DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Selayar Nomor 2 Tahun 2017

Nomor: 2
Tahun: 2017
Ditetapkan: 4 Januari 2017
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 21

Lembaga terkait

Ringkasan

Mengubah beberapa Ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar Tahun 2011 Nomor 20, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar Nomor 8)

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa menindaklanjuti Keputusan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 1220/IV/Tahun 2016 tentang Pembatalan Ketentuan Pasal 45 ayat (2) dalam Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar Nomor 20 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum dan mendasari Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor 46/PUU-XII/2014, yang menegaskan bahwa penentuan tarif Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi yang didasarkan pada perhitungan 2% (dua persen) dari nilai jual objek pajak yang digunakan SALINAN 2 sebagai dasar penghitungan Pajak Bumi dan Bangunan Menara Telekomunikasi bertentangan dengan Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, maka penentuan tarif Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar Nomor 20 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum perlu diubah;
c.bahwa sehubungan adanya penambahan jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah serta Puskesmas dan Jaringannya, maka retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar Nomor 20 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum perlu diubah;
d.bahwa sehubungan adanya penambahan jenis pelayanan pada retribusi pelayanan persampahan/kebersihan, maka retribusi pelayanan persampahan/kebersihan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar Nomor 20 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum perlu diubah;
e.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar Nomor 20 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822);
3.Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 3 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 232, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5475);
4.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
5.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali dan terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6.Peraturan Pemerintah Nomor 59 Tahun 2008 tentang Perubahan Nama Kabupaten Selayar Menjadi Kabupaten Kepulauan Selayar Provinsi Sulawesi Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4889);
7.Peraturan Daerah Kabupaten Selayar Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Selayar (Lembaran Daerah Kabupaten Selayar Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Selayar Nomor 1);
8.Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar Nomor 20 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar Tahun 2011 Nomor 20, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar Nomor 8); 4 Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR dan BUPATI KEPULAUAN SELAYAR MEMUTUSKAN: Menetapkan: PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR NOMOR 20 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. Pasal I Beberapa Ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar Tahun 2011 Nomor 20, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar Nomor 8), diubah sebagai berikut :
1.Ketentuan Pasal 2 ayat (3) dihapus, sehingga Pasal 2 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 2

(1)Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi atas pelayanan kesehatan.
(2)Dengan nama Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan dipungut retribusi atas pelayanan persampahan/kebersihan.
(3)Dihapus.
(4)Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum dipungut retribusi atas penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum.
(5)Dengan nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dipungut retribusi atas pelayanan pengujian kendaraan bermotor.
(6)Dengan nama Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus dipungut retribusi atas pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus.
(7)Dengan nama Retribusi Pengolahan Limbah Cair dipungut retribusi atas pengelolaan limbah cair.
(8)Dengan nama Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang dipungut retribusi atas pelayanan tera/tera ulang.
(9)Dengan nama Retribusi Pelayanan Pendidikan dipungut retribusi atas pelayanan pendidikan. 5
(10)Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dipungut retribusi atas pelayanan pengendalian menara telekomunikasi.

2.Ketentuan Pasal 3 ayat (2) dan ayat (3) diubah, sehingga Pasal 3 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 3

(1)Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) adalah pelayanan kesehatan masyarakat, pusat kesehatan masyarakat keliling, pusat kesehatan masyarakat pembantu, balai pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah kecuali pelayanan pendaftaran.
(2)Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan di RSUD meliputi :

1.tindakan medis poliklinik;
2.instalasi gawat darurat;
3.unit rawat inap bedah non bedah;
4.unit rawat kebidanan dan genekologi;
5.unit rawat inap anak dan perinatologi;
6.instalasi intensive care (ICU);
7.kamar operasi;
8.farmasi;
9.fisioterapi;
10.pemeriksaan penunjang diagnostic;
11.patologis anatomi;
12.instalasi gizi;
13.unit transpusi darah;
14.kamar jenazah;
15.visum et refertum;
16.pemeriksaan kesehatan;
17.pemeriksaan radiodiagnostik; dan
18.pemakaian mobilambulancedan kereta jenazah.

(3)Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan jaringannya, meliputi :
1. a.pemeriksaan poliklinik;
2. b.pemeriksaan ruang bersalin;
3. c.pemeriksaan ruang tindakan/UGD;
4. d.tindakan medik operatif;
5. e.pemeriksaan laboratorium; 6
6. f.tindakan gigi dan mulut;
7. g.pemakaian mobil ambulance dan mobil jenazah; dan
8. h.rujukan puskesmas kepulauan.
  1. 3.Pasal 5 dihapus.
  2. 4.Pasal 17 dihapus.
  3. 5.Pasal 18 dihapus.
  4. 6.Di antara Pasal 34 dan Pasal 35 disisipkan 1 (satu) pasal, yakni Pasal 34A sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 34A

(1)Tingkat penggunaan jasa Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi diukur berdasarkan frekuensi pelayanan pengawasan dan pengendalian menara telekomunikasi yang dilakukan sebanyak 3 (tiga) kali dalam 1 (satu) tahun.
(2)Pengawasan dan pengendalian menara telekomunikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pemantauan terhadap perizinan dan pengecekan terhadap keadaan fisik menara dan potensi kemungkinan timbulnya gangguan atas berdirinya menara telekomunikasi, yang dilaksanakan dan diberikan oleh Pemerintah Daerah.

7.Ketentuan Pasal 36 huruf a dan huruf b diubah, sehingga Pasal 36 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 36

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan sebagai berikut :

a.Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) meliputi :
1. 1.Tindakan Medis Poliklinik NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN POLI GIGI DAN MULUT 1 Konsultasi/Pemeriksaan Dokter Gigi Rp30.000,00 Rp30.000,00 A TINDAKAN KECIL 1 Pencabutan Gigi Sulung Rp23.000,00 Rp52.000,00 Rp75.000,00 2 Trepanasi Rp23.000,00 Rp52.000,00 Rp75.000,00 3 Buka Tambalan (open bur) Rp23.000,00 Rp52.000,00 Rp75.000,00 4 Debridement Debris Rp23.000,00 Rp52.000,00 Rp75.000,00 5 Irigasi Saluran Akar Gigi Rp26.000,00 Rp39.000,00 Rp65.000,00 6 Aplikasi Eugenol Kapas Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 7 Tutul Albothyl Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 8 Cutting Rp23.000,00 Rp51.000,00 Rp85.000,00 9 Aff Heacting Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 B. TINDAKAN SEDANG 7 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 1 Pencabutan Gigi Permanen Rp60.000,00 Rp90.000,00 Rp150.000,00 2 Penambalan Sementara Rp34.000,00 Rp51.000,00 Rp85.000,00 3 Angkat K – Wire Rp34.000,00 Rp51.000,00 Rp85.000,00 4 Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Rp34.000,00 Rp51.000,00 Rp85.000,00 5 Pencabutan Gigi Sulung dengan Ulkus Decubitus Radiks Rp34.000,00 Rp51.000,00 Rp85.000,00 6 Scalling dengan Scaler Manual Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00 C. TINDAKAN BESAR 1 Pencabutan Gigi dengan Komplikasi Rp135.000,00 Rp240.000,00 Rp375.000,00 2 Curetase Rp150.000,00 Rp270.000,00 Rp420.000,00 3 Dislokasi Mandibula Rp25.000,00 Rp120.000,00 Rp145.000,00 4 Penambalan Permanen Rp64.000,00 Rp96.000,00 Rp160.000,00 5 Scalling dengan Ultrasonic Scaler/Rahang Rp14.000,00 Rp96.000,00 Rp110.000,00 6 Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulpa Rp64.000,00 Rp96.000,00 Rp160.000,00 7 Pengisian Saluran Akar Gigi Permanen Rp64.000,00 Rp96.000,00 Rp160.000,00 8 Incisi Intra Oral Rp135.000,00 Rp270.000,00 Rp405.000,00 9 Ekscisi Extra Oral Rp135.000,00 Rp270.000,00 Rp405.000,00 D TINDAKAN KHUSUS 1 Operculectomy Rp180.000,00 Rp270.000,00 Rp450.000,00 2 Odontectomy Rp180.000,00 Rp270.000,00 Rp450.000,00 3 Alveolectomy Rp180.000,00 Rp270.000,00 Rp450.000,00 4 Fistulectomy Rp180.000,00 Rp270.000,00 Rp450.000,00 5 Frenectomy Rp180.000,00 Rp270.000,00 Rp450.000,00 6 Gingivectomy Rp180.000,00 Rp270.000,00 Rp450.000,00 7 Pulpektomy Rp180.000,00 Rp270.000,00 Rp450.000,00 8 Pencabutan Gigi dengan Kasus Ankylosis dan Hipersementosis Rp180.000,00 Rp270.000,00 Rp450.000,00 9 Enuklease Kista Rp180.000,00 Rp270.000,00 Rp450.000,00 POLI ANAK 1 Konsultasi/Pemeriksaan Dokter Spesialis - Rp50.000,00 Rp50.000,00 2 Pemeriksaan Vital Signs Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 3 Anti Jamur Intra Bladder Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 4 Diabetik Perineal Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 5 Hidrab Alkalinuasi (Hari) Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 6 Mantoux Tes Rp50.000,00 Rp75.000,00 Rp125.000,00 7 PPD Tes Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 8 Skrining Perkembangan Rp50.000,00 Rp75.000,00 Rp125.000,00 9 Bone Marrow Punction ( Bmp) Rp140.000,00 Rp210.000,00 Rp350.000,00 10 Ventrikel Tap Rp80.000,00 Rp120.000,00 Rp200.000,00 11 Nebulasi/Terapi Inhalasi/kali Rp48.000,00 Rp72.000,00 Rp120.000,00 12 Rektal Toucher Rp10.000,00 Rp40.000,00 Rp50.000,00 13 Rawat Tali Pusat Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 14 Perawatan Hernia Umbilikalis Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 15 Ambulasi Selama Masa Perawatan Pasien - Rp30.000,00 Rp30.000,00 POLI PENYAKIT DALAM 1 Konsultasi/Pemeriksaan Dokter Spesialis - Rp50.000,00 Rp50.000,00 2 Pemeriksaan Vital Signs Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 3 Comprehensif Geriatrik Assesment Rp46.000,00 Rp69.000,00 Rp115.000,00 4 Tindakan Pada Pasien CAPD / Pre - Rp46.000,00 Rp69.000,00 Rp115.000,00 8 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN CAPD 5 Tindakan Psikometri /Psikoterapi Rp46.000,00 Rp69.000,00 Rp115.000,00 6 Punksi Sendi Besar Rp87.400,00 Rp131.100,00 Rp218.500,00 7 Punksi Sendi Kecil Rp87.400,00 Rp131.100,00 Rp218.500,00 8 Punksi + Pemberian Obat ( 0.5 / 1/2cc )
a.Sendi Besar Rp87.400,00 Rp131.100,00 Rp218.500,00
b.Sendi Kecil Rp87.400,00 Rp131.100,00 Rp218.500,00 9 Businasi Hurtz ( Akhalasia ) Rp87.400,00 Rp131.100,00 Rp218.500,00 10 Punksi Asites Rp50.000,00 Rp250.000,00 Rp300.000,00 11 Pungsi Efusi Pleura (Prosedur Thoracintesis) Rp50.000,00 Rp280.000,00 Rp330.000,00 12 Injeksi Kelenjar Parathyroid Rp230.000,00 Rp345.000,00 Rp575.000,00 13 Hemoroid Kontrol ( Anoscopy) Rp230.000,00 Rp345.000,00 Rp575.000,00 14 Skleroterapi Varises Esofagus Rp230.000,00 Rp345.000,00 Rp575.000,00 15 Urea Breath Test Rp230.000,00 Rp345.000,00 Rp575.000,00 16 Rawat Luka Diabetik Grade 2 dan 3 Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 17 Rawat Luka Diabetik Grade 4 dan 5 Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 19 Rectal Toucher Rp10.000,00 Rp40.000,00 Rp50.000,00 20 Nebulasi / Terapi Inhalasi / kali Rp48.000,00 Rp72.000,00 Rp120.000,00 21 Pemeriksaan EKG Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 22 Tes Fungsi Paru - Paru Rp100.000,00 Rp200.000,00 Rp300.000,00 23 Prosedur Echocardiografi Rp80.000,00 Rp170.000,00 Rp250.000,00 24 Prosedur Kolonoskopi Rp110.000,00 Rp400.000,00 Rp510.000,00 25 Prosedur Sigmoidoskopi dan Anoskopi Rp110.000,00 Rp300.000,00 Rp410.000,00 26 Prosedur Dialisis Rp400.000,00 Rp600.000,00 Rp1.000.000,00 27 Prosedur Diagnostik Darah dan Organ Pembuluh Darah (Bone Morrow Puncture) Rp150.000,00 Rp300.000,00 Rp450.000,00 28 Tes Fungsi Jantung Rp180.000,00 Rp300.000,00 Rp480.000,00 29 Endoskopi pada Gastrointernal Atas Rp110.000,00 Rp400.000,00 Rp510.000,00 POLI BEDAH 1 Konsultasi /Pemeriksaan Dokter Spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 2 Pemasangan Kateter Urine Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 3 Aff Kateter Urine. Drain Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp10.000,00 4 Aff Hecting 1 - 5 Jahitan Rp8.000,00 Rp12.000,00 Rp20.000,00 5 Aff Hecting 6 - 10 Jahitan Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 6 Aff Hecting >10 Jahitan Rp16.000,00 Rp24.000,00 Rp40.000,00 7 Perawatan Luka Besar/Khusus Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 8 Perawatan Luka Sedang Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 9 Perawatan Luka Kecil Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00 10 Perawatan Luka tanpa jahitan Rp5.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 11 Rectal Toucher Rp10.000,00 Rp40.000,00 Rp50.000,00 12 Rawat Luka Diabetik Grade 2 dan 3 Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 13 Rawat Luka Diabetik Grade 4 dan 5 Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 14 Rawat Luka Diabetik Grade 6 Rp25.000,00 Rp30.000,00 Rp55.000,00 15 Perawatan Kolostomi Rp20.000,00 Rp50.000,00 Rp70.000,00 16 Pemasangan spalak Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp60.000,00 17 Pemasangan Elastis Verban Rp10.000,00 Rp10.000,00 18 Injeksi Hemoroid termasuk obat Rp160.000,00 Rp240.000,00 Rp400.000,00 19 Injeksi Varises termasuk obat Rp250.000,00 Rp400.000,00 Rp650.000,00 9 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 20 Rawat Luka Diabetik Grade 2 dan 3 Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 21 Rawat Luka Diabetik Grade 4 dan 5 Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 22 Rawat Luka Diabetik Grade 6 Rp25.000,00 Rp30.000,00 Rp55.000,00 23 Bouginasi Rp20.000,00 Rp50.000,00 Rp70.000,00 24 Buka Gips sirkuler Rp40.000,00 Rp100.000,00 Rp140.000,00 POLI KEBIDANAN & KANDUNGAN 1 Konsultasi / Pemeriksaan Dokter Spesialis - Rp50.000,00 Rp50.000,00 2 Perawatan Luka Besar/Khusus Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 3 Perawatan Luka Sedang Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 4 Perawatan Luka Kecil Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00 5 Perawatan Luka tanpa jahitan Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 6 AFF Hecting - Aff Hecting 1 - 5 Jahitan Rp8.000,00 Rp12.000,00 Rp20.000,00 - Aff Hecting 6 - 10 Jahitan Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 - Aff Hecting >10 Jahitan Rp16.000,00 Rp24.000,00 Rp40.000,00 7 Membebaskan Jalan Napas dengan OVA ( Gudel) Rp32.000,00 Rp23.000,00 Rp55.000,00 8 USG Transvaginal Rp70.000,00 Rp105.000,00 Rp175.000,00 9 Inspekulo - - - 10 USG Transvaginal Rp50.000,00 Rp150.000,00 Rp200.000,00 11 USG Non Transvaginal Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp150.000,00 12 Vagina Toucher Rp5.000,00 Rp20.000,00 Rp25.000,00 13 Pap Smear Rp30.000,00 Rp70.000,00 Rp100.000,00 14 Pasang /Angkat Implan / IUD Rp20.000,00 Rp100.000,00 Rp120.000,00 15 Cauter Albotil / Cauter Podofiline Rp10.000,00 Rp40.000,00 Rp50.000,00 16 Pemasangan Tampon Vagina Biopsi Serviks Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 17 Pasang Pesarium Rp25.000,00 Rp75.000,00 Rp100.000,00 18 Aff Pesarium Rp50.000,00 Rp50.000,00 19 Vagina Toilet/ Hari Rp10.000,00 Rp30.000,00 Rp40.000,00 20 Injeksi TT & KB Rp2.000,00 Rp8.000,00 Rp10.000,00 21 Doppler Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 22 Pemeriksaan Vital Signs Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 POLI T H T 1 Konsultasi / Pemeriksaan Dokter Spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 2 Pemeriksaan Audiometri Rp45.000,00 Rp70.000,00 Rp115.000,00 3 Pemeriksaan Specch Audiometer Rp50.000,00 Rp90.000,00 Rp140.000,00 4 Pemeriksaan Timpanometri Rp50.000,00 Rp90.000,00 Rp140.000,00 5 Pemeriksaan Endoscopy dengan Biopsi Rp110.000,00 Rp170.000,00 Rp280.000,00 6 Pemeriksaan Endoscopy tanpa Biopsi Rp90.000,00 Rp140.000,00 Rp230.000,00 7 Laringoscopy Rp110.000,00 Rp170.000,00 Rp280.000,00 8 Gau Tala Rp10.000,00 Rp30.000,00 Rp40.000,00 9 Tes Gangguan Keseimbangan Rp30.000,00 Rp60.000,00 Rp90.000,00 A. TINDAKAN KECIL 1 Pemasangan Tampon Telinga Rp10.000,00 Rp25.000,00 Rp35.000,00 2 Irigasi Telinga Rp7.000,00 Rp23.000,00 Rp30.000,00 3 Extraksi Cerumen Rp8.000,00 Rp27.000,00 Rp25.000,00 4 Kaustik Rp5.000,00 Rp25.000,00 Rp30.000,00 10 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 5 Tampon Kapas Efedrin Rp23.000,00 Rp37.000,00 Rp60.000,00 6 Ganti Verban Rp5.000,00 Rp25.000,00 Rp30.000,00 B. TINDAKAN SEDANG 1 Extraksi Keratosis Obturan Rp10.000,00 Rp135.000,00 Rp145.000,00 2 Irigasi Sinus Maksillaris Rp15.000,00 Rp145.000,00 Rp160.000,00 3 Extraksi Corpus Alienum Rp15.000,00 Rp100.000,00 Rp115.000,00 4 Porasentesa Membran Tympani Rp20.000,00 Rp145.000,00 Rp165.000,00 5 Insisi Abses Peritonsiller Rp20.000,00 Rp175.000,00 Rp195.000,00 6 Insisi Abses Post Aurikuler (mastoid) Rp25.000,00 Rp175.000,00 Rp200.000,00 7 Extraksi Polip Meatus Eksternus Rp25.000,00 Rp145.000,00 Rp170.000,00 8 Tampon Boor Zalf Rp75.000,00 Rp175.000,00 Rp250.000,00 C. TINDAKAN BERAT 1 PemasanganTampon Bellock Rp100.000,00 Rp230.000,00 Rp330.000,00 2 Reposisi Trauma Hidung Sederhana Rp100.000,00 Rp230.000,00 Rp330.000,00 3 Insisi Abses Septum Nasi Rp100.000,00 Rp230.000,00 Rp330.000,00 POLI KULIT DAN KELAMIN 1 Pemeriksaan / Konsultasi Dokter Spesialis - Rp50.000,00 Rp50.000,00 2 Diagnostik untuk Kulit (Skin Analyzer) Rp46.000,00 Rp69.000,00 Rp115.000,00 3 Perawatan Facial Rp46.000,00 Rp69.000,00 Rp115.000,00 4 Face Up : - untuk wajah Rp92.000,00 Rp138.000,00 Rp230.000,00 - untuk badan Rp162.000,00 Rp243.000,00 Rp405.000,00 5 Mikrodermabrasi Mikrokristal Rp70.000,00 Rp105.000,00 Rp175.000,00 6 Mikrodermabrasi Mikrodiamond Rp60.000,00 Rp90.000,00 Rp150.000,00 7 Elektrokauter (untuk kosmetik) - ringan (1 – 5 lesi) Rp80.000,00 Rp120.000,00 Rp200.000,00 - sedang (6 – 10 lesi) Rp156.000,00 Rp234.000,00 Rp390.000,00 - besar (11-15 lesi) Rp208.000,00 Rp312.000,00 Rp520.000,00 8 Elektrokauter (untuk non kosmetik) - ringan Rp124.000,00 Rp186.000,00 Rp310.000,00 8 - sedang Rp206.000,00 Rp309.000,00 Rp515.000,00 - berat Rp308.000,00 Rp462.000,00 Rp770.000,00 9 Eksisi Tumor - Kosmetik (Area Wajah) Rp252.000,00 Rp378.000,00 Rp630.000,00 - Non Kosmetik * Catcut Chromic Rp184.000,00 Rp276.000,00 Rp460.000,00 * Silk Rp184.000,00 Rp276.000,00 Rp460.000,00 * Vycrill Rp230.000,00 Rp345.000,00 Rp575.000,00 10 Insisi Furunkel/ Abses Rp92.000,00 Rp138.000,00 Rp230.000,00 11 Ekstirpasi Tumor/ Kista/ Ganglion Rp80.000,00 Rp120.000,00 Rp200.000,00 12 Injeksi Keloid - ringan (< 3 cm) Rp70.000,00 Rp105.000,00 Rp175.000,00 - sedang (3 cm – 10 cm) Rp102.000,00 Rp153.000,00 Rp255.000,00 - berat (>10cm) Rp184.000,00 Rp276.000,00 Rp460.000,00 13 Kuretase Moluskum Kontangiosum - ringan (1 – 4 lesi) Rp55.200,00 Rp82.800,00 Rp138.000,00 - sedang (4 – 6 lesi) Rp80.000,00 Rp120.000,00 Rp200.000,00 - berat (> 6 lesi) Rp148.000,00 Rp222.000,00 Rp370.000,00 11 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 14 Puncture Acne Rp36.000,00 Rp54.000,00 Rp90.000,00 15 Chemical Peeling Rp92.000,00 Rp138.000,00 Rp230.000,00 16 Ekstraksi Kuku Rp116.000,00 Rp174.000,00 Rp290.000,00 17 Dermatology Laser * Ringan Rp138.000,00 Rp207.000,00 Rp345.000,00 * Sedang Rp460.000,00 Rp690.000,00 Rp 1.150.000,00 * Berat Rp920.000,00 Rp 1.380.000,00 Rp 2.300.000,00 POLI MATA 1 Konsultasi/ Pemeriksaan Dokter Spesialis Mata Rp50.000,00 Rp50.000,00 Pemeriksaan Penunjang 1 Pemeriksaan Funduscopy Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00 2 Pemeriksaan Reftraktometer Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00 3 Pemeriksaan Retinometri Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 4 Pemeriksaan Slit Lamp Examination Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 5 Pemeriksaan Tonometri Rp33.000,00 Rp52.000,00 Rp85.000,00 6 Pemeriksaan Refraksi Manual Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 A. TINDAKAN RINGAN 1 Anel/ calculi Lacrimalis Rp33.000,00 Rp52.000,00 Rp85.000,00 2 Campusvisi/ Lapangan Pandang Rp33.000,00 Rp52.000,00 Rp85.000,00 3 Epilasi Bulu Mata Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 4 Sondage Canalculi Lacrimalis Rp76.000,00 Rp114.000,00 Rp190.000,00 5 Spooling Bola Mata Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 6 Streak Retinoscopy Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00 B. TINDAKAN SEDANG 1 Eksisi Chalazion Rp76.000,00 Rp114.000,00 Rp190.000,00 2 Eksisi Hordeulum/ Granuloma Rp76.000,00 Rp114.000,00 Rp190.000,00 3 Jahit Luka Palpebra Ringan Rp76.000,00 Rp114.000,00 Rp190.000,00 4 Keratometri Rp33.000,00 Rp52.000,00 Rp85.000,00 5 Biopsi Tumor Kelopak Rp76.000,00 Rp114.000,00 Rp190.000,00 6 Lithiasis Rp76.000,00 Rp114.000,00 Rp190.000,00 C. TINDAKAN BERAT 1 Eksisi Pterigium Graft Rp280.000,00 Rp420.000,00 Rp700.000,00 2 Ekstraksi Corpus Alienum cornea Rp76.000,00 Rp114.000,00 Rp190.000,00 3 Flourescens test Rp33.000,00 Rp52.000,00 Rp85.000,00 4 Serum Autolog Rp34.000,00 Rp51.000,00 Rp85.000,00 5 Eksisi Pterigium Bare Sklera Rp80.000,00 Rp120.000,00 Rp200.000,00 6 Jahit Luka Palpebra Berat Rp140.000,00 Rp210.000,00 Rp350.000,00 POLI NEUROLOGI 1 Konsultasi / Pemeriksaan Dokter Spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 2 Pemeriksaan Neurologis Dasar Rp32.000,00 Rp48.000,00 Rp80.000,00 3 Pemeriksaan Tes Pespirasi Rp32.000,00 Rp48.000,00 Rp80.000,00 4 Pemeriksaan Tes Sensibilitas Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 5 Penanganan Neuropatic Pain Rp38.000,00 Rp57.000,00 Rp95.000,00 6 Pemeriksaan Funduscopy Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00 7 Tes MMSE Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 8 Tes Clock Drawing Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 9 Tes Halpike Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 12 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 10 Tes Clinical Demensia Rating Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 11 Assemen Fungsi Luhur Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 12 Terapi Latihan Fisik pada Vertigo Rp32.000,00 Rp48.000,00 Rp80.000,00 13 Pemeriksaan Carpal Tunnel Sydrom (Phalen Test. Tinnel Test) Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 14 Electromyelografi (saraf) Rp26.000,00 Rp39.000,00 Rp65.000,00 15 Lumbal Punksi Rp50.000,00 Rp250.000,00 Rp300.000,00
1. 2.Instalasi Gawat Darurat NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 1 Konsul Pemeriksaan : - Dokter umum Rp30.000,00 Rp30.000,00 - Dokter spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 - Dokter gigi Rp30.000,00 Rp30.000,00 2 Pemeriksaan Triase : Rp50.000,00 Rp50.000,00 3 Pelayanan Satu Hari ( one day care ) Rp100.000,00 Rp100.000,00 4 Pelayanan Observasi Rp80.000,00 Rp80.000,00 5 Pelayanan Ambulasi selama masa perawatan pasien Rp30.000,00 Rp30.000,00 6 Perawatan Luka tanpa jahitan Rp5.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 7 Pasang Jahit Luka 1 - 5 Jahitan Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00 8 Pasang Jahit Luka 6 - 10 Jahitan Rp20.000,00 Rp25.000,00 Rp30.000,00 9 Pasang Jahit Luka >10 Jahitan dihitung tambahan Rp2.000 per jahitan untuk jasa pelayanan 10 Aff Hecting 1 - 5 Jahitan Rp5.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 11 Aff Hecting 6 - 10 Jahitan Rp8.000,00 Rp17.000,00 Rp25.000,00 12 Aff Hecting >10 Jahitan Rp10.000,00 Rp25.000,00 Rp35.000,00 13 Spooling Bola Mata Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 14 Aspirasi / Suction / Kali Rp4.000,00 Rp6.000,00 Rp10.000,00 15 Sirkumsisi Tanpa Penyulit Rp50.000,00 Rp150.000,00 Rp200.000,00 16 Pemasangan NGT / OGT Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 17 Pemasangan Kateter Urine Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 18 Pemasangan Infus / Kali Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 19 Pemasangan Collar Neck Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 20 Ekstraksi kuku Rp25.000,00 Rp175.000,00 Rp200.000,00 21 Insisi abses ringan Rp25.000,00 Rp115.000,00 Rp140.000,00 22 Aff Kateter Urine. Drain. NGT /OGT. Infus. Goodle Rp2.000,00 Rp8.000,00 Rp10.000,00 23 Resusitasi Jantung Paru Rp150.000,00 Rp150.000,00 24 Pungsi supra pubik Rp72.000,00 Rp108.000,00 Rp180.000,00 25 Pemberian Obat Suppositoria dan Injeksi ( IM. IV. SC. IC) Rp2.000,00 Rp8.000,00 Rp10.000,00 26 Jahit (penyambung Tendon ) Rp70.000,00 Rp210.000,00 Rp280.000,00 27 Thoracosintesis Rp120.000,00 Rp180.000,00 Rp300.000,00 28 Amputasi + Rekonstruksi jari Rp200.000,00 Rp 1.250.000,00 Rp 1.450.000,00 29 Nebulasi / Terapi Inhalasi / kali Rp48.000,00 Rp72.000,00 Rp120.000,00 30 Debridemen pada Luka Besar Rp100.000,00 Rp150.000,00 Rp250.000,00 13 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 31 Cross Insisi Luka Rp38.000,00 Rp57.000,00 Rp95.000,00 32 Vena Section Rp50.000,00 Rp500.000,00 Rp550.000,00 33 Tindakan Transfusi Darah / BAG Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 34 Rawat Luka Bakar < 30% per hari Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 35 Rawat Luka Bakar > 30% per hari Rp30.000,00 Rp50.000,00 Rp80.000,00 36 Reposisi Jari tangan dan kaki dengan anastesi lokal Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp150.000,00 37 Pasang Gips sirkuler Rp75.000,00 Rp115.000,00 Rp190.000,00 38 Pemasangan Huknah Tinggi / Rendah Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 39 Pemasangan O2 Kanul Binasal/Kateter Nasal Rp11.000,00 Rp5.000,00 Rp16.000,00 40 Pemasangan O2 Sungkup Rp35.000,00 Rp5.000,00 Rp40.000,00 41 Pemakaian O2 /liter Rp 200,00 - Rp 200,00 42 Pemasangan Tampon Telinga Rp11.000,00 Rp24.000,00 Rp35.000,00 43 Tampon Kapas Efedrin Rp25.000,00 Rp35.000,00 Rp60.000,00 44 Extraksi Corpus Alienum THT Rp15.000,00 Rp100.000,00 Rp115.000,00 45 Extraksi Corpus Alienum Mata Rp15.000,00 Rp100.000,00 Rp115.000,00 46 Extraksi Corpus Alienum Ekstremitas Rp20.000,00 Rp120.000,00 Rp140.000,00 47 Irigasi Telinga Rp5.000,00 Rp25.000,00 Rp30.000,00 48 Intubasi Endo/Naso Tracheal Tube Rp140.000,00 Rp210.000,00 Rp350.000,00 49 Pemeriksaan EKG Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 50 Pemasangan Bed Site Monitor / Pasien Rp50.000,00 Rp75.000,00 Rp125.000,00 51 Pemasangan Infus Pump/ Hari Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 52 Pemasangan Syringe Pump Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 53 Membebaskan Jalan Napas dengan OVA ( Gudel) Rp5.000,00 Rp20.000,00 Rp25.000,00 54 Pemasangan spalak Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp60.000,00 55 Pemasangan Elastis Verban - Rp10.000,00 Rp10.000,00 56 Pemasangan WSD Rp50.000,00 Rp300.000,00 Rp350.000,00 57 Kumbah lambung Rp34.000,00 Rp51.000,00 Rp85.000,00 58 Askep / Hari Rp2.000,00 Rp28.000,00 Rp30.000,00 59 Perawatan Luka Besar/Khusus Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 60 Perawatan Luka Sedang Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 61 Perawatan Luka Kecil Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00 62 Perawatan Luka Tanpa Jahitan Rp5.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 63 Rawat Luka Bakar < 30% Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 64 Rawat Luka Bakar > 30% Rp30.000,00 Rp45.000,00 Rp75.000,00 65 Rawat Luka Diabetik Grade 2 dan 3 Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 66 Rawat Luka Diabetik Grade 4 dan 5 Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 67 Rawat Luka Diabetik Grade 6 Rp25.000,00 Rp30.000,00 Rp55.000,00 68 Rawat Luka Decubitus Stage 1 dan 2 Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 69 Rawat Luka Decubitus Stage 3 dan 4 Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 70 Kardioversi Rp60.000,00 Rp90.000,00 Rp150.000,00
2. 3.Unit Rawat Inap Bedah Non Bedah NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN A. Ruang VIP 1 Akomodasi / Hari Rp180.000,00 Rp120.000,00 Rp300.000,00 14 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 2 Visite Dokter Spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 3 Visite Dokter Umum/ gigi Rp30.000,00 Rp30.000,00 4 Konsul Dokter Spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 B. Ruang Kelas I 1 Akomodasi / Hari Rp140.000,00 Rp90.000,00 Rp230.000,00 2 Visite Dokter Spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 3 Visite Dokter Umum/ gigi Rp30.000,00 Rp30.000,00 4 Konsul Dokter Spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 C. Ruang Kelas II 1 Akomodasi / Hari Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00 2 Visite Dokter Spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 3 Visite Dokter Umum/ gigi Rp30.000,00 Rp30.000,00 4 Konsul Dokter Spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 D. Ruang Kelas III 1 Akomodasi / Hari Rp108.000,00 Rp72.000,00 Rp180.000,00 2 Visite Dokter Spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 3 Visite Dokter Umum/ gigi Rp30.000,00 Rp30.000,00 4 Konsul Dokter Spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 E. Pelayanan / Tindakan / Pemeriksaan 1 Memandikan Pasien / Personal Hygiene / hari - Pasien Kritis Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 - Pasien Tidak Kritis Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 2 Aspirasi / Suction / Kali Rp4.000,00 Rp6.000,00 Rp10.000,00 3 Pemeriksaan EKG Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 4 Pemasangan Kateter Urine Rp15.000,00 Rp30.000,00 Rp45.000,00 5 Pemasangan Infus / Kali Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 6 Pemasangan NGT / OGT Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 7 AFF Hecting - Aff Hecting 1 - 5 Jahitan Rp8.000,00 Rp12.000,00 Rp20.000,00 - Aff Hecting 6 - 10 Jahitan Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 - Aff Hecting >10 Jahitan Rp16.000,00 Rp24.000,00 Rp40.000,00 8 Aff Kateter Urine. Drain. NGT /OGT. Infus. Goodle Rp2.000,00 Rp8.000,00 Rp10.000,00 9 Pemasangan Huknah Tinggi / Rendah Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 10 Pemasangan O2 Kanul Binasal/Kateter Nasal Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00 11 Pemasangan O2 Sungkup Rp30.000,00 Rp5.000,00 Rp35.000,00 12 Pemakaian Oksigen (O2) / Liter Rp 200,00 Rp 200,00 13 Tindakan Pemberia Obat suppositoria dan Injeksi (IM. IV. SC. IC dan drips) Rp2.000,00 Rp8.000,00 Rp10.000,00 14 Nebulasi/Terapi Inhalasi Rp48.000,00 Rp72.000,00 Rp120.000,00 15 Ambulasi Selama Perawatan Rp30.000,00 Rp30.000,00 16 Mobilisasi/ Hari Rp30.000,00 Rp30.000,00 17 Tindakan Transfusi Darah/BAG Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 18 Resusitasi Jantung Paru Rp150.000,00 Rp150.000,00 19 Pemberian Makanan / Sonde (NGT/OGT)/ Kali Rp4.000,00 Rp6.000,00 Rp10.000,00 20 Askep / Hari Rp2.000,00 Rp28.000,00 Rp30.000,00 21 Spooling Kateter Urine / Hari Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 22 Angkat Selang WSD Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 23 Rawat Luka Bakar < 30% per hari Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 15 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 24 Rawat Luka Bakar > 30% per hari Rp30.000,00 Rp50.000,00 Rp80.000,00 25 Perawatan Luka Besar/Khusus Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 26 Perawatan Luka Sedang Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 27 Perawatan Luka Kecil Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00 28 Perawatan Luka tanpa jahitan Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 29 Pemasangan Spalak Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp60.000,00 30 Pemasangan Elastis Verban Rp10.000,00 Rp10.000,00 31 Rawat Luka Diabetik Grade 2 dan 3 Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 32 Rawat Luka Diabetik Grade 4 dan 5 Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 33 Rawat Luka Diabetik Grade 6 Rp25.000,00 Rp30.000,00 Rp55.000,00 34 Rawat Luka Decubitus Stage 1 dan 2 Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 35 Rawat Luka Decubitus Stage 3 dan 4 Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 36 Membebaskan Jalan Napas dengan OVA ( Gudel) Rp32.000,00 Rp23.000,00 Rp55.000,00 37 Kumbah lambung Rp34.000,00 Rp51.000,00 Rp85.000,00 38 Vena Section Rp50.000,00 Rp500.000,00 Rp550.000,00 39 Pasang Bidai/ Mitella - Rp20.000,00 Rp20.000,00 40 Punksi Efusi Pleura Rp50.000,00 Rp280.000,00 Rp330.000,00 41 Spooling Kateter Urine/Hari Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 42 Rawat Infus / Kateter/drain/WSD Rp4.000,00 Rp6.000,00 Rp10.000,00
3. 4.Unit Rawat Kebidanan dan Genekologi NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN A. VIP 1 Akomodasi / hari Rp180.000,00 Rp120.000,00 Rp300.000,00 2 visite dokter spesialis Rp50.000,00 Rp 50.000,00 3 visite dokter umum / gigi Rp30.000,00 Rp 30.000,00 4 konsul dokter spesialis Rp50.000,00 Rp 50.000,00 B. KELAS 1 1 Akomodasi / Hari Rp138.000,00 Rp92.000,00 Rp230.000,00 2 visite dokter spesialis Rp50.000,00 Rp 50.000,00 3 visite dokter umum / gigi Rp30.000,00 Rp 30.000,00 4 konsul dokter spesialis Rp50.000,00 Rp 50.000,00 C. KELAS 2 1 Akomodasi / Hari Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp 200.000,00 2 visite dokter spesialis Rp50.000,00 Rp 50.000,00 3 visite dokter umum / gigi Rp30.000,00 Rp 30.000,00 4 konsul dokter spesialis Rp50.000,00 Rp 50.000,00 D. KELAS 3 1 Akomodasi / Hari Rp108.000,00 Rp72.000,00 Rp 180.000,00 2 visite dokter spesialis Rp50.000,00 Rp 50.000,00 3 visite dokter umum / gigi Rp30.000,00 Rp 30.000,00 4 konsul dokter spesialis Rp50.000,00 Rp 50.000,00 E Pelayanan/Tindakan Pemeriksaan obgyn 1 Ambulasi Pasien Selama Perawatan Rp30.000,00 Rp 30.000,00 2 Askeb / Hari Rp2.000,00 Rp28.000,00 Rp 30.000,00 16 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 3 Perawatan Luka Besar Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp 50.000,00 4 Perawatan Luka Sedang Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp 40.000,00 5 Perawatan Luka Kecil Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp 30.000,00 6 Penjahitan Ruptur Perineum Grade I-II Rp50.000,00 Rp175.000,00 Rp225.000,00 7 Kuretase Tanpa Penyulit Rp50.000,00 Rp700.000,00 Rp750.000,00 8 Pemberian Obat Suppositoria dan Injeksi ( IM. IV. SC. IC) Rp2.000,00 Rp8.000,00 Rp10.000,00 9 Pemasangan O2 Kanul Nasal/Kateter Nasal Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp15.000,00 10 Pemasangan O2 Sungkup Rp38.000,00 Rp7.000,00 Rp45.000,00 11 Pemasangan Bed Site Monitor / Pasien/hari Rp50.000,00 Rp75.000,00 Rp125.000,00 12 Pemasangan Kateter Urine Rp15.000,00 Rp30.000,00 Rp45.000,00 13 Pemasangan Huknah Tinggi / Rendah Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 14 Pemakaian O2 / liter Rp 200,00 Rp 200,00 15 Pasang implan (susuk KB)/Angkat Implan Rp60.000,00 Rp90.000,00 Rp150.000,00 16 Tindakan Transfusi Darah / BAG Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 17 Vena Section Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp150.000,00 18 ultra violet / fototerapi Rp69.000,00 Rp106.000,00 Rp175.000,00 19 Pasang/ Angkat IUD (spiral) Rp50.000,00 Rp240.000,00 Rp290.000,00 20 Membebaskan Jalan Napas dengan OVA ( Gudel) Rp32.000,00 Rp23.000,00 Rp55.000,00 21 Nebulasi / Terapi Inhalasi / kali Rp48.000,00 Rp72.000,00 Rp120.000,00 22 Aff Hecting 1 - 5 Jahitan Rp5.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 23 Aff Hecting 6 - 10 Jahitan Rp8.000,00 Rp17.000,00 Rp25.000,00 24 Aff Hecting >10 Jahitan Rp10.000,00 Rp25.000,00 Rp35.000,00 25 Cauter Albotil / Cauter Podofiline Rp36.000,00 Rp54.000,00 Rp90.000,00 26 Tindakan kuldosintesis Rp100.000,00 Rp150.000,00 Rp250.000,00 27 Persalinan Normal - Persalinan Dokter Rp100.000,00 Rp700.000,00 Rp800.000,00 - Persalinan Bidan Rp100.000,00 Rp500.000,00 Rp600.000,00 28 Persalinan Patologi - Persalinan Dokter Rp100.000,00 Rp 1.400.000,00 Rp1.500.000,00 - Persalinan Bidan Rp100.000,00 Rp900.000,00 Rp1.000.000,00 29 Memandikan Bayi / hari Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp 30.000,00 30 Vagina Touche dalam masa Inpartu Rp10.000,00 Rp30.000,00 Rp 40.000,00 31 Vagina Toilet/ Hari Rp10.000,00 Rp30.000,00 Rp 40.000,00 32 Doppler/ KTG/ Hari Rp30.000,00 Rp45.000,00 Rp 75.000,00 33 Tindakan Manual Plasenta Rp50.000,00 Rp750.000,00 Rp800.000,00 34 Robekan Portio Rp100.000,00 Rp750.000,00 Rp850.000,00 35 Resusitasi Jantung Paru Rp150.000,00 Rp150.000,00 36 Memandikan Pasien / Personal Hygiene / hari - Pasien Kritis Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp 50.000,00 - Pasien Tidak Kritis Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp 30.000,00 37 Perawatan Tali Pusat / hari Rp5.000,00 Rp15.000,00 Rp 20.000,00 38 Tindakan Transfusi Darah/BAG Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp 15.000,00 39 Ambulasi Selama Perawatan Rp30.000,00 Rp 30.000,00 40 Mobilisasi/ Hari Rp30.000,00 Rp 30.000,00 41 Rawat Infus / Kateter/drain/WSD Rp4.000,00 Rp6.000,00 Rp 10.000,00 17
4. 5.Unit Rawat Inap Anak dan Perinatologi NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN A. Ruang VIP 1 Akomodasi / Hari Rp180.000,00 Rp120.000,00 Rp300.000,00 2 Visite Dokter Spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 3 Visite Dokter Umum/ gigi Rp30.000,00 Rp30.000,00 4 Konsul Dokter Spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 B. Ruang Kelas I 1 Akomodasi /Hari Rp138.000,00 Rp92.000,00 Rp230.000,00 2 Visite Dokter Spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 3 Visite Dokter Umum/gigi Rp30.000,00 Rp30.000,00 4 Konsul Dokter Spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 C. Ruang Kelas II 1 Akomodasi / Hari Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00 2 Visite Dokter Spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 3 Visite Dokter Umum/ gigi Rp30.000,00 Rp30.000,00 4 Konsul Dokter Spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 D. Ruang Kelas III 1 Akomodasi / Hari Rp108.000,00 Rp72.000,00 Rp180.000,00 2 Visite Dokter Spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 3 Visite Dokter Umum/ gigi Rp30.000,00 Rp30.000,00 4 Konsul Dokter Spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 E. Pelayanan / Tindakan / Pemeriksaan I PERAWATAN ANAK 1 Memandikan Pasien / Personal Hygiene / hari - Pasien Kritis Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 - Pasien Tidak Kritis Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 2 Aspirasi / Suction / Kali Rp4.000,00 Rp6.000,00 Rp10.000,00 3 Pemeriksaan EKG Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 4 Pemasangan Kateter Urine Rp15.000,00 Rp30.000,00 Rp45.000,00 5 Pemasangan Infus / Kali Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 6 Pemasangan NGT / OGT Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 7 AFF Hecting - Aff Hecting 1 - 5 Jahitan Rp8.000,00 Rp12.000,00 Rp20.000,00 - Aff Hecting 6 - 10 Jahitan Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 - Aff Hecting >10 Jahitan Rp16.000,00 Rp24.000,00 Rp40.000,00 8 Aff Kateter Urine. Drain. NGT /OGT. Infus. Goodle Rp2.000,00 Rp8.000,00 Rp10.000,00 9 Pemasangan Huknah Tinggi /Rendah Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 10 Pemasangan O2 Kanul Binasal/Kateter Nasal Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp15.000,00 11 Pemasangan O2 Sungkup Rp35.000,00 Rp5.000,00 Rp40.000,00 12 Pemakaian Oksigen (O2) / Liter Rp 200,00 Rp 200,00 13 Pemberian Obat Suppositoria dan Injeksi Rp2.000,00 Rp8.000,00 Rp10.000,00 14 Nebulasi / Terapi Inhalasi / kali Rp48.000,00 Rp72.000,00 Rp120.000,00 15 Ambulasi Pasien Selama Perawatan Rp30.000,00 Rp30.000,00 16 Tindakan Transfusi Darah/BAG Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 17 Resusitasi Jantung Paru Rp150.000,00 Rp150.000,00 18 Askep / Hari Rp2.000,00 Rp33.000,00 Rp35.000,00 19 Spooling Kateter Urine/Hari Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 18 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 20 Angkat Selang WSD Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 21 Rawat drain / WSD / infus / kateter Rp4.000,00 Rp6.000,00 Rp10.000,00 22 Rawat Luka Bakar < 30% per hari Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 23 Rawat Luka Bakar > 30% per hari Rp30.000,00 Rp50.000,00 Rp80.000,00 24 Pemasangan Spalak Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp60.000,00 25 Pemasangan Elastis Verban Rp10.000,00 Rp10.000,00 26 Membebaskan Jalan Napas dengan OVA ( Gudel) Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00 27 Perawatan Luka Besar/Khusus Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 28 Perawatan Luka Sedang Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 29 Perawatan Luka Kecil Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00 30 Perawatan Luka tanpa jahitan Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 31 Pemasangan Bed Site Monitor / Pasien Rp50.000,00 Rp75.000,00 Rp125.000,00 32 Pemasangan Infus Pump/ Hari Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 33 Pemasangan Syringe Pump Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 34 Pemberian Makanan / Sonde (NGT/OGT)/ Kali Rp4.000,00 Rp6.000,00 Rp10.000,00 II. PERAWATAN PERINATOLOGI 1 Pemakaian Inkubator/Hari Rp50.000,00 Rp30.000,00 Rp80.000,00 2 Pemasangan Bed Site Monitor / Pasien Rp50.000,00 Rp75.000,00 Rp125.000,00 3 Pemasangan NGT / OGT Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 4 Pemberian Obat Suppositoria dan Injeksi Rp2.000,00 Rp8.000,00 Rp10.000,00 5 Pemasangan Infus / Kali Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 6 Pemasangan Infus Pump/ Hari Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 7 Pemasangan Syringe Pump / hari Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 8 Ventilasi Tekanan Positif Rp90.000,00 Rp135.000,00 Rp225.000,00 9 Memandikan Pasien / Personal Hygiene / hari - Pasien Kritis Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 - Pasien Tidak Kritis Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 10 Perawatan Tali Pusat / hari Rp5.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 11 Pemberian Makanan / Sonde (NGT/OGT)/ Kali Rp4.000,00 Rp6.000,00 Rp10.000,00 12 Tindakan Transfusi Darah/BAG Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 13 Pemeriksaan EKG Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 14 Ultraviolet / Fototerapi Rp60.000,00 Rp90.000,00 Rp150.000,00 15 Askep / Hari Rp30.000,00 Rp30.000,00 16 Rawat Infus/Aff Infus Rp4.000,00 Rp6.000,00 Rp10.000,00 17 Aspirasi / Suction / Kali Rp4.000,00 Rp6.000,00 Rp10.000,00 18 Pemasangan O2 Kanul Binasal/Kateter Nasal Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp15.000,00 19 Pemasangan O2 Sungkup Rp35.000,00 Rp5.000,00 Rp40.000,00 20 Pemakaian O2/Liter Rp 200,00 Rp 200,00 21 Pemasangan CPAP/kali Rp 220,00 Rp 330,00 Rp 550,00 22 Resusitasi Jantung Paru Rp150.000,00 Rp150.000,00 23 Ventilasi Tekanan Positif Rp90.000,00 Rp135.000,00 Rp225.000,00 24 Follow Up TTV/ Hari Rp5.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 25 Pemasangan Kateter Umbilikal Rp50.000,00 Rp140.000,00 Rp190.000,00 26 Mewaslap Bayi/ Hari Rp5.000,00 Rp20.000,00 Rp25.000,00 27 Pemberian Susu/ Sendok/ Hari Rp30.000,00 Rp30.000,00 28 Ambulasi Pasien Selama Perawatan Rp30.000,00 Rp30.000,00 19
5. 6.Instalasi Intensive Care (ICU) NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 1 Akomodasi / hari Rp140.000,00 Rp210.000,00 Rp350.000,00 2 Konsultasi Dokter Spesialis Rp50.000,00 Rp50.000,00 3 Konsultasi Dokter Gigi / Dokter Umum Rp30.000,00 Rp30.000,00 4 Pemeriksaan EKG Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 5 Pemasangan Bed Site Monitor / Pasien Rp50.000,00 Rp75.000,00 Rp125.000,00 6 Memandikan Pasien / Personal Hygiene / hari - Pasien Kritis Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 - Pasien Tidak Kritis Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 7 Resusitasi Jantung Paru Rp150.000,00 Rp150.000,00 8 Pemasangan NGT / OGT Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 9 Pemberian Makanan / Sonde (NGT/OGT)/ Kali Rp4.000,00 Rp6.000,00 Rp10.000,00 10 Intubasi Endo/Naso Tracheal Tube Rp140.000,00 Rp210.000,00 Rp350.000,00 11 Ekstubasi Endo/Naso Tracheal Tube Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00 12 Angkat Selang WSD Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 13 Aspirasi / Suction / Kali Rp4.000,00 Rp6.000,00 Rp10.000,00 14 Nebulasi / Terapi Inhalasi / kali Rp48.000,00 Rp72.000,00 Rp120.000,00 15 Pemasangan Infus / Kali Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 16 Pemasangan Huknah Tinggi / Rendah Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 17 Pemasangan Spalak Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp60.000,00 18 Pemasangan Elastis Verban Rp10.000,00 Rp10.000,00 19 AFF Hecting - Aff Hecting 1 - 5 Jahitan Rp8.000,00 Rp12.000,00 Rp20.000,00 - Aff Hecting 6 - 10 Jahitan Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 - Aff Hecting >10 Jahitan Rp16.000,00 Rp24.000,00 Rp40.000,00 20 Membebaskan Jalan Napas dengan OVA ( Gudel) Rp5.000,00 Rp20.000,00 Rp25.000,00 21 Pasang CVC / CVP / PICC Rp500.000,00 Rp750.000,00 Rp 1.250.000,00 22 Pengukuran CVP Rp8.000,00 Rp12.000,00 Rp20.000,00 23 Pemberian Obat Suppositoria dan Injeksi ( IM. IV. SC. IC) Rp2.000,00 Rp8.000,00 Rp10.000,00 24 Aff Kateter Urine. Drain. NGT /OGT. Infus. Goodle Rp2.000,00 Rp8.000,00 Rp10.000,00 25 Rawat Infus / Kateter/drain/WSD Rp4.000,00 Rp6.000,00 Rp10.000,00 26 Pemakaian Ventilator / hari Rp 220,00 Rp 330,00 Rp 550,00 27 Pemasangan CPAP/kali Rp 220,00 Rp 330,00 Rp 550,00 28 Punksi Asites Rp50.000,00 Rp250.000,00 Rp300.000,00 29 Pungsi Efusi Pleura (Prosedur Thoracentesis) Rp50.000,00 Rp280.000,00 Rp330.000,00 30 Postural Drainage / Fisioterafi Dada Rp8.000,00 Rp12.000,00 Rp20.000,00 31 Pengambilan Sampel Darah Arteri Rp15.000,00 Rp30.000,00 Rp45.000,00 32 Pengambilan Sampel Darah Vena Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 33 Pemasangan Arteri Line Rp110.000,00 Rp165.000,00 Rp275.000,00 34 Pemasangan Long line Rp102.000,00 Rp153.000,00 Rp255.000,00 35 Perawatan Kolostomi Rp38.000,00 Rp57.000,00 Rp95.000,00 36 Aff Kateter Epidural Rp100.000,00 Rp150.000,00 Rp250.000,00 37 Aff CVC / CVP / PICC Rp100.000,00 Rp150.000,00 Rp250.000,00 20 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 38 Ventilasi Tekanan Positif Rp90.000,00 Rp135.000,00 Rp225.000,00 39 Pemasangan Infus Pump/ Hari Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 40 Pemasangan Syringe Pump / hari Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 41 Pemakaian DC Shock (defibrilator) Rp60.000,00 Rp90.000,00 Rp150.000,00 42 Pemakaian O2 / liter Rp 200,00 Rp 200,00 43 Pemasangan O2 Kanul Binasal/Kateter Nasal Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp15.000,00 44 Pemasangan O2 Sungkup Rp30.000,00 Rp5.000,00 Rp35.000,00 45 Pemasangan Kateter Urine Rp15.000,00 Rp30.000,00 Rp45.000,00 46 Tindakan Transfusi Darah / BAG Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 47 Kardioversi Rp60.000,00 Rp90.000,00 Rp150.000,00 48 Vena Section Rp50.000,00 Rp500.000,00 Rp550.000,00 49 Vagina Toilet/ Hari Rp10.000,00 Rp30.000,00 Rp40.000,00 50 Pemasangan Collar Neck Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 51 Punksi Lumbal Rp50.000,00 Rp250.000,00 Rp300.000,00 52 Spooling Kateter Urine/Hari Rp12.000,00 Rp18.000,00 Rp30.000,00 53 Blanket Roll / Blanket Warmer Rp22.000,00 Rp33.000,00 Rp55.000,00 54 Mobilisasi/ Hari Rp30.000,00 Rp30.000,00 55 Ambulasi selama perawatan Rp30.000,00 Rp30.000,00 56 Saturasi Oksigen pertable / kali Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 57 Pemasangan Kateter Umbilikal Rp50.000,00 Rp140.000,00 Rp190.000,00 58 Perawatan Luka Besar/Khusus Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 59 Perawatan Luka Sedang Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 60 Perawatan Luka Kecil Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00 61 Perawatan Luka tanpa jahitan Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 62 Pasang Jahit Luka 1 - 5 Jahitan Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 63 Pasang Jahit Luka 6 - 10 Jahitan Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 64 Pasang Jahit Luka >10 Jahitan dihitung tambahan Rp2.000 per jahitan untuk jasa pelayanan 65 Rawat Luka Bakar < 30% per hari Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 66 Rawat Luka Bakar > 30% per hari Rp30.000,00 Rp50.000,00 Rp80.000,00 67 Rawat Luka Diabetik Grade 2 dan 3 Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 68 Rawat Luka Diabetik Grade 4 dan 5 Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 69 Rawat Luka Diabetik Grade 6 Rp25.000,00 Rp30.000,00 Rp55.000,00 70 Rawat Luka Decubitus Stage 1 dan 2 Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 71 Rawat Luka Decubitus Stage 3 dan 4 Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 72 Perawatan Stoma Tracheostomi Rp5.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 73 Perawatan Kanul Tracheostomi Rp15.000,00 Rp50.000,00 Rp65.000,00
6. 7.Kamar Operasi NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN I. ANASTESI A KECIL 1 Status Fisik ASA I Rp 150.000,00 Rp 360.000,00 Rp 510.000,00 2 Status Fisik ASA II Rp 150.000,00 Rp 450.000,00 Rp 600.000,00 21 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN 3 Status Fisik ASA III Rp 150.000,00 Rp 720.000,00 Rp 870.000,00 B SEDANG 1 Status Fisik ASA I Rp 150.000,00 Rp 575.000,00 Rp 725.000,00 2 Status Fisik ASA II Rp 150.000,00 Rp 720.000,00 Rp 870.000,00 3 Status Fisik ASA III Rp 150.000,00 Rp1.155.000,00 Rp1.305.000,00 C BESAR 1 Status Fisik ASA I Rp 150.000,00 Rp 805.000,00 Rp 955.000,00 2 Status Fisik ASA II Rp 150.000,00 Rp1,005.000,00 Rp1.155.000,00 3 Status Fisik ASA III Rp 150.000,00 Rp1.610.000,00 Rp1.760.000,00 D KHUSUS 1 Status Fisik ASA I Rp 150.000,00 Rp1.200.000,00 Rp1.350.000,00 2 Status Fisik ASA II Rp 150.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.650.000,00 3 Status Fisik ASA III Rp 150.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.550.000,00 II. BEDAH UMUM A KECIL 1 Hydrokel Rp 300.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.800.000,00 2 Fistulektomi Rp 300.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.800.000,00 3 Drainase Abses Rp 300.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.800.000,00 4 Biopsi dalam Narkose Umum Rp 300.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.800.000,00 5 Fibro Adenoma Mammae Rp 300.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.800.000,00 6 Angkat Pen/ Screw/K-Wire Rp 300.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.800.000,00 7 Chest Tube + WSD Rp 300.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.800.000,00 8 Resposisi Fraktur Os Nasal Rp 300.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.800.000,00 9 Sirkumsisi Pada Phymosis Rp 300.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.800.000,00 10 Ekstirpasi Tumor. Kista. Ganglion. Lipoma < 3 Cm Rp 300.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.800.000,00 B SEDANG 1 Hernia tanpa Komplikasi Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 2 Hypospadia Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 3 Debridement Fraktur Terbuka/Ulkus/Selulitis Simpleks Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 4 Hernia Inkarserata Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 5 Ekstripasi Tumor. kista > 3 Cm Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 6 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 7 Eksisi Kista Duktus Tiroglossus Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 8 Mastektomi Subkutaneus Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 9 Hemoroidektomi Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 10 Segmentektomi Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 11 Amputasi Transmedular Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 12 Disartikulasi Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 13 Reposisi Fraktur dengan Narkose Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 14 Fraktur Rahang Sederhana Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 15 Kontraktur Simpleks Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 16 Labioplasti Unilateral Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 17 Repair Luka pada Wajah Kompleks Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 18 Repair Tendon Jari Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 19 Kolostomi Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 22 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN 20 Skin Grafting yang tidak luas Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 21 Orchidektomi Subkapsuler Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 22 Trakheostomi Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 23 Debridement + Skin Graft Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 24 Fiksasi Externa Sederhana / Interna Sederhana Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 25 Reposisi dislokasi TMJ Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 26 Ureterostomi Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 27 Drainage Periureter Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 28 Torsio Testis Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 29 Koreksi Priapismus Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 30 Closed Reduction dengan anastesi umum Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 31 Appendektomi Akut Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 32 Eksisi Chordee Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 33 Sectio Alta ( Vesicolithotomy ) Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 34 Varicocele/Tehnik Palomo Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 C BESAR 1 Anoplasti Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 2 Herniotomi Bilateral Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 3 Laparatomi Eksplorasi Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 4 Amputasi Eksisi Kista Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 5 Eksisi Mamma Aberans Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 6 Rekonstruksi Sedang ( STSG. FTSG ) Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 7 Isthmolobektomi Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 8 Mandibulektomi Marginalis Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 9 Eksisi Higroma Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 10 Mastektomi Simpleks Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 11 Parotidektomi Superfisial Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 12 Salpingo Oovarektomi Bilateral Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 13 Tiroidektomi Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 14 CTEV Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 15 Dislokasi / Open Reduksi Fraktur Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 16 Eksisi Hemangioma Kompleks Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 17 Fraktur Maksilla Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 18 Kontraktur Kompleks Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 19 Fraktur Mandibula Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 20 Rekonstruksi Defek/ Kelainan Tubuh yang Kompleks Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 21 Debridement Pada Luka Bakar Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 22 Amputasi Tangan/Kaki Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 23 Debridement pada Osteomielitis Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 24 Divertikulektomi Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 25 Eksisi Giant Nevus + Skin Graft Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 26 Fistula Enterovesika Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 27 Internal Urethrotomi Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 28 Debridement dengan Flap Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 29 Resposisi Fraktur Tulang Wajah Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 30 Nefrostomi Open Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 31 Operasi Peyronie Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 23 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN 32 Orchidektomi Ligasi Tinggi Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 33 Orchidopexi Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 34 Palatoplasti Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 35 Pyelolithotomi Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 36 Rekonstruksi Degloving Injury Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 37 Ulkus Dekubitus dengan Flap Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 38 Rekonstruksi Defek ( Flap Jauh dan Lokal ) Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 39 Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 40 Reseksi Partial Vesika Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 41 Deroofing / Unroofing Kista Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 42 Appendektomi Perforata Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 43 Pasang Pen/Screw Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 44 Hernia dengan Komplikasi Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 45 Repair Fistel Vesicocutan Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 46 Nefrostomy Terbuka Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 47 Hidrokel Per Inguinal / Ligasi Tinggi Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 48 Labioplasti Unilateral Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 D KHUSUS 1 Debulking Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 2 Reseksi Hepar Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 3 Splenektomi Parsial/Total Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 4 Gastrectomi Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 5 Eksisi Hemangioma Besar Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 6 Ekstended Pyelolitetomy Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 7 Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi Defek Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 8 Herniotomi Bilateral Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 9 Mandibulektomi Partialis dengan Rekonstruksi Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 10 Mastektomi Radikal Modified Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 11 Bladder Neck Rekonstruksi Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 12 Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 13 Rekonstruksi Vaskuler Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 14 Fraktur yang Kompleks (Acetabulum. Tulang Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 Belakang. Pelvis) 15 Operasi Trauma Ginjal / Tumor Ginjal Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 16 Laparatomy. Reseksi. Milking. Peronitis pada Anak Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 17 Repair Hernia Diafragmatika / Plikasi Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 18 Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate scew) Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 19 Laparaskopi Operatif ( Kolesistektomi / Appendektomy Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 20 Open Prostatektomy Suprapubik/Retropubik Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 21 Kraniotomi / Trepanasi Konvensional Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 22 Koreksi Fraktur Impresif Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 23 Repair Fistel ( Enterovesica. vesicorectal. vesico vagina) Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 24 Labiognatopalatoplasti Bilateral Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 25 Skin Grafting yang luas Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 24 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN 26 Total Thyroidektomi (Bilateral) Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 27 Penektomi Parsial/ Total Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 28 Open Repair Trauma Buli-Buli Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 29 Splenektomy Parsial/ Total Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 30 Hernia Strangulata/Akreta/Scrotalis/Perforasi Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 31 Uretroplasti Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 32 Kolesistektomi Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 33 Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 Reseksi Anastomosis 34 Near Total Thyroidektomy Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 35 Pembedahan Kompartmental Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 36 Parotidektomi Profunda Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 37 Atresia Ani Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 III. OBGYN A KECIL 1 Eksisi/ Konisasi Rp 300.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.800.000,00 2 Marsupialisasi Rp 300.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.800.000,00 3 Sirklase Rp 300.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.800.000,00 4 Eksisi Lesi Jinak Vagina Rp 300.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.800.000,00 B SEDANG 1 Adhesiolis Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 2 Explorasi Vagina Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 3 Hysterectomi Sub Total Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 4 Laparatomi Tanpa Penyulit Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 6 Kolpokleisis Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 7 Manchester Fortegil Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 8 Kistektomi
a.Kistektomi Bilateral Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00
b.Kistektomi + Kromotubasi Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 9 Seksio Caesaria tampa penyulit Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 10 Tindakan Kuretase Dengan Penyulit Rp 460.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.860.000,00 C BESAR 1 Hysterektomy Total Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 2 Laparatomi Dengan Penyulit Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 3 Operasi Perineum Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 4 Operasi Tumor Jinak Ovarium Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 5 Reseksi Adenomiosis Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 6 Salpingo Ophorectomy Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 7 Myomectomy
a.Miomektomi Multipel Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00
b.Miomektomi + Kromotubasi Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 8 Sectio Caesar dengan penyulit Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 9 Operasi Tumor jinak Ovarium Rp 650.000,00 Rp3.350.000,00 Rp4.000.000,00 D KHUSUS 1 Debulking Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 2 Hysterectomy Radikal Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 3 Operasi Tumor Ganas Ovarium Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 4 Surgical Staging Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 25 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN 5 Vulvektomi Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 6 Perineorapy / Spingteroplasti Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 7 Eksterpasi Adeno Miosis Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 8 Amnion Sentesis / CVS/ Chordos Sentesis Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 9 Repair Fistel Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 10 Rekonstruksi Vagina Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 11 Biopsi Servis - Pasang Tampon Rp 900.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.900.000,00 IV. MATA A KECIL 1 Foto Coagulasi Rp 200.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.700.000,00 2 IICE/ECCE (tidak termasuk IOL) Rp 200.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.700.000,00 B SEDANG 1 Argon Laser/Kenon Rp 300.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.700.000,00 2 Congenital Forniz Plastik Rp 300.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.700.000,00 3 Cyclodia Termi Rp 300.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.700.000,00 4 Koreksi Extropia/Entropion Rp 300.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.700.000,00 5 Rekanalisa Ruptura/Transkanal Rp 300.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.700.000,00 6 Simbleparon Rp 300.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.700.000,00 C BESAR 1 Anterior/Posterior Sklerotomi Rp 400.000,00 Rp3.350.000,00 Rp3.750.000,00 2 Cyclodialysa Rp 400.000,00 Rp3.350.000,00 Rp3.750.000,00 3 Extraksi Linear Rp 400.000,00 Rp3.350.000,00 Rp3.750.000,00 4 Keratoplastie Lamelar Rp 400.000,00 Rp3.350.000,00 Rp3.750.000,00 5 Strabismus Rp 400.000,00 Rp3.350.000,00 Rp3.750.000,00 6 Trabekulektomi Rp 400.000,00 Rp3.350.000,00 Rp3.750.000,00 7 Tridemelisis Rp 400.000,00 Rp3.350.000,00 Rp3.750.000,00 8 Tumor Ganas Adnelisa Luas dengan Rekonstruksi Rp 400.000,00 Rp3.350.000,00 Rp3.750.000,00 D KHUSUS 1 Ablatio Retina Rp 500.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.500.000,00 2 Fractur Tripodo/Multiple Rp 500.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.500.000,00 3 Orbitotomi Lateral Rp 500.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.500.000,00 4 Rekonstruksi Kelopak Berat Rp 500.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.500.000,00 5 Rekonstruksi Orbita Congenital Rp 500.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.500.000,00 6 Rekonstruksi Saket Berat Rp 500.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.500.000,00 7 Triple Prosedur Keratoplasti dengan Granuloma Rp 500.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.500.000,00 8 Vitrektomi Rp 500.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.500.000,00 V. T H T A KECIL 1 Ekstirpasi Kista Bawah Kulit. Rp 200.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.700.000,00 2 Turbinektomi Rp 200.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.700.000,00 3 Adenoidektomi Rp 200.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.700.000,00 4 Insisi Kuretase Othematom Rp 200.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.700.000,00 5 Reposisi Fraktur Os Nasal Rp 200.000,00 Rp1.500.000,00 Rp1.700.000,00 B SEDANG 1 Polipektomi Intranasal Rp 300.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.700.000,00 2 Tonsilektomi Rp 300.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.700.000,00 3 Tracheostomi Rp 300.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.700.000,00 26 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN 4 Ethmoidektomi (Intra Nasal) Rp 300.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.700.000,00 5 Eksplorasi Abses Parafaringeal Rp 300.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.700.000,00 6 Eksplorasi Kista Duktus Tiroglossus Rp 300.000,00 Rp2.400.000,00 Rp2.700.000,00 C BESAR 1 OP Kelenjar Ludah Rp 400.000,00 Rp3.350.000,00 Rp3.750.000,00 2 Antrostomi (CWL) Rp 400.000,00 Rp3.350.000,00 Rp3.750.000,00 3 Septoplasti Rp 400.000,00 Rp3.350.000,00 Rp3.750.000,00 4 Mastoidektomi Radikal Rp 400.000,00 Rp3.350.000,00 Rp3.750.000,00 5 Rhinotomi/Lateralis Rp 400.000,00 Rp3.350.000,00 Rp3.750.000,00 D KHUSUS 1 FESS Rp 500.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.500.000,00 2 Tympanoplasti Rp 500.000,00 Rp5.000.000,00 Rp5.500.000,00 Keterangan :
1. 1.Tindakan Operasi Cito/Emergency ditambah 25 % (dua puluh lima persen) dari Total Jasa Pelayanan.
2. 2.Untuk Tindakan Operasi lebih dari satu tindakan yang dilakukan secara bersamaan, maka tarif tindakan tertinggi diperhitungkan 100 % (seratus persen) dan tindakan berikutnya masing-masing diperhitungkan 50 % (lima puluh persen) dari total tarif tindakan operasi.
3. 9.Farmasi NO JENIS PELAYANAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN 1 Pelayanan Resep Obat Jadi - Rp300.000,00 Tiap R/ (item Obat ) + faktor Pelayanan 2 Pelayanan Resep Obat Racikan - Rp300.000,00 Tiap R/ (item Obat ) + Faktor Pelayanan FAKTOR PELAYANAN KEFARMASIAN HARGA DASAR SATUAN OBAT FAKTOR PELAYANAN 1 < Rp50.000,00 0.28 2 Rp50.000,00 - Rp250.000,00 0.26 3 Rp250.000,00 - Rp500.000,00 0.21 4 Rp500.000,00 - Rp1.000.000,00 0.16 5 Rp1.000.000,00 - Rp5.000.000,00 0.11 6 Rp5.000.000,00 - Rp10.000.000,00 0.09 7 >= Rp10.000.000,00 0.07 27
4. 10.Fisioterapi NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN 1 Microwave Diatermi (MWD) Rp27.200,00 Rp42.800,00 Rp70.000,00 2 Short Wave Diatermi (SWD) Rp27.200,00 Rp42.800,00 Rp70.000,00 3 Ultra Sound (US) Rp28.000,00 Rp42.000,00 Rp70.000,00 4 Infra Red Rays (IRR) Rp27.200,00 Rp42.800,00 Rp70.000,00 5 Ultra Violet Rays Rp27.200,00 Rp42.800,00 Rp70.000,00 6 Lumbal/Cervical Traksi Rp27.200,00 Rp42.800,00 Rp70.000,00 7 Parafin Rp22.400,00 Rp32.600,00 Rp55.000,00 8 Shoulder Will Rp26.400,00 Rp38.600,00 Rp65.000,00 9 Quadricep Bench Rp26.400,00 Rp38.600,00 Rp65.000,00 10 Paralel Barr Rp26.400,00 Rp38.600,00 Rp65.000,00 11 Stimulasi/TENS/ IF Rp27.200,00 Rp42.800,00 Rp70.000,00 12 Tread Mill Rp27.200,00 Rp42.800,00 Rp70.000,00 13 Postural Drainage Rp26.400,00 Rp38.600,00 Rp65.000,00 14 Breathing Exercise Rp26.400,00 Rp38.600,00 Rp65.000,00 15 Massage Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 16 Baby Massage Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 17 Bobath Exercise Rp32.000,00 Rp48.000,00 Rp80.000,00 18 Bugnet Exercise Rp32.000,00 Rp48.000,00 Rp80.000,00 19 Voyta Exercise Rp32.000,00 Rp48.000,00 Rp80.000,00 20 PNF Exercise Rp32.000,00 Rp48.000,00 Rp80.000,00 21 Mirror Exercise Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 22 Walking Exercise Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 23 Manipulation Therapy Rp32.000,00 Rp48.000,00 Rp80.000,00 24 Traksi/Translasi Rp32.000,00 Rp48.000,00 Rp80.000,00 25 Mobilisasi Syaraf Rp32.000,00 Rp48.000,00 Rp80.000,00 26 Ergocycle/Static Bycycle Rp32.000,00 Rp48.000,00 Rp80.000,00 27 Senam Hamil/ Nifas Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 28 William Flexion Exercise Rp32.000,00 Rp48.000,00 Rp80.000,00 29 Muscular Energy Tehnique(MET) Rp32.000,00 Rp48.000,00 Rp80.000,00 30 Neuro Muscular Tehnique(NDT) Rp32.000,00 Rp48.000,00 Rp80.000,00 31 Strengthening Exercise Rp32.000,00 Rp48.000,00 Rp80.000,00 32 Stretching Exercise Rp32.000,00 Rp48.000,00 Rp80.000,00 33 Pasif Exercise Rp32.000,00 Rp48.000,00 Rp80.000,00 34 Abdomen Fitness Rp26.400,00 Rp39.600,00 Rp66.000,00 35 Barbel Fitness Rp27.200,00 Rp40.800,00 Rp68.000,00 36 Home Program Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 37 Positioning Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 38 Kinesiology Tape/ Taping Rp27.200,00 Rp42.800,00 Rp70.000,00 39 Strain Counter Strain (SCS) Rp32.000,00 Rp48.000,00 Rp80.000,00
5. 11.Pemeriksaan Penunjang Diagnostik NO JENIS TINDAKAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN I. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1 Jasa Konsul Dokter Ahli - Rp50.000,00 Rp50.000,00 2 Pengambilan Sampel Darah Arteri Rp15.000,00 Rp30.000,00 Rp45.000,00 28 NO JENIS TINDAKAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 3 Pengambilan Sampel Darah Vena Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 4 Pengambilan Sampel Darah Kapiler Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 5 Phlebotomi Terapeutik Rp90.000,00 Rp110.000,00 Rp200.000,00 6 Pemeriksaan Umum A. Darah : 1 Darah Lengkap Rp160.000,00 Rp60.000,00 Rp220.000,00 2 Darah Rutin Rp40.000,00 Rp40.000,00 Rp80.000,00 2 laju endap darah Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00 3 malaria (apusan darah tebal) Rp15.000,00 Rp60.000,00 Rp75.000,00 4 Evaluasi Darah Tepi Rp15.000,00 Rp100.000,00 Rp115.000,00 5 Morfologi Sumsung Tulang Rp15.000,00 Rp200.000,00 Rp215.000,00 6 Retikulosit Rp15.000,00 Rp35.000,00 Rp50.000,00 7 Waktu Perdarahan (BT ) Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00 8 Waktu Pembekuan (BT ) Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 9 Pro Trombin Time Rp70.000,00 Rp50.000,00 Rp120.000,00 10 Trombin Time Rp90.000,00 Rp50.000,00 Rp140.000,00 11 Fibrinogen Rp90.000,00 Rp50.000,00 Rp140.000,00 12 APTT Rp70.000,00 Rp50.000,00 Rp120.000,00 13 Sel LE Rp25.000,00 Rp40.000,00 Rp65.000,00 B. Urine 1 Urine Rutin Rp25.000,00 Rp20.000,00 Rp45.000,00 2 Sedimen Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 3 Beta HCG kualitatif Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00 4 Esbach Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 C. Faeses 1 Faeses Rutin Rp20.000,00 Rp45.000,00 Rp65.000,00 2 Faeses Indikasi
a.Benzidin test ( darah samar ) Rp30.000,00 Rp45.000,00 Rp75.000,00
b.Test konsentrasi Rp20.000,00 Rp45.000,00 Rp65.000,00
c.Sisa Pencernaan Karbohidrat Rp20.000,00 Rp45.000,00 Rp65.000,00 Lemak Rp20.000,00 Rp45.000,00 Rp65.000,00 Protein Rp20.000,00 Rp45.000,00 Rp65.000,00 II Pemeriksaan Khusus A. Kimia Darah 1 Analisa Gas Darah Rp150.000,00 Rp100.000,00 Rp250.000,00 2 Asam Urat Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp40.000,00 3 CK ( Creatine Kinase ) Rp45.000,00 Rp30.000,00 Rp75.000,00 4 Glukosa Darah Sewaktu Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp40.000,00 5 Glukosa Darah Puasa Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp40.000,00 6 Glukosa Darah 2 jam PP Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp40.000,00 7 TTGO Rp35.000,00 Rp30.000,00 Rp65.000,00 8 Glikolysis HB / HbA1C Rp45.000,00 Rp30.000,00 Rp75.000,00 9 CK – MB Rp120.000,00 Rp30.000,00 Rp150.000,00 10 LDH Rp45.000,00 Rp30.000,00 Rp75.000,00 11 Fosfatase Asam Rp45.000,00 Rp30.000,00 Rp75.000,00 12 Albumin Rp38.000,00 Rp20.000,00 Rp58.000,00 13 Alkali Fosfatase Rp40.000,00 Rp30.000,00 Rp70.000,00 29 NO JENIS TINDAKAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 14 Bilirubin Direct/indirect Rp25.000,00 Rp20.000,00 Rp45.000,00 15 Bilirubin Total Rp25.000,00 Rp20.000,00 Rp45.000,00 16 Gamma GT Rp35.000,00 Rp30.000,00 Rp65.000,00 17 Globulin Rp25.000,00 Rp30.000,00 Rp55.000,00 18 Protein Total Rp25.000,00 Rp20.000,00 Rp45.000,00 19 SGOT Rp25.000,00 Rp20.000,00 Rp45.000,00 20 SGPT Rp25.000,00 Rp20.000,00 Rp45.000,00 21 Creatinin Rp25.000,00 Rp20.000,00 Rp45.000,00 22 Creatinin Clereance Rp40.000,00 Rp30.000,00 Rp70.000,00 23 Urea Clereance Rp40.000,00 Rp30.000,00 Rp70.000,00 24 Ureum Rp25.000,00 Rp20.000,00 Rp45.000,00 25 Cholesterol HDL Rp35.000,00 Rp30.000,00 Rp65.000,00 26 Cholesterol LDL Rp40.000,00 Rp30.000,00 Rp70.000,00 27 Cholesterol Total Rp25.000,00 Rp20.000,00 Rp45.000,00 28 Trigliserida Rp40.000,00 Rp30.000,00 Rp70.000,00 29 Fe Serum Rp40.000,00 Rp30.000,00 Rp70.000,00 30 TIBC Rp40.000,00 Rp30.000,00 Rp70.000,00 31 Saturasi Transferin Rp40.000,00 Rp30.000,00 Rp70.000,00 32 Elektrolit ( Na. K. Cl ) Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp150.000,00 B. Immunoserologi 1 Widal Rp25.000,00 Rp30.000,00 Rp55.000,00 2 Hbs Ag Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp60.000,00 3 Anti Hbs Rp35.000,00 Rp40.000,00 Rp75.000,00 4 Anti HCV Rp40.000,00 Rp30.000,00 Rp70.000,00 5 Anti HIV Rp80.000,00 Rp40.000,00 Rp120.000,00 6 Anti HAV Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp60.000,00 7 Sifilis Rp25.000,00 Rp30.000,00 Rp55.000,00 8 ASTO Rp35.000,00 Rp40.000,00 Rp75.000,00 9 DHF Ig M ( Rapid ) Rp80.000,00 Rp30.000,00 Rp110.000,00 10 DHF Ig G ( Rapid ) Rp80.000,00 Rp30.000,00 Rp110.000,00 11 DHF Ig M / Ig G Rp130.000,00 Rp30.000,00 Rp160.000,00 12 Malaria ( Rapid ) Rp80.000,00 Rp30.000,00 Rp110.000,00 13 TB ( Rapid ) Rp50.000,00 Rp40.000,00 Rp90.000,00 14 Tes Golongan Darah Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 15 Beta HCG kuantitatif Rp220.000,00 Rp40.000,00 Rp260.000,00 16 Ig G. M Tyfoid Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp150.000,00 17 Coomb test Rp150.000,00 Rp50.000,00 Rp200.000,00 18 Toxoplasma Ig G Rp80.000,00 Rp30.000,00 Rp110.000,00 19 Toxoplasma Ig M Rp80.000,00 Rp30.000,00 Rp110.000,00 20 Rubella Ig G Rp80.000,00 Rp30.000,00 Rp110.000,00 21 Rubella Ig M Rp80.000,00 Rp30.000,00 Rp110.000,00 22 Herpes Ig G Rp80.000,00 Rp30.000,00 Rp110.000,00 23 Herpes Ig M Rp80.000,00 Rp30.000,00 Rp110.000,00 24 Cytomegalo Ig G Rp80.000,00 Rp30.000,00 Rp110.000,00 25 Cytomegalo Ig M Rp80.000,00 Rp30.000,00 Rp110.000,00 26 CRP Rp80.000,00 Rp30.000,00 Rp110.000,00 C. Cairan Tubuh 1 Analisis Sperma Rp20.000,00 Rp100.000,00 Rp120.000,00 2 Cairan Pleura Rp100.000,00 Rp100.000,00 Rp200.000,00 30 NO JENIS TINDAKAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 3 Cairan Asites Rp100.000,00 Rp100.000,00 Rp200.000,00 4 Cairan Otak Rp100.000,00 Rp100.000,00 Rp200.000,00 5 Cairan Sendi Rp100.000,00 Rp100.000,00 Rp200.000,00 D. Tes Narkoba 1 Amphetamin Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 2 Morfin Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 3 Kokain Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 4 Kanabis Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 5 Narkoba 3 Parameter Rp60.000,00 Rp50.000,00 Rp110.000,00 6 Narkoba 5 Parameter Rp100.000,00 Rp100.000,00 Rp200.000,00 7 Narkoba 6 Parameter Rp120.000,00 Rp100.000,00 Rp220.000,00 E. Mikrobiologi 1 Jamur Permukaan ( KOH ) Rp20.000,00 Rp60.000,00 Rp80.000,00 2 Neisseria Gonorrhoae Rp20.000,00 Rp60.000,00 Rp80.000,00 3 Trichomonas vaginalis Rp20.000,00 Rp60.000,00 Rp80.000,00 4 Candida albicans Rp20.000,00 Rp60.000,00 Rp80.000,00 5 Bacterial vaginalis Rp20.000,00 Rp60.000,00 Rp80.000,00 6 Microfilariasis Rp20.000,00 Rp60.000,00 Rp80.000,00 7 Biakan Jamur Rp60.000,00 Rp70.000,00 Rp130.000,00 8 Biakan dan resistensi Tb (Medium padat OAT lini 1-2 Rp100.000,00 Rp200.000,00 Rp300.000,00 9 Biakan dan resistensi Tb (Medium padat OAT lini 1-SIRE Rp100.000,00 Rp200.000,00 Rp300.000,00 10 Biakan mikroorganisme medium cair dengan resistensi (bahan:darah.kerokan.sputum.cairan tubuh lainnya) Rp100.000,00 Rp150.000,00 Rp250.000,00 11 Biakan mikroorganisme medium padat dengan resistensi (bahan:darah.kerokan.sputum.cairan tubuh lainnya) Rp100.000,00 Rp150.000,00 Rp250.000,00 12 Biakan Salmonella shigella (biakan SS) Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp150.000,00 13 BTA 1 x biakan resistensi medium cair OAT Rp100.000,00 Rp200.000,00 Rp300.000,00 14 BTA 1 x biakan resistensi medium cair OAT lini 1 lini 2 Rp100.000,00 Rp250.000,00 Rp350.000,00 15 BTA 3 x biakan resistensi medium cair Rp130.000,00 Rp200.000,00 Rp330.000,00 16 BTA 3 x biakan resistensi medium padat Rp130.000,00 Rp200.000,00 Rp330.000,00 17 resistensi OAT lini 1 (SIRE) Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 18 resistensi OAT lini 1 (Kana Oflox ) Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 19 Sediaan langsung pewarnaan BTA Rp20.000,00 Rp100.000,00 Rp120.000,00 20 Sediaan langsung pewarnaan Gram Rp20.000,00 Rp60.000,00 Rp80.000,00 F. Hormon 1 Estradiol Rp80.000,00 Rp120.000,00 Rp200.000,00 2 Estrogen Rp50.000,00 Rp70.000,00 Rp120.000,00 3 FREE T3 Rp80.000,00 Rp120.000,00 Rp200.000,00 4 FREE T4 Rp80.000,00 Rp120.000,00 Rp200.000,00 5 FSH Rp80.000,00 Rp120.000,00 Rp200.000,00 6 Tiroid Stimulating Hormon ( TSH ) Rp80.000,00 Rp120.000,00 Rp200.000,00 G. Tumor Marker 1 AFP Rp50.000,00 Rp60.000,00 Rp110.000,00 31 NO JENIS TINDAKAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 2 CA 12-5 Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp350.000,00 3 CA 12-3 Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp350.000,00 4 CA 19-9 Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp350.000,00 5 CEA Rp150.000,00 Rp150.000,00 Rp300.000,00 6 Cyfra 21 Rp180.000,00 Rp270.000,00 Rp450.000,00 H CD4 Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp120.000,00 Keterangan : Pemeriksaan Cyto atau emergency ditambah 25 % (dua puluh lima persen) dari jasa pelayanan NO JENIS TINDAKAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN III. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK A SEDERHANA 1 EKG Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 2 Diatermi Rp15.000,00 Rp25.000,00 Rp40.000,00 B CANGGIH 1 Electromyelografi (saraf) Rp25.000,00 Rp40.000,00 Rp65.000,00 2 Test Fungsi Paru – Paru Rp15.000,00 Rp50.000,00 Rp65.000,00 C KHUSUS 1 Semua Pemeriksaan Endoskopi pada Gastro intestinal Atas Rp240.000,00 Rp360.000,00 Rp600.000,00 2 Pemeriksaan Kolonoskopi Rp240.000,00 Rp360.000,00 Rp600.000,00 3 Pemeriksaan Sigmoidoskopi dan Anaskopi Rp200.000,00 Rp300.000,00 Rp500.000,00
1. 12.Patologis Anatomi No JENIS PEMERIKSAAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELANAN A. HISPATOLOGIS 1 Jaringan Kecil Rp160.000,00 Rp240.000,00 Rp400.000,00 2 Jaringan Sedang Rp240.000,00 Rp360.000,00 Rp600.000,00 3 Jaringan Besar Rp320.000,00 Rp480.000,00 Rp800.000,00 4 Biopsi Khusus (Hati. Esofagus. Gaster. Color. Ginjal) 5 Biopsi 1-2 Jaringan Rp160.000,00 Rp240.000,00 Rp400.000,00 6 Biopsi 3-4 Jaringan Rp240.000,00 Rp360.000,00 Rp600.000,00 7 Biopsi lebih dari 4 jaringan Rp320.000,00 Rp480.000,00 Rp800.000,00 8 VC/Vrozen Section Rp360.000,00 Rp540.000,00 Rp900.000,00 B. SITOLOGI 1 Slide PAP SMEAR Rp60.000,00 Rp90.000,00 Rp150.000,00 2 Sitologi Cairan Efusi. Asches. Sputum dan Urin Rp160.000,00 Rp240.000,00 Rp400.000,00 3 FNAB Superficial Rp200.000,00 Rp300.000,00 Rp500.000,00 4 FNAB Deep (Guidance) Rp300.000,00 Rp450.000,00 Rp750.000,00 C. IMUNOPATOLOGI 1 Imunohistokimia (IHC) per antobodi Rp200.000,00 Rp300.000,00 Rp500.000,00 2 IHC Paket Payudara (ER/PR/HCR Z) Rp480.000,00 Rp720.000,00 Rp 1.200.000,00 32
2. 13.Instalasi Gizi NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 1 Konsultasi Dokter Spesialis Gizi Klinik Rp50.000,00 Rp50.000,00 2 Penatalaksanaan Nilai Gizi Rp50.000,00 Rp50.000,00
3. 14.Unit Transfusi Darah NO RINCIAN PENGOLAHAN DATA TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN I PAKET CROSMATCHING METODE Gel tes Rp141.000,00 Rp219.000,00 Rp360.000,00 1 Bahan/Alat Habis Pakai ( Uji saring / Crosmatching /Kantong) Rp100.000,00 Rp135.000,00 Rp235.000,00 2 Pemeriksaan Pendahuluan : Golongan Darah ABO Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 Haemoglobin Rp8.000,00 Rp12.000,00 Rp20.000,00 Rhesus Rp8.000,00 Rp12.000,00 Rp20.000,00 3 Servis Donor : Makanan / Minuman/Obat Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 4 Pelayanan : Screening Donor Rp25.000,00 Rp25.000,00 II PAKET CROSMATCHING METODE KONVENSIONAL Rp111.000,00 Rp174.000,00 Rp285.000,00 1 Bahan/Alat Habis Pakai ( Uji saring/Crosmatching/Kantong) Rp80.000,00 Rp130.000,00 Rp210.000,00 2 Pemeriksaan Pendahuluan : Golongan Darah ABO Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 Haemoglobin Rp8.000,00 Rp12.000,00 Rp20.000,00 Rhesus Rp8.000,00 Rp12.000,00 Rp20.000,00 3 Servis Donor : Makanan / Minuman/Obat Rp10.000,00 Rp16.000,00 Rp25.000,00 4 Pelayanan : Screening Donor Rp25.000,00 Rp25.000,00
4. 15.Kamar Jenazah NO JENIS TINDAKAN TARIF JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN 1 Perawatan Jenazah Rp300.000,00 Rp500.000,00 Rp800.000,00 2 Penyimpanan Jenazah/ hari Rp100.000,00 Rp70.000,00 Rp170.000,00 3 Penyimpanan Jenazah dari Luar RS/ hari Rp100.000,00 Rp70.000,00 Rp170.000,00 33
5. 16.Visum Et Refertum NO JENIS TINDAKAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 1 Tiindakan Visum Et Refertum Korban Hidup Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 2 Tindakan Visum Kebidanan dan Kandungan Rp30.000,00 Rp50.000,00 Rp80.000,00 3 Tindakan Pemeriksaan Luar VER Mayat Rp80.000,00 Rp130.000,00 Rp210.000,00 4 Tindakan Pemeriksaan Dalam VER Mayat Rp210.000,00 Rp320.000,00 Rp530.000,00
6. 17.Tarif Pemeriksaan Kesehatan NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 1 Keterangan kesehatan pengurusan SIM Rp90.000,00 Rp140.000,00 Rp230.000,00  Pemeriksaan Laboratorium Darah dan Urin Rutin  Pemeriksaan Mata dan THT  Pemeriksaan Umum Interna  Pengesahan 2 Keterangan kesehatan Calon Jemaah Haji / Ketarangan kesehatan Mengikuti Pelatihan/ Pendidikan / Diklat / Rp310.000,00 Rp460.000,00 Rp770.000,00 Olah Raga / Mendapatankan Perumahan / Melamar Pekerjaan  Pemeriksaan Labratorium Darah Rutin. Urin Rutin. Narkoba. HIV. HBSAG. GDS  Pemeriksaan Radiologi Foto Torax PA  Pemeriksaan EKG Elektro Medik  Pemeriksaan Gigi dan Mulut  Pemeriksaan Umum Interna  Pemeriksaan Mata dan THT  Pengesahan 3 Keterangan kesehatan Calon Pengantin Rp250.000,00 Rp380.000,00 Rp630.000,00  Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin. Urin Rutin. Narkoba. HIV. HBSAG. GDS  Pemeriksaan Radiologi Foto Torax PA  Pemeriksaan EKG Elektro Medik  Pemeriksaan Gigi dan Mulut  Pemeriksaan Umum Interna  Pengesahan  Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin. Urin Rutin. Narkoba 4 Keterangan Kesehatan Peralihan Dari CPNS ke PNS Rp310.000,00 Rp460.000,00 Rp770.000,00  Pemeriksaan Radiologi Foto 34 NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN Torax PA  Pemeriksaan EKG Elektro Medik  Pemeriksaan Gigi dan Mulut  Pemeriksaan Umum Interna  Pemeriksaan Mata dan THT  Pengesahan 5 Keterangan Kesehatan Calon Pegawai Negeri Sipil Rp90.000,00 Rp140.000,00 Rp230.000,00 ( CPNS ) 6 Pengesahan / Legalisir / Lembar - Rp10.000,00 Rp10.000,00
7. 18.Pemeriksaan Radiodiagnostik NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 1 Konsul Dokter Spesialis Radiologi Rp50.000,00 Rp50.000,00 I. Pemeriksaan Radiodiagnostik Umum (Plain Foto) 1 Foto Abdomen ( 1 Posisi / 2 Posisi / BNO Foto Polos Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 Abdomen ) 2 Foto Bone Age Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 3 Foto Cephalo Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 4 Foto Clavicula / Clavicula Bilateral Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 5 Foto Coxae Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 6 Foto Cubiti / Cubiti Bilateral Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 7 Foto Ekstermitas Atas 2 Posisi
8. 1.Sendi Bahu / Shoulder Join 1 Posisi / 2 posisi Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00
9. 2.Elbow ( AP / Lat / Keduanya ) Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00
10. 3.humerus ( Ap / Lat Keduanya ) Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00
11. 4.Radius / Ulna ( Ap / Lat / Keduanya ) Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00
12. 5.Ante Brnachi / Ante Brachii Bilateral Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 8 Foto Ektermitas Bawah 2 Posisi Rp110.000,00
13. 1.Ankel / Ankel Bilateral ( AP / Lat Keduanya ) Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00
14. 2.Pendis ( Ap / Lat / Keduanya ) Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00
15. 3.Manus ( Ap / Lat / Keduanya ) Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00
16. 4.Femur ( AP / Lat / Keduanya ) Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00
17. 5.Cruris ( Ap / Lat / Keduanya ) Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 9 Foto Genu Ap & Lat Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 10 foto Genu Ap / Lat. Skyline & View Tunnel Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 11 Foto Gigi Biasa Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 12 Foto Jaringan Lunak Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 13 Foto Ap Kepala ( Ap / Lateral / Keduanya ) Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 14 Foto Kolumna Vertebralis Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 15 Foto leher ( AP / Lateral / Keduanya ) Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 35 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 16 Foto Mandibulla Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 17 Foto Mastoid Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 18 Foto Metacarpal / Tangan Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 19 Foto Nasal Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 20 Foto Orbita Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 21 Foto Pelvis Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 22 Foto Rahang Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 23 Foto Rheese Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 24 Foto RLD Toraks Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 25 Foto Scapula / Scapula Bilateral Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 26 Foto Schedel ( AP / Lat / Keduanya ) ( Evaluasi Edenoid) Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 27 Foto Sinus Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 28 Foto Sinus Paranasal Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 29 Foto Stenvers Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 30 Foto Temporo Mandibula Joint (TMJ) Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 31 Foto Thoraks ( AP / Lat / Keduanya ) Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 32 Foto Top Lordotik Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 33 Foto Tulang Belakang 2 Posisi ( Lumbal / Sakral / Servikal / Thorakal) : Rp110.000,00
18. 1.Cervical ( AP / Lat / Keduanya ) Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00
19. 2.Cervical AP / Lat / Obl Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00
20. 3.Thoracal ( AP / Lat Keduanya ) Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00
21. 4.Thoracal AP / Lat / Obl Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00
22. 5.Thoraco Lumbal ( AP / Lat / Keduanya Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00
23. 6.Thoraco Lumbal AP / Lat / Obl Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00
24. 7.Lumbal ( AP / Lat / Keduanya ) Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00
25. 8.Lumbal AP / Lat / Obl Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00
26. 9.Lumbo Sacral ( AP / Lat / Keduanya ) Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 34 Foto Wrist Join Ka/Ki Rp44.000,00 Rp66.000,00 Rp110.000,00 II. Pemeriksaan Radiodiagnostik Khusus 1 Abdomen 3 Posisi Rp60.000,00 Rp90.000,00 Rp150.000,00 2 Biopsi (Panduan CT / Panduan USG) Rp570.000,00 Rp855.000,00 Rp1.425.000,00 3 BNO+IVP Rp250.000,00 Rp380.000,00 Rp630.000,00 4 Colon in Loop Rp180.000,00 Rp270.000,00 Rp450.000,00 5 Pemeriksaan Usus Halus (Follow Through) Rp180.000,00 Rp270.000,00 Rp450.000,00 6 Foto OMD (Oesophagus Maag Duodenum) Rp180.000,00 Rp270.000,00 Rp450.000,00 7 Hysterosalpingografi (HSG) Rp180.000,00 Rp270.000,00 Rp450.000,00 8 Maag Duodenum (MD) Rp180.000,00 Rp270.000,00 Rp450.000,00 10 Uretrografi Rp252.000,00 Rp378.000,00 Rp630.000,00 11 Fistulografi Rp252.000,00 Rp378.000,00 Rp630.000,00 12 Uretrocystografi Rp252.000,00 Rp378.000,00 Rp630.000,00 13 Oesofagografi Rp252.000,00 Rp378.000,00 Rp630.000,00 14 Dental panoramic Rp224.000,00 Rp336.000,00 Rp560.000,00 15 CT Scan Rp476.000,00 Rp714.000,00 Rp1.190.000,00 36 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 16 USG 2D/3D termasuk abdomen. thyroid. mamma Rp80.000,00 Rp120.000,00 Rp200.000,00 Keterangan : Pemeriksaan Cyto atau emergency ditambah 25 % (dua puluh lima persen) dari jasa pelayanan
27. 19.Pemakaian Mobil Ambulance dan Kereta Jenazah NO PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN PARAMEDIS DAN SOPIR GOL I.II. NON PNS (DAPAT BERUBAH SESUAI TARIF REAL SPPD PERJALANAN DINAS YANG BERLAKU) JASA PELAYANAN PARAMEDIS DAN SOPIR ( GOL III ) BAHAN BAKAR MINYAK (1 / LTR/ 5 KM ) (HARGA BBM DAPAT BERUBAH SESUAI TARIF RIIL YANG BERLAKU) PENYEBRANGAN PP = 1.000.000 (BIAYA PENYEBERANGAN DAPAT BERUBAH SESUAI TARIF REAL YANG BERLAKU) Solar Dex Pertamax 1 Ambulance dalam dan Luar Kota 150.000 375.000 425.000 14.050. X 20 Ltr = 281.000 10.800 X 20 Ltr = 216. 000 - 2 Ambulance Rujukan Ke Makassar 150.000  1.358.400  1.580.100 10.800 X 100 Ltr = 1.080.000 14.050. X 100 Ltr = 1.405.000 1.000.000 (PP)  Uang harian (3 Hari )  Uang harian 3(hari )  375.000 x 3 = 1.125.000 425.000 x 3 = 1.275.000 Penginapan (2 hari) Penginapan (2 hari) 389.000 x 30% = 116.7000 x 2 = 233.400 389.000 x 30% = 116.700 x 2 = 233.400 3 Ambulance Rujukan ke Bulukumba 150.000  866.700  966.700 10.800 X 60 Ltr = 648.000 14.050 x 60 Ltr = 843.000 1.000.000 (PP)  Uang Harian (2 Hari )   Uang Harian (2Hari) 375.000 x 2 = 750.000 425.000 x 2 = 850.000 Penginapan (1 Hari) Penginapan (1Hari) 389.000 x 30% = 116.700 x 1 = 116.700 389.000 x 30% = 116.700 x 1 = 116.700 4 Kereta Jenazah dalam dan Luar Kota 150.000 375.000 425.000 10.800 X 20 Ltr = 216. 000 14.050. X 20 Ltr = 281.000 -
b.Puskesmas dan Jaringannya
1. 1.Pemeriksaan Poli Klinik NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 1 Akomodasi /hari Rp15.000,00 - Rp15.000,00 2 Jasa Pelayanan rawat inap /hari Medis - Rp30.000,00 Rp30.000,00 Paramedis - Rp25.000,00 Rp25.000,00 3 Tarif konsultasi/Pemeriksaan konsultasi/pemeriksaan dokter umum - Rp20.000,00 Rp20.000,00 konsultasi/pemeriksaan dokter spesialis - Rp30.000,00 Rp30.000,00 4 Surat keterangan sehat Keterangan sehat jemaah haji Rp5.000,00 Rp20.000,00 Rp25.000,00 Keterangan sehat calon pengantin Rp5.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 keterangan sehat melanjutkan pendidikan Rp5.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 37 keterangan sehat melamar pekerjaan Rp5.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 Keterangan sehat tidak buta warna Rp5.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 Keterangan sehat Diklat Rp5.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 Keterangan layak terbang Rp5.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00
2. 2.Pemeriksaan Ruang Bersalin NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 1 Paket persalinan normal Rp175.000,00 Rp525.000,00 Rp700.000,00 2 Persalinan yang ditolong oleh Dokter Rp200.000,00 Rp600.000,00 Rp800.000,00 3 Persalinan Patologi Rp237.500,00 Rp712.500,00 Rp950.000,00 4 ANC Rp12.500,00 Rp37.500,00 Rp50.000,00 5 PNC Rp12.500,00 Rp37.500,00 Rp50.000,00 6 KB Suntikan Rp3.750,00 Rp11.250,00 Rp15.000,00 Pasang IUD Rp25.000,00 Rp75.000,00 Rp100.000,00 Pasang Implant Rp25.000,00 Rp75.000,00 Rp100.000,00 Buka/Aff IUD Rp25.000,00 Rp75.000,00 Rp100.000,00 Buka/Aff Implant Rp25.000,00 Rp75.000,00 Rp100.000,00 7 Pelayanan Pra Rujukan Rp31.250,00 Rp93.750,00 Rp125.000,00
3. 3.Pemeriksaan Ruang Tindakan/UGD NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 1 Hacting Luka 1-5 Rp30.000,00 Rp25.000,00 Rp55.000,00 2 Hacting Luka 6-10 Rp45.000,00 Rp50.000,00 Rp95.000,00 3 Hacting > 10 Rp50.000,00 Rp75.000,00 Rp125.000,00 4 Aff Hacting 1-5 Rp5.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 5 Aff Hacting 6-10 Rp6.000,00 Rp30.000,00 Rp36.000,00 6 Aff Hacting > 10 Rp7.000,00 Rp45.000,00 Rp52.000,00 7 Pasang Infus Rp50.000,00 Rp15.000,00 Rp65.000,00 8 Pemasangan O2 Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00 9 Pemakaian O2/ Jam Rp5.000,00 - Rp5.000,00 10 Cross Insisi Rp20.000,00 Rp15.000,00 Rp35.000,00 11 Ekstraksi Kuku Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 12 Perawatan Luka Biasa Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 13 Perawatan Luka Infeksi Rp20.000,00 Rp25.000,00 Rp45.000,00 14 Perawatan Luka Diabetik/Ganggren Rp25.000,00 Rp30.000,00 Rp55.000,00 15 Spoling Telinga Rp2.000,00 Rp5.000,00 Rp7.000,00 16 Ekstraksi cerumen Rp5.000,00 Rp25.000,00 Rp30.000,00 17 Ekstraksi benda asing pada telinga/ hidung Rp5.000,00 Rp20.000,00 Rp25.000,00 18 Buta Warna - Rp15.000,00 Rp15.000,00 19 Visus - Rp15.000,00 Rp15.000,00 20 Pasang kateter Rp30.000,00 Rp35.000,00 Rp65.000,00 21 Aff Kateter Rp5.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 22 Sirkumsisi Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp150.000,00 23 Tindik Telinga Rp30.000,00 Rp25.000,00 Rp55.000,00 24 Pemasangan pipa lambung Rp20.000,00 Rp25.000,00 Rp45.000,00 25 USG Rp20.000,00 Rp50.000,00 Rp70.000,00 26 EKG Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 27 Insisi Abses Ringan Rp25.000,00 Rp20.000,00 Rp45.000,00 38
4. 4.Tindakan Medik Operatif NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN 1 Insisi kista dipermukaan kulit Rp30.000,00 Rp25.000,00 Rp55.000,00 2 Ekstirpasi Rp30.000,00 Rp35.000,00 Rp65.000,00 3 Lipoma kecil Rp30.000,00 Rp35.000,00 Rp65.000,00 4 Lipoma sedang Rp35.000,00 Rp45.000,00 Rp80.000,00 5 Ganglion Rp30.000,00 Rp35.000,00 Rp65.000,00
5. 5.Pemeriksaan Laboratorium NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN A. Pemeriksaan Hematologi 1 Darah rutin Rp27.500,00 Rp15.500,00 Rp43.000,00 2 Haemoglobin Rp8.000,00 Rp10.000,00 Rp18.000,00 3 Leucosit Rp8.000,00 Rp15.000,00 Rp23.000,00 4 Eritrosit Rp8.000,00 Rp15.000,00 Rp23.000,00 5 Laju endap darah Rp8.000,00 Rp15.000,00 Rp23.000,00 6 Trombosit Rp8.000,00 Rp15.000,00 Rp23.000,00 7 Hematokrit Rp8.000,00 Rp15.000,00 Rp23.000,00 8 Hikuag scurs Rp8.000,00 Rp20.000,00 Rp28.000,00 B. Urinalisis 1 Urine rutin Rp16.650,00 Rp10.800,00 Rp27.450,00 2 Sedimen Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00 3 Tes Kehamilan Rp5.500,00 Rp10.000,00 Rp15.500,00 C. Kimia darah 1 GDS Rp8.000,00 Rp12.000,00 Rp20.000,00 2 Ureum Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00 3 Creatinin Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00 4 Albumin Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00 5 SGOT Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00 6 SGPT Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00 7 Kolestrol total Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp30.000,00 8 Kolestrol HDL Rp25.000,00 Rp15.000,00 Rp40.000,00 9 Kolestrol LDL Rp25.000,00 Rp15.000,00 Rp40.000,00 10 Trigliserida Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00 11 Asam Urat Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.000,00
6. 6.Tindakan Gigi dan Mulut NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN Konsultasi - 1 Tindakan Kecil
a.Pencabutan gigi sulung Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00
b.Trepanase Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00
c.Buka tambalan Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00
d.Aff hacting Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00
e.Irigasi saluran akar gigi Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00
f.Aplikasi eugenol kapas Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00
g.Tutup Albothyl Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00
h.Cutting Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp35.000,00 2 Tindakan Sedang
a.Pencabutan gigi permanen Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 39 NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
b.Penambalan sementara Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00
c.Angkat K-Wire Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00
d.Pengisian saluran akar gigi sulung Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00
e.Pencabutan gigi sulung dengan ulkus Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 decubitus radix Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00
f.Scalling dengan manual scaler Rp20.000,00 Rp30.000,00 Rp50.000,00 3 Tindakan Besar
a.Pencabutan gigi dengan komplikasi Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00
b.Pulpotomy Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00
c.Dislokasi mandibula Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00
d.Penambalan permanen Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00
e.Scalling dengan ultrasonic scaler Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00
f.Perawatan saluran akar gigi permanen Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00
g.Kuretase Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00
h.Pengisian saluran akar gigi permanen Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00
i.Insisi intra oral Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00
j.Insisi eksternal oral Rp40.000,00 Rp60.000,00 Rp100.000,00 4 Tindakan khusus
a.Operculectomy Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00
b.Odontectomy Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00
c.Alveolectomy Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00
d.Fistulectomy Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00
e.Frenectomy Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00
f.Gigifectomy Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00
g.Pulpectomy Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00
h.Pencabutan gigi dengan kasus Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00 ankylosis dan hipersentosis Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00
i.Enuklease kista Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp30.000,00
1. 7.Pemakaian Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAHJASA PELAYANAN BBM PENYEBERANGAN SOPIR PARAMEDIS 1 2 3 4 5 6 7 1 Ambulance dalam kota Rp50.000,00 Rp60.000,00 Rp50.000,00 - Rp160.000,00 2 Ambulance Luar Kota
a.Jarak 10-20 KM Rp50.000,00 Rp60.000,00 Rp110.000,00
b.Jarak 20 - > 40 KM Rp50.000,00 Rp120.000,00 Rp170.000,00 3 Ambulance rujukan ke makassar Rp500.000,00 Rp500.000,00 Rp500.000,00 Rp1.000.000,00 Rp2.500.000,00 4 Mobil Jenazah dalam kota Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 5 Mobil jenazah luar kota
a.Jarak 10-20 KM Rp50.000,00 Rp60.000,00 Rp110.000,00
b.Jarak 20 - > 40 KM Rp50.000,00 Rp120.000,00 Rp170.000,00 6 Mobil jenazah luar kabupaten Rp500.000,00 Rp500.000,00 Rp500.000,00 Rp1.000.000,00 Rp2.500.000,00 40
1. 8.Rujukan Puskesmas Kepulauan NO JENIS PELAYANAN TARIF JUMLAH OPERASIONAL AMBULANCE LAUT JASA PARAMEDIS 1 2 3 4 5 1 Rujukan dari Pustu ke Puskesmas Rp100.000,00 Rp125.000,00 Rp225.000,00 2 Rujukan dari Puskesmas ke RSUD (dermaga Pattumbukang/Pamatata)
a.Kec. Pasilambena Rp 7.000.000,00 Rp400.000,00 Rp7.400.000
b.Kec. Takabonerate Rp 6.000.000,00 Rp200.000,00 Rp6.200.000
c.Kec. Pasimasunggu Rp 6.000.000,00 Rp250.000,00 Rp6.250.000
d.Kec. Pasimasunggu Timur Rp 6.000.000,00 Rp275.000,00 Rp6.275.000
e.Kec. Pasimarannu Rp 6.500.000,00 Rp300.000,00 Rp6.800.000 3 Carter Kapal ke Pelabuhan Pattumbukang/Pamatata Rp3.500.000 4 Penjemputan Pasien di dermaga Pattumbukang/Pamatata - jasa supir Rp125.000,00 - Bahan Bakar Mobil (BBM) Rp100.000,00
1. 8.Ketentuan Pasal 37 diubah, sehingga Pasal 37 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 37

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan ditetapkan sebagai berikut: No Uraian Jenis Jasa Tarif 1 Rumah Kediaman :

a.Rumah Permanen
b.Rumah Semi Permanen
c.Rumah Kost Rp5.000,00/bulan Rp5.000,00/bulan Rp30.000,00/bulan 2 Hotel Rp50.000,00/bulan 3 Mess/Wisma dan Penginapan Rp30.000,00/bulan 4 Asrama Rp5.000,00/bulan 5 Rumah Makan/Warung :
a.Restoran
b.Rumah Makan
c.Warung Rp30.000,00/bulan Rp20.000,00/bulan Rp15.000,00/bulan 6 Tempat Pelayanan Medis/Sarana Kesehatan :
a.Rumah Sakit Umum
b.Puskesmas
c.Poliklinik
d.Apotek/Toko Obat
e.Rumah Sakit Bersalin
f.Tempat Praktek Dokter
g.Tempat Praktek Bidan Rp250.000,00/bulan Rp150.000,00/bulan Rp10.000,00/bulan Rp30.000,00/bulan Rp25.000,00/bulan Rp50.000,00/bulan Rp10.000,00/bulan 7 Bioskop/Gedung Pertunjukan Rp30.000,00/bulan 41 8 Kantor :
a.Kantor Pemerintah
b.BUMN/BUMD
c.Sekolah
d.Kantor Swasta, Organisasi, Play Group dan Koperasi Rp100.000,00/bulan Rp100.000,00/bulan Rp25.000,00/bulan Rp15.000,00/bulan 9 Supermarket Rp150.000,00/bulan 10 Minimarket Rp75.000,00/bulan 11 Toko-Toko :
a.Toko Sekaligus Tempat Tinggal/Ruko
b.Toko Tanpa Didiami
c.Kios, Gardu-gardu dan sejenisnya Rp35.000,00/bulan Rp10.000,00/bulan Rp5.000,00/bulan 12 Usaha-usaha Lainnya :
a.Kap Salon
b.Bengkel/Reparasi Mobil
c.Bengkel/Reparasi Sepeda Motor
d.Bengkel/Reparasi Sepeda
e.Tukang Cukur Biasa
f.Counter Pulsa
g.Tukang Jahit
h.Tukang Emas
i.Gudang
j.Rumah Bernyanyi Rp15.000,00/bulan Rp15.000,00/bulan Rp25.000,00/bulan Rp10.000,00/bulan Rp10.000,00/bulan Rp10.000,00/bulan Rp10.000,00/bulan Rp10.000,00/bulan Rp15.000,00/bulan Rp50.000,00/bulan 13 Perusahaan/Pabrik:
a.Pengolahan Bahan Bangunan (Kayu) dll
b.Pabrik Penggilingan Padi
c.Pengolahan Bahan Makanana/Minuman
d.Percetakan Rp50.000,00/bulan Rp15.000,00/bulan Rp15.000,00/bulan Rp20.000,00/bulan 14 Terminal Rp20.000,00/bulan 15 Plaza Rp20.000,00/bulan 16 Pasar :
a.Kios Permanen
b.Kios Semi Permanen
c.Los Permanen
d.Los Semi Permanen
e.Pelataran Rp5.000,00/bulan Rp5.000,00/bulan Rp2.500,00/bulan Rp2.500,00/bulan Rp1.500,00/bulan 17 Pedagang Kaki Lima Rp1.000,00/bulan 18 Buang Sampah Langsung ke TPA Rp 2.500,00/rites 19 Sampah Luar Biasa Rp 25.000,00/rites 20 Keramaian :
a.Pertunjukan pada tempat/lapangan terbuka untuk 1 (satu) kali pertunjukan
b.Pesta Perkawinan/hajatan Rp100.000,00/sekali pertunjukan Rp10.000,00/hari 21 Bandar Udara Rp250.000,00/bulan 22 Dermaga/Pelabuhan Rp150.000,00/bulan 42 23 Pangkalan Pendaratan Ikan Rp250.000,00/bulan 23 Depo BBM/Pertamina/SPBU/APMS Rp100.000,00/bulan
1. 9.Pasal 38 dihapus.
2. 10.Ketentuan Pasal 45 ayat (2) diubah dan setelah ayat (2) ditambah 1 (satu) ayat, yakni ayat (3) sehingga Pasal 45 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 45

(1)Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa dan efektifitas pengendalian atas pelayanan yang diberikan serta kemudahan dalam perhitungannya.
(2)Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung dengan mengalikan biaya rata-rata pengawasan dengan jumlah indeks menara.
(3)Biaya rata-rata pengawasan dan jumlah indeks menara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sebagaimana tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

11.Di antara Pasal 45 dan Pasal 46 disisipkan 1 (satu) pasal, yakni Pasal 45A sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 45A

Retribusi yang terutang dihitung dengan mengalikan tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34A ayat (1) dengan tarif retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 ayat (2). 43 Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar. Ditetapkan di Benteng pada tanggal 4 Januari 2017 BUPATI KEPULAUAN SELAYAR, ttd MUH. BASLI ALI Diundangkan di Benteng pada tanggal 4 Januari 2017 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR, ttd MARJANI SULTAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR TAHUN 2017 NOMOR 65 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR, PROVINSI SULAWESI SELATAN : B.HK.HAM.2.2.2017 44 PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR NOMOR 2 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR NOMOR 20 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM I. UMUM Jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah serta Puskesmas dan Jaringannya merupakan salah satu pelayanan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat di Kabupaten Kepulauan Selayar. Oleh karena itu, diperlukan adanya optimalisasi pelayanan baik dari segi jenis layanan maupun dari segi kualitas layanan. Dalam Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Selayar Nomor 20 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum, jenis layanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah serta Puskesmas dan Jaringannya belum memadai sehingga diperlukan penambahan jenis pelayanan. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Angka 1

Pasal 2

Cukup Jelas. Angka 2

Pasal 3

Cukup Jelas. Angka 3

Pasal 5

Cukup Jelas. Angka 4

Isi peraturan

Teks21PDFHirarki

Memuat teks peraturan…