem) dan sesudah(postmortem) dipotong
a.Sapi/kerbau/kuda 27.500/ekor
b.Domba/kambing 10.000/ekor
c.Unggas 1.000/ekor V. PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA A. Tempat Rekreasi dan Pariwisata NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.) 1 2 3
1. 1.Wana Wisata Padusan
a.Selain Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 10.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 12.500/orang/Sekali masuk 3) Rombongan Lebih 30 (tiga puluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 7.500/orang/sekali masuk 9.500/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) s.d. Sekolah Menengah Atas (SMA)/sederajat Mahasiswa 6.000/orang/sekali masuk 7.500/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 50.000/orang/sekali masuk 6) Kegiatan camping (kemah) 5.000/orang/hari
b.Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 12.500/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 15.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 30 (tiga puluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d 18. tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 9.500/orang/sekali masuk 11.500/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 7.500/orang/sekali masuk 9.000/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 50.000/orang/sekali masuk 6) Kegiatan camping (kemah) 5.000/orang/hari
1. 2.Air Panas Padusan
a.Selain Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 7.500/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 10.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 15 (lima belas) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 5.500/orang/sekali masuk 7.500/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 4.500/orang/sekali masuk 6.000/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 50.000/orang/sekali masuk
b.Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 7.500/orang/sekali masuk 1 2 3 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 10.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 15 (lima belas) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 5.500/orang/sekali masuk 7.500/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 4.500/orang/sekali masuk 6.000/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 50.000/orang/sekali masuk
1. 3.Ubalan Waterpark
a.Selain Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 15.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 17.500/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 10 (sepuluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 11.000/orang/sekali masuk 13.000/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 9.000/orang/sekali masuk 10.500/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 50.000/orang/sekali masuk 6) Kegiatan camping (kemah) 5.000/orang/hari
b.Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 17.500/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 20.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 10 (sepuluh) Orang Anak-anak(Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 13.000/orang/sekali masuk 15.000/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 10.500/orang/sekali masuk 12.000/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 50.000/orang/sekali masuk 6) Kegiatan camping (kemah) 5.000/orang/hari
1. 4.Wisata Air Coban Canggu
a.Selain Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 5.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 7.500/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 10 (sepuluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 4.000/orang/sekali masuk 5.500/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 3.000/orang/sekali masuk 4.500/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 50.000/orang/sekali masuk
b.Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 5.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 7.500/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 10 (sepuluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 4.000/orang/sekali masuk 5.500/orang/sekali masuk 1 2 3 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 3.000/orang/sekali masuk 4.500/orang/sekali masuk 3) Wisatawan Mancanegara 50.000/orang/sekali masuk
1. 5.Air Terjun Dlundung
a.Selain Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 10.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 12.500/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 10 (sepuluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 7.500/orang/sekali masuk 9.500/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 6.000/orang/sekali masuk 7.500/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 50.000/orang/sekali masuk 6) Kegiatan camping (Kemah) 5.000/orang/hari
b.Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 12.500/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 15.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 10 (sepuluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 9.500/orang/sekali masuk 11.500/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 7.500/orang/sekali masuk 9.000/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 50.000/orang/sekali masuk 6) Kegiatan camping (Kemah) 5.000/orang/hari
1. 6.Museum/Pusat Informasi Majapahit
a.Selain Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 4.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 7.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 30 (tiga puluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 3.000/orang/sekali masuk 5.000/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 2.500/orang/sekali masuk 4.000/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 50.000/orang/sekali masuk
b.Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 4.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 7.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 30 (tiga puluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 3.000/orang/sekali masuk 5.000/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 2.500/orang/sekali masuk 4.000/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 50.000/orang/sekali masuk
1. 7.Candi Bajang Ratu
a.Selain Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 2.000/orang/sekali masuk 1 2 3 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 4.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 30 (tiga puluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 1.500/orang/sekali masuk 3.000/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 1.000/orang/sekali masuk 2.500/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 35.000/orang/sekali masuk
b.Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 2.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 4.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 30 (tiga puluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 1.500/orang/sekali masuk 3.000/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 1.000/orang/sekali masuk 2.500/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 35.000/orang/sekali masuk
1. 8.Candi Brahu
a.Selain Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 2.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 4.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 30 (tiga puluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 1.500/orang/sekali masuk 3.000/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 1.000/orang/sekali masuk 2.500/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 35.000/orang/sekali masuk
b.Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 2.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 4.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 30 (tiga puluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 1.500/orang/sekali masuk 3.000/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 1.000/orang/sekali masuk 2.500/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 35.000/orang/sekali masuk
1. 9.Candi Tikus
a.Selain Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 2.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 4.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 30 (tiga puluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 1.500/orang/sekali masuk 3.000/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 1.000/orang/sekali masuk 2.500/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 35.000/orang/sekali masuk 1 2 3
b.Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 2.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 4.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 30 (tiga puluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 1.500/orang/sekali masuk 3.000/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 1.000/orang/sekali masuk 2.500/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 35.000/orang/sekali masuk
1. 10.Candi Gentong
a.Selain Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 2.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 4.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 30 (tiga puluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 1.500/orang/sekali masuk 3.000/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 1.000/orang/sekali masuk 2.500/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 35.000/orang/sekali masuk
b.Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 2.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 4.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 30 (tiga puluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 1.500/orang/sekali masuk 3.000/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 1.000/orang/sekali masuk 2.500/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 35.000/orang/sekali masuk
1. 11.Candi Wringin Lawang
a.Selain Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 2.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 4.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 30 (tiga puluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 1.500/orang/sekali masuk 3.000/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 1.000/orang/sekali masuk 2.500/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 35.000/orang/sekali masuk
b.Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 2.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 4.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 30 (tiga puluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 1.500/orang/sekali masuk 3.000/orang/sekali masuk 1 2 3 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 1.000/orang/sekali masuk 2.500/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 35.000/orang/sekali masuk
1. 12.Candi Kedaton
a.Selain Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 2.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 4.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 30 (tiga puluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 1.500/orang/sekali masuk 3.000/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 1.000/orang/sekali masuk 2.500/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 35.000/orang/sekali masuk
b.Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 2.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 4.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 30 (tiga puluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 1.500/orang/sekali masuk 3.000/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 1.000/orang/sekali masuk 2.500/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 35.000/orang/sekali masuk
1. 13.Makam Troloyo
a.Selain Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 2.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 3.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 1.000/orang/sekali masuk 2.000/orang/sekali masuk 4) Wisatawan Mancanegara 50.000/orang/sekali masuk
b.Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 2.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 3.000/orang/sekali masuk 3) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 1.000/orang/sekali masuk 2.000/orang/sekali masuk 4) Wisatawan Mancanegara 50.000/orang/sekali masuk
1. 14.Petirtaan Jolotundo
a.Selain Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 10.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 12.500/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 30 (tiga puluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 7.500/orang/sekali masuk 9.500/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 6.000/orang/sekali masuk 7.500/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 50.000/orang/sekali masuk 1 2 3
b.Hari Sabtu, Minggu dan Libur: 1) Anak – anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) 10.000/orang/sekali masuk 2) Dewasa (Usia > 18 tahun) 12.500/orang/sekali masuk 3) Rombongan Lebih 30 (tiga puluh) Orang Anak-anak (Usia 2 s.d. 18 tahun) Dewasa (Usia > 18 tahun) 7.500/orang/sekali masuk 9.500/orang/sekali masuk 4) Rombongan Pelajar : PAUD s.d. SMA/sederajat Mahasiswa 6.000/orang/sekali masuk 7.500/orang/sekali masuk 5) Wisatawan Mancanegara 50.000/orang/sekali masuk
1. 15.Kolam VIP Padusan Pacet 150.000/4-6 Orang/1 Jam/Sekali Masuk
2. 16.Wahana Flying Fox 15.000/orang/sekali naik B. Pelayanan Tempat Olahraga NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.) 1 2 3
3. 1.Gedung Serbaguna Surya Kencana:
a.Latihan atau olah raga dengan ukuran pemakaian: 1) Pukul 06.00 - 10.00 WIB. Per lapangan bulu tangkis 20.000/jam 2) Pukul 14.00 - 15.00 WIB. Per lapangan bulu tangkis 20.000/jam 3) Pukul 17.00 - 21.00 WIB. Per lapangan bulu tangkis 25.000/jam 4) Tarif jika pemakaian melebihi jadwal (over time) 30.000/jam
b.Pemakaian untuk event / turnamen olahraga 500.000/24 (dua puluh empat) jam/hari
1. 2.Lapangan Tenis Surya Kencana:
a.Latihan atau olah raga dengan ukuran pemakian 1) Pukul 06.00 - 10.00 WIB. Per lapangan tenis 20.000/jam 2) Pukul 14.00 - 15.00 WIB. Per lapangan tenis 20.000/jam 3) Pukul 17.00 - 21.00 WIB. Per lapangan tenis 25.000/jam 4) Tarif jika pemakaian melebihi jadwal (over time) 30.000/jam
b.Pemakaian untuk event / turnamen olahraga 500.000/24 (dua puluh empat) jam/Hari
1. 3.Gedung Indoor Gajah Mada Mojosari:
a.Latihan atau olah raga dengan ukuran pemakaian: 1) Pukul 06.00 - 17.59 WIB. a) 1 (satu) lapangan bulu tangkis 13.000/jam b) l (satu) lapangan bola Voli 20.000/jam c) 1 (satu) lapangan futsal 50.000/jam 1 2 3 2) Pukul 16.00 – 05.59 WIB. a) 1 (satu) lapangan bulu tangkis 13.000/jam b) 1 (satu) lapangan bola Voli 25.000/jam c) 1 (satu) lapangan futsal 80.000/jam
b.Olah raga lainnya 1) Pukul 06.00 – 17.59 WIB. 2) Pukul 16.00 – 05.59 WIB. 50.000/jam 75.000/jam
c.Pemakaian untuk event /turnamen olahraga 500.000/24 (dua puluh empat) jam/Hari 4 Stadion Gajah Mada Mojosari: Pemakaian Latihan atau Olahraga: 1) Pukul 06.00 – 17.59 WIB. 2) Pukul 16.00 – 05.59 WIB.
a.Pertandingan atau kompetisi atau yang sejenis: 1) Pukul 06.00 – 17.59 WIB. 2) Pukul 16.00 – 05.59 WIB. 50.000/jam 250.000/jam 500.000/12 (dua belas) jam 1.000.000/3 (tiga) jam 5 Lapangan Bola Voli Semi Indoor
a.Latihan atau yang sejenis 1) Pukul 06.00 – 17.59 WIB. 2) Pukul 16.00 – 05.59 WIB. 10.000/ jam 15.000/ jam
b.Pertandingan atau kompetisi yang sejenis 250.000/Hari 6 Lapangan Tenis Jayanegara
a.Latihan atau yang sejenis 1) Pukul 06.00 – 17.59 WIB. 10.000/ jam 2) Pukul 16.00 – 05.59 WIB. 15.000/ jam
b.Pertandingan atau kompetisi yang sejenis 250.000/Hari 7 Lapangan Tenis di Lingkungan Kantor Bupati
a.Latihan atau olah raga dengan ukuran pemakaian: 1) Pukul 06.00 – 17.59 WIB. 1 (satu) lapangan Tenis 25.000/jam 2) Pukul 16.00 – 05.59 WIB. 1 (satu) lapangan Tenis 30.000/jam
b.Pemakaian untuk event/turnamen olahraga 600.000/24 (dua puluh empat) jam/Hari 8 Lapangan Bola Voli di Lingkungan Kantor Bupati
a.Latihan atau olah raga dengan ukuran pemakaian: 1) Pukul 06.00 – 17.59 WIB. 1 (satu) Lapangan Bola Voli 2) Pukul 16.00 – 05.59 WIB. 1 (satu) Lapangan Bola Voli 20.000/ jam 30.000/ jam
b.Pemakaian untuk event/turnamen olahraga 600.000/24 (dua puluh empat) jam/Hari VI. PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH A. Penjualan Benih Ikan dan Ikan Konsumsi NO. JENIS HASIL PRODUKSI USAHA TARIF (Rp.)
1. 1.Benih Ikan Nila
a.1-2 cm
b.2-3 cm
c.3-5 cm
d.5-7 cm
e.7-9 cm
f.10-12 cm 50/ekor 60/ekor 70/ekor 100/ekor 300/ekor 1.000/ekor
1. 2.Benih Ikan Gurami
a.3-4 cm
b.5 cm
c.6 cm
d.7 cm
e.8 cm 1.200/ekor 1.400/ekor 1.600/ekor 1.800/ekor 2.000/ekor
1. 3.Benih Ikan Lele
a.1-2 cm
b.3 cm
c.4 cm
d.5 cm
e.6 cm
f.7 cm
g.8 cm 30/ekor 70/ekor 100/ekor 120/ekor 160/ekor 180/ekor 200/ekor
1. 4.Ikan Konsumsi:
a.Ikan Lele
b.Ikan Nila
c.Gurami 18.000/kg 20.000/kg 32.000/kg
1. 5.Ikan Hias:
c.Ikan Guppy
d.Ikan Moly
e.Ikan Koi: 1) Grade C: 5-15 cm 15 cm < 2) Grade B: 5-15 cm 15 cm < 3) Grade A: 5-15 cm 15 cm < 500/ekor 500/ekor 50.000/ekor 100.000/ekor 100.000/ekor 300.000/ekor 500.000/ekor 1.000.000/ekor B. Pemakaian Laboratorium Kesehatan Hewan dan Kesehatan Masyarakat Veteriner NO. JENIS PELAYANAN TARIF (RP.) 1 2 3
1. 1.Pemeriksaan bahan asal hewan
a.Organoleptis 20.000/sampel
b.Pembusukan daging 20.000/sampel
c.Total Kuman 50.000/sampel
d.Colliform atau E. Colli 60.000/sampel 1 2 3
e.Pengujian Kadar Air 20.000/sampel
f.Pengujian Formalin 50.000/sampel
g.Pengujian Kadar Lemak 60.000/sampel
h.Pengujian derajat asam 60.000/sampel
i.Pengujian kadar protein 100.000/sampel
j.Pengujian Alkhohol 40.000/sampel
k.Isolasi bakteri Salmonella 75.000/sampel
l.Isolasi bakteri Staphlococcus 60.000/sampel
m.Isolasi bakteri Champylobacter 75.000/sampel
n.Tes kandungan boraks 50.000/sampel
o.Tes residu antibiotika (untuk 1 jenis golongan antibiotika) 50.000/sampel
p.Uji berat jenis susu 40.000/sampel
q.uji pemalsuan daging 50.000/sampel 2 Pemeriksaan Kesehatan Hewan:
a.Pemeriksaan Parasit Darah 1) Ulas Darah 2) Hematokrit 5.000/sampel 5.000/sampel
b.Pemeriksaan Parasit 1) Identifikasi telur cacing unggas 3.000/sampel 2) Identifikasi telur cacing hewan besar/kecil 7.000/sampel 3) Identifikasi ektoparasit 7.000/sampel
c.Pemeriksaan Bakteriologi 1) Kultur Jaringan 30.000/sampel 2) Isolasi bakteri 30.000/sampel
d.Pemeriksaan Serologis 1) Uji HI 7.500/sampel 2) Uji AGPT 50.000/sampel 3) Uji RBT 5.000/sampel
e.Lain-lain 1) Uji kandungan pestisida 100.000/sampel 2) Uji kandungan toksikologi 300.000/sampel 3) Uji kandungan Sianida 30.000/sampel 4) Uji Aflatoksin 50.000/sampel 5) Uji cepat Flu Burung 200.000/sampel
f.Pemeriksaan Bedah Bangkai 1) Bedah Bangkai Unggas 15.000/sampel 2) Bedah bangkai hewan kecil 30.000/sampel 3) Bedah bangkai hewan besar 70.000/sampel C. Central Sterile Supply Departement (CSSD)/Laundry pada Rumah Sakit Umum Daerah NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (RP.)
1. 1.Sterilisasi steam alat/linen /kg 75.000
2. 2.Sterilisasi suhu rendah /kg 150.000
3. 3.Laundry, biaya pencucian /kg cucian kering 50.000 D. Pengujian Laboratorium Lingkungan NO. PELAYANAN UJI PARAMETER TARIF (Rp.) 1 2 3
4. 1.Pengujian Air
a.Fisika 1) Bau 15.000/parameter/contoh 2) Daya Hantar Listrik (DHL) 21.900/parameter/contoh 3) Rasa 15.000/parameter/contoh 4) Suhu 20.100/parameter/contoh 5) Total Suspended Solid (TSS) 30.200/parameter/contoh 6) Total Dissolved Solids (TDS) 33.600/parameter/contoh 7) Warna 25.000/parameter/contoh 8) Kecerahan 15.000/parameter/contoh 9) Salinitas 23.500/parameter/contoh 10) Kejerniahan 15.000/parameter/contoh 11) Asiditas 15.000/parameter/contoh 12) Alkalinitas 15.000/parameter/contoh 13) Zat Terapung 15.000/parameter/contoh 14) Zat Terendapkan 15.000/parameter/contoh 15) VSS 44.000/parameter/contoh 16) FSS 44.000/parameter/contoh
b.Kimia 1) Amonia (HH3-N) 30.700/parameter/contoh 2) Antimon (Sb) 63.400/parameter/contoh 3) Arsen (As) 63.900/parameter/contoh 4) Barium(Ba) 64.000/parameter/contoh 5) Besi (Fe) 62.600/parameter/contoh 6) Biochemical Oxygen Demand (BOD) 46.200/parameter/contoh 7) Bromida (Br) 56.700/parameter/contoh 8) Cadmium (Cd) 63.600/parameter/contoh 9) Chemical Oxygen Demand (COD) 121.300/parameter/contoh 10) Chrom Total (Cr) 60.900/parameter/contoh 11) Cobalt (Co) 58.300/parameter/contoh 12) Deterjen (MBAS) 251.300/parameter/contoh 13) Dissolved Oxygen (DO) 34.400/parameter/contoh 14) Fluorida (F) 71.100/parameter/contoh 15) Kekeruhan (NTU) 16.700/parameter/contoh 16) Kesadahan Total (CaCO3) 21.900/parameter/contoh 17) Chlorida (CL) 59.600/parameter/contoh 18) Magnesium (Mg) 56.200/parameter/contoh 19) Mangan (Mn) 61.100/parameter/contoh 20) Minyak Lemak (ML) 168.700/parameter/contoh 21) Nikel (Ni) 57.500/parameter/contoh 22) Nitrat (NO3) 59.600/parameter/contoh 23) Nitrit (NO2) 48.300/parameter/contoh 24) Permanganat (KMnO4) 25.700/parameter/contoh 25) Derajat Keasaman (pH) 43.400/parameter/contoh 1 2 3 26) Phenol (P) 30.500/parameter/contoh 27) Phospat (PO4) 59.600/parameter/contoh 28) Raksa (Hg) 69.600/parameter/contoh 29) Selenium (Se) 76.100/parameter/contoh 30) Seng (Zn) 62.300/parameter/contoh 31) Sulfat (SO4) 59.600/parameter/contoh 32) Sulfida (H2S) 30.400/parameter/contoh 33) Tembaga (Cu) 62.300/parameter/contoh 34) Timah (Sn) 64.700/parameter/contoh 35) Timbal (Pb) 62.500/parameter/contoh 36) Titanium (Ti) 66.700/parameter/contoh 37) Klorin Bebas (Cl2) 25.500 /parameter/contoh 38) Sianida (CN) 105.000 /parameter/contoh 39) Fenol 105.000 /parameter/contoh 40) Total Nitrogen 57.500 /parameter/contoh
c.Mikrobiologi 1) E. Coli 86.300/parameter/contoh 2) Fecal Coli 85.700/parameter/contoh 3) Total Coli 68.900/parameter/contoh 4) Plankton 350.000/parameter/contoh 5) Bentos 350.000/parameter/contoh 6) Swab dimensi ruang dan peralatan 250.000/parameter/contoh
1. 2.Udara Ambien/lingkungan kerja
a.Amonia (NH3) 166.900/parameter/contoh
b.Angka Kuman 38.900/parameter/contoh
c.Arah Angin 15.000/parameter/contoh
d.Debu (TSP) 65.000/parameter/contoh
e.Karbon Monoksida (CO) 15.000/parameter/contoh
f.Hidrogen Sulfida (H2S) 218.900/parameter/contoh
g.Kebisingan (dBA) 15.000/parameter/contoh
h.Kecepatan Angin (m/s) 15.000/parameter/contoh
i.Kelembapan (%RH) 15.000/parameter/contoh
j.Nitrogen Dioksida (NO2) 46.900/parameter/contoh
k.Ozon (O3) 159.900/parameter/contoh
l.Pencahayaan (Lux) 15.000/parameter/contoh
m.Suhu Udara (°C) 15.000/parameter/contoh
n.Sulfur Dioksida (SO2) 114.600/parameter/contoh
o.Timbal Udara (Pb Udara) 64.100/parameter/contoh
p.Udara ambien 24 jam 1.319.700/parameter/contoh
q.Kebisingan 24 jam 360.000/parameter/contoh
r.Udara Mikrobiologi 400.000/parameter/contoh
s.PM 2.5 390.000/parameter/contoh
t.PM 10 390.000/parameter/contoh
1. 3.Udara Emisi Sumber Tidak Bergerak
a.Amonia (NH3) 333.900/parameter/contoh
b.Asam Klorida (HCl) 358.700/parameter/contoh
c.Hidrogen Fluorida (HF) 446.700/parameter/contoh
d.Hidrogen Sulfida (H2S) 506.000/parameter/contoh
e.Laju Alir 15.000/parameter/contoh 1 2 3
f.Nitrogen Oksida (NOx) 394.800/parameter/contoh
g.Opasitas 15.000/parameter/contoh
h.Partikulat 143.800/parameter/contoh
i.Sulfur Oksida (SOx) 555.100/parameter/contoh
j.Uap Air 69.200/parameter/contoh
k.Karbon Monoksida (CO) 350.000/parameter/contoh
1. 4.Udara Emisi Sumber Bergerak
a.Hidrokarbon (HC) 140.000/parameter/contoh
b.Karbon dioksida (CO2) 140.000/parameter/contoh
c.Karbon Monoksida (CO) 140.000/parameter/contoh
d.Lambda 140.000/parameter/contoh
e.Oksigen (O2) 140.000/parameter/contoh
f.Opasitas 240.000/parameter/contoh
1. 5.Pengujian Sedimen/Limba Padatan
a.Uji TCLP 16 Parameter (Ba. Cd. Cr6+. Cu. Pb. Ni. Ag. Zn. Cl-. F. NO3. NO2. Cr Total. Co. Fe. Mn) 1.956.000/parameter/contoh
b.UJI Karakteristik Beracun (toxic - T) dengan Uji TCLP 12 Parameter (Ba. Cd. Cr6+. Cu. Pb. Ni. Ag. Zn. Cl-. F. NO3.NO2) 1.470.200/parameter/contoh
c.Uji Karakteristik Korosif (Corrosive-C) 86.800/parameter/contoh E. Pengujian Laboratorium Kesehatan Masyarakat dan Lingkungan NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF PELAYANAN (Rp.) 1 2 3 4 1 Pemeriksaan Kimia Air - 1f. Air Bersih 1) Paket Kimia Air Bersih /pemeriksaan 480.000 2) Kimia Air Bersih Per Parameter: a) FISIKA - Bau /pemeriksaan 10.000 - TDS /pemeriksaan 38.000 - Kekeruhan /pemeriksaan 13.000 - Rasa /pemeriksaan 10.000 - Suhu /pemeriksaan 13.000 - Warna /pemeriksaan 15.000 b) KIMIA - Besi /pemeriksaan 50.000 - Fluorida /pemeriksaan 30.000 - Kesadahan /pemeriksaan 25.000 - Khlorida /pemeriksaan 27.000 - Mangan /pemeriksaan 55.000 - Nitrat.sebagian /pemeriksaan 40.000 - Nitrit.sebagian /pemeriksaan 27.000 - Ph /pemeriksaan 13.000 - Seng /pemeriksaan 50.000 - Sulfat /pemeriksaan 18.000 1 2 3 4 c) KIMIA ORGANIK - Detergen /pemeriksaan 37.000 - Zat Organik (KMnO4) /pemeriksaan 18.000
g.Air Minum 1) Paket Kimia Air Minum /pemeriksaan 580.000 2) Kimia Air Minum Per Parameter: a) FISIKA - Bau /pemeriksaan 10.000 - Warna /pemeriksaan 15.000 - TDS /pemeriksaan 38.000 - Kekeruhan /pemeriksaan 13.000 - Rasa /pemeriksaan 10.000 - Suhu /pemeriksaan 13.000 b) KIMIA - Besi /pemeriksaan 50.000 - Kesadahan /pemeriksaan 25.000 - Khlorida /pemeriksaan 30.000 - Mangan /pemeriksaan 55.000 - pH /pemeriksaan 13.000 - Seng /pemeriksaan 50.000 - Sulfat /pemeriksaan 18.000 - Tembaga /pemeriksaan 85.000 - Amonia /pemeriksaan 40.000 - Fluorida /pemeriksaan 30.000 - Nitrit /pemeriksaan 27.000 - Nitrat /pemeriksaan 40.000 - Nikel /pemeriksaan 33.000 c) KIMIA ORGANIK - Zat organik (KMnO4) /pemeriksaan 18.000 - Detergen /pemeriksaan 37.000
h.Air Limbah Industri 1) Paket Kimia Air Limbah Industri /pemeriksaan 800.000 2) Kimia Air Limbah Industri Per Parameter: a) FISIKA - Suhu /pemeriksaan 13.000 - TDS /pemeriksaan 38.000 - TSS /pemeriksaan 37.000 b) KIMIA - pH /pemeriksaan 13.000 - Besi /pemeriksaan 50.000 - Mangan /pemeriksaan 55.000 - Tembaga /pemeriksaan 85.000 - Seng /pemeriksaan 50.000 - Nikel /pemeriksaan 33.000 - Fluorida /pemeriksaan 30.000 - Klorin bebas /pemeriksaan 30.000 - Amonia bebas /pemeriksaan 40.000 - Nitrat (NO3-N) /pemeriksaan 40.000 - Nitrit (NO2-N) /pemeriksaan 27.000 - BOD5 /pemeriksaan 100.000 - COD /pemeriksaan 120.000 1 2 3 4 - MBAS /pemeriksaan 35.000 - Phenol /pemeriksaan 35.000
i.Air Limbah Rumah Sakit 1) Paket Kimia Air Limbah Rumah Sakit /pemeriksaan 300.000 2) Kimia Air Limbah Rumah Sakit Per Parameter: a) Suhu /pemeriksaan 13.000 b) pH /pemeriksaan 13.000 c) BOD5 /pemeriksaan 100.000 d) COD /pemeriksaan 120.000 e) TSS /pemeriksaan 37.000 f) NH3-N bebas /pemeriksaan 40.000 g) PO4 /pemeriksaan 27.000
j.Air Badan Air 1) Paket Kimia Air Badan Air /pemeriksaan 800.000 2) Kimia Air Badan Air Per Parameter: a) FISIKA - Suhu /pemeriksaan 13.000 - TDS /pemeriksaan 38.000 - TSS /pemeriksaan 37.000 b) KIMIA - pH /pemeriksaan 13.000 - Besi /pemeriksaan 50.000 - Mangan /pemeriksaan 55.000 - Tembaga /pemeriksaan 85.000 - Seng /pemeriksaan 50.000 - Nikel /pemeriksaan 33.000 - Fluorida /pemeriksaan 30.000 - Klorin bebas /pemeriksaan 30.000 - Amonia bebas /pemeriksaan 40.000 - Nitrat (NO3-N) /pemeriksaan 40.000 - Nitrit (NO2-N) /pemeriksaan 27.000 - BOD5 /pemeriksaan 100.000 - COD /pemeriksaan 120.000 - MBAS /pemeriksaan 35.000 - Phenol /pemeriksaan 35.000
k.Air Kolam Renang 1) Paket Kimia Air Kolam Renang /pemeriksaan 150.000 2) Kimia Air Kolam Renang Per Parameter: a) FISIKA - Bau /pemeriksaan 10.000 - Benda terapung /pemeriksaan 13.000 - Kejernihan /pemeriksaan 13.000 b) KIMIA - pH /pemeriksaan 13.000 - Sisa Chlor /pemeriksaan 30.000 - Tembaga /pemeriksaan 85.000
l.Air Pemandian Umum 1) Paket Kimia Air Pemandian Umum /pemeriksaan 180.000 1 2 3 4 2) Kimia Air Pemandian Umum Per Parameter: a) FISIKA - Bau /pemeriksaan 10.000 - Kejernihan /pemeriksaan 13.000 - Warna /pemeriksaan 15.000 b) KIMIA - pH /pemeriksaan 13.000 - Deterjen /pemeriksaan 37.000 - BOD5 /pemeriksaan 100.000 - Oksigen terlarut (O2) /pemeriksaan 20.000
m.Air Limbah Domestik 1) Paket Kimia Air Limbah Domestik /pemeriksaan 240.000 2) Kimia Air Limbah Domestik per parameter: a) BOD5 /pemeriksaan 100.000 b) COD /pemeriksaan 120.000 c) TSS /pemeriksaan 37.000 d) Ph /pemeriksaan 13.000 2 Pemeriksaan Mikrobiologi Sanitasi
a.Mikrobiologi Makanan /pemeriksaan 380.000
b.Mikrobiologi Minuman /pemeriksaan 380.000
c.Mikrobiologi Air Bersih 1) Paket Mikrobiologi Air Bersih /pemeriksaan 150.000
d.Mikrobiologi Air Bersih Per Parameter: 1) MPN Total Coliform /pemeriksaan 175.000 2) MPN E.coli /pemeriksaan 140.000
e.Mikrobiologi Air Minum 1) Paket Mikrobiologi Air Minum /pemeriksaan 180.000 2) Mikrobiologi Air Minum Per Parameter: a) MPN Total Coliform /pemeriksaan 175.000 b) MPN E.coli /pemeriksaan 140.000
f.Mikrobiologi Air Kolam Renang/Air Pemandian Umum 180.000 1) MPN Total Coliform /pemeriksaan 175.000 2) ALT /pemeriksaan 73.000
g.Mikrobiologi Produk Air Minum Dalam Kemasan /pemeriksaan 380.000
h.Mikrobiologi Air Limbah 1) MPN Kuman Golongan Koli Tinja/Faeces lcoli /pemeriksaan 140.000 2) MPN Kuman Golongan Koli/Total Coliform /pemeriksaan 175.000
i.Usap Alat/Alat Makan Masak/Lantai dinding per item 1) ALT /pemeriksaan 73.000 2) Identifikasi per item /pemeriksaan 155.000
j.Air Badan Air 1) Paket Mikrobiologi Air Badan Air /pemeriksaan 180.000 2) Mikrobiologi Air Badan Air Per Parameter: 1 2 3 4 a) MPN Total Coliform /pemeriksaan 175.000 b) ALT /pemeriksaan 73.000 3 Pemeriksaan Makanan dan Minuman
a.Pemanis per parameter /pemeriksaan 150.000 1) Kualitatif /pemeriksaan 50.000 2) Kuantitatif /pemeriksaan 120.000
b.Pengawet per parameter 150.000 1) Kualitatif /pemeriksaan 50.000 2) Kuantitatif /pemeriksaan 120.000
c.Pewarna per parameter /pemeriksaan 100.000 1) Kadar kimia makanan/minuman per parameter a) Kualitatif /pemeriksaan 50.000 b) Kuantitatif /pemeriksaan 120.000
d.Napsa Kualitatif /pemeriksaan 50.000 4 Udara
a.Udara Ambien /pemeriksaan 500.000
b.Udara Ruang /pemeriksaan 400.000
c.Udara Emisi per parameter /pemeriksaan 350.000 F. Pengujian Laboratorium Kimia Farmasi dan Toksikologi NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF PELAYANAN (Rp.) 1 Analisa Toksikologi Pestisida (sampel air pertanian dan manusia)
a.Golongan Organoklorin (kualitatif) /pemeriksaan 120.000
b.Golongan Organofosfat (kualitatif) /pemeriksaan 120.000
c.Golongan Karbamat (Kualitatif) /pemeriksaan 120.000 2 Kosmetik
a.Merkuri /pemeriksaan 150.000
b.Hidroguinon /pemeriksaan 225.000
c.Logam /pemeriksaan 125.000 G. Pengujian Laboratorium Bahan Jalan NO. JENIS PELAYANAN TARIF PELAYANAN (Rp.) 1 2 3 1 Pengujian Tanah
a.DCP 42.000/titik
b.Kepadatan Lapangan (Sand Cone) 45.000/titik
c.CBR Lapangan 85.000/titik 2 Pengujian Aspal Jalan
a.Marshal Test 61.500/lapran Lab.mix formula(LMF) 3 Pengujian Aspal
a.Ekstraksi 64.500/uji
b.Core Drill Aspal 75.500/titik
c.Density 17.000/uji 4 Pengujian Test Benda Uji Beton
a.Kuat Tekan Kubus 35.000/uji 1 2 3
b.Kuat Tekan Silinder 38.000/uji
c.Core Drill Beton 544.500/titik
d.Kuat Lentur Balok Beton ( FS ) 57.000/uji
e.Kuat tekan paving 34.000/uji 5 Pengujian Tanah Bahan Jalan
a.Berat Jenis 95.000/uji
b.Analisis Saringan 53.500/uji
c.Pemadatan Modified 119.500/uji
d.CBR Modified 139.000/uji VII. PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI ASET DAERAH DENGAN TIDAK MENGUBAH STATUS KEPEMILIKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN A. Penyewaan Tanah dan Bangunan serta Pemakaian Ruang Milik Jalan NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.) 1 2 3
1. 1.Pemakaian Tanah Stren/Bekas Waduk:
a.Tanah stren/bekas waduk yang tidak mendapat air irigasi untuk pertanian, Perikanan, peternakan dan perkebunan 500 per m²/tahun
b.Tanah stren /bekas waduk yang mendapat air irigasi untuk pertanian, perikanan, peternakan dan perkebunan 1.000 per m²/tahun
1. 2.Pemakaian tanah untuk kegiatan usaha di PPST 350/m²/hari
2. 3.Pemakaian Tanah untuk kepentingan lain- lain kegiatan usaha dengan bentuk bangunan semi permanen 5.000 per m²/tahun
3. 4.Pemakaian Bangunan di atas saluran air (jembatan) dan Pemakaian Tanah pada Ruang Milik Jalan (Rumija) untuk non utilitas, akses jalan keluar masuk kegiatan usaha dan industri 7.500 per m²/tahun
4. 5.Gedung Bangunan Juru:
a.untuk rumah tinggal 3.000 per m²/bulan
b.untuk tempat usaha 5.000 per m²/bulan
1. 6.Pemasangan Reklame dan Jaringan di Ruang Milik Jalan / Tanah Stren/Bekas Waduk/ Sempadan Sungai :
a.Pemasangan Reklame ≥ 1m² 10.000 per m²/bulan
b.Pemasangan Reklame < 1 m² 15.000 per m²/bulan
c.Pemasangan tiang untuk utilitas 200.000 per unit/tahun
d.Jaringan kabel dalam tanah dan lain-lain 5.000 per m1/tahun
e.Pemasangan jaringan pemipaan dan lain- lain di dalam tanah 5.000 per m3/tahun
1. 7.Pelayanan Sewa Ruang pada Rumah Sakit Umum Daerah Prof. dr. Soekandar:
a.Ruang Serbaguna Poliklinik Terpadu 1 2 3 1) Kurang dari 3 jam 500.000/pemakaian 2) Lebih dari 3 Jam 750.000/pemakaian
b.Ruang Tarumanegara 1) Kurang dari 3 jam 300.000/pemakaian 2) Lebih dari 3 Jam 500.000/pemakaian
1. 8.Pemakaian Gedung pada Rumah Sakit Umum Daerah R.A. Basoeni:
a.Ruang Rapat/Aula Pertemuan 300.000/hari
b.Gedung Pertemuan 600.000/jam
1. 9.Pemakaian Ruang Pertemuan (per hari) pada Puskesmas:
a.Pemakaian sampai dengan 6 jam 400.000/ruang pertemuan
b.Tambahan per jam setelah 6 jam pertama 75.000/ruang pertemuan
1. 10.Pemakaian Gedung Serbaguna Surya Kencana atau gedung lainnya untuk penyelenggaraan acara rapat/pertemuan/ pendidikan dan pelatihan atau yang sejenis 500.000/24 (dua puluh empat) jam/hari
2. 11.Pemakaian Gedung Indoor Gajah Mada Mojosari untuk penyelenggaraan acara rapat/pertemuan atau yang sejenis 500.000/hari
3. 12.Pemakaian Gedung Serbaguna Surya Kencana untuk penyelenggaraan hajatan, pertunjukkan seni dan budaya, pameran, pagelaran atau yang sejenis 6.000.000/12 (dua belas) jam /hari
4. 13.Pemakaian Gedung Indoor Gajah Mada Mojosari untuk enyelenggaraan hajatan, pertunjukkan seni dan budaya, pameran, pagelaran atau yang sejenis 5.000.000/12 (dua belas) jam /hari
5. 14.Pemakaian Stadion Gajah Mada Mojosari untuk:
a.pertunjukkan keramaian umum atau yang sejenis: 1) Pukul 06.00 – 17.59 WIB 2.000.000/12 (dua belas) jam/ hari 2) Pukul 16.00 – 05.59 WIB 5.000.000/12 (dua belas) jam/ hari
b.selain pertandingan dan pertunjukan keramaian umum tanpa dipungut biaya kepada pengunjung: 1) Pukul 06.00 – 17.59 WIB 1.000.000/12 (dua belas) jam/ hari 2) Pukul 16.00 – 05.59 WIB 2.500.000/12 (dua belas) jam/ hari B. Pemakaian Kendaraan Bermotor NO. JENIS KENDARAAN BERMOTOR TARIF (Rp.) 1 2 3 1 Pemakaian Mesin Gilas Jalan 6-8 Ton 250.000/hari 2 Pemakaian Alat Berat dan Kendaraan
a.Excavator Type 220LC 150.000/jam
b.Excavator Type 200 150.000/jam C. Pelayanan Ambulans Dan Mobil Jenazah Puskesmas NO. JENIS PELAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.) KETERAN GAN
1. 1.Pelayanan Ambulans : Belum termasuk biaya e-toll 1) Kurang dari 5 Km /Layanan 50.000 2) Seluruh Wilayah / ≥ 5 Km /Layanan/Km 7.000
2. 2.Ambulans Antar Jemput : 1) Kurang dari 5 Km /Layanan 50.000 2) Seluruh Wilayah / ≥ 5 Km /Layanan/Km 7.000
3. 3.Mobil Jenazah : 1) Kurang dari 5 Km /Layanan 50.000 2) Seluruh Wilayah / ≥ 5 Km /Layanan/Km 7.000 D. Pelayanan Ambulans dan Mobil Jenazah di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. dr. Soekandar NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
4. 1.Ambulans Rujukan
a.Kurang dari 5 km /layanan 100.000
b.Seluruh Wilayah / ≥ 5 km /layanan /km 15.000
1. 2.Ambulans Antar Jemput
a.Kurang dari 5 km /layanan 100.000
b.Seluruh Wilayah / ≥ 5 km /layanan /km 15.000
1. 3.Mobil Jenazah
a.Kurang dari 5 km /layanan 100.000
b.Seluruh Wilayah / ≥ 5 km /layanan /km 15.000 E. Pelayanan Ambulans dan Mobil Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah R.A. Basoeni: NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
1. 1.AMBULANS RUJUKAN 1) Kurang dari 5 Km /Layanan 100.000 2) Seluruh Wilayah/≥ 5 Km /Layanan/Km 15.000 3) Pinjam Pakai Ambulans /Km 20.000
c.Excavator long arm 275.000/jam
d.Vibrator Roller 10 Ton 130.000/jam
e.Vibrator Roller Hand Guide 85.000/hari
f.Tandem 375.000/hari
g.Buldozer D3k SI 120.000/jam
h.Buldozer D6r 200.000/jam 1 2 3
i.Motor Grader 120K 170.000/jam
j.Self Loader 1.000.000/hari
k.Mobile Crane 200.000/hari
l.Excavator PC.45 115.000/jam
m.Excavator PC.65 120.000/jam
n.Sofl loader 10 ton 200.000/hari NO. JENIS LAYANAN VOLUME/ SATUAN TARIF (Rp.)
1. 2.AMBULANS ANTAR JEMPUT 1) Kurang dari 5 Km /Layanan 100.000 2) Seluruh Wilayah/≥ 5 Km /Layanan/Km 20.000 3) Pinjam Pakai Ambulans antar jemput /Km 15.000
2. 3.AMBULANS JENAZAH 1) Kurang dari 5 Km /Layanan 100.000 2) Seluruh Wilayah/≥ 5 Km /Layanan/Km 15.000 3) Pinjam Pakai Mobil jenazah /Km 10.000 Keterangan: - Tarif belum termasuk biaya e-toll; - Selain pinjam pakai ambulans, tarif sudah termasuk penggunaan BBM; - Untuk Pinjam Pakai ambulans penggunaan BBM menjadi tanggung jawab peminjam; dan/ atau - Untuk Pinjam Pakai, apabila terjadi kerusakan ambulans/fasilitas ambulans akibat pemakaian saat peminjaman, menjadi tanggung jawab peminjam. VIII. TATA CARA PENGHITUNGAN BESARAN TARIF PELAYANAN PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
3. 1.Tata cara penghitungan besaran tarif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 84 ayat (2) ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut:
a.besaran tarif sewa barang milik Daerah berupa hasil perkalian dari tarif pokok sewa dan faktor penyesuai sewa;
b.hasil kerja sama pemanfaatan berupa pendapatan Daerah yang terdiri atas kontribusi tetap dan pembagian keuntungan ditetapkan oleh tim berdasarkan hasil perhitungan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
c.hasil bangun guna serah/ bangun serah guna berupa kontribusi tahunan yang merupakan pendapatan Daerah dihitung oleh tim yang dibentuk oleh Bupati sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
d.besaran pendapatan Daerah dari kerja sama penyediaan infrastruktur berupa pembagian kelebihan keuntungan (clawback) dihitung berdasarkan hasil kajian oleh tim kerja sama penyediaan infrastruktur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
1. 2.Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penghitungan besaran tarif pelayanan pemanfaatan barang milik Daerah diatur dalam Peraturan Bupati dengan berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai pengelolaan barang milik Daerah. BUPATI MOJOKERTO, MUHAMMAD ALBARRAA ttd LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN MOJOKERTO NOMOR TAHUN 2026 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 3 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU I. Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) A. BANGUNAN GEDUNG
2. 1.Struktur dan tarif pelayanan PBG ditetapkan sebagai berikut:
a.Bangunan Gedung 1) Tarif Retribusi PBG untuk Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Luas Total Lantai (LLt) dikalikan Indeks Lokalitas (Ilo) dikalikan Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) dikalikan Indeks Terintegrasi (It) dikalikan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) atau dengan rumus: LLt x (Ilo x SHST) x lt x lbg 2) Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) sebagaimana dimaksud pada angka 1) ditetapkan sebesar Rp6.698.885,- 3) Untuk selanjutnya SHST ditetapkan secara berkala sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
b.Prasarana Bangunan Gedung Tarif Retribusi PBG untuk Prasarana Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Volume (V) dikalikan Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) dikalikan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) dikalikan harga satuan Retribusi prasarana bangunan Gedung (HSpbg) atau dengan rumus: V x l x lbg x HSpbg
c.Indeks terintegrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 89 ayat

(3)huruf a angka 3 dihitung berdasarkan indeks fungsi (If) dikalikan penjumlahan dari bobot parameter (bp) dikalikan indeks parameter (Ip) dikalikan faktor kepemilikan (Fm) atau dengan rumus: If x ∑ (bp x lp) x Fm

2.Indeks Lokalitas (Ilo) Ilo ditetapkan sebesar 0,5 % (nol koma lima persen) untuk fungsi:

a.Usaha
b.Usaha (UMKM-Prototipe)
c.Hunian
d.Keagamaan
e.Fungsi Khusus
f.Sosial Budaya
g.Ganda/Campuran 1
1. 3.Indeks Terintegrasi (It) Tabel Indeks Terintegrasi (It) Tabel Koefisien Jumlah Lantai Fungsi Indeks Fungsi (If) Klasifikasi Bobot Parameter (bp) Parameter Indeks Parameter (Ip) Usaha 0,7 Kompleksitas 0,3 a. Sederhana
b.Tidak Sederhana 1 2 Usaha (UMKM- Prototipe) 0,5 Permanensi 0,2 a. Non Permanen
b.Permanen 1 2 Hunian
1. 1.<100 m2 dan <2 lantai 0,15 Ketinggian 0,5 *) mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai *) Mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai2. >100 m2 dan >2 lantai 0,17 Keagamaan 0 Fungsi Khusus 1 Sosial Budaya 0,3 Faktor Kepemilikan (Fm): a. Negara
b.Perorangan /Badan 0 1 Ganda/ Campuran
1. 1.Luas <500 m2 dan <2 lantai 0,6
2. 2.Luas >500 m2 dan >2 lantai 0,8 Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai Basement 3 lapis + (n) 1,393 + 0,1 (n) 31 1,686 Basement 3 lapis 1,393 32 1,695 Basement 2 lapis 1,299 33 1,704 Basement 1 lapis 1,197 34 1,713 1 1 35 1,722 2 1,090 36 1,730 3 1,120 37 1,738 4 1,135 38 1,746 5 1,162 39 1,754 6 1,197 40 1,761 7 1,236 41 1,768 Keterangan:
3. 1.Untuk basement disebut koefisien jumlah lapis;
4. 2.Untuk lantai disebut Koefisien jumlah lantai;
5. 3.Koefisien jumlah lantai/lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis basement pada bangunan gedung;
6. 4.Diatas 3 lapis basement, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya;
7. 5.Diatas 60 lantai, koefisien ditambahkan 0,003 setiap lantainya. Rumus Koefisien Ketinggian BG = ࢞ ࢏ࡸࡸ( ∑ ( ࢞ ࢏࡮ࡸ( ∑ + ))ࡸࡷ ))࡮ࡷ ) ࢏࡮ࡸ ∑ + ࢏ࡸࡸ ∑ ( LLi : Luas Lantai ke-i KL : Koefisien jumlah lantai LBi : Luas Basement ke-i KBi : Koefisien Jumlah lapis
8. 4.Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) Tabel Indeks BG Terbangun (Ibg) Jenis Pembangunan Indeks BG Terbangun Bangunan Gedung Baru 1 Rehabilitasi/Renovasi BG
a.Sedang
b.Berat 0,45 x 50 % = 0,225 0,65 x 50 % = 0,325 8 1,265 42 1,775 9 1,299 43 1,782 10 1,333 44 1,789 11 1,364 45 1,795 12 1,393 46 1,801 13 1,420 47 1,807 14 1,445 48 1,813 15 1,468 49 1,818 16 1,489 50 1,823 17 1,508 51 1,828 18 1,525 52 1,833 19 1,541 53 1,837 20 1,556 54 1,841 21 1,570 55 1,845 22 1,584 56 1,849 23 1,597 57 1,853 24 1,610 58 1,856 25 1,622 59 1,859 26 1,634 60 1,862 27 1,645 60 + (n) 1,862 + 0,003 (n) 28 1,656 29 1,666 30 1,676 Jenis Pembangunan Indeks BG Terbangun Pelestarian/Pemugaran
a.Pratama
b.Madya
c.Utama 0,65 x 50 % = 0,325 0,45 x 50 % = 0,225 0,30 x 50 % = 0,150 CATATAN:
1. 1.*) Harga Satuan (Tarif) Pelayanan dihitung berdasarkan SHST.
2. 2.Luas bangunan gedung dihitung dari garis sumbu (as) dinding/kolam.
3. 3.Luas teras, balkon dan selasar luar bangunan gedung, dihitung setengah dari luas yang dibatasi oleh garis sumbu-sumbunya.
4. 4.Luas bagian bangunan gedung seperti canopy dan pergola (yang berkolom) dihitung setengah dari luas yang dibatasi oleh garis sumbu-sumbunya.
5. 5.Luas bagian bangunan gedung seperti seperti canopy dan pergola (tanpa kolom) dihitung setengah dari luas yang dibatasi oleh garis tepi atap konstruksi tersebut.
6. 6.Luas overstek/luifel dihitung setengah dari luas yang dibatasi oleh garis tepi atap konstruksi tersebut. CONTOH PENGHITUNGAN RETRIBUSI PBG:
a.Fungsi Hunian Fungsi Indeks Fungsi bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Rumah 0,15 0,3 x 1 = 0,30 Kompleksitas : sederhana Tinggal 0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi : Permanen 0,50 x 1,00 = 0,50 Ketinggian : 1 lantai ∑ (bp x Ip) 1,2 Kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,15 x 1,2 x 1 = 0,18 Studi kasus rumah tempat tinggal baru tipe 36 di Kecamatan Sooko Data bangunan Fungsi : Hunian Luas Bangunan (Lt) : 36 m2 Ketinggian : 1 lantai Lokasi : Kecamatan Sooko Kepemilikan : pribadi SHST BG Sederhana : Rp6.698.885,- Indeks Lokalitas : nilai paling tinggi 0,5 % Cara perhitungan : Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks BG Terbangun : 36 x (0,5% x Rp6.698.885,-) x 0,18 x 1 : Rp. …………………
b.Fungsi Usaha Fungsi Indeks Fungsi bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Rumah Makan 0,7 0,3 x 2 = 0,60 Kompleksitas : tidak sederhana 0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi : Permanen 0,50 x 1,12 = 0,56 Ketinggian : 3 lantai ∑ (bp x Ip) 1,56 Kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,7 x 1,56 x 1 = 1,092 Studi kasus gedung restoran baru di Kecamatan Mojosari Data bangunan Fungsi : Usaha Luas Bangunan (Lt) : 738 m2 Ketinggian : 3 lantai Lokasi : Kecamatan Mojosari Kepemilikan : pribadi SHST BG Sederhana : Rp6.698.885,- Indeks Lokalitas : nilai paling tinggi 0,5 % Cara perhitungan : Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks BG Terbangun : 738 x (0,5% x Rp6.698.885,-) x 1,092 x 1 : Rp. …………………. Contoh Penetapan Indeks Perhitungan Besarnya Retribusi Pelayanan Prasarana Bangunan Gedung: Rumus perhitungan Pelayanan prasarana BG = Keterangan: V = Volume I = Indeks prasarana BG Ibg = Indeks BG Terbangun HS pbg = Harga Satuan Pelayanan prasarana Bangunan Gedung V x I x Ibg x HS pbg B. Indeks Prasarana Bangunan Gedung Tabel Indeks Prasarana Bangunan Gedung NO. JENIS PRASARANA BANGUNAN HARGA SATUAN PELAYANAN PRASARANA (HSpbg) PEMBAN GUNAN BARU RUSAK BERAT/PEKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG RUSAK SEDANG/PEKERJA AN KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG INDEKS INDEKS INDEKS 1 2 3 4 5 6 7
1. 1.Konstruksi Pembatas/ pengamanan/ penahanan Pagar Rp5.000/m 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 Tanggul/ retaining wall Rp5.000/m 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 Turap batas kaveling/ persil Rp50.000/m 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
2. 2.Konstruksi penanda masuk Gapura, Gerbang, dan Sejenisnya Rp50.000/Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
3. 3.Konstruksi perkerasan Konstruksi perekerasan aspal, beton/ Jalan/ lapangan parkir Rp10.000/m2 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 50% = 0,225 Lapangan upacara / lapangan olahraga terbuka dan sejenisnya Rp1.000/m2 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
4. 4.Konstruksi perkerasan grassblock Rp5.000/m2 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
5. 5.Konstruksi penghubung Jembatan dan sejenisnya Rp50.000/ m2 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 Box culvert/ gorong-gorong dan sejenisnya Rp50.000/Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 1 2 3 4 5 6 7 Konstruksi penghubung (jembatan antar gedung) Rp50.000/ m2 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 Konstruksi penghubung (jembatan penyebrangan orang/ barang) Rp50.000/ m2 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 Konstruksi penghubung (jembatan bawah tanah/ underpass Rp50.000/ m2 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
6. 6.Konstruksi kolam/ reservoir bawah tanah Kolam renang Rp7.000/m2 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 Kolam pengolahan air reservoir di bawah tanah Rp5.000/m2 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 Konstruksi septic tank, sumur resapan Rp5.000/m2 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
7. 7.Konstruksi menara Menara reservoir
a.ketinggian 1-10m dan jumlah volume maksimum 5 m2 Rp7.500.000/ Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
b.ketinggian lebih daei 10m dan jumlah volume maksimum 5 m2 Rp15.000.000/ Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 Cerobong, pipa air/ gas, dan sejenisnya Rp50.000/Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 menara air Per 5 m2 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
1. 8.Konstruksi monumen Tugu, Patung, dan sejenismya Rp250.000/Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 1 2 3 4 5 6 7
2. 9.Konstruksi instalasi/ gardu listrik Gardu, Genset, dan sejenisnya Rp100.000/Unit (maksimum 10 m3), apabila unit lebih dari 10 m3 dikenakan biaya tambahan Rp. 10.000/m3 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 Instalasi telepon/ komunikasi Rp100.000/Unit (maksimum 10 m3), apabila unit lebih dari 10 m3 dikenakan biaya tambahan Rp10.000/m3 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 Instalasi pengolahan Rp100.000/Unit (maksimum 10 m3), apabila unit lebih dari 10 m3 dikenakan biaya tambahan Rp10.000/m3 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
3. 10.Konstruksi Reklame Billboard
a.Luas bidang reklame ≤ 8m 2 Rp500.000/Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
b.Luas bidang reklame 8,01 s.d. 20,00m2 Rp900.000/Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
c.Luas bidang reklame 20,01 s.d. 48m2 Rp3.000.000/ Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 1 2 3 4 5 6 7
d.Luas bidang reklame 48,01 s.d. 100m2 Rp7.500.000/ Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
e.Kelebihan Luas bidang reklame > 100m2 Rp250.000/m2 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 Baliho
a.Luas bidang baliho ≤ 8m2 Rp200.000/Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
b.Luas bidang baliho 8,01 s.d. 20,00m2 Rp500.000/Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
c.Luas bidang baliho 20,01 s.d. 48m2 Rp1.500.000/ Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
d.Kelebihan Luas bidang baliho > 100m2 Rp200.000/m2 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 Videotron/ megatron
a.Luas bidang Videotron/ megatron ≤ 8m2 Rp1.000.000/ Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
b.Luas bidang Videotron/ megatron 8,01 s.d. 20,00m2 Rp4.000.000/ Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
c.Luas bidang Videotron/ megatron 20,01 s.d. 48m2 Rp6.000.000/ Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
d.Kelebihan Luas bidang Videotron/ megatron > 100m2 Rp250.000/m2 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 1 2 3 4 5 6 7
1. 11.Fondasi mesin (di luar bangunan) Luas area lantai yang dibebankan pada pondasi maksimal 5m2 Rp250.000/Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 Luas area lantai yang dibebankan pada pondasi 5,01m 2 s.d. 10m 2 Rp500.000/Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 Luas area lantai yang dibebankan pada pondasi 10m2 s.d. 20m2, apabila luas area lebih dari 20 m2 dikenakan biaya tambahan Rp. 200.000/m2 Rp1.000.000/ Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
2. 12.Konstruksi menara televisi Rp10.000.000/ Unit (tinggi maksimal 100 m, selebihnya dihitung kelipatannya) 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
3. 13.Konstruksi antena radio
4. 1.Standing tower dengan konstruksi 3-4 kaki Rp100.000/Unit (tinggi maksimum 5m), apabila unit lebih dari 5m dikenakan biaya tambahan Rp30.000/ m 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
5. 2.Sistem guy wire/ bentang kawat Rp100.000/Unit (tinggi maksimum 5m), apabila unit lebih dari 5m dikenakan biaya 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 1 2 3 4 5 6 7 tambahan Rp30.000/ m
6. 14.Konstruksi antena (tower telekomunikasi)
a.Ketinggian 0-20m Rp10.000.000/ Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
b.Ketinggian 20m s.d. 30m Rp15.000.000/ Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
c.Ketinggian 30 m s.d. 40m Rp20.000.000/ Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
d.Ketinggian lebih dari 40m Rp25.000.000/ Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
1. 15.Tangki tanam bahan bakar
a.volume 1 s.d. 5m3 Rp10.000.000/ Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
b.volume lebih dari 5 m3 Rp25.000.000/U nit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
1. 17.Pekerjaan drainase (dalam persil)
2. 1.Saluran Rp5.000/m 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
3. 2.Kolam Tampung Rp5.000/m2 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225
4. 18.Konstruksi penyimpanan/ silo volume 1 s.d. 5m3 Rp10.000.000/ Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 volume lebih dari 5 m3 Rp25.000.000/ Unit 1,00 0,65 X 50% = 0,325 0,45 X 50% = 0,225 Keterangan:
5. 1.RB = Rusak Berat
6. 2.RS = Rusak Sedang
7. 3.Jenis konstruksi bangunan lainnya yang termasuk prasarana bangunan gedung ditetapkan oleh pemerintah daerah. II. Penggunaan Tenaga Kerja Asing BUPATI MOJOKERTO, MUHAMMAD ALBARRAA JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN Penggunaan Tenaga Kerja Asing Perpanjangan (Pengesahan RPTKA Perpanjangan) US$ 100 (seratus dollar Amerika Serikat) per jabatan per orang per bulan Tarif Retribusi dibayarkan dengan mata uang rupiah berdasarkan nilai tukar yang berlaku pada saat penerbitan SKRD ttd