DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Ponorogo Nomor 4 Tahun 2025

Nomor: 4
Tahun: 2025
Ditetapkan: 16 Juni 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 6

Lembaga terkait

Pemerintah Kabupaten Ponorogo

regulasi_utama

Ringkasan

Beberapa Ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada huruf a, maka perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Ponorogo Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan Dati II Surabaya dengan mengubah Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Jawa Timur danUndang-Undang 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kota Besar dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan DI. Yogyakarta (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
3.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia S A L I N A N Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang- Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
4.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757);
5.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
6.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
7.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881);
8.Peraturan Daerah Kabupaten Ponorogo Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ponorogo Tahun 2023 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Ponorogo Nomor 15); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN PONOROGO dan BUPATI PONOROGO MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Beberapa Ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ponorogo Tahun 2023 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Ponorogo Nomor 15), diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
1.Ketentuan angka 15 Pasal 1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
1.Daerah adalah Kabupaten Ponorogo.
2.Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Ponorogo.
3.Bupati adalah Bupati Ponorogo.
4.Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Bupati dan DPRD dalam penyelenggaraan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah.
5.Instansi Pemungut adalah Perangkat Daerah yang oleh Peraturan Daerah diberi kewenangan untuk memungut Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.
6.Kas Daerah adalah kas umum Kabupaten Ponorogo.
7.Peraturan Daerah yang selanjutnya disingkat Perda adalah Perda Kabupaten Ponorogo.
8.Peraturan Bupati yang selanjutnya disingkat Perbup adalah Peraturan Bupati Kabupaten Ponorogo.
9.Pajak Daerah, yang selanjutnya disebut pajak, adalah kontribusi wajib kepada Daerah yang terutang oleh orang pribadi atau Badan yang bersifat memaksa berdasarkan Undang-Undang, dengan tidak mendapatkan imbalan secara langsung dan digunakan untuk keperluan daerah bagi sebesar-besarnya kemakmuran rakyat.
10.Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Kabupaten untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.
11.Subjek Pajak adalah orang pribadi atau badan yang dapat dikenakan pajak.
12.Wajib Pajak adalah orang pribadi atau Badan, meliputi pembayar pajak, pemotong pajak, dan pemungut pajak, yang mempunyai hak dan kewajiban perpajakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah.
13.Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati pelayanan barang, jasa, dan/ atau perizinan.
14.Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut Peraturan Perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi jasa usaha.
15.Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara, BUMD, atau badan usaha milik desa, dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya, termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
16.Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan yang selanjutnya disingkat PBB-P2 adalah Pajak atas bumi dan/atau bangunan yang dimiliki, dikuasai, dan/ atau dimanfaatkan oleh orang pribadi atau Badan.
17.Bumi adalah permukaan bumi yang meliputi tanah dan perairan pedalaman.
18.Bangunan adalah konstruksi teknik yang ditanam atau dilekatkan secara tetap di atas permukaan Bumi dan dibawah permukaan Bumi.
19.Nilai Jual Objek Pajak yang selanjutnya disingkat NJOP adalah harga rata-rata yang diperoleh dari transaksi jual beli yang terjadi secara wajar, dan bilamana tidak terdapat transaksi jual beli, NJOP ditentukan melalui perbandingan harga dengan objek lain yang sejenis, atau nilai perolehan baru, atau NJOP pengganti.
20.Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang selanjutnya disingkat BPHTB adalah Pajak atas perolehan hak atas tanah dan/atau Bangunan.
21.Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan adalah perbuatan atau peristiwa hukum yang mengakibatkan diperolehnya hak atas tanah dan/atau Bangunan oleh orang pribadi atau Badan.
22.Hak atas Tanah dan/atau Bangunan adalah hak atas tanah, termasuk hak pengelolaan, beserta Bangunan di atasnya, sebagaimana dimaksud dalam undang-undang di bidang pertanahan dan Bangunan.
23.Pajak Barang dan Jasa Tertentu yang selanjutnya disingkat PBJT adalah Pajak yang dibayarkan oleh konsumen akhir atas konsumsi barang dan/ atau jasa tertentu.
24.Barang dan Jasa Tertentu adalah barang dan jasa tertentu yang dijual dan/atau diserahkan kepada konsumen akhir.
25.Makanan dan/atau Minuman adalah makanan dan/atau minuman yang disediakan, dijual dan/atau diserahkan, baik secara langsung maupun tidak langsung, atau melalui pesanan oleh restoran.
26.Restoran adalah fasilitas penyediaan layanan Makanan dan/atau Minuman dengan dipungut bayaran.
27.Tenaga Listrik adalah tenaga atau energi yang dihasilkan oleh suatu pembangkit tenaga listrik yang didistribusikan untuk bermacam peralatan listrik.
28.Jasa Perhotelan adalah jasa penyediaan akomodasi yang dapat dilengkapi dengan jasa pelayanan makan dan minum, kegiatan hiburan, dan/atau fasilitas lainnya.
29.Jasa Parkir adalah jasa penyediaan atau penyelenggaraan tempat parkir di luar badan jalan dan/atau pelayanan memarkirkan kendaraan untuk ditempatkan di area parkir, baik yang disediakan berkaitan dengan pokok usaha maupun yang disediakan sebagai suatu usaha, termasuk penyediaan tempat penitipan Kendaraan Bermotor.
30.Jasa Kesenian dan Hiburan adalah jasa penyediaan atau penyelenggaraan semua jenis tontonan, pertunjukan, permainan, ketangkasan, rekreasi, dan/ atau keramaian untuk dinikmati.
31.Pajak Reklame adalah Pajak atas penyelenggaraan reklame.
32.Reklame adalah benda, alat, perbuatan, atau media yang bentuk dan corak ragamnya dirancang untuk tujuan komersial memperkenalkan, menganjurkan, mempromosikan, atau menarik perhatian umum terhadap sesuatu.
33.Pajak Air Tanah yang selanjutnya disingkat PAT adalah Pajak atas pengambilan dan/atau pemanfaatan air tanah.
34.Air Tanah adalah air yang terdapat di dalam lapisan tanah atau batuan di bawah permukaan tanah.
35.Opsen adalah pungutan tambahan Pajak menurut persentase tertentu.
36.Opsen Pajak Kendaraan Bermotor yang selanjutnya disebut Opsen PKB adalah Opsen yang dikenakan oleh kabupaten atas pokok PKB sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
37.Opsen Bea Balik Nama Kendaraan Bermotor yang selanjutnya disebut Opsen BBNKB adalah Opsen yang dikenakan oleh kabupaten atas pokok BBNKB sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
38.Tahun Pajak adalah jangka waktu yang lamanya I (satu) tahun kalender, kecuali apabila Wajib Pajak menggunakan tahun buku yang tidak sama dengan tahun kalender.
39.Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
40.Jasa Usaha adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah yang dapat bersifat mencari keuntungan karena pada dasarnya dapat pula disediakan oleh sektor swasta.
41.Perizinan Tertentu adalah kegiatan tertentu Pemerintah Daerah dalam rangka pemberian izin kepada orang pribadi atau Badan yang dimaksudkan untuk pembinaan, pengaturan, pengendalian dan pengawasan atas kegiatan, pemanfaatan ruang, serta penggunaan sumber daya alam, barang, prasarana, sarana, atau fasilitas tertentu guna melindungi kepentingan umum dan menjaga kelestarian lingkungan.
42.Nilai Jual Objek Pajak, yang selanjutnya disingkat NJOP, adalah harga rata-rata yang diperoleh dari transaksi jual beli yang terjadi secara wajar, dan bilamana tidak terdapat transaksi jual beli, NJOP ditentukan melalui perbandingan harga dengan objek lain yang sejenis, atau nilai perolehan baru, atau NJOP pengganti.
43.Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data objek dan subjek Pajak atau Retribusi, penentuan besarnya Pajak atau Retribusi yang terutang sampai kegiatan Penagihan Pajak atau Retribusi kepada Wajib Pajak atau Wajib Retribusi serta pengawasan penyetorannya.
44.Nilai Perolehan Objek Pajak, yang selanjutnya disingkat NPOP, adalah nilai atau harga yang digunakan untuk menetapkan besaran BPHTB.
45.Surat Pemberitahuan Pajak Daerah, yang selanjutnya disingkat SPTPD adalah surat yang digunakan Wajib Pajak untuk melaporkan penghitungan dan/atau pembayaran pajak, objek pajak dan/atau bukan objek pajak, dan/atau harta dan kewajiban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah.
46.Surat Ketetapan Pajak Daerah, yang selanjutnya disingkat SKPD, adalah surat ketetapan pajak yang menentukan besarnya jumlah pokok pajak yang terutang.
47.Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar, yang selanjutnya disingkat SKPDKB, adalah surat ketetapan pajak yang menentukan besar jumlah pokok pajak, jumlah kredit pajak, jumlah kekurangan pembayaran pokok pajak, besarnya sanksi administratif, dan jumlah pajak yang masih harus dibayar.
48.Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar Tambahan, yang selanjutnya disingkat SKPDKBT, adalah surat ketetapan pajak yang menentukan tambahan atas jumlah pajak yang telah ditetapkan.
49.Surat Ketetapan Pajak Daerah Nihil, yang selanjutnya disingkat SKPDN, adalah surat ketetapan pajak yang menentukan jumlah pokok pajak sama besarnya dengan jumlah kredit pajak atau pajak tidak terutang dan tidak ada kredit pajak.
50.Surat Ketetapan Pajak Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKPDLB, adalah surat ketetapan pajak yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran pajak karena jumlah kredit pajak lebih besar daripada pajak yang terutang atau seharusnya tidak terutang.
51.Surat Tagihan Pajak Daerah, yang selanjutnya disingkat STPD, adalah surat untuk melakukan tagihan pajak dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.
52.Nomor Objek Pajak Daerah, yang selanjutnya disingkat NOPD, adalah nomor identitas atas objek Pajak Daerah yang dimiliki, dikuasai dan/atau dimanfaatkan oleh orang pribadi atau Badan Usaha sebagai Wajib Pajak yang memiliki karakteristik unik, tetap dan standar dan dipergunakan dalam administrasi perpajakan sebagai sarana Wajib Pajak dalam melaksanakan hak dan kewajiban perpajakannya.
53.Surat Keputusan Pembetulan adalah surat keputusan yang membetulkan kesalahan tulis, kesalahan hitung, dan/atau kekeliruan dalam penerapan ketentuan tertentu dalam peraturan perundang-undangan perpajakan daerah yang terdapat dalam SPPT, SKPD, SKPDKB, SKPDKBT, SKPDN, SKPDLB, STPD, Surat Keputusan Pembetulan, atau Surat Keputusan Keberatan.
54.Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap SPPT, SKPD, SKPDKB, SKPDKBT, SKPDN, SKPDLB, atau terhadap pemotongan atau pemungutan oleh pihak ketiga yang diajukan oleh Wajib Pajak.
55.Penelitian adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk menilai kelengkapan pengisian surat pemberitahuan atau dokumen lain yang dipersamakan dan lampiran-lampirannya termasuk penilaian tentang kebenaran penulisan dan penghitungannya.
56.Penagihan adalah serangkaian tindakan agar Wajib Pajak melunasi utang Pajak dan biaya penagihan Pajak dengan menegur atau memperingatkan, melaksanakan penagihan seketika dan sekaligus, memberitahukan surat paksa, mengusulkan pencegahan, melaksanakan penyitaan, melaksanakan penyanderaan, dan menjual barang yang telah disita.
57.Jurusita Pajak adalah pelaksana tindakan Penagihan Pajak yang meliputi Penagihan Seketika dan Sekaligus, pemberitahuan Surat Paksa, penyitaan dan penyanderaan.
58.Utang Pajak adalah Pajak yang masih harus dibayar termasuk sanksi administratif berupa bunga, denda, dan/atau kenaikan yang tercantum dalam surat ketetapan Pajak atau surat sejenisnya berdasarkan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah.
59.Surat Paksa adalah surat perintah membayar Utang Pajak dan biaya Penagihan Pajak.
60.Pembukuan adalah suatu proses pencatatan yang dilakukan secara teratur untuk mengumpulkan data dan informasi keuangan yang meliputi harta, kewajiban, modal, penghasilan dan biaya, serta jumlah harga perolehan dan penyerahan barang atau jasa, yang ditutup dengan menyusun laporan keuangan berupa neraca dan laporan laba rugi untuk periode Tahun Pajak tersebut.
61.Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan daerah dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan dan retribusi daerah.
62.Masa Pajak adalah jangka waktu yang menjadi dasar bagi Wajib Pajak untuk menghitung, menyetor, dan melaporkan Pajak yang terutang dalam suatu jangka waktu tertentu.
63.Penyidik Pegawai Negeri Sipil selanjutnya disingkat PPNS adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu dilingkungan pemerintah Kabupaten Ponorogo yang diberi wewenang khusus oleh Undang-Undang untuk melakukan penyidikan terhadap pelanggaran peraturan daerah.
64.Penyidikan Tindak Pidana di Bidang Perpajakan Daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang perpajakan daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.
65.Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
66.Jasa Usaha adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah yang dapat bersifat mencari keuntungan karena pada dasarnya dapat pula disediakan oleh sektor swasta.
67.Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat ketetapan Retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok Retribusi yang terutang.
68.Persetujuan Bangunan Gedung yang selanjutnya disingkat PBG adalah perizinan yang diberikan kepada pemilik Bangunan Gedung untuk membangun baru, mengubah, memperluas, mengurangi, dan/atau merawat Bangunan Gedung sesuai dengan standar teknis Bangunan Gedung.
69.Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung yang selanjutnya disingkat SLF adalah sertifikat yang diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk menyatakan kelaikan fungsi Bangunan Gedung sebelum dapat dimanfaatkan.
70.Tenaga Kerja Asing yang selanjutnya disingkat TKA adalah warga negara asing pemegang visa dengan maksud bekerja di wilayah Indonesia.
71.Dana Kompensasi Penggunaan TKA yang selanjutnya disingkat DKPTKA adalah kompensasi yang harus dibayar oleh Pemberi Kerja TKA atas setiap TKA yang dipekerjakan sebagai penerimaan negara bukan pajak atau pendapatan daerah.
72.Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing yang selanjutnya disingkat RPTKA adalah rencana penggunaan TKA pada jabatan tertentu dan jangka waktu tertentu.
2.Ketentuan ayat (2) Pasal 13 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 13

(1)PBB-P2 terutang dipungut di wilayah Daerah yang meliputi letak objek PBB-P2.
(2)Termasuk dalam wilayah pemungutan PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan wilayah daerah tempat Bumi dan/atau Bangunan berikut berada:
1. a.laut pedalaman dan perairan darat serta Bangunan di atasnya; dan
2. b.bangunan yang berada di luar laut pedalaman dan perairan darat yang konstruksi tekniknya terhubung dengan Bangunan yang berada di daratan kecuali pipa dan kabel bawah laut.
  1. 3.Ketentuan ayat (2) Pasal 26 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 26

(1)Penjualan dan/atau penyerahan Makanan dan/atau Minuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 huruf a meliputi Makanan dan/atau Minuman yang disediakan oleh:
1. a.restoran yang paling sedikit menyediakan layanan penyajian Makanan dan/atau Minuman berupa meja, kursi, dan/atau peralatan makan dan minum;
2. b.penyedia jasa boga atau katering yang melakukan:
  1. 1.proses penyediaan bahan baku dan bahan setengah jadi, pembuatan, penyimpanan, serta penyajian berdasarkan pesanan;
  2. 2.penyajian di lokasi yang diinginkan oleh pemesan dan berbeda dengan lokasi dimana proses pembuatan dan penyimpanan dilakukan; dan
  3. 3.penyajian dilakukan dengan atau tanpa peralatan dan petugasnya.
(2)Yang dikecualikan dari objek PBJT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penyerahan Makanan dan/atau Minuman:
1. a.dengan peredaran usaha tidak melebihi Rp6.000.000,00 (enam juta rupiah) per bulan;
2. b.dilakukan oleh toko swalayan dan sejenisnya yang tidak semata-mata menjual Makanan dan/atau Minuman; atau
3. c.dilakukan oleh pabrik Makanan dan/atau Minuman.
  1. 4.Ketentuan Pasal 55 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 55

Tarif Pajak MBLB ditetapkan sebesar 16% (enam belas persen).

5.Ketentuan ayat (5) Pasal 136 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 136

(1)Bupati dapat memberikan keringanan, pengurangan, pembebasan, dan penundaan pembayaran atas pokok dan/atau sanksi Pajak dan Retribusi.
(2)Pemberian keringanan, pengurangan, pembebasan, dan penundaan pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan kondisi Wajib Pajak atau Wajib Retribusi dan/atau objek Pajak atau objek Retribusi.
(3)Kondisi Wajib Pajak atau Wajib Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling sedikit berupa kemampuan membayar Wajib Pajak atau Wajib Retribusi atau tingkat likuiditas Wajib Pajak atau Wajib Retribusi.
(4)Kondisi objek Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling sedikit berupa lahan pertanian yang sangat terbatas, tanah dan Bangunan yang ditempati Wajib Pajak atau Wajib Retribusi dari golongan tertentu, nilai objek Pajak sampai dengan batas tertentu, dan objek Pajak yang terdampak bencana alam, kebakaran, huru-hara, dan/atau kerusuhan.
(5)Ketentuan lebih lanjut mengenai administrasi dan tata cara keringanan, pengurangan, pembebasan, dan penundaan pembayaran atas pokok pajak, pokok retribusi dan/atau sanksinya diatur dengan Peraturan Bupati.

6.Ketentuan Lampiran I, Lampiran II, Lampiran IV, Lampiran V, Lampiran VI, Lampiran VII, Lampiran IX, Lampiran X, Lampiran XI dan Lampiran XII dalam Peraturan Daerah Kabupaten Ponorogo Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ponorogo Tahun 2023 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Ponorogo Nomor 15) diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, Lampiran II, Lampiran IV, Lampiran V, Lampiran VI, Lampiran VII, Lampiran IX, Lampiran X, Lampiran XI dan Lampiran XII dari Peraturan Bupati ini. PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN PONOROGO NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH
1.Umum. Dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 99 ayat (2) Undang- Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah dan ketentuan Pasal 127 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, telah dilaksanakan evaluasi Peraturan Daerah Kabupaten Ponorogo Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang berfokus pada muatan yang tercantum dalam Pasal 94 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022. Berdasarkan hasil evaluasi Peraturan Daerah yang telah dilaksanakan oleh Kementerian Keuangan melalui Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan dan Kementerian Dalam Negeri melalui Direktorat Jenderal Bina Keuangan Daerah, terdapat beberapa materi pengaturan yang perlu dilakukan penyesuaian sesuai ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 dan Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023. Selanjutnya berdasarkan pertimbangan di atas, peraturan daerah ini ditujukan untuk mengubah beberapa ketentuan pada Peraturan Daerah Kabupaten Ponorogo Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dengan substansi perubahan sesuai dengan surat Direktur Jenderal Bina Keuangan Daerah Kementerian Dalam Negeri Nomor : 900.1.13.1/2141/Keuda.
2.Pasal Demi Pasal. Pasal I Cukup Jelas. Pasal II Cukup Jelas. --------------------------------------oooOOooo------------------------------------ TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PONOROGO NOMOR 25. LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PONOROGO NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. A. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH. NO LABORATORIUM KLINIK TARIF (Rp.) 1 2 3
1.HEMATOLOGI a Darah Lengkap 45.000,00 b Golongan Darah ABO 15.000,00 c Golongan Darah Rhesus 15.000,00 d Bleeding Time 15.000,00 e Clooting Time 15.000,00 f Sampling Darah dan sampel klinik lainnya 8.000,00
2.PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK a Faal Hati 1) Billirubin Total 20.000,00 2) Billirubin Direk 20.000,00 3) Billirubin Indirek 20.000,00 4) SGOT 20.000,00 5) SGPT 20.000,00 6) Total Protein 30.000,00 7) Albumin 30.000,00 8) Globulin 30.000,00 9) ALP 38.000,00 10) Gamma GT 38.000,00 b Faal Ginjal 1) Ureum 20.000,00 2) Creatinin 20.000,00 3) Asam Urat 20.000,00 c Profil Lipid 1) Cholesterol Total 25.000,00 2) Trigliseride 30.000,00 3) HDL Cholesterol 24.000,00 4) LDL Cholesterol 24.000,00 d Gula Darah 1) Gula Darah Sewaktu / Puasa / 2 JPP (dengan fotometer) 15.000,00 2) Gula Darah Sewaktu / Puasa / 2 JPP (dengan rapid tes/strip) 16.500,00 3) HbA1C 150.000,00
3.PEMERIKSAAN URINE a Urine Lengkap 35.000,00 b Tes Kehamilan 10.000,00 c Sedimen Urine 10.000,00
4.PEMERIKSAAN NARKOBA a Tes Narkoba 5 Parameter 200.000,00 b Tes Narkoba 3 Parameter 120.000,00 c Tes Narkoba 6 Parameter 240.000,00 d Tes Narkoba Per Parameter 1) Morphin 40.000,00 2) Mariyuana 40.000,00 3) Amphetamine 40.000,00 1 2 3 4) Benzodiazepine 40.000,00 5) Methafetamine 40.000,00 6) Cocain 40.000,00
5.PEMERIKSAAN FAECES a Faeces Lengkap 10.000,00 b Benzidine 10.000,00
6.PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI DAN PARASITOLOGI a Malaria per slide 15.000,00 b Filaria per slide 15.000,00 c Telur Cacing 15.000,00 d Kusta per slide 15.000,00 e Sputum BTA per slide 10.000,00 f Pemeriksaan Gonorrhoe 25.000,00 f Rectal Swab 150.000,00 g Gall Culture 200.000,00
7.PEMERIKSAAN IMUNOSEROLOGI a HBs Ag Strip Test 30.000,00 b HBs Ab Strip Test 30.000,00 c HBs Ag dengan Titer 145.000,00 d HBs Ab dengan Titer 145.000,00 e Widal 30.000,00 f VDRL 50.000,00 g Tes HIV Titer 165.000,00 h Tes HIV Strip 75.000,00 i Cholinesterase 60.000,00 j Toxoplasma Ig G 150.000,00 k Toxoplasma Ig M 150.000,00 l Rubella Ig G 150.000,00 m Rubella Ig M 160.000,00 n Anti CMV Ig G 160.000,00 o Anti CMV Ig M 160.000,00 p T3 125.000,00 q T4 125.000,00 r TSH 160.000,00 s LH 175.000,00 t FSH 175.000,00
8.PEMERIKSAAN LABORATORIUM COVID - 19 a RT PCR / TCM SARS COV-2 275.000,00 b Rapid Antigen / antibodi SARS COV-2 99.000,00
9.UJI KESEHATAN a Umum 20.000,00 b Masuk Sekolah 10.000,00 c Calon Jamaah Haji 50.000,00 d Konsultasi Dokter Umum 15.000,00
10.LAIN – LAIN a Pemeriksaan ECG 40.000,00 B. PUSKESMAS DAN JARINGANNYA. NO PRODUK PELAYANAN TARIF (Rp) 1 2 3
1.PELAYANAN RAWAT JALAN

a.Pemeriksaan Kesehatan Umum 10.000,00
b.Pemeriksaan/konsul dokter spesialis 40.000,00
1. 2.PELAYANAN RAWAT DARURAT
a.Pemeriksaan Kesehatan Umum (Kasus Gawat Darurat) 20.000,00 1 2 3
b.Observasi < 6 jam 25.000,00
c.Pelayanan Tim P3K 1) Paket 1 1 tim terdiri dari 3 nakes, 1 pengemudi dan ambulan beserta kelengkapannya 650.000,00 2) Paket 2 1 tim terdiri dari 2 nakes, 1 pengemudi dan ambulan beserta kelengkapannya 450.000,00
1. 3.PELAYANAN RAWAT INAP
a.Akomodasi/hari 220.000,00
b.Visite dokter Umum 30.000,00
c.Visite dokter spesialis 50.000,00
d.Asuhan Keperawatan 20.000,00
1. 4.PELAYANAN TINDAKAN MEDIK UMUM
a.Angkat Jahitan 25.000,00
b.Explorasi benda asing 40.000,00
c.Exterpasi Tumor < 3 cm 150.000,00
d.Exterpasi Tumor > 3 cm 250.000,00
e.Incisi Hordeolum 55.000,00
f.Incisi abses 55.000,00
g.Injeksi rawat jalan 10.000,00
h.Injeksi rawat inap/hari 15.000,00
i.Injeksi obat khusus 35.000,00
j.Jahit luka < 5 50.000,00
k.Jahit luka 5 -10 40.000,00
l.Jahit luka > 10 (tambahan per jahitan) 5.000,00
m.Lavemen 45.000,00
n.Pemasangan infus bayi 50.000,00
o.Pemasangan infus anak 1-14 tahun 45.000,00
p.Pemasangan infus dewasa 40.000,00
q.Pemasangan kateter 68.000,00
r.Pemasangan bidai ekstermitas atas/lokasi 120.000,00
s.Pemasangan bidai ekstermitas bawah/lokasi 180.000,00
t.Penggunaan nebulizer 40.000,00
u.Rawat luka bersih (clean wound) 30.000,00
v.Rawat luka bersih-kontaminasi (Clean contaminated wound) 40.000,00
w.Rawat luka kontaminasi (Contaminated wound) 50.000,00
x.Rawat luka infeksi (Infected wound) 65.000,00
y.Resusitasi 50.000,00
z.Spoeling serumen telinga 35.000,00 aa. Sirkumsisi konvensional 200.000,00 bb. Sirkumsisi ring 800.000,00 cc. Tindik daun telinga anak-anak /bayi 35.000,00 dd. Tindik daun telinga dewasa 50.000,00 ee. Injeksi Anti Tetanus Serum 285.000,00
1. 5.TINDAKAN MEDIK GIGI
a.Cabut gigi 1) Gigi susu/ gigi 30.000,00 2) Gigi tetap/ gigi 50.000,00 3) Gigi dengan penyulit 75.000,00
b.Tumpatan gigi 1) Tumpatan sementara 20.000,00 2) Tumpatan dengan GIC Kecil 60.000,00 3) Tumpatan dengan komposit Kecil 100.000,00
c.Perawatan 1) Perawatan syaraf gigi 20.000,00 2) Perawatan radang 20.000,00 1 2 3 3) Perawatan stomatitis 10.000,00 4) Perawatan post exo Komplikasi pasca Pencabutan) 30.000,00 5) Perawatan saluran akar dan pulpa a) Mumifikasi 20.000,00 b) Pulpectomy 20.000,00 c) Perawatan saluran akar 20.000,00 d) Pengisian saluran akar 20.000,00 6) Pembersihan karang gigi (per regio) 40.000,00 7) Incisiabses intra oral 50.000,00 8) Operasi Buka Gusi( Operculectomi) 50.000,00 9) Penyinaran dengan infrared / Soluk 30.000,00 10) Trepanasi gigi atau open bur 40.000,00
1. 6.TINDAKAN MEDIK KIA, KB, PERSALINAN, PONED
a.Imunisasi TT 20.000,00
b.IVA test 30.000,00
c.Kontrol IUD 30.000,00
d.Kontrol implan 25.000,00
e.Krioterapi (See & Treat) 450.000,00
f.Kuretase (khusus oleh dokter di puskesmas PONED) 600.000,00
g.Kuretase oleh DSOG 750.000,00
h.Pasang Implant 100.000,00
i.Lepas Implant 100.000,00
j.Pengambilan sediaan Papsmear 40.000,00
k.Pasang/Lepas IUD (belum termasuk BMHP) 1) Tanpa Penyulit 75.000,00 2) Dengan Penyulit 100.000,00
l.Persalinan Normal 1) Ditolong oleh Dokter Umum 1.000.000,00 2) Ditolong oleh 2 nakes 800.000,00
m.Persalinan Dengan Penyulit 1) Ditolong Oleh Dokter Umum 1.250.000,00 2) Ditolong Oleh Dokter Spesialis 1.750.000,00
n.Perdarahan Pasca Persalinan PraRujukan 200.000,00
o.Perawatan Bayi Baru Lahir Dengan Penyulit Pra Rujukan 100.000,00
p.Penggunaan Inkubator/Hari 50.000,00
q.Suntik KB 25.000,00
r.Tindakan Manual Placenta 1) Ditolong Oleh Dokter Umum 400.000,00 2) Ditolong Oleh Bidan 250.000,00
s.Anastesi Oleh Dokter Spesialis Anastesi 400.000,00
t.Asuhan Kebidanan 20.000,00
u.Pelayanan KB Vasektomi 1) Pelayanan Oleh Dokter Umum 750.000,00 2) Pelayanan Oleh Dokter Spesialis 1.750.000,00
v.Pelayanan Kb Tubektomi pelayanan Oleh Dokter Spesialis 1.500.000,00
w.Pelayanan ANC tanpa USG oleh bidan 60.000,00
x.Pelayanan ANC tanpa USG oleh dokter 80.000,00
y.Pelayanan ANC dengan USG 140.000,00
1. 7.PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
a.Pemeriksaan Hematologi 1) Hemoglobin 20.000,00 2) Hitung Leukosit 15.000,00 3) Hitung eritrosit 15.000,00 4) HitungTrombosit 15.000,00 1 2 3 5) LED ( Laju Endapan Darah ) 10.000,00 6) Hematokrit 10.000,00 7) Golongan Darah 15.000,00 8) Bleeding Time 20.000,00 9) Cloting Time 20.000,00
b.Pemeriksaan Kimia Klinik 1) Faal Hati a) Bilirubin Total 25.000,00 b) Bilirubin Direct 25.000,00 c) SGOT 25.000,00 d) SGPT 25.000,00 2) Faal Ginjal a) Kreatinin 25.000,00 b) Asam Urat 20.000,00 c) Urea 25.000,00 3) Profil Lipid a) Cholesterol 35,000,00 b) HDL Cholesterol 30,000,00 c) LDL Cholesterol 30,000,00 d) Trigliserida 40,000,00 4) Gula Darah a) Gula Darah Sewaktu 20,000,00 b) Gula Darah Puasa 20.000,00 c) Gula Darah 2 Jam PP 20,000,00 5) Pemeriksaan Parasitologi, Cairan Tubuh dan Urinalisa a) Albumin 10,000,00 b) Benzidin 15,000,00 c) Feses Lengkap 15,000,00 d) Filaria 20,000,00 e) Gamma GT 30,000,00 f) Globulin 20,000,00 g) Malaria 20,000,00 h) Sedimen 15,000,00 i) Telur Cacing 20,000,00 j) Total Protein 20,000,00 k) Reduksi 15,000,00 l) Urin Protein 15,000,00 m) Urin Lengkap 40,000,00 n) Tes Kehamilan 15,000,00 o) Urobilin 10,000,00 6) Pemeriksaan Imonologi - serologi a) Widal 35,000,00 b) Hbs Ag +/- 50,000,00 c) HIV/AIDS (tidak termasuk BMHP) 15,000,00 d) HIV/AIDS (dengan BMHP) 100,000,00 7) Pemeriksaan Mikrobiologi a) Pemeriksaan Dahak per slide (TB) 15,000,00 b) Skin Smear Kusta 15,000,00 c) BTA TCM 25,000,00 d) BTA Follow Up 25,000,00 8) Pemeriksaan Antigen Covid 100,000,00 9) Pelayanan diagnostic elektromedik a) Pemeriksaan EKG 40,000,00 b) Pemeriksaan USG 75,000,00 8 PELAYANAN FISIOTERAPI
a.Infra red 25,000,00
b.Micro wafediathermi 15,000,00 1 2 3
c.Short wave diatermi (SWD) 45,000,00
d.Traksi manual 100,000,00
e.Electro stimulasi (ES) 30,000,00
f.Ultra sound diathermi 30,000,00
g.Ice massage 20,000,00
h.Massage lokal 45,000,00
i.Hidroterapi 20,000,00
j.Exercise pasien anak 15,000,00
k.Exercise pasien dewasa 20,000,00
l.ESWT 90.000,00
m.Latihan lingkup gerak sendi 20.000,00
n.Latihan kekuatan otot MMT 30.000,00
o.Latihan kemandirian 30.000,00 9 PELAYANAN REHABILITASI MENTAL 40,000,00 10 UJI KESEHATAN
a.Umum 25,000,00
b.Masuk sekolah 10,000,00
c.Calon transmigran 10,000,00
d.Calon pengantin 25,000,00
e.Calon jemaah haji 65,000,00 11 PELAYANAN KONSULTASI
a.Konsultasi dokter spesialis 50,000,00
b.Konsultasi dokter umum 25,000,00
c.Konsultasi tenaga medis lainnya 10,000,00
d.Voluntary conceling and testing (VCT) 20,000,00 12 PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL- KOMPLEMENTER
a.Akupuntur 120,000,00
b.Akupresur 65,000,00
c.Massage Bayi / Pijat Bayi Balita 45,000,00
d.Hipnoterapi 50,000,00
e.Bekam 100,000,00 13 PELAYANAN PEMAKAIAN OKSIGEN
a.Pemakaian Oksigen per lpm 10,000,00
b.Oksigen konsentrat/ jam 10,000,00 14 PELAYANAN MEDIKOLEGAL
a.Visum et repertum orang hidup 85,000,00
b.Visum et repertum jenazah 180,000,00
c.Pemeriksaan untuk menerbitkan surat keterangan lahir 10,000,00
d.Pemeriksaan untuk menerbitkan surat keterangan kematian 10,000,00 15 PELAYANAN TRANSPORTASI / RUJUKAN PASIEN (AMBULANCE)
a.Transportasi / rujukan pasien (ambulance) ke Rumah Sakit di wilayah Kecamatan Ponorogo dari Puskesmas: 1) Ponorogo Utara 180.000,00 2) Ponorogo Selatan 180.000,00 3) Jetis 190.000,00 4) Siman 200.000,00 5) Ronowijayan 190.000,00 6) Mlarak 230.000,00 7) Kauman Baru 210.000,00 8) Ngrandu 210.000,00 9) Balong 220.000,00 10) Sukorejo 230.000,00 11) Babadan 280.000,00 1 2 3 12) Sukosari 280.000,00 13) Sambit 220.000,00 14) Wringinanom 290.000,00 15) Jambon 260.000,00 16) Jenangan 290.000,00 17) Setono 220.000,00 18) Bungkal 270.000,00 19) Slahung 300.000,00 20) Nailan 250.000,00 21) Badegan 350.000,00 22) Sampung 320.000,00 23) Kunti 300.000,00 24) Pulung 328.000,00 25) Kesugihan 390.000,00 26) Ngebel 410.000,00 27) Ngrayun 420.000,00 28) Selur 440.000,00 29) Sooko 430.000,00 30) Sawoo 310.000,00 31) Bondrang 310.000,00 32) Pudak 480.000,00
b.Transportasi / rujukan pasien (ambulance) ke RSUD Bantarangin dari Puskesmas : 1) Ponorogo Utara 206.000,00 2) Ponorogo Selatan 220.000,00 3) Jetis 268.000,00 4) Siman 239.000,00 5) Ronowijayan 240.000,00 6) Mlarak 276.000,00 7) Kauman Baru 180.000,00 8) Ngrandu 180.000,00 9) Balong 261.000,00 10) Sukorejo 180.000,00 11) Babadan 267.000,00 12) Sukosari 264.000,00 13) Sambit 306.000,00 14) Wringinanom 337.000,00 15) Jambon 201.000,00 16) Jenangan 315.000,00 17) Setono 248.000,00 18) Bungkal 347.000,00 19) Slahung 354.000,00 20) Nailan 287.000,00 21) Badegan 254.000,00 22) Sampung 228.000,00 23) Kunti 217.000,00 24) Pulung 365.000,00 25) Kesugihan 418.000,00 26) Ngebel 461.000,00 27) Ngrayun 497.000,00 28) Selur 497.000,00 29) Sooko 464.000,00 30) Sawoo 392.000,00 31) Bondrang 349.000,00 32) Pudak 484.000,00
c.Transportasi / rujukan pasien (ambulance) ke Rumah Sakit Yasfin dari Puskesmas: 1) Ponorogo Utara 235.000,00 1 2 3 2) Ponorogo Selatan 224.000,00 3) Jetis 180.000,00 4) Siman 199.000,00 5) Ronowijayan 218.000,00 6) Mlarak 180.000,00 7) Kauman Baru 288.000,00 8) Ngrandu 251.000,00 9) Balong 245.000,00 10) Sukorejo 295.000,00 11) Babadan 308.000,00 12) Sukosari 332.000,00 13) Sambit 201.000,00 14) Wringinanom 234.000,00 15) Jambon 318.000,00 16) Jenangan 305.000,00 17) Setono 242.000,00 18) Bungkal 259.000,00 19) Slahung 333.000,00 20) Nailan 263.000,00 21) Badegan 378.000,00 22) Sampung 381.000,00 23) Kunti 368.000,00 24) Pulung 352.000,00 25) Kesugihan 397.000,00 26) Ngebel 430.000,00 27) Ngrayun 349.000,00 28) Selur 394.000,00 29) Sooko 382.000,00 30) Sawoo 258.000,00 31) Bondrang 195.000,00 32) Pudak 486.000,00
d.Transportasi / rujukan pasien (ambulance) dari Puskesmas ke Kabupaten lain dalam Provinsi Jawa Timur 1) Kab Bangkalan 2.590.000,00 2) Kab Banyuwangi 4.870.000,00 3) Kab Blitar 1.310.000,00 4) Kab Bojonegoro 1.420.000,00 5) Kab Bondowoso 4.020.000,00 6) Kab Gresik 2.070.000,00 7) Kab Jember 3.860.000,00 8) Kabupaten Jombang 1.410.000,00 9) Kab Kediri 1.620.000,00 10) kab Lamongan 2.240.000,00 11) Kab Lumajang 3.390.000,00 12) Kab Madiun 590.000,00 13) Kab magetan 500.000,00 14) Kab Malang 3.150.000,00 15) Kab Mojokerto 1.840.000,00 16) Kab Nganjuk 1.030.000,00 17) Kab Ngawi 920.000,00 18) Kab Pacitan 890.000,00 19) Kab Pamekasan 3.380.000,00 20) Kab Pasuruan 2.690.000,00 21) Kab Probolingo 3.320.000,00 22) Kab Sampang 3.120.000,00 23) Kab Sidoarjo 2.020.000,00 24) Kabupaten Situbondo 3.920.000,00 1 2 3 25) Kab Sumenep 3.900.000,00 26) Kab Trenggalek 990.000,00 27) Kab Tuban 1.900.000,00 28) Kab Tulungagung 980.000,00 29) Kota Batu 2.310.000,00 30) Kota Blitar 1.250.000,00 31) Kota Kediri 1.400.000,00 32) Kota Madiun 500.000,00 33) Kota Malang 2.790.000,00 34) Kota Mojokerto 1.680.000,00 35) Kota Pasuruan 2.530.000,00 36) Kota Probolinggo 2.910.000,00 37) Kota Surabaya 2.190.000,00 Keterangan : Tarif Layanan Transportasi / Rujukan belum termasuk biaya tol / kapal penyeberangan
e.Transportasi / rujukan pasien (ambulance) dari Puskesmas ke Provinsi lain 1) Provinsi Jawa Tengah (Kabupaten Wonogiri) 870.000,00 2) Provinsi Jawa Tengah (kecuali Kabupaten Wonogiri) 4.340.000,00 3) Provinsi Jawa Barat 6.910.000,00 4) Provinsi DKI Jakarta 6.840.000,00 5) Provinsi Banten 8.060.000,00 6) Provinsi Daerah Istimewa Yogjakarta 2.520.000,00 Keterangan : Tarif Layanan Transportasi / Rujukan belum termasuk biaya tol / kapal penyeberangan
f.Pendamping Rujukan untuk Perjalanan < 8 jam 1) Dokter Umum 75.000,00 2) Perawat / Bidan 60.000,00
g.Pendamping Rujukan untuk Perjalanan > 8 jam 1) Dokter Umum 200.000,00 2) Perawat / Bidan 150.000,00 16 PELAYANAN TRANSPORTASI JENAZAH
a.Pelayanan Transportasi Jenazah dalam satu wilayah Kecamatan 175.000,00
b.Pelayanan Transportasi Jenazah antar Kecamatan dalam satu wilayah Kabupaten 350.000,00
c.Pelayanan Transportasi Jenazah ke Kabupaten lain dalam wilayah Provinsi Jawa Timur 1) Kab Bangkalan 2.585.000,00 2) Kab Banyuwangi 4.865.000,00 3) Kab Blitar 1.305.000,00 4) Kab Bojonegoro 1.415.000,00 5) Kab Bondowoso 4.015.000,00 6) Kab Gresik 2.065.000,00 7) Kab Jember 3.855.000,00 8) Kabupaten Jombang 1.405.000,00 9) Kab Kediri 1.615.000,00 10) Kab Lamongan 2.235.000,00 11) Kab Lumajang 3.385.000,00 12) Kab Madiun 585.000,00 13) Kab Magetan 495.000,00 14) Kab Malang 3.145.000,00 15) Kab Mojokerto 1.835.000,00 16) Kab Nganjuk 1.025.000,00 17) Kab Ngawi 915.000,00 1 2 3 18) Kab Pacitan 885.000,00 19) Kab Pamekasan 3.375.000,00 20) Kab Pasuruan 2.685.000,00 21) Kab Probolingo 3.315.000,00 22) Kab Sampang 3.115.000,00 23) Kab Sidoarjo 2.015.000,00 24) Kab Situbondo 3.915.000,00 25) Kab Sumenep 3.895.000,00 26) Kab Trenggalek 985.000,00 27) Kab Tuban 1.895.000,00 28) Kab Tulungagung 975.000,00 29) Kota Batu 2.305.000,00 30) Kota Blitar 1.245.000,00 31) Kota Kediri 1.395.000,00 32) Kota Madiun 495.000,00 33) Kota Malang 2.785.000,00 34) Kota Mojokerto 1.675.000,00 35) Kota Pasuruan 2.525.000,00 36) Kota Probolinggo 2.905.000,00 37) Kota Surabaya 2.185.000,00 Keterangan : Tarif Layanan Transportasi Jenazah belum termasuk tarif tol / kapal penyeberangan
d.Pelayanan Transportasi jenazah dari wilayah Puskesmas ke Provinsi lain 1) Provinsi Jawa Tengah (Kabupaten Wonogiri) 865.000,00 2) Provinsi Jawa Tengah (kecuali Kabupaten Wonogiri) 4.335.000,00 3) Provinsi Jawa Barat 6.905.000,00 4) Provinsi DKI Jakarta 6.835.000,00 5) Provinsi Banten 8.055.000,00 6) Provinsi Daerah Istimewa Yogjakarta 2.515.000,00 Keterangan : Tarif Layanan Transportasi Jenazah belum termasuk tarif tol / kapal penyeberangan 17 PELAYANAN INOVASI PUSKESMAS
a.Imunisasi Influenza 220.000,00
b.Imunisasi Meningitis 350.000,00
c.Imunisasi MMR 280.000,00
d.Imunisasi Hepatitis A 440.000,00
e.Imunisasi Hepatitis B 190.000,00
f.Pelayanan Home Care 100.000,00
g.Pemeriksaan HRV (Heart Rate Variability) 60.000,00 C. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S. PONOROGO I. TARIF PEMERIKSAAN No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Visum et Repertum (VeR) hidup 25.000,00 2 Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Surat Visum et Repertum (VeR) mati 25.000,00 3 Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Kematian 15.000,00 4 Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Sehat 15.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 5 Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Napza. Jiwa 25.000,00 6 Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Lahir 15.000,00 II. TARIF RAWAT JALAN A) PEMERIKSAAN DOKTER No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan Dokter Spesialis 75.000,00 2 Pemeriksaan Dokter Umum 40.000,00 3 Konsultasi antar poli spesialis 75.000,00 B) TINDAKAN POLI MATA No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Ambil corpus 24.000,00 2 Autoref 24.000,00 3 Eksisi granuloma 174.000,00 4 Insisi hordeolum 174.000,00 5 Funduscopy 25.000,00 6 Injeksi sub conjungtiva 22.000,00 7 Irigasi 37.000,00 8 Asuhan Keperawatan 30.000,00 9 Pemeriksaan Slit Lamp 16.000,00 10 Tonometri 40.000,00 11 Tes Buta Warna 25.000,00 12 Refraksi 30.000,00 13 Rawat Luka Bersih Mata 40.000,00 14 Biometri 35.000,00 15 Epilasi 20.000,00 16 Angkat Jahitan Mata 50.000,00 17 Keratometri 50.000,00 C) TINDAKAN POLI THT No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Pungsi Abses THT 75.000,00 2 Insisi Drainase Abses THT 200.000,00 3 Rawat Luka Kotor 42.000,00 4 Rawat Luka Bersih 36.000,00 5 Ekstraksi Corpus Alienum THT Tanpa Penyulit 100.000,00 6 Ekstraksi Corpus Alienum THT Dengan Penyulit 150.000,00 7 Pengangkatan Jahitan 40.000,00 8 Asuhan Keperawatan 30.000,00 TELINGA 9 Endoskopi telinga 75.000,00 10 Biopsi dengan LA 150.000,00 11 Injeksi Kenacort 150.000,00 12 Pungsi Pseudo Othematom 75.000,00 13 Buka Gips 30.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 14 Irigasi telinga/ ekstraksi serumen 55.000,00 15 Ear toilet 55.000,00 16 Parasintesis 26.000,00 17 Tes Keseimangan sederhana 75.000,00 18 Canalith repositional therapy 125.000,00 19 Tes fungsi N. VII 50.000,00 20 Audiometri nada murni 100.000,00 21 Tympanometri 100.000,00 22 Otoacoustic emission/ OAE 125.000,00 23 Auditory Brainstem Response/ ABR/ BERA 200.000,00 24 Pemasangan tampon telinga steril/ burowi 55.000,00 25 Kaustik jaringan granulasi 75.000,00 26 Jahit telinga 108.100,00 HIDUNG 27 Nasoendoskopi/ NE 100.000,00 28 Nasofaringoskopi/ NF 100.000,00 29 Naso Toilet 55.200,00 30 Ekstraksi Polip dengan LA 250.000,00 31 Biopsi Nasofaring 230.400,00 32 Biopsi Tumor Kavum Nasi/ Sinonasal 250.000,00 33 Kauterisasi Konka 75.000,00 34 Pemasangan Tampon Bellocq 100.000,00 35 Pemasangan Tampon Anterior 75.000,00 36 Pelepasan Tampon Hidung 30.000,00 37 Irigasi Sinus Maksila dengan LA 55.000,00 TENGGOROK 38 Laringoskopi Rigid 250.000,00 39 Biopsi Tumor Tenggorok dengan LA 250.000,00 40 Pelepasan Trakeokanul / Dekanulasi 500.000,00 41 Insisi Abses Peritonsil dengan LA 500.000,00 D) TINDAKAN POLI KULIT DAN KELAMIN No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Coutter jaringan granulasi 86.000,00 2 Bedah beku ringan 345.000,00 3 Bedah beku sedang 403.000,00 4 Bedah beku berat 575.000,00 5 Elektrokauter Ringan 173.000,00 6 Elektrokauter Sedang 276.000,00 7 Elektrokauter Berat 449.000,00 8 Injeksi Intralesi ( Keloid < 2 cm, akne konglobata < 2 buah ) 86.000,00 9 Injeksi Intralesi ( Keloid > 2 cm, akne konglobata > 2 buah ) 144.000,00 10 Exterpasi veruka 161.000,00 11 Incisi abses 55.000,00 12 Exchloasi 78.000,00 13 Rawat Luka Bakar Ringan 40.000,00 14 Rosterplasti 66.000,00 15 Jahit luka 6-10 cm 121.000,00 16 Angkat Jahitan 39.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 17 Rawat Luka Bersih 35.000,00 18 Injeksi 13.000,00 19 Asuhan Keperawatan 30.000,00 20 Rawat luka kotor 40.000,00 E) TINDAKAN POLI ESTETIKA No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Fototerapi UV-A, NB- UVB/ BB- UVB ringan 200.000,00 2 Fototerapi UV-A, NB-UVB/BB-UVB sedang 250.000,00 3 Fototerapi UV-A, NB-UVB/BB-UVB berat 300.000,00 4 Hitung dosis MED sebelum fototerapi 90.000,00 2 Bedah beku ringan 350.000,00 3 Bedah beku sedang 400.000,00 4 Bedah beku berat 500.000,00 5 Laser Nd- Yag untuk skin rejuvenation (peremajaan kulit ) 800.000,00 6 Laser Nd- Yag untuk tatoo removal ringan 200.000,00 7 Laser Nd- Yag untuk tatoo removal sedang 500.000,00 8 Laser Nd- Yag untuk tatoo removal berat 800.000,00 9 Laser Nd- Yag untuk skar akne 800.000,00 10 PRP( Platelet Rich Plasma ) untuk skin rejuvenation 500.000,00 11 Coutter jaringan granulasi 85.000,00 12 Elektrokauter Ringan 400.000,00 13 Elektrokauter Sedang 600.000,00 14 Elektrokauter Berat 850.000,00 15 Injeksi Intralesi ( Keloid < 2 cm, akne konglobata < 2 buah ) 150.000,00 16 Injeksi Intralesi ( Keloid > 2 cm, akne konglobata > 2 buah ) 250.000,00 17 Asuhan Keperawatan 30.000,00 F) TINDAKAN POLI BEDAH No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Anuscopy 75.000,00 2 Punksi haematom 127.000,00 3 Asuhan keperawatan 30.000,00 4 Rawat luka bersih 35.000,00 5 Rawat luka kotor 40.000,00 6 Angkat jahitan 39.000,00 7 Necrotomi 54.000,00 8 Rawat luka gangren sedang 45.000,00 9 Pasang tampon 29.000,00 10 Punctie 60.000,00 11 Rawat luka gangren berat 67.000,00 12 Lepas drainage 9.000,00 13 Perawatan colostomy 56.000,00 14 Reposisi manual haemorroid 35.000,00 15 Injeksi 13.000,00 16 Rawat luka bakar sedang (10->30%) 70.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 17 Lepas cateter 14.000,00 18 Pasang catheter tidak pakai alat 30.000,00 19 Rawat luka gangren ringan 35.000,00 20 Roster plasti 66.000,00 21 Jahit luka 1-5 90.000,00 22 Lepas tampon 20.000,00 23 Incisi (abses, Cross) 55.000,00 24 Rawat luka bakar berat (>50%) 86.000,00 25 Rawat luka bakar ringan (<10%) 56.000,00 26 Buka gips besar 45.000,00 27 Exterpasi 315.000,00 28 Pasang spalk/bidai kaki 32.000,00 G) TINDAKAN POLI PARU No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan Keperawatan 30.000,00 2 Percobaan punctie pleura 46.000,00 3 Tes fungsi paru (spirometry test ) 100.000,00 4 Tindakan Nebulizer 37.000,00 H) TINDAKAN POLI OBSGYN No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Biopsi obsgyn 221.000,00 2 CTG 94.000,00 3 Deteksi kanker serviks 38.000,00 4 Deteksi kanker serviks + threat 253.000,00 5 Colposcopy 274.000,00 6 Pasang tampon 29.000,00 7 Asuhan keperawatan 30.000,00 8 Rawat luka bersih 35.000,00 9 USG Kandungan 2D 190.000,00 10 Angkat jahitan 39.000,00 11 Perawatan payudara 13.000,00 12 Pengobatan erosi 20.000,00 13 Ekstraksi IUD 94.000,00 14 Perawatan luka nifas 20.000,00 15 Pasang pesarium 69.000,00 16 Pasang implant 100.000,00 17 Doppler 31.000,00 18 Lepas pesarium 51.000,00 19 Injeksi 13.000,00 20 Rawat luka kotor 40.000,00 21 Deteksi kanker serviks 38.000,00 22 Pasang IUD 89.000,00 23 Lepas cateter 14.000,00 24 Biopsi obsgyn 221.000,00 25 Necrotomi 54.000,00 26 Lepas drainage 9.000,00 27 Pasang catheter tidak pakai alat 30.000,00 28 Konsultasi Antar Poli Spesialis 64.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 29 Pasang tampon 29.000,00 30 Off vaginal tampon 23.000,00 31 Jahit luka 1-5 90.000,00 32 Lepas implant 100.000,00 33 vt dengan atau tanpa speculum 33.000,00 34 USG Kandungan 4D 300.000,00 I) TINDAKAN POLI GIGI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Pulp capping (calcidor) 69.000,00 2 Pulp capping (eugenol + fletcher) 69.000,00 3 Mumifikasi (devitalisasi arsen) 69.000,00 4 Mumifikasi (devitalisasi TKF) 69.000,00 5 Mumifikasi (sterilisasi) 69.000,00 6 Mumifikasi (pengisian ruang pulpa) 69.000,00 7 Tambalan tetap komposit tanpa sinar 104.000,00 8 Tambalan tetap komposit dengan sinar 115.000,00 9 Trepanasi pulpa 53.000,00 10 Pencabutan gigi sulung (chloro ethyl) 46.000,00 11 Pencabutan gigi sulung (injeksi) 69.000,00 12 Pencabutan gigi permanen (biasa) 110.000,00 13 Pencabutan gigi permanen dengan komplikasi 339.000,00 14 Pencabutan gigi permanen (chloro ethyl) 74.000,00 15 Dry socket 104.000,00 16 Pungsi 109.000,00 17 Solux 46.000,00 18 Pembersihan karang gigi manual per rahang 86.000,00 19 Pembersihan karang gigi ultrasonic 115.000,00 20 Odontectomy 467.000,00 21 Eksisi mucocele 670.000,00 22 Eksisi epulis 587.000,00 23 Upperculectomy 207.000,00 24 Gingivectomy 232.000,00 25 Insisi intra oral 86.000,00 26 Angkat jahitan 39.000,00 27 Lepas archbar / wire 104.000,00 28 Perawatan stomatitis 23.000,00 29 Penghentian perdarahan 54.000,00 30 Occlusal grinding 46.000,00 31 Fiksasi dengan wire non arch bar 1 rahang 575.000,00 32 Fiksasi arch bar 1 rahang 598.000,00 33 Dislokasi 87.000,00 34 Enukleasi / marsupialisasi kista 690.000,00 35 Tambalan tetap glass ionomer 104.000,00 36 Odontectomy dengan penyulit 690.000,00 37 Jahit rongga mulut 92.000,00 38 Alveolektomi 347.000,00 39 Asuhan Keperawatan 30.000,00 KONSERVASI GIGI 1 Perawatan saluran akar multivisit 1 saluran 230.000,00 2 Perawatan saluran akar multivisit 2 saluran 259.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 3 Perawatan saluran akar multivisit 3 saluran 288.000,00 4 Perawatan saluran akar multivisit 4 saluran 316.000,00 5 Perawatan saluran akar multivisit 5 saluran 345.000,00 6 Perawatan saluran akar onevisit 1 saluran 518.000,00 7 Perawatan saluran akar onevisit 2 saluran 546.000,00 8 Perawatan saluran akar onevisit 3 saluran 575.000,00 9 Perawatan saluran akar onevisit 4 saluran 604.000,00 10 Perawatan saluran akar onevisit 5 saluran 633.000,00 11 Devitalisasi 58.000,00 12 Rewalling 92.000,00 13 Crown lengthening 173.000,00 14 Eksisi gingiva / pulpa polip 115.000,00 15 Core build up 173.000,00 16 Tambal komposit pasca PSA 288.000,00 17 Tambal estetik anterior 345.000,00 18 Tambal komposit 173.000,00 J) TINDAKAN POLI GIGI SPESIALIS No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Skeling Per Rahang 180.000,00 2 Root planing per Regio 350.000,00 3 Desensitizing per gigi 100.000,00 4 Occlusal adjustment per gigi 50.000,00 5 Splinting intrakoronal (fiber+komposit) per gigi 200.000,00 6 Splinting intrakoronal (fiber+komposit) per sextan 1.000.000,00 7 Splinting extrakoronal (wire+komposit) per gigi 125.000,00 8 Splinting extrakoronal (wire+komposit) per sextan 600.000,00 9 Splinting extrakoronal (fiber+komposit) per gigi 150.000,00 10 Splinting extrakoronal (fiber+komposit) per sextan 750.000,00 OPERASI KECIL 11 Gingivektomi 750.000,00 12 Gingivoplasti 750.000,00 13 Depigmentasi gingiva, 750.000,00 14 vestibuloplasti 750.000,00 15 Excision New Attachment Procedure (ENAP) 750.000,00 16 Frenektomi 1.000.00,00 17 Osteotomi/Osteoplasti 1.000.00,00 18 reposisi flap sederhana (perawatan resesi gingiva) 1.000.00,00 19 Crown implant (suprastruktur) per gigi 1.500.000,00 OPERASI BESAR 20 Open Flap Debridement + Bone Graft + Membran GTR/PRF 3.000.000,00 21 Bone augmentation + Membran GTR/PRF + Bone Graft 3.000.000,00 22 Perawatan resesi gingiva komplex +CTG 3.000.000,00 23 Protesa periodontal dengan geligi tiruan 1 gigi (GTSKL) 1.500.000,00 24 Protesa periodontal GTSKL ( gigi selanjutnya) 400.000,00 25 Dental Implant 8.500.000,00 26 Crown Implant (suprastruktur) 2.500.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 27 buka jahitan/buka pack 75.000,00 28 Kontrol 75.000,00 29 Asuhan Keperawatan 30.000,00 30 Kuretase per regio 450.000,00 31 Pemasangan Pack 150.000,00 32 Operculectomy 750.000,00 33 Extraksi gigi dengan komplikasi 339.250,00 34 Extirpasi Mucocele 670.450,00 35 Extirpasi Epulis 586.500,00 36 Insisi abses intra oral 400.000.00 37 Insisi abses Extra oral 500.000.00 38 Oral Profilaksis + Topikal Fluoride 1 Rahang 110.000,00 39 Fissure Sealant 240.000,00 40 Glass Ionomer Cement 260.000,00 41 Apeksifikasi 640.000,00 42 Pemasangan alat Space Maintainer 1.000.000,00 43 Pemasangan Crown Gigi Sulung 1.000.000,00 44 Pulpektomi 1 saluran Akar 378.000,00 45 Pulpektomi dari sal akar 588.000,00 46 Pulpotomy 260.000,00 47 Orthodonti Lepasan per rahang 2.415.000,00 48 Tumpatan Resin Komposit Flow 200.000,00 49 Tumpatan Resin Komposit Klas I, II, III, IV, V 315.000,00 50 Tumpatan Sementara 170.000,00 K) TINDAKAN POLI ANAK No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan keperawatan 30.000,00 2 Terapi Anti Hemofilia 105.000,00 3 Tindik 10.000,00 4 Injeksi 13.000,00 5 Transfusi darah 59.000,00 L) TINDAKAN POLI DALAM No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan keperawatan 30.000,00 2 Terapi Anti Hemofilia 105.000,00 3 Injeksi 13.000,00 M) TINDAKAN POLI GIZI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan gizi 15.000,00 2 Konsultasi gizi 20.000,00 3 Penataan diet 18.000,00 N) TINDAKAN POLI SYARAF DAN NYERI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan keperawatan 30.000,00 2 EEG 483.000,00 O) TINDAKAN POLI JANTUNG No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan keperawatan 30.000,00 2 Electrocardiografi 60.000,00 3 Injeksi 13.000,00 P) TINDAKAN POLI TUMBANG No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Injeksi 13.000,00 2 Asuhan keperawatan 30.000,00 3 Tindik/ prosedur ringan pada kulit 10.000,00 Q) TINDAKAN POLI UROLOGI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan keperawatan 30.000,00 2 Rawat luka bersih 35.000,00 3 Lepas cateter 14.000,00 4 Angkat jahitan 39.000,00 5 Pasang catheter tidak pakai alat 40.000,00 6 Rawat luka kotor 40.000,00 7 Lepas drainage 9.000,00 R) TINDAKAN POLI BEDAH SYARAF DAN NYERI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan keperawatan 30.000,00 2 Rawat luka bersih 35.000,00 3 Angkat jahitan 39.000,00 4 Rawat luka kotor 40.000,00 5 Necrotomi 54.000,00 6 Punksi haematom 127.000,00 7 Punctie 60.000,00 8 Incisi 60.000,00 9 Punctie abses 67.000,00 S) TINDAKAN POLI ORTHOPEDI DAN NYERI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan keperawatan 30.000,00 2 Rawat luka bersih 35.000,00 3 Angkat jahitan 39.000,00 4 Serial plestering CTEV (1 kaki) 133.000,00 5 Buka gips besar 38.000,00 6 Pasang gips bawah siku dewasa 120.000,00 7 Pasang gips bawah lutut dewasa 120.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 8 Rawat luka kotor 40.000,00 9 Necrotomi 54.000,00 10 Pasang gips atas lutut anak 113.000,00 11 Rawat luka gangren berat 70.000,00 12 Pasang gips atas siku dewasa 120.000,00 13 Injeksi Intra Artikuler Dengan Guiding 450.000,00 14 Injeksi Intra Artikuler tanpa Guiding 300.000,00 T) TINDAKAN POLI UMUM No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan keperawatan 30.000,00 U) TINDAKAN POLI VCT No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan keperawatan 30.000,00 2 Konseling VCT 50.000,00 V) TINDAKAN POLI JIWA No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan keperawatan 30.000,00 Psikodiagnostik 1 MMPI 2 300.000,00 2 MMSE 50.000,00 3 SCL 90 75.000,00 4 PANSS 75.000,00 5 HDRS 75.000,00 6 YMRS 75.000,00 7 HARS 75.000,00 8 SDQ 75.000,00 9 CARS 75.000,00 10 PSP 75.000,00 11 CONER 75.000,00 12 ASSIST 75.000,00 Psikoterapi per sesi 1 Psikoterapi Suportif 75.000,00 2 Psikoterapi Dinamik Singkat 75.000,00 3 Psikoterapi Keluarga 150.000,00 4 Psikoterapi Analisis 175.000,00 5 Cognitive Behavior Therapy 150.000,00 6 Brief Intervension 100.000,00 7 Logo therapy 150.000,00 Intervensi Elektroterapi 1 ECT Non Premedikasi 150.000,00 2 ECT Premedikasi 600.000,00 3 Bio feed back 400.000,00 Surat Keterangan Sehat Jiwa 1 Sederhana (anak sekolah) 150.000,00 Pemeriksaan psikiatri dan Psikodiagnostik anak No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 2 Sedang (Pekerjaan) 200.000,00 Pemeriksaan psikiatri dan Psikodiagnostik dewasa 3 Lengkap (eksekutif) 350.000,00 Pemeriksaan psikiatri dan psikodiagnostik (MMPI 2) 4 Pemeriksaan psikiatri psikodiagnostik Napza 125.000,00 W) TINDAKAN POLI PSIKOLOGI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Konsultasi Psikologi per Jam 80.000,00 2 Psikoterapi Psikologi Klinis 100.000,00 3 Wawancara Psikologi / Wawancara Kerja 50.000,00 4 Psikoedukasi Psikologi Untuk Keluarga per jam 80.000,00 5 Tes Neuropsikologis 100.000,00 6 Tes Kecerdasan Anak Berkebutuhan Khusus (SON) 150.000,00 7 Tes Kecerdasan CPM 50.000,00 8 Tes Kecerdasan WISC/ WAIS/ Binet 200.000,00 9 Tes Kecerdasan SPM/ APM/ CFIT 50.000,00 10 Tes Kepribadian Grafis / Wartegg/ Doodle test 50.000,00 11 Tes Kepribadian Rorschach 100.000,00 12 Tes Kepribadian CAT/ TAT 100.000,00 13 Tes Kepribadian Papi Kostick/ 16 PF 50.000,00 14 Tes Kepribadian Papi EPPS 50.000,00 15 Tes Kesiapan Masuk SD (NST) 100.000,00 16 Tes Bakat Minat (RMIB) 50.000,00 17 Tes Bakat Minat Penjurusan (IST) 150.000,00 18 Vak Learning Test 50.000,00 19 Tes Sikap Kerja (Kreaplin) 75.000,00 20 Tes Sikap Kerja (Pauli) 150.000,00 21 Tes Kreativitas TKF dan TKV 100.000,00 22 Hipnoterapi Psikologi Klinis per sesi 150.000,00 X) TINDAKAN POLI REHAB MEDIK
1. 1.FISIOTERAPIS No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Postural drainage 14.000,00 2 Tindakan ten's/ interferensi 25.000,00 3 Tindakan infra merah 27.000,00 4 Tindakan short wave diathermy 30.000,00 5 Tindakan ultra sound diathermy 28.000,00 6 Tindakan traksi leher/pinggang 30.000,00 7 Tindakan Nebulizer 37.000,00 8 Tindakan electrical stimulasi 30.000,00 9 Latihan CP (cerebral palsy) 31.000,00 10 Bobath 31.000,00 11 Gait training/ambulasi 28.000,00 12 PNF ( proprioseptive neuro fascilation ) 31.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 13 Breathing exercise 30.000,00 14 Streghtening exercise 26.000,00 15 Stretching exercise 26.000,00 16 ROM exercise 26.000,00 17 Back Exercise 31.000,00 18 ESWT 400.000,00 19 Treadmill 450.000,00 20 Parafin bath 35.000,00 21 Micro Wave Diathermy 35.000,00 22 Massage 31.000,00 23 Static Bicycle 35.000,00 24 Laser 45.000,00 25 Asuhan Fisioterapis 25.000,00
2. 2.OKUPASI TERAPIS No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Fine motor skill 21.000,00 2 Grossmotor skill 21.000,00 3 Oralmotor skill 21.000,00 4 Sensori integrasi 21.000,00 5 ADL (activity of daily living) 21.000,00 6 Mirror exercise 21.000,00 7 Sensibilitas exercise 21.000,00 8 Endurance 27.000,00 9 Proper Body Mechanisme 27.000,00 10 Protreksi Sendi 27.000,00 11 Prevocational 27.000,00 12 Asuhan Okupasi Terapi 25.000,00
3. 3.TERAPI WICARA No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Feeding Exercise 56.000,00 2 Latihan Artikulasi 50.000,00 3 Ling Six ( 6 ) Sounds 56.000,00 4 Massage 31.000,00 5 Oral Motor Exercise 34.000,00 6 Resonance Exercise 36.000,00 7 Respiration Training 36.000,00 8 Stimulasi Bahasa Dewasa 60.000,00 9 Stimulasi Bahasa Perkembangan 60.000,00 10 Stimulasi Disfagia elektrik 80.000,00 11 Swallowing Exercise 56.000,00 12 Thermal Tactile Oral stimulation 34.000,00 13 Vocal Fold Exercise 30.000,00 14 Asuhan Terapi Wicara 25.000,00
4. 4.ORTOTIK PROSTETIK No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Casting 280.000,00 2 Latihan Jalan Menggunakan Prostesis. Orthosis dan Kruk 30.000,00 3 Penyediaan foot ortosis 250.000,00 4 Penyediaan ankle foot ortosis 1.300.000,00 5 Penyediaan knee ortosis 1.800.000,00 6 Penyediaan knee ankle foot ortosis 2.500.000,00 7 Penyediaan Hip Knee Ankle Foot ortosis 3.600.000,00 8 Penyediaan Hip ortosis 2.800.000,00 9 Penyediaan spinal ortosis 5.000.000,00 10 Penyediaan upper limb ortosis 1.500.000,00 11 Penyediaan partial foot prostesis 3.000.000,00 12 Penyediaan Ankle disarticulation prostesis 4.900.000,00 13 Penyediaan knee disarticulation prostesis 21.000.000,00 14 Penyediaan transfemoral prostesis 21.000.000,00 15 Penyediaan hip disarticulation prostesis 24.000.000,00 16 Penyediaan upper limb prostesis 13.500.000,00 17 Penyediaan sepatu koreksi 700.000,00 18 Penyediaan reparasi alat 200.000,00 19 Penyediaan colar 300.000,00 20 Penyediaan korset 600.000,00 21 Penyediaan transtibial prostesis 11.000.000,00 22 Asuhan Ortotik Prostetik 25.000,00 23 Transfemoral Prostesis Eksoskeletal 8.000.000,00 24 Fabrikasi 30.000,00 25 Transtibial prostesis eksoskeletal 4.000.000,00 26 Fitting 50.000,00
5. 5.TINDAKAN DOKTER REHAB MEDIS No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Injeksi 13.000,00 Y) TINDAKAN POLI ANASTESI DAN NYERI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan keperawatan 30.000,00 2 CTS (Carpal Tunel Syndrome 450.000,00 3 Dequarvain Syndrome 450.000,00 4 TG (Trigger Finger) 450.000,00 5 TT (Trigger Thumb 450.000,00 6 TTS (Trigger Thumb Syndrome 450.000,00 7 Tindakan Kecil lainnya 360.000,00 8 Anestesi di luar OK (Sedasi) 100.000,00 Z) TINDAKAN POLI GINJAL HIPERTENSI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan keperawatan 30.000,00 2 Rawat Luka Kotor 40.000,00 3 Repair CDL 50.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 4 Ganti transfer set CAPD 15.000,00 5 Perawatan CAPD 50.000,00 6 Pemasangan double lumen 970.000,00 7 Assistensi pasang double lumen 130.000,00 8 Jahit Luka 1-5 90.000,00 9 Angkat Jahitan 39.000,00 10 Injeksi 13.000,00 AA) PELAYANAN HEMODIALISA No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 HD pasien umum 823.000,00 2 HD dengan re use 738.000,00 3 HD dengan Hb.SAg positive 878.000,00 4 Perawatan CAPD 50.000,00 5 Pemasangan double lumen 970.000,00 6 Assistensi pasang double lumen 130.000,00 7 HD Emergency 973.000,00 BB) PELAYANAN ONKOLOGI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan keperawatan 30.000,00 2 Rawat Luka Kotor 40.000,00 CC) PELAYANAN BEDAH DEGESTIF No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan keperawatan 30.000,00 2 Rawat Luka Kotor 40.000,00 3 Ekstraksi Benda Asing 250.000,00 4 Injeksi 13.000,00 5 Bilas lambung 50.000,00 6 Flushing cellsite / chemoport 100.000,00 7 Hemorrhoid kontrol 100.000,00 8 Penggantian Gastrostomi/Jejustomi 100.000,00 9 Perawatan PICC 100.000,00 10 Anuscopy 75.000,00 11 Punksi haematom 127.000,00 12 Asuhan keperawatan 30.000,00 13 Rawat luka bersih 35.000,00 14 Rawat luka kotor 40.000,00 15 Angkat jahitan 39.000,00 16 Necrotomi 54.000,00 17 Rawat luka gangren sedang 45.000,00 18 Pasang tampon 29.000,00 19 Punctie 60.000,00 20 Rawat luka gangren berat 67.000,00 21 Lepas drainage 9.000,00 22 Perawatan colostomy 56.000,00 23 Reposisi manual haemorroid 35.000,00 24 Injeksi 13.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 25 Rawat luka bakar sedang (10->30%) 70.000,00 26 Lepas cateter 14.000,00 27 Pasang catheter tidak pakai alat 30.000,00 28 Rawat luka gangren ringan 35.000,00 29 Roster plasti 66.000,00 30 Jahit luka 1-5 90.000,00 31 Lepas tampon 20.000,00 32 Incisi (abses, Cross) 55.000,00 33 Rawat luka bakar berat (>50%) 86.000,00 34 Rawat luka bakar ringan (<10%) 56.000,00 35 Buka gips besar 45.000,00 36 Exterpasi 315.000,00 37 Pasang spalk/bidai kaki 32.000,00 DD) TINDAKAN POLI EKSEKUTIF No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan Dokter Spesialis 150.000,00 2 Asuhan keperawatan 75.000,00 3 Asuhan Gizi 20.000,00 4 Pelayanan konsultasi/informasi obat 35.000,00 EE) TINDAKAN POLI GERIATRI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan keperawatan 30.000,00 FF) TINDAKAN POLI TB MDR No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan Keperawatan 30.000,00 2 Percobaan punctie pleura 46.000,00 3 Tes fungsi paru (spirometry test ) 100.000,00 4 Tindakan Nebulizer 37.000,00 III. TARIF GAWAT DARURAT A) PEMERIKSAAN DOKTER GAWAT DARURAT No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan Dokter Spesialis 130.000,00 2 Pemeriksaan Dokter Umum 45.000,00 3 Konsultasi Dokter Spesialis via telepon per kali 45.000,00 B) TINDAKAN GAWAT DARURAT No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan Keperawatan IGD 40.000,00 2 Pasang Bidai Extrimitas atas 55.000,00 3 Pasang Bidai Extrimitas bawah 70.000,00 4 Pasang Plester Lebar / Strapping Dada 50.000,00 5 Reposisi Dislokasi Mandibula 100.000,00 6 Pasang Infus 25.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 7 Lepas Infus 10.000,00 8 Reposisi Hernia / Hemoroid 50.000,00 9 Kumbah Lambung 69.000,00 10 Pasang NGT 55.000,00 11 Lepas NGT 15.000,00 12 Pasang Kateter Dengan Penyulit 60.000,00 13 Pasang Kateter Tanpa Penyulit 40.000,00 14 Lepas Kateter 15.000,00 15 Regulasi Cepat Insulin 100.000,00 16 Manajemen Hipoglikemia 100.000,00 17 Blaas Punctie 180.000,00 18 Cross Incisi 36.000,00 19 Incisi 64.000,00 20 Ekstraksi Corpus Alienum THT 60.000,00 21 Ekstraksi Corpus Alienum Bedah 110.000,00 22 Ekstraksi Corpus Alienum mata 60.000,00 23 Repair Tendon Metacarpal/Metatarsal 300.000,00 24 Circumcissi 247.000,00 25 Dilatasi Femosis 35.000,00 26 Removing Stuck Ring 100.000,00 27 Roster Plasti 66.000,00 28 Tes 20 WBCT dan RPP 30.000,00 29 Amputasi Jari ( 1 Jari ) 115.000,00 30 Debridemen dengan Anesthesi Lokal 500.000,00 31 Jahit Luka 1-5 90.000,00 32 Jahit Luka 6-10 115.000,00 33 Jahit Luka Lebih dari 10 150.000,00 34 EKG 60.000,00 35 Pasang back slep Extrimitas Atas / Bawah 50.000,00 36 Vena Sectie 216.000,00 37 Intubasi 250.000,00 38 Pemakaian Ventilator 400.000,00 39 Perawatan Ventilator 100.000,00 40 Setting ventilator ulang 100.000,00 41 Pemakaian Syring Pump 80.000,00 42 Pemakaian Infus Pump 85.000,00 43 Titrasi 100.000,00 44 Injeksi 25.000,00 45 Injeksi Trombolitik Streptase 225.000,00 46 Rate Control Digitalis/Amiodaron/HR 120.000,00 47 RJP/ Resusitasi Jantung Paru 80.000,00 48 Defibrilasi / Cardioversi 288.800,00 49 Resusitasi Cairan 100.000,00 50 Rawat Luka Gangren Luas 1-5 cm (Epidermis) 50.000,00 51 Rawat Luka Gangren Luas 6-10 cm (Dermis) 75.000,00 52 Rawat Luka Gangren Luas > 10 cm (jaringan dibawah Dermis) 100.000,00 54 Ambil Sampel Darah Vena / Kapiler 10.000,00 55 Ambil Sampel Darah Arteri 50.000,00 56 Atropinisasi 130.000,00 57 Suction 49.000,00 58 Lavemen 17.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 59 Skin Traksi 50.000,00 60 Transfusi 100.000,00 61 Pengambilan Swab Nasofaring Orofaring 69.000,00 62 Tindakan Nebulizer 37.000,00 63 Rawat Luka Bersih 50.000,00 64 Rawat Luka Kotor 75.000,00 65 Memasukkan Obat Suppositoria 10.000,00 IV. TARIF PONEK No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan Kebidanan IGD 40.000,00 2 Pasang Implant 100.000,00 3 Lepas Implant 100.000,00 4 Ekstraksi IUD 94.000,00 5 Pasang IUD 92.000,00 6 Lepas Kondom Kateter HPP 50.000,00 7 Pasang Kondom Kateter HPP 150.000,00 8 Pasang Balon Kateter 150.000,00 9 Biopsy 322.000,00 10 Digital 38.000,00 11 Manual Plasenta 184.000,00 12 Eksisi Tumor 207.000,00 13 Eksplorasi 184.000,00 14 Eksterpasi 179.000,00 15 Heacting Perinium 100.000,00 16 Insisi Abces Bartolini/Marsupialisasi 391.000,00 17 Ikat Serviks 500.000,00 18 KBE/KBI 45.000,00 19 Curettage 828.000,00 20 Pasang Laminaria 66.000,00 21 Lepas Laminaria 21.000,00 22 Doppler 31.000,00 23 CTG 94.000,00 24 USG 190.000,00 26 VT 33.000,00 27 Perawatan Luka Bersih 50.000,00 28 Persalinan Tanpa Penyulit 1.080.000,00 29 Persalinan Dengan Penyulit 1.248.000,00 28 Visum Hidup/VK 106.600,00 29 Pasang Tampon Vagina 35.000,00 31 Lepas Tampon Vagina 20.000,00 32 Perawatan Payudara 13.000,00 33 Perawatan Tali Pusat 14.000,00 34 Injeksi 25.000,00 35 Reposisi manual prolapsus uteri 37.000,00 36 Suction 49.000,00 37 Pasang Pesarium 69.000,00 38 Lepas Pesarium 51.000,00 39 Titrasi 100.000,00 40 Pemakaian Syiringe Pump 80.000,00 41 Pemakaian Infus Pump 85.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 42 RJP 80.000,00 43 Douglas Punctie 69.000,00 44 Lavemen 16.000,00 45 Transfusi 100.000,00 46 Pasang Kateter Dengan Penyulit 50.000,00 47 Pasang Kateter Tanpa Penyulit 30.000,00 48 Pemakaian Infant Warmer 30.000,00 49 Regulasi Cepat Insulin 100.000,00 50 Managemen Hipoglikemi 100.000,00 51 Ambil Sampel Darah Vena / Kapiler 6.000,00 52 Ambil Sampel Darah Arteri 50.000,00 53 Pasang Infus 25.000,00 54 Lepas Infus 10.000,00 55 EKG 60.000,00 56 Curetage hpp / Late hpp 1.530.000,00 57 Curetage meno / Metoragi 1.530.000,00 58 Curetage mised abortion / Blighted ovum 1.530.000,00 59 Pasang Infus Umbilikus 30.000,00 60 Pasang Infus perifer pada bayi / Pediatrik 25.000,00 61 Lepas Kateter 15.000,00 V. TARIF RAWAT INAP A) Kamar No Produk Pelayanan TARIF (Rp)
6. 1.Akomodasi Kelas III 116.000,00 2 Akomodasi KELAS II 122.000,00 3 Akomodasi KELAS I 178.000,00 4 Akomodasi KELAS VIP 450.000,00 5 Akomodasi KELAS INTENSIF 310.000,00 6 Akomodasi KELAS HCU 258.000,00 7 Akomodasi KELAS ISOLASI 185.000,00 8 Akomodasi Kelas Suite 600.000,00 9 Akomodasi President Suite 900.000,00 B) VISITE
7. 1.DOKTER SPESIALIS No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 KELAS 66.000,00 (Fasilitas di kamar digunakan bersama, perawatan standar, visite dokter terjadwal) 2 VIP / VVIP 150.000,00 (Fasilitas kamar lebih baik, perawatan lebih personal dengan visite dokter lebih intensif dan fleksibel) 3 INTENSIF 165.000,00 (Fasilitas kamar dilengkapi dengan peralatan yang lebih canggih, perawatan intensife 24 jam, Tim Medis Khusus yang kompeten) No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 4 ISOLASI / HCU 130.000,00 (Fasilitas kamar khusus, perawatan lebih terfokus untuk kasus penyakit menular, visite dokter terjadwal) 5 VVIP 200.000,00 (Fasilitas eksklusif, perawatan sangat personal dan lebih responsif, visite dokter secara pribadi dan lebih intensif dengan waktu konsul yang lebih lama,privasi dan kenyamanan pasien menjadi prioritas, terdapat layanan tambahan)
8. 2.DOKTER UMUM No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 KELAS 40.000,00 (Fasilitas di kamar digunakan bersama, perawatan standar, visite dokter terjadwal) 2 VIP / VVIP 75.000,00 (Fasilitas kamar lebih baik, perawatan lebih personal dengan visite dokter lebih intensif dan fleksibel) 3 INTENSIF 85.000,00 (Fasilitas kamar dilengkapi dengan peralatan yang lebih canggih, perawatan intensife 24 jam, Tim Medis Khusus yang kompeten) 4 ISOLASI / HCU 75.000,00 (Fasilitas kamar khusus, perawatan lebih terfokus untuk kasus penyakit menular, visite dokter terjadwal) 5 VVIP 100.000,00 (Fasilitas eksklusif, perawatan sangat personal dan lebih responsif, visite dokter secara pribadi dan lebih intensif dengan waktu konsul yang lebih lama,privasi dan kenyamanan pasien menjadi prioritas, terdapat layanan tambahan) C) KONSULTASI DOKTER SPESIALIS No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 KELAS 66.000,00 2 VIP / VVIP 150.000,00 3 INTENSIF 165.000,00 4 ISOLASI / HCU 130.000,00 5 KONSULTASI VIA TELPON 50.000,00 6 VVIP 200.000,00 D) PELAYANAN DIET KHUSUS No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 PASIEN GENERAL CHECK UP Per Porsi 37.000,00 2 PASIEN ONE DAY CARE/IMC Per Porsi 18.000,00 3 Diet bayi dengan resiko per porsi 30.000,00 4 Diet bayi mal nutrisi per porsi 40.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 5 Diet bayi per porsi 24.000,00 6 Diet Sonde Khusus Pasien Dewasa 60.000,00 E) ASUHAN KEPERAWATAN No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 KELAS 80.000,00 2 VIP / VVIP 104.000,00 3 INTENSIF 120.000,00 4 ISOLASI / HCU 96.000,00 5 VVIP 120.000,00 F) PEMAKAIAN OKSIGEN No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Pemakaian oksigen per liter per menit 20,00 G) TINDAKAN INTENSIVE No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Defibrilasi / Cardioversi 250.000,00 2 Injeksi Trombolitik Streptase 220.000,00 3 Resusitasi Cairan 100.000,00 4 Pemasangan NIV 150.000,00 5 Memasang OPA/NPA 150.000,00 6 Melepas SHEAT DCA /PCI 100.000,00 7 Monitoring IABP 60.000,00 8 Monitoring CVP 60.000,00 9 Monitoring IBP 60.000,00 10 Pasang IABP 500.000,00 11 Asisten Pasang IABP 120.000,00 12 Pasang CVP 750.000,00 13 Asisten Pasang CVP 120.000,00 14 Lepas CVP 90.000,00 15 Pasang IBP 500.000,00 16 Asisten Pasang IBP 120.000,00 17 Monitoring ICP (INTRA CRANIAL PRESURE) 60.000,00 18 Kumbah Lambung 55.000,00 19 EKG 60.000,00 20 RJP/ Resusitasi Jantung Paru 80.000,00 21 Pemberian Diet Cair / Obat Obatan 30.000,00 22 Pasang Kateter Dengan Penyulit 60.000,00 23 Intubasi 350.000,00 24 Asisten Intubasi 100.000,00 25 Pemakaian Ventilator 400.000,00 26 Perawatan Ventilator 100.000,00 27 Atropinisasi 130.000,00 28 Injeksi Antikoagulan 100.000,00 29 Bronchial Toilet 150.000,00 30 Rate Control Digitalis/Amiodaron/HR 120.000,00 31 Rawat Dan Spooling Blas 80.000,00 32 Pasang Kateter Tanpa Penyulit 40.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 33 Ekstubasi 40.000,00 34 Pemakaian Syring Pump 80.000,00 35 Pemakaian Infus Pump 85.000,00 36 Titrasi 100.000,00 37 Pasang NIV 100.000,00 38 Lepas Sheat DCA /PCI 100.000,00 39 Perawatan TPM 60.000,00 40 Pemakaian Blood Warmer 50.000,00 41 Pemakaian Blanket Warmer 50.000,00 42 Pemakaian Kasur Angin 50.000,00 43 Pemakaian Cardiac Monitor 60.000,00 44 Drambuis 20.000,00 45 Evakuasi Cairan Perikard 150.000,00 46 Setting Ventilator Ulang 100.000,00 47 Needle Thorakosintesis 200.000,00 48 Regulasi Cepat Insulin 100.000,00 49 Injeksi 30.000,00 50 Perawatan Trakeotomi 120.000,00 51 Perawatan WSD 50.000,00 52 Lepas WSD 90.000,00 53 Injeksi LMWH 50.000,00 54 Lepas Kateter 15.000,00 55 Pasang NGT 55.000,00 56 Ambil Sampel Darah Vena / Kapiler 6.000,00 57 Ambil Sampel Darah Arteri 50.000,00 58 Transfusi 110.000,00 59 Manajemen Hipoglikemia 95.000,00 60 Pemasangan Double Lumen 970.000,00 61 Assistensi Pasang Double Lumen 130.000,00 62 Suction 90.000,00 63 Pasang Infus 25.000,00 64 Lepas Infus 10.000,00 65 Rawat Luka Bersih 50.000,00 66 Rawat Luka Kotor 75.000,00 67 Irigasi Post op BPH 100.000,00 68 Punctie Ascites 400.000,00 69 Asisten Punctie Ascites 100.000,00 70 Pungtie Pleura 400.000,00 71 Asisten Pungtie Pleura 100.000,00 72 Lepas NGT 15.000,00 73 Memandikan Pasien Luka Bakar 150.000,00 75 Lavemen 50.000,00 76 Skin Traksi 50.000,00 77 Pasang tampon 50.000,00 78 Lepas tampon 30.000,00 79 Lepas Drain 25.000,00 80 Blader training 30.000,00 81 Necrotomi 75.000,00 82 Spooling Kateter 40.000,00 83 Perawatan Colostomi 100.000,00 H) TINDAKAN INTENSIVE CARDIO VASCULAR No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Defibrilasi / Cardioversi 250.000,00 2 Injeksi Trombolitik Streptase 220.000,00 3 Resusitasi Cairan 100.000,00 4 Pemasangan NIV 150.000,00 5 Memasang OPA/NPA 150.000,00 6 Melepas SHEAT DCA /PCI 100.000,00 7 Monitoring IABP 60.000,00 8 Monitoring CVP 60.000,00 9 Monitoring IBP 60.000,00 10 Pasang IABP 500.000,00 11 Asisten Pasang IABP 120.000,00 12 Pasang CVP 750.000,00 13 Asisten Pasang CVP 120.000,00 14 Lepas CVP 90.000,00 15 Pasang IBP 500.000,00 16 Asisten Pasang IBP 120.000,00 17 Monitoring ICP (INTRA CRANIAL PRESURE) 60.000,00 18 Kumbah Lambung 55.000,00 19 EKG 60.000,00 20 RJP/ Resusitasi Jantung Paru 80.000,00 21 Pemberian Diet Cair / Obat Obatan 30.000,00 22 Pasang Kateter Dengan Penyulit 60.000,00 23 Intubasi 350.000,00 24 Asisten Intubasi 100.000,00 25 Pemakaian Ventilator 400.000,00 26 Perawatan Ventilator 100.000,00 27 Atropinisasi 130.000,00 28 Injeksi Antikoagulan 100.000,00 29 Bronchial Toilet 150.000,00 30 Rate Control Digitalis/Amiodaron/HR 120.000,00 31 Rawat Dan Spooling Blas 80.000,00 32 Pasang Kateter Tanpa Penyulit 40.000,00 33 Ekstubasi 40.000,00 34 Pemakaian Syring Pump 80.000,00 35 Pemakaian Infus Pump 85.000,00 36 Titrasi 100.000,00 37 Pasang NIV 100.000,00 38 Lepas Sheat DCA /PCI 100.000,00 39 Perawatan TPM 60.000,00 40 Pemakaian Blood Warmer 50.000,00 41 Pemakaian Blanket Warmer 50.000,00 42 Pemakaian Kasur Angin 50.000,00 43 Pemakaian Cardiac Monitor 60.000,00 44 Drambuis 20.000,00 45 Evakuasi Cairan Perikard 150.000,00 46 Setting Ventilator Ulang 100.000,00 47 Needle Thorakosintesis 200.000,00 48 Regulasi Cepat Insulin 100.000,00 49 Injeksi 30.000,00 50 Perawatan Trakeotomi 120.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 51 Perawatan WSD 50.000,00 52 Lepas WSD 90.000,00 53 Injeksi LMWH 50.000,00 54 Lepas Kateter 15.000,00 55 Pasang NGT 55.000,00 56 Ambil Sampel Darah Vena / Kapiler 6.000,00 57 Ambil Sampel Darah Arteri 50.000,00 58 Transfusi 110.000,00 59 Manajemen Hipoglikemia 95.000,00 60 Pemasangan Double Lumen 970.000,00 61 Assistensi Pasang Double Lumen 130.000,00 62 Suction 90.000,00 63 Rawat Luka Kotor 75.000,00 64 Rawat Luka Bersih 50.000,00 65 Pasang Infus 25.000,00 66 Lepas Infus 10.000,00 I) TINDAKAN PEDIATRIC No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Lepas Jahitan 40.000,00 2 Spooling Kateter 40.000,00 3 Injeksi 25.000,00 4 Regulasi Cepat Insulin 85.000,00 7 Bronchial Toilet 100.000,00 8 Manajemen Hipoglikemia 85.000,00 9 Injeksi Titrasi 80.000,00 10 Pasang Kateter Dengan Penyulit 50.000,00 11 Pasang Kateter Tanpa Penyulit 30.000,00 12 Lepas Kateter 15.000,00 13 Pasang Kondom Kateter 30.000,00 14 Lavemen 50.000,00 15 Skin Traksi 50.000,00 16 Transfusi 100.000,00 17 Memandikan Pasien Luka Bakar 150.000,00 18 Perawatan Colostomi 100.000,00 19 Lepas Drain 25.000,00 20 Pasang NGT 50.000,00 21 Lepas NGT 15.000,00 22 Kumbah Lambung 50.000,00 23 Pemberian Diet Cair / Obat Obatan 25.000,00 24 Suction 80.000,00 25 Blader training 30.000,00 26 Pemakaian Infus Pump 75.000,00 27 Pemakaian syringe pum 70.000,00 28 Pasang tampon 50.000,00 29 Lepas tampon 30.000,00 30 Rate CONTROL DIGITALIS/AMIODARON/HR 100.000,00 31 Perawatan luka trakeostomi 75.000,00 32 Rawat Luka Kotor 75.000,00 33 Rawat Luka Bersih 50.000,00 34 Ambil Sampel Darah Vena / Kapiler 6.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 35 Ambil Sampel Darah Arteri 50.000,00 36 Proof Pungsi 75.000,00 37 Asisten Proof Pungsi 25.000,00 38 Necrotomi 75.000,00 39 RJP 80.000,00 40 EKG 60.000,00 41 Intubasi 350.000,00 42 Asisten Intubasi 100.000,00 43 Pemakaian Ventilator 400.000,00 44 Perawatan Ventilator 100.000,00 45 Setting ventilator 100.000,00 46 Ekstubasi 40.000,00 47 Tranfusi tukar 250.000,00 48 Pemakaian Incubator 60.000,00 49 Pasang Infus Dewasa 20.000,00 50 Pasang Infus Bayi atau Anak 25.000,00 51 Pasang Infus Umbilikus 30.000,00 52 Lepas Infus 10.000,00 53 Tindakan Nebulizer 37.000,00 J) TINDAKAN NEUROLOGI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Lepas Jahitan 40.000,00 2 Spooling Kateter 40.000,00 3 Injeksi 25.000,00 4 Regulasi Cepat Insulin 85.000,00 5 Perawatan WSD 40.000,00 6 Lepas WSD 80.000,00 7 Bronchial Toilet 100.000,00 8 Manajemen Hipoglikemia 85.000,00 9 Injeksi Titrasi 80.000,00 10 Injeksi LMWH 40.000,00 11 Rawat Luka Gangren Luas 1-5 cm (Epidermis) 50.000,00 12 Rawat Luka Gangren Luas 6-10 cm (Dermis) 75.000,00 13 Rawat Luka Gangren Luas > 10 cm (jaringan dibawah Dermis) 100.000,00 14 Perawatan Dobelumen 50.000,00 15 Pasang Kateter Dengan Penyulit 50.000,00 16 Pasang Kateter Tanpa Penyulit 30.000,00 17 Lepas Kateter 15.000,00 18 Pasang Kondom Kateter 30.000,00 19 Irigasi Post op BPH 100.000,00 20 Lavemen 50.000,00 21 Skin Traksi 50.000,00 22 Transfusi 100.000,00 23 Memandikan Pasien Luka Bakar 150.000,00 24 Perawatan Colostomi 100.000,00 25 Lepas Drain 25.000,00 26 Pasang NGT 50.000,00 27 Lepas NGT 15.000,00 28 Kumbah Lambung 50.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 29 Pemberian Diet Cair / Obat Obatan 25.000,00 30 Suction 80.000,00 31 Anuskopi 120.000,00 32 Blader training 30.000,00 33 Pemakaian Infus Pump 75.000,00 34 Pemakaian syringe pum 70.000,00 35 Pasang tampon 50.000,00 36 Lepas tampon 30.000,00 37 Rate CONTROL DIGITALIS/AMIODARON/HR 100.000,00 38 Pungtie Pleura 400.000,00 39 Asisten Pungtie Pleura 100.000,00 40 Punctie Ascites 400.000,00 41 Asisten Punctie Ascites 100.000,00 42 Perawatan luka trakeostomi 75.000,00 43 Pleurodisis 250.000,00 44 Asisten Pleurodisis 100.000,00 47 Rawat Luka Kotor 75.000,00 45 Rawat Luka Bersih 50.000,00 46 Ambil Sampel Darah Vena / Kapiler 6.000,00 47 Ambil Sampel Darah Arteri 50.000,00 48 Proof Pungsi 75.000,00 49 Asisten Proof Pungsi 25.000,00 50 Necrotomi 75.000,00 51 RJP 80.000,00 52 EKG 60.000,00 53 Pasang Infus Dewasa 20.000,00 54 Pasang Infus Bayi atau Anak 25.000,00 55 Pasang Infus Umbilikus 30.000,00 56 Lepas Infus 10.000,00 57 Tindakan Nebulizer 37.000,00 K) TINDAKAN SURGERY No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Lepas Jahitan 40.000,00 2 Spooling Kateter 40.000,00 3 Injeksi 25.000,00 4 Regulasi Cepat Insulin 85.000,00 5 Perawatan WSD 40.000,00 6 Lepas WSD 80.000,00 7 Bronchial Toilet 100.000,00 8 Manajemen Hipoglikemia 85.000,00 9 Injeksi Titrasi 80.000,00 10 Injeksi LMWH 40.000,00 11 Rawat Luka Gangren Luas 1-5 cm (Epidermis) 50.000,00 12 Rawat Luka Gangren Luas 6-10 cm (Dermis) 75.000,00 13 Rawat Luka Gangren Luas > 10 cm (jaringan dibawah Dermis) 100.000,00 14 Perawatan Dobelumen 50.000,00 15 Pasang Kateter Dengan Penyulit 50.000,00 16 Pasang Kateter Tanpa Penyulit 30.000,00 17 Lepas Kateter 15.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 18 Pasang Kondom Kateter 30.000,00 19 Irigasi Post op BPH 100.000,00 21 Lavemen 50.000,00 22 Skin Traksi 50.000,00 23 Transfusi 100.000,00 24 Memandikan Pasien Luka Bakar 150.000,00 25 Perawatan Colostomi 100.000,00 26 Lepas Drain 25.000,00 27 Pasang NGT 50.000,00 28 Lepas NGT 15.000,00 29 Kumbah Lambung 50.000,00 30 Pemberian Diet Cair / Obat Obatan 25.000,00 32 Suction 80.000,00 33 Anuskopi 120.000,00 34 Blader training 30.000,00 35 Pemakaian Infus Pump 75.000,00 36 Pemakaian syringe pum 70.000,00 37 Pasang tampon 50.000,00 38 Lepas tampon 30.000,00 39 Rate CONTROL DIGITALIS/AMIODARON/HR 100.000,00 40 Pungtie Pleura 400.000,00 41 Asisten Pungtie Pleura 100.000,00 42 Punctie Ascites 400.000,00 43 Asisten Punctie Ascites 100.000,00 44 Perawatan luka trakeostomi 75.000,00 45 Pleurodisis 250.000,00 46 Asisten Pleurodisis 100.000,00 47 Rawat Luka Kotor 75.000,00 48 Rawat Luka Bersih 50.000,00 49 Ambil Sampel Darah Vena / Kapiler 6.000,00 50 Ambil Sampel Darah Arteri 50.000,00 51 Proof Pungsi 75.000,00 52 Asisten Proof Pungsi 25.000,00 53 Necrotomi 75.000,00 54 RJP 80.000,00 55 EKG 60.000,00 56 Pasang Infus Dewasa 20.000,00 57 Pasang Infus Bayi atau Anak 25.000,00 58 Pasang Infus Umbilikus 30.000,00 59 Lepas Infus 10.000,00 60 Tindakan Nebulizer 37.000,00 L) TINDAKAN INTERNA No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Lepas Jahitan 40.000,00 2 Spooling Kateter 40.000,00 3 Injeksi 25.000,00 4 Regulasi Cepat Insulin 85.000,00 5 Perawatan WSD 40.000,00 6 Lepas WSD 80.000,00 7 Bronchial Toilet 100.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 8 Manajemen Hipoglikemia 85.000,00 9 Injeksi Titrasi 80.000,00 10 Injeksi LMWH 40.000,00 11 Rawat Luka Gangren Luas 1-5 cm (Epidermis) 50.000,00 12 Rawat Luka Gangren Luas 6-10 cm (Dermis) 75.000,00 13 Rawat Luka Gangren Luas > 10 cm (jaringan dibawah Dermis) 100.000,00 14 Perawatan Dobelumen 50.000,00 15 Pasang Kateter Dengan Penyulit 50.000,00 16 Pasang Kateter Tanpa Penyulit 30.000,00 17 Lepas Kateter 15.000,00 18 Pasang Kondom Kateter 30.000,00 19 Irigasi Post op BPH 100.000,00 20 Lavemen 50.000,00 21 Skin Traksi 50.000,00 22 Transfusi 100.000,00 23 Memandikan Pasien Luka Bakar 150.000,00 24 Perawatan Colostomi 100.000,00 25 Lepas Drain 25.000,00 26 Pasang NGT 50.000,00 27 Lepas NGT 15.000,00 28 Kumbah Lambung 50.000,00 29 Pemberian Diet Cair / Obat Obatan 25.000,00 30 Suction 80.000,00 31 Anuskopi 120.000,00 32 Blader training 30.000,00 33 Pemakaian Infus Pump 75.000,00 34 Pemakaian syringe pum 70.000,00 35 Pasang tampon 50.000,00 36 Lepas tampon 30.000,00 37 Rate CONTROL DIGITALIS/AMIODARON/HR 100.000,00 38 Pungtie Pleura 400.000,00 39 Asisten Pungtie Pleura 100.000,00 40 Punctie Ascites 400.000,00 41 Asisten Punctie Ascites 100.000,00 42 Perawatan luka trakeostomi 75.000,00 43 Pleurodisis 250.000,00 44 Asisten Pleurodisis 100.000,00 45 Rawat Luka Kotor 75.000,00 46 Rawat Luka Bersih 50.000,00 47 Ambil Sampel Darah Vena / Kapiler 6.000,00 48 Ambil Sampel Darah Arteri 50.000,00 49 Proof Pungsi 75.000,00 50 Asisten Proof Pungsi 25.000,00 51 Necrotomi 75.000,00 52 RJP 80.000,00 53 EKG 60.000,00 54 Pasang Infus Dewasa 20.000,00 54 Pasang Infus Bayi atau Anak 25.000,00 55 Pasang Infus Umbilikus 30.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 56 Lepas Infus 10.000,00 57 Tindakan Nebulizer 37.000,00 M) TINDAKAN OBSTETRIC GINEKOLOGI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Lepas Jahitan 40.000,00 2 Spooling Kateter 40.000,00 3 Injeksi 25.000,00 4 Regulasi Cepat Insulin 85.000,00 5 Bronchial Toilet 100.000,00 6 Manajemen Hipoglikemia 85.000,00 7 Injeksi Titrasi 80.000,00 8 Pasang Kateter Dengan Penyulit 50.000,00 9 Pasang Kateter Tanpa Penyulit 30.000,00 10 Lepas Kateter 15.000,00 11 Lepas Kondom Kateter HPP 80.000,00 12 Pasang Kondom Kateter HPP 192.000,00 14 Lavemen 50.000,00 15 Transfusi 100.000,00 16 Asuhan Kebidanan 80.000,00 17 Perawatan Colostomi 100.000,00 18 Lepas Drain 25.000,00 19 Pasang NGT 50.000,00 20 Lepas NGT 15.000,00 21 Pemberian Diet Cair / Obat Obatan 25.000,00 23 Suction 80.000,00 23 Blader training 30.000,00 24 Pemakaian Infus Pump 75.000,00 25 Pemakaian syringe pum 70.000,00 26 Pasang tampon 50.000,00 27 Lepas tampon 30.000,00 28 Pungtie Pleura 400.000,00 29 Asisten Pungtie Pleura 100.000,00 30 Punctie Ascites 400.000,00 31 Asisten Punctie Ascites 100.000,00 32 Rawat Luka Kotor 75.000,00 33 Rawat Luka Bersih 50.000,00 34 Ambil Sampel Darah Vena / Kapiler 6.000,00 35 Ambil Sampel Darah Arteri 50.000,00 36 RJP 80.000,00 37 EKG 60.000,00 38 Tindik 15.000,00 39 Doppler 35.000,00 40 Perawatan Payudara 20.000,00 41 Perawatan Tali Pusat 20.000,00 42 VT 50.000,00 43 Reposisi manual prolapsus uteri 50.000,00 44 Pasang Pesarium 75.000,00 45 Lepas Pesarium 52.000,00 46 Pasang Implant 100.000,00 47 Lepas Implant 100.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 48 Lepas Infus 10.000,00 49 Pasang Infus Dewasa 20.000,00 50 USG 190.000,00 51 Perawatan WSD 40.000,00 N) TINDAKAN PERINATOLOGI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 RJP 80.000,00 2 Suction 80.000,00 3 Merawat tali pusat 20.000,00 4 Injeksi 25.000,00 5 Pasang NGT 50.000,00 6 Lepas NGT 15.000,00 6 Pemberian Diet Cair / Obat Obatan 25.000,00 7 Pasang Infus Umbilikal 100.000,00 8 Pasang Infus perifer pada bayi / Pediatrik 25.000,00 10 Darmbuis 20.000,00 11 Lavement 50.000,00 12 Kumbah Lambung 50.000,00 13 Bronchial Toilet 100.000,00 14 Tindik 15.000,00 15 CPAP 300.000,00 16 Intubasi 350.000,00 17 Asisten Intubasi 100.000,00 18 Pemakaian Ventilator 400.000,00 19 Perawatan Ventilator 100.000,00 20 Setting ventilator 100.000,00 21 Infus Pump 85.000,00 22 Syring pump 80.000,00 23 Titrasi 100.000,00 24 Pemakaian Incubator 60.000,00 25 Infart Warmer 70.000,00 26 Tranfusi 100.000,00 27 Fototerapi 110.000,00 28 Regulasi Cepat Insulin 85.000,00 29 Managemen Hipoglikemi 85.000,00 30 Ambil Sampel Darah Vena / Kapiler 6.000,00 31 Ambil Sampel Darah Arteri 50.000,00 32 Tranfusi tukar 250.000,00 34 Perawatan Luka Bersih 50.000,00 35 Perawatan luka Kotor 75.000,00 36 Perawatan Metode Kanguru 25.000,00 37 Asuhan Keperawatan 100.000,00 38 Regulasi Cepat Insulin 85.000,00 39 Rate Control Digitalis/Amiodaron/HR 100.000,00 40 Perawatan luka trakeostomi 75.000,00 41 Ekstubasi 40.000,00 42 Resusitasi Cairan 100.000,00 O) TINDAKAN PSIKIATRI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Lepas Jahitan 40.000,00 2 Spooling Kateter 40.000,00 3 Injeksi 25.000,00 4 Regulasi Cepat Insulin 85.000,00 5 Perawatan WSD 40.000,00 6 Lepas WSD 80.000,00 7 Bronchial Toilet 100.000,00 8 Manajemen Hipoglikemia 85.000,00 9 Injeksi Titrasi 80.000,00 10 Injeksi LMWH 40.000,00 11 Rawat Luka Gangren Luas 1-5 cm (Epidermis) 50.000,00 12 Rawat Luka Gangren Luas 6-10 cm (Dermis) 75.000,00 13 Rawat Luka Gangren Luas > 10 cm (jaringan dibawah Dermis) 100.000,00 14 Perawatan Dobelumen 50.000,00 15 Pasang Kateter Dengan Penyulit 50.000,00 16 Pasang Kateter Tanpa Penyulit 30.000,00 17 Lepas Kateter 15.000,00 18 Pasang Kondom Kateter 30.000,00 19 Irigasi Post op BPH 100.000,00 20 Lavemen 50.000,00 21 Skin Traksi 50.000,00 22 Transfusi 100.000,00 23 Memandikan Pasien Luka Bakar 150.000,00 24 Perawatan Colostomi 100.000,00 25 Lepas Drain 25.000,00 26 Pasang NGT 50.000,00 27 Lepas NGT 15.000,00 28 Kumbah Lambung 50.000,00 29 Pemberian Diet Cair / Obat Obatan 25.000,00 30 Suction 80.000,00 31 Anuskopi 120.000,00 32 Blader training 30.000,00 33 Pemakaian Infus Pump 75.000,00 34 Pemakaian syringe pum 70.000,00 35 Pasang tampon 50.000,00 36 Lepas tampon 30.000,00 37 Rate CONTROL DIGITALIS/AMIODARON/HR 100.000,00 38 Pungtie Pleura 400.000,00 39 Asisten Pungtie Pleura 100.000,00 40 Punctie Ascites 400.000,00 41 Asisten Punctie Ascites 100.000,00 42 Perawatan luka trakeostomi 75.000,00 43 Pleurodisis 250.000,00 44 Asisten Pleurodisis 100.000,00 45 Rawat Luka Kotor 75.000,00 48 Rawat Luka Bersih 50.000,00 46 Ambil Sampel Darah Vena / Kapiler 6.000,00 47 Ambil Sampel Darah Arteri 50.000,00 48 Proof Pungsi 75.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 49 Asisten Proof Pungsi 25.000,00 50 Necrotomi 75.000,00 51 RJP 80.000,00 52 EKG 60.000,00 53 Pasang Infus Dewasa 20.000,00 54 Pasang Infus Bayi atau Anak 25.000,00 55 Pasang Infus Umbilikus 30.000,00 56 Lepas Infus 10.000,00 57 MMPI 2 300.000,00 58 MMSE 50.000,00 59 SCL 90 86.250,00 60 PANSS 86.250,00 61 HDRS 86.250,00 62 YMRS 86.250,00 63 HARS 86.250,00 64 SDQ 86.250,00 65 CARS 86.250,00 66 PSP 86.250,00 67 CONER 86.250,00 68 ASSIST 86.250,00 69 Psikoterapi Suportif 86.250,00 70 Psikoterapi Dinamik Singkat 86.250,00 71 Psikoterapi Keluarga 172.500,00 72 Psikoterapi Analisis 201.250,00 73 Cognitive Behavior Therapy 172.500,00 74 Brief Intervension 115.000,00 75 Logo therapy 172.500,00 76 ECT Non Premedikasi 172.500,00 77 ECT Premedikasi 690.000,00 78 Bio feed back 460.000,00 P) TINDAKAN PULMONOLOGY No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Lepas Jahitan 40.000,00 2 Spooling Kateter 40.000,00 3 Injeksi 25.000,00 4 Regulasi Cepat Insulin 85.000,00 5 Perawatan WSD 40.000,00 6 Lepas WSD 80.000,00 7 Bronchial Toilet 100.000,00 8 Manajemen Hipoglikemia 85.000,00 9 Injeksi Titrasi 80.000,00 10 Injeksi LMWH 40.000,00 11 Rawat Luka Gangren Luas 1-5 cm (Epidermis) 50.000,00 12 Rawat Luka Gangren Luas 6-10 cm (Dermis) 75.000,00 13 Rawat Luka Gangren Luas > 10 cm (jaringan dibawah Dermis) 100.000,00 14 Perawatan Dobelumen 50.000,00 15 Pasang Kateter Dengan Penyulit 50.000,00 16 Pasang Kateter Tanpa Penyulit 30.000,00 17 Lepas Kateter 15.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 18 Pasang Kondom Kateter 30.000,00 19 Irigasi Post op BPH 100.000,00 20 Lavemen 50.000,00 21 Skin Traksi 50.000,00 22 Transfusi 100.000,00 23 Memandikan Pasien Luka Bakar 150.000,00 24 Perawatan Colostomi 100.000,00 25 Lepas Drain 25.000,00 26 Pasang NGT 50.000,00 27 Lepas NGT 15.000,00 28 Kumbah Lambung 50.000,00 29 Pemberian Diet Cair / Obat Obatan 25.000,00 30 Suction 80.000,00 31 Anuskopi 120.000,00 32 Blader training 30.000,00 33 Pemakaian Infus Pump 75.000,00 34 Pemakaian syringe pum 70.000,00 35 Pasang tampon 50.000,00 36 Lepas tampon 30.000,00 37 Rate CONTROL DIGITALIS/AMIODARON/HR 100.000,00 38 Pungtie Pleura 400.000,00 39 Asisten Pungtie Pleura 100.000,00 40 Punctie Ascites 400.000,00 41 Asisten Punctie Ascites 100.000,00 42 Perawatan luka trakeostomi 75.000,00 43 Pleurodisis 250.000,00 44 Asisten Pleurodisis 100.000,00 45 Rawat Luka Kotor 75.000,00 46 Rawat Luka Bersih 50.000,00 47 Ambil Sampel Darah Vena / Kapiler 6.000,00 48 Ambil Sampel Darah Arteri 50.000,00 49 Proof Pungsi 75.000,00 50 Asisten Proof Pungsi 25.000,00 51 Necrotomi 75.000,00 52 RJP 80.000,00 53 EKG 60.000,00 54 Pasang Infus Dewasa 20.000,00 55 Pasang Infus Bayi atau Anak 25.000,00 56 Pasang Infus Umbilikus 30.000,00 57 Lepas Infus 10.000,00 58 Induksi Sputum 40.000,00 60 Tes fungsi paru (spirometry test ) 100.000,00 61 HFNC 350.000,00 62 Pig Tail 1.800.000,00 Q) TINDAKAN INTENSIVE PULMONOLOGY No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Defibrilasi / Cardioversi 250.000,00 2 Injeksi Trombolitik Streptase 220.000,00 3 Resusitasi Cairan 100.000,00 4 Pemasangan NIV 150.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 5 Memasang OPA/NPA 150.000,00 6 Melepas SHEAT DCA /PCI 100.000,00 7 Monitoring IABP 60.000,00 8 Monitoring CVP 60.000,00 9 Monitoring IBP 60.000,00 10 Pasang IABP 500.000,00 11 Asisten Pasang IABP 120.000,00 12 Pasang CVP 750.000,00 13 Asisten Pasang CVP 120.000,00 14 Lepas CVP 90.000,00 15 Pasang IBP 500.000,00 16 Asisten Pasang IBP 120.000,00 17 Monitoring ICP (INTRA CRANIAL PRESURE) 60.000,00 18 Kumbah Lambung 55.000,00 19 EKG 60.000,00 20 RJP/ Resusitasi Jantung Paru 80.000,00 21 Pemberian Diet Cair / Obat Obatan 30.000,00 22 Pasang Kateter Dengan Penyulit 60.000,00 23 Intubasi 350.000,00 24 Asisten Intubasi 100.000,00 25 Pemakaian Ventilator 400.000,00 26 Perawatan Ventilator 100.000,00 27 Atropinisasi 130.000,00 28 Injeksi Antikoagulan 100.000,00 29 Bronchial Toilet 150.000,00 30 Rate Control Digitalis/Amiodaron/HR 120.000,00 31 Rawat Dan Spooling Blas 80.000,00 32 Pasang Kateter Tanpa Penyulit 40.000,00 33 Ekstubasi 40.000,00 34 Pemakaian Syring Pump 80.000,00 35 Pemakaian Infus Pump 85.000,00 36 Titrasi 100.000,00 37 Pasang NIV 100.000,00 38 Lepas Sheat DCA /PCI 100.000,00 39 Perawatan TPM 60.000,00 40 Pemakaian Blood Warmer 50.000,00 41 Pemakaian Blanket Warmer 50.000,00 42 Pemakaian Kasur Angin 50.000,00 43 Pemakaian Cardiac Monitor 60.000,00 44 Drambuis 20.000,00 45 Evakuasi Cairan Perikard 150.000,00 46 Setting Ventilator Ulang 100.000,00 47 Needle Thorakosintesis 200.000,00 48 Regulasi Cepat Insulin 100.000,00 49 Injeksi 30.000,00 50 Perawatan Trakeotomi 120.000,00 51 Perawatan WSD 50.000,00 52 Lepas WSD 90.000,00 53 Injeksi LMWH 50.000,00 54 Lepas Kateter 15.000,00 55 Pasang NGT 55.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 56 Ambil Sampel Darah Vena / Kapiler 6.000,00 57 Ambil Sampel Darah Arteri 50.000,00 58 Transfusi 110.000,00 59 Manajemen Hipoglikemia 95.000,00 60 Pemasangan Double Lumen 970.000,00 61 Assistensi Pasang Double Lumen 130.000,00 62 Suction 90.000,00 63 Induksi Sputum 40.000,00 64 Tes fungsi paru (spirometry test ) 100.000,00 R) TINDAKAN CARDIOLOGI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Lepas Jahitan 40.000,00 2 Spooling Kateter 40.000,00 3 Injeksi 25.000,00 4 Regulasi Cepat Insulin 85.000,00 5 Perawatan WSD 40.000,00 6 Lepas WSD 80.000,00 7 Bronchial Toilet 100.000,00 8 Manajemen Hipoglikemia 85.000,00 9 Injeksi Titrasi 80.000,00 10 Injeksi LMWH 40.000,00 11 Rawat Luka Gangren Luas 1-5 cm (Epidermis) 50.000,00 12 Rawat Luka Gangren Luas 6-10 cm (Dermis) 75.000,00 13 Rawat Luka Gangren Luas > 10 cm (jaringan dibawah Dermis) 100.000,00 14 Perawatan Dobelumen 50.000,00 15 Pasang Kateter Dengan Penyulit 50.000,00 16 Pasang Kateter Tanpa Penyulit 30.000,00 17 Lepas Kateter 15.000,00 18 Pasang Kondom Kateter 30.000,00 19 Irigasi Post op BPH 100.000,00 20 Lavemen 50.000,00 21 Skin Traksi 50.000,00 22 Transfusi 100.000,00 23 Memandikan Pasien Luka Bakar 150.000,00 24 Perawatan Colostomi 100.000,00 25 Lepas Drain 25.000,00 26 Pasang NGT 50.000,00 27 Lepas NGT 15.000,00 28 Kumbah Lambung 50.000,00 29 Pemberian Diet Cair / Obat Obatan 25.000,00 30 Suction 80.000,00 31 Anuskopi 120.000,00 32 Blader training 30.000,00 33 Pemakaian Infus Pump 75.000,00 34 Pemakaian syringe pum 70.000,00 35 Pasang tampon 50.000,00 36 Lepas tampon 30.000,00 37 Rate CONTROL DIGITALIS/AMIODARON/HR 100.000,00 38 Pungtie Pleura 400.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 39 Asisten Pungtie Pleura 100.000,00 40 Punctie Ascites 400.000,00 41 Asisten Punctie Ascites 100.000,00 42 Perawatan luka trakeostomi 75.000,00 43 Pleurodisis 250.000,00 44 Asisten Pleurodisis 100.000,00 45 Rawat Luka Kotor 75.000,00 46 Rawat Luka Bersih 50.000,00 47 Ambil Sampel Darah Vena / Kapiler 6.000,00 48 Ambil Sampel Darah Arteri 50.000,00 49 Proof Pungsi 75.000,00 50 Asisten Proof Pungsi 25.000,00 51 Necrotomi 75.000,00 52 RJP 80.000,00 53 EKG 60.000,00 54 Pasang Infus Dewasa 20.000,00 55 Pasang Infus Bayi atau Anak 25.000,00 56 Pasang Infus Umbilikus 30.000,00 57 Lepas Infus 10.000,00 58 Lepas Sheat DCA /PCI 10.0000,00 59 Evakuasi Cairan Perikard 150.000,00 60 Perawatan TPM 60.000,00 61 Monitoring CVP 60.000,00 62 Lepas CVP 90.000,00 VI. TARIF PELAYANAN INVASIF A) ENDOSCOPY No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Diagnostik 1.694.000,00 2 Tindakan 1.694.000,00 B) COLONOSCOPY No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Diagnostik 1.771.000,00 2 Tindakan 1.771.000,00 C) ENDOSCOPY THT No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Naso endoscopy 956.000,00 2 Sinuscopy 1.101.000,00 3 Nasofaringoscopy 956.000,00 4 Laringoscopy 1.101.000,00 5 Nasoendoscopy plus biopsi 1.101.000,00 6 Sinuscopy plus biopsi 1.174.000,00 7 Nasofaringoscopy plus biopsi 1.174.000,00 8 Laringoscopy plus biopsi 1.174.000,00 D) CATHLAB No Produk Pelayanan KELAS VIP 1 kateterisasi jantung dengan penyulit / diagnostic coroner angiography (dca) 4.528.000,00 5.660.000,00 2 kateterisasi jantung tanpa penyulit, wa 4.638.000,00 5.797.500,00 3 kateterisasi jantung dengan penyulit, wa 5.410.000,00 6.762.500,00 4 prosedur pembuluh darah torasik komplek tanpa penyulit, wa 12.297.000,00 15.371.250,00 5 prosedur pembuluh darah torasik komplek dengan penyulit, wa 14.346.000,00 17.932.500,00 6 prosedur pembuluh darah abdominal komplek tanpa penyulit, wa 11.926.000,00 14.907.500,00 7 prosedur pembuluh darah abdominal komplek dengan penyulit, wa 13.916.000,00 17.395.000,00 8 pemasangan pacemaker jantung permanen tanpa penyulit (ppm) 21.327.000,00 26.658.750,00 9 pemasangan pacemaker jantung permanen dengan penyulit (ppm) 23.837.000,00 29.796.250,00 10 pemasangan pacemaker jantung permanen tanpa penyulit, wa 24.414.000,00 30.517.500,00 11 pemasangan pacemaker jantung permanen dengan penyulit, wa 28.480.000,00 35.600.000,00 12 revisi defibrilator dan pacemaker jantung tidak termasuk penggantian alat tanpa penyulit 10.503.000,00 13.128.750,00 13 revisi defibrilator dan pacemaker jantung tidak termasuk penggantian alat dengan penyulit 11.738.000,00 14.672.500,00 14 revisi defibrilator dan pacemaker jantung tidak termasuk penggantian alat tanpa penyulit, wa 12.022.000,00 15.027.500,00 15 kateterisasi / angiografi koroner/ diagnostik 3.565.000,00 4.456.250,00 16 pasang pacu jantung temporer (tpm) 3.565.000,00 4.456.250,00 17 pemasangan iabp 3.910.000,00 4.887.500,00 18 pemasangan swan ganz kateter 3.910.000,00 4.887.500,00 19 pericardiosintesis 3.910.000,00 4.887.500,00 20 digital subtraction angiography (dsa) 3.490.000,00 5.250.000,00 21 arteriografi 3.490.000,00 5.250.000,00 22 reposisi tpm 3.881.0000,00 4.500.000,00 23 percutaneous transluminal coronary angiograplasty (ptca) 13.500.000,00 20.250.000,00 24 ptca 1 des 1 bms 53.625.000,00 79.000.000,00 25 ptca 1 stent bms 31.875.000,00 36.000.000,00 26 ptca 1 stent des 46.000.000,00 56.000.000,00 27 ptca + tpm 13.705.000,00 20.500.000,00 28 ptca 1 des 2 bms 53.625.000,00 53.625.000,00 29 ptca 2 des 1 bms 64.500.000,00 64.500.000,00 30 ptca 2 des 2 bms 72.000.000,00 72.000.000,00 31 ptca 2 stent bms 53.625.000,00 53.625.000,00 32 ptca 2 stent des 53.625.000,00 53.625.000,00 33 ptca 3 bms 1 des 64.500.000,00 64.500.000,00 No Produk Pelayanan KELAS VIP 34 ptca 4 bms 72.000.000,00 2.000.000,00 35 Arteriografi/ venography cath lab 4.000.000,00 5.000.000,00 E) ESWL No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Tindakan ESWL 4.000.000,00 F) BRONCOSCOPY No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Broncos copy (wound toilet) 1.500.000,00 2 Broncoscopy + Biopsy(termasuk sikatan, bilasan, forcep) 2.500.000,00 3 Broncoscopy + ektraksi corpus alieneum 2.500.000,00 4 Broncoscopy + Hemostatic epineprin 2.200.000,00 5 Broncoskopi dengan bal (bronco alveolua lavage) 2.500.000,00 6 Transtorakal Needle Aspirasi (TTNA) 450.000,00 7 TTNA Core Biopsi 450.000,00 8 TTNA CT guide 450.000,00 9 Pendampingan anestesi bronkoscopy 450.000,00 10 FNAB / aspirasi jarum halus KGB 406.250,00 G) NEUROINTERVENSI ENDOVASCULAR No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 DSA (Katerisasi Arteri Cerebral) 7.500.000,00 2 DSA dengan Ballon Angioplasty 17.500.000,00 3 Trombolisis Intraarterial 12.500.000,00 4 Trombolisis Intraarterial Percutaneus Angioplasty 29.500.000,00 5 Percutaneus Angioplasty Stenting 29.500.000,00 6 Percutaneus Ballon Angioplasty 29.500.000,00 7 Embolissasi Arteri Cerebral 29.500.000,00 8 Repair of Arteriovenus Fistula 29.500.000,00 9 Embolisasi Pembuluh Darah dengan 1 (satu) Coil 39.500.000,00 10 Embolisasi Pembuluh D a r a h dengan 2 (dua) Coil 54.500.000,00 11 Embolisasi Pembuluh Darah dengan 3 (tiga) Coil 69.500.000,00 12 Trombektomi 49.500.000,00 VII. TARIF PELAYANAN NON INVASIF A) TREADMILL No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Treadmill Jantung 500.000,00 2 Echocardiografi / USG Jantung 400.000,00 3 Echocardiography Transesofageal/Usg Jantung Transesofageal 1.800.000,00 4 Holter 24 Jam 600.000,00 5 Dopler Carotis 700.000,00 6 Dopler Vaskuler 700.000,00 7 Dobutamin Stress Echocardiography 600,000,00 8 Exercise Stress Echocardiography 800,000,00 9 Echocardiography Dengan Bubble Test 800,000,00 10 Ankle Brachial Index (ABI) / Cardio ankle Vascular Index 180.000,00 11 Pemeriksaan Tes Allen 100.000,00 12 USG Jantung Anak 750.000,00 13 UJI Latih Jalan 6 mnt (6-MWT) 100.000,00 VIII. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF A) BEDAH UMUM
9. 1.KATEGORI OPERASI KECIL No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Circumsisi dengan LA 1.904.000,00 2.857.000,00 2 Excisi keloid dengan LA 1.313.000,00 1.969.000,00 3 Excisi tumor dengan LA / Open biopsy of breast 2.024.000,00 3.037.000,00 4 Biopsy of skin and subcutaneous tissue 2.024.000,00 3.037.000,00 5 Extraksi polip recti 2.024.000,00 3.037.000,00 6 Incisi abces dengan LA 1.186.000,00 1.778.000,00
10. 2.KATEGORI OPERASI SEDANG No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Vena sectie 3.888.000,00 5.832.000,00 2 Circumsisi dengan GA / Other unilateral subcutaneous mammectomy 3.888.000,00 5.832.000,00 3 Dilatasi uretra / caterisasi / Dilation of urethra 3.888.000,00 5.832.000,00 4 Excisi fibro adenoma (fam) / Local excision of lesion of breast 3.888.000,00 5.832.000,00 5 Excisi kelenjar inguinal / Excision of inguinal lymph node 3.888.000,00 5.832.000,00 6 Excisi keloid dengan GA 3.888.000,00 5.832.000,00 7 Excisi skintag 3.888.000,00 5.832.000,00 8 Excisi tumor kel.submandibula / Excision of lesion of salivary gland 3.888.000,00 5.832.000,00 9 Excisi tumor kelenjar leher 3.888.000,00 5.832.000,00 10 Endoscopi 3.888.000,00 5.832.000,00 11 Ganglion carpi - tarsal 3.888.000,00 5.832.000,00 12 Herniotomi 3.888.000,00 5.832.000,00 13 Other and open repair of direct inguinal hernia 3.888.000,00 5.832.000,00 14 Other and open repair of indirect inguinal hernia 3.888.000,00 5.832.000,00 15 Other unilateral femoral herniorrhaphy 3.888.000,00 5.832.000,00 16 Hidrocele / Excision of hydrocele (of tunica vaginalis) 3.888.000,00 5.832.000,00 17 Incisi abces dengan LA 3.888.000,00 5.832.000,00 18 Jahit luka diwajah dengan LA 3.888.000,00 5.832.000,00 19 Suture of laceration of lip 3.888.000,00 5.832.000,00 20 Suture of laceration of palate 3.888.000,00 5.832.000,00 21 Suture of laceration of other part of mouth 3.888.000,00 5.832.000,00 No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 22 Meatotomy 3.888.000,00 5.832.000,00 23 MOP/vasektomi tanpa pisau 3.888.000,00 5.832.000,00 24 MOP/vasektomi dengan pisau 3.888.000,00 5.832.000,00 25 Pembiusan diluar OK 3.888.000,00 5.832.000,00 26 Perianal fistulotomi 3.888.000,00 5.832.000,00 27 Perianal fistulotomi / Fistulectomy 3.888.000,00 5.832.000,00 28 Perineal repair 3.888.000,00 5.832.000,00 29 Phimosis 3.888.000,00 5.832.000,00 30 Potong colostomi 3.888.000,00 5.832.000,00 31 Re heacting 3.888.000,00 5.832.000,00 32 Re heacting luka biasa 3.888.000,00 5.832.000,00 33 Spermatocele 3.888.000,00 5.832.000,00 34 Anuscopy 3.888.000,00 5.832.000,00 35 Eksisi Tumor jinak mamae 3.888.000,00 5.832.000,00 36 Eksisi soft Tissue Mamae 3.888.000,00 5.832.000,00 37 Eksisi Tumor jinak Rongga Mulut 3.888.000,00 5.832.000,00 38 Eksisi dan marsupialisasi ranula 3.888.000,00 5.832.000,00 39 Cystostomy 3.888.000,00 5.832.000,00
11. 3.KATEGORI OPERASI BESAR No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Abdominorenal resection 6.221.000,00 9.331.000,00 2 Appendiktomi dan drainage appendikceal abses/ 6.221.000,00 9.331.000,00 3 Drainage of appendiceal abscess dengan penyulit 6.221.000,00 9.331.000,00 4 Appendictomy dengan irisan laparotomy 6.221.000,00 9.331.000,00 5 Appendiktomi dan drainage appendikceal abses / 6.221.000,00 9.331.000,00 6 Drainage of appendiceal abscess 6.221.000,00 9.331.000,00 7 Cistostomi / Percutaneous cystostomy 6.221.000,00 9.331.000,00 8 Percutaneous aspiration of bladder / Other repair of urinary bladder 6.221.000,00 9.331.000,00 9 Hernia incarserata 6.221.000,00 9.331.000,00 10 Hernia incarserata dengan resectie 6.221.000,00 9.331.000,00 11 Hernia recurrent 6.221.000,00 9.331.000,00 12 Internal bleeding 6.221.000,00 9.331.000,00 13 Hepatoraphy 6.221.000,00 9.331.000,00 14 Splenoraphy/Splenectomy 6.221.000,00 9.331.000,00 15 Colostomy/Exteriorization of large intestine dewasa 6.221.000,00 9.331.000,00 16 Colostomy/Exteriorization of large intestine anak 6.221.000,00 9.331.000,00 17 Tracheostomy 6.221.000,00 9.331.000,00 18 Thoracotomy 6.221.000,00 9.331.000,00 19 Clipping Costa 6.221.000,00 9.331.000,00 20 Repair Buli 6.221.000,00 9.331.000,00 21 Debridement combustio 6.221.000,00 9.331.000,00 22 Siloplasty omphalocele 6.221.000,00 9.331.000,00 23 Laparotomy milking invaginasi 6.221.000,00 9.331.000,00 24 Repair gaster 6.221.000,00 9.331.000,00 25 Gastrectomy 6.221.000,00 9.331.000,00 No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 26 Adhesiolisis 6.221.000,00 9.331.000,00 27 Small Intestine Shunting 6.221.000,00 9.331.000,00 28 Jejunostomy 6.221.000,00 9.331.000,00 29 Omentectomy 6.221.000,00 9.331.000,00 30 Ekstraksi Corpus Alienum 6.221.000,00 9.331.000,00 31 Drainage Pancreaticus 6.221.000,00 9.331.000,00 32 Drainage Abses Hepar 6.221.000,00 9.331.000,00 33 Repair Ruptur Arteri/Vena 6.221.000,00 9.331.000,00 34 Appendictomy 6.221.000,00 9.331.000,00 35 AV shunt 6.221.000,00 9.331.000,00 36 Bladder diverticulectomy 6.221.000,00 9.331.000,00 37 BPH (benigna prostat hipertropi) 6.221.000,00 9.331.000,00 38 Cholecystectomy 6.221.000,00 9.331.000,00 39 Colonoscopi 6.221.000,00 9.331.000,00 40 Colostomi / Exteriorization of large intestine 6.221.000,00 9.331.000,00 41 Deseksi kelenjar inguinal 6.221.000,00 9.331.000,00 42 Excision of inguinal lymph node 6.221.000,00 9.331.000,00 43 Deseksi kelenjar leher / Excision of deep cervical lymph node 6.221.000,00 9.331.000,00 44 Radical neck dissection, unilateral / Radical neck dissection, bilateral 6.221.000,00 9.331.000,00 45 Diverticulectomy 6.221.000,00 9.331.000,00 46 Drainage periureteral, abdominal abses 6.221.000,00 9.331.000,00 47 Excisi ductus thyroglosus / Excision of thyroglossal duct or tract 6.221.000,00 9.331.000,00 48 Excisi fibro sarcomamae mama 6.221.000,00 9.331.000,00 49 Excisi ginecomasti / Other unilateral subcutaneous mammectomy 6.221.000,00 9.331.000,00 50 Excisi hemangioma 6.221.000,00 9.331.000,00 51 Excisi keloid dengan GA-FTSG 6.221.000,00 9.331.000,00 52 Excisi mamae aberan 6.221.000,00 9.331.000,00 53 Excisi tumor dengan GA / Open biopsy of breast 6.221.000,00 9.331.000,00 54 Biopsy of skin and subcutaneous tissue 6.221.000,00 9.331.000,00 55 Excisi tumor kel. Submandibula 6.221.000,00 9.331.000,00 56 Excision of lesion of salivary gland dengan penyulit 6.221.000,00 9.331.000,00 57 Excisi tumor kelenjar leher dengan penyulit 6.221.000,00 9.331.000,00 58 Excisi tumor multiple 6.221.000,00 9.331.000,00 59 Excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue 6.221.000,00 9.331.000,00 60 Ganglion poplitea 6.221.000,00 9.331.000,00 61 Gastrojejunustomy 6.221.000,00 9.331.000,00 62 Gastrostomy 6.221.000,00 9.331.000,00 63 Haemorroidectomi / Procedures on hemorrhoids 6.221.000,00 9.331.000,00 64 Haemorroidectomi / Procedures on hemorrhoids / Incarserata 6.221.000,00 9.331.000,00 65 Herniotomi hernioraphi anostomosis 6.221.000,00 9.331.000,00 66 Other and open bilateral repair of direct inguinal hernia 6.221.000,00 9.331.000,00 No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 67 Other and open bilateral repair of indirect inguinal hernia 6.221.000,00 9.331.000,00 68 Other and open bilateral repair of inguinal hernia, one direct 6.221.000,00 9.331.000,00 69 Other and open bil. repair of inguinal hernia, one direct and one indirect 6.221.000,00 9.331.000,00 70 Herniotomi pada anak 6.221.000,00 9.331.000,00 71 Illeustomi pd anak 6.221.000,00 9.331.000,00 72 Illeustomi / Exteriorization of small intestine 6.221.000,00 9.331.000,00 73 Jahit luka diwajah dengan GA / Suture of laceration of lip 6.221.000,00 9.331.000,00 74 Suture of laceration of palate 6.221.000,00 9.331.000,00 75 Suture of laceration of other part of mouth 6.221.000,00 9.331.000,00 76 Labioplasti / Repair of cleft lip 6.221.000,00 9.331.000,00 77 Laparatomi pada anak 6.221.000,00 9.331.000,00 78 Laparotomy eksplorasi / Palatoplasty / Other operations on mouth and face 6.221.000,00 9.331.000,00 79 Large intestine anastomosis 6.221.000,00 9.331.000,00 80 Mastectomy / Unilateral simple mastectomy / Bilateral simple mastectomy 6.221.000,00 9.331.000,00 81 Unilateral extended simple mastectomy / Bilateral extended simple 6.221.000,00 9.331.000,00 82 Unilateral radical mastectomy / Bilateral radical mastectomy 6.221.000,00 9.331.000,00 83 Modified radical mastectomy 6.221.000,00 9.331.000,00 84 Open prostatectomy 6.221.000,00 9.331.000,00 85 Orchidectomy dengan keganasan 6.221.000,00 9.331.000,00 86 Orchidectomy dengan torsi 6.221.000,00 9.331.000,00 87 Parotidectomy 6.221.000,00 9.331.000,00 88 Pemasangan WSD 4.351.000,00 6.331.000,00 89 Penutupan stoma / Closure of stoma of small intestine 6.221.000,00 9.331.000,00 90 Closure of stoma of large intestine 6.221.000,00 9.331.000,00 91 Re heacting post laparotomy 6.221.000,00 9.331.000,00 92 Relese kontraktur / Relaxation of scar or web contracture of skin 6.221.000,00 9.331.000,00 93 Seksio alta / Other cystotomy (batu buli - buli) 6.221.000,00 9.331.000,00 94 Simple mastectomy 6.221.000,00 9.331.000,00 95 Skin graft 6.221.000,00 9.331.000,00 96 Small intestine anastomosis 6.221.000,00 9.331.000,00 97 Spleanectomy 6.221.000,00 9.331.000,00 98 Suture of nerve 6.221.000,00 9.331.000,00 99 Thyroidectomy / Unilateral thyroid lobectomy / Complete thyroidectomy 6.221.000,00 9.331.000,00 100 Torsi testis 6.221.000,00 9.331.000,00 101 Transposition testical in to the scrotum 6.221.000,00 9.331.000,00 102 Ureterolitotomy 6.221.000,00 9.331.000,00 103 Varicocele / Excision of varicocele and hydrocele of spermatic cord 6.221.000,00 9.331.000,00 No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 104 Wide resection 6.221.000,00 9.331.000,00 105 Toilet luka dengan debridement 4.521.000,00 6.331.000,00 106 ORIF Mandibula 6.221.000,00 9.331.000,00 107 ORIF Maxila 6.221.000,00 9.331.000,00 108 ORIF Zygoma 6.221.000,00 9.331.000,00 109 Hemicolectomy 6.221.000,00 9.331.000,00 110 Small intestine anastomosis anak 6.221.000,00 9.331.000,00 111 Small intestine anastomosis dewasa 6.221.000,00 9.331.000,00 112 Large intestine anastomosis anak 6.221.000,00 9.331.000,00 113 Large intestine anastomosis dewasa 6.221.000,00 9.331.000,00 114 Eksisi Hygroma 6.221.000,00 9.331.000,00 115 Eksisi Limfangioma 6.221.000,00 9.331.000,00 116 Superficial Parotidectomy 6.221.000,00 9.331.000,00 117 Hemyglosectomy 6.221.000,00 9.331.000,00 118 Ekslokleasi kista rahang 6.221.000,00 9.331.000,00 119 Eksisi kista Bronkiogenik 6.221.000,00 9.331.000,00 120 Ligasi tinggi palomo varicocele 6.221.000,00 9.331.000,00 121 Total Panectomy 6.221.000,00 9.331.000,00 122 Eksisi Basalioma 6.221.000,00 9.331.000,00 123 Eksisi Melanoma Maligna 6.221.000,00 9.331.000,00 124 Eksisi Squamous Cell Ca 6.221.000,00 9.331.000,00 125 Laparotomy biopsi 6.221.000,00 9.331.000,00
12. 4.KATEGORI OPERASI KHUSUS No Produk Pelayanan KELAS VIP 1 Thoracotomy 8.294.000,00 12.442.000,00 2 Clipping Costa 8.294.000,00 12.442.000,00 3 Hernia Diafragmatica Traumatica 8.294.000,00 12.442.000,00 4 Ekstraksi Corpus Alineum (peluru dll) 8.294.000,00 12.442.000,00 5 AV Shunt 8.294.000,00 12.442.000,00 6 Bilateral radical mastectomy 8.294.000,00 12.442.000,00 7 Bilateral simple mastectomy 8.294.000,00 12.442.000,00 8 Nefrectomy 8.294.000,00 12.442.000,00 9 Total colectomy 8.294.000,00 12.442.000,00 10 Laparoscopic Appendectomy 8.294.000,00 12.442.000,00 11 Laparoscopic Cholecystectomy 8.294.000,00 12.442.000,00 12 Total Parotidectomy 8.294.000,00 12.442.000,00 13 Total Thyroidectomy 8.294.000,00 12.442.000,00 14 Intestinal Stappling 8.294.000,00 12.442.000,00 15 Hemmorhoid Stappling 8.294.000,00 12.442.000,00 B) BEDAH ORTHOPEDI
13. 1.KECIL (KATEGORI I) No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Pengambilan/ off K wire 2.696.000,00 4.045.000,00 2 Tindakan yang dilakukan dengan la 2.696.000,00 3.451.000,00
14. 2.SEDANG (KATEGORI II) No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Reposisi dislokasi 2.452.000,00 3.677.000,00 2 Eksisi tumor jaringan lunak ukuran kecil 2.452.000,00 3.677.000,00 3 Release de quarvain 2.452.000,00 3.677.000,00 4 Release trigger finger 2.452.000,00 3.677.000,00 5 Debridement 2.452.000,00 3.677.000,00 6 Necrotomy / Off wire/ closed reduksi+pemasangan gips 2.452.000,00 3.677.000,00 7 Open biopsi 2.452.000,00 3.677.000,00 8 Percutaneous tendon tenotomy 2.452.000,00 3.677.000,00 9 Incisi dan drainage abcess 2.452.000,00 3.677.000,00 10 Ekstirpasi ganglion 2.452.000,00 3.677.000,00 11 Amputasi phalanx. metacarpal/ metatarsal 6.950.000,00 9.500.000,00 12 Body cast 2.452.000,00 3.677.000,00
15. 3.BESAR (KATEGORI III) No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Eksisi+ biopsi 3.120.000,00 4.680.000,00 2 Reposisi + closed pinning/ above/below elbow amputation 3.120.000,00 4.680.000,00 3 Pinning 3.120.000,00 4.680.000,00 4 Pemasangan K-wire simple fraktur 3.120.000,00 4.680.000,00 5 Fasciotomy 3.120.000,00 4.680.000,00 6 Remove eksternal fiksasi 3.120.000,00 4.680.000,00
16. 4.KHUSUS I (KATEGORI IV) No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Internal fiksasi fraktur clavikula simple 6.221.000,00 9.331.000,00 2 Internal fiksasi fraktur scapula 6.221.000,00 9.331.000,00 3 Internal fiksasi fraktur humerus 6.221.000,00 9.331.000,00 4 Internal fiksasi fraktur radius 6.221.000,00 9.331.000,00 5 Internal fiksasi fraktur ulna 6.221.000,00 9.331.000,00 6 Internal fiksasi fraktur carpalia / tarsalia 6.221.000,00 9.331.000,00 7 Internal fiksasi fraktur femur 6.221.000,00 9.331.000,00 8 Internal fiksasi fraktur patella 6.221.000,00 9.331.000,00 9 Internal fiksasi fraktur tibia 6.221.000,00 9.331.000,00 10 Internal fiksasi fraktur fibula simple 6.221.000,00 9.331.000,00 11 Internal fiksasi fraktur talus simple 6.221.000,00 9.331.000,00 12 Internal fiksasi fraktur calcaneus simple 6.221.000,00 9.331.000,00 13 Arthrodesis simple 6.221.000,00 9.331.000,00 14 Remove implant simple 4.200.000,00 6.300.000,00 15 Eksternal fiksasi tulang panjang simple 6.221.000,00 9.331.000,00 16 Release nerve enReleaserapment syndrome 6.221.000,00 9.331.000,00 No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 17 Repair tendon (1 tendon)/release contractur 6.221.000,00 9.331.000,00 18 Skin graft 6.221.000,00 9.331.000,00 19 Syme amputation/ lisfranc/chopart amputation 6.221.000,00 9.331.000,00 20 Tendon lenghtening/Eksisi bone tumor benigna 6.221.000,00 9.331.000,00 21 Bone graft / Rekonstruksi polidaktili 6.221.000,00 9.331.000,00
17. 5.KHUSUS II (KATEGORI V) No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Internal fiksasi fraktur clavikula complicated 8.294.000,00 12.442.000,00 2 Internal fiksasi fraktur scapula complicated 8.294.000,00 12.442.000,00 3 Internal fiksasi fraktur humerus complicated 8.294.000,00 12.442.000,00 4 Internal fiksasi fraktur radius complicated 8.294.000,00 12.442.000,00 5 Internal fiksasi fraktur radius ulna complicated 8.294.000,00 12.442.000,00 6 Internal fiksasi fraktur carpalia complicated 8.294.000,00 12.442.000,00 7 Internal fiksasi fraktur femur complicated 8.294.000,00 12.442.000,00 8 Internal fiksasi fraktur patella complicated 8.294.000,00 12.442.000,00 9 Internal fiksasi fraktur tibia complicated 8.294.000,00 12.442.000,00 10 Internal fiksasi fraktur fibula complicated 8.294.000,00 12.442.000,00 11 Internal fiksasi fraktur talus complicated 8.294.000,00 12.442.000,00 12 Internal fiksasi fraktur calcaneus complicated 8.294.000,00 12.442.000,00 13 Arthrodesis complicated (hip. genu. shoulder) 8.294.000,00 12.442.000,00 14 ORIF neglected fracture / pemasanagan DHS/ABP 8.294.000,00 12.442.000,00 15 Osteotomy of the bone/ Bone graft 8.294.000,00 12.442.000,00 16 Curretage bone tumor / Wide excision 8.294.000,00 12.442.000,00 17 Skin graft luas /remove implant complicated 5.200.000,00 7.800.000,00 18 Rekonstruksi polidaktili/sindaktili (> 1 jari) 8.294.000,00 12.442.000,00 19 Eksternal fikasasi tulang panjang complicated 8.294.000,00 12.442.000,00 20 Internal fiksasi fraktur intra/ peri artikuler supra condiler humeri/femur. 8.294.000,00 12.442.000,00 No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 21 Internal fiksasi fraktur intra/ peri artikuler tibia plateu/pilon. 8.294.000,00 12.442.000,00 22 Internal fiksasi fraktur intra/ peri artikuler column humeri 8.294.000,00 12.442.000,00 23 Internal fiksasi fraktur intra/ peri artikuler femur trochanter femur 8.294.000,00 12.442.000,00 24 Debridement + sequesterectomi OMC 9.500.000,00 14.200.000,00
18. 6.KHUSUS III (KATEGORI VI) No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Hemiarthroplasty (AMP. Bipolar) 12.442.000,00 18.662.000,00 2 Open rotator cuff repair/ ORIF acetabulum/ ORIF pelvis/ 12.442.000,00 18.662.000,00 3 Ekternal fixation pelvis & C Clamp/ Hemipelvectomy (hindquarter amputation) 12.442.000,00 18.662.000,00 4 Open MCL/ LCL/ ACL/ PCL reconstruction 12.442.000,00 18.662.000,00 5 Forequarter amputation / reseksi tumor +implant 12.442.000,00 18.662.000,00 6 Tendon transfer 12.442.000,00 18.662.000,00 7 Arthroscopy debridement 12.442.000,00 18.662.000,00 8 Remove loose Body/ Facet/ Foraminal Block of the spine 12.442.000,00 18.662.000,00 9 Internal fiksasi fr. intra/peri artikuler complicated supracondiler humeri 12.442.000,00 18.662.000,00 10 Internal fiksasi fr. intra/peri artikuler complicated (supracondiler femur) 12.442.000,00 18.662.000,00 11 Internal fiksasi fr. intra/peri artikuler complicated (tibia plateu/pilon) 12.442.000,00 18.662.000,00 12 Internal fiksasi fraktur intra/peri artikuler complicated colum humeri 12.442.000,00 18.662.000,00 13 Internal fiksasi fraktur intra/peri artikuler complicated femur 12.442.000,00 18.662.000,00 14 Internal fiksasi fraktur intra/peri artikuler complicated troch. femur. 12.442.000,00 18.662.000,00
19. 7.KHUSUS IV (KATEGORI VII) No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Total knee Arthroplasty (TKR) 21.600.000,00 32.400.000,00 2 Total Hip Arthroplasty (THR) 21.600.000,00 32.400.000,00 3 Total Shoulder Arthroplasty 21.600.000,00 32.400.000,00 4 Total Elbow Arthrosplasty 21.600.000,00 32.400.000,00 5 Total Wrist Arthroplasty 21.600.000,00 32.400.000,00 6 Total Ankle Arthrosplasty 21.600.000,00 32.400.000,00 7 Repair Meniscus / ACL/ PCL/ MCL/LCL Ar Arthroscopy 21.600.000,00 32.400.000,00 8 PMR pada CTEV/ Recontruction of DDH/ 21.600.000,00 32.400.000,00 9 Reconstruction of congenital limb anomaly 21.600.000,00 32.400.000,00 No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 10 Anterior cervical discektomi + fusion (ACDF) 21.600.000,00 32.400.000,00 11 Anterior cervical corpectomi + Fusion (ACCF) 21.600.000,00 32.400.000,00 12 Laminoplasty cervical/ posterior Cervical Fusion/ 21.600.000,00 32.400.000,00 13 Debridement + fusi with stabilization Tb vertebra/ 21.600.000,00 32.400.000,00 14 Decompression laminectomy with stabilization vertebra for fraktur 21.600.000,00 32.400.000,00 15 Decompression laminectomy with stabilization vertebra for HNP 21.600.000,00 32.400.000,00 16 Decompression laminectomy with stabilization vertebra for spinal stenosis 21.600.000,00 32.400.000,00 17 Decompression laminectomy with stabilization vertebra for spondilolisthesis 21.600.000,00 32.400.000,00 18 Replantasi 21.600.000,00 32.400.000,00 19 Limb lenghtening/bone transport (IIIizarov)/ Limb Salvage Surgery 21.600.000,00 32.400.000,00 20 Corrective Hand Surgery. 21.600.000,00 32.400.000,00
20. 8.KEGAWATAN / EMERGENCY ORTHOPEDI No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Debridement 2.693.000,00 4.039.000,00 2 Debridement complicated 6.221.000,00 9.331.000,00 3 Ekternal Fiksasi 8.294.000,00 12.441.000,00 4 Ekternal Fiksasi Complicated 12.441.000,00 18.662.000,00 5 Fasciotomy 6.221.000,00 9.331.000,00 6 ORIF Tulang Panjang 8.294.000,00 12.441.000,00 7 ORIF Tulang Panjang Complicated 12.442.000,00 18.662.000,00 8 Repair Tendon/ Muscle 6.221.000,00 9.331.000,00 9 Repair Tendon/ Muscle Complicated 8.294.000,00 12.441.000 10 Amputasi Tulang/ Sendi Kecil 2.693.000,00 4.039.000,00 11 Amputasi Tulang/ Sendi Kecil Complicated 6.221.000,00 9.331.000,00 12 Amputasi Tulang/ Sendi Besar 6.221.000,00 9.331.000,00 13 Amputasi Tulang/ Sendi Besar Complicated 8.294.000,00 12.441.000,00 14 Repair Saraf Perifer 12.442.000,00 18.662.000,00 15 Repair Vascular/ Microsurgery 12.442.000,00 18.662.000,00 C) BEDAH SYARAF
21. 1.KATEGORI I No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 ICP Monitor 9.600.000,00 14.400.000,00 2 Sub Dural Drainage 9.600.000,00 14.400.000,00
22. 2.KATEGORI II No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Craniotomi EDH Simpel 16.458.000,00 24.687.000,00 2 Craniotomi Decompresi 16.458.000,00 24.687.000,00 3 Cranioplasty 16.458.000,00 24.687.000,00 4 Repair Dura Leakage LCS 16.458.000,00 24.687.000,00 5 Boorhole Drainage SDH Kronis 1 Sisi 16.458.000,00 24.687.000,00 6 Release CTS masuk kat II 16.458.000,00 24.687.000,00 7 Craniotomi EDH Kompleks 16.458.000,00 24.687.000,00 8 Craniotomi Rekonstruksi Open Fr 16.458.000,00 24.687.000,00 9 Eksisi CeleTanpa Graft 16.458.000,00 24.687.000,00 10 VP Shunt 16.458.000,00 24.687.000,00 11 Injeksi Blok Spine masuk 16.458.000,00 24.687.000,00 12 Boorhole Drainage SDH Kronis 2 Sisi 16.458.000,00 24.687.000,00 13 Extra Ventrikel Drainage 16.458.000,00 24.687.000,00
23. 3.KATEGORI III No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Craniotomi SDH Akut 21.943.000,00 32.915.000,00 2 Craniotomi ICH Trauma 21.943.000,00 32.915.000,00 3 Craniotomi ICH Stroke 21.943.000,00 32.915.000,00 4 CraniotomiAbses 21.943.000,00 32.915.000,00 5 EksisiCele +Graft 21.943.000,00 32.915.000,00 6 EksisiMyelocele 21.943.000,00 32.915.000,00 7 VA Shunt 21.943.000,00 32.915.000,00 8 Craniotomi Biopsi Tumor 21.943.000,00 32.915.000,00 9 Craniotomi Tumor Otak 21.943.000,00 32.915.000,00 10 CraniotomiEksisi AVM 21.943.000,00 32.915.000,00 11 Craniotomi Clipping Aneurysma 21.943.000,00 32.915.000,00 12 Craniotomi ACM 21.943.000,00 32.915.000,00 13 Suturektomi Transposisi 21.943.000,00 32.915.000,00 14 Laminektomi+Stabilisasi 21.943.000,00 32.915.000,00 15 Laminektomi+Disektomi 21.943.000,00 32.915.000,00 16 Laminektomi Tumor Spine 21.943.000,00 32.915.000,00 17 Laminoplasty 21.943.000,00 32.915.000,00 18 Mikrodisektomi 21.943.000,00 32.915.000,00 19 MVD (MikroVaskulerDekompresi) 21.943.000,00 32.915.000,00 20 Neurotisasi Plexus 21.943.000,00 32.915.000,00 21 Anterior Disektomi 21.943.000,00 32.915.000,00 22 FungsionalCordotomi 21.943.000,00 32.915.000,00 23 Traping CCF. 21.943.000,00 32.915.000,00 24 Syringotomi. 21.943.000,00 32.915.000,00 25 Complicated Fungsional. 21.943.000,00 32.915.000,00 26 EDH kanan Kiri 21.943.000,00 32.915.000,00 27 OFF Impresi Prolab Selebri 21.943.000,00 32.915.000,00 28 BOR Hole Drainage Billateral Kanan Kiri 21.943.000,00 32.915.000,00 29 Repair Dura Decorticasi patch otot 21.943.000,00 32.915.000,00 D) BEDAH KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
24. 1.BEDAH KEBIDANAN DAN KANDUNGAN EMERGENCY No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Kehamilan ektopic terganggu 5.102.000,00 7.654.000,00 2 Sectio Caesaria dengan penyulit 7.265.000,00 10.848.000,00
25. 2.BEDAH KEBIDANAN DAN KANDUNGAN ELEKTIF No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Supra vaginal histerectomy 4.477.000,00 6.716.000,00 2 Curetage abortus incomplate 1.530.000,00 2.295.000,00 3 Cyste Ovarii 4.847.000,00 7.270.000,00 4 Eksterpasi cysta bartolin 1.786.000,00 2.678.000,00 5 Incisi cysta bartolin 1.786.000,00 2.678.000,00 6 Incisi hymen imperforata 2.041.000,00 3.062.000,00 7 Miomectomi 4.490.000,00 6.736.000,00 8 MOW laparascopic 4.768.000,00 6.502.000,00 9 MOW mini lap 4.468.000,00 6.102.000,00 10 Curetage hpp / Late hpp 1.530.000,00 2.295.000,00 11 Curetage meno / Metoragi 1.530.000,00 2.295.000,00 12 Curetage mised abortion / Blighted ovum 1.530.000,00 2.295.000,00 13 Curetage mola hidatitosa 1.530.000,00 2.295.000,00 14 Prolap Uteri 5.102.000,00 7.654.000,00 15 Seconderi repair ephisiotomi 4.337.000,00 6.505.000,00 16 Sectio Caesaria 6.211.000,00 9.666.000,00 17 Sectio Caesaria dengan MOW 6.577.000,00 9.716.000,00 18 Total abdominal histerectomy 7.250.000,00 10.250.000,00 19 SC dengan insersi IUD 6.500.000,00 10.000.000,00 20 Laparoscopi dengan hidrotubasi 4.465.000,00 6.698.000,00 21 Histeroscopy 3.827.000,00 5.740.000,00 22 safingo oforectomi 5.147.000,00 7.270.000,00 23 Biopsi cervix 1.425.000,00 1.875.000,00 24 Laparoscopi kistektomi 5.265.000,00 7.898.000,00 25 Laparoscopi safingo oforectomi 5.565.000,00 8.198.000,00 26 laparotomi imbeding IUD 3.850.000,00 5.750.000,00 27 Repair laserasi perinium Total 4.150.000,00 6.250.000,00 E) BEDAH MATA
26. 1.BEDAH MATA EMERGENCY No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Amotio / Corpus alenium mata dengan LA 3.000.000,00 3.500.000,00 2 Kanalisasi lakrimal 5.000.000,00 6.000.000,00 3 Repair laserasi konjungtiva / Cornea dengan debridement 4.000.000,00 4.500.000,00 4 Reposisi iris dengan GA 5.000.000,00 6.000.000,00 5 Reposisi iris dengan LA 3.000.000,00 3.500.000,00
27. 2.BEDAH MATA ELEKTIF No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Insisi calazion dengan GA 3.000.000,00 3.500.000,00 2 Insisi calazion dengan LA 2.500.000,00 3.000.000,00 3 Enuclease 5.000.000,00 6.000.000,00 4 Eviserasi 5.000.000,00 6.000.000,00 5 Eksisi pteregium luas dengan GA 5.500.000,00 6.000.000,00 6 Eksisi pteregium luas dengan LA 1.700.000,00 2.500.000,00 7 Eksisi pterygiun dengan graft conjunctiva dengan GA 7.500.000,00 8.000.000,00 8 Eksisi pterygiun dengan graft conjunctiva dengan LA 2.000.000,00 2.500.000,00 9 Glaucoma dengan GA 7.000.000,00 7.500.000,00 10 Glaucoma dengan LA 6.000.000,00 6.500.000,00 11 Katarak dengan GA 9.000.000,00 10.000.000,00 12 Katarak dengan LA 4.000.000,00 4.500.000,00 13 Katarak dengan Fakoemulsifikasi dengan GA 9.000.000,00 9.500.000,00 14 Katarak dengan Fakoemulsifikasi dengan LA 8.000.000,00 8.500.000,00 17 Recontruksi palpebra+ debridement dengan GA 7.500.000,00 8.000.000,00 18 Recontruksi palpebra+ debridement dengan LA 5.000.000,00 5.000.000,00 19 Transplantasi amnion dengan GA 5.000.000,00 5.500.000,00 20 Transplantasi amnion dengan LA 4.000.000,00 4.500.000,00 21 Reposisi IOL dengan GA 4.000.000,00 4.500.000,00 22 Reposisi IOL dengan LA 3.000.000,00 3.500.000,00 23 Repair kornea dengan GA 6.000.000,00 6.500.000,00 24 Repair kornea dengan LA 5.000.000,00 5.500.000,00 25 Koreksi ektropion/entropion dengan GA 6.000.000,00 6.500.000,00 26 Koreksi ektropion/entropion dengan LA 5.000.000,00 5.500.000,00 27 Tumor – Eksisi Biopsi dengan GA 4.500.000,00 5.000.000,00 28 Tumor – Eksisi Biopsi dengan LA 2.000.000,00 2.000.000,00 F) BEDAH THT
28. 1.BEDAH THT EMERGENCY No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Trakeostomi 3.000.000,00 3.600.000,00 2 Pemasangan tampon 1.500.000,00 1.800.000,00 3 Pemasangan tampon bellocq 1.800.000,00 2.160.000,00
29. 2.BEDAH THT ELEKTIF No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP TELINGA 1 Timpanoplasty 4.600.000,00 5.520.000,00 2 Rekonstruksi telinga 4.000.000,00 4.800.000,00 3 Insisi drainase pseudo-othematome 1.500.000,00 1.800.000,00 4 Fistulektomi fistle pre auricula 2.500.000,00 3.000.000,00 No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 5 Eksisi soft tissue tumor telinga 1.800.000,00 2.160.000,00 6 Pemasangan Ventilation tube/ Grommet 2.400.000,00 2.880.000,00 HIDUNG 7 Anthrostomy 1.300.000,00 1.560.000,00 8 Anthrostomy duplex 1.500.000,00 1.800.000,00 9 FES Mini 2.400.000,00 2.880.000,00 10 Caldwell Luc 1.900.000,00 2.280.000,00 11 Medial masilektomi pendekatan Rinotomi Lateral 3.300.000,00 3.960.000,00 12 Septoplasty 3.500.000,00 4.280.000,00 13 Turbinoplasty 1.800.000,00 2.160.000,00 14 Reduksi konka dengan kauterisasi/ RDF 1.800.000,00 2.160.000,00 15 Polipectomy 2.544.000,00 3.052.800,00 TENGGOROK 16 Adenotonsilektomi/ ATE 3.000.000,00 3.600.000,00 17 Adenoidektomi / ADE 1.200.000,00 1.440.000,00 18 Tonsilektomi/ TE 2.500.000,00 3.000.000,00 19 Insisi drainase abses peritonsil 1.500.000,00 1.800.000,00 20 Insisi drainase abses submandibula 2.500.000,00 3.000.000,00 21 insisi drainase abses submental 1.500.000,00 1.800.000,00 22 insisi drainase abses parafaring 1.900.000,00 2.280.000,00 23 insisi drainase abses multiple 2.300.000,00 2.760.000,00 24 Trakeostomi elektif 1.400.000,00 1.680.000,00 25 Trakeostomi elektif dengan penyulit 2.800.000,00 3.360.000,00 26 biopsi tumor laring 1.900.000,00 2.280.000,00 27 biopsi tumor nasofaring 1.900.000,00 2.280.000,00 28 biopsi tumor tonsil 1.900.000,00 2.280.000,00 29 biopsi tumor orofaring 1.900.000,00 2.280.000,00 30 biopsi tumor hipofaring 1.900.000,00 2.280.000,00 31 ekstraksi Benda asing THT dengan penyulit 1.800.000,00 2.160.000,00 32 penanganan perdarahan pasca operasi tonsilektomi 1.500.000,00 1.800.000,00 33 Close Redaction Nasal Fraktur 2.000.000,00 2.500.000,00 G) BEDAH UROLOGI
30. 1.KATEGORI SEDANG No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Batu Buli/Vesicolithotomy 5.649.000,00 8.474.000,00 2 Bilateral varikokelektomi 7.077.000,00 10.616.000,00 3 Biopsi penis 3.078.000,00 4.617.000,00 4 Businasi/ Dilatasi Uretra Dg GA 2.216.000,00 3.324.000,00 5 Circumcision 3.734.000,00 5.601.000,00 6 Cystostomy 5.599.000,00 8.398.000,00 7 Excision of hydrocele (of tunica vaginalis) Per Scrotal 5.490.000,00 8.235.000,00 8 Incision and drainage of scrotum and tunica vaginalis 3.734.000,00 5.601.000,00 9 Meatotomi 3.734.000,00 5.601.000,00 No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 10 Other repair of scrotum and tunica vaginalis 5.792.000,00 8.688.000,00 11 Sectio Alta/ Vesikolithotomi 5.541.000,00 8.312.000,00 12 Sistostomi Perkutan 5.490.000,00 8.235.000,00 13 Sistostomi Terbuka 5.490.000,00 8.235.000,00 14 Spermatokelektomi 5.785.000,00 8.677.000,00 15 Suture of laceration of testis 5.792.000,00 8.688.000,00 16 Suture of laceration of testis 5.792.000,00 8.688.000,00 17 Unilateral Varicocelectomy 5.754.000,00 8.631.000,00 18 Vasectomy 5.785.000,00 8.677.800,00
31. 2.KATEGORI BESAR No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Anastomosis end to end ureter 9.528.000,00 14.292.000,00 2 Bilateral neoimplantasi ureter 22.236.000,00 33.354.000,00 3 "Bilateral orchidectomy 11.398.000,00 17.098.000,00 4 Bilateral orkidopeksi UDT 7.020.000,00 10.530.000,00 5 Bivalve Nefrolitotomi 14.210.000,00 21.322.000,00 6 Chordee Excision, General Anastesi 11.014.000,00 16.522.000,00 7 Divertikulum Uretra 9.528.000,00 14.292.000,00 8 Eksisi Silikonoma + Scrotal Flap 14.400.000,00 21.600.000,00 9 Eksisi silikonoma penis 5.938.000,00 8.908.000,00 10 Eksisi Webbes Penis 9.267.000,00 13.901.000,00 11 Ekstraksi Batu 9.267.000,00 13.901.000,00 12 Epispadia 16.510.000,00 24.766.000,00 13 Extended Pyelolithotomy 11.145.000,00 16.718.000,00 14 Fistulektomi/ Repair Fistel Uretra 9.267.000,00 13.901.000,00 15 Hidrokel Per Ingguinal/ Ligasi Tinggi 9.267.000,00 13.901.000,00 16 Hidrokel Per Skrotal 5.490.000,00 8.235.000,00 17 Hipospadia Subkoronal 11.014.000,00 16.522.000,00 18 Insisi Abses Skrotum, General Anastesi 3.734.000,00 5.601.000,00 19 Johansen i 7.413.000,00 11.120.000,00 20 Johansen ii 11.014.000,00 16.522.000,00 21 Koreksi Horseshoe Kidney 11.145.000,00 16.718.000,00 22 Limfadenektomi Ilioinguinal 11.014.000,00 16.522.000,00 23 Meatoplasti 3.734.000,00 5.601.000,00 24 Nefrektomi Parsial 11.145.000,00 16.718.000,00 25 Nefrolitotomi 9.415.000,00 13.322.000,00 26 Nefrospeksi/ Renopeksi 9.267.000,00 13.901.000,00 27 Nefrostomi perkutan/ temporer 9.267.000,00 13.901.000,00 28 Nefrostomi Terbuka/ Permanen 11.145.000,00 16.718.000,00 29 Nefroureterektomi 16.510.000,00 24.766.000,00 30 Neoimplantasi ureter 18.078.000,00 27.117.000,00 31 Operasi Repair Trauma Buli 9.267.000,00 13.901.000,00 32 Operasi Sistokel 11.014.000,00 16.522.000,00 33 Operasi Trauma Ginjal 11.145.000,00 16.718.000,00 34 Operasi Urakhus/ Reseksi Urakhus 11.145.000,00 16.718.000,00 35 Orkhidektomi Transkrotal 4.822.000,00 7.234.000,00 36 Orkhidopeksi (Torsio Testis) 5.707.000,00 8.560.000,00 37 Orkhidopeksi (UDT) 5.707.000,00 8.560.000,00 38 Orkidektomi Transinguinal 4.822.000,00 7.234.000,00 No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 39 Penektomi Parsial 9.267.000,00 13.901.000 40 Penektomi Total/ Amputasi Penis 11.145.000,00 16.718.000,00 41 Pielokalikotomi 11.322.000,00 16.983.000,00 42 Prostatektomi Radikal 16.510.000,00 24.766.000,00 43 Prostatektomi Retropubik Millin 9.267.000,00 13.901.000,00 44 Prostatektomi suprapubik/Freyer 9.267.000,00 13.901.000,00 45 Psoas Hitch/ Boari Flap 16.510.000,00 24.766.000,00 46 Pyeloplasti 18.286.000,00 27.430.000,00 47 Pyelotomy And Pyelostomy 11.119.000,00 16.678.000,00 48 Radikal Nefrektomi 16.507.000,00 24.760.000,00 49 Renorafi 13.729.000,00 20.593.000,00 50 Repair Fistel Enterovesika 11.145.000,00 16.718.000,00 51 Repair Fistel Vesikovagina Kompleks 16.510.000,00 24.766.000,00 52 Repair fistula vesikokutan 7.768.000,00 11.653.000,00 53 Repair Of Testis 5.541.000,00 8.312.000,00 54 Repair of Unilateral inguinal / femoral hernia with graft or prosthesis ( + Hidrokel ) 7.227.000,00 10.841.000,00 55 Repair ruptur buli 7.742.000,00 11.613.000,00 56 Reseksi-Anastomosis Uretra 11.145.000,00 16.718.000,00 57 Shunting cavernosa 4.389.000,00 6.584.000,00 58 Sistektomi 11.145.000,00 16.718.000,00 59 Sistektomi Parsial/ Sistoplasti Reduksi 9.166.000,00 13.750.000,00 60 Total Nephrectomy 11.466.000,00 17.199.000,00 61 Reterokutaneostomi 11.322.000,00 16.983.000,00 62 Ureterolithotomi Distal 11.322.000,00 16.983.000,00 63 Ureterolithotomi Proksimal 9.267.000,00 13.901.000,00 64 Ureterouretostomi 11.322.000,00 16.983.000,00 65 Uretrotomi 5.926.000,00 8.890.000,00 66 Creation Peritoneal Dialisis Mechanical Complication 4.666.000,00 6.999.000,00
32. 3.KATEGORI KHUSUS No Produk Pelayanan KELAS VIP 1 Bilateral URS 11.145.000,00 16.718.000,00 2 Bilateral URS dg DJ Stent 19.192.000,00 28.789.000,00 3 Cystoscopy/Aff DJ Stent 4.290.000,00 6.235.000,00 4 Evakuasi Blood Clott 5.487.000,00 8.231.000,00 5 Insisi Posterior Urethral Valve 11.014.000,00 16.522.000,00 6 Ligasi V. Spermatika Interna (Microsurgey) 11.322.000,00 16.983.000,00 7 Lithotripsi 7.445.000,00 11.718.000,00 8 Orkhidopeksi Per Laparoskopi 16.510.000,00 24.766.000,00 9 Pasang DJ Stent Ureter 6.275.000,00 9.362.000,00 10 PCNL PNL 16.510.000,00 24.766.000,00 11 PER (Primary Endoscopic Realignment) 9.057.000,00 13.586.000,00 12 Railroading Ruptur Uretra 11.322.000,00 16.983.000,00 13 Rekonstruksi buried penis 4.544.000,00 6.816.000,00 14 Repair Creeple Hypospadia, General Anastesi 16.510.000,00 24.766.000,00 No Produk Pelayanan KELAS VIP 15 RPG 6.608.000,00 9.912.000,00 16 Sistoskopi 5.649.000,00 8.474.000,00 17 Sistoskopi+biopsi buli 5.980.000,00 8.971.000,00 18 Transurethral Prostatectomy/ Tur Prostat/ Tuip 7.814.000,00 11.522.000,00 19 Tur Tumor Buli 11.145.000,00 16.718.000,00 20 Uretroplasti Hipospadia 16.510.000,00 24.766.000,00 21 Uretrotomi Interna (Sachse) 8.916.000,00 13.374.000,00 22 URS 7.216.000,00 10.374.000,00 23 URS dengan Stent 10.203.000,00 15.405.000,00 24 Vasoepididimostomi 11.145.000,00 16.718.000,00 H) BEDAH DEGESTIF
33. 1.SALURAN CERNA ATAS
a.KATEGORI SEDANG No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Endoskopi saluran cerna atas (+Biopsi) 1.750.000,00 2.100.000,00 2 Gastrostomi 8.600.000,00 10.320.000,00 3 Per cutaneous Endoscopic Gastrostomy 8.600.000,00 10.320.000,00
b.KATEGORI BESAR No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Laparotomi Akalasia (Heller) 10.680.000,00 12.816.000,00 2 Laparoskopik Akalasia (Heller) 10.680.000,00 12.816.000,00 3 Reparasi Hernia Paraesofageal 10.680.000,00 12.816.000,00 4 Operasi ulkus gaster /duodenum 10.680.000,00 12.816.000,00 5 Eksisi wedge tumor gaster 10.680.000,00 12.816.000,00
c.KATEGORI KHUSUS No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Laparotomi Fundoplikasi 10.680.000,00 12.816.000,00 2 Laparoskopik Fundoplikasi 10.680.000,00 12.816.000,00 3 Laparoskopik Esofagomiotomi 10.680.000,00 12.816.000,00 4 Laparotomi Esofagektomi Distal 10.680.000,00 12.816.000,00 5 Laparoskopik Esofagektomi Distal 10.680.000,00 12.816.000,00 6 Laparotomi Total Esofago- Gastrektomi 10.680.000,00 12.816.000,00 7 Laparoskopik Total Esofago- Gastrektomi 10.680.000,00 12.816.000,00 8 Zenker's Divertikulektomi (Terbuka) 10.680.000,00 12.816.000,00 9 Esofagektomi, rekonstruksi 10.680.000,00 12.816.000,00 10 Laparotomi Gastrektomi Subtotal 10.680.000,00 12.816.000,00 11 Laparoskopik Gastrektomi Subtotal 10.680.000,00 12.816.000,00 12 Laparotomi Gastrektomi Total 10.680.000,00 12.816.000,00 13 Laparoskopik Gastrektomi Subtotal 10.680.000,00 12.816.000,00 14 Laparoskopik Gastric Banding 10.680.000,00 12.816.000,00 15 Laparoskopik Roux en Y Gastric Bypass 10.680.000,00 12.816.000,00 No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 16 Roux en Y Gastric Bypass (Terbuka) 10.680.000,00 12.816.000,00 17 Laparoskopik Sleeve Gastrektomi 10.680.000,00 12.816.000,00 18 Reversal of bariatric procedure 10.680.000,00 12.816.000,00 19 Eksisi teratoma retroperitoneal 13.680.000,00 15.816.000,00 20 Eksisi teratoma sacrococcygeal 13.680.000,00 15.816.000,00 21 Esofagektomi rekonstruksi 13.680.000,00 15.816.000,00 22 Esofagostomi + gastrostomi (atresia esofagus) 13.680.000,00 15.816.000,00 23 Esophagus replacement procedure (jejunum) 13.680.000,00 15.816.000,00 24 Fundoplikasi gaster 13.680.000,00 15.816.000,00 25 Gastrektomi Distal + Diseksi KGB D1 13.680.000,00 15.816.000,00 26 Gastrektomi parsial dengan anastomosis (Bilroth I & II) 13.680.000,00 15.816.000,00 27 Gastrektomi proksimal + Diseksi KGB D1 13.680.000,00 15.816.000,00 28 Gastrektomi total (Diseksi KGB D1) 13.680.000,00 15.816.000,00 29 Gastrektomi total (Diseksi KGB D2) 13.680.000,00 15.816.000,00 30 Gastrektomi total+ esofagektomi (Diseksi KGB D1) 13.680.000,00 15.816.000,00 31 Gastropexy 13.680.000,00 15.816.000,00 32 Laparotomi kelainan esofagus distal (striktur) 13.680.000,00 15.816.000,00 33 Laparotomi kelainan esofagus distal (tumor) 13.680.000,00 15.816.000,00 34 Rekonstruksi fistel penyulit post operasi esofagus 14.680.000,00 16.816.000,00 35 Rekonstruksi pada total laringesofagektomi 14.680.000,00 16.816.000,00 36 Pyloromyotomi (Operasi Fredet Ramstedt) 14.680.000,00 16.816.000,00 37 R end Y Gastric bypass revisi 14.680.000,00 16.816.000,00 38 Removal Gastric binding 14.680.000,00 16.816.000,00 39 Repair cedera duodenum + eksklusi 14.680.000,00 16.816.000,00
d.KATEGORI CANGGIH No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Duodenoskopi (side view) 13.680.000,00 15.816.000,00 2 Esofagogastroduodeskopi + biopsi 13.680.000,00 15.816.000,00 3 Esofagogastroduodeskopi + biopsi/ekstraksi + polipektomi saluran cerna bagian atas 15.680.000,00 17.816.000,00 4 Laparaskopi GERD fundoplikasi 15.680.000,00 17.816.000,00 5 Laparaskopi GERD Gastric banding 15.680.000,00 17.816.000,00 6 Laparaskopi R end Y Gastric bypass Billroth I + II 15.680.000,00 17.816.000,00 7 Laparoskopi insersi Tenckhoff catheter 15.680.000,00 17.816.000,00 8 Laparoskopi Total esofago-gastrectomi + Illeocolon transposisi 16.680.000,00 18.816.000,00 9 Laparoskopik sleeve gastrectomy Tumor gaster 16.680.000,00 18.816.000,00 No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 10 Rekonstruksi pada total laringesofagektomi 16.680.000,00 18.816.000,00 11 Laparoskopik retropertinoeal lymph node dissection 16.680.000,00 18.816.000,00 12 Percutaneus endoscopy gastrostomy 16.680.000,00 18.816.000,00 13 POEM 16.680.000,00 18.816.000,00 IX. HEPATO PANCREATO BILIER LIMPA A) LIMPA
1. 1.KATEGORI SEDANG No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Drainase Abses Hati 4.150.000,00 4.980.000,00 2 Drainase Eksterna Pseudokista Pankreas 6.550.000,00 7.860.000,00
2. 2.KATEGORI BESAR No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Laparotomi Kolesistektomi 10.680.000,00 12.816.000,00 2 Laparoskopik Kolesistektomi 10.680.000,00 12.816.000,00 3 Reseksi Kista Koledokus 10.680.000,00 12.816.000,00 4 Unroofing Kista Hati 10.680.000,00 12.816.000,00 5 Drainase Interna Pseudokista Pankreas 10.680.000,00 12.816.000,00 6 Enukleasi tumor jinak pankreas 10.680.000,00 12.816.000,00 7 Splenektomi 10.680.000,00 12.816.000,00 8 Splenektomi 10.680.000,00 12.816.000,00 9 Laparoskopik Splenektomi 10.680.000,00 12.816.000,00
3. 3.KATEGORI KHUSUS No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Eksplorasi CBD 10.680.000,00 12.816.000,00 2 Laparsocopik Eksplorasi CBD 10.680.000,00 12.816.000,00 3 Reseksi Hati wedge 10.680.000,00 12.816.000,00 4 Reseksi Hati Trauma 10.680.000,00 12.816.000,00 5 Reseksi Hati Segmental 10.680.000,00 12.816.000,00 6 Reseksi Hati Kanan 10.680.000,00 12.816.000,00 7 Reseksi Hati Kiri 10.680.000,00 12.816.000,00 8 Laparoskopik Reseksi Hati 10.680.000,00 12.816.000,00 9 Pancreatic Duct sphincteroplasty 10.680.000,00 12.816.000,00 10 Nekrosektomi Pankreatitis 10.680.000,00 12.816.000,00 11 Pankreatektomi Distal 10.680.000,00 12.816.000,00 12 Pankreatektomi Sentral 10.680.000,00 12.816.000,00 13 Pankreatektomi Duodenal Preserving 10.680.000,00 12.816.000,00 14 Pankreatektomi Total 10.680.000,00 12.816.000,00 15 Pankreatoduodenektomi (Whipple) 10.680.000,00 12.816.000,00 16 Bilio-digestif Double bypass 10.680.000,00 12.816.000,00 17 Hepatikojejunostomi/Kolangiojejunos tomi 10.680.000,00 12.816.000,00 No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 18 ALPPS (Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation) 20.680.000,00 25.816.000,00 19 Choledochojejunostomy roux en y 13.680.000,00 15.816.000,00 20 Cystojejenostomi 13.680.000,00 15.816.000,00 21 Cystojejunostomi anastomosis roux en y 13.680.000,00 15.816.000,00 22 Duodenoduodenostomi/duodenojejun ostomi 13.680.000,00 15.816.000,00 23 Eksplorasi CBD - Pasang T-Tube 13.680.000,00 15.816.000,00 24 Kolesistektomi radikal 14.680.000,00 16.816.000,00 25 Laparotomi eksplorasi CBD + kolesistektomi 14.680.000,00 16.816.000,00 26 Ligasi vena porta 14.680.000,00 16.816.000,00 27 Pembedahan pada trauma pankreas 14.680.000,00 16.816.000,00 28 Rekonstruksi cedera CBD (traumatik atau iatrogenik) 14.680.000,00 16.816.000,00 29 Extended left / Right Hepatectomy + Recontruction 16.680.000,00 18.816.000,00 30 Rekonstruksi striktur CBD 16.680.000,00 18.816.000,00 31 Segmented Hepatectomy + Recontruction 16.680.000,00 18.816.000,00 32 Choleducoduodenostomy Braun anastomosis 14.680.000,00 16.816.000,00 33 Choleducoduodenostomy Roux n Y anastomosis 14.680.000,00 16.816.000,00 34 Whipple Procedure dengan penyulit 16.680.000,00 18.816.000,00 35 Eksisi hemangioma liver besar/multiple 16.680.000,00 18.816.000,00 36 Eksisi kista saluran empedu 16.680.000,00 18.816.000,00 37 Reseksi hepar bed pada kanker kantong empedu (diseksi KGB hepatoduodenal) 16.680.000,00 18.816.000,00 38 Reseksi Klatskin dan rekonstruksi 16.680.000,00 18.816.000,00
4. 4.KATEGORI CANGGIH No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Biopsi endoskopi duodenum 13.680.000,00 15.816.000,00 2 Eksplorasi CBD + bypass Biliodigestif + Choledoscopy 15.680.000,00 17.816.000,00 3 Eksplorasi CBD + bypass Biliodigestif + IOC 15.680.000,00 17.816.000,00 4 Endoskopi ERCP 20.680.000,00 23.816.000,00 5 Endoskopi sfingterotomi pada pankreatitis 20.680.000,00 23.816.000,00 6 Endoskopi sleeve gastroplasti 15.680.000,00 17.816.000,00 7 Endoskopi terapetik (Sfingterotomi, dilatasi, bypass guiding EUS) 20.680.000,00 23.816.000,00 8 ERCP ekstraksi Batu CBD 20.680.000,00 23.816.000,00 9 ERCP ekstraksi Batu CBD + Stent Billier 21.680.000,00 24.816.000,00 10 Laparaskopi Kolesistektomi radikal 15.680.000,00 17.816.000,00 11 LCBDE + IOC 15.680.000,00 17.816.000,00 No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 12 LCBDE + Choledoscopy 15.680.000,00 17.816.000,00 13 Laparotomi eksplorasi CBD + kolesistektomi 15.680.000,00 17.816.000,00 14 Endoscopic Pancreatic duct sphincterotomy 20.680.000,00 23.816.000,00 15 Laparaskopi whipple Procedure 20.680.000,00 23.816.000,00 16 Laparaaskopi Rekonstruksi cedera CBD (traumatik atau iatrogenik) 20.680.000,00 23.816.000,00 17 Laparaskopi Extended left / Right Hepatectomy + Recontruction 20.680.000,00 23.816.000,00 18 Laparaskopi Rekonstruksi striktur CBD 18.680.000,00 20.816.000,00 19 Laparaskopi Choleduco / Cholecystoyeyunostomy 18.680.000,00 20.816.000,00 20 Laparascopic Segmented Hepatectomy + Recontruction 20.680.000,00 23.816.000,00 21 Ablasi Radiofrekuensi intraoperatif 18.680.000,00 20.816.000,00 22 Endoskopi diagnostik komplek (endoskopi ultrasound biopsi, spyglass) 20.680.000,00 23.816.000,00 23 Endoscopy Aff Stent Bilier 10.680.000,00 12.816.000,00 24 Endoskopi ERCP Aff Stent + Reinsersi Stent Bilier 20.680.000,00 23.816.000,00 B) KOLOREKTAL
5. 1.KATEGORI SEDANG No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Anuskopi (+Biopsi) 1.750.000,00 2.100.000,00 2 Sigmoidoskopi (+Biopsi) 1.750.000,00 2.100.000,00 3 Kolonoskopi (+Biopsi) 5.175.000,00 6.210.000,00 4 Eksisi Rekonstruksi Sinus Pilonidal 5.175.000,00 6.210.000,00 5 Eksisi Rekonstruksi hidradenitis suppuratif 5.175.000,00 6.210.000,00 6 Insisi Drainase Abses Perianal 2.450.000,00 2.940.000,00 7 Eksisi lesi perianal 2.450.000,00 2.940.000,00 8 Hemorrhoidektomi 6.550.000,00 7.860.000,00 9 Stappler Hemorrhoidektomi PPH 8.600.000,00 10.320.000,00 10 Lateral internal sphincterotomy 5.175.000,00 6.210.000,00 11 Fistulotomy/ fistulectomy kormpleks/Setton/flap 5.175.000,00 6.210.000,00 12 Anoplasti 6.550.000,00 7.860.000,00 13 Reseksi tumor endomukosal dengan endoskopi 10.680.000,00 12.816.000,00
6. 2.KATEGORI BESAR No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Prosedur untuk prolaps rekti (perianal) 10.680.000,00 12.816.000,00 2 Kolostomi (pembuatan dan penutupan) 10.680.000,00 12.816.000,00 No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 3 Ileostomi (pembuatan dan penutupan) 10.680.000,00 12.816.000,00 4 Reseksi Ilio-kolika 10.680.000,00 12.816.000,00 5 Transanal excision of tumou 10.680.000,00 12.816.000,00 6 Transanal endoscopic microsurgery (TEM) 10.680.000,00 12.816.000,00 7 Repair of recto-vaginal fistula 10.680.000,00 12.816.000,00
7. 3.KATEGORI KHUSUS No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Prosedur untuk prolaps rekti (abdominal) 10.680.000,00 12.816.000,00 2 Prosedur untuk prolaps rekti (laparoskopik) 10.680.000,00 12.816.000,00 3 Hemikolektomi kanan / kiri 10.680.000,00 12.816.000,00 4 Reseksi kolon transversum 10.680.000,00 12.816.000,00 5 Reseksi sigmoid 10.680.000,00 12.816.000,00 6 Kolektomi Total 10.680.000,00 12.816.000,00 7 Hartmann's procedure 10.680.000,00 12.816.000,00 8 Anterior resection (AR) 10.680.000,00 12.816.000,00 9 Low anterior resection (LAR) 10.680.000,00 12.816.000,00 10 Abdominoperineal Resection (Milles) 10.680.000,00 12.816.000,00 11 Laparoskopik Reseksi kolon 10.680.000,00 12.816.000,00 12 Laparoskopik Milles 10.680.000,00 12.816.000,00 13 Laparoskopik LAR 10.680.000,00 12.816.000,00 14 Colonoscopic dilatation and/o metal stent insertion 10.680.000,00 12.816.000,00 15 Stapled Transanal Rectal Resection (STARR) 10.680.000,00 12.816.000,00 16 Anastomosis usus dengan stapler 14.680.000,00 16.816.000,00 17 Stapled Ultra Low Anterior Resection 14.680.000,00 16.816.000,00 18 Stapled Low Anterior Resection 14.680.000,00 16.816.000,00 19 Koloanal Pullthrough 14.680.000,00 16.816.000,00 20 Duhamel-Adang procedure 14.680.000,00 16.816.000,00 21 Duhamel-Martin procedure 14.680.000,00 16.816.000,00 22 Eksenterasi Pelvis 14.680.000,00 16.816.000,00 23 Eksisi luas tumor dinding Abdomen 14.680.000,00 16.816.000,00 24 Eksisi rekonstruksi sinus pilonidal 14.680.000,00 16.816.000,00 25 Endorectal pull through (Soave-bolley procedure) 14.680.000,00 16.816.000,00 26 HIPEC (Hipertermic Intra Peritoneal Chemotherapy) 13.680.000,00 15.816.000,00 27 Intersphincteric resection (ISR) 16.680.000,00 18.816.000,00 28 Total Kolektomi + IPAA 14.680.000,00 16.816.000,00 29 Total Kolektomi + IRA 14.680.000,00 16.816.000,00 30 Althemeier Procedure 12.680.000,00 14.816.000,00 31 Delorme Procedure 12.680.000,00 14.816.000,00 32 TAPP/TEP Procedure Unilateral 16.680.000,00 18.816.000,00 33 TAPP/TEP Procedure Bilateral 18.680.000,00 20.816.000,00 34 Liechtenstein Procedure Unilateral 8.680.000,00 10.816.000,00 35 Liechtenstein Procedure Unilateral 10.680.000,00 12.816.000,00 36 Hernia Residif 10.680.000,00 12.816.000,00 No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 37 IPOM 16.680.000,00 18.816.000,00 38 Repair Hernia Incisional Sublay Procedure 10.680.000,00 12.816.000,00 39 Repair Hernia Incisional Posterior Compartement Separation Procedure 12.680.000,00 14.816.000,00 40 Open Ripstein/Wells Procedure 14.680.000,00 16.816.000,00 41 Open Rectopexy Procedure 12.680.000,00 14.816.000,00 42 Reverse Hartman 12.680.000,00 14.816.000,00
8. 4.KATEGORI CANGGIH No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Kolonoskopi + biopsi/ekstraksi + polipektomi saluran cerna bagian bawah 15.680.000,00 17.816.000,00 2 Kolonoskopi dekompresi 13.680.000,00 15.816.000,00 3 Kolonoskopi + EMR / ESD 15.680.000,00 17.816.000,00 4 Kolonoskopi dekompressi + stent 15.680.000,00 17.816.000,00 5 Laparoscopic assisted transanal pullthrough (LATEP) 15.680.000,00 17.816.000,00 6 Laparoskopik Total Kolektomi + IPAA / IRA 15.680.000,00 17.816.000,00 7 Laparoskopik Kolektomi 15.680.000,00 17.816.000,00 8 Laparoskopik Total Abdominoperineal Resection dengan penyulit 15.680.000,00 17.816.000,00 9 Laparoskopi Diagnosis + Biopsi 15.680.000,00 17.816.000,00 10 Laparoskopi Ripstein/Wells Procedure 16.680.000,00 18.816.000,00 11 Laparoskopi Rectopexy Procedure 16.680.000,00 18.816.000,00 12 TAMIS Procedure 16.680.000,00 18.816.000,00 C) DIGESTIF UMUM
9. 1.KATEGORI SEDANG No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Apendektomi terbuka 8.600.000,00 10.320.000,00 2 Open Herniorepair 8.600.000,00 10.320.000,00 3 Laparoskopik Hernia Lateralis, Medialis Unilateral 10.680.000,00 12.816.000,00
10. 2.KATEGORI BESAR No Produk Pelayanan KELAS VIP 1 Laparotomi Apendektomi (perforasi) 10.680.000,00 12.816.000,00 2 Laparoskopik Appendektomi 10.680.000,00 12.816.000,00 3 Laparotomi Eksplorasi (+ Biopsi) 10.680.000,00 12.816.000,00 4 Laparoskopik Diagnostik (+ Biopsi) 10.680.000,00 12.816.000,00 5 Prosedur untuk Perforasi usus 10.680.000,00 12.816.000,00 6 Prosedur untuk kelainan Kelainan usus 10.680.000,00 12.816.000,00 7 (Invaginasi, Trombosis, Tumor usus halus, dsb 10.680.000,00 12.816.000,00 8 Laparotomi Adesiolisis 10.680.000,00 12.816.000,00 No Produk Pelayanan KELAS VIP 9 Laparoskopik Adesiolisis 10.680.000,00 12.816.000,00 10 Laparoskopik Pemasangan CAPD 10.680.000,00 12.816.000,00 11 Laparoskopik Repair/Lepas CAPD 10.680.000,00 12.816.000,00 12 Herniorepair 10.680.000,00 12.816.000,00 13 Abdominal Herniarepair 10.680.000,00 12.816.000,00 14 Laparoskopik Hernia Lateralis, Medialis Bilateral 10.680.000,00 12.816.000,00
11. 3.KATEGORI KHUSUS No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Adrenalectomy 10.680.000,00 12.816.000,00 2 Eksisi Tumor Retroperitoneal 10.680.000,00 12.816.000,00 D) BEDAH GIGI No Produk Pelayanan KELAS VIP/VVIP 1 Tumpatan Resin Komposit Flow dengan GA 2.400.000,00 2.900.000,00 2 Tumpatan Resin Komposit dengan GA 2.835.000,00 3.335.000,00 3 Tumpatan Sementara dengan GA 2.040.000,00 2.540.000,00 4 Fissure Sealant dengan GA 2.160.000,00 2.660.000,00 5 Glass Ionomer Cement dengan GA 2.340.000,00 2.840.000,00 6 Pencabutan gigi sulung dengan GA 2.800.000,00 3.300.000,00 7 Operculectomy dengan LA 1.500.000,00 2.000.000,00 8 Extraksi gigi dengan komplikasi dengan LA 680.000,00 1.180.000,00 9 Extirpasi Mucocele dengan LA 1.350.000,00 1.850.000,00 10 Extirpasi Epulis dengan LA 1.200.000,00 1.700.000,00 11 Insisi abses intra oral dengan LA 800.000,00 1.300.000,00 12 Insisi abses Extra oral dengan LA 1.000.000,00 1.500.000,00 13 Open Flap Debridement + Bone Graft + Membran GTR/PRF dengan LA 3.000.000,00 3.500.000,00 14 Bone augmentation + Membran GTR/PRF + Bone Graft dengan LA 3.000.000,00 3.500.000,00 15 Perawatan resesi gingiva komplex +CTG dengan LA 3.000.000,00 3.500.000,00 16 Frenektomi dengan LA 2.000.000,00 2.500.000,00 17 Osteotomi/Alveolektomi/Osteoplasti dengan LA 2.000.000,00 2.500.000,00 18 Gingivektomi dengan LA 1.500.000,00 2.000.000,00 19 Gingivoplasti dengan LA 1.500.000,00 2.000.000,00 20 Vestibuloplasti dengan LA 1.500.000,00 2.000.000,00 21 Splinting extrakoronal (wire+komposit) per gigi dengan LA 375.000,00 875.000,00 22 Splinting extrakoronal (wire + komposit) per sextan dengan LA 1.800.000,00 2.300.000,00 23 Root planing per Regio dengan LA 700.000,00 1.200.000,00 Keterangan Penjelasan Tarif Tindakan Medik Operatif sebagai berikut :
12. 1.Tarif Kelas : Fasilitas sesuai hak kelas pasien, perawatan pasca tindakan medik operatif (operasi) standar dan jadwal tindakan medik operatif (operasi) terjadwal mengikuti jam kerja rumah sakit.
13. 2.Tarif VIP/VVIP : Fasilitas sesuai yang dipilih pasien berdasarkan dari penawaran paket layanan rumah sakit yang lebih komprehensif (diatas hak kelas pasien dan lebih nyaman), perawatan pasca tindakan operatif (operasi) lebih intensif dan personal, jadwal tindakan medik operatif (operasi) bisa diluar jam kerja normal (tidak terjadwal) termasuk di malam hari atau di akhir pekan. Catatan : Untuk kasus kegawatdaruratan tidak diatur 2 (hal) pada keterangan penjelasan diatas (tanpa melihat kelas perawatan) E) C-ARM No Produk Pelayanan TARIF (RP) 1 Pemakaian C-ARM 500.000,00 X. TARIF PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK A) TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM
14. 1.TARIF LABORATORIUM KLINIK No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Darah Lengkap DL = CBC 60.000,00 2 Haemoglobin 15.000,00 3 Trombosit, HCT, Leukosit 30.000,00 4 Darah Lengkap DL = CBC + Retic (Alat) 101.250,00 5 LED (Laju Endap Darah) 12.000,00 6 Retikulosit 75.000,00 7 Hapusan Darah Tepi (HDT) 50.000,00 8 Gol.darah A,B,O +Rhesus 50.000,00 9 Cross Match (metode gel) 25.000,00 10 Bleeding Time (BT) 24.000,00 11 Clooting Time (CT) 24.000,00 12 Plasma Protrobin Time (PPT) – INR Alasan penyesuaian bhp 65.000,00 13 Activated Plasma Trombin Time (APTT) Alasan penyesuaian bhp 60.000,00 14 Trombin Time (TT) 200.000,00 15 Fibrinogen 200.000,00 16 Tes Agregasi Trombosit (TAT) 250.000,00 17 Serum Iron (SI) 50.000,00 18 Total Iron Binding Capacity (TIBC) 80.000,00 19 Feritin serum 200.000,00 20 Transferin 250.000,00 21 Elektroforesis Hemoglobin (HB Elp) 250.000,00 22 Sel LE 100.000,00 23 G-6PD 250.000,00 24 D-Dimer 500.000,00 25 Limfosit CD4+ 300.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 26 Vitamin B12 serum 250.000,00 27 Asam Folat serum 250.000,00 28 Haptoglobin 250.000,00 29 Mixing test 250.000,00 30 Substitusi test 250.000,00 31 Assay Faktor VIII, IX 500.000,00 32 Anti Trombin III (AT III) 250.000,00 33 Protein C 250.000,00 34 Protein S 250.000,00 35 Coomb's Test 150.000,00 36 Urinalisis (UL)+Sedimen 50.000,00 37 Urine-Tes kehamilan 25.000,00 38 Protein Bence Jones 50.000,00 39 Protein Esbach 50.000,00 40 Tes Narkoba-Screening (3) 100.000,00 41 Tes Narkoba-Screening (6) 200.000,00 42 Amylase 200.000,00 43 Lipase 150.000,00 44 SGOT 35.000,00 45 SGPT 35.000,00 46 Gamma GT (GGT) 50.000,00 47 Alkali Fosfatase (ALP) 50.000,00 48 Billirubin Total 35.000,00 49 Bilirubin Direct - Indirect 35.000,00 50 Total Protein 25.000,00 51 Albumin 25.000,00 52 Globulin 25.000,00 53 Elektroforesis Protein 200.000,00 54 Na,K,Cl (Elektrolit) Serum 200.000,00 55 Na,K,Cl (Elektrolit) Urine 200.000,00 56 Calsium darah (Ca) 40.000,00 57 Natrium 75.000,00 58 Kalium 75.000,00 59 Clorida 75.000,00 60 Magnesium (Mg) 40.000,00 61 Blood Gas Analysis (BGA) 250.000,00 62 Asam Laktat 100.000,00 63 Faeces Lengkap (FL) 45.000,00 64 Darah Samar Tinja (FOB) 100.000,00 65 Cholesterol Total 25.000,00 66 Trigliserida 30.000,00 67 HDL-Chol. Direct 50.000,00 68 LDL-Chol. Direct 125.000,00 69 Ratio Cholest.total/HDL 75.000,00 70 CKMB massa 300.000,00 71 Troponin I 450.000,00 72 Creatinin Kinase (CK Total) 125.000,00 73 Urea - BUN 25.000,00 74 Creatinin serum 25.000,00 75 eGFR 80.000,00 76 Creatinin urine 35.000,00 77 Creatinin Clearance 80.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 78 Asam Urat 35.000,00 79 Cystatin C 250.000,00 80 Mikro Albuminuria 200.000,00 81 Glukosa Darah Puasa (GDP) 25.000,00 82 Glukosa Darah 2 Jam PP (GD2JPP) 25.000,00 83 Glukosa Darah Sewaktu (GDA) 25.000,00 84 Glukosa Darah Stripp (POCT) 25.000,00 85 Glukosa Toleransi Test (GTT) 75.000,00 86 Hb A 1c 170.000,00 87 Fruktosamin 250.000,00 88 Glicated Albumin 250.000,00 89 Analisis Sperma 100.000,00 90 Analisis Cairan Liquor (LCS) 230.000,00 91 Analisis Cairan Pleura 230.000,00 92 Analisis Cairan Ascites 200.000,00 93 Transudat-Eksudat 60.000,00 94 Analisis Batu Ginjal 200.000,00 95 HBsAg Kualitatif 100.000,00 96 HBsAg Konfirmasi 150.000,00 97 Anti HBs Total 140.000,00 98 Anti HBc Total 250.000,00 99 Anti HBc IgM 400.000,00 100 Hbe Ag 300.000,00 101 Anti Hbe 400.000,00 102 Anti HAV Total 300.000,00 103 Anti HAV IgM 250.000,00 104 Anti HCV 100.000,00 105 Anti Toxo IgG 200.000,00 106 Anti Toxo IgM 200.000,00 107 Avidity IgG Toxo 300.000,00 108 Anti Rubela IgG 200.000,00 109 Anti Rubela IgM 300.000,00 110 Anti CMV IgG 200.000,00 111 Anti CMV IgM 300.000,00 112 Avidity IgG CMV 300.000,00 113 TPHA 90.000,00 114 VDRL/RPR 60.000,00 115 Widal 75.000,00 116 Anti Salmonela Typhi IgM (Tubex) 200.000,00 117 Dengue Ag (NS1) 250.000,00 118 Anti Dengue IgG-IgM 350.000,00 119 Anti Chikunguya IgM 250.000,00 120 Anti Leptospira 250.000,00 121 Anti Micobacterium TB IgG 200.000,00 122 TCM GenExpert 300.000,00 123 Malaria ICT 250.000,00 124 Anti HIV ( 1 reagen ) 100.000,00 125 Anti HIV ( 3 reagen ) 300.000,00 126 AFP 250.000,00 127 CEA 200.000,00 128 CA 125 450.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 129 CA 19-9 450.000,00 130 CA 15-3 425.000,00 131 SCC 400.000,00 132 NSE 400.000,00 133 PSA Total 300.000,00 134 Free PSA 550.000,00 135 TSHs 180.000,00 136 T3 Total 185.000,00 137 T4 Total 185.000,00 138 Free T3 300.000,00 139 Free T4 250.000,00 140 HCG Kuantitatif (beta HCG) 125.000,00 141 Progesteron 250.000,00 142 Testoteron 250.000,00 143 IgE Total 250.000,00 144 IgE Spesifik 250.000,00 145 CRP Kuantitatif 250.000,00 146 Procalcitonin (PCT) 700.000,00 147 Lactic Dehidrogenase (LDH) 80.000,00 148 Reumatoid Factor (RF) 80.000,00 149 ANA Test Profile 990.000,00 150 Anti dsDNA 990.000,00 151 Imunofenotyping 900.000,00 152 Apheresis 250.000,00 153 Preparat Gram 50.000,00 154 Preparat GO 50.000,00 155 Preparat BTA TB 50.000,00 156 Preparat BTA Lepra 50.000,00 157 Preparat Jamur (KOH) 50.000,00 158 Preparat Diphteri 50.000,00 159 Preparat Trichomonas 50.000,00 160 Preparat Swab Vagina (BV) 100.000,00 161 Preparat Mikrofilaria 100.000,00 162 Preparat Malaria 50.000,00 163 Derajat Parasitemia Malaria 100.000,00 164 Kultur Darah -TKA Semi Otomatis 558.000,00 165 Kultur Urine-TKA Semi Otomatis 485.000,00 166 Kultur Cairan Tubuh -TKA Semi Otomatis 488.000,00 167 RT-PCR Covid-19 206.250,00 168 Rapid Antigen Covid-19 99.000,00 169 Rapid Antibody Covid-19 150.000,00 170 Pemeriksaan Lab. Program HIV 5.000,00 171 Pemeriksaan Lab. Program Screening HIV 5.000,00 172 Pemeriksaan Lab. CD4 Program 5.000,00 173 Pemeriksaan Lab. Leptospira Subsidi 5.000,00 174 Analisa Cairan CAPD 100.000,00 175 Bone Marrow Aspiration (BMA) 300.000,00 176 ACT 120.000,00
15. 2.TARIF SAMPLING LABORATORIUM No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Pengambilan Darah Kapiler 6.000,00 2 Pengambilan Darah Vena 6.000,00 3 Pengambilan Darah Arteri 50.000,00 4 Pengambilan Swab Nasofaring Orofaring 68.750,00
16. 3.TARIF LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Pap Smear Konvensional 100.000,00 2 Sitologi Non Ginekologi 187.500,00 3 Pulasan khusus ZN 80.000,00 4 Pulasan khusus Gram 80.000,00 5 Pulasan khusus Helicobacter, sp 250.000,00 6 Sitoblok 300.000,00 7 FNAB dan / dengan scrapping 1-2 Lokasi 406.250,00 8 Tindakan FNAB dengan guiding USG 506.250,00 9 Histopatologi Kecil 237.500,00 10 Histopatologi Sedang 356.250,00 11 Histopatologi Besar 437.500,00 B) TARIF PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK
17. 1.RONTGEN No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Ankle Ap/ Lat 105.000,00 2 Ankle Dextra (AP Lateral) + Sinistra (AP Lateral) 200.000,00 3 Alar / Obturator Hip 85.000,00 4 Antebrachii Ap/ Lat 105.000,00 5 Antebrachii Dextra (AP Lateral) + Sinistra (AP Lateral) 200.000,00 6 Appendicogram 600.000,00 7 Axial Projection Foramen 85.000,00 8 Barium Oesophagogram 700.000,00 9 Basis Cranii AP ( Submentovetrical) 100.000,00 10 Basis Cranii PA ( Verticosubmental) 100.000,00 11 BOF 1/2 Duduk 110.000,00 12 BOF AP 110.000,00 13 BOF Lateral 110.000,00 14 BOF LL ( Latero lateral ) 110.000,00 15 BOF LLD 180.000,00 16 Calcaneus AP/ Lat 105.000,00 17 Cervical AP 80.000,00 18 Cervical Lat 80.000,00 19 Cervical OBL 160.000,00 20 Clavicula AP 80.000,00 21 Clavicula Dextra Sinistra 125.000,00 22 Colon In loop/ Lopografi 680.000,00 23 Columna Femoris AP 105.000,00 24 Coxae AP/ Pelvis AP 105.000,00 25 Coxae AP / Lateral 200.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 26 Coxae/ Pelvis INLET/ OUTLET 160.000,00 27 Coxae Oblique 85.000,00 28 Cranium AP 90.000,00 29 Cranium Lateral 90.000,00 30 Cruris AP/ Lat 110.000,00 31 Cruris Dextra (AP Lateral) + Sinistra (AP Lateral) 200.000,00 32 Cubiti AP/ Lat 105.000,00 33 Cubiti Dextra (AP Lateral) + Sinistra (AP Lateral) 200.000,00 34 Digiti Manus AP/ Lat 105.000,00 35 Digiti Pedis AP/ Lat 105.000,00 36 Eisler Dextra 85.000,00 37 Eisler Sinistra 85.000,00 38 Eisler Dextra Sinistra 125.000,00 39 Femur AP/ Lat 125.000,00 40 Femur Dextra (AP Lateral) + Sinistra (AP Lateral) 200.000,00 41 Fistulografi 450.000,00 42 Foramen Opticum AP 85.000,00 43 Foramen opticum Lateral 85.000,00 44 Foramen Opticum Obl 160.000,00 45 Genu AP/ Lat 105.000,00 46 Genu Dextra (AP Lateral) + Sinistra (AP Lateral) 200.000,00 47 Humeri AP/Lat 105.000,00 48 Humeri Dextra (AP Lateral) + Sinistra (AP Lateral) 200.000,00 49 IVP dengan BB<50 Kg 650.000,00 50 IVP dengan BB >50 Kg 650.000,00 51 IVP dengan BB > 80 Kg 650.000,00 52 Lumbal AP 110.000,00 53 Lumbal Lateral 110.000,00 54 Lumbosacral AP 110.000,00 55 Lumbosacral Lat 110.000,00 56 Lumbosacral Oblique 205.000,00 57 Lumbosacral 3 Posisi 300.000,00 58 Mandibula AP 90.000,00 59 Mandibula Lateral 90.000,00 60 Mandibula AP + Lateral 200.000,00 61 Manus AP/oblique 105.000,00 62 Manus Dextra (AP / Oblique)+ Sinistra (AP / Oblique) 205.000,00 63 Mastoid Dextra 90.000,00 64 Mastoid Sinistra 90.000,00 65 Mastoid Dextra + Sinistra 200.000,00 66 Nasal Lateral 85.000,00 67 Orbita Lateral 85.000,00 68 Orbita Oblique 85.000,00 69 Orbita PA 85.000,00 70 Pedis AP/ Oblique 105.000,00 71 Pedis Dextra (AP / Oblique)+ Sinistra (AP / Oblique) 200.000,00 72 Ro/ Photo Gigi 50.000,00 73 Sacrum AP 90.000,00 74 Sacrum Lateral 90.000,00 75 Scapula PA/ AP 90.000,00 76 Scapula Y Position 90.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 77 Shoulder Ap ( Dextra/ Sinistra) 90.000,00 78 Shoulder Exo/ endo 105.000,00 79 Thoracal Ap 110.000,00 80 Thoracal Lateral 110.000,00 81 Thoracolumbal AP 110.000,00 82 Thoracolumbal Lateral 110.000,00 83 Thorax Lateral 100.000,00 84 Thorax Lordotic 100.000,00 85 ThoraxAP/ PA 100.000,00 86 TMJ Dextra (Open+close) 160.000,00 87 TMJ Dextra (Open+close) 160.000,00 88 TMJ Dextra (Open+close) + Dextra (Open+close) 200.000,00 89 UGI 650.000,00 90 Urethrografi/ Cystografi 550.000,00 91 Urethrocystografi 850.000,00 92 Waters PA/ Sinus PA 90.000,00 93 wrist joint AP/ Lateral 105.000,00 94 wrist joint Dextra (AP Lateral) + Sinistra (AP Lateral) 200.000,00 95 Zygoma Axial 90.000,00 96 Zygoma PA 90.000,00 97 Zygoma Tangensial 90.000,00 98 Ro Cyto Bed Ruangan 125.000,00 99 Panoramic 120.000,00 100 Cephalometri 120.000,00 101 Waters PA/Sinus PA Dengan Alat Panoramic 120.000,00 102 TMJ (Open + Close) Dengan Alat Panoramic 120.000,00 103 Mammography 500.000,00
18. 2.MS-CT No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 MS-CT Kepala Tanpa Kontras 850.000,00 2 MS-CT Kepala Tanpa Kontras ( Trauma ) 950.000,00 3 MS-CT kepala Dengan Kontras Biasa 1.100.000,00 4 MS-CT Kepala Dengan Kontras Injector 1.300.000,00 5 MS-CT Orbita Tanpa Kontras 850.000,00 6 MS-CT Orbita Dengan Kontras 1.100.000,00 7 MS-CT Orbita dengan Kontras Injector 1.300.000,00 8 MS-CT nasopharink Tanpa Kontras 850.000,00 9 MS-CT Nasopharing dengan Kontras 1.100.000,00 10 MS-CT Nasopharing dengan kontras Injector 1.300.000,00 11 MS-CT Sinus Tanpa Kontras 850.000,00 12 MS-CT Sinus dengan kontras 1.100.000,00 13 MS-CT Sinus dengan Kontras Injector 1.500.000,00 14 MS-CT Vertebrae Tanpa kontras 1.500.000,00 15 MS-CT Thorax tanpa Kontras 1.300.000,00 16 MS-CT Thorax dengan Kontras 1.700.000,00 17 MS-CT Thorax dengan Kontras Injector 2.200.000,00 18 MS-CT Abdomen Atas Tanpa Kontras 1.200.000,00 19 MS-CT Abdomen Atas dengan Kontras 1.750.000,00 20 MS-CT Abdomen Atas dengan Kontras injector 2.200.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 21 MS-CT Abdomen Bawah Tanpa Kontras 1.100.000,00 22 MS-CT Abdomen Bawah dengan Kontras 1.600.000,00 23 MS-CT Abdomen Bawah dengan Kontras Injector 2.250.000,00 24 MS-CT Whole Body Tanpa Kontras 1.500.000,00 25 MS-CT Whole Body dengan Kontras 1.800.000,00 26 MS-CT Whole Body dengan Kontras Injector 2.700.000,00 27 MS-CT Abdomen Bollus 3 Fase 3.300.000,00 28 MS-CT Pelvis 1.250.000,00 29 MS-CT Extremitas 1.250.000,00 30 MS-CT Guiding 3.850.000,00 31 MS-CT Perfusi 2.300.000,00 32 MS-CT Cardiac 3.250.000,00 33 Calcium Scoring 2.850.000,00 34 CT Angiography Kepala 2.500.000,00 35 CT Angiography Thoracal 2.500.000,00 36 CTPA (CT Pulmonary Angiography) 2.500.000,00 37 CT Angiography Thoracoabdominal 2.500.000,00 38 CT Angiography Extremitas Superior/Inferior 2.500.000,00 39 HRCT tanpa kontras Thorax 2.000.000,00 40 HRCT tanpa kontras fokus sinus paranasal 1.500.000,00 41 HRCT tanpa kontras fokus temporal 1.500.000,00 42 MSCT Cervical tanpa kontras 850.000,00 43 MSCT Cervical dengan kontras 1.100.000,00 44 MSCT Cervical kontras dengan injector 1.300.000,00
19. 3.DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 USG Abdomen Atas/Bawah 300.000,00 2 USG Urologi 300.000,00 3 USG Abdomen Total 350.000,00 4 USG Kandungan 300.000,00 5 USG Mammae 300.000,00 6 USG Mata 300.000,00 7 USG Prostat 300.000,00 8 USG Testis 300.000,00 9 USG Thorax ( Pro Marker) 300.000,00 10 USG Tyroid 300.000,00 11 USG Soft Tissue 300.000,00 12 Histeroscopy diagnostik 275.000,00 13 USG Colour Doppler Carotis 700.000,00 14 USG Colour Doppler Vascular Extremitas Superior 700.000,00 15 USG Colour Doppler Vascular Extremitas Inferior 700.000,00 16 USG Colour Doppler Abdomen 500.000,00 17 USG Colour Doppler Ginjal 500.000,00 18 USG Trans Cranial Doppler (TCD) 500.000,00 19 USG Lymphnode 400.000,00 20 USG Musculoskeletal 500.000,00 21 USG FAST (Focused Assesment Sonography In Trauma) 400.000,00 22 USG E-FAST (Extended Focused Assesment Sonography In Trauma 450.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 23 USG Kepala 350.000,00 24 USG Colli 350.000,00 25 FNAB USG Guiding 500.000,00 26 USG Cyto 400.000,00
20. 4.PEMERIKSAAN MRI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 MRI Brain tanpa Kontras 2.000.000,00 2 MRI Brain dengan Kontras 2.500.000,00 3 MRI Brain dengan sequence tambahan 3.000.000,00 4 MRI Neck dengan Kontras 2.400.000,00 5 MRI Nasopharing tanpa Kontras 2.000.000,00 6 MRI Nasopharing dengan Kontras 2.400.000,00 5 MRI Mouth tanpa Kontras 2.000.000,00 6 MRI Mount dengan Kontras 2.400.000,00 5 MRI Larinx tanpa Kontras 2.000.000,00 6 MRI Larinx dengan Kontras 2.400.000,00 11 MRI Whole Spine tanpa Kontras 3.500.000,00 12 MRI Whole Spine dengan Kontras 4.500.000,00 13 MRI Cervical tanpa Kontras 1.800.000,00 14 MRI Cervical dengan Kontras 2.200.000,00 15 MRI Thoracal tanpa Kontras 1.800.000,00 16 MRI Thoracal dengan Kontras 2.200.000,00 17 MRI Lumbal tanpa Kontras 1.800.000,00 18 MRI Lumbal dengan Kontras 2.200.000,00 19 MRI Sacral tanpa Kontras 1.800.000,00 20 MRI Sacral dengan Kontras 2.200.000,00 21 MRI Upper Abdomen tanpa Kontras 2.000.000,00 22 MRI Upper Abdomen dengan Kontras 2.600.000,00 23 MRI Lower Abdomen (Pelvis) tanpa Kontras 2.000.000,00 24 MRI Lower Abdomen (Pelvis) dengan Kontras 2.600.000,00 25 MRI Whole Abdomen tanpa Kontras 3.500.000,00 26 MRI Whole Abdomen dengan Kontras 4.500.000,00 27 MRI Abdomen + MRCPtanpa Kontras 2.500.000,00 28 MRI Abdomen + MRCP Kontras 3.000.000,00 29 MRI Knee Joint tanpa Kontras 1.800.000,00 30 MRI Knee Joint dengan Kontras 2.400.000,00 31 MRI Shoulder Joint tanpa Kontras 1.800.000,00 32 MRI Shoulder Joint dengan Kontras 2.400.000,00 33 MRI Elbow tanpa Kontras 1.800.000,00 34 MRI Elbow dengan Kontras 2.400.000,00 35 MRI Wrist Joint tanpa Kontras 1.800.000,00 36 MRI Wrist Joint dengan Kontras 2.400.000,00 37 MRI Pedis tanpa Kontras 1.800.000,00 38 MRI Pedis dengan Kontras 2.400.000,00 39 MRI Hip Joint tanpa Kontras 1.800.000,00 40 MRI Hip Joint dengan Kontras 2.400.000,00 41 MRI Extremitas tanpa Kontras 1.800.000,00 42 MRI Extremitas dengan Kontras 2.400.000,00 43 MRI brain kontras dengan advance 3.000.000,00 44 MRI Neck kontras dengan advance 3.000.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 45 MRI Nasopharing kontras dengan advance 3.000.000,00 46 MRI Mouth tanpa kontras dengan advance 3.000.000,00 47 MRI Mouth kontras dengan advance 3.000.000,00 48 MRI Larinx tanpa kontras dengan advance 3.000.000,00 49 MRI Larinx kontras dengan advance 3.000.000,00 50 MRI Whole Spine kontras dengan advance 4.000.000,00 51 MRI Cervical kontras dengan advance 2.500.000,00 52 MRI Thoracal tanpa kontras dengan advance 3.000.000,00 53 MRI Thoracal kontras dengan advance 3.000.000,00 54 MRI Lumbal tanpa kontras dengan advance 3.000.000,00 55 MRI Lumbal kontras dengan advance 3.000.000,00 56 MRI Sacral tanpa kontras dengan advance 3.000.000,00 57 MRI Sacral kontras dengan advance 3.000.000,00 58 MRI Upper Abdomen kontras dengan advance 3.000.000,00 59 MRI Lower Abdomen (Pelvis) kontras dengan advance 3.000.000,00 60 MRI Whole Abdomen kontras dengan advance 5.000.000,00 61 MRI Abdomen + MRCP kontras dengan advance 3.500.000,00 62 MRI Knee Joint kontras dengan advance 2.750.000,00 63 MRI Shoilder Joint kontras dengan advance 2.750.000,00 64 MRI Elbow kontras dengan advance 2.750.000,00 65 MRI Wrist Joint kontras dengan advance 2.750.000,00 66 MRI Pedis kontras dengan advance 2.750.000,00 67 MRI Hip Joint kontras dengan advance 2.750.000,00 68 MRI Extremitas kontras dengan advance 2.750.000,00 69 MRI Angiography 2.000.000,00 70 MRI Breast 2.000.000,00 71 MRI Spectroscopy 2.000.000,00 72 MRI Musculoskeletal (MSK) 2.000.000,00 73 Expertisi Radiologi dari luar 50.000,00 C) TARIF CSSD DAN LAUNDRY No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 CSSD - Sterilisasi instrumen / peralatan operatif a) kecil ( set exterpasi, rawat luka ) 17.000,00 b) sedang 21.000,00 c) besar 42.000,00 d) khusus ( instrument operasi mata, THT, orthopedi) 66.000,00 2 CSSD - Sterilisasi alat kesehatan tertentu per buah a) kecil 17.000,00 b) sedang 21.000,00 c) besar 42.000,00 d) khusus 66.000,00 3 CSSD - sterilisasi linen per kg a) kecil 17.000,00 b) sedang 21.000,00 c) besar 42.000,00 d) khusus 66.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 4 Sterilisasi ruangan (permintaan dari pihak diluar RS) 132.000,00 a) STERILISASI SUHU TINGGI / STEAM 1) STERILISASI LINEN PER SET − Set Duk Kecil / Op Kecil 28.000,00 − Set Duk Besar / Op Besar 114.000,00 − Set Duk Khusus / Op Khusus 145.000,00 b) STERILISASI INSTRUMENT PER SET 1) INSTRUMENT BATANGAN − Instrument Batangan Kecil 21.000,00 − Washlap Kemasan Phouches 5.000,00 − Jilbab Kemasan Phouches 4.000,00 − Tromol Kasa Kecil 18.000,00 − Tromol Kasa Sedang 24.000,00 − Tromol Kasa Besar 41.000,00 c) STERILISASI SUHU RENDAH / PLASMA 1) Selang Silicon 38.500,00 2) Selang Vinil 38.500,00 3) Cotter 38.500,00 4) Ambubag 78.000,00 5) Bor Listrik 78.000,00 6) Bipolar 38.500,00 7) Selang suction operasi 38.500,00 8) Selang CPAP 22.000,00 9) Selang Canul 38.500,00 10) Kaset Mata 38.500,00 11) Set Mata Alkon 72.600,00 12) Set Bedah Syarat Non Galvanis 182.600,00 13) Baby Vacum 49.500,00 14) Respirator atau Ventilator 165.000,00 15) Kondom Microskop 22.000,00 5 Sterilisasi Steam 97.349,00 6 Sterilisasi Plasma 789.981,00 D) TARIF PELAYANAN FARMASI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Pelayanan konsultasi/informasi obat 25.000,00 2 Pelayanan asuhan/farmasi klinik 40.000,00 3 Preparasi Obat Non Kemoterapi/hari 15.000,00 4 Preparasi Obat Kemoterapi 150.000,00 5 Pelayanan konsultasi/informasi obat VVIP 37.500,00 6 Pelayanan asuhan/farmasi klinik VVIP 60.000,00 7 Preparasi Obat Non Kemoterapi/hari VVIP 22.500,00 8 Preparasi Obat Kemoterapi VVIP 225.000,00 9 UDD 5.000,00 10 UDD dengan PTO / MESO 10.000,00 E) TARIF PELAYANAN GIZI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Asuhan gizi 15.000,00 2 Konsultasi gizi 20.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 3 Penataan diet 18.000,00 4 Asuhan gizi VVIP 25.000,00 5 Konsultasi gizi VVIP 30.000,00 6 Penataan diet VVIP 28.000,00 F) TARIF PEMULASARAAN JENAZAH No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 PAKET I ( Pelayanan Jenazah tanpa memandikan dan Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Kematian) 90.000,00 2 PAKET II (Memandikan Jenazah Infeksius, Perlengkapan kematian, Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Kematian ) 615.000,00 3 PAKET III (Memandikan Jenazah Non Infeksius, Perlengkapan kematian, Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Kematian ) 500.000,00 4 PAKET IV ( Memandikan Jenazah, make up jenazah laki – laki / perempuan, perlengkapan kematian, Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Kematian) 915.000,00 5 PAKET V (Visum Et Repertum Jenazah, Memandikan Jenazah dari luar, perlengkapan kematian, pemeriksaan dokter umum, Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Kematian) 1.225.000,00 6 PAKET VI (Memandikan Jenazah dari luar, perlengkapan kematian, Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Kematian) 865.000,00 7 PAKET VII (Pengawetan Jenazah) 1.500.000,00 8 PAKET VIII (Otopsi Bedah Mayat) 1.000.000,00 9 PAKET IX (Otopsi/ Bedah Mayat jenazah memanggil DVI) 1.400.000,00 10 PAKET X (Pendinginan (Refrigerator) Jenazah Per Jam) 15.000,00 11 PAKET XI (Penitipan Jenazah Tanpa Refrigerator Per Hari) 250.000,00 12 PAKET XII (Pelayanan Jenazah untuk memandikan, Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Kematian, Aff plate / wire Jenazah) 1.340.000,00 13 PAKET XIII (Pelayanan Jenazah tanpa memandikan, Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Kematian, Penjahitan Jenazah / Rekontruksi Jaringan Rusak, Pelepasan Begel Gigi) 190.000,00 14 PAKET XIV (Visum Et Repertum Jenazah, Memandikan Jenazah, perlengkapan kematian, penerbitan VER Jenazah, pemeriksaan dokter umum, Penjahitan Jenazah/Rekonstruksi Jaringan/Pelepasan Behel Gigi, Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Kematian) 1.375.000,00 15 PAKET XV (Visum Et Repertum Jenazah, memandikan Jenazah, perlengkapan kematian, penerbitan VER Jenazah, Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Kematian) 940.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 16 PAKET XVI (Visum Et Repertum Jenazah, memandikan Jenazah, perlengkapan kematian, penerbitan VER Jenazah, Penjahitan Jenazah/Rekonstruksi Jaringan/Pelapasan Behel dan Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Kematian) 1.090.000,00 17 PAKET XVII (Visum Et Repertum Jenazah, Pemeriksaan Dokter, Penerbitan VER Jenazah dan Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Kematian) 385.000,00 XI. TARIF PENUNJANG NON MEDIK A) TARIF IPL No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 Sterilisasi Ruangan per 1 M3 4.750,00 B) TARIF AMBULANS
21. 1.AMBULANS TRANSPORT DAN JENAZAH DALAM KOTA No Produk Layanan TARIF (Rp) 1 Babadan Babadan 275.000,00 Bareng 245.000,00 Cekok 215.000,00 Gupolo 225.000,00 Japan 225.000,00 Lembah 245.000,00 Ngunut 225.000,00 Pondok 265.000,00 Polorejo 245.000,00 Purwosari 245.000,00 Sukosari 275.000,00 Trisono 325.000,00 Kadipaten 245.000,00 Kertosari 245.000,00 Patihan Wetan 255.000,00 2 Badegan Badegan 345.000,00 Biting 375.000,00 Bandaralim 275.000,00 Dayaan 365.000,00 Kapuran 265.000,00 Karangan 455.000,00 Karangjoho 295.000,00 Tanjunggunung 305.000,00 Tanjungrejo 285.000,00 Watubonang 335.000,00 3 Balong Balong 215.000,00 Bajang 235.000,00 Bulak 255.000,00 No Produk Layanan TARIF (Rp) Bulukidul 265.000,00 Dadapan 245.000,00 Jalen 215.000,00 Karangan 215.000,00 Karangmojo 205.000,00 Karangpatihan 295.000,00 Muneng 185.000,00 Ngampel 175.000,00 Ngendut 285.000,00 Ngraket 245.000,00 Ngumpul 255.000,00 Pandak 305.000,00 Purworejo 205.000,00 Sedarat 215.000,00 Singkil 225.000,00 Sumberrejo 265.000,00 Tatung 215.000,00 4 Bungkal Bungkal 265.000,00 Bancar 245.000,00 Bedikulon 255.000,00 Bediwetan 235.000,00 Belang 275.000,00 Bekare 315.000,00 Bungu 255.000,00 Kalisat 285.000,00 Ketonggo 265.000,00 Koripan 305.000,00 Kunti 265.000,00 Kupuk 265.000,00 Kwajon 255.000,00 Munggu 325.000,00 Nambak 295.000,00 Padas 265.000,00 Pager 295.000,00 Pelem 325.000,00 Sambilawang 265.000,00 5 Jambon Jambon 255.000,00 Blembem 275.000,00 Bringinan 245.000,00 Bulu Lor 255.000,00 Jonggol 285.000,00 Karanglo Kidul 225.000,00 Krebet 275.000,00 Menang 245.000,00 Pulosari 245.000,00 Poko 275.000,00 Sendang 275.000,00 Srandil 255.000,00 Sidoharjo 325.000,00 6 Jenangan Jenangan 285.000,00 No Produk Layanan TARIF (Rp) Jimbe 275.000,00 Kemiri 315.000,00 Mrican 245.000,00 Nglayang 295.000,00 Ngrupit 255.000,00 Panjeng 275.000,00 Paringan 325.000,00 Pintu 255.000,00 Plalangan 245.000,00 Sedah 275.000,00 Semanding 305.000,00 Sraten 295.000,00 Tanjungsari 295.000,00 Wates 345.000,00 Setono 215.000,00 Singosaren 215.000,00 7 Jetis Jetis 185.000,00 Coper 255.000,00 Josari 195.000,00 Karang Gebang 215.000,00 Kradenan 215.000,00 Kutukulon 195.000,00 Kutuwetan 205.000,00 Mojorejo 205.000,00 Mojomati 225.000,00 Ngasinan 225.000,00 Tegalsari 205.000,00 Turi 185.000,00 Winong 175.000,00 Wonoketro 185.000,00 8 Kauman Kauman 245.000,00 Bringin 175.000,00 Carat 205.000,00 Ciluk 215.000,00 Gabel 205.000,00 Maron 235.000,00 Nglarangan 185.000,00 Ngrandu 205.000,00 Nongkodono 215.000,00 Pengkol 175.000,00 Plosojenar 215.000,00 Semanding 225.000,00 Somoroto 235.000,00 Sukosari 195.000,00 Tegalombo 225.000,00 Tosanan 235.000,00 9 Mlarak Mlarak 225.000,00 Bajang 195.000,00 Candi 295.000,00 Gandu 195.000,00 No Produk Layanan TARIF (Rp) Gontor 205.000,00 Jabung 185.000,00 Joresan 215.000,00 Kaponan 225.000,00 Ngrukem 315.000,00 Nglumpang 215.000,00 Serangan 235.000,00 Siwalan 235.000,00 Suren 255.000,00 Tugu 245.000,00 Totokan 255.000,00 10 Ngebel Ngebel 405.000,00 Gondowido 445.000,00 Ngrogung 415.000,00 Pupus 465.000,00 Sahang 395.000,00 Sempu 425.000,00 Talun 455.000,00 Wagir Lor 375.000,00 11 Ngrayun Ngrayun 415.000,00 Baosan Kidul 465.000,00 Baosan Lor 415.000,00 Binade 455.000,00 Cepoko 385.000,00 Gedangan 505.000,00 Mrayan 435.000,00 Selur 435.000,00 Sendang 535.000,00 Temon 455.000,00 Wonodadi 525.000,00 12 Ponorogo Bangunsari 175.000,00 Banyudono 175.000,00 Beduri 175.000,00 Brotonegaran 175.000,00 Cokromengalan 175.000,00 Jinglong 175.000,00 Kauman 175.000,00 Keniten 175.000,00 Kepatihan 175.000,00 Mangkujayan 175.000,00 Nologaten 175.000,00 Paju 175.000,00 Pakunden 175.000,00 Pinggirsari 175.000,00 Purbosuman 175.000,00 Surodikraman 175.000,00 Tamanarum 175.000,00 Tambakbayan 175.000,00 Tonatan 175.000,00 No Produk Layanan TARIF (Rp) 13 Pudak Banjarjo 515.000,00 Bareng 435.000,00 Krisik 485.000,00 Pudak Kulon 475.000,00 Pudak Wetan 485.000,00 Tambang 445.000,00 14 Pulung Banaran 575.000,00 Bedrug 375.000,00 Bekiring 405.000,00 Karangpatihan 335.000,00 Kesugihan 385.000,00 Munggung 395.000,00 Patik 355.000,00 Plunturan 365.000,00 Pomahan 355.000,00 Pulung Merdiko 325.000,00 Serag 395.000,00 Sidoharjo 325.000,00 Singgahan 365.000,00 Tegalrejo 355.000,00 Wagirkidul 415.000,00 Wayang 385.000,00 Wotan 345.000,00 15 Sambit Sambit 215.000,00 Bancangan 225.000,00 Bangsalan 255.000,00 Bedingin 235.000,00 Besuki 265.000,00 Bulu 245.000,00 Campurejo 225.000,00 Campursari 225.000,00 Gajah 395.000,00 Jrakah 485.000,00 Kemuninng 265.000,00 Maguwan 275.000,00 Ngadisanan 315.000,00 Nglewan 265.000,00 Wilangan 275.000,00 Wringin Anom 285.000,00 16 Sampung Sampung 315.000,00 Carangrejo 275.000,00 Gelangkulon 325.000,00 Glinggang 275.000,00 Jenangan 385.000,00 Karangwaluh 295.000,00 Kunti 295.000,00 Nglurup 335.000,00 Pagerukir 385.000,00 Pohijo 405.000,00 No Produk Layanan TARIF (Rp) Ringinputih 265.000,00 Tulung 305.000,00 17 Sawoo Sawoo 305.000,00 Bondrang 305.000,00 Grogol 315.000,00 Ketro 265.000,00 Kori 295.000,00 Ngindeng 335.000,00 Pangkal 385.000,00 Prayungan 305.000,00 Sriti 395.000,00 Temon 365.000,00 Tempuran 395.000,00 Tugurejo 295.000,00 Tumpakpelem 375.000,00 Tumpuk 445.000,00 18 Siman Siman 195.000,00 Beton 175.000,00 Brahu 205.000,00 Demangan 215.000,00 Jarak 245.000,00 Kepohrubuh 205.000,00 Madusari 175.000,00 Manuk 195.000,00 Ngabar 175.000,00 Patihankidul 185.000,00 Pijeran 225.000,00 Ronosentanan 225.000,00 Sawuh 205.000,00 Sekaran 175.000,00 Tajuk 205.000,00 Tranjang 215.000,00 Mangunsuman 215.000,00 Ronowijayan 185.000,00 19 Slahung Slahung 295.000,00 Broto 295.000,00 Caluk 315.000,00 Crabak 245.000,00 Duri 295.000,00 Galak 265.000,00 Gombang 245.000,00 Gundik 245.000,00 Janti 265.000,00 Jebeng 255.000,00 Kambeng 325.000,00 Menggare 275.000,00 Mojopitu 245.000,00 Nailan 245.000,00 Ngilo Ilo 325.000,00 Ngloning 255.000,00 No Produk Layanan TARIF (Rp) Plancungan 265.000,00 Senepo 415.000,00 Simo 255.000,00 Truneng 285.000,00 Tugurejo 365.000,00 Wates 375.000,00 20 Sooko Sooko 425.000,00 Bedoho 435.000,00 Jurug 465.000,00 Klepu 445.000,00 Ngadirojo 425.000,00 Suru 375.000,00 21 Sukorejo Sukorejo 225.000,00 Bangunrejo 245.000,00 Gandukepuh 175.000,00 Gegeran 325.000,00 Gelanglor 235.000,00 Golan 225.000,00 Kalimalang 185.000,00 Karanglo Lor 195.000,00 Kedungbanteng 295.000,00 Kranggan 215.000,00 Lengkong 205.000,00 Morosari 195.000,00 Nambangrejo 185.000,00 Nampan 225.000,00 Prajegan 305.000,00 Serangan 245.000,00 Sidorejo 275.000,00 Sragi 185.000,00
22. 2.AMBULANS JENAZAH LUAR KOTA No Produk Pelayanan TARIF (Rp) Keterangan 1 Kab Bangkalan 2.585.000 Lewat Tol 2 Kab Banyuwangi 4.865.000 Lewat Tol 3 Kab Blitar 1.305.000 4 Kab Bojonegoro 1.415.000 Lewat Tol 5 Kab Bondowoso 4.015.000 Lewat Tol 6 Kab Gresik 2.065.000 Lewat Tol 7 Kab Jember 3.855.000 Lewat Tol 8 Kab Jombang 1.405.000 Lewat Tol 9 Kab Kediri 1.615.000 10 Kab Lamongan 2.235.000 Lewat Tol 11 Kab Lumajang 3.385.000 Lewat Tol 12 Kab Madiun 585.000 13 Kab Magetan 495.000 Lewat Tol 14 Kab Malang 3.145.000 Lewat Tol 15 Kab Mojokerto 1.835.000 Lewat Tol 16 Kab Nganjuk 1.025.000 Lewat Tol No Produk Pelayanan TARIF (Rp) Keterangan 17 Kab Ngawi 915.000 18 Kab Pacitan 885.000 Lewat Tol 19 Kab Pamekasan 3.375.000 Lewat Tol 20 Kab Pasuruan 2.685.000 Lewat Tol 21 Kab Probolingo 3.315.000 Lewat Tol 22 Kab Sampang 3.115.000 Lewat Tol 23 Kab Sidoarjo 2.015.000 Lewat Tol 24 Kab Situbondo 3.915.000 Lewat Tol 25 Kab Sumenep 3.895.000 Lewat Tol 26 Kab Trenggalek 985.000 27 Kab Tuban 1.895.000 Lewat Tol 28 Kab Tulungagung 975.000 29 Kota Batu 2.305.000 Lewat Tol 30 Kota Blitar 1.245.000 Lewat Tol 31 Kota Kediri 1.395.000 Lewat Tol 32 Kota Madiun 495.000 Lewat Tol 33 Kota Malang 2.785.000 Lewat Tol 34 Kota Mojokerto 1.675.000 Lewat Tol 35 Kota Pasuruan 2.525.000 Lewat Tol 36 Kota Probolinggo 2.905.000 Lewat Tol 37 Kota Surabaya 2.185.000 Lewat Tol Keterangan : Tarif Layanan transportasi atau rujukan belum termasuk biaya tol atau kapal penyebrangan
23. 3.AMBULANS JENAZAH PROPINSI LAIN No Produk Pelayanan TARIF (Rp) Keterangan 1 Provinsi Jawa Tengah (Kabupaten Wonogiri) 865.000 2 Provinsi Jawa Tengah (Kecuali Kabupaten Wonogiri) 4.335.000 Lewat Tol 3 Provinsi Daerah Istimewa Yogjakarta 2.515.000 Lewat Tol 4 Provinsi Jawa Barat 6.905.000 Lewat Tol 5 Provinsi Banten 8.055.000 Lewat Tol 6 Provinsi DKI Jakarta 6.835.000 Lewat Tol Keterangan : Tarif Layanan transportasi atau rujukan belum termasuk biaya tol atau kapal penyebrangan
24. 4.AMBULANS TRANSPORT LUAR KOTA No Produk Pelayanan TARIF (Rp) Keterangan 1 Kab Bangkalan 2.650.000 Lewat Tol 2 Kab Banyuwangi 4.930.000 Lewat Tol 3 Kab Blitar 1.370.000 4 Kab Bojonegoro 1.480.000 Lewat Tol 5 Kab Bondowoso 4.080.000 Lewat Tol 6 Kab Gresik 2.130.000 Lewat Tol 7 Kab Jember 3.920.000 Lewat Tol No Produk Pelayanan TARIF (Rp) Keterangan 8 Kab Jombang 1.470.000 Lewat Tol 9 Kab Kediri 1.680.000 10 Kab Lamongan 2.300.000 Lewat Tol 11 Kab Lumajang 3.450.000 Lewat Tol 12 Kab Madiun 650.000 13 Kab Magetan 560.000 Lewat Tol 14 Kab Malang 3.210.000 Lewat Tol 15 Kab Mojokerto 1.900.000 Lewat Tol 16 Kab Nganjuk 1.090.000 Lewat Tol 17 Kab Ngawi 980.000 18 Kab Pacitan 950.000 Lewat Tol 19 Kab Pamekasan 3.440.000 Lewat Tol 20 Kab Pasuruan 2.750.000 Lewat Tol 21 Kab Probolingo 3.380.000 Lewat Tol 22 Kab Sampang 3.180.000 Lewat Tol 23 Kab Sidoarjo 2.080.000 Lewat Tol 24 Kab Situbondo 3.980.000 Lewat Tol 25 Kab Sumenep 3.960.000 Lewat Tol 26 Kab Trenggalek 1.050.000 27 Kab Tuban 1.960.000 Lewat Tol 28 Kab Tulungagung 1.040.000 29 Kota Batu 2.370.000 Lewat Tol 30 Kota Blitar 1.310.000 Lewat Tol 31 Kota Kediri 1.460.000 Lewat Tol 32 Kota Madiun 560.000 Lewat Tol 33 Kota Malang 2.850.000 Lewat Tol 34 Kota Mojokerto 1.740.000 Lewat Tol 35 Kota Pasuruan 2.590.000 Lewat Tol 36 Kota Probolinggo 2.970.000 Lewat Tol 37 Kota Surabaya 2.250.000 Lewat Tol Keterangan : Tarif Layanan transportasi atau rujukan belum termasuk biaya tol atau kapal penyebrangan
25. 5.AMBULANS TRANSPORT KE PROVINSI LAIN No Produk Pelayanan TARIF (Rp) Keterangan 1 Provinsi Jawa Tengah (Kecuali KabupatenWonogiri) 4.400.000 2 Provinsi Jawa Tengah (Kabupaten Wonogiri) 930.000 Lewat Tol 3 Provinsi Daerah Istimewa Yogjakarta 6.970.000 Lewat Tol 4 Provinsi Jawa Barat 8.120.000 Lewat Tol 5 Provinsi Banten 2.580.000 Lewat Tol 6 Provinsi DKI Jakarta 6.900.000 Lewat Tol Keterangan : Tarif Layanan transportasi atau rujukan belum termasuk biaya tol atau kapal penyebrangan
26. 6.AMBULANS RUJUKAN / EMERGENCY No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 RS Dr. Soedono Madiun 900.000,00 Pendamping rujukan : Dokter Spesialis 210.000,00 Dokter Umum 160.000,00 Perawat/ Bidan 130.000,00 2 RS Dr. Soeroto Ngawi 1.280.000,00 Pendamping rujukan : Dokter Spesialis 286.000,00 Dokter Umum 236.000,00 Perawat/ Bidan 206.000,00 3 RS Dr. Iskak Tulungagung 1.370.000,00 Pendamping rujukan : Dokter Spesialis 304.000,00 Dokter Umum 254.000,00 Perawat/ Bidan 224.000,00 4 RS Dr. Soetomo Surabaya 2.490.000,00 Pendamping rujukan : Dokter Spesialis 528.000,00 Dokter Umum 478.000,00 Perawat/ Bidan 448.000,00 5 RS Dr. Saiful Anwar Malang 3.220.000,00 Pendamping rujukan : Dokter Spesialis 674.000,00 Dokter Umum 624.000,00 Perawat/ Bidan 594.000,00 6 RS Dr. Moewardi Solo 1.970.000,00 Pendamping rujukan : Dokter Spesialis 424.000,00 Dokter Umum 374.000,00 Perawat/ Bidan 344.000,00 7 RS Dr. Soeharso Solo 2.040.000,00 Pendamping rujukan : Dokter Spesialis 438.000,00 Dokter Umum 388.000,00 Perawat/ Bidan 358.000,00 8 RS Dr. Soeradji Klaten 2.400.000,00 Pendamping rujukan : Dokter Spesialis 510.000,00 Dokter Umum 460.000,00 Perawat/ Bidan 430.000,00 9 RS Dr. Sardjito Yogyakarta 2.660.000,00 Pendamping rujukan : Dokter Spesialis 562.000,00 Dokter Umum 512.000,00 Perawat/ Bidan 482.000,00 10 RS Dr. Kariadi Semarang 2.920.000 Pendamping Rujukan : Dokter Spesialis 614.000,00 Dokter Umum 564.000,00 Perawat/ Bidan 534.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 11 RSJ Lawang Malang 3.020.000,00 Pendamping Rujukan : Dokter Spesialis 634.000,00 Dokter Umum 584.000,00 Perawat/ Bidan 554.000,00 12 RSJ Solo 1.960.000,00 Pendamping Rujukan : Dokter Spesialis 422.000,00 Dokter Umum 372.000,00 Perawat/ Bidan 342.000,00 D. RSUD BANTARANGIN. I. TARIF PEMERIKSAAN. NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Visum et Repertum (VeR) hidup 17.000,00 2 Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Visum et Repertum (VeR) mati 17.000,00 3 Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Sehat 11.000,00 4 Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Lahir 11.000,00 II. TARIF RAWAT JALAN A) TARIF PEMERIKSAAN DOKTER NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Pemeriksaan Dokter Spesialis 56.000,00 2 Pemeriksaan Dokter Umum 28.000,00 3 Konsultasi antar poli spesialis 56.000,00 B) TINDAKAN MEDIK NON-OPERATIF RAWAT JALAN
27. 1.TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF MATA NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Ambil corpus 20.000,00 2 Exterpasi herdeolum 145.000,00 3 Irigasi 31.000,00 4 Funduscopy 20.000,00 5 Injeksi sub conjungtiva 15.000,00 6 Asuhan Keperawatan 25.000,00 7 Pemeriksaan Slit Lamp 12.000,00 8 Tonometry 32.000,00 9 Tes Buta Warna 20.000,00 10 Refraksi 20.000,00 11 Rawat Luka Bersih Mata 32.500,00
28. 2.TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF THT NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Irigasi hidung/sinus 46.000,00 2 Jahit telinga 94.000,00 3 Naso toilet 46.000,00 4 Oor toilet 46.000,00 5 Operasi /evakuasi peritonsiler abses 228.000,00 6 Operasi polip dengan LA 169.000,00 7 Pemeriksaan dengan slit lamp 13.000,00 8 Pengeluaran benda asing di THT 20.000,00 9 Pengeluaran cerumen 20.000,00 10 Penghentian perdarahan 47.000,00 11 Pengobatan ot hematom 82.000,00 12 Incisi peritonsiler abses 137.000,00 13 Punctie abses di THT 110.000,00
29. 3.TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF BEDAH UMUM NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Incisi abses 48.000,00 2 Anuscopy 68.000,00 3 Punksi haematom 110.000,00
30. 4.TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF PARU NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Percobaan punctie pleura 40.000,00 2 Tes fungsi paru (spirometry test) 75.000,00 3 Tindakan Nebulizer 32.000,00
31. 5.TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF OBSGYN NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Biopsi obsgyn 192.000,00 2 CTG 82.000,00 3 Deteksi kanker serviks 33.000,00 4 Deteksi kanker serviks + threat 220.000,00 5 Colposcopy 238.000,00 6 Pasang tampon 25.000,00 7 Pengambilan sampel pap smear 50.000,00
32. 6.TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF GIGI NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Pulp capping (calcidor) 60.000,00 2 Pulp capping (eugenol + fletcher) 60.000,00 3 Mumifikasi (devitalisasi arsen) 60.000,00 4 Mumifikasi (devitalisasi TKF) 60.000,00 5 Mumifikasi (sterilisasi) 60.000,00 6 Mumifikasi (pengisian ruang pulpa) 60.000,00 7 Tambalan tetap komposit tanpa sinar 90.000,00 8 Tambalan tetap komposit dengan sinar 100.000,00 9 Trepanasi pulpa 46.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 10 Pencabutan gigi sulung (chloro ethyl) 40.000,00 11 Pencabutan gigi sulung (injeksi) 60.000,00 12 Pencabutan gigi permanen (biasa) 96.000,00 13 Pencabutan gigi permanen dengan komplikasi 295.000,00 14 Pencabutan gigi permanen (chloro ethyl) 64.000,00 15 Dry socket 90.000,00 16 Pungsi 95.000,00 17 Solux 40.000,00 18 Pembersihan karang gigi manual per rahang 75.000,00 19 Pembersihan karang gigi ultrasonic 100.000,00 20 Odontectomy 406.000,00 21 Eksisi mucocele 583.000,00 22 Eksisi epulis 510.000,00 23 Upperculectomy 180.000,00 24 Gingivectomy 202.000,00 25 Insisi intra oral 75.000,00 26 Angkat jahitan 34.000,00 27 Lepas archbar / wire 90.000,00 28 Perawatan stomatitis 20.000,00 29 Penghentian perdarahan 80.000,00 30 Occlusal grinding 40.000,00 31 Fiksasi dengan wire non arch bar 1 rahang 500.000,00 32 Fiksasi arch bar 1 rahang 520.000,00 33 Dislokasi 76.000,00 34 Enukleasi / marsupialisasi kista 600.000,00 35 Tambalan tetap glass ionomer 90.000,00 36 Odontectomy dengan penyulit 600.000,00 37 Jahit rongga mulut 80.000,00 38 Alveolektomi 302.000,00
33. 7.TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF KONSERVASI GIGI NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Perawatan saluran akar multivisit 1 saluran 200.000,00 2 Perawatan saluran akar multivisit 2 saluran 225.000,00 3 Perawatan saluran akar multivisit 3 saluran 250.000,00 4 Perawatan saluran akar multivisit 4 saluran 275.000,00 5 Perawatan saluran akar multivisit 5 saluran 300.000,00 6 Perawatan saluran akar onevisit 1 saluran 450.000,00 7 Perawatan saluran akar onevisit 2 saluran 475.000,00 8 Perawatan saluran akar onevisit 3 saluran 500.000,00 9 Perawatan saluran akar onevisit 4 saluran 525.000,00 10 Perawatan saluran akar onevisit 5 saluran 550.000,00 11 Devitalisasi 50.000,00 12 Rewalling 80.000,00 13 Crown lengthening 150.000,00 14 Eksisi gingiva / pulpa polip 100.000,00 15 Core build up 150.000,00 16 Tambal komposit pasca PSA 250.000,00 17 Tambal estetik anterior 300.000,00 18 Tambal komposit 150.000,00 C) TINDAKAN KEPERAWATAN DI RAWAT JALAN
34. 1.ASUHAN KEPERAWATAN NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Asuhan Keperawatan 15.000,00
35. 2.TINDAKAN KEPERAWATAN MANDIRI NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Doppler 27.000,00 2 Lepas pesarium 44.000,00 3 Nebulizer 32.000,00 4 Off vaginal tampon 20.000,00 5 Pasang catheter tidak pakai alat 26.000,00 6 Pasang tampon 24.000,00 7 Pengobatan erosi 17.000,00 8 Perawatan luka nifas 17.000,00 9 Perawatan payudara 11.000,00 10 Punctie 52.000,00 11 Ransel verban dewasa 16.000,00 12 Ransel verban kecil 12.000,00 13 Rawat luka kecil (ñ 5 jahitan) 14.000,00 14 Rawat luka sedang (k 6 jahitan) 27.000,00 15 Strapping / Plester 100.000,00 16 Tonometri 33.000,00 17 Rawat luka bakar berat (> 50%) 75.000,00 18 Rawat luka bakar sedang (10% - >30%) 58.000,00 19 Rawat luka bakar ringan (< 10%) 49.000,00 20 Rawat luka gangren berat (skala 4 – 5) Skala 4 : gangren di sebagian kaki depan atau tumit Skala 5 : gangren pada seluruh kaki 58.000,00 21 Rawat luka gangren sedang (skala 2 – 3) Skala 2 : luka mencapai tulang, tendon dan kapsul sendi Skala 3 : luka menyebabkan abses, osteo mielitis, atau tendonitis 37.000,00 22 Rawat luka gangren ringan (skala 0 – 1) Skala 0 : tidak ada luka atau normal Skala 1 : luka di lapisan permukaan kulit 30.000,00 23 Rawat luka bersih 30.000,00 24 Perawatan colostomy 49.000,00 25 Necrotomi 47.000,00 26 Lepas drainage 8.000,00 27 Lepas cateter 12.000,00 28 Lepas infus 8.000,00 29 Reposisi manual haemorroid 30.000,00
36. 3.TINDAKAN KEPERAWATAN TUGAS LIMPAH NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Angkat jahitan 18.000,00 2 Epilasi 9.000,00 3 Incisi 53.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 4 Incisi abses 48.000,00 5 Injeksi 11.000,00 6 Irigasi mata 31.000,00 7 Kebersihan tenggorokan 17.000,00 8 Lepas tampon THT 17.000,00 9 Pasang pesarium 60.000,00 10 Refraksi 25.000,00 11 Tes keseimbangan 110.000,00 12 Tes OAE 220.000,00 13 Test buta warna 21.000,00 14 Tindik 9.000,00 15 Pemeriksaan ECG 50.000,00
37. 4.TINDAKAN KEPERAWATAN KOLABORASI NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Buka gips besar 33.000,00 2 Buka gips kecil 27.000,00 3 Coutter 88.000,00 4 Cyrcumcissi 210.000,00 5 Deteksi dini tumbang 116.000,00 6 Ekstraksi IUD 82.000,00 7 Exchloasi 68.000,00 8 Exterpasi 312.000,00 9 Incisi 59.000,00 10 Jahit luka >10 116.000,00 11 Jahit luka 1-5 87.000,00 12 Jahit luka 6-10 101.000,00 13 Off inplan 148.000,00 14 Pasang gips atas lutut anak 98.000,00 15 Pasang gips atas lutut dewasa 80.000,00 16 Pasang gips atas siku anak 98.000,00 17 Pasang gips atas siku dewasa 80.000,00 18 Pasang gips bawah lutut anak 30.000,00 19 Pasang gips bawah lutut dewasa 42.000,00 20 Pasang gips bawah siku anak 30.000,00 21 Pasang gips bawah siku dewasa 42.000,00 22 Pasang gips hemispica 98.000,00 23 Pasang inplant 162.000,00 24 Pasang IUD 77.000,00 25 Pasang spalk/bidai kaki 27.000,00 26 Pasang spalk/bidai lengan 27.000,00 27 Punctie abses 58.000,00 28 Rawat luka kotor 35.000,00 29 Reposisi dislokasi tanpa anaesthesi 46.000,00 30 Roster plasti 57.000,00 31 Serial plestering CTEV (1 kaki) 116.000,00 32 Cross incisi 30.000,00 III. TARIF GAWAT DARURAT. A) TARIF PEMERIKSAAN DOKTER. NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Pemeriksaan Dokter Spesialis 67.000,00 2 Pemeriksaan Dokter Umum 34.000,00 3 Konsultasi Dokter Spesialis 67.000,00 4 Konsultasi Dokter Spesialis via telepon per kali 34.000,00 B) TINDAKAN MEDIK NON-OPERATIF GAWAT DARURAT.
38. 1.TINDAKAN MEDIS EMERGENSI NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Amputasi jari ( 1 jari ) 100.000,00 2 Blaas punctie 150.000,00 3 Cross incisi 30.000,00 4 Cystostomi 117.000,00 5 Douglas punctie 60.000,00 6 Ekstrasi corpus mata 50.000,00 7 Extraksi corpus alienum THT 52.000,00 8 Visum hidup 24.000,00
39. 2.TINDAKAN PERAWAT EMERGENSI. NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Dilatasi femosis 30.000,00 2 Kumbah lambung pada intoksikasi + pasang NGT 33.000,00 3 Pasang bidai 30.000,00 4 Pasang cateter lengkap dengan penyulit 46.000,00 5 Pasang cateter 31.000,00 6 Pasang skin traksi 23.000,00 7 Pasang spalk kaki atas (femur) 69.000,00 8 Pasang spalk kaki bawah (cruris) 49.000,00 9 Pasang spalk lengan atas / bawah 45.000,00 10 cardioversi/defibrilasi 250.000,00
40. 3.TINDAKAN PERAWAT MANDIRI NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Asuhan keperawatan IGD 20.000,00 2 Darm buis 10.000,00 3 Lavemen 14.000,00 4 Memasukkan obat supositoria 10.000,00 5 Off vaginal tampon 18.000,00 6 Pasang NGT 18.000,00 7 Pasang tampon 28.000,00 8 Perawatan luka nifas 18.000,00 9 Rawat luka 15.000,00 10 Rawat luka bakar berat (>50%) 73.000,00 11 Rawat luka bakar ringan (<10%) 48.000,00 12 Rawat luka bakar sedang (10->30%) 56.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 13 Reposisi manual haemorroid 30.000,00 14 Scirent 23.000,00 15 Suction 43.000,00 16 Test 20 WBCT dan RPP 25.000,00 17 Pasang infus bayi 32.000,00 18 Lepas infus 10.000,00 19 Lepas cateter 15.000,00 20 Rawat luka ganggren berat 70.000,00 21 Rawat luka ganggren sedang 44.000,00 22 Rawat luka ganggren ringan 36.000,00
41. 4.TINDAKAN PERAWAT TUGAS LIMPAH NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 EKG 50.000,00 2 Incisi abses 55.000,00 3 Injeksi 13.000,00 4 Nebulizer 32.000,00 5 Pasang gibs back slep 43.000,00 6 Pasang gibs lengan atas / bawah 43.000,00 7 Pasang gibs long leg 71.000,00 8 Pasang infus 20.000,00 9 Pasang spalk/bidai kaki 27.000,00 10 Insisi Abses Ringan 55.000,00 11 Insisi Abses Sedang 80.000,00 12 Insisi Abses Berat 100.000,00
42. 5.TINDAKAN PERAWAT KOLABORASI NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Circumcissi 215.000,00 2 Extraksi corpus alienum bedah 75.000,00 3 Intubasi 187.000,00 4 Jahit luka >10 116.000,00 5 Jahit luka 1-5 86.000,00 6 Jahit luka 6-10 101.000,00 7 Jahit perineum 57.000,00 8 Lepas drainage 8.000,00 9 Observasi ≤ 6 jam 60.000,00 10 Pasang drain 28.000,00 11 Reposisi dislokasi dengan anaesthesi 52.000,00 12 Reposisi dislokasi tanpa anaesthesi 47.000,00 13 Reposisi hernia 22.000,00 14 Resusitasi 65.000,00 15 Roster plasti 57.000,00 16 Vena sectie 180.000,00 17 Assistensi vena sectie 30.000,00 18 Pelaksanaan terapi dengan titrasi 46.000,00 19 Debridement dengan anestesi lokal di IGD 495.000,00 20 Debridement dengan anestesi general di IGD 1.070.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 21 Reposisi Dislokasi Sendi Bahu dengan Anesthesi 700.000,00 22 Reposisi Dislokasi Sendi Cubiti dengan Anesthesi 700.000,00 23 Reposisi Dislokasi Sendi Digiti dengan Anesthesi 300.000,00 24 Repair Tendon Metacarpal/ metatarsal 400.000,00
43. 6.TINDAKAN OBSTETRI GINEKOLOGI NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Persalinan induksi 888.000,00 2 Persalinan dengan penyulit (oleh dokter umum) 960.000,00 3 Persalinan dengan penyulit (oleh dokter spesialis) 2.000.000,00 4 Persalinan tanpa penyulit (o/dokter umum) 880.000,00 5 Persalinan tanpa penyulit (o/bidan) 720.000,00 6 VCE 1.000.000,00 7 Lepas implant 118.000,00 8 Curettage 1.200.000,00 9 Visum hidup/vk 92.000,00 10 Biopsy 280.000,00 11 Eksterpasi 156.000,00 12 Insisi abces bartolini/marsupialisasi 340.000,00 13 Couter 180.000,00 14 Eksplorasi 160.000,00 15 Pasang kondom kateter 153.000,00 16 Pasang balon Kateter 153.000,00 17 Amniotomi 118.000,00 18 Lepas pesarium 35.000,00 19 Ekstraksi IUD 265.000,00 20 Eksisi tumor 180.000,00 21 Observasi induksi 76.000,00 22 Induksi Curretage 220.000,00 23 Repair perineum grade 2 (robekan mukosa vagina dan otot perineum) 56.000,00 24 Repair perineum grade 3 (robekan perineum mencapai <50% sfingter ani eksterna) 72.000,00 25 Repair perineum grade 3b ke atas (robekan perineum mencapai >50% sfingter ani eksterna) 720.000,00 26 Repair perineum grade 4 (robekan perineum mencapai sfingter ani interna dan eksterna dan mencapai mukosa anus/rektum) 1.100.000,00 27 Repair perineum grade 1 (robekan terbatas pada mukosa vagina) 44.000,00 28 Pasang tampon 21.000,00 29 Doppler 23.000,00 30 Off tampon 14.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 31 Memasukkan obat supp 8.000,00 32 Rawat tali pusat 10.000,00 33 Jahit portio 49.000,00 34 Manual plasenta 160.000,00 35 Digital 33.000,00 36 CTG 72.000,00 37 Perawatan payudara 12.000,00 38 Pasang pesarium 48.000,00 39 KBI/KBE 30.000,00 40 Pasang laminaria 57.000,00 41 Aff laminaria 18.000,00 42 Tindik 8.000,00 43 Reposisi manual prolapsus uteri 32.000,00 44 Pasang IUD 88.500,00 45 Pasang Implan 156.000,00 46 Suntik KB 30.000,00 IV. TARIF RAWAT INAP. A) KAMAR RAWAT INAP. NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Kelas Standar 152.000,00 2 ICU /NICU 311.000,00 3 Isolasi 221.000,00 4 Perinatologi 155.000,00 B) VISITE.
44. 1.DOKTER SPESIALIS NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Kelas Standar 60.000,00 2 ICU /NICU 165.000,00 3 Isolasi 66.000,00 4 Perinatologi 60.000,00 5 Konsultasi Dokter Spesialis Via Telepon/WA Per Kali : - Kelas Standar 30.000,00 - ICU / NICU 82.500,00 - Isolasi 33.000,00 - Perinatologi 30.000,00
45. 2.DOKTER UMUM NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Kelas Standar 20.000,00 2 ICU /NICU 82.000,00 3 Isolasi 33.000,00 4 Perinatologi 21.000,00 C) KONSULTASI DOKTER SPESIALIS NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Kelas Standar 41.000,00 2 ICU /NICU 165.000,00 3 Isolasi 66.000,00 4 Perinatologi 41.000,00 D) ASUHAN KEPERAWATAN NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Kelas Standar 67.000,00 2 ICU /NICU 107.000,00 3 Isolasi 67.000,00 4 Perinatologi 56.000,00 E) TINDAKAN KEPERAWATAN DI ICCU/NICU NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Cardioversi/defibrilasi 250.000,00 2 Injeksi (menggunakan infuse pump) 110.000,00 3 Injeksi (menggunakan syringe pump) 100.000,00 4 Intubasi 350.000,00 5 Assistensi intubasi 72.000,00 6 Pasang CVP 562.000,00 7 Assistensi CVP 93.000,00 8 Pemakaian ventilator 550.000,00 9 Pemasangan double lumen 970.000,00 10 Assistensi pasang double lumen 130.000,00 11 Pemasangan Temporary Pace Maker 2.000.000,00 12 Assistensi pasang TPM 192.000,00 13 Pengambilan darah arteri 50.000,00 14 Setting ventilator ulang 56.000,00 15 Terapi trombolitik 182.000,00 16 LMWH 91.000,00 17 Terapi aritmia 91.000,00 18 Vena sectie 150.000,00 19 Assistensi vena sectie 30.000,00 20 Pelaksanaan terapi dengan titrasi 43.000,00 21 Regulasi cepat 91.000,00 22 Bronchial toilet 110.000,00 23 Pemasangan venocath 252.000,00 24 Fototerapi 110.000,00 25 Infant warmer 27.000,00 26 Pasang Infus Umbilikal 58.000,00 27 Transfusi exchange 147.000,00 28 Continued feeding (menggunakan syiring pump) 88.000,00 29 Tranfusi darah bayi (menggunakan syiring pump) 110.000,00 30 Protokol hipoglikemia 91.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 31 Koreksi elektrolit 91.000,00 32 Test Uji air 10.000,00 33 Ekstubasi 25.000,00 34 Needle thorakosintesis 45.000,00 35 Resusitasi 60.000,00 36 Terapi anti hemofilia 91.000,00 37 Tindakan atropinisasi 130.000,00 F) TINDAKAN RAWAT INAP
46. 1.TINDAKAN MEDIK NON EMERGENSI NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Aspirasi cairan paru 37.000,00 2 Pleurodesis 180.000,00 3 Punctie ascites 253.000,00 4 Punctie pleura 293.000,00
47. 2.TINDAKAN THT NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Pasang tampon roll 454.000,00 2 Tampon telinga 302.000,00 3 Ekstraksi benda asing telinga dengan anestesi lokal 454.000,00 4 Ekstraksi benda asing hidung dengan anestesi lokal 454.000,00
48. 3.TINDAKAN PERAWATAN EMERGENSI NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Pasang catheter lengkap dengan penyulit 90.000,00 2 Penanganan epistaksis 37.000,00 3 Injeksi menggunakan infuse pump 110.000,00 4 Injeksi menggunakan syringe pump 100.000,00 5 Regulasi cepat 60.000,00
49. 4.TINDAKAN PERAWATAN MANDIRI NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Bronchial toilet 45.000,00 2 Darm buis 10.000,00 3 Fisioterapi dada 40.000,00 4 Infant warmer 29.000,00 5 Lavemen 15.000,00 6 Memandikan pasien luka bakar 12.000,00 7 Nebulizer 32.000,00 8 Necrotomi 47.000,00 9 Pasang catheter tidak pakai alat 26.000,00 10 Pasang condom catheter 20.000,00 11 Pasang NGT 18.000,00 12 Pasang skin traksi 24.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 13 Perawatan colostomy 49.000,00 14 Perawatan luka decubitus 35.000,00 15 Perawatan luka tracheostomy 13.000,00 16 Perawatan payudara 13.000,00 17 Perawatan post op BPH 60.000,00 18 Perawatan tali pusat 12.000,00 19 Perawatan WSD 20.000,00 20 Rawat luka bakar berat (>50%) 75.000,00 21 Rawat luka bakar ringan (<10%) 49.000,00 22 Rawat luka bakar sedang (10 - >30%) 58.000,00 23 Rawat luka bersih 30.000,00 24 Rawat luka gangren berat (skala 4 – 5) Skala 4 : gangren di sebagian kaki depan atau tumit Skala 5 : gangren pada seluruh kaki 58.000,00 25 Rawat luka gangren ringan (skala 0 – 1) Skala 0 : tidak ada luka atau normal Skala 1 : luka di lapisan permukaan kulit 30.000,00 26 Rawat luka gangren sedang (skala 2 – 3) Skala 2 : luka mencapai tulang, tendon dan kapsul sendi Skala 3 : luka menyebabkan abses, osteomielitis, atau tendonitis 37.000,00 27 Reposisi manual haemorroid 30.000,00 28 Suction 45.000,00 29 Angkat jahitan 20.000,00 30 Injeksi 13.000,00 31 Incisi abses 55.000,00 32 Irigasi mata 34.000,00 33 Kumbah lambung perdarahan saluran cerna 15.000,00 34 Lepas drainage 8.000,00 35 Lepas thorax drainage (WSD) 30.000,00 36 Lumbal punctie 148.000,00 37 Pasang gibs back slep 42.000,00 38 Pasang gibs lengan atas / bawah 42.000,00 39 Pasang gibs long leg 70.000,00 40 Pasang gips atas siku anak 99.000,00 41 Pasang gips atas siku dewasa 80.000,00 42 Pasang gips bawah lutut anak 30.000,00 43 Pasang gips bawah lutut dewasa 42.000,00 44 Pasang gips bawah siku anak 30.000,00 45 Pasang gips bawah siku dewasa 42.000,00 46 Pasang gips cruris anak 77.000,00 47 Pasang gips cruris dewasa 77.000,00 48 Pasang gips femur anak 45.000,00 49 Pasang gips hemispica 99.000,00 50 Pasang gips sepatu 42.000,00 51 Pasang infus 18.000,00 52 Pasang infus bayi/pediatrik 27.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 53 Pasang laminaria 75.000,00 54 Pengambilan darah arteri 50.000,00 55 Transfusi 49.000,00 56 Memasukkan obat suppositoria 10.000,00 57 Lepas infus 8.000,00 58 Lepas cateter 10.000,00 59 Scirrent 23.000,00 60 Lepas NGT 18.000,00 61 Pemeriksaan ECG 50.000,00
50. 5.TINDAKAN PERAWAT KOLABORASI NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Resusitasi 54.000,00 2 Tindik 6.000,00 3 Transfusi exchange 158.000,00 4 Vena sectie 150.000,00 5 Assistensi vena sectie 25.000,00 6 Memandikan pasien dengan kebutuhan khusus 18.000,00 7 Penggantian kantong darah 490.000,00
51. 6.PEMAKAIAN OKSIGEN NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Pemakaian oksigen per liter per menit 20,00
52. 7.TINDAKAN MEDIK OPERATIF
a.BEDAH UMUM a.1. KATEGORI OPERASI KECIL No Produk Layanan Tarif (Rp) 1 Circumsisi dengan LA 1.587.000,00 2 Excisi keloid dengan LA 1.094.000,00 3 Excisi tumor dengan LA / Open biopsy of breast 1.687.000,00 4 Extraksi polip recti 1.687.000,00 5 Incisi abces dengan LA 988.000,00 a.2. KATEGORI OPERASI SEDANG No Produk Layanan Tarif (Rp) 1 Vena sectie 3.240.000,00 2 Circumsisi dengan GA / Other unilateral subcutaneous mammectomy 3.240.000,00 3 Dilatasi uretra / caterisasi / Dilation of urethra 3.240.000,00 4 Excisi fibro adenoma (fam) / Local excision of lesion of breast 3.240.000,00 5 Excisi kelenjar inguinal / Excision of inguinal lymph node 3.240.000,00 No Produk Layanan Tarif (Rp) 6 Excisi keloid dengan GA 3.240.000,00 7 Excisi skintag 3.240.000,00 8 Excisi tumor kel.submandibula / Excision of lesion of salivary gland 3.240.000,00 9 Excisi tumor kelenjar leher 3.240.000,00 10 Ganglion carpi - tarsal 3.240.000,00 11 Herniotomi 3.240.000,00 12 Other and open repair of direct inguinal hernia 3.240.000,00 13 Other and open repair of indirect inguinal hernia 3.240.000,00 14 Other unilateral femoral herniorrhaphy 3.240.000,00 15 Hidrocele / Excision of hydrocele (of tunica vaginalis) 3.240.000,00 16 Incisi abces dengan LA 3.240.000,00 17 Jahit luka diwajah dengan LA 3.240.000,00 18 Suture of laceration of lip 3.240.000,00 19 Suture of laceration of palate 3.240.000,00 20 Suture of laceration of other part of mouth 3.240.000,00 21 Meatotomy 3.240.000,00 22 MOP/vasektomi tanpa pisau 3.240.000,00 23 MOP/vasektomi dengan pisau 3.240.000,00 24 Pembiusan diluar OK 3.240.000,00 25 Perianal fistulotomi 3.240.000,00 26 Perianal fistulotomi / Fistulectomy 3.240.000,00 27 Perineal repair 3.240.000,00 28 Phimosis 3.240.000,00 29 Potong colostomi 3.240.000,00 30 Re heacting 3.240.000,00 31 Re heacting luka biasa 3.240.000,00 32 Spermatocele 3.240.000,00 33 Anuscopy 3.240.000,00 34 Eksisi Tumor jinak mamae 3.240.000,00 35 Eksisi soft Tissue Mamae 3.240.000,00 36 Eksisi Tumor jinak Rongga Mulut 3.240.000,00 37 Eksisi dan marsupialisasi ranula 3.240.000,00 38 Cystostomy 3.240.000,00 a.3. KATEGORI OPERASI BESAR No Produk Layanan Tarif (Rp) 1 Abdominorenal resection 5.184.000,00 2 Appendiktomi dan drainage appendikceal abses/ 5.184.000,00 3 Drainage of appendiceal abscess dengan penyulit 5.184.000,00 4 Appendictomy dengan irisan laparotomy 5.184.000,00 5 Appendiktomi dan drainage appendikceal abses 5.184.000,00 6 Drainage of appendiceal abscess 5.184.000,00 No Produk Layanan Tarif (Rp) 7 Cistostomi / Percutaneous cystostomy 5.184.000,00 8 Percutaneous aspiration of bladder / Other repair of urinary bladder 5.184.000,00 9 Hernia incarserata 5.184.000,00 10 Hernia incarserata dengan resectie 5.184.000,00 11 Hernia recurrent 5.184.000,00 12 Internal bleeding 5.184.000,00 13 Hepatoraphy 5.184.000,00 14 Splenoraphy/Splenectomy 5.184.000,00 15 Colostomy/Exteriorization of large intestine dewasa 5.184.000,00 16 Colostomy/Exteriorization of large intestine anak 5.184.000,00 17 Tracheostomy 5.184.000,00 18 Thoracotomy 5.184.000,00 19 Clipping Costa 5.184.000,00 20 Repair Buli 5.184.000,00 21 Debridement combustio 5.184.000,00 22 Siloplasty omphalocele 5.184.000,00 23 Laparotomy milking invaginasi 5.184.000,00 24 Repair gaster 5.184.000,00 25 Gastrectomy 5.184.000,00 26 Adhesiolisis 5.184.000,00 27 Small Intestine Shunting 5.184.000,00 28 Jejunostomy 5.184.000,00 29 Omentectomy 5.184.000,00 30 Ekstraksi Corpus Alienum 5.184.000,00 31 Drainage Pancreaticus 5.184.000,00 32 Drainage Abses Hepar 5.184.000,00 33 Repair Ruptur Arteri/Vena 5.184.000,00 34 Appendictomy 5.184.000,00 35 AV shunt 5.184.000,00 36 Bladder diverticulectomy 5.184.000,00 37 BPH (benigna prostat hipertropi) 5.184.000,00 38 Cholecystectomy 5.184.000,00 39 Colonoscopi 5.184.000,00 40 Colostomi / Exteriorization of large intestine 5.184.000,00 41 Deseksi kelenjar inguinal 5.184.000,00 42 Excision of inguinal lymph node 5.184.000,00 43 Deseksi kelenjar leher / Excision of deep cervical lymph node 5.184.000,00 44 Radical neck dissection, unilateral/Radical neck dissection, bilateral 5.184.000,00 45 Diverticulectomy 5.184.000,00 46 Drainage periureteral, abdominal abses 5.184.000,00 47 Excisi ductus thyroglosus / Excision of thyroglossal duct or tract 5.184.000,00 48 Excisi fibro sarcomamae mama 5.184.000,00 No Produk Layanan Tarif (Rp) 49 Excisi ginecomasti / Other unilateral subcutaneous mammectomy 5.184.000,00 50 Excisi hemangioma 5.184.000,00 51 Excisi keloid dengan GA-FTSG 5.184.000,00 52 Excisi mamae aberan 5.184.000,00 53 Excisi tumor dengan GA / Open biopsy of breast 5.184.000,00 54 Biopsy of skin and subcutaneous tissue 5.184.000,00 55 Excisi tumor kel. Submandibula 5.184.000,00 56 Excision of lesion of salivary gland dengan penyulit 5.184.000,00 57 Excisi tumor kelenjar leher dengan penyulit 5.184.000,00 58 Excisi tumor multiple 5.184.000,00 59 Excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue 5.184.000,00 60 Ganglion poplitea 5.184.000,00 61 Gastrojejunustomy 5.184.000,00 62 Gastrostomy 5.184.000,00 63 Haemorroidectomi / Procedures on hemorrhoids 5.184.000,00 64 Haemorroidectomi / Procedures on hemorrhoids / Incarserata 5.184.000,00 65 Herniotomi hernioraphi anostomosis 5.184.000,00 66 Other and open bilateral repair of direct inguinal hernia 5.184.000,00 67 Other and open bilateral repair of indirect inguinal hernia 5.184.000,00 68 Other and open bilateral repair of inguinal hernia, one direct 5.184.000,00 69 Other and open bil. repair of inguinal hernia, one direct and one indirect 5.184.000,00 70 Herniotomi pada anak 5.184.000,00 71 Illeustomi pada anak 5.184.000,00 72 Illeustomi / Exteriorization of small intestine 5.184.000,00 73 Jahit luka diwajah dengan GA / Suture of laceration of lip 5.184.000,00 74 Suture of laceration of palate 5.184.000,00 75 Suture of laceration of other part of mouth 5.184.000,00 76 Labioplasti / Repair of cleft lip 5.184.000,00 77 Laparatomi pada anak 5.184.000,00 78 Laparotomy eksplorasi /Palatoplasty / Other operations on mouth and face 5.184.000,00 79 Large intestine anastomosis 5.184.000,00 80 Mastectomy / Unilateral simple mastectomy / Bilateral simple mastectomy 5.184.000,00 No Produk Layanan Tarif (Rp) 81 Unilateral extended simple mastectomy / Bilateral extended simple 5.184.000,00 82 Unilateral radical mastectomy / Bilateral radical mastectomy 5.184.000,00 83 Modified radical mastectomy 5.184.000,00 84 Open prostatectomy 5.184.000,00 85 Orchidectomy dengan keganasan 5.184.000,00 86 Orchidectomy dengan torsi 5.184.000,00 87 Parotidectomy 5.184.000,00 88 Pemasangan WSD 5.184.000,00 89 Penutupan stoma / Closure of stoma of small intestine 5.184.000,00 90 Closure of stoma of large intestine 5.184.000,00 91 Re heacting post laparotomy 5.184.000,00 92 Relese kontraktur / Relaxation of scar or web contracture of skin 5.184.000,00 93 Seksio alta / Other cystotomy (batu buli - buli) 5.184.000,00 94 Simple mastectomy 5.184.000,00 95 Skin graft 5.184.000,00 96 Small intestine anastomosis 5.184.000,00 97 Spleanectomy 5.184.000,00 98 Suture of nerve 5.184.000,00 99 Thyroidectomy / Unilateral thyroid lobectomy / Complete thyroidectomy 5.184.000,00 100 Torsi testis 5.184.000,00 101 Transposition testical in to the scrotum 5.184.000,00 102 Ureterolitotomy 5.184.000,00 103 Varicocele / Excision of varicocele and hydrocele of spermatic cord 5.184.000,00 104 Wide resection 5.184.000,00 105 Toilet luka dengan debridement 5.184.000,00 106 ORIF Mandibula 5.184.000,00 107 ORIF Maxila 5.184.000,00 108 ORIF Zygoma 5.184.000,00 109 Hemicolectomy 5.184.000,00 110 Small intestine anastomosis anak 5.184.000,00 111 Small intestine anastomosis dewasa 5.184.000,00 112 Large intestine anastomosis anak 5.184.000,00 113 Large intestine anastomosis dewasa 5.184.000,00 114 Eksisi Hygroma 5.184.000,00 115 Eksisi Limfangioma 5.184.000,00 116 Superficial Parotidectomy 5.184.000,00 117 Hemyglosectomy 5.184.000,00 118 Ekslokleasi kista rahang 5.184.000,00 119 Eksisi kista Bronkiogenik 5.184.000,00 120 Ligasi tinggi palomo varicocele 5.184.000,00 121 Total Panectomy 5.184.000,00 122 Eksisi Basalioma 5.184.000,00 123 Eksisi Melanoma Maligna 5.184.000,00 No Produk Layanan Tarif (Rp) 124 Eksisi Squamous Cell Ca 5.184.000,00 125 Laparotomy biopsi 5.184.000,00 a.4. KATEGORI OPERASI KHUSUS NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Thoracotomy 6.912.000,00 2 Clipping Costa 6.912.000,00 3 Hernia Diafragmatica Traumatica 6.912.000,00 4 Ekstraksi Corpus Alineum (peluru dll) 6.912.000,00 5 AV Shunt 6.912.000,00 6 Bilateral radical mastectomy 6.912.000,00 7 Bilateral simple mastectomy 6.912.000,00 8 Nefrectomy 6.912.000,00 9 Total colectomy 6.912.000,00 10 Laparoscopic Appendectomy 6.912.000,00 11 Laparoscopic Cholecystectomy 6.912.000,00 12 Total Parotidectomy 6.912.000,00 13 Total Thyroidectomy 6.912.000,00 14 Intestinal Stappling 6.912.000,00 15 Hemmorhoid Stappling 6.912.000,00
b.BEDAH ORTHOPEDI b.1 KECIL (KATEGORI I) NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Pengambilan/ off K wire 2.247.000,00 2 tindakan yang dilakukan dengan LA 1.917.000,00 b.2 SEDANG (KATEGORI II) NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Reposisi dislokasi 2.043.000,00 2 Eksisi tumor jaringan lunak ukuran kecil 2.043.000,00 3 Release de quarvain 2.043.000,00 4 Release trigger finger 2.043.000,00 5 Debridement 2.043.000,00 6 Necrotomy / Off wire/ closed reduksi+ pemasangan gips 2.043.000,00 7 Percutaneous tendon tenotomy 2.043.000,00 8 Incisi dan drainage abcess 2.043.000,00 9 Ekstirpasi ganglion 2.043.000,00 10 Amputasi phalanx, metacarpal/metatarsal 2.043.000,00 11 Body cast 2.043.000,00 b.3 BESAR (KATEGORI III) NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Eksisi+ biopsi 2.600.000,00 2 Reposisi + closed pinning/above/ below elbow amputation 2.600.000,00 3 Pinning 2.600.000,00 4 Pemasangan K-wire simple fraktur 2.600.000,00 5 Fasciotomy 2.600.000,00 6 Remove eksternal fiksasi 2.600.000,00 b.4 KHUSUS 1 (KATEGORI IV) NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Internal fiksasi fraktur clavikula simple 5.184.000,00 2 Internal fiksasi fraktur scapula 5.184.000,00 3 Internal fiksasi fraktur humerus 5.184.000,00 4 Internal fiksasi fraktur radius 5.184.000,00 5 Internal fiksasi fraktur ulna 5.184.000,00 6 Internal fiksasi fraktur carpalia 5.184.000,00 7 Internal fiksasi fraktur femur 5.184.000,00 8 Internal fiksasi fraktur patella 5.184.000,00 9 Internal fiksasi fraktur tibia 5.184.000,00 10 Internal fiksasi fraktur fibula simple 5.184.000,00 11 Internal fiksasi fraktur talus simple 5.184.000,00 12 Internal fiksasi fraktur calcaneus simple 5.184.000,00 13 Arthrodesis simple 5.184.000,00 14 Remove implant simple 5.184.000,00 15 Eksternal fiksasi tulang panjang simple 5.184.000,00 16 Release nerve enReleaserapment syndrome 5.184.000,00 17 Repair tendon (1 tendon)/release contractur 5.184.000,00 18 Skin graft 5.184.000,00 19 Syme amputation/lisfranc/chopart amputation 5.184.000,00 20 Tendon lenghtening/Eksisi bone tumor benigna 5.184.000,00 21 Bone graft / Rekonstruksi polidaktili 5.184.000,00 22 Bone graft / Rekonstruksi sindaktili (1 jari) 5.184.000,00 b.5 KEGAWATAN/EMERGENCY ORTHOPAEDI NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 debridement 2.244.000,00 2 debridement complicated 5.184.000,00 3 ekternal fiksasi 6.912.000,00 4 ekternal fiksasi complicated 10.368.000,00 5 fasciotomy 5.184.000,00 6 ORIF tulang panjang 6.912.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 7 ORIF tulang panjang complicated 10.368.000,00 8 repair tendon/ muscle 5.184.000,00 9 repair tendon/ muscle complicated 6.912.000,00 10 amputasi tulang/ sendi kecil 2.244.000,00 11 amputasi tulang/ sendi kecil complicated 5.184.000,00 12 amputasi tulang/ sendi besar 5.184.000,00 13 amputasi tulang/ sendi besar complicated 6.912.000,00 14 repair saraf perifer 10.368.000,00 15 repair vascular/ microsurgery 10.368.000,00
c.BEDAH KEBIDANAN DAN KANDUNGAN c.1. BEDAH KEBIDANAN DAN KANDUNGAN EMERGENSI NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Kehamilan ektopic terganggu 4.252.000,00 2 Sectio Caesaria dengan penyulit 4.971.000,00 c.2. BEDAH KEBIDANAN DAN KANDUNGAN ELEKTIF NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Supra vaginal histerectomy 5.000.000,00 2 Curetage abortus incomplate 1.275.000,00 3 Cyste Ovarii 4.039.000,00
1. 4.Marsupialisasi cysta bartolin 1.488.000,00
2. 5.Incisi hymen imperforata 1.701.000,00
3. 6.Miomectomi 3.742.000,00
4. 7.MOW laparascopic 3.390.000,00
5. 8.MOW mini lap 3.390.000,00
6. 9.PA curetage hpp / Late hpp 1.275.000,00
7. 10.PA curetage meno / Metoragi 1.275.000,00
8. 11.PA curetage mised abortion / Blighted ovum 1.275.000,00
9. 12.PA curetage mola hidatitosa 1.275.000,00
10. 13.Prolap Uteri 4.252.000,00
11. 14.Seconderi repair ephisiotomi 3.614.000,00
12. 15.Sectio Caesaria 4.259.000,00
13. 16.Sectio Caesaria dengan MOW 5.231.000,00
14. 17.Total abdominal histerectomy 4.859.000,00
15. 18.SC dengan insersi IUD 4.779.000,00
16. 19.Laparoscopi dengan hidrotubasi 5.721.000,00
17. 20.Histeroscopy 3.189.000,00
d.BEDAH THT d.1. BEDAH THT EMERGENSI NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Trakeostomi 1.966.000,00 2 Insici peritonsiler abses 440.000,00 d.2. BEDAH THT ELEKTIF NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Exstraksi polip nasi 1.966.000,00 2 Exterpasi tumor hidung 1.966.000,00 3 Incisi pada hidung 1.129.000,00 4 Irigasi sinus 1.133.000,00 5 Rekontruksi fraktur nasal 2.373.000,00 6 Reposisi fraktur nasal 1.854.000,00 7 Tonsilektomi 1.966.000,00 8 Tonsilektomi duplex 2.120.000,00
1. 8.ONE DAY CARE NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Curetage tanpa penyulit 1.166.000,00 2 Histeroscopy 426.000,00 3 Histeroscopy dengan tindakan ekstraksi IUD 831.000,00 4 Pemberian terapi untuk hemofili 308.000,00
2. 9.TARIF PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
a.TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM a.1 TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Darah Lengkap DL = CBC 60.000,00 2 Darah Lengkap DL = CBC + Reticulosit 102.000,00 3 LED (Laju Endap Darah) 10.000,00 4 Retikulosit 75.000,00 5 Hapusan Darah Tepi (HDT) 50.000,00 6 Gol.darah A,B,O 25.000,00 7 Gol.darah A,B,O +Rhesus 50.000,00 8 Cross Match (metode gel) 100.000,00 9 Rumple Leed (RL) 20.000,00 10 Bleeding Time (BT) 20.000,00 11 Clooting Time (CT) 20.000,00 12 Plasma Protrobin Time (PPT) 120.000,00 13 Activated Plasma Trombin Time (APTT) 90.000,00 14 INR 120.000,00 15 Trombin Time (TT) 200.000,00 16 Fibrinogen 200.000,00 17 Tes Agregasi Trombosit (TAT) 250.000,00 18 Serum Iron (SI) 45.000,00 19 Total Iron Binding Capacity (TIBC) 80.000,00 20 Feritin serum 200.000,00 21 Transferin 250.000,00 22 Elektroforesis Hemoglobin (HB Elp) 250.000,00 23 Sel LE 100.000,00 24 G-6PD 250.000,00 25 D-Dimer 500.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 26 Limfosit CD4+ 300.000,00 27 Vitamin B12 serum 250.000,00 28 Asam Folat serum 250.000,00 29 Haptoglobin 250.000,00 30 Mixing test 250.000,00 31 Substitusi test 250.000,00 32 Assay Faktor VIII, IX 500.000,00 33 Anti Trombin III (AT III) 250.000,00 34 Protein C 250.000,00 35 Protein S 250.000,00 36 Coomb's Test 150.000,00 37 Urinalisis (UL)+Sedimen 50.000,00 38 Urinalisis (UL) 35.000,00 39 Urine-Tes kehamilan 25.000,00 40 Protein Bence Jones 50.000,00 41 Protein Esbach 50.000,00 42 Tes Narkoba-Screening (3) 100.000,00 43 Tes Narkoba-Screening (6) 200.000,00 44 Amylase 200.000,00 45 Lipase 150.000,00 46 SGOT 30.000,00 47 SGPT 30.000,00 48 Gamma GT (GGT) 50.000,00 49 Alkali Fosfatase (ALP) 50.000,00 50 Billirubin Total 35.000,00 51 Bilirubin Direct 35.000,00 52 Bilirubin Indirect 35.000,00 53 Total Protein 25.000,00 54 Albumin 25.000,00 55 Globulin 25.000,00 56 Elektroforesis Protein 200.000,00 57 Na,K,Cl (Elektrolit) 200.000,00 58 Natrium 75.000,00 59 Kalium 75.000,00 60 Clorida 75.000,00 61 Calsium darah (Ca) 40.000,00 62 Magnesium (Mg) 40.000,00 63 Blood Gas Analysis (BGA) 250.000,00 64 Asam Laktat 100.000,00 65 Faeces Lengkap (FL) 30.000,00 66 Darah Samar Tinja (FOB) 100.000,00 67 Cholesterol Total 30.000,00 68 Trigliserida 30.000,00 69 HDL-Chol. Direct 50.000,00 70 LDL-Chol. Direct 125.000,00 71 Ratio Cholest.total/HDL 75.000,00 72 CKMB massa 300.000,00 73 Troponin 450.000,00 74 Creatinin Kinase (CK Total) 125.000,00 75 Urea 25.000,00 76 BUN 25.000,00 77 Creatinin serum 25.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 78 eGFR 80.000,00 79 Creatinin urine 35.000,00 80 Creatinin Clearance 80.000,00 81 Asam Urat 35.000,00 82 Cystatin C 250.000,00 83 Mikro Albuminuria 200.000,00 84 Glukosa Darah Puasa (GDP) 25.000,00 85 Glukosa Darah 2 Jam PP (GD2JPP) 25.000,00 86 Glukosa Darah Sewaktu (GDA) 25.000,00 87 Glukosa Darah Stripp (POCT) 25.000,00 88 Glukosa Toleransi Test (GTT) 75.000,00 89 Hb A 1c 170.000,00 90 Fruktosamin 250.000,00 91 Glicated Albumin 250.000,00 92 Analisis Sperma 100.000,00 93 Analisis Cairan Liquor (LCS) 200.000,00 94 Analisis Cairan Pleura 200.000,00 95 Analisis Cairan Ascites 200.000,00 96 Transudat-Eksudat 50.000,00 97 Analisis Batu Ginjal 200.000,00 98 HBsAg Kualitatif 100.000,00 99 HBsAg Konfirmasi 150.000,00 100 Anti HBs Total 140.000,00 101 Anti HBc Total 250.000,00 102 Anti HBc IgM 400.000,00 103 Hbe Ag 300.000,00 104 Anti Hbe 400.000,00 105 Anti HAV Total 300.000,00 106 Anti HAV IgM 250.000,00 107 Anti HCV 100.000,00 108 Anti Toxo IgG 200.000,00 109 Anti Toxo IgM 200.000,00 110 Avidity IgG Toxo 300.000,00 111 Anti Rubela IgG 200.000,00 112 Anti Rubela IgM 300.000,00 113 Anti CMV IgG 200.000,00 114 Anti CMV IgM 300.000,00 115 Avidity IgG CMV 300.000,00 116 TPHA 90.000,00 117 VDRL/RPR 60.000,00 118 Widal 75.000,00 119 Anti Salmonela Typhi IgM (Tubex) 200.000,00 120 Dengue Ag (NS1) 250.000,00 121 Anti Dengue IgG-IgM 350.000,00 122 Dengue Combo IgG-IgM & Ns-1 350.000,00 123 Anti Chikunguya IgM 250.000,00 124 Anti Leptospira 250.000,00 125 Anti Micobacterium TB IgG 200.000,00 126 TCM GenExpert 300.000,00 127 Malaria ICT 250.000,00 128 Anti HIV ( 1 reagen ) 100.000,00 129 Anti HIV ( 3 reagen ) 300.000,00 130 AFP 250.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 131 CEA 200.000,00 132 CA 125 450.000,00 133 CA 19-9 450.000,00 134 CA 15-3 425.000,00 135 SCC 400.000,00 136 NSE 400.000,00 137 PSA Total 300.000,00 138 Free PSA 550.000,00 139 TSH 175.000,00 140 TSHs 180.000,00 141 T3 Total 185.000,00 142 T4 Total 185.000,00 143 Free T3 300.000,00 144 Free T4 250.000,00 145 HCG Kuantitatif (beta HCG) 125.000,00 146 Progesteron 250.000,00 147 Testoteron 250.000,00 148 IgE Total 250.000,00 149 IgE Spesifik 250.000,00 150 CRP Kuantitatif 250.000,00 151 Procalcitonin (PCT) 700.000,00 152 Lactic Dehidrogenase (LDH) 80.000,00 153 Reumatoid Factor (RF) 80.000,00 154 ANA Test Profile 990.000,00 155 Anti dsDNA 990.000,00 156 Imunofenotyping 900.000,00 157 Apheresis 250.000,00 158 Preparat Gram 50.000,00 159 Preparat GO 50.000,00 160 Preparat BTA TB 50.000,00 161 Preparat BTA Lepra 50.000,00 162 Preparat Jamur (KOH) 50.000,00 163 Preparat Diphteri 50.000,00 164 Preparat Trichomonas 50.000,00 165 Preparat Swab Vagina (BV) 100.000,00 166 Preparat Mikrofilaria 100.000,00 167 Preparat Malaria 50.000,00 Preparat Pap Smear 100.000,00 168 Derajat Parasitemia Malaria 100.000,00 169 Kultur-TKA Konvensional 300.000,00 170 Kultur-TKA Otomatis 350.000,00 171 Kultur-TKA Otomatis API 325.000,00 172 Kultur Gall/Empedu 300.000,00 173 Pemeriksaan Lab. Program 11.000,00 a.2 TARIF PENGAMBILAN SAMPLING NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Pengambilan Darah Kapiler 5.000,00 2 Pengambilan Darah Vena 5.000,00 3 Pengambilan Darah Arteri 50.000,00 a.3 TARIF INTERPRETASI PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Interpretasi HDT (Hapusan Darah Tepi) 40.000,00 2 Bone Marrow Aspiration (BMA) 250.000,00 3 Interpretasi BMA (Bone Marrow Aspiration) 160.000,00 4 Interpretasi Imunofenotyping 160.000,00 5 Fibrin Glue 60.000,00 6 Pembacaan Hasil Laboratorium 10.000,00
1. 10.RADIODIAGNOSTIK
a.RONTGEN NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Ankle Ap/ Lat 105.000,00 2 Alar / Obturator Hip 85.000,00 3 Antebrachii Ap/ Lat 105.000,00 4 Appendicogram Non Resep 600.000,00 5 Appendicogram + Resep 750.000,00 6 Axial Projection Foramen 85.000,00 7 Barium Oesophagogram Non Resep 700.000,00 8 Barium Oesophagogram + Resep 850.000,00 9 Basis Cranii AP ( Submentovetrical) 85.000,00 10 Basis Cranii PA ( Verticosubmental) 85.000,00 11 BOF 1/2 Duduk 110.000,00 12 BOF AP 110.000,00 13 BOF Lateral 110.000,00 14 BOF LL ( Latero lateral ) 110.000,00 15 BOF LLD 180.000,00 16 Calcaneus AP/ Lat 105.000,00 17 Cervical AP 80.000,00 18 Cervical Lat 80.000,00 19 Cervical OBL 160.000,00 20 Clavicula AP 80.000,00 21 Colon In loop/ Lopografi Non Resep 680.000,00 22 Colon In loop/ Lopografi + Resep 950.000,00 23 Columna Femoris AP 105.000,00 24 Coxae AP/ Pelvis AP 105.000,00 25 Coxae/ Pelvis INLET/ OUTLET 160.000,00 26 Coxae Oblique 85.000,00 27 Cranium AP 90.000,00 28 Cranium Lat 90.000,00 29 Cruris AP/ Lat 110.000,00 30 Cubiti AP/ Lat 105.000,00 31 Digiti Manus AP/ Lat 105.000,00 32 Digiti Pedis AP/ Lat 105.000,00 33 Eisler Dextra 85.000,00 34 Eisler Sinistra 85.000,00 35 Femur AP/ Lat 125.000,00 36 Fistulografi Non Resep 450.000,00 37 Fistulografi + Resep 650.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 38 Foramen Opticum AP 85.000,00 39 Foramen opticum Lateral 85.000,00 40 Foramen Opticum Obl 160.000,00 41A Gernu AP/ Lat 110.000,00 41B Humeri AP/Lat 105.000,00 42 IVP dengan BB<50 Kg Non Resep 650.000,00 43 IVP dengan BB >50 Kg Non Resep 650.000,00 44 IVP dengan BB > 80 Kg Non Resep 650.000,00 45 IVP dengan BB < 50 Kg + Resep 950.000,00 46 IVP dengan BB > 50 Kg + Resep 1.050.000,00 47 IVP dengan BB > 80 Kg + Resep 1.450.000,00 48 Lumbal AP 110.000,00 49 Lumbal Lateral 110.000,00 50 Lumbosacral AP 110.000,00 51 Lumbosacral Lat 110.000,00 52 Lumbosacral Oblique 205.000,00 53 Mandibula AP 90.000,00 54 Mandibula Lateral 90.000,00 55 Manus AP/oblique 105.000,00 56 Mastoid Dextra 90.000,00 57 Mastoid Sinistra 90.000,00 58 Nasal Lateral 85.000,00 59 Orbita Lateral 85.000,00 60 Orbita Oblique 85.000,00 61 Orbita PA 85.000,00 62 Pedis AP/ Oblique 105.000,00 63 Ro/ Photo Gigi 50.000,00 64 Sacrum AP 90.000,00 65 Sacrum Lateral 90.000,00 66 Scapula PA/ AP 90.000,00 67 Scapula Y Position 90.000,00 68 Shoulder Ap ( Dextra/ Sinistra) 90.000,00 69 Shoulder Exo/ endo 105.000,00 70 Thoracal Ap 110.000,00 71 Thoracal Lateral 110.000,00 72 Thoracolumbal AP 110.000,00 73 Thoracolumbal Lateral 110.000,00 74 Thorax Lateral 100.000,00 75 Thorax Lordotic 100.000,00 76 ThoraxAP/ PA 100.000,00 77 TMJ Dextra (Open+close) 160.000,00 78 TMJ Sinistra ( Open + close ) 160.000,00 79 UGI Non Resep 650.000,00 80 UGI + Resep 850.000,00 81 Urethrografi/ Cystografi Non Resep 550.000,00 82 Urethrografi/ Cystografi + Resep 750.000,00 83 Urethrocystografi Non resep 850.000,00 84 Urethrocystografi + resep 1.050.000,00 85 Waters PA/ Sinus PA 90.000,00 86 wrist joint AP/ Lateral 105.000,00 87 Zygoma Axial 90.000,00 88 Zygoma PA 90.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 89 Zygoma Tangensial 90.000,00 90 Ro Cyto Bed Ruangan 125.000,00
b.DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 USG Abdomen Atas/Bawah 200.000,00 2 USG Urologi 200.000,00 3 USG Abdomen Total 300.000,00 4 USG Kandungan 2D 100.000,00 5 USG Kandungan 3D 165.000,00 6 USG Kandungan 4D 325.000,00 7 USG Transvaginal 150.000,00 8 USG Mammae 200.000,00 9 USG Prostat 165.000,00 10 USG Testis 165.000,00 11 USG Tyroid 200.000,00 12 USG Soft Tissue 200.000,00 13 Histeroscopy diagnostik 275.000,00 14 Electrocardiografi 50.000,00
1. 11.TARIF CSSD NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 CSSD - Sterilisasi instrumen / peralatan operatif a) kecil ( set exterpasi, rawat luka ) 17.000,00 b) sedang 21.000,00 c) besar 42.000,00 d) khusus (instrument operasi mata, THT, orthopedi) 66.000,00 2 CSSD - Sterilisasi alat kesehatan tertentu per buah a) kecil 17.000,00 b) sedang 21.000,00 c) besar 42.000,00 d) khusus 66.000,00 3 CSSD - sterilisasi linen per kg a) kecil 17.000,00 b) sedang 21.000,00 c) besar 42.000,00 d) khusus 66.000,00 4 Sterilisasi ruangan (permintaan dari pihak diluar RS) 132.000,00 a) STERILISASI SUHU TINGGI / STEAM 1) STERILISASI LINEN PER SET - Set Duk Kecil/Op Kecil 28.000,00 - Set Duk Besar/Op Besar 114.000,00 - Set Duk Khusus/Op Khusus 145.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 2) STERILISASI INSTRUMENT PER SET - INSTRUMENT BATANGAN ➢ Instrument Batangan Kecil 21.000,00 ➢ Instrument Batangan Besar 21.000,00 - SET TINDAKAN / OPERATIF ➢ Set Kecil 31.000,00 ➢ Set Sedang 69.000,00 ➢ Set Besar 121.000,00 ➢ Set Khusus 166.000,00 - STERILISASI BHP/Kemasan ➢ Kasa Kemasan Pouches 5.000,00 ➢ Washlap Kemasan Phouches 5.000,00 ➢ Jilbab Kemasan Phouches 4.000,00 ➢ Tromol Kasa Kecil 18.000,00 ➢ Tromol Kasa Sedang 24.000,00 ➢ Tromol Kasa Besar 41.000,00 b) STERILISASI SUHU RENDAH / PLASMA 1) Selang Silicon 35.000,00 2) Selang Vinil 35.000,00 3) Cotter 35.000,00 4) Ambubag 71.000,00 5) Bor Listrik 71.000,00 6) Cotter mata 35.000,00 G) TARIF PELAYANAN FARMASI NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Pelayanan konsultasi/informasi obat 20.000,00 2 Pelayanan asuhan/farmasi klinik 28.000,00 3 Pelayanan handling sitostatika 41.000,00 4 Pelayanan resep racikan : a) Racikan kapsul - ≤ 30 kapsul 14.100,00 - > 30 kapsul 17.700,00 b) Racikan puyer - ≤ 15 bungkus 16.000,00 - > 15 bungkus 19.500,00 c) Racikan sirup - Per botol 4.000,00 5 Pelayanan resep non racikan 10.500,00 6 Pelayanan obat per resep 1.500,00 H) TARIF PELAYANAN GIZI NO PRODUK LAYANAN TARIF (RP) 1 Asuhan gizi 5.000,00 2 Konsultasi gizi 10.000,00 3 Penataan diet 15.000,00 I) TARIF PEMULASARAN JENAZAH No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 PAKET I ( Pelayanan Jenazah tanpa memandikan dan Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Kematian) 30.000,00 2 PAKET II (Memandikan Jenazah Infeksius, Perlengkapan kematian, Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Kematian) 450.000,00 3 PAKET III (Memandikan Jenazah Non Infeksius, Perlengkapan kematian, Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Kematian ) 300.000,00 4 PAKET IV (Visum Et Repertum Jenazah, memandikan Jenazah, perlengkapan kematian, penerbitan VER Jenazah, Pemeriksaan untuk menerbitkan Surat Keterangan Kematian) 377.000,00 J) TARIF AMBULANS
2. 1.AMBULANS JENAZAH DALAM KOTA NO PRODUK LAYANAN TARIF (Rp) 1 Kecamatan Babadan Desa Babadan 225.000,00 Desa Bareng 235.000,00 Desa Cekok 225.000,00 Desa Gupolo 235.000,00 Desa Japan 245.000,00 Desa Lembah 265.000,00 Desa Ngunut 245.000,00 Desa Pondok 265.000,00 Desa Polorejo 225.000,00 Desa Purwosari 295.000,00 Desa Sukosari 265.000,00 Desa Trisono 295.000,00 Kelurahan Kadipaten 235.000,00 Kelurahan Kertosari 245.000,00 Kelurahan Patihan Wetan 225.000,00 2 Kecamatan Badegan Desa Badegan 215.000,00 Desa Biting 255.000,00 Desa Bandaralim 195.000,00 Desa Dayaan 275.000,00 Desa Kapuran 195.000,00 Desa Karangan 245.000,00 Desa Karangjoho 215.000,00 Desa Tanjunggunung 255.000,00 Desa Tanjungrejo 215.000,00 Desa Watubonang 235.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (Rp) 3 Kecamatan Balong Desa Balong 255.000,00 Desa Bajang 265.000,00 Desa Bulak 235.000,00 Desa Bulukidul 235.000,00 Desa Dadapan 245.000,00 Desa Jalen 245.000,00 Desa Karangan 265.000,00 Desa Karangmojo 245.000,00 Desa Karangpatihan 245.000,00 Desa Muneng 225.000,00 Desa Ngampel 225.000,00 Desa Ngendut 265.000,00 Desa Ngraket 225.000,00 Desa Ngumpul 225.000,00 Desa Pandak 255.000,00 Desa Purworejo 225.000,00 Desa Sedarat 245.000,00 Desa Singkil 275.000,00 Desa Sumberrejo 245.000,00 Desa Tatung 235.000,00 4 Kecamatan Bungkal Desa Bungkal 335.000,00 Desa Bancar 315.000,00 Desa Bedikulon 295.000,00 Desa Bediwetan 295.000,00 Desa Belang 355.000,00 Desa Bekare 355.000,00 Desa Bungu 325.000,00 Desa Kalisat 355.000,00 Desa Ketonggo 345.000,00 Desa Koripan 365.000,00 Desa Kunti 315.000,00 Desa Kupuk 315.000,00 Desa Kwajon 335.000,00 Desa Munggu 365.000,00 Desa Nambak 345.000,00 Desa Padas 335.000,00 Desa Pager 355.000,00 Desa Pelem 375.000,00 Desa Sambilawang 335.000,00 5 Kecamatan Jambon Desa Jambon 195.000,00 Desa Blembem 185.000,00 Desa Bringinan 225.000,00 Desa Bulu Lor 205.000,00 Desa Jonggol 265.000,00 Desa Karanglo Kidul 195.000,00 Desa Krebet 205.000,00 Desa Menang 175.000,00 Desa Pulosari 175.000,00 Desa Poko 215.000,00 Desa Sendang 205.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (Rp) Desa Srandil 175.000,00 Desa Sidoharjo 235.000,00 6 Kecamatan Jenangan Desa Jenangan 305.000,00 Desa Jimbe 305.000,00 Desa Kemiri 345.000,00 Desa Mrican 255.000,00 Desa Nglayang 325.000,00 Desa Ngrupit 275.000,00 Desa Panjeng 305.000,00 Desa Paringan 345.000,00 Desa Pintu 285.000,00 Desa Plalangan 265.000,00 Desa Sedah 305.000,00 Desa Semanding 345.000,00 Desa Sraten 325.000,00 Desa Tanjungsari 325.000,00 Desa Wates 365.000,00 Kelurahan Setono 245.000,00 Kelurahan Singosaren 235.000,00 7 Kecamatan Jetis Desa Jetis 275.000,00 Desa Coper 325.000,00 Desa Josari 255.000,00 Desa Karang Gebang 285.000,00 Desa Kradenan 295.000,00 Desa Kutukulon 275.000,00 Desa Kutuwetan 285.000,00 Desa Mojorejo 285.000,00 Desa Mojomati 305.000,00 Desa Ngasinan 285.000,00 Desa Tegalsari 275.000,00 Desa Turi 255.000,00 Desa Winong 245.000,00 Desa Wonoketro 255.000,00 8 Kecamatan Kauman Desa Kauman 175.000,00 Desa Bringin 175.000,00 Desa Carat 175.000,00 Desa Ciluk 175.000,00 Desa Gabel 175.000,00 Desa Maron 175.000,00 Desa Nglarangan 175.000,00 Desa Ngrandu 175.000,00 Desa Nongkodono 175.000,00 Desa Pengkol 175.000,00 Desa Plosojenar 175.000,00 Desa Semanding 175.000,00 Desa Somoroto 175.000,00 Desa Sukosari 175.000,00 Desa Tegalombo 175.000,00 Desa Tosanan 175.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (Rp) 9 Kecamatan Mlarak Desa Mlarak 305.000,00 Desa Bajang 275.000,00 Desa Candi 355.000,00 Desa Gandu 275.000,00 Desa Gontor 275.000,00 Desa Jabung 265.000,00 Desa Joresan 305.000,00 Desa Kaponan 305.000,00 Desa Ngrukem 325.000,00 Desa Nglumpang 285.000,00 Desa Serangan 305.000,00 Desa Siwalan 325.000,00 Desa Suren 325.000,00 Desa Tugu 345.000,00 Desa Totokan 275.000,00 10 Kecamatan Ngebel Desa Ngebel 425.000,00 Desa Gondowido 465.000,00 Desa Ngrogung 375.000,00 Desa Pupus 485.000,00 Desa Sahang 425.000,00 Desa Sempu 435.000,00 Desa Talun 475.000,00 Desa Wagir Lor 415.000,00 11 Kecamatan Ngrayun Desa Ngrayun 435.000,00 Desa Baosan Kidul 485.000,00 Desa Baosan Lor 435.000,00 Desa Binade 465.000,00 Desa Cepoko 455.000,00 Desa Gedangan 535.000,00 Desa Mrayan 455.000,00 Desa Selur 495.000,00 Desa Sendang 575.000,00 Desa Temon 485.000,00 Desa Wonodadi 605.000,00 12 Kecamatan Ponorogo Kelurahan Bangunsari 205.000,00 Kelurahan Banyudono 205.000,00 Kelurahan Beduri 205.000,00 Kelurahan Brotonegaran 195.000,00 Kelurahan Cokromengalan 215.000,00 Kelurahan Jingglong 195.000,00 Kelurahan Kauman 185.000,00 Kelurahan Keniten 215.000,00 Kelurahan Kepatihan 205.000,00 Kelurahan Mangkujayan 195.000,00 Kelurahan Nologaten 205.000,00 Kelurahan Paju 195.000,00 Kelurahan Pakunden 205.000,00 Kelurahan Pinggirsari 185.000,00 Kelurahan Purbosuman 225.000,00 Kelurahan Surodikraman 195.000,00 Kelurahan Tamanarum 195.000,00 Kelurahan Tambakbayan 185.000,00 Kelurahan Tonatan 235.000,00 13 Kecamatan Pudak Desa Banjarjo 555.000,00 Desa Bareng 475.000,00 Desa Krisik 495.000,00 Desa Pudak Kulon 495.000,00 Desa Pudak Wetan 525.000,00 Desa Tambang 475.000,00 14 Kecamatan Pulung Desa Banaran 455.000,00 Desa Bedrug 415.000,00 Desa Bekiring 415.000,00 Desa Karangpatihan 405.000,00 Desa Kesugihan 405.000,00 Desa Munggung 395.000,00 Desa Patik 385.000,00 Desa Plunturan 395.000,00 Desa Pomahan 385.000,00 Desa Pulung 415.000,00 Desa Pulung Merdiko 375.000,00 Desa Serag 405.000,00 Desa Sidoharjo 355.000,00 Desa Singgahan 415.000,00 Desa Tegalrejo 395.000,00 Desa Wagirkidul 435.000,00 Desa Wayang 415.000,00 Desa Wotan 415.000,00 15 Kecamatan Sambit Desa Sambit 325.000,00 Desa Bancangan 305.000,00 Desa Bangsalan 325.000,00 Desa Bedingin 325.000,00 Desa Besuki 355.000,00 Desa Bulu 305.000,00 Desa Campurejo 295.000,00 Desa Campursari 295.000,00 Desa Gajah 425.000,00 Desa Jrakah 495.000,00 Desa Kemuning 325.000,00 Desa Maguwan 335.000,00 Desa Ngadisanan 355.000,00 Desa Nglewan 345.000,00 Desa Wilangan 355.000,00 Desa Wringin Anom 335.000,00 16 Kecamatan Sampung Desa Sampung 225.000,00 Desa Carangrejo 175.000,00 Desa Gelangkulon 215.000,00 Desa Glinggang 195.000,00 Desa Jenangan 265.000,00 Desa Karangwaluh 205.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (Rp) Desa Kunti 205.000,00 Desa Nglurup 235.000,00 Desa Pagerukir 245.000,00 Desa Pohijo 295.000,00 Desa Ringinputih 185.000,00 Desa Tulung 225.000,00 17 Kecamatan Sawoo Desa Sawoo 325.000,00 Desa Bondrang 345.000,00 Desa Grogol 355.000,00 Desa Ketro 355.000,00 Desa Kori 355.000,00 Desa Ngindeng 395.000,00 Desa Pangkal 485.000,00 Desa Prayungan 385.000,00 Desa Sriti 465.000,00 Desa Temon 475.000,00 Desa Tempuran 505.000,00 Desa Tugurejo 365.000,00 Desa Tumpakpelem 435.000,00 Desa Tumpuk 515.000,00 18 Kecamatan Siman Desa Siman 235.000,00 Desa Beton 225.000,00 Desa Brahu 235.000,00 Desa Demangan 245.000,00 Desa Jarak 275.000,00 Desa Kepohrubuh 265.000,00 Desa Madusari 225.000,00 Desa Manuk 245.000,00 Desa Ngabar 245.000,00 Desa Patihankidul 235.000,00 Desa Pijeran 245.000,00 Desa Ronosentanan 275.000,00 Desa Sawuh 245.000,00 Desa Sekaran 225.000,00 Desa Tajug 245.000,00 Desa Tranjang 265.000,00 Kelurahan Mangunsuman 225.000,00 Kelurahan Ronowijayan 235.000,00 19 Kecamatan Slahung Desa Slahung 345.000,00 Desa Broto 335.000,00 Desa Caluk 365.000,00 Desa Crabak 295.000,00 Desa Duri 265.000,00 Desa Galak 315.000,00 Desa Gombang 265.000,00 Desa Gundik 285.000,00 Desa Janti 245.000,00 Desa Jebeng 305.000,00 Desa Kambeng 305.000,00 Desa Menggare 325.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (Rp) Desa Mojopitu 275.000,00 Desa Nailan 285.000,00 Desa Ngilo Ilo 295.000,00 Desa Ngloning 285.000,00 Desa Plancungan 275.000,00 Desa Senepo 395.000,00 Desa Simo 305.000,00 Desa Truneng 325.000,00 Desa Tugurejo 395.000,00 Desa Wates 335.000,00 20 Kecamatan Sooko Desa Sooko 345.000,00 Desa Bedoho 465.000,00 Desa Jurug 475.000,00 Desa Klepu 475.000,00 Desa Ngadirojo 345.000,00 Desa Suru 425.000,00 21 Kecamatan Sukorejo Desa Sukorejo 175.000,00 Desa Bangunrejo 175.000,00 Desa Gandukepuh 175.000,00 Desa Gegeran 205.000,00 Desa Gelanglor 205.000,00 Desa Golan 175.000,00 Desa Kalimalang 175.000,00 Desa Karanglo Lor 175.000,00 Desa Kedungbanteng 255.000,00 Desa Kranggan 205.000,00 Desa Lengkong 185.000,00 Desa Morosari 175.000,00 Desa Nambangrejo 175.000,00 Desa Nampan 185.000,00 Desa Prajegan 225.000,00 Desa Serangan 225.000,00 Desa Sidorejo 195.000,00 Desa Sragi 175.000,00
3. 2.AMBULANS JENAZAH LUAR KOTA No Produk Pelayanan TARIF (Rp) Keterangan 1 Kabupaten Bangkalan 2.585.000,00 Lewat Tol 2 Kabupaten Banyuwangi 4.865.000,00 Lewat Tol 3 Kabupaten Blitar 1.305.000,00 Lewat Tol 4 Kabupaten Bojonegoro 1.415.000,00 Lewat Tol 5 Kabupaten Bondowoso 4.015.000,00 Lewat Tol 6 Kabupaten Gresik 2.065.000,00 Lewat Tol 7 Kabupaten Jember 3.855.000,00 Lewat Tol 8 Kabupaten Jombang 1.405.000,00 Lewat Tol 9 Kabupaten Kediri 1.615.000,00 Lewat Tol 10 Kabupaten Lamongan 2.235.000,00 Lewat Tol 11 Kabupaten Lumajang 3.385.000,00 Lewat Tol 12 Kabupaten Madiun 585.000,00 No Produk Pelayanan TARIF (Rp) Keterangan 13 Kabupaten Magetan 495.000,00 14 Kabupaten Malang 3.145.000,00 Lewat Tol 15 Kabupaten Mojokerto 1.835.000,00 Lewat Tol 16 Kabupaten Nganjuk 1.025.000,00 Lewat Tol 17 Kabupaten Ngawi 915.000,00 Lewat Tol 18 Kabupaten Pacitan 885.000,00 19 Kabupaten Pamekasan 3375.000,00 Lewat Tol 20 Kabupaten Pasuruan 2.685.000,00 Lewat Tol 21 Kabupaten Probolingo 3.315.000,00 Lewat Tol 22 Kabupaten Sampang 3.115.000,00 Lewat Tol 23 Kabupaten Sidoarjo 2.015.000,00 Lewat Tol 24 Kabupaten Situbondo 3.915.000,00 Lewat Tol 25 Kabupaten Sumenep 3.895.000,00 Lewat Tol 26 Kabupaten Trenggalek 985.000,00 27 Kabupaten Tuban 1.895.000,00 Lewat Tol 28 Kabupaten Tulungagung 975.000,00 29 Kota Batu 2.305.000,00 Lewat Tol 30 Kota Blitar 1.245.000,00 Lewat Tol 31 Kota Kediri 1.395.000,00 Lewat Tol 32 Kota Madiun 495.000,00 33 Kota Malang 2.785.000,00 Lewat Tol 34 Kota Mojokerto 1.675.000,00 Lewat Tol 35 Kota Pasuruan 2.525.000,00 Lewat Tol 36 Kota Probolinggo 2.905.000,00 Lewat Tol 37 Kota Surabaya 2.185.000,00 Lewat Tol Keterangan : Biaya belum termasuk tarif toll dan penyeberangan
4. 3.AMBULANS JENAZAH DARI RSUD BANTARANGIN KELUAR PROVINSI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) Keterangan 1 Provinsi Jogjakarta 2.515.000,00 Lewat Tol 2 Provinsi Jawa Tengah (kecuali Wonogiri) 4.335.000,00 Lewat Tol 3 Provinsi Jawa Tengah (Wonogiri) 865.000,00 Lewat Tol 4 Provinsi Jawa Barat 6.905.000,00 Lewat Tol 5 Provinsi DKI Jakarta 6.835.000,00 Lewat Tol 6 Provinsi Banten 8.055.000,00 Lewat Tol Keterangan : Biaya belum termasuk tarif toll dan penyeberangan
5. 4.AMBULANS TRANSPORT DALAM KOTA NO PRODUK LAYANAN TARIF (Rp) 1 Kecamatan Babadan Desa Babadan 225.000,00 Desa Bareng 235.000,00 Desa Cekok 225.000,00 Desa Gupolo 235.000,00 Desa Japan 245.000,00 Desa Lembah 265.000,00 Desa Ngunut 245.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (Rp) Desa Pondok 265.000,00 Desa Polorejo 225.000,00 Desa Purwosari 295.000,00 Desa Sukosari 265.000,00 Desa Trisono 295.000,00 Kelurahan Kadipaten 235.000,00 Kelurahan Kertosari 245.000,00 Kelurahan Patihan Wetan 225.000,00 2 Kecamatan Badegan Desa Badegan 215.000,00 Desa Biting 255.000,00 Desa Bandaralim 195.000,00 Desa Dayaan 275.000,00 Desa Kapuran 195.000,00 Desa Karangan 245.000,00 Desa Karangjoho 215.000,00 Desa Tanjunggunung 255.000,00 Desa Tanjungrejo 215.000,00 Desa Watubonang 235.000,00 3 Kecamatan Balong Desa Balong 255.000,00 Desa Bajang 265.000,00 Desa Bulak 235.000,00 Desa Bulukidul 235.000,00 Desa Dadapan 245.000,00 Desa Jalen 245.000,00 Desa Karangan 265.000,00 Desa Karangmojo 245.000,00 Desa Karangpatihan 245.000,00 Desa Muneng 225.000,00 Desa Ngampel 225.000,00 Desa Ngendut 265.000,00 Desa Ngraket 225.000,00 Desa Ngumpul 225.000,00 Desa Pandak 255.000,00 Desa Purworejo 225.000,00 Desa Sedarat 245.000,00 Desa Singkil 275.000,00 Desa Sumberrejo 245.000,00 Desa Tatung 235.000,00 4 Kecamatan Bungkal Desa Bungkal 335.000,00 Desa Bancar 315.000,00 Desa Bedikulon 295.000,00 Desa Bediwetan 295.000,00 Desa Belang 355.000,00 Desa Bekare 355.000,00 Desa Bungu 325.000,00 Desa Kalisat 355.000,00 Desa Ketonggo 345.000,00 Desa Koripan 365.000,00 Desa Kunti 315.000,00 Desa Kupuk 315.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (Rp) Desa Kwajon 335.000,00 Desa Munggu 365.000,00 Desa Nambak 345.000,00 Desa Padas 335.000,00 Desa Pager 355.000,00 Desa Pelem 375.000,00 Desa Sambilawang 335.000,00 5 Kecamatan Jambon Desa Jambon 195.000,00 Desa Blembem 185.000,00 Desa Bringinan 225.000,00 Desa Bulu Lor 205.000,00 Desa Jonggol 265.000,00 Desa Karanglo Kidul 195.000,00 Desa Krebet 205.000,00 Desa Menang 175.000,00 Desa Pulosari 175.000,00 Desa Poko 215.000,00 Desa Sendang 205.000,00 Desa Srandil 175.000,00 Desa Sidoharjo 235.000,00 6 Kecamatan Jenangan Desa Jenangan 305.000,00 Desa Jimbe 305.000,00 Desa Kemiri 345.000,00 Desa Mrican 255.000,00 Desa Nglayang 325.000,00 Desa Ngrupit 275.000,00 Desa Panjeng 305.000,00 Desa Paringan 345.000,00 Desa Pintu 285.000,00 Desa Plalangan 265.000,00 Desa Sedah 305.000,00 Desa Semanding 345.000,00 Desa Sraten 325.000,00 Desa Tanjungsari 325.000,00 Desa Wates 365.000,00 Kelurahan Setono 245.000,00 Kelurahan Singosaren 235.000,00 7 Kecamatan Jetis Desa Jetis 275.000,00 Desa Coper 325.000,00 Desa Josari 255.000,00 Desa Karang Gebang 285.000,00 Desa Kradenan 295.000,00 Desa Kutukulon 275.000,00 Desa Kutuwetan 285.000,00 Desa Mojorejo 285.000,00 Desa Mojomati 305.000,00 Desa Ngasinan 285.000,00 Desa Tegalsari 275.000,00 Desa Turi 255.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (Rp) Desa Winong 245.000,00 Desa Wonoketro 255.000,00 8 Kecamatan Kauman Desa Kauman 175.000,00 Desa Bringin 175.000,00 Desa Carat 175.000,00 Desa Ciluk 175.000,00 Desa Gabel 175.000,00 Desa Maron 175.000,00 Desa Nglarangan 175.000,00 Desa Ngrandu 175.000,00 Desa Nongkodono 175.000,00 Desa Pengkol 175.000,00 Desa Plosojenar 175.000,00 Desa Semanding 175.000,00 Desa Somoroto 175.000,00 Desa Sukosari 175.000,00 Desa Tegalombo 175.000,00 Desa Tosanan 175.000,00 9 Kecamatan Mlarak Desa Mlarak 305.000,00 Desa Bajang 275.000,00 Desa Candi 355.000,00 Desa Gandu 275.000,00 Desa Gontor 275.000,00 Desa Jabung 265.000,00 Desa Joresan 305.000,00 Desa Kaponan 305.000,00 Desa Ngrukem 325.000,00 Desa Nglumpang 285.000,00 Desa Serangan 305.000,00 Desa Siwalan 325.000,00 Desa Suren 325.000,00 Desa Tugu 345.000,00 Desa Totokan 275.000,00 10 Kecamatan Ngebel Desa Ngebel 425.000,00 Desa Gondowido 465.000,00 Desa Ngrogung 375.000,00 Desa Pupus 485.000,00 Desa Sahang 425.000,00 Desa Sempu 435.000,00 Desa Talun 475.000,00 Desa Wagir Lor 415.000,00 11 Kecamatan Ngrayun Desa Ngrayun 435.000,00 Desa Baosan Kidul 485.000,00 Desa Baosan Lor 435.000,00 Desa Binade 465.000,00 Desa Cepoko 455.000,00 Desa Gedangan 535.000,00 Desa Mrayan 455.000,00 Desa Selur 495.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (Rp) Desa Sendang 575.000,00 Desa Temon 485.000,00 Desa Wonodadi 605.000,00 12 Kecamatan Ponorogo Kelurahan Bangunsari 205.000,00 Kelurahan Banyudono 205.000,00 Kelurahan Beduri 205.000,00 Kelurahan Brotonegaran 195.000,00 Kelurahan Cokromengalan 215.000,00 Kelurahan Jingglong 195.000,00 Kelurahan Kauman 185.000,00 Kelurahan Keniten 215.000,00 Kelurahan Kepatihan 205.000,00 Kelurahan Mangkujayan 195.000,00 Kelurahan Nologaten 205.000,00 Kelurahan Paju 195.000,00 Kelurahan Pakunden 205.000,00 Kelurahan Pinggirsari 185.000,00 Kelurahan Purbosuman 225.000,00 Kelurahan Surodikraman 195.000,00 Kelurahan Tamanarum 195.000,00 Kelurahan Tambakbayan 185.000,00 Kelurahan Tonatan 235.000,00 13 Kecamatan Pudak Desa Banjarjo 555.000,00 Desa Bareng 475.000,00 Desa Krisik 495.000,00 Desa Pudak Kulon 495.000,00 Desa Pudak Wetan 525.000,00 Desa Tambang 475.000,00 14 Kecamatan Pulung Desa Banaran 455.000,00 Desa Bedrug 415.000,00 Desa Bekiring 415.000,00 Desa Karangpatihan 405.000,00 Desa Kesugihan 405.000,00 Desa Munggung 395.000,00 Desa Patik 385.000,00 Desa Plunturan 395.000,00 Desa Pomahan 385.000,00 Desa Pulung 415.000,00 Desa Pulung Merdiko 375.000,00 Desa Serag 405.000,00 Desa Sidoharjo 355.000,00 Desa Singgahan 415.000,00 Desa Tegalrejo 395.000,00 Desa Wagirkidul 435.000,00 Desa Wayang 415.000,00 Desa Wotan 415.000,00 15 Kecamatan Sambit Desa Sambit 325.000,00 Desa Bancangan 305.000,00 Desa Bangsalan 325.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (Rp) Desa Bedingin 325.000,00 Desa Besuki 355.000,00 Desa Bulu 305.000,00 Desa Campurejo 295.000,00 Desa Campursari 295.000,00 Desa Gajah 425.000,00 Desa Jrakah 495.000,00 Desa Kemuning 325.000,00 Desa Maguwan 335.000,00 Desa Ngadisanan 355.000,00 Desa Nglewan 345.000,00 Desa Wilangan 355.000,00 Desa Wringin Anom 335.000,00 16 Kecamatan Sampung Desa Sampung 225.000,00 Desa Carangrejo 175.000,00 Desa Gelangkulon 215.000,00 Desa Glinggang 195.000,00 Desa Jenangan 265.000,00 Desa Karangwaluh 205.000,00 Desa Kunti 205.000,00 Desa Nglurup 235.000,00 Desa Pagerukir 245.000,00 Desa Pohijo 295.000,00 Desa Ringinputih 185.000,00 Desa Tulung 225.000,00 17 Kecamatan Sawoo Desa Sawoo 325.000,00 Desa Bondrang 345.000,00 Desa Grogol 355.000,00 Desa Ketro 355.000,00 Desa Kori 355.000,00 Desa Ngindeng 395.000,00 Desa Pangkal 485.000,00 Desa Prayungan 385.000,00 Desa Sriti 465.000,00 Desa Temon 475.000,00 Desa Tempuran 505.000,00 Desa Tugurejo 365.000,00 Desa Tumpakpelem 435.000,00 Desa Tumpuk 515.000,00 18 Kecamatan Siman Desa Siman 235.000,00 Desa Beton 225.000,00 Desa Brahu 235.000,00 Desa Demangan 245.000,00 Desa Jarak 275.000,00 Desa Kepohrubuh 265.000,00 Desa Madusari 225.000,00 Desa Manuk 245.000,00 Desa Ngabar 245.000,00 Desa Patihankidul 235.000,00 Desa Pijeran 245.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (Rp) Desa Ronosentanan 275.000,00 Desa Sawuh 245.000,00 Desa Sekaran 225.000,00 Desa Tajug 245.000,00 Desa Tranjang 265.000,00 Kelurahan Mangunsuman 225.000,00 Kelurahan Ronowijayan 235.000,00 19 Kecamatan Slahung Desa Slahung 345.000,00 Desa Broto 335.000,00 Desa Caluk 365.000,00 Desa Crabak 295.000,00 Desa Duri 265.000,00 Desa Galak 315.000,00 Desa Gombang 265.000,00 Desa Gundik 285.000,00 Desa Janti 245.000,00 Desa Jebeng 305.000,00 Desa Kambeng 305.000,00 Desa Menggare 325.000,00 Desa Mojopitu 275.000,00 Desa Nailan 285.000,00 Desa Ngilo Ilo 295.000,00 Desa Ngloning 285.000,00 Desa Plancungan 275.000,00 Desa Senepo 395.000,00 Desa Simo 305.000,00 Desa Truneng 325.000,00 Desa Tugurejo 395.000,00 Desa Wates 335.000,00 20 Kecamatan Sooko Desa Sooko 345.000,00 Desa Bedoho 465.000,00 Desa Jurug 475.000,00 Desa Klepu 475.000,00 Desa Ngadirojo 345.000,00 Desa Suru 425.000,00 21 Kecamatan Sukorejo Desa Sukorejo 175.000,00 Desa Bangunrejo 175.000,00 Desa Gandukepuh 175.000,00 Desa Gegeran 205.000,00 Desa Gelanglor 205.000,00 Desa Golan 175.000,00 Desa Kalimalang 175.000,00 Desa Karanglo Lor 175.000,00 Desa Kedungbanteng 255.000,00 Desa Kranggan 205.000,00 Desa Lengkong 185.000,00 Desa Morosari 175.000,00 Desa Nambangrejo 175.000,00 Desa Nampan 185.000,00 Desa Prajegan 225.000,00 NO PRODUK LAYANAN TARIF (Rp) Desa Serangan 225.000,00 Desa Sidorejo 195.000,00 Desa Sragi 175.000,00
6. 5.AMBULANS TRANSPORT LUAR KOTA No Produk Pelayanan TARIF (Rp) Keterangan 1 Kabupaten Bangkalan 2.650.000,00 Lewat Tol 2 Kabupaten Banyuwangi 4.930.000,00 Lewat Tol 3 Kabupaten Blitar 1.370.000,00 Lewat Tol 4 Kabupaten Bojonegoro 1.480.000,00 Lewat Tol 5 Kabupaten Bondowoso 4.080.000,00 Lewat Tol 6 Kabupaten Gresik 2.130.000,00 Lewat Tol 7 Kabupaten Jember 3.920.000,00 Lewat Tol 8 Kabupaten Jombang 1.470.000,00 Lewat Tol 9 Kabupaten Kediri 1.680.000,00 Lewat Tol 10 Kabupaten Lamongan 2.300.000,00 Lewat Tol 11 Kabupaten Lumajang 3.450.000,00 Lewat Tol 12 Kabupaten Madiun 650.000,00 13 Kabupaten Magetan 560.000,00 14 Kabupaten Malang 3.210.000,00 Lewat Tol 15 Kabupaten Mojokerto 1.900.000,00 Lewat Tol 16 Kabupaten Nganjuk 1.090.000,00 Lewat Tol 17 Kabupaten Ngawi 980.000,00 Lewat Tol 18 Kabupaten Pacitan 950.000,00 19 Kabupaten Pamekasan 3.440.000,00 Lewat Tol 20 Kabupaten Pasuruan 2.750.000,00 Lewat Tol 21 Kabupaten Probolingo 3.380.000,00 Lewat Tol 22 Kabupaten Sampang 3.180.000,00 Lewat Tol 23 Kabupaten Sidoarjo 2.080.000,00 Lewat Tol 24 Kabupaten Situbondo 3.980.000,00 Lewat Tol 25 Kabupaten Sumenep 3.960.000,00 Lewat Tol 26 Kabupaten Trenggalek 1.050.000,00 27 Kabupaten Tuban 1.960.000,00 Lewat Tol 28 Kabupaten Tulungagung 1.040.000,00 29 Kota Batu 2.370.000,00 Lewat Tol 30 Kota Blitar 1.310.000,00 Lewat Tol 31 Kota Kediri 1.460.000,00 Lewat Tol 32 Kota Madiun 560.000,00 33 Kota Malang 2.850.000,00 Lewat Tol 34 Kota Mojokerto 1.740.000,00 Lewat Tol 35 Kota Pasuruan 2.590.000,00 Lewat Tol 36 Kota Probolinggo 2.970.000,00 Lewat Tol 37 Kota Surabaya 2.250.000,00 Lewat Tol Keterangan : Biaya belum termasuk tarif toll dan penyeberangan
7. 6.AMBULANS TRANSPORT DARI RSUD BANTARANGIN KELUAR PROVINSI No Produk Pelayanan TARIF (Rp) Keterangan 1 Provinsi Jogjakarta 2.580.000,00 Lewat Tol 2 Provinsi Jawa Tengah (kecuali Wonogiri) 4.400.000,00 Lewat Tol 3 Provinsi Jawa Tengah (Wonogiri) 930.000,00 Lewat Tol 4 Provinsi Jawa Barat 6.970.000,00 Lewat Tol 5 Provinsi DKI Jakarta 6.900.000,00 Lewat Tol 6 Provinsi Banten 8.120.000,00 Lewat Tol Keterangan : Biaya belum termasuk tarif toll dan penyeberangan
8. 7.AMBULAN RUJUKAN / EMERGENCY No Produk Pelayanan TARIF (Rp) 1 RS Dr. Harjono Ponorogo 210.000,00 Pendamping rujukan : Dokter Spesialis 100.000,00 Dokter Umum 75.000,00 Perawat/ Bidan 60.000,00 2 RS ‘Aisyiyah Ponorogo 210.000,00 Pendamping rujukan : Dokter Spesialis 100.000,00 Dokter Umum 75.000,00 Perawat/ Bidan 60.000,00 3 RS Muhammadiyah Ponorogo 210.000,00 Pendamping rujukan : Dokter Spesialis 100.000,00 Dokter Umum 75.000,00 Perawat/ Bidan 60.000,00 4 RS Muslimat Ponorogo 210.000,00 Pendamping rujukan : Dokter Spesialis 100.000,00 Dokter Umum 75.000,00 Perawat/ Bidan 60.000,00 5 RS Darmayu Ponorogo 210.000,00 Pendamping rujukan : Dokter Spesialis 100.000,00 Dokter Umum 75.000,00 Perawat/ Bidan 60.000,00 6 RS Dr. Soedono Madiun 500.000,00 Pendamping rujukan : Dokter Spesialis 300.000,00 Dokter Umum 200.000,00 Perawat/ Bidan 150.000,00 7 RS Paru Dungus Madiun 510.000,00 Pendamping rujukan : Dokter Spesialis 300.000,00 Dokter Umum 200.000,00 Perawat/ Bidan 150.000,00 LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PONOROGO NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KEBERSIHAN NO URAIAN JENIS WAJIB RETRIBUSI BESARNYA TARIF RETRIBUSI (Rp) KETERANGAN 1 2 3 4
9. 1.HOTEL
a.Hotel Bintang 225.000,00 per bulan
b.Hotel Melati 150.000,00 per bulan
c.Penginapan 75.000,00 per bulan
1. 2.TOKO
a.Besar 150.000,00 per bulan
b.Sedang 75.000,00 per bulan
c.Kecil 25.000,00 per bulan
1. 3.RUMAH MAKAN
a.Besar 150.000,00 per bulan
b.Sedang 100.000,00 per bulan
c.Kecil 50.000,00 per bulan
1. 4.PEDAGANG KAKI LIMA
a.Non Makanan 5.000,00 per minggu
b.Makanan 10.000,00 per minggu
1. 5.TEMPAT OLAHRAGA
a.Besar 75.000,00 per bulan
b.Sedang 50.000,00 per bulan
c.Kecil 25.000,00 per bulan
1. 6.TEMPAT HIBURAN/ REKREASI
a.Besar 450.000,00 per bulan
b.Sedang 225.000,00 per bulan
c.Kecil 112.500,00 per bulan
1. 7.USAHA PERGUDANGAN
a.Besar 150.000,00 per bulan
b.Sedang 100.000,00 per bulan
c.Kecil 75.000,00 per bulan
1. 8.INDUSTRI
a.Besar 150.000,00 per bulan
b.Sedang 100.000,00 per bulan
c.Kecil 75.000,00 per bulan
1. 9.BENGKEL MOBIL/ SEPEDA MOTOR
a.Besar 75.000,00 per bulan
b.Sedang 50.000,00 per bulan
c.Kecil 25.000,00 per bulan 1 2 3 4
1. 10.ASRAMA/PONDOKAN
a.Besar 50.000,00 per bulan
b.Sedang 25.000,00 per bulan
c.Kecil 15.000,00 per bulan
1. 11.PASAR
a.Pasar Pemerintah 500,00 per stand per hari
b.Besar (Mall, Departemen Store) 1.125.000,00 perbulan
c.Sedang (Supermarket/Swalay an) 450.000,00 per bulan
d.Kecil (Mini Market)Terwaralaba 225.000,00 per bulan
e.Kecil (mini market perorangan) 100.000,00 Per bulan
1. 12.TERMINAL ANGKUTAN
a.Terminal kelas A 1.200.000,00 perbulan
b.Terminal kelas B 800.000,00 perbulan
c.Terminal kelas C 500.000,00 perbulan
1. 13.APOTEK/TOKO OBAT
a.Besar 100.000,00 per bulan
b.Sedang 75.000,00 per bulan
c.Kecil 50.000,00 per bulan
1. 14.RUMAH SAKIT
a.RSUD 5.000.000,00 perbulan
b.RUMAH SAKIT SWASTA
1. 1.Besar 900.000,00 per bulan
2. 2.Sedang 600.000,00 per bulan
3. 3.Kecil 375.000,00 per bulan
c.Poliklinik, Laboratorium 150.000,00 per bulan
d.Puskesmas 50.000,00 per bulan
e.PUSKESMAS pembantu Gratis 15 LEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL
a.Besar 150.000,00 per bulan
b.Sedang 100.000,00 per bulan
c.Kecil 50.000,00 per bulan
1. 16.LEMBAGA PENDIDIKAN NON FORMAL
a.Besar 50.000,00 per bulan
b.Sedang 25.000,00 per bulan
c.Kecil 15.000,00 per bulan
1. 17.TEMPAT PRAKTEK PROFESI
a.Praktek Bersama 150.000,00 per bulan
b.Praktek Perorangan 50.000,00 per bulan 1 2 3 4
1. 18.PERKANTORAN
a.BUMN/BUMD
1. 1.Besar 150.000,00 per bulan
2. 2.Sedang 115.000,00 per bulan
3. 3.Kecil 75.000,00 per bulan
b.Perkantoran Pemerintah
1. 1.Besar 120.000,00 per bulan
2. 2.Sedang 80.000,00 per bulan
3. 3.Kecil 50.000,00 per bulan 19.
c.Perkantoran Swasta
1. 1.Besar 115.000,00 per bulan
2. 2.Sedang 75.000,00 per bulan
3. 3.Kecil 50.000,00 per bulan RUMAH TANGGA 5.000,00 per bulan
4. 20.PENYELENGGARAAN KERAMAIAN
a.Penyelenggara Kegiatan/Event Organizer
1. 1.0 - 100 100.000,00 per kegiatan
2. 2.101 s/d 500 orang 200.000,00 per kegiatan
3. 3.501 s/d 1500 orang 350.000,00 per kegiatan
4. 4.Lebih dari 1500 orang 600.000,00 per kegiatan 21.
b.Pedagang/Pelaku Usaha
1. 1.Ukuran luas 2 m2 2.000,00 per hari
2. 2.Ukuran luas 2 m2 s/d 6 m2 4.000,00 per hari
3. 3.Ukuran luas diatas 6 m2 6.000,00 per hari TARIF RETRIBUSI PEM- BUANGAN SAMPAH LANGSUNG KE TPA BUKAN OLEH PETUGAS
a.Kendaraan Roda 2/Roda 3/Gerobak 10.000,00 Per satu kali pembuangan
b.Pick Up 25.000,00 Per satu kali pembuangan
c.Truck Roda 4/Engkel 40.000,00 Per satu kali pembuangan
d.Truck Roda 6/Double 50.000,00 Per satu kali pembuangan 1 2 3 4
1. 22.TARIF RETRIBUSI PELAYAAN KHUSUS (Permintaan khusus dari orang pribadi/Swasta/ Ins- tansi Pemerintah (resepsi, pernikahan, pertunjukkan musik/ kesenian/budaya/ pertandingan olahraga dll) Roda 3 :
a.Wilayah 1 (0-10) KM 150.000,00 per ritasi
b.Wilayah 2 (11- 20) KM 200.000,00 per ritasi
c.Wilayah 3 (>20) KM 250.000,00 per ritasi Pick Up :
a.Wilayah 1 (0-10) KM 250.000,00 per ritasi
b.Wilayah 2 (11- 20) KM 300.000,00 per ritasi
c.Wilayah 3 (>20) KM 450.000,00 per ritasi Truck Roda 4 / Engkel :
a.Wilayah 1 (0-10) KM 350.000,00 per ritasi
b.Wilayah 2 (11- 20) KM 450.000,00 per ritasi
c.Wilayah 3 (>20) KM 550.000,00 per ritasi Truck Roda 6 / Double :
a.Wilayah 1 (0-10) KM 400.000,00 per ritasi
b.Wilayah 2 (11- 20) KM 500.000,00 per ritasi
c.Wilayah 3 (>20) KM 600.000,00 per ritasi
1. 23.PELAYANAN PENYEDIAAN MCK PERMANEN MILIK DAERAH
a.Buang Air Kecil 2.000,00 Orang/kali
b.Buang Air Besar 3.000.00 Orang/kali
1. 24.PELAYANAN PENYEDIAAN KAKUS KELILING / MCK MOBIL
a.Event Komersial 1.125.000,00 Per Hari
b.Event Non Komersial 300.000,00 Per Hari
1. 25.PENYEDOTAN KAKUS
a.Sampai dengan 2 M3 210.000,00 M3
b.Setiap M3 berikutnya 105.000,00 M3 26 PENGOLAHAN LUMPUR CAIR 65.000,00 Per satu tangki kendaraan angkutan tinja KETERANGAN PENGELOMPOKAN
1. 1.Pengelompokan TOKO :
a.Besar : Pegawai/Penghuni lebih dari 16 orang;
b.Sedang : Jumlah pegawai/penghuni 5 s/d 15 orang;
c.Kecil : Jumlah pegawai/penghuni kurang dari 5 orang (warung kelontong, warung kecil dan yang sejenisnya).
1. 2.Pengelompokan RUMAH MAKAN :
a.Besar : menyediakan lebih dari 50 kursi;
b.Sedang : menyediakan 11 s/d 50 orang;
c.Kecil : Jumlah kurang dari 10 kursi (warung makan, depot kecil dan yang sejenis).
1. 3.Pengelompokan TEMPAT OLAHRAGA :
a.Besar : termasuk didalamnya gelanggang olahraga/lapangan olahraga;
b.Sedang : fitnes center, rumah bilyard dan yang sejenis dengan jumlah pegawai/pengunjung lebih dari 20 orang per hari;
c.Kecil : fitnes center, rumah bilyard dan yang sejenis dengan jumlah pegawai/pengunjung sampai dengan 20 orang per hari.
1. 4.Pengelompokan TEMPAT HIBURAN/REKREASI
a.Besar : Termasuk di dalamnya tempat wisata dan yang sejenisnya
b.Sedang : Termasuk didalamnya tempat pemancingan, bioskop, karaoke, diskotik, cafe dan yang sejenis
c.Kecil : termasuk didalamnya playstation, video game, video rental dan sejenis
1. 5.Pengelompokan USAHA PERGUDANGAN :
a.Besar : Luas area lebih dari 500 m2
b.Sedang : Luas area antara 150 s/d 500 m2
c.Kecil : Luas area kurang dari 500 m2
1. 6.Pengelompokan INDUSTRI : Termasuk didalamnya industri makanan, peralatan/perabotan rumah tangga, kain, kulit, sepatu, SPBU, BUMN/BUMD dan lain-lain sejenis.
a.Besar : Jumlah pegawai/penghuni lebih dari 50 orang/dengan modal lebih dari 500 juta
b.Sedang : Jumlah pegawai/penghuni 10 s/d 50 orang/dengan modal 200 s/d 500 juta
c.Kecil : Jumlah pegawai/penghuni kurang dari 10 orang/dengan modal kurang dari 200 juta (industri rumah tangga)
1. 7.Pengelompokan BENGKEL MOBIL/SEPEDA MOTOR :
a.Besar : Luas area diatas 500 m2
b.Sedang : Luas area 200 m2 s/d 500 m2
c.Kecil : Luas area kurang dari 200 m2
1. 8.Pengelompokan ASRAMA/PONDOKAN : Yang dimaksud asrama disini adalah asrama pegawai/ karyawan/ mahasiswa/pelajar, tempat kos yang sejenisnya:
a.Besar : jumlah penghuni lebih dari 30 orang
b.Sedang : jumlah penghuni 15 s/d 30 orang
c.Kecil : jumlah penghuni kurang dari 15 orang
1. 9.Pengelompokan PASAR : Cukup jelas
2. 10.TERMINAL ANGKUTAN UMUM : Termasuk didalamnya terminal bus, colt dan yang sejenis yang pembuangan sampahnya dari TPS ke TPA dilaksanakan oleh Daerah.
3. 11.Pengelompokan RUMAH SAKIT didasarkan jumlah tempat tidur pasien
a.Besar : diatas 100 tempat tidur;
b.Sedang : 50 – 100 tempat tidur; dan
c.Kecil : kurang dari 50 tempat tidur.
1. 12.Pengelompokan LEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL :
a.Besar : lembaga pendidikan setingkat perguruan tinggi (Universitas, akademi, sekolah tinggi dan yang sejenis);
b.Sedang : Sekolah-sekolah yang setingkat SLTP, SMU dan yang sejenis dengan jumlah siswa lebih dari 250 orang;
c.Kecil : Sekolah-sekolah yang setingkat SLTP, SMU dan yang sejenis dengan jumlah siswa kurang dari 250 orang.
1. 13.Pengelompokan LEMBAGA PENDIDIKAN NON FORMAL : Yang dimaksud dengan lembaga pendidikan non formal adalah tempat kursus dan bimbingan belajar yang sejenisnya.
a.Besar : Jumlah pegawai dan siswa lebih dari 75 orang;
b.Sedang : Jumlah pegawai dan siswa 30 s/d 75 orang;
c.Kecil : Jumlah pegawai dan siswa kurang dari 30 orang.
1. 14.Yang termasuk kategori profesi adalah Advokad/pengacara, Notaris, Akuntan, Dokter dan profesi lain yang sejenis.
2. 15.Pengelompokan PERKANTORAN : Yang termasuk kelompok adalah instansi/kantor pemerintah, BUMN/BUMD, instansi swasta (termasuk didalamnya Bank, Kantor Pos, PLN, Koperasi, Kantor Yayasan) dan yang sejenisnya.
a.Besar : Jumlah pegawai lebih dari 100 orang per objek;
b.Sedang : Jumlah pegawai 50 s/d 100 orang per objek;
c.Kecil : Jumlah pegawai kurang dari 50 orang per objek.
1. 16.Penyelenggara RUMAH TANGGA :
a.Besar : Jumlah penghuni lebih dari 10 jiwa atau luas persil lebih dari 500 m2;
b.Sedang : Jumlah penghuni 5 s/d 10 jiwa atau luas persil antara 200 m2 s/d 500 m2;
c.Kecil : Jumlah penghuni kurang dari 5 jiwa atau luas persil kurang dari 200 m2.
1. 17.Yang dimaksud dengan penyelenggaraan keramaian adalah penyelenggaraan keramaian yang bersifat insidental atau tidak tetap, seperti pertandingan olahraga, pasar malam/bazar, pertunjukan musik dan kegiatan lain yang sejenis yang melibatkan orang dalam jumlah besar.
2. 18.Yang dimaksud dengan pembuangan sampah ke TPA bukan oleh petugas : Cukup jelas. LAMPIRAN IV : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PONOROGO NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR I. STRUKTUR BIAYA DAN BESARNYA TARIF BERDASARKAN FASILITAS. NO JENIS PELAYANAN BESARAN TARIF RETRIBUSI (Rp) KELAS A KELAS B KELAS C Lantai 1 Lantai 2 Lantai 3 Lantai 4 1 2 3 4 5 6 7 8
3. 1.Pemakaian tempat berjualan di dalam los atau di dalam bangunan pasar setiap 1(satu) meter persegi per Hari pasaran:
a.Los yang dibangun Pemerintah Daerah 1.500,00 1.400,00 1.100,00 800,00 1.000,00 1.000,00
b.Los yang dibangun swadaya 1.500,00 1.400,00 1.100,00 800,00 1.000,00 1.000,00
1. 2.Pemakaian tempat berjualan/pelataran di kawasan Pasar setiap 1 (satu) meter persegi 1.000,00 1.000,00 1.000,00
2. 3.Penggunaan setiap toko, depot/warung dan/atau kios yang berada di kawasan pasar setiap haripasaran:
a.Di bawah 4 meter persegi 5.000,00 4.500,00 3.500,00 2.500,00 3.500,00 3.000,00 1 2 3 4 5 6 7 8
b.Di atas 4 meter persegi s/d 8 meter persegi 6.000,00 5.500,00 4.500,00 3.500,00 4.000,00 3.500,00
c.Di atas 8 meter persegi s/d 12 meter persegi 7.000,00 6.500,00 5.500,00 4.500,00 4.500,00 4.000,00
d.Diatas 12 meter persegi s/d 16 meter persegi 8.000,00 7.500,00 6.500,00 5.500,00 5.000,00 4.500,00
e.Di atas 16 meter persegi s/d 20 meter persegi 9.000,00 8.500,00 7.500,00 6.500,00 5.500,00 5.500,00
f.Di atas 20 meter persegi 10.000,00 9.500,00 8.500,00 7.500,00 6.000,00 5.500,00
1. 4.Pemakaian MCK (kamar mandi) per orang sekali masuk 1.000,00 1.000,00 1.000,00
2. 5.Pemakaian Area Promosi Pasar Daerah 3.000,00 2.800,00 2.200,00 1.600,00 2.000,00 2.000,00 Keterangan : Kelas A : meliputi Pasar Legi. Kelas B : meliputi Grosir dan Pelataran, Pasar Sumoroto, Pasar Somoroto, Pasar Balong, Pasar Slahung, Pasar Bungkal, Pasar Pulung, Pasar Jetis, Pasar Jetis Umum, Pasar Jetis Hewan, Pasar Sawoo I, Pasar Sawoo II, Pasar Badegan, Pasar Tamansari, Pasar Hewan Tamansari, dan Pasar Kesugihan. Kelas C : meliputi Pasar Sepeda, Pasar Tonatan, Pasar Somoroto Hewan, Pasar Somoroto I, Pasar Hewan Badegan, Pasar Ngumpul, Pasar Ngumpul Hewan, Pasar Bungkal Hewan, Pasar Slahung Hewan, Pasar Jenangan, Pasar Pon dan Pasar Karangan. Perbedaan Tarif Retribusi tiap lantai pada Pasar Legi berdasarkan hasil kajian sistem zonasi LAMPIRAN V : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PONOROGO NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PASAR GROSIR, PERTOKOAN DAN TEMPAT USAHA LAINNYA NO KLASIFIKASI SATUAN PEMAKAIAN BESARAN TARIF RETRIBUSI (Rp) 1 2 3 4 A. PASAR GROSIR
3. 1.Golongan A (Lokasi Pertokoan yang terletak pada Jl. Soekarno Hatta Pasar, Jalan H.O.S Cokroaminoto, Jalan Urip Sumohardjo, Jalan Aloon-aloon Barat, Jalan Aloon- aloon Timur, Jalan Aloon-aloon Selatan, Jalan Gajahmada, Jalan Jend Sudirman, Jalan KH. Ahmad Dahlan, Jalan Diponegoro) per meter²/ tahun 350.000,00
4. 2.Golongan B (Lokasi Pertokoan yang terletak pada Jalan Sultan Agung, Jalan Batoro Katong, Jalan Ki Ageng Kutu, Jalan Suromenggolo, Jalan Ahmad Yani, Jalan Basuki Rahmat, Jalan Jend Gatot Subroto, Jalan MT Haryono, Jalan Letjend Suprapto, Jalan Dr. Cipto Mangunkusumo) per meter²/ tahun 300.000,00
5. 3.Golongan C (Lokasi Pertokoan yang terletak pada Jalan Pahlawan, Jalan Pacar, Jalan Pramuka, Jalan Menur, Jalan Terate, Jalan Halim Perdana Kusuma, Jalan Brigjen Katamso, Jalan Niken Gandini, Jalan Mayjend Sutoyo, Jalan Wonopringgo, Jalan Arif Rahman Hakim, Jalan Raya Ponorogo- Madiun) per meter²/ tahun 250.000,00
6. 4.Golongan D (Lokasi Pertokoan yang terletak Di luar golongan A, B, dan C) per meter²/tahun 200.000,00 LAMPIRAN VI : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PONOROGO NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN A. TEMPAT KHUSUS PARKIR DI AREA PASAR DAERAH SELAIN PASAR LEGI NO. JENIS PENERIMAAN DAERAH SATUAN PEMAKAIAN BESARAN TARIF RETRIBUSI (Rp)
7. 1.Sepeda per unit Kendaraan 500,00
8. 2.Sepeda Motor per unit Kendaraan 1.000,00
9. 3.Sedan, Jeep, Minibus, Pick Up, dan Kendaraan Sejenis per unit Kendaraan 2.000,00
10. 4.Bus, Truck dan kendaraan besar sejenis lainnya per unit Kendaraan 5.000,00 B. TEMPAT KHUSUS PARKIR DI AREA GEDUNG PERKANTORAN NO. JENIS PENERIMAAN DAERAH SATUAN PEMAKAIAN BESARAN TARIF RETRIBUSI (Rp)
11. 1.Sepeda per unit Kendaraan 500,00
12. 2.Sepeda Motor per unit Kendaraan 3.000,00
13. 3.Sedan, Jeep, Minibus, Pick Up, dan Kendaraan Sejenis per unit Kendaraan 5.000,00
14. 4.Bus, Truck dan kendaraan besar sejenis lainnya per unit Kendaraan 10.000,00 C. TEMPAT KHUSUS PARKIR DI AREA TERMINAL DAN TEMPAT WISATA DAN TEMPAT LAINNYA NO. JENIS PENERIMAAN DAERAH SATUAN PEMAKAIAN BESARAN TARIF RETRIBUSI (Rp)
15. 1.Sepeda per unit Kendaraan 1.000,00
16. 2.Sepeda Motor per unit Kendaraan 3.000,00
17. 3.Sedan, Jeep, Minibus, Pick Up, dan Kendaraan Sejenis per unit Kendaraan 5.000,00
18. 4.Bus, Truck dan kendaraan besar sejenis lainnya per unit Kendaraan 10.000,00 CATATAN: Pelataran / Lingkungan / Taman Parkir / Gedung parkir untuk satu kali parkir maksimal 1 x 24 jam. D. TEMPAT KHUSUS PARKIR DI AREA PASAR NO. JENIS PENERIMAAN DAERAH SATUAN PEMAKAIAN BESARAN TARIF RETRIBUSI (Rp)
19. 1.Penggunaan tempat khusus parkir di area pasar daerah untuk bongkar muat kendaraan masuk dalam kawasan pasar, setiap kali pemanfaatan (seluruh pasar selain pasar legi) per unit Kendaraan
a.Pick-up per unit Kendaraan 3.000,00
b.Bus, Truck dan kendaraan besar sejenis lannya per unit Kendaraan 5.000,00
c.Pick-up muatan ternak tiap rit per unit Kendaraan 3.000,00
d.Truk muatan ternak tiap rit per unit Kendaraan 5.000,00
e.Sedan, Jeep, Minibus, dan kendaraan sejenis. per unit Kendaraan 2.000,00
f.Kendaraan roda 2 (dua) per unit Kendaraan 1.000,00
g.Sepeda per unit Kendaraan 0,00
1. 2.Penggunaan tempat khusus parkir di area pasar legi untuk bongkar muat kendaraan masuk dalam kawasan pasar legi, setiap kali pemanfaatan (dikenai pajak progresif setiap jamnya). per unit Kendaraan
a.Pick-up per unit Kendaraan 3.000,00 pada 2 jam pertama dan 1.500,00 pada jam selanjutnya
b.Bus, Truck dan kendaraan besar sejenis lannya. per unit Kendaraan 5.000,00 pada 2 jam pertama dan 2.500,00 pada jam selanjutnya
c.Sedan, Jeep, Minibus, dan kendaraan sejenis. (Khusus Pedagang dikenai tarif progresif maksimal 5 jam) per unit Kendaraan 2.000,00 pada 2 jam pertama dan 1.000,00 pada jam selanjutnya
d.Kendaraan roda 2 (dua) (Khusus Pedagang Tidak dikenai tarif progresif) per unit Kendaraan 1.000,00 pada 2 jam pertama dan 500,00 pada jam selanjutnya
e.Sepeda per unit Kendaraan 0,00 LAMPIRAN IX : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PONOROGO NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI TEMPAT REKREASI, PARIWISATA DAN OLAHRAGA NO JENIS TEMPAT EKREASI DAN OLAHRAGA GOLONGAN TARIF BESARNYA TARIF RETRIBUSI (Rp) KET 1 2 3 4 5 6
1. 1.Tempat Seni dan Budaya Padepokan Reog Panggung Seni Sosial : 1.000.000 Profit:
2. 1.1.500.000 (tidak bertiket)
3. 2.2.500.000 (bertiket) Siang/Malam
4. 2.Tempat Rekreasi Telaga Ngebel Tiket Masuk Anak / Dewasa 15.000,00
a.Kendaraan 1. Sepeda 2.000,00
1. 2.Sepeda motor 3.000,00
2. 3.Roda Empat atau lebih 5.000,00
b.Perahu Wisata Dewasa 10.000,00
c.Wahana Permainan Anak / Dewasa 10.000,00
d.Lapak di tempat wisata (2x2,5)m 3.650.000,00 Per tahun
1. 3.Tempat Rekreasi Ngembag
a.Masuk 1. Anak- anak 5.000,00
1. 2.Dewasa 7.000,00
b.Kolam Renang Anak / Dewasa 6.000,00
c.Wahana Permainan Anak / Dewasa 5.000,00
d.Pengguna- an Fasili- tas Taman Wisata Ngembag Event Non Komersial per hari 3.000.000,00
e.Lapak PKL (2,5x3) m 365.000,00 Per tahun 1 2 3 4 5 6
1. 4.Tempat Olahraga
a.Lapangan Tenis Terbuka
1. 1.1 (satu) kali latihan se- suai jadwal per Club, per lapangan, per bulan, volume latihan 1 kali per minggu 75.000,00 Siang 100.000,00 Malam
2. 2.Event Pertandingan per hari 250.000,00
b.Lapangan Tenis Tertutup
1. 1.1 (satu) kali latihan per minggu se- suai jadwal Per Club, per lapangan, per bulan, volume latihan 1 kali per minggu 100.000,00 Siang 250.000,00 Malam
2. 2.Event Per- tandingan per hari 500.000,00
c.Lapangan Tenis di kawasan Telaga Ngebel
1. 1.Senin s/d jum`at per jam 40.000,00 Siang/Malam
2. 2.Sabtu, Minggu dan hari libur per jam 50.000,00
d.Lapangan Bulu Tangkis Tertutup
1. 1.1 (satu) Kali latihan per minggu se- suai Jadwal per Club per Lapangan per bulan 150.000,00 Siang/Malam
2. 2.Event/Per- tandingan per hari 400.000,00
e.Gedung Gelanggang Remaja Singodime- jo
1. 1.Club/ member per jam 50.000,00 Siang 75.000,00 Malam
2. 2.Umum (Per- tandingan, Event) paket 7 hari Sosial 1.000.000,00 1.250.000,00 Profit 1.500.000,00 2.000.000,00 9.500.000,00 12.000.000,00 Siang Malam Siang Malam Siang Malam
f.Kolam Renang Tirto Menggolo
1. 1.Anak- anak 10.000,00
2. 2.Dewasa 10.000,00
3. 3.Umum (event Pertandi- ngan) per hari 750.000,00 1 2 3 4 5 6
g.Pemakaian Lapangan Stadion untuk kegiatan profit
1. 1.Pertandingan /event pengunjung kurang dari 400 orang per hari 500.000,00
2. 2.Pertandingan /event pengunjung 401 s/d 800 Orang per hari 1.000.000,00
3. 3.Pertandingan /event pengunjung 801 s/d 1200 per hari 1.500.000,00
4. 4.Pertandingan /event pengunjung di atas 1200 per hari 3.500.000,00
h.Lapangan Panahan Event/ Pertanding- an 1.000.000,00 Siang 1.500.000,00 Malam
i.Gedung GOR Bantar- angin Umum (Pertan- dingan/ Event) 300.000,00 per hari
j.Lapangan Bola Voli Terbuka Pertanding- an/event bertiket 25.000,00 per lapangan per hari
k.Pengguna- an Fasilitas Sirkuit
1. 1.Member/pero rangan/mo- tor/ latihan 30.000,00
2. 2.Event Otomo- tiv/Latber/ sejenisnya/ hari 1.000.000,00
3. 3.Kejuaraan Kabupaten/ hari 3.000.000,00
4. 4.Kejuaraan Daerah/ Pro- pinsi/hari 5.000.000,00
5. 5.Kejuaraan Nasional /hari 10.000.000,00
l.Asrama atlet
1. 1.Kegiatan Sosial 25.000,00 per orang per hari
2. 2.Kegiatan Umum 50.000,00 per orang per hari
3. 5.Bendung- an /Air Terjun/ Wana Wisata
a.Pengunjung 1. Dewasa 10.000,00
1. 2.Anak-anak (di bawah 12 tahun) 8.000,00
b.Kendaraan 1. Sepeda 2.000,00 1 2 3 4 5 6
1. 2.Sepeda Motor 3.000,00
2. 3.Roda Empat/ lebih 5.000,00
c.Wahana Permainan Anak / Dewasa 10.000,00
1. 6.Pertunjuk- an olahra- ga, Seni dan Budaya
a.Festival Reog (Grebeg Suro) Pembukaan/Penutupan : Sekali Masuk
1. 1.Premium 50.000,00
2. 2.Utama 20.000,00
3. 3.Festival 10.000,00
b.Festival Reog (Hari Jadi Kabu- paten Ponorogo)
1. 1.Premium 50.000,00
2. 2.Utama 20.000,00
3. 3.Festival 10.000,00
4. 7.Pengguna- an Taman Keaneka- ragaman Hayati (Wengker Park untuk Eduwisata)
a.Tiket Ma- suk Hari kerja 5.000,00 Sekali Masuk
b.Tiket ma- suk akhir pekan dan libur nasio- nal 7.000,00
1. 8.Monumen dan Museum Reog Ponorogo
a.Pengunjung 1. Dewasa 30.000,00 Sekali Masuk
1. 2.Anak-anak (di bawah 12 tahun) 15.000,00
2. 3.Tiket Terusan 100.000,00
b.Kendaraan 1. Sepeda 2.000,00
1. 2.Sepeda Motor 3.000,00
2. 3.Roda Em- pat/lebih 5.000,00
3. 4.Bus Sedang 10.000,00
4. 5.Bus Besar 20.000,00
c.Wahana Permainan
1. 1.Museum 40.000,00
2. 2.Waterboom 50.000,00
3. 3.Menara Pandang 50.000,00
4. 4.Wahana Lainnya 25.000,00
d.Lapak PKL (3x4) m 3.650.000,00 per tahun LAMPIRAN X : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PONOROGO NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. BESARAN TARIF RETRIBUSI PENJUALAN PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH NO. JENIS PRODUKSI USAHA DAERAH UKURAN/ KUALITAS DIAMETER SATUAN PEMAKAIAN HARGA (Rp) 1 2 3 4 5 I. PERIKANAN : A. BUDIDAYA PEMBENIHAN
1. 1.Benih Lele 1 cm Per ekor 40,00 2 cm Per ekor 60,00 3 cm Per ekor 80,00 4 cm Per ekor 100,00 5 cm Per ekor 125,00 6 cm Per ekor 150,00 7 cm Per ekor 175,00 8 cm Per ekor 200,00 9 cm Per ekor 225,00 10 cm Per ekor 300,00
2. 2.Benih Nila 1 – 3 cm (saringan 3-5) Per ekor 100,00 3 – 5 cm (saringan 5-7) Per ekor 250,00 5 – 7 cm (saringan 7-9) Per ekor 500,00 7 – 9 cm (saringan 10-12) Per ekor 1.000,00 9 – 12 cm saringan (10-15) Per ekor 1.500,00
3. 3.Benih Gurami 1 – 2 cm (kuku) Per ekor 600,00 3 – 4 cm (bensol) Per ekor 1.500,00 4 5 cm (silet) Per ekor 1.700,00 5 – 6 cm (korek jes) Per ekor 2.000,00
4. 4.Benih Patin 1 cm Per ekor 300,00 2 cm Per ekor 350,00 3 cm Per ekor 400,00 4 cm Per ekor 450,00 5 cm Per ekor 500,00 6 cm Per ekor 550,00 7 cm Per ekor 600,00
5. 5.Benih Tawes 1-3cm (saringan 3-5) Per ekor 100,00 3-5cm (saringan 5-7) Per ekor 250,00 5-7cm (saringan 7-9) Per ekor 500,00 7-9cm (saringan 10-12) Per ekor 1.000,00 9-12cm (saringan 10-15) Per ekor 1.500,00 6 Benih Tombro 1-3cm (saringan 3-5) Per ekor 100,00 3-5cm (saringan 5-7) Per ekor 250,00 1 2 3 4 5 5-7cm (saringan 7-9) Per ekor 500,00 7-9cm (saringan 10-12) Per ekor 1.000,00 9-12cm (saringan 10-15) Per ekor 1.500,00 7 Benih Gabus 1 cm Per ekor 300,00 2 cm Per ekor 400,00 3 cm Per ekor 500,00 4 cm Per ekor 600,00 5 cm Per ekor 700,00 6 cm Per ekor 800,00 7 cm Per ekor 1.000,00 8 cm Per ekor 1.300,00 9 cm Per ekor 1.500,00 10 cm Per ekor 1.700,00 8 Benih Bawal 1-3cm (saringan 3-5) Per ekor 200,00 3-5cm (saringan 5-7) Per ekor 400,00 5-7cm (saringan 7-9) Per ekor 600,00 7-9cm (saringan 10-12) Per ekor 1.000,00 B. BUDIDAYA PEMBESARAN (Harga Eceran Tertinggi) 1 Ikan Lele Konsumsi per kg 25.000,00 Ikan Nila Konsumsi per kg 35.000,00 Ikan Gurami Konsumsi per kg 45.000,00 Ikan Patin Konsumsi per kg 25.000,00 Ikan Tawes Konsumsi per kg 30.000,00 Ikan Tombro Konsumsi per kg 40.000,00 Ikan Gabus Konsumsi per kg 100.000,00 II. TANAMAN PERKEBUNAN 1 Bibit Cengkeh 50-80 cm per batang 18.000,00 2 Bibit Kelapa 4 - 6 daun/40 - 60 cm per batang 22.500,00 3 Bibit Kakao 40 – 60 cm per batang 10.000,00 4 Bibit Kopi 10 – 11 cm per batang 15.000,00 5 Bibit Jambu Mente 30 – 50 cm per batang 10.000,00 III. PEMOTONGAN POHON AYOMAN DI TEPI JALAN :
6. 1.Pohon jati ≥ 30 cm 20 cm – 29 cm 13 cm – 19 cm per 𝑚3 5.000.000,00 3.000.000,00 1.500.000,00
7. 2.Pohon Sono Keling ≥ 30 cm 20 cm – 29 cm 13 cm – 19 cm per 𝑚3 12.000.000,00 10.000.000,00 4.000.000,00
8. 3.Pohon Mahoni ≥ 30 cm 20 cm – 29 cm 13 cm – 19 cm per 𝑚3 1.500.000,00 1.000.000,00 500.000,00
9. 4.Pohon Rimba ≥ 30 cm per 𝑚3 1.250.000,00 20 cm – 29 cm per 𝑚3 700.000,00 13 cm – 19 cm per 𝑚3 500.000,00 KETERANGAN : Yang termasuk ke dalam kategori : − Pohon Mewah : Sono Keling dan Mahoni − Pohon Rimba : Sengon, Pinus, Alba, Durian, Swien, Johar, Akasia, Nangka, Sawo Kecik, Trembesi, Mangga, Glodokan serta Pohon Lindung dan sejenisnya. IV. PENGGUNAAN PERALATAN DAN LABORATORIUM UNTUK KEPERLUAN PEMBANGUNAN PADA DINAS PUPKP: NO JENIS PENGUJIAN VOLUME BESARNYA TARIF RETRIBUSI (Rp) 1 2 3 4 I. Pengujian Tanah di Lapangan ( Geo Teknik )
10. 1.Pengujian di lapangan dengan Alat Sondir Ringan 2,5 Ton 1 Contoh 600.000,00
11. 2.Pengambilan contoh dengan Bor Tangan (Hand Bor) Maximum 8 Meter 1 Contoh 400.000,00
12. 3.Pengambilan Contoh Tanah Asli 1 Contoh 50.000,00
13. 4.CBR Lapangan (Field CBR) 1 Contoh 200.000,00
14. 5.Dynamic Cone Penetrometer (DCP) 1 Contoh 100.000,00
15. 6.Speedy Moisture Content Test 1 Contoh 50.000,00
16. 7.Kepadatan lapangan dengan Alat Corong (Sand Cone) 1 Contoh 100.000,00
17. 8.Sumur Uji 1 Contoh 400.000,00 II. Pemeriksaan Tanah di Laboratorium
18. 1.Berat Jenis Tanah (Specific Gravity) 1 Contoh 50.000,00
19. 2.Kadar Air (Moisture Content) 1 Contoh 35.000,00
20. 3.Pemeriksaan Berat Isi (Density Test) 1 Contoh 35.000,00
21. 4.Pengujian Batas Cair dengan Alat Cassagrande (Liquid Limit) 1 Contoh 35.000,00
22. 5.Pengujian Batas Plastis (Plastic Limit ) 1 Contoh 35.000,00
23. 6.Pengujian Batas Susut (Shrinkage Limit ) 1 Contoh 35.000,00
24. 7.Analisa Saringan (Sive Analysis) 1 Contoh 45.000,00
25. 8.Ukuran butir tanah dengan Hidrometer (Hydrometer Test) 1 Contoh 75.000,00
26. 9.Konsolidasi ( Consolidation) 1 Contoh 100.000,00
27. 10.Pengujian Geser Langsung (Direct Shear Test) 1 Contoh 100.000,00
28. 11.Pemadatan Standart (Compaction Test) 1 Contoh 105.000,00
29. 12.Pemadatan Modified (Compaction Test ) 1 Contoh 105.000,00
30. 13.CBR Laboratorium 1 Contoh 100.000,00 III. Pemeriksaan Pekerjaan Jalan di Lapangan
31. 1.Pengeboran Lapen, Burtu, Burda 1 Contoh 40.000,00
32. 2.Pengeboran Aspal Beton (Core Drilling Test) 1 Contoh 75.000,00
33. 3.Pengambilan sampling contoh Bahan Campuran Aspal Beton di lapangan/ Cutting 1 Contoh 25.000,00 IV. Pemeriksaan Pekerjaan Jalan di Laboratorium - Pemeriksaan Aspal
34. 1.Kehilangan Berat Aspal 1 Contoh 40.000,00
35. 2.Titik Nyala Dan Titik Bakar 1 Contoh 40.000,00
36. 3.Titik Lembek 1 Contoh 40.000,00
37. 4.Kelarutan Aspal dalam Tricior Ethylan 1 Contoh 40.000,00
38. 5.Daktilitas 1 Contoh 45.000,00 1 2 3 4
39. 6.Berat Jenis Aspal Keras 1 Contoh 40.000,00
40. 7.Pembuatan Aspal Cair 1 Contoh 30.000,00
41. 8.Viscositas Aspal 1 Contoh 35.000,00
42. 9.Kelekatan Aspal pada Batuan 1 Contoh 40.000,00
43. 10.Berat Jenis Aspal Cair 1 Contoh 40.000,00
44. 11.Kadar Aspal Buton 1 Contoh 35.000,00
45. 12.Kadar Air Aspal Buton 1 Contoh 35.000,00 - Pemeriksaan Agregat
46. 13.Analisa Saringan Agregat 1 Contoh 40.000,00
47. 14.Berat Jenis dan Penyerapan Agregat Kasar 1 Contoh 50.000,00
48. 15.Berat Jenis dan Penyerapan Agregat Halus 1 Contoh 50.000,00
49. 16.Bobot Isi Agregat Kasar dan Halus 1 Contoh 40.000,00
50. 17.Kadar Air Agregat 1 Contoh 35.000,00
51. 18.Kadar Lumpur dan Lempung Agregat 1 Contoh 40.000,00
52. 19.Kadar Organik Agregat Halus 1 Contoh 50.000,00
53. 20.Test Abrasi (Abration Test) 1 Contoh 100.000,00
54. 21.Analisa Bentuk Agregat 1 Contoh 30.000,00 - Pemeriksaan Campuran Aspal
55. 22.Aspal Compactor Test 1 Contoh 50.000,00
56. 23.Marshall Test 1 Contoh 50.000,00
57. 24.Berat Jenis Campuran Aspal 1 Contoh 40.000,00
58. 25.Extraction Test Aspal Lapen 1 Contoh 50.000,00
59. 26.Extraction Test Aspal Beton 1 Contoh 100.000,00 V. Pengujian Beton di Lapangan
60. 1.Pengambilan benda uji - Slump Test - Pencetakan kubus/ silinder beton 1 Contoh 50.000,00
61. 2.Core Drill Beton 1 Titik 100.000,00
62. 3.Hammer Test (Tes Keseragaman Benda Uji) 1 Titik 50.000,00 VI. Pengujian Beton di Laboratorium
63. 1.Berat Jenis Semen 1 Contoh 50.000,00
64. 2.Kehalusan Semen 1 Contoh 35.000,00
65. 3.Gradasi Butiran Agregat 1 Contoh 40.000,00
66. 4.Kadar Air Agregat 1 Contoh 35.000,00
67. 5.Kadar Lumpur 1 Contoh 50.000,00
68. 6.Kadar Organik 1 Contoh 50.000,00
69. 7.Test Kuat Tekan Beton/ Mortar 1 Contoh 50.000,00
70. 8.Job Mix Formula Beton 1 Contoh 600.000,00 V. PENGGUNAAN PERALATAN PADA LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH. NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 2 3 I PEMERIKSAAN KIMIA AIR
71. 1.AIR BERSIH Kimia Air Bersih Per Parameter : FISIKA a Bau 5.000,00 b TDS 15.000,00 c Kekeruhan 15.000,00 d Suhu 10.000,00 e Warna 16.000,00 KIMIA a Besi 35.000,00 b Fluorida 40.000,00 c Kesadahan 15.000, 00 d Kadmium 30.000,00 e Mangan 40.000,00 f Nitrat sebagai N 45.000,00 g Nitrit sebagai N 25.000,00 h pH 12.000,00 i Seng 55.000,00 j Sulfat 25.000,00 k Sianida 75.000,00 l Raksa 50.000,00 m Pestisida Total 50.000,00 n Deterjen 50.000,00 o Arsen 50.000,00 p Total Kromium / Cr6+ 50.000,00 q selenium 50.000,00 r Timbal 50.000,00 s Benzena 50.000,00 t Zat Organik( KMNO4 ) 25.000,00
72. 2.AIR MINUM / AIR MINUM DALAM KEMASAN ( AMDK ) Kimia Air Minum / AMDK Per Parameter : FISIKA a Bau 5.000,00 b TDS 15.000,00 c Kekeruhan 15.000,00 d Suhu 10.000,00 e Warna 16.000,00 KIMIA a Besi 35.000,00 b Fluorida 40.000,00 c Kesadahan 15.000,00 d Khlorida 30.000,00 e Mangan 40.000,00 f Nitrat sebagai N 45.000,00 g Nitrit sebagai N 25.000,00 h Sulfat 25.000,00 1 2 3 i Amonia 42.000,00 j Sisa Khlor 15.000,00 k Tembaga 40.000,00 l Alumunium 40.000,00 m Arsen 50.000,00 n Total Kromium / Cr6+ 50.000,00 o Kadmium 50.000,00 p Selenium 50.000,00
73. 3.AIR LIMBAH INDUSTRI Kimia Air Limbah Industri Per Parameter : FISIKA a Suhu 10.000,00 b TDS 15.000,00 c TSS 20.000,00 KIMIA a Besi 35.000,00 b Fluorida 40.000,00 c Mangan 40.000,00 d Tembaga 40.000,00 e Seng 55.000,00 f Nikel 36.000,00 g pH 12.000,00 h SisaKhlor 15.000,00 i Amonia Bebas 42.000,00 j Nitrat sebagai N 45.000,00 k Nitrit sebagai N 25.000,00 l BOD5 65.000,00 m COD 115.000,00 n Sianida 50.000,00
74. 4.AIR LIMBAH RUMAH SAKIT Kimia Air Limbah Rumah Sakit Per Parameter : FISIKA a Suhu 10.000,00 b TSS 20.000,00 KIMIA a pH 12.000,00 b BOD5 65.000,00 c COD 115.000,00 d Amonia Bebas 42.000,00 e PO4 30.000,00 f Phenol 40.000,00 g Sisa Khlor 15.000,00
75. 5.AIR BADAN AIR Kimia Air Badan Air Per Parameter : FISIKA a Suhu 10.000,00 b TSS 20.000,00 KIMIA a pH 12.000,00 b Besi 35.000,00 1 2 3 c Mangan 40.000,00 d Tembaga 40.000,00 e Seng 55.000,00 f Nikel 36.000,00 g Fluorida 40.000,00 h Sisa Khlor 15.000,00 i Amonia Bebas 42.000,00 j Nitrat sebagai N 45.000,00 k Nitrit sebagai N 25.000,00 l BOD5 65.000,00 m COD 115.000,00 n Deterjen 50.000,00 o Phenol 40.000,00 p Oksigen Terlarut 25.000,00
76. 6.AIR KOLAM RENANG Kimia Air Kolam Renang Per Parameter : FISIKA a Bau 5.000,00 b Kekeruhan 15.000,00 c Kejernihan 15.000,00 d Suhu 10.000,00 e Kepadatan Perenang 15.000,00 KIMIA a pH 12.000,00 b Alkalinitas 30.000,00 c Sisa Khlor 15.000,00
77. 7.AIR PEMANDIAN UMUM Kimia Air PemandianUmum Per Parameter : FISIKA a Suhu 10.000,00 b Kejernihan 15.000,00 c Indek Sinar Matahari / UV 50.000,00 KIMIA a pH 12.000,00 b Deterjen 50.000,00 c BOD5 65.000,00 d Oksigen Terlarut 25.000,00 e Sisa Khlor 15.000,00 f Tembaga 40.000,00 g Aluminium 40.000,00 h Kebasaan ( CaCO3 ) 30.000,00
78. 8.AIR LIMBAH DOMESTIK ( HOTEL DAN RUMAH TANGGA ) Kimia Air Limbah Domestik Per Parameter : FISIKA a Suhu 10.000,00 b TSS 20.000,00 KIMIA a BOD5 65.000,00 b COD 115.000,00 c pH 12.000,00 1 2 3
79. 9.MEDIA AIR SPA Kimia Media Air Spa Per Parameter : FISIKA a Bau 5.000,00 b Kekeruhan 15.000,00 c Suhu 10.000,00 d Kejernihan 15.000,00 KIMIA a pH 12.000,00 b Alkalinitas 30.000,00 c ORP 50.000,00 d Sisa Khlor 15.000,00 II PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI SANITASI
80. 1.MIKROBIOLOGI MAKANAN / MINUMAN Mikrobiologi Makanan / Minuman Per Parameter : a ALT 55.000,00 b Coliform 95.000,00 c APM E Coli / MPNE.Coli / Identifikasi E.Coli 95.000,00 d Identifikasi Per Kuman 150.000,00 e Kapang 55.000,00
81. 2.MIKROBIOLOGI AIR BERSIH Mikrobiologi Air Bersih per parameter : a MPN Coliform 50.000,00 b Metode Membran Filter 100.000,00
82. 3.MIKROBIOLOGI AIR MINUM Mikrobiologi Air Minum per parameter : a MPN E Coli 70.000,00 b Metode Membran Filter 100.000,00
83. 4.MIKROBIOLOGI AIR MINUM DALAM KEMASAN Mikrobiologi Air Minum Dalam Kemasan per parameter : a ALT 55.000,00 b APM E. Coli / MPN E. Coli 95.000,00 c Salmonella / Pseudomonas 150.000,00 d MPN Total Coliform 95.000,00 e Metode Membran Filter 100.000,00
84. 5.MIKROBIOLOGI AIR KOLAM RENANG Mikrobiologi Air Kolam Renang Per Parameter : a E. Coli 100.000,00 b Pseudomonas 150.000,00 c Leugenella 150.000,00 d Heterotropic Plate Count 100.000,00 e Staphylococus Aureus 150.000,00
85. 6.MIKROBIOLOGI AIR PEMANDIAN UMUM Mikrobiologi Air Pemandian Umum Per Parameter : a MPN Total Coliform 50.000,00 b E. Coli 100.000,00 c Enterococci 150.000,00 d ALT 55.000,00 1 2 3
86. 7.MIKROBIOLOGI AIR LIMBAH RUMAH SAKIT Mikrobiologi Air Limbah Rumah Sakit Per Parameter : MPN Kuman Golongan Koli Tinja / Faecal coli 75.000,00
87. 8.UDARA a Udara Ambien 1.500.000,00 b Mikro Udara Ruang 175.000,00 c Kimia Udara Ruang per Parameter 100.000,00 Udara Ruang Fisika a Suhu 10.000,00 b Kelembaban 25.000,00 c Kebisingan 25.000,00 d Pencahayaaan 25.000,00 e Debu / Partikulat Udara Ruang 25.000,00
88. 9.UJI STERILITAS ALAT KESEHATAN a Uji Sterilitas Per Alat 80.000,00 b Swab Alkes Per Alat 80.000,00
89. 10.USAP ALAT BOGA ( ALAT MAKAN DAN MASAK ) a Usap Alat 80.000,00 b Identifikasi E. coli 95.000,00
90. 11.USAP LANTAI / DINDING / MEJA a Usap lantai / dinding / Meja per Titik 80.000,00
91. 12.MIKROBIOLOGI AIR BADAN AIR Mikrobiologi Air Badan Air Per Parameter : a MPN Total Coliform 70.000,00 b MPN fecal coli 75.000,00 III PEMERIKSAAN BAHAN KIMIA TAMBAHAN PADA MAKANAN, MINUMAN DAN KOSMETIK
92. 1.PEMANIS Pemanis Kualitatif Per Parameter : a Sakarin 85.000,00 b Siklamat 85.000,00 c Pemanis Lainnya 85.000,00 Pemanis Kuantitatif Per Parameter : a Sakarin 120.000,00 b siklamat 120.000,00 c Pemanis lainnya 120.000,00
93. 2.PENGAWET Pengawet Kualitatif Per Parameter : a Borax 85.000,00 b Formalin 85.000,00 c Benzoat 85.000,00 d Pengawet Lainnya 85.000,00 Pengawet Kuantitatif Per Parameter : a Borax 120.000,00 b Formalin 120.000,00 c Benzoat 120.000,00 d Pengawet Lainnya 120.000,00
94. 3.PEWARNA Pewarna Kualitatif Per Parameter : a Methil Yellow 85.000,00 LAMPIRAN XI : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PONOROGO NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PEMANFAATAN DAN OPTIMALISASI ASET DAERAH I. PEMAKAIAN KENDARAAN/ALAT-ALAT BERAT : NO JENIS PERALATAN SATUAN PEMAKAIAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI (Rp.) 1 2 3 4
95. 1.Dam Truck per hari 160.000,00
96. 2.Bak Kayu Truck per hari 225.000,00
97. 3.Plat Bet Truck per hari 225.000,00
98. 4.Trailler per hari 450.000,00
99. 5.Excavator per hari 2.450.000,00
100. 6.Wheel Pay Laude per hari 460.000,00
101. 7.Buldozer per hari 562.000,00
102. 8.Forklift per hari 375.000,00
103. 9.Motor Grader per hari 450.000,00
104. 10.Payload Backhoe Excavator Wheel Loader per hari 450.000,00
105. 11.Jack Hammer
a.Besar per hari 225.000,00
b.Kecil per hari 85.000,00
1. 12.Amrol Truck per hari 225.000,00
2. 13.Mesin Gilas 8 – 12 Ton per hari 100.000,00
3. 14.Mesin Gilas 6 – 8 Ton per hari 85.000,00
4. 15.Mesin Gilas 2,5 – 5 Ton per hari 70.000,00
5. 16.Mesin Gilas 1 Ton per hari 55.000,00
6. 17.Air Compresor per hari 47.500,00
7. 18.Stemper per hari 37.500,00
8. 19.Alat Penyedot Tinja/Tangki per hari 112.500,00 20 Genset 6000 watt per hari 200.000,00 1 2 3 4
9. 21.Pemakaian Mobil PMK
a.untuk bantuan khusus Penjagaan yang bersifat komersial kepada swasta per jam 300.000,00
b.bantuan penjagaan yang bersifat non komersial kepada swasta dan instansi Pemerintah per jam 75.000,00
c.bantuan pemompaan selama berlangsungnya bantuan penjagaan tersebut pada huruf a dan huruf b per tangki 150.000,00 II. PEMAKAIAN ALAT MULTIMEDIA. NO JENIS PERALATAN SATUAN PEMAKAIAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI (Rp.)
1. 1.Sewa Alat Videotron pada RSUD dr. Hardjono S. per hari 400.000,00
2. 2.Sewa Alat Videotron pada RSUD Bantarangin per hari 400.000,00
3. 3.LCD pada Gedung Korpri per hari 200.000,00
4. 4.Proyektor pada Gedung Korpri per hari 200.000,00 III. PEMAKAIAN ALAT PERAGA KESEHATAN NO JENIS PERALATAN SATUAN PEMAKAIAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI (Rp.)
5. 1.Manequin pada RSUD dr. Hardjono S. per buah/hari 250.000,00
6. 2.Manequin pada RSUD Bantarangin per buah/hari 200.000,00 IV. PEMAKAIAN GEDUNG. NO JENIS PENERIMAAN DAERAH BESARAN TARIF RETRIBUSI (Rp.) KETERANGAN 1 2 3 4
7. 1.Gedung Sasana Praja Lantai Atas 14.000.000,00 Malam 13.000.000,00 Siang
8. 2.2 . Gedung KORPRI 2.000.000,00 Malam 1.500.000,00 Siang 1 2 3 4
9. 3.3Gedung Bappeda Lantai 2 3.000.000,00 Malam 2.000.000,00 Siang
10. 4.4Panggung Utama Aloon-aloon 2.000.000,00 per hari
11. 5.Gedung Kwartir Cabang Pramuka 500.000,00 Per event
12. 6.Gudang Terminal Bongkar Muat 200.000,00 per M2
13. 7.Sewa Aula Sidomukti RSUD dr. Hardjono S. 600.000,00 Per 3 jam
14. 8.Sewa kelas per ruang kelas di RSUD dr. Hardjono S. 200.000,00 Per hari
15. 9.Sewa Aula RSUD Bantarangin 400.000,00 Per 3 jam
16. 10.Pemakaian Gedung Promosi Sentra IKM 2.000.000,00 Per hari V. PEMAKAIAN TANAH : NO U R A I A N BESARAN TARIF RETRIBUSI (Rp)
17. 1.Pemakaian /penggunaan tanah untuk:
a.Reklame : ▪ pemasangan papan/media reklame kurang dari 1 (satu) bulan, setiap hari setiap meter persegi. − Zona premium 1.500,00 − Zona utama 1.000,00 − Zona kelas I 800,00 − Zona Kelas II 600,00 ▪ pemasangan papan/media reklame, setiap bulan setiap meter persegi atau bagiannya (satu titik tiang penyangga berikut pondasinya dihitung satu meter persegi) . − Zona premium 42.000,00 − Zona utama 28.000,00 − Zona kelas I 22.500,00 − Zona Kelas II 17.000,00 ▪ pemasangan papan/media reklame, setiap tahun setiap meter persegi atau bagiannya (satu titik tiang penyangga berikut pondasinya dihitung satu meter persegi). − Zona premium 462.000,00 − Zona utama 308.000,00 − Zona kelas I 248.000,00 − Zona Kelas II 187.000,00 NO U R A I A N BESARAN TARIF RETRIBUSI (Rp) ▪ pemasangan papan/media reklame Videotron, setiap tahun setiap meter persegi atau bagiannya (satu titik tiang penyangga berikut pondasinya dihitung satu meter persegi). − Zona premium 1.000.000,00 − Zona utama 800.000,00 − Zona kelas I 600.000,00 − Zona Kelas II 500.000,00
b.jemuran, penimbunan bahan-bahan bangunan, hasil pertanian setiap meter persegi atau bagiannya setiap hari 500,00
c.pemakaian tanah di aloon-aloon tiap meter persegi sehari 2.000,00
d.saluran di atas tanah dengan menggunakan tiang penyangga sepanjang jalan per tahun atau setiap 100 meter atau bagiannya 11.250, 00
e.bangunan di atas saluran air per meter persegi untuk komersial per tahun 7.500, 00
f.kegiatan yang bersifat komersial dan/atau sejenisnya, per event 1.125.000,00
g.pemakaian tanah untuk kegiatan PK-5 tiap meter persegi perhari 1.000,00 2 Pemakaian tanah untuk pertanian dan mendirikan pertokoan dan/atau sejenisnya serta kegiatan yang bersifat komersial, ditetapkan sebagai berikut : A. Standar harga sewa tanah dan/ atau bangunan Asset milik Pemerintah Kabupaten Ponorogo yang diperuntukan untuk tanah pertanian Tanaman Tebu NO KECAMATAN KELURAHAN HARGA SEWA TANAH PER KOTAK (1400 M2) PER TAHUN (Rp) 1 2 3 4 I PONOROGO 1. Paju 2.500.000,00
1. 2.Brotonegaran 2.500.000,00
2. 3.Pakunden 2.500.000,00
3. 4.Kepatihan 2.500.000,00
4. 5.Surodikraman 2.500.000,00
5. 6.Purbosuman 2.500.000,00
6. 7.Tonatan 2.500.000,00
7. 8.Bangunsari 2.500.000,00
8. 9.Tamanarum 2.500.000,00
9. 10.Kauman 2.500.000,00
10. 11.Tambakbayan 2.500.000,00
11. 12.Pinggirsari 2.500.000,00
12. 13.Mangkujayan 2.500.000,00
13. 14.Banyudono 2.500.000,00
14. 15.Nologaten 2.500.000,00
15. 16.Cokromenggalan 2.500.000,00
16. 17.Keniten 2.500.000,00 2 3 4 1
17. 18.Jingglong 2.500.000,00
18. 19.Beduri 2.500.000,00 II JENANGAN 1. Setono 2.500.000,00
19. 2.Singosaren 2.500.000,00
20. 3.Plalangan 2.500.000,00 III BABADAN 1. Kertosari 2.500.000,00
21. 2.Patihan Wetan 2.500.000,00
22. 3.Kadipaten 2.500.000,00 IV SIMAN 1. Ronowijayan 2.500.000,00
23. 2.Mangunsuman 2.500.000,00 B. Standar harga sewa tanah dan/ atau bangunan Asset milik Pemerintah Kabupaten Ponorogo yang diperuntukan untuk tanah pertanian Tanaman Padi/ Polowijo NO KECAMATAN KELURAHAN HARGA SEWA TANAH PER KOTAK (1400 M2) PER TAHUN (Rp) 1 2 3 4 I PONOROGO 1. Paju 2.500.000,00
24. 2.Brotonegaran 2.500.000,00
25. 3.Pakunden 2.500.000,00
26. 4.Kepatihan 2.500.000,00
27. 5.Surodikraman 2.500.000,00
28. 6.Purbosuman 2.500.000,00
29. 7.Tonatan 2.500.000,00
30. 8.Bangunsari 2.300.000,00
31. 9.Tamanarum 2.500.000,00
32. 10.Kauman 2.300.000,00
33. 11.Tambakbayan 2.300.000,00
34. 12.Pinggirsari 2.500.000,00
35. 13.Mangkujayan 2.500.000,00
36. 14.Banyudono 2.500.000,00
37. 15.Nologaten 2.300.000,00
38. 16.Cokromenggalan 2.500.000,00
39. 17.Keniten 2.500.000,00
40. 18.Jingglong 2.500.000,00
41. 19.Beduri 2.500.000,00 II JENANGAN 1. Setono 2.500.000,00
42. 2.Singosaren 2.500.000,00
43. 3.Plalangan 2.500.000,00 III BABADAN 1. Kertosari 2.500.000,00
44. 2.Patihan Wetan 2.500.000,00
45. 3.Kadipaten 2.500.000,00 IV SIMAN 1. Ronowijayan 2.500.000,00
46. 2.Mangunsuman 2.500.000,00 C. Standar Harga Sewa tanah dan atau Bangunan Asset Milik Pemerintah Kabupaten Ponorogo yang diperuntukan untuk tanah non pertanian NO KECAMATAN KELURAHAN UNTUK KIOS/ PERTOKOA N PER M2 PER TAHUN (Rp) UNTUK NON PERTOKOAN UNTUK TEMPAT USAHA PER M2 PER TAHUN (Rp) 1 2 3 4 5 I PONOROGO 1. Paju 24.350,00 12.000,00
47. 2.Brotonegaran 28.000,00 12.000,00
48. 3.Pakunden 28.000,00 12.000,00
49. 4.Kepatihan 26.000,00 12.000,00
50. 5.Surodikraman 28.000,00 12.000,00
51. 6.Purbosuman 25.000,00 12.000,00
52. 7.Tonatan 25.000,00 12.000,00
53. 8.Bangunsari 25.000,00 12.000,00
54. 9.Tamanarum 24.550,00 12.000,00
55. 10.Kauman 27.650,00 12.000,00
56. 11.Tambakbayan 27.650,00 12.000,00
57. 12.Pinggirsari 28.000,00 12.000,00
58. 13.Mangkujayan 28.000,00 12.000,00
59. 14.Banyudono 28.000,00 12.000,00
60. 15.Nologaten 27.650,00 12.000,00
61. 16.Cokromenggalan 25.000,00 12.000,00
62. 17.Keniten 28.000,00 12.000,00
63. 18.Jingglong 24.550,00 12.000,00
64. 19.Beduri 28.000,00 12.000,00 II JENANGAN 1. Setono 28.000,00 12.000,00
65. 2.Singosaren 25.000,00 12.000,00
66. 3.Plalangan 28.000,00 12.000,00 III BABADAN 1. Kertosari 25.000,00 12.000,00
67. 2.Patihan Wetan 25.000,00 12.000,00
68. 3.Kadipaten 28.000,00 12.000,00 IV SIMAN 1. Ronowijayan 25.000,00 12.000,00
69. 2.Mangunsuman 25.000,00 12.000,00
70. 3.Pemakaian tanah untuk pemasangan pipa saluran air dan Fiber Optic A. Saluran di atas atau urut sepanjang jalan dan untuk pemasangan pipa saluran yang melintang diatas atau urut jembatan dikenakan Retribusi:
71. 1.0 sampai dengan 4 inci, setahun setiap 100 meter atau bagiannya ; 6.000,00
72. 2.Lebih dari 4 inci sampai dengan 10 inci setahun setiap 100 meter atau bagiannya; 60.000,00
73. 3.Lebih dari 10 inci sebesar setiap kelipatan 10 setahun setiap 100 meter atau bagiannnya. 75.000,00 B. tarif dasar penggelaran fiber optic (per tahun):
74. 1.Sistem tanam (ducting) per meter lari:
a.Jalan Kolektor
b.Jalan Lokal
c.Jalan Lingkungan
d.Jalan lainnya
1. 2.Sistem jaringan udara per meter lari:
a.Jalan Kolektor
b.Jalan Lokal
c.Jalan Lingkungan
d.Jalan lainnya 5.000,00 4.000,00 3.000,00 2.000,00 10.000,00 8.000,00 6.000,00 4.000,00 1 2 3
1. 3.Pemasangan tiang / unit 25.000,00
2. 4.Penggunaan Wengker park untuk selain eduwisata • Penggunaan Wengker Park Bagian Luar /Kegiatan 500.000,00 • Penggunaan Wengker Park Bagian Dalam / Kegiatan 1.500.000,00 • Penggunaan Wengker Park Bagian Luar dan Dalam / Kegiatan 2.000.000,00 VI. PEMAKAIAN RUANG JALAN : NO. U R A I A N BESARAN TARIF RETRIBUSI (Rp)
3. 1.Pemakaian ruang jalan untuk penumpukan material / M2 5.000,00
4. 2.Pemakaian ruang jalan selain untuk kegiatan lalu lintas berupa kegiatan masyarakat yang berkaitan dengan kepentingan umum yang bersifat nasional, daerah, dan/atau kepentingan pribadi. /M2.h (meter persegi x hari) 5.000,00 KETERANGAN : GEDUNG SASANA PRAJA : NO FASILITAS YANG DIBERIKAN
5. 1.Sound Sistem Full
6. 2.Meja Bulat
7. 3.Kursi
8. 4.Meja untuk Penerima Tamu
9. 5.Ruang Prasmanan (VVIP)
10. 6.Ruang Transit
11. 7.AC
12. 8.Lighting
13. 9.Genset Automatic (Standby)
14. 10.Ruang Pantry
15. 11.Toilet Umum
16. 12.Toilet Pemain
17. 13.Ruang Proyektor
18. 14.Panggung Ukuran 12 m x 6 m Keterangan atas jenis Zona Reklame. Zona Premium Persimpangan di jalan Wilayah Kecamatan Ponorogo LAMPIRAN XII : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PONOROGO NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG
19. 1.Persetujuan Bangunan Gedung (PBG). I. BANGUNAN GEDUNG. A. Struktur dan besarnya tarif pelayanan PBG ditetapkan sebagai berikut: 1) Bangunan Gedung. Tarif Retribusi Perizinan Tertentu atas Pelayanan PBG untuk Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Luas Total Lantai (LLt) dikalikan Indeks Lokalitas (Ilo) dikalikan Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) dikalikan Indeks Terintegrasi (It) dikalikan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) atau dengan rumus: LLt x (Ilo x SHST) x It x Ibg Indeks Lokalitas (Ilo) ditetapkan sebesar 0,3 % (nol koma tiga persen). 2) Prasarana Bangunan Gedung. Tarif Retribusi Perizinan Tertentu atas Pelayanan PBG untuk Prasarana Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Volume (V) dikalikan Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) dikalikan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) dikalikan harga satuan Retribusi prasarana bangunan gedung (HSpbg) atau dengan rumus: V x I x Ibg x HSpbg 3) Indeks terintegrasi sebagaimana dimaksud pada angka 1 dihitung berdasarkan indeks fungsi (If) dikalikan penjumlahan dari bobot parameter (bp) dikalikan indeks parameter (Ip) dikalikan faktor kepemilikan (Fm) atau dengan rumus: If x ∑ (bp x Ip) x Fm B. Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST). SHST yang dipakai dalam perhitungan Retribusi, merupakan SHST Bangunan Gedung Negara Sederhana dan ditetapkan sebesar Rp…/m2 HARGA SATUAN BANGUNAN GEDUNG NEGARA ( dalam Rupiah) GEDUNG NEGARA TIDAK SEDERHANA SEDERHANA 7.200.000,00 5.600.000,00 RUMAH NEGARA TIPE A TIPE B TIPE C,D,E 7.120.000,00 6.680.000,00 5.720.000,00 PAGAR GEDUNG NEGARA DEPAN BELAKANG SAMPING BT; T. 1,50 M T. 3 M T. 2 M 2.920.000,00 2.680.000,00 2.580.000,00 PAGAR RUMAH NEGARA DEPAN BELAKANG SAMPING BH; T. 1,50 M T. 2,5 M T. 2 M 2.670.000,00 1.720.000,00 1.610.000,00 Keterangan: SHST diperoleh secara tersistemasi melalui aplikasi Perhitungan Standar Harga Satuan Tertinggi yang disediakan oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, untuk perubahannya ditetapkan lebih lanjut dengan Peraturan Bupati setiap tahunnya. NO JENIS PRASARANA BANGUNAN HARGA SATUAN RETRIBUSI (Rp) 1 2 3 4
20. 1.Konstruksi pembatas/penahan/ pengaman Pagar 6.500,00/m2 Tanggul/retaining wall 6.500,00/m2 Turap batas kaveling/persil 6.500,00/m 2
21. 2.Konstruksi penanda masuk lokasi Gapura 6.500,00/m2 Gerbang 6.500,00/m2
22. 3.Konstruksi perkerasan Jalan 9.500,00/m2 Lapangan upacara 9.500,00/m2 Lapangan olahraga terbuka 9.500,00/m2
23. 4.Konstruksi perke- rasan aspal, beton 9.500,00/m2
24. 5.Konstruksi perke- rasan grassblock 9.500,00/m2
25. 6.Konstruksi penghubung Jembatan 9.000,00/m2 Box culvert 29.000,00/m2
26. 7.Konstruksi peng- hubung (jembatan antar gedung) 29.000,00/m2
27. 8.Konstruksi peng- hubung (jembatan penyebrangan orang/barang) 29.000,00/m2
28. 9.Konstruksi peng- hubung (jembatan bawah tanah/ underpass 29.000,00/m2 1 2 3 4
29. 10.Konstruksi kolam/ reservoir bawah tanah Kolam renang 16.000,00/m2 Kolam pengolahan air reservoir di bawah tanah 16.000,00/m2
30. 11.Konstruksi septic tank, sumur resapan 16.000,00/m2
31. 12.Konstruksi menara Menara reservoir 80.000,00/5m2 Cerobong 80.000,00/5m2
32. 13.Konstruksi menara air 80.000,00/5m2
33. 14.Konstruksi monumen Tugu 150.000,00 / m2 Patung 150.000,00/ m2 Di dalam persil 150.000,00 / m2 Di luar persil 1,75% dari RAB Pembangunan Monumen atau paling sedikit Rp625.000,00
34. 15.Konstruksi instalasi/gardu listrik Instalasi listrik 1.500,00/m² (luas maksimum 10 m², apabila ada penam- bahan luas unit dike- nakan biaya tambahan Rp 1.000,00/m² Instalasi telepon/ komunikasi 1.500,00/m² (luas maksimum 10 m2.) Instalasi pengolahan 26.000,00,00/ m² (luas maksimum 10 m2.)
35. 16.Konstruksi reklame/papan nama Billboard Papan Iklan 5.000.000 /Unit Papan nama (berdiri sendiri atau berupa tembok pagar) 700.000,00/Unit
36. 17.Fondasi mesin (diluar bangunan) 9.500,00/Unit mesin
37. 18.Konstruksi menara televisi (tinggi maksi- mal 100 m, apabila ada penambahan ketinggian, Harga setiap unit dengan tinggi maksimum 100m. Pertambahan berlaku harga kelipatan 5.000.000,00/Unit
38. 19.Konstruksi antena radio 1) Standing tower dengan konstruksi 3-4 kaki: Ketinggian 25-50 m 2.000.000,00/Unit Ketinggian 51-75 m 3.500.000,00/Unit Ketinggian 76 - 100 m 5.000.000,00/Unit Ketinggian 101 - 125 m 6.000.000,00/Unit 1 2 3 4 Ketinggian 126 - 150 m 7.500.000,00/Unit Ketinggian di atas 150 m 12.500.000,00/Unit 2) Sistem guy wire/ bentang kawat: Ketinggian 0 - 50 m 1.250.000,00/Unit Ketinggian 51 – 75 m 2.000.000,00/Unit Ketinggian 76 - 100 m 2.500.000,00/Unit Ketinggian diatas 100 m 5.000.000,00/Unit
39. 20.Konstruksi antena (tower telekomunikasi) Menara Bersama Ketinggian<25m 20.000.000,00/Unit Ketinggian 25-50 m 35.000.000,00/Unit Ketinggian >50 m 45.000.000,00/Unit Menara mandiri Ketinggian<25m 15.000.000,00/Unit Ketinggian 25-50 m 30.000.000,00/Unit Ketinggian >50 m 40.000.000,00/Unit
40. 21.Tangki tanam bahan bakar 1.500.000,00/Unit
41. 22.Pekerjaan drainase (dalam persil) 1) Saluran 15.000,00/m 2) Kolam tampung 16.000,00/m2
42. 23.Konstruksi penyimpanan/silo 1.235.000,00/m³ Tabel Koefesien Jumlah Lantai Jumlah lantai Koefisien Jumlah Lantai 1 2 Basemen 3 Lapis+(n) 1,393 + 0,1(n) Basemen 3 Lapis 1,393 Basemen 2 Lapis 1,299 Basemen 1 Lapis 1,197 1 1 2 1,090 3 1,120 4 1,135 5 1,162 6 1,197 7 1,236 8 1,265 9 1,299 10 1,333 11 1,364 12 1,393 13 1,420 14 1,445 15 1,468 1 2 16 1,489 17 1,508 18 1,525 19 1,541 20 1,556 21 1,570 22 1,584 23 1,597 24 1,610 25 1,622 26 1,634 27 1,645 28 1,656 29 1,666 30 1,676 31 1,686 32 1,695 33 1,704 34 1,713 35 1,722 36 1,730 37 1,738 38 1,746 39 1,754 40 1,761 41 1,768 42 1,775 43 1,782 44 1,789 45 1,795 46 1,801 47 1,807 48 1,813 49 1,818 50 1,823 51 1,828 52 1,833 53 1,837 54 1,841 55 1,845 56 1,849 57 1,853 58 1,856 59 1,859 60 1,862 60 + (n) 1,682 + 0,003 (n) Keterangan: Untuk basemen disebut Koefisien jumlah lapis; Untuk lantai disebut Koefisien jumlah lantai; Koefisien jumlah lantai/lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis basemen pada bangunan gedung. Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya. Diatas 60 lantai, koefisien ditambahkan 0,003 setiap lantainya. (Σ (LLi x KL)) + Σ (LBi x KB)) (Σ LLi+ ΣLBl) LLi : Luas Lantai ke-i KL : Koefisien jumlah lantai LBi : Luas Basemen ke-i KBi : Koefisien Jumlah lapis Tabel Indeks Terintegrasi Fungsi Indeks Fungsi (If) Klasifikasi Bobot Parameter (bp) Parameter Indeks Parameter (Ip) Usaha 0,7 Kompelsitas 0,3 Sederhana 1 Usaha (UMKM Prototipe) 0,5 Tidak Sederhana 2 Hunian Permanensi 0,2 Non Permanen 1
a.< 100 m2 dan < 2 Lantai 0,15 Permanen 2
b.> 100 m2 dan > 2 Lantai 0,17 Ketinggian 0,5 *) Mengikuti Tabel Jumlah Lantai *) Mengikuti Tabel Jumlah LantaiKeagamaan 0 Fungsi Khusus 1 Sosial Budaya 0,3 Ganda/Campuran
a.< 500 m2 dan < 2 Lantai 0,6 Faktor Kepemilikan (Fm) Negara 0
b.> 500 m2 dan > 2 Lantai 0,8 Perorangan/ Badan Usaha 1 Tabel Indeks Bangunan Terbangun Jenis Pembangunan Indeks BG Terbangun Bangunan Gedung Baru 1 Rehabilitasi/Renovasi BG
a.Sedang 0,225
b.Berat 0,325 Pelestarian/pemugaran
a.Pratama 0,325
b.Madya 0,225
c.Utama 0,150

Isi peraturan

Teks6PDFHirarki

Memuat teks peraturan…