DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Situbondo No. 1 Tahun 2015

Nomor: 1
Tahun: 2015
Ditetapkan: 28 Juli 2015
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 4

Lembaga terkait

Ringkasan

Peraturan ini mengatur tentang perubahan beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 10 Tahun 2O14 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D di Kabupaten Situbondo pada pasal 11, Diantara BAB XIII dan BAB XIV disisipkan 1 (satu) bab tentang wilayah pemungutan.

Isi peraturan

Pasal 11

(U Objek retribusi adalah meliputi semua jenis dan klasifikasi pelayanan di RSUD. (21 Jenis-jenis pelayanan kesehatan di RSUD sebagaim€ula dimaksud dalam Pasal 9 ayat (21 huruf a, sebagai obyek retribusi dibedakan berdasarkan :

a.kelompok, meliputi : 1) pelayanan rawat jalan; 2l pelayanan rawat darurat; 3) pelayanan rawat inap; 4l pelayanan rawat isolasi; 5) pelayanan rawat intensif; dan 6) pelayanan rawat invasif.
b.jenis, meliputi : 1) pelayanan tindakan medik operatif; 2l pelayanan tindakan medik non operatif; 3) pelayanan tindakan medik anestesi; 4l pelayanan tindakan medik psikiatrik; 5) pelayanan kesehatan grgl dan mulut; 6) pelayanan kesehatan ibu, anak dan keluarga berencana; 7l pelayanan keperawatan; 8) pelayanan rehabilitasi medik dan rehabilitasi mental; 9) pelayanan penunjang medik; 10) pelayanan transfusi darah dan terapi oksigen; 11) pelayanan penunjang non medik (gtzi dan farmasi); L2l pelayanan pengujian kesehatan (general check up); 13) pelayanan pemulasaraan jenazah; L4l pelayanan medico legal; dan 6 15) pelayanan transportasi pasien dan transportasi jenazah.
c.klasifikasi, terdiri dari : 1) pelayanan rawat inaP kelas III; 2l pelayanan rawat inap kelas II; 3) pelayanan rawat inaP kelas I; 4l pelayanan rawat inap kelas utama, dan 5) pelayanan rawat inap kelas non kelas.
d.kategori Pasien, terdiri dari : 1) pelayanan pasien umum, dan 2l pelayanan pasien Privat.

(3)Dihapus.
(4)Klasifikasi sebagaima.na dimaksud pada ayat (2) huruf c dan huruf d, tidak dibedakan mutu pelayanannya, perbedaan besaran tarif retribusi karena perbedaan permintaan pasien privat sesuai hak-haknya yang lebih bersifat privat (customi"Edl
(5)Dikecualikan sebagai obyek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliPuti :
1. a.pelayanan pendaftaran;
2. b.pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Provinsi, BUMN, BUMD dan/atau pihak swasta.
  1. 2.Diantara BAB XIII dan BAB XIV disisipkan 1 (satu) bab, yakni BAB XIIIA sehingga berbunyi sebagai berikut : BAB XIIIA WII"AYAII PTMUITGUTAN

Pasal 57A

Retribusi terutang dipungut di wilayatr daerah dimana pelayanan kesehatan tersebut dilaksanakan.

3.Lampiran tarif retribusi pelayanan kesehatan disempurnakan sebagai berikut : 1) Romawi VII Tabel 2 tentang Retribusi Pelayan€ur Keterangan Medik Klaim Asuransi, dihaPus; 2l Romawi XVru tentang Retribusi Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan, dihapus; 3) Romawi VI tabel 1 tentang Retribusi Pelayanan Surat Keterangan Sehat, diubah; 4l Romawi XX tentang Retribusi Layanan Penunjang Medis, diubah; S) Ditambah materi tentang Retribusi Pelayanan Pemakaian Terapi Oksigen, sebagaimana L,ampiran Romawi XXI. 0 7 Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam I"embaran Daerah Kabupaten Situbondo. Ditetapkan di Situbondo pada tanggal 2 8 JUL 2015 BI'PATI SITUBOIITDO, Diundangkan di Situbondo pada tanggal 3 0 SEP 2015 SEKREirARIS DATRAII KABTIPATEN SITT'BONDO, LTTBARAIT DAER,AII I$BI'PATTT SIfl'BOI|I'O TAIII'I 2015 I|OUOR 7 rOREG PERATURAIT DAERAII I(A3I'PATEIT STfl'BOI{IX) PROVIIT8I JASA TIilIIR: ()48-1/2015 DADAITG UIGIARTO U I. 8 PEilt IELASAII ATAS PERATI'RAIT DAERAII IIABI'PATEil AIT!'BOITDO ItouoR I rernrr zors TETST,A.TTG PERT'BAIIAIT ATAS PERATT'RAIT DAER,A,H ITOTOR 1() TAHI'IT 2014 TEITTATG RETRIBUSI PELAYAilAI{ IITSEIIATAI{ PADA RT'UAII SAKT UilUT DAERAII I(E[,AS D KABI'PATET SITI'BOITDO UUUU Kesehatan merupakan hak asasi manusia dan satah satu unsur kesejahteraan yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pancasila dan Pembukaan Undang-Undang Dasar Negara Repubtk Indonesia Tahun 1945. Oleh karena itu, setiap kegiatan dan upa.ya untuk meningkatkan derqjat kesehatan masyarakat yang setinggi- tingginya dil,aksanakan berdasarkan prinsip nondiskriminatif, partisipatif, perlindungan, dan berkelanjutan yang sangat penting artinya bagi pembentukan sumber daya manusia Indonesia, peningkatan ketahanan dan daya saing bangsa, serta pembangunan nasional. Sebagai salah satu upaya peningkaan derajat kesehatan masyarakat di Kabupaten Situbondo dibentuk Rumatr Sakit Umum Daerah dengan kl,asifikasi Kelas D yang bertujuan untuk memberikan kemudatran pelayanan kesehatan kepada masyarakat di kota kedua (seoond atg) wilayah barat dan timur di I(abupaten Situbondo. Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, perlu dibentuk retribusi pelayanan kesehatan sebagai pembayaran atas jasa/pelayanan kesehatan, sehingga dibentuk Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 10 Tahun 2Ol4 tefiarrg Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD Kelas D Kabupaten Situbondo. Berdasarkan ketentuan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah, rancangan Perda tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah harus disampaikan kepada Gubenur dan Menteri DaLam Negeri melalui Direktur Jenderal Keuangan Daerah untuk mendapatkan evaluasi dan selanjutnya ditetapkan mer{adi perda. Perda dimaksud harus disampaikan kepada Gubemur dan Menteri Dalam Negeri paling Lambat 7 (tujuh) hari sejak diundangfuan untuk mendapatkan klarifikasi hasil evaluasi Berdasarkan surat Gubenur Jawa Timur nomor : 188/7361101312014 perihal Rekomendasi Menteri Keuangan Republik Indonesia cq. Dtrjert Perimbangan Keuangan terhadap Hasil Evaluasi Raperda l(abupaten situbondo tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD Kelas D Kabupaten Situbondo terdapat beberapa ketentuan yang perlu direvisi, sehingga sesuai ketentuan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 sebagai tindak la4jut penyempurnaan perda dilakukan dalam bentuk perubahan perda sesuai mekanisme ketentuan peraturan perundang-undangan' Oleh karena itu, guna menindallanjuti rekomendasi Menteri Keuangan dimaksud perlu diLakukan perubahan terhadap Peraturan Daerah Nomor l0 Tahun 2014 tentang Rebibusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD Kelas D Kabupaten Situbondo. 0 U. PASALDEilIPASAL Pasal I Angka 1

Pasal 11

Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Hurufa Cukup jelas. Huruf b Cukup jelas. Huruf c Cukup jeLas Hurufd Angka 1 Yang dimaksud dengan pelayanan pasien umum adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien yang menggunakan layanan RSUD sesuai standar yang telah ditetapkan. Altglka2 Yang dimaksud dengan pel,ayanan pasien privat adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien RSUD yang dirawat di ruang VIP/VUP dengan perlakuan khusus sesuai dengan kebutuhan dan permintaan pasien yang berhubungan dengan diegnosa, layanan kesehatan, asuhan keperawatan dan tindakan medis. Ayat (3) Dihapus. Ayat (4) Cukup jel,as. Ayat (5) Cukup jelas. Angka 2

Pasal 57A

Cukup jel,as. Angka 3 Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. TAUBAIIAII LF,UBARAIT DATRAII XABITPATEI SITITBOIIDO ITOUOR , e I"Af PIRAIT ffif ',7"[fr[r,ml$o""o" TARIF RETRIBUSI PEIAYAIIAIT TESEHATAI| PADA RI'TAII SAXIT UDII'M DAERAII NTIAS D NABI'PATTIT SITT'BOITDO I. RETNIBI'BI PII.AYATAT XESDHATAT RAITAT JALAT Tabel 1. Retribusi Felayanan RawatJalan tro I'RAIAII REIRIBT'SI .rASA SARATA JASA PE&AYATAT TARIT REIRIBUSI 1 Kalcis Harian * FoliklinikUmum RD. 3.OO0 Rp. 2.OOO Rp. s.oo0 * Fotiklinik Spesialis Rp. 4.800 Rn. 3.200 Rn. 8.OOO * Foliklinik cici dan Mulut Rp. 3.OO0 Rn. 2.OOO Rp. 5.OOO * Foliklinik VCI fVoluntanr Conselinc Rp. 6.000 Rp. 4.OOO Rp. IO.OOO and Testinc HIVI 2 I(artu Fasien Baru Rp. 1.200 Rp. 800 Ro. 2.OOO 3 Konaultasi Gizi Rp. 3.OOO Rp. 2.OOO Rp. 5.OOO 4 Konsultasi antar Foliklinik Spesialis ftr. 4.8OO Rp. 3.2OO Rp. 8.OOO 5 Tindakan Medik Operatif dan Non-operatif (sesuai dengan tindakan yang diterima) Sesuai dg Tindakan Medik yg diterima (Kls III) kecuali findakan Fisioterapi {Kle II) 6 Pemeriksaan Penunjang Seauai dg jenis dan parameter pemeriksaan 1'ang diterima LihatTabel Femeriksaan Fenur{ang Medik (Kls III) Tabel 2. Retribusi Pelayanan Rawat Darurat (Paeien Umum) ro I'RAI,AIT RETRIBI'BI .,ASA SARATA JASA PE&AYATAT TARIT RITHBI'AI 1 Karcis Haxian Rp. 6.000 Rn. 4.OOO Rp. IO.OOO 2 Konsultasi Dokter Spesialis on site Rp. 30.ooo Rp. 20.ooo Rp. 5O.@O 3 Konsultasi Dokter Spesialis on call Rp. I5.OOO Rp. 10.ooo Rp. 25.0OO 4 I(oneultasi Dolrter Jaga di UGD utk pasien Rrrt Inap (Semua Kelas Perawatan) Rp. r2.mo Rp. 8.@O Rp. 2O.OOO 5 Ttndakan Medik Operatif dan Non-operatif (sesuai dengan tindatian yanc diterima) Lihat Tabel Tindalen Medik Operatif/Non Operatif (Kel,as II'l 6 Pemeriksaan Fenunjang Sesuai dg jenis dan pa.rameter pemeriksaan yang diterima Lihat Tabel Pemeriksaan Fenunjang Medik (Kls III) Tabel 3. Retribusi Felayanan Rawat Darurat (Pasien Galdn) ro URAITT RI TRIBI'3I JASA EANATA JASA PII,AYAITAIT TARII NSTRIBI'8I I I(arcis Harian RD. 6.OOC Rp. 4.OO0 RD. IO.OOO 2 Koneultasi Dolrter Spesialis on site Rp. 30.ooc Rp. 2O.OO0 Rp. 5O.OOO 3 Konsultasi Dolrter Spesialis on call Rp. 15.OOC Rp. 1O.m0 Rn. 25.mO 4 Konsultasi Dolrter Jagn di UGD utk pasien krt Inap (Semua Kelas Ferawatan) Rp. 12.OoC Rp. 8.m Rp. 20.ooo 5 findakan Medik Operatif dan Non-operatif (aesuai dengan tindakan vans diterima) Lihat Tabel Tindakan Medik Operatif/Non Operatif fielas IID 6 Femeriksaan Penunjang Sesuai dg jenis dan parameter pemeriksaan yang diterima LihatTabel Pemeriksaan Penu4iang Medik (Kle III)

u.Rlf,RISIrgI Plr.AYArAr BlSErrA'rAIr RAITAI DARmAT BAITAT OBSERVASI UGDI Tabel 1. Retribugi Felayanan Rawat Darurat (Rawat Obserrrasi UGD) (Pasien Umum) ilo URAIAil RBTRIBI'BI JAEA AARATA .rASA PEI.AYATAT TARIT RIRTRIBI'BI 1 Kar,cis Harian Rp. 6.OOO RD. 4.@O Rp. ro.ooc 2 Kartu Pasien Baru Rp. 1.200 Rp. 800 Rp. 2.oo0 3 Administrasi Fasien Baru Rp. 4.5@ Rp. 3.OOO Rp. 7.500 + Rawat Observasi (. 6 jam) Dolrter Umum * single tarif (fidak merupnal ketras I Rp. 27.OOO Rp. 18.0oO Rp. 45.OoC 5 Keperawatan Rp. Rp. 4.O@ Rp. 4.OO0 6 Konsultasi Dokter Spesialis ( onsite I Rp. Rp. 5O.0OO Rp. 50.oo0 7 Konsultasi Dolfter Jaga di UGD utk paeien Rurt Inap (Semua Kelas Ferawatan) Rp. Rp. 15.0m Rp. rs.Om a Konsultasi Dokter Spesialis on call Rp. 15.OOO Rp. 1O.OOO Rp. 25.OOO 9 Iindakan Medik Operatif dan Non-operatif lsesuai dentrn tindakan vanc diterima] Lihat Tabel Tindakan Medik Operatif/Non Operatif Kelae II lo Femeriksaan Fenunjang Sesuai dg jenis dan pararrreter pemeriksaan vanr diterima LihatTabel Pemeriksaan Penuniang Medik ffielas III U LZ Tabel 4. Retribusi Pel;ayanan Rawat Inap Kelas Utama Tabel 5. Retribusi Petrayanan Rawat Inap Kelae VIP Tabel 6. Retribusi Pelayanan Rawat Inap Ruang Perinatologi Tabel 7. Retribusi Felayanan Rawat Inap Ruang ICU nI. RDTRIBITBT ptLAyArAr olE DAy CARE (HUODIALISAf Tabel 1. Retribusi hlayanan Hemodielisa !1() URAI ,r RITRIBUSI SATUAT JASA SARAITA JASA PEI,ITYATAT TARIT RETRIBI'AI I Administrasi Fasien Rawat Irrap lx eelama dirqrt Ro. 4.8OO Rp. 3.200 Rp. 8.OOO 2 Akomodasi per hari Rp. 36.000 Ro. 24.NO Rp. 60.000 3 Keperawatarr Rp. Ro. 12.mO Rp. r2.OOO 4 Visite Dokter Umum per hari Rp. 21.OOO Rp. 14.OOO Rp. 35.OOO 5 Visite Dokter Spesialis oer hari RD. Rp. 60.000 Rp. 60.ooo 6 Visite Bersama Dokter SDesialis Rp. Rp. 60.ooo Rp. 60.000 7 Koneultasi Dolrter Spesialis Rp. Rp. 5O.OOO Rp. 5O.OOO I Konsultasi Dokter Spesialis on call Rp. 3O.OOO RD. 2O.OOO Rp. 5O.OOO 9 Iindalen Medik Sesuai dcTindalqn Medik v* diterima 10 Pemeriksaan Penr'4jang Sesuai dg jenis dan parameter pemeriksaan vans diterima Lihat Tabel Pemeriksaa! Penunjang Medik ilo I'RAIAII REIRIBI'BI AATT'A'r .,ASA SARATA JASA PELAYAIAII TARIT RItrRIBI'BI I Administrasi Pasien Rawat Inap 1x se}ama dirsrt Rp. 4.8OO Rp. 3.200 Rp. 8.OOO 2 Akomodasi per hari Rp. 48.OO0 Rp. 32.OO0 Rp. 80.ooo 3 Keperawatan Rp. Rp. 16.000 Rp. 16.000 4 Vieite Dokter Umum per hari Rp. 3O.OOO Rp. 20.mo Rp. 5O.OOO 5 Vieite Dokter Spesialis per hari Rp. Rp. 75.0OO Ro. 75-OOO 6 Vieite Bersarna Dokter Spesialis Rp. Rp. 75.OOO Rp. 75.OOO 7 Konsultasi Dokter Spesialis Rp. Rp. 60.000 Rp. 60.000 I Konsultasi Dolrter Spesialis on call RD. 36.OOC Rp. 24.ooo RD. 6O.OOC 9 Tinda]ran Medik Seeuai dc Tindakan Medik vc dit€rima 10 Pemeriksaan Penunjang Sesuai dg jenis dan parameter pemeriksaan vanc diterima Lihat Tabel Pemeriksaan Penunjang Medik ro I'RAIAT REfilBI'BI SATUAT JAAA AARATI' JAAA PELAYATAX TARIT RETRIBI'BI I Administrasi Pasien Rawat Irrap lx selama dim/t Rp. 4.8OO Rp. 3.200 Rp. 8.OOO 2 Akomodasi oer hari Rp. 15.OOO Rp. 10.000 RD. 25.O@ 3 Keperawatarr Rp. Rp. 5.OOO Rp. 5.OOO 4 Visite Dokter Umum per hari Rp. 12.OOO Rrr. 8.000 Rp. 20.ooo 5 Visite Dokter Spesialis per hari Rp. 33.OOO Rp. 22.oo0 Rp. 55.OOO 6 Visite Bersalna Dokter gpesialig Rp. Rp. 50.oo0 Rp. 50.ooo 7 Konsultasi Dokter Spesialis Rp. RD. .+O.OOC Rp. 4O.OOO 8 Koneultasi Dokter Spesialis on call Rp. 15.OOC Ro. 1O.OOC RD. 25.OOO 9 Pemeriksaan Penu4iang Sesuai dg jenis dan pararrreter pemeriksaan vanc diterima LihatTabel Pemeriksam Feuunjang Medik (Kelas II) Ito UNfiAT RETRIBI'BI gATUAf, .,AAA SANATA JASA PELAYATAT TARIT REIRIBI'8I 1 firtyninistasi Fasien Rawat Inao lx selama dirwt RD. 4.8OO Rp. 3.2OO Rp. 8.OOO 2 Akomodasi per hari Rp. 19.2OO Rp. 12.8OO Rp. 32.OOO 3 Keperawatan Rp. Rp. 2-600 Rp. 6.500 + Visite Dolfter Umum per hari RD. 18.OOO Rp. 12.0OO Rp. 30.ooo 5 Visite Dolcter Spesialie per hari Rp. Rp. 75.OOO Rp. 75.OOO 6 Visite Bersama Dokter Spesialis Rp. Rp. 75.ooo Rn. 75.OOO 7 Konsultasi Doher Spesiali3 Rp. Rp. 60.ooo Rp. 60.000 I Konsultasi Dokter Spesialis on call Rp. 2I.OOO Rp. I4.OOO Rp. 35.OO0 9 Femeriksaan Penunjang Sesuai dg jenis dan paraneter peaeriksaan vanc diterima LihatTabel Pemeriksaan Penunjang Medik (Kelas I) .Ienlr Fclayanea Hemodlallrl: CITO Jasa. Sarana Jasa Pelayanan Rp 45O.O0O Rp 3OO.OOO Rp 51O.o@ Rp 3,IO.OOO Junlab RD Tto.(xlo Rp 8go.(xx, t0 13 V. RIIRIBI'SI PELAYATAT XEDIr Tabel 1. Retribusi PeLayanan Tindakan Medik Operatif Tabel 2. Retribusi Felayanan Tindakan Medik Non-Operatif VI. RITRIIU8I PELAI'ATAT PITERITSAAT XESEIIATAT Tabel 1. Retribusi PeLayanan Fenerbitan Surat Keterangan Sehat Tabel 2. Retribusi kmeriksaan Narkoba VU. RIirRIBI'BI PELAYATAT IDIOO LEGAL Tabel 1. Retribusi Felayanan Visum Bt Repertum Tabel 2. Retribusi Pelayanan Keterangan Medik Klaim Asuransi Dihapus. TIASIrITAAI TIIIDATAT III&AB III rEI.AS U IIEtr.AS I sg"Ag rrfara rTLAA VIP
1. 1.Tindakan Operatif Kecil
a.Jasa Sarana Ro 86.000 Rp 86.OOO Rp 86.000 Rp 86.000 Rp 128-OOO
b.Jasa Felayanan Rp 1I9.OOO Rp 124.0@ Rp 144.OOO Rp 164.@0 Ro 142-ooo.
c.Jasa Anestesi Rp 1O.OOO Rp 20.ooo Ro 30.ooo Rp 4O.OOO Rp 50.om Tertf Rctrlbud lJumlrbl Ro 215.qX) Rr 230.(xx, RD 260.qx) Rp 29O.(nO Rp a20.flxl
1. 2.Tindakan Ooeratif Sedanr
a.Jasa Sarana Rp 370.OOO Rp 444.OOO Ro Sa4.OOO Rp 664.000 Rp 764.A@
b.Jasa Pelavanan Rp 525.OOO Rp 606.000 Rp 777.OW Rn 897.OOO Rp 967.000
c.JasaAnestesi Rl, 30.ooo Rp 60.ooo Rn IOO.OOO Ro 100.ooo Rp 18O.OOO Tartf Rctrlburt lJunlrbl RD ,t5.(xx, Rp 1.1lO.qX) Ro l..l5l.dx) Rp l.66l.qx, Ro 1.9ll.gx,
1. 3.Tindakan Operatif Besar a- Jaea Sarana Rp 860.000 Rp 1.1OO.O@ Rp I.3OO.OOO Rp I.4OO.OOO Rp 1.600.000
b.Jasa Pel;avanarr Rp 1.19O.OOO Rp 1.5OO.OOO Rp 1.7OO.OOO Rp 1.740.OOO Rp 1.98O.OOO
c.Jasa Anestesi Rp IOO.OOO Rp 15O.OOO Rp 250.OOO Rp 360.000 Rp 420.OOO Tartf Rctrlbud lJuEfahl Ro 2.15O.qXl Bo 2.76O.qX! RD e.2SO.qX) Ro 3.Eqr.(XX) Rp 4.qxl.qx, Jasa Petrayanan Dolrter Spesialis Non Operator Sesuai Visite Kela.s XLASIrII(ASI TITDATAII NEI"AS I XELAS N trTLAA I IIII"AA IFIAXA trD"AAIIIP
1. 1.Tindakan Non-Operatif Sederhana
a.Jasa Sarana Rp 9.OOO Rp 1O.8OO Ro 13.2OO Rp 16.200 Ro 21.OOO
b.Jasa Pe}ayanan Rp 6.000 Rp 7.2W Rp 8.800 Rp 1O.8OO Rp l4.0OO Tarlf Rotrlburt lJualahl Rn 15.qX, Ro 1a.o@ RD 22.qX' Ro 27.ffi Rp 35.(xX'
1. 2.Tindakan Non-Operatif Sedanc
a.JasaSarana Rp 42.OOO Rp 51.OOO Rp 60.ooo Rp 72.W Rp 90.o00
b.Jasa Pelayanan Rp 28.OOO Rp 34.OOO RD 4O.OOO Rp 48.mO Rp 60.000 Tartf Rctrtbud lJurlehl Rp 70.(xx) RD 85.(xX) Ro 1m.(xxl RD 120.(xxr Rp 160.qx, . Tindakan Non-Operatif Besar a, Jasa Sarana Rp 60.000 Rp 72.o0o Rp 84.OOO Rp 96.000 Rp 1O8.OOO
b.Jasa Fetrayanan RD 4O.OOO Rp 48.OOO Rrr 56.000 Rp 64.000 Rn 72.W Tarlf Rctrlburl lJuElrhl Ro 100.(xxr Rp 12().(xx! Ro l.l0.qX) RD 16().(xx) Ro 18(l.(xlo ro XOIPiOXET LAYATAf, JAAA SANATA JASA PEI.AYATAT TART R TRIBIIAI I Penerbitan surat keterangan sehat dengan pemeriksaan lunum Rp. 9.OOO Rp. 6.000 Rp. 15.ffi 2 Fenerbitan surat keterangan sehat dengan pemeriksaan lvIata, Interna, TIII Rp. 15.Ooc Rp. IO.OOC Rp. 25.OO0 3 Penerbitan surat kete mgan sehat dengan pemeriksaan: penu4jang medik Sesuai dg jenis dan parameter pemeriksaar: penunjang medik yg diterima Jcnlr Fcla5raner Jare Felayenan Persrltreu f,arlobe forahtn Anpetanla Beazodhzep Cocdn THC Jasa Sarana Jasa klayanarr Rp 30.ooo Rp 2O.OOO Rp 3O.OOO Rp 20.OOO Rp 30.ooo Rp 2O.OOO Rp 3O.OOO Rp 2o.ooo Rp 3O.OO0 Rp 2O.O0O Jumlah Rp 50.o(x, Rp 60.0q, Rp 60.fix) Rp 50.qx, Rp EO.(xX' Jcalr Fclayenea Jare Felayaaan Otopd Jeaarah / Vlrur Et RePctt"tn Vlrun Lottarl hldup Jasa Sarana Rp 60.000 Rp 4O.OOO np IOO.Ooo Rp 15.OOo Rp 1O.0OO Rp 25.OOO Jasa Pelayanan JuElab U TLASIrIXASI TITDAITAT gtngtc Tarlf a- JasaSarana Rp 3OO.OOO
b.JasaPelayanan Rp 2OO.OOO Taslf Rotrlburf lJuofahl Rt, 5q).qx, t4 VIu. rutrnlBl'g PEI,AYATAT XIDIII Tabel 1. Retribusi Felayanan Tindal€n Fartus Nonnal Dr. TART RATRIBI'BI PERATATAT JETAZAII :( TARIT NETRIBI'BI PELAYATTT XESEIIATAT GILITT Tabel Retribuai Pelayanan Tindakan Gigi dan Mulut ,II. TARIr RETRIBIT$ PELAYAIIAII TnrrBFORrASI PASIET I AIBITLATCE I XU. TARIT RETRIBUEI PEI.AYATAX TRATAHORTASI JETTAZAII ro JEXTIS PELAYATAT JASA AARAITA .rASA PEX.AYATAT BEAARAT TARIT I Perawatam ienazah tanDa resiko Rp 60.000 Rp z+o.ooo Rp IOO.OOO 2 Ferawatan jenazah dg resiko Rp 12O.OOO Rp 80.ooo Rrr 2OO.OOO 3 Pemakaian kamar ienazah Rp 18.OOO Rp 1O.OOO Rp 25.OOO 4 Surat Kematian Ro 18.OOO Rp 1O.OOO Rp 25.OOO 5 Pengawetan jenazatr Rp 3OO.OOO Ro 2OO.OOO Rp 5OO.OOO 6 Bedah Jenazah Rp 3OO.OOO Rp 2OO.OOO Rp SOO.OOO 7 Fenyimpanan jenazah perhari Ro 38.OOO Rp 16.000 Rp 4O.OOO a Bedah Jenazah vc dicali dari kubur Rp 4OO.OOO Rp 28O.OOO Rp TOO.OOO to I'RAIAT NEATRIBI'AI JAAA SARAITA JASA PEI,.AYATAf, TARIF REfRIBUEI 1 Pengobatan keradangan Rp 6.000 Rp 4.OOO Rp IO.OOO 2 Fencabutan Gici suluno Rp 9.600 RD 6.400 Rp 16.000 3 Pencabutan GisiTetap Rp 15.OOO Rp TO.OOO Rp 25.OOO 4 Pencabutan Gici Tetao dc komolikesi Rp 3O.OOO Rp 2O.OOO Rp 50.ooo 5 Preparasi Rp 9.OOO Rp 6.000 Rp l5.0OO 6 tumpatan sementara ds medikament Rp 9.OOO Rp 6.000 Rp 15.0OO 7 Pulp.Capping Ro 9.OOO Rp 6.000 Rp I5.OOO a Endodontik saluran akar tunggal Rp 24.WO Rp 16.0@ Rp 4O.OOO 9 Endodqntik saluran akar lebih dari satu Rp 3O.OOO Rp 2O.OOO Ro 5O-OOO 10 Fengisian Cavum Pulpa Rp 18.OOO Ro 12.OOO Rp 3O.OOO 11 BongfurTUmpatan Rp 9.OOO Rp 6.000 Rp 15.OOO t2 I\rmpatan kls 1 ftecil).fiI.dan V Gtrass Ionomer Rp 24.OOO Rp 16.000 Rp 40.ooo 13 Tumpa.tan kls l(besar).dan II Gliase Ionomer Rp 36.000 Rp 24.OOO Rp 60.000 t4 Tumpatan kls 1 (keci$. II ( kecil )I[.IV dan V komposit Rp 42.OOO Rp 28.ooo Rp 70.ooo 15 Tumpatan kls 1 ( besar ). Dan II (be.sar) komooeit Rp 54.OOO Rp 36.000 Rp 9O.OOO l6 Scalting per rahang Rp 12.OOO Rp 8.OOO Rp 2O.OOO t7 Curretaqe oer r,esio RP 30.ooo Rp 2O.Om Rp 5O.OOO 18 Resementasi erown / bridge Rp 15.OOO Rp IO.OOO Rp 25.000 L9 Pertial Impected Rp 78.OOO Rp 52.OOO Rp I3O.OOO 20 Dental X ray rer filtn Rp 21.OOO Rp 14.OOO Rp 35.0OO 21 Reposisi TI\,U Rp 42.OOO Rp 28.OOO Rp 70.ooo 22 Solintinc Per Rahano Rp 24.OOO Rn 16.000 Rp 40.ooo 23 Insisi Abseg Rn 18.OOO Rp 12.OOO Rp 3O.OOO ro fiTIS PEI.AYATAT I EWEI, sEfiAP PETATBAIIAI/XX I Dalam kota 1O I(m pertama I np 60.000 Rp 6.000 2 iilalrsimal tarif ke luar Kabupaten a Dari RSUD Besuki ke RSUD Jember Rp 34O.OOO b.Dari RSUD Asembasus ke RSUD ke RSUD Jember Rp ffi.OOO
c.Dari RSUD Besuki ke RSU tvlatang Rp 912.ooo d.Dari RSUD Asembagus ke RSU Malang Rp r.296.000
e.Dari RSUD Besuki ke RSU Surabaya Rp 996.000 f.Dari RSUD Asembagus ke RSU Surabaya Rp 1.38O.@O ro JEITIS PELAYATAT TARIT RETRIDI'BI ATTAL SIETIAP PEITAIBAIIAr/XU I Dalam kota 1O I(m pertama Rp 65.0@ Rp 6.500 u 16 :CXL RTirRIBI'BI LAYAITAI| PTM'TJAITG IDDIA I. RDTRIBT'BI I.AIORATOruUU t]O .rtI]IS PE[./\YAilA[ JASA AARAf,A JASA PELAYArAI TARIT NETNIBUBI 1 Fetaerllnra Eederhaae a- Itrdarrual Rp 4.2@ Rp 2.8OO Rp 7.OOO Hernodobin Rp 4.2OO Rp 2.8OO Rp 7-OOO Leukoeit Ro 4.2OO Rp 2.8OO Rp 7.OOO LED Ro 4.5OO Rp 3.OOO Rp 7.5OO Hitung jenis Rp 4.5OO Ro 3.OOO Rp 7.5OO Hematokrit fFCVI Rn 5.1OO Rp 3..+(D Rp 8.5OO Trombosit Ro 5.4OO Rp 3.600 Rp 9.O@ Erytrosit Rp 5.1@ Rp 3.600 Rp 8.7OO Golonqan darah Rp 5.4OO Rp 3.600 Rp 9.OOO Waktu Pendaratnn (BTl Ro 4.5OO Rp 3.OOO Rp 7.5OO Waktu pembekuan (CTl Rp 4.5OO Rp 3.OOO Rp 7.WO Mikroskopis Urine Rp 5.1OO Rp 3.4OO Rp 8.5OO Reduksi urine Rp 5.lOO Rp 3.,+OO Rp 8.5m Albumin urine Rp 5.1OO Rp 3.4OO Rp a.500 Urobilin urine Rp 3.3OO Rp 2-2OO Rp 5.5OO Billirubin urine Rp 3.9OO Rp 2.6C,0 RD 6.500 Sedimen urine Ro 4.5OO Rp 3.OOO Rp 7.5oo
b.Haous darah Rp l2.Ooo RD 8.OOO Rp 2O.OOO Auto analizer RP (daratr lenskap) Rp 18.OOO Rp 12.0OO Rp 3O.OOO
l.Urine lengkao Rp I5.OOO RD 5.OOO Rp 20.ooo 2 Fsnerllraan Eodang Xlnla l(llnll I Alkali fostase Rp 6.000 Rp 4.OOO Rp 1O.OOO Plano teet Rp 6.000 Rp 4.OOO Rp IO.OOO KOH Uamurl Rp 6.000 Ro 4.OOO Rp 1O.OOO GDA Rp 9.600 Rp 6.400 RD 16.000 BSN ( Glukosa Puasa ) Rp 9.600 Rp 6.400 Rp 16.000 2 JPP Rp 9.600 Rp 6.400 Rp 16.000 SGOT Rp 9.600 Rp 6.400 Rp 16.000 SGPT Rp 9.600 RD 6.2100 Rp 16.000 Billirubin total Rp 9.600 Ro 5.4OO Rp 16.000 Billirubin direct Rp 9.600 Rp 6.,+00 Rp 16.000 Billirubin indirect Rp 9.600 Rp 6..+00 Rp 16.000 Total protein Rp 9.600 Rp 6.400 Rp 16.OOO Albumin Rp 9.600 Ro 6.4m Rp 16.0@ Globulin Rp 9.600 Rp 6.400 Rp 16.000 Gamma GT Rp 11.OOO Rp 7.5OO Rp 18.5OO Uric acid Ro 11.OOO Rp 7.5OO Rp 18.5OO Creatinin Rp 9.600 Rp 6.400 RD 16.000 BUN Rp 9.600 Rp 6.,100 Rp 16.000 Ureum Rp 9.600 RD 6.400 Rp 16.000 Cr,eatinin clearent Ro 15.OOO Rp 5.OOO Rp 2O.O@ Urea clearent Rp 15.OOO Rp 5.OOO Rt} 20.ooo Cholesterol total Rp 1O.OOO Rp 7.5OO Rp 17.5OO Cholesteml HDL Rp 12.600 Rp 8.4@ Rp 21.oOO Cholesterol LDL Rp 12.600 Rp 8.400 Rp 21.OOO Pengegatan gram Rp 8.OOO Rp 4.OOO Rp l2-o(]0 Sputum Bf,A lX Rp 11.4OO Rp 7.600 Rp 19.OOO Sputum ETA 3X serial Rp 28.8OO Rp 19.2OO Rp 48.0OO Faeces lengkap Rp 7.8OO Rp 5.2OO Rp 13.OOO Secret mata Rp 6.600 Rp 4.4OO Rp 11.OOO Swab Vacina Rp 9.600 Rp 6.400 Rp 16.000 Neiesser Rp 13.OOO Rp 5.OOO Rp 18.OOO Itt[alaria Rp 1o.ooo Rp 5.OOO Rp 15-OOO 3 Fgacrll:a.! Clrrf,rilh Kultur urine RD 53.4OO Rp 35.600 Rp 89.OOO Denrue blood Rp 7O.OOO Rp 35.OOO Rp 1O5.0OO Narkoba (per 1 macam pemeriksaan I Rp 2a.200 Rp 18.800 Rp 47.OOO frisliserida Rp I8.OOO Rp I2.OOO Rp 3O.m PH Rp 12.ooo Rp 8.OOO Rp 20.ooo lVdagnesium Rp 25.2OO Rp 16.800 Rp 42.0OO Natrium Rp 22.2@ Rtr l4.8OO Rp 37.OOO Iklium Rp 22.2OO Rp 14.8OO Rp 37.OOO Clorida Rp 22.2OO Rp 14.8OO Rp 37.OOO HBs As Strio Rp 3O.OOO Rp 15.OOO Rp 45.OOO HBs Ab Strip Rp 3O.OOO Rp 15.OOO Rp 45.OOO Anti HBe Rp 3O.0OO Rp 15.OOO Rp 45.OOO I*MAnti HAV Rp 3O.OOO Rp 15.O@ Rp 45.OOO IeMAnti HCV Rp 30.ooo Rp I5.OOO Rp 45.OOO TP HA Rp l9.8OO Rp 13.2OO Rp 33.OOO VDRL Rp 12.600 Rp 8.400 Rp 21.OOO Widal Rp 14.4N Rp 9.600 Rp 24.OOO HIV Rp 90.ooo Rp 1O.OOO Rp IOO.OOO Cairan otak Rp 5O.OOO Rp 5O.OOO Rp IOO.OOO Cairan pleura. Rp 5O.OOO RD 5O.O@ Rp 1@.OOO Cairan sendi Rp 5O.OOO Rp 5O.OOO Rp lOO.Ooo 0 t7
1. 2.PEITI'TA'A,ilG IEDIA f,ADIODIAGTOSIIIT DAr DITGIIOSIIB EI,IB:TNOXIDIT BGA Rp 94.2W Ro 62.800 Rp 157.OOO SamolineVena Rp 6.000 Rp 4.OOO Rp IO.OOO Sasrplinc Arteri Rp 12.OOO Rp 8.OOO Ro 2O.OOO Spirometer Rp 60.ooo Rp 4O.O@ Rp IOO.OOO lto JEilIA PELAYATAI| AOIFOXlllT.'AAA TART RBTRIBI'BI8ARAITA PEI,AYATAIT I RADIODIAGTOsfiII I Foto Roncent Filem kecil 14124 24130 Rp 25.OOO Rp IO.OOO Rp 35.OOO 2 Foto Ronsent Filem besar 30l4O 35/43 Rp 3O.OOO Rp 2O.OOO Rp 5O.OOO 3 USG Jantuns Rp 60.000 Rp zlO.OOO Rp IOO.OOO u DITCTO$TIIT EI,IIMROTEDIII I ECG / EKG Rp 24.O@ Rp 16.000 Rp 40.ooo 2 Femeriksaan USG dengan prin tiap gambar Rp 30.ooo Rp 2O.OO0 Rp 50.ooo 3 Pemeriksaan USG tarrpa prin gambar (monitor) Rp 24.oo0 Rp 16.000 Rp 4O.OOO 4 USG 3 Dimenei Non Cetak Rp 12O.OOO Rp 8O.OOO Rp 200.ooo 5 USG3Dimensi+Cetak Rp 15O.OOO Rp IOO.OOO Rp 25O.OOO 6 USG 4 Dimensi Non Cetak Rp l8O.O@ RD 12O.O@ Rp 3OO.OOO 7 USG4Dimensi+Cetak Rp 2IO.OOO Rp 14O.OOO Rp 35O.OOO
2. 3.PEM'ruATG LAIMTYA ro JEtrIIs PET.AYATAT I(OfFOf,ET JAAA BIA/TRAIT TARITAARTf,A PELAYATAT I PARITIR ITTTDARAAX RODA DUA 1 Parkir tanpa bermalam Rp 600 Rp 400 RD 1.OOO 2 Parkir dengan bermatam Rp 1.2OO Rp 800 Rp 2.m u PARIIIR TETDARAAT RODA EIPAT I Parldr tanpa bermalam Rp 900 RD 600 Rp 1.5OO 2 Parkir dengan bermalam Rp 1.5OO Rp I.OOO Rp 2.500 B 18 I(xI. ?ARIT REf,RIBUEI CIZI IOIII. RETRISUSI PBIAYAITAf, PEIAITAIA,r TERAPI OI(SIOEIT XAIIAXAIT DIET SATUAII I(EI.AS III TARIT RETRIBUEI rE[..49II rARIT NEf,RIBUAI ITELAI I TARIF RECRIBUSI rEL/TSUTITTAO VIP TARIT REf,RIBUSIJASA AARAI{A JASPEL JASAAARAXA .,ASPBL .,AAA SANAIA .,ASPEL JASA SARATA .,ASPBL UAI( ,rAIY DIEI Per Hari Rp 9.9OO Rp 6.600 Rp 16.5q, Rp 1O.4,+O Rp 6.960 Rp 17.ffi Rp 15.OOO Rp 1o.00o Rp 2!t.(l(r0 Rp 21.o0o Rp 14.OOO Rp 36.qx) a Sonde h DM c RendahGaram d Jantune e TI(TP lllanaa llOlt DIEC Per Hari Rp 9.OOO Rp 6.000 Rp lg.qX, Rp 9.600 Rp 6,400 Rp 16.0@ Rp 12.OOO Rp 8.OOO Rp 2O.qX, Rp 18.OOO Rp 12.OOO Rp 3O.0OO Jenlr Pehyrnaa rlrl Peh5zrnan TARIT Pemehlen Tcrepl Oldgea Fer rlam Pcmrtdan Tcrrpl Olrlgea Per Tebung Jasa Sarana Rp 1O.OOO Rp 5.0Oo Rp lOO.oOO Rp 5o.oooJasa Petrayanan .hmleh Ep 15.(xX) Rp 16(I(no BUPATT SITUBONDO, DADAIIG WIGIARI1O 0

Isi peraturan

Teks4PDFHirarki

Memuat teks peraturan…