DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Pamekasan No. 5 Tahun 2016

Nomor: 5
Tahun: 2016
Ditetapkan: 27 Desember 2016
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 8

Lembaga terkait

Ringkasan

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Pamekasan Tahun 2012 Nomor 4 Seri C) diubah

Isi peraturan

Menetapkan

MEMUTUSKAN: MenetAPKAN: PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 15 TAHUN 2OT2 TENTANG RETRIBUSI PEI,AYANAN KESEHATAN. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2AI2 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan {Lembaran Daerah Kabupaten Pamekasan Tahun 2OL2 Nomor 4 Seri C) diubah sebagai berikut:

1.Ketentuan Pasal 1 angka 4, ang!<a 82, dan angka 83 diubah dan diantara angka 83 dan angka 84 disisipkan angka 83a, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:

4.Rumah Sakit Umum Daerah, yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit publik yang dimiliki dan dikelola oleh Pemerintah Daerah meliputi RSUD dr- H. Slamet Martodirdjo dan RSUD Waru.
82.Program Jaminan Kesehatan Nasional, yang selanjutnya disebut Program JKN adalah program penjaminan biaya pelayanan kesehatan bag masyarakat yang dilaksanakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut BPJS-Kesehatan. 16. 17. 18. 19. 20. 4
83.Program Jaminan Kesehatan Daerah, yang selanjutnya disebut Program Jamkesda adalah program penjaminan biaya pelayanan kesehatan bagr masyarakat miskin dan/atau penduduk tertentu diluar yang sudah dijamin oleh Program JKN sesuai kriteria yang telah ditetapkan dengan pembiayaan bantuan sosial dari APBD Pemerintah Daerah. 83a.Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial.
2.Ketentuan Pasal 4 ayat (1) diubah sehingga Pasal 4 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 4

(1)Penjaminan pelayanan kesehatan di RSUD bagi masyarakat miskin di luar Penerima Bantuan Iuran, dibiayai oleh Pemerintah Daerah melalui Jamkesmas dan/atau Penerima Bantuan Iuran {PBI} Daerah sesuai dengan kemampuan keuangan daerah.
(2)Pelayanan kesehatan tertentu di Puskesmas yang digratiskan bagi penduduk dijamin oleh Pemerintah Daerah.
(3)Dalam hal Kejadian Luar Biasa (KLB) penyakit menular danlatau bencana alam yang dinyatakan secara resmi oleh Bupati, masyarakat yang terkena dampak langsung dibebaskan dari retribusi pelayanan kesehatan tertentu sesuai dengan ketentuan peratrrran perundang-undangan.
(4)Penggantian pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (21, dan ayat (3) yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah dibebankan pada Keuangan Daerah sebagai subsidi bantuan sosial bidang kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

3.Ketentuan Pasal 5 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 5

(1)Dalam menjalankan fungsinya guna meningkatkan mutu dan aksesibilitas pelayanan di RSUD atau di Puskesmas, masing-masing dapat melakukan kerj asama operasional yang meliputi:
1. a.pelayanan kesehatan penjaminan;
2. b.mendatangkan dokter spesialis tamu;
3. c.penyediaan peralatan medik dan/atau penunjang medik;
4. d.pelayanan pendidikan dan penelitian; dan/atatu
5. e.pelayanan lain yang sah. 5
(2)Ke{asama pelayanan kesehatan penjaminan sslagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi:
1. a.penjaminan sosial kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS-Kesehatan;
2. b.penjaminan sosial kecelakaan kerja yang diselenggarakan oleh BPJS-Ketenagakerjaan; dan
3. c.penjaminan asuransi lainnya.
(3)Pelayanan kesehatan dengan penjaminan sosial kesehatan dan kecelal<aan kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (21 hurrf a dan huruf b, besaran tarif retribusi sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam program bersangkutan.
(4)Dihapus.
(5)Datam hal keterbatasan kemampuan keuangan daerah, RSUD atau hrskesmas, kerjasama penyediaan peralatan medik dan/atau penunjang medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(6)Kerjasama operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (5) harus menjamin mutu dan akses bagr masyarakat miskin, dan besaran t€.rif retribusi ditetapkan saling menguntungkan kedua hlah pihak dengan memperhatikan kemampuan masyarakat sesuai dengan tingkat layanan
(7)Kerjasama pelayanan pendidikan dan penelitian ssSagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d harus menjamin keamanan, keselamatan dan kenyamanan pasien {patient safety).
(8)Kerjasama pelayanan lain yang sah sebagaimana dimaksud pada ayat (L) huruf e berupa pelayanan sterilisasi-linen.
(9)Ketentuan besaran tarif retribusi dan kerjasama pelayanan pendidikan dan penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dan ayat (7) diatur dalam Peraturan Bupati.

4.Ketentuan Pasal 1O diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 10

(l) Jenis pelayanan rawat inap di RSUD meliputi:

a.rawat inap umum;
b.rawat inap bersalin;
c.rawat bayi (neonatus/perinatal);
d.rawat isolasi;
e.rawat intermediate (hrl7h care unifi;
f.rawat intensif; dan
g.rawat sehari {orw dag cnrel dan rawat invasif. 6

(2)Jenis pelayanan rawat inap di Puskesmas Perawatan meliputi: a, rawat inap umum;
1. b.rawat inap bersalin;
2. c.rawat bayi (neonatus/perinata$;
3. d.rawat isolasi; dan
4. e.rawat sehari (one day @rel.
(3)Berdasarkan kelas perawatan, klasifikasi rawat inap terdiri dari:
1. a.kelas III;
2. b.kelas II;
3. c.kelas I;
4. d.kelas utama; dan
5. e.non regular untuk Rawat Bersalin, Rawat Bayr, Rawat Isolasi, Rawat Interm.edi.ate, dan Rawat betensif.
(3)Penyelenggaraan pelayanan rawat inapsebagaim.ula dimaksud pada ayat {l) dan ayat (2) tidak termasuk pelayanan makan non diet pasien.
(4)Penyelenggaraan pelayanan makan pa.sien non diet di RSUD dan Puskesmas disesuaikan dengan sarana, fasilitas dan ketenagaan yang mampu disediakan.
(5)Setiap pasien rawat inap dikenakan tarif retribusi tersendiri yang meliputi:
1. a.tarif akomodasi dihitung harian sesuai kelas perawatan;
2. b.makanan diet khusus {padat/cair} jika dibututrkan sesuai rekomendasi dokter yang merawat;
3. c.dihapus;
4. d.visite sesuai kategori dokter yang merawat dan kategori pasien umum atau pasien privat dihitung per kunjungan;
5. e.konsultasi di tempat (on sitel, besaran tarif retribusi disamakan dengan visite, sedangkan konsultasi melalui telepon harus xidn/ sepengetahuan pasien/keluarganya dengan besaran tarif retribusi paling banyak 5O% (lima puluh persen) dari konsultasi di tempat.
(6)Setiap pasien rawat inap yang mendapat tindakan medik (operatif, non operatif), pemeriksaan penunjang medik, rehabilitasi medik, dan pelayanan kesehatan lainnya dikenakan tarif retribusi sesuai pelayanan yang diterimanya.
(7)Pelayanan administrasi rawat inap sudah termasuk pelayanan rekam medik yang dikenakan sekali selama dirawat.
(8)Pasien bayi yang dirawat gabung dengan ibunya dikenakan tarif akomodasi 50% (lima puluh persen) dari tarif akomodasi ibunya sesuai kelas perawatan. 7 {9) Pasien bayi yang sakit atau dengan penyulit dirawat di Ruang Bayi/Perinatologi dikenakan tarif akomodasi penuh.
(1O)Pasien yang membutuhkan pelayanan/tindakan medik atau penunjang medik penyegeraan dikenakan tarif kegawatdaruratan. retribusi pelayanan
(11)Pasien yang menempati tempat tidur kurang dali 24 (dua puluh empat) jam karena berbagai sebab, dikenakan tarif akomodasi penuh sesuai kelas perawatan.

5.Ketentuan Pasal 11 ayat (l) dan ayat {21 diubah sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 11

(1)Peserta BPJS dan asuransi lainnya mendapatkan fasilitas perawatan kesehatan sesuai dengan hak kepesertaan yang dijamin.
(2)Pasien dengan penjaminan diluar Non PBI dan PBI Daerah, dapat pindah kelas di atas yang dijaminkan dalam perjanjian kerjasama dengan kewajiban membayar selisih tarif akomodasi dan tindakan medik (cost sharing). {3) Pasien tahanan Kepolisian atau Kejaksaan yang membutuhkan rawat inap ditempatkan di kelas III, jaminan keamanaan dan pembiayaan selama dirawat menjadi tanggung jawab Kepolisian atau Kejaksaan. {4} Pasien rawat inap dengan penyakit menular tertentu yang membahayakan ditempatkan di rawat isolasi, berlaku tarif tunggal.

6.Ketentuan Pasal 17 ayat {1} diubah, ayat {2} huruf d dan ayat (5) dihapus, sehingga Pasal L7 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 17

(1)Pelayanan keperawatan atau pelayanan kebidanan meliputi:
1. a.asuhan keperawatan dan/atau kebidanan; dan
2. b.pelayanan pendampingan rujukan pasien.
(2)Asuhan keperawatan pasien rawat inap di Puskesmas diklasilikasikan menjadi:
1. a.asuhan keperawatan minimal (minimum rurrshg carel untuk karegori pelayanan 1 (satu) sampai 3 (tiga)jam/hari;
2. b.asuhan keperawatan parsial Urartial nursfurg canl untuk kategori pelayanan 4 {empat} sampai 6 (enam)jam/hari; 7. 8
3. c.asuhan keperawatan total (total nursing carel untuk kategori pelayanan 7 (tujuh) sampai 9 (sembilan) jam/hari;
4. d.dihapus.
(3)Setiap asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (21 dikenakan jasa pelayanan keperawatan harian sesuai kelas perawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1O ayat (2), dengan ketentuan:
1. a.kategori pelayanan minimal, jasa pelayanan keperawatan sebesar 1O% (sepuluh persen) dari biaya akomodasi;
2. b.kategori pelayanan parsial, jasa pelayanan keperawatan sebesar 2oo/o (dua puluh persen) dari biaya akomodasi;
3. c.kategori pelayanan total, jasa pelayanan keperawatan sebesar 3Oo/o (tiga puluh persen) dari biaya akomodasi;
4. d.kategori pelayanan intensif, jasa pelayanan sebesar 4Oo/o {empat puluh persen} dari biaya akomodasi.
(4)Tindakan medik yang dilimpahkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c sebagai tindakan keperawatan tugas limpah, di bawah supenrisi dan tanggung jawab tenaga medik yang bersangkutan. {5) Dihapus. Ketentuan Pasal 39 ayat (1) diubah sehingga Pasal 39 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 39

(U Strulaur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo sebagaimana tercantum dalam Lampiran I dan RSUD Warrr sebagaimana tercantum L,ampiran III.

(2)Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas sebagaimana tercantum dalam L"ampiran II.
(3)Lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (21 merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. 9 Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Pamekasan. Ditetapkan di Pamekasan pada tanggal 27 Desember 2016 Diundangkan di Pamekasan pada tanggal 27 Desember 2016 SEKRETARIS DAERAH xepdpGX PAMEKASAN, V*.='' ARIS DAERAH LEMBARAN DAERAH NOREG PERATURAN 5 I 2Ot6 KABUPATEN PAMEKASAN TAHUN 2016 NOMOR 13 DAERAH KABUPATEN PAMEKASAN NOMOR 363- AMEKASAN, ACHMAD SYAFII I.AMPIRAN III: PERATURAN DAERAH KABI.JPATEN PAMEKASAN NOMOR 5 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN PAMEKASAN NOMOR 15 TAHUN 2OT2 TENTANG RETRIBUSI PEI-AYANAN KESEHATAN SIRI'KTT'R DAIT BESARIYYA TIIRIF R TRIBUSI PELIIYATAIY KTSTEATAI{ DI RST'D WARU KABT'PATEIS PAUEKASAIT I. PFTLAYATAT nAlrAT JALAI REGIILER NO JEITIS PELIIYATAIT JASA SARAITA JASA PELAYAITAI{ TARIT (Rpl I Petayanan Pemeriksaan Poli Umum dan Gigi 12.OOO 8.OO0 20.00( 2 Pemeriksaan Poli Spesialis 21.OOO 14.OOO 35.OOC 3 Pel,ayanan Konsultasr :
1. a.Konsultasi dokter umum 12.OO0 8.OOO 20.ooc
2. b.Konsultasi dolrter Spesialis : - On Site 18.000 12.O00 30.oOc - On call 9.000 6.OOO 15.OOC 4 Pelavanan kegawatdaruratan Spesialis 60.ooo 40.ooo 100.ooc Umum 45.OOO 30.ooo 75.OOC A. XLIISIK GIGI I Peneisian saluran akar siFI sulung 9.OO0 6.OO0 15.OO( 2 Perawatan saluran akar gigi dan pulp 24.OO0 r6.oo0 40.oo0 3 Cabut rlrl sulung dgr inliltrasi anasttresi { injeksi } 15.OO0 10.oo0 25.OOC 4 Cabut mp.r sulung dgr topical anasthesi ( clorethyl ) 9.OO0 6-OO0 15.OOC 5 Cabut pnei permanent 18.OO0 12.OOO 30.ooc 6 Heating 15.000 10.oo0 25.OoC 7 Curetange post exF / oP 12.OO0 8.000 20.ooc 8 Penehentian perdarahan 15.OO0 10.ooo 25.OOC 9 Pulpatomi 9.OOO 6.OOO 15.OOC 10 Occlusal aiustmemd 9.OOO 6.OOO 15.OOC 11 lncisi intra oral 15.OOO 10.ooo 25.OOC L2 Scaline - perliwadran 15.OOO 10.ooo 25.OO( 13 fumpatan eisi Almagam a eigi kls I 24-OAA 16.000 40.00( L4 fumoatan eisi Almasam a siei kls II 30.ooo 20.oo0 so.oo( 15 Anskat Jahitan 6.OOO 4.OO0 10.ooc L6 Apek reseksi 30.ooo 20.oo0 50.ooc t7 Aperculectomy 30.oo0 20.oo0 50_ooc 18 fumpatan eigi Afmagam a Eg kls III 45.OO0 30.oo0 75.OoC 19 Tumpatan gigi Almagam a grgt kls IV 45.OOO 30.ooo 75.OOC 20 tumpatan Composit 30.ooo 20.ooo 50.ooc 21 Pencabutan dengan komPlikasi 45-OOO 30.ooo 75.OOC 2t Alveolectomy 30.ooo 20-ooo 50.ooc 22 Odontectomy / melintang ringan 60.ooo 40.oo0 100.oo( 23 Gineivelectomv 30.oo0 20.oo0 50.o00 24 Frenectomy 30.oo0 20.oo0 50.ooc 25 Fistulectomy 45.OO0 30.oo0 75.OOC 26 Deepening sulcus r5.000 10.000 25.00c 27 Penutupan sulcus 15.OO0 10.oo0 2s.ooc 2a Operating tulang alveal 240.OO0 160.OOC 400.ooc 29 Kista 390.000 260.000 650.00c 30 snlintine + kawat 165.OOO t 10.ooo 275.OOC 31 splintins + komoosit t65.000 110.OOO 275.OOC 32 Fix splintinC Grgl 420.OO0 280.OOO 700.ooc 33 souesterektomv / osteomylitis 390.OO0 260.OO0 650.00c 34 Pembuangan torus palatinus dengan verband 150.OO0 100.oo0 250.00c 35 pengelolaan luka memar / sayat 90.oo0 60.oo0 150.OOC 36 Odontectomv / melintans sedans 120.000 80,ooc 200.00c 37 Odontectomv / melintans sulit 180.OO0 120.0O0 300.00c NNDAKAN I,AIN - I.,AIN 1 Operatine tulans alveal 240-OOA 160.OOC 400.00c B. XLffIK TIIT 1 Elrtraksi corpus alinum / cerumen obturan 2r.000 14.000 35.OOC 2 Pasang tampon telinga 21.OO0 14.OO0 35.OO0 3 Spoeling telinga r5.ooo 10.oo0 25.OOC 4 Parasintesa { membran timpani ) 30.ooo 20.oo0 50.ooc 5 Audioporam 45_000 30.ooo 75.OOt 6 lympano Parasentese 30.o00 20.000 50.ooc 7 fampon Hidune {Epistaksisl 30.ooo 20.oo0 50.ooc I Iampon Hiduns {Epistaksisl Belooue 78.000 52.(}00 130.00c 9 Suction 18.O00 12.000 30.00( C. XLIITIK IATA I Refraksi 2r.ooo 14.000 35.OOC 2 Funduscopv 2l.ooo 14.OOO 35.OOC 3 Slif lamp examination 21.OOO 14.OOO 35.OO( 4 lonometri 21.OOO 14.OOO 35.OOC 5 lrigasi bola mata 15.OOO 10.ooo 25.OOC D. XLII|IK BEDAII I Sircumsisi Manual 120.000 80.ooo 200.00c Sircumsisi Cauther 180.OO0 120.OOO 300.ooc Sircumsisi Alisklamp 600.ooo 400.ooo 1.000.ooc 2 Eksterpasi atherum 120.OOO 80.oo0 200.ooc 3 Eksteroasi linoma / frbroma 120-OOO 80.oo0 200.ooc 4 Ekstraksi kuku 2r_000 r4.oo0 35.OOC 5 Excisi keloid L20.oo0 80.oo0 200.ooc 6 Nekrotomi 210.OO0 140.OOO 350.OOC E.IS,Itr T PARI' I Punksi 180.OOO 120.OOO 300.ooc 2 Spirometer 45.OO0 30.ooo 75.00c 3 Nebulizer ffidak termasuk obat dan alkes| 21.OO0 14.000 35.OOC F. XLUTIK JAIITTIIYG 1 ECG 24-OOO 16_OOO 40.ooc 2 Treadmil 120.OO0 80.oo0 200.ooc 3 Echo Cardiogaphy 150.OO0 100.oo0 250.OoC E. XLII{IK STARAF 1 EEG 90.ooo @.o00 150.00c H. IILItrIK AITAI( I Pasans NGT 21.OO0 14.OOO 35.00c L KLII{tr( I(AflI'T'ITGAIV I Biopsi 60.ooo .$o.000 l00.ooc 2 Pasang implant / susuk 60.ooo 40.ooo 100.ooc 3 Otrimplant / susuk 90.ooo 60.ooo 150.OOC 4 Pasang IUD (Tidak termasuk obat dan alkes) 30.oo0 20.ooo 50.ooc 5 Off IUD 9.900 6.600 16.50C 6 Pap smear 45.OO0 30.oo0 75.OOC 7 USG 60.oo0 40-oo0 100.ooc J. FTSIOTERAPI I UKG, SWD / posisi 14.400 9.600 24.OOC 2 IRD / posisi 14.400 9.600 24.AOC 3 USD / posisi 14.400 9.600 24.OOC 4 TENS / posisi 143N 9.600 24.AAC 5 ES / posisi 14.400 9.600 24.OOC 6 EXERCISE dengan alat OHP 9.OO0 6.OOO 15.0O( Shoulder Well 9.OOO 6.OOO 15.O0( sepeda static 9.000 6.000 15.OO( 7 Traksi 14.400 9.600 24.OOC 8 Massage 9.OOO 6.000 15.00c 9 Exercise: a. Ringan 6.OOC 4.000 10.ooc
3. b.Sedang 9.OO0 6.OO0 15.OOC
4. c.Berat 15.OO0 10.000 25.OoC IL XLII|IK OIUNOPEI'I I Pasang / anskat jahitan 18.O00 12.000 30.000 2 Biopsy (Pengambilan jaringan) 24.OO0 16.OO0 40.o00 3 Rawat Luka Kecil 9.900 6.600 16.50C 4 Ekstraksi Kuku 30.oo0 20.oo0 50.oo( 5 Aspirasi Hematrosis 30.ooo 20.oo0 50.oo( 6 EksisiKeloid>5cm 96.000 64.OOO 160.00c 7 Apirasi sendi besar / Kecil 96.000 il.ooo 160.OOC 8 Ekstirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion >2n 96.OO0 &.o00 160.00c 9 Insisi Abses Glutea 96.OO0 g.oo0 160.00c 10 Rawat Luka Sedane 96.OO0 64.OO0 160.OOC 11 Pengangkatan Tandur Kulit 96.OOO 64.OO0 t60.ooc t2 Pasang I Angkat Jahitan Luka Besar/ Kompleks 96.000 tr.oo0 160.OOC 13 Rawat Luka Dosr flap sedang 96.000 64.000 160.OO( L4 Ekstirpasi Fibroma 300.ooo 200.oo0 500.oo( 15 Reposisi Dengan Gips 300.ooo 200.ooo 500.ooc 16 Koreksi CTEV 300.ooo 200.ooo 500.00c 17 Angkat K.Wire Dengan Hecting 240.OOO 160.OOO 400.ooc 18 Pasang / Buka Gips.. 300.oo0 200.ooo 500.ooc 19 Nekrotomi 2lo.oo0 140.OOO 350.OOC 20 Rawat Luka Menggua dan Luas 300.ooc 200.ooo 500.ooc 2l Reposisi Dengan Anestesi lokal 300.000 200.ooo 500.00c 22 Pasang Traksi Vertebrata flulang Belakangl 300.oo0 200.oo0 500.ooc L TIXDATAT I'TUX 1 Pasang Kateter ffidak termasuk oht dan alkes) 9.900 6.600 16.50C 2 Hecting 24.AOO 16.Om 40.o00 3 Rawat Luka 9.900 6.600 16.50c 4 Incisi 21.OOO 14.OO0 35.000 II.R.AWAT IIIAP l.Iasa Keperarataa/ atau Kebidenan NO JTIUS PELITYAITAIT JASA SARAITA JASA PELAYAITAf, TARIF (Rpl 1 Bangsal Exercise: a. Ringan/ Minimal 12.OOO 8.OO0 20.ooc
5. b.Sedane/ Parsial 18.OO0 12.OO0 30.ooc
6. c.Berat/ Total 24.Offi 16.OO0 40.00c 2 Kelas II Exercise: a. Ringan/ Minimal 18.O00 12.OO0 30.ooc
7. b.Sedane/ Parsial 24.OOO 16.OO0 40.ooc
8. c.Berat/ Total 30.000 20.000 50.o0( 3 HCU Exercise: a. Ringanl Minimaf 21.OOO 14.OOO 35.OOC
9. b.Sedans/ Parsial 27-ffiO 18_OOO 45.OOC
10. c.Berat/ Total 45.OOO 30.ooo 75.OOC A- Atomodasl 1 Sewa kamar:
11. a.Bangsal 45.OOO 30.ooo 75.OOC
12. b.HCU t80.ooo l20.ooo 300.00c
13. c.Inkubator 180.OO0 120.OOO 300.ooc 2 Bahan Habis Pakai
14. a.Bangsal 20.oo0 20.ooc
15. b.HCU 50.oo0 50.ooc
16. c.Operasi { Kecil ) 50.oo0 50.ooc
17. d.Operasi{Sedang} 75.OO0 75.OOC
18. e.Operasi { Berat I 100.oo0 roo.00c
19. f.Radioloei { Obat Kontras sesuai harsa oada hari itu 50.oo0 50-ooc 3 Makan Pasien
20. a.Bangsal 47.500 2.500 50.oo0
21. b.HCU 47.500 2.500 50.ooc B. Visite Doher dan kosultasi I Visite Dokter Spesilais {1 X visite) 20.oo0 20_oo0 40.oo( 2 Visite Dokter Umum (1 X visite) 12.500 12.500 25.OO( 3 Visite Apoteker 5.OOO 5.OO0 10.ooc 4 Konsultasi Gizi 5.OO0 5.OO0 10.ooc III. TIITIIAKAII OPERATIF ilo JEI|IS PELIIYAilAIT JASA SARAITA JASA PELAYAITAT TARIF (Rpl I JIIWS TIITDAXA'r OPERASI I@CIL 1.140.(xX 760.(x)0 1.9(X).(X)0 I{o I. AffAT 1 Biopsi insisi tumor 2 Biopsi rectum full thickness 3 Biopsi/ eksisi KGB. Lipoma. Ganglion- Attreroma 4 Eksisi Granuloma Umbilikal 5 Eksisi hemanaioma kecil 6 Insisi drainase/debridemen abses 7 Release Svnechia vulva 8 Release Tomme Tie 9 Sirkumsisi pada Phvmosis denzan narkose II.DIGESflF I Apendektomi akut 2 Ekstraksi benda asing di Saluran Cerna Bazian Atas 3 Hemoroidektomi 4 Hemostasis Saluran Cerna Brazian Atas f Bawah 5 Kolostomi 6 Pemasangan Flocare 7 Polipelrtomi saluran cerna bagian atas/ bawah 8 Savary Bougie 9 Sklerorapi Varises Eofagus l0 Operasi hernia tanpa. komPlikasi Itr. GIGI DA'tr TI'LI'T 1 Alveolectomi 2 Apek Reseksi tgg) 3 Enucleatie Kista 4 Excochliasi 5 Extirpasi T\rmor 6 Fistulectomi 7 Frenectomi 8 Gingivectomy 9 Insisi Mucocele 10 Marsupialisasi Ranul,a 11 Odontectomv >2 elemen dengan narkose t2 Operculectomy 13 Pencabutan Gigi dengan komPlikas; t4 Penutupan Oroantral Fistula 15 Seouesterectomv dengan narkose TV.TEBII'ANAT 1 Cone Biopsi/ Konisasi/ LWm 2 Ekterpa.si Kista Bartholin 3 Kuretase/dilatasi kuretase dengan narkose 4 laparatomv Percobaan 5 laparoscopy Operatif - Histeroskopi 6 Marsupialisasi Abses Bartholin 7 Reoair Perinium Grade III - ry Pasca Persalinan 8 Sirklase 9 Iindakan manual plasenta 10 luba Plastv 11 lubektomi t2 Vasehomi V.TATA I Eksisi tumor adneksa kecil 2 Foto Koagulasi Laser 3 Gonioplasty 4 Goniotomi 5 [,a.ser iridotomi Perifer 6 Pterieium + CLG 7 Repair ruptur pafpebra simple 8 Reoosisi IOL 9 Reposisi lris 10 RetCam+Narkose 11 Yag Laser gI.OISKOIPGI I Bioosi Eksisional dalam narkose 2 Biopsi Incisional rlalam narkose 3 Eksisi RAM <Scm 4 Ekstirpasi tumorjinak kulit O < 3cm (lipoma, atheroma-dl$ 5 Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion > 2 cm 6 Peneanskatan Fibro Adenom Mamae 7 Reshaping untuk Torus / Tumor Ttrlang VILORfIIOPTDI I Amputasi iari extra rrisit( sinslel 2 Ane&at K-Wire denean Helrtine 3 Anskat Pen I Sc-rew 4 Arttrrodesis sendi 5 Biopsv Nerve. Various ksions 6 Bony bridse release pada kasus Tarsal Coalition 7 Capsulectomy/ capsulotomy S€ndi (iaril. Contracture 8 Closed Reduction dan pemasangan gips fratrtur femur pada anak 9 Debridement Nelrrotik Tissue 10 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 11 Debridement fralrtur terbuka 12 Debridement Jari 13 Debridement. Nekrotomy. dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits t4 Debulkine Jari fmacrodactvlv| 15 DrainaseJari. superlicial I derp infection 16 Drainase Jaringan lunak (palmar spacel. abscess t7 Drainage Tendon sheath (ekstremitas atas). tenos5movitis (single / multiple) 18 Eksisi Jari. jaringan lunak tumor/wart/com/ naevus 19 Eksisi Tendon sheath {extremitas atas} & jaringan Subkutis gangtion / villo nodular synovitis 20 Fiksasi Externa Sederhana 2l Fiksasi Interna Sederhana 22 Free fi.rll thickness graft Kulit dan jaringan subkultis. Defect (single digiQ 23 Koreksi curly toe 24 Koreksi overriding toe polidactily 25 Local Flap Kulit dan jaringan subkutis. defect (multiple digits| 26 Nekrotomy 27 Open Biopsy Bone Thmor 28 Operasi Flap (Defect (deep) staged distant llaF (division) (Kulit dan jaringan subkus)) 29 Peneanskatan Ganslion Poplitea densan narkose 30 Release (bilateral with endoneurolysisf Nerve {ekstremitas atasf 3l Release (unilateml) Nerve {Ekstremitas atas). Guyon's Tunnel Syndrome 32 Release Jari. deformitv, mstrinsic muscle 33 Release Kompartemen Otot 34 Release Soft tissue 35 Release Tendon Sheath (ekstremitas atasl 36 Relokasi Jari. deformit5r, instrinsic muscle exterrsor 37 Reposisi tertutup dan gips pada fralrtur anak kecuali fraktur femur 38 Reposisi tertutup. er&rogam. dan Hemispica pada DDH 39 Skin Graft Orthopedi 40 Synovectomy arthroscopy 4t Ienolysis (multiple| Temdon-flexor (ekstremitas atas) 42 Ienotomy Tendon (ekstremitas atasf . contracture 43 lerminalisation Jari. Trauma 44 fransposisi Nenre ulnar, entrapment YIII.PLASTIK I Anskat Arch Bar 2 Eksisi Fibroma 3 Eksisi Fistel Preauricular 4 Eksisi Giant Nevus {tanpa skin sraft) 5 Eksisi Trasus Acsesories 6 Eksisi Xantelasma 7 Rekonstruksi kelainan iari {poUdaktili simpel 8 Reoair fistel urethra pascauretropl,asti 9 Reoair Musclel Tendon 10 Reposisi fralrtur sederhana os nassal 1l feraoi Sklerosins t2 lrauma iarinean lunak wajah sederhana T'L SARII' I Biopsi saraf kutaneuslotot 2 Blok saraf tepi 3 Punksi catan otak denean narkose X. THT I Belloque tampon dalam narkose 2 Biopsi Telinga 3 Biopsi tumor hidune.lidah. Nasofarine TtfI 4 Insisional biopsi keleniar leher 5 lrisasi Sinus/ DAWO 6 l.obulaplasti (1 telinsa/2 Telinm ) 7 Pemasangan g'ommet dg Narkose fDiluar Alkes Gromet] 8 Pemasangan Pilar ImplantlSomnoplasty 9 Revisi parut THT 10 Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan Tindakan 11 Somnoplast5l I2 furbinoplasty XI. T'ROLOGY I Cabut D.I Stent 2 Meatoplasu 3 Meatotomi 4 Operasi Hydrokel 5 Vascktomi dengan Narkose XII. VASK'LER 1 Ehirpasi Fibrorna 2 Debridement Ulang Vaskuler / Debridement dengan amputasi mayor/minor 3 Fasciotomi 4 Flebehomi 5 Rekonstruksi Vaskuler Sederhana 6 Repair Komplikasi AV Shunt 7 lrombektomi/lysis dengan catheter for vein XIIL UUUU I Vena Seksi Ifo JEI{IS PEI.AYAITAIS .IASA SARAITA JASA PB.ITYAIIAT TARIF {Rpl II .IBI{IS TTTDAKA'r OPERASI gEDAilG L-74o..OO4 1-160.qnll 2.900.qr0 I. AITAII 1 Apendectomv simple 2 Eksisi Baker Clst/ ganglion 3 Eksisi Gvnaecomasti 4 Eksisi hemaneioma sedang 5 Eksisi Hvsoma / Lrrmphagiorna simple 6 Eksisi Kista Brachialis 7 Eksisi Kista Ductus Thwoelosus 8 Fistulehomv perianal 9 Gastroduodenoskopi 10 Lieasi Tinesi unil,ateral 1l Orchidectomv / orchidopexr unilateral t2 PolWectomy rectum 13 Potons Sturnp (Rectum) t4 Prosedur Thiersch (Prolaps anus) 15 Reoair defek Hernia Umbilikal 16 Septectomy (Potong SePtum) t7 tr. DIGESf,IIF I Apendektomi Perforata 2 Herniotomi In. GIGI DA'I TTILUT I Extirpatie Plunsine Ranula 2 Renosisi Fixatie {ComPucate) 3 Tindakan Blok Resectie W. KEAIDATAT 1 Eksisi Kista Trroslosus 2 Operasi Manchester Fortegil 3 Ekterpasi Miom Geburt V. UATA I Anterior / Posterior Sklerotomi 2 Bioosi tumor orbita 3 Eksisi tumor adneksa sedang 4 Goniotomi 5 Koreksi Extropion I EntroPion 6 Koreksi Symblepharon 7 Pthisis butbi (Graft Mukosa Bibir) 8 Repat Ruptirr hlpebra Tramskarral 9 Tindakan Congenital Fornix Plastik 10 Tindakan Clclodia Termi 11 lrabekulektomi VI. OITKOIOGI I Drainage Kiltq Pankreas 2 Eksisi FAM>Scm 3 Eksisi kista dulrftrs tirogtosus 4 Eksisi Marnae abenant 5 Eksisi multiple FAM 6 Qlqliqpasi tumorjinak kulit O > 3cm flrpoma, atheroma-dll) 7 Mastelrtomi Subkutaneu s 8 Pemasangan traksi senrikal 9 Potong Flap 10 Salphingo oophorekomi unilateral 11 Spegmentomi YII. ORTHOPEDI I Osteotomy Jari. deformities 2 fotal Joint erUroptasty 3 Amputasi Transmedular 4 Biopsy Vertebr:a (l level) 5 Closed Reduksi dengan anastesi umum 6 Discograph (1 level/ multilevel 7 Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrrophv bladder 8 Facet Block (l lwel /Multilevel) 9 Foraminal Block 0 level /Multileve$ l0 Fr:acture Acetabulum 1 Coll rm - ORIF (TR. 14) 11 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum 85 Pelvic L2 Hemiarthropl,asty bahu t3 Hemiarthroplasty Frahtur collum femur pa.da or€rng tua(>60) t4 HemiartroplastSr Metastatic Bbne Disease t5 Intradiscal Electrothermic Therapy IDET Multilevel t6 Koreksi Disartikulasi L7 Limb salvage Surgery 18 Open Biopsy : Soft Tissue 19 Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral 20 Osteomy 2t Operasi rekonstmksi ibu iari kaki pada Hallux Yalzur 22 Oppnens pl,asW Thumb. paralysis 23 ORTF: MBD 24 OzuF Fracture Pelvic Simple 25 ORIF shaft nbia/ femur / radius / vlnal humerus ptrade 3 26 Osteomyelitis 27 Pliaster application of extremitv & snine 28 Rav Amputation Jari 29 Reconstmction Anterior Cruciate Ligament (anterior/ Posterior/ I.ateral l/Medial 30 Recurrent Shoulder Dislocation Repir TLJBS and AMBRI 3l Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari. Carpus, fracture/ dislocation 32 Rekonstruksi Jari. Defect / contracture { sinsle / multiple) 33 Rekontruksi Linb leg Inequality - Bone Lensthening Transport 34 Rekontruksi Neelected Case - Bone 35 Rekontruksi InstabilfW Joint lnfection 36 Rekontruksi Pullev Tendon {ekstremitas atas}, BowstrinEins / entraoment 37 Removal of implants (Plate. Nail. Screw| 38 Repair Nerve-dieital. iniunr. (microsureical) 39 Repair Tendon-extensor (extremitas atas| I nail bed I nenr,e disital 40 Reposisi Fralicfirr / Dislokasi Dalam Narkose 4L Reposisi terbuka 85 Fiksasi lnterna pada kasus fraktur Salter Harris III - ry 42 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fralchr tulans panians pada anak 43 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fralrtur intra Artikular pada anak 44 Revisi Jari /Disit. Stump. Osteotomv 45 Revisi Total lhee/ Shoulder replacement 46 Tendon transfer ekstremitas bawah Dada kasus Neuromuskular anak 47 Total Knee / Shoulder Replacement 48 Total Patellectomy dan rekonstruksi 49 Transfer Jari. deformity, instrinsic muscle 50 Curettase + boneeraft Ttrmor iinak tulane 51 Koreksi syndacMy kaki 52 Limb ablatiirn: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma/ 53 Bone T\rmor WN. PLIISTIK 1 Repair luka robek sederhana pada waiah 2 Debridement dengan skineraftins kecil 3 Ekstirpasi tumor iinak lain > 5 cln 4 Labioplasti Unitrateral 5 Rekons defek/kelainan tubuh yans simple 6 Release Kontraktur 7 Reposisi dislokasi Temporo Mandibula Joint (TtttJ ) TX TET I Adenoidektomi 2 Caldwell Luc Anthrostomi 3 Eksplorasi Abses Parafarineeal 4 Eksplorasi Abses MandibuLra 5 Eksnlorasi Kista Bmnchial 6 Eksplorasi Kista Ductus Tiroslosus 7 Eksplorasi Kista Tiroid 8 Eksplorasi nasofarins 9 Ekstirpasi Kista Bronchialis 10 Ekstirpasi Papiloma 1l Ekstirpasi tumor iinak sinonasal- oral cavity t2 Eksisi Ca Iarins densan laser 13 Ethmoidectomi fintranasal) t4 La"bioplasti Unilateral 15 Larinqofisure 16 Larinsoskooi denean Ekstirpasi t7 Meatoplasti 18 Operasi laringoscopi biopsi 19 Pemasansan Pip Shepard 20 Pemasanqan T T\rbe 2t Pembukaan lubang hidune THT 22 Resional Flap 23 Septum Reseksi 24 Skinsraftine tidak luas THT 25 Tonsilo Adenoidectomi 26 Tracheostomi 27 Trakestomi dengan penvulit 28 Tonsilektomi 29 Turbinektonri 30 Etirpasi Polip :L TIIORAT 1 Rewirine Sternum 2 Tracheostomi XI.I'ROIPGI 1 Biopsi Prostat 2 Biopsi Ginial Perkutan 3 Biopsi Testis 4 Drainase Periureter 5 Hidrokel per scrotal 6 Operasi priapismus (prosedur Winter) 7 Orchidektomi / Orchidelrtomi Subkapsuler 8 Pasans lfuteter Tenckhoff untuk CAPD 9 Sistoskopi 10 Sistoskopi ODS 11 Sistostomi perkutan T2 Sistostomi Terbuka 13 Spermatokelektomi 14 Uretroskopi / uretrosistoskopi 15 Varikokelehomi (Palomo ) 16 Vasosrali T7 Vesicolithotomi I Sectio Alta XIL VASKT'LETT I Eksplorasi Abses Multiple ilo JTITIS PEI.AYAITAN JASA SARAITA JASA PEI.AYAIYAX TARIF {Rpl III 'TrIS TII|DAXAT OPERASI BEAIR 2.340.fito 1.550.fi)0 3.9(xl.dto I. ANAK I Anoplasti sederhana {Cut Back} 2 Biopsi / Froof laparatomy 3 Detorsi Testis densan Orchidopexi 4 Eksisi Kista Urachus 5 Gastroduodenoskopi 6 Khordelrtomy pada hyspopa.dia 7 Kolostomi / ileostomv 8 Iapa.ratomy dan Appendectomy (Perforasd I Laparatomy pada nerforasi usus nada anak 10 laparatomy pada trauma abdomen 11 Sc-rotoplasty pa.da hyspopadia L2 Splenectomv pada trauma II. DIGESTIF I Eksplorasi Dukhrs Koledokus 2 L,apa.ratomi Eksplorasi 3 lapa.ratomi VC 4 Reseksi Anastomosis 5 Transeksi Esofagus III. GIGI DAIY T'TLI/T I Arthrosplasty 2 Condylotomy Mandibula 3 Reposisi Fral<tur Rahane Simple 4 Resectie Rahang ]V.TDBIDAITAI| I Bkstipsi Adenomiosis 2 Histerelctomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bil,ateral / Histerektomi Total dan Salpineo Ooforeliitomi Sinistra 3 Histerelirtomi Total + Kistelrtomi Bilateral 4 Histerelctomi Total dan Salpineo Ooforektomi Sinistra + Kistehomi 5 Histerelrtomi Total Subtotal + Salpinso Ooforelrtomi Dextra 6 Histerelctomi Total dan Salpingo Ooforelrtomi Bilateral + Apendilrtomi + Biopsi 7 Polip Vulva 8 Myomectomv 9 Miomelrtomi Multiple 10 Miomelctomi+ Kromotubasi 1l Kistektomi:
  1. 1.Kistektomi Bilateral
  2. 2.Kistelrtomi+Miomektomi+Kromotubasi
  3. 3.Kistektomi+Kromotubasi
  4. 4.Kistelrtomi+Miomelrtomi t2 Operasi T\rmor Jinak Ovarium 13 Seksio Sesaria {Sectio Caesaria} t4 Drainase Pus pada Turboovarial Abses Densan Punksi Doelasi V. TA?A 1 Ekropion sikatriks/entropion densan laser 2 Kapsulektomi posterior 3 Ikpsulektomi posterior 4 Keratoolastie l,amelar 5 Koreksi Strabismus 1-2 otot 6 Opem.si katarak rceE / ECCE 7 Orbitotomi anterior 8 Parasentesa 9 Repair ruptur korneosklera 10 Ruptur nalnebra Moderate l1 Scleral Bucklins vI. oilKol.{rcr I Amoutasi Eksisi Kista 2 Breast Consenrine Surqery I 3 Eksisi Hieroma 4 Eksisi luas lokal 5 Eksisi Mamma Aberran 6 Enucleatie Kista D 42 7 Hemislosektomi 8 Hemimandibulektomi 9 I st]rmolobektomi 10 Isthobektorni 11 Lobektomi tiroid 12 Maksilektomi Partialis 13 Mandibulektomi Mareinalis L4 Near total tiroidektomi 15 PemHahan Kompartemental 16 Rekonstruksi sedans{STSc. FTSG. Flap loka$ L7 Salphineo oophorelctomi bilateral 18 lrrodekomi t9 Tiroidelrtomi su btotal 20 Total tiroidektomi 2t T\rrmor Ganas / Adneksa luas dengan rekonstruksi VIL ORNIOPF"DY 1 Acetabuloplasty {Salter Innominate. Pemberton- Dega) pada kasus panggul 2 Alar transverse fusion 3 Anterior Cervcal Discetomy + Fusion (ACDFI 4 Anterior Cen'ical Coroectomv + Fusion ( ACCF l 5 Arthrodesis sendi (panegul . wrist, ankle . triple arthrodesis ) 6 Arthroscupy T.2rerapeu tik 7 Arthrotomv / Svnovectomi 8 Bony Reconstmction pada ekstremitas atas anak { Misalnya malunion fnalrtur suoracondvlar. lateral condylel I Bony Reconstmction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV. Blount disease, kelainan konsenital . malunion fralctur) 10 Debridement and anterior fusion in TB Spine 11 Debridement Mavor deslouehine t2 Double osteotomy pelvis anterior pada Bladder Ekstrophv 13 Koreksi CTEV {consenital talines eouino varus} I4 Laminectomv (l kvel) pa.da simple spine stenosis 15 Limb lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus l6 Micro endosconic Disectomv 17 Microscopic Disectomv 18 Open Disectomy 19 Otrren Disectomv Multilevel 20 Open Reduction dan stabfisation of Spinal Fracture 2t Open Reduction dislokasi pa.nssul tanpa Acetabuloplasty 22 Posterior Cervical Fusion 23 Posterior Lumbar Interbodv Fusion {FLIH + Posterior stabilisation 24 Posterolateral Fusion 25 Reolantasi 26 Iotal Disc Replacement (Multilwel| 27 Amputasi + rekonstruksi iari polvdactil 28 Defect praltins {sinele) Tendon-fl exor {ekstremitas atas) 29 Dekompresi (unilateral/ bilateral| ekstremitas atas 30 Eksisi bony framrent . Elbow (medical epicondyle). fr:acture 31 FrahurTulang Panlang - MIPOIOZuF & Imolat Removal ( Iong Bone ) 32 Graft Nerve defectl peripheral /Tendon-flexor {ekstremitas atas} injury 33 Lensthenine Open Achilles Tendon 34 Open Knee Debridement 35 ORIF Closed Frakur shaft femur/ radius /uh:a/humerus / tibia 36 ORIF Open Fralrtur shaft tibia/ femur /radius / vlnal humerus (srade 18621 37 Reoosisi ioint dislocation 38 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fralrhr,seputar sendi siku pada anak 39 Liberation Joint Stiffrress 40 Closed Fraktur intercondvlar femur 41 Closed Fralrhrr proksimal tibia involve intraarticutar 42 Closed Fral<hrr suoracondvlar femur 43 Fiksasi Intema Yane Kompleks 44 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler 45 Fratrtur neck humerus oada orans tua (>6O) 46 Fraktur subtrochanter femur pa.da orang tua (>6Of 47 Koreksi Jafl/ rins construction (sinele/multiple) / deformitas 48 Multiple Fracture Tulang Paniane - MIPO /ORIF dan Removal lmplant > I yIII. Pttts[Dx 1 Amputasi Jari {Multiple} 2 Debridement dpn flap 3 Debridement densan skin eraftins luas 4 Debridement pada luka bakar 5 Eksisi / Reduksi Neurofibrorna komoleks 6 Eksisi Chordae Hvsoosnadia 7 Bksisi siant nevus + skin praft 8 Eksisi hemaneioma komoleks 9 Eksisi Limfedema + skin praft t Charles Prosedur) 10 Fore head flap 11 Koreksi + rekonstruksi Rosis t2 Latisimus Dorsi Flap 13 Palatonlasti l4 PharineoplasW 15 Rekonstruksi avulsi kulit T6 Rekonstnrksi Club hand t7 Rekonstruksi Craniosinostosis 18 Rekonstruksi defek dengan flapjauh 19 Rekonstruksi defek dengan flap lokal 20 Rekonstruksi Deeloving Iniury 2r Rekonstmksi Dulrtus tacrimalis / stenosis sederhana 22 Rekonstruksi Gisantomastia 23 Rekonstruksi kelainan Craniofiacial Congenila 24 Rekonstruksi kelainan jari kompleks (sindaktili. constriction band ) 25 Rekonstruksi kelopak tr:.ata / kontrakur palpebra 26 Rekonstruksi Kontralrtur Difus 27 Rekonstmksi koreksi Camplodactyl / Clinodactyl 28 Rekonstmksi Koreksi MakrodactYl 29 Rekonstruksi mamsrae dengan miocutaneus 30 Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (M EA) 3l Rekonstruksi Repa.ir tendon Complikata 32 Rekonstruksi Rins Avulsion 33 Rekonstruksi Ulkus decubitus dengan flap 34 Rekonstmksi Vagina 35 Reliontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks 36 Release Syndactil kompleks 37 Repair luka pada wajah melihtkan saraf ductus lakrimat / Kelenjar liur 38 Reposisi & fiksasi fraktur tungsal tulang wajah 39 Reposisi Frafftur maksila I Zygorna 40 Reoosisi Frakur Mandibula Multiple / Kompleks 41 Reposisi Fralrtur mandibula sederhana 42 Salvaeing operasi mikro 43 fram Flan 44 lrauma kompleks iarinean lunak wajah 45 Uretroplasti tx. ffiT I BSEF/FESS I : Mini 2 BSEF/ FESS 2:Mini+Maksila/ etmoid 3 Eksplorasi Abses Multiple THT 4 Ekstimasi Preaurikuler Fistel THT 5 Ekstirpasi tumoriinak kel liurTHT 6 Fare Head FLap 7 Farinsotomi 8 Fonehead FlapTHT 9 Frontoethmoidelrtomi (Ekstranasaf) 10 Hemiglosektomi THT 11 Konkoplasti 12 La.bionalatoolasti Bilateral 13 Lieasi A. Karotis Eksterna t4 Maksilekomi Partialis 15 Mandibulektomi parsial THT 16 Mastoidektomi sederhana t7 Mastoidelctomi sederhana 18 Mirinsoplasti t9 MyringoplasE 20 Otoplasty THT 2L Panendoskopi ( Eksplorasi NF. larineoskopi. esofasoskopi- Bronkoskopi densan biopsi) 22 Paroddektomi Partialis 23 Reeional Flap tidak luas THT 24 Rekonstruksi fralrtur rahang THT 25 Rekorrstruksi Kontralrtur Kompleks 26 RF Dasar LidahTHT 27 Rinoolasty THT 28 Septoplasti 29 Septoplasty ec trauma hidung 30 Tindakan Pharynseal Flap 31 Tiroidektomi THT 32 Wide eksisi tumor tonsil.orofaring :L T'ROIOGI 1 Biopsi sinial terbuka 2 rvP/ TMP 3 Ureterolisis 4 Ureterolithotomi 5 Ureterolithotomi oroksimal 6 Ureterostomi 7 Anastomosis end to end ureter 8 Deroofins/ unrroofins kista 9 Divertikulum uretra 10 Eksisi webbed penis 11 Ekstraksi batu T2 Evakuasi bekuan darah (clot| 13 Fistulelrtomi / Repair Fistel Uretra 14 tHidrokel oer Insuinal / Lisasi Tinssi 15 Insersi DJ stent 16 Johanson t7 Johanson I 18 Laparotomi eksplorasi 19 MMK/ slins uretra 20 Nefroneksi/Renonehi 2t Nefrostomi terbuka f Pennanen 22 Onerasi reoair buli trauma 23 Orkhidelirtomi extended 24 Orkhidektomi Lieasi Tinssi 25 Orkhidopeksi florsio testis) 26 Penelrtomi Parsial 27 Pielolitotomi 28 Prostatehomi Retropubik 29 Prostatehomi terbuka 30 Prostatelctomi terbuka dan Sectio Alta 31 Repair listel vesikokutan 32 Skrotoplasti 33 Uretl.rektomi XI. VASI(TULIR I Operasi TUmor Pembuluh Darah 2 Skin LaserTreatment 3 Solenelrtomi NO JEITIS PEL/TYAITAIT JASA SART.NA JASA PT,L/TYATAX TARIT {Rpl IV JTilIS flrI'ATAX OPERASI XIIUSUS I. A.ilAT I Clstoye5runostomy 2-800.ooo 4.200-ooo 7.OOO.OOC 2 Duodenoduodenostomy/ Duodenoyeyunostomy 3.600.ooo 5.400.ooo 9.OOO.OOC 3 Eksisi hemangioma besar/ Multiple 3.200.000 4.800.oo0 8.OOO.OoC 4 Eksisi Hygroma colli/ Axilla pda neonatus 2.800.ooo 4.200.oo0 7.OOO.OOC 5 Eksisi kista duktus kholeduktus 6.OOO.OOO 9.OOO.OO0 15.OOO.OOC 6 Eksisi Neuroblastoma 4.400.000 6.600.000 11.000.00( 7 Eksisi teratoma ovarium 2.400.ooo 3.600.ooo 6.OOO.OOC 8 Eksisi teratoma Retropenial 6.OOO.000 9.000.000 15.000.00c 9 Eksisi teratoma Saccrococrygeal 3.600.ooo 5.400.oo0 9.000.ooc 10 Endoskopi terapeutik 4.400.ooo 6.600.oo0 11.000.00c ll Esofageal Replacement Procedure 6.400.ooo 9.600.oo0 l6.OOO.OOC 12 Esofagomytomy { Operasi Heller } 2.OOO.OOO 3.OOO.OO0 5.OOO.OOC 13 Fundoplikasi gaster 3.600.ooo 5.400.ooo 9.OOO.OO( 14 Genitoplasty { Clitoroplasty, Vaginoplasty } 3.600.000 s.400.000 9.OO0.OOC 15 Herniotomy+Iaparatomy+ Reseksi Usus 2.OO0.OO0 3.OOO.OOO 5.000.00c t6 Hygromatomy colli/ Lyrnphangioma besar 3.600.o00 s.400.000 9.O00.00c L7 Ladd,s Procedure pada malrotasi 5.200.o00 7.800.oo0 l3.ooo.ooc 18 l.aparoscopy kompleks 5.200.ooo 7.800.oo0 13.000.00C t9 laproscopy simpleks 4.400.000 6.600.oo0 11.OOO.O00 20 laparotomy+Reseksi Usus pada neonatus 3.600.000 5.400.000 9.000.oo0 2l Laprotomy+ Milking/ reseksi { invaginasi } 3.600.0oo 5.400.ooo 9.OOO.OOC 22 Laparotomy+ reseksi usus pa.da anak 3.600.ooo 5.400.000 9.O00.00c 23 Laparotomy peritonitis pada neonatus 2.800.oo0 4.200.000 7.OOO.00C 24 Nefrotomi parsial l.600.ooo 2.400.o00 4.000.00c 25 Nefroureterectomy Tumor Wilms 4.800.oo0 7.200.oo0 12.OOO.00C 26 Operasi hernia dengan komplikasi ( hernia incarcerata ) 2.O00.ooo 3.OO0.000 5.OOO.OOC 27 Operasi kasai 6.OOO.OOO 9.OOO.OOO 15.OOO.OOC 28 Postero sagtal Anorectopl;asty { PSARP I 2.800.ooo 4.200.ooo 7-OOO.OO( 29 Postero sagital AnorecTO VAGINO LTRETRA PLASTY { PSARWP ) 6.000.ooo 9.OO0.O00 15.OOO.O0( 30 PSARP + Abdomino perineal (Laparatomy ) 7.600.ooo 11.400.oo0 l9.ooo.00( 31 Pull Through ( Soave, Duhamel, Swenson ) 3.600.ooo 5.400.000 9.000.00( 32 Seloplasty 2.800.ooo 4.200.ooo 7.OOO.OOC 33 f;yloromyotomy 2.OOO.OOO 3.000.ooo 5.OOO.00C 34 Repair Bladder/ Kloaka Extrophy 4.400.oo0 6.600.oo0 ll.OOO.OOC 35 Reimplantasi ureter pa.da vesico Uretheral Reflux ( VUR 3.600.oo0 5.400.o00 9.OO0.00c 36 Repair defek omphalocele/ gastroschizis 4.OOO.OO0 6.OOO.OO0 10.ooo.ooc 37 Repair fistula recto vaginal 3.600.oo0 5.400.oo0 9.OOO.OOC 38 Repair hernia diaphragma/ plikasi 3.600.oo0 5,400.oo0 9.OOO.OOC 39 Reseksi Gaster 5.200.oo0 7.800.oo0 l3.OOO.OOC 40 ScropLasty+Khordectomy pada hyspopdia 2.800.ooo 4.200.oo0 7.OOO.OOC 4t Splenektomy ( Thal;assemia, H5rpersplenisme ) 2.800.ooo 4.200.oo0 7.000.000 42 Thocotomy+anastomosis Esofagus pada atresia esofaguc 2.400.000 3.600.000 6.O00.00c 43 Urethroplasty 2.mo.ooo 3.000.ooo 5.OO0.00c IL DIGESTIF I Apendelrtomi laparoskopi 3.600.oo0 5.400,oo0 9.OO0.OOC 2 Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) 3.600.oo0 5.400.000 9.OOO.00C 3 Herniatomi Bilateral 2.400.oo0 3.600.ooo 6.OOO.OOC 4 Koledoko jejunostomi 4.800.oo0 7.200.000 12.000.00c 5 Kolesistelrtomi 2.OOO.OOO 3.OOO.OO0 5.OOO.OOC 6 Lapa.raskopik Kolesistehomi 4.800.ooo 7.200.w4 r2.ooo.00c 7 Ligasi VE { varises esofagus } 280.OOO 420.OAO 700.oo( 8 Miles Operation 3.600.ooo 5.400.000 9.OOO.00C 9 Operasi Mega Kolon ( Hirschprung ) 2.OOO.OOO 3.OOO.OOO 5.OOO.OOC 10 Panlrrealrtekomi 6.400.oo0 9.600.ooo 16.OOO.OoC 11 Reseksi Esofagus+Interposisi kolon 6.400.oo0 9.600.ooo 16.OOO.OOC L2 Reseksi Hepar 3.600.oo0 5-400.ooo 9.OOO.OOC III. SEBIDAITAIT I Adenolisis 1.600.000 2.,+OO.000 4.000.00c 2 Eksisi kista Urachus 3.600.oo0 5.400.o00 9.000.ooc 3 Histrecktomy Radikal 3.200.000 4.800.oOc 8.000.00c 4 Histreclrtomy Supravaginal 2.400.oo0 3.600.oo0 6.OOO.OOC 5 Laparascopy Operatif 2.OOO.OOO 3.OOO.OO0 5.OOO.OOC 6 Operasi tumor gatlas Ovarium r.600.000 2.400.o00 4.O00.00( 7 Repair Fistel 1.600.oo0 2.400.ooo 4.OOO.00C 8 Surgical Stagng 2.800.oo0 4.200.oo0 7.OOO.OOC 9 findal€n pada kolpodeksis 2.400.oo0 3,600.000 6.OOO.00C 10 Vulvektomi 2.OOO.OO0 3.OOO.OO0 5.OOO.OOC 11 Histrectomi Trans Vaginal/ Trans AMominal et SOB 2.OO0.OO0 3.OOO.OO0 5.OOO.OOC TV. UATA 1 DCR + Silikon Tube 2-400.ooo 3-600-oo0 6.0OO.00( 2 Eksenterasi 2.400.o00 3.600.oo0 6.O00.00c 3 Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksa + Rekonstruksi 4.OOO.000 6,000.ooo l0.ooo.ooc 4 Enukleasi/ Eviserasi + DFG ( Dermatograf I 1.@O.OOO 2.400.ooo 4.OOO.00C 5 Keratoplasti 3.600.ooo 5.400.ooo 9.OOO.00C 6 Koreksi Simblefaron berat 3.600.ooo 5.400.000 9.000.00c 7 Operasi Fral<tur Tripod/ Multiple 5.200.oo0 7.800.ooo 13.OOO.OOC 8 Orbitotomi Lateral 2.800.oo0 4.200.oo0 7.OO0.00c 9 Phacoemulsifikasi 2.OOO.OO0 3.OOO.OO0 5.OOO.00C 10 Ptosis 1.600.oo0 2.400.000 4.OOO.OOC 11 Rekontruksi Kelopak Mata Berat 2.400.oo0 3.600.oo0 6.OOO.OOC 12 Rekontruksi Orbita Congenital 5.200.000 7.800.oo0 13.OOO.OOC 13 Rekontruksi Soket berat 2.400.oo0 3.600.000 6.OOO.OOC t4 Scheral Buckel + Cryo + C3F8 2.400.ooo 3.600.oo0 6.000.00c 15 Strabismus 3-4 Otot 2.400.ooo 3.600.ooo 6.OOO.OoC L6 Syndroma Blefarophimosis 3.600.ooo 5.400.000 9.OOO.00C L7 Trabekulelrtomi 2.OOO.OOO 3.000.ooo 5.OOO.O0( 18 Trabekulelctomi + ECCE/ Phacoemulsilikasi 2.400.000 3.600.ooo 6.O00.00c l9 Vitrelrtomi + Endo laser + SB + Silikon oil/ Gas 6.800.ooo 10.200.ooo l7.OOO.OOC V. OI{KOLOGI I Eksisi kelenjar liur Submandibula 2.400.ooo 3.600.ooo 6.OOO.OOC 2 Debulking 3.200.ooo 4.800.ooo 8.OOO.OOC 3 Diseksi kelenjar inguinal 2.800.ooo 4.200.000 7.000.ooc 4 Diseksi leher Radikal Modifikasi/ Fungsional 4.800.ooo 7.200.ooo 12.000.ooc 5 Eksisi luas Radikal + rekontmksi 3.200,ooo 4.800.o00 8.OOO.OOC 6 Glosektomi Totalis 3.200.ooc 4.800.ooo 8.OO0.OoC 7 Hemiglosektomi + RND 2.400.oo0 3.600.oo0 6.OOO.00C I Hemipelvehomi 2.800.om 4.200.00c 7.OOO.OOC 9 Maksilehomi Totalis 2.400.000 3.600.ooc 6.OOO.OOC 10 Mandibulektomi Partialis dengan Rekonstruksi 4.800.oo0 7.200.oo0 r2.000.00c 11 Mandibulektomi Totalis 1.200.oo0 1.800.oo0 3.OOO.OOC 12 Mastektomi Radikal 2.800.oo0 4.200.oo0 7.OOO.OOC 13 Mastektomi Simplek 2.000.000 3.000.ooc 5.OOO.OOC l4 Operasi komando r.600.oo0 2.400.oo0 4.OOO.OOC 15 Paratidelctomi 2.400-oo0 3.600.oo0 6.OOO.OO0 16 Pembedahan Forequater 3.200.000 4.800.oo0 8.OOO.OoC t7 Rekonstruksi Mayor 2.400.o00 3.600.ooo 6.000.oo( VI. ORTIIOFEDY I Amputasi Forequarter 3.600.ooo 5.400.000 9.000.o0( 2 Amputasi Hind Quarter 1.600.ooo 2.400.000 4-OOO.OO( 3 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization / Instrumentation 3.200.ooo 4.800.oo0 8.OOO.OO0 4 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Sfntriliz*tirrn / In sfn rrncntafir-rrr 3.200.ooo 4.800.oo0 8.000.ooc 5 Decompression Larninectomy + Stabilization 3-200-ooo 4.800.000 8.OOO.OOC 6 Decompression l-aminectomy for HNP with Stabilization 3.200.o00 4.800.000 8.OOO.OOC 7 Decompression Laminectomy for tumor and spinal stenosis wit]l Stabilization 3.200.ooo 4.800.ooo 8.OOO.OOC I Ganti sendi ( Arthroplasty )Tidak termasuk alat 5.200.oo0 7.800.oo0 l3.ooo.oo0 9 Koreksi Fraktur mhang Multiple/ Kompleks 2.OO0.OOO 3.000.000 5.O00.00( 10 Koreksi Scoliosis 6.400.oo0 9.600.ooo l6.ooo.oOc 1l Koreksi Spondilitis 6.400.oo0 9.600.ooo l6.OOO.OOC t2 Microsurgery 5.200.ooo 7.800.ooo 13,OOO.00C 13 Open Reduksi Fralrtur/ Dislokasi lama 2.OOO.OOO 3.OOO.OO0 5.OOO.00C l4 Operasi Fralrtur kompleks ( Asetabulum Tl.Belakang, Pelvis ) s.200.ooo 7.800.oo0 13.OOO.OOC 15 Realese carpal Tunnel Syndrome Bilateral 4.800.000 7.200.000 12.000.00c 16 Realese carpal T\rnnel S5mdrome Unilateral 4.800.o00 7.200.ooo 12.OOO.OO( 17 Spinal Osteotomy 3.200.ooo 4.800.ooo 8.OOO.OOC 18 Spinal Osteotomy for angkylossing spondylitis dengan forrard gaze kurang dari 3 m 4.OOO.O00 6.OOO.OOO ro.ooo.00c l9 S5movectomy 1.600.o00 2.400.oo0 4.OOO.00C 20 Arthoplasty sendi ( jari l Various lesions 1.600.o00 2.400.ooo 4.OOO.OOC 2t Eksisi + Diseksi of Neurovasculer bundle (iari tumors I 1.600.oo0 2.400.ooo 4.OOO_OOC 22 Fiksasi Cannualted Screw pa.da SCFE 1.600.oo0 2.400.oo0 4.OOO.OOC 23 Removal sendi { Extremitas atas ) Rush Rods/Wires/ Screw 1.600.oo0 2.400.o00 4.OOO.OoC 24 Reeir suture nerve various lesions 1.600.o00 2.400.oo0 4.OOO.OOC YN. SARAF I Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi 4.800.ooo 7.2AO.AOO l2.OOO.OOC 2 Complicated Functional Neuro Perrcuteneus Paraverteb/ Visceral block 5.200.oo0 7.800.ooo 13.OOO.OOC 3 Complicated Functional Neuro Stereotary kompleks 6.400.000 9.600.o00 16.oo0.00c 4 Complicated Functional Neuro Stereotary sederhana 6.000.ooo 9.OOO.OOO l5.OOO.OOC 5 Decompresi Syaraf 1.600.ooo 2.400.000 4.OOO.OOC 6 Decompresi Syaraf tepi 3.600.ooo 5.400.ooo 9.OOO.OOC 7 Eksterpasi T\rmor Scalp/ Cranium 3.200.ooo 4.800.oo0 8.OOO.OOC 8 EMG/ Evoked untuk intra operatif monitoring ( IOM ) l.600.ooo 2.400.oo0 4.OOO.OO( 9 Koreksi Fraktur Impresif 3.600.ooo 5.400.ooo 9.OO0.00c t0 Kraniotomi/ Trepanasi konvensional 4.800.ooo 7.20A.AOO 12.oo0.00c 11 Kraniotomi + Eledah Mikro 6.400.oo0 9.600.ooo 16.OOO.OOC t2 Kraniotomi + Endoskopi 6.400.ooc 9.600.ooo l6.OOO.OOC 13 Iaminekomi Kompleks 4.800.oo0 7.200.oo0 l2.OOO.OOC t4 Laminektomi sederhana 4.800.oo0 7.200.oo0 l2.OOO.OOC 15 Neurektomi/ Neurolise 4.400.oo0 6.600.ooo 11.O00.00c 16 Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior 6.800.oo0 10.200.oo0 17.000.00c t7 Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior 5.200.oo0 7.800.ooo 13.OOO.OOC l8 vl[l aDl AvltvsuDlulld uGAuD rJr aall.r I rat I rlt/ rrtlr.lll,r-tlllt sacralis/ cranialisl spinalis Perifer 5.200.oo0 7.800.oo0 13.OOO.00C 19 Operasi Kranioplasti/ Koreksi Fralrtur 5.200.ooo 7.800.ooo 13.OOO.O0( 20 Operasi Miho Cranialis/ Spinalis perifer 6.OOO.OOO 9.000.ooo l5.OOO.OOC 21 Operasi Mikro Plexus Brakhialis/ lumbalis Sacralis 6.400.ooo 9.600.ooo 16.OOO.OOC 22 Operasi pemasangan fiksasi interna pada kasus bedah syaraf 4.800.oo0 7.200.ooo r2.000.00c 23 Operasi pemasangan Traksi C.erwcal/ dan pemasangan halovest 3.200.oo0 4.800.ooo 8.OOO.OOC 24 Operasi T\rmor Spina daerah Cervikal 6.O00.oo0 9.OOO.OO0 15.OOO.OOC 25 Operasi T\rmor Spina daerah CranioSpinal 6.400.oo0 9.600.oo0 l6.OOO.OOC 26 Operasi Ttrmor Spina daerah Torakolumbal 5.200.ooo 7.800.ooo 13.OOO.OOC 27 Rekontruksi Meningokel Kranial ( anterior/ posterior ) 5.200.ooo 7.800.oo0 13.OOO.OOC 28 Rekontmksi Meningokel Spina Libida 4.800.000 7.200.000 r2.o00.00( 29 Simple punctional Neuro Surgery 3.600.000 5.400.000 9.000.00( 30 Ventrikulostomi/ VE drainage r.600.ooo 2-4N.NO 4.OOO.OO( VIII. T H T 1 BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ Sfenoid 1.600.000 2.400.o00 4.OOO.00C 2 BSEF/ FESS 3 : Mini+Maksila/ edmoid+frontal/ Sfenoic 1.600.000 2.400.oo0 4.OOO.OO0 3 BSEF/ FESS lar{ut :Ekstirpasi Tbmor, Penutupan defek intrakranial 1.600.000 2.400.ooo 4.OOO.OO0 4 Eksisi Angiofi broma nasofaring t.600.ooo 2.400.ooo 4.OOO.OoC 5 Fungsional endoskopy sinus Suryery ( FESS l 1.600.om 2.400.ooo 4.OOO.OOC 6 Implantasi koklea 4.800.oo0 7.2AO.OOO 12.OOO.OoC 7 Kanaloplasti/ Pengangkatan massa tulang 1.600.oo0 2.400.o00 4.OOO.OOC 8 Laringelrtomi 1.600.oo0 2.400.ooo 4.OOO.OOC 9 Laringektomi + RND THT 2.800.000 4.200.o00 7.000.00c 10 Mastoidelctomi radikal 1.600.ooo 2_400.oo0 4.OOO.OOC 11 Mastoidekomi radikal dengan penyulit 1_600.ooo 2.400.ooo 4.OOO.OOC t2 Myocutaneus flapl Pectoral mayor 3.600.ooo 5.4m.OOO 9.OOO.OO( 13 Neurektomi Saraf Vidian 4.OOO.OOO 6.000.OOO 10.ooo.00c I4 Radical Neck Dissection l.600.000 2.400.ooo 4.Ofi).OOC 15 Rekonstruksi tral<tur muka dengan plate screw THT 2-800.ooo 4-200.ooo 7.OOO.OOC 16 Rekonstruksi hidung dengan defek THT 2,400.ooo 3.600.oo0 6.000.00c L7 Rekonstruksi Mandibula THT 2.400.ooo 3.600.ooo 6.OOO.OOC 18 Rinoplasty dengan Augmentasi tulang rawan THT 2.400.oo0 3.600.ooo 6.000.00c 19 Rinotomi Lateralis 2.400.ooc 3.600.000 6.000.00c 20 Septorinoplasty THT 2.400.oo0 3.600.oo0 6.OO0.00c 21 Stapedektomi 2.OOO.OO0 3.OOO.OO0 5.OOO.OOC 22 femporal Bone Resection 2.400.000 3.600.oo0 6.OOO.OOC 23 limpano Pl,astik 1.600.ooo 2.400.oo0 4.OOO.OOC 24 tindakan Decompresi fasialis 2.800.ooo 4.200.oo0 7.OO0.OOC 25 Rekonstruksi telinga { tahap ll tahrap 2 | 3.200.o00 4.800.oo0 8.000.oo0 IX. TIIORAX I Explorasi Arteri 1.600.ooo 2.400.000 4.OOO.OOC X. TTROIOGI I Adrenalektomi { Abdominotorakal ) 2.400.000 3.600.oo0 6.OOO.OOC 2 Augmentasi buli 2.000.000 3.000.000 5.O00.00c 3 Bladder Neck Rekonstruksi 2.400.oo0 3.600.000 6.OOO.OOC 4 Derooling kista Ginjal per laparoskopi 4.400.oo0 6.600.oo0 1l.OOO.OOC 5 Diseksi kelenjar getah bening inguinal 1.600.oo{ 2.400.oo0 4.OOO.OOC 6 Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi 4.400.ooo 6.600.ooo 11.OOO.ooC 7 Diverkulektomi Buli 2.400.ooo 3.600.ooo 6.OOO.OO( I Eksisi Chordae/ Chordektomi 1.2m.OOO 1.800.000 3.OOO.OO0 9 Eksisi Fibroma/ Rekonstruksi penis 1.200.000 1.800.ooo 3.000.00( 10 Eksisi Plaque (peyronie disease ) 1.200.ooo 1.800.ooo 3.OOO.00C 11 Ekstrofi buli Rekonstruksi 2.400.oo0 3.600.ooo 6.OOO.OOC l2 Epispadia l.600.000 2.400.ooo 4.OOO.OoC 13 Explorasi testis mikro surgery 1.600.ooc 2.400.ooo 4.OOO.OOC l4 Extended $elolithotomy 2.400.oo0 3.600_ooo 6.OOO.OOC 15 Hipospadia subkoronal 1.600.oo0 2.400.ooo 4.OO0.OOC 16 Horseshoe Kidney Koreksi 1.600.oo0 2.400.oo0 4.OO0.OOC t7 lnsisi posterior Urethral valve 1.600.oo0 2.400.oo0 4.OOO.OoC l8 Johanson II 1.600.oo0 2.400.oo0 4.OOO.OOC 19 Koreksi Priapismus 2.O00.oo0 3.OOO.OO0 5.OOO.OOC 20 Laparoskopi Adrenalektomi 4.400.oo0 6.600.oo0 11.OOO.oOC 21 I i m fadenetomi lleoinguinal 1.600.oo0 2.400.oo0 4.OO0.00c 22 Litholapaksi 2.400.ooo 3.600.oo0 6.O00.o00 23 Lithotripsi 1.600.000 2.400.0m 4.000.00( 24 Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika 1.600.ooo 2.400.oo0 4.OOO.OOC 25 Nefrektomi f)'onor Transplant 2.800.oo0 4.200.ooo 7.OOO.OOC 26 Nefrektomi Partial 2.800.ooo 4.200.o00 7.OOO.00( 27 Nefrektomi Per Laparoskopi 4.400.00c 6.600.ooo 11.000.o0c 28 Nefrektomi radikel 3.600.oo0 5.400.ooo 9.OOO.OOC 29 Nefro Ureterehomi 2.400.oo0 3-600-ooo 6.OOO.OOC 30 Nefrostomi Per Kutan/ temporer 1.600.oo0 2.400.ooo 4.OOO.OOC 31 Nefrostomi Per Kutan 1.600.000 2.400.000 4.000.ooc 32 Neobladder 1.600.oo0 2.400.ooo 4.OOO.OOC 33 Openasi lleal Conduit { bricker I 1.600.o00 2.400.oo0 4.000.ooc 34 Operasi Sistokel 1.200.ooo 1.800.oo0 3.OOO.OO0 35 Operasi trauma grnjal 2.800.ooo 4.200.o0o 7.000.00( 36 Operasi Urakhus/ Reseksi Urakhus 1.200.o00 1.800.ooo 3.OOO.00C 37 Orktridopeksi { UDT } 2.OOO.OOO 3.0m.o00 5.OOO.00C 38 Orkhidopeksi per Lapa.roskopi 4.400.oo0 6.600.oo0 r 1.000.00c 39 Penelrtomi total/ Amputasi penis 1.200.ooo 1.800.oo0 3.OOO.OOC 40 PER ( Primary Endoscopie Realigment ) 1.200.ooo 1.800.oo0 3.OOO.OOC 41 PCNL ( Percutaneous Nephrolithosstripsy 2.m.ooo 3.OOO.O00 5.OOO.OOC 42 Pielokalikotomi 1.600.ooo 2.400.ooo 4.000.oo( 43 Pieloplasti per Laparoskopi 4.400.o00 6.600.oo0 1r.ooo.O0c 44 Psoas Hitch/ Boari flap 1.600.ooo 2.400.ooo 4.OOO.OOC 45 Punksi dan Sklerossing Kista Ginjal 1.200.oo0 1.800.000 3.O00.00c 46 Pielopl,asty 2.800.ooc 4.200.oo0 7.OOO.OOC 47 Railroading ruptur Uretra 1.600.oo0 2.400.oo0 4.OOO.OOC 48 Reimplantasi Ureter Bilateral 2.800.oo0 4.200.oo0 7.O00.ooc 49 Reimplantasi Ureter Unilateral/ Uretemneosistostomi 2.800.om 4.200.om 7.OOO.OOC 50 Rekonstnrksi renovaskuler 1.600.oo0 2.400.oo0 4.OOO.00C 51 Repair Fistel Enterovesika 1.600.ooo 2.400.oo0 4.OOO.OO0 52 Repair Fistel Visikorektal 1.600.ooo 2.400.oo0 4.OOO.OO( 53 Reparr Fistel Visikovaginal 1.600.ooo 2.4fi).OO0 4.OOO.OO( 54 Reseksi Anastomosis Uretra 1.2m.OOO 1.800.ooo 3.000.00( 55 RPLND ( Retro Peritoneal Lymp Node Dissection I 5.200.oo0 7.800.ooo 13.OO0.00C 56 Sistektomi Parsial/ Sistoplasti Reduksi 1.600.oo0 2.400.oo0 4.O00.00c 57 Sistektomi Per Laparoskopi 1.600.oo0 2.400.ON 4.OOO.00C 58 Sistehomi TotaU Radikal 1.600.ooo 2.400.oo0 4.OOO.OOC 59 Tailoring Ureter 1.600.ooo 2.400.oo0 4.OOO.OOC 60 Transuretero-Ureterostomi 1.600.ooo 2.400.000 4.OOO.OO( 61 TUR ( Trans Urethral Resection ) Prostat 1.600.ooo 2.400.om 4.OOO.OO0 62 TUR ( Trans Urethnl Resection ) Tumor Buli-buli r.600.ooo 2.400.ooo 4.OOO.OO{ 63 Ureteroku Taneo stomi 1.600.ooo 2.400.ooo 4.OOO.00( 64 Ureterolithotomi distal 1.200.000 1.800.000 3.OOO.00C 65 Ureterouretostomi 2.OOO.OO0 3.OOO.OOO 5.OOO.OOC 66 URS ( Ureterorenoscopy ) 1.600.oo0 2.400.000 4.OOO.OoC 67 Uretropl;asti hipospadia 1.600.oo0 2.400.ooc 4.OOO.00C 68 Uretrotomi Interna ( sachse ) 1.600.oo0 2.400.oo0 4.OOO.OOC 69 Vasostomi 1.600.oo0 2.zlOO.OO0 4.OOO.OOC XI. VASKT'LER I AV Shunt Cubiti 1.600.ooo 2.400.oo0 4.OOO.OO0 2 AV Shunt dengan gralt vena/ Sintetis 5.200.ooo 7.800.oo0 13.OOO.OO0 3 AV Shunt radial ( Brescia-Cimino I 800.ooo 1.200.ooo 2.O00.ooc 4 AV Shunt radial/ cubiti dengan pasang double lumen 3.200.oo0 4.800.ooo 8.OO0.OoC 5 Debridement AVM 4.400.oo0 6.600.ooo I l.ooo.ooc 6 Debridement dan tutp detek pada ganggren diabetik 1.200.ooo l.800.ooo 3.OOO.OOC 7 Eksisi dan rekonstruksi limfedinia dan Reduksi Massa 1.600.oo0 2.400.oo0 4.OOO.OOC 8 Eksisi dan rekonstruksi vaskuler pa.da Malformasi Vask s.200.000 7.800.oo0 13.OO0.OOC 9 Eksisi Ligasi dan rekonstmksi Malformasi Vaskuler sed 4.400.000 6.600.000 11.000.00c 10 Eksisi luas Malforrnasi Vaskuler 5.200.ooo 7.800.oo0 13.OOO.OOC tl Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pd Trauma vaskui 5.600.ooo 8.400.ooo 14.OOO.O0( t2 Endovenous Ia.ser Treatrnent 4.400.oo0 6.600.ooo 1l.OOO.OOC l3 Endovenous la.ser Treatment dengan Multiple Flebektor 4.400.oo0 6.600.ooo l l.ooo.ooc xII. PLASTDX I Alveolar Bone Graf 2.800.oo0 4.200.ooc 7.OOO.OOC 2 Cross IeS Flap 2.800.oo0 4.200.oo0 7-O00-ooc 3 Fraktur Tulang wajah multiple atau segmental 2.400.ooo 3.600.000 6.OOO.OOC 4 Free FIap 2.800.o00 4_200.oo0 7.OOO.OOC 5 La.bioplasti Bil,ateral 1.600.ooo 2.400.oo0 4.000.000 6 Lefoft.Advancement/ Set back maksilektomy 1.600.ooo 2.,+OO.OOO 4.OOO.OOC 7 Mandibulelrtomi 4.800.oo0 7.200.ooo l2.ooo.ooc 8 Operasi Fronto-orbital advencement pd craniogmostosis 6.800.ooo 10.200.000 l7.OOO.OOC I Rekonstruksi telinga 3.200.oo0 4.800.oo0 8.OOO.OOC 10 Repair fralctur penis 2.400.oo0 3.600.oo0 6-OOO_OOC 1l Repair tendon jari 3.200.ooo 4-800_ooo 8.OOO.OOC t2 Replantasi 3.600.ooo 5.400.oo0 9.OOO.OOC t3 Reposisi/ Fiksasi frakur orbita 3.200.ooo 4.800,oo0 8.OOO.OOC t4 Reposisi/ Fiksasi fraktur maksila & mandibula 2.800.ooo 4.200.ooo 7.OOO.OO( 15 Reposisi/ Fiksasi fralrhrrnaso orbita edmoe { NOE } 2.800.o00 4.200.000 7.000.oo( XIII. PARU Paket bedah PAM, terdiri dari : 8.800.oo0 13.200.OO0 22.OOO.OOC { Air plumbage { Dekortikasi { ro*nomi rl Muscle Plombage { Pnemonekomi { Segmenlektomi ./ torakoplasty .l Omentopex5r rl Reseksi Trachea V Sleve Lobektomi ,J Pneumonekomi V Trakeoplasti IV. IITTTIISIVE C/ARE I'I{IT/ ITH)TATAL IITTEilSTTTE C,ARI I'I{IT/ I'IIIT PERAITATAIT IITTEITSIVE lYo JF;IIIS PFTIIYAf,AT JASA SARAITA JASA PEI.AYAITAil TARIF {Rpl I Jasa visite dokter Spesilais 75.OOO 7s.o00 r50.oo( r) Jasa visite dokter konsultan ( Dokter spesialis anak, anstesi, syaraf, dalam dan parr ) 75.OOO 75.OOO 150.OOC 3 Tindakan dan pemakaian alat : a- DC shock 90.ooc 60.ooo 150.OO(
22. b.Intubasi + ventilator 360.OO0 240-ffiO 600.oo(
23. c.Venous cateter 270.OA0 r.80.ooc 450.OOC d- Arteri line 210.OO0 140.OO0 350.OoC . ECG record 24.OO0 l6.oo0 40.ooc
24. f.Gastric coolins I l<ali 7.800 5.200 13.OOC g, Lavement 7.800 5.200 13.OOC
25. h.Nebulizer 21.OOO 14.OO0 35.OOC
26. i.Pasane dower cateter 11.700 7.800 19.50C
27. i.Pasans NGT 11.700 7-800 19.50C k- Perawatan colostorni 11.700 7.800 19.50(
28. l.Perawatan luka bakar 19.500 13.OOO 32.50C
29. m.Perawatan luka bersih 11.700 7.800 19.50(
30. n.Perawatan luka kotor 31.200 20.800 52.00(
31. o.Perawatan tracheostomi 11.700 7.800 19.50C
32. p.Syrinse pump / infus DumD 11.700 7.800 19.50(
33. q.vena secti 120.OOO 80.0o0 200.00(
34. r.Ventilator / respirator per hari 120.OO0 80.ooo 200.ooc
35. s.Suction 21.OO0 14.o00 35.OOC
36. v.TrrDAxan urDra iloil opERATrr I Tro I lto JEISIS PELAYAXAIT JASA SARA.IIA JASA PEI.IIYAilAN TARIF lRpl BAGIAIV AXAB 1 Anti janur Intra bl,adder 30.ooo 20.ooo 50.ooc 2 Di6lisis Peritoneal 30.oo0 20.ooo 50.00c 3 Hidrasi Alkalinisasi (haril 30.oo0 20.oo0 50.00c 4 Kelasi Besi Suntik 30.oo0 20.000 50.00c 5 Mantoux Test 30.oo0 20.oo0 50.ooc 6 PPD Tes 30.oo0 20.oo0 50.ooc 7 Skrining Perkembangan {Denverl 30-ooo 20.oo0 50.oo0 BAGIAIT BEDAII I AnEkat K.Wire Dengan Hecting 240.OOO 160.OOO 400.00( 2 Dilatasi Phimosis 21.OO0 14.OOO 35.OoC 3 Nekrotomi 210.OOO r40-ooo 350.OO( 4 Punksi Batu 30.o00 20.ooo 50.ooc 5 Tindakan Anoscopy 30.ooo 20.ooo 50.oot 6 Rectal Tocher 6.000 4.OO0 10.00c BAGIAT GIGI DAJI [T'LI/T 1 Cabut atau tamhl Siei tanpa komplikasi 30.ooo 20.oo0 50.ooc 2 Cabut gigi tetap dengan komplikasi/ penyulit 30.ooo 20.ooo 50.ooc 3 Endodontik anterior 30.ooo 20.ooo 50.ooc 4 Endodontik posterior/ Pulpotomi 30.ooo 20.ooo 50.oo( 5 Insisi biopsy 30.ooo 20.ooo 50.ooc 6 Ostektomi sederhana 30.oo0 20.ooo 50.oo( 7 Pengisian Saluran akar gigi anterior 30.ooo 20.ooo 50.ooc 8 Pengisian saf akar gigi posterior 30.000 20.000 50.00c 9 Pengisian Saluran Akar Gisi Suluns 30.oo0 20.ooo 50.00c 10 Perawatan Saluran Akar Gisi + Pulp 30.oo0 20.oo0 50.00c 1l Pulp Capping 30.oo0 20.oo0 50.ooc t2 Pulpa.tomi 30.o00 20.oo0 50.000 13 lambalan analgam 30.ooo 20.oo0 50.00c l4 tambalan GIC 30.ooo 20.oo0 50.00c 15 lopikal Fluor Dra/Dasca radioterapi 30.oo0 20.oo0 50.oo0 BAGIAIV KI'LIT 1 AlergiTest / FatchTest 30.ooo 20.ooo 50.ooc 2 Bedah listrik 30.oo0 20.000 50.00c 3 Cantharidin < 5 lesi/>S lesi 30.ooo 20.ooo 50.ooc 4 Chemo surgery Podophvllin 30.o00 20-ooo 50.ooc 5 Chemo surReryTCAA 30-O0,0 20.aoo 50.ooc 6 Clinicat l(au stik 30.ooo 20-ooo 50.ooc 7 Eksisi Condiloma Accuminata 30.ooo 20.oo0 50.00c 8 Eksisikeloid<5cm 30.ooo 20.oo0 50.oo( 9 Eksisi Syringoma 30.000 20.oo0 50.00( 10 Eksisi Veruka Vulmns 30.000 20.ooo 50.oo( l1 Elektrofulzurasi 30.000 20.ooo 50.00c t2 Enukleasi milia 30.oo0 20.ooo 50.ooc 13 Enukleasi mol- 30-000 20.ooo 50.ooc l4 Insisi Furunkel 30.ooo 20.ooo 50.ooc 15 Kau stik 30.oo0 20.ooo 50.ooc 16 Kenacort Intra lesi 30.ooo 20.oo0 50.ooc T7 Nelcrotomi 210.OOO 140.OO0 350.OOC 18 Nitrogen cair 30.ooo 20.oo0 50.ooc 19 Podopilin 25% 1-5lesi 30.ooo 20.000 50.ooc 20 Podopilin 35% 1-5lesi 30.ooo 20.oo0 50.ooc 2t Revisi parut per biii 30.ooo 20.000 50.ooc 22 Serum Autotest 30.ooo 20.ooo 50.00c 23 Solarium/ Photo Therapi 30.o00 20.000 50.ooc 24 Swab discar lesi 30.ooo 20.ooo 50.ooc 25 Uii oenisilin 30.ooo 20.ooo 50.00c 26 Uii Provokasi obat 30.ooo 20.ooo 50.ooc 27 Uii tusuk obat 30.o00 20.000 50.ooc 28 Uii tusuk standar 30.ooo 20.ooo 50.ooc BAGIAIT TEAIDAtrAII 1 Kauter Albotil / Cauter Podofiline 30.oo0 20.ooo 50.00{ 2 Pasang / Angkat Implant I IUD 30.000 20.ooo 50.ooc 3 Pasans Pesarium 30.oo0 20.oo0 50.00c BAGIAT UATA 1 Eoilasi Bulu Mata 30-oo0 20-ooo 50.ooc 2 Spooling Bola Mata 30.oo0 20.ooo 50.ooc BAGIAIT TIIT I Pemasangan Beloque Tampon sederhana 30.oo0 20.oo0 50.ooc 2 Ekstraksi serumen densan oenvulit 30.000 20.ooo so.ooc 3 Ini Kenacort THT 30.0o0 20.oo0 50.00c 4 lrisasi Telinea 30.oo0 20.000 50.ooc 5 Kau stik Farine 30.ooo 20.oo0 50.ooc 6 Kaustik Hidune 30.oo0 20.oo0 50.ooc 7 Kau stik iarinmn pranulasi 30.ooo 20.0o0 50.ooc 8 Nasalance komunitasl 30.000 20.oo0 50.oo0 9 Obsenrasi Kecerdasan (Komunitasl 30.000 20.oo0 50.ooc lo Parasentense telinga 30.oo0 20.oo0 50.ooc 1l Patch Test Diagnostik {Gendang Telinga) 30-ooo 20.oo0 50.oo0 t2 Pemasansan Tampon Telinsa 30.000 20.om 50.oo( 13 Pengeluaran Corpus Alienum 30.ooo 20.ooo 50.oo( t4 Peneobatan Epistaksis 30.000 20.000 50.oo( 15 Punksi Hematoma Telinsa 30.ooo 20.ooo 50.ooc 16 Soeech Assement fKomunitasl JU.UUU ZU.UUU 50.ooc 17 Surolino Cerrmen Telinga JT'.UTJU ZU.UT'U 50.ooc 18 Tes PsikoloE {Komunitasl JU.UUU 2U.UUU 50.ooc 19 Tindakan Cuci Sinus fPerawatanl JU.TruU zu.uuu 50.ooc 20 Tindakan nebulizer ZI.UUU I+.UUU 35.OOC 2T Water Drinkins Test JU.UUU zu.u(ru 50.ooc BAGIAIT ALERGI IUI'IIOI,()GI 1 Test Cukit Kulit lPrick Testl 3(].uw zu.t uu 50.ooc 2 Test provokasi inhalasi hastamin .'U.UUU ZU.UIJU 50.00c 3 Test orovokasi obat inieksi .'U.UUU ZU.UtXJ 50.ooc 4 Test nrovokasi obat oral 3U.UUU 2U.(ruU so.ooc BAGIAIS REITAAILITAST UEX'IK 1 Assesment dekondisi 3().0()u ZU.UUU 50.ooc 2 Assesment fleksibilitas dan linskup qerak 3U.UUU zu.ut u 50.ooc 3 Assesment funssi berkemih 3().{J()0 2U.U(,U 50.ooc 4 Assesment firnssi defekasi :JU.UuU ZU.t'UU 50.ooc 5 Assesment funssi eksekusi serak JU.UUU ZU.UUU 50.00c 6 Assesment funssi kardioresrirasi JU.U(ru ZU,UUU 50.ooc 7 Assesment fu nosi koenisi .1U.UUU ZU.Ut'U 50.ooc 8 Assesment funssi komunikasi JU.UUU 2U.U(XJ 50.00c 9 Assesment funssi lokomotor JU.UUU ZU.UUU 50.00c 10 Assesment funesi merrori JU.UUU 2U.UUU 50.ooc 1l Assesment funssi menelan JU.UUU ZU.UUU 50.ooc t2 Assesment interrasi sensori-motor JU.UUU 2U.oUU 50.ooc 13 Assesment kebusaran JU.UUU 2U.UUU so.00( l4 Assesment kekuatan otot JU.(X.|U zu.truu 50.ooc 15 Assesm.ent kemamouan funssional dan oerawatan diri JI'.UI,U 2(}-u)o 50.ooc 16 Assesment keseimbanean statik dan dinamik 3().()()u zv.uuu 50.00c t7 Assesment motorik halus i'U.(,(,u 2U.UUU 50.00c 18 Assesment nola ialan 3U.IXJU zU.U(,U 50.00c 19 Assesment Dostur kontrol JU.UUU ZT'.UUU 50.ooc 20 A sspsrnenf sen sihilifas 3().o00 2().()00 50.ooc 2l Fittine dan check out ortosis & orostesis 3().()(}u 2(}.uw 50.oo0 BAGIAIT SYARAF I Assement Funssi Luhur 3U.U(ru 2U-Utru 50.ooc BAGIAIS I'TI'[ 1 Ambil bahan kultur/Biopsi/Swab /Kerokan 3(,.(}()u 2().Ouu 50.000 2 Asoirasi Hemarthrosrs JU.UUU 2t.ouu 50.oo0 3 Riles. I-arntnrnq rz-uuu 6.OUU 20.o00 4 Ekstraksi Kalium Oxalat JU.UUU 2U.(Xru 50.oot 5 Ganti Perban /Wound Toilet/Debridement zl.vtA) l.+-ut,tj 35.OOC 6 Jntcrrnifcn Pnsitiwe Pres-srr re llrenthins fIPPF|I J(J.UUU 2(}.()()u 50.ooc 7 Klisma JU.UUU ZU.UUU 50.ooc 8 Ne-bula si /The-raoi Inhala si z l.ttt^) I+.UUU 35.OOC I Pasans / anokat iahit ZI.UUU I.*.UuU 35.00c 10 Pasang infu s umbilicalis JU.UIru zu.vl^) 50.00c 11 Pem^asansan Kateter ZI.UUU I'}.UUU 35.OOC t2 Teraoi CPA Pulse JU.UUU 2U.UUU 50.ooc 13 Tindakan oembuatan visum et renert.um kortran hiduo JU.I'UU ZU.UUU 50.ooc t4 lindalran l?es,r r s,itesri JU.UUU ZU.UUU 5().ooc t5 Tindakan Tranfusi Darah pi ppliklinik - rawat Inanr JU.rruU ZIJ.Ut,U 50.ooc PAf,gf IIIB BAGIAII AIYAK 1 Bone Marrow Punction{BMPI /Biopsi Insisi loa.uxl tz.vuu 180.OOC 2 Ventrikel Tar IUU.UUU {z.vt[) 180.OoC 3 Punssi Lumbal IUt'.UUU Iz.tJt U 180.OOC BAGIAT BTDAII 1 Eksisi Clavus TU6.UUU rz-vt ) 180.OOC 2 Ektraksi Kuku fI,6.UUU tz.truu t80.ooc 3 Insisi Abses OIJ.UI'U +U.UUU 100.00c 4 Pasane/Buka Gins Sirkular IUl'.UUU tz.vlru 180.OOC 5 Punksi Sumsum T\rlans IUtt.uuu IZ.IJVU 180.O0( 6 Tindakan Bedah Beku TU6.IA'U IZ.t ru 180.00c 7 Tindakan Bedah Flao IU6.UUU 12.tx)t) 180.OOC 8 findakan Businasi rU6.UUU T2.VUU 180.OOC 9 Reoosisi Patela r(}6.()()0 'r2.gw 180.00c 1C Renosisi Tulans SDafk IOU.UUU 'tz.tJuu 180.00c BAGIAII GIGI DAT UI'LTT 1 Insisi Infua Oral 48.000 32.OO0 80.ooc 2 Eliminasi fokus infeksi rtigrqr/ Derio 108.0O0 72.OOO 180.OoC 3 Flap sinsival 1 regio 108.OO0 72.OOO 180.OoC 4 Insisi ekstra oral t08.oo0 72-OM 180.OOC 5 Obturator akrilik l08.oo0 72.OOO l80.ooc 6 Ostektomi komoleks 108.000 72.Offi 180.00c 7 Pendalaman vestibulum 108.OO0 72.OOA 180.OO( BAGIAT KT'LIT I Bedah skanel 108.OOO 72-ffi0 180.00( c Eksisi Basalioma r08.000 72.OM 180.OOC Eksisi Granuloma 108.OOO 72.AO0 180.OO0 4 Eksisi Granuloma hogenikum 108.000 72-AO0 r80.00c q Eksisikeloid>5cm 108.000 72.OOA 180.OOC 6 Eksisi Skin Graftine 108.OOO 72.OOA 180.00c 7 Eksisi Xantoma 108.000 72.OO0 180.OoC 8 Eksterpasi Kista Ateroma/Lipoma Ganglion < 2 cm 108.000 72.OOO 180.00c I Ekstirpasi Kista Epidermoid 108.OOO 72.OAA 180.OO( 10 La.ser VBeam 108.OOO 72.OOA 180.OOC 11 Peneanskatan Neuro Fibroma 108.OOO 72.OOO 180.00( t2 Pensans-katan Skin tas 108.O00 72.AOO 180.00( 13 Pensanpil{atan Tandur Kulit 108.OOO 72.OOO 180.OOC l+ Rekonstruksi/Flap roS.ooo 72-OOO 180.OoC 15 Suction Blister Graftins 108.OOO 72.OOO 180.OOC l6 Tindakan Dermabrasi 108.000 72.OOO 180.00c t7 Trikeopitelioma 108.OOO 72.OOO 180.OO{ BAGIIT UATA I Ekstraksi corpus alienum cornea/coaiungtiva 108.OOO 72.OOO 180.00c 2 Lithiasis 108.OO0 72.OOA 180.00C 3 Sondage Canalculi Lacrimalis 108.OO0 72.NO 180.00c BAGITfi OI|COI{TGY 1 Pemberian Sitostatika 108.OOO 72.NO 180.OoC BAGIAIS PARU 1 Asoirasi hreumotoraks 108.OOO 72.ffiO r80.00c 2 Punesi Pleura 108.OO0 72-OAO 180.OOC 3 Pungsi Acites 108.OO0 72.OOO r80.ooc BAGIAIT SARAF I Tindakan Punksi Lumbal r08.oo0 72.OM 180.OOC BAGIAIT REHASILITASI UEDIK 1 Drv needline 108.000 72.OOO r80.ooc 2 Fisioterapi dengan aJat(4 x tindakanl 108.OOO 72.OAO 180.OOC 3 Hidroterapi (4 kali) 108.000 72.OAO l80.ooc 4 Injeksi botulinum toxin / phenol (Khusus untuk kondisi Spstisitas) 108.OO0 72.OOO 180.OoC 5 Ini eksi intraartikular 108.OO0 72-OOO t80.ooc 6 Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point) 108.OO0 72.WO 180.OoC 7 tnieksi Sensitivity Spinai Semental 108.OO0 72.OOO 180.OOC 8 Sprav & stretch 108.OO0 72.OAO 180.OOC 9 Tapins & strapping 108.000 72.OAO 180.OOC 10 Terapi Okupa.si (a x tindakan) t08.oo0 72.OAO 180.OOC 11 Ierapi Wicara (4 x tindakan) 108.OO0 72.OOO 180.OOC BAGIAIY RIIET'UATOIIrcI I Funesi Sendi Besar 108.OO0 72_NO 180.00c D Funesi Sendi Kecil 108.OOO 72.OAO 180.OOC Pungsi + Kenacort (O.5 / | | 2 el 108.OOO 72.OW 180.OOC
37. a.Sendi Besar 108.OOO 72.OOO 180.OOC
38. b.Sendi Kecil 108.OOO 72.OOO l80.ooc BAGIAT GASITROTIfTOI{'GI I Businasi Htrrz {atrhalasial 108.Om 72.M 180.OOC BAGIAI$ THT I Biopsi endoskopi l08.oo0 72.OOO 180.OOC I Biopsi Hippfaring Onko 108.OOO 72.OOA l80.ooc a Biopsi Insisional T\rmor Ieher Onko 108.OO0 72-OOA 180.OOC 4 Biopsi Lidah Palatum Onko 108.OOO 72-OOO 180.0O( q Biopsi Nasofaring Fiber Onko 108.OOO 72.OO0 180.OO( 6 Biopsi Nasofaring Rigid Onko 108.OOO 72.OOA 180.OO0 7 Biopsi Sinus Maksila Onko roS.ooo 72.AOO r80.ooc I Biopsi T\rmor Hidung Onko 108.OO0 72.OOO 180.OOC I Biopsi T\rmor Oral Cavity LF 108.OO0 72.WO 180.OOC 10 Dekanulasi 108-OOO 72.OOO 180.OOC 1t Ekstirpasi tumorjinak 108.OO0 72.AOO 180.00c t2 Ekstraksi Benda Asins dg Penyulit 108.OO0 72.OOO 180.OOC 13 Ekstraksi iarinean sranulasi 108.000 72.OOO 180.00c t4 Ekstrasi Kolesteatom Eksterna l08.oo0 72.OOO 180.00c 15 Ganti Cuci Kanul r08.oo0 72.Om 180.OoC 16 Ganti Provox loS.ooo 72.OOA 180.OO0 t7 Insisi Abses (hepatoma septum nasi / peritonsil| 108.000 72.AOO 180.000 18 Insisi Abses Sub Madibula 108.OOO 72.OOO 180.00c 19 Inspirasi l08.oo0 72.OOO 180.OOC 20 Intm Dermal Test THT 108.OOO 72.OOO 180.OOC 2l Mappine Impian Koklea Komunitas 108.OO0 72.AOO t80.ooc 22 Nasoendoskopi / Nasoendoskopi Denean Tindakan 108.OO0 72.WO r80.ooc 23 Nasoendoskooi Densan Fiber 108.OO0 72.OOO 180.OOC 24 Nasoendoskopi hiduns Rieid 108.OO0 72.OOO 180.OOC 25 Nasoendoskooil,aryne Risid 108.OO0 72.OOO 180.00c 26 Nasofaring BSO ONKO 108.OOO 72.OOO 180.OOC 27 Nasofarinsoskopi 108.OOO 72.OOO 180.OOC 28 Paper Patch Therarry 108.OOO 72.OOA 180.OoC 29 Parasintesis 108.OOO 72.OOO 180.OOC 30 Pseudokista THT 108.OO0 72.OOO 180.o0( 3l Reoosisi Hiduns THT 108.OOO 72.WO 180.OO( 32 Reposisi Trauma Hiduns Sederhana 108.OOO 72.OOO L80.ooc 33 Revisi Jaringan Parut THT 108.OOO 72.OOO 180.OO( 34 Skin PrickTestTHT 108.OOO 72.OAO 180.OOC 35 Terapi Bicara Komunitas {Paket 4X datansl 108.OOO 72.OOO 180.0O( 36 Tindakan Cryosurgery fBedah Beku] roS.ooo 72.OOO 180.OO( 37 Tindaf<an Electro Convulsive Theraphv (ECTI 108.000 72.AOA 180.OOC 38 Pemasansan Eleloque tampon kompleks 108.000 72.AOO 180.OOC BAGIAI| PARU 1 Uji jalan 6 menit 108.OoC 72.AOO 180.OOC IITBII'AITAII 1 Amniocentesis / CVS / Chordocentesis 108.OO0 72.OOO 180.OOC 2 Biopsi cerviks - rlasans tampon 108.0O0 72.OOO 180.OOC 3 Hydrotubasi / eksterpasi polip cenriks tanpa anastesi l08.oo0 72.OOO r80.ooc 4 Inseminasi intra urine 108.OO0 72.OOO 180.00c 5 Micro Curetage tanpa Anestesi 108.OOO 72.NO 180.OOC 6 Pasang I^aminaria / Folley Catheter 108.OO0 72.O@ 180.00c 7 Peniahiatan pada Luka Cervix 108.000 72.OOO 180.OOC 8 Dauclas Punctie 108.000 72.OO0 180.00c 9 Pemutaran / Exsisi oada Geburt Mvoma 108.OO0 72.OO8 180.OOC 10 Persalinan normal oleh Bidan 390.OO0 260.OO0 650.OOC 11 Persalinan normal oleh Dokter Ponek 570.OO0 380.OO0 950.OOC 12 Persalinan orevasinal densan tindakan 900.oo0 600.oo0 1.500.ooc 13 Pelayanan bayi Baru lahir 300.0o0 200.oo0 500.ooc T'ROIIrcI I Businasi / Dilatasi Urethra 108.0O0 72-OAA 180.OOC BAGIAII I'TUU I Akupuntur {4 x tindakanl 108.OOO 72.OOO r80.o00 2 Fine Needle Asriration Bioosi fFNABI suided USG 108.000 72.OOO 180.OOC BAGIAIT I'TUT 1 Punesi Ascites 300.ooo 200.ooo 500.ooc BAGIAT BEDAII I Injeksi Haemoroid (termasuk obat| 300.ooo 200.oo0 500.oo( 2 Inieksi Varises {termasuk obatl 300.ooo 200.ooo 500.ooc 3 Pasane Traksi Vertebra ff\rlane Belakansl 300.ooo 200.ooo 500.oo( 4 Pemasansan Water Seal Drainase IWSDI non trauma 300.o00 200.o00 500.ooc 5 Punksi / Irieasi Pleura 300.ooo 200.ooo 500.ooc 6 Reposisi dengan anestesi Lokal 300-ooo 200.ooo 500.ooc 7 Tindakan Roser Plastv 300.000 200_ooo 500.oOc 8 vena secti 120.000 80.000 200.00c 9 Eoilasi 300.000 200.ooo 500.ooc 10 Imobilisasi dengan skletal Traksi 300.ooo 200.ooo 500.ooc AAGIAIS GIGI DAIT UULTIT I Iindakan Deepening Sulcus 300.ooo 200.oo0 500.ooc 2 Insisi Epulis 300,ooo 200.oo0 500.ooc BAGIAIV GNTJAL HIPERTEIISI I Inieksi keleniar mratiroid .JUU.UUU 2(x)-(Xru 500.00( EAGIAII GASilROFTI|TIOII)GI I Hemorhoid Kontrol fAnuskooil :Jt]u.uuu zUU.UUU 500.oo0 2 Sclerotheranrv Varices Esonhasus 3()u.OuJ 2W.UUU 500.oo( Urea Breath Test {UBTI 3(X).U()U zut.UUU 500.oo( BAOIAI$ XI'TJT 1 tindakan oada Keratosis Seboroika 5Z+.UtA) 2rb.uw 540.OO( BAGIAT UATA t Bioosi tumor kelooak 3(X).(X)U 2Uu.UUU 500.oo( 2 Eksisi Chalazion/Hordeolum SUU.UUU ZUU.UUU 500.ooc 3 Eksisi Grnnrrlorna JUU.UUU ZT-,(,.UI'U 500.ooc 4 Eksisi Pterieium Bare Sklera JUU.(ruU z{rt .ut u soo.ooc 5 Pensanlakatan Nevus Marso Paloebra JUU.UUU ZUU.UUU 500.00c 6 Pemeriksaan Kolonoscopy 30().ouj 2(ru.(X)U 500.ooc 7 Exteroasi granuloma 3()().uuu zUU.UUU 500.o0( 8 Exterpasi pterieium SUU.UUU 200-o00 500.00( I Exteroasicvstekoniuntiva 3(.X',.UUU 2(}0.()()u 500.o0( 10 Anal tes / canaculi lacrimalis SUO.UUU 200.oo0 500.oo( 11 Spolins bola mata 3()().(ruu z(ru.UUU 500.ooc BAGIT'r PAnI' 1 Rionsi nlnrrr:n JUU.UUU ZUU.UUU 500.00( 2 Bodv oletvsmosaph SUU.UUU z(ru.()()0 500.ooc 3 Cardiooulmonar\r exercise test 3(ru.(ruU z(ru.U(,U 500.ooc 4 CT-scan strided 3(ru.()()u 2(X,.(X,U 500.oo( E Pleurodesis 3(ru.(,()u zUU.UUU soo.oo( 6 fransthoracal needle a$)iration ffTNAl 3(x).(X)U ztru.(ruu 500.oo( XEBIDAISAIV I Kolpoperineorafi JTru.UUU Z[ru.UUU soo.00( 2 Marsuoialisasi Kista Bartholini JUU.UUU ZUU.UUU s00.00c 3 Mini Laoarotomv JUU.UUU 2()().0()u 500.oo( 4 Explorasi Vasina (kasus HPPI 3(X).(X)0 z(ru.()(,u 500.ooc 5 Kompresi Bimarrual lnterna fi(Bll 30().0()0 zUO.OUU 500.00( 6 Plasenta Manual 3()().o(ru 2(X).()()0 500.ooc 7 Peniahitan Dada Luka Perenium 3(ru.(Xru Zt,t,.UUU soo.00c OIIKOLOGI 1 Asoirasi Kista JUU.UUU ZUU.UUU 500.oo( 2 Bioosi Core JUU.UUU 200.o00 500.oo( 3 Bioosi Insisi densan lokal anestesi 300.o00 2q).(Xru 500.00( 4 Bioosi Jarum Halus 30().uxj z(Xr.Utru 500.ooc 5 Eksisi densan Irkal Anestesi 300_()00 z(ru.UUU 500.00( 6 Ganti Nefrostomi SUU.UUU 2()0.()()u 500.o0( EEPATOI,()CI I Asoirasi Abses Hati 30().(ruO ZUU.UUU 500.ooc 2 Asoirasi Kista Hati JUU.U(AJ ZUU.UUU 500.ooc 3 Asoirasi Hemtoma 3(ru.(Xru 2UU.(Xru 500.ooc 4 Asoirasi Limoa JUU.UUU 200.()(}0 500.ooc 5 Asoirasi Pankreas s(ru-[ruU 20().00u 500.00c UROI,(rcI 1 Bioosi nenis JUU.UUU ZUU.UUU 500.ooc 2 Insisi abses Derineum 3U(}.U(ru zt)t).()()u 500.ooc 3 Insisi abses skrotum JUU.UUU 2()u.uuu 500.ooc 4 Kalibrasi uretra 3()().O(ru ZUU.UUU 500.oo( 5 I(auterisasi 3(ru.()(Ju z(ru.uuu 500-ooc 6 Masase prostate JIA',UUU zUU.UUU 500.ooc 7 Pasans kateter densan mandrain JTJ('.UUU 20t).(}()u 500.ooc TNT 1 Ekstiroasi tumor iinak THT JUU-UUU 2(X).OUU 500.ooc 2 Sleeonasoendo skooi JUU.UUU ZUU.UUU 500.00c BAGIATT AflASCESI 1 CVP/CVC sI,'U.UUU ZUU.UUU 500.ooc , Resusitasi di ICU / ICCU 3(X).()()u ZUU.UUU 500.ooc BAGTAT AITAX I Pemasansan Verrtilator 3(ru.O(ru z(Xr.(ruU 500.o0( 2 Pemasansan CPAP JUU.UUU ZUU.UUU 500.00( 3 Fanncrilrsaan f qrinsosnnv ot tr.t t u 4\ttt.!.wu 500.ooc VL TIITDANATT GAWAT DARI'RAT Ifo JEI|IS PEUTYAI{AX JASA SARAITA JAAA PELAYAITAI{ TARIF {Rpl 1 Pelayanan Pemeriksaan dokter umum 12.OO0 8.000 20.00c 2 Pemeriksaan Spesialis 21.OO0 14.OOO 35.OO( 3 Pelavanan Konsultasi :
39. a.Konsultasi dokter umum 12.OO0 8.OOO 20.ooc
40. b.Konsultasi doher Spesialis : On Site 18.OOC 12.OOO 30.ooc On call 9.OOO 6.OOO 15.OOC 4 Pelayanan kegawatdaruratan - Spesialis 60.000 40.ooo 100.00c - Umum 45.OO0 30.ooo 75.OOC Tindakan Medik & Keperawatan/ Kebidanan 1 Wound toilet debriedement / rawat luka
41. a.Grade I 21.000 14.OOO 35.00c
42. b.Grade II 22.504 15.OoC 37.50C 2 Jahit Luka / Hecting a.GradeIIf-5Jahitan) 18.OO0 12.OOC 30.ooc
43. b.Grade II { 5 - fO iahitan } 24_OO0 l6.oo0 40.ooc
44. c.Grade m { > 10 jahitan ) 30.oo0 20.ooc 50.ooc 3 Pasans Infus
45. a.Dewasa 9.000 6.000 15.OOC
46. b.Anak - anak 12.000 8.000 20.ooc 4 Pasang Gips 105.OO0 70.oo0 175.00C 5 Pamng Magsl,ang 9.OO0 6.OO0 15.OOC 6 Pasane cateter 9.OO0 6.OO0 15.OOC 7 Pasang Spafk
47. a.Dewasa 30.oo0 20.oo0 50.ooc
48. b.Anak- anak 27-ffi r8.oo0 45.OOC 8 Kumbah Lambuns t2.oo0 8.OOC 20.ooc 9 Aspiamsi Pneomothorak 57.0O0 38.000 95.OOC 10 PasaneWSD 210.OO0 1z+O.OO0 350.OOC 1l vena secti l80.oo0 120.OO0 300.ooc 12 Croos Incici 30.0m 20.oo0 50.oo0 13 Eksraksi kuku 30_ooo 20.000 50.o0c L4 Circumsisi 180.OOO 120.OO0 300.oo0 15 Ekshraksi corpus Alienum a- Grade I 24.WO 16.Om 40.ooc
49. b.Grade II 30.oo0 20-oo0 50.ooc 16 Eleloque Tampon 22.54O 15.OO0 37.50C t7 Amputasi Jari 60.ooo 40.oo0 roo.oo0 18 Pasane Ransel verband 60-o00 40.oo0 100.oo0 t9 Pasang Straping / Fixasi dada 60.000 40.oo0 100.o00 20 Pasans Elastik bandage 60.ooo 40.oo0 100.oo( 2t Resusitasi iantung paru ( R.IP ) 30.ooo 20_oo0 50.o0( 22 Pemeriksaan EKG 24.NO 16.OO0 40.oo0 23 Nebuleiser 21.000 14.Om 35.OOC 24 Atropinisasi 12.000 8.000 20.000 25 Perawatan luka bakar { Combustio I a.Gradel llo/o-Ztr/ol 21.O00 14.000 35.00c b, Grade Il (2Oo/o - 3O%) 24.OOO 16.O00 40_ooc
50. c.Grade III ( > 3oo/o ) 30.oo0 20.oo0 50.ooc 26 Dilatasi ohimosis 2r.oo0 14.000 35.OOC 27 Pembuatan visum et repertum 30.oo0 20_ooc 50.ooc 28 Suction 21.OO0 14.OO0 35.OOC 29 Hectins oalpebra 54.Om 36.OO0 90.ooc 30 Pungsi irigasi pleura 60.oo0 40.oo0 100.ooc 3l Punesi acites 60.oo0 40.oo0 100.ooc 32 Incici Abses 60.oo0 40.oo0 100.00c 33 Amputasi Jari 180.OO0 120.000 300.ooc 34 Reposisi dengan Anestesi Iocal 180.OOO 120.OO0 300.ooc Vtr. PELAYAilAT gTPERAIf,ATAil/ XTBIDAI{AIT ilo JITIS PELIIYATAI| JASA SARATA JASA PELIIYAIIA.T{ TARIF lRpl Pel,avanan Kolaborast I Pasang Infus :
51. a.Dernrasa 9.OO0 6.OO0 15.OO0
52. b.Anak - anak 12.OOO 8.OO0 20-ooc 2 Merawat Luka Bersih 9.000 6.OOO 1s.00c 3 Merawat Luka Ganrraene/luka bakar 24.OOO 16.OOO 40.ooc 4 Vagina Tocher 6.OOO 4.OOO 10.oo( 5 Rectal Tocher 6.OOO 4-OO0 10.ooc 6 Anpikat Jahitan Steril 6.OOO 4-OO0 ro.oot 7 Suction 21.OOO 14.OO0 35.OO( 8 Spuilline 9.000 6.000 l5.ooc 9 Drambuis 9.OOO 6.OO0 15.O0( 10 lnfus Pumo 9.000 6.OOO 15.OOC 1l Sirenge Pump 9.OOO 6.OOO t5.oOc t2 Pasanq Tranfusi Darah l2.ooo 8.OOO 20.ooc 13 l,avement 6.OOO 4.OOO lo.ooc l4 Resusitasi Jantung Paru 9.OOO 6.OOO 15.OOC 15 Kumbah l.ambung 12.OOO 8.OOO 20.ooc t6 Ps. Masslans 9.000 6.OOO 15.OOC 77 Pasans Follev Catlreter 9.OOO 6.OOO 15.OO( 18 Regulasi Cepat Insulin t RCI ) 9.OOO 6.OOO 15.OoC 19 Atropinisasi 12.OOO 8.OOO 20.ooc 2A Pasang / AIf tampon (Kasus Ca Cxl 9.Ofi) 6.OOO 15.OOC 2t Di*rtaf {Kasus Abortus} 9-OOO 6.OOO r5.ooc 22 Pasang Pisarium / l+minar-ia 12.OO0 8.OOO 20.00c 23 Iepas IUD 9.OO0 6.OOO 15.OOC 24 Ornrtosin Drio 3.OO0 2.OOO 5.OOC VIIL PEI.AYAITAIT NADIOTOGI Ifo JTIfiS PEI'.YAITAX JASA SARAITA JAAA PELITYAITAN TARIF {Rpl I. X nufio P|OLOS 1 /lember fllm 27.OOO 18.OOO 45.OO( 2 Dental X-Rav 9.OOO 6.OOO 15.OOC 3 Marnrnogfafi so.o00 60.ooo 150.OO{ 4 CITO BED FOTO POLOS PER LEMBAR FILM 30.000 20.ooo 50.00c tr. x rroTo @rTRAs I Oesophagogram 108.OOO 72.OO0 180.OO( 2 COR analisa 108.O00 72.ffiO 180.00( 3 UG1 162.OOO 108.OOO 270.OOC 4 Barium followthrough l89.OOO 126.000 315.OO( 5 LOPO GRAFI 108.000 72.OOA r80.ooc 6 Calon inloop 189.OO0 126_OO0 315.OOC 7 IVP 189.OO0 l26.OOC 31s.OOC 8 CYSTOGRAFI 108.OO0 72.OM 180.00c 9 URETHROGRAFI l08.oo0 72.OO0 l80.oOc 10 FISTULO GRAFI 108.OO0 72.AN 180.OOC 11 HSG 189.000 126.fi)O 315.00C 10 ORAL CHOLECYSTO GRAFI loS.ooo 72.OOO 180.00( L2 APENDICOGRAFI 81.000 54.000 135.00C l3 COI.ANGIOGRAFI 162.OO0 108.000 270.AOC L4 DACRIOGRAFI 120.OOO 80.ooo 200.ooc 15 SIAI,OGRAFI 162.OOO 108.OOO 270.OO( 16 RPG/APG 189.OOO 126.OOO 315.OO( III. USG 1 TESTIS 60.ooo 40.ooo 100.00( 2 KEPAI,A 75.OOO 50.ooo 125.OO( 3 THYROID 60.o00 40.oo0 100.00c 4 MAMA 75.OO0 50.oo0 l25.OOC 5 UPER ABDOMEN 75.OO0 50.oo0 125.OOC 6 UROI.OGI 75.OOO 50.oo0 125.00( 7 FAST r08.ooo 72.OOO 180.OO( 8 SOFT TISSUE 60.oo0 40.ooo 100.ooc 9 KEHAMIIAN 75.OOO 50.ooo 125.OOC lo USG 4D 240-fi)O 160.OO0 400.00c 11 THORAX 60.oo0 40.oo0 100.ooc I2 DOPLER 150.OOO rm.ooo 250.OOC 13 GUIDING FUNCTION 108.000 72.OOO 180.OOC L4 BAYI+DOPPLER r20.ooo 80.o00 200.o0( 15 MUSCULOSCELETAL 120.OOO 80.ooo 200.o0( 16 GINEKOLOGI 60.oo0 40.ooo 100.ooc t7 wHoLE ABDOMEN fUPPER LOWERI 120-(}00 80.oo0 200.ooc rv. cr-scAx I Kepala 390.OO0 260.O00 650.00c 2 Cervicaf s90.oo0 260.OO0 650.OOC 3 Ihorax 390.OO0 260.OO0 650.OOC 4 Abdomen 450.OO0 300.000 750.OOC 5 Ekstremitas 390.OOO 260.OO0 650.OO( 6 Kepala + Kontras 600.ooo 400.ooo l.OOO.OO( 7 Cervical + K0ntras 600.ooo 400.ooo l.OOO.OOC 8 Ttromx + Kontras 600.000 400.000 1.o00.00c 9 AMomen + Kontras 720.OOO 480.OOO 1.200.ooc 10 CT GUTDING 450.OOO 300.ooo 750.00c IX. PE[../\YAI$AIV LABORATORII'T no JEf,IS PTI,AYANAIT JAAA SARAI{A JASA PELITYAITAII TARIF tRpl I Hemoglobin 2.4ffi 1.600 4.00c 2 Hematrosit 2.40A 1.600 4.OOC 3 Htg.Trombosit 2-4o,A 1.600 4.OOC 4 Htg.Retikolosit 9.OO0 6.OO0 15.OOC 5 Htg.Eosinofil 2.+AO 1.600 4-OOC 6 Sel LE 2.400 1.600 4.00c 7 Masa Perdarahan 2.400 r.600 4.OO0 I Masa Pembekuan 2.4M 1.600 4.OO( I Retrksi Bekuan 2.400 l-600 4.OOC 10 Pengecatan Gram 2.400 1.600 4.OOC 11 Sediaan Kandida 2.400 1.600 4.00c t2 Rivalta 2.44Q 1.600 4.OOC 13 Nonne Pandy 2.444 1.60C 4.OOC L4 fest Benzidin 2.400 1.600 4.OOC I. reCIL 15 Pengecatan BTA 4.800 3.200 8.OO0 16 Pengecatan Neisser 4.800 3.2AO 8.00c L7 Sediaan Trikomonas 4.800 3.200 8.OOC 18 Protein Urine 4.800 3.200 8.00c 19 Protein Bence Jones 4.800 3.2m 8.OOC 20 Malaria 4.800 3.200 8.00c 2t Walrtu Rekalsifikasi 4.800 3.200 8.OO( 22 Urine Lenekap 4.800 3.200 8.OOC 23 Faeces kngkap 4.800 3.200 8.OOC 24 Protein Total 4.800 3.200 8.OOC 25 Abumin/Globolin 4.800 3.200 8.OoC 26 Sel cairan Tubuh 4.800 3.200 8.OOC 27 BJ Plasma 4.80C 3.200 8.OOC II. SE.I'AIIG 28 Auto Araltsa LEI) 7.800 5.200 13.OO0 29 GBR.darah tepi 9.000 6.OO0 15.OO( 30 Gula Darah 6.OOO 4.OOO 10.ooc 31 Ikeatinin Senln 6.OOO 4.OOO 10.ooc 32 BUN 6.OOO 4.OOO 10.ooc 33 Widal 9.O00 6.000 15.OOC 34 VDRL 6.OO0 4.000 10.ooc 35 rPHA 8.1o0 5.400 13.50C 36 SGOT 8.100 5.400 13.50C 37 SGPT 8.100 5.400 13.50C 38 TEST kehamilan 8.100 5.400 13.50C 39 Bilirubin 8.100 5.400 13.50C 40 Asam Urat 8.100 5.400 13.50C 4l Resistensi Osmotrk 8.100 5.400 13.50C 42 Kholesterol Total 8.100 5.400 13.50C 43 Kholeterol HDL 8.100 5.400 r3.50c 44 KtrolesterollDL 8.1m 5.400 13.50C 45 frig[iserida 8.100 5.400 13.50C 46 Alkali Fosfatase 8.100 5.400 13.50C 47 GammaGT 8.roo 5.4(A t3.50{ 48 Kalsium 8.100 5.400 13.50C 49 Fosfat 8. lo0 5.400 r3.50c 50 RF 8.100 5.400 13.50C III. BEAAR 51 Analisa Hematologi 18.OO0 12.OO0 30.ooc 52 Natrium 15.OO0 10.ooo 25.OOC 53 Kalium 15.OOO 10-ooo 25.OOC 54 Klorida l5.ooo 10-oo0 25.OO( 55 Magnesium 15.OOO lo.o00 25.OO( 56 APTT 15.OOO 10.ooo 25.OOC 57 PPT 15.OOO to.oo0 25.00c 58 Besi Serum 15.OO0 to.ooo 25.OOC 59 TIBC 12.OOO 8-OOO 20.ooc 60 CRP Kwalitatif r5.ooc lo.ooo 25.OOC 6l ASTO 15.OO0 lo.oo0 25.OOC 62 Analisa Sperma t8.oo0 12.OO0 30.oo0 IV. XHUSUS 63 HBs AG RPHA 15.OOO 10.ooo 25.00c 64 Anti HBs RPHA 15_OO0 lo_ooo 25.OoC 65 HBs As Elvsa 27.O4 l8.ooo 45.OOC 66 Anti HBS As Elysa 27.OAO 18.OO0 45.OOC 67 Biakan Empedu 48.OO0 32.OO0 80.ooc 68 Analisa eas darah 96.OO0 e.@o 160.OOC 69 Raoid Anti HIV 30.000 20.000 50.00c 7A Anti HIV Elisa 48.OO0 32.OO0 80.00c 7t Rapit Anti Densue IsG/IsM 42.OAO 28.OO0 70.00c 72 Anti Dngue IgG Elisa 69.OO0 46.OO0 r 1S.OOC 73 Anti Deneue IsM Elisa 69.OO0 46.OOO r 1s_OOC 74 CPK 27.OOA 18.000 45.00c 75 CK-Mb 24.OOA l6.oo0 40.00c 76 Rapid Anti HCV 18.OO0 12.OO0 30.ooc 77 Anti HCV Elisa 42.W 28.OO0 70.oo0 7a t3 39.OO0 26.OO0 65.OOC 79 14 39.OO0 26.AOA 65.OOC 80 TSH 39.OO0 26.OO0 65.OoC 81 fest As'esasi Trobosit 39.OO0 26.000 65.OOC 82 Narkoba 3 Parameter 45.OO0 30.oo0 75.00c 83 Narkoba 5 Parameter 72.OO0 48.000 l20.ooc 84 Amphethamine 15.OO0 10.oo0 25.OO0 85 Methamphetamine 15.OO0 10-oo0 25.OO0 86 Mariyuana(THCI t5.ooo 10.oo0 25.OO0 87 Opium 15.OOO 10.oo0 25.OOC 88 Cocaine 15.OOO 10.oo0 25.OO0 89 Rapid Anti Toxo IgG/IgIvf 45.OO0 30.oo0 75.OOC 90 Anti Toxo IpG Elisa 48.OO0 32.OO0 80.ooc 91 Anti Toxo IsM Elisa 48.OO0 32.OO0 80.ooc 92 Rapid HBeAg 18.OOO 12.OO0 30.o00 93 Rapid Anti Hbe 21.OO0 14.OO0 35.OOC 94 Hbe As Elisa 57.OOO 38.OO0 95.000 95 Anti HBe Elisa 57.OOO 38.OO0 95.OOC 96 Feritin 36.OOO 24.OOO 60.00c 97 HbA lc 66.OOO 44.OO0 110.OO( 98 LDH 12.OOO 8.OO0 20.oo( 99 Anti HAV elisa 48.OOO 32.OO0 80.o00 10c Anti IsM Elisa 48.OOO 32.OO0 80.oo0 101 lsE 48.OO{ 32.OO0 80.oo0 t02 Rapit S.Thwi Iprlv{ 54.OO0 36.OO0 90.00c 103 NSI As Densue 66.OOO z14.OO0 l10.oo( t04 lestosteron 48.O00 32.000 80.ooc 105 Prolaktin 48.OOO 32.000 80.00c 106 PSA 48.000 32.OO0 80.ooc to7 AFP 48.OOO 32.OOO 80.ooc 108 Occult Blood Test/Drh Samar 21-000 14.OOO 35.OO0 109 Kultur Darah Aerob 60.oo0 40.oo0 100.o00 1lc Kultur Darah Anaerob 72.NO 48.OO0 r20.000 111 Kultur Faeces 60.oo0 40.000 100.oo0 IT2 Kultur Pus 60.ooo 40.oo0 roo.o00 113 Kultur Urine 60.000 40.oo0 100.00( lt4 Kultur Swab Tengorokan 60.ooo 40.000 100.oo( 115 Asoirasi Sumsum Tulane 96.O00 g.oo0 160.OO0 ]L PELIIYATAI{ HTUODILISA NO JEilTs PELI\YAXAX JASA SARAXA JASA PII"AYATAIT TARIF {Rpl 1 Umum 480.000 320.000 800.ooc Dolrter snesialis 192.OO0 Perawat 128.OO0 2 Jasa Emersencv Haemodialisa 150.O00 roo.oo0 250.00c XI. PEUTYAITAf, PEUT'LITSARAIT JEITAZAH lto .'T!NS PEI.AYATAIS JASA SARAIYA JISA PELAYATAfi TARIF {RPI 1 Perawatan Jenazah dan Penyimpanan Jenazah 60.ooo 40.oo0 100.oo( 2 Konservasi Jerazah 120.OOO 80.000 200.o0( 3 Bedah Mayat 120.OOO 80.oo0 200.00( 4 Pelavanan lainnva/ Visum Et Reoertum 30.ooo 20.oo0 50.oo( :gI. pELAyAtrAtt PF,ilBAXARAT r.rrrrrtrlr/ SAUPAII UTDIS pAItAT lto JTITIS PELIIYAITAIS JASA SARAXA JASA PELAYAITAIT TARIF lRpl 1 PEMBAKARAN LIMBAH MEDIS CAIR { Per kilograml liter ) 4.200 2.800 7.00c XItr. PELITYATIIil BDRS ro JEilIS PELAYATAIT JASA SARAJTA JASA PELAYAIIAT TARIT lRpl 1 Packed Red Cells {PRC) 60.oo0 40.oo0 100.ooc 2 Fresh Froozan Plasma {FFP) 30.oo0 20.ooo 50.ooc 3 Trombosit 30.oo0 20.ooo 50.ooc XNT. PELAYAITAIT TIFARTASIAI| ilo JEI|IS PEI"AYATAT JASA SARAITA, JAAA PELAYAI{AI{ TARIF (Rrl Berdasarkan 15 7o keuntungan penjualan far:masi dan g 6O0/" 40o/o X1'. PELI\YATAT PEUTRIIISAAT TDSEHTTATT ilo JTf,IS PELIIYAITAIV JASA SARAITA JASA PEI.AYAITAJI TARIF {Rp} I Calon Jemaah Haji 60.oo0 40.oo0 too.ooc 2 Calon Pensantin 12.OOO 8.OO0 20.00c 3 Peserta Asuransi r8.000 12.000 30.ooc 4 Umum ( CPNS, Pelajar, melamar pekerjaan, keperluan tertentu- dll I :
53. a.Umum 6-OOO 4.OOO 10.00(
54. b.Buta warna 12.OOO 8.OOO 20_ooc Anti narkoba 90.ooo 60.ooo l50.oo( )TV. PELITYANAIT PEITDIDIKAN DAIS PEIIELITIAN ilo JEITIS PELIIYAIYAX JASA SARAISA JASA PELIIYATVAIT TARIT (Rpl A PEI,ATIHAN/ SEMINAR 1 PPGD ( Dokter | 4,OOO,OOO s/d 5,OOO,OOO 20% 8Oo/" 2 PPGD { Perawat ) 3,OOO,OOO s/d 4,0OO,OOO 2oo/o 80% 3 ICU Dewasa 1O,OO0,OO0 sld II,OOO,OOO 2O"/" 8Oo/" 4 ICU Anak ( PICU | 1O,OOO,0OO s/d l1,OOO,OOO 20o/o 80% 5 Perinatologi (NICU ) IO,OOO,OO0 s/d 11,0OO,OOO 2oo/o 80o/o B PENDIDIKAN/ PRAFffIKUMI Pl<L/ MAcANc per orang/ bulan I Iinskat SLifA 72.OOC 48.O00 120.OOC 2 finekat Akademik 90.oo0 60.ooo 150.OOC 3 finpkat Sl 102.OO0 68.OOO 170.OOC c PENELITIAN/ SURVEY per orang/ bulan I finskat Akademik 90.ooo 60.oo0 150.00c 2 Tinskat Sl 102.OOO 68.OOO 170.OOC 3 Tinskat 52 150.OOO 100_ooo 250.O00 4 kmbaga 150.OOO roo.ooo 250.OOC D STUDI BANDING ( benchmarking ) I Tinskat Akademik 90.ooo 60.ooo 150.00C 2 Tingkat Sl 102.OO0 68.OOO 170.OOC 3 Iinpil<at 52 150.OOO loo.ooo 250.00c 4 I.embasa r50.ooo 100.ooo 250.OOC XVI. PELAYAI{AT TRAITSPORTASI AUBI'LIIII DAIT TRAIYSNORTASI JEIVAZI$I NO JF;ITIS PELIIYAIIAIT JASA SARAITA JASA PELI\YAITAII TARIF {Rp} A MOBIL AMBUI,AN
55. a.Transportasi biasa per km 7.2AO 4.800 12.00c
56. b.Transportasi emergensi per krn 10.200 6_800 17.OoC catatan: jatak minimal 10 km pergi-pulang (pp) selanjutnya ditambah Rp 5.OOO,OO per km 4.200 2.800 7.OOC B MOBIL JENAZAH lransportasi jenazah per km 10.200 6.80C 17.00C catatan: Pengantaran lebih 5OO Km diperlukan penginapan, biaya penginapan berlaku dikota yang dituju, ditambah biaya TOL, jarak minimal 10 krn pergr- pulang {pp} selanjutnya ditambah Rp 5.OOO,OO per lrm 4.204 2.800 7.OOC

Isi peraturan

Teks8PDFHirarki

Memuat teks peraturan…