DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Sumenep Nomor 5 Tahun 2025

Nomor: 5
Tahun: 2025
Ditetapkan: 5 Juni 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 7

Lembaga terkait

Ringkasan

Materi pokok: Mengubah beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah sebagai berikut: Ketentuan Pasal 4 diubah, Ketentuan Pasal 9 diubah, Ketentuan Pasal 1 7 diubah, Ketentuan Pasal 25 diubah , Ketentuan Pasal 40 diubah, Ketentuan Pasal 101 diubah, Beberapa ketentuan dalam Lampiran I, Lampiran II, dan Lampiran III diubah.

Isi peraturan

Teks7PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

a.bahwa berdasarkan hasil evaluasi Kementerian Dalam Negeri Republik Indonesia, Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah perlu dilakukan penyesuaian sesuai ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 Tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat Dan Pemerintah Daerah Dan Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah;
b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; BUPATI SUMENEP, DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Mengingat Menimbang PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH TENT ANG PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMENEP NOMOR 5 TAHUN 2025 BUPATI SUMENEP PROVINS! JAWA TIMUR

3.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
4.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757);
5.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Pajak Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
6.Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 26, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6628);
7.Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2021 tentang Penggunaan Tenaga Kerja Asing (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nornor 6646);
8.Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pemungutan Pajak Barang Dan Jasa Tertentu Atas Tenaga Listrik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6848);
9.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881);
10.Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2024 Nomor 1);

(1)Jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penetapan Bupati terdiri atas:
1. a.PBB-P2;
2. b.Pajak Reklame;
3. c.PAT;
4. d.Opsen PKB; dan
5. e.Opsen BBNKB.
(2)Jenis Pajak yang dipungut berdasarkan perhitungan sendiri oleh Wajib Pajak terdiri atas:
1. a.BPHTB;
2. b.BPJT atas:
  1. 1.Makanan dan/ atau Minuman;
  2. 2.Tenaga Listrik;
  3. 3.Jasa Perhotelan;
  4. 4.Jasa Parkir; dan
  5. 5.Jasa Kesenian dan Hiburan;
3. c.Pajak MBLB; dan
4. d.Pajak Sarang Burung Walet.
(3)Dokumen yang digunakan sebagai dasar pemungutan jenis Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain adalah surat ketetapan pajak daerah dan surat pemberitahuan pajak terutang.
(4)Dokumen yang digunakan sebagai dasar pemungutan jenis Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) antara lain adalah surat pemberitahuan pajak daerah.

Pasal 4

1.Ketentuan Pasal 4 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut: Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2024 Nomor 1), diubah sebagai berikut: Pasal I PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURANDAERAHNOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAHDAN RETRIBUSI DAERAH. MEMUTUSKAN: Dengan Persetujuan Bersama DEWANPERWAKILANRAKYATDAERAHKABUPATEN SUMENEP dan BUPATISUMENEP Menetapkan

(1)Penjualan dan/atau penyerahan Makanan dan/atau Minuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 huruf a meliputi Makanan dan/ a tau Minuman yang disediakan oleh:
1. a.Restoran yang paling sedikit menyediakan layanan penyajian Makanan dan/ a tau Minuman berupa meja, kursi, dan/ a tau peralatan makan dan minum;
2. b.Penyedia jasa boga atau katering yang melakukan:
  1. 1.Proses penyediaan bahan baku dan bahan setengah jadi, pembuatan, penyimpanan, serta penyajian berdasarkan pesanan;
  2. 2.Penyajian di lokasi yang diinginkan oleh pemesan dan berbeda dengan lokasi dimana proses pembuatan dan penyimpanan dilakukan; dan
  3. 3.Penyajian dilakukan dengan atau tanpa peralatan dan petugasnya.
(2)Yang dikecualikan dari objek PBJT sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) adalah penyerahan Makanan dan/ a tau Minuman:
1. a.Dengan peredaran usaha tidak mele bihi Rp.6.000.000,00 (enam juta rupiah) per bulan;
2. b.Dilakukan oleh toko swalayan dan sejenisnya yang tidak semata-mata menjual Makanan dan/ atau Minuman;
3. c.Dilakukan oleh pabrik Makanan dan/ atau Minuman; atau

Pasal 17

3.Ketentuan Pasal 1 7 diubah, berbunyi sebagai berikut:

(1)Tarif PBB-P2 ditetapkan sebesar 0,2 % (nol koma dua persen) per tahun.
(2)Tarif PBB-P2 atas objek berupa pada lahan produksi pangan dan ternak ditetapkan sebesar 0, 1 % (nol koma satu persen) per tahun.

Pasal 9

2.Ketentuan Pasal 9 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

(5)Dokumen surat pemberitahuan pajak daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) wajib diisi dengan benar dan lengkap serta disampaikan oleh Wajib Pajak kepada Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
(1)Wajib Pajak yang tidak melaksanakan kewajiban pelaporan SPTPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 99 ayat (1) dapat dikenakan sanksi administratif berupa denda.
(2)Sanksi administratif berupa denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan STPD sebesar Rp.50.000 (lima puluh ribu rupiah) untuk setiap SPTPD.
(3)Sanksi administratif berupa denda sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak dikenakan jika Wajib Pajak mengalami keadaan kahar (force majeure).

6.Ketentuan Pasal 101 diubah, berbunyi sebagai berikut: Tarif Pajak MBLBditetapkan sebesar 15% (lima belas persen).

Pasal 101

5.Ketentuan Pasal 40 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

(1)Tarif PBJT ditetapkan sebesar 10% (sepuluh persen)
(2)Khusus Tarif PBJT untuk jasa kesenian dan hiburan untuk:
1. a.pagelaran tradisional se besar 5% (lima persen); dan
2. b.diskotek, karaoke, kelab malam, bar, dan mandi uap/spa ditetapkan sebesar 40% · (empat puluh persen).
(3)Khusus tarif PBJT atas Tenaga Listrik untuk:
1. a.Konsumsi Tenaga Listrik dari sumber lain oleh industri, pertambangan minyak bumi dan gas alam ditetapkan sebesar 3% (tiga persen); dan
2. b.Konsumsi Tenaga Listrik yang dihasilkan sendiri, ditetapkan sebesar 1,5% (satu koma lima persen).

Pasal 25

4.Ketentuan Pasal 25 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

d.Disediakan oleh penyedia fasilitas yang kegiatan usaha utamanya menyediakan pelayanan jasa menunggu pesawat pada bandar udara. LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SUMENEP TAHUN 2025 NOMOR 5 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMENEP NOMOR 67-5/2025 Ir. EDY RASIYADI, M.Si Pembina Utama Madya NIP. 19650808 199003 1 014 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SUMENEP : Sumenep : 5 Juni 2025 Diundangkan di pada tanggal Ditetapkan di : Sumenep pada tanggal : 5 Juni 2025 Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah 1n1 dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep. Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Pasal II
1. 7.Beberapa ketentuan dalam Lampiran I, Lampiran II, dan Lampiran III Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2024 Nomor 1) diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, Lampiran II dan Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. LEMBARAN DAERAH K.ABUPATEN SUMENEP TAIIUN 2025 NOMOR 5 NOREG PERATURAN DAERAH K.ABUPATEN SUMENEP NOMOR 67-5/2025 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SUMENEP Diundangkan di : Sumenep pada tanggal : 5 Juni 2025 BUPATJ Ditetapkan di : Sumenep pada tanggal : 5 Juni 2025 Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah mi dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep. Peraturan Daerah mi mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Pasal II
2. 7.Beberapa ketentuan dalam Lampiran I, Lampiran II, dan Lampiran III Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2024 Nomor 1) diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, Lampiran II dan Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO)Klinik Sub Spesialis No ,i}} Kelompok "' "; I ·Tarif (Rp) '" 1 Kecil I 233.100 Klinik Onkologi: - Wound toilet/ angkatjahitan; - Nekrotomi; - Insersi jarum port a cath; - Wound toilet Luka Kanker 5-10 cm; - Lepas Jahit 5-10 iahitan 2 Se dang I 518.000 Klinik Onkologi: - Aspirasi Efusi Pleura + Pleurodhesis; - Pungsi/ Aspirasiseroma; - Evaluasi dan perawatan skin graft/ skin flap; - Insisi Drinage Mastitis; - Wound toilet Luka Kanker > 10-20 cm; - lnjeksi Keloid; - Lenas Jahit > 10 jahitan 3 Besar I 641.100 Klinik Onkologi: - Pasang Indwelling Pleural Catheters (IPC); - Systemic Therapy Solid Tumor (Chemotherapy, - Targetting Therapy, Hormonal Therapy, lmmunotherapy); - Insersi Chest Tube; - Wound toilet Luka Kanker> 20 cm 4 Khusus I 799.200 Klinik Onkologi: - biopsi jarum, - baik aspirasi sumsum tulang, - biopsijarum halus kelenjar getah bening/tumor (FNAB), maupun bionsi hati, c. -No i ':~t!f'( I:< Klinik <:' ,, Tarif (Rnl 1 Klinik Sub Spesialis 78.000 2 Klinik Spesialis 100.800 3 Klinik Umum 25.200 4 Klinik Gigi Snesialis 100.800 5 Klinik Gigi Mulut 25.200 I. Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B A. Tarif Kegiatan Pelayanan Medis
3. 1.Rawat Jalan
a.Pemeriksaan Dan Konsultasi Rawat Jalan STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUMATAS PELAYANANKESEHATAN RESTRIBUSI JASA UMUM Lampiran I : Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 5 Tahun 2025 Tanggal : 5 Juni 2025 1 Klinik Sub Spesialis 156.000 2 Klinik Spesialis 100.800 3 Klinik Gigi Spesialis 100.800
b.Pemeriksaan Dan Konsultasi Rawat Jalan Eksekutif }No ,'&'.;23~:J.:\~.;'.";'~·ff\; l:!'Klinik Tarlf Rp Klinik Bedah Umum: - Ganti balutan; - Ganti verband; - lnjeksi hemoroid; - Injeksi IV/ IM/ SC; - lnjeksi kenacosrt intralesi; - Injeksi varises; - Kontrol drain; - Kontrol kateter; - Kontrol NGT; - Kontrol WSD; Klinik Anak: - Mantoux Test; - Nebulisasi; Induksi sputum; - Imunisasi; - lnjeksi IV/ IM/ SC; - Pasang NGT/ OGT; - Tindik telinga; - Elektrokardiografi; - Pasang kateter; - Rawat Iuka; - Penentuan status gizi Z score; - Rawat Tali pusat Klinik Jantung: - EKG resting; - Konsultasi awal pasien baru ::: 10 menit; - Konsultasi awal pasien baru 20 - 30 menit; - Konsultasi lanjutan/ follow-up/ pre/ paska tindakan intervensi s 5 menit; - Konsultasi lanjutan/ follow-up/ pre/ paska tindakan intervensi 10 -15 menit; - Konsultasi lanjutan/ follow-up/ pre/ paska tindakan intervensi ~ 25 menit; - Konsultasi awal pasien baru ~ 45 menit; - Ambullatory Holter Monitoring; - Ambullatory Blood Pressure Monitoring; - Dupplex Sonografi Vaskular : arteri extrimitas, a. Renalis, a. Caro tis; - Trans-cranial Doppler; - Flow Mediated Dilation (FMD); - Ankle-brakial Index/ Ankle pressure/ Toe Pressure; Klinik Paru: - Mantoux test dewasa; Terapi oksigen
d.Tindakan Medis Non Operatif (TMNO)Klinik S >esialis No ··· :::~·· ..,-:, Kelompok ~. ], ' .z1,Tarif(Rol · 1 Kecil 100.000 Klinik Penyakit Dalam: - Endokrin - Perawatan Kaki Non Ulkus; - Endokrin - Perawatan Kaki Luka Ringan - Alergi - Skin Prick tes; - Alergi - Patch tes; - Endokrin - Perawatan Kaki Luka Sedang; - Alergi - Provokasi oral tes; - Kardiologi - Pembacaan hasil EKG; - Onkologi - Kemoterapi/ siklus; - Onkologi -Transfusi komponen darah; - Onkologi - Phlebotomi; - Onkologi - Infus obat; - Injeksi; - Rawat Luka serta prosedur endoskopi atau laparoskopi untuk memeriksa or an dalam tubuh Kelom ok , c1" • ./Tarif· RNo Klinik Kulit Dan Kelamin: - Angkat jahitan/ ganti verban; - Ekstrasi komedo <5 lesi; - Woods lamp; - Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram; - Pengambilan spesimen kerokan kulit utk KOH/ kultur; - Clamidia quick strip; - Pengambilan Spesimen Duh Pria; - Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum; - Periaambilan Soesimen Duh Wanita denzan spekulum: Klinik Mata: - Diagnostik I - Foto Fundus; - Diagnostik I - HRT (Heidelberg Retina Tomography); - Diagnostik I - Humphrey; - Diagnostik I - Keratometri; - Diagnostik I - OCT Optical Coherence Tomography); - Diagnostik I - Retinometri, Diagnostik I - Specular Microscope; - Diagnostik I - Visante Glaucoma per sisi mata; - Diagnostik I - Visante Refractive per sisi mata; - Diagnostik I - Lensometer; - Diaznostik I - Automated Refracto keratometer - Otologi - Insisi abses telinga; - Rinologi - Angkat tampon anterior; - THT Komunitas - DPOAE 11 frequensi; - Otologi - Otomikroskopi diagnostik; - Otologi - Ear toilet; - Otologi - Ambil bahan kultur telinga; - Otologi - Patch test diagnostik telinga; - Otologi - Patch paper therapi; - Rinologi - Ekstraksi benda asing hidung; - Rhenoskopy anterior; - Rhenoskopy posterior; - Extraksi benda asinz di tenzzorokan Klinik THT: Klinik Psikiatri: - Terapi Bermain Anak; - Psikoterani Sunnortif Klinik Syaraf: - Fungsi luhur terapeutik; - Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)terapeutik; - Trigger Point manual; - Intraartikuler 1 manual; - Intraartikuler 2 manual; - Carpal Tunnel Syndrome manual; - De Quervain Syndrome manual; - Guyon Syndrome manual; - Tennis Elbow manual; - Golfer Elbow manual; - Tendinitis Bicipitalis manual; - Teres mayor manual Klinik OBSGYN: - Suntik KB/ Obat/ vaksin; - Podofilin; - Swab vagina; - Pasang/ angkat tampon; - Pemeriksaan Kebidanan Dasar pervaginam; - Rectal toucher/ vaginal toucher; - Pasana swallow - Lepas drain post operasi; - Lepas jahitan; - Lepas kateter; - Lepas tampon; - Lepas WSD; - Pasana Swallow; Rectal toucher INo "~· ·. · Kelompok Klinik Paru: Klinik Penyakit Dalam: Endokrin - Perawatan Kaki Luka Berat; - Endokrin - FNAB (Biopsi Tiroid); - Endokrin - Aspirasi Tiroid; - Endokrin - Aspirasi dan Biopsi Tiroid; Onkologi - lnjeksi intra tekal; - Rhematologi - lnjeksi intra arkuler dan jaringan lunak; - Alergi - Provokasi obat suntik; - Tranfusi Sedang 220.000I Klinik Nyeri: - Penanganan Nveri Kronik tanpa Guiding Klinik Rehabilitasi Medik/ Fisioterapi: - Terapi Wicara - Uji Fungsi Komunikasi; - Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Berbahasa Tidak Spesifik; - Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Berbahasa; - Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Proses Fungsi Pasca Laringektomi; - Terapi Wicara - Tatalaksana Kesulitan Makan Pada Anak; - Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Proses Bicara Pada Kelainan Kraniofasial; - Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Fonasi Atau Produksi Suara; - Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Artikulasi; - Terapi Wicara - Tatalaksana Keterlambatan Bicara Bahasa; - Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Kelancaran Bicara; - Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Menelan; - Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Sensasi Somato sensori; - Terapi Wicara - Terapi Edukasi; - Terapi Wicara - Vitastim; - Terapi Wicara - Stimulasioro motor; - Terapi Wicara - Music Therapy; - Terapi Wicara - Recreation Therapy (Group or Play Therapy); - Okupasi - Uji Sensibilitas; - Okupasi - Uji Fungsi Eksekusi Gerak; - Okupasi - Uji Fungsi Lokomotor; - Okupasi - Uji Dekondisi; Okupasi - Latihan Motorik Halus; - Okupasi - Adaptasi Aktifitas Kehiclupan Sehari-Hari (AKS); - Okupasi - Terapi Multi Sensori Terintegrasi; - Okupasi - Rehabilitasi Pre-Vokasional Dan Rehabilitasi Okupasi; - Okupasi - Penanganan Gangguan Persepsi Kognisi; - Okupasi - RehabilitasiPaliatif; - Okupasi - Evaluasi Sepatu Koreksi; - Okupasi - Evaluasi Alat Bantu Jalan; - Okupasi - Mirror terapi; - Okupasi - Chek Out Orthosis; - Okupasi - Latihan Jalan; - Konsultasi Pasien Baru; - Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan - Rehabilitasi Komorehensif Px Baru - Pemeriksaan Ph vagina; - Tes amin; - Tes asam asetat Spirometri; Spirometri dan bronkodilator; Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB); Trans Thoracal Biopsi (TTB); Biopsi pleura; Pungsi Pleura; Trans -Thoracal Needle Aspiration (TTNA); Aspirasi pneumothorak; Pleurodesis 2 Rinologi - Pasang tampon anterior Rinologi - Kaustik hidung; Otologi - Ekstraksi jaringan granulasi telinga; Otolozi - Parasintesis teliriga; Klinik THT: Klinik Psikiatri: - Terapi Wicara; - Terapi Kognitif/ Behaviour; - Tes Psikometri; - Home Care; - Komunitas; - Pendampinzan] Klinik Syaraf: - Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)diagnostik; - Fungsi luhur diagnostik (assesment); - Neurorestorasi diagnostik; - Neuroonklogi (NO)diagnostik; - Neurotrauma (NOT)diagnostik; - Lumbal Punksi; - Pemeriksaan Elektroensefalozrani (EEG) Klinik OBSGYN: - Ektraksi IUD; - Aff implant; - Kardiotokografi; - lrigasi (vaginal toilet); - Pasang laminaria; - Visum Et Repertum; - USG Kandungan; - Pasang kateter / Aff cateter / Affdower cateter; - Pemeriksaan Dopler Klinik Bedah Umum: - Cross incisi Iuka; - lncisi abses; - Incisi furunkel; - Pasang Dauer Catheter (DC); - Pasang infus IV; - Pasang tampon; - WT combustio < 30 %; - WT debridement kecil); - Spooling cateter; - Aspirasi Seroma; - Pungsi Pleura; - Pasang NGT; - Inieksi Keloid Klinik Anak: - Pasang lnfus IV Anak; - Pasang Transfusi Set Anak; - lnjeksi Khelasi Besi; - Skin prick test (tes cukit); - Pemeriksaan neurolczis Klinik Jantung: - Laser Fluximetri (TCP02); - Contrast Echo - intervensi non bedah/ bedah, CRT; - Lung Perfusion Scanning; - MSCT Koroner / Aorta/ arteri perifer; - MRI/ MRA; - Thalium scanning; - MSCT Kongenital bayi/ anak; - Echocardiografi Fetal; - Arteri Ekstremitas/ Renalis/ pembuluh darah lain/ Aorta (aortografi); - Arteri Ekstra Kranial (4 vessel study)/ Visceralis; - Venografi; t.No'' Diagnostik I - Biometri; Diagnostik I - Pemeriksaan Visus (Refraksi); Diagnostik I - Tonometri; Assesment - Kampimetri Assesment - Kelainan papil; Assesment - Pergerakan bola mata; Assesment - Low Vision; Diagnostik II - Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak; Diagnostik II - WFDT; Diagnostik II - Hesscreen; Diagnostik II - Streak pada anak; Diagnostik II - Funduscopy; Slitlamp Klinik Mata: - Otologi - Pasang gromet; - Otologi - Benda asing dengan penyulit; - Otologi - Kaustik jaringan granulasi; - Rinologi - Kauterisasi hidung; - Rinologi - Irigasi sinus; - Neurootologi - Tes keseimbangan sederhana; - Otologi - Irigasi liang telinga; - Otologi - Ekstrasi benda asing telinga; - Onkologi - Wound toilet; - THT Komunitas - BOA/ VRA; - THT Komunitas - Speech assement; - Otologi - Serumen dengan penyulit; - Rinologi - Angkat tampon posterior; - Rekonstruksi THT - Angkat jahitan plastik; - Rekonstruksi THT - Wound toilet THT; - Neurootologi - Audiologi nada murni; - Neurootologi - Timpanometri; - Neurootologi - Test Sisi/ Decay; - Neurootologi - Audiometri tutur; - Neurootologi - Vibrasi; - Neurootologi - OAE NO; - Otologi - Biopsi otologi; - Rinologi - Nasoendoskopi; - Rinologi - Penatalaksanaan epistaksis; - Rinologi - Insisi abses/ hematoma septum; - Laring Faring - Pasang NGT; - Laring Faring - Kaustik faring (IX); - Rekonstruksi THT - Injeksi kenacort; - Onkologi - Nasoendoskopi hidung rigid; - Onkologi - Nasoendoskopi dengan fiber; - Onkologi - Tampon hidung anterior; - Onkologi - Angkat tampon anterior; - Onkologi - Angkat tampon sinus; - Onkologi - Ambil sediaan spesimen kultur; - Onkologi - Pain management; - Onkologi- Debridement; - Onkologi - Pasang NGT; - THT Komunitas - Tes psikolog; - THT Komunitas - Observasi kecerdasan; - THT Komunitas - Terapi bicara; - THT Komunitas - DPOAE skrining; - THT Komunitas - DPOAE diagnosis; - THT Komunitas - Nasalance; - THT Komunitas - Ear toilet; - THT Komunitas - Free field test; - THT Komunitas - Timpano high frequensi; - Endoskopi - Pasang NGT tanpa guiding; - Laryngoskopi indirect; - Extraksi benda asinz di Larina .,'Kelompok I Klinik Jantung: - Catheter-directed thrombolysis (DVT); - Thrombectomy Vena/ arteri; - Percutaneous Intra Arterial Trombolisis (PIAT); - Percutaneous Tranluminal Angioplasty (PTA); - PTAdengan Stenting/ dengan Debulking Device; - Percutaneous thrombosuction; Embolisasi/ coiling Fistula; - Stem Cell Delivery pada limb/ extremity ischemia; - Percutaneous thrombosuction + PTA; - Percutaneous thrombosuction +PTA+ Stenting; - Vena Cava Filter Implantation; Klinik Paru: - Mini WSD; - Trans - Bronchial Needle Aspiration (TBNA)) Klinik Penyakit Dalam: - Endokrin - FNAB (Biopsi Tiroid) USG Guided; - Endokrin - Aspirasi Tiroid USG Guided; - Onkologi - BMP Aspirasi; - Rhematologi - Pungsi sendi kecil; - Rhematologi - Pungsi sendi besar Besar I 275.0003 KlinikNyeri: - Penanzanan Nveri Kronik [injeksi] denzan Guiding USG Klinik Rehabilitasi Medik/ Fisioterapi: - Uji Sensibilitas; - Uji Fungsi Kognisi; - Uji Fungsi Menelan; - Uji lntegrasi Sensori Motor; - Uji Keseimbangan Statis Dan Dinamis; - Uji Kontrol Postur; - Uji Berkemih; - Uji Fungsi Defekasi; - Uji Kemampuan Fungsional Dan Perawatan Diri; - Uji Kekuatan Otot; - Uji Fleksibilitas Dan Lingkup Gerak Sendi; - Uji Pola Jalan; - Uji Fungsi Kardiorespirasi; - Evaluasi Prosthesis Lengan Atas Dan Bahu; - Evaluasi Prosthesis LenganBawah Dan Siku; - Evaluasi Prosthesis Lengan (Not Otherwise Specified); - Evaluasi Prosthesis Lutut Atas; - Evaluasi Prosthesis Lutut Bawah; - Evaluasi Prosthesis Kaki (Not Otherwise Specified); - Evaluasi Orthosis; - Evaluasi Prosthesis; - Tapping And Strapping; - Injeksilntraartikular; - InjeksiBotulinum Toksin A; - lnjeksimuskuloskeletal; - Casting; - Spray And Stretch Kllnik Kulit Dan Kelamin: - Steroid intralesi I (<3 cm); - Ekstrasi komedo >5lesi ; - Subsicion I (1-2 lesi); - Enukleasi moluskum I (1-5 Lesi); - Podopilin 25 % I (1-5 Lesi); - Podopilin 25 % II (> 5 Lesi); - Enukleasi moluskum I (1-5 Lesi); - Aplikasi TCA dengan lesi kecil (1-5 lesi); - Insisi abses; Rawat Iuka 5-10 cm; - Insisi furunkel; - Eksisi Lesi Jinak < 2 cm; - Electrocauterisasi 1-2 lesi No Tarif (Rp) }:, I Psikoterapi CBT; Rehabilitasi Mental; Visum Psikiatricum; Modifikasi Perilaku, Hipnoterapi, Art Terapi, Expressive writing terapi, Terapi bermain, Reduksi stress, Terapi keluarga, Managemen Perilaku, Terapi Perilaku, Terapi kreatif, Terapi Dialektika Perilaku (DBT), Terapi Interpersonal, Terapi Psikodinamik, Terapi Penerimaan dan Komitmen, Terapi Psikoanalisis, Pasang Restrain Klinik Psikiatri: Klinik Syaraf: - Fluid Collection Aspiration manual; - Injeksi Botox manual; - Trigger Finger manual; - Fascitis Plantaris manual, Tarsal Tunnel Syndrome manual; - Peroneal Entrapment manual; - Tibial Entrapment manual; - Tendinitis Patella manual; - Popliteal Entrapment manual; - Baker's Cyst manual; - Femoral Entrapment manual; - Thorakal Interlaminar Injection manual; - Lumbar lnterlaminar Injection manual; - Sacral Epidural Injection manual; - Servikal Sympathetic Injection manual; - Pemeriksaan Elektroneuromiograpi (ENMG-EMG); - Pemeriksaan Transcranial Doppler (TCD); - Pemeriksaan Sleep Studv Klinik OBSGYN: - Kolposkopi; - Pap smear; - Biopsi; - Inseminasi; - Swim up spenna dan inseminasi; - Punksi cavum douglas; - Debridement Iuka operasi; - Pasang/ Cabut IUD; - Pasang implant; - Pasang pesarium Klinik Bedah Umum: - Blass punctie; - Businasi; - Eksisi clavus; - Eksisi keloid < 5 cm; - Eksisi veruka vulgaris; - Eksterpasi ganglion < 2 cm; - Eksterpasi kista ateroma < 2 cm; - Eksterpasi lipoma < 2 cm; - Ekstraksi jaringan granulasi; - Naegel Ekstraksi (NE)kuku; WT combustio > 30 %; - WT debridement sedanz - Sclerotherapy Laser External; - Sclerotheraov Laser Endovenous Klinik Kulit Dan Kelamin: Steroid intralesi II (3-5 cm); Subsicion II (3-5 lesi); Enukleasi moluskum II (> 5 lesi); UV localized I; Uji tusuk standar; Uji serum autolog; Uji tempel standar; Uji tempel obat; Nitrogen cair I (<3 cm); Nitrogen cair II (3-5 cm); Nitrogen cair III (>5 cm); Perawatan ulkus I (1-5 lesi); Insisi abses; Klinik Mata: Diagnostik II - ERG; Diagnostik II - Fitting Lensa Kontak; Diagnostik II - Foto Fluorescein Angiography (FFA); Diagnostik II - Gonioscopy; Diagnostik II - Scraping cornea/ pengambilan utk sediaan apus; Diagnostik II - Tonografi; Diagnostik II - USG; Diagnostik II - VEP; Diagnostik II - Synoptophore test; Tindakan - Anel Test; Tindakan - Epilasi Bulu Mata; Tindakan - Extraksi corpus alienum cornea/ conjungtiva; Tindakan - Oklusi punctum dengan silicone plug; Tindakan - Pengangkatan silicone plug pada punctum; lacrimal; Tindakan - Lithiasis; Tindakan - Spoeling/ irigasi Bola Mata; Dia ostik II - Pemeriksaan Retcam Klinik THT: Rinologi - Pasang tampon posterior; Onkologi - Tampon hidung posterior; Neurootologi - Fasialis N. VIII; Rinologi - Sinuskopi/ sinoskopi; La.ring Faring - Ganti perban laringektomi; La.ring Faring - Ganti cuci kanul; Neurootologi - Posturografi NO; Neurootologi - Tes keseimbangan dengan frezels; Neurootologi - Audiometri tes gliserol; Otologi - Ekstrasi kolesteatom eksterna; Rinologi - Sinuskopi/ sinoskopi dengan tindakan; Rinologi - Ekstraksi polip; La.ring Faring - Telelaringoskopi rigid; La.ring Faring - Analisis suara; THT Komunitas - ABR bone; Endoskopi - Pasang NGT guiding; Neurootologi - Terapi reposisi otolot; La.ring Faring - Nasolaringoskopi; Endoskopi - Rinolaringoskopi fleksibel; La.ring Faring - Telelaringoskopi flexibel; THT Komunitas - ABR skrining; Neurootologi - BERA NO; Tes Alergi - Skin Prick Test; Onkologi - Ganti provox; THT Komunitas - ASSR; THT Komunitas - ABR cick/ tone burst; Tes Alergi - Stallerponit Test; Rinologi - Nasoendoskopi dengan tindakan; Tes Alergi - Quick Test; THT Komunitas - Mapping implan koklea; Tes Alergi - Intra Dermal Test; Laryngoskopi direct; Extraksi benda asing di tenggorokan dengan penyulit; Extraksi benda asin di Larin den an en lit Tarif RNcP 4 Khusus I 350.000 Klinik Paru: - Terapi Inhalasi Klinik Nyeri: - Migrane, Tension headache, Cluster headache,Swimmer headache, Occipital neuralgia, Supraorbital neuralgia, Shoulder osteoarthritis, Acromioclavicular joint pain, Subdeltoid bursitis, Bicipital tendinitis, Glenohumeral avascular necrosis, Adhesive capsulitis/ frozen shoulder, Biceps tendon tear, Supraspinatus syndrome, Traumatic rotator cuff tear, Nontraumatic rotator cuff tear, Deltoid syndrome, Teres mayor syndrome, Scapulocostal syndrome, Supraspinatus tendinitis, Infraspinatus tendinitis, Subacromial impingement syndrome, - Os acromiale pain syndrome, Costosternal syndrome, Manubriosternal syndrome, Intercostal neuralgia, Diabetic truncal neuropathy, Tietze syndrome, Precordial catch syndrome, Fractured ribs, Postthoracotomy pain syndrome, Sternoclavicular syndrome, Sternalis syndrome, Manubriosternal joint pain, Xypodynia, Serratus anterior muscle syndrome, Slipping rib syndrome, - Winged scapula syndrome, Anterior cutaneous nerve entrapment. Klinik Rehabilitasi Medik/ Fisioterapi: - Dry Needling; - Fisioterapi - Ketrampilan Motorik; - Fisioterapi - Latihan Lingkup Gerak Sendi (LGS); - Fisioterapi - Latihan Penguatan Otot; - Fisioterapi - Latihan Pernapasan; - Fisioterapi - Neuro Development Treatment (NOT); - Fisioterapi - Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation (PNF); - Fisioterapi - Ultrasound Diathermi (USO); - Fisioterapi - Shortwave Diathermi (SWO); - Fisioterapi - Microwave Diathermi (MWO); - Fisioterapi - Parrafin Bath (Terapi Parafin); - Fisioterapi - Infrared Radiation; - Fisioterapi - Ultraviolet Radiation (UVR); - Fisioterapi - Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS); - Fisioterapi - Neuro Muscular Elctrical Stimulater (NMES); - Fisioterapi - Low Power Cold Laser Therapy; - Fisioterapi - Low Level Laser Therapy; - Fisioterapi - Traksi Elactrik Lumbal; - Fisioterapi - Traksi Electrik Cervical; - Fisioterapi - Streching; - Fisioterapi - Mulligan; - Fisioterapi - Bobath; Fisioterapi - Terapi Manipulasi Sendi; - Fisioterapi - Latihan Ambulasi Dan Keseimbangan; - Fisioterapi - Latihan Ketahanan Kardiopulmonar; - Fisioterapi - Massage (Manual atauMekanik); - Fisioterapi - Terapilnhalasi (Nebulizer); - Fisioterapi - Postural Drainage (Chest Fisioterapi); - Fisioterapi - TerapiDingin (Ice Massage, Vapocoolant Spray); - Fisioterapi - Manual Lymphatic Drainage (MLO); - Fisioterapi - Hubbard Tanks; - Fisioterapi - Contrast Bath; - Fisioterapi - Pulse Lavage; - Fisioterapi - Pool Therapy; - Fisioterapi - Whirlpools; - Fisioteraoi - Biofeedback (Electromyographic And Pressure) Kelom1>ok. - Eksisi klavus; - Eksisi Veruca Vulgaris; - Eksirpasi Kista Aterum <2 cm; - Eksisi Lesi Jinak >2 cm; - Electrocauterisasi >3 lesi Klinik Mata: - Tindakan - Eksisi Chalazion/ Hordeolum - Tindakan - Corpus alineum dengan operating microscope; - Laser - Goniotomi; Klinik THT: - Neurootologi - ENG Komputer; - Laring Faring - Dekanulasi; - Onkologi - Kemoterapi tumor; - Endoskopi - FEES; - Laring Faring - Insisi abses peritonsil; - Laring Faring - Insisi abses sub mandibula; - Laring Faring - Biopsi tumor oval cavity LF; - Rekonstruksi THT - Pseudokista; - Rekonstruksi THT - Reposisi Hidung; - Rekonstruksi THT - Ekstirpasi tumor jinak; - Rekonstruksi THT - Insisi abses plastik *; - Rekonstruksi THT - Revisi jaringan parut; - Onkologi - Biopsi tumor hidung; - Onkologi - Biopsi sinus maksila; - Onkologi - Biopsi lidah palatum; - Onkologi - Biopsi hippfaring; - Onkologi - Biopsi nasofaring rigid; - Onkologi - Biopsi nasofaring fiber; - Onkologi - Biopsi insisional tumor leher; - Onkologi - Ekstirpasi tumor jinak; - Endoskopi - Ekstraksi corpus alienum dengan RFL; - Laring Faring - Biopsi tumor hipofaring LF; - Endoskopi - Biopsi endoskopi; - Endoskopi - Esofagoskopi fleksibel; - Endoskopi - Sleepnasoendoskopi; - Endoskopi - Transnasal esophazoskopi Klinik Syaraf: - Plasma Rich Platelet Protein (PRPP)Injection manual; - Radiofrekwensi manual; - Neuromodulasi thorakal; - Neuromodulasi servikal; - Skrining Tumbuh Kembang Denver; - Pemeriksaan Transcranial Color Doppler (TCCD); - Pemeriksaan Nerve Conduction Velocity (NCV); - Pemeriksaan Brain Mapping; - Pemeriksaan Visual Evoked Potential (VEP); - Pemeriksaan Montreal-Coanitive Assesment (MoCA INA) Klinik OBSGYN: - Kriosurgery; - Kemoterani - OBSGYN Klinik Bedah Umum: - Ekstirpasi mucocele; - Ekstirpasi tumor jinak; - Pasang WSD; - Anoskopi; - Biopsi incisi; - Nekretomi; - Tindakan Roser plasty kuku; - WT debridement besar Klinik Anak: - Skrining Tumbuh Kembang Denver; - Ekokardiozrafi No]· ::t .,,.1~q.. 2:;Kelompok w if{:.:; 1 I, Tarlf fR1>) ' Klinik Jantung: - Echocardiografi; - MRI/ MRAKongenital bayi/ anak; - TEVAR/ EVAR + Fenestrasi; - TEVARvia arteriotomi; - TEVAR/ EVAR + Fenestrasi via arteriotomi; - TEVAR/ EVARdenzan Panthalon/ limb extension via arteriotomi ~---~-----·---------------------------------------------~ Klinik Nyeri: Glossofaringeal neuralgia, Trigeminal neuralgia, Temporomandibular dysfunction, Atypical facial pain, Hyoid syndrome Reflex sympathetic dystrophy of the face, Cervical facet syndrome, Cervical radiculopathy, Cervical fibromyalgia, Cervical strain, Longus colli tendinitis, Cervicothorasic interspinosus bursitis, Brachial plexopathy, Thoracic outlet syndrome, Cervicalgia, Cervicogenic headache, Suprascapular nerve entrapment, Elbow osteoarthritis, Tennis elbow, Golfer's elbow, Distal biceps tendon tear, Thrower's elbow, Anconeus syndrome, Supinator syndrome, brachioradialis syndrome, Ulnar nerve entrapment, Lateral antebrachial cutaneous nerve entrapment, Osteochondritis dissecans,Olecranon bursitis, Pronator teres syndrome, Cubital bursitis, Anconeus epitrochlearis, Triceps tendinitis, Radial tunnel syndrome, Cubital tunnel syndrome, Driver elbow, Anterior interosseus syndrome, Wrist arthritis, Carpal tunnel syndrome, De quervairi's tunnel syndrome, Carpometacarpal arthritis, Ganglion cysts, Ulnar tunnel syndrome, Chiralgia parestetica, Extensor carpi ulnaris tendinitis, Flexor carpi radialis tendinitis,Trigger wrist, Trigger thumb,Trigger finger, Sesamoiditis of the hand, Plastic bag palsy, Carpal boss syndrome, Dupuytren's contracture, Guyon tunnel syndrome, Toracic acute herpes zoozter, Costovertebral joint syndrome, Postherpeticneuralgia, Thoracal facet syndrome, Pain in thoracic spine, Acute pancreatitis, Chronic pancreatitis, Ilioinguinal neuralgia, Genitofemoral neuralgia, Lumbar radiculopathy, Latissimus dorsi syndrome, Spinal stenosis, Arachnoiditis, Diskitis, Lumba! facet syndrome, Sacroiliac joint ain, LBP HNP, Multi le m eloma, S ond lolisthesis, Klinik Psikiatri: ECT Klinik Kulit Dan Kelamin: Steroid intralesi III (>5 cm); Subsicion III (6-8 lesi); Perawatan ulkus II (5 lesi); UV whole body II; Peeling wajah (AHA, TCA); Peeling wajah dan leher (AHA,TCA); Biopsi plong; Biopsi eksisi; Platelet Rich Plasma/ PRF Wound; Platelet Rich Fibrin Rejuvenation; laser C02 I; laser C02 II; Laser C02 III; Laser Nd Yag I (1/4 wajah); Laser Nd Yag II (1/1 wajah); Laser Nd Yag III; Skin Booster; injeksi Filler (1 syringe); injeksi Filler (2 syringe); lnjeksi Botox 1 (<50 unit); lnjeksi Botox 1 (>50 unit); PDRN Salmon; Ekstirpasi tumor jinak; Tindakan Rozer plastic; Electrocauterisasi luas va enis Laser - Iridotomy; Laser - YAG; Laser - Trabeculoplasty (POLTRAB)(SLT); Tindakan - Injeksi botox pada blefarospasme; Laser - Fotokoagulasi; Laser - Photo D namic Thera h PDT . ,:.Tarif Rok Klinik Nyeri: Glossofaringeal neuralgia, Trigeminal neuralgia, Temporomandibular dysfunction, Atypical facial pain, Hyoid syndrome; Reflex sympathetic dystrophy of the face, Cervical facet syndrome, Cervical radiculopathy, Cervical fibromyalgia, Cervical strain, Longus colli tendinitis, Cervicothorasic interspinosus bursitis, Brachia! plexopathy, Thoracic outlet syndrome, Cervicalgia, Cervicogenic headache, Suprascapular nerve entrapment, Elbow osteoarthritis, Tennis elbow, Golfer's elbow, Distal biceps tendon tear, Thrower's elbow, Anconeus syndrome, Supinator syndrome, brachioradialis syndrome, Ulnar nerve entrapment,Lateral antebrachial cutaneous nerve entrapment, Osteochondritis dissecans,Olecranon bursitis, Pronator teres syndrome, Cubital bursitis, Anconeus epitrochlearis, Triceps tendinitis, Radial tunnel syndrome, Cubital tunnel syndrome, Driver elbow, Anterior interosseus syndrome, Wrist arthritis, Carpal tunnel syndrome, De quervain's tunnel syndrome, Carpometacarpal arthritis, Ganglion cysts, Ulnar tunnel s ndrome Chiral ia arestetica, Extensor car i ulnaris Klinik Konservasi Gigi: Tindakan untuk mengatasi masalah gigi berlubang, perawatan saluran akar, dan berbagai masalah gigi lainnya tanpa perlu tindakan bedah. 1 Kecil 2 Sedang 709 .400 Klinik Bedah Mulut dan Maksilofasie.l: Alveolektomi anestesi lokal; Insisi atau Eksisi gingiva anestesi lokal; an kat iahitan ost o e. Anklylosing spondylitis, Superior cluneal nerveentrapment, Osteitis pubis, Gluteus maximus syndrome, Piriformis syndrome, Ischiogluteal bursitis, Levator ani syndrome, Coccydinia, Sciatica, Proctalgia fugax, Prostatodynia, Gluteus maximus pain syndrome, Gluteus medius syndrome, Vulvodynia, Gluteal bursitis, Levator ani syndrome, Psoas bursitis, Saphenous neuralgia, Obturator neuralgia, Adductor tendinitis, Illiopectinate bursitis, Arthritis pain of the hip, Snapping hip syndrome, Illiopectineal bursitis, Ischial bursitis, Meralgia paresthetica, Phantom limb pain, Thochanteric burnitis, Atrhritis pain of the knee, Avascular necrosis of the knee joint, Medial collateral ligament syndrome, Medial meniscal tear, Anterior cruciate ligament syndrome, Jumper's knee, Runner's knee, Suprapatellar bursitis, Prepatellar bursitis, Superficial infrapatellar bursitis, Deep infrapatellar bursitis, Osgood- schlatter disease, Baker's cyst of the knee, Pes anserine bursitis, Tennis leg, Tibiofibular pain syndrome, Coronary ligament strain, Quadriceps expansion syndrome, Illiotibial band bursitis, Hamstring tendinitis, Artheritis pain of the ankle, Artheritis of the mid tarsal joints, Deltoid ligamen strain, Anterior tarsal tunnel syndrome, Posterior tarsal tunnel syndrome, Achuilles tendinitis, Achelles tendon rupture, Subtalar joint pain, Midtarsal join paint, Posterior tibial tendinitis, Achilles bursitis, Anterior talofibular pain syndrome, Acessory navicular pain syndrome, Fibulocalcaneal pain syndrome, Arthritis pain of the toes, Bunion pain, Marton's neuroma, Freiberg's disease, Plantar fasciitis, Calcaneal spuir syndrome, Mallet toe, Hammer toe, Acute pain, Chronic intaractable pain, Other chronic pain; Pain unspecified, Neuropatic DM, Miofacial pain syndrome, fibromial ia . Tarif R(No Klinik Prostodonsi: - Gigi Tiruan sebagian 1-4 gigi- Kontrol; - Gigi Tiruan Sebagian Lebih dari 5 gigi - Kontrol Per kunjungan; - Gigi Tiruan sebagian 1-4 gigi- Cetak; - Gigi Tiruan sebagian 1-4 gigi - Try in; - Gigi Tiruan Sebagian Lebih dari 5 gigi - Cetak 1 Per kunjungan; - Gigi Tiruan Kerangka Logam - Cetak 1 Per kunjungan; - Gigi Tiruan Jembatan (Per Unit) - Cetak I (Anatomis) Per kunjungan; - Gigi Tiruan Lengkap - Cetak I Per kunjungan; - Rebasing/ Relining (Per Rahang) - Cetak Per kunjungan; - Gigi Tiruan Kerangka Logam - Kontrol Per kunjungan; - Gigi Tiruan Jembatan (Per Unit) - Kontrol Per kunjungan; - Gigi Tiruan Sebagian Lebih dari 5 gigi - Pengukuran Dimensi; Vertikal Per kunjungan; - Gigi Tiruan Sebagian Lebih dari 5 gigi - Try in Per kunjungan; - Gigi Tiruan Sebagian Lebih dari 5 gigi - Cetak 2 Per kunjungan; - Gigi Tiruan Kerangka Logam - Cetak Individual Per kunjungan; - Gigi Tiruan Lengkap - Kontrol Per kunjungan; - Rebasing/ Relining (Per Rahang) - Kontrol Per kunjungan; - Feeding Plate - Kontrol Per kunjungan; - Gigi Tiruan Jembatan (Per Unit) - Pemasangan mahkota sementara Per kunjungan; - Alveloektomy Per kuadran; ,::<No It · .. J ,\; Kelomirok .. ) >t / I Tarif (Rp) tendinitis, Flexor carpi radialis tendinitis,Trigger wrist,Trigger thumb,Trigger finger, Sesamoiditia of the hand,Plastic bag palsy, Carpal boss syndrome, Dupuytren's contracture, Guyon tunnel syndrome, Toracic acute herpes zoozter,Costovertebraljoint syndrome, Postherpetic neuralgia, Thoracal facet syndrome, Pain in thoracic spine, Acute pancreatitis, Chronic pancreatitis, Ilioinguinal neuralgia, Genitofemoral neuralgia, Lumbar radiculopathy, Latissimus dorsi syndrome, Spinal stenosis, Arachnoiditis, Diskitis, Lumba! facet syndrome, Sacroiliac joint pain, LBP, HNP, Multiple myeloma, Spondylolisthesis, Anklylosing spondylitis, Superior cluneal nerveentrapment, Osteitis pubis, Gluteus maximus syndrome, Piriformis syndrome, Ischiogluteal bursitis, Levator ani syndrome, Coccydinia, Sciatica, Proctalgia fugax, Prostatodynia, Gluteus maximus pain syndrome, Gluteus medius syndrome, Vulvodynia, Gluteal bursitis, Levator ani syndrome, Psoas bursitis, Saphenous neuralgia, Obturator neuralgia, Adductor tendinitis, Illiopectinate bursitis, Arthritis pain of the hip, Snapping hip syndrome, Illiopectineal bursitis, Ischial bursitis, Meralgia paresthetica, Phantom limb pain, Thochanteric burnitis, Atrhritis pain of the knee, Avascular necrosis of the knee joint, Medial collateral ligament syndrome, Medial meniscal tear, Anterior cruciate ligament syndrome, Jumper's knee, Runner's knee, Suprapatellar bursitis, Prepatellar bursitis, Superficial infrapatellar bursitis, Deep infrapatellar bursitis, Osgood-schlatter disease, Baker's cyst of the knee, Pes anserine bursitis, Tennis leg, Tibiofibular pain syndrome, Coronary ligament strain, Quadriceps expansion syndrome, Illiotibial band bursitis, Hamstring tendinitis, Artheritis pain of the ankle, Artheritis of the mid tarsal joints, Deltoid ligamen strain, Anterior tarsal tunnel syndrome, Posterior tarsal tunnel syndrome, Achuilles tendinitis, Achelles tendon rupture, Subtalar joint pain, Midtarsal join paint, Posterior tibial tendinitis, Achilles bursitis, Anterior talofibular pain syndrome, Acessory navicular pain syndrome, Fibulocalcaneal pain syndrome, Arthritis pain of the toes, Bunion pain, Marton's neuroma, Freiberg's disease, Plantar fasciitis, Calcaneal spuir syndrome, Mallet toe, Hammer toe, Acute pain, Chronic intaractable pain, Other chronic pain; Pain unspecified, Neuropatic OM, Miofacial pain syndrome, fibrornialzia Aplikasi fluor; Fissure sealent per region; Pencabutan ei2i susu denzan topical aolikasi Klinik Pedodonti: Klinik Orthodonti: - Bracket Lepas; - Kontrol Alat Lepasan; - Kontrol Alat Cekat; - Pemeriksaan berkala; Grinding; - Cetak gigi; - Pemasangan bucal tube; - Pemasangan power O; - Pemasangan power chin; - Ganti kawat; bracket hilanz · No!: : ,;:;r -'' . . Kelomvok .. , ·. ·· I Tarif (Rnl , - Gigi Tiruan sebagian 1-4 gigi - Insersi; - Obturator - Kontrol Per kunjungan; - Protesa Mata (Per Unit) - Kontrol Per kunjungan; - Protesa Telinga (Per Unit) - Kontrol Per kunjungan; - Protesa Hidung (Per Unit) - Kontrol Per kunjungan; - Nose Retainer - Kontrol Per kunjungan; - Penambahan Elemen akrilik Per gigi; - Gigi Tiruan Jembatan (Per Unit) - Preparasi Per kunjungan; - Gigi Tiruan Jembatan (Per Unit) - Cetak II Per kunjungan; - Occlusal Splin (Per rahang) - Kontrol Per kunjungan; - Occlusal Guidance - Kontrol Per kunjungan; - Nose Retainer - Cetak Per kunjungan; - Nose Retainer - Try-in Per kunjungan; - Gigi Tiruan Jembatan (Per Unit) - lnsersi Per kunjungan; - Gigi Tiruan Kerangka Logam - Try in Kerangka Logam Per kunjungan; - Penambahan Elemen flexi Per gigi; Gigi Tiruan Lengkap - Cetak II Per kunjungan; - Gigi Tiruan Lengkap - Pengukuran dimensi vertikal Per kunjungan; - Gigi Tiruan Kerangka Logam - Pengukuran Dimensi Vertikal Per kunjungan; - Gigi Tiruan Kerangka Logam - Try in Per kunjungan; - Occlusal Splin (Per rahang) - Pengukuran dimensi vertikal Per kunjungan; - Occlusal Splin (Per rahang) - lnsersi Per kunjungan; - Occlusal Guidance - Insersi Per kunjungan; - Gigi Tiruan Sebagian Lebih dari 5 gigi - lnsersi Per kunjungan; - Feeding Plate - Cetak Per kunjungan; - Obturator - Cetak Per kunjungan; - Gigi Tiruan Lengkap - Try in Per kunjungan; - Rebasing/ Relining (Per Rahang) - Insersi Per kunjungan; - Obturator - Try-in Per kunjungan; - Obturator - Insersi Per kunjungan; - Gigi Tiruan Kerangka Logam - Insersi Per kunjungan; - Gigi Tiruan Lengkap - Insersi Per kunjungan; - Feeding Plate - Insersi Per kunjungan; - Protesa Mata (Per Unit) - Cetak Per kunjungan; - Protesa Mata (Per Unit) - Try-in Per kunjungan; - Protesa Telinga(Per Unit) - Cetak Per kunjungan; - Protesa Telinga(Per Unit) - Try-in Per kunjungan; - Protesa Hidung (Per Unit) - Cetak Per kunjungan; - Protesa Hidung (Per Unit) - Try-in Per kunjungan; - Nose Retainer - Insersi Per kunjungan; - Protesa Mata (Per Unit) - lnsersi Per kunjungan; - Protesa Telinga(Per Unit) - lnsersi Per kunjungan; - Grinding per regio; Reparasi Gigi Tiruan; - Relining; Space Maintener Cekat Unilateral; - Space Maintener Cekat Bilateral; - Pemasanzan Veneer Gigi ----------------- ·----- --------------- Klinik Periodontologi: Affhecting Per regio; Affwire Per regio; Desensitasi Per gigi; Scalling and Root Planing manual Per rahang RA/ RB; Kuretase Per gigi; Incisi Abses gingiva Per gigi; Incisi Abses periodontal Per gigi; Eksisi epulis kecil Per gigi; Scalling and Root Planing elektrik Per rahang RA/ RB; Wire s lintin Per · i; Fibers lintin Per · ·. Klinik Prostodonsi Occlusal Splin (Per rahang) - Cetak Per kunjungan; Occlusal Guidance - Cetak Per kun iun an Klinik Konservasi Gigi: Endodontik Obturasi saluran akar / Pengisian 1 saluran akar; Restorasi Glass Ionomer Per gigi; Pasak Pemotongan Gutta Percha Per saluran akar; Endodontik Bedah Kontrol Post Bedah Endodontik Per kunjungan; Endodontik Obturasi saluran akar /Pengisian 2 saluran akar; Pasak lnsersi pasak Fiber Per saluran akar; Endodontik Dressing saluran akar Per gigi; Endodontik Access opening gigi anterior 321 I 123 Per gigi; Retreatment Acsess opening Per gigi; Endodontik Access opening gigi posterior 87654 I 45678 Per gigi; Crown Cetak Per kunjungan; Inlay/ Onlay Cetak Per kunjungan; Indirect Veneer Cetak Per kunjungan; Endodontik Preparasi biomekanis/ PSA 321 I 123 - 1 saluran akar; Endodontik Obturasi saluran akar / Pengisian 3 saluran akar; Restorasi Resin Komposit Per gigi; Core build up Per gigi; Pasak lnsersi pasak tuang Per saluran akar; Endodontik Preparasi biomekanis/ PSA 54 I 45 - 2 saluran akar; Crown lnsersi Per kunjungan; Inlay/ Onlay lnsersi Per kunjungan; Indirect Veneer lnsersi Per kunjungan; Estetik Bleaching Internal Per gigi perkunjungan; Crown Preparasi Per kunjungan; Inlay/ Onlay Preparasi Per kunjungan; Indirect Veneer Preparasi Per kunjungan; Endodontik Preparasi biomekanis/ PSA 876 I 678 - 3 saluran akar; Retreatment Preparasi Biomekanis (PSA)Ulang Per gigi; Endodontik Bedah Bikuspidasi Per gigi; Endodontik Bedah Hemiseksi Per gigi; Endodontik Bedah Reseksi akar Per gigi; Estetik Direct Veneer Per gigi; Estetik Bleaching Ekstemal Per kunjungan; Mahkota Jaket Akrilik; Mahkota Jaket Porcelen; Incisi Drainase; Apek Reseksi; Hemiseksi/ Bicuspidasi; Pulpectomy One Visit; Endo Kunjungan 1; Endo Kunjungan 2; Endo Kunjungan 3; Endo Kuniun an 4· Endo Kuniun zan 5 3 Besar 877 .800 Klinik Bedah Mulut dan Maksilofasinl: Ekstraksi fragmen fraktur gigi dengan flap anestesi lokal; Extirpasi kista rongga mulut anestesi lokal; Extirpasi muoccocele rongga mulut anestesi lokal; Operkulektomi anestesi lokal; Odontektomi anestesi lokal; pemasangan bonegraft; encabutan den an kom likasi Klinik Bedah Mulut dan Maksilofasial: - Ekstraksi fragmen fraktur gigi dengan flap anestesi lokal; - Extirpasi kista rongga mulut anestesi lokal; - Extirpasi muoccocele rongga mulut anestesi lokal; - Operkulektomi anestesi lokal; - Odontektomi anestesi lokal; - pemasangan bonegraft; - pencabutan dengan komplikasi 4 Khusus I 1.094.400 Klinik Konservasi Gigi dan Mulut : - perawatan gigi berlubang, perawatan saluran akar, pemutihan gigi, penambalan, pemasangan mahkota gigi (crown), veneer, dan bedah endodontik Klinik Pedodonti: - Pencabutan gigi susu dengan anastesi injeksi; - Devitalisasi pulpa pada gigi susu; - Pulp capping pada gigi susu; - Relief of pain pada gigi susu; - Sterilisasi pulpa pada gigi susu; - Tumpatan GIC pada gigi susu; - Tumpatan GIC crown form pada gigi susu; - Tumpatan komposit; - Tumpatan komposit form; - Veneer direct; Selektif oklusal grinding; - Preparasi crown; - Cetak gigi; - Preparasi saluran akar gigi susu; - Preparasi saluran akar gigi permanen; - Obturasi anterior; - Obturasi posterior; Pemasangan pasak; Pemasangan PFM; - Eksisi polip; - Incise abces intra oral pada gigi susu; - Operculektomy; - Ekstirpasi mucocel; - Surgical exposure; - Kontrol myofungsional; - Perawatan myfungsional; - Fix ortho pada anak - Retensi Clear Retainer Per Rahang; - Retensi Lingual Retainer Per Rahang; - Retensi Hawley Retainer Per Rahang; - Alat Lepasan; - Alat Cekat Kelas 1 dan 2; - Alat Cekat Kelas 3 Pseudo; - Alat Cekat True Kelas 3; - pemasangan brecket diamond; - pemasangan bracket standart; - Pemasanzan molar band Klinik Orthodonti: - Operkulektomy Per gigi; - Gingivoplasty Per regio; - Oklusal Adjusment Per regio; - Gingivektomi Per regio; - Ablasi Per regio; - Frenektomy Per regio; - Suture of laceration of gum Per regio; - Eksisi epulis sedang and flap operation Per gigi; - Flap Operation Per regio; - Penutupan Resesi Per gigi; Crown Lingthening Per regio; - Biopsi Per regio; - Alveolectomy Per regio; - Alveolplasty Per regio; - Vestibulectomy Per rezio j,., Tarif (Rnl'.\No' t J IIRM d"k I Klinik Onkologi: Pasang IndwellingPleural Catheters (IPC); Systemic Therapy SolidTumor (Chemotherapy, Targetting Therapy, Hormonal Therapy, lmmunotherapy); Insersi Chest Tube; Wound toilet Luka Kanker>20 cm 2.500.000Kemoterapi Berat Klinik Onkologi: Aspirasi Efusi Pleura + Pleurodhesis; Pungsi/ Aspirasiseroma; Evaluasi dan perawatan skin graft/ skin flap; Insisi Drinage Mastitis; Wound toilet Luka Kanker > 10 - 20 cm; Injeksi Keloid; Le as Jahit >10 iahitan ea~ zanan e I o ega awa a an No !iF ·rr: :i> ·;;; Jenis Pelayarian .,. .. '.;[ ,jf Tarif.(Rp) L ; .i.: ""1 Visum Et Repertum Kecelakaan Lalu Lintas 95.000 2 Visum Et Repertum Kekerasan Fisik 95.000 3 Visum Et Repertum Kekerasan Seksual 125.000 4 Pelayanan Medis Asuransi 22.500 5 Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan 61.600 Surat Keterangan Sehat 6 Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan 47.000 Surat Keteranzan Medis 1.450.000Kemoterapi Sedang Klinik Onkologi: Wound toilet/ angkatjahitan; Nekrotomi; Insersijarum port a cath; Wound toilet Luka Kanker 5-10 cm; Le as Jahit 5-10 iahitan 550.000Kemoterapi Ringan
h.P I Os'fadf;. Rp)::,;:S,Jenis:CTinilakan 3 2 1
g.Tindakan Medis Non Operatif Khusus (TMNO-K) Kemotera i Hemodialisa Single Use ,., Nama .·Tindakan ·-:' 1 2.500.000 io Klinik Periodonti: 7 Tindakan Medis Non Operatif Khus11s (TMNO-K) Hemodialisa f. 1.500.0006 Sedang Odontectom kecil Klinik Periodonti: 1.000.000 Tarif R ·. / ·,: Kelom. 5 Kecil ea, zanan onse mg SI O og1 mis No A, Tindakan Psikologi Klinis , ·C;;: '{¥, :t, Ta'iif (Roi,. . 1 Anamnesis (Wawancara Awal) 100.000 2 Konseling Umum 70.000 3 Konseling Individual 102.000 4 Konselinz Kelompok [peroranal 93.500 5 Konseling Pasangan/ Keluarga 119.000 6 Konseling Pranikah [perorang) 70.000 7 Konsultasi Psikolog 50.000 8 Observasi Perkembanzan Anak 50.000 9 Paket Evaluasi Perkembanzan Anak 250.000 10 Paket Pemeriksaan Anak (6-15 tahun) 300.000 11 Psikoterapi Behavioral Therapy (persesi) 65.000 12 Psikoterapi Cognitive Behavioral Therapy 80.000 13 Psikoterapi Family Theraov (perorang) 55.000 14 Psikoterapi Play Therapy 120.000 15 Psikoterapi Psikoedukasi 60.000 16 Psikoterapi Relaksasi/Modifikasi Perilaku 50.000 17 Psikoterani Stabilisai Emosi 80.000 18 Tes Kecerdasan Bender Gestalt 50.000 19 Tes Kecerdasan CFiT /TKD 100.000 20 Tes Kecerdasan Frostig 100.000 21 Tes Kecerdasan IST 150.000 22 Tes Kecerdasan NST 100.000 23 Tes Kecerdasan SPMI CPM/ APM 80.000 24 Tes Kecerdasan Stanford BINET 170.000 25 Tes Kecerdasan Tes Minat Bakat 125.000 26 Tes Kecerdasan VPI Holland 65.000 K P .k 1 . Kl. 'n1. P 1 25.200 Tarif R <·
k.Pela anan Gizi Klinis Rawat Jalan No 'w Jenis Pela an ea~ zanan armasr 1n1s awa an No c<f (' Jenis Pelavanan -: Tarif (R1>) 1 Konseling Rawat Jalan 25.200 2 Interpretasi dan PIO Resep 2.000 3 Tuslah Farmasi Non Racikan 1.000 4 Tuslah Farmasi Racikan 1.500 5 Dispensing Obat Kemoterapi 45.000 F t Jal. Kr . Rj. p 1 Melakukan pengkajian inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi; Observasi ITV; Memberikan edukasi terkait diet, mobilisasi, istirahat, tidur, obat, Memantau status nutrisi, pertimbangan pemasukan makanan dan minuman, Mengukur asupan dan pengeluaran cairan dan elektrolit, Melaksanakan teknik relaksasi, Memfasilitasi klien terhadap pemenuhan kebutuhan spiritual, sentuhan terapeutik dan bimbingan rohani, Melakukan kontrol infeksi atau infeksi nosokomial, Melaksanakan dokumentasi keperawatan, Edukasi pada ibu tentang cara perawatan tali pusat, cara menyusui, stimulasi tumbang bayi, nutrisi ibu, senam nifas, perawatan vulva dan erineum dan KB 5.7004 Klinik Gi . 2.900Klinik Umum3 2 8.7001 ''No 5.700
i.Pelayanan Asuhan Keperawatan Minimal Care Rawat Jalan 'MCU) •···· ))>. 'id qi: ,.•. f<: C:> :, .,,;;, .;..,,, ::i< : 11 Ta.rif(Rp);:'. No. .;;\J,, Je:nisiPemeriksaan{,:,t ) ,·~~;;p ·,.is .., Paket:I Paket Ilr" Paket m. ,. iJ ,_... A : ... . ... 1 Pemeriksaan Dokter 28.000 28.000 28.000 2 Thorax PA 90.000 90.000 90.000 3 EKG 47.900 47.900 47.900 4 USG Kandungan .,, ;A "Jt;;;:;; ,iii 130.000H . ff .,,,t· , .. - 5 Laboratorium:
a.Hematolozi 70.000 70.000 70.000
b.Urine Lengkap 35.000 35.000 35.000
c.GDP dan 2JPP 28.000 28.000 28.000
d.Ureum 32.000 32.000 32.000
e.Kreatinin 32.000 32.000 32.000
f.Asam Urat 32.000 32.000 32.000
g.Cholesterol Total 32.000 32.000 32.000
h.Trigliseride 32.000 32.000 32.000
i.SGOT !P:Y:.·. ,,,;; ,',; ,,,'\ 32.000 32.000
i.SGPT , .. / 32.000 32.000
k.HDL ;,],i,i . ,,,(/ : 42.000 42.000
1. 1.LDL '.>,,·. ~' s;.:-,!f·' 28.000 28.000,., '
m.Alkhali Phospatase i C, '.; i ·: 32.000 32.000:
n.HbsAg «m:.:.:: ~\:.t, ;1 49.000 49.000
1. 0.Bilirubin Total (.> ···f. ,: ii :, ,ii : <Ji;:, · . .JslI 32.000 ·"'' P. Biliru bin Direk ' :;. &/ ><>j,,,, 32.000'
a.Biliru bin Indirek I c\ ,. c;:2; :,,::r. 1 : .,:'!i!IiL :J!:ic:μ{jJ: 32.000
r.Protein Total . :.' is' 32.000 ' ·, ...,
s.Albumin '"1':i :''•·•''%\; ·.if•: ···· ''···'··:r:•·.···.• .. ·.····iJ1111: .••.. i 11r 32.000
t.Tes Narkoba '::,. ,:},,; : ,, 165.000 165.000
u.Tes HIV ;_, : ::· 105.000 6 Pemeriksaan Sneeialis:
v.Klinik Penyakit 42.500 42.500 42.500 Dalam
w.Klinik VCT 25.000 25.000 25.000
x.Klinik Jan tung dan 8> .:;fi ·'.: 562.500 562.500 Treadmill
y.Klinik Mata ,:%.•, , ' i; .': 42.500 42.500
z.Klinik THT :x ', c 42.500 42.500 aa. Klinik Gigi .;z,, :'ti3 ',> .... , < .. , . f'.· 392.500},(' bb.Klinik Jiwa dan Test "" i:Tf -r :~i 42.500 MMPI ,·:
m.Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan atau Medical Check Up "'No :fl!' 't';' "l":Tiddalmn Psik:ologiKlinis •... ,,, ;;' :I:(··· }rartr (Rp) ~0 27 Tes Kecerdasan WAIS/WISC/WPPSI 160.000 28 Tes Kepribadian CBCL 30.000 29 Tes Kepribadian EPPS/Papikostik 90.000 30 Tes Kepribadian Grafts 80.000 31 Tes Kepribadian Kraeplin 120.000 32 Tes Kenribadian Pauli 160.000 33 Tes Kepribadian Rorschach 240.000 34 Tes Kepribadian SSCT I CSCT 100.000 35 Tes Kepribadian TAT I CAT 250.000 36 Tes Kepribadian VSMS 30.000 37 Tes Kesiapan Sekolah 300.000 38 Tes Pembuatan SIM 100.000 39 Tes Seleksi Kerja (Psikotes) 420.000 40 Visite 75.000 KSM Penyakit Dalam: Angkat jahitan, Ganti balutan, Gan ti verband, Lepas drain, Lepas tampon, Pasang infus IV line, Pasang transfusi IV line, Pemberian obat suppositoria, Terapi nebulizer (inhalasi), Tindakan injeksi N / IM/ SC (Per Hari), Tindakan spooling, Wound Toilet (WT)kecil, Endokrin - Perawatan Kaki Non Ulkus, Endokrin - Perawatan Kaki Luka Ringan, Alergi - Skin Prick tes, Alergi - Patch tes, Endokrin - Perawatan Kaki Luka Sedang, Alergi - Provokasi oral tes, Onkologi - Kemoterapi/ siklus, Onkologi - Transfusi komponen darah, Onkologi - Phlebotomi, Onkologi - Infus obat TMNO Umum (Semua KSM): Angkat jahitan, Ganti balutan, Ganti verband, Lepas drain, Lepas tampon, Pasang infus IV line, Pasang transfusi IV line, Pemberian obat suppositoria, Terapi nebulizer (inhalasi), Tindakan injeksi N / IM/ SC (Per Harl), Tindakan spooling, Wound Toilet (WT)kecil, Skin test (Alergi) Tera i Oksi en 1-3 lt iam Rawat inap e. 2 ICU PICU NICU 1 R. Isolasi d. 200.0002 ICU PICU NICU 158.5001 R. Isolasi Kelas"'· 100.0002 · Kelas 50.0001 b. *) Tennasuk Visite Rawat Bersama dan Visite Konsultasi Internal 2 200.000 Kelas,Ncf, 1 .,.,2·::Tarif R . 100.000
1. 2.Rawat Inap
a.Visite dan Konsultasi DPJP Rawat Ina 543.400TOTAL 1.570.900 2.400.900 15.000 15.00015.000Cetak Hasil MCU8 2.000 2.0002.000Asuhan Ke erawatan7 - ·-···--------------------------------------~ KSMTHT: - Angkat jahitan, Ganti balutan, Gan ti verband, Lepas drain, Lepas tampon, Pasang infus IV line, Pasang transfusi IV line, Pemberian obat suppositoria, Terapi nebulizer (inhalasi), Tindakan injeksi IV/ IM/ SC (Per Hari), Tindakan spooling, Wound Toilet (WT)kecil , Otologi - Insisi abses telinga, Rinologi - Pasana tamoon anterior, THT Komunitas - DPOAE 11 freouenst, KSM Psikiatri: - Terapi Bermain Anak, - Psikoteraoi Suooortif KSM Syaraf: - Fungsi luhur terapeutik, Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)terapeutik, Trigger Point manual, Intraartikuler 1 manual, Intraartikuler 2 manual, Carpal Tunnel Syndrome manual, De Quervain Syndrome manual, Guyon Syndrome manual, Tennis Elbow manual, Golfer Elbow manual, Tendinitis Bicipitalis manual, Teres mayor manual KSM OBSGYN: - Angkat jahitan, Gan ti balutan, Ganti verband, Pemeriksaan Dalam, Lepas drain, Lepas tampon, Pasang infus IV line, Pasang transfusi IV line, Pemberian obat suppositoria, Terapi nebulizer (inhalasi), Tindakan injeksi IV/IM/SC (Per Harl), Tindakan spooling, Ektraksi IUD, Pasang/ angkat tampon, Pasang IUD, Podofilin, Suntik KB/ Obat/ vaksin KSM Bedah Umum: - lnjeksi hemoroid, Injeksi kenacosrt intralesi, Injeksi varises, Kontrol drain, Kontrol kateter, Kontrol NGT, Kontrol WSD, Lepas WSD, Angkat jahitan, Ganti balutan, Ganti verband, Lepas drain, Lepas tampon, Pasang infus IV line, Pasang transfusi IV line, Pemberian obat suppositoria, Terapi nebulizer (inhalasi), Tindakan injeksi IV/ IM/ SC (Per Harl), Tindakan spooling, Wound Toilet (WT)kecil - Angkat jahitan, Ganti verband, Lepas drain, Lepas tampon, Pemberian obat suppositoria, Terapi nebulizer (inhalasi), Pengambilan sampel BGA, Tindakan injeksi IV/ IM/ SC (Per Harl), Tindakan spooling, Wound Toilet (WT) kecil, PPD Test, Induksi sputum, Tindakan imunisasi, Injeksi IV/ IM/ SC Anak, Pasang/ lepas NGT, Pasang/ lepas OGT, Pemeriksaan EKG Anak, Pasang Infus IV Anak, Pasang Transfusi Set Anak, Injeksi Khelasi Besi, Pasang tampon, Pasang NGT/ OGT anak, Pasang infus pump (resusitasi), Pasang patient monitor (resusitasi), Pasang pulse oxymeter (resusitasi), Pasang syringe pump (resusitasi), Pemasangan kateter, Pengambilan sampel sputum BTAdari cairan lambung, Kumbah lambung, Setting oksigen, Rawat Talpus KSMAnak: KSM Jantung: - EKG resting, Konsultasi awal pasien baru s 10 menit, Konsultasi awal pasien baru 20 - 30 menit, Konsultasi lanjutan/ follow-up/ pre/ paska tindakan intervensi s 5 menit, Konsultasi lanjutan/ follow-up/ pre/ paska tindakan intervensi 10 -15 menit, Konsultasi lanjutan/ follow-up/ pre/ paska tindakan intervensi ;.: 25 menit, Konsultasi awal pasien baru z 45 menit, Ambullatory Holter Monitoring, Ambullatory Blood Pressure Monitoring, 20 Echocardiography elektif Dewasa, Dupplex Sonografi Vaskular: arteri extrimitas, a. Renalis, a. Carotis, Trans-cranial Doppler, Flow Mediated Dilation (FMD),Ankle-brakial Index/ Ankle oressure I Toe Pressure,Treadmill Test KSMParu: - Angkat jahitan, Terapi nebulizer (inhalasi), Tindakan spooling WSD, Mantoux test dewasa, Terapi oksigen,RJP dewasa manual, Pasang infus pump (resusitasi), Pasang patient monitor (resusitasi), Pasang pulse oxymeter (resusitasi), Pasang syringe pump (resusitasi), Terani Inhalasi J{elas Tarif (Rp)IINo KSMParu: - Spirometri, Wound Toilet (WT)Seclang, Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB), Spirometri dan bronkodilator, Wound Toilet (WT) Sedarig, Asoirasi nneumothorak, Bionsi nleura. Punasi Pleura KSM Penyakit Dalam: - Pasang/ lepas dauer catheter (DC) urine, Pasang / lepas NGT, Pasang/ lepas OGT, Kumbah lambung/ aspirasi cairan lambung, Pemeriksaan EKG, Wound Toilet (WT)Sedang, Endokrin - Perawatan Kaki Luka Berat, Endokrin - FNAB (Biopsi Tiroid}, Endokrin - Aspirasi Tiroid, ndokrin - Aspirasi dan Biopsi Tiroid, Onkologi - Injeksi intra tekal, Rhematologi - lnjeksi intra arkuler dan jaringan lunak,Hepatologi - Aspirasi abses hati, Pulmonologi - Pungsi cairan pleura, Alergi - Provokasi obat suntik; Aff cateter, Pembacaan Ha.sil ECG TMNOUmum (Semua KSM): - Pasang/ lepas dauer catheter (DC) urine, Pasang/ lepas NGT, Pasang/ lepas OGT, Pemeriksaan EKG, Wound Toilet (WT) Sedang, Terani Oksizen 4-6 lt/ iam Kecil Rawat Inap 184.100 (Meliputi: Jenis tindakan VIP sama dengan Rawat !nap/ Idem Rawat Inanl Terapi Okupasi: - Okupasi - Uji Sensibilitas; - Okupasi - Uji Fungsi Eksekusi Gerak; - Okupasi - Uji Fungsi Lokomotor; - Okupasi - Uji Dekondisi; - Konsultasi Pasien Baru; - Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan - Rehabilitasi Komorehensif Px Baru KSM Rehabilitasi Medik: - Casting, Spray And Stretch, Fisioterapi - Neuro Development Treatment (NOT),Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation (PNF), Ultrasound Diathermi (USO), Shortwave Diathermi (SWD), SWD, MWD, Parrafin Bath (Terapi Parafin], Infrared Radiation, UVR, TENS, NMES, Hubbard Tanks, Contrast Bath, Pulse Lavage, Pool Therapy, Whirlpools, Biofeedback (Electromvozranhic And Pressure} KSM Kulit Dan Kelamin: - Angkat jahitan/ ganti verban, Steroid intralesi I (<3 cm), Ekstrasi komedo, Woods lamp, Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram, Pengambilan spesimen kerokan kulit utk KOH/ kultur, Clamidia quick strip, Pengambilan Spesimen Duh Pria, Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum, Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan spekulum, Pemeriksaan Ph vagina Tes amin, Tes asam asetat KSM Mata: - Pasang transfusi IV line, Angkat jahitan, Ganti balutan, Ganti verband, Lepas drain, Lepas tampon, Pasang infus IV line, Pemberian obat suppositoria, Terapi nebulizer (inhalasi), Tindakan injeksi IV/ IM/ SC (Per Hari), Tindakan spooling, Wound Toilet (WT)kecil, Diagnostik I - Biometri, Diagnostik I - Foto Fundus, Diagnostik I - HRT (Heidelberg Retina Tomography), Diagnostik I - Humphrey, Diagnostik I - Keratometri, Diagnostik I - OCT Optical Coherence Tomography), Diagnostik I - Pemeriksaan Visus (Refraksi), Diagnostik I - Retinometri, Diagnostik I - Specular Microscope, Diagnostik I - Tonometri, Diagnostik I - Visante Glaucoma per sisi mata, Diagnostik I - Visante Refractive per sisi mata, Diagnostik I - Lensometer, Diaanostik I - Automated Refracto keratometer Otologi - Otomikroskopi diagnostik, Otologi - Ear toilet, Otologi - Ambil bahan kultur telinga, Otologi - Patch test diagnostik telinga, Otologi - Patch paper therapi, Rinologi - Kauterisasi hidunz ••II:: Tarif (R1>)I{elas·· 'IE Kelc:>mnokNo KSMTHT: - Rinologi - Angkat tampon anterior, Rinologi - Kaustik hidung, Otologi - Ekstraksi jaringan granulasi telinga, Otologi - Parasintesis telinga, Otologi - Pasang gromet, Otologi - Benda asing dengan penyulit, Otologi - Kaustik jaringan granulasi, Rinologi - Ekstraksi benda asing hidung, Rinologi - Irigasi sinus, Pasang/ lepas dauer catheter (DC) urine, Pasang/ lepas NGT, Pasang/ lepas OGT, Pemeriksaan EKG, Wound Toilet (WT) Sedang, Neurootologi - Tes keseimbangan sederhana, Otologi - Irigasi liang telinga, Otologi - Ekstrasi benda asing telinga, Onkologi - Wound toilet, THT Komunitas - BOA/ VRA, THT Komunitas - Speech assernent, Otologi - Serumen dengan penyulit, Rinologi - Pasang tampon posterior, Rinologi - Angkat tampon posterior, Rekonstruksi THT - Angkatjahitan plastik, Rekonstruksi THT - Wound toilet THT, Neurootologi - Audiologi nada mumi, Neurootologi - Timpanometri, Neurootologi - Test Sisi/ Decay, Neurootologi - Audiometri tutur, Neurootologi - Vibrasi, Neurootologi - OAE NO, Otologi - Biopsi otologi, Rinologi - Nasoendoskopi, Rinologi - Penatalaksanaan epistaksis, Rinologi - Insisi abses/ hematoma septum, Laring Faring - Pasang NGT, Laring Faring - Kaustik faring (IX),Rekonstruksi THT - lnjeksi kenacort, Onkologi - Nasoendoskopi hidung rigid, Onkologi - Nasoendoskopi dengan fiber, Onkologi - Tampon hidung anterior, Onkologi - Tampon hidung posterior, Onkologi - Angkat tampon anterior, Onkologi - Angkat tampon sinus, Onkologi - Ambil sediaan spesimen kultur, Onkologi - Pain management, Onkologi - Debridement, Onkologi - Pasang NGT, THT Komunitas - Tes psikolog, THT Komunitas - Observasi kecerdasan, THT Komunitas - Terapi bicara, THT Komunitas - DPOAE skrining, THT Komunitas - DPOAE diagnosis, THT Komunitas - Nasalance, KSM Psikiatri: - Terapi Wicara, Terapi Kognitif/ Behaviour, Tes Psikometri, Home Care Komunitas, Pendampinzan, Pasana Restrain KSM Syaraf: - Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)diagnostik, Fungsi luhur diagnostik (assesment), Neurorestorasi diagnostik, Neuroonklogi (NO) diagnostik, Neurotrauma (NOT) diagnostik, Lumbal Punksi, Pemeriksaan Elektroensefalozrapi (EEG) KSMOBSGYN: - Swab vagina, Wound Toilet (WT)kecil, Pasang implant, Pasang/ lepas dauer catheter (DC) urine, Pasang/ lepas NGT, Pasang/ lepas OGT, Pemeriksaan EKG, Wound Toilet (WT)Sedang, Aff implant, lnduksi/ akselerasi persalinan, Manual plasenta post partum, Pasana laminaria, Pasana pesarium, KSM Onkologi: - Aspirasi Efusi Pleura + Pleurodhesis KSM Bedah Umum: - Cross incisi Iuka, Incisi abses, Incisi furunkel, WT combustio <30 %, WT debridement kecil, Pasang/ lepas dauer catheter (DC) urine, Pasang/ lepas NGT, Pasang/ lepas OGT, Pemeriksaan EKG, Wound Toilet (WTlSedang KSMAnak: - Wound Toilet (WT)Sedang, Pasang infus intra osseus, Pasang infus umbilicalis, Pasang OPA (mayo/ guedel), RJP anak manual, Wound Toilet (WT)Besar, Pasang CPAP anak (resusitasi), Pasang defibrilator (resusitasi), Vena Sectie, Intubasi endotrakheal, pemasangan CVC, Pemasangan LMA, Transfusi tukar Fototerani, Aspirasi cenhal hematom, KSM Jantung: - Laser Fluximetri (TCP02), Contrast Echo, CRT, Lung Perfusion Scanning, MSCT Koroner/ Aorta/arteri perifer, MRI/MRA, Strain, Speckle Tracking, MSCT Kongenital bayi/ anak, Arteri Ekstremitas/ Renalis/ pembuluh darah lain/ Aorta (aortografi), Arteri Ekstra Kranial (4 vessel study)/ Visceralis, Venografi, Tarif (Rt>IJ{elasIKelom1>ok J;tNo Terapi Okupasi: - Okupasi - Latihan Motorik Halus; Okupasi -Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-Hari (AKS);Okupasi - Terapi Multi Sensori Terintegrasi: Okupasi - Rehabilitasi Pre Vokasional Dan Terapi Wicara: - Uji Fungsi Komunikasi; Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Berbahasa Tidak Spesifik; Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Berbahasa; Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Proses Fungsi Pasca Laringektomi; Terapi Wicara - Tatalaksana Kesulitan Makan Pada Anak; Tera pi Wicara - Tatalaksana Gangguan Proses Bicara Pada Kelainan Kraniofasial; Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Fonasi Atau Produksi Suara; Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Artikulasi; Terapi Wicara - Tatalaksana Keterlambatan Bicara Bahasa; Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Kelancaran Bicara; Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Menelan; Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Sensasi Somato sensori; Terapi Wicara - Terapi Edukasi; Terapi Wicara - Stimulasioromotor; Terapi Wicara - Music Therapy; Terapi Wicara - Recreation Therapy (Group or Play Therapy); KSM Rehabilitasi Medik: - Uji Sensibilitas; Uji Fungsi Kognisi; Uji Fungsi Menelan; Uji Integrasi Sensori Motor; Uji Keseirnbangan Statis Dan Dinamis; Uji Kontrol Postur; Uji Berkemih; Uji Fungsi Defekasi; Uji Kemampuan Fungsional Dan Perawatan Diri; Uji Kekuatan Otot; Uji Fleksibilitas Dan Lingkup Gerak Sendi; Uji Pola Jalan; Uji Fungsi Kardiorespirasi; Evaluasi Prosthesis Lengan Atas Dan Bahu; Evaluasi Prosthesis Lengan Bawah Dan Siku; Evaluasi Prosthesis Lengan (Not Otherwise Specified); Evaluasi Prosthesis LututAtas; Evaluasi Prosthesis Lutut Bawah; Evaluasi Prosthesis Kaki (Not Otherwise Specified); Evaluasi Orthosis; Evaluasi Prosthesis; Tapping And Strapping; Injeksi lntraartikular; Injeksi Botulinum Toksin A; Injeksi muskuloskeletal; Casting; Spray And Stretch, extracorporeal Shockwave Therapy - Fisioterapi - Ketrampilan Motorik; Fisioterapi - Latihan Lingkup Gerak Sendi (LGS);Fisioterapi - Latihan Penguatan Otot; Fisioterapi - Latihan Pernapasan; Fisioterapi - Neuro Development Treatment (NDT);Fisioterapi - Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation (PNF); - Electrik Cervical; Fisioterapi - Streching; Fisioterapi - Mulligan; Fisioterapi - Bobath; Fisioterapi -Terapi Manipulasi Sendi; Fisioterapi - Latihan Ambulasi Dan Keseimbangan; Fisioterapi - Latihan Ketahanan Kardiopulmonar; Fisioterapi - Massage (Manual atau Mekanik); Fisioterapi-Terapi Inhalasi (Nebulizer); Fisioterapi - Postural Drainage (Chest Fisioterapi); Fisioterapi - Terapi Dingin (Ice Massage, Vapocoolant Spray); KSM Kulit Dan Kelamin: - Steroid intralesi II (3-5 cm), Subsicion I (1-2 lesi), Enukleasi moluskum I (1-5 Lesi), Aplikasi TCA dengan lesi kecil (1-5 lesi), Aplikasi TCA dengan lesi sedang (>5 lesi), Podopilin 25 % I (1-5 Lesi), Podopilin 25 % II (> 5 Lesi), Insisi abses, Perawatan ulkus I (1-5 lesi), Eksisi lesijinak <2 cm, Perawatan ulkus II (>5 lesi), Elektrokauterisasikecil (1-2 lesi), lN localized I KSM Mata: - Pasang/ lepas dauer catheter (DC)urine, Pasang/ lepas NGT, Pasang/ lepas OGT, Pemeriksaan EKG, Wound Toilet (WT) Sedang, Assesment - Kampimetri, Assesment - Kelainan papil, Assesment - Pergerakan bola mata, Assesment - Low Vision, Diagnostik II - Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak, Diagnostik II - WFDT, Diagnostik II - Hesscreen, Diagnostik II - Streak pada anak, Diaznostik II - Funduscoov THT Komunitas - Ear toilet, THT Komunitas - Free field test, THT Komunitas - Timpano high frequensi, Endoskopi - Pasang NGT tanoa guiding .: ,x,,: .s-, Kelompok. Tarif (Rp),KelasINo -·- -·---------------------··--·-··-····· ,No ; Kelompok<· ,., .... ,-.; Jtetas\G ia'arif (Rp) Rehabilitasi Okupasi; Okupasi - Penanganan Gangguan Persepsi Kognisi; Okupasi - Rehabilitasi Paliatif; Okupasi - Evaluasi Sepatu Koreksi; Okupasi - EvaluasiAlat Bantu Jalan; Okupasi - Mirror terapi; Okupasi - Chek Out Orthosis; Okupasi - Latihan Jalan; Sedang Rawat Inap 528.000 (Meliputi: Jenis tindakan VIP sama dengan Rawat Inap / Idem Rawat lnap) 3 Besar Rawat Inap 383.100 TMNO Umum fSemua KSM): - Pasang infus intra osseus, Pasang infus umbilicalis, Pasang OPA (mayo/ guedel), Pasang tampon, RJP dewasa manual, Wound Toilet (WT)Besar, Terani Oksizen >6 It/ iam KSM Penyakit Dalam: - Pasang infus intra osseus, Pasang infus umbilicalis, Pasang OPA (mayo/ guedel), Pasang tampon, RJP dewasa manual, Wound Toilet (WT)Besar, Endokrin - FNAB(Biopsi Tiroid) USG Guided, Endokrin - Aspirasi Tiroid USG Guided, Onkologi - BMP Aspirasi, Rhematologi - Pungsi sendi kecil, Rhematologi - Pungsi sendi besar KSM Paru: - Trans Thoracal Biopsi (TTB),Wound Toilet (WT)Besar, Mini WSD, Trans - Bronchial Needle Aspiration (TBNA),Trans - Thoracal Needle Aspiration (TINA),WSD, Pleurodesis KSM Jantung: - Catheter-directed thrombolysis (DVT),Thrombectomy Vena/ arteri, Percutaneous Intra Arterial Trombolisis (PIAT), Percutaneous Tranluminal Angioplasty (PTA),PTA dengan Stenting/ dengan Debulking Device, Percutaneous thrombosuction, Embolisasi/ coiling Fistula, Stem Cell Delivery pada limb/ extremity ischemia, Percutaneous thrombosuction + PTA, Percutaneous thrombosuction +PTA+ Stenting, Vena Cava Filter Implantation, Sclerotherapy Laser External, Sclerotherapy Laser Endovenous KSMAnak: - Pungsi cairan pleura, Pungsi caira.n asites, Plebotomi, Setting ventilator, Resusitasi neonatus, Pemberian surfaktan KSM Bedah Umum: - Blass punctie, Businasi, Eksisi clavus : Eksisi keloid < 5 cm, Eksisi veruka vulgaris, Eksterpasi ganglion < 2 cm, Eksterpasi kista ateroma < 2 cm, Eksterpasi lipoma < 2 cm, Ekstraksi jaringan granulasi, Naegel Ekstraksi (NE)kuku, WT combustio > 30 %, WT debridement sedang, Pasang infus intra osseus, Pasang infus umbilicalis, Pasang OPA (mayo/ guedel), Pasang tampon, RJP dewasa manual, Wound Toilet CWT) Besar KSM Onkologi: - Systemic Therapy Solid Tumor (Chemotherapy, Targetting Theraov, Hormonal Theraov, lmmunotherapy) KSMOBSGYN: - Kardiotokografi, USG Kandungan, Pasang infus intra osseus, Pasang OPA (mayo/ guedel), Pasang tampon/ Kondom, RJP dewasa manual,Wound Toilet (WT)Besar, Biopsi, Debridement Iuka operasi, Ektripasi polip, Hidrotubasi, Inseminasi, Kolposkopi, Mikrokuret, Pap smear, Punksi cavum douglas' Manual p}asenta ruiukan KSMOBSGYN: - Swim up sperma dan inseminasi, Pasang CPAP dewasa (resusitasi), Pasang defibrilator (resusitasi), Pasang infus pump (resusitasi), Pasang patient monitor (resusitasi), Pasang pulse oxymeter (resusitasi), Pasang syringe pump (resusitasi), Vena Sectie, Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 postpartum, KSMTHT: - Pasang CPAP dewasa (resusitasi), Pasang defibrilator (resusitasi), Pasang infus pump (resusitasi), Pasang patient monitor (resusitasi), Pasang pulse oxymeter (resusitasi), Pasang syringe pump (resusitasi), Vena Sectie, Neurootologi - ENG Komputer, Laring Faring - Dekanulasi, Onkologi - Kemoterapi tumor, Endoskopi - FEES, Laring Faring - lnsisi abses peritonsil, Laring Faring - lnsisi abses sub mandibula, Laring Faring - Biopsi tumor oval cavity LF, Rekonstrukai THT - Pseudokista, Rekonstruksi THT - Reposisi Hidung, Rekonstruksi THT - Ekstirpasi tumor jinak, Rekonstruksi THT - lnsisi abses plastik *, Rekonstruksi THT - Revisi jaringan parut, Onkologi - Biopsi tumor hidung, Onkologi - Biopsi sinus maksila, Onkologi - Biopsi lidah palatum, Onkologi - Biopsi hippfaring, Onkologi - Biopsi nasofaring rigid, Onkologi - Biopsi nasofaring fiber, Onkologi - Biopsi insisional tumor leher, Onkologi - Ekstirpasi tumor jinak, Endoskopi - Ekstraksi corpus alienum dengan RFL, Laring Faring - Biopsi tumor hipofaring LF, Endoskopi - Biopsi endoskopi,Endoskopi - Esofagoskopi fleksibel, Endoskopi - Sleepnasoendoskopi, Endoskopi - Transnasal esophagoskopi KSMTHT: - Pasang infus intra osseus, Pasang infus umbilicalis, Pasang OPA (mayo/ guedel), Pasang tampon, RJP dewasa manual, Wound Toilet (WT)Besar, Neurootologi - Fasialis N. VIII, Rinologi - Sinuskopi/ sinoskopi, Laring Faring - Ganti perban laringektomi, Laring Faring - Ganti cuci kanul, Neurootologi - Posturografi NO, Neurootologi - Tes keseimbangan dengan frezels, Neurootologi - Audiometri tes gliserol, Otologi - Ekstrasi kolesteatom eksterna, Rinologi - Sinuskopi/ sinoskopi dengan tindakan, Rinologi - Ekstraksi polip, Laring Faring - Telelaringoskopi rigid, Laring Faring - Analisis suara, THT Komunitas - ABR bone, Endoskopi - Pasang NGT guiding, Neurootologi - Terapi reposisi otolot, Laring Faring - Nasolaringoskopi, Endoskopi - Rinolaringoskopi fleksibel, Laring Faring - Telelaringoskopi flexibel, THT Komunitas - ABR skrining, Neurootologi - BERA NO, Tes Alergi - Skin Prick Test, Onkologi - Ganti provox, THT Komunitas - ASSR, THT Komunitas - ABR cick/ tone burst, Tes Alergi - Stallerponit Test, Rinologi - Nasoendoskopi dengan tindakan, Tes Alergi - Quick Test, THT Komunitas - Mapping implan koklea, Tes Alerzi - Intra Dermal Test KSM Psikiatri: - Psikoterapi CBT, Rehabilitasi Mental, Visum Psikiatricum, psikometri, Modifikasi Perilaku, Hipnoterapi, Art Terapi, Expressive writing terapi, Terapi bermain, Reduksi stress, Terapi keluarga, Managemen Perilaku, Terapi Perilaku, Terapi kreatif, Terapi Dialektika Perilaku (DBT),Terapi Interpersonal, Terapi Psikodinamik, Terapi Penerimaan dan Komitmen, Terapi Psikoanalisis KSM Syaraf: - Fluid Collection Aspiration manual, lnjeksi Botox manual, Trigger Finger manual, Fascitis Plantaris manual, Tarsal Tunnel Syndrome manual, Peroneal Entrapment manual, Tibial Entrapment manual, Tendinitis Patella manual, Popliteal Entrapment manual, Baker's Cyst manual, Femoral Entrapment manual, Thorakal Interlaminar Injection manual, Lumbar Interlaminar Injection manual, Sacral Epidural Injection manual, Servikal Sympathetic Injection manual, Pemeriksaan Elektroneuromiograpi (ENMG-EMG),Pemeriksaan Transcranial Doppler (TCD),Pemeriksaan Sleep Study ,.No< ~~~F""·. ·. 'Kelottipolt 2< i)!i) I ?' _;;@! ]{elas"l'(J;-;• ·1l<'t1,it!.riirlf fRpf;jt" V< robekan serviks, Kemoterapi - OBSGYN,Kriosurgery, Persalinan Snoritan Belakang Kenala KSM Jantung: - Echocardiography, - TEVAR/ EVAR + Fenestrasi, - TEVAR via arteriotomi, - TEVAR/ EVAR+ Fenestrasi via arteriotomi, - TEVAR/ EVARdengan Panthalon/ limb extension via arteriotomy, - Treadmill KSM Penyakit Dalam: - Pasang CPAP dewasa (resusitasi), Pasang defibrilator (resusitasi), Pasang infus pump (resusitasi), Pasang patient monitor (resusitasi), Pasang pulse oxymeter (resusitasi), Pasang syringe pump (resusitasi), Vena Sectie, Endokrin - Aspirasi dan Biopsi Tiroid USG Guided, Endokrin - lnjeksi Etoksi Sklerol USG Guided, Endokrin - Tes Dinamik Endokrin, Endokrin - Aspirasi dan Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided, Onkologi - Aferesis, Endokrin - Aspirasi dan Biopsi dan Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided, Onkolozi - BMP Aspirasi dan biopsi 4 Khusus I Rawat Inap 507 .200 TMNO Umum (Semua KSM): - Pasang CPAP dewasa dan anak (resusitasi], - Pasang defibrilator (resusitasi), - Pasang infus pump (resusitasi), - Pasang patient monitor (resusitasi], - Pasang pulse oxymeter (resusitasi), - Pasang syringe pump (resusitasi), - Vena Sectie Besar Rawat lnap 935.200 (Meliputi: Jenis tindakan VIP sama dengan Rawat Inap / Idem Rawat Inap) KSM Rehabilitasi Medik: - Dry Needling; Biofeedback (Electromyographic And Pressure); High Laser level Therapy; Laser Therapy; Low Level Laser Therapy; Fisioterapi - Traksi Electrik Lumbal; Fisioterapi - Traksi Fisioterapi - Manual Lymphatic Drainage (MLD); Fisioterapi - Hubbard Tanks; Fisioterapi - Contrast Bath; Fisioterapi - Pulse Lavage; Fisioterapi - Pool Therapy; Fisioterapi - Whirlpools; Biofeedback (Electromyographic And Pressure) KSM Kulit Dan Kelamin: - Steroid intralesi III (>5 cm), Subsicion II (3-5 lesi), Enukleasi moluskum II (> 5 lesi], Elektrokauterisasi sedang (>3 lesi), Uji tusuk standar, Eksisi lesi jinak >2 cm, Revisi scar kecil, Revisi scar sedang, Uji serum autolog, Uji tempel standar, Uji tempel obat, Nitrogen cair I (<3 cm), Nitrogen cair II (3-5 cm), Nitrogen cair III (>5 cm) KSM Mata: - Pasang infus intra osseus, Pasang infus umbilicalis, Pasang OPA (mayo/ guedel), Pasang tampon, RJP dewasa manual, Wound Toilet (WT)Besar, Diagnostik II - ERG, Diagnostik II - Fitting Lensa Kontak, Diagnostik II - Foto Fluorescein Angiography (FFA),Diagnostik II - Gonioscopy, Diagnostik II - Scraping cornea/ pengambilan utk sediaan apus, Diagnostik II - Tonografi, Diagnostik II - USG, Diagnostik II - VEP, Diagnostik II - Synoptophore test, Tindakan - Anel Test, Tindakan - Epilasi Bulu Mata, Tindakan - Extraksi corpus alienum cornea/ conjungtiva, Tindakan - Oklusi punctum dengan silicone plug, Tindakan - Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal, Tindakan - Lithiasis, Tindakan - Spoeling/ irigasi Bola Mata, Diaznostik II - Pemeriksaan Retcam Ta'rif (R1>lKelom'i>ok No' '1-,t• Tindakan Medis Non Operatif (TMNO}Rawat Inap Khusus No Keiomnok ;!~"r,Kelas ,.,,. Tar.i.f(Ru}':'. ;Keterarigan°.· ~ ,, ~ 1 Khusus I 1. R. Isolasi / 106.400 HCU
1. 2.ICU/ PICU / 528.000 NICU 2 Khusus II 1. R. Isolasi/ 200.600 Rawat Inap Khusus: HCU Intubasi pipa r. Ji.,No ;; ' ,;;;;K I ,. ,,,;,; It ;;{; ,., 'i '"I ; '1J!Celas ·;;p :;, I ~Pl\ Tarif fRul ·, ; ,-.; e ompo , >)rl, ,,;;, KSMAnak: - Lumbal pungsi, Biopsi sumsum tulang, Khemoterapi intratekhal, Frenuloktomi, Peritoneal dialysis, Hemodialisis anak, Endoskopi, Kolonoskopi, Ekokardiozrafi EEG KSM Bedah Umum: - Anoskopi, Biopsi incisi, Ekstirpasi tumor jinak, Nekretomi, Pasang WSD, Tindakan Roser plasty kuku, WT debridement besar, Pasang CPAP dewasa [resueitasi], Pasang defibrilator (resusitasi), Pasang infus pump (resusitasi], Pasang patient monitor (resusitasi), Pasang pulse oxymeter (resusitasi), Pasang syringe pump Iresusitasi) Vena Sectie KSM Syaraf: - Plasma Rich Platelet Protein (PRPP)Injection manual, Radiofrekwensi manual, Neuromodulasi thorakal, Neuromodulasi servikal, Skrining Tumbuh Kem bang Denver, Pemeriksaan Transcranial Color Doppler (TCCD),Pemeriksaan Nerve Conduction Velocity (NCV),Pemeriksaan Brain Mapping, Pemeriksaan Visual Evoked Potential (VEP),Pemeriksaan Montreal-Coznitive Assesment (MoCAINA) KSM Mata: - Pasang CPAP dewasa (resusitasi), Pasang defibrilator (resusitasi), Pasang infus pump (resusitasi), Pasang patient monitor (resusitasi), Pasang pulse oxymeter (resusitasi), Pasang syringe pump (resusitasi), Vena Sectie, Tindakan - Eksisi Chalazion/ Hordeolum, Tindakan - Corpus alineum dengan operating microscope, Laser - Goniotomi, Laser - lridotomy, Laser- YAG, Laser - Trabeculoplasty (POLTRAB)(SLT),Tindakan - lnjeksi botox pada blefarospasme, Laser - Fotokoagulasi, Laser - Photo Dynamic Theraphv (PDT} KSM Kulit Dan Kelamin: - Subsicion III (6-8 lesi], Elektrokauterisasi luas (vagina dan nenis) KSM Rehab Medik : - Plasma Rich Platelet Protein (PRPP)Injection manual; Radiofrekwensi manual; Neuromodulasi thorakal;Neuromodulasi servikal; Skrining Tumbuh Kembang Denver, pemerikasaan EMG KSM Psikiatri: - ECT Khusus I Rawat Inap 1.573.500 (Meliputi: Jenis tindakan VIP sama dengan Rawat Inap / Idem Rawat Inap] 5 Khusus II Rawat Inap 952.000 KSM OBSGYN: - Persalinan Pervaginam Dengan Komplikasi (Vacum, Gemeli, Sungsang), Persalinan Dan Induksi, Persalinan Intra Labour Anestesi KSM Kulit Dan Kelamin: - Biopsi plong, Biopsi eksisi Khusus II Rawat Inap 1.966.875 (Meliputi: Jenis tindakan VIP sama dengan Rawat Inap / Idem Rawat Inap) 27.0007 Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan Surat Keteran an Kelahiran 61.600Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan Surat Keteran an Sehat 6 225.0004 125.000 95.000ertum Kekerasan Fisik2 ertum Kecelakaan Lalu Lintas 22.5005 95.000 ertum Kekerasan Seksual3 ;lTarif (Rp) 1
g.Pela Nof ,,N~; ,KeloftJ'.pok ji,a?t OU' A 1.;;,?c 0 .. ;:; .,Ta.Hf (R6f': . ,,Kijte0rangan'itT .·····.
1. 2.ICU/ PICU / 935.200 endotrakeal, NICU Cardiopulmonary Resuscitation (tanpa in tu basil 3 Khusus III 1. R. Isolasi/ 334.350 Rawat lnap Khusus: HCU Pasien kritis dengan
2. 2.ICU/ PICU / 1.573.500 1 atau 2 gagal organ NICU (SOFA Score 6-15), Pasien kritis dengan potensi gagal organ (SOFA Score < 6) 4 Khusus IV 1. R. Isolasi/ 438.850 Rawat lnap Khusus: HCU Pasien kritis dengan 3 atau lebih gagal organ (SOFAScore> 15), Percutaneus Dilatation Tracheostomi, DC Shock/ Cardioversi, Cardiopulmonary Resuscitation (termasuk intubasi), Pemasangan CVC, Pemasangan Double Lument/ Dialysis Catheter Insertion, Peripherally Inserted Centralvenous Catheter (PICC), Intra-arterial Line Insertion (ABP), Pulmonary artery Catheter Insertion/ PICCO Catheter Insertion, Seting Ventilator, Pemasangan CVP, Setting ventilator/ perhari, Intubasi + Ventilator, Transportasi intra hospital (SPAN), Transportasi antar rumah sakit <50 km, Transportasi antar rumah sakit > 100 km, Setting monse care
3. 2.ICU/ PICU/ 1.966.875 NICU 3 Kelas Khusus Isolasi, ICU, PICU, NICU, HCU 25.000 25.5002 Rawat Ina 14.4001 Tarif R
4. 1.Asuhan Gizi Rawat Ina Per Kun un '·No Ke las ea' zanan armasr IBIS on SU an awa nap No ':\" Klinik :,,,. , :p'\7.:; , . Tarif (Rnl 1 Internretasi dan PIO Resep 2.000 2 Tuslah Fannasi Non Racikan 1.000 3 Tuslah Fannasi Racikan 1.500 4 Dispensing Obat Intravena 15.000 tiRA hF . Kl .. N
k.P 1 25.5002 Rawat Ina VIP 14.4001 Rawat Inap
j.Asuhan Kefarmasian Rawat Ina ·No;' Kelast:1'{,S, ; Meliputi: Memeriksa status neurologic dan GCS; Melaksanakan postural drainase, vibrasi dan perkusi dada; Monitoring EKG; Memantau intermitten pressure pulmonal breathing; Monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan dengan monitoring infuse pump dan syringe pump; Mengobservasi status asam basa; Memberikan obat sesuai dengan algoritma klinis bagi perawat pada kasus emergensi; Mengukur tekanan vena central, merawat CVP; Melaksanakan teknik komunikasi terapeutik sesuai fase kehilangan; Melaksanakan perawatan pasien menjelang ajal; Merawat bayi segera setelah lahir; Menilai APGARskor; Melakukan pemeriksaan fisik bayi: umum, reflek; Memandikan bayi; Mengatur suhu kamar dan tempat tidur ba i: Melakukan IMD boundin attachment; Merawat tali usat. 166.7002 Total Care R. ICU PICU NICU 127.3001 Total Care R. Isolasi HCU No' · ·><;,J<Kelas /Ruan " Tarif R ····· Khusus Per HariAsuhan Ke erawatan ASKEP Rawat Inai. Asuhan Keperawatan (ASKEP)Rawat Inap Per Hari •'No··.·. . , <,, Kelas\,, 0';'.1 0 Tarif (Rp)'. 1 Minimal Care
a.Rawat Inap 35.000
b.Rawat Inap VIP 52.000 2 Partial Care
a.Rawat Inan 75.000
b.Rawat Inap VIP 95.000 Meliputi: Melaksanakan edukasi seperti persiapan prosedur tindakan, teknik relaksasi, Edukasi pad a ibu tentang cara perawatan tali pusat, cara menyusui, stimulasi tumbang bayi, nutrisi ibu, senam nifas, perawatan vulva dan perineum, KB; Tindakan di kebidanan atau VK pada fase laten, antara lain melakukan pemeriksaan fisik ibu melahirkan, observasi his,jalan lahir, mengisi partograf, edukasi latihan relaksasi atau manajemen nyeri; Pengukuran tanda-tanda vital setiap shift; Melakukan kontrol infeksi atau infeksi nosokomial; Melaksanakan dokumentasi keperawatan h. 47.0008 Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan Surat Keteranzan Medis Tarif (Rp) 3 TMNOBesar 414.000 Infant warmer (PONEK); Inkubator bayi (PONEK);Nekrotomi dan debridement; Pasang gips; Pasang infus intra osseus; Pasang infus umbilicalis; Pasang OPA (mayo/guedel); Pasang tampon hidung posterior; Reposisi sendi dengan anestesi lokal; RJP dewasa manual; RJP pada bayi (PONEK); Sirkumsisi; Tindakan digital plasenta (PONEK);Tindakan dilatasi phimosis; Tindakan efisiotom PONEK · Tindakan intubasi tracheal; Tindakan 2 TMNOSedang 324.000 Evakuasi carpal jarum/ logam di badan; Jahit/ angkat > 10 jahitan; Pasang/ lepas dauer catheter urine; Pasang/ lepas NGT; Pasang/ lepas OGT; Pasang spalk/ bidai; Pasang tampon hidung anterior; Pasang tampon telinga; Pemeriksaan CTG (PONEK);Pemeriksaan doptone (PONEK);Pemeriksaan EKG; Pemeriksaan vaginal touche (PONEK);Terapi oksigen 4-6 liter/ jam selama observasi; Tindakan ekstubasi tracheal; Tindakan klisma (PONEK);Tindakan manuver Hemlic; Tindakan NE (Neegle Extractie) kuku; Tindakan punksi vesica urinaria (blass unctie ; WT combustio sam ai den an 30 %; WT sedan 1 TMNOKecil 324.000 Bilas lambung; Cross incisi Iuka; Evakuasi carpal di hidung dan telinga; Evakuasi carpal di mata; Incisi abses; lrigasi hidung; lrigasi mata; Irigasi telinga; Jahit/ angkat <10 jahitan; Pasang elastis verband; Pasang infus N; Pemberian obat suppositoria; Suction; Terapi nebulizer (inhalasi); Terapi oksigen 1-3 liter/ jam selama observasi; Tindakan injeksi N /IM/SC; Tindakan s oolin ; Visum kecelakaan; Visum kekerasan fisik; WT kecil
b.Tindakan Medis Non O eratif TMNO IGD No \{C;j}j1\;kelom 01t:1TM~0':;~1rrlt~J'"]•\4;tl>ll~~Tarif R 29.500 147.500 73.800 103.300 59.000 5 Tindakan Konsul Dokter J a a 4 3 2 1 130.000 90.000 Tarlf R
1. 3.Rawat Darurat
a.Pemeriksaan dan Konsultasi IGD No 2 1
p.Paket Makan Pasien Rawat Ina No 200.0002 Rawat Inap VIP 100.0001 Rawat Inap o. 280.000 267.500 Tarlf R 483.100 223.900 Tarif R 2 ICU PICU NICU
n.Akomodasi Kamar Rawat Ina Khusus No Kelas/'<Ruan.; 2 1
m.Akomodasi Kamar Rawat Ina No Pleurodesis (pleurosklerosis) *; Skleroterapi vena (varises, heman ioma *; Vena unctie - kanulasi - sectie *; Bio s of Rawat Ina1 Kecil 3.815.500 inal * Ta.rif\ Rp).,
1. 4.Kamar Operasi (OK)
a.Tindakan Medis O No 3 Rawat Wing Transit 315.750 421.0002 One Day Care (ODC)8 - 24 Jam 1 Observasi O - 8 Jam 210.500 ·.·· Tarif fRol
e.Akomodasi IGD No ,Jen.is Ak:omodasi Asuhan Keperawatan Total Care IGO 1 127 .300 Melakukan pengkajian dengan prinsip ABC (Airways, Breathing, Circulation); Memeriksa status neurologic dan GCS; Melaksanakan maneuver hemlic; Melaksanakan berbagai teknik pertolongan pasien tenggelam; infus, tranfusi, bilas lambung, Mengobservasi keadaan jaringan kulit, irigasi Iuka, pertolongan pertama Iuka; Memberikan obat emergensi sesuai dengan algoritma klinis; Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik; Melaksanakan teknik komunikasi terapeutik pada fase kehilangan; Melaksanakan perawatan pasien menjela.ng ajal; Memberi makan melalui NGT; Melakukan teknik restrain pada pasien gelisah; Perawatan asien menin al Pe ayanan Me I 0 e~a Gawat Darurat No ,, J'.'.firenls!J)elayanan"' ; .·.1., ',, .< Tarif (Rp) 1 Visum Et Renertum Kecelakaan Lalu Lintas 95.000 2 Visum Et Repertum Kekerasan Fisik 95.000 3 Visum Et Renertum Jenazah 225.000 4 Pelavanan Medis Asuransi 22.500 5 Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan 61.600 Surat Keteranzan Sehat 6 Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan 47.000 Surat Keteranzan Medis
c.Id"k II 4 TMNOKhusus 506.300 Manual plasenta (PONEK);Pasang/ lepas WSD emergensi; Pasang CPAPbayi/ NEO PAP (PONEK);Pasang CPAPdewasa (resusitasi); Pasang defibrilator (resusitasi); Pasang infus pump (resusitasi); Pasang patient monitor (resusitasi); Pasang pulse oxymeter (resusitasi); Pasang syringe pump (resusitasi); Pasang ventilator (resusitasi); Tindakan cardioversi dengan defibrilator resusitasi punksi pleura; Tindakan tracheostomi; USG kandungan cito (PONEK);Vacum ekstraksi (PONEK);WT besar; WT combustio lebih 30 % 2 Sedang Rawat Inap 5.468. 700 - Sirkumsisi ***; Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal; Tumor jinak kulit dan tumor non neoplastik kulit *; Amputasi jari (phalangs - traumatik); Biopsy insisional dengan anastesi lokal; Biopsy of anus; Pemasangan Central Venous Catheter (CVC); Biopsi pembuluh darah perifer *; Dislokasi bahu *; Ekstirpasi kista dermoid *; Incision of perianal abscess; Debridement- nekrotomi Iuka gangren; Other excision of perianal tissue; Reposisi tertutup fraktur condilus mandibula; Reposisi tertutup fraktur nasal; Aff Arch Barr; Biopei terbuka tumor dinding thoraks *; Ekstirpasi/ eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran < 2 cm**; Gastrostomi *; Open biopsy of rectum; Other incision of skin and subcutaneous tissue; Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue; Pasang implantable central venous access *; Amputation of digiti single **; Excision of perianal skin tags; Local excision of lesion of breast; Other skin graft to hand; Pasang thoraks drain (WSD)*; Release tong tie *; AV- Shunt dengan lokal anesthesi; Closed reduction of temporomandibular dislocation; Ekskokleasi epulis; Kecil Rawat lnap VIP 7 .006.300 (Meliputi: Jenis tindakan sama dengan Rawat Inap / Idem Rawat Inan) KSM Mata: - Rekonstruksi - Oklusi punctum lakrimal; Angkat jahitan Kornea; Aspirasi/ irigasi/ reformasi COA;Ekstraksi corpus alienum cornea; lnjeksi intravitreal; Limbal Relaxing Incision (LRI); Glaukoma - Anterior/ posterior sklerotomi; Glaukoma - Tindakan cyclodia termi; Glaukoma - Transkleral Foto Coagulasi; Evakuasi silicon oil; Lasik 1 (satu) mata; Repair of laceration, cornea, non perforating; Ekstraksi epithelial downgrowth; Tatto cornea; Tumor - Biopsi tumor kelopak; Rekonstruksi - Graft Bibir pada Ptisis Bulbi; Tumor - Biopsi tumor orbita; Ekstirpasi kelainan kornea; Ekstraksi corpus alienum seITTJ1en anterior KSMTHT: - Laring dan Faring - Laringoskopi Diagnostik, Otologi - Ekstraksi benda asing, Otologi - Biopsi, Endoskopi - Sleep nasoendoskopi, Endoskopi - Sialendoskopi diagnostik, Rinologi - Irigasi Sinus/ DAWO,Endoskopi - Esofagoskopi diagnostik, Endoskopi - Pan esofagoskopi, Endoskopi - Pan bronkoskopi, Laring dan Faring - Trakeostomi **, Onkologi - Eksplorasi nasofaring, Turbinoplasty, Pilar Implant, Laring dan Faring - TA/ T dengan Coblation Laser, Laring dan Faring - Ekstirpasi Papiloma Laring, Rinologi - Ekstraksi Benda Asing (Narkosis), Rinologi - Konkotomi/ Konkoplasti, Rinologi - Septum Reseksi/ SMR, Rinologi - Sinuskopi/ Sinoskopi (Narkosis), Plastik Rekionstruksi - Labioplasti unilateral, Plastik Rekionstruksi - Reseksi septum, Plastik Rekionstruksi - Pembukaan lubang hidung, Plastik Rekionstruksi - Revisi parut, Onkologi - Belloque tampon dengan narkosis, Endoskopi - Intubasi dengan flexible bronkoskopi, Somnoplasty, RF Dasar Lidah, Laring dan Faring - Eksplorasi Asbes Parafaring, Laring dan Faring - Ekstirpasi Kista Bronchialis, Rinologi - Septoplasti, Rinologi - Nasoendoskopi Dengan tindakan, Onkologi - Biopsi tumor hidung, lidah, nasofaring (narkosis), Endoskopi - Sialendoskopi diagnostik dan dilatasi KSM Onkologi: - Eksisi Tumor Jinak Kulit s.d 3 cm [Lokal], - Eksisi Tumor Jinak Kulit s 3 cm (Lokall perianal tissue; Evakuasi hematom (pasca pungsi); Insisi abses dengan anastesi lokal; Pungsi hematom/ seroma; Ligasi vaskular ekstremitas; Reposisi dislokasi TMJ tanpa pembiusan; Arterial pungsi - kanulasi - sectie; Evakuasi hematom di ekstremitas (nasca pungsi HD/ traumatik); Labioshisis * Kelompc,k I Kelas < '., Tarif (Rp)No Endoscopic polypectomy of rectum; Local excision of rectal lesion or tissue; Other diagnostic procedures of abdominal region; Other incision of anus; Other operations on anus; Pericardiocentesis *; Revisi thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD);Scleroterapi dan atau ligasi hemangioma; Thoracocentesis *; Combustio (Iuka bakar) *; Reposisi dislokasi sendi rahang dengan pembiusan (TMJ)*; Closure of anal fistula; Control of hemorrhage of anus; Disartikulasi sendi ekstremitas; Excision of hemorrhoid; Ligation of hemorrhoids; Other appendectomy (elective) *; Other incidental appendectomy*; Pasang double lumen hemodialysis (HD); Pemasangan interdental wiring/ arch bar; Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD)Catheter; Revision of tracheostomy; Biopsi terbuka diafragma *; Eksisi tumor dinding dada *; Eksisi tumor pembuluh darah perifer **; Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) **; Embolektomi/ trombektomi pembuluh darah arteri ekstremitas bawah *; Embolektomi/ trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas *; Embolektomi/ trombektomi pembuluh darah ekstremitas bawah; *; Embolektomi/ trombektomi pembuluh darah regio servikal; (karotis, jugular)*; Fasciotomy *; Fraktur humerus *; Full-thickness skin graft to other sites*; Hidrokel Testis/ Funikuli **; Open reduction of alveolar fracture*; Palatoshisis **; Pleural window (eloeser flap) *; Repair of umbilical hernia with prosthesis*; Revisi arteriovenous shunt*; Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid **; AffArch Barr dan suspensi maksila; Ekskokleasi kista folikuler; Ekskokleasi kista radikuler; Excision of ectopic breast tissue; Open biopsy of salivary gland or duct; Other operations on trachea; Other repair of abdominal wall; Other repair of anal sphincter; Other skin graft to other sites; Pelepasan plat dan skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih; Pelepasan plat dan skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat; Repair of other hernia of anterior abdominal wall; Revision of stoma of large intestine; Revision of stoma of small intestine; Eksisi biopsi tumor pembuluh darah; Free skin graft; Full-thickness skin graft to hand; Release kontraktur mandibula; Anal fistulotomy; Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika; Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika; Batu saluran kemih *; Eksisi parsial dan marsupialisasi Ranula; Fraktur klavikula; Hipertropi Prostat Beningna (BPH)*; Open biopsi of breast; Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans); Embolektomi (diluar alat); excision of lesion of breast with narcose; Fraktur femur*; Ileostomy (not otherwise specified) *; Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple); Other hernia repair; Other unilateral femoral herniorraphy; Parotidektomi superfisial *; Repair of direct inguinal hernia; Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis; Repair of indirect inguinal hernia; Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis; Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea ***; Unilateral repair of femoral atau inguinal hernia with or without graft or prosthesis; Anal fistulectomy; Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis (not otherwise specified); Bilateral repair of direct inguinal hernia; Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis; Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of prosthesis; Bilateral repair of indirect inguinal hernia; Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis; Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified; Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect; Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or prosthesis; Fraktur antebrachi; Fraktur colles dan pergelangan tangan lainnya; Insisi flegmon dasar mulut; Other bilateral femoral hernioraphy; Other lysis of peritoneal adhesions; Other procedures on hemorrhoids; Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall; Suture of laceration of anus; Unilateral simple mastectomy c 'I: t.Tanr (Rp) ':.I· .··f' Kelas 3 Besar Rawat !nap 6.982.100 - Trakeostomi temporary**; Babcock; Biopsi terbuka bronkhus *; Biopsi terbuka mediastinum *; Biopsi terbuka paru *; Biopsi terbuka pleura*; Biopsi terbuka pleura denzan VATS*· Closure Sedang Kelas VIP 11.303.200 (Meliputi: Jenis tindakan sama dengan Rawat Inap / Idem Rawat Inap] KSM Penyakit Dalam (Endoskopi): - Esofago-Gastro-Duodenoscopy (EGO), Ligasi Varices Esofgaus (VE),Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP) Diagnostik, ERCP denzan Sphinterotomi KSM Mata: - Injeksi botox pada strabismus; Glaukoma - Revisi Blab; Glaukoma - Reformasi COA; Glaukoma - Paracentesis; Rekonstruksi - Cryo/cauter pada trichiasis; Rekonstruksi - Probing; Eksisi Pterigium; Rekonstruksi -Tarsorafi; Rekonstruksi - Eksisi tumor kecil kelopak; Reposisi Iris; lmplantasi iris artifisial; Reposisi IOL; Repair iridodyalisis; Exchange IOL; Pengangkatan encircling silicone band; Ekstraksi IOL; Pediatrik - Hemangioma: injeksi intralesi; Rekonstruksi - Entropion I kelopak; Flap konjungtiva amnion graft; Rekonstruksi - Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas; Glaukoma -Trabekulotomi dan trabekulektomi anak atau bayi; Rekonstruksi - Repair Ruptur palpebra *; Phakik IOL·Sekunder IOL; Glaukoma - Tubes implan - Laring dan Faring - Eksplorasi Asbes Submandibula, Laring dan Faring - TA/T, Rinologi - Caldwell Luc, Rinologi - Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan Tindakan, Laring dan Faring - Laringoskopi dengan Ekstirpasi, Laring dan Faring - Laringofisure, Onkologi - Insisional biopsi kelenjar leher, Endoskopi - Esofagoskopi BA tanpa penyulit, Endoskopi - Esofagoskopi dilatasi, Endoskopi - Sialendoskopi diagnostik dan terapeutik, Laring dan Faring - Eksplorasi Ashes Multiple, Laring dan Faring - Tiroidektomi Total, Laring dan Faring - Tiroidektomi Subtotal**, Rinologi - BSEF/ FESS 1 : Mini, Plastik Rekionstruksi - Skingrafting tidak luas, Plastik Rekionstruksi - Palatoplasty *, Otologi - Pemasangan grommet, Onkologi - Ligasi arteri karotis ekstema, Onkologi - Tiroidektomi subtotal "", Onkologi - Tiroidektomi total, Laring dan Faring - Ekstsisi Ca Laring dengan Laser, Plastik Rekionstruksi - Septoplasty e.c trauma hidung, Plastik Rekionstruksi - Ekstirpasi preaurikuler fistel, Endoskopi - Esofagoskopi BA dengan penyulit, Endoskopi - Bronkoskopi diagnost:ik, Plastik Rekionstruksi - Labioplasti Bilateral, Plastik Rekionstruksi - Faringeal flap, Plastik Rekionstruksi - Forehead flap, Plastik Rekionstruksi - Regional flap tidak luas, Onkologi - Ekstirpasi angiofibroma, Onkologi - Ekstirpasi tumor jinak kel liur, Endoskopi - Bronkoskopi ekstraksi tanpa penyulit, Laring dan Faring - Trakeostomi dengan penyulit ***, Onkologi - Parotidektomi ", Larina dan Faring - Pemasanzan T-Tube, Otologi - Meatoplasti KSMTHT: KSM OBSGYN: - Obstetri - Sistoskopi LEETZ, Obstetri - Kista bartholin (kista gartner), Obstetri - Konisasi, Obstetri - Kuretase abortus, Obstetri - Ekstraksi IUD dengan anestesi, Obstetri - Polip serviks, Obstetri - Kauterisasi kondiloma akuminata, Obstetri - Penjahitan laserasi ringan, Obstetri - Drainase abses, Obstetri - Shirodkar, Obstetri - Kolpotomi pada abses cavum douglas, Ginekologi - Hymenectomi, Obstetri - Reposisi Inversio Uteri Dengan GA, Obstetri - Ekstirpasi Candiloma, Obstetri - Kuretase pasca persalinan, Obstetri - Ekstiroasi KSM Onkologi: - lnsisi Mastitis (Lokal/ Narkose), - Biopsi Core (Lokal), - Bionsi Core (Lokal) Tarif (Rp) :.No '.'Keloni1>ok \'I Kelas ;1;:·:;1 of appendiceal fistula; Closure of cholecystostomy; Closure of fistula of large intestine; Closure of fistula of small intestine, except duodenum; Closure of intestinal stoma; Drainage of appendiceal abscess; Ekstraksi corpus alienum di regio toraks *; Embolektomi/ trombektomi pembuluh darah arteri abdominal*; Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan *; Other umbilical herniorraphy*; Perikardiotomi/ pericardia! window *; Repair laserasi diafragma *; Rupture buli-buli *; Wide excision of soft tissue tumor; Amputasi above knee; Amputasi below knee; Aneurisma arteri brachialis; Axillary dissection; Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans); Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose; Clipping costa; Colostomy (not otherwise specified); Debridement mediastinum (sternotomi) *; Eksisi glandula submandibula; Eksisi kista tiroglosus; Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi; Eksisi pseudoaneurisma; Excision of thyroglossal duct or trac; Fiksasi interna fraktur nasal; Fraktur olekranon; Fraktur patela; Incisional hernia repair; Incisional hernia repair with prosthesis; Laparoscopic appendectomy; Laparoscopic appendectomy (elective); Laparoscopic cholecystectomy; Laparoscopic incidental appendectomy; Laparoscopy; Left lateral anal sphincterotomy; Open biopsy of gallbladder or bile ducts; Open biopsy of liver; Open biopsy of pancreas; Pembuatan thoracic window; Plikasi bulae/ bleb emfisematous; Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus; Radical excision of skin lesion; Reduction of anal prolapse; Repair of other hernia of anterior abdominal wall with prosthesis; Rupture tendon achiles; Stripping varises ekstremitas inferior; Suture of laceration of large intestine; Suture of laceration of small intestine, except duodenum; Temporary colostomy; Eksisi higroma leher *; Multipel excision of lesion of breast with narcose; Torsio testis **; Bilateral simple mastectomy; Osteotomi eksisi tulang maksilofasial; Split thickness graft to breast; Fiksasi sternum (wire, plate) *; Perikardiektomi *; Pulmonary decortication *; Temporary ileostomy *; Torakotomi/ sternotomi eksplorasi *; Total splenectomy *; Aneurisma arteri femoralis; Caecostomy; Drainage of pancreatic cyst by catheter; Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal; Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit; Eksplorasi vaskular (trauma/ non trauma); Exteriorization of large intestine; Exteriorization of small intestine; Fraktur cruris; Fraktur suprakondiler humerus; Groin dissection; Hemiglosektomi; Insertion of synthetic implant in facial bone; Internal drainage of pancreatic cyst; Open reduction of malar and zygomatic fracture;Open reduction of mandibular fractur; Open reduction of maxillary fracture; Other repair of intestine; Other repair of mesentery; Other suture of abdominal wall; Partial glossectomy; Permanent colostomy; Permanent ileostomy; Release tortikolis; Removal of foreign body from retro-peritoneal cavity; Removal of foreign body from peritoneal cavity; Reopening of recent laparotomy site; Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach; Revision of anastomosis of large intestine; Revision of anastomosis of small intestine; Suture of peritoneum; Biopsi perikardium *; Appendicostomy; Cholecystectomy; Complete thyroidectomy; Deseksi submandibula; Exploratory laparotomy; Intra-abdominal manipulation of intestine (not otherwise specified); Intra-abdominal manipulation of large intestine; Intra-abdominal manipulation of small intestine; Other operations on intestines; Other partial thyroidectomy; Pembedahan teleangiectasis; Pionephrosis; Unilateral thyroid lobectomy; Bilateral ovariectomy; Diseksi leher radikal/ radikal neck dissection *; Ekstraksi corpus alienum di regio toraks dengan VATS*; Large to large intestinal anastomosis; Maksilektomi total dan Rekonstruksi *; Plikasi diafragma *; Redo torakotomi *; Reseksi mandibula derigan rekonstruksi graft ):i::Kelomr,ok 'l'arif (Rp) :i:J:IKe lasNo KSM Mata: - Glaukoma - Cyclo cryo; Glaukoma - Gonioplasty / goniotomy; Glaukoma - Trabekulektomi; Pneumatic retinopexy; Glaukoma - Trabekulotomi anak atau bayi; Scleral buckling; Scleral buckle, cryo dan C3F8; Rekonstruksi - Koreksi simblefaron; Rekonstruksi - Ektropion 1 kelopak *; Implantasi piggyback IOL; Rekonstruksi - Eviserasi/ enukleasi; Strabismus 1 otot; Tumor - Orbitotomi anterior; Anterior lamellar keratoplasty; Pediatrik - Katarak; Phototherapeutic keratectomy (PTK);Pediatrik - Trabeculotomy pada glaucoma congenital; Glaukoma - Iridektomi perifer; ECCE/ ICCE/ SICS; Repair of laceration, cornea and or sclera, perforating; Posterior vitrectomy dengaan atau tanpa Sceral buckling; Rekonstruksi - Koreksi Ptosis *; ECCE/ SICS dan IOL; Pediatrik - Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy; Pediatrik - RetCam and Narkose; Keratoplasty tembus; Evakuasi silicon oil dan ECCE; Tumor - Ekaisi tumor adneksa; Tumor - Ekstirpasi Tumor Orbita; Pediatrik - Pupilloplastv, KSMTHT: - Laring dan Faring - UPPP (Uvula Palatopharyngo Plasty); Otologi - Kanaloplasti/ kanalomeatoplasty; Endoskopi - Bronkoskopi ekstraksi dengan penyulit; Otologi - Mastoidektomi sederhana; Otologi - Dekompresi nervus fasialis; Onkologi - Maksilektomi parsial; Onkologi - Diseksi leher modified; Otologi - Miringoplasti; Onkologi - Ekstirpasi tumor jinak sinonasal, oral cavity; Onkologi - Hemiglosektomi; Laring dan Faring - RND *; Rinologi - BSEF/ FESS 2 : Mini dan Maksila/ etmoid; Plastik Rekionstruksi - Rekonstruksi mandibula **; Onkologi - Panendoskopi (eksplorasi NF, laringoskopi, esofagoskopi, bronkoskopi dengan biopsi); Onkolozi - Wide eksisi tumor tonsil, orofarinz KSMOBSGYN: - Ginekologi - Tubektomi, Obstetri - Mioma geburt, Obstetri - Robekan serviks (fomiks), Obstetri - Hematoma Vulva (ruptur), Obstetri - Histerorafi, Obstetri - Sectio caesaria tanpa penyulit, Obstetri - Kolporafi anterior, Obstetri - Kolporafi posterior, Laparskopi/ Histereskopi - Tubektomi, Laparatomi Diagnostik, Laparskopi/ Histereskopi - Histeroskopi diagnostik, Laparskopi/ Histereskopi - Laparoskopi diagnostik, Ginekologi - Kehamilan ektopik, Ginekologi - Miomektomi, Ginekologi - Kistektomi, Ginekologi - Salpingo-ooforektomi, Ginekologi - Pemasangan Imnlan Tableoort KSM Onkologi: - Debridement Abses Mamma (Lokal/ Narkose), Biopsi lnsisi (Lokal/ Narkose), Biopsi Eksisi (Lokal/Narkose), Eksisi Fibroadenoma (Single, Multiple, Unilateral, Bilateral), Biopsi lnsisi Tumor Kulit (Lokal/ Narkose], Biopsi Eksisi Tumor Kulit (Lokal/ Narkose), Eksisi Tumor Jinak Kulit > 5 cm (Narkose), Wide Lokal Eksisi/ WLE Tumor Ganas Kulit, Biopsi lnsisi (Lokal/ Narkose), Biopsi Eksisi (Lokal/ Narkose), Eksisi Tumor Jinak Kulit 5 cm (Narkose), Amputasi Organ (Jari, Ekstremitas Superior dan Inferior), Eksisi Tumor Intra Oral (Buccal, Ginggiva), Bullow Drainase Effuse Pleura/ lnsersi Chest Tube tulang/ K-wire **; Common duct exploration for removal of calculus; Compartement excision; Exploration of common duct; Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula; Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan atau lebih; Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental; Left hemicolectomy; Muscle flap graft to breast; Muscle flap graft to breast (TRAMflap/ LD flap); Other partial excision of large intestine; Other reconstruction of other facial bone; Other reconstruction of mandible; Other repair and plastic operation of tongue; Other small to large intestinal anastomosis; Pedicle or flaps graft (not otherwise specified); Resection of transverse colon; Right hemicolectomy; Sigmoidectomy; Small to small intestinal anastomosis Tarir (Rp) ,,• I :!F' Kelas 3:!4,11.No 5 Khusus I Rawat Inap 7.982.100 - Embolektomi/ trombektomi aorta; Pleurektomi *; - Repair pembuluh darah regio servikal (karotis, jugular) *; - Closure of leceration of liver; - Endoscopic thyroidectomy; - Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions; - Other destruction of lesion of liver; - Other laparotomy; - Partial splenectomy; - Repair arteri poplitea dan femoralis; - Repair of laceration of gallbladder; - Reseksi maksila infrastuktural; - Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi; - Simple suture of common bile duct; - Subtotal mastectomy; - Thoracal symphatectomy dengan Video Assissted Thoracoscopic Surgery (VATS); - Unilateral radical mastectomy; Laringectomi *; - Laringectomi dengan diseksi leher *; - Lobektomi parsial (reseksi paru segmental) *; - Pneumonectomy *; Choledochoplasty; - Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh; - Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal; - Eksisi pada bronkhus; - Excision of other bile duct; - Mediastinostomy; - Other operations on the breast (reconstruction of the breast); - Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (arteri femoralis dan poplitea); - Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (arteri brakialis, radialis dan ulnaris); - Reseksi maksila suprastuktural; - Parathyroidectomy subtotal; - Parathyroidectomy total; - partial mandibulectomy hemimandibulectomy; - Thymectomy dengan VATS; - Tiroidektomi total dengan berry picking; - Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional; - Repair of gastroschisis; - complete glossectomy; - Modifikasi RNO/ functional neck dissection; - Other operations on pancreas; - Rekonstruksi fraktur blow-out; Besar KelaH VIP 13.054.800 (Meliputi: Jenis tindakan sama dengan Rawat Inap / Idem Rawat lnap) KSM Penyakit Dalam (Endoskopi): - Esofago-Gastro-Ouodenoscopy (EGO) dan Biopsi, - Skleroterapi Endoskopi (STE) VE, - ERCP dengan Sphinterotomi dan ekstraksi batu sederhana, - Kolonoskopi membranectomy, anterior vitrectomy, secondary IOL; Strabismus 2 otot; Evakuasi silicon oil, Phaco/ ECCE dan IOL; Rekonstruksi - Eviserasi/ enukleasi dan implan; Tumor - Orbital dekompresi 1 tulang; Tumor - Eksenterasi; OSAEK; Keratoprosthesis; Glaukoma - Trabekulektomi, Phaco dan IOL; Strabismus 3 otot; Rekonstruksi - Ekstemal OCR dan silikon tube; Rekonstruksi - Repair Ruptur palpebra (dengan rupture canalis lacrimalis); Tumor - Orbitotomi lateral; Tumor - Orbital dekompresi 2 tulang; Posterior vitrectomy dan endo laser dengan atau tanpa Silikon Oil/ Gas dan injeksi intravitreal; Aspirasi Hypaema; Secondary IOL ······ Tarif (Rp) ·::: · ~ , Kelas· KSM Mata: - Phaco dan IOL multlfokal atau torik; - Rekonstruksi - Palpebra dengan Graft*; - Rekonstruksi - Soket landai; - Rekonstruksi - Blefaroplasty 2 kelopak; Tumor - Extended Eksenterasi; - Strabismus 4 otot; - Glaukoma - Tubes implan, - Phaco dan IOL; - Scleral buckling, phaco dan IOL; - Rekonstruksi - Fraktur dasar orbita; - Tumor - Orbitotomi lateral and superior (medial); - Rekonstruksi - Endoskopi DCR dan silikon tube; - Rekonstruksi - Soket kontraktur; - Posterior vitrectomy, Phaco dan IOL; KSMTHT: - Plastik Rekionstruksi - Otoplasty *, Plastik Rekionstruksi - Rinoplasty *, Plastik Rekionstruksi - Rinoplasty dengan augmentasi tulang rawan, Otologi - Stapedektomi, Otologi - Mastoidektomi radikal, Onkologi - Diseksi leher bilateral, Onkologi - Mandibulektomi parsial, Laring dan Faring - Laringektomi =. Laring dan Faring - Laringektomi + RND *, Rinologi - BSEF / FESS 3 : Mini dan frontal/ sfenoid, Plastik Rekionstruksi - Rekonstruksi fraktur rahang , Plastik Rekionstruksi - Rekonstruksi telinga (mirotia) tahap 1, Plastik Rekionstruksi - Rekonstruksi telinga (mirotia) tahap 2 , Plastik Rekionstruksi - Rekonstruksi hidung dengan defek, Onkologi - Diseksi leher radikal *, Onkologi - Maksilektomi total (radikal), Plastik Rekionstruksi - Septorinoplasty, Otologi - Timpanoplasti, Rinologi - BSEF / FESS 4 : Mini dan maksila/ etmoid dan frontal/ sfenoid, Otologi - Mastoidektomi radikal dengan penyulit, Otologi - Temporal bone ressection, Plastik Rekionstruksi - Rekonstruksi fraktur muka dengan plate screw, Onkologi - Hemoglosektomi dan diseksi leher, Rinologi - BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor. oenutuoan defek intrakranial. Otolozi - Implantasi koklea KSM OBSGYN: - Ginekologi - Laparotomi Diagnostik, Ginekologi - Ligasi Arteri Hipogastrica/ Uterina, Ginekologi - Ekstirpasi Giant Condiloma, Obstetri - Sectio caesaria dengan penyulit (perlekatan berat, histerorafi), Obstetri - Tindakan Operatif HPP/ Atonia Uteri Konservatif ( Ligasi Arteri Uterina/ B - Lynch)/ Inversio Uteri, Obstetri - Repair fistula, Obstetri - Vaginoplasti, Obstetri - Rekonstruksi vagina, Obstetri - Histerektomi pervaginam dan kolpoperineoplasti, Obstetri - Purandare, Ginekologi - Histerektomi, Ginekologi - Miomektomi, Ginekologi - Reseksi adenomiosis, Ginekologi - Infeksi panggul/ PUS dengan perlekatan, Ginekolozi - Adhesiolisis perlekatan berat pelvik KSM Onkologi: - Eksisi Tumor Phyloid, Wide Eksisi Tumor Ganas Soft Tissue ......... " « - Rekonstruksi sternum dan dinding dada; - Repair of other bile ducts; - Bilateral radical mastectomy; - Parotidektomi total; - Repair aneurisma aorta abdominalis *; - Fiksasi interna fraktur panfacial; Operasi Commando; - Other pancreatotomy; - Partial gastrectomy; - Partial hepatectomy; Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan by- pass graft synthetic; - Rekonstruksi menggunakan flap bebas; - Total gastrectomy; - Vascular shunting (splenorenal shunt, de palma shunt); - Whioole procedure .·.··-- . Tarlf.{Rp) ; :No 'No ;\:f!i:'rl';;:;;K I k ;~ii::.:u ;: < ········Kela.s· .,]ITarlf(Rp),Il!iJ:... ,,:c::n,.;,:,,,, e omno ~-c.,E·~-,- - Posterior vitektomi, SB, Endo laser, Silikon Oil / Gas, Phaco dan IOL; - Rekonstruksi - Ekstirpasi Tumor Adneksa; - Tumor - Orbital dekompresi 3 tulang; - Rekonstruksi - Fraktur Multiple; Phaco KSM Penyakit Dalam (Endoskopi): - Skleroterapi Endoskopi (STE)VE dengan Histoacryl, - ERCP dengan Sphinterotomi dan ekstraksi batu sulit, - Kolonoskopi dan Biopsi, - Rectosigmoidoskopi Khusus I Rawat Inap VIP 14.054.800 (Meliputi: Jenis tindakan sama dengan Rawat Inap / Idem Rawat Inap] 5 Khusus II Rawat Inap 8.982.100 KSM Onkologi: - Wide Eksisi + Diseksi Kelenjar Regional (Neilla, Colli, Inguinal, Kelenjar Getah Bening Regional), - Subtotal Labectomy - Total tiroidektomi - simpel mastectomi dan modified radical mastectomy - breast conserving surgery - rekonstruksi payudara - Parotidektomi - operasi rekonsrtuksi dengan graft (skin graft, local flap, pedicle flap, free flap) - VABB (vacuum assisted Breast biopsy) - RFA (radio freauency Ablation) KSM OBSGYN: - Ginekologi - Repair tuba (tubaplasti), - Ginekologi - Transposisi Ovarium, - Obstetri - Sectio caesaria dan histerektomi obstetri, - Obstetri - Operasi plasenta akreta, - Laparskopi/ Histereskopi - Kistektomi, - Laparskopi/ Histereskopi - Ooforektomi/ salpingektomi, - Laparskopi/ Histereskopi - Salpingoooforektomi, - Laparskopi/ Histereskopi - Eksplorasi dan ektraksi IUD translokasi KSM Mata: - Phaco dan IOL KSM Penyakit Dalam (Endoskopi): - ERCP denzan Sohinterotomi dan pasanz stent KSM Anestesi: - Pernasanzan nveri kronik tanpa roding KSM Bedah Mulut Dan Maksilofasial: - Insisi atau Eksisi gingiva, - Alveolektomi, - operating tulang alveol, - Operkulektomi, - Ekstraksi fragmen fraktur gigi dengan flap, - Reposisi dislokasi rahang, - Giant cell epulis, - Extirpasi muoccocele rongga mulut, - Replantasi, - Extirpasi kista rongga mulut, - Odontektomi tingkat I, - Odontektomi tingkat II, - Odontektomi tingkat III, - Surgical of palate cleft KSM Bedah Saraf : - Kraniotomi (Bedah Otak); - Bedah Minimal Invasif - Bedah Saraf Funasional 1 Asuhan 70.500 Pre Operatif - Menjelaskan prosedur Keperawatan tindakan yang akan di lakukan; Pre O eratif - Men ia kan sikolo · s dan
c.Asuhan Ke erawatan Kamar O i!No Kelas/R11attg iTa:nf(Rp) *) Untuk TMO Kedua dan seterusnya yang dilakukan bersamaan waktunya dengan TMO Pertama, tarifnya ditetapkan 75% dari tarif TMO Pertama Khusus II Rawat Inap VIP (Meliputi: Jenis tindakan sama dengan Rawat !nap/ Idem Rawat Ina b. :"No .. iTa:nr R" 1 1.747.900 VIP 4.877.400 2 Sedang 2.140.200 Rawat Ina VIP 2.242.900 3 Besar Rawat Ina 3.198.500 VIP 9.316.100 4 Khusus I 3.518.400 VIP 10.447.800 5 Khusus II Rawat Ina 3.678.300 Rawat Ina VIP 11.513.600 KSM Bedah Digestif : Gastrektomi (pengangkatan sebagian atau seluruh lambung), bedah untuk tukak lambung, atau bedah untuk tumor lambung. Reseksi usus (pengangkatan sebagian usus), bedah untuk penyakit Crohn, atau bedah untuk tumor usus. Perbaikan hernia insisional, hernia umbilikalis, atau hernia inguinalis. Nissen fundoplication: Prosedur untuk mengatasi refluks asam lam bung yang parah Roux-en-Y gastric bypass: Prosedur untuk mengatasi obesitas ekstrem atau GERO yang parah. Whipple procedure (pancreaticoduodenectomy): O erasi untuk men an kat tumor atau kanker KSM Bedah Plastik : Perbaikan Celah Bibir dan Langit-langit (Cleft Lip and Palate Repair) Perbaikan Luka Bakar Bedah Onkologi Plastik Perbaikan Cacat Bawaan pada Area Genitalia Perbaikan Fraktur Waiah KSM Urologi : Adrenalektomi (Abdominotorakal) Deroofing Kista Ginjal per laparoskopi Diseksi kelenjar getah bening Inguinal Ekstrofi buli rekonstruksi Insisi osterior urethral valve KSM Orthopedi : Reposisi tertutup dan terbuka Reposisi terbuka + ps Implant ( ORIF) ARTHROPLASTY(ganti sendi) Revaskularisasi Re lantasi Awake Brain Surgery (AWS) Pembedahan Endovascular Bedah Saraf Pediatrik :;:.No 2 Persalinan Dengan 4.151.400 Penyulit VIP 5.963.200 1 Persalinan Normal 3.053.729 3.976.252
e.Kamar Bersalin VK No , K£ilas Asuhan Kepenataan Ruang Pulih Sadar (Recovery Room - RR) Merencanakan tindakan kepenataan pasca anestesi; Melakukan terapi oksigen; Pemantauan kondisi pasien pasca anestesi genereal maupun regional; Melakukan monitoring kondisi pasien pasca anestesi general dan regional; Melakukan penilaian aldrette score sebelum pemindahan pasien ke ruang rawat; Pendokumentasian semua tindakan pasca anestesi; Melakukan penyuluhan tentang pelayanan anestesi; Melaksanakan pelayanan kesehatan terpadu; Penanganan kondisi emergensi pasca anestesi (BTCLS,Resusitasi Cairan dan Pen elolaan Korn rehensi
d.Asuhan KepenataanRuang Pulih Sadar (Recovery Room - RR No KeJ.asZRii.ani' i.Tarif (Rp) \ Keterangan \-'"~ ·<'Y:\:L:-c ~-<-._,, Total Ruang fisik sebelum operasi; Intra Operatif - OK Memonitor TIV; Intra Operatif - Memantau psikologis dan keadaan umum; Intra Operatif - Menjaga keselamatan sepanjang pembedahan; Intra Operatif - Memastikan ketersediaan dan sterilitas area pembedahan serta instrument; Intra Operatif - Mengelola pemberian transfusi; Intra Operatif - Memastikan keamanan prosedur pembedahan; Intra Operatif - Mengatur posisi pasien; Intra Operatif - Melakukan balance cairan; Intra Operatif - Memantau kondisi cardiopulmonal; Intra Operatif - Memasang infus (IV); Intra Operatif - Memberikan medikasi intravena; Intra Operatif - Melakukan pemantauan fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga keselamatan pasien; Post Operatif - Mempertahankan jalan napas; Post Operatif - Mempertahankan ventilasi atau oksigenasi; Post Operatif - Mempertahankan sirkulasi darah; Post Operatif - Observasi keadaan umum, observasi vomitus dan drainase; Post Operatif - Balance cairan; Post Operatif - Mempertahankan kenyamanan dan menceaah risiko iniurv Laboratorium Patologi Klinik (PK) JNo . ,,.,,l;i,v,·' ',;;;.iir/" ""J'.enis ~;meriksaan "')! ..;Jt} ·r, i.,s;&Tarif (Rp) ,~x;: 1 AP'IT, PT, INR 180.000 2 BT 20.000 3 CT 20.000 4 CD4 396.000 7 Coombs Test Direk 170.000 8 Coombs Test Indirek 140.000 9 Darah Lengkap 5 diff 85.000 10 D-dimer 415.000 11 Hitung Eosinofil 20.000 12 Fibrinogen 200.000 13 Ferri tin 250.000 14 Golongan darah (AB0%Rh) 40.000 15 Hb elektoforesa 320.000 16 LED 40.000 17 Morfolozi Hapusan darah Tepi (HDT) 125.000 18 P (platelet Rich Plasma) 200.000 19 Total Iron Binding Capacity (TIBC) 300.000 20 Serum Iron Binding capacity (SIBC) 150.000 21 Sel lupus Ervmatosus (SLE) 150.000 22 Retikulosit 50.000 23 Alkaline Fosfatase 45.000 24 Albumin 45.000 25 Albumin Creatinin (ACR) 110.000 26 Asam Urat 45.000 27 Amylase 150.000 28 Biliru bin Direct 45.000 29 Biliru bin Indirect 45.000 30 Biliru bin Total 45.000 31 Calsium 55.000 32 Creatinin 45.000 33 Creatinin klirens 100.000 34 Creatinin eGFR 90.000 35 Cholesterol Total 45.000 36 Cholesterol HDL 60.000 37 Cholesterol LDL direct 80.000 38 Cholesterol LDL Indirect 40.000 39 Elektrolit ( Na, K, Cl) 180.000 40 Elektrolit (Na. K, Cl. Ca) 240.000 41 Fosfor 60.000 42 Gamma GT 110.000 43 Globulin 45.000 44 Glicated Albumin 320.000 45 Glukosa Darah Acak 40.000 46 Glukosa darah puasa 40.000 B. Tarif Kegiatan Penunjang Medis 1. No·; 'O!l'indakan " Ke las ,;};: Ci's Tarif-(Rp) tt-: 4 Induksi Persalinan Rawat Inap 705.400 Rawat Inap VIP 1.240.800 5 Manual Plasenta Rawat Inap 1.453.300 (Retensio Plasenta) Rawat Inap VIP 2.144.500 6 Hecting Perineum Rawat lnap 1.740.700 Rawat Inap VIP 2.481.600 7 Biopsi Cervix Rawat lnap 1.205.400 Rawat lnap VIP 1.910.800 No ' '>' ( Jenis p ... ria . -s , ,:<f,, Tarif (Rp)' ~ ,,,, ''··''' ,, . eme .,. ( aan ' Vi· ·,, 47 Glukosa Darah 2 JPP 40.000 48 Glukosa darah Rapid 40.000 49 Glukosa Toleransi Tes 140.000 50 HbAlC 170.000 51 Lipase 160.000 52 Magnesium 60.000 53 SGOT 45.000 54 SGPT 45.000 55 Trigliserida 45.000 56 Total Protein 45.000 57 Urea 45.000 58 lgE 250.000 59 lgE Atoov (54 Alergen) 1.500.000 60 lgE Pediatric (20 Alergen) 1.200.000 61 Troponin I 370.000 62 CK 160.000 63 CK-MB 325.000 64 LDH 90.000 65 NT- Pro BNP 690.000 66 Urine rutin 50.000 67 Morfolozi eri dalam urin 50.000 68 Creatinin Urine 100.000 69 Esbach 150.000 70 Micro Albumin 240.000 71 Feses Lengkap 35.000 72 Darah samar Fese (Benzidin ) 85.000 73 Plano Tes 40.000 74 Titrasi tes kehamilan 80.000 75 Narkoba 5 Parameter (Amphetamin, Maryuana, 200.000 Morfin, Methamphetamin, Benzodiazepin, Coccain) 76 Analisa Cairan Pleura 300.000 77 Analis Cairan Sendi 300.000 78 Analisa Cairan Acites 300.000 79 Analisa LCS 300.000 80 Analisa Sperma 100.000 81 Ca 125 320.000 82 Ca 15-3 420.000 83 Ca 19-9 420.000 84 CEA 235.000 85 AFP 198.000 86 Total PSA 250.000 87 Free PSA 250.000 88 ASTO 120.000 89 RF 185.000 90 ANAtest 560.000 91 Anti DS- DNAscreen 630.000 92 BetaHCG 250.000 93 LH 350.000 94 FSH 345.000 95 Progesteron 478.000 96 Prolactin 350.000 97 Insulin 250.000 98 Testosteron 275.000 99 Cortisol 270.000 100 Estradiol 300.000 +No ?Vf · .:;~ Jenis Pemeriksaan . < -: 'i,ml·;.· . · ,t,-arif.(Rp) l,h ' ·, 101 TSH 180.000 102 Ff4 200.000 103 T3 total 180.000 104 Ff3 325.000 105 T4 180.000 106 Anti HAVIgM 320.000 107 Anti HBc JgM 356.000 108 Anti HBe 340.000 109 HBeAg 300.000 110 HBsAg rapid 70.000 111 HBsAg kualitatif 260.000 112 Anti HBs rapid 80.000 113 Anti HBs kualitatif 260.000 114 Anti HCVranid 100.000 115 Anti HCV kualitatif 300.000 116 Anti HAV 315.000 117 Anti dengue Ie:G/IgM 380.000 118 Anti Dengue JgG/lgM, NSl ban tu an 50.000 119 NSl 350.000 120 Tubex 260.000 121 Widal 50.000 122 TPHA 140.000 123 VDRL 140.000 124 Sifilis rapid 70.000 125 Sifilis Reazen bantuan 50.000 126 Anti HIV Rapid 150.000 127 Anti HIV Kualitatif 200.000 128 Anti HIVrapid reazen bantuan 60.000 129 CRP 110.000 130 Malaria JCT 160.000 131 TB-JCT 160.000 132 Lentospira JCT bantuan 90.000 133 Procalcitonin 450.000 134 SPE ( serum Protein Elektroforesal 280.000 135 Anti Toxolasma IgG 290.000 136 Anti 'I'oxcnlasma JgM 290.000 137 Anti CMVIgM 360.000 138 Anti CMVIgG 320.000 139 Anti Rubella IgM 400.000 140 Anti Rubella IgG 270.000 141 Anti Hees 1 IgG 260.000 142 Anti Hees 1 JgM 260.000 143 Anti Hees 2 IgG 260.000 144 Anti Hees 2 IgM 260.000 145 Avidity IgG Toxonlasma 560.000 146 Avidity IgG CMV 600.000 147 Malaria I tetes tebal 60.000 148 Filaria 50.000 149 WP 120.000 150 Sediaan basah 30.000 151 Sediaan J amur 50.000 152 Sediaan lanzsuna oewarnaan l!ram 60.000 153 Sediaan lanaauna newarnaan ZN (BTA Lepra] 125.000 154 Sediaan lanzsung oewarnaan Neisser 125.000 155 Sediaan lanzsunz Pewarnaan Zn (BTA Soutum) 60.000 156 TCM ( Tes Cenat Molekuler ) TB 50.000 ~------· ···--··-··--·--··--·· ·-······ ··-------------- 2 CT Guidin FNAB radiolo · 1,650,000 650,000 Tarif R
1. 3.Laboratorium Patolo i Anatomi PA No;' Nama Tindakan Laboratorium Mikro Biologi (MB) No I'> - .. y;, 'hNama Tindakan' <1: Tarif (Rp) -- 1 Kultur darah, resistensi 700.000 2 Kultur Urine, Resistensi 700.000 3 Kultur Dahak, Resistensi 700.000 4 Kultur PUS, Resistensi 700.000 5 Kultur Tinja, Resistensi 700.000 6 Kultur Cairan tubuh, Resistensi 700.000 7 Kultur swab Iuka, Resistensi 700.000 8 Kultur Feses, Resistensi 700.000 9 Rectal Swab 150.000 10 Pemeriksaan Pewarnaan Gram 50.000 11 Pemeriksaan BTA(Basil Tahan Asam) 60.000 12 Pemeriksaan Jamur (KOH) 65.000 13 Pemeriksaan Pewarnaan Ziehl-N eel sen 60.000 14 Kultur dan Uji Kenekaan (Antibiotik) 200.000 15 Uii Kepekaan Antibiotik (Antibiozram) 100.000 16 Pemeriksaan Mikroskopis Parasit [Tinja] 55.000 17 Tes Widal 90.000 18 Tes Tuberkulin (Mantoux Test) 85.000 19 Uii Mikrobiolozi Air 250.000 20 Pemeriksaan Mikroskopis Sediaan Langsurig 50.000 21 Pemeriksaan Mikroskopis Sedimen Urine 55.000 22 Pemeriksaan Mikroskopis Cairan Lain 60.000 23 Uii Sensitivitas Jamur 150.000 24 Uii Mikrobiolozi Bahan Makanan 300.000 25 Tes Brucella 95.000 26 Pemeriksaan Mycobacterium Spesifik 220.000 27 PCR TB Mikrobiolozi 350.000 2. No ,Jenis Pemeriksaan -:,w ~ ,/2l'c' Tarif (Rp),,, 157 Anti SARS Cov- 2 Ag 100.000 158 Anti SARS- Cov 2 lgG/lgM (rapid) 99.000 159 PCR covid 19 275.000 160 HBV DNAkuantitatif 2.521.000 161 HBV RNAKuantitatif 2.518.000 162 HIV Viralload 1.500.000 163 HPVDNA 1.200.000 164 HPV DNAbantuan 120.000 165 HIVViralload bantuan 150.000 166 BCR ABLkuantitatif 2.154.000 167 Blood gas 350.000 168 Blood gas + laktat 400.000 169 Mixing test 150.000 170 Visum secret vazina 120.000 171 Penzambilan sampel darah vena 10.000 172 Penzambilan samnel darah arteri 25.000 173 Penzambilan sampel kultur 20.000 174 Pengambilan sampel kaniler 5.000 175 Perizambilan sampel home service 25.000 176 Analisa Batu Empedu/ trinial 165.000 177 Penaambilan sampel kerokan/BTA/jamur 10.000 a 10 OJ!I . No.;0 " Jenis Peineriksaan '~ '\~':i Tarif (Rp) 1 Kepala AP/PA dan Lateral Kanan (Paket) 144.300 2 Kepala AP/PA dan Lateral Kiri (Paket) 144.300 3 Kepala AP/PA 96.500 4 Kepala Lateral Kanan 96.500 5 Kepala Lateral Kiri 96.500 6 Kepala Oblique Kanan 96.500 7 Kepala Oblique Kiri 96.500 8 Kenala Townes 96.500 9 Kenala Basis 96.500 10 Waters 96.500
2. 5.R d" 1
3. 4.Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) 'No'1 :f .':ct,}J:&i1,' "···•,1)iiJenis:/'Pelavanan . :I~i~r ,i~tli,\b " ·,Tarif (RnH!il±f 1 Sediaan Darah Per Kantong - Elektif 490.000 2 Pemeriksaan Golongan Darah dan Rhesus - 45.000 Elektif 3 Crossmatch - Elektif 65.000 4 Coombs test - Elektif 210.000 5 Thawing (pencairan plasma) - Elektif 250.000 6 Plasma Konvalesen + Thawing (pencairan plasma) 2.500.000 - Elektif 7 Sediaan Darah Per Kantong - Elektif 515.000 8 Pemeriksaan Golongan Darah dan Rhesus - Cito 47.250 9 Crossmatch - Cito 55.120 10 Coombs test - Direct 170.000 11 Coombs test - Indirect 140.000 12 Thawing (pencairan plasma) - Cito 265.000 13 Plasma Konvalesen + Thawing (pencairan plasma) 2.650.000 - Cito . N6vt < •;t•'•'>,§ . . ' 't\;JJ:iNamaI'l'indakan ,,, • y& / . c > ·;~;/ ' -~,Tarif (RJii • ~"':;, 3 FNABSlide Kering 350,000 4 USG Guiding FNAB(radiolozil 1,100,000 5 Scrapping/Imprint 250,000 6 PAP Smear (terima slide) 250,000 7 PAP Smear (tindakan) 350,000 8 Sitolozi Cairan 450,000 9 HistoPA kecil 450,000 10 HistoPA sedang 700,000 11 HistoPA besar 800,000 12 HistoPA khusus (6-9 slide) 1,250,000 13 HistoPA khusus (> 10 slide) 1,450,000 14 Pembuatan sediaan hisnatolozi (per slide) 30,000 15 Jaringan tulang onkak 400,000 16 Biopsi esophaaus I gaster / colon 1 organ 400,000 17 Biopsi esophagus I gaster I colon 2 organ 500,000 18 Biopsi hati, ginjal, otak, sumsum tulang belakang 500,000 19 Vries Coupe 850,000 20 Vries Coupe (khusus) 1,300,000 21 Konsultasi dokter spesialis 100,000 22 Pemeriksaan Fisik 100,000 23 lmmunohistokimia I IHK per Antibodi 550,000 24 Paket Limfoma I 3 Antibodi (CD3, CD20, Ki67) 1,650,000 25 Paket Pavudara I 4 Antibodi (ER, PR, Her2, Ki67) 2,200,000 26 Sitopatologi (cell block) 450,000 No Jenis Pemeriksaan . :t -.. , Tarif (Rp)o<,: '" ,h 11 Caldwell 96.500 12 Waters-Caldwell (Paket) 144.300 13 Stenver's-Schuller Kanan-Kiri (Paket) 144.300 14 Mastoid 1 Posisi (Kanan I Kiri} 144.300 15 Temporomandibular Junction (TMJ)Kanan-Kiri 286.000 dan Buka-Tutup Mulut (Paketl 16 Mandibula 96.500 17 Eisler Kanan 96.500 18 Eisler Kiri 96.500 19 Sella Tursica 96.500 20 Nasal Lateral Kanan 96.500 21 Nasal Lateral Kiri 96.500 22 Jaringan Lunak Kepala dan Leher (STL)AP- 286.000 Lateral Kanan (Paketl 23 Jaringan Lunak Kepala dan Leher (STL)AP- 286.000 Lateral Kiri (Paket) 24 Panoramic 125.100 25 Cephalometri 125.100 26 Occlusal Rahanz Atas 125.100 27 Occlusal Rahang Bawah 125.100 28 Gizi Intraoral 58.000 29 Thoraks AP/PA 106.200 30 Thoraks AP/PA dan Lateral Kanan (Paket) 191.800 31 Thoraks AP/PA dan Lateral Kiri (Paket) 191.800 32 Thoraks Lateral Kanan 109.000 33 Thoraks Lateral Kiri 109.000 34 Thoraks Top Lordotic 109.000 35 Thoraks LLD 109.000 36 Thoraks RLD 109.000 37 Thoraks Oblique Kanan 109.000 38 Thoraks Oblique Kiri 109.000 39 Blastc Niech Oversicht (BNO} 109.000 40 Abdomen AP Supine 109.000 41 Abdomen AP Tezak 109.000 42 Abdomen 2 Posisi (Paket} 191.800 43 Abdomen 3 Posisi (Paketl 286.000 44 Abdomen RLD 106.200 45 Abdomen LLD 106.200 46 Abdomen Lateral Kanan 106.200 47 Abdomen Lateral Kiri 106.200 48 Pelvis AP 106.200 49 Pelvis Lateral Kanan 106.200 50 Pelvis Lateral Kiri 106.200 51 Pelvis AP-Lateral Kanan (Paket} 191.800 52 Pelvis AP-Lateral Kiri (Paket) 191.800 53 Ext. Atas Diziti AP-Lateral IPaketl 154.900 54 Manus AP-Obliaue Kanan IPaket) 154.900 55 Manus AP-Oblique Kiri IPaketl 154.900 56 Wrist Joint AP 96.500 57 Wrist Joint AP-Lateral Kanan (Paket) 154.900 58 Wrist Joint AP-Lateral Kiri (Paket) 154.900 59 Antebrachii AP-Lateral Kanan (Paketl 154.900 60 Antebrachii AP-Lateral Kiri [Paket) 154.900 61 Elbow Joint AP-Lateral Kanan (Paket) 154.900 62 Elbow Joint AP-Lateral Kiri (Paket) 154.900 63 Humerus AP-Lateral Kanan (Paket) 154.900 tftNo ·:. Jenis :Pemeriksaan 1. :0Ji;~l \,jTarif (Rp) 64 Humerus AP-Lateral Kiri (Paket) 154.900 65 Shoulder Joint AP Neutral 96.500 66 Shoulder Joint AP Endorotasi 96.500 67 Shoulder Joint AP Eksorotasi 96.500 68 Shoulder Joint Lateral Transthoracal Kanan 96.500 69 Shoulder Joint Lateral Transthoracal Kiri 96.500 70 Clavicula AP/PA 96.500 71 Scapula AP 96.500 72 Scapula Lateral Kanan 96.500 73 Scapula Lateral Kiri 96.500 74 Ext. Bawah Digiti AP-Lateral (Paket) 154.900 75 Pedis AP-Oblique Kanan (Paket) 154.900 76 Pedis AP-Oblique Kiri (Paket) 154.900 77 Pedis Lateral Kanan 96.500 78 Pedis Lateral Kiri 96.500 79 Calcaneus Plantodorsal-Lateral (Paket) 154.900 80 Ankle Joint AP-Lateral Kanan (Paket) 154.900 81 Ankle Joint AP-Lateral Kiri (Paket) 154.900 82 Ankle Joint Mortise View 96.500 83 Cruris AP-Lateral Kanan (Paket) 154.900 84 Cruris AP-Lateral Kiri (Paket) 154.900 85 Knee Joint AP-Lateral Kanan (Paket) 154.900 86 Knee Joint AP-Lateral Kiri (Paket) 154.900 87 Knee Joint AP-Lateral Weight Bearing Kanan 154.900 (Paketl 88 Knee Joint AP-Lateral Weight Bearing Kiri (Paket) 154.900 89 Patella Skyline view 96.500 90 Femur AP-Lateral Kanan (Paket) 154.900 91 Femur AP-Lateral Kiri (Paket) 154.900 92 Cervical 1 Posisi 96.500 93 Cervical 2 Posisi (Paket) 154.900 94 Cervical 3 Posisi (Paket) 231.200 95 Cervical 4 Posisi (Paket) 306.900 96 Thorakal 1 Posisi 96.500 97 Thorakal 2 Posisi (Paket) 154.900 98 Thorakal 3 Posisi (Paket) 231.200 99 Thorakal 4 Posisi (Paket) 306.900 100 Thorakolumbal 1 Posisi 96.500 101 Thorakolumbal 2 Posisi (Paket) 154.900 102 Thorakolumbal 3 Posisi (Paket) 231.200 103 Thorakolumbal 4 Posisi (Paket) 306.900 104 Lumbal 1 Posisi 96.500 105 Lumbal 2 Posisi (Paket) 154.900 106 Lumbal 3 Posisi (Paket) 231.200 107 Lumbal 4 Posisi (Paket) 306.900 108 Lumbosacral 1 Posisi 96.500 109 Lumbosacral 2 Posisi (Paket) 154.900 110 Lumbosacral 3 Posisi (Paket) 231.200 111 Lumbosacral 4 Posisi (Paket) 306.900 112 Sacrum AP-Lateral (Paket) 154.900 113 Coccyx AP-Lateral (Paket) 154.900 .No··•·· :.--::-:::-:::::·--·_-.-x-c--·:· ..: ···· I/Jents···pemeriksaan Tarif(Rp)t• ; ·. 114 Sternum AP-Lateral 154.900 115 Coxae AP Neutral 96.500 116 Coxae AP Eksorotasi 96.500 117 Coxae AP Endorotasi 96.500 118 Columne Vertebrae 96.500 119 Oesophagography 241.100 120 Maagduodenography 383.500 121 Oesophagomaagduodenography 527.300 122 Barium Follow Through 527.300 123 Colon In Loop 527.300 124 Barium Enema 527.300 125 Distal Colography / Loopography 337.500 126 Appendicogram 337.500 127 IVP (Intravenous Pyelography) 527.300 128 Uretrocystography (Retrograde) 383.500 129 Antegrade Cystography 383.500 130 Fistulography 432.700 131 Cholangiography T-Tu be 482.000 132 Sialography 482.000 133 APG Kanan 527.300 134 APG Kiri 527.300 135 APG Bilateral 703.000 136 RPG Kanan 527.300 137 RPG Kiri 527.300 138 RPG Bilateral 527.300 139 Hysterosalphyngography 562.400 140 USG Organ Intraabdomen Bagian Atas 286.100 141 USG Organ Intraabdomen Bagian Bawah 286.100 142 USG Organ Intraabdomen Bagian Atas Bawah 386.000 143 USG Hepatobilier dan Spleen (Paket) 286.100 144 USG Hepatobilier dan Pancreas (Paket) 286.100 145 USG Hepatobilier dan Kidney (Paket) 286.100 146 USG Kidney Ureter Bladder (KUB)- Paket 286.100 147 USG Uterus-Adnexa (Paket) 286.100 148 USG Grey Scale Per-Organ ( 1 Organ 286.100 Intraabdomen) 149 USG Grey Scale Mammae 337.500 150 USG Grey Scale Testis 337.500 151 USG Grey Scale Thoraks 286.100 152 USG Grey Scale Thyroid 286.100 153 USG Jaringan Superfisial 286.100 154 USG Parotis 286.100 155 USG MSK Shoulder 337.500 156 USG MSK Elbow 337.500 157 USG MSKWrist 337.500 158 USGMSKGenu 337.500 159 USG Small Parts Lainnya 286.100 160 USG Color Doppler Per-Organ ( 1 Organ 482.100 Intraabdomen) 161 USG Color Doppler Testis 337.500 162 USG Color Doppler Thyroid 337.500 ~.No ,,,f~'.::-Jenis Pemeriksaan T Tarif (Rp) "'" ,\t'!J ., - 163 USG Kepala Grey Scale dan Doppler 482.100 164 USG Color Doppler Extremitas Atas 482.100 165 USG Color Doppler Extremitas Bawah 482.100 166 USG Color Doppler Carotis 482.100 167 USG Massa Lain 337.500 168 USG Grey Scale Guiding 337.500 169 USG Guiding Mammae Cyst Sclerotherapy 1-2 337.500 cyst 170 USG Guiding Mammae Cyst Sclerotherapy 3-5 383.500 cyst 171 USG Guiding Mammae Cyst Sclerotherapy 6-8 432.700 cyst 172 USG Guiding Lainnya 337.500 173 USG Grey Scale Kehamilan T-1 337.500 174 USG Grey Scale Kehamilan T-2 337.500 175 USG Grey Scale Kehamilan T-3 337.500 176 USG Grey Scale Kehamilan Kembar 482.100 177 USG Transvaginal dengan Color Doppler 482.100 178 USG 3 Dimensi 383.500 179 USG 4 Dimensi 482.100 180 MSCT Scan Kepala Tanpa Kontras 1.476.200 181 MSCT Scan Nasofaring Tanpa Kontras 1.476.200 182 MSCT Scan Sinus Paranasal Tanpa Kontras 1.476.200 183 MSCT Scan Urologi Tanpa Kontras 1.476.200 184 MSCT Scan Thoraks Tanpa Kontras 1.771.400 185 MSCT Cervical Tanpa Kontras 1.476.200 186 MSCT Scan Thorakal Tanpa Kontras 1.476.200 187 MSCT Scan Thorakolumbal Tanpa Kontras 1.476.200 188 MSCT Scan Lumbal Tanpa Kontras 1.476.200 189 MSCT Scan Lumbosacral Tanpa Kontras 1.476.200 190 MSCT Scan Shoulder Tanpa Kontras 1.476.200 191 MSCT Scan Humerus Tanpa Kontras 1.476.200 192 MSCT Scan Elbow Joint Tanpa Kontras 1.476.200 193 MSCT Scan Antebrachii Tanpa Kontras 1.476.200 194 MSCT Scan Wrist Joint Tanpa Kontras 1.476.200 195 MSCT Scan Hip Joint Tanpa Kontras 1.476.200 196 MSCT Scan Femur Tanpa Kontras 1.476.200 197 MSCT Scan Genu Tanpa Kontras 1.476.200 198 MSCT Scan Cruris Tanpa Kontras 1.476.200 199 MSCT Scan Ankle Joint Tanpa Kontras 1.476.200 200 MSCT Scan Mastoid Tanpa Kontras 1.476.200 201 MSCT Scan Tulang Facial Bone Tanpa Kontras 1.476.200 202 MSCT Scan Abdomen Tanpa Kontras 1.771.400 203 MSCT Scan Pelvis Tanpa Kontras 1.476.200 204 MSCT Scan Per-Organ Khusus Tanpa Kontras 1.476.200 205 MSCT Scan Kepala Dengan Kontras 1.968.200 206 MSCT Scan Nasofaring Dengan Kontras 1.968.200 207 MSCT Scan Sinus Paranasal Dengan Kontras 1.968.200 208 MSCT Scan Urologi Dengan Kontras 1.968.200 209 MSCT Scan Thoraks Dengan Kontras 2.530.500 210 MSCT Cervical Dengan Kontras 2.214.200 No' •i}li0t:, . , Jeri.is PenieHksaan ·- < .... TaHf(Rp) 'R~ 211 MSCT Scan Thorakal Dengan Kontras 2.214.200 212 MSCT Scan Thorakolumbal Dengan Kontras 2.214.200 213 MSCT Scan Lumbal Dengan Kontras 2.214.200 214 MSCT Scan Lumbosacral Dengan Kontras 2.214.200 215 MSCT Scan Shoulder Dengan Kontras 2.214.200 216 MSCT Scan Humerus Dengan Kontras 2.214.200 217 MSCT Scan Elbow Joint Dengan Kontras 2.214.200 218 MSCT Scan Antebrachii Dengan Kontras 2.214.200 219 MSCT Scan Wrist Joint Dengan Kontras 2.214.200 220 MSCT Scan Hip Joint Dengan Kontras 2.214.200 221 MSCT Scan Femur Dengan Kontras 2.214.200 222 MSCT Scan Genu Dengan Kontras 2.214.200 223 MSCT Scan Cruris Dengan Kontras 2.214.200 224 MSCT Scan Ankle Joint Dengan Kontras 2.214.200 225 MSCT Scan Mastoid Dengan Kontras 2.214.200 226 MSCT Scan Tulang Facial Bone Dengan Kontras 2.214.200 227 MSCT Scan Abdomen Dengan Kontras 2.530.500 228 MSCT Scan Abdomen Dengan Double Kontras 2.952.200 (Oral. IV) 229 MSCT Scan Abdomen Dengan Double Kontras - 2.530.500 Triple Phase 230 MSCT Scan Abdomen Dengan Triple Kontras 2.952.200 (Oral. IV. Perectal/ Peruretral) 231 MSCT Scan Pelvis Dengan Kontras 1.968.200 232 MSCT Scan Per-Organ Khusus Dengan Kontras 1.968.200 233 MSCT Scan Massa Dengan Kontras 1.968.200 234 MSCT Scan Kepala Tanpa Kontras + 3D 2.214.200 235 MSCT Scan Vertebra Tanpa Kontras +3D 2.214.200 236 MSCT Scan 3D Per-Organ Lainnya 2.214.200 237 Mamografi skrining bilateral satu proyeksi 300.400 238 Mamografi skrining bilateral dua proyeksi 590.600 239 Mamografi diagnostik unilateral satu proyeksi 177.300 240 Mamografi diagnostik bilateral satu proyeksi 300.400 241 Mamozrafi unilateral 186.600 242 Mamografi bilateral 590.600 243 Pemeriksaan Denzan C-Arm 1.100.000 244 Anziozrafi Koroner (CAG) 4.500.000 245 PCI + 1 Stent 22.000.000 246 PCI + 2 Stent 30.000.000 247 Pemasanzan Pacemaker Temporary 5.500.000 248 Pemasangan Pacemaker Permanen 35.000.000 249 Anziozrafi Otak (DSACerebral) 7.500.000 250 TACE (Chemoembolization) 2.214.200 251 Balloon Angioplasty (Non-Koroner) 9.000.400 252 Embolisasi Tumor atau Pendarahan 8.000.000 253 Trombektomi Vaskular 10.000.000 254 MRI Otak tanpa kontras 2.000.000 255 MRI Otak dengan kontras 2.500.000 256 MRI Tulang Belakang (Lumbal/ Cervical/ 2.000.000 Thorakal) 257 MRI Lutut/ Bahu/ Panggul 2.200.000 258 MRI Abdomen 2.500.000 258 MRI MRCP (saluran empedu) 2.500.000 'No Nama Tindakan »-«: -: '';;' .. r;;;;i i ~ Jl'arifi(Rp) . 1 Konsultasi Pasien Baru 93.900 2 Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan 93.900 Rehabilitasi Komprehensif Px Baru 3 Uji Sensibilitas 100.500 4 Uii Funzsi Koznisi 100.500 5 Uii Funasi Menelan 100.500 6 Uji Intezrasi Sensori Motor 100.500 7 Uji Keseimbangan Statis Dan Dinamis 100.500 8 Vii Kontrol Postur 100.500 9 Uii Berkemih 100.500 10 Uii Fungsi Defekasi 100.500 11 Uji Kemampuan Fungsional Dan Perawatan Diri 100.500 12 Uii Kekuatan Otot 100.500 13 Uji Fleksibilitas Dan Lingkup Gerak Sendi 100.500 14 Uji Pola Jalan 100.500 15 Uji Fungsi Kardiorespirasi 100.500 16 Evaluasi Prosthesis Lengan Atas Dan Bahu 114.600 17 Evaluasi Prosthesis Lengan Bawah Dan Siku 114.600 18 Evaluasi Prosthesis Lengan (Not Otherwise 114.600 Specified) 19 Evaluasi Prosthesis Lutut Atas 114.600 20 Evaluasi Prosthesis Lutut Bawah 114.600 21 Evaluasi Prosthesis Kaki (Not Otherwise 114.600 Specified) 22 Evaluasi Orthosis 114.600 23 Evaluasi Prosthesis 114.600 24 Tapping And Strapping 89.400 25 Injeksi Intraartikular 89.400 26 Injeksi Botulinum Toksin A 89.400 27 Injeksi muskuloskeletal 89.400 28 Casting 107.100 29 Spray And Stretch 107.100 30 Dry Needling 107.100 31 Fisioterapi - Ketrampilan Motorik 133.400 32 Fisioterapi - Latihan Lingkup Gerak Sendi (LGS) 133.400 33 Fisioterapi - Latihan Penguatan Otot 133.400 34 Fisioterapi - Latihan Pernapasan 133.400 35 Fisioterapi - Neuro Development Treatment (NOT) 133.400 36 Fisioterapi - Proprioceptive Neuromuscular 133.400 Fascilitation (PNF) 37 Fisioterapi - Ultrasound Diathermi (USD) 133.400 38 Fisioterapi - Shortwave Diathermi (SWD) 133.400 39 Fisioterapi - Microwave Diathermi (MWD) 133.400 40 Fisioterapi - Parrafin Bath (Terapi Parafin) 133.400 41 Fisioterapi - Infrared Radiation 133.400 42 Fisioterapi - Ultraviolet Radiation (UVR) 133.400 43 Fisioterapi - Trans Electrical Nerve Stimulation 133.400 (TENS)
4. 6.Rehabilitasi Medis No Jenis Pemeriksaan -: A" ! ;,,,Tarif (Rp):'i..:,j .":,- 259 MRI Prostat/ Kandung Kemih 2.500.000 260 MRI Jantung (Cardiac MRI) 3.500.000 261 MRAOtak/ Anaiozrafi Pembuluh Otak 2.800.000 ~- ·•·····No· 1 ·1 . , ;;;tr :~;J;i: -- ... .. \Tind~1ra-n • fi ,! I·••.i,Ta~(C(Rp)•··•Ci,• ·• :·,, . •ii ,.,, ·., •··.·· '. 44 Fisioterapi - Neuro Muscular Elctrical Stimulater 133.400 (NMES) 45 Fisioterapi - Low Power Cold Laser Therapy 133.400 46 Fisioterapi - Low Level Laser Therapy 133.400 47 Fisioterapi - Traksi Elactrik Lumbal 133.400 48 Fisioterapi - Traksi Electrik Cervical 133.400 49 Fisioterapi - Streching 133.400 50 Fisioterapi - Bobath 133.400 51 Fisioterapi - Mulligan 133.400 52 Fisioterapi - Terapi Manipulasi Sendi 133.400 53 Fisioterapi - Latihan Ambulasi Dan 133.400 Keseimbangan 54 Fisioterapi - Latihan Ketahanan Kardiopulmonar 133.400 55 Fisioterapi - Massage (Manual atau Mekanik) 133.400 56 Fisioterapi - Terapi Inhalasi (Nebulizer) 133.400 57 Fisioterapi - Postural Drainage (Chest Fisioterapi) 133.400 58 Fisioterapi - Terapi Dingin (Ice Massage, 133.400 Vapocoolant Spravl 59 Fisioterapi - Manual Lymphatic Drainage (MLD) 133.400 60 Fisioterapi - Hubbard Tanks 133.400 61 Fisioterapi - Contrast Bath 133.400 62 Fisioterapi - Pulse Lavage 133.400 63 Fisioterapi - Pool Therapy 133.400 64 Fisioterapi - Whirlpools 133.400 65 Fisioterapi - Biofeedback (Electromyographic And 133.400 Pressure) 66 Terapi Wicara - Uji Fungsi Komunikasi 159.500 67 Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan 159.500 Berbahasa Tidak Spesifik 68 Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan 159.500 Berbahasa 69 Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Proses 159.500 Furizsi Pasca Larinzektomi 70 Terapi Wicara - Tatalaksana Kesulitan Makan 159.500 PadaAnak 71 Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Proses 159.500 Bicara Pada Kelainan Kraniofasial 72 Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Fonasi 159.500 Atau Produksi Suara 73 Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Artikulasi 159.500 74 Terapi Wicara - Tatalaksana Keterlambatan 159.500 Bicara Bahasa 75 Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan 159.500 Kelancaran Bicara 76 Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Menelan 159.500 77 Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Sensasi 159.500 Somatosensori 78 Terapi Wicara - Terapi Edukasi 159.500 79 Terapi Wicara - Vitastim 159.500 80 Terapi Wicara - Stimulasi oro motor 159.500 81 Terapi Wicara - Music Therapy 159.500 82 Terapi Wicara - Recreation Therapy (Group or 159.500 Play Theraovl 83 Okupasi - Uji Sensibilitas 232.400 84 Okupasi - Uji Fungsi Eksekusi Gerak 232.400 Klinik Onkologi: Wound toilet/ angkatjahitan; Nekrotomi; Insersijarum port a cath; Wound toilet Luka Kanker 5-10 cm; Lepas Jahit 5-10 jahitan 1 c. :No·· b, Pemeriksaan Dan Konsultasi Rawat Jalan Eksekutif ~•··.No ·:ir.r~ar·Rp)t:$;1' 1 156.000 2 100.800 3 100.800 25.200 50.400 25.200 50.400 5 Klinik Gi4 3 Klinik Umum 2 78.0001 II. Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umu1n Daerah Kelas C A. Tarif Kegiatan Pelayanan Medis
5. 1.Rawat Jalan
a.Pemeriksaan Dan Konsultasi Rawat Jalan Ji::No.,, 7 Penzuburan Jenazah dengan protokol kesehatan 6 Pemulasaraan Jenazah 1.480.000 5 Konservasi Jenazah 1.040.000 495.0004 Pemandian J enazah 780.000 370.0003 Penvimnanan Jenazah 165.0002 Perawatan Jenazah 220.0001 Kamar Jenazah/ Hari
1. 7.Kamar Jenazah '<No. l?t'"' ~~2,d,.;~{t;:]~~lifa;'li~l:ba::vanan NO ., >•iNtt+ ···· ·~ ······· '-· ,Al!i.kan .,,x \c < II! < /Tatjf'1( np J ?ICP. ,, •/ '"la,ma,\.1 •T ···. 85 Okupasi - Uji Fungsi Lokomotor 232.400 86 Okupasi - Uji Dekondisi 232.400 87 Okupasi - Latihan Motorik Ha1us 271.100 88 Okupasi - Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari- 271.100 Hari (AKS) 89 Okupasi - Terapi Multi Sensori Terintegrasi 271.100 90 Okupasi - Rehabilitasi Pre-Vokasional Dan 271.100 Rehabilitasi Okupasi 91 Okupasi - Penanganan Gangguan Persepsi 271.100 Koznisi 92 Okupasi - Rehabilitasi Pa1iatif 290.500 93 Okupasi - Eva1uasi Sepatu Koreksi 290.500 94 Okupasi - Eva1uasi Alat Bantu Ja1an 290.500 95 Okupasi - Mirror terapi 290.500 96 Okupasi - Chek Out Orthosis 325.400 97 Okupasi - Latihan Ja1an 325.400 Klinik Jantung: - EKG resting; - Konsultasi awal pasien baru s 10 menit; - Konsultasi awal pasien baru 20 - 30 menit; - Konsultasi lanjutan/ follow-up/ pre/ paska tindakan intervensi s 5 menit; - Konsultasi lanjutan/ follow-up/ pre/ paska tindakan intervensi 10 -15 menit; - Konsultasi lanjutan/ follow-up/ pre/ paska tindakan intervensi ~ 25 menit; - Konsultasi awal pasien baru ~ 45 menit; - Ambullatory Holter Monitoring; - Ambullatory Blood Pressure Monitoring; - Dupplex Sonografi Vaskular: arteri extrimitas, a. Renalis, a. Caro tis; - Trans-cranial Doppler; - Flow Mediated Dilation (FMD); - Ankle-brakial Index/ Ankle nressure/ Toe Pressure· Klinik Paru: - Mantoux test dewasa; Terani oksizen
d.Tindakan Medis Non Operatif (TMNO)Klinik S ,esialis No .. ~ ...... ~·,;;::~;:·, 'fj1:t;fKelom1>ok ,, ~,' "iifa{ + ,. Tarif,(Rnl :". 1 Kecil 88.000 Klinik Penyakit Dalam: - Endokrin - Perawatan Kaki Non Ulkus; - Endokrin - Perawatan Kaki Luka Ringan - Alergi - Skin Prick tes; - Alergi - Patch tes; - Endokrin - Perawatan Kaki Luka Sedang; - Alergi - Provokasi oral tes; - Kardiologi - Pembacaan hasil EKG; - Onkologi - Kemoterapi/ siklus; - Onkologi - Transfusi komponen darah; - Onkologi- Phlebotomi; - Onkologi - Infus obat; - Injeksi; - Rawat Luka No ;v,~:t:".\ Tc;:,KelomtJok, ~ Tarif (Ri>l , 2 Sedang I 455.840 Klinik Onkologi: - Aspirasi Efusi Pleura + Pleurodhesis; - Pungsi/ Aspirasiseroma; - Evaluasi dan perawatan skin graft/skin flap; - Insisi Drinage Mastitis; - Wound toilet Luka Kanker > 10- 20 cm; - Injeksi Keloid; - Leoas Jahit > 10 iahitan 3 Besar I 564.168 Klinik Onkologi: - Pasang Indwelling Pleural Catheters (IPC); - Systemic Therapy Solid Tumor {Chemotherapy, - Targetting Therapy, Hormonal Therapy, lmmunotherapy); - Insersi Chest Tube; - Wound toilet Luka Kanker> 20 cm 4 Khusus I 703.296 Klinik Onkologi: - biopsi jarum, - baik aspirasi sumsum tulang, - biopsijarum halus kelenjar getah bening/tumor (FNAB), maupun biopsi hati, - serta prosedur endoskopi atau laparoskopi untuk memeriksa organ dalam tubuh Otologi - Insisi abses telinga; Rinologi - Angkat tampon anterior; THT Komunitas - DPOAE 11 frequerrsi; Otologi - Otomikroskopi diagnostik; Otologi - Ear toilet; Otologi - Ambit bahan kultur telinga; Otologi - Patch test diagnostik telinga; Otologi - Patch paper therapi; Rinologi - Ekstraksi benda asing hidung; Rhenoskonv anterior: Klinik THT: Klinik Psikiatri: - Terapi Bermain Anak; - Psikoteraoi Sunnortif Klinik Syaraf: - Fungsi luhur terapeutik; - Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)terapeutik; - Trigger Point manual; - Intraartikuler 1 manual; - Intraartikuler 2 manual; - Carpal Tunnel Syndrome manual; - De Quervain Syndrome manual; - Guyon Syndrome manual; - Tennis Elbow manual; - Golfer Elbow manual; - Tendinitis Bicipitalis manual; - Teres mavor manual Klinik OBSGYN: - Suntik KB/ Obat/ vaksin; - Podofilin; - Swab vagina; - Pasang/ angkat tampon; - Pemeriksaan Kebidanan Dasar pervaginarn; - Rectal toucher/ vaginal toucher; - Pasanz swallow Klinik Bedah Umum: - Ganti balutan; - Ganti verband; - Injeksi hemoroid; - Injeksi IV/ IM/ SC; - Injeksi kenacosrt intralesi; - Injeksi varises; - Kontrol drain; - Kontrol kateter; - Kontrol NGT; - Kontrol WSD; - Lepas drain post operasi; - Lepas jahitan; - Lepas kateter; - Lepas tampon; - Lepas WSD; - Pasana Swallow· Rectal toucher Klinik Anak: - Mantoux Test; - Nebulisasi; Induksi sputum; - Imunisasi; - lnjeksi IV/ IM/ SC; - Pasang NGT/ OGT; - Tindik telinga; - Elektrokardiografi; - Pasang kateter; - Rawat Iuka; - Penentuan status gizi Z score; - Rawat Tali ousat Klinik Rehabilitasi Medik/ Fisiotera1>i: - TerapiWicara - Uji Fungsi Komunikasi; - Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Berbahasa Tidak Spesifik; - Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Berbahasa; - Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Proses Fungsi Pasca Laringektomi; - Terapi Wicara - Tatalaksana Kesulitan Makan Pada Anak; - Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Proses Bicara Pada Kelainan Kraniofasial; - Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Fonasi Atau Produksi Suara; - Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Artikulasi; - Terapi Wicara - Tatalaksana Keterlambatan Bicara Bahasa; - Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Kelancaran Bicara; - Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Menelan; - Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Sensasi Somato sensori; - Terapi Wicara - Terapi Edukasi; - Terapi Wicara - Vitastim; - Terapi Wicara - Stimulasioro motor; - Terapi Wicara - Music Therapy; - Terapi Wicara - Recreation Therapy (Group or Play Therapy); - Okupasi - Uji Sensibilitas; - Okupasi - Uji Fungsi Eksekusi Gerak; - Okupasi - Uji Fungsi Lokomotor; - Okupasi - Uji Dekondisi; - Okupasi - Latihan Motorik Halus; - Okupasi - Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-Hari (AKS); - Okupasi - Terapi Multi Sensori Terintegrasi; - Okupasi - Rehabilitasi Pre-Vokasional Dan Rehabilitasi Okupasi; - Okupasi - Penanganan Gangguan Persepsi Kognisi; - Okupasi - RehabilitasiPaliatif; - Okupasi - Evaluasi Sepatu Koreksi; - Okupasi - Evaluasi Alat Bantu Jalan; - Okupasi - Mirror terapi; - Okupasi - Chek Out Orthosis; - Okupasi - Latihan Jalan; - Konsultasi Pasien Baru: Klinik Kulit Dan Kelamin: - Angkat jahitan/ ganti verban; - Ekstrasi komedo <5 lesi; - Woods lamp; - Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram; - Pengambilan spesimen kerokan kulit utk KOH/ kultur; - Clamidia quick strip; - Pengambilan Spesimen Duh Pria; - Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum; - Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan spekulum; - Pemeriksaan Ph vagina; - Tes amin; - Tes asam asetat Klinik Mata: - Diagnostik I - Foto Fundus; - Diagnostik I - HRT (Heidelberg Retina Tomography); - Diagnostik I - Humphrey; - Diagnostik I - Keratometri; - Diagnostik I - OCT Optical Coherence Tomography); - Diagnostik I - Retinometri, Diagnostik I - Specular Microscope; - Diagnostik I - Visante Glaucoma per sisi mata; - Diagnostik I - Visante Refractive per sisi mata; - Diagnostik I - Lensometer; - Diaznostik I - Automated Refracto keratometer - Rhenoskopy posterior; - Extraksi benda asinz di tenzzorokan "' ;···::%;,, Kelomook -· Klinik OBSGYN: - Ektraksi IUD; - Aff implant; - Kardiotokografi; - Irigasi (vaginal toilet); - Pasana laminaria · Klinik Bedah Umum: - Cross incisi Iuka; - Incisi abses; - Incisi furunkel; - Pasang Dauer Catheter (DC); - Pasang infus N; - Pasang tampon; - WT combustio < 30 %; - WT debridement kecil); - Spooling cateter; - Aspirasi Seroma; - Pungsi Pleura; - Pasang NGT; - Inieksi Keloid Klinik Anak: - Pasang lnfus N Anak; - Pasang Transfusi Set Anak; - Injeksi Khelasi Besi; - Skin prick test (tes cukit); - Pemeriksaan neurologis Klinik Jantung: - Laser Fluximetri (TCP02); - Contrast Echo - intervensi non bedah/ bedah, CRT; - Lung Perfusion Scanning; - MSCT Koroner / Aorta/ arteri perifer; - MRI/ MRA; - Thalium scanning; - MSCT Kongenital bayi/ anak; - Echocardiografi Fetal; - Arteri Ekstremitas/ Renalis/ pembuluh darah lain/ Aorta (aortografi); - Arteri Ekstra Kranial (4 vessel study)/ Visceralis; - Venozrafi: Klinik Paru: - Spirometri; - Spirometri dan bronkodilator; - Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB); - Trans Thoracal Biopsi (TTB); - Biopsi pleura; - Pungsi Pleura; - Trans -Thoracal Needle Aspiration (TTNA); - Aspirasi pneumothorak; - Pleurodesis 2 Sedang I 193.600 Klinik Penyakit Dalam: - Endokrin - Perawatan Kaki Luka Berat; - Endokrin - FNAB (Biopsi Tiroid); - Endokrin - Aspirasi Tiroid; - Endokrin - Aspirasi dan Biopsi Tiroid; Onkologi - lnjeksi intra tekal; - Rhematologi - Injeksi intra arkuler dan jaringan lunak; - Alergi - Provokasi obat suntik; - Tranfusi Klinik Nyeri: - Penanzanan Nveri Kronik tanoa Guiding - Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan - Rehabilitasi Kornprehensif Px Barn Rinologi - Pasang tampon anterior Rinologi - Kaustik hidung; Otologi - Ekstraksi jaringan granulasi telinga; Otologi - Parasintesis telinga; Otologi - Pasang gromet; Otologi - Benda asing dengan penyulit; Otologi - Kaustik jaringan granulasi; Rinologi - Kauterisasi hidung; Rinologi - Irigasi sinus; Neurootologi - Tes keseimbangan sederhana; Otologi - Irigasi liang telinga; Otologi - Ekstrasi benda asing telinga; Onkologi - Wound toilet; THT Komunitas - BOA/ VRA; THT Komunitas - Speech assement; Otologi - Serumen dengan penyulit; Rinologi - Angkat tampon posterior; Rekonstruksi THT - Angkat jahitan plastik; Rekonstruksi THT - Wound toilet THT; Neurootologi - Audiologi nada murni; Neurootologi - Timpanometri; Neurootologi - Test Sisi/ Decay; Neurootologi - Audiometri tutur; Neurootologi - Vibrasi; Neurootologi - OAE NO; Otologi - Biopsi otologi; Rinologi - Nasoendoskopi; Rinologi - Penatalaksanaan epistaksis; Rinologi - Insisi abses/ hematoma septum; Laring Faring - Pasang NGT; Laring Faring - Kaustik faring (IX); Rekonstruksi THT - lnjeksi kenacort; Onkologi - Nasoendoskopi hidung rigid; Onkologi - Nasoendoskopi dengan fiber; Onkologi - Tampon hidung anterior; Onkologi - Angkat tampon anterior; Onkologi - Angkat tampon sinus; Onkologi - Ambil sediaan spesimen kultur; Onkologi - Pain management; Onkologi - Debridement; Onkologi - Pasang NGT; THT Komunitas - Tes psikolog; THT Komunitas - Observasi kecerdasan; THT Komunitas - Terani bicara; Klinik THT: Klinik Psikiatri: - Terapi Wicara; - Terapi Kognitif/ Behaviour; - Tes Psikometri; - Home Care; - Komunitas; - Pendampinzanl Klinik Syaraf: - Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)diagnostik; - Fungsi luhur diagnostik (assesment); - Neurorestorasi diagnostik; - Neuroonklogi (NO)diagnostik; - Neurotrauma (NOT)diagnostik; - Lumbal Punksi; - Pemeriksaan Elektroensefalozrapi (EEG) - Visum Et Repertum; - USG Kandungan; - Pasang kateter / Aff cateter / Aff dower cateter; - Pemeriksaan Dopler No Klinik Rehabilitasi Medik/ Fisioterapi: Uji Sensibilitas; Uji Fungsi Kognisi; Uji Fungsi Menelan; Uji Integrasi Sensori Motor; Uji Keseimbangan Statis Dan Dinamis; Uji Kontrol Postur; Uji Berkemih; Uji Fungsi Defekasi; Uji Kemampuan Fungsional Dan Perawatan Diri; Uji Kekuatan Otot; Uji Fleksibilitas Dan Lingkup Gerak Sendi; Uji Pola Jalan; Uji Fungsi Kardiorespirasi; Evaluasi Prosthesis Lengan Atas Dan Bahu; Evaluasi Prosthesis LenganBawah Dan Siku; Evaluasi Prosthesis Lengan (Not Otherwise Specified); Evaluasi Prosthesis Lutut Atas; Evaluasi Prosthesis Lutut Bawah; Evaluasi Prosthesis Kaki (Not Otherwise Specified); Evaluasi Orthosis; Evaluasi Prosthesis; Tapping And Strapping; lnjeksilntraartikular; InjeksiBotulinum Toksin A; lnjeksimuskuloskeletal; Casting; S ra And Stretch Klinik Kulit Dan Kelamin: Steroid intralesi I (<3 cm); Ekstrasi komedo >5lesi ; Subsicion I (1-2 lesi); Enukleasi moluskum I (1-5 Lesi); Podopilin 25 % I (1-5 Lesi); Podopilin 25 % II (> 5 Lesi); Enukleasi moluskum I (1-5 Lesi); Aplikasi TCA dengan lesi kecil (1-5 lesi); lnsisi abses; Rawat Iuka 5-10 cm; Insisi furunkel; Eksisi Lesi Jinak < 2 cm; Electrocauterisasi 1-2 lesi Klinik Mata: Diagnostik I - Biometri; Diagnostik I - Pemeriksaan Visus (Refraksi); Diagnostik I - Tonometri; Assesment - Kampimetri Assesment - Kelainan papil; Assesment - Pergerakan bola mata; Assesment - Low Vision; Diagnostik II - Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak; Diagnostik II - WFDT; Diagnostik II - Hesscreen; Diagnostik II - Streak pada anak; Diagnostik II - Funduscopy; Slitlam THT Komunitas - DPOAE skrining; THT Komunitas - DPOAE diagnosis; THT Komunitas - Nasalance; THT Komunitas - Ear toilet; THT Komunitas - Free field test; THT Komunitas - Timpano high frequensi; Endoskopi - Pasang NGT tanpa guiding; Laryngoskopi indirect; Extraksi benda asin di Larin ,,Tarif R Klinik OBSGYN: - Kolposkopi; - Pap smear; - Biopsi; - Inseminasi; - Swim up sperma dan inseminasi; - Punksi cavum douglas; - Debridement Iuka operasi; - Pasang/ Cabut IUD; - Pasang implant; - Pasana nesarium - Blass punctie; - Businasi; - Eksisi clavus; - Eksisi keloid < 5 cm; - Eksisi veruka vulgaris; - Eksterpasi ganglion < 2 cm; - Eksterpasi kista ateroma < 2 cm; - Eksterpasi lipoma < 2 cm; - Ekstraksi jaringan granulasi; - Naegel Ekstraksi (NE)kuku; WT combustio > 30 %; - WT debridement sedang Klinik Bedah Umum: Klinik Jantung: - Catheter-directed thrombolysis (DVT); - Thrombectomy Vena/ arteri; - Percutaneous Intra Arterial Trombolisis (PIAT); - Percutaneous Tranluminal Angioplasty (PTA); - PTAdengan Stenting/ dengan Debulking Device; - Percutaneous thrombosuction; Embolisasi/ coiling Fistula; - Stem Cell Delivery pada limb/ extremity ischemia; - Percutaneous thrombosuction + PTA; - Percutaneous thrombosuction +PTA+ Stenting; - Vena Cava Filter Implantation; - Sclerotherapy Laser External; - Sclerotheraov Laser Endovenous Klinik Paru: - Mini WSD; - Trans - Bronchial Needle Aspiration (TBNA)) Klinik Penyakit Dalam: - Endokrin - FNAB (Biopsi Tiroid) USG Guided; - Endokrin - Aspirasi Tiroid USG Guided; - Onkologi - BMP Aspirasi; - Rhematologi - Pungsi sendi kecil; - Rhematolozi - Punzsi sendi besar Besar I 242.000 Klinik Nyeri: - Penanganan Nyeri Kronik (injeksi) dengan Guiding USG I,,, ~Tarif (Rnl .... Klinik Syaraf: - Fluid Collection Aspiration manual; - Injeksi Botox manual; - Trigger Finger manual; - Fascitis Plantaris manual, Tarsal Tunnel Syndrome manual; - Peroneal Entrapment manual; - Tibial Entrapment manual; - Tendinitis Patella manual; - Popliteal Entrapment manual; - Baker's Cyst manual; - Femoral Entrapment manual; - Thorakal Interlaminar Injection manual; - Lumbar lnterlaminar Injection manual; - Sacral Epidural Injection manual; - Servikal Sympathetic Injection manual; - Pemeriksaan Elektroneuromiozrapi (ENMG-EMG); 3 Klinik Mata: Diagnostik II - ERG; Diagnostik II - Fitting Lensa Kontak; Diagnostik II - Foto Fluorescein Angiography (FFA); Diagnostik II - Gonioscopy; Diagnostik II - Scraping cornea/ pengambilan utk sediaan apus; Diagnostik II - Tonografi; Diagnostik II - USG; Diagnostik II - YEP; Diagnostik II - Synoptophore test; Tindakan - Anel Test; Klinik THT: Rinologi - Pasang tampon posterior; Onkologi - Tampon hidung posterior; Neurootologi - Fasialis N. VIII; Rinologi - Sinuskopi/ sinoskopi; Laring Faring - Ganti perban laringektomi; Laring Faring - Ganti cuci kanul; Neurootologi - Posturografi NO; Neurootologi - Tes keseimbangan dengan frezels; Neurootologi - Audiometri tes gliserol; Otologi - Ekstrasi kolesteatom ekstema; Rinologi - Sinuskopi/ sinoskopi dengan tindakan; Rinologi - Ekstraksi polip; Laring Faring - Telelaringoskopi rigid; Laring Faring - Analisis suara; THT Komunitas - ABR bone; Endoskopi - Pasang NGT guiding; Neurootologi - Terapi reposisi otolot; Laring Faring - Nasolaringoskopi; Endoskopi - Rinolaringoskopi fleksibel; Laring Faring - Telelaringoskopi flexibel; THT Komunitas - ABR skrining; Neurootologi - BERA NO; Tes Alergi - Skin Prick Test; Onkologi - Ganti provox; THT Komunitas - ASSR; THT Komunitas - ABR cick/ tone burst; Tes Alergi - Stallerponit Test; Rinologi - Nasoendoskopi dengan tindakan; Tes Alergi - Quick Test; THT Komunitas - Mapping implan koklea; Tes Alergi - Intra Dermal Test; Laryngoskopi direct; Extraksi benda asing di tenggorokan dengan penyulit; Extraksi benda asin di Larin den an en ulit Klinik Psikiatri: Psikoterapi CBT; Rehabilitasi Mental; Visum Psikiatricum; Modifikasi Perilaku, Hipnoterapi, Art Terapi, Expressive writing terapi, Terapi bermain, Reduksi stress, Terapi keluarga, Managemen Perilaku, Terapi Perilaku, Terapi kreatif, Terapi Dialektika Perilaku (DBT), Terapi Interpersonal, Terapi Psikodinamik, Terapi Penerimaan dan Komitmen, Terapi Psikoanalisis, Pasan Restrain Pemeriksaan Transcranial Doppler (TCD); Pemeriksaan Slee Stud Tarif RNo Klinik Nyeri: Migrane, Tension headache, Cluster headache,Swimmer headache, Occi ital neural ia Su raorbital neural ia,Shoulder Klinik Rehabilitasi Medik/ Fisioterapi: Dry Needling; Fisioterapi - Ketrampilan Motorik; Fisioterapi - Latihan Lingkup Gerak Sendi (LGS); Fisioterapi - Latihan Penguatan Otot; Fisioterapi - Latihan Pernapasan; Fisioterapi - Neuro Development Treatment (NOT); Fisioterapi - Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation (PNF); Fisioterapi - Ultrasound Diathermi (USD); Fisioterapi - Shortwave Diathermi (SWD); Fisioterapi - Microwave Diathermi (MWD); Fisioterapi - Parrafin Bath (Terapi Parafin); Fisioterapi - Infrared Radiation; Fisioterapi - Ultraviolet Radiation (UVR); Fisioterapi - Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS); Fisioterapi - Neuro Muscular Elctrical Stimulater (NMES); Fisioterapi - Low Power Cold Laser Therapy; Fisioterapi - Low Level Laser Therapy; Fisioterapi - Traksi Elactrik Lumbal; Fisioterapi - Traksi Electrik Cervical; Fisioterapi - Streching; Fisioterapi - Mulligan; Fisioterapi - Bobath; Fisioterapi -Terapi Manipulasi Sendi; Fisioterapi - Latihan Ambulasi Dan Keseimbangan; Fisioterapi - Latihan Ketahanan Kardiopulmonar; Fisioterapi - Massage (Manual atauMekanik); Fisioterapi - Terapilnhalasi (Nebulizer); Fisioterapi - Postural Drainage (Chest Fisioterapi); Fisioterapi - TerapiDingin (Ice Massage, Vapocoolant Spray); Fisioterapi - Manual Lymphatic Drainage (MLD); Fisioterapi - Hubbard Tanks; Fisioterapi - Contrast Bath; Fisioterapi - Pulse Lavage; Fisioterapi - Pool Therapy; Fisioterapi - Whirlpools; Fisiotera i - Biofeedback Electrom Klinik Kulit Dan Kelamin: Steroid intralesi II (3-5 cm); Subsicion II (3-5 lesi); Enukleasi moluskum II (> 5 lesi); UV localized I; Uji tusuk standar; Uji serum autolog; Uji tempel standar; Uji tempel obat; Nitrogen cair I (<3 cm); Nitrogen cair II (3-5 cm); Nitrogen cair III (>5 cm); Perawatan ulkus I (1-5 lesi); lnsisi abses; Eksisi klavus; Eksisi Veruca Vulgaris; Eksirpasi Kista Aterum < 2 cm; Eksisi Lesi Jinak > 2 cm; Electrocauterisasi >3 lesi Tindakan - Epilasi Bulu Mata; Tindakan - Extraksi corpus alienum cornea/ conjungtiva; Tindakan - Oklusi punctum dengan silicone plug; Tindakan - Pengangkatan silicone plug pada punctum; lacrimal; Tindakan - Lithiasis; Tindakan - Spoeling/ irigasi Bola Mata; Dia ostik II - Pemeriksaan Retcam :No Neurootologi - ENG Komputer; Laring Faring - Dekanulasi; Onkologi - Kemoterapi tumor; Endoskopi - FEES; Laring Faring - lnsisi abses peritonsil; Laring Faring - lnsisi abses sub mandibula; Laring Faring - Biopsi tumor oval cavity LF; Rekonstruksi THT - Pseudokista; Rekonstruksi THT - Reposisi Hidung; Rekonstruksi THT - Ekstirpasi tumor jinak; Rekonstruksi THT - Insisi abses olastik *· Klinik THT: Klinik Syaraf: - Plasma Rich Platelet Protein (PRPP)Injection manual; - Radiofrekwensi manual; - Neuromodulasi thorakal; - Neuromodulasi servikal; - Skrining Tumbuh Kembang Denver; - Pemeriksaan Transcranial Color Doppler (TCCD); - Pemeriksaan Nerve Conduction Velocity (NCV); - Pemeriksaan Brain Mapping; - Pemeriksaan Visual Evoked Potential (VEP); - Pemeriksaan Montreal-Cognitive Assesment (MoCAINA\ Klinik OBSGYN: - Kriosurgery; - Kemoterapi - OBSGYN Klinik Bedah Umum: - Ekstirpasi mucocele; - Ekstirpasi tumor jinak; - Pasang WSD; - Anoskopi; - Biopsi incisi; - Nekretomi; - Tindakan Roser plasty kuku; - WT debridement besar Klinik Anak: - Skrining Tumbuh Kembang Denver; - Ekokardiografi Klinik Jantung: - Echocardiografi; - MRI/ MRAKongenital bayi/ anak; - TEVAR/ EVAR + Fenestrasi; - TEVAR via arteriotomi; - TEVAR/ EVAR+ Fenestrasi via arteriotomi; - TEVAR/ EVARdengan Panthalon/ limb extension via arteriotomi 4 Khusus I 308.000 Klinik Paru: - Terapi Inhalasi osteoarthritis, Acromioclavicular joint pain, Subdeltoid bursitis, Bicipital tendinitis, Glenohumeral avascular necrosis, Adhesive capsulitis/frozen shoulder, Biceps tendon tear, Supraspinatus syndrome, Traumatic rotator cuff tear, Nontraumatic rotator cuff tear, Deltoid syndrome, Teres mayor syndrome, Scapulocostal syndrome, Supraspinatus tendinitis, lnfraspinatus tendinitis, Subacromial impingement syndrome, - Os acromiale pain syndrome, Costostemal syndrome, Manubriostemal syndrome, Intercostal neuralgia, Diabetic truncal neuropathy, Tietze syndrome, Precordial catch syndrome, Fractured ribs, Postthoracotomy pain syndrome, Stemoclavicular syndrome, Stemalis syndrome, Manubriostemal joint pain, Xypodynia, Serratus anterior muscle syndrome, Slipping rib syndrome, - Winged scapula syndrome, Anterior cutaneous nerve entrapment. Tarif (RnlINo Klinik Nyeri: - Glossofaringeal neuralgia, Trigeminal neuralgia, Temporomandibular dysfunction, Atypical facial pain, Hyoid syndrome - Reflex sympathetic dystrophy of the face, Cervical facet syndrome, Cervical radiculopathy, Cervical fibromyalgia, Cervical strain, Longus colli tendinitis, Cervicothorasic interspinosus bursitis, Brachia! plexopathy, Thoracic outlet syndrome, Cervicalgia, Cervicogenic headache, Suprascapular nerve entrapment, Elbow osteoarthritis, Tennis elbow, Golfer's elbow, Distal biceps tendon tear, Thrower's elbow, Anconeus syndrome, Klinik Psikiatri: - ECT Klinik Kulit Dan Kelamin: - Steroid intralesi III (>5 cm); - Subsicion III (6-8 lesi); - Perawatan ulkus II (5 lesi); - UV whole body II; - Peeling wajah (AHA, TCA); - Peeling wajah dan leher (AHA,TCA); - Biopsi plong; - Biopsi eksisi; - Platelet Rich Plasma/ PRF Wound; - Platelet Rich Fibrin Rejuvenation; - laser C02 I; - laser C02 II; - Laser C02 III; - Laser Nd Yag I (1/4 wajah); - Laser Nd Yag II (1/1 wajah); - Laser Nd Yag III; - Skin Booster ; - injeksi Filler (1 syringe); - injeksi Filler (2 syringe); - lnjeksi Botox 1 (<SO unit); - lnjeksi Botox 1 (>SO unit); - PORN Salmon; - Ekstirpasi tumor jinak; - Tindakan Razer plastic; - Electrocauterisasi luas (vagina dan penis) Klinik Mata: - Tindakan - Eksisi Chalazion/ Hordeolum - Tindakan - Corpus alineum dengan operating microscope; - Laser - Goniotomi; - Laser - Iridotomy; - Laser - YAG; - Laser - Trabeculoplasty (POLTRAB)(SLT); - Tindakan - Injeksi botox pada blefarospasme; - Laser - Fotokoagulasi; - Laser - Photo Dynamic Theraphv (PDT) - Rekonstruksi THT - Revisi jaringan parut; - Onkologi - Biopsi tumor hidung; - Onkologi - Biopsi sinus maksila; - Onkologi - Biopsi lidah palatum; - Onkologi - Biopsi hippfaring; - Onkologi - Biopsi nasofaring rigid; - Onkologi - Biopsi nasofaring fiber; - Onkologi - Biopsi insisional tumor leher; - Onkologi - Ekstirpasi tumor jinak; - Endoskopi - Ekstraksi corpus alienum dengan RFL; - Laring Faring - Biopsi tumor hipofaring LF; - Endoskopi - Biopsi endoskopi; - Endoskopi - Esofagoskopi fleksibel; - Endoskopi - Sleepnasoendoskopi; - Endoskopi - Transnasal esophazcskopi Kelomnok·No .. , 2 Sedang 625.000 Klinik Bedah Mulut dan Maksilofasial: Alveolektomi anestesi lokal; Insisi atau Eksisi gingiva anestesi lokal; angkat jahitan post op Klinik Konservasi Gigi: Tindakan untuk mengatasi masalah gigi berlubang, perawatan saluran akar, dan berbagai masalah gigi lainnya tanpa perlu tindakan bedah. 1 Kecil ~,No Supinator syndrome, brachioradialis syndrome, Ulnar nerve entrapment,Lateral antebrachial cutaneous nerve entrapment, Osteochondritis dissecans,Olecranon bursitis, Pronator teres syndrome, Cubital bursitis, Anconeus epitrochlearis, Triceps tendinitis, Radial tunnel syndrome, Cubital tunnel syndrome, Driver elbow, Anterior interosseus syndrome, Wrist arthritis, Carpal tunnel syndrome, De quervain's tunnel syndrome, Carpometacarpal arthritis, Ganglion cysts, Ulnar tunnel syndrome, Chiralgia parestetica, Extensor carpi ulnaris tendinitis, Flexor carpi radialis tendinitis,Trigger wrist,Trigger thumb,Trigger finger, Sesamoiditis of the hand,Plastic bag palsy, Carpal boss syndrome, Dupuytren's contracture, Guyon tunnel syndrome, Toracic acute herpes zoozter,Costovertebral joint syndrome, Postherpetic neuralgia, Thoracal facet syndrome, Pain in thoracic spine, Acute pancreatitis, Chronic pancreatitis, Ilioinguinal neuralgia, Genitofemoral neuralgia, Lumbar radiculopathy, Latissimus dorsi syndrome, Spinal stenosis, Arachnoiditis, Diskitis, Lumbal facet syndrome, Sacroiliac joint pain, LBP, HNP, Multiple myeloma, Spondylolisthesis, Anklylosing spondylitis, Superior cluneal nerveentrapment, Osteitis pubis, Gluteus maximus syndrome, Pirifonnis syndrome, Ischiogluteal bursitis, Levator ani syndrome, Coccydinia, Sciatica, Proctalgia fugax, Prostatodynia, Gluteus maximus pain syndrome, Gluteus medius syndrome, Vulvodynia, Gluteal bursitis, Levator ani syndrome, Psoas bursitis, Saphenous neuralgia, Obturator neuralgia, Adductor tendinitis, Illiopectinate bursitis, Arthritis pain of the hip, Snapping hip syndrome, Illiopectineal bursitis, lschial bursitis, Meralgia paresthetica, Phantom limb pain, Thochanteric burnitis, Atrhritis pain of the knee, Avascular necrosis of the knee joint, Medial collateral ligament syndrome, Medial meniscal tear, Anterior cruciate ligament syndrome, Jumper's knee, Runner's knee, Suprapatellar bursitis, Prepatellar bursitis, Superficial infrapatellar bursitis, Deep infrapatellar bursitis, Osgood- schlatter disease, Baker's cyst of the knee, Pes anserine bursitis, Tennis leg, Tibiofibular pain syndrome, Coronary ligament strain, Quadriceps expansion syndrome, Illiotibial band bursitis, Hamstring tendinitis, Artheritis pain of the ankle, Artheritis of the mid tarsal joints, Deltoid ligamen strain, Anterior tarsal tunnel syndrome, Posterior tarsal tunnel syndrome, Achuilles tendinitis, Achelles tendon rupture, Subtalar joint pain, Midtarsal join paint, Posterior tibial tendinitis, Achilles bursitis, Anterior talofibular pain syndrome, Acessory navicular pain syndrome, Fibulocalcaneal pain syndrome, Arthritis pain of the toes, Bunion pain, Marton's neuroma, Freiberg's disease, Plantar fasciitis, Calcaneal spuir syndrome, Mallet toe, Hammer toe, Acute pain, Chronic intaractable pain, Other chronic pain; Pain unspecified, Neuropatic DM, Miofacial pain syndrome, fibromial · a a. Klinik Prostodonsi: Gigi Tiruan sebagian 1-4 gigi- Kontrol; Gigi Tiruan Sebagian Lebih dari 5 gigi - Kontrol Per kunjungan; Gigi Tiruan sebagian 1-4 · · - Cetak; Gi i Tiruan seba ian 1-4 i i - T in; Gi i Klinik Nyeri: Glossofaringeal neuralgia, Trigeminal neuralgia, Temporomandibular dysfunction, Atypical facial pain, Hyoid syndrome; Reflex sympathetic dystrophy of the face, Cervical facet syndrome, Cervical radiculopathy, Cervical fibromyalgia, Cervical strain, Longus colli tendinitis, Cervicothorasic interspinosus bursitis, Brachial plexopathy, Thoracic outlet syndrome, Cervicalgia, Cervicogenic headache, Suprascapular nerve entrapment, Elbow osteoarthritis, Tennis elbow, Golfer's elbow, Distal biceps tendon tear, Thrower's elbow, Anconeus syndrome, Supinator syndrome, brachioradialis syndrome, Ulnar nerve entrapment,Lateral antebrachial cutaneous nerve entrapment, Osteochondritis dissecans,Olecranon bursitis, Pronator teres syndrome, Cubital bursitis, Anconeus epitrochlearis, Triceps tendinitis, Radial tunnel syndrome, Cubital tunnel syndrome, Driver elbow, Anterior interosseus syndrome, Wrist arthritis, Carpal tunnel syndrome, De quervain's tunnel syndrome, Carpometacarpal arthritis, Ganglion cysts, Ulnar tunnel syndrome, Chiralgia parestetica, Extensor carpi ulnaris tendinitis, Flexor carpi radialis tendinitis,Trigger wrist,Trigger thumb,Trigger finger, Sesamoiditis of the hand,Plastic bag palsy, Carpal boss syndrome, Dupuytren's contracture, Guyon tunnel syndrome, Toracic acute herpes zoozter,Costovertebral joint syndrome, Postherpetic neuralgia, Thoracal facet syndrome, Pain in thoracic spine, Acute pancreatitis, Chronic pancreatitis, llioinguinal neuralgia, Genitofemoral neuralgia, Lumbar radiculopathy, Latissimus dorsi syndrome, Spinal stenosis, Arachnoiditis, Diskitis, Lumbal facet syndrome, Sacroiliac joint pain, LBP, HNP, Multiple myeloma, Spondylolisthesis, Anklylosing spondylitis, Superior cluneal nerveentrapment, Osteitis pubis, Gluteus maximus syndrome, Piriformis syndrome, Ischiogluteal bursitis, Levator ani syndrome, Coccydinia, Sciatica, Proctalgia fugax, Prostatodynia, Gluteus maximus pain syndrome, Gluteus medius syndrome, Vulvodynia, Gluteal bursitis, Levator ani syndrome, Psoas bursitis, Saphenous neuralgia, Obturator neuralgia, Adductor tendinitis, Illiopectinate bursitis, Arthritis pain of the hip, Snapping hip syndrome, Illiopectineal bursitis, Ischial bursitis, Meralgia paresthetica, Phantom limb pain, Thochanteric bumitis, Atrhritis pain of the knee, Avascular necrosis of the knee joint, Medial collateral ligament syndrome, Medial meniscal tear, Anterior cruciate ligament syndrome, Jumper's knee, Runner's knee, Suprapatellar bursitis, Prepatellar bursitis, Superficial infrapatellar bursitis, Deep infrapatellar bursitis, Osgood-schlatter disease, Baker's cyst of the knee, Pes anserine bursitis, Tennis leg, Tibiofibular pain syndrome, Coronary ligament strain, Quadriceps expansion syndrome, Illiotibial band bursitis, Hamstring tendinitis, Artheritis pain of the ankle, Artheritis of the midtarsal joints, Deltoid ligamen strain, Anterior tarsal tunnel syndrome, Posterior tarsal tunnel syndrome, Achuilles tendinitis, Achelles tendon rupture, Subtalar joint pain, Midtarsal join paint, Posterior tibial tendinitis, Achilles bursitis, Anterior talofibular pain syndrome, Acessory navicular pain syndrome, Fibulocalcaneal pain syndrome, Arthritis pain of the toes, Bunion pain, Marton's neuroma, Freiberg's disease, Plantar fasciitis, Calcaneal spuir syndrome, Mallet toe, Hammer toe, Acute pain, Chronic intaractable pain, Other chronic pain; Pain unspecified, Neuropatic DM, Miofacial pain syndrome, fibrom al ia Tarif RNo Klinik Orthodonti: - Bracket Lepas; - Kontrol Alat Lepasan; - Kontrol Alat Cekat; - Pemeriksaan berkala; Grinding; - Cetak gigi; - Pemasangan bucal tube; - Pemasangan power O; - Pemasangan power chin; - Ganti kawat; bracket hilang Tiruan Sebagian Lebih dari 5 gigi - Cetak I Per kunjungan; Gigi Tiruan Kerangka Logam - Cetak I Per kunjungan; Gigi Tiruan Jembatan (Per Unit) - Cetak I (Anatomis) Per kunjungan; Gigi Tiruan Lengkap - Cetak I Per kunjungan; Rebasing/Relining (Per Rahang) - Cetak Per kunjungan; Gigi Tiruan Kerangka Logam - Kontrol Per kunjungan; Gigi Tiruan Jembatan (Per Unit) - Kontrol Per kunjungan; Gigi Tiruan Sebagian Lebih dari 5 gigi - Pengukuran Dimensi; Vertikal Per kunjungan; Gigi Tiruan Sebagian Lebih dari 5 gigi - Try in Per kunjungan; Gigi Tiruan Sebagian Lebih dari 5 gigi - Cetak 2 Per kunjungan; Gigi Tiruan Kerangka Logam - Cetak Individual Per kunjungan; Gigi Tiruan Lengkap - Kontrol Per kunjungan; Rebasing/ Relining (Per Rahang) - Kontrol Per kunjungan; Feeding Plate - Kontrol Per kunjungan; Gigi Tiruan Jembatan (Per Unit) - Pemasangan mahkota sementara Per kunjungan; Alveloektomy Per kuadran; Gigi Tiruan sebagian 1-4 gigi - lnsersi; Obturator - Kontrol Per kunjungan; Protesa Mata (Per Unit) - Kontrol Per kunjungan; Protesa Telinga (Per Unit) - Kontrol Per kunjungan; Protesa Hidung (Per Unit) - Kontrol Per kunjungan; Nose Retainer - Kontrol Per kunjungan; Penambahan Elemen akrilik Per gigi; Gigi Tiruan Jembatan (Per Unit) - Preparasi Per kunjungan; Gigi Tiruan Jembatan (Per Unit) - Cetak II Per kunjungan; Occlusal Splin (Per rahang) - Kontrol Per kunjungan; Occlusal Guidance - Kontrol Per kunjungan; Nose Retainer - Cetak Per kunjungan; Nose Retainer - Try-in Per kunjungan; Gigi Tiruan Jembatan (Per Unit) - Insersi Per kunjungan; Gigi Tiruan Kerangka Logam - Try in Kerangka Logam Per kunjungan; Penambahan Elemen flexi Per gigi; Gigi Tiruan Lengkap - Cetak II Per kunjungan; Gigi Tiruan Lengkap - Pengukuran dimensi vertikal Per kunjungan; Gigi Tiruan Kerangka Logam - Pengukuran Dimensi Vertikal Per kunjungan; Gigi Tiruan Kerangka Logam - Try in Per kunjungan; Occlusal Splin (Per rahang) - Pengukuran dimensi vertikal Per kunjungan; Occlusal Splin (Per rahang) - lnsersi Per kunjungan; Occlusal Guidance - Insersi Per kunjungan; Gigi Tiruan Sebagian Lebih dari 5 gigi - lnsersi Per kunjungan; Feeding Plate - Cetak Per kunjungan; Obturator - Cetak Per kunjungan; Gigi Tiruan Lengkap - Try in Per kunjungan; Rebasing/ Relining (Per Rahang) - Insersi Per kunjungan; Obturator - Try-in Per kunjungan; Obturator - Insersi Per kunjungan; Gigi Tiruan Kerangka Logam - Insersi Per kunjungan; Gigi Tiruan Lengkap - lnsersi Per kunjungan; Feeding Plate - lnsersi Per kunjungan; Protesa Mata (Per Unit) - Cetak Per kunjungan; Protesa Mata (Per Unit) - Try-in Per kunjungan; Protesa Telinga(Per Unit) - Cetak Per kunjungan; Protesa Telinga(Per Unit) - Try-in Per kunjungan; Protesa Hidung (Per Unit) - Cetak Per kunjungan; Protesa Hidung (Per Unit) - Try-in Per kunjungan; Nose Retainer - Insersi Per kunjungan; Protesa Mata (Per Unit) - Insersi Per kunjungan; Protesa Telinga(Per Unit) - Insersi Per kunjungan; Grinding per regio; Reparasi Gigi Tiruan; Relining; Space Maintener Cekat Unilateral; Space Maintener Cekat Bilateral; Pemasangan Veneer Gigi Klinik Periodontologi: Aff hecting Per regio; Aff wire Per regio; Desensitasi Per gigi; Scalling and Root Planing manual Per rahang RA/ RB; Kuretase Per gigi; Incisi Abses gingiva Per gigi; Incisi Abses periodontal Per gigi; Eksisi epulis kecil Per gigi; Scalling and Root Planing elektrik Per rahang RA/ RB; Wire splinting Per gigi; Fiber splinting Per gigi; Operkulektomy Per gigi; Gingivoplasty Per regio; Oklusal Adjusment Per regio; Gingivektomi Per regio; Ablasi Per regio; Frenektomy Per regio; Suture of laceration of o: Klinik Prostodonsi Occlusal Splin (Per rahang) - Cetak Per kunjungan; Occlusal Guidance - Cetak Per kun iun an Klinik Konservasi Gigi: Endodontik Obturasi saluran akar / Pengisian 1 saluran akar; Restorasi Glass Ionomer Per gigi; Pasak Pemotongan Gutta Percha Per saluran akar; Endodontik Bedah Kontrol Post Bedah Endodontik Per kunjungan; Endodontik Obturasi saluran akar / Pengisian 2 saluran akar; Pasak Insersi pasak Fiber Per saluran akar; Endodontik Dressing saluran akar Per gigi; Endodontik Access opening gigi anterior 321 I 123 Per gigi; Retreatment Acsess opening Per gigi; Endodontik Access opening gigi posterior 87654 I 45678 Per gigi; Crown Cetak Per kunjungan; Inlay/ Onlay Cetak Per kunjungan; Indirect Veneer Cetak Per kunjungan; Endodontik Preparasi biomekanis/ PSA 321 I 123 - 1 saluran akar; Endodontik Obturasi saluran akar/ Pengisian 3 saluran akar; Restorasi Resin Komposit Per gigi; Core build up Per gigi; Pasak Insersi pasak tuang Per saluran akar; Endodontik Preparasi biomekanis/ PSA 54 I 45 - 2 saluran akar;Crown lnsersi Per kunjungan; Inlay/ Onlay lnsersi Per kunjungan; Indirect Veneer Insersi Per kunjungan; Estetik Bleaching Internal Per gigi perkunjungan; Crown Preparasi Per kunjungan; Inlay/ Onlay Preparasi Per kunjungan; Indirect Veneer Preparasi Per kunjungan; Endodontik Preparasi biomekanis/ PSA 876 I 678 - 3 saluran akar; Retreatment Preparasi Biomekanis (PSA)Ulang Per gigi; Endodontik Bedah Bikuspidasi Per gigi; Endodontik Bedah Hemiseksi Per gigi; Endodontik Bedah Reseksi akar Per gigi; Estetik Direct Veneer Per gigi; Estetik Bleaching Ekstemal Per kunjungan; Mahkota Jaket Akrilik; Mahkota Jaket Porcelen; Incisi Drainase; Apek Reseksi; Hemiseksi/ Bicuspidasi; Pulpectomy One Visit; Endo Kunjungan 1; Endo Kunjungan 2; Endo Kunjungan 3; Endo Kuniun an 4; Endo Kuniun an 5 Klinik Bedah Mulut dan Maksilofasial: Ekstraksi fragmen fraktur gigi dengan flap anestesi lokal; Extirpasi kista rongga mulut anestesi lokal; Extirpasi muoccocele rongga mulut anestesi lokal; Operkulektomi anestesi lokal; Odontektomi anestesi lokal; pemasangan bonegraft; encabutan den an kom likasi 3 Besar 773.000 Klinik Pedodonti: Aplikasi fluor; Fissure sealent per region; Pencabutan · · susu den an to likasi Kelom ok Klinik Periodonti: Sedang 1.500.000I Klinik Periodonti: - Odontectomv kecil Klinik Bedah Mulut dan Maksilofasial: - Ekstraksi fragmen fraktur gigi dengan flap anestesi lokal; - Extirpasi kista rongga mulut anestesi lokal; - Extirpasi muoccocele rongga mulut anestesi lokal; - Operkulektomi anestesi lokal; - Odontektomi anestesi lokal; - pemasangan bonegraft; - pencabutan denaan kornplikasi Klinik Konservasi Gigi dan Mulut: - perawatan gigi berlubang, perawatan saluran akar, pemutihan gigi, penambalan, pemasangan mahkota gigi (crown), veneer, dan bedah endodontik 4 Khusus I 964.000 Klinik Pedodonti: - Pencabutan gigi susu dengan anastesi injeksi; - Devitalisasi pulpa pada gigi susu; - Pulp capping pada gigi susu; - Relief of pain pada gigi susu; - Sterilisasi pulpa pada gigi susu; - Tumpatan GIC pada gigi susu; - Tumpatan GIC crown form pada gigi susu; - Tumpatan komposit; - Tumpatan komposit form; - Veneer direct; Selektif oklusal grinding; - Preparasi crown; - Cetak gigi; - Preparasi saluran akar gigi susu; - Preparasi saluran akar gigi permanen; - Obturasi anterior; - Obturasi posterior; Pemasangan pasak; Pemasangan PFM; - Eksisi polip; - Incise abces intra oral pada gigi susu; - Operculektomy; - Ekstirpasi mucocel; - Surgical exposure; - Kontrol myofungsional; - Perawatan myfungsional; - Fix ortho pada anak - Retensi Clear Retainer Per Rahang; - Retensi Lingual Retainer Per Rahang; - Retensi Hawley Retainer Per Rahang; - Alat Lepasan; - Alat Cekat Kelas 1 dan 2; - Alat Cekat Kelas 3 Pseudo; - Alat Cekat True Kelas 3; - pemasangan brecket diamond; - pemasangan bracket standart; - Pemasangan molar band Klinik Orthodonti: - Eksisi epulis sedang and flap operation Per gigi; - Flap Operation Per regio; - Penutupan Resesi Per gigi; Crown Lingthening Per regio; - Biopsi Per regio; - Alveolectomy Per regio; - Alveolplasty Per regio; - Vestibulectomy Per rezio Tarif (Rp) - Odontectomy sedang 6 )No 5.1004 Klinik Gi . 2.6003 Klinik Umum 7.700 5.100 No
e.Pelayanan Asuhan Keperawatan Minimal Care Rawat Jalan Pe avanan Medikolee:al Rawat Jalan No 'ii .Jenis\Pelayanan };+~ft ,.. ,}s~ Tarif (Rp).'' ,,, , 1 Visum Et Renertum Kecelakaan Lalu Lintas 83.600 2 Visum Et Renertum Kekerasan Fisik 83.600 3 Visum Et Renertum Kekerasan Seksual 110.000 4 Pelayanan Medis Asuransi 19.800 5 Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan 20.000 Surat Keteranzan Sehat 6 Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan 47.000 Surat Keteranzan Medis
d.I emo erap1 No ', ./ ; . creniif Ti:aiclii:kan.'.i;f>t~ ,~, ;Us i:, I\;.. Tarif (Rp) : 1 Kemoterapi Ringan I 484.000 Klinik Onkologi: - Wound toilet/ angkatjahitan; - Nekrotomi; - lnsersijarum port a cath; - Wound toilet Luka Kanker 5-10 cm; - Leoas Jahit 5-10 .iahitan 2 Kemoterapi Sedang I 1.276.000 Klinik Onkologi: - Aspirasi Efusi Pleura + Pleurodhesis; - Pungsi/ Aspirasiseroma; - Evaluasi dan perawatan skin graft/ skin flap; - Insisi Drinage Mastitis; - Wound toilet Luka Kanker > 10 - 20 cm; - Injeksi Keloid; - Lenas J ahit > 10 iahitan 3 Kemoterapi Berat I 2.200.000 Klinik Onkologi: - Pasang IndwellingPleural Catheters (IPC); - Systemic Therapy SolidTumor (Chemotherapy), - Targetting Therapy, Hormonal Therapy, lmmunotherapy); - lnsersi Chest Tube; - Wound toilet Luka Kanker>20 cm (TMNO-K)c. Tindakan Medis Non Operatif Khusus K t No Nama Tindakan 1 Hemodialisa Sin le Use Hemodialisa (TMNO-K)b, Tindakan Medis Non Operatif Khusus Klinik Periodonti: 'No 2.500.0007 P "k I . Kl0 •uKea zanan onse mg SI o og1 rms ;tio :0'~ Tindaka:ri\Psikoloid Klinis ,· <:;[':/ .•.•. Tarif (Rp)' s 1 Anamnesis (Wawancara Awai) 100.000 2 Konselinz Umum 70.000 3 Konseling Individual 102.000 4 Konseling Kelompok (perorang) 93.500 5 Konselinz Pasangan I Keluarga 119.000 6 Konseling Pranikah (perorang) 70.000 7 Konsultasi Psikolog 50.000 8 Observasi Perkembangan Anak 50.000 9 Paket Evaluasi Perkembangan Anak 250.000 10 Paket Pemeriksaan Anak (6-15 tahun) 300.000 11 Psikoterapi Behavioral Therapy (persesi) 65.000 12 Psikoterapi Cognitive Behavioral Therapy 80.000 13 Psikoterapi Family Therapy (perorang) 55.000 14 Psikoterapi Play Therapy 120.000 15 Psikoterapi Psikoedukasi 60.000 16 Psikoterapi Relaksasi/ Modifikasi Perilaku 50.000 17 Psikoterapi Stabilisai Emosi 80.000 18 Tes Kecerdasan Bender Gestalt 50.000 19 Tes Kecerdasan CFiT /TKD 100.000 20 Tes Kecerdasan Frostig 100.000 21 Tes Kecerdasan IST 150.000 22 Tes Kecerdasan NST 100.000 23 Tes Kecerdasan SPMI CPMI APM 80.000 24 Tes Kecerdasan Stanford BINET 170.000 25 Tes Kecerdasan Tes Minat Bakat 125.000 26 Tes Kecerdasan VPI Holland 65.000 27 Tes Kecerdasan WAIS/WISC /WPPSI 160.000 28 Tes Kepribadian CBCL 30.000 29 Tes Kepribadian EPPS/Papikostik 90.000
h.P I 1 Jeri.is Pela nan. No g . 40.000 1.500 5 4 Tuslah Farmasi Racikan 1.800 1.000Tuslah Farmasi Non Racikan 22.200 Je:riis'Pela · Tarif R anan Farmasi Klinis Rawat Jalanr. Meliputi: Melakukan pengkajian inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi; Observasi TIV; Memberikan edukasi terkait diet, mobilisasi, istirahat, tidur, obat, Memantau status nutrisi, pertimbangan pemasukan makanan dan minuman, Mengukur asupan dan pengeluaran cairan dan elektrolit, Melaksanakan teknik relaksasi, Memfasilitasi klien terhadap pemenuhan kebutuhan spiritual, sentuhan terapeutik dan bimbingan rohani, Melakukan kontrol infeksi atau infeksi nosokomial, Melaksanakan dokumentasi keperawatan, Edukasi pada ibu tentang cara perawatan tali pusat, cara menyusui, stimulasi tumbang bayi, nutrisi ibu, senam nifas, erawatan vulva dan erineum dan KB Tarif R>Kllnik'No (MCU) ~~~; ·;:. ~!1fltiiffl: · ~ · ;iTanf (Rp) (• Ii~"' !No Je .. ''" ' r ·. edks,~~: ..... •.' c .... d\1:;., . '!< '. it: .:'rtt/.".\;/:,.··.···.. · .. >: Paket I ¥'Paket ll tPaket m 1 Pemeriksaan Dokter 28.000 28.000 28.000 2 Thorax PA 90.000 90.000 90.000 3 EKG 47.900 47.900 47.900 4 USG Kandungan it' r:, v. 130.000 5 Laboratorium:
a.Hematologi 70.000 70.000 70.000
b.Urine Lengkap 35.000 35.000 35.000
c.GDP dan 2JPP 28.000 28.000 28.000
d.Ureum 32.000 32.000 32.000
e.Kreatinin 32.000 32.000 32.000
f.Asam Urat 32.000 32.000 32.000
g.Cholesterol Total 32.000 32.000 32.000
h.Trigliseride 32.000 32.000 32.000
i.SGOT iif. ., 32.000 32.000
j.SGPT 1.;ff.. ; ... ;· J;: .;t 32.000 32.000
k.HDL m;:p:\ \:a ,,li 42.000 42.000
1. 1.LDL :::::t' 28.000 28.000
m.Alkhali Phospatase t·:1c;;, ... ;;, 32.000 32.000
n.HbsAg I• 49.000 49.000. '
1. 0.Biliru bin Total I 32.000 ········ v
p.Biliru bin Direk I.>. 32.000
q.Bilirubin Indirek t i :{,l'Di 'ii'l.. . . 32.000
r.Protein Total ;'' .. ;'.'.~ii, ,;;·. 32.000·~ .,._
s.Albumin Iii .•.,.. ; ~~%+ :qZt . • 1 32.000
t.Tes Narkoba iI< ' 165.000 165.000
u.Tes HIV ' :;~ 105.000 6 Pemeriksaan Spesialis:
a.Klinik Penyakit 42.500 42.500 42.500 Dalam
b.Klinik VCT 25.000 25.000 25.000
c.Klinik Jan tung dan ; 562.500 562.500 Treadmill .···:
d.Klinik Mata : 42.500 42.500·.·, · .. :<
e.Klinik THT /: i !;'·· 42.500 42.500 '
f.Klinik Gigi '" ·. ·.· 'J : l:'\;'i' !''.tJ ··J,: 392.500:;
i.Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan atau Medical Check Up 1IN0 ,i,j/J'indakan Psikologi Klinis ······, :; !.i1i:>·· .. f 1.··.· TanrtRp) 30 Tes Kepribadian Grafis 80.000 31 Tes Kepribadian Kraeplin 120.000 32 Tes Kepribadian Pauli 160.000 33 Tes Kepribadian Rorschach 240.000 34 Tes Kepribadian SSCT / CSCT 100.000 35 Tes Kepribadian TAT / CAT 250.000 36 Tes Kepribadian VSMS 30.000 37 Tes Kesiapan Sekolah 300.000 38 Tes Pembuatan SIM 100.000 39 Tes Seleksi Kerja (Psikotes) 420.000 40 Visite 75.000 TMNO Umum (Semua KSM): Angkat jahitan, Ganti balutan, Ganti verband, Lepas drain, Lepas tampon, Pasang infus IV line, Pasang transfusi IV line, Pemberian obat suppositoria, Terapi nebulizer (inhalasi), Tindakan injeksi IV/ IM/ SC (Per Hari), Tindakan spooling, Wound Toilet (WT)kecil, Skin test (Alergi), Tera i Oksi en 1-3 It iam KSM Penyakit Dalam: Angkat jahitan, Ganti balutan, Ganti verband, Lepas drain, Lepas tampon, Pasang infus IV line, Pasang transfusi IV line, Pemberian obat suppositoria, Terapi nebulizer (inhalasi), Tindakan injeksi IV/ IM/ SC (Per Hari), Tindakan spooling, Wound Toilet (WT)kecil, Endokrin - Perawatan Kaki Non Ulkus, Endokrin - Perawatan Kaki Luka Ringan, Alergi - Skin Prick tes, Alergi - Patch tes, Endokrin - Perawatan Kaki Luka Sedang, Aler · - Provokasi oral tes Onkolo · - Kemotera i siklus, Rawatinap1 Kecil ;IKelas e. 88.000ICU PICU NICU2 70.000 . 7!:++Tarif R R. lsolasi1 Khususd. 1 R. Isolasi 140.000 2 ICU PICU NICU 1 77 .000
c.Visite dan Konsultasi DPJP Rawat Ina Khusus No< Kelas \; , }l'arif R , 2 b. ;No:~ 1 *) Termasuk Visite Rawat Bersama dan Visite Konsultasi Internal 150.000 71.300 1.570.900 2.400.900 15.00015.000 2.0002.000 42.500 VIP2 1 543.400 8 15.000Cetak Hasil MCU 2.000Asuhan Keperawatan
h.Klinik Syaraf
1. 2.Rawat Inap
a.Visite dan Konsultasi DPJP Rawat Ina * Kelas' TOTAL 7 No Jeni~ ~~ni.eriksaan
g.Klinik Jiwa dan Test MMPI KSM THT: - Angkat jahitan, Gan ti balutan, Ganti verband, Lepas drain, Lepas tampon, Pasang infus IV line, Pasang transfusi IV line, Pemberian obat suppositoria, Terapi nebulizer (inhalasi), Tindakan inieksi IVI IMI SC (Per Hari), Tindakan spooling, KSM Psikiatri: - Terapi Bermain Anak, - Psikoterapi Supportif KSM Syaraf: - Fungsi luhur terapeutik, Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)terapeutik, Trigger Point manual, Intraartikuler 1 manual, Intraartikuler 2 manual, Carpal Tunnel Syndrome manual, De Quervain Syndrome manual, Guyon Syndrome manual, Tennis Elbow manual, Golfer Elbow manual, Tendinitis Bicipitalis manual, Teres mavor manual KSMOBSGYN: - Angkat jahitan, Ganti balutan, Gan ti verband, Pemeriksaan Dalam, Lepas drain, Lepas tampon, Pasang infus IV line, Pasang transfusi IV line, Pemberian obat suppositoria, Terapi nebulizer (inhalasi), Tindakan injeksi IV/IM/SC (Per Hari), Tindakan spooling, Ektraksi IUD, Pasang/ angkat tampon, Pasang IUD, Podofilin, Suntik KB/ Obat/ vaksin KSM Bedah Umum: - Injeksi hemoroid, Injeksi kenacosrt intralesi, Injeksi varises, Kontrol drain, Kontrol kateter, Kontrol NGT, Kontrol WSD, Lepas WSD, Angkat jahitan, Ganti balutan, Ganti verband, Lepas drain, Lepas tampon, Pasang infus IV line, Pasang transfusi IV line, Pemberian obat suppositoria, Terapi nebulizer (inhalasi), Tindakan injeksi IV/ IM/ SC (Per Hari), Tindakan spooling, Wound Toilet (WT)kecil KSMAnak: - Angkat jahitan, Gan ti verband, Lepas drain, Lepas tampon, Pemberian obat suppositoria, Terapi nebulizer (inhalasi), Pengambilan sampel BGA, Tindakan injeksi IV/ IM/ SC (Per Hari), Tindakan spooling, Wound Toilet (WT)kecil, PPD Test, Induksi sputum, Tindakan imunisasi, Injeksi IV/ IM/ SC Anak, Pasang/ lepas NGT, Pasang/ lepas OGT, Pemeriksaan EKG Anak, Pasang Infus IV Anak, Pasang Transfusi Set Anak, Injeksi Khelasi Besi, Pasang tampon, Pasang NGT/ OGT anak, Pasang infus pump (resusitasi), Pasang patient monitor (resusitasi), Pasang pulse oxymeter (resusitasi), Pasang syringe pump (resusitasi), Pemasangan kateter, Pengambilan sampel sputum BTAdari cairan lambung, Kumbah lambung, Setting oksigen, Rawat Talpus KSM Jantung: - EKG resting, Konsultasi awal pasien baru s 10 menit, Konsultasi awal pasien barn 20 - 30 menit, Konsultasi lanjutan/ follow-up/ pre/ paska tindakan intervensi s 5 menit, Konsultasi lanjutan/ follow-up/ pre/ paska tindakan intervensi 10 -15 menit, Konsultasi lanjutan/ follow-up/ pre/ paska tindakan intervensi ~ 25 menit, Konsultasi awal pasien baru ~ 45 menit, Ambullatory Holter Monitoring, Ambullatory Blood Pressure Monitoring, 20 Echocardiography elektif Dewasa, Dupplex Sonografi Vaskular: arteri extrimitas, a. Renalis, a. Carotis, Trans-cranial Doppler, Flow Mediated Dilation (FMD),Ankle-brakial Index/ Ankle pressure I Toe Pressure,Treadmill Test KSMParu: - Angkat jahitan, Terapi nebulizer (inhalasi), Tindakan spooling WSD, Mantoux test dewasa, Terapi oksigen,RJP dewasa manual, Pasang infus pump (resusitasi), Pasang patient monitor (resusitasi), Pasang pulse oxymeter (resusitasi), Pasang syringe pump (resusitasi), Terani Inhalasi Onkologi - Transfusi komponen darah, Onkologi - Phlebotomi, Onkolozi - Infus obat No ,?\'$,. Kelom1>ok ··'.;;. I Kelas ; I Tarif' (R1>l KSM Penyakit Dalam: - Pasang/ lepas dauer catheter (DC)urine, Pasang / lepas NGT, Pasang/ lepas OGT, Kumbah lambung/ aspirasi cairan lambung, Pemeriksaan EKG, Wound Toilet (WT)Sedang, Endokrin - Perawatan Kaki Luka Berat, Endokrin - FNAB (Biopsi Tiroid), Endokrin - Aspirasi Tiroid, ndokrin - Aspirasi dan Biopsi Tiroid, Onkologi - lnjeksi intra tekal, Rhematologi - lnjeksi intra arkuler dan jaringan lunak,Hepatologi - Aspirasi abses hati, Pulmonologi - Pungsi cairan pleura, Alergi - Provokasi obat suntik; Aff cateter, Pembacaan Hasil ECG 2 Sedang Rawat lnap 259.100 TMNO Umum (Semua KSM): - Pasang/ lepas dauer catheter (DC) urine, Pasang/ lepas NGT, Pasang/ lepas OGT, Pemeriksaan EKG, Wound Toilet (WT) Sedang, Terapi Oksizen 4-6 It/ iam Kecil Rawat Inap 162.000 (Meliputi: Jenis tindakan VIP sama dengan Rawat Inap / Idem Rawat Inap] Terapi Okupasi: - Okupasi - Uji Sensibilitas; Okupasi - Uji Fungsi Eksekusi Gerak; Okupasi - Uji Fungsi Lokomotor; Okupasi - Uji Dekondisi; - Konsultasi Pasien Baru; - Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan - Rehabilitasi Komprehensif Px Baru KSM Rehabilitasi Medik: - Casting, Spray And Stretch, Fisioterapi - Neuro Development Treatment (NOT),Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation (PNF), Ultrasound Diathenni (USO), Shortwave Diathenni (SWD), SWD, MWD, Parrafin Bath (Terapi Parafin), Infrared Radiation, UVR, TENS, NMES, Hubbard Tanks, Contrast Bath, Pulse Lavage, Pool Therapy, Whirlpools, Biofeedback (Electromyographic And Pressure) KSM Kulit Dan Kelamin: - Angkatjahitan/ ganti verban, Steroid intralesi I (<3 cm), Ekstrasi komedo, Woods lamp, Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram, Pengambilan spesimen kerokan kulit utk KOH/ kultur, Clamidia quick strip, Pengambilan Spesimen Duh Pria, Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum, Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan spekulum, Pemeriksaan Ph vagina, Tes amin Tes asam asetat KSM Mata: - Pasang transfusi IV line, Angkatjahitan, Ganti balutan, Ganti verband, Lepas drain, Lepas tampon, Pasang infus IV line, Pemberian obat suppositoria, Terapi nebulizer (inhalasi), Tindakan injeksi IV/ IM/ SC (Per Harl), Tindakan spooling, Wound Toilet (WT)kecil, Diagnostik I - Biometri, Diagnostik I - Foto Fundus, Diagnostik I - HRT (Heidelberg Retina Tomography), Diagnostik I - Humphrey, Diagnostik I - Keratometri, Diagnostik I - OCT Optical Coherence Tomography), Diagnostik I - Pemeriksaan Visus (Refraksi), Diagnostik I - Retinometri, Diagnostik I - Specular Microscope, Diagnostik I - Tonometri, Diagnostik I - Visante Glaucoma per sisi mata, Diagnostik I - Visante Refractive per sisi mata, Diagnostik I - Lensometer, Diaznostik I - Automated Refracto keratometer Wound Toilet (WT)kecil , Otologi - Insisi abses telinga, Rinologi - Pasang tampon anterior, THT Komunitas - DPOAE 11 frequensi, Otologi - Otomikroskopi diagnostik, Otologi - Ear toilet, Otologi - Ambil bahan kultur telinga, Otologi - Patch test diagnostik telinga, Otologi - Patch paper therapi, Rinologi - Kauterisasi hidunz KSMTHT: Rinologi - Angkat tampon anterior, Rinologi - Kaustik hidung, Otologi - Ekstraksi jaringan granulasi telinga, Otologi - Parasintesis telinga, Otologi - Pasang gromet, Otologi - Benda asing dengan penyulit, Otologi - Kaustik jaringan granulasi, Rinologi - Ekstraksi benda asing hidung, Rinologi - lrigasi sinus, Pasang/ lepas dauer catheter (DC)urine, Pasang/ lepas NGT, Pasang/ lepas OGT, Pemeriksaan EKG, Wound Toilet (WT) Sedang, Neurootologi - Tes keseimbangan sederhana, Otologi - Irigasi liang telinga, Otologi - Ekstrasi benda asing telinga, Onkologi - Wound toilet, THT Komunitas - BOA/ VRA,THT Komunitas - Speech assement, Otologi - Serumen dengan penyulit, Rinologi - Pasang tampon posterior, Rinologi - Angkat tampon posterior, Rekonstruksi THT - Angkatjahitan plastik, Rekonstruksi THT - Wound toilet THT, Neurootologi - Audiologi nada murni, Neurootologi - Timpanometri, Neurootologi - Test Sisi/ Decay, Neurootologi - Audiometri tutur, Neurootologi - Vibrasi, Neurootologi - OAE NO, Otologi - Biopsi otologi, Rinologi - Nasoendoskopi, Rinologi - Penatalaksanaan epistaksis, Rinologi - Insisi abses/ hematoma septum, Laring Faring - Pasang NGT, Laring Faring - Kaustik faring (IX),Rekonstruksi THT - lnjeksi kenacort, Onkologi - Nasoendoskopi hidung rigid, Onkologi - Nasoendoskopi dengan fiber, Onkologi - Tampon hidung anterior, Onkologi - Tampon hidung posterior, Onkologi - Angkat tampon anterior, Onkologi - Angkat tampon sinus, Onkologi - Ambil sediaan s esimen kultur, Onkolo i - Pain mana ement, Onkolo · KSM Psikiatri: Terapi Wicara, Terapi Kognitif/ Behaviour, Tes Psikometri, Home Care, Komunitas, Pendam in an, Pasan Restrain KSM Syaraf: Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)diagnostik, Fungsi luhur diagnostik (assesment), Neurorestorasi diagnostik, Neuroonklogi (NO)diagnostik, Neurotrauma (NOT)diagnostik, Lumbal Punksi, Pemeriksaan Elektroensefalo a i EEG KSM OBSGYN: Swab vagina, Wound Toilet (WT)kecil, Pasang implant, Pasang/ lepas dauer catheter (DC)urine, Pasang/ lepas NGT, Pasang/ lepas OGT, Pemeriksaan EKG, Wound Toilet (WT)Sedang, Aff implant, Induksi/ akselerasi persalinan, Manual plasenta post artum, Pasan laminaria, Pasan esarium, KSM Onkologi: As irasi Efusi Pleura + Pleurodhesis KSM Bedah Umum: Cross incisi Iuka, Incisi abses, Incisi furunkel, WT combustio < 30 %, WT debridement kecil, Pasang/ lepas dauer catheter {DC) urine, Pasang/ lepas NGT, Pasang/ lepas OGT, Pemeriksaan EKG, Wound Toilet T Sedan KSMAnak: Wound Toilet (WT)Sedang, Pasang infus intra osseus, Pasang infus umbilicalis, Pasang OPA (mayo/ guedel), RJP anak manual, Wound Toilet (WT)Besar, Pasang CPAPanak (resusitasi), Pasang defibrilator (resusitasi), Vena Sectie, Intubasi endotrakheal, pemasangan CVC, Pemasangan LMA,Transfusi tukar, Fototera i, As irasi ce hal hematom, KSM Jantung: Laser Fluximetri (TCP02), Contrast Echo, CRT, Lung Perfusion Scanning, MSCT Koroner/ Aorta/arteri perifer, MRI/MRA, Strain, Speckle Tracking, MSCT Kongenital bayi/ anak, Arteri Ekstremitas/ Renalis/ pembuluh darah lain/ Aorta (aortografi), Arteri Ekstra Kranial 4 vessel stud Visceralis, Veno afi, KSMParu: Spirometri, Wound Toilet (WT)Sedang, Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB),Spirometri dan bronkodilator, Wound Toilet (WT) Sedan , As irasi neumothorak, Bio si leura, Pun si Pleura No Terapi Wicara: Uji Fungsi Komunikasi; Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Berbahasa Tidak Spesifik; Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Berbahasa; Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Proses Fungsi Pasca Laringektomi; Terapi Wicara - Tatalaksana Kesulitan Makan Pada Anak; Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Proses Bicara Pada Kelainan Kraniofasial; Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Fonasi Atau Produksi Suara; Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Artikulasi; Terapi Wicara - Tatalaksana Keterlambatan Bicara Bahasa; Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Kelancaran Bicara; Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Menelan; Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Sensasi Somato sensori; Terapi Wicara - Terapi Edukasi; Terapi Wicara - Stimulasioromotor; Terapi Wicara - Music Therapy; Terapi Wicara - Recreation Therapy (Group or Pla Thera KSM Rehabilitasi Medik: Uji Sensibilitas; Uji Fungsi Kognisi; Uji Fungsi Menelan; Uji Integrasi Sensori Motor; Uji Keseimbangan Statis Dan Dinamis; Uji Kontrol Postur; Uji Berkemih; Uji Fungsi Defekasi; Uji Kemampuan Fungsional Dan Perawatan Diri; Uji Kekuatan Otot; Uji Fleksibilitas Dan Lingkup Gerak Sendi; Uji Pola Jalan; Uji Fungsi Kardiorespirasi; Evaluasi Prosthesis Lengan Atas Dan Bahu; Evaluasi Prosthesis Lengan Bawah Dan Siku; Evaluasi Prosthesis Lengan (Not Otherwise Specified); Evaluasi Prosthesis LututAtas; Evaluasi Prosthesis Lutut Bawah; Evaluasi Prosthesis Kaki (Not Otherwise Specified); Evaluasi Orthosis; Evaluasi Prosthesis; Tapping And Strapping; Injeksi Intraartikular; Injeksi Botulinum Toksin A; Injeksi muskuloskeletal; Casting; Spray And Stretch, extracorporeal Shockwave Therapy Fisioterapi - Ketrampilan Motorik; Fisioterapi - Latihan Lingkup Gerak Sendi (LGS);Fisioterapi- Latihan Penguatan Otot; Fisioterapi - Latihan Pernapasan; Fisioterapi - Neuro Development Treatment (NDT);Fisioterapi - Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation (PNF); Electrik Cervical; Fisioterapi - Streching; Fisioterapi - Mulligan; Fisioterapi - Bobath; Fisioterapi -Terapi Manipulasi Sendi; Fisioterapi - Latihan Ambulasi Dan Keseimbangan; Fisioterapi- Latihan Ketahanan Kardiopulmonar; Fisioterapi - Massage (Manual atau Mekanik); Fisioterapi - Terapi Inhalasi (Nebulizer); Fisioterapi - Postural Drainage (Chest Fisioterapi); Fisioterapi - Tera i Din in Ice Massa e, Va ocoolant S ra ; KSM Kulit Dan Kelamin: Steroid intralesi II (3-5 cm), Subsicion I (1-2 lesi), Enukleasi moluskum I (1-5 Lesi), Aplikasi TCA dengan lesi kecil (1-5 lesi), Aplikasi TCA dengan lesi sedang (>5 lesi), Podopilin 25 % I (1-5 Lesi), Podopilin 25 % II {> 5 Lesi), lnsisi abses, Perawatan ulkus I (1-5 lesi), Eksisi lesijinak <2 cm, Perawatan ulkus II {>5 lesi), Elektrokauterisasikecil 1-2 lesi, UV localized I KSM Mata: Pasang/ lepas dauer catheter (DC)urine, Pasang/ lepas NGT, Pasang/ lepas OGT, Pemeriksaan EKG, Wound Toilet (WT) Sedang, Assesment - Kampimetri, Assesment - Kelainan papil, Assesment - Pergerakan bola mata, Assesment - Low Vision, Diagnostik II - Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak, Diagnostik II - WFDT, Diagnostik II - Hesscreen, Diagnostik II - Streak pada anak, Dia nostik II - Fundusco - Debridement, Onkologi - Pasang NGT, THT Komunitas - Tes psikolog, THT Komunitas - Observasi kecerdasan, THT Komunitas - Terapi bicara, THT Komunitas - DPOAE skrining, THT Komunitas - DPOAE diagnosis, THT Komunitas - Nasalance, THT Komunitas - Ear toilet, THT Komunitas - Free field test, THT Komunitas - Timpano high frequensi, Endoskopi - Pasang NGT tan a idin ,,Tarif RKe lasiNo No t!rC•· ·ntKelompok • :;t. ;.' Kelas Tarif (Rpl I Terapi Okupasi: - Okupasi - Latihan Motorik Halus; Okupasi - Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-Hari (AKS);Okupasi - Terapi Multi Sensori Terintegrasi; Okupasi - Rehabilitasi Pre Vokasional Dan Rehabilitasi Okupasi; Okupasi - Penanganan Gangguan Persepsi Kognisi; Okupasi - Rehabilitasi Paliatif; Okupasi - Evaluasi Sepatu Koreksi; Okupasi - EvaluasiAlat Bantu Jalan; Okupasi - Mirror terapi; Okupasi - Chek Out Orthosis; Okupasi - Latihan Jalan; Sedang Rawat Inap 465.000 (Meliputi: Jenis tindakan VIP sama dengan Rawat Inap / Idem Rawat Inap] 3 Besar Rawat Inap 356.400 TMNO Umum (Semua KSM): - Pasang infus intra osseus, Pasang infus umbilicalis, Pasang OPA (mayo/ guedel), Pasang tampon, RJP dewasa manual, Wound Toilet (WT)Besar, Terapi Oksigen >6 lt/ jam KSM Penyakit Dalam: - Pasang infus intra osseus, Pasang infus umbilicalis, Pasang OPA (mayo/ guedel), Pasang tampon, RJP dewasa manual, Wound Toilet (WT)Besar, Endokrin - FNAB(Biopsi Tiroid) USG Guided, Endokrin - Aspirasi Tiroid USG Guided, Onkologi - BMP Aspirasi, Rhematologi - Pungsi sendi kecil, Rhematologi - Pungsi sendi besar KSM Paru: - Trans Thoracal Biopsi (TTB),Wound Toilet (WT)Besar, Mini WSD, Trans - Bronchial Needle Aspiration (TBNA),Trans - Thoracal Needle Aspiration (TINA},WSD, Pleurodesis KSM Jantung: - Catheter-directed thrombolysis (DVT),Thrombectomy Vena/ arteri, Percutaneous Intra Arterial Trombolisis (PIAT), Percutaneous Tranluminal Angioplasty (PTA),PTA dengan Stenting/ dengan Debulking Device, Percutaneous thrombosuction, Embolisasi/ coiling Fistula, Stem Cell Delivery pada limb/ extremity ischemia, Percutaneous thrombosuction + PTA, Percutaneous thrombosuction +PTA+ Stenting, Vena Cava Filter Implantation, Sclerotherapy Laser External, Sclerotherapy Laser Endovenous KSMAnak: - Pungsi cairan pleura, Pungsi cairan asites, Plebotomi, Setting ventilator, Resusitasi neonatus, Pemberian surfaktan KSM Bedah Umum: - Blass punctie, Businasi, Eksisi clavus : Eksisi keloid < 5 cm, Eksisi veruka vulgaris, Eksterpasi ganglion < 2 cm, Eksterpasi kista ateroma < 2 cm, Eksterpasi lipoma < 2 cm, Ekstraksi jaringan granulasi, Naegel Ekstraksi (NE)kuku, WT combustio > 30 %, WT debridement sedang, Pasang infus intra osseus, Pasang infus umbilicalis, Pasang OPA (mayo/ guedel), Pasang tampon, RJP dewasa manual, Wound Toilet (WT} Besar KSM Onkologi: - Systemic Therapy Solid Tumor (Chemotherapy, Targetting Theranv, Hormonal Therapy, lmmunotherapy) KSMOBSGYN: - Kardiotokografi, USG Kandungan, Pasang infus intra osseus, Pasang OPA (mayo/ guedel), Pasang tampon/ Kondom, RJP dewasa manual,Wound Toilet (WT)Besar, Biopsi, Debridement luka operasi, Ektripasi polip, Hidrotubasi, Inseminasi, Kolposkopi, Mikrokuret, Pap smear, Punksi cavum douglas' Manual plasenta ruiukan KSM OBSGYN: - Swim up sperma dan inseminasi, Pasang CPAP dewasa (resusitasi) Pasang defibrilator (resusitasi), Pasang infus pump Pasang CPAP dewasa (resusitasi), Pasang defibrilator (resusitasi), Pasang infus pump (resusitasi), Pasang patient monitor (resusitasi), Pasang pulse oxymeter (resusitasi), Pasang syringe pump (resusitasi), Vena Sectie, Neurootologi - ENG Komputer, Laring Faring - Dekanulasi, Onkologi - Kemoterapi tumor, Endoskopi - FEES, Laring Faring - Insisi abses peritonsil, Laring Faring - Insisi abses sub mandibula, Laring Faring - Biopsi tumor oval cavity LF, Rekonstruksi THT - Pseudokista, Rekonstruksi THT - Reposisi Hidung, Rekonstruksi THT - Ekstirpasi tumor jinak, Rekonstruksi THT - Insisi abses plastik *, Rekonstruksi THT - Revisi jaringan parut, Onkologi - Biopsi tumor hidung, Onkologi - Biopsi sinus maksila, Onkologi - Biopsi lidah palatum, Onkologi - Biopsi hippfaring, Onkologi - Biopsi nasofaring rigid, Onkologi - Biopsi nasofaring fiber, Onkologi - Biopsi inaisiorial tumor leher, Onkologi - Ekstirpasi tumor jinak, Endoskopi - Ekstraksi corpus alienum dengan RFL, Laring Faring - Biopsi tumor hipofaring LF, Endoskopi - Biopsi endoskopi,Endoskopi - Esofagoskopi fleksibel, Endoskopi - Sleepnasoendoskopi, Endoskopi - Transnasal esonhazoskoni KSMTHT: KSMTHT: - Pasang infus intra osseus, Pasang infus umbilicalis, Pasang OPA (mayo/ guedel), Pasang tampon, RJP dewasa manual, Wound Toilet (WT)Besar, Neurootologi - Fasialis N. VIII, Rinologi - Sinuskopi/ sinoskopi, Laring Faring - Ganti perban laringektomi, Laring Faring - Ganti cuci kanul, Neurootologi - Posturografi NO, Neurootologi - Tes keseimbangan dengan frezels, Neurootologi - Audiometri tes gliserol, Otologi - Ekstrasi kolesteatom eksterna, Rinologi - Sinuskopi/ sinoskopi dengan tindakan, Rinologi - Ekstraksi polip, Laring Faring - Telelaringoskopi rigid, Laring Faring - Analisis suara, THT Komunitas - ABR bone, Endoskopi - Pasang NGT guiding, Neurootologi - Terapi reposisi otolot, Laring Faring - Nasolaringoskopi, Endoskopi - Rinolaringoskopi fleksibel, Laring Faring - Telelaringoskopi flexibel, THT Komunitas - ABR skrining, Neurootologi - BERA NO, Tes Alergi - Skin Prick Test, Onkologi - Gan ti provox, THT Komunitas - ASSR, THT Komunitas - ABR cick/ tone burst, Tes Alergi - Stallerponit Test, Rinologi - Nasoendoskopi dengan tindakan, Tes Alergi - Quick Test, THT Komunitas - Mapping implan koklea, Tes Alergi - Intra Dermal Test KSM Psikiatri: - Psikoterapi CBT, Rehabilitasi Mental, Visum Psikiatricum, psikometri, Modifikasi Perilaku, Hipnoterapi, Art Terapi, Expressive writing terapi, Terapi bermain, Reduksi stress, Terapi keluarga, Managemen Perilaku, Terapi Perilaku, Terapi kreatif, Terapi Dialektika Perilaku (DBT),Terapi Interpersonal, Terapi Psikodinamik, Terapi Penerimaan dan Komitmen, Terapi Psikoanalisis KSM Syaraf: - Fluid Collection Aspiration manual, Injeksi Botox manual, Trigger Finger manual, Fascitis Plantaris manual, Tarsal Tunnel Syndrome manual, Peroneal Entrapment manual, Tibial Entrapment manual, Tendinitis Patella manual, Popliteal Entrapment manual, Baker's Cyst manual, Femoral Entrapment manual, Thorakal Interlaminar Injection manual, Lumbar Interlaminar Injection manual, Sacral Epidural Injection manual, Servikal Sympathetic Injection manual, Pemeriksaan Elektroneuromiograpi (ENMG-EMG),Pemeriksaan Transcranial Doppler (TCD), Pemeriksaan Sleep Study No ',;,.. ;j1Kele>m1>ok <cl< I Kelas ~;~j Tarif (R1>) L'. (resusitasi), Pasang patient monitor (resusitasi), Pasang pulse oxymeter (resusitasi), Pasang syringe pump (resusitasi), Vena Sectie, Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekan serviks, Kemoterapi - OBSGYN,Kriosurgery, Persalinan Soontan Belakanz Kepala KSM Jantung: - Echocardiography, - TEVAR/ EVAR + Fenestrasi, - TEVAR via arteriotomi, - TEVAR/ EVAR+ Fenestrasi via arteriotomi, - TEVAR/ EVARdengan Panthalon/ limb extension via arteriotomy, - Treadmill KSM Penyakit Dalam: - Pasang CPAP dewasa (resusitasi), Pasang defibrilator (resusitasi), Pasang infus pump (resusitasi), Pasang patient monitor (resusitasi), Pasang pulse oxymeter (resusitasi), Pasang syringe pump (resusitasi), Vena Sectie, Endokrin - Aspirasi dan Biopsi Tiroid USG Guided, Endokrin - Injeksi Etoksi Sklerol USG Guided, Endokrin - Tes Dinamik Endokrin, Endokrin - Aspirasi dan lnjeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided, Onkologi - Aferesis, Endokrin - Aspirasi dan Biopsi dan lnjeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided, Onkologi - BMP Aspirasi dan biopsi 4 Khusus I Rawat Inap 475.100 TMNOUmum (Semua KSM): - Pasang CPAP dewasa dan anak (resusitasi), - Pasang defibrilator (resusitasi), - Pasang infus pump (resusitasi), - Pasang patient monitor (resusitasi), - Pasang pulse oxymeter (resusitasi), - Pasang syringe pump (resusitasi), - Vena Sectie Besar Rawat Inap 823.000 (Meliputi: Jenis tindakan VIP sama dengan Rawat Inap / Idem Rawat Inap) KSM Rehabilitasi Medik: - Dry Needling; Biofeedback (Electromyographic And Pressure); High Laser level Therapy; Laser Therapy; Low Level Laser Therapy; Fisioterapi - Traksi Electrik Lumbal; Fisioterapi - Traksi Fisioterapi - Manual Lymphatic Drainage (MLD); Fisioterapi - Hubbard Tanks; Fisioterapi - Contrast Bath; Fisioterapi - Pulse Lavage; Fisioterapi - Pool Therapy; Fisioterapi - Whirlpools; Biofeedback (Electromyographic And Pressure) KSM Kulit Dan Kelamin: - Steroid intralesi III (>5 cm), Subsicion II (3-5 lesi), Enukleasi moluskum II (> 5 lesi), Elektrokauterisasi sedang (>3 lesi), Uji tusuk standar, Eksisi lesi jinak >2 cm, Revisi scar kecil, Revisi scar sedang, Uji serum autolog, Uji tempel standar, Uji tempel obat, Nitrogen cair I (<3 cm), Nitrogen cair II (3-5 cm), Nitrogen cair III (>5 cm) KSMMata: - Pasang infus intra osseus, Pasang infus umbilicalis, Pasang OPA (mayo/ guedel), Pasang tampon, RJP dewasa manual, Wound Toilet (WT)Besar, Diagnostik II - ERG, Diagnostik II - Fitting Lensa Kontak, Diagnostik II - Foto Fluorescein Angiography (FFA),Diagnostik II - Gonioscopy, Diagnostik II - Scraping cornea/ pengambilan utk sediaan apus, Diagnostik II - Tonografi, Diagnostik II - USG, Diagnostik II - VEP, Diagnostik II - Synoptophore test, Tindakan - Anel Test, Tindakan - Epilasi Bulu Mata, Tindakan - Extraksi corpus alienum cornea/ conjungtiva, Tindakan - Oklusi punctum dengan silicone plug, Tindakan - Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal, Tindakan - Lithiasis, Tindakan - Spoeling/ irigasi Bola Mata, Diaznostik II - Pemeriksaan Retcam No Tarlf (R1>lKelas,. Kelom1>ok" I 177 .000 Rawat Inap Khusus: Intubasi pipa
1. 1.R. Isolasi / HCU 2 Khusus II 465.000
f.Tindakan Medis Non O eratif TMNO Rawat Ina Khusus tNo': t.Kel<i'tn ols::' Tarif R No '·:i·' 'Kelomnok'' I Kelasi> TI' Tarif (Rp) KSMAnak: - Lumbal pungsi, Biopsi sumsum tulang, Khemoterapi intratekhal, Frenuloktomi, Peritoneal dialysis, Hemodialisis anak, Endoskopi, Kolonoskooi. Ekokardiografi, EEG KSM Bedah Umum: - Anoskopi, Biopsi incisi, Ekstirpasi tumor jinak, Nekretomi, Pasang WSD, Tindakan Roser plasty kuku, WT debridement besar, Pasang CPAP dewasa (resusitasi), Pasang defibrilator {resusitasi), Pasang infus pump (resusitasi), Pasang patient monitor (resusitasi), Pasang pulse oxymeter (resusitasi), Pasang svrinze numn (resusitasi]. Vena Sectie KSM Syaraf: - Plasma Rich Platelet Protein (PRPP)Injection manual, Radiofrekwensi manual, Neuromodulasi thorakal, Neuromodulasi servikal, Skrining Tumbuh Kembang Denver, Pemeriksaan Transcranial Color Doppler (TCCD),Pemeriksaan Nerve Conduction Velocity (NCV), Pemeriksaan Brain Mapping, Pemeriksaan Visual Evoked Potential (VEP), Pemeriksaan Montreal-Coznitive Assesment IMoCAINA) KSM Mata: - Pasang CPAP dewasa (resusitasi), Pasang defibrilator (resusitasi), Pasang infus pump (resusitasi), Pasang patient monitor (resusitasi), Pasang pulse oxymeter (resusitasi), Pasang syringe pump (resusitasi), Vena Sectie, Tindakan - Eksisi Chalazion/ Hordeolum, Tindakan - Corpus alineum dengan operating microscope, Laser - Goniotomi, Laser - Iridotomy, Laser - YAG, Laser - Trabeculoplasty (POLTRAB)(SLT),Tindakan - lnjeksi botox pada blefarospasme, Laser - Fotokoagulasi, Laser - Photo Dvnamic Theraphv (PDT) KSM Kulit Dan Kelamin: - Subsicion III 16-8 lesi), Elektrokauterisasi luas (vagina dan penis) KSM Rehab Medik : - Plasma Rich Platelet Protein (PRPP)Injection manual; Radiofrekwensi manual; Neuromodulasi thorakal;Neuromodulasi servikal: Skrininz Tumbuh Kernbanz Denver oemerikasaan EMG KSM Psikiatri: - ECT Khusus I Rawat lnap 1.385.000 (Meliputi: Jenis tindakan VIP sama dengan Rawat Inap / Idem Rawat Inanl 5 Khusus II Rawat Inap 594.000 KSMOBSGYN: - Persalinan Pervaginam Dengan Komplikasi (Vacum, Gemeli, Sungsang), Persalinan Dan Induksi, Persalinan Intra Labour Anestesi KSM Kulit Dan Kelamin: - Bioosi plong, Bioosi eksisi Khusus II Rawat Inap 1.730.000 (Meliputi: Jenis tindakan VIP sama dengan Rawat lnap / Idem Rawat Inap] ea· zanan e 1 o eaa Rawatlnao -_No ;;.JA/i'< ., ... Jenis Pelayanan ~Tarif (Rp) .; 1 Visum Et Repertum Kecelakaan Lalu Lintas 83.600 2 Visum Et Renertum Kekerasan Fisik 83.600 3 Visum Et Renertum Kekerasan Seksual 110.000 4 Visum Et Renerturn Jenazah 198.000 5 Pelayanan Medis Asuransi 19.800 6 Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan 20.000 Surat Keteranzan Sehat 7 Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan 27.000 Surat Keteranzan Kelahiran 8 Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan 47.000 Surat Keteranzan Medis 1M d"k 1g. p 1 \No Kelom.pok Kelasr.x·· Tai:iff R-of i . Ketetangan
1. 2.ICU/ PICU / 823.000 endotrakeal, NICU Cardiopulmonary Resuscitation (tanpa in tu basil 3 Khusus III 1. R. Isolasi / 295.000 Rawat Inap Khusus: HCU Pasien kritis dengan 1
2. 2.ICU/ PICU / 1.385.000 atau 2 gagal organ NICU (SOFAScore 6-15), Pasien kritis dengan potensi gagal organ (SOFA Score < 6) 4 Khusus IV 1. R. lsolasi / 387.000 Rawat lnap Khusus: HCU Pasien kritis dengan 3
3. 2.ICU/ PICU / 1.730.000 atau lebih gagal organ NICU (SOFA Score> 15), Percutaneus Dilatation Tracheostomi, DC Shock/ Cardioversi, Cardiopulmonary Resuscitation (termasuk intubasi), Pemasangan CVC, Pemasangan Double Lument/ Dialysis Catheter Insertion, Peripherally Inserted Centralvenous Catheter (PICC),Intra- arterial Line Insertion (ABP),Pulmonary artery Catheter Insertion/ PICCO Catheter Insertion, Seting Ventilator, Pemasangan CVP, Setting ventilator/ perhari, Intubasi + Ventilator, Transportasi intra hospital (SPAN), Transportasi antar rumah sakit < 50 km, Transportasi antar rumah sakit > 1 OOkm,Setting monse care 1 Rawat Ina 190. 000 3 Kelas Khusus Isolasi, ICU, PICU, NICU,HCU 2 Rawat Ina 1 4 3 Tuslah Farmasi Racikan 2 Tuslah Farmasi Non Racikan 1 2 1 Meliputi: Memeriksa status neurologic dan GCS; Melaksanakan postural drainase, vibrasi dan perkusi dada; Monitoring EKG; Memantau intermitten pressure pulmonal breathing; Monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan dengan monitoring infuse pump dan syringe pump; Mengobservasi status asam basa; Memberikan obat sesuai dengan algoritma klinis bagi perawat pada kasus emergensi; Mengukur tekanan vena central, merawat CVP; Melaksanakan teknik komunikasi terapeutik sesuai fase kehilangan; Melaksanakan perawatan pasien menjelang ajal; Merawat bayi segera setelah lahir; Menilai APGARskor; Melakukan pemeriksaan fisik bayi: umum, reflek; Memandikan bayi; Mengatur suhu kamar dan tempat tidur ba i; Melakukan IMD boundin attachment; Merawat tali usat 2 Total Care R. ICU PICU NICU 147.000 113.0001 Total Care R. Isolasi HCU Ta:rif1(Rp) Khusus Per HariAsuhan Ke erawatan ASKEP Rawat Ina Meliputi: Melaksanakan edukasi seperti persiapan prosedur tindakan, teknik relaksasi, Edukasi pada ibu tentang cara perawatan tali pusat, cara menyusui, stimulasi tumbang bayi, nutrisi ibu, senam nifas, perawatan vulva dan perineum, KB; Tindakan di kebidanan atau VK pada fase laten, antara lain melakukan pemeriksaan fisik ibu melahirkan, observasi his, jalan lahir, mengisi partograf, edukasi latihan relaksasi atau manajemen nyeri; Pengukuran tanda-tanda vital setiap shift; Melakukan kontrol infeksi atau infeksi nosokomial; Melaksanakan dokumentasi ke erawatan 66.000a. Rawat Ina 2 Partial Care 52.000 31.000a. Rawat Ina Minimal Care 95.000 i. h. I. Asuhan Gizi Rawat Ina Noi
k.Pela anan Farmasi Klinis Non Asuhan Rawat Ina Not
j.Asuhan Kefarmasian Rawat Ina No i(;Kelas , 4 TMNOKhusus 506.300 Manual plasenta (PONEK); Pasang/ lepas WSD emergensi; Pasang CPAPbayi/ NEO PAP (PONEK); Pasang CPAPdewasa resusitasi ; Pasan defibrilator resusitasi · Pasan infus um 3 TMNOBesar 414.000 Infant warmer (PONEK);lnkubator bayi (PONEK);Nekrotomi dan debridement; Pasang gips; Pasang infus intra osseus; Pasang infus umbilicalis; Pasang OPA (mayo/ guedel); Pasang tampon hidung posterior; Reposisi sendi dengan anestesi lokal; RJP dewasa manual; RJP pada bayi (PONEK);Sirkumsisi; Tindakan digital plasenta (PONEK);Tindakan dilatasi phimosis; Tindakan efisiotomy (PONEK); Tindakan intubasi tracheal; Tindakan punksi pleura; Tindakan tracheostomi; USG kandungan cito (PONEK);Vacum ekstraksi (PONEK);WT besar; WT combustio lebih 30 % 2 TMNOSedang 324.000 Evakuasi corpal jarum/ logam di badan; Jahit/ angkat > 10 jahitan; Pasang/ Iepas dauer catheter urine; Pasang/ Iepas NGT; Pasang/ Iepas OGT; Pasang spalk/ bidai; Pasang tampon hidung anterior; Pasang tampon telinga; Pemeriksaan CTG (PONEK); Pemeriksaan doptone (PONEK);Pemeriksaan EKG; Pemeriksaan vaginal touche (PONEK); Terapi oksigen 4-6 liter/ jam selama observasi; Tindakan ekstubasi tracheal; Tindakan klisma (PONEK);Tindakan manuver Hemlic; Tindakan NE (Neegle Extractie) kuku; Tindakan punksi vesica urinaria (blass punctie); WT combustio sam ai den an 30 %· WT sedan Bilas Iambung; Cross incisi Iuka; Evakuasi corpal di hidung dan telinga; Evakuasi corpal di mata; Incisi abses; lrigasi hidung; Irigasi mata; lrigasi telinga; Jahit/ angkat < 10 jahitan; Pasang elastis verband; Pasang infus IV; Pemberian obat suppositoria; Suction; Terapi nebulizer (inhalasi); Terapi oksigen 1-3 liter/ jam selama observasi; Tindakan injeksi IV/IM/SC; Tindakan s oolin ; Visum kecelakaan · Visum kekerasan fisik; WT kecil 1 TMNOKecil 5 4 3 147.300 2 b. Tindakan Konsul Dokter J a a 1 Pemeriksaan Dokter J a a 29.500 147.500 73.800 103.300 59.000 95.000 75.000
1. 3.Rawat Darurat
a.Pemeriksaan dan Konsultasi IGD :'No' 2 Rawat Ina VIP p, Paket Makan Pasien Rawat Ina Khusus I Hari , No . ,;ill{elas "/:Ruan 160.000 70.000 Tarif R 236.000 236.000 Tarif R 1 Rawat Inap KelasNo
n.Akomodasi Kamar Rawat Ina Khusus No -i.'"-'' ·.Kelas / Ruan ~-------------------------------------·-···---·-- KSM Onkologi: Eksisi Tumor Jinak Kulit s.d 3 cm (Lokal), Eksisi Tumor Jinak Kulit s 3 cm Lokal Pleurodesis (pleurosklerosis) *; Skleroterapi vena (varises, hemangioma) *; Vena punctie - kanulasi - sectie *; Biopsy of perianal tissue; Evakuasi hematom (pasca pungsi); Insisi abses dengan anastesi lokal; Pungsi hematom/ seroma; Ligasi vaskular ekstremitas; Reposisi dislokasi TMJ tanpa pembiusan; Arterial pungsi - kanulasi - sectie; Evakuasi hematom di ekstremitas asca un si HD traumatik ; Labioshisis * Rawat Inap 3.357.2001 278.0003 370.000 185.2001 Observasi O - 8 Jam 4.
e.Akomodasi IGD :\'iNo'Z., ' J;ilis Ai:gmodasiiif 1 Asuhan Keperawatan Total Care IGD 112.000 Melakukan pengkajian dengan prinsip ABC (Airways, Breathing, Circulation); Memeriksa status neurologic dan GCS; Melaksanakan maneuver hemlic; Melaksanakan berbagai teknik pertolongan pasien tenggelam; infus, tranfusi, bilas lambung, Mengobservasi keadaan jaringan kulit, irigasi luka, pertolongan pertama Iuka; Memberikan obat emergensi sesuai dengan algoritma klinis; Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik; Melaksanakan teknik komunikasi terapeutik pada fase kehilangan; Melaksanakan perawatan pasien menjelang ajal; Memberi makan melalui NGT; Melakukan teknik restrain pada pasien gelisah; Perawatan asien menin al 6 Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan Surat Keteran an Sehat Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan Surat Keteran an Medis ertum J enazah 47.000 ertum Kekerasan Fisik (resusitasi); Pasang patient monitor (resusitasi); Pasang pulse oxymeter (resusitasi); Pasang syringe pump (resusitasi); Pasang ventilator (resusitasi); Tindakan cardioversi dengan defibrilator resusitasi c. - Sirkumsisi ***; Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal; Tumor jinak kulit dan tumor non neoplastik kulit *; Amputasi jari (phalangs - traumatik); Biopsy insisional dengan anastesi lokal; Biopsy of anus; Pemasangan Central Venous Catheter (CVC); Biopsi pembuluh darah perifer *; Dislokasi bahu *; Ekstirpasi kista dennoid *; Incision of perianal abscess; Debridement- nekrotomi Iuka gangren; Other excision of perianal tissue; Reposisi tertutup fraktur condilus mandibula; Reposisi tertutup fraktur nasal; Aff Arch Barr; Biopsi terbuka tumor dinding thoraks *; Ekstirpasi/ eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran < 2 cm **; Gastrostomi *; Open biopsy of rectum; Other incision of skin and subcutaneous tissue; Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue; Pasang implantable central venous access *; Amputation of digiti single **; Excision of perianal skin tags; Local excision of lesion of breast; Other skin graft to hand; Pasang thoraks drain (WSD)*; Release tong tie *; AV- Shunt dengan lokal anesthesi; Closed reduction of temporomandibular dislocation; Ekskokleasi epulis; Endoscopic polypectomy of rectum; Local excision of rectal lesion or tissue; Other diagnostic procedures of abdominal region; Other incision of anus; Other operations on anus; Pericardiocentesis *; Revisi thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD);Scleroterapi dan atau ligasi hemangioma; Thoracocentesis *; Combustio (Iuka bakar) *; Reposisi dislokasi sendi rahang dengan pembiusan (TMJ) *; Closure of anal fistula; Control of hemorrhage of anus; Disartikulasi sendi ekstremitas; Excision of hemorrhoid; Ligation of hemorrhoids· Other Kecil Rawat Inap VIP 6.165.000 (Meliputi:Jenis tindakan sama dengan Rawat Inap / Idem Rawat Inap] KSM Mata: - Rekonstruksi - Oklusi punctum lakrimal; Angkat jahitan Kornea; Aspirasi/ irigasi/ refonnasi COA; Ekstraksi corpus alienum cornea; Injeksi intravitreal; Limbal Relaxing Incision (LRI); Glaukoma - Anterior/ posterior sklerotomi; Glaukoma - Tindakan cyclodia tenni; Glaukoma - Transkleral Fata Coagulasi; Evakuasi silicon oil; Lasik 1 (satu) mata; Repair of laceration, cornea, non perforating; Ekstraksi epithelial downgrowth; Tatto cornea; Tumor - Biopsi tumor kelopak; Rekonstruksi - Graft Bibir pada Ptisis Bulbi; Tumor - Biopsi tumor orbita; Ekstirpasi kelainan kornea; Ekstraksi corpus alienum sezmen anterior NNo··; r:t.:r~1t:t'lti:JiKe'loD11>9k;ii:~ ., ···::\J ,.ct!.1t,i:;4i1&ihltelas't}~,~;i-u '.,"';IIJI'a~f(Rp),~;lpfI KSMTHT: - Laring dan Faring - Laringoskopi Diagnostik, Otologi - Ekstraksi benda asing, Otologi - Biopsi, Endoskopi - Sleep nasoendoskopi, Endoskopi - Sialendoskopi diagnostik, Rinologi - Irigasi Sinus/ DAWO, Endoskopi - Esofagoskopi diagnostik, Endoskopi - Pan esofagoskopi, Endoskopi - Pan bronkoskopi, Laring dan Faring - Trakeostomi **, Onkologi - Eksplorasi nasofaring, Turbinoplasty, Pilar Implant, Laring dan Faring - TA/ T dengan Coblation Laser, Laring dan Faring - Ekstirpasi Papiloma Laring, Rinologi - Ekstraksi Benda Asing (Narkosis), Rinologi - Konkotomi/ Konkoplasti, Rinologi - Septum Reseksi/ SMR, Rinologi - Sinuskopi/ Sinoskopi (Narkosis), Plastik Rekionstruksi - Labioplasti unilateral, Plastik Rekionstruksi - Reseksi septum, Plastik Rekionstruksi - Pembukaan lubang hidung, Plastik Rekionstruksi - Revisi parut, Onkologi - Belloque tampon dengan narkosis, Endoskopi - Intubasi dengan flexible bronkoskopi, Somnoplasty, RF Dasar Lidah, Laring dan Faring - Eksplorasi Asbes Parafaring, Laring dan Faring - Ekstirpasi Kista Bronchialis, Rinologi - Septoplasti, Rinologi - Nasoendoskopi Dengan tindakan, Onkologi - Biopsi tumor hidung, lidah, nasofaring (narkosis), Endoskopi - Sialendoskopi diagnostik dan dilatasi KSM OBSGYN: Obstetri - Sistoskopi LEETZ, Obstetri - Kista bartholin (kista gartner), Obstetri - Konisasi, Obstetri - Kuretase abortus, Obstetri - Ekstraksi IUD den an anestesi, Obstetri - Poli appendectomy (elective) *; Other incidental appendectomy *; Pasang double lumen hemodialysis (HD);Pemasangan interdental wiring/ arch bar; Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter; Revision of tracheostomy; Biopsi terbuka diafragma *; Eksisi tumor dinding dada *; Eksisi tumor pembuluh darah perifer **; Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) **; Embolektomi/ trombektomi pembuluh darah arteri ekstremitas bawah *; Embolektomi/ trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas *; Embolektomi/ trombektomi pembuluh darah ekstremitas bawah; *; Embolektomi/ trombektomi pembuluh darah regio servikal; (karotis, jugular) *; Fasciotomy *; Fraktur humerus *; Full-thickness skin graft to other sites*; Hidrokel Testis/ Funikuli **; Open reduction of alveolar fracture*; Palatoshisis **; Pleural window (eloeser flap) *; Repair of umbilical hernia with prosthesis *; Revisi arteriovenous shunt *; Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid **; AffArch Barr dan suspensi maksila; Ekskokleasi kista folikuler; Ekskokleasi kista radikuler; Excision of ectopic breast tissue; Open biopsy of salivary gland or duct; Other operations on trachea; Other repair of abdominal wall; Other repair of anal sphincter; Other skin graft to other sites; Pelepasan plat dan skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih; Pelepasan plat dan skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat; Repair of other hernia of anterior abdominal wall; Revision of stoma of large intestine; Revision of stoma of small intestine; Eksisi biopsi tumor pembuluh darah; Free skin graft; Full-thickness skin graft to hand; Release kontraktur mandibula; Anal fistulotomy; Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika; Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika; Batu saluran kemih *; Eksisi parsial dan marsupialisasi Ranula; Fraktur klavikula; Hipertropi Prostat Beningna (BPH)*; Open biopsi of breast; Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans); Embolektomi (diluar alat); excision of lesion of breast with narcose; Fraktur femur *; Ileostomy (not otherwise specified) *; Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple); Other hernia repair; Other unilateral femoral herniorraphy; Parotidektomi superfisial *; Repair of direct inguinal hernia; Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis; Repair of indirect inguinal hernia; Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis; Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea ***; Unilateral repair of femoral atau inguinal hernia with or without graft or prosthesis; Anal fistulectomy; Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis (not otherwise specified); Bilateral repair of direct inguinal hernia; Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis; Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of prosthesis; Bilateral repair of indirect inguinal hernia; Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis; Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified; Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect; Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or prosthesis; Fraktur antebrachi; Fraktur colles dan pergelangan tangan lainnya; Insisi flegmon dasar mulut; Other bilateral femoral hernioraphy; Other lysis of peritoneal adhesions; Other procedures on hemorrhoids; Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall; Suture of laceration of anus· Unilateral sim le mastectom KSM Onkologi: lnsisi Mastitis (Lokal/ Narkose), Biopsi Core (Lokal), Bio si Core Lokal *N... ;, . o_ Trakeostomi temporary **; Babcock; Biopsi terbuka bronkhus *; Biopsi terbuka mediastinum *; Biopsi terbuka paru *; Biopsi terbuka pleura*; Biopsi terbuka pleura dengan VATS*; Closure of appendiceal fistula; Closure of cholecystostomy; Closure of fistula of large intestine; Closure of fistula of small intestine, except duodenum; Closure of intestinal stoma; Drainage of appendiceal abscess; Ekstraksi corpus alienum di regio toraks *; Embolektomi/ trombektomi pembuluh darah arteri abdominal*: 3 Besar Rawat Inap 6.295.000 Sedang Kelas VIP 9.947.000 (Meliputi: Jenis tindakan sama dengan Rawat Inap / Idem Rawat Inap) KSM Penyakit Dalam (Endoskopi): - Esofago-Gastro-Duodenoscopy (EGD), Ligasi Varices Esofgaus (VE), Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP) Diagnostik, ERCP denzan Sphinterotomi KSM THT: - Laring dan Faring - Eksplorasi Ashes Submandibula, Laring dan Faring - TA/T, Rinologi - Caldwell Luc, Rinologi - Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan Tindakan, Laring dan Faring - Laringoskopi dengan Ekstirpasi, Laring dan Faring - Laringofisure, Onkologi - Insisional biopsi kelenjar leher, Endoskopi - Esofagoskopi BA tanpa penyulit, Endoskopi - Esofagoskopi dilatasi, Endoskopi - Sialendoskopi diagnostik dan terapeutik, Laring dan Faring - Eksplorasi Ashes Multiple, Laring dan Faring - Tiroidektomi Total, Laring dan Faring - Tiroidektomi Subtotal **, Rinologi - BSEF / FESS 1 : Mini, Plastik Rekionstruksi - Skingrafting tidak luas, Plastik Rekionstruksi - Palatoplasty *, Otologi - Pemasangan grommet, Onkologi - Ligasi arteri karotis eksterna, Onkologi - Tiroidektomi subtotal =, Onkologi - Tiroidektomi total, Laring dan Faring - Ekstsisi Ca Laring dengan Laser, Plastik Rekionstruksi - Septoplasty e.c trauma hidung, Plastik Rekionstruksi - Ekstirpasi preaurikuler fistel, Endoskopi - Esofagoskopi BA dengan penyulit, Endoskopi - Bronkoskopi diagnostik, Plastik Rekionstruksi - Labioplasti Bilateral, Plastik Rekionstruksi - Faringeal flap, Plastik Rekionstruksi - Forehead flap, Plastik Rekionstruksi - Regional flap tidak luas, Onkologi - Ekstirpasi angiofibroma, Onkologi - Ekstirpasi tumor jinak kel liur, Endoskopi - Bronkoskopi ekstraksi tanpa penyulit, Laring dan Faring - Trakeostomi dengan penyulit ***, Onkologi - Parotidektomi *, Laring dan Faring - Pemasangan T-Tube, Otologi - Meatoplasti KSM Mata: - Injeksi botox pada strabismus; Glaukoma - Revisi Blab; Glaukoma - Reformasi COA; Glaukoma - Paracentesis; Rekonstruksi - Cryo/cauter pada trichiasis; Rekonstruksi - Probing; Eksisi Pterigium; Rekonstruksi -Tarsorafi; Rekonstruksi - Eksisi tumor kecil kelopak; Reposisi Iris; Implantasi iris artifisial; Reposisi IOL; Repair iridodyalisis; Exchange IOL; Pengangkatan encircling silicone band; Ekstraksi IOL; Pediatrik - Hemangioma: injeksi intralesi; Rekonstruksi - Entropion 1 kelopak; Flap konjungtiva amnion graft; Rekonstruksi - Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas; Glaukoma - Trabekulotomi dan trabekulektomi anak atau bayi; Rekonstruksi - Repair Ruptur palpebra *; Phakik IOL; Sekunder IOL; Glaukoma - Tubes implan ;No: i}f;,:;' tJKelompok)f~tit:;;s,. \ ·ji1'~' ,_ ~Kelas ;i-1t;:flfi0l:;t+1fr,arif (Rp) : ,) serviks, Obstetri - Kauterisasi kondiloma akuminata, Obstetri - Penjahitan laserasi ringan, Obstetri - Drainase abses, Obstetri - Shirodkar, Obstetri - Kolpotomi pada abses cavum douglas, Ginekologi - Hymenectomi, Obstetri - Reposisi lnversio Uteri Dengan GA, Obstetri - Ekstirpasi Candiloma, Obstetri - Kuretase oasca persalinan, Obstetri - Ekstirpasi Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan *; Other umbilical herniorraphy*; Perikardiotomi/ pericardia! window *; Repair laserasi diafragma *; Rupture buli-buli *; Wide excision of soft tissue tumor; Amputasi above knee; Amputasi below knee; Aneurisma arteri brachialis; Axillary dissection; Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans); Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose; Clipping costa; Colostomy (not otherwise specified); Debridement mediastinum (sternotomi) *; Eksisi glandula submandibula; Eksisi kista tiroglosus; Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi; Eksisi pseudoaneurisma; Excision of thyroglossal duct or trac; Fiksasi interna fraktur nasal; Fraktur olekranon; Fraktur patela; Incisional hernia repair; Incisional hernia repair with prosthesis; Laparoscopic appendectomy; Laparoscopic appendectomy (elective); Laparoscopic cholecystectomy; Laparoscopic incidental appendectomy; Laparoscopy; Left lateral anal sphincterotomy; Open biopsy of gallbladder or bile ducts; Open biopsy of liver; Open biopsy of pancreas; Pembuatan thoracic window; Plikasi bulae/ bleb emfisematous; Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus; Radical excision of skin lesion; Reduction of anal prolapse; Repair of other hernia of anterior abdominal wall with prosthesis; Rupture tendon achiles; Stripping varises ekstremitas inferior; Suture of laceration of large intestine; Suture of laceration of small intestine, except duodenum; Temporary colostomy; Eksisi higroma leher *; Multipel excision of lesion of breast with narcose; Torsio testis **; Bilateral simple mastectomy; Osteotomi eksisi tulang maksilofasial; Split thickness graft to breast; Fiksasi sternum (wire, plate) *; Perikardiektomi *; Pulmonary decortication *; Temporary ileostomy *; Torakotomi/ sternotomi eksplorasi *; Total splenectomy *; Aneurisma arteri femoralis; Caecostomy; Drainage of pancreatic cyst by catheter; Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal; Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit; Eksplorasi vaskular (trauma/ non trauma); Exteriorization of large intestine; Exteriorization of small intestine; Fraktur cruris; Fraktur suprakondiler humerus; Groin dissection; Hemiglosektomi; Insertion of synthetic implant in facial bone; Internal drainage of pancreatic cyst; Open reduction of malar and zygomatic fracture;Open reduction of mandibular fractur; Open reduction of maxillary fracture; Other repair of intestine; Other repair of mesentery; Other suture of abdominal wall; Partial glossectomy; Permanent colostomy; Permanent ileostomy; Release tortikolis; Removal of foreign body from retro- peritoneal cavity; Removal of foreign body from peritoneal cavity; Reopening of recent laparotomy site; Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach; Revision of anastomosis of large intestine; Revision of anastomosis of small intestine; Suture of peritoneum; Biopsi perikardium *; Appendicostomy; Cholecystectomy; Complete thyroidectomy; Deseksi submandibula; Exploratory laparotomy; Intra-abdominal manipulation of intestine (not otherwise specified); Intra- abdominal manipulation of large intestine; Intra-abdominal manipulation of small intestine; Other operations on intestines; Other partial thyroidectomy; Pembedahan teleangiectasis; Pionephrosis; Unilateral thyroid lobectomy; Bilateral ovariectomy; Diseksi leher radikal/ radikal neck dissection*; Ekstraksi corpus alienum di regio toraks dengan VATS*; Large to large intestinal anastomosis; Maksilektomi total dan Rekonstruksi *; Plikasi diafragma *; Redo torakotomi *; Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft tulang/ K-wire **; Common duct exploration for removal of calculus; Compartement excision; Exploration of common duct; Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula; Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan atau lebih: Internal Fiksasi fraktur Mandibula se mental; Left KSM Mata: Glaukoma - Cyclo cryo; Glaukoma - Gonioplasty / goniotomy; Glaukoma - Trabekulektomi; Pneumatic retinopexy; Glaukoma - Trabekulotomi anak atau bayi; Scleral buckling; Scleral buckle, cryo dan C3F8; Rekonstruksi - Koreksi simblefaron; Rekonstruksi - Ektropion 1 kelopak *; Implantasi piggyback IOL; Rekonstruksi - Eviserasi/ enukleasi; Strabismus 1 otot; Tumor - Orbitotomi anterior; Anterior lamellar keratoplasty; Pediatrik - Katarak; Phototherapeutic keratectomy (PTK); Pediatrik - Trabeculotomy pada glaucoma congenital; Glaukoma - Iridektomi perifer; ECCE/ ICCE/ SICS; Repair of laceration, cornea and or sclera, perforating; Posterior vitrectomy dengaan atau tanpa Sceral buckling; Rekonstruksi - Koreksi Ptosis *; ECCE/ SICS dan IOL; Pediatrik - Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy; Pediatrik - RetCam and Narkose; Keratoplasty tembus; Evakuasi silicon oil dan ECCE; Tumor - Eksisi tumor adneksa; Tumor - Ekstirpasi Tumor Orbita; Pediatrik - Pupilloplasty, membranectomy, anterior vitrectomy, secondary IOL; Strabismus 2 otot; Evakuasi silicon oil, Phaco/ ECCE dan IOL; Rekonstruksi - Eviserasi/ enukleasi dan implan; Tumor - Orbital dekompresi 1 tulang; Tumor - Eksenterasi; DSAEK; Kerato rosthesis· Glaukoma - Trabekulektomi, Phaco dan IOL; KSMTHT: Laring dan Faring - UPPP (Uvulo Palatopharyngo Plasty); Otologi - Kanaloplasti/ kanalomeatoplasty; Endoskopi - Bronkoskopi ekstraksi dengan penyulit; Otologi - Mastoidektomi sederhana; Otologi - Dekompresi nervus fasialis; Onkologi - Maksilektomi parsial; Onkologi - Diseksi leher modified; Otologi - Miringoplasti; Onkologi - Ekstirpasi tumor jinak sinonasal, oral cavity; Onkologi - Hemiglosektomi; Laring dan Faring - RND *; Rinologi - BSEF/ FESS 2 : Mini dan Maksila/ etmoid; Plastik Rekionstruksi - Rekonstruksi mandibula **; Onkologi - Panendoskopi (eksplorasi NF, laringoskopi, esofagoskopi, bronkoskopi dengan biopsi); Onkolo · - Wide eksisi tumor tonsil, orofarin KSMOBSGYN: Ginekologi - Tubektomi, Obstetri - Mioma geburt, Obstetri - Robekan serviks (forniks), Obstetri - Hematoma Vulva (ruptur), Obstetri - Histerorafi, Obstetri - Sectio caesaria tanpa penyulit, Obstetri - Kolporafi anterior, Obstetri - Kolporafi posterior, Laparskopi/ Histereskopi - Tubektomi, Laparatomi Diagnostik, Laparskopi/ Histereskopi - Histeroskopi diagnostik, Laparskopi/ Histereskopi - Laparoskopi diagnostik, Ginekologi - Kehamilan ektopik, Ginekologi - Miomektomi, Ginekologi - Kistektomi, Ginekologi - Salpingo-ooforektomi, Ginekologi - Pemasangan Im lan Table ort KSM Onkologi: Debridement Abses Mamma (Lokal/ Narkose), Biopsi lnsisi (Lokal/ Narkose), Biopsi Eksisi (Lokal/Narkose), Eksisi Fibroadenoma (Single, Multiple, Unilateral, Bilateral], Biopsi lnsisi Tumor Kulit (Lokal/ Narkose), Biopsi Eksisi Tumor Kulit (Lokal/ Narkose), Eksisi Tumor Jinak Kulit > 5 cm (Narkose), Wide Lokal Eksisi/ WLE Tumor Ganas Kulit, Biopsi lnsisi (Lokal/ Narkose), Biopsi Eksisi (Lokal/ Narkose), Eksisi Tumor Jinak Kulit 5 cm (Narkose), Amputasi Organ (Jari, Ekstremitas Superior dan Inferior), Eksisi Tumor Intra Oral (Buccal, Gin iva], Bullow Drainase Effuse Pleura lnsersi Chest Tube hemicolectomy; Muscle flap graft to breast; Muscle flap graft to breast (TRAMflap/ LO flap); Other partial excision of large intestine; Other reconstruction of other facial bone; Other reconstruction of mandible; Other repair and plastic operation of tongue; Other small to large intestinal anastomosis; Pedicle or flaps graft (not otherwise specified); Resection of transverse colon; Right hemicolectomy; Sigmoidectomy; Small to small intestinal anastomosis Embolektomi/ trombektomi aorta; Pleurektomi *; Repair pembuluh darah regio servikal (karotis, jugular) *; Closure of leceration of liver; Endoscopic thyroidectomy; Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions; Other destruction of lesion of liver; Other laparotomy; Partial splenectomy; Repair arteri poplitea dan femoralis; Repair of laceration of gallbladder; Reseksi maksila infrastuktural; Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi; Simple suture of common bile duct; Subtotal mastectomy; Thoracal symphatectomy dengan Video Assissted Thoracoscopic Surgery (VATS); Unilateral radical mastectomy; Laringectomi *; Laringectomi dengan diseksi leher *; Lobektomi parsial (reseksi paru segmental) *; Pneumonectomy *; Choledochoplasty; Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh; Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal; Eksisi pada bronkhus; Excision of other bile duct; Mediastinostomy; Other operations on the breast (reconstruction of the breast); Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (arteri femoralis dan poplitea); Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (arteri brakialis, radialis dan ulnaris); Reseksi maksila suprastuktural; Parathyroidectomy subtotal; Parathyroidectomy total; partial mandibulectomy hemimandibulectomy; Thymectomy dengan VATS; Tiroidektomi total dengan berry picking; Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional; Repair of gastroschisis; complete glossectomy; Modifikasi RND/ functional neck dissection; Other operations on pancreas; Rekonstruksi fraktur blow-out; Rekonstruksi sternum dan dinding dada; Repair of other bile ducts; Bilateral radical mastectomy; Parotidektomi total; Repair aneurisma aorta abdominalis *; Besar Kelas VIP 1.489.000 (Meliputi: Jenis tindakan sama dengan Rawat Inap / Idem Rawat Inap) KSM Penyakit Dalam (Endoskopi): - Esofago-Gastro-Duodenoscopy (EGD)dan Biopsi, - Skleroterapi Endoskopi (STE)VE, - ERCP dengan Sphinterotomi dan ekstraksi batu sederhana, - Kolonoskoni 4 Khusus I Rawat Inap 7.295.000 Strabismus 3 otot; Rekonstruksi - Ekstemal DCR dan silikon tube; Rekonstruksi - Repair Ruptur palpebra (dengan rupture canalis lacrimalis); Tumor - Orbitotomi lateral; Tumor - Orbital dekompresi 2 tulang; Posterior vitrectomy dan endo laser dengan atau tanpa Silikon Oil/ Gas dan injeksi intravitreal; Aspirasi Hypaema; Secondary IOL :No! ; • . ,r> ="':K 1 ~.. ··. ;~';.;l.'L:'~~Wl~f111'2f.~'\i: I 'W7:for--, . . =: , "' -i ·-· ... , , . . . ,. ·:,.,:,·'"':,;i. e om___ , '''1,r::~I£1"ftKelas ..:, :·.-J, ilt:''i'f!irTa:ri.£(Rp), " - Fiksasi interna fraktur panfacial; Operasi Commando; - Other pancreatotomy; - Partial gastrectomy; - Partial hepatectomy; Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan by- pass graft synthetic; - Rekonstruksi menggunakan flap bebas; - Total gastrectomy; - Vascular shunting (splenorenal shunt, de palma shunt); - Whipple Procedure KSM Onkologi: - Eksisi Tumor Phyloid, Wide Eksisi Tumor Ganas Soft Tissue KSM OBSGYN: - Ginekologi - Laparotomi Diagnostik, Ginekologi - Ligasi Arteri Hipogastrica/ Uterina, Ginekologi - Ekstirpasi Giant Condiloma, Obstetri - Sectio caesaria dengan penyulit (perlekatan berat, histerorafi), Obstetri - Tindakan Operatif HPP / Atonia Uteri Konservatif ( Ligasi Arteri Uterina/ B - Lynch)/ Inversio Uteri, Obstetri - Repair fistula, Obstetri - Vaginoplasti, Obstetri - Rekonstruksi vagina, Obstetri - Histerektomi pervaginam dan kolpoperineoplasti, Obstetri - Purandare, Ginekologi - Histerektomi, Ginekologi - Miomektomi, Ginekologi - Reseksi adenomiosis, Ginekologi - Infeksi panggul/ PUS dengan perlekatan, Ginekologi - Adhesiolisis perlekatan berat pelvik KSMTHT: - Plastik Rekionstruksi - Otoplasty *, Plastik Rekionstruksi - Rinoplasty *, Plastik Rekionstruksi - Rinoplasty dengan augmentasi tulang rawan, Otologi - Stapedektomi, Otologi - Mastoidektomi radikal, Onkologi - Diseksi leher bilateral, Onkologi - Mandibulektomi parsial, Laring dan Faring - Laringektomi *, Laring dan Faring - Laringektomi + RND =. Rinologi - BSEF / FESS 3 : Mini dan frontal/ sfenoid, Plastik Rekionstruksi - Rekonstruksi fraktur rahang , Plastik Rekionstruksi - Rekonstruksi telinga (mirotia) tahap 1, Plastik Rekionstruksi - Rekonstruksi telinga (mirotia) tahap 2 , Plastik Rekionstruksi - Rekonstruksi hidung dengan defek, Onkologi - Diseksi leher radikal *, Onkologi - Maksilektomi total (radikal), Plastik Rekionstruksi - Septorinoplasty, Otologi - Timpanoplasti, Rinologi - BSEF / FESS 4 : Mini dan maksila/ etmoid dan frontal/ sfenoid, Otologi - Mastoidektomi radikal dengan penyulit, Otologi - Temporal bone ressection, Plastik Rekionstruksi - Rekonstruksi fraktur muka dengan plate screw, Onkologi - Hemoglosektomi dan diseksi leher, Rinologi - BSEF / FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor, penutupan defek intrakranial, Otolozi - Irnnlantasi koklea KSM Mata: - Phaco dan IOL multlfokal atau torik; - Rekonstruksi - Palpebra dengan Graft*; - Rekonstruksi - Soket landai; - Rekonstruksi - Blefaroplasty 2 kelopak; Tumor - Extended Eksenterasi; - Strabismus 4 otot; - Glaukoma - Tubes implan, - Phaco dan IOL; - Scleral buckling, phaco dan IOL; - Rekonstruksi - Fraktur dasar orbita; - Tumor - Orbitotomi lateral and superior (medial); - Rekonstruksi - Endoskopi DCR dan silikon tube; - Rekonstruksi - Soket kontraktur; - Posterior vitrectomy, Phaco dan IOL; - Posterior vitektomi, SB, Endo laser, Silikon Oil/ Gas, Phaco dan IOL; - Rekonstruksi - Ekstirpasi Tumor Adneksa; - Tumor - Orbital dekompresi 3 tulang; - Rekonstruksi - Fraktur Multiple· Phaco *) Untuk TMO Kedua dan seterusnya yang dilakukan bersamaan waktunya dengan TMO Pertama, tarifnya ditetapkan 75% dari tarif TMO Pertama Khusus II Rawat Inap VIP (Meliputi: Jenis tindakan sam.a dengan Rawat Inap / Idem Rawat Ina 13.249.000 KSM Bedah Mulut Dan Maksilofasial: Insisi atau Eksisi gingiva, Alveolektomi, operating tulang alveol, Operkulektomi, Ekstraksi fragmen fraktur gigi dengan flap, Reposisi dislokasi rahang, Giant cell epulis, Extirpasi muoccocele rongga mulut, Replantasi, Extirpasi kista rongga mulut, Odontektomi tingkat I, Odontektomi tingkat II, Odontektomi tingkat III, Sur ical of alate cleft KSM Anestesi: Pemasan an n eri kronik tan a · din stent KSM Penyakit Dalam (Endoskopi): ERCP den an S hinterotomi dan KSM Mata: Phaco dan IOL KSMOBSGYN: Ginekologi - Repair tuba (tubaplasti), Ginekologi - Transposisi Ovarium, Obstetri - Sectio caesaria dan histerektomi obstetri, Obstetri - Operasi plasenta akreta, Laparskopi/ Histereskopi - Kistektomi, Laparskopi/ Histereskopi - Ooforektomi/ salpingektomi, Laparskopi/ Histereskopi - Salpingoooforektomi, Laparskopi/ Histereskopi - Eksplorasi dan ektraksi IUD translokasi 5 Khusus II Rawat Inap 8.295.000 KSM Onkologi: Wide Eksisi + Diseksi Kelenjar Regional (Axilla, Colli, Inguinal, Kelenjar Getah Bening Regional), Subtotal Labectomy Total tiroidektomi simpel mastectomi dan modified radical mastectomy breast conserving surgery rekonstruksi payudara Parotidektomi operasi rekonsrtuksi dengan graft (skin graft, local flap, pedicle flap, free flap) VABB (vacuum assisted Breast biopsy) RFA radio fre uenc Ablation Khusus I Rawat Inap VIP 12.369.000 (Meliputi: Jenis tindakan sam.a dengan Rawat Inap / Idem Rawat Ina No KSM Penyakit Dalam (Endoskopi): Skleroterapi Endoskopi (STE)VE dengan Histoacryl, ERCP dengan Sphinterotomi dan ekstraksi batu sulit, Kolonoskopi dan Biopsi, Rectosi oidosko i Merencanakan tindakan kepenataan pasca anestesi; Melakukan terapi oksigen; Pemantauan kondisi pasien pasca anestesi genereal maupun regional; Melakukan monitoring kondisi pasien pasca anestesi general dan regional; Melakukan penilaian aldrette score sebelum emindahan Asuhan Kepenataan Ruang Pulih Sadar (Recovery Room - RR) 1
c.Asuhan Kepenataan Ruang Pulih Sadar (Recovery Room - RR Pre Operatif - Menjelaskan prosedur tindakan yang akan di lakukan; Pre Operatif - Menyiapkan psikologis dan fisik sebelum operasi; Intra Operatif - Memonitor TIV; Intra Operatif - Memantau psikologis dan keadaan umum; Intra Operatif - Menjaga keselamatan sepanjang pembedahan; Intra Operatif - Memastikan ketersediaan dan sterilitas area pembedahan serta instrument; Intra Operatif - Mengelola pemberian transfusi; Intra Operatif - Memastikan keamanan prosedur pembedahan; Intra Operatif - Mengatur posisi pasien; Intra Operatif - Melakukan balance cairan; Intra Operatif - Memantau kondisi cardiopulmonal; Intra Operatif - Memasang infus (IV); Intra Operatif - Memberikan medikasi intravena; Intra Operatif - Melakukan pemantauan fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga keselamatan pasien; Post Operatif - Mempertahankan jalan napas; Post Operatif - Mempertahankan ventilasi atau oksigenasi; Post Operatif - Mempertahankan sirkulasi darah; Post Operatif - Observasi keadaan umum, observasi vomitus dan drainase; Post Operatif - Balance cairan; Post Operatif - Mempertahankan kenyamanan dan mence ah risiko iniu :'Keteran· 70.500 Keperawatan Total Ruang OK b. 2 Sedang 3 Besar 4 Khusus I Rawat Ina 5 Khusus II Rawat Ina Rawat Ina a. Laboratorium PatoloJ:?:iKlinik (PK) ·,,;&o>' :· .'¥~~~/,t.';ii;~IFiJenisJ~emenlmaan· si:!c) ,t ·(;1;~·;:, " -.;:,;1.' T rif; (R ) 'ftJ\'r:c a _; P 1 AP'IT, PT, INR 180.000 2 BT 20.000 3 CT 20.000 4 CD4 396.000 7 Coombs Test Direk 170.000 8 Coombs Test Indirek 140.000 9 Darah Lengkap 5 diff 85.000 10 D-dimer 415.000 11 Hitunz Eosinofil 20.000 12 Fibrinogen 200.000 13 Ferri tin 250.000 14 Goloriaan darah (ABO%Rh) 40.000 15 Hb elektoforesa 320.000 16 LED 40.000 17 Morfolozi Hapusan darah Tepi (HDT) 125.000 18 P (platelet Rich Plasma) 200.000 19 Total Iron Binding Capacity (TIBC) 300.000 20 Serum Iron Binding capacity (SIBC) 150.000 21 Sel lupus Ervmatosu s (SLE) 150.000 22 Retikulosit 50.000 23 Alkaline Fosfatase 45.000 24 Albumin 45.000 25 Albumin Creatinin (ACR) 110.000 26 Asam Urat 45.000 27 Amylase 150.000 28 Biliru bin Direct 45.000 B. Tarif Kegiatan Penunjang Medis 1. Kamar Bersalin (VK) ~No ./:fux --A'Ti -d ka'" l!W. '\@iii" \t:1!Kelas::J,r,·;';;;"·•--<·: ;i•,i!fiTarif'.s'(Rp) re; x>f!,@, n· a 11 , CiK 't-:.-:#-fff, ~; :fl t: 1 Persalinan Normal Rawat Inap 2.884.336 Rawat lnap VIP 3.500.000 2 Persalinan Dengan Rawat Inap 3.920.900 Penyulit Rawat Inap VIP 5.248.000 3 Persalinan Dengan ILA Rawat Inap 8.519.500 (Intra Labor Anesthesi) Rawat Inap VIP 10.852.000 4 Induksi Persalinan Rawat Inap 647.800 Rawat Inap VIP 1.092.000 5 Manual Plasenta (Retensio Rawat Inap 1.418.700 Plasenta) Rawat Inap VIP 1.888.000 6 Hecting Perineum Rawat Inap 1.625.500 Rawat Inap VIP 2.184.000 7 Biopsi Cervix Rawat Inap 1.147.800 Rawat Inap VIP 1.682.000 d. pasien ke ruang rawat; Pendokumentasian semua tindakan pasca anestesi; Melakukan penyuluhan tentang pelayanan anestesi; Melaksanakan pelayanan kesehatan terpadu; Penanganan kondisi emergensi pasca anestesi (BTCLS,Resusitasi Cairan dan Pen elolaan Korn rehensi ---------------------------------------- ······-------~ ;x,w,..v; <••·cf\/'.•....•..... ·· s.!e:!!::;;:~::::~-:1...... ...,ft •.... ·i ............ ~ ''rl;'i:!tiI(l'aiif(Rp) ' ' 29 Bilirubin Indirect 45.000 30 Bilirubin Total 45.000 31 Calsium 55.000 32 Creatinin 45.000 33 Creatinin klirens 100.000 34 Creatinin eG FR 90.000 35 Cholesterol Total 45.000 36 Cholesterol HDL 60.000 37 Cholesterol LDL direct 80.000 38 Cholesterol LDL Indirect 40.000 39 Elektrolit ( Na, K, Cl) 180.000 40 Elektrolit (Na. K, Cl. Ca) 240.000 41 Fosfor 60.000 42 Gamma GT 110.000 43 Globulin 45.000 44 Glicated Albumin 320.000 45 Glukosa Darah Acak 40.000 46 Glukosa darah nuasa 40.000 47 Glukosa Darah 2 JPP 40.000 48 Glukosa darah Rapid 40.000 49 Glukosa Toleransi Tes 140.000 50 HbAlC 170.000 51 Lipase 160.000 52 Magnesium 60.000 53 SGOT 45.000 54 SGPT 45.000 55 Trigliserida 45.000 56 Total Protein 45.000 57 Urea 45.000 58 IgE 250.000 59 IgE Atopv (54 Alergen) 1.500.000 60 IgE Pediatric (20 Alergen) 1.200.000 61 Troponin I 370.000 62 CK 160.000 63 CK-MB 325.000 64 LDH 90.000 65 NT- Pro BNP 690.000 66 Urine rutin 50.000 67 Morfolozi eri dalam urin 50.000 68 Creatinin Urine 100.000 69 Esbach 150.000 70 Micro Albumin 240.000 71 Feses Lengkap 35.000 72 Darah samar Fese (Benzidin ) 85.000 73 Plano Tes 40.000 74 Titrasi tes kehamilan 80.000 75 Narkoba 5 Parameter (Amphetamin, Maryuana, 200.000 Morfin, Methamphetamin, Benzodiazepin, Coccain) 76 Analisa Cairan Pleura 300.000 77 Analis Cairan Sendi 300.000 78 Analisa Cairan Acites 300.000 79 Analisa LCS 300.000 80 Analisa Sperma 100.000 81 Ca 125 320.000 82 Ca 15-3 420.000 f@No,111 ill1~ff ·fiif, .:•·,.... >j;,;4,:;iflt~J,J>.jij!~~ti'ti,Jr.saan·{.,:'.:;f. :'?'" ::;wwvw <JPT1 &'.!l>iP1%-;'g ...... (Rp) .+i:l' 83 Ca 19-9 420.000 84 CEA 235.000 85 AFP 198.000 86 Total PSA 250.000 87 Free PSA 250.000 88 ASTO 120.000 89 RF 185.000 90 ANAtest 560.000 91 Anti DS- DNAscreen 630.000 92 BetaHCG 250.000 93 LH 350.000 94 FSH 345.000 95 Progesteron 478.000 96 Prolactin 350.000 97 Insulin 250.000 98 Testosteron 275.000 99 Cortisol 270.000 100 Estradiol 300.000 101 TSH 180.000 102 FT4 200.000 103 T3 total 180.000 104 FT3 325.000 105 T4 180.000 106 Anti HAVlgM 320.000 107 Anti HBc lgM 356.000 108 Anti HBe 340.000 109 HBeAg 300.000 110 HBsAg rapid 70.000 111 HBsAg kualitatif 260.000 112 Anti HBs rapid 80.000 113 Anti HBs kualitatif 260.000 114 Anti HCV rapid 100.000 115 Anti HCV kualitatif 300.000 116 Anti HAV 315.000 117 Anti dengue lgG /lgM 380.000 118 Anti Dengue lgG/IgM, NSl bantuan 50.000 119 NSl 350.000 120 Tubex 260.000 121 Widal 50.000 122 TPHA 140.000 123 VDRL 140.000 124 Sifilis rapid 70.000 125 Sifilis Reagen bantuan 50.000 126 Anti HIV Rapid 150.000 127 Anti HIV Kualitatif 200.000 128 Anti HIVrapid reagen bantuan 60.000 129 CRP 110.000 130 Malaria ICT 160.000 131 TB-ICT 160.000 132 Leptospira ICT bantuan 90.000 133 Procalcitonin 450.000 134 SPE ( serum Protein Elektroforesa) 280.000 135 Anti Toxolasma IgG 290.000 136 Anti Toxoplasma IgM 290.000 137 Anti CMVIgM 360.000
1. 2.Laboratorium Mikro Biolol!:i (MB) ,'.No'•,,.,,,, -:e- -~\]ii\;;;,,;)iii]i""'W=""'Tt,,,,;;,N,,;;,,,,a'"";;,,,;'m"'';,,;;·"·'_;,,;;a,,,~._a,;;;.~,__,.;;;;.a;;;.,a,,,;;,.,ka,1_,. ..,.,,n=---, ,,-_.,_,,,....,,'"'C,·""..-,,-::;:,;,'e;,,:.-.1::-r····"""'?".·_,;ri,:T:_~.*1.::T'-r::'=-.r-•a."."'7.rnmit:r:·:.7'.!·._,;"".7,··~·-·''i_'....R.... -,;,·:::.'"'",,x=;Ji\;;,.;W'.'lr 'f.-'· :-:: bi, -E5W{:EJ:".El:2::Atl]!tii>i:=,:>:=:.'.-=~··,I.~,LU=.::U=:_:=,::__:.::.:;_'·':;__;:,'"~-,,,·<.:::..:.C·'r~{,('',£.....::q;_4Z''"'~'-··:z-l=.::::;&..==.:i.!Jl::.:::,;:•11:LIJ~ i/,i,:'.:=1\: 1 Kultur darah, resistensi 700.000 2 Kultur Urine, Resistensi 700.000 3 Kultur Dahak, Resistensi 700.000 4 Kultur PUS, Resistensi 700.000 5 Kultur Tinja, Resistensi 700.000 6 Kultur Cairan tubuh, Resistensi 700.000 7 Kultur swab Iuka, Resistensi 700.000 8 Kultur Feses, Resistensi 700.000 9 Rectal Swab 150.000 10 Pemeriksaan Pewarnaan Gram 50.000 11 Pemeriksaan BTA (Basil Tahan Asam) 60.000 12 Pemeriksaan Jamur (KOH) 65.000 rJ:&ox. ~'!IIJili)i!i'":Ia- ···· · · -- -"' - ....n........ -- li}J rf:,IRn! /t?,en1s ..... __ ... ,, .·., 138 Anti CMVJgG 320.000 139 Anti Rubella JgM 400.000 140 Anti Rubella IgG 270.000 141 Anti Hees 1 IgG 260.000 142 Anti Hees 1 IgM 260.000 143 Anti Hees 2 JgG 260.000 144 Anti Hees 2 IgM 260.000 145 Avidity IgG Toxoplasma 560.000 146 Avidity lgG CMV 600.000 147 Malaria I tetes tebal 60.000 148 Filaria 50.000 149 WP 120.000 150 Sediaan basah 30.000 151 Sediaan Jamur 50.000 152 Sediaan lanasuriz oewarnaan zram 60.000 153 Sediaan lanasunz newarnaan ZN CBTA Lenral 125.000 154 Sediaan lanasunz oewarnaan Neisser 125.000 155 Sediaan lanasunz Pewarnaan Zn CBTA Soutuml 60.000 156 TCM ( Tes Cenat Molekuler l TB 50.000 157 Anti SARS Cov- 2 Ag 100.000 158 Anti SARS- Cov 2 IgG/IgM (rapid} 99.000 159 PCR covid 19 275.000 160 HBV DNAkuantitatif 2.521.000 161 HBV RNAKuantitatif 2.518.000 162 HIV Viralload 1.500.000 163 HPVDNA 1.200.000 164 HPV DNAbantuan 120.000 165 HIV Viralload bantuan 150.000 166 BCR ABLkuantitatif 2.154.000 167 Blood gas 350.000 168 Blood gas + laktat 400.000 169 Mixing test 150.000 170 Visum secret vazina 120.000 171 Penzambilan samnel darah vena 10.000 172 Penzambilan sampel darah arteri · 25.000 173 Pengambilan sampel kultur 20.000 174 Penzambilan samnel kaniler 5.000 175 Pengambilan samnel home service 25.000 176 Analisa Batu Emnedu Z zinial 165.000 177 Pengambilan samnel kerokan/BTA/iamur 10.000 Thawin5 250.000 210.000Coombs test - Elektif4 65.000Crossmatch - Elektif3 Pemeriksaan Golongan Darah dan Rhesus - Elektif encairan lasma - Elektif 4. Laboratorium Patolo~i Anatomi (PA) m :ift{:;is:iqrttrifi~lli!aR1'~inii~f1.'lndakan: "'Jyfi#\\ .,,I Ill ·""~;;(Rpft~a 1 FNAB Superfisial 650,000 2 CT Guiding FNAB (radiologi) 1,650,000 3 FNAB Slide Kering 350,000 4 USG Guiding FNAB [radiologi] 1,100,000 5 Scrapping/Imprint 250,000 6 PAP Smear (terima slide) 250,000 7 PAP Smear (tindakan) 350,000 8 Sitolozi Cairan 450,000 9 HistoPA kecil 450,000 10 HistoPA sedang 700,000 11 HistoPA besar 800,000 12 HistoPA khusus (6-9 slide) 1,250,000 13 HistoPA khusus (> 10 slide) 1,450,000 14 Pembuatan sediaan hispatologi (per slide) 30,000 15 Jaringan tulanz onkak 400,000 16 Bionsi esophagus/ gaster / colon 1 organ 400,000 17 Biopsi esophagus/ gaster I colon 2 organ 500,000 18 Biopsi hati, ginjal, otak, sumsum tulang belakang 500,000 19 Vries Coupe 850,000 20 Vries Coupe (khusus) 1,300,000 21 Konsultasi dokter spesialis 100,000 22 Pemeriksaan Fisik 100,000 23 Immunohistokimia / IHK per Antibodi 550,000 24 Paket Limfoma / 3 Antibodi (CD3, CD20, Ki67) 1,650,000 25 Paket Payudara / 4 Antibodi (ER, PR, Her2, Ki67) 2,200,000 26 Sitopatologi (cell block) 450,000 3. ,@INo··· . < ';:t r ·,,<>>r,:ri'ama(Tin.A ... ,.. ...... ··•·.it, '"' ;/: ><} , __,, • . • Tarif (Rp),1;ij:J2 13 Pemeriksaan Pewarnaan Ziehl-Neelsen 60.000 14 Kultur dan Uji Kepekaan (Antibiotik) 200.000 15 Uji Kepekaan Antibiotik (Antibiogram) 100.000 16 Pemeriksaan Mikroskopis Parasit (Tinja) 55.000 17 Tes Widal 90.000 18 Tes Tuberkulin (Mantoux Test) 85.000 19 Uji Mikrobiologi Air 250.000 20 Pemeriksaan Mikroskopis Sediaan Langsung 50.000 21 Pemeriksaan Mikroskopis Sedimen Urine 55.000 22 Pemeriksaan Mikroskopis Cairan Lain 60.000 23 Uji Sensitivitas Jamur 150.000 24 Uji Mikrobiologi Bahan Makanan 300.000 25 Tes Brucella 95.000 26 Pemeriksaan Mycobacterium Spesifik 220.000 27 PCR TB Mikrobiologi 350.000 a 10 og1 itm!l:t'? .,c:::,·· ··········J1.- ........ ,,., - \.:,, ::IIfa.riff(Rp) '111§,gsyn···zc,-y iH 1 Kepala AP/PA dan Lateral Kanan (Paket) 144.300 2 Kepala AP/PA dan Lateral Kiri (Paket) 144.300 3 Kepala AP/PA 96.500 4 Kenala Lateral Kanan 96.500 5 Kenala Lateral Kiri 96.500 6 Kepala Oblique Kanan 96.500 7 Kepala Oblique Kiri 96.500 8 Kepala Townes 96.500 9 Kepala Basis 96.500 10 Waters 96.500 11 Caldwell 96.500 12 Waters-Caldwell (Paket) 144.300 13 Stenver's-Schuller Kanan-Kiri (Paket) 144.300 14 Mastoid 1 Posisi (Kanan/Kiri) 144.300 15 Temporomandibular Junction (TMJ)Kanan-Kiri 286.000 dan Buka-Tutun Mulut (Paket) 16 Mandibula 96.500 17 Eisler Kanan 96.500 18 Eisler Kiri 96.500 19 Sella Tursica 96.500 20 Nasal Lateral Kanan 96.500 21 Nasal Lateral Kiri 96.500 22 Jaringan Lunak Kepala dan Leher (STL)AP- 286.000 Lateral Kanan IPaket) 23 Jaringan Lunak Kepala dan Leher (STL)AP- 286.000 Lateral Kiri (Paket) 24 Panoramic 125.100 25 Cephalometri 125.100 26 Occlusal Rahang Atas 125.100 27 Occlusal Rahang Bawah 125.100 28 Giai In traoral 58.000 29 Thoraks AP/PA 106.200 30 Thoraks AP/PA dan Lateral Kanan (Paket) 191.800 31 Thoraks AP/PA dan Lateral Kiri (Paket) 191.800 32 Thoraks Lateral Kanan 109.000 33 Thoraks Lateral Kiri 109.000 34 Thoraks Too Lordotic 109.000 35 Thoraks LLD 109.000 36 Thoraks RLD 109.000 37 Thoraks Oblique Kanan 109.000 38 Thoraks Oblique Kiri 109.000 39 Blastc Niech Oversicht (BNO) 109.000 40 Abdomen AP Supine 109.000
2. 5.R d" I 6 Plasma Konvalesen + Thawing (pencairan plasma) 2.500.000 - Elektif 7 515.000 8 Pemeriksaan Golon an Darah dan Rhesus - Cito 47.250 9 Crossmatch - Cito 55.120 10 Coombs test - Direct 170.000 11 Coombs test - Indirect 140.000 12 Thawin (pencairan lasma - Cito 265.000 13 Plasma Konvalesen + Thawing (pencairan plasma) 2.650.000 - Cito ·'N '. :. .) ..... ·· J enis Pemeribaan '?itft•Ltf,1.,t~fJJf~ +jj! ::.k:. T-rif"(R .. ) "" :::. 0 ' .--1 -.~t,/ .ti~ --~. . ; p }!itl 41 Abdomen AP Tezak 109.000 42 Abdomen 2 Posisi (Paket) 191.800 43 Abdomen 3 Posisi (Paket) 286.000 44 Abdomen RLD 106.200 45 Abdomen LLD 106.200 46 Abdomen Lateral Kanan 106.200 47 Abdomen Lateral Kiri 106.200 48 Pelvis AP 106.200 49 Pelvis Lateral Kanan 106.200 50 Pelvis Lateral Kiri 106.200 51 Pelvis AP-Lateral Kanan (Paket) 191.800 52 Pelvis AP-Lateral Kiri (Paket) 191.800 53 Ext. Atas Diziti AP-Lateral (Paket) 154.900 54 Manus AP-Oblique Kanan (Paket) 154.900 55 Manus AP-Oblique Kiri (Paket) 154.900 56 Wrist Joint AP 96.500 57 Wrist Joint AP-Lateral Kanan (Paketl 154.900 58 Wrist Joint AP-Lateral Kiri (Paket) 154.900 59 Antebrachii AP-Lateral Kanan (Paket) 154.900 60 Antebrachii AP-Lateral Kiri (Paket) 154.900 61 Elbow Joint AP-Lateral Kanan (Paket) 154.900 62 Elbow Joint AP-Lateral Kiri (Paket) 154.900 63 Humerus AP-Lateral Kanan (Paket) 154.900 64 Humerus AP-Lateral Kiri (Paket) 154.900 65 Shoulder Joint AP Neutral 96.500 66 Shoulder Joint AP Endorotasi 96.500 67 Shoulder Joint AP Eksorotasi 96.500 68 Shoulder Joint Lateral Transthoracal Kanan 96.500 69 Shoulder Joint Lateral Transthoracal Kiri 96.500 70 Clavicula AP/PA 96.500 71 Scapula AP 96.500 72 Scapula Lateral Kanan 96.500 73 Scapula Lateral Kiri 96.500 74 Ext. Bawah Diziti AP-Lateral (Paket) 154.900 75 Pedis AP-Oblique Kanan (Paket) 154.900 76 Pedis AP-Oblique Kiri (Paket) 154.900 77 Pedis Lateral Kanan 96.500 78 Pedis Lateral Kiri 96.500 79 Calcaneus Plantodorsal-Lateral (Paket) 154.900 80 Ankle Joint AP-Lateral Kanan (Paket) 154.900 81 Ankle Joint AP-Lateral Kiri (Paket) 154.900 82 Ankle Joint Mortise View 96.500 83 Cruris AP-Lateral Kanan (Paket) 154.900 84 Cruris AP-Lateral Kiri (Paketl 154.900 85 Knee Joint AP-Lateral Kanan (Paket) 154.900 86 Knee Joint AP-Lateral Kiri (Paket) 154.900 87 Knee Joint AP-Lateral Weight Bearing Kanan 154.900 (Paket) 88 Knee Joint AP-Lateral Weight Bearing Kiri (Paket) 154.900 89 Patella Skvline view 96.500 90 Femur AP-Lateral Kanan (Paket) 154.900 91 Femur AP-Lateral Kiri (Paket) 154.900 92 Cervical 1 Posisi 96.500 93 Cervical 2 Posisi (Paket) 154.900 94 Cervical 3 Posisi (Paket) 231.200 95 Cervical 4 Posisi (Paket) 306.900 Ji)INo .!:;:;:....:• ... 1I~~m..;.:..:i; s. " .. ·.. < )WB Iii'!?li! 'l'i(t{fifR····, j),~ . ·.:;· F:1/ > . ······'·"· P ... ,. 96 Thorakal 1 Posisi 96.500 97 Thorakal 2 Posisi (Paket) 154.900 98 Thorakal 3 Posisi (Paket) 231.200 99 Thorakal 4 Posisi (Paket) 306.900 100 Thorakolumbal 1 Posisi 96.500 101 Thorakolumbal 2 Posisi (Paket) 154.900 102 Thorakolumbal 3 Posisi (Paket) 231.200 103 Thorakolumbal 4 Posisi (Paket) 306.900 104 Lumbal 1 Posisi 96.500 105 Lumbal 2 Posisi (Paket) 154.900 106 Lumbal 3 Posisi (Paket) 231.200 107 Lumbal 4 Posisi (Paket) 306.900 108 Lumbosacral 1 Posisi 96.500 109 Lumbosacral 2 Posisi (Paket) 154.900 110 Lumbosacral 3 Posisi (Paket) 231.200 111 Lumbosacral 4 Posisi (Paket) 306.900 112 Sacrum AP-Lateral (Paket) 154.900 113 Coccyx AP-Lateral (Paket) 154.900 114 Sternum AP-Lateral 154.900 115 Coxae AP Neutral 96.500 116 Coxae AP Eksorotasi 96.500 117 Coxae AP Endorotasi 96.500 118 Columne Vertebrae 96.500 119 Oesophagographv 241.100 120 Maazduodenozraphv 383.500 121 Oesophagomaagduodenoi:rraphy 527.300 122 Barium Follow Through 527.300 123 Colon In Loop 527.300 124 Barium Enema 527.300 125 Distal Colographv I Loopozraphv 337.500 126 Appendicozram 337.500 127 IVP (Intravenous Pvelozranhv) 527.300 128 Uretrocystography [Retrograde] 383.500 129 Antegrade Cvstographv 383.500 130 Fistulozranhv 432.700 131 Cholanziozraphv T-Tube 482.000 132 Sialozraphv 482.000 133 APG Kanan 527.300 134 APG Kiri 527.300 135 APG Bilateral 703.000 136 RPG Kanan 527.300 137 RPG Kiri 527.300 138 RPG Bilateral 527.300 139 Hysterosalphvngogranhv 562.400 140 USG Organ lntraabdomen Bazian Atas 286.100 141 USG Organ Intraabdomen Bazian Bawah 286.100 142 USG Organ Intraabdomen Bazian Atas Bawah 386.000 143 USG Hepatobilier dan Spleen (Paket) 286.100 144 USG Hepatobilier dan Pancreas (Paket) 286.100 145 USG Hepatobilier dan Kidney (Paket] 286.100 146 USG Kidney Ureter Bladder (KUB)- Paket 286.100 147 USG Uterus-Adnexa (Paket) 286.100 148 USG Grey Scale Per-Organ ( 1 Organ 286.100 Intraabdomen) 149 USG Grev Scale Mammae 337.500 150 USG Grey Scale Testis 337.500 ,r~§li ~.sillllllf. //% ss ., "fi;'~em ... "41r!i:1:a'ian f{t{ :,llil';H.- •. iitF Xi M)WiH = '.' _, 151 USG Grev Scale Thoraks 286.100 152 USG Grey Scale Thyroid 286.100 153 USG Jaringan Superfisial 286.100 154 USG Parotis 286.100 155 USG MSK Shoulder 337.500 156 USG MSK Elbow 337.500 157 USG MSKWrist 337.500 158 USG MSKGenu 337.500 159 USG Small Parts Lainnva 286.100 160 USG Color Doppler Per-Organ ( 1 Organ 482.100 Intraabdomen) 161 USG Color Doppler Testis 337.500 162 USG Color Doppler Thyroid 337.500 163 USG Kepala Grey Scale dan Doppler 482.100 164 USG Color Doppler Extremitas Atas 482.100 165 USG Color Doppler Extremitas Bawah 482.100 166 USG Color Doppler Carotis 482.100 167 USG Massa Lain 337.500 168 USG Grey Scale Guiding 337.500 169 USG Guiding Mammae Cyst Sclerotherapy 1-2 337.500 cvst 170 USG Guiding Mammae Cyst Sclerotherapy 3-5 383.500 cyst 171 USG Guiding Mammae Cyst Sclerotherapy 6-8 432.700 cyst 172 USG Guiding Lainnva 337.500 173 USG Grey Scale Kehamilan T-1 337.500 174 USG Grev Scale Kehamilan T-2 337.500 175 USG Grev Scale Kehamilan T-3 337.500 176 USG Grev Scale Kehamilan Kembar 482.100 177 USG Transvazinal denzan Color Doppler 482.100 178 USG 3 Dimensi 383.500 179 USG 4 Dimensi 482.100 180 MSCT Scan Kepala Tanna Kontras 1.476.200 181 MSCT Scan Nasofaring Tanna Kontras 1.476.200 182 MSCT Scan Sinus Paranasal Tanpa Kontras 1.476.200 183 MSCT Scan Urolozi Tanpa Kontras 1.476.200 184 MSCT Scan Thoraks Tanpa Kontras 1.771.400 185 MSCT Cervical Tanpa Kontras 1.476.200 186 MSCT Scan Thorakal Tanna Kontras 1.476.200 187 MSCT Scan Thorakolumbal Tanpa Kontras 1.476.200 188 MSCT Scan Lumba! Tanpa Kontras 1.476.200 189 MSCT Scan Lumbosacral Tanpa Kontras 1.476.200 190 MSCT Scan Shoulder Tanpa Kontras 1.476.200 191 MSCT Scan Humerus Tanpa Kontras 1.476.200 192 MSCT Scan Elbow Joint Tanpa Kontras 1.476.200 193 MSCT Scan Antebrachii Tanpa Kontras 1.476.200 194 MSCT Scan Wrist Joint Tanpa Kontras 1.476.200 195 MSCT Scan Hip Joint Tanpa Kontras 1.476.200 196 MSCT Scan Femur Tanpa Kontras 1.476.200 197 MSCT Scan Genu Tanpa Kontras 1.476.200 198 MSCT Scan Cruris Tanpa Kontras 1.476.200 199 MSCT Scan Ankle Joint Tanna Kontras 1.476.200 200 MSCT Scan Mastoid Tanpa Kontras 1.476.200 201 MSCT Scan Tulang Facial Bone Tanpa Kontras 1.476.200 202 MSCT Scan Abdomen Tanna Kontras 1.771.400 ,-------------------------------------------------------- t:t{ql ,(Jf&m't?" ,1,\~49?/1 .;2Jenis"'Eemeriksaan;uifrYj;j+f~'i-I 'j1J,j;,J " '".I.fl'arlfj{Rp) .,;Jcc-;--, /0-1r·E,-,c:c,: .; -.,:. -«: /'::' , _z;,,_;,,:,,:,~ ·'..~-· 203 MSCT Scan Pelvis Tanpa Kontras 1.476.200 204 MSCT Scan Per-Organ Khusus Tanpa Kontras 1.476.200 205 MSCT Scan Kepala Denzan Kontras 1.968.200 206 MSCT Scan Nasofaring Denzan Kontras 1.968.200 207 MSCT Scan Sinus Paranasal Dengan Kontras 1.968.200 208 MSCT Scan Urolozi Dengan Kontras 1.968.200 209 MSCT Scan Thoraks Dengan Kontras 2.530.500 210 MSCT Cervical Dengan Kontras 2.214.200 211 MSCT Scan Thorakal Dengan Kontras 2.214.200 212 MSCT Scan Thorakolumbal Dengan Kontras 2.214.200 213 MSCT Scan Lumbal Denzan Kontras 2.214.200 214 MSCT Scan Lumbosacral Denaan Kontras 2.214.200 215 MSCT Scan Shoulder Dengan Kontras 2.214.200 216 MSCT Scan Humerus Dengan Kontras 2.214.200 217 MSCT Scan Elbow Joint Denzan Kontras 2.214.200 218 MSCT Scan Antebrachii Denzan Kontras 2.214.200 219 MSCT Scan Wrist Joint Denzan Kontras 2.214.200 220 MSCT Scan Hip Joint Dengan Kontras 2.214.200 221 MSCT Scan Femur Dengan Kontras 2.214.200 222 MSCT Scan Genu Dengan Kontras 2.214.200 223 MSCT Scan Cruris Dengan Kontras 2.214.200 224 MSCT Scan Ankle Joint Dengan Kontras 2.214.200 225 MSCT Scan Mastoid Dengan Kontras 2.214.200 226 MSCT Scan Tulang Facial Bone Dengan Kontras 2.214.200 227 MSCT Scan Abdomen Dengan Kontras 2.530.500 228 MSCT Scan Abdomen Dengan Double Kontras 2.952.200 (Oral. IV) 229 MSCT Scan Abdomen Dengan Double Kontras - 2.530.500 Triple Phase 230 MSCT Scan Abdomen Dengan Triple Kontras 2.952.200 (Oral. IV. Perectal/ Peruretral) 231 MSCT Scan Pelvis Denzan Kontras 1.968.200 232 MSCT Scan Per-Organ Khusus Dengan Kontras 1.968.200 233 MSCT Scan Massa Dengan Kontras 1.968.200 234 MSCT Scan Kepala Tanpa Kontras + 3D 2.214.200 235 MSCT Scan Vertebra Tanpa Kontras +3D 2.214.200 236 MSCT Scan 3D Per-Organ Lainnva 2.214.200 237 Mamozrafi skrining bilateral satu provekei 300.400 238 Mamozrafi skrinmz bilateral dua nrovelcsi 590.600 239 Mamozrafi diaznostik unilateral satu proyeksi 177.300 240 Mamografi diaznostik bilateral satu proveksi 300.400 241 Mamografi unilateral 186.600 242 Mamozrafi bilateral 590.600 243 Pemeriksaan Denzan C-Arm 1.100.000 244 Anaiozrafi Koroner (CAG) 4.500.000 245 PCI + 1 Stent 22.000.000 246 PCI + 2 Stent 30.000.000 247 Pemasangan Pacemaker Temporary 5.500.000 248 Pemasangan Pacemaker Permanen 35.000.000 249 Anziozrafi Otak (DSA Cerebral) 7.500.000 250 TACE (Chemoembolization) 2.214.200 251 Balloon Angioplastv (Non-Koroner) 9.000.400 252 Embolisasi Tumor atau Pendarahan 8.000.000 253 Trombektomi Vaskular 10.000.000 254 MRI Otak tanpa kontras 2.000.000 255 MRI Otak dengan kontras 2.500.000 '·No" :·0··.&r.+1.'.;1i!t1'1~~\)11)~~~i~~ama,nndakan . " ' './':·:• ''\, ")..:Tarifi(Rp)t(,1? ' ,.,,-~ .?· __K~i-. ' ' ,,.... '?• 1 Konsultasi Pasien Baru 93.900 2 Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan 93.900 Rehabilitasi Komoreherrsif Px Baru 3 Uji Sensibilitas 100.500 4 Uii Funasi Koznisi 100.500 5 Uji Fungsi Menelan 100.500 6 Uii Intezrasi Sensori Motor 100.500 7 Uji Keseimbangan Statis Dan Dinamis 100.500 8 Uji Kontrol Postur 100.500 9 Uii Berkemih 100.500 10 Uii Funasi Defekasi 100.500 11 Uii Kemampuan Funzsional Dan Perawatan Diri 100.500 12 Uji Kekuatan Otot 100.500 13 Uii Fleksibilitas Dan Lingkup Gerak Sendi 100.500 14 Uji Pola Jalan 100.500 15 Uii Funzsi Kardioresnirasi 100.500 16 Evaluasi Prosthesis Lengan Atas Dan Babu 114.600 17 Evaluasi Prosthesis Lengan Bawah Dan Siku 114.600 18 Evaluasi Prosthesis Lengan (Not Otherwise 114.600 Specified) 19 Evaluasi Prosthesis Lutut Atas 114.600 20 Evaluasi Prosthesis Lutut Bawah 114.600 21 Evaluasi Prosthesis Kaki (Not Otherwise Specified) 114.600 22 Evaluasi Orthosis 114.600 23 Evaluasi Prosthesis 114.600 24 Tapping And Strapping 89.400 25 Injeksi Intraartikular 89.400 26 Inieksi Botulinum Toksin A 89.400 27 Inieksi muskuloskeletal 89.400 28 Casting 107.100 29 Spray And Stretch 107.100 30 Dry Needling 107.100 31 Fisioterapi - Ketrampilan Motorik 133.400 32 Fiaioterapi - Latihan Linzkup Gerak Sendi (LGS) 133.400 33 Fisioterani - Latihan Penzuatan Otot 133.400 34 Fiaioterani - Latihan Pernanasan 133.400 35 Fieioterani - Neuro Development Treatment (NDT) 133.400 36 Fisioterapi - Proprioceptive Neuromuscular 133.400 Fascilitation (PNF) 37 Frsioterapi - Ultrasound Diathermi (USD) 133.400 38 Fisioterapi - Shortwave Diathermi (SWD) 133.400 39 Fisioterapi - Microwave Diathermi (MWD) 133.400 40 Fisioterapi - Parrafin Bath (Terapi Parafin) 133.400 41 Fisioterapi - Infrared Radiation 133.400 42 Fisioterani - Ultraviolet Radiation (UVR) 133.400
3. 6.Rehabilitasi Medis 2.800.000261 MRA Otak 3.500.000260 2.500.000 259 MRI Prostat 2.500.000258 MRI Abdomen 2.500.000 edu258 2.200.000257 2.000.000256 :~:No;. i~fiJ;:~:,,;:.r,;g~1;1r·•<Na.~rfa,Tm~lmri , - :<~:,, ,.u,, .,. >t4T 'iif-(R f''7"''·•< ....-- ·' --, .. a ' P .Jc; 43 Fisioterapi - Trans Electrical Nerve Stimulation 133.400 (TENS) 44 Fisioterapi - Neuro Muscular Elctrical Stimulater 133.400 (NMES) 45 Fisioterapi - Low Power Cold Laser Theraov 133.400 46 Fisioterapi - Low Level Laser Theraov 133.400 47 Fieioterani - Traksi Elactrik Lumba! 133.400 48 Fisioterapi - Traksi Electrik Cervical 133.400 49 Fisioterapi - Streching 133.400 50 Fisioterapi - Bobath 133.400 51 Fisioterapi - Mulligan 133.400 52 Fisioterapi - Terapi Manipulasi Sendi 133.400 53 Fisioterapi - Latihan Ambulasi Dan Keseimbangan 133.400 54 Fisioterapi - Latihan Ketahanan Kardiopulmonar 133.400 55 Fiaioterapi - Massage (Manual atau Mekanik) 133.400 56 Fisioterapi - Terani Inhalasi (Nebulizer) 133.400 57 Fisioterapi - Postural Drainage (Chest Fisioterani) 133.400 58 Fisioterapi - Terapi Dingin (Ice Massage, 133.400 Vapocoolant Spray) 59 Fisioterapi - Manual Lymphatic Drainage (MLD) 133.400 60 Fisioterapi - Hubbard Tanks 133.400 61 Fiaioterapi - Contrast Bath 133.400 62 Fisioterapi - Pulse Lavage 133.400 63 Fiaioterapi - Pool Theranv 133.400 64 Fisioterapi - Whirlpools 133.400 65 Fisioterapi - Biofeedback (Electromyographic And 133.400 Pressure) 66 Terapi Wicara - Uii Funasi Komunikasi 159.500 67 Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Berbahasa 159.500 Tidak Spesifik 68 Terapi Wicara - Tatalaksana Ganazuan Berbahasa 159.500 69 Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Proses 159.500 Fungsi Pasca Laringektomi 70 Terapi Wicara - Tatalaksana Kesulitan Makan 159.500 PadaAnak 71 Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Proses 159.500 Bicara Pada Kelainan Kraniofasial 72 Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Fonasi 159.500 Atau Produksi Suara 73 Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Artikulasi 159.500 74 Terapi Wicara - Tatalaksana Keterlambatan 159.500 Bicara Bahasa 75 Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan 159.500 Kelancaran Bicara 76 Terapi Wicara - Tatalaksana Ganzzuan Menelan 159.500 77 Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Sensasi 159.500 Somatosensori 78 Terani Wicara - Terapi Edukasi 159.500 79 Terapi Wicara - Vitastim 159.500 80 Terapi Wicara - Stimulasi oro motor 159.500 81 Terapi Wicara - Music Theranv 159.500 82 Terapi Wicara - Recreation Therapy (Group or Play 159.500 Therapy) 83 Okupasi - Uii Sensibilitas 232.400 84 Okupasi - Uji Fungsi Eksekusi Gerak 232.400 85 Okupasi - Uii Funzsi Lokomotor 232.400 86 Okupasi - Uji Dekondisi 232.400 ----, I Poli Penyakit Dalam: Endokrin - Perawatan Kaki Non Ulkus Endokrin Perawatan Kaki Luka Ringan Alergi - Skin Prick tes Alergi - Patch tes Endokrin - Perawatan Kaki Luka Sedang Alergi - Provokasi oral tes Kardiologi - Pembacaan hasil EKG Onkologi - Kemoterapi/ siklus Onkologi - Transfusi komponen darah Onkologi - Phlebotomi; Onkologi - lnfus obat lnjeksi; Rawat Luka b. 8 Gizi Klinis 7 Farmasi Klinis 6 Klinik HIV 5 Klinik TB DOTS 4 Klinik NAPZA 3 Klinik Umum dan MC 1.480.000 1.040.000 7 Penguburan Jenazah dengan rotocol kesehatan 6 Pemulasaraan Jenazah II. Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D A. Pelayanan Medis
4. 1.Rawat Jalan
a.Tarif Pemeriksaan dan Konsultasi Rawat Jalan . ·No1i Ek~hlJ.TV~~:il~;ri'1v'tl 1 Klinik S esialis 780.0005 KonservasiJenazah 495.000 370.000 165.000 4 Pemandian Jenazah 1 Sewa Kamar Jenazah Hari 2 Perawatan J enazah 220.000 325.400 325.400 Okupasi - Latihan Jalan Okupasi - Chek Out Orthosis 97 96 290.500Okupasi - Mirror terapi95 290.500Okupasi - Evaluasi Alat Bantu Jalan94 290.500Okupasi - Evaluasi Sepatu Koreksi93 290.500Okupasi - Rehabilitasi Paliatif92 271.10091 Okupasi - Penanganan Gangguan Persepsi Koznisi 271.10090 Okupasi - Rehabilitasi Pre-Vokasional Dan Rehabilitasi Okupasi 89 Okupasi - Terapi Multi Sensori Terintegrasi 271.100 '?j~ <\! >1:'~wAsfittl;l!;NamajTllidakan .. ', ;;,,r:-::~J:;r:-f Y,, !J ;ticfiiTa'.rif:(Rp) .,x 87 Okupasi - Latihan Motorik Halus 271.100 88 Okupasi -Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari- 271.100 Hari (AKS) Mantoux Test Nebulisasi Induksi sputum Imunisasi Injeksi IV/ IM/ SC Pasang NGT/ OGT Tindik telinga Elektrokardiografi Pasang kateter Rawat Iuka Penentuan status gizi Z score Rawat Tali pusat Poli Bedah Umum: Ganti balutan Ganti verband lnjeksi hemoroid Injeksi IV/ IM/ SC Injeksi kenacosrt intralesi Injeksi varises Kontrol drain Kontrol kateter Kontrol NGT Kontrol WSD Lepas drain post operasi Lepas jahitan Lepas kateter Lepas tampon Lepas WSD Pasang Swallow Rectal toucher Poli OBSGYN: Suntik KB/ Obat/ vaksin Podofilin Swab vagina Pasang/ angkat tampon Pemeriksaan Kebidanan Dasar pervaginam Rectal toucher/ vaginal toucher Pasang swallow Poli Mata: Diagnostik I - Foto Fundus Diagnostik I - HRT (Heidelberg Retina Tomography) Diagnostik I - Humphrey Diagnostik I - Keratometri Diagnostik I - OCT (Optical Coherence Tomography) Diagnostik I - Retinometri, Diagnostik I - Specular Microscope Diagnostik I - Visante Glaucoma per sisi mata Diagnostik I - Visante Refractive per sisi mata Diagnostik I - Lensometer; Diagnostik I - Automated Refracto keratometer Poli Kulit Dan Kelamin: Angkat jahitan/ ganti verban Ekstrasi komedo <5 Lesi Woods lamp Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram Pengambilan spesimen kerokan kulit utk KOH/ kultur Clamidia quick strip Pengambilan Spesimen Duh Pria Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan spekulum Pemeriksaan Ph vagina Tes amin Tes asam asetat Transcranial Doppler Flow Mediated Dilation (FMD) Ankle - brakial Index/ Ankle pressure/ Toe Pressure Treadmill Test Poli Rehabilitasi Medik/ Fisioterapi: (Terapi Wicara - Uji Fungsi Komunikasi Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Berbahasa Tidak Spesifik Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Berbahasa Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Proses Fungsi Pasca Laringektomi Terapi Wicara - Tatalaksana Kesulitan Makan Pada Anak Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Proses Bicara Pada Kelainan Kraniofasial Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Fonasi Atau Produksi Suara Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Artikulasi Terapi Wicara - Tatalaksana Keterlambatan Bicara Bahasa Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Kelancaran Bicara Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Menelan Terapi Wicara - Tatalaksana Gangguan Sensasi Somato sensori Terapi Wicara - Terapi Edukasi Terapi Wicara - Vitastim Terapi Wicara - Stimulasioro motor Terapi Wicara - Music Therapy Terapi Wicara - Recreation Therapy (Group or Play Therapy) Okupasi - Uji Sensibilitas Okupasi - Uji Fungsi Eksekusi Gerak Okupasi - Uji FungsiLokomotor Okupasi - Uji Dekondisi Okupasi - Latihan Motorik Halus Okupasi - Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari-Hari (AKS) Okupasi - Terapi Multi Sensori Terintegrasi Okupasi - Rehabilitasi Pre-Vokasional Dan Rehabilitasi Okupasi Okupasi - Penanganan Gangguan Persepsi Kognisi Okupasi - Rehabilitasi Paliatif Okupasi - Evaluasi Sepatu Koreksi Okupasi - Evaluasi Alat Bantu Jalan Okupasi - Mirror terapi Okupasi - Chek Out Orthosis Okupasi - Latihan Jalan Konsultasi Pasien Baru Konsultasi Pemeriksaan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Komprehensif Px Baru PoHParu: Mantoux test dewasa Terapi oksigen Poli Jantung: EKG resting Konsultasi awal pasien baru s 10 menit Konsultasi awal pasien baru 20 - 30 menit Konsultasi lanjutan/ follow-up/ pre/ paska tindakan intervensi s 5 menit Konsultasi lanjutan/ follow-up/ pre/ paska tindakan intervensi 10 - 15 menit Konsultasi lanjutan/follow up/ pre/ paska tindakan intervensi :.!: 25 Menit Konsultasi awal pasien baru :.!: 45 menit Ambullatory Holter Monitoring Ambullatory Blood Pressure Monitoring 20 Echocardiography elektif Dewasa Dupplex Sonografi Vaskular: arteri extrimitas, a. Renalis, a. Caro tis ,No Poli Penyakit Dalam: Endokrin - Perawatan Kaki Luka Berat Endokrin - FNAB(Biopsi Tiroid) Endokrin - Aspirasi Tiroid Endokrin - Aspirasi dan Biopsi Tiroid Onkologi - lnjeksi intra tekal Rhematologi - Injeksi intra arkuler dan jaringan lunak Alergi - Provokasi obat suntik Tranfusi PoliAnak: Pasang lnfus IV Anak Pasang Transfusi Set Anak Injeksi Khelasi Besi Skin prick test (tes cukit) Pemeriksaan neurologis Poli Bedah Umum: Sedan 125.000 Otologi - Insisi abses telinga Rinologi - Angkat tampon anterior THT Komunitas - DPOAE 11 frequensi Otologi - Otomikroskopi diagnostic Otologi - Ear toilet Otologi - Ambil bahan kultur telinga Otologi - Patch test diagnostik telinga Otologi - Patch paper therapi Rinologi - Ekstraksi benda asing hidung Rhenoskopy anterior Rhenoskopy posterior Extraksi benda asin di ten orokan Poli Syaraf: Fungsi luhur terapeutik Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)terapeutik Trigger Point manual Intraartikuler 1 manual Intraartikuler 2 manual Carpal Tunnel Syndrome manual De Quervain Syndrome manual Guyon Syndrome manual Tennis Elbow manual Golfer Elbow manual Tendinitis Bicipitalis manual Teres mayor manual Poli THT: Cross incisi Iuka Incisi abses Incisi furunkel Pasang Dauer Catheter (DC) Pasang infus N Pasang tampon WT combustio < 30 % WT debridement kecil Spooling cateter Aspirasi Seroma Pungsi Pleura Pasang NGT Injeksi Keloid Poli OBSGYN: Ektraksi IUD Affimplant Kardiotokografi lrigasi (vaginal toilet) Pasang laminaria Visum Et Repertum USG Kandun an 2 Pasang kateter / Aff cateter / Aff dower cateter Pemeriksaan Dopler Poli Mata: Diagnostik I - Biometri Diagnostik I - Pemeriksaan Visus (Refraksi) Diagnostik I - Tonometri Assesment - Kampimetri Assesment - Kelainan papil Assesment - Pergerakan bola mata Assesment - Low Vision Diagnostik II - Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak Diagnostik II - WFDT Diagnostik II - Hesscreen Diagnostik II - Streak pada anak Diagnostik II - Funduscopy Slitlamp Poli Paru: Spirometri Spirometri dan bronkodilator Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) Trans Thoracal Biopsi (TTB) Biopsi pleura Pungsi Pleura Trans -Thoracal Needle Aspiration (TINA) Aspirasi pneumothorak Pleurodesis Poli Jantung: Laser Fluximetri (TCP02) Contrast Echo Echocardiografi TTE 2D penilaian khusus: intervensi non bedah/ bedah, CRT Lung Perfusion Scanning MSCT Koroner / Aorta/ arteri perifer MRI/ MRA Echocardiografi TTE 2D RV fungsi TDI, Strain, Speckle Tracking Echocardiografi TIE neonatus - anak Echocardiografi TIE 20 intraprosedural intervensi non bedah Thalium scanning MSCT Kongenital bayi/ anak Echocardiografi Fetal Arteri Ekstremitas/ Renalis/ pembuluh darah lain/ Aorta (aortografi) Arteri Ekstra Kranial (4 vessel study)/ Visceralis Venografi Echocardiografi Stress/ Dobutamin stress Echocardiografi TEE 20 diagnostik tanpa anestesi umum Echocardiografi TEE 30 diagnostik tanpa anestesi umum Poli Syaraf: Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) Diagnostik Fungsi luhur diagnostik (assesment) Neurorestorasi diagnostik Neuroonklogi (NO)diagnostik Neurotrauma (NOT)diagnostik Lumbal Punksi Pemeriksaan Elektroensefalograpi (EEG) Poli THT: Rinologi - Pasang tampon anterior Rinologi - Kaustik hidung Otologi - Ekstraksi jaringan granulasi telinga Otologi - Parasintesis telinga Otologi - Pasang gromet Otologi - Benda asing dengan penyulit Otologi - Kaustik jaringan granulasi Rinologi - Kauterisasi hidung Rinologi - lrigasi sinus Neurootologi - Tes keseimbangan sederhana Otolo · - Iri asi lian telin a Otologi - Ekstrasi benda asing telinga Onkologi - Wound toilet THT Komunitas - BOA/ VRA THT Komunitas - Speech assement Otologi - Serumen dengan penyulit Rinologi - Angkat tampon posterior Rekonstruksi THT - Angkat jahitan plastik Rekonstruksi THT - Wound toilet THT Neurootologi - Audiologi nada murni Neurootologi - Timpanometri Neurootologi - Test Sisi/ Decay Neurootologi - Audiometri tutur Neurootologi - Vibrasi Neurootologi - OAE NO Otologi - Biopsi otologi Rinologi - Nasoendoskopi Rinologi - Penatalaksanaan epistaksis Rinologi - lnsisi abses/ hematoma septum Laring Faring - Pasang NGT Laring Faring - Kaustik faring (IX) Rekonstruksi THT - lnjeksi kenacort Onkologi - Nasoendoskopi hidung rigid Onkologi - Nasoendoskopi dengan fiber Onkologi - Tampon hidung anterior Onkologi - Angkat tampon anterior Onkologi - Angkat tampon sinus Onkologi - Ambil sediaan spesimen kultur Onkologi - Pain management Onkologi - Debridement Onkologi - Pasang NGT THT Komunitas - Tes psikolog THT Komunitas - Observasi kecerdasan THT Komunitas - Terapi bicara THT Komunitas - DPOAE skrining THT Komunitas - DPOAE diagnosis THT Komunitas - Nasalance THT Komunitas - Ear toilet THT Komunitas - Free field test THT Komunitas - Timpano high frequensi Endoskopi - Pasang NGT tanpa guiding Laryngoskopi indirect Extraksi benda asing di Laring Klinik Kulit Dan Kelamin: Steroid intralesi I (<3 cm) Ekstrasi komedo >5lesi Subsicion I (1-2 lesi) Enukleasi moluskum I ( 1-5 Lesi) Podopilin 25 % I (1-5 Lesi) Podopilin 25 % II (> 5 Lesi) Enukleasi moluskum I (1-5 Lesi) Aplikasi TCA dengan lesi kecil (1-5 lesi) Insisi abses Rawat Iuka 5 - 10 cm Insisi furunkel Eksisi Lesi Jinak < 2 cm Electrocauterisasi 1 - 2 lesi Poli Rehabilitasi Medik/ Fisioterapi: Uji Sensibilitas Uji Fungsi Kognisi Uji Fungsi Menelan Uji Integrasi Sensori Motor Uji Keseimbangan Statis Dan Dinamis Uji Kontrol Postur Uii Berkemih 175.000Besar Uji Fungsi Defekasi Uji Kemampuan Fungsional Dan Perawatan Diri Uji Kekuatan Otot Uji Fleksibilitas Dan Lingkup Gerak Sendi Uji Pola Jalan Uji Fungsi Kardiorespirasi Evaluasi Prosthesis Lengan Atas Dan Bahu Evaluasi Prosthesis Lengan Bawah Dan Siku Evaluasi Prosthesis Lengan (Not Otherwise Specified) Evaluasi Prosthesis LututAtas Evaluasi Prosthesis LututBawah Evaluasi Prosthesis Kaki (Not Otherwise Specified) Evaluasi Orthosis Evaluasi Prosthesis Tapping And Strapping Injeksilntraartikular lnjeksi Botulinum Toksin A Injeksimuskuloskeletal Casting S ra And Stretch Poli Penyakit Dalam: Endokrin - FNAB (Biopsi Tiroid) USG Guided Endokrin - Aspirasi Tiroid USG Guided Onkologi - BMP Aspirasi Rhematologi - Pungsi sendi kecil Rhematologi - Pungsi sendi besar Poli Bedah Umum: Blass punctie Businasi Eksisi clavus Eksisi keloid < 5 cm Eksisi veruka vulgaris Eksterpasi ganglion < 2 cm Eksterpasi kista ateroma < 2 cm Eksterpasi lipoma < 2 cm Ekstraksi jaringan granulasi Naegel Ekstraksi (NE)kuku WT combustio > 30 % WT debridement sedang Poli OBSGYN: Kolposkopi Pap smear Biopsi lnseminasi Swim up sperma dan inseminasi Punksi cavum douglas Debridement Iuka operasi Pasang/ Cabut IUD Pasang implant Pasang pesarium Poli Paru: Mini WSD Trans - Bronchial Needle Aspiration (TBNA)) Poli Jantung: Catheter-directed thrombolysis (DVT) Thrombectomy Vena/ arteri Percutaneous Intra Arterial Trombolisis (PIAT) Percutaneous Tranluminal Angioplasty (PI'A) PI'A dengan Stenting/ dengan Debulking Device Percutaneous thrombosuction Embolisasi/ coiling Fistula Stem Cell Delivery pada limb/ extremity ischemia Percutaneous thrombosuction + PI'A 3 Percutaneous thrombosuction +PTA+ Stenting Vena Cava Filter Implantation Sclerotherapy Laser External Sclerotherapy Laser Endovenous Poli Syaraf: Fluid Collection Aspiration manual Injeksi Botox manual Trigger Finger manual Fascitis Plantaris manual Tarsal Tunnel Syndrome manual Peroneal Entrapment manual Tibial Entrapment manual Tendinitis Patella manual Popliteal Entrapment manual Baker's Cyst manual Femoral Entrapment manual Thorakal Interlaminar Injection manual Lumbar lnterlaminar Injection manual Sacral Epidural Injection manual Servikal Sympathetic Injection manual Pemeriksaan Elektroneuromiograpi (ENMG- EMG) Pemeriksaan Transcranial Doppler (TCD) Pemeriksaan Sleep Study Poli Psikiatri: Psikoterapi CBT Rehabilitasi Mental Visum et Repertum ECT Poli THT: Rinologi - Pasang tampon posterior Onkologi - Tampon hidung posterior Neurootologi - Fasialis N. VIII Rinologi - Sinuskopi/ sinoskopi Laring Faring - Ganti perban laringektomi Laring Faring - Ganti cuci kanul Neurootologi - Posturografi NO Neurootologi - Tes keseimbangan dengan frezels Neurootologi - Audiometri tes gliserol Otologi - Ekstrasi kolesteatom eksterna Rinologi - Sinuskopi/ sinoskopi dengan tindakan Rinologi - Ekstraksi polip Laring Faring - Telelaringoskopi rigid Laring Faring - Analisis suara THT Komunitas - ABR bone Endoskopi - Pasang NGT guiding Neurootologi - Terapi reposisi otolot Laring Faring - Nasolaringoskopi Endoskopi - Rinolaringoskopi fleksibel Laring Faring - Telelaringoskopi flexibel THT Komunitas - ABR skrining Neurootologi - BERA NO Tes Alergi - Skin Prick Test Onkologi - Ganti provox THT Komunitas - ASSR THT Komunitas - ABR cick/ tone burst Tes Alergi - Stallerponit Test Rinologi - Nasoendoskopi dengan tindakan Tes Alergi - Quick Test THT Komunitas - Mapping implan koklea Tes Alergi - Intra Dermal Test Laryngoskopi direct Extraksi benda asing di tenggorokan dengan penyulit Extraksi benda asing di Laring dengan penyulit Poli Mata: Diagnostik II - ERG Diagnostik II - Fitting Lensa Kontak Diagnostik II - Foto Fluorescein Angiography (FFA) Diagnostik II - Gonioscopy Diagnostik II - Scraping cornea/ pengambilan utk sediaan apus Diagnostik II - Tonografi Diagnostik II - USG Diagnostik II - VEP Diagnostik II - Synoptophore test Tindakan - Anel Test Tindakan - Epilasi Bulu Mata Tindakan - Extraksi corpus alienum cornea/ conjungtiva Tindakan - Oklusi punctum dengan silicone plug Tindakan - Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal Tindakan - Lithiasis Tindakan - Spoeling/ irigasi Bola Mata Diagnostik II - Pemeriksaan Retcam Poli Kulit Dan Kelamin: Steroid intralesi II (3 - 5 cm) Subsicion II (3-5 lesi) Enukleasi moluskum II (> 5 lesi) UV localized I Uji tusuk standar Uji serum autolog Uji tempel standar Uji tempel obat Nitrogen cair I (< 3 cm) Nitrogen cair II (3 - 5 cm) Nitrogen cair III (> 5 cm) Perawatan ulkus I (1 - 5 lesi) lnsisi abses Eksisi klavus Eksisi Veruca Vulgaris Eksirpasi Kista Aterum < 2 cm Eksisi Lesi Jinak > 2 cm Electrocauterisasi >3 lesi Poli Rehabilitasi Medik/ Fisioterapi: Dry Needling Fisioterapi - Ketrampilan Motorik Fisioterapi - Latihan Lingkup Gerak Sendi (LGS) Fisioterapi - Latihan Penguatan Otot Fisioterapi - Latihan Pernapasan Fisioterapi - Neuro Development Treatment (NDT) Fisioterapi - Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation (PNF) Fisioterapi - Ultrasound Diathermi (USD) Fisioterapi - Shortwave Diathermi (SWD) Fisioterapi - Microwave Diathermi (MWD) Fisioterapi - Parrafin Bath (Terapi Parafin) Fisioterapi - Infrared Radiation Fisioterapi - Ultraviolet Radiation (UVR) Fisioterapi - Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS) Fisioterapi - Neuro Muscular Elctrical Stimulater (NMES) Fisioterapi - Low Power Cold Laser Therapy Fisioterapi - Low Level Laser Therapy Fisioterapi - Traksi Elactrik Lumbal Fisioterapi - TraksiElectrik Cervical Fisioterapi - Streching Fisioterapi - Mulligan Fisioterapi - Bobath Fisioterapi - Terapi Manipulasi Sendi Fisioterapi - Latihan Ambulasi Dan Keseimbangan Fisioterapi - Latihan Ketahanan Kardiopulmonar Fisiotera i - Massa e Manual atau Mekanik M 1 to· ·d 1Dis 1.250Tuslah Farmasi Racikan ea, zanan 1g1 an uu • ,·N'ij",Y l',·.j ,,~.~· • ;;, ... .<>)% .s1·~:~i ' .. Klinik', '. . "'·Slf;"if' .r- . -~!iz ·r:x !~ . arif "'f :,))f•. ,, s-« ·~· ,; -~- . ,if.> t,~:"*'T > Rn 1 Tumpatan Sementara 22.000 2 Tumpatan Glass ionomer 27.500 3 Tumpatan Komposit 33.000 4 Pencabutan Gigi Sulung Tanpa Inieksi 16.500 5 Pencabutan Gigi Sulung Denzan Inieksi 22.000 6 Pencabutan Gigi Permanen (Normal) 27.500 7 Pencabutan Gigi Permanen dgn Kompikasi 44.000 8 Pencabutan Gigi Miring 66.000 9 Pembersihan Karang Giai 33.000 10 Perawatan gigi hiperemia pulpa + tumpatan 33.000 sementara 11 Perawatan zizi pulpitis ringan 44.000 12 Medikasi dan sterilisasi post perawatan zizi 33.000 13 Mumifikasi 44.000 14 Tumpatan Glass Ionomer 82.500 15 Tumpatan komposit 110.000 16 Pembersihan karanz zizi (OHI-Sl a.Rendah 55.000 b.Sedang 110.000
c.Tinazi 165.000 17 Pencabutan zizi sulung tanpa inieksi 33.000 18 Pencabutan zizi sulung dengan injeksi 44.000 19 Pencabutan zizi permanen tanpa penvulit 110.000 20 Pencabutan zizi permanen dengan penvulit 165.000 21 Penanzanan avulsi ziai post KLL 110.000 22 Imobilisasi fraktur rahang (penanganan 110.000 sementara) 1.000Tuslah Farmasi Non Racikan 15.000
e.P 1 4 5 35.000 3 1.8002
d.anan Farmasi Klinis Rawat Jalan ::;No'f -~,~rt\:. :-'1Klliiik -: ;;;"IJ'w 5.2003 Klinik Umum 2.600 c. Fisioterapi - Terapilnhalasi (Nebulizer) Fisioterapi - Postural Drainage (Chest Fisioterapi) Fisioterapi - Terapi Dingin (Ice Massage, Vapocoolant Spray) Fisioterapi - Manual Lymphatic Drainage (MLD) Fisioterapi - Hubbard Tanks Fisioterapi - Contrast Bath Fisioterapi - Pulse Lavage Fisioterapi - Pool Therapy Fisioterapi - Whirlpools Fisiotera i - Biofeedback Electrom o a hie And Pressure 82.000 TMNO Umum (Semua KSM): - Angkat jahitan - Ganti balutan - Ganti verband - Lepas drain - Lepas tampon - Pasang infus IV line - Pasang transfusi IV line - Pemberian obat suppositoria - Terapi nebulizer (inhalasi) - Tindakan injeksi IV/ IM/ SC (Per Hari) - Tindakan spooling - Wound Toilet (WT)kecil - Skin test (Alergi) - Terapi Oksigen 1-3 lt/ jam KSM Penyakit Dalam: - Angkat jahitan - Ganti balutan - Ganti verband - Lepas drain - Lepas tampon - Pasang infus IV line - Pasang transfusi IV line - Pemberian obat - Suppositoria - Tera i nebulizer inhalasi 1 Tari[ .. (Rp) - eratif TMNO Rawat Ina ··No d.
1. 3.Rawat Inap Intensive Care (R. Isolasi/ ICU/ PICU NICU 38.000Rawat Ina2. 35.000 65.000 1. 'Akomoda.si! R c. 3. 2. Rawat Inap Intensive Care (R. Isolasi/ ICU/ PICU NICU 1.
2. 3.245.600 261.2002. 222.7001.
3. 2.Rawat lnap
a.Akomodasi Kamar Rawat Ina iNoir 22.0001 132.000 110.000 88.000 Bedah minor
f.Pela !,Nol 23 Induksi sputum Tindakan imunisasi lnjeksi N / IM/ SC Anak Pasang/ lepas NGT Pasang/ lepas OGT - Tindakan injeksi - IV/ IM/ SC (Per Harl) - Tindakan spooling - Wound Toilet (WT)kecil - Endokrin - Perawatan Kaki Non Ulkus - Endokrin - Perawatan Kaki Luka Ringan - Alergi - Skin Prick tes - Alergi - Patch tes - Endokrin - Perawatan Kaki Luka Sedang - Alergi - Provokasi oral tes - Onkologi - Kemoterapi / siklus - Onkologi - Transfusi komponen darah - Onkologi - Phlebotomi - Onkologi - Infus obat KSM Paru: - Angkat jahitan - Terapi nebulizer (inhalasi) - Tindakan spooling WSD - Mantoux test dewasa - Terapi oksigen - RJP dewasa manual - Pasang infus pump (resusitasi) - Pasang patient monitor (resusitasi) - Pasang pulse oximeter (resusitasi) - Pasang syringe pump (resusitasi) - Terapi Inhalasi KSM Jantung: - EKG resting - Konsultasi awal pasien baru s 10 menit - Konsultasi awal pasien baru 20 - 30 menit - Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi s 5 menit - Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi 10- 15 menit - Konsultasi lanjutan/follow-up/pre/paska tindakan intervensi ~ 25 menit - Konsultasi awal pasien baru ~ 45 menit - Ambullatory Holter Monitoring - Ambullatory Blood Pressure Monitoring - 20 Echocardiography elektif Dewasa - Dupplex Sonografi Vaskular: arteri extrimitas - a. Renalis - b. Carotis - Trans-cranial Doppler - Flow Mediated Dilation (FMD) - Ankle-brakial Index/ Ankle pressure/ Toe Pressure - Treadmill Test KSMAnak: - Angkat jahitan - Ganti verband - Lepas drain - Lepas tampon - Pemberian obat suppositoria - Terapi nebulizer (inhalasi) - Pengambilan sampel BGA - Tindakan injeksi IV/IM/SC (Per Harl) - Tindakan spooling - Wound Toilet (WT)kecil - PPD Test I ;i;, Tarif (Rp);'.'KelasI - Lepas drain - Lepas tampon - Pasang infus IV line - Pasang transfusi IV line - Pemberian obat suppositoria - Terapi nebulizer (inhalasi) - Tindakan injeksi IV/IM/SC (Per Hari} - Tindakan sooolinz Ganti verband - Pemeriksaan Dalam - Lepas drain - Lepas tampon - Pasang infus IV line - Pasang transfusi IV line - Pemberian obat suppositoria - Terapi nebulizer (inhalasi) - Tindakan injeksi IV/IM/SC (Per Hari) - Tindakan spooling - Ektraksi IUD - Pasang/ angkat tampon - Pasang IUD - Podofilin - Suntik KB/ Obat/ vaksin KSMTHT: - Angka jahitan - Ganti balutan Angkat jahitan Ganti balutan Ganti verband - Ganti verband - Lepas drain Lepas tampon - Pasang infus IV line - Pasang transfusi IV line - Pemberian obat suppositoria - Terapi nebulizer (inhalasi) - Tindakan injeksi IV/IM/SC (Per Hari) - Tindakan spooling - Wound Toilet (WT)kecil KSM OBSGYN: - Injeksi hemoroid - Injeksi kenacosrt intralesi - Injeksi varises - Kontrol drain - Kontrol kateter - Kontrol NGT - Kontrol WSD - Lepas WSD - Angkat jahitan - Ganti balutan - Pemeriksaan EKG Anak - Pasang Infus IV Anak - Pasang Transfusi Set Anak - Injeksi Khelasi Besi - Pasang tampon - Pasang NGT/ OGT anak - Pasang infus pump (resusitasi) - Pasang patient monitor (resusitasi) - Pasang pulse oxymeter (resusitasi) - Pasang syringe pump (resusitasi) - Pemasangan kateter - Pengambilan sampel sputum BTAdari cairan lambung - Kumbah lambung - Setting oksigen KSM Bedah Umum: Kelompok· I TMNO Um.um. (Sem.ua KSM): - Pasang/ lepas dauer catheter (DC)Urine - Pasang/ lepas NGT - Pasang/ lepas OGT - Pemeriksaan EKG - Wound Toilet (WT)Sedang - Terapi Oksigen 4-6 lt/ jam KSM Penyakit Dalam: - Pasang/ lepas dauer catheter (DC)urine - Pasana/ lepas NGT 105.0002 Sedang l Rawat Inap I Idem Rawat Inan Kecil I Rawat Inap VIP 94.000l - Tes asam asetat - Wound Toilet (WT)kecil - Otologi - lnsisi abses telinga - Rinologi Pasang tampon anterior - THT Komunitas - DPOAE 11 frequensi - Otologi - Otomikroskopi diagnostik - Otologi - Ear toilet - Otologi - Ambil bahan kultur telinga - Otologi - Patch test diagnostik telinga - Otologi - Patch paper therapi - Rinologi - Kauterisasi hidung KSM Mata: - Pasang transfusi IV line - Angkat jahitan - Ganti balutan - Ganti verband - Lepas drain - Lepas tampon - Pasang infus IV line - Pemberian obat suppositoria - Terapi nebulizer (inhalasi) - Tindakan injeksi IV/ IM/ SC (Per Hari) - Tindakan spooling - Wound Toilet (WT)kecil - Diagnostik I - Biometri - Diagnostik I - Foto Fundus - Diagnostik I - HRT (Heidelberg Retina Tomography) - Diagnostik I - Humphrey - Diagnostik I - Keratometri - Diagnostik I - OCT Optical CoherenceTomography) - Diagnostik I - Pemeriksaan Visus (Refraksi) - Diagnostik I - Retinometri - Diagnostik I - Specular Microscope - Diagnostik I - Tonometri - Diagnostik I - Visante Glaucoma per sisi mata - Diagnostik I - Visante Refractive per sisi mata - Diagnostik I - Lensometer - Diagnostik I - Automated Refracto keratometer KSM Kulit Dan Kelamin: - Angkat jahitan/ ganti verban - Steroid intralesi I {<3cm) - Ekstrasi komedo - Woods lamp - Pemeriksaan spesimenpus untuk Gram - Pengambilan spesimen kerokan kulit utk KOH/ kultur - Clamidia quick strip - Pengambilan Spesimen Duh Pria - Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum - Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan spekulum - Pemeriksaan Ph vagina - Tes amin ANo " Kelompok · I ; Kelas · · Pasang/ lepas OGT Kumbah lambung/ aspirasi cairan lambung Pemeriksaan EKG Wound Toilet (WT)Sedang Endokrin - Perawatan Kaki Luka Berat Endokrin - FNAB (Biopsi Tiroid) Endokrin - Aspirasi Tiroid Endokrin - Aspirasi dan Biopsi Tiroid Onkologi - Injeksi intra tekal Rhematologi - lnjeksi intra arkuler dan jaringan lunak Hepatologi - Aspirasi abses hati Pulmonologi - Pungsi cairan pleura Alergi - Provokasi obat suntik Aff cateter Pembacaan Hasil ECG KSM Penyakit Dalam Pasang/ lepas dauer catheter (DC)urine Pasang/ lepas NGT Pasang/ lepas OGT Kumbah lambung/ aspirasi cairan lambung Pemeriksaan EKG - Wound Toilet (WT)Sedang Endokrin - Perawatan Kaki Luka Berat Endokrin - FNAB (Biopsi Tiroid) Endokrin - Aspirasi Tiroid Endokrin - Aspirasi dan Biopsi Tiroid Onkologi - Injeksi intra tekal Rhematologi - lnjeksi intra arkuler dan jaringan lunak Hepatologi - Aspirasi abses hati Pulmonologi - Pungsi cairan pleura Alergi - Provokasi obat suntik Aff cateter Pembacaan Hasil ECG KSM Jantung: Laser Fluximetri (TCP02) Contrast Echo Echocardiografi TIE 20 penilaian khusus : intervensi non bedah/bedah CRT Lung Perfusion Scanning MSCT Koroner / Aorta/ arteri perifer MRI/MRA Echocardiografi TIE 20 RV fungsi TOI Strain Speckle Tracking Echocardiografi TIE neonatus - anak Echocardiografi TIE 20 intraprosedural intervensi non bedah - Thalium scanning MSCT Kongenital bayi/ anak Echocardiografi Fetal Arteri Ekstremitas/ Renalis/ pembuluh darah lain/ Aorta (aortografi) Arteri Ekstra Kranial ( 4 vessel study) / Visceralis Venografi Echocardiografi Stress/ Dobutamin stress Echocardiografi TEE 20 diagnostik tanpa anestesi umum Echocardiografi TEE 30 diagnostik tanpa anestesi umum KSMAnak: Wound Toilet (WT) Sedang Pasang infus intra osseus Pasang infus umbilicalis Pasang OPA (mayo / guedel) RJP anak manual Wound Toilet T Besar '1tNo :Tarif (Rp).', Pasang ePAP anak (resusitasi) Pasang defibrilator (resusitasi) - Vena Sectie Intubasi endotrakheal Pemasangan eve Pemasangan LMA - Transfusi tukar Fototerapi - Aspirasi Cephal hematom KSM Bedah Umum: Cross incisi Iuka Incisi abses Incisi furunkel WT combustio < 30 %, WT debridement kecil Pasang/ lepas dauer catheter (DC)urine Pasang/ lepas NGT Pasang/ lepas OGT Pemeriksaan EKG - Wound Toilet (WT)Sedang KSM Onkologi: Aspirasi Efusi Pleura + Pleurodhesis KSM OBSGYN: Swab vagina Wound Toilet (WT)kecil Pasang implant Pasang/ lepas dauer catheter (DC)urin Pasang/ lepas NGT Pasang lepas OGT Pemeriksaan EKG Wound Toilet (WT)Sedang Affimplant Induksi/ akselerasi persalinan Manual plasenta postpartum Pasang laminaria Pasang pesarium KSM Syaraf: - Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)diagnostik Fungsi luhur diagnostik (assesment) Neurorestorasi diagnostik Neuroonklogi (NO)diagnostik Neurotrauma (NOT)diagnostik Lumbal Punksi Pemeriksaan Elektroensefalograpi (EEG) KSM Psikiatri: Terapi Wicara - Terapi Kognitif/ Behaviour - Tes Psikometri Home Care Komunitas Pendampingan KSM THT: Rinologi - Angkat tampon anterior Rinologi - Kaustik hidung Otologi - Ekstraksi jaringan granulasi telinga Otologi - Parasintesis telinga Otologi - Pasang gromet Otologi - Benda asing dengan penyulit Otologi - Kaustik jaringan granulasi Rinologi - Ekstraksi benda asing hidung Rinologi - lrigasi sinus Pasang/ lepas dauer catheter (DC)urine Pasang/ lepas NGT Pasang/ lepas OGT Pemeriksaan EKG 'No - Wound Toilet (WT)Sedang - Neurootologi - Tes keseimbangan sederhana - Otologi - Irigasi liang telinga - Otologi - Ekstrasi benda asing telinga - Onkologi - Wound toilet - THT Komunitas - BOA / VRA - THT Komunitas - Speech assement - Otologi - Serumen dengan penyulit - Rinologi - Pasang tampon posterior - Rinologi - Angkat tampon posterior - Rekonstruksi THT - Angkat jahitan plastik - Rekonstruksi THT - Wound toilet THT - Neurootologi - Audiologi nada mumi - Neurootologi - Timpanometri - Neurootologi - Test Sisi/ Decay - Neurootologi - Audiometri tutur - Neurootologi - Vibrasi - Neurootologi - OAE NO - Otologi - Biopsi otologi - Rinologi - Nasoendoskopi - Rinologi - Penatalaksanaan epistaksis - Rinologi - Insisi abses/ hematoma septum - Laring Faring - Pasang NGT - Laring Faring - Kaustik faring (IX) - Rekonstruksi THT - lnjeksi kenacort - Onkologi - Nasoendoskopi hidung rigid - Onkologi - Nasoendoskopi dengan fiber - Onkologi - Tampon hidung anterior - Onkologi - Tampon hidung posterior - Onkologi - Angkat tampon anterior - Onkologi - Angkat tampon sinus - Onkologi - Ambil sediaan spesimen kultur - Onkologi - Pain management - Onkologi - Debridement - Onkologi - Pasang NGT - THT Komunitas - Tes psikolog - THT Komunitas - Observasi kecerdasan - THT Komunitas - Terapi bicara - THT Komunitas - DPOAE skrining - THT Komunitas - DPOAE diagnosis - THT Komunitas - Nasalance - THT Komunitas - Ear toilet - THT Komunitas - Free field test - THT Komunitas - Timpano high frequensi - Endoskopi - Pasang NGT tanpa guiding KSM Mata: - Pasang/ lepas dauer catheter (DC)urine - Pasang/ lepas NGT - Pasang/ lepas OGT - Pemeriksaan EKG - Wound Toilet (WT)Sedang - Assesment - Kampimetri - Assesment - Kelainan papil - Assesment - Pergerakan bola mata - Assesment - Low Vision - Diagnostik II - Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak - Diagnostik II - WFDT - Diagnostik II - Hesscreen - Diagnostik II - Streak pada anak - Diagnostik II - Funduscopy KSM Kulit Dan Kelamin : - Steroid intralesi II (3-5 cm) - Subsicion I (1-2 lesi), Enukleasi moluskum I (1-5 Lesi) - Aplikasi TCA denzan lesi kecil ( 1-5 lesi) >;l'arif (Rp)INo Blass punctie Businasi - Setting ventilator - Resusitasi neonatus - Pemberian surfaktan KSM Bedah Umum: Pungsi cairan pleura Pungsi cairan asites Plebotomi 3 Besar I Rawat Inap I 356.400 TMNO Umum (Semua KSM): - Pasang infus intra osseus - Pasang infus umbilicalis - Pasang OPA (mayo/ guedel) - Pasang tampon - RJP dewasa manual - Wound Toilet (WT)Besar - Terapi Oksigen >6 It / jam KSM Penyakit Dalam: - Pasang infus intra osseus - Pasang infus umbilicalis - Pasang OPA (mayo/ guedel) - Pasang tampon - RJP dewasa manual - Wound Toilet (WT)Besar - Endokrin - FNAB (Biopsi Tiroid) USG Guided - Endokrin - Aspirasi Tiroid USG Guided - Onkologi - BMP Aspirasi - Rhematologi - Pungsi sendi kecil - Rhematologi - Pungsi sendi besar KSM Paru: - Trans Thoracal Biopsi (TTB) - Wound Toilet (WT)Besar - Mini WSD - Trans - Bronchial Needle Aspiration (TBNA) - Trans - Thoracal Needle Aspiration (TTNA) - WSD - Pleurodesis KSM Jantung: - Catheter-directed thrombolysis (DVT) - Thrombectomy Venam/ arteri - Percutaneous Intra Arterial Trombolisis (PIAT) - Percutaneous Tranluminal Angioplasty (PTA) - PTA dengan Stenting / dengan Debulking Device - Percutaneous thrombosuction - Embolisasi/coiling Fistula - Stem Cell Delivery pada limb/extremity ischemia - Percutaneous thrombosuction + PTA - Percutaneous thrombosuction + PTA + Stenting - Vena Cava Filter Implantation - Sclerotherapy Laser External - Sclerotherapy Laser Endovenous KSMAnak: Idem Rawat Inap Sedang I Rawat Inap VIP I 228.000 • 1No Kelompok': :Jt!i'j~;":(0'" ', •··.···. Kelas c.li:ivl't/*t~"ll,il11"ttTadf (Rp) - Aplikasi TCA dengan lesi sedang (>5 lesi) - Podopilin 25 % I (1-5 Lesi) - Podopilin 25 % II (> 5 Lesi) - Insisi abses - Perawatan ulkus I ( 1-5 lesi) - Eksisi lesi jinak <2 cm - Perawatan ulkus II (>5 lesi) - Elektrokauterisasikecil ( 1-2 lesi) - UV localized I L - Pap smear - Punksi cavum douglas' Manual plasenta rujukan KSM OBSGYN: - Swim up sperma dan inseminasi - Pasang CPAPdewasa (resusitasi) - Pasang defibrilator (resusitasi) - Pasang infus pump (resusitasi) - Pasang patient monitor (resusitasi) - Pasang pulse oxymeter (resusitasi) - Pasang syringe pump (resusitasi) - Vena Sectie - Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekan serviks - Kemoterapi - OBSGYN - Kriosurgery - Persalinan Spontan Belakang Kepala KSM Syaraf: - Fluid Collection Aspiration manual - lnjeksi Botox manual - Trigger Finger manual - Fascitis Plantaris manual - Tarsal Tunnel Syndrome manual - Peroneal Entrapment manual - Tibial Entrapment manual - Tendinitis Patella manual - Popliteal Entrapment manual - Baker's Cyst manual - Femoral Entrapment manual - Thorakal lnterlaminar Injection manual - Lumbar lnterlaminar Injection manual - Sacral Epidural Injection manual - Servikal Sympathetic Injection manual - Pemeriksaan Elektroneurorniograpi (ENMG-EMGI - Kardiotokografi - USG Kandungan - Pasang infus intra osseus - Pasang OPA (mayo / guedel) - Pasang tampon / Kondom - RJP dewasa manual - Wound Toilet (WT)Besar - Biopsi - Debridement Iuka operas - Ektripasi polip - Hidrotubasi - Inseminasi - Kolposkopi - Mikrokuret , .No ~f5Keloinpok I , -. • Kelas ';&4i{Wt··' .:~r;r :;.Tarif-,(Rp). - Eksisi clavus : Eksisi keloid < 5 cm - Eksisi veruka vulgaris - Eksterpasi ganglion < 2 cm - Eksterpasi kista ateroma < 2 cm - Eksterpasi lipoma < 2 cm - Ekstraksi jaringan granulasi - Naegel Ekstraksi (NE)kuku - WT combustio > 30 %, WT debridement sedang - Pasang infus intra osseus - Pasang infus umbilicalis - Pasang OPA (mayo/ guedel) - Pasang tampon - RJP dewasa manual - Wound Toilet (WT)Besar KSM Onkologi : - Systemic Therapy Solid Tumor (Chemotherapy, Targetting Therapy, Hormonal Therapy, lmmunotherapy) KSM OBSGYN: - Visum et Repertum - ECT KSM THT: - Pasang infus intra osseus - Pasang infus umbilicalis - Pasang OPA (mayo/ guedel) - Pasang tampon, RJP dewasa manual - Wound Toilet (WT) Besar - Neurootologi - Fasialis N. VIII - Rinologi - Sinuskopi/ sinoskopi - Laring Faring - Ganti perban laringektomi - Laring Faring - Ganti cuci kanul - Neurootologi - Posturografi NO - Neurootologi - Tes keseimbangan dengan frezels - Neurootologi - Audiometri tes gliserol - Otologi - Ekstrasi kolesteatom eksterna - Rinologi -Sinuskopi/ sinoskopi dengan tindakan - Rinologi - Ekstraksi polip - Laring Faring - Telelaringoskopi rigid - Laring Faring - Analisis suara - THT Komunitas - ABR bone - Endoskopi - Pasang NGT guiding - Neurootologi - Terapi reposisi otolot - Laring Faring - Nasolaringoskopi - Endoskopi - Rinolaringoskopi fleksibel - Laring Faring - Telelaringoskopi flexibel - THT Komunitas - ABR skrining - Neurootologi - BERA NO - Tes Alergi - Skin Prick Tes - Onkologi - Ganti provox - THT Komunitas - ASSR - THT Komunitas - ABR cick / tone burst - Tes Alergi - Stallerponit Test - Rinologi - Nasoendoskopi dengan tindakan - Tes Alergi - Quick Test - THT Komunitas - Mapping implant koklea - Tes Alergi - Intra Dermal Test KSMTHT: - Pasang CPAP dewasa (resusitasi) - Pasang defibrilator (resusitasi) - Pasang infus pump (resusitasi) - Pasang patient monitor (resusitasi) - Pasang pulse oxymeter (resusitasi) - Pasang syringe pump (resusitasi) - Vena Sectie - Neurootologi - ENG Komputer - Laring Faring - Dekanulasi - Onkologi - Kemoterapi tumor - Endoskopi - FEES - Laring Faring - Insisi abses peritonsil - Laring Faring - Insisi abses sub mandibula - Laring Faring - Biopsi tumor oval cavity LF - Rekonstruksi THT - Pseudokista - Rekonstruksi THT - Reposisi Hidung - Rekonstruksi THT - Ekstirpasi tumor jinak - Rekonstruksi THT - Insisi abses plastik - Rekonstruksi THT - Revisi jaringan parut - Onkologi - Biopsi tumor hidung - Onkolozi - Bionsi sinus maksila Psikoterapi CBT Rehabilitasi Mental - Pemeriksaan Transcranial Doppler (TCD) - Pemeriksaan Sleep Study KSM Psikiatri: I ;,:.Tarif (Rp)No /: Kelo:mpok l : •· Kelas TMNO Umum (Semua KSM) - Pasang CPAPdewasa dan anak (resusitasi) - Pasang defibrilator (resusitasi) - Pasang infus pump (resusitasi) - Pasang patient monitor (resusitasi) - Pasang pulse oxymeter (resusitasi) - Pasang syringe pump (resusitasi) - Vena Sectie 475.1004 Khusus I I Rawat Inan I Idem Rawat Inan 435.200Besar I Rawat Inan VIP I - Pasang infus intra osseus - Pasang infus umbilicalis - Pasang OPA (mayo/ guedel) - Pasang tampon - RJP dewasa manual - Wound Toilet (WT)Besar - Diagnostik II - ERG - Diagnostik II - Fitting Lensa Kontak - Diagnostik II - Foto Fluorescein Angiography (FFA) - Diagnostik II - Gonioscopy - Diagnostik II - Scraping cornea/ pengambilan utk sediaan apus - Diagnostik II - Tonografi - Diagnostik II - USG - Diagnostik II-VEP - Diagnostik II - Synoptophore test - Tindakan - Anel Test - Tindakan - Epilasi Bulu Mata - Tindakan - Extraksi corpus alienum cornea / conjungtiva - Tindakan- Oklusi punctum dengan silicone plug - Tindakan - Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal - Tindakan - Lithiasis - Tindakan - Spoeling / irigasi Bola Mata - Diagnostik II - Pemeriksaan Retcam KSM Kulit Dan Kelamin : - Steroid intralesi III (>5 cm) - Subsicion II (3-5 lesi) - Enukleasi moluskum II (> 5 lesi) - Elektrokauterisasi sedang (>3 lesi) - Uji tusuk standar - Eksisi lesi jinak >2 cm - Revisi scar kecil - Revisi scar sedang - Uji serum autolog - Uji tempel standar - Uji tempel obat - Nitrogen cair I (<3 cm) - Nitrogen cair II (3-5 cm) - Nitrogen cair III (>5 cm} No · 'iiIKelonipok I > Kelas I · 'Ta.ri[i(Rp)l'':1, - Onkologi - Biopsi lidah palatum - Onkologi - Biopsi hippfaring - Onkologi - Biopsi nasofaring rigid - Onkologi - Biopsi nasofaring fiber - Onkologi - Biopsi insisional tumor leher - Onkologi - Ekstirpasi tumor jinak - Endoskopi - Ekstraksi corpus alienum dengan RFL - Laring Faring - Biopsi tumor hipofaring LF - Endoskopi - Biopsi endoskopi - Endoskopi - Esofagoskopi fleksibel - Endoskopi - Sleepnasoendoskopi - Endoskopi - Transnasal esophagoskopi KSM Mata: KSM Penyakit Dalam : - Pasang CPAPdewasa (resusitasi) - Pasang defibrilator (resusitasi) - Pasang infus pump (resusitasi) - Pasang patient monitor (resusitasi) - Pasang pulse oxymeter (resusitasi) - Pasang syringe pump (resusitasi) - Vena Sectie - Endokrin - Aspirasi dan Biopsi Tiroid USG Guided - Endokrin - Injeksi Etoksi Sklerol USG Guided - Endokrin - Tes Dinamik Endokrin - Endokrin - Aspirasi dan Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided - Onkologi - Aferesis - Endokrin - Aspirasi dan Biopsi dan lnjeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided - Onkologi - BMP Aspirasi dan biopsi KSM Jantung : - Echocardiografi TEE 20 diagnostik dengan anestesi umum - Echocardiografi Epicardial 20 durante bedah - Echocardiografi TEE 20 durante operasi/intervensi perkutan - Echocardiografi TEE 20 durante intervensi non bedah / bedah - Echocardiografi TEE 30 echo intraprosedural intervensi non bedah - Echocardiografi TEE 30 echo intraprosedural intervensi bedah - MRI/ MRAKongenital bayi/anak - TEVAR/ EVAR+ Fenestrasi - TEVAR via arteriotomi - TEVAR/ EVAR+ Fenestrasi via arteriotomi - TEVAR/ EVARdengan Panthalon/limb extension via arteriotomi KSM Anak: - Lumba! pungsi - Biopsi sumsum tulang - Khemoterapi intratekhal - Frenuloktomi - Peritoneal dialysis - Hemodialisis anak - Endoskopi - Kolonoskopi - Ekokardiografi - EEG KSM Bedah Umum : - Anoskopi - Biopsi incisi - Ekstirpasi tumor jinak - Nekretomi - PasangWSD - Tindakan Roser plasty kuku - WT debridement besar - Pasang CPAPdewasa (resusitasi) - Pasang defibrilator (resusitasi) - Pasang infus pump (resusitasi) - Pasang patient monitor (resusitasi) - Pasang pulse oxymeter (resusitasi) - Pasang syringe pump (resusitasi) - Vena Sectie KSM Syaraf: - Plasma Rich Platelet Protein (PRPP)Injection manual - Radiofrekwensi manual - Neuromodulasi thorakal - Neuromodulasi servikal - Skrining Tumbuh Kembang Denver - Pemeriksaan Transcranial Color Doppler (TCCD) - Pemeriksaan Nerve Conduction Velocity (NCV) - Pemeriksaan Brain Mapping - Pemeriksaan Visual Evoked Potential (VEP) Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Rawat Inap Khusus '{No· ''Keiompok t1ii1t ,> :,,.f i111liJf ,:. ,~tKelasi\~;41 t' s.f:i;;:ii• ,:1Ifii1f; '!'it:ltuic'Tarif(R >,,,w,.,,,,,' . '" p 1 Khusus I 1. R. Isolasi/ HCU 78.500
1. 2.ICUJ PICUI NICU 280.000 2 Khusus II 1. R. Isolasi I HCU 200.600
2. 2.ICUI PICUI NICU 335.000 Rawat Inap Khusus: - Intubasi pipa endotrakeal - Cardiopulmonary Resuscitation (tanna intubasi) 3 Khusus III 1. R. Isolasi/ HCU 334.350
3. 2.ICUJ PICUI NICU 573.500 Rawat Inap Khusus : - Pasien kritis dengan 1 atau 2 gagal organ (SOFAScore 6-15) - Pasien kritis denaan potensi gagal organ (SOFAScore< 6) 4 KhususIV 1. R. Isolasi/ HCU 438.850
4. 2.ICU/PICU /NICU 675.000 Rawat Inap Khusus : - Pasien kritis dengan 3 atau lebih gagal organ (SOFA Score> 15) - Percutaneus Dilatation Tracheostomi - DC Shock/ Cardioversi - Cardiopulmonary Resuscitation (termasuk intubasi), - Pemasangan CVC - Pemasangan Double Lument / Dialysis Catheter Insertion - Peripherally Inserted Centralvenous Catheter (PICC) - Intra-arterial Line Insertion (ABP) - Pulmonary artery Catheter Insertion/PICCO Catheter Insertion - Setting Ventilator e. ,JNo .;[f:02;, Kelo'mpok,{:,i; I ,:,,~s,X;l ,, Ci···.,· Keias s ,,lr;t:t' 'I ii ;;::rarlfa(Rp)if - Pemeriksaan Montreal-Cognitive Assesment (MoCAINA) KSM Mata: - Pasang CPAPdewasa (resusitasi) - Pasang defibrilator (resusitasi) - Pasang infus pump (resusitasi) - Pasang patient monitor (resusitasi) - Pasang pulse oxymeter (resusitasi) - Pasang syringe pump (resusitasi) - Vena Sectie - Tindakan - Eksisi Chalazion/Hordeolum - Tindakan - Corpus alineum dengan operating microscope - Laser - Goniotomi - Laser - Iridotomy - Laser - YAG - Laser - Trabeculoplasty (POLTRAB)(SLT) - Tindakan - lnjeksi botox pada blefarospasme - Laser - Fotokoagulasi - Laser - Photo Dynamic Theraphy (PDT) KSM Kulit Dan Kelamin : - Subsicion III (6-8 lesi) - Elektrokauterisasi luas (vagina dan penis) Khusus I I Rawat Inap VIP I 573.500 Idem Rawat Inap 5 Khusus II I Rawat Inap I 593.875 KSM OBSGYN: - Persalinan Pervaginam Dengan Komplikasi (Vacum, Gemeli, Sungsang), - Persalinan Dan Induksi - Persalinan Intra Labour Anestesi KSM Kulit Dan Kelamin : - Biopsi plong - Biopsi eksisi Khusus II I Rawat Inap VIP I 620.000 Idem Rawat Inap --------------------------------------------- Memeriksa status neurologic dan GCS Melaksanakan postural drainase, vibrasi dan perkusi dada Monitoring EKG Memantau intermitten pressure pulmonal breathing Monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan dengan monitoring infuse pump dan syringe pump Mengobservasi status asam basa Memberikan obat sesuai dengan algoritma klinis bagi perawat pada kasus emergensi Mengukur tekanan vena central, merawat CVP Melaksanakan teknik komunikasi terapeutik sesuai fase kehilangan Melaksanakan perawatan pasien menjelang ajal Merawat bayi segera setelah lahir Menilai APGARskor Melakukan pemeriksaan fisik bayi: umum, reflek Memandikan bayi Mengatur suhu kamar dan tempat tidur bayi Melakukan IMD/bounding attachment Merawat tali usat 166.700Total Care R. ICU/PICU/NICU2 127.300Total Care R. lsolasi / HCU1
g.Asuhan Ke erawatan ASKEP Rawat Ina xr,Jg(" Senam nifas Perawatan vulva dan perineum KB Tindakan di kebidanan atau VK pada fase laten Melakukan pemeriksaan fisik ibu melahirkan Observasi his Jalan lahir Mengisi partograph Edukasi latihan relaksasi atau manajemen nyeri Pengukuran tanda-tanda vital setiap shift Melakukan kontrol infeksi atau infeksi nosocomial - Melaksanakan dokumentasi ke erawatan Melaksanakan Edukasi: Persiapan prosedur Tindakan Teknik relaksasi Edukasi pada ibu tentang cara perawatan tali pusat Cara menyusui Stimulasi tumbang bayi Nutrisi ibu Rawat Ina Rawat InaAsuhan Keperawatan Parsial Partial Care Rawat Ina Asuhan Keperawatan Minimal Minimal Care) 2 1 f. Pemasangan CVP Setting ventilator/ perhari Intubasi + Ventilator - Transportasi intra hospital (SPAN) Transportasi antar rumah sakit <50 km Transportasi antar rumah sakit > lOOkm Settin monsecare 221.7002 Sedan Bilas lambung Cross incisi Iuka Evakuasi corpal di hidung dan telinga Evakuasi corpal di mata Incisi abses Irigasi hidung - lrigasi mata Irigasi telinga - Jahit/ angkat < 10 jahitan Pasang elastis verband Pasang infus IV Pemberian obat suppositoria Suction - Terapi nebulizer (inhalasi) - Terapi oksigen 1 - 3 liter/ jam selama observasi - Tindakan injeksi IV/IM/SC - Tindakan spooling - Visum kecelakaan - Visum kekerasan fisik - WT kecil Kecil Evakuasi corpal jarum/ logam di badan - Jahi/ angkat > 10 jahitan Pasang/ lepas dauer catheter urine Pasang/ lepas NGT Pasang/ lepas OGT Pasang spalk/ bidai Pasang tampon hidung anterior Pasang tampon telinga Pemeriksaan CTG PONEK 5 4 2 Konsultasi S esialis On Site 121.5003 233.5008 - 24 Jam2 1 96.500Observasi O - 8 Jam -'No1 c.
b.Pemeriksaan dan Konsultasi Dokter IGD :!No · >1,~r'Eii:'Pela
1. 3.Rawat Darurat
a.Akomodasi IGD 74.200 54.4002. 48.7001. 3.
1. 1.Rawat Ina 2. I, Asuhan Gizi Per E isode Rawatan ,,No'' .,ni~:c;
h.Asuhan Kefarmasian Per E isode Rawatan No·. · )<:1r;:fJJ~i:~zr Pleurodesis (pleurosklerosis)* Skleroterapi vena (varises, hemangioma)* Vena punctie - kanulasi - sectie * Bio s of erianal tissue Melakukan pengkajian dengan prinsip ABC (Airways, Breathing, Circulation) Memeriksa status neurologic dan GCS Melaksanakan maneuver hemlic Melaksanakan berbagai teknik pertolongan pasien tenggelam infus, tranfusi, bilas lam bung, Mengobservasi keadaan jaringan kulit, irigasi Iuka, pertolongan pertama Iuka Memberikan obat emergensi sesuai dengan algoritma klinis Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik Melaksanakan teknik komunikasi terapeutik pada fase kehilangan Melaksanakan perawatan pasien menjelang ajal Memberi makan melalui NGT Melakukan teknik restrain pada pasien gelisah Perawatan asien menin al 1 1
1. 4.Kamar Operasi
a.Tindakan Medis Operatif (TMO) Dengan Bius Total/ S inal
d.Asuhan Ke erawatan Aske "'No Infant warmer (PONEK) lnkubator bayi (PONEK) Nekrotomi dan debridement Pasang gips Pasang infus intra osseus Pasang infus umbilicalis Pasang OPA (mayo/ guedel) Pasang tampon hidung posterior Reposisi sendi dengan anestesi local RJP dewasa manual RJP pada bayi (PONEK) Sirkumsisi Tindakan digital plasenta (PONEK) Tindakan dilatasi phimosis Tindakan efisiotomy (PONEK) Tindakan intubasi tracheal Tindakan punksi pleura Tindakan tracheostomi USG kandungan cito (PONEK) Vacum ekstraksi (PONEK) WT besar WT combustio lebih 30 % 275.500Besar3 Pemeriksaan doptone (PONEK) Pemeriksaan EKG Pemeriksaan vaginal touche (PONEK) Terapi oksigen 4 - 6 liter/ jam selama observasi Tindakan ekstubasi tracheal Tindakan klisma {PONEK) Tindakan manuver Hemlic Tindakan NE (Neegle Extractie) kuku Tindakan punksi vesica urinaria (blass punctie) WT combustio sam ai den an 30 %; WT sedan No Sirkumsisi Eksisi tumor jinak dengan anastesi local Tumor jinak kulit dan tumor non neoplastik kulit * Amputasijari (phalangs - traumatik) Biopsy insisional dengan anastesi local Biopsy of anus Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) Biopsi pembuluh darah perifer * Dislokasi bahu * Ekstirpasi kista dermoid * Incision of perianal abscess Debridementnekrotomi Iuka gangrene Other excision of perianal tissue Reposisi tertutup fraktur condilus mandibula Reposisi tertutup fraktur nasal Aff Arch Barr Biopsi terbuka tumor dinding thoraks * Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran < 2 cm Gastrostomi * Open biopsy of rectum Other incision of skin and subcutaneous tissue Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue Pasang implantable central venous access * Amputation of digiti single ** Excision of perianal skin tags Local excision of lesion of breast Other skin graft to hand Pasang thoraks drain (WSD)* Release tong tie * AV - Shunt dengan lokal anesthesi Closed reduction of temporomandibular dislocation Ekskokleasi epulis Endoscopic polypectomy of rectum Local excision of rectal lesion or tissue Other diagnostic procedures of abdominal region Other incision of anus Other operations on anus Pericardiocentesis * Rawat Inap I 3.519.400 Rawat Inap VIP I 3.023.600 - Pleurodesis (pleurosklerosis)* - Skleroterapi vena (varises, hemangioma)* - Vena punctie - kanulasi - sectie * - Biopsy of perianal tissue - Evakuasi hematom (pasca pungsi) - Insisi abses dengan anastesi local - Pungsi hematom/ seroma - Ligasi vaskular ekstremitas - Reposisi dislokasi TMJ tanpa pembiusan - Arterial pungsi - kanulasi - sectie - Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi HD/ traumatik) - Labioshisis - Evakuasi hematom (pasca pungsi) - lnsisi abses dengan anastesi local - Pungsi hematom/ seroma - Ligasi vaskular ekstremitas - Reposisi dislokasi TMJ tanpa pembiusan - Arterial pungsi - kanulasi - sectie - Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi HD/ traumatik) - Labioshisis ... Sedang2 i:&o Revisi thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) Scleroterapi dan atau ligasi hemangioma Thoracocentesis * Combustio (Iuka bakar) * Reposisi dislokasi sendi rahang dengan pembiusan (TMJ) * Closure of anal fistula Control of hemorrhage of anus Disartikulasi sendi ekstremitas Excision of hemorrhoid Ligation of hemorrhoids Other appendectomy (elective) * Other incidental appendectomy * Pasang double lumen hemodialysis (HD) Pemasangan interdental wiring/ arch bar Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter Revision of tracheostomy Biopsi terbuka diafragma * Eksisi tumor dinding dada * Eksisi tumor pembuluh darah perifer Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) Embolektomi/ trombektomi pembuluh darah arteri ekstremitas bawah * Embolektomi/ trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas *) Embolektomi/ trombektomi pembuluh darah ekstremitas bawah; * Embolektomi/trombektomi pembuluh darah regio servikal (karotis, jugular) * Fasciotomy * Fraktur humerus * Full-thickness skin graft to other sites * Hidrokel Testis/ Funikuli ** Open reduction of alveolar fracture* Palatoshisis Pleural window (eloeser flap) Repair of umbilical hernia with prosthesis Revisi arteriovenous shunt Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid Aff Arch Barr dan suspensi maksila Ekskokleasi kista folikuler Ekskokleasi kista radikuler Excision of ectopic breast tissue Open biopsy of salivary gland or duct Other operations on trachea Other repair of abdominal wall Other repair of anal sphincter Other skin graft to other sites Pelepasan plat dan skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih Pelepasan plat dan skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat Repair of other hernia of anterior abdominal wall Revision of stoma of large intestine Revision of stoma of small intestine Eksisi biopsi tumor pembuluh darah Free skin graft Fullthickness skin graft to hand Release kontraktur mandibula Anal fistulotomy Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika Batu saluran kemih * Eksisi arsial dan marsu ialisasi Ranula Obstetri - Sistoskopi LEETZ Obstetri - Kista bartholin (kista gartner) Obstetri - Konisasi Obstetri - Kuretase abortus Obstetri - Ekstraksi IUD dengan anestesi Obstetri - Polip serviks Obstetri - Kauterisasi kondiloma akuminata Obstetri - Penjahitan laserasi ringan Obstetri - Drainase abses Obstetri - Shirodkar Obstetri - Kolpotomi pada abses cavum douglas Ginekologi - Hymenectomi Obstetri - Reposisi Inversio Uteri Dengan GA Obstetri - Ekstirnasi Candiloma - Fraktur klavikula - Hipertropi Prostat Beningna (BPH) - Open biopsi of breast; Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) - Embolektomi (diluar alat) - excision of lesion of breast with narcose - Fraktur femur * - Ileostomy (not otherwise specified) * - Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple) - Other hernia repair - Other unilateral femoral herniorraphy - Parotidektomi superfisial * - Repair of direct inguinal hernia - Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis - Repair of indirect inguinal hernia - Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis - Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea - Unilateral repair of femoral atau inguinal hernia with or without graft or prosthesis - Anal fistulectomy - Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis (not otherwise specified) - Bilateral repair of direct inguinal hernia - Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis - Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of prosthesis - Bilateral repair of indirect inguinal hernia - Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis - Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified - Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect - Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or prosthesis - Fraktur antebrachia - Fraktur colles dan pergelangan tangan lainnya - Insisi flegmon dasar mulut - Other bilateral femoral hernioraphy - Other lysis of peritoneal adhesions - Other procedures on hemorrhoids - Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall - Suture of laceration of anus - Unilateral simple mastectomy KSM OBSGYN: Sirkumsisi Eksisi tumor jinak dengan anastesi local Tumor jinak kulit dan tumor non neoplastik kulit * Amputasi jari (phalangs - traumatik) Biopsy insisional dengan anastesi local Biopsy of anus Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) Biopsi pembuluh darah perifer * Dislokasi bahu * Ekstirpasi kista dermoid * Incision of perianal abscess Debridementnekrotomi Iuka gangrene Other excision of perianal tissue Reposisi tertutup fraktur condilus mandibula Reposisi tertutup fraktur nasal Aff Arch Barr Biopsi terbuka tumor dinding thoraks * Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran < 2 cm Gastrostomi * Open biopsy of rectum Other incision of skin and subcutaneous tissue Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue Pasang implantable central venous access * Amputation of digiti single** Excision of perianal skin tags Local excision of lesion of breast Other skin graft to hand Pasang thoraks drain (WSD)* Release tong tie * AV - Shunt dengan lokal anesthesi Closed reduction of temporomandibular dislocation Ekskokleasi epulis Endoscopic polypectomy of rectum Local excision of rectal lesion or tissue Other diagnostic procedures of abdominal region Other incision of anus Other operations on anus Pericardiocentesis * Revisi thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) Scleroterapi dan atau ligasi hemangioma Thoracocentesis * Combustio (Iuka bakar) * Reposisi dislokasi sendi rahang dengan pembiusan (TMJ) * Closure of anal fistula Control of hemorrhage of anus Disartikulasi sendi ekstremitas Excision of hemorrhoid Ligation of hemorrhoids Other appendectomy (elective) * Other incidental appendectomy * Pasang double lumen hemodialysis (HD) Pemasanzan interdental wiring/ arch bar Rawat Inap VIP I 4.698.200 - Obstetri - Kuretase pasca persalinan - Obstetri - Ekstirpasi KSM Penyakit Dalam (Endoskopi) : - EsofagoGastro-Duodenoscopy (EGD) - Ligasi Varices Esofgaus (VE) - Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)Diagnostik - ERCP dengan Sphinterotomi Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter Revision of tracheostomy Biopsi terbuka diafragma * Eksisi tumor dinding dada * Eksisi tumor pembuluh darah perifer Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) Embolektomi/ trombektomi pembuluh darah arteri ekstremitas bawah * Embolektomi/ trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas *) Embolektomi/ trombektomi pembuluh darah ekstremitas bawah; * Embolektomi/ trombektomi pembuluh darah regio servikal (karotis, jugular) * Fasciotomy * Fraktur humerus * Full-thickness skin graft to other sites * Hidrokel Testis/ Funikuli ** Open reduction of alveolar fracture * Palatoshisis Pleural window (eloeser flap) Repair of umbilical hernia with prosthesis Revisi arteriovenous shunt Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid Aff Arch Barr dan suspensi maksila Ekskokleasi kista folikuler Ekskokleasi kista radikuler Excision of ectopic breast tissue Open biopsy of salivary gland or duct Other operations on trachea Other repair of abdominal wall Other repair of anal sphincter Other skin graft to other sites Pelepasan plat dan skrup maksilofasial 3 ternpat atau lebih Pelepasan plat dan skrup tulang rnaksilofasial 1-2 tempat Repair of other hernia of anterior abdominal wall Revision of stoma of large intestine Revision of stoma of small intestine Eksisi biopsi tumor pernbuluh darah Free skin graft Fullthickness skin graft to hand Release kontraktur mandibula Anal fistulotomy Arteriovenous shunt (AVShunt) brakiosefalika Arteriovenous shunt (AVShunt) radiosefalika Batu saluran kemih * Eksisi parsial dan marsupialisasi Ranula Fraktur klavikula Hipertropi Prostat Beningna (BPH) Open biopsi of breast; Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamrna aberans) Embolektomi (diluar alat) excision of lesion of breast with narcose Fraktur femur * Ileostomy (not otherwise specified) * Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple) Other hernia repair Other unilateral femoral herniorraphy Parotidektorni superfisial * Repair of direct inguinal hernia Repair of direct inguinal hernia with graft or rosthesis Rawat Ina 4.567.700 Trakeostomi temporary Babcock Biopsi terbuka bronchus Biopsi terbuka mediastinum Biopsi terbuka paru Bio si terbuka leura Besar3 Repair of indirect inguinal hernia Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea Unilateral repair of femoral atau inguinal hernia with or without graft or prosthesis Anal fistulectomy Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis (not otherwise specified) Bilateral repair of direct inguinal hernia Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of prosthesis Bilateral repair of indirect inguinal hernia Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or prosthesis Fraktur antebrachia Fraktur colles dan pergelangan tangan lainnya Insisi flegmon dasar mulut Other bilateral femoral hernioraphy Other lysis of peritoneal adhesions Other procedures on hemorrhoids Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall Suture of laceration of anus Unilateral simple mastectomy KSM OBSGYN: Obstetri - Sistoskopi LEETZ Obstetri - Kista bartholin (kista gartner) Obstetri - Konisasi Obstetri - Kuretase abortus Obstetri - Ekstraksi IUD dengan anestesi Obstetri - Polip serviks Obstetri - Kauterisasi kondiloma akuminata Obstetri - Penjahitan laserasi ringan Obstetri - Drainase abses Obstetri - Shirodkar Obstetri - Kolpotomi pada abses cavum douglas Ginekologi - Hymenectomi Obstetri - Reposisi Inversio Uteri Dengan GA Obstetri - Ekstirpasi Candiloma Obstetri - Kuretase pasca persalinan Obstetri - Ekstirpasi KSM Penyakit Dalam (Endoskopi) : EsofagoGastro - Duodenoscopy (EGO) Ligasi Varices Esofgaus (VE) Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)Diagnostik ERCP den an S hinterotomi Biopsi terbuka pleura dengan VATS Closure of appendiceal fistula Closure of cholecystostomy Closure of fistula of large intestine Closure of fistula of small intestine, except duodenum Closure of intestinal stoma Drainage of appendiceal abscess Ekstraksi corpus alienum di regio toraks Embolektomi/ trombektomi pembuluh darah arteri abdominal Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan Other umbilical herniorraphy Perikardiotomi/ pericardial window Repair laserasi diafragma Rupture bulibuli Wide excision of soft tissue tumor Amputasi above knee Amputasi below knee Aneurisma arteri brachialis Axillary dissection Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose Clipping costa Colostomy (not otherwise specified) Debridement mediastinum (sternotomi) Eksisi glandula submandibular Eksisi kista tiroglosus Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi Eksisi pseudoaneurisma Excision of thyroglossal duct or trac Fiksasi in terna fraktur nasal Fraktur olecranon Fraktur patella Incisional hernia repair Incisional hernia repair with prosthesis Laparoscopic appendectomy Laparoscopic appendectomy (elective) Laparoscopic cholecystectomy Laparoscopic incidental appendectomy Laparoscopy Left lateral anal sphincterotomy Open biopsy of gallbladder or bile ducts Open biopsy of liver Open biopsy of pancreas Pembuatan thoracic window Plikasi bulae/ bleb emfisematous Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus Radical excision of skin lesion Reduction of anal prolapse Repair of other hernia of anterior abdominal wall with prosthesis Rupture tendon achiles Stripping varises ekstremitas inferior Suture of laceration of large intestine Suture of laceration of small intestine, except duodenum Temporary colostomy; Eksisi higroma leher * Multipel excision of lesion of breast with narcose Torsio testis Bilateral sim le mastectom Osteotomi eksisi tulang maksilofasial Split thickness graft to breast Fiksasi sternum (wire, plate) Perikardiektomi Pulmonary decortication Temporary ileostomy Torakotomi / stemotomi eksplorasi Total splenectomy Aneurisma arteri femoralis Caecostomy Drainage of pancreatic cyst by catheter Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap local Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit Eksplorasi vaskular (trauma/ non trauma) Exteriorization of large intestine Exteriorization of small intestine Fraktur cruris Fraktur suprakondiler humeru Groin dissection Hemiglosektomi Insertion of synthetic implant in facial bone Internal drainage of pancreatic cyst Open reduction of malar and zygomatic fracture Open reduction of mandibular fractur Open reduction of maxillary fracture Other repair of intestine Other repair of mesentery Other suture of abdominal wall Partial glossectomy Permanent colostomy Permanent ileostomy Release tortikolis Removal of foreign body from retroperitoneal cavity Removal of foreign body from peritoneal cavity Reopening of recent laparotomy site Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach Revision of anastomosis of large intestine Revision of anastomosis of small intestine Suture of peritoneum Biopsi pericardium Appendicostomy Cholecystectomy Complete thyroidectomy Deseksi submandibular Exploratory laparotomy Intra - abdominal manipulation of intestine (not otherwise specified) Intra - abdominal manipulation of large intestine Intra - abdominal manipulation of small intestine Other operations on intestines Other partial thyroidectomy Pembedahan teleangiectasis Pionephrosis Unilateral thyroid lobectomy Bilateral ovariectomy Diseksi leher radikal/ radikal neck dissection Ekstraksi corpus alienum di regio toraks dengan VATS Large to large intestinal anastomosis Maksilektomi total dan Rekonstruksi Plikasi diafra a * Trakeostomi temporary Babcock Biopsi terbuka bronchus Biopsi terbuka mediastinum Biopsi terbuka paru Biopsi terbuka pleura Biopsi terbuka pleura dengan VATS Closure of appendiceal fistula Closure of cholecystostomy Closure of fistula of large intestine Closure of fistula of small intestine, except duodenum Closure of intestinal stoma Drainage of appendiceal abscess Ekstraksi corpus alienum di regio toraks Embolektomi/ trombektomi pembuluh darah arteri abdominal Rawat Ina VIP 5.791.200 Redo torakotomi Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft tulang/ K-wire Common duct exploration for removal of calculus Compartement excision; Exploration of common duct Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan atau lebih Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental Left hemicolectomy Muscle flap graft to breast Muscle flap graft to breast (TRAMflap/ LD flap) Other partial excision of large intestine Other reconstruction of other facial bone Other reconstruction of mandible Other repair and plastic operation of tongue Other small to large intestinal anastomosis Pedicle or flaps graft (not otherwise specified) Resection of transverse colon; Right hemicolectomy Sigmoidectomy Small to small intestinal anastomosis KSM OBSGYN Ginekologi - Tubektomi Obstetri - Mioma geburt Obstetri - Robekan serviks (forniks) Obstetri - Hematoma Vulva (ruptur) Obstetri - Histerorafi Obstetri - Sectio caesaria tanpa penyulit Obstetri - Kolporafi anterior Obstetri - Kolporafi posterior Laparskopi/ Histereskopi - Tubektomi Laparatomi Diagnostik Laparskopi/ Histereskopi - Histeroskopi diagnostic Laparskopi/ Histereskopi - Laparoskopi diagnostic Ginekologi - Kehamilan ektopik Ginekologi - Miomektomi Ginekologi - Kistektomi Ginekologi - Salpingoooforektomi Ginekologi - Pemasangan Implan Tableport KSM Penyakit Dalam (Endoskopi) : Esofago Gastro - Duodenoscopy (EGD) dan Biopsi Skleroterapi Endoskopi (STE)VE ERCP dengan Sphinterotomi dan ekstraksi batu sederhana Kolonosko i Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan Other umbilical herniorraphy Perikardiotomi/ pericardial window Repair laserasi diafragma Rupture bulibuli Wide excision of soft tissue tumor Amputasi above knee Amputasi below knee Aneurisma arteri brachialis Axillary dissection Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose Clipping costa Colostomy (not otherwise specified) Debridement mediastinum (sternotomi) Eksisi glandula submandibular Eksisi kista tiroglosus Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi Eksisi pseudoaneurisma Excision of thyroglossal duct or trac Fiksasi interna fraktur nasal Fraktur olecranon Fraktur patella Incisional hernia repair Incisional hernia repair with prosthesis Laparoscopic appendectomy Laparoscopic appendectomy (elective) Laparoscopic cholecystectomy Laparoscopic incidental appendectomy Laparoscopy Left lateral anal sphincterotomy Open biopsy of gallbladder or bile ducts Open biopsy of liver Open biopsy of pancreas Pembuatan thoracic window Plikasi bulae/ bleb emfisematous Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus Radical excision of skin lesion Reduction of anal prolapse Repair of other hernia of anterior abdominal wall with prosthesis Rupture tendon achiles Stripping varises ekstremitas inferior Suture of laceration of large intestine Suture of laceration of small intestine, except duodenum Temporary colostomy; Eksisi higroma leher * Multipel excision of lesion of breast with narcose Torsio testis Bilateral simple mastectomy Osteotomi eksisi tulang maksilofasial Split thickness graft to breast Fiksasi sternum (wire, plate) Perikardiektomi Pulmonary decortication Temporary ileostomy Torakotomi/ sternotomi eksplorasi Total splenectomy Aneurisma arteri femoralis Caecostomy Draina e of ancreatic c st b catheter Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap local Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit Eksplorasi vaskular (trauma/ non trauma) Exteriorization of large intestine Exteriorization of small intestine Fraktur cruris Fraktur suprakondiler humeru Groin dissection Hemiglosektomi Insertion of synthetic implant in facial bone Internal drainage of pancreatic cyst Open reduction of malar and zygomatic fracture Open reduction of mandibular fractur Open reduction of maxillary fracture Other repair of intestine Other repair of mesentery Other suture of abdominal wall Partial glossectomy Permanent colostomy Permanent ileostomy Release tortikolis Removal of foreign body from retroperitoneal cavity Removal of foreign body from peritoneal cavity Reopening of recent laparotomy site Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach Revision of anastomosis of large intestine Revision of anastomosis of small intestine Suture of peritoneum Biopsi pericardium Appendicostomy Cholecystectomy Complete thyroidectomy Deseksi submandibular Exploratory laparotomy Intra- abdominal manipulation of intestine (not otherwise specified) Intra-abdominal manipulation of large intestine Intra-abdominal manipulation of small intestine Other operations on intestines Other partial thyroidectomy Pembedahan teleangiectasis Pionephrosis Unilateral thyroid lobectomy Bilateral ovariectomy Diseksi leher radikal/ radikal neck dissection Ekstraksi corpus alienum di regio toraks dengan VATS Large to large intestinal anastomosis Maksilektomi total dan Rekonstruksi Plikasi diafragma * Redo torakotomi Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft tulang/ K-wire Common duct exploration for removal of calculus Compartement excision; Exploration of common duct Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan atau lebih Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental; Left hemicolectom Embolektomi/ trombektomi aorta Pleurektomi Repair pembuluh darah regio servikal (karotis, jugular) Closure of leceration of liver Endoscopic thyroidectomy Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions Other destruction of lesion of liver Other laparotomy Partial splenectomy Repair arteri poplitea dan femoralis Repair of laceration of gallbladder Reseksi maksila infrastuktural Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi Simple suture of common bile duct Subtotal mastectomy - Thoracal symphatectomy dengan Video Assissted Thoracoscopic Surgery (VATS) Unilateral radical mastectomy Laringectomi Laringectomi dengan diseksi leher Lobektomi parsial (reseksi paru segmental) Pneumonectomy Choledochoplasty Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal 4 Rawat InapKhusus 6.527.300I - Kolonoskopi - Muscle flap graft to breast - Muscle flap graft to breast (TRAMflap/ LD flap) - Other partial excision of large intestine - Other reconstruction of other facial bone - Other reconstruction of mandible - Other repair and plastic operation of tongue - Other small to large intestinal anastomosis - Pedicle or flaps graft (not otherwise specified) - Resection of transverse colon; Right hemicolectomy - Sigmoidectomy - Small to small intestinal anastomosis KSM OBSGYN: - Ginekologi - Tubektomi - Obstetri - Mioma geburt - Obstetri - Robekan serviks (forniks) - Obstetri - Hematoma Vulva (ruptur) - Obstetri - Histerorafi - Obstetri - Sectio caesaria tanpa penyulit - Obstetri - Kolporafi anterior - Obstetri - Kolporafi posterior - Laparskopi/ Histereskopi - Tubektomi - Laparatomi Diagnostik - Laparskopi/ Histereskopi - Histeroskopi diagnostic - Laparskopi/ Histereskopi - Laparoskopi diagnostic - Ginekologi - Kehamilan ektopik - Ginekologi - Miomektomi - Ginekologi - Kistektomi - Ginekologi - Salpingoooforektomi - Ginekologi - Pemasangan Implan Tableport KSM Penyakit Dalam (Endoskopi): - Esofago Gastro - Duodenoscopy (EGD) dan Biopsi - Skleroterapi Endoskopi (STE)VE - ERCP dengan Sphinterotomi dan ekstraksi batu sederhana Rawat Inap VIP I 6.795.500 No'~l,bcelompbk~;f~;;i7{/;Y· .'.'<lt¥f,~ifKelasd.:.::~j;4£tr:. X ,,~li$l~,Tarif (Roli~:! - Eksisi pada bronkhus - Excision of other bile duct - Mediastinostomy - Other operations on the breast (reconstruction of the breast) - Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (arteri femoralis dan poplitea) - Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (arteri brakialis, radialis dan ulnaris) - Reseksi maksila suprastuktural - Parathyroidectomy subtotal - Parathyroidectomy total - partial mandibulectomy hemimandibulectomy - Thymectomy dengan VATS - Tiroidektomi total dengan berry picking - Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional - Repair of gastroschisis - complete glossectomy - Modifikasi RND/ functional neck dissection - Other operations on pancreas - Rekonstruksi fraktur blowout - Rekonstruksi sternum dan dinding dada - Repair of other bile ducts - Bilateral radical mastectomy - Parotidektomi total - Repair aneurisma aorta abdominalis - Fiksasi interna fraktur panfacial - Operasi Commando - Other pancreatotomy - Partial gastrectomy - Partial hepatectomy - Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan by-pass graft - Embolektomi/ trombektomi aorta - Pleurektomi - Repair pembuluh darah regio servikal (karotis, jugular) - Closure of leceration of liver - Endoscopic thyroidectomy - Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions - Other destruction of lesion of liver - Other laparotomy - Partial splenectomy - Repair arteri poplitea dan femoralis - Repair of laceration of gallbladder - Reseksi maksila infrastuktural - Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi - Simple suture of common bile duct - Subtotal mastectomy - Thoracal symphatectomy dengan Video Assissted Thoracoscopic Surgery (VATS) - Unilateral radical mastectomy - Laringectomi - Laringectomi dengan diseksi leher - Lobektomi parsial (reseksi paru segmental) - Pneumonectomy - Choledochoplasty - Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh - Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal - Eksisi pada bronkhus - Excision of other bile duct - Mediastinostomv Other operations on the breast (reconstruction of the breast) Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (arteri femoralis dan poplitea) Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (arteri brakialis, radialis dan ulnaris) Reseksi maksila suprastuktural Parathyroidectomy subtotal Parathyroidectomy total partial mandibulectomy hemimandibulectomy Thymectomy dengan VATS Tiroidektomi total dengan berry picking Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional Repair of gastroschisis complete glossectomy Modifikasi RND/ functional neck dissection Other operations on pancreas Rekonstruksi fraktur blowout Rekonstruksi sternum dan dinding dada Repair of other bile ducts Bilateral radical mastectomy Parotidektomi total Repair aneurisma aorta abdominalis Fiksasi interna fraktur panfacial Operasi Commando Other pancreatotomy Partial gastrectomy Partial hepatectomy Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan by-pass graft synthetic Rekonstruksi menggunakan flap bebas Total gastrectomy; Vascular shunting (splenorenal shunt, de palma shunt) Whipple procedure KSM OBSGYN: Ginekologi - Laparotomi Diagnostik Ginekologi - Ligasi Arteri Hipogastrica/ Uterina Ginekologi - Ekstirpasi Giant Condiloma Obstetri - Sectio caesaria dengan penyulit (perlekatan berat, histerorafi) Obstetri - Tindakan Operatif HPP/ Atonia Uteri Konservatif ( Ligasi Arteri Uterina/ B - Lynch)/ Inversio Uteri Obstetri - Repair fistula Obstetri - Vaginoplasti, Obstetri - Rekonstruksi vagina Obstetri - Histerektomi pervaginam dan kolpoperineoplasti Obstetri - Purandare Ginekologi - Histerektomi, Ginekologi - Miomektomi Ginekologi - Reseksi adenomiosis Ginekologi - Infeksi panggul/ PUS dengan perlekatan Ginekologi - Adhesiolisis perlekatan berat pelvic KSM Penyakit Dalam (Endoskopi) : Skleroterapi Endoskopi (STE)VE dengan Histoacryl ERCP dengan Sphinterotomi dan ekstraksi batu sulit Kolonosko i dan Bio siRectosi c. 1 2 5. :,".;'{Tarif it·' ·~, 1.706.400 Rawat Ina 1.988.800 2 Persalinan Dengan 2.205.500 Pen lit Rawat Ina 2.388.600 3 Persalinan Dengan Rawat Ina 1.962.000 Tindakan Rawat Ina 2.190.900 4 Hecting Perineum Rawat Ina 1.805.000 Rawat Ina 2.015.600 5 Hecting Perineum dengan Rawat Ina 2.040.400 Penyulit Rawat Ina 2.278.500 6 Manual Plasenta Rawat Ina 1.177.200 Rawat Ina 1.314.600 7 Induksi Rawat Ina 784.800 Rawat Ina 876.400 Tindakan Medis Operatif (TMO) Dengan Bius Lokal ,0iNo}~ ::iKf I"''"'' L~""k~ ex ,, ''"':' ';J';>Jli'.~f'R'p1 .. o:;tt1;~11't' ,:stiri;'s\.,,~1Jffl.l1~'lt,'tanr.tRol :tiF'c .. eomo, 1 Kecil Rawat Inap I 516.700 - Pendingin Ruangan Kipas Angin - 1 (satu) ruangan terdiri dari 3 (tiga) bed - Kamar mandi iadi satu Rawat Inap VIP I 556.900 - Pendingin Ruangan AC - 1 (satu) ruangan terdiri dari 1 (satu) bed - Kamar mandi di dalam 2 Sedang Rawat lnap I 1.309.800 - Pendingin Ruangan Kipas Angin - 1 (satu) ruangan terdiri dari 3 (tiga) bed - Kamar mandi jadi satu Rawat Inap VIP I 1.499.200 - Pendingin Ruangan AC - 1 (satu) ruangan terdiri dari 1 (satu) bed - Kamar mandi di dalam 3 Besar Rawat Inap I 1.873.900 - Pendingin Ruangan Kipas Angin - 1 (satu) ruangan terdiri dari 3 (tiga) bed - Kamar mandi iadi satu Rawat Inap VIP I 1.945.700 - Pendingin Ruangan AC - 1 (satu) ruangan terdiri dari 1 (satu) bed - Kamar mandi di dalam 4 Khusus Rawat Inap I 2.313.700 - Pendingin Ruangan Kipas Angin - 1 (satu) ruangan terdiri dari 3 (tiga) bed - Kamar mandi jadi satu Rawat Inap VIP I 2.447.800 - Pendingin Ruangan AC - 1 (satu) ruangan terdiri dari 1 (satu) bed - Kamar mandi di dalam b. I ! 250.0008. K1inik Syaraf+EEG 500.0007. Klinik Jiwa+Psikometri 40.0006. Klinik Gigi 100.0005. Klinik THT+Audiometri 100.0004. K1inik Mata+Refraksi 350.0003. Klinik Jantung +Treatmill 51.9002. Klinik VCT 51.900 7 Pemeriksaan Tambahan
1. 1.Klinik Penvakit Dalam 40.000Pela anan Penerbitan Surat Keteran an Medis6 15.0005 Pela anan Penerbitan Surat Keteran an Sehat 20.0004 Pela anan Medis Asuransi 115.0003 Visum kekerasan seksual
2. 7.Medical Check Up (MCU) '{Ncf' 2'1f:i);t;;;~~ "'"''"" 'U,enis'\,Pc!meriksaan,s;,,~. ,, 1','f''1~?.btf ~~i~tTa.iifJRp)t}:i:f; 1 Jasa Sarana 30.000 2 Pemeriksaan Dokter 40.000 3 Thorax PA 56.700 4 EKG 35.000 5 USG 150.000 6 Laboratorium: ';, ,1;tiii1i'itW·1~t: f"" ,:Jr!'! - Darah Lengkap/ Hematologi 65.000 - Urine Rutin 28.000 - GDP dan 2 JPP 28.000 - Ureum 30.000 - Kreatinin 30.000 - Asam Urat 30.000 - Cholesterol Total 30.000 - Trigliseride 35.000 - SGOT 65.200 - SGPT 65.200 - HDL 25.000 - LDL 25.000 - Alkali Phospatase 35.000 - HBsAg 44.000 - Bilirubin Total 25.000 - Biliru bin Direk 25.000 - Bilirubin Indirek 25.000 - Protein Total 25.000 - Albumin 25.000 - Globulin 25.000 - Tes Narkoba 5 parameter 145.000 - Tes Narkoba 6 Parameter 155.000 - Tes Narkoba 7 parameter 165.000 - Tes Narkoba 8 parameter 175.000 - Tes Narkoba 9 parameter 195.000 - Tes HIV 90.000 - BHP (Spuit Inieksi) 5.000 80.0002 Visum kekerasan fisik 80.0001
3. 6.Tindakan Medicole al .; No<· 'tli\"'f•;,_;';'{i\n'E~tr,}t,1ir:~in:is;tte1a a ora orrum aoo 1 lDl ,,,, :imeiiksiaaii•Ji*Hl,· "'Hf,(Rp) .~J ,,,,', 'H,,, '''"~' ""~- ·,,, 1 APTT,PT, INR 162.000 2 BT 18.000 3 CT 18.000 4 CD4 356.400 5 Coombs Test Direk 153.000 6 Coombs Test Indirek 126.000 7 Darah Lengkap 5 diff 76.500 8 D-dimer 373.500 9 Hitung Eosinofil 18.000 10 Fibrinozen 180.000 11 Ferri tin 225.000 12 Golongan darah (ABO%Rh) 36.000 13 Hb elektoforesa 288.000 14 LED 36.000 15 MorfologiHapusan darah Tepi (HDT) 112.500 16 P (platelet Rich Plasma) 180.000 17 Total Iron Binding Capacity (TIBC) 270.000 18 Serum Iron Binding capacity (SIBC) 135.000 19 Sel lupus Ervmatosu s (SLE) 135.000 20 Retikulosit 45.000 21 Alkaline Fosfatase 40.500 22 Albumin 40.500 23 Albumin Creatinin (ACR) 99.000 24 Asam Urat 40.500 25 Amylase 135.000 26 Biliru bin Direct 40.500 27 Bilirubin Indirect 40.500 28 Bilirubin Total 40.500 29 Calsium 49.500 30 Creatinin 40.500 31 Creatinin klirens 90.000 32 Creatinin eGFR 81.000 33 Cholesterol Total 40.500 34 Cholesterol HDL 54.000 35 Cholesterol LDLdirect 72.000 36 Cholesterol LDLIndirect 36.000 37 Elektrolit (Na, K, Cl) 162.000 38 Elektrolit (Na. K, Cl. Ca) 216.000 39 Fosfor 54.000 40 Gamma GT 99.000 41 Globulin 40.500 42 Glicated Albumin 288.000 43 Glukosa Darah Acak 36.000 44 Glukosa darah puasa 36.000 45 Glukosa Darah 2 JPP 36.000 46 Glukosa darah Rapid 36.000 47 Glukosa Toleransi Tes 126.000 48 HbAlC 153.000 49 Lipase 144.000 50 Maznesium 54.000 51 SGOT 40.500 52 SGPT 40.500 53 Trizliserida 40.500 54 Total Protein 40.500 B. Pelayanan Penunjang Medis
4. 1.L b t P t I . Kl. .k ~~~'lrn~J;Jr.fi.•':'.U~' , --'~b ·i~}.· - - - ::: ~sz~ '!'~fl(~R1.,':2'-1£ 55 Urea 40.500 56 JgE 225.000 57 IgE Atopv (54 Alergen) 1.350.000 58 IgE Pediatric (20 Alergen) 1.080.000 59 Troponin I 333.000 60 CK 144.000 61 CK-MB 292.500 62 LDH 81.000 63 NT- Pro BNP 621.000 64 Urine rutin 45.000 65 Morfolozieri dalam urin 45.000 66 Creatinin Urine 90.000 67 Esbach 135.000 68 Micro Albumin 216.000 69 Feses Lengkap 31.500 70 Darah samar Fese (Benzidin ) 76.500 71 Plano Tes 36.000 72 Titrasi tes kehamilan 72.000 73 Analisa Cairan Pleura 270.000 74 Analis Cairan Sendi 270.000 75 Analisa Cairan Acites 270.000 76 Analisa LCS 270.000 77 Analisa Sperma 90.000 78 Ca 125 288.000 79 Ca 15-3 378.000 80 Ca 19-9 378.000 81 CEA 211.500 82 AFP 178.200 83 Total PSA 225.000 84 Free PSA 225.000 85 ASTO 108.000 86 RF 166.500 87 ANAtest 504.000 88 Anti DS- DNAscreen 567.000 89 BetaHCG 225.000 90 LH 315.000 91 FSH 310.500 92 Progesteron 430.200 93 Prolactin 315.000 94 Insulin 225.000 95 Testosteron 247.500 96 Cortisol 243.000 97 Estradiol 270.000 98 TSH 162.000 99 FT4 180.000 100 T3 total 162.000 101 FT3 292.500 102 T4 162.000 103 Anti HAVIgM 288.000 104 Anti HBc IgM 320.400 105 Anti HBe 306.000 106 HBeAg 270.000 107 HBsAgrapid 63.000 108 HBsAg kualitatif 234.000 109 Anti HBs ranid 72.000 110 Anti HBs kualitatif 234.000 \.Je:aiis·.··Pe:m.eriksaa.n ,,,. !Ta:Hr (Rp)••·.· 2:\0 111 Anti HCV rapid 90.000 112 Anti HCV kualitatif 270.000 113 Anti HAV 283.500 114 Anti denzue IgGJlgM 342.000 115 Anti Demme IgG/lgM, NSl bantuan 45.000 116 NSl 315.000 117 Tubex 234.000 118 Widal 45.000 119 TPHA 126.000 120 VDRL 126.000 121 Sifilis rapid 63.000 122 Sifilis Reagen bantuan 45.000 123 Anti HIV Rapid 135.000 124 Anti HIV Kualitatif 180.000 125 Anti HIVrapid reagen bantuan 54.000 126 CRP 99.000 127 MalariaICT 144.000 128 TB-ICT 144.000 129 Lentosnira ICT bantuan 81.000 130 Procalcitonin 405.000 131 SPE ( serum Protein Elektroforesa) 252.000 132 Anti Toxolasma IgG 261.000 133 Anti Toxoplasma lgM 261.000 134 Anti CMVlgM 324.000 135 Anti CMVle:G 288.000 136 Anti Rubella lgM 360.000 137 Anti Rubella lgQ 243.000 138 Anti Hees 1 rec 234.000 139 Anti Hees 1 faM 234.000 140 Anti Hees 2 IgG 234.000 141 Anti Hees 2 IgM 234.000 142 Avidity lgG Toxonlasma 504.000 143 Avidity lgG CMV 540.000 144 Malaria/ tetes tebal 54.000 145 Filaria 45.000 146 WP 108.000 147 Sediaan basah 27.000 148 Sediaan J amur 45.000 149 Sediaan lanzsunz newarnaan szram 54.000 150 Sediaan lanzsunz newarnaan ZN IBTALeora) 112.500 151 Sediaan lanzsuna pewarnaan Neisser 112.500 152 Sediaan lanzsuna Pewarnaan Zn IBTASoutum) 54.000 153 TCM ( Tes Cenat Molekuler ) TB 50.000 154 Anti SARS Cov- 2 Ag 90.000 155 Anti SARS- Cov 2 faG/faM (rapid) 89.100 156 PCR covid 19 247.500 157 HBV DNAkuantitatif 2.268.900 158 HBV RNAKuantitatif 2.266.200 159 HIV Viralload 1.350.000 160 HPVDNA 1.080.000 161 HPV DNAbantuan 108.000 162 HIV Viralload bantuan 135.000 163 BCR ABLkuantitatif 1.938.600 164 Blood gas 315.000 165 Blood gas + laktat 360.000 166 Mixing test 135.000 a 10 om. tNo} . {;. } Ii. ... ,.~- •.•• 41 ~•TII ,wp;;;,,• ""7 i::iJ1\;{f~,ji1!''1!!ii!flii1 "''· ;+:r··· .; r1c ;(Ro, 1f:irr••• We ..•.. FH\'-Jfr .a . . 1~ 1 Thorak AP/PA 56.700 2 Thorak AP/ Lat 59.900 3 Kepala AP/PA 56.300 4 ABDOMEN 24.500 5 ABDOMEN2 pss 80.800 6 PELVIS 100.300 7 Femur 100.300 8 Genu 106.100 9 Cruris 100.300 10 Anfe 123.800 11 Ped.is 119.800 12 VThoraco 103.200 13 V Lumba! 132.600 14 LS 119.800 15 Cervical 123.800 16 Shoulder 137.600 17 Humerus 61.900 18 Elbow 92.900 19 Antherachi 46.500 20 Wrist Joint 97.700 21 Manns 86.400 22 Mastoid 103.200 23 Scapula 103.200 24 Coxae 51.600 25 Clavicula 103.200 26 Waters 103.200 27 Mandibula 103.200 ' 28 USG Organ lntraabdomen Bazian Atas 254.100 29 USG Organ lntraabdomen Bazian Bawah 254.100 30 USG Organ Intraabdomen Bazian Atas Bawah 254.000 31 USG Hepatobilier dan Spleen (Paket) 254.100 32 USG Hepatobilier dan Pancreas (Paket) 254.100 33 USG Hepatobilier dan Kidney (Paket) 254.100 34 USG Kidney Ureter Bladder (KUB)- Paket 254.100 35 USG Uterus-Adnexa (Paket) 254.100 36 USG Grey Scale Per-Organ ( 1 Organ 225.100 Intraabdomen) 37 USG Grev Scale Mammae 322.500 38 USG Grev Scale Testis 321.500
5. 3.R d. I 54.900 2 449.500 Serasi Cross Match3 308.0001
6. 2.Bank Darah "'No: 9.000174 148.500173 22.500172 4.500171 18.000170 22.500169 168 108.000167 9.000 amur 936.000Pemulasaraan Jenazah6 702.000Konservasi Jenazah 445.500Pemandian Jenazah4 3 148.500 5 333.000 Perawatan J enazah2 8 Tindakan MASS 7 Tindakan BE 6 Tindakan PD 4 Tindakan TENS 3 Tindakan SWD 2 Tindakan US 5 Tindakan EXC
7. 4.Rehabilitasi Medis 'No .Nama];l'inclakan?~lv 1 Tindakan IRR No ,. , "tt;:{ y.,,,'i;;i,1{Pe1avana::n:rt1~tt,.~;,;);,.;. , -'"'-4',I f~4;'I'a:rif,'fRul ;;c,s·, ' " '" +:ci,t,<;'.11 39 USG Grey Scale Thoraks 254.100 40 USG Grev Scale Thvroid 254.100 41 USG Jaringan Sunerfisial 254.100 42 USG Parotis 254.100 43 USG MSK Shoulder 321.500 44 USG MSK Elbow 321.500 45 USG MSKWrist 321.500 46 USG MSKGenu 321.500 47 USG Small Parts Lainnva 254.100 48 USG Color Doppler Per-Organ ( 1 Organ 454.100 lntraabdomen) 49 USG Color Doppler Testis 320.500 50 USG Color Doppler Thyroid 320.500 51 USG Kepala Grev Scale dan Doppler 421.100 52 USG Color Donnler Extremitas Atas 421.100 53 USG Color Doppler Extremitas Bawah 454.100 54 USG Color Doppler Carotis 454.100 55 USG Massa Lain 321.500 56 USG Grev Scale Guiding 321.500 57 USG Guiding Mammae Cyst Sclerotherapy 1-2 321.500 Cyst 58 USG Guiding Mammae Cyst Sclerotherapy 3-5 354.500 Cvst 59 USG Guiding Mammae Cyst Sclerotheraov 6-8 cyst 421.700 60 USG Guiding Lainnva 321.500 61 USG Grev Scale Kehamilan T-1 321.500 62 USG Grey Scale Kehamilan T-2 321.500 63 USG Grev Scale Kehamilan T-3 321.500 64 USG Grey Scale Kehamilan Kembar 443.100 65 USG Transvazinal dengan Color Doppler 444.100 66 USG 3 Dimensi 354.500 67 USG 4 Dimensi 445.100 68 Gilli Intraoral 55.000 198.0001
8. 5.Kam.ar Jenazah :"'No 25.000 2 Visite Dokter
a.Dokter umum 70.000b. Pemeriksaan oleh dokter s esialis 30.000 1 Pemeriksaan Dokter
a.Pemeriksaan oleh dokter umum 70.000 b. 5 Pemenuhan kebutuhan Gizi
c.Dewasa dan anak 12.000 25.000
b.Bavi 20.000 4 Biavajasa Keperawatan
a.Dewasa 20.000b. Bavi 30.000 3 Biava Visite Dokter Soesialis
a.Dewasa 15.000b. Bavi 25.000c. Dewasa dan bayi 20.000 2 Biava Visite Dokter Umum
a.Dewasa 45.000b. Bayi 60.000c. Dewasa dan anak 50.000 30.000
1. 2.Rawat lnap
a.Akomudasi Rawat lnap '.iNo'.li ~;~Jtk'''~:~~thf,t,lr..J'~nis Pelavanaii;~~:f,'£#0': '"'"~ i:Y,,~ii~aa.r:,Rn,;;~~;; 1 Biava Akomodasi perhari
a.Dewasa esialis 10.000 225.000 125.000 en Ukuran 6 M3 III. Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D Pratama A. Pelayanan Medis
1. 1.Rawat Jalan ~~-~~~~ 175.000en Ukuran 2 M3 75.000 7. 6 Antar Jenazah Luar Pro insi 15.850178.000 7.450 8.900 210.0005 Antar Jenazah Luar Kota Dalam Pro insi 64.0004 Antar Jenazah Dalam Kota 14.100 86.8003 Antar Jemput Pasien Luar Pro insi 6.70058.0002 Antar Jemput Pasien Luar Kota Dalam Pro insi 4.65038.5001 Antar Jemput Pasien Dalam Kota
2. 6.Ambulance dan Mobil Jenazah li<NO, · ' ,.· .;, .., r>;,.·):<; :,··:;,,;,.~a en.is;?Pela:vattan"'""''°f'~ . .:;t.t'2\ii:?''.-::';.,:1*t; (· -6, tt'lliT rlf (Ri>)'O:<t~·~ .. , v.: .'·.. .,,,$'<'<'·.''""'· -J·.f.;:.,L: ··:: .. . _;·'le· , -~' , '"' •,i; ; , ,.. .. ··A'!;. a 1 Injeksi 2.000
a.Debriment Luka ringan 15.000
b.Debriment Luka Sedang 20.000
c.Debriment Luka Berat 40.000
d.Jahit Iuka 1-3 jahitan (Penambahan per 47.500 jahitan Ro. 5000) 2 Injeksi
a.Intra Vena 5.000
b.Intra Muskuiar 3.000
c.Intra Cutan 7.000 3 Debridement
a.Debriment Luka rinzan 15.000
b.Debriment Luka Sedang 20.000
c.Debriment Luka Berat 40.000
d.Jahitluka dalam (per 1-3 jahitan, 50.000 penambahan per jahitan tam.bah 5000)
e.Jahit Iuka Iuar (per 1-3 jahitan, penambahan 47.500 per iahitan tam.bah 5000) 4 Pemasanaan sonde I NGT 40.000 5 Kumbah Lambung 40.000 6 Transfusi Darah 35.000 7 Pengambiian sampel darah 12.500 8 Pemasanzan ranseI verban 47.500 9 Pemasanzan snalk/ bidal 30.000 10 Reposisi dislokasi 50.000 11 Insisi Hordeoium 67.500 12 Pengambilan zram rinzan 52.500 13 Pengambilan zram Sedang 75.000 14 Pengambilan zram berat 95.000 15 Penanganan Shock Anafilatik 40.000 16 Penanzanan Status Asmatikus 72.500 17 Peiayanan Resusitasi 40.000 18 Pemberian 02 (tian 1 iam] 35.000 19 Pembersihan Cerumen 10.000 20 Pengambilan benda asing THT 20.000
1. 3.Rawat Darurat 1
d.Pela .No 10.000Konsultasi kesehatan 10.000Konsultasi kesehatan lin 10.000 10.000 c. 25.000 60.000 4 3 Visite Dokter diluar hari ke · a esialis 40.000 35.000a. Dokter umum - tKM d.kDe a ranan e 1 an eperawa an tNo+ .,1zrrJii-"'",tiil&1'<-'3-u nis'l'f 1a.Wnm ,{ &, '., ·,~"::!''' 'tl'Pi1i'r''ritdRi,l~itr'}1a.' ,.-.~i),; _ ._ '/'·~~':tt~~t'Ct-J:C{~'..·· .e _ : ·r _ :,~_ >>~ .. ,.,. ,,,, ="ft·•·:o, .a . H\t> 1 Pemasangan dan atau pencabutan infus 15.000 2 Pemasanzan dan atau pencabutan kateter urine 20.000 3 lncisi abses 25.000 4 Khitan/ Cirkumsisi 50.000 5 Pengambilan benda asing THT Kls III 20.000 6 Angkat Jahitan 10.000 7 Extraksi Kuku 30.000 8 Perawatan Luka 1-30 cm 17.500 9 Pemasanzan Ransel Verban 35.000 10 Pemasangan dan atau pencabutan Sonde/ NGT 15.000 11 Kumbah Lambung 35.000 12 Transfusi darah 28.000 13 Perawatan Iuka bakar 23.000 14 Slym Suction 22.500 15 Pemasangan Splak Kayu, ransel, verban 30.000 16 Penzambilan Darah 10.000 17 Jahit Iuka 1-3 jahitan (Penambahan per jahitan 10.000 Rp. 5000) 18 Reposisi tertutup fraktur fixsasi external 35.000 19 Reposisi tertutup dislokasi sendi fixsasi 30.000
1. 4.P I Nl!>it <;t;:[, '\, ' wi:;;zw;. <\\Je:ius Pelavanant 2:il:t±~ : 1 t~. 0ri>·<:r ~- .. Tarif;(RDl s.tfo,, 21 Bedah Minor ringan 50.000 22 Rectal Touche (colok dubur) 20.000 23 Pemasangan dan a tau pen ca bu tan kateter urine 42.500 24 Pemasanzan dan atau nencabutan infus 30.000 25 Incisi abses 25.000 26 Sirkumsisi/ Sunat 60.000 27 Pengambilan sampel darah 15.000 28 Pemasanzan ransel verban 50.000 29 Pemasangan spalk/bidal 30.000 30 Reposisi dislokasi 60.000 31 Insisi Hordeolum 75.000 32 Pengambilan gram ringan 100.000 33 Tindakan nebulisasi 100.000 34 Pelavanan Resusitasi 60.000 35 Pemberian 02 (tian 1 iaml 35.000 36 Pembersihan Cerumen 15.000 37 Penzambilan benda asing THT 30.000 38 Bedah Minor ringan 150.000 39 Rectal Touche {colokdubur) 20.000 40 Pemasanzan dan atau pencabutan kateter urine 50.000 41 Pemasangan dan a tau pen ca bu tan infus 40.000 42 Incisi abses 50.000 43 Sirkumsisi/ Sunat 250.000 44 Tindik telinga 25.000 45 Irigasi 30.000 46 Lavement 50.000 47 Angkat jahitan 15.000 48 Ekstraksi Kuku 50.000 49 Perawatan Iuka 75.000 50 Suction 25.000 51 ECG 40.000 52 Pemeriksaan Visus 10.000 53 Crvo Terapi 250.000 vana dikenakan adalah tarif utama ditambahkan den zan tarif cito) !No t; /.,,4;;::@I >'$;;:', ..it<i~,!leiiis Peliyanan ;;~\~¥~'~ 'ttt', :eit{I~ ~· T' rif ( '[i,) }t;;wr>·,. a , R ,, 1 Tindakan Operasi Sedang
a.Besaran Tarif Utama 1.675.000
b.Besaran Tarif Cito 418.750 2 Tindakan Onerasi Besar
a.Besaran Tarif Utama 2.350.000
b.Besaran Tarif Cito 587.500 3 Tindakan Sectio Caesaria
a.Besaran Tarif Utama 2.650.000
b.Besaran Tarif Cito 868.750 4 Tindakan Operasi Khusus
a.Besaran Tarif Utama 3.475.000
b.Besaran Tarif Cito 662.500 5 Tindakan MOP/Vasektomi
b.Pelayanan Tindakan Medis Operasi (Apabila ada tindakan urgent yang harus didahulukan, maka tarif era- zanan e 1 a nan an an ungan ~No, Isl"""' ,,,;pt\'.if7,if·:t;;~.fii•-~~-="' :layaiian "t;;,;J;,r,"~·'""".'??~';,J .: ·,;f~TaHt:;tRiii <; l:L: ,,,,f ,·.,,., . - ·- .. >t"'i,i;,:,y: -'· ,;,;; 1 Persalinan Normal Bidan 852.500 2 Persalinan Abnormal Bidan di bawah 1.000.000 Pengawasan Dokter Umum (rasio Tinazil 3 Kuretasi 552.500 4 Perwatan Luka Operasi dan Luka Perineum 56.000 5 Vaginal Toucher dan rectal Toucher 15.000 6 Pemasangan tampon Vaginal/ Uterus 20.000 7 Pemasanzan dan Penarikan IUD tanpa Alkon 60.000 8 Pemasangan Pesarium 8.400 9 lnsisi Abses bartolini 25.000 10 Biopsi servik 56.000 11 Exterpasi 58.800 12 Pemasangan/ Pencabutan Implant 60.000 13 Manual Plasenta 200.000 14 Pemakain/ Box/ Inkubator I hari 5.000 15 Vakum Ekstaraksi 350.000 16 Persalinan Normal 1.000.000 17 Dizital Kuretasi 850.000 18 Vazinal Toucher dan rectal Toucher 15.000 19 Pemasangan tampon Vacinal/ Uterus 20.000 20 Pemasanzan dan Penarikan IUD tanpa Alkon 150.000 21 Pemasanaan Pesarium 8.400 22 Pemeriksaan IVA 50.000 23 Pemasangan/ Pencabutan Implant 150.000 24 Manual Plasenta 200.000 25 Pemakain/ Box/ Inkubator I hari 15.000 26 Vakum Ekstaraksi 500.000
1. 5.Pelayanan Medik Spesialis Dasar
a.P I K b. d D K d N~1 }!;_ ', ' "'' t> .. /\Jen.is Pelawtian ' 'dttf Tarif'(R1>) .. , '* '' '' ;-.;1:;q;+;{{\ 20 Insisi Hordeulum 25.000 21 ECG 20.000 22 Pemeriksaan Visus 5.000 23 Resusitasi 22.500 24 Pembersihan Sekret/ cerument Kls III 15.000 25 Exterpasi 20.000 26 Crvo Terapi 150.000 n1:.;: '"''" '"' •\ft1* , ...... ;~rrc•><,y;~!lan>' /;c>,>;,;8' ,,~~]t 11·,,-~Tan6tau1,,:~1~fi"'.",<:,+ \~~-""'' 1 Darah Lenzkan
a.Darah lengkap Kelas B 35.000
b.(Hematolozi analizerl Kelas E 40.000
c.Darah lenzkap Kelas B 15.000
d.Darah lenzkan Cito 17.000
e.Hb 4.500
f.Hb Cito 6.000
g.Evaluasi Hapusan darah B 11.599
h.Evaluasi Hapusan darah E 13.500
i.Laiu Endap Darah B 7.000
j.Laiu Endap Darah E 8.500
k.Leukosit B 7.000 I. Leukosit E 8.324
m.Hitung Jenis Lekosit B 7.000
n.hitunz Jenis Lekosit E 8.100
o.Hematokrit B 10.000
p.hematokrit E 12.500 Q. Eritrosit B 11.500
r.Eritrosit E 13.500
s.Eosinofil B 7.000
t.Eosinofil E 7.500
u.Trombosit B 7.000
v.Trombosit E 9.000
w.PCVB 7.000
x.PCVE 9.000
v.PPTB 22.000
z.PPTE 24.000 aa.KPTTB 7.000 bb.KPTT E 7.500 cc. Bleeding Time B 7.000 dd. Bleeding Time E 7.500 ee. Clooting Time B 7.000 50.000 10.000 B. Pelayanan Penunjang Medis
1. 1.Laboratorium Pratama 6 Pemeriksaan kesehatan untuk Keperluan Asuransi 5 Pemeriksaan kesehatan untuk Keperluan Pe awai 5.0004 Pemeriksaan kesehatan untuk Keperluan Sekolah 3 Pemeriksaan kesehatan untuk Keperluan Melamar Peke iaan 10.000 2 Pemeriksaan kesehatan untuk Keperluan Menikah 1 d. c.
b.Besaran Tarif Cito
a.Besaran Tarif Utama xNo', . ''.;i~fk~Y!}\i'i!;J!i;t·t: iJeni.s ·, Pela:-: . ...i.-~·itAS::C'\\ Ifi;J,l;ff, Jclt f~;~:it), f,;if~l'anf fRdlrfJ ff. Clooting Time E 7.500 zz. Retikulosit B 10.000 hh. Retikulosit E 12.000 ii. Malaria B 10.000 ii. Malaria E 8.400 kk. Golongan Darah B 10.000
1. 11.Golongan Darah E 12.000 2 Urine Lengkap
a.Urine Lenzkap B 14.500
b.Urine Lengkap E 16.500
c.PH 11.000
d.Berat Jenis B 10.500
e.Berat Jenis E 12.000
f.Albumin B 9.500
g.Albumin E 10.500
h.Reduksi B 9.500
i.Reduksi E 10.500 I. Bilirubin B 10.000
k.Bilirubin E 12.000
1. 1.Urobilinogen B 7.000
m.Urobilinogen E 8.500
n.Sedimen 7.000 3 Faces Lenzkan
a.Faces Lengkap B 12.000
b.Faces Lengkap E 12.000
c.Benzidine Test B 5.000
d.Benzidine Test E 6.000 4 Kimia Klinik (Glukosa)
a.Gula Darah Puasa B 10.000
b.Gula Darah Puasa E 12.000
c.2JPP B 15.000
d.2JPP E 18.000
e.Gula Darah Sewaktu B 10.000
f.Gula Darah Sewaktu E 12.000 5 Fungsi Ginial
a.UreaB 15.000
b.UreaE 18.000
c.Creatinin B 15.000
d.Creatinin E 18.000
e.Urid Acid B 15.000
f.Urid Acid E 18.000 6 Fungsi Hati
a.SGOTB 15.000
b.SGOTE 18.000
c.SGPTB 15.000
d.SGPTE 18.000
e.Bilirubin Total 15.000
f.Bilirubin Direct B 15.000
g.Bilirubin Direct E 18.000
h.Alkali Phospat B 15.000
i.Alkali Phospat E 9.000
i.Protein B 15.000
k.Protein E 18.000
1. 1.Albumin B 15.000
m.Albumin E 18.000 n . Glubulin B 15.000 ",No'W 1"',R.:,,,f~i\'ii"tA:iJ.:r··· ',,' · .·Jenis PelayananI;~,, . ' -s-, ) ITarlfifRp)~t;,..j\; • .o•• va,. ,• .. ,-__: ., ·J-:
1. 0.Glubulin E 18.000 7 Lemak Darah
a.Cholesterol Total B 15.000
b.Cholesterol Total E 30.000
c.HDL Cholesterol B 15.000
d.HDL Cholesterol E 20.000
e.LDL Cholesterol B 15.000
f.LDL Cholesterol E 18.000
g.Trizliserida B 15.000
h.Trizliserida E 18.000 8 Tes Narkoba
a.Amphetamin (Rapid Test) B 50.000
b.Amphetamin (Rapid Test) E 60.000
c.Morphin (Rapid Test) B 40.000
d.Morphin (Rapid Test) E 48.000 9 Test Imunologi
a.Widal B 20.000
b.Widal E 24.000
c.VDRLB 25.000
d.VDRLE 30.000
e.HbS Ag (Rapid Test) B 30.000
f.Hbs Ag (Rapid Test) E 36.000
g.HbsAbB 30.000
h.HbsAb E 36.000
1. 1.HIV (Raoid Test) B 65.000
i.HIV (Rapid Test) E 75.000 10 Lain- Lain
a.BTA B 20.000
b.BTA E 22.000
c.Test Kehamilan 10.000 o· . d M Iea ranan 1g1 an u ut 11;· . " 0 ':: ·+> J eri.is\Pelai~~'ifiiV?"';'t .f i:: · t, '.'> · , "> i,x, Ti:rift(Rul'k'.ffii<IJNO:~ r-v ~ 1 Tumpatan Sementara 20.000 2 Turnpatan Glass ionomer 25.000 3 Tumpatan Komposit 30.000 4 Pencabutan Gigi Sulung Tanpa Inieksi 15.000 5 Pencabutan Gigi Sulung Denzan Inieksi 20.000 6 Pencabutan Gizi Permanen (Normal) 25.000 7 Pencabutan Gizi Permanen dzn Kompikasi 40.000 8 Pencabutan Gigi Miring 60.000 9 Pembersihan Karang Gigi 30.000 10 Perawatan gigi hiperemia pulpa + tumpatan 30.000 semen tar a 11 Perawatan ziai pulpitis rinzan 40.000 12 Medikasi dan sterilisasi post perawatan zizi 30.000 13 Mumifikasi 40.000 14 Tumpatan Glass lonomer 75.000 15 Tumpatan komposit 100.000 16 Pembersihan karanz cici (OHI-S) a.Rendah 50.000 b.Sedang 100.000
c.Tinzzi 150.000 17 Pencabutan zizi sulung tanpa inieksi 30.000 18 Pencabutan zizi sulunz denzan inieksi 40.000 19 Pencabutan aizi permanen tanpa nenvulit 100.000
1. 2.P I 50.0008 17.0007 17.0006 22.0005 17.0004 10.0003 10.0002 an 20.0001 IV. Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Puskesmas Dan Puskesmas Pembantu A. 7 Hectin 5 Disinfektan Mobil Jenazah 4 Disinfektan Jenazah 3 Pen awetan Jenazah
2. 4.Pemulasaran Jenazah ,·;.c,.,;.,"l)',.s;· ,:Jen1s Pei.a ,_ e a zananan a 10 og1 'iN'p:2 ,D'PTit~~.ft1il;/j1f;-~Jijtt'Jenis'i,pe]ayananz;;;;;+J· :z··· ;.··, , ;((:ii'.l'f\Xfr, . ·fr HK,,,·'::'. ........... ,,Rn, Zh~t 1 Rorizent Foto
a.Foto Kepala - Biasa 80.000 - Emerzensi 100.000
b.Foto Thoraks - Biasa 40.000 - Emeraensi 50.000
c.Foto Polos Abdomen - Biasa 50.000 - Emeraensi 60.000
d.Foto Ekstremitas - Bias a 78.000 - Cito 80.000 2 USG Abdomen (per Ragio]
a.Biasa (Tanpa print Out) 60.000
b.Emergensi (Tanpa Print Out) 80.000 3 Doooler 20.000 4 Ronzent Foto
a.Foto Kepala 100.000
b.Foto Thoraks 50.000
c.Foto Polos Abdomen 60.000
d.Foto Ekstremitas 80.000 Rd. 13. P 1
c.0 120.000 100.000
a.Mucocele 80.000 23 Bedah minor 20 150.000 21 100.000 22 100.000 sementara ttDGea zanan awa arura lwl:tiO l;i:;1'}:l ,. .,..;; ....... ··~ ;; •>+Y·•· \i/s:'i' 1'1'2 ··,,;:{;'!;,;;,c, •r "'"'" -; •; HF:>"''"" 1 Pelayanan kegawatdaruratan (pasang/ tidak pasang 30.000 infus) di luar tindakan medis lainnva 2 Pelavanan observasi s 6 iam (one dav care} 180.000 3 Injeksi i.m/i.v/i.c/s.c 6.000 4 Debridement
a.Luka non infeksius 22.000
b.Luka infeksius 50.000
c.Luka bakar kuranz dari 20% 50.000
d.Luka bakar lebih dari 20% 75.000 5 Jahit Iuka
a.Jahit Iuka 1 s.d 5 iahitan 60.000
b.Jahit Iuka 6 s.d 10 iahitan 120.000
c.Jahit Iuka lebih dari 10 iahitan 150.000 6 Anzkat iahitan
a.Angkat jahitan 1 s.d 5 iahitan 25.000
b.Anzkat iahitan 6 s.d 10 iahitan 50.000
c.Anzkat iahitan lebih dari 10 iahitan 75.000 7 Pemasangan sonde/NGT 45.000 8 Kumbah lambunz 50.000 9 Penaambilan samnel darah 17.000 10 Pemasangan ransel verban 50.000 11 Pemasanzan snalk/bidai 30.000 12 Reposisi dislokasi 60.000 13 Insisi Hordeolum 100.000 14 Tindakan nebulisasi 100.000 15 Pelavanan Resusitasi 60.000 16 Pemberian Oksizen
a.Pemberian Oksiaen nasal kanul (per 1 iam] 10.000
b.Pemberian Oksiaen masker sederhana (oer 1 iam) 20.000
c.Pemberian Oksigen masker dengan 30.000 reservoir /NRBM (per 1 iaml 17 Pembersihan Cerumen 20.000 18 Bedah Minor rinaan 100.000 19 Rectal Touche (colok duburl 20.000 20 Pemasanaan dan atau nencabutan kateter urine 50.000 21 Pemasangan dan atau pencabutan infus 30.000 22 Incisi abses 50.000 23 Sirkumsisi/Sunat 250.000 24 Tindik telinza 40.000 25 Irizasi 30.000 26 Lavement 50.000 27 Ekstraksi Kuku 50.000 28 Suction 25.000 29 EKG 60.000 30 Pemeriksaan Visus 30.000 31 Crvo Terapi 200.000 32 Cross incisi 65.000 33 Irigasi bola mata 30.000 34 Repair per daun telinza 50.000 35 Perraarnbilan benda asinz di telinza 50.000 36 Penzambilan benda asina di hidunz 50.000 37 Pengambilan benda asing di mata 50.000 38 Operasi tumor, kulit 125.000 39 Resusitasi anak dan dewasa 50.000 40 Tampon telinga 30.000 B. P 1 M d"kpea· 7anan enunjana e 1 i'No.~ ;ffi{X: ,B)!;1,";) •-:::;;· -, , :\,ilt iVJenis{PeJavanan , :t'Jfi'.;? ;"''' fo•MM.~ \+" 'ifirif -fRol . 1 Radiolozi dan Rongent Foto
a.Foto Kepala 80.000
b.Foto Thoraks 50.000
c.Foto Polos Abdomen 60.000
d.Foto Ekstremitas 80.000
e.USG 140.000
f.Doppler 30.000 2 Laboratorium darah lengkap
a.Darah lenzkap (Hematolozv Analizer) 50.000
b.Hb {Rapid) 15.000
c.Evaluasi Hapusan darah 13.500
d.Laju Endap Darah 12.500
e.Leukosit 12.500
f.Hitung Jenis Lekosit 8.000
g.Hematokrit 12.500
h.Eritrosit 13.500
i.Eosinofil 12.500
j.Trombosit 12.500
k.PCV 9.000
1. 1.PPT 24.000
m.KPTT 7.500
n.Bleeding Time 12.500
1. 0.Clotinz Time 12.500
p.Retikulosit 12.000 q, Golonzan Darah 12.000 3 Urine Lengkap
a.Urine Lengkap 25.000
b.Reduksi 10.000
c.Mikroskopis: Warna, bau, keiernihan, volume 10.000
d.pH 10.000
e.Berat ienis 10.000
f.Protein urine 15.000
g.Urobilinogen 10.000
h.Keton 10.000
1. 1.Nitrit 10.000
j.Sedimen 10.000 E. P I 25.0003 Bia a J asa Ke erawatan 25.000 125.000 2 Bia a Visite Dokter Umum 100.000
c.Kelas 1 75.000 D. 80.000 C. Pela l'Nd'~· 1 15.000 30.000 30.000 :t'ii'Pl ·it·k\,?%r~,~ii',efl'[¥:~.ij:~!t;;;'Jei~';Pelava'naifi,,;~if>;?Jrf~rt:i.ri.s}:2::;ifu'fl\{tw%iiw;i'" rif tRBh~t-,:,#00. .a , . 4 Faces Lengkap
a.Faces Lengkan 25.000
b.Benzidine Test 6.000
c.Analisis tinja: konsistensi, warna, bau, lendir, 15.000 darah
d.Dar ah samar 15.000
e.Mikroskopis 15.000 5 Kimia Klinik Glukosa
a.Gula Darah Puasa 15.000
b.2JPP 15.000
c.Gula Darah Sewaktu 15.000 6 Fungsi Ginjal
a.Urea 20.000
b.Creatinin 24.000
c.Urid Acid 18.000 7 Fungsi Hati
a.SGOT 20.000
b.SGPT 20.000
c.Bilirubin Total 20.000
d.Biliru bin Direct 20.000
e.Alkali Phospat 20.000
f.Protein 24.000
g.Albumin 24.000
h.Glubulin 24.000 8 Lemak Darah
a.Cholesterol (Rapid) 35.000
b.Cholesterol Total (Fotometerl 22.000
c.HDL Cholesterol 20.000
d.LDL Cholesterol 20.000
e.Trialiserida 22.000 9 Tes Narkoba (6 Parameter) 150.000 10 Test Imunolozi
a.Widal 25.000
b.VDRL 25.000
c.Hbs Ag (Rapid Test) 40.000
d.HbsAb 40.000
e.HIV (Rapid Test) 85.000
f.Antigen/AntibodiDangue 100.000
g.Rapid Siphilis 65.000
h.Rapid test Covid-19 150.000 11 Lain-Lain
a.BTA 22.000
b.Test Kehamilan 15.000
c.Malaria 10.000
d.Pengecatan BTA 15.000
e.Diplococcus Gram Negative (Nisseria 20.000 Gonnorrhoeae)
f.Sediaan Trikomonas 20.000
g.Sedian Kandida 20.000
h.Bacterial Vaeinosis 20.000
i.Microfilaria 20.000
i.Jamur permukaan 20.000
k.Pengecatan zram 15.000
1. 1.Hanusan darah 15.000 H. 1 Perawatan gigi hiperemia pulpa + tumpatan 30.000 sementara 2 Perawatan .. ul itis reversible 40.000 3 Devitalisasi 40.000 4 Medikasi dan sterilisasi ost erawatan 30.000 5 Tum atan Glass Ionomer 75.000 6 150.000 7 Pembersihan karan 0 OHI-S
a.Skor 1 30.000
b.Skor2 50.000
c.Skor 3 75.000 8 30.000 9 40.000 10 50.000 11 100.000 12 100.000 13 100.000 14 80.000 100.000 120.000 15 40.000 16 25.000 17 50.000 DanKeluarga BerencanaAnak,Kesehatan Ibu, R d k.ese a an epro u Sl Wi!Noi ···\i.:h;i;tt ; ..... ,.,,,,,,;;aents ·•Pel : / /C,C-"·C·:.,--. __ ·,-.,' ; 1I1,111 i:i! Ta~ ... ,, ..,"'1.·J'E'. ·•··. \ 1 Persalinan Normal 1.000.000 2 Dizital Kuretasi 850.000 3 Vazinal Toucher dan rectal Toucher 15.000 4 Pemasanzan tampon Vazinal /Uterus 20.000 5 Pemasanzan dan Penarikan IUD tanna Alkon 150.000 6 Pemasangan Pesarium 10.000 7 Pemeriksaan IVA 50.000 8 Pemasangan/Pencabutan Implant 150.000 9 Manual Plasenta 200.000 10 Pemakaian Box lnkubator /hari 15.000 11 Ekstraksi vakum 1.225.000 12 Perawatan pasca abortus 750.000 13 Penanganan komnlikasi KB pasca persalinan 150.000 14 Penanzanan pra ruiukan 175.000 15 Pertolongan gawat darurat pada bavi baru lahir 175.000 16 Suntik KB:
a.Dosis 1 bulan 20.000
b.Dosis 3 bulan 15.000 17 Pelavanan terani krio untuk IVAnositif 150.000 18 Penanzanan heacting perineum 150.000 G. Pelayanan K ht 10.000 5.000 10.000 250.0003) Zona 3: Puskesmas Ganding, Puskesmas Guluk-Guluk, Puskesmas Pragaan, Puskesmas Talango, Puskesmas Dungkek, Puskesmas Pasongsongan, Puskesmas Ambunten 200.0002) Zona 2: Puskesmas Gapura, Puskesmas Batang-Batang, Puskesmas Legung, Puskesmas Rubaru, Puskesmas Lenteng, Puskesmas Saronggi, Puskesmas Bluto, Puskesmas Moncek, Puskesmas Dasuk 150.000Zona 1: Puskesmas Pandian Puskesmas Pamolokan, Puskesmas Batuan, Puskesmas Kalianget, Puskesmas Mandin J. 1 Pemeriksaan untuk penerbitan Surat keterangan 50.000 kematian 2 emeriksaan luar 75.000 100.000 3 Pemeriksaan untuk penerbitan Surat rekom izin 50.000 raktek tena a kesehatan 4 Pelayanan tim P3K terdiri dari ambulance dan tenaga 300.000 kesehatan er 8 iam K. 1 a. 3 Calon jemaah haji dan (Paket pemeriksaan laboratorium di luar pemeriksaan tes kehamilan dan rujukan medis) meliputi pemeriksaan darah lengkap, asam urat, GDA,kolesterol 120.000 2 Calon pengantin dan paket pemeriksaan laboratorium meli uti emeriksaan HIV, Gol Darah, HB 1 Pemeriksaan kesehatan I. 22 20.000 21 50.000 20 20.000 19 20.000 18 Perawatan luka di mulut 25.000 \Na !:@'k%C ( .. (rwi1t'.fte,:~;,,"¢; ';it1;wf.1enis!Pelavanan/ '~::.~;,, /\:!})?''\ /' (,:" < ;\0t~iri£1IRPI ,1nJfr,., .<; ,,,.
b.Ruiukan luar Kabupaten Sumenep 1) Zona 1: 250.000 - Puskesmas Pragaan, - Puskesmas Guluk-Guluk, - Puskesmas Ganding, - Puskesmas Pasongsongan 2) Zona 2: 350000 - Puskesmas Saronggi, - Puskesmas Bluto, - Puskesmas Pandian, - Puskesmas Pamolokan, - Puskesmas Lenteng, - Puskesmas Moncek, - Puskesmas Dasuk, - Puskesmas Ambunten 3) Zona 3: 450.000 - Puskesmas Rubaru, - Puskesmas Gapura, - Puskesmas Batuputih, - Puskesmas Batang-Batang, - Puskesmas Legung, - Puskesmas Dungkek, - Puskesmas Mantling, - Puskesmas Kalianget
c.Ambulan jenazah dalam kecamatan 100.000
d.Ambulan jenazah luar kecamatan dalam 250.000 kabupaten 2 Puskesmas Kepulauan Paket pelayanan rujukan sudah termasuk biaya ambulan, biaya tiket kapal/ sewa perahu, iasa tenaaa kesehatan nendamninz
a.Ruiukan dari Puskesmas Sapeken - ke RSUD Abuva Kanzean 1.898.000 - ke Sumenep 1.688.000 - ke Bali 1.888.000 - ke Banvuwanzi 1.930.000
b.Ruiukan dari Puskesmas Masalembu - ke Sumenep 1.300.000 - ke Surabaya 2.200.000 - ke Kalimantan 2.800.000
c.Ruiukan dari Puskesmas Gayam - ke Sumenep 1.350.000
d.Ruiukan dari Puskesmas Nonggunong - Ke Sumenep 1.250.000
e.Rujukan dari Puskesmas Ariasa - Ke RSUD Abuva 150.000 - Ke Sumenep 1.400.000
f.Ruiukan dari Puskesmas Kanzavan - Ke RSUD Abuya 300.000 - Ke Sumenep 1.700.000
g.Ruiukan dari Puskesmas Raas - Ke Sumenep 2.200.000 - Ke Situbondo 2.400.000 - Ke Jember 2.500.000 - Ke Bali 5.000.000
h.Ruiukan dari Puskesmas Talanzo - Ke RSI Kalianget 210.000 - Ke Sumenep 325.000
c.LDLCholesterol 22.000 22.000b. HDL Cholesterol 22.000 6 Lemak Darah
a.Cholesterol total 35.000i. GammaGT 20.000h. Globulin 25.000z. Albumin 25.000f. Total Protein 23.000e. Alkali Phospat 20.000d. Bilirubin Direct 20.000c. Bilirubin Total 20.000b. SGPI' 20.000 5 Fungsi Hati
a.SGOT 20.000c. Urid Acid 20.000b. Creatinin 20.000 4 Fungsi Ginial
a.Urea 165.000d. HBAlC 17.000c. Gula Darah Sewaktu 17.000b. 2 JPP 17.000 3 Glukosa
a.Gula Darah Puasa 45.000d. Narkoba dalam urine 1 Parameter 100.000c. Narkoba dalam urine 4 Parameter 150.000b. Narkoba dalam urine 6 Parameter 200.000 2 Tes Narkoba
a.Narkoba dalam urine 7 Parameter ema o 0~1 :No'l 21{ . .c {'.\ti\\}Ji'Jli;' i, ...... "'-•' .,,., ... ;;,.,-w11 :: ·, ,,,,, ,,"'liiifr/t' .c ,:nitJ!':D f\iu:I ip: TanflR1>1"l'~f.'... ___ ... _an·., ... , 1 Darah Lenzkan (Hematologi Analizer) 50.000 2 Hb 15.000 3 Evaluasi hapusan darah 100.000 4 Laiu Endap Darah 15.000 5 Eosinofil 40.000 6 PPI' 70.000 7 APTI' 70.000 8 Bleeding Time 15.000 9 Clotting Time 15.000 10 Retikulosit 40.000 11 Malaria Rapid Test 40.000 12 Golongan Darah 15.000 13 Rhesus 20.000 V. Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Labkesda Sumenep A. H t I 2 Konsultasi kesehatan Lin L. anan Konsultasi •"",:,''ttJenis:te1.a 360.000 35.0004 Fosfor 40.000 2 35.000 3 Ma esium 160.0001 D. Elektrolit No 1 . D S 1Immuno og1 an ero oe:1 itNo 1:;017; ····· ;"-v,:,. ""y ~-'--,'C; .-,~·st/."X.: __ 11.-iri'.fi ,;::---~=-- ,...;,.;.,....;,········ t\1Yi.;,n,.,. ··••··. :f ,,,v,1.a.dFrlR1> 1 <,Jet 1 Widal 25.000 2 VDRL 25.000 3 HbS Ag (rapid test) 35.000 4 HbS Af!.. (Elfa) 190.000 5 HbS Ag (Eclia) 316.000 6 HbSAb 35.000 7 HIV (rapid test) 75.000 8 Denzue NS 1 Ag 150.000 9 lgG Salmonella 175.000 10 lgM Salmonella 175.000 11 Test Kehamilan 15.000 12 CRP Kualitatif 65.000 13 CRP Kuantitatif 100.000 14 COVID 19 Ag (raoid test) 90.000 15 Anti-HBs 300.000 16 HBsAg 300.000 17 RF kualittatif 45.000 18 RF kuantitatif 50.000 19 Women Health
a.Toxo lg G 230.000
b.Toxo If!. M 230.000
c.CMV lg G 230.000
d.CMVlgM 230.000
e.Rubella lgG 230.000
f.Rubella lg M 230.000 g, lg G Anti HSV I 145.000
h.lg M Anti HSV I 145.000
i.lg G Anti HSV II 145.000
i.lg M Anti HSV II 145.000
k.Testoteron 230.000
1. 1.Prozesteron 230.000 20 Oncolozv
a.Ca 15-3 (ELISAl 230.000
b.Ca 125 (ELISA) 230.000
c.Ca 19-9 (ELISA] 225.000
d.CEA 225.000
e.PSA 225.000 21 Endocrinolozv
a.T-3 180.000
b.T-4 180.000
c.TSH 190.000
d.Free T-3 362.000
e.Free T-4 236.000 c. 60.000 7 No e a ranan e ersa an ampa ·~Nolt ;.,r.·· " J · 1 ··p ia:van · ·· .f' ": J,,1)\Tarif tR1>l ·l,u:: .·'''.'!:':; \·A:"£ •f""''"-'t'ian* .. ·'t,),;:,:.;.\,i·'l· ens· e an· "'"'" ,0,, u h e e;rJln ""*·+,r,
1. 1.Sumber Sampah Perusahaan Industri:
a.Industri Besar 300.000 Per Bulan Klasifikasi Jenis
b.Industri Menenzah 100.000 Per Bulan Usaha dari OSS
c.Industri Kecil 30.000 Per Bulan
1. 2.a. Hotel, Penginapan, Losmen - Hotel Berbintang V 350.000 Per Bulan - Hotel Berbintanz IV 300.000 Per Bulan Klasifikasi Resmi - Hotel Berbintang III 250.000 Per Bulan dari LSU - Hotel Berbintanz II 225.000 Per Bulan - Hotel Berbintanz I 200.000 Per Bulan - Non Bintang 150.000 Per Bulan Tidak memiliki klasifikasi resmi
b.Tempat Kos - Kos-Kosan Besar 60.000 Per Bulan Jumlah Kamar > 10 - Kos-Kosan Kecil 40.000 Per Bulan Jumlah Kamar < 10
c.Restoran dan Rumah Makan - Restaurant Besar 150.000 Per Bulan Kapasitas Kursi >50 - Restaurant Kecil 50.000 Per Bulan Kapasitas Kursi <50 - Rumah Makan 20.000 Per Bulan Skala Lokal/ Rumahan, <20 Kursi - Cafe Besar 150.000 Per Bulan Luas Area > 150 m2 - Cafe Sedang 100.000 Per Bulan Luas Area 75-<150 m2 - Cafe Kecil 20.000 Per Bulan Luas Area <75 m2 - Warung 10.000 Per Bulan Bangunan Semi Permanen I sederhana .h Kb hsp 1I. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KEBERSIHAN 2 Paket II (DL, UL, OT, PT, GDA, Cholest, TG, HDL, LDL, Urea, Creat, UA, ECG, Ron ent 1 Pakei I (DL, UL, OT, PT, GDA, Cholest, TG, HDL, LDL, Urea, Creat, UA 359.000 G. Paket General Chek U 5 Surat Keteran an Sehat 30.000 25.0004 BTA 115.0003 Pa Smear 70.0002 Foto Thorax Per Posisi 1 ECG 70.000 F. Lain-lain ~Net' Jenis Pela 4 Trochomonas 3 Filaria 2 Benzidine test 1 E. ,no~i -. ,J-i;;;ili,t!tfr:Jenis~PelayananI,st!l~!liII! I:I\\L .. 't.''.Tarif (Ri>1¥1,1Jt1°'"\,,,J11 ["'flt;' Keterangan*i'::"'ie,
1. 3.Gedung Pertemuan, Bisokop, 75.000 Per Bulan Tempat Umum dan Gedung Pertunjukan berskala Menengah Lainnya. hingga Besar dizunakan berkala
2. 4.Tempat Wisata 75.000 Per Bulan Lokasi Objek Wisata Tetap, memiliki Fasilitas Um um
3. 5.Perkantoran dan Perusahaan Jasa
a.Pemerintah - Besar (Rumah Sakit, 150.000 Per Bulan Luas Area >500 m2 Rumdis, Sekretariat Daerah) - Sedang (Badan, Dinas 50.000 Per Bulan Luas Area > 100- dan Kantor, Puskesmas, <499 m2 PMil - Kecil (Kelurahan, Balai 20.000 Per Bulan Luas Area <100 m2 Desa)
b.Swasta/ Perusahaan Umum - Besar 200.000 Per Bulan Lahan Usaha >500 m2 - Sedang 150.000 Per Bulan Lahan Usaha <200- 499 m2 - Kecil 100.000 Per Bulan Lahan Usaha <200 m2 - SPBU 100.000 Per Bulan SPBU aktif dengan lavanan nornna - Pertamini 10.000 Per Bulan Pompa bensin eceran skala kecil I neroranzan - Apotik 50.000 Per Bulan Usaha Farmasi skala mandiri (Non rumah sakit) - Praktek dokter 100.000 Per Bulan > 2 dokter, fasilitas bersama/ poliklinik laboratorium/ pelay swasta, laboratoium anan kesehatan swasta, rumah/ pondok terpadu bersalin - Praktek Dokter Pribadi 20.000 Per Bulan 1 dokter umum/ spesialis tanpa laboratorium - Lokasi pool atau 30.000 Per Bulan terminal kecil - Salon 20.000 Per Bulan Usaha salon kecantikan/ Pangkas permanen/kios Ram but - Laundry Pakaian 10.000 Per Bulan Usaha cuci pakaian mandiri - Cuci Kendaraan 30.000 Per Bulan Usaha cuci mobil/motor, area >50 m2 20.000 Per Bulan Usaha cuci mobil/motor, area <50 m2
1. 6.Sarana Perdazanzan:
a.Supermarket/ Toko Besar 30.000 Per Bulan Luas Bangunan >150 m2
b.Mini Market/ Toko Sedang 20.000 Per Bulan Luas Bangunan 50- 149 m2
c.Toko Kecil/Kios/Warung 10.000 Per Bulan Kios/ Bersifat Tradisional Sekali masuk/ orangMandi Sekali masuk/ orang Keterangan :
a.Apabila lokasi pelayanan penyedotan kakus berjarak melebihi radius 15 km biaya tambahan sebesar Rp. 100.000,00 / km
b.Bagi badan/ swasta penyelenggara jasa pelayanan penyedotan kakus yang mengunakan pembuangan instalasi pengolahan limbah tinja, dikenakan retrebusi sebesar Rp. 500.000,00/ truk tinja.
c.Untukjasa pelayanan terhadap ganguan penyumbatan saluran kakus ditetapkan tarif Rp. 200.000,00 / sekali pelayanan 1,750,0004 Isi septic tank ukuran >6,0 m3 s/d 7,999 m3 1,050,000 350,0001 Isi septic tank ukuran 0,0 m3 s/d 2,999 m3 termasuk i----2---t-I-si_s_e_p_ti_. c-tan_k_u_ku_r_an_>_3_,_0_m_3_s_/ d-3-,9-9-9-+---7-0-0-,0-0----10 biaya m3 trarisportasi 3 Isi septic tank ukuran >4,0 m3 s/d 5,999 m3 Cata tan: *) Biaya jasa petugas kebersihan sesuai PMK yang berlaku.
a.Jarak: 0 s d 10 km 170.000 ritasi dari Sumber ke 1-----+-b-_-J_ar_ak_: -1 __;0..Ls....:..:.-Cd'-2'----0-km--------l-__:;1_;_8..:.0~. O=-=O'-'O'---'---n---".t-'-"as-'-i-1 TPA (PP)
c.Jarak: 20 s d 40 km 210.000 ritasi Diluar Jasa t-----+-d_. __ J_ar_ak_: _4_0_s._d_6_0_km -+-_2_2_0_._o_o_o_,__n_·t_a_s_i---i ~:~~~:7han*
e.Jarak: > 60 km Jarak 240.000 ritasi 1 Layanan Container (Ann Roll Truck/ Dum Truck Keterangan: *) Sesuai Ritasi Area Layanan dan Pengangkutan dari TPS Acara lnsidentil (konser, event, pertunjukan) DiluarJasa Petuzas Kebersihan
1. 8.Khusus {Insidentil) Penyelenggara Keramaian Rumah Hunian non Komersial 3.000 Per Bulan7 Rumah Tinggal Usaha Tidak Menetap (Mobil/ Gerobak/ Pelataran) 5.000 Per Buland. Kaki Lima/ Emperan 500.000 Per Kegiatan/ Hari III. II. Layanan Pengangkutan Sampah Dan Container (Arm Rol'l)/ Dump Truck A. Membuang Sampah Langsung ke TPA (Selain Sampah yang di angkut oleh Pemerintah Daerah) 75.000/ton B. Retribusi Kebersihan Untuk Usaha Produksi, Kawasan Perumahan/ Permukiman, Rumah Sakit, ataupun usaha lainnya dengan menggunakan Fasilitas Countainer / Layanan Dump Truck :·~tif"il~ant{ R"' .. i't#Keteran ·an1iit BUPATI SUMENEP No Jenis Tarif (Ro) Keteran2:an 1 Pemakaian pelataran/ tanah halaman dalam Iingkungan pasar
a.Luasan s/d 2 m2 1.500 Per Hari
b.Luasan diatas 2 m2 2.500 Per Hari 2 Pemakaian Los
a.Luasan Dibawah 4 m2 2.500 Per Hari
b.Luasan diatas 4 m2 3.000 Per Hari STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANANPASAR No Jenis Pelavanan Tarif (Ro) Keterangan 1 Parkir Tepi Jalan Umum (nomor polisi luar kabupaten sumenep
a.Mobil Penumpang dan Mobil Barang 3.000 Sekali Parkir dengan JBB < 3500 Kg
b.Mobil Bus dan Mobil Barang dengan JBB 5.000 Sekali Parkir > 3500 Kg
c.Sepeda Motor 2.000 Sekali Parkir
d.Kendaraan roda 3 3.000 SekaliParkir 2 Parkir di Tepi Jalan Umum (Berlangaanan)
a.Karcis Parkir Tepi Jalan Umum 50.000 PerTahun Berlangganan Mobil Penumpang Umum/ Bus, Mobil Baranz JBB > 3500 Kg
b.Karcis Parkir Tepi Jalan Umum 40.000 PerTahun Berlangganan Mobil Penumpang Umum, Angkautan Khusus, Mobil barang JBB < 3500 Kg
c.Sepeda Motor Roda 2 dan Roda 3 25.000 PerTahun STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM 3.000 Per Ekor 10.000 4.000 I. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PENYEDIAAN TEMPAT PELELANGAN IKAN, TERNAK, HASIL BUMI, DAN HASIL HUTAN TERMASUK FASILITAS LAINNYA DALAM LINGKUNGAN TEMPATPELELANGAN III. Retribusi Penyediaan Tempat Kegiatan Usaha Di Tempat Olahraga Dan Rekreasi/Kesenian Ketarangan:
1. 1.Tambahan Tarif Progresif merupakan pengenaan tambahan atas kepemilikan Toko/ Stand/ Kiosjumlah tertentu;
2. 2.Pemakaian Fasilitas Toko/ Stand/ Kios Pasar dan Pertokoan Lainnta dikenakan biaya retribusi kebersihan sebasar Rp. 15.000,- per bulan. 3 2 1 2 Tambahan Tarif Progresif Kepemilikan Tako Stand Kios
c.Pasar Grosir dan atau Pertokoan iatan Usaha Lainn a ,::;::'Tarif' R ,
b.Tako, Stand, dan Kios Semi Perman en 5.000 Per m2/Bulan 3.000 Per m2/Bulan 5.000 Per m2/Bulan 15.000 Per bulan 50.000 Per bulan 100.000 Per bulan
a.Tako, Stand, dan Kios Permanen Pemakaian Fasilitas Tako, Stand, dan Kios STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN, DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA RETRIBUSI JASA USAHA Lampiran II : Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 5 Tahun 2025 Tanggal : 5 Juni 2025 II. I. ,-------------------------------------·-··-------------~ 3 Kamar 2 Per hari Per hari Per hari1 ek Wisata g~Keteraif'.an:\'i" STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN/ PESANGGRAHAN/ VILA Keterangan: Pengelolaan Parkir oleh Pemerintah Daerah di luar parkir tepi jalan dalam ranka kegiatan insidentil atau kegiatan lainnya. 7 .000 Sekali Parkir 5.000 Sekali Parkir 4 Kendaraan Bermotor Roda > 4 3 Kendaraan Bermotor Roda 4 4.0002 Kendaraan Bermotor Roda 3 -Tarif\ R 3.000 100.000 Per Bulan Per Bulan 1 Kendaraan Bermotor Roda 2 4 Kendaraan Bermotor Roda > 4 3 Kendaraan Bermotor Roda 4 Per Bulan2 Kendaraan Bermotor Roda 3 Per Bulan1 Kendaraan Bermotor Roda 2 II. 5.000 Sekali Parkir
1. 4.000 Sekali Parkir 4 Kendaraan Bermotor Roda > 4 3 Kendaraan Bermotor Roda 4 3.000 Sekali Parkir2 Kendaraan Bermotor Roda 3 2.000 Sekali Parkir STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PENYEDIAANTEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
a.Ikan ekonomi tin 100 Per Kg
b.Ikan ekonomi biasa 50 Per Kg 2
a.300 Per Kg
b.300 Per Kg
c.50 Per Kg 3.000b. 2.000a. II. 20.000Anak-anak s 12Tahun 40.000Wisatawan Asin 25.000Dewasa >12 Tahun 3 Tiket Masuk Orang pada Hari Libur Lebaran Idul Fitri, Natal dan Tahun Baru Anak-anak s l Zl'ahun 10.000 15.000 30.000 Dewasa >12 Tahun Wisatawan Asin 6.000c. Anak-anak s 12Tahun
b.Dewasa >12 Tahun 2 Tiket Masuk Orang pada akhir ekan Sabtu dan Min 10.000
a.Wisatawan Asin 20.000 1 Tiket Masuk Orang pada hari biasa Per orang untuk sekali masuk
b.Destinasi Wisata iWN61f Ta.rif R 2 Penitipan barang 2.000 Sekali Titip I. Rekreasi dan Pariwisata
a.Rekreasi Edukatif Museum Kera ton Sumenep tNoJ• ~:;:(. .. Jerilst,j;,]ItAi·'t. · ·, TarlnRp)' <1 f' ~'.Keterangan' ···~ 1 Tiket Masuk Orang Per orang untuk
a.Wisatawan Asing 20.000 sekali masuk
b.Dewasa ( > 12 Tahun) 10.000
c.Anak-anak ( s12Tahun l 6.000 STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA,DAN OLAHRAGA 1.000 Per Ton/m2/Hari 12 Per GT Per Jam 52 Per GT Per Call 60 Per GT Per Call STRUKTUR DAN BESARAN l'ARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PELAYANAN JASA KEPELABUHANAN !- ' I·Nor;, ,,..,, •. ,r,,.,,,.,,. , . {Jen.is "w:1:M1. "' /~ . ff,Tarif f Rtil ··satuaii;:,. '''!! l'i,t;,· :Keterane:ari°· .. :;ji" 1 Fasilitas Rumah Potong Layanan fasilitas Hewan/ Unzzas pemotongan hewan
a.Sapi dan Kerbau - 30.000 Per ekor termasuk layanan
b.Kambing dan Domba 10.000 Per ekor pemeriksaan Ayam 2.500 Per 10 ekor kesehatan sebelum c. (antemortem)dan 2 Fasilitas di Luar Rum ah sesudah (postmortem) Potong Hewan/ Unzzas di potong.
a.Sapi dan Kerbau 25.000 Per ekor
b.Kambing dan Domba 10.000 Per ekor
c.Ayam 2.000 Per 10 ekor STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN TERNAK *) dikecualikan bagi Cabor 100.0002 Pertandin an keiuaraan 20.0001 Latihan ru tin *) dikecualikan bagi Cabor D. 250.000 Per 12 jam 150.000 Per 12 jam 100.000 Per hari 50.000 Per pertandingan 5 Ke · atan bersifat komersial 2 Persahabatan 20.000 per 3 jam*)1 Latihan ru tin *) dikecualikan bagi Cabor c. 250.000 150.000 100.000 50.000 5 Ke · atan bersifat komersial 2 Persahabatan 20.0001 Latihan rutin *) dikecualikan bagi Cabor 1.000.000 Per hari 250.000 Per 12 jam 1.000.000 Per hari 750.000 Per hari 8 Keziatan bersifat komersial 7 Keziatan bersifat social/diklat 6 Pertandingan/kejuaraan malam hari 5 Pertandinzan Zkeiuaraan sianz hari B. 750.000 Per pertandingan 150.000 Per pertandingan 500.000 per 4 jam*) 30.000 per 4 jam*) 300.000 Per hari *) 4 Persahabatan malam hari Per hari *) 50.000 3 Persahabatan siang hari 200.000 2 Latihan rutin malam hari Per set per jam150.000 1 Latihan ru tin siang hari Per set per jam25.000 25.000 II. Tempat Olahraga A. Lapangan Sepak Bola Dalam Stadion J;rNQ;t:· jt¢'s:z ..f tft~i~~:tf·:,/; \~il!i.WiJ eiiis i!Mr:r-7;-:.:;5;i{~ \i-?J~l:tnmtrili+T *) diluar token listrik Per set per jam 5.000 kegiatan kesenian bersifat komersial 2
c.La an an Kesenian ,., )f'if,~#EJenis>x:·' e. d. c. b. a. 5 4 *) dikecualikan bagi Cabor Per 12jam5 Ke · atan bersifat komersial Per hari Per hari K. *) dikecualikan bagi Cabor 5 250.000 Per 12jam Per hari100.0004 keiuaraan3 Per hari100.000 2 Per 6 jam/lapangan50.000Persahabatan 30.000Latihan rutin1 ..Tarif. R per 3 jam/ lapangan*) J. *) dikecualikan bagi Cabor Per 12jam Per hari Per hari I. *) dikecualikan bagi Cabor 250.000 Per hari100.0004 Per hari100.0003 Per 6 jam/lapangan45.0002 Persahabatan per 3 jam/ lapangan*) Tari! R Per 12jam 35.000 H. *) dikecualikan bagi Cabor 2 Pertandin an keiuaraan Per hari 1 Latihan rutin G. *) dikecualikan bagi Cabor 250.000 Per 12 jam4 Ke · atan bersifat komersial 100.000 Per hari 50.000 Per hari2 10.000 per 3 jam*)1 Latihan rutin F. GOR Bela Diri '-No,: . ·> Jenis1&x±J;~,.0 . *) dikecualikan bagi Cabor
1. 50.000 Per hari2 Pertandin an keiuaraan 20.000 per 4 jam *)1 Latihan rutin ,~Tarif R. E. 75.000 60.000b. Aluminium 1 Kimia Air
a.Air Raksa 75.000
c.Arsen As <!t'Tarif R. B. Kimia Kesehatan tNcr -;;tt"iJenis Peta es 0 10 OJ!: ant asr .cNof l;;;»Y'.~,'"''\.If ,;~~f ' ;1~ J'enis Pelayanan ._: ;~·: '1{!( c,';~~'.;:,'- "7fi{Tarifl (Rol<:y ,, 1 MPN Coliform metode tabunz ganda 80.000 2 MPN Coli tinja 80.000 3 ALT (Angka Lempeng Total) 80.000 4 E.Coli 70.000 5 Salmonella 70.000 6 Shigella 70.000 7 Pseudomonas 70.000 8 Srentococcus 70.000 9 Enterococcus 70.000 10 Staphylococcus aureus 70.000 11 Vibrio Cholerae 70.000 12 Listeria 100.000 13 Bacillus 70.000 14 Clostridium 70.000 15 Kapang 80.000 16 Khamir 80.000 17 Enterobacter Sp. 70.000 18 Usap Tangan 80.000 19 Usap Lantai 80.000 20 Air Count Ruanzan (per titik nenzambilan) 400.000 21 Coliform met. kultur + identifikasi 80.000 22 Air Limbah 200.000 23 Air Minum Permenkes 492 220.000 24 Air Bersih 75.000 25 Air Kolam Renanz 100.000 26 Air Kemasan/ SNI 250.000 27 Makanan Jadi 250.000 28 Minuman Ringan/ Sari buah 250.000 29 Usap Alat Makan 125.000 30 Tes Sterilisasi 125.000 I. Pelayanan Labkesda Sumenep A. T Mikr b. I i S It STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAHDAERAH 2.000 Unit/Sekali Masukb. Tanda Masuk Kendaraan Gal.III ketas Pelayanan untuk Penyebrangan Baran 2 1.000 Unit/Sekali Masuk Per Orang1.000
a.Tanda Masuk Kendaraan Gol.I dan Gal.II 1 STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PELAYANAN PENYEBERANGAN ORANG ATAU BARANG DENGAN MENGGUNAKAN KENDARAAN DI AIR iNo!!i1Jl';I! ···~~enisiJ>e1ava~i!i.:tl!M\?\ 0 .. ·.·.· >,¥;,: ' ]< l:l1,t? a c:1.x-.iic;t 1<p) il'i
d.Barium [Ba] 60.000
e.Besi (Fe) 60.000
f.Kadmium (Cd} 60.000
g.Kromium Total {Cr) 60.000
h.Mangan {Mnl 60.000
i.Natrium {Na} 60.000
i.Perak (Ag) 60.000
k.Selenium {Se} 70.000
1. 1.Seng {Zn) 60.000
m.Tembaza {Cul 60.000
n.Timbal {Pb) 60.000
1. 0.Timah Putih (Sn) 60.000
p.Sianida (CN-l 60.000
q.Nikel (Ni) 60.000
r.Cobalt {Co) 60.000
s.Kaslium {Ca) 60.000
t.Fluorida (F) 40.000
u.Kromium 6+ (Cr 6+} 45.000
v.Nitrat (N03) 40.000
w.Nitrit {N02l 40.000
x.Ammonia (NH3) 40.000
y.Sisa Klor (Cl2) 25.000
z.Sulfat {S042-l 40.000 aa. Deterien 40.000 bb.Phosnhat (P04l 40.000 cc. Silikat (Si02l 40.000 dd.pH 15.000 ee. Kesadahan 40.000 ff. Alkalinitas 40.000
1. 22.Klorida (Cl-} 40.000 hh. BOD 60.000 ii. DO 45.000 ii. Minyak & Lemak 30.000 kk. Oksiaen Terabsorbsi (021 45.000
2. 11.Maznesium 25.000 mm. Salinitas 60.000 nn. NaCl 90.000 oo.Iodium 90.000 nn. Nitrogen 35.000 aa. Phosphor 60.000 rr. Sulfur 40.000 ss. Fenol 65.000 tt. Zat Organik {KMn04) 45.000 2 Analisa Toksikologi Pestisida (sampel air, pertanian dan manusia)
a.Golongan Organoklorin (kualitatifl 115.000
b.Golongan Organofosfat Ikualitatif] 115.000
c.Golonzan Karbamat (kualitatifl 115.000 3 Analisa Toksikolozi Keracunan Makanan
a.Arsen {As) 80.000
b.Nitrit {N02} 45.000
c.Sianida (CN-l 45.000
d.lozam Berat 110.000
e.Ammonia {NH3l 45.000
f.Ammonia {NH3) 45.000
g.pH 15.000 \No} l5'fi(! .·.nn ••. n 009\i s:i·~tI !11\~T~iti;i\j,;1;.,.va:nari · .. ··.• ...... · ' i ' . ·\; i'atl(fR.p):\;iii:1i\ SL ,_ ,w . 4 Analisa Makanani Minuman/ Bahan Lain
a.Air Raksa [Hzl 80.000
b.Aluminium (All 65.000
c.Arsen (As) 80.000
d.Barium (Bal 65.000
e.Besi (Fe} 65.000
f.Kadmium (Cdl 65.000
g.Mangan [Mn] 65.000
h.Natrium [Nal 65.000
i.Perak (Ag} 65.000
i.Selenium (Se) 80.000
k.Seng (Znl 65.000
1. 1.Tembaza (Cul 65.000
m.Timbal (Pb) 65.000
n.Timah Putih (Snl 65.000
1. 0.Sianida (CN-l 65.000 P. Nikel (Ni} 65.000 Q. Cobalt (Col 65.000
r.Kalium (K) 65.000
s.Kalsium (Ca) 65.000
t.Fluorida (F) 60.000
u.Nitrat (N03l 60.000
v.Nitrit (N02l 60.000
w.Ammonia (NH3) 60.000
x.Sisa Klor (Cl2l 35.000
v.Sulfat (8042-l 60.000
z.Deterien 60.000 aa. Phosphat (P04) 60.000 b b. Alkalinitas 60.000 cc. Lemak 95.000 dd.Protein 60.000 ee. Karbohidrat 60.000 ff. Pati 115.000
1. 22.Siklamat Kualitatif 85.000 hh. Siklamat Kuantitatif 60.000 ii. Sakarin Kualitatif 85.000 ii. Sakarin Kuantitatif 60.000 kk. Benzoat Kualitatif 85.000
2. 11.Bezoat Kuantitatif 60.000 mm. Borax 30.000 nn. Formalin 60.000 oo. Pewarna Buatan nerienis 45.000 pp. Kadar air 20.000 aa. Kadar Iodium 45.000 rr. Kadar Asam 45.000 ss. Anzka Penvabunan 45.000 tt. Angka Peroksida 45.000 uu. Silikat (Si02l 60.000 vv.pH 30.000 WW. Maznesium (Mgl 65.000 xx. Salinitas 115.000 vv: Minvak & Lemak 30.000 zz. Kebasaan CaC03 45.000 aaa. NaCl 115.000 bbb. Phosnor 65.000 CCC. COD 40.000 ea zanan e s on 1pera 1 f~o. 1:;•tJtf;;};) ,· ~}i~Jenis\Pelayanan·::'~~1,Jf+'l17 :t,~'.r?:1, ,.·,rJ{~i\lj:f nr51:Ta~f{(Rp) :>·if... 1 Pemeriksaan Umum
a.Kucing denzan berat badan

(1)< 3 kg 50.000
(2)> 3 kg 60.000
1. b.Bu rung 30.000
2. c.Unzzas Lain dengan berat badan
(1)< 3 kg 40.000
(2)> 3 kg 50.000
1. d.Sapi
(1)Geiala Klinis Rinzan 50.000
(2)Gejala Klinis Berat 100.000
1. e.Kam bing 40.000
2. f.Kuda 100.000
3. g.Satwa Eksotik Lainnva
(1)< 3 kg 50.000
(2)> 3 kg 60.000 2 Vaksinasi
1. a.Vaksinasi Rabies 80.000
2. b.Vaksinasi Kucinz (multivirus) 200.000
3. c.Vaksinasi hewan eksotis lainnya 160.000 3 Nebulasi Kucing 50.000 4 Treatment Telinga, Kuku, Kulit, Mata, Vulnus Kucing 30.000 5 Pertolonzan Kelahiran (per ekor per anak) Kucing 40.000 6 Oksigen (per jam) 20.000 7 Terapi Cairan
4. a.Hewan Kucing 120.000
5. b.Hewan Sapi dan Kuda 300.000 25.000 25.000 10.000 10.000 10.000 20.000 10.000 25.000 145.000PPP. Energi 5 Fisika
6. a.Bau
7. b.TDS
8. c.Kekeruhan
9. d.Ras a
10. e.Suhu
11. f.Warna
12. g.TSS
13. h.DHL 65.000nnn. Serat 65.000ooo. Sukrosa mmm. Pemutih Ill.MSG 45.000 35.000kkk. Kadar Abu 145.000 iii. Gula 60.000iii. Glukosa 60.000 60.000hhh. Alcohol 60.000zzz. Sulfur 60.000 II. Pelayanan Kesehatan Hewan A. P I M di N O t•r 60.000 eee. Nitrogen (titrimetri) 55.000 fff. Nitrogen (spektro) ddd. Klorida (Cl-) 40.000 30.000 Sehat Bulu Pendek1 E. 30.000 20.000 10.000 D. 65.000 7 lnseminasi buatan untuk ternak kecil 6 Inseminasi buatan bibit limosin untuk ternak besar 30.000 60.000 50.000 60.000 5 Inseminasi Buatan bibit lokal untuk ternak besar 3 2 Distokia Kesulitan melahirkan untuk kambin 500.000b. Berat 150.000 350.000a. Rin an C. Pela li,;No, Md. 0ea· zanan e IS ipera 1 ,fNo:: i¥t~'ti~~-., .,, ,,, ien:islPeiavan~n·. ' ;q6;:j;,} ·~ fi15: :' ;:,jJ0''.f{:; }/ t~ 'Tarif (Rp)(;, "''''"' 1 Jahit Luka Kuciria/ Hewan Lainnva
14. a.Anastesi lokal
(1)< 3 kg 55.000
(2)> 3 kg 100.0
1. b.Anastesi umum
(1)< 3 kg 100.000
(2)> 3 kg 200.000 2 Kastrasi kucing dengan berat badan
1. a.< 3 kg 300.000
2. b.> 3 kg 400.000 3 Othematoma Unilateral untuk kucing dengan berat bad an
3. a.< 3 kg 500.000
4. b.> 3 kg 600.000 4 Ovariohisterectomy untuk kucing 600.000 5 Khateterisasi untuk kucing dengan berat badan
5. a.< 3 kg 250.000
6. b.> 3 kg 300.000 6 Jahit Luka Kambinz
7. a.Anakan 100.000
8. b.Dewasa 150.000 7 Jahit Luka Sapi
9. a.Anakan 250.000
10. b.Dewasa 350.000 8 Jahit Luka Kuda
11. a.Anakan 500.000
12. b.Dewasa 700.000 100.000 t·rB. P I 8 Pemeriksaan USG Hewan Kesa an an 150.000c. Hewan Kambin Samoah Plastik
13. a.PP Aaua Gelas Bersih 9.500 Per Kg
14. b.PP Gelas Aaua Kotor 4.700 Per Kg
15. c.Bak Warna/ Ale2/ Shampo 2.700 Per Kg
16. d.PET Botol Bening Bersih 2.700 Per Kg
17. e.PET Botol Bening Kotor 1.200 Per Kg
18. f.PET Botol Warna Bersih 1.200 Per Kg
19. g.PET Botol Warna Kotor 800 Per Kg
20. h.Tutuo Botol Warna 1.700 Per Kg 8 15.000 Per Bungkus 90.000 Per Kg7 300 Per Kg6 300 Per Kg5 11.000 Per Buah4 8.000 Per Buah3 B. Penjualan Hasil Penzolahanj' Pengambilan Sampah I Limbah f\fiO.S1 :..":,.a.;""'''.'];!!\;:;"";~:: . " ild'i.zt{Tarif,fRot'.?i &:Keterangan·:; 1 5.000 Per Buah2 60.000 50.000 50.000 40.000 50.000 1 40.000 f1t;\!J'atif{R' '.01':'!lt:'J;:icet~tih" · ni'i 20.000 Per Liter Pen ua an Has B1bit Ikan ~Jtg:j(: ,,, xs: .., , •. ,, ,,, ... '"..;.'; ci .,.,: .. 0(<.>- l~Tarif;(Ri))f:}!IIl:ti 1t,fKeteraniaii'\.' "'' "'·' 'a•,, - is- 1 Bibit lele Uk. 7 200 Per Ekor 2 Bibit lele Uk. 6 185 Per Ekor 3 Bibit lele Uk. 5 165 Per Ekor A Bibit nila Uk. 7 500 Per Ekor 5 Bibit nila Uk. 6 350 Per Ekor 6 Bibit nila Uk. 5 250 Per Ekor 7 Bibit aurameh Uk. 7 2.500 Per Ekor 8 Bibit srurameh Uk. 6 2.000 Per Ekor 9 Bibit bawal Uk. 7 1.000 Per Ekor 10 Bibit bawal Uk. 6 500 Per Ekor ii1 1 B. IV. Penjualan Hasil Pengolahan Pupuk Dan Sampah A. Pen iualan Hasil Pen olahan Pu uk III. Penjualan Hasil Tanaman dan Bibit Ikan A. Pen lualan Hasil Tanaman 4 Perawatan Bulu Pan· an 3 Perawatan Bulu Pendek F. 18.000 10.000 11.000 23.000 25.000 16.000 23.000 23.000 35.000 35.000 11 PH 10 Rasa 9 Kecerahan 8 Daya Hantar Listrik 7 Warna 6 Suhu 5 Salinitas 4 Kekeruhan 3 Total Disolved Solid (TDS) 2 Jumlah Zat Padat Terlarut (TTS) 10.0001 Bau Per Kg VI.La 1 Pemangkasan Pohon 100.000 Per Pohon B. kasan Pohon Dan Peneban an Pohon ,,,,,,·,, ., .. . ..... ·.. :ram:rf<.·· .i'tKefenn·'"'·n:,iw• VII. Layanan Laboratorium Lingkungan A. Pelayanan Pengujian Contoh Uji Air Per Parameter
  1. 1.Fisika 100 Per Kg2 Packaging 1 Penggilingan Padi 2 Pomotongan Pohon 100.000 Per m3 3 Pohon Asam, Kesambi, Sono kembang, Glodokan, Tapebuya, Bringin clan Trembesi 2.500.000 Per Pohon 1.500.000 Per m32 Pohon Mahoni clan Akasia 1.000.000 Per m3 1 Pohon Jati V. Layanan Jasa Penebangan/ Pemangkasan Pohon Dan Penjualan Hasil Penebangan Pohon A. Pen·ualan Hasil Peneban mm x,,,,,,,.,,,, ,{ ,,., ' • l "' uc; '"'"' · '' """>Y,.,i:";;,;IJ] i1cbt11i>. • ~f(Rn)J,;·+1! jr~J{eteran'.gan}tCH;7f"""l''i. '' ,- t"·",«~ifli'T. - - --~---, 2 Sampah Kertas
21. a.Buku Tulis 800 Per Kg
22. b.HVS 1.500 Per Kg
23. c.Koran 1.700 Per Kg
24. d.Kertas Semen 2.000 Per Kg
25. e.Majalah./ Duplek 500 Per Kg
26. f.Karton I Kardus Bazus 1.800 Per Kg
27. g.Kertas Buram/ CD 800 Per Kg 4 Sampah Seng, Besi clan Logam Lainnva
28. a.Seng Omplong 900 Per Kg
29. b.Besi Biasa/Monel Maspion 4.500 Per Kg
30. c.Alumunium 11.500 Per Kg
31. d.Antena/ Panci/ Waian 7.500 Per Kg
32. e.Kaleng Alumunium 10.500 Per Kg
33. f.Kuninzan 46.000 Per Kg
34. g.Tembaza 78.000 Per Kg 4 0 atitis 500.000 700.0003 N02 185.0002 802 1.000.0001 Patikulat 0i Emisi · ti\l?\Pa:rameter C. Pela :~:No;· " era- zarran enauuan Conto UJ1U araAm ren 1n~ un~an erra ,::No ·. ' \!]';'.'} ·· ;>"':-'Parameter '. ·,. 'l "' Tarif (R1>) 1 802 185.000 2 co 250.000 3 Nox 215.000 4 03 210.000 5 Debu (TPS) 213.000 6 NH3 210.000 7 Pb 210.000 h .. dp K . b0 I L0 kB. P 1 Parameter No 'sf -"' . . .•. Parameter ., iF Tarif (R1>)< .,,. 1 Arsen (Ar) 54.000 2 Air raksa (Hg) 111.000 3 Alumunium (Al) 111.000 4 Amonia (NH3) 40.000 5 Besi (Fe) 54.000 6 Oksigen Terlarut 27.000 7 Fourida (F) 36.000 8 Kadmium (Cd) 54.000 9 Kobalt (Co) 54.000 10 Kesedahan 27.000 11 Khlorida 54.000 12 Kromium heksovolen (Cr B+) 54.000 13 Kali um 54.000 14 Mangan (Mn) 54.000 15 natrium (Na) 54.000 16 Nitrat (N02) 31.000 17 Nitrit (N02) 31.000 18 Perak (Ag) 27.000 19 Phenol 93.000 20 Phosphat 78.000 21 Selenium (Se) 27.000 22 Seng (Zn) 54.000 23 Sianida (Cn) 45.000 24 Sulfat 31.000 25 Sulfida 38.000 26 Tembaga (Cu) 54.000 27 Timbal (Pb) 54.000 28 Sisa Khlor 18.000 29 BOD 80.000 30 COD 103.000 31 Zat Oraanik (KMn04) 103.000 32 Detergent 111.000 33 Minyak Lemak 78.000
  1. 2.Kimia .. ~~---· .. --------------------------------, ea, zananan emerr saan mg ungan ·z1wo )~'if:t}f/t'1f.., ?a,;,:· ·•·•'-"-.:it~ :,,_ -·•,<'··«-•'-"°' .. _ i:"oic; ,: 1.ff \Wi!i¥ · CC•,l;z>\m@'j•,0;!;;t};\; *"·1:1' Hfi(Rp)f'i';';;.;;'-n--~~T111!V··~· --•-y "' :J!5:ltJ1 __ .a -~ 1 Alat ukur kualitas udara: Suhu, Kelembaban, Kecepatan aliran udara, Pencahavaan, Kebisingan
35. a.Suhu dan Kelembaban 16.000
36. b.Kecepatan Aliran Udara 15.000
37. c.Pencahavaan 15.000
38. d.Kebisingan 15.000 2 Penzukuran partikulat dan gas di udara
39. a.Perigukuran jumlah kuman dalam udara 111.000 3 Penzukuran Kualitas Pangan
40. a.Reagensia Parameter Kimia: - Formalin 60.000 - Borax 30.000 - Methanvl Yellow 45.000 - Rhodamin B 45.000 L" kp "kG. P 1 ,;:,No? \'it:,,(J' !'''L ,.,;,.,.,L,,~ ,,, .-~n.Is". :;•.;,.;..;::.'°'' ... :::::~' #~~; ,,,•; .. ··,:rlf ( '.p)<:J.f ·~···"·" ,.,,,,~:, "' '"".<"''· .,,, ':~tj;'fa R . -" _.__:._ 1 Ambient Sesaat
41. a.Wilavah Daratan Kecamatan Kota 80.000
42. b.Wilavah Daratan Luar Kecamatan Kota 160.000
43. c.Wilayah Kepulauan 250.000
44. d.Luar Kabupaten Sumenep Dalam Pulau 250.000 Madura
45. e.Luar Madura Dalam Provinsi Jawa Timur 350.000
46. f.Luar Provinsi Jawa Timur 500.000 2 Ambient 24 Jam 1.000.000 3 Emisi 1.500.000
  1. 2.Udara 6 Luar Provinsi Jawa Timur 500.000 Per Titik 5 Per Titik350.000Luar Madura Dalam Provinsi Jawa Timur Per Tit&250.000Luar Kabupaten Sumenep Dalam Pulau Madura 4.
  2. 3.Per Tit&250.000Wilayah Kepulauan Per Titik160.000Wilayah Daratan Luar Kecamatan Kota 2 Per Titik80.000Wilayah Daratan Kecamatan Kota 1 F. Pengambilan Contoh Uji
  3. 1.Air dan Padatan :?.No, 1.980.000Uji TCLP2 1.000.000Sedimen/ limbah padat1 E. Pela ~Not Getaran4 Meteorologi (suhu, Kelembaban, Kecepatan angin, pencahayaan 3 Kebauan2 1 500.000,00 Kebisingan D. Pela 'No': 2.000 Per m2 /bln(2) Diluar Kee. Kota dan Kee. Batuan 2.500 Per m? /bln( 1) Kee. Kota dan Kee. Batuan
47. b.Sewa Tanah yang dipergunakan untuk usaha dengan jenis bangunan non permanen: 2.500 Per m2 /bln(2) Diluar Kee. Kota dan Kee. Batuan 1 Retribusi Sewa tanah
48. a.Sewa Tanah yang dipergunakan untuk usaha dengan jenis bangunan semi permanen. 3.000 Per m2 /bln(1) Kee. Kota dan Kee. Batuan 3.500 Per m? /blnc. Sewa tanah yang diperguanakan untuk non usaha I. Penggunaan Tanah Dan Bangunan A. Pen naan Tanah ~~=:;:~~~~~~~~"iirr~~~~:::;;::-~ STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAANTUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASIASET DAERAH DENGAN TIDAK MENGUBAH STATUS KEPEMILIKANSESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURANPERUNDANG-UNDANGAN YNoiJ ~iI' Ir's{ ;.T~...ii~ Pe1.... ;........ _ ... _ .. ····. - .i:c:f,Tanf tRnl· .. · ·.. '>'\_ .. ·. ,'i_:·-;:_-~-;;
49. b.Parameter Mikrobiolozi - E. Coli 78.000 - Coliform 78.000 4 Parameter Fisik
50. a.Thermometer Makanan 15.000 5 Pengukuran Kualitas Air
51. a.Parameter Fisika - Color/Wama 25.000 - TDS 35.000 - Turbidity /Kekeruhan 23.000
52. b.Parameter Kimia (Reagen) - Arsenik Test 54.000 - Fluoride/Fluorida Test 36.000 - Nitrite/Nitrit (N02-) Test 31.000 - Nitrate/Nitrat (N03-l Test 31.000 - Cyanide I Sianida Test 54.000 - Aluminium Test 111.000 - Iron/Besi Test 54.000 - Hardness I Kesadahan Test 27.000 - Chloride I Khlorida Test 27.000 - Manganese/Mangan Test 54.000 - Zinc I Seng Test 54.000 - Sulphate Z Sulfat Test 54.000 - Copper /Tembaza Test 52.000 - Ammonia/ Amonia Tets 40.000 - Chlorine I Sisa Khlor Test 54.000 - Kromium Test 54.000 - pH Dizital 18.000 6 Lezalisir Hasil Penzu iian 3.000 7 Cetak Hasil MCU 15.000 Per hari6 Pa an Tulis Elektranik Per hari5 Wireles Per hari4 Kursi Kuliah Per hari3 Extra bed Sin le 2 Me·a Staf Per hari 1 Kursi Staf
53. b.Fasilitas Tambahan/ Jasa Lainn a .vNot iuenis''.lasilit:asi<ill ;:r11~Ji:::J~,J e ung arana eaiatan Pen Idikan dan Pelab an :i,No ,,,,,.,,.,,,, ..:enfs'ii~rtt<t1f ;,\';'~an(i"lRoJL ':',1tlotti'~FasilitaiYliY~1r~ , Kiterane:a'ii: 1 Ruang Pertemuan AC, 2 meja Per 9 jam
54. a.Um um 1.300.000 pimpinan, 10 meja /hari
55. b.Kamersial 1.400.000 staf, 100 kursi staf, 1 podium, sound system, infocus dan white screen 2 Ruang Asrama AC, TV, twin bed, Per kamar/
56. a.Um um 100.000 lemari, meja hari
57. b.Kamersial 120.000 belajar, kursi 3 Ruang Belai ar AC, sound system, Per 9 jam/
58. a.Um um 500.000 kursi, meja hari
59. b.Kamersial 600.000 pengajar, 40 meja kuliah, papan tulis, infocus dan wide screen, 4 Ruang Makan AC, Kursi dan meja Per jam
60. a.Umum 200.000 makan untuk
61. b.Kamersial 250.000 kapasitas 100 oranz 5 Labaratarium Komputer AC, sound system, Per 9 jam/
62. a.Um um 1.100.000 infocus, wide hari
63. b.Kamersial 1.200.000 screen, papan tulis dan 21 unit Kornouter .h
  1. 2.Penggunaan sarana kegiatan Diktat
64. a.G d S k d. 750.000 Per 6 jamb. Pemakaian Malam 700.000 Per 6 jam 3 Untuk Kamersial
65. a.Pemakaian Sian 350.000 Per 6 jamb. Pemakaian Malam 300.000 Per 6 jam
66. b.Pemakaian Malam 550.000 Per 6 jam
67. a.Pemakaian Sian 500.000 Per 6 jam 2 Untuk Sosial Non Komersial
68. a.Pemakaian Sian Untuk Pesta B.
69. b.Diluar Kee. Kata dan Kee. Batuan 80.000 Per m2 /bin ---, 50.000 Per m2 /bln -
70. a.Kee. Kata dan Kee Batuan
71. e.Tanah Te alan
72. b.Tanah Sawah subur
73. a.400 Per m2 /thn - 500 Per m2 /thn --< 300 Per m2 /thn ---, 3 Retibusi Sewa Bangunan Kontruksi Reklame Bilboard ---------------------------------·-·· -·-·----·------ er5 4 3 Finisher 1 Tire Roller 35.600 2 Tandem E. Satu Set Alat Ham ar Hotmixter ;Noj ·~i;;, ,J~'fHJenis~Aiaei:i;,t tit-ri;::Tarir 11set 17.500 37.000 er 227.500 D. C. Whel Loader f~'.No"t d'.J 'Zo ·,:,, ..~Uanl~. :tJ&~i,?Tarif (Rp) . 1' :" tt~,};i K' ' . nsra:· 'Bf" O il;1:J na.., :rt t ,~ii;q, eteran n1',\,;,~; 1 0-25 200.000 Setiap KaliAngkut 2 > 26 - 50 300.000 Setiap KaliAngkut 3 > 51 - 75 400.000 Setiap KaliAngkut 4 > 76 - 100 500.000 Setiap KaliAngkut 5 > 101 - 125 600.000 Setiap KaliAngkut 6 > 126 - 150 700.000 Setiap KaliAngkut 7 > 151 - 175 800.000 Setiap KaliAngkut 8 Seterusnva 390.000 7Jam 7Jam300.000 7Jam290.000 B. Trailler 5 4 (vibro) 4 10 - 12 3 6-8 7Jam130.0002 0,5 - 1 1 2,5 - 4 7Jam350.000 400 Per m2 Per bulan 500 Per m2 Per bulan
74. b.Luar Ibu Kata Kecamatan 4 Wilayah Kepulauan:
75. a.Dalam Ibu Kata Kecamatan II. Pemakaian Alat-Alat Berat Dan Kendaraan A. Mesin Gilas .~No'F;lt;;~ jf:!Bera't:J(tonrr~"f. 750 Per m2 Per bulan 1.000 Per m2 Per bulan 3 Luar Ibu Kata Kecamatan 2 Dalam Ibu Kata Kecamatan 1.500 Per m2 Per bulan1 Dalam Ibu Kata Kabupaten C. Rumah Dinas •1Nol +14~, . .,,,a".. : ·iJenis1Fasilitas'·J01:i;"f/: ::.':,11:i1' 10 Podium 50.000 Per hari 9 Sound System 300.000 Per hari 8 Infocus 125.000 Per hari 7 Wide Screen 20.000 Per hari ·- ... - -·--·-------------- ONGSOJUDO Keterangan: Masa sewa minimal 1 (satu) bulan a pan rsua 1 or No Jenis FasWtas Tarif (Rnl Keteransran 1 Kecamatan Kota Sumenep 100.000 Per m? Per bulan 2 Luar Kecamatan Kota Luar 90.000 Per m? Per bulan 1/ surs dv·IV. p *) Dihitung Per km Jarak Tempuh Pergi Pulang (PP) No Jenis Pelayanan Tarif {Rp) Dasar Tambahan *) 1 Ambulance Level - 1 (Sopir / 75.000 30 % dari Harga BBM Kernet) 2 Ambulance Level - 2 (Sopir dan 100.000 45 % dari Harga BBM perawat) 3 Ambulance Level - 3 (Sopir, 150.000 55 % dari Harga BBM Perawat dan Bidan) 4 Ambulance Level - 4 (Sopir, 175.000 70 % dari Harga BBM Perawat dan Dokter / Spesialis) 5 Mobil Jenazah Dalam Kota 75.000 50 % dari Harga BBM 6 Mobil Jenazah Luar Kota 500.000 50 % dari Harga BBM III. Kendaraan Ambulance/ Mobil Jenazah Cata tan: Tata cara pemakaian Alat-ala tberat/ Kendaraan sebagai mana dimaksud pada huruf (a, c, d, f) ditetapkan sebagaiberikut:
  1. 1.Jam kerja alat-alat berat/ kendaraan sebagaimana tersebut:
76. a.Jam kerja per hari mulai pukul 08.00 samopai dengan 16.00 WIB (istirahat Jama 12.00 sampai dengan 13.00 WIB).
77. b.Biaya bahan bakar, Oli/ Pelumas, biaya Operator dan Karnet dibebankan kepada Pemakai/ peminjam.
  1. 2.Trailler Alat pengangkut sebagaimana dimaksud pada huruf B pada setiap kali angkut, biaya bahan bakar, oil/ pelumas, pengemudi dan karnet, pekerja dibebankan kepadapemakai/ peminjam.
  2. 3.Whell Loader dan Crawler Exacavator setiap pemakaian sebagaimana dimaksud pada huruf C, F, biaya bahan bakar, oli/ pelumas, biaya operator dan karnet, mobilitas dibebankan kepadapemakai/ peminjam.
  3. 4.Alat penghampar hotmix setiap pemakaian sebagaimana dimaksud pada huruf D, E, biaya bahan bakar, oli/ pelumas Biaya Operator dan karnet, Mobilisasi, dibebankan kepada pemakai/ peminjam. a - a era an en araan amnva No Jenis Alat Tarif (Rp) Keterannn 1 Truck Craine 300.000 Per 7 jam 2 Crawler Excavator 250.000 Per jam (minimal 7 jam per hari) 3 Dump Truck 200.000 Per jam 7 jam tD L"K dF. Al t Al t B Usaha (UMKM- Prototi e Usaha Bo bot Parameter BP 0,7 Kompleksitas 0,3 a. Sederhan
78. b.Tidak Sederhan a 0,5 Permanensi 0,2 a. Non 1 Permane
79. b.Permane 2 c. B. Indeks Lokalitas (ILO) Ilo ditetapkan sebesar 0,25% (nul koma dua puluh lima persen) = Bangunan > 2 Lantai = Bangunan s 2 Lantai Keterangan:
  1. 1.Tidak Sederhana
  2. 2.Sederhana Zona H Kecarnatan: Sapeken, dan 1--a-. -T-id_ak__ S_e_d_e-rh_a_d_a_---+--_1_0_._2_5_0_._0_0_0~ Masalembu
80. b.Sederhana 8.120.000 8 7.820.000b. Sederhana 9.830.000 Zona G Kecamatan: Arjasa, dan Kangayan !--------------+-------~
81. a.Tidak Sederhada 7 Zona F K Kecamatan: Ra'as, dan Pulau !--------------+-------~ 1--a_. _T_id_ak__ S_e_d_e_rh__;a.c...d-'a----+----'9-'.'--2-'-1-'0-'-.-'-0-'-0-'-0~ Giliraja
82. b.Sederhana 7 .350.000 6 Zona E Kecarnatan: Gayarn, dan 1------------+------~ 1--a_._T_i_d_ak_S_e_d_e_r_h_a-'-d...C.a--1---'9-'.-'-0-'-2-'-0_.0~0~0..c.......iNonggunong
83. b.Sederhana 7 .190.000 5 Zona D Kecamatan: Talango, Pulau 1------------+------~
84. a.Tidak Sederhada 8.740.000 Giligentingdan Pulau Giliyarig !--------------+-------~
85. b.Sederhana 6.940.000 4 Zona C Kecamatan: Kata Sumenep, !--------------+-------~
86. a.Tidak Sederhada 7.650.000 Kalianget,Manding, Batuan, 1--b-. -S-ed_e_r_h_an_a-----1---6-.-0-0-0-.O_O_O_, Lenteng, Saronggi, dan Bluto 3 Zona B Kecamatan: Gapura, Dungkek, !--------------+-------~
87. a.Tidak Sederhada 8.020.000 Batang - Batang, Batuputih, 1--b-.-S-ed-er_h_an_a-----l---6-.-1-8-0-.0-0-------"0Dasuk,Rubaru 2 ,__Z_o_n_a_A -1-- _, Kecamatan: Pasongsongan,
88. a.Tidak Sederhada 8.090.000 Pragaan, Ambunten, Guluk-Guluk, 1--b-.-S-ed-er_h_an_a-----l---6-._3_9_0-.0-0_0_,Ganding, Pragaan 1 No I. Bangunan Gedung A. Standar Barga Satuan Tertinggi (SHST) SHST ditetapkan: STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU ATAS PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG RESTRIBUSI PERIZINAN TERTENTU Lampiran III : Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 5 Tahun 2025 Tanggal : 5 Juni 2025 crumla.h Koefisien i ;:;1; Laritai Jumlah. Laritai 30 1,676 31 1,686 32 1,695 33 1,704 34 1,713 35 1,722 36 1,730 37 1,738 38 1,746 39 1,754 40 1,761 41 1,768 42 1,775 43 1,782 44 1,789 45 1,795 46 1,801 47 1,807 48 1,813 49 1,818 50 1,823 51 1,828 52 1,833 53 1,837 54 1,841 55 1,845 *) Mengikuti *) Mengikuti Tabel Koefisien Tabel Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai >Jum.Ia.h Koefisien La.ritai Jumlah Lantai Basemen 3 1,393+0,l(n) lapis + (n) Basemen 3 1,393 lapis Basemen 2 1,299 la pis Basemen 1 1,197 lap is 1 1 2 1,090 3 1,120 4 1,135 5 1,162 6 1,197 7 1,236 8 1,265 9 1,299 10 1,333 11 1,364 12 1,393 13 1,420 14 1,445 15 1,468 16 1,489 17 1,508 18 1,525 19 1,541 20 1,556 21 1,570 22 1,584 Tabel Koefisien Jumlah Lantai dan >2 lantai
89. b.Luas 0,8 >500m2 0,6 t--S_o_si_al_B_u_d_a~Ly_:a-+--_0~,3---< Faktor Kepemilikan (Fm) f.-a_. _N_e__.:g.....__:ar_a o__ -1 Ganda/ b. Perorangan 1 Campuran / Badan Usaha
90. a.Luas <500m2 dan <2 lantai 1Fungsi Khusus 0Keazamaan 0,17b. >100 m2 dan >2 lantai
91. a.<100 m2 dan <2 lantai Hunian 0,15 ? '.i.·<Indeks •.• ·. Parameter." 'i:iarameter· . . AIP);: .}. Bo bot KlasifikasiJi ;:Parameter ,, (BP) ·. 0,5Ketinggian it Indeks > F'ungsi Fungsi (IF) Cara perhitungan Luas Total Lantai (LLt)x (indeks nilai Retribusi PBG lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks BG Terbangun 36 x (0.5% x Rp.5.170.000,-) x 0.18 x 1 Rp.167.508,- Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terinte rasi It: 0,15 x 1,2 x 1 = 0,18 1,2 = 0,3 = 0,40 = 0,50 Ru mah Tinggal Kompleksitas : sederhana Permanensi : Permanen Ketinggian : 1 lantai Ke emilikan : Perorangan -'~,f)ingsi -cJ~i~\· : 1 lantai : Kab/Kota ... : pribadi : Rp.5.170.000,- : nilai paling tinggi 0,5%. : Hunian : 36 m2 E. Contoh Perhitungan Retribusi PBG 1) Studi kasus rumah tinggal baru tipe 36 di Kabupaten/Kota ... Data Bangunan Fungsi Luas Bangunan (Llt) Ketinggian Lokasi Kepemilikan SHST BG Sederhana Indeks Lokalitas
92. c.Utama 0,45 x 50% = 0,225b. Mad a 0,65 x 50% = 0,325a. Pratama Pelestarian Pemu aran 0,65 x 50% = 0,325b. Berat 0,45 x 50% = 0,225a. Sedan 0,30 x 50% = 0,150 Rehabilitasi Renovasi BG e'iiis'-Pembanguna.e;Je.c1 ~enis Pembanguna111n.;\'; ,\JJGTerbai('· n,/;J•t i(:IJ:ndeks BG Terban "'"'iti Ban nan Gedun Baru 1 D. Indeks Bangunan Gedung Terbangun (IBG) Tabel Indeks BG Terban IBG Keterangan:
  1. 9.Untuk basemen disebut Koefisien jumlah lapis;
  2. 10.Untuk lantai disebut Koefisien jumlah lantai;
  3. 11.Koefisien jumlah lantai/lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis basemen pada bangunan gedung.
  4. 12.Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0, 1 setiap lapisnya.
  5. 13.Diatas 60 lantai, koefisien ditambahkan 0,003 setiap lantainya. K fi . Kt" . BG (I(LLixKL))+I(LBixKB)) oe 1S1en e mggian = er Lu + ILBI LLi : Luas Lantai ke-i KL : Koefisienjumlah lantai LBi : Luas Basemen ke-i KBi : KoefisienJumlah lapis 1,66629 60+(n)1,65628 1,862+ 0,003 (n) 1,64527 1,86260 1,63426 59 1,859 25 1,622 1,85658 1,61024 57 1,853 1,597 56 1,849 ·'i:rJum.1a ·······. tiintai Cara perhitungan Luas Total Lantai (LLt)x (indeks nilai Retribusi PBG lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks BG Terbangun 738 x (0.5% x Rp.5.170.000,-) x 1,092 x 1 Rp. 20.832.411,- Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terinte rasi It: 0,7 x 1,56 x 1 = 1,092 = 0,6 Kompleksitas: Tidak sederhana = 0,40 Permanensi: Permanen = 0,56 Ketinggian : 3 lantai f--'~~~~-t-~--'--- 1,56 Kepemilikan : Perorangan 2) Studi kasus gedung restoran baru di Kabupaten/Kota ... Data Bangunan Fungsi : Usaha Luas Bangunan (Llt) : 738 m2 Ketinggian : 3 lantai Lokasi : Kab /Kota .... Kepemilikan : pribadi SHST BG Sederhana : Rp. 5.170.000,- Indeks Lokalitas : nilai paling tinggi 0,5%. 0 0 s N N N N "' "' "' "' "' "' N "' - s s s s s s s s s s s s 0 - - - - - -0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ~ 0 0 0 0 0 0 0 0 lf) in lf) lf) lf) in lf) in in in lf) lf) in 0.. & 0.. 0.. ci. 0.. ci. 0::: 0::: 0:::: 0:::: 0::: 0::: 0::: 0::: 0::: 0::: 0::: 0:::: -- 0 0 0 0 00000 o_qo_o_o_ .-. 1""""'I ........ ~ ...-.4 0 o_ ....... 0 o_ - 000 qo_o_ - - ...... lf) lf) lf) lf) lf) lf) lf) 11) lf) 11) 11) 11) 11) 11) 11) N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N_ N N_ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 II II II II II II II II II II II II ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11) lf) 11) 11) 11) 11) 11) lf) 11) lf) 11) lf) lf) ~ ~ ~ ~ x ~ x x x x x x x io 11) lf) lf) io lf) io 11) lf) lf) lf) 11) 11) "':. v_ =. '¢_ '¢_ '¢_ v_ s::t_ v_ '¢_ v_ s::t_ '¢_ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11) lf) lf) 11) 11) 11) lf) 11) io lf) lf) lf) lf) N N N N N N N N N N N N N C") C'?_ ~ ('() C'?_ C") C'?_ C") C'?_ (") C") (")_ ('() 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 II II II II II II II II II II II II ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11) 11) 11) 11) 11) 11) 11) 11) 11) lf) 11) lf) 11) ~ ~ x x x x x x x x x x x lf) lf) lf) lf) 11) 11) lf) 11) 11) 11) 11) 11) lf) ~ ~ ""- ~ ""- ""- ~ ""- I.O I.O ""- ""- ""-0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 t:,) s:::'..... ...... s:::'. ..... ·a so 1-, ...... 11) ~ ~ - § ]..., ro t3..0 c.,.. s ~..... k 11) CQ ~ ...., bl) E-i c= c= b.O b.O b.O § b.O ::s ~ § § § i:: i:: i:: c "C k i:: b.O G> ~ - ::s ::s ::s .E § ::s c, ~ § ro rn rn rn ..0 ..0 '"d ..0 -e ro ro ro ::s ::s (1) ::s 1-, ::s1-, 1-, 1-, c= Ill ~ § (1) (1) (1) 'fili ..c: 'fili ..0 'fili ~ Cl) .!:<:: .!:<:: .!:<:: gfl ~ i:: ~ Cl) ~ c= i:: i:: 1-, 1-, 1-, i:: g ::: t::! c= ~ (1) ..... (1) 11) (l) (1) (1) ..., (1) i:: Sn "C
(1)0.. rn 0.. 0.. i:: 0.. 0.. -~ § 0.. 11) § c, ro <ll 0.. ..... ro ..... 0.. ..... _ ..... ..... 0 "cii ..!c . .... ..... ..0 "c::l c= k ] rn § to .!:<:: rn rn ..., rn ] § ] § ~ ] § s:::'. ~ ::s .!:<:: 0 .!:<:: .!:<:: (1) .!:<:: o .!:<:: Ill ;ti e !:l § e ...... 5 5 ..o_ ::s .8 e e 1iJ e ..., ..o ;:::l ..., ;::i ..., co ..., .!:<:: 1-, ...0 ..., co .b co~..., Cl) ..., ..., ..0 ~ ::s rn .o b.O rn ::S rn rn ~ rn C/J so ~ s rn ..0 § rn ..0 c= b i:: s i:: i:: rn i:: i:: i:: t::! i:: i:: s i:: s 0 11) 11) O co 0 0 rn O I.. ~ 0 (l) 0 11) 1-, 0 11) § e oo ~ 0.. 0.. ~ s ~ ~ co ~ ~- ~ :.=, 0 ~ :.=,..., ~-rn G> e .g N C") tj- io -o t"-- 00 CJ\ ll4 E-i . -- C\I s - 0 8 lJ') & 0 00000000 o qqo_o_o_qo_o_ ,-1 - ,-1 - - ,-1 ,-1 ,-1 - '2ft. 0 lf) ~ lf) ID 0 lf) C\I Cl) 0 II lf) lf) lf) lf) LI) lf) lf) lf) lf) C\I C\I C\I C\I C"l C\I C\I C\I C"l C\I C\I C\I C\I C"l C\I C\I C\I C"l 0 0 0 0 0 0 0 0 0 II II II II II II II II II '2ft. '2ft. '2ft. '2ft. '2ft. '2ft. '2ft. ::R ~0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 lf) lf) lf) lf) lf) lf) lf) lf) Lt) ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ Lt) lf) Lt) Lt) lf) Lt) Lt) Lt) Lt) =, <:t_ <:t_ <::t_ <:t_ <:t_ <::t_ <::t_ <:t_ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 lf) lf) Lt) lf) io lf) lf) lf) Lt) C\I C\I C\I C\I C"l C\I C\I C\I C"l C0_ Cl) C0_ Cl) (") Cl) Cl) C0_ C'?_ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 II II II II II II II II II ::R ::R ::R ::R 'cF '2ft. '2ft. ::R ~0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 lf) lf) lf) lf) lf) lf) lf) lf) lf) ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ lf) lf) lf) lf) lf) lf) lf) lf) lf) ID_ ID_ ID_ ID ID ID ID ID_ ID_ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 lf) C\I C\I 0 ,.. § 1-, - ~ ..... . .... i::: 0 - ~ 0 e; ..... - "O rt) - 'Ei c, § 0 1-, ~ [, ..... ~ .....v rt)b.O ..... rt) 1-, rt) v rt) i::: ~ 0 § v ..... ...., rov -v g_ t: ..... 1-, i::: § ..... . .... ~ 1-, ro rt) rt) ..... v 0 ~ ro ro i::: § §~~ ~ .0 i::: ca ca ca ;::l i::: 0 ~ "t:) ..a ..... ..... s 0 1-, ~ 1-, ~ v v ~ ci ci rt) rt) 0 ~ ·ca .o ~ C) i::: ..s~....... ;::l -e ~- 1-, ~ 'a eo § ·ra i::: - v ..... -§ ro ro s rt) ..... ro § ..... o ~ ~ ;::l ca..... i::: i::: i::: o~ fr§ ..... v v 0 rt) ~ ~ s s a i:::rt) ..... ...... ro ...... ...... ...... . ..... ·1n .0 rt) rt) rt) rt) rt) rt) ~ 1-, ~ Q) ~ ~ ~ ~ ;::l ...... ;::l ~ 2 ;::l 2 ;::l 1-, 0 1-, 1-, t: ~ ~ c ..... ;:I ..... ..... ..... rt) s ~ rt) rt) rt) ..... i::: v c i::: i::: i::: 1-, O rt) 0 ;:I O 0 0 o~ ~ ~ ~ rt)~ ~ ~ ~;.::::: 0 - C\I Cl) <:t lf) - - - - - - ..... Cl) -~ -Q.) ..... 00000 o~qo~o~q ........ ....-! ........................ 0 0 0 o~ ........ 00 o~ o~ ........ ........ l/) N N 0 lf) lf) lf) lf) lf) l{) lf) lf) l{) N N N N N N N N N N N N~ C'l N N N N N 0 0 0 0 0 0 0 0 0 II II II II II II II II "::R "::R "::R '#. "::R ~ "::R "::R "::R0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 lf) l/) l/) l!) l{) l{) l/) l/) l/) x x x ~ x x x x x l/) l/) l/) l{) l/) l/) l/) l/) l/) '¢~ '¢~ '¢~ """~ '¢~ """~ '¢~ """~ '¢~ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 l/) l/) l/) l/) l/) l{) l/) l/) l/) N N N N N N N N N (") (") (")~ co (") (") (") (")~ (") 0 0 0 0 0 0 0 0 0 II II II II II II II II "::R ~ ~ ~ "::R ~ "::R "::R "::R0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 l/) l/) l/) l{) l/) l{) l/) l/) l/) x x x ~ x x x x x l/) l/) l/) io l/) l{) l/) l/) l/) I.!) I.!) I.!)~ \0 I.!) \0 \0 I.!) I.!) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ...... N 0 N ,..... N N s s 00 00 00 lf) lf) ...... ·a ::I -0 0 0 0 0 r-.. N & 00 00 If) N ...... ...... ...... ...... ...... -~ -~ -~ ·a ...... ·a ·a ·a ·a ~ ~ ~ ::i ·a ::i ::i ::i ::i ::I ::I ::i- ::I - - - -0 ...._ 0 0 0 0 0000 0 0 0 0 0 0000 0 0 0 0 0 0000 0 O O O O 0000 0 0 0 0 0 0000 0 0 0 0 0 lf) 0 0 o O lf) lf) lf) lf) N ,q- l() ,..... lf) ,..... N N t-.. ~~~& & & & & & & ...... ·a ::I -0 0 0 0 0 0 ...... ·a ::I -0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 o~ o~ ...... ...... 0 0 0 0 ...... 0000 0000................ "'.,~i/.,.·;,w l"4 c::··~-:~{i{ rd "rd ;,; l() 11) l() Lt) l() l() l() l() l() l() l() l() l() l() l() ~}f<~i<!'l? N N N N N N N N N N N N N N N N N~ N N N C\l,_ N C\l,_ N~ C\l,_ C\l,_ N N N C\l,_ 1-t :C::,, d' cu "' 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 m as' c:l , c:: 'O . CIS ' Ul _, CIS ; C:: II II II II II II II II II II II II II II ::s ~ ,:::,·. - p::r ~ -;:R_ -;:R_ -;:R_ ~ -;:R_ -;:R_ -;:R_ -;:R_ -;:R_ -;:R_ -;:R_ -;:R_ -;:R_ -;:R_ -;:R_ ~ l .. ] ,::,c! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 "tS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 cu C1S CU e ed., l() l() l() If) l() l() l() l() lf) lf) lf) lf) l() lf) l() CJ & :.~i ;/~i x x x x x x x x x x x x x x x :R If) If) lf) If) If) If) If) If) If) If) If) lf) lf) lf) If) .rd v =, v~ ,q-~ v~ v~ v~ =, v~ v ,q-~ v~ v~ ,q-~ v~ ; c:l \· -~v- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. r..·.· ;·...,,,_,;:·)' ~,.. .. ,)~/J' ' .. ,t:~~~zr,E l() l() l() Lt) lf) l() lf) l() lf) lf) l() l() l() l() lf)8\cnA'. d CIS ~,-, Jfr?h-~i= N N N N N N N N N N N N N N N s:: ('() ('() C'I')~ C'I') ~ ('()~ ('() ('() C'I') C'I') ('() C'I')~ ~ C'I') C'I')~ 'fg 'f 'c:l G) ,:: ~"tS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 cu ''as ,,,Ul ·' m .-- c! cd ·= 7-!,s.:... ,Q\j:: II II II II II II II II II II II II II (I) -;:R_ -;:R_ ~ '2f2. -;:R_ -;:R_ -;:R_ ~ ~ -;:R_ -;:R_ -;:R_ -;:R_ ~ ~ J: ~ ] ] •--'#.----. as 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 rd e 1/) s= l() lf) lf) Lt) lf) lf) lf) lf) lf) lf) l() If) If) lf) lf) ] (l)_ .. 4>_._·._. \O< x x x x x x x x x x x x x x x::I ~<..., ~>~is:: l() lf) lf) Lt) l() lf) lf) lf) lf) lf) l() l() l() lf) lf) cu \0 \0 \0 I.O \0 \0 \0 "°~ "°~ \0 \0 ~ \0 \0 \0 "tS o m s:: ~ ,:Q 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1-t ..... ~ i-. 0 ro "d 'fil ...... i::: ·i:: 0 s 0 c, ..c: 0 ....... 0 ~ ~ §' ...... 0 ........... 0 "d 0 eo - i::: ;::::! "d 0 eo BUPATI SUMENEP No Objek Retribusi Satuan Tarif Keterangan (US$} 1 Penggunaan Tenaga Satu Orang 100 1. Pembayaran menggunakan Kerja Asing Per Jabatan mata uang rupiah Perpanjangan Perbulan berdasarkan nilai tukar yang berlaku pada saat penerbitan SKRD.
  1. 2.Pemberi Kerja TKAyang mempekerjakan TKA kurang dari 1 (satu) bulan wajib membayar Retribusi Pelayanan PTKAsebesar 1 (satu) bulan penuh. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU ATAS RETRIBUSI PENGGUNAAN TENAGA KERJA ASING